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Mdulo

Eventos Agudos
em Sade Mental

Agresso e
Autoagresso

UNA-SUS | UFSC

GOVERNO FEDERAL
Presidente da Repblica
Ministro da Sade
Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Diretor do Departamento de Planejamento e Regulao da Proviso de Profissionais de
Sade (DEPREPS)
Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade
Responsvel Tcnico pelo Projeto UNA-SUS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA


Reitora Roselane Neckel
Vice-Reitora Lcia Helena Pacheco
Pr-Reitora de Ps-graduao Joana Maria Pedro
Pr-Reitor de Pesquisa Jamil Assereuy Filho
Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa

CENTRO DE CINCIAS DA SADE


Diretor Sergio Fernando Torres de Freitas
Vice-Diretora Isabela de Carlos Back Giuliano

DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA


Chefe do Departamento Antonio Fernando Boing
Subchefe do Departamento Lcio Jos Botelho
Coordenador do Curso de Capacitao Rodrigo Otvio Moretti-Pires

COMIT GESTOR
Coordenadora de Produo de Material Elza Berger Salema Coelho
Coordenadora Interinstitucional Sheila Rubia Lindner
Coordenador de AVEA Antnio Fernando Boing
Coordenadora Acadmica Kenya Schmidt Reibnitz
Coordenadora Executiva Rosngela Leonor Goulart

ASSESSORA PEDAGGICA
Marcia Regina Luz

AUTOR DO TEMA AGRESSO E AUTOAGRESSO


Murilo dos Santos Moscheta

REVISOR DE CONTEDO
Rodrigo Otvio Moretti-Pires

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Eventos Agudos em
Sade Mental

Agresso e
Autoagresso
FLORIANPOLIS
UFSC
2014

2014 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa


Catarina. Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde
que citada a fonte.
ISBN 978-85-8267-045-3
Edio, distribuio e informaes:
Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitrio, 88040-900 Trindade Florianpolis SC
Disponvel em: www.unasus.ufsc.br.
Ficha catalogrfica elaborada pela Bibliotecria Eliane Maria Stuart Garcez CRB 14/074.
U588a

Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Cincias da Sade. Departamento de Sade Pblica. Eventos Agudos em Sade Mental.
Agresso e autoagresso [recurso eletrnico] / Universidade Federal de Santa Catarina;
Organizador: Murilo dos Santos Moscheta Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2014.
21 p.
Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br
Contedo do mdulo: Aes Preventivas. Avaliao Diagnstica. Diagnstico Diferencial. Abordagem Inicial. Atendimento Sequencial. Indicaes de Encaminhamento e Monitoramento. Cuidados Ps-Evento Agudo no Domiclio e na Comunidade.
ISBN: 978-85-8267-045-3
1. Sade mental. 2. Ateno Primria Sade. 3. Agresso. I. UFSC. II. Moscheta, Murilo dos
Santos. III. PROVAB. IV. Ttulo.
CDU: 616.89

EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL

Coordenao Geral da Equipe: Eleonora Milano Falco Vieira e Marialice de Moraes


Coordenao de Design Instrucional: Andreia Mara Fiala
Coordenao de Design Grfico: Giovana Schuelter
Design Instrucional Master: Agnes Sanfelici
Design Instrucional: Patrcia Cella Azzolini
Reviso de Portugus: Barbara da Silveira Vieira, Flvia Goulart
Design Grfico: Fabrcio Sawczen
Ilustraes: Rafaella Volkmann Paschoal, Fabrcio Sawczen
Design de Capa: Rafaella Volkmann Paschoal

EQUIPE DE PRODUO/ADAPTAO DO MATERIAL PARA O PROVAB

Coordenao Geral do Projeto: Elza Berger Salema Coelho


Coordenao de Produo: Marta Verdi
Assessoria Pedaggica: Mrcia Regina Luz
Assessoria de Recursos Didticos Interativos: Melisse Eich
Coordenao de Produo Caso clinico, Tomada de deciso e Moodleface: Maicon
Hackenhaar de Arajo
Design Instrucional do Caso Clnico e Roteiro de Animao: Marcelo Capill
Coordenao de Produo de Contedo Online, Epub e PDF: Giovana Schuelter
Design Grfico: Clo de Haro, Daiane Cristine de Melo, Fabricio Sawczen, Isabela Natividade
Web Design: Bruno Perotti, Hyago Goularte, Pedro Muller, Rafael Togo, Raphael Cordeiro
Design Instrucional: Soraya Falqueiro
Suporte Moodle: Tcharlies Schmitz
Validadores de Contedo: Ana Carolina Pieretti, Andr Petraglia Sassi, Erika Siqueira da
Silva, Gustavo Portela

EQUIPE DO MINISTRIO DA SADE

Andr Petraglia Sassi, Erika Siqueira da Silva, Mariana Alencar Sales, Suzzi Carmen de
Souza Lopes.

SUMRIO
1.Introduo................................................................................8
2. Aes Preventivas................................................................9
3. Conceito.................................................................................9
4. Classificao.........................................................................10
4.1 Autoagresso e suicdio...............................................................................................................................................10
4.2 Violncia contra a mulher...........................................................................................................................................10
4.3 Violncia contra a criana e o adolescente..............................................................................................11

5. Avaliao Diagnstica........................................................12
6. Diagnstico diferencial......................................................12
7. Abordagem inicial...............................................................12
7.1 Autoagresso e suicdio .................................................................................................................................................14
7.2 Violncia contra a mulher ............................................................................................................................................. 15
7.3 Violncia contra a criana e o adolescente .............................................................................................. 17

8. Atendimento sequencial....................................................19
9. Indicaes de encaminhamento e monitoramento......19
10. Cuidados ps-Evento Agudo no domiclio e
na Comunidade ...............................................................20
11. Resumo da Unidade...........................................................20
Referncias.............................................................................21
Autor..........................................................................................23

APRESENTAO DA UNIDADE
Ol, caro aluno!
A agresso e a autoagresso so fenmenos presentes entre as comunidades e que, apesar de sua importncia, geram receio entre os profissionais a respeito dos limites e das
possibilidades de interveno. Portanto, esta unidade tem a inteno de instrumentaliz-lo para o cuidado desses Eventos Agudos.
Tenha um bom estudo!
A Coordenao.

Ementa da Unidade
Conceituao e definio das agresses e autoagresses. Preveno e diagnstico. Interveno e manejo.

Objetivos de Aprendizagem
Capacitar o profissional para o manejo dos usurios vtimas de agresso e de autoagresso, em nvel de Ateno Bsica.

