Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
I.U.T.E.P.A.L
AMPLIACIN PUERTO CABELLO
INDICE
Pg
.
Introduccin....................................................................................... 4
Objetivo General y Especficos......................................................... 5
Definicin de Trmino...................................................................... 6
Fundamento anatomicos................................................................... 8
Fundamento Fisiopatolgico..........................................................
9
Cuadro Fisiopatolgico.................................................................
11
Modelo Conceptual de Dorothea Orem.......................................... 12
Historia de Salud...........................................................................
17
Patrones Funcionales alterados Diagnostico de Enfermera............ 28
Cuadro Analtico...........................................................................
30
Planes de Cuidado........................................................................
32
Conclusin........................................................................................ 34
Recomendaciones............................................................................ 35
Bibliografa..................................................................................
36
Anexos...........................................................................................
37
Ficha Farmacolgica.......................................................................
38
S.O.A.P.I.E......................................................................................... 42
INTRODUCCIN
El presente caso clnico es realizado a una paciente con un
diagnstico de Amenaza de Parto Prematuro, hospitalizada en la Unidad
de Gineco-obstetricia
igual manera
se realizar a travs de la
OBJETIVO GENEREAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
diagnsticos
Evaluar las acciones realizadas
Revisar Modelo Conceptual de Dorotea Orem
DEFINICIN DE TRMINOS
la expulsin de
FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGCO
PARTO PREMATURO
DEFINICIN: Comienzo del trabajo de parto con borramiento y
dilatacin del crvix antes de las 37 sem. de gestacin.
del mismo, el tratamiento materno con corticoides como betametasonafosfato sdico y acetato de betametasona en suspensin (2 dosis/sem de
12 mg i.m./24 h) o dexametasona (4 dosis/sem de 5 mg i.m./12 h)
repetidas semanalmente hasta las 34 sem parece acelerar la maduracin
pulmonar fetal y disminuir la incidencia del sndrome de distrs
respiratorio neonatal.
COMPLICASIONES:
Anemia
Hemorragia intracerebral ( hemorragia intraventricular en neonatos)
Displasia broncopulmonar (DBP)
Retraso o discapacidad motora o cognitiva
Retraso en crecimiento y desarrollo
Infeccin o sepsis neonatal
Azcar bajo en la sangre (hipoglucemia)
Sndrome de dificultad respiratoria neonatal
Ictericia del recin nacido
Retinopata y prdida de la visin o ceguera
Inflamacin intestinal severa (enterocolitis necrosante)
ETIOLIGA
COMPLICASIONES
Es el que se
produce antes
que el feto
alcance entre
2,000 y 2,500 g
o antes de las
37
o
38
semana
de
gestacin
No existen causas
especifica
solo
existen
factores
predisponentes como:
Rotura espontnea de
membrana.
Insuficiencia cervical.
Anomalas uterinas.
Sobre distensin del
tero.
Enfermedad materna:
preeclampsia,
cardiologa,
infeccin.
Anemia
Hemorragia intracerebral
(hemorragia
intraventricular
en
neonatos)
Displasia
broncopulmonar (DBP)
Retraso o discapacidad
motora o cognitiva
Retraso en crecimiento y
desarrollo
Infeccin
o
sepsis
neonatal
Azcar bajo en la sangre
(hipoglucemia)
Sndrome de dificultad
respiratoria neonatal
Ictericia
del
recin
nacido
Retinopata y prdida de
la visin o ceguera
Inflamacin
intestinal
severa
(enterocolitis
necrosante)
DIAGNOSTICO
Por clnica,
Laboratorio
Paraclnicos
especiales:
ecogrficos
amiocentesis
TRATAMIENTO
Materno
Hidratacin
y
Reposo en cama o
medicamentos:
y con corticoides para
maduracin
de
aparato respiratorio
fetal
PRONOSTICO
Es bueno si se
detiene el parto
Pretermino Malo
si contina la
amenaza
del
mismo
se
produce el parto.
10
DEFINICIN DE ENFERMERA
Dorothea Orem define enfermera como la ciencia capaz de educar
al individuo a mantener la salud y el bienestar mantener la vida y la salud
y hacer frente a los efectos de la enfermedad.
METAS:
Sus meta es lograr que el paciente o individuo realice sus auto
cuidaos en cantidad y calidad suficiente para el mantenimiento de la vida
y la salud.
ROLES DE ENFERMERA
11
AUTOCUIDADO
Es una actividad del individuo aprendida por este y orientada hacia
un objetivo.
12
o la lesin
13
ACCIN DE AUTOCUIDADO
Es la habilidad adquirida compleja para identificar las necesidades
continuas de asistencia de uno mismo que regulan los procesos vitales,
mantienen la integridad de la estructuras, actividades y desarrollo
humanos, y promueve el bienestar.
