COLEGIO PARTICULAR BRIGHAM YOUNG

SCHOOL
Ao lectivo 2016-2017

EDUCACIN PARA LA SALUD

DATOS BIOGRFICOS INICIALES DE LOS ESTUDIANTES

La Educacin para la Salud es un proceso deliberado de enseanza-aprendizaje orientado

a la adquisicin y fortalecimiento de comportamientos y estilo de vida saludable, que
favorecen las acciones positivas para la salud fsica y mental, promoviendo cambios en
los comportamientos y estilos de vida no saludables o de riesgo.

POR FAVOR LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS:

I. DEL / DE LA ESTUDIANTE
Apellidos: Nombres:
Fecha de nacimiento: (DD/MM/AA) __ / __ / __ Grado / curso:
Fecha de ingreso a la Institucin: (DD/MM/AA) __ / __ / __ o reingreso: (DD/MM/AA) __ / __ / __
Institucin Educativa de la que procede:
Tiene hermanos en el Colegio Brigham Young School? S ( ) NO Cuntos?
( )
II. DE LA FAMILIA

A. Datos del representante legal:

Parentesco con estudiante:
Apellidos: Nombres:
No. Cdula: Fecha de nacimiento: (DD/MM/AA) __ / __ / __
Instruccin: Educacin bsica ( ) Bachillerato ( ) Tercer nivel ( ) Cuarto nivel ( )
Profesin: Ocupacin:
Situacin laboral: Servidor Pblico ( ) Privado ( ) Autnomo ( ) Jubilado ( ) Desempleado ( )
Otro ( ) Especifique:
Direccin de trabajo: Telfono:
Direccin domicilio: Telfono:

B. Datos de otro adulto de referencia:

Parentesco con estudiante:
Apellidos: Nombres:
No. Cdula: Fecha de nacimiento: (DD/MM/AA) __ / __ / __
Instruccin: Educacin bsica ( ) Bachillerato ( ) Tercer nivel ( ) Cuarto nivel ( )
Profesin: Ocupacin:
Situacin laboral: Servidor Pblico ( ) Privado ( ) Autnomo ( ) Jubilado ( ) Desempleado ( )
Otro ( ) Especifique:
Direccin de trabajo: Telfono:
Direccin domicilio: Telfono:

C. Datos de otros miembros de la familia: Incluir a los progenitores (si no se los incluy arriba)y
hermanos/as; as como a otros miembros de la familia con quienes conviva el/la estudiante.
Nombre y Apellido Parentesco Fecha de nacimiento Ocupacin Convive con estudiante?
(DD/MM/AA) (S / NO)

III. REA PSICOPEDAGGICA DEL / DE LA ESTUDIANTE

Intereses/ aptitudes:
Practica actividades extracurriculares fuera del colegio? S ( ) NO ( )
 Especifique
Tiene preferencia por realizar alguna de las siguientes actividades?
Leer ( ) Escribir ( ) Dibujar ( ) Maniobrar programas electrnicos ( )
Practicar actividades fsicas ( ) Tocar un instrumento musical ( ) Otros ( )
Especifique la preferencia:

Lateralidad: El/la estudiante es: Diestro/a ( ) Zurdo/a ( ) Ambidiestro/a ( )

Necesidades de refuerzo:
Tiene muchas dificultades en alguna asignatura? S ( ) NO ( ) Cul?
Tiene dificultades para realizar alguna de las siguientes actividades?
Leer ( ) Escribir ( ) Dibujar ( ) Maniobrar programas electrnicos ( )
Practicar actividades fsicas ( ) Otros ( )
Especifique la dificultad:

Atencin especializada: Seale con una x si ha recibido alguno de los siguientes tipos de terapia:

Duracin
Tipo de terapia Motivo Edad
(meses o aos)
Estimulacin temprana ( )
Terapia de lenguaje ( )
Terapia fsica ( )
Terapia psicopedaggica ( )
Psicoterapia ( )

Acceso y uso del/de la estudiante a recursos psicoeducativos y/o tecnolgicos: Seale con
una x, segn corresponda a los recursos y actividades en casa.

Tiene libros de consulta? ( ) Tiene acceso a internet? ( ) Tiene telfono inteligente? ( )

Cuntas horas/da pasa frente al computador? ( ) Cuntas horas/da utiliza el telfono? ( )
Principal uso del computador/ telfono inteligente:
Consulta de deberes ( ) Juegos ( ) Uso de redes sociales: facebook, instagram, otros ( )
Ver videos / pelculas ( ) Otros ( ) Especifique:
Especifique
Alguien supervisa la navegacin en internet? S ( ) NO ( ) quin:
Especifique
Alguien supervisa la realizacin de deberes? S ( ) NO ( ) quin:

IV. INFORMACIN MDICA Y NUTRICIONAL RELEVANTE DEL/ DE LA ESTUDIANTE

A. Interrogatorio mdico general de los/las estudiantes:

Seale con una x las enfermedades que ha padecido el/la estudiante. En observaciones, especificar el
diagnstico (por ejemplo, gastritis) y/o si la enfermedad persiste hasta la actualidad poner en
curso.