Carga Horria
30 horas

1. INTRODUO
O impacto da agresso e da violncia sobre a sade amplamente reconhecido pela literatura especializada. Com base nessa realidade, em 2001, o Ministrio da Sade, por meio da portaria GM/
MS n. 737, publicou a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias.
Neste documento, a sade considerada em seu sentido ampliado e se relaciona s questes de
[...] estilos de vida e ao conjunto de condicionantes sociais, histricos e ambientais nos quais a sociedade brasileira vive, trabalha, relaciona-se e projeta seu futuro. (BRASIL, 2001, p. 3). Neste contexto, a violncia considerada como um problema de sade pblica relacionado com a construo
da cidadania e da qualidade de vida da populao, e que pode ser abordado pelos servios de sade
por meio de suas estratgias de preveno de doenas e agravos, promoo de sade, assistncia,
recuperao e reabilitao. O documento destaca especialmente as implicaes da violncia para
a sade da mulher, do idoso, da criana e do adolescente, os agravos decorrentes de acidentes de
trnsito e o suicdio.
Abordar o tema da agresso e da violncia sem falar de suas determinaes socioculturais comprometeria as possibilidades dos profissionais de sade desenvolverem uma compreenso do fenmeno que fizesse justia s suas mltiplas imbricaes com a assistncia sade. Alm do mais,
considerar os aspectos socioculturais presentes naquilo que chamamos de manifestaes de agressividade permite uma ampliao de foco que introduz, desde o nvel dos Eventos Agudos a necessria preocupao em produzir prticas de cuidado comprometidas com a integralidade.

A integralidade de que falamos aqui , especificamente, aquela que se ope reduo da pessoa ao
organismo e separao desta pessoa de seu contexto de vida. Trata-se, portanto, de considerar as
agresses para alm de sua expresso fsica em feridas e agravos e abord-la como um produto cultural
contextualizado.

Em geral, consideramos como agressivos aqueles comportamentos que se diferem de uma norma
social. Esta norma regula aquilo que, em determinado local e tempo, entendemos como adequado ou inadequado, saudvel ou prejudicial, bom ou mau, tico ou no tico. Assim, ela estabelece
explcita e implicitamente como devemos viver e nos relacionar. em relao a essa norma que
podemos dizer que ofender verbalmente, machucar ou ferir o corpo de algum inaceitvel e deve
ser punido.
Essa norma social continuamente transformada e, portanto, carrega as marcas histricas de um
povo e seu contexto. Tratar uma pessoa negra como se fosse inferior, por exemplo, considerado
hoje um ato de discriminao que incorre em severas punies previstas em lei. Contudo, h duzentos anos, essa discriminao era no apenas socialmente sancionada como tambm legitimava
o modo violento e agressivo com o qual os senhores se relacionavam com seus escravos. De modo
semelhante, mulheres e crianas ocupavam, no sculo XIX, um lugar hierarquicamente inferior ao
do homem adulto. O discurso social que produzimos hoje, preocupado com a igualdade e com o
respeito aos seus direitos, uma tentativa de modificar essa inferiorizao e de combater a violncia que, infelizmente, decorre dela. Enfim, aquilo que consideramos agressivo e violento em nossa
cultura neste momento histrico diferente das definies passadas e, certamente, diferente daquilo que produziremos como norma social no futuro.
Alm disso, caracterizar determinado comportamento como agressivo nem sempre significa represent-lo de modo negativo. Nossa cultura tambm produz representaes positivas da agressividade. Assim, esmurrar algum pode ser um comportamento esperado e valorizado se o agressor
estiver em uma arena de luta, ainda que os danos causados vtima sejam semelhantes ou at
mesmo mais graves do que aqueles resultantes de uma briga entre jovens na sada da escola. Alm
disso, utilizamos cotidianamente expresses que valorizam a agressividade, tais como estratgia
de mercado agressiva, poltica internacional agressiva ou tratamento agressivo. Na polissemia dos
discursos sociais, a agressividade pode estar associada competitividade nas profisses, expresso de virilidade e poder, ao xito nos esportes, ao herosmo e sobrevivncia, entre outros.

Portanto, uma abordagem complexa da agressividade deve considerar que ns, como sociedade, no
apenas vigiamos, tentamos controlar e punimos as manifestaes de agressividade, como tambm produzimos um conjunto de referncias imaginrias que a sancionam, valorizam e estimulam.

Agresso e Autoagresso

Assim, compreender as agresses a partir de um referencial sociocultural significa reconhecer pelo


menos duas de suas mltiplas faces. Primeiramente, as marcas da agressividade que so exibidas
em um exame clnico, por exemplo, retratam uma violncia que incidiu sobre um corpo individual
produzindo uma leso privada. Ao mesmo tempo, essas marcas reverberam um discurso tecido e
multiplicado em um corpo social com prejuzos coletivos. Discursos e prejuzos relacionados, por
exemplo, ao lugar da mulher em uma sociedade que privilegia o homem, ao lugar da criana, do
adolescente e do idoso em uma sociedade que valoriza o adulto economicamente produtivo, e ao
lugar das travestis e transexuais em uma sociedade que normatiza a heterossexualidade.
Para cada um destes (e de outros) grupos, a violncia assumir formas distintas e apresentar consequncias diferentes. Por exemplo: se os homens sofrem mais violncia que terminam em bito
(homicdios e suicdio), as mulheres, as crianas e os idosos sofrem agresses com menor impacto
na mortalidade, mas que repercutem de forma importante na morbidade. Em um pas que, infelizmente, destaca-se internacionalmente pelos altos ndices de crimes homofbicos, a populao de
gays, lsbicas, bissexuais e travestis (sobretudo as de travestis) est especialmente vulnervel
violncia motivada pela intolerncia e pelo preconceito - uma violncia frequentemente letal, considerando-se que a racionalizao que sustenta esses atos de discriminao justamente aquela
que destitui a humanidade do outro ou que, pelo menos, o concebe como um ser de segunda categoria. De modo semelhante, negros e ndios tm sua sade ameaada pela discriminao, pela
excluso social e pela pauperizao, todos legados de nossa histria de abuso colonialista.
Discutir as especificidades da agresso e da violncia para cada uma das diversas populaes de
um pas to diverso e desigual como o Brasil excederia os limites deste curso. Sendo assim, amparados pela literatura, selecionamos trs eixos
que consideramos de especial relevncia: agresso contra mulheres; agresso contra crianas e
adolescentes; e autoagresso ou suicdio.

Link
Para saber mais, consulte a Portaria GM/MS n.
737, de 16 de maio de 2001, que trata da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade
por Acidentes e Violncias. O documento est
disponvel no endereo: <http://www.scielo.br/
pdf/rsp/v34n4/2545.pdf>

2. AES PREVENTIVAS
A preveno no campo das violncias exige aes interssetoriais na medida em que
este fenmeno acompanha a existncia humana. Assim, para realizar aes de preveno no contexto da sade pblica, necessrio fazer um levantamento de dados:
investigar como e por que a violncia ocorre;
analisar as consequncias do ato; e
identificar as causas e os fatores que podem
ser modificados pela interveno.

O levantamento destes dados contribui para a


construo de estratgias preventivas, nas quais
se planeja, executa e monitora as aes de sade. Dessa forma, a interveno varia de acordo
com as demandas de cada localidade. Entre os
diversos servios de sade, na Ateno Bsica
que a preveno tem seu maior foco, uma vez
que as Unidades de Sade esto inseridas dentro das comunidades e, por isso, tm a possibilidade de identificar com maior facilidade quais
so as principais ocorrncias.

