Guia de Medicos Sin Fronteras

Gua clnica
y teraputica
para uso del personal sanitario
cualificado en programas curativos
en hospitales y dispensarios
2005 CUARTA EDICIN
Mdicos Sin Fronteras Junio 2005

Derechos de reproduccin, traduccin y adaptacin reservados para todos los pases
ISBN 2-906498-61-0
Gua clnica
y teraputica
Comit editorial de la cuarta edicin:
L. Blok (M), M. Cereceda (M), M. Gastellu-Etchegorry (M), M. Henkens (M), J. Rigal (M),
M. de Smet (M), F. Weiss (F) y V. Grouzard (E, coordinadora de la 4 edicin)
Con la participacin de:

P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), T. Baubet (M), R. Bedell (M),
M. Biot (M), D. Bitar (M), F. Boillot (Cir), M. den Boer (F), L. Bonte (TL), C. Canevet (E),
F. Charles (M), M.J de Chazelles (M), A.S. Coutin (M), V. Cruyt (E), M. Davy (M), I. Defourny (M),
B. Dehaye (Cir), F. Dorlencourt (M), F. Fermon (E), B. Graz (M), B. Guyard-Boileau (M),
G. Hanquet (M), M. van Herp (M), C. Hook (M), N. Isouard (E) K. de Jong (P), S. van der Kam (N),
E. Kaufmann, S. Lagrange (M), V. Laloe (Cir), X. Lassalle (IA), R. Lasserre (M), D. Laureillard (M),
C. Lejeune (E), M. Lekkerkerker (M), J. Maritoux (F), M. Ngre (M), B. Ostyn (M), J. Pinel (F),
V. Priem (C), J.A. Ruiz (M), P. Scholte (M), E. Szumilin (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M),
H. Veeken (M), I. Voiret (E), C. de Walque (E)
(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (N) Nutricionista, (F) Farmacutico/a,
(C) Comadrona
Agradecemos a los doctores A. Briend, O. Bouchaud, M. Boussinesq, F. Chappuis, J.P. Chippaux,

F. Delange, P.Y Fournier, I. Gilles, M. Goyffon, J. Janin, B. Lagardre, J.D. Law-Koune, F. Nosten,
G. Potel, M. Rosenheim, J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, T. Vallot, P. Vigeral y
A.Weissman, su inestimable colaboracin en la realizacin de esta obra.
Traduccin del francs: P. Petit con la contribucin de M. Cereceda (M), L. Barroeta (M),
J. Goiri (M), F. Mitjavila (M).
Ilustraciones de Germain Pronne.
Composicin y maquetacin de Evelyne Laissu.
Prlogo
Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud que
proporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales.
Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas y

problemas con los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones
prcticas y aunando la experiencia adquirida por Mdicos Sin Fronteras en el terreno,
las recomendaciones de organismos de referencia como la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y aquellas obras especializadas en la materia (ver bibliografa, pgina 346).
Esta 4 edicin aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos
preventivos de las principales patologas presentes en el terreno. La lista es incompleta,
pero cubre las necesidades ms esenciales.
Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sino tambin en
otros programas y contextos diferentes y forma parte del Botiqun de Urgencia de la
OMS.
Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos Sin Fronteras y
existen ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.
Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de

profesionales de la salud con experiencia de terreno.
A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberse producido por

descuido algunos errores. Los autores agradecern, si fuera este el caso, que los
usuarios tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. Tambin quieren
recordar que en caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deber
asegurarse de que las posologas indicadas en esta gua se cien a las especificaciones
de los fabricantes.
Asimismo, invitamos a los usuarios de esta gua a hacernos llegar sus comentarios y
crticas, para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno.
Cualquier comentario, crtica o indicacin puede ser enviada a:
Mdicos Sin Fronteras Servicio mdico

8 rue St-Sabin 75544 Paris Cedex 11 Francia
Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29
Fax: +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail: guide.clinical@msf.org
Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web: www.msf.org.

Como los protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en constante
evolucin, recomendamos consultar regularmente esta pgina web donde
peridicamente se publican las posibles actualizaciones de esta edicin.
Cmo utilizar esta gua

Estructura
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a
travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados
y los sub-captulos as como sus pginas correspondientes.
ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las
enfermedades y de los sntomas abordados.
Denominacin de los medicamentos

En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la gua aparece
una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales ms habituales.
Abreviaciones utilizadas
Unidad
kg
g
mg
g
UI
M
mmol
ml
dl
=
=
=
=
=
=
=
=
=
kilogramo
gramo
miligramo
microgramo
unidad internacional
milln
milimol
mililitro
decilitro
Va de administracin
VO
IM
IV
SC
=
=
=
=
va oral
intramuscular
intravenosa
subcutnea
Para algunos medicamentos

AINE
= anti-inflamatorio no esteroide
Agua ppi
= agua para preparacin inyectable
PPF
= procana penicilina forte = bencilpenicilina procana + bencilpenicilina
SP
= sulfadoxina + pirimetamina
SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol
Modo de expresar las posologas

Las posologas de la asociacin sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se
expresan como SMX + TMP, por ejemplo:
Nios: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/da
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da
Las posologas de la asociacin amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) se
expresan como amoxicilina.
Las posologas de algunos antipaldicos se expresan segn su base (y no en funcin
de las sales)
Las posologas del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales de
hierro).
5
ndice de materias
Introduccin
Algunos sntomas y sndromes
pgina 8
pgina 15
Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (28) Astenia (33)
Anemia (34) Desnutricin aguda grave (37)
Patologa respiratoria
pgina 45
Rinitis y rinofaringitis (47) Sinusitis aguda (48) Laringitis aguda (49)

Angina (51) Difteria (53) Otitis (55) Tos ferina (57) Bronquitis (59)
Bronquiolitis (61) Neumopata aguda (63) Estafilococia pleuropulmonar (69) Asma (70) Tuberculosis (74)
Patologa digestiva
pgina 77
Diarrea aguda (79) Shigellosis (82) Amebiasis (84) Afecciones del

estmago y del duodeno (85) Estomatitis (88)
Patologa dermatolgica
pgina 91
Dermatologa (93) Sarna (94) Pediculosis (96) Micosis superficiales (98)

Infecciones cutneas bacterianas (100) Carbunco (104) Treponematosis (106) Lepra (108) Herpes y zona (111) Otras dermatosis (112)
Patologa oftalmolgica
pgina 115
Xeroftalmia y carencia de vitamina A (117) Conjuntivitis (119)

Tracoma (122) Otras patologas : oncocercosis, pterigin, cataratas (124)
Enfermedades parasitarias
pgina 125
Protozoosis: Paludismo (127) Tripanosomiasis africana (135) Tripanosomiasis

americana (38) Leishmaniasis (140) Protozoosis intestinales (143)
Helmintiasis: Esquistosomiasis (144) Nematodosis (146) Cestodosis (148)
Distomatosis (150) Filariasis (151)
Enfermedades bacterianas
pgina 157
Meningitis bacteriana (159) Ttanos (163) Fiebre tifoidea (166)

Brucelosis (168) Peste (170) Leptospirosis (172) Borreliosis o fiebres
recurrentes (174) Rickettsiosis (176)
Enfermedades vricas
pgina 179
Sarampin (181) Poliomielitis (183) Rabia (185) Hepatitis vricas (187)

Dengue (190) Fiebres hemorrgicas vricas (193) Infeccin por VIH y
SIDA (196)
Patologa genital y urinaria
pgina 209
Patologa uro-nefrolgica:
Glomerulonefritis aguda (211) Sndrome nefrtico (212) Litiasis
urinaria (214) Cistitis aguda (215) Pielonefritis aguda (216) Prostatitis
aguda (218)
Enfermedades de transmisin sexual (ETS) (219):
Secrecin vaginal (221) Secrecin uretral (224) lceras genitales (226)
Linfogranulomatosis venrea (228) Donovanosis (229) Vegetaciones
venreas (230) Infecciones genitales altas (231)
Metrorragias (236)
10
Patologa mdico-quirrgica
pgina 241
Curas (243) Tratamiento de una herida simple (247) Quemaduras (257)

Abscesos (263) Piomiositis (268) lcera de pierna (270) Picaduras y
mordeduras venenosas (272) Infecciones dentarias (276)
11
Otras patologas
pgina 279
Hipertensin arterial (281) Insuficiencia cardiaca del adulto (284) Bocio

endmico y carencia de yodo (288) Problemas psquicos (289)
Anexos
pgina 295
Esterilizacin y desinfeccin del material mdico (297) Fichas de

vigilancia epidemiolgica (306) El Nuevo Botiqun de Urgencia 98
OMS (311) Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos
en caso de violencia sexual (340) Lista de medicamentos citados segn
su DCI, con sus nombres comerciales ms habituales (343)
Bibliografa
pgina 346
ndice
pgina 348
Introduccin
Introduccin
La asistencia curativa es uno de los componentes de los programas sanitarios. Es
importante recordar que, adems, es necesario adoptar otras medidas relacionadas,
principalmente, con cuidados paliativos (tratamiento del dolor por ejemplo) la salud
mental, la asistencia preventiva (programa ampliado de vacunacin, proteccin
materno-infantil, etc.), la nutricin, el agua, la higiene y el saneamiento ambiental.
I - Objetivos de un programa curativo

A nivel individual: el objetivo es curar al paciente de su afeccin as como minimizar y
prevenir las consecuencias para l mismo y para su entorno (si existe la posibilidad
de transmisin por ejemplo).
A nivel de una poblacin: el objetivo es la reduccin de la mortalidad y de las
consecuencias desde el punto de vista de la morbilidad de las patologas de mayor
incidencia en esa poblacin determinada.
Para algunas endemias (tuberculosis, lepra, tripanosomiasis, etc.): la asistencia curativa
puede, si llega a una proporcin considerable del reservorio humano, contribuir a
reducir significativamente la transmisin. Con este fin se efectan programas
especficos de los que apenas si se habla en esta gua.
II - Estrategia
En la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsables mdicos
deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias, aquellas que tienen una
elevada frecuencia y mortalidad.
Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos (conflictos,
catstrofes naturales, etc.) y de las zonas geogrficas, existe un cuadro
epidemiolgico relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se hace
necesaria, pues, una evaluacin inicial, a la vez cualitativa (distribucin de las
patologas) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad).
Esta evaluacin permite precisar la naturaleza de estas patologas (diarreas, sarampin,
enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de poblacin
ms expuestos y de alto riesgo (nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas).
Y sern estas patologas y poblaciones el centro de los programas.
En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructuras existentes,
puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de
Salud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera
necesario.
En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de
este tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacin completa.
Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacin deber efectuar
el balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales,
protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios de
salud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha el programa
asistencial.
Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica de utilizacin, son
herramientas que servirn para su definicin y su aplicacin (protocolos, formacin,
reciclaje).
8
Introduccin
III Medios a considerar y medidas a adoptar

En algunas situaciones (poblaciones desplazadas o refugiadas), el programa deber
crearse desde cero. En otras, un programa existente ser evaluado y podr recibir un
apoyo en caso de necesidad.
Los servicios y el personal
El nivel de competencia y la formacin del personal sanitario (agentes de salud,
auxiliares mdicos, enfermeros, matronas, mdicos, etc.) varan segn los pases y las
estructuras en las que trabaja (puestos de salud, centros de salud, hospitales).
La evaluacin deber precisar su nivel tcnico sabiendo que, en algunas condiciones, el
personal no siempre ha recibido formacin previa.
Los medicamentos
Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambin de otros
criterios:
eficacia, resistencias locales, efectos adversos
va de administracin, duracin del tratamiento, posologa, adherencia
estabilidad, disponibilidad, coste
La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de
base 1 pero la eleccin de medicamentos se adaptar en funcin del perfil
epidemiolgico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir los
casos graves.
Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no estn incluidos
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
Los protocolos teraputicos
Su estandarizacin mejora la difusin y la aplicacin de los tratamientos eficaces. stos
deben:
dar instrucciones precisas (nombre del medicamento en DCI, indicaciones, posologa,
va de administracin, duracin del tratamiento, contraindicaciones, precauciones);
privilegiar la eficacia garantizando cuantos menos efectos adversos posibles;
estar basados en datos clnicos, epidemiolgicos y cientficos documentados. Deben
ser previamente discutidos y admitidos por los usuarios;
ser prcticos, simples, comprensibles y adaptarse a la realidad del terreno;
facilitar la formacin y el reciclaje del personal de salud;
facilitar la organizacin del servicio sanitario (gestin, farmacia);
ser evaluados.
Los protocolos comprenden adems de la prescripcin de medicamentos, medidas no
medicamentosas (curativas y preventivas), los motivos de referencia al nivel superior y
los casos que deben ser notificados (clera, sarampin, etc).
La formulacin depende del nivel de quien prescribe: mientras que el mdico est
formado en base a patofisiologa de la enfermedad (neumona, paludismo, etc.), el agente
de salud tiene un enfoque sintomtico (fiebre y escalofros, tos y dificultad respiratoria,
etc.).
1 A ttulo de ejemplo aparecen en el anexo las listas cualitativas y cuantitativas de medicamentos incluidas en el
Nuevo Botiqun de Urgencia 98 elaborado con el Programa de Medicamentos Esenciales de la OMS.
Introduccin
Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un nio
febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clsicos, por ejemplo
recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo).
Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (cul es la
disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma de sales o de base).
Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y
poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando est indicado, representa la
mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo ms limitada posible respecto al nmero de
medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la va oral o intrarectal a la va inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo de
transmisin de hepatitis y VIH, etc.
Los medios diagnsticos
Dependen del servicio y del nivel tcnico del personal y tienen una influencia directa
en el establecimiento de protocolos y el contenido de la lista de medicamentos. De
forma habitual, se basan en la anamnesis, el examen clnico y los exmenes de
laboratorio de base tal como los define la OMS.
A - La anamnesis
La consulta mdica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que a
travs del interrogatorio se podr determinar el origen de la queja.
El interrogatorio precisar la historia actual de la enfermedad, los signos y los sntomas,
los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente.
Slo escuchando atentamente podr enmarcarse la queja del paciente (expresin de un
cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento ms global. Por ejemplo, en el
transcurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia fsica de toda
clase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente son
expresadas de forma espontnea por los afectados. La responsabilidad de la persona
que asiste ms all de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponer
una asistencia global que incluya la dimensin psicolgica, jurdica (elaborar un
certificado mdico) y social y el cuidado clnico directo.
B - El examen clnico
El examen clnico resulta fundamental: el diagnstico y el tratamiento dependen
directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodologa a la vez
completa y rpida revestida de calidad y eficacia.
Un mtodo, incluso una estrategia se hacen an ms imprescindibles en el terreno
cuando las demandas sobrepasan las posibilidades mdicas y dnde slo pueden
realizarse exmenes de laboratorio bsicos y no exmenes complementarios.
El plan de examen que aparece a continuacin es indicativo y su aplicacin depender de
cada caso. Insiste sobre todo en el inters de una actuacin sistemtica.
Circunstancias del examen
El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa Materno-Infantil) por
ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha el programa, en
funcin de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevencin del ttanos, etc.).
Cuando hay sntomas. Situacin habitual en medio ambulatorio. Los motivos ms
frecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.
10
Introduccin
Algunas normas
Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganar tiempo.
Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin no siempre
refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puede
ser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de las enfermedades en
la lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo (ejemplo :
una mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte del paciente (no
hay que olvidar la confidencialidad).
El examen propiamente dicho
El examen fsico: a ser posible se desvestir al enfermo
valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad : estado
nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia, temperatura.
examen de los diferentes sistemas : proceder de manera sistemtica, empezando
por la parte correspondiente a los problemas descritos.
La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de los
medios.
Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estn disponibles.
C - El laboratorio: su lugar y su papel
El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sin embargo,
los imperativos tcnicos (un tcnico fiable y formado), logsticos (suministro de
material, reactivos, electricidad), de tiempo (tiempo mnimo necesario para el examen)
y de calidad (dependen de los precedentes) no deben ser desestimados.
Pueden definirse dos niveles de exmenes.
Exmenes de base
Sangre
Hematologa
hemoglobina (Lovibond)
recuento de leucocitos y frmula
Transfusin
grupo sanguneo + rhesus
VIH, hepatitis B y C, sfilis (RPR)
Frotis y gota gruesa
paludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, borreliosis
Tests rpidos
malaria
VIH, hepatitis B y C, etc.
Esputos
bacilo de Koch
Orina
tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)
Secreciones
gonococos, tricomonas
genitales
Heces
examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios)

test de la cinta adhesiva
LCR
bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests rpidos para

meningitis)
celulorrquia y proteinorrquia (test de Pandy)
11
Introduccin
Exmenes ms especificos: se definen en funcin del programa.

El laboratorio puede utilizarse de tres formas complementarias:
Clnica: peticin de exmenes en funcin de la clnica, con vistas a orientar el
diagnstico (por ejemplo, leucocitosis en el recuento de la frmula sangunea) y a
determinar o eliminar una etiologa (examen parasitolgico de las heces, frotis
sanguneo, test rpido).
Epidemiolgica: tiene por objeto facilitar la orientacin diagnstica y teraputica.
Podemos estudiar una muestra de pacientes que presentan signos clnicos para
precisar la etiologa. La validez (sensibilidad y especificidad) del sntoma o del
sndrome tambin puede ser estudiada. Estas actuaciones permitirn establecer un
protocolo teraputico adaptado para todos los pacientes que presenten los mismos
sntomas o sndrome.
Por ejemplo: es el sndrome de diarrea con sangre sin fiebre indicativo de una
amebiasis? La investigacin de un centenar de pacientes permite responder a esta
cuestin. Si una proporcin importante de muestras da positivo, el tratamiento
adaptado podr administrarse a todos los pacientes que presenten este sndrome.
Este enfoque, til en el transcurso de algunas epidemias, no debe suponer un
obstculo para la bsqueda de un diagnstico diferencial, puesto que la sensibilidad
de un sndrome pocas veces es de un 100%.
Investigacin operacional: los exmenes de laboratorio tambin se utilizan en estudios
de resistencias (malaria) o para otro tipo de investigacin operacional.
La sntesis del examen clnico y de los exmenes complementarios realizados deber
llevar a un diagnstico etiolgico a ser posible, o en su defecto sintomtico o
sindrmico.
El tratamiento
Prescribir un tratamiento:
etiolgico (tratando la causa)
sintomtico
proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento
o referir
Registro de datos y dossier mdico individual
Anotar las informaciones esenciales en un registro y en una ficha individual (ver el
ejemplo de ficha de salud en anexo), una hoja de examen o un carn de vigilancia
familiar. La informacin debe incluir:
signos positivos y negativos importantes (ej: diarrea con sangre sin fiebre)
exmenes de laboratorio prescritos y resultados
prescripcin de medicamentos en DCI, posologa, duracin del tratamiento
La formacin
La formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamente evaluado)
y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin. Esta gua y otras obras
podrn ayudar a su definicin y realizacin.
Sensibilizacin e informacin
Por razones mltiples (falta de informacin, percepcin cultural diferente), una
proporcin importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a la
consulta mdica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilizacin y la
informacin a todos los niveles contribuirn, junto con la calidad de los servicios
dispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia.
12
Introduccin
IV - Organizacin y gestin
Dependern de los servicios disponibles y de los recursos.
V - Evaluacin del programa

La evaluacin del programa se centrar en diferentes niveles:
Funcionamiento
Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos,
gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los
pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc.
Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). El registro de la
morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a la vigilancia epidemiolgica.
Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologas prioritarias definidas segn
las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecer
sistemas de alerta.
Cobertura de las necesidades
Depende de la accesibilidad y de la percepcin del sistema asistencial por parte de la
poblacin.
El objetivo es determinar qu proporcin de enfermos recibe asistencia.
Su evaluacin es viable a travs de encuestas realizadas a una muestra representativa
de la poblacin (ver a continuacin).
Impacto en las poblaciones
La evaluacin a este nivel es compleja. Hace referencia a los objetivos : se han reducido
la mortalidad, morbilidad?, etc. Existen protocolos de encuestas, pero su realizacin
resulta demasiado pesada (tamao importante de la muestra). Estas encuestas deben
ser repetidas para probar y poner de manifiesto las tendencias.
13
1
CAPTULO 1
Algunos sntomas y
sndromes
Estado de shock
17
Convulsiones
23
Fiebre
26
Dolor
28
Astenia
33
Anemia
34
Desnutricin aguda grave
37
1. Algunos sntomas y sndromes
Estado de shock
Insuficiencia aguda de la circulacin que acarrea una disminucin de la irrigacin de

los tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de rganos del
cuerpo. La mortalidad es elevada en ausencia de un diagnstico y tratamiento precoz.
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:
Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una
patologa subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de entre el 30 y el
50% del volumen sanguneo deriva en un estado de shock hemorrgico.
Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, clera, oclusin intestinal, coma
diabtico hiperosmolar o cetoacidtico, etc.
Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento concomitante del
volumen intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a
un medicamento, principalmente antibiticos, cido acetilsaliclico, derivados del
curare, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de
origen equino, vacunas que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco
frecuente).
Shock sptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca
e hipovolemia real: septicemia.
Shock cardiognico
Por disminucin importante del gasto cardiaco:
Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidad medicamentosa.
Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia
pulmonar, neumotrax masivo, lesin valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.
Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock
Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed.
Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias
(femorales o cartidas).
Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados
variables en funcin de la causa.
Suele mantenerse el estado de consciencia, pero a menudo con ansiedad, confusin,
agitacin o apata.
Oliguria o anuria.
17
Estado de shock
Signos ms especficos de cada estado de shock

Shock hipovolmico
Los signos comunes a los estados de shock descritos ms arriba son tpicos del shock
hipovolmico.
Atencin: no subestimar la hipovolemia. Puede que los sntomas del shock se hagan
evidentes slo tras una prdida de un 50% del volumen sanguneo.
Shock alrgico o anafilctico
Bajada brusca e importante de la TA
Taquicardia +++
Son frecuentes las manifestaciones cutneas, eritema, urticaria, edema de Quincke
Posibles signos respiratorios, disnea o bronco-espasmo
Shock sptico
Fiebre elevada o en raras ocasiones hipotermia (< 36C), escalofros, confusin.
En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rpidamente aparece el mismo
cuadro que en el shock hipovolmico.
Shock cardiognico
Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrculo izquierdo
(edema agudo de pulmn) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la
auscultacin.
Signos de una insuficiencia en el ventrculo derecho: ingurgitacin yugular, reflujo
heptico-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los
signos de insuficiencia en el ventrculo izquierdo.
El diagnstico etiolgico viene determinado por:
El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc.
Durante el examen clnico:
pliegue cutneo persistente tpico en casos de deshidratacin
dolor torcico debido a un infarto o una embolia pulmonar
dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis, distensin abdominal debido a
una oclusin
sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
crepitacin subcutnea debido a una posible infeccin anaerbica
fiebre
Tratamiento
Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.
Conducta que debe seguirse en todos los casos

Urgencia +++: atender al enfermo de inmediato.
Extender al enfermo, con una buena temperatura ambiente y con las piernas
ligeramente levantadas (excepto en caso de edema agudo de pulmn).
Va venosa perifrica de gran calibre (16 G para los adultos).
Oxigenoterapia, ventilacin asistida en caso de insuficiencia respiratoria.
Ventilacin asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio.
Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, frecuencia respiratoria,
diuresis horaria (colocacin de una sonda urinaria) y evolucin de la lividez.
18
Conducta que debe adoptarse en funcin de la causa
Hemorragia
Controlar la hemorragia (compresin, torniquete, hemostasis quirrgica)
Determinar el grupo sanguneo
Prioridad +++: restablecer la volemia lo ms rpidamente posible
Poner dos vas venosas de gran calibre (16 G para los adultos)
gelatina fluida modificada: perfusin de 1,5 veces el volumen que hay que compensar
y/o
Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%: perfusin de 3 veces el volumen que hay que
compensar.
Transfusin: clsicamente cuando la prdida de sangre se estima en un 40% del
volumen sanguneo o cuando el hematocrito se encuentra por debajo del 20%.
Comprobacin previa del grupo sanguneo (por defecto dar O negativo) y asegurar
la prctica de pruebas HIV, hepatitis B y C etc.
Referirse a la gua La pratique transfusionelle en milieu isol, MSF.
En ausencia de las pruebas del HIV, hepatitis B y C, ver observacin, pgina 35.
Deshidratacin aguda
Perfusin preferentemente de Ringer lactato o en su defecto, de cloruro sdico al 0,9%.
A ttulo indicativo:
Nios menores de un ao: 100 ml/kg administrados en 6 horas segn el esquema
siguiente: 30 ml/kg durante la primera hora seguido de 70 ml/kg en el trascurso de
las 5 horas siguientes
Nios mayores de un ao y adultos: 100 ml/kg administrados en 3 horas segn el
esquema siguiente: 30 ml/kg en 30 minutos seguido de 70 ml/kg en el trascurso de
las 2 horas y media siguientes
En la prctica, reducir el flujo de la perfusin nicamente cuando el enfermo recupere
el pulso, la TA y el conocimiento. Cuidado con los accidentes por sobrecarga de
volumen en nios pequeos y ancianos.
Observacion: en los nios gravemente desnutridos la solucin a perfundir as como las
cantidades que deben administrarse difieren de las del nio sano (ver desnutricin
aguda severa, pgina 37).
Shock anafilctico
Determinar el agente causal.
Interrumpir las inyecciones o perfusiones en curso, pero conservar la va venosa si
est puesta.
La epinefrina (adrenalina) es el tratamiento de eleccin:
Nios: diluir 0,25 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta
que la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia.
Adultos: diluir 1 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta
que la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia.
Si resulta imposible encontrar una va venosa, la epinefrina puede administrarse
por va sublingual en las mismas dosis que por IV. En los casos menos graves,
tambin puede utilizarse la va SC: 0,3 a 0,5 mg a repetir cada 5 a 10 minutos si
fuera necesario.
En caso que el estado de shock persista, puede resultar necesario administrar
epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro final) entre 6 y
24 horas: 0,1 a 0,5 microgramos/kg/minuto en funcin de la evolucin clnica.
19
Estado de shock
Llenado vascular con Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%.

Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser
administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las
recadas a corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para
atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol
aerosol.
Situacin especial: en las mujeres embarazadas, para evitar la vasoconstriccin
placentaria, utilizar primero efedrina a dosis alta de 25 a 50 mg IV. Si no se observa
mejora de inmediato, utilizar la epinefrina (adrenalina) en las dosis indicadas ms arriba.
Shock sptico
Llenado vascular con gelatina fluida modificada o Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9%.
Utilizar un agente vaso-activo:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final):
10 a 20 microgramos/kg/minuto
o, por defecto,
epinefrina (adrenalina) IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final): a partir
de 0,1 microgramo/kg/minuto.
Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejora clnica.
Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva, ginecolgica,
urolgica, etc.)
Antibioterapia en funcin de la causa:
Origen
Cutneo
estafilococos, estreptococos
Pulmonar
neumococos, Haemophilus influenzae
Antibioterapia
Alternativa
cloxicilina + gentamicina
ampicilina o cefriaxona
+/- gentamicina
co-amoxiclav o ceftriaxona
+ ciprofloxacino
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios,
enterococos
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
Ginecolgico
estreptococos, gonococos, anaerobios
E. coli
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
Urinario
enterobacterias, enterococos
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
Otros o indeterminado
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
IV
Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de
8 horas
ampicilina
20
cloxacilina IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
co-amoxiclav (amoxicilina + cido clavulanico) IV lenta
Nios: 75 a 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
ceftriaxona IV lenta1
Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin el primer da, seguida de 50 mg/kg/da
los das siguientes
Adultos: 2 g/da en una inyeccin
ciprofloxacino VO (sonda nasogstrica)
Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1500 mg/da divididos en 2 tomas
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una o 2 inyecciones
metronidazol IV
Nios: 20 a 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1 a 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.

Shock cardiognico
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico
depende de la causa.
Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga
Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para el tratamiento ver
insuficiencia cardiaca del adulto, pgina 284).
En caso de que los sntomas se agraven con una cada brusca de la tensin arterial,
utilizar un tonificador cardiaco potente:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final):
3 a 10 microgramos/kg/minuto
Cuando la situacin hemodinmica lo permita (normalizacin de la TA, atenuacin
de los signos de insuficiencia circulatoria perifrica), los nitratos o la morfina
pueden ser introducidos con cautela.
La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicos excepto en
los casos excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular
diagnosticada con un ECG. Su utilizacin necesita la correccin previa de una
hipoxia.
digoxina IV lenta
Nios: una inyeccin de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/
24 horas si fuera necesario
Adultos: una inyeccin de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/
24 horas si fuera necesario
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
21
Estado de shock
Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco como consecuencia de

hemopericardio o pericarditis.
Requiere puncin pericrdica urgente tras restaurar el llenado vascular +++.
Neumotrax sofocante: drenaje del neumotrax.
Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.
La administracin de dopamina o de epinefrina (adrenalina) a flujo constante requiere unas

ciertas condiciones:
supervisin mdica en medio hospitalario
utilizacin de una va venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta va
venosa), evitando el pliegue del codo
utilizacin de una jeringa elctrica
aumento progresivo y adaptacin de las dosis en funcin de la evolucin clnica
vigilancia intensiva de la administracin y particularmente cuando se cambian las jeringas.
Ejemplo:
dopamina: 10 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso
Por tanto la dosis horaria ser: 10 (g) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 g/hora = 36 mg/hora
Diluir en una jeringa de 50 ml, una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sdico al
0,9% para obtener 50 ml de solucin que contenga 4 mg de dopamina por ml.
Para obtener la cantidad de 36 mg/h deber administrarse la solucin (4 mg/ml) a 9 ml/h.
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin en una solucin por perfusin.
Conviene sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental o
dosis teraputica insuficiente). La perfusin deber ser constantemente vigilada a fn de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la cantidad prescrita.
Ejemplo:
epinefrina:
0,2 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso

Por tanto: 0,2 (g) x 60 (kg) = 12 g/minuto
Diluir 2 ampollas de 1 mg (2 x 1000 g) de epinefrina en 250 ml de cloruro sdico al 0,9%
para obtener una solucin igual a 8 g/ml.
Para obtener la cantidad de 12 g/min, deber por tanto administrarse (12/8 = 1,5)
1,5 ml/minuto
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas: debern por tanto administrarse 20 (gotas) x 1,5 ml/1 (minuto)
= 30 gotas por minuto.
22
Convulsiones
Movimientos paroxsticos involuntarios de origen cerebral acompaados siempre de

prdida de conocimiento, a veces junto con mordedura de la lengua y/o incontinencia
urinaria. Es importante distinguir las convulsiones de las pseudoconvulsiones (en las
crisis de histeria o de tetania por ejemplo) puesto que en el caso de stas ltimas no se llega
a perder el conocimiento.
Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres
embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atencin mdica y
obsttrica especial (ver pgina 25).
Tratamiento sintomtico
Durante las convulsiones
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas
superiores, poner al paciente decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas,
aflojarle la ropa.
diazepam
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV a condicin de que se disponga de un sistema de
ventilacin (administrar 0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos).
Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento a condicin de que se disponga de un
sistema de ventilacin).
En todos los casos:
diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%;
repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos;
en caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si fuese un
status epilptico.
En caso de que el paciente haya dejado de tener convulsiones

Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias
Preparar una jeringuilla de diazepam por si el paciente volviera a tener convulsiones.
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar el conocimiento entre los ataques o crisis
ininterrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas superiores,
poner al paciente decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas, aflojarle la ropa.
Oxgeno: 3 a 5 litros/minuto; poner una va venosa
Administrar sistemticamente glucosa al 50%: 10 ml en IV directo lento
Tras administrar el diazepam (ver ms arriba), administrar fenobarbital en perfusin
IV en glucosa al 5%.
Nios: 15 mg/kg a un ritmo mximo de 30 mg/minuto
Adultos: 10 a 15 mg/kg a un ritmo mximo de 100 mg/minuto (dosis mxima: 1 g)
Cuando las convulsiones paren, reducir el ritmo de la perfusin.
Existe el riego de parada respiratoria: vigilar la frecuencia respiratoria y las pupilas
(miosis en caso de sobredosis). Si la primera inyeccin no da resultado, poner al
paciente bajo ventilacin asistida antes de administrarle las dosis suplementarias.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).

23
Convulsiones
Tratamiento etiolgico
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre,
pgina 26), destapar al enfermo, aplicarle compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al
nio a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la
crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO:
60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Causas infecciosas
Paludismo grave (pgina 127), meningitis (pgina 159), meningo-encefalitis,
toxoplasmosis cerebral (pginas 206 y 207), cisticercosis (pgina 149), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg en IV directo lento en pacientes que no recobran el
conocimiento o en caso de paludismo o en los recin nacidos y los nios desnutridos.
Hipocalcemia (raquitismo, recin nacidos):
gluconato de calcio (ampolla de 10 ml al 10% = 1 g)
Recin nacidos: 0,5 ml/kg IV directo y lento (5 a 10 minutos)
Nios: 5 ml IV directo y lento (5 a 10 minutos)
Adultos: 10 ml IV directo y lento (5 a 10 minutos)
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la interrupcin de la medicacin debe
empezar a preverse de 4 a 6 meses antes de la interrupcin, reduciendo
progresivamente las dosis. Una interrupcin brusca puede provocar crisis
convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una crisis nica o crisis debidas a una agresin cerebral (traumatismo craneal,
accidente cerebro-vascular, sndrome de abstinencia alcohlica o a drogas) no
permiten confirmar un diagnstico de epilepsia. Slo las afecciones crnicas
caracterizadas por la repeticin de crisis epilpticas espontneas justifican la
prescripcin regular de un tratamiento anti-epilepsia durante muchos aos.
Una vez el diagnstico ha sido confirmado, la abstencin teraputica puede
preconizarse por el hecho de que existen riesgos asociados al tratamiento, pero a su
vez expone al paciente a que su epilepsia se agrave y a que padezca un dficit
cognitivo irreversible.
La monoterapia es siempre preferible al principio. La dosis eficaz debe ser
administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo
en cuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del paciente.
La interrupcin brusca de un tratamiento anti-epilptico puede provocar un estado
de mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al
tiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrognicas ms arriba). De la
misma forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un
solapamiento de algunas semanas.
Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva (gran
mal) consisten en fenobarbital y valproato de sodio (activo para todos los tipos de
epilepsia). Los tratamientos de segunda lnea son la carbamazepina2 y la fenitoina.
A ttulo indicativo: fenobarbital VO
Nios: 3 a 4 mg/kg/da en una toma al acostarse y aumentar gradualmente hasta
los 8 mg/kg/da si fuera necesario
Adultos: 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los 100 mg) y
aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera necesario.
2 La carbamazepina es el tratamiento de primera lnea de las epilepsias parciales y la etosuximida en los casos de
ausencias (pequeo mal).

24
valproato de sodio VO
Nios de ms de 20 kg de peso: empezar por una dosis de 400 mg distribuida en
2 tomas sea cual sea el peso y aumentar gradualmente si fuera necesario hasta
llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a
30 mg/kg/da en 2 tomas).
Adultos: empezar por 600 mg/da divididos en 2 tomas. Aumentar gradualmente
de 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el
paciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2 tomas).
carbamazepina VO
Nios: empezar por una dosis de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas. Aumentar cada
semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 10 a 20 mg/kg/da en 2 a 4 tomas).
Adultos: empezar por 200 mg/da en 1 o 2 tomas. Aumentar gradualmente de
200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).
Situacin especial: convulsiones durante el embarazo

Eclampsia: convulsiones en el tercer mes de embarazo, a menudo en un contexto de
pre-eclampsia (TA alta, edemas masivos, proteinuria).
Tratamiento sintomtico de la crisis de eclampsia:
El sulfato de magnesio en perfusin IV es el tratamiento de eleccin: 4 g diluidos en
cloruro sdico al 0,9% administrados en 15 a 20 minutos. Si la crisis persiste, volver
a poner la perfusin de 2 a 4 g sin sobrepasar los 8 g durante la primera hora.
Despus, poner de 1 g/hora y continuar este tratamiento durante las 24 horas
posteriores al parto o a la ltima crisis.
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a
los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de
gluconato de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de
sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotular durante la perfusin. En caso de malestar,
somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo rotuliano,
interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio IV directo y
lento (5 a 10 minutos).
Slo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam : 10 mg por va
intravenosa lenta, seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% en perfusin
continua durante 24 horas. Si hay dificultades para suministrar la dosis de ataque
por va venosa, administrar 20 mg por va intrarrectal y, en caso de que no funcione
pasados 10 minutos volver a administrar otros 10 mg.
Para la administracin IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam en glucosa al 5%
o en cloruro sdico al 0,9% hasta completar los 10 ml.
Oxgeno: 4 a 6 litros/minuto
Hidratacin +++ (1 litro de Ringer lactato rpidamente); cuidados de enfermera
Provocar obligatoriamente el parto durante las prximas 12 horas
Tratamiento de la hipertensin: ver hipertensin arterial, pgina 281.
Otras causas: durante el embarazo, pensar tambin en convulsiones asociadas a un

paludismo cerebral o una meningitis, cuya incidencia en el caso de mujeres
embarazadas aumenta, ver paludismo, pgina 127, y meningitis bacterianas, pgina 159.
25
Fiebre
Fiebre
La fiebre es un sntoma muy frecuente, a menudo asociado, aunque no
exclusivamente, a un estado infeccioso. Cualquier examen clnico debe incluir la
toma de temperatura.
La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C o una
temperatura rectal superior a los 38C. Normalmente, se considera que la toma de la
temperatura axilar subestima en 0,5C la temperatura central, pero no se trata ms
que de un clculo aproximado. Utilizar un termmetro electrnico si es posible. Si se
usa un termmetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante
5 minutos.
Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y despus
intentar establecer un diagnstico.
Signos de gravedad
Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria,
prpura, confusin, coma.
Signos asociados a la existencia de algn rgano daado: sndrome meningeo,
convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutneos.
Signos asociados a la condicin del paciente: desnutricin, inmunodepresin,
enfermedad crnica, esplenectoma, recin nacidos, edades avanzadas, incapacidad.
Etiologa
Muchas patologas, infecciosas o no, agudas o crnicas, benignas o malignas, van
acompaadas de fiebre. Entre las patologas infecciosas que requieren un tratamiento
urgente hay que buscar:
un purpura fulminans,
una meningitis bacteriana (pgina 159)
un paludismo cerebral (pgina 127)
una infeccin cutnea bacteriana grave (pgina 100)
una pielonefritis aguda con retencin urinaria (pgina 216)
una peritonitis o infeccin gastrointestinal
una neumopata con signos de insuficiencia respiratoria (pgina 63)
una endocarditis aguda (pgina 287)
una laringitis sub-gltica o epiglotitis (pgina 49)
Si no hay signos de gravedad y de diagnstico evidente, el paciente puede ser enviado
de vuelta a casa con una prescripcin de antipirticos, consejos dietticos (lquidos en
abundancia) y seguimiento (aparicin de nuevos signos). El paciente debe volver al
centro para una nueva consulta si no mejora o si su estado se deteriora en las 48 horas
siguientes a su primera consulta. En algunas situaciones (aislamiento geogrfico,
dificultades de transporte, duda acerca de la calidad del seguimiento), puede decidirse
que el paciente se quede hospitalizado aunque su cuadro general no lo indique.
Complicaciones
Convulsiones
Deshidratacin
Confusin, delirio
Es importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichas complicaciones y
tratarlas, y ms importante prevenirlas.
26
Tratamiento
De la causa: segn el diagnstico etiolgico de la fiebre
Sintomtico:
Descubrir al paciente; envolver al nio en un pao hmedo o darle un bao a una
temperatura de 37C durante algunos minutos.
Tratamiento medicamentoso:
paracetamol VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
cido acetilsaliclico VO
Adultos: 1 a 3 g/da divididos en 3 o 4 tomas
Posologa del paracetamol y del cido acetilsaliclico (A.A.S.) segn la edad y el peso
EDAD
PESO
Cp 100 mg
Paracetamol
Cp 500 mg
2 meses
4 kg
1/2
cp x 3
1 ao
5 aos
8 kg
3/4 a 11/2 cp x 3
Cp 75 mg
A.A.S.
Cp 100 mg
Cp 300 mg
Cp 500 mg
15 aos
15 kg
11/2 a 3 cp x 3
1/4 a 1/2 cp x 3
2 cp x 3
1 1/2 cp x 3
1/2
1/4
cp x 3
cp x 3
35 kg
1/2 a 11/2 cp x 3
3 cp x 3
1 cp x 3
1/2
cp x 3
ADULTO
2 cp x 3
2 cp x 3
1 cp x 3
Hidratar correctamente al paciente.

Continuar alimentndole aunque el nio no tenga apetito. Convencer a las madres
de continuar la lactancia y alimentar al nio (+++).
En caso de convulsiones febriles:
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV a condicin de que se disponga de un sistema de
ventilacin (administrar 0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos). Repetir una vez ms si las
convulsiones persisten ms all de 5 minutos.
Para la administracin por va IV o intrarrectal, diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en
8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
diazepam
Observaciones
En algunos pases, el cido acetilsaliclico est contraindicado en nios. Utilizar
paracetamol siempre que sea posible.
El paracetamol no tiene propiedades anti-inflamatorias.
El paracetamol debe administrarse en el caso de pacientes con alergia al cido
acetilsaliclico, nios lactantes, mujeres embarazadas, y enfermos con antecedentes o
que padezcan de lcera o problemas gstricos.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
27
Dolor
Dolor
El dolor es un motivo frecuente de consulta. Corresponde a procesos patolgicos
variados. Es una sensacin subjetiva que ser expresada de diferente manera segn el
paciente, su edad y su cultura. Un diagnstico riguroso permitir encontrar las causas
en la mayora de los casos. Resulta fundamental establecer la diferencia entre dolor
agudo y dolor crnico puesto que, aunque hay que tratarlos ambos, cada uno de ellos
implicar enfoques teraputicos distintos.
Signos clnicos
Evaluacin del dolor
intensidad: la evaluacin regular de la intensidad del dolor es indispensable para
establecer un tratamiento eficaz. Utilizar una escala de auto-evaluacin (verbal,
visual analgica o numrica)1;
inicio: agudo, subagudo o crnico; en reposo, por la noche, al hacer algn
movimiento;
localizacin: cefaleas, dolor torcico, abdominal, lumbar, articular, etc.;
naturaleza: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
factores agravantes, factores de alivio, etc.
Examen clnico completo
del rgano o la regin donde se localiza el dolor;
bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (tos, diarrea, vmitos,
ardores al orinar, etc.) y examen de los diferentes aparatos;
signos asociados (fiebre, prdida de peso, etc.).
Sntesis
La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen
clnico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
Los dolores de origen nociceptivo, por exceso de estimulacin: se trata frecuentemente
de dolores agudos y la relacin de causa-efecto es en general evidente. El dolor
puede darse en diferentes formas pero el examen neurolgico es normal (ej.:
dolores agudos post-operatorios, quemaduras, traumatismos, clicos nefrticos,
etc.). Su tratamiento est relativamente bien estandarizado.
1 Las escalas de auto-evaluacin permiten medir la intensidad del dolor y apreciar la respuesta al tratamiento de
forma simple y reproducible.

Escala verbal simple: el dolor se cuantifica en palabras.
0: ausencia de dolor; 1: dolor leve; 2: dolor moderado; 3: dolor intenso; 4: dolor extremadamente intenso
Escala visual analgica: el dolor se mide por medio de una regla. Por una de las partes de la regla, se encuentra
un cursor que el paciente puede desplazar sobre una lnea de unos 10 cm. El extremo izquierdo define la ausencia
de dolor, el derecho un dolor mximo imaginable. En la otra parte de la regla hay una escala graduada dirigida al
sanitario que har corresponder cada posicin del cursor a un valor numrico del 0 al 10.
Escala numrica: el dolor est cuantificado por nmeros del 0 al 10. El 0 corresponde a la ausencia de dolor y el
10 al dolor mximo imaginable.
28
Los dolores de origen neuroptico, debidos a una lesin nerviosa (seccin, elongacin,
isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre la base de un dolor
constante ms o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman
componentes paroxsticos del tipo descargas elctricas, frecuentemente
acompaadas de problemas neurolgicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos
dolores aparecen en infecciones virales con afectacin directa del SNC (herpes
simple o zoster), compresiones tumorales, post-amputacin (miembro fantasma),
paraplejas, etc.
Los dolores de origen mixto (cncer, VIH), cuyo tratamiento requiere un enfoque ms
global.
Los dolores de origen psicgeno, que se diagnostican tras haber descartado todas las
causas funcionales posibles: responden en general al tratamiento de patologas
psiquitricas subyacentes (hipocondra, depresin enmascarada, etc.).
Tratamiento
El tratamiento depende de la naturaleza del dolor y de su intensidad. Es a la vez
etiolgico y sintomtico cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en
los otros casos (etiologa no encontrada, patologa no curable).
Dolores de origen nociceptivo
La OMS ha clasificado los analgsicos utilizados para este tipo de dolor en 3 niveles de
intensidad:
Nivel 1: analgsicos no opiceos: paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos
(AINE) incluyendo la aspirina. Para el dolor de intensidad leve, del 0 al 3 en la escala
numrica.
Nivel 2: analgsicos opiceos leves: codena, dextropropoxifeno y tramadol. Su efecto
se potencia en asociacin con un analgsico del nivel 1. Para el dolor de intensidad
moderada, del 4 al 6 en la escala numrica.
Nivel 3: analgsicos opiceos fuertes: morfina y derivados. Para los dolores severos,
de intensidad superior al 6 en la escala numrica.
Su utilizacin est basada en algunos conceptos fundamentales:
Preferencia por las formas orales
Administracin sistemtica a horas fijas (y no a demanda)
Combinacin de analgsicos
Adaptar el enfoque teraputico y las dosis a la intensidad del dolor (utilizar una
escala de auto-evaluacin).
Empezar por un analgsico del nivel 1 adaptando la dosis, si fuera necesario hasta
el mximo recomendado. La asociacin paracetamol + AINE es ms eficaz que la
de paracetamol o AINE por separado.
Si resulta insuficiente, no cambiarlo por un analgsico del mismo nivel. Aadir sin
demora un analgsico del nivel 2 al paracetamol o a la asociacin paracetamol +
AINE.
Si todava resulta insuficiente, sustituir sin demora el analgsico del nivel 2 por uno
del nivel 3.
Si el dolor es agudo y severo, empezar de entrada por el nivel supuestamente
eficaz (ej.: analgsico del nivel 3 de entrada en caso de fractura de fmur).
La eleccin del tratamiento y la dosis dependen de la respuesta del paciente que
puede ser muy variable en funcin del individuo.
Excepto en pacientes incapacitados, el paciente es el nico que puede valorar la
intensidad de su dolor.
29
30
Nivel
Nios de ms de 1 ao:
0,5 mg/kg, 3 a 6 veces/da
Contraindicado en nios menores de 1 ao
buprenorfina SC
IV lento
pentazocine SC, IM o
nalbufina SC, IM o IV
petidina IM, SC o IV
morfina SC, IM
liberacin inmediata
morfina VO de
liberacin prolongada
morfina VO de
Nios de ms de 6 meses:
3 a 6 microgramos/kg y repetir 6 a 8 horas
despus
Nios de ms de 3 aos:
SC o IM: 1 mg/kg, cada 3 a 4 horas
IV lento: 0,5 mg/kg, cada 3 a 4 horas
0,2 a 0,3 mg/kg, cada 4 a 6 horas
IM: 0,5 a 2 mg/kg, repetir 4 horas despus

si fuera necesario
Nios de ms de 1 mes:
0,1 a 0,2 mg/kg, cada 4 horas
0,5 a 1 mg/kg/d en 6 tomas
Contraindicado en nios menores de 1 ao
tramadol IM, IV lento
tramadol VO
Contraindicado en nios menores de 15 aos
dextropropoxifeno VO
Nios de ms de 6 meses:
20 a 30 mg/kg/d en 3 o 4 tomas
codeina VO
ibuprofeno VO
No administrar en nios menores de 15 aos
VO nicamente:
2 a 3 mg/kg/d en 3 tomas
60 mg/kg/d en 3 o 4 tomas
60 mg/kg/d en 3 o 4 tomas
Nios
indometacina VO
diclofenaco VO o IM
ac. acetilsaliclico VO
paracetamol VO
Analgsicos
0,3 a 0,6 mg, y repetir a las 6 a 8 horas.

En caso de dolor crnico: 0,3 mg, cada
12 horas
30 a 60 mg, cada 3 a 4 horas
El aumento progresivo de las

dosis disminuye las nauseas y
los vmitos.
Respetar las contraindicaciones:

lcera gastro-duodenal,
hipovolemia o deshidratacin
no corregidas, desnutricin
grave, insuficiencia renal,
edad > 60 aos.
La duracin del tratamiento
debe ser lo ms corta posible.
Observaciones
La depresin respiratoria es mal

contrarrestada por la naloxona.
IM, SC: 25 a 100 mg o IV lento: 25 a 50 mg Evitar en el caso de dolores

repetir 4 horas despus si fuera necesario crnicos.
5 a 20 mg, cada 4 horas
60 mg/d en 2 tomas
65 mg, cada 6 a 8 horas
1200 mg/d en 3 tomas
50 a 150 mg/d en 3 tomas
IM: 75 mg/d en 1 inyeccin (mx.

150 mg/d) durante 2 das,
seguido de 150 mg/d VO en 3 tomas
1 a 3 g/d en 3 o 4 tomas
3 a 4 g/d en 3 o 4 tomas
Adultos (excepto mujeres embarazadas)
Dolor
Observaciones sobre la utilizacin de morfina y opiceos:

La morfina es un tratamiento eficaz para un gran nmero de dolores. Sus efectos
adversos han sido exagerados y no deben suponer un obstculo al tratamiento.
El efecto adverso ms importante de la morfina es la depresin respiratoria, que a
veces puede poner en juego el pronstico vital. No es frecuente y slo se produce en
caso de sobredosis. Por este motivo, es importante que las dosis se aumenten
progresivamente. La depresin respiratoria va precedida de un estado de
somnolencia que debe ser tomado como un aviso para sin demora verificar la
frecuencia respiratoria del paciente que debe ser superior a 10 por minuto. Un
paciente con depresin respiratoria debe ser estimulado verbal y fsicamente. Si con
ello no basta, utilizar naloxona para contrarrestar los efectos respiratorios. En este
caso, el efecto analgsico ser igualmente antagonizado.
Un tratamiento breve con morfnicos no provoca dependencia.
Para el dolor crnico de una enfermedad en una fase avanzada, puede resultar
necesario aumentar las dosis a lo largo de los meses (cncer, SIDA, etc.). No dudar en
administrar las dosis necesarias y eficaces.
En caso de un tratamiento de ms de 2 das con opiceos, administrar
sistemticamente un laxante VO en una toma como bisacodil (nios de ms de 6 aos:
5 mg/da, adultos: 10 mg/da) o, en su defecto, sene (nios de ms de 6 aos: 7,5 a
15 mg/da, adultos: 15 a 30 mg/da).
Las nauseas y vmitos son frecuentes al principio del tratamiento, administrar
metoclopramida (nios: 5 a 15 mg/da en 3 tomas, adultos: 15 a 30 mg/da en 3 tomas).
Para la morfina y la petidina, el efecto analgsico depende de la dosis. La
buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina poseen un efecto analgsico mximo
(techo analgsico), es por tanto intil e incluso nefasto (se incrementan los efectos
adversos) sobrepasar la dosis mxima recomendada: el efecto analgsico no
aumentar.
La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina no deben coadministrarse con la
morfina, la petidina, el tramadol, el dextropropoxifeno o la codena pues tienen
acciones competitivas.
Situacin especial: tratamiento del dolor de origen nociceptivo en las mujeres embarazadas
Nivel de
dolor
Dolor
leve a moderado
Dolor
moderado
Dolor
intenso
paracetamol
aspirina
ibuprofeno
codeina o
dextropropoxifeno
o petidina
1er trimestre
1 eleccin
evitar
evitar
posible
posible
2 trimestre
1 eleccin
evitar
evitar
posible
posible
3er trimestre
1 eleccin
contraindicado
contraindicado
posible pero
duracin breve*
posible pero
duracin breve*
A trmino
1 eleccin
contra indicado
contra indicado
morfina
posible pero
posible pero
duracin breve*
duracin breve*
(riesgo de sndrome (riesgo de sndrome
de abstinencia en
de abstinencia
el recin nacido)
o depresin
respiratoria en
el recin nacido:
observacin +++)
* inferior a 10 das a ser posible

31
Dolor
Dolores de origen neuroptico
Los analgsicos habituales y anti-imflamatorios son generalmente ineficaces en el

tratamiento de este tipo de dolor.
Su tratamiento consiste en el uso de medicamentos de accin central:
amitriptilina, si el dolor es continuo. En adultos: empezar por una dosis de 10 a 25 mg
por la noche y aumentar gradualmente hasta llegar a la dosis eficaz sin sobrepasar los
150 mg/da en una toma por la noche. Reducir la dosis a la mitad en ancianos.
carbamazepina , eficaz frente al componente lancinante de los dolores de origen
neuroptico. En adultos: empezar por una dosis de 100 a 200 mg por la noche y
aumentar gradualmente hasta llegar a la dosis eficaz.
La posologa habitual es de 600 a 800 mg/da en 3 a 4 tomas.
Dolores de origen mixto
En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cncer o

el sida, la morfina VO es el medicamento de eleccin si los medicamentos de nivel
inferior han resultado insuficientes. Puede combinarse con antidepresivos o
antiepilpticos para el dolor neuroptico.
Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente en el caso de dolor crnico. Es a veces
necesario un enfoque pluridisciplinario que incluya fisioterapia, psicoterapia y
cuidados paliativos, para aliviar al paciente y permitirle gestionar mejor su dolor.
Co-analgsicos
La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, incluso esencial, en el

tratamiento del dolor: antidepresivos, antiepilpticos, miorelajantes, ansiolticos,
antiespasmdicos, corticoides, anestsicos locales, etc.
Observacin: los dolores seos u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia
de vitamina C (ver pgina 89).
32
Astenia
La astenia (fatiga) es uno de los motivos ms frecuentes de consulta. El trmino engloba

diversas sensaciones subjetivas (cansancio, falta de energa, etc.). Muchas afecciones se
manifiestan al principio por un estado de astenia. Pueden distinguirse las astenias
orgnicas, psiquitricas (depresin, ansiedad, PTSD) y reactivas (aisladas).
Signos clnicos
El examen clnico debe precisar:
El contexto de inicio: progresivo o brusco, desde hace tiempo o reciente, aislado o
asociado a otros signos o relacionado con circunstancias particulares (trabajo,
actividad intensa, desplazamiento, enfermedad).
La naturaleza de la astenia: fsica, intelectual, sexual; que aparece por la maana (en
general de origen psicolgico) o por al noche (ms frecuentemente de causa orgnica).
Los signos clnicos asociados:
la existencia de signos generales asociados (anorexia, prdida de peso, fiebre) es la
prueba de una causa probable de origen orgnico;
la asociacin de signos clnicos que corresponden a uno u otro rgano ayuda a
especificar la etiologa: hemoptisis y tos en la tuberculosis, disnea en la
insuficiencia cardiaca o la anemia, dolor abdominal en las parasitosis, ictericia en la
hepatitis, etc;
en un paciente con trastornos del sueo, anorexia, trastornos del comportamiento,
tristeza y lentitud de reaccin pensar en depresin.
El examen clnico incluir:
el estado nutricional: peso, signos de carencias vitamnicas, anemia, etc.
el sistema cardiopulmonar: presin arterial, pulso, auscultacin pulmonar
el aparato digestivo
el bazo, el hgado, las reas ganglionares
el estado de las mucosas y de la piel
el estado psicolgico (ansiedad, depresin)
Tratamiento
Astenia asociada a un sndrome: tratar la causa tanto si es orgnica como psiquitrica.
La astenia aislada suele ser consecuencia de dificultades personales, de relacin con el
entorno, etc. Puede aliviarse al paciente dedicndole tiempo y escuchndole.
33
Anemia
Anemia
La anemia se define por una disminucin de la tasa de hemoglobina1. Es un sntoma
frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la poblacin presenta tasas
de Hb < 10 g/dl.
La anemia es debida a:
un defecto de produccin de los glbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/o
cido flico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.),
una prdida de glbulos rojos: hemorragias agudas o crnicas (anquilostomiasis, etc.);
una destruccin aguda de glbulos rojos (hemlisis): paludismo, infecciones o toma de
algunos medicamentos en pacientes con un dficit en G6PD (primaquina, dapsona,
cotrimoxazol, cido nalidxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopata
(drepanocitosis, talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH).
En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos ms frecuentes
son las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los nios y las
mujeres jvenes, sobre todo durante el embarazo.
La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora de anemias se
toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiolgico simple.
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las
palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las
extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores,
sed, extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia
nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (ver pgina 127), etc.
Laboratorio
Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito).
Frotis/gota gruesa o test rpido si se sospecha paludismo.
1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y
6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
34
Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
hierro elemento VO2

Nios: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante un mnimo de 2 meses
Adultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante un mnimo de 2 meses
o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
tomando como base la posologa del hierro.
Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosis nica
Nios de ms de 2 aos y adultos: 400 mg dosis nica
o
mebendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de ms de 1 ao y adultos: 500 mg dosis nica
Anemia por carencia de cido flico (raramente aislada)
cido flico VO
Nios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una toma durante 4 meses
Nios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma durante 4 meses
Anemia hemoltica
Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada.

Administrar cido flico VO como arriba indicado. Para el tratamiento del paludismo
ver pgina 127.
Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento

sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.
Anemia grave en la que el pronstico vital inmediato del enfermo est

en juego
Oxgeno, sobre todo si se trata de nios.
Transfusin tras determinar el grupo sanguneo, Rh y anlisis de VIH, VHB, VHC,

sfilis, malaria en zonas endmicas. Para determinar el volumen necesario y la
velocidad de transfusin, ver pgina siguiente.
Observacin: la prevalencia actual de la infeccin por VIH obliga a realizar los
anlisis de diagnstico a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer
los anlisis, es el mdico quien deber sopesar el riesgo que corre el paciente si no
recibe una transfusin y el riesgo de transmisin por transfusin. Toda transfusin
que no est formalmente indicada est formalmente contraindicada.
2 Las posologas estn indicadas en hierro elemento.
Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de
hierro elemento.
Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.
35
Anemia
Adultos
Determinar la cantidad de sangre total a
transfundir:
(hemoglobina deseada menos hemoglobina del
paciente) multiplicado por 6 multiplicado por
peso del paciente
Ejemplo: hemoglobina deseada = 7 g/dl

hemoglobina del paciente = 4 g/dl
peso del paciente = 60 kg
Cantidad en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080 ml
Determinar el ritmo de transfusin:

(1 ml de sangre total = 15 gotas)
Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas

1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto
6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto
Nios
Recin nacidos y nios de menos de un ao:

15 ml/kg en 3 o 4 hora
Nios de ms de un ao:
20 ml/kg en 3 o 4 horas
Nios malnutridos:
10 ml/kg en 3 horas
Ejemplo: nio malnutrido de 25 kg de peso

10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horas
250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto
1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minuto
Es necesario vigilar las constantes (pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria,

temperatura) y los signos clnicos de posible accidente por transfusin.
En algunos casos, sobre todo en los nios que padecen paludismo grave, la anemia
puede ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada
con una transfusin. Si aparecen signos de sobrecarga volmica: furosemida IV directa
lenta: 1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg.
Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.
Prevencin
Carencia de hierro o de cido flico:
Suplemento medicamentoso (mujeres embarazadas, nios desnutridos): hierro
elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
Nios: 1 a 2 mg hierro elemental/kg/da en una toma durante 1 a 2 semanas.
Repetir varias veces al ao.
Mujeres embarazadas: 60 a 120 mg hierro elemental/da divididos en 2 tomas
durante la segunda mitad del embarazo y hasta su trmino.
Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente.
En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con cido flico VO, 5 mg/da
Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.
36
La desnutricin aguda grave es el resultado de un desequilibrio importante entre el

aporte alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia se
trata de un dficit cuantitativo (nmero de kilocaloras/da) y cualitativo (en lpidos,
protenas, vitaminas, sales minerales, etc.).
Adems de los signos clnicos ms abajo descritos, la desnutricin aguda grave se
acompaa de trastornos fisiolgicos graves (problemas del metabolismo, anemia,
inmunodepresin) asociados a una mortalidad elevada, sobre todo, si no se trata.
La organizacin de la asistencia mdica necesaria depender del nmero de pacientes
que hay que tratar: servicio hospitalario preexistente o estructura especfica (centro
nutricional teraputico).
Nios mayores de 6 meses

Las causas de la desnutricin pueden ser varias: hambruna, penuria, infecciones,
destete precoz.
Signos clnicos
Marasmo
Prdida de masa muscular y desaparicin de la grasa

subcutnea
Ausencia de lesiones cutneas
Prdida del apetito
Nio desvelado e irritable
Kwashiorkor
Edemas bilaterales de las extremidades inferiores; edema de

la cara en su forma ms grave.
Lesiones cutneas (piel lisa y brillante en la parte de los
edemas, ampollas, aspecto de quemadura, problemas de
pigmentacin)
Pelo descolorido y quebradizo
Prdida del apetito
Nio aptico
Marasmo-kwashiorkor
Prdida de masa muscular y edemas
Clasificacin
Los principales indicadores antropomtricos que describen el estado nutricional de un
individuo son:
Indicador peso/talla (P/T): permite comparar el peso del nio desnutrido con el peso
medio de los nios normales de la misma talla1. Refleja si ha habido una prdida de
peso reciente y permite medir la importancia del dficit ponderal. Se expresa en el % de
la mediana. En el caso de la desnutricin aguda grave el indicador P/T es < 70 % de la
mediana.
1 Tabla relacin peso/talla para nios de ambos sexos expresada en el % de la mediana (referencias
NCHS/CDC/OMS).
37
Los indicadores peso/edad y talla/edad se utilizan en otros contextos.

El permetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo (consiste en medir
la porcin media del brazo izquierdo en posicin relajada, en nios de edades
comprendidas entre los 12 y los 59 meses). Un PB < 11 cm indica una desnutricin
aguda grave y un riesgo elevado de muerte.
Todos los nios que presenten edemas bilaterales en las extremidades inferiores padecen
malnutricin aguda grave (kwashiorkor) sea cual sea su indicador peso/talla (descartar
de todas formas otra posible causa de edema como por ejemplo, un sndrome
nefrtico).
El indicador peso/talla, la presencia de edemas bilaterales y la medida del PB sirven
para medir la gravedad de la desnutricin y se utilizan como criterios de admisin y de
alta en los programas de tratamiento:
Los criterios de admisin ms frecuentes son: un P/T < 70 % de la mediana o
presencia de edemas bilaterales en las extremidades inferiores o PB < 11 cm. El estado
general del nio y la presencia de infecciones tambin deben tenerse en cuenta.
Los criterios para dar de alta (curacin) ms frecuentes son: un P/T 85 % de la
mediana en dos mediciones consecutivas con un intervalo de una semana, curva de
peso ascendente, mejora general y desaparicin de los edemas.
Tratamiento
El tratamiento, dividido en dos fases, es a la vez diettico y mdico. La atencin que se
dispensar al paciente implica la participacin de la madre bajo la supervisin del
personal de salud debidamente formado.
Fase 1: fase inicial del tratamiento

El objetivo de la fase 1 consiste en restaurar las funciones metablicas y no en la
recuperacin del peso. En los nios que padecen kwashiorkor, el objetivo es que los
edemas desaparezcan.
La realimentacin debe hacerse de una forma progresiva y no agresiva, y comporta
adems frecuentes y pequeos aportes alimenticios repartidos a lo largo de 24 horas
con el fin de reducir el riego de hipoglucemia, hipotermia, diarreas, vmitos y de
insuficiencia cardiaca asociada a problemas electrolticos. El nio es alimentado con
cuchara y nunca con bibern.
En caso de anorexia, vmitos repetidos o estomatitis importante hasta el punto de interferir
en la toma de alimentos, utilizar una sonda nasogstrica durante 3 o 4 das como mximo
(que deber cambiarse cada 48 horas), bajo supervisin de personal cualificado.
En nios lactantes, deber anteponerse la lactancia materna a cualquier otro tipo de
alimentacin.
Protocolo: la dieta debe ser baja en proteinas (3 g/kg/da) y proveer 100 kcal/kg/da,
divididas en 8 tomas de leche teraputica con al menos una de ellas por la noche.
Utilizar leche teraputica F75 (una bolsa 410 g + 2 litros de agua = 0,75 kcal/ml) o, en su
defecto, leche teraputica F100 diluida especialmente para ser equivalente a la
composicin de la F75 (una bolsa de 456 g de F100 + 2,8 litros de agua = 0,75 kcal/ml).
Si no se dispone de F75 ni F100, preparar leche de alta energa (High Energy Milk o
HEM) como se describe en la tabla, pgina 39.
Observacin: para el tratamiento de nios malnutridos menores de 6 meses referirse a la
gua Nutrition, MSF.
Aportes hdricos: es importante dar de beber agua entre comidas, sobre todo si la
temperatura exterior es elevada o si el nio tiene fiebre.
38
Criterios para transferencia a la fase nutricional de rehabilitacin (fase 2)

La duracin de la fase 1 depende de la evolucin clnica. Los nios nunca deben
permanecer ms de 7 das en fase 1. Deben pasar a fase 2 cuando:
Las complicaciones mdicas estn controladas.
En los nios con kwashiorkor, el edema ha desaparecido o ha disminuido despus de 7
das de tratamiento.
El nio ha recuperado el apetito.
Observacin: si la situacin lo permite puede organizarse una fase de transicin entre la
fase 1 y 2. Permite el monitoreo de la adaptacin del nio a un aumento de racin
alimentaria (F100: 150 kcal/kg/da). Durante esta fase, que no debe exceder 3 das, se
evala la evaluacin del edema, la posible aparicin de signos de hiperhidratacin o
descompensacin cardiaca.
Fase 2: rehabilitacin nutricional

El objetivo es que el nio recupere el peso normal comiendo una dieta enriquecida, alta
en energa y compensada en contenido proteico. Esta fase puede organizarse como un
centro de da.
Protocolo: debe asegurarse un mnimo de 200 kcal/kg/da y 5 g de proteinas/kg/da.
Las comidas se componen de leche teraputica F100 (una bolsa de 456 g + 2 litros de
agua = 1 kcal/ml), papillas energticas y alimentos locales. Puede prepararse HEM con
los siguientes ingredientes:
Preparacin del prmix para un litro de leche de alta energa (HEM)
Ingredientes
Gramos
Protenas (en g)
Kcal
Leche descremada en polvo
80
28,8
285
Aceite vegetal
60
530
Azcar
50
200
CMV*
Total**
1 litro
28,8
1,015
* CMV: Complejos Minerales Vitaminados

** Se aade agua para obtener un volumen de un litro
Aportes hdricos: es importante dar de beber agua entre comidas, sobre todo si la
temperatura exterior es elevada o si el nio tiene fiebre.
Tratamiento mdico
Son numerosas las complicaciones debidas a la desnutricin y ponen en peligro el
pronstico vital del paciente. La asistencia mdica es por tanto primordial junto con un
tratamiento diettico. La presencia de personal mdico formado es asimismo
indispensable.
Patologas asociadas y complicaciones

Hay que buscarlas cuando ingrese el paciente a travs de un examen mdico completo
al admitirle y valoraciones regulares a lo largo de su estancia en el centro.
39
Diarrea y deshidratacin
La diarrea a menudo viene asociada a la desnutricin, y el grado de deshidratacin es

ms difcil de evaluar en nios desnutridos que en nios sanos (ver evaluacin de la
deshidratacin en los pacientes con diarrea, OMS, anexo 2a, pgina 331).
Tratamiento de la deshidratacin:
La rehidratacin debe hacerse por va oral (usando una sonda nasogstrica si fuera
necesario), utilizando sales de rehidratacin oral especficas para nios gravemente
desnutridos (ReSoMal), que contienen menos sodio y ms potasio que las sales de
rehidratacin clsicas.
Administrar bajo supervisin mdica: 10 ml/kg/hora durante las 2 primeras horas
seguido de 5 ml/kg/hora hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin.
La va intravenosa comporta un riesgo importante de sobrecarga hdrica y de fallo
cardiaco. Slo se utiliza en caso de shock hipovolmico:
La solucin de eleccin sera la solucin de Darrow (half strength) o la solucin de
Ringer lactato : 15 ml/kg en una hora bajo estricta vigilancia mdica. Cada
15 minutos valorar la evolucin clnica y signos de deshidratacin.
- Si el paciente mejora en despus de una hora (disminucin de la frecuencia
respiratoria, pulso radial fuerte), continuar infusin IV a un ritmo de 15 ml/kg
en una hora y despus cambiar a tratamiento oral con ReSoMal: 10 ml/kg/hora
durante 10 horas como mximo.
- Si no hay mejora despus de la primera hora, asumir que el paciente tiene un
shock sptico, mantener la perfusin IV (4 ml/kg/hora) y tratar en consecuencia.
Prevencin de la deshidratacin:
En caso de diarrea: administrar una dosis de ReSoMal despus de cada deposicin
diarreica
Nios de menos de 2 aos: 50 a 100 ml por toma
Nios de ms de 2 aos: 100 a 200 ml por toma
Tratamiento etiolgico de la diarrea, si fuera necesario (pgina 79).

