Alteraciones sensoriales del estrabismo

CAPITULO

5
ALTERACIONES SENSORIALES
DEL ESTRABISMO
Jos Perea
Si hoy es tiniebla, maana puede ser noche.
Demos gracias por el da de hoy

El cabello ms pequeo
es capaz de proyectar su sombra.
(Johann W. GOETHE)

219

220

Estrabismos

Arthur JAMPOLSKY

Alteraciones sensoriales del estrabismo

5.1

221

INTRODUCCION

Deleite autntico es leer la definicin de estrabismo

o vicio de bizquear, que Henri Parinaud expuso en
el Congreso de la Sociedad Francesa de Oftalmologa
del ao 1893: ... defecto de desarrollo del aparato de
la visin binocular, que impide converger ambos ojos
sobre el objeto fijado. Esta dolencia, especifica el autor,
afecta a la vez a la parte motora y a la parte sensorial.
Desconozco definicin que la haya superado. En ella
encontramos el concepto de posicin de los ojos,
vinculada a la fijacin. Y es que la fijacin puede ser
beneficiosa sobre la ortoposicin a travs de la vergencia
fusional (como ocurre en la heteroforia compensada), o
puede ser nociva a causa de: un defecto refractivo que
acta como impedimento (anomala acomodativa,
defecto diptrico o anisometropa), una heteroforia
descompensada, un sndrome repulsivo de imgenes, y
en aquellos desequilibrios oculomotores en los que no
comprendemos que pueda haber ausencia de bifijacin,
como ocurre con la microtropa.
El estrabismo es un sndrome que obedece a mltiples
causas y agentes determinantes: Veremos a lo largo de
nuestro estudio la importancia del aparato motor
(configuracin anatmica, alteraciones viscoelsticas,
desequilibrios de origen muscular, heteroforias, parlisis,
traumatismos), del sensorial (anisometropa,
enfermedades oculares), y del generador central
(alteracin del mecanismo de fusin, de la relacin CA/
A, o del aparato vestibular). Sin olvidar la consideracin
de la herencia, y la significacin psico-fsica de ciertas
enfermedades sobre el equilibrio recproco.
La frecuencia del estrabismo se estima entre el 2 y
4% de la poblacin.
Toda vez perdida la posicin de paralelismo de los
ejes visuales, cuando la situacin esttica o dinmica
del ojo desviado se orienta con el eje visual hacia adentro
con relacin al objeto fijado por el ojo dominante,
se denomina endotropa (esotropa, estrabismo
convergente o estrabismo interno). Cuando el eje visual
del ojo desviado deriva hacia afuera, lo llamamos
exotropa (estrabismo divergente o estrabismo externo).
Y cuando la desviacin del eje ocular se produce hacia

arriba o abajo, lo llamamos estrabismo vertical (hiper

o hipotropa).
Lo completamos con el estrabismo opuesto o
estrabismo antipodeano, rarsima entidad en la que el
enfermo presenta endotropa fijando un ojo y exotropa
fijando el congnere.
Entre las formas de expresin del estrabismo, las
dos ms esenciales son: el estrabismo funcional
(tambin estrabismo activo o estrabismo dinmico) y
el estrabismo paraltico. Ambos se diferencian:
a) En el estrabismo funcional el campo de excursin
de los ojos no est limitado, en tanto que en el estrabismo
paraltico hay restriccin del ojo enfermo en la direccin
en que acta el msculo paralizado.
b) El estrabismo funcional no presenta diplopa.
Sntoma ms llamativo de la parlisis ocular. El que
fuera religioso lazarista, y posteriormente cirujanooculista parisino, Charles de Saint-Yves (1722), ya en
aquel entonces, distingua entre el verdadero estrabismo
y la parlisis ocular, sealando la ausencia de diplopa
en el estrbico.
c) En el estrabismo funcional la desviacin secundaria
(fijando el ojo enfermo) es igual a la desviacin primaria
(fijando el ojo sano). De modo opuesto ocurre en el
estrabismo paraltico, donde la desviacin secundaria es
siempre mayor que la desviacin primaria.
Insistiendo, cuando Parinaud (1899) afirma que
...la desviacin ocular no debe identificarse con el
estrabismo. Quiere decir que la desviacin en los
estrabismos no es ms que un sntoma de la enfermedad.
Con seguridad, el ms preocupante para los padres,
aunque el aspecto ms importante del enfermo que
desva un ojo es el deterioro de la visin binocular,
expresado por un conjunto de alteraciones sensoriales.
Esto tambin lo dijo Parinaud (1899) hace ms de cien
aos, describiendo estos trastornos de la sensorialidad,
que l llama las tres propiedades fundamentales del
aparato de visin binocular, llegando hasta el final del
problema al concluir: ... el estrabismo puede cursar,
incluso, sin desviacin aparente, o desaparecer sta
espontneamente o por tratamiento, sin que los otros

222

Estrabismos

sntomas del defecto de desarrollo se ausenten (Le

strabisme, pg. 16). Se estaba refiriendo, con claridad
meridiana, a las alteraciones sensoriales.
Hay que admitir la evidencia de que Henri
Parinaud, oftalmlogo solicitado por Jean-Martn
Charcot para trabajar en su clnica de Salptrire; autor
de ms de cien trabajos relacionados con Neurologa,
Fisiologa y Oftalmologa; y sabio que describi la
parlisis de la verticalidad, el sndrome oculoglandular que lleva su nombre, y la migraa
oftalmoplgica, era un adelantado a su poca.
Estamos de acuerdo en que, como escribe Ren
Onfray (1906), ... la alteracin ms o menos completa
de la visin binocular es la esencia misma del estrabismo.
Esta alteracin no es evidente a simple vista, pues lo
nico que se percibe interrogando a un estrbico son
dos cosas: 1) Que a pesar de la desviacin, el enfermo
no se queja de ver doble; 2) Que, a diferencia de un
individuo normal, no percibe relieve ni profundidad. Es
preciso hacer un estudio ms completo al paciente para
conocer cuales son estas alteraciones visuales.
Veamos qu ocurre al comenzar el estrabismo:

Figura 1. Diplopa.
Ojo derecho desviado (endotropa). La imagen del objeto
fijado (crculo rojo) incide sobre la fvea del ojo izquierdo normal
(F), y sobre un punto nasal a la fvea del ojo desviado (E). En
correspondencia retiniana normal, la proyeccin al exterior de la
imagen que incide en E, se realiza de acuerdo a la proyeccin que
al exterior hace el punto que en el ojo izquierdo se corresponde con
ste. Es decir: E. El resultado es diplopa.

