Manejo Integral Del Paciente Ostomizado PDF

MANEJO INTEGRAL DEL
PACIENTE OSTOMIZADO
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Manejo integral del
paciente ostomizado
Editor
Dr. Jos Manuel Correa Rovelo

Cirujano de Colon y Recto. Director de Ciruga, Hospital y Fundacin
Clnica Mdica Sur. Ex--Presidente de la Sociedad Mexicana de
Coloproctologa, A. C. Profesor de Ciruga, Internado Rotatorio,
Universidad Anhuac. Member, American Society of Colon
and Rectal Surgeons. Galardonado con
The Northwest Society Award al mejor trabajo de investigacin
en el rea de ciruga colorrectal por The American Society
of Colon and Rectal Surgeons, San Diego, California, EUA
Coeditores
Dr. Jess Alberto Bahena Aponte

Mdico Asistente a la Direccin de Ciruga,
Hospital y Fundacin Clnica Mdica Sur
Dr. Juan Antonio Moreno Cruz

Cirujano de Colon y Recto. Servicio de Colon y Recto, Unidad de
Diagnstico Clnico, Hospital y Fundacin Clnica Mdica Sur
Editorial
Alfil
Manejo integral del paciente ostomizado

Todos los derechos reservados por:
E 2005 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968--7620--47--1
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias.
06850 Mxico, D. F.
Colaboradores
Dra. Roxana Andraca Dumit

Mdico Adscrito al Departamento de Pediatra, Hospital Mdica Sur, Mxico, D. F.
Captulo 3
Mdico Asistente a la Direccin de Ciruga, Hospital y Fundacin Clnica Mdica Sur.
Captulo 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12
Lic. en Nut. Paulina Canchola Rico
Departamento de Nutricin, Escuela de Diettica y Nutricin del ISSSTE.
Captulo 14
Dr. Luis Chara Guindic
Jefe del Servicio de Coloproctologa, Hospital General de Mxico, SSA. Mxico, D. F.
Captulo 1
Director de Ciruga, Servicio de Colon y Recto, Hospital y Fundacin Clnica Mdica Sur.
Captulos 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12
E. T. E. Ayde Flores Morones
Enfermera Terapista Enterostomal, Servicio de Colon y Recto/Clnica de Estomas, Hospital y Fundacin Clnica Mdica Sur.
Captulo 13, 16
Psic. Irene Hernndez Gamboa
Departamento de Psicologa, Hospital Mdica Sur, Mxico, D. F.
Captulo 18
VI
(Colaboradores)
Lic. en Nutricin Claudia Mara Hoyos Tello

Sociedad de Mdicos de Mdica Sur, Hospital Mdica Sur, Mxico, D. F.
Captulo 15
Psic. Alejandro Labarthe Cabrera
Departamento de Psicologa, Hospital Mdica Sur, Mxico, D. F.
Captulo 18
Dr. Sergio Landa Jurez
Departamento de Ciruga Peditrica, Hospital Mdica Sur, Mxico, D. F.
Captulo 3
Unidad de Diagnstico Clnico, Servicio de Colon y Recto, Hospital Mdica Sur, Mxico,
D. F.
Captulo 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12
Dr. Mucio Moreno Portillo
Jefe de la Divisin de Ciruga, Hospital General Manuel Gea Gonzlez, Mxico, D. F.
Captulo 17
Dr. Martn E. Rojano Rodrguez
Divisin de Ciruga Endoscpica, Hospital General Manuel Gea Gonzlez, Secretara
de Salud.
Captulo 17
Dr. Takeshi Takahashi Monroy
Departamento de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn, Mxico, D. F.
Captulo 8
Dr. Rubn G. Vargas de la Llata
Coloproctlogo, Hospitales Generales ISSSTE y SSZ, Zacatecas, Zac. Socio Activo, Sociedad Mexicana de Coloproctologa. Member, American Society of Colon and
Rectal Surgeons.
Captulo 9
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Martha Elena Ramos Ostos
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Manuel Correa Rovelo, Juan Antonio Moreno Cruz,
Jess Alberto Bahena Aponte
Historia de las ostomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luis Chara Guindic
Anatoma y fisiologa del aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . .
Jess Alberto Bahena Aponte, Jos Manuel Correa Rovelo,
Juan Antonio Moreno Cruz
Malformaciones congnitas del tracto gastrointestinal que
requieren un estoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sergio Landa Jurez, Roxana Andraca Dumit
Principales patologas que conllevan a un estoma . . . . . . . . .
Juan Antonio Moreno Cruz, Jos Manuel Correa Rovelo,
Tcnica quirrgica para la elaboracin de colostomas . . . . .
Jos Manuel Correa Rovelo, Jess Alberto Bahena Aponte,
Tcnica quirrgica para la elaboracin de ileostomas . . . . .
VII
IX
XI
1
9
23
55
61
67
VIII
(Contenido)
7. Estomas continentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Manuel Correa Rovelo, Jess Alberto Bahena Aponte
8. Reservorios ileoanales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Manuel Correa Rovelo, Takeshi Takahashi Monroy,
9. Frmacos utilizados que modifican la funcin de una
ostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rubn G. Vargas de la Llata
10. Complicaciones agudas de los estomas . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Complicaciones crnicas de los estomas . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Manejo posoperatorio del paciente ostomizado . . . . . . . . . . .
13. Papel que desempea la enfermera terapista enterostomal
en el cuidado de los pacientes ostomizados . . . . . . . . . . . . . . .
Ayde Flores Morones
14. Aspectos dietticos y nutrimentales en el paciente
ostomizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paulina Canchola Rico
15. Manejo nutricio del paciente colostomizado . . . . . . . . . . . . . .
Claudia Mara Hoyos Tello
16. Atencin de la enfermera en la preparacin del preoperatorio
y del posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ayde Flores Morones
17. Estomas por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mucio Moreno Portillo, Martn E. Rojano Rodrguez
18. Importancia de los grupos de autoayuda . . . . . . . . . . . . . . . .
Alejandro Labarthe Cabrera, Irene Hernndez Gamboa
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
81
87
91
97
111
119
123
137
151
201
185
207
Prlogo
Dra. Martha Helena Ramos Ostos
Jefa de la Unidad de Diagnstico Clnico

Hospital y Fundacin Clnica Mdica Sur
El rpido, a veces frentico ritmo de descubrimientos ha tenido un profundo impacto en el conocimiento de las enfermedades y su enfoque integral de tratamiento.
Los autores de este libro, conscientes de la necesidad de dar a conocer las nuevas tcnicas en la realizacin y el manejo integral de los diferentes tipos de estomas, se dieron a la no fcil tarea de coordinar a un grupo de jvenes entusiastas
especialistas, con plena capacidad intelectual y docente; su trabajo dedicado y
planificacin se reflejan en la armona y equilibrio que existen en los 18 captulos
que integran esta obra.
En el mundo actual, la transmisin de los conocimientos es cada vez ms exigente, la noticia ha de ser verdadera, concisa, convincente y tiene que ser expuesta con claridad y habilidad didctica para que los lectores puedan incorporarla y
usarla adecuadamente.
Sin duda alguna, este libro cumple con los requisitos anteriores y es un magnfico exponente de la calidad y el prestigio alcanzado por sus autores, que no slo
se manifiestan por las actividades asistenciales y docentes de cada da, sino tambin por su empeo en publicar y poner su experiencia a la disposicin de sus colegas.
IX
(ndice alfabtico)
Prefacio
Jos Manuel Correa Rovelo, Juan Antonio Moreno Cruz,
La medicina hipocrtica surgi hace 25 siglos inspirada en el servicio al prjimo,

el mximo valor antropolgico: la persona humana, reconociendo y venerando
su dignidad. Si esa orientacin dejase de inspirar la asistencia del paciente, dejaremos de ser mdicos y corremos el riesgo de convertirnos en otra cosa, como lo
ha enseado la historia.
En otro orden de ideas, las mayores interrogantes que se formula el hombre
son responderse a s mismo a qu ha venido al mundo, cul es el camino a transitar
y cul es su destino final, y la respuesta es que viene a servir, que el camino, en
el caso del mdico, se lo da la atencin pronta y clida al paciente y su hospital
y que el fin ltimo, despus del breve trnsito, es Dios. Los autores lo creemos as.
Es por ello que en esta ocasin nos hemos dado a la tarea de realizar esta obra
con la ayuda invaluable de otros mdicos y enfermeras, todos ellos lderes de opinin en su campo, pensando en los pacientes ostomizados, pues ellos requieren
un tratamiento individual y experto, pero tambin multidisciplinario, tanto antes
como despus de la intervencin quirrgica que habr de realizarse. Nada pudiera
ser ms mutilante y de consecuencias devastadoras en su nimo, cuando de ciruga digestiva se trata, que la creacin de un estoma en un paciente, cuando no fue
clara y previamente informado acerca de cules eran las razones para hacerlo, el
sitio donde se habra de efectuar, qu manejo o cuidados habra de requerir posteriormente y, lo ms importante, la necesidad del profesional de la salud de transmitirle a su enfermo la confianza de que existirn muchos individuos involucrados en su atencin posterior: enfermeras especialistas en terapia enterostomal,
mdicos, psiclogos, nutrilogos, etc.
XI
XII
(Prefacio)
Siempre se deber tener en cuenta que el paciente se asla consciente o inconscientemente porque lleva consigo en su abdomen una prominencia que en un
principio no sabe manejar y que nunca o casi nunca podr controlar. Es importante que el paciente y sus familiares salgan del hospital bien documentados y motivados, todo ello como parte activa de su tratamiento.
La humanizacin en la atencin de todos los pacientes, pero en especfico de
los ostomizados, significa dar respuestas adecuadas a sus necesidades.
Por otra parte, no siempre existe un verdadero adiestramiento de las enfermeras sobre los cuidados enterostomales, lo que puede ocasionar una cierta inseguridad en el paciente.
Este libro est encaminado a todos los profesionales de la salud que de una u
otra forma se ven involucrados en la atencin de estos enfermos. Por las caractersticas de los captulos y lo que se trata en ellos, creemos que algunos temas podrn ser consultados por los pacientes mismos, nuestra razn primera y ltima.
Tenemos la esperanza de contribuir en cierta medida a mejorar la informacin,
incrementar el conocimiento y, sobre todo, a motivarnos a todos en esta rama importante de la medicina, y en especial de la ciruga colorrectal, a no descansar en
el afn por el aprendizaje continuo y la correcta atencin con amor y profundo
respeto a nuestros semejantes.
A Cecilia, compaera, esposa y sobre todo amiga,

con quien a travs de esta maravillosa experiencia de vida juntos
hemos procreado dos queridos hijos, Jos Fernando y Manuel Rodrigo,
quienes tambin han robustecido nuestra unin, amistad y,
sobre todo, la razn de nuestra existencia.
A mis muy amados padres, quienes han sido

mi inspiracin y fortaleza a lo largo de mi vida.
Agradezco al Dr. Correa Rovelo el haberme brindado
su amistad y confianza para iniciar juntos este gran proyecto.
A mis hijos les dedico este libro por ser lo mejor que he tenido en la vida,
motivo de mi esfuerzo y dedicacin diaria. Y agradezco a Dios por darme la
vida y la oportunidad de haber conocido a mis hijos y convivir con ellos.
Agradezco al Dr. Jos Manuel Correa Rovelo
por haberme brindado la oportunidad de trabajar a su lado
y por la enseanza que como maestro he recibido de l;
por brindarme su apoyo incondicional.
1
Historia de las ostomas
Luis Chara Guindic
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
HISTORIA
La historia de las ostomas ha sido en parte paralela al desarrollo de la ciruga,
que ha desempaado un papel crucial en la salud y en especial en la teraputica.
La ciruga se define como el arte de trabajar con las manos. El trmino ostoma
deriva de la palabra griega stomatos, que quiere decir boca u orificio.
La derivacin al exterior de la corriente intestinal es una tcnica quirrgica bsica en el tracto digestivo.
Probablemente la construccin de un estoma intestinal haya sido una de las
primeras intervenciones sobre el intestino. Es muy posible que los primeros estomas fueran fstulas fecales por heridas de guerra, trauma, hernias incarceradas,
atresia anorrectal u obstruccin intestinal.
Esta intervencin quirrgica para el alivio de la obstruccin fue descrita en
tiempos de Aristteles por Praxgoras de Cos (384--322 a. C.), como el iniciador
del tratamiento quirrgico de la obstruccin o trauma intestinales; practicaba fstulas enterocutneas mediante puncin percutnea; las realizaba mediante un
hierro candente, con el fin de formar una fstula intestinal, especialmente en el
leon; los resultados de estas intervenciones no fueron descritos.1,2
Con el paso del tiempo se pudo comprobar que la sobrevivencia tras estas intervenciones era posible, y en especial las de colon, que no daban trastornos metablicos graves, adems de que un buen nmero de ellas cerraban espontneamente.
No se encuentran referencias relativas al tema en los siguientes dieciocho siglos, hasta que Theophrastus Bombastus von Hohenheim, llamado Paracelso
1
(Captulo 1)
(1491--1541), se declar convencido de estos anos artificiales frente a cualquier

otra tcnica de manipulacin de las asas intestinales lesionadas.1,3
En 1710, Littr recomend la prctica sistemtica de cecostoma inguinal
transperitoneal en todos los pacientes con ano imperforado.4 Sugiri, al momento
de hacer un examen posmortem de un infante que haba muerto por ano imperforado, que deba ser necesario llevar el intestino a la superficie del cuerpo que
nunca cerrara, pero funcionara como un ano. As naci el concepto de ano artificial. En 1776, un cirujano francs llamado Pillore report el caso de una mujer
con un carcinoma obstructivo de sigmoides a la que aplic estos principios; lo
relevante de este caso es que la paciente falleci a los 28 das posteriores a la intervencin quirrgica a consecuencia de necrosis producida por el mercurio retenido en el intestino delgado suministrado para laxarla.5
La primera colostoma inguinal del lado izquierdo se atribuye a Duret, en
1793, para tratar un ano imperforado de un nio que sobrevivi hasta los 45 aos
de edad. Entre los conceptos iniciales de Duret figuraba la importancia de colocar
una sutura a travs del mesocolon para sostener el intestino y evitar que se retrajera. Este concepto sigue siendo vigente hasta la fecha, especialmente cuando se
trata de una ostoma en asa.6
La primera colostoma transversa documentada se le acredita a Fine en 1797,
en Gnova. l descomprimi exitosamente una obstruccin por cncer rectal, extrayendo un asa de intestino y suturando el mesenterio a la piel; inicialmente crey que haba exteriorizado un asa de leon, pero tres meses despus se demostr
en la autopsia que lo que haba exteriorizado era el colon transverso.7
A partir de entonces, la colostoma transversa se indic para tratar otros problemas: descompresin del intestino dilatado, derivacin de la corriente fecal y
desfuncionalizacin del colon distal. Condiciones especficas en las que la colostoma temporal en asa juega un papel crtico son la enfermedad de Hirschsprung,
el trauma rectal, el ano imperforado, la obstruccin intestinal distal y la reparacin de fstula con reconstruccin del esfnter en varios tiempos.
Jean Zulema Amussat (1796--1855), mdico francs miembro de la Imperial
Academia de Medicina y caballero de la Legin de Honor, fue un prolfico escritor que contribuy extensamente en varias reas de la literatura y de la medicina,
y es considerado uno de los cirujanos ms ingeniosos e innovadores de su tiempo.
En 1835 public una tcnica experimental de anastomosis intestinal. En esa poca, anterior a la antisepsia, la laparotoma era una ciruga muy temida por el alto
ndice de complicaciones, entre ellas la peritonitis. Basado en los estudios anatmicos de Callisen y buscando una va extraperitoneal, public en 1839 la forma
de exteriorizar y abrir el colon sigmoides en la regin lumbar izquierda sin abordar la cavidad abdominal, evitando la contaminacin transperitoneal por un estoma inguinal; el artculo lo intitul: Notas sobre la posible construccin de un
ano artificial en la regin lumbar sin entrar a la cavidad peritoneal. Finalmente,
Amussat report 29 pacientes con colostoma, todos exteriorizados en la regin

lumbar izquierda, 21 de ellos por ano imperforado. De los 29 pacientes, 20 murieron por peritonitis y cinco por otras causas; slo cuatro sobrevivieron.2,5,8
La ciruga experiment un enorme desarrollo a mediados del siglo XIX, y empezaba a surgir una medicina terica, al menos en Francia. La ciruga haba ganado en prestigio gracias a Dominique Jean Larrey (1766--1842); su sucesor fue
Guillaume Dupuytren (1777--1835), nombrado cirujano jefe en 1815. Dupuytren
fue un excelente profesor, deslumbrante en el tratamiento de heridas y orador elocuente. Lleg a ser millonario gracias a la prctica privada y fue nombrado barn
de Francia.1 En 1828 describi, junto con von Mikulicz, varios modelos de enterotomos.9 Adems, propuso la cecostoma extraperitoneal como una alternativa
de derivacin intestinal, pero fue abandonada. Por este motivo, el mtodo de
Amussat sigui siendo el de eleccin. En un estudio realizado por van Erckelens,
en 1879, recopil la informacin de 262 colostomas que se haban realizado hasta ese momento; de ellas, 165 con la tcnica de Amussat y 84 con el mtodo de
Littr; 40% haban muerto, pero demostr que la peritonitis era secundaria a la
obstruccin prolongada, leo intestinal, invasin bacteriana y caquexia, y no por
la apertura de la cavidad peritoneal durante el acto quirrgico. Con este trabajo
dio el impulso definitivo a la tcnica transperitoneal. Van Erckelens tambin seal las desventajas para el paciente de ser portador de un ano lumbar y resalt
las ventajas de la tcnica transperitoneal, en especial su manejo y sus cuidados.5
La primera ileostoma acompaada de reseccin del colon derecho por cncer
fue realizada en 1879 por Baum, en Alemania. El paciente sobrevivi a la ileostoma, pero muri por complicaciones en una segunda operacin por la reseccin
del carcinoma primario con anastomosis ileoclica. La ileostoma empez a
practicarse con ms frecuencia en pacientes con colitis ulcerosa, debido a la falla
de la cecostoma y la apendicostoma.
En 1881, Schitininger describi la creacin de una colostoma terminal y un
mun distal suturado. Asimismo, en 1879 y 1880, Gussenbauer describe una
operacin de cncer de recto practicando una colostoma terminal con cierre del
extremo superior del mun rectal;9 estas operaciones son las precursoras del
procedimiento de Henri Hartmann, descrito en 1923.10 La tcnica de colostoma
en asa sostenida por un tubo fue introducida por Karel Maydl en 1884, y ms detalladamente en 1888.11 La innovacin fue exteriorizar un asa sostenida inicialmente en su mesenterio por una gasa con yodoformo, hule de la India o pluma
de ganso, y posteriormente sustituida por un tubo de cristal o por un dilatador de
Hegar, con objeto de evitar la retraccin del asa. En ese mismo ao, Maydl intent
desarrollar un esfnter para una colostoma, que incluy incisiones musculares
para separar sus fibras, torsin del estoma, plicacin del msculo circular de la
capa muscular del colon, esfnteres de los msculos rectos abdominales y el uso
de la vlvula ileocecal en posicin invertida. Otros usaron tunelizacin del esto-
(Captulo 1)
ma a travs de la pared abdominal con presin externa o desarrollaron un tubo

de injerto cutneo accesible a compresin o doblez.
Tambin se le considera a Maydl como el primer cirujano que practic la reseccin de un carcinoma de colon con ileostoma, a la que el paciente sobrevivi con
total recuperacin.11
En 1887, Allingham realiz seis colostomas inguinales y concluy que los resultados de esta operacin eran superiores a los de las lumbares.
A principio del siglo XX, los cirujanos ya contaban con amplios conocimientos de la anatoma y fisiologa del cuerpo humano. En 1908, Ernest Miles desarroll los criterios de la reseccin abdominoperineal tras un anlisis de las razones
del fracaso de los mtodos previos.12 Esta operacin signific una nueva era quirrgica. La colostoma terminal y en asa derivativa, como fue descrita por Miles,
Witzel y Madel, entre otros, ha sido practicada, hasta la actualidad, por miles de
cirujanos en todo el mundo.
En 1903, Schloffer consider, basado en la observacin, que algunos tumores
clasificados inicialmente como inoperables podran ser resecables mediante la
formacin de una colostoma. A l se le reconoce la colostoma en tres tiempos.
En 1912, las ileostomas se drenaban por medio de un catter, el estoma protrua de 5 a 7 cm y no se maduraba. La ileostoma as construida causaba gran
inflamacin de la serosa, cicatrizacin y estenosis. A mediados del siglo pasado,
se atribuye a David Howard Patey la maduracin inmediata del estoma,13 y a
Brooke14 y Turnbull15 que la ileostoma se evierta y se fije con puntos de sutura
mucocutneos.
Para mejorar la calidad de vida de los pacientes portadores de un estoma, se
empezaron a idear mtodos en busca de continencia; entre ellos destaca el de Nils
Kock, propuesto en forma experimental en perros en 1974.16 La tcnica se basa
en un reservorio hecho con un asa de leon en forma de U cuyo extremo distal
se invagina parcialmente para formar una especie de vlvula--pezn.5,17
En en decenio de 1970 se depositaban grandes esperanzas en el cierre magntico del estoma de Erlangen, inventado por Feustel y Hennig en 1975. Consiste en
un anillo magntico que se coloca alrededor del estoma bajo la fascia cutnea,
cerrado con un dispositivo en forma de hongo.5 Manuel Heiblum Shapiro implant un baln de plstico inflable en el tejido subcutneo alrededor del estoma.18 Szinicz describi una prtesis hidrulica con el mismo objetivo.19 Estos
procedimientos no lograron el propsito que buscaban.
La primera reseccin colnica por va laparoscpica fue una hemicolectoma
derecha realizada por Moiss Jacobs, en Miami, Florida, en junio de 1990.20 La
ciruga la practic pese a no contar con el instrumental especializado con que se
cuenta en la actualidad. De la misma manera, el 14 de noviembre de 1990, Joseph
Uddo practic un cierre de colostoma asistida por laparoscopia.21 La anastomosis fue construida con engrapadora circular.
Terapeutas enterostomales
Una buena ciruga requiere algo ms que un buen cirujano; igual importancia tienen la atencin preoperatoria, transoperatoria y posoperatoria. Muchos pacientes
se han suicidado a consecuencia de ser portadores de un estoma al no contar con
la ayuda e informacin para su rehabilitacin. Desde las damas romanas en Cesrea, Capadocio, el obispo San Basilio funda en el ao 370 una institucin llamada
Basileo, con hospitales, leprosarios y casa para ancianos, en la que se form la
ms antigua escuela de enfermera de la cristiandad. Posteriormente, el cuidado
de los enfermos haba estado en manos de frailes y monjas, al menos de los que
tenan la suerte en caer en monasterios y hospitales religiosos.1
En 1836, Theodore Fliedner (1800--1864) inici la formacin de las enfermeras. Su plan inicial era adiestrar mujeres jvenes para dedicarse al trabajo social
entre los prisioneros liberados, pero la institucin que form permiti a los mdicos ensear la forma de atender a los enfermos. La ms clebre alumna de ese
tiempo fue Florence Nightingale (1820--1910), una mujer inglesa nacida en la
ciudad italiana de Florencia, a la que debe su nombre.
Durante sus experiencias en distintas instituciones de caridad escribi trabajos
crticos sobre la necesidad hospitalaria, que culminaron con el encargo por parte
del Secretario de Guerra ingls, Sydney Herbert, de formar un contingente de enfermeras para cuidar a los heridos ingleses de la guerra de Crimea.3
En la vida civil sus xitos le permitieron fundar, en colaboracin con el Hospital St. Thomas, una escuela para enfermeras, cuya primera generacin sali en
1861. Los esfuerzos y los escritos de Florence Nightingale fueron en buena medida responsables de la transformacin de la enfermera en una profesin respetada
y esencial dentro de la medicina. Sin embargo, fue hasta 1958 que Rupert Beach
Turnbull, Jefe del Servicio de Ciruga de Colon y Recto en el Hospital de Cleveland, Ohio, da el nombramiento a la Sra. Norma Gill como Tcnica en Estomas,
que equivale actualmente a terapeuta enterostomal; la Sra. Gill es considerada
como la primera terapeuta enterostomal del mundo, no obstante que no era enfermera, sino una paciente portadora de una ileostoma. En 1961, la terapeuta enterostomal fue reconocida como una profesin en EUA. Los primeros estudiantes
no eran enfermeras, sino pacientes ostomizados rehabilitados.
En 1968, por sugerencia del Dr. Turnbull, los primeros 12 graduados se reunieron
para fundar la primera Asociacin de Terapeutas Enterostomales de EUA. Esta misma asociacin, en el ao de 1971, cambia su nombre a Asociacin Internacional de
Terapeutas Enterostomales (IAET, por sus siglas en ingls).
A finales del decenio de 1970, los esfuerzos conjuntos de enfermos, mdicos,
enfermeras y casas comerciales dedicadas al cuidado de los estomas dieron como
resultado la formacin del Consejo Mundial de Terapia Enterostomal (WCET,
por sus siglas en ingls).
(Captulo 1)
Dos dcadas despus, en 1992, se inaugura la primera Escuela de Enfermera

en Terapia Enterostomal en Mxico, con sede en el Hospital ngeles del Pedregal, en la ciudad de Mxico, con reconocimiento por parte de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico a travs de la Escuela Nacional de Enfermera y
Obstetricia. Este diplomado tambin cuenta con los reconocimiento del Consejo
Mundial de Terapia Enterostomal y de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Antes de que se abriera esta escuela, Mxico contaba nicamente con cuatro
enfermeras terapeutas enterostomales, las cuatro graduadas en el extranjero: Rebeca Franyutti y ngeles Vilchis, diplomadas en EUA, Guadalupe Ibarra, en Colombia, y Etelvina Gmez, en Espaa.
El da 12 de enero de 2001 qued constituida la Asociacin Mexicana de Enfermeras en el Cuidado de Heridas, Ostomas e Incontinencia, A. C., siendo su
primera Presidenta la E. T. E. Mara Eugenia lvarez Canales.
En el ao 2004, gracias al esfuerzo de varias instituciones, Mxico cuenta con
150 terapeutas enterostomales diplomadas.
Equipos y cuidados de los estomas

A mediados del decenio de 1960, los ostomizados dependan de dispositivos voluminosos, antihiginicos y costosos, adems de la falta de una proteccin confiable contra los olores y las fugas, que obligaban a muchos de ellos a rehuir el
trato social normal.
Elisa Sorensen, enfermera, se interes en este problema, debido a que su hermana menor, Thora, era portadora de un estoma, por lo que desarroll un dispositivo sin los inconvenientes de las bolsas tradicionales; la nueva bolsa se ajustaba
al cuerpo, era delgada y flexible y contena un adhesivo para la piel alrededor del
estoma. Ella contact con el empresario Aage Louis--Hansen, que fabricaba productos de plstico, y produjo en 1955, a nivel mundial, la primera bolsa desechable; las primeras bolsas fueron hechas a mano. Dos aos despus se fund la empresa Coloplast, que introdujo una bolsa desechable que ofreca una seguridad
sin precedentes con la consiguiente mejora en la calidad de vida. En 1963, Elisa
Sorensen fue distinguida en Dinamarca como la enfermera del ao.
Pero, a pesar de que aquella nueva bolsa era de material no poroso, delgada,
elstica y equipada con xido de zinc como adhesivo para la aplicacin directa
a la piel, era primitiva en comparacin con las actuales. De todas formas, fue la
precursora de las mejoras que habran de llegar.
En respuesta a la gran demanda de dispositivos ms suaves, con buena adherencia y sin dao para la piel, nuevos tipos de bolsas fueron introducidos hacia
1970, caracterizadas por un dispositivo circular revestido de Karaya (un caucho
natural), pero tenan el inconveniente de no ofrecer una buena adherencia. Esto
hizo necesario el uso de un cinturn u otro recurso adhesivo con el fin de mantener el dispositivo de Karaya en su posicin correcta; lamentablemente, el cambio
frecuente de estos dispositivos resultaba muy costoso.
Estos factores dieron lugar al desarrollo de dispositivos que utilizaban adhesivos hidrocoloides, conocidos por su buena capacidad de adherencia a la piel junto
con su poder de absorcin de la humedad, proporcionando de ese modo una proteccin contra la degradacin para los tejidos sensibles.
A principio del decenio de 1990 se introduce un concepto de adhesin totalmente nuevo, combinando dos adhesivos con propiedades diferentes en una nica configuracin en forma de espiral. Una de ellas tiene mayor capacidad de absorcin de humedad que adhesin, mientras que la otra se adhiere a la piel rpida
y firmemente.
Los dispositivos para el manejo individual de los pacientes portadores de un
estoma han progresado mucho. Aun as, estas empresas, como impulsoras de su
evolucin, no vislumbran todava ningn lmite a los avances potenciales.
REFERENCIAS
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2
Anatoma y fisiologa
del aparato digestivo
ANATOMA DEL TUBO DIGESTIVO

La longitud del tubo digestivo es de 453 cm desde la boca hasta el ano. El proceso
de digestin comienza con la fase ceflica, la cual es secundaria a estmulos olfatorios y visuales.
Por otro lado, existe la fase gstrica por distensin del estmago y, por ltimo,
la fase intestinal, con la dilatacin de asa del intestino delgado.
Boca
Su funcin es disminuir el tamao de los alimentos y mezclarlos con la saliva,
la que se encargar de lubricarlos. Los dientes caninos e incisivos desgarran el
alimento y los molares lo pulverizan. La lengua, con las papilas, tiene una superficie abrasiva, lo que ayuda a desintegrar los alimentos. El proceso de deglucin
tiene tres fases:
a. La lengua se eleva al paladar y el alimento es forzado hacia atrs.
b. Se eleva el paladar blando y, por msculos constrictores, se cierra la nasofaringe para evitar broncoaspiracin.
c. Se acorta la faringe y hay constriccin muscular, lo que hace que el alimento, ya llamado bolo, pase al esfago.
10
(Captulo 2)
Esfago
Es un tubo muscular que se encarga de transportar el bolo alimenticio hacia el
estmago. Mide aproximadamente 25 cm de longitud y 2.5 cm de dimetro. Inicia en el esfnter esofgico superior y termina en el esfnter esofgico inferior.
Tiene cuatro segmentos:
a. Faringoesofgico.
b. Cervical.
c. Torcico.
d. Abdominal.
Asimismo, tambin cuenta con tres estrechamientos:
a. Cervical.
b. Broncoartico.
c. Diafragmtico.
En el tercio superior las fibras musculares son estriadas, y en el tercio medio se
entrelazan, para ser lisas en el inferior. Los nervios larngeos recurrentes se encargan principalmente de la deglucin, mientras que los plexos de Meissner y Auerbach se encargan de la peristalsis.
Existen tres tipos de ondas peristlticas:
a. Primarias progresivas.
b. Secundarias progresivas, las cuales inician si pasan ms de ocho segundos
de que el alimento no haya llegado al estmago por completo.
c. Terciarias simultneas y patolgicas.
La presin esofgica con la peristalsis es de 20 a 100 mmHg, y la del esfnter esofgico inferior relajado es de 20 mmHg.
Estmago
Es aqu en donde se inicia la digestin, principalmente de las protenas. El estmago tiene como segmentos:
a. Cardias, en donde estn localizadas las clulas que producen moco.
b. Fondo, en donde se localizan las clulas parietales que producen cido clorhdrico y factor intrnseco.
Anatoma y fisiologa del aparato digestivo
11
c. Cuerpo, en donde se localizan las clulas principales encargadas de producir zimgenos como tripsina, quimiotripsina y pepsina.
d. Antro, en donde se localizan las clulas G encargadas de producir gastrina.
Los nervios vagos o parasimpticos se encargan de la peristalsis, secrecin y relajacin del ploro, mientras que los nervios simpticos se encargan de inhibir la
peristalsis y la secrecin, adems de causar vasoconstriccin. La capacidad gstrica es de 1 200 a 1 600 mL en el adulto.
Intestino delgado
El intestino delgado (ID) consta de tres segmentos, los cuales son duodeno, yeyuno e leon. El ploro vaca el contenido del estmago al duodeno, que es la primera
porcin del ID. Las asas del ID ocupan la mayor parte de la cavidad abdominal.
El proceso de digestin ocurre fundamentalmente en el ID, cuya longitud es variable, aunque oscila entre 6 y 7 metros. La extirpacin de hasta un tercio del ID
es compatible con un estilo de vida prcticamente normal.
DUODENO
Es la primera porcin del ID; el duodeno rodea la cabeza y el cuello del pncreas,
y se contina con el yeyuno. El nombre de duodeno (del latn duodeni, que significa doce) se debe a que habitualmente mide 12 traveses de dedo (aproximadamente 25 cm). La porcin del duodeno es variable, pero comienza en el ploro,
en el lado derecho (a 2 a 3 cm del plano medio) y termina en el lado izquierdo
en la unin duodenoyeyunal (a 2 a 3 cm del plano medio).
El duodeno es la porcin ms corta, ancha y fija del ID. Tiene forma de U
y mira cranealmente y a la izquierda; el duodeno est moldeado por la cabeza y
cuello del pncreas. Esta estructura es muy importante, porque en ella se encuentran los orificios de los conductos biliar y pancretico. Exceptuando los primeros
2.5 cm del duodeno, es un rgano retroperitoneal.
El duodeno se divide en cuatro porciones, que se relacionan de la siguiente manera con la columna vertebral:
a. Primera porcin o porcin superior, anterolateral al cuerpo vertebral L1.
b. Segunda porcin o porcin descendente, a la derecha de los cuerpos de las
vrtebras L1 a L3.
c. Tercera porcin o porcin horizontal, por delante de la vrtebra L3.
d. Cuarta porcin o porcin ascendente, a la izquierda del cuerpo de L3 y ascendiendo hasta la altura de la vrtebra L2 o L1. As, pues, sus extremos
superior y ascendente slo estn separados por alrededor de 5 cm.
12
(Captulo 2)
Primera porcin: mide aproximadamente 5 cm, y es la ms mvil de las cuatro

que componen el duodeno. Se localiza perpendicular al ploro, lugar en donde se
vaca el contenido del estmago al duodeno.
Segunda porcin: mide aproximadamente 7.5 cm y no tiene mesenterio. Desciende en la cara retroperitoneal a lo largo del borde derecho de la vrtebras L1
a L3. Los conductos biliar y pancretico penetran oblicuamente en la pared, en
donde suelen unirse formando un tubo dilatado corto, conocido como ampolla
hepatopancretica. Esta ampolla se abre en la cima de la papila mayor del duodeno, que queda 8 a 10 cm distal al ploro. El orificio de esta papila est protegido
por el esfnter de la ampolla hepatopancretica, que es capaz de contraerse y controlar, as, la eliminacin de la bilis y de las secreciones pancreticas al duodeno.
La tercera porcin del duodeno, de aproximadamente 10 cm de longitud, sigue un trayecto horizontal de derecha a izquierda a travs de la vrtebra L3.
La cuarta porcin del duodeno, de aproximadamente 2.5 cm, asciende por
el lado izquierdo de la aorta, delante de los vasos renales izquierdos, a la altura
de la vrtebra L2.
Irrigacin arterial del duodeno
El duodeno tiene una irrigacin sangunea muy generosa. Esta estructura deriva
del intestino anterior y medio, y est irrigada por las arterias celiaca (intestino anterior) y mesentrica superior (intestino medio). La irrigacin principal para el
duodeno proviene de las arterias pancreaticoduodenales superior e inferior, que
son ramas de las arterias gastroduodenal y mesentrica superior, respectivamente. La porcin superior del duodeno tambin recibe a veces sangre de:
a. La arteria supraduodenal.
b. La arteria gstrica derecha.
c. La arteria gastroomental derecha.
d. La arteria gastroduodenal.
Drenaje venoso del duodeno
En general, las venas acompaan a las arterias y drenan al sistema venoso portal.
La mayora de las venas duodenales desembocan en la vena mesentrica superior,
aunque algunas desembocan directamente en la vena porta.
Drenaje linftico del duodeno
Los vasos linfticos de la cara anterior y posterior del duodeno se anastomosan
libremente entre s dentro de la pared duodenal. Los vasos anteriores acompaan
13
a las arterias y drenan cranealmente a los ganglios linfticos pancreaticoduodenales, situados a lo largo de la arteria esplnica, a los ganglios linfticos pilricos,
que se encuentran a lo largo de la arteria esplnica, y a los ganglios linfticos pilricos, que se encuentran a lo largo de la arteria gastroduodenal.
Inervacin duodenal
El duodeno est inervado por el nervio vago y los nervios simpticos, a travs de
plexos que se localizan en las arterias pancreaticoduodenales.
Yeyuno e leon
El yeyuno se inicia en el ngulo duodenoyeyunal. El yeyuno y el leon miden, en
conjunto, de 6 a 8 metros; el yeyuno comprende aproximadamente dos quintas
partes, y el leon el resto. El yeyuno y el leon dan lugar a las asas del ID, que estn
cubiertas, en grado variable, por el omento mayor. No existe un lmite de demarcacin claro entre el yeyuno y el leon, si bien las caractersticas intestinales se
modifican progresivamente. Como la localizacin de las distintas porciones intestinales tiene importancia en ciruga, a continuacin se describen las caractersticas macroscpicas del yeyuno y el leon.
El yeyuno suele estar vaco, de donde deriva su nombre (del latn jejunus, que
significa vaco). En el ser vivo esta porcin del ID es ms gruesa, vascularizada
y rojiza que el leon. La mayor parte del yeyuno se encuentra en la regin umbilical, mientras que el leon ocupa gran parte de la regin pubiana e inguinal. El
leon terminal generalmente se encuentra en la pelvis mayor y asciende por el
msculo psoas mayor derecho y los vasos iliacos derechos, para penetrar en el
ciego. Los pliegues circulares de la membrana mucosa son grandes y estn perfectamente desarrollados en la porcin superior del yeyuno, mientras que son pequeos en la porcin superior del leon y se encuentran ausentes en la porcin terminal.
El yeyuno y el leon estn suspendidos de la pared posterior del abdomen por
un mesenterio. El techo del mesenterio (de aproximadamente 15 cm de longitud)
se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia la derecha desde el borde izquierdo
de la vrtebra L2 hasta la arteria sacroiliaca derecha. Entre estos dos puntos, el
techo del mesenterio atraviesa las siguientes estructuras:
a. La porcin horizontal del duodeno.
b. La aorta.
c. La vena cava inferior.
d. El msculo psoas mayor.
14
(Captulo 2)
e. El urter derecho.
f. Los vasos testiculares (u ovricos) derechos.
El yeyuno y el leon muestran cierto grado de movilidad. La porcin proximal
del yeyuno y la porcin distal del leon tienen mesenterios ms cortos y son menos mviles que las dems porciones. El mesenterio plegado en abanico est formado por dos tnicas de peritoneo, entre las cuales discurren los vasos sanguneos yeyunales e ileales, los colectores linfticos, los nervios y el tejido adiposo
extraperitoneal. El mesenterio yeyunal contiene menos grasa que el leon; por
eso, las arcadas arteriales del yeyuno se visualizan mejor que las del leon. Estas
caractersticas anatmicas son criterios que se aplican en ciruga para diferenciar
el yeyuno del leon.
Irrigacin arterial del yeyuno y el leon
Las arterias del yeyuno e leon proceden de la arteria mesentrica superior. Esta
arteria suele nacer a la altura de la vrtebra L1, aproximadamente 1 cm por debajo
del tronco celiaco y posterior al cuerpo del pncreas y la vena esplnica. La arteria
mesentrica superior sigue un trayecto oblicuo desde la raz del mesenterio hasta
la fosa iliaca derecha, y va emitiendo muchas ramas hacia el intestino.
Drenaje venoso del yeyuno y el leon
La vena mesentrica superior drena el yeyuno y el leon. La vena mesentrica superior cruza la tercera porcin del duodeno y el proceso uncinado del pncreas,
terminando por detrs del cuello del pncreas unindose a la vena esplnica para
dar lugar a la vena porta.
Drenaje linftico del yeyuno y el leon
Los linfticos de las vellosidades intestinales, denominados vasos quilferos, drenan el lquido, de aspecto lechoso, a un plexo de vasos linfticos situado en las
paredes del yeyuno y el leon. Los vasos linfticos se dirigen despus entre las
dos tnicas del mesenterio hacia los ganglios linfticos mesentricos. Estos ganglios se localizan en tres lugares:
a. Cerca de la pared del intestino.
b. Entre las arcadas arteriales.
c. A lo largo de la porcin proximal de la arteria mesentrica superior.
Los colectores eferentes de todos los ganglios linfticos mesentricos drenan a
los ganglios linfticos mesentricos superiores.
15
Inervacin del yeyuno y del leon

Los nervios del yeyuno y el leon proceden de los nervios vago y esplcnico, y
de los plexos nerviosos que rodean la arteria mesentrica superior. El plexo mesentrico superior recibe fibras parasimpticas de la divisin celiaca del tronco
posterior del nervio vago y fibras simpticas del ganglio mesentrico superior.
COLON
La porcin abdominal del intestino grueso mide aproximadamente 1.5 metros y
consta de ciego, apndice vermiforme, colon ascendente, ngulo heptico transverso, ngulo esplnico, descendente, sigmoides y recto. El intestino grueso se
diferencia fcilmente del delgado por:
a. Tres bandas engrosadas de msculo longitudinal, denominadas tenias clicas.
b. Las formaciones en saco de su pared entre las tenias, denominadas haustras.
c. Las pequeas bolsas de omento (peritoneo) rellenas de grasa, denominadas
apndices omentales (epiploicos) (figura 2--1).
Arteria clica media
Arteria mesentrica
superior
Arteria clica
izquierda
Arteria clica
derecha
Arteria mesentrica
inferior
Arteria ileoclica
Arterias
sigmoideas
Arteria hemorroidal
superior
Arteria hemorroidal
media
Arteria hemorroidal
inferior
Figura 2--1. El colon y su drenaje venoso.
16
(Captulo 2)
Ciego y apndice
El ciego, o primera porcin del intestino grueso, tiene forma de saco y se contina
con el colon ascendente. El leon termina abrindose en su porcin superior.
Aproximadamente 2.5 cm por debajo de la unin ileocecal se observa el orificio
por el que emerge el apndice vermiforme en la cara medial.
El ciego es un saco muy amplio que mide de 5 a 7 cm de longitud y se encuentra
en el cuadrante inferior derecho, dentro de la fosa iliaca y por debajo del colon
ascendente.
En general, el ciego est totalmente cubierto por peritoneo y se puede levantar
libremente, aunque no posee mesenterio; en la mayora de las personas (64%) el
apndice est situado dentro del receso retrocecal. A veces el ciego carece de tnica peritoneal en la cara posterior; en estos casos, el ciego se une en grado variable a la pared posterior del abdomen.
El leon penetra en el ciego de forma oblicua y se invagina parcialmente dentro
de l, creando unos labios, superior e inferior al orificio ileocecal. Estos labios
que forman la vlvula ileocecal se renen medial y lateralmente para formar las
crestas conocidas como frenillos de la vlvula ileocecal. Cuando el ciego se distiende, los frenillos se tensan y juntan los labios valvulares. Sin embargo, como
el msculo circular de esta zona est muy poco desarrollado, la vlvula ileocecal
apenas ejerce una accin esfinteriana.
El apndice vermiforme
Este tubo estrecho, vermiforme y ciego tiene una longitud variable (por trmino
medio 8 cm). El apndice se une al ciego aproximadamente 2.5 cm por debajo
de la unin ileocecal, y es algo ms largo y estrecho en los nios que en el adulto.
El apndice posee un mesenterio triangular corto propio, denominado mesoapndice, que lo suspende del mesenterio del leon terminal.
La posicin del cuerpo del apndice es variable. En general, ocupa una posicin retrocecal (posterior al ciego) no pelviana (es decir, cuelga sobre el estrecho
superior de la pelvis, dentro de la pelvis menor).
Raramente se observa un apndice retroclico (posterior al colon ascendente).
Cuando ocupa esta posicin, el apndice no suele tener mesenterio (es decir, es
una estructura retroperitoneal, igual que el colon ascendente).
La base del apndice es bastante constante y suele situarse en la profundidad,
en la unin del tercio lateral y medio de la lnea que une la espina iliaca anterosuperior con el ombligo (punto de McBurney). Las tres tenias clicas del ciego convergen en la base del apndice y crean una tnica muscular longitudinal externa,
que lo recubre por completo.
17
Irrigacin arterial del ciego y del apndice vermiforme

