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EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE E ELETROLÍTICO EM ANESTESIOLOGIA

Francisco José Teixeira Neto

Considerações gerais

Diariamente o catabolismo animal produz grande quantidade de ácidos fixos (íons H + ) e voláteis (CO 2 ). A produção ácidos voláteis ocorre devido ao catabolismo de carbohidratos e ácidos graxos (fosforilação oxidativa), cujo resultado final é a produção de CO 2 , adenosina tri-fosfato (ATP) e água. A produção ácidos fixos (íons H + ) ocorre principalmente devido ao catabolismo de proteínas (animoácidos), que tem seu grupamento anima removido antes de entrarem no ciclo do ácido cítrico. No entanto, o pH dos fluidos orgânicos deve ser mantido dentro de valores fisiológicos para otimizar as atividades enzimáticas celulares, essenciais para a manutenção homeostase orgânica, e tanto os ácidos fixos como os voláteis necessitam ser neutralizados/eliminados para que não ocorram alterações do pH incompatíveis com a vida. Os ácidos fixos (íons H+) são assim denominados por serem excretados em solução aquosa pelos rins, enquanto os ácidos voláteis (CO 2 ) são eliminados pelos pulmões.

Conceitos elementares

Ácido e base

De acordo com o conceito de Bröwsted e Lowry, ácidos são compostos doadores de prótons (íons H + ), enquanto

bases são substâncias receptoras de prótons (íons H + ). A forma não ionizada (ácido) está em equilíbrio químico com

a

forma ionizada (base), formando o par ácido-base conjugada, de acordo com a equação abaixo, onde HA é o ácido

e

A - é a base:

 
 

HA

  H A H + + A -  

H +

+

A -

 

A

concentração de íons H + (pH) deve ser mantida constante para que a homeostase seja mantida. As proteínas são

essencias para a manutenção da estrutura e função normal da células (homeostase). No entanto, as proteínas possuem muitos grupamentos dissociáveis altamente reativos com íons H + . Estes grupamentos podem ganhar ou perder íons H + e tais reações, causadas por alterações no pH, podem resultar em mudança na sua configuração espacial, resultando em desnaturação e perda de função (morte celular).

pH (potencial hidrogeniônico)

O termo potencial hidrogeniônico ou pH é utilizado para expressar concentração de íons H + em uma solução. De acordo com a fórmula:

pH = - log 10 [H + ]

ou

pH = log 10

(

1

)

[H

+ ]

Como pH = -log 10 [H + ], o pH varia inversamente com concentração de íons H + (quanto maior pH menor a [H + ]). Além deste fato, a relação entre pH e [H + ] não é linear (Figura 1).

Disciplina de Anestesiologia – FMVZ – Unesp – Botucatu - SP

1

Figura 1: Relação exponencial entre pH e concentração de íons H + .

120 120 120 100 100 100 80 80 80 pH = -log[H pH = -log[H
120
120
120
100
100
100
80
80
80
pH = -log[H
pH = -log[H + ] ]
+
60
60
60
40
40
40
20
20
20
0
0
7.0
7.0
7.0
7.2
7.2
7.2
7.4
7.4
7.4
7.6
7.6
7.6
7.8
7.8
7.8
8.0
8.0
8.0
pH
pH
pH
[H + ] nEq/L
[H + ] nEq/L
[H + ] nEq/L

Diferenciação entre ácidos fortes e fracos

De acordo com a lei da ação das massas, a velocidade de uma reação química é proporcional à concentração dos reagentes. Para o par ácido / base conjugada (HA / H + + A - ) descrito acima, a reação química pode ocorrer em duas direções opostas:

HA

HA H + + A -

H +

+

A -

ou

H

+

+

A -

H + + A - HA

HA

Como as duas reações estão ocorrendo ao mesmo tempo, e a prevalência de uma forma ou outra do ácido e sua base conjugada irá resultar na constante de dissociação ou constante de ionização (K a ):

K a =

[H + + A - ]

[HA]

Um valor elevado para a constante de dissociação (K a ) significa que há maior prevalência da forma dissociada, se tratando portanto de um ácido forte (grande tendência a se dissociar ou ionizar). Os ácido fortes, devido à prevalência da forma ionizada (H + + A - ), produzem um maior impacto no pH de uma solução (Ex: ácido clorídrico - HCl). Os ácidos fracos (constante de dissociação relativamente baixa), por prevelecerem na forma não ionizada (HA), resultam em mudanças menos intensas do pH (Ex: ácido carbônico).

Substâncias tampão e sua importância para se minimizar alterações no pH.

Tampão é um ácido fraco e sua base conjugada (também chamada sal), capaz de minimizar mudanças no pH causadas pela adição de uma substância ácida ou básica à solução (Figura 2). As soluções tampão são mais eficientes quando o pH da solução onde o tampão está presente não difere em mais de 1 unidade do pH onde as concentrações do ácido fraco e seu respectivo sal são iguais (pK'). Quando um ácido forte (HCl) é adicionado a uma solução tampão, o íon H+ é neutralizado pela sal (A - ) do tampão, levando à formação de um ácido com pouca tendência a se dissociar (ácido fraco), minimizando desta forma impacto do ácido forte no pH.

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2

Figura 2: Curvas de titulação de três ácidos e suas respectivas bases conjugadadas. Notar que as mudanças no pH da solução decorrentes da adição de NaOH são menos intensas quando o pH não difere em mais de 1 unidade do pK´ (pH onde as formas não-ionizada e ionizada estão presentes em concentrações iguais). O ácido acético (CH 2 COOH) é comparativamente o mais forte dos ácidos em pH fisiológico (7,4) por predominar na forma dissociada (CH 2 COO - + H + ) nesta faixa de pH. O amônio (NH 4 + ) se comporta como o ácido mais fraco em pH fisiológico, predominando na forma não ionizada (NH 4 + ). O H 2 PO 4 - , por sua vez, se comporta como o tampão mais eficiente no organismo (tampão fosfato), uma vez que seu pK´ (6,86) não difere em mais de 1 unidade de pH fisiológico (7,4) (Adaptado de Lehnninger,

1984).

14 14 13 13 NH NH NH 3 3 3 12 12 11 11 2-
14 14
13 13
NH
NH
NH 3
3 3
12 12
11 11
2- 2-
pK’ = 9,25
pK’pK’ == 9,259,25
pK’ = 9,25
HPO
HPO
HPO 4 2-
10 10
4 4
9 9
[NH
[NH
[NH 4 + ] = [NH 3 ] ] ]
+ +
] ]
= [NH
= [NH
4 4
3 3
8 8
pK’ = 6,86
pK’ = 6,86
pK’pK’ == 6,866,86
CH
CH 3 COO -
CH
COO
COO
- -
NH
NH 4 +
NH
+ +
3 3
pH
pH
7 7
4 4
[H 2 PO 4 - ] = [HPO 4 2- ] ] ]
[H [H
PO
PO
- -
] ]
= [HPO
= [HPO
2- 2-
2 2
4 4
4 4
6 6
pK’ = 4,76
pK’pK’ == 4,764,76
pK’ = 4,76
H H
H
PO
PO
- - -
5 5
2 2
2 PO 4
4 4
4 4
[CH
[CH
[CH 3 COOH] = [CH 3 COO - ] ]
COOH] = [CH
COOH] = [CH
COO
COO ]
- -
3 3
3 3
3 3
2 2
CH 3 COOH
CH
CH
COOH
COOH
3 3
1 1
0 0
0.0 0.0
0.5
0.5
1.0
1.0

Equivalentes de NaOH

Equivalentes de NaOH

As soluções tampão são de grande importância no organismo animal, representando a primeira linha de defesa do

organismo contra mudanças bruscas no pH e manutenção da homeostase. Existem inúmeros tampões no organismo

animal. Dentre eles o mais importante é o tampão ácido carbônico (ácido fraco) / bicarbonato (base conjugada ou sal).

Sistemas tampões e manutenção do equilíbrio ácido base

Bicarbonato/ácido carbônico

O bicarbonato (HCO 3 - ) / ácido carbônico (H 2 CO 3 ) é o sistema tampão de maior importância no líquido extracelular

(LEC) (sangue e fluido intersticial), representando a primeira linha de defesa do organismo contra mudanças no pH. O

pK´ do sistema tampão bicarbonato / ácido carbônico difere em mais de 1 unidade do pH do fluido extracelular (pK´ =

6,1 versus pH do fluido extracelular = 7,4). Portanto o a eficácia deste tampão seria reduzida “in vivo”. Porém, na

prática, o bicarbonato / ácido carbônico é altamente eficaz em minimizar alterações no pH devido ao fato deste atuar

como um sistema aberto, onde um dos componentes (CO 2 ) é rapidamente (poucos minutos) eliminado pelos

pulmões através da ventilação alveolar. Ao se adicionar um ácido forte (HCl) a este sistema, o íon H + se combina

ao HCO 3 - (sal ou base), formando o H 2 CO 3 . (o equilíbrio químico é deslocado no sentido oposto). No organismo

animal, no entanto, a enzima anidrase carbônica cataliza a dissociação do H 2 CO 3 . em H 2 O. e CO 2 . A eliminação do

CO 2 (ácido volátil) pelos pulmões permite o retorno do pH ao normal. O sistema tampão bicarbonato / ácido

carbônico é importante na manutenção do EAB por atuar de forma integrada com os pulmões e rins, onde

componente volátil (CO 2 ) é eliminado pelos pulmões através da ventilação alveolar e componente fixo (H + ) é

eliminado pelos rins. Diferentemente dos pulmões, que atingem eficácia compensatória máxima em minutos/horas, a

compensação renal leva dias para atingir eficácia máxima. Além de excretar o excesso de íons H+, os rins promovem

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a reabsorção/regeneração do bicarbonato, contribuindo assim para a reposição do bicarbonato consumido (titulado) pela produção de substâncias ácidas pelo organismo.

