Estratgias Comportamentais
alimentao
no Tratamento do Obeso com
Compulso Alimentar
Adriano Segal Doutor em Psiquiatria pela
FMUSP; Coordenador da Psiquiatria do
Ambulatrio de Obesidade e SM do Servio de
Endocrinologia e Metabologia do HC-FMUSP;
Diretor de Psiquiatria e TA da ABESO;
Presidente da COESAS-SBCBM (Comisso de
Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Baritrica e Metablica).
I. Situando a Terapia Cognitivo-
Comportamental para a
Obesidade e para a Compulso
Alimentar
Obesidade
A
obesidade no classificada
como um transtorno psiqui-
trico e nunca foi, diga-se.
Apesar disso, a mesma foi por mui-
to tempo compreendida como uma
manifestao somtica (ou seja, uma
consequncia) de um conflito psico-
lgico subjacente que o indivduo
obeso s conseguiria resolver atravs
da hiperfagia, denotando formao
egoica inadequada.
Um forte estigma contra os obe-
sos, possivelmente causa e consequn-
cia das teorias supracitadas, est pre-
sente. Este se caracteriza por uma di-
versidade de atitudes negativas frente
ao obeso, tais como menor chance de
empregabilidade, menor chance de
estar envolvido num relacionamen-
to afetivo e outros igualmente agres-
sivos. Estas posturas negativas esto
tambm presentes nos profissionais
de sade, o que pode explicar a va-
riedade de propostas teraputicas ine-
ficazes ou de segurana inadequada:
14 ABESO 57 junho 2012
dadas a baixa crena de que o obe-
so responda a tratamento adequado
e a crena de que, no fundo, obesi-
dade no uma doena e, sim, falta
de fora de vontade, qualquer coi-
sa pode. Ou, no outro lado da mes-
mssima moeda, nada pode: medica-
es antiobesidade sempre tendem a
ser vistas como suprfluas e, por isso,
desnecessariamente perigosas.
De fato, nas pessoas obesas que
procuram tratamento, existe um au-
mento de prevalncia de quadros psi-
quitricos, tais como transtornos de-
pressivos, ansiosos e alimentares. Pa-
cientes com comorbidezes psiquitri-
cas tm maiores taxas de abandono
do tratamento antiobesidade, mas
o tratamento destas comorbidezes
aproxima os resultados do tratamen-
to antiobesidade daqueles obtidos na
populao no psiquitrica. Hoje, as
doenas psiquitricas so vistas como
consequncia da obesidade.
Compulso Alimentar
O sintoma compulso alimentar,
ou episdio bulmico, caracteriza-
do por episdio de ingesto de gran-
de ou imensa quantidade de calorias
num intervalo curto de tempo e com
a sensao de perda de controle so-
bre o que e sobre o quanto se come.
Isso significa que, num episdio des-
tes, a ingesto no s de coisas pa-
latveis: s vezes, alimentos estra-
nhos so ingeridos: manteiga pura,
arroz cru, comida congelada e outros
exemplos so frequentes.
Este sintoma pode estar presente
em uma variedade de situaes clni-
cas: bulimia nervosa, anorexia nervo-
sa, transtorno da compulso alimen-
tar peridica (TCAP), depresses at-
picas, parassonias, intoxicaes (por
exemplo, cannabis), dentre outras.
J o TCAP est presente em 4
a 6% das pessoas obesas, 30% das
pessoas obesas que buscam por tra-
tamento antiobesidade e algo como
45% dos candidatos s cirurgias an-
tiobesidade (baritricas). Seus crit-
rios diagnsticos podem ser vistos
em http://www.scielo.br/pdf/rbp/
v24s3/13964.pdf.
At maio de 2013, dever ser pu-
blicada a quinta reviso do Manual
de Diagnstico e Estatstica da Asso-
ciao Psiquitrica Americana, onde
o diagnstico de TCAP ser mais
abrangente, possivelmente mudan-
do estes dados e o modo com que
pensamos os diagnsticos psiqui-
tricos em geral.