A) Cuando se inicia el desequilibrio oculomotor, con

prdida del paralelismo de los ejes oculares, en un
momento de la vida en el que la visin binocular se
encuentra establecida y firmemente desarrollada,
normalmente a partir de 6 aos (adulto estrabolgico
de Arruga), la imagen del objeto fijado por la fvea del
ojo dominante va a recaer, en razn de la desviacin,
sobre un rea excntrica del ojo desviado. Al no haber
correspondencia entre la fvea del ojo fijador y el rea
excntrica, la localizacin espacial de ambas reas
(direccin visual oculocntrica) ser segn direcciones
distintas, y como resultado habr diplopa. Puede
decirse que la diplopa es consecuencia de la incidencia
de imgenes procedentes de un objeto exterior sobre
puntos retinianos no correspondientes (Figura 1).
En base a la desviacin del globo ocular, cada fvea
va a ser impresionada por un objeto distinto, y por existir
correspondencia retiniana normal sern proyectadas al
exterior segn la misma direccin visual. Quiere decirse,
que dos objetos distintos estn recayendo sobre puntos
correspondientes, con imposibilidad de ser fusionados
por el cerebro, establecindose un estado de rivalidad
o antagonismo retiniano, conocido con el nombre de
confusin (Figura 2).

Figura 2. Confusin.
Ojo derecho desviado (endotropa). La imagen del objeto
fijado (crculo rojo) recae sobre la fvea del ojo izquierdo normal
(F) y sobre un punto descentrado nasal del ojo derecho (E). Al
mismo tiempo, otro objeto del exterior (cruz) incide sobre la fvea
del ojo derecho. En correspondencia retiniana normal, el individuo
percibe el crculo rojo y en el centro de ste la cruz superpuesta.
Resultado: confusin.

Alteraciones sensoriales del estrabismo

La prdida del paralelismo ocular ocurrido en edad

adulta, trae como consecuencia los fenmenos de
diplopa y confusin. La confusin es fcilmente
aceptada y neutralizada porque forma parte de un
fenmeno que, fisiolgicamente, estamos habituados a
realizar de manera constante y usual desde que nacemos,
e, incluso, como he descrito en el Captulo 3 (Fisiologa
sensorial), constituye, a mi juicio, el elemento bsico
de la funcin de estereopsis o sentido de profundidad y
relieve. No puede decirse lo mismo de la diplopa, que,
en algunos casos, por resultar excesivamente incmodo
adoptar determinada posicin compensadora de la
cabeza (tortcolis), y ser realmente insoportable tal
situacin, el paciente, como nico mecanismo de
defensa ha de cerrar un ojo u optar por la oclusin.
B) Cuando el desequilibrio ocular comienza
precozmente, a una edad en que aun no se ha
consolidado la visin binocular, el sistema visual del
nio tratar primero de autorregularse, y si no puede,
luchar por adaptarse a la anmala situacin
reorganizando el sistema. Intentar establecer nueva
relacin binocular. Como dira Bruno Bagolini,
fabricar otro horptero, consiguindolo mediante
dos procesos conocidos en fisiopatologa de motilidad

223

ocular con los nombres de neutralizacin y

correspondencia retiniana anmala.
El pequeo se va a encontrar frente a la Ley de la
adaptacin biolgica. Los estudios de Claude
Bernard, Walter Cannon, Ren Leriche y Hans Selye,
explican: si algn agente interrumpe la homeostasis,
el organismo tratar de buscar nuevamente el equilibrio
funcional. Este estado de armona buscado, normal o
patolgico, una vez que se desencadena sigue
decididamente su camino hasta el final, sin que exista
regresin espontnea, quedando afectados (cuando es
patolgico) los parmetros del sistema visual, y a todos
los niveles. Desde el generador central hasta el receptor
perifrico. Por ello, insistir muchas veces en que
cuando asistimos a un estrabismo, es imposible saber
qu eslabn se estrope en primer lugar dentro de una
cadena, que asociada en red trabaja de acuerdo a los
principios cibernticos. En el estrabismo desarrollado,
encontraremos patologa a nivel de todos los parmetros
dinmicos homlogos habidos en ambos ojos: postural,
motor, sensorial y acomodativo. As como del complejo
viscoelstico orbitario que colabora en los movimientos
oculares.

224

Estrabismos

5.2

NEUTRALIZACION

Concepto
Los trminos neutralizacin, supresin, inhibicin
interna y exclusin psquica, son sinnimos que
expresan olvido, abstraccin, o relegacin de imgenes
de nuestra consciencia, con el fin de permitirnos llevar
la vida ms confortable. El cerebro es capaz de
seleccionar en cada momento lo que tiene inters para
l. Fue descrita por el naturalista, matemtico y
cosmlogo Georges Louis Leclerc, conde de Buffon
(1749) en su tratado de biologa Histoire naturelle de
lhomme.
De ahora en adelante, utilizar el vocablo
neutralizacin (neutralisation) en honor a Louis Emile
Javal, primer cientfico que desarroll este concepto:
... es, del mismo modo, a la educacin que hay que
remontarse para la produccin de un fenmeno muy
curioso, al que he dado el nombre de neutralizacin.
Es un acto inhibitorio que nos permite ignorar ciertas
impresiones dainas para la visin y muy
particularmente desfavorables para la visin binocular
(Manuel du strabisme, 1896. Pg. 31).
La neutralizacin hace su presencia de modo
continuo en visin binocular normal. Puede definirse
como el fenmeno por el que una imagen llegada a la
retina no es percibida en la esfera consciente.
La visin hay que comprenderla no como un
conjunto de efectos nacidos de estmulos externos que
inciden sobre determinado rgano. Hay que entenderla
como la conjuncin del estmulo y la actividad orgnica,
siendo el efecto de aqul dependiente del estado de esa
actividad (actividad perceptiva). As, como dira Ariane
Levi-Schoen (1972): ... se ve lo que se presta atencin,
se reconoce lo que se busca.
Como escribi el que fuera profesor de AnatomoFisiologa (1872), Psicologa (1875) y Filosofa (1879)
en la Universidad de Harvard, y pionero de la Psicologa
cientfica en Estados Unidos, William James (18421910), ... la atencin precisa renunciar a ciertas cosas
para dedicarse con eficacia a otras. Es preciso
neutralizar ciertas sensaciones para poder percibir
otras. En esta actividad cortical, en la que se produce

