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TRATAMIENTO

HIPERTENSIN
ARTERIAL

Dra. Mariela Patricia Fontana


Facultad de Medicina
Universidad Barcelo
Catedra Terapeutica I

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL

Por qu tratar?
De qu medidas disponemos?

A quienes tratar?
Cmo tratar?

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL

Por qu tratar?

Vale la pena tratar la HTA?

Beneficios del descenso de la PA


Estudios clnicos han demostrado que el
tratamiento se asocia a una reduccin
promedio de:

ACV

35 40 %

Infarto del Miocardio

20 - 25 %

Insuficiencia
Cardiaca

> 50 %

CONSENSO DE HIPERTENSIN ARTERIAL


Consejo Argentino de Hipertensin Arterial
SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA
VOL 81 SUPLEMENTO 2 AGOSTO 2013

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento antihipertensivo
Reglas generales del tratamiento en hipertensos esenciales:
Al indicar el tratamiento antihipertensivo se recomienda el
cumplimiento de las siguientes reglas generales y objetivos:
El objetivo fundamental del tratamiento antihipertensivo es
disminuir la morbimortalidad CV y renal, descendiendo las
cifras de PA y actuando sobre todos los factores de riesgo que
contribuyen a elevar el riesgo CV global.
Es imprescindible tratar el riesgo global y no solamente la PA.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL

De qu medidas disponemos?
Modificaciones del estilo de vida

Frmacos antihipertensivos

Modificaciones en el estilo de vida


Abstenerse de fumar
Bajar de peso
Moderar el consumo de alcohol

Reducir la ingesta de sal a no ms de 100 mEq diarios


de sodio, (equivale a 6 g/ da de NaCl)
Aumentar el consumo de frutas, verduras y otros
alimentos ricos en fibra diettica, (alto contenido de
potasio, calcio y magnesio seran beneficiosos)
Disminuir la ingesta de grasas saturadaa
Aumento de actividad fsica

Efectos de las Modificaciones de Estilo de


Vida e HTA
Modificacin

Reduccin PAS

Reduccin de peso

5 - 20 mmHg / 10 kg

Dieta DASH

8 -14 mmHg

Reduccin de Na en la dieta

2 - 8 mmHg

Actividad fsica

4 - 9 mmHg

Moderacin consumo de OH

2 - 4 mmHg

FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
Principales acciones mediante las cuales
disminuyen la PA:

1.Disminucin del volumen circulante


2.Disminucin del tono simptico-adrenrgico
3.Vasodilatadores (directos o indirectos)
4.Efectos combinados

Frmacos Reductores de PA Disponibles


DIURTICOS

AGONISTAS Y
ANTAGONISTAS
ADRENRGICOS

VASODILATADORES

Diurticos tiazdicos

Agonistas alfa 2 centrales

Calcioantagonistas

Hidroclorotiazida
Indapamida
Metolazona

Metildopa
Clonidina
Moxonidina

Amlodipino
Felodipino
Lercanidipino
Nifedipino accion retardada
Nitrendipino
Verapamilo
Diltiazem

Diurticos de asa

Bloqueadores Beta

IECA

ARA II

Furosemida

Acebutolol
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol
Celiprolol
Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Nevibolol
Propanolol

Captopril
Cilasapril
Enalapril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril

Candesartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartan
Telmisartan
Valsartan

Ahorradores de potasio

Bloqueadores Alfa 1

Vasodilatadores directos

Amilorida
Triamitereno
Espironolactona

Doxazosina

Hidralazina

IDR
Aliskiren

Frmacos antihipertensivos

Diurticos
Depletores de volumen
Efecto natriurtico es ms importante que la
disminucin de la volemia

Efecto antihipertensivo de largo plazo ms


relacionado con atenuacin de respuesta
vascular a estmulos presores

Frmacos antihipertensivos

Diurticos
Est avalado el uso de tiazidas a dosis bajas,
(especialmente en mayores de 55 aos)
Eficaces y de bajo costo

Especial precaucin en pacientes con riesgo de


diabetes (mayor incidencia de diabetes en
comparacin con IECA, ARA-II o
calcioantagonistas)

Diureticos.
TIAZIDAS
Su eficacia disminuye con IFG menor a 30 ml-h
Se usan asociados a ahorradores de K