Dada sua popularidade, vrios
textos, acadmicos e de vulgarizao,
tm sido publicados. Um destes tex-
tos de autoria de Alfredo Halpern
e nossa, e chama-se O Estmago
Possudo, uma fico diferenciada,
onde vrios temas so abordados e
elucidados, em linguagem leiga.
Terapia Cognitivo-Comportamental
A terapia cognitivo-comportamen-
tal (TCC) no busca o insight psico-
lgico. Busca uma modificao dos
comportamentos-alvo (patolgicos
ou desadaptativos) baseada no aqui e
agora. Sua caracterstica principal a
presena de objetivos claramente de-
finidos desde o incio do tratamento,
de durao habitualmente limitada.
Neste texto, nos deteremos so-
bre TCC para TCAP, conquanto
haja intensa franja de contato com
a TCC para a obesidade.
II. Especificidades da TCC
Esta abordagem tem origem nas Te-
orias da Aprendizagem: um animal
(por exemplo, o ser humano) apren-
de um comportamento, desenvolve
expectativas sobre as consequncias
deste comportamento e pode mudar
este comportamento em resposta a
mudanas do ambiente.
A TCC aspecto central em vir-
tualmente todos os programas de
perda de peso encontrados na lite-
ratura cientfica. Ela se baseia em al-
guns pressupostos, a saber:
1. A ingesto alimentar e a atividade
fsica alteram o peso corporal. Al-
terando-se estes dois comporta-
mentos, altera-se o peso corporal;
2. Estes so comportamentos apren-
didos e, como outros comporta-
mentos aprendidos, podem ser
modificados;
3. Para que esta modificao seja du-
radoura, necessria a modifica-
o do ambiente que os influencia.
Ela tem como base a Anlise Fun-
cional dos comportamentos: esta
objetivar o clareamento da associa-
o entre o binmio ingesto ali- destas pessoas, para se engajar em pro-
mentar-atividade fsica numa pon-
Figura 1. Dirio Alimentar
O que e
Dia Hora Fome (0-10)
quanto comi?
ta, e eventos ambientais, tais como
horrios, presena de outras pessoas,
humor e outros, na outra.
Os elementos principais para o
TCC so:
1. mudanas estruturadas de esti-
lo de vida;
2. mtodos para que se aumente a
atividade fsica;
3. mtodos cognitivos para se mu-
dar a postura existencial;
4. estratgias para aumento do su-
porte social;
5. estratgias para a manuteno da
motivao e
6. esquemas nutricionais adequados.
A TCC se estrutura em algumas
fases fundamentais para o sucesso da
mesma:
1. avaliao da motivao para a
mudana;
2. avaliao da histria e do estado
atual da condio a ser tratada;
3. preparo de uma formulao te-
rica do problema e
4. planejamento do programa de
tratamento.
III. TCC na Obesidade e no TCAP
Os tpicos especficos da abordagem
cognitivo-comportamental para a
obesidade e TCAP incluem:
1. Quantificao da Motivao ral constante entre pacientes obesos,
importante a distino entre a ma-
nifestao da vontade de perder peso,
presente na totalidade pessoas que se
apresentam para tratamento, e a real
disponibilidade, presente na minoria
gramas que modificaro em sua essn-
Episdio Onde e Com quem
Compulsivo? (S/N) como estava? estava?
cia o estilo de vida desadaptativo.
2. Automonitorizao
A automonitorizao dos compor-
tamentos visados feita comumente
atravs de um recordatrio dirio (o
Dirio Alimentar, figura 1) onde o
registro de vrios aspectos, entre eles
alimentares e de cognies e afetos
associados, obtido.
