Universidad Alas Peruanas

Facultad De Estomatologa
"Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

Lesiones Pigmentadas de la Mucosa Oral

Docente:

Integrantes: Barrera Delgado; Carpio Emily; Daz Merino Fiorella; Mass Ronaldo;
Sandon Hilario, Richard; Tena Vega, Katherine

Lima Per
2015
 ndice

Introduccin
Lesiones Pigmentadas de la Mucosa Oral
1. Pigmentaciones Endgenas
1.1 Pigmentaciones endgenas relacionadas con factores sistmicos
a. Sndrome De Peutz Jeghers
b. Enfermedad De Addison
1.2 Proliferaciones Locales Benignas
a. Macula Melanotica Bucal
b. Nevo
b.1 Nevo Intramucoso (intradrmico)
b.2 Nevo de la Unin
b.3 Nevo Compuesto
b.4 Nevo Azul
1.3 Proliferacin Malignas
a. Melanoma Maligno (MM)
a.1 Melanomas sobre lentigo maligno o melanoma en peca
melantica de Hutchinson
a.2 Melanoma de extensin superficial
a.3 Melanoma nodular
2. Pigmentaciones Exgenas
2.1 Tatuaje por Amalgama o Argirosis Local
2.2 Bismutismo
2.3 Saturnismo
2.4 Hidrargiria
Conclusiones
Referencias
Anexos

Introduccin
 La mucosa bucal puede presentar pigmentaciones ya sean de origen
endgeno o exgeno. Como premisa se debe enfatizar que en algunas personas
es corriente encontrar reas pigmentadas de la mucosa oral y que corresponden a
una situacin no patolgica, sino a un carcter de tipo racial (negros, rabes y
algunas razas indias sudamericanas).

Las pigmentaciones patolgicas de origen endgeno pueden estar relacionadas

con afecciones sistmicas, en particular de naturaleza endocrina como la
enfermedad de Addison o trastornos hereditarios como el sndrome de Peutz-
Jeghers. Tambin pueden tener relacin con la aparicin de lesiones de origen
local originadas en los melanocitos o clulas nvicas que pueden estar presentes
en la mucosa bucal y que podran llegar a representar proliferaciones benignas,
pre malignas y malignas.

Las pigmentaciones patolgicas exgenas se deben a substancias extraas

incrustadas en los tejidos de la boca, siendo la circunstancia ms comn la
producida por partculas de amalgama.

Lesiones Pigmentadas de la Mucosa Oral

En la cavidad oral se puede observar una amplia gama de lesiones
pigmentadas, las lesiones descritas son benignas y van ser de origen endgeno o
exgeno, esta pigmentacin se van deber en gran parte a la produccin excesiva
de melanina. La melanina se produce melanocitos una poblacin especializada de
clulas basales del epitelio plano en la piel y las mucosas .El aumento en el
nmero de melanocitos, o de la cantidad de melanina clnicamente visible de la
pigmentacin.

1. Pigmentaciones Endgenas

1.1 Pigmentaciones endgenas relacionadas con factores sistmicos

a. Sndrome De Peutz - Jeghers

Este sndrome corresponde a una enfermedad poco comn que reviste
inters para el odontlogo en razn de los hallazgos bucales. Esencialmente, el
sndrome, como lo describi Jeghers, consiste en mltiples poliposis intestinales,
que se observa la presencia de manchas pigmentadas en la piel de las zonas
periorificiales (perioral, periocular, perinasal, perianal), cavidad bucal y, a veces, en
manos y pies.

Caractersticas clnicas. La pigmentacin melnica de labios y mucosa

bucal suele aparecer en el nacimiento como pequeas maculas pardas que
miden entre 3 y 5 mm de dimetro. Dentro de la boca, la cara interna de la mejilla
es la zona afectada con mayor frecuencia, le siguen la enca y el paladar duro. Es
raro que la lengua presente esta pigmentacin. En la cara, las manchas tienden a
agruparse alrededor de los ojos, nariz y labios.