El ciego est irrigado por la arteria ileoclica, rama de la arteria mesentrica superior, y el apndice por la arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica.
El drenaje venoso del ciego y el apndice vermiforme est dado por la vena
ileoclica, afluente de la vena mesentrica superior. La vena mesentrica superior se une a la esplnica, formando la vena porta.
Los vasos linfticos del ciego y del apndice se dirigen a los ganglios linfticos
del mesoapndice e ileoclicos, que siguen el trayecto de la arteria ileoclica.
Los nervios para el ciego y el apndice proceden de los ganglios celiaco y mesentrico superior.
Colon ascendente
El colon (del griego kolos, que significa intestino grueso) ascendente tiene una
longitud variable entre 12 y 20 cm. Asciende por el lado derecho de la cavidad
abdominal desde el ciego hasta el lbulo derecho del hgado, en donde gira a la
izquierda, dando lugar al ngulo clico derecho (heptico). En general no tiene
mesenterio, sino que est situado en el retroperitoneo.
En aproximadamente 25% de las personas el colon ascendente tiene un mesenterio corto. El colon ascendente est cubierto por peritoneo en sus caras anterior
y laterales.
El peritoneo forma un surco o depresin en la cara lateral del colon ascendente,
conocido como surco paraclico derecho.
Irrigacin del colon ascendente

El colon ascendente y el ngulo clico derecho estn irrigados por las arterias
ileoclicas y clica derecha, ramas de la arteria mesentrica superior.
Drenaje venoso y linftico del colon ascendente
Esta dado por las venas ileoclica y clica derecha, afluentes de la vena mesentrica superior.
Los vasos linfticos drenan a los ganglios linfticos paraclico y epiclico.
Inervacin del colon ascendente
Los nervios para el colon ascendente proceden de los ganglios celiacos y mesentrico superior.
18
(Captulo 2)
Colon transverso
El colon transverso mide aproximadamente 45 cm de longitud; es la porcin ms
grande y mvil del intestino grueso. Atraviesa el abdomen desde el ngulo clico
derecho hasta el izquierdo, en donde se dobla hacia abajo para convertirse en el
colon descendente.
El ngulo clico izquierdo se localiza en la porcin inferior del rin izquierdo
y se inserta al diafragma por el ligamento frenococlico, pliegue horizontal del
peritoneo. El ngulo clico izquierdo tiene un nivel ms superior y posterior que
el ngulo clico derecho.
Entre los dos ngulos clicos el colon transverso se mueve libremente y forma
un asa que se dirige hacia abajo y adelante. El colon transverso tiene un mesenterio, denominado mesocolon transverso, que se une al borde inferior del pncreas
y al omento mayor, que lo recubre por delante.
Irrigacin del colon transverso
El colon transverso est irrigado fundamentalmente por la arteria clica media,
rama de la arteria mesentrica superior, pero tambin recibe sangre de las arterias
clicas derechas e izquierdas.
Drenaje venoso y linftico del colon transverso
La sangre del colon transverso es drenada a la vena mesentrica superior, mientras que la linfa se dirige a los ganglios linfticos situados a lo largo de la arteria
clica media.
Inervacin del colon transverso
Los nervios del colon transverso derivan del plexo mesentrico superior y transportan fibras nerviosas simpticas y vagales.
Colon descendente
Esta porcin del intestino grueso mide de 22 a 30 cm de longitud y desciende desde el ngulo clico izquierdo hasta la fosa iliaca izquierda, en donde se contina
con el colon sigmoides. Durante su descenso, el colon pasa por delante del borde
lateral del rin izquierdo y de los msculos transversos del abdomen y cuadrado
lumbar. El calibre del colon descendente suele ser bastante menor que el del ascendente.
19
Irrigacin del colon descendente

El colon descendente est irrigado por las arterias clica izquierda y sigmoidea
superior, ramas de la arteria mesentrica inferior.
Drenaje venoso y linftico del colon descendente
El colon descendente es drenado por la vena mesentrica inferior.
Los vasos linfticos del colon descendente drenan a los ganglios linfticos clicos intermedios dispuestos a lo largo de la arteria clica izquierda. Desde aqu,
la linfa se dirige a los ganglios linfticos mesentricos inferiores que rodean la
arteria mesentrica inferior.
Inervacin del colon descendente
La inervacin simptica se origina en la porcin lumbar del tronco simptico y el
plexo hipogstrico superior; estos plexos se sitan en ramas de la arteria mesentrica inferior. La inervacin simptica procede de los nervios esplcnicos de la pelvis.
Colon sigmoides
El colon sigmoides tiene un trayecto sinuoso, con forma de S y longitud variable (habitualmente 40 cm), y es la porcin del intestino grueso comprendida entre
el colon descendente y el recto. Se extiende desde el estrecho superior de la pelvis
hasta el tercer segmento sacro, en donde se une al recto. La terminacin de las
bandas longitudinales de msculo liso (tenias clicas) indica el comienzo del recto. En general el mesenterio es largo (mesocolon sigmoide) y, por eso, el colon
sigmoides tiene una gran amplitud de movimientos. El colon sigmoides suele
ocupar la bolsa rectovesical en el varn y la rectouterina en la mujer. La unin
rectosigmoide ocurre aproximadamente a 15 cm del ano. La forma y posicin del
colon sigmoides depende de su grado de replecin. Las heces se almacenan en
el colon sigmoides hasta poco antes de la defecacin.
Irrigacin del colon sigmoides
El colon sigmoides est irrigado por dos a tres arterias sigmoideas, ramas de la
arteria mesentrica inferior. La arteria sigmoidea ms superior se anastomosa con
la rama descendente de la arteria clica izquierda.
Drenaje venoso y linftico del colon sigmoides
La vena mesentrica inferior drena la sangre del colon sigmoides.
20
(Captulo 2)
La linfa se dirige a los ganglios linfticos clicos intermedios de las ramas de

las arterias clicas izquierdas y desde aqu hasta los ganglios linfticos mesentricos inferiores, que rodean la arteria mesentrica inferior.
Inervacin del colon sigmoides
La inervacin simptica procede de la porcin lumbar del tronco simptico y del
plexo hipogstrico superior; los plexos se sitan en las ramas de la arteria mesentrica inferior. La inervacin parasimptica procede de los nervios esplcnicos
de la pelvis.
Recto
El recto es la porcin terminal y fija del intestino grueso. Est cubierto parcialmente por peritoneo y no tiene mesenterio. La porcin inferior del recto se contina con el conducto del ano.
El recto comienza por delante del nivel de la tercera vrtebra sacra, mide aproximadamente de 12 a 15 cm de longitud, sigue la curva del sacro y el cccix y
termina 3 a 4 cm por delante y por debajo de la punta del cccix, girando en direccin posteroinferior para transformarse en el conducto anal. El msculo puborrectal forma un asa en la unin del recto y del conducto anal, que determina un
ngulo anorrectal de 90_. La porcin terminal del recto muestra una dilatacin
anterior conocida como ampolla rectal, que es muy distensible. Las heces se almacenan en la ampolla inmediatamente antes de ser expulsadas durante la defecacin.
En general, el recto presenta tres flexuras curvas en su trayecto sacrococcgeo.
La porcin terminal se angula en direccin posterior, para unirse al conducto
anal. Este ngulo se conoce como flexura anorrectal. En general, el calibre del
recto es menor que el del colon sigmoides, aunque su dimetro aumenta a medida
que va descendiendo. En cada una de las tres concavidades que se crean con las tres
flexuras se observan invaginaciones de la capa mucosa y submucosa y de gran parte de la capa circular muscular, denominadas pliegues transversos del recto.
Irrigacin del recto

Las arterias rectales se anastomosan libremente entre s. La prolongacin de la
arteria mesentrica inferior, denominada arteria rectal superior, irriga la porcin
terminal del colon sigmoides y la parte superior del recto.
Las dos arterias rectales medias, ramas de las arterias iliacas internas, irrigan
las porciones media e inferior del recto.
21
Las dos arterias rectales inferiores, ramas de las arterias pudendas internas, se
originan en las fosas isquioanales e irrigan la parte inferior del recto.
Drenaje venoso del recto

El recto drena a travs de las venas rectales superior, media e inferior, que poseen
mltiples anastomosis entre ellas. El plexo venoso rectal submucoso rodea el recto, y se comunica con el plexo venoso vesical en el varn y con el plexo venoso
uterovaginal en la mujer.
El plexo venoso rectal consta de dos elementos:
a. El plexo venoso rectal interno, situado en la profundidad del epitelio rectal.
b. El plexo venoso rectal externo, que queda por fuera de las tnicas musculares de la pared del recto.
Drenaje linftico del recto
Los vasos linfticos de la mitad superior o ms del recto ascienden junto con los
vasos rectales superiores hasta los ganglios linfticos pararrectales y luego se dirigen hacia los ganglios de la porcin inferior del mesenterio del colon sigmoides,
hasta llegar finalmente a los ganglios linfticos mesentricos inferiores y articos.
Los vasos linfticos de la mitad inferior del recto caminan cranealmente junto
con las arterias rectales medias y drenan a los ganglios linfticos iliacos internos.
Inervacin del recto

La inervacin del recto procede de los sistemas simptico y parasimptico. El
plexo rectal medio representa una rama del plexo hipogstrico inferior. De este
plexo emergen directamente de cuatro a ocho nervios para el recto. Los nervios
parasimpticos proceden de los nervios S1, S3 y S4, y discurren con los nervios
esplcnicos de la pelvis para unirse al plexo hipogstrico inferior.
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3
Malformaciones congnitas
del tracto gastrointestinal
que requieren un estoma
Sergio Landa Jurez, Roxana Andraca Dumit
INTRODUCCIN
Las fallas en la continuidad del tubo digestivo desde el esfago hasta el ano durante el desarrollo embrionario que requieren de una derivacin transitoria o raramente permanente son el tema del presente captulo.
ATRESIA DE ESFAGO
Definicin
Falta de continuidad esofgica acompaada frecuentemente de comunicacin
con el rbol traqueobronquial que son resultado de errores en la embriognesis
durante las primeras seis semanas de vida fetal.
Clasificacin y fisiopatologa
Hay cinco tipos reconocidos de atresia esofgica (figura 3--1).
1. Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica distal; es la la forma ms comn, ya que se presenta en 85% de los casos; provoca imposibilidad para
23
24
(Captulo 3)
Figura 3--1. Clasificacin de atresia de esfago. A. Atresia de esfago con fstula proximal y distal. B. Fstula traqueoesofgica. C. Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica distal. D. Atresia esofgica sin fstula. E. Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica proximal.
Malformaciones congnitas del tracto gastrointestinal que requieren...
2.
3.
4.
5.
25
deglutir secreciones y alimento. La aspiracin de saliva conforme se llena

el segmento proximal y sta se derrama hacia la trquea es responsable de
insuficiencia respiratoria, atelectasias y neumona. La fstula que sale del
segmento distal hacia la trquea o bronquio principal y que facilita el paso
del aire al estmago da como consecuencia distensin abdominal y la aspiracin de jugo gstrico cido al refluir ste del cabo esofgico distal hacia
la trquea a travs de dicha fstula, con la complicacin de una neumona
qumica. Tipo III de la clasificacin de Rickham.
Atresia esofgica con fstula proximal. El paso de secreciones a travs de
dicha comunicacin provoca neumona. Tipo II de la clasificacin de Rickham.
Atresia esofgica sin fstula. El aire no pasa hacia el resto del tubo digestivo
y el abdomen est plano y sin aire. Puede ocurrir aspiracin de saliva, pero
no de jugo gstrico.
Atresia de esfago con fstulas proximal y distal. Tipo IV de la clasificacin
de Rickham.
Fstula esofagotraqueal aislada sin atresia esofgica. Durante la alimentacin hay aspiracin de lquido hacia la va area, aunque el paciente puede
estar asintomtico entre comidas. Tipo V de la clasificacin de Rickham.
Cuadro clnico
El polihidramnios que frecuentemente acompaa a la atresia esofgica puede ser
detectado prenatalmente y sugerir el diagnstico. La presencia de secreciones excesivas que requieren aspiracin frecuente por parte de la enfermera suele ser el
primer signo de atresia esofgica, y si el recin nacido aspira repetidamente saliva
habr taquipnea y cianosis, entre otros signos de dificultad respiratoria. Si no se
ha establecido el diagnstico de atresia y se alimenta al paciente ocurrir vmito.
La fstula esofagotraqueal aislada raramente se diagnostica al nacimiento, y es
ms bien cuando se alimenta al lactante cuando ste presenta apnea, disfagia o
tos en relacin al paso de comida a travs de la comunicacin, de modo que la
neumona recurrente puede ser una manifestacin frecuente.
Diagnstico
La imposibilidad de pasar una sonda orogstrica hacia el estmago, preferentemente ltex roja del nmero 14, sugiere el diagnstico de atresia de esfago. Esta
maniobra debe practicarse en todos los recin nacidos, sobre todo si hay antecedente de polihidramnios inexplicable. La radiografa de trax confirma la posi-
26
(Captulo 3)
Figura 3--2. Imagen radiolgica de atresia de esfago.
cin de la sonda en el fondo de saco superior del esfago atrsico, y la radiografa

lateral muestra con gran exactitud la longitud del saco. Los estudios contrastados
son innecesarios, ya que aumentan el riesgo de aspiracin y complicaciones pulmonares. La radiografa de trax con presencia de aire en estmago e intestino
tambin confirma la presencia de fstula esofagotraqueal distal (figura 3--2).
El diagnstico de fstula esofagotraqueal aislada puede ser difcil. Aunque en
ocasiones puede visualizarse la comunicacin durante el esofagograma contrastado, la broncoscopia es el mtodo diagnstico ideal para demostrarla.
Tratamiento
La atresia de esfago con fstula esofagotraqueal debe operarse dentro de las primeras 24 horas de vida si el nio se encuentra por lo dems sano, con el fin de
evitar al mximo las complicaciones relacionadas con la broncoaspiracin. El
tratamiento consiste en cierre de la fstula esofagotraqueal y anastomosis primaria sin tensin.
En pacientes con severa prematurez, neumona, sepsis, cardiopata sintomtica o cualquier otra condicin que incremente el riesgo quirrgico, deber diferirse la operacin hasta que el paciente se encuentre en las mejores condiciones. En
estos casos es recomendable la gastrostoma para drenar el cido gstrico y alimentar al paciente a travs de la misma con un tubo yeyunal. La ventilacin asisti-
27
da podr ser necesaria si hay enfermedad pulmonar o una gran fstula esofagotraqueal.
Los pacientes con atresia de esfago sin fstula generalmente tienen gran separacin de ambos cabos. Es posible que despus de cuatro a seis semanas el cabo
superior crezca en longitud y permita llevar a cabo una anastomosis primaria sin
tensin. Mientras tanto, el paciente deber someterse a gastrostoma para alimentacin, lo cual ayuda tambin a distender el cabo esofgico inferior, mantenerse
con succin constante del cabo superior, en posicin prona o sentado a 60_, con
alimentacin parenteral central y con lquidos y antibiticos intravenosos.
Otra alternativa de tratamiento en los casos de atresia esofgica de gran espacio sin fstula es la esofagostoma para drenaje del segmento superior atrsico con
gastrostoma para alimentacin del recin nacido, y en un segundo tiempo quirrgico reconstruccin del dficit esofgico con interposicin de un asa clica, un
tubo gstrico o ascenso de todo el estmago (figura 3--3).
ATRESIA Y ESTENOSIS DUODENAL

Definicin
Falta de continuidad duodenal secundaria a una falla en la canalizacin de la luz

intestinal despus del estado de cordn slido del tubo proximal durante el desarrollo embrionario.
Figura 3--3. Esofagostoma cervical.
28
(Captulo 3)
Es el resultado de varios defectos embriolgicos en el desarrollo, canalizacin o
rotacin del intestino anterior. Una de las teoras para el desarrollo de la atresia
duodenal refiere que la falta de apoptosis epitelial produce canalizacin incompleta de la luz duodenal. Estas alteraciones ocurren generalmente en la segunda
porcin del duodeno, y la obstruccin es distal al mpula de Vater en 80% de los
pacientes. Los segmentos atrsicos pueden estar completamente separados o conectados por un cordn fibroso, aunque 40% de los pacientes tienen la variedad
diafragmtica de obstruccin.
El pncreas anular est siempre asociado con atresia o estenosis duodenal, y
clnicamente es indistinguible de ellas.
Existen, pues, cuatro tipos de atresia duodenal:
S Tipo I. Membranosa o diafragmtica (puede o no haber una abertura en el
diafragma). En la variedad en bolsa de viento la mucosa se prolapsa hacia
la luz distal ms all de la obstruccin aparente.
S Tipo II. Existe un cordn fibroso corto que conecta los dos extremos del
duodeno atrsico.
S Tipo III. Hay separacin completa de los dos extremos duodenales atrsicos.
S Tipo IV. Atresia asociada con pncreas anular (figura 3--4).
Cuadro clnico
Cuando existe atresia la presentacin clnica es obstructiva y se manifiesta precozmente; cuando hay membrana fenestrada la manifestacin es ms tarda, incluso en la edad adulta. La presencia de vmito ocurre en 90% de los casos, siendo biliar en 65%; hay distensin abdominal en 25%. Casi la tercera parte de los
pacientes tienen trisoma 21, y alrededor de un tercio de los pacientes tienen pncreas anular o malrotacin intestinal.
Existen algunos defectos raros asociados, como son la vena porta anterior, segunda membrana distal y atresia biliar (2 a 4%).
Diagnstico
El diagnstico puede realizarse desde la etapa prenatal, ya que aproximadamente
50% de los fetos presentan polihidramnios. Otro hallazgo es encontrar el estmago y el duodeno dilatados y llenos de lquido; esto y la presencia del polihidramnios hacen muy sugestivo el diagnstico de atresia duodenal. En la etapa posnatal,
la radiografa de abdomen muestra el signo clsico de doble burbuja (figura 3--5).
29
Figura 3--4. Clasificacin de atresia duodenal. A. Atresia duodenal con defecto mesentrico. B. Pncreas anular. C. Membrana duodenal en bolsa de viento. D. Atresia duodenal sin defecto mesentrico. E. Membrana duodenal fenestrada.
30
(Captulo 3)
Figura 3--5. Imagen de doble burbuja caracterstica de la atresia de duodeno.
Tratamiento
Se realiza duodeno--duodenostoma (anastomosis de Kimura con forma de rombo). El pncreas anular no debe ser incidido, y la obstruccin se trata haciendo
una anastomosis duodeno--duodenal o duodeno--yeyunal. La reseccin de la membrana es lo ms apropiado para la forma diafragmtica luego de una identificacin precisa del mpula de Vater.
En la variedad diafragmtica en bolsa de viento habr de confirmarse la completa reseccin de la membrana al pasar una sonda con facilidad ms all de la
obstruccin aparente.
Se recomienda practicar gastrostoma si existe gran desproporcin entre los
segmentos proximal y distal, ya que el funcionamiento de la duodeno--duodenostoma suele ser ms lento en estos casos.
ATRESIA DE INTESTINO DELGADO

Definicin
Es la ausencia de continuidad intestinal que provoca obstruccin congnita.
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Fisiopatologa y clasificacin
Se considera que los accidentes mecnicos intrauterinos que incluyen oclusiones
vasculares con isquemia y necrosis de un segmento de intestino y su mesenterio
son la causa ms probable de la atresia intestinal.
Las atresias se clasifican de la siguiente manera:
Tipo I. Membrana mucosa con muscular intacta.
Tipo II. Segmentos atrsicos separados por una banda fibrosa.
Tipo IIIa. Atresia con un defecto mesentrico en forma de V.
Tipo IIIb. Deformidad en cscara de manzana en la que el segmento atrsico distal poco desarrollado se enrolla para recibir el aporte sanguneo antergrado de una arteria ileoclica o clica derecha nicas.
S Tipo IV. Toma la forma de atresias mltiples con un efecto de tira de chorizos (figura 3--6).
S
S
S
S
La frecuencia con la cual se afectan el yeyuno o el leon es similar. La obstruccin

incompleta o estenosis intestinal ocurre en 20% de los casos.
Cuadro clnico
Vmito biliar hasta el segundo o tercer da de vida extrauterina acompaado de
distensin abdominal cuando existen atresias intestinales bajas. En estos casos,
la deshidratacin y el choque hipovolmico por prdida de grandes volmenes
internos puede ocurrir antes de hacer el diagnstico de atresia intestinal. Puede
haber evacuacin meconial.
La ictericia por aumento de la recirculacin de bilirrubina a nivel enteroheptico se presenta en 20% de los pacientes.
La estenosis intestinal produce sntomas ms sutiles, como distensin intermitente, vmito, clico, hiporexia y detencin de peso. Las anomalas asociadas incluyen leo meconial, gastrosquisis y onfalocele.
Diagnstico
Slo 24% de las atresias yeyunales se acompaan de polihidramnios. El diagnstico posnatal se realiza al observar en la radiografa simple de abdomen distensin intestinal masiva con mltiples niveles hidroareos (figura 3--7).
El colon por enema en el que se identifica el microcolon o colon no utilizado
indica el nivel o causa probable de la obstruccin.
32
(Captulo 3)
Figura 3--6. Clasificacin de atresia intestinal. A. Atresia intestinal con defecto mesentrico. B. Atresia intestinal mltiple. C. Atresia intestinal con cabo distal corto en apariencia de rbol de navidad. D. Atresia intestinal sin defecto mesentrico.
33
Figura 3--7. Radiografa simple de atresia ileal.
Tratamiento
En toda atresia de intestino delgado se debe efectuar una gastrostoma para facilitar el drenaje (ya que ste puede ser prolongado) y para medir la tolerancia enteral
cuando se inicie la alimentacin. El tratamiento de correccin consiste en realizar
una anastomosis trmino--terminal o trmino--oblicua o con abertura antimesentrica en el cabo distal, con el objeto de proporcionar la unin con el cabo proximal dilatado.
En pacientes con buena longitud de intestino proximal puede resecarse parte
del cabo proximal atrsico anormal dilatado hasta un calibre similar al cabo distal, con el objeto de mejorar la proporcin de la anastomosis y acelerar la peristalsis.
El intestino distal debe revisarse en busca de atresias o estenosis adicionales
(figura 3--8).
ATRESIA DE COLON
Definicin
Falta de continuidad a nivel del intestino grueso secundaria a oclusin vascular
intrauterina.
34
(Captulo 3)
Figura 3--8. Transoperatorio de atresia ileal.
Fisiopatologa y clasificacin
Despus de la organognesis, algn evento que provoca insuficiencia vascular en
algn segmento del intestino grueso provoca atresia colnica (invaginacin, volvulus, embolia o trombosis mesentrica). El espectro de las anomalas observadas es muy similar a las atresias de intestino delgado, y la clasificacin utilizada
de Bland--Sutton y Louw es tambin la misma para atresia de colon. La atresia con
obstruccin colnica completa constituye 95% de estas lesiones (tipos II y III).
Su frecuencia como defecto aislado es baja, aproximadamente 1 en 20 000 recin nacidos.
Slo de 1.8 a 15% de las atresias intestinales ocurren en el colon y llegan a relacionarse con defectos de la pared abdominal (extrofia de cloaca, extrofia vesical,
gastrosquisis y onfalocele), corazn, ojos y anomalas del sistema musculosqueltico (sindactilia, polidactilia y ausencia de radio) (figura 3--9).
Cuadro clnico
Distensin abdominal progresiva en las primeras 48 horas de vida, vmito biliar
y ausencia o escaso paso de meconio rectal.
Diagnstico
El diagnstico prenatal es posible utilizando el ultrasonido de alta definicin.
En el periodo neonatal, la radiografa simple de abdomen mostrar gran distensin intestinal con lmite distal bien definido y niveles hidroareos en la proyeccin de pie.
35
Figura 3--9. Atresia de colon y gastrosquisis.
El neumoperitoneo se presenta en 10% de los casos al momento del diagnstico, y es signo de perforacin proximal al sitio atrsico. El enema con contraste
muestra intestino grueso intraluminalmente normal, aunque micro por estar disfuncionalizado, es diagnstico de atresia o estenosis colnica. El medio de contraste llena la luz del colon distal a la obstruccin hasta el lmite bien definido de
distensin intestinal, aunque en el caso de estenosis habr un sitio de estrechamiento de la columna de bario. El colon por enema tambin es importante en cualquier caso de atresia intestinal porque ayuda al cirujano a identificar cualquier
obstruccin distal antes de la reparacin.
Tratamiento
La mayora de los autores recomiendan realizar colostoma preliminar y anastomosis ileoclica o coloclica subsiguiente; otros ms recomiendan la anastomosis primaria para la atresia colnica en el lado derecho o en el colon transverso,
con colostoma temporal para las atresias que afectan el colon sigmoides.
MEGACOLON CONGNITO
Definicin
Tambin llamado enfermedad de Hirschsprung o aganglionosis, consiste en la
ausencia segmentaria de clulas ganglionares a nivel de plexos submucosos y
36
(Captulo 3)
mientrico, hipertrofia de fibras nerviosas parasimpticas e incremento de la actividad de la acetilcolinesterasa.
Hay diferentes formas de la enfermedad, segn su localizacin o extensin:
S
S
S
S
S
Forma clsica rectosigmoidea.

Formas corta y ultracorta.
Forma larga clica.
Forma panclica e ileal.
Forma sistmica.
Existe dilatacin e hipertrofia de la parte proximal del colon con transicin a

intestino distal de calibre normal o estrecho; la transicin entre la zona aganglinica y el intestino normal generalmente es abrupta, pero tambin puede ser gradual, acompandose de un segmento intermedio hipoganglinico.
Cuadro clnico
Puede presentarse desde la etapa neonatal como un cuadro de obstruccin intestinal grave o como constipacin y enterocolitis en edades posteriores. Cuando se
manifiesta en la etapa neonatal la eliminacin de meconio es tarda, generalmente
despus de 24 a 48 horas. Luego aparecen distensin abdominal progresiva, vmito, dificultad respiratoria, hipertona esfinteriana y la ampolla rectal se encuentra no dilatada y vaca.
El cuadro puede empeorar hacia la perforacin intestinal o mejorar de forma
espontnea o mediante estmulo rectal con la eliminacin del meconio. Si ocurre
esto ltimo, la evolucin posterior es con distensin abdominal moderada, pero
persistente, con crisis de aumento de tensin, estreimiento y despees diarreicos
(figura 3--10).
Diagnstico
El colon por enema sin previa preparacin de limpieza demuestra el segmento de
transicin y la forma tpica de embudo en que termina el colon dilatado. En el
recin nacido no es fcil la demostracin de la zona de transicin; el diagnstico
de presuncin se realiza por la distensin clica en la radiografa simple y la
37
Figura 3--10. Distensin abdominal en un recin nacido con Hirschsprung.
ausencia de aire en el recto, cuyo hallazgo es mejor obtenido en la posicin decbito ventral con rayo horizontal. En esta fase, la retencin del contraste durante
24 a 48 horas puede constituir el nico signo radiolgico de presuncin diagnstica (figura 3--11).
La manometra rectoanal mostrar ausencia de relajacin del esfnter interno
como respuesta a la distensin rectal.
La biopsia rectal es el mtodo diagnstico de certeza; se realiza 2 a 3 cm proximal a la lnea dentada, en ella se identifica la ausencia de clulas ganglionares y
Figura 3--11. Zona de transicin en colon por enema en la enfermedad de Hirschsprung.
38
(Captulo 3)
el aumento en la tincin inmunohistoqumica por actividad de la acetilcolinesterasa en la lmina propia y la muscular. El procedimiento puede realizarse como
biopsia por aspiracin rectal o como biopsia transanal de espesor total.
Tratamiento
Las indicaciones para realizar colostoma en la enfermedad de Hirschsprung son
prematurez, recin nacidos distrficos, lactantes con leo (obstruccin intestinal), nios con mal estado general secundario a leo progresivo o que presenten
perforacin intestinal o enterocolitis isqumica.
El sitio de la derivacin intestinal depender de la variedad de Hirschsprung
y la presencia de complicacin acompaante (perforacin o isquemia). Por ejemplo, en la variedad clsica no complicada se recomienda la colostoma transversa
derecha. El tratamiento definitivo de la enfermedad consiste en el descenso del
intestino funcional ganglionar con anastomosis anorrectal (figura 3--12).
ANO IMPERFORADO
Definicin
El ano imperforado es una terminacin anormal obstructiva del ano--recto que
tiene un gran espectro de presentacin (agenesia anal, agenesia rectal y atresia
rectal).
Figura 3--12. Transoperatorio que muestra zona de transicin en enfermedad de Hirschsprung.
39
Figura 3--13. Asa de cubeta en malformacin anorrectal baja.
Clasificacin
La clasificacin de Wingspread fue propuesta desde 1984, y se basa en la altura

que alcanza el fondo de saco rectal en relacin con el msculo puborrectal. Si est
por debajo, es posible la reparacin definitiva por va perineal en el periodo neonatal. Un defecto alto requiere inicialmente colostoma y ms tarde descenso del
fondo de saco rectal. Tambin es importante notar si existe o no fstula al perin,
vagina o tracto urinario (figura 3--13).
S Altas:
S Agenesia anorrectal. Con o sin fstula a vagina o uretra.
S Atresia rectal. Ano normal con obstruccin algunos centmetros por arriba del ano.
S Bajas:
S Estenosis anal o casi ano imperforado.
S Agenesia anal con o sin fstula perineal o fstula vestibular.
Cloaca
Malformaciones raras
Las malformaciones rectales mayores ocurren en uno de cada 5 000 nacimientos,
ya sea como anomalas aisladas o como parte de la asociacin VACTERL, que
40
(Captulo 3)
significa defectos vertebrales, anales, cardiacos, traqueales, esofgicos, renales

y de miembros torcicos o plvicos. Tambin se asocia con sndrome de Down,
atresia duodenal y enfermedad de Hirschsprung.
Fisiopatologa
El efecto patolgico del ano imperforado es secundario a la obstruccin intestinal
y a la fstula. La obstruccin intestinal baja se presenta como distensin abdominal, secuestro de lquidos y vmito. Se puede resolver siempre y cuando haya una
fstula descompresiva extensa. La fstula puede conectar el fondo de saco rectal
al perin, a la vagina o a la uretra. La acidosis hiperclormica puede resultar de
la absorcin de orina del intestino ciego si hay una gran fstula al tracto urinario,
que al contaminarse con las heces fecales puede provocar tambin infecciones
urinarias de repeticin.
Cuadro clnico
El examen fsico revela ano imperforado en la mayora de los pacientes. Hay que
buscar cuidadosamente fstula acompaante en el raf medio del perin en el
hombre o en el vestbulo vaginal por detrs del himen en la mujer. Habr distensin abdominal y vmito si el diagnstico se retrasa o si el paciente no es tratado
oportunamente.
Diagnstico
La necesidad de estudios diagnsticos depender de los hallazgos clnicos. Si se
observa meconio que sale a travs de una fstula perineal o a travs del vestbulo
vaginal, el diagnstico de malformacin anorrectal baja permitir hacer una anoplastia casi de inmediato, sin necesidad de estudios adicionales. Si la fstula no
se identifica se trata de un defecto bajo o alto, entonces otros estudios son necesarios; por ejemplo, el estudio del sedimento urinario puede revelar clulas epiteliales meconiales, lo que indica una fstula al tracto urinario caracterstica de las
anomalas altas. El uretrocistograma retrgrado puede demostrar dicha fstula y
la altura del fondo de saco rectal en el hombre. Dado el objetivo de este captulo,
slo se abordarn algunos ejemplos de aquellas malformaciones que ameritan
una derivacin, en este caso colostoma a nivel del sigmoides.
Hombres
Fstula rectouretral
Es el defecto ms frecuente en el hombre; puede localizarse en la parte baja de
la uretra (uretra bulbar) o en la parte alta (uretra prosttica); inmediatamente por
encima del sitio de la fstula, el recto y la uretra comparten un camino comn.
41
Fstula rectovesical
En este defecto el recto se abre al cuello de la vejiga; el pronstico de continencia
en estos pacientes es muy malo, debido a que el msculo elevador, el complejo
muscular y el esfnter externo frecuentemente tienen un pobre desarrollo. El sacro frecuentemente se encuentra deformado o disgentico. La pelvis completa
parece subdesarrollada, y el perin a menudo es plano con evidencia de pobre desarrollo muscular.
Agenesia anorrectal sin fstula
Estos pacientes tienen buenos msculos y sacro. El recto termina aproximadamente a 2 cm de la piel perineal; tiene buen pronstico en trminos de funcin
intestinal.
Atresia rectal
La luz del recto puede estar total o parcialmente interrumpida (atresia y estenosis, respectivamente). Los pacientes tienen todos los elementos necesarios para
ser continentes; el pronstico es excelente.
Mujeres
Fstula vestibular
Los pacientes presentan buen pronstico desde el punto de vista de funcin intestinal cuando se realiza un tratamiento temprano. El intestino se abre inmediatamente por detrs del himen en el vestbulo de los genitales femeninos. Justo por
encima del sitio de la fstula, el recto y la vagina son separados por una va delgada comn; este defecto se asocia ocasionalmente con un pobre desarrollo del
sacro.
Fstula vaginal
Es un defecto poco comn.
Agenesia anorrectal sin fstula
Comparte las mismas implicaciones de teraputica y pronstico mencionadas para
los hombres; es ms comn en mujeres.
42
(Captulo 3)
Figura 3--14. Imagen clnica sugestiva de cloaca.
Persistencia de cloaca
Defecto en el cual recto, vagina y tracto urinario se juntan y se unen dentro de un
canal comn.
Este defecto debe ser sospechado en recin nacidos de sexo femenino con ano
imperforado e introito pequeo (figura 3--14).
Tratamiento
El tratamiento definitivo es la anorrectoplastia sagital posterior, que consiste en
un descenso a travs del pliegue interglteo del fondo de saco rectal, cierre de la
fstula y anastomosis en el sitio correcto del canal anorrectal.
En las malformaciones anorrectales bajas puede llevarse a cabo una anoplastia
y cierre de fstula perineal en el periodo neonatal, mientras que en las altas se recomienda practicar inicialmente una sigmoidostoma, y despus de los tres meses
el descenso anorrectal (figura 3--15).
La estenosis anal slo requiere de un programa de dilataciones. Si el paciente
es prematuro extremo y presenta una fstula perineal o vestibular, puede tratarse
simplemente con un corte posterior hacia el sitio correcto del canal anorrectal o
tambin mediante dilatacin del trayecto fistuloso.
43
Figura 3--15. Sigmoidostoma recomendada en malformacin anorrectal alta.
ESOFAGOSTOMA
Definicin
Es una abertura del esfago proximal hacia la pared cervical con la finalidad de
drenar la saliva y evitar broncoaspiracin, o mejorar un cuadro de mediastinitis
secundario a perforacin esofgica. Actualmente se practica muy raramente.
Indicaciones
Atresia de esfago tipo I de la clasificacin de Rickham, es decir, sin fstula esofagotraqueal; actualmente es ms recomendable esperar el crecimiento de los fondos
de saco durante cuatro a seis semanas para llevar a cabo una anastomosis primaria
sin tensin, mantenindose mientras tanto al paciente con aspiracin continua del
cabo superior y alimentado a travs de una sonda de gastrostoma.
Cuando se practica slo aproximacin de los cabos con un punto de sutura,
puede observarse canalizacin espontnea de la luz esofgica, y entonces est indicada la dilatacin guiada. Slo estar indicada la esofagostoma si durante dicha dilatacin ocurre perforacin esofgica con mediastinitis.
Tcnica quirrgica
Rotacin de la cabeza a la derecha e hiperextensin, ligadura de las venas cervicales superficiales, separacin del tiroides a la derecha y adentro con un separador
44
(Captulo 3)
de Breitbeck. Localizacin de la trquea y preparacin del tejido retrotraqueal

sobre el que se apoya el esfago, con pinzas de Allis, tijera y pasacintas.
Diseccin obtusa del esfago, unos 5 cm por debajo de la laringe, parte con
el dedo y parte con el pasacintas. Se rodea el esfago con una cinta de algodn.
Debe evitarse lesionar el vago y el larngeo. Se introduce un tubo gstrico grueso
para mejor localizacin del esfago. La endoscopia intraoperatoria con endoscopio de tipo flexible facilita enormemente el procedimiento.
Se incide longitudinalmente el esfago entre dos puntos de sujecin y se expone hacia delante en el lugar disecado y rodeado con cinta. La antecolocacin del
esfago se realiza sobre una banda de silastic de 3 a 4 mm de ancho, la cual se
pasa dos veces por debajo del esfago, logrando una esofagostoma de bloqueo.
Con 6 a 8 puntos sueltos se fija la pared esofgica a la aponeurosis cervical,
al tejido subcutneo y a la piel exterior. Las dos bandas de silastic se fijan a la piel
exterior para evitar que se resbale hacia adentro (figura 3--16). Todos los drenajes
y tubos colocados deben ser vigilados continuamente. El cierre de la esofagostoma se efecta cuando est garantizado el trnsito del esfago en sus segmentos
proximal y distal.
GASTROSTOMA
Definicin
Es una abertura del estmago hacia la pared abdominal con el propsito de drenaje externo o alimentacin. Habitualmente se utiliza en su construccin una sonda
de ltex.
Figura 3--16. Esofagostoma recomendada para la perforacin esofgica.
45
Indicaciones
Pacientes que no pueden ser alimentados por la boca o como procedimiento adyuvante para alimentacin y drenaje en algunos problemas quirrgicos.
1. Problemas para la alimentacin. Alteracin en la mecnica de la deglucin
como resultado de dao neurolgico temporal o permanente. Alteraciones
de motilidad esofgica que causen aspiracin recurrente o dificulten la alimentacin por la boca en nios con dao cerebral. Prematurez extrema que
requiera alimentacin por sonda por periodos prolongados o en pacientes
dependientes de respirador.
2. Cuidado posoperatorio de neonatos con obstruccin intestinal, sndrome de
intestino corto o cualquier otra patologa en la cual tarde mucho en iniciarse
la alimentacin. La gastrostoma tambin facilita la evaluacin del vaciamiento estomacal al iniciarse la alimentacin. En pacientes con atresia de
esfago, para drenaje del cido gstrico y evitar el reflujo al pulmn cuando
habr de retardarse el cierre de la fstula y para alimentacin mientras se espera el crecimiento de los cabos en el caso de atresia esofgica tipo I. Tambin se recomienda en pacientes neurolgicos con retardo en el vaciamiento
gstrico, particularmente a los sometidos a funduplicacin y piloroplastia.
Por ltimo, los pacientes con estenosis esofgica pptica o por custicos son
candidatos a gastrostoma, tanto para alimentacin como para dilatacin
guiada.
Tcnica quirrgica
Se coloca al paciente en decbito supino, se hace una incisin cutnea sagital de
3 a 4 cm de largo entre el xifoides y el ombligo y se realiza apertura del abdomen.
Colocacin de dos separadores de Roux. Con ayuda de una valva de Lagenbeck
no revestida se aparta el hgado hacia fuera y arriba. Se atrae hacia delante el estmago con pinzas de diseccin.
A ms o menos 1.5 cm de los vasos de la curvatura se colocan en la mitad del
cuerpo gstrico dos puntos de traccin separados 5 mm. Se tira de ambas suturas
y en este punto se abre el estmago con diatermia; con ello se consigue una descompresin repentina del estmago. Se coloca un catter de Casper de tamao
10--16 sobre una sonda abotonada y, tirando de los puntos de traccin, se introduce en el estmago a travs de la gastrostoma. Los puntos de traccin se anudan
en torno al catter de gastrostoma. Para asegurar el cierre, se hace una sutura en
bolsa de tabaco alrededor del catter de Casper.
A continuacin se realiza una incisin de unos 5 mm a la izquierda del lugar
de la laparotoma a travs de la piel, tejido subcutneo y capa muscular. El extre-
46
(Captulo 3)
mo libre del catter de Casper se introduce, con ayuda de una pinza curva, a travs
de esta abertura de la pared abdominal.
En tres puntos situados a unos 2 a 3 mm del lugar de abocadura del tubo gstrico se dan puntos sueltos a travs de la pared gstrica.
Estos puntos se suturan inmediatamente junto al lugar de salida del tubo, a travs de la pared y del peritoneo. As se garantiza un cierre seguro y una fijacin
estable del estmago a la pared anterior del abdomen. A continuacin se cierra la
herida por planos (figura 3--17).
Complicaciones
La fuga intraperitoneal es la complicacin ms seria de la gastrostoma, y es casi
siempre el resultado de un error tcnico. El cido gstrico es altamente irritante
y causa peritonitis, lo cual puede ser fatal si no se diagnostica y trata con reoperacin inmediata.
El paciente se deteriora sbitamente, presenta fiebre, distensin abdominal,
dolor y leucocitosis. La radiografa simple de abdomen mostrar aire libre, y el
contraste que se instila a travs de la sonda de gastrostoma puede fugarse a la
cavidad. El tratamiento es la reoperacin de urgencia, construyendo la nueva gastrostoma en un sitio diferente del estmago, y la peritonitis se trata con lavado
de la cavidad, antibiticos, plasma, lquidos intravenosos y descompresin nasogstrica.
El mal funcionamiento es generalmente secundario a oclusin de la sonda por
acodamiento, tapn de alimento, angulacin del estmago (colocacin inadecuada del sitio de salida en la pared abdominal) o desplazamiento de la punta de la
sonda hacia la pared abdominal por demasiada tensin externa (figura 3--18).
La mayora de las complicaciones que ocurren en una gastrostoma que funcionaba bien previamente son secundarias a fijacin inadecuada del tubo. La fuga
del cido gstrico alrededor de la sonda provoca eritema y tejido de granulacin
por la exposicin constante con prolapso de la mucosa gstrica. El tratamiento
de esta complicacin es con traccin del tope de la sonda hacia la pared abdominal, aunque, si el estoma se va haciendo cada vez ms grande, se recomienda quitar la sonda hasta por 12 horas para que el agujero se estreche. La ranitidina reduce la produccin de cido gstrico, y el tejido de granulacin puede ser erradicado
con nitrato de plata.
La salida accidental de la sonda es porque se atora un extremo al girarse el paciente. La oclusin de la salida estomacal por migracin pilrica del globo se
resuelve al jalar y fijar la sonda hacia la pared abdominal.
El estoma de la gastrostoma cierra espontneamente despus de hasta seis meses de retirar el tubo. Si esto no sucede, habr que cerrar el orificio en quirfano.
47
Figura 3--17. Tcnica quirrgica para gastrostoma. A. Incisin en piel lnea media
supra--umbilical. B. Diseccin por planos hasta llegar a la cavidad. C. Creacin de ventana gstrica para introducir una sonda tipo Pezzer. D. Se muestra la sonda introducida
en el estmago. E. Doble sutura circular deslizable tipo Stamm. F. Obtencin y contraabertura de la sonda.
48
(Captulo 3)
Figura 3--18. Gastrostoma con catter de Foley.
COLOSTOMA E ILEOSTOMA
Definicin
Un estoma intestinal es una exteriorizacin del tubo digestivo hacia la pared abdominal. Se utiliza para derivar transitoriamente el contenido intestinal en enfermedades como la de Hirschsprung, ano imperforado, atresia de colon y enterocolitis necrosante, entre otras (figura 3--19).
Variedades de ileostoma y colostoma

