Actualizaciones Epilepsias del ldbulo frontal Florencia lamos, Perla David, VerChica Julio Universidad de los Andes, Servicio de Neurologta Clilica DCila ABSTRACT. Frontal Lobe Epilepsies (FLE) are the second most common type of focal epilepsies. They usually start in childhood and have extremely varied clinical and electroencephalographic manifestations; therefore diagnosis is a constant challenge. They are char- acterized by short, frequent, stereotyped, clusters and predominantly nocturnal episodes. A revision is made of the pathogenesis, clinical manifestations Key Words: Frontal epilepsies, diagnostic ap proach, differential diagnosis, treatment, evolution and prognosis. RE UMEN Las Epilepsias del Lébulo Frontal (ELF) son el segundo tipo més comtin dentro de las epilepsias focales, Suclen comenzar en a infancia y tener manifestaciones clinicas y electroencefalogréticas sumamente variadas, por lo que su diagnéstico es tun constante desaffo. Se caracterizan por ser bre- ves, frecuentes, estereotipadas, en clusters y de predominio nocturo, Se efecta una revisién sobre Ia etiopatogenia, manifestacianes clinicas, enfoque diagndstico, diagnésticos diferenciales, tratamien tos, evolucién y pronéstico. Palabras Claves: Epilepsias frontales, diagnéstico diferencial, tratamiento, evolucién, pronéstico, INTRODUCCION Segiin la clasifieaci6n realizada por la Liga Inter- nacional Contra la Epilepsia en el afio 1989, las epilepsias focales se pueden dividir segdn su origen anatémico en los siguientes grupos (1): Epilepsias el Iébulo temporal, del I6bulo frontal, del 16bulo parietal, del I6bulo occipital En términos generales las Epilepsias del Lébulo Frontal (ELF) no son comunes, representan solo un 1-2% de todas las epilepsias (1). Sin embargo, den- ‘ro de las epilepsias focales, las ELF son el segundo tipo més frecuente (después de las epilepsias del 16- bulo temporal), dando cuenta de un 20-30% de ellas (2). Su edad de comienzo se encuentra entre los 4,6 ~ 7.5 affos y alecta por igual a ambos sexos (3). Las ELF se caracterizan por presentar: crisis foca les simples, focales complejas, o secundariamente generalizadas, que pueden desencadenarse en nu- merosas oportunidades a lo largo del dia y prefe rentemente durante la noche. Las erisis son breves (menos de I minuto), frecuentes, estercotipadas, se presentan en clusters, y suelen confundirse con cri sis psicogénicas (4,5,6,7). El estatus epiléptico es tuna complicacién frecuente (1), EI lébulo frontal ocupa un 40% de la corteza cere- bral, siendo el més grande del cerebro (8). Las ELF pueden tener su foco epilptogénico en cualquier lu: ‘gar dentro de la extensa corteza frontal, por ello sus manifestaciones clinicas y electroencefalografias son enormemente variadas, lo que junto a las diver: sas etiologias probables, hacen de esta epilepsia un ‘gran desaffo diagnéstico (1,9,10). ETIOPATOGENIA Las epilepsias del Isbulo frontal puede ser sintomé: tica, probablemente sintomatica 0 idiopatica. Dos tercios de los pacientes de las series neuroquinirgi- ‘cas son sintomaéticos, en ellos las principales causas identificadas son; malformaciones del desarrollo cortical (57.4%), tumores (16.4%), trauma u otras lesiones (26,3%) (1) Dentro de las formas idiopéticas se encuentran la cepilepsia frontal nocturna autosémica dominante. Este tipo de epilepsia pese a tener caracterfsticas clinicas muy homogéneas posee una genética bas- tante heterogénea (1). Se han identificado como po: sibles responsables a mutaciones ocurridas en genes ‘que codifican