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FACULTAD DE MEDICINA

PACIENTE CRTICO

Fisiopatologa y
tipos de shock
Aproximacin
teraputica

Dr. Juan Jos Rubio Muoz


Varn, 78 aos Varn, 48 aos Varn, 68 aos
Estuporoso Consciente, sudoroso Estuporoso
TA 190/120 TA 120/85 TA 75/40
FC 110 FC 110 FC 130
FR 30 FR 30 FR 34
Pupila dcha > izda Sibilancias en la AP Plido, fro
Shock Definicin

Es un sndrome caracterizado por un


trastorno de la perfusin sistmica que
conduce a hipoxia celular generalizada y
disfuncin de los rganos vitales
Mortalidad
Shock sptico 35-40%
Shock cardiognico 60-90%
Shock
Fisiopatologa y
tipos de shock
Shock Tipos
Hipovolmico Cardiognico Obstructivo Distributivo

Hemorragia Mioptico TEP Sptico


Infarto agudo
Prdida de de miocardio Taponamiento Anafilctico
lquidos Miocardiopata cardaco
dilatada Txico
Neumotrax
Mecnico a tensin Neurolgico
Insuficiencia
mitral Sndrome
Comunicacin Compartimental
interventricular Abdominal
Aneurisma
ventricular

Arrtmico
Shock Fisiopatologa
Preshock
Hipovolmico
Respuesta neurohumoral
y metablica
Catecolaminas
RVS Corticoides
Cardiognico
GC Aldosterona
ADH

Obstructivo PAM Redistribucin de la


perfusin tisular
Cerebro/Corazn
Piel
RVS Rin
Distributivo GC Musculo
Shock Fisiopatologa
Shock
Hipovolmico Mala perfusin
tisular

RVS
Cardiognico
GC
Lesin celular

Obstructivo PAM

RVS
Distributivo GC Fallo multiorgnico
Shock Fisiopatologa
Shock
Hipovolmico
Fallo multiorgnico
SNC
RVS Cadiovascular
Cardiognico
GC Respiratorio
Renal
Gastrointestinal
Obstructivo PAM Hematolgico

RVS
Distributivo GC Fallo multiorgnico
Shock
Aproximacin
teraputica
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico

Cardiognico

Obstructivo

Distributivo
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico
Presin arterial
Frecuencia cardaca
Cardiognico
Perfusin perifrica
Frecuencia respiratoria
Obstructivo
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico PAS < 90 mmHg


Presin arterial PAM < 60 mmHg
Frecuencia cardaca
Cardiognico
Perfusin perifrica
Frecuencia respiratoria
Obstructivo
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico
Presin arterial Infancia 160 lpm
Preescolar 140 lpm
Frecuencia cardaca Pubertad 120 lpm
Cardiognico
Perfusin perifrica Adulto 100 lpm

Frecuencia respiratoria
Obstructivo
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico
Presin arterial
Frecuencia cardaca
Cardiognico Extremidades fras
Perfusin perifrica Pulsos dbiles
Relleno capilar prolongado (>2 s)

Frecuencia respiratoria
Obstructivo
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico
Presin arterial
Frecuencia cardaca
Cardiognico
Perfusin perifrica Hiperventilacin
Frecuencia respiratoria Acidosis metablica
Obstructivo Hipoxia
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico
Presin arterial
Frecuencia cardaca
Cardiognico
Perfusin perifrica
Frecuencia respiratoria
Obstructivo Cualquier paciente herido que est
Nivel de conciencia fro y taquicrdico est en estado
de shock hasta que se demuestre
Diuresis lo contrario
Distributivo
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico
Presin arterial
Frecuencia cardaca
Cardiognico
Perfusin perifrica Hiperventilacin
Frecuencia respiratoria Acidosis metablica
Obstructivo Hipoxia
Nivel de conciencia
Diuresis
Distributivo
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
Examen post curso

2.- Cul de las siguientes afirmaciones acerca de la


evaluacin del paciente gravemente enfermo es la
MS CORRECTA?