DFICIT DE AUTOCUIDADO
Es una relacin entre la demanda de autocuidado teraputico y la
accin de autocuidado de las propiedades humanas en la que las
aptitudes desarrolladas, para el autocuidado constituye la accin no
son operativos para conocer e identificar todos los componentes de la
demanda de autocuidado teraputico.
SISTEMAS DE ENFERMERA
Serie continua de acciones que se producen cuando las
enfermeras vinculan una forma de ayuda a sus propias acciones o a las
acciones de personas a las que esta asistiendo y que estn dirigidas a
identificar las demandas de autocuidado teraputico de esas personas o
a regular la accin de su autocuidado.
14
SISTEMAS
DE
ENFERMERA
TOTALMENTE
COMPENSADORES
de
autocuidado
que
requieren
movimientos
de
deambulacin y de manipulacin.
SISTEMAS
DE
ENFERMERA
PARCIALMENTE
COMPENSADORES
Son aquellos en los que tanto la enfermera como el paciente
realizan medidas de asistencia y otras actividades que impliquen
labores manipulativos o deambulatorio.
15
HISTORIA DE SALUD
Datos de Identificacin:
Nombres Y Apellido: _ E Y GG_ ______
Lugar de Nacimiento: Colombia
__________________
Fecha: 26-03-80___________
_____________
Santa Brbara y
Mario entre
la Avenida Bolvar
Ocupacin:
del Hogar
Religin: Catlica
__
__
Sarampin: X
Tos ferina:
Parotiditis: X
Difteria:
_______
16
Inmunizaciones:
si
__
Paludismo:
Alergia:
__
si
Quirrgica:
__
Especifique:
__
__
Partos: 1 Cesrea:
Mortinato:
Duracin de la gestacin: 28
No: X
Cul?
No X
Cul?
c. Embarazo actual:
Ultimo Periodo Menstrual: Fecha 12- 05- 2007 Periodo Menstrual:
mensual
Fecha
del
Primer
Frecuencia Urinaria: X
Leucorrea:
Hemorragia:
Edema:
Dolor:
17
Abdominal: X
Otros:
Hemoglobina
Linfocitos
Plaquetas
Segmentados
Hematocrito
Leucocitos.
FECHA
22-01-08
22-01-08
22-01-08
22-01-08
22-01-08
22-01-08
OBSERVACIONES
11.8 g/dl
34.3%
281.mm./cc.
55.0%
37.0%
8.2 m.m./c.c
ANALISIS
Se puede decir que el examen de hemoglobina realizado el da 2201-08 a la paciente E Y GG , se aprecia: Hb: 11. 8g/dl lo que nos indica
que est por debajo del valor normal VN: 12g/dl. Esto es indicativo de
que la paciente tuvo perdida de sangre.
18
Los dems resultados como los Hto. 37.0 Leu: 8.2 Plq: 281. seg.:
55.0 nos indican que se encuentran entre los valores normales. No as los
linfocitos que estn en 34.3 y su valor normal es de 25 a 33% lo que nos
refiere de que hay probabilidad de un proceso infeccioso.
2. Nutricional y Metablico
Paciente manifiesta que come tres veces al da, en poca cantidad, a
las 8:30 am desayuna a la 1 pm. Almuerzo y a la 7 pm. Cena la comida
de su preferencia son las carnes no tiene problema con la nutricin.
19
Tiene buen apetito, refiere que toma vitamina no usa prtesis. Refiere
que su peso ha variado por que ltimamente no me da hambre
3. Eliminacin
Manifiesta que ella no tiene problemas para defecar, en su casa va al
bao varias veces, en el hospital va tres vez al da, refiere que sus heces
son duras y de color marrn, no toma ningn tipo de medicamento para
evacuar. Refiere que suda bastante cuando hace ejercicio
Orina
y que ha tenido
pesadillas
6. Cognoscitivo y Perceptual
20
21
10.Tolerancia al estrs
Paciente refiere que conoce el estrs y que se le quita escuchando
msica y leyendo. Cuando esta angustiada y estresada se pone a leer,
cuando esta disgustada se sienta a llorar. Refiere que para relajarse se
acuesta a dormir.
11.Valores y Creencias
Paciente manifiesta que su religin es catlica y que su embarazo
no interfiere para nada en su doctrina religiosa
EXAMEN FSICO
Apariencia General:
Paciente femenina de 28 aos de edad
neurolgicamente
hospitalaria.
Signos vitales:
22
permeables, mucosa
hidratadas.