concentracin de la consciencia sobre determinados

objetos e inhibicin aadida del resto, llevada a cabo
por el sistema reticular, se asocian componentes de
inters, curiosidad y afectividad.
En referencia a la neutralizacin de percepciones
visuales, dir que es pequesima parte del fenmeno
general inhibidor que existe en nuestro cuerpo. El
hombre vive en constante y permanente neutralizacin
de sensaciones llegadas a nuestros sentidos: ruidos,
sensaciones tactiles, olores etc. Respiramos, incluso, sin
tener sensacin de ello, con olvido del sensorio.
Tambin, si nos referimos al complemento de lo
sensorial, cual es la esfera motora, gesticulamos,
cruzamos las piernas, y nos movemos armnicamente
sin consciencia de ello. Es otra forma de neutralizar.
La neutralizacin perceptiva visual es la proteccin
fisiolgica que el hombre tiene para evitar el caos que
supondra el disparo confusional de infinitas
estimulaciones perifricas que, en cada instante, inciden
sobre sus retinas; o el desastre que supondra la
percepcin consciente de la diplopa fisiolgica habitual,
con referencia a aquellos objetos situados por delante y
detrs del rea de fusin de Panum. La neutralizacin
tambin hace presencia cuando un ojo mira un test
definido y el otro est viendo un campo homogneo.
Ocurre cuando miramos lateralizadamente el objeto y
uno de los dos ojos no puede verlo por interposicin de
la nariz. O cuando cada ojo percibe de diferente modo,
en tamao o forma, por falta de nitidez de la imagen en
uno de los ojos, por anisometropa o acomodacin
asimtrica. O por ver cada ojo un objeto distinto
(confusin), como ocurre cuando el cazador dispara su
escopeta manteniendo los dos ojos abiertos. O cuando
el micrgrafo examina la preparacin a travs del
monocular de su microscopio sin cerrar un ojo, como
describe Buffon (1749) en auto-observacin, para
desterrar las imgenes molestas del ojo peor.
Y es que, como dijo Jos Ortega y Gasset: ... la
visin precisa una cierta dosis de ceguera. No podemos
ver sin mirar, y mirar es fijar un objeto con el rayo
visual, desdeando y des-viendo lo dems. No hay
forma ms expresiva para describir la neutralizacin
fisiolgica que la trazada por nuestro filsofo madrileo.

Alteraciones sensoriales del estrabismo

La neutralizacin puede ser neutralizada, valga la

redundancia, cuando prestamos atencin, sin que
sepamos hasta qu punto los fenmenos psicolgicos
de atencin y neutralizacin se relacionan entre s.
Desde que William Mackenzie en 1844 expusiera
en su Trait pratique des maladies des yeux (pg. 222):
... resulta que el enfermo con estrabismo ve doble,
sobre todo al comienzo de la enfermedad, pero cuando
sta dura un cierto tiempo la visin doble desaparece,
porque la impresin producida sobre el ojo estrbico
no cuenta para nada, se ha querido homologar la
neutralizacin fisiolgica, en cuanto a su mecanismo,
con la que encontramos en los desrdenes binoculares,
como pretende Ren Hugonnier o, al menos,
considerarla su exageracin patolgica en relacin con
la rivalidad retiniana en opinin de Hermann Martin
Burian o, incluso, la utilizacin exagerada de un
proceso fisiolgico como dice Rene Pigassou. Otro
autor, Jorge Malbran, apuesta por el asiento de la
neutralizacin a nivel de las clulas ganglionares de la
retina. Hiptesis ms recientes, de David Hubel y
Torsten Wiesel (1965), parecen apoyar que en el mismo
lugar cortical podra desarrollarse la fusin, o su
situacin opuesta: la neutralizacin (slo puede
neutralizarse lo que no puede ser fusionado). Si bien
seguimos muy lejos de conocer el mecanismo
patognico de esta entidad, cuyo origen cortical parece
fuera de toda duda, y sabiendo que se presenta en aquella
poca de la vida en el que la corteza cerebral es plstica
e inmadura y que no existe cuando la desviacin surge
en el adulto, parece lgico pensar que neutralizacin
fisiolgica y neutralizacin patolgica son procesos
totalmente diferentes.
Independientemente de que en todas las formas de
estrabismos la visin binocular est impedida, sea del
origen que fuere la prdida de paralelismo de los ejes
oculares, el fenmeno que en esencia tipifica y da
carcter al estrabismo funcional o supranuclear
con respecto a los estrabismos paralticos es la
neutralizacin, por la que el individuo con los dos ojos
abiertos, fijando un objeto, el estmulo recibido en el
ojo desviado es suprimido, bien sea de forma parcial o
total.
a) La neutralizacin fisiolgica es mecanismo
defensivo frente a la confusin, y compatible con el
estado binocular normal.
La neutralizacin patolgica, clsicamente, es
considerada como proceso de adaptacin negativa con
finalidad de mecanismo antidiplopa. A mi juicio, creo

225

que se trata de un proceso de adaptacin positiva,

con propsito mucho ms elevado y de mayor
consistencia que el evitar, solamente, la percepcin
doble del objeto fijado por la fvea del ojo director.
Sera paso previo para preparar y acondicionar el rea
escotomizada del ojo desviado, a fin de adaptarla
sensorialmente, aunque sea de forma patolgica, a la
fvea fijadora del ojo dominante, mediante el
establecimiento de correspondencia retiniana anmala.
Sera como si para volver a hacer que colaboren
binocularmente dos ojos que han perdido su paralelismo,
primero fuera necesario borrar el rea del ojo desviado
sobre la que est recayendo la imagen del objeto y que,
a su vez, est fijando la fvea del ojo director, para, a
continuacin, adaptarla sensorialmente a sta, aun al
precio de contar con dos zonas cuya colaboracin
binocular va a ser imposible o, cuando menos, de mala
calidad, porque el rea excntrica del ojo desviado
carece de potencial histolgico suficiente. Slo podra
llevarse a cabo, y de modo relativo, en el caso de
microtropa, aunque la estereoagudeza nunca podr ser,
obviamente, demasiado buena.
La neutralizacin patolgica, al suprimir la visin
de las formas, slo tiene razn de existir en la regin
central de la membrana retiniana, permaneciendo activa
lo que he llamado visin concurrente, visin de base
que existe antes de conformarse la ms elaborada y,
tambin, vulnerable visin binocular, y que se mantiene
y persiste cuando desaparece sta, como ocurre en los
estrabismos. Como dice Parinaud (1899) ... es que en
ese momento deja de funcionar el sistema de puntos
idnticos o correspondientes.
Uno de los hechos diferenciales ms importantes y
que ms llaman la atencin entre el estrabismo en el
nio y el estrabismo de adulto, casi siempre paraltico,
es la ausencia de diplopa en el primero. Andr Louis
Cantonnet (1932) en su libro Le strabisme (pg. 178)
escribe: ... la neutralizacin es el fenmeno
caracterstico del estrabismo verdadero. Cabe
preguntarse: por qu no existe diplopa en el estrabismo
del nio y, sin embargo, siempre la hay en el del adulto?
Si para poder justificar la neutralizacin lo explicamos
simplemente como la distraccin o enajenacin psquica
de una de las dos imgenes para combatir la penosa y
molesta diplopa, lo normal es que esta reaccin de
defensa existiera tambin en el adulto. A mi juicio, y
vuelvo a incidir en ello, la neutralizacin del nio es
proceso de adaptacin positiva para preparar una
nueva relacin sensorial, por supuesto anmala, en base
a la falta de conformacin definitiva y pleno desarrollo