Eliminado pelos

pulmões

Eliminado pelos

rins

Regenerado ou reabsorvido pelos rins

Eliminado pelos rins Regenerado ou reabsorvido pelos rins CO 2 + H 2 O H 2
Eliminado pelos rins Regenerado ou reabsorvido pelos rins CO 2 + H 2 O H 2

CO 2 +

H 2 O

CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 -

H 2 CO 3

H +

+

HCO 3

-

+ H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 - Proteínas Enquanto

Proteínas

Enquanto o bicarbonato / ácido carbônico é o principal tampão do líquido extracelular (LEC), as proteínas (principalmente hemoglobina) são os principais tampões do líquido intracelular (LIC). A hemoglobina presente no interior das hemácias é responsável por cerca de 80% da capacidade de tamponamento das proteínas do sangue, enquanto a proteína plasmática (principalmente albumina), representa os 20% restantes. O papel da hemoglobina no tamponamento de alterações do EAB será discutido posteriormente neste capítulo.

Fosfatos

Além das proteínas, os fosfatos orgânicos e inorgânicos (H 2 PO 3 - ) também são importantes tampões intracelulares. O pK´ do sistema tampão fosfato (H 2 PO 3 - / ácido fosfórico) é 6,86. O fosfato inorgânico atua de forma eficaz como tampão no meio intracelular pois, além de estar presente em maiores concentrações no LIC, seu pK´ é relativamente próximo ao pH do LIC (pK´ = 6,86 versus pH = 7,4).

Regulação pulmonar do equilíbrio ácido base

Como discutido anteriormente, os pulmões atuam de forma integrada com o sistema tampão bicarbonato / ácido carbônico na manutenção do EAB. Em situações normais, a pressão parcial de dióxido de carbono no sangue (PCO 2 ) é mantida constante (entre 35 a 45 mm Hg) através de ajustes na ventilação alveolar. Elevações na PCO 2

resultam em acidificação do líquido extra celular (pH) devido à formação de ácido carbônico e vice-versa. Existe uma relação inversa entre PCO 2 e e ventilação alveolar (ou volume minuto), ou seja, quanto maior a ventilação alveolar, menor a PCO 2 e vice-versa. A ventilação alveolar é um processo controlado por quimiorreceptores centrais (SNC) e periféricos (localizados nos seios carotídeo e aórtico), os quais detectam mudanças no pH do líquido intersticial (quimirreceptores centrais) e do sangue (quimirreceptores periféricos). As alterações na PCO 2 ocorrem rapidamente (minutos), caracterizando uma resposta fisiológica compensatória a mudanças no pH dos fluido orgânicos: No caso de aumento da produção de ácidos fixos (H + ) ou voláteis (CO 2 ), ocorre queda no pH sangüíneo e do fluido intersticial, resultando em estimulação dos quimirreceptores e consequente aumento da ventilação alveolar e diminuição da PCO 2 (tentativa de alcalinizar o pH ácido).

90 Figura 3: Relação inversa entre pressão parcial de CO 2 no sangue arterial (PaCO
90
Figura 3: Relação inversa entre pressão parcial
de CO 2 no sangue arterial (PaCO 2 ) e volume
minuto observada em seis cães anestesiados.
Quanto maior o volume minuto, menor a PaCO 2
devido a maior eliminação deste ácido volátil
pelos pulmões. O volume minuto é o produto da
multiplicação da freqüência respiratória (FR)
pelo volume corrente (Vt = volume de ar
inspirado ou expirado a cada movimento
80
70
60
50
40
30
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respiratório), refletindo mudanças na
ventilação alveolar
10
0
100
200
300
400
500
600
700
PaCO 2 (mm Hg)

Volume minuto (mL/kg)

4

Regulação renal do equilíbrio ácido-base

Numa situação fisiológica, os rins mantém a concentração de bicarbonato (HCO 3 - ) no fluido extracelular dentro de valores normais através da reabsorção do bicarbonato presente no filtrado ultraglomerular (Figura 4) e através da regeneração do bicarbonato consumido (titulado) pelo processo diário de produção de ácidos fixos (H + ) (Figuras 5 e 6). Durante os processos de reabsorção e regeneração de bicarbonato, ocorre ainda a excreção do excesso de H + produzido.

Lúmen tubular Lúmen tubular Lúmen tubular Célula tubular Célula tubular Célula tubular Fluido intersticial
Lúmen tubular
Lúmen tubular
Lúmen tubular
Célula tubular
Célula tubular
Célula tubular
Fluido intersticial
Fluido intersticial
Fluido intersticial
peritubular
peritubular
peritubular
Na
Na +
Na
+ +
Na +
Na
Na
+ +
Na +
Na
Na
+ +
HCO 3
HCO
HCO
- - -
H
H H
+ +
+
H
H H
+ +
+
HCO 3 -
HCO
HCO
- -
HCO 3
HCO
HCO
- - -
3 3
3 3
3 3
filtrado
filtrado
filtrado
reabsorvido
reabsorvido
reabsorvido
H
H H
CO
CO
2 CO 3
H H
H
CO
CO
2 2
3 3
2 CO 3
2 2
3 3
CA
CA
CA
H 2 O
H H
O
O
CO
CO
CO 2
CO 2 +
CO
CO
+ +
H
H H
O
O
O
2 2
2 2
2 2
2
2 2

Figura 4: A reabsorção do bicarbonato (HCO 3- ) presente no filtrado ultraglomerular ocorre primariamente na porção proximal dos túbulos renais. Durante o processo o HCO 3 - filtrado se combina ao hidrogênio (H + ) secretado no lúmen tubular pela célula tubular renal (via bomba de sódio e hidrogênio), formando ácido carbônico (H 2 CO 3 ). O CO 2 gerado a partir do H 2 CO 3 se difunde para o interior da célula tubular e, sob a ação da anidrase carbônica (CA) volta a formar H 2 CO 3 . Enquanto o íon H + gerado pelo H 2 CO 3 é secretado no lúmen tubular, o HCO 3 - é reabsorvido para o líquido intersticial (bicarbonato reabsorvido) (Modificado de DiBartola, 1992).

Lúmen tubular Lúmen tubular Lúmen tubular Célula tubular Célula tubular Célula tubular Fluido intersticial
Lúmen tubular
Lúmen tubular
Lúmen tubular
Célula tubular
Célula tubular
Célula tubular
Fluido intersticial
Fluido intersticial
Fluido intersticial
peritubular
peritubular
peritubular
Na
Na
Na 2 HPO 4
HPO
HPO
2
2
4
4
Na +
Na
Na
+
+
Na
Na +
Na
+
+
Na
Na +
Na
+
+
NaHPO
NaHPO
NaHPO 4 - +
- -
+
+
H
H
H
+
+
+
H
H
H
+
+
+
HCO 3 -
HCO
HCO
-
-
4
4
HCO
HCO 3
HCO
-
- -
3
3
3
3
regenerado
regenerado
regenerado
H
H
H
CO
CO
2
2
2 CO 3
3
3
CA
CA
CA
NaH 2 PO 4
NaH
NaH
PO
PO
2
2
4
4
CO
CO
CO 2 +
+
+
H
H
H
O
O
O
2
2
2
2
2

Figura 5: Regeneração de bicarbonato (HCO 3 - ) a partir da titulação de fosfato inogânico (HPO 4 2- ) no túbulo renal (excreção de acidez titulável). Sob a ação da anidrase carbônica (CA), o ácido carbônico (H 2 CO 3 ) é formado no interior da célula tubular renal. O H 2 CO 3 gera HCO 3 - , o qual difunde para o interstício (HCO 3 regenerado), e o íon hidrogênio (H + ), secretado no lúmen do túbulo renal. No lúmen tubular, o H + se combina com o fosfato presente no filtrado ultraglomerular, formando

fosfato ácido de sódio (NaH 2 PO 4 ), que por sua vez é excretado na urina (Modificado

-

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de DiBartola, 1992)

5

Lúmen tubular Célula tubular Fluido intersticial peritubular Cl - Na + Na + Na +
Lúmen tubular
Célula tubular
Fluido intersticial
peritubular
Cl -
Na +
Na +
Na +
H +
H
+
HCO 3 -
HCO 3
-
+
regenerado
NH 3
NH
3
H
2 CO 3
glutaminase
CA
NH 4 + Cl -
GLU-NH 2
CO 2 +
H
O
2

Figura 6: Regeneração de bicarbonato (H 2 CO 3 ) a partir da excreção de amônio (NH 4 + ). A desnitrogenação de animoácidos (glutamina – GLU), leva a formação de amônia (NH 3 ), a qual difunde para o lúmen tubular. O NH 3 se combina com o íon H + secretado no lúmen pela célula tubular, formando NH 4 + , que é excretado pela urina na forma de cloreto de amônio (NH 4 Cl). Durante o processo, além da excreção de amônio, o HCO 3 - é regenerado.

