Anemia megaloblastica y macrocitosis

La anemia magaloblastica se refiere a la anemia macrocitica que se deriva de la deficiencia

de vitamina B12 o de acido flico. La deficiencia de estas vitaminas causa trastornos de la
divisin celular en la medula sea y otros tejidos que requieren divisin celular frecuente,
como los epitelios. Los cambios en la divisin celular se explican por la alteracin de la
sntesis del acido desoxirribonucleico (DNA), ya que los folatos y la vitamina B12 son
necesarios para la correcta formacin y duplicacin del DNA. La divisin celular alterada y
lenta produce que el ncleo y el citoplasma celular pierdan su sincrona normal, lo cual por
ultimo permite la maduracin de clulas mas grandes, en especial los eritrocitos; por ello, el
volumen corpuscular medio se encuentra alto en estos pacientes.

Este trastorno es la anemia carencial ms frecuente despus de la anemia por deficiencia de

hierro (anemia ferropenica).

La insuficiencia de dichas vitaminas altera la produccin de clulas en la medula sea

(eritropoyesis ineficaz), y causa asincronia en la maduracin de la clula (la maduracin del
ncleo se retarda con respecto a la del citoplasma), diseritropoyesis y gigantismo celular en
la medula sea y la sangre perifrica, lo cual explica el trmino anemia megaloblastica y
macrocitosis de los eritrocitos. La formacin de hemoglobina en el citoplasma de los
eritroblastos se mantiene normal.

(Amaguer, 2009, pg. 27)

Metabolismo de la vitamina B12

Para entender mejor esta anemia es necesario conocer el metabolismo de los folatos y la
B12. Los folatos son compuestos que derivan del acido flico y que el organismo humano
no puede sintetizar; abundan en verduras, hgado, leche y levaduras; se absorben en el
intestino delgado y en especial en el yeyuno. Una vez dentro de la clula se convierten a
poliglutamatos. Las necesidades diarias oscilan entre 50 y 100 g y aumentan durante el
crecimiento y el embarazo. La absorcin y utilizacin, o ambas, pueden ser afectadas por el
alcohol y diversos medicamentos. Las reservas duran tres a seis semanas y se encuentran
primordialmente en el hgado.

La vitamina B12 o cobalamina consiste en un grupo de compuestos denominados

cobalaminas, que son sintetizados en la naturaleza por diversos microorganismos. Es un
tetrapirrol que contiene un tomo de cobalto en el centro. Esta vitamina se encuentra sobre
todo en la carne y los lcteos, por lo que una dieta estrictamente vegetariana puede dar
origen a su deficiencia y anemia. Su absorcin no es tan sencilla como la de los folatos,
pues requiere una glucoproteina denominada factor intrnseco, la cual es producida por
las clulas parietales del estomago.

(Amaguer, 2009, pg. 27)

El factor intrnseco se une a la B12 y viaja hasta el leon terminal donde se absorbe gracias
al factor intrnseco. La B12 viaja en la circulacin llevada por la transcobalamina II que la
entrega a la medula sea, el hgado y otros tejidos. Las demandas diarias de B12 son
mnimas, tan solo 1 a 2 g, por lo que las reservas hepticas duran varios aos.

La anemia por deficiencia de folatos sola ser ms frecuente que la deficiencia de B12. En
la actualidad y en especial en el norte de Mxico, la causa mas comn de anemia
megaloblastica es la anemia perniciosa. Las principales causas de la deficiencia de acido
flico son las siguientes:

Exceso en la demanda
Hemolisis crnica.
Embarazo.
Crecimiento.
Mala absorcin o utilizacin:
Medicamentos.
Alcoholismo.
Enteritis crnicas.

La combinacin de una mala alimentacin con un exceso en la demanda suele observarse

en el embarazo y en especial durante el tercer trimestre. La enteritis crnica que ocasiona
un sndrome de mal absorcin es otra causa importante. Los medicamentos implicados con
mayor frecuencia son los anticonvulsivos, sobre todo los hidantoinatos y el fenobarbital, la
sulfazalazina, los anticonceptivos orales y la pirimetamina.

En la hemolisis crnica, por ejemplo, la relacionada con la esferocitosis hereditaria, es

necesario proporcionar folatos complementarios a fin de evitar su deficiencia por un exceso
en la demanda, ocasionada por una produccin mayor de glbulos rojos para compensar la
destruccin acelerada.

Las causas de anemia por deficiencia de vitamina B12 son:

Anemia perniciosa.
Gastrectoma.
Reseccin de leon terminal.
Sndrome de asa ciega.
Infestacin por la tenia del pescado.
Familiar (juvenil o hereditaria).
Hipomotilidad intestinal, como en la amiloidosis.

(Amaguer, 2009, pg. 27)

La anemia perniciosa es con mucho la causa ms frecuente de deficiencia de vitamina B12;
consiste en un ataque autoinmune dirigido contra la mucosa gstrica, lo cual origina dao
del estomago, caracterizado por gastritis crnica atrfica, aclorhidria y deficiencia del
factor intrnseco. En casi todos los casos (90%) se encuentran anticuerpos contra las clulas
parietales e incluso contra el factor intrnseco (50%).