226

Estrabismos

de la visin binocular, que existe en esta fase precoz de

la vida. De hecho, las adaptaciones neutralizacin y
correspondencia retiniana anmala coexisten (Pigassou,
1983).
En el estrabismo del nio, otro problema sobre el
que se habra de discutir y pensar es si en la alteracin
del desarrollo del aparato de la visin binocular, como
dice Parinaud, es primero la enfermedad del sistema
sensorial o, como creen otros autores, lo es la patologa
del sistema motor. Pregunto: la neutralizacin hace
que no pueda funcionar el sistema de vergencias, o
tras el fallo vergencial se inicia esta patologa
sensorial?
A juicio de Parinaud, la patologa del sistema
sensorial precedera y gestara la desviacin, aunque
admite que algunas de las alteraciones de aqul pueden
ser, tambin, secundarias al estrabismo, y que, a veces,
no es fcil saber lo que es sensorial primitivo y
secundario. El carcter de primario del problema
sensorial se justifica al analizar el estrabismo de los
fuertes miopes no corregidos, cuya visin binocular es
imposible debido a que el reflejo retiniano de
convergencia (vergencia fusional) es difcil de llevar
cabo. Esta teora fue apoyada posteriormente por la
valoracin de algunos desequilibrios singulares, como
son las microtropas y las heteroforias de pequeo grado
descompensadas, que no pueden justificar su origen
motor.
Sin embargo, hay otros autores, como Qur, que
piensan en la vergencia tnica desequilibrada como
fundamento del estrabismo, y lo dems es secundario y
aadido. O sea, que para este oftalmlogo lo primero
sera la alteracin motora.
En mi modesta opinin, sin entrar en el primer
eslabn de la cadena que pudiera romperse, considero
que, clnicamente, debe de ocurrir en su primer
momento la prdida de aptitud intelectual de bifijacin
foveal, por la aparicin inmediata del escotoma de
neutralizacin en la visin biocular del nio, de tal
manera que automticamente queda sacrificada la
capacidad del sistema sensorial sobre la regularizacin
y modulacin del equilibrio motor recproco. La
perversin sensorial de neutralizacin impide
cualquier posibilidad de colaboracin binocular,
dejando desarrollarse y manifestarse a su antojo todas
y cada una de las irregularidades que hubiere en las
vergencias: vergencia tnica como querra Qur,
vergencia fusional como clamara Parinaud, o
vergencia acomodativa sobre la que Donders sustent
sus trabajos.

b) La neutralizacin fisiolgica suprime slo

aquello que no puede ser fusionado, tales como los
objetos diferentes (confusin) y los situados fuera
del rea de Panum (suspensin). La neutralizacin
patolgica, sin embargo, suprime objetos que pueden
ser fusionables, impidiendo que la imagen del ojo
estrbico llegue a nivel consciente, con la doble finalidad
en el tiempo de: en el primer momento evitar la diplopa,
al incidir la imagen fijada sobre puntos no
correspondientes y, ms adelante, como dije antes,
preparar el terreno a una adaptacin sensorial positiva
con el desequilibrio motor establecido. Hay que
aceptar la idea psicolgica de lo poco penosa que es la
diplopa en virtud de la neutralizacin.
En patologa, cuando se produce desviacin ocular,
sucede, inmediatamente, la neutralizacin en el ojo
desviado de la imagen fijada por la fvea del ojo director.
Este fenmeno es distinto segn la edad del paciente y
el tipo de desviacin (endotropa o exotropa, monocular
o alternante, constante o intermitente, concomitante o
incomitante, etc., etc.). O sea: la neutralizacin es un
mecanismo de adaptacin sensorial, variable segn
circunstancias, tratndose, pues, de un proceso
singularmente dinmico.

Neutralizacin en endotropas
En endotropas, los dos campos visuales de nuestro
binculo se superponen en un rea ms extensa que en el
individuo normal. La forma de producirse la
neutralizacin es mediante el escotoma de Harms, autor
que lo bautiz en el ao 1937 con el nombre de escotoma
del punto de fijacin. Se va a instaurar a nivel del punto
o rea retiniana del ojo desviado donde incide la imagen
del objeto fijado por el ojo director. Arthur Jampolsky,
a este rea lo denomin punto zero (zero measure
point). Este escotoma, en principio, sera mecanismo
defensivo para evitar la diplopa que, normalmente, se
produce cuando la imagen del objeto fijado alcanza puntos
retinianos no correspondientes (fvea del ojo director y
punto excntrico nasal en el ojo desviado).
Tambin, la fvea del ojo desviado tiene que
neutralizar para evitar la confusin, secundaria a la
estimulacin de ambas fveas por objetos diferentes.
Esta neutralizacin de la confusin debe ser menos
dificultosa para el paciente, puesto que en fisiologa
normal es muy habitual neutralizar por este motivo.
Incluso, dicho en el Captulo 3 (Fisiologa sensorial):
... la confusin y la neutralizacin secundaria es
necesaria para percibir con estereopsis.