Los plipos intestinales estn por lo general, distribuidos en todo el intestino, pero
se manifiestan clnicamente en el delgado que se hacen aparentes en la tercera
edad. Por ello, muchos y signos de una obstruccin menor que suele terminar en
la invaginacin. Es significativo que la poliposis mltiple de colon tenga una fuerte
tendencia a transformarse en lesin maligna. Sin embargo, no parece que esto se
cumpla en la poliposis del sndrome de Jeghers y la mayora de las autoridades en
la materia, como Bartholomew y col., consideran ahora que los plipo son, en este
sndrome, simples excrecencias intestinales hamartomatosas con potencial
maligno bajo. No obstante, por lo menos hay 15 casos documentados en la
literatura que desarrollaron un carcinoma gastrointestinal.

La poliposis intestinal generalizada con pigmentacin bucal es una caracterstica

mendeliana dominante simple. No est ligada al sexo, ya que tanto mujeres como
hombres son portadores del factor y son afectados de igual manera. La poliposis y
la pigmentacin parecen deberse a un gen simple y no a genes ligados.

El papel del odontlogo en el conocimiento de este sndrome es importante, dado

que la afeccin intestinal puede ser reconocida precozmente gracias al diagnstico
presuntivo, basado en las manifestaciones bucales y peri bucales.

b. Enfermedad De Addison
Es un trastorno poco frecuente que se produce por cualquier proceso
destructivo crnico de la corteza suprarrenal. Los pacientes desarrollan en forma
progresiva debilidad, anorexia, vmitos, prdida de peso, hipotensin e
hiperpigmentacin de la piel que aparece con bronceado intenso y, en algunos
casos, en la mucosa bucal se detecta presencia de reas en forma de placas o
lneas de coloracin oscura (hiperpigmentacin).

En nios: retraso de la erupcin dentaria.

Estos antecedentes son necesarios para que el odontlogo pueda establecer el

diagnstico y derivar al especialista.

1.2 Proliferaciones Locales Benignas

a. Macula Melanotica Bucal

 Es un aumento localizado de la pigmentacin melnica en una mucosa
bucal normal.

Se presenta a cualquier edad como lesin asintomtica, de color pardo-negruzco,

generalmente solitaria. La localizacin ms frecuente es el labio inferior, mucosa
gingival y resto de la mucosa oral en forma decreciente y en apariencia no tiene
probabilidad maligna.

Histopatologa: El examen microscpico se caracteriza por un nmero

normal de melanocitos con aumento en la pigmentacin de las clulas basales.
Tambin puede observarse melanofagocitos.

Diagnstico diferencial: Esta pigmentacin bucal debe diferenciarse del

melanoma maligno superficial en etapa inicial. Puede confundirse con nuevo azul
o tatuaje por amalgama, en especial cuando se localiza en la enca. Si es mltiple
debe diferenciarse del sndrome de Peutz-Jeghers y de la enfermedad de Addison.

Tratamiento: Puede requerirse biopsia para establecer el diagnstico

definitivo de la lesin, No est indicado ningn tratamiento, sin embargo se debe
extirpar si llegasen aumentar de tamao, hiperpegmentarse o despigmentarse.

b. Nevo
Lesin congnita de la piel o mucosas, benignas, exofitica, habitualmente
pigmentada, constituida por acmulos focales (nidos) de melanocitos redondeados
(clulas neviticas),segn la localizacin de las clulas nvicas, las lesiones
especificas se clasifican en intradrmicas (mucosa), de la unin o compuesta; una
forma macular, general del paladar duro y formada por clulas fusiformes, se
denomina nevo azul.

b.1 Nevo intramucoso (intradrmico)

Los trminos nevo intramucoso y nevo intradrmico son sinnimos. El
primero se presenta en las superficies de mucosas y segundo en la piel.
 Caractersticas clnicas: El nevo intradrmico se presenta en pacientes
jvenes y es una de las lesiones ms frecuentes que se presentan en la piel,
donde comnmente se denomina lunar. En comparacin, el nevo mucoso de la
cavidad oral es de aparicin rara.