para distintas subunidades de los 25Revista Chlena de Epilepsia nales de acetilcolina nicotinicos. Estas mutaciones se pueden presentar en distintos locus eromosémi- cos: 20g13.2- 13.3, 1q21.3, 8p21 y 15924. En el caso de mutaciones dentro los tres primeros locus, se generan alteraciones en las subunidades a4, b2, a2 respectivamente. En cl caso de 15q23 atin no se haa identificado el gen subyacente (11,12), MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clinicas de estas epilepsias son sumamente variadas, por lo que su diagnésti- co es un constante desafio. En general las ELF se cearacterizan por ser breves (menos de 1 minuto de duracién), frecuentes, de predominio nocturmo, es- tereotipadas y presentarse en clusters (4,5,6,7). Tie ne manifestaciones motoras ténicas © posturales en 1 90% de los casos y gencralmente minima o nula confusién post ictal. Puede haber crisis focales sim ples, focales complejas, o secundariamente genera- lizadas, estas iltimas ocurren con mayor frecuencia que en las epilepsias del Idbulo temporal. Cuando hhay descargas bilaterales es comtin observar caidas Algunas caracteristcas elinicas tienen valor locali- zatorio (1), Estudios publicados han mostrado que los nitios con ELF criptogénica tienen més dificultades cog. nitivas y conductuales. Lo que se ve reflejado en tun peor desempeiio en prucbas de memoria, alerta, funciones visoespaciales y velocidad psicomotora. a3). Segiin su origen dentro de la corteza frontal, se han reconocido distintos patrones. de crisis, tales como: ) Crisis de la corteza motora ») Crisis de la corteza motora suplementatia, ©) Crisis frontal dorsolateral 4) Crisis de la conteza Cingular ©) Crisis de la regién frontopolar anterior 1) Crisis orbitotrontales 8) Crisis operculares a) Crisis de la corteza motora Se producen por compromiso de la corteza motora primaria, Pueden afectar a un frea localizada (pro- duciendo movimientos anormales de segmentos aislados, como por ejemplo: la cara.), propagados {alteraciones en la marcha) o que terminen compro- metiondo a areas adyacentes (Crisis jacksonianas) No suele existir compromiso de conciencia (1,14). 26 ADIN 1, Julio 2014 En general se presentan como crisis focales sim: ples, que pueden ser: ~ Clénicas 0 ténico clénicas (ambas con o sin mar- ccha jacksoniana), ~ Micelénicas ~ Posturales t6nicas Las crisis eldnicas o tnico clénicas (con 0 sin marcha jacksoniana) se presentan generalmente con movimientos clénicos localizados, ritmicos 0 arritmicos. Pueden afectar al pulgar por sf solo, al pulger y cl labio contralateral, Ia mano, el brazo completo y cualquier otra parte del cuerpo contra: Iateral al foco epilptogénico. Por su gran represen- tacién cortical la mano (principalmente el pulgar) y Ja cara (principalmente los labios) son las reas mas afectadas. Comparativamente se ve mayor afecta- cién de los segmentos distales que de los proxima- les Durante la crisis existen dos posibilidades: que Ja manifestacién motora permanezca localizada 0 que esta se expanda a regiones anat6micas vecinas, Cuando sucede esto iltimo se constituye una clés ca crisis jacksoniana (Bravis- Jackson), Las crisis mioclénicas pueden ser unilaterales 0 bi Iaterales. Son predominantemente faciales 0 de los segmentos distales de las extremidades. Las epilep- sias parciales continuas (EPC), también conocidas como sindrome de Kozhevnikov son un tipo de eri- sis miocl6nicas. Las crisis tnicas posturales son asimétricas bila- terales o unilaterales. Se asocian con movimientos clénicos (1), b) Crisis