Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
7

Otro

C.E
4

Especificar
9

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

APONTE

GARAY

SERGIO LUIS

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

10

12

2000

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Departamento

HUANUCO

Provincia

Lengua Materna

NINGUNO

Religin

CRISTIANA - CATOLICA

Tipo de Discapacidad(3)

LLATA

Certif. de discapacidad *

4
DI

DV

DM

Tiene:

OT

No tiene:

Da

Mes

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Peso Talla

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

3
SC

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Fecha

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

Nacimiento
Normal
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Lugar que ocupa

DA

SOLTERO

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua
Nmero de hermanos

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

CASTELLANO

HUAMALIES

Distrito

Sexo

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
ALAMEDA DE COPACABANA mz. C lt. 10B
2013
2008
MZ.C.LT.7 EL EDEN

1.3 Datos de los padres

Lugar

Departamento
LIMA
LIMA

Provincia
LIMA
LIMA

Distrito

Datos

Telfono

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion

PUENTE PIEDRA
PUENTE PIEDRA

Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

Padre
APONTE
,
,
Si
X
Da
Mes
27
07

Madre

No
Ao
1970

SECUNDARIA INCOMPLETA

Si
No X
CRISTIANA - CATOLICA

GARAY
SALAZAR
ARMANDINA
Si
X
Da
Mes
18
06

No
Ao
1975

SECUNDARIA INCOMPLETA

Si

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

Nombre de la Institucin Educativa

2011

2012

3071 MANUEL GARCIA

CERRON

2013

3071 MANUEL GARCIA

CERRON

2014

3071 MANUEL GARCIA

CERRON

2015

3071 MANUEL GARCIA

CERRON

2016

3071 MANUEL GARCIA

CERRON

2016

3071 MANUEL GARCIA

CERRON

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

JUAN ESPINOZA MEDRANO

Cdigo Modular

0 4 3 4 7 2 0 1 0 5 4 3 5 2 1 0 5 4 3 5 2 1 0 5 4 3 5 2 1 0 5 4 3 5 2 1 0 5 4 3 5 2 1 2 2 6 9 0 1

Departamento

LIMA

LIMA

LIMA

LIMA

LIMA

LIMA

LIMA

Provincia

LIMA

LIMA

LIMA

LIMA

LIMA

LIMA

LIMA

Distrito

PUENTE PIEDRA

PUENTE PIEDRA

PUENTE PIEDRA

PUENTE PIEDRA

PUENTE PIEDRA

PUENTE PIEDRA

SANTA ANITA

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL 04 COMAS

UGEL 04 COMAS

UGEL 04 COMAS

UGEL 04 COMAS

UGEL 04 COMAS

UGEL 04 COMAS

UGEL 06 ATE

Nivel

PRIMARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

SEXTO

PRIMERO

SEGUNDO

TERCERO

TERCERO

TERCERO

TERCERO

Seccin

Turno (5)

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes
23

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

2016

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

JUAN ESPINOZA MEDRANO

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2016

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

28

02

2011

10

05

2012

12

04

2013

10

03

2014

30

03

2015

29

02

2016

06

07

2016

DAVILA GUEVARA NORVINDA

Apellidos y Nombres

DAVILA GUEVARA NORVINDA

Cargo

DAVILA GUEVARA NORVINDA

REGISTRADOR

DAVILA GUEVARA NORVINDA

DAVILA GUEVARA NORVINDA

CASTRO FLORES MARTHA

ELENA

REGISTRADOR

REGISTRADOR

NO DETERMINADO

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

Grado de Instrucc.

2012

2013

2014

2015

2016

2016

GARAY

GARAY

GARAY

GARAY

GARAY

GARAY

SALAZAR

SALAZAR

SALAZAR

SALAZAR

SALAZAR

SALAZAR

SALAZAR

ARMANDINA

ARMANDINA

ARMANDINA

ARMANDINA

ARMANDINA

ARMANDINA

ARMANDINA

MADRE

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

2011
GARAY

MADRE

MADRE

MADRE

MADRE

MADRE

MADRE

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

18

06

1975

18

06

1975

18

06

1975

18

06

1975

18

06

1975

18

06

1975

18

06

1975

SECUNDARIA INCOMPLET

SECUNDARIA INCOMPLET

SECUNDARIA INCOMPLET

SECUNDARIA INCOMPLET

SECUNDARIA INCOMPLET

SECUNDARIA INCOMPLET

SECUNDARIA INCOMPLET

MZ.C.LT.7 EL
EDEN

MZ.C.LT.7 EL
EDEN

MZ.C.LT.7 EL
EDEN

MZ.C.LT.7 EL
EDEN

MZ.C.LT.7 EL
EDEN

MZ.C.LT.7 EL
EDEN

MZ.C.LT.7 EL
EDEN

Ocupacin
Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

2011

2012

Padre

Si

No

Si

Madre

Si

No

Si

[1] Modalidad

2013

No

Si

No

Si

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

2014

2015

2016

2016

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido