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OSTEOMIELITIS

J.M. Aguado García

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.

Concepto

Se denomina osteomielitis a la infección ósea tanto de la cortical como de la me-

dular del hueso. Es debida, generalmente,

a infección por bacterias piógenas, pero

también podemos ver otras etiologías en nuestro medio, como son la tuberculosis

y la brucelosis. Excepcionalmente son de- bidas a hongos y otros microorganismos.

Clasificación

Existen diferentes clasificaciones de la os- teomielitis que tienen una finalidad tanto pronóstica como terapéutica (tabla 1). Se clasifican atendiendo al tiempo de evolu- ción, al mecanismo patogénico, al tipo de hueso afectado, a la localización, a las ca- racterísticas del huésped, etc.

Factores de riesgo

Existen varios factores que han cambiado

la epidemiología, patogenia, diagnóstico y

pronóstico de los pacientes con osteomie- litis. Actualmente los factores de riesgo que favorecen fundamentalmente el desarrollo de esta infección son el aumento de la dro- gadicción por vía intravenosa, el progresi-

vo desarrollo de técnicas invasoras, el em- pleo de técnicas quirúrgicas más agresivas,

la

utilización de prótesis osteoarticulares,

el

incremento de la edad y del porcenta-

je

de pacientes con enfermedad de base

(figs. 1 y 2) (diabéticos, hemodializados), así como la introducción de nuevas mo- dalidades diagnóstico-terapéuticas.

Fisiopatología y anatomía patológica

La infección del hueso se puede producir bien por la llegada de microorganismos por vía hematógena, o directamente des-

Medicine 2002; 8(84):4525-4528

TABLA 1 Clasificación de las osteomielitis

Tiempo de evolución Agudas (menos de 2 semanas) Crónicas (más de 2 semanas)*

Mecanismo patogénico Por vía hematógena o primaria Por contigüidad (postraumática, posquirúrgica) Por isquemia Asociadas a material protésico

Tipo de hueso afectado Osteomielitis vertebral De huesos planos, etc.)

Localización

Vertebral

Esternal

Púbica

Características del huésped Neonatal Anciano Diabético Inmunodeprimido Usuario de drogas por vía parenteral

Etiología

Monomicrobiana

Polimicrobiana

Estafilocócica

Pseudomónica

Tuberculosa, etc.

*También se consideran como crónicas las osteomielitis que, a pesar de un tratamiento adecuado, son persistentes; las recidivantes, si ra- diológicamente se demuestra la presencia de secuestro; las asociadas a cuerpo extraño o insuficiencia vascular y las causadas por microor- ganismos de crecimiento lento (por ejemplo, M. tuberculosis).

de un foco infeccioso contiguo (por ejem- plo, desde una herida quirúrgica). Aunque en las formas hematógenas puede estar afectado cualquier hueso del organismo, la infección suele localizarse en las áreas de mayor crecimiento, fundamentalmen- te en las metáfisis de los huesos largos (ti- bia, fémur) (figs. 3 y 4). Diversos factores justifican la mayor incidencia en esta lo- calización, por ejemplo, la peculiar vas- cularización que comporta un flujo san- guíneo lento, la carencia de anastomosis en las ramas terminales cuya obstrucción favorecerá el desarrollo de necrosis, y la carencia de células fagocíticas o funcio- nalmente inactivas en los capilares afe- rentes y eferentes, respectivamente. Una vez que comienza la infección se li- beran una serie de enzimas que alisarán el hueso, aumentando la presión intraó- sea, lo que reduce la vascularización, fa-

intraó- sea, lo que reduce la vascularización, fa- Fig. 1. Úlcera sacra con exposición de hueso.

Fig. 1. Úlcera sacra con exposición de hueso.

fa- Fig. 1. Úlcera sacra con exposición de hueso. Fig. 2. Radiografía de pelvis que muestra

Fig. 2. Radiografía de pelvis que muestra osteomielitis del sacro en el mismo paciente.

que muestra osteomielitis del sacro en el mismo paciente. Fig. 3. Artritis de rodilla con osteomielitis

Fig. 3. Artritis de rodilla con osteomielitis subyacente.