Infecciones
Son frecuentes pero a veces resultan difciles de detectar (ausencia de fiebre).
Prevenir el sarampin mediante la vacunacin es una prioridad en el momento del

ingreso.
Infecciones bacterianas: antibioterapia sistemtica en el momento del ingreso incluso
en ausencia de signos clnicos:
amoxicilina VO: 60 a 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Adaptar la antibioterapia y la duracin del tratamiento en caso de signos de infeccin
especfica.
Paludismo: gota gruesa o test rpido en el momento del ingreso y proporcionar el

tratamiento en funcin de los resultados. Si no hay posibilidad de test, proporcionar
el tratamiento de forma sistemtica en zona endmica (pgina 127).
Parsitos intestinales: tratamiento antihelmntico sistemtico el 7 da:

albendazol VO
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg, dosis nica
Nios de ms de 2 aos: 400 mg, dosis nica
o, en su defecto, mebendazol VO
Nios de ms de 1 ao: 500 mg, dosis nica
Candidiasis bucales: buscar sistemticamente y tratar si fuera necesario (pgina 88).
Si a pesar de proporcionar un tratamiento mdico y nutricional adecuado el nio no se

recupera, pensar en otra patologa: tuberculosis, infeccin por VIH, etc.
40
Hipotermia e hipoglucemia
Son dos causas frecuentes de mortalidad durante los primeros das de hospitalizacin.
Para prevenir estos riesgos:
Fraccionar las comidas incluyendo tomas durante la noche.
Tapar al nio, vigilar la temperatura 2 veces/da en fase 1.
Tratar las infecciones subyacentes.
Lesiones cutneas del kwashiorkor
En las zonas secas: aplicar pomada de xido de zinc 2 veces/da
En caso de erosiones: desinfectar con clorhexidina + cetrimida 2 veces/da.
En caso de lesiones supurantes o extendidas: secar con violeta de genciana ,
2 aplicaciones/da (evitar el rostro).
En caso de sobreinfeccin: tratar como si fuera un imptigo (pgina 100).
Carencias de micronutrientes
Es importante corregir sistemticamente las carencias en vitaminas y minerales.
La utilizacin de una leche teraputica enriquecida en CMV permite corregir gran parte
de ellas. Sin embargo es necesario complementar este rgimen con:
cido flico: tratamiento sistemtico: una dosis nica de 5 mg al ingreso. Seguir con un
tratamiento curativo nicamente en caso de anemia (pgina 34).
No administrar cido flico hasta una semana despus de la toma de sulfadoxina +
pirimetamina o de cotrimoxazol.
hierro elemento2: a partir del 14 da a todos los pacientes, exista o no anemia.
3 mg/kg/da en una toma durante toda la duracin de la estancia en el centro
nutricional (es decir, 10 mg de sufato ferroso/kg/da)
retinol (vitamina A): tratamiento sistemtico
Nios de 6 meses a 1 ao (< 8 kg): 100 000 UI el D1
Nios de ms de 1 ao (> 8 kg): 200 000 UI el D1
Fases de tratamiento de la desnutricin aguda grave en nios > 6 meses
Objetivos
Tratamiento
Duracin
FASE 1 - Atencin durante 24h
Recuperacin de las funciones metablicas
100 kcal/kg/da; 8 comidas/da
Inicio del tratamiento mdico y prevencin

de complicaciones.
Tratamiento sistemtico
y prescripciones especficas
FASE DE TRANSICIN (facultativa)

Aumentar la racin alimenticia bajo vigilancia
150 kcal/kg/da; 8 comidas/da
1-7 das
2-3 das
FASE 2 - Atencin de da
Recuperacin nutricional con aumento de

la racin alimenticia
> 200 kcal/kg/da; 6 comidas/da
Seguir con el tratamiento mdico
Tratamiento sistemtico y
prescripciones especficas
Reintegracin social
Diversificacin de la alimentacin,
estimulacin psicosocial.
14 das
2 La posologa est indicada en hierro elemento. Un comprimido de 200 mg de sulfato ferroso contiene 65 mg de
hierro elemento.
41
Vigilancia y seguimiento
El personal responsable de la atencin de los nios desnutridos debe ser capaz de
identificar si el estado del paciente se agrava y actuar en consecuencia.
La ficha individual de cada paciente permite hacer el seguimiento de la evolucin
diaria del nio: control de las tomas alimenticias y del peso, evolucin de los edemas,
control de la temperatura y examen mdico durante la fase 1. Durante la fase 2, el
seguimiento es el mismo pero el peso puede tomarse cada 2 o 3 das si el nio
evoluciona bien y va recuperando peso de forma regular.
Una vez se da de alta al nio del centro nutricional, hay que consolidar el tratamiento:
suplemento nutricional y vigilancia mdica durante las consultas materno infantiles o
dentro del programa suplementario (a ser posible a domicilio) segn el contexto y las
posibilidades operacionales.
Adolescentes y adultos
La desnutricin en adolescentes y adultos se da en situaciones de hambruna o en el
trascurso de ciertas patologas (tuberculosis, SIDA, tripanosomiasis, leishmaniasis
visceral, etc.).
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por prdida
de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez
descartadas otras causa de edemas) se hace indispensable para el diagnstico y la
posterior atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada caso.
Pueden utilizarse algunos indicadores para evaluar si existe el riesgo elevado de
muerte asociada al estado nutricional: en los adolescentes, el indicador P/T; en los
adultos, el PB.
Criterios de admisin en el centro nutricional teraputico por desnutricin grave (a
ttulo indicativo):
Adolescentes
P/T < 70% de la mediana (pero tener en cuenta la clnica)
Adultos
PB < 16 cm, independiente del estado clnico

o
PB < 18,5 cm + uno de los siguiente signos clnicos:
edemas en las extremidades inferiores
incapacidad de tenerse en pie
deshidratacin aparente
En los ancianos, el baremo del PB se reduce en 1 cm
Tratamiento diettico
La atencin nutricional sigue los mismos principios que en el caso de los nios, pero el
aporte calrico es menos importante:
Fase 1 (leche teraputica F100)
Fase 2
Adolescentes
55 kcal/kg/da
100 kcal/kg/da
Adultos y ancianos
40 kcal/kg/da
80 kcal/kg/da
42
Tratamiento mdico
Tratamiento de las patologas subyacentes y asociadas.
Para los tratamientos sistemticos:
hierro elemento3: a partir del 14 da a todos los pacientes, exista o no anemia.
Adolescentes: 3 mg/kg/da en una toma durante toda la estancia en el centro
nutricional (es decir, 10 mg de sulfato ferroso/kg/da)
Adultos: 120 mg/da en 2 tomas durante toda la estancia en el centro nutricional
(es decir 2 comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso/da)
Parsitos intestinales: tratamiento antihelmntico el 7 da, una dosis nica de
albendazol VO: 400 mg o de mebendazol VO: 500 mg (contraindicados durante el
primer trimestre del embarazo).
Paludismo: gota gruesa o test rpido en el momento del ingreso y proporcionar el
tratamiento en funcin de los resultados. Si no hay posibilidad de test,
proporcionar el tratamiento de forma sistemtica en zona endmica (pgina 127).
No dar vitamina A a las mujeres embarazadas.
No comenzar sistemticamente una antibioterapia sino buscar si existe alguna
infeccin.
Seguimiento
Sean cuales sean los criterios de ingreso, el aumento de peso y la evolucin de los
edemas permitirn medir el impacto del tratamiento.
Par ms informacin sobre la desnutricin moderada o grave en el nio y el adulto
consultar la gua Nutrition, MSF.
3 La posologa est indicada en hierro elemento. Un comprimido de 200 mg de sulfato ferroso contiene 65 mg de
hierro elemento.
43
CAPTULO 2
Patologa respiratoria
Rinitis y rinofaringitis
47
Sinusitis aguda
48
Laringitis aguda
49
Angina
51
Difteria
53
Otitis
55
Tos ferina
57
Bronquitis
59
Bronquiolitis
61
Neumopata aguda
63
Estafilococia pleuro-pulmonar
69
Asma
70
Tuberculosis
74
Rinitis y rinofaringitis
2. Patologa respiratoria
Infecciones muy frecuentes de la mucosa nasal o farngea. Son de origen viral y varan
segn la estacin del ao (estacin fra, poca de lluvias).
Signos clnicos
Goteo nasal, con o sin dolor farngeo, con o sin tos, con o sin fiebre y, en los nios
lactantes, con o sin diarrea. La obtruccin nasal puede dificultar la respiracin y la
lactancia.
Puede corresponder a los primeros sntomas de sarampin, gripe, etc.
A menudo va asociada a una conjuntivitis.
Puede sobreinfectarse y complicarse con una otitis media y una sinusitis aguda: en
nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos.
Las recadas y/o complicaciones deben hacer pensar en un proceso alrgico, una
carencia de hierro que habr que tratar o incluso un problema de tabaquismo
ambiental que habr que eliminar.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o

Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26).
Prevenir o tratar la conjuntivitis (ver conjuntivitis, pgina 119).
En caso de rinitis alrgica nicamente, administrar antihistamnicos durante 3 a

5 das:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o
clorfenamina VO
Nios de 2 a 5 aos: 1 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los
6 mg/da
12 mg/da
Adultos: 4 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 24 mg/da
47
Sinusitis aguda
Sinusitis aguda
Infeccin de las mucosas sinusales con produccin purulenta de origen nasal (rinitis,
alergia, obstruccin) o dentario. Puede convertirse en crnica, sobre todo en
adolescentes y adultos.
Signos clnicos
Asociacin de dolor y de rinorrea purulenta.

Adolescentes y adultos
Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de la

sinusitis maxilar y/o etmoidal.
Rinorrea purulenta unilateral del lado doloroso, obstruccin nasal y fiebre moderada.
Durante el examen clnico:
presin dolorosa en la frente o la cara,
rinoscopia: secrecin purulenta en el meato medio, mucosa inflamada.
Los grmenes responsables son el Haemophilus influenzae antes de los 5 aos y el
neumococo de los 5 aos en adelante.
Forma especfica en lactantes y nios
Etmoiditis aguda: fiebre alta, edema inflamatorio del prpado inferior y de la raz de
la nariz, rinorrea purulenta.
Riesgo de que la infeccin se extienda al hueso, la rbita y las meninges.
Los grmenes responsables son el Haemophilus influenzae, el neumococo o el
estafilococo.
Tratamiento

Fiebre y dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver pginas 26 y 28).
Antibioterapia segn la gravedad:

amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Extraccin dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.
En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente:

ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 10 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observe
mejora y despus sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o
3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento.
o en nios de ms de 2 meses:
cloranfenicol IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y luego sustituir por
las mismas dosis por va oral.
48
Laringitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa larngea, de origen viral y a veces bacteriano.
Signos clnicos comunes

Disnea inspiratoria, con o sin tiraje intercostal, con o sin estridor, con tos y voz ronca.
Signos de gravedad: sudores, taquicardia, cianosis, alteracin de la conciencia.
Examinar al nio en posicin sentada, nunca en posicin horizontal: existe el peligro de
obstruccin de las vas respiratorias.
Etiologa y tratamiento
Nios de ms de 6 meses
Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestin de horas)
Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo sbito, disnea grave, tiraje,
fiebre alta, adenopatas cervicales. El nio, en posicin sentada, respira con la boca
abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que
padece. Se encuentra en un estado general alterado.
Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al nio,
mantenerle en posicin sentada.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o
toalla mojada).
Antibioterapia:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 5 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto
sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas hasta
completar 7 das de tratamiento.
o
cloranfenicol IV: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posible
sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 7 das de
tratamiento.
En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o
practicar una traqueotoma.
Laringitis espasmdica: en un contexto de rinitis o de sarampin, un ataque de tos
nocturna, sbita, seguida de ahogo y de disnea inspiratoria, posiblemente
acompaada de cianosis y voz ronca. Ausencia de fiebre.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
49
Laringitis aguda
Llegado el caso, administrar antihistamnicos durante 3 das:

prometazina VO
Nios de ms de 10 aos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o
clorfenamina VO
6 mg/da
12 mg/da
En caso de disnea grave:
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg, dosis nica
o hidrocortisona IM: 1 mg/kg, dosis nica
Segundo caso: la disnea aparece progresivamente (ms de 24 horas)
Forma subgltica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la disea es tpica, la voz
y la tos son roncas, la espiracin no est afectada.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir despus de
30 minutos si fuera necesario.
La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfeccin (amoxicilina
o cotrimoxazol).
Si el estado del nio se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar una
traqueotoma.
Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, pgina 53) o
un absceso retrofarngeo.
Adultos
Origen viral: el tratamiento es sintomtico (paracetamol o cido acetilsaliclico VO)
Muy raramente, epiglotitis por Haemophilus influenzae, difteria, absceso retrofarngeo:

los mismos signos clnicos y tratamiento que en el caso de los nios.
De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis larngea en el caso de

enfermos tuberculosos, o de un cncer de laringe, sobre todo si se trata de personas
fumadoras.
50
Angina
Infeccin de las amgdalas y de la faringe asociada con fiebre, disfagia, adenopatas

dolorosas, con o sin vmitos.
Signos clnicos y tratamiento
En primer lugar se trata de reconocer y tratar las anginas diftricas y de disminuir la

incidencia de las complicaciones estreptoccicas tardas (sobre todo el reumatismo
articular agudo y las afecciones cardiacas).
Causas y tratamiento de las anginas segn el aspecto de las amgdalas
Amgdalas
Eritematosas o
eritemato pultaceas
(amgdalas rojas y
exudado blanco)
Otros signos
Fiebre ++
Disfagia ++
Adenopatas ++
Ausencia de tos
Causa probable
Mayores de 3 aos:
origen estreptoccico
Menores de 3 aos:
origen viral, a veces
estreptoccico
Tratamiento
Mayores de 3 aos:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios de 3 a 5 aos: 500 mg/da

divididos en 2 o 4 tomas durante
10 das
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido
en 2 o 4 tomas durante 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 o
4 tomas durante 10 das
o, en caso de alergia:
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos
en 2 o 3 tomas durante 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o
Cuando la adherencia al tratamiento
por VO no puede ser garantizada,
utilizar la benzatina benzilpenicilina
IM, dosis nica:
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI
Nios mayores de 6 aos y adultos:
1,2 MUI
Menores de 3 aos:
Tratar las formas graves o asociadas
a adenopatas como indicado ms
arriba.
En cuanto a fenoximetilpenicilina
(penicilina V):
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da
divididos en 2 o 4 tomas durante 10 das
Nios de 1 a 3 aos: 500 mg/da
divididos en 2 o 4 tomas durante 10 das
51
Angina
Causas y tratamiento de las anginas segn el aspecto de las amgdalas

Amgdalas
Ulcero-necrticas
Otros signos
Causa probable
Fusoespirilar
Tratamiento
fenoximetilpenicilina VO, o en caso
de alergia, , eritromicina VO como
indicado ms arriba.
Falsas membranas,
Alteracin del
Difteria
grisceas, adherentes estado general,
y extendidas
adenopatas, crup.
No vacunados
ver difteria, pgina 53
Tratar siempre la fiebre (ver fiebre, pgina 26) e hidratar correctamente (disfagia).
Unas anginas eritematosas-pultaceas tratadas con amoxicilina o con ampicilina se
pueden complicar con una erupcin por intolerancia al producto en caso de
mononucleosis infecciosa (anginas hiperlgicas, adenopatas generalizadas).
Unas anginas mal curadas pueden complicarse algunas semanas ms tarde con la
aparicin de reumatismo articular agudo (artritis, signos cardiacos, ver pgina 286) o
de glomerulonefritis (ver glomerulonefritis aguda, pgina 211).
El flemn o absceso peri-amigdalino se traduce en fiebre, dolores intensos, voz
ahogada, trismus y tumefaccin unilateral con desviacin de la vula. Requiere la
prctica de un drenaje quirrgico.
En caso de difteria, efectuar una encuesta entre las personas ms prximas al enfermo
y tratar sistemticamente los contactos (ver difteria, pgina 53).
52
Difteria
Enfermedad debida a la proliferacin local, generalmente ORL, del bacilo diftrico
(Corynebacterium diphteriae) y a la difusin de la toxina diftrica en el organismo. La
transmisin es directa, por contacto con las personas infectadas.
Signos clnicos
Incubacin : 2 a 5 das
Loco-regionales:
anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisceas, resistentes y a
menudo muy adherentes), a veces acompaadas de signos de gravedad: fiebre
superior a 39C, oliguria, adenopatas y edema cervical, signos hemorrgicos
(prpura cervical o torcica, gingivorragias, epistaxis).
laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia.
Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutneas
(sobreinfeccin de una lesin por C. diphteriae).
Generales, debidas a la toxina y de los que depender el pronstico:
miocarditis: problemas del ritmo y de la conduccin clnicamente relevantes en un
25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, ms grave es (a partir del 5 da).
neuropatas que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse
declarado la enfermedad: parlisis del velo del paladar, de la acomodacin, de los
msculos respiratorios, de las extremidades.
con menos frecuencia: neumopata, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.
Laboratorio
Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphteriae en un cultivo
de una muestra farngea.
Tratamiento (en el hospital)

Aislamiento estricto
Sueroterapia: no esperar la confirmacin bacteriolgica.
antitoxina diftrica obtenida a partir de suero de caballo, administrada despus de
comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas1:
Posologa en funcin de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:
Dosis en unidades
Laringitis o faringitis
20 a 40 000
Rinofaringitis
40 a 60 000
Formas graves o evolucin

> 48 horas
Va de administracin
Segn la cantidad que hay que
administrar: IM o perfusin IV en
200 ml de NaCl 0,9% en una hora
para dosis superiores a 20 000 UI
80 y hasta 100 000
1 Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o
en IV segn la cantidad que haya que administrar.
En caso de reaccin anafilctica administrar epinefrina (adrenalina) IM, cada 5 minutos si no se observa mejora:
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Colocar una va venosa. En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 17.
53
Difteria
Antibioterapia:
benzilpenicilina procana + benzilpenicilina (PPF)
Nios: 50 000 UI/kg/da divididos en 2 inyecciones
Adultos: 1,2 MUI/da divididos en 2 inyecciones, y en cuanto el paciente pueda
deglutir con normalidad, sustituir por fenoximetilpenicilina (penicilina V) PO hasta
completar los 14 das de tratamiento.
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
o, en caso de alergia a la penicilina, eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 4 tomas durante 14 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 14 das
Tcnicas de reanimacin necesarias en caso de obstruccin larngea (intubacin,

traqueotoma) o de complicaciones cardiacas o neurolgicas.
Conducta que debe seguirse con las personas del entorno

Muestra farngea y cultivo.
Examen clnico diario (examinar la garganta y la temperatura) durante 7 das
benzatina benzilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600.000 UI dosis nica
Nios de ms de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
o, en caso de alergia a la penicilina, eritromicina VO
Cuarentena
Verificar las vacunas:
menos de 3 inyecciones: puesta al da de la vacuna DTC o DT o Td segn la edad,
3 inyecciones: dosis de recuerdo si la ltima inyeccin tiene ms de un ao de
antigedad.
Las mismas precauciones con los contactos de portadores sanos.
Prevencin
Existen 3 vacunas combinadas:
DTP: difteria, ttanos y tos ferina
DT: difteria (30 UI) y ttanos antes de los 7 aos de edad
Td: difteria (3 UI) y ttanos despus de los 7 aos de edad
En el caso de una epidemia, vacunacin en masa:
Puesta al da del calendario vacunal con DTP para nios menores de 3 aos; DT para
nios entre 3 y 6 aos; Td para nios de ms de 7 aos y adultos.
Vacunacin rutinaria (PAI). Las recomendaciones varan segn el pas. A ttulo
indicativo:
DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del ao de edad, con un recordatorio
DTP un ao ms tarde, un recordatorio DT a los 6 aos, y despus 3 recordatorios Td
con un intervalo de 10 aos.
Observaciones: la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al da la
vacunacin del enfermo una vez est curado. La vacunacin no impide ser portador
sano.
54
Otitis
2
Otitis aguda externa

Infeccin aguda del conducto auditivo externo, a veces ligada a un cuerpo extrao.

Dolores, sobre todo debidos a la movilizacin del pabelln auditivo, con o sin
secrecin.
Al examinar con el otoscopio: enrojecimiento, furnculo o eczema infectado del
conducto; tmpano normal si es visible.
Buscar la presencia de un cuerpo extrao.
Dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver dolor, pgina 28).
Lavado y aspiracin con jeringuilla con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato, y
despus aplicar violeta de genciana con un bastoncillo durante 3 a 5 das.
Extraccin del cuerpo extrao si lo hubiese.
Otitis media aguda

Infeccin aguda de la caja del tmpano a partir de las fosas nasales, de origen bacteriano
(estreptococo, neumococo, Haemophilus influenzae) o viral. En ausencia de tratamiento,
hay un riego (dbil) de mastoiditis y de paso a la cronicidad.

Fiebre y dolor (pueden no darse), agitacin, vmitos, diarrea.
Al examinar con el otoscopio: el tmpano estar, segn el estadio, congestiondo,
inflamado, abombado o perforado con supuracin. La otorrea puede ser el primer
signo de una otitis media aguda.
Lo ms frecuente es que unos das antes haya aparecido una rinofaringitis.
La asociacin de una conjuntivitis evoca una infeccin por Haemophilus influenzae.
Desobstruccin de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato.
En caso de dolor muy intenso, puede contemplarse la prctica de una paracentesis.
55
Otitis
Antibioterapia:
En todos los casos, antibioterapia en los nios menores de 6 meses.
El tratamiento de primera lnea habitualmente ms eficaz es amoxicilina VO:
70 a 90 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 a 7 das
En caso de alergia a la penicilina:
cotrimoxazol VO: 60 mg SMX + 12 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante
7 das
En caso de fracaso despus de 48 horas de un tratamiento bien administrado,
cambiar por ceftriaxona IM: 50 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das
En los nios mayores de 6 meses, el origen ms frecuente de las otitis es viral. Si el
nio puede ser visitado de nuevo 3 das despus de la primera consulta, prescribir
nicamente analgsicos. Retardar la antibioterapia permite en la mayora de los
casos evitar la prescripcin de antibiticos.
Si el nio no puede ser revisado o pasados 3 das el dolor persiste a pesar del
analgsico y hay fiebre, tratar con antibitico como se indica ms arriba.
Como en el caso de la rinofaringitis recurrente, eliminar o tratar los factores de riesgo
(tabaquismo ambiental, alergia, falta de hierro).
Otitis crnica
Infeccin crnica del odo medio con perforacin timpnica. Evolucin posible hacia
una sordera, una mastoiditis o una meningitis (especialmente neumoccica) si hay
sobreinfecciones.
Otorrea crnica clara.

Fiebre y dolores asociados, correspondientes a un recalentamiento por sobreinfeccin
de estafilococo o neumococo o bacilo Gram negativo, con obstruccin del drenaje a
nivel de la perforacin timpnica.

Aspiracin del pus con una jeringuilla para restablecer el drenaje y ligero lavado con
cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato.
En todos los casos, poner una torunda de algodn seco en la oreja o una pequea
mecha para extraer la secrecin y cambiarla de 3 a 4 veces al da hasta que deje de
supurar.
Evitar los antibiticos: el tratamiento local debe bastar para detener el derrame.
Si el dolor y la fiebre persisten a pesar de todo: tratar como una otitis media aguda.
56
Tos ferina
Enfermedad infantil muy contagiosa debida a la Bordetella pertussis. La transmisin es
directa por inhalacin de microgotitas emitidas por una persona infectada.
La tos ferina en un medio desfavorable tiene enormes consecuencias en el estado
nutricional de los nios y puede ser responsable de una parte nada despreciable de la
mortalidad en el caso de nios lactantes. De ah, el papel primordial de la vacunacin.
Signos clnicos
La tos ferina a veces pasa desapercibida. Puede confundirse con las infecciones
respiratorias.
Forma tpica del nio no vacunado: accesos de tos en quintas, respiracin sonora
(canto del gallo), vmitos provocados por la tos.
Curva trmica y evolucin clnica de la tos ferina
temperatura
evacuacin nasofarngea
39
acceso de tos
paroxstica
38
+
tos no especfica
37
incubacin
Fase catarral
Accesos de tos
convalecencia
6-12 das
1-2 semana
3-4 semana
1-4 semana
contacto
contagioso
Formas atpicas:
en nios menores de 3 meses: crisis apnicas o cianosis sin tos (apneas sin accesos
de tos) y accesos asfixiantes que pueden llegar a matar al nio (esto implica una
vigilancia estricta y permanente del lactante afectado de tos ferina).
en adultos: tos prolongada.
Complicaciones
Importantes y potencialmente mortales: sobreinfecciones pulmonares; menos
frecuentes, complicaciones neurolgicas (convulsiones, encefalitis).
Menores: hemorragias conjuntivales, petequias.
Los accesos de tos repercuten en el estado general y dificultan enormemente la
alimentacin, provocando vmitos y favoreciendo la desnutricin.
57
Tos ferina
Tratamiento
En los nios menores de un ao o para las formas graves: hospitalizar.
Los nios menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del da:
riesgo de apnea o de asfixia.
Antibioterapia:
til incluso cuando se prescribe hasta tres semanas de iniciados los accesos de tos
(hasta las 6 semanas del inicio de los accesos en los nios menores de un ao).
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
En caso de complicaciones (neumopata aguda, ver pgina 63, otitis, ver pgina 55),
adaptar la antibioterapia.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o toalla
mojada).
Hidratar y proporcionar alimentos ricos en protenas y caloras.
Buena hidratacin en los nios menores de 5 aos (riesgo de deshidratacin).
Continuar la lactancia y complementarla en el transcurso de las semanas durante o
despus del episodio infeccioso (la malnutricin puede aparecer en una fase tarda).
Aconsejar a las madres que den de comer al nio despus de los accesos y los
vmitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente pequeas cantidades de
comida.
Profilaxis: pensar en una profilaxis antibitica para las personas del entorno del
enfermo (nios de la misma familia) con eritromicina VO como indicado
anteriormente.
Prevencin
Vacuna combinada difteria-ttanos-tos ferina a partir de las 6 semanas de vida:
3 dosis de 0,5 ml con 4 semanas de intervalo; recordatorio: un ao despus de la
3 dosis.
58
Bronquitis
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los
adolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de ms de
2 aos, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben
hacer pensar en un asma (ver asma, pgina 70). En los nios menores de 2 aos, pensar
en una bronquiolitis (ver bronquiolitis, pgina 61).
Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis,

laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).
En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico

al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que
padecen rinofaringitis o gripe.
Antibioterapia nicamente en el caso de:

Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia
severa, cardiopata, paciente de edad avanzada, etc.
Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta:
probable sobreinfeccin bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
o
cloranfenicol VO
Nios de ms de 2 meses: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
59
Bronquitis
Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin),
alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar
hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crnica.
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos
aos consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al
hacer esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
En el caso de exacerbacin aguda de una bronquitis crnica:
Aparicin o aumento de la disnea.
Aumento de la cantidad de expectoraciones.
Modificacin de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.
Tratamiento
En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada.
En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con
estado general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver bronquitis
aguda, pagina anterior.
Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.
60
Bronquiolitis
Infeccin viral aguda localizada en los bronquiolos en nios menores de 24 meses, que
puede provocar una insuficiencia respiratoria fatal. Recrudecimiento estacional con
brotes epidmicos. Se consigue la curacin completa una vez que la fase crtica ha
pasado. Posibilidad de recadas.
Signos clnicos
Aparecen en el transcurso de una rinofaringitis:
Polipnea con tos, distensin torcica y fiebre moderada.
Examen pulmonar: respiracin sibilante. A veces, ronca fina, difusa, bilateral, al
acabar de inspirar.
Signos de gravedad:
frecuencia respiratoria (FR) > 50/min
cianosis (ver en los labios, la mucosa bucal y las uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal
pausas respiratorias
alteraciones de conciencia
dificultad para beber o amamantarse
silencio en la auscultacin (correspondiente a un espasmo bronquial intenso)
Tratamiento
Hospitalizar a los nios de mayor riesgo (nios menores de 2 meses, nios desnutridos
o VIH positivos) y los nios que presentan al menos un signo de gravedad.
Estrecha vigilancia, posicin semi-sentada.
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da (en ambulatorio, ensear la tcnica a las madres).
Humedecer el ambiente (recipiente con agua prximo o toalla mojada).
Aportes lquidos por va oral (o por sonda nasogstrica): 80 a 100 ml/kg/da
fraccionados en diferentes tomas.
Broncodilatadores: no siempre consiguen mejorar el estado clnico (pueden incluso
llegar a agravarlo). En los nios de ms de 3 meses y en las formas graves, efectuar
un test teraputico con salbutamol en aerosol con la ayuda de una cmara de
inhalacin. Inhalar 2 veces, esperar 30 minutos y administrar de nuevo
2 inhalaciones. Si se observa mejora, continuar a razn de una inhalacin 4 veces al
da, si no, interrumpirlas por completo.
Corticoterapia: en principio, no hace ningn efecto. Puede llegar a tener un efecto
beneficioso en las formas graves (pacientes hospitalizados):
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg/da, o dexametasona IM o IV: 0,2 mg/kg/da durante
5 das, nicamente si la administracin por va oral es imposible.
61
Bronquiolitis
Antibioterapia nicamente en caso de sobreinfeccin (Haemophilus influenzae,

neumococo): fiebre superior a 39C, secreciones purulentas, agravamiento de los
sntomas respiratorios.
Segn la gravedad, administrar el antibitico por va oral o parenteral durante 5 das:
amoxicilina VO o ampicilina IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas o inyecciones
o
cloranfenicol VO o IM (en nios de ms de 2 meses): 50 a 100 mg/kg/da divididos en
3 tomas o inyecciones
Reevaluar cada da:
Si se observa mejora: continuar con el mismo antibitico.
Si el estado es estacionario o se agrava, cambiar de antibitico:
- si el nio ha recibido cloranfenicol: administrar amoxicilina,
- si el nio ha recibido amoxicilina: administrar cloranfenicol.
En nios menores de 2 meses: ver neumopata aguda, pgina siguiente.
Si hay presencia de signos de gravedad: administrar de 1 a 3 litros/minuto de

oxgeno.
Si el estado evoluciona hacia una insuficiencia respiratoria grave: intubacin y

ventilacin.
62
Neumopata aguda
Infeccin de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano
(neumococo, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae) o parasitario (Pneumocystis
carinii en casos de infeccin por VIH).
Neumopata en nios menores de 5 aos

Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Haemophilus influenzae.
Hay que pensar en una neumopata en todos los nios que tosen o que presentan
dificultades respiratorias.
Fiebre normalmente alta (superior a los 39C), pero puede ser moderada y a veces
incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad).
El examen clnico debe efectuarse cuando el nio est tranquilo a fin de poder medir
correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.
El examen pulmonar suele ser difcil: sonido apagado con disminucin del murmullo
vesicular, estertores crepitantes y a veces soplo tubrico (inspiratorio e intenso) o
auscultacin pulmonar normal.
Frecuencia respiratoria: a causa de su variabilidad, la medida de la frecuencia
respiratoria (FR) debe calcularse por minutos. Puede utilizarse el minutero OMS o un
reloj con segundero.
El nio presenta una taquipnea (frecuencia respiratoria rpida) si:
FR > 60/min en los nios menores de 2 meses
FR > 50/min en los nios entre 2 y 11 meses
FR > 40/min en los nios entre 12 meses y 5 aos
Los signos de gravedad que habr que buscar (en nios en reposo, tranquilos o
dormidos) incluyen:
tiraje intercostal: torcico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte
superior del abdomen se eleva (balanceo torcico-abdominal)
FR > 60/min en nios menores de 2 meses
cianosis (ver a nivel de los labios, mucosas bucales y uas)
aleteo nasal
negarse a beber o amamantarse
alteraciones de conciencia (nios somnolientos o difciles de despertar)
estridor (sonido ronco al inspirar)
sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al
respirar
desnutricin grave
Observaciones:
En los nios, la fiebre puede aumentar la FR en 10/min por grado centgrado.
En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en 5/min.
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo
puede verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se
considera el tiraje como inexistente.
63
Neumopata aguda
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado

dado que la pared torcica es blanda.
Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se
deprimen, no hay tiraje intercostal.
Eliminar primero la posibilidad de un paludismo grave dado que ste puede dar
signos respiratorios con tos y taquipnea. La presencia de una anemia clnica, una
esplenomegalia, una respiracin amplia y profunda son indicadores de paludismo
grave. Signos unilaterales al auscultar, la presencia de estertores crepitantes y un
tiraje intercostal son indicadores ms precisos de una neumona.
En el caso de una distensin abdominal dolorosa y diarrea, pensar tambin en una
estafilococia pleuro-pulmonar (ver estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 69).
Diagnstico de una neumopata en nios menores de 5 aos que presenten tos o
dificultades respiratorias:
Presencia de un tiraje intercostal?
+/- asociados a otros
signos de gravedad
NO
SI
FR rpida?
Neumona grave
NO
SI
Nio < 2 meses FR > 60/min

2 a 11 meses
12 a 59 meses
Tos
Infeccin respiratoria alta
64
FR > 50/min
FR > 40/min
Neumona
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
Lactantes menores de 2 meses
El tratamiento de eleccin ser:
ceftriaxona IM o IV lento1
Recin nacidos: 50 mg/kg/da administrados en una perfusin a pasar en 60 minutos
Lactantes de ms de un mes: 50 mg/kg/da en una inyeccin IM o IV lento (3 minutos)
durante 3 das mnimo y sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da en 3 tomas hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento
o, en su defecto:
ampicilina IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones y, una vez haya
desparecido la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis de
amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 das de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 das
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver
estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 69).
Nios entre 2 meses y 5 aos
IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 5 das como
mnimo y sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar 7 a 10 das de
tratamiento
o
ampicilina IV o IM + gentamicina IM, la misma posologa que para los lactantes (ver ms
arriba).
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver
estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 69).
Si no se puede garantizar la administracin de cloranfenicol o de ampicilina inyectable
3 veces al da, el antibitico indicado ser la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina
VO (misma posologa que para los lactantes, ver ms arriba).
cloranfenicol
Tratamiento complementario necesario en todos los casos

Ringer lactato.
Oxgeno: 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin: en nios menores de
12 meses, leche (utilizando si se requiere un saca-leches) y agua tanta como se quiera,
con una cucharilla. En nios de ms de 12 meses, alimentos slidos, leche, y agua
tanta como se quiera.
Si el nio no quiere comer o mamar, utilizar una sonda nasogstrica. En nios
menores de 12 meses: 5 ml/kg/hora; en los de ms de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora;
alternando leche, agua y SRO si fuera necesario.
Nios menores de 2 meses: tapados y en ambiente clido
65
Neumopata aguda
Neumopata sin signos de gravedad (en ambulatorio, excepto para los lactantes)
Lactantes menores de 2 meses
Tratar en el hospital, como una neumona grave (ver ms arriba).

Nios entre 2 meses y 5 aos
El Haemophilus influenzae es frecuente a esta edad, pero tambin el neumococo que

puede ser grave:
amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava:
Si se observa mejora: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento.
Si no se observa mejora a pesar de una buena adherencia: cambiar el antibitico:
cloranfenicol VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.
Neumopata en nios mayores de 5 aos y adultos

Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Mycoplasma pneumoniae.

Tos, con o sin expectoracin purulenta, fiebre, dolor torcico, taquipnea.
Examen pulmonar: disminucin del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores
crepitantes, a veces soplo tubrico.
Un comienzo sbito, con fiebre elevada (superior a los 39C), dolor torcico, presencia
de herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la
sintomatologa puede resultar engaosa sobre todo en los nios con dolores
abdominales, sndrome menngeo, etc.
Los signos de gravedad que habr que buscar (neumopata grave) incluyen:
cianosis (ver los labios, las mucosas bucales y las uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal o subclavicular
FR > 30/min
frecuencia cardiaca > 125/min
alteraciones de conciencia (somnolencia, confusin)
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario
(desnutricin grave, infeccin por VIH con CD4 < 200, esplenectoma).
66
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
benzilpenicilina procana forte (PPF) IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos
en 3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en
3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
o
ampicilina IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis
por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de tratamiento bien administrado,
cambiar la antibioterapia:
cloranfenicol IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das
Sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se puede garantizar la administracin de ampicilina o de cloranfenicol inyectable
3 veces al da, el antibitico indicado ser la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina
VO:
Nios: la misma posologa que para los lactantes (ver pgina 65).
Adultos: ceftriaxona IM o IV lento (3 minutos): 1 g/da en una inyeccin durante 3 das
como mnimo, y sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento.
Tratamiento complementario necesario en todos los casos
Ringer lactato.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin. Utilizar una sonda
nasogstrica si fuera necesario.
Neumopata sin signos de gravedad (en ambulatorio)

Neumona tpica (neumona franca lobular aguda)
El neumococo es el germen ms frecuente.
benzilpenicilina procana forte (PPF) IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 5 das

Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 5 das
o
amoxicilina VO
67
Neumopata aguda
Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava:

Si se observa mejora: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento.
Si el estado se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.
Neumona trpida
Puede tratarse de una neumona atpica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae).
eritromicina VO
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
o, en su defecto,
doxiciclina VO (contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres
embarazadas o lactantes)
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Si los signos persisten despus de 2 tratamientos sucesivos, pensar en una tuberculosis
(ver tuberculosis, pgina 74) o una neumocistosis (ver infeccin por VIH y SIDA,
pgina 204).
68
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumopata por estafilococo dorado especfico del nio lactante, a menudo con mal
estado general (desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar
es una complicacin clsica del sarampin.
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, quejidos, palidez,
temperatura elevada o hipotermia, a menudo con signos de shock (ver estado de shock,
pgina 17) y presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada).
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios discretos: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal,
tiraje).
El examen pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame
pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el
diagnstico. Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a
menudo unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez:
hospitalizar.
Antibioterapia:
cloxacilina IV: 100 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones durante 10 das
asociada con
gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 10 das
o cloranfenicol IV (nios de ms de 2 meses): 100 mg/kg/da divididos en
3 inyecciones durante 10 das
Hidratacin por va oral (o por sonda nasogstrica) o por perfusin.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas (ver infecciones cutneas bacterianas,
pgina 100).
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de
pio-neumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje
(pleuresa purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pioneumotrax.
En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier
momento un drenaje pleural urgente.
69
Asma
Asma
Enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por una hiperactividad de los
bronquios frente a numerosos estmulos (alrgenos, infecciones, aspirina, tabaco, etc.)
y por una obstruccin bronquial, reversible al menos parcial, espontneamente o tras
ser sometida a tratamiento.
Las crisis de asma son exacerbaciones episdicas de la inflamacin permanente de las
vas areas. Su duracin y su gravedad son variables e imprevisibles.
La frecuencia de las crisis de asma en el trascurso de los meses anteriores a la consulta
definen su gravedad: asma intermitente o asma persistente.
El tratamiento de base slo es til en el caso del asma persistente. Su objetivo es
controlar y prevenir los sntomas, preservar la funcin pulmonar y mejorar la calidad
de vida del paciente.
Signos clnicos de la crisis de asma

Disnea, tos espasmdica, sibilancias, expectoracin1
Sibilantes nicamente al expulsar el aire, en los dos campos pulmonares
Se distinguen tres formas:
Crisis ligera o simple: FR (frecuencia respiratoria) normal o elevada, disnea y
sibilantes poco marcados, ausencia de tiraje, pulso < 100/min en los adultos,
permite la marcha y la posicin horizontal.
Crisis moderada: FR elevada, disnea que entrecorta las frases, sibilantes marcados,
tiraje, pulso a 100-120/min en los adultos, en posicin sentada preferentemente.
Crisis grave: FR elevada2, dificultad para hablar, tiraje intercostal, pulso > 120 min
en los adultos, ansiedad. Los siguientes signos de gravedad ponen en juego el
pronstico vital del enfermo: silencio al auscultar, cianosis, alteraciones de
conciencia, bradicardia o shock.
La crisis es aislada (los sntomas empiezan algunas horas o minutos antes) o
precedida, en el transcurso de los ltimos das o semanas, por otras crisis o
manifestaciones respiratorias.
Tratamiento de las crisis de asma

La conducta a seguir depende de la gravedad de la crisis, de su carcter aislado o
recurrente y de la respuesta al tratamiento.
Crisis ligera, aislada, sin signos de gravedad:
Tranquilizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar salbutamol inhalado (100 microgramos/inhalacin): 2 a 4 inhalaciones
espaciadas en algunos minutos. En los nios, utilizar una cmara de inhalacin3
para facilitar la administracin. Aspirar de 4 a 5 veces el contenido y despus
repetir de nuevo una vez ms.
1 Estos signos son idnticos a los de la fase de invasin de muchas parasitosis: anquilostomiasis, anguilulosis,
ascaridiasis, esquistosomiasis, filariasis. Tenerlo en cuenta y tratarlo si se da le caso (ver captulo 6).
2 FR > 30/min en un adulto; FR elevada en un nio: ver pgina 63.

3 En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible). El nio
respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de plstico
como sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
70
Si la mejora clnica es completa, mantener al paciente en observacin durante por lo

menos una hora (4 horas si vive lejos). Durante las 24 a 48 horas siguientes, administrar
salbutamol inhalado ambulatorio: 2 inhalaciones nicamente si presenta sntomas.
Si la mejora es parcial o nula, la crisis es moderada o grave: tratar como se indica
ms adelante.
Crisis moderada o grave
salbutamol inhalado. No dudar en multiplicar las tomas, por ejemplo de 4 a
5 inhalaciones cada 10 minutos hasta que se consiga una mejora. En caso de crisis
grave utilizar una cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual sea la
edad del paciente.
+ prednisolona VO:
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en una toma
Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma
Mantener al paciente en observacin durante 4 horas por lo menos despus de que
desparezcan los sntomas.
Durante las 24 a 48 horas siguientes, administrar salbutamol inhalado ambulatorio:
2 inhalaciones cada 6 horas
Continuar con la prednisolona durante 10 das en dosis decrecientes.
Reevaluar al cabo de 10 das:
- prever iniciar tratamiento de base si el asma era persistente en el transcurso de
los ltimos meses.
- si el paciente ya recibe tratamiento de fondo, reevaluar la severidad del asma y
adaptar el tratamiento (ver tabla en la pgina 72).
Cuando existen signos de gravedad o la crisis no ha sido resuelta con el tratamiento
En el dispensario:
salbutamol inhalado: por ejemplo 5 inhalaciones cada 10 minutos, hasta que se
observe mejora (ms salbutamol SC: 0,5 mg, en los adultos nicamente).
Poner una va venosa, hidrocortisona IV (100 mg en los nios; 200 mg en adultos) y
referir.
En el hospital:
Mscara de oxgeno a flujo mximo.
salbutamol inhalado: 5 inhalaciones cada 10 minutos, preferentemente con la ayuda
de una cmara de inhalacin, hasta observar mejora y despus reducir la dosis y el
nmero de tomas.
+ hidrocortisona IV:
Nios: 100 mg cada 6 horas si fuera necesario
Adultos: 200 mg cada 2 horas si fuera necesario
Sustituir por prednisolona VO en cuanto sea posible:
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en una toma, por la maana, durante 5 das (sin
sobrepasar los 20 mg/da en nios menores de 5 aos y 40 mg/da en nios de ms
de 5 aos).
Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma, por la maana, durante 5 das y despus
reducir la posologa hasta completar 10 das de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 das:
- prever iniciar tratamiento de base si el asma era persistente en el transcurso de los
ltimos meses.
- si el paciente ya recibe tratamiento de fondo, reevaluar la severidad del asma y adaptar
el tratamiento (ver tabla en la pgina 72).
71
Asma
Si no se observa mejora despus de 20 a 30 minutos:

aminofilina perfusin IV: dosis de carga de 5 mg/kg diluidos en 100 ml de solucin
isotnica administrados en 20-30 minutos y despus reducir al ritmo de 0,5 a
1 mg/kg/hora segn la evolucin clnica.
Administrar con prudencia en los nios menores de 30 meses. No administrar la
dosis de carga si el paciente ya ha recibido aminofilina VO.
Continuar con dosis por va oral al cabo de 24 horas. No inyectar nunca en IV
directa: riesgo de convulsiones y paro cardiaco.
Observaciones:
En mujeres embarazadas el tratamiento de la crisis de asma ligera o moderada es
idntico. En el caso de una crisis grave, evitar a ser posible la aminofilina, sobre todo
en los ltimos meses de embarazo. La oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe
una infeccin pulmonar subyacente y tratarla.
Tratamiento de base del asma persistente

El tratamiento de base no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que
se manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados
por periodos asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters.
Tratamiento de base del asma segn su gravedad
Gravedad
Asma intermitente
sntomas intermitentes (< 1 vez/semana)
crisis breve
asma nocturno < 2 veces/mes
ausencia de sntomas entre las crisis
Tratamiento
No administrar tratamiento de base
Cuando aparecen los sntomas:
salbutamol inhalado
Asma persistente ligero

sntomas > 1 vez/semana pero < 1 vez/da
crisis que pueden repercutir en la actividad
diaria y el sueo
asma nocturno > 2 veces/mes
Tratamiento anti-inflamatorio continuo con

beclometasona inhalada
Asma persistente moderado

sntomas cotidianos
crisis que repercuten en la actividad diaria
y el sueo
asma nocturno > 1 vez/semana
inhalacin diaria de salbutamol

+ salbutamol inhalado (1 inhalacin 4 veces/da)
Asma persistente grave

crisis frecuentes
actividad fsica limitada por los sntomas
asma nocturno frecuente
72
Cuando aparecen los sntomas:

salbutamol inhalado
Si resulta insuficiente, aadir aminofilina o

teofilina VO como indicado ms abajo
+ salbutamol inhalado (1 inhalacin de 4 a
6 veces /da)
+ aminofilina VO: 13 a 15 mg/kg/da
en 3 tomas
o teofilina VO: 10 a 13 mg/kg/da en 3 tomas
Antes de iniciar un tratamiento de base con corticoides inhalados se recomienda

administrar prednisolona VO, sea cual sea el nivel de gravedad:
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das
Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das
Corticoterapia inhalada: la posologa de la beclometasona vara en funcin de la
gravedad. Hay que buscar cual es la posologa mnima eficaz para controlar los
sntomas y evitar los efectos adversos sistmicos y locales:
Nios: 50 a 100 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Aumentar a
200 microgramos 2 veces/da si los sntomas no estn bajo control. En el caso del
asma persistente grave, las dosis pueden llegar hasta 800 microgramos/da.
Adultos: empezar por 250 a 500 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Si la
dosis total de 1000 microgramos/da (repartidos en 2 a 4 tomas) resulta insuficiente,
es posible aumentarla hasta los 1500 microgramos/da, pero el beneficio es limitado.
Si el resultado contina siendo insuficiente, aadir prednisolona VO a las dosis
indicadas anteriormente, que se administrar durante 10 das en dosis decrecientes.
El nmero de inhalaciones depende de las concentraciones de beclometasona en la
suspensin inhalada: 50, 100 o 250 microgramos/inhalacin. Para evitar errores de
dosificacin a la hora de la administracin del frmaco, utilizar los aerosoles
dosificados de 50 o 100 microgramos/inhalacin para los nios. Reservar los
aerosoles dosificados de 250 microgramos/inhalacin para los adultos.
En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de preeclampsia, hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro,
hipoxia neonatal y mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y
beclometasona inhaladas en las dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible las
teofilinas (en particular durante el tercer mes de gestacin) y los corticoides orales.
Si no consiguen controlarse los sntomas de forma continua al cabo de por lo menos
3 meses, verificar la tcnica de inhalacin y la adherencia antes de pasar al nivel
superior.
Si los sntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes estn
asintomticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3 meses:
reducir los corticoides inhalados, el salbutamol, las teofilinas si se han utilizado, y si
se considera oportuno, interrumpir el tratamiento de base. En todos los casos,
proveer al paciente de salbutamol inhalado para que pueda tratar posibles crisis.
Evaluar transcurridas 2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar durante
3 meses y reevaluar. Si el asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento
de base adaptado al nivel de gravedad correspondiente, etc.
73
Tuberculosis
Tuberculosis
La tuberculosis se debe al bacilo de Koch (BK). En ausencia de inmunodepresin, se
manifiesta en un 10% de las personas infectadas por el BK.
Sus manifestaciones clnicas son diversas:
forma pulmonar (la ms frecuente y la fuente principal de contaminacin): tos
prolongada superior a 3 semanas, hemoptisis, dolores torcicos, alteracin del
estado general, fiebre nocturna moderada.
formas extrapulmonares: menngea, diseminada (tuberculosis miliar), ganglionar,
osteo-articular, mal de Pott, intestinal, urinaria.
La infeccin por VIH favorece la aparicin de la enfermedad tuberculosa, que se
considera entonces como una enfermedad oportunista que puede revelar la
enfermedad del SIDA. En algunos pases, hasta un 70% de enfermos tuberculosos son
VIH positivos.
Diagnstico
Basado en la clnica y la bsqueda al microscopio del BK (el cultivo y la radiologa
juegan un papel de menor importancia).
Observacin: toda hemoptisis no se debe necesariamente a la tuberculosis. Pensar en
otras etiologas si la baciloscopia es negativa (paragonimiasis y melioidosis en el
Sudeste asitico; micosis profundas: histoplasmosis; cncer broncopulmonar).
Tratamiento
Basado en la asociacin de varios anti-tuberculosos. Los principales son la isoniazida
(H),la rifampicina (R), la pirazinamida (Z), el etambutol (E), la estreptomicina (S), la
tioacetazona (T).
Todo tratamiento que incluya rifampicina debe ser administrado bajo vigilancia
directa por parte del personal mdico o de una persona especialmente designada y
formada.
Tienen prioridad de tratamiento los pacientes BK+ y las formas graves. Para los
nuevos casos: los tratamientos llamados cortos de 6 a 8 meses con tetraterapia de
2 meses incluyendo rifampicina.
Por ejemplo: 2 meses de EHRZ seguidos de 4 meses de RH o de 6 meses de EH.
Condiciones que deben reunirse antes empezar a tratar a pacientes:
protocolos teraputicos conformes a las recomendaciones internacionales,
seguimiento regular de los pacientes durante toda la duracin del tratamiento,
suministro garantizado, sin ruptura de medicamentos ni reactivos de laboratorio,
sistema de bsqueda de pacientes que hayan abandonado el tratamiento antes de
finalizarlo,
registro sistemtico de pacientes y de los resultados de los tratamientos
administrados; anlisis peridico de estos datos.
74
La curacin de un paciente tuberculoso pide pues un compromiso importante, tanto

por parte del equipo sanitario a cargo del paciente como del propio enfermo. Slo un
tratamiento continuo durante muchos meses permite conseguir la curacin y evitar la
aparicin de resistencias que complicaran tratamientos posteriores. Es esencial que el
paciente comprenda bien estas normas y que tenga la posibilidad de continuar el
tratamiento hasta el final.
Prevencin
La BCG administrada antes de la primera infeccin confiere una proteccin de entre un
40 y un 80% durante unos 10 a 15 aos y ayuda a prevenir las formas graves en los
nios (meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar). Su papel en los adultos es ms
discutido.
Para ms informacin, referirse a la gua Tuberculosis, MSF.
75
CAPTULO 3
Patologa digestiva
Diarrea aguda
79
Shigellosis
82
Amebiasis
84
Afecciones del estmago y del duodeno
85
Estomatitis
88
3. Patologa digestiva
Diarrea aguda
La diarrea aguda se define como la emisin de al menos 3 deposiciones lquidas al
da durante menos de dos semanas.
Clnicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda:
La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos (rotavirus,
enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotxica, Salmonella notyphi, Yersinia enterolitica) o parasitaria (giardiasis). Otras patologas como el
paludismo, las infecciones respiratorias de las vas altas y bajas pueden ir
acompaadas de este tipo de diarrea.
La diarrea con sangre o disentera, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de los
casos, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrgica,
Salmonella) o parasitaria (amebiasis intestinal).
La transmisin de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (ingestin de agua o alimentos contaminados).
La deshidratacin aguda y la desnutricin son responsables de una elevada
mortalidad asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirse
mediante una hidratacin y una alimentacin adecuadas.
Signos clnicos
Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver evaluacin de la deshidratacin en los
pacientes con diarrea, OMS, anexo 2a, pgina 331.
Despus buscar la presencia de otros signos:
diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica),
vmitos abundantes (clera),
presencia de sangre roja en las heces: ver tambin shigellosis, pgina 82 y amebiasis,
pgina 84,
fiebre (salmonelas, diarrea viral).
En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente
de ms de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.
Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar
las prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su
prescripcin (ver tratamiento etiolgico en la pgina siguiente).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
Prevencin de la deshidratacin (en ambulatorio)

Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, anexo 2b, pgina 332.
79
Diarrea aguda
Tratamiento de la deshidratacin
Deshidratacin moderada (en el dispensario)

Seguir el plan B para tratar la deshidratacin, OMS, anexo 2c, pgina 334.
Deshidratacin grave (en el hospital)

Seguir el plan C para el tratamiento rpido de la deshidratacin intensa, OMS, anexo 2d,
pgina 336.
En caso de shock hipovolmico o si no se observa mejora despus de una hora: acelerar
el ritmo de la perfusin.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga.
Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de edema
agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos con o sin
expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
Casos especiales
Clera
En adultos pueden llegar a administrarse de 10 a 15 litros de Ringer lactato el primer
da. Tras las 24 horas de perfusin, sobre todo si el enfermo no se alimenta, existe
peligro de hipopotasemia. Este dficit puede compensarse aadiendo de 1 a 2 g de
cloruro potsico por litro de Ringer lactato (1 a 2 ampollas de 10 ml de KCl al 10%),
bajo vigilancia mdica (puesto que en cantidades mal administradas el potasio IV
puede resultar mortal).
Rehidratacin y desnutricin grave
El principio es el mismo pero las sales de rehidratacin oral utilizadas y las
cantidades de lquido administradas difieren de las de un nio sano (ver desnutricin
aguda grave, pgina 40).
Prevencin de la desnutricin
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, anexo 2b, pgina 332.
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no
tienen ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento
etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias,

la antibioterapia puede, como mucho, acortar la duracin de la enfermedad:
doxiciclina VO
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios de menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera
nicamente (y no como prevencin), la administracin de una dosis nica no debera,
en principio, provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo nacional.
80
Giardiasis: tratamiento antiparasitario si hay presencia de quistes o trofozoitos de

Giardia lamblia en las heces o si la diarrea persiste despus de ms de 14 das:
metronidazol VO1
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das o 750 mg/da divididos en 3 tomas
durante 5 das.
Diarrea con sangre (disentera)
Shigellosis: es la forma de disentera ms frecuente (la amebiasis es mucho menos
habitual).
En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento de
primera intencin es siempre el de la shigellosis (pgina 82).
Amebiasis: tratamiento antiparasitario nicamente si hay presencia de E. histolytica
mviles en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de la
shigellosis no resulte eficaz (pgina 84).
Prevencin
La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as
como la gravedad de los episodios diarreicos.
En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se
asocian a riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de
biberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura
ambiente.
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las
manos con agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.)
contribuyen a reducir eficazmente la transmisin de las diarreas.
1 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 50 mg/kg dosis nica, sin sobrepasar los 2 g.
81
Shigellosis
Shigellosis
Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La
Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la nica cepa que puede producir epidemias de
gran magnitud. Es tambin la que resulta ms letal (hasta un 10%).
El ciprofloxacino es actualmente el nico tratamiento eficaz. Resulta fundamental

evitar la aparicin de resistencias.
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor
riesgo de muerte:
Signos de gravedad:
fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo: nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la
aparicin de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario
Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el
trnsito intestinal.
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un
aportenutricional suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS,
anexos 2b y 2c, pginas 332 a 335).
82
No administrar jams loperamida ni ningn otro antidiarreico.
Complicaciones asociadas a Sd1:

septicemia: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20)
abdomen agudo: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20) y laparotoma
convulsiones: diazepam (pgina 23) y restriccin hdrica
sndrome hemoltico urmico de moderado a grave, que puede requerir la prctica
de una transfusin y/o hemodilisis
Disentera epidmica por Sd1
Las resistencias a los antibiticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso
durante la misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deber
efectuarse el seguimiento de la sensibilidad a los antibiticos (cultivo y
antibiograma).
Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo debern ser
hospitalizados durante la duracin del tratamiento y ser objeto de un seguimiento
diario (clnico y adherencia).
Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo debern ser tratados en
ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clnico
y adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad.
Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del clera, higiene
individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la
ingestin de 10 grmenes resulta contaminante).
Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de
menor magnitud y letalidad (inferior al 1%).
83
Amebiasis
Amebiasis
Infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba histolytica. La

transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por heces que
contienen quistes de amebas).
Los quistes ingeridos suelen liberar en el intestino amebas no patgenas y el 90% de
portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la
mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a
distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso
amebiano del hgado.
Signos clnicos
Disentera amebiana
El cuadro clnico es muy parecido al de la disentera bacillar (shigellosis) que es la
causa principal de disentera.
diarrea o heces semilquidas con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
fiebre moderada a veces
signos de deshidratacin posibles (ver evaluacin de la deshidratacin en los pacientes
con diarrea, OMS, anexo 2a, pgina 331)
Absceso amebiano del hgado
hepatomegalia, dolor heptico espontneo o provocado; raramente: ictericia
nauseas, vmitos
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos, alteracin del estado general
Laboratorio
Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en

heces frescas.
Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA
Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico de
las heces:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 35 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 a 10 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 a 10 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera
es el de una shigellosis (ver pgina 82). Tratar una amebiasis nicamente en caso de
que el tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el
protocolo de la OMS, anexos 2b y 2c, pginas 332 a 335).
Absceso amebiano del hgado
tinidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 10 a 14 das
84
Afecciones del estmago y del

duodeno
Reflujo gastro-esofgico
3
Signos clnicos
Ardores epigstricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con
anticidos; regurgitaciones cidas (a menudo posturales: ante flexin o decbito
dorsal). En ausencia de disfagia (estenosis esofgica), estas manifestaciones son
benignas.
Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VO1:
1,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar
500 mg en el momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan: omeprazol VO, 20 mg/da en una toma por la maana
durante 3 das o, en su defecto, cimetidina VO, 400 mg/da en una toma antes de
acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).
lceras gastro-duodenales
Signos clnicos
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de
las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente,
en episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.
Tratamiento de la lcera no complicada

En el caso de un episodio aislado:
ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o cido acetilsaliclico y en caso
afirmativo, interrumpirlos
desaconsejar el alcohol y el tabaco
omeprazol VO: 20 mg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das o, en su
defecto, cimetidina VO : 800 mg/da en una toma antes de acostarse durante 7 a 10 das
Si los episodios son frecuentes y no estn asociados a la toma de anti-inflamatorios, y
precisan la administracin de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicacin del
Helicobacter pylori, en la pgina siguiente.
1 El hidrxido de aluminio puede disminuir la absorcin de otros medicamentos ingeridos simultneamente,
respetar el intervalo de 2 horas entre la toma de hidrxido de aluminio y la de otros medicamentos.

85
Afecciones del estmago y del duodeno
Tratamiento de la lcera complicada

Perforacin
Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigstrico muy intenso y repentino, sobre
todo si existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la
perforacin tiene lugar con el estmago lleno.
Para empezar:
paciente en rgimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiracin
gstrica
colocar una va venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato)
hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
omeprazol en perfusin IV: 40 mg/da administrados en 20 a 30 minutos
o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusin continua durante 24 horas
Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se
observa mejora a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento mdico.
Continuar con este tratamiento durante 3 das y despus volver a ingerir alimentos
por va oral si la perforacin ha tenido lugar con el estmago vaco y el estado del
paciente mejora al cabo de las 12 horas. Despus, administrar un tratamiento VO
para erradicar el Helicobacter pylori (ver ms adelante).
Hemorragia digestiva
Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre (hematemesis).
En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontnea.
Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa (16G).
Si el estado hemodinmico es bueno (pulso y TA normales):
Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentacin al cabo de 12 horas.
El lavado gstrico con agua fra no es indispensable pero puede ayudar a determinar
si el paciente todava sangra.
Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinmico se deteriora
(pulso acelerado, TA baja):
Reanimar y practicar una transfusin2 en funcin de la importancia de la hemorragia
(ver estado de shock hemorrgico, pgina 19).
Tratamiento quirrgico de urgencia.
La mayora de lceras estn asociadas a una infeccin por Helicobacter pylori. Si el
diagnstico de la lcera es probable deber considerarse erradicar el germen, en caso de
que los episodios se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o en
caso de lcera complicada (perforacin o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el
riesgo de recadas.
Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:
Tratamientos de primera eleccin (10 das)
En su defecto (14 das)
metronidazol VO 3
metronidazol VO 3
metronidazol VO 3
1 g/da dividido en 2 tomas

+ amoxicilina VO
2 g/da divididos en 2 tomas
+ omeprazol VO
40 mg/da divididos en 2 tomas

+ amoxicilina VO
+ subcitrato de bismuto VO
480 mg/da divididos en
4 tomas

+ amoxicilina VO
+ cimetidina VO
1600 mg/da divididos en
2 tomas
2 Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.

3 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas.
86
Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.
Problemas disppticos
3
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado
de hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y
tienen relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los
anticidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.
Tratamiento
Si los sntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomtico de corta
duracin:
La metoclopramida VO distribuida en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas durante 2 a
3 das puede resultar til en caso de nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
Nios de ms de 20 kg: 0,4 mg/kg/da
Adultos: 15 a 30 mg/da
En los adultos, la hioscina butilbromuro VO: 30 mg/da divididos en 3 tomas 1/2 hora
antes de las comidas durante 2 a 3 das puede resultar til en caso de dolor
espasmdico.
Observacin: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis,
anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).
87
Estomatitis
Estomatitis
Inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin fngica, viral o
bacteriana; a una carencia de vitamina B o C, a un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa prolongada puede contribuir a una desnutricin o a una
deshidratacin en los nios: tratar siempre con mucho cuidado y mostrar a las
madres la manera de tratarla.
Dolor, dificultad para ingerir alimentos, disfagia, anorexia, a veces nauseas y

vmitos. Ante estos signos no especficos examinar la mucosa de la boca, en
particular en los nios.
En todos los casos: mantener la alimentacin y la hidratacin (utilizar una sonda
gstrica durante de 3 a 4 das, nicamente si el dolor impide la ingestin de
alimentos) y asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o
las recadas.
Las lesiones pueden persistir o repetirse a pesar de administrar debidamente el
tratamiento, en particular en caso de infeccin por VIH.
Estomatitis de origen infeccioso
Candidiasis (muguet)
Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes, los nios desnutridos
y los pacientes seropositivos. Puede afectar toda la boca.
Limpiar la boca con bicarbonato sdico 4 veces al da (1/2 cucharada de caf en
250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar).
Aplicar localmente nistatina, en el rea afectada fuera de las comidas: 4 pastillas de
100 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 7 das. Dejarlos disolver en la boca.
En los nios pequeos, trocear antes de aplicarlo en la mucosa bucal.
En su defecto, aplicar violeta de genciana 2 veces al da durante 10 das.
Pensar en tratar un foco intestinal en caso de micosis bucal persistente a pesar de
un tratamiento local bien administrado: nistatina VO
Nios: 400 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das
Adultos: 2 000 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das
En caso de recadas, pensar en una infeccin por VIH. Practicar un examen clnico
completo y para el tratamiento ver infeccin por VIH y SIDA, pgina 203.
Herpes
Primo-infeccin: lesiones muy dolorosas con vesculas, erosiones, ulceraciones
amarillentas en los labios y la mucosa bucal, con malestar general, adenopatas
satlites y fiebre. Muy frecuente en los nios.
Repeticiones: vesculas en racimo en la regin naso-labial (ver herpes cutneo, pgina 111).
Las dos formas son contagiosas. Las repeticiones pueden acompaar una patologa
infecciosa como por ejemplo un paludismo o una neumona.
88
Limpiar la boca con una solucin de bicarbonato sdico y polividona yodada 4 veces al
da (preparacin: 1/2 cucharada de caf de bicarbonato sdico + 1 cucharada de
caf de polividona yodada al 10% en 250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar).
Tratar el dolor con paracetamol VO (ver dolor, pgina 28).
Evolucin hacia una resolucin espontnea en 7 a 10 das. Puede sobreinfectarse.
Ante formas extensas o en caso de repeticiones frecuentes, pensar en una infeccin
por VIH. Realizar un examen clnico completo y para el tratamiento, ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 203.
Otras causas infecciosas

Ver el tratamiento especfico de las anginas (pgina 51), difteria (pgina 53),
sarampin (manchas de Koplick, pgina 181).
Para la escarlatina (lengua en frambuesa asociada a una erupcin cutnea):
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Estomatitis por deficiencia vitamnica
Estomatitis del escorbuto

Gingivitis hemorrgica debida a una carencia en vitamina C, acompaada en nios
lactantes de dolores en las extremidades inferiores debido a la formacin de
hemorragias sub-peristicas. Contexto de alimentacin carencial o dependencia total
de la ayuda internacional (campos de refugiados).
Limpiar la boca y aplicar violeta de genciana como indicado anteriormente.
cido ascrbico (vitamina C) VO
Tratamiento curativo durante 1 a 2 semanas:
Nios: 100 a 300 mg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 500 a 1000 mg/da divididos en 2 o 3 tomas
Seguir con un tratamiento en dosis preventivas:
Nios y adultos: 50 a 100 mg/da mientras la situacin lo requiera.
Aporte suplementario de frutas y legumbres crudas.
Otras estomatitis
Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis
angular de los labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP
o niacina (ver pelagra, pgina 113), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver
anemia, pgina 34).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas; las multivitaminas
resultan insuficientes para tratar verdaderas carencias.
89
CAPTULO 4
Patologa
dermatolgica
Dermatologa
93
Sarna
94
Pediculosis (piojos)
96
Micosis superficiales
98
Infecciones cutneas bacterianas
100
Carbunco
104
Treponematosis
106
Lepra
108
Herpes y zona
111
Otras dermatosis
112
4. Patologa dermatolgica
Dermatologa
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben
ser tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta
como indicador sanitario de una comunidad: una incidencia elevada puede reflejar un
problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico
Analizar las lesiones elementales:
Mculas: manchas sin relieve, eritematosas, purpreas, pigmentadas.
Ppulas: elevacin prominente, circunscrita, que no contiene lquido.
Vesculas (algunos milmetros); ampollas (algunos centmetros): elevacin de la
epidermis que contiene un lquido claro.
Pstulas: elevacin de la epidermis que contiene pus.
Escamas: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis.
Costras: acumulacin de suero, pus o sangre en la piel.
Excoriacin, fisuras: erosin que se cura sin dejar cicatriz.
Ulceraciones: prdida de sustancia que deja cicatriz.
Analizar el rea de las lesiones: aisladas, placas, en lnea, anulares.
Analizar la topografa de las lesiones.
Buscar un prurito y lesiones de rascado.
Buscar una causa: picadura de insecto, sarna, piojos, otras parasitosis, contacto
externo (plantas, joyas, animales, etc.).
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela)
y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tia, piojos).
Verificar la vacunacin antitetnica.
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin
para identificar y tratar la dermatosis subyacente.
93
Sarna
Sarna
Parasitosis cutnea contagiosa debida al Sarcoptes scabiei hominis. La transmisin entre
humanos tiene lugar por contacto directo y raramente por contacto indirecto (compartir
ropa o sbanas contaminadas). La promiscuidad y la falta de higiene favorecen la
difusin de la infestacin.
Signos clnicos
Sarna comn
Prurito recrudescente nocturno, surcos de escabiosis (lneas oscuras sinuosas),
vesculas aperladas, ndulos sarnosos que se transforman en ppulas y, sobre todo,
lesiones de rascado.
Preferentemente se localizan entre los dedos, la cara anterior de muecas y codos,
axilas, nalgas, senos en las mujeres y rganos genitales en los hombres, y palmas de
las manos y plantas de los pies en nios lactantes.
Suele afectar a familias enteras.
Puede sobreinfectarse y adquirir el aspecto de un piodermitis.
Sarna costrosa (sarna noruega)
En las personas inmunodeprimidas: placas eritematosas, escamosas, espesas, en todo
el cuerpo. Forma extremadamente contagiosa (presencia de multitud de sarcoptes).
Tratamiento
Tratamiento local (tratamiento individual de la sarna comn)
Aplicar la solucin de benzoato de benzilo
Nios: solucin al 12% (diluir la solucin al 25% 1 parte de agua + 1 parte de
benzoato de benzilo al 25%)
Adultos: solucin pura al 25%
Cubrir todo el cuerpo con la solucin (se puede utilizar un pincel grande)
respetando la cara, las mucosas y los pezones en las mujeres lactantes. Aplicar
especialmente en las zonas afectadas. Evitar el contacto con los ojos.
Dejarla 24 horas (12 horas en los nios menores de 2 aos y las mujeres
embarazadas; 6 horas en los nios lactantes).
Lavar y volver a aplicar. A ser posible cambiar la ropa y las sbanas despus de
cada aplicacin.
o
La locin de permetrina al 5% (no utilizarla en nios menores de dos meses)
Aplicar la locin en todo el cuerpo respetando la cara y las mucosas. Evitar el
contacto con los ojos. Dejarla de 8 a 12 horas y despus lavar con jabn y aclarar.
Observacin: el picor puede persistir de 1 a 2 semanas una vez acabado el tratamiento.
Ello no significa que no haya sido eficaz. Para aliviar el picor, aplicar locin de calamina
2 veces al da durante algunos das.
94
Sea cual sea el tratamiento aplicado:

Tratar simultneamente a todos los miembros de la familia, incluso en ausencia de
signos clnicos.
Hervir y dejar secar al sol las ropas y las sbanas de toda la familia. Si no fuera
posible, dejarlas al sol durante 72 horas. Para los tejidos u objetos no lavables,
ponerlos en una bolsa de plstico de 2 a 4 das.
En caso de sobreinfeccin bacteriana, tratamiento local o antibioterapia general segn
la magnitud de las lesiones (ver imptigo, pgina 100), administrado de 24 a 48 horas
antes de aplicar el benzoato de benzilo o la permetrina al 5%.
Alternativa al tratamiento local

Utilizar ivermectina:
en caso de sarna comn:
cuando se produce una epidemia, en colectividades o en campos de refugiados. No
olvidar las medidas de higiene (desinfeccin de los suelos, superficies; exposicin
de las sbanas al sol, etc.).
Observacin: para el personal, no se recomienda un tratamiento preventivo; lavarse
con ms frecuencia las manos.
en pacientes inmunodeprimidos (VIH, etc.) como tratamiento de primera intencin
o si ha fracasado el tratamiento local administrado de forma correcta.
y
en el caso de sarna costrosa (junto con el tratamiento local descrito anteriormente).
En este caso, es indispensable aislar al paciente, llevar guantes y batas protectoras,
lavarse con ms frecuencia las manos, descontaminar el entorno.
ivermectina VO
Nios de ms de 15 kg de peso y adultos: una dosis nica de 200 microgramos/kg en

ayunas. La ivermectina no se recomienda en nios de menos de 15 kg de peso ni en
mujeres embarazadas o lactantes. nicamente utilizar en caso de autntica necesidad.
95
Parasitosis cutneas contagiosas debidas a 3 especies de piojos especficos que afectan
al ser humano: el piojo de la cabeza (P. h capitis), el piojo del cuerpo (P. h corporis) y el
piojo del pubis (P. pubis).
La transmisin entre humanos del piojo de la cabeza y del piojo del pubis se produce
sobre todo con un contacto directo y con menos frecuencia con un contacto indirecto
(utilizar peines, sbanas o ropas contaminadas). La transmisin del piojo del cuerpo
se produce tanto por contacto directo como indirecto (el piojo vive en la ropa de la
persona afectada).
Slo el piojo del cuerpo puede transmitir fiebre recurrente por piojos (Borrelia
recurrentis), fiebre de las trincheras (Bartonella quintana) o el tifus exantemtico
(Rickettsia prowazekii): ver estas patologas en las pginas 174 y 176

Pediculosis del cuero cabelludo
Es la parasitosis ms frecuente, en particular en los nios: presencia de piojos mviles
y/o de liendres vivas, adheridas al pelo (en particular a nivel de la nuca y cerca de las
orejas), prurito del cuero cabelludo. Lesiones de rascado, eczema, sobreinfecciones a
veces asociadas.
Tratamiento
Aplicar en el pelo seco una locin de permetrina al 1% o de malatin al 0,5% (no
utilizar en nios menores de 6 meses). Dejar unos 10 minutos en el caso de la
permetrina y 12 horas si se ha aplicado malatin (8 horas en los nios de 6 meses a
2 aos). Despus lavar y aclarar profusamente. A ser posible, volver a aplicar al
cabo de entre 8 y 10 das.
Eliminacin manual de las liendres o con la ayuda de un peine de dientes finos y
aserrados, con el cabello seco.
Descontaminacin de peines, cepillos, sombreros, sbanas (lavar a 60C).
En caso de sobreinfeccin: ver imptigo, pgina 100.
Examinar todos los sujetos que hayan tenido contacto con la persona afectada y
tratar nicamente a los que estn infestados.
Observaciones:
Afeitar y proporcionar tratamiento como prevencin no resulta eficaz (riesgo de que
aumenten las cepas resistentes).
Utilizar preferentemente lociones y no champs.
Pediculosis del cuerpo

En las personas que viven en condiciones sanitarias precarias (refugiados, reclusos,
personas sin domicilio fijo): prurito, ppulas, lesiones de rascado a menudo
sobreinfectadas, localizadas en la parte superior de la espalda, la cintura, los pliegues
de la piel; presencia de piojos y liendres en la ropa.
96
Tratamiento de un caso aislado

Lavar con jabn; tratar vestimenta y ropa de la casa con un polvo insecticida (ver ms
adelante) o lavar a 60C durante de 15 a 30 minutos y despus dejar secar al sol.
Tratamiento de colectividades (en caso de epidemia de piojo del cuerpo, de
borrelosis o de rickettsiosis)
Aplicar polvo de permetrina al 5% en todo el cuerpo: 30 g (2 cucharas soperas; una
cuchara sopera = 15 g).
Cuando la persona est vestida, espolvorear la superficie interna de la ropa en
contacto con la piel (delante, detrs, a nivel del cuello, de la cintura, de las mangas,
etc.) y esparcir mediante friccin si no se dispone de una polvera manual. Dejar de
12 a 24 horas.
Meter toda la ropa de vestir (incluidos los sombreros) y la ropa de casa en una
bolsa de plstico con polvos de permetrina al 0,5% o en su ausencia de lindane al 0,3%.
Volver a realizar la misma operacin al cabo de entre 8 y 10 das si la infestacin
persiste.
Pediculosis del pubis

En los adultos, con frecuencia debido a un contacto sexual (pero no nicamente):
prurito del pubis y a veces otras zonas velludas (axilas, abdomen, muslos, barba;
pestaas en los nios). Los piojos y las liendres apenas si son visibles. Puede
sobreinfectarse. Buscar siempre la existencia de una enfermedad de transmisin
sexual (ETS) asociada.
Tratamiento
Afeitar las zonas parasitadas y/o aplicar locin de permetrina al 1% en todas las
zonas velludas (como en las pediculosis del cuero cabelludo).
Tratar simultneamente a la pareja.
Tratar una posible ETS asociada (ver pgina 219).
En caso de sobreinfeccin: ver imptigo, pgina 100.
Prevencin
Lavar a 60C y planchar las sbanas o secarlas al sol son medidas para asegurar la
eliminacin de las liendres y de los piojos.
Mejorar la higiene individual y colectiva, reducir la promiscuidad.
97
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida
albicans y dermatofitosis).