Colostoma en asa
Se practica exteriorizando el intestino hacia la pared abdominal en forma de asa.
Este segmento se abre en su luz una vez que se ha cerrado la herida, con el objeto
de evitar contaminacin con el excremento. Aunque su realizacin toma poco
tiempo, tiene el inconveniente de derramar el excremento hacia el intestino distal,
por lo que no deriva totalmente las heces.
49
Figura 3--19. Ileostoma de bocas separadas.
Colostoma dividida
El intestino se exterioriza totalmente dividido y existe un puente de piel entre los
dos estomas. No hay derrame de excremento hacia el estoma distal, siempre y
cuando la bolsa cubra slo la boca funcional.
Tcnica quirrgica de la colostoma

sobre puente cutneo de Nixon
Se efecta incisin en V en la regin abdominal superior derecha en posicin
pararrectal a la altura de la lnea xifoumbilical; se inciden tambin en V la aponeurosis y el plano muscular subyacentes, y se separan hacia arriba la piel y el
msculo para exponer el peritoneo.
Se realiza apertura transversal del peritoneo y colocacin de dos ganchos de
Roux en los puntos proximal y distal de la herida; se luxa hacia delante el colon
transverso con puntas de diseccin. En los nios mayores, ste se identifica junto
al epipln mayor, que sale del colon transverso, y se saca cuidadosamente el colon transverso de la herida.
Con tijeras de Metzenbaum, se abre el mesocolon inmediatamente junto al intestino en un rea libre de vasos. A travs de este lugar se hace pasar con pinzas
de Allis la punta del colgajo triangular de piel subcutneo y aponeurosis y se sutura con dos puntos sueltos a la incisin cutnea en V. Se desliza el intestino, que
sale del abdomen, hacia fuera sobre este punto cutneo, y se introduce de nuevo
en el abdomen por la abertura interna.
50
(Captulo 3)
Se realiza apertura longitudinal del intestino en el lecho antimesentrico. En

primer lugar se efecta con la diatermia un pequeo orificio en esta zona, el cual
se amplia con la tijera de Potss.
La colostoma se fija a la pared abdominal con seis puntos de traccin para colocarla en la posicin correcta. Se da el primer punto a travs de todo el espesor
de la pared del colon abierto, as como a travs del peritoneo, aponeurosis, msculo
y piel. A continuacin se dan dos puntos proximales en la base del colgajo triangular y dos distales en el segmento del colgajo prximo a la punta. Con ello se
fija simtricamente la colostoma a la piel externa. Entre estos puntos, que se han
dejado largos y pinzados, se da una sutura floja y se anudan todos. Al principio
no se coloca bolsa de colostoma, sino nicamente compresas.
Los puntos de traccin o seguridad deben incluir la piel, msculos y la totalidad del espesor de la pared clica (figura 3--20).
Colostoma terminal
Slo se exterioriza la boca funcional hacia la pared abdominal, y la distal se deja
intraabdominal, cerrando su luz con sutura transversa. Este tipo de colostoma
slo se utiliza si el colon distal est permeable hacia el ano.
Ileostoma en asa
Las asas ileales aferente y eferente son separadas al realizar la diseccin intestinal. Se efecta una remocin abierta de ambos segmentos intestinales.
Tcnica de anastomosis en chimenea
Las asas aferente y eferente se colocan una contra la otra laterolateralmente, de
tal forma que ambas races mesentricas estn en la misma direccin. En el lado
de la insercin mesentrica y en la antimensentrica se procede a adaptar ambos
segmentos intestinales con una sutura seroserosa en una longitud de 3 a 4 cm.
Esta ileostoma de dos caones no se sutura en las cubiertas abdominales antes
de seccionar el tabique separador comn constituido por las paredes de ambos
segmentos intestinales.
Esta seccin tiene por objeto que el contenido intestinal fluya intraabdominalmente desde el asa aferente a la eferente sin alcanzar la superficie cutnea. La seccin de ambos septos se efecta con una engrapadora infantil, que se introduce
una longitud de 3.5 a 4 cm en ambas luces intestinales. Con ayuda de este instrumento se seccionan ambos fragmentos de pared y, al mismo tiempo, se reanastomosan con una doble fila de grapas.
La anastomosis en chimenea as realizada se sutura a la pared abdominal. Antes se efecta una abertura circular de 1.5 a 2 cm de tamao en la piel, y cubiertas
abdominales a nivel del segmento inferoderecho del abdomen.
51
F
Figura 3--20. Tcnica quirrgica de colostoma de asa dividida. A. Diseccin por planos.
B. Exteriorizacin en asa de colon. C. Fijacin a la aponeurosis del mesocolon. D. Incisin avascular sobre una de las tenias. E y F. Vista de frente y lateral mostrando el detalle
de la maduracin de la colostoma.
Se sutura todo el espesor de la pared de la ileostoma en cuatro puntos a peritoneo, aponeurosis y piel, con el fin de prevenir el desarrollo de un proceso herniario. Las suturas fijan solamente la pared intestinal y la piel (figura 3--21).
52
(Captulo 3)
C
Figura 3--21. Tcnica quirrgica de ileostoma en chimenea. A. Ileostoma derivativa
protectora. B. Creacin de la boca estomal mediante una anastomosis laterolateral con
un engrapador lineal cortante. C. Fijacin de la ileostoma a la pared abdominal.
Tcnica de Bishop--Koop--Rickham
Se efecta una anastomosis terminolateral entre las asas ileales aferente y eferente. A unos 3 cm distalmente del extremo oral del asa ileal eferente se realiza una
incisin de 1 a 2 cm en la cara antimesentrica, de tamao correspondiente al dimetro del asa aferente.
Aqu se efecta entonces una anastomosis del asa ileal aferente a la abertura
realizada en el asa eferente (anastomosis terminolateral).
Se dan dos puntos en los extremos para marcar y poner a tensin la anastomosis durante la sutura. Entre estos puntos se da el resto de la sutura anastomtica
y, a continuacin, se anuda.
53
Figura 3--22. Tcnica quirrgica de ileostoma lateral tipo Bishop--Koop. Se muestra el

detalle de fijar el asa proximal al peritoneo.
Despus se efecta una sutura de seguridad en los extremos de la anastomosis

en direccin dentrofuera/fuera--dentro. A continuacin se da la primera lnea de
sutura continua como transicin a la cara anterior de la anastomosis y luego se
anuda. Lo mismo se hace con los puntos intermedios dados desde la serosa al punto de seccin de un lado y viceversa en el otro. En una distancia de 1 a 2 cm se
sutura el asa aferente tangencialmente a la eferente de tal forma que la direccin
de la boca anastomtica del asa eferente no forma ngulo recto sino agudo. Se
fija el asa eferente al peritoneo parietal.
El asa ileal eferente se sutura con cuatro puntos sueltos a la piel, aponeurosis y
peritoneo, con el fin de prevenir posteriores procesos herniarios. Los puntos intermedios incluyen la piel y la totalidad de la pared del asa ileal eferente (figura 3--22).
Complicaciones
El sangrado, que es el problema ms comn, resulta de la abrasin del estoma en
las primeras semanas de la operacin, y generalmente cede a la compresin. El
prolapso es la eversin de la mucosa o toda la pared intestinal a travs del estoma.
Esta complicacin es ms frecuente con la colostoma en asa, y se puede reducir
fcilmente si se trata antes de que se desarrolle edema por compresin. Si el prolapso ocurre repetidamente, habr que hacer una revisin quirrgica del estoma.
Otras complicaciones incluyen la estenosis, fstula o necrosis del estoma, dehiscencia, herniacin u obstruccin intestinal, as como desequilibrio hidroelectroltico en derivaciones altas de intestino delgado.
54
(Captulo 3)
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4
Principales patologas que
conllevan a un estoma
APENDICITIS AGUDA
El apndice es un tubo pequeo y estrecho, con forma de dedo, que se origina en

el ciego. La apendicitis aguda se origina generalmente por una obstruccin del
apndice por heces (fecalito), por un cuerpo extrao o por un tumor. Si se sospecha de un absceso o de una apendicitis complicada, al momento de la ciruga el
ciego puede estar perforado o necrosado, por lo que se tiene que realizar una reseccin intestinal y, de acuerdo a la contaminacin de la cavidad por el material
purulento, confeccionar un estoma. En la mayora de los casos se puede realizar
una hemicolectoma derecha con una leo--transverso anastomosis.
CNCER COLORRECTAL
El cncer colorrectal es otra entidad en la cual en ocasiones son necesarios los
estomas, ya sea colostoma o ileostoma, dependiendo de la localizacin del
tumor, si hay o no tumores sincrnicos, la extensin y el tipo de ciruga, al igual
que los incidentes de la misma. Hay que tener en cuenta que este tipo de cncer
ocupa el tercer lugar en frecuencia en hombres y el cuarto en mujeres; en el ao
2004 se reportaron 131 600 casos nuevos; 95 600 de colon y 36 000 de recto, con
una mortalidad de 56 500 por ao, con afeccin de recto en 50%, de sigmoides
en 20%, de ciego y ascendente en 15%, de transverso en 10% y de descendente
en 5%.
55
56
(Captulo 4)
La etiologa contina siendo desconocida; el tipo histolgico ms frecuente es

el adenocarcinoma. Se van a encontrar diferentes caractersticas de crecimiento
neoplsico tanto del colon derecho como del izquierdo. As, en el colon derecho
los tumores son grandes y voluminosos y los del izquierdo involucran una circunferencia mayor, lo que da una constriccin anular. Esto es importante mencionarlo porque involucra en un momento dado la realizacin del estoma. Si el paciente
ya se encuentra ocluido por un tumor de colon izquierdo no es posible la preparacin intestinal del mismo y, por lo tanto, en ocasiones est indicada solamente la
realizacin de un estoma proximal para la descompresin mientras se estabiliza
al paciente para una ciruga mayor con reseccin tumoral. Cuando el tumor ya est
muy avanzado con implantes peritoneales, o de hecho con carcinomatosis, lo indicado es la realizacin de un estoma, ya que este paciente cursar a corto plazo con
oclusin intestinal; valorar en la ciruga la posibilidad de reseccin del tumor.
El tratamiento quirrgico del cncer cuando es programado sin ninguna circunstancia de urgencia es la reseccin intestinal, dependiendo de la localizacin
del tumor, pero hay cirugas en las cuales la anastomosis es difcil, como en las
resecciones ultrabajas, y para ofrecerle al paciente 100% de garanta de una ciruga exitosa se realiza, y est indicado, un estoma protector del segmento proximal; en otro tipo de cirugas no hay ms remedio que la reseccin abdominoperineal, con la consiguiente confeccin de un estoma de tipo permanente.
Siempre debe tenerse en cuenta dnde se va a localizar el estoma, ya que el
paciente es probable que se someta a tratamiento posterior con radioterapia, por
lo que el estoma no debe estar muy abajo cerca del hueco plvico, que de antemano sera un lugar contraindicado.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
La enfermedad diverticular consiste en herniaciones adquiridas de la mucosa a
travs de la capa muscular del colon sin otras capas parietales; al igual que en el
cncer, la etiologa es an desconocida, pero es un tema importante debido a las
mltiples complicaciones que acompaan a este padecimiento y a que mientras
la enfermedad se presente en pacientes jvenes el riesgo de complicacin es ms
alto. Es una patologa que en ocasiones se tiene que operar de forma urgente y
en casi todas existe la necesidad de hacer un estoma. Una diverticulitis aguda puede presentar inflamacin, infeccin, perforacin y contaminacin de los tejidos
vecinos. La causa no se conoce con exactitud, pero pudiera ser una combinacin
de presin colnica elevada, obstruccin del divertculo por heces fecales, endurecimiento de stas, proliferacin bacteriana, infeccin, reaccin inflamatoria de
la pared colnica, linfangitis, compromiso vascular por el edema y, finalmente,
Principales patologas que conllevan a un estoma
57
perforacin. Las perforaciones grandes pueden evolucionar hacia abscesos locales o peritonitis purulenta o fecal generalizada. Otras complicaciones son la hemorragia y fistulizacin a rganos vecinos.
Como ya se haba mencionado, los pacientes que se encuentran graves, inmunosuprimidos, en malas condiciones generales por la complicacin de la enfermedad diverticular y en los que no es posible una preparacin adecuada del colon
deben ser sometidos a laparotoma exploradora de urgencia. Aunque no est
exenta de complicaciones, la opcin ms utilizada y segura es el procedimiento
de Hartmann, con la consiguiente elaboracin de un estoma; otro procedimiento,
tambin dependiendo de la contaminacin abdominal y del tipo de complicacin
por la que se lleva al paciente al quirfano, es una anastomosis de los segmentos
intestinales con la elaboracin de un estoma de proteccin en la porcin proximal. En un segundo tiempo quirrgico se restaurar la continuidad colnica. Se
recomienda un periodo de espera de seis meses antes de intentar la reconexin,
para disminuir la posibilidad de complicaciones graves.
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

La poliposis familiar se transmite de forma autosmica dominante; hay un defecto gentico en los cromosomas 5q 21--22, y para realizar el diagnstico debe existir un nmero mnimo de 100 plipos colnicos. Por lo general es un diagnstico
que se establece en la adolescencia. Como son lesiones precancerosas, los pacientes se deben operar a una edad promedio de 20 aos, ya que a los 30 aos presentan cncer en 100%. Como esta entidad afecta a todo el colon, la ciruga que
se debe realizar es una proctocolectoma restaurativa, en la cual la realizacin de
un reservorio intestinal con la consiguiente anastomosis al ano obliga a la exteriorizacin de un estoma, en este caso de leon, la cual es en asa, para proteger la
anastomosis anal; posteriormente se cerrar, dando continuidad al tracto intestinal. En ocasiones no es posible realizar un reservorio ileal, por lo que el paciente
queda con una ileostoma permanente.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO

El trmino enfermedad inflamatoria del intestino incluye dos entidades principales: colitis ulcerativa crnica inespecfica (CUCI) y enfermedad de Crohn; son
enfermedades graves, crnicas y progresivas de tipo inflamatorio; en el caso de
la primera, afecta principalmente al recto y al colon, y la segunda puede afectar
58
(Captulo 4)
cualquier parte del intestino. El riesgo de padecer cncer aumenta con la presencia de una pancolitis, la prolongacin de la enfermedad (siete aos aproximadamente), una enfermedad mal controlada y continua y la severidad de la misma
enfermedad. Estas enfermedades pueden cursar con mltiples complicaciones,
como el megacolon txico o la perforacin, que obligan a realizar una laparotoma exploratoria con la consiguiente elaboracin de un estoma, ya que el paciente
se encuentra en mal estado hemodinmico, sptico y con una gran contaminacin
abdominal; es por eso que se realiza una reseccin intestinal amplia con un estoma terminal o en asa, ya sea de colon o leon.
Ante la sospecha de un cncer o que curse con una pancolitis que no responda
al manejo mdico, as como en la poliposis familiar, es imperativo realizar proctocolectoma con reservorio ileal, proctocolectoma con anastomosis ileoanal
con o sin reservorio, proctocolectoma e ileostoma continente, proctocolectoma
e ileostoma de Brooke o ileostoma ms colostoma. Como se puede ver, en todas
estas tcnicas quirrgicas el estoma es parte primordial de la ciruga.
TRAUMA DE COLON
El colon puede ser lesionado hasta en 15 a 30% de los casos de trauma abdominal
penetrante, y con menor frecuencia en el trauma cerrado. Es un rgano que requiere manejo especial, ya que es frgil y su contenido es altamente contaminante, por la gran cantidad y variedad de bacterias que se encuentran en la materia
fecal. Interesan en especial los gramnegativos, los bacteroides y los anaerobios.
El objetivo fundamental del tratamiento es sustraer al peritoneo y al tejido celular
retroperitoneal de la infeccin y de la sepsis; se requiere de un manejo casi siempre a base de reseccin y colostoma, o de exteriorizacin del segmento lesionado. Estos procedimientos son: sutura ms colostoma proximal, reseccin ms
colostoma proximal, exteriorizacin del segmento afectado o sutura y exteriorizacin temporal.
TRAUMA DEL RECTO Y ANO

Ocurre con poca frecuencia en la prctica civil, pero debe diagnosticarse con
oportunidad. Su alto potencial de infeccin puede llevar a complicaciones spticas a veces mortales cuando se retrasa el tratamiento. En su etiologa son de especial inters las lesiones causadas por estancamiento perineal, por fragmentos
seos en una fractura de pelvis y las iatrognicas en la prctica de la ciruga gine-
Principales patologas que conllevan a un estoma
59
coobsttrica y urolgica. Si la lesin es intraperitoneal extensa, el manejo quirrgico consiste en realizar colostoma con fstula mucosa o procedimiento de Hartmann. Si la lesin es extraperitoneal amplia, colostoma terminal sigmoidea con
fstula mucosa o procedimiento de Hartmann.
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60
(Captulo 4)
5
Tcnica quirrgica para la
elaboracin de colostomas
COLOSTOMA EN ASA. TCNICA QUIRRGICA

Una colostoma es una abertura del colon a la pared abdominal sin el beneficio
natural y obvio de un esfnter para controlar el momento de su vaciamiento.3 Los
principios bsicos para las operaciones de colostoma sigmoidea y colostoma
transversal son idnticos. La incisin se hace dependiendo del segmento de colon
que se va a exteriorizar; as, si se trata del colon transverso, se efecta en el cuadrante superior derecho o izquierdo, evitando la lnea media o su cercana con la
parrilla costal (figura 5--1); para el colon sigmoides, en el cuadrante inferior izquierdo (figura 5--2). Siempre debern tomarse en cuenta los pliegues de la piel,
las salientes seas y, por supuesto, la indicacin para llevarlas a cabo, motivo de
otro captulo en este libro.
Tcnica
Se ha obviado la descripcin de la incisin en el abdomen, y solamente se tratar
la tcnica para efectuar los estomas descritos. Se tracciona la piel con una pinza
de Allis y se practica una incisin en crculo, resecando esa porcin de piel de 2
a 3 cm de dimetro, aproximadamente; al llegar a la aponeurosis, sta se incide
en forma de cruz, separando las fibras musculares y teniendo cuidado de no lesionar vasos epigstricos; posteriormente se incide el peritoneo hasta llegar a la cavidad abdominal. Es muy importante, antes de exteriorizar el asa intestinal, verifi61
62
(Captulo 5)
Figura 5--1. Transversostoma en asa.
car la correcta hemostasia de la zona, y que la misma pase a travs de sta con
facilidad y sin comprometer su irrigacin. El asa intestinal seleccionada debe tener un mesenterio con longitud suficiente como para permitir sacarlo por encima
del nivel de la piel sin tensiones. Si el mesenterio no fuese lo suficientemente largo, se debe obtener longitud mesentrica adicional. En una colostoma sigmoi-
Figura 5--2. Sigmoidostoma en asa.
Tcnica quirrgica para la elaboracin de colostomas
63
Figura 5--3. Movilizacin al ngulo esplnico a travs de la facia de Toldt y el ligamento

esplenoclico.
dea, por lo general una incisin transversal sobre una porcin avascular del mesenterio, a mitad de camino entre el intestino y el retroperitoneo con la lnea de
diseccin paralela al intestino y preservando la irrigacin arterial, dar la movilizacin adicional suficiente.4
En el colon transverso a veces resulta exitosa una maniobra similar. Sin embargo, en algunos pacientes, especialmente en obesos, hasta una amplia incisin del
mesocolon transverso ser insuficiente para permitir que el asa intestinal pueda
sacarse sin tensin sobre el nivel de la piel. Puede llegar a ser necesario movilizar
alguno de los ngulos esplnico o heptico para permitir la construccin adecuada de las mismas1 (figura 5--3).
COLOSTOMA CON FSTULA MUCOSA

Y PROCEDIMIENTO DE HARTMANN
En una colostoma dividida, los extremos del intestino estn separados, obtenindose el extremo proximal como colostoma. El extremo distal se exterioriza a travs de una incisin separada, que se conoce como fstula mucosa (figura 5--4).
El procedimiento de Hartmann consiste en cerrar el cabo distal, desfuncionalizndolo de manera temporal la mayora de las veces, pero en otras ocasiones esto
ser permanente con una doble sutura; es posible llevar a cabo este procedimiento
con una engrapadora lineal (figura 5--5). El colon que ser exteriorizado deber
64
(Captulo 5)
Colestoma
terminal
Fstula
mucosa
Figura 5--4. Sigmoidectoma.
estar tambin lo suficientemente irrigado, y es fijado a la piel, evertindose de

manera que deje un pezn con suficiente altura que permita la fcil colocacin,
fijacin y manejo de los dispositivos de colostoma que se requieran de manera
particular. Los pacientes salen de la sala de operaciones con sus estomas madurados. Hoy en da el viejo paradigma de que se maduraban unos das despus
y en la cama del paciente ya no tiene cabida.
Colestoma
terminal
Cierre de
Hartmann
Figura 5--5. Sigmoidectoma.
Tcnica quirrgica para la elaboracin de colostomas
65
Figura 5--6. Exteriorizacin de leon aproximadamente a 50 cm de la vlvula ileocecal.
COLOSTOMA DERECHA
Prcticamente no se realiza porque hoy en da, si se trata de derivar este segmento, es ms fcil tcnicamente y el manejo similar del contenido del intestino a travs de una ileostoma (figura 5--6).
COLOSTOMA LAPAROSCPICA
Con los avances tecnolgicos y de tcnica quirrgica es posible realizar colostomas por va laparoscpica. Sus indicaciones, metodologa y manejo ulterior se
tratan en un captulo aparte.
REFERENCIAS
1. Dozois RR, Nelly KA, Beart RW, Bealers OH: Continent ileostomy: the Mayo Clinic
experience in alternatives to conventional ileostomy. In: Dozois RR (ed.): Alternatives to
conventional ileostomy. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1985.
2. Stryker SJ, Dozois RR: The ileoanal anastomosis: historical perspective. In: Dozois RR
(ed.).: Alternatives to conventional ileostomy. Chicago, Year Book Medical Publishers,
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(Captulo 5)
4. Irving AD, Scrimgeour D: Mechanical bowel preparation for colonic resection and anastomosis. Br J Surg 1987;74:580--581.
5. Johnston D: Bowel preparation for colorectal surgery (editorial). Br J Surg 1987;74:553-554.
6. Davis GR, Santana CA, Morawski SG, Fordtran JS: Development of a lavage solution
associated with minimum water and electrolyte absorption or secretion. Gastroenterology
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7. Ambrose NS, Alexander--Wiliams J, Johnson M et al.: The influence of polietylenglicol
(PEG) with a balanced electrolyte solution for bowel preparation on colonic microflora and
colonic gas. Br J Surg 1982;69:668--681.
9. Corman LM: Colon and rectal surgery. 4 ed. Lippincott--Raven 1998;344--62, 566--862,
959--1000, 1079--1263.
10. Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. Tomo IV. Manejo de las ostomas. 3 ed. Mdica Panamericana, 2002:200--213.
11. Michael J, Zinder, Seymour I, Schwartz: Operaciones abdominales. Estomas intestinales. 10 ed. Panamericana, 1998:389--419.
12. Kotner IJ: Colostomy. Indications, techniques for construction and management of complications. Semin Colon Rectal Surg 1991;2:73.
13. Fielding LP, Goldberg SM: Surgery of the colon, rectum and anus. Operative Surgery. 5
ed. 1993:243--269, 274--283.
6
Tcnica quirrgica para
la elaboracin de ileostomas
ILEOSTOMA. TCNICA QUIRRGICA

Una ileostoma es la exteriorizacin del leon a travs de la pared abdominal; puede ser en forma de asa (cuando se habr de utilizar para proteger una anastomosis
en el colon o se requiere desfuncionalizar el mismo) (figura 6--1), terminal (una
vez realizada una proctocolectoma), continente (Kock) o incontinente; puede ser
temporal o permanente y de diferentes formas, segn el objetivo que se pretende
alcanzar con ella.3 Las tcnicas quirrgicas para efectuar una ileostoma son similares a la de una colostoma, pero su diferencia estriba en su funcionamiento, ya
que el contenido intestinal que habrn de eliminar presenta un volumen relativamente alto, su consistencia es lquida y con un alto contenido en enzimas proteolticas activas. Una ileostoma permanente suele practicarse al final del leon a 20
cm de la vlvula ileocecal, aproximadamente, y conservar suficiente mesenterio
para permitir su vascularizacin adecuada.3 Resulta particularmente importante,
como en la elaboracin de cualquier estoma, evaluar a los pacientes en el preoperatorio para determinar el mejor lugar para ubicarlo. Esta evaluacin debe incluir
la aplicacin de un dispositivo simulado y la colocacin del paciente en diversas
posiciones, para asegurarse de que el dispositivo no tropiece con un pliegue cutneo ni con una prominencia sea y que sea cmodamente visible para el paciente.
Se hace una pequea incisin en crculo (figura 6--2), a la derecha y por abajo
del ombligo, resecando la piel en un dimetro de aproximadamente 2 cm; la medida pudiera variar, y depender del tamao que presente la porcin de leon que
habr de utilizarse para efectuar el procedimiento. Se llega a la aponeurosis, se
67
68
(Captulo 6)
Figura 6--1. A. Ileostoma en asa. B. Es importante no exteriorizar un estoma cercano

a salientes sea.
incide en forma de cruz, se diseca cuidadosamente el msculo recto del abdomen

y se corta el peritoneo para llegar a la cavidad abdominal.3
El mesenterio del leon debe ser bien movilizado, ligando y cortando vasos del
mismo con material de sutura no absorbible y teniendo cuidado de no dejarlo sin
irrigacin. El intestino delgado es cortado, cerrando el cabo distal con una sutura
para evitar fugas que pudieran contaminar la cavidad abdominal, o, en su defecto,
Figura 6--2. Detalle en el que se muestra la importancia de que el orificio de la pared

abdominal tenga suficiente holgura, de tal manera que no se comprometa la irrigacin
del asa exteriorizada.
Tcnica quirrgica para la elaboracin de ileostomas
69
Figura 6--3. El asa por exteriorizar deber ser traccionada con cuidado y protegida con
una gasa hmeda. Asimismo, deber estar orientada anatmicamente.
con una engrapadora lineal; el cabo proximal del leon cortado se cubre con una
gasa antes de sacarlo, para evitar riesgo de contaminacin de la herida (figura
6--3). El leon se fija a la piel con suturas no absorbibles, preferentemente, procurando que exista suficiente altura entre las mismas y el borde de la ileostoma (de
4 a 5 cm) (figura 6--4), con el propsito de que los dispositivos utilizados se adhieran perfectamente a la piel y, sobre todo, que se eviten en la medida de lo posible
fugas de contenido intestinal, que produce una verdadera corrosin alrededor del
estoma, generando incomodidad y una calidad de vida, de por s daada, muy
mala, con un altsimo riesgo de complicaciones periostomales. Hoy en da el estoma se madura rutinariamente en la sala de operaciones.
ILEOSTOMA EN ASA
Se obtiene un segmento de intestino intacto a travs de la abertura en la pared abdominal. Nuevamente se prefiere suturar el intestino a la piel con suturas de absorcin ultralenta; se pasa a travs del mesenterio un mbolo de jeringa de insulina a efecto de fijar mejor el estoma y evitar que se retraiga, mismo que habr
de retirarse una semana despus (figura 6--5). A despecho de la forma en que se
sujete al intestino en su lugar, tambin el estoma debe ser madurado primariamente. Esto se obtiene dividiendo el intestino de manera transversal y evertin-
70
(Captulo 6)
Figura 6--4. Eversin de la mucosa con suficiente altura con el fin de evitar fugas y colocar ms fcilmente un dispositivo.
dolo como lo muestra la misma figura, de tal suerte que la porcin que se busca
desfuncionalizar, evidentemente se trata de la distal, quede discretamente ms
hundida y cerrada y la porcin funcional o asa proximal ms elevada.1
Puntos de
sutura
Figura 6--5. Ileostoma en asa ya madurada. Se muestra el detalle de colocar un puente

transitorio para evitar que el asa se retraiga.
Tcnica quirrgica para la elaboracin de ileostomas
71
ILEOSTOMA CONTINENTE O
RESERVORIO (POUCH) TIPO KOCK
Tcnica
Aunque este procedimiento se ejecuta con menor frecuencia, en la actualidad sigue siendo una alternativa viable en pacientes que tienen problemas discretos con
los dispositivos bolsas; la mayora de los cirujanos rara vez realizan este procedimiento; su indicacin primaria es tras una proctocolectoma.
Con utilizacin de los 45 cm terminales del leon, se crea un reservorio peristltico haciendo un reservorio (pouch) en S. Esta tcnica es posible realizarla
con material de sutura, tanto absorbible como sinttico, que no habr de absorberse; deber llevarse a cabo como lo mandan los cnones para cualquier tipo de
anastomosis intestinal. Los autores prefieren utilizar engrapadoras lineales porque su uso optimiza el tiempo y con experiencia es relativamente fcil de efectuar; evidentemente, se tendr cuidado de verificar no dejar al corte del artefacto
un vaso submucoso sangrante y de cerrar perfectamente los extremos. El leon
inmediatamente distal al reservorio se lleva hacia la pared abdominal; aqu es importante fijar el reservorio al peritoneo, y no solamente la porcin distal exteriorizada a la piel. La continencia se mantiene por intususcepcin de algunos centmetros del leon terminal en el pouch. La intususcepcin se asegura con suturas no
absorbibles en forma de bolsa de tabaco tipo Stamm. El extremo del leon se saca
entonces por la pared abdominal. El estoma se sutura a ras de piel. Se aplica en
el reservorio (pouch) un tubo de French N 24 con varias aberturas, para permitir
el drenaje en el periodo posoperatorio. El drenaje se logra intubando el reservorio
tres veces por da.1
REFERENCIAS
1. Dozois RR, Nelly KA, Beart RW, Bealers OH: Continent ileostomy: the Mayo Clinic
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conventional ileostomy. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1985.
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ed. 1993:243--269, 274--283.
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Estomas continentes
Jos Manuel Correa Rovelo, Jess Alberto Bahena Aponte
INTRODUCCIN
La creacin de estomas es uno de los procedimientos ms utilizados en ciruga
digestiva, aunque su uso disminuy notablemente con el perfeccionamiento de
las tcnicas quirrgicas de anastomosis que utilizan los diversos dispositivos mecnicos. Su indicacin se reserva para pacientes en quienes no hay otra opcin
teraputica, ya sea por enfermedad diverticular complicada sin preparacin colnica, cncer de recto, septicemia abdominal en donde exista involucro del colon,
dehiscencia de anastomosis y como mecanismo protector de sta, entre otras.1,2
Desde que se practic la primera colostoma en el siglo XVIII hasta la actualidad, la tcnica quirrgica se ha perfeccionado mucho y, en el momento presente,
la tcnica para elaborar una colostoma, aunque relativamente sencilla, requiere
experiencia. Siempre ha existido por parte de los especialistas una preocupacin:
hacerlas continentes. Para lograrlo se han utilizado varias alternativas, como vaciar el colon por medio de irrigaciones peridicas, utilizar dispositivos obturadores y, por ltimo, tcnicas quirrgicas como la colostoma con plastia muscular
o las prtesis inflables. De todas estas alternativas, las tcnicas quirrgicas prcticamente se han dejado de utilizar, ya que su eficacia no era la esperada y conllevaban importantes complicaciones.3,4 Es menester mencionarlas en esta obra, ya
que de otra manera quedara incompleta.
El cuidado del estoma requiere el empleo de dispositivos adecuados, bien con
funcin colectora (que permite recoger el contenido eliminado al exterior a travs
del mismo) o bien con funcin continente (bloqueando la salida de heces). Nils
73
74
(Captulo 7)
Kock introdujo este procedimiento en la prctica clnica en 1969, y desde entonces ha sufrido numerosos ajustes. Consiste en crear un reservorio ileal de baja
presin, el cual cuenta con una vlvula hecha a travs del intestino mismo para
tener continencia.5
La ileostoma continente es una alternativa para pacientes que de otra manera
tendran que permanecer con una ileostoma terminal. En algunos casos, cuando
hay destruccin del mecanismo de los esfnteres por la misma enfermedad, este
procedimiento brinda la nica oportunidad de continencia en teora, aunque en
la prctica las complicaciones inherentes al estoma mismo son mltiples y en
ocasiones de difcil control.
Para la ileostoma continente se crea un reservorio con leon terminal y se
construye una vlvula que impide la salida libre del material intestinal, razn por
la que los pacientes no necesitan utilizar una bolsa de ileostoma, aunque requieren sondeo repetido por parte de ellos mismos para vaciar el reservorio. A este
respecto, y con el fin de disminuir la morbilidad relacionada con la ileostoma,
se recomienda dejar el reservorio intubado a permanencia con aspiracin continua durante dos semanas, despus de lo cual se efecta tratamiento intermitente,
con un aumento gradual del intervalo entre vaciamientos, hasta retirar el catter
al cabo de cuatro semanas, iniciando a partir de este momento el sondeo intermitente. Otros de los objetivos no menos importantes es proporcionar:
a. Seguridad.
b. Proteccin cutnea.
c. Impermeabilidad a olores.
d. Ajuste al tamao del estoma.
e. Sencillez en el manejo.
f. Aspecto discreto.
g. La no utilizacin de un dispositivo sobre el abdomen que deforma el aspecto exterior y produce ruidos.
Estos aspectos, en teora, sin duda contribuirn a incrementar la calidad de vida
de los pacientes mediante la aceptacin de la imagen corporal y el fortalecimiento
de la autoestima; esto, sin duda alguna, se vera reflejado en una ms pronta integracin del paciente a sus diversas actividades laborales y sociales, entre otras.
La eleccin de este sistema en concreto depende de las caractersticas del paciente, el tipo de patologa e indicaciones.
TCNICA QUIRRGICA
En la ileostoma continente propuesta por Kock se sigue la misma tcnica descrita
para la proctocolectoma total, tanto en el tiempo abdominal como en el perineal.
Estomas continentes
75
Figura 7--1. Preparacin del segmento de leo para la realizacin de un estoma continente tipo Kock.
Respecto a la eleccin del sitio de la ileostoma en el tiempo preoperatorio, puede

elegirse un sitio con utilidad esttica, ya que en general no requieren la utilizacin
de placa de ileostoma, y algunos pacientes prefieren que la ileostoma quede en
un sitio ms oculto que les permita utilizar algn tipo de ropa.
Su construccin abarca los ltimos 45 cm del leon. Los ltimos 15 cm son
para construir la vlvula y el segmento de salida. Los 30 cm proximales se doblan
en forma de U, con el segmento terminal en direccin ceflica (figura 7--1). La
porcin del intestino es importante para que el reservorio quede en la parte inferior del abdomen y permita suturar el mesenterio a la pared peritoneal derecha.
El mesenterio del segmento distal se secciona mientras se disecan peritoneo y
grasa y se conserva la irrigacin intacta, creando una ventana para poder realizar
la intususcepcin.
La construccin se inicia al doblar el asa del intestino a 30 cm del borde distal,
sujetndolo con pinzas de Babcock y delimitando los 15 cm para crear el reservorio (figura 7--2). La incisin se puede realizar con electrocauterio en los bordes
antimesentricos y se extiende 2 cm ms hacia el asa aferente con objeto de evitar
que ste se plique cuando el reservorio se fije a la pared abdominal (figura 7--3).
Por su parte, los bordes se unen con una sutura continua de material absorbible
(figura 7--4). A continuacin se construye la vlvula de aproximadamente 5 cm,
colocando tres suturas de seda en los lados del borde mesentrico, a 3.5 y 7 cm
de la base que se va a intususceptar (figura 7--5). Posteriormente, la pared intestinal del asa eferente se tracciona hacia el futuro reservorio y los puntos de seda
76
(Captulo 7)
Figura 7--2. Inicio de la anastomosis laterolateral.
previamente colocados se anudan para dar mayor estabilidad; asimismo, se colocan tres lneas de grapas en el asa intususceptada a ambos lados del mesenterio
y una ms antimesentrica. En la base externa de la vlvula se coloca un punto
de seda continuo para reforzar la vlvula con el reservorio. El reservorio se cierra
Figura 7--3. Detalle de la intususcepcin del asa distal que servir de vlvula utilizando
una pinza de Duvall.
Estomas continentes
77
Figura 7--4. Cierre laterolateral del reservorio y reparacin del asa distal para ser exteriorizada.
traccionando el vrtice de la U al asa aferente y se cierra con doble sutura continua de material absorbible calibre 3--0. Se debe comprobar la continencia, para
lo cual se coloca una pinza intestinal en el asa aferente y se introduce un catter
que insufla aire al reservorio, que debe mantenerse distendido al retirarlo. La
posicin del estoma se determina al colocar el reservorio hacia la pelvis a travs
de la porcin media de la parte anterior del recto. Se practica una incisin de 2
cm en la piel con reseccin del tejido celular subcutneo y se incide la fascia en
cruz hasta llegar al peritoneo, lo que permite que pasen dos dedos.
Se colocan puntos separados con material de absorcin lenta entre el reservorio y el peritoneo para fijar la ileostoma y se anudan con el asa eferente exteriorizada. Se secciona el leon remanente por encima de la piel y la ileostoma se madura con puntos continuos de material absorbible entre la dermis y la capa
seromuscular del leon. Se debe colocar un catter a travs de la ileostoma para
descomprimirla por gravedad. Este catter debe mantenerse fijo y corroborar que
no se obstruya o tenga acodamientos.6
Las ventajas tericas que ofrece la ileostoma de Brooke son: aumenta la posibilidad de que el paciente tenga un mayor control sobre su ileostoma, lo que de
manera ideal le permitir un mejor control sobre el nmero y el tiempo de recambio o vaciamiento de la misma. Las desventajas son que los pacientes tienen el
mismo riesgo de desarrollar las complicaciones relacionadas con una proctocolectoma total con ileostoma terminal, fuga parcial del contenido intestinal, infecciones periostomales, etc. Sin embargo, se agregan otras complicaciones in-
78
(Captulo 7)
Figura 7--5. Exteriorizacin del reservorio. Fijacin del mismo a la pared abdominal.
herentes a la creacin del reservorio continente. Estas complicaciones incluyen

la posibilidad de fstula, dehiscencias, isquemia o necrosis de la zona valvular y
todas las inherentes a las llamadas pouchitis, es decir, infecciones peridicas del
reservorio comportndose casi de la misma manera que una anastomosis ileoanal
con reservorio.
Entre las complicaciones a largo plazo es importante mencionar los problemas
relacionados con el funcionamiento y la continencia de la ileostoma, que incluyen problemas tcnicos de luxacin del reservorio y prdida de la continencia o,
por otro lado, dificultad para introducir la sonda, vaciar el contenido o datos de
obstruccin. Estas dificultades motivaron que 33% de los pacientes estudiados
por el Dr. Little y col. requirieran de una reconstruccin del reservorio o reintervencin quirrgica.7 Otras posibles complicaciones a lago plazo son el desarrollo
de fstulas y predisposicin a traumatismos.8
CUIDADOS ESPECFICOS DE
LAS ILEOSTOMAS CONTINENTES
Como todo reservorio que fue elaborado para producir continencia, requiere cuidados especiales, adems de todos los comentados en otros captulos de este libro, en los que se enfatiza la importancia de asistir peridicamente con la enfermera estomaterapeuta, el paciente debe conocer su estoma y saber qu tipo de
alimentos le son favorables a la funcin, etc.
Estomas continentes
79
Independientemente de esto, los estomas continentes siempre tendrn que ser

vaciados peridicamente mediante el paso de una sonda a travs del orificio estomal, las veces que sea necesario; el paciente deber conocer qu y cules son los
sntomas, como, por ejemplo, de distensin o plenitud, para que en ese momento
canule su estoma y vace en ocasiones solamente gas, que lo habr de aliviar. Lo
que en la clnica de colon y recto de nuestro hospital recomendamos es que el reservorio sea limpiado cada 12 h previa irrigacin con 200 cc de agua destilada,
a efecto de hacer ms blando el contenido.
La valoracin posoperatoria de la continencia y funcin de la vlvula puede
realizarse mediante estudios de imagen con material hidrosoluble o mediante estudios endoscpicos.
REFERENCIAS
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el tiempo libre de deposicin depende de la evacuacin del colon? Ciruga Espaola 1992;
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8. Church JM, Fazio VW: The continent ileostomy: indications, techniques for construction,
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80
(Captulo 7)
8
Reservorios ileoanales
Jos Manuel Correa Rovelo, Takeshi Takahashi Monroy,