3. CONCEITO
Antes de tratarmos dos procedimentos adequados e necessrios para casos de agresso e de
autoagresso, importante que abordemos o
conceito de alguns termos relacionados a esse
tema, como agressividade, autoagresso e violncia.
A agressividade inerente condio humana.
Sua forma de manifestao pessoal e diversificada, e apresenta-se de acordo com as relaes
com as vrias naturezas. Ela a manifestao da
espontaneidade do beb. Portanto, se a natureza apresenta cuidados satisfatrios criana e
aceita a sua agressividade, possivelmente esta
se integrar personalidade total da criana
quando for maior. Dessa forma, a agressivida-

Agresso e Autoagresso

de ser o elemento central no relacionamento


desse indivduo com o meio e se manifestar
nas brincadeiras, no trabalho, entre outras situaes. Por outro lado, se a agressividade no
se integrar pessoa, ento ter de ser escondida ou cindida, podendo aparecer como timidez, autocontrole, comportamento antissocial
ou violento, ou como compulso destruio.
Dessa forma, o retraimento e a omisso so to
agressivos quanto a ao de bater (DIAS, 2000).
Com relao autoagresso - para que possamos conceitu-la -, necessrio explicar que
quando o beb nasce ele no se diferencia da
me e do mundo exterior. Para ele, todos os elementos do meio - e inclusive ele - so apenas

um. Sendo assim, muitas vezes o beb pode


ser agredido pelo meio, mas ter a percepo de
que est se autoagredindo. Um exemplo disso
quando a me sente dor na hora de amamentar
e recua o seio. Neste caso, o beb, com sua voracidade e faminto, aferra-se ao seio para segur-lo. Portanto, sua percepo a de uma luta
contra si mesmo, j que para ele tudo identificado como inerente a si. Essa situao pode ser
identificada como um alto grau de violncia e,
como consequncia, o beb sentir angstia. A
partir disso, o beb poder manifestar um dos
seguintes comportamentos: esconder seus impulsos, pois o ambiente no tolera a agresso
entendida como espontaneidade e vivacidade;
inibir seus impulsos e desenvolver autocontrole;

dissociar o impulso; ou, ainda, desenvolver tendncia antissocial. Portanto, seja em qual fase
da vida estiver, a pessoa poder se autoagredir.
Por exemplo, uma criana que sofre bullying no
colgio e no consegue reparar essa agressividade no meio, pode se tornar seu prprio objeto de agresso e se autoagredir, se mutilar ou se
suicidar (DIAS, 2000).
Violncia, por sua vez, pode ser definida como
o [...] uso da fora fsica ou do poder, seja em
forma de ameaa ou de forma efetiva, contra si
prprio, outra pessoa ou um grupo ou comunidade, causando ou tendo possibilidade de causar dano fsico, psicolgico, sexual ou morte
(CHIAVERINI et al., 2011, p. 173).

4. CLASSIFICAO
4.1 Autoagresso e suicdio
O suicdio tem sido apontado internacionalmente como uma das principais causas de morte entre a populao de 15 a 35 anos. Segundo
estimativas da Organizao Mundial da Sade,
no ano 2000, cerca de um milho de pessoas
morreram por suicdio, e o nmero daqueles
que tentaram suicdio, neste mesmo ano, pode
ser estimado em cerca de 10 a 20 milhes (BRASIL, 2006). No Brasil, entre os anos de 1994 e
2004 as taxas de suicdio variaram de 3,9 a 4,5
para cada 100 mil pessoas (BRASIL, 2006). As
regies sul e centro-oeste apresentam as taxas
mais elevadas, respectivamente 8,16 e 6,25, segundo dados de 2006. Entende-se que, por ser
o suicdio um tema considerado tabu, possvel
que o nmero de mortes seja ainda maior devido subnotificao, o que ressalta a dimenso
do problema.
tambm devido ao tabu ao redor do tema
da morte e do suicdio que alguns profissionais
de sade, com frequncia, sentem-se inibidos
quando necessitam abordar um usurio que
acreditam estar em risco de suicdio. Alguns
profissionais temem, equivocadamente, que, ao
falar do tema, possam estimular a pessoa nesta
direo ou, tambm, que dar ouvidos ao seu desejo de morte pode refor-lo ainda mais. Neste
sentido, fundamental destacar que nem sempre as pessoas que falam do desejo de morrer
efetivamente tentam se matar. De fato, estima-se que em uma populao de 100 mil habitantes, cerca de 17 pessoas apresentam pensamento suicida. Destas, 5 chegam a fazer planos e 3
consumam o ato. Apenas um destes casos d
entrada em servios de Eventos Agudos (BOTEGA, 2006).
Sabe-se que pessoas com esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo e transtorno afetivo bipolar apresentam maior risco para o suicdio. Alm
disso, ser homem, de idade entre 15 e 35 anos
ou acima de 75, estar desempregado, ser aposentado, solteiro ou separado so as caracte-

Agresso e Autoagresso

rsticas sociodemogrficas mais frequentes nos


casos de suicdio. Dentre as caractersticas psicolgicas, destacam-se o falecimento recente
de pessoas prximas, personalidade impulsiva
e histrico de relao insatisfatria com as figuras parentais. Finalmente, considera-se que
situaes de vida atipicamente estressoras e a
experincia de condies clnicas incapacitantes (tais como dor crnica, leses desfigurantes, trauma medular, neoplasias malignas e aids)
podem estar presentes em casos de suicdio.
Contudo, os aspectos mais importantes a serem
observados como sinalizadores desse risco so
o histrico de outras tentativas e a presena de
transtornos mentais. fundamental ao profissional de sade que, na identificao dessas
condies psquicas, o usurio receba manejo
como transtornos de humor.

4.2 Violncia contra a mulher


Como dito na introduo desta unidade, os
agravos sade decorrentes de agresses devem ser compreendidos dentro do contexto
cultural que delimita as especificidades para a
atuao dos profissionais de sade. Neste sentido, o Governo Federal publicou, em 2008, a
Poltica Nacional de Enfrentamento Violncia
contra as Mulheres que afirma que:
[...] a violncia contra as mulheres no pode
ser entendida sem se considerar a dimenso de gnero, ou seja, a construo social,
poltica e cultural da(s) masculinidade(s) e
da(s) feminilidade(s), assim como as relaes entre homens e mulheres. A violncia
contra a mulher d-se no nvel relacional e
societal, requerendo mudanas culturais,
educativas e sociais para seu enfrentamento e um reconhecimento das dimenses de
raa/etnia, de gerao e de classe na exacerbao do fenmeno. (BRASIL, 2011, p. 7).

