Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura:

Primera Etiqueta

TARJETA DE CRDITO - OPERACIONES

ELECTRNICAS
JOANNY KARINA
GARCIA FERNANDEZ
C. I.: V-11390171
Solicitud N: 15194414

Segunda Etiqueta
Solicitud N: 15194414

Instrucciones:
-

Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetos
con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta.

El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul.

El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por el
operador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos.

Las siguientes pginas intencionalmente dejadas en blanco, utilcelas para:

Folio N4: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%)

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE
OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
JOANNY KARINA GARCIA FERNANDEZ
R.I.F. / C.I:

SOLICITUD N:

V-11390171

15194414

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA

REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE
CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02)
CDULA DE IDENTIDAD
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios

_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 358-03

_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE
OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
JOANNY KARINA GARCIA FERNANDEZ
R.I.F. / C.I:

SOLICITUD N:

V-11390171

15194414

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA

REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE
CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02)
CDULA DE IDENTIDAD
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios

_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 358-03

_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE

ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS
DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON
TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL
EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA
DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN

DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS
DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO
A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO
DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

N SOLICITUD: 15194414

FORMACADIVI 014f-02
Fecha solicitud: 13/06/2013
Fecha de Impresin: 18/06/2013

CDIGO DE SEGURIDAD: 93427c744306cfec95b884993c77c8aa

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

GARCIA

FERNANDEZ

JOANNY

KARINA

CDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

CIUDAD

ESTADO

V-11390171

SOLTERO(A)

MARACAIBO

ZULIA

N TELFONO

MONTO SOLICITADO (USD)

CORREO ELECTRNICO

0261-7183925 / 0424-6418086

400

karina_gf73@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

OCCIDENTAL
DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los

distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos

cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.

____________________
Firma del solicitante

____________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR

CDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N DE TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FECHA REC.

HORA REC.

NOMBRE DE LA AGENCIA

CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________

CDULA DE IDENTIDAD