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NASCER E CRESCER

revista do hospital de crianas maria pia


ano 2007, vol XVI, n. 4

Conceitos e Critrios de Morte


Ferraz Gonalves1

RESUMO
Atravs dos tempos os conceitos
da morte e os critrios para a determinar
evoluram, sobretudo a partir da segunda metade do sculo XX. No incio, era
observando se um individuo respirava ou
no que se determinava se estava vivo
ou morto. Depois, com o aparecimento
do estetoscpio, a existncia ou no de
batimentos cardacos passou a ser determinante. Com a inveno da reanimao
crdio-pulmonar e da ventilao mecnica e o incio da transplantao de rgos,
a morte passou a ser determinada pela
perda das funes cerebrais totais ou do
tronco cerebral. Alguns lsofos e eticistas consideram ainda que deve ser pela
perda irreversvel das funes cerebrais
superiores, as que fazem de ns pessoas, que se determina a morte.
Nascer e Crescer 2007; 16(4): 245-248

INTRODUO
Embora as pessoas falem muitas
vezes como se no zessem parte da natureza, na verdade somos um dos seus
produtos e estamos dependentes dela.
Por isso, como sucede com todos os outros seres vivos, todos os que pertencem
nossa espcie morrem. o que temos
de mais certo, como diz o povo. Na verdade, s existimos porque a morte uma
realidade natural. Se no houvesse morte no haveria renovao nem evoluo,
pelo que a diversidade da vida que hoje
existe e, portanto, ns prprios no existiramos.
Tememos, em geral, a morte, e,
portanto, no a desejamos. Como di__________
1

Unidade de Cuidados Paliativos IPO Porto

ria Woody Allen No que eu tenha


medo da morte; eu apenas no quero estar l quando isso acontecer ou
No quero atingir a imortalidade com o
meu trabalho, mas sim no morrendo.
A racionalidade desse medo tem sido
alvo de reexo por muita gente, entre os
quais se incluem, como natural, os lsofos. De facto, a morte um tema central da losoa, e como sempre o modo
como o tema encarado muito variado.
Por exemplo, para Montaigne losofar
aprender a morrer (1), o que signica que
o melhor modo de lidar com a questo,
pensar nela frequentemente. Opinio
diferente a de Espinoza para quem O
homem livre em nada pensa menos que
na morte; e a sua sabedoria no uma
meditao da morte, mas da vida(2). J
para Epicuro, a morte no nada para
ns ... porque quando estamos vivos, a
morte no veio, e quando a morte vem,
ns j no estamos(3). O que signica
que enquanto estamos vivos a morte no
nos afecta e que estando mortos nada
sentimos e, portanto, estar morto no
pode ser mau para quem morre.
H, porm, pessoas que desejam a
morte. Esse desejo advm do sofrimento,
seja qual for a sua origem. Mas a grande
maioria no a deseja, mesmo quando sofre, por vezes intensamente. Como diria
Schopenhauer, a negao da vontade de
viver consiste na fuga dos prazeres, no
do sofrimento da vida. Isto quer dizer que,
no fundo, no morrer que as pessoas
que sofrem querem, mas verem-se livres
desse sofrimento. Quem, genuinamente,
no quer viver, foge aos prazeres da vida
e no ao sofrimentos.
O termo morte vulgarmente usado
em vrios sentidos. Pode signicar o m
de alguma coisa ou de uma poca. No
seu sentido real, o termo morte usado

signicando umas vezes morrer, outras


estar morto e no seu sentido correcto.
Morrer o processo que conduz a estar
morto e que ocorre em vida, portanto,
pode ser experimentado; quando se diz
que a morte de algum foi muito longa,
usa-se o termo no sentido de morrer. Estar morto um estado que ocorre aps a
morte, no fazendo parte da vida. A morte est entre o morrer e o estar morto.
CONCEITOS E CRITRIOS DE MORTE
O conceito de morte diz-nos o que a
morte . O critrio ou os critrios de morte so as condies que nos permitem
determinar se um indivduo est morto
segundo esse conceito. O conceito de
morte pode ser encarado de vrios pontos de vista como o religioso, o losco
e o biolgico. Contudo, os critrios de
morte so indicadores biolgicos. A determinao do momento da morte tem
implicaes importantes dos pontos de
vista legal, social e tico.
A morte a nvel celular um processo, no um acontecimento. As clulas
no morrem todas ao mesmo tempo.
por isso que as unhas e o cabelo podem
continuar a crescer ou que a pele pode ser
usada para transplantao 24 horas aps
a paragem cardaca. Ento, o que h que
determinar o ponto em que a situao
se tornou irreversvel, independentemente dos meios que se possam empregar,
e no se todas as clulas do corpo esto
mortas. O momento em que foi determinado esse ponto o momento da morte.
Determinar se algum est morto
parece ser fcil e -o geralmente. Porm,
os conceitos de morte podem incluir,
alm dos aspectos biolgicos, elementos
de ordem losca, moral e religiosa, havendo discordncias inconciliveis entre
alguns desses conceitos.

