DEFINICIN

Presencia de sntomas molestos (que afectan la calidad de vida del paciente)

y/o complicaciones de la mucosa esofgica como consecuencia del reflujo
gastroesofgico. La prevalencia vara en distintas partes del mundo y de
acuerdo a la definicin que se utiliza.
CLASIFICACION CLINICA
Sndromes Esofgicos

Sndromes Extraesofgicos
1. Asociacin establecida: tos, asma, laringitis, erosiones dentales
2. Asociacin propuesta: faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idioptica, otitis
media recurrente
CLASIFICACIN ENDOSCPICA
En pacientes con sntomas de ERGE sometidos a VEDA se evidencia:
60% sin esofagitis erosiva (Enfermedad por reflujo no erosiva) (ERNE)
35% presenta esofagitis erosiva (Enfermedad por reflujo erosiva)
5% presenta Esfago de Barrett
Grados de esofagitis erosiva segn clasificacin de Los ngeles
GRADO A: una o ms erosiones menores de 5 mm de longitud
GRADO B: una o ms erosiones no confluentes mayores de 5 mm de longitud
GRADO C: erosiones confluentes, que se extienden entre dos o ms pliegues
pero afectan menos del 75% de la circunferencia
GRADO D: erosiones confluentes que comprometen ms del 75% de la
circunferencia.
FISIOPATOLOGA

EEI hipotensivo: <10 mmHg, <2cm de longitud, <1 cm intraabdominal

Hernia hiatal: reflujo libre (EEI hipotensivo e intratorcico)
Relajaciones transitorias del EEI (no desencadenadas por la deglucin)
Disminucin del clearance esofgico: deficiencias en el trnsito del bolo
alimenticio y exposicin al cido gstrico prolongada

CLNICA
Sintomatologa tpica: pirosis y regurgitacin.
Sintomatologa asociada: nuseas, vmitos, sialorrea, epigastralgia, pesadez
posprandial, eructos, hipo.
Sntomas de alarma: disfagia, odinofagia, hemorragia digestiva, anemia,
prdida de peso, masa epigstrica.
Sntomas atpicos: tos crnica, asma, laringitis posterior, dolor precordial no
cardiognico, globo farngeo.
COMPLICACIONES
lceras
Estenosis
Hemorragia
Esfago de Barrett
Adenocarcinoma
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Acalasia
Divertculo de Zenker
Gastroparesia
Litiasis Biliar
lcera pptica
Dispepsia funcional
Angina de pecho
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico
Mtodos complementarios de estudio
1. Clnica: sntomas de pirosis y regurgitacin.
2. Estudios morfolgicos:
VEDA: indicada en pacientes mayores de 50 aos, 5 o ms aos de
antigedad de sntomas, ERGE refractario o con sntomas de ala El
objetivo es categorizar la enfermedad, la deteccin y manejo de las
complicaciones. Tomar biopsias en caso de sospecha de lesin
orgnica, esfago de Barret, esofagitis en inmunodeprimidos, lcera
profunda o irregular, sospecha de esofagitis eosinoflica (lesiones
compatibles o disfagia sin lesin aparente).

Esofagograma baritado: til para la deteccin de hernia hiatal,

complicaciones y en la evaluacin prequirrgica. Baja sensibilidad en
la deteccin de esofagitis erosiva. Performance en el diagnstico de
reflujo espontneo 95% especificidad, 52% sensibilidad.
3. Estudios funcionales esofgicos:
a) Evaluacin de la motilidad esofgica:
o Manometra: de eleccin para el estudio de los trastornos de la
motilidad. Permite evaluar presin y relajacin del EEI, entre otras
variables. Ante sospecha de enfermedades que produzcan RGE
(ej. Esclerodermia).
Investigar trastornos de la motilidad generados por el RGE (ej.
Nutcracker).
Evaluacin prequirrgica (presiones del EEI <7 mmHg predicen
una mala respuesta al tratamiento mdico).
Manometra de alta resolucin: permite una mayor
resolucin espacial y topogrfica. Evala con mayor
precisin el componente del EEI y la contribucin de la
crural diafragmtica a la zona de alta presin de la unin
esofagogstrica. El componente crural es evaluado con el
aumento de la presin durante la inspiracin de la lnea de
base, datos recientes sugieren que esta medicin puede ser
un predictor de ERGE. La separacin entre el EEI y el
componente crural documenta la presencia de hernia hiatal.
Adems, puede demostrarse la disminucin del clearance
esofgico (defectos en la amplitud de la onda peristltica >5
cm, se correlacionan con defectos en el trnsito del bolo
alimenticio).
b) Evaluacin del reflujo GE: evaluar la cantidad de episodios de reflujo
(reflujo patolgico) y la asociacin entre stos y los sntomas.

