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CIRUGA LAPAROSCPICA

BSICA Y AVANZADA

CIRUGA LAPAROSCPICA
BSICA Y AVANZADA

HCTOR EDUARDO CANTELE PRIETO

ALEXIS SNCHEZ ISMAYEL

Profesor Titular
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica D
Servicio de Ciruga IV. Hospital Universitario de Caracas.
Coordinador del Curso de Ampliacin de
Ciruga Laparoscpica, Facultad de Medicina HUC.

Profesor Agregado
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica C
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Coordinador del Curso de Ampliacin de
Ciruga Laparoscpica, Facultad de Medicina HUC.

Venezuela

Venezuela

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada


Edicin, 2010
Autores: Hctor Eduardo Cantele Prieto
Alexis Snchez Ismayel
MMX DISINLIMED C.A.
Derechos Reservados
Editorial DISINLIMED C.A.
Av. Los Ilustres, Edificio Doa Rosa, Locales 1 y 2
Valle Abajo, Caracas 1040, Venezuela
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Fax: (58212) 693.11.47
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Editor Coordinador
Abogado Henry Lugo R.
Coordinacin Editorial
Omar Vsquez Gil
Diseo y Diagramacin
Javier Mora Prieto - Delfina Gaitn S.
Correccin
Lic. Magdalena Vega - Vctor Casas
Impresin
DVinni S.A.
Bogot, Colombia
ISBN:

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de nuevas ediciones; adems, a corto plazo encarece el precio de las ya existentes.

DEDICATORIA

Con profundo amor dedico esta obra a


mis padres:
Giovanni y Ogarita,
quienes me inculcaron el respeto,
la disciplina, la dedicacin
y sobre todas las cosas,
la constancia para el logro de las metas propuestas
Hctor Eduardo Cantele Prieto

A mis padres, Anibal y Zoraida


el ejemplo.
A Renata,
la confianza.
Y a Andrea Sofa,
el futuro...
Alexis Snchez Ismayel

AGRADECIMIENTOS

Sin excepcin, a todos los profesionales que hicieron posible


la realizacin cientfico-mdica de la presente obra.

CONTENIDO

Dedicatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii

SECCIN 1
Estrategias de enseanza en ciruga laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Implementacin de un programa de formacin en ciruga laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Historia de la ciruga laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Instrumental laparoscpico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Principios bsicos del electrobistur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Fundamentos del bistur armnico y Ligasure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Cuidado y manejo del equipo e instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Principios bsicos de ciruga laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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SECCIN 2
Orientacin diagnstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Laparoscopia diagnstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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SECCIN 3
Ciruga hepatobiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Colecistectoma laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Instrumentacin laparoscpica de la va biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Derivaciones biliodigestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Ciruga heptica por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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SECCIN 4
Ciruga del hiato esofgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
13. Ciruga antirreflujo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
14. Tratamiento de la acalasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

SECCIN 5
Ciruga intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Apendicectoma laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Colectoma laparoscpica en patologa benigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Colectoma laparoscpica en cncer de colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Restitucin de trnsito intestinal asistida por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Tratamiento laparoscpico del prolapso rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Abordaje laparoscpico de la obstruccin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21. Clasificacin por estadios del cncer gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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SECCIN 6
Ciruga baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
22. Bypass gstrico por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
23. Gastrectoma en manga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

SECCIN 7
Ciruga ginecolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24. Esterilizacin quirrgica por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25. Ooforectoma laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26. Aplicacin de la laparoscopia en el cncer ginecolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27. Histerectoma laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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SECCIN 8
Ciruga urolgica y plvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28. Entrenamiento en urolaparoscopia: del modelo experimental al paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29. Endourologa: ureteroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30. Nefroscopia percutnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31. Tratamiento laparoscpico de los tumores renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32. Ciruga laparoscpica ureteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33. Prostatectoma radical laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34. Ciruga plvica radical asistida por robot. Cistectoma y prostatectoma radical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35. Colposuspensin tipo Burch por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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SECCIN 9
Ciruga de rganos slidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
36. Esplenectoma laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
37. Adrenalectoma laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

SECCIN 10
Ciruga de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
38. Cura operatoria de hernia inguinal por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
39. Reparacin laparoscpica de eventraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

SECCIN 11
Ciruga y trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
40. Laparoscopia en trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

SECCIN 12
Ciruga vascular endoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
41. Tratamiento endoscpico de perforantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

SECCIN 13
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
42. Complicaciones en ciruga laparoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

COLABORADORES

BAQUERO GUSTAVO

CORONELL PAL

Profesor Jubilado
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica B
Servicio de Ciruga II. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

Mdico Veterinario. Instructor por concurso


Instituto de Ciruga Experimental, Universidad Central de
Venezuela

CRUZ GONZLEZ GERMN


BELLORN OMAR
Ciruga General
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

Fellow de Unidad de Litiasis


Servicio de Urologa
Hospital Universitario de Caracas. Venezuela

DANDREA VITTORIO
BELLOSO RAFAEL
Profesor Titular
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica C
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

BENTEZ P. GUSTAVO
Profesor Agregado
Jefe de la Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica C
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

Cirujano General
Unidad de Ciruga Baritrica
Hospital Universitario de Caracas. Venezuela

DEGIOVANNI DIEGO
Hospital Italiano de Rosario
Rosario, Argentina

DEGIOVANNI DIEGO
Hospital Italiano de Rosario
Rosario, Argentina

BRICEO P. PABLO

DUARTE DAVID

Profesor Jubilado.
Fundador de la Unidad de Ciruga Endoscpica
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica B
Servicio de Ciruga II. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

Ciruga General
Servicio de Ciruga IV. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

CASTILLO OCTAVIO
Jefe de la Unidad de Endourologa y Laparoscopia Urolgica
Clnica Santa Mara. Santiago. Chile
Departamento de Urologa
Facultad de Medicina. Universidad de Chile

FARIAS FRANCISCO
Jefe Adjunto Unidad de Litiasis
Servicio de Urologa
Hospital Universitario de Caracas. Venezuela

GARCA SEGUI ALEJANDRO


Centro de Ciruga Mnima Invasiva
Clnica La Floresta. Caracas. Venezuela

CHACN HUMBERTO
Instructor
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

GARCA FRANKLIN
Profesor Asistente
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica D
Servicio de Ciruga IV. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

GUTIRREZ JOS

PINTO GUSTAVO

Instructor
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica D
Servicio de Ciruga IV. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

Profesor Asociado
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica D
Servicio de Ciruga IV. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

LA FORGIA GIAMBATTISTA

POZO JUAN CARLOS

Cirujano General
Servicio de Ciruga III
Hospital Universitario de Caracas. Venezuela

Cirujano Laparoscopista
Clnica El vila. Caracas.
Venezuela

MARTNEZ SALAMANCA JUAN I.

PUJADAS ZOE

Fellow de Ciruga Robtica


Departamento de Urologa. Universidad de Cornell
New York. NY. USA

Ciruga General
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

MNDEZ ARLENE

QUINTERO JULIO

Profesora Titular
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica D
Servicio de Ciruga IV. Hospital Universitario de Caracas
Coordinadora del Taller de Ciruga Laparoscpica Hospital
Universitario de Caracas. Venezuela

Cirujano General. Especialista en Ciruga Heptica


Clnica El vila. Caracas.
Venezuela

RAMREZ LARES RAFAEL

Cirujano General
Profesor Asistente
Director del Instituto de Ciruga Experimental. Universidad
Central de Venezuela

Profesor Titular
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica D
Ex jefe del Departamento de Ciruga del Hospital
Universitario de Caracas
Servicio de Ciruga IV. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

MONTILLA ERICK

RODRGUEZ JOS C.

Ciruga General
Servicio de Ciruga IV. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

Cirujano Onclogo
Servicio de Vas Digestivas
Instituto Oncolgico Luis Razetti. Caracas. Venezuela

NAKHAL ELIAS

RODRGUEZ OMAIRA

Instructor
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica C
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

Instructora
Ctedra de Clnica y Terapetica Quirrgica C
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

NAVAS HUGO

SAADE RAMN

Cirujano General. Instructor


Instituto de Ciruga Experimental. Universidad Central de
Venezuela

Profesor Asistente
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica C
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

MIQUILARENA RODOLFO

PAREDES JOS M.
Ciruga General
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

SAFAR JORGE

PESTANA JOS M.

SALAS JOANNE

Profesor Asistente
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica D
Servicio de Ciruga IV. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

Ciruga General
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

Cirujano General
Hospital Universitario de Caracas. Venezuela

SNCHEZ LANDER JORGE

SIVERIO AQUILES

Cirujano Onclogo
Servicio de Ginecologa Oncolgica
Instituto Oncolgico Luis Razetti. Caracas. Venezuela

Ciruga General
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

SNCHEZ SALAS RAFAEL

SOTELO NOGUERA REN

Urlogo. Hospital Universitario de Caracas. Venezuela


Fellow de Unidad de Endourologa y Laparoscopia Urolgica
Clnica Santa Mara. Santiago. Chile

Centro de Ciruga Mnima Invasiva


Clnica La Floresta. Caracas. Venezuela

VALERO RAIR
SNCHEZ MIRALLES RENATA
Cirujana Oncloga. Instructora
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica C.
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

SCORZZA RAFAEL

Ciruga General
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

VASSALLO P. MIGUEL
Profesor Agregado
Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica B
Servicio de Ciruga II. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

Instructor por concurso


Ctedra de Clnica y Teraputica Quirrgica C
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario de Caracas.
Venezuela

ZAMBRANO CARLOS

SECN FERNANDO P.

Cirujano General
Hospital Universitario de Caracas. Venezuela

Fellow de Ciruga Oncolgica Urolgica


Memorial Sloan-Kattering Cancer Center
Cemic. Buenos Aires. Argentina

PRLOGO

as nuevas tcnicas quirrgicas basadas en el progreso de los mdicos, los


materiales y la instrumentacin, desarrollan una temprana fama y en esto
no es la excepcin la video laparoscopia.
Los doctores Hctor Eduardo Cantele, Alexis Snchez, y coautores, son conscientes de este fenmeno.
Desde 1990, nuestro pas dio inicio a esta etapa de la ciruga mundial: Le lleg
su momento estelar, ya para finalizar el siglo veinte. Nuestro Hospital Universitario de Caracas fue el iniciador de la tcnica en el pas; el resultado de grandes
esfuerzos donde se unieron el cirujano, el anestesilogo, el personal paramdico
y la industria fabricante de equipos y materiales endoscpicos.
El hospital tiene el honor de haber formado la gran mayora de cirujanos que
actualmente dominan el mtodo laparoscpico, a la vez de haber formado cirujanos de algunas repblicas hermanas.
La colecistectoma laparoscpica, inspiracin de Mouret, Dubois y Perissat no
se evalu inmediatamente conforme a la metodologa estricta y cientfica de
estudios prospectivos y bien controlados; su xito fue tan grande y evidente que
actualmente ningn paciente desea ser intervenido con el mtodo abierto. La
ambicin personal produjo, en algunos casos, publicidad excesiva por el deseo
de resaltar y lograr ganancias, fama y gloria; lo ms notorio fue la promocin de
compaas comerciales productoras de instrumentos.
Este libro agrupa a autores y especialistas en laparoscopia y residentes quirrgicos en formacin; describe la casi totalidad de los procedimientos laparoscpicos realizados hasta la fecha. Es indudable que algunos ya se han establecido
como tratamiento estndar (litiasis vesicular, hernia hiatal) pero en otras patologas su descripcin y los resultados obtenidos tendrn que evaluarse mediante
otros estudios prospectivos y aleatorios para establecer su verdadero papel en la
teraputica quirrgica.
No pensamos que el desarrollo de estas tcnicas implican una nueva especialidad, por el contrario, existen especialidades quirrgicas que tendrn que incluir
esta nueva alternativa como parte de su entrenamiento.

En lo que a m respecta, es particularmente grato realizar el prlogo de este libro, dirigido por los doctores Cantele y Snchez, el cual describe prcticamente
todas las intervenciones que se realizan por laparoscopia con sus indicaciones,
tcnicas quirrgicas, resultados y complicaciones.
A los doctores Cantele y Snchez los conozco desde que eran mdicos residentes
en el hospital; desde entonces, los he visto destacarse por su dedicacin y destreza, la experiencia que adquirieron los llev a idear esta obra y a convocar a
otros cirujanos que se han formado en distintas tcnicas laparoscpicas. S del
esfuerzo y dedicacin que han puesto en este libro.
A los editores y colaboradores, mis felicitaciones por haber ofrecido a los lectores esta completa obra sobre el estado actual de la ciruga laparoscpica.

Doctor Pablo Briceo Pimentel


Profesor Titular de Ciruga. Universidad Central de Venezuela
Ex presidente de la Asociacin Latinoamericana
de Ciruga Endoscpica (Alace)
Ex presidente Sociedad Venezolana de Ciruga (SVC)

PRESENTACIN

ste libro, viene a significar un justo reconocimiento a quienes han trabajado arduamente en la educacin mdica, y particularmente en la ciruga
laparoscpica bsica y avanzada.
Sus trece secciones y 42 captulos ilustrados con numerosas imgenes a color
y sus valiosos cuadros, nos dan una idea aproximada de esta bien elaborada
propuesta.
La obra toca las estrategias de enseanza en ciruga laparoscpica, y ordenadamente se adentra en la ciruga hepatobiliar, del hiato esofgico, intestinal,
ginecolgica, de la pared abdominal, de los rganos slidos, ciruga vascular,
urolgica y plvica, la ciruga baritrica, robtica, sin olvidar la ciruga laparoscpica de emergencia y las complicaciones en ciruga laparoscpica.
Esta obra no hubiese sido posible sin el apoyo desinteresado del slido equipo
de laparoscopistas y personal de enfermera y auxiliar que lo sustentan.
Por considerar que este material puede ser de utilidad para nuevos cirujanos
laparoscopistas, hoy les brindamos orgullosos este nuevo aporte de las ciencias
mdicas.

Los autores

SECCIN 1

ESTRATEGIAS DE ENSEANZA
EN CIRUGA LAPAROSCPICA
1. Implementacin de un programa de formacin en
ciruga laparoscpica.
2. Historia de la ciruga laparoscpica
3. Instrumental laparoscpico
4. Principios bsicos del electrobistur
5. Fundamentos del bistur armnico y Ligasure
6. Cuidado y manejo del equipo e instrumental
7. Principios bsicos de ciruga laparoscpica

CAPTULO
CAPTULO 1
1

IMPLEMENTACIN DE UN PROGRAMA
DE FORMACIN EN CIRUGA LAPAROSCPICA
Para residentes del postgrado de ciruga general
Hctor E. Cantele P.
Arlene Mndez Mndez

i el entrenamiento laparoscpico de los residentes del postgrado de ciruga


general, se realiza de acuerdo con un programa estructurado de complejidad creciente, donde se cumpla con los parmetros educativos acordes
con su nivel de capacitacin, se lograr un aprendizaje con bases slidas, que lo
capacite para resolver las situaciones laparoscpicas que se le presenten.

ANTECEDENTES - JUSTIFICACIN
La patologa quirrgica es el rea de la medicina que ms desarrollo ha mostrado
en los ltimos cincuenta aos, dado el avance en otras reas diagnsticas como
la radiologa intervencionista, tcnicas de laparoscopia y de ciruga mnimamente
invasivas.
Muchos autores han precisado a la colecistectoma laparoscpica como el
evento que define el crecimiento explosivo de la ciruga mnimamente invasiva;
sin embargo, la revolucin generada ocurri gracias a un cambio en la filosofa
del tratamiento de la ciruga convencional por otra, basada en la disminucin del
traumatismo, comparado con la ciruga abierta convencional, por ello tambin se
ha denominado ciruga de mnimo acceso.
El inters que demuestran los cirujanos por la ciruga laparoscpica, es consecuencia de los beneficios que se reportan tras su aplicacin, al significar un
mayor bienestar para el paciente, debido a una recuperacin postoperatoria ms

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

rpida y confortable, acompaada de una menor inmunosupresin.


La ciruga mnimamente invasiva se encuentra en
fase de evolucin, reemplazando lenta y progresivamente a la ciruga convencional, reduciendo la morbilidad de los procedimientos cada vez con mayor
porcentaje de xitos teraputicos.
Fue desarrollada para la colecistectoma, pero ahora presenta nuevas indicaciones en ciruga abdominal
y torcica; por ejemplo, la miotoma laparoscpica de
Heller ha reemplazado a la toracotoma y a la dilatacin con baln como tratamiento para la acalasia,
adems de muchos procedimientos como la herniorrafia y la apendicectoma (Figura 1.1), que se realizan a travs de esta misma tcnica.

Fig. 1.1. Apendicectoma laparoscpica.

Podemos decir, entonces, que el siglo XXI est enmarcado por el auge y el florecimiento de una nueva
teora quirrgica. Este cambio de pensamiento representa una nueva esencia para la prctica cotidiana,
y deja abierto el camino a la formulacin de nuevos
procedimientos y tcnicas aplicables en las diferentes
reas de la ciruga. De esta manera, la robtica y teleciruga auxilian las intervenciones quirrgicas por
medio de computadoras que procesan rpidamente
los datos, proveen imgenes de gua, y acceso on-line
de sugerencia de expertos para situaciones especiales
(Figura 1.2). Eventualmente, participan activamente
por medio de robots, que no reemplazan al cirujano
sino que lo asisten en procedimientos tediosos como

puede ser la sujecin de cmaras o vsceras que se


retraen, eliminando temblores y otros movimientos.
Adems permite la capacitacin de cirujanos y paramdicos, y el control del procedimiento desde un lugar remoto.
Uno de los conceptos que se han difundido tras
la aparicin de la ciruga de mnima invasin, y de
cada una de las aplicaciones de nuevas tecnologas
en ciruga, es la curva de aprendizaje. sta puede ser
relativamente corta, en cuanto a alcanzar el dominio
tcnico de una intervencin concreta, pero tambin
puede ser larga y lenta para otros procedimientos en
los que no se puede avanzar tan rpidamente, simplemente porque estas intervenciones son mucho menos
frecuentes. Esto ha repercutido de forma directa en
la difusin de estas tcnicas; y prueba de ello, es la
aparicin y consolidacin de grupos de investigacin
y desarrollo en ciruga dentro y fuera de los mbitos
acadmicos. No cabe duda de que las nuevas tecnologas deben integrarse al arsenal quirrgico de todo
cirujano general, quien tiene que cumplir con una
adecuada acreditacin y un entrenamiento previo,
constituyndose de la misma manera, en una nueva
alternativa para los mdicos en formacin dentro de
las escuelas de medicina y residencias de especialidades quirrgicas. Los programas de formacin de
postgrado en todo el mundo incluyen el aprendizaje
de las tcnicas bsicas, medias y avanzadas en laparoscopia, microciruga y tcnicas de mnima invasin
adaptadas a cada una de las especialidades quirrgicas (Figura 1.3), cada ao se invierten millones de
dlares en el desarrollo y perfeccionamiento del instrumental quirrgico (Figura 1.4) y de los sistemas

Fig. 1.2. Sistema Da Vinci.

Implementacin de un programa de formacin en ciruga laparoscpica

Fig. 1.3. Ciruga artroscpica.

Fig. 1.4. Instrumental laparoscpico.

de imagen, as como en el apoyo hacia los centros


de entrenamiento, para responder a la gran demanda
mundial. Todo esto es de importancia crucial en ciruga (laparoscopia, microciruga, mnima invasin,
etc.), por lo que el colectivo de cirujanos con inters
en aplicar nuevas tecnologas, debe aunar esfuerzos
para aclarar con rapidez los interrogantes que la prctica de un nuevo tipo de ciruga genera da a da.
Es imprescindible confirmar de la mejor forma
cientfica, las ventajas de cada nueva opcin tcnica,
pero tambin se debe aceptar que la evidencia, especialmente en el ambiente quirrgico, no se desprende nicamente de un estudio prospectivo y aleatorio,
que en ocasiones puede ser muy difcil de llegar a
realizar, sino ante la lenta y progresiva demostracin
de la eficacia de una tcnica y de su aceptacin por
parte de pacientes y mdicos.
Hoy da, no podramos decir que el entrenamiento laparoscpico a travs de los aos, se haya llevado de manera adecuada, cumpliendo todo un proceso
de enseanza-aprendizaje riguroso, en donde se le
permita al residente afianzar los conocimientos (realizado mediante un proceso evolutivo desde el primer
ao del postgrado), y sedimentar progresivamente
sus experiencias. Es as como vemos en la prctica,
que en la mayora de nuestros residentes, su primera experiencia sea una colecistectoma laparoscpica,
procedimiento que como sabemos, incluso en las mejores manos, no est exento de complicaciones.

Es por ello, que nos permitimos presentar un proyecto estructurado para residentes del postgrado de
ciruga general, donde se pueda ofrecer un programa
escalonado de acuerdo con los diferentes niveles de
complejidad creciente para el aprendizaje de la ciruga laparoscpica.
Con la conformacin del programa de entrenamiento estructurado en ciruga laparoscpica para
el postgrado de ciruga general, pretendemos dar
respuesta a la demanda creciente de cirujanos con
habilidades especiales en las diferentes residencias
quirrgicas, como parte integral de su formacin.
Slo despus que los cirujanos sean entrenados en
estas nuevas tcnicas, podrn adquirir habilidades y
destrezas para ser transferidas al quirfano en los diferentes casos clnicos.
Con la presentacin del programa de entrenamiento estructurado en ciruga laparoscpica en coordinacin con el Instituto de Ciruga Experimental de
la Universidad Central de Venezuela, nos proponemos elevar la calidad de la enseanza, al permitir
la formacin de recursos humanos y la masificacin
de una tcnica, en un rea de futuro tan claro e importante como la ciruga laparoscpica, en la que
se prevn fuertes inversiones durante las prximas
dcadas, alcanzando as una simbiosis de trabajo
altamente eficiente y beneficiosa, con la finalidad
de lograr el mayor grado posible de independencia
tecnolgica, y a la vez, realzar la naturaleza de las

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

s Desarrollar las destrezas necesarias en diferentes

niveles, en animales de experimentacin en el


Instituto de Ciruga Experimental.
s Adquirir las destrezas necesarias para que el residente intervenga a manera de asistente externo en
diversos casos de ciruga laparoscpica.
s Iniciar el entrenamiento con pacientes en diferentes niveles de complejidad de la ciruga laparoscpica a lo largo de su pasanta en el postgrado de
ciruga general, segn esquema propuesto.
s Cumplir con los principios de ciruga laparoscpica al momento de su egreso del curso.
Fig. 1.5. Universidad Central de Venezuela.

Estrategia
funciones sustantivas de investigacin, docencia y
extensin de ambas instituciones (Figura 1.5).

OBJETIVO GENERAL
Capacitar al residente de postgrado de ciruga general, en el abordaje laparoscpico de las diferentes patologas mediante un entrenamiento adecuado.

Objetivos especficos
s Adquirir los conocimientos tericos, como paso

elemental para dar inicio al entrenamiento del


postgrado de ciruga general (equipo de laparoscopia bsico y avanzado, materiales laparoscpicos de instrumentacin, principios fsicos del
electrocauterio, bistur armnico, pinza bipolar,
etc.).
s Adquirir las habilidades laparoscpicas en materiales inertes (caja negra, realidad virtual, etc.).

Fig. 1.6. Laparoscopia en caninos.

Para el logro de estos objetivos, es necesario conformar un equipo de trabajo entrenado en ciruga laparoscpica, perteneciente a los diferentes servicios
de ciruga adscritos al postgrado de la universidad,
especialistas en ciruga laparoscpica del Instituto de
Ciruga Experimental, para establecer lneas de investigacin en diferentes niveles con sus respectivos
tutores (Figuras 1.6, 1.7 y 1.8). Esto le permitira al
hospital elevar su calidad como prestador de servicios y establecer metas de trabajos de investigacin
con el Instituto de Ciruga Experimental.
Se dise un programa de ciruga laparoscpica
con diferentes grados de complejidad, con el fin de
que el entrenamiento se adece al nivel de antigedad del residente.
Se dispone en el Instituto de Ciruga Experimental
de un bioterio (Figura 1.9), un auditorio con capacidad para aproximadamente 40 personas (Figura 1.10),
de un laboratorio de microciruga (Figura 1.11)
con 6 microscopios quirrgicos, y del quirfano

Fig. 1.7. Laparoscopia en cerdos.

Fig. 1.8. Laparoscopia en ratas.

Implementacin de un programa de formacin en ciruga laparoscpica

Fig. 1.9. Bioterio.

Fig. 1.10. Auditorio.

Fig. 1.11. Laboratorio de microciruga.

Fig. 1.12. Quirfano de ciruga experimental.

(Figura 1.12) con 6 estaciones, 6 torres de laparoscopia, 2 mquinas de anestesia inhalatoria, 3 ventiladores de presin positiva intermitente, una bomba
de irrigacin-succin.
Se dispone de videos de cirugas laparoscpicas
en animales de experimentacin (cerdos, perros, conejos, ratas) de utilidad para los diferentes cursos
para residentes
En el Instituto de Ciruga Experimental (ICE), en
conjunto con el Centro de Bioingeniera (CeBio) y el
Laboratorio de Computacin Grfica (LCG, facultad
de ciencias) se dise un rea destinada al entrenamiento en el simulador mecnico (Figuras 1.13,
1.14) y en realidad virtual. Se trata de un proyecto
(Proyecto Laparos) multidisciplinario para la creacin de un ambiente virtual de alto nivel de inmersin, que involucra el diseo y desarrollo mecnico

Fig. 1.13. Simulador laparoscpico (caja negra), vista anterior (Proyecto Laparos).

Fig. 1.14. Simulador laparoscpico (caja negra), vista lateral


(Proyecto Laparos).

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 1.15. A-F. Ejemplo de rutinas de entrenamiento en realidad virtual (laparos).

de instrumental para ciruga de mnima invasin y


microciruga, manufactura de precisin, y realidad
virtual, que permite la simulacin de procedimientos
quirrgicos a travs de la representacin visual en
3D de los rganos internos, los cuales pueden ser
manipulados a voluntad sin la presencia del paciente
real. Un ambiente de realidad virtual que simule un
proceso operatorio (Figura 1.15 A-F) ayuda, de una
forma efectiva, a desarrollar las destrezas visuales
que el cirujano requiere.

Apendicetoma laparoscpica.
Abordaje del abdomen agudo por laparoscopia.
Ooforectoma laparoscpica.
Cura Operatoria (C/O) de eventracin por laparoscopia.
s C/O de hernia inguinal por laparoscopia.
s Abordaje de la obstruccin intestinal por laparoscopia.
s Esplenectoma laparoscpica.
s
s
s
s

Necesidades
Ambiente: seis torres laparoscpicas (Fig. 1.16), as como sus accesorios (instrumentales, materiales, etc.).

PROGRAMA DIRIGIDO
DE CIRUGA LAPAROSCPICA
POR GRADO DE COMPLEJIDAD
s Laparoscopia diagnstica.
s Biopsia por laparoscopia (heptica, peritoneal,
s
s
s
s

etc.).
Esterilizacin quirrgica.
Liberacin de adherencias.
Ligadura endoscpica de perforantes.
Colecistectoma laparoscpica.

Fig. 1.16. Torre de laparoscopia.

Implementacin de un programa de formacin en ciruga laparoscpica

Colectoma por laparoscopia.


C/O de prolapso rectal por laparoscopia.
Suprarrenalectoma por laparoscopia.
C/O de IUE por laparoscopia.
C/O de enfermedad de reflujo por laparoscopia.
Acalasia por laparoscopia.
Colocacin de banda para obesidad mrbida.
Abordaje del ulcus pptico perforado por laparoscopia.
s Bypass gstrico por laparoscopia para obesidad
mrbida.
s
s
s
s
s
s
s
s

Aspectos tericos del curso


Estos aspectos sern desarrollados bajo la modalidad
de seminarios, charlas, discusin, mesa redonda, ficha bibliogrfica, etc., utilizando en todos los casos
material audiovisual actualizado.
s Historia de la ciruga laparoscpica.
s Instrumentos (pinzas, trcar, equipo de laparos-

s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s

s
s
s
s
s

copia, monitor, insuflador, cmara, laparoscopios,


fuente de luz).
Antisepsia.
Fundamentos fsicos del electrocauterio.
Fundamentos fsicos del bistur armnico.
Manejo y cuidado del equipo de laparoscopia.
Principios bsicos de la laparoscopia.
Complicaciones de la ciruga laparoscpica.
Laparoscopia diagnstica.
Esterilizacin quirrgica por laparoscopia. Tcnica.
Ligadura endoscpica de perforantes. Tcnica.
Colecistectoma laparoscpica. Tcnica.
Apendicectoma laparoscpica. Tcnica.
Ooforectoma laparoscpica. Tcnica.
C/O de eventracin por laparoscopia. Tcnica.
C/O de hernia inguinal por laparoscopia. Tcnica.
Esplenectoma por laparoscopia. Tcnica.
Colectoma por laparoscopia. Tcnica:
Hemicolectoma derecha.
Hemicolectoma izquierda.
Sigmoidectoma.
Restitucin del trnsito intestinal. Hartman.
C/O de prolapso por laparoscopia.
Suprarrenalectoma por laparoscopia. Tcnica.
C/O de IUE por laparoscopia. Tcnica.
C/O de enfermedad de reflujo por laparoscopia.
Tcnica.

s Cardiomiotoma por laparoscopia en la acalasia.

Tcnica.
s Ciruga laparoscpica en la obesidad mrbida.

Tcnica.

Intervenciones propuestas de acuerdo


con el ao de postgrado
Operaciones del primer ao
s Laparoscopia diagnstica.
s Biopsia por laparoscopia (heptica, peritoneal,
etc.).
s Esterilizacin quirrgica.
s Liberacin de adherencias.
Operaciones del segundo ao
s Colecistectoma laparoscpica.
s Apendicetoma laparoscpica.
s Abordaje del abdomen agudo por laparoscopia.
s Ooforectoma laparoscpica.
s C/O de eventracin por laparoscopia.
Operaciones del tercer ao
s C/O de hernia inguinal por laparoscopia.
s Abordaje de la obstruccin intestinal por laparoscopia.
s Esplenectoma laparoscpica.
s Colectoma por laparoscopia.
s C/O de prolapso rectal por laparoscopia.
s Suprarrenalectoma por laparoscopia.
s C/O de IUE por laparoscopia.
s C/O de enfermedad de reflujo por laparoscopia.
s Acalasia por laparoscopia.
s Colocacin de banda para obesidad mrbida.
s Abordaje del ulcus pptico perforado por laparoscopia.
s Bypass gstrico por laparoscopia para obesidad
mrbida.
s Aspectos terico-prcticos.

Primer ao
Primer cuatrimestre
s Historia de la ciruga laparoscpica.
s Instrumentos (pinzas, trcar, equipo de laparoscopia, monitor, insuflador, cmara, laparoscopios,
fuente de luz).
s Antisepsia.

10

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Durante este primer cuatrimestre, los residentes


deben realizar las prcticas diseadas para la caja
negra (ICE) y el programa de introduccin a la laparoscopia de realidad virtual 1101 (4 semanas).
Segundo cuatrimestre
s Fundamentos fsicos del electrocauterio.
s Fundamentos fsicos del bistur armnico.
s Manejo y cuidado del equipo de laparoscopia.
s Principios bsicos de la laparoscopia.
Durante este cuatrimestre, los residentes deben
comenzar el entrenamiento en animales de experimentacin por un perodo de 4 semanas.
Tercer cuatrimestre
s Complicaciones de la ciruga laparoscpica.
s Laparoscopia diagnstica.
s Esterilizacin quirrgica por laparoscopia. Tcnica.

Segundo ao
Primer cuatrimestre
s Ligadura endoscpica de perforantes. Tcnica.
s Colecistectoma laparoscpica. Tcnica.
Segundo cuatrimestre
s Apendicectoma laparoscpica. Tcnica
s Ooforectoma laparoscpica. Tcnica.
s C/O de eventracin por laparoscopia. Tcnica.
Durante este cuatrimestre, los residentes deben
realizar el curso de microciruga en el ICE.
Tercer cuatrimestre
s C/O de hernia inguinal por laparoscopia. Tcnica.
s Esplenectoma por laparoscopia. Tcnica.

Tercer ao
Primer cuatrimestre
s Colectoma por laparoscopia. Tcnica.
Hemicolectoma derecha.
Hemicolectoma izquierda.
Sigmoidectoma.
s Restitucin del trnsito intestinal. Hartman.

s C/O de prolapso rectal por laparoscopia.


s Suprarrenalectoma por laparoscopia. Tcnica.

Segundo cuatrimestre
s C/O de IUE por laparoscopia. Tcnica.
s C/O de enfermedad de reflujo por laparoscopia.
Tcnica.
s Cardiomiotoma por laparoscopia en la acalasia.
Tcnica.
Tercer cuatrimestre
s Ciruga laparoscpica en la obesidad mrbida.
Tcnica.
s Elaboracin y presentacin del trabajo final.

Prctica laparoscpica
Programada con el Instituto de Ciruga Experimental.

Charla sobre materiales laparoscpicos


Endosutura.
Prctica de caja negra.
Prctica de los dados sobre figura.
Prctica de enhebrar con aguja el dado.
Pelar la pata del pollo, pelar la uva, con materiales endoscpicos.
s Uso de sutura endoscpica.
s
s
s
s
s

CURSO DE TCNICAS BSICAS EN


MICROCIRUGA
Este debe ser realizado, durante el primer trimestre
de dos aos de postgrado, en el Instituto de Ciruga
Experimental. El mismo tiene una duracin de 5 das
(lunes a viernes) maana y tarde.
Unidad 1:
El microscopio en microciruga.
1.1
Definicin.
1.2
Tipos de microscopios.
1.3
Partes del microscopio.
1.4
Principios bsicos.
1.5
Cmo usar el microscopio:
1.5.1 Ajuste de los oculares y enfoque.
1.5.2 Aplicaciones de la magnificacin.

Implementacin de un programa de formacin en ciruga laparoscpica

1.5.3 Solucin de problemas de enfoque.


1.5.4 Trabajando bajo el microscopio.
1.5.5 Cuidados del microscopio operatorio.
Unidad 2:
El laboratorio de microciruga.
2.1
Instrumentos microquirrgicos y material de
sutura:
2.1.1 Instrumentos microquirrgicos.
2.1.2 Material de sutura.
2.1.3 Otros materiales.
2.2
La rata de laboratorio en la prctica de
la microciruga:
2.2.1 Anatoma.
2.2.2 El tringulo femoral.
2.2.3 Tcnicas de anestesia.
2.2.4 Preparacin.
Unidad 3:
Tcnica microquirrgica.
3.1
Ejercicios in vitro.
3.1.2 Tcnicas de sutura y anudado in vitro.

11

3.2
Tcnicas in vivo.
3.3
Diseccin de la regin femoral de la rata.
3.4
Anastomosis arterial.
3.4.1 Tcnica de anastomosis vascular.
3.4.1.1 Factores tcnicos.
3.4.1.2 Factores fisiolgicos.
3.4.1.3 Diseccin de los vasos.
3.4.1.4 Tcnica de la anastomosis trmino-terminal.
3.4.1.5 Tcnica de la anastomosis termino-lateral.
3.5
Anastomosis trmino-terminal venosa:
3.5.1 Diseccin de la vena y reparacin.
3.5.2 Tcnica de anastomosis.
3.6
Anastomosis de nervio perifrico.
3.6.1 Anatoma de la regin citica y preparacin.
3.6.2 Anastomosis epineural.
3.6.3 Anastomosis interfascicular.

CAPTULO

HISTORIA DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA


Jorge Safar Prez
Pablo Briceo Pimentel

INTRODUCCIN
La ciruga laparoscpica, como la conocemos hoy en da, no es sino el resultado
de los esfuerzos repetidos, durante muchas generaciones, de cirujanos visionarios que queran ofrecer la curacin quirrgica de los padecimientos, sin causar
el dao involuntario que se ocasiona al abrir la pared abdominal. Los registros
histricos de maniobras laparoscpicas datan desde el siglo X.
Muchos de los precursores que se citan a continuacin, aportaron legados
invaluables en esa bsqueda por lograr una visin directa con otra perspectiva:
lograr diagnsticos ms certeros y llevar a cabo teraputicas ms adecuadas, con
el menor dao y tasa de fallos en el tratamiento logrando lo que hoy conocemos
como ciruga laparoscpica o mnimamente invasiva.

EVOLUCIN UNIVERSAL DE LA CIRUGA


LAPAROSCPICA

Fig. 2.1.
Abul Qasim Khalaf ibn
al-Abbas al-Zahravi.

Abul Qasim Khalaf ibn al-Abbas al-Zahravi. Abulcasis nace


el ao 936, en Sahara de Crdoba y muere el ao 1013. Mdico
Islmico, autor de la enciclopedia AL TASRIF, inventa instrumentos que facilitan la visualizacin de las cavidades naturales, odo, uretra, y aquellos para la extraccin de cuerpos
extraos de la garganta; as mismo, disea un tubo metlico
iluminado para estudiar el cuello uterino. (Figura 2.1).

13

14

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 2.2.
Phillip Bozzini.

Phillip Bozzini. (1805) Frankfurt,


Alemania. Fue el inventor del primer endoscopio, llamado inicialmente Lichtleiter (conductor de
luz) ya que por un sistema de lentes y espejos reflejaba el resplandor de la luz de una vela dentro
del cuerpo e identificaba rganos
en animales. (Figura 2.2).

Jean Desormeaux. Francs, considerado el padre de


la endoscopia, perfeccion el endoscopio, aplicndole
nuevas lentes, lmpara de Kerosene y lo utiliz por
primera vez en humanos. Recibi el premio de la Academia Imperial de Medicina. Tena el inconveniente
de quemaduras producidas por el calor del instrumento dentro de las cavidades exploradas.
Bruck. Aadi un hilo incandescente de platino dentro de un tubo con agua para evitar las lesiones antes
mencionadas.
Pantaleoni. No se conform slo con la exploracin,
sino que adapt lentes perforadas para manipular y
aplicar tratamiento tpico bajo visin directa.
Thomas Edison. (1880) EE.UU, adapt su propia
bombilla incandescente a la punta de estos aparatos
para darle paso as a la era de los endoscopios modernos.
Maximilian Nitze. Nacido en 1876, adapt la bombilla de Edison a la forma del endoscopio y coloc
un conducto para introducir instrumentos y realizar
procedimientos urolgicos. Emple el agua fra, para
evitar quemaduras acercndose una vez ms a lo que
hoy se conoce como endoscopio.
Mikulics. (1891) En la misma poca de Nitze cre,
con los mismos principios, el primer gastroscopio, se
complementaron as todos los equipos necesarios para
explorar las cavidades humanas, generando grandes
incgnitas por conocer en el campo mdico de dicha
etapa histrica.
George Kelling. Cirujano y obstetra alemn nacido
en Dresden. Public, en 1901, su experiencia en la exploracin de la cavidad abdominal en un perro con un

litoscopio, dndole el nombre de


celioscopia y adems fue el primero en idear y desarrollar la tcnica
del neumoperitoneo, utilizando
una pera de goma y un manmetro rudimentario. (Figura 2.3).
Fig. 2.3.
Visualiz el hemoperitoneo,
George Kelling.
diagnostic lceras sangrantes
como causa de melena; describi la pancreatitis in
vivo; adems la tcnica del control de las hemorragias por taponamiento de aire y comenz a emplear
esta tcnica en humanos ese mismo ao, abordando
la cavidad por una incisin en la parte inferior del
abdomen.
Dimitri Ott. Gineclogo ruso. En el mismo ao vio la
cavidad abdominal en el humano.
Christian Jacobaeus. (1911) Cirujano sueco, profesor de medicina del Instituto Caroline, se le
atribuye la primera toracoscopia
de la historia por medio de un litoscopio. Emple cauterios para
realizar adherensiolisis en trax
Fig. 2.4.
Christian Jacobaeus.
de enfermos de tuberculosis, convirtindose en pionero de esta tcnica, a la que denomin laparotoracoscopia. (Figura 2.4).
Bertrn M. Berhein. Cirujano del Hospital John Hopkins, en Nueva York. Introdujo por primera vez la
laparoscopia en el continente americano y la llam
rganoscopia, empleando un proctoscopio de media
pulgada con sistema propio de iluminacin.
Gotze O. (1918) Dise por primera vez la aguja del
neumoperitoneo, segura y automtica para la cavidad abdominal, mejorada por Veress, en 1938, como
aguja de puncin.
Rendle Short. (1925) Pionero de la laparoscopia en
Inglaterra, pregon el uso de la laparoscopia diagnstica como una tcnica que brinda ventajas sobre la
laparotoma y que puede ser realizada en el domicilio del paciente.
Fouriester. (1952) Acab con el problema del riesgo
de quemaduras sustituyendo el bombillo del endos-

Historia de la ciruga laparoscpica

Kurt Semm. (1960) Gineclogo


e ingeniero alemn (Figura 2.7),
solucion los problemas existentes para ese momento como:

copio por una varilla de cuarzo, que conduca la luz


desde el exterior a la cavidad abdominal.
Janos Veress. En el ao 1938, perfeccion la aguja de
puncin diseada aos antes por O. Gtz. (Figura 2.5).
La misma aguja se adapt para crear el neumoperitoneo en la ciruga laparoscpica.

Fig. 2.5.
Aguja de puncin.

H. M. Hasson. En 1971, desarroll la tcnica abierta para realizar el neumoperitoneo. Dise un trcar
con vaina en forma de tapn que impide la prdida
de aire del neumoperitoneo.

PIONEROS DE LA CIRUGA
LAPAROSCPICA
Una vez creadas las condiciones favorables, con las
herramientas necesarias y las constantes innovaciones, se desencadena una serie de acontecimientos a
nivel mundial que hasta nuestros das lideran y apoyan este horizonte quirrgico y acaban con dogmas,
rompen esquemas y lo ms importante, generan beneficios mdicos al paciente, quien ha sido, es y ser
la motivacin principal de todos los avances de la
ciencia.

Escuela alemana
Heinz Halk. (1929) Fundador de
la escuela alemana. Gastroenterlogo a quien se le atribuye la
modificacin del ngulo de visin de 0 a 135 mediante un
sistema de lentes, dado el gran
Fig. 2.6.
Heinz Halk.
auge de la industria alemana del
vidrio para esa poca. Utiliz dos trcares para exploracin (tcnica de dos punciones) y public sus experiencias de ms de 100 laparotomas exploratorias y
2.000 biopsias por laparoscopia con anestesia local.
(Figura 2.6).

15

1. Insuflador automtico: registra presin abdominal y preKurt Semm.


sin de flujo; public su experiencia con el mismo en 1966; es valorado
por empresas extranjeras para patente y produccin en masa, catalogndolo como seguro,
de simple aplicacin y alto valor clnico.
2. Emple la fuente de luz fra en 1964 y diez
aos despus integr el cable de fibra ptica
que se usa actualmente.
3. Dise un sistema de irrigacin-succin para
lavado de cavidades.
4. Instrumentales para corte y diseccin, material
para suturas con nudo prefabricado. Describi
la tcnica de anudado extracorpreo.
5. Elabor el primer simulador para prcticas de
ciruga laparoscpica.
6. Realiz procedimientos como la primera apendicectoma laparoscpica publicada en 1982 y
se dedic a ensear sus tcnicas en toda Europa y Estados Unidos.
Fig. 2.7.

Erick Mhe. Cirujano. Dise un


nuevo laparoscopio con un tubo
de dimetro mayor, con sistema
de visin indirecta y vlvulas que
controlan la entrada y salida de
gas, llamado galloscopio, en 1985
realiz la primera colecistectoma
laparoscpica publicada usando
Fig. 2.8.
tres portales: el umbilical para el
Erick Mhe.
galloscopio y dos suprapbicos.
Public en los aos siguientes su experiencia con
esta tcnica en 94 pacientes. (Figura 2.8).

Escuela francesa
Raoul Palmer. Gineclogo. Aport su experiencia en el posicionamiento del paciente en Trendelemburg para las exploraciones
ginecolgicas. (Figura 2.9).
Fig. 2.9. Raoul Palmer.

16

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Phillip Mouret. Cirujano formado en la escuela Clermont Ferrand, en Lyon, Francia con discpulos de Palmer. Adquiri experiencia en ciruga laparoscpica
(en ese momento se encontraba centrada en los gineclogos). Se convirti en pionero, al realizar en Francia, la primera apendicectoma (1983) y liberacin de
bridas en una obstruccin intestinal. En 1987, realiz
su primera colecistectoma, al siguiente ao, Dubois
en Pars; Perissat en Burdeos; McKeman y Saye en
California; Reddick y Olsen en Nashville; Tennessee,
Cushieri y Nathanason en Inglaterra; Merci en Los
ngeles, realizaban con xito una colecistectoma en
sus instituciones.
Francois Dubois. Cirujano formado en el centro mdico quirrgico
Porte de Cos de Pars. Conocido
por sus experiencias en colecistectoma por minilaparotoma y
en ciruga digestiva. Colaborador
de Mouret utiliza su tcnica de
colecistectoma y la lleva a cabo
Fig. 2.10.
por primera vez en 1988 y preFrancois Dubois.
senta verbalmente sus experiencias en el Congreso Europeo de Ciruga ese mismo
ao. Desarroll nuevas tcnicas entre las que figura
la vagotoma en el tratamiento del ulcus pptico.
(Figura 2.10).

Fig. 2.11.
Jacques Perissat.

Jacques Perissat. Cirujano de Burdeos, contribuy por su parte


presentando su experiencia en el
XXXIII Congreso de la Sociedad
Internacional de Ciruga. Su experiencia con la litotricia endoscpica de los clculos de la vescula,
previa realizacin de la colecistectoma. (Figura 2.11).

Escuela americana
Jordan Phillips. (1971) Gineclogo americano. Fund la Asociacin Americana de Laparoscopistas Gineclogos, para promover la enseanza de esta tcnica y en 1981 The American Board of Obstetrics and
Ginecology adapt sus programas en el entrenamiento en ciruga laparoscpica durante la residencia de
postgrado.

John Ruddock. (1934) Siendo internista le dio el mayor impulso a


la laparoscopia en Estados Unidos,
describindola como un mtodo
diagnstico superior a la laparotoma. La denomin peritoneoscopia
y public en 1937, su experiencia
de 500 casos de laparoscopias exFig. 2.12.
ploratorias y toma de biopsias conJohn Ruddock.
firmando los buenos resultados
con el uso de electrocoagulacin. (Figura 2.12).
John Barry Mckerman. (1988)
Realiz la primera colecistectoma
laparoscpica en Estados Unidos,
usando la videocmara adaptada
al endoscopio implementada unos
aos antes (1982). (Figura 2.13).
En el Congreso del Colegio Americano de Cirujanos realizado en
1989, en Atlanta, presentaron las
Fig. 2.13.
John Barry
primeras series de casos de cirujaMckerman.
nos como Joe Reddick, Douglas
Olsen, Moiss Jacobs, Gustavo Plasencia. Los asistentes pudieron disfrutar de las experiencias a travs
de videos de las operaciones realizadas.

Escuela latinoamericana
Aldo Kleiman. (1985). Argentina.
Cirujano de la Facultad de Rosario,
quien sin conocer los trabajos de
Erick Mhe propone en su tesis
doctoral un modelo experimental
de colecistectoma laparoscpica
en ovejas. ste no fue muy bien recibido por sus colegas quienes afirFig. 2.14.
maban que la vescula no se poda
Aldo Kleiman.
extraer por un tubo tan pequeo.
(Figura 2.14).
Aos despus, en Mxico, con la ayuda de Moiss Jacobs, cirujano cubano radicado en Miami, gran
colaborador del Colegio Americano de Cirujanos, en
1990, realiz el captulo, en Mxico, donde se dictaron los primeros cursos para cirujanos latinoamericanos. Un ao despus se fund la Asociacin
Mexicana de Ciruga Laparoscpica con Jorge Cueto
como presidente, teniendo como pionero al doctor

Historia de la ciruga laparoscpica

Leopoldo Gutirrez, quien ese mismo ao realiza


la primera colecistectoma laparoscpica en Mxico,
luego en 1993, se elaboraron pautas para regular la
prctica de la laparoscopia.
Por Brasil, se mencionan Thomas Szego (1990),
So Paulo; Celio de Noguera, en Minas de Gerais;
Osmar Cruz, en Rio de Janeiro.

EVOLUCIN DE LA CIRUGA
LAPAROSCPICA EN VENEZUELA
En la bibliografa venezolana se mencionan datos
que no varan mucho con respecto a la mundial;
igualmente en Venezuela la laparoscopia comenz a
ser empleada por gineclogos. El doctor Ocariz del
Hospital de los Andes, en Mrida, es el protagonista de la primera laparoscopia en nuestro pas. En la
Gaceta Mdica de Caracas se hace referencia a que,
en el Hospital de la Cruz Roja, Carlos J. Bello; los
doctores Ricardo Baquero Gonzlez y Alfredo Navas
tenan un equipo de laparoscopia, pero no relatan la
realizacin de procedimientos por esta tcnica.
En los aos 50, se cre la primera escuela de laparoscopia en Venezuela, en el Hospital de la Cruz
Roja, para el desarrollo de procedimientos ginecolgicos y de ella egresan los primeros laparoscopistas venezolanos; los doctores Vctor Benaim Pinto,
Daz Bruzual y Quintero Monasterios, que impulsados por la escuela francesa del doctor Raoul Palmer, dieron cabida a la realizacin de procedimientos laparoscpicos como esterilizaciones quirrgicas,
laparoscopias diagnsticas y toma de biopsias, que
se fueron implementando posteriormente en otros
hospitales como el Vargas, de Caracas; Universitario,
de Caracas; Maternidad Concepcin Palacios, de Caracas; y hospitales de provincia donde se hace el reconocimiento como grandes impulsadores al doctor
Oswaldo Lairet cirujano gineclogo, en Acarigua y a
la doctora Lilian Somogi, de Valencia.
En la dcada de los 80 se integra la prctica de
la endoscopia en gastroenterologa. El doctor Raimundo Llanio, director del Instituto Nacional de
Gastroenterologa, en La Habana, Cuba, dicta en Venezuela el primer taller de laparoscopia simplificada
con anestesia local, en el Hospital Jess Yerena de
Ldice, en Caracas, donde asiste el doctor Pablo Briceo Pimentel, cirujano general venezolano, quien
ve la gran importancia de estos procedimientos para

17

la prctica del cirujano general en laparoscopia diagnstica del abdomen agudo y le solicita al doctor Llanio entrenamiento en el instituto que ste dirige en
La Habana. Dos aos despus (1986), a su regreso,
fund la primera unidad de ciruga laparoscpica venezolana ubicada en el servicio de ciruga II del Hospital Universitario de Caracas, con la idea de formar
cirujanos generales laparoscopistas, lo que fue difcil al principio dada la poca receptividad por parte
de los cirujanos de esa poca. Slo los residentes de
postgrado eran quienes despertaban inquietudes y se
acercaban a observar y a participar en los procedimientos. Esta unidad presenta su primera experiencia de laparoscopia en manos de cirujanos generales
en el Congreso de la Federacin Latinoamericana de
Ciruga (Felac) y en el Colegio Americano de Cirujanos, ambos realizados en 1989.
Con el transcurrir del tiempo, debido a la aceptacin y a la confianza en el procedimiento, se fue
generalizando la prctica de la laparoscopia por parte de los cirujanos generales y de aqu el alcance de
grandes metas, desenmascarando grandes mitos de
la ciruga abierta. A partir de 1992, en el servicio de
ciruga II, se inicia la laparoscopia teraputica para
esterilizaciones. En julio de 1994, el doctor Hermgenes Malav, realiz la primera apendicectoma en
ciruga II. En marzo de 1987, en el servicio de ciruga
IV los doctores Rafael Ramrez Lares y Rodrguez
Grimn, realizaron la primera colecistectoma laparoscpica bajo visin directa (con dos endoscopios
sin cmara); 6 meses despus en el Hospital de Clnicas Caracas, se efectu la primera colecistectoma
laparoscpica con cmara y en 1988 el doctor Pablo
Briceo, realiz este mismo procedimiento en el servicio de ciruga II del Hospital Universitario de Caracas; en 1996 el doctor Hermgenes Malav, practic
la primera esplenectoma, y en junio del 2001, se realiz abordaje laparoscpico de fstula del uraco por
parte de los doctores de ciruga II, Alexis Snchez
y Rafael Snchez, quienes hasta la fecha tienen la
serie ms amplia de casos de esta patologa, tratados
por esta tcnica a nivel mundial.
Procedimientos de avanzada como gastrectomas,
funduplicaturas, tratamiento de la acalasia, bypass
gstricos, cura de eventraciones, han sido realizadas
por residentes de postgrado, en los que se hace mencin al servicio IV del Hospital Universitario, donde
se cre el primer taller terico-prctico de ciruga la-

18

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

paroscpica a cargo de los doctores Hctor Cantele


y Arlene Mndez, en el ao 2002, que brinda entrenamiento programado a los residentes de postgrado
en colaboracin con el Instituto de Ciruga Experimental a cargo de Rodolfo Miquilarena, donde se
ejecutan procedimientos laparoscpicos en animales,
cursos de microciruga y realidad virtual, iniciativa a
la cual se suma posteriormente el Servicio de Ciruga
III bajo la coordinacin de Alexis Snchez Ismayel.
En la actualidad esta actividad involucra los servicios
de ciruga I, III, IV, urologa, ciruga cardiovascular
y ciruga oncolgica (Instituto oncolgico Luis Razetti).

Actualmente, con la introduccin de la robtica


en la laparoscopia, desde 1994, con la adaptacin de
un brazo mecnico para sostener el endoscopio y con
los diversos instrumentos a utilizar en cada ciruga,
ms el uso de recursos como los ms sofisticados
programas de software, mquinas operadoras como
el Da Vinci, controladas a distancia o teledirigidas
por Internet y pginas Web interactivas y educativas,
se brinda entrenamiento a residentes de ciruga con
un solo propsito: generar menos dao y la mnima
invasin, a nuestra razn de ser, los pacientes.

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1991.

CAPTULO

INSTRUMENTAL LAPAROSCPICO
Humberto Chacn
Ramn Saade

INTRODUCCIN
Es indispensable que el cirujano que lleve a cabo ciruga laparoscpica, se familiarice con el instrumental necesario para la realizacin de cirugas por esta tcnica,
as como con el funcionamiento de los equipos bsicos.
El estudio del instrumental laparoscpico lo dividiremos de manera prctica en:
1. Sistemas de produccin de imagen.
2. Sistemas de acceso a la cavidad abdominal.
3. Instrumental laparoscpico especializado.

1. Sistemas de produccin de imagen


Fuente de luz
Se han utilizado mltiples fuentes de luz, pero las ms usadas son la de alta
intensidad de xenn y la HMI (Hydrargyrum Medium Arc-length Iodide). Las
de xenn tienen prcticamente el doble de vida til. La mayora de los equipos
modernos muestran en el panel las horas tiles de uso que lleva la fuente de luz.
Existe una tercera clase de equipo que permite alternar el uso de luz halgena
y xenn. Permiten generar una luz parecida a la del da que vara entre 3.500 y
6.000 grados Kelvin.

19

20

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

El rango es el siguiente:
s Luz halgena: 3.500 grados Kelvin.
s Luz de xenn: 6.000 grados Kelvin.

Esta fuente de luz se conecta con la ptica a travs de un cable de fibra ptica formada por plstico o
vidrio con un dimetro de 20 a 150 micras cada uno,
con una longitud recomendada entre 1.5 a 3 metros
siendo capaz de transmitir la luz sin producir calor.
Tambin existen sistemas que utilizan gel o cristal
lquido como conductor de la luz.
Con las cmaras actuales que son supersensibles,
cualquiera de ellas es suficiente, y a mayor cantidad
de rayos, ms parecida ser su luz, a la luz del da.
(Figura 3.1).

3 colores primarios de forma independiente. Dispositivos de carga acoplada (CCD). Los CCD son circuitos integrados compuestos de celdas fotosensibles
fabricadas con materiales semiconductores. Cuando
se utilizan en mtodos de conversin indirecta para
la radiografa, los fotones de rayos X se convierten en
fotones de luz visible por medio de un centellador y
se dirigen al CCD por medio de lentes o de un dispositivo cnico de fibra ptica. (Figura 3.3).

Laparoscopios
Las pticas estn formadas por un sistema de lentes que transmiten la imagen hasta la cmara, con
un poder de magnificacin de la imagen de 20 veces
su tamao normal, en ciruga se utilizan bsicamente las de 0 y 30 grados con dimetros desde 1 hasta
10 mm. Estn protegidos por un cilindro de metal, e
internamente llevan dos canales diferentes, uno para
las imgenes y otro para la luz. El canal que lleva
las imgenes est compuesto por una serie de lentes
invertidos que varan en nmero dependiendo de la
longitud de la ptica, este sistema se denomina Irils

Fig. 3.1. Proyector de luz de xenn R. Wolf


modelo 5131 LP.

Monitores
Actualmente, se usan dos tipos de monitores los CTR
(tubo de rayos catdicos) y los LCD (pantallas de cristal lquido). Los CTR vienen de 100 Hz de alta resolucin, es decir, que la imagen se refresca 50 veces por
segundo, tiene entre 500 y 800 lneas horizontales,
600 verticales, el tamao promedio usado es de 19
pulgadas. Los LCD vienen en dos modalidades DSTN
y TFT, los ltimos son los utilizados en los quirfanos, ya que poseen una matriz activa que permite
una mejor apreciacin de la actividad laparoscpica
fina. (Figura 3.2).

Fig. 3.2. Monitor Sony SSM-20N5U.

Cmaras
Las cmaras estn basadas en el sistema de CCD
(charge, couple divice). La diferencia de la calidad
de la imagen en los dos tipos de cmara se basa
en el procesamiento en la cmara de 3 chips de los

Fig. 3.3. CCD Endocam 5512 R. Wolf.

Instrumental laparoscpico

21

Fig. 3.4. A y B. ptica de cero grados marca Solos.

Fig. 3.5. A y B. ptica de 30 grados Wolf.

(Inverting Real Image Lens System) (Figuras 3.4 A y B


y 3.5 A y B).

2. Sistemas de acceso a la cavidad


abdominal
Todos sabemos que dentro del abdomen en el espacio peritoneal no hay aire, por lo cual fueron creados
dispositivos que permiten colocar dentro de esta cavidad virtual gases como el CO2 en cantidades de 3-4
litros en el caso de un adulto promedio, de manera
de crear un espacio que permita que la cmara se
desplace en un espacio real.

Aguja de Veress: Janos Veress, hngaro, en 1938,


invent la aguja que lleva su nombre. Fue hecha popular por Palmer en 1947, quin la insertaba en el
punto subcostal izquierdo que lleva su nombre. (Figura 3.6).
En los aos 70, Hasson desarroll una modificacin de la cnula laparoscpica para realizar una laparoscopia abierta. Este trcar est diseado para su

Instrumentos para crear neumoperitoneo


stos comprenden el uso de aguja de Veress o trcar
de Hasson para la realizacin del neumoperitoneo,
usando como fuentes insufladores de CO2, tanques de
CO2 con vlvulas unidireccionales y calibres adaptables al material a utilizar.

Fig. 3.6. Diferentes modelos de agujas de Veress.

22

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

empleo en pacientes donde se sospecha de adherencias o en aquellos pacientes que han sufrido intervenciones previas. A diferencia del resto de trcares
laparoscpicos, el trcar de Hasson dispone de un extremo romo y se fija mediante puntos de sutura a la
piel del paciente.
Para su insercin precisa de una pequea laparotoma, por ejemplo, en la regin periumbilical (2 cm) y
localizar el peritoneo, que es abierto para permitir la
introduccin del trcar de Hasson a la cavidad abdominal, fijndolo mediante sutura a la piel. La incisin
en peritoneo debe ajustarse al trcar, si no tendremos
como consecuencia una fuga continua de gas.
Una vez creada la va para el neumoperitoneo,
bien sea con la aguja de Veress o bien con el trcar de
Hasson, se conecta el insuflador a la aguja o trcar y
se introduce el gas lentamente, comenzando con flujo
bajo de 1 litro/minuto y prefijando la presin mxima
entre 12-15 mmHg, para aumentar el flujo una vez
alcanzada la presin fijada (10 litros/minuto).
Con los insufladores electrnicos se mantendr la
presin constante durante toda la intervencin reducindose la frecuencia de aparicin de arritmias cardacas debidas a la entrada rpida de CO2 (Figura 3.7).

Fig. 3.7. Trcar de Hasson desarmado.

Insufladores
Tienen como fin crear un espacio virtual partiendo
del principio de circuito cerrado con la capacidad de
mantener un flujo y presin constantes, la presin
intraabdominal normal est cerca de los 12 mmHg,
por lo cual muchos cirujanos utilizan este nmero
como lmite, sin embargo, la presin estndar es de
15 mmHg.

Caractersticas. Operacin simple y completamente automtica del insuflador de CO2. El equipamiento


realiza una prueba cada vez que es encendido, monitoreando diversos puntos bsicos del circuito electrnico. En caso de falla, existe una alarma visual y sonora,
que bloquea el suministro del gas CO2. El valor de la
presin esttica es ajustable de 0-30 mmHg. El ajuste
de preseleccin se hace de modo fcil y rpido, a travs de un comando en los botones del panel frontal.
El circuito de presin, permite la medicin de valores
de presin negativos, permitiendo al usuario, la realizacin de testes antes de iniciar la insuflacin. El valor
de flujo es ajustable de 0-20 litros/min, en la inicializacin, el valor del flujo no asume inmediatamente
el valor preseleccionado, incrementando gradualmente y sobre monitorizacin, evitando el accionamiento
de alarmas en el inicio del proceso, derivado de falsas
informaciones que condicen con la realidad. Incorporado al equipamiento, hay un totalizador de volumen
que indican la cantidad de gas que fue insuflado en el
paciente.
El gas ideal para crear el neumoperitoneo debe
cumplir una serie de requisitos como son: no ser
txico, ni inflamable, barato, de rpida y fcil excrecin por la va respiratoria y que en caso de embolia
accidental sea de buen pronstico.
Tradicionalmente se han aprovechado distintos
gases o mezcla de ellos para llevar a cabo la obtencin del neumoperitoneo. Entre los diferentes gases
destacamos los siguientes:
Aire ambiental. Fue el primer gas en emplearse
ya que es fcilmente accesible y econmico, poco inflamable y poco irritante. Por el contrario, posee tres
inconvenientes que lo desaconsejan para su uso en la
actualidad: en casos de embolia gaseosa su pronstico es peor que el del CO2, su reabsorcin es lenta y
en combinacin con los equipos de diatermia puede
provocar combustin debido al alto porcentaje en oxgeno. De reabsorcin rpida y poco irritante pero con
el gran inconveniente que no se puede emplear en
presencia de equipos de diatermia, ni lser; por lo que
su uso se restringe a laparoscopias diagnsticas.
xido nitroso. Este gas es fcilmente reabsorbible
y no irritante para el peritoneo. El riesgo de su empleo
radica en la gravedad de las embolias por l provocadas y en que tiende a acumularse en cavidades orgnicas ocasionando su distensin.

Instrumental laparoscpico

Dixido de carbono. Es el agente ms utilizado


en la realizacin del neumoperitoneo debido a sus caractersticas; ya que es barato, anticomburente, altamente soluble en sangre, de rpida excrecin por va
respiratoria y el de mejor pronstico en caso de embolia gaseosa accidental. Un efecto adverso del CO2 se
produce en pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias, puesto que una rpida absorcin del mismo
puede provocar hipercapnia, aunque este efecto es
controlable modificando adecuadamente los parmetros ventilatorios.
Helio. De uso poco extendido, su ventaja primordial es que al ser un gas inerte no provoca alteraciones
metablicas como el CO2, pero no se dispone de equipos que permitan monitorear sus efectos en el organismo y es de peor pronstico que el CO2 en casos de
embolismo gaseoso accidental (Figura 3.8).

3. Instrumental laparoscpico
especializado
ste comprende el uso de pinzas, disectores, tijeras,
sistemas de irrigacin y aspiracin, clipadoras, portaagujas, bistur elctrico, armnico, argn y lser. Es
importante recalcar que existe una gran cantidad de
instrumentos descartables que con el uso cuidadoso
y esterilizacin debida puede ser usado en ms de
una oportunidad, stos no pueden ser esterilizados
por tcnicas dependientes de calor ya que daan la
integridad del instrumento.
Los instrumentos de laparoscopia van en dimetros comprendidos entre 1.8 y 12 mm, las longitudes estn comprendidas entre los 18-45 cm. Pero en
su mayora estn hechos para trabajar en trcares
de 3 a 12 mm, con longitudes de 33-40 cm.

Los trcares constan de dos partes: el trcar que


es un punzn que atraviesa la pared abdominal y la
camiseta o funda que queda para la parte operativa,
sta permite la introduccin y manipulacin de los
instrumentos sin perder la presin del CO2 del neumoperitoneo.
Actualmente, las pinzas laparoscpicas permiten
la rotacin de las mismas en 360, sin embargo, existen otras que estn diseadas con el fin de prevenir
esta rotacin.
El instrumental laparoscpico se puede dividir en:
s
s
s
s
s

Prehensin.
Diseccin.
Corte.
Irrigacin.
Hemostasia.

Prehensin
Grasper. Pueden ser de punta plana, delgada, aserrada, curva, atraumticos (Figura. 3.9).
Babcock. Tambin se utilizan para prehensin de
tejidos (Figura 3.10).

Fig. 3.9. Grasper.

Fig. 3.8. Insuflador R. Wolf modelo 2232


Laparo CO2-PNEU.

23

Fig. 3.10. Babcock.

24

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Diseccin

Portaagujas

Maryland, Dolphin, tambin las tijeras y los Hooks


pueden actuar como pinzas de diseccin.

Dan un agarre seguro y fuerte de las agujas, por lo


cual no existen portaagujas desechables, la punta trae
una serie de dientes planos que permite la colocacin
de agujas en diferentes direcciones (Figura 3.13).
Los mangos de las pinzas dependiendo de su utilidad van a tener 180 o 90 lo que en algunos casos
mejora la disposicin del uso del instrumento.

Corte
Las tijeras pueden ser rectas, curvas de hoja corta, mediana, larga, anguladas, con proteccin para electrocoagulacin monopolar y bipolares (Figuras 3.11 y 3.12).
Hooks: pueden venir desprotegidos con revestimiento de cermica en el tercio distal para disminuir
el riesgo de lesiones con el uso del electrobistur monopolar.

Sistema de irrigacin-succin
Son sistemas que permiten la introduccin de soluciones para el lavado intraabdominal, al igual que
para su evacuacin, stos adems de incluir los equi-

Fig. 3.14. Cnula de irrigacin-succin.

Fig. 3.11. Microtijera laparoscpica.

Fig. 3.15. Bistur armnico.

Fig. 3.12. Tijera laparoscpica.

Fig. 3.13. Portaagujas.

Fig. 3.16. Bistur armnico.

Instrumental laparoscpico

pos de irrigacin-succin deben incluir la cnula de


irrigacin-succin (Figura 3.14).

Sistemas de hemostasia

25

Otros sistemas para producir hemostasia como el


electrobistur, Ligasure, bistur armnico (Ethicon),
sern descritos con detalle en otros captulos (Figuras
3.15 y 3.16).

Clips: estn construidos de materiales reabsorbibles


y no reabsorbibles no magnticos y son capaces de
obstruir vasos de un calibre de 1 a 8 mm.

BIBLIOGRAFA
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8. Garca, M D Hpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France D Mutter, MD, PhD Hpitaux Universitaires
de Strasbourg, Strasbourg, France. I Jourdan, MA, FRCS Frimley Park Hospital, Frimley, United Kingdom.

CAPTULO

PRINCIPIOS BSICOS DEL ELECTROBISTUR


Humberto Chacn
Gustavo Bentez

HISTORIA DEL ELECTROBISTUR


El calor o el fuego se han utilizado como mtodo de hemostasia por ms de 5.000
aos. Uno de los primeros usos del cauterio implic el calentar un hierro con el
fuego y despus tocar una herida para parar el sangrado; posteriormente, con
el descubrimiento de la electricidad, surge el electrobistur, cuya historia puede
dividirse en tres etapas:
Primera etapa. Se inicia con el descubrimiento y uso de la electricidad esttica, cuya duracin es realmente desconocida.
Segunda etapa. Mejor llamada galvanizacin, la cual comprende desde el
descubrimiento accidental de Luigi Galvani, en 1786, quien en sus experimentos,
not que se poda inducir espasmo en el msculo de las patas de ranas al ser
estimulado con ganchos de acero; este descubrimiento y los experimentos subsecuentes llevaron al nacimiento de la electrofisiologa.
Tercera etapa. Data de 1831, con los descubrimientos de Faraday en Inglaterra
y Henry en Norteamrica, quienes casi simultneamente, demostraron que con
el movimiento de un magneto se poda obtener un flujo de corriente elctrica, y
ya en 1875, la corriente elctrica era pasada a travs de anillos hasta que se calentaban, transfiriendo el calor a los tejidos finos por el contacto con el alambre
caliente.
En 1881, Morton encontr que la corriente oscilante a una frecuencia de 100
kHz, poda atravesar el cuerpo humano, sin producir dolor, espasmos o quema-

27

28

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

duras. En 1891, dArsonval publica resultados similares con una frecuencia menor a 10 kHz, sin embargo, evidenci que la misma afectaba directamente
la temperatura corporal, la absorcin de oxgeno por
los tejidos y la eliminacin del dixido de carbono,
aumentando gradualmente la corriente que atraviesa
el cuerpo durante su uso, esto utilizando la corriente
alterna de alta frecuencia, sentando as las bases del
nacimiento del electrobistur.
Alrededor del siglo XIX, se comienza a utilizar la
electricidad en la prctica mdica, de hecho Franz
Nagelschmidt, en 1897, descubre los beneficios de
la aplicacin de corriente elctrica en pacientes con
alteraciones articulares y circulatorias, introduciendo
el trmino diatermia para describir el efecto de calentamiento del tejido descrito por dArsonval; estas
innovaciones, fueron seguidas en 1900, por el mdico parisino Joseph Rivere, quien comienza a tratar
pacientes insomnes con electricidad producida por
un generador similar al de Nagelschmidt, notando
que se generaba un arco de chispas desde el electrodo, coagulando un rea de la piel del paciente; usa
este efecto subsecuentemente para tratar una lcera carcinomatosa en la mano de un paciente, siendo
este el primer evento citado del uso de la electricidad
en ciruga.
Aun en los comienzos del siglo XX, Simn Pozzi,
define la tcnica de fulguracin usando corrientes
de alta frecuencia, alto voltaje y bajo amperaje, para
el tratamiento de cncer de piel. Doyen, adiciona la
colocacin de una placa o electrodo pasivo debajo
del paciente, conectado al generador, obteniendo
una penetracin profunda dentro del tejido, dando
un efecto de electrocoagulacin trmica.
En los aos siguientes, se introducen pequeas
modificaciones sucesivas tanto en la tcnica en cuanto al voltaje y amperaje, como en las caractersticas
del electrodo, introducidas por William Clark, sustituyendo la chispa mltiple por un haz comn nico.
En 1908, Lee DeForest invent un generador de
alta frecuencia capaz de administrar una corriente de
corte controlable. A principios del siglo XX, fue inventado el tubo de vaco y utilizado posteriormente
para producir calor en el sitio de un electrodo. Todos
estos usos tempranos eran ejemplos del electrobistur, sin embargo, no era un verdadero electrobistur.
En el electrobistur, el calor no se transfiere al tejido
fino de un objeto precalentado. La corriente calienta

solamente el electrodo y no pasa a travs del cuerpo del paciente. El electrobistur implica el corte o la
coagulacin de tejidos finos pasando una corriente de
alta frecuencia a travs del tejido blando. Primero fue
practicado en 1924, por el doctor Harvey Cushing, un
neurocirujano famoso. Cushing, con la ayuda de William Bovie, fsico de Harvard, fueron los pioneros en
la construccin del electrobistur (Figuras 4.1 y 4.2).

Fig. 4.1.
Harvey Cushing.

Fig. 4.2.
William Bovie.

El electrobistur creado por Cushing y Bovie, era


una unidad de generadores de distancia explosiva
que consista en dos pedazos de metal pequeo que
actuaban como conductores separados por un boquete de aire. Trabajaba como el enchufe de chispa del
automvil. Cuando el voltaje se eleva bastante para
saltar a travs del boquete de aire, el aire se ioniza
y funciona como un conductor. En 1928, el doctor
Cushing, public un estudio de una serie de 500 procedimientos craneales en los cuales el retiro y la hemostasia del tumor fueron facilitados usando su electrobistur. Las unidades de generadores de distancia
explosiva como la Bovie original se usaron hacia el
exterior del paciente rpidamente por lo cual se les
hizo mantenimiento con frecuencia. En los inicios de
los aos 70, los tubos de vaco en el electrobistur
comenzaron a ser sustituidos por los tableros de transistor y circuitos impresos. Estas unidades de estado
slido eran ms compactas que los dispositivos de
los generadores de distancia explosiva. En un electrobistur de estado slido, los transistores regulan la
corriente, mientras que la corriente en un generador
de distancia explosiva viaja realmente a partir de un
conductor del metal a otro. Con el adelanto de la tecnologa mdica, la seguridad y la flexibilidad de las
unidades del electrocauterio han seguido mejorando.

Principios bsicos del electrobistur

El electrobistur es un equipo electrnico, generador de corrientes de alta frecuencia, con el que se puede cortar o coagular tejido blando. Su funcin, est
ligada a las propiedades energticas de las partculas
elementales: los electrones son radiados en forma de
energa electromagntica y viceversa.
Se llama resistencia elctrica cuando el flujo de
electrones tiene un grado de dificultad para circular libremente y por tanto va cediendo energa en su avance, con produccin de calor.
La electroseccin puede ser pura y combinada,
segn deseemos una accin de corte similar al bistur
clsico o con actividad coagulante simultnea.
Electrocoagulacin, si buscamos efectos coagulantes inmediatos y la electrodesecacin por fulguracin. Existen dos modalidades de electrobistur,
monopolar y bipolar. El modo de funcionamiento
monopolar en un electrobistur, implica que el electrodo activo es uno solo de los dos que intervienen;
este electrodo es el que concentra la energa en el
punto de contacto. El modo bipolar implica la accin
de ambos electrodos, y son presentados, normalmente, en forma de pinza hemosttica.

29

Es importante usar la menor potencia que sea


posible para conseguir el objetivo y no mantener el
equipo activado, si no se est realizando una accin
(Figuras 4.3 y 4.4).

DEFINICIN DEL ELECTROBISTUR


Es un equipo de electrociruga capaz de producir una
serie de ondas electromagnticas de alta frecuencia
con el fin de cortar, eliminar o coagular tejido blando. Podemos encontrar dos tipos de instrumentos
que se diferencian en la frecuencia portadora de su
generador: frecuencias hasta 3 MHz y los radiobistures con frecuencias por encima de 3,5 MHz.
Todos realizan electroseccin pura y combinada,
as como electrocoagulacin. Algunos incluyen toma
bipolar y otros, fulguracin (Figura 4.5)
El electrodo neutro, que en el caso del radiobistur
toma el nombre de antena o electrodo de retorno. La
antena se encuentra forrada por un material aislante
que impide la conduccin elctrica a travs de ella,
pero que s permite la recepcin y emisin electromagntica.

LA RADIACIN ELECTROMAGNTICA
Los electrones son portadores de energa y adems
de girar alrededor del ncleo, lo hacen tambin alre-

Fig. 4.3. Monopolar.

Fig. 4.4. Bipolar.

30

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

y magnticos provocados, haciendo que se desplacen


a lo largo de un hilo conductor con la cadencia que
deseemos y provocando por tanto la emisin de radiacin.
Se ha presentado la radiacin electromagntica
como algo universal, comn a todos los cuerpos radiantes. La energa de los fotones de radiacin se
presenta en E.V. (electrn-voltio) que es una unidad
muy apropiada para estas escalas de energa.
Por otra parte, la velocidad de transmisin de estas radiaciones es siempre la misma, 300.000 km/
segundo, sin importar su frecuencia o energa.
Los principios de funcionamiento del bistur elctrico son:
s La radiacin electromagntica aparece siempre

Fig. 4.5. Fulguracin.

que se produce una variacin en la posicin de


los electrones de la materia.
s La radiacin electromagntica es portadora de
energa.

LA CORRIENTE ELCTRICA
dedor de su propio eje, particularidad llamada espn
y cuyas perturbaciones tienen mucha relacin con
las propiedades magnticas de la materia. Cuando un
electrn pasa de un nivel de energa a otro lo hace
absorbiendo o emitiendo una radiacin electromagntica dada. Usando los postulados introducidos por
Einstein, a este paquete de energa radiada (quantum/cuanto de accin) llamado fotn, podemos imaginarnos pues, una radiacin, como una sucesin de
fotones emitidos en todas las direcciones. Un fotn
tiene como caracterstica fundamental una energa y
una frecuencia determinadas.
El fotn se emite como energa nica por un electrn, cuando salta de una energa mayor a una menor. Luego una radiacin continua exige una emisin
constante de fotones y por tanto un trasiego continuo
de uno a otro nivel. En general, podemos decir que la
radiacin electromagntica se produce a consecuencia de las perturbaciones sufridas por los electrones.
Si hacemos vibrar un tomo en su conjunto tambin
se perturbarn los electrones y por tanto habr emisin de fotones. Esta vibracin radiara fotones trmicos, principalmente calor.
All, en esas reas, podemos someter a los electrones a perturbaciones por medio de campos elctricos

Si usamos un conductor de la electricidad y se pone


en contacto por uno de sus extremos con una sustancia con avidez de electrones (defecto de electrones), y por el otro extremo, con una sustancia con
exceso de electrones, se producir entre los mismos
una diferencia de potencial elctrico (voltios). El extremo deficitario, capturar electrones del metal, dejando sus tomos proximales desequilibrados. stos,
a su vez, capturarn electrones de sus vecinos, y as
sucesivamente. Estas capturas se van extendiendo,
hasta que se alcanza el otro extremo del cable. All,
la sustancia con electrones en exceso cede algunos
a los tomos desequilibrados que van apareciendo.
El fenmeno es equivalente a considerar un flujo de
electrones circulando de una a otra sustancia. A este
flujo lo llamamos corriente elctrica (amperios). Este
proceso se repetir hasta que las sustancias de los
extremos alcancen un equilibrio relativo entre s y la
diferencia de potencial se anule.

TIPOS DE CORRIENTE
La corriente elctrica puede ser continua o alterna.
La primera implica que el flujo de electrones va siempre de un mismo polo hacia el otro. Mientras que

Principios bsicos del electrobistur

la segunda implica un cambio de sentido del flujo,


debido a un cambio de polaridad.
La corriente continua puede ser constante o variable. La constante produce campos magnticos estticos y por ello se utiliza para activacin de electroimanes, electrovlvulas, etc. La corriente continua
constante no emite radiacin alguna, slo crea campos magnticos estticos en su entorno.

RESISTENCIA ELCTRICA
Esta propiedad, tiene relacin directa con la disponibilidad de electrones muy sueltos, en los tomos
considerados. Si estn muy equilibrados y en orbitales muy profundos, la resistencia a la captura puede
ser tan grande que podramos hablar de autntico
aislamiento elctrico. Si la seccin de paso del flujo
de electrones disminuye, o la distancia a recorrer por
los mismos aumenta, entonces la resistencia crece.
La resistencia de las sustancias puede ir de prcticamente cero ohmios, llamados superconductores, a
varios millones, llamados aislantes.
El cuerpo humano tiene, tomando dos electrodos
entre las manos con la piel seca, una resistencia equivalente entre 5.000 y 10.000 ohmios, pero este valor baja de forma importante en los tejidos hmedos
como las mucosas (100 a 500 ohmios) y drsticamente cuando hemos traspasado la piel.