Diagnóstico dos distúrbios equilíbrio ácido-base

Inúmeras situações patológicas podem afetar significativamente o equilíbrio ácido-base, interferindo assim com a homeostase orgânica. Os termo acidose se refere ao excesso relativo de substâncias ácidas no organismo devido

a processos patológicos. O termo alcalose denota excesso de substäncias básicas e/ou deficit de substâncias

ácidas devido a situações patológicas. Deve-se diferenciar os termos acidose e alcalose de acidemia e alcalemia

(menos empregados). Acidemia e alcalemia se referem especificamente ao pH do fluido extracelular: pH < 7,35

= acidemia / pH > 7,45 = alcalemia. A diferenciação entre estes termos é importante porque freqüentemente pode-se

observar animais que apresentam acidose (acúmulo de substâncias ácidas), sem no entanto apresentar acidemia (pH

< 7,35), ou situação oposta (alcalose sem manifestar alcalemia). Um exemplo desta situação seria um animal com acidose metabólica (acúmulo de ácidos fixos) totalmente compensada (pH normal), onde a queda no pH devido ao acúmulo de substâncias ácidas é compensada pela diminuição da PCO 2 decorrente do aumento na ventilação alveolar ((hiperventilação). Podem ocorrer ainda distúrbios mistos, onde ocorrem alterações que resultam em modificações no pH em sentidos opostos (Ex: acidose metabólica e alcalose metabólica), onde o pH pode não se

encontrar alterado. Portanto, os termos alcalose e acidose são mais apropriados para designar alterações do EAB.

O diagnóstico de distúrbios do EAB deve-se basear no histórico, achados do exame físico e exames laboratorais. O

exame hemogasométrico associado a mensuração de eletrólitos (ÂNÌON GAP), no entanto, se constitui no principal meio para se efetuar um diagnóstico e tratamento preciso dos distúrbios do EAB.

ÂNION GAP

O ÂNION GAP é um parâmetro calculado a partir da determinação da concentração de eletrólitos no sangue, sendo

utilizado como auxiliar no diagnóstico de determinados distúrbios do EAB. De acordo com a lei da eletroneutralidade, todos os ânions são anulados por todos os cátions no organismo, não existindo diferença (GAP)

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entre estes. No entanto, nas mensurações realizadas na prática clínica, observa-se a presença de uma diferença entre as somas das concentrações dos cátions (Na+ e K+) e a soma das concentrações dos ânions (Cl- e HCO3-). Esta diferença é denominda ÂNION GAP. Em cães e gatos, o ÂNION GAP normalmente se situa entre 12 e 24 mEq:

ÂNION GAP = (Na + + K + ) - (Cl - + HCO 3 - ) = 12-24 mEq/L

A explicação para esta diferença é atribuída a presença dos cátions não mensurados (CNM, Ex: Ca e Mg) e

principalmente dos ânions não mensurados (ANM, Ex: lactato, acetato, β-hidroxibutirato, proteínas). Portanto, caso se leve em consideração a presença dos íons não mensurados (CNM e ANM), o resultado seria igual a zero (todos os ânions são anulados por todos os cátions):

(Na + + K + + CNM) - (Cl - + HCO 3 - + ANM) = 0 (Lei da eletroneutralidade)

O ÂNION GAP é um parâmetro utilizado para auxiliar no diagnóstico de acidose causada por acúmulo de ácidos

orgânicos (Ex: acidose lática = cauda por acúmulo de ácido lático). Neste caso, enquanto ocorre acúmulo do cátion H +

(que leva a titulação do HCO 3 - ), o aumento da concentração ânion não mensurado (lactato) é acompanhado de queda da concentração do ânion bicarbonato, queda esta necessária para manter a eletroneutralidade. Portanto o acúmulo de ácidos orgânicos (Ex: lactato) leva ao aumento do ÂNION GAP devido à queda da concentração do HCO 3 - para se manter a eletroneutralidade.

Hemogasometria

Cuidados na colheita e armazenagem da amostra: O sangue arterial é preferencialmente utilizado, especialmente caso haja disponibilidade de uma artéria periférica caterizada, o que evita o risco de hematoma ocasionado por punções arteriais repetidas. No caso de punção arterial, emprega-se uma agulha de pequeno calibre conectada a uma seringa de 1 ou 3 mL previamente heparinizada para evitar a coagulação da amostra (0,4 a 1 mL de sangue). Para se heparinizar uma seringa, aspira-se uma pequena quantidade de heparina sódica (5.000 UI/mL), o suficiente apenas para preencher o espaço morto, localizado entre o êmbolo e o conector da agulha. Existem ainda seringas específicas para colheita de sangue para hemogasometria, previmente preenchidas com heparina. Em cães e gatos, as amostras de sangue arterial podem se obtidas por meio da punção da artéria femoral, enquanto em eqüinos a artéria carótida pode ser puncionada. O sangue venoso também pode ser empregado para análise hemogasométrica. A veia jugular é empregada para colheita de amostras de sangue venoso em pequenos e grandes animais. Deve-se evitar o garroteamento da veia no momento da aspiração da amostra (sangue fluindo livremente) para se evitar a colheita de sangue estagnado, que pode conter valores hemogasométricos alterados. As amostras devem ser colhidas anerobicamente, evitando-se a sua contaminação bolhas de ar, que podem causar alteração nos valores hemogasométricos. A análise hemogasométrica idealmente deve ser realizada imediatamente após a colheita da amostra. Caso haja demora na realização da análise pode haver interfência com os resultados, uma vez que o metabolismo das células sangüíneas resulta em consumo do O 2 (redução da PO 2 ) e produção de CO 2 (elevação da PCO 2 ) e queda do pH. No caso do emprego de gelo para conservação da mostra, o metabolismo celular é desacelerado, possibilitando o armazenamento da amostra por até 2-3 horas sem que haja interferência significativa nos resultados.

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Hemogasometria do sangue: A amostras sangüíneas são analisadas por um aparelho de hemogasometria arterial, o qual fornece os valores de pH, pressão parcial de CO 2 (PCO 2 ), pressão parcial de O 2 (PO 2 ), bicarbonato (HCO 3 - ) e déficit ou excesso de bases (BE ou BD) do sangue venoso ou arterial. Para o diagnóstico de alterações do EAB, observam-se os valores de pH, PCO 2 e HCO 3 - . Diferenças entre o sangue arterial e venoso: De forma geral, os valores hemogasométricos do sangue arterial e venoso são relativamente próximos, com a PCO 2 do sangue venoso sendo lligeiramente superior a PCO 2 do sangue arterial. Os valores de PO 2 constituem excessão a esta regra, apresentando diferença significativa entre as diferentes amostras (Tabela 1). Os valores de PO 2 do sangue venoso são significativamente menores que os valores do PO 2 do sangue arterial devido ao consumo do O 2 pelo metabolismo tecidual. Enquanto a PO 2 do sangue arterial reflete a capacidade de oxigenação do sangue pelos pulmões, a PO 2 do sangue venoso reflete a oxigenação dos tecidos. A hemogasometria arterial é indicada caso seja necessário avaliar a função pulmonar, além das alterações do EAB. No entanto, para o diagnóstico de alterações do EAB, tanto a hemogasometria arterial como o venosa podem ser empregadas, uma vez que os parâmetros utilizados neste caso (pH, PCO 2 e bicarbonato) não diferem significativamente em termos práticos (Tabela 1).

Tabela 1: Valores hemogasométricos normais do sangue arterial e sangue venoso (jugular) em cães

Parâmetro

Sangue Arterial

Sangue Venoso

pH PCO 2 (mm Hg) PO 2 (mm Hg) Bicarbonato (mEq/L)

7,35 - 7,45

31

- 43

80 - 100*

19

- 22

7,33 - 7,45 36 - 48 40 - 50 19 - 21

*Obs: Valores para cães respirando ar ambiente (20% de O 2 )

Interpretação da hemogasometria: A análise isolada do pH sangüíneo não se presta para se verificar se uma alteração do EAB está presente ou não, uma vez que este parâmetro pode não estar alterado em caso de resposta compensatória pulmonar ou renal ou em caso de distúrbios mistos (presença de mais de um distúrbio do EAB com efeitos opostos no pH). Como já exposto, os os termos acidose ou alcalose definem situações onde há excesso ou déficit relativo de substâncias ácidas ou básicas no sangue. As alterações do EAB (acidose / alcalose) são classificadas de acordo com sua causa em distúrbios metabólicos ou respiratórios. Os distúrbios metabólicos são causados por excesso/déficit relativo de ácidos fixos (solúveis) no sangue (Ex: acidose metabólica devido ao acúmulo de ácido lático), resultando em alterações primárias dos níveis de bicarbonato do sangue. Por outro lado, os distúrbios respiratórios são causados excesso/ déficit relativo de ácidos voláteis (CO 2 ), resultando em alterações primárias na pressão parcial de CO 2 do sangue (PCO 2 ) (Tabela 2).

