PUERPERIO

El puerperio es el periodo que incluye las primeras semanas que siguen al parto. Es comprensible que su
duracin sea imprecisa, pero la mayora de los especialistas considera un lapso de cuatro a seis semanas.
Aunque se trata de un periodo relativamente simple en comparacin con el embarazo, el puerperio se
caracteriza por muchos cambios fisiolgicos. Algunos de ellos pueden representar slo molestias menores
para la nueva madre, pero es posible tambin que surjan complicaciones graves.

ASPECTOS ANATMICOS, FISIOLGICOS Y CLNICOS

Vagina e introito Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un

conducto amplio con paredes uniformes que decrece en tamao de forma gradual, si bien
rara vez alcanza las dimensiones de las nulparas. Las arrugas reaparecen hacia la tercera
semana, pero no son tan notorias como antes. El himen est representado por varias y
pequeas proyecciones de tejido que cicatrizan para formar las carnculas mirtiformes. El
epitelio vaginal empieza a proliferar entre las cuatro y seis semanas, por lo general junto
con el reinicio de la produccin de estrgenos ovricos. Las laceraciones o la distensin del
perineo durante el parto pueden provocar relajacin del introito vaginal. Puede ser
inevitable la lesin del piso plvico y el parto predispone al prolapso uterino, as como la
incontinencia urinaria y anal.
tero
Vasos sanguneos El riego sanguneo muy aumentado del tero, necesario para mantener
el embarazo, es posible por la hipertrofia y la remodelacin notoria de todos los vasos
plvicos; despus del parto, su calibre disminuye hasta casi el anterior a la gestacin.
Dentro del tero puerperal, los grandes vasos sanguneos se obliteran por cambios hialinos,
con resorcin gradual, y se sustituyen por vasos ms pequeos. Sin embargo, pueden
persistir vestigios menores de los vasos ms grandes durante aos.
Cuello uterino y segmento uterino inferior
Durante el trabajo de parto, el borde externo del cuello uterino, que corresponde al orificio
externo, se lacera, casi siempre en sus caras laterales. El orificio del cuello uterino se
contrae lentamente y durante varios das despus del parto es permeable a dos dedos.
Hacia el final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de
espesor y se forma de nueva cuenta el canal endocervical. El orificio externo del cuello no
recupera en su totalidad el aspecto que tena antes del embarazo. Es todava un poco ms
amplio y, de manera caracterstica, las depresiones bilaterales correspondientes al sitio de
las laceraciones se vuelven permanentes. Estos cambios son tpicos de un cuello uterino
paro. El segmento uterino inferior adelgazado se contrae y retrae, pero no con tanta fuerza
como el cuerpo uterino. Durante algunas semanas, el segmento uterino inferior se
transforma, de una subestructura definida de dimensiones suficientes para permitir el paso
de la cabeza fetal a un istmo uterino casi imperceptible situado entre el cuerpo y el orificio
interno del cuello uterino. El epitelio del cuello uterino se remodela en grado considerable
con el parto y esto puede tener beneficios para la salud. Ahdoot et al. (1998) observaron
que cerca de 50% de las mujeres con displasia de alto grado experimenta regresin
despus del parto vaginal.
Involucin uterina
Inmediatamente despus de la expulsin de la placenta, el fondo del tero contrado se
sita casi a nivel de la cicatriz umbilical. En esencia, consiste en el miometrio cubierto de
serosa y revestido de decidua basal. Las paredes anterior y posterior, que son adyacentes y
se encuentran en contacto, miden entre 4 y 5 cm de espesor cada una (Buhimschi et al.,
2003). Durante el puerperio inmediato, el tero pesa alrededor de 1 000 g. Puesto que sus
vasos se hallan comprimidos por el miometrio contrado, el aspecto de un corte de tero es
isqumico si se lo compara con el tero grvido hipermico de color prpura rojizo. Durante
el puerperio se inicia un proceso en verdad notorio de fuerzas de destruccin o
desestructuracin. Dos das despus del parto, el tero empieza a involucionar , y para la
primera semana pesa casi 500 g. A las dos semanas pesa alrededor de 300 g y ha
descendido hacia la pelvis verdadera. Casi 4 semanas despus del parto recupera su
tamao pregestacional de 100 g o menos. El nmero total de clulas musculares no
disminuye de manera ostensible. Por el contrario, las clulas individuales decrecen de forma
notoria, de 500 a 800 mm 3 5 a 10 m a trmino hasta 50 a 90 mm 3 2.5 a 5 mm en el
puerperio. La involucin del tejido conjuntivo ocurre con igual rapidez. La separacin de la
placenta y las membranas comprende la capa esponjosa, de tal manera que la decidua
basal no se desprende. La decidua restante exhibe variaciones notables en cuanto a su