VO, vida media prolongada


Dosis de 12.5 a 25 mg dia. Maxima 50 mg dia

Frmacos antihipertensivos

Diurticos
Efectos colaterales relevantes
Hipokalemia (gatillo arritmico)
Hiperuricemia
Hiponatremia
Hipomagnesemia

Hipercalcemia (uso en hipercalciuria)


Disfuncin erectil

Otros diureticos:
Diureticos de Asa
No son eficaces como antihipertensivos, bloquean la
reabsorcin de Na a nivel de rama ascendente asa
Henle Cotransportte NaKCl
Se reserva su uso en ICC o IRC
Torasemida vida media mayor a 12 hs,
Ahorradores de K
Inhiben intercambio Na/K en tbulo contorneado distal y
colector
Triamtireno y amilorida

Frmacos antihipertensivos

Antialdosternicos
Espironolactona
Antagonista de los receptores de aldosterona
Inhibe la reabsorcin de sodio del tbulo distal
Accin diurtica ahorradora de potasio
Propiedades antiproliferativas (miocardio y vasos
sanguneos)
_______________________________________________
Reduce la PA en pacientes con HTA refractaria
(considerar como tratamiento de cuarta lnea, vigilando
los niveles de potasio)
Reducen la mortalidad y morbilidad en insuficiencia
cardaca severa

Bloqueadores
Beta-adrenrgicos

Betabloqueadores
Acciones farmacolgicas
Reduccin del gasto cardiaco
Reduccin de la liberacin de renina

Reduccin de la actividad simptica a nivel


del SNC (para aquellos que atraviesan la
barrera hemato-enceflica)
Algunos tiene accin vasodilatadora arterial

BETABLOQUEADORES
No selectivos
Carvedilol @#
Labetalol @#
Nadolol
Pindolol &
Propranolol

Beta bloqueadores 1
selectivos
Atenolol
Bisoprolol
Celiprolol
Metoprolol
Nebivolol @

@ tiene efecto vasodilatador adicional va NO


# tiene actividad adicional de bloqueador alfa-1 bloqueador
& posee actividad simpaticomimtica intrnseca

Frmacos antihipertensivos

Beta-bloqueadores
Se ha cuestionado el uso del atenolol como
frmaco de primera lnea
Mayor riesgo de ECV en comparacin con otra
clase de frmacos
Mayor incidencia de diabetes

El Nacional Institute for Health and Clinical


Excellence (NICE) los recomienda slo como
frmacos de cuarta lnea

Frmacos antihipertensivos

Beta-bloqueadores
La Gua Europea de Hipertensin 2009 los ha
confirmado como frmacos de primera lnea

Mayor eficacia comparativa en pacientes con


evento coronario reciente

Frmacos antihipertensivos

Beta-bloqueadores
Efectos colaterales relevantes

Bradicardia extrema
Bloqueo A-V
Fenmeno de Raynaud
Insuficiencia arterial perifrica
Broncoespasmo
Fatigabilidad
Alteraciones del sueo
Depresin
Aumento del colesterol total, triglicridos, y reduccin de HDL
Enmascara sntomas de hipoglucemia
Causa o agrava disfuncin erctil y prdida de libido
Efecto rebote.

Bloqueadores de Receptor Alfa-1


Doxazosina

Frmacos antihipertensivos

Bloqueador alfa-1
Disminuyen la resistencia perifrica y el retorno venoso con
efecto vasodilatador
Mejoran el perfil lipdico y sensibilidad a la insulina
Tienen indicacin especfica en pacientes con hiperplasia
prosttica benigna
No se han confirmado efectos beneficiosos o perjudiciales
globales como antihipertensivo
No emplear como monoterapia
___________________________________________________
_
Efectos colaterales relevantes
Hipotensin arterial en la primera dosis

Frmacos antihipertensivos

Alfa-2 agonistas
Metildopa, Clonidina.
Estimulan receptores alfa-2 del SNC, disminuyendo el
tono simptico central
Efectos secundarios relevantes

Sedacin
Fatigabilidad
Sequedad bucal y xerostomia
Disfuncin sexual
Bradicardia. Efecto inotrpico negativo
Hipertensin de rebote al suspenderlos

Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina

Frmacos antihipertensivos

Inhibidores enzima convertidora de


angiotensina (IECA)
Inhiben la enzima que convierte angiotensina I en
angiotensina II
Causan acumulacin de bradicinina, que potencia el
efecto hipotensor (se le ha atribuido la tos y el edema
angioneurtico)
______________________________________________
Reducen la hipertrofia de ventrculo izquierdo