Sabe-se, por exemplo, que a violncia contra a


mulher acontece predominantemente em ambiente privado, enquanto a violncia contra o

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homem mais pblica. Para alm das implicaes para o cuidado, este dado sugere que a
violncia contra a mulher pode ser bem menos
notria, subestimada e subnotificada. Sem dvida, esta menor visibilidade tem impacto no
modo como a sociedade constri seus discursos acerca da dimenso do problema da violncia contra a mulher. Neste sentido, a articulao
entre pesquisadores, militantes e representantes do poder pblico foi fundamental na construo de um conjunto de aes que se destinam a enfrentar ativamente a questo, dentre as
quais, pode-se citar:
a criao da Secretaria Especial de Polticas
para Mulheres, em 2003;
a aprovao da Lei Federal n. 11.340, de 7 de
agosto de 2006, conhecida como Lei Maria da
Penha; e
a elaborao do Plano Nacional de Polticas
para Mulheres I, de 2004, e II, de 2008.
Embora o cuidado mulher vtima de agresso
envolva diferentes setores e servios, os servios de sade, sobretudo os emergenciais, so
considerados o principal recurso das mulheres
vtimas de violncia. Mesmo em casos de violncia sexual, as mulheres tendem a procurar os
servios de sade antes das delegacias, o que
indica tanto a prioridade que elas do aos cuidados de sade (em relao s medidas legais)
quanto a importncia destes servios no que diz
respeito ao acolhimento inicial, notificao e
ao amparo nos desdobramentos (OSHIKATA et
al., 2005). Contudo, alguns profissionais de sade tendem a entender a violncia domstica e
sexual como um problema a ser abordado pela
segurana pblica e pela justia (DOLIVEIRA;
SCHRAIBER, 1999).
As agresses contra a mulher podem assumir
as formas de violncia fsica, sexual ou psicolgica, que podem ser combinadas. Segundo a
Conveno de Belm do Par, entende-se como
violncia contra mulher [...] qualquer ato ou
conduta baseada no gnero que cause morte,
dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico
mulher, tanto na esfera pblica como na esfera
privada. (BRASIL, 1994, p. 2).
A violncia sexual considerada um problema
que merece especial ateno devido alta incidncia e s consequncias danosas sobre a
sade da mulher. Essas consequncias podem
incluir leses fsicas, contgio de DSTs, danos
psicolgicos e gravidez indesejada (MORAIS et
al., 2010). Devido subnotificao, difcil identificar o nmero exato de casos de violncia sexual e delinear o perfil do agressor, mas sabe-se
que, em geral, as mulheres so agredidas por
pessoas prximas. Isso pode estar relacionado
frequente relutncia das vtimas de abuso sexual em se identificarem como tal, bem como em
prestarem queixa, pois comum que a mulher
agredida mantenha com o agressor uma relao

Agresso e Autoagresso

afetiva, hierarquizada e de dependncia. Alm


disso, mulheres vtimas de violncia podem temer a denncia devido ao descrdito na justia,
ao medo de serem socialmente reprovadas, ao
desconhecimento de seus direitos e ao medo de
retaliaes por parte do agressor. Em relao
violncia domstica, maridos, companheiros e
namorados so os agressores mais frequentes
(DESLANDES, 1999).
O cuidado sade da mulher vtima de violncia
deve ser entendido como um importante componente dentro de uma ampla rede de servios.
Neste sentido, os profissionais de sade devem
conhecer os recursos desta rede que esto disponveis em seus locais de atuao, e trabalhar
de forma articulada, com capacidade para informar o usurio sobre estes servios e recorrer a
eles sempre que necessrio. Tais servios in- 1 Centro de referncia:
responsvel pelo acolhicluem: o centro de refe- mento, pela informao e
1
rncia , as casas-abrigo, pela articulao entre os
as delegacias especia- servios.
lizadas de atendimento 2 Central de atendimen mulher, a defensoria to mulher: um servio
da mulher, o juizado telefnico 24h que presta
por meio do
de violncia domstica informaes
nmero 180.
e familiar, a central de
atendimento mulher2, as ouvidorias, os centros
de referncia em assistncia social (CRAS), os
centros de educao e reabilitao do agressor,
as polcias civil e militar, o instituto mdico legal
e outros servios de ateno sade.
Com o objetivo de qualificar e padronizar o atendimento mulher vtima de violncia, o Ministrio da Sade publicou a Norma Tcnica: Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da
Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (BRASIL, 2011). Este documento fornece um
conjunto de informaes valiosas para o profissional de sade, que contempla os aspectos ticos e legais, os cuidados fsicos e psicolgicos,
a profilaxia contra DSTs, a anticoncepo de
Toda a mulher vtima de violncia sexual tem
o direito de receber em at 72 horas procedimentos e medicamentos de anticoncepo
de emergncia, antibioticoterapia para DSTs
e quimioprofilaxia antirretroviral. O profissional de sade tem o dever de informar a vtima
quanto ao seu direito de interromper uma gravidez resultante do abuso sexual (CAMPOS et
al., 2005).

emergncia e a interrupo de gravidez.

4.3 Violncia contra a criana e o


adolescente
O nmero de crianas vtimas de abuso e de negligncia no Brasil estimado em 4,5 milhes
por ano, segundo a Associao Brasileira de
Crianas Abusadas e Negligenciadas (DESLANDES, 1994). A violncia contra criana pode as-

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sumir as formas de abuso fsico, sexual, emocional e negligncia.


A negligncia entendida como [...] toda ao
ou omisso por parte do adulto cuidador que resulte em dano ao desenvolvimento fsico, emocional, intelectual e social da criana (WOISKI;
ROCHA, 2010, p. 144). A negligncia mais comum do que o abuso fsico e tende a ser identificada por leses no corpo da criana devido
a acidentes, bem como pelo comprometimento
da nutrio, da educao e da sade geral da
criana. No entanto, devido complexidade do
diagnstico e s intensas emoes que o tema
desperta nos profissionais, identificar a violncia
, com frequncia, uma tarefa difcil. No Brasil, a
preocupao mais cuidadosa com maus-tratos
de crianas e adolescentes iniciou-se nos anos
1980, e foi formalizada na Constituio Federal
(art. 227) e no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) que determinam a obrigatoriedade
da notificao, por parte dos profissionais, dos

casos de violncia contra a criana. No caso dos


profissionais de sade, a notificao deve ser
encaminhada ao Conselho tutelar e vigilncia
epidemiolgica. Estima-se que para cada vtima
de violncia identificada duas no so comunicadas ou percebidas pelos profissionais de sade
(GONDIM; MUNHZ; PETRI, 2011).
Cerca de 30 a 70% das crianas que so atendidas em emergncias devido s consequncias
de maus-tratos esto sujeitas a sofrerem novos
agravos (GONDIM et al., 2011). Sendo assim, o
papel do profissional de sade fundamental,
na medida em que pode identificar a violncia
e oferecer cuidado, orientao e tomar as medidas necessrias para a proteo da criana.

Na maioria dos casos de violncia contra a criana e o adolescente, o agressor faz parte do convvio da vtima e possui condies privilegiadas
em relao posio social ou econmica, autoridade e inteligncia (WOISKI; ROCHA, 2010).

5. AVALIAO DIAGNSTICA
A violncia um problema multifacetado, e na relao e na percepo da pessoa violentada aspectos psicolgicos, fsicos, sociais, ambientais, entre outros - que ela validada. Portanto, com
base em Dahlberg e Krug (2007), necessrio avaliar uma srie de nveis como:
fatores de risco individual;
as relaes prximas para a pessoa ter suporte;
analisar a relao entre gnero, atitudes e prticas culturais;
analisar os fatores de riscos econmicos e sociais.

