OSTEOMIELITIS

J.M. Aguado Garca

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.

Concepto
Se denomina osteomielitis a la infeccin
sea tanto de la cortical como de la medular del hueso. Es debida, generalmente,
a infeccin por bacterias pigenas, pero
tambin podemos ver otras etiologas en
nuestro medio, como son la tuberculosis
y la brucelosis. Excepcionalmente son debidas a hongos y otros microorganismos.

Clasificacin
Existen diferentes clasificaciones de la osteomielitis que tienen una finalidad tanto
pronstica como teraputica (tabla 1). Se
clasifican atendiendo al tiempo de evolucin, al mecanismo patognico, al tipo de
hueso afectado, a la localizacin, a las caractersticas del husped, etc.

Factores de riesgo
Existen varios factores que han cambiado
la epidemiologa, patogenia, diagnstico y
pronstico de los pacientes con osteomielitis. Actualmente los factores de riesgo que
favorecen fundamentalmente el desarrollo
de esta infeccin son el aumento de la drogadiccin por va intravenosa, el progresivo desarrollo de tcnicas invasoras, el empleo de tcnicas quirrgicas ms agresivas,
la utilizacin de prtesis osteoarticulares,
el incremento de la edad y del porcentaje de pacientes con enfermedad de base
(figs. 1 y 2) (diabticos, hemodializados),
as como la introduccin de nuevas modalidades diagnstico-teraputicas.

Fisiopatologa y anatoma
patolgica
La infeccin del hueso se puede producir
bien por la llegada de microorganismos
por va hematgena, o directamente des-

Medicine 2002; 8(84):4525-4528

TABLA 1
Clasificacin de las osteomielitis
Tiempo de evolucin
Agudas (menos de 2 semanas)
Crnicas (ms de 2 semanas)*

Fig. 1. lcera sacra con exposicin de hueso.

Mecanismo patognico
Por va hematgena o primaria
Por contigidad (postraumtica, posquirrgica)
Por isquemia
Asociadas a material protsico
Tipo de hueso afectado
Osteomielitis vertebral
De huesos planos, etc.)
Localizacin
Vertebral
Esternal
Pbica
Caractersticas del husped
Neonatal
Anciano
Diabtico
Inmunodeprimido
Usuario de drogas por va parenteral

Fig. 2. Radiografa de pelvis que muestra osteomielitis del

sacro en el mismo paciente.

Etiologa
Monomicrobiana
Polimicrobiana
Estafiloccica
Pseudomnica
Tuberculosa, etc.
*Tambin se consideran como crnicas las osteomielitis que, a pesar
de un tratamiento adecuado, son persistentes; las recidivantes, si radiolgicamente se demuestra la presencia de secuestro; las asociadas
a cuerpo extrao o insuficiencia vascular y las causadas por microorganismos de crecimiento lento (por ejemplo, M. tuberculosis).

Fig. 3. Artritis de rodilla con osteomielitis subyacente.

de un foco infeccioso contiguo (por ejemplo, desde una herida quirrgica). Aunque
en las formas hematgenas puede estar
afectado cualquier hueso del organismo,
la infeccin suele localizarse en las reas
de mayor crecimiento, fundamentalmente en las metfisis de los huesos largos (tibia, fmur) (figs. 3 y 4). Diversos factores
justifican la mayor incidencia en esta localizacin, por ejemplo, la peculiar vascularizacin que comporta un flujo sanguneo lento, la carencia de anastomosis
en las ramas terminales cuya obstruccin
favorecer el desarrollo de necrosis, y la
carencia de clulas fagocticas o funcionalmente inactivas en los capilares aferentes y eferentes, respectivamente.
Una vez que comienza la infeccin se liberan una serie de enzimas que alisarn
el hueso, aumentando la presin intrasea, lo que reduce la vascularizacin, fa-

Fig. 4. Radiografa de rodilla que muestra osteomieitis de extremidad distal de fmur y proximal de la tibia en el caso anterior.