Reducen la albuminuria
Menor incidencia de insuficiencia cardaca

Frmacos antihipertensivos

Inhibidores enzima convertidora de


angiotensina (IECA)

Efectos colaterales relevantes


Tos (7-15 %)
Angioedema
Hiperkalemia
Efecto teratogenico

Frmacos antihipertensivos

Inhibidores enzima convertidora de


angiotensina (IECA)

Efectos colaterales relevantes


Contraindicados en estenosis renal
bilateral
Kalemia superior a 6 meq/l
Antecedentes edema angioneurotico
Incrementos de creatinina superiores al
50%

Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina

Frmacos antihipertensivos

Antagonistas de receptor AT1 de la


angiotensina (ARA II)
Bloquean los receptores AT1 de la angiotensina II
No aumentan los niveles de bradicinina
__________________________________________
Eficacia antihipertensiva comparable a IECA
Similares a IECA en reducir incidencia de
ECV
Eventos coronarios
Insuficiencia cardaca
Efecto protector renal igual que los IECA

Frmacos antihipertensivos

Antagonistas de receptor AT1 de la


angiotensina (ARA II)
En pacientes con DM2 + microalbuminuria, el ibersartn
reduce el riesgo de aparicin de proteinuria

En pacientes con DM2 y proteinuria, losartn e


irbersartn han demostrado menor incidencia de
progresin de enfermedad renal crnica
Estudio LIFE: En hipertensos con HVI losartn vs
atenolol: menor incidencia de ECV, diabetes de nueva
aparicin y abandono de tratamiento, y superior en la
prevencin de morbimortalidad cardiovascular

Frmacos antihipertensivos

Antagonistas de receptor AT1 de la


angiotensina (ARA II)
Bien tolerados

Efectos colaterales relevantes


Hiperkalemia
Hay casos descrito de tos seca y edema
angioneurtico

Son teratognicos
____________________________________________
__

La combinacin IECA y ARA-II est restringida a


indicacin por nefrlogo para manejo de la proteinuria

Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina

Frmacos antihipertensivos

Inhibidores directos de renina


Aliskiren
Potente reductor de la presin arterial
Mecanismo de accin por inhibicin directa de renina
En monoterapia es tan efectivo como el ibersartn
Posee efecto antiproteinrico independiente de su efecto hipotensor
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Efectos colaterales relevantes
Angioedema
Hipokalemia
Diarrea
Contraindicado en el embarazo y la lactancia

Calcio Antagonistas
Mecanismo de Accin

contraccin

relajacin

NIFEDIPINE
DILTIAZEM
VERAPAMIL

Frmacos antihipertensivos

Bloqueadores de canales de calcio o


Calcioantagonistas
Actan a nivel de los canales de calcio en el msculo liso
vascular y msculo cardaco
Potente efecto antihipertensivo
DIHIDROPIRIDINAS
Accin corta: Nifedipino
Accin prolongada: Nifedipino retard, Nitrendipino, Amlodipino,
Felodipino, etc.
NO DIHIDROPIRIDINAS
Verapamilo
Diltiazem
Tienen efectos antiarrtmicos adicionales

Frmacos antihipertensivos

Bloqueadores de canales de calcio o


Calcioantagonistas
Los calcioantagonistas de accin prolongada tienen probada
utilidad y previenen eventos cardiovasculares
Los de accin corta no deben ser usados: aumentan la
probabilidad de eventos coronarios y la mortalidad

___________________________________________
Efectos colaterales relevantes

Edema
Rubor facial

Taquicardia refleja (dihidropiridinas)

Frmacos antihipertensivos

Bloqueadores de canales de calcio o


Calcioantagonistas
Los calcioantagonistas diferencias significativas en sitio de unin y
estructura
Primera y segunda generacin (amlodipina, felodipina, lecardipina)

Diferentes efectos a nivel dromotropismo, inotropismo negativo y


vasodilatacin
Relacin selectividad vascular e initropismo negativo 10.1
nifedipina, 1000.1 amlodipina, 1.1 diltiazem y verapamilo

VASODILATADORES DIRECTOS
Los frmacos ms representativos de este grupo son la hidralazina, el
nitroprusiato de sodio y la nitroglicerina. Su utilidad est limitada a
cuadros de emergencias hipertensivas.
Condiciones que favorecen la indicacin de vasodilatadores directos
Recomendacin de Clase I, Nivel de evidencia B
Emergencias hipertensivas (nitroprusiato de sodio, nitroglicerina).
Recomendacin de Clase IIb, Nivel de evidencia B
Emergencias hipertensivas del embarazo (hidralazina).