Desde la introduccin de la anastomosis ileoanal con reservorio realizada por diversos mdicos cirujanos, principalmente Parks en Inglaterra1 y Utsunomiya
posteriormente en Japn,2 como tratamiento quirrgico de los pacientes afectados por colitis ulcerativa crnica idioptica (CUCI) y poliposis adenomatosa
familiar, su popularidad ha ido aumentando, hasta ser considerada en la actualidad como el procedimiento de eleccin3 debido a que evita un estoma permanente, preserva la continencia en la medida de lo posible y permite la defecacin
anal.
La buena calidad de vida en los portadores de un reservorio funcionante, el restablecimiento del trnsito intestinal, la preservacin de la continencia y todo lo
que esto conlleva en el manejo pudoroso y privado del contenido intestinal han
promovido la indicacin y perfeccionamiento de la tcnica y hacer mltiples intentos de disminuir al mximo las incomodidades inherentes a un estoma permanente.4
Si bien el reservorio ileoanal perfecto no existe, se han realizado varias modificaciones tcnicas y resuelto controversias respecto a la configuracin del mismo5
y a la incidencia de las complicaciones.6 Veinticinco aos despus de su descripcin, la proctocolectoma restauradora con reservorio ileoanal en J descrita por
Utsunomiya se ha convertido en la intervencin quirrgica de eleccin en la mayora de los pacientes con las patologas mencionadas en los primeros prrafos,
siempre y cuando existan indicaciones y, de stas, en especial la colitis ulcerosa
se haya complicado, ya que la poliposis adenomatosa familiar por s misma tiene
la indicacin por el riesgo de cncer.7
81
82
(Captulo 8)
TCNICA QUIRRGICA
Tcnica de doble engrapadora: se utiliza bsicamente la tcnica sealada para
proctocolectoma total. Se describen algunas variantes importantes de tener en
cuenta. A nivel del ciego es conveniente cortar los vasos muy cerca del intestino
para preservar la arcada ileoclica, la cual puede resultar til en algunos casos
para que el reservorio se haga llegar hasta el ano. La diseccin se contina hasta
movilizar la totalidad del recto por va abdominal hasta el rea de los msculos
elevadores. En este momento se inserta una engrapadora TA, preferentemente de
los nmeros 30 o 45, realizando la transeccin hasta el borde ms inferior de movilizacin, que debe corresponder a unos cuatro centmetros de distancia del margen del ano. Posteriormente, se procede a crear el reservorio. Aunque hay muchos modelos para el leon terminal, los autores recomiendan el reservorio en J,
por su facilidad tcnica. Se identifican los ltimos 30 cm del leon terminal. Se
diseca sobre el mesenterio para liberarlo por completo hasta su raz y lograr adecuada movilidad. Se crea el reservorio con la ayuda de una o dos engrapadoras
lineales cortantes hasta alcanzar aproximadamente 18 a 20 cm de tamao del reservorio. Luego se prepara el orificio en donde se form el asa en J para colocar
el yunque de la engrapadora circular; los nmeros de sta pueden oscilar de 29
a 31 mm. Nuestra preferencia y uso ms frecuente es la de 29 mm. La engrapadora
circular se pasa con todo cuidado a travs del ano. Al identificar que este instrumento est en el techo del ano se exterioriza el mbolo central, perforando sobre
la lnea de grapas. Se unen ambos extremos de la engrapadora, se cierra y dispara
(figura 8--1). La tcnica de doble engrapado, y consecuentemente la anastomosis,
consiste realmente en grapa sobre grapas. Posterior a este paso, siempre ser recomendable realizar una prueba hidroneumtica, que consiste en pasar un rectosigmoidoscopio rgido a travs del ano, habindose previamente llenado el hueco
plvico con agua y obliterando la luz proximal del reservorio. En ese momento
el ayudante insufla el reservorio a travs del rectosigmoidoscopio y se observa
o no la salida de burbujas, lo que hablara de fugas, las cuales debern preferentemente ser cerradas con material de sutura. En este momento es recomendable dejar una ileostoma de proteccin en asa, que se conservar por aproximadamente
ocho semanas, sobre todo en aquellos pacientes con CUCI que sin duda fueron manejados durante mucho tiempo con esteroides, aunque en determinados pacientes
algunos cirujanos pueden no dejar dicha ileostoma.8,9 Al cumplirse el periodo
de espera se realiza un estudio transanal del reservorio con medio de contraste
hidrosoluble para descartar la presencia de fstulas o cavidades anastomticas residuales y se cierra la ileostoma. Tradicionalmente se ha aceptado que la ileostoma de proteccin disminuye la incidencia de estas complicaciones, o al menos
facilita el manejo del paciente con sepsis plvica.10 En cambio, en los estudios
comparativos entre pacientes con y sin ileostoma, la morbimortalidad de ambos
83
Figura 8--1. Se muestra descenso del reservorio en J para que ste sea anastomosado al mun rectal con un engrapador circular.
grupos resulta parecida, debido a que la ileostoma y su ulterior cierre generan

un porcentaje nada despreciable de complicaciones y adems aaden una intervencin.11
La reservoritis o inflamacin del reservorio (pouchitis) es una complicacin
frecuente que aparece entre 25 y 30% en los reservorios ileoanales, sobre todo
en los pacientes con CUCI.
La exresis del reservorio resulta necesaria solamente en 2.5% de los casos,
segn las series, y su indicacin primordial es la no respuesta al tratamiento mdico de esta complicacin y al nmero de ocasiones con que se presente, lo que
obliga al paciente a permanecer hospitalizado frecuentemente con periodos largos de convalecencia; por otra parte, tambin se ha observado una disminucin
de dicha cifra en relacin inversa con la curva de aprendizaje de los grupos de
trabajo. Otras causas de extirpacin son la sepsis plvica, la reservoritis, las fstulas perianales, las que van del reservorio a la vagina y la estenosis.12
CALIDAD DE VIDA
Se sabe que la percepcin personal en torno al funcionamiento del reservorio
vara en cada paciente, y en estudios de calidad de vida con pruebas validadas se
observa que esta opcin quirrgica resulta excelente en un gran nmero de pacientes, incluidos algunos con escapes nocturnos, prurito anal o un nmero elevado de deposiciones.13
84
(Captulo 8)
En segundo lugar, a la hora de informar a un paciente candidato a una proctocolectoma sobre las ventajas y desventajas del reservorio ileoanal, los datos sobre satisfaccin o calidad de vida resultan para l ms clarificadores que la mera
exposicin de las cifras que proporciona el ndice de Oresland.
Las indicaciones para efectuar una ileostoma permanente han ido en franca
disminucin en la actualidad; pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar
de colon se resuelven en la actualidad efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostoma
temporal.
En la experiencia inicial del St. Marks, 35% de los pacientes padecieron pouchitis aguda y 15% crnica.14 La incidencia de fallos del reservorio fue de 15%
en el St. Marks, la mayora de los cuales aparecieron despus del cierre del estoma, con un ndice de reingresos de 68% a cinco aos.14 En el grupo de la Mayo
Clinic,15 los primeros 1 500 pacientes presentaron cifras similares con respecto
a su morbimortalidad; sin embargo, con experiencia y medicina basada en evidencias, en 91% de los pacientes el reservorio sigue funcionando a los 10 aos,
con una media de deposiciones de seis en 24 h y una continencia buena en 79%
de los casos. En esta serie, 52% de los pacientes tomaban frmacos astringentes,
destacando la ausencia de cambios durante el seguimiento y la probabilidad de
fallo del reservorio a los 10 aos de 9%. La media de deposiciones oscil entre
cuatro y seis al da, con una tasa de continencia de 55 a 80% y de fugas espordicas nocturnas de 40 a 50%.14,16,17
En conclusin, creemos que, a pesar de ser una tcnica quirrgica compleja
asociada a un tasa de complicaciones importantes, tanto precoces como tardas,
es la que ofrece una mejor satisfaccin a los pacientes y, aunque en experiencia
de los autores el reservorio en J es el que presenta menor morbilidad, fruto quiz de una mayor experiencia y de la facilidad en su tcnica, no existen diferencias
entre otros reservorios en cuanto a resultados funcionales. S es menester enfatizar que la experiencia del cirujano jugar siempre un papel preponderante en la
atencin e individualizacin de los pacientes y, sobre todo, en los resultados funcionales a corto, mediano y largo plazos.
Categricamente, los autores creen que este procedimiento quirrgico requiere ser llevado a cabo por cirujanos de colon y recto que hayan hecho un curso formal en donde tuvieron el entrenamiento adecuado con este tipo de pacientes con
respecto a la tcnica quirrgica y, por encima de ello, a su manejo integral posterior.
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86
(Captulo 8)
9
Frmacos utilizados que modifican
la funcin de una ostoma
Rubn G. Vargas de la Llata
La presencia de un estoma significa para la vida del paciente un punto crtico, en

el que no se debe dejar que afloren falta de resignacin y actitudes de huida.
Prcticamente no existe impedimento para realizar cualquier actividad laboral
y, excepto las que requieren grandes esfuerzos fsicos, por el riesgo de hernia, no
existe ninguna limitacin a pesar de que el estoma es en s una forma de invalidez.
En otra parte de este libro se ha sealado que el estoma no es pretexto para una
dieta estricta, sino, por el contrario, seguir una dieta mixta, balanceada, con abundantes lquidos, har que el paciente deje de considerarla como una especie de
castigo. La comida y la bebida son placeres que los ostomizados tienen derecho
a disfrutar.
La presencia de problemas con el estoma debe abordarse por parte del mdico
con una consideracin seria de nmero, hora y composicin de los alimentos, as
como de la consistencia de las heces y de la flatulencia; generalmente el problema
se elimina fcilmente al corregir algn elemento irritante de la dieta.
En algunas ocasiones especiales el mdico se ver obligado a administrar algn frmaco especfico para mejorar la funcin de los estomas. Bsicamente se
presentan tres condiciones:
Flatulencia y malos olores

Aunque las causas ms comunes de olores ofensivos de un estoma se deben al
inadecuado uso de las placas y bolsas, mala higiene, descomposicin bacteriana
87
88
(Captulo 9)
por alimentos contaminados o medicamentos o colonizacin del propio receptculo, hay algunas medidas adicionales que pueden ser de utilidad a los pacientes.
Se puede evitar o restringir algunos alimentos, como col, legumbres, championes, esprragos, algunas ensaladas, quesos y especias, como cebolla, ajo, pimiento, pprika, curry y bebidas gaseosas, y consumir otros como espinacas, lechuga, perejil o yogurt, que han demostrado capacidad de absorber olores.
Algunos medicamentos pueden ser tiles, como la dimeticona (silicn inerte),
1 o 2 tabletas, tres veces al da; preparados enzimticos (pepsina, tripsina, quimotripsina, amilasa, lipasa, celulasa, dimetilpolisiloxano, etc.), una a dos tabletas
despus de cada comida; tabletas de clorofila de 100 mg, tres veces al da VO;
tabletas de bismuto, dos a tres al da; carbn activado, una tableta despus de cada
comida; tabletas de alquitrn o aceite de menta, una cpsula tres veces al da, y
los que regulan la flora intestinal, una a dos tabletas al da.
Obviamente, esto ser completado con adecuados sistemas de bolsas con filtros para gases, filtros de carbn activado, desodorantes y enemas.
La flatulencia no puede ser eliminada totalmente; su origen es generalmente
la ingesta de aire del propio paciente, y es vista sobre todo en pacientes ansiosos.
Algunas bebidas carbonatadas y la cerveza, especialmente, producen aumento de
gases.
El ruido desagradable es consecuencia de lo mismo, y algunos autores han recomendado una pelota de algodn perdida en el interior del estoma para disminuir el ruido, por lo menos en forma temporal.
Diarrea
Evitar el uso de laxantes o de alimentos laxantes. Restringir lquidos, pero conservar la diuresis adecuada. Recomendar pan blanco, papas, pastas, arroz, maz,
avena, coco, galletas, pltanos, pasas y vino tinto.
Para evitar prdida innecesaria de lquidos por el estoma est recomendado
utilizar caoln--pectina, tres a cuatro tabletas o cucharadas al da; compuestos de
la belladona, codena, loperamida, tres a cuatro tabletas al da, hasta surtir efecto;
subsalicilato de bismuto, dos tabletas al da; silicona coloidal y tabletas de alquitrn. En casos agudos, el difenoxilato con atropina, una tableta cada cuatro a seis
horas, no ms de ocho tabletas al da, puede ser benfico. En caso de infeccin
bacteriana confirmada, el uso adecuado de antibiticos especficos.
Estreimiento
Respecto al estreimiento, se recomendar aumentar la ingesta de lquidos, evitar
los alimentos que causan o provoquen defecacin seca o dura y que fueron mencionados ms arriba.
Frmacos utilizados que modifican la funcin de una ostoma
89
Los alimentos caldosos y condimentados, las verduras, las ensaladas, los frutos frescos, los jugos de frutas, el pan entero, las especias y el caf tienen efecto
neutralizante del estreimiento.
En cuanto a una medicacin adecuada a este problema, se recomienda el uso
de laxantes de origen vegetal (t, jugos), incremento en la cantidad de fibra de
la dieta, laxantes de volumen (fibra adicional), ablandadores emolientes (lactulosa), tres cucharadas al da, y tratar de evitar el uso de catrticos potentes (antraquinonas, picosulfato, polietilenglicol, etc.). En algunos casos, para aliviar la retencin se tendr que recurrir al uso de enemas de agua simple, solucin fisiolgica,
sorbitol y otros.
El mdico que efecta un estoma debe estar preparado para valorar la evolucin de su paciente y convertirse en su gua, ya que para el paciente no existe nadie ms que conozca mejor su problema.
En estos casos, la gratitud por haberle recuperado la salud debe extenderse ms
all, hasta la adaptacin completa de su estoma y el manejo del mismo. El uso
adecuado de consejos dietticos, de aditamentos adecuados para su estoma y de
medicamentos indicados para un problema mdico especfico proporcionar a
los pacientes la esperanza y la confianza de su buen propsito de reintegrarlos a
una existencia humana que valga la pena, y al cirujano le proporciona una satisfaccin extra muy especial.
REFERENCIAS
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2. Winkler R: Ostomas. Doyma, 1987:90--94.
3. Mosbys Drug Consult. www.mdconsult.com.
90
(Captulo 9)
10
Complicaciones agudas
de los estomas
INTRODUCCIN
En la ciruga encaminada a la realizacin de estomas de cualquier ndole, las
complicaciones y problemas secundarios a un defecto en la tcnica representan
40% del total, siendo realizados en la mayora de los casos lamentablemente por
cirujanos en formacin y, consecuentemente, con poca experiencia, dando la impresin de que es el paso final y el menos importante de una ciruga. Los estomas
se pueden realizar de manera temporal o permanente, y sus indicaciones son muy
claras, motivo de otro captulo de este libro.
Los problemas causados por el estoma pueden dejar totalmente al margen la
patologa de base, convirtiendo su efecto, ya sea curativo o paliativo, pero definitivamente derivativo, en lo contrario.
De las complicaciones agudas, tan slo en una minora de ellas es posible su
correccin local. La inmensa mayora se deben a errores tcnicos. Un funcionamiento ptimo precisa de una cuidadosa planeacin previa. Los mejores resultados siempre se obtienen cuando se cuenta con la cooperacin y entendimiento del
paciente.
Siempre que exista la necesidad de abrir un estoma deben establecerse, de forma previa a la intervencin, las localizaciones ms adecuadas, as como otras posibles alternativas.
Todo esfuerzo destinado a mejorar la calidad de vida de los ostomizados ser
en vano mientras sigan encontrndose con tanta frecuencia errores en su construccin.
91
92
(Captulo 10)
Localizacin incorrecta
Una de las condiciones bsicas al elegir la localizacin del estoma es que exista
a su alrededor una zona adecuada para que el propio paciente pueda colocarse la
bolsa adhesiva con la mayor autonoma y, sobre todo, con comodidad. Slo cuando se sienta seguro del perfecto ajuste de la misma ser capaz de conseguir la libertad de movimientos necesaria para su completa rehabilitacin. La retraccin
que sufre la pared abdominal tras la incisin por laparotoma hace que la implantacin resulte en general demasiado lateralizada. El cirujano, en un intento de evitar esta situacin, puede, inadvertidamente, implantar el estoma demasiado cerca
de la incisin. Asimismo, la herida operatoria debe realizarse lejos de cualquier
punto de localizacin potencial de un estoma.
En todas las ostomas, independientemente de que sean paliativas, debe tenerse en cuenta de antemano la prdida de peso y de turgencia de la pared abdominal,
ya que el estoma tender a desplazarse caudalmente y quedar escondido por los
pliegues cutneos. La colocacin ptima de una colostoma transversa puede ser
difcil en un paciente cuyo tronco sea corto y generar trastornos en la irrigacin
de ste, condicionando isquemia y necrosis de la mucosa. En cualquier caso, debe
mantenerse una distancia suficiente tanto de la cintura como del ombligo para
conseguir la adecuada superficie adherente por debajo del estoma (figura 10--1).
Implantacin del estoma en la misma incisin quirrgica
Un error frecuente, y consecuentemente una complicacin aguda, es la implantacin del estoma en la herida operatoria. Aparte de que su situacin no es habitualmente la ptima, genera una complicacin de dimensiones desastrosas, ya que
la infeccin de la pared abdominal y el riesgo en que pone la vida del paciente
Figura 10--1. Estoma demasiado cercano a la cicatriz umbilical.
Complicaciones agudas de los estomas
93
Figura 10--2. Exploracin del asa a travs de la incisin quirrgica.
es muy alto; significa, a manera de interpretacin de los mdicos que manejan

estas patologas, que quien la realiz cometi un error fatal de mala praxis (figura
10--2).
Orificio demasiado grande en la pared abdominal
La incisin para una ostoma debe medir unos dos traveses de dedo de longitud,
o ms bien ser lo suficientemente holgada para no comprometer la vascularidad
distal en el momento de su elaboracin y maduracin. Si por donde se exterioriza
este orificio es demasiado grande, pueden existir hernias inmediatas y evisceracin o eventracin. Aunque el riesgo de hernia y prolapso paraestomal son complicaciones crnicas, pueden existir a largo plazo.
Estrechez del orificio en la pared abdominal

Problema contrario al anterior, dificulta la irrigacin y el movimiento intestinal;
de inmediato puede condicionar necrosis del asa exteriorizada y, a la larga, estenosis.
Edema
Todo estoma muestra inicialmente un edema submucoso moderado. Si la incisin
es muy estrecha, el edema puede producir formas grotescas y cambios en la coloracin, especialmente en las colostomas, dando lugar al cierre de la luz debido
94
(Captulo 10)
al aumento de tamao por el edema. Es posible, como medida teraputica local

y cuando el compromiso vascular no es muy importante, irrigar en derredor del
mismo con agua tibia. Asimismo, con experiencia, en la cama del paciente con
una leve sedacin, o con anestesia local pero con el instrumental adecuado, practicar una incisin ms amplia que libere el estoma.
Necrosis
Dado que el colon, al contrario del intestino delgado, carece de circulacin colateral intramural, se produce necrosis en la parte ms sensible, que es la membrana
mucosa. En los estomas recientes no es infrecuente, y hasta es habitual, una modesta congestin venosa e inflamacin, lo que les da una coloracin rojo oscura;
esto solamente requiere ser vigilado, ya que se habr de recuperar en las siguientes horas o das.
La situacin cambia radicalmente si el aspecto inicial es parecido, pero a los
tres o cuatro das aparecen focos dispersos de necrosis con una mucosa de coloracin gris verdosa que posteriormente se generaliza. Llegando a este estadio, es
preciso practicar una endoscopia, lo cual puede llevarse a cabo mediante un anoscopio con fuente de luz a travs del orificio estomal, con el objeto de verificar la
integridad de la mucosa, sobre todo la que est atravesando la pared abdominal.
La conducta expectante slo estara justificada si se hallase mucosa sana por debajo de la piel.
La extensin de la zona necrtica hacia capas ms profundas hace imperativa
la construccin inmediata de un nuevo estoma. Para esto es importante regresar
a la sala de operaciones y hacer una ciruga formal, liberando ms intestino, que
ser exteriorizado e inclusive, si es el caso, movilizando el ngulo esplnico para
obtener la suficiente longitud de intestino y crear un estoma bien irrigado. En ocasiones es necesario solamente ampliar el orificio de la pared por donde fue exteriorizado el estoma, pero siempre vigilando el adecuado aporte sanguneo a nivel
distal. La inaccin prolongada permite que la infeccin de la herida progrese de
tal forma que a los cinco a seis das del inicio el lugar ptimo ya no pueda preservarse. La afeccin severa del riego sanguneo da lugar a un despegamiento sptico del estoma, retraccin y, en caso de dislocacin intraabdominal completa, una
peritonitis fecal. Por suerte, sta es un complicacin rara, pero que requiere una
reintervencin inmediata con reseccin amplia y creacin de otro estoma en un
lugar diferente.
Invaginacin aguda del estoma

Mientras que la necrosis da lugar a una traccin lenta, la invaginacin puede aparecer en el periodo posoperatorio precoz si el estoma se somete a una tensin s-
Complicaciones agudas de los estomas
95
Figura 10--3. Edema periostomal y retraccin del asa exteriorizada a travs de la pared
abdominal.
bita, por ejemplo, distensin abdominal, tos, al levantarse de la cama, etc. (figura
10--3).
Como norma, la invaginacin del estoma tiene lugar algo ms tarde que la necrosis, generalmente despus del quinto da de la intervencin.
Hemorragia y hematoma
La hemorragia posoperatoria precoz suele aparecer en el borde de la incisin del
intestino, cesando cuando est suturado. La hemorragia tarda puede aparecer en
el tejido de granulacin que se suele desarrollar como reseccin al material de
sutura. Aunque el paciente se alarme, la hemorragia puede detenerse mediante
compresin y extraccin de dicho material. La hemorragia persistente ceder habitualmente mediante la aplicacin de un apsito empapado con agua bidestilada
y adrenalina; puede utilizarse un electrocauterio si el sangrado es activo y se puede observar el vaso submucoso sangrante. Cuando se trata de un sangrado activo de
tipo arterial y el paciente presenta an datos leves de choque, como hipotensin,
taquicardia, etc., el estoma deber ser explorado.
La vulnerabilidad de los vasos del colon es responsable de la aparicin con frecuencia de hematomas submucosos. Slo es necesaria la descompresin mediante incisin si el hematoma se halla en tensin y rodea al estoma.
Fstulas y abscesos precoces

Los abscesos y fstulas periostomales son bastante graves. Por lo general provienen de las suturas de fijacin peritoneofasciales; dichas suturas son innecesarias.
96
(Captulo 10)
La experiencia de los autores es que una buena exteriorizacin y fijacin a la piel,

adems de ser suficiente, es ms segura para evitar esta complicacin aguda. Por
lo general los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan un riesgo superior, incluso si se cumple el prerrequisito obvio de que el segmento elegido para la ileostoma no presente inflamacin y que las suturas se realicen slo
en la serosa. El cierre espontneo de la fstula no es de esperarse, con lo que, generalmente, el estoma deber ser transpuesto.
Asimismo, y esto hace referencia principalmente a las colostomas, en las cuales los problemas del cuidado inicial secundarios a estos incidentes son menos
serios, la infeccin crnica puede contribuir a la estenosis secundaria y retraccin
del estoma. El despegamiento sptico total o parcial del estoma ocurre en los pacientes decrpitos con muy mal estado general. Si la regin inflamada se asla de
la cavidad abdominal por adherencia, es preferible un amplio drenaje al exterior
que una nueva derivacin ms distal, que podra presentar el mismo problema.
Una vez que el proceso ha afectado a la cavidad peritoneal, la nica solucin factible, sin embargo, es realizar un nuevo estoma.
Una dieta elemental puede iniciarse poco tiempo despus, por ejemplo mediante alimentacin con goteo o bomba de infusin a travs de una yeyunostoma.
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Cir Esp 1994;55:51--59.
11
Complicaciones crnicas
de los estomas
DERMATITIS PERIESTOMAL
Definicin
Es una inflamacin de la piel inherente a un estoma.
Causas
Mala tcnica y localizacin en la realizacin del estoma. Incapacidad para obtener el sello correcto de la bolsa alrededor del estoma. Intolerancia a los adhesivos
habituales y mal ajuste debido a la dermatitis exudativa, adherencia excesivamente intensa o demasiados cambios de la bolsa, la necesidad de utilizar apsitos
que interfieren con la adherencia de la bolsa o de cubrir sta con material absorbente que mantiene a las heces en contacto con la piel. Un factor frecuentemente
implicado es una bolsa de tamao excesivamente grande.
Manifestaciones
Las manifestaciones clnicas oscilan desde el ligero enrojecimiento hasta el rash
papulovesical y la erupcin cutnea ulceroerosiva; es tpica la imagen de marca
de la superficie adherente sobre la piel. Tienden a ser menos importantes en la
periferia, donde pueden dar lugar a un anillo de descamacin. Tambin pueden
97
98
(Captulo 11)
Figura 11--1. Dermatitis periostomal.
aparecer foliculitis o hidradenitis, especialmente en el caso de hirsutismo, ya que

los pelos pueden arrancarse o impedir que la sudoracin se evapore. Cerca del
estoma pueden aparecer erosiones con tejido de granulacin. La situacin puede
convertirse en una tortura por el escozor, quemazn y dolor intolerable, especialmente tras la contaminacin con el contenido intestinal, sin olvidar los problemas
de higiene. El eccema crnico es cada vez ms resistente al tratamiento, aunque
las molestias inicialmente agudas se hacen ms tolerables. Puede tener lugar una
sobreinfeccin por hongos. La cicatrizacin puede dar lugar a estenosis secundaria (figura 11--1).
Manejo
Para evitar esta complicacin, el estoma debe estar a 0.5 cm sobre el nivel de la
piel para lograr el ajuste adecuado de la bolsa.
Las lesiones cicatrizan en pocos das bajo el recubrimiento, con la colocacin
de un adhesivo estomtico que permanezca en su sitio durante cinco a siete das.
La hipersensibilidad es bastante fcil de tratar. Adems del meticuloso cuidado de la piel y de la utilizacin de astringentes suaves, el cambio a otra de las muchas bolsas disponibles en el comercio suele ser suficiente, haciendo pruebas cutneas si llegara a ser necesario. Hay bolsas adhesivas semipermeables que no
retienen la humedad de la sudoracin. Un paciente que no pueda tolerar en absoluto las bolsas adhesivas debe cambiarlas por recubrimientos protectores de la
piel o por placas adhesivas, bolsas de una sola pieza con superficies adherentes
especiales o recubrimientos adhesivos. Los recubrimientos de bolsa hechos con
Complicaciones crnicas de los estomas
99
papel absorbente o bolsas recubiertas de dicho material son tiles para combatir
el acmulo de sudoracin.
Puede aplicarse medicamento sobre la piel bajo el adhesivo estomtico que
permanezca en su sitio durante cinco a siete das. Son tiles el polvo de caraya,
la pasta para intercambio inico (con el fin de mantener el pH del contenido intestinal en el rango cido, no alcalino, lo que impide la activacin de las enzimas)
y el polvo de nistatina o fluconazol sistmico, cuando hay levaduras en el efluente. La celulitis de la piel circundante requiere antibiticos. Es necesario obtener
cultivos para descartar la presencia de patgenos poco usuales.
Debiera reducirse y vigilarse el gasto de una ileostoma, mediante medicamentos opioides, agentes astringentes o con antibiticos intraluminales como la kaomicina y la codena o con formadores de volumen, como el Psyllium plantago,
que dan forma a las heces y las hacen ms manejables.
Si an no es posible controlar el gasto y a consecuencia de esto el paciente presenta datos de deshidratacin grave, habr que considerar internar al paciente para
rehidratarlo, llegndose en ocasiones a necesitar nutricin parenteral total para
controlar el gasto de la ileostoma.
INFECCIONES PERIESTOMALES
Causas
La razn ms frecuente es la mala tcnica de irrigacin de una colostoma.
Sinus por material de sutura

Los sinus son procesos infecciosos relacionados a un cuerpo extrao. Su causa
probable es la contaminacin del material de sutura durante la intervencin, y que
acta a modo de cuerpo extrao.1
Granulomas
Son debidos a la presencia de material de sutura que provoca una reaccin inflamatoria mayor.1
En la mayora de los casos, las causas son debidas a una mala tcnica en la elaboracin de los estomas; sin embargo, en ocasiones stas se forman por enfermedad subyacente, como la enfermedad de Crohn.
100
(Captulo 11)
Los abscesos tardos pueden aparecer aos despus de la intervencin en que

se realiz el estoma, incluso en casos sin complicaciones aparentes. La mayora
de los abscesos tardos se observaron en pacientes con enfermedad de Crohn.
Manifestaciones
Los sntomas tpicos de un absceso son el enrojecimiento brillante periestomal,
el aumento de volumen y edema doloroso; la presencia del edema se refleja en
la marca dejada por el anillo del braguero que llevaba el paciente. Puede haber
dolor abdominal y, consecuentemente, sepsis de la cavidad.
Tratamiento
La incisin con drenaje debe situarse fuera del rea de adherencia de la bolsa de
tal forma que no se interfiera con el cuidado del estoma. Los abscesos por encima
del estoma deben drenarse hacia la lnea media o al lado a partir del punto ms
bajo fuera del rea de fijacin. En otras ocasiones es necesaria una reintervencin
quirrgica con drenaje del absceso y recolocacin del estoma (figura 11--2).
FSTULAS
Causas
Se presentan en 15% de los casos, y la causa ms comn es la recurrencia de la
enfermedad de Crohn. Otras causas son la erosin del estoma o los puntos coloca-
Figura 11--2. Incisin y drenaje de granuloma periostomal.
101
dos muy profundos. Pueden ser debidas a errores en la tcnica quirrgica o a recidiva de la enfermedad tumoral, pero tambin al uso inadecuado de colectores.
Manifestaciones
Los sntomas son la presencia de un orificio activo periestomal por donde hay salida de material purulento o de materia fecal de las mismas caractersticas que del
gasto del estoma. Puede haber infecciones repetitivas e inflamacin de la piel alrededor del orificio fistuloso.
Diagnstico
Puede diagnosticarse clnicamente, y la localizacin del orificio fistuloso primario se puede detectar mediante fistulografa, colon por enema preferentemente
con material hidrosoluble o tomografa axial computarizada.
Tratamiento
En el servicio de los autores se coloca una sonda a travs del orificio de salida y
se instila un sellador de fibrina, previo lavado mecnico exhaustivo y curetaje de
todo el trayecto y mantenimiento de la fstula lo ms seca posible. La experiencia
de los autores, aunque limitada por unos cuantos casos de manera anecdtica, es
que funciona siempre y cuando se haya llegado al orificio fistuloso primario, el
trayecto sea corto y el gasto de ste sea muy bajo, como es el caso de las colostomas preferentemente izquierdas. Posterior a esto, el drenaje de la fstula disminuye hasta cerrar.
En la mayora de los casos, y cuando se trata de fstulas complejas porque presentan ms de dos orificios fistulosos, prefieren llevar al paciente a la sala de operaciones y reinstalar el estoma en otro sitio. Es obvio decir que habr que conocer
a detalle los antecedentes que originaron el estoma y la mecnica de su creacin
para poder decidir el mejor manejo.
COMPLICACIONES INHERENTES AL ESTOMA

Los estomas se hallan sujetos a una gran variedad de complicaciones. Esto de por
s es suficiente para justificar sus revisiones peridicas. No todas las complicaciones pueden ser prevenidas, y no todas ellas son el resultado de problemas quirrgicos.
102
(Captulo 11)
Las complicaciones aparecen tras un intervalo posoperatorio ms o menos libre de complicaciones sin un periodo determinado en particular. El riesgo, por
lo tanto, se acumula con los aos, de tal forma que de 50 a 75% de todos los ostomizados se ven afectados.
Causas
Por la forma de construccin, los estomas en asa son ms vulnerables que los estomas terminales; las colostomas transversas estn menos predispuestas a complicaciones que las colostomas sigmoideas. El comportamiento funcional de las
colostomas sigmoideas (evacuacin peridica de heces voluminosas) y las ileostomas (goteo continuo), el peristaltismo del colon versus el del leon y los factores constitucionales representan un riesgo marcadamente superior de complicaciones en la colostoma que en la ileostoma.
Tratamiento
Las complicaciones ms inherentes al estoma son frecuentemente corregibles
con ciruga con un riesgo aceptable.
HERNIA PERIOSTOMAL
Definicin
Es la protrusin de intestino o epipln a travs del orificio del estoma o de manera
lateral al mismo.
Es la complicacin ms frecuente del estoma, aunque los datos publicados varan ampliamente (20 a 70%). Es razonable asumir un riesgo acumulado de presentar una hernia a cinco aos de 40 a 50%.
El saco herniario se halla recubierto con peritoneo y una fina capa de tejido
cicatrizal. La grasa subcutnea se adelgaza conforme aumenta la protrusin, de
tal forma que al final slo queda un delicado recubrimiento epitelial.
Causas
Naturalmente, la implantacin de la ostoma en una gran incisin favorece el desarrollo de la hernia, y adems predispone a las formas ms extremas.
103
Figura 11--3. Defecto de la pared abdominal (hernia periostomal) debido a un orificio

demasiado grande para crear el estoma. Asas intestinales circunvecinas ejercen presin sobre el estoma.
Los estomas localizados fuera del msculo recto tuvieron una incidencia de
21.6%, y en los situados a travs del msculo recto fue de 2.8%.1 La exteriorizacin del intestino no es posible sin un defecto de la musculatura de la pared abdominal; con la influencia del cambio de volumen intestinal, dicho defecto aumenta
hasta formar un orificio herniario (figura 11--3).
Aparte de la hernia a travs de una abertura circunscrita, en ocasiones se aprecia la relajacin de la totalidad de la pared abdominal. Los traumatismos previos,
las incisiones en el flanco y las heridas con denervacin parcial de los msculos
abdominales son otra causa. Ciertamente, el aumento de peso, otras enfermedades sistmicas y problemas nutrimentales pueden predisponer a una hernia.
Manifestaciones
La hernia comienza como una protrusin redondeada, baja, generalmente con el
estoma en el centro. Esta estructura casi simtrica con el estoma con el eje ms
corto se mantiene incluso en las grandes hernias. Con el tiempo, el progresivo aumento de la hernia y el adelgazamiento de la piel, el saco desciende, y el estoma
puede desaparecer tras la protrusin, fuera de la vista del paciente, o bien la hernia
puede deslizarse hacia abajo sin interferir con la aplicacin de la bolsa, lo que
hace casi imposible mantener el saco con una faja. Las hernias gigantes pueden
acabar en ulceracin por presin con riesgo de perforacin secundaria del intestino y la formacin de una fstula.
104
(Captulo 11)
Figura 11--4. Colocacin de malla sinttica para darle mayor soporte a la pared abdominal.
Adems de requerir cuidados ms complejos y de resultados inciertos, el paciente sufre tambin por la distorsin de su imagen corporal, la prdida de estabilidad de la pared abdominal (como si todo fuera a caer), dolor y dificultad en la
defecacin.
Tratamiento
Los defectos pequeos pueden repararse mediante sutura directa a la pared abdominal y reforzando la colostoma; esto se realiza siempre y cuando la colostoma
est en una localizacin adecuada; en caso contrario, se debe de pensar en recolocar la colostoma.
Cuando se habla de una hernia gigante, la reparacin debe ser con material sinttico, como las mallas de mersilene, prtesis de dacrn o Gore--TexR. Algunos
cirujanos prefieren dejar el estoma en el sitio inicial y colocar la malla alrededor
del mismo; otros prefieren reparar el defecto y cambiar de sitio el estoma. Ambas
tcnicas son adecuadas.
Los autores prefieren colocar la malla de material sinttico alrededor del estoma, ya que le dar mayor fuerza a la pared abdominal (figura 11--4).
PROLAPSO
Puede ser de dos tipos: fijo (irreductible) o reductible. Es una complicacin infrecuente, se ha reportado en menos de 1%. El problema se observa ms frecuente-
105
Figura 11--5. Salida a travs del defecto de la pared abdominal del asa intestinal.
mente en colostomas en asa, en 8 a 15%. Las colostomas transversas se afectan

con tanta frecuencia que el prolapso parece ser una secuela inevitable con el
tiempo. La movilidad permitida por el mesenterio relativamente largo del colon
transverso es la responsable de esta forma. Con base nicamente en el aspecto,
es fcil diferenciar un prolapso telescpico de una colostoma terminal del denominado prolapso en cabeza de martillo de la colostoma lateral, que incluye
eversin de ambos segmentos. En las ostomas laterales, uno de los dos segmentos puede prolapsar inicialmente, dando lugar a una asimetra (figura 11--5).
Causas
El prolapso es debido a una abertura amplia en la pared abdominal, sigmoides
redundante y un aumento en la presin abdominal.
El anillo rgido de tejido cicatrizal alrededor del estoma da lugar al prolapso
en champin de la mucosa sin eversin de la pared muscular colnica. La mucosa puede edematizarse, formando una protrusin debido a la constriccin a nivel cutneo, lo que aumenta la sensibilidad del tejido. El borde cicatrizal periestomal sirve como ojal a travs del cual la accin peristltica propulsora empuja
hacia fuera la mucosa, con lo que la eversin es en forma telescpica. La incarceracin es posible, aunque rara. La aparicin aguda del prolapso a menudo ocasiona hospitalizacin de emergencia.
Manifestaciones
El paciente refiere la protrusin del intestino; su tamao depende de la longitud
de intestino disponible, que puede ser considerable si el estoma recibe su irriga-
106
(Captulo 11)
cin sangunea totalmente de la arteria clica izquierda; puede alargarse considerablemente al traccionar y descender el ngulo esplnico. En decbito supino, los
pequeos prolapsos pueden desaparecer sin manipulacin, pero los de mayor tamao deben ser nuevamente colocados en forma manual. Tienden a reaparecer
tan pronto como el paciente tose, se levanta, etc. Aparte de estos problemas tcnicos, que pueden ser molestos para el paciente, la vulnerabilidad de la mucosa revertida, su susceptibilidad a la congestin, hemorragia y ulceracin, los trastornos
estticos, los calambres frecuentes y, en raros casos, el riesgo de incarceracin, hacen aconsejable la correccin quirrgica de todo prolapso que exceda de 5 cm de
longitud.
Tratamiento
Usualmente no se requiere de una laparotoma, ya que es posible liberar la colostoma, hacer reseccin del segmento redundante y volver a construir el estoma
por la abertura inicial.
Cuando todo el colon es demasiado mvil, es menester realizar una colostoma
terminal transversa y exteriorizarla por la fosa iliaca izquierda en caso de una
colostoma de transverso.
ESTENOSIS
Causas
Se ha presentado hasta en 18.5% de los casos. Es debida a una mala incisin de
la pared abdominal, mala irrigacin del segmento exteriorizado e inadecuado
segmento intestinal.
Se dice que la estenosis es absoluta cuando el dedo explorador no pasa en absoluto por el estoma. El grado de estenosis tolerable en periodos prolongados de
tiempo es importante.
Manifestaciones
La estenosis casi siempre se acompaa de retraccin de la piel. Las causas incluyen, entre otras, una mala cicatrizacin, una circulacin deficiente, una retraccin del tejido cicatrizal y lesiones periestomales secundarias al contacto con las
heces debido a una abertura de la bolsa demasiado grande.
107
Con menor frecuencia, la estenosis puede asociarse a recidiva o manifestacin

de la enfermedad de Crohn, o presentarse como secuela del tratamiento de irradiacin o de una colitis isqumica.
La estenosis rara vez aparece a nivel de los msculos abdominales, pero puede
hacerlo secundariamente a granulomas crnicos y abscesos residuales que rodean
las suturas de fijacin no reabsorbibles o, con mayor frecuencia, mediante diseminacin transmural de la inflamacin. En situaciones extremas, incluso las semillas
de uva tragadas inadvertidamente pueden dar lugar a una obstruccin intestinal.
Muchos pacientes abusan de los laxantes con el fin de mantener unas heces
lquidas. Las angulaciones bruscas del intestino en esta zona pueden dar sntomas
funcionales similares a la estenosis.
Tratamiento
La estenosis absoluta siempre requiere tratamiento quirrgico. ste suele ser una
ciruga formal del abdomen, dado que hay que volver a reconstruir la colostoma
y liberar el segmento necesario de intestino para sacarlo por la abertura ampliada.
INVAGINACIN DEL ESTOMA
Causas
Los factores que contribuyen a ella son, entre otros, la implantacin del estoma
bajo tensin, la necrosis circular o parcial circunscrita del estoma, la implantacin
en grandes incisiones y las inflamaciones intestinales, en especial la enfermedad
de Crohn. Puede ser provocada por problemas cutneos (queloides, psoriasis, etc.).
El aplanamiento de la ileostoma a nivel de la piel es desastroso para el paciente. A pesar de la prominencia, puede aparecer una situacin similar cuando la retraccin periestomal atrae todo el estoma por debajo del nivel cutneo.
Tratamiento
La ciruga correctora es inevitable. En algunos casos la regulacin de la evacuacin con irrigacin regular puede reducir la exposicin cutnea a un mnimo para
resolver el problema. Se realiza una ciruga formal, en la que se debe liberar un
trayecto adecuado de intestino sin tensin y realizar la maduracin del estoma
con la tcnica habitual.
108
(Captulo 11)
COMPLICACIONES DE LA ILEOSTOMA
CONTINENTE DE KOCK
La principal complicacin es la incompetencia valvular debida a la desinvaginacin del conducto terminal de salida. La mejora de las tcnicas ha disminuido
la frecuencia de esta complicacin de forma secuencial. Dado que el estoma suele
dejarse al nivel de la piel y se sita ms abajo, la incompetencia da lugar a importantes problemas de cuidado y a una dermatitis reactiva. La correccin quirrgica
es esencial.
Las bolsas de este tipo dan lugar a sobrecrecimiento bacteriano. La inflamacin resultante produce aumento de la diarrea, dolor y, en algunos casos, fiebre
y sntomas generales. Esto ltimo puede ser poco especfico, de tal forma que en
un principio no se sospecha la inflamacin de la cavidad. El tratamiento consiste
en la administracin de antibiticos adecuados.
Las raras complicaciones incluyen el trastorno del vaciado. El reservorio puede parecer muy dilatado, impidiendo una adecuada evacuacin en lugar de la tendencia a rebosar, como en la incompetencia valvular, especialmente de noche.
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110
(Captulo 11)
12
Manejo posoperatorio
del paciente ostomizado
En los ltimos aos se ha incrementado el empleo de estomas en ciruga colorrectal, debido a los altos ndices de inseguridad en las grandes ciudades, a la velocidad con que son conducidos los vehculos automotores, sin considerar que la expectativa de vida de la poblacin es mayor y, consecuentemente, la aparicin de
enfermedades cronicodegenerativas es tambin ms comn. Lo anterior obliga al
profesional de la medicina a realizar un mayor nmero de ostomas y a la necesidad
de manejarlas posteriormente desde un punto de vista racional y multidisciplinario. Fundamentalmente existen tres grandes indicaciones:
1. Traumatismos anorrectoclicos graves.
2. Obstruccin intestinal por procesos neoplsicos o benignos, pero igualmente graves, como la diverticulitis complicada, en la que no es factible una
previa preparacin adecuada del colon.
3. Prevencin de complicaciones derivadas del fracaso anastomtico, fundamentalmente tras reseccin anterior baja de recto y tras proctocolectoma
restauradora (reservorios ileoanales).
Con el incremento de tcnicas quirrgicas preservadoras de esfnteres en ciruga
colorrectal ha disminuido en frecuencia la realizacin de estomas definitivos; sin
embargo, ha aumentado claramente la frecuencia de estomas temporales.
La atencin posoperatoria tiene la finalidad mltiple de continuar con las medidas profilcticas,1,2 brindar medidas de apoyo al paciente para superar la respuesta sistmica al trauma y el periodo de ayuno3 y disminuir o evitar molestias
secundarias a la intervencin.
111
112
(Captulo 12)
Una de las principales preocupaciones de la mayora de estos pacientes antes

y despus de la ciruga es saber si su estilo de vida se va a alterar por la presencia
del estoma.
Obviamente, se va a producir una serie de cambios que ser necesario considerar despus de la intervencin quirrgica.
Los pacientes debern ser informados y ayudados por los mdicos, enfermeras
y familiares para lograr un nivel de satisfaccin ptimo en el retorno a las actividades de su vida diaria.
Es recomendable que el cirujano se acostumbre a seguir un orden habitual al
escribir las indicaciones, de acuerdo con las categoras de cuidados indicados. En
la experiencia de los autores es recomendable el siguiente orden:
a. Medidas generales.
b. Soluciones intravenosas.
c. Medicamentos.
MEDIDAS GENERALES
Antes que nada, es importante decidir si el paciente podr egresar a piso o tiene
alguna indicacin para ingresar a una unidad de cuidados intensivos. Si ha de
egresar a piso, pasar durante un periodo breve a la seccin de recuperacin, a
cargo del servicio de anestesiologa, de donde saldr en cuanto se estabilicen sus
funciones vitales y estado de conciencia. Con esa finalidad, la escala de Aldrete
es de uso frecuente entre los anestesilogos. La decisin de pasar al paciente a
una unidad de cuidados intensivos suele responder en un alto porcentaje a la necesidad de ventilacin mecnica o inestabilidad hemodinmica que requiere medidas especiales de monitorizacin, as como medicamentos, como es el caso de los
inotrpicos. A continuacin se describirn las medidas que en general se consideran en el caso de pacientes que egresan a piso.
Las medidas generales comienzan con la prescripcin de la dieta. Durante el
periodo de recuperacin anestsica se indica ayuno, el cual se prolongar dependiendo de las condiciones de cada paciente en funcin de la evolucin del leo
posoperatorio que pudiera originar nusea, vmito o distensin. La duracin promedio del leo posoperatorio es de 24 horas en el intestino delgado, 48 horas en
el estmago y 72 horas en el colon despus de laparotomas,4 pero puede variar
segn la manipulacin y la va de acceso. Una vez concluido el leo, la alimentacin podr reiniciarse realizndose de forma gradual (lquidos claros, dieta lquida y dieta blanda).
Luego de una intervencin quirrgica que requiri reseccin colnica y anastomosis sin un estoma protector, es frecuente que la alimentacin se reanude tran-
Manejo posoperatorio del paciente ostomizado
113
sicionalmente, por lo general despus de la canalizacin de gases (aproximadamente a las 72 horas).

