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SEPSE
Introduo e definies:
Existe uma tentativa aceita ate hoje como padro para definir SIRS, sepse, sepse grave e choque
sptico. (termos como septicemia e sndrome sptica NO so mais usados).
SIRS (Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica): como o prprio nome diz, trata-se
de uma resposta inflamatria sistmica; e pode ser desencadeada por causas no
infecciosas (ex: trauma, cirurgia, queimaduras, pancreatite, quimioterapia, etc.) ou por
causas infecciosas (infeco bacteriana (principalmente), vrus, fungos, parasitos, etc.)
(2 ou mais dos critrios abaixo so necessrios para confirmar a SIRS):
- Temperatura: > 38C ou <36
- Taquicardia: FC >90 bpm
- Taquipnia: FR > 20 irm (principalmente), ou PCO2 <32mmHg ou ainda
necessidade de respirao mecnica por um processo agudo
- Leucocitose > 12000/mm, leucopenia < 4000mm ou > 10% de bastonetes (forma
jovem dos segmentados)
Com dois ou mais desses critrios (e um quadro clnico compatvel) possvel afirmar uma
SIRS.
SEPSE: (SIRS + infeco comprovada ou suspeita) um paciente com sepse aquele que
apresenta uma SIRS (sndrome da resposta inflamatria sistmica) devido a uma
INFECO, comprovada ou fortemente suspeita. (no diagnstico peditrico as alteraes
de temperatura e leuccitos devem estar presentes). (Bactrias, vrus, fungos e parasitas
podem causar sepse, mas destacam-se principalmente as bactrias). Na sepse, dentre os
critrios de SIRS, o mais freqente a taquipnia.
CHOQUE SPTICO: trata-se de uma SEPSE GRAVE cujo paciente apresenta importante
disfuno cardiovascular, com hipoperfuso tecidual e hipotenso grave, e o paciente NO
responde s com reposio de volumes, sendo necessrio o uso de drogas vasopressoras.
[Resumindo: um paciente com uma infeco (pneumonia, ITU, etc), se no tratado direito, pode
desenvolver uma sepse (que uma SIRS devido infeco). Se o tratamento no for estabelecido logo, o
paciente pode desenvolver uma sepse grave, na qual j podem existir importantes disfunes orgnicas de
muitos sistemas, hipoperfuso tecidual e hipotenso; paciente com sepse grave pode desenvolver o choque
Estas clulas constituem-se na primeira linha de defesa contra infeces, aps as barreiras naturais
da pele e mucosas. As endotoxinas causam a liberao de citocinas diretamente destas clulas. Ao mesmo
tempo, os microorganismos presentes no foco de infeco so fagocitados. Isto causa um aumento do
consumo de oxignio pelos macrfagos e a produo de radicais livres de oxignio (superxidos,
peroxidases, etc), juntamente com proteases e hidrolases (lisozimas, elastase, colagenase, etc), que so
capazes de causar danos a estes patgenos. Estas propriedades fagocticas e bactericidas so essenciais
para a defesa normal do hospedeiro, mas, quando a ativao dos macrfagos torna-se descontrolada, estas
clulas contribuem para o desenvolvimento de uma reao inflamatria generalizada. Os macrfagos
ativados tambm secretam muitos
mediadores inflamatrios, tais como leucotrienos e o fator ativador plaquetrio (PAF), que so ativos em
clulas distantes e amplificam a reao inflamatria.
Os macrfagos e moncitos, ativados, produzem, seqncialmente, TNF, IL-1, IL-6 e IL-8. Estas
citocinas agem em outras clulas ou elementos sanguneos (polimorfonucleares, clulas endoteliais,
fibroblastos, plaquetas e nos prprios moncitos), induzindo a produo e liberao de mediadores,
contribuindo para uma resposta inflamatria tardia.
Aps a liberao de TNF, IL-1 e PAF, o cido araquidnico (cido graxo abundante na maioria
das membranas celulares) metabolizado, formando os leucotrienos, Tromboxano A2 e prostaglandinas
(especialmente a PGE2 e PGI2). A IL-1 e IL-6 ativam as clulas T a produzir interferon g, IL-2 e IL-4.