El nevo intramucoso de la cavidad oral se presenta como una ppula

ligeramente elevada o un a macula plana en el paladar duro la encia.es
asintomtico, pigmentado color varia de marrn a negro. La lesin crece muy
lentamente generalmente mide 1 cm de dimetro. En la piel, la lesin puede ser
elevada o plana y de color pardo o marrn oscuro, a menudo presenta pelo que la
piel del rea que lo rodea.

Histopatologa: el nevo intramucoso se caracteriza por nidos (tecas) y/o

cordones de clulas neviticas confinadas al tejido conjuntivo. La morfologa de las
clulas del nevo intradrmico es variable incluye los tipos epiteloide, linfocitico
fusiforme y multinucleado. La cantidad y la distribucin de melanina es variable,
algunas lesiones tiene cantidades escasas, rasgo de nevo intramucoso es
presencia de zonas de tejido conjuntivo fibroso exenta de clulas nvicas que
separa las tecas de clulas nvicas del epitelio suprayacente.

Tratamiento: Por regla general, todas las paulas o ndulos solitarios de la

cavidad oral debern ser extirpados y llevados a evaluacin histopatolgica.
Nevos intramucoso extirpados no tienden a recurrir.

b.2 Nevo de la unin

Lesin benigna, de color marrn o negro , se presenta en la piel y a veces
en mucosa oral, considerado nevo menos frecuente que nevo intramucoso, en la
cavidad oral aparece como una lesin macular pigmentada en paladar duro y
enca.

Histopatologa: En esta lesin se observan nidos de clulas nvicas, a

nivel de la unin de la epidermis y la dermis (epitelio y corion en los de mucosa
oral). Es un nevo intraepitelial.
Las clulas nvicas se encuentran por lo comn en los vrtices de las crestas
interpapilares del epitelio; la capa basal situada entre esas zonas es normal o
puede contener un nmero ligeramente elevado de melanocitos. El epitelio
restante es normal.

Es importante sealar que un nevo de la unin puede experimentar de forma

ocasional, una transformacin maligna de melanoma.

Tratamiento: Extirpacin especialmente situados en el paladar duro y

remitida a examen histopatolgico.

b.3 Nevo Compuesto

En esta lesin, se combina nevo intramucoso y de la unin, adems de
presentar las clulas nvicas localizadas en la unin dermoepidrmica (epitelio y
corion en la mucosa oral) descrita en la forma precedente, se forman nidos de
clulas nvicas en distintas profundidades del conjuntivo subyacente. Como los
otros nevos frecuente en la piel q en la mucosa oral, se presenta en forma de
macula ppula pigmentada en paladar duro y enca, este nevo compuesto se trata
mediante una biopsia escisional que sirve de forma simultanea como
procedimiento diagnstico y teraputico.

b.4 Nevo Azul

Lesin pigmentada benigna, que se presenta como un apaula cupuliforme o
una mcula plana de color azul oscuro situada en la piel o la mucosa dentro de la
cavidad oral, se presenta en el paladar duro.

Histopatologa: Por debajo de un epitelio normal se observa la presencia

de melanocitos con procesos dendrticos ramificados junto a otros fusiformes o
redondeados. Todos cargados de melanina esparcidos por el tejido conjuntivo
vascular, alejados del epitelio, que explicara su singular color.
 Tratamiento: Biopsia escional, el cual sirve como tratamiento definitivo.

Diagnstico diferencial: Otra consideracin clnica que se tiene que incluir

junto con cualquier tipo de nevo bucal son las mculas melantica, tatuaje de
amalgama y melanoma. Las lesiones de origen vascular tambin se deben
considerar; stas incluyen Hematoma, varices y hemangioma. Es factible utilizar la
diascopia (comprensin) para excluir las dos ltimas lesiones, en las cuales la
sangre est contenida dentro de un sistema vascular.