Una medida importante en el posoperatorio del paciente con un estoma es anotar el nmero y caractersticas de las evacuaciones, as como el inicio de la canalizacin de gases a travs de la bolsa, ya que, como se mencion al inicio de este
captulo, esto dar la pauta para iniciar la va oral. No debe olvidarse prescribir
alguna posicin especial que debe mantener el paciente, as como indicaciones
respecto a ambulacin, movilizacin y otras medidas.
Luego de la ciruga colorrectal transabdominal es prctica frecuente la colocacin de drenajes, ante todo en operaciones que incluyeron una anastomosis o en
las que tuvo lugar una manipulacin rectal extensa. Los drenajes de mayor uso
son de SilasticR y de tipo cerrado, teniendo como objetivo principal evitar la acumulacin de lquido (por hematoma o seroma) que pudiera ocasionar infeccin
secundaria e incluso falla de la anastomosis. Nunca debern dejarse los drenajes
junto a las anastomosis, ya que su contacto podra favorecer una dehiscencia. Un
estudio reciente con una adecuada metodologa de tipo metaanlisis ha demostrado que la aplicacin de drenajes luego de una ciruga colorrectal no ejerce los
efectos que esperara el cirujano colorrectal, ya que su uso no establece una diferencia en las cifras de complicaciones.6 Es importante considerar que dejar un
drenaje no debe tener como finalidad detectar una posible dehiscencia, ya que por
lo general las complicaciones de esta ndole se presentan entre el quinto y el sptimo das, adems de que el material drenado por la fuga de la anastomosis no siempre tiene caractersticas fecaloides.6
Respecto a la atencin que requieren los drenajes en el posoperatorio, es importante observar las caractersticas del material drenado, el cual cada da debe
ser ms claro y mostrar una disminucin gradual de su volumen. Asimismo, vale
la pena enfatizar que su retiro en buena medida deber ser pronto y oportuno, es
decir, cuando el gasto sea pobre y las caractersticas hayan cambiado. Dejarlo demasiado tiempo solamente conlleva favorecer infecciones, irritacin de la piel,
preocupacin por parte del paciente, etc.
SOLUCIONES INTRAVENOSAS
Con frecuencia el paciente sometido a ciruga colorrectal guarda un periodo de
ayuno, lo que hace necesario cubrir sus necesidades hidroelectrolticas. Las necesidades de lquidos en un caso no complicado sin deficiencia previa se calculan
en general en 30 a 50 mL/kg.5 En la mayora de los pacientes es til la nemotecnia
3--3--3, que significa 3 L de agua, 300 mEq de Na y tres ampolletas de KCl (60
mEq),7 que se logra globalmente con la administracin de 1 000 mL de solucin
114
(Captulo 12)
mixta ms 1 mpula de KCl; solucin glucosada a 5% ms 1 mpula de KCl y

1 000 mL de solucin mixta ms 1 mpula de KCl en 24 horas.
Si se producen ms prdidas debe considerarse su reposicin. La atencin del
paciente con complicaciones hidroelectrolticas debe dirigirse a reponer, adems, las prdidas especficas. Por otro lado, debe considerarse que despus de
siete das de ayuno, o antes, en caso de deficiencias nutrimentales o riesgo de desarrollarlas, no debe prolongarse el uso de lquidos parenterales solos, y es necesario evaluar el inicio de apoyo nutricio, idealmente por va enteral o bien parenteral.4
MEDICAMENTOS
De acuerdo con la valoracin efectuada en el preoperatorio, los medicamentos
tiles para la prevencin de complicaciones se continan por el tiempo requerido,
principalmente antibiticos, heparina profilctica o antisecretores. Se interrumpen de acuerdo con el tiempo predeterminado (profilaxis antimicrobiana hasta un
mximo de 48 horas) o cuando las condiciones de riesgo se han controlado en
otros casos.
Con respecto al control de las molestias, debe tenerse en cuenta la intensidad
esperable del dolor de acuerdo con cada operacin y cada individuo. En caso de
dolor muy intenso, puede utilizarse una combinacin de medicamentos de diferentes grupos (narcticos con analgsicos antiinflamatorios no esteroideos), los
cuales deben indicarse con horario considerando la vida media de los mismos,
sin olvidar que los narcticos tienen efecto en la funcin intestinal y pudieran prolongar el leo, por lo que debern estar restringidos en la medida de lo posible a
las primeras horas del posoperatorio.
Otra molestia frecuente es la nusea, motivada por el leo posoperatorio o por
el efecto de los medicamentos perioperatorios o de la anestesia. Es frecuente utilizar procinticos, como metoclopramida, ya que su efecto a nivel central ayuda
a paliar estas molestias. En algunos casos hay que utilizar medicamentos ms eficaces, como ondasetron, en pacientes con nusea refractaria sin otra causa como
obstruccin.
COMPLICACIONES MS COMUNES
Desequilibrio nutrimental
Estado en el que un individuo experimenta una ingesta de nutrientes insuficiente
para cubrir las necesidades metablicas, el cual generalmente se encuentra rela-
115
cionado con una incapacidad para digerir o ingerir alimentos o para absorber los
nutrientes, debido a factores biolgicos o psicolgicos, y se manifiesta por prdida de peso (ingesta inadecuada), dolor abdominal con o sin condiciones patolgicas, cavidad bucal ulcerada o inflamada y debilidad de los msculos necesarios
para la deglucin. Para ello est indicado tener un control estricto del peso, as
como de la ingesta calrica diaria de cada paciente, la cual deber ser calculada
para cada paciente teniendo en cuenta sus caractersticas propias, como son edad,
sexo, peso y grado de actividad fsica.
Diarrea
Estado en que un individuo experimenta un cambio de los hbitos intestinales normales caracterizado por emisin frecuente de heces sueltas, lquidas y sin consistencia, las cuales generalmente estn relacionadas con el estrs o ansiedad, la ingesta diettica, medicamentos, mala absorcin intestinal, toxinas o radiaciones.
Para contrarrestarla se debe dar una dieta pobre en fibras y un nmero mayor
de comidas diarias, as como ingerir abundantes lquidos y llevar un registro del
nmero y las caractersticas de las evacuaciones.
En pacientes con ileostoma continente la diarrea puede ser secundaria a sobrepoblacin bacteriana, o bien constituir parte del sndrome de pouchitis o inflamacin de la bolsa, en la cual, adems de la diarrea, nusea, borborigmos e inflamacin de la mucosa, se agregan sntomas extraintestinales (fiebre, ataque al
estado general y artralgias).
El tratamiento global incluye desde manejo sintomtico para evitar la prdida
de agua y electrlitos hasta complementos orales de lquidos, electrlitos y soluciones glucosadas, pudiendo ser necesaria la administracin intravenosa, y en
ocasiones intraperitoneal, de lquidos.
En los casos de sobrepoblacin bacteriana se requiere la administracin de antibiticos, a menudo en ciclos repetidos con agentes teraputicos diferentes. En
las bolsitis, la administracin de metronidazol suele originar una respuesta adecuada; sin embargo, cuando sta se asocia con la actividad de la enteropata inflamatoria, se necesitan antiinflamatorios especficos (corticosteroides, sulfasalacina, etc.).
Siempre se debe mantener vigilancia de la piel periestomal, por si hubiera signos de enrojecimiento o ulceraciones, para lo cual se deben considerar las siguientes medidas:
S Colocar un dispositivo adecuado.
S Vaciar la bolsa siempre que sea necesario.
S Implicar a la familia en el manejo del paciente siempre que se pueda.
116
(Captulo 12)
Estreimiento
Estado en el que un individuo experimenta un cambio de los hbitos intestinales
normales, caracterizado por la disminucin de la frecuencia de la defecacin o
la eliminacin de heces duras y secas.
Generalmente se encuentra relacionado con una ingesta insuficiente de agua
y alimentos, actividad fsica disminuida, hbitos personales, medicamentos, lesiones obstructivas gastrointestinales, uso crnico de laxantes y musculatura abdominal dbil, entre otros factores.
Se manifiesta con una disminucin en la frecuencia del patrn habitual, heces
duras, masa palpable, disminucin de los sonidos intestinales, sensacin de plenitud o presin abdominal y cantidad de heces menor a la habitual.
Se deben identificar los factores de estreimiento y favorecer el aumento en
la ingesta de lquidos y alimentos ricos en fibra, vigilando siempre la aparicin
de complicaciones como la obstruccin intestinal o el leo paraltico, y el estado
del estoma, por si apareciera estenosis del mismo.
Las fugas anastomticas son un problema importante que aparece en la ciruga
colorrectal, y de forma particular cuando se realiza una anastomosis muy baja o
en los ltimos 6 cm desde el margen anal.8,9
Deber ser criterio del cirujano el crear un estoma derivativo temporal a fin
de proteger su anastomosis. Esto, por supuesto, conlleva la necesidad de reintervenir al paciente y someterlo a todos los riesgos inherentes a la nueva intervencin.
En un estudio recientemente publicado por Mkel y col.,10 la existencia de
malnutricin, prdida de peso, ingesta de alcohol, contaminacin intraoperatoria, intervencin de larga duracin y mltiples transfusiones sanguneas fueron
factores estadsticamente significativos en un modelo de regresin logstica.
Del mismo modo, 86% de los pacientes con tres o ms factores de riesgo de
fuga pertenecan al grupo de pacientes que haban presentado una fuga anastomtica.
MANEJO POSOPERATORIO DE LOS ESTOMAS

Cada paciente es un ser individual; como tal habr de atenderse y, asimismo, su
estoma, el cual depender de su ubicacin, tipo y temporalidad o permanencia.
Los cuidados generales bsicos los deber proporcionar la enfermera especialista
en estomas, y es muy importante que tanto el paciente como sus familiares se involucren en el conocimiento y manejo de los mismos.
Los cuidados que competen son tipo de alimentacin, medidas de limpieza,
cambio de los dispositivos, etc.
117
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118
(Captulo 12)
13
Papel que desempea la enfermera
terapista enterostomal en el cuidado
de los pacientes ostomizados
Ayde Flores Morones
REFLEXIONES DEONTOLGICAS
El significado de ser enfermera especialista en terapia enterostomal asume diversas concepciones de la disciplina de la enfermera; desde un punto de vista global,
considera a la persona en su totalidad, pero adems la percibe como un ser nico
y se refiere al punto de vista humanista.
Las intervenciones de las enfermeras terapistas enterostomales marcan la diferencia en la vida de las personas ostomizadas, les permiten hacer reales las posibilidades que tienen en su interior para que puedan vivir sus nuevas experiencias
de salud; deben mostrar un compromiso personal y profesional en el cuidado de
las personas ostomizadas, reconocen la importancia de la persona en el acto de
cuidado basndose en la comunicacin y la confianza.
Acompaan a la persona y su familia en sus experiencias de salud, manteniendo la dignidad de ellos y respetando sus diferencias y el ritmo propio de cada persona y su familia sin imponer sus propios valores ni los de la institucin donde
trabajan. Contribuyen a una eleccin que respete la dignidad de la persona y la
familia, que les permita comprender y sentirse capaces de asumir el cambio.
La enfermera terapista enterostomal est sensibilizada sobre el concepto de
cuidado integral, no ve en el ostomizado a un enfermo crnico, sino a una persona
que en un momento de su vida y por un proceso pierde el equilibrio biolgico
como consecuencia de una intervencin quirrgica, de la que se tiene que recuperar no slo fsicamente, sino tambin emocionalmente; pretende que la persona
ostomizada, con ayuda del tiempo, incorpore el estoma a su esquema corporal y
119
120
(Captulo 13)
acepte su nueva imagen, favoreciendo as la autoestima y la independencia, por

lo que es tambin muy importante detectar inmediatamente alteraciones del estado de nimo para poder corregirlas.
La enfermera se relacionar con todas las personas implicadas en el bienestar
del paciente ostomizado; cuando sea necesario, el personal involucrado en la atencin debe incluir enfermeras, mdicos, psiclogos, nutrilogos y dermatlogos.
Hay muchos otros aspectos del papel de la enfermera terapista enterostomal
en el cuidado del estoma que la convierten en una mezcla singular de:
S Enfermera profesional, porque brindar una atencin especializada, individualizada y con calidad humana.
S Como profesora dar conferencias a los alumnos de enfermera y deber
estar preparada para charlar con cualquier grupo que solicite la informacin
sobre el cuidado del paciente ostomizado y de su estoma.
S Como administradora llevar un control estricto de los ingresos y egresos
de los recursos materiales que competen en su clnica de ostomas.
S Investigadora. Los proyectos de investigacin emprendidos por las enfermeras especialistas y sus colegas han probado ser de gran valor e inters en
los ltimos aos, y han ayudado a mantener un espritu vivo entre aquellas
enfermeras que trabajan con ostomizados.
La diversidad de su papel como enfermera especialista no siempre es entendida
por quienes piensan que su trabajo consiste nicamente en cambiar las bolsas de
los estomas, y un mejor equipo slo puede conseguirse mediante una mejor comunicacin y educacin del mismo grupo mdico.
A travs de los contactos con los fabricantes de dispositivos se realizan pruebas de control para la innovacin de estos productos, perfeccionando nuevos equipos para ostomizados.
Quizs la faceta ms importante del papel de la enfermera especializada sea
mantener el contacto con el enfermo despus de que ste es dado de alta. Las visitas deben prolongarse tanto como sea necesario, y el paciente puede acudir a la
clnica de ostomizados de una manera continua. Otros ostomizados pueden ser
canalizados a la clnica por mdicos o enfermeras del mismo hospital.
Los pacientes deben sentirse en libertad de llamar por telfono directamente
a la enfermera terapista enterostomal y solicitar ayuda e informacin. Esta manera sencilla e informal de obtener informacin y ayuda es de un valor incalculable para el paciente, que tiene un problema prctico o psicolgico y no se atreve
en muchas ocasiones a llamar a su mdico para no molestarlo, por la falsa creencia de que siempre est ocupado y por eso dej al paciente en manos de la enfermera terapista enterostomal. De ah la importancia de enfatizar el papel tan preeminente de la enfermera.
Papel que desempea la enfermera terapista enterostomal
121
El principal papel de la enfermera es apoyar al paciente tanto tiempo como sea

necesario. Tambin es importante que todos los ostomizados sean conscientes del
apoyo que se les puede brindar, y se les debe animar a solicitar ayuda tan pronto
como surja un problema.
El cuidado de un estoma es una tarea exigente que requiere una gran destreza
y mucha dedicacin. Si las enfermeras pueden ayudar a los pacientes a que consigan un mayor y ms aceptable nivel de calidad de vida, tanto para ellos como individuos como para sus familias, los esfuerzos no se habrn perdido.
Ser enfermera terapista enterostomal es entrega invisible, pero que las hace ser
diferentes en el arte de cuidar.
REFERENCIAS
1. Ortiz H, Mart Rague J, Folkes B: Indicaciones y cuidados de los estomas. Barcelona,

Jims, 1994:372.
2. Breckman B: Enfermera del estoma. Londres, Interamericana McGraw--Hill, 1973:218.
3. Desarrollo Cientfico de la Enfermera 1993;1:39.
122
(Captulo 13)
14
Aspectos dietticos y nutrimentales
en el paciente ostomizado
Paulina Canchola Rico
INTRODUCCIN
Sin duda alguna, en los ltimos aos la obesidad ha cobrado mayor importancia
como un problema de salud pblica a nivel mundial. Su interaccin con diversas
entidades patolgicas ha sido discutida muy ampliamente en los diversos medios
de difusin cientfica, destacando el sndrome metablico, que en s mismo ya
representa un importante problema de salud, con un importante fundamento en
los hbitos alimenticios.
Por consiguiente, existen importantes repercusiones en la salud derivadas de
la dieta en pacientes aparentemente sanos, y con mucho mayor razn existir en
aqullos que tienen una patologa de fondo, como es el caso de los pacientes ostomizados, en los que, sin duda, pueden coexistir diversas alteraciones metablicas. Es por ello que el tratamiento nutrimental debe tener un enfoque integral, sin
olvidar por ello los sntomas y signos directamente derivados de la realizacin
de un estoma, como pueden ser:
a. Flatulencia.
b. Mal olor.
c. Diarrea.
d. Deshidratacin.
e. Estreimiento.
f. Dolor abdominal.
123
124
(Captulo 14)
FUNCIN DEL INTESTINO PARA

LA ABSORCIN DE NUTRIMENTOS
A lo largo del intestino se encuentran pequeas vellosidades formando lo que es
llamado borde en cepillo; su funcin es la absorcin de nutrimentos y electrlitos,
para terminar con el proceso digestivo iniciado por enzimas salivales, gstricas
y pancreticas; en cada segmento del tracto gastrointestinal se llevan mecanismos especficos de mxima absorcin que se pueden ver alterados por diversos
factores. La principal funcin del colon es la absorcin de agua y el transporte
activo de nutrimentos y electrlitos; en un paciente colostomizado no se espera
que haya deficiencias de nutrimentos y enfermedades asociadas; sin embargo,
puede presentarse deshidratacin severa y prdida de electrlitos, mientras que
si el estoma se encuentra en otra fraccin del intestino puede haber deficiencias
de nutrimentos y prdidas que lleven a una desnutricin.1
Flatulencia
Las bacterias que habitan el colon contribuyen a la formacin de gases, principalmente hidrgeno, bixido de carbono, oxgeno, nitrgeno, amoniaco y metano;
estos gases son el producto de una fermentacin que depende de la accin de los
microorganismos en el colon del paciente. El volumen y el contenido del gas que
se excreta del intestino varan en cada individuo, de acuerdo a la tolerancia que
presente a la dieta y a otros factores, como el sedentarismo, la aerofagia y trastornos gastrointestinales, que contribuyen a una mayor frecuencia de expulsin de
gases, o bien se presentan con distensin abdominal y dolor constante. Los residuos son la masa fecal neta que queda despus de los procesos de ingestin, secrecin, absorcin y fermentacin gastrointestinales.2,3
El objetivo de la dieta baja en residuos en el paciente ostomizado es obtener
la menor cantidad de bolo fecal; por lo tanto, se debe recurrir a dietas que sean
bajas en residuos. La caracterstica principal de estos alimentos es que tienen muy
poca fibra y el aporte de nutrimentos no produce sobrantes, se digieren y se absorben por completo, por lo que no hay materia por desechar (y en caso de haberla
es mnima).
El incremento de alimentos ricos en fibra aumenta el residuo fecal, no slo al
aumentar la cantidad de fibrillas que no son absorbidas, sino tambin al aumentar
la cantidad de bacterias y elevar el contenido de agua en las heces, as como la
prdida de carbohidratos, lpidos y protenas.3
La alimentacin del paciente ostomizado debe estar enfocada a tener un mejor
control de los gases y los residuos que se producen, los cuales son consecuencia
Aspectos dietticos y nutrimentales en el paciente ostomizado
125
Cuadro 14--1. Alimentos ricos en fibra soluble

Manzana
Chabacano
Higo
Tejocote
Ciruela
Durazno
Fresa
Guayaba
Mamey
Dtil
Tamarindo
Avena cocida
Linaza
Cebada
Nopal
Leguminosas (frjol, lenteja, haba, garbanzo, etc.)
directa de un incremento en la ingesta de carbohidratos que presentan un mayor

periodo de digestin, con el consecuente incremento de los diversos gases, que
pueden, adems de producir mal olor, provocar distensin a nivel del colon, lo
que sin duda ser molesto para el paciente, o bien podra provocarse la distensin
del saco o bolsa, corriendo el riesgo de que se desprenda accidentalmente.4
Es comn que el paciente presente estreimiento; sin embargo, los beneficios
en cuanto a comodidad del paciente y a los cuidados que se deben tener hacen de
la dieta baja en residuos o con un mnimo de residuos la mejor opcin. En estos
casos se recomienda el uso de fibras solubles (cuadro 14--1).
Entre estos alimentos se encuentran:
1. Leguminosas. Este grupo contiene en su composicin carbohidratos no digeribles, como la estaquiosa y rafinosa, que produce grandes cantidades de
H2, CO2 y metano, adems de su alto contenido en oxalatos, que disminuyen
la biodisponibilidad de minerales y contribuyen a un desequilibrio mineral.3 Todo este grupo se considera altamente flatulento independientemente
del tipo de coccin al que sea sometido (cuadro 14--2).
2. Vegetales. Algunos de los alimentos de este grupo no son recomendables
para los pacientes que acaban de ser sometidos a la realizacin de un estoma, entre los cuales destacan los tallos (cuadro 14--2). Las elevadas cantidades de celulosa que contienen hacen que lleguen al colon parcialmente
desdoblados, por lo que la accin bacteriana es intensa con alta produccin
de gas. En el caso de los vegetales cuyo consumo s est permitido, es preferible cocerlos para reblandecer sus tejidos y favorecer su digestin.3
3. Frutas. Dentro de la variedad de frutas es recomendable evitar en la medida
de lo posible la ingesta de frutos con altas concentraciones de hidratos de
carbono y fibra insoluble (aqullos que se consumen con cascarilla) (cuadro
14--3); destacan entre los frutos no recomendables los ctricos, no solamente por su alto contenido de fibras cuando se consumen en gajo, sino
cuando se consumen en jugo, ya que son hiperosmolares y pueden provocar
diarreas. De igual manera, no se recomiendan los frutos secos, puesto que
126
(Captulo 14)
Cuadro 14--2. Alimentos recomendables y no recomendables

para pacientes ostomizados
Grupo de
alimentos
Alimentos no recomendables
Alimentos recomendables
Leguminosas
Frijol, haba, lenteja, alubia, garbanzo
No se recomienda ningn alimento de este grupo
Vegetales
Brcoli, coliflor, nabo, esprrago, alcachofa, cebolla, rbano, berro, col,

poro, lechuga, acelga, chile, apio, pimiento, verdolaga, pepino
Frutos secos, ctricos, tejocotes, membrillo, ciruela y aqullos que se consumen con cascarilla entera (manzana,
guayaba, durazno, fresa, pia, sanda,
coco, mango, tuna y uva)
Vegetales cocidos y sin cscara

(zanahoria, calabaza, chayote,
ejote, pur de tomate, betabel)
Cereales
integrales
Avena, maz, arroz integral, incluyendo

todos sus derivados como tortilla, granola y productos de panadera integral
Condimentos
Todos los condimentos perjudican al

paciente ostomizado
Pan de caja, bolillo, cereales sin

endulzar, arroz cocido, pastas,
papa sin cscara, galletas saladas y camote
Infusiones de manzanilla, menta o
hierbabuena
Frutas
Frutos sin cscara, como pltano,

y cocidos, como pera, manzana, durazno (no en almbar, ya
que es una solucin hiperosmolar)
se relacionan con heces de volmenes pequeos, pero con cantidades de

fibra insoluble que no traen beneficios al paciente ostomizado3 (cuadro
14--2).
4. Cereales integrales. Principalmente aqullos que se consumen con cascarilla producen grandes cantidades de bolo fecal y gas; se consideran residuos netos, debido a su poca o nula digestibilidad (cuadro 14--2).
Cuadro 14--3. Alimentos ricos en fibra insoluble

Pera con cscara
Manzana con cscara
Naranja en gajos
Toronja en gajos
Pasas
Pia
Avena en hojuelas
Amaranto
Salvado de trigo
Salvado de avena
Cereal multigrado
Elote cocido
Pasta integral
Palomitas de maz
Papa con cscara
Arroz integral
Apio crudo
Brcoli
Calabaza
Col
Chayote
Esprrago
Hojas verdes (acelga, espinaca, perejil, cilantro, etc.)
Zanahoria
Especias
Leguminosas (frjol, lenteja, haba, garbanzo, etc.)
127
5. Condimentos. Todos los condimentos son irritantes de la mucosa y pueden

provocar una excesiva produccin de gas y aromas peculiares provenientes
del colon, adems de ser alimentos no permitidos para la buena higiene del
estoma, ya que, por su volumen, pueden causar problemas de tipo infeccioso (cuadro 14--2).
6. Productos industrializados. Existe una amplia gama de ellos, pero se sabe
que generalmente contienen altas concentraciones de sodio, de azcares
simples o de ambos como conservadores y edulcorantes, adems de que algunos, como el caf, el chocolate, la cocoa y las bebidas que contienen cafena, o frutos estimulantes, como el guaran, son irritantes y contienen altas concentraciones de oxalatos.
7. Bebidas comerciales. En el caso de consumir bebidas que contengas gas
se corre el peligro de aumentar la flatulencia, ya que el gas no se elimina
del todo por regurgitacin y pasa al tracto gastrointestinal, llegando al colon
provocando distensin, que est asociada con dolor.
Es importante tomar en cuenta recomendaciones para introducir la menor cantidad posible de aire al organismo del paciente ostomizado; algunas de estas recomendaciones son:4
1. Masticar los alimentos lo suficiente para formar un bolo alimenticio libre

de trozos difciles de digerir.
2. Evitar hablar mientras se mastica, ya que se puede atrapar aire.
3. Evitar el uso de popotes, ya que al succionar se introduce aire.
4. Evitar comer acostado a ms de 45_ (posicin semifowler).
5. Evitar la goma de mascar.
Mal olor
La presencia de gases acenta las molestias al paciente ostomizado, ya que stos
se presentan en la mayora de los casos con mal olor, debido a que se incrementa
la fermentacin de un sustrato especfico en el intestino gracias a alimentos ricos
en hidratos de carbono simples y fibra en general, as como sustancias que pueden
resultar de difcil digestin, como son las fibrillas provenientes de las protenas
de origen animal, las cuales se consideran un residuo, ya que una vez utilizada
la parte biodisponible de la protena se desecha toda la parte no digerible, lo que
incrementa el volumen fecal y fomenta olores por descomposicin.
Algunas especias o condimentos tambin provocan olores desagradables en
las heces, por lo que se restringe todo tipo alimentos condimentados (cuadro
14--4). El mal olor tambin se puede presentar con aquellos alimentos que tengan
128
(Captulo 14)
Cuadro 14--4. Alimentos recomendables y no recomendables

para evitar mal olor en el paciente ostomizado
Grupo de
alimentos
Alimentos no recomendables
Alimentos recomendables
Alimentos de
origen
i
animal
i l
Carnes rojas (res, puerco, cordero, cabrito)

Vsceras (hgado, rin, corazn), pescado, mariscos, quesos madurados, embutidos (salchicha, salami, chorizo, jamn, chistorra, pat, etc.)
Todos los condimentos (pimienta, pprika,
azafrn, clavo, pimentn, canela, ajo,
cebolla, etc.)
Col, brcoli, coliflor, jugo colado de vegetales (si se tolera)
Quesos frescos, huevo (p

(principalmente
l
albmina,
lb i
que se
encuentra en la clara), carne
magra de pollo preferentemente cocida
Condimentos
Vegetales
Infusiones de manzanilla, menta o hierbabuena

Zanahoria, chayote, acelga,
espinaca, etc.
un efecto txico al organismo; la toxicidad que se presente depende de cada paciente, por lo que es necesario que el profesional de salud est bien informado
acerca de la dieta habitual del paciente, sus gustos, intolerancias y alergias.
Diarrea
La diarrea puede tener diversos factores etiolgicos, como la presencia de sustancias hiperosmolares provenientes de la dieta (principalmente bebidas) que contienen altas concentraciones de azcares simples o hidratos de carbono no digestibles, como la lactosa en aquellos pacientes que presenten intolerancia; se
conocen como dietas hiperosmolares y provocan diarrea como resultado de un
incremento excesivo de la secrecin de agua y electrlitos (Na, K, Cl, Ca), que
aumenta el nmero de evacuaciones y disminuye su consistencia. En esta circunstancia es recomendable una dieta en la que se disminuya la osmolaridad con alimentos que sean de tipo astringente (cuadro 14--5).
Otros factores etiolgicos de la diarrea son toxinas, bacterias, parsitos y virus
que se encuentran en alimentos contaminados; stos actan de diversas maneras:
a. Liberan enterotoxinas que aumentan la secrecin intestinal.
b. Invaden al enterocito, ocasionando prdida de la mucosa y aplanamiento de
vellosidades intestinales.
c. Inflamacin de la pared intestinal.
Es importante verificar qu tipo de intolerancias y alergias presenta el paciente
ostomizado, as como tener minucioso cuidado en el manejo higinico de los alimentos; se deben evitar aqullos que puedan presentar problemas para el pacien-
129
Cuadro 14--5. Alimentos astringentes y laxantes

Alimentos astringentes o que dan
consistencia a evacuaciones
Arroz
Atoles sin azcar
Camote
Harinas y pastas
Papa (preferentemente en pur)
Manzana (cocida o en pur)
Pera (cocida o en pur)
Durazno (cocido; evitar en almbar)
Guayaba (consumir cocida sin semillas)
Zanahoria (cocida sin cscara)
Chayote (cocido)
Pollo (carne magra cocida)
Pan tostado
Clara de huevo
Tuna (sin semillas)
Alimentos asociados a
la diarrea o laxantes
Jugos concentrados
Alimentos ricos en fibra insoluble
Leguminosas
Lcteos
Probiticos
Aguacate
Ciruela pasa
Pan integral
Papaya
Sanda
Mango
Ctricos (incluyendo sus jugos)
Nopales
te; esto se puede lograr si se usan nicamente alimentos que han sido perfectamente bien lavados, desinfectados y preferentemente aqullos que han sido esterilizados con calor (esto se logra en alimentos cocinados a presin o alimentos
comerciales que estn empacados al alto vaco, cuya carga patgena es mnima).5
Estos cuidados se deben a que el paciente se encontrar sensible y pueden provocarse problemas mayores como deshidratacin, esteatorrea, que provocar una
deficiencia en vitaminas liposolubles (A, D, E, K), enterocolitis, reduccin de la
absorcin intestinal por saponificacin de calcio, magnesio y zinc, atrofia de
vellosidades y sangrados, que pueden producir anemias.6 Los alimentos alergnicos para el paciente ostomizado son: pescado, mariscos, trigo y oleaginosas.
Sumado a esto, se deben tomar en cuenta factores como el estado emocional
del paciente ostomizado, ya que puede estar atravesando por periodos de estrs,
depresin u otros factores psicolgicos alternos, adems de estar generalmente
bajo tratamiento farmacolgico.
Deshidratacin
La deshidratacin es la prdida excesiva de agua corporal. El agua es el componente principal de todos los tejidos musculares, ayuda a la homeostasis, sirve
como solvente, da estructura a las clulas y permite las reacciones que en ellas
se realizan, transporta nutrimentos, participa como sustrato metablico, adems
130
(Captulo 14)
Cuadro 14--6. Efectos adversos de la deshidratacin.

% de prdida de peso corporal
Efectos de la deshidratacin
1a2
2a3
3a4
Sed
Sed ms intensa, malestar, prdida de apetito
Disminucin del volumen sanguneo, alteracin del rendimiento fsico
Mayor esfuerzo para los trabajos fsicos, nusea
Dificultad para concentrarse
Falla en la coagulacin con la temperatura excesiva
Aumento de debilidad, respiracin laboriosa
Espasmos musculares, delirio e insomnio
Deplecin grave del volumen sanguneo, fiebre y falla renal
4a5
5a6
6a8
8 a 10
10 a 11
> 11
Modificado de: Nutricin y dietoterapia de Krause.3
de ser esencial para los procesos fisiolgicos de absorcin, digestin y excrecin.3 Gracias al agua se absorbe prcticamente la totalidad de los iones (Na, Cl
y K); stos se encargan del equilibrio osmtico y del equilibrio cido--base, as
como de regular la actividad neuromuscular. Esta absorcin se lleva a cabo en la
mitad proximal del colon,4,7 por lo que puede resultar problemtica para el paciente ostomizado, ya que en ocasiones el estoma se encuentra colocado previo
a la zona de mayor absorcin y, en caso de haber diarreas, hay una prdida de lquido que compromete la homeostasis del individuo.
La deshidratacin se manifiesta por diversos factores (cuadro 14--6). Una persona adulta debe consumir diariamente como mnimo 1 mL de agua por 1 Kcal.
Sin embargo, si existe una prdida de lquidos excesiva y se presenta deshidratacin, es necesario administrar una solucin que contenga electrlitos para restablecer el equilibrio hidroelectroltico y evitar complicaciones.
Estreimiento
El estreimiento se caracteriza por la dificultad para evacuar y la baja frecuencia
de las evacuaciones, as como por la defecacin incompleta, considerado sta un
problema de la parte baja del intestino que puede desencadenar otras enfermedades del intestino y recto de mayor gravedad.
Las causas para presentar estreimiento en el paciente ostomizado son principalmente factores secundarios a la dieta y a factores ambientales, como la medicacin, sedentarismo, ignorar la urgencia para defecar, consumo insuficiente de
lquidos, la tensin nerviosa y la ansiedad. El principal factor para el estreimiento es el consumo reducido en fibra soluble. sta tiene la caracterstica, a diferencia de la insoluble, de que atrapa molculas de agua para formar heces consistentes.3
131
Se recomienda fijar tiempos de alimentacin para establecer horarios de evacuacin y consumir fibras hidrosolubles que se encuentran en frutas cocidas,
como pera, manzana, jugo de ciruela, pulpa de tamarindo y pltano.
Normalmente las heces estn formadas por tres cuartas partes de agua y una
cuarta parte de material slido, que a su vez contiene 30% de bacterias muertas,
de 10 a 20% de grasas, de 10 a 20% de materia inorgnica, de 2 a 3% de protenas
y 30% de productos no digeridos.1 Gracias a estos datos se puede concluir que
la disminucin en la humedad del bolo fecal provoca heces con mayor rigidez,
difciles de expulsar y que ocasionan molestias al paciente ostomizado.
Dolor abdominal
El dolor abdominal resulta secundario a la manipulacin del intestino y al incremento de presin dentro de la cavidad abdominal, secundaria a un exceso de volumen, ya sea de bolo fecal que no ha sido evacuado a tiempo y se encuentra estancado o bien por el exceso de gas. Como se mencion anteriormente, el gas
distiende el abdomen del paciente ostomizado.
EVALUACIN PREQUIRRGICA DEL ESTADO

NUTRIMENTAL EN EL PACIENTE OSTOMIZADO
Debido a los padecimientos que conllevan a una ostoma, es predecible que el estado de nutricin del paciente no sea el ptimo y los intervalos de referencia para
su evaluacin no correspondern a los de un individuo con buenos hbitos alimentarios y en buen estado de salud, por lo que se debe hacer una evaluacin previa y mejorar el estado nutrimental en la medida de lo posible para preparar al
paciente para la colocacin de un estoma, ya sea transicional o permanente. Las
cifras que se utilizan para la valoracin del estado de nutricin de un paciente
constan de indicadores antropomtricos, bioqumicos, clnicos y dietticos.
Los objetivos de la evaluacin del estado nutrimental del paciente son: definir
con precisin el estado de salud del paciente, descubrir una desnutricin o nutricin inadecuada relevante y evaluar peridicamente los cambios en el estado de
nutricin, y por lo tanto, en el estado de salud durante el apoyo nutricio. Las evaluaciones antropomtricas que se apliquen al paciente dependen de su capacidad
de movimiento.8
Datos antropomtricos
Los datos ms utilizados son:
132
(Captulo 14)
a. ndice de masa corporal.

b. Peso.
c. Talla.
d. Pliegues cutneos.
El paciente debe llevarse al peso recomendable o lo ms prximo al mismo.
a. El ndice de masa corporal (IMC), que es la relacin entre el peso y la talla
al cuadrado; se obtiene con la siguiente ecuacin:
IMC
peso en kg
(talla en metros) 2
b. Peso: el peso habitual comparado con el peso actual son medidas que pueden indicar estado de hipercatabolismo, mala absorcin o una dieta inadecuada, por lo que medir las prdidas permitir controlar la dieta y el peso
con el fin de llevarlo al peso recomendable y preservar la salud.
Las prdidas de peso y la adecuacin se pueden obtener con las siguientes ecuaciones; si los rangos en los que se evala al paciente son significativos, se deben modificar factores dietticos que lleven al paciente a la normalidad (cuadro 14--7).
% peso habitual
% peso ideal
peso actual (kg) 100

peso usual (kg)
peso actual (kg) 100

peso ideal (kg)
c. Talla: sirve para establecer el IMC.

d. Pliegues cutneos: principalmente el bicipital, el tricipital, el subescapular
y la circunferencia media del brazo son las medidas representativas para
conocer la composicin corporal del paciente y monitorear las prdidas.
Cuadro 14--7. Porcentajes de peso para evaluar prdidas significativas3

Estado nutricio
Desnutricin leve
Desnutricin moderada
Desnutricin severa
Obesidad
% de peso usual
85 a 95
75 a 84
0 a 79
> 120
133
Cuadro 14--8. Valores normales para datos bioqumicos representativos

para la evaluacin prequirrgica del paciente10
Examen
Albmina
Transferrina
Linfocitos
Calcio
Fsforo
Magnesio
Leucocitos
Hierro srico
Vitamina B12
Zinc
Glucosa preprandial
Colesterol total
Triglicridos
HDL
LDL
cido rico
Nitrgeno de urea
Creatinina
Aldosterona
Renina
Examen general de orina
Valor normal
3.5 a 5.5 g /dL
= 200 mg /dL
1 800 clulas/mm2
8.4 a 10.2 mg/dL
2.2 a 4.3 mg/dL
1.7 a 2.8 mg/dL
4 -- 12 x 103/mL
50 -- 175 Ng/dL
> 200 pg/mL
50 a 150 Ng /dL
70 a 110 mg/dL
< 200 mg/ dL
150 a 180 mg/dL
35 mg/dL
< 130 mg/dL
3.7 a 7 mg/dL
8 a 25 mg/dL
0.6 a 1.5 mg/dL
8.1 a 15.5 ng/dL
3 a 6 ng ng/mL/h
100 a 150 mg/dL/da
Datos bioqumicos
Los indicadores bioqumicos que deben considerarse para la evaluacin del estado nutricio general son hemoglobina, hematcrito, glucosa, albmina, prealbmina, transferrina en suero, cuenta total de linfocitos, cuenta total de leucocitos,
nitrgeno urinario y creatinina en orina, entre otros (cuadro 14--8). De acuerdo
con la patologa, los indicadores varan, pero tambin cambian si se quiere identificar cambios crnicos o agudos, es decir, estados de nutricin previos o actuales.
Los indicadores bioqumicos son una manera ms directa de conocer el estado
de nutricin del paciente y de sus reservas.8
DATOS DIETTICOS
Una vez clasificado, al paciente se le adecuar un plan diettico para reubicarlo
en el rango de normalidad en la medida de lo posible en el caso de que se encuen-
134
(Captulo 14)
Cuadro 14--9. Criterios para evaluacin del ndice de masa corporal