Quase todos estes agentes agem diretamente no endotlio vascular. Deve ser feita uma distino entre os
efeitos locais das citocinas (efeitos parcrinos) e as conseqncias de seus altos nveis na circulao
sistmica. Os efeitos locais envolvem o recrutamento de clulas fagocitrias, essencial para a eliminao
dos microorganismos, enquanto que os efeitos sistmicos causam danos ao hospedeiro. Isto
particularmente verdadeiro para o TNF, que parece ser o mediador chave no choque sptico
Citocinas na Sepse
IL-6 diminui a produo do TNF e uma citocina que estimula a produo de plaquetas ;
IL-8 um fator quimitxico e ativador dos granulcitos;
- INF febre
Grande parte da ateno tem sido desviada para o TNF. Porm, este mediador inflamatrio no
exclusivo da sepse, sendo encontrado em pacientes com outras patologias. No entanto, parece ser o
mediador que mais reflete resposta imune. O TNF no o nico mediador que pode reproduzir os
sintomas da sepse. A administrao de baixas doses de interleucina-1 ou PAF tambm induzem a um
estado de sepse.
OUTRAS VARIVEIS
Existem outras trs variveis a serem consideradas na discusso do papel dos mediadores na sepse:
Estado de sade prvio do paciente, antes da instalao do quadro sptico.
Os pacientes com maior risco de morte na sepse so os idosos, os que recebem drogas imunossupressoras,
os portadores de neoplasias malignas, cirrose, asplenia ou com desordens multissistmicas (diabetes
mellitus, insuficincia renal ou doena
cardaca). Estes pacientes, freqentemente, j tm altos nveis circulantes de um ou mais mediadores.
Alm disso, a produo de alguns mediadores pode estar alterada nestes pacientes, como aqueles
sintetizados no endotlio vascular, j comprometido nos idosos, diabticos e em pacientes com
aterosclerose. Assim, o aumento na produo de alguns mediadores pode vir junto com a diminuio da
produo de outros, o que pode dificultar a restaurao da homeostasia.
Tempo de doena.
A durao da enfermidade pode alterar o pool de mediadores. A sntese de citocinas pode estar
diminuda aps uma infeco duradoura, a estimulao dos receptores pode diminuir e, eventualmente,
podem ser produzidos inibidores.
Variaes inatas do paciente na capacidade de secretar estes mediadores. Estas diferenas podem ocorrer
tanto na resposta do paciente aos mediadores, quanto na sua capacidade de produzi-los.
(outra fonte) Etiologia / Epidemiologia:
As bactrias Gram e + formam (70%), enquanto o restante causado por fungos ou mistura de
microorganismos. Nos casos de hemocultura negativa, o agente deve ser identificado por culturas ou exames
microscpicos com o material do local de infeco. Nos casos de hemocultura +, o risco de sepse grave maior em
>50anos ou local primrio pulmonar, abdominal ou neuromenngeo. Atinge mais homens, >65anos, associado a comorbidades (HIV, cncer, transfuses, cateteres venosos profundos, etc).
A crescente incidncia se deve ao envelhecimento da populao, maior longevidade dos pacientes de
doenas crnicas, uso difundido de antimicrobianos, glicocorticides, cateteres permanentes, dispositivos
mecnicos, ventilao artificial, aumento da imunodepresso (HIV), RN de baixo peso, patgenos mais virulentos e
resistentes, etc.
Coagulopatia na Sepse
Inicialmente ativao da via extrnseca pelo -TNF gera depsito de fibrina nos pequenos vasos e
formao de trombo na microcirculao;
-TNF induz expresso do fator tecidual nos moncitos e logo este fator ativado forma um
complexo com o fator VII que ativado culminar na ativao do fator X, o fator Xa transformar
protombina em trombina. A trombina degrada o fibrinognio em fibrina;
Ativao da via intrnseca da cascata de coagulao aps contato do LPS -Fator XII tem um papel
menor nesta coagulopatia. Entretanto, ativao na via intrnseca contribui para o estado
antifibrinoltico (devido formao de PAF) e importantes repercusses hemodinmicas ocorrem
aps gerao de quimiocinas; como por exemplo a bradicinina.
6- Disfuno heptica:
A deteriorizao da funo heptica s significativa tardiamento no curso da sepse.
A colestase a manifestao mais comum, vamos observar aumento da bilirrubina no sangue
(principalmente frao direta), e algum aumento das transaminases (no chega a ser grande esse aumento)
(acredita-se que esa disfuno ocorra devido a leso inflamatria no fgado e diminuio do fluxo
sanguneo heptico)
7- Disfuno hematolgica:
Leucocitose >12000, > 10 bastonetes, leucopenia < 4000 (geralmente leucopenia indica pior
diagnstico). Pode ocorrer anemia progressiva e plaquetopenia (devido a um consumo perifrico
aumentado= infeco, CIVD, etc) O quadro de CIVD pode se desenvolver pelo estmulo inflamatrio para
a coagulao, se caracteriza por deposio de fibrina na microcirculao e isquemia para rgos,
agravando ainda mais os quadros de disfuno.
8- Disfuno Metablica:
So as disfunes mais comuns e precoces na sepse; aumento do catabolismo protico e lipdico;
h aumento da secreo de insulina, porem os tecidos perifricos apresentam maior resistncia e com isso
a glicose no abaixa, pelo contrrio, haver uma hiperglicemia e hipertrigliceridemia.
Tambm se observa acidose metablica nesses pacientes (pH<7,3)
Disfuno Orgnica
Ins. Resp. Aguda
Critrios Diagnsticos
PaO2/FiO2 <300, PaCo2 > 50 mmHg, Ventilao Mecnica.
Creatinina >2 mg%, Diurese <0,5 mL/Kg/h por pelo menos 2 h, msm c/ ressuscitao volmica
Distrbio Hematolgico
Plaquetas < 100.000/mm3 ou queda de > 50% ou INR > 1,5 ou PTTa > 60 seg
Cardiovascular
Ins. Heptica
Neurolgico
Metablico
(outra fonte)
Frequentes
Febre, Calafrios, Mialgias
Taquicardia
Taquipnia
Hipoxemia
Proteinria
Leucocitose com desvia esquerda
Corpusculos de Dohle
Eosinopenia
Irritabilidade,Letargia
Alteraes Hepticas
Hiperglicemia em diabticos
Coagulao
Hemodinmico
Metablico
Perfuso tecidual
Disfuno orgnica
(Fontes/bactrias)
Pele/ tecidos moles: S. pyogenes, S. aureus, Polimicrobiana
Trato urinrio: E. coli, Klebsiella spp, Enterobactrias, Proteus spp, Enterococos
Meninges: S. pneumoniae; Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, H influenzae
Erisipela: infeco da derme superficial, leso elevada, com bordas ntidas, podendo haver linfangite. Apresenta
como fatores predisponentes a insuficincia venosa, DM e micoses. Asa de borboleta. causada por
Streptococos, e raramente por S. aureus. O tratamento na sepse com penicilina G cristalina ou Amoxacilina +
Clavulanato. Caso haja alergia: clindamicina, fluoroquinolona: moxifloxacina ou levofloxacina, ou glicopeptdeo:
vancomicina ou teicoplanina. Oxazolididone: Linezolida. O tempo de tto: 10 dias.
Celulite: infeco da derme profunda, leso plana, com bordas mal definidas. Apresenta como fatores
predisponentes a insuficincia venosa, DM e micoses. Causada por Streptococos, ou pelo S. aureus. Ocorre por
disseminao hematognica. O tto na sepse se d por oxacilina ou cefalosporina de 1 gerao. Caso haja alergia:
vancomicina ou teicoplanina ou linezolida. Tto por 21 dias.
Diagnsticos das disfunes orgnicas
Disfuno Orgnica
Ins. Resp. Aguda
Critrios Diagnsticos
PaO2/FiO2 <300, PaCo2 > 50 mmHg, Ventilao Mecnica.
Creatinina >2 mg%, Diurese <0,5 mL/Kg/h por pelo menos 2 h, msm c/ ressuscitao volmica
Distrbio Hematolgico
Plaquetas < 100.000/mm3 ou queda de > 50% ou INR > 1,5 ou PTTa > 60 seg
Cardiovascular
Ins. Heptica
Neurolgico
Metablico
Leucocitose com desvio para esquerda, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, proteinria. Pode haver
leucopenia. Os neutrfilos podem ter granulaes txicas, corpsculos de Dhle ou vacolos citoplasmticos.