perspectivas actuais em biotica 245

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A determinao da morte como uma


actividade mdica, um diagnstico, e
como tal pode produzir resultados falsamente negativos ou positivos. Uma consequncia dramtica de um resultado falsamente positivo, isto , considerar morto
algum que de facto est vivo, enterrlo vivo. Esta possibilidade reconhecida,
pelo que sempre se tomaram precaues
para a evitar. Os rituais religiosos e outros
relacionados com a morte, como a higiene e exposio do corpo, deixar o rosto
descoberto e o intervalo at inumao
so exemplos dessas precaues. Havia
tambm o hbito de chamar em voz alta
por trs vezes o nome do presumido defunto conclamatio(5). Ainda hoje o papa
chamado trs vezes pelo seu nome de
baptismo na sua morte. Mesmo actualmente, para assegurar que a situao
denitiva, a autpsia ou a inumao do
corpo no permitida em muitos pases
antes de passarem 24 horas da vericao do bito.
A MORTE CRDIO-RESPIRATRIA
O modo tradicional de determinar a
morte foi a paragem respiratria. O momento em que se deixava de respirar era o
momento da morte. E assim foi at ao nal
do sculo XIX. Depois, com a descoberta
do estetoscpio e da auscultao, passou
a basear-se na paragem cardaca (1), prtica que ainda hoje se usa para a maioria
das situaes.
Contudo, aps a inveno da ventilao articial boca a boca e da massagem cardaca externa, nos anos 50 do
sculo XX, foi possvel, em alguns casos,
reverter a paragem cardaca e respiratria. E o aparecimento dos ventiladores e
das unidades de cuidados intensivos na
mesma poca tornaram possvel manter
articialmente a funo crdio-respiratria. Assim, o que era tido como certo,
passou a no o ser.
Como disse atrs pela paragem
crdio-respiratria que ainda hoje se determina se algum est morto, na maioria
dos casos. Mas do desenvolvimento da
reanimao crdio-respiratria e das tcnicas e dispositivos de suporte da vida resultou em que alguns doentes com a funo respiratria articialmente mantida
tinham perdido totalmente a funo cere-

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bral. Pela denio crdio-respiratria de


morte estes doentes estavam vivos.
A MORTE DO TRONCO CEREBRAL/
MORTE CEREBRAL GLOBAL
(HOLOCEREBRAL)
A manuteno de indivduos, cuja
funo cerebral total ou do tronco cerebral
se tinha perdido denitivamente, ligados a
ventiladores at paragem cardaca originou problemas legais, ticos, psicolgicos
e econmicos. Ventilar um cadver(6)
no beneciava ningum, nem o prprio,
nem os prossionais nem os familiares.
Sobretudo estes que viam o processo
arrastar-se por tempo indeterminado com
custos inerentes a nvel emocional mas
tambm nanceiro, dependendo do sistema de sade. Havia tambm custos para
a sociedade em geral.
Na mesma poca assistiu-se ao desenvolvimento das tcnicas de transplantao com a consequente necessidade
de rgos viveis, que tm mais probabilidade de serem obtidos se forem extrados de um corpo funcionante. De facto,
nos anos 50 do sculo XX comearam a
fazer-se os primeiros transplantes renais
e no nal dos anos 60 do mesmo sculo
fez-se o primeiro transplante cardaco.
Tudo isto criou uma necessidade
de alterar o conceito de morte que j no
estava de acordo com a nova realidade,
colidindo muitas vezes com o bom senso
e com a necessidade de beneciar outras
pessoas com os novos desenvolvimentos
da medicina.
Em 1959, Mollaret e Goulon(7) deram o nome de coma ultrapassado (coma
dpass) ao estado dos doentes que tinham perdido as funes cerebrais incluindo as funes vegetativas. Em 1968, a Comisso Ad Hoc da Harvard Medical School
props que fosse declarada a morte de um
indivduo em coma irreversvel, antes de
se desligarem os meios de suporte(8). Aqui
a designao foi de coma irreversvel, em
vez de coma ultrapassado, e foi descrito
como um estado de no reactividade, sem
movimento, respirao ou reexos, e um
electroencefalograma plano. Na Inglaterra
o critrio de morte cerebral a morte do
tronco cerebral, o que no muito diferente visto que a morte do tronco cerebral implica a cessao da actividade cerebral(4).