Criterio
Cociente
Inanicin funcional
Bajo peso
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad
= 18.5
18.9 a 20
20.1 a 25
25.1 a 30
= 30.1
Modificado de: Quetelet A: Anthropometrielou measuredels differents factures de home.9
tre fuera del intervalo (cuadro 14--9). Es importante que la dieta sea individualizada para el paciente tomando en cuenta diversos factores, como aspectos econmicos, nivel de actividad fsica, patrones de alimentacin, grupo cultural o tnico
al que pertenece, gustos, aversiones, alergias e intolerancias, hbito intestinal, salud dental y medicacin, entre otros. Los planes de alimentacin deben ser evaluados y realizados por un profesional, ya que el mal manejo de la dieta puede
tener repercusiones en la salud a largo plazo.
Las encuestas dietticas son de mucha utilidad para elaborar planes que sean
aceptados por el paciente (cuadros 14--10 y 14--11).
EVALUACIN POSQUIRRGICA DEL ESTADO

NUTRICIONAL EN EL PACIENTE OSTOMIZADO
Despus de colocado el estoma puede existir reduccin de peso, motivo por el
cual se debe verificar que las prdidas no sean significativas y que no se corra
riesgo de hipercatabolismo.
Cuadro 14--10. Registro general de hbitos

Lugar
Desayuno
Almuerzo
Colacin
Comida
Colacin
Cena
Otros
Cantidad de lquido que ingiere al da:
Toma algn complemento alimentario:
Actividad fsica:
Horario
Quin prepara
135
Cuadro 14--11. Recordatorio de 24 horas

Tiempo de comida
Hora
Platillo
Alimentos
Desayuno
Colacin
Comida
Cena
El estado de nutricin es un determinante para el estado de salud y la recuperacin del mismo. El paciente hospitalizado es ms vulnerable a desarrollar desnutricin o estados de nutricin no adecuados, lo que resta las posibilidades de recuperacin temprana y total.8
TRANSICIN EN LA DIETA DURANTE

EL PERIODO POSQUIRRGICO
Inmediatamente despus de la aplicacin del estoma se recomienda mantener al
paciente en ayuno, ya que el intestino se encuentra en una fase de adaptacin como
respuesta al procedimiento quirrgico; se deber suspender por completo la va
oral, incluyendo lquidos, durante tres a cinco das; se puede dar como alternativa
el apoyo nutrimental parenteral cuando el paciente tenga una desnutricin grave
y el ayuno se vea reflejado en una evolucin ms trpida.
Posterior a este periodo se comenzar a ofrecer lquidos va oral a tolerancia
iniciando con agua (preferentemente en forma de hielo para mejorar los sntomas
de vmito y nusea) y posteriormente a las 72 h del posoperatorio se iniciar una
dieta de lquidos claros.
La dieta de lquidos claros consiste en el consumo de bebidas ricas en electrlitos y energa en forma de carbohidratos simples (de fcil digestin), con el fin de
Cuadro 14--12. Tipos de dieta blanda
Tipos de dieta blanda
Caractersticas
Qumica
Limita al consumo de alimentos irritantes, altos en fibras insolubles,

condimentados, hiperosmolares, fritos y de sabores fuertes
Mecnica
Limita al consumo de alimentos difciles de masticar, deglutir y digerir, como tostadas, trozos grandes de carne, consistencias chiclosas, fibrosas y secas
136
(Captulo 14)
Cuadro 14--13. Alimentos permitidos en una dieta de lquidos claros

Clasificacin de alimento
Alimentos que incluye
Infusiones herbales
Jugos de fruta
Nieve de agua
Manzanilla, hierbabuena, azar, tila, limn, etc.

nicamente se tolerarn colados y rebajados con agua a 50%
Todas excepto helados, debido a que contienen crema; evitar
aqullos que contienen semillas o pulpa
Agua de fruta
Gelatinas
Consom
Limn, Jamaica, naranja, entre otros que no contengan pulpa

Todas aquellas que no contengan fruta ni leche
Caldos desgrasados sin verdura ni protena
probar la integridad del tracto intestinal. Sus caractersticas principales son el ser
isoosmolares, conteniendo mximo 250 miliosmoles, no dejan residuos y generalmente son muy bien tolerados por los pacientes.
Superados los primeros cinco das posoperatorios se dar una dieta blanda qumica y mecnica a tolerancia (cuadro 14--12). Finalmente, llegando al sptimo
da, se proporcionar una dieta adaptada al paciente ostomizado fraccionada a
cinco tomas o ms; se probarn alimentos solos (evitar mezclar, ya que si presenta
intolerancia se presta a confusin).
En el paciente hospitalizado la nutricin participa de manera importante en la
recuperacin y evolucin clnica, de acuerdo a la patologa presente y al motivo
de hospitalizacin. A su vez, se trata de un paciente especialmente vulnerable en
las tres esferas, debido al riesgo de adquirir enfermedades intrahospitalarias y a
la separacin de su medio ambiente familiar y social, lo que repercute indudablemente en su bienestar psicolgico y en su recuperacin.8
Las dietas de los pacientes con estomas son muy restringidas en cuanto a la
variabilidad de los alimentos para la elaboracin de platillos; sin embargo, se logra mejorar el estado de salud y la calidad de vida del individuo en general si se
logran los objetivos de la dietoterapia con una dieta recomendable que sea completa, equilibrada, suficiente, que promueva un peso ideal y que aminore las molestias que provoca el estoma.
REFERENCIAS
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2000:722--737,906--914,1990--1994.
2. Shils M: Nutricin en salud y enfermedad. Vol. II. 9 ed. Mxico, McGraw--Hill--Interamericana, 1999:1257--1263,1309--1342.
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4. Takahashi T, Correa JM, Medina H, Garca S: Colon, recto y ano. Enfermedades mdico
quirrgicas. 1 ed. Mxico, Editores de Textos Mexicanos, 2002.
137
5. Robles LA, Garca R, Torres J: Toxinas del Vibrio cholerae. Rev Mex Patol Cln 1999;
46:255--259.
6. Casanueva E, Kaufer--Horwits M, Perez--Lizaur A: Nutriologa mdica. 1 ed. Mdica
Panamericana, Fundacin Mexicana para la Salud, 1995.
7. Ganong W: Digestin y absorcin. Fisiologa mdica. 11 ed. Mxico, El Manual Moderno, 1990:410--425.
8. Luna C: Nutricin del paciente hospitalizado. Rev Hosp Gral Dr. Manuel Gea Gonzlez
2000;3:79--84.
9. Quetelet A: Anthropometrielou Measuredels different factures de home. Cuadernos de Nutricin 1992;15:42--45
10. Diccionario de especialidades farmacuticas. 50 ed. Mxico, Thomson, 2004.
138
(Captulo 14)
15
Manejo nutricio del paciente
colostomizado
Claudia Mara Hoyos Tello
OBJETIVO DEL CUIDADO NUTRICIO

EN PACIENTES COLOSTOMIZADOS
El objetivo del cuidado nutricio en pacientes colostomizados es aportar una dieta
completa, equilibrada y suficiente que minimice el riesgo de obstruccin, evite
desequilibrios hidroelectrolticos, reduzca el gasto excesivo del sitio del estoma
y minimice la presencia de gas y de olores desagradables.1,2
JUSTIFICACIN DEL CUIDADO NUTRICIO

Los pacientes colostomizados sufren diversas molestias gastrointestinales que
los hacen disminuir su ingestin de alimentos. Por otro lado, es comn que a estos
pacientes se les recomiende restringir una gran cantidad de alimentos sin datos
basados slidamente en evidencias.
Esta disminucin en la ingestin y variedad de alimentos puede mermar su estado nutricio y disminuir an ms su calidad de vida.
Una orientacin diettica adecuada puede ser de gran trascendencia para preservar la salud de los pacientes con una colostoma e influir en una mejor recuperacin y calidad de vida.
139
140
(Captulo 15)
LOCALIZACIN DEL ESTOMA

Y CONSECUENCIAS NUTRICIAS
Posterior a la reseccin quirrgica de una porcin del colon es poco probable que
se presente mala absorcin de nutrimentos energticos (hidratos de carbono, protenas y lpidos) y no energticos (vitaminas y minerales), ya que stos se absorben en el intestino delgado. Sin embargo, dependiendo de la extensin de la reseccin, puede ocurrir prdida de lquidos y electrlitos, que es la funcin
primordial del colon. De la localizacin de la colostoma dependern el gasto del
estoma y la consistencia de las heces fecales.
Gasto de la colostoma
El gasto de la colostoma es proporcional a la longitud del colon funcional remanente. Los pacientes con una colostoma a nivel del colon sigmoides frecuentemente logran un buen control de su funcin intestinal, ya que el gasto del estoma
es poco. Las colostomas proximales del transverso o los ya raros casos de una
colostoma del ascendente, o cecostoma, tienen un gasto ms lquido y, por ende,
se pierde una mayor cantidad de lquidos y electrlitos, los cuales deben ser reemplazados.3
Consistencia de la excreta estomal

La consistencia de las heces fecales puede variar desde lquida hasta pastosa o
materia fecal bien formada. La consistencia de las heces provenientes de una colostoma del sigmoides es ms firme que la de las que provienen de una colostoma del lado derecho. En el cuadro 15--1 se describen las caractersticas del egreso
de acuerdo al sitio de la colostoma.4
EVALUACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN

La enfermedad de base y el tipo de ciruga que requieren de una colostoma pueden mermar el estado nutricio del paciente y su consecuente recuperacin.
Para evaluar el estado de nutricin de los pacientes colostomizados se deber
hacer una evaluacin clnica--nutriolgica completa que incluya:
1. Historia clnica nutriolgica en donde se revisen los factores o condiciones
que pueden acompaar a la desnutricin o predispongan al paciente a pre-
Manejo nutricio del paciente colostomizado
141
Cuadro 15--1. Caractersticas del egreso de acuerdo al sitio de la colostoma4

Localizacin de la colostoma
Colon ascendente
Colon transverso
Colon descendente
Recto
Caractersticas del egreso

Semilquido
Pastoso
Slido
Slido, bien formado
sentar desnutricin. Esto permitir una intervencin temprana en el tratamiento de la desnutricin o evitar su desarrollo. La desnutricin generalmente aparece cuando existen alteraciones en los siguientes mecanismos
patofisiolgicos: alteracin en la ingestin de alimentos, digestin, absorcin, excrecin, metabolismo y/o aumento en los requerimientos de nutrimentos.
En los pacientes colostomizados se deber conocer especficamente el
sitio de la colostoma y la longitud del colon remanente, pues habr menor
absorcin de lquidos y electrlitos cuanto ms proximal sea la colostoma.
Tambin debern investigarse las caractersticas de las evacuaciones respecto a volumen y consistencia. Es necesario entrevistar al paciente para investigar:
a. La naturaleza y duracin de su enfermedad y sus efectos en los patrones
de alimentacin (cambios en el apetito, sntomas gastrointestinales, dificultades para masticar o tragar, intolerancias a los alimentos y alergias).
b. La prdida o ganancia de peso en los ltimos tres a seis meses.
c. Los hbitos dietticos y preferencias de alimentos.
d. La ingestin de medicamentos, suplementos nutricios y alcohol.
Tambin es importante conocer la frecuencia de ingestin de alimentos, as
como aplicar una encuesta de recordatorio de 24 horas en donde se conozca
qu alimentos consumi el paciente el da anterior para as calcular aproximadamente su ingestin de energa y nutrimentos.
Debern indagarse, adems, los efectos de la dieta en las caractersticas
de las evacuaciones: heces formadas, cantidad de gas, presencia de flatulencia o periodos obstructivos.2,3
2. Evaluacin antropomtrica, en la cual se miden la talla, el peso, la circunferencia media del brazo, el pliegue cutneo tricipital y se calcula el ndice
de masa corporal (peso/talla2). Estas medidas ayudan a establecer las bases
para determinar la composicin corporal y el estado nutricio.
3. Examen fsico: el propsito del examen fsico es buscar signos y sntomas
que reflejen desnutricin.
4. Exmenes de laboratorio: las alteraciones en los exmenes de laboratorio
que se asocien con una deficiente ingestin de alimentos ayudan a detectar
142
(Captulo 15)
las deficiencias nutrimentales que el paciente presenta, como son principalmente la albmina, la hemoglobina y la glucosa, y a corregirlas adecuadamente.5
CLCULO DE REQUERIMIENTOS
Requerimientos energticos
Los factores que se deben de tomar en cuenta para calcular los requerimientos de
energa son:
a. Edad y sexo.
b. Peso, estatura y composicin corporal.
c. Presencia y severidad de la enfermedad.
d. Mala absorcin.
e. Estado nutricio.
f. Actividad.
g. Efectos adversos de medicamentos.
h. Ventilacin.
i. Infeccin y fiebre.
j. Traumatismos y heridas.
Existen muchas frmulas para completar esta tarea, y ellas presentan ventajas y
desventajas. Las ecuaciones estiman el gasto energtico en reposo (GER), al cual
se le debe multiplicar un factor por actividad fsica o estrs. La frmula de Harris-Benedict estima con bastante exactitud dichos requerimientos, y puede ser utilizada en este tipo de pacientes.
Frmula de Harris--Benedict para calcular el gasto energtico en reposo:
Hombres (kcal/da) = 66.47 + (13.75 x peso en kg) + (5 x talla en cm) (6.76 x edad)
Mujeres (kcal/da) = 655.10 + (9.56 x peso en kg) + (1.85 x talla en cm) (4.68 x edad)
A esta frmula deber multiplicrsele un factor de actividad fsica, como sigue:

S En unidad de terapia intensiva: GER x 1.0 (sin aumento en actividad fsica).
S Encamado o sentado: GER x 1.2.
S Paciente ambulatorio: GER x 1.4 a 1.5.
O, si existe algn estado hipermetablico como sepsis, fiebre o procesos inflamatorios que aumentan dichos requerimientos, deber multiplicarse el GER por los
siguientes factores:
S
S
S
S
S
143
Ciruga electiva: GER x 1.0 a 1.1.

Sepsis: GER x 1.2 a 1.4.
Infeccin severa: GER x 1.2 a 1.6.
Peritonitis: GER x 1.05 a 1.25.
Fiebre: GER x 1.2 por cada grado centgrado > 37 _C.
El uso de calorimetra indirecta para calcular el GER es til en las siguientes circunstancias: paciente severamente estresado (sepsis, quemaduras o traumatismos), desnutricin severa, obesidad mrbida o aquella situacin en la cual sea
difcil obtener o estimar el peso del paciente.2,3
Requerimientos proteicos
Para los adultos, la dieta debe aportar 1.0 g de protenas/kg peso terico/da. Si
existen prdidas entricas o se utilizan corticosteroides se debe aumentar dicho
aporte de 1.3 a 2.0 g/kg peso terico/da.5
Requerimientos de lpidos e hidratos de carbono

La dieta deber aportar de 20 a 30% del total de las caloras como lpidos al da.
El resto de la energa lo debern aportar los hidratos de carbono.2
CUIDADOS NUTRICIOS EN EL
PERIODO INMEDIATO A LA CIRUGA
Despus de la ciruga debe iniciarse la va oral con lquidos que tengan una osmolalidad baja. Los jugos de frutas concentrados (manzana y uva) debern diluirse
para prevenir diarreas osmticas. Posteriormente deber avanzarse hacia una dieta blanda, baja en fibra, para promover la cicatrizacin del estoma y prevenir irritacin del sitio del mismo.1
La dieta deber fraccionarse de cuatro a seis comidas frecuentes al da, ya que
para muchos pacientes es ms fcil comer pequeas porciones en el da.
REDUCIENDO EL RIESGO DE OBSTRUCCIN INTESTINAL

Los pacientes que tengan una colostoma del colon ascendente, al igual que los
pacientes con ileostomas, debern tener especial cuidado en evitar aquellos ali-
144
(Captulo 15)
mentos que pueden producir obstruccin del estoma, ya que no se digieren por
completo. Estos alimentos incluyen:
S Verduras: aceitunas, apio crudo, col, coles de Bruselas, championes, chcharos, elotes, espinacas, pepinillos, lechuga, cscara de pepinos, cscara
de pimientos verdes, zanahorias crudas y semillas de verduras.
S Frutas: frutas secas, la cscara y semillas de las frutas y pia.
S Carnes y sustitutos: carnes fibrosas, nueces, semillas y coco.
S Otros alimentos: palomitas de maz.
Deber instruirse a los pacientes a masticar muy bien todos los alimentos y a beber lquidos con las comidas, para evitar el riesgo de obstruccin del estoma.
INGESTIN DE LQUIDOS
Los pacientes ostomizados deben beber suficiente cantidad de lquido para compensar las prdidas por el estoma. Es comn que algunos pacientes prefieran no
beber lquidos con la esperanza de controlar los periodos de diarrea. Sin embargo,
debido a que el colon no est absorbiendo agua, los pacientes pueden deshidratarse si los lquidos perdidos por el estoma no se reemplazan adecuadamente.
Es importante asegurarle al paciente que si ingiere mayor cantidad de lquido
del que excreta por el estoma no empeora la diarrea; al contrario, el exceso se absorber y despus se excretar por la orina.1
La dieta deber aportar por lo menos de 8 a 10 vasos (2 000 a 2 500 mL) de
lquido al da, o mayor cantidad si el paciente tiene un gasto muy elevado del sitio
del estoma. Deber ingerirse lquido adicional diariamente para compensar las
prdidas de lquido si existe diarrea o para prevenir deshidratacin. Si la prdida
de lquido es mayor a cuatro tazas (1 000 mL) al da, se deber emplear una solucin oral con electrlitos. Los pacientes con colostomas altas, al igual que los
pacientes con ileostomas, debern ingerir suficiente cantidad de sodio y potasio
debido a posibles prdidas o a una inadecuada absorcin en el intestino delgado.
REDUCIENDO EL GASTO DEL ESTOMA

Si el gasto del estoma es alto deber eliminarse el consumo de alimentos ricos en
fibra insoluble, como el germen de trigo, ya que stos tienden a reducir el tiempo
de trnsito intestinal. En su lugar deber recomendarse una dieta alta en fibra soluble (cuadro 15--2).
145
Cuadro 15--2. Fuentes de fibra3,4

Tipo de fibra
Soluble
Insoluble
Gomas:
Avena
Centeno
Guar
Leguminosas
Celulosa:
Col, coliflor, coles de Bruselas
Chcharo seco
Harina integral de trigo
Manzanas
Frijol
Salvado
Verduras
Pectinas:
Frutas
Verduras
Hemicelulosa:
Cereales
Lignina:
Frutas con semillas comestibles, como la fresa
Granos enteros
Salvado
Trigo
Verduras maduras
Cuando se ha realizado una reseccin ileal significativa ser necesario restringir el consumo de grasas si se presentan diarrea o esteatorrea. La deficiencia de
sales biliares es una consecuencia de la reseccin del leon. Si al disminuir el consumo de grasas disminuye el peso corporal, debern emplearse triglicridos de
cadena media para aportar energa extra, ya que stos no requieren de la presencia
de sales biliares para absorberse. Tambin es recomendable emplear suplementos
orales bajos en grasa para complementar la dieta del paciente.
DIETA DURANTE LAS PRIMERAS SEIS A OCHO SEMANAS

Durante las primeras semanas despus de la ciruga, la pared intestinal se encuentra edematizada y puede ser sensible a ciertos alimentos.6 En este periodo se debe
alentar a los pacientes a consumir una dieta con alimentos de consistencia suave
para prevenir la obstruccin del estoma, y que contenga fibra soluble en agua
(avena, pur de manzana, pltano, arroz) para ayudarle al colon a darle consistencia a las heces (cuadro 15--2). Se debe de evitar el consumo de alimentos que contengan fibra insoluble (salvado, maz, nueces, trigo) hasta que se normalice el
gasto del estoma y el edema intestinal haya desaparecido. Los alimentos que no
se toleren inicialmente debern ser reintroducidos despus de uno o dos meses.
Si existiera la presencia de esteatorrea o diarrea, ser necesario restringir el consumo de grasa. Si el gasto del estoma es alto, la dieta debe aportar suficiente cantidad de lquido, por lo menos de 8 a 10 vasos al da o ms (2 a 2.5 litros, aproximadamente).
146
(Captulo 15)
Cuadro 15--3. Gua para la seleccin de alimentos de pacientes

colostomizados durante las primeras seis a ocho semanas6
Alimentos bien tolerados
en el posoperatorio
Alimentos que deben limitarse

en el posoperatorio inmediato
Arroz (no integral)

Avena
Bollos (no integrales)
Caf (con moderacin)
Carne, pollo y pescado sin grasa (rostizado,
asado, hervido o al horno)
Frituras
Frutas con cscara y semillas
Frutas secas
Galletas saladas integrales
Helados
Fruta cocida
Galletas saladas (no integrales)
Huevo (en cualquier forma excepto fritos)
Jugos ctricos sin azcar: naranja, toronja,
limn, mandarina
Jugos de manzana, uva, ciruela y cranberry

Mantequilla, margarina y mayonesa en exceso
Mantequilla de cacahuate
Nueces
Pan blanco
Panqu sin betn
Papa (sin piel, en pur, hervida o al horno)
Pltano
Pretzels
Pur de manzana
Quesos (cualquiera, excepto quesos untables)
Tortillas
Ts
Verduras cocidas: betabel, calabazas, ejotes,
pur de tomate, zanahorias)
Palomitas de maz
Panes integrales
Papas fritas
Refrescos con gas
Salsas
Semillas
Totopos
Verduras crudas
Verduras en pur
En cuanto remita el edema intestinal se debe progresar a una dieta normal. Si

el paciente presentara dolor abdominal, distensin o aumento del gasto del estoma al empezar a consumir una dieta normal, esto hara necesario regresar a una
dieta suave en consistencia y baja en residuo.6
Los alimentos que se toleran adecuadamente en este periodo se enlistan en el
cuadro 15--3.
DIETA POSTERIOR A OCHO SEMANAS

Conforme la pared del intestino vaya sanando y el gasto del estoma vaya disminuyendo y teniendo mejor consistencia se pueden ir introduciendo gradualmente
alimentos ricos en fibra insoluble, a tolerancia del paciente, para promover la regularizacin intestinal, sobre todo en pacientes con colostomas descendentes o
147
del sigmoides y colostomas transversas, ya que en ellos la consistencia de las

evacuaciones es suave y formada.
Los pacientes con colostomas normalmente no presentan prdidas excesivas
de lquidos o electrlitos; de hecho, los pacientes con colostomas descendentes
pueden llegar a necesitar ablandadores para las heces. Por ello debe prestarse especial cuidado a la ingestin de suficiente cantidad de lquidos, sobre todo cuando se consuma fibra o se utilicen suavizantes o ablandadores de las heces.6
El consumo de alimentos ricos en fibra hidrosoluble (por ejemplo avena, pur
de manzana, pltanos y arroz) puede ayudar a reducir la prdida de lquidos.
Los alimentos ricos en fibra insoluble debern introducirse a pacientes con colostomas terminales despus de seis a ocho semanas de haberse efectuado la ciruga (cuadro 15--2).
PROGRESANDO HACIA UNA DIETA NORMAL

Despus de seis a ocho semanas deber progresarse a una dieta normal y equilibrada, y se debe alentar a los pacientes a seguir dicha dieta normal, ya que por
lo general tienen miedo de comer.1,3 El consumo de alimentos deber basarse en
la tolerancia individual a la dieta de cada paciente, la cual vara mucho de una a
otra persona.
Los alimentos que no se toleren inicialmente debern reintroducirse a la dieta
unas semanas despus, ya que el intestino se va adaptando.
La restriccin de cualquier alimento debe hacerse nicamente cuando ste
cause un efecto indeseable, como gas o diarrea.3 Sin embargo, si un alimento causa problemas, debe suspenderse su consumo slo temporalmente, y en un tiempo
razonable debe reintroducirse nuevamente a la dieta para probar su tolerancia.1
La recomendacin nutricia despus de este periodo es seguir una dieta alta en
fibra insoluble con una ingestin adecuada de lquidos, lo cual ayudar a promover unos hbitos intestinales adecuados.
TOLERANCIA A LOS ALIMENTOS

La dieta debe ser equilibrada y basada en la tolerancia de cada paciente a los alimentos.
Cada paciente tolera los alimentos de manera diferente. Se debe introducir un
alimento a la vez, para verificar su tolerancia. Si no se tolera, debe suspenderse
su consumo por dos a tres meses, y posteriormente volver a introducirlo y verificar nuevamente su tolerancia.6
148
(Captulo 15)
RESUMEN DE LA DIETOTERAPIA
Iniciar la va oral con lquidos claros. Los jugos de frutas (manzana y uva) necesitan diluirse para reducir su osmolalidad y as prevenir diarreas osmticas.
Progresar lentamente a una dieta lquida y blanda, baja en residuos y que incluya alimentos con fibra soluble (cuadro 15--2).
Fraccionar la dieta de cuatro a seis comidas pequeas, ya que son mejor toleradas que tres comidas principales.
Determinar qu intolerancias a qu alimentos existan antes de la ciruga, ya
que dichas intolerancias no se modifican despus del evento quirrgico.
Despus de seis a ocho semanas se pueden introducir alimentos ricos en fibra
insoluble, pero uno a la vez, para verificar su tolerancia (cuadro 15--2).
Deber suspenderse el consumo de los alimentos que no se toleren para reintentarlo despus de unos pocos meses.
La dieta deber ser suficiente para lograr mantener o alcanzar el peso terico.
Debe ingerirse de uno a dos litros extra de lquido diariamente cuando exista
diarrea, para prevenir deshidratacin. Los pacientes con un estoma no deben tratar de controlar la diarrea restringiendo el consumo de lquidos. En caso de diarrea, deber eliminarse el consumo de fibra insoluble, como germen de trigo, ya
que este tipo de fibra tiende a reducir el tiempo de trnsito intestinal. Estos alimentos pueden reintroducirse gradualmente cuando se controle la diarrea.6
RECOMENDACIONES DIETTICAS
La siguiente lista indica las recomendaciones que se les deben dar a los pacientes
para llevar su dieta de manera adecuada:
1. Seguir un horario regular de comidas: tres o ms veces al da. Ello favorece
que se normalicen los hbitos intestinales y que disminuya la produccin
de gas.
2. Comer lentamente y masticar bien los alimentos para facilitar la digestin
y reducir las probabilidades de obstruccin del estoma.
3. Ingerir suficiente cantidad de lquido, de 8 a 10 vasos al da.
4. Evitar aumentar de peso. El exceso de peso puede afectar el funcionamiento del estoma.
5. Evitar la goma de mascar, fumar, beber refrescos con gas o utilizar popotes, ya que se ingiere aire extra y puede aumentar la flatulencia.
6. Limitar el consumo de alimentos que produzcan en exceso gas, diarrea o
que puedan obstruir el estoma.
149
7. Cenar poco para reducir el gasto por la noche.

8. Limitar el consumo de chile y alimentos irritantes para disminuir ardor e
irritacin.
9. Los frijoles deben dejarse remojar toda una noche y eliminar el agua para
disminuir la presencia de gases. Asimismo, se recomienda consumirlos
machacados con poca grasa o molidos, para evitar residuos.
10. Se recomienda consumir la papa en forma de pur, para digerirla ms fcilmente.
11. No consumir los tallos duros de verduras como coliflor o brcoli, que podran causar obstruccin del estoma.
12. Moderar el consumo de semillas, granos o alimentos con alto contenido
de fibra integral, ya que pueden provocar obstruccin.
13. Consumir la naranja sin bagazo, para evitar diarrea.
14. Probar un nuevo alimento por vez y verificar su tolerancia. Si no se tolera,
dejar pasar de dos a tres meses y volver a intentar su consumo.3,7--9
PRINCIPALES MOLESTIAS GASTROINTESTINALES

Y SU TRATAMIENTO DIETTICO
Las principales molestias que se presentan en pacientes colostomizados son: flatulencia, mal olor, obstruccin y diarrea. Otras molestias incluyen clicos y cambio de color de las heces.
La produccin de gas puede provocar que la bolsa se distienda o se pueda desprender accidentalmente.4
El mal olor es una de las principales molestias que reportan los pacientes con
colostomas. El mal olor es producido principalmente por esteatorrea o por las
bacterias que actan sobre unos alimentos en particular, produciendo un gas oloroso. Los pacientes pronto aprenden a observar sus evacuaciones y a determinar
qu alimentos deben evitar para reducir dichas molestias, pero es importante sealar que cada paciente presenta molestias con diferentes alimentos.4 Adems de
los alimentos enlistados, los medicamentos que pueden producir mal olor son los
antibiticos y los suplementos de vitaminas y minerales.3 El olor persistente puede deberse a una mala higiene del sitio del estoma.4
Puede presentarse cambio de color en las heces, que pueden tornarse rojas despus de consumir betabel. No debe confundirse su color con la presencia de sangre. El consumo de brcoli, esprragos o espinacas puede oscurecer el color de
las heces.3
Es importante determinar qu alimentos ayudan o favorecen dicha sintomatologa. Hasta la fecha, los nicos dos estudios que han evaluado el impacto de los
alimentos en la funcin del estoma son uno hecho en Inglaterra por Gazzard10 y
150
(Captulo 15)
otro realizado en Mxico por Gmez Aguilar.8 El primero menciona, de manera

general, que los alimentos que ms gases y mal olor provocaron en el grupo de
pacientes estudiado fueron los vegetales verdes, la cebolla, las frutas, el pescado,
el queso y las especias. El segundo es un estudio muy importante, ya que se evala
con mucho detenimiento cada alimento por separado, y adems se incluye una
gran cantidad de alimentos mexicanos.
FIBRA
Las sustancias que comnmente se denominan como fibra son compuestos de
origen vegetal que no aportan energa debido a que no son capaces de oxidarse
mediante enzimas en el intestino humano.4
El trmino fibra cruda se refiere al residuo que queda despus de que se ha sometido la planta a un proceso de hidrlisis por cidos y bases en un laboratorio.11
Debido a que la accin de las enzimas digestivas en el cuerpo humano es menos
fuerte, la cantidad de fibra restante despus de la digestin en el tubo digestivo
es considerablemente superior a la estimada por el proceso de la fibra cruda.4 El
trmino fibra diettica representa mejor la cantidad total de fibra que contiene un
alimento. La fibra diettica se define como la porcin de la planta que no puede
ser digerida por las enzimas humanas y, por ende, no puede ser absorbida. Los
principales componentes de la fibra diettica son los principales componentes estructurales de la pared de las plantas: celulosa, hemicelulosa, pectinas, muclagos, gomas y ligninas.3,11
La fibra diettica es un nutrimento indispensable de una dieta normal. La fibra
es esencial para prevenir o tratar ciertas enfermedades, especialmente las del colon. Los pacientes con estreimiento o diverticulosis necesitan consumir una dieta alta en fibra, al igual que pacientes con hipercolesterolemia, diabetes y para
prevenir la aparicin de ciertos tipos de cncer.3 En pacientes que tienen una
colostoma, tanto la cantidad como el tipo de fibra que consumen son esenciales
para dar consistencia a las evacuaciones y evitar la diarrea.
Las fibras se clasifican por su solubilidad en agua, ya que sta determina sus
efectos fisiolgicos. Las fibras solubles (gomas, pectinas, muclagos y algunas
hemicelulosas) tienen la capacidad de retener agua y formar geles, y tambin sirven de sustrato para la fermentacin bacteriana del colon.4 Las fibras solubles tienen un efecto hipolipdico y disminuyen la hiperglucemia posprandial.3
Las fibras insolubles (celulosa, hemicelulosa y lignina) funcionan dando volumen e incrementando el peso de las heces, reduciendo as el trnsito intestinal.3
Un trnsito intestinal ms rpido implica menos tiempo de que los carcingenos
potenciales entren en contacto con la mucosa intestinal. Un mayor volumen de
151
materia fecal puede diluir los carcingenos potenciales y producir heces ms

blandas, lo cual es un factor implicado por Burkitt y col.12 en el desarrollo de la
diverticulosis.11 Los pacientes que tienen una colostoma deben seguir una dieta
alta en fibra insoluble para promover que se regularicen los movimientos intestinales. Adems, debe recordrseles la importancia de consumir suficiente cantidad de lquidos junto con la fibra.6
XITO DE LA DIETOTERAPIA
El xito de la dietoterapia depender de la capacidad de cada paciente para tolerar
los alimentos, as como de la porcin de intestino remanente. En los pacientes a
los cuales tambin se les haya extirpado el leon pueden presentar deficiencias
de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), vitamina B12 y sales biliares. Estos
pacientes podran necesitar la suplementacin de vitaminas liposolubles y de vitamina B12 en forma inyectable. Si se presentara esteatorrea, puede ser necesario
el empleo de una dieta baja en grasas y el uso de suplementos con triglicridos
de cadena media.6
Vale la pena recalcar que no se debe eliminar ningn alimento de la dieta sin
antes probarlo, ya que la mayora de los pacientes pueden consumir una dieta normal. Si un alimento causa problemas, deber reintentarse su consumo por lo menos en tres ocasiones por separado, antes de eliminarlo de la dieta.10
CONSULTA NUTRIOLGICA
Es importante que todos los pacientes cuenten con una consulta individualizada
por parte de un nutrilogo. La transicin hacia una dieta normal deber planearse
trabajando juntos el paciente y el nutrilogo. ste deber tener un seguimiento
del paciente y deber discutir con l su adaptacin a la dieta.
La dieta deber revisarse para conocer sus efectos sobre la funcin del estoma
y sobre el peso corporal y as adecuar su contenido de energa y nutrimentos. Adems, deber evaluarse el empleo de suplementos vitamnicos o de minerales, as
como de complementos o frmulas enterales si la dieta por s sola no cubre los
requerimientos de todos los nutrimentos.
REFERENCIAS
1. Whitney E, Cataldo C: Understanding normal and clinical nutrition. 1 ed. St. Paul, West
Publishing Company, 1983.
152
(Captulo 15)
2. Ostomy. En: Manual of clinical dietetics. 6 ed. American Dietetic Association, 2000:421-424.
3. Nelson J, Moxness K, Jensen M, Gastineau C: Mayo Clinic diet manual. 7 ed. St. Louis,
Mosby, 1994.
4. Mahan LK, Escott--Stump S: Nutricin y dietoterapia de Krause. 9. ed. Mxico, McGraw-Hill, 1998.
5. Stralovich A: Gastrointestinal and pancreatic disease. In: Gottschlich M, Matarese L, Shronts
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8. Gmez Aguilar ML, Takahashi T, Martnez--Dubois A et al.: Dieta y molestias relacionadas al funcionamiento de colostoma. Evaluacin prospectiva. Rev Gastroenterol Mex
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9. Takahashi T: Colon, recto y ano. Enfermedades mdico-- quirrgicas. 1 ed. Mxico, Editores de Textos Mexicanos, 2000:596--599.
10. Gazzard BG, Saunders B, Dawson AM: Diets and stoma function. Br J Surg 1978;65:
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11. Kleinman R: Pediatric nutrition handbook. 4 ed. Elk Grove Village, American Academy
of Pediatrics, 1998.
12. Burkitt DP, Walker AR, Painter NS: Dietary fiber and disease. JAMA 1974;229:1068-1074.
16
Atencin de la enfermera en la
preparacin del preoperatorio
y del posoperatorio
Ayde Flores Morones
CUIDADOS PREOPERATORIOS EN PACIENTES

CON ILEOSTOMAS Y COLOSTOMAS
Cuidados preoperatorios
La enfermera terapista enterostomal debe estar en contacto con el paciente antes
de la ciruga para explicarle la funcin que ella desempea, lo cual tranquilizar
al paciente al saber que hay personal altamente especializado para atender a pacientes con este tipo de patologas y que lo orientar siempre que sea necesario.
Antes de la intervencin, el paciente y los familiares se sienten asustados y ansiosos, y por ello la enfermera terapista enterostomal debe proporcionarles toda
la informacin necesaria que le ha dado el cirujano, por lo que se debe estar preparada para dar respuestas claras y sencillas a las preguntas que se le hagan.
No se debe utilizar terminologa mdica; de esta manera se logra evitar parte
del miedo e inseguridad del paciente.
Se debe evitar tambin, en esta fase, sobrecargar al paciente con mucha informacin, ya que se encuentra confuso por todos los acontecimientos relacionados
con su enfermedad.
Siempre debe intentarse involucrar a algn miembro cercano de la familia en
las explicaciones y discusiones con el paciente, para que tambin se informe y
sea el apoyo del paciente que ser operado, y tambin apoyo para la enfermera.
Pueden usarse maniqus, fotos o dibujos para ensear al paciente el resultado
final con su ostoma, lo cual le resolver algunas dudas.
153
154
(Captulo 16)
Si el cirujano ha planeado la intervencin, ingresa al paciente unos das antes

de la misma.
El cirujano y su grupo revisan para su paciente una adecuada preparacin fsica y emocional; se debern corregir la desnutricin, la anemia, los problemas cardiacos, los problemas respiratorios; en una palabra, el paciente deber ser visto
de manera integral, realizando una historia clnica completa antes de la intervencin para, en la medida de lo posible, evitar complicaciones. En esta fase, la enfermera terapista enterostomal juega un papel importantsimo.
El interrogatorio e informacin que har la enfermera terapista enterostomal
para la preparacin del paciente incluir lo siguiente:
S Explicar al paciente la operacin que se le va a realizar, as como las expectativas de la misma (siempre y cuando sea factible).
S Deber preguntarse al paciente si presenta alergias dermatolgicas.
S Si existe una historia de enfermedades de la piel, debern elegirse los dispositivos hipoalergnicos y de acuerdo a la ostoma que se realizar.
S La preparacin intestinal debe incluir laxantes y antibiticos orales y lavados colnicos; estos procedimientos sern ordenados por el mdico tratante, y variarn de un cirujano a otro; sern en forma individualizada para cada
paciente.
Localizacin del sitio del estoma

Debido a que se debe intentar que el paciente sea capaz de cuidar su estoma despus de su alta, es indispensable situar el mismo en un lugar adecuado. Lo mejor
es localizar este lugar varios das antes de la operacin.
No slo es importante que el estoma sea aceptable desde el punto de vista tcnico quirrgico, sino tambin que sea anatmicamente compatible con los dispositivos para estomas.
Puntos anatmicos que marcan la zona donde no se debe situar el estoma (figura 16--1) son:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Evitar la lnea de la cintura.