voreciendo el desarrollo de zonas avasculares, denominadas secuestros, que actuarn como cuerpos extraos que dificultarn
la curacin de la infeccin. Cuando el pus
alcanza la corteza pueden formarse abscesos subperisticos y estimular el crecimiento
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PATOLOGA SEA (II)

peristico (involucros). La infeccin podra

incluso extenderse a partes blandas y ocasionar una celulitis.
Los cambios caractersticos de la osteomielitis aguda son la presencia de microorganismos, el infiltrado por polimorfonucleares, la congestin y la trombosis
vascular. Progresivamente evoluciona hacia la fase crnica caracterizada por la necrosis sea, infiltrado inflamatorio linfomonocitario y la presencia de tejido de
granulacin, fibrosis y neoformacin sea.
La presencia de tejido seo desvitalizado,
especialmente si adems existe un cuerpo extrao (por ejemplo, una prtesis metlica) favorece la adhesividad bacteriana,
lo que tiene un papel primordial en la cronificacin de la infeccin. Por otro lado,
determinados microorganismos, y en especial los estafilococos coagulasa negativos sintetizan una serie de sustancias (exopolmeros) que envuelven a la bacteria
formando el glicoclix (tambin denominado slime, moco o limo). Este glicoclix
facilita su adhesin al hueso e impide la
accin de los fagocitos, los anticuerpos
y el complemento, as como de los antibiticos, dificultando la curacin de la infeccin.

Etiologa
Staphylococcus aureus es el microorganismo ms frecuente en todas las formas clnicas de osteomielitis. En cambio, Staphylococcus epidermidis se relaciona con las
infecciones de material de osteosntesis y
prtesis articulares. Las infecciones por estreptococos y H. influenzae se observan en
la infancia. En cuanto a los bacilos gramnegativos, Pseudomonas aeruginosa destaca en las infecciones de los adictos a drogas por va parenteral y en la osteomielitis
ligada al pie diabtico y a las heridas quirrgicas. La osteomielitis por Salmonella
no typhi es tpica de los pacientes con anemia de clulas falciformes, y la Pasteurella multocida se ha aislado en infecciones
seas tras mordeduras de animales.
La participacin de anaerobios en las osteomielitis parece ser ms frecuente de lo
que antes se crea, sobre todo en osteomielitis de los huesos de la cara y en los
pies de los diabticos. La infeccin polimicrobiana es frecuente en las osteomielitis crnicas, en las secundarias a fracturas abiertas y en las de los pies de los
diabticos.
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Las osteomielitis por M. tuberculosis y Brucella sp. son frecuentes en nuestro medio,
en especial cuando el hueso afectado es
la columna y las sacroilacas.
Los hongos rara vez causan osteomielitis
en nuestro medio, a excepcin de Candida
spp., que puede ser causa de osteomielitis
especialmente en drogadictos y pacientes
con candidemia previa. Excepcionalmente,
los parsitos (Echinococcus granulosus) pueden ser el agente etiolgico.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la osteomielitis son bien diferentes segn el mecanismo de produccin (tabla 1). La osteomielitis aguda hematgena se caracteriza clnicamente por la aparicin de fiebre elevada, sntomas sistmicos, dolor
local, impotencia funcional y, si la infeccin se extiende, signos de celulitis; no es
infrecuente el antecedente de un traumatismo en el lugar de la lesin. La osteomielitis aguda hematgena tiene dos picos de incidencia, uno en la infancia que
afecta a la metfisis de los huesos largos
y otro en personas de ms de 50 aos. En
estos ltimos la infeccin suele asentar sobre la columna vertebral. Tambin son osteomielitis hematgenas la osteomielitis
por Brucella, la tuberculosa y la mictica,
aunque suelen tener un curso ms insidioso y con menor sintomatologa local.
Las formas crnicas no suelen cursar con
fiebre ni signos locales, excepto en los episodios de exacerbacin, y se manifiestan
en forma de supuracin intermitente a travs de una fstula cutnea. En la osteomielitis por contigidad y asociadas a insuficiencia vascular, las manifestaciones
clnicas suelen ser insidiosas y se manifiestan con supuracin intermitente, aunque pueden presentarse exacerbaciones
en forma de signos inflamatorios locales
asociados o no a fiebre. En algunas infecciones postraumticas (fig. 5), la nica manifestacin puede ser la falta de consolidacin de la fractura. En las infecciones
posquirrgicas (por ejemplo, tras ciruga
cardaca), las manifestaciones clnicas pueden ser agudas, con fiebre, supuracin local, signos de mediastinitis y dehiscencia
esternal, o crnicas, con dolor y supuracin intermitente. La osteomielitis tambin puede desarrollarse a partir de una
infeccin de tejidos blandos, sobre todo
en las celulitis que afectan a los pies, en

Fig. 5. Osteomielitis crnica del fmur postraumtica.

las asociadas a lceras de decbito o despus de una infeccin dental (osteomielitis mandibular).