EFECTOS FISIOLGICOS DE
LAS CORRIENTES ELCTRICAS
La conduccin de los impulsos nerviosos es fundamentalmente un proceso elctrico, aunque el mecanismo de conduccin es mucho ms complejo que
en las sustancias sencillas tales como los metales. A
esta naturaleza de la transmisin del impulso se debe
la gran sensibilidad del organismo a las corrientes
elctricas exteriores.
Corrientes del orden de 0.1 amperios, muy pequeas para generar calentamientos importantes, interfieren con procesos nerviosos esenciales para funciones vitales como el latido cardaco.
Corrientes ms pequeas, del orden de 0.01 amperios, producen acciones convulsivas en los msculos y mucho dolor. Con 0.02 amperios, por ejemplo,
una persona no podra soltar un conductor y llegara
al shock, grandes corrientes, pero tambin algunas

31

tan pequeas como 0.001 amperios, pueden producir


fibrilacin ventricular.
A medida que la frecuencia aumenta, la energa,
tiende a ser radiada. Aparecen dos mecanismos de
produccin de calor: por efecto Joule, debido a la
resistencia elctrica, y por absorcin de radiacin
electromagntica, debido a las estructuras moleculares. En electrociruga se hacen los dos importantes a
frecuencias hasta los 1 MHz. Para frecuencias entre
1 y 3 MHz de ciclos, es dominante la radiacin electromagntica.
Si hacemos circular una corriente de gran frecuencia, entre dos electrodos de 100 centmetros cuadrados y colocados en buen contacto con la piel y le
damos la amplitud suficiente, se producir una cierta
cantidad de calor en la parte del organismo situada
entre los mismos, debido a los efectos anteriores.
Si mantenemos el contacto permanentemente, tenemos energa para volatilizar 0.5 gramos de agua
por segundo de los tejidos en contacto. En el corte
electroquirrgico evaporamos el agua de los tejidos
y sustancias en contacto con tanta violencia que literalmente, las clulas explotan. Adems, la temperatura de contacto y el vapor sobrecalentado producido,
aseguran la esterilizacin del corte. Estaramos ante
lo que en electrociruga se llama corte puro.
Debemos generar una onda senoidal de alta frecuencia, por encima de 350 KHz, llamada portadora,
con una amplitud suficiente (alrededor de 1.000 Vpp)
para suministrar la energa que necesitamos. A esta
onda se le sigue llamando en los modernos equipos
onda totalmente filtrada. Si el efecto que queremos
obtener es el de coagular los tejidos en contacto, debemos rebajar el calor transmitido a los tejidos con
el fin de que tan slo hiervan en sus propios lquidos
y formen cogulo rpidamente. Si a la onda generada
para el corte puro se la modula con una semionda
parcial senoidal, aumentando ligeramente la amplitud, obtendremos los efectos deseados, tal como la
coagulacin. A esta onda se le sigue llamando parcialmente rectificada.
Si deseamos obtener efectos intermedios entre el
corte y la coagulacin, buscaremos una modulacin
que no rebaje tanto el calor transmitido. Conseguimos as una hemostasia en el corte muy importante.
La onda la modularemos con una semionda completa senoidal, lo que en electrociruga se llama corte
combinado/corte con coagulacin. A esta onda se le

32

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 4.6. Diferentes tipos de ondas del electrocauterio.

conoce por completamente rectificada. Si lo que pretendemos es la destruccin superficial de tejidos por
deshidratacin, tambin llamado desecacin de los
mismos, podemos generar una modulacin por onda
amortiguada y gran amplitud, ms de 2.500 V, capaz
de ionizar el aire y, por tanto, de crear arcos elctricos entre el electrodo y los tejidos. ste se aproximar a la zona a tratar y sin llegar a tocarla; se deber evitar contacto prolongado alguno para no crear
agujeros en los mismos. Tambin podramos obtener
estos arcos de un generador elctrico de chispas (Figura 4.6).
Algunos equipos incluyen:
s La electrodesecacin, la cual se puede obtener

usando electrodos apropiados, y en los modos


de coagulacin, eligiendo una potencia adecuada. Los aparatos que incluyen salida microbipolar pueden realizar desecaciones sin chispas, lo que es ideal para ciertas aplicaciones.
Ventajas del electrobistur monopolar:
s Facilidad de uso.
s Corriente de corte y coagulacin.
s Tiene capacidad de diseccin.

Desventajas
s Provoca lesiones en un mayor volumen de te-

jidos.
s Puede interferir con los marcapasos.
s Requiere un electrodo de retorno alejado.
Ventajas del electrobistur bipolar
s Provoca lesiones en un volumen escaso de te-

jidos.

s Implica menor riesgo de quemadura.


s Eficaz en campos hmedos.
s Puede utilizarse en presencia de marcapasos.

Desventajas
s Requiere mayor pericia del operador.
s Tiene corriente de coagulacin exclusiva-

mente.
s No tiene capacidad de diseccin.

COMPLICACIONES
El uso de la electricidad en ciruga, no est exento de
posibles complicaciones. De 1970 a 1990, se report
una incidencia de 2 a 5 por 1.000 lesiones electroquirrgicas, la incidencia exacta de complicaciones de
este tipo es difcil de puntualizar, y en muchos casos
es operador dependiente; sin embargo, las propiedades fsicas del instrumental electroquirrgico, pueden ayudar al cirujano a reducir la incidencia de las
complicaciones y aumentar la eficiencia de su uso.
Existen situaciones ms especficas, como lo es
el caso de pacientes con marcapasos o implantes de
sistemas de cardioversin, en quienes el uso del electrobistur monopolar puede producir interferencias
en el potencial de la concentracin de corriente, llevando a la falla de estos sistemas; en pacientes con
prtesis, sta puede actuar como una va directa del
circuito, produciendo dao al tejido circundante por
el fenmeno de arco.
Por otro lado, se pueden producir daos al tejido
por fallas en la instrumentacin, cuyas causas van
desde falla tcnica del instrumental de electrociruga,
hasta falla humana o en la tcnica durante la ciruga, en este sentido se puede mencionar la aplicacin
directa del electrobistur accidental mientras se encuentra el electrodo activo en la mano del operador,

Principios bsicos del electrobistur

as como tambin la activacin inadvertida por una


mano u otro instrumento cuando el electrodo activo
se encuentra en el campo quirrgico. Igualmente, al
reutilizar instrumentos descartables del equipo de
electrobistur, se puede evidenciar deterioro en el
aislante del mismo, siendo mayor el rea activa del
electrodo, lo que puede causar lesiones en el tejido
de manera inadvertida.
Otra complicacin se produce en el efecto deseado, cuando el cirujano utiliza el modo de coagulacin
en un rango de voltaje alto, comparable con el modo
de corte, produciendo una dbil aplicacin de la corriente, creando el potencial por una va de corriente
alterna, este riesgo est aumentado notablemente en
la ciruga laparoscpica, as como la posibilidad de
lesiones de estructuras fuera del campo de visin durante la misma, siendo an mayor esta posibilidad si
no se cuenta con la insuflacin adecuada.
As mismo, durante la laparoscopia, con el uso de
trcares y cnulas metlicas, se puede producir dao
a los tejidos al estar en contacto con stos, por la generacin de una energa elctrica excesiva al entrar en
contacto el electrodo activo con estos instrumentos.
En cuanto a la placa de tierra del equipo, si no
se encuentra completamente adherida al paciente, la
interfase se compromete y la densidad de la corriente
puede hacerse muy alta en el punto de la interfase
piel-placa, producindose una quemadura en el rea.
Tambin se pueden producir lesiones electroquirrgicas en el cirujano, ya que la corriente pudiera penetrar el guante, por hidratacin del mismo o cuando
stos se encuentran hmedos, actuando como conductores de electricidad.

33

PRECAUCIONES
1. Se debe tener especial cuidado en actuar sobre
pacientes portadores de marcapasos. El equipo
podra interferir con los mismos.
2. Retirar todo elemento metlico del paciente con
el que se pueda interactuar: anillo, brazaletes, cadenas, reloj, ya que pueden producirse quemaduras no deseadas.
3. Evitar que el paciente est en contacto con partes
metlicas ligadas a tierra.
4. Recordar que cuerpos metlicos presentes en la
zona pueden condensar parte de la energa y calentarse sensiblemente. Se debe evitar el contacto
prolongado del electrodo activo con el tejido que
est incluido en la diseccin.
5. Se debe evitar que el cable del electrodo est en
contacto con el paciente o con otros conductores.
6. Usar siempre la menor potencia que sea posible.
Cuando el electrodo est activado no se debe poner en contacto directo con el neutro. Esto supondra un cortocircuito.
7. Una vez activado el electrodo, no perder mucho
tiempo antes de aplicarlo al objetivo.
8. Se debe observar que las pinzas y el instrumental laparoscpico mantengan el adecuado revestimiento aislante; de no ser as, debern ser cambiadas por unas nuevas, para evitar quemaduras
iatrognicas y efectos de arco.
9. Tener cuidado al usar materiales como trcares
de metal ya que puede existir un fenmeno de
desviacin de corriente acoplada llamado arco
voltaico.
10. Revisar el estado adecuado de los aislantes para
evitar fenmenos de corriente no acoplada.

34

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

BIBLIOGRAFA
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CAPTULO

FUNDAMENTOS DEL BISTUR


ARMNICO Y LIGASURE
Jos M. Paredes
Hugo Navas

PRINCIPIOS DEL BISTUR ARMNICO


El cirujano posee varios recursos para lograr pasos importantes en la ciruga como
son la diseccin y la hemostasia, stas se pueden lograr utilizando desde las manos y dedos del cirujano hasta los instrumentos, que a travs de la adaptacin de
ciertos tipos de energa logran disminuir el dao del tejido para as alcanzar el
objetivo esperado; conseguir una diseccin y hemostasia adecuadas.
Entre estos instrumentos tenemos el bistur armnico, el cual se basa en la
generacin de energa ultrasnica a partir de una fuente central y la conduccin
de la misma en forma de ondas de presin mecnica hasta el extremo de una
cuchilla activa. La propagacin de ondas sonoras (mecnicas) a determinada
frecuencia permite clasificarlas en ondas infrasnicas, por debajo de 20 Hz (ciclos por segundo), Ej.: temblor de la tierra; ondas sonoras de 20 a 20.000 Hz, las
cuales estn al alcance del odo humano; y ondas ultrasnicas que van ms all
de 20.000 Hz, stas no son audibles al odo humano.
La energa ultrasnica se puede producir aplicando energa electromagntica a
transductores piezoelctricos, los cuales en respuesta a la energa electromagntica originan vibraciones mecnicas; estas vibraciones mecnicas cuando se crean
a bajos niveles de energa no producen efecto sobre el tejido, Ej.: ultrasonido
diagnstico. En cambio, cuando stas se originan con mayor potencia permiten
cortes, coagulacin y diseccin de los tejidos.

35

36

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Bistur armnico

la energa elctrica en mecnica y estn unidos a la


cuchilla. La pieza de mano es reutilizable y acepta
varios modelos de cuchillas de titanio, adems puede
ser controlada por medio del interruptor de pie para
mayor comodidad del cirujano (Figura 5.2 A y B).

Es un instrumento que utiliza la energa ultrasnica a una frecuencia alta, de 55.000 Hz, permitiendo
as el corte y coagulacin del tejido, se compone de
tres partes: el generador, una pieza de mano y una
cuchilla.

Cuchilla. La cuchilla va conectada al transductor


de la pieza de mano, la cual a su vez se conecta a la
extensin o a la cuchilla como tal, esto va a depender
de la ciruga a realizar: abierta o por laparoscopia.

Generador. El generador es controlado por un


microprocesador de energa que regula un sistema
acstico de la pieza de mano con corriente alterna,
lo cual crea vibraciones del transductor a la frecuencia de 55.000 Hz, el generador est contenido en
un carro mvil diseado para ms facilidad en su
traslado (Figura 5.1).

Tipos de cuchilla

Pieza de mano. La pieza de mano posee un transductor y dispositivo acstico, los cuales transforman

Sistema de cuchillas de 5 mm. Son cuchillas


de titanio con una cubierta no removible, desechables y requieren de un trcar de menor tamao, por lo cual ofrecen mejores resultados
estticos.

Fig. 5.1. Generador. Bistur armnico (Ethicon).

Sistema de cuchillas de 10 mm. Son cuchillas de


titanio con cubierta protectora removible de acero
inoxidable, reutilizables, por lo cual se disminuyen los costos.
A travs de un sistema adaptador de cuchilla se pueden utilizar las tijeras coagulantes, las
cuales transmiten energa ultrasnica a los tejidos
por medio de una tcnica de agarre, resultando el
corte y la coagulacin simultneos. Las cuchillas

Fig. 5.2. A. Pinza laparoscpica curva de 5 mm. B. Pieza de mano del bistur armnico (Ethicon).

Fundamentos del bistur armnico y Ligasure

37

Mecanismo de corte

Fig. 5.3. Bistur armnico.

Fig. 5.4. Pinza de 10 mm. Bistur armnico (Ethicon).

de estas tijeras son de bordes cortantes, obtusos y


ambos lados planos; la cuchilla gira en tres posiciones distintas (Figuras 5.3 y 5.4).

El efecto de corte se logra por medio de dos mecanismos: el primero, corte y fragmentacin cavitacional
y el segundo, llamado verdadero poder para cortar.
Una vez que vibra la cuchilla produce grandes cambios temporales de presin que hacen que el agua
intracelular se evapore a bajas temperaturas, rompiendo las clulas, produciendo un corte y diseccin
muy precisos.
El primer mecanismo crea un efecto de cavitacin
gracias a la evaporacin de agua, logrando separar
los planos de los tejidos sin destruirlos y obtenindose as una mejor visin de los planos. Para obtener
este efecto se coloca el extremo distal de la cuchilla
en contacto con la superficie del tejido, sin aplicar
mucha presin.
El segundo mecanismo para cortar con el bistur
armnico, se basa en el verdadero poder que ste
tiene para cortar, ofrecido por una cuchilla relativamente afilada; el tejido se corta ya que la cuchilla
estira el tejido ms all de su lmite elstico y rompe
los puentes de hidrgeno de las protenas como se
describi anteriormente.

Ventajas del uso del bistur armnico


Mecanismo de coagulacin
Para lograr que los vasos sanguneos se coagulen y
obtener la hemostasia, tanto para el electrobistur,
como para el lser y el bistur armnico, se produce
coaptacin de los vasos sanguneos con taponamiento y sello con cogulos de protenas desnaturalizadas;
sin embargo, cada uno de stos utiliza energas diferentes como lo son la elctrica, lumnica y la energa
mecnica, respectivamente.
El bistur armnico logra la coagulacin de los vasos sanguneos al transferir la energa mecnica al
tejido, lo cual hace que se rompan los puentes de
hidrgeno alterndose la conformacin terciaria de
las protenas y, mediante la generacin de calor por
friccin celular interna, resultante de la vibracin de
alta frecuencia del tejido, se logra la desnaturalizacin de dichas protenas. Los vasos sanguneos grandes pueden sangrar si se les corta por el borde fino,
pero si se les aplica presin con el lado de la cuchilla
y sta vibra en un lapso de 2-3 segundos, se garantiza su coagulacin.

El dao trmico lateral es menor en comparacin al lser y al electrocauterio por lo cual se


disminuyen la desecacin y la carbonizacin y
permite su uso cerca de estructuras nobles.
No se produce tanto humo y vapores, slo produce atomizacin de los fluidos, lo cual crea una
pequea neblina temporal que no se acumula,
de tal manera que hay una distorsin mnima de
la visualizacin.
El efecto de cavitacin producido por el vapor de
agua ayuda a la diseccin de los tejidos.

PRINCIPIOS DEL LIGASURE


Dentro de los nuevos instrumentos utilizados para
la diseccin y coagulacin, tenemos el Ligasure, el
cual aplica una cantidad determinada de presin y de
energa bipolar para lograr que las fibras de colgeno
y elastina se fusionen cambiando su conformacin

38

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

y formando un tapn intraluminal que permite un


sello permanente del vaso sanguneo, alcanzndose
la coagulacin.

Partes del Ligasure


El generador est diseado para utilizar corriente a
4 amperios y un voltaje bajo, menos de 200 voltios.
El sistema consiste en un generador de radiofrecuencia bipolar, la energa bipolar se produce al colocar
dos electrodos necesarios para completar el circuito
a pocos milmetros uno del otro. En consecuencia, la
corriente no necesita viajar a travs del cuerpo para
alcanzar el electrodo indiferente. La electrociruga bipolar utiliza menos energa por lo cual la lesin de
tejidos vecinos es menor.
El generador del Ligasure posee un sistema de
feedback-controlado que diagnostica el tipo de tejido con la mandbula del instrumento y libera una
cantidad apropiada de energa para lograr el sello de
los vasos. El Ligasure produce la electrocoagulacin
bipolar a travs de las mandbulas de un clamp de
aplastamiento tisular. (Figuras 5.5 - 5.8).

Fig. 5.6. Pinza de 20 cm. Ligasure.

Fig. 5.7. Pinza laparoscpica de 5 mm. Ligasure.

Mecanismo de accin
Este mtodo es seguro, permite la disminucin del
sangrado y disminuye el tiempo quirrgico. El Ligasure aplica una cantidad determinada de presin y

Fig. 5.8. Pinza laparoscpica de 10 mm. Ligasure.

de energa bipolar para lograr que las fibras de colgeno y elastina se fusionen cambiando su conformacin y formando un tapn intraluminal que permite
un sello permanente del vaso sanguneo, alcanzndose la coagulacin de tal manera que se produce un
sello por el mismo colgeno del organismo. Adems,
cuenta con un sistema de retroalimentacin que percibe la resistencia del tejido, y permite sellar vasos
de hasta 7 mm. El Ligasure permite la seccin del
mesenterio del intestino delgado y del colon sin necesidad de ligar los vasos mesentricos de pequeo
calibre.

Fig. 5.5. Generador de corriente bipolar Ligasure.

Fundamentos del bistur armnico y Ligasure

39

Ventajas del uso del Ligasure


s $ISMINUYELASLESIONESDELOSTEJIDOSVECINOS
s 2EDUCEELTIEMPODECIRUGASINALTERARLASEGURIDADDELPROCEDIMIENTO
s $ISMINUYELAPOSIBILIDADDEQUEMADURAS YAQUENOPRECISADEELECTRODOSDERETORNOENELPACIENTE
s ,OSVASOSLOSSELLAGENERALMENTEENUNASOLAAPLICACIN
s 3EPUEDEHACERHEMOSTASIADEVASOSDEHASTAMMDEDIMETRO

BIBLIOGRAFA
1. Zucker, Kart A. Ciruga laparoscpica. Segunda edicin,
Editorial Panamericana; Madrid, Espaa; 2003; 63-66.
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10. Scherlhammer PF. Electrosurgery: principle, hazards and


precaution. Urology 1974. 3: 261- 268.

CAPTULO

CUIDADO Y MANEJO DEL EQUIPO


E INSTRUMENTAL
Omar Bellorn
Joanne Salas
INTRODUCCIN
Los microorganismos patgenos, como primeros pobladores del planeta han estado en ntima relacin con el ser humano y su evolucin; han sabido perpetuarse
en el tiempo como elementos productores de enfermedad y han sido causa de
pensamiento de grandes filsofos y cientficos de varias pocas. No es sino hasta
que Louis Pasteur, padre de la microbiologa, en el ao 1862 determina que son
ellos los generadores de enfermedad en el ser humano y a partir de all se crea
toda una revolucin que persigue determinar quines son y cmo se les puede
erradicar. Desde entonces seguimos en la bsqueda.
En el mbito quirrgico se han creado una serie de medidas, que en cierta
forma, tratan de reducir la tasa de colonizacin y proliferacin de microorganismos patgenos ya que es la infeccin relacionada con el acto quirrgico una de
las primeras causas de infeccin nosocomial. Es as como el surgimiento de la
ciruga laparoscpica ha creado una gran reduccin de estos ndices, ste, al ser
un procedimiento mnimamente invasivo disminuye la posibilidad de generar infeccin relacionada con el acto operatorio, sin embargo, no garantiza la ausencia
del mismo, es all donde del buen cuidado y manejo del material utilizado, el cual
es reesterilizable y en ocasiones desechable, va a depender el que se obtenga una
considerable reduccin en las tasas de infeccin cuando son comparadas con los
mtodos anlogos en ciruga abierta.
Existen infecciones intrahospitalarias en todo el mundo, en nuestro medio podemos considerarlas como un problema de salud pblica y en este sentido cobra
gran importancia nuestra influencia en su prevencin, si nos aseguramos de reali-

41

42

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

zar una correcta limpieza y desinfeccin de los equipos laparoscpicos utilizados.


Existe personal especialmente entrenado para
realizar todo el procedimiento de limpieza y manejo
del equipo. Sin embargo, en nuestro hospital, dicho
proceso es efectuado directamente por los residentes e incluye desde el lavado de las pinzas, hasta las
mltiples conexiones que se realizan antes del inicio
de la ciruga.

Desinfectante de alto nivel


Debemos recordar que los desinfectantes de alto nivel son sustancias qumicas que a travs del contacto
con la superficie del instrumental, son capaces de
eliminar casi todos los organismos patgenos, excluyendo organismos esporulados. Entre ellos estn:
formaldehdo, glutaraldehdo, perxido de hidrgeno, cido paractico, entre otros. La capacidad de
desinfeccin de las soluciones utilizadas puede verse
disminuida por la concentracin del desinfectante, el
tipo de microorganismos presentes, la limpieza del
instrumental, el tiempo de contacto, etc.
El desinfectante ideal debe tener las siguientes caractersticas:
s
s
s
s
s
s
s
s

Amplio espectro.
Rpida accin.
Resistente al efecto de factores ambientales.
No txico.
Compatible con las superficies.
Econmico.
Estable.
Fcil de usar.

A
Fig. 6.1 A y B. Ejemplos de almacenamiento incorrecto.

s Efecto residual no txico.


s Soluble en agua.

Esquema de desinfeccin de material


laparoscpico
Errores frecuentes
El proceso de desinfeccin del material laparoscpico puede tornarse en un procedimiento tedioso que
requiere el respeto a los pasos destinados para lograr
una tasa de xito elevada, sin embargo, en ocasiones
el no cumplir a cabalidad los mismos, nos puede llevar a cometer errores catastrficos, que traen como
consecuencia la realizacin de una desinfeccin incompleta del material.

Almacenamiento
Debemos ser cuidadosos al momento de almacenar el
equipo laparoscpico usando recipientes destinados
para tal fin, stos deben recibir un mantenimiento peridico que evite la acumulacin de materia orgnica e
inorgnica, que no pueda ser removida por los mtodos de desinfeccin a los cuales generalmente se somete el recipiente (xido de etileno). (Figura 6.1 A y B).

Limpieza
Es necesario retirar la materia orgnica remanente
en el equipo, todo instrumento debe ser tratado de
forma individual desde el momento en que es retirado de la mesa de operaciones hasta que es llevado
al rea de lavado; debe evitarse el manejo grupal de-

Cuidado y manejo del equipo e instrumental

43

Fig. 6.2 A y B. Ejemplos de una mala limpieza del material. No debe ser tratado de manera grupal, la limpieza ha de hacerse
de forma individual.

bido a que no se garantiza una eficaz remocin del


material orgnico del mismo. (Figura 6.2 A y B).

Desinfeccin de alto nivel


Se deben tomar todas las medidas necesarias en el
momento de usar el glutaraldehdo, ya que es un
agente txico e irritante para la piel y las mucosas; el
uso de lentes protectores, guantes, gorro, tapabocas
y bata de cirujano son necesarios para reducir estos
riesgos. (Figura 6.3).
Es necesario que el material a desinfectar est sumergido completamente en el producto, garantizando
el contacto con toda la superficie, adems, se debe
cubrir hermticamente durante el lapso establecido
de 30 minutos para evitar la salida de vapores potencialmente txicos. (Figura 6.4).

Fig. 6.3. Ejemplo del mal uso del desinfectante de alto nivel;
lugar inapropiado, proteccin inadecuada.

Enjuague y entrega del material


El material debe ser enjuagado en su totalidad y entregado de una forma organizada, individual y cuidadosa; sobre todo la fibra ptica, el cable siliconado
para CO2 y la ptica siendo estos los componentes
ms frgiles del equipo laparoscpico.

Cuidado y manejo adecuado


Una vez conocidos los errores frecuentes que comete
el personal encargado del cuidado del equipo laparoscpico, procederemos a explicar de manera detallada e ilustrativa los pasos correctos a seguir cuando

Fig. 6.4. Uso inapropiado del desinfectante de alto nivel.


Debe cerrarse hermticamente para evitar la salida de
vapores txicos.

44

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

nos disponemos a realizar el uso y desinfeccin del


material laparoscpico.

Preparacin y uso del instrumental


durante la intervencin quirrgica

Apertura y entrega del material


laparoscpico
Bajo medidas aspticas (uso de guantes estriles,
bata estril, gorro y tapabocas) se procede a realizar la apertura de las cajas que contienen el material
laparoscpico proveniente del rea de desinfeccin
con xido de etileno, debe realizarse dentro del rea
quirrgica y una vez hecha la entrega a la enfermera
instrumentista, se debe proceder a cerrarlo de la misma manera, manteniendo el equipo estril.
La entrega debe hacerse de forma organizada, entregando los instrumentos a utilizar uno a uno, siempre en ltima instancia la ptica, para evitar accidentes debido a la alta fragilidad del lente. (Figuras 6.5 A
y B, 6.6 A y B; 6.7).

El material laparoscpico debe ubicarse en la mesa


de la instrumentista o en la mesa auxiliar para iniciar la coreografa intraoperatoria segn los tiempos
operatorios:
Primer tiempo. Conexiones propias del equipo
que incluyen cable siliconado para el CO2, fibra ptica, conexiones para irrigacin-succin, electrobistur, etc. (Figura 6.8 A y B).
Segundo tiempo. Instrumental de diresis y abordaje: bistur, diseccin con dientes, cryle curvos, trcares de 10 y 5 mm, reductores, etc. (Figura 6.9 A y B).
Tercer tiempo. Instrumental de divulsin y seccin: Maryland, tijera, clipadora, etc.
Cuarto tiempo. Instrumental para reparacin del
defecto o extraccin de pieza operatoria: pinza extractora de rgano, Kelly, etc. (Figura 6.10).

Fig. 6.5 A y B. Apertura de cajas mediante tcnicas de asepsia.

A
Fig. 6.6 A y B. Entrega del material de manera adecuada.

Cuidado y manejo del equipo e instrumental

Fig. 6.7. Entrega de la ptica como ltimo paso en la


recepcin del material.

45

Quinto tiempo operatorio. Instrumental de sntesis: portaagujas, entre otros.


El instrumental debe mantenerse libre de suciedad y materia orgnica, para ello se limpia con gasa
impregnada de agua estril.
Es importante destacar que todo instrumental
que no vaya a emplearse nuevamente, tal como
los introductores, debe dejarse remojando en agua
oxigenada o en la solucin utilizada para el segundo enjuague, si el instrumental tuviese lumen debe
pasarse agua destilada con una jeringa para tratar
de eliminar la mayor cantidad de materia orgnica
gruesa. (Figura 6.11).

Fig. 6.8 A y B. Conexiones de fuente de luz, cmara y fibra ptica.

Fig. 6.9 A y B. Tcnica de Hasson para neumoperitoneo: apertura de aponeurosis bajo visin directa e introduccin del trcar
de 10 mm a nivel de cicatriz umbilical y posterior insuflacin de CO2.

46

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 6.10. Instrumental para reparacin del defecto o


extraccin de pieza operatoria.

Fig. 6.11. Material usado en procedimiento laparoscpico:


trcares, ptica, sistema de irrigacin-succin.

Fig. 6.12 A y B. Desarme de pinza laparoscpica y limpieza de cada uno de sus componentes por separado con uso de
cepillos para remover materia orgnica en macro.

Limpieza, secado y preparacin del


instrumental postintervencin quirrgica

Fig. 6.13. Enjuague del material mediante el uso de


dispositivos para instilar soluciones a presin y lograr el
arrastre de la materia orgnica.

Debe realizarse el lavado inmediatamente despus


de finalizar el acto operatorio para disminuir, controlar y prevenir la transmisin de agentes patgenos y
mantener la seguridad para el personal involucrado
en el acto quirrgico.
El objetivo primordial del lavado del material, es
disminuir el nmero de organismos presentes en la
superficie del material quirrgico, as como eliminar
la materia orgnica e inorgnica contaminante.
Se selecciona el detergente adecuado, segn las
caractersticas del material, porque muchos de ellos
presentan lmenes que impiden el paso de un detergente cualquiera, por lo que es necesario cepillar las
articulaciones y ranuras de las mandbulas del instrumental. Se recomiendan para estos casos detergentes

Cuidado y manejo del equipo e instrumental

enzimticos que tienen la propiedad de digerir las


protenas de la materia orgnica, remover la suciedad y disolver las partculas contaminantes de las
reas menos accesibles. (Figura 6.12).
Enjuagar. Con abundante agua el exterior y todos los canales con jeringas, drenar el agua por
secado con compresas o pistola de aire comprimido. (Figura 6.13).
Desinfectar. Sumergir el instrumental en un desinfectante de alto nivel, asegurndose que penetre en
todos los canales de aire, agua, succin y mandbula.
Dejar que acte por lo menos durante 20-30 minutos.
(Figura 6.14 A y B).

Enjuagar. Se debe realizar nuevamente con abundante agua estril. (Figura 6.15 A y B).
Secar. Debe secarse todo el material de forma individual y detallada.
Revisin del material. Se realiza simultneamente con los pasos anteriores con el propsito de ubicar
el material daado y desecharlo si fuese necesario
para evitar accidentes durante las cirugas.

Almacenamiento
Almacenar el material en mesa de instrumental:
segn los diferentes tiempos quirrgicos si contina

Fig. 6.14 A y B. Uso adecuado del glutaraldehdo al 2%, vertido y cierre hermtico durante 30 minutos, con uso de
proteccin adecuada.

47

Fig. 6.15 A y B. Enjuague del material para remover toda sustancia qumica empleada en el proceso de desinfeccin.

48

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 6.16. Almacenamiento ordenado en recipientes


destinados para tal fin.

Fig. 6.17. Correcto almacenamiento del material y


embalado para ser esterilizado en xido de etileno.

una ciruga o en las cajas diseadas para tal fin para


el proceso de esterilizacin final a gas. (Figura 6.16).

1
Limpiar

Proceso de desinfeccin del material


laparoscpico
El buen uso del material laparoscpico depende directamente tanto del personal mdico como de enfermera involucrado en el acto operatorio, por tanto,
es necesario que todo el equipo quirrgico est en
completo conocimiento de los procesos establecidos,
desde la apertura de las cajas estriles y retiro del
material laparoscpico hasta que es nuevamente almacenado, pasando por todo lo expuesto anteriormente, es as como se logra reducir a su mnima expresin toda posibilidad de fracaso en cuanto a una
buena desinfeccin, garantizando un mayor tiempo
de vida til del material que usamos en toda ciruga
laparoscpica. (Figuras 6.17 y 6.18).

Almacenar

Enjuagar

Revisar
5

Secar

Desinfectar

4
Enjuagar

Fig. 6.18. Pasos a seguir para el proceso de desinfeccin


del material laparoscpico.

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CAPTULO

PRINCIPIOS BSICOS
DE CIRUGA LAPAROSCPICA
Renata Snchez Miralles
Aquiles Siverio
INTRODUCCIN
Desde que Jacobeaus, a principios del siglo XX, realiz la primera laparoscopia
en humanos, comenz a difundirse su uso hacia Europa y ms tardamente hacia Amrica, siendo hoy en da un procedimiento ampliamente aceptado para la
resolucin de mltiples patologas y ofreciendo grandes ventajas sobre la ciruga
tradicional abierta (Tabla 7.1).
Tabla 7. 1. Ventajas de la ciruga laparoscpica
Menor respuesta inflamatoria
Menor dolor postoperatorio
Disminucin de la estancia hospitalaria
Rpida reincorporacin a las actividades diarias
Mejor resultado cosmtico
Baja incidencia de infecciones de la herida y eventraciones

Existen algunas contraindicaciones absolutas para la realizacin de esta ciruga


de mnimo acceso, entre las que destacan: inestabilidad hemodinmica independientemente de su causa, insuficiencia respiratoria aguda y patologa cardiovascu-

49

50

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

lar severa. Entre las contraindicaciones relativas se


encuentran las coagulopatas, infeccin de la pared
abdominal, hipertensin portal y los antecedentes de
cirugas previas.

Preparacin del paciente


Al igual que para los procedimientos realizados por
ciruga abierta, la preparacin del paciente se inicia
con una adecuada y exhaustiva anamnesis, haciendo
nfasis en los antecedentes cardiorrespiratorios, quirrgicos y alrgicos.
Deben solicitarse exmenes de laboratorio de rutina que incluyan: hematologa completa, qumica sangunea, pruebas de coagulacin, VDRL, HIV y examen
de orina, as como radiografa de trax y evaluacin
cardiovascular en pacientes mayores de 35 aos.
Algunas consideraciones especiales, como la preparacin del colon y la antibioticoterapia profilctica,
dependern del tipo de ciruga. Debe prestarse particular atencin a los antecedentes y factores de riesgo
para trombosis venosa profunda, ya que debe indicarse profilaxis para la misma, teniendo en cuenta
que hay un elemento de riesgo adicional a considerar como es el aumento de la presin intraabdominal
producto del neumoperitoneo.

Creacin del neumoperitoneo


La cavidad peritoneal es virtual, por lo que es necesario insuflar un gas en su interior para crear un
espacio que permita una adecuada exposicin y manipulacin de los rganos intraabdominales.
Para este fin, se han utilizado diversos gases como
el xido nitroso y el argn, sin embargo, el que se
ha popularizado es el dixido de carbono o CO2, ya

Fig. 7.1. Aguja de Veress.

que se trata de un gas inerte, altamente disponible,


barato, con rpida difusin y de excrecin rpida por
la va respiratoria.
Usualmente, para lograr una adecuada distensin
de la cavidad peritoneal en un adulto promedio, es
necesario insuflar 5 litros de CO2, tomando en cuenta que la presin intraabdominal debe mantenerse
entre 12 y 15 mm de Hg como mximo para evitar
complicaciones cardiopulmonares.
Se han descrito bsicamente tres tcnicas para
crear el neumoperitoneo:
s Tcnica cerrada con aguja de Veress.
s Tcnica abierta con trcar de Hasson.
s Trcar ptico.

Tcnica cerrada con aguja de Veress. Consiste en


crear el neumoperitoneo, por medio de una aguja especialmente diseada, que se introduce en la cavidad
abdominal a ciegas sin necesidad de incidir cada uno
de los planos de la pared abdominal. (Figura 7.1).
Esta aguja es una especie de cnula externa con
una punta biselada que corta los tejidos a medida que
se va introduciendo. Cuenta con un estilete interno
romo que se exterioriza hacia adelante una vez que
ha penetrado en la cavidad peritoneal. Su longitud
vara entre 12 y 15 cm y tiene un dimetro externo de
2 mm. El acceso del gas a la cavidad se logra a travs
de una llave de paso que se conecta a un insuflador.
Para llevar a cabo esta tcnica, se recomienda realizar una pequea incisin infraumbilical que incluya
piel y tejido celular subcutneo. Luego, con la utilizacin de pinzas de campo en cada uno de los bordes
de la incisin o en algunos casos con el empleo de
las manos del cirujano y el ayudante, se tracciona la
pared hacia arriba para separar las vsceras de la pared abdominal. En este momento, el cirujano toma la
aguja de Veress con su mano dominante y en ngulo
recto, va penetrando la aponeurosis y posteriormente
el peritoneo evidenciando los cambios de resistencia
que indican la entrada a la cavidad, todo esto, sin
perder la traccin de la pared abdominal previamente establecida.
Existen varias formas de reconocer que se ha ingresado en la cavidad peritoneal, una de ellas es la
evidencia de alto flujo con bajas presiones; otro mtodo es mediante la aspiracin con una inyectadora
a travs de la aguja de Veress, de tal forma, que si se

Principios bsicos de ciruga laparoscpica

observa salida de sangre, contenido intestinal o bilis


debe retirarse e intentar el procedimiento nuevamente. Por ltimo se puede realizar una prueba con solucin salina, la cual es instilada a travs de la llave de
paso de la aguja y si no se evidencia ningn tipo de
resistencia para ingresar a la cavidad indica que est
en la posicin correcta.
Una vez que se ha comprobado la correcta localizacin de la aguja, se conecta al insuflador con un
flujo bajo constante, siempre manteniendo la traccin
o elevacin de la pared abdominal hasta alcanzar la
presin deseada y observando que la distensin del
abdomen sea simtrica. Luego se retira la aguja de
Veress y se procede a la introduccin del primer trcar, el cual por lo general cuenta con un sistema de
seguridad de resorte que hace que se retraiga durante
la penetracin y se libere para cubrir la punta una vez
que se ha introducido en la cavidad. Algunos autores recomiendan que la introduccin de este trcar se
haga con movimientos de rotacin y de manera perpendicular a la aponeurosis con una leve inclinacin
ceflica, se oir un sonido caracterstico y se sentir
un cambio en la resistencia una vez que el trcar est
intraabdominal, momento en el cual se retira el trcar de la cnula y se introduce el laparoscopio para
confirmar la posicin de la misma e iniciar la inspeccin de la cavidad peritoneal para garantizar que no
se ha producido ninguna lesin incidental durante el
procedimiento.
Tcnica abierta con trcar de Hasson. Consiste en la creacin del neumoperitoneo mediante un
instrumento romo (trcar de Hasson) colocado bajo
visin directa a travs de una minilaparotoma, disminuyendo as la posibilidad de lesionar rganos intraabdominales y eliminando el riesgo de insuflacin
extraperitoneal.
El trcar de Hasson consiste en una cnula con
un sistema lateral que permite fijar la misma con suturas para limitar su movilidad, acompaada de un
obturador romo en su interior con el que se ingresa
a cavidad.
Para realizar esta tcnica se recomienda una incisin infraumbilical entre 1 y 3 cm y la diseccin
por planos hasta visualizar la aponeurosis, la cual es
traccionada con pinzas de Kocher para permitir la colocacin de puntos de sutura absorbible a cada lado
con una separacin entre s de 1.5 a 2 cm. Posterior-

51

mente, se hace una incisin vertical en la aponeurosis de dimensiones similares y se procede a la identificacin del peritoneo y apertura del mismo bajo
visin directa entre pinzas de Cryle. Una vez abierto
el peritoneo se introduce el trocar de Hasson, se retira el obturador y se fijan firmemente las suturas de
la aponeurosis a la cnula del mismo. Finalmente se
conecta al insuflador y se introduce el laparoscopio
para confirmar el correcto posicionamiento e iniciar
la exploracin de la cavidad.
Trcar ptico. Es un sistema de adquisicin reciente que consiste en la utilizacin de un trcar
transparente por el que se inserta una ptica de 0
hasta su extremo distal, permitiendo de esta manera
la visualizacin directa de cada uno de los planos de
la pared abdominal a medida que se avanza en la
penetracin hacia la cavidad peritoneal.
Este instrumento no tiene tanto filo como los otros
trcares por lo que es necesario aplicar ms fuerza a
travs de la pared abdominal. Igualmente la visin a
travs del mismo no es tan clara ya que los componentes plsticos hacen la imagen borrosa.

Colocacin de los trcares


Una vez que se ha creado el neumoperitoneo y se ha
introducido el laparoscopio, se procede a la colocacin de los trcares secundarios bajo visin directa.
El dimetro de los mismos, as como su localizacin
depender del rgano a intervenirse, del tipo de ciruga y de los antecedentes quirrgicos del paciente.
Un aspecto sumamente importante a considerar
es la disposicin espacial de los trcares y la cmara,
es lo que se ha denominado triangulacin, la cual
consiste en que la mano derecha e izquierda del cirujano deben estar a cada lado de la cmara formando
un ngulo de 90 grados con la misma, para as evitar
el choque de los instrumentos y permitir la realizacin de las maniobras requeridas para cada ciruga.
(Figura 7.2).
En lneas generales, la ubicacin de los trcares
puede variar y ser flexible siempre y cuando se cumpla con el principio de la triangulacin.

Ubicacin del equipo quirrgico


El principio fundamental, es que el cirujano debe ubicarse de frente al rgano a intervenir con el monitor

52

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 7.2. Triangulacin.

Fig. 7.3. Cama quirrgica que permite cambios de posicin


en dos planos.

frente a sus ojos. La localizacin del resto del equipo


quirrgico variar segn el tipo de intervencin quirrgica. Lo que s, es importante es que el operador
de la cmara debe mantener la imagen enfocada en
el rea de trabajo y en el centro del monitor.

Finalmente, es imprescindible contar con una cama


quirrgica que permita una adecuada movilizacin del
paciente a diferentes posiciones que faciliten la exposicin de los diferentes rganos y la realizacin de las
maniobras teraputicas seleccionadas. (Figura 7.3).

BIBLIOGRAFA
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SECCIN 2

ORIENTACIN DIAGNSTICA

8. Laparoscopia diagnstica

CAPTULO

LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA
Carlos Zambrano
Hctor Cantele

INTRODUCCIN
La primera serie de laparoscopia diagnstica en humanos fue presentada en Estados Unidos, en 1920, por Orndoff describiendo 42 casos de peritoneoscopia
en el Journal of Radiology.
Ruddock, en 1937, demostr la eficacia y la seguridad de la laparoscopia diagnstica con un reporte de 500 pacientes sin mortalidad.
La laparoscopia representa una invaluable herramienta en el diagnstico de
patologas intraabdominales y plvicas. Este procedimiento permite la directa visualizacin de los rganos intraabdominales as como la superficie peritoneal en
su gran mayora, parte del hgado, vescula, estmago, ploro y primera porcin
del duodeno, bazo, intestino delgado, colon y rganos plvicos.
Es un procedimiento seguro, bien tolerado por el paciente y puede ser llevado
a cabo de manera ambulatoria bajo anestesia local o general.
Durante el mismo, el paciente debe estar monitorizado garantizando su seguridad. Debe realizarse bajo estrictas medidas de asepsia y antisepsia.

INDICACIONES
Las indicaciones de la laparoscopia diagnstica son numerosas, entre ellas podemos citar:
1. Dolor abdominal/plvico agudo y crnico.
2. Evaluacin de masas intraabdominales.

55

56

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

- Carcinomatosis peritoneal.
- Metstasis hepticas.
- Carcinoma plvico.

Tabla 8.1. Contraindicaciones para la laparoscopia


diagnstica.

3. Enfermedades hepticas.
- Cirrosis.
- Hipertensin portal.
- Cirrosis biliar primaria.
- Enfermedad congestiva heptica.
- Tumor primario o secundario.
- Enfermedades parasitarias.
4. Ictercia.
- Preheptica, heptica, postheptica.
- Infecciosa, neoplsica.

Absolutas

Relativas

Inestabilidad
hemodinmica

Discracias sanguneas.
Tiempo de protrombina (TP)
5 seg por arriba del control.
Recuento de plaquetas menor
DE

Hernia
diafragmtica
conocida

Neumopata obstructiva crnica


grave.

Infarto de miocardio agudo y


reciente.

5. Ascitis.
- Infecciosa o mictica.
- Cirrosis descompensada.
- Reaccin peritoneal.

Embarazo avanzado.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
6. Infecciones mal definidas.
- Peritonitis tuberculosa.
- Poliserositis peridica.
- Perihepatitis por Clamydia Tracomatis.
- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA).
- Parasitosis.
7. Indicaciones especiales.
- Estadificacin de linfomas.
- Urgencias abdominales
- Enfermedad de vescula biliar o pancretica.
8. Enfermedades diversas
- Retirar cuerpos extraos del abdomen.
- Vigilancia de dilisis o de quimioterapia en
pacientes con tumores intraabdominales.
- Valoracin del epipln para prtesis
de mama.
9. Second look: posttratamiento.

CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones para la laparoscopia diagnstica se dividen en absolutas y relativas (Tabla 8.1) y
se describen a continuacin:

Instrumental
s Torre laparoscpica.
s ptica de 0 - 30.
s Pinzas:

s
s

s
s
s

Babcock, endodisectores, graspers (atraumticos)


Tijeras endoscpicas.
Bistur elctrico bistur armnico.
Trcares
De 5 mm.
De 10 o 12 mm.
Aguja de Veress o cnula de Hasson.
Agujas para biopsia.
Cnula laparoscpica de irrigacin-succin.

POSICIN DEL PACIENTE, EQUIPO


QUIRRGICO Y COLOCACIN DE LOS
TRCARES
El paciente se coloca sobre la mesa operatoria en posicin decbito dorsal. Se debe contar con una mesa
operatoria de amplio rango de movimientos (que se
ajuste a las necesidades del cirujano al momento de
la exploracin laparoscpica).
La distribucin del equipo quirrgico quedar inicialmente de la siguiente manera: el cirujano principal a la izquierda del paciente, el primer ayudante a

Laparoscopia diagnstica

la derecha del paciente, la instrumentista se ubicar


a la izquierda del paciente y del cirujano principal,
la torre quedar ubicada en la cabeza del paciente;
hay que acordarse que el monitor se desplazar de
acuerdo con la exploracin de la cavidad abdominoplvica.
El acceso al abdomen se realiza mediante la tcnica cerrada con aguja de Veress o segn tcnica abierta de Hasson segn la preferencia del cirujano o el
antecedente quirrgico del paciente.
Se puede infiltrar anestesia local (bupivacana) en
los sitios de colocacin de los trcares y en cuanto a
su disposicin: el sitio de preferencia para la entrada
en la cavidad peritoneal es el ombligo, el segundo
trcar se coloca bajo visualizacin directa, y depende
de la patologa que el paciente presente.
La insuflacin de CO2 dentro de la cavidad abdominal debe mantener una presin de CO2 10-12
mmHg. La inspeccin del abdomen se lleva a cabo
en orden (no importa en qu punto del abdomen se
inicie la exploracin siempre y cuando se haga sistemticamente, todos los cuatro cuadrantes deben ser
inspeccionados). Si es necesario manipular la cavidad abdominal, se coloca un tercer trcar. (Tabla 8.2
y Figura 8.1).

SITUACIONES CLNICAS
1. Dolor abdominal y plvico agudo
La laparoscopia diagnstica, es especialmente til
cuando la presencia de un dolor abdominal agudo sugiere una complicacin intraabdominal, pero el diagnstico de certeza no se puede obtener con las pruebas de rutina. La literatura recientemente ha apoyado
el valor de la laparoscopia diagnstica en un paciente
con dolor abdominal agudo de causa desconocida, la
precisin de la laparoscopia cuando se utiliza en estos pacientes oscila entre el 70 y el 99%. El cirujano
general debe estar preparado para identificar, clasificar y tratar a mujeres con patologa ginecolgica
aguda. La patologa no apendicular, ms comn en
mujeres que se someten a una laparoscopia por dolor
agudo es la salpingitis aguda; otras patologas que se
encuentran frecuentemente son los quistes de ovario
rotos, torsin de anexos, rotura uterina y degeneracin de los miomas uterinos. Ejemplo: (Tablas 8.3,
8.4 y Figura 8.2 A-C).

57

Tabla 8.2. Inspeccin de rganos segn la posicin de


la mesa de quirfano
Mesa de quirfano

Inspeccin de rganos

Plana

Entrada de trcares, peritoneo.


Superficie anterior de todas las
vsceras.

Antitrendelenburg

Superficie anterior y posterior


del hgado.
Diafragma.
Unin gastroesofgica e hiato.
Cara anterior del estmago.
Bulbo duodenal.
Vescula.
Epipln menor.
Colon transverso.
Pncreas, superficie anterior.
Yeyuno proximal en ligamento
de Treitz.

Antitrendelenburg
inclinacin
derecha

Bazo.
Intestino delgado proximal.
Colon izquierdo y sigmoides.

Trendelemburg
inclinacin
izquierda

Resto del intestino delgado.


Apndice.
Ciego y colon derecho.
rganos plvicos derechos.

Trendelemburg
inclinacin derecha

Resto del sigmoides y recto.

Trendelemburg

Vejiga.

rganos plvicos izquierdos.

tero y prstata.
Hernias inguinofemorales o
plvicas.

Las causas intraabdominales de abdomen agudo


que debemos tener en cuenta cuando sta se presente, son las siguientes (Tabla 8.3) :

58

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 8.1. Distribucin del equipo quirrgico y trcares.

Tabla 8.3. Causas de dolor intraabdominal agudo


Cuadrante abdominal

Causa

Superior derecho

Colecistitis aguda.
Absceso heptico.
Traumatismo heptico (laceracin).
Perforacin de vscera hueca (colon transverso, ngulo heptico y duodeno).

Superior izquierdo

Ulcus pptico perforado.


Traumatismo, absceso esplnico.
Perforacin de vscera hueca (colon transverso y ngulo esplnico).

Inferior derecho

Apendicitis.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Ruptura de un quiste de ovario.
Torsin anexial.
Embarazo ectpico.
Mioma uterino infartado.
Absceso salpingoovrico contenido o roto.

Inferior izquierdo

Enfermedad diverticular complicada.


Perforacin de vscera hueca (colon sigmoides).
Enfermedad inflamatoria plvica.
Ruptura de un quiste de ovario.
Torsin anexial.
Embarazo ectpico.
Mioma uterino infartado.
Absceso salpingoovrico contenido o roto.

Laparoscopia diagnstica

A
Fig. 8.2. Apendicitis aguda.

59

C
Embarazo ectpico.

Diagnstico diferencial
Existen causas extraabdominales de abdomen agudo,
que debemos conocer y que en muchos casos nos llevan a exploraciones laparoscpicas no justificables,
agregando al paciente otra morbilidad.
Tabla 8.4. Causas extrabdominales del abdomen agudo
Isquemia miocrdica
Neumona
Cetoacidosis diabtica
Pielo o nefrolitiasis
Derrame pleural o empiema
Herpes zster
Hematoma de msculo recto

Colecistitis aguda.

laparoscopia diagnstica debe ser considerada para


descartar la presencia de enfermedad orgnica.
Si los hallazgos de la laparoscopia diagnstica son
positivos como negativos (para identificar el origen
del dolor), sus resultados son muy fiables. Los hallazgos de la laparoscopia nos pueden ofrecer opciones teraputicas o por el contrario dar por concluido el costoso ciclo de investigaciones intiles. Entre
algunas de las causas del dolor crnico abdominal
tenemos. (Tabla 8.5 y Figura 8.3 A-C).
Tabla 8.5. Causas de dolor abdominal crnico
Sndrome adherencial
Endometriosis
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Carcinomatosis peritoneal
Enteritis

Hernia de disco

2. Dolor abdominal y plvico crnico

3. Enfermedades hepticas y
valoracin de ictericia

Uno de los problemas ms frustrantes en la prctica mdica es el dolor crnico abdominal, ya que la
mayora de los pacientes no tienen causa orgnica
demostrable, la mayora de ellos han sido sometidos
con anterioridad a mltiples pruebas diagnsticas,
entre las que comnmente se encuentran; endoscopia digestiva alta y baja, ecosonogramas abdominoplvicos, tomografa computada, entre otras. La

La laparoscopia est indicada en los pacientes cirrticos con biopsia insatisfactoria y en aquellos casos en
que la biopsia percutnea est contraindicada (hgados
pequeos, grandes volmenes de ascitis y con grandes
enfermedades del parnquima heptico que son propensos a sangrado). La laparoscopia juega un papel
importante, ya que nos permite: la visualizacin de la
superficie heptica y determinar la mejor zona para

60

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 8.3. A-C. Endometriosis.

Sndrome adherencial.

A
Fig. 8.4. A y B. Metstasis heptica.

la toma de la biopsia, la presencia y la gravedad de la


hipertensin portal acompaante y controlar el posible
sangrado a consecuencia de la toma de la biopsia.
La laparoscopia ya no se considera un procedimiento de primera lnea para la determinacin detallada de ictericia preheptica, heptica o postheptica.
Sin embargo, en pacientes con ictericia preheptica
con hemlisis en los que el hgado presenta color y
consistencia normales y pueden observarse clculos
biliares transparentes en la vescula biliar. La laparoscopia se utiliza como una tcnica reservada para
pacientes con ictericia complicada y slo debe efectuarse cuando la decisin sea entre definir un proceso infeccioso o neoplsico.

4. Tumores del hgado


La evaluacin de tumores primarios o metastsicos
del hgado, puede ser llevada a cabo a travs de la laparoscopia, ya que en un 80-90% de los casos, estas

Carcinomatosis.

B
Mt heptica cncer de colon.

lesiones se ubican en la superficie del hgado y 2/3


partes de la superficie de ste pueden ser visualizadas por laparoscopia.
La biopsia dirigida y el cepillado heptico por laparoscopia son de gran ayuda cuando se sospecha de
lesin neoplsica y la biopsia percutnea es negativa.
(Figuras 8.4 A y B).

5. Ascitis
La laparoscopia puede ser el mejor procedimiento
para determinar el origen de una reaccin peritoneal,
en especial cuando la reaccin es exudativa, marginal o indeterminada. Tambin puede revelar cirrosis
no sospechada o enfermedad congestiva complicada.
Las estructuras intraabdominales se examinan y se
llega al diagnstico de s la acumulacin de lquido
procede de la cavidad abdominal alta o baja. Es indispensable el anlisis anatomopatolgico del lquido obtenido.

Laparoscopia diagnstica

6. Infertilidad
La laparoscopia diagnstica es indispensable para
la evaluacin de pacientes con infertilidad. Las fimbrias, trompas uterinas y el tero pueden ser evaluados con este procedimiento, determinando de esta
manera la presencia de patologas o anormalidades
que afecten la fertilidad.

61

vos y semiinvasivos (ecografa, TAC, RMN, endoscopia flexible), pueden ser visualizados por laparoscopia y se puede determinar:
a. Histologa por medio de una biopsia.
b. Relacin con estructuras vecinas.
c. Posibilidad de reseccin quirrgica.

DOCUMENTACIN DE LAS LESIONES


7. Second look: postratamiento
Muchos autores han expuesto la utilidad de la laparoscopia para detectar la enfermedad oculta posterior
al tratamiento con quimioterapia o radioterapia. Esta
informacin adicional le permite al clnico modificar
el protocolo de tratamiento del paciente para, erradicar la enfermedad residual.

8. Masa palpable
La presencia de una masa abdominal, que no puede
ser adecuadamente evaluada por mtodos no invasi-

Cuando se descubren datos patolgicos anormales,


la documentacin es necesaria por tres razones principales:
s Registro visual permanente de las lesiones o de

la patologa.
s Archivo para enseanza y referencia.
s Necesidades legales.

62

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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SECCIN 3

CIRUGA HEPATOBILIAR

9.

Colecistectoma laparoscpica

10.

Instrumentacin laparoscpica de la va biliar

11.

Derivaciones biliodigestivas

12.

Ciruga heptica por laparoscopia

CAPTULO

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

Rair Valero
Ovidio De Jess
INTRODUCCIN
La colecistectoma laparoscpica apareci en la escena quirrgica de manera casi
inmediata con el inicio de la ciruga mnimamente invasiva, evolucionando y
convirtindose en el patrn de oro en el tratamiento de la patologa benigna de
la vescula biliar. La colecistectoma laparoscpica consiste en un procedimiento
seguro y eficaz, de poca complejidad tcnica, rpido y con una baja conversin
a laparotoma.
La primera colecistectoma abierta est bien documentada, fue realizada el
15 de julio de 1882, por Carl Langenbuch, en Berln, en un paciente masculino
de 48 aos que haba padecido durante aos de clicos vesiculares. Los registros
indican que se le administraron enemas durante cinco das, comenz a caminar
a los 12 das y fue dado de alta a las seis semanas. Contrario a esto, la primera
colecistectoma laparoscpica no tiene registro preciso, se le atribuye a Muhe en
1985, 103 aos despus. Sin embargo, al presentar su operacin en el Congreso
Quirrgico Alemn, al ao siguiente, este cirujano fue recibido de manera hostil
e incrdula.
En 1987, un ao ms tarde, aparece un registro de la primera colecistectoma
laparoscpica realizada por Philipe Mouret en Lyon, Francia. Posteriormente la
tcnica fue perfeccionada en 1988, por Dubois en Pars y luego el mismo ao por
Perrisat en Bordeaux, Francia y por Reddick, en Nashville, Tennessee.
En Latinoamrica, en 1990, Ayala, realiza la primera colecistectoma laparoscpica en Venezuela; en ese mismo ao, Gutirrez en Mxico, tambin completa
el procedimiento laparoscpico. En nuestro hospital se realiza el primer intento

65

66

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

de esta tcnica quirrgica, en noviembre de 1991, en


el servicio de ciruga IV de la mano del doctor Rafael
Ramrez Lares, y en febrero de 1992, se realiza la primera colecistectoma laparoscpica, en el servicio de
ciruga II, por el grupo del doctor Pablo Briceo.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones son las generales del abordaje
laparoscpico, adems de las propias de la tcnica:
Absolutas

Ventajas y desventajas de la
colecistectoma laparoscpica
Ventajas
s-ENORDOLOR
postoperatorio.
s%STANCIAHOSPITALARIA
ms corta 6 a 24
horas.
s)NCORPORACIN
ms rpida a las
actividades cotidianas.
s-EJORESRESULTADOS
estticos.

Desventajas
s2EQUIERE
entrenamiento en
ciruga laparoscpica,
por parte de los
cirujanos.
s$ISPONIBILIDAD
de equipos e
instrumental
adecuado.

s!BORDAJE
mnimamente
invasivo.
s0ROCEDIMIENTO
seguro, eficaz y rpido
promedio 60 min.
s"AJOPORCENTAJEDE
conversin entre
3-5%.

INDICACIONES
Existen autores, (Maingot, Zucker, Targarona entre
otros), que dicen que deben tratarse por va laparoscpica todas las patologas vesiculares, actualmente
algunas de las indicaciones son:
Litiasis vesicular.
Colecistitis aguda.
Plipos vesiculares.
Litiasis vesicular asintomtica en pacientes con
ciruga cardaca o transplante.
s Coledocolitiasis no resuelta por endoscopia.
s Exploracin de vas biliares.
s Colecistectoma en el curso de otra intervencin abdominal.
s
s
s
s

s!USENCIA
de material
laparoscpico
o cirujanos con
experiencia
laparoscpica.
s#ONTRAINDICACIONES
de anestesia
general.
s)NESTABILIDAD
hemodinmica.
s0ATOLOGAS
respiratorias
severas que
contraindiquen la
ciruga.

Relativas
s#IRROSISHEPTICAPOREL
riesgo de hemorragia,
sin embargo, en centros
especializados se realiza
en pacientes en estadios
compensados Child
A y B.
s#OAGULOPATASNO
controlables con
tratamiento mdico.
s#NCERDEVESCULA
s3NDROMEDE-IRIZZI
(depende de la habilidad
del cirujano, que
viene determinada
por el manejo del
material laparoscpico
y el nmero de
procedimientos
realizados curva de
aprendizaje).

EVALUACIN PREOPERATORIA
La evaluacin preoperatoria de un paciente con enfermedad litisica inicia de la misma manera que en
otras patologas, con la anamnesis y examen fsico
general, como parte de una historia clnica completa
en donde se evalan aspectos como: tiempo de evolucin de la enfermedad, ltima crisis de dolor, antecedentes patolgicos de importancia propios del paciente o de la enfermedad como pancreatitis, ictericia,
etc. Adems, se incluye ecografa abdominal, perfil
heptico; y a travs de estos estudios y evaluacin inicial se puede requerir de otros estudios adicionales o
procedimientos como TAC, CPRE, colangiorresonancia o ecoendoscopia, en aquellos casos en los que se
sospecha otra patologa asociada de la va biliar.
El cirujano debe explicar siempre el procedimiento al paciente y las posibilidades de conversin del
mismo lo ideal es que exista un consentimiento informado.

Colecistectoma laparoscpica

Preparacin preoperatoria
Adems de la preparacin preoperatoria utilizada
para cualquier procedimiento quirrgico, se debe
incluir: antibioticoterapia profilctica y en los casos
que ameriten de alguna medida especial sta se realizar de acuerdo con la evaluacin preoperatoria.
Tambin se le indica a la paciente orinar antes de la
ciruga, para evitar el uso de sondaje intraoperatorio,
sin embargo, esto queda a discrecin del cirujano.

Equipo e instrumental
Gran parte del xito de una ciruga, no slo en laparoscopia, sino tambin en ciruga abierta depende
del adecuado equipamiento del quirfano, colocacin
del paciente, buen campo quirrgico, etc., es por esto
que es de vital importancia disponer del equipo y del
instrumental adecuado, ms en ciruga laparoscpica, en donde se requiere de una variedad de material
e instrumental.
Indudablemente la laparoscopia ha avanzando
a medida que la revolucin tecnolgica permite el
desarrollo de equipos de mayor calidad, con mejor
resolucin, que permiten al cirujano visualizar mejor
los detalles, con mayor aumento y claridad lo que da
como resultado una diseccin ms fina y segura.
Para la realizacin de colecistectoma laparoscpica se recomienda disponer de:
s
s
s
s
s
s

Mdulo de video.
Videocmara.
1 o 2 monitores.
Fuente de luz.
Fibra ptica.
ptica de 0.

Dentro de todo este material es importante saber


que la calidad de los mismos y el adecuado funcionamiento de stos permitirn mayor facilidad y por tanto
mayor posibilidad de realizar con xito la ciruga. Por
lo que se usan, por ejemplo, dos monitores y varias
pticas de acuerdo con la disponibilidad del centro.
En el otro grupo entran un conjunto de dispositivos que complementan la unidad de video de la
torre de laparoscopia, que igualmente deben estar
en el mejor estado y ser de la mejor calidad posible,
entre estos podemos citar:

s
s
s
s
s

67

Insuflador.
Mdulo de irrigacin succin.
Electrocoagulador.
Bistur armnico (opcional).
Bombona de CO2.

Para la creacin del neumoperitoneo se debe usar


un insuflador perfectamente calibrado, que puede ser
de presin continua o intermitente, que nos permita llenar la cavidad abdominal y conocer la presin
intraabdominal de manera certera y as evitar complicaciones (disminucin de la funcin respiratoria,
hipercapnia); el mdulo de irrigacin, si se dispone
de ste, nos permite lavar el campo quirrgico de
manera automtica, sin embargo, puede realizarse
de manera manual o a gravedad. El bistur armnico,
se est convirtiendo en el equipo ideal para la coagulacin de los tejidos, sin embargo, es claro que en
nuestro pas no est disponible en todos los centros.

Pinzas e instrumentos laparoscpicos


Son los necesarios para abordar la cavidad abdominal
e introducir el CO2, para producir el neumoperitoneo,
los usados para tomar, cortar y disecar los tejidos y
los usados para clipar, suturar, lavar y aspirar a lo
largo de la ciruga.
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s

Aguja de Veress.
Trcar de Hasson.
Disector blanco.
Trcares de 10 y 5 mm (reusables o descartables).
Reductores de 10 a 5 mm.
Grasper (dos).
Maryland o disector.
Cstico o Mixter.
Clipadora de 10 o 5 mm.
Clips laparoscpicos de distintas medidas.
Tijera de Metzembaun y recta.
Paleta de coagulacin y hook.
Cnula de irrigacin succin.
Pinza extractora.
Portaagujas.
Endobolsa para extraccin.
Material
Torundas endoscpicas.
opcional
Pinza extractora de clculos.
Bajanudos.
Portatorundas.

68

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

El material clasificado como opcional, no es preciso, bsico o imprescindible para realizar la ciruga,
pero pudiera ser conveniente tenerlo a mano, ya que
ayudaran a resolver dificultades tcnicas, o imprevistos durante la misma.
Adems del material e instrumental laparoscpico, se debe contar con el material para el cierre de la
cavidad abdominal de la ciruga convencional, para
cerrar los portales y un equipo de ciruga convencional de vescula en caso de que sea necesario convertir el procedimiento. Es importante contar con una
mesa quirrgica que ofrezca todas las variedades de
posicin y que permita el uso de equipo de radiologa
en caso de ser necesario.

Disposicin y ordenamiento
en quirfano
Es evidente que la colecistectoma laparoscpica requiere de un amplio y diverso equipo e instrumental,
por lo que el quirfano debe ser lo suficientemente grande para albergar dichos equipos y permitir a
su vez la circulacin del personal por el mismo, sin
dificultar sobre todo la circulacin del cirujano y el
anestesilogo.
La torre de laparoscopia contiene: los mdulos de
video, irrigacin-succin, fuente de luz, insuflador
y monitor principal, se coloca a la derecha del paciente hacia el hombro de este lado; de esta manera
el cirujano tiene durante toda la intervencin visin
adecuada del monitor y control sobre los parmetros
de presin del neumoperitoneo y regulacin de la
imagen. Si se cuenta con un segundo monitor, se coloca en el hombro izquierdo del paciente, para mejor
visin del ayudante.
El anestesilogo y la mquina de anestesia se
colocan en la posicin habitual en la cabecera del
paciente. Es recomendable, que ste coloque una
sonda nasogstrica al paciente para descomprimir el
estmago, que se retira al finalizar la intervencin.
El resto de los equipos se disponen alrededor del enfermo siguiendo la mxima de que stos no deben
interrumpir la circulacin por el quirfano.
En cuanto a la disposicin de los cirujanos, la
instrumentista y el paciente, existen dos escuelas: la
americana y la francesa; en nuestro centro usamos
de rutina la disposicin americana.

Disposicin americana
El paciente se coloca en decbito supino con el brazo
derecho pegado al cuerpo, el cirujano se sita a la
izquierda del paciente con el ayudante de cmara a
su izquierda y el segundo ayudante a la derecha del
paciente, con la instrumentista a la derecha del paciente en frente del cirujano. (Figura 9.1).

Disposicin francesa
El paciente se coloca similar a la disposicin americano, con la diferencia de que las piernas se colocan
abiertas, el cirujano se sita entre las piernas del
paciente, el ayudante de cmara, el segundo ayudante y la instrumentista mantienen su posicin.
(Figura 9.2).

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
La tcnica de la colecistectoma laparoscpica, a pesar de ser considerada como un procedimiento sencillo y de baja complejidad tcnica, consta de una serie
de pasos y puede tener variaciones en la manera de

AC

Fig. 9.1. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico Posicin americana. C: Cirujano. AC: Ayudante de cmara.
A: Ayudante.

Colecistectoma laparoscpica

realizarla, desde colocar cuatro personas alrededor


de la camilla o solamente dos.
Pasos de la tcnica quirrgica:
s Creacin del neumoperitoneo.
s Laparoscopia diagnstica.
s Posicin de los trcares.
s Diseccin del peritoneo visceral.
s Diseccin del tringulo de Calot.
s Colocacin de clips y seccin de arteria cstica.
s Colocacin de clips y seccin de conducto cstico.
s Diseccin de lecho vesicular.
s Extraccin de la vescula.
s Irrigacin y lavado.
s Retiro bajo visin directa.
Creacin del neumoperitoneo. Se puede realizar
a travs de una tcnica cerrada utilizando la aguja de
Veress, o utilizando la tcnica abierta con el trcar de
Hasson. Se coloca un trcar de 10 mm a nivel umbilical,
la presin intraabdominal se sita entre 12-14 mmHg.
Laparoscopia diagnstica. Una vez creado el neumoperitoneo, se introduce la ptica de 0 y se realiza

AC

Fig. 9.2. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico Posicin francesa. C: Cirujano. AC: Ayudante de cmara.
A: Ayudante.

69

una evaluacin rpida de los cuatro cuadrantes de la


cavidad abdominal, en busca de otras alteraciones no
sospechadas, con la evaluacin preoperatoria o para
corroborar otros diagnsticos ya sospechados. Por ltimo se evala el lecho vesicular (presencia de adherencias, reaccin inflamatoria, etc.).
Posicin de los trcares. Al igual que para la disposicin del equipo de cirujanos, existe una disposicin americana y otra francesa. En la americana: se
utilizan cuatro portales, un trcar de 10 mm a nivel
umbilical; un segundo trcar de 10 mm, a nivel epigstrico en la lnea media, aproximadamente 2 cm
por debajo de la apndice xifoides; un tercer trcar
de 5 mm a nivel subcostal derecho, en la lnea medioclavicular y un ltimo trcar de 5 mm subcostal
derecho a nivel de la lnea axilar anterior.
Utilizando el trcar umbilical para la colocacin
de la ptica, el trcar epigstrico como puerto principal de trabajo donde va la mano derecha del cirujano; el subcostal LMC, se utiliza para manejo del
bacinete de la vescula, mano izquierda del cirujano
y el portal subcostal LAA utilizado por el ayudante
para traccin del fondo vesicular. En la tcnica francesa, se modifica la ubicacin del portal nmero 2,
el cual se coloca a nivel del hemiabdomen derecho
cercano al trcar umbilical, por fuera de los rectos en
el flanco derecho. (Figura 9.3).
Diseccin del peritoneo visceral. Para iniciar
la diseccin se tracciona el fondo vesicular hacia el
hombro derecho del paciente, para exponer el peritoneo visceral, se realiza la llamada maniobra de la
bandera o pedunculacin vesicular, en donde el cirujano tracciona con su mano izquierda el bacinete hacia la fosa ilaca derecha, permitiendo de esta manera
una adecuada diseccin del peritoneo con su mano
derecha y por tanto una adecuada exposicin de los
elementos del tringulo de Calot. (Figura 9.4).
Diseccin del tringulo de Calot. Esta parte es
considerada como la ms importante de la intervencin, la diseccin debe realizarse con sumo cuidado
y antes de ligar cualquier estructura deben estar identificadas cada una de las estructuras del tringulo. La
diseccin debe iniciarse, lo ms cerca posible de la vescula y sobre el lado externo (derecho) del conducto

70

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 9.3. Ubicacin de los portales.


A. Disposicin americana. B. Disposicin francesa.

Fig. 9.4. Apertura del tringulo de Calot.

Fig. 9.5. Diseccin de elementos del tringulo de Calot.

Fig. 9.6. Colocacin de clip y seccin del conducto cstico.

cstico, los movimientos de diseccin deben realizarse


desde el cuello de la vescula hacia el pedculo heptico y no al contrario para evitar lesiones de la va biliar.
Se debe realizar una diseccin fina y cuidadosa hasta
esqueletizar el conducto y la arteria cstica y verificar
su conexin con la vescula biliar. (Figura 9.5).

de vital importancia la traccin de la vescula con la


mano izquierda, que permita la identificacin adecuada del espacio de diseccin, adems, debe ser lo
ms hemosttica posible para evitar sangramientos
que impidan la diseccin, la traccin no debe ser
exagerada ya que podra desprender la vescula del
lecho heptico y causar hemorragia. Se debe realizar
esto hasta separar completamente la vescula del lecho heptico.

Clipaje y seccin de conducto y arteria cstica.


Una vez disecados estos elementos, se procede a la
colocacin de los clips laparoscpicos, colocando dos
clips proximales paralelos y un clip distal en cada
una de las estructuras y posteriormente se secciona
entre los clips. (Figura 9.6).
Diseccin del lecho vesicular. Se realiza utilizando la electrocoagulacin con esptula o hook, es

Extraccin de la vescula. Una vez que la vescula


est totalmente desprendida, se extrae a travs del portal epigstrico introduciendo la pinza extractora hasta
retirarla. Para retirar la vescula se extrae la misma,
acompaada del trcar de ese portal, y si es necesario
se debe vaciar la vescula antes de extraerla o tambin

Colecistectoma laparoscpica

71

se puede ampliar la incisin de ese trcar. Tambin se


puede realizar la extraccin utilizando un trcar de
18 mm o una endobolsa colocando la vescula en la
misma. Otra variacin puede ser la extraccin a travs
del trcar umbilical. (Figura 9.7).
Irrigacin y lavado. Se realiza slo en los casos
en que se considere necesario, debe realizarse con
solucin tibia y hacerse en el lecho heptico y sobre
las superficies que se considere necesarias, posteriormente debe aspirarse todo el lquido irrigado.
Retiro de los trcares bajo visin directa. Luego,
se retiran los trcares bajo visin directa para verificar que no existan hemorragias en ninguno de ellos y
de existir se debe controlar con coagulacin.
Es as como vemos que la colecistectoma laparoscpica sigue ciertos pasos, sin embargo, existen
variaciones en la tcnica, que se utilizan en lo que se
describe actualmente como colecistectoma difcil.

Fig. 9.7. Extraccin de la vescula biliar a travs de un trcar


de 18 mm.

COLECISTECTOMA DIFCIL
Existen diversas circunstancias que pueden dificultar
la colecistectoma y se deben utilizar varias maniobras para poder realizar la misma:
Ciruga abdominal previa. Se puede utilizar la
tcnica cerrada en cualquier sitio del abdomen, lejos
de las cicatrices existentes as mismo la tcnica abierta e insertar el trcar bajo visin directa.

Fig. 9.8. Engrosamiento del peritoneo y de la pared


vesicular.

Hepatomegalia. Cuando el lbulo izquierdo es


muy grande y no permite la identificacin del pedculo
vesicular, se puede usar un portal adicional para separar el hgado.
Engrosamiento de la pared vesicular. Cuando
existe un proceso inflamatorio severo o crnico, se
puede dificultar el agarre de la vescula, para esto
deben usarse unas pinzas de ramas largas o con
dientes, para de esta manera tener control del fondo
vesicular. (Figura 9.8).
Vescula distendida. Ante este hallazgo, se puede
punzar la vescula con la aguja de Veress o con un
yelco y as facilitar el agarre (Figura 9.9).

Fig. 9.9. Puncin de la vescula biliar.

72

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Ruptura vesicular y clculos en el lecho. Se puede utilizar una pinza extractora de clculos y una bolsa para colocarlos dentro de la misma.
Clculo enclavado. La maniobra a utilizar en estos casos es tratar de ordear el clculo hacia el fondo vesicular y de ser posible colocar previo a esto un
clip en el conducto cstico.
Cstico ancho. En casos donde no es suficiente la
colocacin de un clip debido al grosor del mismo, se
puede utilizar sutura con anudado intra o extracorpreo.

MANEJO POSTOPERATORIO
En el postoperatorio, se permite a los pacientes ingerir lquidos tan pronto como se tenga evidencia
de trnsito intestinal, puede variar entre 8 y 12 horas pero esto es variable, el caminar se realiza tan
pronto como sea posible y el alta generalmente se da
a las 24 horas. En oportunidades es necesario usar
antiemticos en el postoperatorio inmediato por la
presencia de nuseas. Se realiza control a la semana
y los puntos, si existen, se retiran a los 7-8 das del
postoperatorio, ya para ese momento la mayora de
los pacientes se han incorporado a las actividades
cotidianas.
En los ltimos aos se ha desarrollado la realizacin de colecistectoma laparoscpica ambulatoria,
que inicialmente se haca slo en pacientes seleccionados, pero actualmente se ha demostrado que todo
tipo de paciente que no sufra ninguna complicacin
a lo largo de las primeras seis horas, se puede enviar
a casa desde la unidad de recuperacin con un riesgo
mnimo.

COMPLICACIONES
Las complicaciones postoperatorias alcanzan un porcentaje de menos del 2%, pueden producirse lesiones
de asas intestinales o lesiones vasculares en el abordaje de la cavidad abdominal, este tipo de lesiones
pueden ser reparadas sin problema; si se identifican
a tiempo pudiera existir la necesidad de conversin

del procedimiento. Tambin pueden haber lesiones


por quemadura del colon o el duodeno durante la
diseccin en los procesos agudos, en donde existen
muchas adherencias y un sndrome inflamatorio severo, en estos casos tambin puede haber sangrado
por lesin de la arteria heptica o lesin de la va
biliar. En el postoperatorio se pueden ver complicaciones infecciosas por infeccin de los portales o por
la presencia de abscesos intraabdominales o colecciones intraabdominales. En conclusin, podemos
resumir las complicaciones de la siguiente manera:
Hemorragia. Puede originarse en el momento de
crear el neumoperitoneo, por lo que se recomienda
el uso de la tcnica abierta a los cirujanos con poca
experiencia, en el momento de insercin de los trcares, por lo que debe usarse la transiluminacin para
evitar los vasos de la pared abdominal; en el epipln
durante la diseccin para liberar adherencias; en el
pedculo vesicular por lesin de la arteria cstica,
una de sus ramas o la arteria heptica derecha, para
esto se debe realizar una diseccin cuidadosa y no
se debe dudar en colocar un trcar adicional para la
irrigacin y el lavado; por ltimo en el lecho vesicular por lo que debe hacerse una electrocoagulacin
minuciosa, usar hemostticos (gelfoam, etc.) locales
y en casos de dudas se puede optar por la colocacin
de un drenaje.
Infecciones. La infeccin de los portales son raras
y los abscesos intraabdominales por clculos perdidos en el peritoneo se presentan aproximadamente
en 0,3% de los casos.
Coleccin intraperitoneal. Existen colecciones
intraabdominales pequeas que no tienen repercusin clnica, tienen importancia las colecciones biliares o bilomas que reflejan una lesin de la va biliar,
un conducto Luschka, conducto biliar menor o la
fuga del mun cstico.
Lesin de la va biliar. Es la complicacin ms
grave de esta ciruga y se da en un 0,3-0,5%, el doble que en la ciruga abierta, y cuando se presentan,
generalmente ocurre una extirpacin de la va biliar,

Colecistectoma laparoscpica

la forma de evitarlas es seguir las recomendaciones


hechas en la descripcin de la tcnica quirrgica. Estas lesiones estn asociadas a:
s No identificacin de la anatoma.

Inflamacin.
Sangrado.
s Tcnica inadecuada.
Traccin.
s Curva de aprendizaje.
La lesin de la va biliar por la no identificacin de
la anatoma, es la que puede producir complicaciones
de mayor ndole, ya que generalmente consiste en la
confusin del cstico con el coldoco produciendo as
el clipaje o la seccin de la va biliar principal. Las
lesiones por fallas tcnicas ocurren por exceso o falta de traccin lo que permite la confusin del cstico
con el coldoco o el desprendimiento del mismo. Las
lesiones que se considera entran en la curva de aprendizaje, son las que ocurren en un porcentaje ms bajo
y se ven sobre todo en los procesos inflamatorios severos y en hospitales en formacin.
Fuga biliar. Ocurre entre 0,02 al 2,7% de todas
las colecistectomas. Se presenta con cuadro clnico
de coleccin intraabdominal acompaado de hiperbilirrubinemia, generalmente se deben a fuga del mun del cstico y suelen resolverse mediante CPRE.

FACTORES ASOCIADOS
CON CONVERSIN
La colecistectoma laparoscpica es una tcnica quirrgica con un bajo porcentaje de conversin que oscila alrededor del 2% con valores en algunas series

73

de hasta 5%, existen varios factores que de manera


preoperatoria se han relacionado con aumento de la
probabilidad de conversin del procedimiento, entre
estos:
s
s
s
s
s
s

Edad.
Obesidad.
Sexo masculino.
Antecedente de dolor.
Lquido perivesicular.
Engrosamiento de la pared vesicular.

Se han sealado como causas de conversin:


s
s
s
s
s

Inflamacin.
Sangrado.
Exploracin de vas biliares.
Colangiografa.
Sospecha de lesin.

