CURS RECUPERARE POSTTRAUMATIC UMARUL POSTTRAUMATIC Umarul nu este o articulatie portanta, avand in acelasi timp 0 coaptare a suprafetelor articulare imperfecta. Rceuperarea functionala a umarului este in primul rand o problema de asuplizare si de recastigare a mobilitatii articulare . Din acest motiv recuperarea se va incepe imediat, inainte de vindecarea completa a tesuturilor periarticulare, deoarece redarea articulara se instaleaza destul de repede si se recupereaza forte greu. Elemente de biomecanica: Din punct de vedere biomecanic articulatia umarului cuprinde 4 articulatii: + Sternoclaviculara = Acromioclaviculara ~ _Interscapulotoracica- scapulo-toracica, este fara elemente articulare, realizata intre fata anterioara a omoplatului-m.subscapular si fata poaterioara a toracelui-mm.intercostali, intre aceste 2 componente aflandu-se m.marele dintat. Aceasta falsa articulatie permite miscarile omoplatului (deplasarile laterale si bascularile). = Scapulohumerala este cea mai mobila enartroza a organismului uman avand 3 grade de libertate. Abductia se realizeaza pana cand marea tuberozitate loveste bureletele glenoidian. Principalii abductori sunt deltoidul si supraspinosul. Actiunea acestuia din urma este complexa in sensul ca apropie marea tuberozitate a humerusului de bureletele glenoidian si dirijeaza capul humeral in jos (translateaza capul humeral in jos spre partea inferioara a capsulei articulare). Ruptura acestuia se pune in evidenta radiologic prin semnul Leclerc (Ia abductia bratului capul humeral ascensioneaza in loc sa coboare asa cum am vazut). Adductia este miscarea inversa care se realizeaza pasiv.Proiectia inainte-inapoi (flexia-extensia) este realizata de marele pectoral+deltoidul fasc.poster (flexia) si marele dorsal si deltoidul rasc.post (extensia), capul humeral basculeaza invers fata de sensul proiectiei. Rotatille externa-interna se realizeaza in jurul unui ax vertical ce trece prin capul humeral. In cursul acestor miscari capul humeral sufera si o miscare de alunecare, translatie dinainte-inapoi si invers, Rotatori interni: rotundul mare, subscapular; rotatori externi: subspinosul, rotundul mic, supraspinosul. Evaluare rapida a mobi rticulare de la nivelul umarului: = Testul Apley: in care cerem pacientului sa duca mana spre marginea mediala a ‘omoplatului contralateral o data prin fata si ulterior prin spate. Se testeaza astfel abductia cu RE si add. Cu RI~ miscari combinate. - Inplan frontal se testeaza abd-adductia iar in plan sagital flexia-extensia Patologie: Fracturile extremitatii humerale superioare (EHS) - Frecventa intre 4-8% - Maiales la persoane de sex feminin dupa traumatisme minore pe fond de osteoporoza = Sunt nedeplasate frecvent in 2 parti (doar 3-4%sunt grave in 3-4part) - Mecanism de producere indirect = Cele mai frecvente sunt fracturile la nivel col chirurugical in urma caderilor cu sprijin pe mana sau cot (in primul timp humerusul este ascensionat pana la nivelul coafel rotatorilor, ulterior pana la nivelul acromionului. Impactul dintre acromion si EHS este favorizat de terenul osteoporotic la varsta a Illa, astfel colul chirurgical cedeaza.Complicati - Leziuni vasculo-nervoase (a.axilara rara, lezarea n.axilar in prop de 30%) - Ruptura coafei rotator (fr.trohiterului cu deplasare) = ONAsi pseudartroza tardive rare mai frecvente cand se asociaza si luxatia - Calusul vicios, umarul pseudoblocat (prin afectarea tesuturilor moi periarticulare) frecvente = Sindrom algoneurodistofic CPRS tip | si sdr. Umar- mana Fractura col chirurgical in 2 parti, impactate, de cele mai multe ori se trateaza conservator prin reducere imobilizare si reeducare. Cele in 3-4 parti cu deplasare se trateaza predominat operator cu placa in T, sau brosaz percutanat (in cele instabile). In fracturile de col col anatomic sau chirurgical consolidarea se realizeaza in aproximativ 3-4 saptamani. Inaintea inceperii oricarui program de recuperare trebuie sa se identifice 0 de nicircumflex (clinic avem hipotofie m.deltoid, mic rotund, care se eventuala_paralizi instaleaza relativ rapid, deficit muscular la acest nivel, umarul cade si apre umarul in epolet). In cazul in care nu se poate efectua testarea musculara la un pacient imobilizat se efectueaza EMG de detectie cu ac care arata o eventuala denervare la acest nivel. In acest tip de fracturi recuperarea trebule inceputa inca din perioada imobilizarii