6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dentre as manifestaes de agresso e autoagresso, no campo das classificaes diagnsticas, de
acordo com a OMS (1998, p. 64), encontram-se os Transtornos de Conduta, que incluem comportamentos disrruptivos nos quais a pessoa no consegue controlar seus impulsos e manifesta energia
em atos e discursos. Dentre os padres diagnsticos esto brigas, furtos, provocaes, ameaas,
vandalismo e mentiras.
O diagnstico diferencial deve considerar que comportamentos que transgridem a norma podem
estar dentro de uma variao aceita pela cultura e pelo ciclo vital, como na adolescncia. Conflitos
familiares ou razes identificatrias que podem levar a esses comportamentos contribuem para
fazer o diagnstico diferencial. Comportamentos disrruptivos que apresentem como causa sintomas depressivos, resposta a dificuldade de aprendizagem ou problemas situacionais excluem o
transtorno de conduta. Caso no seja identificado nenhum problema orgnico, deve-se proceder a
uma investigao.

7. ABORDAGEM INICIAL
O acolhimento e o dilogo sobre o que est
acontecendo so o primeiro passo para compreender o sofrimento que a pessoa vivencia,
tanto no caso de vtimas de agresso quanto
em casos de autoagresso.
A disciplina como objetivo de minimizar o sintoma pode ser um mecanismo de normatizao,
entretanto, deve ser amplamente discutida entre o profissional, a equipe e a famlia. A equipe deve evitar juzos de valor quando refletir a

Agresso e Autoagresso

disciplina como medida de condicionamento do


comportamento, pois pode tomar esta atitude
como punio. Dentre as indicaes esto: saber
sobre os motivos que levam a comportamentos
transgressores; incentivar a famlia a refletir sobre a dinmica do conflito; a disciplina deve ser
pensada e discutida entre a equipe, o usurio e
a famlia, principalmente quando a pessoa tem
dificuldade de estabelecer limites prprios.

12

Uma importante estratgia de preveno para


episdios de agresso e autoagresso garantir o acesso dos usurios a tratamentos, uma
vez que grande parte das tentativas de suicdio
ocorre no curso de um transtorno mental. Nesse sentido, estratgias de preveno secundria
empregando a equipe do territrio no acompanhamento da adeso ao tratamento so de
grande valia. Aes preventivas tambm podem
ser tomadas no sentido de identificar casos
com maior risco ou episdios de autoagresso
prvios e buscar estratgias como otimizao
da rede de apoio e restrio do acesso a meios
letais (por exemplo: evitando dispensar receitas de medicaes potencialmente txicas em
grande quantidade).
Alm dessas abordagens, caso seja considerado a necessidade do tratamento farmacolgico
visando a prevenir a ocorrncia de novos episdios de autoagresso, o uso de um antidepressivo est indicado para pessoas com diagnstico
de depresso, sendo a fluoxetina uma das medicaes de primeira escolha. Vale considerar que
pode acontecer aumento da ideao suicida
durante o incio do tratamento, mas as evidncias mostram que os benefcios da manuteno
do mesmo compensam os possveis riscos. O
ltio tambm pode ser considerado em pacientes com diagnstico de transtorno do humor
como um adjuvante antissuicdio, pois diminui
agressividade e impulsividade. Medicamentos
como risperidona, clozapina e olanzapina tambm podem apresentar melhora de pensamentos suicidas em pacientes psicticos.
O suicdio e a violncia contra mulheres, crianas e adolescentes so temas delicados, de manejo complexo e com importantes repercusses
na sade das pessoas envolvidas.
Sem dvida, as situaes que o profissional de
sade enfrenta ao deparar-se com estas questes em seu trabalho podem reverberar no seu
prprio bem-estar psicolgico. Sabemos que,
como defesa, frequente que o profissional lance mo de uma abordagem excessivamente tcnica, na tentativa de minimizar as possibilidades
de mobilizao e sofrimento afetivo. Infelizmente, ao fazer isso, o profissional produz um cuidado destitudo de suas qualificaes humanas e
humanizantes, justamente em uma situao na
qual a humanidade da pessoa encontra-se aviltada.
Deste modo, a capacidade do profissional em
sustentar uma abordagem humanizada ao trabalhar com pessoas que foram agredidas ou que
tentaram suicdio deve ser entendida como um
recurso para intervenes e no apenas como
um acessrio.
Neste sentido, gostaramos de iniciar este tpico apresentando dois recursos relacionais que
podem servir como organizadores no trabalho
do profissional de sade.

Agresso e Autoagresso

Escuta respeitosa

Refere-se capacidade do profissional de sade


ouvir a pessoa que procura cuidado, suspendendo tanto o direcionamento tcnico que busca informaes especficas quanto seus preconceitos
e juzos. Em geral, o trabalho em sade demanda
dos profissionais um nvel de eficincia e rapidez
que compromete sua capacidade de escutar
atentamente ao usurio. Suas interrogaes so,
com frequncia, dirigidas, e buscam uma resposta clara e objetiva. Alm disso, tende-se a completar aquilo que a pessoa est dizendo com suposies apressadas.
Assim, a escuta respeitosa aquela que permite ao profissional manter-se em um estado
de desconhecimento, evitando compreender a
narrativa do usurio a partir de suas prprias
referncias.

Para isso, alm de tempo, pacincia e abertura,


o profissional precisar engajar-se na conversa utilizando-se de perguntas generosas. Perguntas generosas so aquelas que, ao invs de
buscar a confirmao - ou a refutao - de uma
informao, buscam compreender o sentido
que a pessoa atribui a suas palavras e s suas vivncias. Ao fazer isso, o profissional ganha mais
condies de compreender os valores e o contexto a partir do qual essa narrativa faz sentido.
A escuta respeitosa se ancora no preceito tico
que reconhece a importncia de que as situaes sejam compreendidas a partir da perspectiva de quem as vivencia.
Por exemplo, ao abordar uma pessoa que se
auto agrediu, existe uma tendncia de que foquemos nos aspectos biolgicos e fisiolgicos do ato. No entanto, os motivos (factuais
ou imaginrios) que possam ter levado a essa
ao no podem ser descartados no ato clnico. fundamental que o profissional ao abordar
a pessoa entenda com as concepes que ela
prpria atribui ao ato e as implicaes/causas
do mesmo. Perguntas como O que te levou a
se machucar? podem ser a abertura para o entendimento do universo complexo que permeia
a ao, auxiliando tanto no vnculo, como tambm na tomada de resolues conjuntas entre
profissional e a pessoa atendida.

Fala cuidadosa

Refere-se ateno que o profissional emprega


em sua comunicao com o usurio. O profissional de sade ocupa, na relao com o usurio,
um lugar hierarquicamente privilegiado. Nesta situao, sua fala representa mais que a voz de um
profissional especfico; ela carrega um conjunto
de representaes acerca da instituio de sade e do poder que nela se institui. Neste sentido,
o profissional de sade deve considerar aquilo
que ele diz emerge de um lugar especfico e, por
isso, revestido de uma fora singular.