Hipoxemia, aumento de aminotransferases, alcalose respiratria, hiperglicemia, hipotenso, altas concetraes
lipdicas.
No h testes especficos para a resposta sptica. Os achados laboratoriais levam a suspeita de diagnstico, mas
repostas sistmicas podem ser causadas por etiologias no infecciosas, como pancreatite, queimaduas,
traumatismos, disfuno adrenal, embolia pulmonar, IAM, hemorragias ocultas, anafilaxia, overdose de frmacos,
aneurismas dissecantes, etc.
Diagnstico etiolgico: isolamento do microorganismo no sangue ou no local de infeco:
2 amostras (10ml cada) obtidas de diferentes locais de venopuno para a cultura. Em caso de hemocultura
negativa, podemos suspeiar de administrao prvia de antibitico, crescimento lento, difcil cultivo, ausncia de
invaso da corrente sangunea. Usa-se ento o material de coleta do local de infeco primria.
Culturas devem ser obtidas antes do incio da antibioticoterapia!!
Administrar antibiticos endovenosos de largo espectro antes de 1 hora do diagnstico em pacientes j
internados na UTI e at 3 horas em pacientes admitidos na UTI oriundos do pronto socorro, aps a obteno de
culturas!! Astreonam (no nefrotxico). 2 escolha: ampicilina + ciprofloxacina
Exames complementares:
(hemograma completo;
bioqumica do sangue;
glicemia;
TTPa, INR, D-dmero;
Gasometria arterial;
Culturas e bacterioscopia pelo gram;
Exames de imagem (RX, US, TC, RNM)
EAS, Urina 24h, clearence creatinina;
etc)
- NO existe um exame laboratorial especfico para o diagnstico de Sepse!; mas pode-se pedir:
- Hemograma completo: pode-s observar leucocitose > 12.000, > 10% bastonetes ou leucopenia <
4.000 (leucopenia geralmente indicativo de pior prognstico). Pode ser encontrado tambm
plaquetopenia (devido s alteraes na coagulao)
- Bioqumica do sangue: bilirrubinemia (> 4mg / dl), elevao das enzimas hepticas, elevao das
escrias nitrogenadas (azotemia- uria e creatinina),
- TTPa e INR aumentado; presena de D-dmero, diminuio do fibrinognio (o que indica
coagulopatia de consumo)
- Glicemia: hiperglicemia um achado comum nesses pacientes;
- Gasometria arterial (hipoxemia e hipocapnia (baixos nveis de O2e CO2 no sangue
respectivamente) bem como presena de acidose metablica.)
- Todos os pacientes com sepse devem ter material para cultura e bacterioscopia colhido
imediatamente, (porem nos pacientes spticos as culturas so positivas em aproximadamente 50% dos
pacientes). Estudos demonstram que antibioticoterapia emprica e precoce (ainda na primeira hora) e
depois corrigida pelo resultado da cultura, pode diminuir muito a mortalidade.
- Exames de imagem podem ser teis para identificar o/os stios de infeco, abscessos, etc.
(ajudando a confirmar a suspeita de infeco e orientando para o tratamento a se seguir).
(outra fonte) Rotina Laboratorial:
a) Sangue
Hemograma completo, VHS, ptn reativa quatitativa
Dosagem glicose, uria, creatinina (qto mais aumenta, mais grave), sdio, potssio, cloreto e clcio
Dosagem lactato srico, gasometria arterial e de sg venoso central
Bilirrubinas, TGO, TGP, FA, GGT, proteinograma e fraes
Cortisol
Procalcitonina
Hemocultura + TSA (pelo menos 2 amostras)
b) Urina
Urinocultura + TSA
EAS
Pesquisa de Ag Urinrios (legionela, pneumococo)
c) Estudo radiolgico
Tratamento:
O paciente com sepse deve ser internado e o paciente com sepse grave ou choque sptico
deve ser tratado em UTI. Deve haver monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria de
pulso continuamente. Os indivduos que as metas no so atingidas apenas com infuso de
volume so bons candidatos a monitorizao hemodinmica invasiva.
