Maestra en Gobernanza y Polticas Pblicas

(MGyPP)
Primera Versin
Marzo 2017 Febrero 2018
FOTO
FORMULARIO DE APLICACIN
(Llenar a mquina)

I. INFORMACION PERSONAL
Apellido Paterno: _________________ Materno: ____________ Nombres: ________________
Fecha de nacimiento: _________________ Edad: ________

Hombre: Mujer:
Lugar de nacimiento: ________________ Pas: _____________ Nacionalidad: _____________
Cedula de Identidad N:______________ Pasaporte: ____________ Pas: _____________

Estado civil: Casado/a: Soltero/a: Otro: N de Hijos:

Direccin Personal: __________________________________________________________________
E-Mail Personal: __________________________________________________________________
Ciudad: _________________ Casilla: __________ Fono: ___________ Celular: ______________
Direccin Trabajo: ___________________________________________________________________
E-Mail: ____________________________________________________________________________
Ciudad: __________________ Casilla: ______________ Fono: ___________ Fax: __________
II. ANTECEDENTES ACADEMICOS
Seale sus estudios universitarios en secuencia cronolgica. Adjunte las fotocopias de los diplomas
profesionales obtenidos.

Nombre de la Universidad y Aos de Asistencia Grado y Ttulo Recibido

lugar( ciudad)

De.a

De.a

De.a


De
a.

III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Seale sus principales empleos, identificando aquellos correspondientes al sector pblico, privado y/u
ONGs. Adjunte certificados de los respectivos empleadores.
Empleadores SECTOR Ttulo del Cargo Periodo(Mes/Ao)
ONG Publ. Priv.

Dea

De
a.

De
a.

De
a.

De
a.

De
a.

Describa las tareas que desempea en su actual puesto de trabajo y/o investigacin y la relacin directa
o indirecta con la temtica del Curso.

................

IV. CITE LOS ARITUCLOS, TRABAJOS O PUBLICACIONES QUE HUBIERA REALIZADO

AFINES A LA TEMATICA DEL CURSO

1 ...

10

11 ......

V. ADJUNTAR CURRICULUM VITAE SEGN FORMATO SOLICITADO

FIRMA DEL APLICANTE:________________________

FECHA:____________________________