de la corteza motora suplementaria Se producen por compromiso de la corteza motora suplementaria que conlleva a crisis con caractcrsti- cas dstintvas. Se producen en clusters y suelen ser estereotipadas (15,16). En términos generales son crisis muy frecuentes de comienzo y tcrminacién abrupta, con distibucién cireadiana nocturna (rara ver ocurten en los despertares), y que carecen de i post ictal (17). Existenmanifestaciones Crisis hipermotoras, - Auras somatosensitivas (no epigastricas), = Vocalizaciones y bloqueo de] habla, Las crisis hipermotoras consisten en movimientos jetales caracteristicasEpilepsia del Chalo font complejos y organizados que afectan principalmen te a los segmentos proximales de las extremidades y conllevan a un marcado aumento de la actividad ‘motora, La conciencia esté preservada. Presentan de forma repentina y explosiva posturas tnicas bi- laterales y asimétricas de las cinturas escapulares y pélvicas. Se pueden asociar a contraversién de los ‘ojos y de Ia cabeza, con vocalizacién o bloqueo del habla. Un buen ejemplo es la postura del esgrimista, Ja cual se caracteriza por presentar el brazo contra: lateral a foco extendido y levantado sobre la cabeza, ricntras el brazo ipsilateral se encuentra semi flec- tado a la altura del codo. La aureas somatosensitivas (no epigdstricas) estén descritas en alrededor del 80% de los pacientes. Generalmente se presentan al principio de Ia crisis Cuando son sensaciones somatosensoriales unila- terales suelen ser un buen predictor de lateraliza: ign contralateral. Algunos ejemplos de auras son: dificultad para respirar, sensacién de estar flotando, presién en el pecho, parestesias en las manos, ma: eos, sensacién de cuerpo caliente, sensacign de frie o calor en la parte posterior dela cabeza, escaloftios en la columna vertebral, sensacién de estar arras trando ambas piernas una o alguna otra parte del cuerpo, ete Las vocalizaciones se dan en un tercio de los pa- cientes, Son muy variadas, van desde cpisodios de respiracién profunda o expiracién, palilalias hasta sonidos bizarros fuertes y amedrentadores. Los blo- gues del habla son comunes pero no suclen darse sin Ia compaifa de alguna manifestacién motora O. ©) Crisis frontal dorsolateral Pueden se t6nicas 0 menos comiinmente clénicas. Tienen crisis versivas y bloqueos del habla (1). Es tudios muestran que en un 90% de Tos pacientes que cursan con crisis versivas, la desviaci6n forzada de la cabeza y los ojos es contralateral al foco epilep. togénico (18). Suelen presentarse sintomas elinicos ‘poco comunes como lo son: “pensamientos forzs- do” seguido de la ejecucisn de “actos forzados” 9, 20), 4) Crisis de la corteza Cingular Presentan patrones parciales complejos, con auto- ‘matismos gesturales motores complejos al comien Florencia Alamos etal. zo. Es comin observar signos autonémicos y cam bios de humor y afectivos (1). ¢) Crisis de la regiCh frontopolar anterior Estas crisis incluyen pensamientos forzados © pér- dida inicial de contacto, junto a movimientos adver- sivos de la cabera y los ojos. Pueden evolucionar a movimientos contraversivos, clonias axiales, caidas ‘ signos autonémicos (1). 