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A. O sistema venoso das extremidades inferiores semelhante a uma escada composta por
trs sees:
1. Sistema venoso profundo
veias femural, popltea e tibial.
2. Sistema venoso superficial
veia safena magna ou interna e veia safena
parva ou externa.
3. Veias perfurantes ou comunicantes
ligam o sistema profundo e o superficial.
B. Veias
-so tubos que se podem romper;
-seu formato e volume so determinados pela presso transmural.
C. A presso transmural
- a diferena de presso entre a fora intraluminal, que age para expandir a veias, e as
presses externas, que as comprimem.
-Uma veia pode aumentar muito seu volume intraluminal a partir de elevaes mnimas da
presso venosa.
-Assim, as veias podem agir como um reservatrio para o volume intravascular.
D. Quando um indivduo se encontra em p, sua hemodinmica complexa.
-Foras hidrostticas adicionais impostas pela gravidade precisam ser superadas para que o
sangue retorne ao corao.
-A fora de conduo fornecida pelo mecanismo de impulso msculo-venoso, que
semelhante a uma bomba, e a energia provida pela contrao dos msculos da perna.
-Quando o msculo da perna contrai em volta das veias profundas, o sangue pressionado
das veias em direo ao corao.
-Torr a unidade usada para esta mensurao.
Um torr a presso requerida para elevar em 1 mm a coluna de mercrio quando este de
densidade padro e sujeito a acelerao padro.
-Presses acima de 200 torr podem ser geradas a partir da contrao dos msculos da
panturrilha da perna.
-A ativao funcional normal ocorre durante o movimento de caminhada com a flexo dorsal
do calcanhar acima da posio 90 graus.
-Estes msculos enfraquecem rapidamente quando no so utilizados.
E. As vlvulas venosas
-exercem um papel essencial juntamente com a bomba msculo-venosa.
-Elas evitam o fluxo retrgrado e direcionam o fluxo sangneo centralmente em direo ao
corao.
-As vlvulas das veias perfurantes permitem que o sangue realize o fluxo das veias superficiais
paras as profundas.
F. Presses venosas em indivduos em p e em repouso so de 80 a 90 torr.
-As presses venosas durante o exerccio so de 20 torr devido ao esvaziamento da circulao
venosa.
-Vlvulas venosas danificadas ou a ao ineficiente da bomba muscular da panturrilha da
perna reduziro a queda na presso venosa durante a caminhada ou realizao de exerccios.
G. Com o indivduo deitado
-a presso hidrosttica imposta pela gravidade eliminada.
-O fluxo venoso torna-se fsico e principalmente ativado por alteraes nas presses
abdominais e torcicas induzidas pelo esforo respiratrio.
H. A presso venosa sustentada denominada hipertenso e causada por:
1. Disfunes nas vlvulas.
2. Obstruo devida ao entupimento parcial ou total das veias.
3. Falha na funo de bombeamento muscular da panturrilha da perna (atividade diminuda,
paralisia, grau de movimento diminudo, deformidade da articulao do tornozelo).
II-Causas
Fatores de Risco para a Insuficincia Venosa Crnica
A) Os fatores abaixo so descritos como fatores de risco para a insuficincia venosa crnica:
III-Epidemiologia
A) A maioria dos estudos epidemiolgicos concentra-se na doena venosa avanada com
a presena de lceras.
O maior nmero de pesquisas sobre a doena venosa tem sido realizado no Reino
Unido e na Sucia.
1. As lceras venosas so o tipo de lcera mais comum encontrado nas extremidades
inferiores e so responsveis por aproximadamente 76% das lceras nas pernas.
2. Na maioria das pessoas, a primeira lcera venosa aparece por volta da idade de 60
anos. Com o envelhecimento da populao, as lceras se tornam mais comuns.
3. As lceras venosas apresentam um alto ndice de recorrncia 60 a 72%.
4. Estima-se que o custo para o tratamento de lceras venosas seja de 1 bilho de
dlares americanos.