La enfermedad se relaciona con otros trastornos inmunes, como artritis, vitligo, mixedema
y tiroiditis de Hashimoto, as como con la enfermedad de Addison e hiperparatiroidismo.

Es ms frecuente en mujeres, 1.6:1, poblacin en que los 60 aos de edad son los de mayor
incidencia, con cierta tendencia a ocurrir en grupos familiares. Es importante recordar que 2
a 3% de todos los casos de anemia perniciosa presentan carcinoma del estomago.

Causas ms raras las constituyen los errores congnitos del metabolismo del folato y de la
cobalamina, as como la anemia megaloblastica aguda, secundaria a la exposicin al oxido
nitroso durante los procedimientos de anestesia general.

(Amaguer, 2009, pgs. 27-28)

Cuadro clnico

El paciente se queja bsicamente de debilidad, mareos, cefalea, es decir, los sntomas

caractersticos de un paciente con anemia crnica. La deficiencia de folatos produce menos
sntomas generales que la anemia perniciosa. En esta ltima, el individuo puede tener
adems prdida de peso, alteraciones neurolgicas combinadas (parestesias, ataxia, etc.), si
bien en la prctica cada vez se observan con menor frecuencia por el hecho de que el
diagnostico en la actualidad se establece cada vez de manera ms temprana.

Los pacientes con anemia megaloblastica tambin pueden presentar glositis (lengua lisa),
estomatitis (queilosis angular) e ictericia leve por aumento moderado de bilirrubina
indirecta (por destruccin de eritrocitos y eritroblastos en la medula sea); el bazo puede
palparse crecido moderadamente hasta en 20% de los casos. Los sujetos tienen a menudo
pancitopenia moderada, aunque la leucopenia y la trombocitopenia rara vez se relacionan
con manifestaciones como fiebre o hemorragia.

En casos extremos de deficiencia de B12 se puede presentar la degeneracin combinada

grave de la medula espinal, con neuropata progresiva que afecta los nervios sensitivos y las
columnas posteriores y laterales. La neuropata es simtrica; afecta ms los miembros
inferiores, y se acompaa de parestesias de los pies y dificultades en la marcha.

(Amaguer, 2009, pg. 28)

Diagnostico

Como en muchas enfermedades, primero se debe investigar si realmente hay anemia

megaloblastica; el segundo paso es decidir si la causa es por deficiencia de B12 o folatos, y
por ltimo, se debe buscar el origen de la deficiencia, desde una simple mala alimentacin
hasta una anemia perniciosa, etcetera.

El diagnostico de la anemia megaloblastica se basa en encontrar pancitopenia moderada,

macrocitosis oval con un volumen globular medio (VGM), por lo general superior a 115
femtolitros (fl ) y que puede llegar a un valor entre 120 y 140 fl , hiperbilirrubinemia
indirecta moderada y un gran aumento de la deshidrogenasa lctica (DHL) en el suero; esto
ltimo se debe a que la DHL es una enzima contenida en la membrana celular de los
eritroblastos, por lo que la destruccin intramedular de estos causa el gran aumento
caracterstico de los casos no tratados.

El estudio de la medula sea confirma el diagnostico, ya que se encuentra una medula muy
hipercelular, con displasia y gigantismo celular marcado (megaloblastosis), en la que es
notable el predominio de eritroblastos basofilos y bandas gigantes.

En el frotis de sangre perifrica se aprecian macrocitosis oval y macropolicitos

polisegmentados (neutrofilos con hasta seis ncleos), adems de leucopenia y
trombocitopenia moderadas.

En casos ms graves se aprecian punteado basofilo de los eritrocitos y la presencia de

residuos nucleares en los mismos, en la forma de anillos de Cabot y cuerpos de Howell-
Jolly.

Para clasificar la anemia es necesario recurrir a la historia clinica. As, una mujer en el
tercer trimestre del embarazo por lo regular presenta deficiencia de folatos; por el contrario,
una mujer de 60 anos bien nutrida, pero con anemia megaloblastica, seguramente sufre
anemia perniciosa. Para confirmar la sospecha se puede medir la concentracin srica de la
vitamina B12 o la de los folatos, o bien se puede realizar una prueba de Schilling con
radioisotopos (B12 marcada) para saber si la vitamina se absorbe sin necesidad de agregar
factor intrnseco o se requiere esta protena.

Las pruebas confirmatorias son tiles en casos de duda, aunque por lo general con una
buena historia clnica y una prueba teraputica con B12 es posible clasificar de manera
econmica y rpida a la anemia perniciosa.

Por ltimo, suele ser recomendable practicar una endoscopia gstrica para demostrar la
atrofia gstrica o la gastritis crnica, as como para descartar la presencia de cncer
gstrico.
La macrocitosis, por su parte, es un dato de laboratorio, encontrndose en diversas
circunstancias clnicas, por ejemplo en el recien nacido, en la anemia aplasica, el mieloma
mltiple, sndromes mielodisplasicos, leucemias agudas, alcoholismo; uso de
medicamentos, notablemente los quimioterapicos, los antirretroviricos (zidovudina),
anticonvulsivos (hidantoinato, acido valproico), antiinflamatorios (sulfazalazina),
antibioticos (sulfas, trimetoprim), hipoglucemiantes (metformina), etcetera.

