Historia

clinica
HISTORIA OBSTTRICA
Ginecologia y obstetricia

DEFINICION
La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el
mdico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el
hospital o Atencin Primaria.
La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y
legal. En atencin primaria la historia clnica se llama historia de salud

Se divide en:
Interrogatorio
Exploracin fsica
Diagnstico*
Tratamiento*
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mnimo:

Nombre
Domicilio
Telfono
Ocupacin
Nombre del esposo y ocupacin de
este
Edad de la paciente

Se debe incluir adems:

Religin, estado civil, tipo de

interrogatorio, fecha de
elaboracin, fecha de nacimiento
de la paciente, quien elaboro, etc.

Importancia clnica:
Localizacin de la paciente y/o familiar responsable
Conocimiento del estado socioeconmico y cultural
de la familia

Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy

jvenes o en edad avanzada
Mayor ndice de malformaciones congnitas en
pacientes mayores de 40 aos

AHF
Datos por investigar:

Importancia clnica:

Enfermedades como: DM, HTA,

cardiopata, malformaciones
congnitas, etc., en padres y
hermanos de la paciente

Pueden influir como caracteres

hereditarios recesivos en futuros
embarazos

Tuberculosis en la paciente o
en algn pariente cercano

En caso de que exista para tomar las

precauciones necesarias con el
neonato

Del esposo interesan

especialmente las ETS

Debe tenerse una entrevista

personal con el esposo cuando
el padecimiento lo amerite

APNP
Datos por investigar:

Alimentacin inadecuada

Importancia clnica:
Si la ingesta es excesiva en CHO condicionar
obesidad
Si hay carencia de elementos indispensables
sobrevendr anemia

Tabaquismo

Habitacin e higiene

Alcoholismo y toxicamoanas

Relacin directa con productos de bajo peso

Relacin con infecciones y parasitosis
(toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de
aseo personal
Repercusin en el edo. general de la madre y
del feto in utero

AGO

Antecedentes ginecolgicos:

Menarca, fecha de aparicin y

caractersticas de la misma
Rango normal 9 16/17 aos

Caractersticas de las
menstruaciones (8):
Frecuencia: rango normal 21 35 dias

Duracin: Rango normal 2 7 dias

Importancia clnica:
Indica el inicio de la madurez ovrica y la
existencia de un equilibrio hormonal
Es conveniente conocer si la menarca apareci
de forma temprana, normal o tarda
<21 dias proimenorrea =ciclos cortos
>35 dias opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no
importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17
aos.
1 dia oligomenorrea

Cantidad/ abundancia: rango maximo

90 mL.

>7dias polimenorrea
Dificil valorar.
Hipomenorrea = escasa
Hipermenorrea= abundante

AGO

Antecedentes ginecolgicos:
Importancia clnica:

Ritmo de eliminacion: normal,

inicio abundante, intermitente,
predominio nocturno
Coagulos: tamaos y dias en
que se presentan
Tejidos: caracteristicas y dias
en los que se presentan

Predominio nocturno= nictomerrea

AGO

Antecedentes ginecolgicos:

Dismenorrea: Primaria,
secundaria, trans pre o
posmenstrual, fecha y forma de
aparicin, tipo, sitio, intensidad,
irradiaciones, fenmenos que la
acompaan, que la exacerban y
que la calman
Tensin premenstrual: Molestias
ms frecuentes son cefalea,
mastalgia, congestin plvica y
edema

Importancia clnica:
Permiten precisar el funcionamiento del eje
hipotlamo-hipfisis-ovario-endometrio
Proporcionan mucha informacin de la
fisiologa femenina

AGO
Antecedentes ginecolgicos:

Relaciones sexuales: edad de

inicio, regularidad, frecuencia,
dolor, orgasmo, investigar su hubo
cambios en el tipo menstrual

**Leucorrea: Es el flujo vaginal.

cantidad, color, olor y si irrita o no
los genitales externos,
investigando la presencia de
prurito, ardor y disuria

G, A, P, C, hijos vivos, partos

pretrminos y muertes perinatales
Gestaciones, abortos, partos,
cesareas.

Importancia clnica:
Indispensable cuando la consulta obedece a
esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algn otro
problema de la esfera sexual
Flujo vaginal normal
es cristalino, sin olor
cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la
ovulacion o cerca de la menstruacion
No irrita, no da prurito ni dolor

Gran multipara= +5 partos

AGO

Importancia clnica:

Antecedentes ginecolgicos:

Anticoncepcin:

Tipo
Desde cundo
Durante cuanto tiempo
Cuando se suspendieron
Deseo de procreacin

Es importante conocer este dato, por su

repercusin fsica y psicolgica
Deben conocerse el mtodo empleado,
el tiempo que aplic, efectos colaterales,
por su relacin con pad. actual

Tratamiento hormonal

Su conocimiento es importante por la

posible relacin con la esfera genital y
hormonal (prolactinemia)

Estado social

Aspecto psicolgico importante en

madres solteras o viudas con embarazo

Ocupacin

Fecha de ltima regla (FUR)

Relacin del embarazo con riesgos

profesionales

AGO
**Metodos anticonceptivos
Cuando suspendio el anticonceptivo?
Importancia clnica:
Importancia: 2 meses antes del embarazo
Opsomenorrea
No corresponde con la FUR con la fecha de parto
40 semanas dura el embarazo
Limite maximo de suspension 3 meses
Quedo embarazada antes de los que pensabamos
Confiabilidad con la FUR... Tenemos que calcular la edad gestacional

Historia OBSTETRICa
La historia debe de obtenerse sin prisas, en una
sesin razonablemente privada.
La historia familiar se toma con especial preferencia
a enfermedades o eventos en los que puedan
intervenir la herencia como la DM, Hipertensin
inducida por el embarazo y embarazos gemelares.
La historia obsttrica anterior.

Desenlace de embarazos previos

Antecedentes S/E

Extrema pobreza
Analfabetismo
Consumo de OH, tabaco o drogas
Actividad laboral inadecuada
Ruralidad

Antecedentes Nutricionales
Bajo peso materno
Obesidad materna

Patologas Cervicovaginales
Cicatriz uterina previa
Pelvis estrecha
Patologa genital

Preguntar a la paciente acerca del

embarazo actual
Patologas Mdico-Obsttricas
Enfermedad hemoltica perinatal
Metrorragia primeras 20 semanas
o segundas 20 semanas
Embarazo prolongado
Embarazo gemelar
Diabetes
Cardiopatas
Anemia
Amenazas de parto prematuro
Enfermedades neuro-psiquitricas

 Antecedentes Obsttricos
Primpara precoz (< 15 aos).
Primpara tarda (> 35 aos).
Gran multiparidad (> de 5 partos)
Edad mayor de 40 aos

 Embarazos: fecha y nmero de ellos, de cada uno debe

averiguarse:
Evolucin
Distocias y mecanismo de resolucin
Caracteres del puerperio y la lactancia
Condiciones y peso del producto al nacer

 Historia Obsttrica

Infertilidad
Abortos habituales o provocados: existen 10
tipos de abortos. Preguntar si fueron con
dolor/ sin dolor/ septicos/ realizaron o no
legrado
Mortalidad perinatal
Malformaciones congnitas
Bajo peso de nacimiento

 Abortos: enumerar embarazo en que se presento,

causa, edad del mismo, forma de resolucin,
complicaciones
Cesreas: causas, tipo y evolucin de la misma.
Inferir de acuerdo a embarazo a termino o muy prematuro,
si es gemelar o de urgencias

Embarazos extrauterinos, hacer semiologa

 Peso del beb al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones,

llor y respir al nacer.
Lactancia; duracin y complicaciones
Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)

 Gestacin actual:
Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografa
obsttrica
Presencia o ausencia de movimientos fetales
Sintomatologa infecciosa urinaria o cervicovaginal
Cefaleas persistentes
Edemas progresivos en cara o extremidades torcicas o
plvicas
Epigastralgia

 Valoracin de condiciones psicosociales:

Tensin emocional
Humor
Soporte familiar y de pareja
Embarazo deseado y/o programado

APP

Enfermedades eruptivas de la infancia:

Rubola, varicela, etc.
Antecedentes traumticos:
Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido
Antecedentes quirrgicos:
Operaciones en tero: csarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.
anexos ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias,
Operaciones en anexos:
salpingoclasias, etc.
Colporrafias
Operaciones en rganos abdominales

APP
Para prevenir el riesgo de ruptura uterina
espontnea o durante el trabajo de parto
Procesos adherenciales posibles que favorezcan
un embarazo ectpico
Para evitar posible distocia vaginal

Por la existencia
intraabdominales

de

adherencias

PADECIMIENTO ACTUAL
**Lo primero que se pregunta es el motivo de
la consulta...

PADECIMIENTO ACTUAL

Cuadro de inicio. Evolucin. Estado actual

Procedencia de la paciente y motivo de envo

En caso de que alguno de los sntomas bsicos no quede asentado, siempre se deben interrogar
los siguientes:

Trastornos menstruales: Se les denominarn de acuerdo con la nomenclatura aceptada

Sangrado uterino anormal

Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

IPAS
Permite detectar alguna patologa existente en otro rgano, aparato o sistema y
relacionarlos con el problema ginecolgico de la paciente.

Interrogar sntomas y signos de

embarazo

Datos clnicos sugestivos de

embarazo de alto riesgo

Sntomas generales: Fiebre,

adinamia, astenia, aumento o
disminucin de peso, anorexia

INTERROGATORIO en EL ESPOSO
Datos por investigar:

Impotencia
Escurrimientos uretrales
Lesiones del pene
Tumoraciones del pene, papilomas
Patologa prosttica

TERAPEUTICA EMPLEADA

Es til conocer qu medicamentos se han utilizado con anterioridad

No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

La paciente se afecta psicolgicamente cuando observa que se insiste en una misma

prescripcin sin resultados

EXPLORACION
Calculo de la edad gestacional
FONDO UTERINO:

Sirve
para
el embarazo
A partir
decalcular
la semana
20... en semanas.
Palpable
demedido
la sinfisis
pubicadel
a partir
de la
Cada cmarriba
que es
a nivel
ombligo
semana
hacia el12.
fondo del utero corresponde a una

semana
de gestacion...
16 semanas,
llega a la mitad de la distancia entre
la sinfisis pubica y el ombligo

Asi... Cuando una mujer tiene una distancia

A
situa la
a nivel
del ombligo
delas
3220
cmsemanas
medidose
desde
sinfisis
del pubis
hacia
el semanas
fondo uterino
corresponde
a 32al
A las 36
se ubica
en plano caudal
semanas...
extremo del apendice xifoides

Normalmente no se puede
palpar el utero

Gracias !