Tabela 2: Interpretação inicial dos valores hemogasométricos

pH

Diminuído: Acidose

Aumentado: Alcalose

PCO 2

Diminuído: Alcalose respiratória primária ou compensatória (secundária)

Aumentado: Acidose respiratória primária ou compensatória (secundária)

HCO 3 -

Diminuído: Acidose primária ou compensatória

Diminuido: Acidose metabólica primária ou

(secundária)

compensatória (secundária)

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Após a análise inicial, onde se verificam possíveis alterações no EAB com base nos valores de pH, PCO 2 e HCO 3 - , deve-se procurar identificar se se trata de distúrbio simples ou misto. No caso de distúrbio simples, existe apenas uma alteração primária (metabólica ou respiratória), enquanto a outra alteração é de natureza compensatória (Tabela

3).

Tabela 3: Distúrbios simples do equilíbrio ácido-base

 

pH

Pressão parcial de CO 2 (PCO 2 )

Bicarbonato (HCO 3 - )

Acidose metabólica com alcalose respiratória compensatória

normal ou

Reduzido

Reduzido (alteração primária)

<

7,35

(resposta compensatória)

Alcalose metabólica com acidose respiratória compensatória

normal ou

Aumentado

Aumentado (alteração primária)

> 7,45

(resposta compensatória)

Acidose respiratória com alcalose metabólica compensatória

normal ou

< 7,35

Aumentado (alteração primária)

Aumentado (alteração compensatória)

Alcalose respiratória com acidose metabólica compensatória

normal ou

> 7,45

Reduzido (alteração primária)

Reduzido (alteração compensatória)

Pode haver inicialmente alguma dificuldade para se determinar qual alteração é de natureza primária e qual é de natureza compensatória (secundária). No entanto, deve-se ter sempre em mente que os distúrbios do EAB são secundários à processos patológicos e o conhecimento da etiopatogenia do problema clínico que o animal apresenta é freqüentemente necessário para se determinar qual alteração é primária e qual é compensatória. No caso de distúrbios mistos, há mais de uma alteração primária do EAB (Tabela 3). A diferenciação entre distúrbios simples e misto é um procedimento por vezes complexo, sendo possível de ser realizada com precisão no presente momento apenas em cães. Para fins práticos, no entanto, diagnostica-se o distúrbio do EAB de maior importância dentro do contexto de cada caso clínico, sem preocupações maiores com a difrenciação entre distúrbios simples e mistos, uma vez que tal diferenciação geralmente não interfere nas medidas terapêuticas a serem adotadas.

Tabela 3: Distúrbios mistos do equilíbrio ácido-base

pH

Pressão parcial de CO 2 (PCO 2 )

Bicarbonato (HCO 3 - )

Acidose Metabólica e Alcalose Respiratória

Normal ou < 7,35 ou > 7,45

Reduzido*

Reduzido*

Acidose Respiratória e Alcalose Metabólica

Normal ou < 7,35 ou > 7,45

Aumentado*

Aumentado*

Acidose Metabólica e Acidose Respiratória

< 7,35**

Aumentado ou Normal

Reduzido

Alcalose Metabólica e Alcalose Respiratória

> 7,45**

Reduzido ou normal

Aumentado

Acidose Metabólica e Alcalose Metabólica

Normal ou < 7,35 ou > 7,45

Reduzido ou aumentado ou normal

Reduzido ou aumentado ou normal

*Distúrbios mistos com efeito aditivo na PCO 2 e HCO 3 - (aumentos ou reduções de maior magnitude)

**Distúrbios mistos com efeito aditivo no pH (desvio do pH de maior magnitude)

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Em cães, a diferenciação entre distúrbio simples e misto pode ser baseada no cálculo da resposta compensatória que seria esperada em caso de distúrbio simples (Tabela 4). Caso a resposta compensatória renal (HCO 3 - ) ou pulmonar (PCO 2 ) esteja dentro dos valores esperados, trata-se de distúrbio simples. Caso esta resposta esteja marcadamente maior ou menor que os valores esperados, trata-se provavelmente de distúrbio misto (Tabela 4). Esta abordagem, no entanto ainda não é passível de ser aplicada em felinos e outras espécies domésticas. Nestas situações, a diferenciação precisa entre distúrbios simples e mistos pode ser difícil de ser realizada com precisão. Maiores detalhes sobre distúrbios mistos do EAB serão abordados posteriormente neste capítulo.

Tabela 4: Respostas compensatórias pulmonares e renais esperadas em caso de distúrbios siples do equilíbrio ácido- base em cães:

Tipo de distúrbio

Alteração primária

Resposta compensatória

Acidose Metabólica

HCO 3

-

0,7 mm Hg de queda na PCO 2 p/ cada 1 mEq/L de queda no HCO 3

-

Alcalose Metabólica

HCO 3

-

0,7 mm Hg de aumento na PCO 2 p/ cada 1 mEq/L de aumento no HCO 3

-

Acidose Respiratória Aguda

PCO 2

1,5 mEq/L de aumento no HCO 3 p/ cada 10 mm Hg de aumento na PCO 2

-

Acidose Respiratória Crônica

PCO 2

3,5 mEq/L de aumento no HCO 3 p/ cada 10 mm Hg de aumento na PCO 2

-

Alcalose Respiratória Aguda

PCO 2

2,5 mEq/L de redução no HCO 3 p/ cada 10 mm Hg de redução na PCO 2

-

Alcalose Respiratória Crônica

PCO 2

5,5 mEq/L de redução no HCO 3 p/ cada 10 mm Hg de redução na PCO 2

-

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Acidose metabólica

A acidose metabólica é um distúrbio do EAB resultante do excesso relativo ou absoluto de ácidos fixos no organismo. Se caracteriza por uma queda primária da concentração de bicarbonato (HCO 3 - ), excesso relativo de ácidos fixos (íons H + ) e redução secundária da PCO 2 (resposta compensatória do organismo). Em caso de acidose metabólica moderada (redução moderada do HCO 3 - ), a queda da PCO 2 pode ser suficiente para normalizar o pH.

Resposta respiratória à acidose metabólica: O excesso relativo/absoluto de ácidos fixos no organismo (acidose metabólica) é caracterizado pelo aumento da concentração de íons H + , o que resulta em estímulo dos quimioreceptores centrais e periféricos, os quais determinam um aumento da ventilação alveolar (diminuição da PCO 2 ). Esta resposta ocorre de forma relativamente rápida (dentro de minutos) atingindo eficácia máxima dentro de poucas horas. Em cães com acidose metabólica simples, a PCO 2 se reduz em 0,7 mm Hg para cada 1 mmol/L de queda do HCO 3 - (cálculo feito com base em estudos experimentais). Em outras espécies (equinos, bovinos, felinos), não há dados experimentais que permitam o cálculo da estimativo da resposta pulmonar face a acidose metabólica.

Acidose metabólica normoclorêmica (ÂNION GAP aumentado)

Neste tipo de acidose, ocorre aumento do ÂNION GAP (> 24 para cães e gatos) devido ao acúmulo e um ácido que não contém cloreto (Cl - ) como seu ânion, como por exemplo no caso de acúmulo de alguns ácidos orgânicos (lactato, cetoácidos, salicilato) e inorgânicos (fosfato, sulfato). O acúmulo de ácidos orgânicos ocorre devido sua produção de excessiva pelo organismo (Ex: acidose lática e cetoacidose diabética) ou pela sua administração acidental ao animal (Ex: intoxicação por ácido acetilsalicílico). O acúmulo de ácidos inorgânicos, por outro lado, ocorre devido ao bloqueio parcial/total da sua excreção pelos rins (acidose urêmica).

Como discutido anteriormente, o ÂNION GAP é a diferença entre a soma dos cátions (Na + e K + ) e a soma dos ânions (Cl - e HCO 3 - ). No entanto, o ÂNION GAP deve ser interpretado cuidadosamente, uma vez que na verdade não existe diferença (GAP) entre a soma dos cátions e ânions no organismo devido a presença dos cátions não mensurados (CNM) e ânions não mensurados (ANM) (lei da eletroneutralidade). No caso de acúmulo de ácido orgânicos ou inorgânicos, que não contém Cloreto (Cl - ) como seu ânion, ocorre consumo do HCO 3 - pelos íons H+ da substância ácida (dimnuição do HCO 3 - ) resultando em aumento do ÂNION GAP e manutenção dos níveis de cloreto dentro da normalidade (normocloremia).

