MODELO DE RECETA CON INFORMACIN MINIMA PARA SOLICITAR AUTORIZACION EXCEPCIONAL DE PRODUCTOS

SANITARIOS PARA PREVENCIN O TRATAMIENTO INDIVIDUAL.

Nombre y direccin del Establecimiento de Salud

Centro de Salud Bienestar S.A. Nombre , apellido y edad

Av. Ica N 3251 - San Martin de Porres del paciente

Nombres y Apellidos del paciente: Claudia Lucia Gmez Uriol Edad: 23 aos
DIAGNSTICO:

Nombre del Cantidad y Dosis

Forma Forma de Dosis (unidades
(aplicacin Va Duracin
Duracin
Producto (y Marca Cosmtica Va
Presentacin porpor
tomada)
y dia) del
del
de corresponder)
Tratamiento
Tratamiento

Barra 1 caja x 6 Tubos x Aplicar 1 vez al da Tpica 1 mes

To and From Lippie Kit -
COLOURPOP (6 1.0 g c/u (Maana)
LippieStix: Parker, Cami,
Baewatch, Pack Pack,
Weekender, Tutu)

Nombre y N de Colegiatura del

profesional Lugar, fecha de expedicin de la
_______________________ Lugar, fecha de expedicin de la receta
Sello, firma y colegiatura receta
del Profesional Lima, 25 de Enero del 2017

Nota: La receta debe consignar el Diagnstico que sustente el tratamiento Individual.

Cabe sealar que esta informacin es mnima, el mdico podr incluir informacin adicional que crea conveniente.