Fig. 3. Artritis de rodilla con osteomielitis subyacente. Fig. 4. Radiografía de rodilla que muestra osteomieitis

Fig. 4. Radiografía de rodilla que muestra osteomieitis de ex- tremidad distal de fémur y proximal de la tibia en el caso an- terior.

voreciendo el desarrollo de zonas avascu- lares, denominadas secuestros, que actua- rán como cuerpos extraños que dificultarán la curación de la infección. Cuando el pus alcanza la corteza pueden formarse absce- sos subperiósticos y estimular el crecimiento

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perióstico (involucros). La infección podría incluso extenderse a partes blandas y oca- sionar una celulitis. Los cambios característicos de la osteo- mielitis aguda son la presencia de mi- croorganismos, el infiltrado por polimor- fonucleares, la congestión y la trombosis vascular. Progresivamente evoluciona ha-

cia la fase crónica caracterizada por la ne- crosis ósea, infiltrado inflamatorio linfo- monocitario y la presencia de tejido de granulación, fibrosis y neoformación ósea. La presencia de tejido óseo desvitalizado, especialmente si además existe un cuer- po extraño (por ejemplo, una prótesis me- tálica) favorece la adhesividad bacteriana,

lo que tiene un papel primordial en la cro-

nificación de la infección. Por otro lado,

determinados microorganismos, y en es- pecial los estafilococos coagulasa negati- vos sintetizan una serie de sustancias (exo- polímeros) que envuelven a la bacteria formando el glicocálix (también denomi- nado slime, moco o limo). Este glicocálix facilita su adhesión al hueso e impide la acción de los fagocitos, los anticuerpos

y el complemento, así como de los anti-

bióticos, dificultando la curación de la in- fección.

Etiología

Staphylococcus aureus es el microorganis- mo más frecuente en todas las formas clí- nicas de osteomielitis. En cambio, Staphy- lococcus epidermidis se relaciona con las infecciones de material de osteosíntesis y prótesis articulares. Las infecciones por es- treptococos y H. influenzae se observan en

la infancia. En cuanto a los bacilos gram-

negativos, Pseudomonas aeruginosa desta- ca en las infecciones de los adictos a dro- gas por vía parenteral y en la osteomielitis ligada al pie diabético y a las heridas qui- rúrgicas. La osteomielitis por Salmonella no typhi es típica de los pacientes con ane- mia de células falciformes, y la Pasteure- lla multocida se ha aislado en infecciones óseas tras mordeduras de animales. La participación de anaerobios en las os- teomielitis parece ser más frecuente de lo que antes se creía, sobre todo en osteo- mielitis de los huesos de la cara y en los pies de los diabéticos. La infección poli- microbiana es frecuente en las osteomie- litis crónicas, en las secundarias a fractu- ras abiertas y en las de los pies de los diabéticos.

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Las osteomielitis por M. tuberculosis y Bru- cella sp. son frecuentes en nuestro medio, en especial cuando el hueso afectado es la columna y las sacroilíacas. Los hongos rara vez causan osteomielitis en nuestro medio, a excepción de Candida spp., que puede ser causa de osteomielitis especialmente en drogadictos y pacientes con candidemia previa. Excepcionalmente, los parásitos (Echinococcus granulosus) pue- den ser el agente etiológico.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la osteo- mielitis son bien diferentes según el me- canismo de producción (tabla 1). La os- teomielitis aguda hematógena se caracte- riza clínicamente por la aparición de fie- bre elevada, síntomas sistémicos, dolor local, impotencia funcional y, si la infec- ción se extiende, signos de celulitis; no es infrecuente el antecedente de un trauma- tismo en el lugar de la lesión. La osteo- mielitis aguda hematógena tiene dos pi- cos de incidencia, uno en la infancia que afecta a la metáfisis de los huesos largos y otro en personas de más de 50 años. En estos últimos la infección suele asentar so- bre la columna vertebral. También son os- teomielitis hematógenas la osteomielitis por Brucella, la tuberculosa y la micótica, aunque suelen tener un curso más insi- dioso y con menor sintomatología local. Las formas crónicas no suelen cursar con fiebre ni signos locales, excepto en los epi- sodios de exacerbación, y se manifiestan en forma de supuración intermitente a tra- vés de una fístula cutánea. En la osteo- mielitis por contigüidad y asociadas a in- suficiencia vascular, las manifestaciones clínicas suelen ser insidiosas y se mani- fiestan con supuración intermitente, aun- que pueden presentarse exacerbaciones en forma de signos inflamatorios locales asociados o no a fiebre. En algunas infec- ciones postraumáticas (fig. 5), la única ma- nifestación puede ser la falta de consoli- dación de la fractura. En las infecciones posquirúrgicas (por ejemplo, tras cirugía cardíaca), las manifestaciones clínicas pue- den ser agudas, con fiebre, supuración lo- cal, signos de mediastinitis y dehiscencia esternal, o crónicas, con dolor y supura- ción intermitente. La osteomielitis tam- bién puede desarrollarse a partir de una infección de tejidos blandos, sobre todo en las celulitis que afectan a los pies, en

