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-.Jornal0021-7557/03/79-~upl:l/S115
de Pediatria
\1' f
ARTIGO DE REVISO
Maria
Salgado.,
Carvalhaes2
Resumo
Abstract
Objetivos: realizar uma reviso crtica da literatura atual, enfocando aspectosprticos erelevantes para o diagnstico e tratamento
ambulatorial da criana com hipertenso arterial.
Sourcesofdata:classicarticlesandsystematicreviewofrecent
literature through electronic searchofMedline and Lilacs databases
over lhe last 10 years, using lhe key words arterial hypertension,
newborns,infants, preschool,children and adolescents.Thosearticles
containing relevant information were selected.
Summary ofthe findings: arterial hypertension and obesity are
Concluses: o reconhecimento precoce da pressoarterial anormal e ainterveno (investigao e tratamento)adequadaso necessrios para diminuir amorbidade/mortalidade cardiovascular e renal
futura.
Introduo
A hipertenso arterial, umaentidadeclnicamultifatori-
aI, conceituada pelo III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arteriall como uma sndrome caracterizada pela pre-
cardaca e vascular).
A hipertenso arterial essencial a doena crnica que
1. MestreemPediatria-UNIFESP.MdicadoDepartamentodePediatria
e Puericulturae da Ligade Hipertenso
Arterial,UniversidadeFederalde
2 Gois,Goinia,GO.
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UNIFESP Ch f d
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Setor
essor
de Nefrologia
Jun o da
o Disciplina
epa amendeo Especialidades
e e Ia ria -,ePeditricas, Depare o
no mundo. Analisando-se
os
m os, aproXIma
Jam hIpertensos2.
amente
No BrasIl,
mI oes e amencanos,
se15% a 20% da populaao
S115
8116
Jornal de Pediatria
-Volj9,
Supl.l,
2003
Hipertenso
arterial na infncia
-Salgado
CM et aJii
A medida da pressoarterial
A recomendao
da SegundaFo~aTarefaAmericana
(1987)determinaquetodacrianaacimade trsanosdeve
termedidasuapressoarterialduranteo acompanhamento
peditricoambulatorial,segundonormasapropriadas.Entretanto, importante salientarque,mesmoabaixo desta
idade,j possvele necessriaasua
medidarotineira,pois
estaanicamaneiradediagnosticarprecocemente-antes
queexistalesoemrgo-alvo-, doenaspotencialmente
graves,como por exemploa doenarenovascular.
A pressoarterial deve sermedidapreferencialmente
com a crianacalmae tranqila, em ambienteagradvel,
apscinco a 10 minutosde repouso,na posiosentadae
como braodireito estendidonaalturado corao.Colocar
omanguitofirmementecercade2cma3cmacimadafossa
antecubital,centralizandoa bolsa de borracha sobre a
artriabraquial.A larguradabolsadeborrachado manguito deve correspondera 40% da circunfernciado brao,e
seucomprimento,envolver80% a 100%do brao(Figura
1). Este um dos principais fatoresde erro na medidade
pressoarterialna infncia,pois existemapenastrstamanhosde manguitosparacrianae um paraadolescente.Se
nenhummanguitotemo tamanhoadequado,deve-seselecionar o maior; pois, o manguito maior usualmenteno
mascarauma hipertensoverdadeira,mas um pequeno
pedelevar a leiturasaindamaiselevadas6.O estetoscpio
. .
d
b
. b
I
fl
e co oca o, ento, so re a art na raqula, msu a-se o
manguito at 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso
radial e se esvazia mais lentamente, 2-3 mmHg/segundo.
Na ausculta dos rudos de Korotkoff, padronizou-se o
primeiro som (aparecimento do som) como pressosistli~
,
Prevalncia
Embora predomine na idade adulta, a hipertenso arterial em crianas e adolescentesno desprezvel. Ela varia
amplamente nos relatos de diversos autores nacionais e
estrangeiros, de 1% a 13%, dependendo, sobretudo, da
metodologia empregada (critrios de normalidade adotados, faixa etria, nmero de visitas, nmero de medidas por
visita e tempo de acompanhamento). As taxas mais eleva~
das de prevalncia so encontradas em estudos baseados
em visita nica13.
Quando a presso arterial medida repetidas vezes,
como o recomendado para o diagnstico de hipertenso
-hipertenso arterial: presso arterial sistlica ou diastlica acima do percentil 95, medida em trs ocasies
diferentes;
-hipertenso
arterial do jaleco branco: hipertenso arterial no consultrio, que no confirmada atravs das
medidas namonitorizao ambulatorial da pressoarterial (MAPA).