pHmetra: evala la presencia de episodios de reflujo cido

monitoreando la cada del pH esofgico.
Fundamento: buena asociacin entre sntomas de reflujo y pH <4,
Se considera anormal cuando el % de tiempo de ph <4 es >4,2%
(representa 45 60 minutos/da). Desventajas: 30% falsos
positivos en deteccin de reflujo cido, no detecta reflujo no
cido, baja sensibilidad (60%) para formas no erosivas.
pHmetra inalmbrica (sistema Bravo): utiliza una cpsula con el
sensor de pH que se coloca en el tercio distal del esfago
(generalmente mediante endoscopa) y transmite los datos por
seales de radiofrecuencia a un receptor que lleva el paciente.
Ventajas: mayor sensibilidad (pH e ndice sintomtico), mayor
tolerancia, examen antes y despus del tratamiento, monitoreo

prolongado (hasta 4 das). Desventajas: mayor costo,

disponibilidad. Complicaciones: dolor de pecho, perforacin,
sangrado.
pHimpedanciometra: evala presencia de reflujo cido y no cido
(dbilmente cidos y dbilmente alcalinos), su alcance (extensin
proximal), y su relacin con sntomas tpicos o atpicos. Es el
estndar de oro, con una sensibilidad del 98%.
Indicaciones:
Diagnstico del paciente refractario a IBP: evaluar el papel
del reflujo no cido, evaluar la efectividad de la supresin
cida con IBP
Evaluacin del reflujo atpico: asociacin sintomtica,
cuantificacin proximal del reflujo
Evaluacin prequirrgica

4. Test para evaluacin de sntomas:

Prueba teraputica con IBP: primera eleccin para pacientes que no
cumplan criterios para VEDA inicial (pacientes de novo sin sntomas de
alarma). Se considera respuesta positiva al alivio sintomtico
o con
o recada
o al
o suspender
o medicacin.
o IBP dosis standard por un mes para sntomas esofgicos y dosis doble
para extraesofgicos.
o Ventajas:
o alta
o disponibilidad,
o bajo
o costo,
o no
o invasiva,
o simple.
o Desventajas:
o la
o negatividad
o no
o excluye
o ERGE,
o efecto placebo. Sensibilidad 78%, especificidad 54%.
o

Tratamiento
Objetivos
:

Alivio sintomtico

Cicatrizacin lesiones mucosas

Evitar la recidiva

Prevenir las complicaciones (estenosis, esfago de Barrett, lceras)

Evitar la progresin del Barrett

Medidas Higinico-Dietticas:
Dieta:
o
Evitar alimentos que precipiten reflujo: grasas, chocolate, menta, caf, alcohol
o
Evitar alimentos que produzcan pirosis: ctricos, gaseosas, picantes

Conductas que permitan disminuir la exposicin esofgica al reflujo:

o
Bajar de peso
o
Dejar pasar 2-3 hs de la ingesta antes de acostarse
o
Decbito lateral izquierdo
o
Dejar de fumar

o
Elevar la cabecera de la cama
Farmacolgico:
1.
Inhibidores
de
la
bomba
de
protones
(IBP):
tratamiento
de
primera
lnea
al
da
de
hoy
con
buen
perfil
de
seguridad.
Puede
ser
administrado
en
dosis
simples,
dosis
medias,
o
dosis
doble
en
caso
de:
sntomas
extraesofgicos,
esofagitis severa (C-D), Barrett, en pacientes que no responden a dosis
simples, Nutcracker secundario a ERGE.