Nitroprusiato de Sodio

Es el vasodilatador mas potente que existe


Generador de ON via GMPc
Vasodilatador territorio venoso y arterial
EV, vida media 3.5 minutos
Metabolizado en eritrocitos a cianuro y eliminado como tiocianato por via
renal
Intoxicacion en IR (anorexia, nauseas, desorientacion y psicosis toxica)
Fotoproteccion
0.25 a 1 g/kg/min, infusion de Dsa 5%

TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL

A quienes tratar?

A quines tratar?

Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.


Blood pressure and cardiovascular diseases
in the AsiaPacific region.
J Hypertens. 2003; 21: 707716..

Riesgo de ACV y cardiopata coronaria segn PA y grupo etario

Estratificacin del riesgo


CV

Modificado de la 2007 Guidelines ESH and ESC


Journal of Hypertension 2007, 25:11051187

Presin Arterial (mmHg)


Otros factores de
riesgo, LOS o
enfermedad

Normal
PAS 120-129
o PAD 80-84

En el lmite alto de
la normalidad
PAS 130-139
o PAD 85-89

HTA grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99

HTA grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109

HTA grado 3
PAS 180
o PAD 110

Sin otros factores


de riesgo

Riesgo
base

Riesgo
base

Riesgo
agregado
bajo

Riesgo
agregado
moderado

Riesgo
agregado
alto

1 2 factores de
riesgo

Riesgo
agregado
bajo

Riesgo
agregado
bajo

Riesgo
agregado
moderado

Riesgo
agregado
moderado

Riesgo
agregado
muy alto

3 factores de
riesgo, SM o LOS

Riesgo
agregado
moderado

Riesgo
agregado
alto

Riesgo
agregado
alto

Riesgo
agregado
alto

Riesgo
agregado
muy alto

Diabetes

Riesgo
agregado
moderado

Riesgo
agregado alto

Riesgo
agregado alto

Riesgo
agregado alto

Riesgo
agregado
muy alto

Enfermedad CV o
nefropata
establecida

Riesgo
agregado
muy alto

Riesgo
agregado
muy alto

Riesgo
agregado
muy alto

Riesgo
agregado
muy alto

Riesgo
agregado
muy alto

LOS: lesin orgnica subclnica; SM: sndrome metablico.

TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL

Cmo tratar?

Tratamiento inicial segn estratificacin de riesgo CV (I)


Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC
Journal of Hypertension 2007, 25:11051187

Presin Arterial (mmHg)


Otros factores de
riesgo, LOS o
enfermedad

Normal
PAS 120-129
o PAD 80-84

En el lmite alto
de la normalidad
PAS 130-139
o PAD 85-89

Sin otros factores


de riesgo

Sin intervencin
sobre la PA

Sin intervencin
sobre la PA

1 2 factores de
riesgo

Modificaciones de
los hbitos de
vida

Modificaciones de
los hbitos de
vida

HTA grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99

HTA grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109

Modificaciones de
los hbitos de
vida durante
varios meses,
seguido de
farmacoterapia en
caso de PA no
controlada
Modificaciones de
los hbitos de
vida durante
varias semanas,
seguido de
farmacoterapia en
caso de PA no
controlada

Modificaciones de
los hbitos de
vida durante
varias semanas,
seguido de
farmacoterapia en
caso de PA no
controlada
Modificaciones de
los hbitos de
vida durante
varias semanas,
seguido de
farmacoterapia en
caso de PA no
controlada

HTA grado 3
PAS 180
o PAD 110

Modificaciones de
los hbitos de
vida +
farmacoterapia
inmediata

Modificaciones de
los hbitos de
vida +
farmacoterapia
inmediata

LOS: lesin orgnica subclnica; SM: sndrome metablico.


Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC
Journal of Hypertension 2007, 25:11051187

Tratamiento inicial segn estratificacin de riesgo CV (II)


Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC
Journal of Hypertension 2007, 25:11051187

Presin Arterial (mmHg)


En el lmite alto de
la normalidad
PAS 130-139
o PAD 85-89

Otros factores de
riesgo, LOS o
enfermedad

Normal
PAS 120-129
o PAD 80-84

3 factores de
riesgo, SM o LOS

Modificaciones de
Modificaciones de Modificaciones de
Modificaciones de los hbitos de vida
los hbitos de vida los hbitos de vida
los hbitos de vida y plantear uso de
+ farmacoterapia
+ farmacoterapia
farmacoterapia

Diabetes

Modificaciones de
Modificaciones de Modificaciones de Modificaciones de
Modificaciones de
los hbitos de vida
los hbitos de vida los hbitos de vida los hbitos de vida
los hbitos de vida
+ farmacoterapia
+ farmacoterapia
+ farmacoterapia
+ farmacoterapia
inmediata

Enfermedad CV o
nefropata
establecida

Modificaciones de
los hbitos de vida
+ farmacoterapia
inmediata

Modificaciones de
los hbitos de vida
+ farmacoterapia
inmediata

HTA grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99

HTA grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109

Modificaciones de
los hbitos de vida
+ farmacoterapia
inmediata

Modificaciones de
los hbitos de vida
+ farmacoterapia
inmediata

HTA grado 3
PAS 180
o PAD 110

Modificaciones de
los hbitos de vida
+ farmacoterapia
inmediata

Modificaciones de
los hbitos de vida
+ farmacoterapia
inmediata

LOS: lesin orgnica subclnica; SM: sndrome metablico.


Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC
Journal of Hypertension 2007, 25:11051187

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management


Journal of Hypertension 2009, 27:000000

METAS TERAPEUTICAS DE PA
Hay suficiente evidencia firme para recomendar PA <140/90
en todo paciente HT
Datos disponibles hacen prudente recomendar valores de
130139/8085 mmHg
Recomendacin de PAS <130 en DM o paciente de alto
riesgo CV puede ser apropiada, pero an es controversial

Sera de beneficio descender la PA hasta 120/75 mmHg, (con


limitaciones de evidencia). Ms abajo no arrojara utilidad
Fenomeno curva J es poco probable, excepto en pacientes
con enfermad ateroesclertica avanzada

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension


Management
Journal of Hypertension 2009, 27:000000

INICIO DE TRATAMIENTO
En pacientes con PA normal alta (PAS 130139 mmHg o
PAD 8589 mmHg), sin DM complicada o eventos CV
previos, hay evidencia insuficiente de beneficios, (salvo
retardar comienzo de HTA 140/90 mmHg)

Tratamiento farmacolgico en paciente con eventos CV


previos, en ausencia de HTA, es an controversial
Es prudente recomendar tratamiento precoz, (antes de
irreversibilidad de dao orgnico) en pacientes de alto
riesgo

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management


Journal of Hypertension 2009, 27:000000

ELECCIN DE DROGAS
ANTIHIPERTENSIVAS
Meta-anlisis de gran escala confirman que las 5 principales clases:
diurticos, IECA, calcioantagonistas, ARA II, y beta bloqueadores, no
difieren significativamente en su eficacia antihipertensiva

No existe evidencia irrebatible acerca de las capacidades de estos


frmacos en cuanto proteccin de riesgo CV, o de eventos CV especficos
(ACV, IAM)
La 5 clases mayores: diurticos, IECA, CC, ARA II y beta bloqueadores son
apropiados para inicio y mantencin de tratamiento

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management


Journal of Hypertension 2009, 27:000000

ELECCIN DE DROGAS
ANTIHIPERTENSIVAS
Dado el limitado porcentaje de pacientes que responden
a monoterapia con cualquiera de los frmacos, se debe
estar abierto a manejar ms de una droga en la mayor
parte de los hipertensos

El efecto protector depende del descenso de PA per se,


ms que del frmaco con el cual se llegue a ello

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management


Journal of Hypertension 2009, 27:000000

ELECCIN DE DROGAS
ANTIHIPERTENSIVAS
La estratificacin tradicional en drogas de primera,
segunda o tercera eleccin tendra poca relevancia, (no
est justificada sobre bases cientficas o prcticas)
Cada clase de droga tiene efectos favorables y
contraindicaciones especficas. La eleccin de droga
debe hacerse cargo de este hecho