3. Definio dos Objetivos
3.1. Perda de peso: segundo a maior
parte dos trabalhos na rea, perda de
0,5 a 1 kg/semana, velocidade que est
associada a uma maior chance de ma-
nuteno a longo prazo e menor chan-
ce de desencadeamento de episdios
bulmicos ou de compulso alimentar.
3.2. Reaprender a sentir fome e sa-
ciedade, muitas vezes perdidas em
quadros de TCAP.
3.3. Interrupo dos episdios de
compulso alimentar.
3.4. Mudanas saudveis do estilo de
vida (abandonar tabaco, abandonar
ou diminuir lcool, abandonar ou-
tras drogas).
4. Nutrio e Atividade Fsica
Fogem ao escopo deste texto.
5. Atuao na Imagem Corporal
A insatisfao com a imagem corpo-
notadamente naqueles com TCAP.
6. Padres Alimentares Patolgi-
cos e Episdios Bulmicos
Ateno especial deve ser destinada
aos aspectos acima. Horrios, qua-
lidade nutricional e preenchimen-
Como me sentia psicologicamente
antes e depois de comer?
junho 2012 ABESO 57 15
to do dirio alimentar so de extre-
ma importncia neste caso. Medica-
mentos e estratgias especiais para
TCAP podem ser necessrios.
7. Controle do Estmulo
O controle do estmulo visa reduzir a
ingesto calrica atravs de tcnicas que
permitem controlar a exposio do pa-
ciente a estmulos ambientais, compor-
tamentais ou cognitivos que deflagram
os comportamentos que se deseja mo-
dificar. Ao mesmo tempo, tenta-se au-
mentar a exposio aos estmulos que
favorecem esta modificao.
8. Resoluo de Problemas
Tcnicas de resoluo de problemas
so ensinadas aos pacientes: estes
aprendem a identificar situaes que
funcionam como os gatilhos e, a par-
tir disto, so estimulados a criarem
possveis solues, a selecionar uma
delas e a avaliar o resultado obtido.
9. Reestruturao Cognitiva
Pensamentos automticos negativos
ou autodepreciativos, pensamentos
do tipo tudo ou nada (chamados de
dicotmicos), mitos nutricionais,
desculpas e racionalizaes que pro-
movam os hbitos desadaptativos
devem ser identificados, questio-
nados ou desfeitos e, finalmente,
substitudos por outros, mais ade-
quados.
10. Preveno de Recada
Desvios ou escorreges fazem par-
te do processo de perda e manuten-
o de peso. Ensina-se a prever situ-
aes nas quais estes desvios tm alta
chance de ocorrer e estratgias para
se lidar com eles.
O objetivo desta tcnica evitar
que um desvio se transforme num
desencadeante de recada ao entrar
em circuitos cognitivos negativos,
como os dicotmicos, citados acima.
IV. Resultados do TCC
Os resultados em termos de perda de
peso ao final de programas cognitivo-
-comportamentais abrangentes, isto ,
incluindo orientao nutricional e ati-
vidade fsica, variam de 1,8 a 17 kg,
com uma mdia de 9,7 kg nos diver-
sos estudos. Os melhores resultados
so obtidos em programas mais lon-
gos, isto , de 6 a 12 meses de durao.
Em termos de longo prazo, a per-
da de peso , em mdia, de 5,6 kg,
sendo isso equivalente a uma perda
de peso correspondente a 60% da
perda inicial, isto , aquela obtida ao
final do programa.
V. Concluses
A TCC um instrumento a um s
tempo limitado e poderoso. Seus limi-
tes se traduzem em resultados aqum
dos esperados pelos primeiros pesqui-
sadores da rea e desejados pelo maior
interessado, isto , o paciente. Sua for-
a vem da abordagem mais cientfica e
de resultados mensurveis, alm da in-
tuitiva e desejada insero desta abor-
dagem em equipes multidisciplinares.
Em conjunto com tratamentos medi-
camentosos, o TCC parece otimizar os
resultados obtidos. c

Leituras Recomendadas
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