Cncer de ovario

Epidemiolo
ga

Clasificaci
n

Histologa

Generalida
des

Patogenia

Histologa

Diseminaci
n

Segunda neoplasia ginecolgica ms frecuente

Principal causa de muerte por tumores ginecolgicos en los pases occidentales
(mayor letalidad)
- En Valdivia tenemos una incidencia de 8,3 por 100.000 que es menos de la mitad
de la prevalencia del cncer cervicouterino pero tiene una mortalidad de 4,7 por
100.000.
- Afecta principalmente a la mujer postmenopusica, presentndose en casi el 85%
de los casos en mayores de 50 aos, pero se puede presentar a cualquier edad.
- El 75% de las pacientes son diagnosticadas en etapas muy avanzadas (III y IV)
tiene mucho espacio anatmico para crecer sin provocar ningn dolor
- La mayora son espordicos 90%
- Mayor riesgo que la poblacin general 10% mujeres con CaO tienen mutacin
generes BRCA 1 (cromosoma 17) y BRCA 2 (cromosoma 13), determina
susceptibilidad muy alta de hacer CaO: 85%
- Sd Lynch II: incluye mltiples adenocarcinomas (ovario, endometrio, mama, colon,
etc)
LESIONES MALIGNAS DEL OVARIO:
Lesiones primarias: crecen a partir de estructuras ovricas propiamente tales
Lesiones secundarias: cuyo origen est en neoplasias de otras partes del
cuerpo mama, endometrio, colon, estmago, va biliar, pncreas). Siempre
descartar que el primario no sea extra ovrico, sobre todo vesicular. Se puede
hacer una TC abdomen y pelvis.
1. Carcinomas epiteliales: es el ms frecuente. Proveniente de quistes de inclusin
de la superficie epitelial
2. Carcinomas de clulas germinales: 2 ms frecuentes. Derivado de la clula
germinal primitiva (del ovocito). Casi siempre se presentan bajo los 20 aos.
3. Carcinomas del estroma gonadal: raros. Derivados de las cls granulosa,
sertoli, teca, Leydig, lutenicas
CARCINOMA
EPITELIAL
Es el ms comn de todos los tumores malignos del ovario 75 85%
Incidencia en ascenso entre los 20 y los 80 aos, peak alrededor de los 55 aos.
No existe un mtodo de pesquisa adecuado en la actualidad.
El epitelio celmico da origen a los conductos de Muller de los cuales se desarrolla el epitelio
endocercical, el endometrio y el epitelio de las trompas de falopio. Hoy se postula que el CaO
viene de un lquido de las trompas clulas atpicas tubricas se introducen en el ovario por el
orificio de la ovulacin. La serosa ovrica es descendiente directa del epitelio celmico.
Producido el quiste de inclusin (probable origen en la trompa) y su transformacin maligna,
despus de un tiempo el tumor penetra en la cpsula ovrica, permitiendo que las clulas
malignas se exfolien hacia la cavidad peritoneal. De all las clulas siguen la circulacin del
lquido peritoneal, implantndose en toda la cavidad y el epipln (en su parte distal, por la
posicin ue queda cuando se est en bipedestacin). Como la mujer anda de pie, las clulas
caen al fondo de saco de Douglas, comprometen vejiga, tero, recto sigmoides. Mujer decbito,
el lquido se distribuye y ocurre siembra, pueden incluso haber implantes pleurales. La
circulacin intraabdominal del lquido peritoneal es segn los punteros del reloj.
Ascitis Se tapan los linfticos que producen el lquido peritoneal, que se encuentran a la altura
del diafragma. Hacer paracentesis diagnstica, citologa del lquido no cambia conducta y es
poco especfica, puede salir normal.