Estudos epidemiolgicos de hipertenso arterial na infncia tm sido fonte importante de subsdios, fornecendo
indcios consistentesde que a hipertenso arterial sistmica
do adulto comea na infncia. Diversos estudos longitudinais demonstram que a criana com nveis de presso
arterial mais elevados, mesmo que dentro de limites considerados normais, tende a evoluir ao longo da vida, manten-
Hipertenso
arterialna infncia-SalgadoCMet alii
Determinantes da pressoarterial
.
eona
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pre
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ommante
b
so
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re a genetlca
na
h .-Fatores
lPertenSao
dietticos
Sdio
Existe relao bem documentadaentre a ingestode
sdioe ahipertensoarterialemanimaise no homem.Dahl
etaI. demonstraram,
hmaisde 30 anos,emmodeloanimal,
que,associadaao fator gentico,a ingestode sdioleva a
umaumentorpidonapressoarteria124.
Um grandeestudo
multicntrico,do lntersalt CooperativeResearchGroup,
encontroucorrelaopositiva entreingestode sdio (estimadapela excreode sdio em urina de 24 horas)e a
pressoarterial, aps ajuste para idade, sexo,ndice de
massacorprea,ingestodepotssioe lcoo125.
A populao estudadafoi de 10.079 pessoas,8.344 normotensos,
com idadesvariando de 20 a 59 anos. A correlaofoi
observadaentre48 das52 populaesestudadase tambm
foi positiva entreaspessoasda mesmacomunidade.
Em meta-anlise,
ondeforamrevistos32estudosclnicos randomizados,incluindo 2.635 pessoas,Cutler et aI.
encontraramreduona pressosistlicae diastlica,respectivamentede 4,8 e 2,5 mmHg, coma restriode sdio
na dieta dospacienteshipertensos26.
Nas pessoasnormotensas,a reduofoi menor,1,9e 1,1 mmHg. Alm disso,
foi observadarelaodose-resposta,
atravsda anlisede
regressolinear. Outrameta-anlisechegou mesmaconcluso,a restriode sdio foi efetiva emhipertensos,mas
deefeitopequenoe nosignificativo empessoasnormotensas27.
Quantoao efeito do sdio diettico na pressoarterial
de crianase adolescentes,
revisorealizadapor Falker&
Michel demonstraquea restriode sdionadieta foi mais
efetiva,aquelas comhistria familiar de hipertensoarterial e nasobesasdo que na populaogera128.
Em publicao recente, Singhal et ai, avaliaram a influncia da dieta no perodo neonatal, na presso arterial de
adolescentes que nasceramprematuros (13-16 anos)30,Os
autores encontraram presso arterial menor nos que receberam leite matemo do que naqueles que receberam frmula,
no havendo diferena se esta era especfica para prematu-
Outros fatores
Etiologia
lidade ao sdio mais evidente em pacientes com hipertenso arterial grave, em obesos, em negros, em pessoas com
histria familiar positiva de hipertenso arterial, em idosos
h,
'31
e no Iperald osteromsmo
o
Recm-nascidos:
-trombose de artria renal;
-estenose de artria renal;
-trombose venosa renal;
Potssio
, , .,
-..
, ~s p~ncIpaI~ causas d~ ~Ipertensao artenal, por faIxa
etarIa, sao descntas a seguIr.
IntersaZt Group, observaram correlao inversa e independente entre excreo de potssio urinrio e nveis interpopulacionais da presso arterial32. Em meta-anlise de estud
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I
os c mIcosran omIza os, emonstrou-se que asup ementao de potssio est associada reduo significante da
Obesidade
De 1 a 6 anos:
-doena do parnquima renal;
-doena renovascular;
-coarctao da aorta;
-hipertenso essencial'
d' o ( '
-causas en ocnnas menos comum.)
~fib
,:;:i,ii
.
:.:
De 6a 12 anos:
-doena do parnquima renal;
A obesidade constitui um dos problemas mdicos crnicos mais comuns na sociedade moderna, Nos Estados
Unidos, mais de 50% dos adultos so categorizados como
obesos ou com sobrepeso, Entre 12 e 17 anos, a taxa de
o
,
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6 %,edependenobesIdadenosamencanosvanade
13%a3
-doena renovascular;
-hipertenso essencial'
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-iatrognicas
De 12 a 18 anos:
-hipertenso essencial;
Como nos adultos, a associao de obesidade e hipertenso arterial pode serdetectada precocemente na infncia
e tem grande importncia clnica, devido associao com
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oenas SI enCIosas,como a IS IPI emIa, o Ia elesme 1'
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tus tIpO e a sm rome e resIstencIa a msu ma ,
-iatrognicas;
-doena do parnquima renal;
doenar eno v ascular (menos comum ) ',
d ' (
)
-causas en cnnas menos comum,
Estresse
Pessoasque so expostas a repetidos estressespsicolgicos tm maior chance de desenvolver hipertenso arteriaI, O fator gentico tambm influencia a resposta ao estres-
-causas
en
cnnas
(menos
comum)'
'
(menos comum),
-coarctao
!