1.3 Proliferacin Malignas

a. Melanoma Maligno (MM)
Etiologa: El conocimiento del melanoma oral en todos sus aspectos es
muy semejante al melanoma de la piel con sus diferencias obvias en cuanto a
localizacin. Es poco comn en la boca. Representan no ms de un 2% de todos
los melanomas. En nuestro medio pareca afectar con mayor frecuencia a
individuos de raza negra y asiticos.

Si bien las estadsticas sobre melanomas no agrupan gran cantidad de ellos,

pareciera ser ms frecuente en los hombres, en una edad sobre los 40 aos. La
localizacin ms comn es el paladar, la enca y reborde maxilar superior, aunque
en la literatura se indican otras reas de localizacin en la cavidad oral.

Caractersticas clnico patolgicas: Clnicamente se presenta como una

mancha fuertemente pigmentada, de crecimiento rpido, que se ulcera y sangra
con facilidad adquiriendo gran tamao. No est claro si esta neoplasia se
desarrolla siempre a partir de un nevo pre-existente. En todo caso, en forma
preventiva deberan extirparse los nevos oscuros del paladar.

Histopatologa: En relacin a la histopatologa, se puede mencionar que

los parmetros histolgicos de los melanomas de la piel son aplicables a los de la
cavidad oral.
El hecho fundamental para diagnosticar el MM primario es la presencia de
melanocitos atpicos en el epitelio, que posteriormente invadirn la dermis en el
caso de la piel, o el corion en el caso de la mucosa oral. Suele ser difcil identificar
melanocitos atpicos; algunas veces son grandes, distribuidos en formas de
abscesos de Payet, de ah el nombre de clulas payetoides. A veces el citoplasma
es fusiforme con o sin pigmento melnico (melanoma amelnico). El resto de las
alteraciones nucleares es el mismo que se ve en las neoplasias malignas. Se
denomina actividad juntional irregular a la presencia de estos melanocitos
atpicos en grupos o nidos en la unin epitelio-corion, y que empiezan a invadir el
tejido conjuntivo con o sin reaccin leucocitaria. Cuando esta existe es a base de
linfocitos e histiocitos cargados o no de pigmento melnico y plasmocitos que
tienden a circunscribir el proceso que en esta etapa se denomina fase radial. En
este momento pareciera ser muy precaria la estabilizacin neoplsica del MM,
inclusive en esta fase se han descrito involuciones espontaneas. Sin embargo, en
la mayora de los casos en un momento dado los melanocitos adquieren una gran
virulencia y se produce un crecimiento vertical profundo u horizontal o ambos a la
vez. De este modo, el melanoma alcanza rpidamente los tejidos profundos. Para
comprender la complicada histologa del MM es fundamental conocer el concepto
de crecimiento radial y vertical. El crecimiento radial indica la tendencia de un MM
a crecer horizontalmente en el epitelio y en el corion inmediato subyacente. Se
supone que este periodo es largo hasta el nivel 4 de Clark, donde an las clulas
del MM carecen de capacidad metastsica. Posteriormente, aparece un ndulo de
crecimiento sobre la proliferacin horizontal que estara formado por un clono de
clulas malignas con gran poder metastsico, representado por la angio-invasion
que se puede observar a esta altura.

Esta evolucin histolgica ha permitido clasificar a los melanomas en varias

presentaciones clnicas, de las cuales es importante mencionar tres:

a.1 Melanomas sobre lentigo maligno o melanoma en peca melantica

de Hutchinson: Corresponde a la melanosis precancerosa del paladar. Si bien
esta presentacin es tpica de ciertos melanomas de la piel, es un hecho que
puede ser comparado con algunos melanomas del palada en que la actividad
neoplsica de los melanocitos esta consignada exclusivamente al epitelio;
detectados en esta etapa pueden tener buen pronstico. Inclusive en esta
situacin se habla de melanosis pre-cancerosa o melanoma in situ.