III-Aspectos Clnicos
Existem inmeras manifestaes da doena venosa, como segue:
A) Edema
1. A queixa inicial da maioria dos pacientes.
2. Desenvolve-se insidiosamente, agrava-se durante o dia
aps a permanncia em p, e retorna ao normal depois de
uma noite de sono.
3. Pode apresentar marcas (pitting) no incio, mas com as
mudanas crnicas relacionadas ao endurecimento e fibrose, as marcas desaparecem.
4. Queixa de peso nas pernas.
5. Freqentemente mole.
6. Diurticos no so geralmente utilizados, exceto para tratar outros problemas apresentados
pelo paciente.
B) Varizes
1. Freqentemente precedem o edema.
2. Causam a sensao de peso nas pernas.
3. Refletem o envolvimento do sistema venoso
superficial.
4. Ankle flare
uma exploso de pequenas vnulas dilatadas na rea do tornozelo.
D) Hemosiderose
1. Causada pelo derramemento de hemcias atravs dos
poros capilares dilatados, o depsito de hemosiderina e a
promoo da deposio de melanina.
2. Eritema seguido por descolorao amarronzada mais
profunda da pele.
3. Em pessoas de pele mais escura, pode ter a cor negra e os pacientes podero perguntar se
gangrena.
4. Geralmente observada na regio do malolo medial, mas pode aparecer em qualquer rea
abaixo do joelho.
E) Lipodermatoesclerose
1. Endurecimento e aparncia grosseira da pele.
2. Descolorao da hemosiderose.
3. Pode modificar o formato da perna, dando-lhe a aparncia
de uma garrafa de champagne invertida.
F) Dermatite esttica
1. Pele seca crnica (descascando em partculas finas at a
ictiose com escamao).
2. Coceira.
3. Arranhes e escoriao.
H) Atrofia branca
1. Percebida na forma de zonas avasculares de pele
esbranquiada. rodeadas por pigmentao.
2. Localizado no tornozelo ou no p.
3. No especfico doena venosa.
I) lceras
1. Surgimento de lceras espontaneamente ou a partir de traumas.
2. So secundrias infeco ou resultantes de aumento do
edema.
3. Ocorre principalmente na regio acima do malolo medial. Mais
da metade das lceras que ocorrem nessa regio so
primariamente de origem venosa.
C) Pacientes apresentando doena arterial em artrias de pequeno e grande calibre, tal como o
diabetes mellitus, no tm resultados to bons com a cirurgia arterial.
D) A terapia de compresso no utilizada para o tratamento de feridas associadas com a
doena arterial, pois a presso poder ocluir ainda mais o fluxo arterial.
Outras Causas de lceras nas Extremidades Inferiores
A) Outras causas de lceras nas extremidades inferiores podem incluir:
1. lceras de Presso.
2. lceras neuropticas.
3. Metablicas (diabetes, gota, deficincia de prolidase, Mal de Gaucher).
4. Hematolgicas.
a) Disfunes das hemceas (anemia falciforme, esferocitose hereditria, talassemia,
policitemia rubra vera).
b) Disfunes dos leuccitos (leucemia).
c) Disproteinemias (crioglobulinemia, mal da aglutinina fria, macroglobulinemia).
5. Trauma (presso, ferimento frio, dermatite de radiao, queimadura, factitia).
6. Neoplsicas.
a) Epiteliomas (carcinoma celular escamoso, carcinoma celular basal).
b) Sarcoma.
c) Linfoproliferativas (linfoma, linfoma cutneo da clula-T).
d) Tumores metastticos.
7. Infeco.
a) Bacteriana.
b) Fngica.
c) Por protozorios.
d) Infestaes e picadas.
8. Paniculite.
a) Mal de Weber-Christian.
b) Necrose gordurosa pancretica.
c) Necrobiose lipidica.