Alteraciones sensoriales del estrabismo

Travers, en 1938, demostr la existencia de estos

dos escotomas.
Los trabajos de Jampolsky (1955), mediante prismas
determinaron, que el escotoma de neutralizacin tiene
forma ms o menos ovoidea, extendindose en el ojo
no fijador desde la fvea al punto zero, al que sobrepasa
ligeramente (Figura 3).
Este escotoma se caracteriza por su gran variabilidad
segn las condiciones de estudio. Con el tiempo
disminuye su extensin conforme se va instalando la
correspondencia retiniana anmala. Y es frecuente que
quede reducido al escotoma de Harms en estrabismos
antiguos, e, incluso, desaparecer como ocurre en algunas
microtropas. Es decir: hoy nadie pone en duda el
carcter dinmico del fenmeno fisiopatolgico,
llamado neutralizacin.
El escotoma de neutralizacin, nasal en las
endotropas, puede ser alternante si el estrabismo es
alternante, e intermitente si el estrabismo es intermitente
o incomitante.
Segn Harms, las endotropas con correspondencia
retiniana normal presentan neutralizacin muy

227

profunda de todas las impresiones del ojo desviado.

Cuando existe correspondencia retiniana anmala, la
escotomizacin es menos intensa, y se realiza del modo
indicado anteriormente y, a veces, referido antes, puede
no existir si el ngulo de estrabismo es muy pequeo
(microtropa).

Neutralizacin en exotropas
En las exotropas, el escotoma de neutralizacin es
temporal, apareciendo, a juicio de Arthur Jampolsky
(1955), una neutralizacin hemi-retiniana coincidente
con la retina temporal del ojo desviado (Figura 4).
Otros autores, como John Pratt-Johnson (1969),
piensan que el escotoma de neutralizacin se sita a
uno y otro lado, nasal y temporal, de la fvea del ojo
desviado.
En esta misma postura se encuentra Rene Pigassou
(1980), afirmando que la neutralizacin en las
exodesviaciones adoptan posicin concntrica en
relacin a la fvea.
En exotropa, la coincidente campimtrica del ojo
desviado y del ojo dominante es pequea. A todas luces

Figura 3. Neutralizacin en endotropa.

El escotoma de neutralizacin se extiende desde la fvea (F) hasta el punto zero (E) (Janpolsky).

228

Estrabismos

Figura 4. Neutralizacin en exotropa.

Neutralizacin hemirretiniana (Jampolsky).

menor que la de la persona normal y, con ms motivo,

la de una endotropa. Significara que en este tipo de
desequilibrio habr desconexin binocular importante,
teniendo menor posibilidad el establecimiento de
relaciones sensoriales anormales entre ambas retinas.

Jampolsky, e, incluso, desaparecer. Los estrbicos

antiguos presentan crisis de diplopa, manifestada, a
veces, como sensacin inexplicable de disconfort o
trastornos astenpicos, con frecuencia de gran
consideracin e imposible tratamiento.

Factores de variacin de la neutralizacin

Variacin de la neutralizacin
con los tratamientos ortpticos

La neutralizacin puede variar a lo largo del tiempo

por influencia de diversos factores. Los ms importantes
son la edad y algunos tratamientos.

Variacin de la neutralizacin con la edad

Sabemos que la neutralizacin patolgica slo se

produce en estrabismos infantiles. Va a ser tanto ms
rpida en instaurarse y tanto ms intensa cuanto ms
pequeo es el paciente. A partir de los 6-7 aos y, en
general en el adulto, ante prdida del paralelismo de los
ejes oculares la respuesta es diplopa.
He comentado, que el escotoma de neutralizacin,
conforme aumenta la edad del enfermo va disminuyendo
su extensin, hasta llegar a reducirse al punto zero de

Hay que ser muy prudentes al intentar rehabilitar la

visin binocular alterada. Parte de este tratamiento lo
conforman ejercicios antisupresivos. Se habr de tener
mucha seguridad en que el proceso teraputico acabar
restableciendo unos ojos rectos en correspondencia
retiniana normal, pues, en caso contrario, el resultado
podra ser dramtico.

Variacin de la neutralizacin
despus de algunos tratamientos quirrgicos

Tras ciruga del estrabismo

Sabemos que cuando practicamos ciruga de
estrabismo a pacientes con edad superior a los 8 9

Alteraciones sensoriales del estrabismo

aos, podemos encontrarnos diplopa, a veces muy

grave. Sobre este particular siempre hay que advertir
previamente. Tras ciruga de la motilidad ocular, al
cambiar el estado del desequilibrio oculomotor previo,
variamos todos los mecanismos de defensa que el nio
haba elaborado.
Por otra parte, tambin sabemos que la mayora de
los adultos, a pesar de lo anteriormente expuesto, tras
la operacin no presentan sintomatologa subjetiva
alguna a este respecto. En realidad, si nos atenemos
a la evolucin de la extensin del escotoma de
neutralizacin con la edad, los estrbicos adultos de
muchos aos de antigedad deberan tener siempre
diplopa, puesto que el nuevo punto zero conseguido
tras ciruga exitosa, no habra de presentar
neutralizacin antidiplpica.
La prueba de previsin postoperatoria antidiplopa,
bien mediante el test de duccin (colocando el ojo recto
con una pinza), bien mediante prismas, haciendo
recorrer sobre el escotoma de neutralizacin retiniano
la hipottica imagen postoperatoria hasta situarla sobre
ese deseable punto zero que nos gustara conseguir tras
la ciruga con buen resultado esttico, sabemos que dista
mucho en dar resultados satisfactorios. Estamos
acostumbrados a contemplar falsos positivos y falsos
negativos, de modo que, en estos momentos, no practico
estas pruebas. Y es que otra vez ms llegamos a idntica
conclusin: Sabemos muy poco de los mecanismos
ntimos de la neutralizacin, proceso fisiopatolgico
exageradamente lbil, vulnerable, variable y, sin duda
alguna, la clave que nos facilitara, cuando conozcamos
ms de ella, la compresin de la mayora de los
desrdenes oculomotores.

Tras ciruga refractiva y de la catarata

Cuando comenc a hacer ciruga refractiva, era y
an sigue siendo, consideracin muy generalizada la
contraindicacin quirrgica en aquellas personas con
antecedentes de foria-tropia y ambliopa funcional,
debido a la posible complicacin de diplopa
postoperatoria.
La diplopa postoperatoria tras ciruga del estrabismo,
al desplazar mecnicamente un ojo, trasladando al mismo
tiempo el escotoma de neutralizacin existente, supone
elemental entendimiento. Comprender la diplopa tras

