LESIONES PREINVASORAS DEL APARATO GENITAL INFERIOR

ESPECTRO DE ENFERMEDAD DE LA NEOPLASIA GENITAL INFERIOR

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL: lesiones epiteliales ecamosas de la parte inferior del aparato
genital qu se consideran precursoras de cncer, pero que carecen de los rasgos de cncer
invasor (invasin a travs de la membrana basal)
Neoplasia intraepitelial Cervicouterina (CIN)
o CIN 1 o displasia leve: tercio inferior del epitelio ecamoso afectado.
o CIN 2 o displasia moderada, cuando la lesin afecta el tercio medio e inferior del
epitelio.
o CIN 3 o displasia grave, la lesin se estiende hasta el tercio superior
o CIS (Carcinoma In situ) cuando afecta todo el grosor
CIN1 Lesin epidermoide de baja malignidad
CIN 2 y 3 Lesiones epidermoides de alta malignidad
Neoplasia intraepitelial Vaginal (VaIN)
Neoplasia intraepitelial Vulvar (VIN)
Neoplasia intraepitelial Perianal(PIN)
ADENOCARCINOMA IN SITU O ADENOCARCINOMA, afectacin del epitelio cilndrico
cervicouterino.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
GENITA
LES
EXTERN
OS

VAGINA

CUELLO
UTERIN
O

_Las lesiones pueden ser multifocales y tener aspecto benigno.

*Micropapilomatosis labial: proyecciones epiteliales normales, diminutas que
se encuentran en la cara interna de los labios menores y la parte inferior de la
vagina, de forma y tamao uniformes y nacen de una sola insercin basal,
sufren regresin espontnea y no requieren Tx. Suelen confundirse con
condilomas de VPH, los cuales son multifocales, asimtricos y tienen mltiples
papilas derivadas de una sola base.
*Adenosis: reas de epitelio cilndrico dentro de la mucosa vaginal escamosa
atribuible a la exposicin intrauterina de estrgenos exgenos como DES.
Parpar cuidadosamente ya que el adenocarcinoma de clulas claras (tambin
por DES) se palpa antes de verse.
Epitelio cilndrico escamoso:
_En la colposcopia se ve como una superficie de color rosa plido, liso, con una
red capilar fina.
_El epitelio cilndrico secretor de mucina del endocervix es rojo, aterciopelado.
_Posee pliegues o hendiduras que se describen como aspecto glandular
Unin escamocolumnar: situada en el orificio cervical externo, formada por
migracin ascendente del epitelio escamoso del seno urogenital y la placa
vaginal. Mujeres con exposicin intrauterina a DES, la unin se sita en la
parte superior de la vagina debido a que la migracin del epitelio escamoso es
deficiente.
_La localizacin varia con la edad y el estado hormonal:
*Ectocrvix: adolescencia, embarazo y AOC.
*Endocrvix: menopausia y en estados con bajas concentraciones de