9. Pioderma gangrenoso.
IV-Avaliao
A) Verifique a histria a fim de explorar riscos, causas para outros tipos e fatores que
poderiam influenciar a cicatrizao das feridas
1. Histria clnica
a) Considere a supresso do sistema imunolgico devido ao cncer e HIV,
-assim como a supresso da resposta inflamatria atravs da utilizao de terapia por
radiao, quimioterapia e outras drogas.
-Esses pacientes necessitam de maior proteo contra ferimentos. Eles podem apresentar
cicatrizao demorada ou prolongada.
b) Considere distrbios de
-transporte de oxignio ou relacionados aos fatores de coagulao, tais como
-anemias,
-doena renal crnica,
-mau funcionamento crnico do fgado,
-problemas de coagulao,
-diabetes,
-vasculite,
-distrbios da tireide.
-Esses fatores podem determinar se a terapia de compresso pode ser utilizada.
2. Histria de cirurgias
3. Histria de edemas considere as causas do edema
a) Insuficincia cardaca congestiva.
b) Linfedema.
c) Sndrome nefrtica.
d) Drogas.
4. Histria de gravidez
5. Uso de drogas cigarros, outras drogas como a herona e cocana, lcool
2. Se houver infeco, o enfermeiro pode decidir fazer uma cultura atravs de bipsia ou da
remoo da ferida. A cultura de feridas no faz parte da avaliao de feridas crnicas.
Geralmente, as bactrias que habitam a superfcie da lcera no exercem nenhuma influncia
na cicatrizao. Alguns clnicos podem tentar tratar os organismos em cultura, aumentando
assim o risco de resistncia bacteriana.
3. Se a ferida no reagir terapia, uma bipsia pode se fazer necessria a fim de avaliar o grau
de malignidade. Isso deve ser feito se a ferida no apresentar nenhum sinal de cicatrizao
aps um perodo de trs meses sob condies timas de tratamento.
H) Outras Preocupaes de Pacientes com lceras Venosas
1. Imagem corporal prejudicada.
2. Intranqilidade com o odor; dificuldade de banhar-se uma vez que os curativos no podem
molhar-se.
3. Secreo que atinge as roupas. Precisam usar sapatos maiores, curativos feios que
aparecem sob as roupas.
4. Depresso e frustrao em relao natureza crnica da doena venosa e das lceras.
5. Renda diminuda como um resultado da incapacidade de conseguir trabalho por causa das
lceras. Algumas pessoas precisam aposentar-se por passarem muito tempo em p no
trabalho e devido ao inchao produzido pelo tipo de atividade que realizam. A perda do trabalho
incorre em uma mudana no estilo de vida.
6. Qualidade de vida alterada devido a mudanas em sua mobilidade e atividade. Os pacientes
sentem-se impotentes, tm a impresso de que ningum se importa, a presena constante da
lcera e a sensao de que esto sempre em um processo de recuperao. Podem sentir-se
socialmente isolados e o sono pode ser prejudicado.
V-Tratamento
1- Diminuio ou eliminao do edema
A) Elevao da perna na posio sentada
1. Oriente o paciente a manter um apoio para os ps.
a) Pode-se utilizar outra cadeira.
b) Pode-se fazer um apoio virando uma lata de lixo de cabea para baixo.
c) Pode ser feito com uma caixa de papelo ou de madeira; encha-a com qualquer material
disponvel e coloque uma almofada dobre ela.
2. Se possvel, as pernas devem ser posicionadas acima do corao.
3. De forma ideal, as pernas devem permanecer elevadas for 30 minutos de cada vez. O
paciente deve tentar faz-lo pelo menos 3 vezes por dia.
4. Os pacientes no devem dormir com as pernas penduradas pois o edema no aliviado
nessa posio pendente.