(Amaguer, 2009, pg. 28)

Tratamiento

Algunos enfermos de edad avanzada presentan anemia con repercusiones hemodinmicas,

que incluyen taquicardia, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca de gasto alto, edema, gran
debilidad, etc. En ellos es prudente recurrir a la administracin de sangre en forma de
concentrado globular, por lo general una sola unidad es suficiente para permitir que el
tratamiento vitamnico haga su efecto.
Una vez establecido el diagnostico, el tratamiento consiste en lo siguiente: acido flico 1
mg/da por va oral, la respuesta se observa en siete das reflejndose en el aumento del
numero de reticulocitos, y un lento y progresivo incremento de la hemoglobina. El
tratamiento se sostiene hasta la normalizacin de la biometra hematica. En el caso de un
nio mal alimentado, una simple alimentacin balanceada corregir el defecto sin necesidad
de agregar vitaminas; lo mismo sucede al nacer, el hijo de la mujer embarazada que sufre
de deficiencia de acido flico, o bien al retirar la hidantoina o los anticonceptivos orales en
otros pacientes. En otras circunstancias, como en la anemia hemoltica crnica, el
administrar acido flico de manera crnica es obligatorio.
La deficiencia de vitamina B12 se trata con la administracin intramuscular de la misma.
Una dosis de 1000 unidades de cobalamina cada semana por un mes y luego 1000 unidades
cada mes suele ser ms que suficiente. La administracin generalmente es de por vida, si el
defecto no se corrige, como en la anemia perniciosa. La rapidez de la respuesta es la misma
que en la deficiencia de folatos; se inicia en siete das y por lo regular se completa en cuatro
a seis semanas. Tambin es posible, para el tratamiento a largo plazo, aplicar una dosis
de 1000 unidades cada tres meses de hidroxicobalamina por va intramuscular.
Los pacientes con anemia perniciosa pueden sufrir con mayor frecuencia que la poblacin
general de enfermedades autoinmunes o cncer gstrico, por lo que se debe informar al
paciente sobre esos riesgos y adems mantener una vigilancia peridica (cada seis a 12
meses) de los sntomas o signos de alarma.
(Amaguer, 2009, pg. 29)

Macrocitosis
Los macrocitos son eritrocitos de mayor dimetro; generalmente se correlacionan con
volmenes corpusculares > 100 fl. El trmino megaloblastosis se aplica generalmente en
presencia de volmenes >110 fl. Se puede observar macrocitosis cuando hay eritropoyesis
anormal, consumo de alcohol, enfermedades hepticas, uso de citotxicos o antivricos,
anemia megaloblstica por de- fi ciencia de vitamina B12 o de cido flico, as como en los
sndromes mielodisplsicos.
(Amaguer, 2009, pg. 281)

Anemia inducida por alcohol

Los alcohlicos tienden a desarrollar generalmente anemia sideroblastica o anemia
megaloblastica.

El alcoholismo frecuentemente produce anemia debido a factores nutricionales deficitarios,

hemorragias gastrointestinales, disfuncin heptica y efecto txico directo del alcohol sobre
la mdula sea. Es comn la macrocitosis con VCM de 100 a 110 fl. La presencia de
anemia megaloblstica casi siempre es debida a dficit concomitante de cido flico. La
disminucin del VCM puede tardar en desaparecer hasta 4 meses tras la abstinencia
alcohlica. Ocasionalmente el paciente puede tener asociado un dficit de vitamina C.

Entre los riesgos del abuso del alcohol hay diversas deficiencias nutricionales, incluyendo
las de las vitaminas, minerales, cidos grasos esenciales y protenas.

El hgado necesita glutatin y otros antioxidantes para desintoxicar el alcohol, y estos

compuestos no se regeneran de manera eficiente en las personas que beben demasiado o
con demasiada frecuencia. Un estudio de 2011 publicado en Alcoholism, Clinical and
Experimental Research (El alcoholismo, investigacin clnica y experimental) demostr
que el alcohol causa agotamiento del glutatin, lo que disminuye la capacidad del hgado
para metabolizar el alcohol. Dado que el glutatin tambin puede ser necesario para una
ptima funcin de la vitamina B-12, el consumo excesivo de alcohol crea una deficiencia
relativa de B-12. Por otra parte, un hgado daado por el alcohol es menos capaz de
almacenar la vitamina B-12. Por ltimo, se necesita vitamina B-2, o riboflavina, para
regenerar el glutatin, por lo que esta vitamina tambin se agota por el alcohol.

(Garay, 2006)

Bibliografa
Amaguer, D. (2009). Hematologa la sangre y sus enfermedades. Mxico: Mc
Graw Hill.

Garay, J. (2006). Sistema Nacional de Salud. Recuperado el 30 de septiembre

de 2015, de Anemias carenciales: anemia megaloblastica y otras anemias
carenciales. :
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol30_3anemiaMegalo
blastica.pdf