AcIdose Lática: O metabolismo da glicose resulta resulta inicialmente na formação de ácido pirúvico, o qual sob condições normais (aerobiose) é convertido em acetil-CoA, composto que participa do ciclo de Krebs (fosforilação oxidativa) ou do processo de gliconeogênese. Por outro lado, sob condições anaeróbicas o piruvato sofre fermentação lática, resultando na formação de ácido lático. A acidose lática é um problema clínico comum tanto em pequenos como grandes animais. Este tipo de acidose metabólica é causada pelo acúmulo de ácido lático no organismo devido ao aporte deficiente de O 2 aos tecidos ou devido à incapacidade destes em utilizar o oxigênio suprido pelo sangue (estados de choque). No choque hipovolêmico ou hemorrágico, por exemplo, a queda do volume circulante resulta em redução da oferta de O 2 para os tecidos (hipóxia tecidual), resultando em acúmulo de ácido lático. Como já discutido

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anteriormente, a acidose lática resulta tipicamente em aumento do ÂNION GAP uma vez que a redução do bicarbonato ocorre paralelamente à elevação do lactato (ânion não mensurado - ANM):

à elevação do lactato (ânion não mensurado - ANM ): Lactato (ANM) HCO 3 - )

Lactato (ANM) HCO 3 - ) = ÂNION GAP > 24

ANM ): Lactato (ANM) HCO 3 - ) = ÂNION GAP > 24 (Na + +

(Na + + K + ) - (Cl - +

O entanto, o fato do animal não apresentar ÂNION GAP aumentado não implica na ausência de acidose orgânica,

uma vez que o ÂNION GAP é influenciado por outros fatores. A hipoproteinemia (níveis séricos de albumina reduzidos), por exemplo, pode mascarar a elevação do ÂNION GAP, por apresentar efeito oposto neste parâmetro.

Cetoacidose Diabética: O acúmulo de cetoácidos (acido acético, propiônico e β-hidroxibutírico) levando à acidose

metabólica ocorre na diabetes mellitus. Esta afecção é um distúrbio hormonal do metabolismo da glicose causado por uma deficiëncia absoluta ou relativa de insulina, o que impede absorção da glicose circulante pelas células, resultando em hiperglicemia (aumento dos níveis de glicose circulante). Paralelamente, ocorre aumento dos níveis séricos de glucagon, hormônio que estimula a glicogenólise (aumento da glicemia) e lipólise (formação de cetoácidos). Portanto, devido à deficiência de insulina e excesso de glucagon, ocorre acúmulo excessivo de

cetoácidos (acetato, β-hidroxibutirato) levando à acidose metabólica. Em pacientes diabéticos com depleção do volume circulante (desidratação), ocorre aumento do ÂNION GAP devido à retenção de cetoácidos na circulação

(acetato, β-hidroxibutirato). Em pacientes diabéticos com o volume circulatório normal (não desidratados), o ÂNION GAP pode não estar aumentado devido ao aumento dos níveis séricos de cloreto (Cl-) que ocorre secundariamente à retenção de Cl - pelos rins. Na diabetes também pode-se observar acidose lática caso o paciente esteja significativamente desidratado/hipovolêmico.

Intoxicaçäo por salicilato: Trata-se de um problema clínico raramente observado em pequenos animais onde, a injestão acidental do ácido acetilsalicílico (aspirina) pode causar acidose metabólica. O ácido acetilsalicílico é metabolizado pelo fígado em ácido salicílico (salicilato). O acúmulo de salicilato (ânion não mensurado) é associado à um aumento do ÂNION GAP e acidose metabólica.

Acidose urêmica: Na acidose urêmica, os ácidos inorgânicos (fosfato, sulfato) e orgânicos se acumulam no organismo devido a incapacidade dos rins em excretá-los. No caso de insuficiência renal observa-se que os valores de uréia e creatinina séricos se encontram elevados (a uréia e creatinina são metabólitos que dependem dos rins para sua excreção) e a hemogasometria pode acusar acidose metabólica associada a aumento do ÂNION GAP (acidose urêmica).

Acidose metabólica hiperclorêmica (ÂNION GAP normal)

A acidose metabólica hiperclorêmica (ou associada a ÂNION GAP normal) é causada por diarréia e outras

circunstäncias clínicas que não serão abordadas neste capítulo (acidose tubular renal, uso de diuréticos inibidores da

anidrase carbônica, hipoadrenocorticismo). Neste caso, o ÂNION GAP se encontra normal (12 a 24 para cães e gatos) uma vez que a queda dos valores de bicarbonato (HCO 3 - ) é acompanhada de elevação dos valores de cloreto (Cl - ).

Diarréia: A diarréia é um problema comum tanto em medicina de pequenos como de grandes animais. Na diarréia o organismo perde líquido relativamentne rico em bicarbonato (HCO 3 - ) e pobre em cloreto (Cl - ), o que resulta em

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hipercloremia (Cl - reduzido) e valores de HCO 3 - reduzidos. Como a queda do HCO 3 - é acompanhada de elevação do

Cl - , o ÂNION GAP se mantém dentro da normalidade:

Diarréia (líquido rico em HCO 3 - e pobre em Cl - )

Cl - +
Cl - +

(Na + + K + ) - (

HCO 3 - ) = ÂNION GAP normal

Em caso de perda excessiva de fluido pela diarréia, o animal pode desenvolver hipovolemia com conseqüente acidose

lática (ÂNION GAP aumentado), podendo ocorrer a coexistência de ambos os tipos de acidose metabólica

(normoclorêmica e hiperclorêmica).

Tratamento da acidose metabólica

O tratamento da acidose metabólica é baseado na remoção da sua causa. No caso de desidratação/choque

hipovolêmico (acidose lática), deve-se procurar repor o déficit hídrico com fluidos (Ex: Ringer Lactato) para se

reexpandir volume circulante e possibilitar a normalização da perfusão tecidual (nomalização da oferta de O 2 aos

tecidos). A reposição de fluidos no choque hipovolêmico resulta em última instância em normalização do metabolismo

tecidual que deixa de ocorrer sob condições de anaerobiose, (interrompmento da produção de ácido lático). No caso

de choque hemorrágico, a reposição do volume circulante é feita com sangue (até 15-20 mL/kg) e fluidos como o

Ringer lactato. O Ringer lactato é empregado como fluido de reposição em casos de choque hipovolêmico em função

da sua composição eletrolítica ser relativamente próxima à composição eletrolítica do plasma sangüíneo (ver capítulo

3). Além deste fato, seu emprego é considerado benéfico em casos de hipovolemia/acidose metabólica em função de

seu efeito alcalinizante, atribuído ao ânion lactato (C 3 H 5 O 3 - ) que, ao ser convertivo em glicose (C 6 H 12 O 6 ) ou sofrer

metabolismo oxidativo, resulta no consumo de íons H + :

Gliconeogênese Hepática→→→→ 2 C 3 H 5 O 3 - (lactato) + 2 H + = C 6 H 12 O 6 (glicose)

Metabolismo oxidativo→→→→ C 3 H 5 O 3 - (lactato) + H + + 3O 2 = 3CO 2 + 3H 2 O

Em caso de cetoacidose diabética, o tratamento com insulina objetiva normalizar o metabolismo da glicose, resultando

conqüentemente no interrompimento/redução da produção excessiva de cetoácidos (acetato, β-hidroxibutirato). Na

cetoacidose diabética, no entanto, muitos animais podem se apresentar hipovolêmicos/desidratados (acidose lática),

necessitando portanto de reposição hídrica concomitantemente à terapia com insulina.

Em caso acidose metabólica severa, concomitantemente à outras medidas terapêuticas visando a estabilização do

animal, empregam-se soluções alcalinizantes por via intravenosa como o bicarbonato de sódio (NaHCO 3 ). O critério

para o uso do bicarbonato adotado na FMVZ-UNESP é a presença de valores de bicarbonato menores que 15 mmol/L

ou a presença de um déficit de bases (BE) menor que –10 mmol/L. Havendo a indicação para o uso do bicarbonato, a

sua reposição é baseada na seguinte fórmula:

HCO 3 - (mmol) = 0,3 X peso animal (kg) X Déficit de Bases

Nesta fórmula o déficit de bases pode ser calculado como a quantidade de HCO 3 - (mmol) que falta para que o valor

de HCO 3 - do animal atinja um valor padrão (20 mmol/L). Alternativamente pode-se empregar o valor de déficit de

bases (BE) fornecido pela hemogasometria. No entanto, caso se empregue o valor de BE, geralmente se repõe

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apenas metade do valor calculado numa primeira etapa para se minimizar o risco de indução de alcalose metabólica

(excesso de HCO 3 - ) iatrogênica (artificialmente induzida). A quantidade bicarbonato de sódio calculada é reposta em

15-30 minutos. Deve-se sempre tem em mente que a ênfase deve ser dada no tratamento na causa da acidose

metabólica e não no uso do HCO 3 - , que é apenas uma solução paliativa reservada para situações emergenciais

(acidose metabólica severa).