Candidiasis
Eritema en las nalgas en nios lactantes: eritema de la regin ano-genital con

descamacin perifrica y a veces pstulas. Puede sobreinfectarse.
Limpiar la piel con agua y jabn normal, secar bien y aplicar violeta de genciana
2 veces al da durante 2 o 3 semanas en funcin de la evolucin clnica (ver
preparacin en la pgina 246). No utilizar pomada de Withfield.
Evitar los roces: no poner ni ropa interior ni paales de plstico, dejar las nalgas al
aire.
En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar del
tratamiento local bien administrado, tratar un posible foco intestinal (nistatina VO:
400 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das).
Otras candidiasis: pliegues grandes y pequeos (el mismo tratamiento); bucal (ver
estomatitis, pgina 88); vaginal (ver enfermedades de transmisin sexual, pgina 219).
Dermatofitosis
Dermatofitosis del cuero cabelludo (tia): principalmente en nios.

Segn la especie:
una o varias placas redondas eritemato-escamosas; cabellos quebrados muy cortos;
inflamacin, supuracin, costras y adenopatas satlites (kerion);
alopecia cicatricial definitiva (favus)
Afeitar el cabello, limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da (ver preparacin

en la pgina 246) y aplicar pomada de Whitfield 2 veces al da durante por lo menos
15 das, y si fuera necesario durante todo el tratamiento con griseofulvina.
griseofulvina VO
Nios: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 500 mg a 1 g mximo/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
El tratamiento puede durar hasta 12 semanas en caso de infeccin grave.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO (ver dolor, pgina 28).
En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin antes de aplicar la pomada de

Whitfield (ver imptigo, pgina 100).
Algunas tias son contagiosas: examinar, tratar simultneamente a los sujetos

sintomticos que hayan estado en contacto con la persona afectada.
98
Dermatofitosis de la piel lampia (herpes circinado): mcula eritematosa,

pruriginosa, escamosa y ms clara en el centro y bordes vesiculares bien delimitados.
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar bien y aplicar pomada de
Whitfield 2 veces al da durante 3 semanas si las lesiones cutneas estn poco
extendidas.
Reservar la griseofulvina VO a formas extendidas (por lo menos 4 semanas de

tratamiento).
Dermatofitosis de los pliegues

Intrtrigo interdigital: prurito, fisura y escamas blanquecinas a nivel del tercer y
cuarto espacio interdigital (diferente de las infecciones por Candida albicans en las
que las lesiones se manifiestan a nivel del primer y segundo espacio interdigital).
Intrtrigo inguinal: placa eritematosa con bordes netos, centro ms plido, periferia
vesculo-pustulosa, extensin centrfuga alrededor de la ingle, prurito.
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar bien y aplicar pomada de
Whitfield 2 veces al da durante 3 semanas.
Si las lesiones estn hmedas, aplicar violeta de genciana 2 veces al da antes de

iniciar el tratamiento con la pomada de Whitfield.
Observacin: la Candida albicans y la dermatofitosis son responsables de las micosis de

uas que requieren un tratamiento por VO de 12 a 18 meses, y por tanto en la prctica
difcil de cumplir.
99

Imptigo
Infeccin dermo-epidrmica benigna y contagiosa. Los grmenes responsables son el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A y el estafilococo dorado, a menudo
asociados en un misma lesin. La transmisin se efecta por contacto directo y la
favorecen la falta de agua y de higiene.
Las formas primitivas afectan sobre todo a los nios. Las formas que complican una
dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.)
son ms frecuentes en adultos.
Signos clnicos
Forma clsica: vesicular-ampollosa flccida en piel eritematosa seguida de costras

amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el permetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre.
Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin
ano-genital en los recin nacidos y nios lactantes.
Ectima: imptigo profundo, necrtico, que deja cicatriz, localizado en las
extremidades inferiores, favorecido por la inmunodepresin, la diabetes y el
alcoholismo.
Complicaciones poco frecuentes:
absceso, podermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
Imptigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma regin):

Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar, sacar las costras con
cuidado y despus aplicar violeta de genciana (ver preparacin en la pgina 246).
En caso de costras, reblandecerlas con vaselina de xido de zinc.
Evitar la maceracin (no poner vendajes oclusivos; en los nios dejar las nalgas al
descubierto, etc.).
Cortar las uas bien cortas.
Imptigo extendido (ms de 3 elementos o varias regiones afectadas); imptigo

ampolloso; ectima; imptigo abscesificado ; paciente inmunodeprimido:
Tratar localmente como indicado anteriormente.
Abrir el absceso.
Sistemticamente asociar una antibioterapia:
cloxacilina VO
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
100
En todos los casos:
No llevar a los nios afectados a la escuela.

Tratar una dermatosis subyacente: pediculosis (pgina 96), sarna (pgina 94), eczema
(pgina 112), herpes (pgina 111), tia (pgina 98) o un foco ORL (ver captulo 2).
Detectar y tratar los sujetos que hayan estado en contacto con los afectados.
Buscar sistemticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus
de la infeccin.
Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre los
factores que la favorecen estn posibles maceraciones, traumatismos cutneos, falta de
higiene, diabetes, desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo
centro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis.
Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el
cuello y la espalda. Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y
adenopatas satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
En caso de fornculo aislado:

Aplicar clorhexidina + cetrimida 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
En caso de fornculo de la cara, ntrax, fornculos mltiples o en personas

inmunodeprimidas, asociar sistemticamente una antibioterapia:
cloxacilina VO
eritromicina VO
Escisin del fornculo, nicamente si la lesin es fluctuante.
En todos los casos:

Higiene corporal diaria, lavado frecuente de manos, lavar sbanas
No manipular nunca un fornculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna
de la cara (placa inflamatoria unilateral con fiebre elevada y riesgo de
tromboflebitis del seno cavernoso). En este caso:
cloxacilina IV lento
Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar
los 10 das de tratamiento.
101
En caso de alergia a la penicilina: cloranfenicol IM

Nios de ms de 2 meses: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar
los 10 das de tratamiento.
Erisipela
Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo beta-hemoltico del
grupo A. Frecuente en adultos y raro en nios.
Signos clnicos
Pierna gruesa, roja, febril: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de una

extremidad inferior con fiebre alta, adenopatas satlites con vestigios de linfangitis
frecuentes.
Localizacin posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver
ms arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes perifricos.
Buscar una puerta de entrada; lcera, herida , intrtrigo.
Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo
(sobreinfeccin por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante.
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda,
eritema nodoso.
Tratamiento
penicilina procana forte (PPF) IM

Nios: 100 000 UI/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Adultos: 3 MUI/da en 1 o 2 inyecciones
hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejora clnica.
Despus, sustituir por va oral hasta completar los 15 das de tratamiento con:
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
o
amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, de

personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente no
va a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio.
102
Observacin: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser
responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si
el tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociacin amoxicilina +
cido clavulnico (co-amoxiclav).
En todos los casos:

Guardar cama con la pierna levantada.
Los antinflamatorios no esteroideos estn contraindicados (riesgo de fascitis
necrosante).
Tratamiento de la puerta de entrada (lcera, intrtrigo, etc.)
Buscar sistemticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus
de la infeccin.
Dermo-hipodermitis bacterianas necrsicas

Necrosis de la hipodermis y despus de la dermis y trombosis vascular con, a veces,
necrosis de la aponeurosis superficial (fascitis). Los cuadros clnicos varan en funcin
del germen causal. El estreptococo del grupo A se encuentra frecuentemente aislado, y
a menudo asociado a otras bacterias (estafilococo dorado, anaerbicos, enterobacterias,
enterococos).
Signos clnicos
Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y sndrome sptico
grave. Despus aparicin de ampollas hemorrgicas y de manchas azuladas o
negruzcas, fras, hipoestsicas. La presencia de gas y una crepitacin a la palpacin
estn vinculadas a ciertos grmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).
Tratamiento
Fascitis necrosante y gangrena gaseosa: referir
Drenaje quirrgico de la herida y urgente escisin de los tejidos necrticos.
Antibioterapia (la duracin del tratamiento vara segn la evolucin clnica):

bencilpenicilina IV
Nios: 100 000 UI/kg/da divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
Adultos: 12 MUI/da divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
+ gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin
+ metronidazol IV
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 perfusiones
103
Carbunco
Carbunco
Toxi-infeccin que afecta a los herbvoros debido al Bacillus anthracis que se transmite
al hombre por inoculacin a travs de la piel (contacto con animales muertos
infectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales.
Existe tambin una forma pulmonar, transmitida por inhalacin y una forma
digestiva transmitida por la ingestin de carne contaminada.
Signos clnicos
Ppulas que se convierten en vesculas pruriginosas que evolucionan hacia una

ulceracin central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importante
edema con linfangitis, adenopatas regionales y/o signos generales. Localizacin en
zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor.
En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y de

septicemia.
Tratamiento
Carbunco cutneo simple (en ambulatorio):

Antibioterapia:
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas durante 15 das

Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas durante 15 das
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas durante 15 das
doxiciclina VO (excepto en los nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios de ms de 8 aos: 4 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 15 das
o
eritromicina VO
No abrir la escara. Vendaje seco diario.
Carbunco cutneo con edema extensivo o signos generales o que ha afectado la

cabeza y el cuello (en el hospital):
PPF o bencilpenicilina procana IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Adultos: 4 MUI/da en 1 o 2 inyecciones
104
Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 15 das
de tratamiento:
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
cloranfenicol IV
Sustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis para
completar los 15 das de tratamiento
Prevencin
Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados:
doxiciclina VO (200 mg/da durante 6 semanas en adultos excepto en mujeres
embarazadas o lactantes).
Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.
105
Treponematosis
Treponematosis
Infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de treponemas (diferentes del
Treponema pallidum) cuya transmisin entre humanos puede ser directa o indirecta.
Las 3 treponematosis no venreas dan una serologa sifiltica positiva (TPHA-VDRL)

pero este examen no resulta necesario para establecer el diagnstico que ante todo es
clnico.
Para el tratamiento de la sfilis, ver enfermedades de transmisin sexual, pgina 219.
Signos clnicos
Ver cuadro en la pgina siguiente.
Tratamiento
Para las 3 treponematosis:
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica

Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica

eritromicina VO
o
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en 1 o 2 tomas durante 7 das
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 7 das
Observaciones:
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las
ostetis. Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas.
La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin clnica.
Profilaxis de los sujetos que han estado en contacto con la persona afectada:
Examinar a las personas que hayan estado en contacto con los afectados y tratarlas
con benzatina bencilpenicilina IM, dosis nica, como indicado anteriormente
(administrar igualmente a las personas latentes que tengan una serologa sifiltica
positiva en zona endmica).
106
Despus de algunos aos de latencia:

gomas de las partes blandas y de los
huesos largos
siflides cutneas superficiales
ndulos yuxta articulares
manchas hipo e hiperpigmentadas como
en el caso de la pinta
Placa eritemato-escamosa anular en zona

descubierta (cara, extremidades) parecida a
una dermatofitosis. Desaparece espontneamente dejando una cicatriz.
Chancro pinico: ulceracin de color carne,

no indurada, pruriginosa, en las extremidades
inferiores en un 95% de los casos, con
adenopata satlite.
Cicatrizacin espontnea o desarrollo de un
pianoma voluminoso rodeado de pianomas
ms pequeos.
Aparece 3 semanas despus del chancro,

Pintides: manchas oscuras azuladas y
evoluciona por accesos y se cura espontneamanchas claras rosadas o blancas en todo
mente:
el cuerpo.
pianomas cutneos o mucosos (lesiones
papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas)
pianides aislados o asociados a los pianomas
(lesiones papulosas, escamosas, anulares,
poco contagiosas)
osteoperiostitis de los huesos largos
(falanges, huesos propios de la nariz, tibias)
Despus de algunos aos de latencia:

Periostitis, ostetis dolorosas e invalidantes,
rinofaringitis ulcerosa y mutilante; ndulos
extra articulares.
Accidentes
primarios
Accidentes
secundarios
Accidentes
terciarios
Manchas blancas simtricas en las

extremidades, definitivas incluso tras el
tratamiento.
placas mucosas bucales frecuentes:

ulceraciones muy contagiosas, redondas,
inflamadas, recubiertas de una capa
blanquecina, sangran fcilmente,
localizadas (cara interna de los labios,
mejillas, lengua, comisura labial)
placas mucosas ano-genitales (raras)
lesiones cutneas raras, de aspecto
vegetante, localizadas en los pliegues
accidentes seos precoces idnticos al pian
localizados en las piernas y el antebrazo
Nios y adultos
Nios entre 4 y 14 aos
Poblacin
Chancro discreto: placa papulosa con

frecuencia localizada en las mucosas o en
los pliegues de flexin con adenopata
satlite.
Poblaciones nmadas,
nios en particular
Zona tropical de Amrica Latina
Regiones secas, semi-desrticas

del Oriente Medio y de frica
Treponema pallidum variedad M
Regiones forestales clidas y hmedas
Treponema carateum
Treponema pertenue
BEJEL
Reparticin
geogrfica
Agente patgeno
PINTA
PIAN
107
Lepra
Lepra
Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium
leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente,
sobre todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.
Signos clnicos
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad,
hacer un examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test
del calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice
bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms
adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Formas paucibacilares
(las menos contagiosas)
Formas multibacilares
(las ms contagiosas)
Tuberculoide
Borderline
Tuberculoide
Borderline
Borderline
Lepromatosa
Lepromatosa
T.T.
B.T.
B.B.
B.L.
L.L.
Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del
volumen de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son
responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano:
mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos,
pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el
pabelln de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores,
rinitis con costras y sangrante,
edemas de las extremidades inferiores.
Neuritis hipertrficas tardas.
108
Lepras borderline
Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.
Lepra indeterminada (forma I)
Forma no clasificada en la clasificacin de Ridley y Jopling, frecuente en los nios:
mcula nica bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramente
eritematosa en piel clara. La ausencia de sudoracin y de vellosidad y la prdida de
sensibilidad son inconstantes. Se cura espontneamente o se transforma en lepra
determinada: tuberculoide o lepromatosa.
Reacciones leprosas
Reacciones de reversin: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin
hacia la forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y
se vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis
agudas hiperlgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente pues hay un
riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
Reacciones de degradacin: en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la
forma lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.
Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojoviolceos y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra
lepromatosa, en el transcurso del primer ao de tratamiento.
A fin de facilitar el diagnstico y de favorecer la instauracin rpida de un tratamiento,
la OMS ha simplificado la clasificacin de la lepra y slo distingue 3 formas:
Lepra multibacilar = ms de 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar con lesin cutnea nica
Laboratorio
Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen:
sobre frotis nasal,
sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una
lesin.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las
secuelas funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de
administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una
recada a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
109
Lepra
Esquemas teraputicos recomendados por la OMS segn clasificacin clnica simplificada

Lepra multibacilar
(ms de 5 lesiones cutneas)
Nios menores
de 10 aos
dapsona VO: 25 mg/da

auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 100 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg 2 veces a la semana
auto-administrados
Nios de
10 a 14 aos

auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg auto-administrados
un da de cada dos
Adultos

auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg/da
auto-administrados
Duracin
12 meses
Lepra paucibacilar
(2 a 5 lesiones cutneas)
Lepra paucibacilar
con lesin cutnea nica
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
6 meses
rifampicina VO: 600 mg

+ ofloxacino VO: 400 mg
+ minociclina VO: 100 mg
dosis nica
Tratamiento de las reacciones leprosas

Reaccin de reversin o de degradacin: prednisolona (o prednisona) VO:
1 mg/kg/da durante de 3 a 5 das y despus ir disminuyendo la dosis
progresivamente (reducir la dosis en un 10% cada semana).
Eritema nudoso leproso: clofazimina VO, 100 a 300 mg/da asociada a un
antinflamatorio no esteroideo (no administrar dosis superiores o iguales a 300 mg
durante ms de 3 meses).
110
Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La
expresin clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.
Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre
fondo eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una
extensin posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras
una primo-infeccin. Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (pgina 88), genital (pgina 226), ocular
y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 a 3 veces al da (ver preparacin en la pgina
246) hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo (ver
pgina 100).
Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primoinfeccin, el zona la reactivacin del virus.
Signos clnicos
Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa
recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz
nerviosa.
La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara con
riesgo de complicacin ocular.
Ms frecuente en adultos.
Tratamiento
Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico:
paracetamol VO 3 veces al da (ver dolor, pgina 28).
El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin
de las lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones necrticas,
extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular. Ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 208.
111
Otras dermatosis
Otras dermatosis
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes
dispersos y mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia,
desnutricin) y antecedentes familiares.
Tratamiento
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da (ver preparacin en la pgina 246).
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 100).
En caso de prurito intenso:

prometazina VO
o clorfenamina VO
6 mg/da
12 mg/da
Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen
a las picaduras de ortigas.
Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de

insecto, infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis,
anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C);
enfermedad general (cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).
112
Tratamiento
Si el prurito es intenso, antihistamnicos (prometazina VO o clorfenamina VO en las
dosis indicadas anteriormente) durante 7 das como mnimo.
En caso de edema de Quincke:
epinefrina (adrenalina) IM
Repetir cada 5 minutos si fuera necesario segn la evolucin
asociada a hidrocortisona IM
Nios: 2 a 4 mg/kg/inyeccin
Adultos: 100 a 500 mg/inyeccin
En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 19.
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las
personas que slo se alimentan de maz no tratado con cal, de sorgo; en caso de mala
absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea, demencia):
Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas
(frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces
descamacin ampollosa hemorrgica.
Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos
centrales que pueden llegar a ser graves.
Tratamiento
nicotinamida (vitamina PP) VO
Nios y adultos: 300 a 500 mg/da divididos en 2 tomas, hasta la curacin completa,
asociado a alimentacin rica en protenas.
En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, es
imprescindible modificar la racin alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbres
secas) a fin de cubrir las necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/da en los
adultos).
113
CAPTULO 5
Patologa
oftalmolgica
Xeroftalmia (carencia de vitamina A)
117
Conjuntivitis
119
Tracoma
122
Otras patologas
124
Oncocercosis
Pterigin
Cataratas
5. Patologa oftalmolgica
Xeroftalmia (carencia de vitamina A)

La carencia de vitamina A se traduce en una disminucin de la inmunidad
(disminuye la respuesta a las infecciones, gravedad de los episodios infecciosos) y en
una enfermedad de los ojos denominada xeroftalmia. En ausencia de tratamiento, la
xeroftalmia evoluciona con gran rapidez hacia una ceguera definitiva.
La carencia de vitamina A y la xeroftalmia afectan principalmente a los nios (en
particular, a nios que padecen desnutricin o sarampin) y a las mujeres
embarazadas en zonas endmicas. Los problemas debidos a la carencia de vitamina A
pueden ser prevenidos mediante la administracin sistemtica de retinol.
Signos clnicos (segn la clasificacin de la OMS)

El primer estado de la xeroftalmia es la hemeralopia: prdida de la visin nocturna
(cuando cae la noche, los nios afectados chocan con todos los objetos a su paso y al
final acaban por no querer moverse).
Despus los signos clnicos de la xeroftalmia aparecen gradualmente:
La conjuntiva se seca, se espesa, se arruga y se vuelve opaca e insensible (estado
de xerosis conjuntival).
Aparicin de la mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva
bulbar, a menudo bilateral (signo especfico pero no siempre presente).
La crnea se seca y se vuelve opaca y rugosa (estado de xerosis de la crnea).
Aparicin de ulceraciones de la crnea con riesgo de sobreinfeccin.
La queratomalacia es el estado terminal de la evolucin: la crnea se reblandece y
despus le sigue una perforacin del globo ocular y la ceguera irreversible. En este
estado, el examen oftalmolgico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de
ruptura de la crnea debilitada con la presin).
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la
aparicin de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un
tercio de la crnea y la pupila no haya resultado daada, existen muchas posibilidades
de conservar la visin. Tambin hay que tratar el estado irreversible de queratomalacia
para salvar el otro ojo y la vida del paciente.
retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo

sea cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 11 meses o de menos de 8 kg de peso: 100 000 UI en una toma los das 1,
2y8
Nios de ms de un ao o ms de 8 kg de peso: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de menos de 6 meses: una carencia de vitamina A es excepcional en nios de
pecho. Si fuera necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
En las mujeres embarazadas el tratamiento es diferente segn el estado:
Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o
25 000 UI/semana (riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
117
Xeroftalmia
Cuando la crnea ha resultado afectada, el riesgo de ceguera supera el riesgo de

teratogenia: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
Atencin: cuando la crnea resulta afectada se trata de una urgencia mdica. Adems
de administrar inmediatamente vitamina A, tratar localmente como una conjuntivitis
bacteriana (ver conjuntivitis, pgina 119).
Prevencin
Administrar sistemticamente retinol ( vitamina A ) VO a los nios que padezcan
sarampin (una dosis los das 1, 2, 8) y a los nios con desnutricin (una dosis nica).
En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente:
Suplemento de retinol VO
Nios entre 6 y 11 meses: una dosis nica de 100 000 UI cada 4 a 6 meses
Nios entre 1 y 5 aos: una dosis nica de 200 000 UI cada 4 a 6 meses
Mujeres (tras el parto): una dosis nica de 200 000 UI el mes despus del parto
Consumo de alimentos ricos en vitamina A (frutas, legumbres, hojas verdes, aceite
de palma, carne, hgado, leche, huevos).
Consumo de alimentos enriquecidos con vitamina A.
Observaciones: anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar la
posologa para evitar sobredosis. Una hipervitaminosis A puede provocar: hipertensin
intracraneal (abombamiento de la fontanela en los nios lactantes), cefaleas, nauseas,
vmitos, y en caso de intoxicacin grave, alteraciones de la conciencia, convulsiones.
Estos sntomas son transitorios, requieren vigilancia y tratamiento sintomtico, si fuera
necesario.
118
Conjuntivitis
Inflamacin aguda de la conjuntiva debido a una infeccin bacteriana o viral, una

alergia, una irritacin. Endmica o epidmica, a veces se asocia al sarampin o a una
rinofaringitis en los nios. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden
favorecer la aparicin de sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la crnea
resulta afectada) y finalmente ceguera.
Signos clnicos
Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensacin de
tener arena en los ojos, visin normal.
Segn la causa:
secreciones abundantes, purulentas, prpados y pestaas pegadas al despertar,
infeccin unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;
secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;
lagrimeo importante, edema de los prpados, prurito intenso: conjuntivitis alrgica.
En zonas endmicas, examinar la parte interna de los prpados en busca de signos
caractersticos de tracoma (ver tracoma, pgina 122).
Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente ms fuerte que el que
normalmente da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de
fluoresceina 0,5% para comprobar si hay o no ulceracin.
Buscar siempre la presencia de un cuerpo extrao subconjuntival o en la crnea y
sacarlo tras poner una gota (2 como mximo) de colirio anestsico tetracana al 1%
(nunca dar el frasco de colirio al paciente).
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al
0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina
oftlmica).
119
Conjuntivitis
Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das:
prometazina VO
o clorfenamina VO
6 mg/da
12 mg/da
Observacin: en presencia de un cuerpo extrao, pensar en la profilaxis antitetnica.
Conjuntivitis del recin nacido

Contaminacin del recin nacido durante el parto, cuando la madre padece una
infeccin gonoccica y/o por clamidia.
Signos clnicos
Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de vida.

Conjuntivitis gonoccica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y
7 das despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que
evoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera).
Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das
despus del parto.
Prevencin
Inmediatamente despus del parto:

Limpiar los prpados con una solucin estril de cloruro sdico al 0,9%.
tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo
En su defecto, utilizar nitrato de plata al 1%, una gota en cada ojo. Este producto es muy
txico y plantea problemas de preparacin y de conservacin poco compatibles con
situaciones de aislamiento.
Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto:
Limpiar los prpados como indicado anteriormente.
Aplicar primero aciclovir pomada oftlmica al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para
aplicar la pomada de tetraciclina oftlmica al 1%.
Tratamiento
En el dispensario
Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es

posible, limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de
la transferencia al hospital para tratamiento por via general.
120
En el hospital
Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible.

El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis nica (sin sobrepasar los
75 mg).
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica
estril (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%,
4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento
est disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (ver enfermedades de transmisin sexual, pgina 219)
Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infeccin por
chlamydia:
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Querato-conjuntivitis viral epidmica

(crnea y conjuntivas daadas)
Tratar como una conjuntivitis viral. A ser posible, referir a un oftalmlogo.
Vendaje oclusivo mientras dure la fotofobia, retirarlo en cuanto sea posible
En funcin del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva

(pgina 118).
Prevencin sistemtica de las complicaciones oculares de las

enfermedades eruptivas
(por ejemplo: sarampin)
Limpiar los ojos con una solucin isotnica (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato).
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1% como para la conjuntivitis bacteriana.

Tratamiento sistemtico con vitamina A en dosis curativa (pgina 117).
121
Tracoma
Tracoma
Querato-conjuntivitis especfica debida a la Chlamydia trachomatis. Enfermedad
endmica y contagiosa que se transmite desde la infancia por contacto directo (ojos,
manos sucias, toallas contaminadas, etc.) o indirecto (moscas). Con la falta de higiene y
de un tratamiento eficaz, la inflamacin se intensifica y a medida que se suceden las
infecciones provoca la aparicin de cicatrices en la cara interna de los prpados. Las
pestaas se vuelven hacia adentro (triquiasis) y provocan a su vez lesiones en la crnea
seguidas por una ceguera definitiva, en general en la edad adulta.

Existen cinco estados segn la clasificacin simplificada de la OMS. Es imprescindible
diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estados para evitar la aparicin
de triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma. Un mismo enfermo puede
desarrollar varios estados simultneamente.
Estado I: inflamacin tracomatosa folicular (TF)
Presencia de cinco folculos o ms sobre la conjuntiva del prpado superior
(conjuntiva tarsal). Los folculos son protuberancias blancas, grises o amarillas, ms
plidas que la conjuntiva vecina.
Estado II: inflamacin tracomatosa intensa (TI)
La conjuntiva del prpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguneos,
habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltracin inflamatoria difusa o
por folculos.
Tratamiento de los estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Tratamiento de primera intencin: azitromicina VO
Nios de ms de un ao: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
Tratar simultneamente a toda la familia.
Estado III: cicatriz tracomatosa (TS)
Si no se trata, los folculos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices:
lneas, bandas o surcos blancos en la conjuntiva del prpado superior.
No existe tratamiento.
Estado IV: triquiasis tracomatosa (TT)
Las cicatrices mltiples acarrean una retraccin del prpado (entropion); las
pestaas se vuelven hacia adentro del ojo, rozan la crnea y provocan ulceraciones
y una inflamacin crnica.
122
Tratamiento: slo quirrgico.

En espera de la intervencin quirrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza
de forma regular, pueden tomarse medidas paliativas para proteger la crnea:
Contencin de las pestaas: este mtodo consiste en volver a sacar las pestaas afuera
y fijarlas sobre el prpado exterior con la ayuda de una tira de esparadrapo muy
fina, con mucho cuidado para no impedir con ello que los prpados se abran y
cierren perfectamente. En algunos casos permite la correccin duradera de la
triquiasis en algunos meses.
Depilacin de las pestaas desviadas: supone un alivio temporal pero debe repetirse
cada 4-6 semanas porque cuando las pestaas vuelven a salir son muy abrasivas
para la crnea.
Estado V: opacidad de la crnea (CO)
De forma progresiva, la crnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una
disminucin de la agudeza visual o una ceguera.
No existe tratamiento.
Prevencin
El tracoma est vinculado a la pobreza, la promiscuidad y a la falta de agua y de
higiene.
Lavar los ojos, la cara y las manos, aunque slo sea con agua limpia, permite reducir
la transmisin directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas que comportan la
gravedad del tracoma.
Mejorar el acceso a agua limpia en cantidades suficientes, eliminar los deshechos
humanos y animales para reducir la cantidad de moscas y la transmisin indirecta de
la enfermedad.
123
Otras patologas
Otras patologas
Oncocercosis (ceguera de los ros)
La existencia de un sndrome ocular en un enfermo que padezca oncocercosis indica la
gravedad de la enfermedad. Las lesiones clnicas estn ligadas a la carga parasitaria: a
mayor edad del individuo parasitado, mayor es la carga parasitaria y ms importante el
riesgo de la aparicin de signos oculares.
Signos clnicos
Lesiones extra-oculares: ver filariasis, pgina 151.
Lesiones oculares:
Al principio de la enfermedad o a raz de accesos inflamatorios de iridociclitis:
prurito, lagrimeo, fotofobia.
Ms tarde, puede darse una disminucin de la visin nocturna (hemeralopia). La
disminucin de la agudeza visual slo ocurre cuando las lesiones son irreversibles.
Tratamiento
Que la regin ocular resulte o no afectada depende de la carga parasitaria.
Reducindola (ver filariasis, pgina 151), los problemas oculares tendern a desaparecer.
Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la
crnea. El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca
es espontnea.

Existen 2 estados:
Pterigin poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin
tratamiento.
Pterigin evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de la
conjuntiva, problemas de visin y lagrimeo:
Lavar el ojo con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato
En este estado, el tratamiento deber ser quirrgico, en funcin de las
posibilidades locales.
Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza
visual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente
que en Europa. Cuando los dos ojos resultan afectados el enfermo padece una ceguera
funcional que slo puede corregirse mediante la ciruga.
124
CAPTULO 6
Enfermedades
parasitarias
6
Protozoosis
Paludismo
127
Tripanosomiasis africana
135
Tripanosomiasis americana
138
Leishmaniasis
140
Protozoosis intestinales
143
Helmintiasis
Esquistosomiasis
144
Nematodiasis
146
Cestodosis
148
Distomatosis
150
Filariasis
151
6. Enfermedades parasitarias
Paludismo
Parasitosis debida a un hematozoario del gnero Plasmodium, transmitido al hombre por
la hembra del mosquito anfeles. Se distinguen 4 especies plasmodiales: P. falciparum,
P. vivax, P. malariae y P. ovale. Slo el P. falciparum da origen a accesos paldicos graves.
Signos clnicos
Incubacin
7 a 12 das para P. falciparum; ms de 15 das en el caso de las otras 3 especies.
Acceso paldico simple
Fiebre, escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, anorexia, nauseas. El acceso tiene
lugar, en teora, cada 2 das en el caso del P. falciparum, P. vivax, P. ovale y cada 3 si se
trata del P. malariae. En los nios: problemas digestivos frecuentes con dolores
abdominales, diarreas y vmitos.
Pensar siempre en un paludismo en el caso de pacientes que presenten fiebre y que
vivan o hayan estado en una zona endmica.
Acceso paldico grave por P. falciparum
Ataca sobre todo a individuos no inmunes (expatriados, nios menores de 5 aos), a
aquellas personas cuya inmunidad se ha modificado (mujeres embarazadas) y a
personas que viven en zonas hipoendmicas o de transmisin estacional.
Signos neurolgicos:
- problemas de consciencia: postracin (en nios que ya pueden sentarse:
imposibilidad de permanecer sentados. En nios pequeos: imposibilidad de
beber o amamantarse); obnubilacin, somnolencia, delirios, coma (durante ms
de una hora en nios que acaban de convulsionar; y que persiste a pesar del
aporte de glucosa en los nios con hipoglucemia);
- convulsiones (en nios pequeos pueden resultar difciles de distinguir de las
convulsiones febriles);
- signos de focalidad neurolgica.
Anemia severa, en particular en nios, mortalmente fulminante en ausencia de
transfusin.
Problemas renales (raros en los nios): oliguria, anuria, en ausencia de signos de
deshidratacin o que persiste tras la rehidratacin.
Hipoglucemia (2,2 mmol/litro o < 0,40 g/litro): frecuente en nios y mujeres
embarazadas. Pensar en un paludismo en pacientes que presenten problemas de
consciencia y evaluar sistemticamente nivel de glucosa mediante tira reactiva.
Edema agudo de pulmn (EAP): sobre todo en adultos, casi siempre fatal. Puede
estar vinculado a una sobrecarga hdrica, pero puede tambin desarrollarse a pesar
de un equilibrio hdrico normal o negativo. La favorecen factores como una
parasitemia elevada, una insuficiencia renal o un embarazo.
Hemoglobinuria macroscpica: orina rojo oscuro.
Alteraciones respiratorias: respiracin lenta y profunda debida a una acidosis
metablica.
Hemorragias espontneas (raras en los nios): buscar a nivel de la piel (petequias),
de las conjuntivas, de la nariz, de las encas, y del aparato digestivo.
Ictericia: buscar a nivel de las mucosas bucales, de las conjuntivas, de las palmas de
las manos.
Shock cardiovascular: extremidades fras, pulso dbil, recoloracin cutnea lenta,
cianosis.
127
Paludismo
Laboratorio
Si se sospecha clnicamente un paludismo por P. falciparum debe confirmarse a travs
de un diagnstico biolgico:
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su
especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin una vez iniciado el
tratamiento.
Atencin: tanto el frotis como la gota gruesa pueden dar negativo en el transcurso de
un autntico acceso grave (pernicioso) por el secuestro de los hemates parasitados en
los capilares profundos.
Los tests rpidos son tiles cuando no existe un laboratorio o cuando ste est
sobrecargado de trabajo (desplazamiento de poblaciones, epidemia de paludismo).
La mayora de estos tests slo detectan el P. falciparum. Estos tests dan un resultado
cuantitativo (positivo o negativo) y pueden continuar dando positivo de 3 a 14 das
despus del inicio del tratamiento segn el tipo de test. No deben sustituir la gota
gruesa cuando sta es factible, ya que slo la gota gruesa permite cuantificar y seguir
la evolucin de la parasitemia.
Resistencia a los antipaldicos

Antes de hablar de resistencias, verificar las causas por las que el tratamiento no ha
resultado efectivo: tratamiento mal administrado o en dosis insuficientes, confusin
entre dosis expresadas en base y en sales1; vmitos durante la hora siguiente a la
toma de la medicacin; medicamento caducado o falso.
Confirmar si el tratamiento no ha funcionado por un frotis de falciparum positivo.
Si se confirma la resistencia administrar el tratamiento de segunda lnea. Ante
frecuentes recadas en la poblacin efectuar un estudio de la resistencia in vivo, a fin
de elegir un tratamiento de primera lnea eficaz.
Ver tambin el mapa de resistencias del P. falciparum (OMS), pgina 134.
Resistencia a la cloroquina
El P. falciparum es resistente a la cloroquina en casi todos los pases de frica, de
Latinoamrica, del Sudeste Asitico y de Oceana. En Amrica Central a menudo an
resulta sensible a la cloroquina.
El P. vivax en general an es sensible a la cloroquina. Sin embargo, existen resistencias
confirmadas en Papua Nueva Guinea, las Islas Salomn, Myanmar e Indonesia.
No se han descrito resistencias a la cloroquina para el P. malariae ni para el P. ovale.
Resistencia del P. falciparum a la sulfadoxina + pirimetamina (SP)
Aunque menos frecuente que la resistencia a la cloroquina, la resistencia a la SP sigue
en algunos aos al desarrollo de resistencias a la cloroquina
1 Equivalencia entre base y sales:
100 mg de cloroquina base = 130 mg sulfato = 160 mg fosfato o difosfato

150 mg de cloroquina base = 200 mg sulfato = 250 mg fosfato o difosfato
128
Resistencia del P. falciparum a la mefloquina

Sobre todo presente en el Sudeste asitico. Sin embargo, la sensibilidad a la mefloquina
se restablece en cuanto se utiliza en asociacin con el artesunato y a gran escala.
Resistencia del P. falciparum a la quinina
Existen resistencias clnicas a la quinina en monoterapias (demostradas en el Sudeste
asitico y en las regiones amaznicas). La asociacin con doxiciclina aumenta el ndice
de curacin en relacin a la quinina sola.
Tratamiento
Para el tratamiento del paludismo simple y grave en mujeres embarazadas, ver
pgina 133.
En la eleccin del tratamiento de primera lnea se tienen en cuenta la eficacia del
antipaldico (informarse a travs de los estudios de resistencias efectuados en el pas
y a ser posible en la zona que nos concierne), su tolerancia y su disponibilidad.
A fin de reducir el riesgo de resistencias del P. falciparum debern asociarse dos
antipaldicos, de los que uno sea un derivado de la artemisinina.
Tratamiento del acceso paldico simple (excepto durante el embarazo)

Fiebre: destapar al enfermo, cubrirlo con una tela hmeda, administrar paracetamol
VO si fuera necesario (ver fiebre, pgina 26). Evitar el cido acetilsaliclico (aspirina).
Antipaldicos:
P. vivax, P. malariae, P. ovale
cloroquina VO
Nios y adultos:
D1, D2: 10 mg base/kg en una toma
D3: 5 mg base/kg en una toma
o
D1: 10 mg base/kg seguido a las 6 horas de 5 mg base/kg
D2, D3: 5 mg base/kg en una toma
(un total de 25 mg base/kg en los nios y total de 1,5 g en los adultos).
P. falciparum sensible a la cloroquina
cloroquina VO como indicado anteriormente + artesunato 4 mg/kg/da en una toma
durante 3 das
P. falciparum en zona resistente a la cloroquina
Informarse acerca del nivel de resistencia o evaluarlo mediante un estudio de
resistencia in vivo.
Asociar dos antipaldicos de los que uno sea un derivado de la artemisinina. La
eleccin del segundo antipaldico depender del nivel de resistencia conocido en
la zona que nos concierne.
Entre los tratamientos de primera eleccin se encuentran:
D1: artesunato 4 mg/kg en una toma
+ SP: 25 mg/kg sulfadoxina + 1,25 mg/kg pirimetamina en dosis nica (1 cp para 20 kg)
D2, D3: artesunato 4 mg/kg/da en una toma
o
D1, D2, D3: amodiaquina 10 mg base/kg/da + artesunato 4 mg/kg/da en una toma
129
Paludismo
o
D1: artesunato 4 mg/kg + mefloquina2 15 mg/kg en una toma
D2: artesunato 4 mg/kg + mefloquina 10 mg/kg en una toma
D3: artesunato 4 mg/kg en una toma
o
D1, D2, D3: coartemetero (comprimido de 20 mg de artemetero + 120 mg de
lumefantrina; tomar durante las comidas, a ser posible ricas en lpidos)
Nios 10 kg: 2 comprimidos/da divididos en 2 tomas
Nios 15 kg y 25 kg: 4 comprimidos/da divididos en 2 tomas
Nios 25 kg y 35 kg: 6 comprimidos/da divididos en 2 tomas
Adultos: 8 comprimidos/da divididos en 2 tomas
En su defecto:
D1 a D7: quinina 30 mg/kg/da en 3 tomas cada 8 horas.
La asociacin con doxiciclina VO, 3 mg/kg/da en una toma durante 7 das, mejora
la eficacia de la quinina (contraindicado en nios menores de 8 aos).
Observacin: en algunos pases se utilizan otras combinaciones. Por ejemplo, la
combinacin cloroquina + SP:
D1: SP (ver dosis indicada anteriormente) + cloroquina 10 mg base/kg en una toma
D2: cloroquina 10 mg base/kg en una toma
D3: cloroquina 5 mg base/kg en una toma
o la combinacin amodiaquina + SP:
D1: SP (ver dosis indicada anteriormente) + amodiaquina 10 mg base/kg en una toma
D2, D3: amodiaquina 10 mg base/kg/da en una toma
Estas combinaciones no pueden considerarse equivalentes a las que asocian un
derivado de la artemisinina, tanto desde el punto de vista de la eficacia como del
impacto sobre la transmisin.
Tratamiento del paludismo grave (excepto durante el embarazo)

1. Tratamiento curativo
El paludismo grave se trata con artemetero IM o con quinina. El artemetero IM es el

tratamiento de eleccin3, pero puede absorberse mal en pacientes en estado de shock.
En este caso, utilizar quinina IV.
Protocolo artemetero
Empezar con artemetero IM (parte antero-externa del muslo): 3,2 mg/kg en una
inyeccin el da 1, seguido de 1,6 mg/kg/da los das 2 y 3 (mnimo 3 das de
tratamiento, o ms si el enfermo no recobra el conocimiento).
En cuanto el paciente puede tragar:
asociar una dosis nica de SP en zonas donde el SP es todava eficaz
o amodiaquina: 10 mg base/kg/da durante 3 das en zonas donde la amodiaquina
es todava eficaz
o mefloquina : 15 mg/kg el D1 y 10 mg/kg el D2 (slo si el enfermo no ha
desarrollado signos neurolgicos durante el acceso paldico).
o sustituir tras por lo menos 3 das de tratamiento con artemetero IM por artesunato
VO: 2 mg/kg/da en una toma hasta completar los 7 das de tratamiento4.
2 En caso de vmitos al cabo de 1/2 hora de la toma de mefloquina, repetir la dosis.
Si los vmitos tienen lugar de 1/2 hora a 1 hora despus de la toma, repetir la mitad de la dosis.
3 El artesunato IV sera el tratamiento ms eficaz, pero este producto raramente est disponible. Si lo hay:
artesunato IV (o IM) : 2,4 mg/kg en una inyeccin el D1 seguido 1,2 mg/kg/da los das 2 y 3 (3 das de
tratamiento como mnimo o ms si el paciente no recobra el conocimiento).

En cuanto el paciente puede tragar, sustituir va oral (como en el protocolo del artemetero).
4 Si un derivado de la artemisinina se utiliza solo, el tratamiento deber durar por lo menos 7 das.
130
Protocolo quinina (en perfusin IV lenta5, jams IV directa)

Todas las sales de quinina tienen la misma eficacia para contenidos iguales en quinina
base.6
Empezar por una dosis de carga de 20 mg/kg de quinina6 en perfusin, diluida en
glucosa al 10%7 administrada en 4 horas.
No administrar dosis de carga si el paciente ha recibido quinina VO, halofantrina o
mefloquina durante las 24 horas anteriores. En este caso, empezar por la dosis de
mantenimiento.
Despus glucosa al 5% para mantener la va venosa durante las 4 horas siguientes.
A continuacin la dosis de mantenimiento de 10 mg/kg de quinina6 en perfusin, cada
8 horas, administrados durante 8 horas (o mejor alternar 4 horas de quinina diluida
en glucosa al 5% y 4 horas de glucosa al 5%).
Adaptar la cantidad a perfundir al peso del paciente: para un adulto, administrar
cada dosis de quinina en 250 ml (si se administra en 4 horas) o en 500 ml (si se
administra en 8 horas). Para un nio de menos de 20 kg, administrar la dosis de
quinina en un volumen de 10 ml/kg (si se administra en 4 horas) o de 20 ml/kg (si se
administra en 8 horas).
Vigilar de cerca al paciente (riesgo de EAP, de hipoglucemia).
Cuando el paciente haya recibido por lo menos 3 dosis de quinina inyectable y ya
pueda tragar, sustituir por:
Bien quinina VO: 30 mg/kg en 3 tomas dejando un intervalo de 8 horas entre cada
toma, hasta completar los 7 das de tratamiento + doxiciclina: 3 mg/kg/da en una
toma durante 7 das (contraindicado en nios de menos de 8 aos)
Bien artesunato 4 mg/kg/da durante 3 das asociado a:
una dosis nica de SP en zonas donde el SP es todava eficaz
o amodiaquina: 10 mg base/kg/da durante 3 das, en zonas donde la amodiaquina
es todava eficaz,
o mefloquina : 15 mg/kg el D1 y 10 mg/kg el D2 (slo si el enfermo no ha
desarrollado signos neurolgicos durante el acceso paldico)
Bien coartemetero durante 3 das (ver tratamiento del acceso paldico simple, pgina 129).
2. Tratamiento sintomtico
Fiebre: destapar + cubrir con un trapo hmedo + paracetamol VO o por sonda

nasogstrica (ver fiebre, pgina 26). Evitar el cido acetilsaliclico (aspirina).
5 La quinina por va IM profunda (parte antero-lateral del muslo, dosis a repartir entre los dos muslos) puede ser
utilizada si no se dispone de medios para practicar la perfusin (por ejemplo, en situacin de aislamiento, para
administrar la primera dosis antes de referir). En este caso, diluir la quinina (1:2 a 1:5) y respetar la asepsia. Las
dosis en IM son las mismas que en IV. Jams utilizar la va SC.
6 Equivalencia entre base y sales: todas las posologas indicadas aqu estn expresadas en diclorhidrato de
quinina: 10 mg de quinina diclorhidrato = 10 mg de quinina clorhidrato = 10 mg de quinina sulfato = 14 mg de
quinina bisulfato = 8 mg de quinina base.
7 En ausencia de G10%, aadir 10 ml de glucosa al 50% en 100 ml de glucosa al 5% para obtener una solucin
glucosada al 10%.
131
Paludismo
Hidratacin:
A ttulo indicativo, volumen total a administrar en 24 horas, por va oral o por va IV:
Peso del paciente
Volumen a administrar
5 a 10 kg
120 ml/kg/da
11 a 19 kg
80 ml/kg/da
20 a 30 kg
60 ml/kg/da
superior a 30 kg
50 ml/kg/da
Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una

deshidratacin o por el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de EAP +++).
Obsrvese que el volumen utilizado para pasar la quinina IV est incluido en el
volumen total a administrar en 24 h.
Cuidados en caso de paludismo cerebral: poner al enfermo en decbito lateral y
cambiarle frecuentemente de lado. Limpiar los ojos con cloruro sdico al 0,9%, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1%, cerrar y proteger con una compresa. Limpiar la boca y las
ventanas nasales muchas veces al da.
Convulsiones: diazepam intrarrectal en los nios o IV en adultos (ver convulsiones,
pgina 23).
Anemia grave: en caso de anemia severa (Hb < 5 g/dl o hematocrito < 15%) o mal
tolerada, practicar una transfusin (sangre previamente analizada para el VIH,
hepatitis B y C, etc.).8
Insuficiencia renal: colocar una sonda urinaria y medir la diuresis: anuria si
< 12 ml/kg/da en los nios y < 400 ml/da en los adultos. En caso de deshidratacin
y en ausencia de signos de EAP, restaurar la diuresis con cloruro sdico al 0,9% o, en
su defecto, con Ringer lactato (hasta 20 ml/kg administrados durante 1 hora).
Si no se reactiva, furosemida IV:
Nios: 2 mg/kg/inyeccin, duplicar la dosis cada hora hasta un mximo de 8 mg/kg
IV lento durante 15 minutos segn la evolucin.
Adultos: dosis inicial de 40 mg IV y despus aumentar cada hora haciendo el
seguimiento de la respuesta a los 100 mg, 200 mg, 400 mg (dosis superiores a 200 mg,
diluir en 100 ml de glucosa al 5% y administrar durante 20 a 30 minutos).
Verificar la eficacia del tratamiento midiendo la diuresis cada 2 a 4 horas.
Hipoglucemia: glucosa hipertnica al 50%, 1 ml/kg IV directo lento y despus glucosa
al 10% para prevenir las recadas. En los nios en coma, controlar la glucemia con
tiras reactivas cada 2 a 4 horas.
EAP: colocar al enfermo en posicin semisentada. Disminuir el goteo de la perfusin.
furosemida IV:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin, repetir 1 a 2 horas despus si fuera necesario
Adultos: 40 mg/inyeccin, repetir 1 a 2 horas despus si fuera necesario
Septicemia : ver antibioterapia del shock sptico, pgina 20.
Shock : tratar segn la causa, ver estado de shock, pgina 17.
Hemorragias espontneas: transfusin de sangre. El cido acetilsaliclico (aspirina) y
las inyecciones IM estn contraindicadas.
132
Caso particular del acceso paldico en mujeres embarazadas

Primer trimestre
Segundo y tercer trimestres
P. falciparum
acceso simple
quinina
VO: 30 mg/kg/da divididos

en 3 tomas dejando un intervalo de
8 horas entre cada toma, durante
7 das
o SP dosis nica: 25 mg/kg de
sulfadoxina + 1,25 mg/kg de
pirimetamina
Seguir el protocolo del acceso

paldico simple en las pginas 129
y 130 respetando las contraindicaciones (indicadas ms
adelante)
P. falciparum
acceso grave
IV: seguir el protocolo del

acceso paldico grave pgina 131,
respetando las contraindicaciones
(indicadas ms adelante)
quinina IV o artemetero IM : seguir el

protocolo del acceso paldico grave
pginas 130 y 131 respetando las
contraindicaciones (indicadas ms
adelante)
P. vivax,
P. malariae,
P. ovale
cloroquina
quinina
VO:
D1: 10 mg base/kg seguido a las 6 horas de 5 mg base/kg
D2 y D3: 5 mg base/kg da en una toma
No administrar mefloquina durante el primer trimestre del embarazo.

No administrar doxiciclina ni coartemetero en todo el embarazo.
La quinina es el tratamiento de eleccin en los accesos graves por P. falciparum
durante el primer trimestre, debido a su eficacia y su inocuidad.
Los derivados de la artemisinina pueden ser administrados en el segundo y tercer
trimestres. Su inocuidad no est formalmente demostrada durante el primer
trimestre. Sin embargo, en caso de urgencia vital o de hipoglucemia no controlada
con quinina IV, la supervivencia de la madre prima ante el riesgo teratgeno.
Prevencin
Proteccin individual contra los anfeles:
mosquitera impregnada de piretroides (permetrina o deltametrina)
manga larga, pantalones al atardecer
aplicacin de repelentes
serpentinas de combustin lenta
Quimioprofilaxis:
No se recomienda la quimioprofilaxis colectiva (seleccin de resistencias, retraso o
supresin de preinmunizacin). La prevencin colectiva slo debe concentrarse en
la lucha contra los anfeles.
La quimioprofilaxis individual debe reservarse a:
1. Las personas no preinmunes que viajen a zonas endmicas. Informarse antes de
salir pues la profilaxis depender de la regin donde se viaje, de la duracin del
viaje, de la estacin (transmisin o no), de la presencia o no de P. falciparum
resistente. No protege al 100% pero previene el acceso grave.
2. Las mujeres embarazadas que viven en zonas endmicas:
mefloquina: la relacin beneficio/riesgo de la profilaxis es favorable a partir del
4 mes de embarazo (250 mg/semana).
En zonas hiperendmicas donde el SP resulta eficaz, los tratamientos
intermitentes con SP en dosis nica pueden administrarse sistemticamente al
principio del segundo y tercer trimestres del embarazo para reducir las
consecuencias del paludismo (anemia, bajo peso al nacer, etc).
133
Paludismo
134
Tripanosomiasis humana africana

(enfermedad del sueo)
Zoonosis debida a protozoarios flagelados (tripanosomas) transmitida al hombre a

travs de la picadura de una glossina (mosca tse tse). La transmisin tambin es
posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va transplacentaria.
La enfermedad del sueo se encuentra nicamente en el continente africano, bajo
2 formas: Trypanosoma brucei gambiense (T.b. gambiense) en frica del Oeste y Central y
Trypanosoma brucei rhodesiense (T.b. rhodesiense) en frica del Este y del Sur.
Signos clnicos
Tripanosomiasis por T.b. gambiense
Inoculacin: a veces seguida de una reaccin local inmediata (chancro de
inoculacin, o tripanoma)
Incubacin: de algunos das a muchos aos, con una media de 3 semanas.
1 fase: fase de diseminacin del parsito en el sistema linftico-sanguneo. Fiebre
(acceso febril de 1 a 5 das como media, que se atena con la evolucin de la
enfermedad); adenopatas en zonas endmicas (ganglios duros, mviles, indoloros,
esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia frecuente y signos cutneos
(edema de la cara, tripanides, prurito).
2 fase: fase de invasin cerebral o fase meningo-enceflica. Atenuacin o
desaparicin de los signos de la primera fase. Aparicin progresiva de signos
neurolgicos variables en funcin de los casos: problemas sensitivos (hiperestesia
profunda); problemas psquicos (modificacin del comportamiento: apata o
excitacin); trastornos del sueo que evolucionan hacia una alteracin del ciclo
sueo-vigilia; problemas motores (parlisis, crisis convulsivas, tics) y problemas
neuro-endocrinos (amenorrea, impotencia, insuficiencia tiroidea).
Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.
Tripanosomiasis por T.b. rhodesiense
La fase inicial es idntica, pero la evolucin es ms rpida y el sndrome infeccioso
ms grave. Se complica rpidamente con miocarditis fatal en el plazo de 3 a 6 meses
sin fase de invasin cerebral.
Observacin: los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo formas
agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense, etc.
Laboratorio
El CATT es el anlisis de diagnstico ms frecuente utilizado para T.b. gambiense, en
particular para el cribado diagnstico a gran escala.
135
Tripanosomiasis humana africana
Diagnstico de la fase linftico-sangunea: presencia de tripanosomas en los ganglios

(puncin ganglionar) o en la sangre (centrifugacin sobre el tubo hematocrito, test de
Woo), frotis, gota gruesa, QBC, mini columna intercambiadora de iones y ausencia de
alteraciones del LCR (sin tripanosomas, ni linfocitosis, ni aumento de la proteinorraquia).
Diagnstico de la fase meningo-encefaltica: presencia de tripanosomas (LCR o con
menos frecuencia sangre o linfa) y alteracin del LCR: linfocitosis o aumento de la
proteinorraquia.
Tratamiento
Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento
hay que demostrar la presencia del parsito. Sin prueba parasitolgica el tratamiento
slo se administrar en casos excepcionales (argumentos clnicos, serolgicos y
epidemiolgicos; pronstico vital en juego, etc.).
Existen muchos protocolos y esquemas teraputicos. Informarse de las
recomendaciones nacionales y de los niveles de resistencia.
Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica.
Fase linfatico-sangunea
Tripanosomiasis por T.b. gambiense y T.b. rhodesiense
suramina IV lenta
Nios y adultos: D1: 5 mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyeccin
Debido a los muchos efectos adversos de la suramina (reacciones anafilcticas,
colapso) vinculados a su toxicidad directa o a su accin macrofilaricida sobre el
Onchocerca volvulus, se recomienda poner la primera inyeccin siguiendo el esquema
siguiente: inyectar algunos microlitros y esperar por lo menos un minuto. En
ausencia de reaccin, inyectar 0,5 ml y esperar al menos un minuto. En ausencia de
reaccin, terminar la inyeccin por IV lento. En caso de reaccin anafilctica la
suramina debe ser definitivamente descartada.
Tripanosomiasis por T.b. gambiense nicamente
pentamidina isetionato IM profunda
Nios y adultos: 4 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 a 10 das sin sobrepasar
300 mg/inyeccin.
Fase meningo-encefaltica
La rehabilitacin del estado general (tratamiento de la desnutricin, de las principales
infecciones, rehidratacin, etc.) es una prioridad como preparacin para el tratamiento
tripanocida. De todas formas, se aconseja no retrasar el inicio del tratamiento ms de
10 das.
Tripanosomiasis por T.b. gambiense y T.b. rhodesiense
melarsoprol IV lento estricto
El melarsoprol se administra a razn de una inyeccin diaria de 3,6 mg/kg (sin
sobrepasar los 180 mg, es decir 5 ml/inyeccin). Habitualmente, 3 a 4 series de 3 a
4 inyecciones con un intervalo de 7 a 10 das entre cada serie.
En muchos pases un nuevo esquema teraputico se encuentra en fase de validacin:
2,2 mg/kg en una inyeccin por va IV lenta estricta/da durante 10 das consecutivos.
136
La prednisolona o prednisona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual

durante toda su duracin: 1 mg/kg/da.
Tripanosomiasis por T.b. gambiense nicamente
Debido a la importancia de los efectos adversos (encefalopata reactiva, etc.) y al
incremento de los fracasos teraputicos vinculados al melarsoprol, la eflornitina, a
pesar de su difcil utilizacin, es el tratamiento de primera intencin en la fase
meningo-encefaltica por T.b. gambiense.
eflornitina perfusin IV
Nios y adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas)
administradas en 45 minutos por lo menos, durante 14 das.
Casos especiales
Tratamiento en las mujeres embarazadas
Todos los tripanocidas son txicos para la madre y para el nio (riesgo de aborto y de
malformaciones). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la madre o de
transmisin intrauterina el tratamiento debe ser administrado cindose a los
siguientes protocolos:
En fase linftico-sangunea, siempre tratar con:
pentamidina en caso de T.b. gambiense y suramina en caso de T.b. rhodesiense.
En fase meningo-encefaltica, el tratamiento depende del estado general de la madre:
Si el pronstico vital corre un peligro inmediato: la administracin de melarsoprol
o de eflornitina no puede esperar hasta el final de la gestacin.
Si el pronstico vital no corre un peligro inmediato: tratar con pentamidina en caso
de T.b. gambiense o suramina en caso de T.b. rhodesiense. El tratamiento con
melarsoprol o eflornitina se administrar despus del parto.
Tratamiento de las recadas
Forma
T.b. gambiense
T.b. rhodesiense
Tratamiento inicial
melarsoprol
durante 7 das
o, en su defecto melarsoprol
eflornitina durante 7 das
suramina
melarsoprol
melarsoprol
melarsoprol
pentamidina
o suramina
Tratamiento en caso de recada

eflornitina
Tratamiento compasivo
Los tratamientos compasivos son generalmente combinaciones teraputicas a base de
melarsoprol, eflornitina o nifurtimox (el nifurtimox no est registrado para tratar la
enfermedad del sueo y se utiliza habitualmente para la enfermedad de Chagas).
Prevencin
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse.

Deteccin de los enfermos.
Control de vectores (sobre todo para T.b. rhodesiense).
Declaracin de los casos de tripanosomiasis a las autoridades sanitarias locales.
137
Tripanosomiasis humana americana
Tripanosomiasis humana
americana (enfermedad de Chagas)
Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre
por chinches hematfagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutneas o a
travs de las mucosas. La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre
contaminada y al feto por va transplacentaria.
La enfermedad de Chagas se encuentra nicamente en el continente americano, en la
zona situada entre el sur de Mxico y el sur de Argentina.
Signos clnicos
Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o
edema unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local
y fiebre de 38C (ms alta en los nios) durante muchas semanas.
Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores
precordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones,
parlisis). Esta fase puede ser asintomtica o subclnica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico.
Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas
(problemas del ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca,
dolores anginosos, accidentes trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago
y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
En fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la
sangre del enfermo.
En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
138
Tratamiento
Fase aguda
nifurtimox VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o
en caso de antecedentes psiquitricos o convulsiones):
Paciente de menos de 40 kg de peso: 10 a 12 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
durante 30 a 60 das.
Paciente de ms de 40 kg de peso: 8 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das.
Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitacin,
trastornos del sueo, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no
deben conllevar una interrupcin del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohlicas
durante el tratamiento.
o
benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la
lactancia).
Paciente de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante
30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutneas)
aparecen en cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de
prpura asociada a fiebre, parestesia, polineuritis perifrica.
Fase crnica en los nios menores de 12 ao

benznidazol VO
Nios de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a

60 das
Nios de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Fase crnica en nios mayores de 12 aos y adultos
No tratar en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia heptica o renal o patologa
grave asociada.
nifurtimox VO: 8 a 10 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 a 90 das
o
benznidazol VO: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 das
Tratamiento sintomtico
Convulsiones (pgina 23), dolor (pgina 28) e insuficiencia cardiaca (pgina 284).
Prevencin
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados
con cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los
donantes.
139
Leishmaniasis
Leishmaniasis
Parasitosis del hombre y de numerosos animales debida a protozoarios del gnero
Leishmania, transmitidos por la picadura de flebotomos.
La leishmaniasis cutnea se encuentra en el sur de Europa, en Asia (Oriente Medio,
Afganistn, Pakistn), en frica y en Amrica Latina.
La leishmaniasis cutneo-mucosa se encuentra en Latinoamrica y con menos
frecuencia en frica (Etiopa, Sudn).
La leishmaniasis visceral o kala-azar se encuentra en frica del Este y del norte, en
Asia (India, Pakistn, Bangladesh, Nepal, China), en el sur de Europa y en
Latinoamrica.
Signos clnicos
Leishmaniasis cutneas y cutneo-mucosas
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes descubiertas: ppula que se extiende
en superficie y profundidad formando una ulceracin costrosa en las formas secas.
Las formas hmedas evolucionan ms rpido y son ms corrosivas.
Frecuentemente evolucin hacia la curacin espontnea, dejando una cicatriz ms o
menos importante. Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca,
nariz, conjuntiva) y ser muy mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
Fiebre de todo tipo (persistente, ondulante, en picos) y esplenomegalia son los 2
signos principales. Con frecuencia adelgazamiento, adenopatas. Otros signos:
epistaxis, palidez, anemia, hepatomegalia, diarrea.
En ausencia de tratamiento resulta mortal.
Dermatitis post-kala azar
Dermatitis de origen desconocido que aparece despus del tratamiento de una
leishmaniasis visceral. Puede afectar a las mucosas. Para las formas graves, puede ser
necesario administrar un tratamiento por va general idntico al de la leishmaniasis
visceral (derivados del antimonio, paromomicina).
Laboratorio
Examen parasitolgico:
biopsia del tejido del borde de la lcera para las formas cutneas,
o
puncin-aspiracin del bazo, de los ganglios o de la mdula sea para la forma
visceral (la aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero comporta en teora
un riesgo de hemorragia potencialmente mortal),
despus
demostrar la existencia de leishmaniasis, coloracin de Giemsa: parsitos libres o a
veces intracelulares (en macrfagos).
140
Serologa ELISA e IFAT. Existen anlisis de aglutinacin directa (DAT) utilizables en

el terreno si no se dispone de laboratorio.
En la leishmaniasis visceral: aumento de la VSG y pancitopenia.
Tratamiento
Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los
medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A ttulo indicativo:
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Formas de lesin nica o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local
con un derivado del antimonio: antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio, 1 a
3 ml inyectados en el borde y la base de la lesin, que volver a administrase en
funcin de la evolucin clnica. La va IM se reserva a los casos ms graves y debe ser
utilizada bajo estricta vigilancia mdica.
Formas cutneo-mucosas: tratar de entrada por va general, como para una
leishmaniasis visceral, con antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio o
anfotericina B (ver ms adelante).
Leishmaniasis visceral
Empezar por un tratamiento con un derivado del antimonio:
antimoniato de meglumina IM (81 mg Sb5+/ml) o estibogluconato de sodio IM (100 mg
Sb5+/ml)
Las dosis, expresadas en antimonio, son las mismas para los dos productos:
Nios y adultos: 20 mg/kg/da durante 30 das
Tratamiento sintomtico de la fiebre, la anemia (hierro + cido flico, ver anemia,
pgina 34) e infecciones intercurrentes frecuentes (paludismo, disentera, neumona,
etc.) es crucial. Puede tambin darse una infeccin por VIH.
Hidratacin, alimentacin de alto contenido proteico-calrico.
Tratamiento de segunda intencin en caso de no responder a los derivados del
antimonio
paromomicina (aminosidina) IM
Nios y adultos: 15 mg/kg una vez al da durante 21 das asociado a un derivado del
antimonio en las dosis indicadas anteriormente.
La paromomicina puede tambin ser utilizada sola, las posologas y duracin del
tratamiento varan segn los protocolos.
o
anfotericina B liposomal (menos txica que la anfotericina B), en perfusin IV estricta en
glucosa al 5% administrada en una hora:
Nios y adultos: la dosis total administrada en el transcurso de un tratamiento
completo es habitualmente de 24 mg/kg repartidos en 6 perfusiones, ya sea
4 mg/kg/perfusin una vez al da durante 6 das o a das alternos durante
2 semanas.
Empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (10 a 15 minutos) para comprobar la
aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
141
Leishmaniasis
o, en su defecto:
anfotericina B perfusin IV en glucosa al 5% administrada en 4 horas:
Medicamento activo pero nefrotxico, no sobrepasar las dosis indicadas.
Nios y adultos: empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (20 a 30 minutos)
para comprobar la aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
Aumentar progresivamente de 5 a 10 mg/da hasta la dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da
mximo, administrados a das alternos. La dosis total administrada en el transcurso
de un tratamiento completo es habitualmente de 20 mg/kg.
o
pentamidina IM profunda lenta (administrada con los pacientes en decbito supino):
Utilizacin posible pero ms txica y menos eficaz que los derivados del antimonio.
Nios y adultos: 4 mg/kg/inyeccin a das alternos durante un tratamiento de 5 a
25 semanas, hasta la desaparicin del parsito en el examen microscpico (para una
leishmaniasis visceral, 2 punciones-aspiraciones negativas con 14 das de intervalo
entre ellas).
Prevencin
Mosquitera impregnada de insecticida.
Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.
142
Laboratorio : segn la especie, quistes o

formas vegetativas en las heces
No patgeno
metronidazol VO
Nios: 35 a 50 mg/kg/da divididos en
Adultos: 750 mg 3 veces al da durante 5 das
Nios: 15 mg/kg/da divididos en 3 tomas

durante 5 das
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o 750 mg/da divididos en 3 tomas durante
5 das
Tratamiento
metronidazol VO2
Prevencin:
individual: lavarse las manos, cortarse
las uas, consumir agua hervida o
filtrada, lavar o cocer los alimentos.
colectiva: higiene y saneamiento
Contaminacin feco-oral directa (manos

sucias) o indirecta (ingestin de agua y
alimentos contaminados)
Transmisin / Prevencin
Excepto en casos de infeccin por VIH. Ver infeccin por VIH y SIDA para el tratamiento y la prevencin en los pacientes VIH positivos, pgina 202.
El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 50 mg/kg dosis nica, sin sobrepasar los 2 g.
Sin tratamiento especfico en pacientes

inmunocompetentes, la curacin es espontnea.
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da

divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da
cotrimoxazol VO
Sin tratamiento
Ver amebiasis, pgina 84
Laboratorio: quistes o formas vegetativas en

las heces
Asintomtico o diarrea intermitente

o disentera
Laboratorio: trofozoitos mviles o quistes en

las heces
Asintomtico o signos intermitentes:

nauseas, flatulencia, gastralgias, calambres
abdominales, diarrea, heces malolientes y
voluminosas. Malabsorcin en las formas
graves.
Signos clnicos / Laboratorio
Asintomtico o diarrea acuosa a veces

acompaada de fiebre de entre algunos das
Cyclospora cayetanensis a algunas semanas
(cyclosporiosis)
Laboratorio: oocistos en las heces en tincin
Cryptosporidium parvum de Ziehl
(cryptosporidiosis)
Isospora belli
(isosporiasis)
Trichomonas intestinalis
Entamoeba coli
Entamoeba hartmani
Endolimax nana
Entamoeba histolytica
Balantidium coli
(balantidiosis)
Giardia lamblia
(giardiasis)
Parsitos
Protozoosis intestinales
143
Esquistosomiasis
Esquistosomiasis
Parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por 5 especies de trematodos.
El hombre se contamina por contacto con las formas infestantes del parsito durante
el bao.
Cada especie de trematodo determina una forma clnica propia: esquistosomiasis
urinaria debida al Schistosoma haematobium, esquistosomiasis intestinal debida al
Schistosoma mansoni, Schistosoma intercalatum, Schistosoma japonicum y Schistosoma
mekongi.
La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importante
porque puede acarrear lesiones en hgado y vescula con secuelas clnicas, a veces
irreversibles.
Los nios de entre 5 y 15 aos constituyen el grupo ms vulnerable con los niveles de
incidencia y de carga parasitaria ms elevados.
Distribucin geogrfica de las esquistosomiasis en frica (segn la OMS)
144
A menudo asintomtico
Digestivos: en caso de infestacin masiva,
dolores rectales o clicos, diarrea con sangre
Evolucin: especie poco patgena, sin
fibrosis heptica ni hipertensin portal
como en las esquistosomiasis intestinales
S. intercalatum
1
2
Digestivos y hepato-esplnicos: dolores

Demostrar la presencia de huevos en
abdominales, diarrea crnica, hepato
las heces
esplenomegalia
Evolucin: hipertensin portal, hemorragias
digestivas, complicaciones neurolgicas
posibles (meningoencefalitis, epilepsia)
S. japonicum
S. mekongi
oxamniquina VO2
Sin otra alternativa
Alternativa
Nios mayores de 4 aos

y adultos:
40 mg/kg dosis nica
prazicuantel VO2

y adultos: 60 mg/kg
dosis nica o divididos
en 2 a 3 tomas cada 4 a
6 horas
prazicuantel VO2
Nios mayores de 4 aos La duracin y la posologa

y adultos:
varan en funcin de las regiones.
40 mg/kg dosis nica
Actuar de acuerdo con el
protocolo nacional.
A ttulo indicativo:
Nios y adultos: 15 a 60 mg/kg
administrados en 1 2 das
prazicuantel VO2

y adultos:
40 mg/kg dosis nica
prazicuantel VO2
Tratamiento de eleccin
Las fases de penetracin y de invasin pasan a menudo desapercibidas.