Indicaciones y contraindicaciones
de frmacos antihipertensivos
Frmaco

Indicaciones

Diurticos
tiazdicos

HTA sistlica
aislada (adulto
mayor)
Insuficiencia
cardaca

Diurticos de
asa

Nefropata VFG
<30 mL/min
Insuficiencia
cardaca

Contraindicacio Contraindicacio
nes absolutas nes relativas
Gota
Sndrome
metablico
Intolerancia
glucosa
Embarazo

Indicaciones y contraindicaciones
de frmacos antihipertensivos

Frmaco

Indicaciones

Insuficiencia
Antialdosternicos cardaca
IAM

Contraindicacio Contraindicacio
nes absolutas nes relativas
Insuficiencia renal
Hiperkalemia

Indicaciones y contraindicaciones
de frmacos antihipertensivos
Frmaco

Betabloqueadores

Indicaciones

Angina
IAM
Insuficiencia
cardaca
Taquiarritmias

Embarazo

Contraindicacio Contraindicacio
nes absolutas
nes relativas

Asma
Bloqueo A-V
2 3

Enfermedad
arterial perifrica
Sndrome
metablico
Intolerancia
glucosa
Deportistas
Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva
Crnica (EPOC)

Indicaciones y contraindicaciones
de frmacos antihipertensivos
Frmaco

Indicaciones

Calcioantagonistas
(dihidropiridinas)

HTA sistlica aislada


(adulto mayor)
Angina
Hipertrofia VI
Ateroesclerosis
carotdea/coronaria
Embarazo

Calcioantagonistas (no
dihidropiridinas:
verapamilo/diltiazem)

Angina
Ateroesclerosis
carotdea
Taquicardia
supraventricular

Contraindicaciones
absolutas

Contraindicaciones
relativas

Taquiarritimias
Insuficiencia cardaca

Bloqueo A-V 2 3
Insuficiencia cardaca

Indicaciones y contraindicaciones
de frmacos antihipertensivos
Frmaco

Indicaciones

Contraindicaciones
absolutas

IECA

Insuficiencia cardaca
Disfuncin VI
IAM
Nefropata diabtica
Nefropata no diabtica
Hipertrofia VI
Aterosclerosis carotidea
Proteinuria/oligoalbumin
uria Fibrilacin auricular
Sndrome metablico

Embarazo
Angioedema
Hiperkalemia
Estenosis de arteria
renal bilateral o en rin
nico

Contraindicaciones
relativas

Indicaciones y contraindicaciones
de frmacos antihipertensivos
Frmaco

Indicaciones

Contraindicacio Contraindicacio
nes absolutas nes relativas

ARA II

Insuficiencia
cardaca
IAM
Nefropata
diabtica
Proteinuria/oligoal
buminuria
Hipertrofia VI
Fibrilacin
auricular
Sndrome
metablico
Tos inducida por
IECA

Embarazo
Angioedema
Hiperkalemia
Estenosis de
arteria renal
bilateral o en rin
nico

Indicaciones y contraindicaciones
de frmacos antihipertensivos

Frmaco

Indicaciones

Alfa 2 agonistas
centrales
(Metildopa)

Embarazo

Contraindicacion Contraindicacion
es absolutas
es relativas

Indicaciones y contraindicaciones
de frmacos antihipertensivos

Frmaco

Indicaciones

Bloqueador alfa 1
(doxazosina)

Hiperplasia
prosttica benigna

Contraindicacion Contraindicacion
es absolutas
es relativas

Recomendaciones especficas

Diabetes mellitus
Meta: PA < 130/80 mmHg

Tratamiento Inicial

Tratamiento de
Segunda Lnea

IECA o ARAII

Agregar tiazidas o
betabloqueadores
cardioselectivos o
calcioantagonista

Recomendaciones especficas
Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular
Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia
hemodinmica)

Angina

IAM previo

Tratamiento Inicial

Tratamiento de
Segunda Lnea

Observaciones

Betabloqueador, IECA,
calcioantagonistas nodihidropiridnicos

Agregar tiazidas o
betabloqueadores

No usar nifedipino
de accin corta

IECA o ARA II,


betabloqueadores

Combinar frmacos
de primera lnea o
agregar un BB
cardioselectivo o
calcioantagonistas

Recomendaciones especficas
Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular
Meta: PA < 130/80 mmHg
Tratamiento
Inicial