As complicações potenciais do uso do bicarbonato de sódio, são a alcalose metabólica iatrogênica e a

acidose paradoxal do SNC. Uma abordagem conservadora é adotada com relação ao uso de bicarbonato de sódio

devido ao risco potencial de alcalose metabólica. No entanto, tem-se observado que esta complicação é

relativamente pouco frequente, uma vez que eventuais excessos de bicarbonato de sódio são prontamente eliminados

pelos rins. Por outro lado, caso doses elevadas de bicarbonato sejam empregadas em animais apresentando

insuficiência renal, o bicarbonato pode resultar em alcalose metabólica devido a limitada capacidade excretora dos

rins. O tratamento da alcalose iatrogênica é baseado no uso de soluções acidificantes (Ringer Simples, Fisiológica) e

sua resolução ocorre lentamente, no curso de vários dias.

A acidose paradoxal do SNC é uma complicação potencial do uso do bicarbonato de sódio e pode ocorrer caso haja

rápida formação de ácido cabônico à partir do bicarbonato, resultando em última instância em acúmulo de CO 2 :

Administração rápida de Administração rápida de Excesso de CO 2 ultrapassa a barreira Excesso de
Administração rápida de
Administração rápida de
Excesso de CO 2 ultrapassa a barreira
Excesso de CO
ultrapassa a barreira
2
bicarbonato
bicarbonato
hematoencefálica (acidose paradoxal do SNC)
hematoencefálica (acidose paradoxal do SNC)
H
H + + HCO 3 -
+
+ HCO
-
H
CO
CO
H 2 O + CO 2
H
O + CO
3
H 2
2
3 3
2
2

O excesso de CO 2 formado a partir do bicarbonato prontamente ultrapassa a barreira hematoencefálica e, ao atingir o

SNC, pode resultar em acidose (acidose paradoxal do SNC). Para se prevenir esta complicação, recomenda-se que a

administração intravenosa do NaHCO 3 seja realizada lentamente (mínimo de 15 a 30 minutos).

Alcalose metabólica

A alcadose metabólica é um distúrbio do EAB resultante de um déficit relativo ou absoluto de ácidos fixos no

organismo. Se caracteriza por uma elevação primária da concentração de bicarbonato (HCO 3 - ), déficit de ácidos fixos

(íons H + ) e elevação secundária da PCO 2 (resposta compensatória do organismo). Em caso de alcalose metabólica

moderada (elevação moderada do HCO 3 - ), a elevação da PCO 2 pode ser suficiente para normalizar o pH.

Resposta respiratória à alcalose metabólica: O déficit relativo/absoluto de ácidos fixos no organismo (alcalose

metabólica) é caracterizado pela diminuição da concentração de íons H + , o que leva à diminuição do estímulo aos

quimioreceptores centrais e periféricos e conseqüente diminuição da ventilação alveolar (elevação da PCO 2 ). Esta

resposta ocorre de forma relativamente rápida (minutos - horas). Em cães com alcalose metabólica simples, a PCO 2

se eleva em aproximadamente 0,7 mm Hg para cada 1 mmol/L de elevação do HCO 3 - .(cálculo feito com base em

estudos experimentais). Em outras espécies (equinos, bovinos, felinos), não há dados experimentais que permitam o

cálculo da estimativo preciso da resposta pulmonar face a alcalose metabólica.

A alcalose metabólica pode ser classificada de duas formas: alcalose metabólica hipoclorêmica (ou responsiva à

administração de cloreto) e alcalose metabólica resistente à administração de cloreto.

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Alcalose metabólica hipoclorêmica (responsiva à administração de cloreto)

Este tipo de alcalose metabólica pode ser causada pela administração excessiva da substâncias básicas (Ex: uso de

bicarbonato de sódio), ou pela perda excessiva de íons cloreto (Cl - ).

Vômito/regurgitação de conteúdo estomacal: O suco gástrico é em rico íons H + e Cl - secretados pelas células

parietais da mucosa gástrica. Durante este processo, ocorre formação de igual número de íons HCO 3 - no líquido

extracelular. No entanto, o equilíbrio ácido-base não é afetado porque ocorre secreção de HCO 3 - pelo suco

pancreático no lúmen do duodeno, o qual é titulado pelo H + do suco gástrico. Paralelamente, o Cl - secretado no lúmen

estomacal é reabsorbido nas porções mais distais do trato digestório. Com a ocorrência de vômito/regurgitação,

ocorre perda de líquido rico em ácido clorídrico (HCI). Conseqüentemente à este processo, o HCO 3 - presente no suco

pancreático não é mais titulado pelo íon H + do suco gástrico, sendo reabsorido nas porções mais distais do trato

digestório no lugar do cloreto (aumento da concentração de plasmática de HCO 3 - ). No vômito/regurgitação

paralelamente à redução da concentração do ânion Cl - , ocorre aumento da concentração do ânion HCO 3 - para se

manter a eletroneutralidade (a soma de todos os cátions se iguala à soma de todos os ânions):

Vômito (líquido rico em Cl - ) (Na + + K + + CNM) -=
Vômito
(líquido rico em Cl - )
(Na + + K + + CNM) -= (
Cl - +
HCO 3 - + ANM)

Observação:

CNM: cátions não medidos ANM: ânions não medidos

Tratamento da alcalose metabólica hipoclorêmica

A ênfase do tratamento deve ser a remoção da causa (Ex: tratamento da causa do vômito). Além diste procedimetno,

a fluidoterapia deve ser empregada com o objetivo de se repor o déficit hídrico, normallizar o pH e reduzir os níveis de

bicarbonato a valores normais (19-22 mmol/L no cão). No vômito, como a hipocloremia (Cl - ) é associada ao

aumento do HCO 3 - (o HCO 3 - secretado pelo suco pancreático é absorvido pelo intestino no lugar do Cl - ), a

administração de fluidos acidificantes ricos em cloreto é capaz de normalizar os níveis de Cl - e paralelamente diminuir

-

os níveis de HCO 3 - . A administração de Cl - neste caso, possui efeito acidificante por favorecer a excreção do HCO 3

pelos rins. A solução fisiológica (NaCl a 0,9%) é utlizada na correção da alcalose metabólica hipoclorêmica por ser um

fluido relativamente rico em cloreto (154 mmol/L de Cl - na solução fisiológica versus 110 mmoL/L de Cl - no plasma do

cão). No vômito, além da hipocloremia, frequentemente ocorre o desenvolvimento de hipocalemia (K + plasmático

reduzido). No entanto, a solução fisiológica (NaCl a 0,9%) não contém potássio, havendo a necessidade de adição

deste eletrólito sob a forma de cloreto de potássio (KCl) a este fluido. A administração de KCl, bem como a velocidade

de infusão de fluidos contendo potássio deve ser feita criteriosamente (ver capítulo 3).

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Acidose Respiratória

A acidose respiratória é um distúrbio do EAB resultante do excesso ácidos voláteis (CO 2 ) no organismo. Se

caracteriza por uma elevação primária da pressão parcial de CO 2 (PCO 2 ) com conseqüente queda do pH e elevação

secundária do HCO 3 - plasmático (resposta compensatória).

Causas de acidose respiratória

Inúmeras condições clínicas podem estar associadas a hipercapnia/acidose respiratória (Tabela 5). A hipoventilação

alveolar (↓↓↓↓V A ) resulta em hipercapnia/acidose respiratória e pode ocorrer em função de uma depressão de origem

central (depressão do centro respiratório bulbar) ou em função de um problema mecânico que resulte em impedimento

da expansão adequada dos pulmões (problemas neuromusculares, obstrução de vias aéreas, defeitos restritivos,

posicionamento e decúbito em grandes animais).

Em determinadas situações, uma percentagem variada de alvéolos não recebe nenhuma ventilação, como por

exemplo em casos de pneumonia avançada, edema pulmonar e atelectasia (colabamento alveolar) devido a defeitos

restritivos em geral. O sangue que percorre estas unidades alveolares não ventiladas não sofre nenhuma troca

gasosa, caracterizando os denominados “shunts”. Em um animal apresentado pneumonia, por exemplo, uma

percentagem significativa de “shunts” ocasiona hipoxemia (PaO 2 ) e, caso a PaO 2 se reduza a valores abaixo de 60

mm Hg (normal 80-100 Hg), ocorre estímulo ao centro respiratório bulbar que determina compensação através de um

aumento da ventilação aleolar. Este aumento da ventilação alveolar resulta em hipocapnia (PaCO 2 ) e objetiva

manter os níveis de O 2 no sangue arterial (PaO 2 ) acima do limiar hipóxico (60 mm Hg). No entanto, com o

agravemento de uma pneumonia ou em casos onde há comprometimento grave dos pulmões (% significativa de

“shunts”), além da oxigenação estar comprometida (hipoxemia = PaO 2 ), esta também é acompanhada de

hipercapnia/acidose respiratória (PaCO 2 ).