espesor, tiene un aspecto irregular y se encuentra infiltrada de sangre, sobre todo en el

lado placentario.
Entuertos
En la primpara, el tero tiende a mantenerse en contraccin tnica despus del parto. Sin
embargo, en la multpara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos,
lo cual da lugar a los entuertos, que son similares pero casi siempre ms leves que los
consecutivos a las contracciones del trabajo de parto. Estos dolores son ms intensos
conforme aumenta la paridad y se intensifican cuando el recin nacido succiona el seno
materno, tal vez por la liberacin de oxitocina. Por lo general disminuyen y pierden
intensidad hacia el tercer da.
Loquios
Al principio del puerperio, el desprendimiento del tejido decidual origina secreciones
vaginales en cantidad variable. Las secreciones se denominan loquios y constan de
eritrocitos, decidua desprendida, clulas epiteliales y bacterias. Durante los primeros das
despus del parto, la sangre los tie de color rojo y se conocen como lochia rubra. Sin
embargo, despus de tres o cuatro das los loquios palidecen (lochia serosa) y despus del
dcimo da, por una mezcla de leucocitos y reduccin de los lquidos, los loquios adquieren
una coloracin blancuzca o amarillenta (lochia alba). Los loquios persisten entre cuatro y
ocho semanas despus del parto
Regeneracin endometrial
Durante los primeros dos o tres das despus del parto, la decidua restante forma dos
capas. La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios. La capa basal
adyacente al miometrio permanece ntegra y da origen al endometrio nuevo, el cual
aparece gracias a la proliferacin de los vestigios glandulares endometriales y el estroma
del tejido conjuntivo interglandular.
La regeneracin endometrial es rpida, con excepcin del sitio de la insercin placentaria.
Aproximadamente en una semana, la superficie libre se cubre de epitelio y Sharman (1953)
identific un endometrio por completo restablecido en las muestras para biopsia obtenidas
a partir del da 16 del puerperio. La endometritis histolgica forma parte en la reparacin
normal. Adems, en casi 50% de las purperas se observan cambios inflamatorios
microscpicos caractersticos de salpingitis aguda entre cinco y 15 das despus del parto.
No obstante, estos cambios no reflejan una infeccin
Subinvolucin
Este trmino describe la interrupcin o el retraso de la involucin. Se acompaa de loquios
prolongados y hemorragia uterina irregular o excesiva, que en ocasiones es abundante. En
la exploracin bimanual, el tero es ms grande y blando que lo esperado. Tanto la
retencin de restos placentarios como la infeccin plvica pueden inducir involucin
insuficiente. Algunos mdicos recomiendan administrar ergonovina o metilergonovina, 0.2
mg cada 3 a 4 h durante 24 a 48 h, para el tratamiento de este trastorno, pero su eficacia
es cuestionable. Por otro lado, la metritis bacteriana responde a los antimicrobianos orales.
Wager et al. (1980) informaron que casi 33% de los casos de infeccin uterina puerperal es
efecto de Chlamydia trachomatis. Por lo tanto, conviene administrar azitromicina o
doxiciclina. Andrew et al. (1989) describieron 25 casos de hemorragia entre siete y 40 das
despus del parto en los que las arterias uteroplacentarias no haban involucionado. Estas
arterias anormales se encontraban llenas de trombos y carecan de revestimiento
endotelial. Tambin se observaron trofoblastos perivasculares en las paredes. Estos clnicos
postularon que tal vez la subinvolucin, cuando menos en el caso de los vasos placentarios,
representa una interaccin aberrante entre las clulas uterinas y el trofoblasto.
Involucin del sitio de insercin placentaria
La extrusin completa del sitio de la insercin placentaria tarda hasta seis semanas
(Williams, 1931). Cuando este proceso es deficiente se produce una hemorragia puerperal
tarda. Justo despus del parto, el sitio de insercin placentaria es del tamao de la mano,
pero disminuye con rapidez. Durante las primeras horas tras el parto, el sitio de insercin
placentaria consta casi siempre de numerosos vasos trombosados que al final experimentan
organizacin Hacia el trmino de la segunda semana, mide entre 3 y 4 cm de dimetro.
Williams (1931) describi la involucin del sitio placentario como un proceso de exfoliacin,
que en gran parte se lleva a cabo por la atenuacin del sitio de la implantacin gracias al
crecimiento del tejido endometrial. Por lo tanto, la involucin no transcurre por absorcin in