1) Crisis orbitofrontales Es una de las crisis parciales complejas con automa- tismos motores y gesturales iniciales, alucinaciones olfatorias e ilusiones, acompafiados de signos auto: rnémicos (1), 2) Crisis operculares Se caracterizan por presentar: masticacién saliva- cin, actos de tragar, sintomas laringeos, bloqueo el habla, aura epigéstrica, miedo y fendmenos au- tonémicos. En gencral son crisis focales simples, frecuentes, con clonias de la cara que pueden ser ipsilaterales. Cuando ocurren cambios sensoriales sccundarios pucde haber adormecimicnto, en par- ticular de las manos. Las alucinaciones gustatoias, son particularmente comunes en esta sre (1). Una entidad especial dentro de las epilepsias idio piticas del 16bulo frontal es 1a Epilepsia nocturna del Chute frontal esta se caracteriza clinicamente ;por presentar crisis nocturnas estereotipadas, repe. titivas, frecuentes, donde predominan componentes ‘motores, Suclen comenzar en la infancia y persisten en la adultez (5). En un 25% de los pacientes existe historia familiar de posibles crisis nocturnas de los I6bulos frontales (8), ‘También existen ausencias frontales, las cuales suclen ser similares y a veces indistinguibles de las crisis de ausencia generalizadas en cuanto a mani festaciones elinicas y E Los estatus epilépticos en las ELF son comunes y tienes manifestaciones muy variadas ¢ incluso suti les (24), Su prevalencia exacta permancee indeter- minada (22, 23). Se manifiestan con compromiso de conciencia prolongado (mayor de 30 minutos) ¥y comportamientos inapropiades, tales como: cu- foria, desinhibicién, inatencién, automatismos ges 27Revista Chlena de Epilepsia tuales bizarros y catatonias (como mutismo), por lo que suelen confundirse con crisis psieégenas (21) También pueden observarse sacudidas intensas 0 ‘movimientos de la cabeza hacia un lado y hacia el otro. Los sintomas pueden fluctuar en intensidad y severidad a lo largo del tiempo y comtinmente tet ‘minar en convulsiones t6nico clénicas generaliza das (1), Examenes Electroencefalograma En este tipo de epilepsias el electroencefalograma (ECG) es un examen de bajo rendimiento, tanto en el periodo ictal como en el inter ictal. Se ha obser- vado que un ECG estandar detecta anormalidades epileptiformes inter-ictales solo en un 29-55% de los pacientes (24,2526). Otros trabajos muestran que el rendimiento en periode ictal es incluso mas deliciente, reportando cambios significativos en s6lo un 33-36% de los casos (27, 28, 29). Fn térmi- ros gencrales resulta mucho més sencillo observar cambios en crisis de origen lateral versus aquellas de origen mesial, Cabe mencionar que pese a que la smayoria de las crisis ocurren durante la noche la or- ganizacién del suefio es completamente normal (1) El video EEG tienen un mejor rendimiento, detec- tando (tras monitorizaciones prolongadas) anorma: lidades inter-ictales en un 81% de los pacientes con ELF (27). Por ello es el gold standar para las ELF 031), Dentro de las anormalidades que se pueden obser- var en periodo ictal estén (1) ~ Actividad répida de baja amplitud, puntas mix- tas, puntas ritmicas, punta-ondas ritmicas u ondas Jentas ritmicas frontal o multilobar, a menudo bi: Iateral ~ Paroxismos pueden ser de muy alta frecuencia (250 Hz) y de baja amplitud, requiriendo registro especial ~ Puntas ondas tinicas de gran amplitud bilaterales seguidas de aplanamiento difuso. Por su parte las anormalidades interictales que se pueden observar son (1) ~ Asimettia ritmo base, ~ Puntas u ondas agudas frontales (ya sean unila- terales, unilaterales multilobar o frecuentemente bilaterales). ~ Descargas generalizadas de 3 Hz de punta onda con o sin evidencia de sineronia bilateral secun 28 ADIN 1, Julio 2014 daria, En términos_generales el valor localizatorio de un EEG alterado es poco confiable. Infrecuentemente la anomalia EEG precede al inicio de la crisis y pro porciona