Evitar situarse por encima de la herida.
Evitar la proximidad de una cicatriz anterior.
No debe estar prximo a la arcada costal.
No debe estar prximo a la cresta iliaca.
Evitar la cercana de los orificios de drenajes de cirugas y los pliegues de
la ingle.
g. Evitar cinturones de sujecin de extremidades artificiales (prtesis).
Atencin de la enfermera en la preparacin del preoperatorio...
155
Figura 16--1. Sitios anatmicos del estoma.
h. Evitar reas afectadas por encima de la piel.

i. Evitar la cicatriz umbilical.
j. Cualquier protuberancia de tejido graso.
Es importante elegir el lugar del estoma, tanto en posicin acostada como sentada. Puede ocurrir que debido a la presencia de pliegues grasos sea necesario situar
el estoma por encima de los mismos.
En los casos de pacientes que utilizan sillas de ruedas, hay que localizar la zona
ideal en la posicin sentada. En el caso de que los pacientes usen fajas ortopdicas
o similares tendrn que llevarlas puestas durante la eleccin del lugar del estoma.
Todo esto es para que el paciente sienta que est ayudando a decidir la mejor localizacin de su futuro estoma segn sus propias necesidades.
Algunos pacientes que van a tener una ostoma tras aos de enfermedad suelen
estar delgados, y en el momento de ubicar el estoma se deber prever que despus
de la operacin puede producirse un aumento de peso.
Los pacientes muy obesos presentan un problema muy especial, ya que pueden
perder peso despus de la intervencin quirrgica, por lo cual el primer sitio elegido puede quedar demasiado abajo; en general, en los pacientes obesos es conveniente situar el estoma ms arriba que en los pacientes normales, siempre por
encima del declive de la pared abdominal; si no se hace esto se corre el riesgo de
que el estoma se hunda en un pliegue flcido y desaparezca.
Una localizacin correcta del lugar del estoma para cada paciente es de gran
importancia para l y para la enfermera terapista enterostomal a su cargo, ya que
evita fugas e irritaciones en la piel.
156
(Captulo 16)
Despus de la localizacin del estoma se comentan con el paciente los aspectos

tcnicos de la colocacin de las bolsas. stos dependen del sistema utilizado, tanto en el hospital como en el domicilio, es decir, sistemas de una o dos piezas.
La enfermera terapista enterostomal colocar una bolsa en el lugar donde se
situar el estoma y le ensear al paciente cmo funciona el sistema de las bolsas
recolectoras. Asimismo, le explicar dnde y cmo puede comprar el material y
equipo a utilizar, ya que no es tan comn encontrarlo en las farmacias.
Antes de la operacin, el paciente debe llevar colocado un dispositivo durante
24 h, con el que deber moverse y vestirse de la forma ms natural posible, para
poder comprobar si el lugar elegido para el estoma es el ms idneo en relacin
con la ropa, irritabilidad de la piel y presencia o no de pliegues cutneos. Asimismo, llevar bolsas colocadas ayudar al paciente a acostumbrarse a su nueva situacin. La charla con una persona ostomizada con experiencia en tales circunstancias suele ser muy til, ya que permite al paciente escuchar de primera mano que
es posible reanudar una vida normal. Evidentemente, los consejos preoperatorios
y la eleccin de la ubicacin del estoma son muy importantes, por lo que deberan
ser procedimientos rutinarios en todos los casos de ciruga electiva.
Siempre hay que evitar que el paciente, al ser dado de alta del hospital, tenga
la sensacin de estar desamparado; debido a esto se podran producir problemas
psquicos y de adaptacin al estoma que exigiran una atencin excesiva del mdico y de la enfermera terapista enterostomal.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
En este periodo es importante disipar el miedo y la inseguridad del paciente respecto a su futuro y a la aceptacin del medio ambiente. Aunque el asesoramiento
ha iniciado en el periodo preoperatorio, ahora el paciente ha tenido que hacer
frente realmente a la intervencin y a su consecuencia. El estoma supone un cambio radical en su imagen corporal que producir una grave prdida de confianza
y de su propia autoestima, y puede daar las relaciones de los pacientes con su
familia, amigos y colegas de trabajo. Es muy importante la funcin de la enfermera terapista enterostomal, ya que ayuda al paciente ostomizado a identificar sus
miedos y confusiones y le ofrece un consejo prctico y profundo, as como la informacin necesaria para ayudarle a adaptarse a su cambio de imagen.
Clasificacin de las ileostomas y colostomas

Ostoma
Se define como la exteriorizacin o creacin quirrgica del intestino a travs de
la pared abdominal, llamada estoma, y se clasifica por:
157
Sitio anatmico
1. Hemiabdomen derecho:
S Ileostomas.
S Colostomas ascendentes.
S Colostomas transversas derechas.
2. Hemiabdomen izquierdo:
S Colostomas transversas.
S Colostomas descendentes.
S Colostomas sigmoideas.
Forma
a. Normales. Caractersticas:
S Rojo brillante.
S 2 a 3 cm de altura.
S 2.5 cm de dimetro, mucosa lisa y no dolorosa.
b. Planas. Caractersticas: se ubican al borde de la pared abdominal.
c. Protruidas. Rebasan las caractersticas de dimetro y altura de las normales.
Duracin
S Temporales. El tiempo que el paciente dura con su ostoma depende de la

patologa y del cirujano (el tiempo mnimo aproximado es de seis a ocho
semanas).
S Definitivos. Para toda la vida.
Funcin
De drenaje:
S Ileostoma: tipo de afluente completamente lquido y continuo.
S Colostoma ascendente: tipo de afluente semilquido y continuo.
S Colostoma transversa: tipo de afluente semilquido a semislido y frecuente.
S Colostoma descendente y sigmoidea: se elimina una o dos veces al da.
Grado de continencia
S Convencional: drenaje continuo, ileostoma y colostoma.
158
(Captulo 16)
S Continente: se educa al paciente con estoma definitivo para realizarse su

irrigacin.
Construccin
Depende de la patologa y del cirujano.
S Ileostoma: se realizan dos bocas: la funcional y la fstula mucosa.
S Colostoma: se realizan de una sola boca, de dos bocas o en asa.
Cuidados de enfermera en las ileostomas

A los pacientes a quienes se les ha realizado una ileostoma pierden de 500 a 800
mL de lquido en 24 h; las prdidas en el posoperatorio inmediato pueden alcanzar de 1 000 a 1 500 mL al da. Hay que controlar cuidadosamente los lquidos
para evitar un desequilibrio hidroelectroltico.
La mayora de los pacientes con ileostoma necesitan cambiar sus dispositivos
tres o cuatro veces al da, y siempre antes de acostarse, aun cuando el volumen
de afluente de la accin del estoma vara de persona a persona.
Los lquidos que fluyen por ileostoma contienen enzimas que digieren y provocan dermatitis en las capas de la piel; tan pronto como exista una filtracin deben cambiase inmediatamente los dispositivos, para evitar complicaciones.
Existe una amplia gama de productos para el cuidado de la piel, como son:
S Toallas de removedor de adhesivo, para no irritar la piel.
S Gel en toallitas, que ayuda a proteger la piel de los adhesivos que se van a
aplicar.
S Spray protector libre de alcohol: se utiliza antes de aplicar a la piel cualquier
dispositivo.
S Debe usarse el dispositivo ideal para cada tipo de paciente; existen dispositivos tradicionales o de karaya para las personas que se sabe que tienen la
piel sensible.
S Polvo de hidrocoloide, que absorbe la humedad y protege la piel periostomal en caso de que haya filtracin.
S Para favorecer el cambio del dispositivo de la ileostoma, se recomienda
que sea antes de los alimentos, ya que la evacuacin no puede ser controlada
y se dificultar el cambio del dispositivo.
S Factores emocionales como enojo y estrs pueden ocasionar diarrea, y el
volumen de las heces se incrementa; se puede acompaar de dolor abdominal, fiebre y nuseas, por lo cual el paciente debe consumir alimentos que
159
le den mayor consistencia a sus evacuaciones; tambin incluir mayor cantidad de lquidos para restituir las prdidas: se recomienda de dos a tres litros al da.
S La obstruccin es un problema muy importante que pueden tener los pacientes de ileostoma, ya que, si no mastican bien, los alimentos y el bolo
alimenticio quedan atrapados en el punto en que se estrecha el leon al entrar
a la pared abdominal.
S Muchos de los alimentos pueden pasar a la bolsa a travs de la ileostoma
casi tal y como fueron ingeridos, y esto generalmente se produce por el consumo de vegetales muy fibrosos y falta de masticacin de los alimentos.
S Los sntomas que se presentan en la obstruccin son clicos, distensin, nusea, vmito y edema del estoma. La mayora de las obstrucciones se pueden
resolver fcilmente; las tcnicas que se utilizan son sentarse con las rodillas
pegadas al pecho, tomar un bao de agua caliente, tomar lquidos calientes,
dar un masaje alrededor del estoma y dilatacin del mismo estoma para expulsar el contenido; si la obstruccin no se resuelve, acudir al hospital.
Cuidados de enfermera en las colostomas
S Colostoma ascendente.
El drenaje es semilquido y fluye casi continuamente.
S Colostoma transversa.
El drenaje va de semilquido a semislido, y su accin es frecuente.
S Colostoma descendente.
El drenaje es slido y se elimina una o dos veces al da.
Cuando el estoma est situado en el colon ascendente o transverso, los fluidos
eliminados son semilquidos y se expulsan de forma continua, por lo que el paciente no tendr control de la evacuacin y debe evitar que la dieta favorezca la
produccin de gases en exceso, mal olor o diarrea.
La tranquilidad que existe hoy en da para estos pacientes es que hay material
moderno para cambiar las bolsas en cualquier momento; se incluye en la parte
exterior de la bolsa un filtro de carbn que los ayudar a expulsar los gases y el
mal olor sin que nadie lo perciba, lo que les da seguridad y que se sientan aceptables en la sociedad.
PUNTOS CLAVE PARA EL CUIDADO DE LAS OSTOMAS

Es importante la observacin cuidadosa del estoma; los primeros dos o tres das
el estoma es de color rojo oscuro y est edematizado y congestionado. Es esencial
colocar cuidadosamente la bolsa en el quirfano.
160
(Captulo 16)
Los puntos que deben tenerse en consideracin cuando se aplica una bolsa en
el posoperatorio son los siguientes:
1. El dispositivo utilizado por primera vez debe ser fcil de colocar.
2. La medida del estoma debe superarse ligeramente debido al edema.
3. Deber aplicarse alrededor del estoma un material de proteccin, como gel
protector karaya o pasta protectora de piel, polvo hidrocoloide para evitar
derrames y posibles complicaciones, como fracaso de la cicatrizacin y la
separacin mucocutnea, as como dermatitis.
4. Deber utilizarse una bolsa transparente de forma que pueda observarse
el tamao y color del estoma a travs de la misma.
5. La bolsa deber colocarse cuidadosamente para asegurar que permanezca
en su sitio durante varios das sin filtrados ni olores. Esto aumentar la confianza del paciente en la eficacia del dispositivo.
6. La bolsa deber ser drenable y debe tener una pinza de cierre de fcil manejo.
7. Las bolsas se deben colocar colgando verticalmente desde la salida, de forma que la mayora de los pacientes se anime a moverse pasadas 24 h.
8. El volumen y la consistencia del fluido varan de un paciente a otro, dependiendo del tipo de estoma que tengan.
9. En cada tipo de ostoma intestinal es necesario un mtodo sencillo y eficaz
para recolectar el lquido fecal.
10. Existen muchos tipos de dispositivos, y debe tenerse cuidado para elegir
el ms apropiado para cada paciente. Entre las caractersticas especiales
est que sea a prueba de olores, que tenga un adhesivo hipoalergnico y
que sea de fcil manejo para que el paciente pueda utilizarlo solo.
11. Obviamente, todos los dispositivos requieren de un cambio peridico, que
vara entre 7 y 10 das; esto depende de la adhesin del producto, la piel
y el cuidado que se le brinde al dispositivo.
12. Es necesario crear en el paciente el hbito de que cuide su estoma.
13. No es posible fijar reglas para realizar los cambios de la bolsa, ya que esto
debe realizarse tomando en cuenta muchos factores, como la adhesin, la
filtracin o la alergia.
14. Si ocurre cualquier derrame, por insignificante que sea, debe cambiarse inmediatamente el dispositivo.
COMPLICACIONES INMEDIATAS DE LOS ESTOMAS

Ocurren en las 72 h despus de la ciruga.
161
Necrosis
Causas
S
S
S
S
Interrupcin de flujo sanguneo.

Torsin del segmento exteriorizado.
Traccin excesiva del segmento.
Maduracin realizada por personal inexperto.
Consecuencias
S Muerte celular y sepsis.
Cuidados de enfermera
S Retirar el equipo con ayuda del removedor de adhesivo.
S Exploracin del estoma observando su interior e introduciendo el tubo de
ensaye con mucho cuidado para ver a qu nivel se encuentra la necrosis.
S La enfermera terapista enterostomal le notificar al mdico el resultado de
la exploracin.
S Dependiendo de la necrosis, si es parcial se podrn aplicar alginatos en mecha para retirar el tejido necrtico.
S Es recomendable el uso de hidrocoloides en polvo y placas convexas recortadas a la medida para rescatar el estoma.
Tratamiento mdico
Reintervencin quirrgica del estoma para dejarlo funcional.
Separacin mucocutnea
Causas
S Generalmente es infecciosa.
S Reaccin a la sutura.
S Maduracin realizada por personal inexperto.
Consecuencias
S Formacin de abscesos.
162
(Captulo 16)
S Estenosis posterior.
S Cambio frecuente de dispositivo.
S Retirar uno o dos puntos y desbridar.
S Curacin con soluciones yodadas una sola vez, y posteriormente utilizar solucin fisiolgica.
S Uso de alginatos en mecha donde se encuentra la separacin mucocutnea.
S Uso de hidrocoloides en placa y polvo en la periferia del estoma.
S Uso de equipo de dos piezas con placa convexa recortada a la medida.
S Restaurar la zona con pasta protectora de piel.
S Uso de cinturn ajustado.
Retraccin
Causas
S Cuando se realiza una ostoma en asa, al retirar el fijador antes del tiempo
indicado (de 10 a 12 das).
S Deslizamiento del intestino hacia la cavidad abdominal por tensin excesiva.
S Movilizacin intestinal inadecuada.
S Obesidad, embarazo.
Consecuencias
S
S
S
S
S
Estoma de plano a hundido.

Separacin mucocutnea, infeccin.
Contaminacin fecal.
Necrosis de la pared abdominal.
Cambio frecuente de dispositivos.
S
S
S
S
S
S
Vigilancia del estoma.

Uso de placa convexa recortada a la medida.
Restaurar la zona con pasta protectora de la piel o de karaya.
Uso de alginato de calcio en mecha.
Uso de hidrocoloide en placa o polvo.
Uso de cinturn ajustado.
163
Tratamiento mdico
S Cuando el hundimiento llega al peritoneo, el cirujano realizar una reubicacin del estoma.
Hemorragia
Causas
S Sangrado de algn vaso subcutneo o submucoso.
S La maduracin, lamentablemente, la realizan los mdicos internos o residentes, y el cirujano no verifica la construccin del estoma.
En la Fundacin Clnica Mdica Sur y su Clnica de Estomas se promueve que sean los propios cirujanos quienes elaboren los estomas, ya que, adems de su responsabilidad, debern as involucrarse ms y mejor en el manejo integral de sus pacientes.
Consecuencias
S Generalmente no es grave.
S Aplicacin con presin de una gasa de manera sutil, ya que la friccin de

la gasa puede provocar nuevamente el sangrado.
S Si el sangrado ocurre en el posoperatorio inmediato, valorar la sutura.
Tratamiento mdico
S Raras veces se requiere de sutura o cauterizacin.
Edema
Causas
S
S
S
S
Trauma quirrgico.
Orificio del estoma ms pequeo que el dimetro de la vscera.
Traccin excesiva del segmento exteriorizado.
Obstruccin por alimentos (ileostomas).
164
(Captulo 16)
Consecuencias
S Generalmente ninguna, aunque puede ocasionar bloqueo.
S
S
S
S
S
S
Uso de equipo de dimetro correcto.

Uso de placas flexibles.
Manejo sutil del estoma al realizar los cambios de los dispositivos.
No usar soluciones yodadas para el cambio de los equipos.
Medir el estoma cada vez que se realiza cambio de placa.
En las primeras cuatro semanas el estoma llegar a su tamao normal, y se
recomienda hacer uso de la diversidad de equipos que hay en la industria.
Complicaciones tardas de los estomas

Ocurren posteriores a las 72 h.
Estenosis
Causas
S Complicaciones inmediatas (necrosis o infeccin).
S Tcnica quirrgica inadecuada; la maduracin la realizan los mdicos internos o residentes y el cirujano no verifica la construccin del estoma.
S Recidiva de la enfermedad causal.
S Idiosincrasia del organismo.
Consecuencias
S Dolor a la evacuacin.
S Oclusin.
S Dilataciones digitales, dos veces al da, iniciando con el dedo meique, anular y medio consecutivamente; humedecer previamente el dedo con agua o
jalea lubricante.
Tratamiento mdico
S Reubicar el estoma cuando la estenosis es severa.
S Se corrige con las dilataciones.
165
Hernias
Causas
S Tcnica quirrgica inadecuada.
S Idiosincrasia del organismo.
Consecuencias
S Visualizacin de una tumoracin al realizar esfuerzos.
S Dificultad para colocar el equipo.
S Cinturn con soporte rgido en torno al estoma o fajas especiales.
S Uso de equipo convexo.
S Evitar que el paciente realice esfuerzos.
Tratamiento mdico
S Tratamiento quirrgico cuando es mayor la dificultad para colocar los equipos.
Prolapso
Causas
S Peristaltismo aumentado.
S Tcnicas quirrgicas inadecuadas.
Consecuencias
S Dificultad para aplicar los equipos.
S Cambio frecuente de equipo.
S Ulceracin de la mucosa.
S Reduccin manual (introducir suavemente el asa intestinal hacia el interior
del estoma).
166
(Captulo 16)
Tratamiento mdico
S Correccin quirrgica.
Dermatitis mecnica y qumica

Causas
S
S
S
S
S
Friccin enrgica al realizar el aseo de la piel.

Por el rasurado de la piel.
Cambio enrgico y frecuente de placas protectoras.
Adhesin de equipos inadecuados.
Contacto de la piel con sustancias muy irritantes (soluciones yodadas).
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Uso de removedor adhesivo.

Higiene cuidadosa con solucin fisiolgica y gasa no estril.
Corte de las vellosidades con tijeras.
Seleccin de un equipo adecuado.
Uso de equipos de dimetro correcto
Uso de gel protector de la piel libre de alcohol.
Uso de pastas de karaya.
Uso de polvo de hidrocoloide.
Uso de parches impermeables al agua que abarquen la circunferencia de la
placa.
Dermatitis alrgica
Causas
S Contacto con sustancias que producen una reaccin antgeno--anticuerpo.
S Identificacin del alergeno.
S Pruebas del parche durante 24 a 48 h.
S Cambio de marca del equipo.
167
S Uso de paredes de hidrocoloide.

S Consultar a las diferentes compaas de productos de ostomas.
S Uso de gel protector libre de alcohol.
Dermatitis infecciosa
Causas
S Ocasionada por bacterias o por hongos.
S Grmenes del gnero de los estreptococos y estafilococos.
S
S
S
S
S
S
Higiene con solucin fisiolgica y gasa estril.

Cultivo de la secrecin.
Aplicacin tpica de nistatina en dermatitis fungosa.
Mantener limpia y seca la piel.
Cambio de equipo posterior a la filtracin.
Verificar la administracin de antibiticos prescritos por el mdico.
TCNICA PARA EL CAMBIO DE DISPOSITIVOS

DE ILEOSTOMA Y COLOSTOMA
1. Material:
S Bolsas recolectoras para ileostoma y colostoma de diferentes medidas.
S 1 pinza para bolsa recolectora.
S 1 cinturn para bolsa de ileostoma y colostoma.
S 2 apsitos transparentes con adhesivo de 10 x 12 cm.
S 1 paquete de filtros de carbn.
S Placas de diferentes caractersticas.
S Polvo de hidrocoloide.
S Pasta fijadora en la piel.
S Toallas de removedor de adhesivo en empaque individual.
S Toallas de gel protector en empaque individual.
S 2 paquetes de gasas de 10 x 10 cm.
S 1 frasco de 500 mL de solucin de irrigacin.
S 1 par de guantes no estriles.
S Medidor de estomas.
168
(Captulo 16)
S Tijeras.
2. Procedimiento:
S Revisar el expediente clnico, verificar el diagnstico preoperatorio y
posoperatorio del paciente con ostoma; las ileostomas se ubican en el
hipocondrio derecho y las colostomas en el izquierdo.
S Presentacin con el paciente ofrecindole enseanza para el manejo de
la ostoma, darle a conocer los diferentes productos para la curacin y
mantenimiento de la misma, e involucrar al familiar ms cercano para
que forme parte de la enseanza y apoyo emocional.
S Se brinda informacin escrita relacionada con el manejo del estoma y las
recomendaciones dietticas para el buen funcionamiento del mismo.
S Durante el procedimiento quirrgico al paciente se le instala provisionalmente una placa con bolsa, que ser cambiada al momento de la valoracin.
Cambio de dispositivo:
S Se prepara el material y se lleva a la habitacin del paciente (figura 16--2).
S Se realiza lavado de manos (figura 16--3).
S Se coloca al paciente en posicin cmoda para el acceso al estoma.
S Se descubre la zona del estoma.
S Colocacin de guantes (figura 16--4).
S Se retira la bolsa anterior (figura 16--5).
S Con ayuda de un removedor de adhesivo, se despega de un extremo la
placa y se quita todo el pegamento (figura 16--6).
Figura 16--2. Preparar todo el material.
Figura 16--3. Lavado de manos.
Figura 16--4. Calce de los guantes.
169
170
(Captulo 16)
Figura 16--5. Retirar la bolsa anterior.
S Limpiar la circunferencia de la piel con gasa y solucin de irrigacin, retirando residuos (figura 16--7).
S Con ayuda del medidor de estomas, medirlo y marcar en la placa la medida exacta, para evitar que la piel quede desprotegida y se lesione (figura
16--8).
S Cuando la placa ya viene recortada a la medida no se debe recortar.
S Retirar el primer adhesivo de la placa (figura 16--9).
S Aplicar una capa delgada de pasta protectora de piel en un centmetro circundante al orificio de la placa (figura 16--10).
Figura 16--6. Con ayuda del removedor de adhesivo, despegar de un extremo la placa
y quitar todo el pegamento.
171
B
Figura 16--7. Limpiar la circunferencia de la piel con gasa y solucin de irrigacin.
S Moldear la pasta humedeciendo escasamente el dedo ndice de la mano

dominante y formar un crculo comprimiendo ligeramente la misma (figura 16--11).
S Aplicar gel protector a la periferia del estoma (figura 16--12).
S Colocar 0.3 cm del polvo hidrocoloide en la circunferencia del estoma
(figura 16--13).
S Colocar la placa a la piel y retirar poco a poco el segundo adhesivo de
la misma (figura 16--14).
S Una vez colocada la placa, ejercer una ligera presin sobre toda la superficie de sta para la total adhesin (figura 16--15).
S Cortar a la mitad los apsitos transparentes con adhesivo y colocar en los
cuatro extremos de la placa (figura 16--16).
S Colocar la bolsa adecuada para ileostoma y colostoma; se utilizan bolsas con pinza y filtro de carbn (figura 16--17).
B
Figura 16--8. Con ayuda del medidor de estomas, medirlo y marcar en la placa.
172
Figura 16--9. Retirar el primer adhesivo.
Figura 16--10. Aplicar una capa de pasta.
(Captulo 16)
Figura 16--11. Moldear la pasta.
Figura 16--12. Aplicar gel protector.
173
174
Figura 16--13. Aplicar el polvo.
Figura 16--14. Colocar la placa a la piel.
(Captulo 16)
Figura 16--15. Realizar una ligera presin.
Figura 16--16. Colocar los apsitos transparentes.
175
176
(Captulo 16)
Figura 16--17. Colocar el filtro de carbn.
S Insertar la bolsa en la placa coincidiendo los bordes, teniendo un punto

de apoyo de las cejas de la placa sin presionar la pared abdominal; sellar
rodeando la circunferencia de la bolsa con la placa (figura 16--18).
S Colocar el cinturn al paciente e insertar en las salientes de la bolsa, ajustar al cuerpo del paciente (figura 16--19).
Figura 16--18. Insertar la bolsa.
177
Figura 16--19. Insertar el cinturn a la bolsa y ajustar al cuerpo del paciente.
S Se brindan recomendaciones dietticas para el buen funcionamiento del

estoma.
S Se aclaran dudas al familiar y al paciente para su manejo domiciliario.
S Se deber proporciona el nmero telefnico para asesoras posteriores
y citas hospitalarias a la clnica de ostomas.
3. Notas de procedimiento:
S La piel del abdomen circundante del estoma es muy sensible y se lesiona
con facilidad, por lo que la medida del estoma debe ser exacta.
S Se realiza cambio de la placa cada 7 a 10 das; si existe filtracin, ser
inmediatamente.
S El cambio de la bolsa se realiza cada 24 horas y durante el da slo se drenar.
S Se recomienda lavar la bolsa con agua potable y sumergirla con agua y
suavizante de tela en un recipiente una media hora, luego dejarla colgando en el bao o en el lugar que se prefiera sin que le d la luz solar y sin
hacer friccin de la misma para que escurra; esa bolsa ser la que se cambie al da siguiente.
RECOMENDACIONES DIETTICAS
Alimentos permitidos para las ileostomas
Cereales: panes y cereales refinados, arroz, papas.
Protenas: carnes magras, pescado, huevo y aves horneadas, hervidos y a la
plancha, quesos frescos.
178
(Captulo 16)
Frutas: enlatadas, pltano, pur de manzana, ctricos, sin azcar.

Verduras: elote, zanahoria, betabel, calabaza, jitomate, todo esto en pur o
bien cocido.
Grasas: en poca cantidad.
Bebidas: t y caf no concentrados, con moderacin.
Alimentos no permitidos para las ileostomas

Cereales: integrales, palomitas de maz.
Protenas: nueces, semillas.
Frutas: secas, frescas con piel y semillas, jugos de manzana, uva, ciruela.
Verduras: crudas.
Grasas: en exceso como mantequilla, margarina o mayonesa y botanas.
Bebidas: refrescos con gas.
S Debe procurarse que el paciente tenga una alimentacin completa y balanceada.
S Las preparaciones de su dieta en lo posible deben ser iguales a las del resto
de la familia (siempre que sea factible).
S El paciente deber mantener su peso dentro de los parmetros normales de
acuerdo a su edad y estatura.
S Si algunos alimentos no estn bien masticados pueden salir a travs de la
ileostoma tal como fueron ingeridos, y pueden ocasionar bloqueo, acompaarse de leo paraltico, vmito y edema del estoma.
S Se recomienda comer despacio y masticar bien.
S Establecer horarios de alimentacin (desayuno, comida y cena).
S Puntos clave: cuidar el bloqueo y evitar la diarrea.
RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA

LOS PACIENTES CON COLOSTOMA
Alimentos que causan flatulencia
Frijoles, lentejas, garbanzos, habas, carnero, huevos, chicharrn de cerdo, coliflor, cebollas, espinacas, chcharos, nabos, bebidas gaseosas, alcohol en general.
Alimentos que producen fetidez

Frijoles, pescado, carne de puerco, huevos, quesos fermentados, mariscos, coliflor, ajo, cebollas, esprragos, cerveza.
179
S Las colostomas no precisan restricciones alimentarias; debe procurarse

que el paciente tenga una alimentacin completa, balanceada e incluir alimentos ricos en fibra.
S Las preparaciones de su dieta en lo posible deben ser iguales a las del resto
de la familia (siempre que sea factible).
S El paciente deber mantener su peso dentro de los parmetros normales de
acuerdo a su edad y estatura.
Olor
Los pacientes siempre tienen miedo de emitir olores desagradables. En la actualidad existen algunos dispositivos que ayudan mucho a disminuir los olores, pero
hay algunos consejos para disminuir o eliminar los problemas del olor, y son los
siguientes:
S Comprobar siempre que el dispositivo est bien adaptado, sin filtraciones.
S Si la bolsa se puede drenar, comprobar que no queden residuos en el pliegue
de salida, en la pinza.
S Si se han incorporado filtros, comprobar que se han seguido adecuadamente
las instrucciones de uso y que no se han perforado ambos lados de la bolsa.
S Algunos alimentos tienden a aumentar el problema del olor. No obstante,
sta es una cuestin individual que no puede generalizarse.
Flatulencia
Tambin es un problema individual. Si el paciente produce un exceso de gases,

debern observar las siguientes recomendaciones:
S Se recomienda comer despacio y establecer horarios de alimentacin (desayuno, comida y cena).
S Beber con popote, masticar chicle, fumar e ingerir bebidas gaseosas produce flatulencia
S Utilizar dispositivos con filtro; esto permite que salga el aire, pero no el olor.
S Comer lentamente, masticar bien y evitar hablar mientras se come.
S En algunos pacientes comer yoghurt, quesos frescos y mantequilla ayuda
a disminuir el aire y el olor.
IRRIGACIN
El cuidado del estoma ha cambiado drsticamente desde hace unos pocos aos,
cuando mdicos y enfermeras han mostrado un mayor inters en mejorar las con-
180
(Captulo 16)
diciones de vida de los pacientes ostomizados. Los dispositivos han evolucionado igualmente, desde las enormes bolsas hasta las modernas de poco peso, inodoras, antialrgicas y desechables. Incluso con estos avances, una evacuacin fecal
irregular y la necesidad de usar un dispositivo permanente en el abdomen preocupa y atemoriza a la mayor parte de los colostomizados.
Puede conseguirse algn control funcional de la colostoma y evitar el olor y
las heces mediante restricciones dietticas, evitando algunos alimentos que producen gas y fetidez.
El mtodo se basa en introducir agua en el colon distal a travs del estoma mediante un cono de plstico blando para asegurar una unin perfectamente impermeable. El agua tibia dilata el colon, causando contracciones que hacen evacuar
la masa fecal, que pasa a travs del largo drenaje al inodoro.
El paciente controla completamente la colostoma con este mtodo y no tiene
evacuaciones fecales entre irrigaciones. La irrigacin debe practicarse cada 24
horas, y en algunos pacientes cada 48 horas.
No es necesario llevar dispositivos cuando se domina la tcnica. El estoma se
cubre con un tapn especial para protegerlo y recoger la secrecin mucosa. Puede
administrarse una dieta normal sin restriccin de alimentos: los gases y el olor
son mnimos. Una vez superados los problemas del control de la colostoma, los
enfermos se encontrarn ms contentos y tendrn ms confianza y energa.
CONDICIONES PARA REALIZAR LA IRRIGACIN

La irrigacin no es conveniente para todos los colostomizados Por lo tanto, es
esencial una cuidadosa seleccin de los pacientes por parte del cirujano y de la
enfermera terapista enterostomal.
Los pacientes con una colostoma sigmoidea, despus de una reseccin abdominoperineal del recto, son los ms apropiados para utilizar esta tcnica.
Los pacientes a los que no se les debe realizar la irrigacin son:
1. Aqullos con colostoma ascendente o transversa.
2. Aqullos con enfermedad de Crohn, a los que una estimulacin intestinal
puede representarles una recada en su enfermedad.
3. Los pacientes con diverticulitis, en los que podra producirse una perforacin intestinal.
4. Los pacientes con sndrome de colon irritable, en los que la irrigacin puede
producir dolores y espasmos abdominales.
5. Los pacientes de edad avanzada.
6. Los que presentan defectos visuales o artritis en las manos.
181
7. Los deficientes mentales.

8. Pacientes con cncer residual o recurrente.
Por encima de todo, debe ser el mismo paciente el que desee utilizar esta tcnica.
Es esencial la destreza manual y una casa con buenas condiciones, con cuarto de
bao y un inodoro adecuado. Como esta tcnica dura de tres cuartos de hora a una
hora y cuarto, el paciente ha de disponer de tiempo. Es importante que la familia
sea comprensiva para que no se produzcan interrupciones en la realizacin de la
irrigacin.
Equipo requerido para la irrigacin

Como ya se ha dicho, el paciente debe tener una casa en condiciones, con cuarto
de bao e inodoro. El aparato de irrigacin de plstico y con poco peso consta de:
1. Un irrigador graduado en un lado, con tubo de plstico transparente que va

desde el irrigador y que tiene una vlvula de control del lquido dentro del
tubo (figura 16--20).
2. Un cono que est hecho de plstico y construido de tal manera que permite
la unin a prueba de goteos cuando se encuentra inserto en el estoma.
3. Un largo drenaje abierto por arriba y por abajo. El drenaje se sujeta al abdomen con un adhesivo o un cinturn blando que se ajusta fcilmente.
4. Un clip que se une a la parte trasera del drenaje y que despus de la evacuacin fecal inicial dar libertad de movimientos al paciente.
Figura 16--20. Equipo de irrigacin.
182
(Captulo 16)
5. Un gel para lubricar el cono antes de su insercin en el estoma.

6. Un guante por si es necesario dilatar el estoma.
7. Un gancho para colocar en la pared, en la parte izquierda del bao, de tal
manera que la parte baja del irrigador quede a la altura del hombro cuando
el paciente est sentado.
8. Un dispositivo de colostoma, si es necesario, o una gasa lubricada, adherida a la zona con un adhesivo o un tapn de estoma. El tapn de estoma est
hecho con gasas absorbentes no adherentes con un adhesivo alrededor; se
le incorpora un filtro para los gases.
TCNICA DE LA IRRIGACIN
En primer lugar, el paciente debe ser examinado por el mdico y la enfermera
terapista enterostomal, con el objeto de descartar la existencia de un carcinoma
metastsico y observar el estoma para descubrir cmo se ha realizado, de modo
que el cono pueda introducirse en direccin correcta; el estoma se examina tambin para ver si es necesaria una dilatacin, como sucede cuando es estrecho. Esto
se detecta fcilmente introduciendo un dedo enguantado y lubricado por el estoma.
Es muy importante que el paciente reciba las instrucciones adecuadas de una
enfermera capacitada con conocimientos especficos, preferentemente especializada en los cuidados del estoma. Se le darn instrucciones detalladas, tanto orales
como escritas.
Sera conveniente realizar la primera irrigacin en presencia de la enfermera.
Esto es muy importante, ya que constituira una experiencia traumtica para el
paciente si la irrigacin se efectuase sin una gua adecuada.
S El paciente recibir instrucciones para hacer una irrigacin diaria durante
la primera semana y a partir de ese momento irrigar cada dos das, para ver
si es posible conseguir evitar el funcionamiento de la colostoma durante
48 horas seguidas. Algunos pacientes llegan a irrigar cada tres das, dependiendo de la actividad del intestino. Pronto descubrir cul es el tiempo mximo que puede dejar entre las irrigaciones.
S La irrigacin puede hacerse a cualquier hora, pero en un principio debe ser
a la misma hora todos los das.
S En el examen inicial y en la sesin de aprendizaje, al paciente se le dice la
cantidad adecuada de agua que debe utilizar. Vara entre 1 000 y 1 500 mL
(dos a tres medidas), dependiendo del peso y del tamao del paciente.
S Deber volverse a examinar al paciente una semana despus de haber empezado las irrigaciones, para evaluar los resultados y solucionar los problemas
que puedan surgir.
183
S Debe animarse al paciente a estar en contacto con el mdico, la enfermera

o cualquier persona que tenga experiencia en este campo, si tiene alguna
preocupacin o problema. Es importante proporcionarle durante este tiempo tanta ayuda como sea posible.
MTODO PARA LA IRRIGACIN

El paciente debe estar relajado y tranquilo.
1. El irrigador se llena con agua templada, en la cantidad adecuada, asegurndose de que la vlvula de control est cerrada. Se cuelga del gancho del
bao.
2. El tubo se introduce hasta el fondo del cono; si no, el agua remansar en ste.
3. Se quita el tapn del estoma o el dispositivo colocado.
4. El drenaje se sita sobre el estoma, asegurndose de que la parte superior
est abierta. El cinturn se sujeta a la punta del drenaje y se ajusta (figura
16--21).
5. El paciente se sienta en el inodoro o en una silla, con el extremo interior
del drenaje en la taza del inodoro.
6. Se aplica el gel lubricante al cono y se mete en el estoma un dedo enguantado, si es necesaria la dilatacin.
Figura 16--21. El drenaje se sita sobre el estoma.
184
(Captulo 16)
Figura 16--22. Insertar el cono en el estoma.
7. Se inserta el cono en el extremo superior del drenaje y se mete en el estoma,

en la direccin sealada por la enfermera. El cono se sujeta sobre la zona
presionando suavemente (figura 16--22).
8. La vlvula de control se abre y el agua pasa suavemente por el colon, tardando normalmente 10 minutos.
9. Despus de que toda el agua haya entrado en el colon, la vlvula de control
se cierra y se retira el cono. La parte superior del drenaje se gira hacia abajo, lejos del cuerpo, hasta que est firmemente cerrado, para evitar las salpicaduras.
10. Despus de la salida inicial del agua y del contenido fecal, puede aplicarse
el clip al extremo inferior del drenaje.
11. Normalmente la evacuacin dura entre media y tres cuartos de hora. Entonces se puede quitar, limpiar y secar el drenaje.
12. Se limpia el estoma con un papel higinico suave o con papel de cocina y
se pone una gasa lubricante o un tapn de estoma.
ACTIVIDAD SEXUAL Y EL PACIENTE OSTOMIZADO

A ciertos pacientes a quienes se les realiza una ostoma pueden presentar la aparicin de alguna disfuncin sexual; con frecuencia estas alteraciones son temporales y desaparecen cuando mejora su estado general. De cualquier forma, es conveniente platicar con el paciente y con el mdico acerca de la ciruga que se
185
practic, para ver si no se comprometi algn rgano que pudiese afectar su relacin sexual.
En pacientes masculinos con colostomas se presenta cierto grado de impotencia sexual despus de la ciruga rectal, debida al dao en el sistema nervioso que
inerva a los genitales masculinos: las mujeres refieren que no hay lubricacin y
presencia de dolor durante el coito.
Se puede lograr la confianza y el placer de hacer el amor si se toman las precauciones necesarias para asegurarse de que las bolsas no presenten fugas u olor. Se
les puede sugerir que las envolturas de los dispositivos lleven materiales atractivos, haciendo incluso combinaciones con su ropa de dormir o con su ropa interior.
Tambin es conveniente evitar alimentos que produzcan mucho gas, y si existe
el riesgo de que el dispositivo moleste durante la relacin sexual se aconseja que
realicen diversas posiciones que faciliten dicha relacin; as se favorecer un mutuo placer y satisfaccin sexual. La paciencia es el punto clave de estos casos; de
no poder resolver alguna duda, solicitar el apoyo del psiclogo.
REFERENCIAS
1. Ortiz H, Mart RJ, Folkes B: Indicaciones y cuidados de los estomas. Barcelona, Jims,
1994:372
2. Breckman B: Enfermera del estoma. Londres, Interamericana McGraw--Hill, 1973:218.
3. Mxico. Revista Desarrollo Cientfico de la Enfermera 1993;1:39.
4. www.estomaterapia.com. Significado de ser especialista para el enfermero estomaterapeuta.
186
(Captulo 16)
17
Estomas por laparoscopia
Mucio Moreno Portillo, Martn E. Rojano Rodrguez
ANTECEDENTES
La revolucin que caus la aceptacin de la colecistectoma laparoscpica gener que muchos cirujanos, de manera gradual, aplicaran la tcnica endoscpica en
otros problemas quirrgicos colorrectales. El avance tecnolgico y la experiencia
en el manejo de algunas enfermedades intestinales1 fue simultneo y progresivo.
Con mucho, la ciruga colorrectal es la que ms utiliza el recurso de los estomas. Los primeros procedimientos colorrectales con ciruga endoscpica se describieron en el ao 1991; sin embargo, su aceptacin y desarrollo no son comparables a otras tcnicas de ciruga general. El xito de la ciruga endoscpica en
el intestino grueso se ve limitado por diversas razones:2
S
S
S
S
S
S
La situacin anatmica es variable y abarca toda la cavidad abdominal.

La extraccin de la pieza quirrgica es compleja.
Es la parte del tubo digestivo ms contaminada.
Es frecuente la enfermedad neoplsica en la prctica quirrgica.
Se requiere de habilidades tcnicas avanzadas.
Necesidad de recursos tcnicos sofisticados.
Esto factores han motivado que el avance de la ciruga endoscpica en procedimientos colorrectales sea lento. Aun as, existen cirujanos endoscopistas motivados por los beneficios clnicos consecuentes de un abordaje menos invasivo.
En relacin con los estomas, su prctica es frecuente en los servicios de ciruga
general. En EUA se practican 100 000 colostomas al ao.3 La creacin de esto187
188
(Captulo 17)
mas por laparoscopia se ha convertido en un punto de atencin, debido a sus potenciales ventajas:
S
S
S
S
S
Recuperacin ms rpida.
Menor tiempo de hospitalizacin.
Menor dolor.
Mejor resultado esttico.
Menor costo.
INDICACIONES
En general, las indicaciones para estomas por ciruga endoscpica son las mismas
que en ciruga tradicional abierta:4
1.
2.
3.
4.
Proteger anastomosis intestinales.

Paliar la obstruccin de lesiones malignas irresecables.
Procesos infecciosos perianales.
Medida preventiva en:
S Reconstruccin del esfnter anal.
S Fstulas anorrectales complejas.
S Fstulas rectovaginales.
S Incontinencia anal (cuando otras tcnicas han fracasado).
Contraindicaciones relativas5
Inestabilidad o falla cardiopulmonar.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa o inestable.
Coagulopata no corregible preoperatoriamente.
Obesidad extrema (ndice de masa corporal [IMC] > 32).
Embarazo.
Carcinomatosis.
Indicacin franca para procedimiento quirrgico tradicional (abierto).
Contaminacin peritoneal extensa.
Enfermedad inflamatoria intestinal aguda (fiebre, distensin u otros signos
de toxicidad).
S Fstulas enteroentricas o enterocutneas.
S Cirugas abdominales previas.
S Obstruccin intestinal con distensin abdominal excesiva.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
189
S Capacidad tcnica del equipo.