Complicaciones
Las complicaciones de las osteomielitis se
han reducido desde la introduccin del tratamiento antibitico. Entre ellas se incluyen el paso a la cronicidad, el desarrollo
de artritis por contigidad, las fracturas
patolgicas, el retraso en la consolidacin
de la fractura en los enfermos con osteomielitis postraumtica y en las infecciones
prolongadas: la amiloidosis secundaria y
el carcinoma epidermoide (rara complicacin que suele desarrollarse en el trayecto fistuloso). Excepcionalmente, puede
presentarse un sndrome nefrtico secundario a una glomerulopata membranoproliferativa.

Situaciones clnicas
especiales
Osteomielitis vertebral
La osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa se caracteriza por la afectacin
del disco intervertebral (discitis), desde
donde la infeccin se extiende a las vrtebras contiguas. Es una enfermedad cuya
incidencia parece haber aumentado en los
ltimos aos, probablemente debido a un
uso ms extendido de las tcnicas de ima-

OSTEOMIELITIS

gen (sobre todo de la resonancia magntica nuclear) que permiten su diagnstico

precoz. La infeccin se produce, por lo general, por va hematgena y afecta especialmente a nios, adictos a drogas por
va parenteral, pacientes con endocarditis
bacteriana e individuos de edad avanzada. La enfermedad tambin puede producirse por contigidad (ciruga vertebral o
traumatismo directo), o por va retrgrada a partir de una infeccin plvica o del
tracto urinario siguiendo las anastomosis
venosas que existen con el sistema venoso vertebral (plexo de Baxton). Las vrtebras lumbares son las afectadas con mayor frecuencia, seguidas de las torcicas y
cervicales.
S. aureus sigue siendo el microorganismo
predominante, si bien las infecciones por
enterobacterias han aumentado en frecuencia, lo que debe de estar en relacin
con el incremento de la edad de la poblacin y las manipulaciones urinarias
(por ejemplo, por adenoma de prstata)
a que son sometidos estos pacientes. No
debemos olvidar la importancia que tiene todava en Espaa la espondilitis tuberculosa (mal de Pott) y la espondilitis
brucelar.
Las manifestaciones clnicas de la espondilitis a menudo son insidiosas. El dolor
de columna es el sntoma ms comn,
pero tambin puede presentarse el paciente quejndose de dolor en la cadera,
de las extremidades o del abdomen, segn la localizacin de la lesin. Desgraciadamente, la presentacin puede llegar
a ser en forma de complicacin neurolgica (parapleja). Con frecuencia los pacientes no tienen fiebre ni leucocitosis,
aunque la velocidad de sedimentacin globular (VSG) suele estar elevada.
La radiologa convencional es normal inicialmente, aunque al cabo de meses de
evolucin se aprecia una reduccin del espacio discal, con erosiones de los cuerpos
vertebrales adyacentes, que es prcticamente diagnstico de osteomielitis, ya que
los tumores no afectan inicialmente al disco intervertebral.
La tomografa computarizada (TC) es de
gran ayuda diagnstica y permite valorar
la extensin de la infeccin hacia el espacio paraespinal y epidural, y realizar
punciones dirigidas para el diagnstico
etiolgico. La resonancia magntica (RM)
favorece el diagnstico precoz, si bien es
menos til para valorar la curacin del paciente, ya que las alteraciones discales per-

manecen meses despus de finalizar el tratamiento.

El tratamiento antibitico debe hacerse inicialmente por va intravenosa y deber
mantenerse un mnimo de 6 semanas.
Existe la posibilidad de completar el tratamiento por va oral con quinolonas. La
duracin del tratamiento antibitico depende de la etiologa y de la evolucin clnica y radiolgica. El papel de la ciruga
quedara reservado para aquellos casos
con afectacin neurolgica y/o con inestabilidad de la columna.

