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EQUILIBRIO ACIDO BASE

Va bene, affronteremo tutte quelle che sono le patologie chirurgiche che riguardano
per le condizioni demergenza. Introduzione sul fatto che non dobbiamo studiare
sulle sbobinature e appunti e serve il libro, sono problemi nostri insomma, anche se
lui disponibile per chiarimenti sia alle lezioni che al di fuori, ci lascer la sua mail.
Oggi come primo argomento un po generale, che apre per un po il discorso sul
paziente critico, lequilibrio acido base e lomeostasi, perch sono i punti
fondamentali da cui si partono le patologie che andremo a trattare, la conoscenza
delle condizioni per le quali il nostro organismo mantiene un equilibrio, chiamato
stato di benessere, e dunque comprendere quali sono le condizioni, le patologie, che
lo alterano e che creano uno stato di malessere, uno stato patologico; tutto parte a
livello cellulare, per svolgere le loro funzioni le cellule hanno bisogno di determinate
condizioni, nasce cresce, muore in modo programmato, quindi li per svolgere una
funzione e lo pu fare perch in uno stato di benessere, quindi se si creano le
condizioni per le quali questa cellula non pu pi svolgere le sue funzioni ecco che si
entra in uno stato di malattia, uno stato patologico.
Omeostasi
Partiamo dallomeostasi, un concetto che gi conoscete perch sta alla base di tutto
il discorso, oggi inoltre parleremo dellequilibrio acido/base, che altera questa
condizione, ma questo avviene ad esempio anche in caso di shock. Lomeostasi
quella che garantisce alla cellula di svolgere le sue funzioni complesse e perch tutto
funzioni regolarmente questa omeostasi (benessere) va mantenuta. Vediamo qui
elencate le varie condizioni che mantengono lomeostasi, in quanto ci sono diversi
apparati e organi che contribuiscono al suo mantenimento, gli organi se non li
vediamo singolarmente ma nellinsieme hanno la funzione di mantenere lomeostasi
e dunque il benessere del nostro corpo. Vediamo dunque qui la divisione dei liquidi
corporei, in intracellulare ed extracellulare, che rappresenta un mezzo di passaggio tra
il circolo e le cellule, tramite questo sistema interstiziale, che molto importante
nella dinamica di scambio tra sangue e cellule, di substrati, quindi di ossigeno,
elettroliti, sodio potassio e quantaltro, che servono a mantenere questo equilibrio;
Ci a condizioni normali garantisce lequilibrio tra i vari liquidi corporei, dunque
linterstizio deve svolgere la sua funzione e il circolo deve portare i nutrienti ai vari
distretti.
Delle modificazioni di questi processi logico che creano delle variazioni, che
possono essere di diverso tipo, abbiamo fondamentalmente due possibilit, o
lorganismo riesce a compensare in modo adeguato questo stato di alterazione, si
torna allo stato di benessere, altrimenti se non riesce, si entra nello stato di malattia.
Se a livello centrale arrivano degli impulsi che indicano che qualcosa non va, si
mettono in atto dei meccanismi di compenso. Questo avviene tramite i recettori
periferici, in quanto quando attivati questi recettori mandano impulsi al SNC, che
risponder con una risposta (XD), che servir a compensare lalterazione, che pu

essere idonea o meno per ripristinare lo stato. chiaro che questi recettori periferici
ci danno informazioni su quelli che sono i parametri fondamentali della nostra vita,
ma ci sono ad esempio organi che hanno funzione recettoriale, ad esempio la cute, la
quale ha capacit recettoriale, ma solo sulla sua integrit anatomica, in quanto
lapparato tegumentario ci mette in contatto del mondo esterno, dunque quando
attivati, in seguito ad unalterazione dellintegrit questi recettori inviano imput al snc
che poi mette in moto meccanismi di risposta pi profiqui o idonei. Tutti gli organi
recettoriali dunque contribuiscono a mantenere questa condizione dequilibrio, vista,
udito, olfatto, che ci mantengono in contatto con il mondo esterno. Ma ci sono anche
altri importantissimi recettori, fondamentali per mantenere lomeostasi e per la nostra
esistenza, ma che noi non vediamo: chemocettori, barocettori, osmocettori,
termocettori, nocicettori, ognuno di loro svolge una diversa funzione, alcuni ad
esempio per la PA altri per la FC, quelli che controllano un altro indice fondamentale,
il pH del sangue, che quello di cui parleremo. Dunque quando attivati questi
recettori per il pH mandano impulsi ai quali il SNC risponde con meccanismi di
compenso che ora vedremo.
Uno dei concetti fondamentali che rientra nellomeostasi lequilibrio acido/base,
quindi il pH, dunque un equilibrio tra ioni H+ e le basi (arriva marco). Questa
condizione quindi mantiene in eq, il pH del sangue, cos il pH? la concentrazione
idrogenionica, in questo caso del sangue, dunque i protoni, ioni idrogeno liberi nel
sangue, come si calcola? una costante! Che vuol dire costante? Che il suo valore
calcolato sul valore di una formuletta chimica che vedete l e deve essere mantenuta
entro range molto ristretti, un valore costante tra 7,35 e 7,45 dato che il valore reale
molto piccolo si tratta di un valore logaritmico standard. Questa la reazione chimica
che sta alla base dellequilibrio acido/base:
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3daltronde se non si capisce questa non si capisce nulla di questo equilibrio, una
reazione che va da sinistra verso destra e viceversa; una reazione che ci dice che
lanidride carbonica, si unisce allacqua, forma questo acido carbonico che poi si
scinde in HCO3- e ioni idrogeno. Dunque si parla di equilibrio ac/b perch un
equilibrio tra gli H+ e gli HCO3-, che chiameremo tampone, perch tampone? Perch
lega gli ioni H+ e forma H2CO3, al contrario, quindi tampone. Dunque quando c
necessit il bicarbonato tampona e la reazione si sposta verso sinistra con formazione
H2CO3, che poi si scinder in H2O e CO2 che un gas volatile e viene eliminato con
gli atti respiratori attraverso i polmoni. Cosa succede se questa costanza si modifica?
Purtroppo succede e si entra in uno stato patologico, sia che la reazioni si sposti tutta
a destra o tutta a sinistra, dunque avremo acidosi o alcalosi (coro sinfonico), dunque
il pH va mantenuto costante e si pu notare quanto siano importanti i sistemi tampone
e la concentrazioni di H+ in quanto queste alterazioni sono molto gravi. Quali sono le
condizioni che modificano questo pH? Se coinvolta la CO2 devo pensare al
polmone dunque a livello RESPIRATORIO, invece se coinvolta laltra parte della

reazione, ossia le basi, gli HCO3-, perch non degli ioni H+? perch il pH varia in
base al variare di questo valore, quindi questo un valore assoluto che mi da il pH,
quindi se ci sono alterazioni di tipo METABOLICO, devo subito pensare al tampone
HCO3- . Per effetto del metabolismo il nostro organismo produce degli acidi che
possono essere volatili come la CO2 o fissi che alla fine portano alla produzione degli
H+ (acido lattico, che tutti conosciamo, lo ritroviamo nelle condizioni di shock).
