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INTRODUCCIN
Aproximadamente un 5% de las urgencias mdicas consisten en valoraciones de
pacientes con bajo nivel de conciencia, por lo que es importante conocer la fisiopatologa,
la etiologa, el diagnstico y el tratamiento de las numerosas patologas que cursan con
este sntoma. Un bajo nivel de conciencia nos alerta de un potencial dao cerebral ante el
que siempre debemos tomar una actitud rpida para intentar corregir la causa y, por lo
tanto, evitar sus consecuencias.
La conciencia es el estado en el cual el individuo se da cuenta de s mismo y del medio
ambiente. La conducta consciente est formada por dos componentes fisiolgicos: el
despertar y el contenido de la conciencia. El contenido de la conciencia est
representado por las funciones mentales cognoscitivas y afectivas, mientras que el
despertar est relacionado con la apariencia de estar completamente despierto. Hay que
resaltar que el hecho de que un individuo despierte, no garantiza la cognicin (como es
el caso del estado vegetativo persistente).
Se define como estado de alerta o adecuado nivel de conciencia aquel en el que el
individuo est completamente despierto, respondiendo a todos los estmulos de una
forma adecuada y con todas las funciones superiores conservadas
Conciencia es el estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y del ambiente, siendo
el coma lo opuesto. Entre la conciencia y el coma queda un amplio abanico de estados
intermedios.
Obnubilacin
Reduccin leve o moderada del estado de alerta, el sujeto presenta somnolencia,
disminucin de inters por el ambiente y de la velocidad de respuesta a estmulos.
Estupor
Estado de sueo profundo o de comportamiento sin respuestas del que el sujeto slo se
despierta con estmulos vigorosos y repetidos, volviendo al sueo cuando cesan los
estmulos.
Coma
Estado de falta de respuesta sin fenmeno de despertar en el que el paciente permanece
con los ojos cerrados.
Vas del despertar y de la conciencia. La sustancia reticular activadora ascendente (SRAA), localizada en
la parte central del tronco cerebral, recibe aferencias de casi todas las entradas somticas sensoriales pero
tambin del crtex. Desde la SRAA salen unas vas eferentes largas que se dirigen hacia los ncleos
reticulares talmicos (negro), hacia el cerebro basal anterior y el sistema lmbico pasando por el hipotlamo
(rojo) y hacia el neocrtex (naranja). Desde los ncleos reticulares talmicos, salen proyecciones que se
dirigen hacia otros ncleos talmicos que a su vez envan proyecciones activadoras hacia el crtex (azul). A
partir del cerebro basal anterior, se proyectan hacia el crtex dos vas eferentes activadoras. As, el crtex
recibe numerosas aferencias activadoras desde los ncleos talmicos, las proyecciones del cerebro basal
anterior y proyecciones directas de la SRAA. 1. Cerebro basal anterior; 2. hipotlamo; 3. tlamo; 4. SRAA.
Etiopatogenia
El SRA se localiza fundamentalmente en la parte rostral de la protuberancia y porcin
superior del mesencfalo, junto con su conexin con estructuras dienceflicas. Para que
una lesin produzca un estado de coma se ha de afectar el SRA o sus conexiones, o
producirse una destruccin de amplias zonas en ambos hemisferios cerebrales, mediante
un dao estructural a nivel supra o infratentorial; o bien la supresin de la funcin
reticulocerebral por alteraciones de tipo txico-metablico.
Lesiones estructurales
1. Supratentoriales
Las lesiones supratentoriales generalmente producen signos de disfuncin cerebral focal
antes de producir cambios importantes en el nivel de conciencia y coma. Los signos
clnicos iniciales pueden representar alteraciones de la conducta o afectaciones
somatosensoriales en el lado opuesto de la lesin. Los reflejos pupilares, los movimientos
conjugados de los ojos y las respuestas oculovestibulares (reflejos del tronco cerebral)
permanecen intactos generalmente al inicio del coma supratentorial, a menos que se
produzca herniacin transtentorial.
Las lesiones bilaterales del tlamo son una causa rara de coma supratentorial. El tlamo
puede verse afectado por un ictus de la arteria basilar, por neoplasias como el linfoma
primario, o encefalitis aguda. En estos casos predomina una hipersomnia de progresin
aguda (aparte de otros signos de afectacin talmica).
Las lesiones supratentoriales que causan coma generalmente consisten en masas
hemisfricas que producen compresin del tejido cerebral adyacente, desplazndolo
hacia abajo (comprimiendo el diencfalo contra el mesencfalo) o hacia los lados y hacia
abajo (comprimiendo el lbulo temporal contra el tlamo y porcin superior del tronco
enceflico).
Estos tipos de herniacin se denominan transtentoriales, ya que empujan estructuras
supratentoriales a travs del agujero del tentorio comprimiendo el tronco cerebral.