Es difcil aseverar que todos los MM de la boca se originen de una melanosis

precancerosa previa. Posiblemente son la mayora, aunque algunos
probablemente se desarrollan a partir de un rea pigmentada previa
(hiperpigmentacion focal), que no tiene las caractersticas de la melanosis
precancerosa.

a.2 Melanoma de extensin superficial: Superada la etapa intraepitelial

que tambin se denomina radial, las clulas nvicas malignas invaden el corion
subyacente en un crecimiento horizontal. Este tipo de melanoma se denomina:
melanoma de extensin (o diseminacin) superficial. Es caracterstico encontrar
reaccin linfocitaria en el corion.

a.3 Melanoma nodular: En otras ocasiones, cuando la invasin tiene un

crecimiento vertical y es sumamente agresiva se denomina melanoma nodular.
Algunos piensan que no tiene fase radial.

Diagnstico diferencial: En la boca el diagnstico diferencial debe incluir

tatuajes por amalgama, Pigmentacin fisiolgica y macula melantica. Es
importante considerar simetra, uniformidad e igualdad de la pigmentacin para la
diferenciacin de estas lesiones. Debe realizarse biopsia de cualquier
pigmentacin adquirida dudosa, ya que los melanomas pueden presentar al inicio
una apariencia inocua.

Tratamiento y pronstico: La intervencin quirrgica persiste como la

principal forma de tratamiento, aunque con frecuencia se utiliza quimioterapia y en
ocasiones inmunoterapia como coadyuvantes. La radioterapia no se emplea como
mtodo primario de tratamiento pero puede tener una funcin de apoyo en el
mismo.
La necesidad de extirpacin quirrgica amplia de los melanomas que presentan un
patrn de crecimiento radial, es evidente por las caractersticas microscpicas de
fenmeno.

El pronstico se establece con base en el sub-tipo histolgico y la profundidad de

los tumores invasores. Esta ltima caractersticas es un buen indicador del
pronstico de las lesiones cutneas; se aplica hace poco tiempo a los melanomas
bucales. Las lesiones bucales son de mayor grosor que las de la piel en el
momento de tomar la biopsia, as que estn en etapas ms avanzadas, por lo
tanto, el peor pronstico de las lesiones bucales puede relacionarse con el
diagnstico ms tardo de stas.

La sobrevivencia a cinco aos de los pacientes con melanomas cutneos es

cercana a 65% y en los bucales se encuentran alrededor de 20%. Por desgracia,
la tasa de sobrevivencia es an ms baja despus de la medicin tradicional de
cinco aos.

2. Pigmentaciones Exgenas
2.1 Tatuaje por Amalgama o Argirosis Local
Etiologa: Esta es una lesin iatrognica que se presenta despus de la
implantacin traumtica de partculas de amalgama en los tejidos blandos al
extraer o preparar un diente con una amalgama antigua para realizar otra
restauracin.

Caractersticas clnicas: Es la pigmentacin de la mucosa bucal ms

frecuente. Se presenta en los tejidos blandos contiguos aun diente que se obturo
con amalgama, por lo que los tejidos que se afectan con mayor frecuencia son la
enca, la mucosa bucal y la lengua. En pocas ocasiones se encuentran signos
clnicos de inflamacin ya que a la amalgama la toleran bien los tejidos blandos.
Las lesiones son maculares, grises y no cambian con el tiempo. Las partculas de
amalgama pueden detectarse con radiografas de tejidos blandos.
 Histopatologa: En el examen microscpico se observan partculas de
amalgama a lo largo de fibras de colgeno y alrededor de los vasos sanguneos y
unos cuantos linfocitos y macrfagos excepto en los casos en que las partculas
de amalgama son muy grandes. Tambin pueden presentarse clulas gigantes
multinucleadas que se relacionan con cuerpo extrao.