-Se for necessrio elev-las durante a noite, ser melhor faz-lo atravs da elevao (em uma
altura adequada para uma posio confortvel) dos ps da cama utilizando tijolos ao invs de
usar travesseiros.
- difcil tentar manter a perna de uma pessoa em posio elevada sobre um travesseiro
durante toda a noite e isso poder manter o paciente acordado.
B) Terapia de compresso
1. Proporciona resistncia ao tecido que evita a secreo de fluidos para o seu interior; eleva a
presso de tecidos moles para acima da presso capilar.
2. Comprime parcialmente as veias superficiais, reduzindo seu tamanho e aumentando o fluxo
sangneo atravs do vaso. Auxilia na preveno do processo proposto pela teoria do
trapping das clulas brancas do sangue.
C) Meias elsticas
1. Meias elsticas podem ser encontradas com diferentes presses e tipos. importante
determinar a necessidade de meias e conseqentemente a presso a ser indicada
a) 10 15 mmHg Meia anti-embolia. Pode ser adquirida sem receita mdica.
b) 20 30 mmHg Utilizada para insuficincia venosa inicial e varizes leves. Pode ser
adquirida sem receita mdica.
c) 30 40 mmHG A partir desta presso, o paciente necessita de uma prescrio para
adquirir a meia por causa do potencial de ocluso arterial no caso de a doena arterial existir.
Meia de presso mais freqentemente prescrita para a doena venosa marcante e pessoas
com lceras venosas cicatrizadas. Para pessoas com lceras venosas pequenas, ela pode ser
usada como parte do protocolo de tratamento de feridas com um curativo protegendo a lcera.
d) 40 50 mmHg s vezes utilizada por pessoas com problemas de lcera venosa crnica.
Essas meias so extremamente apertadas e apresenta dificuldade de uso para a maioria das
pessoas.
e) A presso da meia cumulativa. Por exemplo, uma pessoa pode usar dois pares de meias
de 15 20 mmHg para obter 30 40 mmHg.
f) A prescrio de meias feita pelo profissional de sade deve mencionar seu comprimento e a
presso.
p/tornozelo; assim que a meia for colocada sobre o calcanhar, o restante da colocao tornase fcil.
c) Se a pessoa tiver dificuldade com a colocao, a utilizao de luvas de borracha, aplicao
de talco no p ou a utilizao de uma meia de nylon at a altura do joelho podem auxiliar na
colocao da meia de presso.
d) As empresas fornecedoras no substituem as meias que so rasgadas pelos pacientes. A
utilizao de luvas de borracha ajuda a evitar que as unhas dos dedos das mos ou jias
rasguem as meias.
e) Essas peas de auxlio podem ser adquiridas para ajudar na colocao da meia. No
existem instrumentos que auxiliem na sua remoo. Ela deve ser removida noite antes de
dormir.
f) As meias podem ser lavadas em gua fria ou morna. Substncias alvejantes no devem ser
utilizadas. Podem ser penduradas em varal para secar. Se colocadas em mquina de lavar ou
secadora, deve-se ter cuidado para no utilizar temperaturas muito altas que podem destruir o
elstico.
g) As meias nunca devem ser deixadas onde possam ser queimadas por cigarros ou por um
fogo, nem em lugares em que possam ser mastigadas por animais de estimao.
D) Bota de Unna
1. Gaze impregnada com uma mistura de gelatina/xido de zinco.
2. Oferece suporte para o bombeamento muscular da regio da panturrilha durante o caminhar
e promove o retorno venoso.
3. Camada de gaze coberta com uma faixa elstica ou bandagem auto-aderente.
Aplicao da Bota de Unna
A) Avalie a perna para a utilizao adequada da Bota de Unna
1. Certifique-se de que os pulsos sejam adequados. Se houver equipamento disponvel para
um Indice Tornozelo Brao (ITB), utilize-o para determinar o fluxo sangneo arterial.