perspectivas actuais em biotica

Com este novo conceito pretendia-se que


doentes que tinham perdido irreversivelmente a actividade cerebral, portanto,
sem hipteses de sobreviver sem suporte
intensivo, no fossem mantidos indenidamente ligados a um ventilador, sem que
tirassem disso algum benefcio, e facilitar a
colheita de rgos para transplantao.
Os critrios para determinar a morte
cerebral evoluram desde os que foram
expressos acima, tornando-se mais precisos para evitar a maior preocupao
expressa relativamente a esta denio
de morte, que era a de um estado de inconscincia reversvel poder ser diagnosticado como morte cerebral. No Quadro
1 podem ver-se os critrios em vigor em
Portugal, onde foi adoptado o conceito de
morte do tronco cerebral(9).
de reforar a ideia de que estes
critrios de morte cerebral s necessitam
de ser determinados quando as funes
respiratrias e circulatrias so mantidas
articialmente, bastando nas outras situaes determinar a morte pela paragem
crdio-respiratria, porque a esta se segue fatalmente a morte cerebral, dentro
de poucos minutos.
O conceito de morte cerebral total
ou de morte do tronco cerebral seguido na maioria dos pases. No entanto, foi
rejeitado durante algum tempo em pases
com culturas to diferentes, como Japo
e a Dinamarca, por razes religiosas, ticas e loscas(10), mas a procura de rgos para transplante fez com que tenha
acabado por ser aceite nesses pases.
O conceito de morte cerebral parece
ser compatvel com as crenas catlica,
protestante, ortodoxa, judaica e islmica
sobre a natureza da morte(11).
A MORTE CEREBRAL SUPERIOR
(NEOCORTICAL)
Embora, em termos prticos, a
questo da morte esteja resolvida para
j, h pelo menos mais uma concepo
diferente da morte. Esta resulta, entre
outras, da questo do estado vegetativo persistente (EVP). No EVP h dano
cerebral de causas diversas com perda
das funes cerebrais superiores que
controlam a conscincia, a cognio e
as emoes, mas as funes do tronco
cerebral que permitem manter funes

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corporais, entre as quais a respirao, e


ciclos de sono-viglia mantm-se(12). Este
estado pode ser reversvel, mas ao m de
alguns meses, dependendo da causa e
da idade do doente, a recuperao tornase improvvel(12,13). Como h funes cerebrais, nomeadamente as do tronco cerebral, estes doentes no esto includos
na denio de morte cerebral global ou
de morte do tronco cerebral.
H, porm, quem defenda o conceito de morte cerebral superior argumentando que nessas circunstncias o
indivduo j no uma pessoa, porque
o conceito de pessoa implica a existncia de conscincia e a capacidade de
tomar decises e assumir responsabilidades e no apenas a capacidade
de manter algumas funes orgnicas.
Portanto, os doentes em EVP estariam
mortos como pessoas, visto que perderam irreversivelmente a conscincia.
Os defensores deste conceito de morte
afirmam que no conceito de morte do
tronco cerebral ou cerebral global, o
crebro considerado um rgo controlador e integrador das funes dos
sistemas orgnicos, sendo a sua funo como responsvel pela conscincia, a sua funo mais nobre, vista
como no essencial(14,15).

A determinao da morte segundo


este conceito mais difcil, devido aos
problemas que envolvem a determinao
da irreversibilidade da perda da funo
cerebral no EVP e at o seu diagnstico,
tendo-se detectado casos de diagnsticos errados de EVP(16). Neste conceito
h ainda uma questo de intensidade,
de que no est completamente isento o
conceito de morte cerebral global. Isto ,
quanta conscincia necessrio ter para
se considerar que a pessoa est viva.
Este aspecto pode ser particularmente
importante em situaes como doentes
com demncias, em que h uma perda
gradual da funo cognitiva, pelo que
no seria fcil determinar quando se poderiam considerar mortos pela denio
de morte cerebral superior.
Este conceito de morte envolve ainda problemas de ordem emocional e social
resultantes de, nessas circunstncias, os
parentes e amigos do indivduo e a sociedade em geral, aceitarem que quem respira espontaneamente possa estar morto.
OS RECM-NASCIDOS ANENCEFLICOS COMO DADORES DE RGOS
A anencefalia uma anormalidade
do desenvolvimento do sistema nervoso
central que resulta na ausncia congni-

ta do crebro, crnio e couro cabeludo


. Como estes recm-nascidos no tm
crtex cerebral, no tm nem podem vir
a ter qualquer grau de conscincia reexiva. No entanto, tal como acontece
no EVP, o seu tronco cerebral funciona
total ou parcialmente, por isso mantm
pelo menos algumas funes do corpo
como a respirao, a suco, movimentos espontneos, etc. A maioria desses
recm-nascidos morre no primeiro dia e
menos de 10% sobrevive mais do que
uma semana.
A escassez de rgos para transplante em crianas levou a que se considerasse a possibilidade de colher rgos
nos recm-nascidos anenceflicos, nomeadamente alguns pais destas crianas que assim veriam uma nalidade no
nascimento do seu lho pelo bem que
resultaria para outras criana da doao dos rgos. Porm, estas crianas
no esto mortas, segundo o conceito
vigente de morte cerebral total ou de
morte do tronco cerebral, condio necessria para se poder fazer a colheita
de rgos. Por outro lado, a colheita dos
seus rgos depois da morte natural dos
recm-nascidos com anencefalia permite
o sucesso em apenas um em cada nove
transplantes(18).
(17)

Quadro I - Critrios de morte cerebral


A certicao de morte cerebral requer a demonstrao da cessao das funes do tronco cerebral e da sua irreversibilidade.