Dunque la concentrazione di H+ in stretta relazione con la concentrazione del
tampone cio col sistema del bicarbonato. Se abbiamo un alterazione dellequilibrio
quindi quali sono gli organi che possono compensarle? Sono quindi i tamponi, sono i
polmoni ed i reni, quindi la compensazione pu riequilibrare come pu fallire, la
compensazione varia, in quanto ogni organo ha diversa capacit di compensare, ad
esempio i tamponi hanno una capacit nellimmediato che si pu subito attivare,
subito dopo subentrano i polmoni e pi tardivamente i reni, che non sono un sistema
demergenza come i tamponi ma devono passare anche giorni perch i reni riescano a
compensare. Quindi cio che si deve tenere presente che lalcalosi e lacidosi,
possono entrambe essere di origine respiratoria o metabolica a seconda di dove si
sposta la reazione. Quindi lacidosi respiratoria abbassa il Ph perch aumenta la
pCO2 nel sangue e il compenso avviene attraverso gli ioni carbonati nellalcalosi
respiratoria invece diminuisce la pCO2 e aumenta il pH dallaltro lato. A livello
metabolico invece ad esempio cio che succede ad esempio nelle condizioni di
shock, in quanto abbiamo la presenza di acidi ad esempio come lacido lattico o
lacido piruvico e succede che c un consumo di carbonati che si abbassano per via
del compenso o perch li perdiamo ed il pH tender a scendere verso lacidosi
nonostante il compenso metabolico degli ioni carbonato e tender a scendere in
qualunque caso, in questa condizione pu intervenire il polmone con labbassamento
della pCO2 del sangue spostando la reazione. Concetto opposto riguardo lalcalosi
metabolica. Daltronde vedremo nel dettaglio quello che avviene in queste condizioni
importanti per cercare di comprendere cosa succede in questo equilibrio, del quale il
protone idrogeno un componente molto importante, da una parte ci sono
meccanismi che producono ioni idrogeno, ad esempio la produzione di succo gastrico
la cui componente fondamentale lHCl da cui derivano gli idrogenioni scindendosi
in H+ e Cl-. Ma ci sono anche i sistemi tampone che sono in equilibrio con lo ione,
ma anche i polmoni e i reni capaci di compensare
Adesso un esempio di cosa succede in questi casi, vedete la reazione, nel caso ci
fosse un aumento della pCO2, la reazione si sposta da sinistra verso destra, dunque
aumenteranno gli ioni carbonato che andranno a tamponare gli ioni idrogeno. Se
viceversa aumenta lo ione carbonato la reazione si sposta al contrario, ossia un
aumento della pCO2, dunque eliminare pi CO2. Questi esempi sono molto semplici
per capire come funziona la reazione. Allora nel caso dellacidosi dobbiamo distingue
tra respiratoria e metabolica, ma vedete come per lacidosi metabolica abbiamo
diverse variabili mentre invece a livello respiratorio la causa sempre a livello
polmonare, dunque in caso di acidosi o alcalosi respiratoria, c sempre un
interessamento polmonare, ad esempio in caso di acidosi, aumenta la pCO2 e la
reazione si sposta come descritto prima. Mentre per lacidosi metabolica vedete
quanti sono i fattori che possono intervenire, o c una maggiore produzione di H+

nel sangue, ad esempio nellinsufficienza renale perch non viene secreto, produzione
di chetoacidi, nellassorbimento di ioni idrogeno dallapparato gastroenterico (acidi
fissi), il pH quindi si abbassa al di sotto di 7,35; oppure unaltra condizione quella
in cui non ho tamponi, in quanto lequilibrio H+ + HCO3- viene a mancare ed
aumentano gli ioni idrogeno inevitabilmente, e si va incontro ad una condizione di
acidosi metabolica. Riassumendo lacidosi metabolica insorge per aumento di H+ o
per mancanza di HCO3-. Quindi questa perdita di alcali pu essere dovuta a diverse
condizioni. Le acidosi vengono classificate in acidosi lattica, chetoacidosi diabetica,
acidosi secondaria a insuff. circolatoria (una di quelle condizioni per cui alla
cellulla ci che avviene in condizioni di ipossia ad esempio in caso di shock,
accumulo di ioni idrogeno, il ciclo di krebs, glicolisi anaerobia, acido lattico, che
riassorbito va in circolo si scinde e aumentano gli ioni idrogeno); alle diarree profuse
ad esempio associata solitamente una massiva perdita di bicarbonati; importante