Infecciones asociadas
a materiales protsicos
La mayora de las infecciones asociadas a
la colocacin de cualquier material protsico se adquieren durante el acto quirrgico o en el postoperatorio inmediato a
partir de la infeccin de la herida quirrgica, siendo ms rara la contaminacin
por va hematgena. Las manifestaciones clnicas pueden ser agudas o crnicas.
Las primeras son ms tpicas de las infecciones por S. aureus, mientras que las
crnicas suelen ser producidas por S. epidermidis y Corynebacterium spp. y se manifiestan con dolor crnico y/o dehiscencia de
la prtesis.
El tratamiento incluye la combinacin de
ciruga y dosis elevadas de antimicrobianos; la duracin del tratamiento no est
bien establecida, pero deber ser de un
mnimo de 6 semanas.
Aunque algunas infecciones precoces sin
evidencia radiolgica de disfuncin protsica pueden curar con tratamiento antibitico y drenaje vigoroso sin necesidad
de recambiar la prtesis, en la mayora de
los pacientes la prtesis debe cambiarse
para curar la infeccin. La implantacin
de la nueva prtesis suele retrasarse durante varias semanas o meses con el fin
de evitar la recidiva de la infeccin; en algunos casos, la reimplantacin no es posible y deber recurrirse a la fusin articular, y raramente a la amputacin.

Diagnstico
Habr que diferenciar entre osteomielitis
aguda y crnica. En la osteomielitis aguda de origen hematgeno el diagnstico
suele ser difcil inicialmente. Su diagnstico precoz es fundamental, ya que un tra-

tamiento adecuado puede evitar la ciruga

e impedir la evolucin hacia la cronicidad.
La utilidad de la radiologa convencional
es limitada para el diagnstico de osteomielitis en general, puesto que las alteraciones seas no se detectan hasta transcurridos 7-10 das. Posteriormente se
detectar osteoporosis, imgenes lticas,
reaccin peristica y formacin de secuestros, y en una fase ms tarda esclerosis sea. La TC es ms sensible que la
radiologa y permite la deteccin de lesiones en fases ms precoces. La RM es
tan sensible como la gammagrafa y su
especificidad es muy elevada. La gammagrafa tiene un papel importante en el diagnstico, puesto que detectan las alteraciones precozmente. Puede mejorarse la
especificidad de la gammagrafa con 99m
Tc (de gran sensibilidad; sin embargo, si
se usa la tcnica en tres fases (que discrimina entre afectacin sea y de partes
blandas), combinada con la gammagrafa
con 67 Ga, que apoya el diagnstico de infeccin cuando la captacin es de mayor
intensidad que la obtenida en el estudio
mediante 99m Tc. La gammagrafa con
leucocitos marcados con 111 In tiene una
mayor especificidad.
Desde el punto de vista microbiolgico, el
hemocultivo es positivo en el 40%-50%
de las osteomielitis agudas hematgenas
del nio y en el 25% de las vertebrales,
mientras que en las crnicas prcticamente siempre es negativo.
En estos casos debe realizarse aspiracin
del pus del hueso o partes blandas mediante puncin o biopsia sea. Debe recordarse que los cultivos obtenidos a partir del exudado de una lcera o de un
trayecto fistuloso son poco valorables, por
el peligro de contaminacin. A pesar de la
disponibilidad de todo este conjunto de
tcnicas diagnsticas siempre es conveniente la confirmacin histopatolgica mediante biopsia.

Tratamiento
El tratamiento de la osteomielitis, especialmente de sus formas crnicas, es muy
difcil y comprende el uso de antimicrobianos y la ciruga. La isquemia y otras
condiciones del hueso infectado (como la
acidez del medio) junto a los mecanismos
de adherencia del microorganismo citados
ms arriba, hacen que los antibiticos sean
mucho menos eficaces en el tratamiento
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PATOLOGA SEA (II)