sobre todo en las celulitis que afectan a los pies, en Fig. 5. Osteomielitis crónica del

Fig. 5. Osteomielitis crónica del fémur postraumática.

las asociadas a úlceras de decúbito o des- pués de una infección dental (osteomieli- tis mandibular).

Complicaciones

Las complicaciones de las osteomielitis se han reducido desde la introducción del tra- tamiento antibiótico. Entre ellas se inclu- yen el paso a la cronicidad, el desarrollo de artritis por contigüidad, las fracturas patológicas, el retraso en la consolidación de la fractura en los enfermos con osteo- mielitis postraumática y en las infecciones prolongadas: la amiloidosis secundaria y el carcinoma epidermoide (rara complica- ción que suele desarrollarse en el trayec- to fistuloso). Excepcionalmente, puede presentarse un síndrome nefrótico secun- dario a una glomerulopatía membrano- proliferativa.

Situaciones clínicas especiales

Osteomielitis vertebral

La osteomielitis vertebral o espondilitis in- fecciosa se caracteriza por la afectación del disco intervertebral (discitis), desde donde la infección se extiende a las vér- tebras contiguas. Es una enfermedad cuya incidencia parece haber aumentado en los últimos años, probablemente debido a un uso más extendido de las técnicas de ima-

gen (sobre todo de la resonancia magné- tica nuclear) que permiten su diagnóstico

precoz. La infección se produce, por lo ge- neral, por vía hematógena y afecta espe- cialmente a niños, adictos a drogas por vía parenteral, pacientes con endocarditis bacteriana e individuos de edad avanza- da. La enfermedad también puede produ- cirse por contigüidad (cirugía vertebral o traumatismo directo), o por vía retrógra- da a partir de una infección pélvica o del tracto urinario siguiendo las anastomosis venosas que existen con el sistema veno- so vertebral (plexo de Baxton). Las vérte- bras lumbares son las afectadas con ma- yor frecuencia, seguidas de las torácicas y cervicales. S. aureus sigue siendo el microorganismo predominante, si bien las infecciones por enterobacterias han aumentado en fre- cuencia, lo que debe de estar en relación con el incremento de la edad de la po- blación y las manipulaciones urinarias (por ejemplo, por adenoma de próstata)

a que son sometidos estos pacientes. No

debemos olvidar la importancia que tie- ne todavía en España la espondilitis tu- berculosa (mal de Pott) y la espondilitis brucelar. Las manifestaciones clínicas de la espon-

dilitis a menudo son insidiosas. El dolor de columna es el síntoma más común, pero también puede presentarse el pa- ciente quejándose de dolor en la cadera, de las extremidades o del abdomen, se- gún la localización de la lesión. Desgra- ciadamente, la presentación puede llegar

a ser en forma de complicación neuroló-

gica (paraplejía). Con frecuencia los pa- cientes no tienen fiebre ni leucocitosis, aunque la velocidad de sedimentación glo- bular (VSG) suele estar elevada. La radiología convencional es normal ini- cialmente, aunque al cabo de meses de evolución se aprecia una reducción del es- pacio discal, con erosiones de los cuerpos vertebrales adyacentes, que es práctica- mente diagnóstico de osteomielitis, ya que los tumores no afectan inicialmente al dis- co intervertebral. La tomografía computarizada (TC) es de gran ayuda diagnóstica y permite valorar la extensión de la infección hacia el es- pacio paraespinal y epidural, y realizar punciones dirigidas para el diagnóstico etiológico. La resonancia magnética (RM) favorece el diagnóstico precoz, si bien es menos útil para valorar la curación del pa- ciente, ya que las alteraciones discales per-

manecen meses después de finalizar el tra- tamiento. El tratamiento antibiótico debe hacerse ini- cialmente por vía intravenosa y deberá mantenerse un mínimo de 6 semanas. Existe la posibilidad de completar el tra- tamiento por vía oral con quinolonas. La duración del tratamiento antibiótico de- pende de la etiología y de la evolución clí- nica y radiológica. El papel de la cirugía quedaría reservado para aquellos casos con afectación neurológica y/o con ines- tabilidad de la columna.