Tabela 1 -Investigao da hipertensoarterial na infncia e
adolescnciapropostapela atualizaode 1996da
SegundaForaTarefaAmericana
Fase1
Fase2
-sintomatologia
especfica da hipertenso (cefalia, vmitos, escotomas, etc,);
-doenas
..,
-uso
lDlecoes
unnanas
Hemogramacompleto
Uroanlisee urocultura
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UrIa,
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c lCIO
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Icemla e Jejum
Perfillipdico
USGrenal
Ecocardiograma
D~~Ae uretrocistografiamiccional ,
Cmtllografiarenal(come semcaptopnl)
Dosagemde remna
'
' t'
come semd lur
ICOde aIa
Aldosteronasrica
Catecolaminasemurinade 24 horas
Esteridessricose urinrios
Fase3
Cintilografia
I
"
com
I
Cateco
'
ammas
Bipsia renal
em
meta-iodo-benzil-guanidine
,
vela
(MIBG)
cava
cides, anticoncepcionais);
-sintomas
sugestivos de causa endcrina (ex, perda de
peso, sudorese, taquicardia, palpitao, febre, cimbras
e fraqueza muscular);
Fonte:National
HighBloodPressure
Education
program
Working
Groupon
Hypertension
ContraiinChildren
andAdolescents
11,
-histria
familiar de hipertenso essenciale suascomplicaes, ou doena gentica associada hipertenso
secundria
(ex, doena policstica, etc.),
"
-medida
da presso arterial em membro superior e inferior e a palpao cuidadosa de pulsos em quatro extremidades, auxiliando o diagnstico de coarctao da
aorta;
" -achados sugestivos de genitlia ambgua lembram hiperplasia congnita de supra-renal;
, . f"
.
d d
'
(
-SlDalS
ISICOSsugestivos e oenas gen tlcas ex,:
neurofibromasemanchascaf-com-leitenaneurofibromatose);
-sinais
sugestivos de causa endcrina -obesidade centraI, fscies de lua cheia, estrias, hirsutismo, aumento da
tireide, etc.;
A atualizao de 1996 da Fora Tarefa prope a investigao da hipertenso arterial em fases (Tabela 1), A
primeira fase deve serrealizada em toda criana hipertensa,
Com ela avaliam-se algumas das principais causasde hiper-
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1 . f A '? Sh h
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na mve,stlgaoda hlpertensao artena na m, ancla,
a -e
dadpun et al..-sugeremque esta deve ser realIzada em toda
criana
com hipertensogravee que no tenhao controle,
..-39
efetIvo da hlpertensao ~om uma s droga.
Takayasu).
alcolicas,aprticadeexercciosfsicoscomregularidade,
e a noutilizaode drogasque elevama pressoarterial.
As razesque tomam as modificaesdo estilo de vida
teisso:
-baixo custoe risco mnimo;
-reduo da pressoarterial;
, , ..
-aumento da eficaclado tratamentomedlcamentoso;
e
-reduo do risco cardiovascular,
Nos pacientesque tm pressoarterial normalalta ou
limtrofe (pressoarterial sistlica ou diastlica entre o
percenti190e 95), o tratamentoconsisteemmudanasde
estilo de vida e monitorizao peridica da presso
arteria16.
Com a reduoda ingestodo sal da dieta, alm da
reduoda pressoarterial,algunsestudosdemonstraram
tambmbenefciosna mortalidadepor acidentevascular
enceflicoe naregressodahipertrofia ventricularesquerda,A restriosalinapodeaindareduziraexcreourinria
de clcio,contribuindoparaaprevenodaosteoporoseem
idosos. Dessa forma, a restrio de sal na dieta uma
medida recomendadano apenaspara hipertensos,mas
paraa populaode modo geral,
.,
tTa1 onentaao
- deveob~e
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mgesao emtomo de 100
Eq Id Ia
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(6 g d e sa1 = 1 co lh er d e c h a,
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m us na men e, aIscomO enlatadoscon
, servas,embutidos
substituioaocloretode sdiopodeserrecomendadoaos
pacientes,emboraalguns tenhama palatabilidadecomo
fator limitante,'Para que o efeito hipotensormximo da
restriosalinase manifeste, necessrioum intervalo de
pelo menos~semanas1,
A d re uao de peso tem-semostrado efilcaz para trat a-
,,_.
a objetIvo do tratamentoe reduzIr a pressaoartenal
par~ abaixo.do per~entil 9? e prevenir as compli~a~s
tardl.asda~lpertensaoar!enal. a trata~e~to deve IncluIr
medIdasnaofarmacolglcase farmacologlcas.