2. Infratentoriales
Lesionan el SRAA a nivel de tronco de forma directa (ej., infarto de tronco cerebral) o
indirectamente por compresin desde fosa posterior. Las causas ms frecuentes se
enumeran en la tabla 1. Las lesiones de fosa posterior pueden producir coma por tres
mecanismos: 1) compresin directa de tronco cerebral, 2) herniacin hacia arriba del
vermis superior del cerebelo con compresin del mesencfalo superior y el diencfalo, y
3) herniacin inferior de amgdalas cerebelosas a travs del agujero occipital, con
compresin y desplazamiento del bulbo
de la mirada. La disfuncin motora progresa desde rigidez por decorticacin hasta rigidez
extensora bilateral como respuesta a estmulos (rigidez por descerebracin).
c. Fase protuberancial baja
El paciente se va deteriorando, el patrn respiratorio cambia hacia una respiracin ms
superficial y con pausas de apnea. Las pupilas se mantienen en posicin media
arreactivas a la luz. El sujeto queda flcido, con Babinski bilateral y ocasionalmente
respuestas flexoras con los miembros inferiores ante estmulos nocivos.
d. Fase bulbar
Es la fase terminal. La respiracin es lenta y muy irregular (atxica). El pulso se vuelve
irregular, la presin arterial cae. Frecuentemente se detiene la respiracin, y las pupilas
se dilatan por la hipoxia.
3. Herniacin uncal o lateral
Las lesiones se expanden empujando al uncus e hipocampo hacia la lnea media y sobre
el borde lateral libre tentorial. El diencfalo no se ve afectado de forma importante, con lo
que el nivel de conciencia se mantiene ms frecuentemente.
El primer signo que aparece es una anisocoria con midriasis y reaccin lenta a la luz en
una pupila, por compresin del tercer par con el borde libre del tentorio. Una vez progresa
la hernia, aparece oftalmopleja completa y disfuncin mesenceflica, con estupor o coma
profundo, alteracin de los movimientos oculares, y aparece una hemipleja por
compresin del pednculo cerebral con el borde tentorial contralateral. Progresivamente
los signos motores se van haciendo bilaterales y el dao progresa de forma caudal de
manera similar a la herniacin transtentorial o central.
DISFUNCIN NEUROLGICA
Sndrome clnico multifactorial que se caracteriza por la afectacin de una o varias
funciones neurolgicas, centrales y/o perifricas; reversible o no, que puede dejar
secuelas permanentes o no y que en determinados casos puede llevar a la muerte
La disfuncin neurolgica es frecuente en los individuos en estado crtico
HISTORIA CLNICA
La historia deber obtenerse de los familiares, amigos, testigos (servicios de urgencias,
polica, etc.). Es muy importante valorar:
Inicio del cuadro (agudo o progresivo).
Antecedentes personales (cardiopata, insuficiencia renal, hipertensin arterial,
epilepsia, dia betes, hepatopata, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
consumo de txicos o medicamentos ansiolticos, antidepresivos).
Posibilidad de traumatismos, convulsiones, fiebre, o cefalea previos a la disminucin
de conciencia.
Exploracin fsica general
Para buscar signos de traumatismo o de enfermedades mdicas crnicas o agudas, as
como ingestin de txicos o sobredosificacin medicamentosa.
Se debe observar:
Control de constantes (TA, temperatura, pulso, de forma seriada).
Piel (palidez, cianosis, ictericia, deshidratacin, diaforesis, signos de venopuncin,
petequias o signos de traumatismos).
Respiracin (olor del aliento: fetor etlico, a frutas fermentadas en el coma diabtico,
fetor heptico, etc.).
Abdomen (visceromegalias, signos de peritonismo).
Exploracin neurolgica general
En este caso ser importante detenerse en:
Cabeza y cuello (signos de traumatismo, meningismo, con precaucin: valorar
primero posible lesin cervical).
Fundoscopia (buscar signos de retinopata hipertensiva, hemorragias subhialoideas o
papiledema; estos dos ltimos se observan con aumentos de presin intracraneal).
Exploracin especfica del paciente en coma
Constituida principalmente por la exploracin de signos neurolgicos que se presentan
como respuesta a diferentes estmulos realizados por el explorador. Es una exploracin
especfica del paciente en coma, ya que obvia la colaboracin del paciente. Estos signos
clnicos han sido extensamente estudiados y han probado ser tiles en el diagnstico y
pronstico de los pacientes en coma. Consta de los siguientes apartados:
Nivel de conciencia: Habitualmente se utiliza la escala del Coma de Glasgow (GCS)
para valorar de una manera ms objetiva la disminucin del nivel de conciencia. Es
una escala de 15 puntos en la que se valora la respuesta verbal, la apertura ocular y
la respuesta motora. Como limitacin no incluye la valoracin del tronco cerebral. La
puntuacin de la escala de Glasgow nos da una idea del nivel de conciencia, pero las
explicaciones detalladas del explorador pueden completar la informacin. Se
considera que un paciente est en coma cuando la GCS es 8, especificando la
respuesta mxima en cada apartado: Respuesta Ocular: 2, Motora: 4 y Verbal: 2. La
presencia de tubo endotraqueal, traqueostoma o lesiones faciales invalidan el
apartado de respuesta verbal. Si bien la GCS no tiene valor diagnstico etiolgico,
aporta una manera de unificar criterios de valoracin objetiva del coma, adems de
servir en la monitorizacin del curso clnico del paciente.