229

ciruga refractiva no me era tan fcil, al no actuar sobre

la mecnica muscular y habiendo hecho, antes de la
intervencin, la prueba simple de saber que iba a ocurrir
poniendo al paciente lentes de contacto correctores
simulando buen resultado de la ciruga refractiva, sobre
todo en anisometropas importantes.
En el caso de componente estrbico acomodativo
parcial, en ltima instancia, aunque hubiera fracaso de
la ciruga, el problema podra solucionarse bien con
gafas o retoque refractivo. Y as, con estos conceptos,
me decid a hacer ciruga refractiva a pacientes con
antecedentes estrbicos o ambliopas funcionales sin
desviacin aparente, bajo las que subyacan
anisometropas con microtropas demostrables con el
test de las 4 dioptras de Irvine-Jampolsky.
Obtuve la siguiente conclusin: El problema aparece
al operar un estrbico con correspondencia retiniana
anmala, cuando, debido a la inexactitud del
procedimiento refractivo, se invierte la calidad visual,
dando mejor agudeza al ojo no dominante. El conflicto
se establece al dejar de fijar con el ojo director (ahora
con peor visin) y tener que hacerlo con el ojo no
dominante, que, tras ciruga refractiva, presenta mejor
visin, pero sin hbito para ejercitar el escotoma de
neutralizacin del ojo dominante. Todo ello en un
paciente que se ha operado para prescindir de gafas y
no est dispuesto a tratar de compensar con lentes la
pequea ametropa residual del ojo director.
Tras ciruga de catarata, estamos ante una situacin
similar a la anterior, pero en pacientes con personalidad
y motivaciones distintas a aquellos que se someten a
ciruga refractiva. En el operado de catarata, el problema
es fcilmente solucionable con lentes. Por ello, es raro
encontrarse con alteraciones de este tipo en pacientes
pseudofquicos.
Hemos de extremar la prudencia en dos casos muy
concretos:
* Ciruga tipo monovisin. En este caso hemos de
saber que adrede vamos a provocar iatrogenia
dejando al paciente anisomtrope, con visin
binocular de mala calidad, con deficiente fusin,
y estereopsis comprometida. Este tipo de ciruga,
considero debera desterrarse de la prctica
habitual.
* Ciruga de hipermtropes endofricos, con sistema
oculomotor frgil.

230

Estrabismos

5.3

CORRESPONDENCIA RETINIANA ANOMALA

Concepto
Llamada de diferentes maneras: incongruencia
retiniana (Von Graefe,1856), correspondencia
retiniana anormal (Bielschowsky, 1900), condicin
retiniana anormal (Hofmann, 1925) y direccin ptica
comn anormal (Tschermak, 1934).
La correspondencia retiniana anmala (CRA) es
una alteracin sensorial binocular de carcter positivo
y, sin duda alguna, constructiva. Aparece con preferencia
en aquellas desviaciones oculares que se inician en la
infancia, cuando la binocularidad est en poca de
desarrollo, y con el fin de adaptarse a la prdida del
paralelismo de los ejes visuales de ambos ojos, de modo
que, cambiando la proyeccin espacial del rea
excntrica estimulada del ojo desviado (punto zero de
Jampolsky), pueda conseguir, con el tiempo, colaborar
en alguna medida con la fvea del ojo fijador.
Mediante un proceso de adaptacin patolgica, con
la finalidad concreta de fusionar ambas imgenes
dispares, se produce, como dira Jorge Malbran (1949):
La tragedia sensorial que asiste a la presencia de una
enfermedad del horoptero (Estrabismos y Parlisis.
Pgs. 149 y 152). La fvea del ojo fijador y un rea no
foveal del ojo desviado adquieren en binocularidad la
misma direccin visual oculocntrica, proyectando la
imagen del objeto, que ha incidido sobre ambas, segn
la misma direccin espacial, establecindose, de este
modo, concordancia nueva entre estas dos reas. Por
supuesto, en correspondencia retiniana anmala. Para
ello, es preciso que toda la retina del ojo desviado sufra
una nueva organizacin, ordenando la localizacin
espacial de todas las reas circundantes a esa excntrica,
que se ha adaptado a proyectar hacia el exterior de la
misma forma, recto adelante, que la fvea del ojo fijador
o dominante.
Quien primeramente estudi estos hechos fue De
Graefe (1856) que lo denomin incongruencia de las
retinas.
En realidad, mediante la correspondencia retiniana
anmala lo que se pretende es el logro de una nueva
forma de visin binocular, adaptada a la nueva y alterada
situacin motora que ha aparecido. Eso s, adaptacin
anormal y desequilibrada, pero no por ello poco

importante y, en algn que otro caso, de gran inters

prctico.
Finalizo este apartado, una vez ms, con Parinaud
(1869) y la descripcin que hace cuando se refiere a las
modificaciones que sufre en el estrabismo el aparato
sensorial de la visin binocular: ... en el estrbico, el
aparato sensorial de la visin binocular tiende a
alterarse y a desaparecer, tanto ms fcilmente cuanto
ms joven es el sujeto en el momento que aparece la
desviacin.
El estrabismo modifica el modo de proyeccin de
las imgenes binoculares para su localizacin en el
espacio. Estos hechos testifican un desarrollo anormal
de las conexiones retinianas con los centros visuales,
establecindose un nuevo sistema de puntos idnticos
o correspondientes adaptndose a la posicin viciosa
de los ojos y pudiendo, en cierta medida, reproducir
las propiedades del aparato de la visin binocular. Este
anormal desarrollo del aparato de la visin binocular,
es evidente que no puede suplir al antiguo en todas sus
propiedades, si bien podemos encontrar algunas de
stas en estado rudimentario, en particular la facultad
de obtener un cierto grado de estereopsis, como ha
demostrado Nagel y Schler.
La aparicin de correspondencia retiniana anmala
va a depender de los siguientes factores: momento de
inicio del estrabismo e importancia del ngulo de
desviacin.

Epoca en que aparece el estrabismo

Desde los seis meses de vida hasta los 6-7 aos, se

realiza el desarrollo de la binocularidad (periodo
plstico del sistema nervioso). Antes de la edad de seis
meses, el estrabismo no perturba nada porque nada
existe. Es la poca en la que se estn colocando los
cimientos y las bases sobre las que tiene que asentar la
binocularidad, que se ha de establecer a partir de esta
fecha. Si el estrabismo aparece en esa edad, como el
pequeo no tiene aun binocularidad sino dos visiones
monoculares, no existir la lucha de adaptacin

Alteraciones sensoriales del estrabismo

homeostsica entre nada, por lo que la correspondencia

retiniana anmala se instalar con ms facilidad.
A partir de los seis meses, es cuando cualquier
desequilibrio oculomotor va a poner en marcha
cambios destructivos de la relacin binocular existente
en ese momento, tratando de fabricar la nueva
binocularidad, por supuesto anormal, acomodada a su
estado motor. Estos cambios van a ser tanto ms
importantes cuanto ms precoz sea la aparicin del
desequilibrio. A ms plasticidad estructural, mayor
sern en su arraigo los procesos de adecuacin a la
nueva situacin motora. O sea, la aparicin de la
correspondencia retiniana anmala ser tanto ms
fcil y ms importante cuanto ms precoz sea el
comienzo del estrabismo.
Sin embargo, el desequilibrio oculomotor tardo, por
encima de los cuatro aos, tiene muchas menos
probabilidades de establecer correspondencia
retiniana anmala.