EXPERIENCIA
Actualmente se est realizando un trabajo por parte
de los doctores Rair Valero, Zoe Pujadas y Omaira Rodrguez, en el servicio de ciruga III, bajo la coordinacin del doctor Gustavo Bentez, en el cual se recolecta la experiencia de colecistectoma laparoscpica
del servicio desde 1990 hasta el 2007, con un total
aproximado de ms de 70 vesculas por ao para un
total de ms de 1.100 casos; con un ndice de conversin y complicaciones que ha venido disminuyendo
en los ltimos cinco aos y pareciera tener una tendencia a igualar los reportes de la literatura internacional por debajo del 10% de conversin y menos del
2% de complicaciones postoperatorias, sin embargo,
falta finalizar el estudio para poder ofrecer de manera
certera las conclusiones del mismo.

74

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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CAPTULO

10

INSTRUMENTACIN LAPAROSCPICA
DE LA VA BILIAR
Omaira Rodrguez
Alexis Snchez Ismayel
INTRODUCCIN
En la actualidad es mundialmente aceptada la colecistectoma laparoscpica
como el patrn de oro para el tratamiento de patologa vesicular. El dilema
consiste en identificar el manejo ideal para la coledocolitiasis.
La incidencia de coledocolitiasis en pacientes con litiasis vesicular vara entre
un 9 y 16% y de estos un 4 a 5% no presentan evidencia clnica o paraclnica,
por lo cual la evaluacin de la va biliar es un componente esencial en el manejo
quirrgico de esta patologa.
Anteriormente la sospecha de coledocolitiasis era criterio para exploracin de
la va biliar, hoy da existen varias modalidades para el manejo de coledocolitiasis: exploracin laparoscpica de la va biliar, colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) intraoperatoria, esfinterotoma antergrada, conversin del
caso para exploracin del conducto biliar comn a travs de coledocotoma o
CPRE postoperatoria.
Desde la introduccin de la colangiografa retrgrada endoscpica, en 1970,
por los japoneses y franceses y la introduccin de la colecistectoma laparoscpica, se adopt la CPRE como el tratamiento preferido por muchos cirujanos para
el manejo de la coledocolitiasis, siendo utilizada de manera rutinaria en todos los
pacientes con sospecha de coledocolitiasis, sin embargo, en muchos casos sta
resulta normal, lo que acarrea someter al paciente a un procedimiento que no
est exento de morbilidad.
Actualmente el cirujano debe determinar el riesgo del paciente de presentar
clculos en la va biliar principal, para evitar procedimientos innecesarios y diri-

75

76

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

gir el estudio del paciente hacia nuevos mtodos sensibles, pero menos invasivos y con menor morbilidad
evitando procedimientos innecesarios.
La exploracin laparoscpica de la va biliar ha
demostrado ser altamente efectiva, con baja morbilidad y mortalidad, adems de ofrecer los beneficios
conocidos de la ciruga laparoscpica como: menor
dolor postoperatorio, corta estancia hospitalaria, rpido retorno a la actividad laboral y efecto cosmtico
ptimo.
En la Tabla 10.1, se clasifica a los pacientes segn
el grado de sospecha de coledocolitiasis.

ANTECEDENTES
La primera exploracin quirrgica de las vas biliares
fue realizada en 1889, por Courvousier, a travs de los
aos se han desarrollado innovaciones en la tcnica
y sta no ha quedado de lado con el auge de la ciruga mnimamente invasiva. La primera exploracin de
vas biliares por laparoscopia se realiz en 1991, por
Jacobs y colaboradores. Desde entonces se han publicado numerosas series, confirmando su seguridad y
eficacia en el tratamiento de la coledocolitiasis.

Tabla 10.1. Clasificacin de los pacientes segn el


grado de sospecha de coledocolitiasis
(Snchez Ismayel y col. 2005)
ALTA

Ictericia.

(>55 %)

Imagen de coledocolitiasis en
ultrasonido.
Dilatacin de vas biliares* + Alteracin
de pruebas hepticas**

MEDIA

Dilatacin de vas biliares*.

(10-50%)

Alteracin de pruebas hepticas**.

BAJA

Antecedente de ictericia
o pancreatitis.

(10%)

Leve alteracin de pruebas


hepticas***.
Elevacin aislada de GGT.

#OLDOCOMAYORDEMMPORULTRASONIDOABDOMINAL
** Fosfatasa alcalina >150 U/l, bilirrubina > 2 mg/dl.
*** Fosfatasa alcalina 110 150 U/l, bilirrubina 1,5 2 mg/dl.

Tabla 10.2. Exploracin quirrgica de las vas biliares por laparoscopia

Ao

Nmero de
intervenciones

xito
(%)

Morbilidad
(%)

Petelin

1991

22

86

13,6

Shapiro

1991

16

100

Phillips

1994

111

93



0,9

De Paula

1994

114

95

6,1

0,9

Berci

1994

226

93

0,4

Millat



236

88

13,1

0,4

Dorman

1998

148

95

8,8

0,6

Shuchleib

2001



94,8

10,5

1,2

Petelin

2002

326



9,1

0,9

Ebner

2004

200

91

0,5

Autor

Mortalidad
(%)

Instrumentacin laparoscpica de la va biliar

La Tabla 10.2 resume las grandes experiencias


mundiales en exploracin laparoscpica de las vas
biliares (EVBL).
En las series anteriormente presentadas, se observa, que la exploracin de la va biliar tiene tasas
de morbilidad que vara 6-13% comparable con la
CPRE, con tasas de mortalidad menor de 1% y tasa
de efectividad del 86-100% por lo que se concluye
que es un procedimiento altamente efectivo, con bajas tasas de morbimortalidad.

INDICACIONES
Siguiendo el algoritmo 10.1, est indicada la exploracin laparoscpica de la va biliar en:
s 0ACIENTESDEBAJORIESGOCONCOLANGIOGRAFAINtraoperatoria positiva.
s 0ACIENTESCONALTORIESGO ENQUIENESLA#02%
no est disponible o no es efectiva.

CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para realizar este procedimiento. Se pudiera considerar contraindicacin relativa la falta de entrenamiento del
cirujano, as como tambin la falta del instrumental
necesario.

77

PREPARACIN Y ESTUDIOS
PREOPERATORIOS
En todo paciente con ictericia obstructiva se debe
determinar el riesgo de sospecha de coledocolitiasis,
para decidir los estudios preoperatorios que ofrezcan
mejores resultados en cuanto a costo-beneficio se refiere y posteriormente decidir la conducta.
Se debe colocar antibioticoterapia profilctica con
cefalosporina de primera generacin durante la induccin anestsica, salvo en pacientes con alta sospecha o con sndrome ctero-obstructivo, quienes
deben recibir antibioticoterapia que cubra grmenes
de la va biliar. Deben recibir profilaxis antiemblica
la noche antes de la ciruga y durante el postoperatorio.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Posicin del paciente
El paciente se coloca en decbito supino sobre la
mesa operatoria, en posicin de Fowler y lateralizacin a la izquierda. Tambin se puede colocar el
paciente en posicin de litotoma dependiendo de la
preferencia del cirujano.

Ubicacin del equipo quirrgico


(Figura 10.1)
s El monitor (M) se coloca en el lado derecho del

Algoritmo 10.1. Algoritmo para el manejo


de la coledocolitiasis
SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS

ALTA

INTERMEDIA

BAJA

CPRE

USE/RMN

CIO
+

paciente a nivel del hombro, se puede utilizar un


monitor adicional del otro lado.
s El cirujano (C) se coloca del lado izquierdo del
paciente.
s El primer ayudante (AC) se sita a la izquierda del
paciente al lado del cirujano y el segundo ayudante (A) a la derecha del paciente.
s El instrumentista (I) se coloca al frente del cirujano.

Ubicacin de los portales


(Figura 10.2)
s El primer portal, se coloca en regin umbilical de

No efectiva o no disponible

EVBL

10 mm (a).
s El segundo portal, se sita a nivel de epigastrio de
10 mm (b).

78

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

b
C

c
a

d
AC

Fig. 10.1. Posicin del paciente y equipo quirrgico.


C: Cirujano. AC: Asistente cmara. A: Ayudante.
I: Instrumentista.

Fig. 10.2. Posicin de los portales.

s El tercer y cuarto portal, de 5 mm, subcostal de-

quinto trcar y permite al cirujano tener ambas manos


libres en el momento de realizar el procedimiento.
El colangiocatter se avanza dentro del cstico y es
asegurado temporalmente por un clip metlico, posterior a lo cual se comprueba que no hay fuga en el
sistema, con el uso de solucin fisiolgica; momento
ste en el cual se puede proceder a la instilacin del
medio de contraste (Conray) (5-10 cc), se visualiza la
va biliar con el empleo del fluoroscopio.
Se considera, de acuerdo con los criterios propuestos por Willekes y colaboradores, como una colangiografa satisfactoria, aquella en la cual se dibujan los
conductos hepticos derecho e izquierdo, se visualiza el coldoco en toda su extensin y se evidencia el
paso de contraste hacia el duodeno.

recho con lnea medio-clavicular y axilar anterior


respectivamente (c, d).
s El quinto portal, opcional, en lnea medio clavicular, paraumbilical.

COLANGIOGRAFA INTRAOPERATORIA
Materiales
1. Catter de polietileno intravenoso (Angiocath) # 14.
2. Clips.
3. Jeringa de 20 cc (2).
4. Contraste hidrosoluble (Conray).
Para la realizacin de la colangiografa intraoperatoria, se proceder de la siguiente manera; una
vez completada la diseccin del tringulo de Calot e
identificadas las estructuras anatmicas, se procede
a realizar una incisin transversa con microtijera en
la porcin ms proximal del conducto cstico (Figuras 10.3-10.6), a travs de la cual se hace avanzar el
colangiocatter o el intracath, que se ha introducido
en la cavidad abdominal de manera percutnea por
dentro de un Angiocath # 14, el cual acta como un

EXPLORACIN TRANSCSTICA
Materiales necesarios
1. Catter de polietileno intravenoso (Angiocath) 14
gauge.
2. Baln de Fogarty 5F.
3. Canastillas helicoidales para retiro de clculos (cesta de Dormia).

Instrumentacin laparoscpica de la va biliar

79

Se intentar en todos los casos la exploracin


transcstica como la va inicial de exploracin, debido a la menor morbilidad y menor costo cuando se
compara con una coledocotoma.
El procedimiento se inicia con el paso del baln
calibrador con manometra para dilatacin del cstico (Quartum inflation device cook) con el fin de
facilitar la exploracin, este catter se introduce a

la cavidad por el mismo Angiocath utilizado para


la colangiografa. El baln debe mantenerse inflado
dentro del cstico por espacio de 3 a 5 minutos.
Una vez dilatado el cstico se puede avanzar el
catter hacia el duodeno en un intento por desplazar
los clculos hacia el intestino, lo cual se facilita con
la relajacin farmacolgica del esfnter de Oddi, que
se obtiene tras la administracin de un miligramo de
glucagn va endovenosa. La extraccin retrgrada,
mediante el uso de un baln de Fogarty, est contraindicada por la posibilidad de empujar los clculos
hacia la va biliar intraheptica.
La extraccin de los clculos se lleva a cabo con
una cesta de Dormia, bien sea bajo el control fluo-

Fig. 10.3. Colocacin de clip e incisin transversal en la


porcin proximal del conducto cstico.

Fig. 10.4. Introduccin del catter Angiocath # 14 en la


cavidad abdominal.

Fig. 10.5. Avance del Angiocath a travs del conducto


cstico.

Fig. 10.6. Fijacin del Angiocath, mediante la colocacin de


un clip.

4. Unidad de fluoroscopia (arco en C).


5. Baln calibrador con manometra para dilatacin
del cstico (Quartum inflation device cook(QID)).
6. Coledocoscopio con canal de trabajo.
7. Juego adicional de cmara y monitor.

80

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 10.7. Dilatacin del conducto cstico con baln


calibrador con manometra.

Fig. 10.8. Se introduce la cesta de Dormia en el conducto


cstico.

Fig. 10.9. Instrumentacin transcstica bajo control


fluoroscpico con cesta de Dormia.

Fig. 10.10. Colangiografa posterior a la instrumentacin de


la va biliar.

roscpico o bajo la visin directa, portada por un


coledocoscopio, instrumento que permite adems la
exploracin endoscpica de la va biliar aumentado
la eficacia del procedimiento y reduciendo la incidencia de litiasis residual.
Al final del procedimiento se realiza una nueva
colangiografa intraoperatoria, para descartar la presencia de litiasis residual y se procede entonces a
completar la colecistectoma de manera habitual,
previa colocacin de dos clips en el cstico distal. (Figuras 10.7-10.10).
Grandes experiencias como la de Petelin, reportan que esta va de exploracin es exitosa en el 82%
de los casos, sin embargo, el empleo de esta tcnica
est contraindicada cuando se est en presencia de

un conducto cstico tortuoso, con valvas obstructivas


que no cede con la dilatacin, una unin del cstico
con el coldoco baja o posterior, presencia de clculos intrahepticos, clculos mayores de 10 mm o un
nmero mayor de ocho a diez clculos.

EXPLORACIN POR COLEDOCOTOMA


Si la exploracin transcstica, est contraindicada o
no fue eficaz, se procede entonces a realizar la exploracin por coledocotoma.
Esta exploracin se realiza con la vescula in situ,
ya que la traccin de sta, ayuda a rectificar la va
biliar y a separar el hgado. Una vez disecada la cara
anterior del coldoco supraduodenal, se realiza una

Instrumentacin laparoscpica de la va biliar

coledocotoma longitudinal de una longitud correspondiente al dimetro del mayor de los clculos a
extraer. (Figuras 10.11 y 10.12).
INDICACIONES DE COLEDOCOTOMA
s
s
s
s

Presencia de ms de 10 clculos.
Clculos mayores de 1 cm de dimetro.
Clculos intrahepticos.
Falla de la exploracin transcstica.

La exploracin se inicia, previa dilatacin farmacolgica, con la insercin y extraccin repetida del
catter de Fogarty en sentido proximal y distal, irrigacin con solucin salina a travs del Angiocath;
posteriormente se intentar la extraccin con la cesta
de Dormia bajo control fluoroscpico o preferiblemente bajo la visin directa del coledocoscopio, en
cuyo caso es ideal contar con dos equipos de cmara
y un monitor, ya que sto permite tener la visin laparoscpica y endoscpica de la va biliar simultneamente, disminuyendo la posibilidad de lesiones
iatrognicas. La va biliar tambin se puede instrumentar bajo control fluoroscpico, con pinzas de
Randall, que se utilizan en la ciruga convencional,
introducindolas en la cavidad abdominal a travs
del portal epigstrico.
La coledoscopia a travs de la coledocotoma es
un procedimiento mucho ms sencillo, es efectiva en
el 100% de los casos, y debe realizarse siempre al
finalizar el procedimiento, para evitar la litiasis residual. (Figuras 10.13-10.15).
Luego de la extraccin de los clculos, se cierra la
coledocotoma sobre un tubo en T (tubo de Kehr),
el cual permite: realizar una colangiografa transkehr
durante la ciruga, descomprimir la va biliar durante el postoperatorio mediato y ante la presencia de
litiasis residual permitir la remocin radioguiada de
clculos por va percutnea y la colocacin de un
catter gua hasta el duodeno para la realizacin de
CPRE. (Figuras 10.16 y 10.17).
Finalmente, se completa la colecistectoma laparoscpica y se coloca un drenaje subheptico. El paciente ser manejado ambulatoriamente una vez que
tolere la va oral y al da 21 se retirar el tubo en T
de Kehr, previa realizacin de colangiografa transkehr
y descartada la presencia de litiasis residual.

Fig. 10.11. Diseccin de la cara anterior del coldoco.

Fig. 10.12. Coledocotoma longitudinal.

Fig. 10.13. Instrumentacin del coldoco con cesta de


Dormia.

81

82

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 10.14. Instrumentacin del coldoco con pinza de


Randall bajo control fluoroscpico.

Fig. 10.15. Instrumentacin de la va biliar proximal con


pinza de Randall bajo control fluoroscpico.

En cualquier caso, es indispensable contar con el


instrumental recomendado y el equipo quirrgico debe
tener entrenamiento y experiencia en el uso de suturas
laparoscpicas y manipulacin de instrumental con
ambas manos, a semejanza de la ciruga tradicional.

rir destrezas y habilidades para realizar este tipo de


ciruga.

FACTORES RELACIONADOS
CON CONVERSIN
En primer lugar hay que mencionar que la falta de entrenamiento de los cirujanos, es uno de los primeros
factores que se asocian con la conversin, entre otros
se encuentran clculos enclavados en la ampolla,
inadecuada visualizacin de la va biliar, alteraciones anatmicas. En cuanto a la curva de aprendizaje
Keeling y cols., realizaron exploracin laparoscpica
de la va biliar en 120 pacientes, determinando que
a partir del caso nmero 60 se obtuvieron mayores
tasas de efectividad (97%), adems de disminucin
del tiempo operatorio. Un aporte importante para el
adiestramiento en exploracin de la va biliar, consiste
en un modelo experimental en porcino, como el realizado por Watson y cols., quienes realizan ligadura
de la va biliar distal 7 a 14 das antes de la intervencin para posteriormente realizar la exploracin de la
va biliar, lo cual genera habilidades y destrezas en
el cirujano para realizar este procedimiento. Adems
de los modelos animales, tambin se pueden realizar
modelos de entrenamiento inanimados, que resultan
ms econmicos y de igual manera se pueden adqui-

MANEJO POSTOPERATORIO
El manejo postoperatorio no difiere al de otra ciruga,
se inicia la va oral al tener trnsito intestinal, fisioterapia respiratoria, profilaxis antiemblica deambulacin precoz.

COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas con este procedimiento varan entre un 6 y un 13%, entre ellas tenemos:
Pancreatitis. Puede ocurrir por la manipulacin
de la va biliar, por espasmos del esfnter de Oddi
posterior a la instrumentacin.
Lesin biliar. Ocurre generalmente por falta de
identificacin de la va biliar, por lo que es imperativo conocer la anatoma de la va biliar, as como
tambin las anomalas, aqu juega un papel importante la colangiografa intraoperatoria que nos ayuda
a determinar la configuracin del sistema biliar, otro
factor asociado a la lesin biliar lo constituye la falta
de experiencia en la instrumentacin de la va biliar,
la cual debe hacerse con mucho cuidado, ya que estos instrumentos son semirrgidos y su manipulacin
errnea puede ocasionar lesin.

Instrumentacin laparoscpica de la va biliar

83

Fig. 10.16. Colocacin del tubo de Kehr en el coldoco.

Fig. 10.17. Cierre de la coledocotoma sobre tubo de Kehr


con anudado intracorpreo.

Fuga biliar. Generalmente ocurre por fuga del


mun cstico, debido a hiperpresin de la va biliar
posterior a la instrumentacin, por lo que se recomienda, colocar doble clips o ligadura con endoloop
en el mun cstico, as como tambin, dejar drenaje
subheptico.

crementado el nmero de casos con el pasar de los


aos actualmente con una experiencia de casi cinco
aos, con una efectividad cercana al 85%, que se ha
incrementado en la medida que se cumple la curva
de aprendizaje para este complejo procedimiento.
El ultrasonido y las pruebas de funcionalismo heptico han predecido la presencia de clculos en la
va biliar. En todos los casos se realiz colangiografa
intraoperatoria, la cual constat la presencia de coledocolitiasis, posteriormente se realiz exploracin
laparoscpica de la va biliar, por va transcstica en
el 28% de los casos, y por va transcoledociana en
el 72% de los casos. Con una tasa de conversin del
16%, y sin casos reportados de litiasis residual en un
tiempo promedio de seguimiento de dos aos. Como
nica morbilidad asociada reportamos presencia de
biliperitoneo posterior al retiro del tubo en T de
Kehr el da 21, complicacin esta que fue resuelta
satisfactoriamente por va laparoscpica con lavado
y drenaje de la va biliar.
Se trata de una ciruga compleja donde la disponibilidad del instrumental adecuado y la experiencia
del equipo quirrgico juegan un papel fundamental,
por lo cual recomendamos el uso de modelos de entrenamiento y lista de chequeo previo al inicio del
acto quirrgico en pabelln.

Litiasis residual. Se presenta en menos del 3% de


los casos. Entre los factores asociados se encuentran
la falta de experiencia del cirujano, clculos enclavados, clculos intrahepticos y equipo inadecuado.
Otras complicaciones menos frecuentes la constituye
la colangitis y hemorragia.
COMPLICACIONES
s
s
s
s
s
s

Pancreatitis.
Lesin biliar.
Colangitis.
Hemorragia.
Fuga biliar.
Litiasis residual.

EXPERIENCIA
Los autores reportaron su experiencia inicial en el
Hospital Universitario de Caracas en el ao 2005, in-

84

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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CAPTULO

11

DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS
Omaira Rodrguez
Rafael Ramrez Lares
INTRODUCCIN
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), est considerada
como un excelente mtodo de diagnstico y tratamiento de la enfermedad biliar primaria, as como tambin para la teraputica paliativa de la obstruccin
biliar en los pacientes con patologa biliar maligna como lo es la colocacin de
prtesis, sin embargo, este procedimiento paliativo puede tener complicaciones
importantes como son: la colangitis recurrente, obstruccin de las prtesis y
adems, constituye un tratamiento a corto plazo, por lo que la derivacin quirrgica como mtodo teraputico contina siendo el tratamiento de eleccin para la
patologa obstructiva maligna.
Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica, a finales de la dcada de los
80, sumado a la experiencia en el uso de ella y con el pasar de los aos, existe
actualmente una franca disposicin de parte de los cirujanos a utilizar este tipo
de ciruga en las vas biliares, y realizar procedimientos de alta complejidad como
lo son: la derivacin biliar que ofrece a los pacientes adems de la solucin de su
problema obstructivo, los beneficios ya conocidos de la ciruga laparoscpica. Es
as como en 1991, Franklin realiz la primera coledocoduodenoanastomosis por
laparoscopia por obstruccin biliar benigna recurrente.
Hasta la fecha no existen estudios prospectivos randomizados que demuestren
que la derivacin biliar por laparoscopia ofrezca mejores resultados en trminos
de morbimortalidad que los procedimientos realizados por endoscopia (CPRE)
y por ciruga abierta. Sin embargo, existen estudios como el realizado por Manjula Jeyapalan y cols., que demuestran que la derivacin de la va biliar es un

85

86

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

procedimiento factible con bajos ndices de morbilidad-mortalidad. Rhotin y cols., realizaron un estudio
donde compararon la heptico-yeyuno-anastomosis
por laparoscopia, con la ciruga abierta como procedimiento paliativo, derivativos para los pacientes
con cncer de cabeza de pncreas, en ese estudio se
incluyeron 14 pacientes para abordaje laparoscpico,
de los 14 pacientes a 3 de ellos se les realiz doble
bypass o derivacin, a 7 pacientes se les practic gastroentero-anastomosis y a 4 pacientes se les realiz
estadiaje laparoscpico de la enfermedad; a otro grupo de 14 pacientes con cncer de pncreas no resecable, se les realizaron procedimientos paliativos por
ciruga convencional. La morbilidad fue menor en el
grupo de paliacin por laparoscopia, 7% versus 21%
con ciruga abierta, con menor estancia hospitalaria,
9 das versus 21 das y menor necesidad de analgsico para el grupo abordado por laparoscopia.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La derivacin biliar realizada por laparoscopia, est
indicada principalmente en el abordaje de pacientes
con obstruccin biliar debido a patologa neoplsica
maligna del pncreas no resecable y con una posibilidad de sobrevida mayor a seis meses.
Otra indicacin la constituye la estenosis biliar benigna, as como tambin la litiasis primaria del coldoco con mltiples clculos retenidos o impactados en la
ampolla Vater, con un coldoco dilatado mayor de 15
milmetros y con condicin de colangitis recurrente.

colocacin de endoprtesis, debido a que la sobrevida es menor de 4 meses; adems, que este procedimiento ofrece menos morbilidad que la derivacin
quirrgica.

EVALUACIN PREOPERATORIA
Como en todo procedimiento quirrgico a los pacientes se les debe realizar: evaluacin preoperatoria
cardiovascular, pruebas de funcionamiento respiratorio, pruebas de funcionalismo heptico, evaluacin
del estado nutricional. Los estudios diagnsticos dependiendo de la patologa como son: el ultrasonido
abdominal, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, el ultrasonido endoscpico, la tomografa
axial computarizada del abdomen, sern necesarios
para establecer el estadiaje de la enfermedad maligna
y poder valorar la resecabilidad de la lesin.
Los pacientes con ictericia obstructiva deben recibir antibioticoterapia que cubra grmenes de la va
biliar como la ampicilina-sulbactam, el metronidazol o la cefalosporina de tercera generacin, su uso
depende de la severidad de cada caso. La profilaxis
antiemblica debe administrarse la noche previa a la
ciruga y durante el postoperatorio.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Posicin del paciente
(Figura 11.1)
s El paciente se coloca en posicin de litotoma, con

INDICACIONES
1. Obstruccin biliar en pacientes con cncer de
pncreas no resecable.
2. Estenosis biliar benigna.
3. Colangitis recurrente.
4. Litiasis primaria del coldoco.
5. Clculos retenidos o impactados en ampolla.
6. Dilatacin de coldoco mayor de 15 mm.

CONTRAINDICACIONES
A los pacientes con cncer de pncreas en estadio
IV se les debe ofrecer una derivacin biliar mediante

s
s

fowler de 15 grados.
El monitor se coloca en el lado derecho del paciente a nivel del hombro. Se puede utilizar un monitor
adicional en el lado izquierdo al mismo nivel.
El cirujano se coloca entre las piernas del paciente.
El primer ayudante se sita a la izquierda del paciente (para el manejo de la cmara) y el segundo
ayudante a la derecha del paciente.
La instrumentista se coloca entre el cirujano y el
segundo ayudante.

Ubicacin de los portales


(Figura 11.2)
s El primer portal de 10 mm se coloca en regin

umbilical, (a).

Derivaciones biliodigestivas

87

b
e

AC

d
a

Fig. 11.2. Ubicacin de los portales.

Fig. 11.1. Posicin del paciente y ubicacin de los equipos y


los cirujanos. C: Cirujano. AC: Asistente de cmara.
A: Ayudante. I: Instrumentista.

s El segundo portal, de 10 mm se sita a nivel de

epigastrio, (b).
s El tercer y cuarto portal de 5 mm cada uno, se si-

tan uno en la regin subcostal derecha con lnea


medio clavicular y el otro tambin subcostal con
lnea axilar anterior (c y d).
s Se puede colocar un quinto portal opcional a nivel
subcostal izquierdo (e).

Tcnica quirrgica (Figura 11.3)


1. Previo a la colocacin del primer trcar umbilical
se realiza el neumoperitoneo con tcnica cerrada
con la aguja de Veress o con tcnica abierta con
el trcar de Hasson, dependiendo de la preferencia del cirujano, se mantiene una presin de 15
mmHg, para posteriormente proceder a colocar
los trcares en los sitios mencionados anteriormente bajo visin directa.
2. Cuando el paciente posee vescula biliar se agarra
sta por el fondo y por el bacinete para identificar
el tringulo de Calot (Figura 11.3, letra c). En caso

de que el paciente no posea vescula se utiliza un


retractor heptico para lograr una adecuada exposicin de la va biliar. Al tener expuesto el campo
quirrgico, se identifica con precisin la anatoma
de la va biliar, si existe alguna duda se realiza una
colangiografa intraoperatoria transcstica, o por
puncin directa de la va biliar. Se procede luego a
la diseccin y exposicin de la va biliar principal
en su cara anterior con movimientos suaves de
traccin y contratraccin para evitar alguna lesin
de la misma. (Figura 11.3, A).
3. Se realiza una incisin de aproximadamente dos
centmetros de longitud en la cara anterior de la
va biliar, (Figura 11.3, B).
4. Se realiza una incisin en la primera porcin del
duodeno, en su cara anterior de aproximadamente dos centmetros de longitud, para realizar la
anastomosis entre el coldoco y el duodeno ltero-lateral, (Figura 11.3, C), con sutura en un slo
plano con Vycryl 4-0, con puntos separados con
anudado intracorpreo (Figura 11.3, C, D y E).
5. Al concluir la derivacin, se coloca un drenaje
subheptico de tipo cerrado de aspiracin continua.
En el caso de una anastomosis entre el coldoco y
el yeyuno, se identifica primero el asa intestinal fija,
se secciona el yeyuno a 60 cm de sta con mquina

88

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 11.3. Coledocoduodenoanastomosis ltero-lateral por laparoscopia. A. Diseccin en cara anterior de coldoco con
movimientos de traccin y contratraccin; B. Incisin de 2 cm en cara anterior del coldoco; C. Incisin en primera porcin
del duodeno, sutura cara posterior; D. Hilera posterior completa; E. Sutura cara anterior puntos separados.

automtica endolineal, con cartucho de 45 mm endoscpica y se realiza la entero-anastomosis con una


mquina automtica endolineal tambin de 45 mm.

FACTORES RELACIONADOS CON


LA CONVERSIN DE LA CIRUGA
LAPAROSCPICA A CIRUGA ABIERTA,
EN LA DERIVACIN BILIAR
Los factores que se asocian con la conversin a ciruga abierta, se deben fundamentalmente a dificultades en la identificacin de las estructuras anatmicas, por el sangrado o por falta de experiencia del
cirujano.
Para el entrenamiento adecuado de esta tcnica, se ha demostrado la factibilidad de realizar este
procedimiento en un modelo porcino. Reed en 2003,
realiz la coledocoyeyunoanastomosis y la gastroen-

teroanastomosis por laparoscopia en siete cochinos


con excelentes resultados.

MANEJO DEL POSTOPERATORIO


El manejo postoperatorio de estos pacientes es el habitual para cualquier ciruga laparoscpica, se debe
mantener la profilaxis antiemblica, la fisioterapia
respiratoria, la deambulacin. Se puede iniciar la nutricin enteral a las 24 horas del postoperatorio, si se
ha dejado la sonda para tal fin y posteriormente se
podr iniciar dieta oral al cuarto o quinto da.

COMPLICACIONES
Las complicaciones o morbilidad asociadas con este
procedimiento son bajas, entre stas la ms temida
es la filtracin o fuga de la anastomosis enterobiliar,

Derivaciones biliodigestivas

con una incidencia que se sita entre el 10 y el 15%,


por lo que es recomendable y as ha sido descrito en
la tcnica, dejar un drenaje subheptico para la vigilancia de dicha anastomosis.
La obstruccin a nivel de la anastomosis, tambin
es otra complicacin no infrecuente, la cual puede
estar relacionada con la infiltracin tumoral en caso
de que se trate de una patologa maligna.

COMPLICACIONES
1. Filtracin de la anastomosis.

2. Estenosis.
3. Obstruccin a nivel de la anastomosis.

La derivacin biliar por laparoscopia ha ido evolucionado lentamente, tal vez por la complejidad del
procedimiento y por la necesidad de una destreza
quirrgica adecuada en procedimientos de ciruga
laparoscpica avanzada. Para realizar este procedimiento con bajos ndices de morbimortalidad, el cirujano debe tener experiencia en ciruga hepatobiliar
abierta, as como tambin haber realizado procedimientos laparoscpicos como: colecistectomas, exploracin laparoscpica de la va biliar, entre otros,
como tambin poseer destreza suficiente en el anudado intracorpreo.
La factibilidad de la reconstruccin biliar por laparoscopia ha sido demostrada por muchos cirujanos
tanto para patologa benigna, como para patologa
maligna. As tenemos que en 1992 Shimi y col., realizaron la colecistoyeyunoanastomosis sin complicaciones, en cinco pacientes con cncer de pncreas
avanzado. Tang y cols., publicaron su experiencia en
doce casos de pacientes con colangitis recurrente a
quienes se les realiz coledocotoma supraduodenal
con extraccin de clculos y anastomosis coledocoduodenal, el tiempo operatorio fue de 137 minutos, la
estada hospitalaria fue de siete das y slo se present
una fuga biliar como complicacin del procedimiento
quirrgico, la cual fue tratada en forma conservadora.
Tinoco y cols., reportaron una serie de veinticinco pa-

89

cientes con ictericia obstructiva a quienes se les realizaron coledocoduodenoanastomosis; en este estudio
se incluy a diecinueve pacientes con coledocolitiasis
y seis casos de ictericia obstructiva secundaria a cncer de pncreas irresecable; la anastomosis se realiz
en forma manual con anudado intracorpreo, el tiempo operatorio fue de 115 minutos, sin complicaciones
postoperatorias inherentes al procedimiento y una estada hospitalaria de 4 das.
La coledocoyeyunoanastomosis y la hepaticoyeyunoanastomosis son procedimientos ms complejos
que la coledocoduodenoanastomosis, pero igualmente factibles de realizar por laparoscopia.
Es importante, destacar la utilidad de la derivacin biliar por laparoscopia en pacientes con quiste
coledociano, aunque es una patologa generalmente
diagnosticada en la infancia, ocasionalmente se diagnostica ms tardamente en los adultos. La reseccin
del quiste de coldoco es factible realizarla por laparoscopia tal como lo demuestra Tanaska y col.,
quienes informaron de ocho casos de reseccin del
quiste coledociano y derivacin hepticoyeyuno en
Y de Roux, procedimiento asistido por laparoscopia,
con un tiempo operatorio de 525 a 680 minutos, con
bajos ndices de morbilidad y mortalidad.
En resumen podemos decir que:
1. La derivacin biliar por laparoscopia es una
tcnica factible con bajos ndices de morbilidad y mortalidad.
2. Ofrece al paciente las ventajas de esta modalidad quirrgica, como lo son: menor dolor
postoperatorio, reduccin de la estada hospitalaria, menos demanda de analgsicos y mejores resultados cosmticos.
3. Es importante destacar que se necesita experiencia en ciruga laparoscpica avanzada y
destreza en el anudado intracorpreo para realizar este procedimiento.
4. Es necesario realizar estudios futuros, con control a largo tiempo, para evaluar el porcentaje
de estenosis de la anastomosis bilioentrica,
as como tambin estudios comparativos con
la ciruga abierta.

90

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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CAPTULO

12

CIRUGA HEPTICA POR LAPAROSCOPIA


Carlos Zambrano
Julio Quintero

INTRODUCCIN
La ciruga laparoscpica de
los rganos slidos ha ido ganando aceptacin durante los
ltimos aos. Sin embargo, la
utilizacin del abordaje laparoscpico en las resecciones
hepticas ha sido muy limitada. El hgado sigue siendo el
ltimo punto de resistencia a
10
la laparoscopia debido a su
12
tamao, su elevada vascula5
rizacin, y el cierto misterio
12 10
que rodea a la ciruga heptica. La ciruga laparoscpica
heptica debe ser llevada a cabo, por manos expertas: cirujanos entrenados en
patologa quirrgica hepatobiliar y que tengan adems un entrenamiento en laparoscopia avanzada.

91

92

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Resea histrica
1952: Lortat-Jacob
Publica la primera reseccin del lbulo derecho heptico por cncer heptico, ciruga abierta.
1991-1992: Gagner y colaboradores
Manejo laparoscpico de los quistes hepticos no parasitarios e informaron la primera reseccin laparoscpica compleja del hgado no anatmica por hiperplasia nodular focal de 6 cm de dimetro.
1995: Ferzli y colaboradores
Informaron la reseccin de un adenoma heptico de
8 x 9 cm del segmento IV del hgado.
1996: Azagra y colaboradores
Primera segmentectoma lateral izquierda (segmentos II y III) por laparoscopia, en un paciente con el
diagnstico de adenoma de los segmentos II y III.
1999: Leslie H. Blumgart y colaboradores
Realiza las primeras resecciones hepticas mano
asistida.

ESQUEMA DE SEGMENTACIN HEPTICA.


SEGMENTOS FAVORABLES EN CIRUGA
LAPAROSCPICA
Las lesiones ms favorables a ser resecadas por va
laparoscpica son las localizadas en los segmentos
anterolaterales del hgado: II, III, IVb, V y VI; segn
la clasificacin de Couinaud. En los actuales momentos el abordaje laparoscpico est contraindicado en
lesiones de los segmentos posteriores: VII, VIII, I y
IVb en contacto con la vena cava inferior o con las
venas hepticas. (Figura 12.1).

II
VII

VIII

III
IV

V
VI

Fig. 12.1. Esquema de segmentacin heptica. Segmentos


favorables en ciruga laparoscpica.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
QUE SE PUEDEN LLEVAR A CABO POR VA
LAPAROSCPICA EN EL HGADO
1. Biopsias hepticas.
1.1. Incisionales.
1.2. Excisionales.
2. Tratamiento de quistes.
2.1. Simples no parasitarios.
2.2. Quistes hidatdicos.
3. Hepatectomas: por tumores benignos y malignos.
3.1. Hemangiomas.
3.2. Adenomas.
3.3. Carcinomas primarios y/o metastticos.

Contraindicaciones
1. Discrasias sanguneas:
a. Tiempo de protrombina (PT) 5 seg por arriba
del control.
b. Cuenta plaquetaria menor de 70.000.
2. Infarto al miocardio agudo reciente.
3. Neumopata obstructiva crnica grave.
4. Insuficiencia cardaca congestiva.
5. Embarazo avanzado.
6. Abdomen agudo.
7. Cirrosis heptica y la colangitis esclerosante.
8. Lesiones de los segmentos posteriores:
VII, VIII, I y IVb.

EVALUACIN PREOPERATORIA
La localizacin anatmica de la lesin heptica es
de gran importancia para la reseccin laparoscpica.
Actualmente se consideran candidatos a este procedimiento los tumores pequeos, focales, superficiales y localizados en los segmentos del hgado: II, III,
IVb, V y VI; segn la clasificacin de Couinaud. Es
as, que ahora en la mayora de los casos las resecciones hepticas que requieren aislamiento y diseccin
del pedculo del hilio heptico suelen efectuarse por
tcnica quirrgica abierta, tcnica que probablemente ser modificada en el futuro.
Los tumores hepticos son de modo caracterstico: qusticos o slidos, nicos o mltiples, sintomticos o asintomticos y benignos o malignos (primario o metastsico); para poder llegar al diagnstico
certero, se debe iniciar la ejecucin de la historia
clnica, exploracin fsica, laboratorio y paraclnica,

Ciruga heptica por laparoscopia

93

planificando de esta manera la estrategia quirrgica


a desarrollar.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Instrumental
s Torre laparoscpica.
s ptica de 0-30.
s Pinzas:

s
s
s
s
s
s
s
s
s
s

Babcock, disectores, graspers.


Tijeras endoscpicas.
Retractor heptico.
Bistur elctrico.
Bistur harmnico (Ultracision Ethicon).
Ligasure (Ligasure Vessel Sealin System, Valleylab, Tyco Healthcare).
Cnula laparoscpica de irrigacin-succin- Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator.
Aplicadores endoscpicos de desechables de grapas y las endograpadoras vasculares.
Jet-Cutter (Helix Hydro-Jet, Turbinger, Alemania).
Bolsa extractora (Endopouch).
Hand-Assisted.
Ultrasonografa laparoscpica.
Aguja de Veress o cnula de Hasson.

POSICIN DEL PACIENTE, DEL EQUIPO


QUIRRGICO Y COLOCACIN
DE LOS PORTALES
El paciente se coloca sobre la mesa operatoria en posicin decbito supino con las piernas en abduccin
ligeramente flexionadas, excepto para las lesiones localizadas en segmento VI en cuyo caso la posicin
es decbito lateral izquierda, el cirujano principal se
coloca en el medio de las piernas del paciente, esta
disposicin le permite al cirujano tener una visin
simtrica de ambos monitores, el primer ayudante
se sita a la derecha del paciente y el segundo ayudante a la izquierda. Los monitores se instalan en la
zona del anestesilogo a ambos lados de la cabeza
del paciente. El/la instrumentista va a la derecha del
paciente al lado del ayudante que lleva la cmara,
permitiendo al otro ayudante que pase instrumentos
a la mano derecha del cirujano. (Figura 12.2).
Se puede infiltrar anestesia local (Bupivacana) en
los sitios de colocacin de los trcares y en cuanto a

Fig. 12.2. Posicin del paciente y del equipo quirrgico.

su disposicin: en la mayora de los casos, se requiere un total de 5 trcares (2 de 10 mm; 1 de 12 mm y


2 de 5 mm) siguiendo una lnea cncava a la posicin de la lesin, el primer trcar debe ubicarse en la
lnea media supraumbilical a unos 16 cm del apndice xifoides, la tcnica utilizada para la realizacin
del neumoperitoneo puede ser con aguja de Veress o
Hasson, se introduce la ptica y se visualiza la cavidad abdominal. Posteriormente, se colocan los otros
trcares bajo visin laparoscpica: uno en el epigastrio sobre la lnea media a 2 cm de apndice xifoides
y otro localizado en la lnea subcostal, a nivel de la
lnea medioclavicular, a cada lado respectivamente
para hacer la diseccin. En caso de ser necesario, se
deben colocar otros trcares accesorios a nivel pararrectal izquierdo supraumbilical y otro en el punto
medio entre este ltimo y el trcar de la cmara; esta
disposicin de los trcares puede variar de acuerdo
con la localizacin de la lesin y del procedimiento
que se vaya a desarrollar en el hgado.

94

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

La presin intraabdominal se monitoriza sin sobrepasar los 12 mmHg, algunos autores recomiendan
que se debe mantener de preferencia por debajo de
los 10 mmHg para volver mnimo el riesgo de embolia gaseosa, ya sea a travs de la superficie cruenta
del hgado o por lesin de una vena supraheptica.

MANIOBRAS COMUNES A TODAS LAS


CIRUGAS LAPAROSCPICAS DEL HGADO
Para la movilizacin del hgado, se corta y liga el
ligamento redondo, el ligamento falciforme se secciona de manera sistemtica con la endograpadora o el
electrocauterio, y el mun se sujeta con pinzas para
ejercer traccin sobre l. Se seccionan el ligamento
triangular izquierdo para lobectoma izquierda y el
ligamento triangular derecho para la derecha. Es necesario conocer la anatoma heptica cuando se efectan resecciones del hgado.
Antes de cualquier procedimiento que se vaya a
desarrollar en el hgado se debe tener control de los
pedculos vasculares hepticos. Una vez movilizado
el hgado y teniendo control vascular de sus pedculos se realiza una incisin sobre la cpsula de Glisson, utilizando electrocauterio. Unas pinzas de Kelly
(Kellyclasia) pueden simular el efecto de fractura que
se lleva a cabo con el dedo (digitoclasia), tambin se
puede realizar la diseccin del parnquima heptico con el disector ultrasnico (Dissectron, Scitelec,
France). Todos los vasos y conductos biliares con un
tamao mayor de 4 mm deben ser ligados adecuadamente ya sea con clips, sutura intracorprea (PDS
4-0) o a travs de una engrapadora endoscpica. Previamente, como ya se mencion, se debe haber disecado el hilio heptico para realizar la maniobra de
Prigle, en caso que se requiera control vascular; otra
manera simple y eficaz de reducir la prdida de sangre durante la hepatectoma es disminuir la presin
venosa central por debajo de 5 cm de H2O o realizarle
previamente al paciente una hemodilucin.
Al finalizar la ciruga, el segmento resecado debe
ser colocado en una bolsa adecuada (sta resistente
y de tamao suficiente) para su retirada, y suele llevarse a cabo ampliando el orificio umbilical o una
incisin de Pfannenstiel. La pieza puede ser triturada
parcialmente, siempre dejando tejido indemne para
el estudio anatomopatolgico.

CIRUGA LAPAROSCPICA ESPECFICA


1. Quistes hepticos
1.1. Quistes hepticos no parasitarios
Quistes simples.
Quistes sanguneos y degenerativos.
Quistes dermoides.
Quistes linfticos.
Quistes endoteliales.
Quistes de retencin que pueden ser: de retencin
solitaria o de retencin mltiple (enfermedad cstica).
s Quistes proliferativos (cistadenomas).
s
s
s
s
s
s

Se identifican quistes hepticos en 2,5 a 5% de


la poblacin, son lesiones intrahepticas que normalmente no se comunican con el rbol biliar. Los
quistes solitarios, no parasitarios suelen localizarse
en el lbulo heptico derecho. Tienen un contenido
transparente y acuoso y es caracterstico que la presin interna sea baja en comparacin con la de los
quistes parasitarios. En ocasiones, el lquido es de
color pardo amarillento, lo cual indica necrosis del
parnquima adyacente.
La enfermedad poliqustica del hgado tiene un
aspecto en panal de abeja con mltiples cavidades,
y las lesiones suelen distribuirse en todo el hgado,
pero a veces un solo lbulo es el afectado, con mayor
frecuencia el derecho. La enfermedad poliqustica del
hgado a menudo se asocia con quistes en otros rganos; ej.: riones poliqusticos (51,6%). A la inversa,
la frecuencia de quistes hepticos en pacientes con
enfermedad renal poliqustica vara entre 19 y 34%.
Se considera al hgado poliqustico como causa rara
de hipertensin portal y tambin se le asocia con atrofia de las vas biliares, colangitis y hemangiomas. Los
quistes traumticos suelen ser nicos, estn llenos de
bilis y no tienen un revestimiento epitelial.
Los cistoadenomas son lisos, encapsulados y lobulares y contienen material mucoide. Estn revestidos
por un epitelio columnar proliferativo. Cerca del 15%
son sintomticos.
El tratamiento laparoscpico de los quistes no complicados consiste en el drenaje y destechamiento, sin
importar el tamao del quiste, slo dependera el
abordaje laparoscpico de la localizacin del mismo.

Ciruga heptica por laparoscopia

95

Fig. 12.3 A y B. Drenaje y destechamiento de quiste heptico.

El destechamiento laparoscpico se acompaa de una


tasa alta de recurrencia (10 a 25%). Pero el procedimiento tiene menos morbilidad y mortalidad que la
ciruga abierta. (Figura 12.3 A y B).
1.2. Quiste heptico parasitario
Quiste hidatdico. La hidatidosis es una enfermedad
poco comn en Venezuela, y el Echinococcus granulosus, que es la especie con mayor prevalencia mundialmente slo existe en extranjeros que vienen infectados
de otros pases endmicos como Argentina, Uruguay,
Chile, Italia, Portugal y Espaa, entre otros. Animales como el jaguar (Felis onca) y gatos salvajes (F. yagouaroundi) sirven de hospedadores intermediarios al
E. oligarthus que es el nico de los equinococos que
parasitan felinos, mientras que animales como la paca
(Cuniculis paca), el agoiti o picure (Dasyprocta sp), los
conejos salvajes y los (Didelphys marsupialis) sirven
de hospedadores intermediarios para el E. vogeli.
En Venezuela el primer caso de hidatidosis en humanos fue descrito por Razetti (1901), mientras que
Gmez Lpez y Luna (1983), describieron la presencia
de quistes hidatdicos en animales. El primer y nico
caso autctono fue descrito por Grasses y Salazar, en
1970, en una paciente indgena procedente del Estado

Amazonas, de la etnia Makiritare, en la autopsia se


evidenci un hgado con mltiples hidtides detectndose protoescolises, lo que en aquel momento se
denominaba hidatidosis alveolar, ya que no se haban
identificado las diferentes especies.
El sitio ms frecuente de localizacin de los quistes hidatdicos es en el hgado (70%), localizndose
mayormente en el lbulo derecho (85%), principalmente en los segmentos VI y VII. Otros sitios donde
se pueden localizar quistes hidatdicos son el cerebro,
el pulmn, el bazo y los huesos.
La hidtide o quiste hidatdico, es un complejo
patolgico formado por la adventicia (reaccin fibrosa inflamatoria crnica como repuesta del husped al
quiste); la hidtide est compuesta de la membrana
hidatdica conteniendo en su interior el lquido hidatdico y la arenilla hidatdica, donde se encuentran
los esclex (cabeza de la taenia) que nacen de las
cpsulas prolgeras que a su vez se desarrollan en la
membrana hidatdica. Cada esclex (hay 400.000 por
ml de arenilla hidatdica) puede escapar para formar
una nueva hidtide si sale de su quiste original.
El tratamiento de la hidatidosis heptica es bsicamente quirrgico, fundamentado en la aspiracin,
toma de muestra y recambio del lquido hidatdico
por una solucin escolicida, aspiracin del contenido

96

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

de la hidtide y la extraccin de las vesculas hijas. El


abordaje laparoscpico, ha demostrado ser efectivo y
seguro, para la realizacin de las diferentes tcnicas
de tratamiento de esta patologa.
El principio de la tcnica laparoscpica es idntico al de la convencional. Se deben introducir gasas
impregnadas en sustancias escolicidas (solucin hipertnica de NaCL al 20%, perxido de hidrgeno al
2-3%, yodo povidona al 3%) rodeando los quistes y
la zona de trabajo, llamado hidtidotecnia. Existen
numerosas tcnicas laparoscpicas para la reseccin
del quiste hidatdico, pero todas ellas deben cumplir
las siguientes condiciones: evitar la contaminacin,
impedir la persistencia de la cavidad residual, impedir la supuracin, evitar las fstulas biliares, evitar
las recidivas, reducir la hemorragia intraoperatoria,
la insercin social precoz del paciente y reducir los
costos.
Entre las tcnicas quirrgicas tenemos:
s El procedimiento de Mabit, que consiste en

dejar abierto el saco adventicial con reseccin


parcial de la adventicia. El mtodo de Posadas,
que consiste en el cierre con puntos de la brecha adventicial por donde se aspira el quiste.
Est indicado en los quistes hialinos con adventicia delgada y plegable o en aquellos quistes multivesiculares con adventicia sana. Est
contraindicado cuando se sospecha infeccin
o comunicacin biliar. Marsupializacin, que
consiste en suturar la osteotoma qustica con
reseccin previa de la adventicia o sin ella a
los planos parietales de la cavidad abdominal
(aponeurosis y peritoneo). Debe abocarse el
quiste en exterior por contraabertura.
s La quistostoma, que consiste en el drenaje a
distancia mediante un tubo grueso colocado en
el rea ms declive del quiste. La reseccin de
la adventicia, que consiste en la reseccin de la
adventicia superficial, dejando un casquete de
adventicia profunda in situ. La quistectoma
en bloque de Napalakoff, que consiste en la
diseccin de la adventicia sin apertura previa
del quiste. Tiene el peligro que determina una
reseccin local de la adventicia, pero la ventaja
de que en ausencia de complicaciones el perodo postoperatorio es muy corto. Las hepatectomas regladas: excepcionalmente en quistes

mltiples que asienten en un lbulo heptico,


en quistes calcificados y con destruccin casi
total del lbulo.
Estas tcnicas pueden realizarse por va laparoscpica, siendo la ms utilizada la quistectoma parcial o total con omentoplastia intracavitaria, es un
procedimiento sencillo y efectivo a travs de este
abordaje, con algunas modificaciones que permitan
la seguridad del procedimiento.

2. Tumores hepticos
2.1. Tumores hepticos benignos
Los tumores slidos benignos del hgado son lesiones relativamente frecuentes, que se encuentran en
cerca de 10% de la poblacin y suelen ser asintomticos, con mayor incidencia en mujeres 3:1, la etiologa no est clara, macroscpicamente son lesiones
menores de 5 cm. En todos los tipos celulares presentes en el hgado pueden originar tumores benignos.
(ver Tabla 12.1).
Las indicaciones para la reseccin dependern de
la sintomatologa y volumen del tejido heptico afectado, los sntomas suelen indicar aumento de tamao
o peligro de rotura del tumor. Estos tumores son ideales para ser resecados por va laparoscpica siempre
y cuando estn localizados en los segmentos: II, III,
IVb, V y VI; segn la clasificacin de Couinaud, el
procedimiento quirrgico (enucleacin, reseccin en
cua, segmentectoma) depender del tamao y la
profundidad de la lesin.
No est clara la indicacin quirrgica de los hemangiomas a menos que stos compriman estructuras vecinas, conductos hepticos o se rompan espontneamente (raras). En cuanto a la hiperplasia
nodular focal (HNF), si se comprueba el diagnstico
no amerita resolucin quirrgica, caso contrario si se
trata de un adenoma, ste debe resolverse quirrgicamente. (Figura 12.4 A y B).
2.2. Tumores hepticos malignos
Tumores metastsicos. El hgado es el rgano metastatizado con mayor frecuencia fundamentalmente
por tumores localizados en la cavidad abdominal.
Los tumores que metastizan ms frecuentemente

Ciruga heptica por laparoscopia

Tabla 12.1 Tumores benignos


Tipo celular
Hepatocito

Tumor
Adenoma heptico
Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia regenerativa
Ndulo macrorregenerativo
Transformacin nodular parcial
Hamartoma mixto

Mesenquimal

Hamartoma mesenquimal
Hemangioma
Linfangioma
Lipoma/angiolipoma/
mielolipoma
Leiomioma
Fibroma
Seudolipoma
Neurofibromatosis
Schwannoma

Tejido
heterotpico

Restos adrenales

Otros

Seudotumor inflamatorio

Restos pancreticos

Mixoma

A
Fig. 12.4 A y B. Adenoma heptico.

97

son: adenocarcimonas procedentes del aparato digestivo (colon), pulmn y mama. Patogenia: son factores
favorables, el doble aporte sanguneo que recibe el
hgado a travs de la vena porta y la arteria heptica.
Estas lesiones son susceptibles a reseccin laparoscpica slo si se tiene controlado el tumor primario, las metstasis estn confinadas a un solo lbulo, en un nmero menor de 3 y un tamao menor
de 3 cm. El margen de reseccin debe ser de 1 cm.
Es necesario contar durante la ciruga con un ecolaparoscopio, que nos permite evaluar el parnquima
heptico restante ya que en un 30% de los casos los
hallazgos pueden cambiar la estrategia planteada.
(Figura 12.5 A, B y 12.6).
Tumores malignos primarios del hgado. El carcinoma hepatocelular, es el tumor maligno del hgado
ms frecuente (80-90%) con predominio en el sexo
masculino y de distribucin geogrfica variable, con
reas de alta incidencia superior a 100 casos por
100.000 habitantes al ao (Oriente y frica). La edad
de aparicin es ms precoz en reas de alta incidencia (tercera dcada de la vida), slo el 30% de los pacientes a quienes se les diagnostica hepatocarcinoma
son susceptibles a tratamiento quirrgico y por lo general son hgados cirrticos que limitan la reseccin
(mayor porcentaje de insuficiencia heptica).
Los procedimientos laparoscpicos como segmentectoma, bisegmentectoma y subsegmentectomas,
deben ser realizados por personal altamente entrenado (especialista en ciruga hepatobiliar y en ciru-

98

Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 12.5 A y B. Metstasis hepticas.

ga laparoscpica avanzada). En todos estos casos, el


procedimiento sigue las mismas normas bsicas de
la ciruga abierta.
Debido a las limitaciones tcnicas, existen recursos que facilitan los procedimientos quirrgicos en
el hgado, siendo uno de ellos el dispositivo HandAssisted, (lapdisc, Ethico France) que permite la
palpacin heptica, gua la diseccin y ayuda a controlar un incidente hemorrgico.

COMPLICACIONES
1.
2.
3.
4.

Hemorragia.
Fuga biliar.
Embolia gaseosa.
Ruptura heptica (en patologa maligna favorece
la diseminacin tumoral).

Las complicaciones perioperatorias ms frecuentes


son hemorragia y fuga de bilis, stas se pueden manejar por va laparoscpica valindose de instrumental
especializado (bistur armnico, electrocoagulacin,
mquinas de engrapado laparoscpico), la mayor tasa
de conversin est representada por la hemorragia incontrolable.
Otra complicacin inherente a la reseccin heptica laparoscpica es la embolia gaseosa cuando se

Fig. 12.6. Ecosonograma laparoscpico.

compara con el procedimiento efectuado de manera


abierta. El riesgo de embolia venosa gaseosa, se puede reducir si se localiza la vena heptica izquierda
mediante ultrasonido transoperatorio, con creacin
de una insuflacin pulmonar bajo presin positiva
cuando el procedimiento se est acercando a los vasos hepticos y al reducir la presin intraabdominal
con menos neumoperitoneo o mediante laparoscopia
sin gas. Existen otras complicaciones menos frecuentes relacionadas con errores tcnicos como son la lesin de intestino u otros rganos intraabdominales.

Ciruga heptica por laparoscopia

99

BIBLIOGRAFA
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SECCIN 4

CIRUGA DEL HIATO ESOFGICO

13. Ciruga antirreflujo


14. Tratamiento de la acalasia

CAPTULO

13

CIRUGA ANTIRREFLUJO

Giambattista La Forgia
Alexis Snchez Ismayel

INTRODUCCIN
La enfermedad de reflujo gastroesofgico (ERGE) es reconocida por primera vez
por Wilkinstein, en 1935; 10 aos ms tarde se identific como la primera causa
de esofagitis. Representa el 75% de la patologa esofgica. El 7% de la poblacin
general tiene sintomatologa de ardor retroesternal. La prevalencia de ERGE se
asume en 0,36%.
Avanzada la dcada de los 50 y abandonadas las tcnicas anatmicas por
sus malos resultados, se estaba buscando la tcnica ideal para corregir el reflujo
gastroesofgico con un criterio funcional, Nissen, encontr la solucin accidentalmente, en el curso de una esofagoscopia rgida perfor el esfago abdominal e
inmediatamente oper al paciente para suturar la rotura, reforzndola mediante
el paso del fundus gstrico de izquierda a derecha por detrs del esfago para
suturarlo en el plano anterior con el propio estmago; inesperadamente los sntomas de reflujo desaparecieron con esta fundoplicatura de 360, la explicacin
parece clara; los aumentos de presin gstrica se dirigen al esfago abdominal
circunferencialmente contribuyendo a su cierre y evitando el ERGE. En 1956,
Rudolf Nissen, describe la tcnica quirrgica para el tratamiento de la enfermedad de reflujo. En 1991, se describe por primera vez el procedimiento de Nissen
realizado por laparoscopia, por Dellemagne.
Actualmente el papel de la ciruga en el tratamiento de la ERGE est firmemente establecido, siendo sta mucho ms efectiva en el tratamiento de los

103

104 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Tabla 13.1 Evolucin de la ciruga antirreflujo


P. Allison
Reparacin de hernia hiatal

P. Belsey-Mark IV
L. Hill gastropexia Post

P. Donahue
Fundoaplicatura de Nissen

B. Dallemagne
Nissen Laparoscopicol









1956

1964

1986

2000

R. Nissen
Fundoaplicatura

M. Rosetti
Modificacin del F. Nissen

T. DeMeester
Revisin de Floppy
Fundoaplicatura de Nissen

Modalidades
Endoscpicas

sntomas crnicos que el mejor manejo mdico. La


introduccin de la ciruga laparoscpica antirreflujo
(CLAR), ha disminuido la tasa de morbilidad asociada
con esta ciruga, incrementando la demanda entre pacientes y mdicos, de esta alternativa quirrgica como
tratamiento definitivo. Entre 1987 y 1998, el nmero
de procedimientos antirreflujo realizados en EE.UU.
se cuadruplic, esto se evidencia en los reportes de
CLAR, publicados por el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos en 1998 (Tabla 13.1).

INDICACIONES
Seleccin del paciente
s Pacientes que no respondan al tratamiento mdi-

co o dificultad en la continuidad: todos aquellos


pacientes que por el costo excesivo de los medicamentos y correctamente informados rechacen el
tratamiento, as como tambin la persistencia de
sntomas a pesar del uso adecuado de los medicamentos inhibidores de la bomba de protones o la
necesidad frecuente de aumento de la dosis hasta
un mximo de 120 mg da, sin lograr solapar la
pirosis y las regurgitaciones.
s Esofagitis grado III (lesiones que cubren toda la
circunferencia infiltrando la pared sin producir estenosis) o esofagitis grado IV (lcera esofgica, la
estenosis por reflujo y el esfago de Barret), segn
la clasificacin Savary-Miller.
s Reflujo patolgico nocturno en la pHmetra: en la
actualidad el uso de la pHmetra est cuestionado
debido a que no es preponderante para la toma de

decisiones quirrgicas, adems aproximadamente


el 60% de los pacientes con pirosis no tienen reflujo cido patolgico. Su utilidad ha quedado para
aquellos pacientes que no experimentan alivio con
los inhibidores de la bomba de protones o que se
presenten con sntomas atpicos, disfagia, tos, dolor torcico o enfermedad reactiva de la va area.
s Comprobacin de un EEI defectuoso por manometra: este mtodo diagnstico es de gran valor en el
momento de seleccionar el tipo de ciruga antirreflujo que se va a llevar a cabo, debido a que valora
la funcin propulsora del esfago. Cuando la peristalsis est ausente o gravemente afectada (>50%
de contracciones simultneas) o la amplitud de las
contracciones es <20 mmHg en uno o ms segmentos inferiores del esfago, cuando existe una
peristalsis defectuosa se prefieren las fundoplicaturas parciales.
s Pacientes con sntomas atpicos o respiratorios
con buena respuesta a la terapia antisecretora.

EVALUACIN PREOPERATORIA
s Esofagograma con Bario. Permite una orientacin

anatmica, y detectar hernias hiatales, es de eleccin ante la sospecha preoperatorio de esfago


corto.
s Esofagogastroduodenoscopia. Con la finalidad de
diagnstico de esofagitis o toma de biopsia. (Sarvay Miller).
s PHmetra 24 horas (ndice de De Meester) (Tabla
13.2).
Tiempo total acumulado de pH < del umbral.

Ciruga antirreflujo 105

Tabla 13.2 Valores de normalidad de PHmetra de 24 horas

Porcentaje de tiempo con pH < 4

No. de episodios

durante 24 horas

en bipedestacin

en decbito supino

de reflujo

50

de reflujo de duracin > de 5 min

Duracin del reflujo ms prolongado

Frecuencia de episodios de reflujo /24 horas y


si corresponde con el momento de la sintomatologa.
Duracin de los episodios > de 5 min y el de
mayor duracin.
s Manometra esofgica. Permite determinar la presin del EEI (normal 12-30 mmHg) (Tabla 13.3).

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
1. Fundoplicatura total de Nissen (360).
2. Fundoplicaturas parciales; pueden ser:
Posteriores de 270 (Toupet).
Anteriores de 180 (Dor).
3. Intervencin de Collins: es una gastroplastia de
alargamiento esofgico a expensas de la curvatura
menor gstrica, diseada para los casos excepcionales en los que un esfago corto, adquirido por
la esofagitis no puede restituirse a la cavidad abdominal.

Eleccin de la tcnica
Las diferentes consideraciones clnicas y anatmicas
en el esfago y el estmago, que se ponen de manifiesto en las pruebas preoperatorias, influyen en la
seleccin del procedimiento antirreflujo, la decisin
es frecuentemente dictada por la prctica y la experiencia del cirujano. Sin embargo, la fundoplicatura
de Nissen sigue siendo la tcnica ms usada tanto
para la ciruga abierta como la laparoscpica, considerndose el gold standard y patrn de referencia
para la comparacin de nuevas tcnicas.

3
20

Datos publicados de la tasa de fallo a largo plazo de la CLAR con tcnica de Nissen van desde un
2-17% (7). Es importante un diagnstico preoperatorio adecuado de la motilidad esofgica para disminuir al mnimo el fracaso de la ciruga. La sospecha
de un esfago corto en el estudio de bario o en la endoscopia digestiva superior, demanda por parte del
cirujano, el conocimiento de otras tcnicas, que se
pueden llevar a cabo por toracoscopia o laparoscopia
como lo son la gastroplastia de Collis o Hill.
Se debe considerar realizar una fundoplicatura
parcial de Toupet en los siguientes casos:
s Asociadas como procedimiento antirreflujo a

otra ciruga:
Miotoma de Heller.
Miotoma esofgica larga.
Extirpacin de divertculo esofgico.
s Como procedimiento primario para el trata-

miento de ERGE:
Hipomotilidad esofgica (igual o >30% de
ondas de los 10 cm distales del esfago con
una amplitud <30 mmHg).
Contracciones terciarias.
Aerofagia severa preoperatoria.
Imposibilidad de realizar manometra.
Esclerodermia y enfermedades de tejido conectivo.
s Disfagia posterior tras una fundoplicatura de
360.
El quirfano estar compuesto por dos monitores,
preferiblemente uno a nivel del hombro izquierdo

106 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Tabla 13.3 Manometra esofgica

MANOMETRA ESOFGICA

Longitud normal con


buena peristalsis

Longitud normal con


mala peristalsis

Esfago corto

Nissen

Toupet

Collis

del paciente y otro en hombro derecho. El paciente


debe estar en posicin de litotoma modificada, en
una cama quirrgica que permita buena movilidad,
debido a que l debe estar en posicin semisentado y en Trendelemburg invertido, para ello debemos
tomar la previsin de fijar al paciente, a nivel de la
pelvis, con correas de retencin para evitar que se
pueda deslizar. El cirujano se coloca entre las piernas
del paciente, el primer ayudante del lado izquierdo
de ste y el segundo ayudante al lado derecho. (Figura 13.1).
Una vez preparado el campo quirrgico, el cirujano decide la tcnica de insuflacin del neumoperitoneo; si se decide incidir con la aguja de Veress se realiza una pequea incisin de 1 o 2 mm a nivel de la
cicatriz umbilical y se insufla CO2 hasta una presin
mxima de 15 mmHg para luego introducir el primer
trcar en un punto medio entre la apndice xifoides
y la cicatriz umbilical, el cual corresponder al trcar
cmara. Si la tcnica para ingresar a la cavidad es la
de Hasson, se realiza la incisin directamente en el
sitio donde se colocar el portal cmara. Posteriormente, se coloca un trcar subxifoideo que permite el
uso del separador heptico. Luego se coloca un trcar
a nivel de lnea media clavicular derecha e izquierda
a dos traveses de dedo del reborde costal que sern
mano derecha e izquierda del cirujano, por ltimo un
trcar de 5 mm a nivel de la lnea axilar anterior izquierda debajo del reborde costal. (Figura 13.2).
En primer lugar se realiza una panendoscopia, se
procede a la identificacin del ligamento frenoeso-

fgico izquierdo y la pars flcida del lado derecho,


as como tambin todo el tejido conectivo alrededor
del esfago abdominal y de la unin gastroesofgica,
diseccin de los pilares del diafragma y del esfago
abdominal para la movilizacin del mismo, la cual
debe comprender hasta tres o cuatro centmetros me-

AC

Fig. 13.1. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico.


C: Cirujano. AC: Ayudante de cmara. A: Ayudante.

Ciruga antirreflujo 107

Fig. 13.2. Ubicacin de los portales.

diastnicos, una vez disecado el esfago se procede


a pasar un dren de penrose retroesofgico para la
traccin del mismo. En este momento se realiza la
seccin de los vasos cortos de la curvatura mayor del
estmago, para la movilizacin adecuada del fundus
gstrico, la aproximacin de los pilares del diafragma
con dos o tres puntos de sutura ethibond 2-0 para el
cierre de la crura. Paso del fundus gstrico a travs
del tnel retroesofgico disecado previamente y se
realiza la sutura gastrogstrica en la cara anterior del
esfago con dos o tres puntos de sutura absorbible,
uno de estos puntos debe anclarse al esfago para
as disminuir la tasa de fallo de este procedimiento
quirrgico. (Figuras 13.3-13.6).

Fig. 13.3. Diseccin del pilar derecho.

Fig. 13.4. Traccin esofgica con ltex.

IV

III

II

Pilares del
diafragma

Fig. 13.5. Cierre del hiato.

Esfago

Esfago

Fig. 13.6. Fundoplicatura tipo Toupet.

Fundus
gstrico

108 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Complicaciones intraoperatorias
s
s
s
s
s
s
s

Perforacin esofgica.
Perforacin gstrica.
Lesin heptica.
Lesin esplnica.
Sangrado de los vasos cortos.
Neumotrax.
Enfisema mediastnico.

Complicaciones postoperatorias
s
s
s
s

Disfagia.
Sndrome de retencin gaseosa.
Imposibilidad de vomitar.
Hernias paraesofgicas.

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CAPTULO

14

TRATAMIENTO DE LA ACALASIA
Jos Gutirrez
Hctor Cantele

INTRODUCCIN
La acalasia es una enfermedad adquirida de origen desconocido, caracterizada
por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofgico e incapacidad del esfnter
esofgico inferior (EEI) para relajarse en respuesta a la deglucin. Ambas anomalas motoras determinan la dilatacin esofgica con estasis de alimentos que
producen la mayor parte de los sntomas y complicaciones de la enfermedad.

Recuento histrico
La cardiomiotoma fue descrita por Ernest Heller,
en 1913, su tcnica original consista en realizar
miotomas paralelas (anterior y posterior) de al
menos 8 cm de longitud a lo largo del esfago
distal y del cardias gstrico proximal. Aos despus, en 1918 Groenevelt y Zaaijer, describieron
una cardiomiotoma anterior nica que en la
actualidad continua siendo el procedimiento de
eleccin. (Figura 14.1).

Etiologa
Fig. 14.1. Recuento histrico.

La etiologa de la acalasia es idioptica. Se han


formulado diversas hiptesis etiolgicas (toxinas,

109

110 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

infecciones, procesos inflamatorios locales, isquemia,


etc.) sin que en ningn caso haya evidencia causal.
Se ha postulado que podra ser producido por un
virus neurtropo o por procesos autoinmunes, sin embargo, no se poseen pruebas fehacientes sobre ello.
Se caracteriza por una disminucin de la densidad
de las clulas ganglionares en el plexo de Auerbach,
lo que trae como consecuencia una denervacin del
msculo esofgico, sin alterarse o afectndose en
menor grado la inervacin postganglionar colinrgica del EEI, con mayor deterioro de la inervacin
inhibitoria no colinrgica, no adrenrgica, rico en
polipptido intestinal vasoactivo y xido ntrico que
gobierna la relajacin esfinteriana.
Existen varios datos que apoyan el probable origen autoinmune de la acalasia, ya que se han determinado anticuerpos IgG contra el citoplasma del
plexo de Auerbach, determinados por inmunofluorescencia indirecta estndar.
Estos anticuerpos producen en la mayora de los
casos infiltracin e inflamacin mioentrica por clulas T CD3+ de las cuales casi todas tambin son
CD8+. Adems, muchos de estos linfocitos mioentricos (CD3+/CD8+) tambin expresa el TIA-1
sugiriendo que estn inhibiendo o activando clulas
citotxicas.
La demostracin inmunohistoqumica de granzime B, en algunos subtipos de estas clulas, apoya la
teora de que la acalasia es una enfermedad mediada
por una respuesta autoinmune, sin embargo, el antgeno desencadenante an es un enigma.

Opciones de tratamiento
El objetivo teraputico ideal, es recuperar el peristaltismo normal en el cuerpo esofgico y lograr una
relajacin normal del EEI. En la actualidad no existen los mecanismos para lograr ese fin, y lo que se
intenta es debilitar el tono del EEI para favorecer el
vaciamiento esofgico por gravedad. Este objetivo se
ha intentado por medios farmacolgicos, inyeccin
endoscpica de toxina botulnica a nivel del EEI, dilatacin neumtica y miotoma del EEI.
Tratamiento mdico. Durante dcadas se han utilizado numerosos medicamentos y aunque algunos
han demostrado ser capaces de disminuir la presin
del EEI, tienen efectos colaterales que sobrepasan los

beneficios sobre el vaciamiento esofgico. Entre los


medicamentos investigados estn, nifedipina, agonistas opiceos, dinitrato de isosorbide, antagonistas
beta, bloqueantes de los canales de calcio, terbutalina, anticolinrgicos y nitrato de almilo.
Dilatacin. La dilatacin neumtica es la modalidad ms comn de tratamiento en algunos centros, sin embargo, este procedimiento no est exento
de complicaciones como el reflujo gastroesofgico
postdilatacin (25-30%) y la perforacin esofgica
(3-12%), siendo necesaria en este caso la ciruga para
el cierre de la perforacin, con la dificultad del abordaje laparoscpico, cuando la perforacin se presenta en la cara posterior del esfago. Adems, a travs
de este mtodo no puede realizarse ningn procedimiento antirreflujo.
Sin embargo, los endoscopistas que practican este
procedimiento le atribuyen algunas ventajas, ya que
es efectivo para disminuir los sntomas de disfagia
(80-90%), tiene una estada hospitalaria corta (ambulatoria o 1 da) y un porcentaje bajo de complicaciones, siendo un mtodo de fcil realizacin en
manos expertas y de mnima agresin, pudiendo repetirse en caso de recidiva de la disfagia y cuenta
con la alternativa quirrgica en caso de fracasar el
procedimiento.
Anteriormente se utilizaron sondas con lastre de
mercurio (Hurst, Savoir o Maloney), dilatadores hidrostticos o dilatadores neumticos. En las ltimas
dos dcadas, los dilatadores de dimetro fijo han sido
sustituidos por dispositivos neumticos.
El objetivo de la dilatacin es en realidad romper
las fibras musculares circulares del esfago inferior,
permitiendo el paso libre de lquidos y slidos, tratando de evitar la posterior aparicin de reflujo gastroesofgico.
La eficacia de este procedimiento ha sido informada entre el 50-100%, siendo necesario repetir el procedimiento hasta en el 40% de los casos en algunas series. Sin embargo, a largo plazo los sntomas tienden
a reaparecer hasta en un 49,6% de los casos a los 15
aos, con una media de reaparicin de los sntomas
de 131 meses.
Las complicaciones ms frecuentes son la perforacin esofgica (2,6-12%), la broncoaspiracin (<3%),
el reflujo gastroesofgico (7-30%), con una mortalidad
de 0 a 2,2%.

Tratamiento de la acalasia 111

Inyeccin endoscpica de toxina botulnica.


Realizada por primera vez por Pasricha et al., en la
universidad de Jonh Hopkins, se demostr que la inyeccin intraesfinteriana de toxina botulnica puede
mejorar los sntomas de acalasia. Su mecanismo de
accin es inhibir la liberacin de acetilcolina desde
las terminaciones nerviosas presinpticas y por tanto
reduce la presin del EEI. Su efectividad a largo plazo
es muy baja (22% a los 2 aos).
Tratamiento quirrgico. Teniendo en cuenta el
alto porcentaje de recidivas y de morbilidad posterior
a la dilatacin neumtica, la ciruga parece ser el mtodo a largo plazo ms efectivo para el tratamiento de
la acalasia, ya que la tasa de recidiva y de reflujo gastroesofgico es significativamente menor (10 y 9%,
respectivamente) con el mismo porcentaje de xito
en la disminucin de la disfagia.
El abordaje laparoscpico es actualmente el mtodo de abordaje ideal por necesitar una estada hospitalaria bastante corta (1-2 das), y una disminucin
significativa del dolor postoperatorio comparado con
la ciruga abierta.

AC

Fig. 14.2. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico.


C: Cirujano. AC: Ayudante de cmara. A: Ayudante.

INDICACIONES DE CIRUGA
Todos los pacientes con acalasia que no tengan patologas que contraindiquen la ciruga laparoscpica.

Contraindicaciones
s Patologas mdicas que contraindiquen la ciruga
s Pacientes a quienes se les haya realizado inyec-

cin con toxina botulnica en el EEI (relativo).

Preparacin del quirfano


Posicin paciente en decbito supino, con las piernas
en abduccin y ligeramente flexionadas (posicin
francesa). (Figura 14.2).
Monitor hacia la cabeza del paciente.
Debe colocarse sonda vesical y nasogstrica.
El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, el primer ayudante (cmara) se coloca del lado
derecho y el segundo ayudante del lado izquierdo
del paciente.
Se coloca la cama en posicin de Trendelemburg
invertido recomendando fijar de manera adecuada al

paciente a la misma para evitar que se desplace con


la posicin de inclinacin.

Equipos
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s

Monitor de alta resolucin.


Insuflador de alto flujo.
Fuente de luz.
ptica de 30.
Cable de fibra ptica.
Manguera para neumoinsuflador.
Capturador de la imagen.
Cmara.
Generador de bistur ultrasnico y/o Ligasure.
Trcares de 10 mm y 10-12 mm con sus reductores
a 5 mm.
Endodisector, endobabcock, endometzembaum.
Grasper atraumticos.
Bistur ultrasnico.
Endoclip, clips Lt 300 y Lt 400.
Sutura ethibond 2-0.

112 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

s Portaagujas laparoscpico.
s Dren de ltex.

Colocacin de los trcares


Se coloca el primer trcar en la lnea media supraumbilical, a unos 15 cm del apndice xifoides, por tcni-

ca abierta o de Hasson para la realizacin del neumoperitoneo. Se introduce la ptica de 30 y se realiza


una exploracin de la cavidad abdominal. A continuacin se colocan los otros trcares bajo visin laparoscpica, uno en el epigastrio, sobre la lnea media a 2 cm del apndice xifoides y ligeramente a la
izquierda del paciente para el retractor heptico; los
dos portales de trabajo se colocan aproximadamente
a 2 cm del reborde costal, sobre la lnea medio clavicular de ambos lados. El ltimo se coloca en la lnea
axilar anterior izquierda, a 2 cm del reborde costal
para la traccin del estmago. Se utilizan trcares de
5 mm, 10 mm y 10-12 mm. (Figura 14.3).

DESCRIPCIN DE LA TCNICA

Fig. 14.3. Colocacin de los trcares. Cmara.


Portales de trabajo.
Portal de traccin gstrica.
Portal de separador heptico.
N. Vago

Fig. 14.4. Creacin de la ventana retroesofgica.


Ntese el nervio vago posterior.

Se introduce el retractor heptico para la separacin


del hgado a travs del trcar epigstrico, un grasper
en el portal de trabajo derecho (mano izquierda del
cirujano) y una tijera o bistur armnico en el portal
de trabajo izquierdo (mano derecha del cirujano). De
esta forma se inicia la seccin del ligamento gastroheptico por la pars flcida, hasta llegar al pilar derecho
e identificar el esfago. A continuacin se introduce
un grasper por el portal de la lnea axilar anterior
izquierda para traccionar el estmago, inicialmente
hacia abajo y a la izquierda del paciente. El cirujano
puede en este momento introducir un babcock de 10
mm a travs del portal de trabajo izquierdo, disecando y seccionando los ligamentos frenoesofgicos hasta separar el esfago del pilar derecho con diseccin
roma (Figura 14.4). A continuacin se debe disecar
la ventana retroesofgica hasta visualizar el pilar izquierdo. Se introduce el babcock suavemente, con
diseccin roma por detrs del esfago hasta atravesar
hacia el lado izquierdo creando la ventana retroesofgica (Figura 14.5). En ese instante, se introduce un
dren de ltex pequeo, se toma con el babcock que
se dej a travs de la ventana retroesofgica. Posteriormente, el ayudante lo toma con el grasper utilizado para la traccin gstrica, y de esta forma tracciona
el esfago a travs del dren.
Debe disecarse adecuadamente la cara anterior
del esfago, sobre todo en la unin esofagogstrica donde se entrecruzan las fibras, y liberarlo lo
suficiente del hiato para exponer la musculatura
esofgica y tener espacio suficiente para realizar la
miotoma. Se inicia la miotoma efectundola con

Tratamiento de la acalasia 113

Pilar
derecho

Pilar
izquierdo

Ventana
retroesofgica

Esfago

Fig. 14.5. Identificacin de ambos pilares y crura


diafragmtica.