Los esquistosomicidas no se recomiendan en mujeres embarazadas o lactantes. En caso de embarazo, tratar despus del parto. Si la mujer da el
pecho y el tratamiento no puede posponerse, esperar 72 horas antes de volver a amamantar. El riesgo que corre el nio lactante (ligado a la
interrupcin de la lactancia) es mayor que el que corre la madre si se pospone el tratamiento.

las heces

las heces
A menudo asintomtico o signos no

especficos (astenia, prdida de peso)
Digestivos y hepato-esplnicos: en caso
de infestacin masiva, dolor abdominal,
diarrea con sangre intermitente o crnica,
hepato-esplenomegalia
Evolucin: fibrosis heptica, hipertensin
portal, hemorragias digestivas
S. mansoni
Laboratorio
Diagnstico de presuncin en zona
endmica: demostrar la existencia de
hematuria por examen visual o buscar
una hematuria microscpica
la orina
Signos clnicos de la fase de estado1
S. haematobium Gnito-urinarios: hematuria micro o

macroscpica, micciones frecuentes y
dolorosas
Evolucin: fibrosis y calcificaciones
uretrales y vesicales, cncer de la vejiga
Parsitos
145
146
Anquilostomiasis
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
(zonas tropicales y
subtropicales)
Anguiluliasis
(estrongiloidosis)
Strongylodes stercoralis
(regiones tropicales
hmedas)
Ascaridiasis
Ascaris lumbricoides
(cosmopolita)
Parsitos
Laboratorio: huevos en las heces
Fase de estado: signos digestivos (dolores

epigstricos, diarrea a veces) Anemia
ferropnica en caso de infestacin crnica
Fase de invasin: manifestaciones cutneas

y alrgicas
A menudo asintomtica
En caso de anemia: sales de hierro

(ver anemia, pgina 34).

400 mg dosis nica
o
mebendazol VO1
500 mg dosis nica o 200 mg/da en 2 tomas
durante 3 das.
albendazol VO1
Prevencin:
individual: no andar con los pies
descalzos
colectiva: higiene y saneamiento (agua,
letrinas, etc.)
Transmisin por va transcutnea (pies

en contacto con medio exterior que
contenga larvas)
Prevencin:
individual: no andar con los pies
descalzos
letrinas, etc.)
Transmisin por va transcutnea (pies

en contacto con medio exterior que
contenga larvas) o auto-infestacin
Prevencin:
individual: lavar las manos y cortar las
uas
letrinas, etc.)
albendazol VO1
Transmisin fecal-oral

400 mg dosis nica
o
mebendazol VO1
500 mg dosis nica
albendazol VO1
Tratamiento

Fase de invasin: signos cutneos (eritema,
400 mg/da en una toma, antes de las comidas,
prurito) y signos pulmonares (tos, catarro,
durante 3 das (controlar las heces despus
disnea asmatiforme)
de tres semanas y volver a administrar
el tratamiento si fuera necesario)
Fase de estado: dolores epigstricos, vmitos, o
ivermectina VO2
diarrea
Nios mayores de 5 aos (o ms de 15 kg de
Laboratorio: larvas en las heces (Baermann), peso) y adultos:
eosinofilia
200 microgramos/kg dosis nica, en ayunas
Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia
Fase de estado: asintomtica o signos digestivos no especficos (dolores abdominales,

nauseas, vmitos); expulsin de gusano
adultos
Fase de invasin: signos pulmonares y

alrgicos (tos seca, febrcula)
Nematodiasis
Nematodiasis
Laboratorio: examen de las heces negativo,

eosinofilia
Fase precoz: diarrea abundante, nauseas,

dolores abdominales
Posteriormente: fiebre, mialgia, edema
periorbital, manifestaciones alrgicas
Localizacin cerebral posible y grave
En caso de infestacin masiva: dolores

abdominales, diarrea
Laboratorio: huevos en la regin perianal

(test de la cinta adhesiva)
Prurito anal, ms intenso por la noche,

vulvovaginitis (poco frecuente)
+ prednisolona VO: 1 mg/kg/da durante

toda la duracin del tratamiento en caso de
gravedad
albendazol VO1
800 mg/da en 2 tomas durante 8 a 14 das
o
mebendazol VO1
600 mg/da en 3 tomas durante 3 das seguido
de 1200 mg/da en 3 tomas durante 10 das
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg

dosis nica o durante 3 das en caso de
infestacin masiva
o
mebendazol VO1
dosis nica o 200 mg/da en 2 tomas durante
3 das
Controlar las heces despus de tres semanas
y volver a administrar el tratamiento si fuera
necesario
albendazol VO1

dosis nica y repetir al cabo de 2 semanas
o
mebendazol VO1
dosis nica y repetir al cabo de 2 semanas
Tratar a toda la familia, incluso en ausencia
de signos clnicos
albendazol VO1
Tratamiento
Prevencin individual: cocer bien la carne
Transmisin por ingestin de carne

(cerdo, jabal, caballo) cruda, poco
hecha o ahumada
Prevencin:
individual: lavar las manos y cortar la
uas
letrinas, etc.)
Transmisin fecal-oral
Prevencin:
uas
letrinas, etc.)
Transmisin fecal-oral o auto-infestacin
El albendazol y el mebendazol estn contraindicados durante el primer trimestre de gestacin; el albendazol debe evitarse en mujeres lactantes.
La ivermectina no debe administrarse durante el embarazo y durante la primera semana de lactancia.
Triquiniasis
(triquinosis)
Trichinella spiralis
(Europa, Asia, frica,
Amrica del Norte y
del Sur)
Tricocefalosis
Trichuris trichiura
(cosmopolita)
Oxiurosis
Enterobius vermicularis
(cosmopolita)
Parsitos
147
148
En caso de infestacin masiva: problemas

digestivos (dolores epigstricos)
Prevencin:
individual: cocer bien la carne
colectiva: controlar los mataderos
Transmisin por ingestin de carne cruda

o poco hecha:
carne de buey para T. saginata
carne de cerdo para T. solium

25 mg/kg dosis nica
o
niclosamida VO
Adultos: 2 g en una toma el D1
y despus 1 g/da durante 6 das
Masticar bien los comprimidos y tomar con
la menor cantidad de agua posible
prazicuantel VO1
Prevencin:
uas
letrinas, etc.)
Transmisin fecal-oral o auto-infestacin
Transmisin por ingestin de pescado

de agua dulce crudo o poco hecho
10 mg/kg dosis nica
o
Prevencin individual: cocer bien el
niclosamida VO
pescado
Nios: 50 mg/kg dosis nica
Masticar bien los comprimidos y tomar con la
menor cantidad de agua posible
En caso de anemia, vitamina B12 + cido flico
prazicuantel VO1
El prazicuantel no est recomendado para mujeres embarazadas o lactantes. Utilizar niclosamida.
Teniasis infantil
Hymenolepsis nana
(cosmopolita)
prazicuantel VO1
Tratamiento

Exteriorizacin de los anillos por el ano, a
10 mg/kg dosis nica
veces problemas digestivos (dolores
o
epigstricos o abdominales, nauseas, diarrea) niclosamida VO
Laboratorio: huevos en las heces o en la
regin perianal (test de la cinta adhesiva);
Masticar bien los comprimidos y tomar con
anillos en las heces
la menor cantidad de agua posible
Botriocefalosis
Diphyllobothrium latum
(regiones de lagos en En caso de infestacin masiva: dolores
zona templada o fra) digestivos discretos, anemia por carencia de
vitamina B12 asociada a trastornos
neurolgicos (poco frecuente)
Teniasis
Taenia saginata
Taenia solium
(cosmopolita)
Parsitos
Cestodosis (gusanos adultos)
Cestodosis
Quiste hidatdico del hgado (60% de los casos)

o del pulmn (30% de los casos); posible
localizacin cerebral.
Largo periodo asintomtico. El quiste se
manifiesta a menudo cuando empiezan a
aparecer complicaciones (obstruccin de las
vas biliares, shock anafilctico en caso de
ruptura en el peritoneo, los vasos o un
rgano, ictericia dolorosa, febril en caso de
ruptura en las vas biliares, etc.)
Laboratorio: eosinofilia sangunea o en LCR
muscular: asintomtico o mialgias

subcutneos: ndulos
cerebral (neurocisticercosis): cefaleas,
convulsiones, coma
ocular: exoftalmia, estrabismo, iritis, etc.
Duracin del tratamiento:

Como complemento de la exresis quirrgica
(en pre o postoperatorio): por lo menos
2 meses sin interrupcin o por lo menos
2 curas de 28 das con 14 das de intervalo.
Cuando la ciruga no es posible: de 3 a
6 meses como media y hasta un ao, curas de
28 das espaciadas por intervalos de 14 das.
mento a la ciruga o cuando la intervencin

no puede practicarse:
Nios mayores de 2 aos y adultos de menos
de 60 kg de peso: 15 mg/kg/da divididos
en 2 tomas.
Adultos de ms de 60 kg de peso: 800 mg/da
divididos en 2 tomas
albendazol VO2 resulta til como comple-
Tratamiento de eleccin: exresis quirrgica
Nios mayores de 2 aos: 15 mg/kg/da

divididos en 2 tomas (sin sobrepasar los
800 mg/da) durante 8 a 30 das
Adultos: 800 mg/da divididos en 2 tomas
durante 8 a 30 das y repetir si fuera necesario
o
prazicuantel VO3
50 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
durante 30 das
En caso de neurocisticercosis : hospitalizar,
tratamiento sintomtico de las convulsiones,
etc. y asociar prednisolona VO durante toda
la duracin del tratamiento empezando 2 o
3 das antes
albendazol VO2
Tratamiento
Prevencin:
individual: evitar la proximidad con
los perros
matar a los perros vagabundos, control
de los mataderos
Transmisin:
directa: contacto con un perro
indirecta: agua y alimentos contaminados por excrementos de perro
Prevencin individual: tratar a los

individuos portadores de una tenia;
higiene, cocer bien las carnes
Transmisin por ingestin alimentos

contaminados por huevos de T. solium
o auto-infestacin
El albendazol esta contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.

El prazicuantel est contraindicado en caso de cisticercosis ocular. No se recomienda en mujeres embarazadas o lactantes. Utilizar albendazol a
partir del 2 trimestre de gestacin.
Quiste hidatdico
Echinococcus granulosus
(Sudamrica, Norte de
frica , frica del Este
y del Sur y Europa del
Este)
Cisticercosis
Taenia solium
(cosmopolita)
Parsitos
Cestodosis (larvas)
149
150
Fase de invasin: fiebre, urticaria, dolor

torcico y abdominal
Pulmonares
Paragonimus spp
(Sudeste asitico,
frica del Oeste y
Amrica Latina)
triclabendazol VO

75mg/kg/da divididos en 3 tomas durante
2 das
prazicuantel VO1
Tratamiento
Prevencin: cocer bien el pescado
Transmisin por ingestin de pescado de

agua dulce crudo o poco cocido
(H. heterophyes, M. yokogawai ) o de
castaas de agua (F. buski)
Prevencin: cocer bien los crustceos
Transmisin por ingestin de cangrejos y

camarones de agua dulce
Prevencin: evitar el consumo de

ensaladas silvestres
Transmisin por ingestin de berro

silvestre, milamores, diente de len
Prevencin: cocer bien el pescado
Transmisin por ingestin de pescado de

agua dulce crudo o poco hecho
El prazicuantel no est recomendado para mujeres embarazadas o lactantes. En caso de embarazo, tratar despus del parto. Si la mujer da el
pecho y el tratamiento no puede posponerse, esperar 72 horas antes de volver a amamantar. El riesgo que corre el nio lactante (ligado a la
interrupcin de la lactancia) es mayor que el que corre la madre si se pospone el tratamiento. El prazicuantel no es eficaz para tratar la Fasciola.
Intestinales
Asintomtico o diarrea intermitente y despus prazicuantel VO1
Heterophyes heterophyes permanente, dolor abdominal
(Extremo Oriente,
25 mg/kg dosis nica
India, Per)
Metagonimus yokogawai
(Europa, Norte de
frica)
Fasciolopsis buski
(China, Vietnam, India)
Laboratorio: huevos en los esputos o en las

heces
Fase de infeccin: tos persistente, hemoptisis

y febrcula inconstante
prazicuantel VO1
75 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante
2 das
Nios y adultos: 10 mg/kg dosis nica

o
Fase de infeccin: sintomatologa hepatobiliar bitionol VO
Nios y adultos: 30 mg/kg/da en una toma
Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia durante 5 das
Fase de invasin: urticaria, fiebre, dolor en

hipocondrio derecho
Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia
Urticaria, dolores abdominales, diarrea,

sintomatologa hepatobiliar, (hepatomegalia
dolorosa, colecistitis)
Fasciola heptica
Fasciola gigantica
(cosmopolita)
Hepticos
Opisthorchis felineus
Opisthorchis viverrini
Clonorchis sinensi
(China, Sudeste
asitico)
Parsitos
Distomatosis
Distomatosis
Filariasis
Las filariasis son afecciones debidas a muchas especies de nematodos. Los gusanos
adultos o macrofilarias viven en los tejidos subcutneos (Loa loa y Onchocerca volvulus) o
el sistema linftico (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori).
Sus embriones o microfilarias viven en la dermis (O. volvulus) o en la sangre (otras
especies). La transmisin se produce a travs de la picadura de un insecto vector. La coinfeccin por muchas especies es frecuente
Signos clnicos y laboratorio

Ver cuadro pgina 155.
Tratamiento
La eficacia y la toxicidad de los filaricidas varan segn las especies. La suramina,
utilizada tambin en el tratamiento de la oncocercosis, ha dejado de administrarse y la
dietilcarbamazina se emplea cada vez menos.
La ivermectina, administrada sola o junto con el albendazol, es el tratamiento menos
txico. Durante el tratamiento, pueden darse reacciones alrgicas pero en general
suelen tener poca importancia (pruritos, erupciones cutneas, edemas localizados,
linfangitis, fiebre). En los portadores del Loa loa, estas reacciones pueden ser mucho ms
serias (impotencia funcional grave, encefalopata, coma). Es necesario buscar y
cuantificar la microfilaremia del Loa loa antes de tratar una oncocercosis o una filariasis
linftica en las regiones donde la loasis es endmica.
Distribucin geogrfica de la loasis (bosques del frica central)
151
Filariasis
Loasis
Tratamiento antiparasitario:
La ivermectina VO1 es el nico tratamiento posible, aunque expone a reacciones cuya
gravedad y frecuencia aumentan con la carga parasitaria. Antes de tratar, cuantificar
la microfilaremia (realizar la extraccin de da, entre las 10 y 15 horas).
Si la carga parasitaria es superior a 30.000 microfilarias/ml:

Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstencin teraputica.
En caso de repercusin clnica importante o de oncocercosis grave asociada:
hospitalizar, administrar ivermectina VO 1: 150 microgramos/kg dosis nica y
observar al enfermo durante 5 das. Al tercer o cuarto da hay peligro de que se
produzca una reaccin grave, a menudo precedida de hemorragias de la conjuntiva
palpebral hacia el segundo da. Buscar sistemticamente este signo examinando la
parte interior del prpado. El pronstico de una encefalopata post-ivermectina es
generalmente buena si la asistencia proporcionada ha sido correcta (curas,
hidratacin, etc).
Observacin: las encefalopatas post-dietilcarbamazina son mucho ms graves
(muerte en un 50% de los casos, parlisis, demencia).
Si la carga parasitaria se encuentra entre 8.000 y 30.000 microfilarias/ml:

Tras la toma de ivermectina se puede producir una impotencia funcional sin
problemas neurolgicos, a veces grave, pero reversible. Si el tratamiento es necesario,
vigilar como indicado anteriormente, en medio hospitalario o en ambulatorio (por la
familia) en funcin de la importancia de la carga parasitaria.
Si la carga parasitaria es inferior a 8.000 microfilarias/ml:
No hay riesgo de reaccin grave tras la toma de ivermectina. Tratamiento
ambulatorio.
Tratamiento sintomtico de las manifestaciones alrgicas asociadas al tratamiento:

prometazina VO
o clorfenamina VO
Nios de 5 aos: 1 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 6 mg/da
12 mg/da
Filariasis linfticas
Filariasis linftica asociada o no a oncocercosis Y ausencia de coinfeccin por

Loa loa:
ivermectina VO1 150 microgramos/kg + albendazol VO2 400 mg dosis nica
Filariasis linftica asociada o no a oncocercosis Y presencia de coinfeccin por

Loa loa:
Medir la microfilaremia de Loa loa pues sta condicionar el tratamiento (leer el
protocolo loasis). Si el tratamiento est indicado: ivermectina VO1 150 microgramos/kg
+ albendazol VO2 400 mg dosis nica.
1 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en los
2 El albendazol est contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.
nios menores de 5 aos o que pesen menos de 15 kg.
152
La dietilcarbamazina puede provocar efectos secundarios graves incluso mortales en

los portadores de loasis y de oncocercosis. La asociacin dietilcarbamazina VO 3
6 mg/kg + albendazol VO4 400 mg dosis nica puede utilizarse nicamente en las
regiones donde no existe ni O. volvulus ni Loa loa (ej. Sudeste asitico).
Tratamiento de las manifestaciones agudas inflamatorias: reposo en cama, anti
inflamatorios, analgsicos, aplicacin local de pomada de xido de zinc, tratamiento
de sobreinfecciones cutneas bacterianas y fngicas.
Prevencin del linfo-edema y de manifestaciones agudas inflamatorias: lavar con
cuidado las partes lesionadas (agua y jabn), secar bien. Cuidar bien las uas, evitar
que se incarnen. Levantar la extremidad afectada, vendar si es necesario la pierna
durante el da, y retirar el vendaje por la noche. Tratar las sobreinfecciones
bacterianas y fngicas.
Tratamiento quirrgico de las formas crnicas.
Oncocercosis
Oncocercosis Y ausencia de coinfeccin por Loa loa o por una filaria linftica:
ivermectina VO5: 150 microgramos/kg en dosis nica
Oncocercosis Y presencia de coinfeccin por Loa loa:
Medir la microfilaremia de Loa loa pues puede condicionar el tratamiento (leer el
protocolo loasis). Si el tratamiento est indicado, ivermectina VO5: 150 microgramos/kg
dosis nica
Oncocercosis Y presencia de coinfeccin por una filariasis linftica: ver filariasis
linfticas
Tratamiento sintomtico de las manifestaciones alrgicas ligadas al tratamiento: ver
loasis.
Tratamiento quirrgico: extraccin bajo anestesia local de los ndulos subcutneos en
particular craneales. Evitar la extraccin de ndulos situados en un trayecto vascular
o nervioso.
Tratamiento en masa
En el marco de programas nacionales de lucha contra la filariasis linftica o la
oncocercosis, los anlisis de laboratorio no se realizan de forma rutinaria. Informarse
sobre el protocolo nacional. A ttulo indicativo:
Loasis
No existe tratamiento en masa contra la loasis debido a su relativa benignidad y el
riesgo de reacciones graves ligadas al tratamiento.
3 La dietilcarbamazina no debe jams ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres
embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopata mortal en los portadores de loasis.

5 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en

153
Filariasis
En regiones donde slo la filariasis linftica es endmica:
dietilcarbamazina VO6 6 mg/kg + albendazol VO7 400 mg dosis nica, una vez al ao
En regiones donde la filariasis linftica coexiste con la loasis, el tratamiento en masa
no se recomienda debido al riego de reacciones graves ligadas al tratamiento.
En regiones donde la filariasis linftica coexiste con la oncocercosis:
ivermectina VO8 150 microgramos/kg + albendazol VO7 400 mg dosis nica, una vez al
ao
Oncocercosis
En regiones donde slo la oncocercosis es endmica:
ivermectina VO8: 150 microgramos/kg dosis nica, una vez al ao
En regiones donde la oncocercosis coexiste con la loasis, el tratamiento en masa se
limita a las zonas donde la oncocecosis es meso o hiperendmica.
Deber organizarse la vigilancia diaria de la poblacin tratada durante una semana a
fin de detectar y tratar posibles reacciones graves (bsqueda de hemorragia de la
conjuntiva palpebral a partir del segundo da, al igual que ocurre en el tratamiento
individual (leer el protocolo loasis).
En las regiones donde la oncocercosis coexiste con la filariasis linftica: ver filariasis
linfticas.
6 La dietilcarbamazina no debe jams ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres
embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopata mortal en los portadores de loasis.

8 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en

154
Oncocercosis
Onchocerca volvulus
Africa sub-tropical (99% de los casos mundiales)
Amrica Latina (Guatemala, Mxico, Ecuador,
Colombia, Venezuela, Brasil)
Yemen
Brugia timori
Timor
Brugia malayi
Sudeste asitico, China, India
Wuchereria bancrofti
frica subsahariana, Madagascar, Egipto, India,
Sudeste asitico, Pacfico, Sudamrica y Caribe
Loasis
Loa loa
Bosques del frica central (ver mapa)
Parsitos / Distribucin geogrfica
Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la dermis (biopsia cutnea exange) o una filaria adulta
despus de practicar una escisin del ndulo.
En zona endmica de loasis, buscar tambin microfilarias de Loa loa en la sangre antes de tratar.
Sndrome ocular funcional (prurito, percepcin de las microfilarias que viven en la cmara anterior,
hemeralopia, disminucin de la agudeza visual pudiendo acabar en ceguera) y con lesiones (queratitis
esclerosante, iridociclitis, corioretinitis, atrofia ptica).
Signos cutneos: ndulos subcutneos firmes, generalmente indoloros que contienen el gusano adulto,
prurito a menudo intenso, oncodermatitis aguda (sarna filariana) a menudo sobreinfectada,
oncodermatitis crnica, hiperpigmentacin, atrofia cutnea, depigmentacin de las crestas tibiales (piel
de leopardo).
Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la sangre (extraccin entre las 22 y 0 horas).

nicamente para el W. bancrofti, un anlisis permite detectar los antgenos circulantes, despus de la
la extraccin en el dedo, a cualquier hora del da.
En zona endmica de loasis, buscar tambin microfilarias de Loa loa en la sangre antes de tratar.
Manifestaciones crnicas: hidrocele, orquiepididimitis, elefantiasis sobre todo de las extremidades

inferiores, quiluria (orina lechosa o agua de arroz).
Manifestaciones agudas: accesos febriles de 7 a 10 das con linfangitis localizadas sobre todo en las
extremidades y el escroto. El paciente est asintomtico entre los accesos.
Posible afeccin genital con W. bancrofti (filaria de Bancroft).
Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la sangre (extraccin entre las 10 y 15 horas)

Atencin: de un 50% a un 60% de las personas infestadas no presentan microfilarias en la sangre.
Infestacin habitualmente diagnosticada por el paso de una filaria adulta por la conjuntiva, prurito, edemas
transitorios localizados, sobre todo en el puo y el antebrazo (edemas de Calabar).
155
CAPTULO 7
Enfermedades
bacterianas
Meningitis bacterianas
159
Ttanos
163
Fiebre tifoidea
166
Brucelosis
168
Peste
170
Leptospirosis
172
Borreliosis o fiebres recurrentes
174
Rickettsiosis eruptivas
176
7. Enfermedades bacterianas
Inflamacin aguda de las meninges, de origen bacteriano, que puede llegar a afectar
al cerebro y provocar secuelas neurolgicas.
Los grmenes responsables son principalmente:
Si no hay una epidemia declarada:
despus de la edad de 3 aos: meningococo y neumococo
de 2 meses a 3 aos: Haemophilus influenzae, neumococo, meningococo
antes de los 2 meses: Escherichia coli, Listeria, salmonellas, estreptococo B
En contexto epidmico; en la regin sub-sahariana sobre todo, pero no
exclusivamente (Ruanda, Angola, Brasil), durante la estacin seca:
despus de la edad de un ao: meningococo A o C o W 135
antes de 1 ao: tambin se encuentran los otros grmenes
En zona de riesgo, en estacin seca, hacer un seguimiento de la incidencia semanal de
la meningitis. El umbral crtico que permite hablar de una epidemia declarada es
cuando se detectan 15 casos/100 000 habitantes/semana. Informar a las autoridades
a fin de decidir las medidas de salud pblica que habr que poner en marcha.
Signos clnicos
Nios mayores de un ao y adultos
Sndrome menngeo clsico con fiebre, cefalea intensa, rigidez de nuca, signos de
Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las rodillas
cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas verticalmente con
las rodillas en extensin.
Formas severas: coma, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, prpura
fulminans.
Nios menores de un ao
Con frecuencia, ausencia de signos menngeos clsicos. Pensar en la posibilidad de
una meningitis ante los siguientes signos:
rechazo de alimentos, fiebre, diarrea, vmitos, somnolencia, gritos y gemidos,
comportamiento inhabitual,
convulsiones generalizadas o parciales, mirada fija, coma,
hipotona, nuca laxa, fontanela abombada cuando no grita ni llora.
Otras formas clnicas: prpura mnima; ausencia de fiebre.
Laboratorio
Puncin lumbar a la ms mnima duda y examen del lquido cefalorraqudeo (LCR).
Solicitar siempre una tincin de Gram y examen microscpico directo si es posible.
LCR normal
En caso de
meningitis bacteriana
transparente
turbio, agua de arroz
Leucocitos
< 5/mm3
polinucleares > 500/mm3
Protenas
< 0,40 g/l (Pandy )
alrededor de 1 g/l (Pandy +)
Aspecto
159
Test rpido para detectar antgenos bacterianos.
En contexto epidmico, una vez la etiologa menigoccica queda confirmada, la

puncin lumbar deja de ser sistemtica para los nuevos casos.
En zona de endemia palustre es fundamental pensar tambin en la posibilidad de un

paludismo cerebral (frotis y gota gruesa).
Tratamiento
El pronstico depende de la precocidad del tratamiento.

En el dispensario
Empezar la antibioterapia sin demora si la puncin lumbar confirma un LCR turbio y

referir a un hospital.
En contexto epidmico, el tratamiento, consistente en cloranfenicol oleoso, y suele
administrarse en el dispensario.
En el hospital
Meningitis meningoccica
1er caso: dentro de un contexto epidmico1
Nios mayores de un ao y adultos

El tratamiento de eleccin es el cloranfenicol oleoso IM (excepto en mujeres
embarazadas o lactantes): 100 mg/kg dosis nica sin sobrepasar los 3 g (la mitad en
cada nalga) segn el cuadro siguiente.
Edad
Dosis
evitar*
1 ao
1g
2 aos
1,5 g
6 aos
2g
10 aos
2,5 g
15 aos y adulto
3g
* En los nios menores de un ao y en mujeres embarazadas o lactantes: administrar

preferiblemente ceftriaxona o ampicilina (ver ms adelante).
Si no se observa mejora clnica al cabo de 24 horas, volver a administrar la misma

dosis de cloranfenicol oleoso.
Si tras la segunda inyeccin de cloranfenicol oleoso no hay mejora clnica, cambiar a
ceftriaxona IM o, en su defecto, a ampicilina IV (ver ms adelante).
Alternativas al cloranfenicol oleoso:

ceftriaxona IM
Adultos: 2 g dosis nica (1 g en cada nalga)
Si no se observa mejora clnica al cabo de 24 horas, volver a administrar la misma
dosis de ceftriaxona.
o
ampicilina IV
Nios: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
Adultos: 12 g/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
1 Para ms informacin, referirse a la gua Prise en charge dune pidmie de mningite mningocoque, MSF.
160
Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento:
Adultos: 6 g/da divididos en 2 o 3 tomas
o
cloranfenicol IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
Adultos: 6 g/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
Sustituir por las mismas dosis por va oral en cuanto sea posible hasta completar los
7 das de tratamiento.
Nios mayores de 2 meses y menores de un ao:

Administrar preferiblemente ceftriaxona IM: 75 a 100 mg/kg/da en una inyeccin
durante 5 das
En su defecto:
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
Sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas en cuanto sea
posible hasta completar los 7 das de tratamiento.
Nios menores de 2 meses

La ampicilina es el mejor antibitico puesto que la ceftriaxona no resulta eficaz contra
la Listeria, germen que suele darse a esta edad.
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
durante mnimo 2 das, y sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2
o 3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
Mujeres embarazadas o lactantes
ceftriaxona IM o ampicilina IV a las dosis indicadas anteriormente.
2 caso: fuera de un contexto epidmico
Como en la mayora de las ocasiones el cloranfenicol oleoso no suele estar disponible,

utilizar los otros antibiticos mencionados anteriormente.
Meningitis neumoccica o por Haemophilus influenzae
El tratamiento de eleccin es la ceftriaxona IM

Nios: 75 a 100 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 a 7 das
Adultos: 1 a 2 g/da en una inyeccin durante 5 a 7 das (1 g en cada nalga)
Dada la frecuencia relativamente elevada del neumococo en los nios de menos de
3 aos, la ceftriaxona se recomienda cuando no es posible realizar anlisis de
laboratorio.
En su defecto:
IV (o cloranfenicol IV, excepto en mujeres embarazadas y lactantes) a las
posologas indicadas anteriormente.
ampicilina
En los 2 ltimos casos, sustituir por la va oral en cuanto sea posible hasta completar
los 8 a 10 das de tratamiento.
161
Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda
nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver convulsiones, pgina 23.
Coma: cuidados +++ (prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos)
Prpura con shock sptico: ver estado de shock, pgina 17.
Prevencin en contexto epidmico

Puede decidirse llevar a cabo una vacunacin masiva (vacuna bivalente A + C o
trivalente A + C + W135) de la poblacin diana. Basta con una sola inyeccin que
garantiza la proteccin por un periodo de 3 a 5 aos. No tiene contraindicaciones.
No quimioprofilaxis. Para las personas que han estado en contacto con los afectados:
vacunacin, informacin y vigilancia epidemiolgica +++.
162
Ttanos
Enfermedad provocada por la toxina del Clostridium tetani. El ttanos neonatal,
aunque puede prevenirse mediante vacunacin, es responsable de la mitad de la
mortalidad neonatal total en frica. La enfermedad no tiene ningn efecto
inmunizante y no es contagiosa.
En ausencia de la vacunacin adecuada, toda lesin cutneo mucosa comporta un
riesgo de ttanos: herida accidental, acto obsttrico o quirrgico, inyeccin con
material oxidado, prcticas tradicionales durante el parto, circuncisin, escisiones,
heridas crnicas (lceras en las piernas, etc.). El ttanos neonatal se produce por
contaminacin del cordn umbilical.
El Clostridium tetani se encuentra en el suelo y los excrementos humanos y animales.
Sus esporas son resistentes a varios desinfectantes.
Signos clnicos
El primer signo es el trismus: contractura de los maseteros que bloquea la apertura de
las mandbulas, la dificultad al masticar se convierte en imposibilidad y es seguida
por la contractura de la faringe (dificultad al deglutir) y facial (labios cerrados, cejas
fruncidas, rictus sardnico).
Al cabo de 2 das, contracturas generalizadas, permanentes y dolorosas:
hiperextensin de la columna vertebral (opisttonos), extremidades superiores
dobladas, extremidades inferiores extendidas. Espasmos paroxsticos recurrentes,
provocados por cualquier estimulacin sensorial. Sin prdida de conocimiento.
Duracin media: 3 semanas
Complicaciones: asfixia por espasmo de los msculos respiratorios o de la laringe;
aspiracin de vmitos y neumona por aspiracin.
El ttanos neonatal aparece entre 4 y 21 das despus del parto: empieza por la
imposibilidad de amamantarse debido al trismus y aspecto sonriente (espasmo de los
msculos de la boca). Despus la rigidez muscular se generaliza como en el caso de
los adultos.
Tratamiento
Hospitalizar al enfermo y aislarle en una habitacin tranquila y oscura.
Limpiar y desinfectar las heridas profundas (ver pgina 247) tras sedar al enfermo.
Sedacin: administrar diazepam
Adaptar la posologa y el ritmo de la administracin en funcin del estado clnico. El
objetivo es intentar controlar los espasmos sin deprimir la respiracin. A ttulo
indicativo:
Nios y adultos: 0,1 a 0,3 mg/kg en inyeccin IV lenta, a repetir cada 1 a 4 horas.
Para la administracin IV, diluir 2 ml (10 mg) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o
de cloruro sdico al 0,9%.
Existe riesgo elevado de depresin o de paro respiratorio cuando se administran
dosis elevadas de diazepam. El paciente debe estar en cuidados intensivos con el
material de intubacin y de ventilacin preparado a su lado.
163
Ttanos
Antibioterapia sistmica durante 10 das:

metronidazol IV
Nios: 22,5 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
En su defecto:
benzilpenicilina IV
Nios: 150 000 UI/kg/da en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
Adultos: 10 MUI/da en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas y en funcin de la
evolucin clnica sustituir por fenoximetilpenicilina (penicilina V) por sonda
nasogstrica:
Nios: 100 000 UI/kg/da divididos en 4 tomas (62,5 mg/kg/da)
Adultos: 1,6 MUI/da dividido en 4 tomas (2 g/da)
Seroterapia sistemtica:
inmunoglobulina humana antitetnica IM
Recin nacidos: 1500 UI inyectados en 2 sitios diferentes
Nios y adultos: 3000 UI inyectados en 2 sitios diferentes
En su defecto:
suero antitetnico heterlogo obtenido a partir de suero de caballo, administrado
despus de comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas1
Recin nacidos: 1500 UI
Adultos: 10 000 UI
Aporte hidroelectroltico y calrico por perfusin y sonda nasogstrica. En recin

nacidos: extraer leche materna y alimentar al recin nacido por sonda nasogstrica.
Cuidados:
Limitar ruidos y movimientos dolorosos que puedan provocar espasmos.
No manipular al enfermo y en caso de extrema necesidad hacerlo con cuidado y
bajo sedacin: cambio de postura cada 3 horas; aspiracin, cuidados de la nariz y
de la orofaringe.
Poner al enfermo de lado, sobre una superficie blanda (colocar a los recin nacidos
sobre bolsas colectoras de orina llenas de agua y recubiertas por una tela).
Para las inyecciones IV: inyectar en el tubular de la perfusin.
Prevencin
Vacuna antitetnica a todos los nios a partir de las 6 semanas de vida:
3 inyecciones IM con un mes de intervalo y una dosis de recuerdo a la edad de 1 y
5 aos, y despus cada 10 aos.
Prevencin del ttanos neonatal:
Vacunar a las mujeres embarazadas: 2 inyecciones durante la gestacin (una
inyeccin al principio y otra al final. Si no fuera posible, respetar como mnimo un
mes de intervalo entre las dos inyecciones).
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM.
Recin nacidos y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
164
Vacunar a todas las mujeres en edad reproductiva: 5 inyecciones en el transcurso de

la poca frtil.
Higiene a la hora del parto, formacin de parteras en los cuidados relativos al
cordn umbilical.
En caso de heridas:
Limpiar la herida y desinfectarla (ver pgina 247); extraccin de cuerpos extraos si
los hubiera.
Verificar el estado vacunal del paciente:
Riesgo
Bajo (1)
Vacunacin completa
Tiempo transcurrido despus del ltimo recuerdo:
< 5 aos
nada
Elevado (2) antibioterapia
(1)
(2)
> 5 aos
nada
> 10 aos
Vacunacin incompleta
(menos de 3 dosis)
ausencia
o estado desconocido
dosis de recuerdo empezar o completar

la vacunacin
antibioterapia
antibioterapia
antibioterapia
dosis de recuerdo seroterapia
seroterapia
dosis de recuerdo empezar o completar
la vacunacin
Riesgo bajo: herida pequea

Riesgo elevado: herida de guerra (arma de fuego, explosivos), herida profunda,
importante prdida de sustancia, quemadura extensa, cuerpos extraos, necrosis,
heridas de ms de 6 horas.
Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes utilizando 2 jeringuillas diferentes.

Seroterapia:
inmunoglobulina humana antitetnica IM: 250 UI dosis nica
o, en su defecto, suero antitetnico heterlogo IM: 1500 UI previa comprobacin de la
aparicin de reacciones anafilcticas (ver pgina anterior).
Sea cual sea el producto utilizado, duplicar la dosis si la herida tiene ms de
24 horas; si la herida es importante o est infectada, en caso de quemaduras o de
shock con hemorragia, y en pacientes de ms de 90 kg de peso.
Vacunacin: 2 dosis un mes despus, recuerdo un ao despus y despus cada
10 aos.
Antibioterapia: fenoximetilpenicilina (penicilina V) o PPF durante 5 das
165
Fiebre tifoidea
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias)
o indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia,
epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
El diagnstico diferencial puede resultar difcil y confundirse con una infeccin
respiratoria de las vas bajas o una infeccin de orina; paludismo o dengue en las
zonas endmicas.
En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento)
pueden aparecer complicaciones: hemorragia o perforacin digestiva, peritonitis,
septicemia, miocarditis, encefalitis, coma.
Laboratorio
Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de la
septicemia).
Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2
semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).
Tratamiento (en el hospital)

Aislar al enfermo.
Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (ver fiebre, pgina 26).
Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer
disminuir la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La va oral es ms eficaz que la
va inyectable. Si el enfermo no puede tomar el tratamiento por va oral, empezar por
va inyectable y sustituir, en cuanto sea posible, por va oral.
Antibioterapia excepto en el embarazo y la lactancia
El tratamiento de eleccin es el cloranfenicol VO durante 10 das
Nios menores de 2 meses: 25 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Nios mayores de 2 meses: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
166
Alternativa, en caso de resistencia o de contraindicacin al cloranfenicol:

amoxicilina VO durante 14 das
En las regiones donde existen cepas resistentes a estos antibiticos (el Sudeste
asitico, India, algunas regiones de Amrica Latina):
ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en nios menores de 15 aos, pero
el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de efectos adversos a un
segundo plano)
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 a 7 das
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 5 a 7 das
S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso:
ceftriaxona IM o IV1
Nios y adultos: 75 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 a 10 das
Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes
En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones

maternas (perforacin digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos
prematuros, muerte intrauterina).
En ausencia de resistencias:
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 14 das
En presencia de resistencias: ceftriaxona IM o IV1

En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en
mujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar
el riesgo de efectos adversos a un segundo plano).
Para las posologas, ver las indicadas anteriormente.
Observacin: la fiebre persiste de 4 a 5 das despus de iniciar el tratamiento, incluso si

la antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempo
complicaciones maternas o fetales.
En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurolgicos, psquicos

(alucinaciones, alteracin de la consciencia) o hemorragia digestiva:
dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante
2 das
Prevencin
Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.
Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de
edad de riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
167
Brucelosis
Brucelosis
Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domsticos resultan
los ms afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.
La contaminacin se produce por ingestin de leche cruda infectada no pasteurizada
y por contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La
transmisin directa entre humanos es poco frecuente.
Los grmenes responsables son bacilos Gram negativos del gnero Brucella:
B. melitensis (ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y
ocasionalmente B. canis y B. ovis.
La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia
en zonas sub-tropicales est probablemente subestimada, puesto que raramente se
diagnostica.
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.
Forma aguda septicmica
Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (3940C), de 10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores
articulares y musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y
orquitis.
En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento
antipaldico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis
aguda.
Otras formas clnicas:
Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo,
delirio, signos abdominales.
Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al
mdico. Serologa positiva.
Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con
ciatalgias (pseudo mal de Pott).
Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis,
nervios perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican
un foco vertebral.
Brucelosis crnica
Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias.
Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.
Laboratorio
Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.
168
La prueba de aglutinacin conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa)

permite mostrar la presencia de anticuerpos especficos. Es simple, poco costosa,
sensible y especfica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas.
Las otras pruebas serolgicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta,
test de Coombs) slo se pueden efectuar raramente.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina
y la rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es
indispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al
paciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clnico y, en la medida de lo
posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la rifampicina debe limitarse
estrictamente a las indicaciones siguientes:
Forma aguda septicmica
Nios mayores de 8 aos y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes):
doxiciclina VO
Nios: 4 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas
Adultos: 200 mg/da en una toma durante 6 semanas
+ estreptomicina IM
Nios: 15 mg/kg/da en una inyeccin durante 2 semanas
Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 2 semanas
Nios menores de 8 aos:
6 semanas
+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas
o rifampicina VO: 15 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas
Mujeres embarazadas o lactantes:
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ rifampicina VO: 600 mg/da en una toma durante 6 semanas
Observaciones:
En mujeres embarazadas, la asociacin cotrimoxazol + rifampicina puede
administrarse sea cual sea el mes de gestacin si el tratamiento se considera
indispensable.
Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna:
fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml):
A la madre: 10 mg/da VO los 15 das antes de la supuesta fecha del parto
Al recin nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 das
Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a
3 meses en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje
quirrgico de abscesos hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina.
La antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.
Prevencin
Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado.
Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.
169
Peste
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a
roedores salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto
de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se
efecta a travs de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur
hay grandes focos de infeccin animal.
Signos clnicos y evolucin

Existen 3 formas clnicas principales:
La peste bubnica es la forma ms comn: fiebre alta, escalofros, cefalea, se asocia a
ganglios (uno o varios) normalmente inguinales muy dolorosos (bubn). Signos
digestivos frecuentes: dolor abdominal, vmitos, diarrea, etc. Si no se trata, un 50%
de los casos mueren de septicemia.
La peste septicmica es una complicacin de la peste bubnica no tratada, de evolucin
fulminante.
La peste pulmonar es una forma muy contagiosa: fiebre alta, escalofros, cefaleas,
mialgias asociadas a accesos de tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Esta
forma evoluciona con gran rapidez y resulta mortal si no se trata. Puede ser una
complicacin de la peste bubnica o una infeccin primaria transmitida por el aire.
Ocasionalmente la enfermedad puede convertirse en una meningitis pestosa.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo,
recogida de muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas
siempre a una temperatura inferior a 30C).
Conducta a seguir y tratamiento

Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su
cultivo y antibiograma y despus tratar inmediatamente sin esperar la confirmacin
del diagnstico. Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el
diagnstico.
Aislamiento:
No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubnica, slo
desinfectar al enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al
0,5% por ejemplo; para el modo de empleo, ver pediculosis, pgina 96). Observar las
reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.).
Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria o
secundaria. Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una solucin
clorada. Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata,
guantes, etc.) y poner una mascarilla al paciente y a las personas que se encarguen
de su cuidado.
170
Tratamiento de los casos sospechosos o confirmados
Un tratamiento precoz asegura una curacin rpida y completa. No deben utilizarse

penicilinas, cefalosporinas ni macrlidos.
Los aminoglicsidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Ajustarse al
protocolo nacional. A ttulo indicativo:
estreptomicina IM durante 10 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
gentamicina IM durante 10 das
Recin nacidos y nios menores de un ao: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios mayores de un ao: 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Adultos: 3 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
doxiciclina VO durante 10 das
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
cloranfenicol VO o IV durante 10 das
Nios mayores de un ao y adultos: 50 mg/kg/da divididos en 4 tomas o
inyecciones a intervalos de 6 horas
Eleccin preferente de antibiticos
Indicaciones
Peste bubnica
Peste pulmonar
Peste septicmica
Meningitis pestosa
Mujeres embarazadas o lactantes
Primera eleccin
Alternativa
doxiciclina
cloranfenicol o estreptomicina
estreptomicina
cloranfenicol
gentamicina
estreptomicina
cloranfenicol
Observacin: a fin de evitar la aparicin de resistencias a la estreptomicina en el

tratamiento de la tuberculosis, utilizar preferentemente doxiciclina o cloranfenicol
para tratar la peste bubnica.
Quimioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con el enfermo

En caso de contacto y hasta una semana despus de acabada la exposicin:
doxiciclina VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios mayores de 8 aos y adultos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o
cotrimoxazol VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin
(personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso
convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.
171
Leptospirosis
Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la
rata de cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas
con el agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con
menos frecuencia por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen
distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave
(mltiples vsceras afectadas).
Forma leve
Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros,
cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, nauseas, vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros
signos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples.
Aunque puede darse tambin una ictericia discreta, esta forma es generalmente
anictrica.
Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer,
acompaados a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una
encefalitis o mielitis.
Forma grave o sndrome de Weil
Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis.
Sin embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con
fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso
(prpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico,
hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis).
Curva trmica y evolucin de la leptospirosis
Temperatura
40
Azotemia
Ictericia
37
5
1
Presencia de leptospiras:
En la sangre
En el LCR
En la orina
Presencia de anticuerpos
172
10
15
20
das
Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la

orina (en la segunda fase)
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del
8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro
acompaado con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia de
aproximadamente 1 g/litro
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria
Tratamiento
Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26)

El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia lo antes posible:

Forma leve
amoxicilina VO
Adultos: 2 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
or
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
o
eritromicina VO
Forma grave
ampicilina IV
Adultos: 4 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
o
eritromicina IV
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Sustituir por eritromicina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
Prevencin
Evitar los baos en zonas endmicas.

Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.
173

Infecciones producidas por espiroquetas del gnero Borrelia, transmitidas al hombre
por artrpodos vectores (piojos del cuerpo o garrapatas).
La fiebre recurrente cosmopolita por piojos (B. recurrentis) puede ser epidmica
cuando se renen toda una serie de condiciones favorables (promiscuidad, falta de
higiene, desnutricin, guerra, fro). A menudo se asocia al tifus epidmico (ver
rickettsiosis, pgina 176).
Las fiebres recurrentes regionales por garrapatas (B. hispanica, B. persica, B. duttoni,
B. venezuelensis, etc.) se encuentran en reas localizadas de cualquier parte del mundo.
Signos clnicos
Fiebre recurrente por piojos
Episodios febriles recurrentes separados por periodos de apirexia:
El primer acceso dura aproximadamente unos 7 das: fiebre alta con escalofros,
trastornos digestivos, dolores difusos, cefalea, confusin mental, sndrome menngeo,
esplenomegalia, a veces epistaxis e ictericia. Termina con una crisis de 10 a 20 minutos
con aumento de temperatura, pulso, FR y TA, seguido de una defervescencia con
sudores profusos e hipotensin que puede durar muchas horas. Durante el periodo
apirtico (que dura varios das), la esplenomegalia experimenta un retroceso y el
paciente se queda astnico. A continuacin vuelve la fiebre (uno o varios accesos, cada
vez menos intensos) y el enfermo presenta una inmunidad temporal.
Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia;
miocarditis, hepatonefritis grave, encefalitis, hemorragia, abortos.
Curva trmica de la fiebre recurrente
Temperatura
40C
39C
38C
37C
7
14
28
Fiebres recurrentes por garrapatas

Cuadro clnico similar con variaciones en funcin de la especie.
174
42 das
Laboratorio
Demostrar la presencia de Borrelia en la sangre por frotis y gota gruesa durante los
periodos febriles; coloracin de Giemsa.
Repetir si el frotis es negativo en caso que haya una fuerte sospecha clnica de
enfermedad.
Tratamiento
Antibioterapia:
doxiciclina VO
Nios: 100 mg dosis nica
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 25 mg/kg dosis nica (750 mg mximo)
o eritromicina VO
Nios: 12,5 mg/kg dosis nica (500 mg mximo)
Tratamiento sintomtico del dolor y de la fiebre (paracetamol); hidratacin.
Tratamiento de los piojos del cuerpo (ver pgina 96).
Observacin: la doxiciclina habitualment est contraindicada en el nio menor de 8 aos
y en las mujeres embarazadas y en la lactancia. Sin embargo, si se carece de
eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la fiebre recurrente por piojos ya
que la administracin de una dosis nica no debe, en teora, provocar efecto adverso
alguno.
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)

Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 a 10 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 a 10 das
o eritromicina VO (en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante de 5 a 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante de 5 a 10 das
El tratamiento antibitico de la borreliosis puede inducir a una reaccin de JarishHerxheimer (fiebre alta con escalofros, taquicardia e hipertensin seguido de
sudores profusos, hipotensin y a veces insuficiencia cardiaca y shock). El
tratamiento es sintomtico: paracetamol para disminuir la fiebre; tratar el estado
de shock en el caso de reacciones muy graves (ver pgina 17).
Prevencin
Lucha contra los piojos del cuerpo (ver pgina 96).
Lucha contra las garrapatas y los roedores.

Proteccin individual (evitar las picaduras llevando ropa adecuada y utilizando
repelentes).
175
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por
un artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Signos clnicos: ver pgina siguiente.

Laboratorio
Demostrar la presencia de IgM especficas de cada grupo por inmunofluorescencia
indirecta. La confirmacin del diagnstico se obtiene con el anlisis serolgico de dos
muestras con 10 das de intervalo. En la prctica, los signos clnicos y el contexto
epidemiolgico bastan para confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento.
Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber)
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia1 durante 7 das o hasta 2 das despus de haber desaparecido la fiebre:
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VO2: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das
En caso de tifus epidmico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de
eleccin, aunque conlleva riesgo de recada.
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios menores de 8 aos. Sin embargo, la administracin de una dosis
nica no debera, en principio, provocar efectos adversos. Informarse de las
recomendaciones nacionales.
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (pgina 96).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y
utilizando repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo
indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).
1 Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reaccin de Jarish-
Herxheimer. De todas formas, la distribucin geogrfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la misma

y pueden darse reacciones debido a esta asociacin (ver borreliosis, pgina 174)
2 Slo algunos macrlidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz.
176
frica austral,
Australia, Siberia
0-30
signos menngeos
+++
mancha negra
maculoso
Extremo oriente,
India, Pacifico Sur
espordico
roedores
acridos
O. tsutsugamushi
Tifus de los
matorrales
Extremo oriental
Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.
30 (sin tratamiento)
Letalidad (%)
variables
signos digestivos,
neurolgicos,
hipotensin
signos menngeos
signos digestivos
tos, mialgias,
signos menngeos
Signos
extracutneos
+ /-
+/-
+/-
+++
+++
Estado tifoideo
mancha negra
raro
mancha negra
Escara
maculopapuloso
purpreo
maculopapuloso
maculopapuloso
maculopapuloso
Exantema
Amrica del Norte

y Central,
Colombia, Brasil
Distribucin
geogrfica
cuenca
Mediterrnea,
frica Negra
cosmopolita
cosmopolita
conflicto
focos principales:
Burundi/Ruanda,
Etiopa
endmica
endmica
endmica
endmica
epidmica
Modalidad
roedores, perros, etc.
roedores
perros
rata
hombre
Reserva
garrapatas
garrapatas
garrapatas
pulga de ratas
piojos del cuerpo
Vector
R. sibirica , R. australis
Fiebre purprea de las Otras fiebres por garraMontaas Rocosas

patas del Viejo Mundo
R. rickettsi
R . typhi
R. prowasekii
Germen
Fiebre botonosa
mediterrnea
Botonoso
R. conorii
Murino
Epidmico
Tifus
Forma
Grupo
Las diferentes formas presentan signos comunes:

Fiebre superior a 39C de aparicin brusca con cefalea intensa y mialgias.
Al cabo de 3 a 5 das: aparicin de un exantema generalizado (ver ms adelante)
Hipotensin, pulso rpido no disociado (inconstante)
Estado tifoideo: obnubilacin, confusin y astenia extrema, sobre todo marcada en los tifus.
Escaras de inoculacin (mancha negra): lesin con costra indolora rodeada de un halo eritematoso en el punto de la picadura.
Buscar de forma sistemtica como forma de orientacin diagnstica.
Signos extracutneos variables de una forma a otra, poco tpicos e inconstantes (ver ms adelante).
Signos clnicos
177
CAPTULO 8
Enfermedades vricas
Sarampin
181
Poliomielitis
183
Rabia
185
8
Hepatitis vricas
187
Dengue
190
Fiebres hemorrgicas vricas
193
Infeccin por VIH y SIDA
196
8. Enfermedades vricas
Sarampin
Enfermedad vrica extremadamente contagiosa. La transmisin es directa por
inhalacin de microgotas emitidas por una persona infectada. El hombre es el nico
reservorio del virus.
Cuando las condiciones socioeconmicas son desfavorables, el sarampin afecta
sobre todo a los nios a partir del momento del destete (entre 1 y 3 aos). La letalidad
ligada a las complicaciones del sarampin puede llegar hasta el 25% en zonas
urbanas o en campos de refugiados. La edad infantil y la malnutricin son factores
que aumentan dicha letalidad.
El sarampin es una enfermedad endmica. El aumento de la cobertura vacunal hace
disminuir la frecuencia de los brotes epidmicos.
Signos clnicos
Curva trmica y evolucin clnica del sarampin
temperatura
complicaciones
39
37
catarro
(manchas
de Koplick)
incubacin
10 das
contacto
invasin
2-3 das
erupcin
estado
3-4 das
contagioso
Fase prodrmica: la fase catarral dura de 2 a 3 das con fiebre de 39-40C, tos,
moqueo nasal y/o conjuntivitis. Las manchas de Koplick (manchas rojas con un
punto blanco-azulado en el centro, por la parte interna de las mejillas y en las encas)
es fugaz. Su aparicin es patognomnica de la enfermedad.
Fase eruptiva: aparece como media a los 3 das del inicio de los sntomas y su
duracin media es de 6 das. La erupcin de las mculo-ppulas eritematosas, que
empieza en la frente, se extiende a la cara, el cuello y el trax (el segundo da), al
abdomen y a las extremidades inferiores (el tercer y cuarto das). La fiebre desaparece
cuando la erupcin cutnea llega a los pies.
Periodo contagioso: 3 a 4 das antes de la aparicin de la erupcin cutnea y hasta
5 das despus.
Evolucin hacia la curacin, con desaparicin de las lesiones cutneas hacia el quinto
da siguiendo topografa descendente y descamacin pronunciada en pieles
pigmentadas.
181
Sarampin
Complicaciones
Las complicaciones son frecuentes y deben buscarse de forma sistemtica. Las
neumonas y las diarreas son las causas ms frecuentes de muerte.
Complicaciones respiratorias y ORL: neumona, otitis media, laringitis, bronquitis.
Complicaciones digestivas: diarrea con riesgo de deshidratacin, estomatitis.
Complicaciones oculares: conjuntivitis con riesgo de ulceracin de la crnea,
queratitis y ceguera. Cuando hay carencia de vitamina A es mayor el riesgo de
xeroftalmia y ceguera.
Desnutricin aguda grave, inducida o agravada por el sarampin.
Complicaciones neurolgicas poco frecuentes: encefalomielitis (1 de cada 1000 casos).
Tratamiento
El objetivo es disminuir la letalidad previniendo las complicaciones.
Prevencin sistemtica de las complicaciones (en el hospital)

Tratar la fiebre (pgina 26) y desobstruir la va area (lavado con cloruro sdico al
0,9% o con Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da).
Prevencin de las complicaciones oculares:
limpiar los ojos con cloruro sdico al 0,9% o con Ringer lactato,
tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 5 das
tratamiento sistemtico con retinol (vitamina A) en dosis curativa:
Nios de 6 meses a 1 ao: 100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios mayores de 1 ao: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
La administracin de vitamina A reduce tanto el riesgo de complicaciones como de
muerte.
Prevencin de la deshidratacin: hacer beber al nio. En caso de diarrea, administrar
SRO (ver los planes de tratamiento A, B, o C para tratar la deshidratacin, OMS, anexos 2a,
2b, 2c, 2d, pginas 331 a 337).
Prevencin de la desnutricin: continuar con la lactancia materna, y durante la
enfermedad y la convalecencia aportar suplementos alimenticios.
Prevencin de las sobreinfecciones con antibioterapia sistemtica en dosis elevadas
en nios con alto riesgo de complicaciones y muerte (nios gravemente desnutridos,
VIH positivos, etc.):
amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
En caso de complicaciones o de patologa asociada:
Pulmonares y ORL: ver captulo 2
Digestivas: ver captulo 3
Oculares: ver captulo 5
Paludismo: ver pgina 127
Prevencin
Vacunacin de rutina (PAI): una dosis nica de 0,5 ml administrada por va SC

profunda o IM a partir de los 9 meses.
Vacunacin en 2 dosis: en caso de epidemia o cuando existe un alto riesgo de
morbilidad o mortalidad (reagrupamiento de poblaciones, campos de refugiados,
nios VIH positivos, nios desnutridos): vacunar a los nios de entre 6 meses y 12-15
aos. Los nios vacunados entre los 6 y 9 meses deben recibir una segunda dosis tras
cumplir un ao de edad.
182
Poliomielitis
Infeccin vrica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). La
transmisin es directa (fecal-oral) o indirecta (ingestin de agua o de alimentos
contaminados por heces). El hombre es el nico reservorio del virus. En principio, la
enfermedad puede ser erradicada mediante vacunacin masiva con la vacuna de la
polio oral (VPO).
En zona endmica las epidemias afectan principalmente a los nios menores de 5
aos. En zonas no endmicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jvenes son
quienes resultan ms afectados.
Signos clnicos
En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica.
Forma no paraltica: sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea,
vmitos, lumbalgia, sin signos neurolgicos.
Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su
evolucin hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das.
Forma paraltica: en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no
especficos el enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de
forma brusca (por la maana al despertar) y que afectan predominantemente a las
extremidades inferiores, con extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos
y disminuyen los reflejos, conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en
juego cuando las parlisis llegan a los msculos relacionados con la deglucin o la
respiracin. Al principio es frecuente una retencin urinaria. Tambin pueden
asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarreas), mialgias o un sndrome
menngeo.
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes
despus de la contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben
obtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos
encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en
caso de parlisis respiratoria.
Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y
las retracciones.
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas
ortopdicas.
183
Poliomielitis
Conducta a seguir ante casos de parlisis flccidas agudas (PFA)

Considerar todos los casos de PFA como posibles poliomielitis.
Confirmar el diagnstico aislando el virus: enviar al laboratorio de referencia las dos
muestras de heces acompaadas de una descripcin clnica de la enfermedad. Las
heces deben ser guardadas y transportadas a una temperatura entre 0C y 8C.
En espera de confirmacin, vacunar a todos los nios menores de 5 aos que vivan
cerca de la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su
estado vacunal.
Cuando el caso se confirma organizar una campaa de vacunacin en masa: la
extensin y la franja de edad dependern de los datos epidemiolgicos.
Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclnicos. Una vigilancia
activa de los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.
Prevencin
Existen 2 tipos de vacunas:
una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI),
una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).
En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin
de la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fcil
administracin, y, sobre todo, sus cualidades epidemiolgicas: confiere una
inmunidad intestinal rpida (epidemia) y una proteccin de grupo gracias a su
difusin secundaria en el medio natural.
Esquema vacunal (VPO)
La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de edad:
Primovacunacin
Nacimiento
VPO-0*
6 semanas
VPO-1
10 semanas
VPO-2
14 semanas
VPO-3
Recordatorios
Un ao despus de la ltima dosis

y otro a los 6 aos
* si la 1 dosis (VPO-0) no ha sido administrada despus del nacimiento, dar la

4 dosis como mnimo al mes de la 3 dosis, al mismo tiempo que la vacuna del
sarampin por ejemplo.
184
Rabia
Zoonosis vrica transmitida al hombre por contacto con la saliva de un animal infectado
(perros, zorros, murcilagos, etc.).
Signos clnicos
Incubacin: 3 a 12 semanas (excepcionalmente ms corto o ms largo).
Fase de invasin (2 a 4 das): episodio infeccioso no especfico; dolor y parestesias a
nivel de la mordedura.
Fase de estado: hiperexcitabilidad y agitacin (forma furiosa); parlisis ascendente
(forma paraltica); espasmo larngeo doloroso hidrofbico (forma espstica).
Tratamiento post exposicin

Tratamiento local de la herida:
Limpiar inmediatamente y con esmero con agua y jabn, enjuagar y aplicar
polividona yodada al 10% o etanol al 70%.
Si la lesin es una mordedura: escisin de los tejidos necrticos (no suturar; si es
necesario suturar, esperar de 24 a 48 horas antes de hacerlo) e infiltracin local de
inmunoglobulina antirrbica (ver pgina siguiente).
Antibioterapia
Profilaxis antitetnica
Vacunacin y/o sueroterapia antirrbica: ver cuadro a continuacin.
Vacunacin y sueroterapia post exposicin (segn la OMS)

Categora
Naturaleza de la exposicin
Tratamiento
Contacto o lamedura sobre piel

intacta
Si se puede obtener una anamnesis

fiable, no se administra tratamiento
II
Exposicin menor:
Empezar inmediatamente la
Araazos benignos o excoriaciones
vacunacin antirrbica.
sin sangre
Suspender la vacunacin si el animal
Lamedura sobre piel erosionada
est sano tras 10 das de observacin
o si los anlisis de laboratorio dan
negativo.
III
Exposicin grave:
Mordedura o araazo que
atraviese la piel
Contaminacin de las mucosas
por saliva (lamedura)
Empezar inmediatamente la
vacunacin y la sueroterapia
antirrbica.
Suspender la vacunacin si el animal
est sano tras 10 das de observacin
o si los anlisis de laboratorio dan
negativo.
185
Rabia
Vacunacin
Existen muchos tipos de vacunas y muchos protocolos de vacunacin. Las vacunas
preparadas con clulas diploides humanas, clulas Vero o embriones de pato han
venido a reemplazar a las antiguas vacunas derivadas de encfalos de animales
infectados. Deben ser administradas por va IM, en el msculo deltoides (o en la
parte anterolateral del muslo en los nios). Nunca en la nalga.
Vacunacin completa
Fecha de la ltima dosis de recuerdo
menos de 5 aos: 1 inyeccin los das 0 y 3
ms de 5 aos: volver a vacunar segn el
el protocolo 1 2 (+ sueroterapia en caso
de exposicin de categora III, ver abajo)
Vacunacin incompleta (menos de 3 dosis)

o inexistente o estado vacunal desconocido
protocolo 1: una dosis IM los das 0, 3, 7, 14 y 28
o
protocolo 2: 2 dosis IM en 2 sitios diferentes el
da 0 y despus los das 7 y 21.
(+ sueroterapia en todos los pacientes con contacto
grado III, ver abajo)
Sueroterapia
Est indicada para las exposiciones de categora III y debe efectuarse lo antes posible:
inmunoglobulina humana antirrbica: 20 UI/kg (la mitad de la dosis en infiltracin
alrededor y en el interior de la herida, la otra mitad por va IM, en una zona diferente
de la empleada en la vacunacin).
o, en su defecto, suero antirrbico de origen equino: 40 UI/kg (siguiendo el mismo
procedimiento).
En este caso comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas1.
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM.
186
Hepatitis vricas
Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de
las hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su
incidencia vara segn el pas. As pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los
pases en vas de desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada
durante la infancia y la adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que
dificulta su diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa,
inmunologa y pronstico, con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma
hepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.
Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus
causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B,
C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia,
nauseas, problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y
heces ms o menos descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia
la muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B
por virus y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece
durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas en el transcurso de una infeccin por VHB
Ag HBs
Anticuerpos Anticuerpos
IgM
Anticuerpos ADN
Ag HBe
anti-HBs
anti-HBc anti-HBc
anti-HBe HBV
Interpretacin
()
()
(+)
()
(+)
Hepatitis aguda
+/
+/
Hepatitis aguda en
vas de curacin
+/
Inmunidad postinfecciosa (curacin)
+/
Hepatitis crnica
(virus salvaje)
Inmunidad post vacunal
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo
diagnstico.
187
188
Transmisin
Anti hepatitis B
Limitar las transfusiones, deteccin en bancos de sangre

Material desechable
Anti hepatitis A
Higiene, saneamiento
Prevencin colectiva
Vacunacin
Inmunoglobulinas
especficas anti-HBs
Preservativos
Inmunoglobulinas
polivalentes
Prevencin
individual
Cronicidad: 2 a 5% en caso
de co-infecciones B-;
> 90% en caso de sobreinfecciones de hepatitis B
(cirrosis rpida)
Inexistente
Anti hepatitis B
Higiene, saneamiento
Inexistente
No existen formas
crnicas
Ms frecuente si sobreinfec- Mortalidad 20% en

cin de portadores B que
mujeres embarazadas
en caso de coinfecci B-
Inmunoglobulinas anti-HBs Idem hepatitis B (el virus Inexistente

pueden ser eficaces
no puede desarrollarse sin
el B)
Cronicidad: 50% (10 a 25 %

evolucionarn hacia una
cirrosis)
Hepatoma posible
Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a

15% evolucionarn hacia
una cirrosis)
Hepatoma posible
No existen formas crnicas
Ms raras que para la

hepatitis B
Precede a los signos

Duracin mal conocida
(10 a 15 das despus del
inicio de la ictericia)
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Adultos jvenes
Hepatitis E
Co-infeccin B-: como

2 a 8 semanas
para la hepatitis B
Sobreinfeccin del portador
crnico B: ms o menos
5 semanas
Sangre y derivado
Sexual
Material manchado de
sangre
Vertical posible
Adultos jvenes
Hepatitis

Duracin mal conocida,
Duracin mal conocida,
parece dem al virus B
parece dem al virus B
Podra persistir ms all de
la normalizacin de
transaminasas
Pronstico
1 a 3%

Dura toda la fase activa
Puede persistir en los
portadores crnicos

Breve: < 10 das despus de
la ictericia
Mxima al final de la
incubacin
Contagiosidad
2 a 25 semanas
0,2 a 0,4 %
4 a 30 semanas
(un promedio de
10 semanas)
2 a 6 semanas
Incubacin
Sangre y derivados
Sexual: rara
sangre: rara
Vertical probable
Adultos jvenes
Hepatitis C
Formas fulminantes
Sangre y derivados
Sexual
sangre
Vertical (madre-recin
nacido)
Adultos jvenes
Hepatitis B
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Raramente por transfusin
Nios
Edades de riesgo
Hepatitis A
Las diferentes formas de hepatitis vrica
Hepatitis vricas
Tratamiento
Reposo, hidratacin, sin dieta particular.
Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda
(analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran
agravar las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides
tampoco est indicado.
Vacunacin
Slo contra la hepatitis A y B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI
de algunos pases.
Vacunacin de la hepatitis B por va IM:
En los nios:
Esquema vacunal 1 en los pases donde la transmisin perinatal es frecuente
(Sudeste asitico). En el recin nacido de una madre portadora del antgeno HBs,
inmediatamente despus del parto se recomienda una inyeccin de
gammaglobulina anti-HBs.
Esquema vacunal 2 en los otros pases (ej. frica subsahariana).
Edad
Esquema
vacunal 1
Nacimiento
HB 1
6 semanas
HB 2
10 semanas
14 semanas
Esquema
vacunal 2
HB 1
HB 2
HB 3
HB 3
8
En los adultos (> 16 aos):
Se recomienda un solo esquema vacunal en 3 inyecciones (del tipo 0-1-6) respetando
un intervalo de por lo menos un mes entre la primera y la segunda inyeccin, y de
cinco a doce meses entre la segunda y la tercera.
Puede proponerse un esquema adaptado a ciertos casos particulares, que incluya 3
dosis en un corto periodo de tiempo y una cuarta dosis un ao mas tarde (del tipo 01-2-12) cuando es necesario proporcionar inmunidad de forma rpida: personal
mdico y paramdico, viaje inminente para una temporada larga a una zona de
endemia media o fuerte, pacientes inmunodeprimidos, pacientes susceptibles de ser
politransfundidos (drepanocitosis) o sometidos a dilisis, toxicmanos IV, reclusos,
personas con mltiples parejas sexuales.
189
Dengue
Dengue
Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).
Evoluciona de forma espordica y/o epidmica (Sudeste asitico, Pacfico, frica,
Antillas y Amrica central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue.
La primoinfeccin por el virus del dengue puede ser asintomtica o manifestarse
como un dengue clsico. La infeccin secundaria por un serotipo diferente puede
provocar el dengue hemorrgico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de
los vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular y
hemoconcentracin.
El dengue hemorrgico puede complicarse con un estado de shock (dengue con
sndrome de shock) en el momento de la defervescencia trmica si el volumen de
plasma extravasado es importante y no se ha compensado.
Signos clnicos
Dengue clsico
fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias
erupcin cutnea maculo papulosa en las extremidades inferiores
signos hemorrgicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo1),
y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)
Dengue hemorrgico
fiebre elevada (39-41C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 das
(a veces en 2 picos)
signos hemorrgicos: piel (petequias, prpura, equimosis, signo del lazo); mucosas
(epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragias
en los puntos de puncin.
hepatomegalia
Dengue con sndrome de shock
El periodo de riesgo es el momento de la desaparicin de la fiebre (das 3 al 7). Los signos
que avisan de un shock son: vmitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitacin u
obnubilacin, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural.
Signos de shock:
pulso gradualmente ms rpido hasta ser indetectable
enfriamiento de las extremidades, hipersudoracin
pinzamiento de la tensin arterial, hipotensin
Grado de gravedad del dengue hemorrgico (segn la OMS)
Grado
Signos clnicos
Fiebre + signos generales + signos hemorrgicos (signo del lazo positivo1

y/o fragilidad cutnea a los traumatismos)
II
Manifestaciones del grado I + hemorragias espontneas cutneas u otras
III
Fallo circulatorio
IV
Shock profundo con pulso y TA indetectables
1 Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
190
Laboratorio
Recuento y frmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente
( 100 000 plaquetas/mm3).
El hematocrito es el nico anlisis que permite demostrar la hemoconcentracin y
diferenciar el dengue clsico del dengue hemorrgico (hematocrito aumentado en un
20% en relacin a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media del
hematocrito en una poblacin determinada es de un 35%, un hematocrito del 42%
corresponde a un aumento del 20%).
Confirmacin del diagnstico:
Confirmar la etiologa al principio de la epidemia mediante una serologa (ELISA o
tests rpidos): ttulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar una
infeccin reciente. La relacin IgM/IgG permite diferenciar una primo infeccin
(relacin alta) de una infeccin secundaria (relacin dbil), slo con riesgo de shock.
Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de la
enfermedad) permite diagnosticar una infeccin aguda. Los serotipos se identifican
mediante serologa o PCR.
Tratamiento
Dengue clsico
Administrar paracetamol VO, paos fros (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado.
Prevencin o tratamiento de una deshidratacin moderada (bebidas abundantes,
sales de rehidratacin oral, seguir los planes para prevenir o tratar la deshidratacin,
OMS, anexos 2a, 2b, 2c, pginas 331 a 335).
Dengue hemorrgico (grados I y II)
Hospitalizar para observacin a nios menores de 15 aos, enfermos con hemorragias
importantes o repetidas o con plaquetas inferiores a 20 000 plaquetas/mm3 y todos
los pacientes que tengan dificultad para beber o alimentarse. Vigilar los signos vitales
(pulso, TA. FR, diuresis) cada 3 horas y el hematocrito cada 6 horas. Estar atentos a
signos que anuncien un posible shock.
Perfusin de Ringer lactato: 7 ml/kg/hora durante 6 horas adaptado en funcin de la
evolucin clnica y del hematocrito.
Si se observa mejora: reducir progresivamente a 5 ml/kg/hora, despus a
3 ml/kg/hora e interrumpir pasadas 24-48 horas.
Si no se observa mejora: aumentar a 10 ml/kg/hora, y despus a 15 ml/kg/hora.
Colocar al paciente bajo una mosquitera.
Las inyecciones IM estn contraindicadas.
Dengue con sndrome de shock: urgencia +++ (grados III y IV)
Perfusin de Ringer lactato: 10 a 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Repetir si fuera
necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg.
Si se observan signos de mejora vital y del hematocrito: pasar a 10 ml/kg/hora y
despus adaptar.
Si los signos vitales no mejoran: poner oxgeno y efectuar un hematocrito con
urgencia:
si el hematocrito contina siendo elevado o ha aumentado: gelatina fluida
modificada, 10 a 20 ml/kg en menos de 10 minutos. Repetir si fuera necesario
hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Seguir con 10 a 20 ml/kg/hora hasta
que mejoren los signos vitales.
191
Dengue
un descenso brusco del hematocrito sin mejora clnica significa una hemorragia
(a menudo digestiva o interna): transfusin de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca
(sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.2).
Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del hematocrito
cada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante las 48 horas
siguientes, puesto que el shock puede reaparecer.
Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el enfermo
vuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas despus
del shock.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de
sobrecarga. Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de
signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
En caso de convulsiones febriles en los nios lactantes: ver convulsiones, pgina 23.
Prevencin
En zona endmica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables o
confirmados.
Proteccin individual: mosquitera, repelentes.
Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destruccin de
nidos de larvas, pulverizar con insecticida).
192
Fiebres hemorrgicas vricas

Se agrupan bajo este trmino una docena de enfermedades de etiologas y de formas
de transmisin variadas que presentan signos comunes.
El dengue hemorrgico es una fiebre hemorrgica vrica a la que se ha dedicado todo
un captulo (ver pgina 190).
Signos clnicos
Sndrome comn:
fiebre superior a 38,5C
corta remisin al tercer y cuarto da
signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser muy poco especficos, su gravedad vara segn la
etiologa (ver cuadro, pgina 195).
Laboratorio
Enviar una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico al laboratorio de
referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripcin clnica.
Proteccin en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.).
Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo
que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rgido y
estanco (embalaje n1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente para
poder absorber la totalidad de la sangre extrada en caso de rotura del tubo. Meter
seguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rgido y
hermtico, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje n2). Meter
seguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartn rgido
marcado con la etiqueta de riesgo biolgico (embalaje n3).
Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil de transportar pero la poca cantidad de
sangre que recoge slo permite analizar un nmero limitado de etiologas.
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona
endmica):
Aislamiento: habitacin aislada (o si no es posible, aislar la cama con
biombos/tabiques); limitar el nmero de visitas (vigilar que estn debidamente
protegidas: batas, guantes, mascarillas).
Medidas de higiene universales:
Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos los
casos. La mayora de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de
estas simples normas:
guantes para extraer muestras de sangre
bata a la hora de las consultas y de las curas
guantes de goma para manipular sbanas sucias
lavarse las manos
medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones
Completar estas normas no especficas con mascarillas y guantes a la hora de
examinar al paciente y gafas si hay riesgo de proyeccin.
Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemia
de etiologa desconocida:
Medidas ms especficas:
confinamiento estricto en un sector reservado con cmaras de entrada y salida,
desinfeccin de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminacin segura,
193
Fiebres hemorrgicas vricas-
desinfeccin de las sbanas (0,1% de cloro activo),

proteccin para el personal: doble par de guantes, gafas de proteccin, bata y sobre
todo delantal, mascarilla, gorro, botas de goma,
circuito de entrada/salida: ropa limpia para el personal a la entrada; rea de
desinfeccin a la salida: batas, botas y guantes de goma sumergidos en una
solucin clorada (0,1% de cloro activo) 2 horas antes del lavado. Contenedor para el
material de un solo uso. Lavado de manos con jabn.
El acompaante (1 como mximo), ayudado y supervisado por el personal, debe
seguir las mismas medidas de proteccin y seguridad.
En caso de muerte no lavar el cuerpo. Si lo impone la cultura: ropa de proteccin,
lavado con agua clorada (2% de cloro activo), nmero restringido de personas.
Entierro lo ms rpidamente posible, dentro de una bolsa mortuoria a ser posible.
Ropa protectora durante la manipulacin del material usado. Ningn material
contaminado debe salir de la zona de aislamiento que contendr un incinerador, una
fosa para objetos punzantes/cortantes y una fosa de desechos orgnicos.
Casos confirmados de fiebre amarilla o fiebre del valle del Rift:
Medidas de higiene universales.
Colocar al paciente bajo una mosquitera para evitar la transmisin.
En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del pas.
Tratamiento
Tratamiento etiolgico: slo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina).
Tratamiento sintomtico:
fiebre: paracetamol (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado.
dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual):
ver dolor, pgina 28.
deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin
(OMS, anexos 2b, 2c, 2d, pginas 332 a 337).
estado de shock hemorrgico: ver pgina 19.
convulsiones: ver pgina 23.
vmitos: prometazina VO
Nios mayores de 2 aos: 1 mg/kg/da en 1 a 3 tomas
Adultos: 20 a 50 mg cada 6 a 8 horas
Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y
mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el
personal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el
enfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.
Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM
preferentemente o SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres
embarazadas, slo administrar en caso de epidemia.
vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del valle del Rift (nicamente en caso de epidemia)
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
194
Confinamiento
estricto
no
Ganado/Garrapatas
frica, Asia
Roedores
Asia, Europa
Mosquiteras
Mosquiteras
Ganado/Mosquitos
frica
Primates/Mosquitos
frica, Amrica del Sur
no
no
Garrapatas
Europa, Asia
Pequeos mamferos/Garrapatas
India
Aislamiento
Roedores
Amrica del sur
SC + ictericia, proteinuria, oliguria, cefalea
Presentaciones clnicas:
- fiebre aislada
- SC
- encefalitis
- retinitis y ceguera
SC + cefalea, mialgias, postracin
- proteinuria
- edema palatal, erupcin petequial generalizada
- faringitis, enrojecimiento conjuntival
- edema periorbital, adenopatas cervicales, faringitis
(10-30%)
(30-50%)
(2-10%)
(< 1%)
(5-20%)
(2-5%)
(15-30%)
(10-25%)
SC + edema facial, faringitis purulenta, proteinuria
Confinamiento
estricto
Roedores
frica Central y del Oeste
SC + vmitos, eritema facial y en funcin de la etiologa:
(60-80%)
SC + inicio brusco, malestar general, vmitos, diarrea
Confinamiento
estricto
(letalidad estimada)
Desconocidos
frica
* FHV con potencial epidmico

SC: sndrome comn
Fiebre amarilla*
Valle del Rift*
Kyasanur
FHSR (hantavirus)*
Crimea-Congo*
Omsk
Junin et Machupo*
Lassa*
Ebola*
Marburg
Clnica
Aislamiento
del enfermo
Reserva/vector
Distribucin geogrfica
195

El SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma ms grave de la
infeccin por VIH (virus de inmunodeficiencia humana).
Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el ms extendido. El VIH-2 se da sobre todo en frica
del Oeste. Su virulencia y su transmisin son inferiores a las del VIH-1.
EL VIH afecta el sistema inmunitario infectando sobre todo los linfocitos CD4 y
provocando un dficit cuantitativo y cualitativo de este subgrupo linfocitario.
Evolucin de la infeccin
Infeccin primaria o sndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas
infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin, un sndrome del tipo
mononuclesico (de 15 das a 3 meses despus de la exposicin).
Infeccin asintomtica por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por
una clnica latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del
SIDA es de 10 aos en los pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas
de desarrollo.
Infeccin sintomtica por el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la
aparicin con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad
ms elevada en pacientes seropositivos.
SIDA: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y
neoplasias. Desde el punto de vista biolgico, el SIDA se define por un volumen de
CD4 < 200/mm3. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rpidamente hacia la muerte.
Signos clnicos de la infeccin por VIH y SIDA

La OMS propone una clasificacin clnica de la infeccin por VIH en 4 estadios de
gravedad creciente:
Estadio clnico 1
1. Infeccin asintomtica
2. Linfadenopata generalizada persistente (LGP)
3. Infeccin retroviral aguda
Grado de actividad 1: paciente asintomtico, actividad normal.
Estadio clnico 2
4. Prdida de peso inferior al 10%
5. Manifestaciones cutneo-mucosas menores (por ejemplo, dermatitis seborreica,
prurito, afeccin fngica de las uas, ulceraciones bucales, queilitis angular)
6. Herpes zoster, en el transcurso de los 5 ltimos aos
7. Infecciones recurrentes de las vas respiratorias superiores (por ejemplo: sinusitis
bacteriana)
Y/o grado de actividad 2: paciente sintomtico, actividad casi normal.
Estadio clnico 3
8. Prdida de peso superior al 10%
9. Diarreas crnicas durante ms de un mes
196
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Fiebre prolongada (intermitente o constante), durante ms de un mes

Candidiasis bucal
Leucoplasia vellosa oral
Tuberculosis pulmonar (tpica o atpica) en el ltimo ao
Infeccin bacteriana grave (por ejemplo: neumopata, piomiositis)
Candidiasis vulvovaginal crnica (superior a un mes) o que no responde al
tratamiento
Y/o grado de actividad 3: paciente encamado menos del 50% del da durante el ltimo
mes.
Estadio clnico 4
16. Sndrome caquctico del VIH
17. Neumopata por Pneumocystis jiroveci (carinii)
18. Toxoplasmosis cerebral
19. Criptosporidiosis con diarrea, durante ms de un mes
20. Isosporosis con diarrea, durante ms de un mes
21. Criptococosis extrapulmonar
22. Citomegalovirosis (CMV) afectando algn otro rgano adems del hgado, el bazo o
los ganglios linfticos
23. Herpes cutneo-mucoso durante ms de un mes, o visceral, sea cual sea la duracin
24. Leuco-encefalopata multifocal progresiva (PML)
25. Cualquier micosis endmica generalizada (por ejemplo: histoplamosis,
coccidioidomicosis)
26. Candidiasis del esfago, de la trquea, de los bronquios o de los pulmones
27. Micobacteriosis atpica generalizada
28. Septicemia por Salmonella non-typhi
29. Tuberculosis extrapulmonar
30. Linfoma
31. Sarcoma de Kaposi
32. Encefalopata por VIH
Y/o grado de actividad 4: paciente encamado ms del 50% del da durante el ltimo
mes.
Laboratorio
Diagnstico de la infeccin por VIH

No puede realizarse sin un test serolgico. Existen muchos tests que, en funcin del
objetivo, se utilizan solos o en asociacin.
Recomendaciones relativas a la deteccin del VIH en funcin del objetivo del test y de
la prevalencia de la infeccin en la poblacin (segn ONUSIDA y OMS, 1998):
Objetivo del test
Seguridad de las transfusiones

Diagnstico individual
Signos clnicos/sntomas
de la infeccin por VIH
Asintomtico
Prevalencia de la infeccin
Estrategia de deteccin
Cualquier prevalencia
1 test (sin entregar resultados)
> 30%*
30%
1 test
2 tests
> 10%
10%
2 tests
3 tests
* en enfermos tuberculosos en una sala de hospital por ejemplo puede darse una prevalencia que supere
el 30%.
197
Para diagnstico individual:

Se recomienda emplear la asociacin de un test rpido seguido de un ELISA o la
asociacin de diferentes tests rpidos. En todos los casos, primar la sensibilidad en el
primer test y la especificidad en el segundo y tercero.
El test deber ser practicado con el consentimiento explcito y voluntario del paciente.
Bajo ninguna circunstancia los tests de deteccin deben practicarse de forma
obligatoria. Toda persona tiene el derecho de conocer (o ignorar) su estado serolgico.
El resultado del test es confidencial a fin de evitar cualquier tipo de discriminacin.
A un primer test positivo debe siempre seguir un test de confirmacin.
Es aconsejable que tras un primer test negativo, vuelva a practicarse otro test tres
meses ms tarde para excluir una seroconversin (ventana serolgica)
La persona debe tener acceso a los servicios mnimos de asesoramiento (antes y
despus del test), tratamiento, y apoyo.
Nmero o tasa de linfocitos CD4
La linfopenia CD4 es un marcador de la progresin del dficit inmunitario que
permite predecir la aparicin de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientar
su diagnstico (por ejemplo, la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis menngea
aparecen cuando el volumen de CD4 es 100/mm3. Si hay signos clnicos aparentes
pero el volumen de linfocitos es 200/mm3, es poco probable que se presenten estas
infecciones)
El volumen de CD4 permite tambin fijar la profilaxis primaria (ver profilaxis primaria,
pgina 200).
Tratamiento de la infeccin por VIH

Tratamiento con antirretrovirales (ARV)
La multiterapia antirretrovital (HAART: Highly Active Anti Retroviral Therapy) es el
tratamiento de referencia. Aunque no erradica el virus, s retrasa la evolucin natural
de la enfermedad y mejora el estado clnico del paciente, reduciendo la carga viral y
elevando el volumen de CD4 por encima del umbral de aparicin de las infecciones
oportunistas.
Clases teraputicas
Existen 3 grandes clases de ARV. Las molculas ms utilizadas son:
entre los inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa inversa (NRTI): zidovudina
(AZT), lamivudina (3TC), didanosina (ddI), estavudina (d4T), abacavir (ABC);
entre los inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa (NNRTI):
efavirenzo, nevirapina (atencin, el VIH-2 es de por s resistente a los NNRTI);
entre los inhibidores de proteasa (PI): indinavir, nelfinavir, ritonavir (utilizado cada
vez ms en combinacin de PI), saquinavir.
Principios del tratamiento
Para la terapia triple es necesario un tratamiento diario de por vida, evitando as el
desarrollo rpido de resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la
adherencia al tratamiento sea ptima.
Las combinaciones ms clsicas y las de ms fcil administracin son: 2 NRTI +
1 NNRTI (por ejemplo, zidovudina + lamivudina combinado con efavirenzo
(contraindicado en mujeres embarazadas) o neviparina
Si no funciona, utilizar el tratamiento de segunda lnea: otros 2 NRTI + 1 IP.
Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o ms complicadas de
administrar.
198
Criterios para iniciar el tratamiento con ARV

Cuando el nmero de pacientes susceptible de recibir un tratamiento es elevado, parece
legtimo empezar por tratar a los pacientes que ya estn en el estado clnico 4 y a los
que corren ms riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los que
presentan un volumen de CD4 < 200/mm3.
Vigilancia
El tratamiento requiere una vigilancia mnima que vara segn las molculas utilizadas,
pero que por lo menos precisa realizar recuento y frmula, Hb y SGPT (ALAT). Es til
conocer la dosificacin del volumen de CD4 y la carga viral (criterios para iniciar el
tratamiento o para cambiar la lnea de tratamiento) pero no resulta absolutamente
indispensable.
Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones
Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de
una terapia triple (o cuya adherencia a sta es aleatoria) cada vez son ms vulnerables a
infecciones de todo tipo. En los estadios clnicos 2 y 3, los tratamientos clsicos suelen ser
eficaces y el diagnstico de infeccin por VIH no modifica prcticamente la asistencia
dispensada. A partir de estos estados, los pacientes pueden beneficiarse de una profilaxis
primaria (ver profilaxis primaria, pgina 200). Como esta profilaxis es, sin embargo,
molesta y limitante, es preferible confirmar antes la seropositividad del paciente.
Las infecciones oportunistas graves a menudo requieren medios diagnsticos y
teraputicos ms sofisticados, raramente disponibles en los pases en vas de desarrollo.
Sin embargo, si mejoran los servicios de salud, la mayor parte de estas enfermedades
pueden tratarse.
Para el tratamiento de las infecciones oportunistas, ver las tablas, pginas 202 a 208.
Tratamiento del dolor: en todos los casos, no descuidar el tratamiento de dolor
asociado (ver dolor, pgina 28).
Prevencin de la infeccin por VIH

Transmisin sexual
La utilizacin sistemtica de preservativos masculinos o femeninos es la nica
prevencin fiable. Adems el diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de
transmisin sexual es esencial puesto que aumentan el riesgo de transmisin de VIH.
Profilaxis post exposicin: en caso de violacin por ejemplo, el tratamiento
antirretroviral (habitualmente la combinacin zidovudina + lamivudina) iniciado en
el transcurso de las primeras 48 horas despus del incidente y continuado durante un
mes podra reducir el riesgo de transmisin.
Transmisin sangunea
transfusin: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusin y la deteccin
serolgica sistemtica de la sangre del donante son 2 medidas de precaucin
indispensables para garantizar la seguridad de las transfusiones.
toxicomana IV: programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los
usuarios.
informacin sobre los riesgos vinculados a las prcticas tradicionales (circuncisin,
escarificaciones, tatuajes, etc.).
Accidentes de exposicin a sangre en el transcurso de los actos mdicos (pinchazo o
herida con un objeto potencialmente infectado, contacto sin proteccin con la sangre
de un paciente y con la piel lacerada o las mucosas)
La prevencin reside en las precauciones universales para evitar la contaminacin
por contacto con material o lquidos biolgicos potencialmente infectados.
199
Profilaxis post exposicin: en caso de un accidente, el tratamiento antirretroviral

(habitualmente la combinacin zidovudina + lamivudina) iniciado en el transcurso
de las primeras 48 horas despus del incidente, y continuado durante un mes reduce
el riesgo de transmisin.
Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las
inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y
desinfeccin del material mdico (ver pgina 297).
Transmisin madre a hijo (TMH)
La tasa global de transmisin vara de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia
materna es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia.
En mujeres embarazadas: la transmisin del VIH de madre a hijo puede reducirse con
una terapia antirretroviral. Existen diversos protocolos de distinta complejidad,
duracin y eficacia. Los ARV ms usados son zidovudina (sola o asociada con
lamivudina) y nevirapina. Los ARV se administran a la madre durante el embarazo y
parto, y dependiendo de los protocolos en el post parto y al recin nacido.
Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas
preventivas:
distribucin de preservativos (riesgo de TMH alto si la madre se contagia durante
el embarazo)
precauciones obsttricas: no practicar una episiotoma sistemticamente; evitar el
desgarro artificial de las membranas. Las cesreas programadas antes del inicio
de las contracciones podran reducir el riesgo de transmisin. Debe considerarse
si la intervencin puede ser practicada en buenas condiciones. Es importante
valorar bien los riesgos obsttricos para la paciente y que pueden tener relevancia
para embarazos posteriores (tero con cicatrices).
En las mujeres lactantes: promover la lactancia artificial si el suministro de leche y de
agua est garantizado. Si no, seguir con la lactancia materna hasta los 6 meses y
despus proceder al destete. La lactancia mixta (materna + artificial) parece estar
contraindicada.
El VIH no se transmite a travs de la saliva, los mosquitos, el aire, el agua, los
alimentos, el contacto con la piel, la ropa, los utensilios de cocina, etc.
Prevencin de las infecciones oportunistas

Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomticas y evolucionan
hacia un SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.
Profilaxis primaria
Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados
por el VIH.
Criterios para una quimioprofilaxis primaria:
En ausencia de recuento de linfocitos CD4, estadios clnicos OMS 2, 3 y 4.
Si es posible numerar el total de linfocitos o el volumen CD4: linfocitos totales
< 1000/mm3; CD4 < 200/mm3, sea cual sea el estado clnico.1
1 En los pases en vas de desarrollo, la OMS recomienda profilaxis primaria para una cifra de linfocitos totales
< 2000/mm3 o de CD4 < 500 /mm3 en pacientes sintomticos.

200
Infecciones
Profilaxis primaria
Neumocistosis
Toxoplasmosis cerebral
Isosporosis
Diversas infecciones bacterianas
cotrimoxazol VO:
Tuberculosis, slo si:

- contacto directo con paciente BK+
o
- test de la tuberculina +
y
tras haber excluido una TB activa
isoniazida VO:
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP

/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg
TMP/d en una toma
Observaciones
Dosis de cotrimoxazol inferiores

bastaran para la PPC y la
isosporosis, pero para ampliar el
espectro preventivo (sobre todo
para la toxoplasmosis), utilizar
la posologa indicada.
Contraindicado en el caso
Nios: 5 mg/kg/d sin sobrepasar tuberculosis activa
los 300 mg/d
Adultos: 300 mg/d en una toma
+
piridoxina VO: 100 mg 2 veces por
semana durante 9 meses
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir
del momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas:
Infecciones
Neumocistosis
Toxoplasmosis
Isosporosis
cotrimoxazol VO:
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP
/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg
TMP/d en una toma
Dosis de cotrimoxazol inferiores

bastaran para la PPC y la
isosporosis pero para ampliar el
espectro preventivo (sobre todo
para la toxoplasmosis), utilizar la
posologa indicada.
Observaciones
Alternativa: dapsona VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/d en una toma
sin sobrepasar los 100 mg/d
Alternativas:
Adultos: sulfadiazina VO: 2 g/d
+ pirimetamina VO: 25 mg/d
+ cido folnico VO: 30 mg/sem.
o dapsona VO: 200 mg/semana
o 50 mg/d + pirimetamina VO:
75 mg/semana + cido folnico
VO: 30 mg/semana
Peniciliosis
itraconazol VO:
Histoplasmosis
itraconazol VO:
Criptococosis menngea
fluconazol VO:
Candidiasis bucal o del esfago
fluconazol VO:
Herpes simplex
aciclovir VO:
Slo si las recadas son graves y
Nios menores de 2 aos:
frecuentes
400 mg/d en 2 tomas
800 mg/d en 2 tomas

Nios: 3 a 4 mg/kg/d en una toma
Slo si las recadas son graves y

Nios: 3 a 4 mg/kg/d en una toma frecuentes
Adultos: 100 a 200 mg/d en una
toma
201
202
(ver tambin
captulo 3)
Diarrea
con o sin sangre
Sndromes
Diagnstico
Causas no infecciosas:
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Efecto citotxico del VIH
Algunos antirretrovirales
Infecciones vricas:
Citomegalovirus (CMV)
Helmintiasis:
Strongyloides stercoralis
Infecciones micobacterianas:
Mycobacterium avium complex (MAC)
Infecciones bacterianas:
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Clostridium difficile (toxina)
La diarrea se define como la emisin 1. Anamnesis y examen

de por lo menos 3 deposiciones
clnico
lquidas al da.
2. Examen microscpico
La diarrea es crnica cuando es
de las heces (por lo
permanente o intermitente durante menos 3 exmenes)
ms de un mes en pacientes con
infeccin sintomtica por VIH.
Observacin:
Cryptosporidium,
Etiologas:
Microsporidium,
Isospora belli, MAC y
Infecciones parasitarias:
CMV son poco probables
Cryptosporidium
si el paciente tiene un
Microsporidium
volumen de CD4 > 200
Isopora belli
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Definiciones y etiologas
- Si no se observa mejora (y no contrandicaciones: diarrea con sangre),

tratamiento sintomtico con loperamida VO:
Nios menores de 2 aos: contraindicado ; nios de 13 a 20 kg: 3 mg/d
Nios de 20 a 30 kg: 4 mg/d ; nios de ms de 30 kg: 6 a 8 mg/d
Adultos: dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg despus de cada deposicin
lquida (mximo 16 mg/da)
- En caso de recada, 4 semanas tras la mejora volver a administrar el
tratamiento antibitico o antiparasitario durante 6 a 12 semanas.
B. Diarrea sin sangre (ausencia de sangre al examen visual):

Si se sospecha una helmintiasis: albendazol VO
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg/d en una toma durante 3 das
Si no, en primera intencin: cotrimoxazol durante 5 das y/o metronidazol VO
durante 10 das (activo sobre C. difficile)
Si no se observa mejora: eritromicina VO (activa sobre Campylobacter) durante 5 das
Nios: 50 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 2 g/d en 2 tomas
Si no se observa mejora: cotrimoxazol VO en dosis elevadas (tratamiento de I. belli)
Nios: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 10 das seguido
de 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 3 semanas
Adultos: 3200 mg SMX + 640 mg TMP/d en 2 tomas durante 10 das seguido
de 1600 mg SMX + 320 mg TMP/d en 2 tomas durante 3 semanas
Se recomienda profilaxis secundaria.
El albendazol 800 mg/d en 2 tomas durante 2 a 4 semanas puede ser eficaz
sobre el Microsporidium
A. Diarrea con sangre observada o en la anamnesis:

Tratamiento de primera intencin:
cotrimoxazol VO durante 5 das
Nios: 50 mg SMX + 10 TMP/kg/d en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/d en 2 tomas
o metronidazol VO durante 5 a 7 das si se sospecha una amebiasis (durante
10 das si se sospecha un C. difficile)
Nios: 30 mg/kg/d en 3 tomas ; Adultos: 1,5 g/d en 3 tomas
Si no se observa mejora, tratamiento de 2 intencin:
ciprofloxacino VO durante 5 das si se sospecha una shigellosis (durante 14 si se
sospecha una salmonelosis)
Nios: 30 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 1 a 1,5 g/d en 2 tomas
o eritromicina VO durante 5 das
Nios: 50 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 2 g/d en 2 tomas
- Prevencin y tratamiento de la deshidratacin (OMS, pginas 331 a 337).

- Segn el resultado de los exmenes: administrar el tratamiento apropiado.
- Si no hay un laboratorio disponible o los resultados son negativos:
Tratamiento
Lesiones bucales
y del esfago
(continuacin)
Diarrea
con o sin sangre
Sndromes
Aftosis
Infecciones virales:
Leucoplasia oral vellosa
(queratosis de los bordes laterales
de la lengua debido al virus de
Epstein-Barr)
Herpes oral y esofgico
Infecciones fngicas:
Candidiasis oral: placas blanquecinas en las mucosas bucales,
difciles de quitar. Si se arrancan,
queda una base granulosa
sangrante.
Candidiasis del esfago: dolor al
deglutir. Puede comportar una
prdida de peso.
Nutricin ++++
Nios: continuar la lactancia; aumentar la racin calrica y las protenas.
Suprimir la leche de origen animal, preparar las papillas con agua de arroz o
reemplazar por sopa o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida.
Adultos: aumentar la racin calrica y las protenas.
Aunque pueden consumirse todos los alimentos, evitar comidas grasas, alimentos
crudos, los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.
Tratamiento
- Herpes oral:
Tratamiento local y analgsico, ver estomatitis, captulo 3.
Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esfago resulta afectado,
aadir:
aciclovir VO dentro de las 48 horas siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces/d durante 7 das
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces/d durante 7 das
Profilaxis secundaria nicamente en caso de recidivas frecuentes.
La clnica basta en general - Candidiasis oral:

para hacer el diagnstico.
miconazol cp muco-adhesivo: un cp/d aplicado en las encias durante 7 das
o clotrimazol VO: 10 mg 3 veces/d, chupar, durante 7 das
En caso de duda: examen
o nistatina VO cp de 100 000 UI: 4 cp/d, chupar, durante 10 das
de una muestra bucal al
Observacin: la candidiasis oral es indicacin para iniciar profilaxis de PPC.
microscopio.
- Candidiasis esofgica:
Considerar toda candidiasis nistatina VO durante 20 das (ver estomatitis, captulo 3)
oral grave (extendindose
o mejor, fluconazol VO:
a la laringe) como una
Nios: 3 a 6 mg/kg/d en una toma durante 14 das
candidiasis de esfago,
Adultos: 200 mg el primer da y despus 100 mg/d en una toma durante 14 das
incluso en ausencia de
(o si fuera necesario, 200 mg/d durante 14 das, segn la respuesta clnica)
disfagia.
- Leucoplasia oral vellosa: no hay tratamiento
Diagnstico
203
Manifestaciones
respiratorias
Sndromes
204
(ver tambin
captulo 2)
Otras:
Neumopatia linfoide intersticial
Derrame pleural (a menudo TB)
Derrame pericrdico (a menudo
TB)
Neumotrax (puede ser debido
a un PPC)
Sospechar una TB BK si ausencia de respuesta a amoxicilina + cido clavulnico
Si el examen de los esputos es negativo y la radiografa pulmonar muestra una

infeccin por pigenos en un paciente que no ha respondido al tratamiento
clsico:
amoxicilina + cido clavulnico VO (posologa expresada como amoxicilina)
Adultos: 1,5 g/d en 3 tomas durante 10 a 14 das
Si el examen de esputos es BK+, tratar una tuberculosis (no administrar

tioacetazona: riesgo de reacciones graves en pacientes con VIH)
Si la Rx pulmonar muestra una estafilococia pulmonar:

Nios: ver estafilococia pleuro-pulmonar, captulo 2.
Adultos: cloxacilina VO, 2 g/da en 2 tomas durante 10 das
Para el diagnstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias altas y en

particular las neumonas: ver captulo 2.
Tratamiento
Si el examen de los esputos es negativo y la Rx muestra una neumona por

Pneumocystis jiroveci: cotrimoxazol VO durante 21 das
Nios: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP, 3 a 4 veces/d
Observacin: los sntomas pueden agravarse en la fase inicial del tratamiento,
hay que esperar una semana para evaluar la eficacia del tratamiento.
En caso de alergia al cotrimoxazol:
Adultos: clindamicina VO o IV: 2,4 g/d en 4 tomas o inyecciones
+ primaquina VO: 15 mg/d durante 21 das
Sea cual sea el tratamiento de eleccin aadir: prednisolona PO en caso de
neumocistosis grave con hipoxia:
Nios: 2 mg/kg/d y despus disminuir la dosis segn esquema para adultos
Observacin:
Adultos: 80 mg/d en 2 tomas durante 5 das y despus 40 mg/d durante 5 das
MAC, neumocistosis,
seguido de 20 mg/d durante 10 das
CMV e infecciones fngicas Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
son poco probables si el
paciente tiene un volumen Infecciones fngicas (criptococosis, peniciliosis, histoplasmosis):
de CD4 > 200
Adultos: anfotericina B IV: 0,5 a 1 mg/kg/d administrado en 4 a 6 horas
La estafilococia pulmonar durante 2 semanas (criptococosis, peniciliosis) o durante 3 a 10 das
a menudo se asocia a una
(histoplasmosis), seguido de:
fluconazol VO: 400 mg/d durante 8 semanas en caso de criptococosis
piomiositis o a un absceso
itraconazol VO: 400 mg/d en 2 tomas durante 10 semanas en caso de peniciliosis
itraconazol VO: 600 mg/d en 2 tomas durante 3 das seguido de 400 mg/d
durante 12 semanas en caso de histoplasmosis
Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
Diagnstico
1. Anamnesis y examen
clnico:
Sangre en los esputos?
Fiebre durante < 7 das y
Etiologas:
sin disnea: no TB
Tos durante > 21 das,
prdida de peso, dolores
Pigenas (Streptococcus pneumoniae, torcicos >15 das, ausencia
Haemophilus influenzae,
de disnea suelen indicar TB
Staphylococcus aureus)
Auscultacin pulmonar:
neumona lobular
Infecciones micobacterianas:
bilateral?
M. tuberculosis, MAC
2. A ser posible:
Infecciones por protozoarios:
a) buscar la presencia de
Pneumocystis jiroveci
BK en los esputos
(3 exmenes)
b) Rx pulmonar
Cryptococcus neoformans
Neumocistosis: infiltrado
Histoplasma capsulatum
intersticial bilateral
Coccidioides immitis, Aspergillus spp Tuberculosis: consolidaPenicillium marneffei
cin lobular, cavidades,
pleuresa, linfadenopata
Infecciones vricas:
intratorcica.
Atencin: los pacientes
CMV
tuberculosos VIH+ no
Neoplasias:
siempre presentan signos
Sarcoma de Kaposi
radiolgicos clsicos de la
Linfoma no Hodgkiniano
tuberculosis
Tos y/o dolor torcico y/o disnea

en pacientes con infeccin
sintomtica por VIH.
Linfadenopata
Sndromes
Diagnstico
Aumento del tamao de un ganglio 1. Examen clnico: buscar una

linftico en pacientes con infeccin causa local (infeccin cutnea,
sintomtica por VIH.
dentaria, etc.); una TB o una
sfilis.
Linfadenopata persistente
generalizada (LPG):
2. Sospecha de TB: puncin
2 ms territorios extradel ganglio, bsqueda del
inguinales afectados
BK, Rx del trax.
ganglios 1,5 cm
Observacin: en pacientes
persistencia durante 3 meses (o infectados por VIH, la
ms) sin causa de infeccin local o tuberculosis es a menudo
contigua. La LPG es debida a la
extrapulmonar.
infeccin por VIH en general.
3. Sospecha de sfilis:
Etiologas:
serologa, examen directo.
Infeccin por VIH
4. Si los exmenes son
Infecciones:
negativos: una biopsia puede
Tuberculosis
ser til para excluir un
Sfilis
linfoma, un sarcoma de Kaposi
Histoplasmosis
ganglionar, una infeccin
Toxoplasmosis
fngica o micobacteriana
CMV
(ver observacin para
pacientes en el estado 1)
Neoplasias:
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Observacin: en pacientes en el estado 1, no es necesario realizar otros exmenes

a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.
- Sfilis primaria: benzatina bencilpenicilina IM

Adultos: 2,4 MUI dosis nica (1,2 MUI en cada nalga)
- Tuberculosis: tratar segn el protocolo nacional.
- Tratamiento segn la etiologa o tratamiento emprico con, por ejemplo

cloxacilina o doxiciclina VO.
Tratamiento
205
Cefaleas
y problemas
neurolgicos
en los adultos
Sndromes
206
Efectos medicamentosos adversos:

Algunos antirretrovirales
Causas comunes de cefaleas sin

relacin con el VIH: a veces ms
frecuentes en pacientes infectados
(sinusitis, problemas de
acomodacin, etc.)
Neoplasia:
Linfoma primitivo
Infecciones:
Tuberculosis menngea
Neurosfilis
Encefalitis vrica (CMV)
Encefalopata por VIH
Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Paludismo cerebral
Etiologas:
Cefaleas persistentes que no

responden a los analgsicos
habituales en pacientes con infeccin
sintomtica por VIH.
En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis durante 6 semanas:

pirimetamina VO: dosis inicial de 100 a 150 mg seguida de 50 mg/d
+ sulfadiazina VO: 8 g/d + cido folnico VO: 10 mg/d
o, si no es posible, cotrimoxazol VO a dosis elevada:
50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 4 semanas
Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, captulo 6.
Tratamiento
Cefaleas sin etiologa reconocida: tratamiento sintomtico empezando por

analgsicos de nivel 1 (ver dolor, captulo 1)
Puncin lumbar positiva:

En zonas endmicas,
Meningitis bacteriana: ver captulo 7
descartar paludismo (si hay Meningitis tuberculosa: tratar segn el protocolo nacional
fiebre): frotis y gota gruesa Criptococosis menngea: anfotericina B IV 0,5 a 1 mg/kg/d durante
2 semanas seguido de fluconazol VO 400 mg/d en una toma durante 8 semanas
Puncin lumbar (PL) si no Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
est contraindicada
Observacin: la presin intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis
menngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC al
Elementos a favor de una
principio del tratamiento para reducir la presin
neurosfilis:
VDRL positivo en la
Neurosfilis:
bencilpenicilina IV: 12 a 24 MUI/d en 6 inyecciones a intervalos de 4 horas
sangre y/o el LRC
durante 14 das
hipercelularidad
hiperproteinorraquia
o
bencilpenicilina procaina IM: 1,2 g/da en una inyeccin + probenecid VO:
2 g/da en 4 tomas durante 10 a 14 das
Examen clnico:
Trastornos psquicos
Signos focales
Convulsiones
Signos de irritacin
menngea
HT intracraneal
Problemas motores y
ataxia
Diagnstico
Realizar un buen interrogatorio, pues slo los episodios

agudos se benefician de un
tratamiento etiolgico
especfico (convulsiones,
sndrome menngeo, signos
de focalizacin).
Etiologas:
Meningitis bacteriana
Tuberculosis menngea
Meningo-encefalitis vrica (CMV)
Paludismo cerebral
Tratamiento
Puncin lumbar (PL) si no

hay contraindicaciones
Sospecha o identificacin de foco infeccioso:

ORL: captulo 2; urinario: captulo 9, etc.
Tuberculosis: tratar segn el protocolo nacional
Sospecha de meningitis: tratamiento segn el resultado de la PL.

Si no puede practicarse una PL, tratar una meningitis bacteriana, captulo 7.
A falta de frotis : en zona endmica, dar sistemticamente un tratamiento

erupcin cutnea, ganglios, antipaldico.
Si la PL es positiva:
Meningitis bacteriana: ver captulo 7
Meningitis tuberculosa: tratar segn el protocolo nacional
Criptococosis menngea:
anfotericina B perfusin IV muy lenta en 6 h: 0,7 mg/kg/d durante 2 semanas
seguido de fluconazol VO: 6 a 8 mg/kg/d en una toma durante 8 semanas
Si no es posible practicar una PL:

Tratar una meningitis bacteriana si hay fiebre y/o sndrome menngeo (captulo 7)
En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis:
pirimetamina VO: 2 mg/kg/d en 2 tomas durante 2 das seguido de 1 mg/kg/d
+ sulfadiazina VO: 80 mg/kg/d en 2 tomas + cido folnico VO: 10 mg/d
en una toma durante 8 semanas
En zonas endmicas, buscar o, si no es posible, cotrimoxazol VO en dosis elevadas: 100 mg SMX +
un paludismo (si hay fiebre):
20 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 4 semanas
frotis y gota gruesa.
Diagnstico
Fiebre persistente Temperatura superior a 38C,

1. Anamnesis y examen
o recurrente
(durante ms de 5 das) o
clnico: buscar un foco ORL
recurrente (muchos episodios en
o urinario, una TB, una
un periodo de ms de 5 das)Voil le chapitVoi
etc.
Etiologas:
Infecciones:
2. En zona endmica, buscar
Enfermedades infantiles comunes un paludismo: frotis y gota
Infecciones graves (TB, neumona, gruesa
tifus, septicemia, meningitis,
endocarditis, etc.)
3. Sospecha de TB:
Infecciones bacterianas ocultas
buscar presencia de BK
(sinusitis, otitis, infeccin urinaria)
Infecciones oportunistas (TB,
4. Rx pulmonar, recuento y
micosis, toxoplasmosis)
frmula sangunea, hemo Paludismo
cultivos, anlisis de orina,
coprocultivo, serologa,
Neoplasia:
puncin lumbar (PL)
Linfoma no-Hodgkiniano
Si el paciente est recibiendo
Infeccin por VIH
tratamiento, pensar en una
fiebre de origen medicaFiebre de origen medicamentoso
mentoso.
Problemas
neurolgicos en
nios
Sndromes
207
208
(ver tambin
captulo 4)
Patologas
cutneas
Sndromes
Candidiasis: violeta de genciana o nistatina pomada, 2 aplicaciones/da
Dermatofitosis : ver micosis superficiales, captulo 4.
Candidiasis, dermatofitosis y
micosis profundas (peniciliosis,
criptococosis, histoplasmosis, etc.)
Erupciones medicamentosas
Escaras
Otras dermatosis:
Prurigo crnico o urticaria
Dermatosis seborreica grave
Psoriasis
Sarna
Xerosis cutnea difusa
Otras dermatosis:
Prurito, urticaria: ver otras dermatosis, captulo 4.
Dermatitis seborreica: 2 aplicaciones/d de violeta de genciana o pomada de Whitfield o ketoconazol
o miconazol al 2%. En caso de inflamacin grave, utilizar un corticoide local adems del miconazol o del
ketoconazol.
Xerosis: vaselina al xido de zinc o locin de calamina
Psoriasis: corticodes y eventualmente vaselina al xido de zinc
Sarna: tratamiento local. En caso de forma costrosa o profusa, aadir ivermectina VO (ver sarna , captulo 4).
Infecciones vricas:
Zoster: tratamiento local y analgsicos, ver herpes y zona, captulo 4.
En caso de formas necrticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftlmico, aadir aciclovir
dentro de las 48 h siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios (va IV): 15 a 30 mg/kg/d divididos en 3 perfusiones (a intervalos de 8 horas) durante 7 das
Adultos (va oral): 800 mg 5 veces/d durante 7 das
Herpes simplex : tratamiento local, ver herpes y zona, captulo 4.
Condilomas acuminados: ver ETS, captulo 9.
Infecciones vricas:
Zona
Herpes simplex
Condilomas acuminados
Molluscum contagiosum
Neoplasia:
Sarcoma de Kaposi
Forunculosis, imptigo, piodermitis, foliculitis crnica: tratamiento local ,+/- cloxacilina VO: ver
infecciones cutneas bacterianas, captulo 4.
Hidrosadenitis axilar supurativa: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante
6 semanas (en adultos)
Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirrgico, ver piomiositis, captulo 10.
Angiomatosis bacilar:
Adultos: eritromicina VO 2 g/d en 2 a 3 tomas durante 2 meses
o doxiciclina VO 200 mg/d en 2 tomas durante 2 meses
Sfilis primaria y secundaria: ver ETS, captulo 9.
Tratamiento
Forunculosis
Imptigo y piodermitis
Hidrosadenitis axilar
Piomiositis
Angiomatosis bacilar
Sfilis
CAPTULO 9
Patologas genitales
y urinarias
Patologa nefrourolgica
Glomerulonefritis aguda
211
Sndrome nefrtico
212
Litiasis urinaria
214
Cistitis aguda
215
Pielonefritis aguda
216
Prostatitis aguda
218
Enfermedades de transmisin sexual (ETS)
219
Secrecin vaginal
221
Secrecin uretral
224
lceras genitales
226
Linfogranulomatosis venrea
228
Donovanosis
229
Vegetaciones venreas
230
Infecciones genitales altas
231
Metrorragias
236
9. Patologas genitales y urinarias
Glomerulonefritis aguda
Inflamacin de los glomrulos renales de origen inmunolgico que suele sobrevenir
semanas despus de una infeccin estreptoccica (amigdalitis, infeccin cutnea o de
otro tipo). Principalmente afecta a nios mayores de 3 aos y adultos jvenes.
Aunque a veces la retencin hidrosalina puede poner el pronstico vital en peligro
(edema agudo de pulmn, edema cerebral y menngeo), la evolucin es casi siempre
favorable: desaparicin de los signos clnicos en algunos das, de la proteinuria en
algunas semanas, de la hematuria macroscpica en algunos meses.
Signos clnicos
Retencin hidrosalina de importancia variable, que a veces se limita a discretos
edemas palpebrales; a veces a edemas en las extremidades inferiores (blandos,
indoloros, con fvea); a veces edemas importantes: edema agudo de pulmn o edema
cerebral con convulsiones que pueden ser reveladoras de la enfermedad.
Hipertensin arterial (HTA)
Hematuria macroscpica
Oliguria con orina concentrada
Proteinuria a menudo abundante
Tratamiento
Guardar cama, aunque no de forma sistemtica
Restriccin hidrosalina estricta
En caso de edemas importantes nicamente:
furosemida VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas
Adultos: 40 a 60 mg/da en 1 o 2 tomas
Tratamiento de las complicaciones por retencin hidrosalina:

hipertensin arterial (pgina 281)
edema agudo de pulmn (pgina 284)
convulsiones (pgina 23)
Tratamiento del foco infeccioso si no ha desaparecido en el transcurso del episodio
glomerulonefrtico agudo.
211
Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
La definicin es biolgica:
proteinuria superior a 50 mg/kg/24 horas en nios y a 3 g/24 horas en adultos
hipoalbuminemia inferior a 30 g/litro
hipoproteinemia inferior a 60 g/litro
Clnicamente edemas y oliguria asociados, aunque no siempre.
Se distinguen:
Los sndromes nefrticos puros (o aislados)
debidos a una nefropata primitiva, sensible o no a los corticoides, de pronstico
variable segn la respuesta al tratamiento, raros en zona tropical;
ausencia de hipertensin, hematuria e insuficiencia renal.
Los sndromes nefrticos no puros (o asociados)
debidos a una nefropata primitiva o una nefropata secundaria a otra enfermedad
(diabetes, infecciones, parasitosis, colagenosis), habitualmente resistentes a los
corticoides, de pronstico muy reservado, las ms frecuentes en zona tropical;
presencia de hipertensin, hematuria micro/macroscpica e insuficiencia renal.
Tratamiento
Sndromes nefrticos puros
Corticoterapia: prednisolona VO
Nios: 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 4 semanas, sin sobrepasar los
60 mg/da seguido de 2 mg/kg/48 horas en una toma por la maana durante
8 semanas e ir reduciendo progresivamente durante un periodo de 6 semanas
(0,5 mg/kg/15 das) para un tratamiento que durar en total de 4 a 5 meses.
Adultos: el mismo esquema que para nios con una posologa inicial de prednisolona
de 1 mg/kg/da en una toma por la maana.
Observaciones:
La respuesta al tratamiento se obtiene en 10 a 15 das.
Las recadas son ms frecuentes si las dosis se disminuyen con demasiada rapidez.
Una recada al reducir la dosis de corticoides es signo de corticodependencia y
justifica una corticoterapia ms prolongada, lo que supone un problema de
tolerancia y de vigilancia. Podemos vernos obligados a tratar un sndrome
nefrtico puro como si fuera no puro.
La ausencia completa de respuesta tras 4 semanas de corticoterapia bien
administrada es signo de cortico-resistencia y supone la interrupcin del
tratamiento. Tratar como si fuera un sndrome nefrtico no puro.
En adultos la respuesta a los corticoides es menos rpida que en nios, pero las
recadas son menos frecuentes.
212
Tratamientos complementarios:
Restriccin hidrosalina.
Rgimen hipercalrico, rico en protenas.
Evitar la inmovilizacin en cama: se incrementa el riesgo de complicaciones
tromboemblicas.
Utilizacin muy prudente de diurticos en caso de edemas importantes resistentes
a la restriccin hidrosalina (ver tratamiento de los sndromes nefrticos no puros ms
adelante).
Deteccin y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos
asociados.
En caso de hipovolemia, ver tratamiento de los sndromes nefrticos no puros ms
adelante).
Sndromes nefrticos no puros

Diurticos nicamente en caso de edemas importantes: utilizacin prudente (riesgo
de deshidratacin, de hemoconcentracin, o de accidente tromboemblico).
Nios:
furosemida VO, dosis inicial de 1 mg/kg/da en una toma
asociada a espironolactona VO, dosis inicial de 2 a 3 mg/kg/da divididos en 2 tomas
y despus ir disminuyendo progresivamente las dosis adaptndolas a la evolucin
clnica y evitando as efectos rebote.
Adultos:
furosemida VO, dosis inicial de 20 a 40 mg/da en una toma
asociada a espironolactona VO, dosis inicial de 50 a 100 mg/da
y despus ir disminuyendo progresivamente las dosis en funcin de la evolucin
clnica y evitando los efectos rebote.
En caso de hipovolemia:
Nios:
(poligelina o gelatina fluida modificada): 20 ml/kg administrados en
2 a 3 horas; seguidas de furosemida IV: 1 mg/kg, que podr volver a administrarse al
cabo de por lo menos 2 horas despus de la primera inyeccin, en funcin de la TA.
macromolculas
Adultos:
macromolculas (poligelina o gelatina fluida modificada): un frasco de
de furosemida IV: 20 a 40 mg, que podrn volver a administrarse al
500 ml seguido
cabo de por lo
menos 2 horas despus de la primera inyeccin, en funcin de la TA.

Tratamientos complementarios:
Restriccin hidrosalina.
Rgimen hipercalrico, rico en protenas.
Evitar la inmovilizacin en cama: se incrementa el riesgo de complicaciones
tromboemblicas.
Deteccin y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos
asociados.
Tratamiento de la enfermedad causal asociada si ha sido identificada.
213
Litiasis urinaria
Litiasis urinaria
Obstruccin completa de las vas urinarias por uno o varios clculos.
Signos clnicos
Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico).
Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo.
Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos.
Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (pgina 215) o una
pielonefritis (pgina 216).
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y
despus sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin
de la evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis (pgina 216), cuya
eficacia estar condicionada a la eliminacin del clculo.
214
Cistitis aguda
Infeccin de la vejiga y de la uretra, muy frecuente en la mujer, debida a menudo a
Escherichia coli.
Signos clnicos
Escozores urinarios y polaquiuria, orina turbia y a veces hematuria, sin fiebre.

El signo escozores urinarios no basta para confirmar el diagnstico.
Sedimento urinario o tira reactiva: leucocituria, piuria y hematuria.
Si hay signos de infeccin en las vas urinarias altas (fiebre y dolor lumbar unilateral),
ver pielonefritis aguda, pgina 216.
Tratamiento
Antibioterapia:
Tratamiento en dosis nica slo para mujeres no gestantes, como mximo 3 das
despus del inicio de los signos, sin antecedentes de ciruga urolgica ni de
infeccin urinaria en los 3 ltimos meses y no ms de 3 episodios en un ao:
cotrimoxazol VO: 2400 mg SMX + 480 mg TMP dosis nica
En los otros casos:
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 2 a 3 tomas durante 5 das
o
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Si no se observa mejora al cabo de 48 horas de tratamiento bien administrado:
ciprofloxacino1 VO: 500 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
En mujeres embarazadas:
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
Si no se observa mejora al cabo de 48 horas de tratamiento bien administrado:
Hasta el ltimo mes
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da en 2 tomas durante 5 das
o
nitrofurantona VO: 300 mg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Durante el ltimo mes
Evitar a ser posible el cotrimoxazol y la nitrofurantona. Si es posible administrar:
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 5 das
En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de clculos en la vejiga, una
esquistosomiasis urinaria en zona endmica, una tuberculosis urinaria, una
gonococia (examinar a la pareja).
1 Para evitar la aparicin de resistencias, el uso de ciprofloxacino debe reservarse a infecciones resistentes a los
antibacterianos de primera lnea.

215
Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda
Infeccin aguda del parnquima renal en el transcurso de una infeccin urinaria
ascendente, debida a menudo a Escherichia coli.
Signos clnicos
En recin nacidos y nios pequeos: el nico signo es una fiebre elevada, sobre todo
en forma de accesos febriles aislados, sin causa evidente.
En nios ms mayores y adultos: asociacin de signos de cistitis (escozores urinarios
y polaquiuria), fiebre de 40C con escalofros y dolor lumbar unilateral.
Tratamiento

Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 28)
Antibioterapia:
En ausencia de signos de gravedad

En nios menores de 18 meses, existe riesgo renal: hospitalizar
ceftriaxona IM: 50 mg/kg/da en una inyeccin durante 8 das como mnimo
En nios mayores de 18 meses:
10 das
En adultos (excepto en mujeres embarazadas, ver ms adelante):
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 a 15 das
En presencia de signos de gravedad (vmitos, deteccin tarda, shock sptico) o si las

condiciones son desfavorables (desnutricin, patologa asociada) o en caso de no
observarse mejora a las 48 despus del tratamiento bien administrado: hospitalizar.
ceftriaxona IM o IV1
Nios: 50 mg/kg/da en una inyeccin durante 15 das a 3 semanas
Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 15 das a 3 semanas
asociada a gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin, durante 48 horas
En caso de shock sptico: ver estado de shock, pgina 20; tratamiento urolgico del
posible obstculo.
216
Caso particular en mujeres embarazadas
Existe riesgo vital para la madre y el nio. Pueden desencadenarse contracciones

uterinas.
Hospitalizar
Antibioterapia:
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, pefloxacino, ofloxacino, norfloxacino) estn
contraindicadas durante el embarazo.
En ausencia de signos de gravedad:

ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das mnimo y substituir por
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de tratamiento
o, en su defecto:
ampicilina IV: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante 3 das
mnimo y substituir por amoxicilina VO: 2 g/da divididos en 2 tomas hasta completar
14 das de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das
En presencia de signos de gravedad o en caso de no observarse mejora al cabo de
48 horas de tratamiento bien administrado, asociar:
ceftriaxona: 1 a 2 g/da en una inyeccin IM (1 g en cada nalga si la dosis es de 2 g) o
IV lento (3 minutos) o perfusin (30 minutos)
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin IM o IV lento (3 minutos) o
perfusin (30 minutos) durante 5 das como mximo
En caso de contracciones uterinas:

Tocolisis: nifedipino o salbutamol (ver pgina 238).
217
Prostatitis aguda
Prostatitis aguda
Infeccin aguda de la prstata debida a menudo a grmenes Gram negativo.
Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor

perineal frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.
Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.
Tratamiento
Difcil, puede convertirse en crnica.

Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 28)
Antibioterapia prolongada: 28 das

ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas
o, en su defecto,
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas
218
Enfermedades de transmisin
sexual (ETS)
Las ETS facilitan la transmisin sexual del VIH y pueden ser de difcil tratamiento en
pacientes VIH positivos. El control de las ETS es una de las principales estrategias de
prevencin contra la infeccin por el VIH.
El diagnstico y el tratamiento comportan muchas dificultades:
Los exmenes clnicos y de laboratorio realizados en el terreno no son lo bastante
especficos ni sensibles.
Son frecuentes las infecciones mixtas (presencia simultnea de varios grmenes).
Muchas infecciones son asintomticas.
Por lo tanto, la OMS ha introducido el enfoque sindrmico de las ETS y elaborado
protocolos de atencin mdica estandarizados: en pacientes que presenten un
sndrome, tratar las diferentes infecciones susceptibles de provocar ese sndrome.
Aunque haya lagunas en algunos protocolos, el enfoque sindrmico es el mejor enfoque
para tratar y controlar las ETS.
Principios de tratamiento de las ETS:
Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningn paciente debe salir de la
consulta sin tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por
ejemplo).
Volver a ver de forma sistemtica al paciente una semana despus de la primera
consulta.
Los medicamentos empleados en las diferentes estructuras de salud deben ser
eficaces en un 95% por lo menos. Debe primarse el tratamiento en dosis nica cuando
est indicado. El desarrollo rpido de gonococos resistentes lleva a la utilizacin de
nuevos antibiticos ms costosos.
Ante cualquier sndrome, examinar tambin a la pareja y tratar sin demora. El
paciente debe ser informado de su enfermedad y de su tratamiento, y debidamente
aconsejado para reducir los riesgos de contagio; suministrarle preservativos.
Utilizando el enfoque sindrmico, el paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin
recurrir a exmenes de laboratorio. Algunos anlisis pueden ser tiles en el caso de
vaginitis y uretritis, pero la espera de los resultados no debe retrasar la
administracin de tratamiento (los resultados deben estar disponibles a la hora de
haberse efectuado los anlisis).
Palpacin abdominal y tacto vaginal de forma sistemtica en las mujeres que acudan
a la consulta por ETS, en busca de detectar una infeccin vaginal alta.
La OMS ha elaborado protocolos de atencin mdica que incluyen anlisis de
laboratorio pero no se han incluido en esta gua.
En este captulo se desarrollan las conductas que deben seguirse ante la presencia de
3 grandes sndromes: secrecin vaginal, secrecin uretral, lceras genitales.
Se describen por separado algunas ETS menos frecuentes (linfogranuloma venreo,
donovanosis, condilomas).
Los tratamientos de las infecciones genitales altas (de origen venreo, pero tambin de
origen puerperal) estn descritos en la pgina 231.
Al final del captulo, aparece un cuadro resumen de los signos clnicos y tratamiento de
las ETS.
219
Enfermedades de transmisin sexual (ETS)
Situacin especial: la violencia sexual
Teniendo en cuenta las consecuencias somticas, fisiolgicas, jurdicas y sociales de la

agresin sexual, la asistencia mdica no se limita a diagnosticar y tratar las lesiones o
infecciones genitales.
Hay que escuchar a la vctima (ver anamnesis, pgina 10), realizar un examen clnico
completo, exmenes biolgicos, redactar un certificado mdico (ver consejos prcticos
para certificados mdicos en caso de violencia sexual en las pginas 340, 341, 342).
En el momento de la consulta debe iniciarse un tratamiento preventivo y/o curativo:

Tratamientos profilcticos:
se da prioridad al riesgo de transmisin del VIH (empezar de inmediato con la
administracin de antirretrovirales en vctimas visitadas a las 48-72 horas de la
agresin; ver infeccin por VIH y SIDA, pagina 119) y a la prevencin de un posible
embarazo como resultado de una violacin (administrar el tratamiento
anticonceptivo de urgencia, si es posible dentro de las 72 horas de haberse
producido la agresin1);
la profilaxis de las ETS asocia el tratamiento de la sfilis + gonococia + clamidiasis
(en dosis curativas, ver protocolos propuestos en este captulo). Si es necesario
puede tratarse a continuacin una tricomoniasis.
profilaxis y/o vacuna antitetnica (ver ttanos, pgina 164) en caso de heridas
(sobre todo manchadas de tierra, hierbas) o si el estado vacunal es incierto.
Tratamiento curativo:
de heridas,
de patologas contradas, si el incidente no es reciente.
Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el
incidente. Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un
seguimiento con vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o
psiquitricas (problemas de ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico, ver
pgina 289).
1 levonorgestrel VO: 1 comprimido de 1500 g o 2 comprimidos de 750 g en dosis nica
La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacin, es lo
suficientemente eficaz como para ser administrada.
220
Secrecin vaginal
Secrecin vaginal anormal, a menudo debida a una infeccin de la vagina (vaginitis). La
infeccin del cuello del tero (cervicitis) es menos frecuente y mucho ms grave. Los
principales grmenes responsables son:
Para la vaginitis
Para la cervicitis
Trichomonas vaginalis (tricomoniasis)

Gardnerella vaginalis y otras bacterias
(vaginitis bacteriana o vaginosis)
Candida albicans (candidiasis)
Neisseria gonorrhoeae (gonococia)

Chlamydia trachomatis (clamidiasis)
Las infecciones mixtas son frecuentes.
Conducta a seguir (segn la OMS)

La paciente se queja de
secrecin vaginal o de prurito
o escozor en la vulva
Buscar los antecedentes,

los factores de riesgo;
examinar
Secrecin vaginal anormal
NO
Tranquilizar a la paciente
SI
Buscar un dolor
abdominal inferior
o dolor al movilizar
el cuello
9
SI
Ver el protocolo Dolor

abdominal inferior,
pgina 232
NO
La evaluacin de los factores

de riesgo es positiva
O presencia de pus en el
cuello del tero
SI
Tratar una cervicitis

Y una vaginitis bacteriana
Y una tricomoniasis
NO
Tratar una vaginitis

bacteriana
Y una tricomoniasis
Edema de la vulva,
secrecin vaginal espesa,
eritema, excoriaciones
SI
Tratar una
candidiasis
221
ETS - Secrecin vaginal
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar puesto que los signos clnicos y los anlisis
de laboratorio son poco especficos. El tratamiento a menudo se basa en
probabilidades tras evaluar los factores de riesgo.
La evaluacin de los factores de riesgo es positiva cuando:
la pareja presenta secrecin uretral o la paciente misma presenta 2 de los siguientes
factores de riesgo: edad inferior a los 21 aos, una nueva pareja o ms de una
pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses, soltera o casada (los factores de
riesgo de las ETS varan segn el contexto sociolgico);
el examen con espculo muestra una secrecin purulenta del cuello del tero.
Recordatorio: en toda mujer que presente secrecin vaginal sistemticamente se palpar
el abdomen y se har tacto vaginal en busca de una infeccin genital alta.
Laboratorio
Los anlisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloracin de
Gram no resultan sensibles en las mujeres y no se recomiendan.
Los anlisis realizados en el terreno permiten identificar las causas de la vaginitis
nicamente, su inters es por tanto limitado. El examen al microscopio efectuado en
fresco puede mostrar la presencia de Trichomonas vaginalis mviles, bacilos y
filamentos micelios de Candida albicans y clulas clave en la vaginitis bacteriana.
Sea cual sea el germen encontrado, tratar igualmente una cervicitis si la evaluacin de
los factores de riesgo es positiva.
Tratamiento
Tratamiento de las vaginitis
Toda mujer que presente secrecin vaginal debe ser tratada con metronidazol a fin de
eliminar la infeccin por Trichomonas vaginalis y la vaginitis bacteriana.
Vaginitis por Trichomonas vaginalis (tricomoniasis) y vaginitis bacteriana
metronidazol VO1: 2 g dosis nica
o en caso de no observar mejora:

metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Abstenerse de beber alcohol durante el tratamiento.

Vaginitis por Candida albicans (candidiasis)
(comprimido ginecolgico de 500 mg): un comprimido, dosis nica, a
insertar profundamente en la vagina, por la noche al acostarse
o
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 200 mg): un comprimido a insertar
profundamente en la vagina, por la noche al acostarse, durante 3 das
o, en su defecto,
nistatina (comprimido ginecolgico de 100 000 UI): un comprimido a insertar
profundamente en la vagina, por la noche al acostarse, durante 14 das
clotrimazol
1 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 2 g dosis nica o 1 g/da dividido en 2 tomas
durante 5 das.
222
Tratamiento de las cervicitis (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)

Tratamiento de una clamidiasis
azitromicina VO: 1 g dosis nica
doxiciclina
MS
VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Tratamiento de una gonococia
cefixima VO: 400 mg dosis nica
espectinomicina IM: 2 g dosis nica
ceftriaxona
IM: 125 mg dosis nica
Tratamiento de las cervicitis en mujeres embarazadas o lactantes

eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das
MS
ceftriaxona
Observaciones:
El ciprofloxacino (500 mg VO dosis nica) ya no resulta eficaz en la mayora de pases
de Asia y se estn desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse
su administracin si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad
mediante un antibiograma. Est contraindicado en mujeres embarazadas y se
desaconseja en nios y adolescentes.
La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayora
de pases. Evitar su utilizacin excepto si la sensibilidad de los grmenes puede
controlarse regularmente y es superior al 95%.
La azitromicina VO, 2 g dosis nica, puede ser una alternativa para tratar a la vez la
gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posologa son
frecuentes.
223
ETS - Secrecin uretral
Secrecin uretral
La secrecin uretral se da sobre todo en el hombre. Los grmenes responsables ms
frecuentes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. A veces tambin
Trichomonas vaginalis. En la mujer una uretritis clnica (poco frecuente), aunque
raramente, puede ser signo de una gonococia o de una clamidiasis.
Signos clnicos
Secrecin uretral purulenta y a veces disuria.

El o la paciente se queja
de secrecin uretral
Buscar antecedentes y
factores de riesgo, examinar
Masajear suavemente la
uretra si la secrecin uretral
no es visible.
Existe secrecin uretral
SI
Tratar una gonococia

Y
una clamidiasis
NO
Existe ulceracin
genital
NO
Volver a ver al
paciente si los
sntomas persisten
SI
Ver el protocolo
lceras genitales,
pgina 226
Laboratorio
Si existe, el anlisis de la muestra uretral tras la coloracin con azul de metileno o
coloracin de Gram muestra la presencia de diplococos intracelulares (Gram negativo)
en caso de gonococia. La Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un
laboratorio de terreno, el tratamiento por tanto se basar en probabilidades:
ausencia de gonococos: tratar slo una clamidiasis,
presencia de gonococos: tratar una gonococia Y una clamidiasis.
224
Tratamiento
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das (contraindicado en
mujeres embarazadas o lactantes)
MS
o
ceftriaxona
o
espectinomicina
IM: 2 g dosis nica (contraindicado en mujeres embarazadas o
lactantes)
Observaciones:
El ciprofloxacino (500 mg VO dosis nica) ya no resulta eficaz en la mayora de pases
de Asia y se estn desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse
su administracin si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad
mediante un antibiograma. Est contraindicado en mujeres embarazadas y se
desaconseja en nios y adolescentes.
La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayora
de pases. Evitar su utilizacin excepto si la sensibilidad de los grmenes puede
controlarse regularmente y es superior al 95%.
La azitromicina VO, 2 g dosis nica, puede ser una alternativa para tratar a la vez la
gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posologa son
frecuentes.
Si la secrecin uretral persiste o reaparece despus de 7 das:
si el paciente ha recibido un tratamiento supuestamente ineficaz (por ejemplo
cotrimoxazol o kanamicina), sospechar una gonococia resistente y tratar con
cefixima o espectinomicina como indicado anteriormente (la clamidia es raramente
resistente);
si se ha administrado un antibitico eficaz, pensar en una infeccin por Trichomonas
vaginalis y tratar;
pensar tambin en una reinfeccin.
225
ETS - lceras genitales
lceras genitales
Los grmenes responsables de lceras genitales varan segn las regiones. Los ms
frecuentes son el Treponema pallidum para la sfilis, el Haemophilus ducreyi para el chancro
blando y el Herpes simplex virus. La Chlamydia trachomatis, responsable del
linfogranuloma venreo y el Calymmatobacterium granulomatis, responsable de la
donovanosis, son mucho menos frecuentes.

El o la paciente se queja de lceras genitales
Buscar los antecedentes, los factores de riesgo, examinar
Dolor/ulceracin/presencia de vesculas
NO
Tranquilizar
SI
Tratar un
herpes genital
SI
Vesculas y ulceraciones de pequeo tamao

y vesculas recurrentes
NO
Tratar a la vez una sfilis Y un chancro blando

En zona endmica, tratar tambin un linfogranuloma venreo Y una donovanosis
Referir si fuera necesario.
La primo-infeccin por herpes consiste en una erupcin de vesculas dolorosas en los

rganos genitales asociada a fiebre. Las recadas suelen ser menos graves y de corta
duracin.
Tras haber eliminado un herpes genital, tratar simultneamente una sfilis y un chancro
blando pues estas infecciones son difciles de distinguir clnicamente.
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles. Por ejemplo, un anlisis RPR
negativo no excluye una sfilis primaria mientras que un anlisis positivo puede ser
reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
Tratamiento
Tratamiento del herpes genital
Aliviar el dolor con un analgsico de nivel 1 (ver dolor, pgina 28).
Limpiar con clorhexidina + cetrimida y aplicar violeta de genciana durante 5 das.
226
aciclovir VO:
En caso de primoinfeccin, su administracin precoz dentro de las 24 horas
despus de la aparicin de los signos puede reducir la duracin de los sntomas y
ayudar a la cicatrizacin: 1200 mg/da divididos en 3 tomas o 1000 mg/da
divididos en 5 tomas durante 7 das.
En caso de recidiva la misma posologa durante 5 das, pero el tratamiento slo es
eficaz si se inicia en la fase prodrmica.
En caso de recidivas frecuentes (ms de 6 episodios ao) ver infeccin por VIH y
SIDA, pgina 201.
Tratamiento de la sfilis
benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI dosis nica (la mitad de la dosis en cada nalga)
o, en caso de alergia a la penicilina:

VO (contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da
o, en mujeres embarazadas o lactantes:
doxiciclina
MS
Tratamiento del chancro blando
VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 1 g/da

dividido en 2 tomas durante 3 das
o
o
ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
ciprofloxacino
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla) a travs de la piel sana. Jams practicar incisin-drenaje de los ganglios.
Si no se cura, pensar en un linfogranuloma venreo o una donovanosis.
227
ETS - Linfogranulomatosis venrea
Linfogranulomatosis venrea
(o Enfermedad de Nicolas Favre)
Enfermedad crnica debida a la Chlamydia trachomatis, que afecta sobre todo al hombre
(a menudo latente en la mujer).
Signos clnicos
Chancro de pequeo tamao, que a menudo ni aparece.

Ganglio inguinal fluctuante y doloroso, fistulacin posible pero poco frecuente.
Laboratorio
De difcil diagnstico.
Tratamiento
Tratamiento de la linfogranulomatosis venrea
doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da

o, en mujeres embarazadas o lactantes:
El tratamiento puede a veces durar hasta 21 das.
Tratamiento de las ulceraciones genitales
Resulta clnicamente difcil distinguir las ulceraciones genitales. Por lo tanto, incluso
si la ulceracin parece caracterstica de una linfogranulomatosis venrea, seguir el
protocolo respecto a la conducta a seguir ante lceras genitales, pgina 226.
Tratamiento de los ganglios inguinales
Efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con una jeringuilla, a travs
de la piel sana). Jams practicar una incisin-drenaje de los ganglios.
228
Donovanosis
(o granuloma inguinal)
Infeccin debida a la Calymmatobacterium granulomatis, que se da en algunos pases
tropicales y subtropicales: Sudfrica, Papua Nueva Guinea, Australia, India, Brasil,
Guayana, Caribe y con menos frecuencia en otros pases de frica o Asia.
Signos clnicos
Lesin granulomatosa, supurante, extensiva e indolora de los rganos genitales

externos. A menudo, ulceracin que sangra con facilidad al tacto.
Si no se trata, se extiende a otras regiones vecinas destruyendo los tejidos.
Tratamiento
El tratamiento dura como mnimo 14 das o ms, si se considera necesario, hasta que
desaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da
o eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1

2 inyecciones.
229
ETS - Vegetaciones venreas
Vegetaciones venreas
(papilomavirosis)
Infecciones genitales muy contagiosas debidas al Human papilloma virus (HPV).
Signos clnicos
Condilomas acuminados (tumor blando, cresta de gallo) o condilomas planos
(ppulas sobrealzadas) indoloros y a menudo mltiples, sin otro signo. Lesiones con
frecuencia localizadas en los rganos genitales externos y el ano, pero el recto, la
vagina, el cuello del tero y la uretra pueden tambin resultar afectados. Si no se trata
las lesiones se multiplican. Las complicaciones de tipo obstructivo no son frecuentes.
Algunos tipos de HPV pueden provocar un cncer del cuello del tero, por lo que se
indica practicar una colposcopia y un frotis vaginal anual en los portadores de
condilomas.
Tratamiento
Es difcil y las recadas son frecuentes.
Desinfeccin local con clorhexidina + cetrimida (ver preparacin, pgina 246).
Tratamiento de pequeos condilomas de los rganos genitales externos, del ano y de
la vagina: preparaciones a base de podofilina.
Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc.
Aplicar prudentemente podofilotoxina al 0,5% slo sobre los condilomas.
Dejar secar. Para los condilomas vaginales, la aplicacin debe ser practicada por
personal mdico. Dejar secar antes de retirar el espculo.
Aplicar 2 veces/da. Repetir 3 das consecutivos/semana durante 4 semanas como
mximo.
O
Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc.
Aplicar prudentemente resina de podofilo al 10% o al 25% (ms custica, slo debe ser
aplicada por personal mdico).
Dejar secar (para los condilomas vaginales, dejar secar antes de retirar el espculo).
Esperar de 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn.
Aplicar una vez/semana.
Prever una alternativa por si al cabo de 4 semanas de tratamiento no se observa
mejora.
Atencin: las preparaciones a base de podofilina estn absolutamente
contraindicadas en mujeres embarazadas o lactantes. No deben ser utilizadas para
condilomas cervicales, uretrales, rectales o extendidos.
Tratamiento de los condilomas superiores a 3 cm o de los condilomas cervicales,
uretrales y rectales: crioterapia, electrocoagulacin o escisin quirrgica.
230
Infecciones genitales altas
Infecciones bacterianas del tero (endometritis) y/o de las trompas de Falopio

(salpingitis) que pueden evolucionar hacia una pelvi-peritonitis, un absceso plvico o
una septicemia. Estas infecciones pueden ser de origen venreo o puerperal.
Las infecciones venreas a menudo se deben a Neisseria gonorrhoeae y a Chlamydia
trachomatis.
Las infecciones puerperales a menudo se deben a bacterias anaerobias o a bacterias
normalmente presentes en la flora vaginal.
Signos clnicos de las infecciones de origen venreo

Las infecciones genitales altas son difciles de diagnosticar, pues los signos clnicos son
muy variados.
Los sntomas que hacen pensar en este tipo de infecciones son: dolores abdominales,
fiebre, dispareunia, secrecin vaginal, dismenorrea, amenorrea, metrorragias, disuria y
a veces nauseas y vmitos. La fiebre no es una constante.
Una infeccin genital alta es probable cuando uno o varios de estos sntomas van
asociados a dolor al palpar los anexos, dolor al movilizar el cuello, la presencia de una
infeccin genital baja, la presencia de una masa abdominal dolorosa.