Respuesta pupilar: La valoracin del reflejo pupilar a la luz es importante en el
estudio del paciente en coma. Varios autores reportan que el reflejo pupilar a la luz
Principales hallazgos patolgicos en la exploracin ocular en reposo y de la movilidad ocular espontnea en el coma
Actitud de decorticacin (1), se observa la posicin que adopta un paciente de manera espontnea o
al estmulo doloroso, lo que significa una falla dienceflica; actitud de descerebracin (2), esta
postura se ha reproducido en lesiones intercoliculares, clnicamente indica falla mesenceflica.
Patrn respiratorio: La respiracin puede verse afectada por las enfermedades que
causan estupor o coma; en ocasiones estos patrones respiratorios pueden tener
cierto valor localizador limitado.
Respiracin de Cheyne-Stokes: Respiracin peridica en la cual se alternan
fases de hiperpnea y apnea de forma regular. Se puede observar en lesiones
dienceflicas bilaterales difusas, generalmente asociadas a patologa estructural.
Hiperventilacin neurgena central: Hiperpnea profunda, sostenida y rpida
que con frecuencia acompaa a lesiones del tegmento rostral del tronco cerebral.
El diagnstico requiere que en la GAB la pO2 sea > 80 mmHg y se acompae de
alcalosis respiratoria.
Respiracin apnusica: Bradipnea con detencin inspiratoria prolongada. Tiene
significado localizador, reflejando dao al mecanismo del control respiratorio
localizado en la regin medio-caudal de la protuberancia. Es frecuentemente visto
en infartos de la protuberancia secundarios a oclusin de la arteria basilar.
Diagnstico especfico
Habitualmente, tras la aplicacin de las medidas inmediatas, la anamnesis, la exploracin
fsica dirigida y las pruebas analticas bsicas, la mayora de pacientes pueden ser
catalogados dentro de grupos de causas probables del coma (si no se ha llegado al
diagnstico ya), lo cual nos va a dirigir hacia la realizacin de otras pruebas
complementarias (analticas, de imagen, neurofisiolgicas, o toxicolgicas) que en un
gran porcentaje de casos nos lleva al diagnstico etiolgico:
Tomografa computarizada cerebral (TAC): Se indica en casos de sospecha de
lesin estructural (signos focales), de TCE con prdida de conciencia, en casos de
2. Profundidad del coma: El nivel de profundidad del coma (medido con la GCS) tiene
valor predictivo. Incluso a las seis horas de inicio del coma es evidente que pacientes
con valores ms altos en la GCS tienen una mejor evolucin. Por ejemplo, aquellos
pacientes que no presentan respuesta motora a las seis horas tienen una
probabilidad de recuperacin del 3%, en comparacin con pacientes que presentan
una respuesta flexora 15%. Asmismo, pacientes que no presentan respuesta verbal
tienen un 8% de probabilidad de presentar una buena evolucin, mientras que los
que presentan lenguaje ininteligible tienen un 30% de probabilidades de evolucionar
bien.
3. Duracin del coma: Cuanto ms tiempo permanece un paciente en coma, menor
ser la probabilidad de recuperacin, y mayor la posibilidad de evolucionar hacia un
estado vegetativo persistente. Hacia el tercer da la probabilidad de lograr una
buena/moderada recuperacin es del 7%, hacia el da 14 es tan baja como el 2%.
4. Signos clnicos: Los signos clnicos ms importantes desde el punto de vista
pronstico son los reflejos del tronco cerebral, el reflejo corneal y la respuesta pupilar
a la luz. Por ejemplo, aquellos pacientes que no presentan reflejo corneal tras 24
horas presentan una probabilidad de muerte cercana al 100%. Adems, se han
identificado signos clnicos de buen pronstico, como la presencia de nistagmo en los
reflejos oculovestibulares o la emisin de algn tipo de lenguaje comprensible dentro
de las primeras 48 horas, que se correlacion con un 50% de probabilidad de
recuperacin. Desde el punto de vista motor, localizar el dolor dentro de las primeras
24 horas indica una probabilidad cercana al 20% de buena evolucin y recuperacin.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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