231

estrbico surgen los conceptos: ngulo objetivo, ngulo

subjetivo y ngulo de anomala.
Tras la exploracin, una vez determinados estos
ngulos, estaremos en condiciones de decir si hay
correspondencia retiniana normal o correspondencia
retiniana anmala.
Tschermark (1934), manifest que la correspondencia
retiniana anmala era la adaptacin sensorial al
desequilibrio motor del individuo y clasific los
estrabismos de acuerdo a su correspondencia retiniana
en: normal, armnica y disarmnica o discrepante.
Describo estos conceptos aun dentro de la gran
confusin que existe. En parte debido al
desconocimiento de la etiopatogenia de esta anomala
sensorial y, tambin, motivado, como deca antes, por
la dificultad en la exploracin de la correspondencia
retiniana en razn de artefactos y errores introducidos
en las pruebas, por apartarse de la forma de percepcin
visual utilizada en visin ordinaria, aadiendo el escollo
de ser exmenes subjetivos realizados en nios, cuya
colaboracin, con frecuencia, es poco positiva.

Constancia e importancia del ngulo de desviacin

Un ngulo de desviacin constante, en el que se repite

de forma ms incesante la estimulacin anmala,
ocasiona con ms frecuencia unin sensorial patolgica
que en el de ngulo intermitente.
Cuando este ngulo es pequeo, la imagen del objeto
fijado por la fvea del ojo director recae sobre un rea
del ojo desviado que, por su proximidad a la fvea,
presenta capacidad discriminativa visual buena, o, al
menos, aceptable, con poder histolgico suficiente,
como ocurre en las microtropas, e, incluso, en
desviaciones de pequeo ngulo. La consecuencia ser
la adaptacin sensorial anmala (correspondencia
retiniana anmala), con posibilidades de fusin cortical
y hasta con cierta estereoagudeza, como ocurre en el
caso de algunas microtropas.
Por el contrario, cuando el ngulo de desviacin es
importante, cualquier intento de adaptacin binocular
anmala a esta nueva situacin motora estar abocada
al fracaso. El rea excntrica del ojo desviado, sobre la
que ha de fundamentarse la binocularidad, presenta
poder histolgico de muy pobre resolucin, no apto para
colaborar, en modo alguno, con la fvea del ojo
dominante. Al cerebro le va a ser imposible fusionar
dos imgenes tan dispares, quedando todo el intento de
adaptacin sensorial en su primer estadio y sin pasar de
la fase de neutralizacin.
De los resultados obtenidos en la exploracin del

Angulo objetivo
Es el ngulo de desviacin del estrabismo, y motivo
del defecto esttico. Lo forma, en el ojo desviado, el eje
de incidencia (lnea que une el objeto exterior fijado
por el individuo con el punto imagen de la retina) y el
eje visual o de direccin foveal (Figura 5).

Figura 5. Angulo objetivo.

Ojo izquierdo desviado. El ngulo objetivo o ngulo de
desviacin lo forman el eje de incidencia que recae en E y el eje
visual o eje de direccin de la fvea.

232

Estrabismos

Angulo subjetivo
Se trata de un concepto sensorial. No es apreciado
objetivamente por el examinador. Para determinarlo se
necesita la colaboracin del paciente.
El ngulo subjetivo lo forma el eje de incidencia (en
el ojo desviado) y el eje proyectivo del punto retiniano
de este ojo, que est en correspondencia sensorial con
la fvea del ojo fijador.
De esta manera, el ngulo subjetivo de una
desviacin con correspondencia retiniana normal es
igual al ngulo objetivo (Figura 6). El ngulo subjetivo
de un estrabismo con correspondencia retiniana
anmala armnica, al tener en el ojo desviado idntica
direccin los ejes de incidencia y proyectivo, su valor
ser cero. Por ltimo, en una desviacin con
correspondencia retiniana anmala disarmnica, el
eje de incidencia no se corresponde con el eje
proyectivo, debido a que el punto de la retina del ojo
desviado, en correspondencia con la fvea del ojo
fijador, parte de un punto situado entre el zero motor
y la fvea. Significa que el ngulo subjetivo tiene un
determinado valor, inferior por supuesto al del ngulo
objetivo.

correspondencia retiniana anmala armnica, se da

como caracterstica esencial que el ngulo subjetivo es
igual a cero, y el valor del ngulo de anomala coincide
con el ngulo objetivo (Figura 7).
En los casos de correspondencia anmala
disarmnica, el ngulo subjetivo no es cero. Presenta
un determinado valor, inferior al ngulo objetivo.
Significa que el punto correspondiente de la fvea
del ojo fijador se sita en el ojo desviado en un
lugar localizado entre el hipottico punto zero de
Jampolsky y la fvea (Figura 8). Este hecho es difcil
de entender, e incluso autores, como Bruno Bagolini,
piensan que se trata de mero artefacto inducido por
los aparatos de exploracin de la correspondencia.
Otros, interpretan la correspondencia retiniana
anmala disarmnica como el estadio intermedio del
acto dinmico entre correspondencia retiniana
normal y correspondencia retiniana anmala ya
definitivamente establecida.

Angulo de anomala (Bielschowsky, 1900)

La diferencia entre ngulo objetivo y subjetivo
conforma el valor del ngulo de anomala. Tambin
llamado ngulo de adaptacin (Chavasse, 1939).
El ngulo de anomala de una correspondencia
retiniana normal es cero, al identificarse ngulo
objetivo y subjetivo. En correspondencia retiniana
anmala armnica, al corresponderse el eje de
incidencia con el de proyeccin, el ngulo de anomala
es igual al ngulo objetivo. En correspondencia
retiniana anmala disarmnica viene determinado
por la diferencia entre el ngulo objetivo y el subjetivo.

Correspondencia retiniana anmala

armnica y disarmnica
Si la adaptacin sensorial se hace de modo exacto al
ngulo de desviacin, significa que la proyeccin
espacial de la fvea del ojo fijador se identifica
plenamente con la direccin visual oculocntrica del
punto zero de Jampolsky en el ojo desviado, el cual
proyecta en la misma direccin espacial. En

Figura 6. Correspondencia retiniana normal.