Boca: Labios simtricos, sin cianosis, ni lesiones, dentadura completa
sin presencia de caries, mucosa bucal rosada encas sin inflamacin,
lengua rosada hidratada, mvil, centrada, paladar sin lesione, no presenta
halitosis.
Odos: Pabelln auricular bien implantado sin secreciones, sin puntos
dolorosos.
Cuello: Piel hidratada, elasticidad conservada normotrmica, sin puntos
dolorosos a la palpacin, traquea conservada, pulsos cartideos presentes,
ganglios linfticos presentes.
23
Trax Posterior
Piel hidratada, sin lesiones, de buena textura buena expansibilidad
torcica.
Murmullos vesiculares presentes en ambos campos pulmonares sin
agregados (crepitantes, broncos, sibilantes).
Trax Anterior o Cardiovascular
Ruidos cardiacos presentes focos artico, pulmonar, tricspide, mitrar
Nomofonticos.
Mamas simtricas, turgentes, secretantes, sin dolor a la palpacin, de
color morenas, sin estras.
Abdomen: A la inspeccin piel blanca sin estra sin tejido adiposo . A la
auscultacin ruidos hidroaereos presentes de 4 a 5 por minutos. A la
palpacin globoso con presencia de feto. Se realizan las dos primeras
maniobras de Leopold en la primera maniobra se identifica del fondo
uterino se palpa suavemente con ambas manos la superficie de este, para
determinar que polo se encuentra en l, en la segunda maniobra una vez
establecido el polo superior del feto, se colocan las palmas de las manos
a cada lado del abdomen, ejerciendo una presin suave pero profunda,
con lo que lograremos detectar el dorso como una estructura resistente y
dura;
al
lado
contrario
palparemos
numerosas
nodulaciones
24
Lenguaje: Coherente
Memoria: Conservada
Coordinacin y Marcha :
Conservada
REFLEJOS
Profundos (osteotendinosos)
1.
2.
3.
4.
5.
Bicipital: Presente
Tricipital: Presente
Estiloradial: Presente
Rotuliana: Presente
Aquilino: Presente en un solo miembro
ARTIFICIALES:
1.
2.
25
OTROS:
1.
2.
3.
Corneano: Presente
Fotomotor: Presente
Nauseoso: Presente
SENSIBILIDAD: (SUPERFICIAL)
1. Tctil: Presente
2. Dolorosa: Presente
3. Trmica: Presente
Valoracin De Los Pares Craneales:
* Pares Craneales:
I.
Olfatorio:
La
26
sin ninguna
dificultad
X. Vago o Neumogstrico Deglucin presente
XI. Espinal Fuerza muscular conservada sin alteraciones
XII. Hipogloso No se observa atrofia la lengua se mantiene en posicin
media.
27
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
R/a
prematuro.
Ansiedad moderada relacionada a miedo a la posibilidad de perder su
bebe.
28
Nombre y Apellido: E J GG
Edad: 28 aos
Sexo: Femenino
DATOS
SUBJETIVOS
PATRN
CATEGORIA
DIAGNOSTICO DE
FUNCIONAL DIAGNOSTICO
ENFERMERA
ALTERADO
Refiere que actualmente Paciente femenina Actividad
y Intolerancia a la Intolerancia
a
la
ejercicio
no puede realizar sus de 28 aos de
actividad fsica
actividad
fsica
autocuidados
DATOS
OBJETIVOS
ya que edad
relacionada a reposo en
cama
mdica
por
cama
orden consciente
orientada
en
tiempo, espacio y
persona.
Al
examen fsico se
evidencia estada
en cama
Nombre y Apellido: E J GG
29
Edad: 28 aos
Sexo: Femenino
Unidad: Obstetricia.
Diagnostico Medico: Amenaza de parto prematuro
CUADRO ANALTICO
DATOS
SUBJETIVOS
PATRN
CATEGORIA
DIAGNOSTICO DE
FUNCIONAL DIAGNOSTICO
ENFERMERA
ALTERADO
Refiere que su Paciente femenina de Nutricional
y Riesgo
de
la Riesgo de la alteracin
Metablico
peso ha variado 28 aos de edad
alteracin de la de la nutricin por
por
ltimamente
me da hambre
DATOS OBJETIVOS
que neurolgicamente
nutricin
no consciente orientada en
tiempo,
persona.
espacio
defecto:
necesidades
metablicas.
Nombre y Apellido: E J GG
30
Edad: 28 aos
Sexo: Femenino
Unidad: Obstetricia.
Diagnostico Medico: Amenaza de parto prematuro
PLAN DE CUIDADO
TEORIZANTE DIAGNOSTICO
DOROTHEA
DE
OREM
ENFERMERA
Agua
Riesgo de la
alteracin de la
Alimentacin nutricin por
defecto:
Prevencin
disminucin de
de riesgo
pesos corporal
R/a
baja
Promocin
ingesta
en
humana
relacin
con
las necesidades
metablicas.