A. La hipotensin suele ser un signo temprano de una enfermedad


grave.
B. La taquipnea es el indicador ms importante de una enfermedad
grave.
C. La taquicardia es frecuente en los ancianos.
D. El pulso paradjico se observa cuando hay hipervolemia e
hipertensin grave.
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico
Presin arterial
Frecuencia cardaca
Cardiognico
Perfusin perifrica
Frecuencia respiratoria Agitacin
Obstructivo Confusin
Nivel de conciencia Estupor
Diuresis Coma
Distributivo
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico
Presin arterial
Frecuencia cardaca
Cardiognico
Perfusin perifrica
Frecuencia respiratoria
Obstructivo
Nivel de conciencia
Diuresis < 0,05 ml/h
Distributivo
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico Hemograma
Presin arterial
Coagulacin
Frecuencia cardaca
Cardiognico Pruebas cruzadas
Perfusin perifrica
Ionograma
Frecuencia respiratoria
Obstructivo Funcin renal
Nivel de conciencia
cido lctico
Diuresis
Distributivo Gases arteriales
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico Hemograma
Presin arterial Reconocer
Coagulacin
Frecuencia cardaca su presencia
Cardiognico Pruebas cruzadas
Perfusin perifrica
Ionograma
Frecuencia respiratoria
Obstructivo Funcin renal
Nivel de conciencia Identificar una
cido lctico
Diuresis posible causa
Distributivo Gases arteriales
Historia Exploracin Expl.
Clnica fsica Complement. Diagnstico Tratamiento

Hipovolmico Hemograma
Presin arterial Reconocer
Coagulacin
Frecuencia cardaca su presencia
Cardiognico Pruebas cruzadas
Perfusin perifrica Tratamiento
Ionograma
Frecuencia respiratoria precoz
Obstructivo Funcin renal
Nivel de conciencia Identificar una
cido lctico
Diuresis posible causa
Distributivo Gases arteriales
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Perifrica? Central?
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Oxigenoterapia
Ventilacin mecnica
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Hipotensin
PAS < 90 mm Hg o disminucin
de la PAS en 40 mm Hg con
respecto a la basal o
PAM < 60 mm Hg.

Niveles de lactato en sangre


arterial > de 4 mmol/L
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Qu tipo de volumen?
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Cristaloides Coloides Hemoderivados


Salino 0,9% (Suero Naturales Concentrados de
Fisiolgico, Salino Albmina hemates
Normal)

Artificiales Plasma
Rnger Lactato
Dextrano
Gelatinas Plaquetas
Salino Hipertnico
Almidones
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Cristaloides Coloides
Salino 0,9% (Suero Naturales
Fisiolgico, Salino Albmina
Normal)

Artificiales
Rnger Lactato
Dextrano
Gelatinas
Salino Hipertnico
Almidones
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Cristaloides Coloides Recomiendan


cristaloides en
Salino 0,9% (Suero Naturales el trat inicial del trauma con
Fisiolgico, Salino Albmina hemorragia
Normal)

Artificiales Sugieren
Rnger Lactato Considerar hipertnicos en el
Dextrano
Gelatinas trat inicial
Salino Hipertnico
Almidones
Considerar aadir coloides
con los lmites prescritos

Management of bleeding following major trauma: An update European guidelines


Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/R52
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Cristaloides Coloides
Salino 0,9% (Suero Naturales
Fisiolgico, Salino Albmina
Normal)

Artificiales
Rnger Lactato
Dextrano
Gelatinas
Salino Hipertnico
Almidones
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Cuanto volumen?
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Cristaloides Coloides Shock hemorrgico

Salino 0,9% (Suero Naturales Cristaloides


Fisiolgico, Salino Albmina Adulto 1-2 L
Normal)
Nio 20 ml/kg
Artificiales
Rnger Lactato Rpido
Dextrano
Gelatinas
Salino Hipertnico Caliente
Almidones
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Cristaloides Coloides Shock sptico

Salino 0,9% (Suero Naturales Primeros 30 min.


Fisiolgico, Salino Albmina SSF/RL 500-1000 ml
Normal)
Coloides 300-500 ml
Artificiales
Rnger Lactato Primera hora
Dextrano
Gelatinas Cristaloides 20-30 ml/hg
Salino Hipertnico
Almidones
Siguientes horas
SSF/RL 500-1000 ml/h
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Objetivos de la expansin
Recomendacin en trauma con
hemorragia grave:
PAS 80-100 mmHg hasta que la
hemorragia se controle siempre que no
exista TCE

Management of bleeding following major trauma: An


update European guidelines
Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52
http://ccforum.com/content/14/2/R52
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Objetivos de la expansin