I - Condies prvias

II - Regras de semiologia

III - Metodologia

Para o estabelecimento do diagnstico de morte cerebral necessrio que se veriquem as seguintes condies:
1) Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica;
2) Estado de coma com ausncia WWde resposta motora estimulao dolorosa na rea dos pares cranianos;
3) Ausncia de respirao espontnea;
4) Constatao de estabilidade hemodinmica e da ausncia de hipotermia, alteraes endcrino-metablicas, agentes depressores
do sistema nervoso central e ou de agentes bloqueadores neuromusculares, que possam ser responsabilizados pela supresso das
funes referidas nos nmeros anteriores.
1) O diagnstico de morte cerebral implica a ausncia na totalidade dos seguintes reexos do tronco cerebral:
a. Reexos fotomotores com pupilas de dimetro xo;
b. Reexos oculoceflicos;
c. Reexos oculovestibulares;
d. Reexos corneopalpebrais;
e. Reexo farngeo.
2) Realizao da prova de apneia conrmativa da ausncia de respirao espontnea.
A vericao da morte cerebral requer:
1) Realizao de, no mnimo, dois conjuntos de provas com intervalo adequado situao clnica e idade;
2) Realizao de exames complementares de diagnstico, sempre que for considerado necessrio;
3) A execuo das provas de morte cerebral por dois mdicos especialistas (em neurologia, neurocirurgia ou com experincia de
cuidados intensivos);
4) Nenhum dos mdicos que executa as provas poder pertencer a equipas envolvidas no transplante de rgos ou tecidos e pelo menos
um no dever pertencer unidade ou servio em que o doente esteja internado.

perspectivas actuais de biotica

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Haveria trs possibilidades de resolver este problema(18):


1) os recm-nascidos anenceflicos serem considerados mortos,
porque no tm possibilidade de
virem a ter conscincia e a sua
sobrevivncia muito curta;
2) adoptar a denio de morte cerebral superior; ou
3) considerar os recm-nascidos
anenceflicos um grupo especial
aplicando-lhes leis especiais.
O Council on Ethical and Judicial
Affairs da Associao Mdica Americana
(AMA) comeou por concluir que a doao de rgos de crianas anenceflicas
s era legtima aps a sua morte, quer
ela tenha ocorrido por cessao da funo cardaca ou da funo cerebral, mas
depois mudou de opinio para mais tarde
voltar posio inicial(17). As mudanas
de opinio descritas mostram bem as
diculdades que esta questo envolve e
que tm a ver com questes ticas, mas
tambm com os desenvolvimentos cientcos, com os sentimentos individuais e
com a opinio pblica.
CONCLUSO
O conceito de morte do tronco cerebral ou cerebral global, resultante de
problemas e solues que a evoluo
recente da medicina foi criando, aceite
universalmente por razes ticas, mas
sobretudo por razes prticas, nomeadamente, a sua aceitabilidade pela generalidade das pessoas e a necessidade de
obter rgos para transplantao.
O progresso futuro da medicina
continuar, provavelmente, a resolver
alguns problemas e a criar outros. As respostas a esses problemas sero tambm
orientadas por razes de ordem prtica
cando em segundo plano a reexo losca e tica.

CONCEPTS AND CRITERIA OF


DEATH
ABSTRACT
The concept of death and denition
of death have evolved, particularly in the
second half of the XXth century. Initially

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observation of breathing determined the


denition of death but with the development of the stethoscope the emphasis
changed to the existence or absence of a
heartbeat. Following the invention of cardiopulmonary reanimation and mechanical ventilation, coupled with the start of
organ transplant techniques, death is
currently determined by loss of function
of the whole brain or of the brain stem.
Some philosophers and ethicists consider that irreversible loss of the higher
mental functions, which make people
what they are, is the absolute determinant of death

Nascer e Crescer 2007; 16(4): 245-248

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CORRESPONDNCIA
Dr. Ferraz Gonalves
Unidade de Cuidados Paliativos
Instituto Portugus de Oncologia
Rua Dr. Antnio Bernardino de
Almeida
4200-072 Porto
E-mail: ferrazg@ipoporto.min-saude.pt
ou ferrazg@netcabo.pt

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