care in general in fracturile necomplicate dureaza sub o luna. Astfel mobilizarile sunt precoce inainte de aparitia consolidarii focarului de fractura (de multe ori, mai ales la varstnic se suprima imobilizarea inaintea consolidarii deoarece la acesti pacienti pericolul complicatiilor cu blocarea articulatiei este mult mai mare), 1, Inainte de consolidarea completa se incep : = miscarile pendulare cu incarcare usoara in ax de tip Codman (ajuta la calusare prin fortele dezvoltate la nivelul focarulul) = miscari cu suspendare in scripeti = miscarile auto-pasiveContraindicate: ~ miscarile de rotatie fortate - tractiunile = _ miscarile pasive (sunt miscari necontrolate — in orb) 2. Dupa consolidare: ~ _ Masajul decontracturant precedat de o aplicatie cu gheata = Electroterapie antalgica - _ Kinetoterapie (recuperarea functionala propriu-zisa a umarulul) cu urmatoarele tehnici specifice: - Manevre de intindere progresiva capsulo-ligamentara in vederea remobilizaril capului humeral in glena. Se poate executa in 2 timpi (initial se pung in tensiune capsula si apoi se tractioneaza timp de cateva secunde) sau liniar. Se pot efectua directiile de miscare deficitare sau pe care vrem sa le imbunatatim la un moment dat in timpul program de recuperare: tractiuni axiale, decoaptari gleno-humerale, alunecari posterioare ale cap humeral, coborari, etc... - Exercitii de facilitare proprioceptiva, cea mai folosita: tehnica hold-relax. Prin aceasta tehnica se depaseste practic bariera musculara determinata de retractura muschilor antagonisti si are drept rezultat cresterea amplitudinii de miscare. = Exercitii autopasive la scripete. Se mobilizeaza de catre pacient umarul afectat cu ajutorul umarului opus. ~ _Exercitii active au acelasi scop (intinderea capsuloligamentara cu cresterea mobilitati articulare), dar sunt executate numai de catre pacient fara vreun ajutor. - _ Exercitii cu rezistenta pentru cresterea de forta musculara > Exercit de coordonare in vederea recuperarii gestuale a miscarilor articulatiei umarulul Hidrokinetoterapia: = Mobilizari pasive, auto-pasive in apa la 36,5 grade Atentie: cotul trebuie inclus in schema de reeducare chiar din primul moment, deoarece poate aduce redori ulterioare destul de importante.Sdr. de impingement si ruptura tendoanelor coafei rotatorilor: Std. |- apare sub 25 de ani cauza fiind suprasolicitarea bratului deasupra capului - Sunt leziuni reversibile (predomina edemul mai ales prin suprasolicitarea m.supraspinos) ~ Clinic: are dureros intre 60-120 grade Std. Il- apare intre 25-45 de ani ~ _ Leziuni ireversibile (organizare de tip fibros) - Clinic: durere+crepitatii la mobilizare care este limitata atat cea pasiva cat si cea activa Std. Ill -frecvent dupa 40 de ani, modificari ireversibile - _ apar rupturi partiale-totale de tendon (in special supraspinos) + calcificari ~ Clinic: durere+impotenta functionala (abduct. + rotatori ai umar), atrofii musculare Std. IV—Umarul inghetat ~ Capsulita retractila + Pierderea importanta a a mobilitatii active si pasive de cauza multipla (diabet, bursite calcare, sdr.umar-mana, polimialgia reumatica, sdr. AND, posttraumatic, frecvent idiopatic) - Tratamentul urmareste in aceasta faza ameliorarea durerii si eventual a reactiei inflamatorii, cu recastigarea progresiva prin tehnici specifice de kinetoterapie a amplitudinilor functionale de miscare de la acest nivel. SOLDUL POSTTRAUMATIC Fracturile extremitatii superioare a femurului (ESF) se clasifica astfel: - _ Parcelare ale cap femural (mai rare find pur traumatice) = Colfemural - Masiv trohantrerian sau intertrohanteriene Ultimele 2 tipuri reprezinta 90% totalul fracturilor de sold pe fond de osteoporoza, fiind mai frecvente la femei decat la barbati la aceeasi varsta (peak osos mai scazut, menopauza, riscul decadere mai mare la femel). Mortalitatea in urma unei asernenea fracturi se mentine ridicata, cu toate progresele chirurgicale, variind conform ultimelor studii intre 15 - 30% in primele 6 luni de la traumatism. Repet, ele sunt frecvente la varstnici cu multiple tare organice (diabet, carente nutritionale, cardiace, pulmonare, etc. |, care pot intuneca si mai mult prognosticul. Fracturile de col femural: = Mecanism indirect prin adductie cu fragmente dezangrenate, cu deplasare, ia aspect de coxa vara. Frecvent apare si o componenta de torsiune care explica cominutia posterioara frecventa