2.
Antagonistas
de
los
receptores
H2
(ranitidina,
cimetidina),
anticidos,
alginatos:
producen
alivio
sintomtico
rpido,
duracin
breve
del
efecto
(anticidos),
son
seguros,
menos
efectivos
que
los
IBP,
eficaces
para
controlar
secrecin
cida
nocturna.
Actualmente
hay
estudios
en

los
que
se
han
incorporado
los
anti
H2
como
dosis
nica
antes
de
acostarse
en
pacientes
que
estando
con
IBP
presentan
sntomas
nocturnos.
Se
recomiendan
ante
sntomas
leves, y en situaciones donde se prevee la aparicin de sntomas (tratamiento
del reflujo ocasional).
3.
Proquinticos
(cinitaprida,
mosapride,
metoclopramida,
domperidona):
tiles
en
pacientes
en
los
que
predomina
la
regurgitacin

y
en
los
que
se
demuestra
retardo
en
el
vaciamiento
gstrico.
No
beneficiosos
para
resolucin de lesiones. No recomendado como monoterapia.
Ciruga:
Los
2
procedimientos
ms
usados
son:
funduplicatura
de
Nissen
laparoscpica
(360)
y
funduplicatura
de
Tupet
(270).
Tiene una eficacia similar a los IBP cuando se realiza por cirujanos
experimentados.
Indicaciones:

Pacientes con sntomas tpicos o atpicos que responden a los IBP pero que
prefieren la ciruga por:
o
Bsqueda de cura permanente
o
Preferencia del paciente
o
Efectos adversos de los IBP


Falla
de
los
IBP
debida
a
persistente
volumen
de
regurgitacin
(control
de
pirosis
con
regurgitacin
persistente)

Estenosis pptica recurrente

Complicaciones respiratorias relacionadas con ERGE

Tratamiento endoscpico:

Radiofrecuencia en la unin gastroesofgica

Inyeccin de agentes de carga

Implantacin de bioprtesis en el EEI

Sutura de los pliegues gstricos proximales

Presenta complicaciones como dolor de pecho, sangrado, perforacin
esofgica, mediastinitis, muerte.
No hay indicaciones definidas hoy en da para tratamiento endoscpico.
Esquemas teraputicos
ERNE:

Medidas H-D

IBP dosis simple por un mes, ante buena respuesta continuar un mes ms
ESOFAGITIS A - B:

Medidas H-D


IBP dosis simple por 2 meses +/- terapia adyuvante por 4 - 8 semanas
o
Si hay
xito
: a demanda/mantenimiento por 3 - 6 meses
o
Si
Fracasa
: IBP dosis doble +/- terapia adyuvante por 8 - 12 semanas
xito
: mantenimiento con IBP prolongado
Fracaso
: reevaluar
ESOFAGITIS C - D:

Medidas H-D

IBP dosis doble +/- terapia adyuvante por 8 semanas.

o
Si hay
xito
: mantenimiento con IBP +/- terapia adyuvante a largo plazo
o
Si
Fracasa
: IBP a dosis doble +/- terapia adyuvante por 8 - 12 semanas
xito
: mantenimiento con IBP a largo plazo
Fracaso
: reevaluar
NOTA: terapia adyuvante = terapia de rescate (ej. anticidos).
Terapia de Mantenimiento:
se proponen 3 esquemas:
Step-down, Step-up
o
a demanda
.

Pacientes con esofagitis: IBP dosis media por 6 - 12 meses

Pacientes con ERNE: IBP a demanda

ERGE refractario
Pacientes

con
ERGE
que
no
responden
o
lo
hacen
slo
parcialmente
a
dosis
estndar
de
IBP.
En
la
prctica
se
utiliza
la
definicin
de
persistencia
de
sntomas
a
pesar
de
tratamiento
con
IBP
a
dosis
doble
por
2
meses.
Siempre
descartar
la falta de adherencia al mismo.
1
. 95%
de los casos no hay lesin endoscpica:


Pirosis funcional

Esfago hipersensible

Reflujo no cido dbilmente cido

2.
5%
presenta lesin esofgica:

Esofagitis por pldora

Trastorno esofgico asociado a enfermedad ampollar de la piel

Esofagitis eosinoflica

Esofagitis infecciosa

lcera, Barrett, Neoplasia

Los sntomas persistentes a pesar del tratamiento con IBP pueden
corresponder a:

Persistencia de reflujo cido:

o
Falla teraputica
o
Supresin cida insuficiente

Presencia de reflujo no cido - dbilmente cido:

o
Supresin adecuada del cido gstrico
o
Reflujo de material no cido

Ausencia de reflujo:
o
Otras etiologas (esofagitis eosinoflica, pirosis funcional, etc)
Diagnstico:
Impedanciometra
con
pHmetra
combinada:
se
considera

el
gold
standard
ya
que
permite
detectar
todo
tipo
de
reflujo
(cido
y
no
cido)
y
evaluar
la
correlacin
sintomtica
entre
los
sntomas
referidos
por
el
paciente
con
los
distintos
tipos
de
reflujo
mediante
el
ndice
sintomtico
(IS)
y
la
probabilidad
de
correlacin
sintomtica

(SAP).
til en la evaluacin de sntomas atpicos (tos, disfona, etc).
Detecta falla de barrera antirreflujo.
Permite cuantificar la extensin proximal del reflujo.
Permite distinguir entre ERGE y otros trastornos:

Pirosis funcional (exposicin cida normal + IS negativo)

Esfago hipersensible (exposicin cida normal + IS positivo)

VEDA:
debe
realizarse
siempre
en
primer
trmino,
a
pesar
de
su
bajo
rdito,
ya
que
el
5%
de
los
pacientes
presenta
lesin esofgica.
Reflujo dbilmente cido
Corresponde
al
reflujo
de
contenido
gstrico
hacia
el
esfago
con
un
pH

entre
4
y
7.
Es
responsable
de
hasta
el
40%
de
los
pacientes
refractarios
a
IBP.
Se
manifiesta
con
pirosis
y
regurgitacin
(sabor
agrio
o
amargo
en
la
boca).
El
mecanismo
de
produccin
se
relaciona
a
la
distensin
mecnica
esofgica
y
al
mayor
volumen

que
los
reflujos
cidos.
Tratamiento:
1) Farmacolgico
o
Disminuir la relajacin transitoria del EEI (Baclofeno, Lesogaberan)
o
Disminuir la extensin proximal del reflujo: alginato
o
Promover vaciamiento gstrico (Metoclopramida, Eritromicina, Domperidona)
2) Quirrgico (funduplicatura)
Algoritmo diagnstico y teraputico de ERGE refractario

Conductas en Gastroenterologa
33
VEDA:
debe
realizarse
siempre
en
primer
trmino,
a
pesar
de
su
bajo

rdito,
ya
que
el
5%
de
los
pacientes
presenta
lesin esofgica.
Reflujo dbilmente cido
Corresponde
al
reflujo
de
contenido
gstrico
hacia
el
esfago
con
un
pH
entre
4
y
7.
Es
responsable
de
hasta
el
40%
de
los
pacientes
refractarios
a
IBP.
Se
manifiesta
con
pirosis
y

regurgitacin
(sabor
agrio
o
amargo
en
la
boca).
El
mecanismo
de
produccin
se
relaciona
a
la
distensin
mecnica
esofgica
y
al
mayor
volumen
que
los
reflujos
cidos.
Tratamiento:
1) Farmacolgico
o
Disminuir la relajacin transitoria del EEI (Baclofeno, Lesogaberan)
o
Disminuir la extensin proximal del reflujo: alginato
o
Promover vaciamiento gstrico (Metoclopramida, Eritromicina, Domperidona)
2) Quirrgico (funduplicatura)
Algoritmo diagnstico y teraputico de ERGE refractario
Baclofeno:
reductor
de
la
relajacin
transitoria
del

EEI,
se
inicia
con
5
mg/da
progresando
hasta
20
mg
cada
8
hs por un mes.
Efectos adversos: somnolencia, mareos, vrtigos, etc.
Indicaciones:

IS (+) para reflujo dbilmente cido

Regurgitacin como sntoma dominante

Sabor agrio persistente

Moduladores del dolor:
amitriptilina, trazodona, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.
Indicaciones:

No asociacin entre el reflujo y los sntomas: IS (-)

Cuando no existe reflujo