estrgenos (lactancia prolongada, anticonceptivos que solo contienen

progesterona).
_Zona de Transformacin (entre la unionescamocolumnar original y el epitelio
cilndrico): es una zona de metaplasia escamosa normal producida por la
exposicin del epitelio cilndrico a un pH bajo <4.5 que lo convierte en
escamoso. El pH bajo es debido a la produccin de cido lctico por los
lactobacilos, ste es producido en un ambiente rico en glucgeno (por de
estrgenos exgenos en la pubertad).
Zona de transformacin y neoplasia cervicouterina:
_Las neoplasias epidermoides y cilndricas se desarrollan en la zona de
transformacin, debido a que las celulas con metaplasia son ms vulnerables
a factores oncognicos de VPH y carcingenos concomitantes.
_La metaplasia es ms activa durante la adolescencia y embarazo, lo que
explica porque el IVA y embarazo a primer embarazo a temprana edad son
factores de riesgo para CaCU.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
VIROLOGA BSICA
CICLO VITAL DEL VIRUS:
_El genoma del VPH es circular (8000PB), el ADN codifica siete u ocho genes de expresin
temprana (E1 a E8) que regulan funciones de la parte temprana del ciclo vital vrico como
mantenimiento del ADN, replicacin y transcripcin en capas inferiores del epitelio.
Tambin codifica dos genes de expresin tarda o estructural (L1 y L2) que codifican
protenas de la cpside necesarias en etapas ms avanzadas del ciclo vital para completar
el ensamble de nuevas protenas infecciosas en capas epiteliales ms superficiales.
_El VPH es un virus no cclico por lo que su carcter infeccioso depende de la descamacin
de celulas infectadas.
TIPOS VIRICOS: + de 100, se dividen en bajo y alto riego.
o VPH de bajo riesgo: tipos 6 y 11 causan casi todas las verrugas genitales e
infecciones subclnicas por VPH.
o VPH de alto riesgo: tipos 16, 18, 31, 33, 34, 45 y 58 causan 95% de CaCU. Otros
menos frecuentes 39, 51, 52, 56, 59, 68, 73, 82.
_Tipos 16, 18, 45, 31 son los ms frecuentes en la poblacin y ms fc en CaCU.
El tipo 16 representa 40-70% de frecuencia en Ca invasores epidermoides del
mundo, en lesiones de baja malignidad y en mujeres sin neoplasia.
El tipo 18 tiene frecuencia de 25% en los Carcinomas epidermoides,
adenocarcinomas cervicouterinos y carcinomas adenoescamosos; y tiene mayor
participacin en el desarrollo de CaCU de rpida progresin.
TRANSMISIN
VPH genital requiere contacto sexual con la piel genital, mucosas o lquidos corporales de
una pareja con verrugas o infeccin subclnica. Es multifocal.
o Modos de transmisin:
_Transmisin genital-genital, oral-genital y manual-genital.
_VPH de alto riesgo no se ve en mujeres que no han tenido contacto sexual con
penetracin, pero pueden tener infeccin por VPH de bajo riesgo.
_No est comprobada la transmisin por fmites.

_Las mujeres debern someterse a deteccin peridica de VPH sin importar su

orientacin sexual.
o Infeccin congnita:
_La transmisin vertical madre a lactante es rara.
_Las verrugas conjuntivales, larngeas, vulvares o perianales presentes al nacer o
que se desarrollan antes de los uno a tres aos de edad se deben a la exposicin
perinatal al VPH materno en ausencia de abuso sexual.
_Solo se recomienda cesrea en casos con verrugas genitales grandes con
posibilidad de obstruir el canal de parto o desprenderse con la dilatacin
cervicouterina.
_Las verrugas que se desarrollan en nias despus de la lactancia se debe
considerar maltrato sexual.
PRONSTICO DE LA INFECCIN POR VPH
Infeccin latente: las celulas estn infectada pero el VPH est inactivo, no reproduce, se
encuentra a niveles indetectables.
Infeccin expresa:
Productiva: formacin de virus nuevos, las celulas tienen poco o ningn potencial
maligno porque se requiere la muerte de la clula hospedadora. Son ejemplos los
condilomas acuminados y las infecciones intraepiteliales de baja malignidad.
Neoplsica: el genoma del virus se integra a los cromosomas del hospedador. El
grado de maduracin permite establecer el grado histolgico en leve, moderado o
grave.
HISTORIA NATURAL DEL VPH
-La infeccin se adquiere poco despus del IVSA.
-Las mujeres ms jvenes cambian de tipo de VPH
-En las mujeres con ms edad el VPH permanece ms tiempo.
INCIDENCIA
La infeccin genital por VPH es la ms frecuente. La infeccin subclnica es ms frecuente
que la clnica.
RIESGO DE INFECCIN
Nmero de parejas sexuales recientes y su nmero total, edad temprana del primer coito.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN
DX sugestivo e inexacto con citologa, histopatologa, colposcopia y serologa.
Dx definitivo por deteccin directa del DNA del virus: hibridacin in situ, PCR, o tcnicas
de captura de hbridos
TRATAMIENTO.
Indicado por la presencia de neoplasia o verrugas sintomticas que causen incomodidad
-Reseccin o destruccin mecnica
-Inmunomoduladores tpicos
-Coagulacin qumica o trmica
PREVENCIN
INTERVENCIONES CONDULTUALES
-Abstinencia sexual, retraso en el primer coito y limitacin del nmero de parejas.
CONDON
VACUNAS
-Vacunas profilcticas: inducen la formacin de anticuerpos humorales que neutralizan al
VPH antes de que pueda infectar las celulas, previenen la infeccin persistente y
neoplasia.
-Vacuna tetravalente recombinante contra los tipo 6,11,16 y 18 protege 90-100%
-Vacuna bivalente para tipos 16, 18