la acesti pacienti (obligatoriu se cere si RX profil pentru evidentiera acestela) ~ In fracturile incomplete sau angrenate simtomatologia este mai discreta = In fracturile complete durerea este prezenta in triunghiul Scarpa cu impotenta functionala completa. Obiectiv: adductia, rot. Externa si ascensionarea cu scurtarea mb. Inferior. Fracturile masivului trohanteri = Majoritatea sunt casnice la persoane peste 65 de ani pe fond de osteoporoza - Mecanism direct prin cadere de la propria inaltime - Durerea este mai importanta in aceste localizari = Tumefactie importanta la baza coapsei, soldul in adductie+rot ext. Tratamentul chirurgical a inlocuit practic in totalitate metodele vechi ortopedice, ultimele studii aratand ca mortalitatea este mult mai scazuta (chiar la bolnavi foarte varstnici) la cei operati decat la cei neoperati. Chiar in fracturile fara deplasare sau cu angrenarea fragmentelor se prefera interventia ~ osteosinteza de securitate astfel prevenindu-se o serie de complicatii de decubit prelungit, inceperea recuperarii mersului mult mai precoce. La bolnavii foarte varstnici cu osteoporoza se prefera din start proteza cimentata pentru a nu se infunda in femur.Etapele recuperarii: 1. Faza | postoperator - obtinerea indoloritatii (ziva 0-3 postoperator] - In faza acuta imobilizare — posturare in pozitii cat mai functionale in vederea prevenirii retracturilor musculoligamentare si a deformarilor articulare — prevenirea instalarit pozitiilor vicioase. Se incearca ruperea cerc vicios durere-imobilizare-demineralizare- accentuarea osteoporozei cresterea durerii - Posturare procliva pentru combaterea edemului (de asemenea este invatat exercitii de pompaj pentru stimularea intoarcerii venoase) - _ Tratamente medicamentoase antialgice, antiinflamatorii + Electroterapie antalgica - Masaj pentru prevenirea retracturilor - _Incepe mobilizarea in pat si invata transferul la marginea patului 2. Fazal rator (ziua 3 ~ _ Exercitil izometrice de tonifiere a stabilizatorilor (cvadriceps, fesieri) = Extensil izometrice usoare la nivelul CF operat in planul patulul - Flexii usoare a fate genunchi +CF sub 90 grade (peste aceasta valoare exista riscul de subluxatie posterioare a cap femural sau a protezei de sold) = Invata transferul din decubit in sezut la marginea patului si ulterior in fotoliu, pe toaleta ete... Ziua 5-10: - Se incearca treptat redarea independentei pacientului prin ameliorarega transferurilor ‘mai sus mentionate, se performeaza ADL-urile = Tonifierea membrelor inferioare in pozitia asezat numai daca pacientul are un bun control al echilibrului = Se incep exercitille de balans in vederea inceperii reeducarii mersului = Se incep exercitile de intindere progresiva a capsulei anterioare sia flexorilor soldulut in vederea prevenirii flexumului de sold- Treptat se adauga miscari de abductie, adductie, flexie, extensie controlate, asistate cu genunchiul in flexie (de mentionat ca toate exercitille se efectueaza bilateral) Reluarea mersului se face progresiv, asistat de kinetoterapeut, initial cu cadru de mers fara sprijin (doar virtual) pe membrul inferior operat. In cazul protezei cimentate incarcarea progresiva pe membrul inferior afectat este destul de rapida astfel ca la 3sapt - 1 luna pacientul se poate deplasa doar cu carja canadiana. In cazul protezei necimentate, in functie si de focarul de fractura, incarcarea progresiva poate sa se intinda pana la 3-4 luni, ulterior schimband cadrul cu carja canadiana in mana contralaterala. Este bine sa se mentina sprijinul in carja canadiana (in ambele ) pana la cel putin 6 luni, uneori fiind necesara toata viata. De asemenea concomitent se performeaza mersul pe suprafate variate si in panta, incercandu- se ameliorarea coordonaril, echilibrului, rezistentei_precum si a vitezei la mers. Se invata urcatul si coboratul scarilor. 