situ. La exfoliacin consta tanto de extensin como de crecimiento a profundidad del

endometrio a partir de los bordes del sitio de insercin placentaria, a la vez que de
crecimiento de tejido endometrial desde las glndulas y el estroma que quedan en la capa
profunda de la decidua basal despus de la separacin placentaria. Anderson y Davis
(1968) concluyeron que la exfoliacin del sitio de insercin placentaria se debe al
desprendimiento de los tejidos superficiales infartados y necrticos seguido de un proceso
de remodelacin.
Hemorragia puerperal tarda
se define la hemorragia posparto secundaria como aquella prdida sangunea que se
presenta 24 h a 12 semanas despus del parto. Se presenta una hemorragia uterina,
preocupante desde el punto de vista clnico, en una a dos semanas en casi 1% de las
mujeres. Muchas veces la hemorragia se debe a una involucin anormal del sitio
placentario. En ocasiones es efecto de la retencin de un fragmento placentario. Por lo
general, ste presenta necrosis y depsito de fibrina y al final puede formar el llamado
plipo placentario. A medida que se desprende la escara del plipo del miometrio, la
hemorragia puede ser sbita.
Tratamiento.: Puesto que pocas mujeres con hemorragia tarda muestran retencin de
restos placentarios, los autores casi nunca practican un legrado de forma sistemtica Es de
importancia que en algunas pacientes con hemorragia tarda el legrado empeorara la
prdida sangunea por avulsin de parte del sitio de implantacin. Por consiguiente, en una
paciente estable, si el estudio ecogrfico muestra una cavidad vaca, se administra
oxitocina, ergonovina, metilergonovina o un anlogo de prostaglandinas. Se agregan
antimicrobianos si se sospecha infeccin uterina. Cuando se observan cogulos grandes en
la cavidad uterina por ecografa, se considera un legrado suave por aspiracin. De otra
manera, se practica el legrado slo cuando persiste una hemorragia considerable o recurre
despus del tratamiento mdico.
Vas urinarias El traumatismo vesical se vincula de manera ms estrecha con la
duracin del trabajo de parto y, hasta cierto grado, es un acompaante normal del parto
vaginal. Funnell et al. (1954) realizaron cistoscopia inmediatamente despus del parto y
describieron grados variables de hemorragia y edema submucosos. En el puerperio, la
vejiga tiene una mayor capacidad y una insensibilidad relativa a la presin en su interior.
Por ello son frecuentes la sobredistensin, el vaciamiento incompleto y el exceso de orina
residual. Los urteres y las pelvis renales dilatadas se restablecen en un lapso de dos a
ocho semanas despus del parto 123). Por lo tanto, las infecciones urinarias durante esta
etapa constituyen una inquietud de consideracin, puesto que la orina residual y la
bacteriuria en una vejiga traumatizada, combinadas con la dilatacin de las pelvis renales y
los urteres, conducen a la infeccin.
Incontinencia La incontinencia urinaria es rara en los primeros das posparto. No
obstante, se ha observado una atencin creciente en la posible aparicin de incontinencia
urinaria despus del embarazo. Estos efectos de largo plazo son complejos en su origen y
se relacionan con numerosos factores que pueden ocasionar dao neuromuscular. Por
ejemplo, MacArthur et al. (2006) encontraron que 14% de las mujeres que haban parido y
se sometieron de forma exclusiva a cesrea desarroll incontinencia cuando se vigilaron a
largo plazo. Los riesgos de incontinencia por laceraciones vaginales, perineales y del
esfnter anal, y por la episiotoma.
Peritoneo y pared abdominal Los ligamentos ancho y redondo tardan tiempo
considerable en recuperarse de la distensin y la relajacin que ocurren durante el
embarazo. Como resultado de la rotura de las fibras elsticas en la piel y la distensin
prolongada que origina el tero grvido, la pared abdominal permanece blanda y flcida.
Deben transcurrir varias semanas para que estas estructuras se normalicen. El ejercicio
favorece la recuperacin. Con excepcin de algunas estras, la pared abdominal vuelve al
aspecto que tena antes del embarazo. No obstante, cuando los msculos se mantienen
atnicos, la pared abdominal tambin permanece laxa. Algunas veces hay separacin
marcada de los msculos rectos (diastasis de los rectos).
Cambios de la sangre y los lquidos Durante el trabajo de parto y poco despus
pueden presentarse leucocitosis y trombocitosis notorias. La cifra leucoctica alcanza en
ocasiones hasta 30 000/ml, con predominio de granulocitos, y se acompaa de linfopenia
relativa y eosinopenia absoluta. En condiciones normales, la concentracin de hemoglobina