informacién importante en la localizaci6n, El hecho de que grandes rcas corticales resulten inaleanzables para el EEG de superficie y que las velocidad de propagacién sea tan répida, lleva a no ‘encontrar, 0 encontrar falsos focos epilptogénicos o En el caso de los estatus epilépticos el EEG puede resultar Gtil para diferenciar un estatus frontal de un estatus de ausencia idiopdtica. En el periodo ietal se pueden observar repetitivas descargas epileptifor- mes de focos frontopolares, frontocentrales y fron totemporales con énfasis unilateral (1) Resonancia Magnética Es mandatorio realizarla, ya que ayuda a encontrar Inctiologfa del cuadro, revelando anormalidades en dos tercios de los pacientes (1). Lesiones como: tu mores © malformaciones vasculares son ficiles de observar en la resonancia (31), Neuroimagenes Funcionales y Magneto encefalo- grafia Es util en la localizacin pre quirirgica (1). Estu dios muestran que la tomografia con emision de positrones (PET) con uso de fluorodcoxiglucosa (FDG) también podria resultar una potencial herra mienta en estat epilépicos no convulsivos, en los cuales cl EEG no es del todo resolutivo (21), Concentracih Plasiica de prolactina Puede estar clevada (mayor de 700 U/ml) después de una crisis frontal, con o sin crisis tonico el6nicas generalizadas, Sin embargo el aumento de prota tina no ayuda a diferenciar estas crisis de las de origen psicégeno, ya que en estas tiltimas existen falsos positivos dados por el uso de psicotr6picos (4) DiagnC3tico Considerando la gran heterogeneidad de manifes. taciones elinicas, sumado a la falta de hallazgos ¢ <1 EEG, muchas veces cl diagnéstico de las ELF se convierte en un verdadero desatio (1), Desde el punto de vista clinico el hecho de que exis- tan distintos tipos de crisis dentro de las ELF, cadaEpilepsia del Chalo font uno con caracteristicas a veces muy marcadas, suele faciltar el diagnéstico. Sin embargo hay que tener cn cuenta que no toda crisis estercotipada, breve y de predominio nocturno corresponde a una ELF a, Una historia clinica detallada, examen fisico com pleto, junto con una monitorizacién de video elec- troencefalograma y una resonancia magnética son tun buen comienzo para establecer el diagnostico. Diagnhticos diferenciales: Uno de los diagnds- ticos diferenciales mas importante es el de Crisis no epilépticas, es por esto que siempre, ademés de tuna buena historia examen segmentario y ncurol6- gico, es necesario el monitoreo video electroence falogratico ya que por sus manifestaciones elinicas Florencia Alamos etal. ccaracteristicas y variadas, unido a la dificultad de ‘encontrar Ia actividad epiléptica especffica, muchas veces y ademas por Ia frecuencia de asociacién en epilepsias, especialmente en epilepsias de dificil control, se debe recurrir como el gold standard para certificarlas Las caraeteristicas elfnicas de las erisis frontales son las de tabla I. Los diagnésticos diferenciales princi- pales a efectuar son con crisis parciales complejas ¥y erisis no epilépticas, especialmente con pseudo- Crisis Tabla IL. El desafio diagnéstico cs importante, especialmente con las pseudocrisis por su dificul- tad, por su asociacién muchas veces Tabla I Tratamientos: Dentro de los tratamientos no farma- col6gicos es muy importante educar al paciente y Tabla I. Caracterfsticas elinicas de las crisis frontales Actividad motora prominente Tendencia a la bilateralizacién o generalizacién Status epiléptivos frecuentes Cierto predominio de crisis noctumas Breve duracién Recuperacién répida de