13

Se considerarmos a fragilidade das pessoas sobre as quais falamos neste mdulo, facilmente
perceberemos a importncia de o profissional de
sade ponderar o efeito de suas palavras. Essa
ponderao deve considerar que toda comunicao tem, para alm de seu contedo, uma funo. Trata-se, portanto, de considerar o que se
diz, como se diz e para que se diz. Mensagens importantes podem ter sua utilidade arruinada por
uma formulao indelicada. Do mesmo modo,
mensagens irrelevantes do ponto de vista do
contedo podem ter uma funo importante na
construo de um vnculo de apoio e segurana
com o usurio.
Agora, levando-se em conta os preceitos da escuta respeitosa e da fala cuidadosa, vamos tratar
da abordagem inicial para casos de autoagresso
e de violncia contra mulheres, adolescentes e
crianas. Acompanhe!

7.1 Autoagresso e suicdio


Os dados que apresen- 3 Para relembrar essas
tamos at agora contri- caractersticas, leia novabuem para o delinea- mente, na parte de Classimento de um perfil que ficao, o tpico 3.1 - Autoagresso e suicdio.
nos ajuda a identificar
pessoas em risco de suicdio. Alm de estar atento s caractersticas anteriormente mencionadas3, o profissional de sade deve levar em considerao os comportamentos e as comunicaes
do paciente que indicam a possibilidade de suicdio. Frases como: eu no aguento mais, eu queria
estar morto ou eu sou um transtorno na vida das
outras pessoas so consideradas comunicaes
de alerta. Em geral, tais expresses so acompanhadas de um estado afetivo de desesperana, tristeza e desespero. Quanto mais intensos
e prolongados se apresentarem esses estados
afetivos na histria de vida do paciente, maior
o risco de que ele cometa suicdio.
Portanto, sempre que o profissional de sade
suspeitar que um usurio apresenta esse risco,
ele dever criar condies de acolhimento, de
modo a estabelecer com essa pessoa um vnculo
de confiana. Esse vnculo depender, necessariamente, da disponibilidade do profissional em
oferecer ao usurio condies fsicas de mnimo
conforto e privacidade, alm de condies relacionais humanizadas, pautadas em um interesse
genuno pelo outro.

Agresso e Autoagresso

A partir da construo deste vnculo, o profissional poder conduzir uma conversa na qual
tentar investigar o estado mental da pessoa.
Trata-se de identificar, por exemplo, se ela est
sob efeito de alguma substncia, se preserva sua
orientao espao-temporal, se apresenta pensamentos obsessivos e com contedos delirantes. Alm disso, o profissional deve tentar descobrir se a pessoa traou um plano para o suicdio
e se demonstra ter meios para realiz-lo. Investigar esse aspecto fundamental uma vez que a
existncia de um plano indica que essa pessoa
j ultrapassou o estgio inicial de um vago desejo de encerrar um estado de sofrimento e que,
portanto, apresenta maior risco para o suicdio.
Finalmente, pode-se investigar o seu sistema de
apoio social na tentativa de identificar familiares, amigos e profissionais que possam auxili-la. Quanto mais isolada for a pessoa, maior ser
o risco de suicdio.
Para tratar desse tema, evidentemente, necessrio que o profissional de sade tenha sensibilidade e saiba esperar pelo momento oportuno
para inquirir o usurio. Ele deve, por exemplo,
paulatinamente, ir avanando na conversa em direo ao tema, acompanhando com ateno as
reaes da pessoa e reassegurando, sempre que
necessrio, o seu interesse em ajud-la.
As intervenes do profissional de sade sero
orientadas pela sua compreenso do nvel de
risco do usurio. Neste sentido, o Ministrio da
Sade publicou o manual intitulado Preveno
do Suicdio (BRASIL, 2006), que classifica os nveis de risco da seguinte maneira:
baixo - quando a pessoa apresenta desejo de
morrer, porm sem fazer planos;
mdio - quando o desejo de morrer acompanhado de planos; e
alto - quando o desejo acompanhado de um
plano, de meios para sua realizao e de uma
deciso de execut-lo prontamente.
O quadro a seguir apresenta uma sntese das
aes sugeridas pelo manual para cada um dos
nveis de risco. Observe:

14

Aes sugeridas para os nveis de risco de suicdio


Risco

Aes
Oferecer apoio emocional.
Conversar com a pessoa sobre seus desejos
de morte.

Baixo

Prestar apoio enfatizando e valorizando seus recursos, sobretudo aqueles que j se mostraram
efetivos em situaes estressoras passadas.
Encaminhar o usurio para um profissional
de sade mental.
Oferecer apoio emocional.
Conversar com a pessoa sobre seus desejos
de morte.
Prestar apoio enfatizando e valorizando seus recursos, sobretudo aqueles que j se mostraram
efetivos em situaes estressoras passadas.
Focalizar os sentimentos de ambivalncia
da pessoa e explorar suas possveis dvidas
quanto deciso de cometer suicdio.

Mdio

Estimul-la a explorar alternativas ao suicdio,


ainda que estas alternativas no sejam ideais.
Negociar e fazer um contrato no qual a pessoa se comprometa a no cometer suicdio
por um determinado perodo de tempo sem
comunicar a equipe de sade.
Encaminh-la para atendimento psiquitrico.
Com a autorizao da pessoa, contatar a
famlia e buscar sua rede de apoio.
Orientar a famlia sobre as formas de prevenir
o suicdio e sobre a necessidade de vigiar a
pessoa em risco.
No deixar a pessoa sozinha.
Remover do seu alcance quaisquer instrumentos que possam ser utilizados para cometer
suicdio (facas, plulas, cordas, armas, venenos).
Negociar e fazer um contrato no qual a pessoa se comprometa a no cometer suicdio
por um determinado perodo de tempo sem
comunicar a equipe de sade.

Alto

Orientar a famlia sobre as formas de prevenir


o suicdio e sobre a necessidade de vigiar a
pessoa em risco.
Encaminh-la para um servio de emergncia
psiquitrica.
Caso a pessoa recuse veementemente a
indicao de internao, ser necessrio
contatar a famlia para auxiliar em uma
internao involuntria.

Quadro 1 Aes sugeridas para os nveis de risco de suicdio


Fonte: Adaptado de Brasil (2006).

Agresso e Autoagresso

Link
Para saber mais sobre esse assunto, consulte
o material produzido pelo Ministrio da Sade: Preveno do Suicdio Manual dirigido
a profissionais das equipes de sade mental
(2006). O material est disponvel no endereo: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_editoracao.pdf> .

7.2 Violncia contra a mulher


As mulheres que sofreram agresses necessitam de cuidados integrados em sade. Por ter
sido agredida, a vtima possivelmente j se sente diminuda como ser-humano e, portanto, necessitar de especial ateno dos profissionais
de sade. O respeito, a ateno e a humanidade
preconizados para qualquer atendimento em
sade tm papel fundamental no caso da mulher vtima de violncia. Por isso, o profissional
dever exercitar sua capacidade de empatia, de
escuta e de suspenso de preconceitos.
importante que todo o procedimento seja informado vtima e que ela autorize sua execuo. Do ponto de vista psicolgico, a postura
cuidadosa do profissional de sade que assegurar mulher que seu corpo no ser novamente maltratado, invadido ou tratado como
objeto. Neste sentido, todos os profissionais
de sade so responsveis pelo cuidado com o
estado psicolgico da vtima, ao mesmo tempo
em que tentaro garantir o acompanhamento
de um psiclogo o mais rapidamente possvel.