Infecciones asociadas a materiales protésicos

La mayoría de las infecciones asociadas a la colocación de cualquier material proté- sico se adquieren durante el acto quirúr- gico o en el postoperatorio inmediato a partir de la infección de la herida quirúr- gica, siendo más rara la contaminación por vía hematógena. Las manifestacio- nes clínicas pueden ser agudas o crónicas. Las primeras son más típicas de las in- fecciones por S. aureus, mientras que las crónicas suelen ser producidas por S. epi- dermidis y Corynebacterium spp. y se mani- fiestan con dolor crónico y/o dehiscencia de la prótesis. El tratamiento incluye la combinación de cirugía y dosis elevadas de antimicrobia- nos; la duración del tratamiento no está bien establecida, pero deberá ser de un mínimo de 6 semanas. Aunque algunas infecciones precoces sin evidencia radiológica de disfunción proté- sica pueden curar con tratamiento anti- biótico y drenaje vigoroso sin necesidad de recambiar la prótesis, en la mayoría de los pacientes la prótesis debe cambiarse para curar la infección. La implantación de la nueva prótesis suele retrasarse du- rante varias semanas o meses con el fin de evitar la recidiva de la infección; en al- gunos casos, la reimplantación no es po- sible y deberá recurrirse a la fusión arti- cular, y raramente a la amputación.

Diagnóstico

Habrá que diferenciar entre osteomielitis aguda y crónica. En la osteomielitis agu- da de origen hematógeno el diagnóstico suele ser difícil inicialmente. Su diagnós- tico precoz es fundamental, ya que un tra-

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tamiento adecuado puede evitar la cirugía e impedir la evolución hacia la cronicidad. La utilidad de la radiología convencional es limitada para el diagnóstico de osteo- mielitis en general, puesto que las altera- ciones óseas no se detectan hasta trans- curridos 7-10 días. Posteriormente se detectará osteoporosis, imágenes líticas, reacción perióstica y formación de se- cuestros, y en una fase más tardía escle- rosis ósea. La TC es más sensible que la radiología y permite la detección de le- siones en fases más precoces. La RM es tan sensible como la gammagrafía y su especificidad es muy elevada. La gamma- grafía tiene un papel importante en el diag- nóstico, puesto que detectan las altera- ciones precozmente. Puede mejorarse la especificidad de la gammagrafía con 99m Tc (de gran sensibilidad; sin embargo, si se usa la técnica en tres fases (que discri- mina entre afectación ósea y de partes blandas), combinada con la gammagrafía con 67 Ga, que apoya el diagnóstico de in- fección cuando la captación es de mayor intensidad que la obtenida en el estudio mediante 99m Tc. La gammagrafía con leucocitos marcados con 111 In tiene una mayor especificidad. Desde el punto de vista microbiológico, el hemocultivo es positivo en el 40%-50% de las osteomielitis agudas hematógenas del niño y en el 25% de las vertebrales, mientras que en las crónicas práctica- mente siempre es negativo. En estos casos debe realizarse aspiración del pus del hueso o partes blandas me- diante punción o biopsia ósea. Debe re- cordarse que los cultivos obtenidos a par- tir del exudado de una úlcera o de un trayecto fistuloso son poco valorables, por el peligro de contaminación. A pesar de la disponibilidad de todo este conjunto de técnicas diagnósticas siempre es conve- niente la confirmación histopatológica me- diante biopsia.