Nombre y Apellido: E J GG
CRITERIO
DE
EVALUACIN
Durante
estada
hospitalaria
paciente
mantendr
rgimen
alimentario.
su
ACCIONES
DE
ENFERMERA
S S S
C C A
T P E
EVALUACIN
Durante
X
su
estada
hospitalaria
paciente
X mantuvo
rgimen
alimentario.
X
31
Edad: 28 aos
Sexo: Femenino
Unidad: Obstetricia.
Diagnostico Medico: Amenaza de parto prematuro
PLAN DE CUIDADO
TEORIZANTE DIAGNOSTICO
CRITERIO
DOROTHEA
DE
DE EVALUACIN
OREM
ENFERMERA
Prevencin
de riesgo
Promocin
humana
Intolerancia a En el transcurso
de su estada
la
actividad
hospitalaria
fsica
paciente
mantendr
relacionada a
satisfactoriament
reposo
en e su reposo en
cama.
cama
ACCIONES
DE
ENFERMERA
Establecer durante 5
minutos
relacin
estudiante - paciente.
Proporcionarle material
bibliogrfico para distraerle
durante su estada en cama
( libros revista, peridicos,
etc) .
Proporcionarle
diariamente un ambiente
agradable .
Aconsejarle
por
5
minutos que su estada en
cama es por el bien suyo y
de su bebe.
S S S
C C A
T P E
EVALUACIN
En el transcurso
de su estada
hospitalaria
X paciente mantuvo
satisfactoriamente
su reposo en
cama
X
X
32
CONCLUSIN
mediante la observaciones y la
33
BIBLIOGRAFIA
34
35
FICHA FARMACOLOGICA
PROFENID
Composicin: cido (Benzoil-3- Fenil-2 piopinico). (Ketoprofeno 100
mg).
Indicaciones: Dolor pre-intra-pot-operatorio en ciruga general. Dolor
traumatismo. Dolor ocasionado por cncer, clicos nefrticos, lumbago y
citico.
Precauciones: Inyectar inmediatamente despus de su disolucin. No es
transparente Precaucin: En pacientes con insuficiencias renales graves.
Contraindicaciones: Primer trimestre del embarazo, alergia a la aspirina
y pacientes con lceras gastroduodenal. Modo de empleo: Inyectable
intravenosa.
SEGAMOL
Composicin
Bromhidrato
de
1-(3,5-dihidroxi-fenil)-2[[1-(4-
36
Ampollas para infusin i.v. Envase con 1 amp. de 0,5 mg/10 ml. E.F.
20.959.
SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%
Es una solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa,
cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las
deshidrataciones hipertnicas ( por sudacin o por falta de ingestin de
lquidos ) y como agente aportador de energa.
La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua
se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo,
diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del
compartimiento extracelular. El desequilibrio entre las presiones
37
intestinales,
biliares
pancreticas,
estenosis
pilrica,
las
contraindicaciones
principales
tenemos
aquellas
38
SOLUCIN 0,45%
Clasificacin General: Hipotnica
Va de Administracin:
E.V.
Presentacin:
Concentracin.
Glucosada al 0,45%.
Accin:
plasma, al
edematosos que tiene una cardiopata, por que proporciona ms agua que
la necesaria
39
UNACYN
Composicin: Ampicilina 1000 mg 500 mg
Sulbactan 500mg 250 mg
Reacciones adversas: Gastrointestinales, mareo, vmitos, diarrea,
candidiasis, intestinales, colitis
Advertencias: no administrar durante el embarazo o cuando se sospeche
su existencia ni durante la lactancia.
Precauciones: En pacientes con insuficiencia heptica y renal.
Interacciones: Alopurinol, Dietilestrobestriol y estradiol
Presentacin: frasco ampolla de 3.0, 1,5g y de 0,750 g
40
Nombre y Apellido: E J GG
Hospital: Dr. A. P. Lara
Edad: 28 aos
Unidad: Obstetricia.
Sexo: Femenino
Diagnostico Medico: Amenaza de parto prematuro
S.O.A.P.I.E
S =. Refiere que actualmente no puede realizar sus autocuidados
ya que
O =
A=
E=
41
Edad: 28 aos
Unidad: Obstetricia.
Sexo: Femenino
Diagnostico Medico: Amenaza de parto prematuro
S.O.A.P.I.E
S =. Refiere
hambre
O =
A=
metablicas.
por 10
minutos.
Sugerirle el consumo de abundante lquidos (agua) . por 10 minutos
E=
42