B) Contra-indicaes para o uso da Bota de Unna
1. Insuficincia arterial.
2. Falha cardaca descompensada. O edema diminudo resultante do curativo de compresso
devolvido circulao; assim, corao deve ser capaz de lidar com ele. O curativo de
compresso tambm elimina a terceira rea de espao da perna, onde o fluido armazenado
se o corao no estiver funcionando. Pacientes com falha cardaca devem ser orientados para
observarem o estresse respiratrio. Nesse caso, precisam consultar seu mdico ou procurar
um atendimento de emergncia.
3. Sinais e sintomas agudos de trombose das veias profundas.
4. Alergia aos componentes da Bota de Unna.
C) Aplicao
1. Lave e seque a extremidade inferior.
2. Avalie a ferida. Decida se um curativo dever ser colocado sobre a ferida ou se somente a
Bota de Unna dever ser utilizada. s vezes, um hidrocolide, espuma, ou um curativo de
alginato ajudam a diminuir a dor do paciente.
3. Aplique loo hidratante ou vaselina pele ressecada
da perna.
4. Pea ao paciente para manter o p em um ngulo de 90
graus em relao perna.
Ele no deve manter o p em posio de bailarina.
O ngulo de 90 graus far com que o curativo seja mais confortvel durante o caminhar.
5. Comece a enrolar a Bota de Unna logo acima dos dedos na regio metatrsica e continue
at que chegar a 3 cm abaixo do joelho. Envolva com 75% de sobreposio em cada fileira. O
curativo pode ser dobrado ou cortado para evitar rugas. Alise a cobertura conforme voc
avana.
6. No estique ou puxe a Bota de Unna. Ela se tornar rgida durante o processo de secagem.
Se houver muita tenso na aplicao, ela ficar rgida demais aps a secagem e o paciente
sentir desconforto. Quando os curativos esto muito apertados, os pacientes tendem a
remov-los e podem no retornar ao atendimento.
7. Se houver sobras da atadura da Bota de Unna quando esta chegar ao joelho, a atadura
poder ser cortada e reaplicada do tornozelo para cima.
8. Aplique um material para absorver a secreo ou exsudato sobre a Bota de Unna e uma
atadura elstica para fazer a compresso.
9. A Bota de Unna trocada semanalmente, porm trocas mais ou menos frequentes podem
ser feitas, dependendo da quantidade de secreo. Para pacientes com grande volume de
secreo, pode ser necessrio troc-la 2 vezes por semana.
10. O paciente precisa ser orientado em relao aos cuidados com a Bota de Unna.
a) Oriente o paciente para elevar a perna quando estiver sentado. Ele deve ser estimulado a
caminhar. Deve ser desencorajado a permanecer de p em um nico lugar ou sentado durante
longos perodos com as pernas dependuradas.
b) A Bota de Unna deve ser mantida seca. Para tomar banho, a perna deve ser embrulhada em
plstico para que no haja contato com a gua. O plstico que envolve o p ficar
escorregadio; a pessoa dever tomar cuidado para no escorregar e cair no banheiro.
c) Se a pessoa precisar remover a Bota em casa, ela dever ser desenrolada. Se a perna for
colocada na gua (no banho de chuveiro ou bacia), A Bota amolecer e a sua remoo ser
facilitada.
d) No recomendado cortar a Bota de Unna para remoo em casa. Se tesouras caseiras ou
uma faca for utilizada e a pessoa se cortar, existe o risco de iniciar uma outra lcera e de
infeco.
e) Oriente o paciente para observar os sinais/sintomas de insuficincia arterial: dedos plidos
ou azulados; inchao severo acima do curativo; dor ou falta de sensibilidade nos dedos dos
ps.
f) Instrua o paciente para observar os sinais/sintomas de infeco: dor crescente, vermelhido
se espalhando pelas pernas acima ou aos dedos dos ps, sensao de calor nas pernas ou
aumento de temperatura ao toque, aumento de odor, etc.