PAM > 65-70 mmHg


Si no responde pensar en
Disfuncin miocrdica
Insuficiencia suprarrenal
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Cristaloides Coloides Hemoderivados


Salino 0,9% (Suero Naturales Concentrados de
Fisiolgico, Salino Albmina hemates
Normal)

Artificiales Plasma
Rnger Lactato
Dextrano
Gelatinas Plaquetas
Salino Hipertnico
Almidones
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Objetivo Hb entre 7 y 9 g/dl Hemoderivados


Concentrados de
hemates

Plasma

Plaquetas
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Plasma fresco congelado


En hemorragia masiva 10-15 ml/kg
Despus en funcin de la coagulacin
Hemoderivados
y la cantidad de sangre transfundida Concentrados de
hemates

Plasma

Plaquetas
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Plaquetas 4-8 concentrados


Mantener por encima de 50.000
Mantener por encima de 100.000 Hemoderivados
si hay hemorragia grave o TCE
Concentrados de
hemates

Plasma

Plaquetas
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Dopamina
Dobutamina
Noradrenalina
Adrenalina
Actuaciones
Va venosa Va area Volumen Vasoactivas Vigilancia

Presin arterial Presin venosa central


Frecuencia cardaca SvO2
Perfusin perifrica cido lctico
Frecuencia respiratoria Swan Ganz
Nivel de conciencia PiCCO
Diuresis
Caso clnico 1
Mujer de 56 aos
Prtesis mitral de St Jude. Anticoagulada
Endocarditis en tratamiento antibitico
Se canaliza CVC
Inicialmente a travs de YID sin xito por
puncin arterial
Posteriormente en subclavia izquierda
Analtica y Rx de control sin hallazgos
Caso clnico 1
Palidez mucocutnea intensa
PA 89/46 mmHg
FC 140 lpm
Dolor a la respiracin en hemitrax
derecho con ventilacin anulada
Caso clnico 1
Hemograma
Hb 7,4 gr/dl
Ht 22%
Plaquetas 178.000
GAB
pO2 94 mmHg
pCO2 24 mmHg
pH 7,23
Bic 10 mEq/L
Caso clnico 1
Caso clnico 1
Colocacin de va perifrica (14 G)
Salino 0,9% 1500 ml
Concentrados de hemates 4
Caso clnico 1
Contenido hemtico a
travs de tubo de
trax: 800 ml
PAS< 60 mmHg a
pesar de volumen
Se pone
noradrenalina
Se procede a IOT
Caso clnico 1
Pasa a quirfano
Evacuacin de hematoma de la cavidad
pleural
Punto sangrante en arteria subclavia derecha
Sutura y hemostasia con surgicel
Total de volumen aportado
Cristaloides 2000 ml
Concentrados de hematies 6
Plasma 800 ml
Caso clnico 1
Acceso vascular Va venosa
adecuado
Intubacin OT y Va area, ventilacin y
ventilacin mecnica oxigenacin
Aporte de volumen
Cristaloides, coloides Volumen
(plasma), concentrados de
hematies Vasoactivas
Perfusin de
catecolaminas Tratamiento especfico
(noradrenalina)
Tratamiento de la causa
Caso clnico 2
Varn de 64 aos
HPB en trat con carduran y sonda vesical
Toma nolotil por dolor testicular
A las 2 h. comienza con
Sequedad de boca
Dificultad respiratoria
Sensacin de lengua gorda
Caso clnico 2
Acude a Urgencias. Exploracin
PA 65/40 mmHg; FC 125 lpm;
SaO2 90% (sin O2)
Frialdad acra
Livideces en miembros inferiores
Sudoroso
Macroglosia
Estridor
Broncoespasmo
Caso clnico 2
Va venosa
Oxgeno a alto flujo
Suero salino 0,9% 1000 ml
Adrenalina 0,5 mg subc
Urbason 60 mg IV
Actocortina 200 mg IV
Polaramine 1 amp IV
Caso clnico 2
Hb 13,7 gr/dl; Ht 45,9%; Leuc. 10.700 cls/mm3
Na 142 mEq/L; K 3,4 mEq/L; Cl 108 mEq/L;
Urea 44 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl; Glucosa
204 mg/dl, CPK 56 u/L; A lctico 2,6 mmol/L
ECG: ritmo sinusal, BRD
Rx de trax: normal
Caso clnico 2