1) Serosos papilares del ovario 75 80% (se asemejan a la histologa de la

trompa)
2) Mucinosos 10% (endocervix)
4) Clulas claras (mulleriano) <
1%
3) Endometrioides 10%
5) Indiferenciado < 1%
- Va contigua o locorregional (primera va de diseminacin)
- Linfticos retroperitoneales que drenan los ovarios, comprometiendo
ganglios pelvianos y articos linfadenectoma de estos territorios para
conocer su afectacin es controversial, a excepcin de ganglios aumentados de
tamao o para confirmacin de una etapa I estricta1

Mayora de las pacientes asintomticas

Sntomas vagos inespecficos, referidos al rea digestiva:Flatulencia, sensacin
de distencin abdominal, anorexia, sensacin de saciedad rpida, acidez,
meteorismo
Dolor pelviano o abdominal
Urgencia o frecuencia miccional
En etapas avanzadas ascitis predomina como motivo de consulta
- Ovario palpable en post menopusicas2
- Masa plvica en el examen ginecolgico, especialmente si es slida y/o fija
Tumor ovrico que alcanza al menos 10 cm de dimetro: slido, slido qustico, o
irregular, con papilas intraqusticas, vasos de neoformacin (de baja resistencia porque
carecen de capa muscular)
Tienen baja sensibilidad y dependen del tamao de la lesin, en tumores pequeos no
sirven de nada.

Sntomas

Signos

Ecografa

Marcadore
s
tumorales

Ca 125
- Especialmente en carcinoma seroso papilar. Valor normal: hasta 35 U/ml
- Antgeno expresado por el epitelio amnitico y celmico fetal
- No discrimina si el tumor ovrico es primario o mestastsico 3
- En adultos se encuentra derivado del epitelio celmico (cels mesoteliales de la
pleura, pericardio y peritoneo) y epitelio mulleriano (tubario, endometrial y
endocervical). Por lo tanto no es especfico
- Sensibilidad: en etapas tempranas es mala 50% etapa I, 60% etapa II, etapas
avanzadas >90%. CaO avanzado con ascitis Ca125 > 1000.
- Baja especificidad y VPP como test nico de pesquisa:
o en otras neoplasias: pncreas, mama, vejiga, hgado, pulmn
o en condiciones benignas: diverticulitis, miomas uterinos, endometriosis,
embarazo y menstruacin. En condiciones benignas llega hasta 200, si es ms
se sospecha de neoplasia.
- Gran utilidad en seguimiento post terapia marcador de reaparicin de la
enfermedad. O si est en tratamiento y no vuelve a valor normal se sospecha de
resistencia a quimioterapia (platino)
CA 19-9 til en tumores mucinosos. Tb en Ca de pncreas. Valores normales hasta 40
U/ml
CAE (antgeno carcinoembrionario) y TATI (inhibidor de la tripsina asociada a tumor)
son de ayuda para diagnosticar metstasis.

Estudio
pre
operatorio

HE-4 (human epididymis protein 4): complementario al CA 125 en el cncer de ovario

epitelial, ya que no en condiciones como endometriosis, quistes benignos, como lo
hace el CA 125, pero no est disponible en Chile. Mejor deteccin de tumores
borderline y deteccin ms temprana CaO. Valor HE-4 > 150 CaO
Hemograma y perfil bioqumico, marcadores tumorales, ecograga ginecolgica,
endoscopa digestiva alta (descartar Ca ovario) y colonoscopa larga4 (descartar Ca
colon), TC abdomen y pelvis (descarta Ca de vescula y pncreas que dan metstasis a
ovario), Rx Tx AP-lat (descartar metstasis o derrame pleural5)

1 Si la mujer tiene implantes en todo el peritoneo y el diafragma, no tiene tanta importancia que tenga en los ganglios o
no

2 En post menopusicas sin TRH los ovarios involucionan y quedan del tamao de una almendra, no se palpan.
3 Importante porque si el Ca ovario es el primario la conducta teraputica es ciruga citoreductiva + QMT adyuvante, en
cambio en el Ca ovario secundario a metstasis no se hace ciruga cito reductiva y no existe QMT