(abaixo esto alguns esquemas de tratamento retirados da aula ou internet)
TRATAMENTO:
1. Antimicrobianos
Deve comear aps o envio de amostras de sangue/outros locais para cultura (de preferncia coletar o
material antes de iniciar antibioticoterapia). O tratamento inicial, emprico, deve basear-se nos patgenos mais
provveis, padro de sensibilidade e no espectro. Deve abranger Gram e +. Aplicados IV, nas doses mximas
(exceto comprometimento renal). Usa-se as diretrizes e protocolos para a escolha ideal do antibitico, considerando
sua disponibilidade e deve ser reavaliado em 48-72h. Evitam-se cursos prolongados de terapia emprica, alterando o
medicamento com o resultado da cultura.
a) Infeces Pulmonares:
Epidemiologia
Comunitria
(Sem Doena Estrutural)
Comunitria
DPOC
Primeira Escolha
Clavulim ou
Cef. 3 gerao + Azitromicina
Segunda Escolha
Moxifloxacina ou
Levofloxacina
Moxifloxacina ou
Levofloxacina
Doena estrutural
Levofloxacina
Bronquiectasia
b) Sepse com foco pulmonar
Epidemiologia
Primeira Escolha
Enfermaria
> 48 horas e < 7 dias
Cefalosporina
(3 ou 4 gerao)
> 7 dias ou traqueostomizado ou
Cefepima
Homecare
Tazocim + anti-MRSA
CTI
Fora de Ventilao Mecnica
> 48 horas e < 7 dias
Ampicilina + Ciprofloxacina
Segunda Escolha
Levofloxacina
Levofloxacina
Cefalosporina
(3 ou 4 gerao)
Cefepima
Ampicilina+
Aztreonam
> 7 dias
Tazocim + anti-MRSA
Ampicilina+Aztreonam
CTI PAV
> 48 horas e 5 dias
> 5 dias < 20 dias
> 20 dias
Cefepima
Tazocim + anti-MRSA
Meronem+anti-MRSA
Ampicilina+Aztreonam
Zyvox+Aztreonam
Imipenem+Zyvox
Hospitalar
< 14 dias
> 14 dias
Primeira Escolha
Ampicilina +
(ciprofloxacina ou cef 3a ou
Gentamicina
Segunda Escolha
Ampicilina+Aztreonam
Ampicilina + Amicacina ou
Tazocim
Meropenem
Meropenem
Tazocim
Primeira Escolha
Segunda Escolha
Diarria Infecciosa
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
Abdmen Agudo
>sem perfurao
Ciprofloxacina+ Metronidazol
tazocim ou ertapenem
piperacilina+tazobactam ou imipenem ou
meropenem
Imipenem ou meropenem
4. Outras medidas
Todos que tiverem plaquetas entre 5.000-30.000 podem receber transfuses de plaquetas se tiverem risco
considervel de sangramento. As plaquetas devem ser mantidas >50.000/mm3 antes de procedimentos invasivos ou
cirurgias.
Preveno:
reduo do nmero de procedimentos invasivos,
limitao do uso e durao dos cateteres vesicais e intravasculares permanentes
reduo da incidncia e durao da neutropenia profunda (<500)
tratamento mais agressivo de infeces hospitalares
evitar uso indiscriminado de antimicrobianos e glicocorticides / melhores medidas de controle da infeco
desenvolver agentes adjuvantes para abrandar a resposta sptica antes da disfuno orgnica e hipotenso.
Fatos
- Sepse a combinao de um estado de sndrome inflamatria sistmica e evidncia clnica/laboratorial
de infeco;
- Cultura de todas as possveis fontes de infeco mandatrio;
- Fatores de risco de mau prognstico: hipotermia, leucopenia, acidose metablica, choque, disfuno
orgnica multipla, idade > 40 anos e comorbidades;
- Estafilococos coagulase negativa est associado a menor taxa de letalidade; Candida spp., Enterococcus
spp., Pseudomonas aeruginosa alta mortalidade;
- Urosepse confere <mortalidade quando comparada a infeces intrabdominais, pulmonares e infeces
de stio oculto;
- Paciente com sepse normalmente tem um deficit de fludos de 6 10 litros;
- Abordagem da sepse: ressuscitao hemodinmica e antibioticoterapia precoce + controle da glicemia;
- Corticoterapia+Proteina C ativada indicada em situaes especficas.
