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Apuntito
Peditrico
- Urgencias - Taller Cardiologa Edicin 2013
Elaborado por:
Int@ Valentina Mansilla Vera;
CONTENIDO
Convulsin febril
Status convulsivo
Paciente Politraumatizado
Cetoacidosis diabtica
14
Hipoglicemia
15
Hipocalcemia
16
Hipercalcemia
17
Tormenta Tiroidea
18
Crisis Suprarrenal
19
Reacciones Alrgicas
20
Taller Cardiologa
24
Semiologa Cardiaca
25
Radiografa Trax
34
Cardiopatas Congnitas
35
39
Diagnstico de Arritmias
47
51
52
Elaborado por:
Edicin:
1 semestre - 2013
CONVULSIN FEBRIL
DEFINICIN
Consensus development panel. Febrile seizures. Pediatrics 1980:
1. Episodio convulsivo asociado a fiebre
2. Nio entre 6 meses y 5 aos
3. Sin signos de infeccin SNC o enfermedad neurolgica aguda
4. Sin antecedentes de convulsiones afebriles previas
EPIDEMIOLOGA:
2% Consultas SUI son convulsiones ( 50% son convulsiones febriles: 80%
simples y 20% complejas)
75% antes de los 3 aos
Ms frecuente varones: 1,4:1
CONSIDERACIONES
Se excluyen las convulsiones con fiebre en nios que hayan tenido una
convulsin afebril previa.
No existe un lmite claro de la fiebre por debajo del cual se deba dudar de
este diagnstico, pero es poco frecuente con T<38-38,4C)
Hasta el 3-5% de la poblacin infantil va a experimentar al menos en una
ocasin un episodio de convulsin febril (CF).
Parece existir un patrn hereditario de carcter multifactorial, de tipo
autosmico dominante o recesivo, con penetrancia variable.
Las infecciones virales son las causas predominantes de las CF,
observndose un claro patrn estacional en su incidencia, ms frecuente en
invierno y al final del verano.
Los agentes que se han relacionado ms frecuentemente han sido Herpes
simplex tipo 6, Influenza A, entero- virus, adenovirus y Shigella.
Tambin se ha descrito un ritmo circadiano, siendo ms frecuentes entre las
6 y las 12 de la noche.
PRESENTACIN CLNICA:
Simples:
1. Generalizadas, tnico-clnica, no
focal.
2. Crisis <15 minutos duracin
3. No repite en las sgtes 24 hrs.
4. Recuperacin completa en el
lapso de una hora.
Complejas
1. Edad <6 meses o > de 6 aos.
2. Focales
3. Crisis >10-15 minutos duracin
4. Crisis repetidas en las sgtes 24 hrs.
EXMENES:
Centrarse sobre todo en la bsqueda del foco infeccioso.
El riesgo de bacteriemia, ITU o neumonas es similar al de los nios con
fiebre que no presentan CF.
Estudio de Neuroimagen:
4
PRONSTICO:
Desaparece espontneamente entre los 4 y 5 aos
Un 2 a 2,5% de estos nios sern epilpticos
30-40% repetir la crisis dentro de un ao
ABC
Bajar la temperatura: Paracetamol: 20 mg/Kg oral, o Ibuprofeno 10
mg/kg oral.
Averiguar etiologa (descartar foco infeccioso)
Diazepam ev 0,2 - 0,4 mg/kg/dosis O RECTAL 0,5 mg/kg/dosis
Midazolam ev 0,2 mg/kg/dosis o rectal 0,5 mg/kg/dosis.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Toda Convulsiones Febril Complejas.
Convulsin no febril. Son poco frecuentes. Se debe realizar una adecuada
historia clnica y exploracin fsica y neurolgica detallada, insistiendo en la
toma de la presin arterial y de la glicemia.
STATUS CONVULSIVO
DEFINICIN:
Cualquier tipo de convulsin que dure ms de 20 minutos o que recurra con
tal frecuencia que el paciente no logre recuperar la conciencia entre ellas.
Es una situacin de emergencia que debe ser tratada adecuada y
oportunamente si se quiere evitar complicaciones y secuelas graves, si no la
muerte.
CAUSAS FRECUENTES:
Infecciones del SNC, epilepsia esencial.
TRATAMIENTO:
Iniciar tratamiento
1. Inmediatamente cuando se sospecha que una crisis puede evolucionar a
status.
2. En crisis muy prolongadas, 5 min. para crisis tnico-clnica generalizada.
3. Al comienzo de una nueva crisis en un paciente que ya convulsion en
su domicilio o durante su traslado.
35 min:
Tiopental sdico: 5-10 mg/kg/dosis en forma inicial. Infusin de 1-9
mg/kg/hora. Requiere ventilacin mecnica y monitoreo de presin
arterial (uso en UTI), puede producir hipotensin requiriendo
eventualmente apoyo con volumen y drogas vasoactivas.
: 273-280
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CAUSAS POLITRAUMATISMO EN NIOS
Traumatismos: 1 causa de muerte e incapacidad infantil en todos los pases
desarrollados
70% accidentes de trafico
30% cadas desde altura (ms frecuentes en < de 3 aos)
7
A
B
C
Comprobar inconsciencia
Pedir ayuda
Evaluar va area
Comprobar si respira
Ventilar
Comprobar pulso
Masaje cardiaco
A. E V AL U A CI N
V A A RE A
Y P RO TE CCI N D E L A C O L U M N A CE RVI C AL
Mediante un examen directo: retirar cualquier material extrao
Siempre asumir que existe lesin de columna cervical. No olvidar: en
lactantes, el occipital es prominente
La va area puede estar:
1. Despejada
2. Mantenible
con
medidas
no
invasivas
3. No
mantenible
.
Traccin de la mandbula
Hiperextensin del cuello, llevando
la cabeza hacia atrs
Desplazamiento hacia adelante de
la mandbula inferior
Apertura de la boca
Cnula orofaringea
O2 con mscara o amb.
Intubacin. Indicaciones
Va area desprotegida (ausencia de
protectores de la va area)
ndice de coma de Glasgow igual o menor a 8.
Obstruccin de la va area superior
Apnea
Cricotiroidotoma
reflejos
B. R E S PI R A CI N Y VE N TI L A CI N .
D E S CA R T A R N E UM O T R AX
Secuencia de evaluacin
Actualizacin 2010:
Eliminacin de MES Mirar, escuchar y sentir, esto, ya que testigos
presenciales solan no iniciar la RCP al observar respiraciones agnicas
Si respira
Si no
respira:
Ventilar
Evaluar:
Movimientos torcicos. Signos de dificultad y aumento del trabajo
respiratorio.
Caractersticas de la respiracin: frecuencia, profundidad y mecnica
respiratorias.
Color y temperatura de la piel cianosis
Oximetra de pulso
Presencia de neumotrax
C. E V AL U A R
CI R C UL AC I N
Y CO N T RO L D E H E M O R R A G I A
Evaluar:
Color de la piel y temperatura
Frecuencia cardiaca
Ritmo cardiaco
Presin arterial
Pulsos (braquial-femoral)
Llene capilar
Intentar encontrar el pulso (braquial en lactante y carotideo o femoral en
nio mayor) durante un mximo de 10 segundos
Si a los 10 segundos no se encuentra pulso o no se est seguro de ello
Iniciar Compresiones Torcicas - Frecuencia de al menos 100 por minuto
Iniciar compresiones torcicas inmediatamente. Permitir expansin
torcica completa despus de cada compresin
30 compresiones por 2 ventilaciones (1 reanimador)
15 compresiones por 2 ventilaciones (2 reanimadores)
2 reanimador prepara la ventilacin con bolsa-mascarilla
Actualizacin 2010:
Enfoque C-A-B adoptado para aumentar probabilidad de que testigo
presencial practicase RCP
Profundidad de la compresin torcica: Al menos del dimetro AP
del Tx * 4 cm en lactantes * 5 cm en nios mayores.
Evitar exceso de ventilacin: Aumento presin intratorcica,
Disminuye retorno venoso. Cada ventilacin debe durar 1 seg.
Ventilaciones con dispositivo avanzado para la va area: 8 a 10
vent/minuto ( 1 vent c/ 6 a 8 segundos).
DESFIBRILACIN
Orden de utilizacin segn disponibilidad:
Desfibrilador manual
DEA con sistema de atenuacin
DEA sin sistema de atenuacin
CONTROL DE HEMORRAGIAS
10
1.
2 infusin rpida
20ml/Kg. sol Fisiolgica o ringer
3 infusin
FRMACOS DE REANIMACIN
Adrenalina
Ampolla:
1mg/ml.
Amiodarona:
Primera dosis:
Va E.V o I.O: 0.01 mg/ Kg o 0.1 ml/Kg de la dilucin de 1 :
10.000 (1mg diluido en 9,0 ml de SF).
Segunda dosis y posteriores: Similar
Dosis mayores de Adrenalina de 0.1 a 0.2 mg/kg E.V o I.O
Intervalo de administracin: 3-5 minutos
Va E.V o I.O: 5mg/kg en bolo (dosis mxima 300mg); se
puede repetir hasta alcanzar la dosis diaria mxima de 15
mg/kg (2,2 gr en adolescentes).
AESP
Cualquier Actividad elctrica organizada que se observe en el ECG o el
monitor cardiaco sin pulso palpable. Buscar las causas ( 6H y 5T)
FIBRILACION VENTRICULAR
Forma de presentacin en aproximadamente el 5-15% de los PCR
peditricos prehospitalarios.
La actividad elctrica es catica.
Causas fuera del hospital: afecciones cardiacas, intoxicacin, descarga
elctrica o por rayo, inmersin y traumatismos.
TVSP
Se caracteriza por complejos QRS anchos y organizados.
Puede ser monomrfica o polimrfica (torsades de pointes),
Ms frecuentes en alteraciones congnitas e intoxicaciones farmacolgicas.
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones (acidosis)
Hipo / hiperkalemia
Hipoglicemia
Hipotermia
Txicos
Taponamiento cardiaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis
Trauma
D. D F I CI T N E UR O L G I CO
Evaluar:
Escala de coma de Glasgow (alerta, responde a la voz, responde a estmulos
dolorosos, inconsciente).
Escala peditrica AVDI (A: Alerta, V: obedece ordenes Verbales, D:
Reacciona a estmulos Dolorosos, I: Inconsciente)
Tamao y simetra pupilar
Signos de focalizacin.
E: E X PO S I CI N
Y CO N T RO L D E H I P O T E R M I A
11
12
13
CETOACIDOSIS DIABTICA
DEFINICIN:
Complicacin reversible y con riesgo vital, que compromete severamente el
metabolismo de las protenas, grasas e hidratos de carbono, debido a una
deficiencia de Insulina.
14
Poliuria,
Polidipsia,
Anorexia,
Baja de peso,
Nuseas y vmitos,
Dolor abdominal,
Debilidad y calambres musculares,
Deshidratacin progresiva,
Taquicardia e hipotensin,
Hiperventilacin,
Compromiso
de
conciencia
progresivo,
Aliento cetnico.
DIAGNSTICO:
Sntomas clsicos de diabetes asociado a deshidratacin, vmitos, con o
sin compromiso de conciencia.
Confirmacin:
1. Glicemia 250mg/dl
3. bicarbonato< 15 meq/l
2. pH < 7,3
4. cuerpos cetnicos positivos
Considerar que a mayor severidad las correcciones deben ser ms lentas y
cuidadosas, adaptando el esquema de tratamiento propuesto a las
necesidades de cada paciente.
TERAPIA:
HIDRATACIN:
Restaurar y mantener el volumen vascular y mejorar la capacidad renal de
excretar la glucosa.
Suero fisiolgico
5 cc-10/k/h si no est deshidratado,
15-20 cc/k/h si est deshidratado
10 cc/k rpido si est en shock repitiendo las veces que sea necesario
hasta sacar de ste y luego suero.
INSULINOTERAPIA:
Insulina cristalina 0.1 U/k EV y 0.1 U/k IM, o infusin continua 0.1
UI/kg/hora.
TRASLADAR a UCIP.
HIPOGLICEMIA
Glicemia venosa <50mg/dL
SOSPECHA DIAGNSTICA
Glucopenia cerebral: cefalea, visin borrosa, ataxia, irritabilidad,
somnolencia, estupor, coma, convulsiones o equivalentes convulsivos,
temblores, secuelas dao cerebral permanente.
Glucopenia muscular: hipotona, debilidad, calambres, trastornos del ritmo
cardiaco.
Sntomas adrenrgicos: sudoracin, taquicardia, angustia, nuseas, vmitos,
palidez por vasoconstriccin.
MANEJO
Primero estabilizar al paciente, luego estudiar y tratar etiologa.
Inicial: VVP, muestras crticas de sangre y orina
Glucosa EV: SG 10% 2 2,5 ml/kg bolo en 2-3 minutos (aumenta glicemia en
35 mg/dl, si no suede, repetir bolo)
Evitar bolos de glucosa al 30- 50 % (provoca hipoglicemias de rebote o
cambios osmticos rpidos)
15
HIPOCALCEMIA
CONSIDERACIONES
16
Convulsiones *
Tetania*
Edema de papila
Estridor
Apnea
Laringoespasmo*
* sintomatologa severa
Temblores
Parestesias
Calambres
Debilidad
Fatigabilidad
Letargia
Estado mental alterado
Examen Fsico
Signo de Chvostek: al percutir el nervio facial se mueve el labio superior.
Signo de Trousseau: al ocluir la circulacin de una extremidad superior con
un manguito de presin por 3 minutos se produce un espasmo carpopedal.
Estudio
Albumina
Fosfato
PTH
Fosfatasas Alcalinas
Calcio plasmticos
Calcio urinario
Magnesio
Gases venosos
HIPERCALCEMIA
CONSIDERACIONES
Calcemia normal: 8,5 - 10,5 mg/dl
Los sntomas suelen presentarse con niveles >12mg/dl
MANIFESTACIONES CLNICAS
Debilidad
Irritabilidad
Letargia
Confusin
Constipacin
Polidipsia y poliuria
Alucinaciones
Marcha inestable
Anorexia
Nauseas
Vmitos
Estudio
Fosfemia
PTH
Fosfatasas Alcalinas
Calcio plasmticos
Creatininemia
25-OH- vitamina D
Gases venosos
MANEJO
Calcio srico >15 o >13 asociado a sntomas, debe iniciarse terapia agresiva:
Suero Fisiolgico 3000 a 4000 ml/m2/da, asociado a Furosemida 1 mg/kg
cada 6 hrs.
Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis cada 6 hrs (disminuye absorcin intestinal y
aumenta excrecin urinaria)
Calcitonina 4 8 UI/kg EV cada 6 hrs.
Si a pesar de todas las medidas el calcio sigue alto, tiene indicacin de
HEMODIALISIS.
17
TORMENTA TIROIDEA
CONSIDERAR ANTECEDENTE DE HIPERTIROIDISMO
Enfermedad de Graves
Tiroiditis Autoinmunes
FACTORES DESENCADENANTES
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Infecciones
Trauma
Cirugia
Cetoacidosis diabtica
Aporte excesivo de yodo
Bocio
Exoftalmo
Fiebre
Deshidratacin
Agitacin
Delirio
Psicosis
Apatia
Estupor
Coma
Sudoracin
Nuseas
Vmitos
Dolor abdominal al inicio de la crisis
Taquicardia extrema (140xmin)
Arritmia
ICC
Edema pulmonar
Estudio inicial
Hormonas tiroideas
Electrolitos plasmticos
EKG
MANEJO
Hospitalizar en UCI
Propiltiuracilo (PTU): 10 mg/kg/da cada 8hrs, VO. En pacientes
inconscientes aporte por SNG o va rectal.
Lugol: 1gota/kg/da cada 8 hrs (4 hrs despus de iniciada la administracin
de PTU)
Dexametasona: 0,15mg/kg/da cada 6 hrs.
Propanolol: 0,2 0,5 mg/kg/da, para manejo sintomtico (taquicardia,
arritmia, temblor, sudoracin), especial cuidado con signos de insuficiencia
cardiaca.
Paracetamol y/o medidas fsicas. Aspirina esta proscrito.
CRISIS SUPRARRENAL
SOSPECHA DIAGNSTICA
Antecedente a buscar:
Tratamiento corticoidal por ms de 7 das, por ser su suspensin la causa
ms frecuente de insuficiencia suprarrenal en preescolares y escolares.
Signos y sntomas
Fatiga, irritabilidad, nuseas, dolor abdominal, hipotensin.
Vmitos, deshidratacin luego hipotermia, confusin y falla circulatoria.
Examen Fsico
Genitales ambiguos, criptorquidea (Insuficiencia suprarrenal primaria)
MANEJO INICIAL
1.
2.
3.
EXMENES DE LABORATORIO
Hipoglicemia
Hiponatremia
Hiperkalemia (Insuficiencia suprarrenal primaria)
Cortisol basal: <4ug/dL (VN en situacin de estrs >15ug/dL)
ACTH plasmtica basal (VN: 60pg/ml)
Aumentada (Insuficiencia suprarrenal primaria)
Disminuida (Insuficiencia suprarrenal secundaria)
Acidosis metablica
Eosinofilia o linfocitosis
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REACCIONES ALRGICAS
U R T I C A R I A -A N G I O E D E M A
20
FISIOPATOLOGA
Existen tanto factores inmunolgicos como no inmunolgicos.
Inmunolgicos
Hipersensibilidad inmediata: reaccin tipo I, dependiente de IgE. Es lo ms
frecuente.
No inmunolgicos
Liberacin histamina por mastocitos, a causa de: Estimulacin directa por
frmacos, Factores fsicos (fiebre, calor, fro, luz solar), Ejercicio, Estrs
emocional (alergia nerviosa).
ETIOLOGA
1. Frmacos: ATB (PNC, sulfas, cotrimoxazol), Aspirina, AINES, Diurticos,
Opioides, medios de contraste. Pueden generar la reaccin: minutos a
das post administracin.
2. Alimentos: Huevos, pescados, mariscos, nueces, man, cecinas, Chocolate,
fresas, ctricos. Aditivos (conservantes como el benzoato o salicilato y
colorantes como la tartrazina). Puede generar la reaccin: horas o das
post-ingestin
3. Inhalantes: plenes, caspa de animales, otros aeroalrgenos (aerosoles o
jugos en polvo)
4. Enfermedades
sistmicas:
Mesenquimopatas,
Hipertiroidismo,
Hipoparatiroidismo, Enfermedad suero, Infecciones (IRA son las ms
involucradas, sobre todo en lactantes)
Lactante con Urticaria + fiebre
SIEMPRE buscar causa infecciosa.
TRATAMIENTO
URTICARIA
Estudiar la causa de la urticaria
Antihistamnicos:
Clorfenamina 0,2- 0,4 mg/kg/da (Max. 12 mg) - Edad mnima
recomendada (EMR): 2 aos
Cetirizina 0,3 mg/kg/da (Max. 10 mg) - EMR: 1 ao
Loratadina 0,3 mg/kg/da (Max. 10 mg) - EMR: 2 aos
Desloratadina 0,05-0,1 mg/kg/da (Max. 5 mg) ) - EMR: 1 ao
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ANAFILAXIA
Se define la anafilaxia como una reaccin de hipersensibilidad sistmica
grave, de inicio brusco, potencialmente mortal. De forma brusca se
desarrollan sntomas que afectan a la va area, la respiracin o la circulacin
que generalmente van asociados a sntomas mucocutneos.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
La anafilaxia es altamente probable cuando se cumple uno de los 3 criterios:
1. Brusca aparicin de sntomas cutneos o mucosos y al menos uno de los
siguientes.
Sntomas respiratorios
Hipotensin constatada o sntomas de hipoperfusin tisular
2. Dos o ms de los siguientes, tras la exposicin a un probable alrgeno
Sntomas cutneos o mucosos
Sntomas respiratorios
Hipotensin o sntomas de hipoperfusin capilar
Sntomas gastrointestinales persistentes
3. Hipotensin o hipoperfusin tisular tras la exposicin a un alrgeno
conocido.
Consideran hipotensin:
valor <70 mmHg para lactantes entre 1 y 12 meses
< 70mmHg + (edad en aos x 2) para nios entre 1 y 10 aos
< 90 mm Hg o caida del 30 % sobre el basal en > de 11 aos
El inicio brusco de sntomas respiratorios o cardiovasculares, definen la
probabilidad de un diagnstico de anafilaxia.
ANAFILAXIA
ABC
Apertura va area y cnula orofaringea si est inconsciente.
Ventilacin con bolsa y mascarilla, intubacin endotraqueal o
cricotiroidotoma si precisa.
Oxgeno al 100%
Monitorizacin: FC, FR, TA. Perfusin perifrica
Acceso venoso perifrico
TALLER
CARDIOLOGA
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Semiologa Cardiaca
Cardiopatas Congnitas. AUGE
Emergencias Cardiolgicas
Diagnstico de Arritmias
Tratamiento de Arritmias Graves
SEMIOLOGA CARDIACA
Dra. Pamela Oliva N. - Cardiloga Infantil - HHHA
ANAMNESIS
1.
2.
3.
4.
5.
Antecedentes familiares
Antecedentes obsttricos
Antecedentes personales
Momento de aparicin de sntomas o signos.
Naturaleza y evolucin de los sntomas.
2. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Infeccin materna:
Rubola (1T) DAP y Estenosis pulmonar
Otras infecciones virales: 1T teratognica / 3T miocarditis
Medicamentos y alcohol:
Teratognicos: Anfetaminas, anticonvulsivantes, progesterona y estrgenos.
Hormonas tiroideas, Litio.
OH Sndrome Fetal Alcohlico (CIV, DAP, CIA, T de F)
Enfermedades maternas:
DM: se relaciona principalmente con miocardiopata hipertrfica transitoria,
TGA, DSVD, DAP. La DM tipo I es la de mayor riesgo.
LES y otras colagenopatas: BAVC
3. ANTECEDENTES PERSONALES
Al nacer:
Pretrmino: DAP
25
26
EXAMEN FSICO
Incluir: signos vitales, inspeccin, palpacin, auscultacin.
1. SIGNOS VITALES
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Presin arterial (valores normales por edad)
Saturacin de oxgeno: normal 95%
2. INSPECCIN
Estado general:
Bueno o aspecto enfermo.
Fenotipo:
Normal, dismorfia, rasgos de sndromes asociados a CC .
Respiracin:
Normal, taquipnea, aleteo nasal, disnea, tiraje, irregular, pausas, apneas.
Color:
27
Hiperquintico: miocardiopatas.
3. PALPACIN
TRAX:
28
Fremitos:
Vibraciones percibidas a la palpacin y producidas por soplos intensos 4/6
(palpacin de un soplo).
Localizacin sugiere tipo de lesin.
F.Ao Estenosis artica.
HSE Estenosis artica.
FP Estenosis pulmonar.
Mesocardio CIV
Evaluacin de columna dorsal: Escoliosis.
ABDOMEN:
Ubicacin, tamao y textura de hgado y bazo.
Ascitis.
Existencia de reflujo hepato-yugular.
EXTREMIDADES:
Llene capilar: Normal < 2 seg.
Edema: signo de la fobea (tardo en lactantes)
Pulsos perifricos:
Palpar extremidad superior: axilares radiales.
Palpar extremidad inferior: femorales pedios.
Evaluar regularidad: irregularidad arritmias.
EESS:
EEII:
Normal
Normal
Sugiere:
Normal
No
o (-)
DAP (frecuente),
IAo (aciantica),
Tronco Arterioso
(ciantica)
Fstulas AV
EAo grave,
ICC grave,
Shock
CoAo
4. AUSCULTACIN
Es la produccin de los ruidos cardacos estn implicadas las vibraciones de
los aparatos valvulares, miocardio, pericardio y pared torcica.
Evaluar:
Tonos cardacos:
R1
R2
R3
R4
Click
SOPLOS:
Vibraciones audibles de las turbulencias producidas por el flujo
sanguneo a su paso por las cavidades cardacas y vasos sanguneos.
Soplo Inocente: soplo cardaco o vascular producido por el paso de la
sangre en un sistema cardiovascular normal (funcional, fisiolgico,
benigno).Son muy frecuente: 60-85% de los nios normales,
principalmente entre 3 y 6 aos.
5. EXPLORACIN DE OTROS RGANOS
Pulmones:
Evaluar: FR, disnea, tiraje, respiracin irregular, anomalas del trax, etc.
Auscultar en bsqueda de ruidos patolgicos.
Hgado:
Ubicacin: Normal (a derecha), Central (heterotaxia), Izq. (situs inverso)
Hepatomegalia (ICC)
Soplo continuo (fstula AV sistmica)
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Bazo:
tamao: ICC (raro), endocarditis infecciosa.
Sistema Nervioso:
Evaluar principalmente en CCC, por riesgo de enfermedades
tromboemblicas, absceso cerebral.
En RN y lactantes con ICC: auscultacin de cabeza para descartar soplo
continuo de fstula AV (malformacin vena de galeno).
30
SOPLOS
Evaluar:
Ubicacin duracin Intensidad localizacin irradiacin calidad
variabilidad con maniobras
1. Ubicacin en ciclo: sistlico diastlico continuo.
2. Duracin:
Sistlico: P M T PM HS
Diastlico: P M T
3. Intensidad: 1 a 6.
(> = 4 tienen frmito y son patolgicos)
I. Apenas audible.
II. Suave pero fcilmente audible.
III. Moderadamente fuerte, sin frmito.
IV. Fuerte, con frmito.
V. Muy fuerte, audible con estetoscopio apenas apoyado en trax.
VI. Fuertsimo, audible con estetoscopio separado del trax.
4. Localizacin: Foco
Artico: 2 EICD
Pulmonar: 2 EICI
Tricspideo: mesocardio, 4- 5 EICI
Mitrlico: Apex.
En nios auscultar todo el trax incluyendo axilas, dorso, zonas laterales
y cuello (HSE, zona supraclavicular).
5. Irradiacin:
Ao: Foco Artico HSE, apex, vasos del cuello.
P: Foco Pulmonar BPEI, axilas, dorso.
CIV: mesocardio FP, HT der., dorso.
IM: pex lateral izq., dorso izq.
6. Calidad:
Rudo, suave, vibratorio, musical, etc.
7. Variabilidad con maniobras:
Ejercicio: IM, IAo, R3 y R4, soplo inocente de estenosis, soplo MHO.
Pie o valsalva: soplo MHO, cuclillas lo
Valsalva: soplos, no de MHO ni prolapso mitral.
Sentado: DAP y EAo.
Lateralizacin izquierda: IM
*Los soplos patolgicos aumentan de intensidad al sentar al paciente.
Sistlicos
Tipo
Eyectivo (SSE)
Mesosistlico
Regurgitacin
Holosistlico
Causas
Estenosis de la vlvula
artica o pulmonar, o
Estrechez del tracto de
salida, o
Flujo
aumentado
(ej:
estados hiperdinmicos)
Hiperflujo
con
vlvula
normal (Estenosis relativa):
CIA.
CIV: mesocardio
IM: apex
IT: mesocardio.
Diastlicos
Continuos
Regurgitacin
Protodiastlico
De Llenado
Mesodiastlico
Telediastlico
Caractersticas
Mxima intensidad en
mesosstole y termina
antes de R2.
Intensidad proporcional a
grado de estenosis.
Irradiacin en direccin
del flujo.
Estenosis Mitral
Estenosis Tricuspidea
Estenosis relactiva por
hiperflujo:
DAP: foco mitral
CIV: foco mitral
CIA: foco tricuspide
DAP,
Ventana aortopulmonar,
Fstulas AV (cabeza, hgado),
colaterales AoP,
Zoom venoso.
Mesodiastlico: fase de
llene ventricular rpido
Telediastlico: fase de
contraccin auricular (raro
en nios)
Soplo en maquinaria.
Casi
siempre
son
vasculares
31
32
Soplo pulmonar
de Fogel
Protosistlico
Caractersticas
Foco mximo: punto medio
entre mesocardio y apex.
Mesosistlico, vibratorio y
musical, 2 3/6.
gemido de gatito
al sentar al nio
Foco mximo: BPESI,
Protosistlico, no vibratorio.
Soplo sistlico
artico
Protosistlico
Foco 2 ICD
Protosistlico.
en estados de hiperdinamia.
Soplo estenosis
ramas
pulmonares
Soplo sistlico
supraclavicular o
carotdeo
Zoom venoso:
Vibratorio de Still
(ms frecuente)
S S Pulmonar
Zoom Venoso
SSAo
Soplo
supraclavicular
carotideo
Consideraciones
El ms frecuente, 75-85% de
nios escolares. Tambin en
pre-escolares
y
adolescentes.
Seria
por
pequeas
insuficiencias tricuspideas (
En el 90% de los nios entre
8 a 14 aos.
Diagnstico diferencial: CIA,
estenosis pulmonar.
Escolar y adolescentes.
Origen en el TSVI.
Diagnstico
diferencial:
miocardiopata hipertrfica:
con valsalva
en cuclillas
Muy frecuente en RN y
lactantes < 6 meses.
Producido por tamao
relativamente pequeo de
ramas pulmonares al nacer y
su angulacin con TAP.
A cualquier edad, en nios
normales
Entre 3 y 6 aos.
Por flujo de las venas del
cuello,
en
espacio
supraclavicular derecho o
izquierdo.
33
RADIOGRAFA TRAX
Referencia: A. IBEZ FERNNDEZ*, J.J. DEZ TOMS, Exploracin cardiolgica
bsica, Boletn de la sociedad de pediatra de asturias, cantabria, castilla y
len. Bol pediatr 2006; 46
INDICE CARDIO-TORACICO
34
Consideraciones:
Cardiomegalia aguda: sospechar miocarditis (posible causa: ADV)
CARDIOPATAS CONGNITAS
SOSPECHA CLNICA DE UNA CARDIOPATA CONGNITA
Sntomas
Signos
Disnea
Sudoracin
Crisis Anoxmica
Mareos
Sncopes
Precordalgia
Palpitaciones
Cianosis
Soplo
Arritmias
Alteracin pulsos
Cardiomegalia
Manifestaciones ICC
Retardo pondoestatural
CLASIFICACIN GLOBAL
35
CIV
36
Es la CC ms frecuente.
Defecto en el septo interventricular que permita la comunicacin entre
ambos ventrculos.
Las manifestaciones clnicas dependern de la localizacin y el tamao de la
CIV. Si el defecto es grande, provoca un hiperflujo pulmonar, con la
consiguiente ICC, y Rx de trax, habr cardiomegalia con hiperflujo
pulmonar.
CIV pequeas o restrictivas: se suelen diagnosticar por la presencia de un
soplo sistlico los primeros das de vida, generalmente de 2-3/6 en el BPEI,
sin otros sntomas. Aproximadamente un 35% presenta un cierre
espontneo en los primeros dos aos de vida.
Existe una estenosis relativa de la arteria pulmonar.
Segn su localizacin pueden ser: membranosa, del septo de salida,
muscular o del septo de entrada.
La CIV membranosa (o paramembranosa o subartica) es la ms frecuente
de las CIV (75%) y se localiza debajo de la vlvula artica y detrs de la valva
septal de la tricspide.
Deben quedar con indicacin de profilxaxis para endocarditis en casos
necesarios (intervencin dental por ejemplo)
Soplo:
Holosistlico, Foco Mitral. Entre ms intenso el soplo, menos grave es.
CIA
Defecto en el tabique interauricular
Las consecuencias hemodinmicas dependern de la localizacin y tamao
del defecto y de la asociacin con otros defectos.
Se produce una sobrecarga de cavidades derechas.
CIA ostium secundum: corresponde al 70% de todas las CIA, es ms
frecuente en mujeres y hay una recurrencia familiar del 7-10%. Se localiza
en la regin de la fosa oval.
La CIA aislada no suele dar sntomas en la infancia y el diagnstico suele
hacerse por la presencia de un soplo o de un desdoblamiento fijo del 2R
cardiaco.
Puede haber un cierre espontneo de las CIA si son inferiores a 8 mm, con
una tasa de cierre que puede llegar al 70-80% antes de los 18 meses.
Si se deja una CIA a su libre evolucin podra dar lugar a HTP y
taquiarritmias (fibrilacin auricular) a partir de la 3 dcada.
Soplo:
Mesosistlico con desdoblamiento fijo del 2 R. Foco pulmonar
EKG
Suele haber un patrn de rsR en V1 (bloqueo incompleto de rama derecha),
que suele ser ms bien la expresin de una hipertrofia del VD, ms que de
un trastorno de conduccin
DAP
El ductus conecta el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente
por debajo de la arteria subclavia izquierda.
Se produce una sobrecarga de cavidades izquierda.
En el perodo postnatal, ocurre el cierre del ductus, primero de forma
funcional, con oclusin de la luz por protrusin de la ntima y,
posteriormente, el cierre definitivo, que suele ocurrir entre los 20-30 das
de vida, que da lugar al ligamento arterioso.
Entre los factores que determinan el cierre postnatal, estn el aumento de
la PO 2 y la disminucin de las PGE2.
En un nio normal, el ductus se cierra funcionalmente a los 3 4 das.
Ductus grande (> 6 mm) presentan clnica de IC izquierda consecuencia de la
sobrecarga de cavidades izquierdas y del edema pulmonar, que condiciona:
taquipnea, tiraje, dificultades de alimentacin e infecciones respiratorias
frecuentes.
Soplo
Continuo, en maquinaria. Foco Pulmonar, adems en regin infraclavicular
izquierda
Pulsos Saltones
COARTACIN ARTICA
Es un estrechamiento de la Aorta torcica distal a la arteria subclavia
izquierda, aunque en algunos casos tambin puede ser proximal a ella.
Tambin en ocasiones, se acompaa de un segmento hipoplsico.
Es importante la palpacin del pulso femoral al mismo tiempo que el axilar,
para poder detectar precozmente una Coartacin Artica neonatal.
No da soplo
TETRALOGA DE FALLOT:
Est compuesta por:
1. Estenosis pulmonar y subpulmonar
2. CIV
3. Cabalgamiento de Aorta sobre CIV
4. HVD
Es Pentaloga de Fallot cuando hay:
5. CIA
Puede ser rosada o ciantica, segn el grado de estenosis pulmonar. Esto
adems determina la forma del corazn.
Son frecuentes las anomalas coronarias.
Soplo
Todo Fallot tiene un soplo, ya sea pulmonar o de CIV.
ECG:
Se detecta una HVD, con R prominentes y T+ en V1.
37
RX de trax:
La forma clsica del corazn es la de forma de zueco por una zona
cncava a nivel del tronco de la arteria pulmonar. No hay cardiomegalia y el
flujo pulmonar es normal o disminuido.
38
INSUFICIENCIA CARDIACA
SHOCK CARDIOGENICO
C I A N O SI S
Debe confirmar la existencia de cianosis central e intentar establecer su
etiologa (origen CV o ExtraCV).
Si es de origen CV debe interconsultar a Cardilogo.
ETIOLOGAS
Cardiovascular (CV):
Cortocircuito D-I a nivel
cardaco
Hemoglobinopatas:
Metahemoglobinemias.
TEST DE HIPEROXIA
til para diagnstico diferencial de cianosis central /perifrica.
til para diagnstico diferencial de cianosis central de origen cardiovascular
/ extracardiovascular.
til para establecer existencia de hipoxemia (PO2 < 60 mmHg) e
insaturacin (Sat < 95%) ante una duda clnica.
Si es positivo en ausencia de insuficiencia respiratoria, se considera
evidencia de cianosis de origen CV.
40
C R I SI S H I P X I C A
Es una hipoxemia aguda que llega a niveles crticos en un nio portador de
cardiopata congnita.
Hay 3 grupos de pacientes en mayor riesgo de presentarla:
Portadores de Tetraloga de Fallot
Portadores de CCC Ductus Dependiente.
Portadores de Op. Blalock.
41
42
I N SU F I C I E N C I A C A R D I A C A
Incapacidad del corazn para mantener un flujo sanguneo (DC) adecuado a
los requerimientos del organismo (en reposo o ejercicio) en forma mantenida
(a diferencia del shock y sncope que con situaciones transitorias).
ETIOLOGA SEGN EDAD
TRATAMIENTO
Tratamiento etiolgico (Cp. Congenita, Endocarditis, HP art, etc.)
Tratamiento de causa precipitante (infeccin, anemia, arritmia).
Tratamiento del estado de ICC
Medidas Generales
Reposo semisentado
Sedacin : Hidrato de Cloral 50 mg/kg/dosis
Oxgeno: segn gases arteriales, de base Fio2 0,30
Antibiticos: segn foco infeccioso.
Correccin de alteraciones metablicas, electrolticas y cido base
Correccin de anemia: llevar Hto a lo normal.
Alimentacin : segn gravedad rgimen cero, SNG, oral
Mantener temperatura en normalidad.
Disminuir precarga:
Aumentar la contractilidad:
DIGITLICOS:
Cedilanid:
RN : 0,02 - 0,04 mg/kg/da
Lactante : 0,04 - 0,06 mg/kg/da
PE y Escolar: 0,02 - 0,04 mg/kg/da
Dar - - cada 8 hrs. Lmite 1 mg/da dosis de ataque.
Digoxina (semirpidos)
B metil digoxina : Lanitop comp. 0,10 = 7 gotas
Dosis de ataque Idem.
Dosis de mantencin: -1/5 de dosis de ataque. Lmite : 0,25 mg/da.
CATECOLAMINAS:Dopamina, Dobutamina, Adrenalina, Isoprenalina.
BIPERIDINAS: Milrinona, Amrinona
CONCEPTOS CLAVES
En RN con ICC, considerar que existe cardiopata congnita grave y referir
en carcter de urgencia.
43
44
Lactante con ICC, indica que es portador de una cardiopata que requiere
tratamiento quirrgico. Comenzar con tratamiento mdico en espera de
ciruga.
El lactante que presenta disnea de esfuerzos lo manifiesta durante el llanto
y la alimentacin. Indagar por ellos.
Diferenciar nios con congestin pulmonar de aquel con enfermedad
pulmonar.
El lactante que use Digoxina en gotas como parte de su tratamiento de ICC,
debe recibirla en cuchara.
El nio tiene menos reserva cardaca que el adulto. Por ello est ms
expuesto a presentar ICC frente a la existencia de una cardiopata y ms
an si tiene una patologa aguda agregada.
SHOCK CARDIOGNICO
SOSPECHA CLNICA
Post-reanimacin CP con volumen de reemplazo adecuado. Causa: hipoxia e isquemia.
Shock sptico que no recupera con volumen. Causa: toxinas bacterianas.
Paciente cardipata conocido. Causa: cardiopata de base, descompensada.
Paciente previamente sano, con cardiomegalia Rx actual. Causa: miocarditis
Antecedente ingestin txicos: antidepresivos tricclicos.
Adems de los signos habituales de shock, presentan sobrecarga circulatoria
con congestin venosa yugular, hepatomegalia, edema pulmonar, galope
(falla de bomba).
MANEJO
1. Regulacin oxgeno
Administrar O2: 100% por mascarilla VM
Disminuir requerimientos O2:
Regulacin temperatura
Aliviar dolor
Disminuir trabajo respiratorio (VM)
2. Tratamiento de hipotensin arterial
SF 10 ml/kg/ rpido repetir SOS.
Monitoreo P VC para ver requerimiento de volumen
SNCOPE
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Causas Circulatorias
Extracardiaca
Vasovagal
Hipotensin ortosttica
Fracaso del retorno venoso (ej, aumento de la P intratorcica, hipovolemia)
Enfermedad oclusiva cerebro vascular
Intracardiaca
Lesiones obstructivas graves (ej. EA, EP, MHO, HP, Mixoma)
Arritmias
Causas Metablicas
Hipoglicemia
Sindrome de Hiperventilacin
Hipoxia
Causas Neuropsiquiatricas
Epilepsia
Tumores Cerebrales
Migraa
Histeria o crisis no convulsiva
45
SINCOPE VASOVAGAL
Se caracteriza por recuperarse en menos de 1 minuto.
Prevencin: Tomar 2 litros de lquidos al da, 1 paquete de man pequeo,
Educar para reconocer prdromos y evitar desencadenantes.
Si tiene prdromos y no puede recostarse, se recomienda hacer ejercicios
isomtricos.
46
DIAGNSTICO DE ARRITMIAS
RECUERDO DE ECG
Derivaciones:
Frontales Monopolares: aVF, aVL, aVR
47
2 Clculo de la frecuencia
1 RITMO SINUSAL
48
2 CLCULO DE LA FRECUENCIA
QTcorregido =
QT no corregido
RR en seg.