Fig. 14.6. Desgarro de fibras musculares con traccin con


grasper.

la tcnica de rasgado de las fibras, traccionndolas


con dos graspers en sentido contrario hasta exponer
la submucosa (Figura 14.6), prolongndola hacia
arriba de la unin esofagogstrica por lo menos 6
cm y hacia abajo al menos 1.5 cm, (Figura 14.7),
tomando como referencia el dren de ltex que se
ancla en el ngulo de His que seala la unin esofagogstrica. La longitud de la miotoma es determinante y debe ser lo suficientemente amplia como
para disminuir la disfagia postoperatoria (17,3-30%
en miotomas cortas comparado con un 3,4-16% en
miotomas largas).
Existen tres formas de determinar si la miotoma
es adecuada. La primera, es la inspeccin visual del
esfago durante la miotoma, mientras la luz se distiende con un gran dilatador. La segunda, es la realizacin de manometras intraoperatorias, en la que
la presin del esfnter esofgico inferior debe bajar a
10 mmHg o menos, permitiendo, adems, saber que
la fundoplicatura no est aumentando en exceso la
presin de la unin esofagogstrica posterior a una
miotoma adecuada (su principal inconveniente es la
poca disponibilidad de este recurso en el quirfano).
Es necesario tener en cuenta que los valores obtenidos en estas manometras intraoperatorias no se
ven modificados por los cambios de presin intraabdominal producidos por el neumoperitoneo, por lo
que sus resultados son confiables. El tercero consiste
en dividir las fibras musculares que lucen contradas
hasta que visualmente no haya constriccin en la luz
esofagogstrica.

Probablemente, la zona ms crtica en la miotoma es la extensin de sta, distal a la unin esofagogstrica, reportndose una mayor incidencia de disfagia postoperatoria cuando es menor de 1,5 cm que
cuando se extiende hasta 3 cm (17,3 y 3,4%, respectivamente). Para realizar la miotoma, se recomienda
la tcnica de rasgado de las fibras musculares con
dos graspers, o cualquier otra pinza de aprehensin a
preferencia del cirujano, traccionndolas en sentido
contrario ya que es ms segura, (teniendo una incidencia de perforacin de 3,1% evitando la utilizacin del gancho monopolar o de tijeras ultrasnicas
que tienen una incidencia de 12,5%).
Terminada la miotoma, se procede a realizar algn procedimiento antirreflujo. Uno de los temas

Fig. 14.7. Miotoma longitudinal anterior de 8 centmetros.

114 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

ms controvertidos en la ciruga para la cura de la


acalasia, es la necesidad o no de asociar un procedimiento antirreflujo; evidencindose en algunos estudios una incidencia menor de reflujo gastroesofgico
en aquellos pacientes a quienes se les realiza un procedimiento antirreflujo comparado con los que no se
le realiza (27,3 vs. 63,6%, respectivamente) y (10-16
vs. 36%), mientras que en otros no se encontr una
diferencia significativa encontrndose incidencias de
10 y 7,9%, respectivamente.
Dado que la aparicin de reflujo gastroesofgico
se ha relacionado con los tejidos de fijacin alrededor
del hiato esofgico, algunos autores recomiendan no
disecar el espacio retroesofgico, y no realizar ningn tipo de fundoplicatura utilizando para el control
del reflujo postoperatorio la reconstruccin del ngulo de His, forzando el mecanismo de vlvula gastroesofgica descrito por Hill, obteniendo resultados
favorables. Aunque se evidenci mayor porcentaje de
reflujo comparado con el Dor (5,9 vs. 20%, respectivamente), no represent una diferencia estadsticamente significativa en este estudio.
En cuanto al procedimiento antirreflujo a realizar,
algunos proponen que el Toupet previene la reaproximacin de la miotoma y parece tener mejores resultados en el control del reflujo gastroesofgico que la
fundoplicatura anterior tipo Dor. Por otro lado, quienes efectan la fundoplicatura anterior defienden que
sta es de ms fcil realizacin, tambin previene la
reaproximacin de los bordes de la miotoma, protege el esfago anterior cubriendo la miotoma y deja
la anatoma posterior del esfago intacta. Adems,
se ha sugerido que el Toupet puede aumentar la incidencia de reflujo postoperatorio por la reduccin de
la competencia del esfnter esofgico inferior producto de la diseccin del espacio retroesofgico y la ligadura de los vasos cortos; y adems se piensa que aumenta la probabilidad de disfagia postoperatoria por
la angulacin del esfago posterior que ste produce.
Por otro lado, se ha informado una mayor incidencia
de recurrencia de la acalasia en el Dor comparado
con el Toupet (17,3 y 3,4%, respectivamente), esto
ha sido explicado planteando que al cubrir la miotoma con la fundoplicatura Dor se producen adherencias entre ambas superficies, lo que provocara la
recurrencia. La fundoplicatura tipo Nissen tiene una
alta incidencia postoperatoria de disfagia, reportn-

dose reintervenciones hasta en un 30% de los casos,


por lo que no es recomendada.
Nosotros preferimos la fundoplicatura anterior
tipo Dor, colocando tres puntos de sutura con ethibond 2-0 a 1 cm uno del otro del borde derecho del
fundus gstrico al labio izquierdo de la miotoma,
fijando el punto superior al pilar izquierdo. Luego
se completa el arropado con tres puntos de sutura
del borde izquierdo del fundus al labio derecho de la
miotoma fijando igualmente el punto superior al pilar, en este caso, derecho, quedando completamente
cubierta la miotoma.
Por ltimo, se constata la hemostasia y se retiran
los portales bajo visin directa. Se cierra la aponeurosis de todos los portales, se afronta la dermis con
vicryl 4-0 y se aproxima la piel con cianocrilato.

Pronstico
A pesar que la ciruga es la alternativa ms adecuada
para el tratamiento de la acalasia, no todos los pacientes responden igual ante el mismo procedimiento, presentando diversos grados de mejora de la disfagia.
Existen algunos factores pronsticos que permiten
estimar la efectividad de la ciruga como tratamiento,
estos son:
La intensidad de la disfagia preoperatoria. La
cual reporta una relacin directa entre la intensidad
de sta y la postoperatoria, evidencindose de esta
manera que a mayor disfagia preoperatoria el pronstico es peor.
La intensidad de la disfagia preoperatoria no guarda relacin proporcional con la presin del EEI ya que
los pacientes que tienen disfagia severa no necesariamente son los que tienen mayor presin.
La manometra preoperatoria. Especficamente la
presin en reposo del EEI, teniendo mejor pronstico
cuando la presin en reposo es mayor de 36 mmHg.
En estos casos, la efectividad de la ciruga es casi completa en la desaparicin total de la disfagia. Adems,
existe una relacin inversamente proporcional entre
la presin en reposo preoperatorio y la presencia de
disfagia postoperatoria.
La esofagografa en el postoperatorio inmediato.
Tambin nos permite conocer el pronstico de la ciru-

Tratamiento de la acalasia 115

ga, observando que todos los pacientes que poseen


un esfago menor de 4 cm de dilatacin, presentan
alivio total de los sntomas en el postoperatorio. A
menor dimetro esofgico proximal, mejor respuesta
postoperatoria.
Los pacientes con esfago dilatado tienen ms posibilidad de presentar sntomas esofgicos (disfagia,
reflujo o ambos) en el postoperatorio inmediato.
De los tratamientos no quirrgicos previos a la ciruga, slo la utilizacin de toxina botulnica modifica
el pronstico de la ciruga, observndose que en los
pacientes que fueron sometidos a este procedimiento
previamente los resultados fueron insatisfactorios, por
lo que pudiera ser sta una contraindicacin relativa
en los pacientes donde la ciruga es una alternativa.

ENTRENAMIENTO
Se han desarrollado algunos modelos experimentales
con ratas para la realizacin de la cardiomiotoma y
aunque resultan modelos econmicos, requieren de
materiales especiales de puntas muy finas para poder
desgarrar las fibras del esfnter esofgico inferior. Los
modelos porcinos permiten realizar la miotoma con
el instrumental habitual, pero tienen como inconveniente el alto costo de los animales. Recientemente
realizamos prcticas en conejos, siendo stos bastante econmicos y obteniendo resultados satisfactorios,
simulando, con el uso de instrumental habitual la
cardiomiotoma, y en este caso por razones anatmicas propias del conejo la fundoplicatura de Nissen.

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SECCIN 5

CIRUGA INTESTINAL

15. Apendicectoma laparoscpica


16. Colectoma laparoscpica en patologa benigna
17. Colectoma laparoscpica en cncer de colon
18. Restitucin de trnsito intestinal asistida por
laparoscopia
19. Tratamiento laparoscpico del prolapso rectal
20. Abordaje laparoscpico de la obstruccin
intestinal
21. Clasificacin por estadios del cncer
gastrointestinal

CAPTULO

15

APENDICECTOMA LAPAROSCPICA
Erick Montilla N.
Juan Carlos Pozo

INTRODUCCIN
La apendicectoma laparoscpica se realiza en el mundo cada vez con mayor frecuencia, puesto que, similar a muchos procedimientos laparoscpicos, cumple con
el principio bsico de ser mnimamente invasivo y ofrece al paciente la ventaja
de una mejor evolucin postoperatoria y un menor tiempo de ciruga. El abordaje
laparoscpico permite, adems, la evaluacin de toda la cavidad abdominal, lo que
representa una ventaja absoluta sobre el procedimiento convencional cuando existe un diagnstico dudoso, sobre todo los relacionados con patologa ginecolgica.
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apndice cecal y representa la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico. Est descrita una
incidencia anual de 1,33 casos por 1.000 hombres y de 0,09 por 1.000 mujeres,
afectando ambos sexos con una proporcin hombre-mujer segn diferentes autores de 2:1 y 3:2 con un pico mximo entre los 10 y los 30 aos. La mortalidad
reportada para la apendicitis es de 4 por milln.
Fue el anatomista Vessalius, quien realiz la primera descripcin del rgano;
ms tarde, en 1736, Claudius Amyand, cirujano del hospital Saint George, realiza
la primera apendicectoma descrita en la historia. Durante la ciruga de una hernia inguinoescrotal en un nio de 12 aos, Amyand, realiz un abordaje escrotal
y comprob un plastrn del epipln que cubra un apndice perforado, resec el
apndice y el nio sobrevivi a este procedimiento. En 1759, Mestivier, describi
el caso en uno de sus pacientes que amerit cuidados especiales, por presentar
un dolor intenso en la fosa ilaca derecha.

119

120 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Gorbel, en 1830, fue quien acu el trmino tiflitis


y peritiflitis al referirse a la apendicitis aguda, esto represent el retardo en un quinquenio del diagnstico
y comprensin de la patologa; ya que los cirujanos
de la poca trataban esta infeccin con medidas mdicas. Y fue hasta 1886, que Reginaild Fitz, profesor
de anatoma patolgica de Harvard, present en la
reunin de la sociedad americana de mdicos un informe titulado Inflamacin perforante del apndice
vermicular, con especial referencia a su diagnstico y tratamiento precoz. Recomendando al gremio
mdico de la poca, la apendicectoma temprana;
adicionalmente, emple por vez primera el trmino
apendicitis que desplaz a los confusos trminos de
tiflitis y peritiflitis. A pesar de estos avances, tuvo
que transcurrir ms de un siglo, hasta que Lawson
Tait en 1880, diagnostic clnicamente una apendicitis aguda a una joven de 17 aos y le extirp exitosamente el apndice cecal.
En Venezuela la primera apendicectoma fue realizada en abril de 1898, por el doctor Miguel Ruiz,
en el Hospital Vargas, ese mismo ao el doctor Pablo
Acosta Ortiz, realiza la segunda y es en febrero de
1899, cuando el doctor Luis Razetti, realiza su primera apendicectoma con rotundo xito.
Desde el punto de vista laparoscpico, fue De
Kok, en 1977, quien comunica la extirpacin de un
apndice no inflamado, con una tcnica combinada: laparoscopia con una minilaparotoma. En 1983,
el gineclogo e ingeniero alemn Kurt Seem, es el
primero en completar el procedimiento va laparoscopia en el transcurso de operaciones ginecolgicas.
En 1987, J. H. Schreiber y H. Gangal, comienzan a
aplicarla en pacientes con apendicitis aguda.
En Venezuela fue el doctor Mir Quintero, en el
hospital privado Centro Mdico Rafael Guerra Mndez (Valencia, Estado Carabobo), a quien se le atribuye el primer procedimiento en marzo de 1991. En
nuestro centro, el Hospital Universitario de Caracas,
fue el 24 de junio de 1986, cuando el doctor Hermgenes Malav, docente adscrito a la ctedra de clnica
y teraputica quirrgica B, realiza el procedimiento
durante una laparoscopia diagnstica, en una nia de
9 aos hospitalizada en el servicio de ciruga peditrica. Posteriormente, se han informado varias series
de pacientes realizados en nuestro centro: los casos
presentados por el doctor Navarrete, los publicados
por los doctores. Juan C. Pozo y Sergio Martnez, ci-

rujanos egresados de la ctedra de ciruga III donde


se lleva a cabo un estudio prospectivo y se compara
estadsticamente el procedimiento laparoscpico con
el convencional, teniendo en esta serie un total de 44
pacientes. El doctor Ramn Saade, cirujano de esta
misma ctedra, presenta su experiencia en una serie
de 20 pacientes.

COMPARACIN CON EL PROCEDIMIENTO


CONVENCIONAL
Se han publicado numerosos estudios para comparar la apendicectoma abierta con la laparoscpica
en cuanto a resultados, complicaciones quirrgicas
y postquirrgicas. Los resultados de estos estudios
aleatorizados muestran algunos beneficios de la laparoscopia sobre el procedimiento tradicional, principalmente se menciona que provoca menor dolor, menor
nmero de infecciones postoperatorias, menor tiempo
quirrgico y una estancia hospitalaria ms corta, permitiendo un rpido retorno a la actividad laboral de
los pacientes. Sin embargo, existen publicaciones en
donde no se ha logrado reproducir tales resultados.
En relacin con la disminucin del tiempo quirrgico en comparacin con el procedimiento abierto: en
un estudio realizado en 106 pacientes sometidos al
procedimiento laparoscpico con diagnstico de apendicitis no complicada, el tiempo promedio fue de 70
minutos y la estada hospitalaria promedio de 48-74
horas. En series nacionales realizadas en programas de
postgrado, el tiempo operatorio reportado en promedio ha resultado ser de 95 32 min, siendo este mayor
al promedio del procedimiento convencional 49.315
min, esto es atribuible a la curva de aprendizaje en los
programas de postgrado, sin embargo, en nuestro medio, la permanencia postoperatoria es ms corta.
Igualmente, hoy se ha demostrado que el porcentaje de infecciones postoperatorias en la herida quirrgica es menor con el procedimiento laparoscpico, llegando a ser tan baja como del 3,7%.
La apendicitis perforada est asociada con un
riesgo aumentado de infeccin de la herida operatoria, ofreciendo en el abordaje laparoscpico una muy
buena opcin en estos pacientes. Se ha demostrado
una disminucin estadsticamente significante en la
infeccin de la herida; en un estudio realizado en
52 pacientes con diagnstico de peritonitis apendicular fue del 0% en comparacin con el procedimiento

Apendicectoma laparoscpica 121

abierto en donde se evidenci un 14% de infecciones. En este mismo estudio no se observ diferencia
significante con respecto a la estada hospitalaria y el
tiempo operatorio (114 minutos).

INDICACIONES
La apendicectoma laparoscpica est indicada en todos aquellos pacientes con diagnstico de apendicitis
aguda.
Se prefiere el procedimiento en los siguientes casos:

lemburg, permitiendo de este modo la colocacin del


cirujano y el ayudante de cmara al lado izquierdo
del paciente. La unidad laparoscpica se ubica del
lado derecho del paciente a la altura de la cadera
frente a la visin del cirujano. La posicin ginecolgica puede ser una opcin en aquellas pacientes femeninas con diagnstico incierto (embarazo ectpico
roto, quiste de ovario torcido, etc.), esto permitira,
si fuera necesario, la movilizacin del tero con un
manipulador. (Figura 15.1).

s Diagnstico incierto (especialmente mujeres

en edad reproductiva).
s Pacientes obesos en los que cualquier otro
abordaje representara un campo operatorio
incomodo e insuficiente.
s Sospecha del apndice en posicin inusual.
s Sospecha de peritonitis apendicular; con lo que
se le permite al cirujano el mejor abordaje para
revisin y lavado de la cavidad abdominal (espacios subfrnicos, fondos de saco, correderas
e interasas).
Las contraindicaciones son relativas y son las
mismas inherentes a cualquier otro procedimiento
laparoscpico. La coagulopata incorregible y otras
patologas concomitantes como el Ebpoc y alguna
otra patologa respiratoria que contraindique la elevacin de la presin intraabdominal aportada por el
neumoperitoneo.

AC

Fig. 15.1. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico.


C: Cirujano. AC: Ayudante de cmara. A: Ayudante.

EVALUACIN PREOPERATORIA
El abordaje laparoscpico no excluye la evaluacin
preoperatoria, la cual se debe realizar de forma convencional y no diferir de la que se realiza para el procedimiento abierto, sta debe incluir: examen fsico,
laboratorio, electrocardiograma, evaluacin funcional cardiopulmonar, tratamiento de las comorbilidades y estudios de imgenes, de ser necesarios.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
El paciente se sita similar a la ciruga abierta con los
brazos pegados al cuerpo y las piernas juntas, con
una ligera inclinacin hacia la izquierda y en Trende-

Una vez posicionado el paciente y el equipo laparoscpico, se procede a realizar el neumoperitoneo


(bajo la tcnica descrita en otros captulos); posteriormente, se coloca el portal umbilical para la introduccin de la ptica, la cual debe ser de preferencia
de 30 o 45, para permitir una mayor versatilidad en
la exploracin de la cavidad abdominal. Se aconseja
la aplicacin de anestesia local, previa a la incisin
en cada uno de los portales.
A continuacin, se realiza una laparoscopia diagnstica que permitir confirmar la etiologa del cuadro doloroso y ayudar a colocar los dems trcares
de acuerdo con la posicin del apndice, uno de 10-

122 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

gin cecoapendicular, siendo los ms importantes el


ciego, la vlvula ileocecal, las tenias coli y el apndice, con lo cual se asegura la correcta identificacin
del meso y el cuerpo apendicular, para su posterior
manipulacin y exposicin. (Figura 15.3).
Una vez identificado el apndice, se confirma su
estado inflamatorio y se contina explorando la cavidad abdominal en busca de posibles colecciones
purulentas (espacios subfrnicos, subhepticos, parietoclicos, plvico e interasas), si es necesario se
toman muestras para estudios bacteriolgicos.
2. Interrupcin de su irrigacin

10 mm
10 mm
5 mm
Fig. 15.2. Ubicacin de los portales de trabajo.

12 mm en la fosa ilaca izquierda y otro en la regin


suprapbica de 5 mm. Ocasionalmente, por razones
cosmticas, se puede realizar una variacin en la cual
ambos portales de trabajo se localicen suprapbicos,
inmediatos a la lnea de insercin del vello pbico.
(Figura 15.2).
Opcionalmente se puede colocar otro trcar de
5 mm en el hipocondrio derecho, en los casos de
apndices de insercin alta, en casos de difcil exposicin y en peritonitis.

Se debe disecar el apndice de sus adherencias peritoneales naturales y las producidas por el proceso
inflamatorio para individualizarla y poder traccionarla en la direccin necesaria para visualizar el meso.
Luego, se realiza una ventana en el meso apendicular cercano de la unin del apndice con el ciego, disecando de esta manera la arteria apendicular y procediendo luego a la ligadura del mismo; bien sea con
la colocacin de clips metlicos, dos proximales y uno
distal, tambin con bistur armnico, una endoengrapadora lineal cortante con cartucho vascular o con el
uso del Ligasure con el que se produce un sello en la
luz de los vasos de hasta 7 mm de dimetro. A pesar
del aumento de los costos, el uso de estos mecanismos genera una disminucin del tiempo quirrgico.

La tcnica fundamentalmente se puede resumir


en los siguientes pasos:
1. Identificacin del apndice
El apndice cecal es una parte del colon derecho, el
cual tiene una longitud que va de 2 a 20 cm y un dimetro de 0.5 a 1 cm, su origen se localiza en la parte
media del ciego en la confluencia de las tres tenias
coli. Est irrigado por la arteria apendicular que es
una rama terminal de la ileoclica.
Por medio de diseccin roma se debe intentar
identificar las estructuras que forman parte de la re-

Fig. 15.3. Identificacin del apndice cecal.

Apendicectoma laparoscpica 123

3. Ligadura de la base apendicular


Se describen varias formas para ligar la base apendicular, una de ellas es la colocacin de dos asas de
sutura monofilamento no absorbible cercanas a la
unin con el ciego, seguida de la seccin de la base,
la cual se puede realizar con una tijera endoscpica
o bien con un electro bistur, teniendo la precaucin
de colocar un clip metlico o una tercera asa de sutura (distal a la ligadura) para evitar la contaminacin
fecal de la cavidad.
Otra manera opcional es el uso de una endoengrapadora lineal cortante con la que se secciona la base.
Se ha descrito la posibilidad de la ligadura transfixiante de la base apendicular con la colocacin de
nudos intracorpreos que aseguren el mun.
De cualquier manera, el mun apendicular se
deja evertido. Para invertirlo, Semm ha descrito que
se puede recurrir a la clsica tcnica de bolsa de tabaco con una sutura de seda 2-0 y una tcnica de sutura
en Z. No se consigue ninguna ventaja invaginando el
mun, y cuando se realiza por laparoscopia implica
tiempo adicional. (Figura 15.4).
El siguiente paso es la extraccin del apndice de
la cavidad abdominal, el cual puede ser removido a
travs de uno de los portales (apndices pequeos),
usando trcares de 18 mm en apndices gruesas,
tambin se puede usar una bolsa laparoscpica para
su extraccin. De ambas maneras se asegura que el
apndice no entre en contacto con las paredes del ab-

Fig. 15.4. Seccin de la base apendicular.

domen reducindose las complicaciones inherentes a


la infeccin de la herida operatoria. (Figura 15.5).
4. Revisin de la cavidad y eventual drenaje
El lavado de la cavidad abdominal y posterior drenaje slo est indicado cuando existe algn tipo de coleccin purulenta o peritonitis. En tales condiciones,
es una parte fundamental del procedimiento, se inicia posterior a la exploracin completa de la cavidad
y se debe aspirar tanto como sea posible el exceso
de lquido contaminante. Se contina luego de la extraccin del apndice y para ello es til el uso de un
equipo de irrigacin-succin con el cual se procede a
irrigar la cavidad abdominal con 4 a 8 litros de solucin salina. Haciendo uso de las diversas posiciones
que ofrece la mesa operatoria, se asegura que el lquido lave los diversos espacios de la cavidad abdominal. Posteriormente, se procede a aspirar la mayor
cantidad de lquido posible. El drenaje de la cavidad
se puede hacer con el uso de drenes convencionales
siguiendo los principios bsicos e indicaciones para
ello. ste se extrae de la cavidad a travs de alguno
de los portales, siendo el suprapbico el ms usado,
por su proximidad con el lugar del drenaje.
Finalmente, los trcares son retirados uno a uno,
verificando cuidadosamente la hemostasia del portal, el plano musculoaponeurtico es cerrado con sutura slo en los portales iguales o mayores a 10 mm
y la piel se cierra de manera habitual con grapas,

Fig. 15.5. Extraccin del apndice con endobolsa.

124 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

sutura o metacrilato, previa limpieza con sustancia


antisptica.

FACTORES RELACIONADOS
CON LA CONVERSIN
El porcentaje de conversin vara segn la serie estudiada, y fundamentalmente depende de la experiencia del equipo quirrgico; ste se ha reportado
hasta de un 5% en apendicitis no complicada y en un
35,7% para peritonitis apendicular.
La causa de conversin est dada por factores tales como:
s
s
s
s
s

Abscesos (2,5%).
Peritonitis (22%).
Hemorragia (32%).
Ruptura apendicular.
Dificultad tcnica por distensin de asas
(28%).

COMPLICACIONES
Se han descrito las mismas complicaciones de la
apendicectoma abierta. La formacin de abscesos
es una de ellas, la infeccin de la herida quirrgica
parece ocurrir con menor frecuencia con esta va, en
parte porque el apndice nunca toca la incisin abdominal.
Las complicaciones particulares de la laparoscopia son las debidas al neumoperitoneo y a la insercin de los trcares. Algunos pacientes con peritonitis presentan leo con dilatacin del intestino, por
lo que es preferible en estos casos abordar la cavidad usando la tcnica de Hasson; de todos modos,
la tcnica abierta no excluye totalmente la lesin de
las vsceras subyacentes. Por consiguiente, la introduccin del trcar debe ser cuidadosa para evitar la
lesin iatrgena.
Otra posible complicacin puede derivarse de la
manipulacin del intestino con los instrumentos de
la laparoscopia. Debido a que las asas delgadas pueden estar friables como consecuencia de la inflama-

cin y la manipulacin poco hbil del cirujano. Las


complicaciones infecciosas sern directamente proporcionales al grado de infeccin y contaminacin de
la cavidad, as como de la competencia inmunolgica
del paciente.

APENDICITIS Y EMBARAZO
La apendicitis aguda es la urgencia quirrgica no
relacionada con causas obsttricas ms frecuente
durante el embarazo. El diagnstico se retrasa en
muchas ocasiones porque algunos sntomas y signos
de la apendicitis (nuseas, vmitos, anorexia etc.),
pueden atribuirse al propio embarazo. Adems, el
tero gravdico desplaza el apndice cecal lateral y
ceflicamente, complicando an ms el diagnstico.
La laparoscopia puede ser un medio de diagnstico
y tratamiento, que no afecta la morbilidad maternofetal.
Algunos detalles tcnicos son importantes para tener en cuenta en este tipo de pacientes: el acceso a la
cavidad abdominal debe realizarse preferiblemente
por tcnica abierta de Hasson, el mximo neumoperitoneo que se debe alcanzar no debe sobrepasar los
10 mmHg, lo cual ayudar a que no disminuya de
forma importante el flujo placentario, finalmente se
debe tener presente que el tero grvido, no imposibilita la visin del apndice inflamado hasta el tercer
trimestre, momento en el que se recomienda realizar
el procedimiento de forma convencional.
Con base en la evidencia actual, podemos decir
que la apendicectoma laparoscpica es un mtodo
seguro y eficaz para el tratamiento de la apendicitis
aguda, ste debe ser incorporado en los programas
de aprendizaje de ciruga general y peditrica. Supera a la apendicectoma convencional en cuanto a
reinicio de la va oral, disminucin de estada hospitalaria postoperatoria, menos infecciones de la herida y rpido reintegro a las actividades habituales del
paciente. En la actualidad son mltiples e indiscutibles la ventajas que ofrece el abordaje laparoscpico
sobre el tradicional en el tratamiento de la apendicitis aguda.

Apendicectoma laparoscpica 125

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CAPTULO

16

COLECTOMA LAPAROSCPICA
EN PATOLOGA BENIGNA
Erick Montilla N.
Rodolfo Miquilarena
INTRODUCCIN
Son muchas las ventajas que ha demostrado la ciruga laparoscpica sobre la
ciruga convencional, tales como: el menor dolor postoperatorio, disminucin en
la estada hospitalaria, menor duracin del leo postoperatorio, mejor resultado
esttico y recuperacin ms pronta a las actividades diarias. Por dichas razones,
resulta cada vez mayor la cantidad de procedimientos quirrgicos que se hacen
por laparoscopia. Hoy da, como resultado de las mejoras en las tcnicas y en
el instrumental laparoscpico, se pueden realizar procedimientos cada vez ms
complejos.
La experiencia inicial de la ciruga laparoscpica con la patologa del apndice cecal llev a muchos investigadores a buscar la posibilidad de la ciruga
laparoscpica para las enfermedades colnicas. Es de esta forma como los norteamericanos Jacobs y Plascencia, en 1990, realizaron la primera colectoma por
laparoscopia, ellos vieron la posibilidad de realizar la ciruga posterior a varios
procedimientos, y de tratar apndices retrocecales que necesitaban la movilizacin del colon derecho. Seguidamente, en el mismo ao, la primera reseccin
totalmente intracorprea fue realizada por Franklin Morris.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Existe una gran diversidad de procedimientos colorrectales que se pueden llevar a
cabo por va laparoscpica. En la actualidad se pueden realizar varios procedimientos laparoscpicos para una amplia gama de patologas benignas (Tabla 16.1).

127

128 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Tabla 16.1 Procedimientos que se pueden realizar


por va laparoscpica
Procedimiento
Reseccin colnica
segmentaria

Indicaciones
Tumores benignos

Vlvulo
Sigmoidocele
Procedimiento
de Hartmann

Enf. diverticular

Colitis isqumica
Vlvulo
Reconstruccin de
Hartmann

Tras procedimiento
de Hartmann

Colectoma total

Colitis ulcerosa
Colitis por Crohn
Poliposis familiar
adenomatosa
Inercia colnica

Reseccin
abdominoperineal

Proctitis intratable
por Crohn
Proctitis actnica

Tratamiento del
prolapso rectal
(reseccin + rectopexia)
Reseccin ileoclica y
de intestino delgado

Enfermedad de Crohn

Tumores benignos
Divertculo de Meckel
Ileostoma/colostoma
Apendicectoma
(urgente o programada)

Enfermedad inflamatoria intestinal


Es importante tener en cuenta en estos pacientes el
antecedente del uso crnico de esteroides. Por lo que
deben ser sometidos a una evaluacin preoperatoria
meticulosa para lograr excluir las complicaciones del
tratamiento mdico que puedan afectar negativamente el resultado quirrgico. El objetivo principal de la
ciruga, en estos pacientes, es tratar los sntomas y
las complicaciones inherentes a la misma como las
estenosis, las fstulas y los abscesos. Las opciones
quirrgicas van desde las resecciones segmentarias
tanto de intestino delgado como de colon, hasta la
colectoma total y la derivacin del trnsito intestinal. Los beneficios que ofrece la laparoscopia sobre
la ciruga convencional en este tipo de pacientes an
se encuentran muy controvertidos.

Plipos benignos
La principal indicacin de este procedimiento son
aquellos plipos que son irresecables endoscpicamente y aquellos plipos con histologa atpica o con
focos de malignidad.
En estos casos, se plantea la reseccin segmentaria
de la porcin de colon afectada, por lo que reviste
fundamental importancia la localizacin preoperatoria de la lesin, la cual debe ser garantizada para lograr el xito de la intervencin. Se recomienda el marcaje guiado por colonoscopia con el uso de colorantes
tipo verde de indocianina, con lo cual se obtiene la
identificacin del segmento afectado de una manera
segura y ventajosa desde el punto de vista tcnico
del procedimiento, si se realiza de esta forma (hasta
6 semanas previas) disminuye la dilatacin colnica
generada en otros mtodos de localizacin como es la
colonoscopia intraoperatoria.

Enfermedad diverticular
El xito del procedimiento en este grupo de pacientes est determinado por el estadio en el que se encuentre su enfermedad. Est descrito que el proceso inflamatorio agudo, la presencia de abscesos, el
engrosamiento del meso y la serosa del colon y la
presencia de fstulas, pueden complicar el procedimiento y elevar la frecuencia de conversin. Es por
esta razn que se recomienda la seleccin meticulosa

Colectoma laparoscpica en patologa benigna 129

de los pacientes que sern sometidos a intervencin


quirrgica por enfermedad diverticular.
Las contraindicaciones se relacionan, en gran
medida, con la experiencia y la habilidad del equipo quirrgico. Entre las contraindicaciones generales
se encuentran: inestabilidad o falla cardiovascular o
pulmonar, el Ebpoc (enfermedad broncopulmonar,
obstructiva, crnica) severo o intratable, la obesidad
mrbida, los trastornos de la coagulacin, la enfermedad inflamatoria intestinal aguda grave, grandes
abscesos y flemones.
Se pueden mencionar contraindicaciones especficas para los procedimientos laparoscpicos intestinales, que son las siguientes:
s
s
s
s
s
s

la preparacin mecnica, puesto que este tipo de


preparados usualmente son mejor tolerados por los
pacientes, adems, es necesario prescribir una dieta
de bajo residuo 48 horas antes de la ciruga, y dieta
lquida el da anterior, esto con el fin de lograr una
mejor preparacin del colon y reducir el dimetro de
las asas delgadas facilitando as su manipulacin laparoscpica.
Todos los pacientes deben ser colocados en la
mesa operatoria de manera que se pueda realizar
una colonoscopia intraoperatoria, puesto que la falta
de la sensacin tctil durante el procedimiento laparoscpico la convierte en una herramienta indispensable. (Figuras 16.1 y 16.2).

Embarazo.
Carcinomatosis.
Perforacin de vsceras.
Enfermedad inflamatoria intestinal aguda.
Fstula enteroentrica o enterocutnea.
Obstruccin intestinal con dilatacin intestinal
mayor de 4 cm de dimetro.

EVALUACIN PREOPERATORIA
Igual que en la ciruga convencional los pacientes
deben ser informados del tipo de procedimiento, beneficios, complicaciones potenciales y del riesgo que
ste implica; adems de la posibilidad de conversin
del mismo y de la necesidad de realizar una colonoscopia intraoperatoria.
Para planificar el segmento que va ser resecado,
es importante identificar y localizar en el preoperatorio el segmento de colon enfermo. Esto se hace con
la ayuda del colon por enema doble contraste, la colonoscopia con la cual se puede realizar el marcaje
del segmento comprometido con una diversidad de
colorantes que son colocados en la submucosa. Otro
mtodo descrito es la colocacin de un clip radiopaco a travs del colonoscopio, para luego realizar una
radiografa simple del abdomen y as, identificar la
localizacin de la lesin. El uso de estos mtodos
depender fundamentalmente del tipo de patologa
que se est estudiando.
Se debe utilizar la preparacin mecnica del intestino, adems de antibiticos que pueden ser orales
o endovenosos el da anterior a la ciruga. Se recomienda el uso de enemas orales a dosis bajas para

Fig. 16.1. Colon por enema doble contraste en un paciente


masculino de 65 aos, enfermedad diverticular del colon
transverso y descendente.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
La distribucin y organizacin tanto del quirfano
como del equipo quirrgico, incluyendo la posicin
del paciente es fundamental para el xito del procedimiento. La misma, est determinada principalmente por el tipo de reseccin colnica que se tenga
planeada.
Los pacientes se deben colocar en posicin de litotoma modificada, las caderas y las rodillas se deben

130 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 16.2. Imagen colonoscpica de enfermedad


diverticular.

flexionar ligeramente. Esta posicin permite el acceso transanal para la introduccin de un colonoscopio
o de una engrapadora quirrgica. Igualmente, favorece la colocacin del cirujano entre las piernas del
paciente, lo que permite mejorar la maniobrabilidad
del mismo durante los procedimientos de diseccin
del colon. (Figura 16.3).
Es recomendable asegurar al paciente a la mesa
operatoria mediante el uso de correas, para garantizar su estabilidad durante el procedimiento. Puesto
que las distintas posiciones pueden mejorar la visin
del cirujano, y as, facilitar el procedimiento.
La posicin del cirujano, de los ayudantes y del
equipo debe ser planeada cuidadosamente, y depende del tipo de ciruga que se va a realizar. El cirujano
se ubica frente a la lesin, o frente al segmento intestinal a ser resecado, colocando los monitores adelante, de manera que se pueda alinear la mirada y
las manos del mismo. En el caso de los procedimien-

Fig. 16.3. Posicin del paciente en la mesa operatoria para la realizacin de hemicolectoma derecha.

Colectoma laparoscpica en patologa benigna 131

AC

AC

Fig. 16.4. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico


en la hemicolectoma derecha. C: Cirujano.
AC: Ayudante de cmara. A: Ayudante.

Fig. 16.5. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico


en la hemicolectoma izquierda. C: Cirujano.
AC: Ayudante de cmara. A: Ayudante.

tos colorrectales, se precisa del trabajo en ms de un


cuadrante del abdomen, por lo que es necesario el reposicionamiento del equipo durante la intervencin
y la colocacin de dos monitores.
El neumoperitoneo se puede realizar por tcnica
abierta o cerrada, y depende de la preferencia del
cirujano. Se recomienda el abordaje abierto o por
tcnica de Hasson en pacientes con antecedentes
quirrgicos, para disminuir la posibilidad de lesin a
vsceras intraabdominales, que pueden ocurrir con el
uso de la aguja de Veress.
La colocacin de los trcares es otra decisin importante que garantiza la factibilidad del procedimiento, stos deben permitir el fcil acceso al campo
quirrgico, evitando que provoquen restricciones del
movimiento a causa de la interaccin de los instrumentos entre s.
En principio, se realiza una laparoscopia diagnstica con visin frontal de 0, con una amplia revisin
de la cavidad abdominal, para verificar la impresin
diagnstica y descartar otras patologas asociadas.
(Figuras 16.4-16.7).

Todos los procedimientos asistidos o no, por laparoscopia, efectuados en el colon tienen pasos en
comn:
1. Localizacin del segmento de colon afectado.
2. Movilizacin del colon.
3. Desvascularizacin de la pieza Reseccin de
la pieza.
4. Proteccin de la incisin durante su extraccin.
5. Anastomosis intestinal (intra o extracorprea).
La movilizacin del segmento intestinal se consigue traccionando el colon por su borde antimesentrico, e identificando sus sitios de fijacin a la cavidad
abdominal, como lo son en el caso del colon derecho
el ligamento hepatoclico, gastroclico y sus adherencias peritoneales a lo largo de la lnea de Toldt; y
en el colon izquierdo los esplenoclicos, renoclicos
y gastroclicos. Durante la movilizacin del colon
derecho e izquierdo, se debe tener la precaucin de
identificar ambos urteres, para evitar su lesin.

132 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

4
1
3

5
2

Fig. 16.6. Colocacin de los portales en la hemicolectoma


Izquierda. 1: Portal para la ptica; 2 - 3: Portales de trabajo;
4: Portal accesorio para la retraccin del ngulo esplnico
del colon.

Una vez que se ha movilizado el segmento del colon a ser resecado, se procede a identificar los vasos
sanguneos principales, los cuales pueden ser ligados
y seccionados con una engrapadora quirrgica con
cartucho vascular. Sin embargo, dependiendo de la
disponibilidad, se puede realizar la ligadura con sutura o con dos clips.
La tcnica francesa, por el contrario inicia la diseccin de forma reglada buscando inicialmente los
pedculos vasculares en el caso del colon izquierdo,
la diseccin comienza en el promontorio a lo largo
de la aorta, se buscan en forma ascendente los vasos,
identificando primero la arteria mesentrica inferior
en su salida de la aorta, la cual sigue hasta sus ramas
la clica izquierda, que tratamos siempre de conservar, y las arterias sigmoideas y rectal superior que se
ligan en forma consecutiva, se contina la diseccin
en forma ascendente hasta liberar el ngulo esplnico el cual se puede abordar medialmente, cuidando
de no lesionar el pncreas y la vena esplnica.
Una vez liberados los vasos, se sigue la diseccin
lateralmente hasta identificar el urter y la fascia de
Toldt, una vez hecho esto se libera el mesorrecto y
por ltimo se desprende el parietoclico izquierdo.
En el caso del colon derecho, se procede en forma similar ligando en principio los vasos clicos derechos
se contina la diseccin teniendo como lmite medial
la vena mesentrica superior, se sigue la diseccin
en forma caudo-craneal hasta identificar el duodeno,
el pncreas, el tronco venoso de Henle, y se liga en
ese momento en forma selectiva la rama derecha de

1
4

Fig. 16.7. Esquema de la colocacin de los trcares en


la hemicolectoma derecha. 1: Portal para lo ptica;
2 - 3 - 4: Portales de trabajo; 5: Accesorio para la retraccin
del ngulo heptico y del hgado

la clica media. Por ltimo, se moviliza el colon derecho del epipln y de sus sujeciones parietales. Esta
tcnica tiene como ventaja principal el ser anatmica,
reduce al mximo la manipulacin del colon ya que
los ligamentos actan como retractores naturales, y
minimiza la posibilidad de lesin de los urteres permitiendo su identificacin temprana en la ciruga. En
nuestra experiencia utilizamos una combinacin de
ambas tcnicas segn las circunstancias, haciendo
nfasis en el abordaje vascular primario del colon.
Es importante resaltar que existen hoy da instrumentos como el electrocoagulador bipolar de alta
energa (Ligasure) y el bistur ultrasnico (Armnico) teniendo cada uno sus ventajas y aplicaciones
en este tipo de ciruga, el Ligasure es verstil y seguro permitiendo ligar con seguridad (vasos de hasta
7 mm) todos los pedculos del colon incluyendo los
vasos clicos derechos y la mesentrica inferior, ofrece en definitiva la misma eficacia que los mtodos
mecnicos, con mayor eficiencia y menor costo por
ciruga.

Colectoma laparoscpica en patologa benigna 133

Por su parte, el bistur ultrasnico es rpido y seguro para vasos de hasta 3 mm y ofrece una diseccin limpia del mesocolon a la hora de buscar los
pedculos vasculares.
En este punto, el colon es fcilmente exteriorizado a travs de una pequea incisin para completar
la reseccin y anastomosis de forma extracorprea,
a menos que la intencin sea realizarla intracorprea. Esto se puede hacer a travs de una incisin en
la regin subcostal, ampliando la herida umbilical
o haciendo una incisin transversal en el cuadrante
inferior derecho o izquierdo dependiendo de la ubicacin del segmento intestinal, la incisin transversa
suprapbica ofrece ventajas cosmticas inigualables,
y en el caso del colon izquierdo da la medida exacta
para una anastomosis sin tensin, ya que si el colon
llega libremente hasta el pubis seguramente no habr tensin al realizar una anastomosis con el recto
alto, esto ltimo lo hemos observado repetidamente
en nuestros pacientes con resultados excelentes en
cuanto al porcentaje de fuga de anastomosis el cual
es cercano al 0%. La anastomosis intracorprea se
puede realizar con la ayuda de engrapadoras quirrgicas, las cuales pueden prevenir la contaminacin
de la cavidad abdominal durante la seccin de la
pieza.
La pieza debe ser extrada dentro de una bolsa, o
a travs de una incisin con proteccin, para evitar
la infeccin de la piel. En los casos de resecciones
izquierdas existe la opcin de la extraccin transanal
de la pieza operatoria, teniendo especial precaucin
de no dilatar excesivamente el esfnter anal, lo cual
puede ocasionar la lesin del mismo.

FACTORES RELACIONADOS
CON CONVERSIN
Se ha determinado que la razn ms importante para
convertir un procedimiento, es la prdida de las relaciones anatmicas, lo que hace que este sea inseguro para el paciente, siendo necesario pasar a ciruga
abierta con la finalidad de lograr un buen resultado.
Empecinarse en hacer la tcnica laparoscpica puede
resultar en lesiones graves y complicaciones.
La colectoma laparoscpica es un procedimiento
tcnicamente difcil, por lo que en la actualidad se
sugiere al cirujano que desea realizar este procedimiento, que se entrene previamente en modelos ani-

males, siendo el perro, el animal de experimentacin


que ofrece la mejor aproximacin anatmica al colon
humano. La curva de aprendizaje de este procedimiento se considera elevada debido a la complejidad
del mismo, siendo informada como de 15 a 20 casos.
La tasa de conversin vara segn la serie que se
estudie, y va del 4-10%. Sin embargo, la variacin de
esta tasa es tan amplia que existen reportes en donde
llega a alcanzar hasta un 40%.

MANEJO POSTOPERATORIO
Se ha evidenciado la mejor evolucin postoperatoria
de los pacientes sometidos a procedimientos laparoscpicos colorrectales, con respecto al dolor postoperatorio experimentado, disminucin de la estada
hospitalaria y acortamiento de la duracin del leo
postoperatorio.
No se han encontrado diferencias significativas
con respecto al tiempo quirrgico, aunque en el grupo de pacientes que es convertido el tiempo quirrgico se incrementa considerablemente.
Est descrita la tolerancia de la va oral a base
de lquidos a las 24 horas de la ciruga, y de slidos
blandos a las 48 horas.
Nosotros, en nuestra experiencia comenzamos
la dieta lquida al tener ruidos hidroareos, generalmente dentro de las primeras 24 horas, y una dieta
blanda al ocurrir la primera evacuacin, con un promedio de estancia hospitalaria de 4 +/- 1 da.

COMPLICACIONES
Como todo procedimiento quirrgico, la laparoscopia, a pesar de tratarse de un mtodo confiable y seguro, no deja de registrar complicaciones inherentes
al mismo. stas se pueden dividir en aquellas relacionadas con la laparoscopia y aquellas relacionadas
con la ciruga colnica como tal:
s
s
s
s
s
s
s
s

Sangrado.
Infeccin.
Dehiscencia de la anastomosis.
Estenosis de la anastomosis.
Retencin urinaria.
Lesin del urter.
Lesin vesical.
Rotacin del intestino durante la anastomosis.

134 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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CAPTULO

17

COLECTOMA LAPAROSCPICA
EN CNCER DE COLON
Erick Montilla N.
Hctor Cantele
INTRODUCCIN
La experiencia clnica inicial de la ciruga laparoscpica con la patologa de la
vescula biliar y del apndice cecal, llev a muchos investigadores a buscar la posibilidad de la ciruga laparoscpica para las enfermedades colnicas. La primera
colectoma por laparoscopia fue realizada por los norteamericanos Jacobs y Plascencia, en 1990, los cuales vieron la posibilidad de realizar la ciruga intestinal
posterior a varios procedimientos y tratar apndices retrocecales que necesitaban
la movilizacin del colon derecho. En el mismo ao, la primera reseccin totalmente intracorprea, fue realizada por Franklin Morris.
ste ha sido descrito como un procedimiento efectivo, seguro, con menor dolor postoperatorio, menor tiempo de recuperacin y menor estada hospitalaria.
El desarrollo de tcnicas apropiadas para la reseccin del cncer de colon por
ciruga laparoscpica requiere que se cumpla con los principios clsicos oncolgicos que se consideran para estas resecciones. Esto incluye mrgenes adecuados
de reseccin, linfadenectoma regional adecuada y evitar la diseminacin local.
Igualmente, la ciruga laparoscpica es til ya que permite la estadificacin intraoperatoria, la evaluacin del hgado, el epipln y el peritoneo, siendo esto
parte fundamental del procedimiento.

INDICACIONES
Debido a que las tcnicas convencionales han demostrado ser mtodos seguros
y aceptables para la reseccin del cncer colorrectal primario, la reseccin lapa-

135

136 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

roscpica curativa de enfermedades malignas, debe


ser solamente realizada de acuerdo con los principios
establecidos en la ciruga oncolgica convencional.
Aunque actualmente se cuestiona si la ligadura alta
de los vasos o la linfadenectoma extensa reduce las
recurrencias y aumenta la sobrevida, la reseccin oncolgica del cncer colorrectal esta basada en principios bien establecidos.
De acuerdo con estos principios establecidos, definimos una reseccin oncolgica curativa, como sigue:
1. Amplia reseccin en bloque del segmento intestinal que incluye al tumor con tejidos blandos adyacentes y el mesenterio.
2. Ligadura proximal linfovascular y linfadenectoma completa.
3. Oclusin de la luz intestinal por encima y por
debajo del tumor para minimizar la posibilidad
de diseminacin intraluminal.
En general, la tcnica laparoscpica puede ser
usada para el tratamiento curativo o paliativo de los
tumores colorrectales, si la lesin primaria est bien
localizada y no infiltra estructuras vecinas.
Las lesiones candidatas a ser resecadas por ciruga laparoscpica con intencin curativa son las estadiadas como T1 a T3. Los pacientes con evidencia
de metstasis a distancia son candidatos a reseccin
laparoscpica paliativa. Las lesiones rectales por debajo de 15 cm del margen anal representan un nivel
de dificultad extrema para su reseccin laparoscpica, por lo que existen pocos datos bibliogrficos que
apoyen este procedimiento.
Las contraindicaciones generales para los procedimientos laparoscpicos intestinales son las siguientes:
s Inestabilidad o falla cardiovascular o pulmos
s
s
s
s
s
s

nar.
Ebpoc o enfermedad broncopulmonar, obstructiva crnica.
Coagulopata no corregible preoperatoriamente.
Obesidad mrbida extrema.
Embarazo.
Carcinomatosis.
Tumores con evidencia preoperatoria de invasin a estructuras vecinas.
Perforacin de vsceras.

s Enfermedad inflamatoria intestinal aguda.


s Fstula enteroentrica o enterocutnea.
s Obstruccin intestinal con dilatacin intestinal

mayor de 4 cm de dimetro.
Aquellos pacientes que muestran alguna seal de
reserva cardaca disminuida, enfermedad vascular
mayor, o enfermedad pulmonar severa, no deben ser
considerados para ciruga laparoscpica. Los pacientes con media o moderada enfermedad pulmonar o
cardiovascular, deben ser sometidos a una cuidadosa
evaluacin preoperatoria y a monitoreo intraoperatorio. Pacientes con hipertensin portal (venas mesentricas, retroperitoneales y de la pared abdominal
aumentadas de calibre, hepatoesplenomegalia) tampoco son candidatos a ciruga laparoscpica, particularmente si tambin existe coagulopata. La coagulopata por s sola representa una contraindicacin
para cualquier procedimiento quirrgico si no puede
ser corregida preoperatoriamente.
Mltiples cirugas abdominales previas pueden ser
una contraindicacin relativa, si estos procedimientos fueron realizados en la misma rea del abdomen
donde est contemplado el procedimiento. Intentar el
procedimiento laparoscpico en estas circunstancias
traer dificultades al tratar de acceder la pared abdominal y obligar a realizar una extensa adherenciolisis
antes de iniciar la ciruga. Adems, la diseccin de los
planos avasculares, la cual es importante en la ciruga
colorrectal, es sumamente difcil en la reintervencin.
La dilatacin del intestino delgado o grueso mayor de
4-5 cm, debe ser considerada una contraindicacin,
debido a que la visin del cirujano, dentro de la cavidad abdominal est seriamente obstruida.
La infiltracin de estructuras adyacentes por el tumor es una indicacin de procedimiento abierto, debido a que en la actualidad la reseccin en bloque
multivisceral no puede ser manejada laparoscpicamente.
Finalmente, se debe evitar la reseccin laparoscpica de cualquier tumor mayor de 8 cm, debido a que
el manejo de estas masas dentro de la cavidad resulta
difcil.

EVALUACIN PREOPERATORIA
Del mismo modo que en ciruga convencional, se utiliza la preparacin mecnica del intestino, adems

Colectoma laparoscpica en cncer de colon 137

de antibiticos que pueden ser orales o endovenosos el da anterior a la ciruga. Se recomienda el uso
de enemas orales a dosis bajas para la preparacin
mecnica, puesto que este tipo de preparados usualmente son mejor tolerados por los pacientes.
La localizacin del tumor en el preoperatorio es
un hecho de fundamental importancia en la ciruga
del colon, donde se plantea la prdida de la sensacin
tctil. Las lesiones se deben evaluar por medio de un
enema de doble contraste y una colonoscopia, con la
cual no slo se realiza el diagnstico, sino que tambin puede ser til para localizar lesiones pequeas y
marcarlas con colorante para permitir su visualizacin
transmural durante la ciruga. Se recomienda marcar
la pared intestinal adyacente al tumor 48 horas previas a la intervencin, con la inyeccin de colorantes
como la tinta china o el verde de indocyanina. Adicionalmente, la colonoscopia ofrece la opcin de ser un
procedimiento que se puede realizar intraoperatoriamente y de esta forma ser otra herramienta til en el
momento de localizar la lesin. Sin embargo, tiene el
inconveniente de ocasionar una distensin intestinal
durante la ciruga. (Figuras 17.1 y 17.2).
La TAC otorga informacin anatmica de la localizacin de la lesin primaria y de la presencia de
metstasis abdominales. Finalmente, se ha descrito
el uso de marcadores radiopacos que pueden ser colocados por colonoscopia y ser localizados por fluoroscopia durante la ciruga.

Fig. 17.1. Enema baritado de colon en un paciente de 44


aos con ADC de colon transverso.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
La organizacin y distribucin de la sala operatoria,
incluyendo la posicin del paciente y del equipo quirrgico, juega un papel indispensable en el xito del
procedimiento. La intervencin comienza con la colocacin adecuada del paciente en la mesa operatoria. La posicin de litotoma permite no slo acceder
al canal anal para la ciruga, sino tambin le ofrece
un espacio til al cirujano. Los brazos y el grado de
inclinacin de la mesa se ubicarn dependiendo del
lugar del colon a ser manipulado. Del mismo modo,
el equipo quirrgico y el laparoscpico se ubicarn
en torno al paciente segn sea el tipo de reseccin
de colon, siempre teniendo en cuenta que dicha ubicacin es fundamental para evitar los movimientos
paradjicos y aumentar la comodidad y ergonoma
del cirujano. (Figura 17.3).

Fig. 17.2. Imagen colonoscpica de un cncer de colon


ascendente en una mujer de 95 aos.

La colocacin de los trcares es otra decisin importante que garantiza la factibilidad del procedimiento, stos deben permitir el fcil acceso al campo
quirrgico, evitando que provoquen restricciones del
movimiento a causa de la interaccin de los instrumentos entre s. (Figura 17.4).
Todos los procedimientos asistidos o no por laparoscopia, efectuados en el colon tienen pasos en
comn:

138 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 17.3. Distribucin y organizacin de la sala operatoria,


para la realizacin de hemicolectoma radical derecha.

1. Localizacin de la lesin.
2. Movilizacin del colon.
3. Desvascularizacin de la pieza. Reseccin de
la pieza.
4. Proteccin de la incisin durante su extraccin.
5. Anastomosis intestinal (intra o extracorprea).
Despus de localizar preoperatoriamente la lesin, y realizar la exploracin laparoscpica de la cavidad abdominal, se procede a iniciar la movilizacin
del colon, la cual comienza dividiendo las uniones
de ste al retroperitoneo y a otros rganos. Como son
en el caso del colon derecho, el ligamento hepatoclico, gastroclico y sus adherencias peritoneales a
lo largo de la lnea de Toldt; y en el colon izquierdo:
los esplenoclicos, renoclicos y gastroclicos. La
movilizacin adecuada del segmento de colon a ser
resecado, asegura que la anastomosis no quede sometida a tensin. En seguida, el mesenterio del colon
es traccionado para facilitar la visualizacin de las
estructuras vasculares que lo irrigan. La seccin de
estos vasos sanguneos debe realizarse lo ms cercana a su origen para asegurar de esta manera una re-

Fig. 17.4. Esquema de la colocacin de los trcares para la


hemicolectoma derecha.

seccin linftica oncolgicamente adecuada. En este


punto, el colon es fcilmente exteriorizado a travs
de una pequea incisin para completar la reseccin
y anastomosis de forma extracorprea, a menos que
la intencin sea realizarla intracorprea.
Esto se puede hacer a travs de una incisin en la
regin subcostal, ampliando la herida umbilical o haciendo una incisin transversal en el cuadrante inferior derecho o izquierdo dependiendo de la ubicacin
de la lesin. La herida debe ser pequea, lo suficiente como para permitir el paso de la articulacin de la
mueca del cirujano a la cavidad tratando de separar
las fibras musculares en lugar de seccionarlas para
as disminuir el dolor postoperatorio. El contacto de
la pieza quirrgica con la pared abdominal a travs
de esta pequea incisin ha sido motivo de controversias, puesto que se ha informado implantacin de
clulas tumorales en la herida operatoria. Por dicha
razn, se recomienda el uso de un dispositivo que
proteja la pared abdominal durante la exteriorizacin
de la pieza operatoria.
La anastomosis intestinal que se realiza puede
hacerse intra o extracorprea. Las anastomosis extracorpreas se realizan con frecuencia y fundamental-

Colectoma laparoscpica en cncer de colon 139

mente en el colon proximal y la intracorprea se usa


para resecciones de sigmoides o resecciones anteriores de recto. (Figuras 17.5 y 17.6).

HEMICOLECTOMA DERECHA
Tanto el cirujano como el ayudante se localizan del
lado izquierdo del paciente opuesto a la lesin. Se
pueden usar dos monitores, uno localizado a los pies
y el otro en la cabecera del paciente, ambos a la derecha. El neumoperitoneo debe ser creado de la ma-

nera habitual hasta alcanzar una presin promedio


de 15 mmHg, y la va para ello, depende fundamentalmente de la preferencia del cirujano bien sea por
tcnica abierta o cerrada. A continuacin, se describe
la realizacin de la laparoscopia estadiadora con la
intencin de confirmar la localizacin y de ser posible la extensin locorregional y la extensin a distancia de la enfermedad. Posteriormente, se prosigue
con la insercin de dos trcares, (uno) suprapbico
y el otro subxifoideo, el cual se coloca bajo visin
directa. Puede situarse un cuarto trocar opcional, en
la lnea medio clavicular izquierda, por debajo del
reborde costal. Otros autores han descrito la ubicacin de este trcar opcional del lado derecho, el cual
puede ser utilizado para interconectarse por medio
de una incisin con el portal subxifoideo y as usarla
para asistir el procedimiento, bien sea en la diseccin
o en la anastomosis. (Figura 17.7).

Fig. 17.5. Exploracin laparoscpica de la cavidad


abdominal en un paciente con una lesin metastsica a
hgado.

AC

Fig. 17.7. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico.


C: Cirujano. AC: Ayudante de cmara. A: Ayudante.

Fig. 17.6. Liberacin con bistur armnico de los elementos


de fijacin del colon derecho.

Para manipular el colon, se usan como puntos


de apoyo: la grasa periclica, el mesenterio o, si es
necesario, todo el espesor del colon, con lo que se
minimiza la lesin de la pared que puede dar como
resultado su desgarro. La seccin de las uniones del
colon derecho al retroperitoneo se realiza siguiendo

140 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

un plano avascular, desde el leon terminal hasta el


punto ms distal de reseccin en el colon transverso,
de preferencia con un bistur ultrasnico. La ptica
angulada (30) puede desplazarse por los distintos
trcares para ayudar a la diseccin. Tras liberar completamente el colon, es importante identificar el urter derecho, el duodeno y los vasos gonadales antes
de comenzar a desvascularizar la pieza. Los vasos
se pueden ligar con clips o con autosuturadoras endoscpicas (cartucho vascular). Dependiendo de la
dificultad que ofrezca la liberacin del colon, sta se
puede completar por va laparoscpica. En aquellos
casos en los que se presenta dificultad tcnica, dada
por la lesin tumoral, la no identificacin de los planos, las adherencias firmes del tumor; existe la opcin de colocar un puerto manual para la asistencia.
Esta incisin es la utilizada para exteriorizar el colon
derecho previa proteccin de la misma. De manera
alternativa, la unin del leon terminal y el colon
transverso se pueden seccionar intracorpreamente.
Tras resecar el colon, asegurando mrgenes adecuados, se realiza la anastomosis leotransversa, la cual
puede ser manual o con autosuturadora. Finalmente,
se cierra la brecha mesentrica y el intestino se reintegra a la cavidad abdominal. (Figura 17.8).

HEMICOLECTOMA IZQUIERDA Y
SIGMOIDECTOMA
El cirujano se coloca del lado derecho del paciente y
el ayudante puede hacerlo del mismo lado o al frente.
Si se va a realizar una sigmoidectoma, la posicin
de litotoma permite el acceso al canal anal para la
introduccin de una autosuturadora. Los monitores
se sitan a la izquierda de la cabeza y a los pies de la
cama. Los trcares se sitan umbilical, suprapbico,
un tercer trcar en la lnea axilar media del hemiabdomen izquierdo y un cuarto en la lnea medioclavicular izquierda. Las uniones peritoneales laterales y
plvicas se seccionan siguiendo un plano avascular,
de preferencia con un bistur ultrasnico. La diseccin comienza normalmente en el colon sigmoides
y se contina hacia la flexura esplnica, la cual se
puede movilizar si la ubicacin de la lesin lo requiere o si es necesario liberar de tensin la anastomosis. Igualmente, despus de liberado el colon se debe
identificar el urter izquierdo y los vasos gonadales,
antes de comenzar a seccionar los vasos para evitar su

Fig. 17.8. Anastomosis leotransversa intracorprea con


autosuturadora.

lesin. Al igual que en el colon derecho, la seccin e


incluso la anastomosis puede completarse intracorpreamente. En los casos antes mencionados donde
la dificultad tcnica as lo exija, se puede optar por la
colocacin de un puerto manual, el cual facilitar la
diseccin y desvascularizacin y adems, permitir
la extraccin de la pieza, para finalmente realizar la
anastomosis, cerrar la brecha mesentrica y reintroducir el colon a la cavidad abdominal.

FACTORES RELACIONADOS
CON LA CONVERSIN
La colectoma laparoscpica es un procedimiento
tcnicamente difcil, por lo que se requiere entrenamiento previo para su correcta realizacin. El proceso de aprendizaje de este procedimiento es alto debido a la complejidad del mismo, se ha reportado por
algunos autores como de 20 a 25 casos. La tasa de
conversin vara, y va del 6-12%.

MANEJO POSTOPERATORIO
La ciruga laparoscpica del colon acorta la permanencia hospitalaria y facilita la recuperacin de la
motilidad intestinal ms prontamente.
La tolerancia oral a la va se ha reportado en series
de trabajo tan pronta como el primer da postoperatorio. El leo postoperatorio es un evento transitorio bien

Colectoma laparoscpica en cncer de colon 141

conocido despus de la ciruga abdominal, se define


clnicamente como una alteracin de la motilidad intestinal con prdida de los ruidos peristlticos del intestino, distensin abdominal y ausencia de evacuaciones y expulsin de flatos, lo cual puede producir
en determinados casos vmitos y dolor abdominal.
Actualmente, se conoce que la causa de este evento
es secundaria a la manipulacin del intestino, a la
activacin simptica generada por la laparotoma, la
prolongacin del tiempo operatorio y a la extensin
de la reseccin. En una serie de 20 pacientes, Jacobs
y cols., reportaron que despus de la reseccin intestinal laparoscpica, 18 de los pacientes toleraban
lquidos claros el primer da postoperatorio. Corbitt,
report, que despus de la colectoma laparoscpica,
en 15 pacientes, algunos de stos toleraban la ingesta
oral, el primer da, mientras que otros no lo hacan,
sino hasta las 48-72 horas de postoperados. Franklin
y cols., report en su serie de pacientes sometidos
al procedimiento, que todos evacuaron dentro de las
primeras 30 horas postoperatorias. Igualmente la estancia hospitalaria se acorta de 3 a 5 das.
El dolor postoperatorio, ha demostrado ser menor
en los pacientes operados por va laparoscpica. Debido a las pequeas incisiones usadas en la ciruga
laparoscpica colorrectal, el uso de analgsicos en el
postoperatorio disminuye, teniendo como resultado
menor dolor y de ah, menor depresin respiratoria
y el acortamiento del leo postoperatorio. Mltiples
estudios aleatorios han evidenciado una disminucin
significativa del dolor postoperatorio en comparacin
con el procedimiento convencional.
El tiempo operatorio medio vara, y se han descrito tiempos promedios de 137,8 56 min. Son mayores al principio debido a la curva de aprendizaje,
pero a medida que el cirujano adquiere experiencia
los tiempos disminuyen progresivamente.
La supervivencia global, el tamao de la pieza
operatoria, los mrgenes de reseccin, el nmero de
ganglios obtenidos y la recidiva tumoral, no muestra
diferencia significativa cuando se comparan ambas
tcnicas. Sin embargo, existen estudios donde se ha
evidenciado una reduccin en la recidiva tumoral y
en la muerte asociada al cncer en los pacientes intervenidos por laparoscopia. Esta diferencia estads-

ticamente significativa fue mayor en pacientes con


tumores en estadio III.
Informes a corto plazo, de pacientes sometidos al
procedimiento, sugieren una reduccin en la morbilidad perioperatoria.
Un tema que ha generado controversias es el de
las recidivas en el lugar de los portales. Resultados
iniciales incluan no slo los portales o incisiones
por donde se manipulaba el tumor, sino tambin
aquellos portales en los que en ningn momento el
instrumental usado entr en contacto con el tumor.
Los posibles mecanismos que explican la recidiva tumoral en los puertos de entrada son la diseminacin
de las clulas malignas por contacto directo, exfoliacin de las clulas por el instrumental laparoscpico
y finalmente diseminacin de las clulas tumorales
por el neumoperitoneo circulante. En la actualidad,
numerosos estudios prospectivos han comparado el
porcentaje de recidivas de la ciruga abierta con la
laparoscopia, obtenindose resultados muy similares
en ambos. Se estima que la recurrencia tanto en los
portales, como en la herida operatoria, est por debajo del 1%.

COMPLICACIONES
Numerosas series de colectomas laparoscpicas describen un descenso significativo de las complicaciones, con respecto a la ciruga convencional.
Se pueden dividir en aquellas relacionadas con la
laparoscopia y aquellas relacionadas con la ciruga
colnica como son:
s
s
s
s
s
s
s
s

Sangrado.
Infeccin.
Dehiscencia de la anastomosis.
Estenosis de la anastomosis.
Retencin urinaria.
Lesin del urter.
Lesin vesical.
Rotacin del intestino durante la anastomosis.

Tambin est descrita la no identificacin del segmento tumoral, lo que puede resultar en la reseccin
de un segmento inadecuado del colon.

142 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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CAPTULO

18

RESTITUCIN DE TRNSITO INTESTINAL


ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA
Giambattista La Forgia S.
Rodolfo Miquilarena
INTRODUCCIN
El procedimiento de Hartmann fue descrito por primera vez, en 1923, para el
carcinoma de sigmoides. Actualmente, el 70% de estos procedimientos se realiza
por enfermedad benigna y el 30% por enfermedad maligna; de este ltimo slo
el 6% logra restituir el trnsito.
Desde hace un poco ms de una dcada la laparoscopia se ha estado implementando en la ciruga colorrectal, sin embargo, las reoperaciones en ciruga
colorrectal por va laparoscpica, han ido en creciente aumento. Las adherencias
y la distorsin de la anatoma asociada a las cirugas previas pueden tornar el
procedimiento engorroso incluso para cirujanos experimentados. Gorey y cols.,
describieron la tcnica por primera vez en 1993, desde ese momento mltiples
tcnicas laparoscpicas han sido publicadas, incluso alternativas mano asistidas,
combinando las ventajas de la ciruga mnimamente invasiva con el acceso directo de la mano del cirujano al abdomen del paciente.

INDICACIONES
Todo paciente que desee restituir la continuidad del trnsito intestinal, siempre y
cuando exista un esfnter anal competente, es candidato para revertir el procedimiento de Hartmann. Sin embargo, es necesario excluir aquellos pacientes que padecen de progresin de una enfermedad neoplsica, alto riesgo quirrgico e incluso se debe tener en cuenta el estado socioeconmico del paciente. Existen algunas

143

144 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

contraindicaciones relativas, debido a que elevan las


tasas de conversin del procedimiento laparoscpico
a una ciruga abierta como son las grandes hernias
ventrales y episodios de peritonitis previas.

EVALUACIN PREOPERATORIA
Los estudios preoperatorios deben incluir una historia clnica exhaustiva en la cual se determine la causa
por la cual se realiz el procedimiento de Hartmann.
Deben hacerse estudios preoperatorios los cuales nos
dan informacin acerca de la topografa anatmica
del cabo distal y proximal, como son el colon por
enema a travs del recto y colostoma, manometra
anal, rectoscopia, colonoscopia virtual o colonoscopia a travs de la colostoma.
La preparacin preoperatoria incluye la preparacin mecnica del colon y el uso de antibioticoterapia preoperatoria tanto por va oral como por va endovenosa, la colocacin de enemas a travs del cabo
distal y por colostoma, es tambin de utilidad el uso
de fosfosodas va oral.

cho, el portal 2 en la lnea media clavicular o preferiblemente entre la lnea axilar anterior y la lnea media clavicular a nivel de la cicatriz umbilical, portal
3 en la lnea media clavicular derecha a nivel de fosa
ilaca derecha, la ubicacin de estos portales siempre
debe ir frente a la patologa que se va a operar, en
este caso, frente a la colostoma. (Figura 18.2).

AC

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
El paciente debe estar ubicado en posicin decbito
dorsal en posicin de litotoma modificada, es decir, con las piernas abiertas, lo cual nos permitir la
posterior introduccin de los dilatadores anales y la
mquina de autosutura. Es importante el uso de una
mesa quirrgica multiposicional que permita lateralizacin y posicin de Trendelemburg.
La colocacin del primer portal de trabajo constituye una decisin difcil debido al nmero de adherencias y la frecuencia de eventraciones ventrales en
estos pacientes, la tcnica preferida es la abierta o de
Hasson ya sea a nivel umbilical o a nivel de hipocondrio derecho como sitio alternativo, sin embargo, algunos autores prefieren colocar el primer trcar en el
sitio en el cual se encuentra el estoma, previamente
desmontando el mismo, resecando la piel circundante, se coloca el anvil y se introduce el intestino a la
cavidad abdominal, posteriormente se procede a la
realizacin del neumoperitoneo con una presin que
no sobrepase los 15 mmHg. (Figura 18.1).
Posteriormente, se colocan los siguientes portales
de trabajo, portal 1 ubicado en lnea media clavicular
derecha dos a travs de dedo del reborde costal dere-

Fig. 18. 1. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico.


C: Cirujano. AC: Ayudante de cmara. A: Ayudante.

III
II

Fig. 18.2. Ubicacin de los portales.

Restitucin de trnsito intestinal asistida por laparoscopia 145

Una vez colocados todos los trcares se realiza


una laparoscopia exploradora y se procede a la liberacin de las adherencias de la pared abdominal, la
cual se puede llevar a cabo con bistur armnico o Ligasure y la adherensiolisis de los rganos vecinos a
la pelvis, luego se hace la identificacin del cabo rectal, por medio de la movilizacin del mismo, con la
introduccin de dilatadores rectales o la introduccin
de un elemento luminoso rectoscopio o colonoscopio
para precisar el cabo distal. (Figura 18.3).
Generalmente el ngulo esplnico del colon se
encuentra previamente decolado desde el momento
de la realizacin del procedimiento de Hartmann, en
caso contrario, debe realizarse la diseccin del peritoneo parietoclico. Si para este momento no se ha
desmontado el estoma, se practica la liberacin de la
colostoma, y la colocacin del yunque con la mquina de autosutura circular.
En este tiempo quirrgico el cirujano introduce
un babcock modificado para conectar el yunque con
la mquina de autosutura introducida por va rectal
para finalizar la realizacin de la anastomosis. Una
vez confeccionada la colorrectoanastomosis, la cual
puede ser trmino-terminal o trmino-lateral, se hace
la maniobra de cauchero o se instila azul de metileno va rectal para evidenciar la indemnidad de la
anastomosis; debe comprobarse la circunferencia
completa de colon y recto las cuales quedan dentro
de la mquina. (Figuras 18.4 y 18.5).

FACTORES RELACIONADOS
CON CONVERSIN
El porcentaje general de conversin es variable, dependiendo de la pericia del cirujano, vara entre series de pacientes desde 11 a 23%. La principal causa
de conversin del procedimiento laparoscpico son
sndromes adherenciales severos en aquellos pacientes con episodios previos de peritonitis, desgarro de
la pared rectal, maniobra de cauchero positiva e invasin neoplsica a la pelvis.
Para la realizacin de este procedimiento, el cirujano debe estar familiarizado previamente con la
ciruga laparoscpica de colon y liberacin de adherencias. En ciruga experimental, el cerdo provee al
cirujano un buen mtodo para el desarrollo de habilidades y as poder desarrollar ciruga laparoscpica
avanzada de colon.

Bazo Colon

Pared abdominal

Fig. 18.3. Decolamiento de colon izquierdo.

Hartman

tero

Fig. 18.4. Perforacin Hartman.

Cabo proximal de colon

Fig. 18.5. Mquina acoplada.

Hartman

tero

146 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

COMPLICACIONES
s
s
s
s
s
s
s
s

Infeccin de la herida.
Hernia incisional.
Absceso plvico.
Coleccin intraabdominal.
Lesin iatrognica de asas intestinales.
Dehiscencia de anastomosis.
Fstulas.
Sangramiento de anastomosis.

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CAPTULO

19

TRATAMIENTO LAPAROSCPICO
DEL PROLAPSO RECTAL
Jos E. Gutirrez S.
Rafael Belloso
INTRODUCCIN
El prolapso completo o procidencia denota la eversin de toda la pared rectal a
travs del canal anal. Hipcrates fue el primero en reconocer el prolapso rectal
y propona colgar a los pacientes por los tobillos para reducirlo, aplicando soda
custica sobre la mucosa para conseguir la reduccin definitiva.
Es en el Renacimiento cuando se detalla la anatoma del colon, recto y ano.
En De Humanis Corpus, publicado por Vesalio, (1514-1564) en 1543, el autor
describe con meticulosidad la anatoma colorrectal y anal, con la descripcin del
elevador del ano y el esfnter.
Morgagni (1682-1771), atribuy el prolapso rectal a la laxitud de los ligamentos suspensorios del recto y fue el primero en sugerir la intususcepcin como
mecanismo primario. John Hunter (1728-1793), avanz en la teora de la intususcepcin y escribi que la procidencia del ano difiere de la intususcepcin en que
no contiene intestino dentro, y segn se invierte se empuja fuera del cuerpo.
A comienzos del siglo XX, Moschowitz (1912), encontr fondos de saco rectovaginales y recto-vesicales profundos y defendi la teora de la hernia deslizante.
Dise un procedimiento que cerraba el fondo de saco de Douglas anormalmente
profundo, para evitar que el aumento de la presin intraabdominal empujara la
pared anterior del recto a travs del defecto en la fascia plvica en direccin al
canal anal.
Posteriormente, fueron diseados procedimientos por va perineal o abdominal
para corregir los defectos anatmicos asociados con el prolapso rectal: ditesis del

147

148 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

elevador del ano, fondo de saco de Douglas muy profundo y debilidad de los ligamentos rectales. Rectopexia con puntos de sutura (Sudeck 1923), sigmoidopexia (Pembertom 1937), levatoropexia anterior (Gram
1942), fijacin lateral con nylon (Orr 1947), pexia anterior con cincha de tefln (Ripstein 1952), suspensin a la fascia ventral (Lahaut 1956), levatoropexia
abdominoperineal (Hughes 1957), pexia ventral con
cincha de tefln (Nigro 1958), pexia con cincha de
Ivalon (Wells 1959), reseccin anterior (Muir 1962),
reparacin transanal (Rhen-Delorme 1964), reversin
de intususcepcin (Devadhar 1967), sigmoidectoma
ms rectopexia (Frykman y Goldberg 1969), levatoropexia anterior y posterior (Goligher 1970), rectosigmoidectoma perineal (Altemeier 1971), reparacin
postanal (Parks 1975), rectopexia perineal con sutura (Thomas 1975), cincha perineal (Thiersch 1981),
rectopexia perineal con tefln (Wyatt 1981), fijacin
a ligamentos redondos (Girona 1986), rectopexia perineal con Ivalon (1987), reconstruccin total plvica
con malla (Sullivan 1990). En fin, se han ideado mltiples procedimientos sin que ninguno de ellos sea
lo suficientemente efectivo, comparado con los otros,
como para ser el procedimiento de eleccin.

INDICACIONES

Fig. 19.1 A y B.0ROLAPSORECTAL AOS

(Figura 19.1 A y B)
s Prolapso rectal grado III.
s Obstruccin del tracto de salida causada por los

cambios morfolgicos debido a sigmoidoceles grado III, con compresin del recto durante la defecacin, combinado con prolapso rectal grado II-III.
s Prolapso rectal grado II-III combinado con diverticulitis crnica del colon sigmoides.

EVALUACIN PREOPERATORIA
La historia clnica debe precisar la presencia o no de
incontinencia fecal, urinaria, estreimiento y cualquier comorbilidad o factor de riesgo.
Todos los pacientes deben ser sometidos a colonoscopia o colon por enema con doble contraste,
para descartar neoplasias u otras patologas concomitantes.
La manometra anorrectal, los estudios de latencia de los nervios pudendos y la videodefecografa
sirven para estudiar los pacientes con incontinencia
y ayudan al cirujano a la seleccin del procedimiento

Tratamiento laparoscpico del prolapso rectal 149

quirrgico. Los estudios de trnsito colnico pueden


influir en la eleccin del procedimiento y se debern
tener en cuenta en los pacientes con estreimiento.

Seleccin del procedimiento


Para la seleccin adecuada de los pacientes y del procedimiento es necesario tener en cuenta diferentes
factores como la edad, el sexo, comorbilidades, la
funcin intestinal y el grado de continencia.
Generalmente estos pacientes son ancianos y tienen muchas comorbilidades, se recomiendan procedimientos perineales (Delorme o Altemeier) que,
aunque tienen una mayor tasa de recurrencia y de
persistencia de la incontinencia, tienen una menor
morbimortalidad, reservndose los procedimientos
abdominales y ms an las resecciones para los pacientes jvenes y sanos que toleran mejor una operacin bajo anestesia general.
La incontinencia fecal puede mejorar en un 5080% de los pacientes tras la reparacin del prolapso,
aunque existe una correlacin escasa con la manometra anal o con la funcin de los nervios pudendos,
por lo que es difcil predecir qu pacientes mejorarn
la incontinencia.
El estreimiento suele mejorar tras la reparacin,
sobre todo cuando se realizan procedimientos resectivos, por lo que stos son de eleccin en pacientes
con estreimiento crnico.
Los procedimientos abdominales pueden realizarse por va laparoscpica. Los ms populares son los
procedimientos de reseccin, rectopexia, y reconstruccin del piso de la pelvis.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
(Figura 19.2)
Posicin
Decbito supino, con las piernas en abduccin y ligeramente flexionadas al nivel del tronco.
Monitor
Entre las piernas del paciente y un accesorio a la derecha para el segundo ayudante.
Se coloca sonda vesical y sonda nasogstrica.
El cirujano y el ayudante de cmara se colocan

AC

Fig. 19.2. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico.


C: Cirujano. AC: Ayudante de cmara. A: Ayudante.

del lado derecho del paciente y el segundo ayudante


del lado izquierdo.
Se recomienda fijar el paciente a la mesa operatoria para evitar que se desplace con las posiciones
de inclinacin.
Equipos
Monitor de alta resolucin.
Insuflador de alto flujo.
Fuente de luz.
ptica de 30.
Cable de fibra ptica.
Manguera para neumoinsuflador.
Capturador de imagen.
Cmara.
Generador de bistur ultrasnico y/o Ligasure.
Instrumental
Trcares de 10 mm y 10-12 mm con sus reductores
a 5 mm.
Endodisector.

150 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

2 grasper atraumticos.
Endometzembaun.
Bistur ultrasnico.
Clipadora.
Clips Lt 300 y Lt 400.
Malla de prolene 15 x 15 cm.
Mquinas de engrapado laparoscpico lineales
cortantes de 45 o 60 mm y altura de 3.5 mm con
1 o 2 recargas y 2 recargas vasculares, engrapadora circular cortante de 31 o 33 mm.
Portal manual (opcional).

Ubicacin de los portales


ptica: supraumbilical o umbilical.
Portales de trabajo: lateral al recto anterior derecho o sobre la lnea axilar anterior, uno a la altura de
la cicatriz umbilical y el otro a la altura de la espina
ilaca anterosuperior.
Opcionales: pueden ser uno o dos y se colocan
en igual ubicacin que los portales de trabajo, pero
en el borde lateral del recto anterior izquierdo. De
ser necesario tambin puede colocarse un trcar suprapbico.
Si se va a realizar el procedimiento mano-asistido,
se coloca el portal manual en la lnea media, a travs
de una incisin oblicua o transversa en la fosa ilaca
izquierda, siendo esta ltima de nuestra preferencia
para realizar procedimientos en el hemicolon izquierdo, o por una incisin transversa en el hipogastrio.
(Figura 19.3).