Ambas se aplican de 6 a 29 aos. 3 dosis IM por seis meses.

-Vacunas teraputicas: cuando ya se ha establecido la infeccin.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICOUTERINA
FACTORES DE RIESGO MDICOS
AOC y paridad: los anticonceptivos combinados afectan el genoma del VPH y aumentan
la expresin vrica de las oncoproteinas E6 y E7. La inmunodepresin e influencias
hormonales del epitelio combinadas con el traumatismo del embarazo son factores
causales de neoplasia.
INMUNODEFICIENCIA
>Riesgo en personas con IVH y trasplantados con Tx inmunosupresor.
DETECCIN INADECUADA
CITOLOGA CERVICOUTERINA
Papanicolaou detecta la mayora de las neoplasias durante la fase premaligna y oculta
temprana.
Eficacia: especificidad 98%, sensibilidad 51%, < para adenocarcinoma. Los signos fsicos o
sntomas sospechosos de Ca CU deben valorarse con colposcopia y biopsia.
Tecnologas de deteccin CU
-Recoleccin convencional de Papanicolaou. Es un frotis que se hace directamente
del dispositivo de recoleccin al portaobjetos al momento de obtener la muestra, sim
embargo, la mayora del material se queda en el dispositivo.
-Recoleccin de Papanicolaou en medio lquido: se recolectan celulas en un medio de
transporte lquido que luego se procesa para producir una capa sencilla uniforme de
celulas sobre un portaobjetos, se eliminan por completo sangre, moco y detritus que
pueden ocultar las celulas.
REALIZACIN DE LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU
PREPARACIN:
-Las ptes deben abstenerse de coito vaginal, ducha y uso de tampones y preparaciones
medicinales 24 a 48 hrs antes de la prueba.
-Tx de vaginitis y cervicitis, pero no debe postergarse ante inflamacin o hemorragia
inexplicable.
-Informacin: FUM, FUE, uso de hormonas exgenas, estado menopasico y antecedentes
de hemorragia anormal o estados anormales. Uso de DIU, inmunosupresin, inmigracin
reciente
-Visualizacin adecuada del cuello uterino
LOCALIZACIN: unin escamocolumnar
HERRAMIENTA PARA LA TOMA DE MUESTRAS
-Esptula: ectocervix
-Cepillo endocervical: se combina con la esptula
-Escobilla: muestra endocervical y ectocervical.
PRUEBA CONVENCIONAL: se aplica el contenido de la esptula en la mitad y de
inmediato el contenido del cepillo, la prueba se fija rpidamente con aerosol o por
inmersin.
PRUEVA EN MEDIO LQUIDO: requiere agitacin inmediata y vigorosa del dispositivo.
LINEMIENTOS PARA LA DETECCIN:
Inicio: 3 aos despus de IVSA o despus de los 21 aos.
Las mujeres con CIN2 o CIN3 o exposicin a DES debern someterse a deteccin anual.
Suspensin de la deteccin: 65 0 70 aos en mujeres sin riesgo.