la conciencia (a veces est conservada) ‘Tabla II, Diagnéstico diferencial de las crisis trontales Crisis parciales complejas temporales Episodios no epilépticos ~ Sincopes - Episodios de cafdas (drops-attacks) = Migraiia - Hipoglucemia Pscudoctisis Epilepsias generalizadas (ausencias) ‘Tabla IIL, Diagnéstico diferencial dente crisis frontales y pseudoctisis Pseudocrisis Crisis frontales Edad media comienzo Neuroimagen Duracién Breves Vocalizacién Continua Llanto No Incidencia Nocturnas Ojos Abiertos Normal o patolégica 24 afios Normal Mas prolongadas No continua, gritos Frecuente Diumnas Cerrados 29Revista Chlena de Epilepsia su familia y comprobar una buena higiene de sue fio, Ia ingesta adecuada del tratamiento indicado, y la supervisin de padres, familiares © pareja, es- pecialmente por ser epilepsias de presentacién en el sueffo, dado Ia problematica creada por el uso masivo de pantallas de todo tipo, con retardo de la fase de suefio, Como estas crisis afectan casi sin diferencias a ambos sexos y se pueden presentar a cualquier edad, aunque predominio de presentacién es entre 14 y 28 afios, al asociarse al suefio las pa rasomnias, son siempre un diagnéstico diferencial, especialmente cuando permanccen mas allé de 1a edad caracteristica de presentacién ya que todas desaparecen durante Ia segunda década. También Ia epilepsias frontales familiares gensticas, auto- sémicas dominantes, que tienen mayor frecuencia de presentacién con recurrencias y racimos, con alteraciones en neuroimiigenes, habitualmente erip- togénicas (un tercio presenta alteraciones neuroana: t6mica) el origen de Ia descarga es muchas veces dificil de determinar; debe buscarse registro ictal por ésta raz6n, De no ser posible su registro se pue de utilizar electrodos supra orbitarios y estenoidales asociados al Video EEG Monitoreo de suetio pro- longado. Tratamiento FarmacolCtico: La carbamazepina( CBZ). Pero existe una resistencia a los firmacos antiepilépticos FAB de 30% o més NFLE Tiene distintos patrones de crisis y intensi dad diferente, 20% presenta crisis frontalestipicas y cepisodios concomitantes, 34% presenta ambos epi- sodios durante la misma noche. Las crisis frontales son muy similares en nifios y adultos, pero en nifios son més sutiles, Las crisis frontales por Ia amplia y compleja organizacién anatomo funcional del 6 bbulo las erisis pueden incluir diferentes combina- ciones de sintomas y signos, con manifestaciones, de tipo motor, neurovegetativa y emocionales, de pendiendo del sitio de origen, y la propagacién de a descarga epiléptica REFERENCIAS 1. Panayiotopoulos cP. A clinical guide to Epi: leptic Syndromes and their treatment, London. Springer, 2010. 2. Manford M, Hart YM, Sander IW, Shorvon SD. National General Practice Study of Epilep- sy (NGPSE): partial seizure patterns in a gen- eral population. Neurology 1992; 42: 1911-7. 30 16 17 ADIN 1, Julio 2014 Braakman HMH, Vaessen MJ, Hofman PAM, Debeij-van Hall MHJA, Backes WH, Vies ISH, Aldcnkamp AP. Cognitive and be- havioural complications of frontal lobe epilep. sy in children: a review of the literature. Epic Tepsia 2011;52:849-50. Jobst BC, Williamson PD. Frontal lobe sei rues, Psychiatr Clin North Am 2005; 28:635- 6st Salanova V, Morris HH, Van Ness P, Kotagal P, Wyllie E, Luders H, Frontal lobe seizures ele troclinical syndromes. Epilepsia 1995;36:16 24. Sinclair DB, Wheatley M, Snyder 7. Fron- tal lobe epilepsy in childhood. Pediatr Neurol 2004; 30:169-76. Marini C, Guerrini R. The role of the nicotinic acetylcholine receptors in sleep-related epilep- sy. Biochem Pharmacol. 