saperle classificare perch queste alterazioni vanno compensate, altrimenti si arriva
ad una situazione in cui non potr compensare da solo. Adesso quindi parleremo
dellacidosi lattica, un argomento molto importante in quanto parte della condizione
di shock, quindi quando parliamo di shock, di qualsiasi natura, dobbiamo subito
pensare a questa condizione, quindi confrontarci con queste variazioni di pH. Quindi
il compenso dellacidosi metabolica, tranne che il paziente ha insufficienza renale, e
nel caso in cui anche il suo polmone funzioni bene, avviene ad esempio a livello
renale con la secrezione di ioni idrogeno in seguito ad aumento di pH; lacidosi
respiratoria abbiamo detto che un problema esclusivamente polmonare, il pH
dunque si abbassa verso livello al di sotto di 7,35. Quindi in questo caso se si alza la
pCO2, impensabile che si possa attuare un compenso respiratorio, proprio perch il
problema deriva da una sofferenza polmonare, quindi in questi casi il compenso, in
situazioni non di emergenza sar il rene a compensare, quindi se dobbiamo
intervenire i nostri interventi saranno mirati al polmone. Laumento della CO2 quindi
sposta la reazione verso destra, quindi verso gli ioni carbonato, che per se abbiamo
lacidosi metabolica vengono a mancare, e questo lo vediamo dallEGA che in tempi
molto rapidi mi da unidea degli ioni carbonato, ovviamente lEGA ci da anche altri
parametri molto importanti come la pCO2; vedete quindi le cause di acidosi
respiratoria sono: un problema di deplezione dei centri respiratori, arresto
respiratorio, disturbi neuromuscolari sullapparato respiratorio e anche ovviamente le
malattie croniche che coinvolgono lapparato respiratorio portando ad insufficienza
respiratoria, quindi in questi pazienti che presentano insuff. respiratoria va
attenzionato particolarmente lequilibrio del pH perch me lo devo aspettare che alla
lunga posso arrivare ad una condizione di acidosi respiratoria. Laltro concetto invece
dellalcalosi, ad esempio metabolica la reazione come ce la troviamo? Aumento dei
bicarbonati, quindi diminuzione del pH. Le cause di alcalosi metabolica, una di
queste ad esempio il vomito, ripetuto nel tempo pu essere resposabile di alcalosi,
sia per la perdita di HCl ma soprattutto per la perdita di elettroliti, sodio, potassio, che
mi portano attraverso questa condizione di ipovolemia, reazioni ormonali, aumento
dellescrezione di H+ e quindi acidosi metabolica. Unaltra causa potrebbe essere il
SNG che allo stesso modo del vomito aspirando il succo gastrico si hanno queste
modificazioni elettrolitiche, per cui i SNG non vanno tenuti per molto tempo quando

possibile. Nellalcalosi respiratoria lo stesso, il problema polmonare, riduzione


della pCO2, aumento del pH al di sopra di 7,45 e come risultato riduzione anche dei
bicarbonati a livello renale, tra le cause di alcalosi respiratoria abbiamo: la cirrosi,
malattie cerebrali, sepsi, etc.
Il rene molto importante per mantenere il pool di bicarbonati tramite il
riassorbimento di questi ioni, perch sia sempre pronto come tampone nei casi in cui
il pH si modifichi. Per concludere parliamo dellEGA. Cosa chiediamo allEGA?
Intanto un prelievo di sangue da un prelievo arterioso, la prima cosa che vediamo
le pO2, ossia la pressione parziale di O2, ci da un indice sulla ventilazione; il pH
vedo subito se compreso nei valori fisiologici quindi distunguere gi tra acidosi ed
alcalosi, ma non sappiamo ancora se respiratoria o metabolica, lo vedremo subito
dopo con la pCO2, se aumentata o diminuita, altro dato, gli HCO3-, ossia il pool di
bicarbonati che possono essere consumati o no; quindi attraverso questi dati
attraverso questo prelievo di sangue possiamo sapere perfettamente in quale
condizione ci troviamo, se alcalosi o acidosi, se respiratoria o metabolica, se c un
compenso oppure no e che cosa sta compensando, se i tamponi HCO3- o la PCO2 a
seconda se aumentata o tende a diminuire.; chiaramente abbiamo anche altri dati
nellEGA, ad esempio K+, Cl-, Na+, Hb, ci da quindi un quadro veloce su quella che
la condizione del paziente e va ripetuto nel tempo per vedere quali sono le
modificazioni.