Enfermedad x Edad Observaciones Enfermedad x Edad Observaciones

Respiratorias Tos ferina

Digestivas Paperas

Urinarias Tifoidea

Articulares Escarlatina

Tiroideas Tuberculosis
Enfermedad x Edad Observaciones Enfermedad x Edad Observaciones
Fractura Meningitis
 Trauma craneal Problemas visuales

Sarampin Problemas auditivos

Varicela Discapacidad
(indique el porcentaje)
Rubeola

Neurolgicos (perdida de Convulsiones por

conocimientos u otros) fiebre u otras causas

Presenta alergia a algn medicamento? S ( ) NO ( ) Cul?

__________________________________________________
Presenta alergia o intolerancia a algn alimento? S ( ) NO ( ) Cul?
__________________________________________
Presenta alergia a algn otro factor exgeno? S ( ) NO ( ) Cul?
____________________________________________
Qu tipo de medicina utiliza? Alternativa ( ) Convencional ( ) Otras ( )
Toma algn medicamento? S ( ) NO ( ) Cul?
____________________________________________________________
En caso afirmativo indique la frecuencia ________________________ y dosis
______________________________________
Se ha realizado control visual? S ( ) NO ( ) Hace cunto tiempo?
_____________________________________________
Se ha realizado control auditivo? S ( ) NO ( ) Hace cunto tiempo?
___________________________________________
Existe algn problema de salud en su representado/a que deba prevenirse o que impida su
participacin en alguna actividad del colegio? S ( ) No ( )
Especifique:_____________________________________________________________
Tipo de sangre: estudiante ( ) padre ( ) madre ( )
Recibi las vacunas en:Ministerio de Salud ( ) Mdico particular ( ) Otra institucin ( )
Recibe el estudiante atencin mdica en: Centro de salud ( ) Subcentro de salud ( ) Privado ( )
otro ( )
Ha recibido vacunas de:
Hepatitis A: ( ) dosis: 1( ) 2( ) 3( ) Hepatitis B: ( ) dosis: 1 ( ) 2( ) 3( )
Varicela: S ( ) NO ( ) Sarampin, Rubeola y Paperas: S ( ) NO ( )
Adjuntar a esta informacin una fotocopia del
carn de vacunacin de su hijo/a (slo si est
en seccin primaria).

B. Interrogatorio mdico-psicolgico de la familia del / de la estudiante:

Ha presentado alguno de los familiares del/la estudiante (hermanos/as y padres), alguna(s) de las
siguientes enfermedades o padecimientos? Seale con una x.

Enfermedad Parentesco Observaciones / Especificaciones

Problemas visuales
Usa lentes
Estrabismo
Glaucoma
Sordera
Enfermedades cardiacas
Hipertensin
Diabetes
Cncer
Convulsiones
Peso/ talla baja
Obesidad/ Peso elevado
Colesterol
Trastornos de la conducta alimenticia
Depresin
Enfermedades mentales Especifique:

C. Historia Vital:
Indique los datos solicitados. Si no corresponde (por ejemplo, si su hijo/a no gate) poner N/A (no
aplica).
Periodo Prenatal: Edad de la madre durante el embarazo ______
Padecimientos durante el embarazo S ( ) NO ( ) Especifique:
Recibi medicamentos durante el embarazo? S ( ) NO ( ) Especifique:

Periodo Natal: Su parto fue: Normal ( ) Por cesrea ( ) Present asfixia ( ) Prematuro ( )
Cuntos das permaneci en la clnica u hospital? ___. Si es mayor de tres, por favor especifique la
causa:____________________________________________________________________________

Peso al nacer: Talla al nacer: Apgar:

Periodo Posnatal: Edad en que dej de amamantar: Edad en que dej el bibern:
Edad al gatear: Edad al caminar: Edad al hablar:

D. Informacin Nutricional:

Indique los datos solicitados.

Hbitos alimenticios: Seale con una x las comidas que su representado/a consume normalmente:

Consumo frecuente Tipo de comida Socializacin Especifique

COMIDA Prefabricada/ Come quin(es) le
S NO Casera Come solo/a
Rpida acompaado/a acompaa(n)
Desayuno
Refrigerio
matutino
Almuerzo
Refrigerio
vespertino
Merienda

E. Informacin Adicional:

Indique si existe informacin adicional sobre su representado/a o sobre su situacin familiar que
considere importante que el Departamento Mdico o de Consejera Estudiantil conozca:
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V.- DEPARTAMENTO CIENTFICO CULTURAL

Este Departamento lleva adelante el programa de capacitacin a la Comunidad Educativa, en este
contexto favor sugiera temas de inters para ser abordados en este Ao Lectivo.
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En qu da y horario prefiere se lleve a cabo las charlas?
De lunes a viernes ( ) Sbado ( ) En la maana ( ) En la tarde ( )
 Gustara realizar algn comentario o sugerencia adicional?

Informacin proporcionada por:

Nombres: ________________________________ Firma: ___________________ Fecha:

_________________