Reseccin anterior
Se realiza el neumoperitoneo por la tcnica de preferencia del cirujano, ya sea cerrada con aguja de
Veress, o por tcnica abierta o de Hasson, se recomienda esta ltima en pacientes con procedimientos o cirugas previas cercanas al sitio de colocacin
del primer portal. Posteriormente se realiza una laparoscopia exploradora para evaluar toda la cavidad
abdominal y en posicin de Trendelemburg y lateralizacin a la derecha se introduce el resto de los
trcares. Se comienza con la movilizacin posterior
del recto con la utilizacin del electrocauterio y/o
con el bistur ultrasnico, piezas fundamentales para

Fig. 19.3. Ubicacin de los portales.


ptica. Portales de trabajo.
Portales adicionales.

la diseccin hemosttica del espacio; se expone el


campo sujetando el recto-sigmoides con un grsper
introducido por el portal de trabajo superior, traccionndolo en sentido anterosuperior. Se identifican los
vasos ilacos y el urter para seccionar el peritoneo
parietal cercano al recto y as evitar la lesin de los
mismos. La diseccin se contina distalmente dentro
de la pelvis lateral al rectosigmoides hasta llegar a la
reflexin peritoneal, mediante la diseccin roma del
plano avascular del retroperitoneo. Si se dificulta la
movilizacin del sigmoides pueden introducirse los
portales opcionales y facilitar la traccin del colon y
mejorar la exposicin.
Durante la movilizacin del colon sigmoide se
debe identificar el urter izquierdo, ste se encuentra con mayor facilidad en el lugar donde cruzan los
vasos ilacos. Pueden utilizarse catteres doble J o
una prtesis ureteral infrarroja en los casos donde se
sospeche dificultad en la identificacin del urter.
Una vez disecado y movilizado adecuadamente el colon sigmoide, se procede a la movilizacin
posterior completa del recto, paso fundamental que

Tratamiento laparoscpico del prolapso rectal 151

permite que la cicatrizacin del plano mesorrectal


produzca la fijacin del recto al sacro e impida la
recidiva del prolapso. El recto-sigmoide se empuja
hacia adelante y lateralmente con la mano no dominante del cirujano para aplicar traccin constante al
mesorrecto.
Se abre el peritoneo visceral sobre el promontorio
sacro a la derecha del recto hasta la reflexin peritoneal. Manteniendo la traccin se diseca en forma roma
el plano de tejido areolar entre la fascia retrorrectal
(Waldeyer) mediante diseccin roma. Se coagulan los
vasos del espacio presacro (usualmente avascular),
para evitar que la sangre oscurezca el plano de diseccin. Debe tenerse cuidado de no lesionar los nervios
hipogstricos.
La movilizacin posterior se contina distalmente
hasta la punta del cccix. Algunos autores recomiendan preservar los ligamentos laterales por la menor
tasa de constipacin postoperatoria, sin embargo,
otros estudios difieren de esto por lo que siguen en
debate sus ventajas. La diseccin anterior excesiva
no suele ser necesaria.
Despus de movilizar el recto, se toma el colon
con una pinza en la mano no dominante del cirujano
y se eleva hacia adelante permitiendo identificar la
arteria mesentrica inferior en forma de arco en la
base del mesosigmoides.
Se realiza una ventana en el mesosigmoides para
permitir el paso del instrumento de engrapado con
cartucho vascular para la ligadura y seccin del mesocolon, prolongndose caudalmente hasta el punto en
el mesorrecto donde se har la seccin distal de la
pieza. Otros mtodos alternativos son la utilizacin
de bistur ultrasnico, Ligasure o clips metlicos.
Se secciona el recto por debajo de la unin rectosigmoides (identificndolo por la coalescencia de las
tenias), en su tercio proximal con instrumento de engrapado lineal cortante, reticulable, preferiblemente
de 45 o 60 mm de longitud y grapas de 3.5 mm.
Lo mismo puede realizarse en el segmento proximal, aunque es ms fcil extraer la pieza por una
incisin suprapbica o por la incisin donde se encontraba el portal manual en caso de que el procedimiento se haya hecho mano-asistido. Se secciona el
colon proximal afuera con proteccin de la pared y
se prepara colocando el anvil en el colon proximal,
cerrndolo con una jareta. Se reintroduce en la cavidad abdominal, y posteriormente se cierra en forma

temporal o definitiva la herida para evitar la fuga del


neumoperitoneo procediendo a realizar la anastomosis con mquina de engrapado circular cortante introducida por el ano.

Rectosigmoidectoma perineal asistida


por laparoscopia
Reissman y cols., informaron en 1995 la sigmoidectoma perineal de Altemeier asistida por laparoscopia.
El procedimiento fue ejecutado en la forma habitual,
pero realizando la movilizacin del rectosigmoide
bajo visin laparoscpica lo que asegura una liberacin adecuada y la reseccin con garanta de que
todo el segmento redundante est siendo extrado.

Rectopexia
Las tcnicas ms populares son la descrita por Ripstein donde se utiliza una malla circular y se respetan
los ligamentos laterales, y la de Wells que utiliza una
malla en forma de T y secciona los ligamentos laterales (Fig. 19.4 A y B).
Tcnica de Ripstein. Se realiza la movilizacin
del recto hasta el cccix como en la reseccin anterior. La pexia se efecta a la fascia presacra con
sutura directamente o a travs de un rectngulo de
malla de 10 x 12 cm que se fija tambin con sutura,
con grapas laparoscpicas o con una espiral mecnica. La malla es introducida enrollada por uno de los
trcares, recomendando que este rollo se fije con un
punto de sutura dejando uno de sus extremos libres
de aproximadamente 2 cm ya que esto facilita su manipulacin dentro del abdomen. (Figura 19.5).
A continuacin se fija la malla en el borde que se
dej libre y se corta el punto de sutura que la mantiene enrollada, se despliega sobre la fascia presacra
fijndola progresivamente en la medida que se va
desenrollando, luego se recorta la malla lo suficiente
para arropar el recto en dos tercios a tres cuartos de
su dimetro, fijndolo al mismo con 2-3 puntos de
sutura a cada lado.
Rectopexia de Wells. La diseccin se inicia en el
peritoneo parietal a la derecha del recto mientras que
el ayudante sostiene el recto en sentido anterosuperior, se debe identificar el urter derecho. Se contina

152 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 19.4 A y B. Malla circular y malla en forma de T.

la diseccin en el peritoneo rectal anterior o del fondo de saco de Douglas, facilitado por la contratraccin del ayudante que sujeta el recto hacia arriba y
hacia la derecha. Al llegar al peritoneo parietal del
lado izquierdo, debe buscarse el urter izquierdo. El
siguiente paso es disecar el espacio retro-rectal para
abrir una ventana anterior al plexo simptico hasta
llegar al msculo elevador del ano. La malla se corta
en forma de T la rama larga o vertical de 10 cm y
la rama corta u horizontal de 7 cm de largo y 5 cm
de alto. La rama larga se fija al promontorio igual
que en la tcnica de Ripstein y la rama corta se fija
rodeando el recto a cada lado con 3 puntos de sutura
(Tabla 19.1).
Sigmoidectoma y rectopexia. Esta tcnica tiene
la menor tasa de recidiva pero con una morbilidad
ligeramente mayor.
El procedimiento se lleva a cabo exactamente igual
al descrito en la reseccin anterior, slo que posterior
a la anastomosis se realiza la fijacin del recto con
puntos de sutura distal a la anastomosis, a la fascia presacra 2 cm distal al promontorio. Cuando la
anastomosis es llevada a cabo con una engrapadora
circular, se recomienda no extraerla hasta haber pasado y anudado todos los puntos. La fijacin tambin
puede hacerse con mallas, teniendo la precaucin de
no ponerla en contacto con la lnea de grapas, aunque la combinacin de una anastomosis con el uso

Fig. 19.5. Rectngulo de malla enrollada (10 x 12 cm).

de material protsico puede aumentar el riesgo de


complicaciones infecciosas.

COMPLICACIONES
Las principales complicaciones son:
s
s
s
s
s
s
s

Fuga de anastomosis (2%).


Hernia de los portales (1-4%).
Desprendimiento de la fijacin (2%).
leo prolongado (4%).
Hematoma presacro (4%).
Estenosis de la anastomosis (2%).
Morbimortalidad y cambios en los hbitos evacuatorios.

Tratamiento laparoscpico del prolapso rectal 153

Tabla 19.1 Resultados y complicaciones comparativas en ciruga de rectopexia vs reseccin/rectopexia


Rectopexia

Reseccin/rectopexia

Morbilidad (%)

19

13

Mortalidad (%)

13

Recidiva (%)

Mejora continencia (%)



82-93

Constipacin preoperatoria (%)

50



Desaparece constipacin (%)



60

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CAPTULO

20

ABORDAJE LAPAROSCPICO
DE LA OBSTRUCCIN INTESTINAL
Zoe Pujadas A.
Arlene Mndez
INTRODUCCIN
La obstruccin intestinal es una causa comn de referencia quirrgica. El abordaje tradicional ha sido la laparotoma. Con el advenimiento de la ciruga mnimamente invasiva, la indicacin de laparotoma para este problema comienza a
cambiar.
Las etiologas ms frecuentes de obstruccin intestinal son adherencias, hernias
y tumores aunque muchas otras causas han sido identificadas. El resultado es una
entidad quirrgica con una gran diversidad de pacientes, presentacin y localizacin, llevando a un amplio rango de diagnsticos y modalidades teraputicas.
Los primeros informes del manejo de la obstruccin intestinal por laparoscopia datan del ao 1993 en Australia, donde se realizaron tres casos de adherenciolisis laparoscpica con resultados satisfactorios; a partir de este momento se
increment la prctica de esta tcnica, actualmente se dispone de estudios con un
nmero importante de pacientes y mnimas tasas de conversin y complicaciones
intra y postoperatorias; como es el caso de Franklin, en Texas, quien ha reportado
167 pacientes manejados laparoscpicamente con un xito en el diagnstico del
100% y tratamiento completamente laparoscpico en el 92,2% de los casos.
En comparacin al procedimiento abierto, diversos estudios han demostrado
la ventaja del abordaje laparoscpico en relacin con la corta estada hospitalaria
(3.6 vs. 10.5 das), menor ocurrencia de complicaciones (2,5 vs. 22,5%), menor
tiempo quirrgico (68 vs. 106 minutos) y disminucin de la formacin de nuevas
adherencias.

155

156 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Indicaciones
s Obstruccin intestinal mecnica.

Contraindicaciones
s Distensin masiva; se ha demostrado que un di-

metro intestinal mayor de 4 cm causa limitaciones


tcnicas en la realizacin del procedimiento laparoscpico.
s Necrosis y/o perforacin; siendo sta una contraindicacin relativa debido a la posibilidad de
realizar resecciones intestinales laparoscpicas,
mano-asistida o mediante minilaparotomas.
s Pacientes ASA IV.
s Limitada experiencia laparoscpica.

s
s
s
s

Radiografa simple de abdomen.


TAC abdominal.
Correccin de desequilibrio hidroelectroltico.
Antibioticoterapia.

PRINCIPALES CIRUGAS
LAPAROSCPICAS ASOCIADAS A
OBSTRUCCIN INTESTINAL
s Colecistectoma.
s Reparacin de hernias.
s Apendicectoma.

Causan obstruccin bien sea debido a formacin


de adherencias o a incarceracin.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Instrumental

La ciruga abdominal previa NO es


una contraindicacin para el abordaje
laparoscpico.

PRINCIPALES CAUSAS DE OBSTRUCCIN


INTESTINAL
s Adherencias: 60-79%.
s Hernias.
s Tumores.

Estas tres primeras causas engloban el 90% de las


obstrucciones intestinales (en adultos).
s Otras causas

Bezoar.
Intususcepcin.
Apendicitis.
Iletis terminal.
Divertculos complicados.

s Equipo de laparoscopia.
s Instrumentos para el abordaje de la cavidad segn

tcnica de Hasson.
s ptica de 0 grados.
s Grasper atraumticos, clamps intestinales, electro
bipolar, tijera, cnula de irrigacin-succin, retractor, pinza de aro.
s Opcional: portaagujas, ptica de 30 grados, mquinas de autosutura.

Disposicin del quirfano


La posicin del paciente, cuarto operatorio y equipo
dependen del sitio de sospecha de la obstruccin. El
cirujano debe ubicarse del lado opuesto al sitio a disecar y el primer ayudante a la izquierda del cirujano. Idealmente, debe disponerse de varios monitores
previniendo cambios de posicin segn el plano de
diseccin.

EVALUACIN PREOPERATORIA

Posicin del paciente

s Laboratorio.
s SNG (con el objeto de descomprimir para dismi-

El paciente se ubica en decbito supino con las piernas


juntas; la mesa debe tener movilidad. (Figura 20.1).

nuir el dimetro de las asas distendidas antes de


la operacin y facilitar la manipulacin y disminuir el riesgo de lesin de la pared intestinal).
s Control de lquidos ingeridos y eliminados: catter venoso central y sondaje vesical.

Colocacin de los trcares


s Es variable, dependiendo de los antecedentes qui-

rrgicos del paciente.

Abordaje laparoscpico de la obstruccin intestinal 157

cuencia se elige la regin subcostal izquierda ya


que suele estar libre de adherencias parietales.
s La disposicin de los trcares de trabajo vara segn la anatoma propia del paciente, recordando
siempre colocarlos en forma tal que sea factible la
triangulacin.
C

Descripcin de la tcnica
s Principios fundamentales: (Figuras 20.2-20.4).

AC

Abordaje de cavidad segn tcnica de Hasson.


Evitar manipular asas distendidas.
La manipulacin de asas debe ser realizada
por el borde mesentrico.
Realizar adherenciolisis con tijeras o bistur armnico.
Utilizar el electrocauterio bipolar slo en bandas delgadas y vascularizadas.

Pasos a seguir durante el procedimiento


Fig. 20.1. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico.
C: Cirujano. AC: Ayudante de cmara.

Primer trcar, de 10 mm para la ptica.


Dos trcares adicionales, de 5 o 10 mm para
los instrumentos operativos.
Puede necesitarse un cuarto trcar, de 5 o 10
mm para el retractor de asas.
s El primer trcar debe colocarse segn tcnica de
Hasson, distante de las cicatrices previas; con fre-

1. Inspeccin. El cirujano debe ser capaz de distinguir:


a. El lmite existente entre asas colapsadas y distendidas, lo cual seala obstruccin mecnica.
En el leo reflejo, todo el intestino est dilatado.
b. Tipos de adherencias:
s Simples, escasas y delgadas; contienen vasos sanguneos y consisten en tejido fibrtico y epipln, ellas estrangulan el intestino
delgado en una localizacin precisa y su
divisin revela el sitio de obstruccin.

Fig. 20.2. Localizacin del sitio de obstruccin.

Fig. 20.3. Lisis de adherencia.

s Un mnimo de tres trcares:

158 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

s Duracin prolongada de la ciruga.


s Necesidad de reseccin.
s Intolerancia al neumoperitoneo.

Procedimientos que el cirujano debe


dominar previamente
s Adherenciolisis, uno de los procedimientos las
s
s
s

paroscpicos bsicos.
Reseccin intestinal.
Colecistectoma laparoscpica.
Exploracin laparoscpica de vas biliares.
Apendicectoma.

Fig. 20.4. Manipulacin de asas.

s Asas adheridas a peritoneo parietal, pu-

diendo requerir desde una simple adherenciolisis hasta reseccin segmentaria para su
resolucin.
s Las adherencias mltiples, velamentosas o
densas, son las ms difciles de tratar y la
transicin entre intestino colapsado y dilatado no es muy clara.
c. Necrosis intestinal.
d. Lquido libre en cavidad.
e. Presencia de hernias.
2. Exposicin. Las asas son alejadas mediante su
manipulacin con clamps intestinales.
3. Diseccin por medio de graspers atraumticos.
4. Tratamiento definitivo segn los hallazgos intraoperatorios, varan desde seccin con tijeras de
las adherencias hasta reseccin intestinal segmentaria.

FACTORES RELACIONADOS CON


CONVERSIN
En las diversas series revisadas, las principales causas de conversin son:
s
s
s
s
s
s

0RESENCIADEMLTIPLESADHERENCIASFIRMES
/CURRENCIADELESIONESIATROGNICAS
$IFICULTADESTCNICASPARALAVISUALIZACIN
.ECROSISINTESTINAL
(EMOPERITONEO
0ERITONITISDIFUSA

La curva de aprendizaje es variable, dependiendo


del procedimiento a realizar como tratamiento definitivo de la obstruccin intestinal.

MANEJO POSTOPERATORIO
El retorno a la va oral ocurre entre el primer y tercer
da postoperatorio, en contraste con el procedimiento
abierto.
La persistencia de leo, dolor o fiebre debe hacer
sospechar de:
s Perforacin no reconocida o iatrognica.
s Coleccin intraabdominal.
s Causa de la obstruccin no tratada.

COMPLICACIONES
s Varan ampliamente segn la serie estudiada.
s Factores asociados con aumento del riesgo de

complicaciones:
Perforacin.
Necesidad de conversin.

EXPERIENCIA
El estudio de Franklin es el ms representativo, realizado en Texas en el ao 2004, con un total de 167 pacientes en el que se realiz el diagnstico laparoscpico en todos los casos y siendo efectuado el tratamiento
definitivo totalmente por esta va en 92,2% con una
tasa de conversin de 7,8% fundamentalmente debido a dilatacin intestinal masiva, tumor extenso, adherencias densas, isquemia o necrosis intestinal y en-

Abordaje laparoscpico de la obstruccin intestinal 159

terotoma. El tiempo operatorio vari dramticamente


entre los casos dependiendo del tipo y localizacin de
la patologa, as como la severidad de las adherencias
asociadas; el tiempo quirrgico ms corto reportado
fue de 20 minutos en un caso de adherenciolisis simple; el ms extenso de 2 a 3 horas en un complejo
caso con mltiples adherencias. El tiempo de hospitalizacin con base en el procedimiento realizado fue
entre 1 y 8 das con un promedio de 2 das y la tasa de
complicaciones fue subdividida como intraoperatorias
(3,5%), fundamentalmente enterotomas inadvertidas
y postoperatorias del 18,6% consistente en leo postoperatorio prolongado, infeccin de la herida operatoria y obstruccin recurrente. (Tabla 20.1).

Con base en la evidencia actual podemos concluir


que:
s El abordaje laparoscpico de la obstruccin in-

testinal puede detectar el diagnstico y realizar


el tratamiento ofreciendo ventajas en relacin
con disminucin de la estancia hospitalaria,
tiempo operatorio, ocurrencia de complicaciones y formacin de futuras adherencias.
s El abordaje laparoscpico de la obstruccin
intestinal debe ser considerado como herramienta inicial para confirmar el diagnstico y
posible teraputica.

Tabla 20.1. Experiencia de diversos autores


AUTOR
AO

CAVALIERE
2005
Italia

44

KIRSHTEIN
2005
Israel
LIAUW
2005
Singapore
FRANKLIN
2004
Texas
AL - MULHIM
2000
Arabia Saudita

CP

TQ

DH

91%

63,63%

 

58 min

16%

6 das

65

96, 9%

52%

12,3%

40 min

6,4%

4,2 das

100%



22,2%

MIN

0%

4,3 das



100%

92,2%

 

20 min
2 a 3 hr

Intra 3,5%
Post 18,6%

2 das

19

90%

68%

32%

58 min

0%

5 das

P: Nmero de pacientes. D: Diagnstico laparoscpico. T: Tratamiento laparoscpico. CP: Conversin del procedimiento.
TQ: Tiempo quirrgico. C: Complicaciones. DH: Das de hospitalizacin.

160 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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CAPTULO

21

CLASIFICACIN POR ESTADIOS


DE CNCER GASTROINTESTINAL
Renata Snchez Miralles
Jos Carlos Rodrguez

INTRODUCCIN
La laparoscopia es un procedimiento aceptado para el diagnstico y tratamiento
de muchas patologas benignas, sin embargo, su papel en oncologa an no se ha
definido. En las ltimas dos dcadas, la aplicacin de este recurso en el diagnstico, estadificacin y tratamiento de la patologa maligna ha cobrado un gran auge a
pesar de que todava no es utilizado de manera rutinaria, quizs por la existencia
de una serie de mitos que no han logrado demostrarse de manera definitiva.
Algunos estudios experimentales demuestran que el CO2 utilizado para la creacin del neumoperitoneo favorece el crecimiento celular, la adhesin intercelular y
mejora la capacidad de penetracin de las clulas malignas creando las condiciones ideales para el desarrollo de carcinomatosis.
Por otra parte, se cree que el flujo constante de gas permite la siembra de clulas aerosolizadas en el sitio de los portales con ms frecuencia de lo que ocurre
con ciruga abierta. Las distintas series reportan actualmente una disminucin en
el porcentaje de metstasis en los portales hasta menos del 1%, esto gracias a la
aplicacin de una serie de medidas preventivas desde el punto de vista tcnico, sin
dejar a un lado la importancia de la experiencia del cirujano que realiza el procedimiento. Es as, como se recomienda la menor manipulacin posible de la lesin
primaria, la utilizacin de bolsas plsticas para remover la pieza quirrgica, la reseccin de los portales y la irrigacin de los mismos con diversas sustancias como
ringer lactato, povidine y agentes quimioteraputicos sin resultados definitivos.

161

162 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

El advenimiento de la tecnologa, ha permitido


que los pacientes con patologa maligna puedan ser
cada vez mejor clasificados. La incorporacin de
nuevos equipos de tomografa helicoidal, resonancia
magntica nuclear, ultrasonidos de mejor resolucin,
ecoendoscopios y ms recientemente la tomografa
por emisin de positrones, permite una aproximacin
bastante exacta del estadio de la enfermedad, siendo
la principal limitante en la mayora de los casos las
lesiones de pequeo tamao y la siembra peritoneal.
De all surge la idea de aplicar la laparoscopia en estos pacientes con la finalidad de:
s Identificar pacientes con enfermedad irrese-

cable no evidenciada preoperatoriamente por


mtodos de imagen.
s Prevenir laparotomas innecesarias.
s Iniciar precozmente otras modalidades de tratamiento por la poca morbilidad de este procedimiento.
Mediante la aplicacin de este procedimiento de
invasin mnima es posible realizar una adecuada
inspeccin de la superficie peritoneal, de los rganos
intraabdominales y de los principales sitios de drenaje, adems de poder obtener un diagnstico citolgico tanto de lquido asctico, lavado peritoneal o de
punciones por aspiracin con aguja fina y diagnstico histolgico con la toma de biopsias dirigidas a
lesiones sospechosas. Es importante mencionar que
desde hace varios aos se cuenta con una herramienta diagnstica muy valiosa como lo es el ultrasonido
laparoscpico, el cual permite identificar lesiones metastsicas principalmente hepticas de tamao muy
pequeo, hasta de 3 mm, al igual que lesiones ubicadas profundamente en el parnquima, ganglios linfticos sospechosos localizados en el tronco celaco, vena
porta y rea peripancretica, y adems, al aplicarle el
efecto Doppler es posible detectar invasin vascular
que impida la posibilidad de una ciruga curativa.

Instrumental requerido
Laparoscopio con visin de 0 y 30.
Trcares de 10 y 5 mm.
Cnula de aspiracin-succin.
Instrumental apropiado para la toma de biopsias
(pinzas de copa, agujas finas, agujas gruesas).
s Ultrasonido laparoscpico.
s
s
s
s

Tcnica
Se inicia con la creacin del neumoperitoneo segn
la tcnica de preferencia del cirujano y se introducen uno o dos trcares adicionales segn las necesidades, ubicados por lo general en el hemiabdomen
superior.
Posteriormente, se realiza una exhaustiva inspeccin de la superficie peritoneal con especial nfasis
hacia los fondos de saco y superficies subdiafragmticas. Si se evidencia lquido asctico se toma muestra
para bloque celular, se recomienda un lavado peritoneal con 100 cc de solucin salina. Luego se identifica el sitio de la lesin primaria, se determina si hay
invasin de la serosa y su relacin con estructuras
vecinas. Una vez realizado este paso se identifican
las reas de drenaje y se busca la presencia de adenopatas sospechosas que puedan ser punzadas o
extirpadas para estudio citolgico o histolgico, respectivamente.
Finalmente se realiza la inspeccin del hgado en
busca de lesiones sospechosas de metstasis, para lo
cual muchas veces es necesario seccionar los ligamentos triangulares y parte del falciforme que permitan una mejor exposicin del rgano.
Idealmente si se cuenta con el recurso del ultrasonido laparoscpico debe insistirse en la bsqueda
de lesiones hepticas no visibles por simple inspeccin, ya sea por su tamao o localizacin profunda
en el parnquima y adems examinar las reas de
drenaje ganglionar sobre todo hacia el tronco celaco
y rea peripancretica, abordndolo a travs de la
trascavidad de los epiplones. Si se cuenta tambin
con el efecto Doppler se harn las mediciones de la
velocidad de flujo y forma de la onda para descartar
invasin vascular.
Una vez culminado este proceso, y con los hallazgos obtenidos, se planifica el tipo de intervencin a
la que ser sometido el paciente ya sea con intencin
curativa o paliativa.

Laparoscopia estadiadora en cncer de


esfago
En esta patologa, menos del 60% de los pacientes
pueden ser sometidos a ciruga curativa y el 80% de
los especmenes resecados presentan ganglios positivos.

Laparoscopia estadiadora en cncer gastrointestinal 163

Es fundamental lograr un adecuado estadiaje


preoperatorio, ya que recientemente se han limitado
las indicaciones de ciruga curativa para esta entidad.
Para la mayora de los grandes centros la presencia de
ganglios linfticos metastticos identificados preoperatoriamente es la indicacin para iniciar tratamiento neoadyuvante quimiorradiante y posteriormente
planificar la ciruga. Incluso la AJCC considera que
la presencia de ganglios a nivel del tronco celaco se
califica como enfermedad a distancia.
Usualmente, en la evaluacin inicial de estos pacientes se incluye la endoscopia digestiva superior,
el ecosonograma endoscpico y la tomografa toracoabdominal con la finalidad de evaluar las caractersticas de la lesin primaria y descartar la presencia de enfermedad metastsica tanto regional como
a distancia. La sensibilidad y especificidad de estos
estudios vara entre las distintas publicaciones, de tal
manera que los pacientes pueden sobreestadiarse o
subestadiarse y en cualquiera de los dos casos se ve
afectada la estrategia teraputica a elegir.
El Instituto Nacional de Cncer, en Estados Unidos, llev a cabo un estudio prospectivo multiinstitucional para evaluar la exactitud de la laparoscopia y
toracoscopia estadiadora en esta patologa, y se encontr que un 53% de los pacientes tenan ganglios
metastticos, y de stos la tomografa y resonancia
magntica fall en detectarlos en un 25% y el ultrasonido endoscpico sobreestadi el 10%.
Los grandes centros recomiendan la utilizacin de
este recurso de manera rutinaria, sin embargo, es necesario la realizacin de estudios prospectivos, ran-

domizados y multicntricos para poder implementar


el uso de este recurso en forma definitiva.

Laparoscopia estadiadora en cncer


gstrico
La principal herramienta teraputica para el cncer
gstrico es la ciruga y es bien conocido que la presencia de ascitis, enfermedad metastsica heptica,
ganglio de Virchow y la repisa de Blummer son contraindicaciones para la misma, a menos que el paciente presente alguna complicacin como obstruccin, sangrado o perforacin.
Todo paciente con cncer gstrico debe ser sometido a una serie de estudios complementarios como
el ecosonograma abdominal e idealmente una tomografa abdominoplvica con doble contraste, esto con
la finalidad de poder excluir enfermedad metastsica
y poder planificar el tipo de ciruga que se realizar.
Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos
estudios vara en las distintas series entre un 78% y
un 92% con una alta tasa de falsos negativos sobre
todo para la deteccin de enfermedad peritoneal; por
consiguiente hasta un 20% de los pacientes son sometidos a laparotomas innecesarias que retrasan el
inicio del tratamiento quimiorradiante. (Figura 21.1
A y B).
En algunos centros como el M.D. Anderson y el
Memorial Sloan Catering Cancer Center, se ha implementado el uso rutinario de la laparoscopia estadiadora, la cual es iniciada con un lavado peritoneal
en caso de no evidenciarse ascitis para documentar

Fig. 21.1 A y B. Metstasis heptica y carcinomatosis peritoneal en pacientes con ADC.

164 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

En los casos avanzados, en los cuales se considere la realizacin de procedimientos paliativos como
derivaciones gastroentricas o yeyunostomas, puede
realizarse el procedimiento por va laparoscpica, lo
cual aporta el beneficio de una rpida recuperacin y
pronto inicio de tratamiento adyuvante. (Figura 21.3
A y B).

mediante citologa la presencia de clulas malignas.


De ser positiva la citologa en el lavado, no est claro
qu conducta tomar en ausencia de enfermedad metastsica a distancia, algunos autores consideran que
slo debe ser tomado como un factor de mal pronstico, pero no debe modificarse el tipo de ciruga, slo
que es un elemento ms para que el paciente reciba
tratamiento adyuvante posterior a la intervencin
quirrgica, otros autores afirman que se trata de una
enfermedad diseminada y no se justifica la realizacin de ningn tipo de ciruga. (Figura 21.2 A y B).
Una vez realizado el lavado peritoneal, se contina con una inspeccin cuidadosa de toda la superficie peritoneal haciendo nfasis hacia los fondos de
saco y con especial atencin en la exploracin de la
superficie de los ovarios. Se determina si hay invasin de rganos vecinos y por ltimo se explora el
hgado que de forma ideal debe hacerse con el ultrasonido laparoscpico.

Laparoscopia estadiadora
en cncer de pncreas

El cncer de pncreas es una entidad que en la gran


mayora de los casos se diagnostica en estadios avanzados no susceptibles de ciruga curativa. Algunas series reportan tasas de reseccin de 20% y evidencia
de enfermedad metastsica hasta en un 40% de los
casos.
A todo paciente con cncer de pncreas debe
practicrsele una tomografa abdominal helicoidal,

Fig. 21.2 A y B. Implantes peritoneales en la pelvis y presencia de lquido peritoneal.

Fig. 21.3 A y B. Confeccin de gastroenteroanastomosis por va laparoscpica.

Laparoscopia estadiadora en cncer gastrointestinal 165

un ultrasonido endoscpico y en algunos casos una


resonancia magntica nuclear con efecto angiogrfico
para determinar la resecabilidad de la lesin, ya que
uno de los puntos ms importantes es excluir la invasin de la vena porta y de los vasos mesentricos
superiores.
En grandes centros, hasta el 40% de los pacientes
catalogados inicialmente sin evidencia de enfermedad
metastsica y con lesiones resecables son sometidos a
laparotoma no teraputica, por lo que ha cobrado un
auge importante el uso de la laparoscopia estadiadora
en esta patologa.
La extensin de la ciruga vara de centro a centro, ya que los orientales, especficamente los japoneses, son ms agresivos y practican cirugas resectivas
muy amplias que incluyen reparaciones vasculares y
disecciones paraarticas, sin embargo, los occidentales siguen siendo ms conservadores en este sentido,
basados en la pobre sobrevida de estos pacientes.
La laparoscopia estadiadora permite identificar
ganglios linfticos sospechosos que pueden ser biopsiados antes de decidir la conducta quirrgica y quizs la mayor ventaja es poder realizar un ultrasonido
laparoscpico en bsqueda de adenopatas sospechosas de pequeo tamao y aplicar el efecto Doppler
para descartar invasin vascular mediante mediciones de la velocidad del flujo en la vena porta y vasos
mesentricos.

Laparoscopia estadiadora en cncer


biliopancretico
Es bien conocido que el tumor maligno ms frecuente del hgado es el metasttico y dentro de los primarios el ms comn es el carcinoma hepatocelular.

Lograr estadiar correctamente los pacientes con esta


ltima entidad, al igual que los que presentan un colangiocarcinoma, es sumamente importante debido
a que no existe ningn papel para las resecciones
hepticas paliativas.
Algunas series reportan hasta un 50% de laparotomas innecesarias, cifra que ha logrado disminuirse
en la ltima dcada, gracias a la existencia de nuevos
mtodos diagnsticos como la tomografa helicoidal,
la resonancia magntica con efecto colangiogrfico y
la tomografa por emisin de positrones.
Sin embargo, a pesar de estos avances todava se
reporta hasta un 30% de laparotomas no teraputicas, por lo que se ha comenzado a incorporar la
laparoscopia estadiadora en este grupo de pacientes
contando con la posibilidad de aplicar el ultrasonido
laparoscpico para descartar enfermedad intraheptica e invasin vascular que contraindiquen la realizacin de un procedimiento quirrgico curativo
Los pacientes que no sean candidatos a ciruga curativa pueden ser manejados con algunas otras medidas de tipo paliativo como ablacin por radiofrecuencia, inyeccin de etanol y crioablacin sin necesidad
de realizar una laparotoma. Es importante tener en
cuenta que muchos de estos pacientes tienen asociada cirrosis heptica por lo que es ms adecuado someterlos a un procedimiento de invasin mnima con
muy poca morbilidad.
Algunas consideraciones tcnicas para lograr una
adecuada exploracin del hgado sobre todo de la cpula son la seccin de los ligamentos triangulares,
parte del ligamento falciforme, utilizacin de sonda
ecosonogrficas flexibles y disminucin de la presin
intraabdominal.

166 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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SECCIN 6

CIRUGA BARITRICA

22. Bypass gstrico por laparoscopia


23. Gastrectoma en manga

CAPTULO

22

BYPASS GSTRICO POR LAPAROSCOPIA


Jos E. Gutirrez S., Gustavo Pinto
Jos Pestana, Vittorio DAndrea

INTRODUCCIN
La obesidad se ha convertido en un problema de salud a nivel mundial, llegando
a niveles de hasta un 30% en pases como Estados Unidos. La ciruga es la nica
alternativa que hasta el momento ha demostrado efectividad a largo plazo para la
prdida y el mantenimiento de la prdida de peso de estos pacientes.
Con los avances en la ciruga laparoscpica, los procedimientos quirrgicos
para el tratamiento de la obesidad mrbida cada vez se hacen ms populares y
son realizados por ms cirujanos a nivel mundial, sin embargo, hay que tener en
cuenta que la obesidad es una enfermedad compleja, que debe ser manejada por
un equipo integral, multidisciplinario, conformado por nutricionistas, psiclogos,
gastroenterlogos, internistas, neumonlogos y cirujanos especialistas en estos
procedimientos.
En general los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la obesidad
mrbida se pueden clasificar como restrictivos, malabsortivos o combinados.
Los restrictivos (gastroplastia vertical, banda gstrica, gastrectoma en manga)
consisten en reducir la capacidad del estmago para que los pacientes ingieran menores cantidades de comida. Los procedimientos malabsortivos (Bypass yeyunoIleal, derivacin biliopancretica) tienen como finalidad disminuir la absorcin de
los alimentos derivando la secrecin biliopancretica, de manera que se mezcle
con los alimentos distalmente en el tracto intestinal y as disminuir la absorcin de
los mismos. Por ltimo, los procedimientos combinados (Bypass gstrico) integran
un procedimiento restrictivo con uno malabsortivo.

169

170 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Los procedimientos que han demostrado mayor


efectividad y aceptacin entre los especialistas a nivel
mundial, son el bypass gstrico, la derivacin biliopancretica, la banda gstrica y desde hace algunos
aos la gastrectoma en manga o sleeve gastrectomy
que hasta el momento ha demostrado ser efectivo
para la prdida de peso a corto plazo, pero no se ha
comprobado su efectividad a largo plazo.
El bypass gstrico es considerado como el estndar
de oro y por tanto el punto de comparacin de los
nuevos procedimientos que se vienen desarrollando,
y hasta el momento aunque otros procedimientos han
demostrado ser efectivos, ninguno ha podido superar
los resultados obtenidos con el bypass gstrico.

RECUENTO HISTRICO
Desde la dcada de los 50 se empiezan a realizar
numerosas operaciones como tratamiento de la obesidad. El bypass gstrico, como tratamiento para la
obesidad, es introducido por Mason en 1969, quien
realizaba un reservorio gstrico de 50-100 ml engrapando y dividiendo el estmago superior, con una
gastroyeyunostoma en asa. Luego Griffin et al., en
1977, modifica la tcnica, realizando una reconstruccin en Y de Roux para evitar el reflujo biliar. Suggerman, en 1989, sugiere la utilizacin de varias lneas
para evitar las fstulas gastro-gstricas y comprueba
que el bypass gstrico es ms efectivo que la gastroplastia vertical con banda. En 1991, Fobi et al., y
Capella et al., publica la colocacin de un anillo de
silastic y de un anillo con malla de Marlex, respectivamente, para reforzar el reservorio y as evitar la
distensin del reservorio. Wittgrove et al., en 1994,
publica la realizacin del primer bypass gstrico realizado por abordaje laparoscpico.

2 portaagujas.
1 tijera endometzembaum.
1 goldfinger o 1 pasador de banda.
Mquinas de engrapado.
Cartuchos para mquinas autosuturadoras: 2 blancos, 5 azules.
s Calibrador de 34 fr.
s Pasador de hilo.
s
s
s
s
s

Preparacin del quirfano


El paciente se coloca en posicin decbito dorsal, el
cirujano se coloca a la derecha del paciente, el camargrafo a la derecha del cirujano y el ayudante
del lado izquierdo del paciente. El instrumentista se
coloca a la izquierda del paciente y a la izquierda
del primer ayudante. Idealmente deben utilizarse dos
monitores a nivel de ambos hombros del paciente.
Si slo se cuenta con un monitor, ste debe colocarse a nivel del hombro izquierdo del paciente (Figura
22.1).

INSTRUMENTAL
s
s
s
s
s
s
s
s

ptica de 30 o 45.
6 trcares de 10-12 mm.
3 trcares de 5 mm (opcionales).
4 grasper atraumticos.
1 disector de Maryland.
1 babcock de 10 mm.
1 separador heptico.
Bistur ultrasnico, Ligasure, electrocauterio bipolar.

Fig. 22.1. Disposicin del quirfano.

Colocacin de los trcares


La colocacin de los trcares es fundamental, ya que
como se realiza una etapa inframesoclica y otra supramesoclica, deben quedar cmodos para trabajar
en ambos espacios.

Bypass gstrico por laparoscopia 171

El primer trcar debe colocarse a 15 cm aproximadamente del apndice xifoides, ligeramente a la izquierda de la lnea media. Puede realizarse por tcnica abierta de Hasson o por tcnica cerrada de Veress.
Preferimos la tcnica abierta modificada, aprendida
del doctor Lpez Corval donde despus de incidir la
piel, se diseca el subcutneo con el dedo ndice hasta
palpar la aponeurosis, posteriormente se introduce
una pinza de crile junto al dedo, se perfora y se abre
la aponeurosis. A travs de la perforacin realizada,
se introduce el dedo hasta sentir que se entr en la
cavidad.
Luego de realizado el neumoperitoneo, se colocan
los portales de trabajo del cirujano. El de la mano
izquierda en la lnea medioclavicular derecha, justo
por debajo el reborde costal (de 10-12 o 5 mm) y el
de la mano derecha que se coloca aproximadamente
en un punto medio entre el portal de la cmara y
el portal colocado anteriormente cercano a la lnea
media, (de 12 mm). Posteriormente, se colocan los
trcares del ayudante, el de la mano derecha (de 1012 o 5 mm) en la lnea axilar media izquierda, por
debajo del reborde costal, y el de la mano izquierda
(de 10-12 mm) en la lnea medio clavicular a 8 cm
aproximadamente del trcar de la mano derecha. El
ltimo trcar se coloca debajo del apndice xifoides
(de 10-12 o de 5 mm) dependiendo del tamao del
hgado (Figura 22.2).

Tcnica
El procedimiento puede iniciarse por el paso inframesoclico o el supramesoclico, es indiferente. En
este caso vamos a describirlo iniciando por el infra-

Fig. 22.2. Colocacin de los trcares.


Portales de trabajo. Separador heptico.

ptica.

mesoclico. El ayudante con dos graspers toma el


epipln mayor y lo tracciona hacia arriba y a la derecha del paciente, dirigindolo hacia el hgado, por
encima del colon transverso, hasta que se visualiza
el mesocolon transverso, luego el ayudante con dos
graspers sostiene el mesocolon transverso traccionndolo hacia arriba y hacia la pared para que el
cirujano proceda a identificar el ngulo de Treitz (Figura 22.3).
Arteria
mesentrica
inferior

Asa fija

Fig. 22.3. Identificacin del asa fija.

Una vez identificado, se cuenta en segmentos


de 5 o 10 cm, rotando el intestino en sentido de las
agujas del reloj para evitar que despus de realizada
la anastomosis quede algn segmento intestinal por
dentro de la brecha intermesentrica. Se cuenta una
distancia mayor de 20 cm, lo suficientemente largo
como para que ascienda sin tensin. Habitualmente, contamos unos 70 cm, ya que utilizamos la ruta
anteclica antegstrica para el ascenso del asa. El cirujano toma el asa con su mano izquierda proximal
al sitio de corte y el ayudante con su mano izquierda
distal al sitio de corte. El cirujano realiza una pequea perforacin en el mesenterio cercano al borde
mesentrico del asa por donde va a pasar la mquina
de engrapado con un disector y luego introduciendo
la mquina por el trcar de la mano derecha realiza
el corte, asegurndose que se est seccionando completamente el asa intestinal. No es necesario ampliar
la brecha mesentrica ya que el asa eferente asciende
la mayora de las veces sin tensin, y adems esto
reduce el riesgo de hernias internas en el postopera-

172 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

torio. A continuacin, el ayudante toma el asa aferente mientras el cirujano procede a contar el asa
eferente o alimentaria, en segmentos de 5-10 cm, esta
vez rotndolo en sentido contrario a las agujas del
reloj, para evitar que un segmento intestinal quede
herniado en el espacio intermesentrico. La longitud
del asa alimentaria es variable, generalmente va de
75 a 200 cm, algunos cirujanos utilizan una longitud
fija, mientras que otros la hacen ms corta o ms
larga dependiendo del IMC del paciente. Usualmente
realizamos el asa alimentaria de 150 cm. Al finalizar el conteo, se colocan juntas el extremo del asa
aferente con el asa eferente en el segmento que se
seleccion para hacer la entero-entero anastomosis.
El ayudante toma ahora el asa aferente y eferente,
la tracciona hacia la pared abdominal y el cirujano
toma el extremo distal del asa aferente y lo tracciona
hacia abajo para exponer de forma adecuada el borde
antemesentrico del asa y realizar el orificio con la
rama mvil del bistur ultrasnico o con el electrocauterio, por donde se introducir la mquina para la
anastomosis a unos 2 cm del extremo distal. Se hace
lo mismo con el extremo proximal del asa eferente
procurando que los orificios queden uno al lado del
otro. Luego de realizar los dos orificios, se introduce
la mquina y se efecta la anastomosis posterior (Figura 22.4) a lo cual se extrae la mquina, abrindola
slo lo suficiente como para soltar el tejido y de esta
manera evitar que se dilate el orificio por donde se
introdujo. El orificio es cerrado con sutura intracorprea continua de ethibond 2-0 en uno o dos planos, dependiendo de la experiencia y la preferencia
del cirujano. (Figura 22.5).

A continuacin, el ayudante expone la brecha mesentrica formada por la entero-entero anastomosis


y el cirujano la cierra con puntos separados o continuos de ethibond o seda 2-0.
A pesar que algunos cirujanos no cierren esta brecha por la baja tasa de hernias internas informadas,
consideramos que es recomendable cerrarla debido a
la alta morbimortalidad que stas producen cuando
ocurren.
Una vez realizado el tiempo inframesoclico, se
procede a ubicar el separador heptico para visualizar
el ngulo de His, siendo necesario colocar al paciente
en posicin de Trendelemburg invertido. El ayudante
con dos graspers tracciona el fundus gstrico hacia
los pies del paciente y separa el epipln mayor que
suele estar ocupando esa zona. Ya expuesto el ngulo
de His, el cirujano se tracciona con la mano izquierda el estmago, y con un babcock de 10 mm u otra
pinza roma o con el bistur ultrasnico, en la mano
derecha, diseca el ngulo de His hasta visualizar el
borde izquierdo del pilar derecho. Luego, el ayudante debe tomar el cuerpo gstrico y traccionar hacia
la izquierda del paciente y hacia arriba, para que el
cirujano a nivel del segundo arco vascular de la curvatura menor, diseque el epipln menor hasta ingresar al espacio retrogstrico y as visualizar la pared
posterior del estmago que generalmente est libre y
sin adherencias. Algunas veces es difcil la diseccin
del epipln menor cercano a la curvatura menor del
estmago para buscar el espacio retrogstrico por lo
que puede ayudar ingresar al espacio a travs de la
pars flcida y seccionar el epipln menor en sentido
trasversal hasta llegar a la curvatura menor. La ma-

Fig. 22.4. Anastomosis yeyuno-yeyunal con lineal cortante.

Fig. 22.5. Cierre de anastomosis yeyuno-yeyunal con sutura


intracorprea.

Bypass gstrico por laparoscopia 173

yora de las veces, la pared posterior del estmago


est lo suficientemente libre como para realizar el
corte transversal, de no ser as, es necesario liberarlo
con bistur ultrasnico hasta tener suficiente espacio
para cortar con un cartucho de 45 mm. El corte se
realiza a travs del trcar de la mano derecha del
cirujano y debe quedar totalmente transversal, a nivel del segundo arco vascular de la curvatura menor
o entre el primero y el segundo. Luego de realizado
el corte transversal, se procede a realizar los cortes
verticales, (para esto es necesario ir liberando las adherencias gastro-pancreticas que puedan estar en la
cara posterior del estmago en sentido hacia el ngulo de His). Para facilitar esta diseccin, ayuda a realizar el primer corte vertical (Figura 22.6) despus de
haber liberado lo suficiente la pared posterior. Este
corte debe realizarse a travs del trcar de la mano
izquierda del ayudante, en direccin al ngulo de His
y calibrando el reservorio con la sonda orogstrica de
34 fr colocada por el anestesilogo. Despus de realizar este primer corte vertical, se procede a disecar
el ngulo de His con el goldfinger o con el pasador
de banda de manera que se pueda terminar de abrir
el espacio para pasar la mquina. Algunas veces es
suficiente un solo engrapado vertical, sobre todo si
se diseca bien el espacio, o puede ser necesario un
segundo o tercer engrapado vertical para cortar en la
totalidad el estmago y confeccionar un reservorio
de aprox. 20-30 ml de capacidad.
Una vez terminado el reservorio, se procede a la
colocacin del anillo de silastic (Figura 22.7). Algunos cirujanos han prescindido de colocar el anillo,
informando buenos resultados, sin embargo, mlti-

ples trabajos demuestran que a largo plazo el anillo


cumple un papel fundamental en el mantenimiento
de la prdida de peso, impidiendo la dilatacin del
reservorio (prdida del exceso de peso de un 75-80%,
como lo demuestran Fobi y Capella, mientras que sin
el anillo la prdida del exceso es de 60% en seguimientos mayores de 5 aos). Por tanto, el anillo definitivamente mejora los resultados del bypass gstrico
a largo plazo.
Utilizamos dos mtodos para la colocacin del
anillo que depende del reservorio y de la cantidad
de grasa alrededor del mismo. El primero se realiza
con un catter preparado, anudndole una sutura de
aproximadamente 8 cm de longitud con aguja recta,
la cual se corta por la mitad para convertir el extremo puntiagudo en romo, con la que se atraviesa el
epipln menor cerca de la curvatura menor, cuidando no perforar el estmago ni los vasos del epipln
menor y de esta manera al traccionar el hilo, el catter atraviesa el epipln menor. A continuacin, se
rodea el reservorio con el catter de manera que no
quede ni muy amplio ni muy estrecho alrededor del
reservorio con la sonda calibradora adentro para posteriormente sujetarlo con un portaagujas; fijndolo
con un nudo corredizo extracorpreo, con sutura de
prolene o ethibond 2-0 de 90 cm a cada lado de la
pinza que sujeta el catter, formando un anillo alrededor del reservorio. El otro mtodo consiste en hacer un anillo entre 5.5-6.5 cm y colocarlo como anillo
al dedo, fijndolo con un punto de sutura a cada lado
para que no se deslice.
Realizado este procedimiento, se busca el extremo del asa alimentaria que se va a anastomosar con

Fig. 22.6. Reservorio despus del primer corte vertical.

Fig. 22.7. Anillo alrededor del reservorio.

174 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

el reservorio, se asciende por va anteclica (ya que


es una ruta de ascenso sencilla y con menor tasa de
hernias internas que la retroclica 0,2 vs. 3,3%) y se
fija al reservorio con sutura ethibond o seda 2-0. Se
realizan dos aberturas, una en la cara anterior del reservorio y la otra en el borde antimesentrico del asa
eferente con la rama mvil del bistur ultrasnico o
con el electrocauterio. Posteriormente se introduce la
mquina por el trcar de la mano derecha del cirujano y se realiza la anastomosis gastro-yeyunal (Figura 22.8) asegurndose que no se est engrapando el
anillo de silastic. Igualmente se recomienda extraer
la mquina abrindola un poco para no dilatar el orificio. El cierre del orificio por donde se introdujo la
mquina se realiza con sutura intracorprea continua en dos planos (Figura 22.9), preferiblemente con
suturas reabsorbibles como vicryl 2-0 ya que las suturas no absorbibles se asocian a una mayor tasa de
lceras a nivel de la anastomosis (1,3 vs. 2,6%).
Por ltimo, se realiza la gastrostoma. Algunos cirujanos no la realizan alegando que debido a la baja
tasa de fuga de anastomosis no es necesaria y slo la
realizan en una segunda intervencin en aquellos pacientes que lo requieran, sin embargo, consideramos
que aparte del manejo de una eventual dehiscencia

de la anastomosis o de las lneas de grapas, la gastrostoma marcada con un anillo de silastic garantiza
un acceso al estmago excluido en caso de que ste
necesite ser estudiado en el futuro.
Para realizar la gastrostoma se hace una jareta
en el estmago excluido a nivel del cuerpo gstrico
hacia la curvatura mayor, realizando una abertura en
el medio de la jareta con la rama mvil del bistur ultrasnico o con el electrocauterio y se introduce una
sonda de 18 fr, pasada previamente por el orificio del
trcar de la mano derecha del ayudante y marcndolo con un anillo de silastic (Figura 22.10). Se infla el
baln y se cierra la jareta ajustndola y sin apretarla
mucho para evitar molestias al momento de retirarla.
Luego se colocan 2 o 3 puntos con ethibond 2-0 alrededor de la sonda y se suspende a la pared con un
pasador de hilo o cerrador de fascia.

Fig. 22.9. Cierre de gastro-yeyuno anastomosis con sutura


intracorprea.

Fig. 22.8. Anastomosis gastro-yeyunal con lineal cortante.

Fig. 22.10. Gastrostoma marcada con anillo de silastic.

Bypass gstrico por laparoscopia 175

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CAPTULO

23

GASTRECTOMA EN MANGA
Alexis Snchez Ismayel

INTRODUCCIN
La gastrectoma en manga es una nueva tcnica que viene a ampliar las opciones
de tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida, como un procedimiento restrictivo que produce, adems, cambios en el complejo mecanismo hormonal de
regulacin del hambre y la saciedad.

OPCIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MRBIDA


Restrictivas
1. Banda gstrica ajustable.
2. Gastrectoma en manga.

Mixtas
1. Bypass gstrico.
2. Derivacin biliopancretica.
La tcnica consiste en realizar la desvascularizacin de la curvatura mayor del
estmago para posteriormente proceder a una gastrectoma vertical que involucra
alrededor del 80%, conservando un pequeo tubo o manga gstrica a nivel de la
curvatura menor.

177

178 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

El primero en realizar una gastrectoma en manga


fue el doctor Hess, en el ao 1998, quien propone
sustituir el componente restrictivo de la derivacin
biliopancretica, en lugar de una gastrectoma subtotal realiza una gastrectoma vertical con conservacin del ploro, con la idea de disminuir la incidencia
de sndrome de dumping y de lceras anastomticas, basado en trabajos del doctor DeMeester que
demuestran que la conservacin del ploro y algunos
centmetros de duodeno es efectiva para reducir estas
complicaciones. Creando de esta manera la operacin conocida como derivacin biliopancretica con
switch duodenal, con resultados bastante satisfactorios a largo plazo.
Posteriormente, esta tcnica fue realizada mediante
laparoscopia mano-asistida y totalmente laparoscpica
por el doctor Gagner, sin embargo, la morbilidad de la
tcnica cuando se realizaba en pacientes con ndice de
masa corporal superior a 60 kg/m, alcanzaba el 38%,
lo cual llev a este mismo autor a proponer la realizacin del procedimiento en dos tiempos quirrgicos. El
primer tiempo quirrgico involucra la realizacin de la
gastrectoma vertical o gastrectoma en manga y en el
segundo tiempo se completa la intervencin.
Los resultados de la ciruga en dos tiempos son
favorables, la prdida de exceso de peso (EWL) luego del primer tiempo quirrgico se sita entre 40 y
60%. La mejora en la comorbilidad es importante, a
tal punto, que algunos pacientes no requieren la realizacin de un segundo tiempo quirrgico.
Esta buena evolucin de los pacientes con la realizacin de la gastrectoma en manga est muy relacionada con cambios en los niveles de grelina y su
relacin en el complejo mecanismo de regulacin de
la saciedad.
La grelina fue descrita por primera vez en el ao
1999, es una hormona secretada en el tracto gastrointestinal, principalmente en el estmago, a nivel del
fundus gstrico. Esta hormona acta a nivel central
estimulando la produccin de neuropptido Y, el cual
a su vez acta directamente sobre el ncleo paraventricular del hipotlamo estimulando el apetito y adems, inhibe la va relacionada con la activacin de
receptores tipo 4 de melatonina, que es la va ms
conocida para produccin de saciedad. De tal manera,
la grelina es un potente estimulador del apetito y su
ritmo circadiano en relacin con la ingesta se ha demostrado en mltiples estudios.

En la gastrectoma en manga, al realizarse la reseccin del fundus gstrico se produce una disminucin importante y permanente en los niveles de grelina, lo cual se suma al efecto restrictivo, produciendo
resultados muy favorables.
El bypass gstrico es una de las cirugas ms realizadas a nivel mundial, produce una prdida del exceso (EWL) de peso entre el 70-80%, y este xito
se ha relacionado tambin con una disminucin en
los niveles de grelina, demostrada por Cummings y
colaboradores y posteriormente por otros autores. La
disminucin de los niveles de grelina en el bypass
est en relacin con la desfuncionalizacin del fundus gstrico lo cual produce una desensibilizacin de
las clulas productoras de grelina o una inhibicin
por sobreestimulacin.
Luego del estudio de la obesidad, las opciones
actuales y el mecanismo de regulacin del apetito,
estamos de acuerdo con el grupo del doctor Baltasar
y colaboradores, quienes proponen a la gastrectoma
en manga como una operacin multipropsito.

GASTRECTOMA EN MANGA
Operacin multipropsito
1.
2.
3.
4.

Primer tiempo para pacientes superobesos.


Paciente de alto riesgo.
Una opcin para pacientes con IMC entre 35-50.
Conversin de otros procedimientos.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Es importante recalcar la importancia de la evaluacin del paciente por el equipo multidisciplinario,
que debe incluir, nutricionistas, endocrinlogo, psiclogos y cirujanos. El paciente debe entender su papel en el tratamiento y asumir el compromiso.
El equipo e instrumental necesario debe contar
con lo necesario para cualquier procedimiento laparoscpico avanzado, incluyendo portaagujas laparoscpicos, ptica de 30 e instrumentos de diseccin
y coagulacin como el bistur armnico (Ethicon),
adems de una sonda calibradora o buja de mercurio de 40 Fr.
El paciente se coloca con las piernas separadas, a
nivel de la mesa operatoria, para no interferir con los
movimientos del cirujano. El abordaje inicial se hace

Gastrectoma en manga 179

Fig. 23.1. Ubicacin de los portales.

un poco por encima del ombligo, a una distancia variable segn el hbito del paciente y posteriormente
se colocan los portales restantes bajo visin directa.
(Figura 23.1).
Luego de examinar la cavidad abdominal, el procedimiento se inicia con la diseccin de la curvatura
mayor, que comienza 6 centmetros a la derecha del
ploro y se realiza en sentido proximal hasta alcanzar
el fundus y verificar la completa desvascularizacin
de la curvatura mayor que permite la manipulacin
del estmago. En este momento, se introduce la sonda calibradora, la cual se insina hacia el duodeno
para proceder a realizar la gastrectoma vertical con
el uso de autosuturadoras lineales endoscpicas. (Figuras 23.2 A y B, 23.3 A y B, 23.4 A y B).

A
Fig. 23.2 A y B. Desvascularizacin de la curvatura mayor.

La invaginacin de la lnea de grapas con sutura


y anudado intracorpreo no se realiza de rutina y se
reserva para casos particulares, donde se considere
necesario reforzar la lnea de corte. (Figura 23.5 A
y B).
Para extraer la pieza es necesario ampliar un poco
alguno de los portales, lo cual se logra al introducir
un trcar de 18 mm, el estmago excluido se insina y se extrae previa aspiracin de su contenido.
En todos los casos se deja un drenaje cercano a la
lnea de corte, puesto que una de las complicaciones
ms temidas es la dehiscencia y fuga. (Figuras 23.6
y 23.7).
A las 24 horas, se realiza estudio radiolgico con
contraste para verificar la indemnidad de la lnea de
corte y se inicia el caminar y dieta lquida, el paciente egresa en promedio al tercer da postoperatorio y
se reincorpora a las labores habituales entre el da 10
y 15 del postoperatorio. (Figuras 23.8).

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
1.
2.
3.
4.
5.

Atelectasia.
Dehiscencia.
Sangrado.
TVP TEP.
Vmitos.

Las ventajas de esta tcnica sobre los otros procedimientos de ciruga baritrica se resumen en el
siguiente cuadro.

180 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 23.3 A y B. Introduccin de la sonda o buja calibradora.

Fig. 23.4 A y B. Seccin vertical del estmago mediante autosuturadoras endoscpicas.

Fig. 23.5 A y B. Invaginacin de la lnea de grapas mediante sutura y anudado laparoscpico intracorpreo.

Gastrectoma en manga 181

Fig. 23.6. Extraccin del estmago excluido.

Por qu es mejor que los otros?


s Conserva el trnsito normal de los
s
s
s
s
s

alimentos.
Disminuye los niveles de grelina.
Recuperacin muy rpida.
Baja morbimortalidad.
No requiere la ingesta de suplementos
vitamnicos.
No se colocan cuerpos extraos.

Fig. 23.8. Estudio radiolgico postoperatorio.

Fig. 23.7. Colocacin del dren (Blake) hacia la curvatura


mayor.

La experiencia acumulada hasta ahora por el autor


ha sido bastante favorable, con una morbilidad de 8%,
dada por atelectasis TVR y un caso de dehiscencia y
fstula gastrocutnea de bajo gasto que cerr al dcimo da y con una prdida de exceso de peso (EWL)
promedio 65%. Sin embargo, debemos recordar que
se trata de una tcnica nueva y los resultados a largo
plazo estn por verse, incluso la experiencia internacional no supera los cinco aos de seguimiento.
La dilatacin de la manga o tubo gstrico se presenta en casos aislados y no necesariamente conduce
a un fracaso del tratamiento, tal y como lo demostraron Langer y colaboradores, quienes describen slo
un caso de dilatacin luego de un seguimiento de un
ao, en un paciente con una prdida de exceso de
peso de 59%, la cual se ha mantenido luego de 30
meses de seguimiento a pesar de la dilatacin.
En los casos donde la tcnica no sea efectiva, es
decir, no se logre una considerable prdida del exceso de peso (EWL) que lleve a una mejora de la
comorbilidad, se puede llevar al paciente a un segundo tiempo quirrgico y completar una derivacin
biliopancretica con switch duodenal o realizar un
bypass gstrico.

182 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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SECCIN 7

CIRUGA GINECOLGICA

24. Esterilizacin quirrgica por laparoscopia


25. Ooforectoma laparoscpica
26. Aplicacin de la laparoscopia en
el cncer ginecolgico
27. Histerectoma laparoscpica

CAPTULO

24

ESTERILIZACIN QUIRRGICA
POR LAPAROSCOPIA
Humberto Chacn
Rafael Scorzza

INTRODUCCIN
En la actualidad, con el auge de la ciruga laparoscpica, existe una gran gama
de procedimientos que permiten el adiestramiento de los cirujanos y residentes
de ciruga en la introduccin y manejo del material y tcnicas laparoscpicas. Los
antecedentes de este tipo de procedimiento se remontan a la poca de 1936, cuando Bosch realiza la primera esterilizacin laparoscpica. En 1941, Power y Barnes
realizaron en Estados Unidos, la primera obstruccin tubrica por esta va; perfeccionada posteriormente por Palmer, en Francia, en 1972 con el uso de la electrocoagulacin monopolar. En ese mismo ao Kurt Seem y colaboradores, en el
Departamento de Ginecologa de la Segunda Clnica de la Mujer de la Universidad
de Munich, Alemania, realizaban el 95% de las esterilizaciones quirrgicas por
va laparoscpica asistidos tambin por el uso del electrocoagulador monopolar.

INDICACIONES
s
s
s
s
s

Paridad completa o multiparidad.


Pacientes mayores de 35 aos.
Cardiovasculares.
Neumopatas con insuficiencia respiratoria.
Peligro de ruptura uterina por cicatrices uterinas previas (cesreas) durante la
gestacin.

185

186 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Eugnicas
s Padecimientos graves hereditariamente transmisibles:

Fibrosis qustica del pncreas.


Errores congnitos del metabolismo.
Defectos del tubo neural.
Retinoblastoma.
Acondroplasia.
Distrofias musculares.
Esquizofrenia.

s Riesgo de sndrome de Down por edad mater-

na mayor de 40 aos.
s Incompatibilidades por factores sanguneos.
s Enfermedades transmisibles:

SIDA.
Sfilis.
Toxoplasmosis.
Histoplasmosis.
Trastornos psiquitricos.

Instrumental y equipos
Los materiales son los mismos a usar en cualquier
procedimiento laparoscpico.
s ptica de 0 o 30 grados.
s Pinzas laparoscpicas, disectores, babcok, gras-

per, Maryland, tijeras.


s Manipulador uterino (opcional).
s Electrobistur, armnico, Ligasure.

Ubicacin del equipo y los cirujanos


El cirujano se debe situar a la izquierda de la paciente, los equipos y monitores del lado derecho. En ocasiones, se requieren maniobras que obligan a desplazarse a la cabecera para visualizar ambas trompas.
No es preciso elevar la camilla con la paciente ms
arriba del ombligo del cirujano porque, en la prctica, el abordaje es perpendicular. La necesidad de
estribos para la colocacin de la paciente en posicin
ginecolgica, depender del uso de manipuladores

Toda paciente debe tener consentimiento informado.

Contraindicaciones
s Pacientes con paridad nica.
s Paciente con sangrado genital o masa plvica en

estudio.
s Pacientes con enfermedad preexistente maligna o

benigna que requiera histerectoma.


s Pacientes con disfuncin cardiopulmonar severa.
s Pacientes que no estn seguras de paridad a fu-

AC
C

turo.
s Infecciones plvicas a repeticin.
s Paciente embarazada.

EVALUACIN PREOPERATORIA
Exmenes preoperatorios
s
s
s
s
s
s

Hematolgica completa.
PT, PTT.
B-HCG en sangre.
Uroanlisis.
Citologa de cuello uterino.
Evaluacin cardiovascular (mayores de 34 aos o
con enfermedades de base).

Fig. 24.1. Ubicacin del equipo quirrgico.


C: Cirujano. AC: Ayudante de cmara. A: Ayudante.

Esterilizacin quirrgica por laparoscopia 187

uterinos para la manipulacin en sentido anterior del


mismo buscando una mejor exposicin de las trompas uterinas. (Figura 24.1).

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
La incisin se hace dependiendo del gusto y la experiencia del cirujano en la cicatriz umbilical o a 2-3 cm
en el rea supraumbilical, pues all se ha demostrado
que los msculos rectos del abdomen se separan y su
vaina forma una fascia nica en la lnea media, ms
fcil de penetrar y con menos riesgos de sangrado y
hematomas evitando las ramas de los vasos epigstricos inferiores que los irrigan. La tcnica de entrada
de eleccin se realiza segn la preferencia del cirujano, sta se usa para la colocacin de trcar de 10
mm donde se coloca la cmara (Figura 24.2). Se coloca un segundo trcar a nivel suprapbico de 5 mm
como portal de trabajo, dependiendo de la tcnica
elegida se colocarn trcares de trabajo adicionales
en las fosas ilacas. Los trcares se introdujeron en

esta posicin con un movimiento constante de rotacin de la mueca que facilita la penetracin de
la fascia y controla la contraccin de la mano que
sostiene la pinza con la pared.

Tcnicas quirrgicas de esterilizacin


Existen diversos mtodos para la esterilizacin laparoscpica, cada uno con un grado variable de dificultad.

Tcnica de electrocoagulacin
Es la tcnica de eleccin en la realizacin de la ligadura de trompas. Existen dos variables en esta tcnica, dependiendo de las preferencias del cirujano se
puede realizar con electro bistur bipolar o monopolar. (Figura 24.3).
Es una tcnica que se puede realizar con anestesia local o general, dependiendo si la paciente tolera la insuflacin del neumoperitoneo. Al realizarse

Fig. 24.3. Uso del electrocauterio monopolar.

Fig. 24.2. Ubicacin de los portales.

con anestesia local, se debe colocar sobre la trompa


lidocana para evitar el dolor, al realizar la electroseccin.
Se realizan dos pequeas incisiones, una a nivel
del ombligo para la ptica y otra a nivel pbico para
alternar el grasper y tijeras, procediendo a la localizacin, identificacin, electrocoagulacin de ambas

188 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 24.4. Coagulacin monopolar.

Fig. 24.5. Coagulacin bipolar.

trompas en la regin del istmo seccionndolas posteriormente. El tiempo de coagulacin debe ser de 5
segundos por trompa aproximadamente.
Las ventajas de esta ligadura son de rpida ejecucin, apenas deja cicatrices visibles o son muy
pequeas, produce escasas molestias abdominales
y de corta duracin, escasa hospitalizacin (1 da o
ciruga sin ingreso), permite la incorporacin rpida
a la vida normal y no precisa de suspensin de las
relaciones sexuales. La tasa de falla de la tcnica monopolar es de 0,75% mientras que la bipolar tiene
una tasa de fallas del 2,48%. (Figura 24.4 y 24.5).

del 3,65%. Estos mtodos buscan como finalidad la


reversin del procedimiento deteriorando en el menor grado posible la trompa uterina.
El clip de Filchie est hecho de silicn tiene una
tasa de falla del 0,27%. (Figuras 24.6 y 24.7).

Tcnica de anillo de Falopio,


anillo de Yoon, anillo de silastic,
anillo de Hulka, clip de Filchie

COMPLICACIONES
Sangrado mesosalpix o meso ovario.
Perforacin uterina.
Lesin de vejiga e intestino.
Lesiones vasculares.
Complicaciones anestsicas.
Quemaduras viscerales directas o por arco voltaico.
s Hematomas.
s
s
s
s
s
s

El fundamento de estas tcnicas es el mismo que el


de Pomeroy, con la diferencia de que para la colocacin de los anillos se requiere el uso de los aplicadores de estos anillos.
El anillo de Falopio est hecho de silastic con un
5% de sulfato de bario que sirve para su identificacin imagenolgica por Rx. Es necesario el uso del
aplicador, presenta una tasa de falla del 1,77%.
En el caso del clip o anillo de Hulka, ste tiene
una medida de 7 mm aproximadamente y slamente
se coloca al igual que los clips de laparoscopia a nivel
del istmo de la trompa. Tiene un porcentaje de fallo,

Fig. 24.6. Tcnica de colocacin de clip.

Esterilizacin quirrgica por laparoscopia 189

Complicaciones postoperatorias
s
s
s
s
s
s
s

Dolor abdominal, nuseas.


Infeccin umbilical.
Retraccin de la sutura.
Irritacin frnica.
Embarazos ectpicos.
Reanastomosis.
Falla tcnica.

Ventajas
s Es segura, con bajo ndice de complicaciones, se
s
s
s
s
s

realiza slo una vez.


Rpida ejecucin, cicatrices pequeas.
Mnima estada hospitalaria.
Leve dolor abdominal postoperatorio.
No tiene efectos colaterales importantes.
Se puede realizar en el puerperio inmediato.

Fig. 24.7. Colocacin de clip.

Desventajas
s Es irreversible.
s Necesita una infraestructura hospitalaria ade-

cuada.
s No protege de las enfermedades de transmisin

sexual.
s No es 100% segura.

BIBLIOGRAFA
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CAPTULO

25

OOFORECTOMA LAPAROSCPICA
Zoe Pujadas Arias
Arlene Mndez

INTRODUCCIN
Los gineclogos fueron los primeros en reconocer el potencial de la laparoscopia
en el manejo de los problemas ginecolgicos benignos. El avance en la endoscopia diagnstica y teraputica ha cambiado drsticamente el concepto de la
ciruga ginecolgica. En el ao 1869, Pantaleoni realiz la primera histeroscopia
utilizando un cistoscopio para el diagnstico de hemorragia uterina. En 1936,
Boesh realiza la primera esterilizacin quirrgica por laparoscopia. El gineclogo
francs, Raoul Palmer, entre sus mltiples aportes describe el uso de la posicin
de Trendelemburg en ciruga ginecolgica. En vista de tan importantes avances,
en 1972 es fundada la Asociacin Americana de Laparoscopistas Ginecolgicos.
Uno de los ltimos avances es la realizacin de histerectoma laparoscpica, en
1989 por Harry Reich. En Venezuela, Ricardo Baquero Gonzlez y Vctor Benaim
Pinto fueron los primeros en realizar laparoscopia ginecolgica.
Al establecer controversias entre la ooforectoma laparoscpica y por laparotoma, se debe tener en consideracin que el abordaje quirrgico de las masas
plvicas ha sido efectuado de una manera rutinaria por laparotoma. Una serie
de estudios proporciona en la actualidad la evidencia de que el tratamiento quirrgico por va laparoscpica de masas ovricas puede ser el adecuado para la
mayora de las pacientes. Mecke y colaboradores, trataron 678 de 809 (84%)
masas anexiales por medio de laparoscopia en 773 pacientes mayores de 45 aos
de edad. Ellos encontraron 11 (1,4%) casos de cncer de ovario, de ellas 9 pa-

191

192 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

cientes fueron consideradas aptas para ser sometidas


a una laparotoma. Slo dos masas (0,2%) fueron
estadiadas en grado I de cncer de ovario. Uno de los
estudios laparoscpicos ms representativos es el de
Canis y colaboradores, con 819 pacientes portadoras
de masas plvicas sometidas a tratamiento por va
laparoscpica, en el cual se evidenci la presencia
de lesiones malignas en siete casos y borderline en
doce pacientes, todas ellas sospechadas durante el
procedimiento y posteriormente convertidas; es as
como en la actualidad el tratamiento quirrgico por
va laparoscpica de una masa plvica puede ser el
adecuado para la mayora de las pacientes.
La mayor parte de las masas anexiales, tanto en
mujeres pre como postmenopusicas, son benignas
con una incidencia de cncer de ovario no sospechado durante procedimientos laparoscpicos del 0,04%.
Sin embargo, deben aplicarse siempre los principios
de ciruga oncolgica ya que un tercio de las lesiones
malignas pueden tener apariencia benigna.
En mujeres en edad reproductiva, los resultados
de las lesiones manejadas laparoscpicamente no
mayores de 8 a 10 cm han sido uniformemente favorables.
Con respecto al abordaje laparoscpico de masas
anexiales durante el embarazo, se conoce que la incidencia de lesiones ovricas en este periodo es de
1/160 a 1/1.300 pacientes; pudiendo presentarse complicaciones relacionadas con torsin, rotura o formacin de obstculo al momento del parto; por lo cual
la conducta ideal es la observacin de las lesiones no
sospechosas de malignidad hasta la semana 16 a 18
lo cual permite una resolucin espontnea de las masas funcionales no neoplsicas; siendo el momento
ideal para la resolucin quirrgica si fuese necesaria
la semana 16 a 18 antes de que el tero constituya un
obstculo para el abordaje laparoscpico.

INDICACIONES
Todos los tumores qusticos de ovario:
s Tumores mayores de 7 cm al momento del

diagnstico.
s Tumores que persisten o aumentan de tamao

tras el tratamiento mdico.


s Endometrioma.
s Quistes dermoides.

s Pacientes con embarazo menor a 18 semanas

y presencia de cualquiera de las lesiones anteriormente mencionadas.


s Tumores de ovario borderline.
En casos de endometriomas Marrs report fertilidad de 40% postlaparotoma vs. 43% postlaparoscopia; Canis report en 129 pacientes con quistes dermoides dos complicaciones de peritonitis qumica.
En estudios realizados por Deffieux y colaboradores,
aunque con un pequeo cohorte de pacientes se concluye que el tratamiento laparoscpico de pacientes
con tumores de ovario borderline asociados con implantes peritoneales de pequeo tamao es seguro;
la principal indicacin de este manejo consiste en pacientes jvenes tratadas conservadoramente en aras
de preservar la fertilidad.

CONTRAINDICACIONES
(Relativas)
s Tamao mayor a 10-12 cm.
s Obesidad mrbida.
s Adherencias.
s Embarazo mayor a 18 semanas.
s Sospecha de patologa maligna.
Las lesiones de apariencia benigna, pueden drenarse por va laparoscpica previa manipulacin de
la lesin; en caso de presentarse adherencias puede
realizarse adherenciolisis laparoscpica. El manejo
laparoscpico de cncer de ovario temprano es poco
eficiente en el estadiaje, sin embargo, la sobrevida
libre de enfermedad no se ve afectada.

EVALUACIN PREOPERATORIA
Examen fsico. Tener en consideracin la edad de la
paciente; un examen fsico con lesiones anexiales fijas irregulares y firmes en presencia de ascitis otorga
una elevada sospecha de malignidad.
Marcadores tumorales. El ms llamativo es el
Ca 125, de utilidad ante sospecha de tumores serosos. Vasilev, estudi 132 pacientes de las cuales 128
(97%) con Ca 125 < 35 U/ml tenan lesiones benignas; 80% de las pacientes mayores de 50 aos con
Ca 125 elevado tenan lesiones malignas y 85% de

Ooforectoma laparoscpica 193

las pacientes menores de 50 aos con Ca 125 elevado eran benignas. Este marcador se eleva, adems,
en endometriosis, leiomiomas, adenomiosis, quistes
dermoides y salpingitis, entre otros. Tambin es necesario llevar a cabo mediciones de Ca 19-9 el cual
se encuentra elevado en presencia de tumores mucinosos; alfafetoprotena y gonadotropina corinica
fraccin beta.
Ultrasonido. Hallazgos que se asocian con benignidad son bordes regulares, ausencia de papilas,
espesor de los tabiques menor a 3 mm, ausencia de
partes slidas y ausencia de ascitis. Herrman, predijo
masas benignas en 177 de 185 pacientes (96%) basndose en estos hallazgos. Granberg, evalu en 94
pacientes postmenopusicas y 86 premenopusicas
el nmero de papilas y su correlacin con malignidad encontrando que 92% de las lesiones sin papilas
son benignas y 100% de las lesiones con ms de cinco papilas eran malignas. Se ha demostrado que la
medicin del flujo sanguneo por medio de Doppler
puede ser de gran ayuda para diferenciar lesiones
benignas de las malignas. Los tumores malignos estn asociados con formacin de tabiques vasculares
y shunt arteriovenosos que presentan un alto flujo
diastlico. Hat, consider para la ultrasonografa un
75% de sensibilidad y 98% de especificidad en el
diagnstico de lesiones ovricas.

piernas; la instrumentista a la izquierda del cirujano;


esta disposicin es vlida en caso de lesiones izquierdas, en las del lado derecho se vara a la inversa.
(Figura 25.2).
Ubicacin del equipo. Primer monitor a los pies
de la paciente para el cirujano y el primer ayudante y
un segundo monitor en el hombro derecho de la paciente para el segundo ayudante y la instrumentista.
(Figura 25.2).
Ubicacin de los portales. Puede trabajarse con
tres o cuatro portales. Para iniciar el procedimiento
se realiza el neumoperitoneo a travs de la cicatriz
umbilical o en el punto de Palmer ubicado 3 cm por
debajo del arco costal con lnea medioclavicular. (Figura 25.3).
Existen dos modalidades de colocar los portales
para el procedimiento:
Modalidad clsica. ptica a travs del portal umbilical (1); dos trcares de 5 mm (fosa ilaca derecha
-2- y fosa ilaca izquierda -3- dos traveses de dedo

Tomografa axial computarizada. Se indica su


realizacin en casos de cncer de ovario para estadiaje.
Consentimiento informado de la paciente acerca
de las modalidades del procedimiento as como los
riesgos inherentes al mismo.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Posicin de la paciente. Posicin ginecolgica con
Trendelemburg de 30 grados, el brazo izquierdo a lo
largo del cuerpo de la paciente, colocacin de sonda
nasogstrica, sonda vesical y canulacin uterina. (Figura 25.1).
Ubicacin de los cirujanos. El cirujano principal
se ubica a la izquierda de la paciente, el primer ayudante a la derecha y el segundo ayudante entre las

Fig. 25.1. Posicin de la paciente.

194 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

medial y ceflico a la espina ilaca anterosuperior),


un trcar de 10 a 12 mm en la lnea media 3 cm por
arriba de la snfisis del pubis (4), puede extraerse la
pieza al convertir a minilaparotoma.
Variacin en casos de quistes grandes o embarazo: insuflar a travs de punto de Palmer (1) con la
ptica entre el ombligo (2) y el apndice xifoides y
un ltimo trocar en la cicatriz umbilical (3). (Figura
25.4).

Instrumental
s ptica de 0 o 30 grados.
s Pinzas: bipolar, grasper, babcock, tijeras, cnula

de irrigacin succin, endobag, aguja de citologa


peritoneal.
s Endoloop, bistur armnico.
s Manipulador uterino.

Pasos a seguir durante


la ooforectoma laparoscpica
(Figuras 25.5 y 25.6)
s Evaluacin meticulosa de la cavidad abdomino-

plvica.
Valoracin de la superficie ovrica.
Citologa peritoneal.
Corte congelado.
Evitar esparcir el contenido de la lesin.
Identificacin de vasos ilacos y urter.
Ascenso del tero con manipulador uterino.
Reseccin de la lesin.
Remocion a travs de endobag, colpotoma o
minilaparotoma.
s Constatacin de hemostasia.
s Tiempo operatorio promedio de 69 a 76 minutos.
s
s
s
s
s
s
s
s

FACTORES RELACIONADOS
CON CONVERSIN
La tasa estimada de conversin es de 1 a 2,4% de los
casos debido a sospecha de malignidad o problemas
tcnicos, as como la presencia de adherencias o hemorragia que limitan la realizacin del procedimiento por va laparoscpica.

MANEJO POSTOPERATORIO
El inicio de la va oral se instaura en el postoperatorio inmediato, existiendo las ventajas inherentes a
todos los procedimientos laparoscpicos de menor
dolor postoperatorio, corta permanencia hospitalaria
y rpido retorno a la actividad normal que evitan la
inquietud de la paciente.

COMPLICACIONES
Intraoperatorias
s Lesiones vasculares, digestivas, urinarias (inferiores al 2%).
Postoperatorias
s Precoces
Derrame del contenido de la lesin, en este
aspecto existen controversias con respecto
a si el esparcimiento del contenido de la lesin en la cavidad tiene o no impacto en la
sobrevida de la paciente.
s Tardas

Sndrome de ovario remanente.


Peritonitis granulomatosa (1,5% de los quistes dermoides).
Con base en la evidencia actual podemos concluir
que:
s En la actualidad el tratamiento quirrgico por

va laparoscpica de una masa plvica puede ser


el adecuado para la mayora de las pacientes; teniendo en consideracin que la mayor parte de
las masas anexiales tanto en mujeres pre como
postmenopusicas son benignas, sin embargo
siempre deben aplicarse los principios de la ciruga oncolgica ya que un tercio de las lesiones
malignas pueden tener apariencia benigna.
s En mujeres en edad reproductiva, los resultados de las lesiones manejadas laparoscpicamente no mayores de 8 a 10 cm han sido uniformemente favorables.
s La ooforectoma laparoscpica est indicada
en todos los tumores qusticos de ovario.