4 Hasta vlvula ileo-cecal

Diagnstic
oy
etapificaci
n

Diagnstico y etapificacin son quirrgicos! laparotoma exploradora, y segn los

hallazgos hacer una ciruga cito reductiva avanzada.
Se hace una Incisin xifopubiana, esto no se puede hacer por laparoscopia
Se hace una citologa peritoneal, lavado con suero salino 120ml y se enva,
salvo que tenga ascitis donde se aspira el lquido y se manda a estudio.
Inspeccin completa y detallada de todo el abdomen
Reseccin agresiva del tumor
Histerectoma con SOB (salpingooforectoma bilateral) donde se sacan ambas
gnadas.
Omentectoma supramesoclica: se saca todo el omento supramesocolico
pegado al estomago, se saca toda la curvatura mayor del estomago.
Reseccin de implantes peritoneales
Apendicectoma, se hace siempre
Reseccin de metstasis hepticas visibles
Reseccin parcial o total del diafragma
Peritonectoma total SOS, se saca el peritoneo de forma completa si es
necesario en los carcinomas peritoneales primarios
Reseccin intestinal SOS en caso de haber obstruccin intestinal por el tumor.
Linfadenectoma (pelviana/artica) SOS, especialmente si hay adenopatas
grandes.
Esplenectoma/ pancreatectoma distal SOS
Etapa I
En la etapa IA se observa un tumor ovrico en la superficie de un ovario.
En la etapa IB se comprometen los 2 ovarios. (ambos son primarios, no son
metstasis)
Existe una etapa IC donde puede estar comprometido 1 o los 2 ovarios, pero
habitualmente tienen liquido peritoneal positivo, con clulas positivas en
liquido peritoneal.
Tanto la IA como la IC pueden comprometer 1 solo ovario, estas eventualmente
podran terminar en una ciruga conservadora para que las personas que no
tienen hijos puedan tener la paridad que quieran y despus operarse y sacarse
el resto, pero son casos muy seleccionados.

Estadios
FIGO

Etapa II
Etapa IIA: significa que el cncer ya no es solo del ovario, es de la pelvis. En la
imagen se observa que esta comprometida la trompa y tambin el utero.
Etapa IIB: compromete la pelvis mayor, hay compromiso del recto, compromiso
del anexo, se ven mucho mas tupidas las metstasis en la pelvis.
Tambin esta la etapa IIC en que se agrega liquido asctico con clulas
positivas.
Etapa III
Etapa III significa enfermedad abdominal.
Etapa IIIA, IIIB y la IIIC que corresponde a
ganglios positivos (rojos) que ya estn
comprometidos por el cncer tanto en la pelvis,
como en la aorta, en el rion, etc.
La etapa IIIC puede ser intraperotoneal o
retroperitoneal a la vez.
Etapa IV
Habitualmente tenemos las lesiones
intraparenquimatosas o hepticas o las
lesiones que ya comprometen la medula.

Tratamient

ETAPA TEMPRANA (ESTADIO I)

5 Derrame pleural si se estudia con citologa, no la ascitis.

 Reseca la zona del tumor, la gnada.

Se enva a biopsia rpida para confirmacin.
Se confirma: es una lesin bien diferenciada (ojal bien diferenciada) G1, limitada
al ovario, por lo tanto est ah noms, invade la capsula por lo tanto uno tom la
citologa peritoneal y sali negativa y entonces qu hacemos?. Hay que hacerle
la etapificacin:
Citologa peritoneal: si es G3 hay que sacarle el tero y los ovarios (HT +
SOB)
Biopsias peritoneales mltiples: aunque no se vean lesiones
Omenectoma supra/infra mesoclica
Apendicectoma
Linfadenectoma pelviana y artica ipsilateral
Con etapificacin completa, el 30% de aquellas que aparentaban tener tumor
confinado solo al ovario presenta ganglios (+).
Ciruga conservadora: se considera hacerla en etapas IA o IC, a condicin de
que ojal sea G1, quiz G2. Pero que no tenga una histologa muy mala (clulas
claras)
Biopsias peritoneales mltiples
Omenectoma infra/supra mesoclica
Apendicectoma
Linfadenectoma pelviana y artica ipsilateral
Quimioterapia:a quienes le damos QMT? A aquellas que presentan
enfermedad extragonadal. Si nosotros confirmamos que la paciente est en
etapa 1 y le hicimos la etapificacin completa y le sacamos tantos ganglios
pelvianos, tantos ganglios articos y llegamos hasta la vena renal y est todo
negativo, entonces se va solamente a seguimiento y no va a QMT. Si algo de
esto sali positivo o no se le hizo linfadenectoma pelviana y aortica,
omenectoma, apendicectoma ni biopsia, hay que hacerle quimioterapia.