Tratamentonofarmacolgico
a tratamentono medicamentosotem como principal
objetivo diminuir a morbidadee a mortalidadecardiovasculares,por meio de modificaesdo estilo de vida, que
favoreama reduoda pressoarterial.
Est indicadoa todosos hipertensose aosindivduos
mesmoque normotensos,
masde alto risco cardiovascular,
Dentreessasmodificaes,asquecomprovadamente
reduzem a pressoarterial so a prevenoda obesidade,a
reduo da ingestodo sal e do consumo de bebidas
T
ratamento
, ,
--~
S122
Jornal de Pediatria
-Vol,79,
Supl,!,
2003
Hipertenso
arterial na infncia
-Salgado
CM et alii
guintes:
-hipertenso
arterial significante (95-990 percentil) sem
leso em 6rgo-alvo: no existe restrio para atividadesesportivas e aPA deve sermedida acada dois meses;
-hipertenso
arterial grave (>990 percentil ou >20%
acima do percentiI95): restrio de atividades esportivas at secontrolar aPA, e no ter leso em 6rgos-alvo;
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e as Jovens com Ipe ensao: es Imu ar
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VI a sau ave, como evItar o uso e an rogenos e
hormnio de crescimento, o fumo, a alta ingesta de
s6dio e o abuso de drogas (especialmente cocana),
As doses das medicaes mais freqentemente utilizadas para o tratamento da hipertenso arterial em crianas
esto listadas na Tabela 2, assim como os seus principais
efeitos colaterais,
Tratamento farmacolgico
Ainda permanece incerto qual a idade ou o momento
apropriado para o incio do tratamento farmacol6gico em
pacientes peditricos com hipertenso arterial. Dados com
,
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seguImentolongodecnanaseadolescentescomnscopara
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o desenvolvImento
de doena
cardIovascular
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arterial secundria;
-hipertenso
arterial sintomtica;
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arterial com leso em 6rgo-alvo;
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Indica-se a terapia farmacol6gica da hipertenso arteriaI na infncia e adolescncia nos seguintes casos:
-hipertenso
culo
esquerdo
em crianas
normotensas
(o tamanho
card,
aumenta
com
o aumento
dos
percentls
de presso
, 1) AI em
artena,
' dIsso,cnanasea
.,
do1escentescomhIperten'
aco
farmacol6gIca,
Igualmente importante o fato de que apenas algumas
das drogas utilizadas foram testadas especificamente em
crianas,Na maioria delas,inicia-se a terapia anti-hipertensiva em crianas com dosagens que so extrapoladas de
dados farmacocinticos obtidos de estudos em adultos41.
Nos Estados Unidos, ~o~ a ~odernizao ~as normas do
F?od and Drug Admmlstratlon (FDA), dIve:sas dr,~g~s
vem sendo atualmente estudadas na populaao pedIatn42
ca ,
metria ventricular esquerda anormal, Apesar desta alterao ser aparentemente adaptativa, a hipertrofia ventricular
esquerda concntrica um fator de risco forte e independente para mortalidade cardaca, Felizmente, o tratamento
da hipertenso arterial consegue regredir esta hipertrofia
(demonstrado em estudos em adultos)45,
Conclui-se que os efeitos dos vrios fatores de risco,
incluindo a hipertenso arterial, levando a aterosclerose
coronariana e hi pertrofia ventricular esquerda iniciam-se
'
na infncia, Por este motivo, o pediatra deve preocupar-se
Bloqueadores do canal de clcio: muito se tem discutido sobre o uso da nifedipina de ao curta, esta sendo a
primeira droga a ser largamente utilizada em crianas,
principalmente por sua ao rpida, Hipotenso no con-
Tabela 2 -Drogas
Droga
Dose
Comentrios
Nifedipina
Nitropussiato de sdio
0,5 -8 Ilg/kg/min IV
Labetalol
1 -3 mg/kg/h IV
Esmolol
50 -300 Ilg/kg/min IV
Nicardipina
1-3 Ilg/kg/min IV
Captopril
Enalapril
.!. TFG, i
Nifedipina retard
Anlodipina
Isradipina
Hidroclorotiazida
Monitorizar .!. K, i
Furosemida
Monitorizar.!. K, i
Emergncia hipertensiva
Tratamento crnico
hipercalciria
Bumetanida
Espironolactona
Antagonista da aldosterona
Hidralazina
Minoxidil
Prazosin
Propranolol
Atenolol
Broncoespasmo e bradicardia
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