de la osteomielitis que en otras enfermedades infecciosas, por lo que el tratamiento debe ser prolongado y las dosis
empleadas elevadas.
El llamado poder bactericida del suero, es
decir, aquella concentracin del suero que
contiene antibitico que impide el crecimiento bacteriano, se ha usado clsicamente como dato indirecto para predecir
la respuesta al tratamiento. Ttulos a 1/4
en las formas agudas y a 1/2 en las crnicas se relacionan con buenos resultados.
El valor de este parmetro est cada da
ms en entredicho y actualmente no se
emplea de manera rutinaria para el control del tratamiento.
La osteomielitis aguda requiere iniciar un
tratamiento antibitico emprico inmediato, mientras que en la osteomielitis crnica es preferible aguardar a conocer el
diagnstico etiolgico. Las pautas y duracin de la antibioticoterapia no estn bien
establecidas, pues no hay ensayos clnicos
definitorios, aunque se acepta la necesidad de dosis altas durante periodos prolongados al menos seis semanas.
En las infecciones por S. aureus se utiliza
la cloxacilina, la amoxicilina-cido clavulnico y las cefalosporinas de 1.a y 2.a generacin. Otras alternativas son los glucopptidos (vancomicina y teicoplanina),
cotrimoxazol, clindamicina, la fosfomicina y las quinolonas, estas tres ltimas generalmente unidas a rifampicina para evitar el desarrollo de resistencias.
Las infecciones por S. aureus y por estafilococos coagulasa negativos resistentes a
la meticilina deben tratarse con glucopptidos, aunque la combinacin de cotrimoxazol con rifampicina puede ser tambin eficaz. Entre los nuevos antibiticos
con actividad frente a estafilococo (incluidos los resistentes a meticilina) figuran la
dalfopristina/quinupristina (Synercid) y el
linezolid (una oxazolidinona), aunque la
experiencia es escasa.

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En el caso de los bacilos gramnegativos

aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianas son tiles las cefalosporinas
de 3.a generacin (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) o de 4.a generacin (cefepima), algunas fluorquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino y moxifloxacino), las
penicilinas asociadas a inhibidores de
betalactamasas (amoxicilina/clavulnico y
piperacilina/tazobactam), los carbapenmicos (imipenem y meropenem) y el aztreonam. Piperacilina/tazobactam, ceftazidima y cefepima tienen actividad sobre
P. aeruginosa, por lo que estaran indicadas en los adictos a drogas por va parenteral, en los inmunodeprimidos y en el
pie diabtico.
Las fluorquinolonas son actualmente los
frmacos ms usados para el tratamiento
de las osteomielitis. Sus excelentes caractersticas farmacocinticas hacen posible
el tratamiento oral, con buenas tasas de
curacin y pocos efectos adversos. Sin embargo, el elevado porcentaje de resistencia en S. aureus, Escherichia coli y P.
aeruginosa desaconsejan su uso en monoterapia.
Ciertos microorganismos requieren pautas
concretas. Frente a Enterococcus una penicilina ampicilina o piperacilina o un glucopptido junto a un aminoglucsido es el
tratamiento de eleccin. En las infecciones por anaerobios, la produccin de betalactamasas por algunos Bacteroides aconseja el empleo de penicilinas asociadas a
inhibidores de betalactamasas, carbapenmicos o metronidazol. El tratamiento de
infecciones seas especficas como la tuberculosa, brucelar o mictica en nada se
diferencia del suyo habitual de otras localizaciones.
La ciruga, fundamental en las formas crnicas, va encaminado a eliminar los tejidos
desvitalizados, obliterar los espacios muertos y lograr la estabilidad funcional. Una
vez indicada es importante saber el mo-

mento adecuado de efectuarla y el tipo de

intervencin ms correcta. La rehabilitacin
fsica es necesaria con el fin de potenciar
la funcionalidad de la parte afectada.

Pronstico
El porcentaje de curacin en la osteomielitis aguda hematgena es superior al 95%
si el antibitico se administra precozmente
y durante ms de 3 semanas. Las recidivas en las osteomielitis crnicas se sitan
entre el 20% y el 40%, siendo el pronstico especialmente desfavorable en las infecciones de huesos planos (mandbula),
en el pie diabtico, en pacientes con insuficiencia vascular, en las asociadas a
cuerpo extrao, si ste no se extrae, y en
los pacientes con drenaje quirrgico insuficiente.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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