2007; 74:1308-1314, Ferini-Strambi L, Sansoni V, Combi R., Noctur- nal Frontal Lobe Epilepsy and the Acetylcho- line Receptor. The Neurologist 2012;18:343 349 Jobst BC, Siegel AM, Thadani VM, et al. In- tractable seizures of frontal lobe origin. Epilep sia 2000;41(9):1139-1152. Williamson PD, Spencer DD, Spencer $8, et al. Complex partial seizures of frontal lobe origin, Ann Neurol, 1985;18:497-S04 So NK. Mesial frontal epilepsy. Epilepsia 1998; 39:49-61 Kanemura H, Sano f, Tando T, Sugita K, Aihara M. Repeated seizures induce prefrontal growth disturbance in frontal lobe epilepsy. Brain & Development 2012; 34:175-180. Winawer, Melodic R. MD, Genetics. Neurolo- gist. Volume & (3) 2002,133-151 Sakamoto Americo. Epilepsia del Lébulo Fron- tal: Estrategias diggnésticas, Revista Chilena de Epilepsia, 2003 451:45-48 Braakman HMH, IJif MD, Vaessen MJ, etal Cognitive and behavioural findings in children with frontal lobe epilepsy. European Journal of Paediatric Neurolgy 2012;16: 707-715. DEPDCS mutations in familics presenting as autosomal dominant nocturnal frontal lobe ep ilepsy Neurology (2014) 82 (23): 2101-2106. Sleeping in fits and starts: a practical guide to distinguishing nocturnal epilepsy from sleep disorders PN (2014) 0 (2014): practneu- 1ol-2014-000890V -practneurol-2014-000890. Abnormal Modular Organization of FunctionEpilepsia det Chuo frontal 19, 20. 2 2. 2. 24, 25. al Networks in Cogoitively Impaired Chil dren with Frontal Lobe Epilepsy Cereb Cor- tex (2013) 28 (): 1997-2006. Lorenzo NY, Patisi JE, Cascino GD, etal. In tractable frontal lobe epilepsy: pathological and MRI features. Epilepsy Res 1995;20:171-178. Jobst BC, Siegel AM, Thadani VM, et al. In- tractable seizures of frontal lobe origin ‘Winawer, Melodic R. MD, Genetics. Neurolo- gist. Volume 8 (3) 2002,133-151 Sakamoto Americo. Epilepsia del Lébuto Fron- tak: Estrategias diagnésticas, Revista Chilena de Epilepsia 2003. Salanova V, Mortis HH, Van Ness P, ta. Fron- tal lobe seizures: electroclinical syndromes. Epilepsia 1995;36:16-24, Laich E, Kuzniecky R, Mountz J, Liu HG, Gil liam F, Bebin M, er al. Supplementary senso- riomotor area epilepsy. Seizure localization, cortical propagation and subcortical activae tion pathways using ictal SPECT, Brain 1997; 120:855-64 So NK. Supplementary motor area epilepsy: the clinical syndrome. In: Wolf P. ed. Epileptic seizures and syndromes, pp 299-317. London: John Libbey & Co. Lid, 1994 28, 29 30. 31 32, Florencia Alamos etal. Bancaud J, Talairach J. Clinical semiology of frontal lobe seizures. Adv Neurol 1992;57:3— 58, Jansziky J, Fogarasi A, Jokeit H, Ebner A. Lat cralizing Value of unilateral motor and somato- sensory manifestations in frontal lobe seizures. Epilepsy Res 2001;43:125-133, Bancaud J, Talairach J. Clinical semiology of frontal lobe seizures. Adv Neurol 1992;57:3 58 Goodin DS, Aminoft MJ, Laxer KD. Detection of epileptiform activity by different noninva- sive EEG methods in complex partial epilepsy. ‘Ann Neurol. 1990; 27: 330-334, ‘Marsan CA, Zivin LS. Factors related to the ‘occurrence of typical paroxysmal abnormal ities in the EEG records of epileptic patients Epilepsia 1970; 11: 361-381 Salinsky M, Kanter R, Dasheiff RM. Effective ness of multiple EEGs in supporting the diag- nosis of epilepsy: an operational curve. Epilep- sia 1987;28:331-334, DT, Sperling MR, French JA, ct al, The syndrome of frontal lobe epilepsy: characteristics and surgical management, New rology. 1995;45:780-787 Laskowitz a