Tabela 5: Causas de acidose respiratória

Depressão do centro respiratório bulbar:

Doença neurológica (lesão alta da medula espinhal, tronco cerebral) Anestésicos (barbitúricos, propofol, agentes inalatórios, opióides) Respirador mecânico Ajuste do respirador com valores de volume minuto (Vm) reduzidos Problemas neuromusculares Doença neuromuscular (Miastenia Gravis, Tétano, Botulismo, etc) Fármacos (bloqueadores neurmusculares, aminoglicosídeos) Obstrução de vias áereas:

Colapso/estenosede traquéia, laringoespasmo Defeitos restritivos Hérnia diafragmática Traumatismo torácico Pneumotórax Efusão pleural / hemotórax / piotórax Doença pulmonar Síndrome do distress respiratório Pneumonia (estágio avançado) / edema pulmonar severo Tumor (metástase pulmonar)

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Princípios de fisiologia respiratória: a hipoventilação/hipercapnia como causa de hipoxemia

Os pulmões possuem um papel essencial na manutenção da homeostase orgânica ao efetuarem trocas gasosas com

o ar ambiente, eliminando o CO 2 e absorvendo o O 2 . O sangue venoso é relativamente rico em CO 2 e pobre em O 2

(Figura 7). Por outro lado, o alvéolo numa situação normal (ventilação normal), contém concentrações relativamente

maiores de O 2 e menores de CO 2 ao ser comparado com o sangue venoso. Como a difusão do O 2 e CO 2 através da

barreira alvéolo-capilar ocorre a favor de um gradiente de concentração, o CO 2 é eliminado do sangue para os

alvéolos (e deste para o meio exterior) enquanto o O 2 é absorvido para capilar alveolar. O gradiente de concentração

de O 2 entre o alvéolo e o sangue venoso é muito maior que no caso do CO 2 (Figura 7). No entanto, a difusão do CO 2

para o interior o do alvéolo ocorre de forma eficiente pelo fato deste gás ser cerca de 20 vezes mais difusível que o

O 2 .

Figura 7: O gradiente de concentração entre o sangue venoso e o alvéolo favorece a eliminação do CO 2 e a absorção do O 2 pelos pulmões, num processo denominado arteriolização do sangue venoso. A ventilação alveolar é muito importante para manter a concentração dos gases alveolares constante, favorecendo a oxigenação do sangue venoso. No caso de diminuição da ventilação alveolar, no entanto, ocorre elevação da pressão parcial de CO 2 alveolar (PACO 2 ), o que resulta numa queda paralela da pressão parcial de O 2 alveolar (PAO 2 ), uma vez que o CO 2 acumulado no alvéolo “ocupa” o espaço do O 2 . Dependendo do grau de hipoventilação existe maior risco de hipoxemia (diminuição da PaO 2 ).

Ventilação alveolar (VA) Ventilação alveolar (VA) Normal Normal Alvéolo Alvéolo PACO 2 : 40 PACO
Ventilação alveolar (VA)
Ventilação alveolar (VA)
Normal
Normal
Alvéolo
Alvéolo
PACO 2 : 40
PACO
:
40 mm Hg
mm Hg
2
PAO
PAO 2 : 100
: 100 mm Hg
mm Hg
2
O
O
2
2
CO
CO
2
2
capilar
capilar
Sangue venoso
Sangue venoso
Sangue arterial
Sangue arterial
PvCO
PvCO 2 : 45
: 45 mm Hg
mm Hg
PaCO 2 : 35
PaCO
: 35 mm Hg
mm Hg
2
2
PvO 2 : 40
PvO
: 40 mm Hg
mm Hg
PaO 2 : 100
PaO
: 100 mm Hg
mm Hg
2
2

Como previamente exposto (Figura 7), a hipoventilação resulta em acúmulo de CO 2 nos alvéolos resultando em queda

da concentração de O 2 alveolar (PAO 2 ) e consequente hipoxemia (PaO 2 ). Uma forma de se prevenir a hipoxemia

em um animal apresentando hipoventilação (Ex: animal anestesiado com depressão respiratória devido ao

anestésico) é o enriquecimetno da fração inspirada de O 2 (FiO 2 ). Na figura 7, a concentração alveolar de O 2 (PAO 2 ) de

110 mm Hg é típica de um animal respirando ar ambiente (FiO2 de 21%) ao nível do mar, de acordo com a fórmula

para cálculo da concentração de O 2 alveolar (PAO 2 ).

PAO 2 = FiO 2 x (PB – PH 2 O) – PACO 2 PAO 2 = 0,21 x (760 – 47) – 40 PAO 2 = 110 mm Hg

Observação:

-FiO 2 (Fração de O 2 inspirada) = 0,21 (ar ambiente) -PB (pressão barométrica) = 760 mm Hg (nível do mar) -PH 2 O (pressão de água) = 47 mm Hg -PACO 2 (pressão parcial de CO 2 alveolar) = 40 (animal ventilando normalmente)

Em um pulmão normal, um gradiente de concentração de O 2 entre o sangue venoso (PAO 2 = 110 versus PvO 2 = 40)

resulta em uma PaO 2 de aproximadamente 90-100 mm Hg). Supondo que este animal apresente hipoventilação

levando ao acúmulo de CO 2 no interior dos alvéolos (Ex: PACO 2 = 80 mm Hg). Pode-se prever qual o reflexo do

elevação da concetração de CO 2 alveolar (PACO 2 ) na concentração de O 2 alveolar (PAO 2 ):

PAO 2 = FiO 2 x (PB – PH 2 O) – PACO 2 PAO 2 = 0,21 x (760 – 47) – 80 PAO 2 = 70 mm Hg

Observação:

-FiO 2 (Fração de O 2 inspirada) = 0,21 (ar ambiente) -PB (pressão barométrica) = 760 mm Hg (nível do mar) -PH 2 O (pressão de água) = 47 mm Hg -PACO 2 (pressão parcial de CO 2 alveolar) = 40 (animal ventilando normalmente)

Este animal, devido a hipoventilação levando à queda da concentração alveolar de O 2 (PAO 2 = 70 mm Hg)

desenvolverá hipoxemia (pressão parcial de O 2 no sangue arterial – PaO 2 < 70 mm Hg). No entanto, a hipoxemia

(PaO 2 ) causada por hipoventilação pode ser prevenida com o enriquecimento da fração de O 2 inspirada (FiO 2 >

30%). Supondo por exemplo que o mesmo animal descrito acima esteja conectado a um circuito anestésico

recembendo O 2 puro (FiO 2 = 100 %) ao invés de ar ambiente:

PAO 2 = FiO 2 x (PB – PH 2 O) – PACO 2 PAO 2 = 1,0 x (760 – 47) – 80 PAO 2 = 620 mm Hg

Observação:

-FiO 2 (Fração de O 2 inspirada) = 1,0 (O 2 puro = 100 %) -PB (pressão barométrica) = 760 mm Hg (nível do mar)

-PH 2 O (pressão de água) = 47 mm Hg -PACO 2 (pressão parcial de CO 2 alveolar) = 40 (animal ventilando normalmente)

Neste caso, a adminstração de O 2 puro (FiO 2 = 100%) possibilita que a pressão parcial de O 2 alveolar (PAO 2 ) esteja

marcadamente elevada, prevenindo a hipoxemia mesmo em caso de hipoventilação severa em um animal com

pulmões normais.

A hipoventilação alveolar, no entanto, é apenas uma causa de hipoxemia. Outras condições que podem

causar hipoxemia são discutidas no capítulo sobre o fisiologia respiratória e anestesia.

Efeitos fisiológicos hipercapnia

A hipercapnia severa (elevação da pressão parcial de CO 2 acima de 60-70 mm Hg), além de resultar em acidose

respiratória (pH < 7,35), pode causar elevação da pressão intracraniana (hipertensão craniana), elevação da pressão

intraocular, bem como estimulação cardiovascular generalizada (taquicardia e hipertensão). A estimulação

cardiovascular associada a hipercapnia severa ocorre devido aumento de catecolaminas circulantes (adrenalina,

nordrenalina). Por outro lado, caso o pH sanguíneo apresente queda significativa (pH < 7,2) devido à elevação da

PCO 2 , a acidose pode resultar em depressão do miocárdio e comprometimento da função cardiovascular (homeostase

orgânica afetada).

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Resposta à acidose respiratória aguda: Na acidose respiratória, devido à elevação primária da pressão parcial de

CO 2 e queda do pH, ocorre elevação compensatória do HCO 3 - no líquido extracelular (plasma e interstício). A

elevação compensatória do HCO 3 - ocorre em duas fases (aguda e crônica), atingindo seu pico dentro de

aproximadamente 3 a 4 dias devido atuação dos rins. Na acidose respiratória aguda, o acúmulo de íons H + decorrente

de elevação da PCO 2 não pode ser tamponado pelo bicarbonato (HCO 3 - ). Neste caso, os tampões intracelulares

(fostato e principalmente a hemoglobina) apresentam um papel essencial (Figura 8).

Figura 8: Na acidose respiratória ocorre elevação primária do CO 2 (PCO 2 ). Este gás se difunde livremente pelas membranas biológicas. No interior das hemácias o CO 2 se combina com a água pela ação da anidrase carbônica, formando ácido carbônico, o qual de dissocia em HCO 3 - e H + . A hemoglobina (Hb - ) tampona o íon H+ produzido devido ao acúmulo de CO 2 , enquanto o HCO 3 - é regenerado. O HCO 3 - se difunde novamente para o meio extracelular (compensatório do HCO 3 - plasmático) através de um mecanismo de transporte denominado “translocação de cloreto” .