Tratamiento de
Observaciones
Segunda Lnea

Insuficiencia
cardaca
capacidad
funcional (IC
CF) I-II

IECA o ARA II,


betabloqueador

No usar
Calcioantagonist
Tiazidas o
a no
diurticos de asa dihidropiridinas
(diltiazem,
verapamilo)

IC CF III-IV

IECA o ARA II,


Combinar con
betabloqueadores, frmacos
espironolactona
adicionales

HVI

ARAII o IECA,
betabloqueadores
espironolactona

Hidralazina o
minoxidil pueden
aumentar la HVI

Recomendaciones especficas
Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular
Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia
hemodinmica)

ECV o CIT

Tratamiento
Inicial

Tratamiento de
Observaciones
Segunda Lnea

Combinar IECA
y tiazida

Combinar con
frmacos
adicionales

No se aplica en
la
etapa aguda

Recomendaciones especficas

Nefropata no diabtica
Meta: PA < 130/80 mmHg
Tratamiento
Inicial
Enfermedad
renal crnica
(ERC)
etapas 1- 2:
IECA o ARA II,
VFG 60 ml/min +
considerar uso de
alteraciones del
diurticos
examen de
orina o ECTG
renal
alterada
IECA o ARA II,
ERC etapa 3 (VFG
considerar uso de
30-60 ml/min)
diurticos

Tratamiento de
Observaciones
Segunda Lnea

Combinar con los


otros frmacos

No combinar IECA
con ARA II

Combinar con los


otros frmacos

No combinar IECA
con ARA II

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management


Journal of Hypertension 2009, 27:000000

TERAPIA COMBINADA
En la mayora de los pacientes el control efectivo de PA
slo se logra con combinacin de al menos dos drogas
La adicin de drogas de clases diferentes es una
estrategia recomendable (suma de efectos y limitacin
de efectos secundarios)

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management


Journal of Hypertension 2009, 27:000000

TERAPIA COMBINADA
Ofrece ventajas para inicio de tratamiento en pacientes
con riesgo CV alto, en los que se desea una pronta
normalizacin de la PA
Uso de comprimidos de combinaciones a dosis fijas
tendra ventajas en la adherencia

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EVIDENCIAS PARA
COMBINACIONES DISPONIBLE
PARA
Combinaciones convenientes
Diurtico + IECA
Diurtico + ARA II

IECA + calcioantagonista
ARA II + calcioantagonista

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EVIDENCIAS PARA
COMBINACIONES DISPONIBLE
PARA
Combinaciones inconvenientes

La combinacin beta bloqueador + tiazida favorece el


desarrollo de DM. (Evitar uso en pacientes con
predisposicin)
El uso de IECA + ARA II (manejo de proteinuria) es
an controvertido y riesgoso (falla renal,
hiperkalemia). (Reservar uso a nefrlogo)

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EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES


DISPONIBLE PARA
Si se requieren tres droga (al menos en 1520
% de hipertensos) la combinacin ms racional
sera:
Bloqueador del SRA + calcioantagonista +
tiazida
Betabloqueador o alfabloqueador pueden ser
agregados segn circunstancias

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TRATAMIENTO EN EL ADULTO
MAYOR
El beneficio en > 65 aos es semejante a menores
No hay datos suficientes para diferenciar eficacia
antihipertensiva y proteccin CV de las distintas drogas
segn edad

Las cinco mayores clases de drogas pueden ser


aplicadas para inicio y mantencin de tratamiento
Tambin hay beneficios en mayores de 80 aos
(HYVET). Se recomienda tomar decisiones sobre bases
individuales y poner cuidado en el monitoreo de efectos
en pacientes frgiles

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HIPERTENSION EN DIABETES MELLITUS


Iniciar tratamiento siempre si la PA es 140/90 mmHg

En caso de DM con PA normal alta no hay evidencia


dura an. Se recomienda en caso de microalbuminuria
La meta tradicional de < 130/80 mmHg

Los meta-anlisis de estudios disponibles sobre


proteccin de complicaciones CV autorizan el empleo
de todos las clases mayores de drogas antihipertensivas

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HIPERTENSION EN DIABETES MELLITUS


La combinacin es normalmente necesaria. Un IECA o
ARA II debiera ser siempre incluido (superioridad en
proteccin renal)

Las complicaciones microvasculares mejor protegidas


son las renales. En retina y el tejido nervioso los efectos
son menos consistentes