Ooforectoma laparoscpica 195

AC
C

Fig. 25.2. Ubicacin del equipo quirrgico.


C: Cirujano; AC: Ayudante de cmara; A: Ayudante.

Fig. 25.3. Punto de Palmer.

Fig. 25.4. Ubicacin de los portales.

196 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 25.5. Ooforectoma laparoscpica.

s Todas las contraindicaciones de la ooforecto-

ma laparoscpica son relativas.


s Las ventajas de la laparoscopia en el manejo
de masas plvicas incluyen:
La anatoma plvica y abdominal aparece
magnificada.

Fig. 25. 6. Identificacin de los vasos ilacos y del urter.

Permite diagnstico y tratamiento de patologas abdominoplvicas.


Mnimo sangrado.
Menor formacin de adherencias.
Esttica.
Recuperacin rpida.
Menor estada hospitalaria.

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CAPTULO

26

APLICACIN DE LA LAPAROSCOPIA
EN EL CNCER GINECOLGICO
Renata Snchez M.
Jorge Snchez L.
INTRODUCCIN
El uso de la laparoscopia para la clasificacin por estadios y tratamiento de la
ginecologa oncolgica comenz a desarrollarse desde 1990 en Francia y Estados
Unidos, sin embargo, su papel an no est bien definido, debido a la falta de estudios prospectivos, comparativos a largo plazo que evalen los resultados de la
aplicacin de dicha tcnica en el control locorregional de la enfermedad.
Por otra parte, existe un nmero limitado de especialistas en ginecologa oncolgica con entrenamiento en el campo de la ciruga laparoscpica avanzada,
la cual requiere del desarrollo de destrezas quirrgicas, apoyadas en el uso de
tecnologa especializada.
En lneas generales, la laparoscopia se ha intentado aplicar tanto para el estadiaje como el tratamiento del cncer de cuello uterino, cncer de ovario y cncer
de endometrio con resultados dismiles.

Laparoscopia en cncer de cuello uterino


Laparoscopia estadiadora
Su principal aplicacin ha sido en la determinacin del estatus ganglionar al realizar disecciones ganglionares plvica y paraartica, tal y como lo propuso Querleu en Francia; permitiendo la aplicacin de este procedimiento mnimamente
invasivo, la toma de decisiones teraputicas segn los resultados obtenidos en el
estudio anatomopatolgico de la pieza; ya que la positividad de un ganglio, sera
suficiente indicacin para suspender el procedimiento y derivar al paciente a tratamiento quimiorradiante definitivo. De tal forma que este procedimiento estara
197

198 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

indicado en pacientes con estadios tempranos de la


enfermedad que se beneficien de una ciruga radical:
estadio Ia y estadio Ib1.
Sin embargo, existen ciertas limitaciones en la realizacin de estas disecciones ganglionares por va laparoscpica entre las cuales tenemos: contar con experiencia en la realizacin del procedimiento por va
convencional, entrenarse en el abordaje laparoscpico por va extraperitoneal y transperitoneal, con una
curva de aprendizaje estimada entre 7 y 15 casos.
En cuanto a la va extraperitoneal fue impulsada
por Dargent, con las ventajas de ser ms fcil de realizar desde el punto de vista tcnico, adems de evitar
la formacin de adherencias interasas y de esta manera disminuir las complicaciones por radioterapia.
La va transperitoneal, sin embargo, permite una mejor visin y menores tasas de morbilidad dado por
menor formacin de linfoquistes y hematomas.
Laparoscopia teraputica
s Histerectoma radical ms linfadenectoma plvi-

ca laparoscpica: fue reportada inicialmente por


Nezhat en 1992, sin embargo, se ha acreditado a
Spirtos el desarrollo, estandarizacin y popularizacin de esta operacin en Estados Unidos, con
resultados alentadores, registrando una tasa de recurrencia de 5,1% en 3 aos de seguimiento.
s Histerectoma vaginal radical asistida por laparoscopia ms linfadenectoma plvica laparoscpica:
Dargent, populariz la realizacin de la histerectoma vaginal radical descrita originalmente por
Schauta, con la combinacin de la linfadenectoma
plvica va laparoscpica obteniendo excelentes
resultados con una mnima morbilidad.
s Traquelectoma vaginal radical ms linfadenectoma plvica laparoscpica: fue desarrollada por
Dargent, en Francia en 1987, como una modificacin de la histerectoma vaginal, con la finalidad
de tratar el cncer cervical temprano y preservar
el cuerpo uterino con fines reproductivos. Est indicado en pacientes que deseen conservar la fertilidad, siempre y cuando sean lesiones menores
de 2 cm, con histologa favorable (clulas escamosas), sin invasin linfovascular y sin invasin del
canal endocervical.

s Ligadura de la arteria hipogstrica en casos de he-

morragia masiva por lesiones avanzadas no susceptibles de ciruga.


s Marsupializacin de linfoquistes.
s Identificacin de ganglio centinela con la ventaja
de permitir una mejor exposicin de canalculos
linfticos ubicados profundamente en la pelvis.
Sin embargo, hasta la fecha no ha sido aceptada
la exclusin de la linfadenectoma en aquellos pacientes ganglio centinela negativo.

Laparoscopia en cncer de ovario


Aplicaciones
s
s
s
s

Manejo de la masa anexial.


Laparoscopia estadiadora.
Protocolos para enfermedad localmente avanzada.
Procedimientos de segunda mirada.

Manejo de la masa anexial


En lneas generales, la mayora de las masas anexiales son benignas, por tanto, pareciera lgico que los
procedimientos laparoscpicos pudiesen aplicarse sin
mayor riesgo. Sin embargo, una manera sencilla de
determinar qu pacientes seran candidatos para la
aplicacin de esta tcnica, es por la identificacin de
grupos de riesgo segn su edad, caractersticas clnicas, ecogrficas y elevacin de ciertos marcadores
tumorales. De esta manera, al tener esta orientacin
diagnstica preoperatoria, se seleccionaran adecuadamente los pacientes que califican para la realizacin de un abordaje laparoscpico. (Figura 26.1).

Otras aplicaciones
s Transposicin de los ovarios fuera del campo de

radioterapia en pacientes jvenes.

Fig. 26.1. Manejo de masa anexial por va laparoscpica.

Aplicacin de la laparoscopia en el cncer ginecolgico 199

Se han intentado establecer algunos criterios no


rgidos para el manejo laparoscpico de la masa
anexial entre los que se encuentran:
s Lesiones menores de 8 cm.
s Ausencia de antecedentes personales y/o fami-

liares de patologa neoplsica ovrica.


s Ecomorfologa y Doppler sin sospecha.
s Marcadores tumorales normales.

Todo esto aunado a una serie de recomendaciones tcnicas que hacen el procedimiento ms seguro
como son:
Insercin del primer trcar por tcnica abierta.
Inspeccin cuidadosa de la pelvis y abdomen
Toma de muestra de lquido peritoneal.
Uso de bolsas aislantes o recolectoras para la
extraccin de la pieza.
s Contar con la posibilidad de biopsia intraoperatoria.
s Conversin a ciruga abierta en caso de biopsia positiva para malignidad o imposibilidad
resectiva.
s No deben realizarse resecciones parciales, puncin aspiracin de la lesin o biopsias en cua,
a menos que se tenga la certeza absoluta de
que se trata de una lesin benigna.
s
s
s
s

Laparoscopia estadiadora
El uso de la laparoscopia en el manejo del cncer de
ovario fue descrito inicialmente por Bagley y colaboradores en el Instituto Nacional de Cncer con resultados desalentadores, dados por una alta tasa de falsos negativos. Querleu, en Francia en 1993, describi
la primera laparoscopia estadiadora adecuada para
cncer de ovario, y posteriormente Carl y Leblanc,
obtuvieron resultados similares.
Su mayor utilidad es para pacientes con cncer
de ovario en estadios tempranos y se ha tratado de
definir qu pacientes se benefician de este abordaje
entre los que destacan:
s Pacientes con lesin resecada completamente

con corte congelado positivo para malignidad,


sin limitacin tcnica para completar el estadiaje laparoscpico.
s Paciente con diagnstico definitivo de cncer
de ovario aparentemente limitado con estadia-

je incompleto. Diversas series han demostrado


que hasta un 20% de pacientes con estadio Ia
pueden tener enfermedad peritoneal no diagnosticada por protocolos incompletos.
s En cualquiera de los casos se recomienda la
reseccin de los portales para evitar la recada
a este nivel.
Reich y colaboradores en 1990 publicaron el primer caso de protocolo de ovario va laparoscpica en
un paciente con cncer de ovario estadio I.
Laparoscopia en cncer de ovario localmente
avanzado
La laparoscopia tambin se ha utilizado para determinar la extensin de la enfermedad intraabdominal
y la posibilidad de garantizar una ciruga ptima sin
necesidad de realizar una laparotoma; teniendo la
opcin de visualizar sitios de difcil acceso como los
hemidiafragmas, la raz del mesenterio, etc., y adems, poder tener documentacin histolgica para derivar al paciente a lo que se ha denominado ciruga
de intervalo, es decir un intento de ciruga citorreductora posterior a recibir entre 2 a 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante.
Vergote, en el ao 2000, public los siguientes criterios para diferir la laparotoma estadiadora y citorreductora de inicio:
s Masa tumoral mayor de 1.000 gr.
s Ascitis mayor de 5 litros.
s Implantes peritoneales incontables (ms de

100).
s Implantes metastticos mayores de 1 gramo en
sitios anatmicos de difcil acceso.
s Estadio IV.
Basados en estos criterios, el servicio de ginecologa oncolgica del IOLR, inici un protocolo en el
ao 2000 de abordaje mnimamente invasivo en pacientes con estadio III que eran derivados a ciruga
de intervalo con una menor morbilidad que si hubiesen sido sometidos a una laparotoma con excelentes
resultados.
Procedimientos de segunda mirada
Su papel actual an no est bien definido, ya que
con los nuevos esquemas quimioteraputicos y m-

200 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

todos diagnsticos, la mayora de veces no es necesario realizar un second look para corroborar la
ausencia de enfermedad y la necesidad de suspender
la adyuvancia, tal y como ocurra con los agentes
alquilantes que se utilizaban inicialmente.
Sin embargo, a pesar de esto hay algunos casos
en los que todava el procedimiento tiene indicacin
y se ha comenzado a utilizar la va laparoscpica y
segn sus hallazgos evitar una laparotoma hasta en
un 50% de los casos. En trminos generales se recomienda que si se identifican focos de enfermedad resecable, el procedimiento debe convertirse y realizar
la citorreduccin secundaria por va convencional;
de lo contrario el paciente ser derivado directamente al onclogo mdico para continuar o modificar el
esquema de quimioterapia recibido.

Laparoscopia en cncer de endometrio


Laparoscopia estadiadora
La utilidad de la laparoscopia en el cncer de endometrio an es controversial, ya que no existen es-

tudios suficientes que avalen su uso. Sin embargo,


diversos autores han publicado algunas experiencias
en cuanto a la realizacin de histerectomas vaginales asistidas por laparoscopia, adems de poder
completar el resto del protocolo incluido el muestreo
ganglionar en los casos indicados, con una menor
morbilidad y con resultados similares a los obtenidos
mediante la ciruga convencional.
La primera serie reportada se le atribuye a Childers y colaboradores, en 1993, quienes estudiaron
59 pacientes con cncer de endometrio en estadio
clnico I. Posteriormente, otras series como la de Gemignani y colaboradores, corrobor la factibilidad de
realizar este procedimiento con las ventajas ya conocidos del mismo y sin comprometer los resultados
oncolgicos.
Otra aplicacin de la laparoscopia en el cncer de
endometrio es en aquellos casos en los que el paciente no ha sido completamente estadiado, ya que
es necesario la toma de algunas muestras especficas
(muestreo ganglionar, toma de lquido peritoneal,
etc.) para decidir si el paciente debe recibir o no tratamiento adyuvante.

BIBLIOGRAFA
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CAPTULO

27

HISTERECTOMA LAPAROSCPICA
Zoe Pujadas A.
Rafael Scorzza

INTRODUCCIN
La histerectoma laparoscpica, por definicin, implica la ligadura laparoscpica
del suplemento de sangre al tero. Harry Reich, report el primer caso de histerectoma vaginal asistida por laparoscopia (LAVH), en 1989, en una paciente
con dolor plvico y menorragia, la paciente tena antecedente de adherenciolisis
laparoscpica por endometriosis moderada; poco despus de sto, Nezhat y colaboradores, reportaron el uso de engrapadoras endoscpicas en la LAVH.
La primera histerectoma laparoscpica con bistur bipolar usado para ligadura fue desarrollada en enero de 1988. La primera histerectoma laparoscpica con
un dispositivo endoscpico se realiz en agosto de 1990 y la primera histerectoma laparoscpica utilizando suturas, se llev a cabo en 1991.
La histerectoma sigue siendo uno de los procedimientos quirrgicos ms frecuentemente realizados en USA con tasas de aproximadamente 600.000 casos
anuales. Sin embargo, slo aproximadamente el 10% de las histerectomas son
realizadas por va laparoscpica, fundamentalmente histerectoma vaginal asistida por laparoscopia.
Para evaluar el pro y contra de la histerectoma laparoscpica es necesario
revisar brevemente los abordajes alternativos. Es poco claro quin realiz la primera histerectoma abdominal total, los primeros reportes son de 1080 a. C.,
Berengarius de Bologna, es al que se le da el crdito de la primera descripcin del
procedimiento; en 1843, Charles Clay de Manchester, Inglaterra, realiz la primera histerectoma abdominal total; desafortunadamente la maana del da quince,

201

202 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

mientras permaneca hospitalizada, la paciente cay


violentamente al piso y falleci; la primera histerectoma abdominal total exitosa fue realizada en Massachussets, en 1853, por Walter Burham, quien durante
la extraccin de un gran quiste de ovario la paciente
vomit exteriorizando un tero miomatoso a travs de
la herida operatoria que no pudo ser reintroducido; de
sus 15 casos siguientes slo sobrevivieron tres.

CONTROVERSIAS EN RELACIN CON


LOS DIVERSOS ABORDAJES
En el cuadro observamos cmo el procedimiento laparoscpico, si bien se asocia a mayor tiempo operatorio, tambin acarrea menor sangrado y una recuperacin ms rpida y por tanto un menor tiempo de
retorno a la actividad normal y trabajo en comparacin a los otros tipos de histerectoma. Existe sin embargo, un mayor costo asociado a mayor duracin de
la ciruga, anestesia y uso de equipos laparoscpicos;
menor estada hospitalaria que la HAT y comparable
con la HVT.
Estudios prospectivos randomizados han encontrado que las pacientes sometidas a histerectoma vaginal
asistida por laparoscopia se recuperan ms rpidamente, tienen una estada hospitalaria y convalecencia ms
corta y retornan ms rpidamente a sus actividades
laborales en relacin con la histerectoma abdominal
total; pese a un mayor tiempo operatorio (Tabla 27.1).

INDICACIONES
Permanecen sin consenso; la mayora de los estudios
que las describen son retrospectivos y no controla-

dos. Los estudios randomizados son pocos y contiene un nmero pequeo de casos.
La Sociedad Americana de Ginecologa y Obstetricia, plantea los siguientes lineamientos para definir
la va de abordaje en las histerectomas:
s
s
s
s
s

Indicacin quirrgica.
Condicin anatmica de la paciente.
Preferencia de la paciente.
Experiencia del cirujano.
Datos que soporten el abordaje.

Con base en esto, proponen la realizacin de histerectoma abdominal en los siguientes casos:
s
s
s
s
s
s

tero grande.
Vagina estrecha.
Arco pbico < 90.
Dimetro bituberoso < 8 cm.
tero no descendido.
Condiciones intraabdominales que contraindican el abordaje vaginal.

As mismo, proponen la realizacin de histerectoma vaginal principalmente en casos de prolapsos.


La realizacin de histerectoma abdominal para
condiciones menos serias resulta en someter innecesariamente a la mujer a un mayor riesgo de complicaciones, recuperacin prolongada y peor y ms largo
perodo de recuperacin. La histerectoma abdominal
debe ser reservada para aquellos casos en que la ruta
vaginal se presuma inaccesible o ciertas condiciones
patolgicas sugieran la participacin extrauterina (tales como endometriosis, enfermedad inflamatoria pl-

Tabla 27.1. Datos relacionados con la ciruga para los diferentes tipos de histerectoma.

HAT
n = 5875

HVT
n = 1801

HL
n = 952

Tiempo (min)

86,1

 

124

Sangrado (ml)

305,1

342,3

261,9

Peso uterino (gr)

290,4

108,

195

34,4

34

21,5

Recuperacin (das)

HAT: Histerectoma abdominal total; HVT: Histerectoma vaginal total; HL: Histerectoma laparoscpica.

Histerectoma laparoscpica 203

vica, dolor plvico crnico) que pudieran impedir la


culminacin del procedimiento por va vaginal. Adicionalmente, muchos cirujanos consideran necesaria
la realizacin de histerectoma abdominal en mujeres
nulparas, aquellas con cirugas plvicas previas, en
las que se sospeche un tero aumentado de tamao
o cuando se realice ooforectoma.
Tres consideraciones crticas deben ser tenidas en
cuenta antes de la seleccin de la ruta quirrgica de
la histerectoma para patologas benignas. Primera, el
tamao actual del tero debe ser identificado si la ruta
vaginal ser la escogida. Segunda, el adecuado acceso
vaginal debe ser determinado y por ltimo la presencia de condiciones extrauterinas que puedan limitar la
culminacin del procedimiento por va vaginal.
Los cirujanos ginecolgicos han considerado el
tero aumentado de tamao como una indicacin
para histerectoma abdominal. Pero el trmino aumentado de tamao no ha sido claramente definido.
Un tero de tamao normal pesa aproximadamente
70 a 125 gramos. La Sociedad Americana de Ginecologa y Obstetricia y otros investigadores concuerdan
en que la histerectoma vaginal est indicada en mujeres con teros mviles de tamao menor al de 12
semanas gestacionales (menor a 280 gr). Las tcnicas de reduccin del tamao vaginal han sido la llave
para una operacin vaginal exitosa la cual obvia la
necesidad de abordaje abdominal. Adems, estudios
adicionales muestran que en realidad el 80% de todos los teros que son removidos por va abdominal
poseen un peso menor a 280 gr. El tamao del tero
in vivo usualmente puede ser medido por un simple examen fsico. Si queda alguna duda acerca del
tamao uterino, el ultrasonido transvaginal es otra
opcin. Una frmula algebraica puede ser usada para
determinar el tamao uterino el cual es expresado en
medida y peso. Al multiplicar las tres dimensiones
del tero en cm (largo X ancho X anteroposterior) por
0,52 se puede obtener una aproximacin a la masa
uterina en gramos.
El principal factor en la determinacin de la ruta
de la histerectoma es la accesibilidad vaginal del tero para la remocin uterina. La inadecuada accesibilidad debido a una vagina estrecha hace la histerectoma vaginal tcnicamente difcil; dos factores limitan
la accesibilidad: un tero inmvil y no prolapsado y
una vagina estrecha que impida la introduccin de
dos dedos. Un arco pbico estrecho, el cual frecuen-

temente sugiere una contraindicacin para la histerectoma vaginal no ha sido probado que dirija la ruta
vaginal. La nuliparidad no es una indicacin absoluta
de histerectoma abdominal ya que aunque el acceso
vaginal puede ser restringido en algunas mujeres nulparas, la inaccesibilidad vaginal no puede ser asumida en todos los casos.
La determinacin de si la enfermedad se encuentra confinada o se extiende ms all de los confines
del tero es un punto crtico en la seleccin de la ruta
ms apropiada de histerectoma. Cuando el diagnstico preoperatorio sugiere que la condicin patolgica
puede tener participacin extrauterina, la evaluacin
laparoscpica puede ser de ayuda para determinar la
severidad de la condicin extrauterina antes de tomar la decisin de la ruta de extraccin uterina.
En conclusin, las pacientes en las que la histerectoma abdominal est indicada y la histerectoma
vaginal sera difcil de realizar son buenas candidatas
a una histerectoma laparoscpica. Esto incluye el 90
del 70% de las histerectomas abdominales realizadas.
Las siguientes han sido consideradas contraindicaciones al procedimiento, todas ellas relativas:
s Laparotomas previas.
s Endometriosis grado IV: la histerectoma la-

paroscpica no est indicada en pacientes en


estadio IV de endometriosis, con compromiso
extenso del fondo de saco de Douglas, a menos
que el cirujano tenga la capacidad y el tiempo
para resecar toda la endometriosis fibrtica de
la vagina, ligamentos uterosacros y recto anterior. La escisin del tero por medio de la tcnica intrafascial deja la endometriosis profunda
detrs, lo cual causa problemas futuros; adems
de ser ms difcil de remover por la ausencia del
tero entre el recto anterior y la vejiga. Despus
de la histerectoma, la endometriosis en el recto
anterior y el mango vaginal frecuentemente se
torna densa y adherente o invade la vejiga y uno
o ambos urteres. En la mayora de los casos,
el estado IV de la endometriosis, con bloqueo
del saco de Douglas es aconsejable conservar
el tero para prevenir problemas futuros en el
mango vaginal, vejiga y urteres. Obviamente,
este manejo no ser efectivo cuando la adenomiosis uterina est presente.

204 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

s Masas anexiales qusticas demasiado grandes

para ser removidas intactas.


s Grandes miomas: la histerectoma laparoscpi-

ca en los casos de grandes miomas depende de


muchos factores, especialmente de la forma y
el grado de fijacin del tumor como de la paridad, la altura y el peso. En general, un peso
uterino estimado en 2.000 g es mejor abordarlo por laparotoma.

HISTERECTOMA RADICAL
LAPAROSCPICA
La laparoscopia fue usada por primera vez en el manejo del cncer de crvix hace 15 aos. Inicialmente
se bas en la diseccin de linfticos plvicos previa
histerectoma vaginal radical (operacin de Shauta),
posteriormente fue usada para convertir la histerectoma abdominal radical en histerectoma vaginal
radical. Los primeros autores que realizaron la histerectoma radical totalmente por laparoscopia fueron Canis y Nezhat, en estudios que demostraron un
largo tiempo operatorio y radicalidad cuestionada.
Posteriormente, grandes series fueron publicadas por
Spirtos y colaboradores demostrando la utilidad del
procedimiento en lesiones menores de 4 cm sin invasin ganglionar demostrable por TC o RMN.

CONCEPTOS BSICOS
Histerectoma vaginal asistida
por laparoscopia (HVAL)
Se trata de una tcnica en la que el papel de la laparoscopia es eliminar una patologa anexial, la cual
no se puede abordar utilizando solamente la ruta vaginal. Esta tcnica se debe adoptar para reducir el
nmero de histerectomas abdominales y mejorar la
curva de aprendizaje de la ciruga laparoscpica.

Histerectoma subtotal laparoscpica (HSL)


Esta tcnica deja el cuello uterino intacto, conservando los ligamentos uterosacros y cardinales. Algunos
autores consideran que la funcionalidad sexual se
protege mejor al salvaguardar el crvix y la vagina.
El tero es removido por morcelacin por arriba o por
abajo.

Fig. 27.1. Posicin de la paciente.

Histerectoma laparoscpica (HL)


La tcnica implica la ligadura laparoscpica de las
arterias uterinas, para lo cual podemos utilizar electrociruga, diseccin, sutura con ligaduras o grapas.
Todas las maniobras despus de la ligadura de los
vasos uterinos se pueden realizar vaginal o laparoscpicamente, incluyendo la entrada anterior o posterior de la vagina, divisin de los ligamentos cardinal
y uterosacros, la remocin del tero (intacto o por
morcelacin) y cierre vaginal (vertical o transversalmente). La ligadura de las arterias uterinas es el sine
qua nom para este procedimiento. La tcnica laparoscpica requiere de un manipulador uterino especial
para visualizar con precisin los ligamentos uterosacros y el manguito vaginal, as como el aditamento
que permite mantener el neumoperitoneo una vez
resecado el tero.

UBICACIN DEL EQUIPO QUIRRGICO Y


LAPAROSCPICO EN EL QUIRFANO
Posicin de la paciente. Posicin ginecolgica con
Trendelemburg de 25 grados y canulacin uterina.
(Figura 27.1).

Histerectoma laparoscpica 205

Ubicacin del equipo. El monitor se coloca a los


pies de la paciente, debe disponerse el espacio necesario para ubicar el equipo a utilizar para ligadura
del pedculo uterino. (Figura 27.2).
Ubicacin de los cirujanos. El cirujano principal
se ubica a la izquierda de la paciente, el primer ayudante a la derecha y el segundo ayudante entre las
piernas; la instrumentista a la izquierda del cirujano.

AC
C

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Ubicacin de los portales. Para iniciar el procedimiento, se realiza el neumoperitoneo a travs de la
cicatriz umbilical; sitio donde se colocar la ptica
(1); dos trcares de 5 mm (fosa ilaca derecha -2- y
fosa ilaca izquierda -3- dos travs de dedo medial y
ceflico a la espina ilaca anterosuperior), un trcar
de 10 a 12 mm en la lnea media 3 cm por arriba de la
snfisis del pubis (4), puede extraerse la pieza al convertir a minilaparotoma. Pueden utilizarse adems
morceladores laparoscpicos. (Figura 27.3).

Instrumental
Fig. 27.2. Ubicacin del paciente y del equipo quirrgico.
C: Cirujano. AC: Ayudante de cmara. A: Ayudante.

s ptica de 0 grados.
s Pinzas: grasper, tijeras, cnula de irrigacin suc-

cin.
s Equipo necesario para la ligadura del pedculo

uterino: electrocoagulador bipolar, bistur armnico, Ligasure o portaagujas.


s Manipulador uterino.

Pasos a seguir durante la histerectoma


laparoscpica:

Fig. 27.3. Ubicacin de los portales.

s Evaluacin meticulosa de la cavidad abdominos


s
s
s
s
s
s
s
s

plvica.
Ascenso del tero con manipulador uterino.
Identificacin y seccin de ligamentos redondos.
Identificacin y seccin de trompas uterinas.
Diseccin del plano avascular vesicouterino.
Identificacin de vasos ilacos y urter.
Diseccin de ligamentos uterosacros.
Control del pedculo uterino.
Diseccin de ligamentos cardinales.
Morcelacin y extraccin de la pieza de realizarse
toda la ciruga por va laparoscpica.

206 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

s Colpotoma y extraccin de la pieza en caso de

realizarse el procedimiento vaginal asistido por


laparoscopia.
s Verificacin de hemostasia.

FACTORES RELACIONADOS CON


CONVERSIN
Para ilustrar este punto, uno de los estudios ms representativo es el de Altgassen y colaboradores, en
el cual se estudian los factores: duracin de la curva de aprendizaje, duracin de la ciruga, cambio de
hemoglobina, tasa de conversin y complicaciones
intra y postoperatorias de las histerectomas laparoscpicas realizadas por cirujanos distribuidos en dos
grupos, a saber, grupo A: primeros 30 casos y grupo
B: casos sucesivos, siendo el punto de corte 30 casos en pacientes con caractersticas similares (IMC,
peso uterino, edad). Encontrando que al sobrepasar
el punto de corte de los 30 casos, disminuy significativamente la duracin del procedimiento as como
las complicaciones intra y postoperatorias.

En pacientes con similares caractersticas, el grupo de cirujanos con mayor experiencia, realiz el
procedimiento en un tiempo operatorio menor y con
un nmero reducido de complicaciones intra y postoperatorias, sin variaciones significativas en cuanto al
cambio de hemoglobina.

COMPLICACIONES
Las complicaciones promedio de cualquier histerectoma pueden ocurrir durante o despus de la ciruga,
la incidencia real es desconocida en USA, reportndose tan slo en Finlandia una tasa de 3,5% principalmente del tracto urinario; podemos dividir las complicaciones como intra y postoperatorias, igualmente
estudiadas en base al punto de corte de la curva de
aprendizaje con 30 casos (Tablas 27.2 y 27.3).

EXPERIENCIA
Los primeros centros en realizar la HVAL fueron hospitales privados como el Hospital de Clnicas Cara-

Tabla 27.2. Complicaciones intraoperatorias

Complicacin
Hemorragia que requiera transfusin

Grupo A

Grupo B



0.2

Lesin intestinal



0.2

Conversin

0.8

TOTAL

4.2

0.5

Grupo A

Grupo B

Mayores

1.3

0.5

Menores



6.5

TOTAL

12.9

7.0

Lesin vesical
Lesin ureteral

Tabla 27.3. Complicaciones postoperatorias

Complicacin

Histerectoma laparoscpica 207

cas y el Centro Mdico Guerra Mndez, en Valencia


a mediados de la dcada de los 90. Actualmente el
Servicio de Ginecologa y Obstetricia del HUC, bajo
la tutora del doctor Pablo Lpez ha realizado cinco
casos utilizando bistur bipolar y/o ligasure para el
control del pedculo uterino.
Con base en la evidencia actual podemos concluir
que:
s
s La histerectoma contina siendo uno de los

s
s

procedimientos quirrgicos ms frecuentemente realizados, sin embargo, pocos casos


son realizados por va laparoscpica.
Para evaluar los pro y los contra de la histerectoma laparoscpica es necesario conocer los abordajes alternativos e individualizar los casos.
Las indicaciones del procedimiento permanecen sin consenso; la mayora de los estudios
que las describen son retrospectivos y no controlados. Los estudios randomizados son pocos y contienen un pequeo nmero de casos.
Existen lineamientos tiles para definir la va
de abordaje en las histerectomas.
Tres consideraciones crticas deben ser tomadas en cuenta antes de la seleccin de la ruta

s
s
s

quirrgica de histerectoma para patologas


benignas. Primera, el tamao actual del tero
debe ser identificado si la ruta vaginal ser realizada. Segunda, el adecuado acceso vaginal
debe ser determinado y por ltimo la presencia de condiciones extrauterinas que puedan
limitar la culminacin del procedimiento por
va vaginal.
Las pacientes en las que la histerectoma abdominal est indicada y la histerectoma vaginal
sera difcil de realizar son buenas candidatas
a una histerectoma laparoscpica. Esto incluye el 90 del 70% de las histerectomas abdominales realizadas.
Las contraindicaciones del procedimiento, son
relativas
El papel de la histerectoma radical por laparoscopia es cuestionado y controversial
Se considera un punto de corte de 30 casos en
la curva de aprendizaje en funcin de la disminucin del tiempo quirrgico y la incidencia de
complicaciones intra y postoperatorias
Las complicaciones promedio de cualquier histerectoma pueden ocurrir durante o despus de
la ciruga, la incidencia real es desconocida.

BIBLIOGRAFA
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4. Lenihan, J., Kovanda, K., Cammarano, C. Comparison of
laparoscopic-assited vaginal hysterectomy with traditional

hysterectomy for cost-effectiveness to employers. American


Journal of Obstetrics and Gynecology 2004; 190: 1714-22.
5. Lipscomb Gary. Laparoscopic- Assisted Hysterectomy: Is it
ever indicated. Clinical Obstetrics and Gynecology. 1997;
40: 895-902.
6. Saavedra, Jaime. Estrategias y trucos en la histerectoma
laparoscpica compleja. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2003; 54.
7. Summit Robert. Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy: A Review of usefulness and outcomes. Clinical
Obstetrics and Gynecology. 2000; 43: 584-593.

SECCIN 8

CIRUGA UROLGICA Y PLVICA


28. Entrenamiento en urolaparoscopia:
del modelo experimental al paciente
29. Endourologa: ureteroscopia
30. Nefroscopia percutnea
31. Tratamiento laparoscpico de los tumores renales
32. Ciruga laparoscpica ureteral
33. Prostatectoma radical laparoscpica
34. Ciruga plvica radical asistida por robot.
Cistectoma y prostatectoma radical
35. Colposuspensin tipo Burch por laparoscopia

CAPTULO

28

ENTRENAMIENTO EN UROLAPAROSCOPIA:
DEL MODELO EXPERIMENTAL AL PACIENTE
Diego Degiovanni
Octavio A. Castillo
INTRODUCCIN
El trmino laparoscopia deriva de las races griegas lapra que significa abdomen
y skopien, examinar.
La laparoscopia tiene que ser urolgica, est claro, ninguna otra especialidad
domina y emplea las tcnicas endoscpicas como lo hace la nuestra.
Desde que Cortessi describiera, en 1976, la exploracin de testes no palpables
a la publicacin de Clayman de la primera nefrectoma en el ao 1991, la ciruga
laparoscpica haba quedado olvidada. A pesar de este resurgimiento, no es sino
gracias a la posibilidad del tratamiento de la patologa oncolgica (nefrectomas y
prostatectomas radicales, adrenalectomas) que la laparoscopia toma su vuelo definitivo a principios del siglo XXI. Es as, que las aplicaciones de la ciruga laparoscpica han crecido exponencialmente en los ltimos 10 aos. Sumando a esto las
ventajas propias de la ciruga mnimamente invasiva, resumidas en un menor costo y baja morbilidad. La demanda social en tcnicas quirrgicas poco agresivas, es
una realidad incontrastable que tambin apoya el desarrollo de la laparoscopia.
Hoy en da, gracias a la aparicin de nuevos equipamientos y tecnologa de
punta, la va laparoscpica se puede aplicar en casi todas las cirugas urolgicas,
ms all de la discusiones de cada caso.
El aforismo grandes incisiones para grandes cirujanos, va siendo olvidado
en gran parte gracias a estas nuevas tcnicas endoscpicas.
Actualmente, existe una falta de correlacin entre la cantidad de actividad
laparoscpica que se pone de manifiesto en publicaciones, congresos y cursos y

211

212 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

el grado de implantacin que realmente tiene en la


comunidad de urlogos. Adems, nos encontramos
con la paradoja de que quienes hoy estn al frente
de la enseanza en laparoscopia, al mismo tiempo,
la mayora de ellos no han concluido an su perodo
de formacin.
A pesar del incremento en la popularidad de la
ciruga laparoscpica, parecera que el tema no termina de sumergirse en el mar de la urologa; hay
entusiasmo pero falta planificacin y decisin.
Colegrove, describe en 1999, una encuesta en donde demuestra que slo el 54,3% de los urlogos que
haban realizado un entrenamiento en laparoscopia
haca 5 aos, estaban utilizando esta tcnica un ao
anterior a la encuesta y el 64% crea que la casustica
quirrgica era insuficiente para mantener las destrezas aprendidas. En cambio, Nogueira Castilho afirma
que la ciruga laparoscpica es slo para un 10% de
los urlogos (hoy da el nmero de casos potencialmente manejables por laparoscopia excede al nmero
de urlogos capaces de hacerlo) y a pesar de que en
el futuro sta se desarrollar en los grandes centros
de formacin y todos los urlogos residentes tendrn
que tener una nocin bsica de su tcnica, la prctica
rutinaria de la urolaparoscopia estar restringida a un
grupo pequeo y selecto de urlogos. Esto debido a
la falta de una patologa quirrgica frecuente (como
ocurre en ciruga general con la vescula biliar), una
larga curva de aprendizaje, indicaciones selectas, falta
de recursos para montar un servicio de laparoscopistas y por ltimo y aunque no sea agradable decirlo,
la falta de coraje, paciencia, determinacin y habilidad tcnica. Es por eso, que los grandes servicios de
urologa de referencia regional, tendran la misin de
formar la cantidad necesaria de urlogos laparoscopistas, de modo que puedan ser centros derivadores
de la patologa que la zona les requiera.
Pues bien, para comenzar, adquirir conocimientos
tericos es relativamente sencillo debido a la nutrida
literatura cientfica. Tomar cursos de entrenamiento,
tambin. La cuestin es definir cul es la mejor manera de entrenarse.

DESARROLLO Y ESTADO ACTUAL DEL


ENTRENAMIENTO EN UROLAPAROSCOPIA
Existen dos grandes lneas en modelos de entrenamiento para ciruga laparoscpica; el modelo inani-

mado, ya sea bsico o avanzado, representado principalmente por el pelvitrainer y el modelo animal de
experimentacin. Aunque hay modelos que intentan
ser un eslabn intermedio entre ambos, como es el
caso en donde se utiliza un modelo experimental en
video pelvitrainer, en el cual se reproduce la circulacin de fluidos corporales mediante la perfusin
pulstil de rganos (POP) de tejido animal ex vivo,
simulando por ejemplo, vasos sanguneos y practicando de esta manera la realizacin de la hemostasia
ya sea con ligaduras, puntos, suturas u otros dispositivos; recreando condiciones ptimas de diferentes
dificultades y complicaciones intraoperatorias. Este
mtodo puede reemplazar al modelo animal y con el
valor agregado de ser ms barato y fcil de aplicar.
Una mencin aparte merecen los simuladores de
realidad virtual (LapSim), que debido a su exagerado costo no estn disponibles en la mayora de los
sitios de entrenamiento, pero permiten desarrollar
habilidades psicomotoras de destreza y coordinacin
y realizar evaluaciones objetivas de las habilidades
laparoscpicas utilizando sistemas de video-anlisis.
Las destrezas obtenidas en el simulador virtual pueden ser transferidas a la prctica in vivo.
Otra manera de entrenamiento no experimental,
es el clnico, en donde las destrezas se aprenden bajo
la tutela de un gua maestro durante la ciruga en
humanos, permitiendo realizar una curva de aprendizaje menor y con mayor experiencia.
En relacin con la adquisicin de habilidades laparoscpicas, se ha comprobado en algunos casos que
la magnitud del avance fue independiente del entrenamiento, aunque esto sea tema en discusin.
Mediante la evaluacin en pelvitrainer de diferentes habilidades (bsicas y avanzadas), todos los cirujanos practicantes (con distintas categoras quirrgicas) mejoran su performance independientemente de
su experiencia y la repeticin de las tareas laparoscpicas desarrolla las destrezas y las mantiene. Adems, los ejercicios bsicos no sirven para evaluar la
capacidad del sujeto para entrenamiento en modelo
animal, al contrario de lo que sucede con los ejercicios avanzados o complejos.
A su vez, la actividad en pelvitrainer es equivalente a la que se puede realizar en modelos animales
para evaluar las habilidades en ciruga abierta. El entrenamiento para ciruga abierta es similar si se hace
en modelos cadavricos que si se realiza en modelos

Entrenamiento en urolaparoscopia: del modelo experimental al paciente 213

animales experimentales. Basados en estos hallazgos,


se define que las destrezas adquiridas en el laboratorio pueden ser transferidas a la prctica quirrgica en
humanos.
La adquisicin de aptitudes para la ciruga laparoscpica es en realidad ms difcil que la que se
necesita para la ciruga abierta, eso es cierto. Es por
eso que se resalta la importancia y la necesidad del
entrenamiento.
La mejor manera de adquirir destrezas laparoscpicas bsicas, entendidas como coordinacin ojo-mano, percepcin de la profundidad y nudos y suturas,
es practicndolas en video pelvitrainer. Sin embargo,
las destrezas laparoscpicas avanzadas tales como
diseccin, corte, coagulacin y sutura requieren modelos ms sofisticados ya sean en animales o cadveres.
El modelo presentado por Usn Gallardo y difundido ampliamente en la literatura, muestra un ejemplo
de enseanza piramidal donde se diferencian cuatro
niveles distintos y mdulos de aprendizaje que deben superarse hasta alcanzar la aplicacin clnica de
las habilidades aprendidas.
La base de la pirmide o nivel uno es el entrenamiento en simuladores, el nivel dos consiste en la
experimentacin con animales, el nivel tres la teleciruga y el vrtice o nivel cuatro, la prctica clnica.
Es valorable el aporte que hace al entrenamiento
la utilizacin de material didctico, videos y simuladores virtuales, ya que mejora la habilidad quirrgica
y muestra que la instruccin computarizada es efectiva y posiblemente ms eficiente que los mtodos
tradicionales de entrenamiento. A esto se puede agregar que la prctica en videogames de cirujanos principiantes mejora la coordinacin ojo-mano y puede ser
utilizada como factor predictivo inherente a las habilidades laparoscpicas, siendo este un ejercicio barato
y factible, adems de la familiaridad de las nuevas generaciones con este tipo de juegos. En relacin con la
seleccin de los posibles laparoscopistas, se encontr
en las cualidades humanas un recurso til para predecir las habilidades innatas para la laparoscopia de los
aprendices. Teniendo como parmetros mensurables
la rapidez de procesamiento de la informacin visual,
la firmeza y estabilidad de las extremidades superiores y la fuerza isomtrica de las mismas.
En relacin con el valor del instructor de la enseanza laparoscpica, es necesario tener un experto

laparoscopista que gue los comienzos, para as mejorar el rendimiento y aumentar la actividad quirrgica del urlogo en entrenamiento. Al mismo tiempo
refuerza la insercin de la tcnica en la comunidad
urolgica y alivia el vaco producido entre la etapa de
entrenamiento y su desarrollo clnico.
Desde la prctica clnica, la Sociedad Europea de
Endourologa, entre otros criterios, sugiere la realizacin de por lo menos 50 procedimientos laparoscpicos en dos aos o la asistencia durante 1 ao a un
fellowship autorizado para alcanzar un performance
satisfactorio en laparoscopia y poder ser gua o instructor laparoscopista.
Se recomienda, tambin, la utilizacin de un maestro tutor durante los casos iniciales y se resalta la cooperacin que esto demanda entre el urlogo en formacin y el tutor con las autoridades del hospital y
los pacientes.
La Seccin de Endourologa de la BAUS (British
Association of Urological Surgeons), propone un formato de entrenamiento en ciruga laparoscpica que
consta de cuatro pasos.
Primero: asistir a cursos terico-prcticos.
Segundo: identificar un maestro.
Tercero: realizar de tres a cinco visitas al servicio
de urologa del maestro para observar casos, incluyendo un compaero del practicante en por lo menos
una ocasin.
Cuarto: realizar de tres a cinco casos laparoscpicos bajo supervisin del maestro.
En cuanto a los programas de residencias, realizar un fellowship en laparoscopia disminuye significativamente la curva de aprendizaje y muestra que
quienes participaron de un entrenamiento reforzado
en laparoscopia (12 o ms meses de fellowship o residencia) realizaron en forma independiente un promedio de 57 casos en los primeros 27 meses.
Otra buena opcin sera participar de un mini fellowship que consiste en tres fases:
Una, no clnica y dos clnicas:
Uno: en donde se realizan cursos hand-on de dos
a tres das incluyendo pelvitrainer y modelos animales.
Dos: presenciar seis o ms cirugas renales mayores laparoscpicas, practicadas por el maestro.

214 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Tres: realizar seis o ms procedimientos renales


mayores bajo la gua del maestro. La relacin con el
maestro comienza una vez finalizada la fase nmero
uno.
En cuanto a la duracin del entrenamiento, una
mini residencia de postgrado de 5 das de duracin
es suficiente para transmitir las nuevas habilidades
laparoscpicas pero no para adquirirlas. Los cursos
de uno o dos das de duracin pareceran no ser suficiente y las experiencias de entre 6 a 12 meses seran
demasiado largas.
En una encuesta realizada a miembros de la AUA
(American Urology Asosiation), por Abdelshehid y
cols., stos concluyen que la mejor transferencia de
habilidades laparoscpicas se dan durante la residen-

cia o durante un fellowship y que los cursos de dos a


tres das de duracin son insuficientes y requerirn
la posterior realizacin de por lo menos otros dos
cursos para ser completos.
En fin, el entrenamiento en ciruga laparoscpica,
mejora la performance quirrgica del practicante y
permite el mantenimiento de las destrezas alcanzadas, siendo esto indudable.
Se muestra a continuacin un resumen de las ventajas y desventajas de los modelos de entrenamiento
que se muestran en la Tabla 28.1.

DISCUSIN
Los programas de entrenamiento en laparoscopia
deberan implantarse desde el comienzo de las resi-

Tabla 28.1. Tipo de simuladores, ventajas y desventajas. Lpez-Salazar


Tipo de simulador orgnico

Ventajas

Desventajas

Humanos
En vivo

Alta categora, reproduce la


anatoma

Cuestiones ticas
Necesidad de consentimiento
Entrenamiento vs. tratamiento

Cadver
Gran fidelidad, misma anatoma,
sin presin ni problemas ticos

Alto costo, alteraciones en la


irrigacin sangunea y tejidos

Animal
En vivo

Cadver

Gran fidelidad de tejidos y


hemorragia
Bajo costo, fidelidad de los tejidos

Alto costo y problemas ticos


Alteraciones anatmicas
Alteraciones anatmicas y no
hemorragias
Alto costo
Potencial de contaminacin

Inorgnicos
Virtuales

Sintticos

Acciones en tiempo real, feedback


instantneo y objetivo
Gran fidelidad. Puede ser utilizado
para entrenamiento o ejercicios
especficos

Equipamiento muy caro


Eficacia de la transferencia de
fidelidad del software al operador
cuestionable
Modelos de alta fidelidad son de
alto costo

Entrenamiento en urolaparoscopia: del modelo experimental al paciente 215

dencias, para que los practicantes vayan adquiriendo


experiencia tanto en ciruga laparoscpica como en
ciruga abierta. En la actualidad, cada hospital desarrolla su programa de entrenamiento como puede y
no siempre esto garantiza la adquisicin de las habilidades necesarias.
El perodo de formacin no debe limitarse al cirujano, sino abarcar al resto del equipo quirrgico.
An no se ha definido cul es el mejor mtodo o
modelo para el aprendizaje y la enseanza en ciruga
videolaparoscpica en urologa, por lo que cada urlogo laparoscopista debe ser algo autodidacta, creativo e improvisador.
El modelo perfecto de entrenamiento debera desarrollar las habilidades laparoscpicas necesarias y
tendra que ser barato, disponible en forma universal
y anatmica y fisiolgicamente parecido a un paciente
anestesiado. Hoy da, hay quienes creen que el simulador virtual es la forma ms segura y eficaz de iniciar
el entrenamiento en ciruga laparoscpica. Lamentablemente, debido a su elevado costo, este mtodo no
est disponible en la mayora de los centros de entrenamiento, pero creo que sera de alta utilidad. Se
ahorrara, adems en espacio fsico y gastos de mantenimiento del laboratorio de experimentacin (veterinarios, asistentes, animales, medicamentos, etc.).
La indecisin en la definicin del mejor mtodo de
enseanza en ciruga laparoscpica, no valida que la
faz clnica de entrenamiento exclusivo sea aceptada.
Se entienden sus beneficios tcnicos, pero cuestiones
ticas evidentes la rechazan.
Pinto, defiende su entrenamiento con humanos
ante la falta de un laboratorio de experimentacin.
Pero hay que mencionar la experiencia adquirida por
l mismo durante su participacin en un programa
de formacin en ciruga laparoscpica de avanzada,
adems de la posibilidad de ser tutorizado por un
urlogo experto.
Es fundamental la incorporacin de prcticas in
vivo adems del entrenamiento en laboratorio. Depender tambin evaluar el tipo y el tiempo de entrenamiento, aunque la mayora de los autores coinciden
en que el entrenamiento mejora la destreza quirrgica
ms all de esto, eso es real.
El entrenamiento deber ser planificado de modo
que no d lugar a situaciones limtrofes con la experimentacin en humanos en una situacin que no sea
la de un ensayo clnico controlado.

Durante la faz clnica del entrenamiento, la curva


de aprendizaje disminuye si se usa la ciruga manoasistida, y es un paso de transicin entre la ciruga
convencional y la laparoscpica pura. Permitiendo
tener sensibilidad tctil, menor tiempo operatorio,
menor curva de aprendizaje y acercarse a la prctica
de la nefrectoma, por ejemplo, de una manera ms
segura.
Uno de los pasos para comenzar el entrenamiento
en laparoscopia urolgica es identificar un maestro
que gue los primeros casos del practicante.
Pero, quin es un maestro? Aquel quin realice
50 cirugas laparoscpicas mayores en 2 aos, segn
Arieh Salva y cols., y la European Endourological Society.
La utilizacin de un maestro hace ms livianos
nuestros problemas y debe guiarnos en las decisiones
cotidianas. Aunque, quizs dentro de los prximos 5
a 10 aos, el entrenamiento en video laparoscopia
sea parte de un suficiente nmero de residencias urolgicas y entonces todos los programas de maestros
no sean necesarios, pero s lo seguirn siendo los
programas de urolaparoscopia experimental. Varios
autores recomiendan la utilizacin de un maestrogua y aseguran que su participacin mejora la performance del urlogo en entrenamiento. Creo que es
de vital importancia el sostn cientfico y tcnico de
un experto que nos pueda acompaar en nuestros
casos iniciales y sirva de apoyo consultor.
Como la mayora de los autores, pienso que el entrenamiento en pelvitrainer es el paso fundamental
que debe dar todo urlogo que quiera desarrollar sus
destrezas laparoscpicas. El entrenamiento en video
pelvitrainer se realizar siempre antes que cualquier
otro tipo de prctica, ya sean stas hechas en modelos
animales o cadavricos. Los resultados demuestran
la eficacia de la capacitacin en este tipo de simuladores previa a la intervencin ya sea en animales de
experimentacin o directamente en la etapa clnica.
En relacin con la duracin del entrenamiento,
creemos que por lo menos durante seis meses una
vez por semana tendran que haber una sesin por la
maana o la tarde.
Chou y cols., piensan que los cursos de menos
de una semana no sirven y los de entre cinco y doce
meses son demasiado largos, creo que es cierto. Lo
ptimo sera poder determinar el tiempo que se necesita para transferir y adquirir los conocimientos y

216 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

habilidades prcticas para la aplicacin de la laparoscopia.


En un futuro no muy lejano, en el Reino Unido el
urlogo laparoscopista deber realizar un fellowship
de entre 2 y 3 aos para ser as considerado. Igualmente, no hay dudas de que hasta alcanzar la cima de
la curva de aprendizaje (diferente para cada patologa;
entre 20 y 30 casos para la nefrectoma y entre 60 y 80
para la prostatectoma radical), la capacitacin debe
ser continua y sistemtica, y por supuesto con diferentes niveles de adiestramiento, bsico y avanzado.
Creo que no existen diferencias entre los distintos
modelos de simuladores en cuanto al resultado de la
prctica, ms bien, depende del conocimiento terico, juicio y habilidad tcnica individual.
Se necesitan cirujanos que piensen en tres dimensiones mientras miran una imagen en dos, limitados,
adems, del feedback tctil.
La amplia experiencia del urlogo en el campo
de la ciruga endoscpica, facilita el desarrollo de la
orientacin espacial y las habilidades motoras especficas que la laparoscopia requiere.
Convertirse en laparoscopista no es fcil. No hay
que engaarse. Aquellos que poseen el conocimiento y la experiencia necesaria para, desde la ciruga
abierta o endoscpica, iniciarse en la nueva tcnica
se encuentran ya en edad madura. Y no todos poseen
la habilidad estereotctica necesaria para convertirse
en laparoscopista. La inversin es mayor en trmino de tiempo y paciencia que en lo econmico. Los
inicios son duros y las reconversiones abundan al
principio, convirtiendo a los laparoscopistas en impopulares ante la administracin y ante los propios
compaeros que se aferran a la tcnica clsica, ya
sea por inmovilismo o por carencia de aptitudes.
A nuestra generacin le corresponde el papel pionero y el aceptar el reto de crear, o aunque resulte
ms duro, de seleccionar entre nuestros residentes o
urlogos jvenes los laparoscopistas del futuro.

MODELO PARA LA ENSEANZA Y


APRENDIZAJE EN LAPAROSCOPIA
Luego del anlisis del desarrollo y estado actual del
entrenamiento en urolaparoscopia, propongo el siguiente modelo de entrenamiento:
Se necesita de un local apropiado, con instrumental quirrgico especfico, posibilidad de utilizar

recursos audiovisuales y espacio para el manejo de


animales (criadero y personal veterinario). Los mejores destinatarios seran los residentes o urlogos
de reciente formacin, a causa de su juventud, idealismo y entusiasmo en la empresa, pero nadie debe
ser excluido. A diferencia de la ciruga abierta, en la
prctica laparoscpica debe predominar el conjunto
sobre el individuo, es un trabajo en equipo que requiere compenetracin entre los distintos miembros.
Es por eso, que propongo el entrenamiento en grupos
de dos o tres participantes, que deben mantenerse a
lo largo del adiestramiento. Para comenzar deben adquirirse conocimientos tericos sobre el instrumental
(se utilizarn en la preparacin pinzas de prensin,
disectores de punta curva y ngulo recto, portaagujas, tijeras y hook), principios bsicos de videolaparoscopia, tcnicas utilizadas en urologa y complicaciones de las mismas, que pueden demandar dos o
tres sesiones de entrenamiento. Cada sesin constar
de cuatro horas de adiestramiento, pudiendo ser dividida en dos sesiones de dos horas semanales. Luego,
se establece una rutina de ejercicios y se programa
el tiempo para la realizacin de cada uno de ellos.
Dividimos a los mismos en:
s Ejercicios en caja (pelvitrainer).
s Ejercicios en animales.

Ejercicios en caja
Pueden realizarse primero con visin directa y posteriormente con cmara. Debido a la experiencia en
ciruga endoscpica, los ejercicios del urlogo practicante deberan comenzar directamente con visin
bidimensional.
Se puede armar un laparo-trainer de fabricacin
casera consistente en una caja de plstico duro transparente con tapa de 45 x 30 x 15 cm aproximadamente. Se coloca una fuente de luz interior con foco
de bajo consumo o reflector lumnico exterior. Como
material ptico pueden utilizarse una webcam, cmara de circuito cerrado de TV o una ptica de 0 o
30, segn las posibilidades de cada centro con televisor de 14 o monitor de PC. La distancia que debe
haber entre los trcares debe ser de entre 12-14 cm y
a longitud del instrumental de 25 cm. El ngulo entre
los instrumentos y la horizontal de la caja de 55 y
entre los instrumentos y el rea de trabajo de 45.

Entrenamiento en urolaparoscopia: del modelo experimental al paciente 217

Los objetos de la prctica y la cmara deben ir en posicin centrada y la plataforma de operaciones debe
tener 25 cm de dimetro. Cada etapa se realizar en
una o dos sesiones.
Primera etapa: ejercicios de campo
Objetivo: desarrollar la puesta en marcha de la ciruga laparoscpica.
Limitacin del rea quirrgica: colocacin de la
aguja de Veress y trcares en forma adecuada. Balance de blancos. Esto es esencial para la manipulacin
del instrumental y no chocarse entre las pinzas ni
quedar demasiado lejos del campo operatorio. Entre
el instrumental y la ptica debe formarse un rombo o
un tringulo. Semiologa intraabdominal y pelviana.
Tiempo mximo 5 minutos.
Segunda etapa: ejercicios de coordinacin
Objetivo: manejo del instrumental de prensin, adquisicin de nocin de profundidad, direccin y sentido. Control de fuerzas de tensin y cateterismo intercorpreo. Recuperacin de la pieza quirrgica.
Manejo de objetos pequeos (garbanzos o porotos) entre ambas pinzas, ordenarlos en lneas rectas
y curvas y distribuirlos segn los puntos cardinales
en una grilla preformada. Enhebrar hilo de sutura
en quince ganchos alineados segn el orden. Colocar
diez anillos en ganchos curvos. Tiempo mximo para
cada uno 5 minutos. Cateterizar siete dispositivos de
diferentes calibres (dilatadores plsticos o metlicos). Tiempo mximo 5 minutos. Colocar clips metlicos sobre tubos de ltex o silicona y mover elstico
entre anillas. Tiempo mximo 2 minutos. Introducir
gasa pequea de Mayo mojada dentro de un dedo de
guante N 8 y gasa grande mojada dentro de mano
de guante N 8. Tiempo mximo 5 minutos.
Tercera etapa: ejercicios de corte
Objetivo: manejo del instrumental de corte, tijeras y
bistur fro.
Corte e incisin con tijera y bistur sobre lneas
curvas y rectas premarcadas sobre goma eva. Tiempo
mximo para cada una 2 minutos.

Cuarta etapa: ejercicios de nudos corredizos


Objetivo: realizar nudos en forma extracorprea.
Se aprende la confeccin de nudos extracorpreos
como los de fuerza, Melzer, Roeder y Dundee. Colocar endoloap en tubo de ltex o silicona para utilizar
nudos corredizos como ligaduras. Se prefiere material
como el prolipropileno que puede ser bien deslizado
hasta el interior de la cavidad. Tiempo mximo 5 minutos para cada uno.
Quinta etapa: ejercicios de diseccin
Objetivo: manejo del instrumental de prensin, diseccin, clipado y corte.
Sobre trozos de pollo (muslo-pata) se realiza el
corte de la piel con tijera, bistur o hook (electrodo de
corte) disecando los tejidos subyacentes. Tambin se
disecan msculos, vasos y nervios de trozos de carne
vacuna seleccionada, cuello de pollo, rin vacuno
con pedculo vascular e hgado de cerdo con vescula. Se colocan clips metlicos al pedculo vascular y
biliar. Tiempo estimado 15 minutos.
Sexta etapa: ejercicios de ligaduras, nudos y
suturas
Objetivo: desarrollar distintas tcnicas reconstructivas para la sutura intracorprea. Manejo de la mueca y diferentes posiciones de la aguja.
Sobre una plancha de ltex se diagraman 4 lminas
con diferentes lneas a suturar; rectas, curvas y combinadas. Respetando la distancia entre los puntos y practicando mltiples posiciones de anudado y rotacin de
la mueca. Adaptando la curvatura de la aguja (curva,
recta o en patn) al dimetro del trcar por el que la vamos a introducir. Se necesitarn entre 10 y 15 pasadas
por cada lmina, con nudo al principio y al final. Tiempo mximo 4 minutos por lmina. A continuacin, en
piezas de animales se realizan: incisin lineal y curva
sobre piel de muslo de pollo o estmago de vaca (para
la sutura en dos planos mucosa y msculo-serosa) con
corte y sutura de las mismas en puntos continuos y
separados con nudos simples y tipo cirujano. Se prefiere Vycril o Dexon 2-0 de 15 a 20 cm de largo con
aguja RB 1. Se pueden utilizar tambin clips metlicos
o grapas para sostener la sutura en lugar de los nudos.
Tiempo mximo 20 minutos por cada prctica.

218 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Sptima etapa: ejercicios de ciruga


reconstructiva
Objetivo: adquirir habilidades necesarias para realizar la anastomosis uretrovesical en la prostatectoma
radical y pieloplastias por estenosis de la unin ureteropilica.
Se utiliza la vejiga y la uretra del porcino ex vivo y
se realiza con el mismo material que la etapa anterior,
desarrollando una lnea de sutura circular con puntos
separados. La pata del pollo en corte transversal simulando el hueso a la uretra y el tejido muscular superior al complejo venoso dorsal tambin es ligada con
punto o ligadura con movimientos de pronacin de la
aguja. Tambin puede utilizarse el modelo aviar (en
pollos de 2.5 kg) diseado por Snchez y Kibanor, realizando la reconstruccin de la anastomosis esfagogstrica, reproduciendo la reconstruccin uretrovesical de la prostatectoma radical. Tiempo mximo para
cada una 30 minutos. Luego se realiza la anastomosis
del urter porcino a la vejiga, con espatulacin previa
de este, con puntos separados del mismo material utilizado anteriormente. Se cateteriza el urter antes de
comenzar la sutura. Tiempo mximo 30 minutos.

Ejercicios en animales
Una vez concluido el perodo de formacin en el nivel
bsico de caja cerrada, el practicante debe comenzar
el desarrollo de las habilidades laparoscpicas en
animales de experimentacin. Siempre siguiendo las
normas establecidas (segn los diferentes mbitos)
para el manejo de dichos seres. Existen cuatro pasos
fundamentales en la prctica con animales de experimentacin, ellos son:

ambas especies debe ser de entre 30-40 kg, siendo el


perro un animal adulto y el chancho uno joven. La
raza no adquiere demasiada importancia.
b. Seleccin del equipo quirrgico
Estar compuesto por dos o tres personas, preferentemente las mismas que realizaron el entrenamiento
bsico, rotando cada una de ellas por las diferentes
posiciones quirrgicas (camarista, cirujano, ayudante). La funcin del equipo consiste en preparar el
protocolo anatmico y quirrgico, realizar la intervencin y emitir un informe sobre la ciruga, incluso, con imgenes de los pasos ms sobresalientes de
la misma. El coordinador del equipo es el cirujano,
el instrumentista o ayudante debe adelantarse al siguiente paso quirrgico para el alcance de las pinzas
y debe mantener preparado el instrumental necesario
para practicar una intervencin de urgencia en caso
de que esta sea necesaria por accidente.
c. Confeccin del protocolo anatmico
Elegida la intervencin a desarrollar (nefrectoma y
prostatectoma radical) y la especie animal idnea
para su aprendizaje, el equipo quirrgico confecciona el protocolo anatmico del sistema u rganos a
intervenir, conociendo, adems, su fisiologa.
d. Confeccin del protocolo quirrgico
Se determinar la colocacin del equipo y el instrumental, posicin y preparacin del animal y se
diagramar la estrategia quirrgica a seguir segn el
tipo de ciruga que se realice, desde la colocacin de
los trcares hasta la extraccin de la pieza.

a. Eleccin de la especie animal

e. Realizacin de la ciruga experimental

En nuestro medio las especies ms utilizadas son la


porcina y la canina hablando de animales grandes y
la rata y el conejo (ideal para estudios inmunolgicos
y oncolgicos o la prctica de ciruga microvascular o
peditrica) dentro de los animales pequeos. El cerdo
se adapta mejor desde el punto de vista anatmico
con el humano, siendo elegido principalmente para
las nefrectomas, nefrectomas parciales, linfadenectomas retroperitoneales y adrenalectomas, mientras
que el modelo canino se utiliza preferentemente para
la prostatectoma radical y la cistectoma. El peso de

Se realizar una nefrectoma en modelo porcino y


una prostatectoma radical en modelo canino, segn
los protocolos anatmicos y quirrgicos respectivos.

Programa clnico
A continuacin, la formacin en urolaparoscopia
prosigue con la asistencia del cirujano practicante al
centro quirrgico de un urlogo laparoscopista experto durante por lo menos un mes, siendo observador o ayudante en intervenciones en vivo. La asis-

Entrenamiento en urolaparoscopia: del modelo experimental al paciente 219

tencia a cirugas nos permite conocer los problemas


y complicaciones reales y las soluciones que deben
tomarse en cada caso, ya sea durante el acto operatorio o en la etapa de recuperacin postquirrgica.
El practicante estar conectado con el experto para
que ste lo gue en sus primeras cirugas de forma
independiente. En ltimo trmino, una vez iniciado
el cirujano practicante en la actividad laparoscpica
clnica deber ir incrementando en forma progresiva
la complejidad de sus intervenciones. El equipo quirrgico, no debe perder el inters por el continuo entrenamiento y aprendizaje, ya sea de tcnicas adqui-

ridas u otras de actual desarrollo y experimentacin.


Es de vital importancia la permanente formacin en
ciruga laparoscpica, esto comprende, adems, el
entrenamiento prctico, la asistencia a seminarios,
cursos y congresos que traten la materia. (Figuras
28.1 a 28.5).

Fig. 28.3. Ejercicios bsicos de coordinacin.

Fig. 28.1. Instrumental necesario para el entrenamiento.


Fig. 28.4. Ejercicio bsico de nudos y suturas. Anastomosis
uretrovesical.

Fig. 28.2. Caja de plstico transparente modelo lparotrainer.

Fig. 28.5. Experimentacin avanzada. Posicin para


nefrectoma en modelo porcino.

220 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

CONCLUSIN
No se ha definido an cul es el mejor modelo de
aprendizaje para ciruga urolaparoscpica. Es indudable que el entrenamiento perfecciona las habilidades quirrgicas y permite mantenerlas en el tiem-

po. Luego de la revisin y anlisis bibliogrfico, se


propone un modelo experimental combinado para el
desarrollo de destrezas bsicas y avanzadas, de bajo
costo y fciles de reproducir. Se estima la buena efectividad del mismo, observacin que se confirmar en
un futuro trabajo.

BIBLIOGRAFA
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CAPTULO

29

ENDOUROLOGA: URETEROSCOPA
Germn Cruz Gonzlez
Francisco Farias

INTRODUCCIN
La ureteroscopa es definida como la endoscopia del tracto urinario superior que
consiste en el paso de instrumentos pticos con canales de trabajo e irrigacin
(ureteroscopio) a travs de uretra y vejiga hasta llegar al urter y rin.
Hoy en da es un procedimiento de rutina realizado por el urlogo y se utiliza
con fines diagnsticos como en evaluacin de defectos de llenado, evaluacin de
hematuria y estudio de pacientes con citologa de orina positiva del tracto urinario superior y con fines teraputicos como la extraccin de litiasis de urter distal
y medio, dilatacin y cortes en estenosis ureterales, plastia de obstruccin de
unin ureteropilica y tratamiento de lesiones malignas del urotelio en el tracto
urinario superior.

HISTORIA
Las primeras descripciones de visin endoscpica del urter fueron hechas por
Hugh Young, en 1912, quien introdujo un cistoscopio rgido a travs de un urter
dilatado y Vctor Marshall, en 1964, con un fibroscopio flexible rudimentario
logr evidenciar una litiasis ureteral impactada. Goodman, en 1977, report por
primera vez la fulguracin de un tumor urotelial en urter distal con un ureteroscopio peditrico (11 F).
Inicialmente se utilizaron ureteroscopios rgidos con dimetros grandes, 12 F,
que dificultaban el procedimiento (F = French 1 French = 0.33 mm), luego se

223

224 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

realizaron mejoras en la tecnologa de las fibras pticas y los elementos de trabajo y se logr disminuir a
instrumentos de 14,5 F a 9,5 F en la punta, con canales
de trabajo e irrigacin todo en un mismo instrumento.
A partir de 1990, se comenzaron a usar los ureteroscopios flexibles con dimetros en la punta hasta de 6
F que facilitan el paso a travs del urter con menores
probabilidades de complicaciones y permiten realizar
procedimientos a nivel renal. Adems de mejorar los
ureteroscopios tambin se han perfeccionado los accesorios para realizar los procedimientos teraputicos
como son las guas metlicas, los litotriptores intracorpreos, los dispositivos de extraccin de litiasis y
llegando hasta la utilizacin del lser a partir de 1980
(candela lser) y ms recientemente (1996) la introduccin del holmiun lser en estos procedimientos
ofreciendo mayor versatilidad con los instrumentos
flexibles en la resolucin de litiasis del urter superior
y del rin, as como fulguracin de lesiones de urotelio. (Figuras 29.1 y 29.2).

Teraputicas
Extraccin de litiasis ureteral.
Dilatacin e Incisin de estrechez ureteral.
Plastia de estenosis unin ureteropilica.
Tratamiento de lesiones malignas de urotelio del
tracto urinario superior.
s Tratamiento de tumores benignos sangrantes del
tracto urinario superior.
s
s
s
s

CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para la realizacin de una ureteroscopa, tanto para los procedimientos diagnsticos como para los teraputicos, la
principal contraindicacin es la infeccin del tracto
urinario sin tratamiento antibitico adecuado, adems

ptica

Luz
Irrigacin

Canales
de trabajo

Fig. 29.1. Tipos de ureteroscopio.

Fig. 29.2. Punta del ureteroscopio.

INDICACIONES

de las caractersticas propias de la patologa en s o


la falta de accesorios necesarios para su resolucin
por esta va. Hay que tener en cuenta los tiempos de
coagulacin y la medicacin concomitante anticoagulante para evitar tener sangrado excesivo que pueda
limitar la visibilidad del procedimiento. (Figura 29.3
A y B).

Diagnsticas
s Hallazgos anormales en imgenes Defectos de
s
s
s
s

llenado.
Obstruccin ureteral Determinacin del sitio y
etiologa.
Hematuria del tracto urinario superior.
Evaluacin de citologas positivas de tracto urinario superior.
Biopsias de lesiones de tracto urinario superior.

CONSIDERACIONES ANATMICAS
Existen diferencias anatmicas a considerar al realizar una ureteroscopa, en primer lugar hay que tener

Endourologa: ureteroscopa 225

Fig. 29.3. Ejemplos de ureteroscopas; A. Biopsia de tumor urotelial en urter; B. Litiasis ureteral. Fragmentacin con lser.

Unin ureteropilica

Vasos ilacos

Unin ureterovesical

Fig. 29.4. A. Estenosis fisiolgicas del urter. B. Baln de dilatacin.

presente si sta se realiza en un hombre, una mujer o


si se trata de un adulto o un nio, esto por supuesto
se debe a las longitudes de las estructuras a abordar
y a sus diferentes dimetros. (Figura 29.4 A y B).
No olvidar durante la realizacin de una ureteroscopa las diferentes barreras anatmicas del urter
al paso del instrumento en su luz como lo son sus
estenosis fisiolgicas, la primera de ellas la representa la porcin intramural del urter para la cual es
recomendado el uso de dilatacin con baln o con di-

latadores ureterales bajo visin cistoscpica antes de


realizar el paso del ureteroscopio y as evitar posibles
complicaciones. Actualmente, con el uso de ureteroscopios flexibles de pequeos calibres (6 F) es, en
ocasiones, innecesario realizar la dilatacin.
Otro de los sitios de estenosis est a nivel del
cruce de los vasos ilacos y por ltimo a nivel de la
unin ureteropilica. Es necesario observar el grado
de desarrollo muscular del psoas ya que un msculo
muy prominente (sobre todo en el sexo masculino)

226 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

puede dificultar el paso a ese nivel del ureteroscopio,


sobre todo cuando se trata de instrumentos rgidos.
Otra consideracin anatmica son las posibles acodaduras del urter en cuyo caso es til el uso de 2
guas metlicas para su rectificacin y as realizar un
avance ms seguro del instrumento.

PREPARACIN DEL PACIENTE


Exmenes de laboratorio

Estudios por imgenes


Los diversos estudios imagenolgicos van a depender de la patologa sospechada segn la clnica del
paciente y pueden ser:
s
s
s
s
s
s

Ultrasonido abdominal.
Rx. Abdomen (KUB).
Urografa por eliminacin.
Ureteropielografa retrgrada.
Tomografas.
Resonancia magntica.

s Evaluacin de la coagulacin (tiempos de pro-

trombina, tiempos de tromboplastina y conteo de


plaquetas).
s Uroanlisis y urocultivo.
s Laboratorio de rutina.

INSTRUMENTACIN
El procedimiento puede realizarse con fines diagnsticos y teraputicos, dependiendo de su finalidad

Fig. 29.5. A. Catteres ureterales; B. Radiografa donde se muestra catter doble J.

Endourologa: ureteroscopa 227

se tendrn en cuenta los instrumentos a utilizar y


las consideraciones preoperatorias y postoperatorias
pertinentes.
La ureteroscopa diagnstica es realizada con instrumentos del menor calibre posible y con tcnica sin
gua metlica, de ser posible, para evitar el trauma a
la mucosa ureteral. El sistema colector renal y el urter son dibujados con medios de contraste y visualizado en radiografas o pantallas fluoroscpicas.
La ureteroscopa teraputica es realizada para el
tratamiento de litiasis, tumores uroteliales y estenosis a diferentes niveles para lo cual se utilizan instrumentos de mayor calibre y fuentes de poder de
diferentes tipo, adems de instrumentos que avanzan hacia el urter por los canales de trabajo del
ureteroscopio, por lo que en estos procedimientos se
recomienda el uso de rutina de la dilatacin ureteral
previa y de guas de diferentes tipos como medidas
de seguridad.
Los diferentes instrumentos necesarios para la
realizacin de la ureteroscopa varan segn el procedimiento a realizar, entre los equipos bsicos tenemos:

u 8 semanas, dependiendo de lo complicado y del


tipo de procedimiento. Cuando son procedimientos
diagnsticos con instrumentos finos y sin traumas
generalmente no se dejan catteres.
Estos procedimientos en su mayora son realizados de forma ambulatoria y bajo anestesia peridural
o general con egreso del paciente el mismo da y con
tratamiento antibitico oral y analgsico. Algunos
pacientes pueden presentar sntomas irritativos por
el catter ureteral, como son urgencia y aumento de
frecuencia miccional para lo que se puede indicar
uso de anticolinrgicos y alfa bloqueantes.

COMPLICACIONES
A pesar de los avances alcanzados en los nuevos
ureteroscopios y sus accesorios, que hacen la ureteroscopa ms fcil y segura, se siguen presentando
complicaciones inherentes al procedimiento, en una
tasa del 2 al 20% pero que hay que tenerlas en consideracin. (Figura 29.6).

s Ureteroscopio rgido o flexible en sus diferentes

calibres.
s Cama radiolcida y equipo de fluoroscopia.
s Sistema de video y fuentes de luz.
s Guas y catteres ureterales en sus diferentes mo-

delos y calibres.
s Fuentes de poder para destruccin de litiasis o

reseccin y cauterizacin de tumores. (Litotriptor


electrohidrulico, litotriptor mecnico y lser).
s Diferentes tipos de cestas y frceps para extraccin de litiasis y cuerpos extraos.
s Dispositivos endoscpicos de corte.
Hay que tener presente el uso de antibiticos profilcticos endovenosos de amplio espectro tipo cefalosporinas de primera generacin o fluoroquinolonas.
(Figura 29.5 A y B).

CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
El uso de catteres de drenaje postoperatorios son
considerados en los casos de extraccin de litiasis o
cuando la instrumentacin ha sido laboriosa o traumtica, con posterior retiro endoscpico entre 1 a 6

Fig. 29.6. Extravasacin de contraste por avulsin ureteral.

228 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Las podramos dividir en complicaciones menores y mayores segn su complejidad y dificultad de


tratamiento.

s Avulsin (0,6%).
s Urinoma.
s Urosepsis.

Menores
s Dolor clico (3,5-9%).
s Fiebre (2-7%).
s Falsa va.
s Hematuria.
s Extravasacin.
s Infeccin del tracto urinario.
s Pielonefritis.

En resumen, el acceso del tracto urinario superior


para diagnstico y tratamiento de diferentes patologas es posible y es un procedimiento de rutina en la
prctica urolgica en general. Gracias a la creacin
de ureteroscopios semirrgidos de pequeo calibre y
del desarrollo de dispositivos flexibles se ha permitido la realizacin de ureteroscopas con alta efectividad y bajas tasas de complicaciones. Se debe dar
importancia a la seleccin adecuada de los pacientes
y la familiarizacin con el uso de estos instrumentos
para hacerlo un procedimiento ms seguro y con mayores tasas de xito.

Mayores
s Perforacin (1-5%).
s Estenosis (0,7-1,7%).

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CAPTULO

30

NEFROSCOPIA PERCUTNEA
Germn Cruz Gonzlez
Francisco Farias

INTRODUCCIN
Es un procedimiento endourolgico por tcnica de incisin mnima lumbar y
apoyo ecogrfico y/o fluoroscpico a travs del cual podemos visualizar de forma
directa por medio del nefroscopio las cavidades renales, pelvis renal y unin ureteropilica y realizar procedimientos ablativos y de plastias con un instrumental
altamente desarrollado y una tcnica depurada.

HISTORIA
La nefroscopia percutnea fue realizada por primera vez en 1941, por Rupel y
Brown, cuando hicieron pasar un cistoscopio rgido a travs de un tracto de drenaje del rin y removieron una litiasis residual posterior a una nefrolitotoma
abierta. En 1976, dos mdicos radilogos (Fernstrom y Johanson), realizaron una
extraccin de litiasis pilica sin fragmentacin a travs de un acceso percutneo.
Fue a partir de 1981, cuando comenz la verdadera revolucin en las tcnicas de
nefroscopia lideradas por los doctores Wickham y Kellett, en el Reino Unido y
Alken, en Alemania, con la finalidad principal de resolver la patologa litisica
llevando esto al desarrollo de nuevos y diversos equipos. En un principio se realizaban las nefroscopias con cistoscopios comunes, rgidos pero luego se ide el
nefroscopio con canales de trabajo y sistemas pticos de 45 grados para mejor
visualizacin de las cavidades renales con equipo rgido. Al igual que en la ureteroscopa, se presentaron problemas para el acceso a algunos grupos caliciales
con instrumentos rgidos por lo que se cre el nefroscopio flexible permitiendo al

229

230 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

endourlogo realizar una variedad amplia de procedimientos con mnimas incisiones y menos sesiones
de trabajo. (Figuras 30.1 y 30.2).

CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para la realizacin de la nefroscopia percutnea. Dentro de las
condiciones relativas para contraindicar este procedimiento destacan los trastornos de coagulacin y los
procesos infecciosos de la unidad renal a ser manipulada sin ser tratados previamente. (Figura 30.3).

CONSIDERACIONES ANATMICAS

Fig. 30.1. Nefroscopio rgido.

Fig. 30.2. Nefroscopio flexible.

INDICACIONES
Son principalmente de ablacin y para resolucin de
estenosis a diferentes niveles.
Ablacin
s
s
s
s

Extraccin de litiasis.
Reseccin de tumores.
Retiro de cuerpos extraos.
Reseccin de quiste renal y/o divertculo calicial.

Resolucin de estenosis
s Endopielotoma.
s Incisin y/o dilatacin de estrechez de urter

proximal.
s Calicopielostoma para divertculo calicial.

Para realizar este procedimiento de manera segura y


efectiva, es necesario que el urlogo tenga un conocimiento detallado de la anatoma renal, sus relaciones
y sus variaciones, adems de familiarizarse con las
imgenes ecosonogrficas y radiolgicas en sus diferentes proyecciones.
Es preciso conocer las diferentes proyecciones y
distribucin de los clices propuestas por Kaye (1982)
y basadas en los modelos de Brdel y Hudson, ya
que una gran mayora de las tcnicas quirrgicas percutneas siguen estos modelos. Ms recientemente
(1990) el doctor Sampaio, anatomista brasileo, estudi de forma precisa los diferentes tipos anatmicos del sistema excretor y vascular renal con tcnicas
de inyeccin de resinas en 140 moldes humanos en
los que observ que en 39 de los 140 riones evaluados los clices anteriores tenan una distribucin
ms lateral que los posteriores y en 27 moldes eran
los clices posteriores los que se ubicaban ms lateral, y en la mayora de los moldes (52,9%) los clices
anteriores y posteriores tenan ubicaciones variadas
y distribuidas alternativamente; con diferencias significativas en la distribucin tridimensional de los clices a lo anteriormente expuesto por Kaye. Esto hace
que la ubicacin radiolgica exacta de los clices a
punzar durante el abordaje percutneo del rin sea
difcil y se deba recurrir a diferentes proyecciones y
a la utilizacin de trucos como la inyeccin de aire
a travs del catter punta abierta para ubicar el cliz
ms posterior, si la puncin se realiza en posicin
prona o contraste en pocas cantidades si se realiza en
posicin supina o de Valdivia.
Otro punto importante para realizar la puncin
para la nefroscopia es la distribucin vascular venosa y arterial en la pelvis renal y los clices ya que
las lesiones que implican mayor riesgo son las vasculares. Para el endourlogo es importante recordar

Nefroscopia percutnea 231

Estudios por imgenes


Los diversos estudios imagenolgicos van a depender de la patologa sospechada segn la clnica del
paciente y pueden ser:
s
s
s
s
s
s

Fig. 30.3. Litos fragmentados en rin.

que las arterias interlobulares van paralelas al infundbulo del cliz por lo que la va ms segura para la
puncin es a travs de la copa del cliz siguiendo el
eje longitudinal del mismo. El doctor Sampaio tambin realiz un estudio en cadveres para evaluar la
distribucin vascular intrarrenal y su relacin con los
sistemas excretores, donde evidenci que punzar a
travs del infundbulo en los clices del polo superior, puede ocasionar lesin vascular en un 67% con
una probabilidad de 26% que la injuria sea arterial.
Si la puncin es en la porcin media del rin el porcentaje disminuye a un 23% y un 13% si se realiza
infundibular del polo inferior. En este trabajo, cuando la puncin se realiz a travs del frnix del cliz,
hubo 8% de lesin venosa y ningn caso de lesin
arterial.
Siempre hay que evitar la puncin a travs de la
pelvis renal por lo frgil de la misma que no da sustento al procedimiento y por el riesgo de lesin vascular severa.