49
CLASIFICACIONES
DE LA S ARRITMIAS
Taquicardia Sinusal
Sd. Wolff-Parkinson-White
50
Taquiarritmias
Supraventriculares
Extrasistolia Atrial
Taquicardia Supraventricular
Aleteo o Fluter Atrial
Fibrilacin Atrial
Extrasistolia
Ventricular
Ventriculares
Monomrfica
Taquicardia
Ventricular
Polimrfica:
Torsades de Pointes
Bradicardia Sinusal
Bradiarritmias
1Grado: PR largo
2Grado:
Mobitz 1: PR va
aumentando
progresivamente,
hasta que una P no
condice
Bloqueo AV
3 Grado: las P van a
frecuencia diferente
de los complejos QRS
Hipersensibilidad
del seno carotdeo
Mobitz 2: Subitamente
1 o varias P no
conducen
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PAUTAS
DE DERIVACIN
Unidad de Cardiologa Infantil
Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena
MOTIVOS FRECUENTES:
Soplo Cardaco
Arritmias
Cianosis
ICC
amplitud o ausencia de
pulsos femorales
Sncope
Precordalgia
Nio con genopata u otras
malformaciones.
Alteraciones del ECG no
definidas.
Cardiomegalia RxTx
REQUISITOS MNIMOS
Siempre enviar interconsulta con datos completos, que incluyan:
Antecedentes personales y familiares si se relacionan con patologas
cardiacas.
Fecha deteccin
Sntomas cardiovasculares asociados
Ex. Fsico que incluya siempre so2 y presin arterial
Si es posible ECG y RxTx. Si no puede, se debe informar al paciente que
debe llegar al Policlnico a las 08:00 hrs. cuando su atencin es de
maana y a las 12:30 hrs. si es de tarde, para alcanzar a tomar dichos
exmenes previa atencin.
Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos
Consideraciones:
Solo soplos con cianosis de origen cardaco, con ICC, con alteraciones de
los pulsos perifricos sugerentes de Coartacin Artica, deben derivarse
como AUGE.
Dar prioridad a los soplos con caractersticas patolgicas: Holosistlicos,
diastlicos, continuos, con frmito, con genopata, con cardiomegalia
RxTx, sintomticos y en RN.
Soplos con caractersticas funcionales derivar en caso de dudas
auscultatorias, por asociarse a otros antecedentes de riesgo,
alteraciones de ECG o de la RxTx.
Motivo de Derivacin: ARRITMIAS
Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos y adems, datos de sntomas como
palpitaciones o sncopes, situaciones que la provocan, duracin, registro de
FCC en el momento de la crisis.
Tomar ECG basal y durante el momento de la crisis si consulta con ella en
urgencia o en policlnico. Describir si ausculta solo extrasistolas o pausas, ya
que el paciente no puede identificarlas.
Alerta para tomar ECG en todo paciente con FCC mayor de 200x y menor
de 60x a cualquier edad
Consideraciones:
Si detecta aparente taquicardia en un examen de rutina, se debe
correlacionar con tablas de FCC normal para la edad para no enviar casos
que no correspondan y descartar otras causas de taquicardia sinusal como
dolor, fiebre, ansiedad.
Enviar como AUGE a TSV, BAVC y nios que hayan presentado ritmos
ventriculares.
Hospitalizar en Temuco si no se tiene capacidad resolutiva para diagnstico
y tto de arritmia sintomtica.
Motivo de Derivacin: CIANOSIS
Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos
Cianosis de origen cardaca debe ser referida como AUGE y hospitalizarse.
Consideraciones:
No referir apneas emocionales, las cuales deben ser diagnosticadas y
manejadas por Mdico General o Pediatra a nivel Primario. En ellas SO2 que
debe ser igual o mayor a 95%.
No referir cianosis perifrica o peribucal relacionadas a cambios de T
ambiental y con SO2 mayor o igual a 95%.
53
Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos.
Derivar como AUGE y hospitalizar al nio con ICC de causa cardiaca.
Motivo de Derivacin: amplitud o ausencia de pulsos femorales
Requisitos:
54
Consideraciones:
Tomar Part de 4 extremidades.
Confirma diagnstico de Coartacin diferencia 20 mmHg entre EESS e EEII.
Motivo de Derivacin: Sncope
Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos, adems caractersticas del sncope,
nmero de crisis, circunstancias en que se produjo, presencia de otros
sntomas asociados antes, durante o despus. Antecedentes familiares de
sncopes o muerte sbita. Tomar ECG y enviarlo.
Derivar nios:
Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos, adems describir caractersticas de la
precordalgia: tipo y ubicacin del dolor, nmero de crisis, circunstancias en
que se produjo, presencia de otros sntomas asociados antes, durante o
despus. Antecedentes de cardiopata de base.
Consideraciones:
Considerar precordalgia patolgica y derivar a aquella que se presente en
nio cardipata, opresiva, de ejercicio.
No derivar a nios con: puntadas precordiales, de segundos a minutos de
duracin, en reposo o reposo y ejercicio, con ECG y RxTx normales. A los
con dolores subcostales en ejercicio y dolores torcicos.
Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos
Consideraciones:
Especial importancia derivacin de pacientes con Sd. Down.
Motivo de Derivacin: Alteraciones del ECG no definidas.
Requisitos:
Alteraciones de las ondas, segmentos u otras dudas.
Consideraciones:
Si se tom ECG en evaluacin de rutina con nio asintomtico y examen
fsico normal, derivar el ECG para informe antes de derivar al paciente.
Motivo de Derivacin: Cardiomegalia Radiogrfica
Requisitos:
Interconsulta con requisitos mnimos.
Consideraciones:
Rx debe estar tomada con buena tcnica para evitar falsos diagnsticos.
NO DERIVAR A CARDIOLOGA:
Nios > de 2 aos con soplos inocentes, RxTx y ECG normal.
Nios con soplo inocente y antecedentes familiares de cardiopatas
valvulares degenerativas o isqumicas en abuelos, tos, etc.
Nios arritmias banales al ECG.
Nio al que se detecte soplo en presencia de estado circulatorio
hiperdinmico. Controlarlo despus de resuelto ste.
Nios con suspiros, nios con fatigabilidad de extremidades que se
confunde con disnea.
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