Nesses casos, os profis- 4 No caso de violncia consionais de sade devem tra crianas e adolescentes,
comunicar, tampreencher a Ficha de deve-se
bm, o Conselho Tutelar.
Notificao e Investigao de Violncia Domstica, Sexual e/ou outras
Violncias4, conforme estabelecido na Lei n.
10.778 de 2003.
Especificamente no caso de violncia sexual, a
Norma Tcnica para Preveno e tratamento dos
agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes (2012) apresenta o seguinte
quadro para orientar o registro elaborado na ocasio da primeira entrevista com a mulher vtima
de agresso:

15

De modo geral, os profissionais de sade devem


garantir que a mulher agredida seja adequadamente atendida em suas necessidades de:

Registro de Encaminhamento
Histria da violncia

cuidado fsico;

Registrar em pronturio:
1) local, dia e hora aproximada da violncia sexual.
2) tipo(s) de violncia sexual sofrido(s).

profilaxia;
apoio psicolgico;

3) forma(s) de constrangimento utilizada(s).


4) tipificao e nmero de autores da violncia.
5) rgo que realizou o encaminhamento.

orientao quanto aos seus direitos e aos recursos legais; e


informaes quanto aos recursos disponveis
na rede de ateno sade.

Providncias institudas
Verificar eventuais medidas prvias:
1) atendimento de emergncia em outro servio de
sade e medidas realizadas.
2) realizao do Boletim de Ocorrncia Policial.
3) realizao do exame pericial de Corpo de Delito e

A seguir, apresentamos um diagrama que indica


as possibilidades para apoio e encaminhamento
dos casos, que devem ser levados em conta pelos profissionais que atendem mulheres vtimas
de violncia.

Conjuno Carnal.
4) comunicao ao Conselho Tutelar ou a Vara da
Infncia e da Juventude (para crianas e adolescentes).
5) outras medidas legais cabveis.

Acesso rede de ateno


Verificar o acesso e a necessidade da mulher s
diferentes possibilidades de apoio familiar e social,
incluindo-se a questo de abrigos de proteo.
Quadro 2 Registro de encaminhamento
Fonte: Brasil (2012, p. 22).

ENFRENTAMENTO A VIOLNCIA CONTRA S MULHERES


Universidades

Mov. Mulheres

Educao

Defensoria
Pblica
Habitao

Ministrio
Pblico

Casa
Abrigo
Centro de
Referncia
Especializado
de Assistncia
Social - CREAS*

Instituto Mdico
Legal
Polcia Federal

Ligue
Ncleo/posto/seo
180
de atendimento
Centro de
Mulher
Referncia de
Atendimento s Mulheres
Juizados
Ncleo da Mulher
Especializados
Ouvidoria
Promotorias
Especializadas
Defensorias
Especializadas

Posto de atendimento
humanizado nos aeroportos
(trfico de pessoas)
Juizado Criminal
Cvel

JUSTIA
Organismos de Polticas
para as Mulheres

Delegacia
Especializada
de Atendimento
Mulher - DEAM

Polcia
Civil
Cultura

Polcia
Rodoviria
Federal

Centro de Referncia
de Assistncia
Social - CRAS
Servio de
abrigamento/
acolhimento

SEGURANA PBLICA

Bombeiros
Polcia
Militar

Servios/programas
de Sade Especializados
Servios no
daviolncia sexual
Especializados
e domstica
(hospitais gerais,
postos de sade, etc)

Trabalho

ASSISTNCIA SOCIAL

Programa de Sade
da Famlia

SADE

Conselhos de Controle Social


(assistncia social, direitos da mulher, sade, etc)

ONGs Feministas e
de Direitos Humanos

Fonte: http://creascuite.blogspot.com.br/2010/11/texto-base-do-pacto-nacional-pelo.html

Agresso e Autoagresso

16

Link
Para saber mais sobre esse assunto, consulte os documentos: Poltica Nacional de Enfrentamento Violncia contra as Mulheres
(BRASIL, 2008). Disponvel em: <http://www.
campanhapontofinal.com.br/download/informativo_03.pdf>.
Prevencao e tratamento dos agravos resultantes da violencia sexual contra mulheres e adolescentes: norma tecnica (BRASIL, 2012). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/caderno6_saude_mulher.pdf >.

7.3 Violncia contra a criana e o


adolescente
Devido s punies previstas em leis e reprovao social, muito raro que os responsveis
pela criana falem abertamente sobre situaes
de abuso. Neste sentido, de acordo com Gondim; Munhz; Petri. (2011, p. 528), os profissionais de sade devem estar atentos a algumas
caractersticas da situao atendida que indicam a possibilidade de abuso, tais como:
1) as explicaes sobre a injria so vagas
ou ausentes; 2) as verses sobre os fatos diferem de um momento para outro; 3) o(s)
perpetrador(es) da injria tarda(m) pelo
menos duas horas para buscar auxlio mdico ou recorre(m) aos servios de urgncia
sem motivo ou por motivos insignificantes;
4) histrico de visitas frequentes emergncia; 5) fraturas repetidas; 6) histria relatada inconsistente com os achados fsicos.

Sabe-se que 90% das crianas que sofreram


abuso fsico apresentam leses de pele. Deste
modo, reconhecer as caractersticas dessas leses, sua frequncia de distribuio no corpo
e saber diferenci-las de outros tipos de leses
dermatolgicas so recursos importantes para
a identificao da violncia contra a criana. Os
sinais cutneos mais comuns so equimoses, laceraes, abrases, queimaduras, mordeduras,
alopecia traumtica e traumas orais (GONDIM;
MUNHZ; PETRI, 2011).
As equimoses tpicas de abuso fsico aparecem em locais protegidos como braos, faces
mediais e posteriores das coxas, glteos, mos,
orelhas, pescoo e genitlia. Em geral, as equi-

Agresso e Autoagresso

moses apresentam formas regulares (que podem indicar o objeto utilizado para infringir
os maus-tratos). As queimaduras resultantes
de abuso mais frequentes atingem mos, face,
pernas, ps, perneo e regio gltea. A alopecia
traumtica deve-se ao puxamento intencional
dos cabelos da criana como castigo ou como
uma forma violenta de controlar a criana. Em
geral, a criana apresenta focos isolados e circulares sem cabelo. Crianas com traumas orais
devem ser cuidadosamente investigadas devido
suspeita de abuso sexual. Alm dos traumas
orais, o abuso sexual de crianas e adolescentes pode ser indicado por doenas sexualmente transmissveis, gravidez e leses genitais e
anais, como fissuras e sangramentos.
A Organizao Mundial da Sade define o abuso
sexual de crianas como [...] o envolvimento de
uma criana em atividade sexual que ele ou ela
no compreende totalmente, no tem capacidade para dar seu consentimento ou para o qual a
criana, por seu desenvolvimento, no est preparada e no pode consentir ou que viola as leis
ou tabus sociais. (traduo nossa, WHO, 2003,
p. 7).
Uma vez que, de modo geral, a violncia contra
crianas tende a mobilizar intensas emoes no
profissional de sade, fundamental que ele esteja constantemente avaliando suas condies
de trabalhar com esses indivduos (SILVA; FERRIANI; SILVA, 2011). Sobretudo porque esse tipo
de atendimento exige que o profissional tenha
a capacidade de tomar decises crticas e, ao
mesmo tempo, de ser sensvel s necessidades
e comunicaes da criana. Neste sentido, o
profissional deve sempre estar amparado pela
equipe e dividir com ela a responsabilidade pelas decises.
Na relao com a criana, os profissionais de
sade devem buscar estabelecer um clima de
afinidade e confiana, transmitindo segurana
e evitando qualquer insinuao de julgamento.
Neste sentido, importante familiarizar a criana com o ambiente hospitalar e explicar a ela
todos os procedimentos que sero realizados,
informando o tempo, a possibilidade de dor e os
objetivos (WOISKI; ROCHA, 2010). Vale lembrar
que uma criana que sofreu abuso constantemente buscar checar se o adulto que se prope a cuidar dela , de fato, algum confivel.