ETAPAS AVANZADAS (II a IV)

1) Ciruga citorreductiva: su objetivo es remover el tumor primario y todas las
metstasis, dejando tumor residual cero. Sirve si existe una terapia adyuvante
sistmica efectiva (QMT). Puede ser:
Optima: la de mejor pronstico. No deja lesin tumoral visible.
Subptima: es mala, la paciente tiene un pronstico reservado respecto de
esto. Deja residuos tumorales porque no pueden ser resecados, son tumores
irresecables (cabalga sobre vasos, o invade msculos o hueso)
La primera intervencin es determinante del pronstico
2) Quimioterapia adyuvante:
Una vez que se hace la ciruga citorreductiva, sea
optima o suboptima, la paciente tiene que ir a QMT
adyuvante a las 3-4 sem de operada, porque se
supone que con la ciruga citorreductiva uno pod todo
lo tumoral, a la vista no hay tumores, pero pueden
quedar superficies donde est implantado y ah puede
crecer nuevamente el tumor. Se da en 6 curas cada 3
semanas.

Seguimien
to

Sobrevida
a 5 aos

El seguimiento se realiza cada 3 meses

Debe incluir un examen ginecolgico riguroso en cada control (tacto rectal)
Determinacin de CA 125 peridico
La recidiva es habitual en 1-2 aos: 80% recae, solo un 20% se salva de la
recidiva
Pacientes en etapa III con enfermedad residual microscpica: 40-75%
Con citoreduccin ptima: 30-40%
Con citoreduccin subptima: 5 %

Los ovarios vienen anatmicamente con circulacin arterial de la aorta directamente a travs de la arteria
ovrica, y la circulacin venosa va al lado derecho hacia la vena cava inferior y el lado izquierdo hacia la vena
renal, los linfticos siguen esa misma lnea. Por lo tanto, si uno quiere buscar un ganglio centinela en el
cncer de ovario, muchas veces tiene que ir a buscar para estar seguro en la vena renal izquierda o en la
mitad de la vena cava a la derecha a la altura de la segunda lumbar ms o menos.
Tumor borderline: aparece entre los 40 45 aos, de crecimiento muy lento. Marcadores no muy altos. No
invasores del estroma. Prcticamente in situ. Tiene algunas caractersticas malignas pero con la ciruga basta
como tratamiento. Se presentan 10 aos antes que los tumores epiteliales malignos.
Carcinoma smil ovario: carcinoma del epitelio del peritoneo.

Generalida
des

Sntomas

Marcadores

Tratamient
o

CARCINOMA
GERMINAL
Sobre los 20 aos predominan los tumores epiteliales
Bajo los 20 aos de edad predominan los tumores de clulas germinales
Derivan de la clula germinal primitiva
Tienen un rpido crecimiento (fcil torsin, por lo tanto se presentan como un
ovario torcido).
Se diseminan especialmente por va linftica, no por va local.
Se presentan frecuentemente como una mezcla de tipos tumorales
Son unilaterales, a excepcin del disgerminoma que es el ms frecuente
(bilateral en 10-35%).
Muy malignos pero muy quimiosensibles
Inicialmente asintomticos, caractersticamente experimentan crecimiento tumoral
rpido.
Se presentan con frecuencia como un abdomen agudo (quiste ovrico torcido).
Los operan, le sacan el quiste y lo mandan para la casa y resulta que despus era
un disgerminoma.
Disgerminoma LDH
Carcinoma embrionario B-HCG, AFP
Tumor del seno endodrmico AFP
Coriocarcinoma B-HCG
El tratamiento es quirrgico conservador (ooforectoma unilateral)
Se conserva el tero y la gnada contralateral
Se debe efectuar linfadenectoma pelviana y artica ipsilateral (para ver si se
disemin o no), adems de citologa peritoneal y biopsias peritoneales de todo el
abdomen
Debe incluir omentectoma
Quimioterapia adyuvante, debe incluir 3 ciclos. Cada tres semanas:
o Bleomicina: 30 mg los das 1, 8 y 15 - Etopsido: 100 mg/m2 diario x 5 d - Platino: 20mg/m2
diario x 5 d

Curacin

100% en etapa temprana - 75% en etapas avanzadas