y el hematcrito varan en forma moderada durante los primeros das del puerperio. Sin
embargo, si descienden por debajo de la cifra anterior al trabajo de parto, es probable que
la mujer haya perdido una cantidad considerable de sangre en la mayor parte de las
mujeres el volumen sanguneo retorna casi a su cifra pregestacional una semana despus
del parto. El gasto cardiaco suele mantenerse elevado durante 24 a 48 h posparto y declina
hasta parmetros pregestacionales en 10 das (Robson et al., 1987). Los cambios de la
frecuencia cardiaca siguen ese mismo patrn. La resistencia vascular sistmica sigue uno
inverso. Se mantiene en los lmites menores caractersticos del embarazo hasta los dos das
posparto y despus empieza a aumentar de modo constante hasta la cifras
pregestacionales normales.
Los cambios de los factores de la coagulacin inducidos por el embarazo persisten durante
un periodo variable durante el puerperio. El fibringeno plasmtico permanece elevado
cuando menos durante la primera semana, al igual que la velocidad de sedimentacin
globular. El embarazo normal se acompaa de un incremento considerable del agua
extracelular, y la diuresis puerperal constituye la inversin fisiolgica de este proceso. Esto
sucede casi siempre entre el segundo y quinto das del puerperio y coincide con la prdida
de la hipervolemia residual del embarazo. En la preeclampsia aumentan la retencin
prenatal de lquidos y la diuresis puerperal
Prdida ponderal
Despus del parto, la mujer pierde 5 a 6 kg por la evacuacin uterina y la hemorragia
normal y casi siempre experimenta una prdida adicional de 2 a 3 kg por la diuresis.
Chesley et al. (1959) demostraron una reduccin del espacio de sodio de unos 2 L durante
la primera semana de puerperio. Segn Schauberger et al. (1992), la mayora de las
mujeres alcanza su peso anterior al embarazo seis meses despus del parto, aunque la
mayora conserva un excedente de 1.4 kg. Las mujeres indigentes tienen ms
probabilidades de conservar el peso que ganan durante el embarazo