Diagnstico diferencial: La importancia de esta lesin reside en la

semejanza clnica con trastornos que producen melanina. Cuando se localiza en la
enca o en el paladar es importante y obligatorio diferenciarla de los nevos y de los
melanomas en etapas iniciales, ya que estas son las zonas en que se encuentran
con mayor frecuencia esta ltimas lesiones. La radiografa la historia clnica y la
apariencia gris persistente distinguen los tatuajes por amalgama de los
melanomas, pero debe realizarse biopsia en cualquier lesin dudosa.

2.2 Bismutismo
Situacin de muy rara presentacin en la mucosa bucal. Cuando se
presenta, lo hace en la enca o cara interna de la mejilla, tambin en la lengua. Los
pacientes siempre estn sometidos a una teraputica por bismuto.
Histolgicamente, se observa presencia de grnulos de cuerpo extrao en
macrfagos y clulas endoteliales. No hay reaccin inflamatoria.

2.3 Saturnismo
Se relaciona con la ingestin de plomo. Es una enfermedad ocupacional por
inhalacin del vapor o polvo de plomo (manipulacin de pinturas, pilas elctricas,
etc.). Se absorbe por el tubo digestivo o pulmones. Puede provocar desde
nauseas hasta anemia hipocrmica y alteraciones esquelticas. En la boca es
clsica la presencia de una lnea gris o negra-azulada en la enca (gingivitis
plmbica).

2.4 Hidrargiria
 Se produce por ingestin de mercurio. Actualmente es una rareza, sin
embargo, por la manipulacin de este material por el dentista, es importante
consignarlo, aunque se acepta que la exposicin al mercurio a travs de la
amalgama, como material de obturacin, no posee el porcentaje para provocar
envenenamiento.

Las manifestaciones generales se caracterizan por alteraciones gstricas,

insomnio y depresin. En la boca las manifestaciones son parecidas a las
provocadas por plomo y el bismuto, acompaados de ulceracin en la enca,
paladar y lengua.

Conclusiones
- Como resultado del trabajo presentado se concluye que las lesiones pigmentarias
en la mucosa oral son benignas en la mayora de los casos y que estas lesiones
se van dar por la produccin excesiva del nmero de melanocitos normales o
alteraciones de estos y tambin la invasin de tejidos.

- Se refiere que su origen de estas lesiones son endgenas y exgenas , las

endgenas estn relacionadas con factores sistmicos, donde se tendr a estos
dos sndromes ms comunes que son Peutz- Jeghers y Addison ambos
sndromes presentaran caractersticas clnicas en la mucosa bucal , el cual
ser de suma importancia para el odontlogo , as establecer un buen
diagnstico.

- Tambin en las endgenas tenemos las lesiones locales benignas que estn
representadas con los diferentes tipos de nevos , el nevo conocido como lunar es
la lesin pigmentaria ms numerosa en el ser humano que se presenta con
frecuencia en la piel , pero en la mucosa oral se localizara con mayor frecuencia
en el paladar duro , por el cual se recomendara extirparlo ya que la regla general
es que todas lesiones benignas solitarias en la cavidad oral deberan ser
extirpados ya que este localizacin es frecuente para el melanoma maligno
intrabucal que es una proliferacin maligna en la mucosa oral que se presenta
como una mancha bien pigmentada de crecimiento rpido ,se ulcera y sangra de
gran poder metastasico, es bueno detectarlo a tiempo para un buen pronstico ,
de no ser as ser todo lo contrario.

- En las lesiones pigmentarias endgenas se van deber a causa de sustancias

extraas siendo el ms comn el tatuaje por amalgama y seguidos, la
Pigmentacin por metales pesados. (arsnico, plomo, mercurio, platino, bismuto)
produciendo lesiones en la enca, cara interna de la mejilla, paladar, lengua y
alteraciones gstricas, insomnio y depresin.
Referencias
- Sapp, J. Eversole, L.R. Wysocki, G.: Patologa Oral Y Maxilofacial
Contempornea. 2da Edicin. Barcelona Editorial Elsevier

- Lobos Nelson: Patoligia De La Mucosa Oral. Santiago, Chile. Publicaciones

Tcnicas Mediterrneo.1995

Anexos