PREPARACIN DEL PACIENTE


Exmenes de laboratorio
s Evaluacin de la coagulacin (tiempos de pro-

trombina, tiempos de tromboplastina y conteo de


plaquetas).
s Uroanlisis y urocultivo.
s Laboratorio de rutina.

Ultrasonido abdominal.
Rx. abdomen (KUB).
Urografa por eliminacin.
Ureteropielografa retrgrada.
Tomografas.
Resonancia magntica.

Es necesario llevar al paciente al quirfano en las


mejores condiciones posibles habiendo evaluado de
forma detallada la biometra hemtica que involucre
evaluacin de la coagulacin y los diferentes factores
que puedan modificar dichos parmetros como son
enfermedades preexistentes y medicacin concomitante. Adems, es lo ideal que el paciente no tenga
infeccin urinaria en el momento de la ciruga y administrarle antibiticos profilcticos.

INSTRUMENTACIN
Todos los procedimientos percutneos comienzan
con la seleccin del sitio a punzar y en el caso del
rin se hace con el apoyo de imgenes del ultrasonido, radiologa con tcnica fluoroscpica o guiados
por tomografa. La nefroscopia es un procedimiento
que se realiza en quirfano por lo que generalmente
se hace guiado por ecografa y/o fluoroscopia. (Figura 30.4).
Hay que comenzar con la colocacin de un catter
punta abierta para la introduccin de medios de contraste en el sistema colector y as dibujar las cavidades renales para la orientacin radiolgica. Una opcin descrita, es la utilizacin del baln de oclusin
ureteral que permite mantener las cavidades renales
opacadas con el contraste evitando el vaciamiento
natural del rin y adems limita la migracin de
litiasis al urter.
La puncin renal y todos los procedimientos que
se pueden realizar una vez abordado el rin, se
puede hacer en posicin prona (decbito dorsal) o
en posicin supina (Valdivieso). Esta ltima fue ideada para contrarrestar los cambios hemodinmicos y
respiratorios que se pueden producir en la posicin

232 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 30.4. Secuencia radiolgica de una puncin y tracto renal.

prona, sobre todo, en los pacientes obesos o con patrones restrictivos pulmonares. Existe un 3% de riesgo de lesin de colon retrorrenal en posicin prona y
9% en posicin ventral.
Una vez decidido el sitio de puncin y la posicin
a realizarla, el resto del procedimiento se basa en cuatro pasos, que son:

y de la necesidad de drenar materiales como restos


litisicos, cogulos o simplemente orina.

CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
El tubo de drenaje debe permanecer un tiempo variable dependiendo de lo complicado de la ciruga y el
riesgo de obstruccin, sangrado o segunda revisin

1. Puncin de la cavidad renal (tcnica de Seldinger).


2. Dilatacin del trayecto (dilatadores de Alken o
baln de dilatacin de alta presin).
3. Nefroscopia (nefroscopio rgido 27 F o flexible
15 F).
4. Extraccin de litiasis, cuerpo extrao, reseccin de tumor o resolucin de estenosis.
Una vez dentro de la cavidad renal, la dilatacin
para visualizacin debe hacerse con soluciones isotnicas y a travs de camisas de Amplatz que permitan el flujo constante de lquido para evitar la reabsorcin excesiva con los consiguientes problemas
cardiorrespiratorios. En caso de realizar resecciones
y/o fulguraciones de tumores, es necesario el uso de
soluciones especiales tipo glicina 1,5%.
Al concluir el procedimiento se deja un catter de
nefrostoma que puede variar en grosor de 12 a 24 F,
esto va a depender de lo laborioso del procedimiento

Fig. 30.5. Nefrostografa.

Nefroscopia percutnea 233

que podra hacerse a travs del mismo canal. Generalmente si fue un procedimiento sencillo, se retira
el drenaje a los dos das, previamente debe llevarse
a cabo una prueba clnica de permeabilidad ureteral
clampeando la nefrostoma o realizando una nefrostografa a gravedad.
En el postoperatorio debe vigilarse el sangrado
y realizar evaluacin clnica y de laboratorio. (Figura 30.5).

COMPLICACIONES
Se pueden ver complicaciones relacionadas con la
puncin, como por ejemplo, la hemorragia por lesin

vascular que es la ms frecuente y la ms temida, la


lesin del colon cuando ste se encuentra retrorrenal y la prdida del trayecto por salida accidental del
Amplatz.
Otras complicaciones pueden ser fiebre, infeccin,
septicemia, perforacin del sistema colector intrarrenal y fuga de orina alrededor de la nefrostoma.
En conclusin, el acceso renal percutneo es un
procedimiento seguro y confiable, pero que amerita
un entrenamiento, un instrumental de trabajo adecuado y la habilidad en endourologa. Crear un tracto seguro es un componente primordial para el xito
de este procedimiento, as como tener un conocimiento detallado de la anatoma renal aplicada.

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CAPTULO

31

TRATAMIENTO LAPAROSCPICO
DE LOS TUMORES RENALES
Rafael Snchez Salas
Octavio A. Castillo
INTRODUCCIN
La nefrectoma radical constituye el estndar dorado como operacin curativa
para el tratamiento del cncer renal localizado. En el ao 1969, Robson y cols.,
publicaron un anlisis retrospectivo de 88 pacientes con tumores renales tratados
con nefrectoma total en un perodo de 15 aos. Este artculo es considerado
actualmente como uno de los de mayor influencia en la urologa. Los principios
oncolgicos quirrgicos descritos en dicha publicacin han llegado a la actualidad, sin embargo, la incisin toracoabdominal ha quedado en desuso. La tasa de
sobrevida a los 5 aos ha mejorado en los tumores localizados de un 52% en la
serie de Robson, hasta un 91% en nuestros das. Los preceptos de la nefrectoma
radical incluyen la remocin en bloque del rin afectado, la fascia de Gerota,
la glndula suprarrenal ipsilateral y los ganglios linfticos regionales. Es de vital
importancia no olvidar la estadificacin y evaluacin de la presencia de enfermedad metastsica. La importancia de estatificar el paciente adecuadamente radica,
en que la ciruga tiene indicacin incluso ante la presencia de metstasis, pero en
estos casos la nefrectoma debe estar asociada a tratamiento adyuvante del tipo
de la inmunoterapia y ms recientemente la utilizacin de frmacos antiangiognicos. Las indicaciones actuales de la nefrectoma radical total seran tumores
mayores de 7-10 cm, localizacin central, presencia de trombo en la vena renal y
en la vena cava inferior y extensin perinfrica.
Muchos de los tumores renales en la actualidad son diagnosticados de manera
incidental por imagenologa y aquella famosa triada de dolor lumbar, hematuria
y masa abdominal palpable es cada vez menos frecuente. Sin embargo, aproxi-

235

236 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

madamente el 25% de los pacientes se presenta con


enfermedad avanzada y un 33% de ellos que reciben
terapia quirrgica por enfermedad localizada presentan recurrencia. Estos nmeros nos obligan a ser sumamente cuidadosos en la toma de decisiones.

CIRUGA RENAL LAPAROSCPICA


La ciruga se mantiene como el nico tratamiento
que ofrece curacin en los tumores renales. La nefrectoma radical laparoscpica fue reportada por
vez primera en 1991, y su evolucin ha sido vertiginosa. Los beneficios por todos conocidos del abordaje mnimamente invasivo, fueron reproducidos
para el tratamiento del cncer renal y su aplicacin
se ha extendido tanto a las versiones totales como
a las parciales de la ciruga. En los ltimos aos se
ha producido un aumento generalizado del uso de
la laparoscopia en las nefrectomas radicales, hasta
el punto de ser considerada el estndar teraputico
en esta patologa. Las opciones de tratamiento disponibles para la patologa neoplsica renal desde el
punto de vista quirrgico, se han ampliado de manera significativa en la primera mitad de la presente
dcada. La gran mayora de lesiones que se tratan
en la actualidad son tumores localizados y de bajo
volumen. Las opciones actuales son la nefrectoma
radical, la nefrectoma parcial y los procedimientos
de ablacin. Si bien el tipo de abordaje trans o retroperitoneal, pudiera adoptarse segn la localizacin
de la lesin, la preferencia y comodidad del equipo
quirrgico son factores a tener en cuenta al decidir
cmo operar.

Nefrectoma radical laparoscpica


Desde la exitosa publicacin sobre nefrectoma laparoscpica, realizada por Clayman y col., en 1991,
muchos urlogos han avanzado en su entrenamiento para el tratamiento de patologa oncolgica renal
con ciruga mnimamente invasiva y hoy da se obtienen resultados similares a los de la ciruga abierta
en cuanto a control del cncer. En 1994, Tierney,
introdujo el concepto de asistencia manual en la ciruga laparoscpica. Varios autores han reportado su
experiencia con este mtodo, logrando disminuir los
tiempos quirrgicos y la curva de aprendizaje. La
asistencia manual permite la ampliacin de indica-

Fig. 31.1. Posicin del paciente.

Fig. 31.2. Posicin de los portales.

ciones de la nefrectoma laparoscpica, sin embargo, dista de ser una tcnica sencilla y se requiere
una curva de aprendizaje como pudimos comprender en nuestra propia experiencia. Algunos laparoscopistas puros han criticado el hecho de introducir una mano en el campo quirrgico laparoscpico,
argumentando que se violan los principios de la
laparoscopia. Sin embargo, series importantes han
demostrado que el hecho de introducir una mano
no altera en nada los beneficios bsicos de la ciruga
mnimamente invasiva como son la rpida recuperacin, el alta precoz y una rpida reintegracin de los
pacientes a sus actividades habituales, adems del
aspecto cosmtico.

Tratamiento laparoscpico de los tumores renales 237

Tcnicas quirrgicas
Nefrectoma radical laparoscpica
transperitoneal derecha
Se realiza el neumoperitoneo con puncin con aguja
de Veress en posicin subcostal o en fosa ilaca derecha, dependiendo de si existen o no cicatrices de
laparotomas.
El primer trcar de 10 mm para la ptica de 30
se coloca en posicin paraumbilical pararrectal. Esta
posicin es mejor que la cicatriz umbilical, pues no
hay problemas de visin que pueden ocurrir con la
interposicin del colon.
Los dems trcares van de la siguiente forma: un
trcar de 10 mm subcostal en lnea medio clavicular,
un trcar de 5 mm en el punto de McBurney y un
trcar de 5 mm en epigastrio para la pinza que separa el hgado. Con el bistur armnico se secciona el
peritoneo en el lmite entre el colon y el borde medial
renal. Se realiza una movilizacin del colon, lo suficiente para exponer el polo inferior. A continuacin,
se lleva a cabo la movilizacin completa del duodeno
para exponer la vena cava. Luego se secciona el peritoneo entre el polo superior renal y el hgado.
La diseccin contina encontrando el plano muscular a nivel del polo inferior renal. Con la pinza en
la mano izquierda se levanta el rin prosiguiendo
con la diseccin para identificar el pedculo renal.
Se identifica la vena renal y se liberan sus bordes,
sin disecarla por detrs. La arteria renal se identifica
en el borde inferior y por detrs de la vena. Se diseca

Fig. 31.3. Nefrectoma mano asistida.

la arteria cuidadosamente seccionando el tejido linftico que la rodea.


La arteria se diseca lo suficiente para colocar un
Hem-o-Lok a la arteria, y luego se diseca la vena. Disecada la vena se colocan dos Hem-o-Lok uno hacia
el lado de la cava y uno hacia el rin. Seccin de
la vena con tijera fra y diseccin final y clipado de la
arteria renal.
Se contina la diseccin hacia ceflico con el bistur armnico, siempre levantando el rin con la pinza
izquierda, y liberando completamente el polo superior.
Una vez realizado esto, vamos al polo inferior, seccionando el urter y completando la diseccin de rin
en su borde lateral.
Colocacin del rin resecado en bolsa endoscpica y a continuacin se realiza una incisin oblicua tipo
McBurney por donde se retira la pieza. Cierre de la incisin en 2 planos y creacin del neumoperitoneo para
revisar la hemostasia. No es necesario dejar drenaje.
Nefrectoma radical laparoscpica
transperitoneal izquierda
Se realiza el neumoperitoneo con aguja de Veress en
posicin subcostal hasta 15 mmHg. El primer trcar
de 10 mm se coloca en posicin paraumbilical y pararrectal para la ptica de 30. Se coloca un trcar de
10 mm en fosa ilaca izquierda y un trcar de 5 mm
en posicin subcostal.
Inicialmente, se secciona el ligamento freno-clico para bajar el ngulo esplnico del colon y se libera
completamente el colon hasta el sigmoides.

Fig. 31.4. Resultado postoperatorio.

238 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Luego se secciona el ligamento espleno-renal en


forma oblicua dirigindose paralelo al bazo, y se
prosigue seccionando el peritoneo que fija el bazo
a la pared abdominal. Con esto buscamos el desplazamiento del bazo hacia la lnea media con el consiguiente desplazamiento del pncreas.
Identificacin del urter en el polo inferior renal y
desplazamiento del rin hacia ceflico con la pinza
izquierda. Al levantar el rin, se identifica el plano muscular posterior y se diseca hacia ceflico para
identificar el pedculo renal.
Identificada la vena renal es necesario disecar y
clipar sus afluentes: primero la vena gonadal, luego la vena adrenal y finalmente la vena lumbar, en
ese orden. La arteria se encontrar generalmente en
el borde inferior de la vena renal. Se debe disecar
lo suficiente para colocar un Hem-o-Lok. Los pasos
siguientes son los mismos que los descritos para el
lado derecho.

Nefrectoma radical laparoscpica


transperitoneal izquierda con asistencia manual
En este caso realizamos la incisin en la fosa ilaca
izquierda por donde colocaremos nuestra mano no
dominante, la izquierda. La posicin de los puertos
vara de la siguiente forma: un trcar de 10 mm subcostal para la ptica de 30 y un trcar de 10 mm en

Nefrectoma radical laparoscpica


transperitoneal derecha con asistencia manual
Existen dos opciones para realizar el neumoperitoneo. Una es efectuar un neumoperitoneo cerrado con
aguja de Veress en posicin subcostal y luego colocar
el trcar para la ptica en posicin paraumbilical y
pararrectal. Una vez hecho el neumoperitoneo a una
presin de 15 mmHg, se realiza una incisin oblicua
tipo McBurney en la fosa ilaca derecha por donde el
cirujano coloca la mano no dominante para realizar
la ciruga.
La otra opcin es realizar primero la incisin en la
fosa ilaca derecha y colocar un dispositivo de ciruga
mano-asistida (LapDisc, Gelport). Estos dispositivos
tienen un sistema de diafragma, por lo cual pueden
cerrarse sobre un trcar de 10 mm e insuflar a travs
de los mismos para lograr el neumoperitoneo.
Esta ciruga requiere slo 2 trcares. El trcar de
la ptica en la posicin descrita y un trcar subcostal
de 10 mm para los instrumentos de trabajo. La mano
acta como una pinza de prensin, traccin y separacin, y lo que es ms importante para los urlogos
con poca experiencia laparoscpica es que facilita la
orientacin en el campo quirrgico.
Los pasos de la nefrectoma son los mismos descritos para la nefrectoma radical transperitoneal derecha.

Fig. 31.5. Extraccin de la pieza.

el flanco para los instrumentos de trabajo. La tcnica


quirrgica sigue los mismos pasos descritos para la
nefrectoma radical izquierda transperitoneal.
Nefrectoma parcial laparoscpica
En el mbito oncolgico de la urologa, la ciruga
preservadora de nefronas es actualmente considerada un abordaje viable en el escenario de necesidad
clnica relevante de preservacin de la funcin renal.
La nefrectoma parcial para el cncer renal tiene indicacin en pacientes con riones nicos, lesiones
pequeas unilaterales o enfermedad tumoral bilateral. Los resultados con la nefrectoma parcial han
sido adecuados y la sobrevida tarda de los pacientes
tratados con esta tcnica es comparable a la de los
pacientes tratados con nefrectoma radical total. La
nefrectoma parcial no es un concepto ciertamente
novedoso; la primera serie fue descrita por Vermooten en 1950. Puigvert present en 1976, una interesante serie de 21 casos, donde se menciona el pro-

Tratamiento laparoscpico de los tumores renales 239

cedimiento como comparable a la nefrectoma total,


en indicados casos, adems de la importancia de la
preservacin de la funcin renal, que es actualmente
uno de los objetivos.
En la actualidad el mejor entendimiento de la biologa del cncer renal, la estadificacin estandarizada
y el cambio observado en el patrn presentacin de
las lesiones renales permite un manejo ms fino de
la enfermedad.
Si revisamos la literatura, vemos cmo existen reportes de nefrectomas parciales para tumores con
clara indicacin de reseccin total, la idea es, comprender que stos son los casos excepcionales, mas
no la cotidianidad. El hecho de que podamos hacerlo,
no quiere decir que lo realizado sea lo mejor en trminos oncolgicos y ms an en trminos de calidad
de vida. La nefrectoma parcial gan clara aceptacin
para el tratamiento de tumores de menos de 4 cm de
dimetro, sin embargo, an existe una tasa de recurrencia local de 3 a 6%.
Lo que debemos entender es que la nefrectoma
radical parcial implica una tcnica difcil con claro
potencial para el aumento de las complicaciones perioperatorias en manos inexpertas. Las consideraciones que se deben realizar con relacin a la nefrectoma parcial laparoscpica, tienen que ver con las
posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento. Indiferentemente que se realice abordaje
transperitoneal o lumboscpico, esta ciruga incorpora un delicado tratamiento de control del pedculo
renal que tiene como finalidad lograr el perodo de
isquemia renal, durante el cual se realiza la reseccin
de la lesin tumoral. Este paso constituye, lo que pudisemos denominar la primera fase vascular de la
operacin. Una vez resecado el tumor, se inicia la segunda fase vascular del procedimiento, que tiene que
ver con el cierre hemosttico del parnquima renal,
que adems debe asegurar un cierre seguro del aparato pielocaliceal, frecuentemente afectado durante
las resecciones en la bsqueda de los mrgenes de
seguridad oncolgicos.
Tcnicas quirrgicas
Nefrectoma parcial laparoscpica transperitoneal
Luego de la induccin anestsica, y debido a que el
procedimiento se realiza mediante abordaje transperitoneal, se colocan una sonda nasogstrica y una vesi-

cal. El paciente se coloca en posicin decbito lateral


completo, con proteccin de las zonas de presin.
Para prevenir el tromboembolismo pulmonar se utiliza, de rutina, la compresin neumtica de extremidades inferiores. Realizamos el neumoperitoneo puncionando con aguja de Veress en posicin subcostal
o en la fosa ilaca, e insuflamos hasta una presin de
15 mmHg. El primer trcar, para la ptica de 30, se
coloca en posicin pararrectal y paraumbilical. Los
trcares adicionales van en posicin subcostal y fosa
ilaca en la lnea medio clavicular. En el lado derecho
se coloca un trcar en el epigastrio para desplazar el
hgado con una pinza que se sujeta a la pared muscular posterior. En ambos lados se coloca un trcar de
5 mm en el flanco para que el ayudante sujete el polo
inferior del rin durante la diseccin del pedculo.
En el lado derecho movilizamos el colon encima
del rin y realizamos una maniobra de Kocher. Luego entramos en el plano entre el urter por arriba y
la vena gonadal por abajo, avanzando hacia ceflico
hasta identificar la vena renal. En el borde inferior de
la vena y posterior a ella, se encuentra la arteria renal, la cual disecamos con la ayuda de un disector de
ngulo recto de 10 mm. En el lado izquierdo movilizamos ampliamente el colon, seccionando el ligamento
freno-clico y el espleno-renal, y avanzamos hacia ceflico seccionando el peritoneo que sostiene el bazo a
la pared. Esto permite que el bazo se desplace hacia
la lnea media arrastrando consigo el pncreas. Con la
ayuda del bistur armnico (Ethicon Endosurgery),
disecamos el pedculo renal primero.
Un buen detalle para localizar la vena renal es
identificar la vena gonadal y seguirla hacia ceflico
hasta llegar a la vena renal. Para localizar la arteria
es necesario seccionar, entre clips, la vena gonadal
y la vena lumbar. La arteria sale en el borde inferior
de la vena siguiendo un curso oblicuo hacia arriba y
se diseca con la ayuda del disector recto de 10 mm.
En este momento se coloca el elemento de clampeo
vascular que se tenga a bien utilizar. En nuestra experiencia personal hemos optado por preferir la utilizacin de un pinza de Satinzky laparoscpica, que
adems de ser segura y confiable, permite la oclusin
del pedculo renal en conjunto, con lo que se limita
la diseccin. Slo en este momento se procede a la
diseccin del rin abriendo la fascia de Gerota e
identificando el tumor, siendo necesario exponerlo
en toda su circunferencia con al menos 2 cm de pa-

240 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Siempre solicitamos biopsia rpida para determinar los mrgenes, pese a esto nunca ha sido necesario realizar una re-reseccin. Finalmente, la fascia
de Gerota es cerrada con una sutura continua y se
deja un drenaje aspirativo por el orificio del trcar
del flanco. La sonda nasogstrica se retira antes del
traslado del paciente a la sala de recuperacin y la
sonda vesical se mantiene durante dos das.

rnquima normal rodendolo. Se aplica el clampeo


vascular y se procede a demarcar el lmite de seccin
del parnquima con el gancho de coagulacin monopolar. Utilizando en la mano izquierda el aspirador
y en la derecha la tijera de seccin fra, el cirujano
procede a cortar el parnquima renal identificando
cuidadosamente el tejido normal para lograr un buen
lmite de seccin de tejido sano.
Una vez completada la reseccin, el tumor se deja
en un sitio identificable, para ser extrado posteriormente. Se procede a la sutura del parnquima. Se
sutura primero el plano calicial-vascular y a continuacin el plano de parnquima renal. Existen dos
formas de realizar este paso de sutura del parnquima. El primero es colocar los cigarros de Surgicell
sobre el parnquima y luego realizar puntos separados con nudos intracorpreos, siendo necesario
efectuar 3 o 4 puntos para completar el cierre. La segunda alternativa, y la que usamos en la actualidad
porque disminuye el tiempo quirrgico y por tanto
el tiempo de isquemia, es realizar una sutura continua con el mismo material de sutura, fijando cada
lazada mediante la utilizacin de un Hem-o-Lok. La
fijacin de cada lazada puede ser realizada tambin
con el instrumento Lapra-Ty (Ethicon Endosurgery)
diseado para no hacer nudos en suturas laparoscpicas continuas. Terminada la sutura, se libera la
oclusin del pedculo renal y se verifican la hemostasia y la adecuada perfusin del parnquima renal.
El tumor se extrae en un endobag de 10 mm (Ethicon
Endosurgery) y se retira ampliando la puncin de la
fosa ilaca.

Estas tcnicas se pueden combinar para su aplicacin, con tcnicas laparoscpicas y encuentran indicacin en pacientes con alto riesgo quirrgico por

Fig. 31.6. Pieza enviada a anatoma patolgica.

Fig. 31.7. Pieza enviada a anatoma patolgica.

Contraindicaciones actuales de
nefrectoma parcial
s Lesiones tumorales intrarrenales y de localizacin
central.
s Tumores mltiples ipsilaterales.
s Presencia de trombo en la vena renal.
s Obesidad mrbida (contraindicacin relativa).

Procedimientos de ablacin
Mltiples opciones de ablacin se han venido desarrollando en los ltimos aos, as tenemos:
s
s
s
s
s
s

Crioablacin.
Radiofrecuencia.
Termoterapia con microondas.
Ultrasonido de alta intensidad.
Irradiacin intersticial de fotones.
Terapia intersticial trmica con lser.

Tratamiento laparoscpico de los tumores renales 241

grupo etreo, funcin renal disminuida u otra comorbilidad significativa.

EXPERIENCIA PROPIA EN CIRUGA


LAPAROSCPICA RENAL
En nuestra experiencia, el grueso de tumores renales
han sido tratados quirrgicamente por va laparoscopia con ambas tcnicas. Adems, hemos manejado una serie de pacientes con tcnica laparoscpica
mano-asistida.
150 pacientes han sido tratados con nefrectoma
radical total laparoscpica. La edad media de la serie
es 60 aos (rango 18-86 aos), con una relacin masculino/femenino 2:1. Las indicaciones para ciruga
incluyeron tumor renal o hipernefroma en 137 casos,
lesiones qusticas complejas en 5 casos y angiomiolipoma en 1 caso. La tcnica laparoscpica con asistencia manual fue realizada en 83 casos (58%) y la
laparoscpica total en 60 casos (42%). El tiempo promedio operatorio ha sido de 107 minutos (rango 40240 minutos). El sangrado intraoperatorio promedio
es de 160 cc (rango 0-2.000 cc). Se han presentado
complicaciones operatorias en 5 pacientes (3,5%).
La tasa de conversin del procedimiento es de 0,7%.
Hubo complicaciones perioperatorias en 9 pacientes
(6,3%). Mrgenes quirrgicos negativos han sido obtenidos en todos los casos. El tiempo de seguimiento
oncolgico promedio es de 33 meses (1-138 meses).
Con relacin a las nefrectomas parciales laparoscpicas hemos realizado 122 casos, sin ningn caso
convertido a ciruga abierta. El tiempo quirrgico
promedio es de 104 minutos, con rango de 35 a 180
minutos. El tiempo de isquemia caliente es en promedio 26 minutos (rango de 15 a 60 minutos). El
tamao promedio del tumor en la serie es de 2.7 cm
(rango de 1 a 7 cm). La anatoma patolgica revel
adenocarcinomas en 90 casos (73,8%) y lesiones benignas en 32 pacientes (26,2%). El tiempo promedio
de hospitalizacin es de 3.6 das. El sangrado prome-

dio ha sido de 258 ml, con un rango de 0 a 2.000 ml.


Diez pacientes han requerido transfusin (8,2%),
con un promedio de 2 unidades de glbulos rojos por
paciente. En el control oncolgico no hemos tenido
casos de recurrencia tumoral local.

EL FUTURO
Los abordajes de ablacin tumoral percutneos se
han venido desarrollando. Modalidades que se vinculan a la laparoscopia como la crioablacin y la
radiofrecuencia tienen indicacin en pacientes con
lesiones menores de 3 cm e importante comorbilidad
coexistente, en los cuales la ciruga implica riesgos
especficos. Existen pacientes con tumores multifocales en los cuales estos mtodos tienen igual indicacin. Estudios actuales revisan la posibilidad del
uso del ultrasonido de alta frecuencia con aplicacin
extracorprea para el tratamiento de lesiones renales.
Estas terapias tienen un gran potencial en el futuro.
El abordaje para el tratamiento del cncer renal se
encuentra en desarrollo constante, hay avances claros en tecnologa y en el entendimiento del diagnstico, pronstico y aplicacin de terapias novedosas. La
investigacin lograda y los avances en el desarrollo
de la investigacin transnacional han permitido disear tratamientos especficos para subtipos de estirpes
celulares tumorales renales. El desarrollo de los medicamentos antiangiognicos y que interactan con
factores de crecimiento ha simplemente abierto un
nuevo campo de estudio y aplicacin oncolgica. En
este sentido, el grado histolgico ha sido reevaluado
como un factor predictivo muy importante en pacientes con tumores renales. La clasificacin de Furhman
es el sistema de evaluacin histolgico que se emplea
en nuestros das, pero se ha planteado la posibilidad
de una mejor estandarizacin de los criterios patolgicos con la finalidad de disminuir posibles variaciones interobservador.

242 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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CAPTULO

32

CIRUGA LAPAROSCPICA URETERAL


Rafael Snchez Salas
Octavio A. Castillo

INTRODUCCIN
Las afecciones ureterales, constituyen la patologa urolgica cuya resolucin quirrgica implica importantes tcnicas reconstructivas. Debemos recordar, que el
urter en su funcin de conduccin del bolo urinario, comunica la pelvis renal con
la vejiga urinaria, pero no como una simple tubera, sino como un elemento dinmico que participa en el difcil mantenimiento del manejo de altos volmenes a
bajas presiones, que se lleva a cabo en el tracto urinario. Nuestra misin quirrgica
a nivel ureteral es la de resolver cualquier alteracin sin afectar la funcin. Por tanto, se debe recordar que los verdaderos resultados de estas cirugas no se observan
al finalizar la operacin, sino meses despus cuando al verificar los parmetros
bioqumicos renales, stos evidencian clara normalidad.
La ciruga laparoscpica, especialmente en la urologa, ha desarrollado un amplio trabajo en el rea de reconstruccin. El expedito campo visual, permite imitar
los procedimientos que fueron desarrollados a cielo abierto, con resultados totalmente comparables en trminos funcionales. En el presente captulo revisaremos
la ciruga laparoscpica ureteral y para esto estudiaremos los diferentes procedimientos en sentido antergrado, partiendo desde las afecciones pieloureterales
hasta la patologa de la unin ureterovesical.

243

244 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

CIRUGA URETERAL LAPAROSCPICA


Pieloplastia laparoscpica
La pieloplastia laparoscpica es usada en el manejo
de la obstruccin primaria y secundaria de la unin
pieloureteral. El procedimiento se puede realizar por
abordaje transperitoneal o extraperitoneal, e incluso pudiese ser combinado con pielolitotoma (tratamiento de la litiasis pilica) en casos seleccionados.
El abordaje extraperitoneal ha demostrado implicar
menor tiempo quirrgico y menor tasa de complicaciones. La tcnica que se utiliza es la reproduccin
en el ambiente endoscpico, de la operacin de Anderson-Hynes, que es reconocida como el estndar
de trabajo. Este procedimiento consiste en resecar la

Fig. 32.1. Estudio preoperatorio.

32.2. Ubicacin de los portales para realizacin de la


pieloplastia.

32.3. Pieloplastia. Triangulacin.

32.4. Pieloplastia. Introduccin del catter.

32.5. Pieloplastia. Resultados.

Ciruga laparoscpica ureteral 245

porcin obstructiva del tracto urinario en conjunto


con la pelvis renal dilatada y la porcin proximal ureteral, con la finalidad de realizar la reconstruccin
sobre tejido sano y sin tensin. El primer procedimiento laparoscpico de pieloplastia se llev a cabo
en 1993 por Schuessler y cols., y desde entonces ha
despertado gran inters y presentado una evolucin
satisfactoria que se demuestra en que la versin laparoscpica de la pieloplastia desmembrada ha aumentado en un 10 a 25% su tasa de xito cuando
se compara con otras tcnicas de invasin mnima,
para la misma patologa (endopielotoma percutnea
o retrgrada). Inicialmente, los tiempos quirrgicos
de la pieloplastia laparoscpica eran prolongados.
La tarea reconstructiva en esta operacin es difcil y
constituye un reto para el cirujano. El avance en el
aprendizaje de la tcnicas de sutura intracorprea ha
permitido que los tiempo quirrgicos actuales, sean
comparables con las series realizadas a cielo abierto,
y es por esto que la pieloplastia laparoscpica es considerada hoy da como el patrn de tratamiento de la
obstruccin de la unin ureteropilica.
En nuestra experiencia hemos incorporado una variante en la tcnica quirrgica que consiste en la realizacin del procedimiento de forma transmesoclica,
lo cual reduce el tiempo quirrgico al evitarse la diseccin colnica. Con un tiempo operatorio promedio de
88 minutos, se han operado 15 pacientes en nuestra
serie, sin complicaciones perioperatorias y con adecuados resultados en el seguimiento a mediano plazo.
Hemos verificado igualmente la efectividad de la pieloplastia desmembrada sobre otras opciones de resolucin de estenosis de la unin ureteropilica (EUUP),
como son la conocidas Y-V plastia y plastia de Fenger.

Ureterocalicostoma laparoscpica
Una forma alternativa de reconstruccin de la unin
pieloureteral debe ser utilizada cuando se hace imposible acceder a la pelvis renal, tal como ocurre en
pacientes con pelvis intrarrenal o fibrosis perirrenal
asociada. La ureterocalicostoma se reconoce como
un tratamiento razonable en la EUUP, sin embargo
se mantiene como un procedimiento, que se emplea
de forma poco frecuente. Esta tcnica implica una
diseccin quirrgica muy delicada, as como una
difcil anastomosis. La experiencia inicial en ureterocalicostoma laparoscpica fue presentada por Gill
y cols., en dos pacientes, uno de ellos con EUUP y
mltiples litiasis en el polo inferior renal y el otro con
una cura quirrgica fallida de EUUP. Los resultados a
corto plazo en estos dos pacientes fueron satisfactorios. Cherullo y cols., haban diseado previamente
un modelo animal porcino en el cual duplicando las
tcnicas descritas a cielo abierto verificaron la factibilidad de la operacin por va laparoscpica.
Bajo anestesia general, se procede a colocar el
paciente en decbito lateral. Se crea el neumoperitoneo con aguja de Veress y se utiliza una tcnica de
4 portales. Se coloca un primer trcar de 10 mm en
el hemiabdomen a operar, localizndolo, paraumbilical en el borde lateral de los msculos rectos. Dos
trcares adicionales de trabajo de 10 mm y 5 mm
son colocados bajo visin directa, a nivel subcostal y
en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Un
trcar adicional puede ser colocado para traccin y
separacin. Se utiliza un laparoscopio de 30 grados
para el procedimiento.
Se moviliza el colon y verifica la situacin de la
pelvis renal. Para esto se debe identificar el urter a

32.6. Ureterocalicostoma.

246 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

32.7.
Puntos para la
ureterocalicostoma.

incluye evaluacin clnica, gammagrama renal, urografa de eliminacin y bioqumica renal.

Experiencia

32.8. Ureterocalicostoma. Resultados.

nivel de los vasos ilacos y se procede a disecarlo en


sentido craneal tan alto como sea posible. Se procede
a continuacin a disecar el pedculo renal y se clampea el mismo para realizar un corte en guillotina del
polo inferior del rin, hasta exponer el cliz inferior,
donde realizaremos la anastomosis.
Se realiza el corte del urter proximal a nivel de
la unin pieloureteral y se esptula para la anastomosis. A continuacin se realiza la anastomosis con
sutura corrida, previa progresin antergrada de un
catter ureteral doble J. Una vez finalizada la anastomosis, se libera el clamp del pedculo y se verifica la
hemostasia. Luego de extrada la pieza quirrgica, se
realiza una omentoplastia sobre al rea de la anastomosis. Se coloca drenaje y se retiran los trcares de
trabajo. El seguimiento adecuado de estos pacientes

Hemos realizado ureterocalicostoma laparoscpica


en tres pacientes, con la finalidad de tratar defectos
de EUUP, verificados luego de tratamiento para litiasis con litotricia extracorprea con ondas de choque.
El tiempo promedio operatorio ha sido de 150 minutos (rango 90-210), con un promedio de sangrado
de 550 cc (rango 100-1.000). La anastomosis se realiz con sutura laparoscpica intracorprea y no se
presentaron complicaciones perioperatorias.
Las urografas de eliminacin postoperatorias verificaron adecuada excrecin renal en todos los casos,
con adecuados valores de bioqumica renal. Con un
seguimiento de 26 meses, los pacientes se encuentran
con funcin renal satisfactoria, que se ha constatado
mediante uso de gammagrama renal.

Sustitucin ureteral mediante el


empleo del asa ileal
Pueden aparecer importantes defectos en el urter
como resultado de lesiones producidas durante ciruga endourolgica, enfermedad inflamatoria, fibrosis
retroperitoneal y cambios postradiacin. Tales defectos pueden ser resueltos mediante sustitucin ureteral parcial o total con el uso de tejido autlogo de colon o leo. Las grandes series de sustitucin ureteral
han sido reportadas por tcnica a cielo abierto y la
experiencia laparoscpica en este sentido es limitada.

Ciruga laparoscpica ureteral 247

32.9. Urter ileal. Ubicacin de los portales y


minilaparotoma.

Gill y cols., presentaron un reporte del caso de un


paciente con tumoracin ureteral papilar, en quien se
realiz la sustitucin ureteral con tcnica laparoscpica total, mediante tcnica de tres portales. Si bien,
los resultados en este paciente fueron los adecuados,
se report un tiempo quirrgico de 8 horas para el
procedimiento.
Kamat y cols., han presentado una tcnica de sustitucin ileal asistida por laparoscopia, que se aplic
en dos pacientes con resultados adecuados. Ubrig y
cols., han desarrollado una interesante experiencia
en la creacin de un modelo experimental porcino,
para el desarrollo de la sustitucin ureteral laparoscpica. En nuestros pacientes, hemos planteado la
tcnica de realizacin con asistencia laparoscpica.
La idea de efectuar un procedimiento asistido por
laparoscopia en sustitucin ureteral, nos otorga la
posibilidad de ofrecer al paciente los beneficios de
la ciruga mnimamente invasiva, obviando prolongados tiempos quirrgicos.
Realizamos este procedimiento bajo anestesia general, con el paciente en decbito lateral y con una
tcnica de tres portales. El primer trcar de 10 mm se
coloca a nivel paraumbilical en el borde de los rectos
del abdomen. Dos trcares adicionales de 10 y 5 mm,
respectivamente son colocados en la posicin subcostal y cuadrante inferior del abdomen. Se procede
a movilizar el colon y se identifica el urter, disecndolo en su totalidad. La porcin enferma ureteral es
resecada y se procede a la seleccin del asa ileal que
ser aislada de forma extracorprea a travs de una
incisin de McBurney. Se utilizan aproximadamente
20 cm de leon para la sustitucin. A travs de la inci-

32.10. Urter ileal. Cierre de laparotoma.

32.11. Urter ileal. Resultados.

sin de McBurney, igualmente se realiza la anastomosis que garantiza el trnsito intestinal. El asa ileal aislada, se coloca de regreso en el retroperitoneo a travs
de una ventana que se crea en el mesocolon, y una
vez cerrada la incisin de McBurney mencionada, se
proceden a realizar las anastomosis leo-ureterales con
sutura laparoscpica intracorprea, con el asa ileal
en posicin isoperistltica. Llevamos a cabo dichas
anastomosis con sutura absorbible multifilamento y a
puntos separados. Se debe colocar un catter ureteral,
que bien puede hacerse de manera laparoscpica o
por cistoscopia al finalizar el procedimiento.
Una vez ms, el seguimiento adecuado de estos
pacientes incluye evaluacin clnica, gammagrama
renal, urografa de eliminacin y bioqumica renal,
para verificar resultados a largo plazo.

248 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Hemos aplicado la tcnica descrita en dos casos,


con buenos resultados en el seguimiento. Las dos
operaciones no presentaron ningn tipo de complicacin hubo mnimo sangrado. Con un tiempo operatorio promedio de 195 minutos (180-210 min.), ambos
pacientes se mantienen asintomticos con un promedio de seguimiento de 20 meses. La urografa de eliminacin se ha mostrado normal en ambos casos y
la funcin renal se ha evaluado con DTPA Tc 99, sin
evidenciarse disminucin de la funcin renal.

Fig. 32.12. Estudio preoperatorio.

Ureterolitotoma laparoscpica
Aunque el estndar de tratamiento de las litiasis ureterales es el endoscpico, la laparoscopia tiene aplicacin en esta patologa en determinados casos. La ruta
que ms se ha descrito para la realizacin del procedimiento es la retroperitoneal, con la justificacin de
evitar el contacto de orina posiblemente contaminada
con el peritoneo. Son raras las indicaciones de ureterolitotoma laparoscpica en la actualidad sin embargo, esta opcin quirrgica se puede presentar incluso
como complemento de la endoscopia ureteral.

Reimplante ureteral laparoscpico


El reimplante ureteral laparoscpico fue indicado
inicialmente en poblacin infantil con reflujo vesicoureteral (RVU) de alto grado. El RVU es el trastorno
urolgico ms frecuente en nios, afectando al 1%
de ellos. La asociacin de reflujo vesicoureteral, infeccin urinaria y dao renal es bien conocida.

Desde el clsico estudio de Hutch, donde se demuestra la relacin entre el RVU ms infeccin urinaria con dao renal, el manejo del RVU se ha dividido
en conservador y quirrgico. El tratamiento quirrgico del RVU ha sido bien establecido por varias dcadas. Los procedimientos de reimplante ureteral son
altamente exitosos, con complicaciones mnimas. Esfuerzos para mejorar esos procedimientos han sido
dirigidos hacia la reduccin de la morbilidad perioperatoria y el acortamiento de la estada hospitalaria buscando conservar la tasa de xito. Tcnicas
mnimamente invasivas como la inyeccin endoscpica subureteral de politetrafluoroetileno (PTFE)
y el abordaje laparoscpico con reimplante ureteral
han demostrado ser efectivas en conseguir tales objetivos.
El abordaje quirrgico mnimamente invasivo con
reimplante ureteral laparoscpico fue demostrado
confiable en un modelo animal. Esta demostracin
fue seguida en 1994 por dos publicaciones de experiencia clnica inicial con un pequeo nmero de pacientes. Desde entonces, son pocos los centros que
han desarrollado este abordaje argumentando que el
procedimiento es altamente demandante y de gran
dificultad tcnica.
Los reimplantes ureterales, adems de la poblacin
infantil con RVU, se aplican como tratamiento quirrgico de las estenosis distales que se pueden producir
luego de ciruga plvica o procedimientos endoscpicos, tumores ureterales distales y endometriosis.
Si bien se han desarrollado modificaciones tcnicas
para evitar la sutura intracorprea, consideramos que
esta es la esencia de la laparoscopia reconstructiva y
no debe dejar de aplicarse. Nuestra experiencia ms
importante en reimplante ureteral es en poblacin peditrica. En los nios, empleamos una tcnica simple
y reproducible de neoimplante ureteral laparoscpico
tipo Lich-Gregoire.

Flap de Boari laparoscpico


Es una tcnica interesante mediante la cual se crea
un colgajo vesical para corregir o sustituir defectos
del tercio distal del urter. El flap de Boari permite
una anastomosis entre tejidos uroteliales de similar
estructura, disminuyendo tericamente las complicaciones que resultan de la interposicin de otras estructuras, como el segmento intestinal.

Ciruga laparoscpica ureteral 249

32.13. Ubicacin de los portales para confeccin de Boari.

32.14. Urter con corte biselado.

32.15. Confeccin de la anastomosis.

32.16. Catter doble J. Previo a cierre de la vejiga.

La tcnica laparoscpica tiene como base la descripcin inicialmente realizada a cielo abierto y que
en el ambiente endoscpico implica una tarea exigente desde el punto de vista de habilidad quirrgica.
La tcnica quirrgica esencial implica la creacin de un flap suficiente de vejiga que permita
reconstruir una estructura tubular, que pueda alcanzar el tercio distal ureteral sin tensin. La diseccin
y manipulacin del urter durante la intervencin
debe ser mnima y la boca de la anastomosis, lo sufi-

cientemente amplia para evitar estenosis. Mucho se


ha mencionado sobre la posibilidad de reflujo vesicoureteral en estos pacientes; consideramos que este
reflujo no representa un elemento de peligro para
la unidad funcional renal en cuestin y en nuestra
experiencia con este procedimiento no hemos verificado daos renales, por tal causa. En nuestro centro se han realizado 18 casos de flap laparoscpico
de Boari, con resultados ptimos en el seguimiento
tardo.

250 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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CAPTULO

33

PROSTATECTOMA RADICAL LAPAROSCPICA


Alejandro Garca Segu
Ren Sotelo Noguera

INTRODUCCIN
La prostatectoma radical es considerada como un procedimiento efectivo en el
tratamiento del cncer de prstata (CaP) rgano-confinado. La primera prostatectoma radical (PR) fue realizada por Hugh Hampton Young, en 1904, por va
perineal.1 Posteriormente, en 1947, Millin describi la tcnica de prostatectoma
radical retropbica (PRR). sta provocaba sangrado importante del complejo venoso dorsal y tasas elevadas de incontinencia e impotencia.2 Walsh y Reiner, en
1977, describieron importantes aspectos anatmicos, que permitieron disminuir
la hemorragia y mejorar la funcin erctil al preservar los nervios cavernosos durante PR.3-5 La experiencia creciente de los urlogos con esta tcnica ha reducido
la tasa de complicaciones y mejorado sus resultados oncolgicos. 6,7
La primera prostatectoma radical laparoscpica (PRL) fue realizada por
Schuessler y col., en 1992.8 Price et al., en 1996, describe la PRL en modelo canino.9 Nuevamente Schuessler et al., en 1994, describieron su primera serie de 9 casos, pero no demostraron beneficios sobre las tcnicas convencionales.10 Raboy et
al., en 1997, describe sus primeros dos casos de PRL extraperitoneal.11 Para 1999
Guillonneau y Vallancien, en Montsouris, Francia, reportaron una serie de 65 pacientes con CaP tratados con PRL con la tcnica de Gaston.12 Esta serie demostr
que la tcnica es segura, factible, reproducible, posible de aprender y ofrece una
alternativa quirrgica que reduce la morbilidad del paciente. Sin embargo, re-

251

252 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

quiere de una curva de aprendizaje importante de 5070 casos. Durante ese perodo Abbou et al., tambin
desarrollaron la tcnica de PRL en Creteil.13 La ciruga
laparoscpica de la prstata empez a desarrollarse en
otros pases europeos, como en Alemania, en el grupo
de Heilbronn con Rassweissler et al;14 en el Institut Jules Bordet de Blgica, con van Velthoven.15 Posteriormente, la PRL se inici en algunos centros quirrgicos
especializados de Estados Unidos.16 Progresivamente,
tambin se inici el desarrollo de PRL en algunos centros latinoamericanos, como en Brasil (Mirandolino B.
Mariano y Travasos), en Argentina (F. Santinelli), en
Chile (Octavio Castillo), en Venezuela (Rene Sotelo),
entre otros. A nuestro entender Andreoni et al., hicieron el primer reporte de PRL en Brasil.17
Posteriormente, la tecnologa robtica se fue adoptando y ha sido empleada en la PRL, entre los autores
que la utilizan destaca el grupo del Vattikuti Institute
en Detroit de Menon et al.18

Instrumental

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

PREPARACIN DEL PACIENTE

Las indicaciones son las mismas que para la prostatectoma radical abierta, es decir, pacientes con cncer de prstata con enfermedad rgano-confinada.
Las contraindicaciones incluyen todas aquellas
que no aprueban un procedimiento quirrgico, ya
sea laparoscpico o no. (Enfermedad cardiovascular complicada, alteraciones de coagulacin, etc.).
Las contraindicaciones especiales para laparoscopia
se relacionan principalmente con enfermedad respiratoria restrictiva. Hoy da la existencia de cirugas
previas (inclusive prostticas) y la obesidad no son
consideradas contraindicacin.

1. Rutina laboratorio preoperatoria (laboratorio, radiografa de trax, evaluacin preoperatoria).


2. Completar evaluacin oncolgica para el estadiaje
correcto del paciente con Ca de prstata y su adecuada seleccin como candidato para la ciruga
laparoscpica radical. Debe incluirse: PSA total y
libre, ultrasonido transrectal + biopsia de prstata. Para los pacientes considerados como moderadamente diferenciados o indiferenciados (escala
Gleason combinado de 7 0 ms) o con PSA elevado (>10 ng/dl) solicitar TAC abdominoplvica y
gammagrama seo.
3. Antibiticos preoperatorios e intraoperatorios.
4. Preparacin intestinal antergrada.
5. Rasurado del abdomen del paciente desde el ombligo hacia abajo.

EQUIPOS E INSTRUMENTAL NECESARIO


Equipos
1. Torre laparoscpica (monitor 19 pulgadas, fuente
de luz xenn 300 W, cmara laparoscpica 1 o 3
chips, ptica laparoscpica 10 mm 30, insuflador
de CO2 de alto flujo 30 lts/min).
2. Bistur armnico ultracision (tijera de armnico
de 5 mm curva).
3. Electrocauterio monopolar (asa de electrocauterio
en L o Hook 5 mm).

1. Trcares (tres trcares de 5 mm, un trcar de 10


mm, y un trcar de 12 mm, 2 reductores).
2. Grasper (2 endoclinch), (1 allix 5 mm).
3. Cnula de succin-irrigacin 5 mm multihoradada.
4. Sistema de bomba de succin-irrigacin.
5. Portaagujas laparoscpico clsico sin fijacin automtica de la aguja.
6. Tijera laparoscpica curva.
7. Aplicadora de clips tipo Hem-o-Lok de 5 y 10
mm.
8. Buja uretral metlica horadada en la punta o Beniqu 24 Fr.
9. Bolsa de extraccin laparoscpica (endopouch).
10. Suturas: vicryl 0 aguja CT1 para ligadura del
complejo venoso dorsal.
Monocryl o vicryl 2.0 aguja UR-6 para la anastomosis uretra-vesical.

POSICIN DEL PACIENTE


El paciente es colocado en posicin de decbito, con
ambos brazos adosados al cuerpo en Trendelemburg
forzado, con previa colocacin de medias antiemblicas o de sistemas de compresin intermitente en
miembros inferiores. Se aplica a la mesa operatoria
una elevacin de Trendelemburg mayor de 300.

Prostatectoma radical laparoscpica 253

DISTRIBUCIN DEL EQUIPO QUIRRGICO


El monitor principal es colocado hacia los pies del
paciente a una altura adecuada para la clara visualizacin de cada uno de los miembros del equipo
quirrgico. El cirujano principal se ubica del lado
izquierdo del paciente, el primer ayudante le corresponde el rea contralateral al anterior y el segundo
ayudante se ubica al lado izquierdo del cirujano principal. La instrumentista se posiciona diagonal a ste
ltimo. Una posicin tambin empleada, corresponde en ubicar al cirujano principal hacia la cabecera
del paciente en un intento por lograr una mejor ergonoma. (Figuras 33.1 y 33.2).

TCNICAS QUIRRGICAS
Progresivamente se han venido desarrollando varias
formas de realizar la PRL segn los distintos autores
y escuelas, las principales reportadas son:
1. La PRL transperitoneal con abordaje posterior
(tcnica de Montsouris).
2. La PRL transperitoneal con abordaje anterior.

Fig. 33.1. Posicin del paciente y del equipo quirrgico.

3. La PRL transperitoneal retrgrada de Heilbronn.


4. La PRL extraperitoneal.19 con abordaje anterior
y la retrgrada.
La tcnica de Montsouris por Guillonneau y Vallancien.20 Se realiza a travs de un abordaje transperitoneal a travs de 5 puertos colocados en forma
de diamante. La ciruga inicia con la diseccin de
las vesculas seminales, la cual se realiza a travs del
fondo de saco recto-vesical y se completa la movilizacin de la prstata en sentido antergrado (desde
la base hacia el pex).
La tcnica transperitoneal anterior, desarrollada
en la Cleveland Clinic Foundation por Gill, se realiza con 5 trcares dispuestos en W y no se aborda
el fondo de saco recto-vesical para la diseccin de
las vesculas seminales, pues son disecadas de forma
transvesical.19
La tcnica de Heilbronn por Rassweiller14,21 se
realiza a travs de un abordaje transperitoneal con
liberacin de la prstata en sentido retrgrado, simulando los pasos de la ciruga abierta.

Fig. 33.2. Posicin ergonmica.

254 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

La tcnica extraperitoneal descrita por Raboy11


consiste en la creacin del espacio prevesical para
proceder a la liberacin antergrada de la prstata y
a la diseccin transvesical de las vesculas seminales.
En Venezuela, se report una serie de 80 casos con
este abordaje.22
La tcnica extraperitoneal retrgrada es otra variedad que duplica los pasos quirrgicos de la PRR
sin invasin peritoneal. sta ha sido empleada por
Dubernard et al.,23 y recientemente en Brasil, TobasMachado et al., presentaron una serie inicial con 25
pacientes.24

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Seguidamente, se procede a describir la tcnica quirrgica que es la preferencia de los autores de este captulo, la cual es una tcnica transperitoneal retrgrada.

COLOCACIN DE LOS TRCARES


La colocacin de los trcares en forma de W, suele
ser la forma ms acertada y cmoda. En esta disposicin se coloca el primer trcar de 10 mm en el
rea umbilical, ya sea con empleo previo de aguja
de Veress o con la tcnica de Hasson, por donde se
ubica la cmara. El segundo trcar se ubica a 2 cm
por dentro de la espina ilaca-anterosuperior derecha
y es de 5 mm, el tercer trcar se coloca exactamente
contralateral al anterior, el cuarto trcar es 12 mm y

se coloca a nivel de la lnea pararrectal derecha un


poco por debajo de la lnea que une el ombligo y la
espina ilaca anterosuperior derecha. El ltimo trcar
se coloca exactamente contralateral al anterior pero
con la diferencia que es de 5 mm. (Figura 33.3).
El primer ayudante emplea el trcar umbilical para
introducir la cmara, la cual es manipulada por su
mano izquierda, y el segundo trcar para introducir la
cnula de succin-irrigacin y otros instrumentos manipulados por su mano derecha. El cirujano principal
emplea los trcares cuarto y quinto para realizar toda
la ciruga. Finalmente, el segundo ayudante utiliza su
mano derecha separando con un grasper la vejiga u
otras vsceras a travs del tercer trcar y su mano izquierda para manipular la buja metlica intrauretral.

DISECCIN DE LA VEJIGA
En el abordaje transperitoneal se debe realizar diseccin de la cara anterosuperior de la vejiga para accesar al espacio de Retzius.
El asa de electrocauterio en Hook sirve para realizar una diseccin del peritoneo parietal plvico en
forma trapezoidal en direccin cfalo-caudal, ayudado con grasper para contratraccin. Se debe disecar
desde el uraco, los ligamentos umbilicales, hacia por
dentro de los deferentes y hasta evidenciar el pubis.

DISECCIN CARA ANTERIOR


DE LA PRSTATA
Con el empleo del bistur armnico y la torunda laparoscpica se recomienda la limpieza de la cara anterior de la prstata para identificar claramente sus
lmites y en cierta medida liberar las adherencias por
detrs y a los lados para facilitar la llegada de la vejiga para la confeccin de la anastomosis.

APERTURA DE LA FASCIA ENDOPLVICA


Se incinde sta con bistur armnico o con electrocauterio en Hook.

LIGADURA DEL COMPLEJO VENOSO


DORSAL
Fig. 33.3. Ubicacin de los portales.

Se pasa un punto o dos en polea sobre el complejo


para ligarlo. Se emplea una sutura vicryl con la aguja

Prostatectoma radical laparoscpica 255

CT1 colocada la concavidad hacia abajo y en un ngulo con el portaagujas mayor de 1000. (Figura 33.4).

DISECCIN DE LA FASCIA
LATERAL PERI-PROSTTICA
En los casos de PRL con preservacin de las bandas
neurovasculares (BNV), se sugiere realizar este paso.
Con tijera laparoscpica se incinde sutilmente sobre

la fascia que recubre las caras laterales de la prstata


en direccin cfalo-caudal, para luego terminar de
liberarla hacia la profundidad con el empleo de torunda laparoscpica. (Figuras 33.5 A y B).

SECCIN DEL COMPLEJO VENOSO


DORSAL Y LA URETRA
La prstata, en esta ocasin, es traccionada con un
grasper en sentido caudo-ceflico para exponer el
pex y el complejo venoso dorsal. Con bistur armnico se diseca y se secciona el plexo de Santorini ligado previamente. (Figuras 33.6 y 33.7).

APERTURA DE LA UNIN
VSICO-PROSTTICA
Se tracciona la vejiga en sentido ascendente y al exponer la unin vsico-prosttica se realiza un corte
empleando el bistur armnico o el cauterio monopolar en Hook.

APERTURA DEL PLANO POSTERIOR


DE VEJIGA

Fig. 33.4. Ligadura del complejo venoso dorsal.

Una vez expuesta la mucosa vesical, se va liberando


circunferencialmente la prstata de la vejiga con empleo de bistur armnico.

Fig. 33.5 A. Incisin de la fascia lateral.

Fig. 33.5 B. Diseccin de la fascia lateral.

256 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 33.6. Seccin uretral.

manteniendo traccionada la prstata hacia arriba y


la vejiga hacia abajo para abrir el espacio correcto y
luego disecar los conductos deferentes y las vesculas
seminales, de manera roma, aplicando clips en los
vasos esqueletizados en el proceso.

DISECCIN DE LA FASCIA
DE DENONVILLIERS
Manteniendo la prstata elevada a travs de las vesculas seminales, se expone la cara posterior de la
glndula y con empleo de tijera se incide esta fascia
para luego con torunda avanzar la diseccin en sentido cfalo-caudal. (Figura 33.8).

LIGADURA DE PEDCULOS PROSTTICOS


Fig. 33.7. Diseccin retrgrada.

DISECCIN DE CONDUCTO DEFERENTE Y


VESCULAS SEMINALES
Abordar el plano preciso para disecar los conductos
deferentes y las vesculas seminales no es tarea fcil.
Se requiere meticulosidad y cuidado para el acceso
correcto para luego disecar los elementos seminales. Resulta fundamental realizar un corte preciso
con electrocauterio Hook, sobre la cara posterior del
cuello vesical, completamente perpendicular a ste,

Manteniendo la prstata traccionada hacia arriba, evidenciando las caras laterales de la prstata y la lnea
de diseccin de la fascia lateral periprosttica se procede a ligar los pedculos prostticos. Esta maniobra
puede realizarse con clips de Hem-o-Lok de 5 mm.
(Figura 33.9).

LIBERACIN DE LAS BANDAS NEUROVASCULARES (BNV)


En los pacientes sin indicacin de preservacin de las
BNV, se completa la diseccin de las caras posterolaterales de la prstata con empleo de bistur armnico.

Prostatectoma radical laparoscpica 257

Para la tcnica preservadora de las BNV, se debe


evitar emplear energa trmica en las caras posterolaterales de la prstata donde transcurren estas estructuras nerviosas. En este nivel, se recomienda el
empleo de tijera y torunda laparoscpica desde la
base hasta el pex.

ANASTOMOSIS URETRA-VESICAL
La anastomosis uretra-vesical es sin duda el paso quirrgico que representa la mayor dificultad tcnica,
pues requiere de la aplicacin de sutura laparoscpica intracorprea de alto nivel y precisin. Se debe
confeccionar una lnea de sutura que logre una unin
adecuadamente hermtica entre la uretra seccionada
y el orificio vesical creado. Para tal fin, se emplea sutura monofilamento tipo monocryl 3.0 aguja UR-6. Se
recomienda la realizacin de 2 lneas de sutura continua que se inician en hora 6 y una de ellas avanza
en sentido antihorario hasta la hora 12 y la hora en
sentido horario hasta confluir las mismas y ser anudadas entre s. (Figuras 33.10 y 33.11).

DRENAJE
Finalmente, se debe hacer un drenaje externo tipo
Blake por uno de los orificios laterales de 5 mm.

REFINAMIENTOS EN LA TCNICA
DE PRESERVACIN DE LAS BANDAS
NEUROVASCULARES (BNV)
Fig. 33.8. Diseccin de la fascia de Denonvilliers.

Fig. 33.9. Ligadura de pedculos prostticos.

La Cleveland Clinic Foundation ha descrito una serie de maniobras operativas con el objeto de mejorar
la calidad de la preservacin de las bandas neurovasculares (BNV). Describen la incisin de la fascia
lateral prosttica para iniciar la liberacin de las BNV,
stas son separadas a nivel del pex antes de la divisin de los pedculos laterales y finalmente a las BNV
se les aplican clips de Hem-o-Lok y bistur armnico
evitando el uso de energa trmica.25 Gill et al., describieron recientemente un refinamiento de la tcnica para la preservacin de las BNV evitando el uso de
hemostticos de energa (cauterio monopolar, cauterio bipolar, bistur armnico) o la aplicacin de clips
de titanio o tipo Hem-o-Lok, para lo cual emplearon
un clamp tipo bulldog que se posiciona de forma
oblicua sobre los pedculos laterales prostticos, los
cuales son seccionados con tijera laparoscpica y
luego se colocan puntos con sutura absorbible. Durante la realizacin del procedimiento los pedculos
laterales y las BNV se mantienen monitorizadas por
medio de ultrasonido Doppler transrectal.26
El Institut Montsouris, con Baumert y Vallancien
han descrito que la fascia de Denonvilliers contiene

258 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 33.10 A y B. Anastomosis uretra-vesical.

prolongaciones de fibras nerviosas originadas de las


BNV y que pueden jugar algn papel en la ereccin.
Por tal motivo, sugieren la preservacin de esta fascia, y no han encontrado que esta maniobra deteriore
los resultados oncolgicos.27
El grupo del Vattikuti Institute ha introducido un
refinamiento durante la PRL robtica que consiste en
la preservacin de los nervios cavernosos accesorios
(Velo de Afrodita). Estos autores describieron, a
travs de estudios con animales y en humanos, la
posible presencia de nervios cavernosos accesorios
que corren debajo de la fascia plvica lateral en la
superficie anterolateral de la prstata, que pueden
ser fisiolgicamente relevantes en la funcin erctil;
por lo cual, sugieren una tcnica para la preservacin
de la fascia lateral plvica.28
Li Ming Su et al., describi la replicacin de la ciruga abierta con la tcnica preservadora de las BNV
para la cual destacan la meticulosidad del procedimiento y crearon unos instrumentos laparoscpicos
especiales para tal fin, como lo son una pinza en ngulo recto de punta fina y un disector curvo.29

COMPARACIN ENTRE LAS TCNICAS


Abordaje transperitoneal vs.
extraperitoneal
La tcnica transperitoneal tiene algunas ventajas,
pues ofrece un amplio espacio de trabajo al disponer de la cavidad peritoneal con una mayor facilidad
de movimientos. Tambin reduce la posibilidad de
tensin de la anastomosis uretrovesical al movilizar
ms ampliamente la vejiga. Entre las desventajas se
describe: el paso de sangre u orina a la cavidad peritoneal, que puede resultar leo prolongado; mayor
probabilidad de lesin de rganos intraabdominales
y formacin de adherencias.30
En la tcnica extraperitoneal la tasa de complicaciones intraperitoneales es mucho menor y adems
permite el inicio ms precoz de ingesta de alimentos
(1,6 vs. 2,6 das).31.
La principal desventaja es el reducido espacio de
trabajo, lo que provoca varias consideraciones:

Prostatectoma radical laparoscpica 259

min transperitoneal), un inicio ms precoz de la dieta


(1.6 das vs. 2.6 das) y retiro del catter de Foley en
menos tiempo (4.2 das vs. 5.3 das); y concluyen sin
embargo que son tcnicas equivalentes.30 Cathelineau
et al., igualmente encontraron un menor tiempo quirrgico en la extraperitoneal (163 min vs. 173 min),
un promedio de sangrado, una tasa de transfusin,
tasa de complicaciones y mrgenes positivos equivalentes. Ellos sugieren que cada cirujano debe escoger
considerando su experiencia personal, su entrenamiento y estandarizacin.32 Eden et al., concluyeron
en su serie comparativa que la tcnica extraperitoneal es superior con respecto al tiempo operatorio,
estada hospitalaria y al obtener una continencia ms
rpida.33 Igualmente Ruiz et al., concluyeron que los
resultados oncolgicos son equivalentes en ambos
abordajes.34 La mayora de las series comparativas
entre estas tcnicas reportan resultados similares.30-36

TCNICAS DE ANASTOMOSIS
URETRO-VESICAL

Fig. 33.11. Anastomosis uretra-vesical van Velthoven.

Primero que la movilidad es menor.


Segundo que pequeas cantidades de sangre opacan el espacio y desmejoran la visibilidad.
Tercero que las maniobras de aspiracin requieren
de mayor delicadeza para no colapsar el espacio.
Cuarto que el empleo de suturas con memoria es
ms engorroso. Tambin se ha referido que al movilizar menos la vejiga puede aumentar la tensin de la
anastomosis uretrovesical.
Hoznek et al., reportaron algunos elementos a
favor de la tcnica extraperitoneal: el tiempo operatorio es menor (196.6 min extraperitoneal vs. 224.2

La anastomosis uretro-vesical es un paso quirrgico crucial durante la ciruga radical de prstata. El


hueso pbico puede dificultar la visibilidad y en el
acceso al mun uretral durante la PRR, y el cirujano
debe anudar entre 4 a 8 puntos de forma ciega, esto
obliga a mantener una cateterizacin uretral prolongada (2 a 3 semanas). En la PRL, todas las suturas
son meticulosamente colocadas bajo un completo
control visual, resultando una aproximacin mucosamucosa precisa, sobre todo si se trata de sutura continua.37 En los primeros reportes se describe la tcnica de forma interrumpida con pocos puntos, luego
se fueron aadiendo mayor nmero de puntos para
mayor impermeabilidad; tambin se introdujeron las
suturas continuas con dos hilos separados,38,39 y Van
Velthoven40 describi una tcnica de sutura continua
con un solo nudo. En esta tcnica, dos suturas de
vicryl 3-0 de 6 pulgadas son atadas previamente y
luego se realiza la sutura en dos porciones desde las
5:30 hasta las 12 y de las 6:30 hasta las 12.
El grupo de la Cleveland Clinic Foundation compar los tres tipos principales de anastomosis uretrovesical laparoscpicas, las cuales son:
Grupo 1. Tcnica interrumpida.
Grupo 2. Tcnica contina con dos nudos.

260 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

1.1. Estatus de mrgenes quirrgicos

Grupo 3. Tcnica continua con un slo nudo y


doble aguja (Van Velthoven). En sus resultados, los
tiempos de realizacin de la anastomosis fueron de
32.2, 27 y 26 minutos, respectivamente. La diferencia ms relevante entre las tcnicas se presenta en
la duracin del catter uretral, donde el tercer grupo
representa el tiempo ms breve (4 das en promedio
vs. 14.4 das en los otros dos grupos). Estas modificaciones en la tcnica de la anastomosis uretrovesical
han permitido mejorar los resultados del cistograma
temprano y disminuir el tiempo de duracin de la
sonda uretral.37-41

La cura definitiva del CaP necesita un seguimiento


prolongado, y actualmente las series en PRL son an
inmaduras al respecto.42 Sin embargo, las publicaciones de PRL ofrecen resultados comparables a los
reportados por la ciruga abierta en las tasas de mrgenes positivos.37,42-45 Estos resultados varan notablemente de 5 a 46% en prostatectoma radical abierta
46-48
y de 6 a 31% en la PRL14,45,49-56 Salomon et al.,
compar retrospectivamente tres diferentes abordajes
para el tratamiento del cncer de prstata (retropbico, perineal y laparoscpico) y encontr mrgenes
positivos en 18,9, 13,9 y 18,9%, respectivamente.57
Katz et al., plantearon que con una reseccin amplia del cuello vesical y la seccin de los ligamentos
puboprostticos durante la PRL puede disminuir la
incidencia de mrgenes positivos.51 Salomon et al.,
demostraron que la localizacin de los mrgenes positivos se presentan ms frecuentes a nivel psterolateral de la prstata en PRL, a diferencia de la PRR
en donde son ms frecuentes en el pex.58 Abreu &
Gill reportan que los mrgenes positivos son comparables entre la PRR y la PRL, sin embargo, piensan

RESULTADOS DE LA PROSTATECTOMA
RADICAL LAPAROSCPICA
1. Efectividad
La efectividad de la PRL viene representada por sus
resultados oncolgicos en el tratamiento del CaP, determinados por el estatus de los mrgenes quirrgicos (tasa de mrgenes positivos), la recurrencia bioqumica y la supervivencia especfica.

Tabla 33.1. Comparacin entre las series del estatus de mrgenes quirrgicos en PRR y PRL
Autor

Tcnica

pT2a

Catalona



NR

Lepor

1000

Guillonneau

1000

Rassweiler

pT3a

pT3b

Total (%)

NR

NR

NR

19,8

NR

NR

NR

NR

19,8

6,9

18

30

32

19,2

1000

3,2

34,5

48,8

22,6

Turk

125

NR

NR

NR

NR

26,4

Hoznek

134

16,8 a

48,8 b

24,5

Eden

100

16 a

33 b

16

Bollens

50

  a

44,4 b

22

Stolzenburg



6,1 a

29,4 b

21,4

R: Prostatectoma radical retropbica; T: PRL transperitoneal.


E: PRL extraperitoneal; a: pT2 (a - b); b: pT3 (a - b); NR: no reportado.

pT2b

Prostatectoma radical laparoscpica 261

Tabla 33.2. Resultados de varias series de PRL

Transfusin

Estada
(das)

Duracin
del catter
(das)

Tiempo
operatorio
(min)

Conversin
(%)

380

4,9

1--2

   

210

1,2



NR

NR

235

Turk

125

185

5,5

265

Hoznek

200

NR

6,1

4,8

210

NR

Douglas



449

 

NR

NR



100

313

4,2

NR

245

Sangrado
(cc)

Guillonneau



Rassweiler

Autor

Eden
NR: No reportado

que un nmero razonable de pacientes tratados con


PRL pueden obtenerse falsos positivos relacionados
con la manipulacin laparoscpica de la prstata con
instrumentos traumticos que desgarran la cpsula, por lo cual sugieren la colocacin de un trcar
suprapbico para elevar la prstata a travs de una
pinza que traccione a las vesculas seminales y no
en la propia prstata37 Fromont et al., sugirieron que
durante la preservacin de las BNV en PRL la realizacin de corte congelado intraoperatorio mejor sus
resultados de mrgenes positivos de 33 a 12% y de
26,1 a 7,9% en pT2.59 (Tabla 33.1).
1.2. Recurrencia bioqumica
La tasa libre de recurrencia bioqumica global a los
3 aos reportada por Guillonneau et al., en PRL fue
de 90,5%,49 la cual es comparable a la obtenida por
ciruga abierta.
1.3. Supervivencia
Para la evaluacin de la supervivencia a largo plazo,
en el tratamiento de CaP con PRL, se deber esperar
el transcurso del tiempo para obtener conclusiones
definitivas. En general, los resultados oncolgicos de
la PRL no parecen aportar mayores ventajas sobre la
tcnica abierta. Algunos autores argumentan que los

resultados favorables obtenidos en PRL son mayormente debidos a la seleccin de los pacientes ms
que a la tcnica laparoscpica Per. Se.43

2. Ecuanimidad
La ecuanimidad de PRL se analiza a travs de varios
factores evaluables que incluyen: promedio de sangrado intraoperatorio, tasa de transfusin, duracin
del catter uretral, estada hospitalaria, morbilidad
(dolor, complicaciones), tiempo de convalecencia y
resultados funcionales de continencia urinaria, de
potencia y calidad de vida.60 (Tabla 33.2).
2.1. Sangrado intraoperatorio
La PRL ha demostrado grandes ventajas sobre la ciruga abierta en trminos de sangrado.60 El efecto de
taponamiento del CO2 sobre las venas durante la ciruga laparoscpica, la magnificacin de la imagen
con mejor visualizacin de las estructuras vasculares
y la necesidad de mantener el campo quirrgico sin
sangre para garantizar una adecuada visin que exige mayores esfuerzos en obtener buena hemostasia,
son los elementos que explican esta ventaja.16,37,60,61
Guillonneau et al., report un promedio de sangrado durante PRL de 380 ml.62 Similar experiencia ha
sido reportada por otros grupos.50,53-56,63,64 Rassweiler,

262 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

report un promedio de sangrado ms elevado que


el resto de las series de 1.100 cc en los primeros 219
casos de PRL y de 800 cc en los siguientes 219.65
2.2. Tasa de transfusiones
Los verdaderos valores de sangrado durante la PRL
y PRR son difciles de medir, debido a la mezcla de
sangre, orina e irrigacin en la aspiracin de lquidos en la cavidad. Una forma de estimar el sangrado
es mediante la evaluacin de las tasa de transfusiones. De la misma forma que el sangrado intraoperatorio es menor en la PRL con respecto a la ciruga
abierta, la tasa de transfusiones es consecutivamente ms baja.60,61 Lepor et al., en una serie de 1.000
PRR encontr un 9% de transfusiones alognicas.66
Otras series han reportado en la ciruga abierta tasas de transfusiones muy variables desde 4,6 hasta
55,7%.65,66
2.3. Estada hospitalaria
El tiempo de hospitalizacin es un elemento importante para evaluar la morbilidad. Sin embargo, es
difcil de comparar por los diferentes factores econmicos y sociales en los distintos pases.43 En Estados Unidos la aplicacin de guas clnicas especficas
ha permitido acortar la hospitalizacin a menos de 4
das.67, 68 En los pases de Europa los rangos promedios de hospitalizacin para los pacientes sometidos
a ciruga radical de prstata va de 4,2 a 10 das, demostrando las diferencias del sistema de salud.14,54
Vallencien et al., reportan una estada hospitalaria de
5 das en promedio, y esto es debido a que la mayora
de los pacientes permanecen ingresados hasta el retiro de la sonda uretral.20 Los promedios de tiempo de
hospitalizacin son comparables entre PRL y ciruga
convencional.60 El grupo de Gill de Cleveland Clinic
Foundation tiene un promedio de estada hospitalaria muy bajo de 1,2 das.19
2.4. Tiempo de recuperacin
o de convalecencia
Comparativamente el perodo de convalecencia favorece a la tcnica laparoscpica. Bhayani et al., compar prospectivamente la convalecencia entre pacientes operados con PRL y con ciruga convencional

retropbica y reportaron un perodo de recuperacin


de 12 das para la PRL vs. 21 das para la abierta, y
un tiempo para la recuperacin de toda la actividad
fsica de 30 das en la laparoscpica y 47 das para la
abierta.69 Zippe et al.,70 reportaron que el 68% de los
pacientes operados por PRL retornaron a su trabajo
a las dos semanas.
2.5. La tasa de complicaciones
El total de complicaciones oscilan entre 8,4-18% en
la tcnica abierta y de 4,1-17% en los casos laparoscpicos.61 La mayora de las complicaciones durante
PRL ocurren durante los primeros casos y decrecen
en la medida que el cirujano adquiere experiencia.
El grupo de Montsouris en 567 casos report una
tasa de complicaciones de 17,1%, con un 3,7% de
ellas consideradas mayores y 14,6% menores.62 El
abordaje transperitoneal en la PRL puede provocar complicaciones que no se observan en la PRR,
como son las lesiones intestinales (0,8-0,93%) (por
quemadura elctrica o perforacin), leo prolongado
provocado por colecciones de sangre o de orina, lesiones de la arteria epigstrica durante la introduccin de los trcares (0,5-2,9%), etc.43,61 Sulser et al.,
realiz un estudio multicntrico en Europa de 1.228
PRL y encontr 1,2% de lesiones intestinales (incluyendo recto), 1% de lesiones ureterales, lesin
de arteria epigstrica en tres casos y reintervencin
en 1,9%.71 Las lesiones de recto (1,4-2,4%) son similares entre la casustica abierta y laparoscpica
y su aparicin no siempre requieren de conversin
a ciruga abierta durante la PRL, pues pueden ser
reparadas laparoscpicamente.72,73 Las tasas de mortalidad son cercanas a cero, y la mayora son de
origen cardiovascular y no inherente a la tcnica
quirrgica.66
La tcnica extraperitoneal evita las complicaciones intraperitoneales, previniendo lesiones intestinales y el leo postoperatorio; adems el espacio limitado hace mayor efecto de taponamiento de CO2 lo que
limita el sangrado, y si se presenta fuga de orina no
tiende a provocar leo.63,74 (Tabla 33.3).
Finalmente, existen algunas complicaciones conocidas para la PRR que no han sido adecuadamente
evaluadas en PRL. En tal sentido, Holding et al., encontr una mayor incidencia de hernias inguinales
en pacientes con cncer de prstata sometidos a PRR

Prostatectoma radical laparoscpica 263

2.7. Duracin del catter uretral

Tabla 33.3. Complicaciones de la PRL. (62)


Complicaciones
Fstula anastomtica

%
10

Lesin vesical

1,60

Lesion ureteral

0,50

Anuria obstructiva

 

Lesin de recto

1,40

Lesin de leon

0,35

Lesin de sigmoides

 

leo

Neuropraxia

0,35

Linforrea

 

Trombosis

0,35

Hemoperitoneo

0,88

Lesin de art. epigstrica

0,50

Dehiscencia de la herida

 

Total

La magnificacin de la imagen durante la PRL permite


obtener una anastomosis uretra-vesical de excelente
calidad, esto se refleja en un corto perodo de cateterizacin uretral en todas las series cuando se compara
con la tcnica abierta. Nadu et al., report un tiempo
de retiro de catter entre de 2-4 das.43,76 Sin embargo, algunas series de ciruga abierta han reportados
tambin perodos cortos de cateterizacin, retirando
la sonda entre 4 y 7 das.77-79 Al parecer, los reportes
de las series de PRL con retiro temprano del catter
han llevado a los adeptos a la ciruga abierta a hacer
lo mismo.61 Finalmente, la estenosis de la anastomosis
uretro-vesical ha sido reportada en 1-5% en ciruga
abierta, y 1,6 a 3,3% en ciruga laparoscpica.61

18,50

y linfadenectoma; provocada por un adelgazamiento del anillo inguinal profundo y un deterioro de la


fascia transversalis producto del uso del retractor automtico y por la realizacin de una incisin media
durante la PRR.75 Este hallazgo no ha sido reportado
ni evaluado en pacientes sometidos a PRL.
2.6. Dolor postoperatorio
Todas las series reportan un menor dolor postoperatorio en los pacientes tratados con PRL, provocando
un menor requerimiento de analgsicos, ms rpida
recuperacin, baja morbilidad y acortamiento de la
estada hospitalaria. Bhayami, report un 47% menos de medicacin analgsica en pacientes tratados
por PRL comparado con la tcnica abierta.69

2.8. Resultados funcionales


de continencia urinaria
La evaluacin de los resultados funcionales en cuanto a continencia es difcil de interpretar por diversas
razones. Primero, la definicin de continencia vara
considerablemente entre los estudios. Por otro lado,
los cuestionarios para evaluar la continencia obtienen resultados diferentes si son aplicados por el cirujano, por un mdico independiente o autoaplicado
por los pacientes.80 Adems, los intervalos en que se
aplican los mtodos de evaluacin y el seguimiento
varan tambin en las series. Mayormente se ha empleado el Cuestionario de la Sociedad Internacional
de Continencia (ICS) como mtodo estndar para la
evaluacin de la continencia.60
La continencia a los 12 meses de seguimiento
reportada en las series de PRR oscila entre 91,1 y
96,1%.81-83 Por otro lado, las series laparoscpicas reportan resultados similares a los 12 meses.14,54,76,84-86
A pesar de que los resultados de continencia en PRL
son equivalentes a la ciruga abierta, Anastasiadis et
al., sostiene que la continencia nocturna se regulariza ms precozmente con la tcnica laparoscpica.87
(Tabla 33.4).
2.9. Resultados funcionales de potencia
La evaluacin de la funcin erctil posterior a ciruga
radical de prstata, tambin presenta varias dificultades, que incluyen:

264 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

1.
2.
3.
4.

5.
6.

7.
8.
9.

manipulacin precisa de las BNV superior a la obtenida en la ciruga abierta.42


Los resultados de potencia en PRR varan significativamente entre distintas series, con rangos que
van desde 40 hasta 86% a los 18 meses.81,82 Las series laparoscpicas tambin son variables; Salomn
et al.,87 report una tasa de potencia de 58,8%, Guilloneau et al., con una tasa de potencia de 85%.84,
Katz et al.88 con 88% en 12 meses con preservacin
bilateral. Al evaluar las series que reportan la funcin erctil posterior a la ciruga radical de prstata
es importante considerar los efectos de la era postsildenafil, pues la tendencia actual es a incluir en un
mismo grupo a los pacientes que son potentes con
o sin medicacin oral, y al comparar resultados con
series de fechas previas puede haber error si no se
considera este punto. (Tabla 33.4).