Ver esquema en la pgina siguiente.
Criterios de hospitalizacin:
mujer embarazada
diagnstico incierto
necesidad de descartar un embarazo extrauterino o una apendicitis
sospecha de absceso plvico
enfermedad grave que impide el tratamiento ambulatorio
imposibilidad de seguir o costear un tratamiento ambulatorio
cuando no se observa mejora tras 72 horas de tratamiento
231
ETS - Infecciones genitales altas
La paciente se queja de
dolor abdominal inferior
Buscar los antecedentes,

los factores de riesgo,
examinar
Presencia de uno de estos

signos:
amenorrea, dismenorrea
parto/aborto provocado o
espontneo reciente
defensa abdominal o dolor
a la descompresin
sangrado vaginal anormal
NO
Existe dolor al movilizar el

cuello o dolor abdominal y
secrecin vaginal
NO
SI
SI
Referir a la paciente a
ciruga o ginecologa.
Antes de referir colocar
una va venosa y practicar
las tcnicas de reanimacin necesarias.
SI
Administrar el
tratamiento
apropiado
Tratar una infeccin

genital alta. Volver a ver a
la paciente 3 das despus
El estado de la paciente
mejora
Otro
diagnstico
Referir
NO
SI
Seguir el tratamiento
completo hasta el final
Tratamiento de las infecciones de origen venreo

Debe ser eficaz contra la Neisseria gonorrhoeae, la Chlamydia trachomatis y los grmenes
anaerobios
Retirar dispositivo intrauterino si lo hubiera.
232
Antibioterapia:
En ambulatorio, asociar:
ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
o cefixima VO: 400 mg dosis nica
o espectinomicina IM (excepto en mujeres embarazadas): 2 g dosis nica
MS
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das
o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o
MS
metronidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 14 das
Las pacientes tratadas en ambulatorio deben volver a ser vistas a las 72 horas de
haber iniciado el tratamiento y hospitalizadas si su estado clnico no ha variado o
se ha deteriorado.
En el hospital, asociar:
ceftriaxona IM: 250 mg/da en una inyeccin
o espectinomicina IM (excepto en mujeres embarazadas): 4 g/da divididos en
4 inyecciones
MS
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas
o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
MS
metronidazol VO o IV: 1 g/da dividido en 2 tomas o perfusiones
o cloranfenicol VO o IV (excepto en mujeres embarazadas): 2 g/da divididos en
4 tomas o inyecciones
El tratamiento se prolongar 2 das a partir de la mejora clnica y le deber seguir
un tratamiento con doxiciclina VO: 200 mg divididos en 2 tomas durante 14 das
(eritromicina en mujeres embarazadas)
Signos clnicos de las infecciones de origen puerperal
Fiebre alta con escalofros, dolores abdominales, loquios purulentos o malolientes,

tero grande, blando y doloroso, estado de shock a veces, enseguida despus de un
parto, un aborto espontneo o provocado.
Tratamiento de las infecciones de origen puerperal
Es imposible en la prctica distinguir una endometritis de una salpingitis o de una

parametritis. El tratamiento debe cubrir la infeccin plvica en su globalidad.
Antibioterapia:
ampicilina IV: 8 g/da divididos en 3 o 4 inyecciones
+ gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin
+ metronidazol VO: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Seguir el tratamiento 48 horas despus de la desaparicin completa de la fiebre.
En caso de retencin placentaria, realizar un legrado digital o un raspado.
Sospecha de peritonitis o absceso plvico: el mismo antibitico y prever tratamiento

quirrgico.
233
234
Mujer: secrecin vaginal amarillo verdosa, a veces

maloliente, irritacin vulvar (asintomtico en un 10
a un 50% de los casos).
Hombre: normalmente asintomtico. Si no, uretritis
con secrecin discreta y a veces disuria.
El diagnstico se basa en la presencia de 3 de estos 4 signos:

secrecin vaginal gris-blanco y homognea;
pH vaginal > 4,5;
olor nauseabundo de las secreciones vaginales (pescado podrido), sobre todo en presencia de
potasa (KOH 10%);
presencia de clulas clave en las secreciones vaginales en estado fresco o con coloracin de
Gram.
Trichomonas
vaginalis
Vaginitis
bacteriana
(Gardnerella
vaginalis y
otras
bacterias)
El anlisis directo en estado fresco de

las secreciones muestra tricomonas
mviles (poca sensibilidad).
pH uretral o vaginal > 4-5
Al microscopio, aumento del nmero

de polinucleares neutrfilos. Los
mejores mtodos son: PCR/LCR.
Cultivo y serologa poco sensibles.
Mujer: secrecin vaginal, cervicitis (a menudo

silenciosa), salpingitis, endometritis y con menos
frecuencia disuria (asintomtico en ms de un 50%
de los casos).
Hombre: asintomtico en un 90% de los casos.
Si no, uretritis con secrecin discreta y/o disuria.
Chlamydia
trachomatis
Laboratorio
Mujer: secrecin vaginal, secrecin mucopurulenta

Mujer: el anlisis directo no es
del cuello, disuria, menorragia (asintomtica en un
suficientemente sensible.
50% de los casos).
Hombre: coloracin de Gram o al
Hombre: secrecin uretral purulenta y a veces
azul de metileno: diplococos intradisuria (asintomtica en un 5 a un 50% de los casos).
celulares y polinucleares neutrofilos
(ms de 4 por campo).
Signos clnicos ms frecuentes
Neisseria
gonorrhoeae
Grmenes
Tratamiento
durante 7 das
El metronidazol trata tambin la
tricomoniasis, difcil de distinguir
clnicamente de una vaginitis bacteriana.
metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da
metronidazol VO: 2 g dosis nica
El metronidazol tambin trata la vaginitis

bacteriana, difcil de distinguir clnicamente
de una tricomoniasis.
7 das
metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da durante
metronidazol VO: 2 g dosis nica
Tratar simultneamente una gonococia

(excepto si la coloracin Gram en el hombre
no muestra la presencia de Neisseria
gonorrhoeae).

o doxiciclina VO1: 200 mg/da durante 7 das
Evitar el ciprofloxacino si la sensibilidad

del gonococo no est demostrada.
Tratar simultneamente una clamidiasis

o espectinomicina IM1: 2 g dosis nica
o ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
Principales enfermedades de transmisin sexual Resumen
ETS - Resumen
El anlisis de las secreciones vaginales

en fresco (+ NaCl 0,9% o KOH)
muestra levaduras, filamentos y
micelios
pH vaginal normal
Muchos portadores asintomticos. Vesculas mltiples Cultivo serolgico y PCR/LCR (slo en

sobre los rganos genitales que evolucionan hacia
el laboratorio de referencia)
ulceraciones dolorosas. En la mujer localizadas en
la vulva, vagina y el cuello y en el hombre en el pene
y a veces la uretra.
En caso de primoinfeccin: fiebre (30%), y adenopatas (50%). Recadas para 1/3 de las infecciones.
En cada recada los prdromos son ms cortos y los
sntomas son menos marcados.
Primaria: treponemas al microscopio
con campo oscuro o TPHA. RPR
positivo en slo un 70% de los casos.
Secundario: treponemas al microscopio
con campo oscuro y RPR, FTA y TPHA
Tarda: RPR o VDRL, TPHA.

H. ducreyi es difcil de identificar al
microscopio o por cultivo.
Sobre todo en la mujer: prurito y vulvo-vaginitis,

frecuentes prdidas vaginales de un blanco crema,
disuria.
En el hombre: balanitis y con menos frecuencia
uretritis
Primaria: ulceracin genital nica, dura, indolora

que a veces pasa desapercibida.
Secundaria (a las 4 a 10 semanas): erupcin macular

y/o papular de las palmas de las manos y las
plantas de los pies, adenopatas, lesiones de la
mucosas, osteitis
Si no se trata, sfilis latente con recada (25%)
Tarda: enfermedad cardiovascular, neurosfilis.
Ulceracin nica (o mltiples) de los rganos

genitales, dolorosa, blanda, que sangra con facilidad
al tacto.
Adenopata inguinal dolorosa y voluminosa en un
50% de los casos. Fstula en un 25% de los casos.
Candida
albicans
Human herpes
simplex virus
tipo 2
Treponema
pallidum
1 Atencin: algunos medicamentos estn contraindicados en mujeres embarazadas o lactantes. Referirse al texto.
Haemophilus
ducreyi
Laboratorio
Signos clnicos ms frecuentes
Grmenes
En caso de ulceracin genital, tratar tambin

una sfilis primaria.
eritromicina VO: 2 g/da durante 7 das

o ciprofloxacino VO1: 1 g/da durante 3 das
o azitromicina VO: 1 g dosis nica
nica. Para una sfilis tarda: una inyeccin

/semana durante 3 semanas
doxiciclina VO1: 200 mg/da durante 14 das
(30 das en caso de sfilis tarda)
o
eritromicina VO: 2 g/da durante 14 das
(30 das para una sfilis tarda)
En caso de ulceracin genital, tratar tambin
un chancro blando.
benzatina bencilpenicilina IM : 2,4 MUI dosis
A ser posible, aciclovir VO dentro de las

primeras 24 horas de la aparicin de los
signos:
1 a 1,2 g/da durante 7 das para una primoinfeccin y durante 5 das para una recada.
Analgsico de nivel 1, desinfeccin local.
nistatina: 100 000 IU/da durante 14 das
clotrimazol: 200 mg/da durante 3 das
clotrimazol: 500 mg dosis nica
Tratamiento
235
Metrorragias
Metrorragias
Prdidas de sangre de origen uterino fuera de la menstruacin, con riesgo de shock
en caso de hemorragia importante, exteriorizada o no. Para el tratamiento del shock
hemorrgico, ver estado de shock, pgina 19.
Para ms informacin, leer tambin Obsttrique en situation disolement, MSF.
En pacientes no gestantes
La conducta a seguir est basada en el examen clnico (tacto vaginal y espculo).
Primer caso: la superficie del cuello sangra
Cuello inflamado, congestionado, asociado a una vaginitis. Extraer una muestra
para anlisis de laboratorio (si disponible) y tratar una vaginitis (ver secrecin
vaginal, pgina 221).
Masa friable, dura, con vasos bien visibles: cncer del cuello del tero. Referir a
ciruga.
Segundo caso: la sangre viene de la cavidad uterina
tero de volumen aumentado e irregular: fibromas uterinos
noretisterona VO: 5 a 10 mg del 10 al 25 da del ciclo, durante 3 ciclos, despus
adaptar segn la evolucin clnica. Tratamiento quirrgico a considerar nicamente
si los fibromas son voluminosos y provocan importantes hemorragias.
tero normal con masa anexada o en el fondo de saco de Douglas: descartar un
embarazo extra-uterino (ver pgina siguiente). Referir a ciruga.
tero doloroso al ser movilizado, dolores plvicos, prdidas purulentas: pensar en
una infeccin plvica (ver infecciones genitales altas, pgina 231).
Cuerpo del tero y cuello uterino normales: pensar en un anticonceptivo mal
tolerado o mal administrado; un cncer de tero, sobre todo despus de la
menopausia; una esquistosomiasis por S. haematobium (ver pgina 144).
En todo caso, prevenir o tratar la anemia: hierro elemento1 + cido flico VO
Prevencin: 60 a 120 mg/da en una a 2 tomas durante 1 a 2 meses (o sea 1 a
2 comprimidos de 200 mg de sulfato de hierro + 0,25 mg de cido flico/da)
Tratamiento: 120 a 180 mg/da en 2 a 3 tomas durante 2 meses (o sea 2 a
3 comprimidos 200 mg de sulfato de hierro + 0,25 mg de cido flico/da)
Durante la primera mitad del embarazo

Amenaza de aborto
Hemorragia mnima y dolores plvicos discretos, cuello uterino cerrado.
Conducta a seguir: reposo, control del pulso y de la TA.
1 200 mg de sulfato de hierro = 65 mg de hierro elemento; 200 mg de fumarato de hierro = 65 mg de hierro
elemento ; 300 mg de gluconato de hierro = 35 mg de hierro elemento.

236
Aborto confirmado
Hemorragia ms o menos abundante, contracciones uterinas, cuello abierto, restos
ovulares.
Conducta a seguir:
Colocar una va venosa de gran calibre (16G) y si fuera necesario una perfusin de
macromolculas o de Ringer lactato. Controlar el pulso y la TA.
Raspado:
Entre 8 a 12 semanas: aspiracin manual al vaco, legrado digital o raspado para eliminar
los restos, fuentes de infeccin y hemorragia. Si se sospecha una infeccin, el raspado
debe hacerse con mucho cuidado.
Ms de 12 semanas: la placenta suele ser evacuada con el feto. En los otros casos o en
caso de hemorragia, legrado digital rpidamente tras la expulsin, antes que el tero se
retraiga y que el cuello se cierre. Si no se acta a tiempo se deber practicar un
raspado, con mayor riesgo de perforacin uterina.
Profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 164); profilaxis o tratamiento del paludismo
en zona endmica tras un frotis y una gota gruesa (ver paludismo, pgina 127).
Antibioterapia sistemtica: PPF o bencilpenicilina procana IM: 4 MUI/da en una
inyeccin durante 5 das como mnimo
En caso de fiebre: amoxicilina VO, 4 g/da divididos en 2 o 3 tomas o cloranfenicol,
3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 das como mnimo
Embarazo extra-uterino
Implantacin de un huevo fecundado fuera del tero, frecuentemente en una trompa.
Amenorrea y despus en la mayora de los casos un cuadro de shock por
hemoperitoneo, metrorragias mnimas, sin relacin con la importancia del shock,
dolores plvicos importantes. Abdomen distendido.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina dolorosa, dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo).
Conducta a seguir: colocar una va venosa de gran calibre (16 G) y referir con urgencia
a ciruga para una laparotoma.
Embarazo molar
Embarazo sin feto ni bolsa de aguas, debido a una degeneracin qustica de la placenta.
Metrorragias con o sin alteracin del estado general, nauseas, vmitos. A veces,
expulsin durante los episodios hemorrgicos de vesculas translcidas de 1 a 2 cm
de dimetro, ligadas por filamentos (aspecto de racimo de uva)
Al examinar: tero demasiado grande y blando para el tiempo de gestacin.
Conducta a seguir:
Colocar una va venosa de gran calibre (16G), extraccin mediante legrado digital
siempre que sea posible (en caso de raspado hay peligro de perforacin).
Despus tener a la paciente bajo observacin prolongada: asegurar la toma de
anticonceptivos eficaces durante un ao. Test de embarazo cada mes durante 3 meses
y despus cada 2 meses durante un ao. Si el test de embarazo da positivo durante la
toma de anticonceptivos: hacer de nuevo el legrado, pensar en un coriocarcinoma y
referir a la paciente para que reciba la debida asistencia.
237
Metrorragias
Durante la ltima mitad del embarazo

Amenaza de parto prematuro
Metrorragias poco abundantes con contracciones antes de tiempo, el cuello se borra y se

abre. Por lo dems, examen normal.
Conducta a seguir:
Reposo riguroso en cama.
Tocolisis
Tratamiento de eleccin, nifedipino oral: 10 mg (cpsula de liberacin inmediata) por
via oral a repetir cada 15 minutos si las contracciones persisten (mximo 4 dosis o
40 mg), seguidos de 60 a 120 mg/dia (comprimidos de liberacin prolongada)
divididos en 3 tomas durante 48 horas
o, en su defecto,
salbutamol perfusin IV: diluir 5 mg (10 ampollas de 0,5 mg) en 500 ml de glucosa al
5% o de cloruro sdico al 0,9% para obtener una solucin que contenga
10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).
Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin
sobrepasar los 45 microgramos/minuto (90 gotas/minuto), hasta que las
contracciones hayan cesado.
Mantener la perfusin durante una hora despus del cese de las contracciones y
seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas.
Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusin
en presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto.
Observacin: no administrar simultneamente nifedipino y salbutamol.
Placenta previa
Placenta anormalmente insertada, recubriendo el cuello uterino en parte o

completamente.
Hemorragia repentina, ms o menos abundante, de sangre roja, indolora.
El tacto vaginal debe hacerse con mucho cuidado para no desencadenar una
hemorragia cataclsmica: el tero es flexible, a veces con desviacin del cuello por
deformacin del segmento inferior debido a la placenta previa. Si el cuello est
dilatado, en el cuello puede notarse un colchn placentario. No repetir el examen.
Conducta a seguir:
Reposo riguroso (la paciente deber permanecer completamente tumbada).
Colocar una va venosa de gran calibre (16G); controlar el pulso, la TA y la hemorragia.
Referir a ciruga (si las condiciones de transporte son difciles la hemorragia puede
agravarse)
En caso de hemorragia importante: perfusin de macromolculas o Ringer lactato.
Si el pronstico vital est en juego, transfusin de sangre previamente analizada (VIH,
hepatitis B y C, etc.), considerar una cesrea sea cual sea el tiempo de gestacin.
En caso de contracciones dolorosas y regulares, antes de referir administrar:
salbutamol perfusin IV como en caso de amenaza de parto prematuro (ver prrafo
anterior).
Si la paciente se pone de parto y no puede ser referida:
Si la placenta recubre el cuello, el parto es imposible; cesrea obligatoria.
238
Si la placenta no recubre el cuello: ruptura de las membranas lo que permitir tal

vez asegurar la hemostasia y un parto normal.
Atewuptura de las membranas es ineficaz: cesrea.
Hematoma retro-placentario (urgencia vital para la madre y el feto)
Desprendimiento de la placenta con la formacin de un hematoma entre placenta y la

pared uterina.
Dolor brutal, intenso, continuo que se extiende por la parte inferior del abdomen.
Metrorragias poco abundantes (sangre negra), o ausentes (en lo que respecta a
prdidas de sangre visibles, pues s hay hemorragia intra-abdominal); tero
contrado de forma permanente (tero de madera) y desaparicin de los latidos
cardiacos fetales. A menudo, contexto de pre-eclampsia.
Conducta a seguir:
Colocar una va venosa de gran calibre (16 G), y perfusin de macromolculas o Ringer
lactato. Controlar el pulso, la TA, las hemorragias. Si el pronstico vital est en juego:
transfusin de sangre previamente analizada (VIH, Hepatitis B y C, etc.).
Primer caso: nio vivo

Si la paciente es primpara, todava no se ha puesto de parto o el parto est poco
avanzado: referir con urgencia para cesrea siempre que sea posible. Si la cesrea no
es posible: provocar el parto por va vaginal.
Si el parto est avanzado: parto rpido (ruptura de membranas, ventosa, frceps),
analgsicos de nivel 3 (petidina o nalbufina). Oxitocina si fuera necesario, vigilando
constantemente el ritmo cardiaco del feto.
Segundo caso: nio muerto

Parto rpido (ruptura de membranas, ventosa, frceps). Administrar un analgsico
de nivel 3 (ver dolor, pgina 28) y oxitocina para mejorar la dinmica uterina: 5 UI en
500 ml de glucosa al 5 %, a un ritmo de 2 a 8 gotas/minuto hasta un mximo de
40 gotas/minuto. A veces es necesario practicar una cesrea.
En todos los casos

Alumbramiento artificial y/o revisin uterina.
oxitocina sistemtica tras el alumbramiento:
en el caso de un parto por va vaginal: 5 UI en IM (prevencin de una hemorragia
durante el alumbramiento)
en el caso de cesrea: 5 UI en IV directo lento seguido de 10 UI en perfusin,
durante 2 horas.
Despus del parto

Hemorragia durante el alumbramiento
Metrorragias incoercibles en el transcurso de las 24 horas despus de la expulsin del

feto. Se trata esencialmente de una retencin placentaria por una parte y de atona
uterina por la otra. Una ruptura o desgarro del cuello puede tambin ser la causa.
Conducta a seguir:
Si la placenta no es expulsada: extraccin artificial. Si no, revisin uterina para
permitir una buena retraccin del tero y verificar que no se ha producido una
ruptura uterina.
239
Metrorragias
Verificar que no hay ninguna herida en el cuello o vagina mediante examen con valvas.
oxitocina IM o IV lento: 5 a 10 UI y repetir la administracin hasta que el tero est

bien retrado (o, en su defecto, metilergometrina IM, 0,2 mg, que puede volver a
administrarse siempre que no se sobrepasen las 5 inyecciones).
Transfusin si hay prdidas de sangre superiores a 1500 ml o si no hay cogulos

(sangre previamente analizada para VIH, hepatitis B y C, etc.).
Observacin: la hemorragia del alumbramiento puede prevenirse tras un parto por va

vaginal con una inyeccin sistemtica de oxitocina IM: 5 UI despus del parto (verificar
antes si se trata de gemelos).
240
CAPTULO 10
Patologa
mdico-quirrgica
Curas
243
Tratamiento de una herida simple
247
Quemaduras
257
Abscesos
263
Piomiositis
268
lcera de pierna
270
Picaduras y mordeduras venenosas
272
Infecciones dentarias
276
10
10. Patologa mdico-quirrgica
Curas
Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrizacin de una herida
(limpieza, desinfeccin y proteccin) respetando las reglas de higiene.
No hay que cubrir todas las heridas a menos que las condiciones del entorno sean
adversas calor, humedad y por tanto puedan contribuir al desarrollo de una
infeccin (por ejemplo: heridas limpias suturadas hace varios das o pequeas
heridas secas sin suturas).
Material
Instrumental
1 pinza de Kocher o de Pean,
1 pinza de diseccin,
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las
compresas y los hilos,
5 a 10 compresas.
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente,
tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica)
para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas
en el autoclave.
A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles; esterilizadas en un pequeo tambor o embaladas en paquetes
de 5 a 10 y esterilizadas,
guantes no estriles de un solo uso,
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa,
suero fisiolgico o, en su defecto, agua filtrada y hervida,
antisptico (ver utilizacin de antispticos, pgina 246),
analgsicos.
Organizacin de las curas

Una organizacin rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higiene
y disminuye el riesgo de contaminacin accidental de una herida o la transmisin de
grmenes de un paciente a otro:
Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por s mismo una sala especial
de curas. Cada da, habr que limpiar minuciosamente esta sala y eliminar los
desechos. La mesa de curas debe desinfectarse entre paciente y paciente.
En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar a ser
posible un carrito de curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior,
material estril y/o limpio (instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el
material sptico (recipiente para la descontaminacin del instrumental, caja de
seguridad para objetos punzantes y cortantes, recipiente o bolsa de basura para los
desechos).
Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un
asistente por si fuera necesario.
243
10
Curas
Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy
supurante.
Proceder siempre de lo ms limpio a lo ms sucio. Empezar a curar siempre a los
pacientes cuyas heridas no estn infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas
curas, empezar por la herida ms limpia.
Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y
esperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir
(ver dolor, pgina 28).
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, al abrigo de las miradas y
procurando preservar su intimidad durante la cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere en la
medida de lo posible.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo
paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas (ver utilizacin de antispticos, pgina 246)
Retirar el apsito usado

Lavarse las manos (con jabn ordinario durante por lo menos 15 segundos).
Usar guantes no estriles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas
superficiales.
Actuar con mucho cuidado al quitar las ltimas compresas. Si se adhieren a la herida,
embeberlas de un lquido antisptico antes de sacarlas.
Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secrecin importante,
de color verdoso y maloliente: pensar que la herida puede haberse infectado.
Tirar el apsito y los guantes no estriles en el recipiente previsto para este fin.
Examen de la herida
En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida
indicar la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada.
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus.
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que
haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una
inflamacin que puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los
bordes de la herida.
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin asociados a un
dolor deber procederse a la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin
de la infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos,
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y
otra parte de la herida,
crepitacin subcutnea entorno a la herida, linfangitis.
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos
generales de infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).
244
Tcnica de realizacin de curas utilizando instrumental estril

Lavarse de nuevo las manos o si no fuera posible, friccionarlas con una solucin que
contenga alcohol.
Abrir la caja de curas comprobando que el embalaje y la fecha de esterilizacin sean
correctos.
Coger una de las pinzas estriles sin tocar nada con los dedos.
Coger una segunda pinza ayudndose de la primera.
Coger una compresa con una de las 2 pinzas y hacer un tampn doblndola en cuatro
partes.
Heridas suturadas limpias o heridas abiertas con tejido de granulacin:
limpiar con cloruro sdico al 0,9% o con agua estril siempre empezando por la
parte ms limpia hacia la ms sucia para eliminar residuos orgnicos (cambiar el
tampn despus de cada pasada);
secar taponando con una compresa estril;
aplicar el antisptico y dejarlo que haga efecto durante un minuto;
recubrir con compresas estriles una herida suturada limpia y con una gasa con
parafina las heridas abiertas, haciendo que sobresalgan algunos centmetros de la
herida;
sujetar los apsitos con esparadrapo o un vendaje.
Heridas abiertas necrticas o infectadas:
Tras limpiar la herida como indicado anteriormente, aplicar un detergente (vaselina
simple) y eliminar los tejidos necrticos o infectados en cada cura, hasta que la herida
quede totalmente limpia.
Tirar el material cortante y punzante en un contenedor especfico y el resto de
desechos en un recipiente previsto para tal efecto.
Sumergir los instrumentos en un bao decontaminante lo ms rpidamente posible
(ver esterilizacin y desinfeccin, pgina 297).
Lavarse de nuevo las manos al finalizar la cura (lavado simple).
El principio contina siendo el mismo si a falta de instrumental se utilizan guantes
estriles.
Frecuencia de las curas

Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 das si la herida es indolora,
inodora, y el apsito est limpio. La decisin de cubrir o no la herida una vez est
seca depender del contexto y de los hbitos locales.
Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus.
Realizar una cura al da por lo menos.
Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apsito a
diario.
Heridas abiertas con granulacin: curar cada dos o tres das excepto si la granulacin
es hipertrfica (en este caso, aplicar localmente corticoides).
Eleccin y utilizacin de antispticos

Ver cuadro en la pgina siguiente.
245
10
246
(PVI)
polividona
yodada al 10%
violeta de genciana
tosilcloramida
sdica (cloramina)
NaDCC
clorhexidina 5%
solucin concentrada
solucin concentrada
clorhexidina 1,5%
+ cetrimida 15%
ANTISPTICO
Solucin al 10%
(pura)
Solucin al 0,5%
1 parte de PVI al 10%
+ 19 partes de agua
5 g (una cucharilla de caf)

en 1 litro de agua
Agitar, dejar reposar, filtrar
para eliminar el depsito
5 g en 1 litro de agua ( 2 g en
1 litro de agua para las mucosas
o en caso de uso prolongado)
1 g de cloro activo
en 1 litro de agua
10 ml de solucin concentrada
en 1 litro de agua
20 ml de solucin concentrada
en 1 litro de agua
PREPARACIN 1
- Evitar el contacto con los ojos.

- Puede provocar pigmentaciones permanentes: evitar el contacto con el rostro.
1 semana
mximo
Preparar en el
momento de
utilizarlo, no guardar - No volver a utilizar de forma repetida:
en grandes superficies ni en las
mucosas;
en mujeres embarazadas en el 2 y
3er trimestre de gestacin, mujeres y
En un recipiente
nios lactantes: riesgo de reabsorcin
opaco cerrado
transcutnea del yodo
- No utilizar jams con un derivado del
mercurio: riesgo de necrosis.
- En caso de utilizacin prolongada,

proteger la piel sana entorno a la herida
con vaselina.
- No colocar junto a los comprimidos
orales.
- No utilizar para el lavado de odos ni

para vendajes oclusivos.
- No utilizar en estado puro ni simultneamente con otro antisptico o jabn
(inactivacin).
- Evitar el contacto con los ojos, el tejido
cerebral (y las cavidades naturales para
la clorhexidina + cetrimida).
- Evitar la utilizacin prolongada en las
mucosas, sobre todo en los genitales y
en nios lactantes.
PRECAUCIONES
1 semana
mximo, en un
frasco opaco o de
de cristal oscuro
no metlico)
1 semana
mximo
1 semana
mximo
CONSERVACIN
1 Utilizar agua corriente o hervida y filtrada si fuera necesario. Lavar y secar con cuidado el frasco antes de volver a llenarlo.
- Heridas y quemaduras poco

extendidas
- Antisepsia de la piel antes de
una inyeccin o puncin
- Antisepsia de la piel del campo
operatorio
- Antisepsia de las manos
- Micosis e infecciones virales
de la piel
- Lavado bucal
- Pequeas heridas superficiales

- Micosis de la piel y de las
mucosas bucales y vaginales
- Dermatosis supurantes
(imptigo, eczema, etc.)
- Heridas infectadas o necrticas,

lceras, abscesos
- Antisepsia de la piel
- Heridas, quemaduras, lceras,
abscesos
INDICACIONES
Curas
Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutnea limitada en profundidad

al tejido graso subcutneo, sin afectar el tejido noble (msculo, hueso, articulacin,
grandes arterias, nervios, tendones) y sin prdida importante de sustancia.
El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrizacin rpida de una herida sin
complicaciones infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales:
tratar rpidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y la
cronologa de acciones iniciales: lavado-exploracin-limpieza;
identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces pueden
resultar nefastas o peligrosas);
practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y
poco contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de ms
de 6 horas;
prevenir el riesgo de infeccin local (abscesos) o general (gangrena gaseosa; ttanos,
ver pgina 64).
Material
Instrumental (Figuras 1a a 1d)
normalmente basta con: una pinza de diseccin, un porta-agujas, unas tijeras
quirrgicas, y una pinza de Kocher o de Pean,
en caso de heridas profundas, pueden tambin resultar tiles: una o dos pinzas
hemostticas, separadores de Farabeuf y un bistur.
El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de
sutura) limitando as la manipulacin del mismo y la falta de asepsia.
Productos consumibles
10
anestesia local: jeringuilla y aguja estriles; lidocaina al 1% (sin epinefrina),

guantes estriles, campos fenestrados estriles,
hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes,
antisptico y caja de curas,
drenaje: lmina de caucho, crines de nylon para la fijacin.
247
Tcnica
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material
necesario y de suficiente luz.
Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima
cooperacin.
En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera
necesario.
Lavado inicial de la herida
Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas
protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas
sangrantes.
Proceder a lavar con agua y jabn ordinario durante el tiempo que requiera la herida
(cuanto ms sucia ms tiempo).
Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro
que por inmersin.
Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del
estado general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una
hora antes de empezar el lavado.
Exploracin
Lavarse las manos y despus usar guantes estriles.
Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.
Cubrir la herida con un campo fenestrado estril.
Poner un anestsico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y
esperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.
Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte ms profunda y
explorando as la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutneas. Si fuera
necesario, contar con la ayuda de un asistente.
Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido
afectado (el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de
vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible
exploracin quirrgica):
una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular,
una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya
no sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en caso
de dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
248
Limpieza
La limpieza de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos muertos
que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin.
La limpieza es nula o muy reducida en el caso de heridas limpias. Las heridas ms
profundas, irregulares y extendidas requieren una mayor limpieza.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del
rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a
fin de dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
Sutura inmediata de las heridas simples
La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramticas para el
paciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrizacin sin infeccin.
La decisin de suturar de inmediato slo debe tomarse despus de lavar, explorar y
limpiar suficientemente la herida y a condicin que: se trate de una herida simple
reciente (menos de 6 horas) y que no presente ningn tejido muerto o contuso (puede
ampliarse el plazo a 24 horas en heridas en la cara, el cuero cabelludo, las
extremidades superiores o la mano).
Las mordeduras (para el tratamiento local, ver tambin rabia, pgina 185), heridas de
bala, por explosin de un proyectil o de una mina jams deben suturarse de
inmediato.
Sutura retardada de heridas simples
Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de
inmediato.
Tras el lavado, la exploracin y la limpieza, aplicar un apsito simple sobre la herida
abierta.
Cambiando el apsito cada da y eliminando los tejidos muertos se garantiza la
limpieza total de la herida.
Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infeccin, la herida podr
suturarse.
10
Cicatrizacin de heridas infectadas que no pueden suturarse

Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrizacin se obtendr
sin sutura, ya sea de forma espontnea (cicatrizacin dirigida), o mediante un injerto
cutneo (una vez la herida est limpia) si la prdida de sustancia es importante.
249
Figura 1a
Pinza de Kocher
recta, con dientes
Figura 1b
Pinza de Kelly,
curva, sin dientes
Figura 1c
Pequea pinza hemosttica,
curva, sin dientes
Figura 1d
Separadores de Farabeuf
Figuras 1: Instrumentos bsicos
250
Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.
Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano, sino que
debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
10
Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.
Figuras 2: Cmo sostener el instrumental
251
Figura 3a
Limpieza de una herida contusa con bordes desflecados: regularizacin
de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso
Figuras 3: Limpieza de una herida

Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos
o los fragmentos desgarrados casi necrticos.
252
Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.
10
Figura 4c
En principio el primer nudo
debe ser plano.
Figura 4d
El segundo nudo se har
en el sentido contrario.
Figuras 4: Ejercicios de nudos con pinza
253
Figura 4e
Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
Figura 4h
Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido
Figuras 4: Ejercicio de nudos con pinza (continuacin)
254
Figura 5a
Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c
Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
10
Figura 5e
Bordes mal encarados
Figura 5f
No hacer el nudo sobre la herida.
Figuras 5: Problemas especficos
255
Figura 6: Punto de ngulo
Figura 7: Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible.
256
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones producidas por el calor, la electricidad o sustancias
qumicas. Las quemaduras extensas ponen en juego el pronstico vital por diferentes
mecanismos (shock hipovolmico, shock sptico). Algunas quemaduras son
altamente incapacitantes.
Las quemaduras comportan dolor importante, con frecuencia subestimado y tratado
de forma inadecuada o insuficiente.
Como en el caso de cualquier herida, es importante determinar si las quemaduras son
accidentales o intencionadas (tentativa de suicidio, agresin) a fin de prestarle el
debido seguimiento (ver anamnesis, pgina 10).
Valoracin del paciente quemado

Valoramos la gravedad de una quemadura en funcin de:
su extensin expresada en porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ);
su profundidad;
su localizacin: las quemaduras en el rostro, las manos, los pies, los pliegues de
flexin y el perineo son graves desde el punto de vista funcional;
la edad del paciente: gravedad en edades extremas de la vida;
el estado de salud anterior a la quemadura: mal estado general, desnutricin, etc.;
inhalacin de vapores, humos, gas txico (quemadura en ambiente confinado).
Extensin de las quemaduras: una estimacin rpida del porcentaje de SCQ puede
hacerse utilizando la tabla de Lund-Browder.
10
Cara anterior
Cara posterior
Porcentaje relativo de las superficies corporales en funcin de la edad

Edad en aos
0
10
15
Adulto
A- 1/2 de la cabeza
9 1/2
8 1/2
6 1/2
5 1/2
4 1/2
3 1/2
B- 1/2 del muslo
2 3/4
3 1/4
4 1/4
4 1/2
4 3/4
C- 1/2 de la pierna
2 1/2
2 1/2
2 3/4
3 1/4
3 1/2
257
Quemaduras
Profundidad de las quemaduras (para el clculo de la superficie quemada slo se

tienen en cuenta las de segundo y tercer grado):
Primer grado
Eritema doloroso
Segundo grado profundo
Piel blanca moteada de rojo, blanda; disminucin de la

sensibilidad
Segundo grado superficial

Tercer grado
Eritema doloroso con flictenas
Piel negra, marrn o blanca, indurada, insensible
Tratamiento
Las curas locales tienen por objeto favorecer la cicatrizacin evitando la infeccin y las
retracciones.
Las curas generales tienen por objeto compensar las prdidas de lquido y prevenir o
tratar el shock.
El tratamiento del dolor resulta esencial puesto que permite tranquilizar al paciente y
reducir la morbilidad.
Cuidados inmediatos: refrescar la zona quemada con agua fresca (20C). Evitar la
hipotermia.
Quemaduras benignas o medias (en ambulatorio)
El paciente presenta un buen estado general; sin quemaduras en el rostro, manos,

perineo o pliegues de flexin y superficie quemada de:
segundo grado: inferior al 10% en nios y al 15% en adultos
o
tercer grado: inferior al 2%
Limpiar con un antisptico sin alcohol (1/4 de polividona yodada al 10% + 3/4 de cloruro
sdico al 0,9%).
Aplicar sulfadiazina argntica o, en su defecto, compresas de gasa estriles con parafina.
Cubrir con un vendaje estril.
Tratar el dolor: ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, pgina 261.
Observacin: las quemaduras aisladas de manos, rostro, perineo o de los pliegues de

flexin son graves desde el punto de vista funcional, pero no ponen necesariamente el
pronstico vital en juego. Requieren hospitalizacin y cuidados locales especiales.
Quemaduras graves (en el hospital)
Superficie quemada superior al 10% en nios y al 15 % en adultos; pacientes muy

jvenes o de edad avanzada o que presenten un mal estado de salud.
A. Cuidados generales
Reanimacin: de forma prioritaria, tratar o prevenir el shock hipovolmico:

Valorar la gravedad del shock (pulso, TA), pesar al paciente, colocar una sonda
urinaria para medir la diuresis de forma fiable.
Colocar una perfusin: una buena va venosa perifrica en la piel sana resulta
esencial pues con gran rapidez el acceso venoso se convierte en un problema.
Practicar venotoma si necesario.
258
Necesidad de aporte lquido durante las primeras 24 horas:

Lquidos de sustitucin (compensacin hidro-electroltica por prdidas debidas a las
quemaduras) + lquidos de mantenimiento (necesidades bsicas, prdidas insensibles).
Las necesidades lquidas se calculan a partir del momento que se produce la
quemadura y no a partir de la hospitalizacin (ver ejemplo a continuacin).
Nios
Lquidos de
sustitucin
Adultos
Ringer lactato
Ringer lactato
3 ml x peso (kg) x % SCQ/24 h

La mitad de este volumen debe ser
administrada dentro de las primeras
8 horas y la otra mitad dentro de las
16 horas siguientes.
3 ml x peso (kg) x % SCQ/24 h

La mitad de este volumen debe ser
administrada dentro de las primeras
8 horas y la otra mitad dentro de las
16 horas siguientes.
Lquidos de
1/3 de Ringer lactato + 2/3 de glucosa
1/2 de Ringer lactato + 1/2 de glucosa
mantenimiento al 5%
al 5%
4 ml/kg/h para los 10 primeros kg
35 ml/kg/24 h
+ 2 ml/kg/h para los 10 kg siguientes
+ 1 ml/kg/h para nios de ms de
20 kg
En nios, es indispensable realizar una estimacin precisa de la extensin de las

quemaduras (%SCQ) puesto que los nios son muy sensibles a cualquier
insuficiencia o exceso de lquidos.
Ejemplo: nio de 20 kg de peso con una superficie corporal quemada (SCQ) del 30%
- lquidos de sustitucin: 3 (ml) x 20 (kg) x 30 (%) = 1800 ml (900 ml administrados
durante las primeras 8 horas y 900 ml durante las siguientes 16 horas)
Si las quemaduras se produjeron a las 16 horas y el nio fue hospitalizado a las
18 horas, es decir dos horas despus, el volumen del lquido de sustitucin
(900 ml) que deber administrarse tericamente en el transcurso de las primeras
8 horas se administrar durante 8 h - 2 h = 6 h, de las 18 a las 0 horas.
ms
- lquidos de mantenimiento: 4 (ml) x 10 (kg) + 2 (ml) x 10 (kg) = 60 ml/h (es decir
1440 ml/24 h)
Estos volmenes se ofrecen slo a ttulo indicativo. Reevaluar regularmente las
necesidades utilizando como gua la diuresis (que debe mantenerse entre 0,5 y
1 ml/kg/hora) y la ausencia de signos de sobrecarga pulmonar. La va digestiva
(SRO) puede ser utilizada en cuanto el paciente la tolere.
Necesidades de aportes lquidos durante las 24 horas siguientes:
Para nios y adultos: lquidos de sustitucin: Ringer lactato, 50% del volumen durante las
primeras 24 horas + lquidos de mantenimiento: igual que durante las primeras 24 horas.
Esforzarse por hacer beber al paciente con frecuencia (SRO) en pequeos sorbos.
Para los aportes hdricos y calricos, la va digestiva debe utilizarse en cuanto el
paciente la tolere.
Tratar el dolor: ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, pgina 261.
Profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 164).
Colocar al paciente quemado en un ambiente clido (> 28C) y limpio (lavarse las
manos obligatoriamente antes y despus del contacto).
259
10
Quemaduras
No administrar sistemticamente una antibioterapia pues esto slo contribuira al

desarrollo de grmenes resistentes. En caso de infeccin patente, fiebre persistente o
signos de septicemia: antibioterapia por va general durante por lo menos 6 das;
jams antibioterapia local por si sola. Al principio la fiebre no es un signo de
infeccin sino una respuesta del organismo a la agresin causada por la quemadura.
Alimentacin: dar prioridad a la va digestiva y aumentar la racin calrica y

protenica.
Aadir a las comidas habituales: 25 kcal/kg/da + 40 kcal por % SCB. A ttulo
indicativo:
100 g de manteca de cacahuete
100 g de gambas rosadas secas
Aporte en kcal
Aporte en protenas (g)
362
62
550
25
100 g de pescado seco
269
47
1 huevo (de gallina)
80
100 g de pollo hervido

100 ml de leche entera
183
79
30
4
Fuera de las comidas, aadir la ingestin de otros alimentos: leche + azcar +

huevo por ejemplo o 2 galletas ricas en protenas del tipo BP5 (250 kcal y 15 g de
protenas/galleta).
Vigilar y compensar la anemia debida a la destruccin de hemates, al dficit

alimentario y a las curas repetidas ( sales de hierro VO, ver anemia, pgina 35). En
algunos casos (peri-operatorio y sndrome inflamatorio) puede ser necesario practicar
una transfusin sangunea.
Empezar la fisioterapia lo antes posible y mantener las manos quemadas en posicin

alzada para disminuir la hinchazn y el dolor. Entre las sesiones de fisioterapia,
prevenir las retracciones inmovilizando los pliegues de flexin en posicin de
extensin mxima y no en posicin funcional.
B. Cuidados locales
Las quemaduras esterilizan los tejidos, pero al cabo de poco tiempo el riesgo de
contaminacin reaparece y se hace prcticamente inevitable. A veces, son los tratamientos
tradicionales los que la favorecen (aplicacin de boiga de vaca, petrleo, etc.).
En caso de quemaduras extensas y en los nios, practicar las curas en el quirfano bajo
anestesia general (ketamina).
En todos los casos:

Asepsia quirrgica rigurosa: utilizar campos, guantes, pinzas y compresas estriles.
Limpiar (1/4 de polividona yodada al 10% + 3/4 de cloruro sdico al 0,9%) y frotar para
eliminar los tejidos muertos.
Cortar las flictenas con tijeras.
Levantar las escaras negruzcas que a menudo esconden concentraciones purulentas,
hacer una escisin con el bistur en los fragmentos necrticos (aponeurosis, msculo e
incluso tendn). Reevaluar entonces la superficie corporal quemada.
Las curas provocan dolores intensos y requieren la administracin de un analgsico:
ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, pgina 261.
260
Primera cura: dos mtodos

a) Vendajes oclusivos gruesos
Aplicar sulfadiazina argntica. Recubrir con una capa gruesa de compresas estriles
y despus con una gasa poco apretada.
Si se utiliza este mtodo, el vendaje obligatoriamente debe ser grueso: no basta
con recubrir la quemadura con unas pocas compresas que incluso pueden
favorecer la contaminacin debido al medio ambiente a travs del vendaje
empapado con vaselina.
No utilizar gasas con parafina impregnadas con antibiticos o corticoides, ni
pomadas antibiticas.
No hacer compresin circular, sobre todo a nivel de los pliegues de flexin. Para
las manos, vendar cada dedo por separado o mejor recubrir la mano con un
antisptico y ponerla sin compresas en un guante estril de gran tamao o a falta
de guantes una bolsa de plstico limpia que deber cambiarse todos los das.
b)Mtodo abierto
A menudo resulta ms oportuno no cubrir la quemadura y poner al paciente
quemado bajo una mosquitera de malla fina y bien ribeteada. Suele ser el mtodo
ms simple, sobre todo para las quemaduras de cabeza y tronco.
En caso de extensin de la necrosis, repetir el desbridamiento en quirfano, bajo
anestesia general.
Curas posteriores
Reevaluar la quemadura y su evolucin, descartar la presencia de infeccin.
a) Vendaje oclusivo con aplicacin de sulfadiazina argntica: cambiar cada 2 das
b)Mtodo abierto: observacin diaria
Si no se produce una cicatrizacin de forma espontnea al cabo de 21 das, ser
necesario realizar injertos de piel. Referir a ciruga para injertos de piel fina1. No
deben practicarse ni demasiado pronto (cuando todava resulta difcil juzgar el
potencial de reepitelizacin espontnea) ni demasiado tarde (puesto que la
infeccin y la granulacin excesiva complican la situacin).
Quemaduras muy graves

Las frmulas de reanimacin anteriores son aplicables hasta con un 45% de SCQ. Con ms
del 50%, el pronstico es muy desfavorable. Si la transferencia a un centro de grandes
quemados es imposible, el tratamiento reposa esencialmente en cuidados paliativos.
Tratamiento del dolor en pacientes quemados

Todas las quemaduras son dolorosas y necesitan un tratamiento analgsico. Podemos
distinguir:
dolor continuo (en reposo),
dolor agudo (en el momento de las curas; escisin, vendajes, fisioterapia),
dolor crnico (en periodo de rehabilitacin).
Su intensidad es difcil de prever (no siempre hay relacin entre la gravedad y el
dolor que comporta). La evaluacin regular de la intensidad del dolor con la ayuda
de escalas de auto-evaluacin es indispensable para adaptar la posologa de los
analgsicos a cada paciente.
Observacin: el dolor poco intenso va del 0 al 3 en la escala numrica, el dolor
moderado del 4 al 6 y el dolor agudo del 6 al 10 (ver dolor, nota 1, pgina 28).
1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
261
10
Quemaduras
La morfina es el tratamiento de eleccin para el dolor moderado y grave. En ningn

caso se ha observado dependencia a la morfina en pacientes quemados. Si aparece
tolerancia, hay que aumentar las dosis.
Dolor continuo
Dolor leve: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
Dolor moderado: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas + codena VO
3 mg/kg/da divididos en 4 tomas
Dolor moderado a intenso: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ morfina de liberacin prolongada VO 1 a 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas con un
intervalo de 12 horas entre cada toma.
Dolor agudo asociado a las curas
Adems del tratamiento para dolor continuo tambin se administrarn analgsicos.
Curas importantes o quemaduras extensas: anestesia general en quirfano (ketamina).
Curas limitadas:
Dolor moderado: administrar el analgsico de 60 a 90 minutos antes de las curas
La asociacin paracetamol VO 15 mg/kg + codena VO 0,6 mg/kg
o paracetamol VO 15 mg/kg + tramadol VO 50 mg (en adultos)
pocas veces permite realizar las curas en buenas condiciones, a menudo la morfina
es el nico tratamiento eficaz.
Dolor moderado a intenso: la evaluacin en el momento de cada cura permite ir
adaptando las dosis de morfina hasta la obtencin de una analgesia eficaz:
morfina de liberacin inmediata VO: empezar por una dosis inicial de 0,4 mg/kg
administrada de 60 a 90 minutos antes de las curas. La posologa eficaz se sita
habitualmente alrededor de 0,4 a 1 mg/kg pero no hay dosis mxima
o morfina SC: empezar con una dosis inicial de 0,1 mg/kg 60 minutos antes de las
curas. La posologa eficaz se sita habitualmente alrededor de 0,1 a 0,3 mg/kg pero
no hay dosis mxima.
En nios de ms de un ao pueden administrase las mismas posologas de estos
medicamentos (excepto el tramadol, dar 1 mg/kg).
En los nios lactantes, las dosis iniciales de morfina debern dividirse por 2 para
nios menores de un ao, y por 4 para los menores de 3 meses.
Si no se consigue la analgesia deseada con estos medios, recurrir a la anestesia
general (ketamina).
Como ltimo recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general),
la administracin de ketamina IM a dosis analgsica (0,5 a 1 mg/kg) permite reforzar
la asociacin paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura.
Dolor crnico
Su duracin es difcil de prever. El tratamiento depender de la auto-evaluacin que
se efecte regularmente. Recurrir al paracetamol solo, o asociado a AINE.
En este estadio puede aparecer dolor neuroptico que suele responder a la
carbamazepina VO: 600 a 800 mg/da en adultos, divididos en 2 tomas y/o
amitriptilina VO: 25 a 75 mg/da en adultos, en una toma por la noche.
Cualquier otro dolor asociado (fisioterapia, movilizacin) deber ser tratado como un
dolor agudo.
262
Abscesos
Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente
por el Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y
generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que
contiene el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento
posible.
Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al
tratamiento mdico.
Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
Nios: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: amoxicilina VO: 4 g/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) VO
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver dolor, pgina 28).
Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduracin del absceso:
compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al da (3 veces/da como mximo:
riesgo de causar quemaduras en la piel).
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das
hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar
quirrgicamente.
Fase de maduracin: drenaje quirrgico
10
Material
Hoja y mango de bistur esterilizados

Pinza de Kelly curva sin dientes estril
Guantes estriles
Antisptico (ver utilizacin de antispticos, pgina 246)
Jeringuilla de 5 10 ml
Hilos de sutura no reabsorbibles
Lmina ondulada estril
263
Abscesos
Anestesia de los abscesos

A excepcin del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable.
Puede estar indicada la anestesia general con:
ketamina IM: 10 mg/kg
Tcnica
Incisin con el bistur (Figura 8a)
Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando
el ndice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el
ndice. El borde cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular
al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su
longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo)
la incisin debe efectuarse con mucha prudencia.
Exploracin digital (Figura 8b)
Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear
otras cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso.
La exploracin permite tambin apreciar el desarrollo en profundidad del absceso
y sus vnculos con las estructuras nobles (pulsacin arterial) o un eventual contacto
seo. En este ltimo caso, es preferible consultar con ciruga.
Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.
Drenaje (Figura 8c)
Colocar una lmina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la
cavidad. Fijar la lmina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El
drenaje se ir retirando progresivamente y se quitar definitivamente pasados de 3 a
5 das.
Figura 8a
Incisin con el bistur
264
Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas
Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel
Figuras 8: Cura quirrgica de un absceso
Localizaciones especiales
10
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base
profunda, mas difcil de diagnosticar y drenar.
Fase de induracin: tratamiento mdico
Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)
Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiracin de la leche
con un saca-leches.
265
Abscesos
Fase de maduracin: drenaje quirrgico

Incisin:
radial para abscesos superficiales,
periareolar para los abscesos prximos a la areola,
submamaria para los abscesos profundos.
Exploracin suave con el dedo.
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con jeringuilla.
Drenaje amplio con una lmina ondulada.
266
Figura 9a
Localizaciones de los abscesos
en el seno
Figura 9b
Incisiones: radial, periareolar
o submamaria
Figura 9c
Incisin submamaria
Figura 9d
Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una
incisin horizontal en la parte inferior del absceso.
Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos
10
267
Piomiositis
Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones
son a veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso,
puede intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de
maduracin, solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver pgina 263).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver dolor, pgina 28).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como
mximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduracin
El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de
abscesos descritas en la pgina 264. No obstante, como el absceso muscular a menudo
suele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin
exploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de
ello, esta aspiracin no basta como tratamiento nico.
Material y anestesia
Los mismos que para un absceso (pginas 263 y 264).
Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso,
respetando los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y
de las aponeurosis musculares con el bistur (Figura 11a).
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras
romas, bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se
abren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad
purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles
neo-cavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al
cabo de unos 5 das (Figura 11d).
268
Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que
para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
Figura 11a
Incisin amplia
Figura 11b
Diseccin del msculo con una pinza de
Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo
mientras se van abriendo ligeramente.
Figura 11c
Exploracin y extraccin del pus
con el dedo
Figura 11d
Drenaje con una lmina fijada a la piel
10
Figuras 11: Tcnica de incisin de una miositis
269
lcera de pierna
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica,
pian, sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa
subyacente.
La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en particular
neurolgico, en busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o una diabetes)
permite con frecuencia diagnosticar la etiologa.
Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso,
linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un
ttanos, y despus de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.
Tratamiento local diario

Bao de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina (ver
preparacin en la pgina 246) y enjuagar con agua hervida
Eliminacin de las zonas necrticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda de
una compresa o escisin con bistur.
Despus aplicar:
lcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina;
lcera sucia poco supurante: sulfadiazina argntica;
lcera supurante: polividona yodada al 10% nicamente;
lceras mltiples o extendidas, en particular, en nios: violeta de genciana en caso de
supuracin y sulfadiazina argntica si no hay supuracin. No aplicar povidona
yodada (riesgo de reabsorcin transcutnea del yodo).
Cubrir con una vendaje seco estril.
Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el paciente
(ver dolor, pgina 28).
Antibioterapia sistmica en caso de:
Sobreinfeccin (ver infecciones cutneas bacterianas, pgina 100).
270
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
PPF (o procana bencilpenicilina) IM: una inyeccin al da (si fuera necesario inyectar
la mitad de la dosis en cada nalga)
Nios: 100 000 UI/kg/da durante 7 das
Adultos: 4 MUI/da durante 7 das

eritromicina VO
o
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o
metronidazol VO
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Al cabo de 7 das de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por
VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con
eritromicina o doxiciclina o metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La
duracin del tratamiento depende de la evolucin clnica.
fenoximetilpenicilina
Tratamiento de la causa.
Medidas complementarias:
Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.
Prevencin antitetnica si es necesaria (ver pgina 164).
Injerto cutneo1 si la lcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisin quirrgica
amplia de los tejidos infectados seguida de injerto cutneo es a menudo necesaria
para lograr la curacin en el caso de la lcera fagednica y la lcera de Buruli.
10
1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
271

Mordedura de serpientes venenosas
En un 50% de los casos, ningn veneno se inocula a travs de una mordedura. En
caso de inoculacin de veneno, la gravedad del envenenamiento vara segn la
especie, la cantidad de veneno inoculado, la localizacin (las mordeduras en la
cabeza y el cuello son muy peligrosas), el peso, el estado de salud general y la edad
del sujeto afectado (ms grave en los nios).
Es poco frecuente en la prctica identificar la serpiente causante de la mordedura. La
observacin de los signos clnicos permite sin embargo establecer un diagnstico
etiolgico y orientar la conducta a seguir. Se distinguen dos grandes sndromes de
envenenamiento:
los trastornos neurolgicos que evolucionan hacia un coma con parlisis de los
msculos respiratorios son signos de un envenenamiento por un elpido (cobra,
mamba, etc.);
las lesiones locales extendidas (dolores intensos, sndrome inflamatorio con edema
seguido de necrosis) y problemas de coagulacin son signos de un envenenamiento
por un viprido o un crotlido (serpiente de cascabel).
Los signos clnicos y conductas a seguir en caso de mordedura y en caso de
envenenamiento se describen en la pgina siguiente.
El diagnstico precoz y la vigilancia de los problemas de coagulacin se basan en la
medida del tiempo de coagulacin en tubo seco, a la llegada del paciente y despus
cada 4 horas el primer da.
Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo:
coagulacin completa: no se detecta sndrome hemorrgico;
coagulacin incompleta o ausencia de coagulacin: sndrome hemorrgico1.
Si existen problemas de coagulacin, continuar la vigilancia una vez al da durante
los das siguientes, hasta la normalizacin.
El tratamiento etiolgico se basa en la administracin de suero antiveneno
nicamente si existen signos clnicos evidentes de envenenamiento o una
anomala en la coagulacin en el tubo seco.
Estos sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de su
disponibilidad) y difciles de conservar.
Su administracin debe hacerse lo antes posible, en perfusin IV (en cloruro sdico al
0,9%) para los sueros poco purificados o por va IV directa lenta en caso de
envenenamiento grave, a condicin de utilizar un suero correctamente purificado.
En todos los casos, prever la posibilidad de una reaccin anafilctica que, a pesar de
su gravedad potencial (shock anafilctico, ver pginas 18-19) en general es ms fcil de
controlar que un problema de coagulacin o una afeccin neurolgica grave.
Volver a poner ms suero a las 2 3 horas si los sntomas persisten.
Los pacientes asintomticos (mordedura sin signos de envenenamiento y sin
problemas de coagulacin), permanecern bajo vigilancia mdica por lo menos
6 horas (preferentemente 12 horas).
1 Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (menos de
30 minutos despus de la mordedura) y las primeras hemorragias (a parte del punto de la mordedura y/o la
aparicin de flictenas sero-sangrantes que pueden manifestarse hasta 3 horas despus de la mordedura).
272
Signos clnicos y conducta a seguir

Tiempo
trascurrido
despus de la
mordedura
Agresores
posibles
Signos clnicos
Conducta a seguir
Mordedura
0
Huellas de dientes o colmillos

Dolor localizado como una
quemazn
Reposo absoluto, colocar una tablilla

para inmovilizar el miembro y
ralentizar la difusin del veneno2.
Desinfectar cuidadosamente la
herida. Buscar signos clnicos de
envenenamiento.
En el dispensario, preparar la
evacuacin a un centro de referencia.
Envenenamiento
10 a 30
minutos
Hipotensin, miosis, hipersialorrea, hipersudoracin,

disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
Sndrome inflamatorio:
dolores intensos, edema
regional extenso
30 minutos
a 5 horas
30 minutos
a 48 horas
Sndrome cobrico: ptosis

palpebral bilateral, trismos,
parlisis respiratoria
Shock
Elpidos
Vipridos
Crotlidos
Elpidos
Sndrome hemorrgico,
Vipridos
epistaxis, prpura, hemlisis Crotlidos
o CIVD
Ausencia de signos y buena

coagulacin (serpiente no
venenosa o mordedura sin
inoculacin de veneno)
Necrosis
Va venosa perifrica.
IV lo antes posible.
Analgsicos locales, si fuera
necesario, loco-regionales.
Segn la importancia del edema:
anti-inflamatorio VO3 o IV.
Suero antiveneno
Intubacin y ventilacin asistida.

Ver estado de shock, pgina 17.
Shock
6 horas
o ms
Va venosa perifrica.
IV lo antes posible.
Suero antiveneno
Vigilancia de problemas de
coagulacin en tubo seco.
Transfusin de sangre fresca en caso
de anemia masiva (analizada para
VIH, hepatitis B y C, etc.)4.
Ver estado de shock, pgina 17.
Tranquilizar al paciente, enviar a
casa.
10
Vaciar las flictenas; detersin, cura

diaria.
Tratamiento quirrgico de la
necrosis, segn su extensin, y
despus de estabilizar la lesin
(15 das como mnimo).
2 Poner torniquetes, hacer incisiones-succiones y la cauterizacin son intiles e incluso peligrosas.

3 No utilizar cido acetilsaliclico (aspirina).
273
En todos los casos:

Antibioterapia (amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante por
lo menos 5 das)
Profilaxis antitetnica (ver pgina 164)
Envenenamiento por picadura de escorpin

Se traduce en la mayora de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema.
El tratamiento se limita a reposo absoluto +++, desinfeccin local, administracin de
cido acetilsaliclico (ver dolor, pgina 28) y profilaxis antitetnica (ver ttanos,
pgina 164). En caso de dolor importante, anestesia local con lidocana al 1% en
infiltracin alrededor de la picadura. Observacin durante 12 horas.
Aparecen signos generales en caso de envenenamiento grave: hipertensin,
hipersudoracin, hipersialorrea, hipertermia, vmitos, diarrea, dolores musculares,
dificultades respiratorias, convulsiones, y raramente shock.
Tratamiento etiolgico:
La utilizacin de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayora de
los casos, mala tolerancia debido a una purificacin insuficiente). En la prctica, en
los pases donde los envenenamientos por picadura de escorpin son graves
(Magreb, Oriente Medio, Amrica central y Amazonia), informarse de la
disponibilidad de sueros y actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
A ttulo indicativo, los criterios de administracin son la gravedad del
envenenamiento, la edad del paciente (ms severa en nios) y el tiempo transcurrido
desde la picadura (no debe pasar de las 2 a 3 horas). Ms all de este tiempo, el
beneficio del suero contra la picadura de escorpiones es menor que el riesgo de
provocar un shock anafilctico (contrariamente al envenenamiento por serpiente).
El tratamiento sintomtico se basa en:
la prevencin de la deshidratacin en caso de vmitos, diarrea, hipersudoracin
(sales de rehidratacin oral), en particular en los nios.
gluconato de calcio al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin, adultos: 10 ml/inyeccin;
administrar en 10 a 20 minutos) en caso de dolores musculares.
el diazepam puede utilizarse con precaucin en caso de convulsiones pero el riesgo
de depresin respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver convulsiones,
pgina 23).
Envenenamiento por picadura de araas

El tratamiento se limita en general a desinfeccin local, reposo absoluto,
administracin de cido acetilsaliclico VO (ver dolor, pgina 28) y profilaxis
antitetnica (ver ttanos, pgina 164).
274
Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos
grandes sndromes:
neurolgico (viuda negra): dolores musculares severos, taquicardia, hipertensin,
nauseas, vmitos, cefaleas, hipersudoracin. Los signos evolucionan durante unas
24 horas y despus se resuelven espontneamente en algunos das.
necrtico (araa reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceracin;
signos generales leves (fiebre, escalofros, malestar y vmitos) que suelen
resolverse a los pocos das. A veces, hemlisis que puede poner en juego el
pronstico vital.
Adems de las medidas generales citadas anteriormente, el tratamiento reposa en el
gluconato de calcio al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin; adultos: 10 ml/inyeccin,
administrar en 10 a 20 minutos) en caso de espasmos musculares y antibioterapia en
caso de necrosis.5
Envenenamiento por picadura de himenpteros

(abejas, avispas, abejorros)
Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si el prurito es importante.
Analgsicos si fuera necesario (paracetamol VO).
En caso de reaccin anafilctica (prurito o urticaria extendidos, hipotensin, broncoespasmo, edema larngeo):
Colocar una va venosa (riesgo de shock).
epinefrina (adrenalina) IM
Si no se observa mejora, repetir la inyeccin cada 5 minutos.
Segn la gravedad, asociar hidrocortisona IV o IM para prevenir una recada a corto
plazo:
Nios: 2 a 4 mg/kg/inyeccin
Adultos: 100 a 500 mg/inyeccin
En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 19.
10
5 La incisin de las necrosis est desaconsejada (intil, puede entorpecer la curacin).
275
Sndrome que expresa la complicacin secundaria de una afeccin de la pulpa dentaria.
La gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario
dependen de su forma evolutiva: localizacin en el diente causal, extendida a otras
regiones anatmicas circundantes o en conjunto difusa y galopante.

Infeccin localizada en el diente y su contorno (absceso dentario agudo)
Dolor intenso y continuo.
Examen: tumefaccin limitada al diente causal. Supuracin posible por el canal
pulpar o por el ligamento periodontal (con movilidad del diente) o a travs de la
fistulizacin de la enca. Sin signos generales ni de extensin local.
Tratamiento:
El tratamiento es nicamente quirrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los
antibiticos): desinfeccin del canal pulpar si es posible o extraccin del diente1.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 28).
Infeccin extendida a las regiones anatmicas circundantes

(absceso dento-seo agudo)
Extensin local de un absceso dentario agudo con complicaciones celulares u seas.
Tumefaccin inflamatoria dolorosa de las encas y de las mejillas (fluxin dentaria)
Evolucin hacia el absceso caliente maduro: dolor intenso, trismos ms acentuados
cuanto ms posterior sea el diente, presencia de signos generales (fiebre, astenia,
adenopatas cervicales).
En caso de celulitis aguda gangrenada (crepitacin al tacto), tratar como una
infeccin difusa crvico-facial (pgina siguiente).
Tratamiento:
Primero quirrgico: incisin-drenaje de la coleccin purulenta o extraccin del
diente1.
Despus antibioterapia durante 5 das tras la intervencin dentaria: amoxicilina VO
Observaciones:
Si la intervencin dentaria debe posponerse (inflamacin que impida la anestesia
local, trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicar
la intervencin durante los das siguientes.
Si no se observa mejora al cabo de 48-72 horas despus de la intervencin dentaria,
no cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 28)
1 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
276
Infecciones difusas crvico-faciales

Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante
asociada a signos de septicemia.
Tratamiento.
hospitalizacin en cuidados intensivos.
antibioterapia masiva (ver antibioterapia del shock sptico, pgina 20)
extraccin dental2.
10
2 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
277
CAPTULO 11
Otras patologas
281
Insuficiencia cardiaca del adulto
284
Bocio endmico y carencia de yodo
288
Problemas psquicos
289
11
11. Otras patologas
La HTA esencial en adultos se define por una presin arterial (TA) superior o igual a
160 mm Hg para la sistlica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica.
El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de
3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses.
Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares
cerebrales (AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis.
La HTA gravdica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la
sistlica o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica (paciente sentado y en
reposo). Puede encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los
casos de pre-eclampsia.
Las mujeres con HTA gravdica estn expuestas a padecer eclampsia, hematomas
retro-placentarios y partos prematuros.
Tratamiento de la HTA esencial en adultos
En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA

(anticonceptivos orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.),
stos debern ser suspendidos o reemplazados.
De no ser as, empezar por tomar medidas higinico-dietticas: reduccin de los
aportes de sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio fsico regular.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los
160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabticos o que han padecido un
AVC), se puede asociar un tratamiento antihipertensivo.
Empezar por una monoterapia. La posologa ptima depender de cada paciente;
administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos.
Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizados1 son los diurticos
tiazdicos (hidroclorotiazida), los beta-bloqueantes (atenolol) y los inhibidores de la
enzima de conversin (enalapril, captopril). A ttulo indicativo:
Indicaciones
Tratamiento recomendado de primera lnea
HTA no complicada
diurtico tiazdico o beta-bloqueante
Pacientes diabticos
Inhibidores de la enzima de conversin (IECA) o beta-bloqueante
Pacientes de + de 65 aos
HTA complicada:
diurtico tiazdico
Tras un AVC
diurtico tiazdico
En caso de insuficiencia cardiaca
IECA
Tras un infarto de miocardio
En caso de insuficiencia renal
beta-bloqueante
IECA
El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas
cuando los beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de
pecho)2. No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado
regularmente por un mdico.
1 Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones
2 Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
a un efecto rebote.
281
11
El objetivo es bajar la TA por debajo de 160/90 mm Hg (o 140/80 en el caso de

personas diabticas), procurando evitar al mximo reacciones adversas.
Para una HTA no complicada:
Empezar por un diurtico tiazdico: hidroclorotiazida VO, 25 a 50 mg/da en una toma.
En caso de intolerancia o si no se observa mejora tras 4 semanas de haber iniciado
el tratamiento: verificar la adherencia y en ausencia de contraindicaciones (asma,
insuficiencia cardiaca no controlada), cambiar a un beta-bloqueante: atenolol VO,
50 a 100 mg/da en una toma.
Si an as la mejora es poca o inexistente: volver a verificar la adherencia; prever
una biterapia (diurtico tiazdico + beta-bloqueante o diurtico tiazdico + IECA).
Observacin:
Cuando el enalapril3 se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones), empezar con
5 mg/da en una toma y ajustar la posologa de forma gradual, en funcin de la tensin
arterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/da en una o 2 tomas. En personas de
edad avanzada o en tratamiento con un diurtico o en caso de insuficiencia renal,
empezar con 2,5 mg/da en una toma puesto que existe riesgo de hipotensin y/o de
insuficiencia renal aguda.
Caso especial: tratamiento de una crisis hipertensiva
Mientras que un aumento ocasional de la TA no suele acarrear serias consecuencias, un

tratamiento demasiado agresivo, principalmente con nifedipino sublingual, puede
provocar reacciones graves (sncopes, isquemia miocrdica, cerebral o renal).
En caso de crisis hipertensiva simple:
Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales continan siendo altos la
administracin de furosemida VO (20 mg/da en una toma) permite en algunos
casos reducir progresivamente la TA entre las 24 a 48 horas y prevenir
complicaciones posteriores.
En caso de crisis hipertensiva complicada por un EAP:
El objetivo no es normalizar a toda costa la TA sino tratar el EAP, ver pgina 284.
Instaurar o adaptar el tratamiento de base en cuanto la crisis est controlada.
Tratamiento de la HTA gravdica
Durante el embarazo, evaluar regularmente: la TA, el peso, la aparicin de edemas, la

proteinuria, la altura uterina.
Si la TA diastlica es inferior a 110 mm Hg: reposo, vigilancia, dieta normocalrica y

normosdica.
El tratamiento antihipertensivo va nicamente dirigido a la prevencin de las
complicaciones maternas de una HTA aguda. Se aplica cuando la TA diastlica llega a
110 mg Hg.
En el transcurso del tratamiento, la TA diastlica debe mantenerse siempre por
encima de 90mm Hg: una bajada demasiado brusca podra comportar la muerte del
feto por hipoperfusin placentaria.
El tratamiento de la HTA es el parto, por lo que las madres deben ser trasladadas a un
hospital donde se les provocar el parto.
Los diurticos y los IECA no estn indicados en el tratamiento de la HTA gravdica.
3 El enalapril (10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/da en 2 tomas).
282
11. Otras patologas
En caso de HTA aislada o pre-eclampsia moderada

Antes de las 37 semanas de amenorrea: reposo y vigilancia +++
Tras las 37 semanas, si existe un retraso en el crecimiento intrauterino: parto por
va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello. Si no hay retraso del
crecimiento, provocar el parto en cuanto el estado del cuello sea favorable.
Si la TA diastlica es superior a 110mm Hg: atenolol VO o, en su defecto, nifedipino
VO como ms abajo.
En caso de pre-eclampsia severa (HTA + albuminuria masiva + edemas importantes)
Parto obligatorio dentro de las primeras 24 horas por va vaginal o cesrea en
funcin del estado del cuello.
Intentar disminuir el riesgo de eclampsia hasta el momento del parto:
sulfato de magnesio en perfusin IV: 4 g diluidos en cloruro sdico al 0,9%
administrados en 15 a 20 minutos, despus 1 g/hora durante las 24 horas
posteriores al parto o a la ltima crisis.
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a
los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconato
de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotular durante la perfusin. En caso de malestar,
somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo rotuliano,
interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1g de gluconato de calcio IV directo y
lento (5 a 10 minutos).
Si la TA diastlica es superior a 110 mm Hg:
atenolol VO: 50 a 100 mg/da en una toma por la maana
o, en su defecto, nifedipino VO (cpsula de liberacin inmediata), 10 mg cada
15 minutos mientras la TA diastlica sea superior a 110 mm Hg (mximo 40 mg
durante la primera hora). No disminuir la TA diastlica por debajo de 90 mm Hg.
Se desaconseja la va sublingual (existe el riesgo de una bajada brusca de la TA que
conlleve hipoperfusin placentaria y muerte fetal).
Continuar con nifedipino VO (comprimido de liberacin prolongada): 20 a
60 mg/da en 1 o 2 tomas segn la formulacin del comprimido utilizado, hasta la
normalizacin de la TA.
En caso que nada de esto funcione, estos medicamentos pueden asociarse. No
interrumpir el tratamiento de forma repentina.
En caso de imposibilidad de tomar medicamentos por va oral:
hidralazina en perfusin intravenosa lenta (ampolla de 20 mg/ml, 1 ml): 4 ampollas
en 500 ml de cloruro sdico al 0,9% (nunca en solucin glucosada). Aumentar
progresivamente el caudal hasta 30 gotas/minuto. Modificar el goteo de la
perfusin en funcin de la TA sin dejar que la presin diastlica baje de 90 mm Hg.
En caso de eclampsia
Parto obligatorio dentro de las primeras 12 horas por va vaginal o cesrea en
funcin del estado del cuello y del feto.
Tratamiento de las convulsiones: administrar sulfato de magnesio en perfusin
intravenosa lenta (ver convulsiones durante el embarazo, pgina 25).
Cuidados, hidratacin +++ (1 litro de Ringer lactato rpidamente), control de la
diuresis (sonda fija); oxgeno (4 a 6 litros/minuto).
Tratamiento antihipertensivo nicamente si la TA diastlica es superior a 110 mm Hg,
como en el caso de pre-eclampsia (ver ms arriba).
En el post parto: continuar con el sulfato de magnesio 24 horas despus del parto o
de la ltima crisis convulsiva, seguido de tratamiento antihipertensivo si la TA
diastlica contina siendo superior a 110 mm Hg, controlar la diuresis.
283
11

La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del msculo cardiaco para
asegurar su funcin hemodinmica normal.
La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopata,
una valvulopata y/o una hipertensin arterial) es la forma ms frecuente.
Se distinguen:
la insuficiencia cardiaca crnica de aparicin insidiosa,
la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronstico vital inmediato y que
se manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmn (EAP) y el shock
cardiognico.
Signos clnicos
Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo:
astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el
esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente
permanecer en posicin horizontal);
el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia,
palidez, cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los
dos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de
galope.
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho:
edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares,
hepatomegalia, reflujo hepato-yugular;
ascitis en el estado avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia
ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos:
asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca
derecha a menudo aparecen en un primer plano.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (EAP y shock

cardiognico)
1er caso: TA conservada
Instalar al paciente en posicin semisentada y con las piernas colgando.
Oxigenoterapia con mscara de oxgeno, al mximo.
Disminuir la presin pulmonar asociando furosemida + morfina + derivado
nitrado de efecto rpido:
furosemida IV (su efecto empieza al cabo de 5 minutos y alcanza su punto ms
lgido a los 30 minutos): 40 a 80 mg cada dos horas en funcin de la evolucin
clnica, vigilando la TA, el pulso y la diuresis
+ morfina: segn la gravedad, 3 a 5 mg IV lenta 5 a 10 mg SC
+ trinitrato de glicerina sublingual: 0,25 a 0,5 mg. Vigilar la TA, administrar de nuevo
al cabo de 30 minutos si fuera necesario excepto si la TA sistlica es < 100 mm Hg.
En los casos graves, si no se dispone de ninguno de estos medicamentos, proceder
a un sangrado rpido (300 a 500 ml en 5 a 10 minutos) por la vena baslica (pliegue
del codo) vigilando la TA.
2 caso: descenso en picado de la TA, ver estado de shock cardiognico, pgina 21.
284
11. Otras patologas
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica

El objetivo es mejorar el pronstico y la calidad de vida.
Medidas higinicas y dietticas: reduccin de los aportes de sal para limitar la retencin
hidrosdica, aporte normal de lquidos (excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas).
Tratamiento de la retencin hidrosdica

Como tratamiento de primera eleccin: furosemida VO
Si los accesos son congestivos: 40 a 120 mg/da en una toma. Cuando el acceso
congestivo est bajo control, reducir la posologa a 20 mg/da en una toma.
La posologa puede aumentarse (hasta los 240 mg/da). Si estas dosis continan
siendo insuficientes, puede aadirse hidroclorotiazida VO (25 a 50 mg/da durante
algunos das).
Si resulta ineficaz y si el paciente no padece insuficiencia renal grave, asociar a la
furosemida: espironolactona VO: 25 mg/da en una toma.
Drenaje de los derrames pleurales por puncin si los hubiese.
Observacin: la administracin de diurticos expone a riegos de deshidratacin, de
hipotensin, de hipo o hiperpotasemia, de hiponatremia y de insuficiencia renal.
La vigilancia clnica (estado de hidratacin, TA) y a ser posible la biolgica (ionograma,
creatininemia), debe ser regular, sobre todo en caso de dosis elevadas o en pacientes de
edad avanzada.
Tratamiento de base
Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el

tratamiento de primera eleccin. Empezar por pequeas dosis, sobre todo si la TA es baja,
existe insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente est siendo tratado con diurticos.
enalapril VO1: 5 mg/da en una toma durante una semana, y despus duplicar la
posologa todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a
los 10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas. El aumento de la posologa debe efectuarse bajo
control clnico (monitorizar la tensin arterial: la sistlica debe permanecer superior a
90 mm Hg) y biolgico (riesgo de hiperpotasemia2 y de insuficiencia renal).
En los pacientes tratados con diurticos, reducir a ser posible la posologa del
diurtico cuando se introduzcan los IECA.
Si el paciente est siendo tratado con dosis elevadas de diurticos, reducir a la
mitad la posologa inicial del enalapril (riesgo de hipotensin sintomtica grave).
No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).
Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada

(ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal
identificados):
digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y despus
0,25 mg/da en una toma.
La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa indicada
y reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las personas
de edad avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
1 El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al da durante la primera
semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar
la posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
2 Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
285
11
En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser

utilizados en caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crnica, insuficiencia
renal, hipotensin severa).
dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas y
aumentar hasta la posologa eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/da. Pueden
requerirse dosis ms importantes (hasta 240 mg/da).
Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejora clnica y
tolerancia del tratamiento:
- la vigilancia clnica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos
del ritmo) y de la evolucin de los signos (disnea, edemas, etc.).
- la vigilancia biolgica se adapta en funcin del tratamiento.
Hipertensin arterial (pgina 281); anemia (pgina 34)
Beri-beri cardiovascular o hmedo por carencia de vitamina B1
IM o IV
Nios: 25 a 50 mg/da durante algunos das
Adultos: 50 a 100 mg/da durante algunos das
Despus sustitucin por tiamina VO
Nios y adultos: 3 a 5 mg/da en una toma durante 4 a 6 semanas
tiamina
Reumatismo articular agudo

Antibioterapia
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI dosis nica

Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI dosis nica
Tratamiento anti-inflamatorio
Empezar por cido acetilsaliclico VO: 50 a 100 mg/kg/da
Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide:
prednisolona VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da
Adultos: 60 a 120 mg/da
Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la
velocidad de sedimentacin y despus disminuir las dosis progresivamente (en un
periodo de dos semanas).
Para evitar una recada, volver a tomar cido acetilsaliclico paralelamente a la
disminucin de las dosis de prednisolona. El cido acetilsaliclico debe reiniciarse y
continuar hasta pasadas dos o tres semanas despus de haber interrumpido por
completo los corticoides.
El tratamiento profilctico dura varios aos (hasta la edad de 18 aos, e incluso 25 en
caso de afeccin cardiaca; y de por vida en caso de afeccin valvular crnica).
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI en una inyeccin cada 4 semanas
Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI en una inyeccin cada 4 semanas
286
11. Otras patologas
Endocarditis bacteriana (de la vlvula original)
Con frecuencia, debido a los estreptococos (ms de un 50% de los casos), los
estafilococos o los enterococos.
Identificar el germen siempre que sea posible (3 hemocultivos en 24 horas) y tratar en
funcin del resultado. A falta de hemocultivos o en espera del resultado, tratar con una
asociacin antibitica de amplio espectro orientndose hacia el posible germen en
funcin de la puerta de entrada ms probable:
mal estado dentario, infeccin ORL, de orina o digestiva: estreptococo o enterococo
cutnea (herida sobreinfectada, catter perifrico infectado o inflamatorio,
toxicomana IV, etc.): estafilococo
1er caso: probabilidad de estreptococo o de enterococo
ampicilina IV: 200 mg/kg/da en perfusin continua en cloruro sdico al 0,9%3 o, en
su defecto, en 4 a 6 inyecciones regularmente espaciadas
+ gentamicina IM: 3 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Si se confirma la presencia del estreptococo:

Interrumpir la gentamicina.
Continuar con la ampicilina IV durante 15 das como mnimo. Despus sustituir por
amoxicilina VO: 150 a 200 mg/kg/da hasta completar las 4 semanas de tratamiento.
La ampicilina IV puede ser reemplazada por ceftriaxona IM o IV4 (nios: 50 mg/kg/da,
adultos: 2 g/da en una inyeccin)
Si se confirma la presencia del enterococo:
Continuar con ampicilina + gentamicina durante 2 semanas. Las cefalosporinas no
estn recomendadas porque con frecuencia desarrollan resistencias.
Despus amoxicilina VO: 150 a 200 mg/kg/da hasta completar las 6 semanas de
tratamiento.
Si no se identifica ningn germen (o no se realiza el hemocultivo):

Tratar como en el caso de un enterococo.
Observacin: la ampicilina IV puede ser reemplazada por la bencilpenicilina IV:

300 000 UI/kg/da en perfusin continua o, en su defecto, en 3 a 6 inyecciones
regularmente espaciadas.
2 caso: probabilidad de estafilococo

cloxacilina IV: 150 mg/kg/da en 4 inyecciones durante 2 semanas como mnimo y
despus sustituir por cloxacilina VO: 150 mg/kg/da hasta completar las 4 semanas
de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante una semana
3er caso: no existen argumentos suficientes para identificar los grmenes

gentamicina IM durante 1 o 2 semanas en las posologas indicadas ms arriba
+ ampicilina IV + cloxacilina IV durante 2 semanas como mnimo.
Despus amoxicilina VO + cloxacilina VO en las posologas indicadas ms arriba hasta
completar las 4 semanas de tratamiento.
3 La ampicilina es estable durante 12 horas cuando se diluye en cloruro sdico al 0,9% y durante 6 horas cuando se
diluye en glucosa al 5%.
287
11
El bocio es el aumento de volumen de la glndula tiroidea. El bocio endmico

aparece en zonas que se caracterizan por la carencia de yodo. Tambin puede estar
provocado o agravado por el consumo regular de alimentos bocigenos (mandioca,
col, nabos, mijo, etc.).
El desarrollo del bocio es un fenmeno de adaptacin: el yodo es indispensable para
la produccin de las hormonas tiroideas. Una carencia de yodo provoca un dficit de
su produccin por parte del tiroides que, para compensarlo, aumenta de volumen. En
la mayora de los casos, la funcin tiroidea contina siendo normal.
Adems de la aparicin del bocio, en la mujer embarazada la falta de yodo tiene
repercusiones muy graves en el nio (mortalidad fetal y peri-natal, retraso en el
desarrollo del nio, cretinismo). Estos riesgos deben ser prevenidos mediante un
aporte de un suplemento de yodo en las zonas de carencia probada.
Signos clnicos
Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS:

Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal
Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la
traquea o del esfago.
Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el

recin nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de
prevencin y depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en
las zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse
de las recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo (segn la OMS):
Poblacin
Nios de menos de un ao
Nios de 1 a 5 aos
Aceite yodado por va oral

en una toma al ao
(cpsula de 200 mg de yodo)
Aceite yodado por va IM

estricta, cada 2 aos, utilizando
una jeringuilla de cristal
(ampolla de 480 mg/ml)
2 cpsulas
480 mg (1ml)
1 cpsula
240 mg (0,5 ml)
Nios de 6 a 15 aos
3 a 4 cpsulas
480 mg (1 ml)
Mujeres en edad reproductiva
3 a 4 cpsulas
480 mg (1 ml)
Mujeres embarazadas
2 cpsulas
480 mg (1 ml)
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas.
Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevencin si la
administracin anual por va oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeres
embarazadas, las lactantes, las que estn en edad reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la
desaparicin es ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea
se ha normalizado (en 2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de
complicaciones mecnicas locales.
288
11. Otras patologas
Problemas psquicos
Ante la aparicin de sntomas de carcter psiquitrico, descartar siempre la presencia
de una afeccin orgnica: problemas neurolgicos pueden hacer pensar en una psicosis,
un hipertiroidismo puede manifestarse por un estado de ansiedad, una hipoglicemia
por un estado de agitacin, etc. Proceder a un examen clnico minucioso, prestando
especial atencin a posibles antecedentes somticos, incluso, y sobre todo, si el paciente
ha presentado ya antecedentes psiquitricos.
Por otro lado, sntomas de carcter somtico pueden ser signo de un problema mental,
aunque la decisin debe tomarse siempre por eliminacin, por ejemplo: disnea,
palpitaciones en el marco de un ataque de pnico (crisis aguda de ansiedad); anorexia,
dolores en el marco de un sndrome depresivo; conviccin delirante de que algn rgano
ha sido afectado en el caso de problemas psicticos. Es en realidad el problema
subyacente el que debe ser considerado y tratado.
Tambin pensar en:
El consumo de sustancias txicas: la intoxicacin por causa de ciertas sustancias
(alcohol, disolventes, opiceos, marihuana, etc.) o bien el dejar de tomar estas
sustancias pueden manifestarse a travs de sntomas psiquitricos (depresin,
ansiedad, alucinaciones, problemas de comportamiento, etc.). Su uso puede ir
acompaado de problemas psiquitricos, pero generalmente hay que esperar hasta el
fin de la intoxicacin y dejar pasar el periodo de abstinencia antes de poder
diagnosticarlo.
Manifestaciones culturalmente codificadas: un comportamiento que pueda
parecernos patolgico, podra ser considerado banal en el seno de una determinada
cultura. Por ejemplo, ver aparecer un muerto y conversar con l durante el periodo
de duelo puede corresponder tanto a un fenmeno normal como a un delirio. De ah
la importancia de trabajar con informadores (en el sentido antropolgico del
trmino) para que nos ayuden a identificar aquellos factores culturales con los que no
estemos familiarizados.
Puesto de los medicamentos y su utilizacin

El tratamiento medicamentoso es slo un aspecto ms que debe ser tenido en cuenta junto
con otras medidas teraputicas: escuchar, psicoterapia, tener en cuenta factores sociales.
El consumo de algunos psicotropos puede conllevar fenmenos de dependencia con
tolerancia y riesgos de problemas graves en el caso de interrumpir bruscamente su
administracin. El peligro consiste en crear verdaderas toxicomanas iatrognicas.
Este es el caso:
del fenobarbital: este medicamento a veces utilizado como sedante no tiene ninguna
indicacin en psiquiatra y debe reservarse nicamente al tratamiento de la epilepsia;
de las benzodiazepinas (diazepam): cuya prescripcin no debera ser considerada como
la solucin ms fcil. Su toma debe siempre limitarse a un periodo de 2 a 3 semanas.
Todos los frmacos psicotrpicos deben ser prescritos bajo control mdico. No estn
indicados en el tratamiento de nios menores de 15 aos. Durante el embarazo y la
lactancia slo debe prescribirse la dosis mnima eficaz cuando est indicado como
nica solucin.
Recordar que el diazepam est contraindicado en caso de insuficiencia respiratoria, y
la clomipramina en caso de trastornos del ritmo cardiaco y de infarto de miocardio
reciente.
289
11
Problemas psquicos
Cuadros patolgicos y conductas recomendadas

Ansiedad
Se manifiesta mediante un conjunto de sntomas psquicos (miedo sin razn, miedo a

morir, a volverse loco, etc.) y somticos (palpitaciones, dificultad respiratoria, sensacin
de malestar general, espasmofilia, etc.); puede ser aguda, invadiendo todo el
psiquismo, o crnica.
La ansiedad puede ser aislada:
En caso de que las tcnicas para tranquilizar y reconfortar al paciente fallen
(aislarse con el paciente, escucharle de forma comprensiva y tranquilizadora), el
tratamiento de la crisis aguda de ansiedad, o un ataque de pnico requiere la
administracin de diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, y repetirlo al cabo de una
hora si fuera necesario.
La ansiedad reactiva, si impide llevar una vida normal, a veces justifica un
tratamiento puntual de algunos das de duracin con diazepam VO: 5 a 15 mg /da
en 2 o 3 tomas.
Siempre buscar un problema psiquitrico subyacente:
La ansiedad es constante en el curso de las depresiones. Durante los 15 primeros
das, adems del tratamiento antidepresivo, puede prescribirse tambin diazepam VO:
5 a 15 mg da en 2 o 3 tomas.
La ansiedad en el curso de las psicosis mejora con clorpromazina: 25 a 150 mg VO en
2 o 3 tomas; 25 a 50 mg IM en caso de crisis.
La ansiedad ocupa un primer plano en las neurosis traumticas que requieren un
tratamiento especfico (ver ms adelante, sndromes psicotraumticos).
Depresin
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (encarcelamiento,
desplazamiento de poblaciones, etc), durante los primeros das de un duelo, y de
entrada no debe ser objeto de tratamiento antidepresivo (en estos casos, son preferibles
las charlas de apoyo y un tratamiento ansioltico).
La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al
menos dos semanas y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual del
paciente, con sntomas como: tristeza, ideas de muerte, disminucin del inters y del
placer, fatiga, agitacin o enlentecimiento, trastornos del sueo y del apetito,
sentimiento de desvalorizacin, de culpabilidad, problemas de concentracin,
ansiedad.
En estos casos hay que tratar a los pacientes con antidepresivos siempre que el paciente
pueda someterse al tratamiento durante por lo menos 6 meses y pueda ser seguido de
forma regular (apoyo, evaluacin de la adherencia y de la evolucin clnica):
administrar clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y
aumentarla gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en
una toma;
o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que
mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden
aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se
manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.
El riesgo de suicidio por disminucin de la inhibicin aumentan del 10 al 15 da: es
posible asociar diazepam VO: 5 a 15 mg/da en 2 o 3 tomas, durante 15 das como
mximo, sobre todo en los casos de estados profundos de depresin, ansiedad o de
insomnio que no permitan llevar una vida normal.
290
11. Otras patologas
Sndromes psicotraumticos (PTSD)

Por lo menos 1/3 de las personas que han estado expuestas a incidentes traumticos
(testimonios o vctimas de violencia fsica, sexual, o de catstrofes naturales)
desarrollan trastornos de larga duracin que a menudo requieren atencin y cuidados
especficos (quejas somticas inexplicables, ansiedad, depresin, problemas de
comportamiento).
El PTSD comprende un conjunto de sntomas psicolgicos y fsicos que persisten tras
ms de un mes de haberse producido el acontecimiento traumtico.
Los 3 grupos de sntomas principales son:
Sndrome de repeticin traumtica
El paciente describe:
imgenes o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a pesar de sus
esfuerzos por evitarlos,
pesadillas repetitivas vinculadas al trauma,
flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos del incidente
traumtico.
Sntomas de evitacin
El paciente intenta evitar:
todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas),
tener pensamientos ligados al trauma: para ello puede utilizar alcohol, psicotropos
y drogas.
Sntomas de hipervigilancia
Ansiedad, insomnio, sobresaltarse de forma exagerada, ataques de pnico, a veces
hipertensin arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.
Otros sntomas:
Conductuales
Evitar relaciones sociales y familiares, disminucin de las actividades y de los
intereses habituales, consumo de alcohol y drogas.
Afectivos
Tristeza, irritabilidad, dificultad por controlar las emociones, brotes de clera,
sentimientos de incomprensin, de que no hay futuro.
Fsicos
manifestaciones somticas de la ansiedad: fatiga, trastornos funcionales digestivos,
algias;
ataques de pnico: ocurrencia inesperada de disnea con taquicardia, palpitaciones,
temblores, constriccin torcica, sensacin de muerte o locura inminente;
sntomas de conversin: pseudo-parlisis, pseudo-epilepsia.
11
Cognitivos
Dificultades de concentracin y de memoria.
Los sntomas pueden aparecer muchos meses despus o justo tras haberse producido el
acontecimiento traumtico. Cuando dura ms de un mes, raramente suele resolverse de
forma espontnea. Puede entonces manifestarse un verdadero sntoma depresivo que
requerir de forma prioritaria intervenciones psicolgicas.
291
Problemas psquicos
Intervenciones psicolgicas
Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una
reaccin comprensible a un acontecimiento anormal.
Hay que recordarle que mejorar pero que tardar tiempo en hacerlo, que jams
olvidar lo que le ha ocurrido pero que ese recuerdo cada vez le resultar menos
doloroso.
Debe animarse al paciente a que describa su experiencia en el marco de una

entrevista en la que se le escuchar con atencin: no slo instarle a que explique lo
que le ha ocurrido (lo que ha visto, olido, odo), sino tambin lo que ha pensado y
sentido. La entrevista debe llevarse a cabo con mucho tacto, evitando:
opinar o juzgar, expresar sus propias emociones;
tranquilizar o utilizar frases como no es culpa tuya, al menos has logrado
sobrevivir, pues con ello podramos estar negando todo lo que pueda estar
sintiendo el paciente;
ahondar en las emociones de forma demasiado activa (el paciente deber decidir en
todo momento hasta dnde desea llegar).
Es deseable que el paciente participe en terapias de grupo si ello es posible. Si ni an

as se consigue ninguna mejora, se recomienda que el paciente sea asistido por un
especialista de forma individual.
Intervenciones conductuales
Es importante tranquilizar al paciente proporcionndole la seguridad fsica y material

necesaria, animarle a que se abstenga de tomar alcohol y drogas (sustancias con las que
slo conseguir agravar los sntomas que padece), y a que participe en actividades
comunitarias y de grupos de apoyo, ayudarle a construir planes de futuro.
Tratamiento con frmacos psicotrpicos
Las benzodiazepinas deben administrase con prudencia: resultan poco eficaces e

inducen rpidamente a una dependencia (ver puesto de los medicamentos y su utilizacin,
pgina 289). Pueden resultar eficaces en el caso de insomnio durante un tiempo breve.
La clomipramina tiene un impacto sobre los estados de ansiedad, la hipervigilancia y

puede permitir la disminucin del sndrome de repeticin traumtica. Su prescripcin
est indicada si los sntomas persisten tras tomar las medidas descritas ms arriba o si
un sntoma depresivo viene a complicar el cuadro existente:
clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y aumentarla
gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en una toma;
o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que
mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden
aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se
manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.
Las intervenciones especficas, realizadas durante los das posteriores al trauma

permiten, en algunos casos, disminuir la intensidad y la duracin de los sntomas. En
ausencia de profesionales de salud mental en el terreno, los puntos intervenciones
psicolgicas e intervenciones conductuales pueden resultar de gran utilidad.
292
11. Otras patologas
Psicosis
Estados patolgicos, agudos o crnicos, caracterizados por la existencia de ideas
delirantes: el paciente posee ideas opuestas a la realidad (por ejemplo, alucinaciones,
manas persecutorias, etc.). El delirio se acompaa a veces de una disociacin (en el caso
de la esquizofrenia o los brotes delirantes agudos) que se traduce en una ruptura de la
unidad psquica: deja de haber coherencia entre afectos, pensamientos y conductas, cesa
la continuidad en el discurso y el pensamiento.
Los sntomas mejoran con la administracin durante un largo periodo de tiempo de
haloperidol VO (3 a 10 mg/da). Si aparecen efectos extrapiramidales, puede resultar til
prescribir tambin biperideno VO (2 mg 1 a 3 veces al da). El tratamiento debe
comprender medidas psicoteraputicas y socio-teraputicas y apoyarse en profesionales
de salud mental locales si los hay (an ms cuando existe el peligro de confusin creada
por manifestaciones culturales codificadas como pueden ser la existencia de estados de
trance, personas posedas).
Agitacin
La agitacin psicomotriz requiere unos procedimientos diagnsticos muy difciles de
implementar de entrada.
A ser posible, intentar tener una entrevista tranquila, con slo dos personas,
empezando por un enfoque somtico: no se siente bien, hay que tomarle la tensin
y un examen mdico. Intentar despus ver si la persona est desorientada, si es o no
coherente (trastornos psicticos).
No olvidar jams las causas mdicas (ej: problemas neurolgicos), y txicas
(embriaguez, sndrome de abstinencia).
En caso de agitacin moderada y en ausencia de insuficiencia respiratoria:
diazepam VO o IM: 10 mg que puede repetirse si fuera necesario al cabo de entre 30 y
60 minutos.
En caso de agitacin importante, y/o si existen signos de psicosis (prdida del
contacto con la realidad, delirio):
clorpromazina VO o IM: 25 a 50 mg que puede repetirse hasta 3 veces como mximo en
un periodo de 24 horas.
Insomnio
Insomnio ligado a las condiciones de vida (vida en la calle, en una institucin, etc.): no
hay tratamiento especfico..
Insomnio ligado a un problema somtico: no dar hipnticos, tratar la causa (por
ejemplo tratamiento antlgico si hay dolor).
Insomnio ligado al tratamiento medicamentoso (corticoides), a la ingestin de
sustancias txicas (alcohol, etc). La conducta a seguir depender de cada caso.
Insomnio revelador de un trastorno mental (depresin, ansiedad, neurosis traumtica,
estado delirante): es posible prescribir un tratamiento sintomtico (diazepam VO, 5 a
10 mg por la noche) pero durante un periodo no superior a 15 das. Se hace
indispensable tratar el trastorno subyacente.
Insomnio aislado, a menudo reactivo: tratamiento sintomtico con diazepam VO, 5 a
10 mg por la noche, durante un periodo no superior a 15 das.
293
11
Anexos
Esterilizacin y desinfeccin del material mdico
297
Fichas de vigilancia epidemiolgica
306
El Nuevo Botiqun de Urgencia 98 OMS
311
Consejos prcticos para la redaccin de certificados

mdicos en caso de violencia sexual
340
Lista de medicamentos citados con sus nombres

comerciales ms habituales
343
Bibliografa
346
ndice
348
Esterilizacin y desinfeccin
Esterilizacin y desinfeccin del

material mdico
La esterilizacin o la desinfeccin del material mdico no son suficientes para prevenir
las infecciones contradas a travs de las diferentes tcnicas mdicas, por los pacientes y
por el personal mdico (infecciones nosocomiales).
Estas tcnicas deben ir acompaadas de medidas bsicas de higiene y asepsia: limpieza
y desinfeccin de las superficies de trabajo y de los locales, higiene y proteccin del
personal clnico y de mantenimiento, manipulacin asptica del material estril,
tratamiento adecuado de los desechos, etc. La implementacin de estas medidas es
imperativa independientemente del tipo de estructura de salud.
Tratamiento requerido segun la categora del material

Material crtico
El material crtico es el material:
que entra en contacto con las partes del cuerpo normalmente estriles,
por el que circulan lquidos que entran en contacto con la circulacin sangunea o
las partes estriles del cuerpo.
El material crtico debe imperativamente ser estril en el momento de su utilizacin.
Ejemplos de material crtico son: jeringas, agujas, trocars, todo material invasivo que
atraviese la piel o las mucosas, sondas vesicales, instrumentos quirrgicos, etc.
El material crtico termosensible1 debe ser de uso nico. No debe ser reesterilizado ni
reutilizado jams. Debe ser eliminado respetando las reglas de separacin de
desechos (incineracin o enterramiento segn el caso).
El material crtico termorresistente2 (instrumentos quirrgicos, compresas, campos
quirrgicos, etc.) debe ser, entre cada paciente: esterilizado al autoclave en un embalage
adecuado y mantenido estril hasta su utilizacin.
Material semicrtico
El material semicrtico es el material que entra en contacto con las mucosas o la piel
lesionada superficialmente, por ejemplo: espculos auriculares o vaginales,
termmetros rectales, etc.
El material semicrtico termorresistente (espculos vaginales, cnulas de Guedel de
caucho, mscaras de ventilacin de silicona, etc.) debe ser esterilizado al autoclave entre
cada paciente. No debe necesariamente mantenerse estril hasta su utilizacin.
1 Los materiales termosensibles no soportan la esterilizacin al autoclave. Se trata especialmente de los
artculos en PVC, (poly)etileno/acetato de vinilo (EVA) y poliuretano.

2 Los materiales termorresistentes pueden ser esterilizados al autoclave: acero inoxidable, cristal, latex, caucho,
silicona, tejidos, etc.

297
El material semicrtico termosensible (termmetros, mscaras de oxgeno, etc.) deben

someterse a una desinfeccin de alto nivel entre cada paciente.
Observacin: cuando es imposible tratar al autoclave el material termorresistente (por

ejemplo en los equipos mdicos mviles que efectan desplazamientos de varios das
en zonas aisladas), la desinfeccin de alto nivel es una alternativa a la esterilizacin
al autoclave.
Material no crtico
El material no crtico es el material que:

entra en contacto con la piel intacta del paciente,
no entra en contacto con el paciente.
Ejemplos de material no critico son los estetoscopios, tensimetros, sillas de ruedas,
soportes para perfusiones, camas, etc.
El material no crtico debe limpiarse y desinfectarse regularmente, pero no

necesariamente entre cada paciente a menos que est manchado de sangre o de otro
lquido biolgico o en caso de infeccin que exija medidas de aislamiento (por
ejemplo clera, tuberculosis). Escoger el desinfectante en funcin de la disponibilidad
y del tipo de material a desinfectar.
Etapas
Inmediatamente despus de su utilizacin, se debe poner el material sucio en un

recipiente de plstico provisto de una tapa. El material quedar en el recipiente el
menor tiempo posible para evitar el desecado de las materias orgnicas que, si no, son
muy difciles de quitar.
Si el material est puesto en remojo en un recipiente cerrado con agua clara, el tiempo
de remojo no debe exceder 30 minutos para evitar la corrosin del material de acero y la
proliferacin de grmenes.
Pasar luego a las etapas 1, 2 y 3:
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
298
La pre-desinfeccin (o pre-tratamiento) consiste en eliminar, matar o inhibir

los micro-organismos por inmersin en una solucin desinfectante. Esta
etapa tiende a proteger al personal durante la manipulacin del material.
La limpieza con detergente consiste en eliminar las partculas sucias por la

accin fsico-qumica del detergente asociada a la accin mecnica del
cepillado y del aclarado.
La esterilizacin consiste en eliminar todos los grmenes: virus, bacterias y

hongos microscpicos en forma vegetativa y esporulada. La esterilizacin al
autoclave es el nico mtodo recomendado para cualquier tipo de estructura
de salud.
o
La desinfeccin consiste en eliminar gran parte de los grmenes presentes
en una superficie o un objeto por aplicacin o inmersin en una solucin
desinfectante.
PRE-DESINFECCIN
Remojo en una solucin
al 0,1% de cloro activo
durante 15 minutos
Aclarado con agua limpia3
LIMPIEZA CON DETERGENTE

Limpieza, cepillado con
un detergente
Aclarado con agua limpia3
Secado
ESTERILIZACIN AL AUTOCLAVE
Doble embalaje
+ testigo de esterilizacin (TVT)
DESINFECCIN
(material termo-sensible)
Remojo en una solucin al 0,1%
de cloro activo durante 20 minutos
Importante: se debe informar al personal encargado de la limpieza sobre los riesgos de

transmisin del virus de las hepatitis y del SIDA. Durante las manipulaciones, el
personal debe llevar guantes de limpieza de caucho, gafas de proteccin y estar muy
atento al material punzante o cortante para evitar cualquier herida accidental.
Pre-desinfeccin
Poner en remojo el material sucio en una solucin al 0,1 % de cloro activo durante
15 minutos, preparado preferentemente a partir de:
dicloroisocianurato de sodio (NaDCC): 1 comprimido de 1 g de cloro activo por
litro de agua limpia3
o, en su defecto:
hipoclorito de calcio al 70% de cloro activo: 1,5 g por litro de agua limpia3
Con el fin de evitar la corrosin de los instrumentos metlicos, no se debe exceder el
tiempo de remojo indicado ni la concentracin requerida. Aclarar abundantemente
con agua limpia3.
Para la ropa, ver pgina 303.
Limpieza con detergente

Todo el material debe ser cuidadosamente limpiado antes de ser esterilizado o
desinfectado.
Limpiar y cepillar con un detergente (jabn o detergente domstico local).
Aclarar abundantemente con agua limpia.
Dejar secar al aire, si es posible al sol, o secar con un pao limpio, que no se
deshilache.
Para la ropa, ver pgina 303.
3 Por agua limpia entendemos agua filtrada, no salada, no clorada y preferentemente poco mineralizada, por
ejemplo agua de lluvia o agua recuperada del autoclave despus de la esterilizacin.

299
Esterilizacin al autoclave, con vapor de agua bajo presin

La esterilizacin al autoclave es el nico mtodo de esterilizacin fiable y recomendado
en situacin precaria. Un autoclave necesita una fuente de energa (electricidad,
petrleo, gas) y un mnimo de formacin. Es indispensable reunir estas condiciones,
incluso en situacin de urgencia.
El principio es idntico al de una olla a presin de uso domstico: el agua se calienta en
un recipiente hermticamente cerrado, lo que permite obtener temperaturas superiores
a 100C. En ausencia de aire (el aire se evaca al inicio de la esterilizacin), la presin y
la temperatura estn ligadas. La vlvula del autoclave determina la temperatura
alcanzada dentro del autoclave.
En determinadas autoclaves, la vlvula permite distintas regulaciones a fin de
esterilizar a distintas temperaturas (por ejemplo 121C y 134C) segun la naturaleza del
material a esterilizar.
Los autoclaves denominados al vacio permiten hacer el vacio al inicio de la
esterilizacin. Si este tipo de autoclave no est disponible, debe de efectuarse varias
purgas al inicio de la esterilizacin, sin lo cul, bolsas de aire residual impiden al vapor
entrar en contacto con los grmenes a destruir.
Los tiempos de esterilizacin se cuentan a partir del momento en que la presin (=
temperatura) requerida se alcanza, lo que se manifiesta por la salida de vapor por la
vlvula. La fuente de calor debe ser regulada para mantener un ligero escape de vapor
durante toda la duracin de la esterilizacin, evitando un escape de vapor demasiado
importante que pudiese consumir la totalidad del agua y estropear el autoclave.
Preparacin y empaquetado del material para la esterilizacin al

autoclave
El principio es el del doble embalaje con 2 materiales distintos. Utilizar:
O tambores con eclipses + papel kraft o tela (compresas, espculos, ropa quirrgica, etc.):
Poner una capa de papel kraft (o de tela) en el interior de los tambores, detrs de
las eclipses.
Colocar los artculos a esterilizar.
Poner una pastilla TVT dentro de cada tambor.
Dejar las eclipses abiertas durante el ciclo de esterilizacin.
O un soporte metlico con doble embalaje (instrumentos, material pesado o
punzante, etc.):
Las cajas de instrumentos con tapa no se adaptan a la esterilizacin al autoclave
porque no permiten el paso del vapor esterilizador. Se recomienda el uso de cestas
enrejadas para esterilizar los instrumentos. En su defecto, utilizar las cajas de
instrumentos sin la tapa.
Colocar los instrumentos en una cesta enrejada y realizar un doble embalaje de la
cesta con una capa de tela y luego una capa de papel kraft.
Poner una pastilla TVT en cada cesta (o en cada caja).
Cerrar y sellar los paquetes con un trozo de papel adhesivo anotando su contenido
antes de empezar el ciclo de esterilizacin.
O tela + papel kraft:
El embalaje mixto tela/papel kraft es preferible al doble embalaje papel/papel (poco
resistente) o tela/tela (menos filtrante).
Envolver los artculos en una capa de tela, luego en una capa de papel kraft.
Poner una pastilla TVT en cada paquete.
Cerrar y sellar los paquetes con un trozo de papel adhesivo anotando su contenido
antes de empezar el ciclo de esterilizacin.
Colocar los paquetes verticalmente en la cesta del autoclave.
300
Observaciones:
El empaquetado en pequeas cantidades o la utilizacin de tambores pequeos es
siempre preferible a los paquetes grandes o tambores grandes.
Abrir o desbloquear todos los instrumentos articulados.
No apretar las compresas o los campos en los tambores. Hacer pequeos embalajes
de 10 compresas en papel kraft, cerrados con un trozo de papel adhesivo antes de
colocarlos dentro del tambor.
Testigos de control de la esterilizacin al autoclave

Cualquier ciclo debe ser controlado segn los 3 parmetros siguientes: Tiempo, Vapor
y Temperatura.
Existen 2 tipos de testigo asociando estos 3 parmetros:
La tira indicadora TVT o TST
Es el nico testigo que permite confirmar un tiempo de esterilizacin correcto.

Poner una tira indicadora en el centro de la carga a esterilizar en cada ciclo de
esterilizacin.
La pastilla de control TVT o TST
La pastilla se pone dentro de cada tambor o cada paquete para testificar su

esterilizacin al autoclave.
Temperatura o presin y tiempos requeridos

Material a
esterilizar
Temperatura en
Presin en
Duracin*
Atm., Bar
o kg/cm2
Instrumentos, frasco de
redon de cristal, caucho,
sets de curas con
5-10 compresas por
paquete, etc.
121
250
15
30 mn
Ropa (campos quirrgicos, batas quirrgicas),

tambores o paquetes de
compresas, etc.
121
250
15
40 mn
PSI
* Aadir 5 minutos por 1000 metros de altitud

En caso de carga mixta (por ejemplo instrumentos + ropa quirrgica) la duracin de la esterilizacin
es de 40 minutos.
301
Utilizacin del autoclave

9
8
5
1
9
1. Cuerpo del autoclave

2. Cesta metlica con gradilla o perforada donde se colocan los objetos a esterilizar
3. Soporte de la cesta que mantiene la cesta encima del agua en el fondo del cuerpo del
autoclave
4. Grifo (vlvula) de purga para la evacuacin del agua
5. Tapa generalmente provista de una junta de caucho y del tornillo de cierre
6. Grifo o vlvula de purga de aire que permite evacuar el aire al inicio de la esterilizacin
7. Vlvula cuya posicin permite regular la presin elegida dentro del autoclave
(mantiene la presin dejando salir el exceso de vapor)
8. Vlvula de seguridad
9. Manmetro
Observaciones:
En los pequeos autoclaves, tipo olla a presin, no hay grifo de purga y es la vlvula
la que sirve para purgar.
La vlvula de seguridad no debe manipularse durante la esterilizacin (sirve
nicamente en caso de subida excesiva de presin dentro del autoclave).
El manmetro lleva una escala de presin y a veces una escala de temperatura.
La presin puede ser expresada en diferentes unidades: 1 bar = 1 kg/cm 2 =
1 atmsfera = 15 psi.
La temperatura se expresa en C o F (135C = 275F ; 121C = 250F).
Modo de empleo (Daguerre, 90 litros)

1. Poner la cantidad de agua clara necesaria en el fondo del cuerpo del autoclave : 8 litros de
agua en caso de calentar con petroleo o gas ; 16 litros en caso de calentar con electricidad
(a reajustar despus de cada ciclo de esterilizacin ya que el calentamiento en seco puede
daar el autoclave). Utilizar de preferencia agua destilada o agua de lluvia.
2. Cargar la cesta con el material para esterilizar dejando espacios para que circule de
manera uniforme el vapor. Evitar sobrecargar (mximo 70% de la capacidad).
302
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Cerrar el aparato (apretar las tuercas diametralmente opuestas, de dos en dos).

Empezar a calentar al mximo con el grifo (o vlvula) de purga de aire abierto.
Cuando un chorro continuo de vapor salga, cerrar la vlvula de purga.
Dejar que la presin alcance 1 Atmsfera (o Bar).
Abrir de nuevo la vlvula de purga hasta que la presin baje a 0.2 Bars (repetir esta
operacin dos veces).
Cuando se alcanza la presin requerida, contar el tiempo de esterilizacin a partir
de este momento.
La regulacin de la presin se realiza mediante la vlvula cuya posicin, o el peso (a
veces hay dos pesos intercambiables) mantiene la presin constante, dejando
escapar el exceso de vapor. Regular la fuente de calor para tener un escape
constante de vapor durante toda la esterilizacin. Vigilar que el escape de vapor no
sea excesivo (el calentamiento en seco puede estropear el autoclave).
Una vez transcurrido el tiempo, parar la fuente de calor.
Evacuar el agua y el vapor a travs del grifo de vaciado (a conectar hacia el
exterior):
Dejar enfriar dejando la tapa abierta. El secado se producir mediante el calor
acumulado en el cuerpo del autoclave (no hay prcticamente ningn riesgo de
contaminacin por el aire ambiente).
Almacenamiento del material estril

Inmediatamente despus del ciclo de esterilizacin:
Cerrar las eclipses de los tambores y taparlos con papel adhesivo anotando la
fecha.
Anotar la fecha sobre el papel adhesivo que cierra cada paquete.
Cada ciclo de esterilizacin debe ser anotado en un registro (numero del ciclo +
fecha + tira TVT + contenido de la carga).
Se debe almacenar todos los artculos estriles en un lugar limpio y cerrado,
protegido del polvo y de la humedad.
Los artculos se mantienen estriles durante un mes en condiciones de
almacenamiento correctas: en un lugar seco y limpio protegido del polvo.4
Casos particulares
La ropa
Pre-desinfectar en una solucin al 0,1% de cloro activo durante 15 minutos. Con el fin
de evitar el deterioro de la ropa, no se debe exceder el tiempo de remojo indicado ni
la concentracin requerida.
Aclarar abundantemente con agua limpia4.
Limpiar con jabn en polvo clsico.
Aclarar con agua limpia4.
Para la ropa del hospital (sbanas, batas, etc.): planchar.
Para la ropa quirrgica: embalar, esterilizar al autoclave, conservar estril.

303
El material de inyeccin
Para cualquier tipo de inyeccin incluso vacunacin se recomienda la utilizacin de
material de uso nico estricto.
Sin embargo, a veces, se utilizar jeringas de cristal para la administracin de ciertos
productos farmacuticos (melarsoprol, fenobarbital), o existe la posibilidad que en
ciertos pases, las vacunaciones sean todava efectuadas con jeringas reutilizables. En
estas situaciones particulares:
La pre-desinfeccin y la limpieza deben realizarse con agua clara sola, sin desinfectante,
ya que las vacunas podran inactivarse o podran aparecer incompatibilidades.
En la esterilizacin al autoclave, separar siempre el cuerpo del pistn y realizar un
embalaje doble.
La desinfeccin est proscrita para cualquier jeringa.
No se debe nunca reutilizar las agujas. Tras su uso, se debe eliminar las agujas en un
contenedor especfico y luego echarlas en una fosa para cortantes.
Las agujas o jeringas autobloqueantes utilizadas en las campaas de vacunacin
masivas se eliminan directamente despus de su uso en contenedores inflamables de
uso nico destinados a ser incinerados con su contenido.
Nunca re-capuchonar las agujas tras su uso ya que es la principal causa de
contaminacin por pinchazo accidental.
Desinfeccin
La desinfeccin concierne slo un nmero reducido de dispositivos mdicos con los
que no puede usarse el autoclave (termo-sensibles) y no invasivos que se desea
reutilizar (por ejemplo las mscaras a oxgeno, las jeringas de aspiracin manual por
vaco, etc.).
En ausencia de autoclave, es tambin una alternativa a la esterilizacin.
El remojo del material limpio en una solucin desinfectante fuerte elimina las bacterias
en forma vegetativa y los virus, incluso los de las hepatitis y del SIDA, pero las esporas
bacterianas no son en general destruidas. Tras la desinfeccin, el material no puede de
ninguna manera ser considerado como estril.
La eficacia de la desinfeccin qumica puede ser comprometida por un error de
dilucin o por degradacin del desinfectante debido a malas condiciones de
almacenamiento o a la utilizacin prolongada de una misma solucin (las soluciones
deben renovarse como mnimo una vez por da).
Poner en remojo el material mdico en una solucin al 0,1% de cloro activo durante
20 minutos preparado preferentemente a partir de:
dicloroisocianurato de sodio (NaDCC): 1 comprimido de 1 g de cloro activo por
litro de agua limpia5
o, en su defecto :
hipoclorito de calcio al 70% de cloro activo: 1,5g por litro de agua limpia5
Aclarar el material con agua estril (hervida o recuperada del autoclave) y secarlo con
un pao estril, que no se deshilache.

304
Alternativas a la esterilizacin al autoclave

Ebullicin
La ebullicin durante 20 minutos (+ 5 minutos por 1000 m de altitud) en una olla, una
besuguera o cualquier otro recipiente, elimina las bacterias en forma vegetativa y los
virus, incluso los de las hepatitis y del SIDA, pero no destruye las esporas bacterianas.
Este mtodo es aceptable slo en ausencia de autoclave, pero no es el ideal.
Poupinel
Este mtodo de esterilizacin existe todava en muchos pases, pero no debe ser ya recomendado.
En situacin precaria, las condiciones para asegurar una buena esterilizacin con el poupinel
son muy difciles de respetar.
Se trata de una esterilizacin con calor seco durante 2 horas a 160C o 1 hora a 170C
desde el momento en que se ha alcanzado la temperatura elegida. Es preferible
empezar a calentar dejando la puerta entre-abierta a fn de reducir la humedad del aire
y evitar la oxidacin de los instrumentos. El poupinel debe estar provisto de un sistema
de ventilacin forzada. Este mtodo de esterilizacin requiere igualmente una fuente de
energa potente y constante.
Un poupinel demasiado cargado no esteriliza, la carga no debe exceder el 70% de su
capacidad.
Mtodos a proscribir
Formol gaseoso
Este proceso consiste en colocar los instrumentos limpios y secos en una caja hermtica
con unos comprimidos de formol o una solucin alcohlica de formol.
Este mtodo es potencialmente txico para los tejidos (necrosis) y debe ser abandonado.
Flameado
El flameado con llama es eficaz para los instrumentos si se ponen al rojo pero altera
fuertemente el metal.
El flameado con alcohol en una bandeja es un mtodo poco fiable, peligroso, costoso y
su uso repetido altera el material.
305
Fichas de vigilancia
epidemiolgica
Este informe tiene como fin facilitar y estandarizar la recogida de datos necesarios para
garantizar una buena vigilancia epidemiolgica y as poder poner de manifiesto las
tendencias y servir de seal de alarma .
Tambin se utilizar a la hora de hacer el balance de las actividades semanales o
mensuales del programa en los correspondientes informes trimestrales y anuales.
La ficha que aparece a continuacin es un esquema indicativo que deber adaptarse en
funcin del tipo de estructura (campo de refugiados, hospital de referencia, centro de
salud) y segn las especificidades del propio programa (tuberculosis, etc.).
Identificacin
Pas: .........................................................................................
Semana o mes: ................
Lugar o emplazamiento: .....................................................
Ao: ..................................
Poblacin
Balance de la semana o mes
Fuente: .........................................................
Total de la semana o del mes anterior :
Llegadas:
+ .........................
Nacimientos: + .........................
Salidas: ...........................
Defunciones: ..................
+ Subtotal : .........................
Subtotal : ........................
Poblacin media =
Total fin semana/mes
total semana/mes anterior

+ total fin semana/mes
=
2
Estructura por edad

Mtodo de recuento:
Encuesta
Censo
Registro
Fecha del recuento: ..............................

Hombre
%
Nmero
306
Mujer
0-4 aos
5-14 aos
15 aos
Total
100%
Equipo sanitario
El ttulo (diploma, especialidad, competencias) de cada miembro del equipo sanitario
deber especificarse en un cuadro siguiente, adaptado a cada situacin.
Expatriados
Nacionales
Refugiados
Total
Mdicos
Enfermeras/os
Matronas
Auxiliares mdicos (curativo)
Tcnicos de laboratorios
Promotores de salud comunitaria
(preventivo)
Parteras
Otros: cirujanos, dentistas,
oftalmlogos, farmacuticos, etc.
Equipos temporales
Otros (especificar):
307
Mortalidad
El recuento debe hacerse a nivel de las autoridades locales (jefes tradicionales o
religiosos, administracin encargada del estado civil, promotores de salud comunitaria)
para poder disponer de cifras lo ms representativas posible, contabilizando las
defunciones fuera de las estructuras de salud.
El recuento de defunciones podr tambin hacerse contando las tumbas recientes en los
cementerios.
Debe formarse debidamente a las personas que vayan a encargarse de anotar las
defunciones (autoridades polticas, administrativas, religiosas). Esta formacin consiste
en la elaboracin y uso de un registro y en la descripcin de las patologas ms
frecuentes. Slo nos centraremos en la causa inmediata del fallecimiento.
Ejemplo de ficha para el recuento de la mortalidad

Fuente del recuento:.................................................
Causa probable
del fallecimiento
< 1 ao
Periodo: .................................................
1-4 aos
5-14 aos
> 15 aos
Enfermedades respiratorias
Diarrea
Paludismo
Sarampin
Complicaciones embarazo
/parto
Muerte neonatal
Traumatismo (accidente, etc.)
Otras (especificar):
Causa desconocida
Total
Clculo del ndice bruto de mortalidad

Nmero de defunciones por da
x 10 000
poblacin
308
Nmero de defunciones
10.000 personas/da
Interpretacin
0,5
ndice esperado en los PVD
0,5 a 1
1a2
Superior a 2
Superior a 5
Situacin controlada
Situacin grave
Situacin fuera de control
Gran catstrofe
Total
Morbilidad
Anotacin de los nuevos casos diagnosticados durante un periodo definido (semana,
mes), con vistas a una intervencin prctica (es intil notificar patologas para las que
no hay intervencin posible). Para la definicin de las patologas, ver pgina siguiente.
Ejemplo de ficha para el recuento de la morbilidad

Patologas
0-4 aos
5-14aos
15 aos
Total
Infecciones respiratorias altas

Infecciones respiratorias bajas
Diarreas sin sangre
Diarreas con sangre
Paludismo
Sarampin
Infecciones oculares
Infecciones cutneas
Enfermedades de transmisin sexual
Sospecha de tuberculosis
Ictericia
Sospecha de meningitis
Traumatismos
Otros (especificar):
Total nuevos casos
Segundas visitas o ms:
........................
Referencia:
........................
Total consultas efectuadas:
........................
309
Normas para el recuento de la morbilidad

Anotar un solo diagnstico por paciente (el diagnstico notificado deber estar
directamente relacionado con el motivo de la consulta).
La informacin es recogida por quien prescribe: mdicos, personal de enfermera y
tambin los auxiliares mdicos, si estn debidamente supervisados respecto a las
definiciones de las patologas.
Slo se contabilizan los nuevos casos: los pacientes que vuelvan a la consulta aquejados
de la misma enfermedad se harn constar en la lnea segundas visitas o ms.
Definicin de las patologas que constan en la tabla

Infeccin respiratoria alta: todo episodio infeccioso de la nariz y/o senos y/o
garganta, y/o odos, y/o faringe, y/o laringe (rinitis, rinofaringitis, sinusitis, otitis,
laringitis, anginas)
Infeccin respiratoria baja: todo episodio infeccioso respiratorio sub-larngeo
(bronquitis, neumona, bronquiolitis) asociando fiebre y tos y taquipnea
Paludismo: todo acceso febril, complicado o no, relativo al paludismo (precisar la
definicin: clnica o con prueba microscpica)
Sarampin: fiebre con erupcin maculo-papulosa o signo de Koplick, con o sin tos,
rinorrea, conjuntivitis
Diarrea:
sin sangre: tres o ms deposiciones al da, blandas o lquidas y ausencia de sangre
en las heces (estima la frecuencia de las diarreas virales y coleriformes)
con sangre: tres o ms deposiciones al da, blandas y lquidas y presencia de sangre
en las heces (estima la frecuencia de las diarreas entero-invasivas)
Infeccin ocular: toda inflamacin uni o bilateral de las conjuntivas o de cualquier
otra parte del ojo; conjuntivitis, tracoma, queratitis, etc.
Infeccin cutnea: toda afeccin cutnea ms o menos extendida, de naturaleza
infecciosa, ya sea bacteriana (piodermitis, absceso, etc.), viral (zona, herpes), micosis
(tia, etc.) o parasitaria (sarna, etc.)
Enfermedades de transmisin sexual: toda infeccin genital con ulceracin o
secrecin, aparentemente asociada a un contacto sexual
Ictericia: coloracin amarilla de las conjuntivas con o sin orina hiperpigmentada y
heces decoloradas, cualquiera que sean los signos asociados (estima la frecuencia de
la hepatitis)
Tuberculosis (sospecha): tos de ms de 3 semanas con expectoracin y prdida de
peso
Meningitis: todo episodio infeccioso asociando fiebre y vmitos y:
en mayores de un ao: rigidez de nuca y cefalea intensa
en menores de un ao: hipotona y fontanela abombada
Traumatismo: toda consulta relacionada con un traumatismo (combate, cada,
quemadura, herida, etc.)
Otros: ttanos, poliomielitis, difteria, tos ferina, tifus, lepra, tripanosomiasis, etc.,
adaptado a la situacin
Cada una de estas patologas debe ser debidamente definida.
310
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
El Nuevo Botiqun
de Urgencia 98 OMS (extractos)
Contenido
Introduccin
Captulo 1:
Medicamentos y material mdico esenciales en situacines de emergencia
Captulo 2:
Observationes sobre la seleccin de los medicamentos, el material mdico

y el equipamiento incluidos en el botiqun
Captulo 3:
Composicin del Nuevo Botiqun de Urgencia 98
Anexos:
2. Evaluacin y tratamiento de la diarrea

2a Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea
2b Plan A para tratar la diarrea en el hogar
2c Plan B para tratar la deshidratacin
2d Plan C para el tratamiento rpido la deshidratacin intensa
5. Ejemplo de ficha de salud
311
Medicamentos y material mdico para 10 000 personas y

aproximadamente 3 meses
Introduccin
En los ltimos aos, los distintos organismos y organizaciones del sistema de las
Naciones Unidas han tenido que responder a un nmero cada vez mayor de situaciones
de urgencia y desastre en gran escala, muchas de las cuales planteaban una amenaza
grave para la salud. Gran parte de la asistencia proporcionada en tales situaciones por
los organismos, los gobiernos, las organizaciones benvolas y otras entidades donantes
adopta la forma de medicamentos y material mdico. Pero el efecto prctico de esa
ayuda se ve a menudo reducido porque las demandas no reflejan las necesidades reales
o porque stas no han sido objeto de una evaluacin apropiada. Pueden producirse as
donaciones de medicamentos sin clasificar, inapropiados y etiquetados de modo
ininteligible, o que han rebasado su fecha de caducidad. Esos problemas se ven a
menudo complicados por los retrasos en la entrega o en los trmites de aduana.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), autoridad que dirige y coordina las
actividades internacionales de salud dentro del sistema de las Naciones Unidas, abord
el problema consistente en facilitar la respuesta en situaciones de urgencia mediante
medidas eficaces de preparacin. Tras varios aos de estudio, pruebas sobre el terreno y
modificaciones, se prepararon listas normalizadas de medicamentos y material mdico
esenciales para el uso en situaciones de urgencia. La finalidad era estimular la
normalizacin de los medicamentos y el material mdico utilizados en una situacin de
urgencia para permitir una respuesta rpida y eficaz con suministros que satisfacieran
las necesidades sanitarias prioritarias. Una meta adicional consista en fomentar la
preparacin para las catstrofes, porque la normalizacin significa que los lotes de
productos esenciales pueden mantenerse preparados para satisfacer necesidades
urgentes.
El botiqun de urgencia de la OMS, resultante de esos trabajos, se prepar en los
primeros aos ochenta en colaboracin con la Oficina del Alto Comisionado de las
Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) y la Escuela de Higiene y Medicina
Tropical de Londres. En 1988 fue revisado con ayuda del Programa de Preparacin para
Emergencias (OMS, Ginebra), el Servicio de Preparaciones Farmacuticas (OMS,
Ginebra), el ACNUR, el UNICEF, Mdicos Sin Fronteras (MSF), la Liga de Sociedades
de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja (Ginebra), la Comisin Mdica Cristiana del
Consejo Mundial de Iglesias y el Comit Internacional de la Cruz Roja.
Numerosas organizaciones y autoridades nacionales han adoptado ahora el botiqun
como fuente fiable, normalizada, poco costosa, apropiada y rpidamente disponible de
los medicamentos esenciales y el equipo mdico necesarios con urgencia en una
situacin de desastre. Su contenido est calculado para satisfacer las necesidades de
una poblacin de 10 000 personas durante 3 meses.
En 1988 recibi la nueva denominacin de Nuevo Botiqun de Urgencia, teniendo en
cuenta el nmero y la variedad de organismos de las Naciones Unidas y de otras
entidades que han participado en su revisin.
312
La revisin ms reciente del Nuevo Botiqun de Urgencia comenz en diciembre de

1996 y tuvo por objeto no tanto la necesidad de cambiar el concepto o el contenido del
botiqun sino ms bien de adaptar la lista de medicamentos a los cambios producidos a
lo largo de los aos en la seleccin de los medicamentos incluidos en la Lista Modelo de
la OMS de Medicamentos Esenciales; tambin se trat de que el botiqun estuviera de
acuerdo con la nueva lista de las Naciones Unidas de medicamentos recomendados
para el uso en emergencias agudas (vanse las referencias; Elementos de socorro en
emergencias, vol. 2, PNUD1).
Tambin se aprovech la oportunidad para efectuar algunas revisiones necesarias en el
texto y los anexos y aadir dos anexos que contienen las Directrices sobre donativos de
medicamentos y el Modelo de directrices para el suministro internacional de
medicamentos fiscalizados destinados a la atencin mdica de urgencia. Las Divisiones
de la OMS de Salud y Desarrollo del Nio, Lucha contra las Enfermedades Tropicales,
Accin de Emergencia y Humanitaria, Vigilancia y Control de Enfermedades
Emergentes y otras Enfermedades Transmisibles, y Salud Familiar y Reproductiva
contribuyeron todas a la revisin del texto y los anexos de 1998, adems de los
asociados originales y del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (FPNU).
El Programa de Accin de la OMS sobre Medicamentos Esenciales ha coordinado el
proceso de revisin y ha publicado este documento interorganismos. Es muy digno de
agradecer el apoyo de todas las personas y organizaciones que han contribuido al
proceso de revisin.
1 PNUD. Emergency relief items, compendium of basic specifications, vol. 2. Medical supplies and equipment,
selected essential drugs, guidelines for drug donations. Nueva York: Programa de las Naciones Unidas para
el Desarrollo; 1996.
313
En 1990 se public un folleto que facilita informacin general sobre la preparacin del
botiqun, observaciones sobre la seleccin del contenido, directrices de tratamiento para
los prescriptores y algunas listas de verificacin tiles para proveedores y prescriptores.
La presente segunda edicin sigue el mismo formato. El captulo 1 (Medicamentos y
material mdico esenciales en situaciones de urgencia) es una introduccin general para
administradores y coordinadores de salud. El captulo 2 (Observaciones sobre la
seleccin de los medicamentos, el material mdico y el equipo incluidos en el botiqun),
contiene ms detalles tcnicos y est destinado a los proveedores.
Captulo 1: Medicamentos y material

mdico esenciales en situaciones
de emergencia
Qu es una urgencia?
El trmino urgencia se aplica a distintas situaciones resultantes de desastres
naturales, polticos y econmicos. El Nuevo Botiqun de Urgencia 98 (NBU98) est
destinado a satisfacer las necesidades de atencin primaria de salud de una poblacin
desplazada sin servicios mdicos, o de una poblacin con servicios mdicos
perturbados en la fase que sigue inmediatamente a un desastre. Conviene destacar que
si bien los medicamentos y el material mdico que se suministran en el botiqun
normalizado corresponden a la fase inicial de una urgencia, tienen que evaluarse las
necesidades locales concretas lo antes posible y pedir en consecuencia nuevos
suministros.
Cuantificacin de las necesidades de medicamentos

Los tipos de morbilidad pueden variar considerablemente en las distintas situaciones
de urgencia. Por ejemplo, en los casos de urgencia en que es corriente la malnutricin,
las tasas de morbilidad pueden ser muy altas. Por este motivo, el clculo a distancia de
las necesidades de medicamentos slo puede ser aproximado, aunque es posible
efectuar ciertas predicciones basadas en la experiencia acumulada. Para el presente
botiqun, las estimaciones se han basado en los tipos medios de morbilidad en
poblaciones de refugadios y en el uso de tratamientos normalizados. Por consiguiente,
las cantidades de medicamentos suminstradas slo sern apropiadas si los
prescriptores siguen las presentes directrices.
Contenido del botiqun

El NBU98 se compone de dos partes, tanto para los medicamentos como para el
material mdico, denominadas la unidad de base y la unidad suplementaria. Para
facilitar la distribucin a los establecimientos de salud de poca capacidad, las
cantidades de medicamentos y de material mdico de la unidad de base se han
dividido en diez paquetes idnticos destinados cada uno a 1000 personas.
314
La unidad de base contiene medicamentos, material mdico y cierto equipo

indispensable para los agentes de atencin primaria de salud con competencias
restringidas. Contiene doce medicamentos, ninguno de ellos en forma inyectable. Se
han preparado directrices simples de tratamiento, basadas en los sntomas, para ayudar
a la formacin del personal en el buen uso de los medicamentos. Estas directrices de
tratamiento, que figuran en los anexos 1 a 3, deben adjuntarse a cada unidad. Se
pueden obtener ejemplares suplementarios en el Programa de Accin sobre
Medicamentos Esenciales, OMS, Ginebra.
La seleccin y la cuantificacin de los medicamentos de estas dos unidades se han

basado en las pautas de tratamiento recomendadas por los servicios tcnicos de la
OMS. En Mdicos sin Fronteras se puede encontrar un manual que describe las pautas
de tratamiento de determinadas enfermedades, elaborado en colaboracin por Mdicos
sin Fronteras y la OMS. Puede obtenerse este manual a precio de coste dirigindose a
Mdicos sin Fronteras y en cada unidad suplementaria se incluye un ejemplar en
ingls, francs y espaol.
Para facilitar la identificacin en un caso de urgencia se debe poner en cada paquete
una etiqueta de color verde (cdigo internacional de color para los productos mdicos).
Debe imprimirse la palabra BASE en cada etiqueta de la unidad de base.
Sistema de envo de enfermos

Los servicios de salud pueden descentralizarse gracias al empleo de las clnicas de
atencin bsica de salud (el nivel ms perifrico de la atencin de salud) que utilicen los
medicamentos de la unidad de base aplicando tratamientos sencillos. Esta
descentralizacin permitir: 1) aumentar el acceso de la poblacin a los cuidados
curativos; 2) evitar la saturacin de las estructuras de envo de enfermos resolviendo los
problemas corrientes de salud a un nivel ms perifrico. Las directrices de tratamiento
de base se han elaborado de manera que permitan a los agentes de salud tomar
decisiones correctas a partir de sntomas, ya sea recetando un tratamiento, o enviando
al paciente a otro servicio.
El primer nivel de envo debe estar bajo la responsabilidad de profesionales de la salud,
generalmente asistentes mdicos o mdicos. stos podrn utilizar a la vez los
medicamentos, el material y el equipo de la unidad de base y los de la unidad
suplementaria. Es conveniente destacar que las unidades de base y suplementarias no
estn destinadas a que esos profesionales de la salud traten enfermedades raras o casos
quirrgicos graves. Para tales pacientes se necesita un segundo nivel de envo, que es
habitualmente un hospital general o de distrito. Esos establecimientos forman
normalmente parte del sistema nacional de salud y los procedimientos de envo han de
establecerse en colaboracin con las autoridades de salud locales. La lista 2 de las Naciones
Unidas de material y equipo mdicos, y medicamentos est destinada al suministro.
315
La unidad suplementaria contiene medicamentos y material mdico para una

poblacin de 10 000 personas y nicamente puede ser utilizada por personal de salud
de competencia confirmada o por mdicos. No contiene medicamentos ni material de la
unidad de base, de modo que slo puede utilizarse con la unidad de base.
Control de la gestin de los medicamentos y el suministro

Tan pronto como se sea posible debe establecerse un sistema apropiado de gestin de los
medicamentos que aumente al mximo la eficiencia en relacin con el costo y permita
recoger informacin para efectuar el reabastecimiento basndose en necesidades
concretas. Un sistema apropiado de gestin de los medicamentos debe basarse en los
siguientes elementos:
definicin de las enfermedades y protocolos de tratamiento para las principales
enfermedades en el sector de la salud pblica;
estadsticas de morbilidad y mortalidad;
verificaciones aleatorias para comparar los datos sobre consumo de medicamentos con
las estadsticas de morbilidad.
Adquisicin del botiqun

El NBU98 se puede pedir a varios importantes proveedores farmacuticos, algunos de los
cuales poseen una reserva permanente de botiquines listos para el envo en 24 horas. Sin
embargo, puede ser conveniente efectuar el pedido en el nivel regional para reducir el
coste del envo. El organismo responsable del pedido debe asegurarse de que el fabricante
cumple las normas de calidad, empaquetado y etiquetado de los medicamentos, y que
todos los elementos sean compatibles con las especificaciones comprendidas en la lista de
las Naciones Unidas de material y equipo mdicos, y medicamentos2.
Es importante sealar que muchos medicamentos del botiqun pueden considerarse
ejemplos de un grupo teraputico y que a menudo pueden escogerse otros
medicamentos equivalentes. Ello debe tenerse en cuenta si la seleccin se realiza al
nivel nacional, pues entonces la eleccin de los medicamentos puede depender de la
disponibilidad inmediata de otros medicamentos en los proveedores locales, que sean
equivalentes en coste y calidad. Tal vez las autoridades nacionales deseen almacenar
medicamentos y material idnticos o equivalentes como parte de su programa de
preparacin para casos de urgencia. El botiqun tambin puede utilizarse como valiosa
lista de suministros de base de medicamentos y material mdico esenciales para la
atencin primaria de salud.
Inmunizacin en situacin de urgencia

La experiencia de pasadas situaciones de urgencia con desplazamientos de poblacin ha
mostrado que el sarampin es una de las principales causas de defuncin en los nios
pequeos. La enfermedad se propaga rpidamente en condicin de hacinamiento y son
frecuentes las infecciones graves de las vas respiratorias, particularmente en nios
malnutridos.
Sin embargo, la mortalidad relacionada con el sarampin es evitable. Por ello, la
administracin de la vacuna antisarampionosa debe recibir alta prioridad, inmunizando a
todos los nios de seis meses a cinco aos de edad. Los nios vacunados antes de los
nueve meses deben ser revacunados tan pronto como sea posible despus de los nueve
meses. Debe vacunarse a todos los nios del grupo de edad destinatario, cualesquiera
sean sus antecedentes. La aparicin del sarampin en un campamento no es una
contraindicacin.
2 PNUD. Emergency relief items, compendium of basic specifications, vol. 2. Medical supplies and equipment,
selected essential drugs, guidelines for drug donations. Nueva York: Programa de las Naciones Unidas para
el Desarrollo; 1996.
316
Los nios que presentan un sarampin clnico deben ser objeto de tratamiento rpido
en caso de complicaciones, incluyndolos en un programa de alimentacin
complementaria y dndoles dosis apropiadas de vitamina A.
Salud reproductiva
La atencin profesional de partera es un servicio esencial para el que se incluyen los

instrumentos y medicamentos necesarios en el botiqun. La violencia sexual se halla
extendida en las fases iniciales de los movimientos forzados de poblacin. Debe
adoptarse todas las medidas posibles para evitar y tratar su aparicin y el botiqun
comprende una pequea cantidad de anticonceptivos de urgencia para vctimas de
violacin. Es sabido que las creencias culturales y religiosas pueden impedir a algunas
mujeres y personal de salud que utilicen ese tratamiento, recomendndose firmemente
que el personal de salud ayude a la vctima tanto como sea posible para que tome una
decisin informada.
Los servicios completos de salud reproductiva han de integrarse en el sistema de
atencin primaria de salud tan pronto como sea posible y la poblacin ha de disponer
de un sistema de envo para las urgencias obsttricas. Tambin se recomienda el
nombramiento de una persona cualificada y experimentada como coordinador de la
salud reproductiva. Para prestar asistencia a un programa de salud reproductiva, el
Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (FPNU) ha preparado varios.
Necesidades en la fase de posturgencia

Despus de la fase aguda de la situacin de urgencia, cuando se han cubierto las
necesidades fundamentales de salud con las unidades de base y suplementarias, deben
evaluarse lo ms rpidamente posible las necesidades ms especficas. En la mayora de
los casos la evaluacin precisar una descripcin rpida y, si es posible, la
cuantificacin de la morbilidad. Deben identificarse las enfermedades ms corrientes y
su distribucin entre los grupos de alto riesgo de la poblacin (por ej., nios menores de
5 aos y mujeres embarazadas). Estos grupos de alto riesgo constituyen el principal
objetivo de un posterior programa de salud. Otros factores pueden influir en las
necesidades y deben tenerse en cuenta, por ejemplo, los datos demogrficos, la
condicin fsica de los individuos, las variaciones estacionales de la morbilidad y de la
mortalidad, el impacto de la mejora de los problemas de salud pblica, los recursos
locales en medicamentos y en material, la resistencia a los medicamentos, las prcticas
mdicas habituales en el pas, las capacidades del personal de salud y la eficacia de las
estructuras de envo de enfermos.
317
Ciertos servicios de salud reproductiva se han considerado esenciales para una

poblacin desplazada despus de una urgencia. Entre esos servicios esenciales figuran
los siguientes: atencin de partera profesional, anticoncepcin de urgencia para
vctimas de violacin, tratamiento de las infecciones de transmisin sexual y
anticoncepcin en general. En el botiqun se incluye material para los dos primeros
casos; el restante material habr de pedirse por separado conforme a las necesidades.
Captulo 2: Observaciones sobre la seleccin

de los medicamentos, el material mdico y
el equipo incluidos en el botiqun
La composicin del NBU98 se basa en datos epidemiolgicos, perfiles de poblacin,

caractersticas de la morbilidad y ciertos supuestos derivados de la experiencia
adquirida en otras situaciones de urgencia. Esos supuestos son los siguientes:
el personal del nivel ms perifrico del sistema de atencin de salud tiene slo
limitados conocimientos mdicos y tratar sntomas ms que enfermedades
diagnosticadas, utilizando las unidades de base y enviando al nivel siguiente a los
pacientes que necesitan tratamiento ms especializado;
la mitad de la poblacin tiene menos de 14 aos;
el nmero medio de enfermos que presentan los sntomas o las enfermedades ms
corrientes es previsible;
para tratar estos sntomas o estas enfermedades se utilizarn planes normalizados;
la tasa de enfermos enviados desde las estructuras de base hacia las estructuras de un
nivel superior es de un 10%;
el personal del primer nivel de envo de la atencin de salud est compuesto por
enfermeras experimentadas, parteras, asistentes mdicos o mdicos, con
posibilidades de hospitalizacin muy limitadas o nulas. Utilizarn la unidad
suplementaria en asociacin con una o ms unidades de base;
si las estructuras de base o de primer envo son fcilmente accesibles para la
poblacin, cada individuo consultar una media de cuatro veces al ao para recibir
consejo o tratamiento. En consecuencia, el botiqun basta para cubrir las necesidades
de ms o menos 10 000 personas durante aproximadamente 3 meses.
Seleccin de los medicamentos