3. Faza Ill postoperator (saptamanile 4-6) La externare pacientul primeste un set de exerci ~ Balans si coordonare - Anduranta - _ Exercitii de transfer la toate nivelurile = Exercitii de mobilizare in apa (hidrokinetoterapie) daca conditille locale permit = Continua deplasarea pe suprafete cu unghiuri diferite (urca minim 8 scari pe zi) = Continua exercitile de tonifiere analitica invatate in clinica OSTEOPOROZA Osteoporoza este 0 boala sistemica a scheletului caracterizata prin reducerea ma: ‘osoase si prin deteriorari microarhitecturale ale tesutului osos. In osteoporoza are loc o rarefiere a traveelor de tesut spongios (trabecular), cat si o subtiere a corticalei osulul interesand in special coloana vertebrala, soldul si antebratul. Scheletul uman este constituit din 2 tipuri de os:- Cortical - format din unitati cilindrice numite sisteme haversiene situate paralel cu suprafata externa a osului. Osul haversian este intalnit in diafiza oaselor lungi si in corticala celor mici. ~ Spongios ~ trabecular formeaza epifiza oaselor lungi in zona centrala a oaselor mi intre tablele osoase plate Astfel vertebrele sunt alcatuite din os trabecular in principal, iar oasele lungi ale membrelor au diafizele alcatuite din os compact (sau cortical) si epifizele din os trabecular. Celulele tesutului osos 1. Osteoblastele se gasesc in maduva hematopoetica si invelisul endostal. Ele sintetizeaza cea mai mare parte din proteinele care intra in compozitia osului: colagen, proteoglicani, osteocalcina, osteonectina, adica matricea proteica nemineralizata a osului numita osteoid. Viata activa a unui osteoblast este de aproximativ 15 zile. In perioada activa osteoblastul secreta o mare cantitate de fosfataza alcalina (find markerul biochimic al acestor celule). 2. Osteoclastele sunt responsabile de resorbtia osului (solubilizeaza partea minerala a osului cu ajutorul unui echipament enzimatic complex — fosfataza acida, colagenaze, proteaze). Durata de viata este de 3 ~ 12 zile, Markerii biochimici ai activitatiicrescute a osteoclastelor sunt: - _Lanturile incrucisate de piridina rezultate din degradarea colagenului - Fosfataza acida + Hidroxiprolina urinara 3, Osteocitele sunt osteoblaste care raman in urma in mici lacune denumite osteoplaste Osteoporoza primara, idiopatica de tip | sau postmenopauza este intalnita la femei in varta de 55-65 de ani la un interval aproximativ de 10 ~ 15 ani dupa instalarea menopauzei. In aceste cazuri pacientele prezinta un turn-over crescut cu resorbtie osoasa accentuata dar cu formare osoasa compensatorie insuficienta. Afecteaza in special osul trabecular primul loc de electie fiind la nivelul corpurilor vertebrale. Cauza principala a acestui tip de osteoporoza o reprezinta deficitul de estrogeni care determina accelerarea pierderii de tesut osos, scade secretia de PTH si cresterea compensatorie de calcitonina cu scaderea conc de vit D si scade absorbtia semnificativa a calciului. Osteoporoza primara de tip Il (de involutie) afecteaza persoanele de ambele sexe in varsta de peste 70 de ani, rezultand 0 pierdere lenta de tesut osos predominant cortical. Se manifesta mai ales prin fracturi de col femural, humeral, fracturi vertebrale deseori multiple. Mecanismul in acest caz este reprezentat de o diminuare progresiva a productiei maduvel osoase de precursori osteoblasticManifestarile clinice in osteoporoza vertebral ‘Asa cum am mai spus cauza cea mai frecventa o reprezinta pierderea de os trabecular mai ales in primii 10 ani postmenopauza. Fracturile vertebrale sunt mai frecvente decat cele de la nivelul soldului. S-a constatat ca 0 persoana care a suferit deja o fractura indiferent de localizare are un risc global de aproape 3 ori mai mare sa repete o noua fractura. Fracturile vertebrale se pot exprima prin dureri la nivelul coloanei dorsale inferioare (sediul cel mai frecvent) fara un efort declansator — ridicare, anteflexie, tuse, stranut. De cele mai multe ori sunt complet indolore fiind descoperite cu ocazia unui examen radiologic. Sunt de mai multe tipuri: - Cuneiforme - trapezoidale - Uniforma—dreptunghiulara - _ Lentila biconcava mai frecventa in regiunea lombara Determinarea densitatii mineral osoase DMO: Sunt mai multe tehnici, cea mai precisa filnd absorbtia bifotonica cu raze X DEXA ( Dual Energy X-ray Absorbtiometry. Aparatele Dexa masoara continutul mineral osos raportat la unitatea de suprafata. Iradierea este f.mica, La nivelul coloanei lombare masuratorile anteroposterioare se fac la nivelul vertebrelor I1 - Ia fiecare vertebra fiind evaluata separat. La nivelul soldului se fac aprecieri la nivelul colului, regiunii intertrohanteriene si triunghiul Ward. OMS elaboreaza o clasificare in functie de valoarea DMO obtinuta, exprimata prin devi standard in raport cu valorile normale de referinta (la femeile normale in premenopauza) — scorT DMO normala scor T peste -1 Osteopenie —_scor T (-2,5: 1) Osteoporoza —scor Tsub-2,5 10