Tratamiento

El tratamiento de la osteomielitis, espe- cialmente de sus formas crónicas, es muy difícil y comprende el uso de antimicro- bianos y la cirugía. La isquemia y otras condiciones del hueso infectado (como la acidez del medio) junto a los mecanismos de adherencia del microorganismo citados más arriba, hacen que los antibióticos sean mucho menos eficaces en el tratamiento

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de la osteomielitis que en otras enferme- dades infecciosas, por lo que el trata- miento debe ser prolongado y las dosis empleadas elevadas. El llamado “poder bactericida del suero”, es decir, aquella concentración del suero que contiene antibiótico que impide el creci- miento bacteriano, se ha usado clásica- mente como dato indirecto para predecir la respuesta al tratamiento. Títulos a 1/4 en las formas agudas y a 1/2 en las cró- nicas se relacionan con buenos resultados. El valor de este parámetro está cada día más en entredicho y actualmente no se emplea de manera rutinaria para el con- trol del tratamiento. La osteomielitis aguda requiere iniciar un tratamiento antibiótico empírico inmedia- to, mientras que en la osteomielitis cró- nica es preferible aguardar a conocer el diagnóstico etiológico. Las pautas y dura- ción de la antibioticoterapia no están bien establecidas, pues no hay ensayos clínicos definitorios, aunque se acepta la necesi- dad de dosis altas durante periodos pro- longados al menos seis semanas. En las infecciones por S. aureus se utiliza la cloxacilina, la amoxicilina-ácido clavu- lánico y las cefalosporinas de 1. a y 2. a ge- neración. Otras alternativas son los glu- copéptidos (vancomicina y teicoplanina), cotrimoxazol, clindamicina, la fosfomici- na y las quinolonas, estas tres últimas ge- neralmente unidas a rifampicina para evi- tar el desarrollo de resistencias. Las infecciones por S. aureus y por estafi- lococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina deben tratarse con gluco- péptidos, aunque la combinación de co- trimoxazol con rifampicina puede ser tam- bién eficaz. Entre los nuevos antibióticos con actividad frente a estafilococo (inclui- dos los resistentes a meticilina) figuran la dalfopristina/quinupristina (Synercid) y el linezolid (una oxazolidinona), aunque la experiencia es escasa.

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En el caso de los bacilos gramnegativos aerobios o facultativos y en la formas po- limicrobianas son útiles las cefalosporinas de 3. a generación (cefotaxima, ceftriaxo- na y ceftazidima) o de 4. a generación (ce- fepima), algunas fluorquinolonas (cipro- floxacino, ofloxacino y moxifloxacino), las penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas (amoxicilina/clavulánico y piperacilina/tazobactam), los carbapené- micos (imipenem y meropenem) y el az- treonam. Piperacilina/tazobactam, cefta- zidima y cefepima tienen actividad sobre P. aeruginosa, por lo que estarían indica- das en los adictos a drogas por vía pa- renteral, en los inmunodeprimidos y en el pie diabético. Las fluorquinolonas son actualmente los fármacos más usados para el tratamiento de las osteomielitis. Sus excelentes carac- terísticas farmacocinéticas hacen posible el tratamiento oral, con buenas tasas de curación y pocos efectos adversos. Sin em- bargo, el elevado porcentaje de resisten- cia en S. aureus, Escherichia coli y P. aeruginosa desaconsejan su uso en mo- noterapia. Ciertos microorganismos requieren pautas concretas. Frente a Enterococcus una pe- nicilina ampicilina o piperacilina o un glu- copéptido junto a un aminoglucósido es el tratamiento de elección. En las infeccio- nes por anaerobios, la producción de be- talactamasas por algunos Bacteroides acon- seja el empleo de penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas, carbape- némicos o metronidazol. El tratamiento de infecciones óseas específicas como la tu- berculosa, brucelar o micótica en nada se diferencia del suyo habitual de otras lo- calizaciones. La cirugía, fundamental en las formas cró- nicas, va encaminado a eliminar los tejidos desvitalizados, obliterar los espacios muer- tos y lograr la estabilidad funcional. Una vez indicada es importante saber el mo-

mento adecuado de efectuarla y el tipo de

intervención más correcta. La rehabilitación física es necesaria con el fin de potenciar

la funcionalidad de la parte afectada.

Pronóstico

El porcentaje de curación en la osteomie- litis aguda hematógena es superior al 95%

si

el antibiótico se administra precozmente

y

durante más de 3 semanas. Las recidi-

vas en las osteomielitis crónicas se sitúan entre el 20% y el 40%, siendo el pronós- tico especialmente desfavorable en las in- fecciones de huesos planos (mandíbula), en el pie diabético, en pacientes con in- suficiencia vascular, en las asociadas a cuerpo extraño, si éste no se extrae, y en los pacientes con drenaje quirúrgico insu- ficiente.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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