Falta de consenso en la definicin.


Uso de diferentes mtodos de evaluacin.
Variabilidad del seguimiento.
Diferencias de resultados segn la persona
quien aplica el cuestionario de evaluacin de la
misma forma que sucede con la evaluacin de
la continencia.
La diferencia de resultados segn el tiempo en
que se estudie el paciente.
La multitud de variables que afectan las erecciones espontneas (factores psicolgicos, sexuales, ambientales fisiolgicos y sociales).
Las diferencias entre la seleccin de los pacientes.
La experiencia del cirujano.
La tcnica quirrgica aplicada, etc.44,60

De manera de estandarizar la evaluacin de la


potencia, el ndice Internacional de Funcin Erctil
(IIEF) ha sido el cuestionario ms ampliamente aceptado y empleado.60
Hasan & Gill consideran que la magnificacin durante la laparoscopia permite una identificacin y

2.10. Calidad de vida


Un estudio comparativo de la calidad de vida entre la
PRR y la PRL, concluy que los cambios en la calidad
de vida de los pacientes son idnticos para ambos

Tabla 33.4. Resultados funcionales de continencia y potencia en PRL.


(Pacientes con ms de 12 meses de postoperatorio)
N pacientes

Tasa de
continencia

Tasa de potencia

Coito

Guillonneau

550

82,3

85

66

Rassweiler

180



50

NR

Salomon

235

90

58,8

NR

Douglas



 

NR

NR

Eden

100

90

62

NR

Turk

125

92

100

59

Bollens

50

85

NR

NR

Stolzenburg



90

30

NR

Autor

NR: No reportado.

Prostatectoma radical laparoscpica 265

procedimientos. En esta investigacin los pacientes


escogieron realizarse el mismo tratamiento (PRL o
PRR) que se les aplic si volvieran a sufrir la misma
enfermedad. Sin embargo, los pacientes sometidos a
PRL expresaron una mejor actitud hacia la ciruga.89

3. Eficiencia
La ciruga laparoscpica de prstata se practica principalmente en centros especializados de ciruga mnimamente invasiva, con personal especializado en
laparoscopia (enfermeras, instrumentistas, ayudantes
quirrgicos, anestesilogos, etc.), lo que hace a la PRL
un procedimiento eficiente es esas instituciones.
3.1. El tiempo operatorio
El tiempo operatorio es generalmente ms prolongado en la PRL que en la ciruga convencional; sin embargo, con la adquisicin de experiencia del cirujano,
gradualmente los tiempos se acortan.60 El grupo de
Montsouris report un tiempo operatorio promedio
de 4,5 horas en sus primeros 28 pacientes90 y su ltima serie indica tiempos entre 163-173 minutos.32
Guilloneau tambin report una serie de 210 casos
de PRL con un descenso del tiempo operatorio de
267 minutos en los primeros 50 casos a 201 minutos
en los ltimos 50.49 Turk et al.,50 redujo sus tiempos
operatorios de 5.8 horas en los primeros 10 casos a
3.3 horas en los siguientes 45 pacientes. Adicionalmente, con las tcnicas extraperitoneales se obtiene
una significativa reduccin de los tiempos quirrgicos. Hoznek et al., reportaron un tiempo operatorio
ms corto en los procedimientos extraperitoneales de
169.6 minutos vs. 224.2 minutos en los transperitoneales.31 Rozet et al., report un tiempo operatorio de
163 minutos versus 173 minutos entre extra y transperitoneal.32 Por otra parte los tiempos operatorios
promedios de la PRR oscilan entre 75 minutos y 142
minutos.44,48 El-Feel et al., evalu una serie de factores que afectan el tiempo quirrgico y concluy que
el elemento fundamental en acortar el tiempo operatorio es la experiencia del cirujano.9
3.2. Tasa de conversin
La tasa de conversin a ciruga abierta durante la PRL
tambin se relaciona con la experiencia del cirujano.

Vallancien et al.,92 reportaron una tasa de conversin


de 8-10% en los primeros 40 pacientes operados con
PRL, pero en los siguientes 100 casos no hubo ninguna conversin.
3.3. Entrenamiento laparoscpico
(curva de aprendizaje)
La mayora de los estudios reportan que ms de 50
casos son necesarios para un entrenamiento completo en la tcnica de PRL.16,20,62,93 Sin embargo, Fabrizio et al.,94 presentaron un trabajo en que evaluaban
los resultados operatorios de PRL en los fellows en
entrenamiento laparoscpico, quienes eran entrenados con un tutor con ms de 200 PRL realizadas y
concluyeron que la curva de aprendizaje es menor.
Poulakis et al., tambin expresaron que la curva de
aprendizaje se abrevia en cirujanos experimentados
en PRR, reflejado por un rpido descenso de la escala
de dificultad y del tiempo operatorio a partir del caso
nmero 21, pero enfatizaron en el entrenamiento intensivo para la confeccin de la anastomosis uretravesical, por presentar sta un elevado grado de dificultad y una prolongada curva de entrenamiento.95
Gupta et al., identificaron que los factores que
diferencian la ejecucin operativa entre laparoscopistas experimentados y aquellos en entrenamiento
son los siguientes: la falta de sincronizacin de los
movimientos de la mano no dominante, la falta de
conocimiento perfecto de los pasos quirrgicos, y la
fatiga fsica precoz. En consecuencia, para aminorar
la curva de aprendizaje se deben incorporar en los
planes curriculares de entrenamiento laparoscpicos
ejercicios intensivos in vitro para subsanar estas deficiencias y activar mecanismos de retroalimentacin
para mejorar la ejecucin operatoria (por ejemplo, la
revisin de videos de las cirugas realizadas por los
principiantes en entrenamiento para que observen y
evalen sus propias fallas y deficiencias).95, 96

CONCLUSIONES
Las ventajas de la ciruga laparoscpica sobre la ciruga abierta en urologa emergen rpidamente en procedimientos como la nefrectoma o la adrenalectoma,
sin embargo, en la PRL esas ventajas no estn an
claramente establecidas. Por otro lado, el tiempo en
que se viene desarrollando la PRL es de slo 8 aos,

266 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

lo cual no es suficiente para obtener resultados definitivos. Actualmente lo que s es claro es que la PRL
ofrece resultados tan buenos como la ciruga abierta, con menor sangrado, menor dolor, convalecencia
ms corta, mejor cosmtica y un estatus de las BNV
que parece ser mejor.44 Por consiguiente, la PRL surge como una alternativa viable a la ciruga abierta,
pero requiere una demanda tecnolgica, un extenso
entrenamiento, y la creacin de programas de adiestramiento para los cirujanos.19 Aparentemente la laparoscopia continuar jugando un papel importante
en el manejo quirrgico del CaP localizado en cen-

tros mdicos especializados; sin embargo, no es tan


claro si este abordaje ser el estndar para la mayora
de los urlogos, pues aprender el procedimiento y
conservar en el tiempo las destrezas adquiridas amerita un crtico nmero de casos por cirujano, por lo
cual no resulta una opcin apropiada para urlogos
que no ejecutan prostatectoma radicales frecuentemente. Finalmente, el papel definitivo de la ciruga
laparoscpica en CaP no est definido completamente an, pero impresiona que su papel permanezca en
ascenso permanente.97

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CAPTULO

34

CIRUGA PLVICA RADICAL ASISTIDA POR ROBOT.


CISTECTOMA Y PROSTATECTOMA RADICAL
Fernando P. Secn
Juan I. Martnez Salamanca
INTRODUCCIN
Los ltimos aos de la dcada de los 90 fueron testigos de una evolucin sin
precedentes en cuanto al abordaje quirrgico de la prstata, a travs del ojo del
laparoscopio. La prostatectoma radical laparoscpica, en principio tomada con
recelo, gener enseguida gran expectativa. Sin embargo, su exigencia en la destreza tcnica dificultaba su expansin y enseanza. El desarrollo de las tcnicas
robticas resolvi este problema y fueron muchos los gritos de asombro. Los
prometedores primeros resultados de la prostatectoma radical robtica condujeron a su aceptacin e implementacin en centros especializados de todo el
mundo, convirtindose en la tcnica estndar en muchos de ellos. Las ventajas
obvias, son una convalecencia ms corta y una acusada menor prdida de sangre
sin comprometer el control del cncer a corto plazo. Los resultados funcionales
y oncolgicos a largo plazo an no estn maduros. Los resultados en cuanto a
la morbilidad y mortalidad postquirrgicas son al menos similares o mejores a
los de la ciruga abierta tradicional. No obstante, el verdadero desafo para los
cirujanos robticos supone la capacidad de establecer un paradigma que rompa
con la tradicin y que no comparta errores debidos al entusiasmo y pruebe los
instrumentos, procedimientos y diferencias de las tcnicas, evaluando los resultados de forma prospectiva, controlada y aleatoria. Si se alcanza este objetivo, la
laparoscopia robtica puede dar lugar a una nueva generacin de cirujanos que
podrn ofrecer una excelente evidencia clnica a sus pacientes.

271

272 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

EVOLUCIN CLNICA DE LA
PROSTATECTOMA RADICAL ROBTICA:
PERSPECTIVA HISTRICA
El cncer de prstata representa una entidad oncolgica nica, que durante ms de un siglo ha fascinado a cirujanos que intentaban curar a sus pacientes
mediante la extirpacin quirrgica de la enfermedad. Al parecer, la primera prostatectoma radical,
fue realizada en una Clnica de Zurich, por Billroth,
en la dcada de 1860. El abordaje quirrgico original
fue descrito por va perineal. El xito de este procedimiento en 40 pacientes inicialmente fue divulgado
por Young hace ms de 100 aos y represent un
hito en la ciruga oncolgica. El abordaje retropbico
introducido por Millin, en 1948, consigui popularidad, especialmente por las ventajas de un campo
quirrgico ms amplio que proporciona flexibilidad
para adaptar la ciruga a la anatoma individual del
paciente, a un mejor control de la hemorragia y a la
posibilidad de extirpar completamente el tumor en
la mayora de los pacientes. Sin embargo, la mejor
comprensin de la anatoma plvica, a travs de los
trabajos de Walsh, allan el camino para estos procedimientos y en 1982, con las modificaciones tcnicas
propuestas por Walsh y Donker en la preservacin
neurovascular en pacientes seleccionados, sin riesgo
significativo sobre el control, oncolgico y preservando la funcin sexual y la continencia urinaria. Todos
estos principios representaron un reto para cualquier
diseccin de la prstata. No obstante, el nuevo abordaje de prostatectoma radical laparoscpica (tcnica
de Montsouris), tuvo mucho xito, a juzgar por los
prometedores resultados en la serie de pacientes descritos por Guillonneau y Vallancien.
Segn lo expuesto anteriormente, la ciruga robtica
ha sido el resultado indirecto del abordaje laparoscpico de la prstata. Histricamente, en 1991, Schuessler
et al., describieron un abordaje transperitoneal para
realizar linfadenectoma plvica en 12 pacientes consecutivos, concluyendo que el procedimiento se podra realizar en un tiempo quirrgico aceptable obteniendo un nmero razonable de ganglios. Este trabajo
fue seguido por la descripcin de la primera prostatectoma radical laparoscpica (PRL), un ao despus.
Sin embargo, este impulso inicial se fren debido a
que 3 de los 9 pacientes tratados con PRL entre 1991
y 1995, experimentaron importantes complicaciones y

estos autores concluyeron que no era el procedimiento


adecuado ni factible tcnicamente, ni ofreca ninguna
ventaja sobre la ciruga abierta en lo relativo a control
tumoral, continencia, potencia sexual, duracin de la
hospitalizacin, convalecencia y resultados cosmticos. En Estados Unidos, el movimiento laparoscpico
se orient por encima de la pelvis.
El arquetipo establecido de la prostatectoma radical se conmocion ante la evidencia clnica generada
en el Instituto Montsouris de Pars. La primera PRL
en dicho instituto fue realizada en enero de 1998, la
viabilidad tcnica y los alentadores resultados de los
pacientes tratados, validaron su visin pionera estableciendo el primer Servicio de Urologa focalizado
en la PRL. Estos meticulosos investigadores recogieron la informacin prequirrgica, quirrgica y perioperatoria y los resultados de los pacientes sometidos
a PRL y describieron de forma decisiva los resultados
de sus primeros 28, 40, 65 y 120 pacientes.
El profesor Guillonneau, ense su tcnica por
todo el mundo, y muchos urlogos cirujanos recomenzaron a replicarla, validando el abordaje y tcnica quirrgica. La PRL se comenz a practicar en centros de Francia, Alemania y Blgica, extendindose
rpidamente a Japn, Canad y Estados Unidos. No
obstante, se hizo evidente, que el xito del abordaje
laparoscpico requera del desarrollo de importantes
destrezas y habilidades de los cirujanos, lo que comprometa su reproducibilidad, un problema mayor
que iba a ser resuelto con los adelantos de la tecnologa en los laboratorios de robtica. Lo mismo que lo
que el PSA supuso en el avance en el diagnstico precoz del cncer prosttico, la robtica est haciendo
al cirujano urlogo, combinar lo mejor del abordaje
laparoscpico con las ventajas de la destreza tcnica
en ciruga abierta.
El grupo del Henry Ford Hospital (Detroit-Michigan), liderado por el doctor Menon, inici su recorrido en esta tcnica en el ao 2001. Inicialmente intentaron el desarrollo de un programa puro de PRL bajo
la direccin y asesoramiento de los doctores Guillonneau y Vallancien, pero despus de un ao, se demostr que el doctor Menon, descrito coloquialmente
por l, fue incapaz de aprender esta tcnica. Dado
que su equipo estaba razonablemente cmodo con
el abordaje de la prostatectoma radical abierta descrita por Walsh-Lepor, consideraron que podra ser
til la ayuda de la tecnologa robtica. Menon, haba

Ciruga plvica radical asistida por robot. Cistectoma y prostatectoma radical 273

establecido contacto con el sistema Da Vinci Medical Surgical System en Montsouris y recibi apoyo de
los cirujanos franceses para intentar su aplicacin en
Detroit. Segn los resultados preliminares obtenidos
por el grupo Abbou, Binder, Pasticier y cols. Durante
el 2001, el equipo de Henry Ford desarroll un abordaje anatmico de la tcnica de prostatectoma radical con ayuda robtica.
Hoy da y como detallaremos en el texto del captulo, se ha demostrado ampliamente en la literatura
que la ciruga robtica facilita enormemente al cirujano la realizacin de la PRL y que permite obtener
resultados de morbilidad y mortalidad comparables
a los obtenidos por los lderes de sta. Estos resultados perioperatorios han sido confirmados por otros
grupos con experiencia en los fundamentos de la
prostatectoma radical anatmica, pero con una experiencia laparoscpica mnima, que han efectuado
intervenciones de prostatectoma radical robtica.
Sin embargo, as como el profesor Menon tuvo la
gran visin de implementar el uso del Robot Da Vinci
para efectuar ciruga con fines oncolgicos, es precisamente ah donde se ha generado un debate sobre
los resultados obtenidos, debido a procesamientos
patolgicos particulares y no convencionales en
los especmenes, que han indicado porcentajes de
mrgenes positivos que emanan gran escepticismo,
esto acompaados por tasas de impotencia e incontinencia excesivamente optimistas. Adems, no debemos olvidar la diferencia que existe entre las entidades benignas y malignas, estas ltimas requieren de
un seguimiento constante y eterno. En oncologa no
podemos asumir equivalencias hay que demostrarlas
con datos, ese es el reto presente y futuro de la ciruga radical robtica.

TCNICAS DE PROSTATECTOMA
RADICAL ROBTICA (PRR)
Prostatectoma radical robtica:
tcnica de la Universidad de Cornell
ART Prostatectomy
(Athermal Robotic Technique)
Descripcin de la tcnica
La tcnica est descrita para su utilizacin con el modelo Da Vinci Surgical System de tres brazos.

Instrumental utilizado
Material robtico.
s 2 portaagujas.
s 1 pinza bipolar tipo Maryland.
s 1 tijera monopolar curva (Hot Shears).

Material laparoscpico convencional inventariable


1 portaagujas.
1 tijera endoscpica.
2 pinzas de agarre tipo grasper.
1 aspirador/irrigador.
1 dispositivo para extraccin de la pieza tipo
endopouch.
s Clips metlicos (5 y 10 mm).
s Clips tipo Hemo-o-Lock (5 y 10 mm).
s
s
s
s
s

Consideraciones generales y
colocacin del paciente
La intervencin se realiza bajo anestesia general endotraqueal, generalmente con gases halogenados,
ms que con xido nitroso, debido a que ste ltimo
puede producir distensin abdominal; se recomienda, as mismo, la restriccin de la administracin
intravenosa de lquidos a 600-800 ml hasta que se
realice la anastomosis vsico-uretral. Esta recomendacin evita la produccin excesiva de orina durante
la ciruga, lo que reduce las maniobras de aspiracin
necesarias para mantener limpio el campo quirrgico. La profilaxis antibitica se realizar segn cada
protocolo hospitalario. Se recomienda igualmente la
utilizacin de profilaxis tromboemblica perioperatoria y medias de compresin neumticas durante la
ciruga.
El paciente se coloca en posicin decbito supino
con ambos brazos pegados al cuerpo, con el objeto
de evitar el riesgo de lesiones del plexo braquial. Es
recomendable un almohadillado torcico de gomaespuma sujeto con esparadrapo. Las extremidades inferiores se sitan en posicin de litotoma intermedia
con las piernas separadas en flexin y abduccin, y
con un almohadillado bajo las nalgas. La separacin
de las piernas facilita la colocacin del carro quirrgico entre las mismas. Es imprescindible el almohadillado adecuado en todos los puntos de presin. La
mesa del quirfano se coloca en posicin de Trende-

274 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

lenburg extrema y a la menor altura posible. Finalmente se introduce una sonda Foley en la vejiga.

Acceso y creacin del espacio de Retzius


1. Colocacin de los puertos de acceso
Creamos un neumoperitoneo mediante tcnica de Veress, introducida a travs del ombligo. Una vez insuflado, se ampla la incisin para colocar un trcar de
12 mm, para la cmara. Se utiliza un lente 30 para
la exploracin inicial de la cavidad y para visualizar
la pared abdominal anterior durante la colocacin de
los puertos secundarios. Se colocan los puertos de
8 mm (instrumentos robticos), uno a cada lado a
8-10 cm, de la lnea media y alrededor de 2.5 cm, por
debajo del ombligo. Se introduce un puerto de 5 mm,
entre el puerto de la cmara y el puerto de 8 mm, del
lado derecho. Se coloca un puerto de 12 mm, en el
lado derecho de la lnea axilar media, 2.5 cm por encima de la cresta ilaca. Se coloca otro puerto de 5 mm,
simtrico y contralateral al puerto de 12 mm.
2. Desarrollo del espacio de Retzius
Colocamos la cmara, a travs del puerto de 12 mm.
Si es necesario, se realiza adhesiolisis previa. Se movilizan el colon sigmoide y el ciego, mediante incisin
del peritoneo parietal. Se identifican el ligamento umbilical medio, uraco, conductos deferentes y el anillo
inguinal interno y se utilizan como puntos de referencia para una diseccin posterior. Se puede observar
el conducto deferente transcurriendo lateralmente al
anillo inguinal interno y se realiza una incisin vertical
sobre l, medial al anillo inguinal interno y lateral a los
ligamentos medios umbilicales. Se secciona el conducto deferente. Profundizando la incisin, se separa la
grasa y el tejido laxo, cauterizando los pequeos vasos
que puedan aparecer hasta exponer la fascia trasversalis. Se identifica la vena ilaca externa. La diseccin se
debe realizar medial a los vasos epigstricos.
Se realiza una diseccin idntica en el lado opuesto. Las dos incisiones verticales se unen por encima
de la lnea media en forma de U invertida por encima del pubis. Se profundiza la incisin, dejando
la snfisis pbica completamente expuesta. Mientras
se desciende la vejiga, se debe cuidar de no daar
la fascia trasversalis posterior y se limpia la cara anterior prosttica, la fascia endoplvica, retirando y
coagulando la grasa existente. El cumplimiento de

estos principios es importante para la creacin de un


campo operatorio adecuado. Esto es particularmente
crtico en circunstancias difciles como obesidad, pelvis estrecha, prstata grande, ciruga plvica o inguinal previa, reintervencin, o cualquier combinacin
de todas ellas.
3. Exposicin del pex y la fascia endoplvica
Una vez que la snfisis pbica esta expuesta, se retira la grasa para poder ver las fibras brillantes de la
fascia endoplvica. Asimismo, se retira la grasa cerca
del pex de la prstata para mostrar los ligamentos
puboprostticos y el complejo venoso dorsal (CVD).
No abordamos el CVD ahora, lo hacemos al final de
la intervencin justo antes de la seccin uretral cuando la prstata sea mvil.
La fascia endoplvica se abre usando el extremo
afilado de las tijeras robticas multiarticuladas. Se
utiliza un nico gesto para abrir la fascia y evitar
la cauterizacin (Movimiento Samurai). Se realiza una incisin distal mnima de la fascia mediante
corte medial del arco tendneo y recorriendo la fascia
del elevador por fuera de la superficie lateral de la
prstata. La incisin se limita a aproximadamente un
tercio proximal de la prstata, siendo el lmite distal
la extensin con forma de hoz de los ligamentos puboprostticos. Se preservan stos, evitando la diseccin lateral. Se ven entonces, las fibras del elevador
del ano. En este momento, las adherencias laterales
del pex se encuentran parcialmente liberadas. La
imagen tridimensional y la magnificacin proporcionadas por el sistema robtico ayudan a controlar las
hemorragias menores y a lograr un acceso seguro a
los espacios paraprostticos. Al final de esta etapa, se
ven los ligamentos puboprostticos intactos en continuidad con la fascia en ambos lados.
4. Seccin del cuello vesical
(Bimanual Bladder Neck Pinch)
La seccin del cuello anterior de la vejiga, encontrando un cruce exacto entre la prstata y las fibras del
detrusor y descubriendo las vesculas seminales en el
plano posterior son los nuevos retos de los cirujanos
que comienzan su experiencia en la PRR. La diseccin se realiza de forma antergrada, a diferencia de
la tcnica abierta que implica abordar el pex antes
de realizar la diseccin del cuello de la vejiga y las
vesculas seminales. Tambin es diferente al abordaje

Ciruga plvica radical asistida por robot. Cistectoma y prostatectoma radical 275

laparoscpico clsico que diseca las vesculas seminales a travs del fondo de saco de Douglas antes de
la seccin del cuello vesical.
La sutil y gradual transicin de la vejiga a la prstata hace difcil en muchas ocasiones, la identificacin precisa de la unin prstato-vesical. Las fibras
anteriores del detrusor se continan distalmente para
fusionarse con los ligamentos puboprosttico y a menudo contienen ramas del complejo venoso dorsal.
En la regin lateral, existe una fusin de la vejiga,
el pedculo prosttico, la arteria vesical inferior, el
PNP (Proximal Neurovascular Plate), la fascia del
elevador y la lateroprosttica. Posteriormente, las fibras del cuello de la vejiga se continan distalmente
con la lmina retrotrigonal y se fusionan con la parte
proximal de la prstata y el estuche seminal.
En la cara anterior (unin prstato-vesical) se encuentran fibras del llamado delantal del detrusor
mezclado con venas provenientes del CVD e inmediatamente por debajo, la cara anterior del cuello
vesical (unin de la mucosa del cuello con la uretra
prosttica). El paso siguiente ser localizar el cuello
vesical y abrirlo controlando la posible hemorragia
proveniente de las extensiones venosas del CVD.
Para facilitar este paso hemos desarrollado una tcnica conocida como Bimanual Bladder Neck Pinch, que
pasamos a describir a continuacin.
Esta parte de la diseccin se realiza con un lente
de 30 orientado inferiormente. Colocamos un punto
de sutura de vicryl/0 en la superficie anterior de la
prstata, proximal a los ligamentos puboprosttico
para prevenir la hemorragia venosa retrgrada y tambin para traccionar. Otro punto de sutura (proximal
al anterior) se coloca sobre la cara anterior de la vejiga, que tambin sirve de traccin. Usando las pinzas
robticas tipo Maryland y tijeras robticas se sujeta
la prstata por los dos lados y se mueven las manos
proximal y medialmente como resbalando de adelante hacia detrs. As mismo el ayudante tracciona de la
sonda vesical anclando el globo en el cuello. En este
punto la unin prostatovesical se puede identificar
fcilmente. El asistente situado en el lado izquierdo
tira de la sutura de traccin prosttica hacia los pies
del paciente. El cirujano proporciona una contratraccin firme con las pinzas tipo Maryland. Entonces se
realiza una incisin en el cuello anterior de la vejiga,
con una forma curvilnea. Se profundiza la diseccin
hasta que se ve la sonda vesical.

La identificacin de la sonda asegura que la incisin del cuello anterior de la vejiga se ha hecho
de forma apropiada. Se retira el catter de la vejiga.
El baln se desinfla y el asistente del lado izquierdo
sujeta la punta de la sonda y tracciona firmemente
de ella. La incisin anterior se ampla lateralmente
con coagulacin en el plano fibrograso entre la vejiga
y la prstata. Mediante traccin axial de la sonda, se
podr ver la localizacin exacta de la incisin posterior y as se podr realizar una incisin precisa de la
mucosa posterior del cuello vesical.
Se deben tomar todas las precauciones posibles
para preservar la anatoma del cuello vesical y evitar
daar los orificios ureterales. La incisin posterior se
modifica de acuerdo con el tamao y la morfologa de
la prstata. Se profundiza la incisin mantenindola
tangencial a la prstata y evitando cualquier incisin
del parnquima prosttico. La diseccin vertical protege contra una posible lesin del trgono o creacin
de un ojal en la vejiga. Si durante este paso, se observa mucha hemorragia puede ser signo de que se
est entrando en la prstata. Se retira el catter de la
uretra y el asistente del lado izquierdo retrae anteriormente la base prosttica posterior. Se desarrolla
entonces un plano detrs de la pared posterior del
cuello de la vejiga, que expone la capa retrotrigonal.
Cortando esta capa se abre una ventana a travs de la
cual se ven los conductos deferentes y las vesculas
seminales. A partir de este momento, en adelante, se
evita la electrocauterizacin.
5. Diseccin de las vesculas seminales y
de los conductos deferentes
En continuidad con los conductos deferentes y las
vesculas seminales se encuentra una lmina fibromuscular firme, posterior al cuello de la vejiga
y anterior a la fascia de Denonvillier. Se ampla la
incisin lateralmente para permitir la retraccin del
cuello de la vejiga cranealmente. El asistente del lado
izquierdo levanta la base de la prstata, utilizando
pinzas de agarre (Endograsper). Los pequeos vasos
deferenciales se controlan mediante clips quirrgicos, evitando el uso de cualquier tipo de energa. Los
conductos deferentes se clipan y dividen mediante
aplicacin de Hemo-o-Lock. (Figura 34.1)
La diseccin de las vesculas seminales comienza
desde el plano avascular medial. El PNP se localiza
a 5-10 mm (promedio 5 mm) lateralmente a las ve-

276 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

sculas seminales y existe el peligro de lesin si se


aplica cualquier tipo de energa o se incluyen dentro
del tejido controlado por alguno de los clips. (Figura
34.2). Por tanto, esta parte de la diseccin se realiza
de forma atrmica, desarrollando pequeos pedculos y controlndolos con clips quirrgicos de 5 mm,
o suturndolos cerca de la superficie de la vescula
seminal. Ambas vesculas seminales y conductos deferentes son traccionados medialmente. Esto permite
exponer la superficie posterior de la prstata.
La clave para una exitosa preservacin nerviosa
es una diseccin meticulosa, permaneciendo cerca
de la vescula seminal y evitando disecar las capas
exteriores, mantener una buena visin, realizar un
adecuado control de los vasos y evitar el uso de la
coagulacin.

Fig. 34.1. Diseccin de los conductos deferentes y vesculas


seminales.

6. Incisin de la fascia de Denonvillier y


posterior diseccin hasta el pex
El tejido neurovascular forma dos arcos laterales con
el espacio prerrectal en el centro. Mediante traccin
de ambos conductos deferentes y vesculas seminales, se realiza una incisin en forma de U invertida
en la fascia de Denonvillier, continundola bajo la
superficie prosttica. Se deja una hoja central pegada
a la prstata, mientras que lateralmente se deja otra
hoja alrededor del haz neurovascular. La incisin se
realiza de manera precisa y controlando los vasos en
el espacio prerrectal.
Se debe tener cuidado de dejar las dos capas de la
fascia de Denonvillier en el espcimen y descubrir la
grasa prerrectal. Se contina la diseccin distalmente
hasta el pex y lateralmente hasta los haces para descubrir el tringulo neurovascular. (Figura 34.3).

Fig. 34.2. Concepto de anatoma trizonal.

Prstata

PNB

7. Control de ambos pedculos laterales


Se ejerce una traccin superior de los conductos deferentes y vesculas seminales as como de la prstata. Esto provoca que los pedculos prostticos se
observen ms claramente a ambos lados. Diferenciar
el pedculo prosttico del PNP y del PNB supone, a
menudo, un reto para el cirujano. Algunas veces el
plano se diseca fcilmente entre el pedculo prosttico y el haz neurovascular. Otras veces debemos
crear un plano con las pinzas y despus ir colocando clips para controlar todos los vasos. La clave es
permanecer cerca de la prstata, disecar los vasos
en pequeos paquetes, identificarlos entrando en la

Fig. 34.3. Tringulo neurovascular.

Elevador del ano

Ciruga plvica radical asistida por robot. Cistectoma y prostatectoma radical 277

prstata y controlarlos atrmicamente. (Figura 34.4).


Es preferible utilizar pinzas pequeas y control de
los pedculos individualmente para evitar la electrocauterizacin y la ligadura en bloque. La orientacin,
tamao, y extensin del pedculo vara significativamente dependiendo de la anatoma de la prstata y la
neovascularizacin producida por el tumor.
8. Liberacin de los haces neurovasculares
Con la prstata traccionada lateralmente se expone
la fascia plvica lateral. Las capas de la fascia peri
prosttica se fusionan con la capa anterior de la fascia de Denonvillier lateralmente a la prstata para
formar un potencial espacio triangular conteniendo
los haces neurovasculares. La capa interna de la fascia periprosttica forma la pared vertical medial de
este tringulo; la capa externa o lateral de la fascia
plvica forma la pared lateral y la capa anterior de la
fascia de Denonvillier forma la pared posterior. Entrando en este espacio triangular entre la fascia de
Denonvillier posteriormente, la fascia plvica lateral,
y la prstata medialmente se puede preservar el haz
neurovascular (abordaje interfascial). El cirujano tiene que dejar disecada la fascia plvica lateral fuera
de la prstata. Se hace la incisin en un plano superficial a la fascia prosttica desde el pex a la unin
prstato-vesical, permaneciendo siempre paralelo a
los haces neurovasculares. Con suaves movimientos,
se liberan de manera roma los haces de la prstata.
Esta maniobra libera los haces y proporciona puntos
de referencia para una posterior diseccin antergrada. La diseccin es totalmente atrmica utilizando
clips (metlicos o tipo Hemo-o-Lock) para cualquier

Fig. 34.4. Control pedculo prosttico izquierdo.

control vascular. La diseccin se contina distalmente hasta el pex y lateralmente. La diseccin adicional contina dentro del tringulo para liberar los haces permaneciendo cerca de la fascia prosttica. Una
vez en el pex, se controlan mediante clips algunos
vasos perforantes al mismo, permitiendo liberarlo.
En casos muy seleccionados, realizamos abordaje
intrafascial, es decir el plano por debajo de la fascia
prosttica. (Figura 34.5).
9. Diseccin apical, control del CVD
y seccin uretral
En la diseccin del pex se preservan los ligamentos
puboprostticos. La prstata se libera, mediante corte fro y diseccin roma sin utilizar la cauterizacin.
La uretra y sus estructuras de soporte (lateralmente
la fascia endoplvica, anteriormente los ligamentos
puboprostticos y el msculo puboperineal como hamaca posterior) quedan intactas.
Se tracciona prximamente de la prstata y se
controla el CVD. Mediante sutura de vicryl se pasa
sobre la vena dorsal y por debajo de ligamentos puboprostticos en la derecha y luego se saca por la
izquierda por encima de la vena dorsal y por debajo del ligamento. Se hacen dos de estas pasadas y
luego se anuda. De esta manera, el CVD se controla
tomando todas las precauciones para evitar incluir
los ligamentos puboprostticos y siempre intentando alejarse del esfnter externo. La prstata se tracciona en direccin proximal y usando las tijeras de
punta redonda, el CVD y la uretra anterior se cortan
prximamente a los ligamentos puboprostticos. La
uretra posterior se corta asegurando la diseccin y

Fig. 34.5. Diseccin intrafascial en el lado derecho.

278 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

separacin de los haces neurovasculares. El objetivo


final es que el mun uretral sea tan largo y robusto
como sea posible, sin comprometer la seguridad en
el margen apical. El arco tendneo, la hoja lateral de
la fascia endoplvica y los ligamentos puboprostticos preservados en ambos lados forman un collar
de tejido alrededor del mun uretral tras la extirpacin de la glndula. Se toman biopsias intraoperatorias del margen uretral y se espera su resultado. Casi
todo el tejido neurovascular converge en el pex, y el
plexo distal y anterior puede daarse durante la seccin uretral y la anastomosis. Los ngulos visuales se
cambian varias veces para permitir la identificacin
de ambos haces y su relacin con el esfnter.
10. Linfadenectoma plvica bilateral
La linfadenectoma plvica se realiza con un lente de
0. Realizamos linfadenectoma lio-obturatriz en todos los pacientes. Los lmites son distal, el ligamento
de Cooper; proximal, la bifurcacin ilaca; inferior, el
nervio obturador y superior, el borde de la vena ilaca
externa. Los instrumentos utilizados habitualmente
son la pinza bipolar tipo Maryland y la tijera curva
monopolar.
11. Anastomosis uretrovesical
La anastomosis uretrovesical se realiza con sutura continua. Se utilizan dos suturas monofilamento
(monocryl) de 22 cm (11 cm cada una) 3-0 en una
aguja tipo RB, una de coloreada y otra transparente.
Sus extremos se atan extracorpreamente haciendo
10 nudos. La anastomosis se comienza por la sutura
coloreada y se procede en sentido horario, asegurando primero la cara posterior. El primer punto se realiza a las 5 en el cuello posterior de la vejiga de fuera a
adentro y se contina en la uretra de adentro a afuera. Despus de los primeros tres puntos, se anuda la
sutura con tres nudos, llevando la vejiga abajo hacia
la uretra y formando la placa posterior. Se contina
la anastomosis siguiendo las agujas del reloj hasta la
posicin de las 11, donde se sujeta bajo traccin, bien
por el asistente o bien insertando una aguja en la pared plvica lateral.
Se completa ahora el resto de la anastomosis con
sutura sin color en el sentido contrario a las agujas
del reloj. Se pasa primero de afuera a adentro en la
uretra y de adentro a afuera de la vejiga en la posicin de las 4 hasta la posicin de las 11, donde se

encuentra con la sutura coloreada. Se cortan las agujas y se anudan juntos los dos extremos con varios
nudos. Durante toda la anastomosis, el asistente de
lado derecho juega un papel importante, moviendo
la sonda adentro y afuera, segn se requiera exponer
o no la mucosa uretral.
Una vez completada la anastomosis, realizamos
la tcnica de puboperineoplastia (ART Anatomic
Restoration Technique. La reconstruccin del arco
tendneo y la puboperineoplastia se realizan mediante sutura continua, empezando proximal del cuello
de la vejiga. Se realizan 3 pasadas de hilo en cada
lado entre el collar puboprosttico que se ha respetado y la vejiga, cerca de la anastomosis. La sutura
aproxima distalmente la vejiga y la anastomosis vesicouretral al arco tendneo, ligamentos puboprostticos, msculo puboperineal y tejido conectivo medial
de cada lado. El objetivo es restaurar tanto el soporte
periuretral como el ngulo vesicouretral. Este paso
lleva aproximadamente de 2 a 5 minutos y la sutura
utilizada es vicryl 2/0 con aguja RB1. El tiempo medio de la anastomosis es de 12 minutos (rango 8-15
minutos).
Se inserta un catter 18F tipo Foley, y se comprueba la estanqueidad de la anastomosis con la insercin
de 200 mL de solucin salina. Se deja un drenaje 14F
Jackson-Pratt para extraer cualquier coleccin que
pueda haberse acumulado en el abdomen superior,
debido a la posicin de Trendelenburg.
La tcnica finaliza con el embolsamiento y extraccin del espcimen (endocatch) y cierre de los
puertos.

Tcnica VIP modificada para la


preservacin neurovascular: conservacin
de la fascia prosttica
El grupo de Henry Ford, tras la descripcin de la tcnica VIP en el ao 2003, comunic el pasado ao
(2005) una modificacin tcnica para la preservacin
neurovascular en pacientes seleccionados.
Los autores sugieren la hiptesis de que existen
varios factores que contribuyen a la falta de recuperacin de la funcin erctil tras la prostatectoma
radical. La diseccin retrgrada de la prstata puede
producir una traccin excesiva (neuropraxia) o incluso rotura de las terminaciones nerviosas contenidas
en los haces neurovasculares. As mismo, variaciones

Ciruga plvica radical asistida por robot. Cistectoma y prostatectoma radical 279

individuales en la localizacin de la anatoma neurovascular pueden contribuir a que la tcnica clsica


de prostatectoma radical no consiga por s misma
realizar una preservacin nerviosa ptima. Estudios
anatmicos recientes sugieren la posibilidad de que
existan adems del haz neurovascular principal mltiples ramificaciones nerviosas incluidas en la fascia
prosttica que se encarguen de la inervacin peneana. Los autores piensan que dicha fascia est ntimamente adherida a la cpsula prosttica. Sin embargo,
recientemente se ha sugerido que existe una lmina
de tejido adiposo entre ambas hojas permitiendo, por
tanto, la creacin de un plano de diseccin. La visin
estereoscpica magnificada, as como los instrumentos articulados que proporciona el sistema quirrgico
Da Vinci, permiten que la diseccin entre la fascia
prosttica y la cpsula prosttica sea tcnicamente
posible. Adems, los autores proporcionan datos histolgicos para apoyar sus afirmaciones.
Descripcin de la tcnica
Tras la divisin del cuello vesical y la diseccin de
los conductos deferentes y las vesculas seminales se
expone la lmina posterior de la fascia de Denonvilliers. Se realiza una incisin en forma de U invertida sobre dicha fascia creando un plano de diseccin entre la parte posterior de la prstata y la
fascia de Denonvilliers. La diseccin se extiende en
sentido caudal hasta donde sea posible. A continuacin, la base de la vescula seminal es traccionada
en direccin superior y medial por el ayudante con
objeto de exponer los pedculos prostticos. Dichos
pedculos se sitan anteriores al plexo plvico y a
los haces neurovasculares e incluyen tan slo aporte
vascular a la prstata. Mediante la magnificacin que
proporciona la cmara robtica se pueden observar
diferentes ramificaciones arteriales. stas pueden ser
coaguladas individualmente o controladas mediante
el uso de clips con posterior seccin mediante tijeras
fras Da Vinci. El haz neurovascular que se sita en
el rea posterolateral a la prstata est rodeado por
la fascia prosttica y la lmina posterior de la fascia
de Denonvilliers. Dicha fascia prosttica est compuesta por dos lminas; interna o prosttica, externa
o del elevador. Tras la divisin del pedculo prosttico se crea un plano de diseccin entre la cpsula

prosttica y la hoja ms interna de la fascia prosttica extendiendo dicho plano de manera craneal.
Una vez realizado esto, los ayudantes ejercen una
traccin superomedial de la prstata, y lateral de los
tejidos adyacentes al haz neurovascular. Esto permite
al cirujano entrar al plano entre la fascia prosttica
y la cpsula prosttica. La diseccin del mismo se
realiza mediante diseccin roma con la tijera Da Vinci y usando, slo cuando sea necesario, coagulacin
bipolar. En algunos pacientes este plano se diseca
ms fcilmente en esta localizacin que en el pedculo prosttico. La diseccin se contina de manera
cuidadosa a lo largo de todo el haz neurovascular
contiguo a la fascia prosttica hasta el pex. Este
plano es prcticamente vascular excepto en la parte
anterior donde la fascia se fusiona con los ligamentos puboprostticos, la cpsula y el plexo venoso.
Los instrumentos articulados facilitan esta diseccin,
especialmente cerca del pex prosttico. Cuando se
ha realizado correctamente un velo de tejido intacto
cuelga desde los ligamentos pubouretrales. El espesor y la vascularizacin de este velo son variables.
En pacientes con prstatas grandes, el velo suele ser
fino y delicado. En cambio, en varones con prstatas
pequeas tiene un espesor robusto conteniendo gran
cantidad de vasos. Los autores le dieron un nombre
clich a esta diseccin de la fascia prosttica, llamndola el Velo de Afrodita.

Tcnica retroperitoneal
La tcnica VIP original combina un abordaje hbrido
que utiliza un gran espacio peritoneal para la neumoinsuflacin, la colocacin de los puertos de acceso
y la succin del gas mediante el procedimiento. Excepto en los que se refiere al paso inicial del descenso
de la vejiga; el resto del procedimiento se realiza en el
espacio extraperitoneal. El procedimiento tambin se
puede llevar a cabo mediante un abordaje extraperitoneal puro. Ambos son similares en cuanto a su desarrollo tcnico, excepto la colocacin de los puertos de
acceso y la creacin del espacio de trabajo.
Consideraciones en la colocacin del paciente
Es similar a la tcnica original, pero con una posicin
de Trendelenburg menor (15).

280 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Creacin del espacio extraperitoneal (Retzius)


Se realiza una incisin infraumbilical de 2.5 cm por
debajo del ombligo, y se diseca hasta alcanzar la vaina posterior del msculo recto. Mediante diseccin
roma se crea un espacio extraperitoneal suficiente
para la introduccin del globo del dispositivo de insuflacin. Tambin es posible crear este espacio con
la ayuda del laparoscopio. Una vez creado el espacio
se coloca un trcar de 12 mm para ubicar la cmara. A continuacin, y bajo visin directa, se emplazan los dos puertos robticos de 8 mm a unos 2 cm
por encima del puerto correspondiente a la cmara y
lateral al msculo recto, a una misma distancia del
puerto de la cmara y con una configuracin en ngulo recto. Para el ayudante, se realizan dos puertos
adicionales (5 y 12 mm). Este abordaje ha sido utilizado con buenos resultados por otros grupos para la
realizacin de prostatectoma radical laparoscpica,
en algunos casos con ayuda robtica. Segn la experiencia de los autores, parece que el principal problema es la falta de espacio proximal para la realizacin
de una correcta linfadenectoma plvica bilateral.

Tcnica University of California, Irvine:


preservacin neurovascular
sin coagulacin
Un estudio reciente realizado en perros sugiere que el
uso de energa monopolar, bipolar o bistur armnico
para la diseccin nerviosa durante la prostatectoma
radical parece causar una importante lesin sobre
el nervio cavernoso impactando negativamente en
la recuperacin de la funcin erctil postoperatoria
por tanto, estos autores proponen eliminar cualquier
tipo de energa, as como el uso de clips quirrgicos
durante la diseccin de los haces neurovasculares.
Basado en las tcnicas de nefrectoma parcial, en las
cuales se ocluye temporalmente el aporte sanguneo
antes de la escisin del tumor, controlando la hemorragia posteriormente mediante la aplicacin de
agentes hemostticos, tipo FloSeal o la sutura directa evitando la coagulacin.
Descripcin de la tcnica
Tras la divisin de la parte posterior del cuello vesical,
se disecan los conductos deferentes y las vesculas

seminales hasta su extremo distal. Dicha diseccin


se realiza mediante el uso de tijeras y cuando sea
necesario pinza bipolar. La fascia de Denonvilliers se
incide en la lnea media continundose la diseccin
posterior hasta el pex prosttico. Esta maniobra expone ambos pedculos prostticos. A continuacin se
aplica clampeo laparoscpicos tipo bulldog de 30 mm
a una distancia aproximada de 1 cm de la prstata.
Mediante corte fro con tijera, se seccionan dichos
pedculos muy cerca de la prstata. La fascia lteroprosttica se abre a lo largo de la prstata y los haces
neurovasculares se disecan por fuera de la cpsula
prosttica. Tras la movilizacin completa de stos
hasta el pex prosttico (uretra) se inyecta FloSeal
sobre toda la superficie del haz neurovascular. Este
producto se cubre con una lmina seca de 1 x 5 cm
de Del-Fam. Esta maniobra se realiza con objeto de
evitar la diseminacin de las partculas de FloSeal.
Tras la extirpacin completa de la prstata, con el
campo quirrgico exange se retiran los clamps. En
caso de observarse algn punto hemorrgico pulstil,
se retira ligeramente la cobertura de Gel-foam para
exponer la boca arterial y se procede a su sutura con
material reabsorbible. Tras ello, se coloca la lmina
de Gel-foam a su posicin original y se procede a la
anastomosis vsico-uretral.
Los autores comunican su experiencia en 17 varones, con un resultado satisfactorio en cuanto a la
consecucin de la hemostasia mediante este mtodo,
teniendo que recurrir a la sutura en tan slo cuatro
pacientes. La prdida sangunea media fue de 91 ml
(75-150 ml).

RESULTADOS DE LAS SERIES DE


PROSTATECTOMA RADICAL ROBTICA
Est claro que la PRR contiene las ventajas originarias de la PRL, reduce la prdida sangunea y el dolor
postoperatorio en comparacin con la tcnica abierta. Esto se traduce en la posibilidad de un alta hospitalaria precoz (24 horas). En la mayora de las series
de PRL, la estada postoperatoria es de varios das en
un tercio de los pacientes. Una posible explicacin a
este hecho puede ser, que con la laparoscopia convencional, los tiempos quirrgicos iniciales son mayores y esto impacta de manera clara en la agresin
a la que se somete al paciente. No hay que olvidar,
que muchos sistemas sanitarios no incentivan al pro-

Ciruga plvica radical asistida por robot. Cistectoma y prostatectoma radical 281

fesional para que realice un alta precoz y tampoco


los pacientes lo demandan. Incluso hay centros que
mantienen ingresados los pacientes hasta que retiran
la sonda vesical. En la Tabla 34.1 se exponen los resultados de las series publicadas que consideramos
han superado su curva de aprendizaje.
Varios estudios han demostrado unos buenos
resultados en trminos de control oncolgico de la
PRL. Sin embargo, por ejemplo en pacientes de alto
riesgo de tener mrgenes positivos (T3c) las series
no arrojan una diferencia significativa entre ciruga
abierta o ciruga laparoscpica. Menon et al., ha publicado resultados oncolgicos muy optimistas en su
serie de PRR, pero como mencionamos anteriormente, ha sido severamente criticado por la comunidad
oncolgica por procesamientos no convencionales de
las piezas quirrgicas y la data de supervivencia carece de madurez. Esta prctica no convencional hace
difcilmente comparable los resultados de la PRR con
aquellos reportados en ciruga abierta.
Quizs el reto ahora sea demostrar la utilidad de
la magnificacin y la visin tridimensional que proporciona la robtica para intentar mejorar estos datos. En lneas generales, los resultados oncolgicos
de las series robticas publicadas (Tabla 34.2) son
equivalentes a las series clsicas de ciruga abierta o
laparoscpica.
El riesgo de incontinencia tras una PRR abierta
vara ampliamente, desde un 5-10% cuando el evaluador es el cirujano hasta el 20-30% cuando el paciente responde individualmente a un cuestionario.
Son varios los autores que han comunicado unos
prometedores resultados en este sentido tras PRR
(Tabla 34.3). Analizados individualmente, parecen
superiores a las series clsicas, sobre todo en el menor tiempo para alcanzar la continencia (continencia
precoz). Pero sin duda deberemos esperar ms evidencia, sobre todo proveniente de estudios randomizados para poder asegurar esto.
Parece claro, que en la PRR, existe una menor dificultad para el cirujano para realizar la anastomosis
vsico-uretral y la diseccin apical, debido a la versatilidad de movimientos de los instrumentos. Pero,
queda por demostrar que esto se traduzca en una mejora significativa en cuanto a los resultados funcionales en trminos de continencia. A pesar de los numerosos avances y refinamientos quirrgicos de los que

se dispone para realizar una PRR, no cabe duda que


la morbilidad en relacin con la funcin sexual sigue
siendo una de las grandes asignaturas pendientes.
El grupo de Menon ha publicado recientemente
unos resultados excelentes a este respecto, superiores a las mejores series publicadas hasta el momento.
La limitacin metodolgica se refiere a un grupo muy
bien seleccionado de pacientes, falta de coleccin de
data externa, sesgos correspondientes a un solo centro y un solo cirujano. Para asegurar esta aparente
nueva ventaja de la PRR ser necesario que un mayor nmero de centros comuniquen resultados comparables, con una metodologa adecuada. En la Tabla
34.4 exponemos los datos ms recientes con respecto
a la funcin sexual.
Las cifras de reconversin en la series de PRL son
menores al 5%. En la actualidad, las series ms recientes de PRR, refieren la mayora de ellas 0% de
reconversiones y otras cifras muy bajas. (Tabla 34.1).
Las complicaciones perioperatorias (Tabla 34.1) en
general son similares a las acaecidas durante la ciruga laparoscpica, aunque la curva de aprendizaje y
el tiempo operatorio son claramente favorables a la
ciruga robtica.

CONCLUSIONES Y VISIN DE FUTURO


Hemos hecho un resumen de los aspectos ms relevantes de nuestra tcnica. Creemos que una de las
contribuciones ms importantes de la PRR se basa
en su reproducibilidad. La magnificacin ptica y el
avance de la tecnologa deben hacer ms fcil la enseanza y aprendizaje de esta tcnica. La meta real, es
el control del cncer, la preservacin de la continencia y de la potencia sexual representan un reto que se
logra en poco ms del 50% de los pacientes hoy da,
en manos de cirujanos experimentados. Esperamos
que esta nueva tcnica pueda mejorar estos resultados en el futuro. De ser as, se dara continuidad a lo
que hoy representa un paradigma propuesto.

Nota de los autores: algunos nombres que se


refieren a estructuras anatmica descritas en ingls, hemos preferido que figuraran sin traduccin
al espaol, para no aadir ms confusin a la nomenclatura de la anatoma plvica y prosttica.

Ao

2002

2002

2003

2003

2003

2003

2003

2004

2004

2004

2004

Autor

Menon (46)

-ENON

-ENON

-ENON

Wolfram
(45)

Bentas
n"INDER

Ahlering (44)

!HLERING

Cathelineau


Menon
(55)

3IM



1100

105

60

45

41

81

200

100

30

40

No.
Casos



160

180

231

225

498

250

160

195

288



Tiempo
quirrgico
(m)

494

50 250

500

103

145



300

153

149

329

256

Prdida
sangunea
(ml)

18

32

12

Transfusin
(%)

SD

Reconversin
(%)

 

8,8

 

SD

20

Complicaciones
(%)

Tabla 34.1. Datos perioperatorios. Prostatectoma radical robtica. Series con curva de aprendizaje finalizada





5.5

1.2



Lesin arteria
epigstrica (1), Lesin
obturador (1), TEP
(2), TVP (1), FU (4)
FU (2), dehiscencia
anastomosis (1),
Dolor Miembro
inferior I(1)
TEP (1), FU (1), leo
(1), hemorragia (1)
Lesin rectal (1),
erosin sigma
(1), absceso
extraprosttico (1)
hematoma (2), fstula
urinaria (3)
TVP (1), Lesin
intestinal (2), edema
pulmonar (1), HPE
(2)
Atelectasia pulmonar
(1)

1.2

HPE (3), TVP (1), leo


(3), Hemorragia (1)

SD

SD

HPE (2), TVP (1), leo


(1)

SD

1.5

Estada
(das)

HPE (1),
Retencin (1)

HPE (1),
atrapamiento ureteral
(1), hematoma
plvico (1)

Complicaciones
mayores

9.8



14

SD



SD

Sondaje
(das)

282 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

2005

2005

2005

2005

2005

2005

2006

2006

2006

2006

!HLERING

0ATEL

Patel


BhandariMenon (80)

Joseph (81)

Chien (82)

Hu
(83)

FarnhamSmith
(84)

Joseph
(85)

Van
ApplendornCostello (86)

150

325



322

56

50

300

200

50

81

122

191

130

SD

186

354

202



141

202

236

SD

SD

196

191

250

356

206

109



151

105

SD

2,6

0,5

1,6

0,6

SD

3,3

9,6

SD

 

 

1,5

4,9

16

Lesion rectal (1),


hemorragia (4)

FU (4),
Lesin rectal (1),
estenosis cuello
VESICAL
TVP (4), IAM (3),
TEP (1)

SD

3.4

SD

SD

Lesin ureteral (1),


FU (24), estenosis
cuello vesical (2), leo
(9), hemorragia (2),
TVP (2)

<1

Estenosis cuello
vesical (3), FU (1)

1.9

1.2

Lesin intestinal (2),


TVP (1),
leo (5)

SD

1.1

SD

1.2

SD

Lesin rectal (2)

leo (1), FU (2), TEP


(1)

SD: Sin datos. TVP: Trombosis venosa profunda; HPE: Hernia puerto de entrada; TEP: Tromboembolismo pulmonar; FU: Fstula urinaria;
IAM: Infarto agudo de miocardio.

2005

#OSTELLO

FU (6), estenosis
cuello vesical (5),
lesin rectal (1),
fstula rectal (1)

SD

SD

SD

SD

6.6

SD

6.9



SD

SD

8.4

Ciruga plvica radical asistida por robot. Cistectoma y prostatectoma radical 283

284 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Tabla 34.2. Resultados oncolgicos. Series de prostatectoma radical robtica


pTNM (%)
Autor

Ao

No.
Casos

-ENONA 

2003

-ENON

MQP (%)

pT2

pT3

pT2

pT3a

pT3b

100

85

15

10,5

40

40

2003

200

86,8

6,8

6,3

SD

SD

SD

Wolfram (45)

2003

81

68,5

22

 

42

"ENTAS

2003

41

63

30



Ahlering (44)

2003

45

60

35

35

SD

SD

!HLERINGB 

2004

50

62

36

36



50

!HLERINGB 

2004

90





 

 

44

!HLERING

2004

60



24



SD

SD

#ATHELINEAU

2004

105



29

22

 

43

3IM

2004



53



59

SD

SD

SD

#OSTELLO

2005

122

80

16

16

SD

SD

SD

0ATEL

2005

200



14

10,5

 

26,2

33

Menon (89)

2005

35

98

SD

SD

SD

Chien (82)

2005

56

82

18

11

SD

SD

SD

Hu (83)

2006

322

24,8

0,3

SD

SD

SD

SD

Joseph (85)

2006

325

81

14

13

9,9

 

 

Van ApplendornCostello 86)

2006

150

SD

SD

SD

 

SD

SD

SD

Patel (89)

2006

354

SD: Sin datos.

pT3b

Tasa Global
MQP (%)

31,5
22

15

 

Ciruga plvica radical asistida por robot. Cistectoma y prostatectoma radical 285

Tabla 34.3. Continencia urinaria. Series de prostatectoma radical robtica


Continencia (%)
Autor

Ao

No.
casos

Definicin
de continencia

-ENON

2003

100

0-1 absorbente
(de seguridad)

-ENON

2003

200

"ENTAS "INDER

2003

Ahlering (44)

Mtodo
recoleccin datos

3-mo

6-mo

12-mo

Entrevista

 

91,6

SD

0-1 absorbente
(de seguridad)

Entrevista

SD

96

SD

41

0-1 absorbente
(de seguridad)

Cuestionario

SD

SD

84

2003

45

0-1 absorbente
(de seguridad)

Cuestionario

95

SD

SD

!HLERING

2004

50

No absorbente

Cuestionario



SD

SD

!HLERING

2004

90

No absorbente

Cuestionario

81

SD

SD

!HLERING

2004

60

No absorbente

Cuestionario



SD

SD

3IM

2004



No absorbente

Entrevista

82

SD

SD

#OSTELLO

2005

122

0-1 absorbente
(de seguridad)

Cuestionario



82

SD

0ATEL

2005

200

No absorbente

Cuestionario

82

89

98

Joseph (85)

2006

325

No absorbente

Cuestionario

93

96

SD

SD: Sin datos.

286 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Tabla 34.4. Funcin sexual. Series de prostatectoma radical robtica


Potencia (%)
Ao

No.
casos

Tcnica

Definicin
potencia

Recoleccin
datos

Menon


2003

100

VIP

Coito

IIEF-5

Menon


2003

200

VIP

Coito

IIEF-5

"ENTAS

2003

41

Montsouris

Coito

Cuestionario

SD

SD

20

Ahlering
(90)

2005

36
23

Modified VIP
CFT

Coito

IIEF-5

11


SD

SD

Menon
(88)

2005

23
35

VIP
Velo de
Afrodita

Coito

IIEF-5

SD

SD




Chien (82)

2005

56

VIP

Regreso a
la situacin
basal

UCLA-PCI

54

66

69

Joseph (85)

2006

325

Tcnica EX

IIEF > 21

IIEF-5

46

SD

SD

Kaul-Menon


2005

154

VIP
Velo de
Afrodita

Coito

SHIM

SD

SD

96

Autor

3-mo

6-mo

12-mo

59
25 (< 60 yr) 64 (< 60yr)
10 (> 60 yr) 38 (> 60 yr)

SD

SD: Sin datos.


VIP: Vattikuti Institute Prostatectomy; CFT: Cautery-Free Technique; EX: Extraperitoneal; IIEF: ndice Internacional de
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CAPTULO

35

COLPOSUSPENSIN TIPO BURCH


POR LAPAROSCOPIA
Miguel Vassallo P.

INTRODUCCIN
El ser humano como ente social, se desenvuelve en un contexto donde el control
de las evacuaciones constituye un requisito esencial para interactuar adecuadamente en su medio social y familiar, es entonces que la incontinencia urinaria de
esfuerzo (IUE), constituye un problema de salud que trasciende el aspecto biolgico de la simple prdida involuntaria de orina. Este problema afecta profundamente la esfera psicolgica, abarcando incluso el aspecto productivo y de costos
mdicos, los cuales alcanzan cifras muy elevadas en cunto a su resolucin quirrgica, sin mencionar las implicaciones laborales en el contexto productivo de
la sociedad.
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), ha probado ser un problema mdico tanto en su concepcin, como en su tratamiento, ocasionando un impacto
social, psicolgico, mdico y econmico, incrementndose en poblaciones de
edad con una prevalencia variable, aproximndose al 60% y un costo potencial
en Estados Unidos de 10 billones de dlares anuales. Tradicionalmente se ha
observado que este problema es poco frecuente en los pases asiticos, sin embargo, datos recientes sugieren que el problema es mayor que el comnmente
aceptado. Las medidas conservadoras que incluyen ejercicios del piso plvico,
son utilizadas inicialmente y si este resulta insatisfactorio el enfoque quirrgico
es recomendado.
Histricamente, la IUE ha sido tratada quirrgicamente, desde la introduccin del procedimiento de suspensin uretral en 1910 (desde entonces ms de

291

292 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

100 procedimientos quirrgicos para el tratamiento


de IUE han sido descritos). Recientemente la asociacin americana de urologa ha confirmado que los
dos procedimientos ms duraderos y curativos son la
uretropexia de Burch y el Sling pubovaginal. Desde
que el doctor John Burch, introdujo la colposuspensin en 1961, permanece como un procedimiento
destacado para la cura de la IUE.

INDICACIONES
Gran cantidad de procedimientos quirrgicos han
sido descritos para la incontinencia urinaria de esfuerzo, esto es importante debido a que el cirujano
ha de familiarizarse con una variedad de opciones
quirrgicas, para seleccionar el procedimiento adecuado que permita obtener un mnimo de morbilidad
y riesgo. Por tanto, un conocimiento completo de la
IUE, anatoma plvica, y la variedad de los procedimientos quirrgicos son necesarios para el cuidado
de pacientes con este desorden.
La seleccin del tipo de ciruga para corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo depende de factores
tales como: movilidad uretral, funcin del esfnter
uretral y del grado de prolapso de rganos plvicos.
Otros factores como la edad y las enfermedades mdicas asociadas tambin juegan un rol importante.

DIAGNSTICO
Una evaluacin completa preoperatoria del paciente
tiene seis componentes bsicos:
1. Una historia clnica detallada.
2. Examen fsico:
a. General: Resnick resumi los factores ms
frecuentemente involucrados en la incontinencia urinaria bajo la regla nemotcnica
de DIAPPERS:
Delirio.
Infeccin.
Uretritis o vaginitis atrfica.
Causas farmacolgicas (pharmacologic).
Causas psicolgicas.
Produccin excesiva de orina (diabetes,
hipercalcemia, etc.).
Movilidad restringida.
Impactacin fecal (stool).

3.
4.
5.
6.

Entre otras causas se pueden mencionar:


la obesidad, neoplasias abdominales o
ginecolgicas, endocrinopatas, enfermedad bronco-pulmonar obstructiva crnica, alteraciones de la columna vertebral
y/o la mdula espinal, etc.
b. Examen de la pelvis.
c. Test de Q-Tip.
d. Test de estrs.
e. Test de almohadillas.
f. Test de Marshall-Bonney.
g. Identificacin de los defectos del piso plvico.
h. Examen neurolgico orientado a la esfera
urolgica.
Anlisis completo de orina y sedimento urinario.
La medicin del volumen residual de orina
despus de la miccin.
Cartilla de frecuencia miccional-volumen vesical.
Pruebas urodinmicas: en el sentido ms amplio, todo lo que brinde informacin objetiva
sobre la funcin de las vas urinarias bajas puede considerarse un estudio urodinmico.
a. Cistometra.
b. Uroflujometra.
c. Cistometra miccional o estudio de presinflujo.
d. Perfil de cierre de la presin uretral.
e. Estudios de presin de punto de prdida.
f. Electromiografa.

CONSIDERACIONES QUIRRGICAS
Los pacientes con IUE severa y aquellos en donde
falla el tratamiento conservador, pueden beneficiarse
de la ciruga.
El principal objetivo de la ciruga es corregir la IUE
y mejorar la calidad de vida. Los riesgos incluyen el
desarrollo de una inestabilidad del detrusor (ID) en
5-18% de los pacientes despus de ciruga para IUE
y la posibilidad de disfuncin de vaciado.
Una vez que la decisin quirrgica ha sido tomada, la tcnica a elegir debe ser considerada de acuerdo con el tipo de incontinencia urinaria.
Los principales objetivos de la ciruga para IUE
por hipermovilidad de la uretra, son los siguientes:

Colposuspensin tipo Burch por laparoscopia 293

s Soporte y estabilidad de la fascia suburetral

(fascia pubocervical), lo cul previene el excesivo desplazamiento de la uretra durante perodos de incrementada presin intrabdominal.
s Permitir el descenso rotacional posterior de la
base de la vejiga.
s Preservar la flexibilidad y compresibilidad de
la uretra.
s Evitar comprometer el mecanismo del esfnter
uretra.
Los tres procedimientos ms comnmente usados
IUE por hipermovilidad de la uretra son:
1. Uretropexia retropbica, tales como el procedimiento de Marshall-Marchetti-Krantz (M-M-K),
Colposuspensin de Burch, y suspensin paravaginal.
2. Procedimientos de suspensin de cuello vesical con aguja, tales como procedimientos de
Raz, Stamey, Pereyra modificado, Gattis.
3. Colocacin de Sling Suburetral.
En los ltimos aos, la colposuspensin retropbica (procedimiento de Burch) es el tratamiento quirrgico de eleccin para pacientes cuya causa de la
IUE sea la hipermovilidad de la uretra.
Para pacientes con un pobre mecanismo esfinteriano uretral, los procedimientos de Sling Suburetral,
Ball-Burch, o inyecciones de colgeno periuretral son
los ms adecuados.
Avances en los equipos de video-laparoscopia combinados con la mejor destreza alcanzada en los procedimientos laparoscpicos, han permitido realizar procedimientos que previamente se realizaban en ciruga
abierta tales como la colposuspensin de Burch. Existen, adems, verdaderas ventajas en los procedimientos laparoscpicos que incluyen buena exposicin con
magnificacin del campo operatorio, facilitando una
diseccin segura del espacio retropbico, hemostasia,
colocacin precisa de las suturas y aproximacin de
los tejidos con una tensin adecuada.
En 1976, Tanagho modific el procedimiento de
Burch, evitando realizar diseccin alrededor de 2 cm
de la uretra y cuello vesical y removiendo el tejido
graso lateral a esta rea para estimular la fibrosis
y la fijacin al retropubis. Las suturas debern ser
anudadas sin excesiva tensin, para evitar necrosis y

ruptura en el sitio donde se coloc la misma y evitando compresin o acodamiento de la uretra proximal.
(Es innecesario aproximar la pared vaginal anterior
al ligamento de Cooper. En 1979, Cardozo y cols.,
reportaron que un 18% de los pacientes sometidos
a uretropexia retropbica desarrollaron inestabilidad
del detrusor (ID), los factores condicionantes eran
suturas que atravesaban la vejiga, obstruccin del
cuello vesical y una diseccin quirrgica extensa en
torno a la unin uretrovesical. Estos hallazgos terminaron por afianzar las modificaciones hechas por
Tanagho a la tcnica original de Burch.

RECOMENDACIONES QUIRRGICAS
Preparacin del paciente. Durante la ciruga, se coloca una sonda de Foley. Debido a que el xido nitroso tiende a acumularse en la luz intestinal provocando reduccin del campo quirrgico, su uso debe
ser evitado o en su defecto utilizado nicamente en
la induccin o en los primeros 30 minutos del procedimiento.
Ubicacin del equipo y personal quirrgico. El
equipo de video es colocado a nivel de los pies de la
mesa quirrgica y todos los equipos auxiliares son
colocados en el mismo carro del equipo de video. El
equipo quirrgico ptimo tiene un cirujano principal
y dos asistentes, uno de los cuales maneja la cmara,
permitiendo de este modo al cirujano utilizar sus dos
manos. El anestesilogo est colocado usualmente
en la cabeza del paciente, el primer asistente se coloca opuesto al cirujano principal y el segundo asistente es ubicado entre las piernas del paciente sin
interrumpir la visin de los dos anteriores. (Figuras
35.1 y 35.2).

TCNICA QUIRRGICA
La colocacin de los trcares puede variar de acuerdo
con la preferencia del cirujano. Usualmente, se procede a la colocacin de 3 portales de trabajo, uno de
10 mm en la cicatriz umbilical, en lnea media para la
cmara, dos portales de 10 mm ubicados en el cuadrante inferior izquierdo y derecho, respectivamente
en el borde externo del recto anterior del abdomen
a 2 cm por encima de la lnea que une la cicatriz
umbilical a la espina ilaca anterosuperior. Pueden

294 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

C
AC

Fig. 35.1. Posicin del equipo quirrgico.


C: Cirujano. PA: Primer ayudante. SA: Segundo ayudante.
X: Portales de trabajo.

Fig. 35.2. Disposicin del equipo quirrgico con dos


cirujanos.

Fig. 35.3. Apertura de peritoneo parietal.

ser usados laparoscopios con diferentes ngulos de


visin, la seleccin de una ptica recta o angulada es
eleccin personal del cirujano, nosotros preferimos
el uso de la ptica de 30 grados.
El paciente es colocado en posicin de Trendelenburg (20), los intestinos son desplazados hacia la
parte superior del abdomen y los rganos plvicos
son entonces meticulosamente examinados.
Una incisin transversa es realizada con la tijera
laparoscpica sobre el peritoneo parietal a 2.5 cm por
encima del pubis entre los 2 ligamentos umbilicales
lateralmente. (Figura 35.3).
El peritoneo anterior es disecado desde la pared
abdominal anterior hacia el hueso pbico, entrando
al espacio retropbico. (Figura 35.4 A y B).
Este espacio es disecado e importantes puntos de
referencias anatmicos tales como la snfisis del pubis, paquete neurovascular del obturador, ligamentos
de Cooper, fascia del arco tendinoso de la pelvis, son
expuestos. (Figura 35.5).
No debe realizarse diseccin en el entorno de
2-2.5 cm de la uretra y unin uretrovesical. La grasa
paravaginal es removida para promover fibrosis y la
formacin de una cicatriz en el rea paravaginal.
La vejiga es movilizada medialmente y la fascia
pubocervical es identificada en ambos lados de la
uretra. La diseccin retropbica y la movilizacin
de la vejiga puede causar dao al plexo vascular parauretral y/o un molesto sangrado, sin embargo, una
hemostasia efectiva puede ser siempre alcanzada por
electrocoagulacin bipolar o con sutura.
Dos suturas no absorbibles (Ethibond 2/0- 12 cm
de longitud) son colocadas a cada lado de la unin
uretrovesical por lo menos a 2 cm lateral a esta estructura. Se toma el espesor total de la pared vaginal
anterior, evitando el canal vaginal, y se pasa a travs
del ligamento de Cooper del lado ipsilateral. (Figuras
35.6 y 35.7).
Durante la colocacin de las suturas, el asistente o el cirujano principal colocan sus dedos medio e
ndice a nivel de la unin uretrovesical va vaginal,
identificado por el baln y el tubo de drenaje del catter de Foley. Debido a que el laparoscopio se sita
exactamente sobre el cuello vesical, la visualizacin
de los detalles anatmicos es excelente y permite la
colocacin de las suturas con una precisin extrema.
Las suturas pueden ser anudadas usando tcnica
extracorprea con el bajador de nudo de Clark-Reich

Colposuspensin tipo Burch por laparoscopia 295

Fig. 35.4 A y B. Diseccin del espacio prevesical.

Fig. 35.5. Diseccin de los ligamentos de Cooper.

o bajo la tcnica intracorprea permitiendo una elevacin de la vagina hacia el ligamento de Cooper (Figura 35.8).
Un adecuado soporte deber ser obtenido si las
suturas son anudadas con una debida tensin, la tensin excesiva comprimir o producir acodamiento
de la uretra, incrementando el riesgo de disfuncin
de vaciado y de necrosis en los sitios de anudado,
ocasionando liberacin de la sutura y falla quirrgica. El nmero de suturas colocadas a cada lado depende de la preferencia del cirujano y de la anatoma
del paciente.
Burch describi en su procedimiento original la
colocacin de 3 suturas por lado. El nmero de suturas requeridas en relacin con los resultados no han
sido extensamente estudiadas, nosotros utilizamos
una sutura por lado.

Fig. 35.6. Anclaje en las paredes vaginales.

Fig. 35.7. Anclaje en los ligamentos de Cooper.

296 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Fig. 35.8. Unin de la pared vaginal con el ligamento de


Cooper.

El espacio retropbico es copiosamente irrigado


con solucin de lactato de Ringer, la hemostasia es
alcanzada usando electro bipolar o sutura y se realiza el cierre del peritoneo parietal para evitar la aparicin de hernias internas. (Figura 35.9).
El examen citoscpico transuretral es realizado
para determinar que ningn material de sutura haya
penetrado la pared vesical. Una prueba adicional es
realizada por algunos grupos, utilizando un total de
5 ml de colorante ndigo-carmn y 10 mg de furosemida va endovenosa para confirmar la integridad de
los urteres, peristalsis y eyeccin de colorante desde
los orificios ureterales, el cual puede ser claramente
observado con el citoscopio.

Cuidado postoperatorio
El cuidado postoperatorio es similar al que se provee en una ciruga abierta o en una ciruga mayor
laparoscpica, excepto que la actividad y la dieta
pueden ser toleradas por el paciente en menor tiempo. El ejercicio vesical puede comenzarse el da siguiente de la ciruga. Si el residuo es menor a 150 cc,
el catter es removido. Algunos equipos de trabajos
sugieren la colocacin de un catter suprapbico en
pacientes cuya historia y los test de urodinamia preven un perodo ms prolongado de atona vesical. En
ese caso, ste podr ser removido cuando la cantidad
de orina residual es menor que 50 cc en tres vaciados consecutivos, nosotros nunca utilizamos catter
suprapbico.

Un procedimiento de Burch laparoscpico puede


ser hecho en conjunto con otros procedimientos laparoscpicos tales como histerectomas y reparacin
de enteroceles, etc. Los pacientes sometidos a suspensin retropbicas, son usualmente dados de alta
el mismo da de la ciruga.
A todos los pacientes, en general, se les permite
conducir y retornar a las actividades de trabajo a las
dos semanas siguientes a la ciruga, siempre y cuando su trabajo no requiera una excesiva actividad fsica. Instrucciones detalladas son dadas con relacin a
la importancia del nivel de actividad fsica y de una
dieta alta en fibras, para evitar la constipacin. Los
pacientes son orientados para la realizacin de actividades lmites por lo menos tres meses posterior a
la ciruga, lo cual promueve una fuerte fibrosis y la
formacin de una cicatriz en el rea retropbica.
Las visitas postoperatorias en el consultorio son
realizadas el da 10 y a los 3 meses despus de la ciruga. Los pacientes que experimenten dificultad en el
vaciado, son vistos ms frecuentemente, dependiendo de la situacin clnica. En la visita de los 3 meses,
el paciente es instruido para realizar un programa de
ejercicio de la musculatura del piso plvico, el cual
es monitoreado a intervalos de 3 meses, hasta que el
paciente est adaptado a la rutina. Posteriormente el
monitoreo se hace anualmente.

COMPLICACIONES
Las complicaciones de las colposuspensiones retropbicas por va laparoscpicas segn C.Y. Liu, en su
serie de 433 casos, estn alrededor del 13% distribuidas de la siguiente manera:
Porcentaje
s Dao de la vejiga
1,8
s Dao ureteral
0,5
s Infeccin urinaria
1,6
s Fiebre
0,9
s Retencin urinaria
(mayor 10 das)
3,5
s Hematuria macroscpica
(mayor a 2 das)
0,5
s Inestabilidad del detrusor de novo
3,2
s leo paraltico
0,2
s Enterocele
0,5
Total
12,7

Colposuspensin tipo Burch por laparoscopia 297

7. Incisiones abdominales pequeas (menores 1.2


cm).
8. Tasas de cura del 90% 5-10 aos despus de la
operacin.
9. Accesos a procedimientos de reconstruccin plvicas avanzadas.
10. Menor posibilidad de dao al urter y la vejiga.

DESVENTAJAS

Fig. 35.9. Cierre del peritoneo.

Existe la posibilidad de conversin a laparotoma


si el cirujano no es capaz de realizar una adecuada
suspensin bajo control laparoscpico.

DISCUSIN
La colposuspensin laparoscpica ha sido descrita
como una alternativa mnimamente invasiva y costoefectiva superior al procedimiento de Burch original
para la correccin de la IUE. Kohli y cols., encontraron que el enfoque laparoscpico est asociado con
una menor estada hospitalaria y una mayor carga total hospitalaria, debido a los gastos asociados con el
incremento en el tiempo operatorio y el uso del equipo de laparoscopia. Cada uno de los procedimientos
tiene sus ventajas y desventajas.

VENTAJAS
1. Magnificacin del campo operatorio con mejor
visualizacin de la anatoma.
2. Menor estada hospitalaria.
3. Menor dolor postoperatorio.
4. Rpida recuperacin y retorno al trabajo.
5. Reduccin de la disfuncin de vaciado postoperatorio.
6. Menor prdida de sangre.

1. Dificultad tcnica para la diseccin retroperitoneal y el anudado.


2. Mayor tiempo operatorio (dependiente de la experiencia del cirujano).
3. Mayor costo hospitalario secundario a un mayor tiempo operatorio y al uso del equipo laparoscpico.

COMENTARIOS
El procedimiento de Burch, permanece como un
gold standard, para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. En manos experimentadas,
la colposuspensin laparoscpica ofrece al paciente
una alternativa excelente al procedimiento abierto.
El procedimiento requiere destrezas laparoscopicas avanzadas que incluyen la capacidad para realizar suturas y anudados, as como, diseccin del espacio retroperitoneal entre otras cosas, donde entra
en juego la habilidad y la experiencia del cirujano y
la calidad del equipo e instrumental laparoscpico,
adems del personal humano.
Similar a lo que ocurri en el procedimiento abierto, se requieren estudios que evalen en el tiempo
los resultados de esta tcnica, en comparacin, no
slo con el procedimiento abierto, sino con otras
tcnicas, tales como las que hoy da se encuentran
en auge, para la cura de la IUE, como es el caso de
la tcnica de Sling Suburetral, sin embargo, considero que el Burch es una tcnica que ha superado
las barreras del tiempo y que como fue mencionado
anteriormente, la indicacin precisa, basada en los
excelentes estudios preoperatorio que hoy da existen
y con la colaboracin de un buen equipo multidisciplinario, el procedimiento de Burch rinde confiables
tasas de resolucin de IUE.

298 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

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SECCIN 9

CIRUGA DE RGANOS SLIDOS

36. Esplenectoma laparoscpica


37. Adrenalectoma laparoscpica

CAPTULO

36

ESPLENECTOMA LAPAROSCPICA
Rair Valero
Elas Nakhal

INTRODUCCIN
La esplenectoma es un procedimiento quirrgico bien establecido desde hace
muchos aos, encontrando referencias del bazo desde los tiempos de Galeno y
Aristteles. La esplenectoma por va laparoscpica es relativamente joven, ya
que aparece alrededor del inicio de la dcada de los 90, y desde entonces, aunque
existen mltiples reportes sobre sta, sigue siendo considerado un rgano tcnicamente difcil desde el punto de vista laparoscpico debido a su frgil textura,
su rica vascularizacin y sus relaciones anatmicas. Sin embargo, a pesar de
todo esto se ha convertido en el patrn de oro del tratamiento quirrgico para las
patologas benignas del bazo y predominantemente de los trastornos hematolgicos como prpura trombocitopnica idioptica (PTI), esferocitosis, etc., por las
mltiples ventajas que ofrece sobre el procedimiento abierto convencional.
La primera esplenectoma se realiz en 1549, cuando Zacarelli de Palo, complet la reseccin en una paciente femenina de 24 aos con esplenomegalia. As, la
primera esplenectoma parcial por trauma esplnico fue informada por Franciscus
Rosett, en 1950, precediendo de esta manera a la primera esplenectoma total por
esta causa, realizada por Nicolaus Matthias, en 1678, en Sudfrica. Por otra parte,
es en 1816 cuando Obrien, un cirujano de la Armada Real en EE.UU., realiza la
primera esplenectoma por trauma en territorio americano y de la misma manera

301

302 Ciruga laparoscpica bsica y avanzada

Sir Thomas Spencer realiza, en 1866, la primera esplenectoma exitosa en Inglaterra; y por rotura esplnica primaria fue realizada por Riegner en 1983. Con
el pasar de los aos surgi la duda de la posibilidad
de reparar el bazo sin necesidad de resecarlo y es de
esta manera que se le atribuye a Zikoff, en Rusia la
primera reparacin exitosa de un bazo lacerado en
1895.
Pero con el advenimiento de la era laparoscpica
aparece en 1991 el primer caso reportado realizado
por Delaitre y Maigneim y posteriormente Carroll y
cols., en 1992, desde entonces existen numerosas publicaciones que promueven el abordaje laparoscpico del bazo como una tcnica segura y efectiva en el
tratamiento de las patologas del bazo, sobre todo en
trastornos hematolgicos.
En Venezuela, se reportan los primeros casos en el
siguiente orden: Quintero y cols., en 1993, en el Centro Mdico G