HISTORIA CLINICA

MEDICINA INTERNA

SS: 300629 CAMA: 216

Fecha de ingreso a EMG : 28/12/2016

Fecha de ingreso a piso : 31/12/2016
Fecha de entrevista : 31/12/2016

1. FILIACIN:
- Nombres : Guerra Vda De Gordon Lola
- Edad : 86 aos
- Sexo : Femenino
- Fecha de nacimiento : 29/06/1930
- Lugar de nacimiento : Ancash
- Direccin : Calle N 228 Bolivar Alto
- DNI : 32529043
- Raza : Mestizo
- Grado de instruccin : Secundaria completa
- Estado Civil : Casada

2. HISTORIA MDICA PREVIA:

ANTECEDENTES PERSONALES
Hbitos nocivos : Niega
Alergias : Niega
Medicacin habitual : Coaprovel (Ibersartan 300mg + hidroclorotiazida
25mg) 1/2tab diaria. Bisoprolol 1/2tab diaria. Clonazepam 1/2tab diaria.
Vivienda : Material noble
Crianza de animales : Niega
Contacto TB : Niega
Lugar de trabajo : Ama de casa

ANTECEDENTES ENFERMEDADES MEDICAS :

HTA diagnosticada hace 8 aos.
Niega cirugas.
Hospitalizada anteriormente por ITU.

1. ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 3 das FI: Insidioso C: Progresivo

MOLESTIA PRINCIPAL: Trastorno del sensorio

Paciente quin hace 3 das, familiares perciben decaimiento de estado general habla poco,
duerme durante ms tiempo, se alimenta menos de lo habitual, adems presenta
escalofros.
Hace 2 das molestias persisten adems paciente no reconoce familiares, habla
incoherencias. Por lo que deciden traerlo por emergencia, se realizan exmenes de rutina
donde se evidencia sedimento urinario patolgico adems presin arterial y frecuencia
cardacas disminuidas por lo que se decide pase a observacin.
Durante estancia en emergencia es evaluado por cardilogo quin refiere no ser tributaria
de medicacin cardiotnica; posteriormente se decide pase a hospitalizacin.
 Laboratorio: Glc 86 Creat 0.80 - Urea 47
Na 127 Cl 95 - k 3.8
Hm 5.050 N 46% - Ab 0%

Hb 8.8 - Hto 26%

Plaquetas 187.000
Sedimento urinario: leuc >300 x campo Grmenes abundantes

2. FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito : disminuido
Sueo : disminuido
Sed : disminuida
Orina : claro.
Deposiciones : ausente 2 das
Peso : sin alteraciones

1. EXAMEN FISICO:
FUNCIONES VITALES:
FC : 55 lat x min
FR : 22 resp x min
T : 36.8C
PA : 90/60 mmhg
SAT O2 : 94% (FiO2: 21%)

EXAMEN GENERAL:
Apreciacin general : Paciente despierto, reposando en decubito supino con cabecera
30, con va salinizada permeable en dorso mano izquierda, ventilando en REG, MEN,
REH.
Masa muscular : disminuida.
Masa grasa : disminuida.
Ascitis Edemas : no se evidencia.
Signos carenciales : Ninguno.
Hidratacin : Mucosas orales secas +/+++
TCSC : De regular cantidad
Piel y anexos : No lesiones
Ganglios : No adenopatas

EXAMEN REGIONAL
CABEZA: Normocfalo, sin alteraciones, no tumoraciones.
- Cara : Simetra facial, facia caracteristica.
- Ojos : Normales, sin secreciones.
- Nariz : Pirmide nasal simtrica, permeable.
- Boca y Orofaringe : Mucosas orales hmedas, paladar ntegro orofaringe
normal.
- Orejas : Normales. Implantacin adecuada, no otorrea,
membrana timpnicas no evaluadas.
CUELLO: Cilndrico, simtrico, trquea central, tiroides no palpable.
TRAX: Forma simtrica, mvil con la respiracin, no tirajes.
 APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: Trax simtrico.
Palpacin: Frmito vocal conservado, amplexacin simtrica.
Percusin: Sonoridad conservada en ACP.
Auscultacin: Adecuado pasaje de MV en ACP. No rales

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No ingurgitacin yugular. Llenado capilar menor a 2 seg, no
trill cardaco.
Palpacin: Pulsos perifricos palpables, no choque de punta, pulso
simtricos.
Auscultacin: RCRR, no soplos. De baja intensidad.

ABDOMEN:
Auscultacin: RHA (+)
Inspeccin: Plano, simtrico. No cicatrices. No circulacin colateral,
Palpacin: Blando y depresible, no masas, altura heptica 12cm. No
doloroso a la palpacin. No signos peritoneales.
Percusin: Sonoridad conservada.

GENITOURINARIO : PPL(-) / PRU(-).

MMII y MMSS: Tono, fuerza, sensibilidad y movimientos de miembros superiores e
inferiores conservados.
NEUROLGICO: Lcida, Glasgow 15, OTEP, funciones cerebrales superiores, no signos
menngeos, no focalizacin, babinsky (-), pupilas isocricas y normo reactivas.

7.- PROBLEMAS DE SALUD:

1. ITU complicada N39.0
2. Bloqueo AV I
3. HTA controlada I10.X
4. Anemia moderada NN

8.- PLAN:
1. Reposo
2. Dieta blanda hiposdica
3. ATB
4. Antiarritmicos
5. Protector gstrico
6. Antihipertensivos
7. Antipirtico condicional

I.M: Denis Cribillero Zevallos