SISTEMA BETHESDA
Desde el punto de vista clnico la adecuacin de la muestra y anomalas de las celulas
epiteliales son ms importantes.
Tipo de espcimen
Adecuacin del espcimen: se refiere a la cantidad y presencia de celulas de la zona de
transformacin, si carecen de estas, la prueba se repite al ao siguiente.
Clasificacin general
Interpretacin del resultado
Anomalas de las celulas epiteliales:
Clula escamosa
Clula glandular
-Celulas escamosas atpicas
-Celulas glandulares atpicas: endocervical,
* De importancia indeterminada
endometrial o sin especificacin.
* No puede descartarse lesin de alta -Celulas glandulares atpicas, favorece
malignidad
neoplasias endocervicales o sin ms
-Lesin intraepitelial de baja malignidad
especificacin.
-Lesin intraepitelial de alta malignidad
-Adenocarcinoma endocervical in situ
-Ca de celulas escamosas
-Adenocarcinoma
COLPOSCOPIA
Se mantiene como estndar clnico para la valoracin de pacientes con resultados
anormales de citologa.
PREPARACIN: el momento ptimo para su realizacin es entre las menstruaciones. }
SOLUCIONES
-Solucin salina normal
-cido actico
-Solucin de lugol
-Graduacin colpscopica
-Mrgenes y color de las lesiones
-Patrones vasculares de la lesin
BIOPSIA
Biopsia ectocervical: sin anestesia y con pinza.
-Colposcopia satisfactoria: si se visualiza correctamente la unin. Si esto no sucede se
realizara legrado endocervical.
CONDUCTA ANTE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICOUTERINA HISTOLGICA
CIN 1 y CIN2 en adolescentes se mantienen en observacin
CIN 2 y CIN3 en adultos se trata con ablacin o escisin
-Ablacin: criointervencin Qx, electrofunguracion con lser o frio
Adenocarcinoma in situ, exclusin de Ca invasor y extirpacin de todo el tejido afectado.
Histerectoma despus de alcanzar la reproduccin.
LESIONES VAGINALES PREINVASORAS
INCIDENCIA: <2% de todos los Canceres ginecolgicos
FISIOPATOLOGA. La entrada de VPH puede ser soluciones de continuidad de la mucosa
vaginal y actividad reparadora de las celulas escamosas epiteliales.
FACTORES DE RIESGO: mujeres posmenopusica, edad promedio 64 aos.
DX: asintomtica, puede haber hemorragia vaginal y secrecin ftida. Colposcopia vaginal

TX:
-VaIN 1: observacin despus de la biopsia
-VaIN 2 y 3: depende de la actividad sexual de la pte, longitud vaginal, radioterapia previa,
etc.
-Ablacin: amplia de una lesin unifocal de alta malignidad o vaginectoma parcial
en lesiones multifocales.
-Ablacin mdica: fluoruracilo al 5% 3ml por 10 semanas, dos meses despus del tx
realizar colposcopia
-Ablacin con lser de CO2, lesiones multifocales
-Radioterapia: VaIN de alta malignidad
LESIONES VALVULARES PREINVASORES
INCIDENCIA: <3-5% de todos los canceres ginecolgicos. 90% es de tipo escamoso.
FISIOPATOLOGA: <relacin con DNA de VPH
TERMINOLOGIA MODIFICADA:
-VIN, tipo usual, verrugoso, basiloide, mixo
-VIN, tipo diferenciado
-VIN, tipo no clasificado
VIN tiene una relacin marcada con ITS y tabaquismo.
DIAGNSTICO
Asintomtica o:
-Prurito, dolor o ardor, dolorimiento vulvar, hemorragia, secesin, molestia urinaria, lcera
persistente, rea cutnea de color o textura distinta al tejido circundante. Cambio en la
simetra color del nevo peristsnete. Masa o crecimiento verrugoso.
Colposcopia: se pinta la vulva con azul de toulidina
TRATAMIENTO:
-VIN 1: valorar cada ao
-VIN 2 y 3: destruccin local o ablacin.
Intervencin QX: mrgenes quirrgicos de al menos 5mm.
TX ablativo: CO2 valorar si se trata de Ca invasor
Aspiracin qx ultrasnica con cavitacin.
Tx tpico: cido 5- aminolevulinico.