(Retirado da internet)
7. TRATAMENTO
A Campanha Sobrevivendo a Sepse orientou a abordagem inicial da sepse grave / choque
sptico em pacotes de tratamento que so: O conjunto de intervenes relacionadas a uma nica
doena, que quando executadas conjuntamente, produzem melhores resultados que quando
implementadas separadamente. Cada elemento que compe o pacote tem origem na melhor evidncia
cientfica disponvel
Na sepse grave os pacotes de tratamento so dois Pacote inicial, das primeiras 6h Pacote
de Ressuscitao. Aps esta abordagem inicial segue o Pacote de manejo que atingir as primeiras
24h do tratamento. Devendo-se observar os limites de tempo de cada pacote. Aps este perodo no
h mais consenso sobre abordagem teraputica, as medidas teraputicas seguintes abordagem inicial
devem ser adaptadas a cada paciente.
Pacote de ressuscitao (ate 6 horas): Basicamente trata do diagnstico, administrao de
antimicrobiano adequado e melhora da perfuso do paciente. Consiste nas seguintes medidas:
1.
Mensurao do Lactato srico. A medida do lactato deve ser obtida em todos os pacientes
spticos ou com esta suspeita, aqueles em que os valores forem superiores a 4 mmol/L ou 36mg/dL
devem ser includos na terapia precoce guiada por metas . Medidas seriadas deste parmetro so
desejveis e possibilitaro avaliar o clearance ou depurao do lactato srico que ter importncia no
estabelecimento do prognstico do paciente.
2.
Coleta de culturas. Culturas devem ser obtidas antes do incio do tratamento antimicrobiano.
Deve-se observar a coleta de pelo menos duas amostras de hemoculturas de stios diferentes por
puno pelo menos uma e com volume maior ou igual a 10ml, observando-se o intervalo de 15
minutos entre as coletas (se possvel).
3.
Deve-se administrar antimicrobianos intravenosos de largo espectro antes de uma hora do
diagnstico em pacientes j internados na UTI e antes de trs horas naqueles admitidos na UTI
oriundos do pronto socorro , aps obteno das amostras para culturas. Aps 48/72h reavaliar seu uso
conforme o resultado das culturas colhidas. Conforme o diagrama da figura 2.
4.
Instituir Terapia Guiada por Metas, que visa melhora o estado de perfuso do paciente (visa
melhorar a hemodinmica do paciente), as metas descritas abaixo devem ser atingidas nas primeiras
seis horas do tratamento :
PVC: 8 a 12 mmHg (Presso Venosa Central)
PAM: 65 mmHg (Presso Arterial Mdia)
SVcO: 70% (Saturao Venosa Central de Oxignio)
Estas metas devem ser obtidas em sequencia, desde que no levem risco vida, como nos casos de
pacientes muito hipotensos e com resposta lenta a infuso de lquidos deve-se instituir logo terapia
vasopressora, deve-se observar o diagrama da figura 3.
Figura 2
Figura 3
No h evidncia de melhor soluo para reposio volmica a distinguir entre colides e
cristalides. Quanto aos vasopressores inicialmente pode-se usar noradrenalina ou dopamina tambm sem
vantagens entre eles. O vasopressor de segunda linha que se pode associar aos primeiros deve ser
adrenalina. Se houver indicao do uso de inotrpicos ser escolhida a dobutamina, no devendo se
elevar o dbito cardaco ou oferta de oxignio a nveis supranormais.
Aps as seis horas iniciais segue o pacote de manejo (24 horas) que contempla as seguintes
medidas teraputicas:
1.
Baixa dose de corticdes. Recomenda-se hidrocortisona intravenosa na dose de 200-300mg/dia
por sete dias para adultos com choque sptico refratrio adequada reposio volmica e terapia
vasopressora com PAS (Presso Arterial Sistlica) < 90mmHg por mais de uma hora.
2.
Proteina C ativada. Conforme protocolo SESDF.
3.
Ventilao mecnica protetora observando-se baixos volumes correntes (6mL/Kg) associada a
limitada presso de plat inspiratrio (<30cmHO).
4.
Manter controle glicmico conforme protocolo SESDF nos qual sejam mantidos nveis glicmicos
<180mg/dL.
9. MONITORIZAO:
A monitorizao mnima dos pacientes includos no presente protocolo deve contar com PVC e
PAM.