Inyectables
No hay medicamentos inyectables en la unidad de base. El personal de salud de los

servicios de base generalmente no ha sido formado para recetarlos ni para
administrarlos. Adems, las enfermedades ms corrientes y sin complicaciones no
precisan del uso de medicamentos por va inyectable. Si un paciente necesita
inyecciones, debe ser enviado al primer nivel.
318
Las infecciones bacterianas son corrientes en todos los niveles de la atencin de salud,
incluidos los ms perifricos, y por ello el personal bsico ha de tener la posibilidad de
prescribir un antibitico. Sin embargo, muchos agentes bsicos de salud no han sido
formados para recetar antibiticos de manera racional. El cotrimoxazol es el nico
antibitico disponible en la unidad de base y ello permitir al agente de salud
concentrarse en la decisin de utilizar o no un antibitico y no en la eleccin entre
varios antibiticos. Se ha seleccionado el cotrimoxazol porque acta sobre la mayora
de las bacterias halladas en la prctica, particularmente S. pneumoniae y H. influenzae en
las infecciones agudas de las vas respiratorias. Es estable a las temperaturas de las
regiones tropicales, slo debe tomarse dos veces al da y sus efectos secundarios
(dermatosis exfoliativas o aplasias medulares) son raros. Por otra parte es ms barato
que los dems antibiticos. El riesgo de aparicin de resistencias debera reducirse si se
receta de manera racional.
Medicamentos para nios
El nico comprimido peditrico incluido en la lista es el paracetamol de 100 mg. No se

han incluido jarabes para nios por su inestabilidad, la breve duracin de su actividad
despus de la reconstitucin y su volumen y peso. En lugar de ellos puede darse a los
nios la mitad o la cuarta parte de comprimidos para adulto, triturados y
administrados con un pequeo volumen de lquido o con dulces y alimentos.
Medicamentos no incluidos en el botiqun
El presente botiqun no incluye las vacunas corrientes ni medicamentos contra

enfermedades transmisibles tales como la tuberculosis 3 o la lepra. Las vacunas
necesarias o los planes para establecer un programa ampliado de inmunizacin deben
examinarse con las autoridades locales lo antes posible; se adoptar la misma actitud
respecto a los programas de lucha contra las enfermedades transmisibles. De una
manera general, no debe iniciarse ningn programa especial si no presenta suficientes
garantas de continuidad a largo plazo.
Adems, los medicamentos incluidos en el botiqun no cubren ciertos problemas
concretos de salud que aparecen en determinadas zonas geogrficas, por ej., cepas
paldicas resistentes. El tratamiento de eleccin para las convulsiones eclmpticas es el
sulfato de magnesio por vas intravenosa e intramuscular. Sin embargo, tal vez el
personal no est muy al corriente de su uso y por ello permanece en el botiqun el
diazepam, que tiene otras indicaciones teraputicas. La ergometrina inyectable requiere
la cadena de fro porque es inestable si est sometida a altas temperaturas ambientales
y por ello no se incluye en el botiqun. En lugar de ella se suministra oxitocina. No se
incluyen medicamentos especficos para el tratamiento de las enfermedades de
transmisin sexual.
3 Los requisitos previos generales para establecer un programa de lucha antituberculosa destinado a
refugiados y personas desplazadas son: 1) la fase de emergencia ha terminado; 2) se prev que haya
seguridad y estabilidad en el campamento o el emplazamiento en cuestin durante seis meses por lo
menos; 3) estn cubiertas las necesidades bsicas de agua, alimentos apropiados y saneamiento; y 4) se
dispone de servicios clnicos y medicamentos esenciales.
319
Antibiticos
Seleccin del material renovable

Jeringas y agujas
Teniendo en cuenta el riesgo de transmisin directa de hepatitis y de SIDA por las

agujas, stas deben considerarse peligrosas. El riesgo para el personal puede limitarse
por los siguientes medios:
limitacin del nmero de inyecciones;
utilizacin exclusiva de agujas desechables;
utilizacin siempre que sea posible de jeringas desechables (siempre jeringas
autodestruibles desechables en las campaas de vacunacin);
utilizacin de cajas de seguridad para recoger e incinerar las jeringas y agujas
utilizadas;
seguimiento estricto de los procedimientos de destruccin para el material
desechable.
La manipulacin de las jeringas entraa menos riesgo que la de las agujas. Por esta
razn se han seleccionado jeringas de niln reesterilizables y agujas desechables para la
unidad suplementaria. Sin embargo, los procedimientos de esterilizacin generalmente
no se ponen en marcha inmediatamente y por eso hay que prever existencias de
material enteramente desechable. As pues, en la unidad suplementaria hay un
pequeo nmero de jeringas desechables. Deben destruirse bajo la supervisin de
personas autorizadas. Es probable que en el porvenir se abandone el uso de las jeringas
reesterilizables.
Se recomienda firmemente que todas las jeringas desechables del botiqun sean
sustituidas por jeringas de un slo uso, autodestruibles, tan pronto como se disponga
en el comercio de esos productos.
Guantes
La unidad de base cuenta con guantes desechables llamados a proteger al personal

contra posibles infecciones al realizar curas o manipular materiales infectados. En
cualquier caso, las curas deben aplicarse o cambiarse con los instrumentos que estn
incluidos en el botiqun. La unidad suplementaria cuenta con guantes para ciruga que
deben ser reesterilizables. Se utilizan para los partos, las suturas y la ciruga menor, bajo
supervisin mdica.
Seleccin del equipo

Instrumental de reanimacin y de ciruga
El botiqun se ha concebido para medicina general en situaciones precarias y por ello no

se ha previsto ningn material de reanimacin ni de ciruga mayor. En las situaciones
de guerra, de terremoto o de epidemia, se necesitarn grupos especializados con el
equipo y el material correspondientes.
320
Esterilizacin
En el botiqun se ha previsto un conjunto completo de material de esterilizacin. La

unidad de base contiene dos bombonas pequeas para el material de curas estril. Una
permite esterilizar en el primer nivel de envo de enfermos mientras que la otra se
utiliza a nivel perifrico. La unidad suplementaria contiene un hornillo de queroseno y
dos esterilizadores a presin, uno pequeo para esterilizar las jeringas de 2 y de 5 ml, y
otro mayor para esterilizar las bombonas pequeas que contienen instrumental y
material de curas.
El botiqun contiene varios frascos de plstico y algunas jeringas desechables de gran

volumen para efectuar ciertas diluciones y almacenarlas (por ej., soluciones de
benzoato de bencilo, clorhexidina y violeta de genciana).
Aprovisionamiento de agua
El botiqun contiene material para ayudar a disponer de agua limpia en los servicios de
salud. Cada unidad de base contiene una garrafa plegable de 20 litros y dos cubos de
plstico de 12 litros. La unidad suplementaria contiene un filtro para agua de bujas y
tabletas de dicloroisocianurato de sodio (NaDCC) para clorar el agua4.
4 Cada comprimido efervescente contiene 1,67 g de NaDCC y libera 1 g de cloro disponible al disolverlo
en agua. El NaDCC tambin se conoce con el nombre de trocloseno sdico o de dicloro-s-triazinetriona

sdica.
321
Dilucin y almacenamiento de los lquidos
Captulo 3: Composicin del Nuevo

Botiqun de Urgencia 98
El Nuevo Botiqun de Urgencia 98 se compone de 10 unidades de base y de una unidad

suplementaria.
10 unidades de base (para personal bsico de salud), destinada cada unidad a una
poblacin de 1000 personas durante 3 meses. Cada unidad contiene medicamentos,
material renovable y equipo de base, empaquetado en una caja de cartn.
Una unidad suplementaria (para mdicos y asistentes mdicos, para una poblacin de
10 000 personas durante 3 meses). Una unidad suplementaria contiene:
medicamentos (aproximadamente 130 kg)
perfusiones esenciales (aproximadamente 180 kg)
material renovable (aproximadamente 60 kg)
equipo (aproximadamente 40 kg)
NB: La unidad suplementaria no contiene ningn medicamento ni material mdico de
la unidad de base. Para ser operacional, la unidad suplementaria debe utilizarse con
una o varias unidades de base por lo menos.
322
Unidad de base (para 1000 personas durante 3 meses)

Medicamentos
3000
1
1
2000
1000
500
1000
200
2000
2000
50
4
Material mdico renovable

venda de gasa con borde 7,5 cm x 5 m ..............................................................................rollo
venda elstica ..........................................................................................................7,5 cm x 5 m
bloc de hojas de papel (A6) ............................................................................................unidad
cuaderno, tapa dura (A4) 8 .............................................................................................unidad
ficha de salud + sobre de plstico 9 ...............................................................................unidad
compresas de gasa 10 x 10 cm, 12 pliegues ..................................................................unidad
algodn hidrfilo......................................................................................................................kg
guante para examen, no estril, de goma, preempolvado, desechable....................unidad
bolsita de plstico para comprimidos...........................................................................unidad
barra de jabn (100-200 g) ..................................................................................................barra
esparadrapo 2,5 cm x 5 m....................................................................................................rollo
bolgrafo, azul o negro ....................................................................................................unidad
termmetro, Celsius, clnico, plano,..............................................................................unidad
directrices de tratamiento para la lista de base 10 .......................................................unidad
200
20
10
4
500
500
1
100
2000
10
30
10
6
2
La OMS recomienda utilizar el benzoato de bencilo a una concentracin del 25%. No se recomienda el
uso de la concentracin al 90%.
La solucin al 5% es la norma de la OMS. La clorhexidina al 20% necesita agua destilada para la

dilucin, pues de otro modo puede precipitar. Entre otras posibilidades recomendadas figura la
combinacin de clorhexidina al 1,5% y cetrimida al 15%.
La dosis teraputica de cloroquina se expresa habitualmente como miligramos de cloroquina base. Un

comprimido de 150 mg de cloroquina base (utilizado corrientemente en los pases anglfonos)
equivale a 204 mg de sulfato de cloroquina o 241 mg de fosfato de cloroquina. Los comprimidos de
100 mg de cloroquina base (utilizados principalmente en los pases francfonos) equivalen a 136 mg
de sulfato de cloroquina o a 161 mg de fosfato de cloroquina. Para el NBU98 se recomiendan
comprimidos de 150 mg de cloroquina base. Las directrices teraputicas se expresan tambin en
comprimidos de 150 mg de cloroquina base.
Se recomienda el empleo de un cuaderno para el registro de la dispensacin diaria de medicamentos,

junto con otro cuaderno para los datos cotidianos de morbilidad bsica.
Vase en el anexo 5 un ejemplo de ficha de salud.
10 Vanse ejemplos de directrices teraputicas en el anexo 2.
323
cido acetilsaliclico .................................................................................................................cp

benzoato de bencilo, locin 25% 5 ....................................................................................1 litro
clorhexidina (5%) 6..................................................................................................frasco 1 litro
cloroquina, cp 150 mg de base 7 .............................................................................................cp
hidrxido de aluminio, cp 500 mg .........................................................................................cp
mebendazol, cp 100 mg ...........................................................................................................cp
paracetamol, cp 100 mg ...........................................................................................................cp
SRO (sales de rehidratacin oral) .................................................................sobre para 1 litro
sulfametoxazol + trimetoprima,
cp 400 + 80 mg (cotrimoxazol) .....................................................................................cp
sulfato ferroso + cido flico, cp 200 + 0,25 mg ...................................................................cp
tetraciclina, pomada oftlmica 1% ...............................................................................tubo 5 g
violeta de genciana, polvo....................................................................................................25 g
Equipo
cepillo de uas, de plstico, esterilizable en autoclave .............................................unidad
cubo de plstico, aproximadamente 12 litros .............................................................unidad
bombona de acero inoxidable, 100 ml ..........................................................................unidad
rionera, acero inoxidable, 26 x 14 cm aprox. .............................................................unidad
caja de curas (3 instrumentos + caja) 11 ........................................................................unidad
batea de curas, acero inoxidable, 30 x 15 x 3 cm aprox. ............................................unidad
bombona para gasas, con sujeciones laterales, 10 cm altura, 15 cm dim. .............unidad
garrafa plegable, 20 litros ...............................................................................................unidad
pinza de Kocher, sin dientes, 1214 cm .......................................................................unidad
frasco de plstico, 1 litro ................................................................................................unidad
jeringa de Luer, desechable, 10 ml ................................................................................unidad
frasco de plstico, 125 ml ...............................................................................................unidad
tijeras rectas/romas, 1214 cm ......................................................................................unidad
2
2
1
1
2
1
2
1
2
3
1
1
2
Unidad suplementaria (para 10.000 personas durante 3 meses)

Medicamentos
Anesthsiques
cetamina, iny. 50 mg/ml ..........................................................................................10 ml/vial
lidocana, iny. 1% 12 ...................................................................................................20 ml/vial
25
50
Analgsicos 13
morfina iny. 10 mg/ml 14 ....................................................................................1 ml/ampolla
50
Recuerdo de la unidad de base:

cido acetilsaliclico, cp. 300 mg ..................................................................... (10 x 3000) 30 000
paracetamol, cp. 100 mg ................................................................................. (10 x 1000) 10 000
11 Caja de curas (3 instrumentos + caja):
caja de acero inoxidable aprox. 17 x 7 x 3 cm

1 par de tijeras quirrgicas, rectas/romas, 1214 cm
1 pinza de Kocher, sin dientes, recta, 1214 cm
1 pinza de diseccin sin dientes, 1214 cm
12 Es preferible utilizar viales de 20 ml, aunque pueden emplearse optativamente viales de 50 ml.
13 Entre otros analgsicos inyectables utilizados figuran la pentazocina y el tramadol, que se consideran
inferiores y que por ello no se incluyen en la Lista Modelo de la OMS de Medicamentos Esenciales.
Sin embargo, se reconoce que constituyen sustitutos prcticos de la morfina en las situaciones en las
que no pueden enviarse opioides.
14 Habitualmente se exigen permisos de importacin y exportacin para el envo de morfina, pues es un
medicamento sometido a control conforme a la Convencin nica de las Naciones Unidas sobre
Estupefacientes. La pentazocina (recomendada anteriormente en el NBU), el tramadol (suministrado
por algunas organizaciones humanitarias), el diazepam y el fenobarbital son ahora medicamentos
sometidos a control en algunos pases, a los que se aplican las medidas adicionales de control del
Convenio de las Naciones Unidas sobre Sustancias Psicotrpicas, que exigen un permiso de
importacin antes de autorizar el permiso de exportacin. El Modelo de directrices para el suministro
internacional de medicamentos fiscalizados destinados a la atencin mdica de urgencia est
destinado a facilitar el suministro de esos medicamentos sometidos a fiscalizacin en situaciones de
urgencia.
324
Antialrgicos
hidrocortisona en polvo 100 mg .........................................................polvo para iny. en vial
prednisolona, cp. 5 mg ............................................................................................................cp
epinefrina (adrenalina), vase aparato respiratorio
50
100
Antdotos
naloxona iny. 0,4 mg/l 15 ....................................................................................1 ml/ampolla
20
Anticonvulsivantes/antiepilpticos
diazepam, iny. 5 mg/ml .....................................................................................2 ml/ampolla
fenobarbital, cp. 50 mg ............................................................................................................cp
200
1000
amoxicilina, cp. 250 mg ........................................................................................cp. ranurado

ampicilina, iny. 500 mg/vial ................................................................................................vial
bencilpenicilina, iny. 5 millones UI/vial ............................................................................vial
bencilpenicilina benzatina, iny. 2,4 millones UI/vial
(penicilina de accin retardada) ...............................................................................vial
bencilpenicilina procanica, iny. 34 millones UI/vial 16 .................................................vial
cloranfenicol cps. 250 mg ..................................................................................................cps
cloranfenicol, iny. 1 g/vial ...................................................................................................vial
doxiciclina, cp. 100 mg ............................................................................................................cp
metronidazol, cp. 250 mg .......................................................................................................cp
nistatina, cp. no revestido 17 ..............................................................................100 000 UI/cp
nistatina, cp. vaginal ........................................................................................1000 000 UI/cp
quinina, iny. 300 mg/ml 18 .................................................................................2 ml/ampolla
quinina, sulfato, cp. 300 mg ...................................................................................................cp
sulfadoxina + pirimetamina, cp. 500 mg + 25 mg 19 ...........................................................cp
3000
200
250
50
750
2000
500
2000
2000
1000
1000
100
3000
300

mebendazol, cp. 100 mg ....................................................................................... (10 x 500) 5000
cotrimoxazol, cp. 400 + 80 mg ........................................................................ (10 x 2000) 20 000
cloroquina, cp. 150 mg de base ....................................................................... (10 x 2000) 20 000
Antianmicos
cido flico, cp. 5 mg ...............................................................................................................cp
1000

sulfato ferroso + cido flico, cp. 200 + 0,25 ...................................................(10 x 2000) 20 000
15 La naloxona es un antagonista de los opioides que se administra por va intravenosa para el
tratamiento de la sobredosificacin de opioides y para anular los efectos de las dosis teraputicas de
opioides. Se ha aadido porque el botiqun contiene morfina.
16 La combinacin de bencilpenicilina procanica 3 millones UI y bencilpenicilina 1 milln UI (penicilina
procanica fortificada) se utiliza en muchos pases y puede incluirse como opcin.

17 Para el tratamiento de la candidiasis oral; puede ser sustituido por una cantidad equivalente de
nistatina en suspensin.
18 Para el tratamiento de las formas de paludismo cerebral y resistente. La inyeccin intravenosa de
quinina debe siempre diluirse en glucosa.

19 Para el tratamiento de las formas resistentes de paludismo (verifquense los protocolos nacionales).
325
Antiinfecciosos
Medicamentos del aparato cardiovascular

metildopa, 250 mg cp. .............................................................................................................cp
hidralazina, iny. 20 mg/ml ...........................................................................................ampolla
500
20
Medicamentos dermatolgicos
polividona yodada 10%, sol. 20............................................................................200 ml frasco
sulfadiazina de plata, ungento 1% ..............................................................................g tubo
cido benzoico 6% + cido saliclico 3%, pomada ..................................................40 g tubo
10
30
25

tetraciclina, pomada oftlmica, 1% .......................................................................... (10 x 50) 500
violeta de genciana, polvo 25 g .......................................................................................10 x 4) 40
benzoato de bencilo, locin 25%, litro ........................................................................... (10 x1) 10
Diurticos
furosemida, iny. 10 mg/ml ................................................................................2 ml/ampolla
hidroclorotiazida, cp. 25 mg ..................................................................................................cp
20
200
Medicamentos del aparato gastrointestinal

prometazina, cp. 25 mg ...........................................................................................................cp
prometazina, iny. 25 mg/ml ..............................................................................2 ml/ampolla
atropina, iny. 1 mg/ml .......................................................................................1 ml/ampolla
500
50
50

hidrxido de aluminio, cp. 500 mg ................................................................. (10 x 1000) 10 000
Anticonceptivos de urgencia 21
etinilestradiol 50 microgramos
+ levonorgestrel 250 microgramos 22 .......................................................(envase de 4)
100
Oxitcicos
oxitocina iny. 10 UI/ml 23 ...................................................................................1 ml/ampolla
200
Medicamentos psicoteraputicos
clorpromazina, iny. 25 mg/ml ...........................................................................2 ml/ampolla
20
20 Se ha seleccionado la polividona yodada porque el uso de la tintura de yodo en climas clidos puede
provocar reacciones al yodo a causa del aumento de la concentracin por evaporacin parcial del
alcohol.
21 Se incluye en el botiqun una pequea cantidad de anticonceptivos de urgencia para las vctimas de
violaciones. Se reconoce que las creencias culturales y religiosas pueden impedir a algunas mujeres y
profesionales de la atencin de salud que utilicen este tratamiento. Se recomienda firmemente que el
personal de salud asista a la vctima en toda la medida de los posible para que llegue a una decisin
informada.
22 Las mujeres que busquen ayuda en las primeras 72 horas despus de la violacin y que deseen
utilizar la anticoncepcin de urgencia para evitar el embarazo deben tomar dos comprimidos de
etinilestradiol 50 microgramos + levonorgestrel 250 microgramos, seguidos de dos comprimidos ms
a las 12 horas.
23 Para el tratamiento y prevencin de la hemorragia postparto.
326
Medicamentos del aparato respiratorio

salbutamol, cp. 4 mg ...............................................................................................................cp
aminofilina, iny. 25 mg/ml ...................................................................................ml/ampolla
epinefrina (adrenalina), iny. 1 mg/ml ..............................................................1 ml/ampolla
1000
50
50
Soluciones destinadas a corregir las perturbaciones

del equilibrio hdrico, electroltico y acidobsico 24
200
100
20
2000

SRO (sales de rehidratacin oral) ..........................................................................(10 x 200) 2000
Vitaminas
retinol (vitamina A), caps. 200 000 UI ..............................................................................cps.
cido ascrbico, cp. 250 mg ....................................................................................................cp
4000
4000
Material mdico renovable

aguja de Luer IV, desechable, 19G (dim. 1,1 mm x 38 mm) ....................................unidad
aguja de Luer IM, desechable, 21G (dim. 0,8 mm x 40 mm) ..................................unidad
aguja de Luer SC, desechable, 25G (dim 0,5 mm x 16 mm) ....................................unidad
aguja para puncin lumbar, desechable, 22G (dim. 0,7 x 40 mm) negra ..............unidad
aguja para puncin lumbar, desechable, 20G (dim. 0,9 x 90 mm) amarilla ..........unidad
catter corto IV, desechable, 18G (dim. 1,3 mm) ......................................................unidad
catter urinario (Foley), No 12, desechable .................................................................unidad
equipo de perfusin para vena del cuero cabelludo, desechable, 25G
(dim. 0,5 mm) ......................................................................................................unidad
equipo de perfusin para vena del cuero cabelludo, desechable, 21G
(dim. 0,8 mm) ......................................................................................................unidad
guantes quirrgicos estriles y reesterizables No 6,5 .......................................................par
guantes quirrgicos estriles y reesterizables No 7,5 .......................................................par
guantes quirrgicos estriles y reesterizables No 8,5........................................................par
jeringa de Luer reesterizable, niln, 2 ml (dim. 0,9 x 90 mm) 26 .............................unidad
jeringa de Luer reesterizable, niln, 5 ml ....................................................................unidad
jeringa de Luer reesterizable, niln, 10 ml ..................................................................unidad
jeringa de Luer, desechable, 2 ml...................................................................................unidad
1000
2000
100
25
25
15
15
15
10
5
5
300
100
50
150
50
20
100
40
400
24 A causa del peso, la cantidad de perfusiones incluidas en el botiqun es mnima. Se recomienda buscar
un proveedor local, una vez instalados en el lugar de destino.

25 Glucosa 5%, bolsa de 500 ml para la dilucin de la quinina inyectable.
26 Existe una creciente aceptacin internacional en favor del uso de jeringas y agujas desechables, siendo
probable que las jeringas reesterilizables sean abandonadas en el futuro. Las jeringas desechables
deben ser sustituidas por jeringas autodestruibles de un solo uso tan pronto como se hallen
comercialmente disponibles productos de valor prctico probado.
327
solucin de lactato de sodio compuesta (lactato de Ringer), sol. iny.,

con aguja y equipo de perfusin ..............................................................500 ml/bolsa
glucosa, iny. sol. 5%, con aguja y equipo de perfusin 25................................500 ml/bolsa
glucosa, sol. iny. 50% ................................................................................................50 ml/vial
agua para inyeccin ............................................................................100 ml/vial de plstico
jeringa de Luer, desechable, 5 ml ..................................................................................unidad

jeringa de Luer, desechable, 10 ml ................................................................................unidad
jeringa de Luer de conexin cnica (para alimentacin), 60 ml ...............................unidad
sonda nasogstrica, CH5 6 (prematuros), punta de Luer, 40 cm, desechable .....unidad
sonda nasogstrica, CH8, punta de Luer, 40 cm, desechable ...................................unidad
sonda nasogstrica, CH16, punta cnica, 125 cm, desechable .................................unidad
caja de seguridad para la eliminacin de las agujas y jeringas usadas 5L 27 .........unidad
500
200
20
20
50
10
20

guantes para examen, no estriles, desechables .....................................(100 unidades x 10) 1000
cinta adhesiva para la esterilizacin (para autoclave) ...................................................rollo
dicloroisocianurato de sodio (NaDCC) cp. 1,67 g ...............................................................cp
termmetro, Celsius, clnico, tipo plano ......................................................................unidad
bombilla de repuesto para otoscopio ...........................................................................unidad
pilas R6 alcalinas de tamao AA (para otoscopio) .....................................................unidad
2
1200
10
4
12

termmetro, Celsius, clnico, tipo plano ........................................................(6 unidades x 10) 60
bolgrafos ...................................................................................................(10 unidades x 10) 100
cuaderno de tapa rgida .................................................................................(4 unidades x 10) 40
ficha de salud + sobre de plstico ...........................................................(500 unidades x 10) 5000
bolsita de plstico para comprimidos ..................................................(2000 unidades x 10) 20 00
bloc de hojas de papel (A6) ........................................................................(10 unidades x 10) 100
bolsa de recogida de orina con vlvula, 2.000 ml .......................................................unidad
guantes para examen, goma, no estriles, tamao grande .......................................unidad
guantes para examen, goma, no estriles, tamao medio ........................................unidad
guantes para examen, goma, no estriles, tamao pequeo ....................................unidad
extractor de moco, desechable ......................................................................................unidad
sutura sinttica absorbible, tensada, talla mtrica 70 cm DEC. 3 (USP 00),
con aguja curva 3/8, 30 mm ..............................................................(4 x 36 unidades)
hoja de bistur (bisturs quirrgicos) No 22 para mango No 4 ................................unidad
cinta umbilical no estril, 3 mm de ancho x rollo de 100 m ........................................unida
hoja de afeitar ..................................................................................................................unidad
depresor de lengua (de madera, desechable) .............................................................unidad
rollo de gasa 90 mm x 0,90 m .............................................................................................rollo
compresas de gasa, 10 x 10 cm, 12 pliegues, estriles ................................................unidad
10
100
100
100
5
144
50
1
100
100
3
1000

algodn hidrfilo ......................................................................................................(1 kg x 10) 10
esparadrapo 2,5 cm x 5 cm ............................................................................. (30 rollos x 10) 300
barra de jabn (100200g) .............................................................................10 barras x 10 ) 100
venda elstica, 7,5 cm x 5 m ..................................................................... (20 unidades x 10) 200
venda de gasa con borde, 7,5 x 5 m ............................................................ (200 rollos x 10) 2000
compresas de gasa 10 x 10 cm, 12 pliegues, no estriles ........................(500 unidades x 10) 5000
Equipo
delantal corriente, de plstico, reutilizable .................................................................unidad
estetoscopio de uso clnico, doble campana ...............................................................unidad
estetoscopio obsttrico (metlico)..................................................................................unidad
27 Caja normalizada E10/IC2, OMS/UNICEF: las cajas deben estar bien sealadas.
328
2
4
1
protector, de plstico, PVC claro, 90 cm x 180 cm ......................................................unidad

tensimetro (adulto) .......................................................................................................unidad
cuchilla de afeitar no desechable ..................................................................................unidad
bscula para adulto .........................................................................................................unidad
bscula para nios, 25 kg x 100 g (tipo Salter) + pantalonetas .................................unidad
cinta mtrica (cm/mm) ..................................................................................................unidad
cinta mtrica, permetro braquial medio .....................................................................unidad
toalla HUCK, 430 mm x 500 mm ..................................................................................unidad
bombona de gasas, con sujeciones laterales, altura 10 cm, dim. 15 cm ................unidad
2
4
2
1
3
5
10
2
2
otoscopio + juego de espculos peditricos reutilizables .........................................unidad

torniquete .........................................................................................................................unidad
batea de curas, acero inoxidable, aproximadamente 30 x 20 x 3 cm .......................unidad
rionera, acero inoxidable, aproximadamente 26 x 14 cm ........................................unidad
tijeras rectas/romas, 12/14 cm .....................................................................................unidad
pinza de Kocher sin dientes, 12/14 cm ........................................................................unidad
2
2
1
2
2
2

rionera, acero inoxidable, aproximadamente 26 x 14 cm ...............................(1 unidad x 10) 10
bombona de acero inoxidable, 100 ml ...............................................................(1 unidad x 10) 10
batea de curas, acero inoxidable, aproximadamente 30 x 20 x 3 cm ................(1 unidad x 10) 10
tijeras rectas/romas, 1214 cm ......................................................................(2 unidades x 10) 20
pinza de Kocher sin dientes, 1214 cm .........................................................(2 unidades x 10) 20
conjunto para abscesos/suturas (7 instrumentos + caja) 28 .......................................unidad
conjunto para curas (3 instrumentos + caja) 29 ............................................................unidad
conjunto para partos 30 ...................................................................................................unidad
2
5
1

conjunto para curas (3 instrumentos + caja) ................................................(2 unidades x 10) 20
28 Debe reservarse un conjunto para suturas destinado a reparar los desgarros vaginales postparto.
Conjunto para abscesos/suturas (7 instrumentos + caja):

1 caja de acero inoxidable aprox. 20 x 10 x 5 cm
1 pinza de diseccin con dientes, 1214 cm
1 pinza de Kocher, con dientes, recta, 1214 cm
1 pinza de Pean, recta, 1214 cm
1 estilete, 1214 cm
1 portaagujas de Mayo-Hegar, 18 cm
1 mango de bistur No 4
29 Conjunto para curas ( 3 instrumentos + caja):
1 caja de acero inoxidable aprox. 17 x 7 x 3

1 pinza de Kocher, sin dientes, recta, 1214 cm
1 pinza de diseccin sin dientes, 1214 cm
30 Conjunto para partos (3 instrumentos + caja):
1 caja de acero inoxidable aprox. 20 x 7 x 3 cm

1 tijeras rectas 1415 cm B/B SS
1 tijeras de diseccin rectas de Mayo 1618 cm SS
1 pinzas hemostticas rectas de Rochester Pean 1517 cm SS
329

bombona de gasas, con sujeciones laterales, altura 15 cm, dim. 15 cm .......(2 unidades x 10) 20
autoclave, 15 litros (tipo: Prestige 7503, doble bandeja) ............................................unidad

autoclave, 21 litros, con cesto ........................................................................................unidad
hornillo de queroseno, un quemador, capacidad del depsito 12 litros
(tipo UNICEF 017.0000) .......................................................................................unidad
filtro para agua, de bujas, 10/20 litros (tipo UNICEF 561.9902) .............................unidad
cepillo de uas, de plstico, esterilizable en autoclave .............................................unidad
1
1
2
3
2

frasco de plstico, 1 litro ................................................................................(3 unidades x 10) 30
frasco de plstico, 125 ml...................................................................................(1 unidad x 10) 10
jeringa de Luer, desechable, 10 ml ....................................................................(1 unidad x 10) 10
cepillo de plstico para uas, esterilizable en autoclave .................................(2 unidades x 10) 20
cubo de plstico, aprox. 20 litros ...................................................................(2 unidades x 10) 20
garrafa plegable, 20 litros .................................................................................(1 unidad x 10) 10
Gua clnica y teraputica de MSF (manual de diagnstico y tratamiento) 31 ........unidad
31 La Gua clnica y teraputica puede obtenerse a precio de coste en ingls, francs y espaol
dirigindose a Mdicos sin Fronteras.

330
Anexo 2
Evaluacin y tratamiento de la diarrea

Anexo 2a: Evaluacin de la deshidratacin
en los pacientes con diarrea
A
1. Observe:
el estado general
bien, alerta
*intranquilo,
irritable*
*letrgico o
inconsciente;
hipotnico*
ojos 32
normales
hundidos
muy hundidos
y secos
lgrimas
presentes
ausentes
ausentes
boca y lengua 33
hmedas
secas
muy secas
sed
bebe normalmente,
no est sediento
*sediento, bebe con

avidez*
*bebe mal o no es
capaz de beber*
*desaparece
lentamente*
*desaparece muy
lentamente*
Si el paciente presenta
dos o ms signos,
incluido por lo menos
un *signo*, presenta
deshidratacin intensa
2. Explore:
signe del pliegue 34 desparece rpidamente
3. Decida:
El paciente no tiene
signos de deshidratacin
Si el paciente presenta
dos o ms signos, y
por lo menos un
*signo*, tiene algn
grado de deshidratacin
4. Trate:
Use el Plan de
tratamiento A
Pese al paciente, si es Pese al paciente

posible
Use con urgencia el
Use el Plan de
Plan de tratamiento C
tratamiento B
Fuente: OMS. The treatment of diarrhoea, a manual for physicians and other senior health workers.
Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 1995. WHO/CDR/95.3
32 En algunos lactantes y nios, los ojos aparecen normalmente algo hundidos. Es til preguntar a la
madre si los ojos del nio son normales o estn ms hundidos de los habitual.
33 La sequedad de la boca y la lengua puede tambin palparse con un dedo limpio. La boca puede estar
siempre seca en un nio que respira habitualmente por la boca. La boca puede estar hmeda en un
paciente deshidratado por haber vomitado o bebido recientemente.
34 El pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo (inanicin grave) o
kwashiorkor (subnutricin grave con edema) o en los nios obesos.
331
Primero: evaluar el estado de deshidratacin
Anexo 2b: Plan A para tratar la diarrea en el hogar
Use este plan para ensear a la madre a:

continuar el tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea de su hijo;
iniciar el tratamiento precoz de futuros episodios de diarrea.
Explique las tres reglas para tratar la diarrea en el hogar:
1. Dar al nio ms lquidos de lo usual para evitar la deshidratacin
Usar los lquidos caseros recomendados, que comprenden la solucin SRO, los
alimentos a base de lquidos (como la sopa, el agua de arroz y los yogures para
beber) y el agua pura.
Utilice la solucin SRO para nios segn se indica ms adelante en el recuadro.
(Nota: si el nio tiene menos de seis meses y todava no toma alimentos slidos,
dar la solucin SRO o agua en lugar de alimentos a base de lquidos.)
Dar tantos lquidos como el nio pueda tomar. Utilizar como gua las cantidades
de SRO indicadas ms adelante.
Continuar administrando lquidos hasta que se detenga la diarrea.
2. Dar al nio suficientes alimentos para evitar la desnutricin
Continuar el amamantamiento frecuente.

Si el nio no mama, dar la leche habitual.
Si el nio tiene seis meses o ms o toma ya alimentos slidos:
dar tambin cereales u otro alimento rico en almidn mezclado, si es posible, con
legumbres, verduras y carne o pescado; aadir una o dos cucharadas de aceite
vegetal a cada racin;
dar zumos de fruta frescos o bananas aplastadas para proporcionar potasio;
dar alimentos recin preparados; deben cocinarse bien y servirse en pur o bien
aplastados;
estimular al nio a comer, ofrecindole alimento por lo menos seis veces al da;
dar los mismos alimentos una vez interrumpida la diarrea y una comida
adicional cada da durante dos semanas.
3. Llevar al nio al agente de salud si no mejora en tres das o si presenta:
muchas deposiciones lquidas

vmitos repetidos
sed intensa
come o bebe poco
fiebre
sangre en las heces
332
Los nios deben recibir solucin SRO en el hogar si:

han seguido el plan de tratamiento B o C;
no pueden volver al agente de salud si la diarrea empeora;
la norma nacional indica que se administre SRO a todos los nios que
acuden a un agente de salud por presentar diarrea.
Edad
Cantidad de SRO para

administrar despus de
cada deposicin suelta
Menos de 24 meses
50-100 ml
500 ml por da
2-10 aos
100-200 ml
1000 ml por da
todo lo que el nio desee
2000 ml por da
10 aos o ms
Cantidad de SRO para

utilizar en el hogar
Describir y mostrar la cantidad para dar despus de cada deposicin utilizando una
medida local.
Mostrar a la madre cmo mezclar la SRO.

Mostrarle cmo administrar la SRO.
Dar una cucharada cada 12 minutos a un nio menor de dos aos.
Dar sorbos frecuentes de una taza si el nio es mayor.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Entonces dar la solucin con ms lentitud (por
ejemplo, una cucharada cada 23 minutos).
Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que
administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que
regrese para recibir ms sobres de SRO.
333
Si el nio va a recibir solucin SRO en el hogar, mostrar a la madre cunta SRO debe
administrarle despus de cada deposicin suelta y darle suficientes sobres para dos
das.
Anexo 2c: Plan B para tratar la deshidratacin
Cantidad aproximada de solucin SRO para dar en las primeras 4 horas
Edad*
Menos de
4 meses
4-11
meses
12-23
meses
Peso
0 - 5 kg
5 - 7,9 kg
8 - 10,9 kg
En ml
200-400
400-600
600-800
2-4
aos
5-14
aos
15 aos
o ms
11 - 15,9 kg 16 - 29,9 kg
800-1200
1200-2200
30 kg +
2200-4000
En la
medida local
* Utilizar slo la edad del paciente si no se sabe su peso. La cantidad aproximada de SRO requerida
(en ml) puede calcularse tambin multiplicando el peso del paciente (en gramos) por 0,075.
Si el nio pide ms SRO de la indicada, hay que drsela.

Estimular a la madre para que siga dando el pecho al nio.
En los nios de menos de 6 meses que no estn alimentados al pecho, deben darse
tambin 100200 ml de agua potable durante este periodo.
Observar al nio cuidadosamente y ayudar a la madre a dar la solucin SRO.
Mostrarle cunta solucin debe dar a su nio.
Mostrarle cmo darla: una cucharada cada 12 minutos a un nio menor de 2 aos y
sorbos frecuentes de una taza a un nio mayor.
Verificar de vez en cuando si hay problemas.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos y despus seguir dando SRO, pero ms
lentamente, por ejemplo, una cucharada cada 23 minutos.
Si los prpados del nio se hinchan, djese de dar SRO y dse agua clara o leche del
pecho. Administrar SRO conforme al Plan A cuando haya desaparecido la hinchazn.
Pasadas cuatro horas, evaluar de nuevo la situacin del nio utilizando el cuadro
correspondiente y seleccionar despus el Plan A, B o C para continuar el tratamiento.
Si no hay signos de deshidratacin, pasar al Plan A. Una vez corregida la
deshidratacin, el nio habitualmente orina y puede hallarse tambin cansado y
dormirse.
Si todava hay signos que indican alguna deshidratacin, repetir el Plan B, pero
comenzar a dar alimentos, leche y zumo como se describe en el Plan A.
Si los signos indican que ha aparecido una deshidratacin intensa, pasar al Plan C.
334
Si la madre debe irse antes de finalizar el Plan de tratamiento B:

Indicarle cunta SRO ha de dar para terminar el tratamiento de 4 horas en el hogar.
Darle sobres de SRO suficientes para completar la rehidratacin, y para 2 das ms
como se indica en el Plan A.
Mostrar cmo preparar la solucin SRO.
Explicarle las tres reglas del Plan A para tratar a su nio en la casa:
dar SRO u otros lquidos hasta que se detiene la diarrea,
alimentar al nio,
volver con el nio al agente de salud, si es necesario.
335
Anexo 2d: Plan C para el tratamiento rpido

de la deshidratacin intensa
Siga las flechas. Si la respuesta es s vaya hacia la derecha. Si es no, vaya hacia abajo.
Puede usted dar
inmediatamente
lquidos por va
intravenosa (IV)?
SI
Comience inmediatamente la administracin IV de lquidos. Si el paciente

puede beber, dle SRO por la boca mientras est colocado el cuentagotas.
Dle 100 ml/kg de solucin de lactato Ringer (o, si no se dispone de
esta solucin, de solucin salina normal), dividida del siguiente modo:
Edad
Lactantes (menores
de 12 meses)
Mayores
NO
Se dispone cerca
(menos de 30 minutos)
de tratamiento IV?
D primero
30 ml/kg en
D despus
70 ml/kg en:
1 hora*
5 horas
30 minutos*
2 1/2 horas
*Repetir una vez si el pulso radial es todava muy dbil o no se

detecta.
Evaluar de nuevo la situacin del paciente cada 12 horas. Si la
hidratacin no mejora, administre la solucin IV con ms rapidez.
D tambin SRO (aproximadamente 5 ml/kg/hora) tan pronto
como el paciente pueda beber (habitualmente a las 34 horas
(lactantes) o 12 horas (pacientes majores)).
A las 6 horas (lactantes) o a las 3 horas (pacientes mayores), evale
la situacin del paciente utilizando la grfica de evaluacin. Elija
entonces el plan apropiado (A, B o C) para continuar el
tratamiento.
SI
Enve inmediatamente al paciente para el tratamiento IV.

Si el paciente puede beber, entregue a la madre solucin SRO y
mustrele el modo de darla durante el viaje.
NO
Est usted capacitado

para utilizar una sonda
nasogstrica (NG) para
la rehidratacin?
SI
NO
SI
Puede beber el paciente?
NO
Urgente:
enve al paciente para el
tratamiento IV o NG
Comience la rehidratacin por sonda con soluciones SRO. D

20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).
Evale de nuevo la situacin del paciente cada 12 horas:
si presenta vmitos repetidos o aumenta la distensin
abdominal, d el lquido con ms lentitud;
si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, enve al paciente
para el tratamiento IV.
Al cabo de 6 horas, evale de nuevo la situacin del paciente y elija
el plan de tratamiento apropiado.
Comience la rehidratacin por boca con solucin SRO, dando

20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).
Evale de nuevo la situacin del paciente cada 12 horas:
si presenta vmitos repetidos, d el liquido con ms lentitud;
si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, enve al patiente
para el tratamiento IV.
Al cabo de 6 horas, evale de nuevo la situacin del paciente y elija
el plan de tratamiento apropiado.
NB: si es posible, observe al paciente por lo menos seis horas despus de la rehidratacin para tener la
seguridad de que la madre puede mantener la hidratacin dando solucin SRO por la boca. Si el paciente
es mayor de dos aos y existe clera en su zona, utilcese el antibitico oral apropiado en cuanto el
paciente est consciente.
336
Uso de medicamentos en los nios con diarrea

SLO deben utilizarse los
ANTIBITICOS para los casos de disentera y de sospecha de clera con

deshidratacin intensa. En los dems casos son ineficaces y NO deben administrarse.
SLO deben administrarse medicamentos ANTIPARASITARIOS en los siguientes casos:

Amebiasis en los fallos del tratamiento antibitico de la diarrea sanguinolenta por Shigella o en
el caso de que se encuentren en las heces trofozoitos de E. histolytica que contengan eritrocitos.
Lambliasis, cuando la diarrea dure por los menos 14 das y se encuentren quistes o trofozoitos
de Giardia en las heces o en el lquido del intestino delgado.
NUNCA deben utilizarse
MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS
ANTIEMTICOS.
Ninguno ha probado su
valor y algunos son peligrosos.
337
338
N
I
O
S
DATE
FECHA
YES/NO
SI/NO
No. OF PREGNANCIES
No. DE EMBARAZOS
FECHA
POLIO 0
FEEDING PROGRAMME
PROGRAMA DE ALIMENTACIN
TETANUS
TTANOS
PREGNANT
EMBARAZADA
IMMUNIZATION
INMUNIZACIN
DATE
FECHA
MEASLES
SARAMPIN
FEEDING PROGRAMME
PROGRAMA DE ALIMENTACIN
WEIGHT
PESO
DPT POLIO
DTC POLIO
KG
DATE
FECHA
2
LACTATING
LACTANTE
OTHERS
OTRAS
HEALTH (Brief history, present condition)

MDICAS (Breve resumen de los trastornos actuales)
No. OF CHILDREN
No. DE HIJOS
DATE
FECHA
BCG
PERCENTAGE WEIGHT/HEIGHT
PORCENTAJE PESO/TALLA POR EDAD
CM
NAME COMMONLY KNOWN BY

NOMBRE HABITUAL
HEIGHT
TALLA
M/F
FATHER'S NAME
APELLIDO DEL PADRE
SEX
SEXO
DATE OF ARRIVAL AT SITE

FECHA DE LLEGADA AL LUGAR
DATE OF REGISTRATION
FECHA DE REGISTRO
CARD No.
FICHA No.
MOTHER'S NAME
APELLIDO DE LA MADRE
YEARS
AOS
GENERAL (Family circumstances, living conditions, etc.)

O GENERALES (Circunstancias familiares, condiciones de vida, etc.)
B
S
C
E
O
R
M
V
M
A
E
C
N
I
T
O
S
N
E
S
W
O
M
M
U
E
J
N
E
R
E
S
C
H
I
L
D
R
E
N
OR
O
GIVEN NAMES
NOMBRE
FAMILY NAME
APELLIDO
DATE OF BIRTH
FECHA DE NACIMIENTO
SECTION/HOUSE No.
SECCIN/CASA No.
SITE
LUGAR
HEALTH CARD
FICHA DE SALUD
YES/NO
SI/NO
Anexo 5
Ejemplo de ficha de salud
CONDITION
(Signs/symptoms/diagnosis)
ESTADO
(Signos/sntomas/diagnstico)
DATE
FECHA
APLICACIN
(Medicacin requerida efectuada)
COURSES
(Medication due given)
OBSERVACIONES
(Cambios del estado general)
NOMBRE DEL AGENTE DE SALUD
OBSERVATIONS
(Change in condition)
NAME OF HEALTH WORKER
TRATAMIENTO
(Medicacin/duracin de la dosis)
TREATMENT
(Medication/dose time)
339
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
Redaccin de certificados mdicos

en caso de violencia sexual
El mdico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas vctimas a veces temen
informar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblaciones
vulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles vctimas de la guerra, etc.). En esta
situacin, el mdico intentar averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violencia
perpetrados a gran escala (violaciones sistemticas por ejemplo).
Ante la violencia sexual, el mdico tiene la obligacin de redactar un certificado mdicolegal en beneficio de la vctima sea cual sea el pas donde ejerza.
Este certificado es individual (en beneficio de la vctima o de su derechohabientes) y
confidencial (derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que a
continuacin presentamos hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es el
mismo para todas las formas de violencia intencionada.
Todo certificado mdico deber incluir:
La identidad del mdico firmante.
La identidad de la vctima (excepto para los certificados que se entreguen al ACNUR o al
CICR sin el consentimiento de la vctima, ver ms adelante).
La fecha completa y la hora del examen.
Las declaraciones de la vctima transcribiendo literalmente sus palabras.
Las constataciones del examen clnico.
La naturaleza de las pruebas o examen efectuados.
Una conclusin, incluyendo a ser posible la duracin de una incapacidad total temporal
(ITT) y la previsin de una incapacidad parcial permanente (IPP).
Notas:
En cada pgina debern constar el nombre de la vctima (excepto para certificados que
deban entregarse al ACNUR o al CICR sin consentimiento de la vctima, ver ms adelante),
el nombre del mdico y la firma, as como la fecha del examen.
Se entregar a la vctima un ejemplar nominal en caso de una posible utilizacin judicial.
Guardar una copia del certificado mdico (o, si se presenta el caso, de la declaracin
obligatoria1) en su expediente, con una referencia para poder en caso de necesidad
autentificar el certificado entregado a la vctima.
Lo que el mdico nunca debe hacer:
Expresar como suyas las explicaciones de la vctima.
Concluir cualificando l mismo la infraccin y designando a los autores de los hechos;
esto compete a la autoridad judicial.
Concluir que no ha habido abuso sexual si el examen mdico no muestra ninguna lesin.
Ejemplos de certificados mdicos para adultos y para nios (ver pginas siguientes).
Con el consentimiento de la vctima, el mdico entregar un ejemplar nominal del
certificado:
al ACNUR (al oficial de proteccin solamente) si la vctima es un refugiado o un
desplazado, para que puedan tomarse medidas de proteccin al respecto;
al CICR si se trata de una vctima de un conflicto armado o un detenido.
Sin el consentimiento de la vctima, el mdico puede entregar una copia del certificado al
ACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la vctima (concretamente no deben
constar ni el nombre, ni el apellido ni la direccin exacta).
1 La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio
obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.
340
Certificado mdico para un adulto
El abajo firmante, .......................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica haber

examinado con fecha de .................................... (hora, da, mes, ao), a peticin propia, al/la
Seor/Seora/Seorita ....................................................... (APELLIDO, nombre), nacido(a) el
.................................................... (da, mes, ao), con domicilio en ........................................................
........................................................................................................................................(direccin exacta).
l/Ella declara haber sido vctima de una agresin sexual .................................... (hora, da, mes,
ao) en .......................... (lugar) por ............................................. (desconocido o persona conocida).
Durante la entrevista, ha declarado:
...................................................................................................................................................................
El/La Seor/Seora/Seorita .............................................. presenta los siguientes signos:

En el examen general: ...........................................................................................................................
(precisar el comportamiento: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.)
En el examen fsico: .........................................................................................................................
(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,
erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc.
Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)
En el examen genital: ............................................................................................................................
(signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, etc.)
En el examen anal: .................................................................................................................................
(lesiones traumticas detectables, etc.)
Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ......................................................................................
Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................
En conclusin, el/la Seor/Seora/Seorita ................................................... presenta (o no)

signos de violencia recientes y una reaccin psquica compatible (o no) con la agresin que
l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual).
La incapacidad total de trabajar (ITT) podra ser de ........ das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano al interesado(a) para lo que
corresponda.
Firma del mdico
341
Certificado mdico para un nio
El abajo firmante, ...................................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica

haber examinado con fecha de .............................................. (hora, da, mes, ao), a peticin
de ............................................................................. (padre, madre, representante legal), al/la
nio(a) ............................................. (APELLIDO, nombre), nacido(a) el .............................................
(da, mes, ao), con domicilio en .............................................................................................................
.......................................................... (direccin exacta de los padres o lugar de residencia del nio).
En el transcurso de la entrevista el nio me ha dicho:
...................................................................................................................................................................
(citar con la mayor fidelidad posible las palabras del nio sin intentar interpretarlas)
Durante la entrevista, ................................ (nombre de la persona que acompaa al nio) ha declarado:
...................................................................................................................................................................
Este/a nio/a presenta los siguientes signos:
En el examen general: ...........................................................................................................................
(precisar el comportamiento del nio: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto,
etc.)
En el examen fsico: ...............................................................................................................................
(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,
erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc.
Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)
En el examen genital: ............................................................................................................................
(signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, infeccin genital, etc.)
En el examen anal: .................................................................................................................................
(lesiones traumticas detectables, etc.)
Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ......................................................................................
Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................
En conclusin, este/a nio/a presenta (o no) signos de violencia recientes y una reaccin
psquica compatible (o no) con la agresin que l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual).
La incapacidad temporal de actividad podra ser de .......... das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano a ............................................ (padre,
madre o representante legal) para lo que corresponda.
Firma del mdico
342
Lista de medicamentos citados
Lista de medicamentos citados,

segn su denominacin comn
internacional (DCI)
con sus nombres comerciales ms habituales
Aciclovir: Aciclostad, Zovirax
Biperideno: Akinetn
cido acetilsaliclico = AAS = aspirina: Adiro,

Rhonal
Bisacodil: Contalax, Dulcolax
cido ascrbico = vitamina C: Redoxon

cido flico: Acfol
cido folnico: Elvorine, Isovorin
cido nalidxico: Negram, Uriben
Albendazol: Eskazole, Zentel
Aluminio, hidrxido de: Maalox, Pepsamar
Aminofilina: Eufilina, Euphyllin
Amitriptilina: Elavil, Laroxyl, Triptyzol
Amodiaquina: Flavoquine
Amoxicilina + cido clavulnico = co-amoxiclav:
Augmentin
Amoxicilina: Ardine, Clamoxyl, Hiconcil
Ampicilina: Britapen, Pentrexyl, Totapen
Anfotericina B liposomial: AmBisome
Anfotericina B: Fungizone
Antimoniato de meglumina: Glucantime
Artemetero + lumefantrina = coartemetero
Bitionol: Bitin
Buprenorfina: Buprex, Prefin
Captopril: Alopresin, , Capoten
Carbamazepina: Tegretol
Cefixima: Denvar, Necopen, Suprax
Ceftriaxona: Rocefalin, Rocephine
Cimetidina: Ali Veg, Tagamet
Ciprofloxacino: Baycip, Ciloxan, Ciproxin
Clofazimina: Lampren
Clomipramina: Anafranil
Cloramina: Clorina, Hydroclonazona
Cloranfenicol oleoso
Cloranfenicol: Normofenicol, Paraxine
Clorfenamina = clorfeniramina: Teldrin,
Trimeton
Clorhexidina + cetrimida: HAC, Savlon
Cloroquina: Nivaquina, Repal, Resochn
Artemetero: Paluther
Clorpromazina: Largactil, Megaphen,

Thorazine
Artesunato: Arsumax
Cloxacilina: Anaclosil, Orbenin
Atenolol: Atendol, Blokium, Tenormin
Codena
Azitromicina: Goxil, Zithromax
Cotrimoxazol = sulfametoxazol + trimetoprima:

Bactrim, Septrin
Beclometasona: Beconase, Becotide

Bencilpenicilina = penicilina G: Crystapen,
Penilevel, Unicilina
Bencilpenicilina procana + bencilpenicilina = PPF:
Bicillin
Bencilpenicilina procana = penicilina G procana:
Depocillin, Despacilina, Farmaprona
Benzatina bencilpenicilina: Benzetacil,
Penidural
Dapsona: Avlosulfon, Disulone, Sulfona

Dexametasona: Decadron, Fortecortin
Dextropropoxifeno: Darvon, Deprancol
Diazepam: Tensium, Valium
Diclofenaco: Dolotren, Voltaren
Didanosina = ddI: Videx
Dietilcarbamazina: Filarcidan,
Benznidazol: Radanil
Digoxina: Lanacordin
Benzoato de bencilo: Ascabiol
Dopamina: Aprical, Intropin
343

Doxiciclina: Retens, Vibramicina
Josamicina: Josamina
Enalapril: Acetensil, Renitec
Ketoconazol pomada: Nizoral
Efavirenzo: Sustiva
Epinefrina = adrenalina
Ergocalciferol = vitamina D2
Eritromicina: Neo Iloticina, Pantomicina

Espectinomicina: Kempi
Espironolactona: Aldactone
Estavudina: Zerit
Estibogluconato de sodio: Pentostam
Estreptomicina: Novostrep, Streptocol

Etambutol: Myambutol
Fenitona: Epanutin, Sinergina
Fenobarbital: Gardenal, Luminal
Fenoximetilpenicilina = penicilina V: Penilevel

Fitomenadiona = vitamina K1: Konakion
Fluconazol: Diflucan
Fluoxetina: Fluctine, Prozac
Furosemida = frusemida: Seguril
Gelatina fluida modificada: Plasmagel,

Plasmion
Gentamicina: Gentalodina, Genticina,

Gevramycina
Gluconato de calcio
Griseofulvina: Fulcin, Greosin

Haloperidol: Haldol
Hidralazina: Hydrapress
Hidroclorotiazida: Esidrex, Hidrosaluretil

Hidrocortisona: Actocortina, Solu-cortef
Hidrxido de aluminio: Maalox, Pepsamar
Hierro, sales de (sulfato o fumarato de hierro):

Ferrogradumet
Hioscina butilbromuro = butilescopolamina:
Buscopina
Ibuprofeno: Algiasdin, Neobrufen
Indinavir: Crixivan
Indometacina: Artinovo, Inacid
Inmunoglobulina anti-rbica: Hyperab
Inmunoglobulina antitetnica: Tetabuline,

Tetuman
Isoniazida = INH: Cemidon, Rimifon
Itraconazol: Canadiol, Hongoseril, Sporanox

Ivermectina: Mectizan
344
Ketamina: Ketalar, Ketanest

Lamivudina: 3TC, Epivir
Lidocana = lignocana: Leostesn, Xilocana

Loperamida: Fortasec, Imosec
Magnesio (sulfato)
Malatin: Prioderm
Mebendazol: Bantenol, Lomper, Vermox

Mefloquina: Lariam
Melarsoprol: Arsobal
Metilergometrina: Methergin
Metoclopramida: Primpern
Metronidazol: Flagyl
Miconazol muco-adhesivo: Tibozole

Minociclina: Minocin
Morfina
Morfina de liberacin prolongada: Morcap

Nalbufina: Nubain
Naloxona: Narcan
Nelfinavir: Viracept
Nevirapina: Viramune
Niclosamida: Cestocida, Tredemine, Yomesan

Nicotinamida = vitamina PP = vitamina B3:
Nicobion
Nifedipino: Adalat, Cordilan
Nifurtimox: Lampit
Nistatina: Mycostatin
Nitrofurantona: Chemiofurin, Furobactina

Noretisterona: Noristerat
Omeprazol: Audazol, Losec, Mopral

Oxamniquina: Vansil
Oxitocina: Pituitrin, Syntocinon, Uteracon

Paracetamol = acetaminofn: Efferalgan,
Gelocatil, Panadol, Tylenol
Paromomicina = aminosidina: Gabbroral,

Humatin
Pentamidina: Pentacarinat
Pentazocina: Fortal, Sosegn

Permetrina: Lyclear, Nix
Petidina = meperidina: Dolantina
Pirazinamida: Pirilne, Zinamide

Piridoxina = vitamina B6: Benadon, Godabion
B6
Pirimetamina: Daraprim
Podofilo (resina de)
Podofilotoxina: Condelone, Condyline,

Wartec
Poligelina: Haemacel
Polividona yodada: Betadine
Potasio (cloruro): KCl retard, Potasion
Prazicuantel: Biltricide, Cesol, Cysticide

Prednisona equivalente de prednisolona:
Dacortin, Normonsona
Procana bencilpenicilina + bencilpenicilina =

procana penicilina fuerte (PPF)
Procana bencilpenicilina = procana penicilina G

Prometazina: Atosil, Fenergan, Frinova
Quinina
ReSoMal = sales de rehidratacin oral para nios

gravemente desnutridos
Retinol = vitamina A: Arovit, Auxina
Ribavirina: Rebetol, Virazid
Rifampicina: Rifaldin, Rimactan
Ringer lactato = solucin de Hartmann
Vacuna antidiftrica-antitetnica-antitosferina:
Anatoxal Di Te Per
Vacuna anti-hepatitis B: Engerix-B, Hevac B,

Recombivax HB
Vacuna antimeningoccica A+C: Meningivac
A+C, Meningovac A+C
Vacuna anti-rbica: Rabipur, Verorab
Vacuna contra el sarampin: Morbilvax,

Rimevax, Rouvax
Vacuna contra el ttanos: Tetavax
Vacuna contra la encefalitis japonesa: JE-Vax

Vacuna contra la fiebre amarilla: Arilvax,
Stamaril
Vacuna contra la polio: Buccapol, Imovax,

Polio
Valproato de sodio: Depakine
Violeta de genciana = cristal violeta = GV

Vitamina A = retinol: Arovit
Whitfield (pomada de) equivalente de pomada al

3% de cido saliclico y al 6% de cido benzoico
Yodo inyectable: Lipiodol
Zidovudina = azidotimidina = AZT: Retrovir
Ritonavir: Norvir
Salbutamol = albuterol: Ventadur, Ventoln

Sales de hierro (sulfato o fumarato de hierro):
Ferrogradumet
Sales de rehidratacin oral = SRO = ORS:
Sueroral
Saquinavir: Fortovase, Invirase
Sen: Depuran, Senokot
Sulfadiazina argntica: Flammazine

Sulfadiazina: Adiazine
Sulfadoxina + pirimetamina: Fansidar

Suramina: Germanin, Moranyl
Tetraciclina pomada oftlmica
Tiamina = vitamina B1: Benerva

Tinidazol: Fasigyne, Tricolam
Tioacetazona
Tramadol: Adolonta, Tralgiol
Triclabendazol: Fascinex, Fasinex
Trinitrato de glicerilo = nitroglicerina = trinitrina

345
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347
ndice
ndice
A
Aborto (amenaza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

Aborto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Abscesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Absceso amebiano del hgado . . . . . . . . . . . 84
Absceso dentario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Absceso mammario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Absceso peri-amigdalino . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Absceso parotdeo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Afecciones del duodeno. . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Afecciones del estmago . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Agitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Amebiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,84
Amenaza de aborto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Amenaza de parto prematuro. . . . . . . . . . . 238
Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Angina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Angiomatosis bacilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Anguiluliasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Anquilostomiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Antispticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
scaridiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Astenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Avitaminosis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Avitaminosis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Balantidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Bejel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Beri-beri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Bocio endmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Borreliosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Botriocefalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Bronquiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Bronquitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Bronquitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Brucelosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Campilobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Candidiasis digestive . . . . . . . . . . . . . . . 88,203
Candidiasis vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Carbunco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Carencia de hierro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Carencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . 117
348
Carencia de vitamina C . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Carencia en yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Cataratas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Cefaleas y VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Certificado mdico (violacin) . . . . . . . . . . 340
Cervicitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Cestodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Chagas (enfermedad de) . . . . . . . . . . . . . . . 138
Chancro blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Cisticercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Cistitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Clamidiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221,224,234
Clostridium difficile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Clera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Condilomas acuminados . . . . . . . . . . . . . . . 230
Conjuntivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Criptococosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204,206
Criptosporidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143,202
Curas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Dentarias (infecciones) . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Depresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Dermatofitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Dermatologa (examen) . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Dermatosis estafiloccicas . . . . . . . . . . . . . . 100
Dermatosis seborreica . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Dermo-hipodermitis necrsicas . . . . . . . . . 103
Deshidratacin - protocolo OMS . . . 331 a 337
Desinfeccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Desinfectantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Desmodontitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Desnutricin aguda grave . . . . . . . . . . . . . . . 37
Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Diarrea crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Disentera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82,84,202
Dispepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Distomatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Donovanosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226,229
Duodeno (afecciones del) . . . . . . . . . . . . . . . 85
Eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25,283
Eczema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Edema agudo de pulmn . . . . . . . . . . . . . . 284
Embarazo extra-uterino . . . . . . . . . . . . . . . . 237
ndice
Embarazo molar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Endocarditis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Enfermedad de Chagas . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Enfermedad de Nicolas Favre. . . . . . . . . . . 228
Enfermedad del sueo . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Enfermedad hemorrgica del recin
nacido (profilaxis, fitomenadiona) . . . . 169
Enfermedades de transmisin sexual . . . . 219
Envenenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Epiglotitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Epidemiologa (vigilancia) . . . . . . . . . . . . . 306
Epilepsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Erisipela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Eritema en el nalgas en nios lactantes . . . . 98
Escalas de auto-evaluacin del dolor. . . . . . 28
Escarlatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Escorbuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Esquistosomiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Estado de shock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Estafilococia pleuro-pulmonar. . . . . . . . 69,204
Esterilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Estmago (afecciones del) . . . . . . . . . . . . . . . 85
Estomatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Estrongiloidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Etmoiditis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Examen clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Fascitis necrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26,207
Fiebre amarilla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Fiebre tifoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Fiebres hemorrgicas vricas . . . . . . . . . . . . 193
Fiebres recurrentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Filariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Fornculo y ntrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Giardiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,143
Glomerulonefritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . 211
Gonococia genital . . . . . . . . . . . . . . 221,224,234
Granuloma inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Hematoma retro-placentario. . . . . . . . . . . . 238

Hemorragia digestive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Hemorragia durante el alumbramiento . . 239
Hepatitis vricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Herida simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Herpes bucal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88,203
Herpes cutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Herpes genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Hidatidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Hidrosadenitis supurante . . . . . . . . . . . . . . 208
Hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Hipocalcemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Histoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Imptigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Infeccin por VIH y SIDA . . . . . . . . . . . . . . 196
Infecciones cutneas bacterianas . . . . . . . . 100
Infecciones dentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Infecciones genitales altas . . . . . . . . . . . . . . 231
Insomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Insuficiencia cardiaca del adulto . . . . . . . . 284
Isosporiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143,202
Kala-azar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Kwashiorkor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Laboratorio (examen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Laringitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Leishmaniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Lepra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Leptospirosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Leucoplasia oral vellosa. . . . . . . . . . . . . . . . 203
Linfadenopata persistente generalizada . 205
Linfogranulomatosis venereal . . . . . . . 226,228
Litiasis urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Loasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Marasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Meningitis bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Meningitis parasitarias. . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Metrorragias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Micosis superficiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Microsporidium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Miositis del psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Mordeduras venenosas . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Nematodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Neumocistosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Neumopata aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Neurosfilis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Nuevo botiqun de urgencia OMS. . . . . . 311
Oncocercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124,151
Opistorquiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Otitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
349
ndice
Otitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Oxiurosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Papilomavirosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Paragonimosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Parto prematuro (amenaza). . . . . . . . . . . . . 238
Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Pelagra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Peniciliosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Perforacin gstrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Peste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Pian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Picaduras venenosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Pielonefritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Pinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Piodermitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Piojos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Piomiositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Placenta previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Poliomielitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Pre-eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Problemas psquicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Prostatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Protozoosis intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Psicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Psoas (miositis del) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Psoriasis y VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Pterigin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Shock cardiognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Shock hemorrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Shock hipovolmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Shock sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Sfilis venrea.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226,234
Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Sndromes psicotraumticos . . . . . . . . . . . . 291
Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Suturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Teniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Ttanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Tifoidea (fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Tifus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Tia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Toxoplasmosis cerebral . . . . . . . . . . . . . 206,207
Tracoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Transfusin sangunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Treponematosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Tricocefalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Tricomoniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221,234
Tripanosomiasis africana . . . . . . . . . . . . . . . 135
Tripanosomiasis americana . . . . . . . . . . . . . 138
Triquiniasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Querato-conjuntivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Quiste hidatdico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
lcera de pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

lceras gastro-duodenales . . . . . . . . . . . . . . 85
lceras genitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Uretritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Rabia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Reflujo gastro-esofgico. . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Reumatismo articular agudo. . . . . . . . . . . . 286
Rickettsiosis eruptivas . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Rinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Rinofaringitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Salpingitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Sarampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Sarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Secrecin uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Secrecin vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Seno (absceso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Shigellosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,82
Shock anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
350
Vaginitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Vegetaciones venreas . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Venenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Vigilancia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . 306
VIH (infeccin por). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Violencia sexual . . . . . . . . . . . . . . 220,340 a 342
Xeroftalmia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Xerosis cutnea difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111,208
Otros ttulos de la misma coleccin

Medicamentos esenciales gua prctica de utilizacin
Francs, ingls, espaol, portugus, ruso, persa
Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento

Francs, ingls, espaol
Obsttrique en situation d'isolement

Francs
Prise en charge dune pidmie de mningite mningocoque

Francs, ingls
Conduite tenir en cas dpidmie de rougeole

Francs
Technicien sanitaire en situation prcaire

Francs, ingls
Gua prctica de formacin del personal sanitario

Francs, ingles, espaol
Dispensary guideline - installation and organisation

Ingls
Rapid health assessment of refugee or displaced populations

Ingls
Refugee health - an approach to emergency situations

Ed. MacMillan/MSF
Ingls
Blgica
Mdecins Sans Frontires/Artsen Zonder Grenzen

Rue Duprstraat 94, 1090 Bruxelles/Brussel
Tl. : +32 (0)2 474 74 74
Fax : +32 (0)2 474 75 75
E-mail : info@msf.be
Espaa
Medicos Sin Fronteras

Nou de la Rambla 26, 08001 Barcelona
Tl. : +34 933 046 100
Fax : +34 933 046 102
E-mail : oficina@barcelona.msf.org
Francia
Mdecins Sans Frontires

8 rue Saint-Sabin, 75544 Paris cedex 11
Tl. : +33 (0)1 40 21 29 29
Fax : +33 (0)1 48 06 68 68
Telex : (042) 214360 MSF F
E-mail : office@paris.msf.org
Holanda
Artsen Zonder Grenzen

Plantage Middenlaan 14, 1018 DD Amsterdam
Tl. : +31 (0)20 52 08 700
Fax : +31 (0)20 62 05 170
Telex : (044) 10773 MSF NL
E-mail : office@amsterdam.msf.org
Suiza
Mdecins Sans Frontires

78 rue de Lausanne - Case postale 116 - 1211 Genve 27
Tl. : +41 (0)22 849 84 84
Fax : +41 (0)22 849 84 88
Telex : (045) 421 927 MSF CH
E-mail : office-gva@geneva.msf.org
Achev dimprimer en France par ISI, 75020 Paris

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Mdicos Sin Fronteras Junio 2005

Con la participacin de:

Agradecemos a los doctores A. Briend, O. Bouchaud, M. Boussinesq, F. Chappuis, J.P. Chippaux,

Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas y

Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de

A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberse producido por

Mdicos Sin Fronteras Servicio mdico

Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web: www.msf.org.

Cmo utilizar esta gua

Denominacin de los medicamentos

Para algunos medicamentos

Modo de expresar las posologas

Algunos sntomas y sndromes

Rinitis y rinofaringitis (47) Sinusitis aguda (48) Laringitis aguda (49)

Diarrea aguda (79) Shigellosis (82) Amebiasis (84) Afecciones del

Dermatologa (93) Sarna (94) Pediculosis (96) Micosis superficiales (98)

Xeroftalmia y carencia de vitamina A (117) Conjuntivitis (119)

Protozoosis: Paludismo (127) Tripanosomiasis africana (135) Tripanosomiasis

Meningitis bacteriana (159) Ttanos (163) Fiebre tifoidea (166)

Sarampin (181) Poliomielitis (183) Rabia (185) Hepatitis vricas (187)

Patologa genital y urinaria

Curas (243) Tratamiento de una herida simple (247) Quemaduras (257)

Hipertensin arterial (281) Insuficiencia cardiaca del adulto (284) Bocio

Esterilizacin y desinfeccin del material mdico (297) Fichas de

I - Objetivos de un programa curativo

III Medios a considerar y medidas a adoptar

Nuevo Botiqun de Urgencia 98 elaborado con el Programa de Medicamentos Esenciales de la OMS.

tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)

examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios)

bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests rpidos para

Exmenes ms especificos: se definen en funcin del programa.

V - Evaluacin del programa

Desnutricin aguda grave

1. Algunos sntomas y sndromes

Insuficiencia aguda de la circulacin que acarrea una disminucin de la irrigacin de

Signos ms especficos de cada estado de shock

Conducta que debe seguirse en todos los casos

1. Algunos sntomas y sndromes

Conducta que debe adoptarse en funcin de la causa

Llenado vascular con Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%.

1. Algunos sntomas y sndromes

Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.

Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco como consecuencia de

La administracin de dopamina o de epinefrina (adrenalina) a flujo constante requiere unas

0,2 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso

1. Algunos sntomas y sndromes

Movimientos paroxsticos involuntarios de origen cerebral acompaados siempre de

En caso de que el paciente haya dejado de tener convulsiones

acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).

ausencias (pequeo mal).

1. Algunos sntomas y sndromes

Situacin especial: convulsiones durante el embarazo

Otras causas: durante el embarazo, pensar tambin en convulsiones asociadas a un

1. Algunos sntomas y sndromes

De la causa: segn el diagnstico etiolgico de la fiebre

Hidratar correctamente al paciente.

acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).

forma simple y reproducible.

1. Algunos sntomas y sndromes

Contraindicado en nios menores de 1 ao

0,2 a 0,3 mg/kg, cada 4 a 6 horas

IM: 0,5 a 2 mg/kg, repetir 4 horas despus