Instituto Nacional de Pediatra

Unidad de Medicina del Dolor y

Soporte para la Calidad de Vida

HOJA

DE INGRESO

FICHA DE IDENTIFICACIN

EXPEDIENTE INTERNO NO.

Nombre
Sexo

Registro

O 1. Masculino

O 2. Femenino

Edad

aos

meses

Fecha de Nacimiento

Diagnsticos

Fecha de Interconsulta

Fecha de Diagnstico

Fecha de Defuncin

O 1. INP
O 3. Otro Hospital

Servicio Interconsultante

Lugar de Defuncin

Categora O 1.Oncolgico O 2. Neurolgico O 3. Enf. Raras

O 4. Pediatra otros

O 2. Domicilio
O 4. No se sabe

DATOS DE CONTACTO
Domicilio
Clave Estado

Atencin Domiciliaria

O S

O No

Clave Delegacin

Punto de Encuentro

Telfonos

Celulares

O S O No

WhatsApp

Correo-E

Redes sociales

ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA

Nombre

Parentesco

Edad

Estado civil actual de los padres:

Relacin de los padres actual:

Escolaridad

O 1. Solteros
O 1. Buena

Estado Civil

O 2. Casados
O 2. Regular

Ocupacin

O 3. Unin libre

O 4. Separados

Estado
Salud

Religin

O 5. Divorciados

O 3. Mala

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: HISTORIA CLNICA

APP:

APer:
PA:

DATOS DE IMPORTANCIA PARA SOPORTE DE CALIDAD DE VIDA

Motivo de Interconsulta

O 1. FTO
O 4. Apoyo Emocional

Quimioterapia Paliativa

O S

O No

Tipo

Radioterapia Paliativa
Sntomas iniciales
principales

O S

O No

Tipo
O Dolor

(enumerar)

O 2. Agnico
O 5. MC

O 3. Soporte para la Calidad de Vida

O 6. No Paliativo
O S

Ciruga Paliativa

O Disnea

O Nauseas/vmito

O No

O Sangrado

Tipo

O Otros (describir):

Si Dolor:

EVA ______
Tipo de dolor _________________

Edo Conciencia

O 1.Despierto

O 2.Vegetativo

O2 suplementario o
Ventilacin mecnica?

O 3. Mnima Conciencia

O S

O No

Cul?

O 4. MC

FACTORES SOCIALES
Seguro Popular O S
O No Folio ______________________ Nueva Generacin O S O No Folio ______________________
A.C. u O.N.G.
O AMANC O Casa de la Amistad O Luz de Vida O Otra ________________________________________
Familia Indgena
O S O No Etnia ______________________
Limitacin debida a lenguaje O S
O No

Av. Insurgentes Sur 3700-C, Del. Coyoacn, Col. Insurgentes Cuicuilco, 04530, Ciudad de Mxico, D.F.
Tel.:01 55 1084 0900 Ext. 1482
www.pediatria.gob.mx
www.medicinapaliativainp.org

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Unidad de Medicina del Dolor y
Soporte para la Calidad de Vida

CALIDAD DE VIDA
Signo o Sntoma

Estado Inicial

Estado Final

0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
0
1
0
1

0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
0
1
0
1

Estado de Alerta

Alimentacin

Lenguaje

Audicin

Visin

Heces

Orina

Deambulacin
Aseo
Actividades
Cotidianas
Aspiracin

Variables

Signo o Sntoma

Consciente
Estuporoso
Comatoso
Por s mismo
Con ayuda
Sonda o gastrostoma
Ayuno
Normal para la edad
Sonidos Incomprensibles
Afasia
Normal
Hipoacusia
Anacusia
Normal
Disminuida
Amaurosis
Normales
Diarrea o Constipacin
Uso de Paal
Derivacin
Normal
Paal
Sonda o Derivacin
Normal
Con Ayuda
Postrado
Por s mismo
Con ayuda
S
No
No
S

Estado Inicial

Estado Final

0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
2

0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
2

Oxgeno
Suplementario
Traqueostoma
Autonoma
Depresin
Angustia
Dolor

Calidad
ptima
Disminuida
Muy Deteriorada

1 -17 puntos

Variables
No
S
No
S
S
No
No
S
No
S
Ninguno
Leve a Moderado
Severo

0 puntos
>17 puntos

Karnofsky: _________ %

Palliative Performance Status: ________ %

Palliative Prognostic Score: _____________________________________

Palliative Prognostic Index: _____________________________________

EVALUACIN SINTOMTICA
Sntoma
Dolor
Cansancio, fatiga, flojera o debilidad
Nusea, asco o basca
Vmito
Depresin, desnimo o tristeza
Ansiedad, nerviosismo o inquietud
Somnolencia o sueo en el da
Apetito o hambre
Malestar general
Disnea, falta de aire, ahogo, sofocacin o asfixia
Dificultad para dormir, insomnio o desvelo

T0

7d

Mes

Sntoma
Estreimiento
Diarrea
Singulto o hipo
Mucositis oral o ardor en la boca
Xerostoma o boca seca
Visiones, pesadillas o alucinaciones
Agruras, acedas o acidez estomacal
Tos o carraspera
Hinchazn o inflamacin
Comezn, picazn o rasquera
Sufrimiento espiritual

T0

VISITAS DOMICILIARIAS

CONSULTAS / MANEJO

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7d

Mes