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Agresso e Autoagresso

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Fonte: http://www.escoladegoverno.org.br/noticias/3522-criancas-e-adolescentes-despedacados-pela-violencia-sexual

Link
Para saber mais sobre esse assunto, consulte:
GONDIM, R. M. F.; MUOZ, D. R.; PETRI, V. Violncia contra a criana: indicadores dermatolgicos e
diagnsticos diferenciais. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 86, n. 3, p. 527536, 2011. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/pdf/abd/v86n3/v86n3a15.pdf>.
BRASIL. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d
outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8069.htm>.

8. ATENDIMENTO SEQUENCIAL
Chiaverini et al. (2011, p. 175), com base nos documentos da Organizao Mundial da Sade e
do Ministrio da Sade, apontam como diretrizes para as aes profissionais:
a) incentivar a adoo de comportamentos
e ambientes seguros e saudveis, mobilizando a sociedade por meio da mdia, dos
setores de educao e outras estratgias
intersetoriais;
b) monitorar os eventos violentos, pela vigilncia epidemiolgica e dos sistemas de
informao;
c) ampliar e qualificar o atendimento pr-hospitalar;
d) prestar assistncia interdisciplinar e intersetorial s vtimas, articulando o setor sade
com as reas jurdicas e de segurana;

e) capacitar os profissionais para o atendimento precoce e eficaz s vtimas, prevenindo agravos como o transtorno de estresse
ps-traumtico, que tem elevada prevalncia nas populaes expostas a fenmenos
individuais ou coletivos de violncia;
f) apoiar o desenvolvimento de estudos sobre violncia.

Destacamos que toda realidade local pode estabelecer protocolos prprios de atendimento
s vtimas de violncia, bem como redes de suporte e cuidados profissionais. Esta construo
deve envolver profissionais das reas de sade,
assistncia social, segurana pblica, educao,
entre outras.

9. INDICAES DE ENCAMINHAMENTO E MONITORAMENTO


Todas as indicaes de encaminhamentos seguem a lgica da corresponsabilizao. Ou seja,
a equipe profissional deve contribuir para que
haja o estabelecimento do vnculo da pessoa
no servio de sade indicado e deve realizar
o acompanhamento do seu estado de sade.
Para Chiaverini et al. (2011, p. 175-76), o encaminhamento deve ser planejado na perspectiva
do que o territrio de abrangncia oferece para
que a pessoa possa elaborar seu processo de
adoecimento e vitimizao.
1. Acolher e escutar, permitindo que a questo da violncia na vida das pessoas possa
ser trazida para as consultas e conversas;
abrindo espaos para falar das dores, tristezas e angstias, de eventos passados, inseguranas presentes, temores futuros.

Agresso e Autoagresso

2. Criar espaos e prticas promotoras de


bons tratos e de cuidado. Isso significa utilizar-se do apoio intersetorial e interinstitucional, em que as pessoas se sintam bem,
desenvolvendo atividades criativas, prazerosas e produtivas; em especial destacam-se os grupos de convivncias de mulheres
e idosos, envolvendo atividades de autocuidado e gerao de renda, que vo desde trabalhos manuais, exerccio fsico, jardinagem,
teatro at outras atividades semelhantes.
3. Incentivar a organizao de espaos comunitrios de desenvolvimento e proteo
para as crianas e adolescentes: esportes,
msica, creches, grupos, bibliotecas, brinquedotecas, por exemplo.

O monitoramento realizado em rede cujo foco


parte de Centros de Referncia Violncia.

19

10. CUIDADOS PS-EVENTO AGUDO NO DOMICLIO E NA COMUNIDADE


Aps eventos de violncia, agresso e autoagresso, restam sentimentos, emoes e imagens mentais que incomodam a pessoa. A
abordagem dos resqucios psquicos de quem
vivencia esse sofrimento especfico pode ser
feita de diversas maneiras. Para Chiaverini et al.
(2011, p.176), pode-se realizar as seguintes intervenes no perodo que sucede a esses eventos:

Social (CRAS), e dispositivos judiciais como


os Conselhos Tutelares, por exemplo, para
oferecer proteo efetiva s vitimas e apoio
para se recuperarem e se reestruturarem.

1. Desenvolver grupos teraputicos pelas


Equipes de Sade da Famlia com suporte dos profissionais dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia para cuidado de pacientes com transtornos mentais associados
violncia, tais como transtornos de ansiedade, incluindo transtorno de estresse ps-traumtico e depresso.

A prtica do matriciamento em sade mental pode contribuir efetivamente para melhorar a identificao e a elaborao desses
planos teraputicos individuais e/ou voltados a comunidades para o cuidado s pessoas expostas violncia.

2. Implementar aes integradas com dispositivos sociais do territrio como escolas e Centros de Referncia de Assistncia

3. Atuar junto ao agressor que, em grande


parte das vezes, tambm necessita de cuidado e responsabilidade da equipe da
ESF.

Destacamos que todas as formas de interveno


devem ser avaliadas constantemente, incluindo a
pessoa e a famlia como membros permanentes
desta avaliao.

11. RESUMO DA UNIDADE


Caro aluno.
A violncia, a agresso e a autoagresso so fenmenos refletidos na perspectiva de condies humanas. A patologizao desses fenmenos fica evidente quando so promovidas rupturas sociais
e quando determinados critrios tcnicos so estabelecidos para interpret-los. O acolhimento, o
vnculo, a responsabilidade e a atuao em Rede Intersetorial so premissas para o cuidado nesta
especificidade.
Tenha uma boa avaliao.
Murilo Moscheta

Agresso e Autoagresso

20

REFERNCIAS
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Agresso e Autoagresso

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AUTOR
Murilo dos Santos Moscheta
Graduao, mestrado e doutorado em Psicologia pela Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de
Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo. Realizou estgio doutoramento na Universidade de
New Hampshire e atuou como professor convidado do East Side Institute de Nova York. Professor
adjunto A do Departamento de Psicologia da Universidade Estadual de Maring-PR.
http://lattes.cnpq.br/1804378642831807

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