S Limitacin de recursos tecnolgicos.
TCNICAS DE ESTOMAS
1. Tcnica convencional.2
En una laparotoma se puede liberar adecuadamente el segmento intestinal
que servir para el estoma. Implica realizar una incisin considerable, lo
que conlleva recuperacin ms prolongada y mayor dolor, adems de las
complicaciones inherentes a la incisin.
2. Tcnica trephine.6
Se trata de una minilaparotoma, por lo que no es posible hacer una exploracin completa de la cavidad abdominal ni tampoco liberar adherencias. Se ha
mencionado que existen mayores posibilidades de una hernia paraestomal.
3. Tcnica con ciruga endoscpica.7
Esta tcnica permite realizar una laparoscopia exploradora completa de la
cavidad abdominal, con toma de biopsias en caso necesario. Es posible la
liberacin de adherencias, con la ventaja de punciones pequeas, que disminuyen el dolor posoperatorio y abrevian la recuperacin. Son necesarias por
lo menos dos punciones adicionales al sitio del estoma y la creacin de neumoperitoneo.
Un da previo a la ciruga se recomienda preparacin intestinal, utilizando cuatro
litros de polietilenglicol. Se debe revisar con cuidado toda la pared abdominal seleccionando cuidadosamente el sitio del estoma. Se recomienda marcarlo con tinta permanente para su fcil localizacin.
El paciente se coloca en posicin de Trendelenburg. Se utiliza anestesia general y antibiticos profilcticos antes del procedimiento quirrgico.
Se realiza neumoperitoneo con CO2 hasta lograr 15 mmHg de presin intraabdominal. Se coloca trcar de 5 o 12 mm en regin infraumbilical y se utiliza preferentemente lente de 30_.
Inicialmente se realiza una laparoscopia revisando en su totalidad la cavidad
abdominal. En este momento se determina si es prudente y factible continuar con
la tcnica laparoscpica.
En el sitio que se marc para el estoma se coloca un trocar de 12 mm, correspondiendo al trayecto del asa de colon o yeyuno que se desea exteriorizar. Se
coloca otro puerto de trabajo de 5 mm contralateral a este sitio. Se libera el asa
intestinal verificando que el mesenterio se encuentre libre. Por medio de electrodiseccin o con bistur armnico se realiza un tnel en el borde mesentrico li-
190
(Captulo 17)
brando los vasos. En ocasiones se utiliza una cinta umbilical, un drenaje blando
a manera de rienda, para traccionar el asa intestinal. Si se pretende realizar una
colostoma terminal con un procedimiento de Hartmann, se utiliza una engrapadora para seccionar el intestino y con bistur armnico se libera el mesocolon.
Se prepara el sitio de la colostoma extrayendo en forma circular la piel y el
tejido subcutneo, alrededor del trocar. Se dilata un poco el sitio de entrada del
trocar con pinzas de Babcock y se tracciona el asa bajo visin directa, jalando de
manera simultnea el trocar de 10 mm. En este momento se pierde el neumoperitoneo. Se aprovecha la incisin del trocar de 12 mm y con el electrocauterio se
prolonga 3 a 4 cm sobre la aponeurosis. Debe observarse que el asa no quede estrangulada por la pared. Se sugiere madurar inmediatamente el estoma fijando
los bordes de la pared intestinal a la piel o a la aponeurosis.
Una vez terminada la colostoma se reinstala el neumoperitoneo y se revisa la
correcta orientacin del asa intestinal, asegurndose de que no exista tensin o
torsin en el mesenterio.
Tcnica laparoscpica sin gas

Se trata de una variedad tcnica asistida por laparoscopia sin gas a travs de una
sola incisin. En este caso se realiza la preparacin y la seccin circular del sitio
donde quedar el estoma, y se incide la pared abdominal hasta poder introducir
dos dedos. Si se trata de leon terminal o colon, por medio de la colonoscopia se
puede facilitar la identificacin del segmento deseado. La pared abdominal se
tracciona por medio de separadores, creando un espacio virtual por donde se puede introduce un lente y bajo visin directa se toma el asa de intestino que se va
a exteriorizar. La mayor limitante de esta tcnica sin gas es la pobre visualizacin que se logra con la traccin mecnica de la pared.
Tcnica Gea
S Preparacin oral con 4 L de polietilenglicol el da previo a la ciruga. Se
administran antibiticos profilcticos.
S Se marca el sitio probable del estoma. Si se trata de colon sigmoides, generalmente dos centmetros abajo de la cicatriz umbilical y por fuera de la vaina del recto abdominal del lado izquierdo.
S La posicin preferida es Trendelenburg con lateral derecho. Se utiliza anestesia general.
S Se realiza una incisin en piel del tamao que se requiere sobre el sitio previamente marcado. Se introduce a travs de la aguja de Veress neumoperitoneo con CO2 hasta lograr 8 mmHg (figura 17--1).
191
Figura 17--1. Creacin de neumoperitoneo.
S Se coloca trocar de 5 o 12 mm, y se realiza laparoscopia diagnstica (figura

17--2).
S Dependiendo de las necesidades tcnicas, se colocan uno o dos trocares adicionales de 5 mm sobre la misma incisin, de manera paralela (en escopeta). Estos trocares permiten introducir instrumentos de trabajo como pinzas, tijeras, bistur armnico o electrocauterio (figura 17--3).
Figura 17--2. Laparoscopia.
192
(Captulo 17)
Figura 17--3. Colocacin de trocares en la misma incisin.
S Seleccionando el segmento de intestino que se va a derivar se moviliza, liberndolo del mesenterio o de las adherencias que pudieran existir, hasta
verificar que no exista tensin al exteriorizar el asa intestinal (figura 17--4).
S De manera convencional se prepara el sitio del estoma alrededor de los trocares. Los trocares operatorios se sustituyen por unas pinzas de Babcock o
anillos atraumticos.
Figura 17--4. Colocacin paralela de trocares de trabajo
193
Figura 17--5. Terminacin y maduracin de estoma.
S Bajo visin directa laparoscpica se exterioriza el asa y finalmente se madura (figura 17--5).
Ventajas de la tcnica Gea

S Permite realizar la exploracin laparoscpica completa de la cavidad abdominal.
S Es posible la toma de biopsias, movilizacin y liberacin del intestino.
S Visin directa para elegir el segmento de intestino que se va a derivar, verificando la adecuada orientacin.
S Se aprovecha la misma incisin, necesaria para el estoma.
RESULTADOS
En general, la ciruga colorrectal laparoscpica se limita a centros especializados,
y algunos autores reportan que representa slo 1% del total de las ciruga colorrectales. Proporcionalmente, 10% corresponde a la creacin de estomas4 (cuadro 17--1).
El tiempo para realizar un estoma puede ser prolongado, dependiendo de la
dificultad tcnica (por ejemplo, cirugas abdominales previas) y la experiencia
del cirujano. En los pocos estudios en que se compara el tiempo de ciruga lapa-
194
(Captulo 17)
Cuadro 17--1. Indicaciones para realizar estomas por laparoscopia

Autor
Incontinencia
Enfermedad de
Crohn
Cncer
rectal no
resecable
Fstulas
anales o
vaginales
Dismotilidad
Otros
Oliveira,11 1997
Hollyoak,12 1998
Young,13 1998
Milsom,14 2000
11
2
6
--
6
3
---
4
29
2
11
6
4
7
--
-2
---
5
-4
--
Entre las indicaciones para la formacin de estomas se encuentran principalmente la paliacin de

cncer no resecable, la presencia de fstulas y la incontinencia anal.
roscpica con el de ciruga abierta no existe diferencia significativa entre las dos
tcnicas.11--13
El ndice de conversin an es alto comparndolo con otro tipo de procedimientos laparoscpicos ya estandarizados. La mayora de las referencias mencionan como causa principal de conversin la presencia de adherencias extensas; sin
embargo, se debe considerar que el nmero de pacientes es pequeo, por lo que
la conversin de un solo caso se refleja de manera dramtica en la serie.10,11
El tiempo reportado para la canalizacin de gases es de 2.2 das, y de 3.7 das
para el paso de material fecal. Comparado con el tiempo registrado en ciruga
abierta existe una diferencia a favor de la ciruga endoscpica de 1 a 3 das12--14
(cuadro 17--2).
Las complicaciones transoperatorias representan 6%. Corresponden a lesiones directas sobre el intestino, todas ellas en pacientes con ciruga abdominal previa. La complicacin posoperatoria ms frecuente se refiere a la disfuncin del
estoma.
La morbilidad y la mortalidad posoperatoria estn asociadas con la enfermedad de base de los pacientes, destacando los problemas cardiopulmonares en pacientes seniles y la enfermedad por cncer terminal avanzado.11--13,15
Los resultados preliminares favorecen a la tcnica laparoscpica debido a un
menor consumo de analgsicos y tiempo de estancia hospitalaria,13 as como un
inicio ms rpido de la va oral y funcionamiento del estoma.
CONCLUSIONES
La formacin de estomas por laparoscopia es una alternativa que se proyecta con
ventajas en trminos de recuperacin, sin que exista aumento en la morbimortalidad.
La tcnica Gea propone combinar las ventajas de la ciruga endoscpica
aprovechando la misma incisin prevista para la formacin del estoma.
Cuadro 17--2. Resultados de la formacin de estomas por laparoscopia

Autor
Inicio de
funcin del
estoma
Conversin
%
Complicaciones
%
6.2
3.1
15.6
6.2
--
--
7.4
1.6
17.5
176
19
--
--
2.2
15.7
5.2
60
11
A2
27
Edad
media
(aos)
Tiempo
quirrgico
(minutos)
Colostoma
ileostoma
en asa
(nmero)
32
42.2
76 (30--210)
29
40
65.2
54.3
1998
19
46
Milsom 2000
11
--
11
Oliveira
1997
12
Hollyoak 1998
13
Young
14
Colostoma
terminal
(nmero)
Tiempos de
hospitalizacin (das)
Nmero de
pacientes
195
196
(Captulo 17)
En la literatura existe poca experiencia en relacin a estomas por experiencia

en relacin a estomas por laparoscopia. En el cuadro 17--2 se pueden observar los
resultados reportados por algunos autores.
REFERENCIAS
1. Arregui ME, Sackier JM: Minimal access coloproctology. 1 ed. New York, Radcliffe
Medical Press, 1995:3.
2. Hartley JE, Monson JRT: The role of laparoscopy in the multimodality treatment of colorectal cancer. Surg Clin N Am 2002;82:1019--1033.
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5. Roe AM, Barlow AP, Durley P, Eltringham WK, Espiner HJ: Indications for laparoscopic formation of intestinal stomas. Surg Laparosc Endosc 1994;5:345--347.
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and colostomy closure: impact of surgical technique and perioperative treatment. World J
Surg 1997;21:103--108.
18
Importancia de los
grupos de autoayuda
Alejandro Labarthe Cabrera, Irene Hernndez Gamboa
Oracin de la serenidad
Dios, concdenos la serenidad para aceptar
las cosas que no podemos cambiar,
valor para cambiar las que podemos
y sabidura para reconocer la diferencia.*
Recibir la invitacin del Dr. Correa para escribir este captulo del libro nos llev
a dialogar personal y profesionalmente acerca de las experiencias vividas en los
ltimos dos aos, en los que comenzaron a aparecer en mi vida los abscesos perianales a raz de los cuales se detectaron divertculos, que ocasionaron que se me
practicara una colostoma temporal y la posterior reconexin.
Tanto mi esposa como yo somos psicoterapeutas de orientacin psicoanaltica.
Ella, inicialmente, con estudios y experiencia en el rea pedaggica, y posteriormente en psicoterapia de nios, adolescentes, adultos y parejas. Nuestro dilogo
la llev a recordar la prctica clnica llevada a cabo en el ltimo ao del doctorado
en Psicoterapia Psicoanaltica (1995--1996) en el Hospital Manuel Gea Gonzlez, donde bsicamente aplicaba la tcnica de intervencin en crisis1 en el rea
en que le fuera solicitado: ciruga plstica, ginecologa, pediatra, etc., donde el
trabajo poda ser dirigido tanto a los pacientes y sus familiares como al personal
* No se puede decir con seguridad quin fue el primero que escribi la Oracin de la
serenidad; algunos dicen que su origen es la antigua Grecia; otros, que es de un annimo poeta ingls; otros, que fue escrita por un oficial naval estadounidense... lo importante es que se cuenta con ella y que sintetiza la filosofa de Alcohlicos Annimos. Fuente:
Alcohlicos Annimos llega a su mayora de edad. Una breve historia de AA:201.
197
198
(Captulo 18)
mdico y de enfermera. Recuerdo que la llev a evocar lo formativo y enriquecedor de tal experiencia, con la nostalgia de no poder haberlo continuado al egresar
de la Universidad Intercontinental, pero rescatando que durante mis internamientos esta experiencia haba sido uno de los apoyos que la ayudaron a salir adelante.
Por mi parte, mi formacin como psicoterapeuta se ha enfocado al manejo de
grupos: de adultos, de parejas, de familias, de adictos, de trabajo en empresas,
etc., as como de adolescentes y adultos en tratamiento individual, lo que me ha
llevado a un crecimiento tanto personal como profesional, con una gran movilidad y sensibilidad ante diferentes grupos y personas que tengan algn aspecto en
comn (como las adicciones, ponerse la camiseta de la empresa, etc.) o grupos
de pacientes heterogneos de orientacin psicoanaltica, tanto en la Clnica de
AMPAG* como en el consultorio privado.
Con algunos aos de estar juntos y un mes y medio de casados, contando con
nuestras caractersticas personales, como pareja en plena adaptacin y con los elementos que nos da nuestra profesin, ingresamos al Hospital Mdica Sur una
tarde de junio de 2003. Mi estado de salud era grave. Era mi esposa quien tena
que tomar las decisiones, dar autorizaciones, encargarse del aspecto econmico,
etc., pues aparentemente era el miembro de la pareja al que no le pasaba nada.
Nuestro dilogo de aquel entonces y el reciente, para poder elaborar lo que hemos vivido, desemboca en varios puntos:
S La importancia de la calidad humana y profesional de los mdicos, enfermeras y todo el personal del hospital, tanto conmigo como paciente como
con ella, que era el familiar directamente afectado y a cargo de la situacin.
S Otro aspecto fue dialogar el imaginario que cada uno tena, en base a su historia personal, acerca de la enfermedad, los hospitales, el dolor, la muerte
y todo lo que a cada uno le generaba la colostoma, y la posibilidad de otra
ciruga para la reconexin... tenamos dudas, miedos, esperanzas, que muchas veces era difcil hablarlo hasta con nosotros mismos, ya fuera por temor a asustar al otro, por temor a ponerlo en palabras y decirlo en voz alta,
y en ocasiones el no tener la claridad para hacer preguntas a los mdicos.
Recordemos que los seres humanos en situacin de crisis vivimos lo que se
llama una regresin** a nivel emocional, lo que nos hace frgiles, a veces
torpes o agresivos en nuestras reacciones.
* Asociacin Mexicana de Psicoterapia Analtica de Grupo.
** Segn el Diccionario de psicoanlisis de Laplanche y Pontalis (1987), ...El trmino
regresin se utiliza con mucha frecuencia en psicoanlisis y en la psicologa contempornea; la mayora de las veces se concibe como un retorno a formas anteriores de desarrollo del pensamiento, de las relaciones de objeto y de la estructuracin del comportamiento... (pg. 357).
Importancia de los grupos de autoayuda
199
S Mi esposa tambin tuvo que hacerse cargo de avisar y cancelar las citas de
sus pacientes y de los mos, en quienes hubo importantes movilizaciones
internas ante la emergencia, la enfermedad, la muerte, el vnculo, la prdida, el dolor, el apoyo... pero quienes tambin fueron unos valiosos acompaantes y en muchos casos apoyo a lo largo del proceso.
S Otro factor importante fue avisarle e incluir en el evento a mi hija, quien
apareci en el hospital con su madre, lo que repercuti en el acomodo de
nuestra recin instaurada pareja.
S Otro grupo de acompaantes que ha sido valioso en este proceso ha sido el
formado por hermanos y amigos que semanas antes nos haban acompaado en la boda y ahora lo hacan en el hospital y posteriormente en casa... han
sido invaluables en muchos sentidos... e hicimos consciente un concepto
psicolgico bsico y muy importante: el grupo de pares, ese grupo de gente
contempornea nuestra, con quienes coincidimos en ese imaginario generacional, que nos entiende.
S Finalmente, quisiramos mencionar a un importante grupo que nos acompa con su cario y sus oraciones, a los sacerdotes y religiosas, amigos y
familiares que cotidianamente pedan por nuestra salud y fortaleza fsica,
mental y espiritual.*
Finalmente sal del hospital despus de un da y un mes de internamiento (diecisiete noches en terapia intensiva), donde los ltimos das fueron de rehabilitacin
y preparacin para enfrentarnos a la vida cotidiana. Dicha preparacin estuvo a
cargo de Ayde, enfermera especializada en enfermos ostomizados, quien bautiz
a la parte visible de mi intestino grueso como el salchichn o el beb, durante
las sesiones en que nos instrua a mi esposa y a m en el manejo de bolsas, pastillas, etc., y cuando acuda a casa a cambiar las bases. Dichos apodos facilitaban
hablar del tema de la colostoma de una manera coloquial.
Al llegar a casa, a las pocas horas, la realidad se nos vino encima, ante ya no
tener la estructura hospitalaria y enfrentar el primer cambio de bolsa. Mi esposa
se angusti ante todo el ritual y, para colmo, observar un leve sangrado. Trat de
tranquilizarla, pero pareca que la fortaleza de todo ese tiempo haba hecho crisis,
y ante su angustia prefer comunicarme con el mdico, quien nos tranquiliz y
dio confianza para enfrentar el evento. Aqu empezaron una serie de retos y enfrentamientos con las bolsas y los accidentes que, aunque mnimos, llegaron a
suceder.
Resaltando la ambivalencia ante la reconexin, que finalmente pudo ser enfrentada con menos angustia, a pesar de que, despus de trabajar con un paciente
* Tal vez este rubro desconcierte al lector al conocer nuestra formacin clsica psicoanaltica, pero en este andar por la vida, uno va madurando y acomodando vivencias
y experiencias.
200
(Captulo 18)
que tuvo contratiempos en dicha intervencin, durante la comida se lo relat a mi

mujer y a unos amigos, enfatizando el bien que me haba hecho escuchar esto, sin
percibir en ese momento la angustia que generaba en mi esposa este relato. Horas
ms tarde me percat de su preocupacin y angustia ante esta posibilidad.
Surgi entonces mi formacin como gruplogo... y en consecuencia, una serie
de inquietudes: qu hubiera pasado si yo hubiese estado en un grupo de apoyo
para pacientes colostomizados y mi esposa en otro para familiares?, tendra que
haber un grupo para pacientes colostomizados de manera permanente y otro de
intervencin de terapia breve en los casos en que la colostoma sea temporal?, o
en este ltimo caso sera mejor la intervencin en crisis individual, y para la familia algunas sesiones?, existira algn grupo de este tipo en alguna institucin?
Las respuestas a estas interrogantes y a algunas ms que seguramente irn surgiendo constituirn el eje de este captulo. Hace unos das, en mi prctica clnica,
fue muy interesante el trabajo con un paciente adolescente, cuyo padre padece
divertculos y la posibilidad de enfrentar una colostoma. El que yo hubiera pasado por esta experiencia me permiti ubicar y contener a mi paciente.
Al abocarnos a investigar si en alguna institucin se manejan grupos para pacientes ostomizados, encontramos que en algunos de los grandes hospitales,
como en el Hospital La Raza, en el Centro Mdico Nacional Siglo XXI del
IMSS y en el Hospital General de Mxico manejan grupos de informacin y apoyo para pacientes ostomizados de manera permanente.
Hemos venido utilizando la palabra grupo, lo que deriv nuestro dilogo a rastrear la historia de dicho vocablo y su campo semntico. Basndonos en Fernndez,2 desarrollaremos brevemente el proceso histrico del vocablo grupo, mencionando que groppo aluda a un grupo de personas esculpidas o pintadas,
transitando hacia el siglo XVIII a significar reunin de personas, divulgndose
rpidamente su uso coloquial.
Pareciera ser que una de las primeras concepciones del trmino italiano groppo, antes de llegar a ser reunin o conjunto de personas, era nudo, derivado del
antiguo provenzal grop, nudo; ste, a su vez, derivara del germano Kruppa, mesa
redonda, aludiendo a su forma circular. Lo anterior queda ejemplificado en la figura 18--1.
Anzieu, citado por Fernndez,2 aporta el concepto de grado de cohesin en el
grupo, insistiendo en el concepto de nudo, que remite al grado de cohesin necesaria entre los miembros del grupo; la figura nudo abre otra forma de interrogacin sobre la misma cuestin: qu anudamientos--desanudamientos se organizan dentro de un conjunto reducido de personas?
Por otra parte, la mesa redonda pareciera portar, implcitamente, la idea de
crculo, en el sentido de reunin de personas: agrupaciones de oficios, comerciales, clubs, polticos, etc., que, retomando una antigua tradicin celta, dara idea
de crculo de iguales. Son ilustrativos al respecto los Caballeros de la Mesa

Kruppa
Grop
Groppo
Alemn
Provenzal
Italiano
Mesa
redonda
Nudo
Crculo
Cohesin
201
Grupo
Grupo
Figura 18--1.
Redonda y la Orden de los Templarios, cuyo altar circular haca posible que todos
los caballeros de la orden estuviesen en misa, a igual distancia de Dios.
Desde los referentes etimolgicos, el grupo aparece con el Renacimiento, momento de profundas transformaciones polticas, econmicas y familiares, momento de giros epistmicos, y de modificaciones de las Weltanschaoungen.
Con el advenimiento de la sociedad industrial, la preocupacin por la nocin
de individuo comparte el escenario del surgimiento de las ciencias sociales. La
temtica de la individualidad o de la identidad personal comienza a desarrollarse
al mismo tiempo que lo privado y lo pblico, reestructurando tanto sus territorios
como sus significaciones, y se organiza un cambio radical en las prioridades de
la vida, apareciendo en primer plano el libre albedro y la felicidad personal.
Pareciera ser tal la relevancia de estas cuestiones que historiadores como Shorter han llamado Revolucin Sentimental del siglo XVIII a la aparicin del amor
maternal, del amor conyugal y el sentimiento domstico de intimidad. Qu
transformaciones sociales se han producido? Han cambiado, sin duda, las prioridades en las vidas de las personas, pero tambin los enlaces tanto contractuales
como subjetivos entre los integrantes de la familia.
El vocablo grupo, en su acepcin actual, se produce en aquel momento histrico que vuelve necesaria tal palabra para la produccin de representaciones del
mundo social.
Su nominacin vuelve visible una forma de sociabilidad los pequeos colectivos humanos que, con la modernidad, cobra la suficiente relevancia en las
prcticas sociales como para generar una palabra especfica. La aparicin de este
vocablo se inscribe en el complejo proceso de transformaciones tanto de las formas de sociabilidad de las prcticas sociales y de las subjetividades como nuevas
figuraciones que los actores sociales darn a las representaciones que construyen el mundo en que viven.
As, los grupos adquieren la categora de intermediario, constituyndose en espacios intermedios entre individuos y sociedades, como se ejemplifica en la
figura 18--2.
202
(Captulo 18)
Individuo
Sociedad
Psicologa
Pedagoga
Psicoanlisis
Etctera
Sociologa
Antropologa
Economa
Etctera
Mediaciones
Psicologa social
Psicologa de los grupos
Psicologa de las instituciones
Figura 18--2.
As, encontramos que la demanda social por los grupos tiene uno de sus puntos
de origen en la imperiosa demanda proveniente de la prctica social empresarial,
con particular localizacin en EUA en el decenio de 1920. Tambin va a influir
en el surgimiento de los grupos de autoayuda.
La introduccin de este nuevo dominio del conocimiento haba comenzado,
sin duda, con anterioridad a que tal demanda se hiciera operativa en encargos concretos. As, los trabajos de Tarde, McDugall y Le Bon, e incluso las primeras investigaciones de Moreno, son anteriores a la Primera Guerra Mundial.
Las primeras intervenciones o estudios de los pequeos grupos renen los de
Elton Mayo, en 1924, con sus ya clebres trabajos en los talleres de la Western
Electric Company, cerca de Chicago, donde se descubre que los trabajadores
constituyen espontneamente entre s grupos informales, con vida y organizacin
propias, cuyo cdigo implcito determina la actitud de los mismos hacia el trabajo, compaeros, superiores y empresa.
Aparece por primera vez el planteamiento de una moral de grupo: todo el movimiento posterior de relaciones humanas tuvo su punto de partida en esta investigacin, que demostraba la relacin positiva entre productividad y actitud del
grupo respecto a la empresa.
Otra influencia importante es la de Kurt Lewin y la Escuela de Berln, quien
emigra en 1938 y utiliza por primera vez el mtodo experimental para trabajar
la nocin del campo dinmico, construccin experimental basada en tres cimas
sociales: autoritarias, democrticas y laissez faire, concluyendo que:
S El grupo alcanza ms fcilmente el equilibrio interno, es ms constructivo
en sus actividades.
S El grupo es un todo cuyas propiedades son diferentes a las sumas de sus partes.
203
S El grupo y su ambiente constituyen un campo social dinmico.

S Los principales elementos son: subgrupos, miembros, canales de comunicacin, barreras; modificando un elemento se puede modificar la estructura.
S Las relaciones descubiertas sobre grupos artificiales pasan a ser estudiadas luego en agrupamiento de la vida cotidiana: talleres, escuelas, barrios,
etc.
As, desde E. Mayo y K. Lewin se organiza una disciplina: la dinmica de grupos; desde su inicio acoplar campo de anlisis y campo de intervencin.
Existen otras formas de abordajes grupales, como, por ejemplo, los grupos de
terapia con orientacin psicoanaltica, el psicodrama psicoanaltico, los grupos
operativos, al igual que el anlisis institucional, mismos que no se desarrollarn
en este trabajo.
La modalidad de grupo enfocado a la salud mental, ya sea grupo psicoteraputico o grupo de autoayuda, surge a principios del siglo XX; Lieberman3 menciona
que, en 1905, Joseph Pratt es el pionero al fundar un grupo de psicoterapia en el
que los pacientes tenan un aspecto en comn: la tuberculosis.
Lo anterior nos remite a lo difcil de definir y diferenciar al grupo de psicoterapia y al grupo de autoayuda, ya que el mismo autor nos dice que los grupos de
autoayuda ...son gente ordinaria con un problema comn entre ellos, compartiendo sus problemas y aprendiendo uno de otro sin el beneficio de profesionales
en el espacio grupal, siendo los mismos integrantes quienes llevan el control....3
Pero l mismo aclara que la variedad en las reglas de estos grupos es importante, ya que algunos son coordinados por profesionales del rea de salud; otros
son dirigidos por los mismos integrantes, sin que tengan una formacin profesional; algunos cuentan en su inicio con gente profesional, que poco a poco se va
retirando una vez que el grupo funciona, teniendo el cuidado de ir legando el liderazgo al mismo grupo, etc.
Estos grupos son entidades complejas que generan diferentes experiencias,
como inculcar la esperanza, desarrollar el conocimiento y la experiencia de ser
amado, lo que los lleva a ser teraputicos. Tambin favorecen una reestructuracin cognitiva para elaborar ideologas acerca de la causa y posibilidades de sus
dificultades, as como del dilema de obtener ayuda. Adems, provee soporte social para personas con importantes y especficas necesidades personales, que al
compartir con otros en las mismas condiciones pueden modificar la sensacin de
ser rechazados o estigmatizados. Estos grupos tienen a menudo las caractersticas
del grupo primario, llegando a funcionar como una familia, sirviendo como un
nuevo marco de referencia y permitiendo una reelaboracin de la historia de sus
miembros, con opciones diferentes, basndose en la aceptacin y el apoyo.
Se sealan tres elementos bsicos para los grupos de autoayuda: la intensidad
de la necesidad expresada por la gente que se rene; la necesidad de compartir
204
(Captulo 18)
algo personal, no importa si es profundo o superficial; y la percepcin real de la

semejanza en el sufrimiento.
Finalmente, el autor seala que no hay evidencias claras que indiquen que un
grupo de terapia o cualquier otro modelo de psicoterapia proporcione un espacio
ms poderoso para enfrentar situaciones de dolor o prdida que los grupos de autoayuda.
Cole hace una categorizacin de los grupos de autoayuda en seis grandes grupos:
1. Grupos concernientes al cambio de comportamiento de la gente con adicciones, por ejemplo Alcohlicos Annimos.
2. Grupos que proporcionan a sus miembros soporte social y nuevas estrategias de convivencia, por ejemplo Al--anon.
3. Grupos involucrados en apoyo de cuidados bsicos, por ejemplo Asociacin de Diabticos.
4. Grupos concernientes a la rehabilitacin, por ejemplo Asociacin de Cncer de Mama.
5. Grupos concernientes a la sobrevivencia social, por ejemplo Grupos de
Prevencin de Violencia Familiar
6. Grupos concernientes al desarrollo personal y autoactualizacin, por
ejemplo la Liga de la Leche.
Cole4 seala que un profesional dirigiendo el grupo de autoayuda puede facilitar
la tarea, ensear claves de ayuda personal, acelerar los sentimientos de mutualidad, servir como modelo de identificacin, generar una visin integral de la situacin, proporcionar informacin, corregir informacin errnea y ayudar a identificar
prioridades y metas. Pero se ha observado que los profesionales tienen dificultades para ceder el liderazgo a otros miembros del grupo.
Este autor aporta algunos lineamientos tiles para cualquier facilitador de un
grupo de autoayuda, como son:
1. Mostrar una actitud clida hacia los miembros del grupo e interesarse en
los problemas de cada uno, proporcionando retroalimentacin.
2. Mantener activos a los miembros del grupo, involucrando a unos con otros
y motivndolos para hablar de sus problemas (y logros).
3. Motivar a los miembros del grupo a ayudarse mutuamente, compartiendo
experiencias similares de vivir con alguna situacin en particular o enfermedad.
4. Promover la nocin de que los miembros del grupo son expertos en el arte
de enfrentar algunos aspectos de las condiciones que comparten.
5. Reencuadrar las narraciones de los miembros del grupo, haciendo nfasis
en compartir la responsabilidad de las situaciones problemticas y potencialmente los cambios para mejorar.
205
6. Resaltar lo positivo, en lugar de lo negativo, de las motivaciones e intenciones de los miembros del grupo.
7. Impulsar a los miembros del grupo a buscar significados ms efectivos
para enfrentar su situacin.
8. Abstenerse de dominar el proceso grupal y prevenir que alguien domine
al grupo.
9. Corregir los posibles errores de los conocimientos cientficos de los miembros del grupo en cuanto a etiologa, diagnstico, pronstico y tratamiento
de alguna condicin o enfermedad en particular, y sugerir consultar a un
profesional de la salud cuando sea necesario.
10. Sugerir que los miembros del grupo inviten a diferentes expositores y hagan contacto con asociaciones de objetivos similares.
En mi trabajo con adictos he ido aprendiendo que los grupos de autoayuda son
indispensables para que el paciente pueda salir adelante; la psicoterapia individual de orientacin psicoanaltica puede ser un excelente complemento, pero el
grupo es indispensable.
En las ltimas dcadas del siglo XX fueron variando las ideas acerca del pensamiento cientfico y del religioso, llegando a darse situaciones en las salas de
urgencias de los hospitales en las que el paciente o sus familiares no autorizan
algunos tratamientos, como, por ejemplo, las transfusiones sanguneas, porque
van en contra de sus principios religiosos, generando situaciones conflictivas, ya
que el mdico tiene la obligacin de hacer todo lo que est en su mano para salvar
la vida del paciente y el paciente, o sus familiares, no se lo permiten.
El auge de la medicina tradicional (de diferentes culturas) y de la medicina
alternativa tambin ha generado situaciones conflictivas, pues no siempre se aplica con responsabilidad, llegando en ocasiones a fanatismos iatrognicos.
De lo antes planteado, podemos rescatar que se haya retomado la espiritualidad del ser humano, al que puede definirse como un ser bio--psico--social y espiritual que puede apoyarse para cuidar su salud en una gama de posibilidades respetuosamente incluyentes, entre las que podramos incluir los grupos de autoayuda.
Mencionar los grupos de autoayuda llev nuestro dilogo a los das de hospitalizacin, especficamente cuando estuve en terapia intensiva. Mi esposa record
esa hermandad que se daba entre los familiares que se encontraban en la sala
de espera, donde el factor comn era tener un ser querido en estado crtico y donde siempre haba alguien que tomaba los recados telefnicos, avisaba si uno poda pasar a ver a su enfermo, comparta un vaso de agua o un caf...
Para concluir este trabajo, nuestro dilogo aterriz en un sueo personal y profesional: que en los hospitales de nuestro pas existiera un equipo multidisciplinario (psiclogos, psiquiatras, trabajadoras sociales, sacerdotes, mdicos y enfermeras) que proporcionara apoyo emocional--espiritual a los pacientes que as lo
206
(Captulo 18)
requirieran, de manera individual o a la familia, con la modalidad de intervencin en crisis o de terapia breve, y que paralelamente apoyaran la formacin de
grupos de autoayuda para los pacientes con padecimientos crnicos o degenerativos, as como a sus familias, lo que repercutira en una mayor calidad de vida.
Este equipo tambin podra dar apoyo y contencin al personal de la institucin que cotidianamente enfrentan el dolor, la enfermedad y la muerte tomando
decisiones que no siempre son fciles, y vinculndose breve, pero intensamente,
con el paciente y su familia.
Estamos conscientes de que se trata de un sueo difcil de realizar, pero tanto
mencionar a los grupos de autoayuda nos llen de esperanza, cohesin y fuerza
con respecto a todo lo que se podra hacer en apoyo de los pacientes colostomizados e ileostomizados, de sus familias y del equipo profesional que brinda sus servicios en el Hospital Mdica Sur.
Vaya este escrito como una forma de agradecer el apoyo, calidez y profesionalismo con que siempre hemos sido tratados, cuando hemos acudido a Mdica Sur,
por todo el personal con el que hemos tenido contacto, y en especial al equipo
coordinado por el Dr. Jos Manuel Correa Rovelo.
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ndice alfabtico
al ano, 57
anal, 57
anorrectal, 38
de Kimura, 30
de los segmentos intestinales, 57
en chimenea, 50
ileoanal, 84
con reservorio, 78
intestinal, 2
anemia, 154
ano
artificial, 2
imperforado, 3, 39, 40, 42, 48
lumbar, 3
anoplastia, 42
apendicitis
aguda, 55
complicada, 55
artritis, 180
atelectasia, 25
atresia, 25
anorrectal, 1
biliar, 28
absceso, 55
periostomal, 95
residual, 107
cido
clorhdrico, 10
gstrico, drenaje del, 45
acidosis hiperclormica, 40
adenocarcinoma, 56
adhesin, 160
adhesivos, intolerancia a los, 97
aerofagia, 124
aganglionosis, 35
agenesia
anal, 38, 39
anorrectal, 39
sin fstula, 41
rectal, 38
alergia, 160
dermatolgica, 154
alimentos, tolerancia a los, 147
anastomosis
207
208
colnica, 34, 35
con obstruccin colnica completa, 34
de colon, 33, 35, 48
de duodeno, 30
de esfago, 23, 43
clasificacin de, 24
con fstula
esofagotraqueal, 26
proximal y distal, 24, 25
sin fstula, 27
de intestino delgado, 30, 33,
34
duodenal, 28, 40
clasificacin, 29
con defecto mesentrico, 29
sin defecto mesentrico, 29
esofgica, 23, 25
con fstula
proximal, 25
traqueoesofgica
distal, 24
proximal, 24
sin fstula, 24, 25
ileal, 33, 34
intestinal, 31, 35
baja, 31
clasificacin, 32
con cabo distal corto, 32
con defecto mesentrico, 32
mltiple, 32
sin defecto mesentrico, 32
rectal, 38, 39, 41
yeyunal, 31
autoayuda, grupos de, 202, 204
ayuno, 112
B
bolsa
(ndice alfabtico)
de colostoma, 50
desechable, 6
broncoaspiracin, 26
C
cncer, 55, 58, 81, 150
colorrectal, 55
de recto, 3, 73
no resecable, 194
recurrente, 181
residual, 181
terminal avanzado, 194
caquexia, 3
carcinoma
metastsico, 182
obstructivo de sigmoides, 2
carcinomatosis, 56, 188
cardiopata sintomtica, 26
cecostoma, 140
extraperitoneal, 3
inguinal transperitoneal, 2
choque hipovolmico, 31
cianosis, 25
cicatrizacin, fracaso de la, 160
cierre de colostoma asistida por
laparoscopia, 4
clasificacin
de Bland--Sutton y Louw, 34
de Rickham, 25, 43
de Wingspread, 39
cloaca, persistencia de, 42
coagulopata, 188
colecistectoma laparoscpica, 187
colitis
isqumica, 107
ulcerativa crnica
idioptica, 81
inespecfica, 57
ulcerosa, 3, 81, 84
colon por enema, 35, 37
ndice alfabtico
colostoma(s), 4
a nivel del sigmoides, 40
ascendente, 157, 159
bolsa de, 50
clasificacin, 156
con plastia muscular, 73
de asa dividida, 51
del sigmoides, 140
descendente, 157, 159
dividida, 49
en asa, 48, 50
tcnica quirrgica, 61
en tres tiempos, 4
inguinal, 2
sigmoidea, 61, 62, 157, 180
sobre puente cutneo de Nixon,
49
tcnica quirrgica para la elaboracin de, 61
temporal en asa, 2
terminal, 4, 50, 105
transversa, 2, 61, 157, 159
derecha, 157
complicacin pulmonares, 26
constipacin, 36
constriccin anular, 56
contaminacin
abdominal, 58
transperitoneal, 2
continencia, 4
prdida de la, 78
preservacin de la, 81
continuidad colnica, 57
corriente
fecal, derivacin de la, 2
intestinal, 1
D
defecacin anal, 81
209
dficit esofgico, 27
deglucin, 10
dermatitis, 160
exudativa, 97
fungosa, 167
infecciosa, 167
mecnica, 166
periostomal, 97, 98
qumica, 166
reactiva, 108
descenso anorrectal, 42
descompresin
del intestino dilatado, 2
nasogstrica, 46
desequilibrio
hidroelectroltico, 158
nutrimental, 114
desfuncionalizacin del colon distal, 2
deshidratacin, 31, 123
desnutricin, 154
severa, 143
despee diarreico, 36
diabetes, 150
diarrea, 88, 115, 123, 148
dieta
baja en residuos, 124
balanceada, 87
estricta, 87
mixta, 87
dificultad respiratoria, 25,
36
digestin, 9
disfuncin sexual, 184
dismotilidad, 194
distensin
abdominal, 25, 31, 37, 46
progresiva, 36
intestinal, 34, 35
rectal, 37
diverticulitis, 180
210
aguda, 56
complicada, 111
dolor abdominal, 123
E
eccema crnico, 98
edema, 163
del estoma, 178
intestinal, 146
por compresin, 53
embarazo, 162
embolia, 34
enfermedad
de Crohn, 57, 99, 100, 107, 180,
194
de Hirschsprung, 2, 35, 37, 38,
40, 48
de la piel, 154
diverticular, 56, 57
complicada, 73
inflamatoria del intestino, 57
pulmonar obstructiva crnica,
188
tumoral, 101
enfermera terapista enterostomal,
119, 120, 121, 153, 154
enterocolitis, 36, 129
isqumica, 38
necrosante, 48
erupcin cutnea ulceroerosiva, 97
escala de Aldrete, 112
esofagostoma, 43
estancamiento perineal, 58
esteatorrea, 129, 149, 151
estenosis, 4, 35, 106, 164
absoluta, 106
anal, 39, 42
colnica, 35
duodenal, 27, 28
(ndice alfabtico)
esofgica pptica, 45
intestinal, 31
secundaria, 98
estmulo
olfatorio, 9
visual, 9
estoma(s), 4, 23
complicaciones
agudas de los, 91
crnicas de los, 97
inherentes al, 101
inmediatas, 160
continente, 73, 79
tipo Kock, 75
de Erlangen, 4
de proteccin, 57
de tipo permanente, 56
definitivo, 111
derivativo temporal, 116
erosin del, 100
inguinal, 2
intestinal, 1, 48
invaginacin del, 95, 107
aguda, 94
localizacin del sitio del, 154
por laparoscopia, 187
protector del segmento proximal,
56
reubicacin del, 163
temporal, 111
tunelizacin del, 3
estreimiento, 88, 116, 123, 125
evacuacin meconial, 31
excremento, contaminacin con el,
48
F
falla cardiopulmonar, 188
fecalito, 55
ndice alfabtico
fetidez, alimentos que producen,
178
filtracin, 160
fstula, 100
anal, 194
anorrectal compleja, 188
del estoma, 53
enterocutnea, 1, 188
enteroentrica, 188
esofagotraqueal, 25, 27
aislada sin atresia esofgica,
25
distal, 26
fecal
por atresia anorrectal, 1
por heridas de guerra, 1
por hernias incarceradas, 1
por obstruccin intestinal, 1
por trauma, 1
intestinal, 1
mucosa, 63
perineal, 39
periostomal, 95
rectouretral, 40
rectovaginal, 188
rectovesical, 41
traqueoesofgica, 24
vaginal, 41, 194
vestibular, 39, 41
fistulizacin a rganos vecinos,
57
flatulencia, 87, 88, 123, 124, 127,
148, 179
alimentos que causan, 178
foliculitis, 98
G
gastrosquisis, 31, 34, 35
granuloma crnico, 107
211
H
hematoma, 113
submucoso, 95
hemicolectoma derecha, 4
hemorragia, 57
posoperatoria precoz, 95
hernia, 87
gigante, 104
incarcerada, 1
paraestomal, 189
periostomal, 102
herniacin adquirida de la mucosa,
56
hidradenitis, 98
hipersensibilidad, 98
hipertona esfinteriana, 36
hirsutismo, 98
hongos, sobreinfeccin por, 98
I
ictericia, 31
leo
intestinal, 3
meconial, 31
paraltico, 116, 178
ileostoma, 3, 4, 157
alimentos
no permitidos en, 178
permitidos en, 177
clasificacin, 156
continente, 58, 67, 71, 74, 115
cuidados especficos, 78
de Kock, 108
de bocas separadas, 49
de Brooke, 58, 77
de Kock, 67
de proteccin, 82
en asa, 67, 69
incontinente, 67
212
permanente, 57, 67
tcnica quirrgica para la elaboracin de, 67
temporal, 67, 84
terminal, 67, 74
implante peritoneal, 56
impotencia sexual, 185
incompetencia valvular, 108
incontinencia, 194
anal, 188
ndice de Oresland, 84
inestabilidad cardiopulmonar, 188
infeccin, 164
periostomales, 99
repetitivas, 101
urinaria de repeticin, 40
insuficiencia
respiratoria, 25
vascular, 34
invaginacin, 34
invasin bacteriana, 3
irrigacin, 179
condiciones para realizar la, 180
mtodo para la, 183
isquemia, 38
L
laparotoma exploradora de urgencia, 57
lesin
intraperitoneal extensa, 59
maligna irresecable, 188
precancerosa, 57
linfangitis, 56
M
malformacin
congnita del tracto intestinal, 23
(ndice alfabtico)
rectal, 39
manejo domiciliario, 177
manometra rectoanal, 37
mediastinitis secundaria a perforacin esofgica, 43
megacolon
congnito, 35
txico, 58
membrana duodenal
en bolsa de viento, 29
fenestrada, 29
mtodo
de Amussat, 3
de Littr, 3
muerte celular, 161
N
necrosis, 161, 164
del estoma, 53
circular, 107
parcial del estoma, 107
neumona, 25
qumica, 25
recurrente, 25
neumoperitoneo, 35
nio con dao cerebral, 45
O
obesidad, 123, 162
obstruccin
congnita, 30
del divertculo por heces fecales,
56
intestinal, 1, 40, 53, 111, 116
distal, 2
grave, 36
por alimentos, 163
por cncer rectal, 2
ndice alfabtico
prolongada, 3
oclusin
intestinal, 56
vascular intrauterina, 33
ondas peristlticas, 10
onfalocele, 31, 34
ostoma(s), 1
cuidado de las, 159
en asa, 2
historia de las, 1
intestinal, 160
P
paciente(s)
colostomizado, manejo nutricio
del, 139
con colostoma, recomendaciones dietticas para los, 178
dependiente de respirador, 45
ostomizado, 120, 123
actividad sexual y el, 184
manejo posoperatorio del, 111
pancolitis, 58
pncreas anular, 29
perforacin
esofgica, 44
con mediastinitis, 43
intestinal, 36, 38
peristalsis, 10
peristaltismo aumentado, 165
peritonitis, 2, 3, 46, 143
fecal, 94
generalizada, 57
purulenta generalizada, 57
polidactilia, 34
polihidramnios, 25
poliposis
adenomatosa familiar, 57, 81
familiar, 57, 58
213
de colon, 84
pouchitis, 78, 83
aguda, 84
crnica, 84
preparacin
emocional, 154
fsica, 154
problemas
cardiacos, 154
respiratorios, 154
procedimiento
de Hartmann, 3, 57, 59, 63, 190
proctocolectoma, 58
con anastomosis ileoanal con o
sin reservorio, 58
con reservorio ileal, 58
restauradora, 57, 111
con reservorio ileoanal en J,
81
total, 74, 82
prolapso, 104, 165
en cabeza de martillo, 105
en champin, 105
fijo, 104
irreductible, 104
reductible, 104
telescpico, 105
proliferacin bacteriana, 56
prtesis
hidrulica, 4
inflable, 73
prurito anal, 83
psoriasis, 107
puncin percutnea, 1
R
reflujo al pulmn, 45
reseccin
abdominoperineal, 4, 56
colnica, 4
214
del colon derecho por cncer, 3

del tumor, 56
intestinal, 56
amplia, 58
ultrabaja, 56
reservorio
con leon terminal, 74
fallos del, 84
ileal, 57, 84
ileoanal, 81
inflamacin del, 83
intestinal, 57
luxacin del, 78
tipo Kock, 71
reservoritis, 83
riesgo de aspiracin, 26
(ndice alfabtico)
terapeuta enterostomal, 5
trnsito intestinal, restablecimiento
del, 81
trauma
abdominal penetrante, 58
cerrado, 58
de colon, 58
del ano, 58
del recto, 58
intestinal, 1
quirrgico, 163
rectal, 2
traumatismo anorrectoclico, 111
trombosis mesentrica, 34
tumor, 55
de colon izquierdo, 56
reseccin del, 56
sincrnico, 55
S
separacin mucocutnea, 161
sepsis plvica, 82, 83
septicemia abdominal, 73
seroma, 113
sindactilia, 34
sndrome
de pouchitis, 115
de colon irritable, 180
de Eown, 40
de intestino corto, 45
metablico, 123
T
taquipnea, 25
tcnica
de Amussat, 3
de anastomosis en chimenea, 50
de Bishop--Koop--Rickham, 52
U
ulceracin por presin, 103
V
vaciamiento gstrico, retardo en el,
45
vitamina
A, 129, 151
B12, 151
D, 129, 151
E, 129, 151
K, 129, 151
vmito biliar, 31, 34
Z
zinc, xido de, 6

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