Situacin tras el tratamiento


PA 110 /70 mmHg
Desaparicin del estridor
Sangre elemental y bioqumica
normales

Respuesta bifsica de la reaccin anafilctica


Caso clnico 2

Seis h. despus
Disnea
Mareo
Rubor facial
PA 45/35 mmHg
SaO2 82% (O2
80%)
Caso clnico 2

Adrenalina 0,5 mg sbc


Voluven 500 ml
Salino 0,9% 500 ml
Mejora progresiva
Mantenido con actocortina y
polaramine
Asintomtico a las 24 h
Caso clnico 2
Va perifrica Va venosa
Oxgeno a alto flujo Va area
Salino 0,9% y voluven Volumen
Adrenalina Vasoactivas
Actocortina, Tratamiento
polaramine especfico
Caso clnico 3
Varn de 74 aos
EPOC moderado
HTA en trat con enalapril
DM tipo 2 en trat con antidiabticos
orales
Ingresa por coledocolitiasis
Colecistectoma: 1 laparoscopica y 2
ciruga abierta
Caso clnico 3
48 horas despus
Deterioro del nivel de conciencia (progresivo
desde la ciruga)
AP: hipoventilacin de ambas bases
Dolor abdominal
PA 90/45 mmHg, FC 135 lpm
T 38,5 C
Mala perfusin perifrica
Diuresis en 24 h: 200 ml
Caso clnico 3
Hb 9,9 gr/dl
Leucocitos 30.400: 72% segmentados y 20% cayados
Plaquetas 130.000 cls/mm3
Na 138 mEq/L
K 6 mEq/L
Cl 108 mEq/L
Bicarbonato 17 mEq/L
Urea 132 mg/dl
Creatinina 3,3 mg/dl
Glucemia 130 mg/dl
Caso clnico 3
Caso clnico 3

TC abdominal
normal
Caso clnico 3
CVC subclavia de 3 GC 8,7 l/min
luces RVS 870 dyne*sec/cm-5
Arteria femoral
derecha: PiCCO
Aporte de volumen
Noradrenalina
Intubacin ET
Caso clnico 3
Hemocultivos
Urocultivos
Exudado traqueal
Antibiticos empricos
Imipenem
Teicoplanina
Ajustados a la f. renal
Test de synacten
Actocortina
Caso clnico 3
Caso clnico 3
Va venosa central de 3 Va venosa
luces
Monitorizacin Ventilacin y oxigenacin
hemodinmica
Aporte de volumen: Volumen
cristaloides y coloides
Catecolaminas:
noradrenalina Vasoactivas
Intubacin ET
Trat especfico (ciruga,
actocortina)
Caso clnico 4
Varn de 34 aos
Fractura de calcneo
hace 15 das
Frula
Clexane que
suspende
voluntariamente 4
das antes
Caso clnico 4

Cuadro brusco de dificultad respiratoria


Dolor intenso en espalda
Caso clnico 4
Atencin por el SUMMA
112
Consciente y orientado
Taquipneico (46 rpm)
Mal perfundido
SaO2 91%
PA 90/64 mmHg
Aporte de 1000 ml de SS
con mejora de PA
ECG
Caso clnico 4
Atencin por el SUMMA
112
Consciente y orientado
Taquipneico (46 rpm)
Mal perfundido
SaO2 91%
PA 90/64 mmHg
Aporte de 1000 ml de SS
con mejora de PA
ECG
Caso clnico 4
Analtica en Urgencias
pO2 105 mmHg
pCO2 43 mmHg
pH 7,28
BIC 20,2 mEq/L
Ht 42,4%
Hb 14,6 gr/dl
Leucocitos 29.400
DD 26.7 microg/ml
Creatinina 1,5 mg/dl
Caso clnico 4
Caso clnico 4
Caso clnico 4
Caso clnico 4
ECO
VD dilatado (tamao doble del VI)
Dilatacin de AD
No colapso de VC inferior
PAP estimada de 40 mmHg
FEVI conservada
Caso clnico 4
Caso clnico 4
Arteriografa
Fragmentacin mecnica de trombo en rama
izda.
Bolus de uroquinasa 200.000 ui
Dos cetreres en APD y API con 50.000 ui/h
en cada uno
Caso clnico 4
Caso clnico 4
CVC Va venosa
Oxgeno a alto flujo
Ventilacin y oxigenacin
Volumen
Catecolaminas: Volumen
noradrenalina,
dobutamina
Vasoactivas
Fibrinolisis local

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