Hemácia Hemácia Plasma Plasma ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ CO CO CO 2 + H 2 O CO
Hemácia
Hemácia
Plasma
Plasma
↑↑↑↑
↑↑↑↑ CO
CO
CO 2 + H 2 O
CO
+ H
O
2 2
2
2
H H
CO
CO
Hb -
Hb
-
2 2
3 3
- -
-
+
↑↑↑↑ HCO 3
↑↑↑↑ HCO
HCO
HCO 3 - + H +
+ H
3
3
- -
Cl Cl

Em cães com acidose respiratória aguda, o HCO 3 - se eleva dentro de minutos e se estabiliza em poucas horas. Como

previamente exposto, a elevação do HCO 3 - na fase aguda da acidose respiratória é associada principalmente à ação

dos tampões intracelulares (hemoglobina e fosfatos), os quais neutralizam o H+ liberado pelo ácido carbônico,

resultando assim na formação de HCO 3 - (Figura 8). De acordo com estudos experimentais em cães o HCO 3 - se eleva

em aproximadamente 0,15 mm Hg para cada 1 mm Hg de elevação do CO 2 na acidose respiratória aguda.

Resposta à acidose respiratória crônica: Com o decorrer de alguns dias, os rins passam a exercer um papel

importante na acidose respiratória, sendo responsáveis pela elevação compensatória da concentração de HCO 3 - no

líquido extracelular (plasma e interstício). Os rins atingem sua eficácia máxima dentro de aproximadamente 3 a 4 dias,

quando a elevação dos níveis de HCO 3 - se estabiliza. Na acidose respiratória, os rins aumentam a excreção de íons

H+ e regeneram HCO 3 - no líquido intersticial. A regeneração de HCO 3 - no líquido intersticial pelos rins ocorre de forma

paralela ao aumento da excreção de ácidos inorgânicos (NH 4 Cl e NaH 2 PO 4 ) (Figuras 5 e 6).

Tratamento da acidose respiratória

A ênfase do tratamento da acidose respiratória deve ser baseada na remoção da causa. O clínico deve suspeitar de

acidose respiratória caso o animal apresente afecção reconhecidamente associada a este distúrbio do EAB (Tabela

5). A hipoxemia (↓↓↓↓ PaO 2 ) é o risco imediato à vida de um animal apresentando acidose respiratória. Portanto,

deve-se considerar a oxigênioterapia de emergência (Ex: admnistração de O 2 através de máscara facial) caso haja

evidência de hipóxia severa (cianose das mucosas aparentes, dispnéia, coma). Havendo colapso do animal, deve-se

estar preparado para se proceder à intubação orotraqueal e/ou traqueostomia para possibilitar a ventilação dos

pulmões.

Os anestésicos gerais intravenosos (tiopental, propofol) e inalatórios são fármacos que atuam no centro respiratório

bulbar causando depressão respiratória dose dependente (hipercapnia e acidose respiratória). A depressão

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respiratória pode ser particularmente evidente quando estes fármacos são associados com doses elevadas de opióides (situação comum em anestesia). Portanto, o risco de hipóxia durante a anestesia é grande. Para se minimizar

este risco, os pacientes sob anestesia geral são intubados e geralmente recebem de O 2 puro (FiO 2 > 90 %) ao invés

de ar ambiente (FiO 2 = 21%). Em um animal anestesiado apresentando elevaçoes moderadas da PaCO 2 (até 60-70

mm Hg) não há necessidade imediata de se realizar ventilação mecânica (artificial) caso a hipoxemia esteja sendo

prevenida com o emprego uma FiO 2 > 90%. No entanto, caso ocorra hipercapnia excessiva (PaCO 2 > 60-70 mm Hg) a homeostase orgânica pode ser comprometida, uma vez que o pH pode atingir valores excssivamente baixos (pH < 7,2),. Neste caso, recomenda-se o emprego do respirador mecânico com o objetivo de normalizar o pH e os níveis CO 2 no sangue. Durante a recuperação anestésica, quando o animal é desconectado do circuito anestésico com O 2 puro, deve-se estar atento para a respiração. Caso haja depressão respiratória signifcativa devido à ação residual dos agentes anestésicos, o animal pode apresentar hipoxemia na recuperação, uma vez que o mesmo não está mais respirado O 2 puro (FiO 2 > 90%), mas sim ar ambiente (FiO 2 = 21%).

Em determinadas afecções (Ex: pacientes com trauma torácico e hipovolêmicos, casos graves de síndrome

dilatação/torsão gástrica), além da acidose respiratória (PaCO 2 ), pode-se observar também acidose metabólica

primária (HCO 3 - ), caracterizando um distúrbio misto com efeitos aditivos no pH. Caso se realize a opção pela terapia com bicarbonato de sódio (NaHCO 3 ) no tratamento do componente metabólico, este deve ser empregado cuidadosamente para se evitar alcalização excessiva do pH, o que pode agravar ainda mais a acidose respiratória. Recomenda-se nestes casos, administrar inicialmente metade ou 1/3 da quantidade de HCO 3 - calculada, em quatidades suficientes apenas para manter o pH acima de 7,2.

Alcalose Respiratória

A acidose respiratória é um distúrbio do EAB resultante do déficit de ácidos voláteis (CO 2 ). Se caracteriza por uma redução primária da pressão parcial de CO 2 (PCO 2 ) com conseqüente elevação do pH e redução secundária do

HCO 3 - plasmático (resposta compensatória).

Causas de alcalose respiratória

Inúmeras condições clínicas podem estar associadas a alcalose respiratória (Tabela 6). A hiperventilação resulta em hipocapnia/alcalose respiratória. A hiperventilação pode ser causada pelo estímulo de quimioreceptores periféricos em situações de hipoxemia (PaO 2 < 60 mm Hg). Outras situações que levam a hiperventilação são: ajuste do respirador mecânico, estímulo direto do centrol respiratório bulbar, doença neurológica, hipertermia.

Efeitos fisiológicos hipocapnia

A redução aguda do níveis de CO 2 arterial (hipocapnia = PaCO 2 ) pode estar associada a redução da pressão intracraniana e redução do fluxo sanguíneo cerebral. Em pacientes humanos apresentando traumatismo craniano associado a elevação da pressão intracraniana, induz-se a hipocapnia com o objetivo de se controlar a hipetensão craniana. Os sintomas da hipocapnia crônica em animais não são marcantes, uma vez que o devio do pH não é tão evidente na fase crônica da alcalose respiratória.

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Resposta à alcalose respiratória aguda: Na alcalose respiratória, devido à redução primária da pressão parcial de

CO 2 e elevação do pH, ocorre redução compensatória do HCO 3 - no líquido extracelular (plasma e interstício). A

redução compensatória do HCO 3 - ocorre em duas fases (aguda e crônica), atingindo seu pico dentro de

aproximadamente 3 a 4 dias devido atuação dos rins. Na alcalose respiratória aguda, déficit de íons H + decorrente da

redução da PCO 2 é tamponado pelos tampões intracelulares (fostato e principalmente hemoglobina). Portanto, na

alcalose respiratória aguda, a hemoglobina e outros tampões intracelulares liberam íons H+ que por sua vez irão

tamponar o HCO 3 - , resultando em redução compensatória do HCO 3 - no líquido extracelular.

Em cães com acidose respiratória aguda, o HCO 3 - se reduz dentro de minutos e se estabiliza em poucas horas. Como

previamente exposto, a redução do HCO 3 - na fase aguda da acidose respiratória é associada principalmente à ação

dos tampões intracelulares (hemoglobina e fosfatos), os quais liberam íons H+, resultando assim titulação (redução)

do HCO 3 - . De acordo com estudos experimentais em cães o HCO 3 - se eleva em aproximadamente 0,25 mm Hg para

cada 1 mm Hg de elevação do CO 2 na alcalose respiratória aguda.

Resposta à alcalose respiratória crônica: Com o decorrer de alguns dias, os rins passam a exercer um papel

importante na alcalose respiratória, sendo responsáveis pela redução compensatória da concentração de HCO 3 - no

líquido extracelular (plasma e interstício). Os rins atingem sua eficácia máxima dentro de aproximadamente 3 a 4 dias.

Na alcalose respiratória, os rins reduzem a excreção de ácidos orgânicos (NH 4 Cl e NaH 2 PO 4 ), resultando em última

instância na redução dos níveis de HCO 3 - no líquido intersticial.

Tabela 6: Causas de alcalose respiratória

Hipoxemia (estímulo de quimioreceptores periféricos devido a PaO2↓↓↓↓ - < 60 mm Hg) Pneumonia (fase inicial) Síndrome de distress respiratório Hipertermia Estresse térmico Estimulação direta do centro respiratório bulbar Dor / ansiedade Septicemia (Bactérias gram negativas) Doença hepática Prenhez (ação estimulante central da progesterona) Doença neurológica Traumao Tumor Infecção/inflamação Respirador mecânico Ajuste do respirador com valores de volume minuto (Vm) elevados

Tratamento da alcalose respiratória

Da mesma forma que os demais diistúrbios do EAB, a ênfase do tratamento da alcalose respiratória deve ser baseada

na remoção da causa.

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