El grfico representa endotropa de OI en correspondencia
retiniana normal. (CRN), en el que la imagen de un objeto del
exterior incide sobre la fvea del ojo derecho fijador (F) y un punto
descentrado nasal del ojo izquierdo desviado (E).
La imagen que recae en F es proyectada de frente (recto
adelante). La que incide en E se proyectar al exterior segn una
direccin identificada con la de su punto correspondiente en el ojo
derecho, que es E, y que en CRN estar a la misma distancia de F
que el punto E, en el ojo desviado, lo esta de F. En correspondencia
retiniana normal, en esta desviacin si no hay neutralizacin habr
diplopa homnima.
El ngulo objetivo (o) es igual al subjetivo (s). El ngulo de
anomala es cero.

Alteraciones sensoriales del estrabismo

233

Figura 7. Correspondencia retiniana anmala armnica.

Endotropa de OI con adaptacin sensorial exacta a la
nueva y anmala posicin de desviacin (correspondencia retiniana
anmala armnica). Hay identidad de proyeccin espacial entre la
fvea del ojo derecho fijador (F) y el punto zero de Jampolsky (E)
del ojo desviado, que es el lugar en el que en este ojo est recayendo
la imagen.
En visin binocular la orientacin espacial subjetiva de ambos
puntos F y E se hacen en la misma direccin de exteriorizacin.
Al tener en el ojo desviado la misma direccin los ejes de
incidencia y de proyeccin, el valor del ngulo subjetivo es cero. El
ngulo de anomala es igual al ngulo objetivo.

Figura 8. Correspondencia anmala inarmnica.

Endotropa de OI con correspondencia anmala no
armnica. La imagen del objeto incide en la fvea del ojo derecho
fijador (F) y en un punto descentrado nasal del ojo izquierdo
desviado (E).
La imagen del ojo derecho se proyecta al exterior recto
adelante en la misma direccin, y en sentido opuesto al eje de
incidencia. En el ojo izquierdo desviado, la imagen que llega a E es
proyectada al espacio segn la direccin del punto que en el ojo
izquierdo est en correspondencia sensorial con la fvea del ojo
fijador F. En el dibujo sera P, que est ocupando un lugar situado
entre E y F.

La frecuencia de la correspondencia retiniana

anmala, como es lgico, es tanto mayor cuanto ms
precoz sea el estrabismo y ms constante sea su ngulo
de desviacin.
Asimismo, la correspondencia retiniana anmala
puede ser lbil, o estar ms o menos arraigada. Contando
con los siguientes factores:

La correspondencia retiniana anmala no es algo

esttico. Es cambiante y variable de acuerdo a
numerosos factores. Puede ser distinta segn la direccin
de mirada, segn el procedimiento de exploracin
utilizado, vara con el paso de los aos, e, incluso, puede
convivir con una correspondencia retiniana normal
(dualidad de correspondencia). Si algo caracteriza a esta
perversin sensorial es su profundo dinamismo y gran
mutabilidad (hechos que publicaron Bielschowsky y
Schlodtmann en el ao 1900), que hacen su exploracin
ms dificultosa.

Precocidad de comienzo
Cuanto antes se inicie el estrabismo, ms fcil ser
el establecimiento y arraigo de la correspondencia
retiniana anmala.
Variabilidad del ngulo
La correspondencia retiniana anmala estar tanto
ms arraigada cuanto ms constante sea el ngulo.
Importancia del ngulo de desviacin
A menor ngulo de estrabismo, ms arraigo
encontrar la correspondencia retiniana anmala. En
ngulos importantes siempre predominar el fenmeno
de neutralizacin.

En el estudio de la correspondencia retiniana

anmala hay tres apartados de recuerdo obligado:
Ausencia de relacin binocular en la endotropa
congnita.
La correspondencia retiniana anmala de la
microtropa.
El horror fusionis de Bielschowsky.

234

Estrabismos

* Ausencia de relacin binocular en la endotropa

congnita
En la primera poca de la vida, totalmente inmadura
desde el punto de vista de la organizacin visuo-motora,
no hay binocularidad. Ya dije en el Captulo 1 (Anatoma),
cuando desarroll la va ptica secundaria, que los ojos
del recin nacido trabajan de modo parecido al de los
animales inferiores, independientes y sin coordinacin
alguna, siendo todas las respuestas monoculares. Los
impulsos procedentes de la retina de cada ojo se
entrecruzan (va retino-colicular cruzada) para hacer
estacin en el colculo superior del lado opuesto, de donde
parten las vas que se dirigen a los msculos de este mismo
lado, siendo el mesencfalo el coordinador absoluto del
sistema efector ocular en esa temprana poca de la vida.
Es decir, impulsos procedentes de la derecha del nio,
cruzndose hacia el lado opuesto, llegan al colculo
superior del lado izquierdo, de donde partir la respuesta
hacia los msculos del ojo izquierdo, que buscar estos
impulsos girando este ojo hacia su derecha. De la misma
manera, impulsos procedentes del lado izquierdo del nio,
cruzndose sus vas con las primeras, alcanzan el colculo
superior del lado derecho, de donde saldr la respuesta
hacia los msculos del ojo derecho, que buscar los
impulsos excitadores girando el ojo derecho hacia la
izquierda. As, el ojo izquierdo est especializado en
buscar las excitaciones del lado derecho y el ojo derecho
buscar los impulsos procedentes del lado izquierdo. La
visin, repito, es monocular, sin que exista coordinacin
binocular alguna. Estaramos ante un sistema subcortical,
en el que todas las fibras retinianas receptoras llegaran
cruzadas a su lugar de destino aferente.
Una vez que la fvea inicia su especializada
conformacin estructural y la corteza cerebral su
maduracin, comienzan a diferenciarse las vas directas,
nacidas de la retina temporal, cuyo destino definitivo
es el crtex pasando por el cuerpo geniculado. A este
centro se dirigen, adems, las vas cruzadas nacidas de
la retina nasal del otro ojo, que, teniendo igualmente
como meta final la capa V del rea estriada, se fusionarn
con los estmulos que vienen por va directa. A partir de
este momento, el protagonismo mesenceflico da paso
al del encfalo. Hay que esperar a los seis meses de
vida para que puedan establecerse estos mnimos
imprescindibles en el desarrollo, para que la
binocularidad haga sus primeros balbuceos y comience
a asentarse.
As concebido este esquema ontognico, si la prdida
del paralelismo de los ejes oculares sobreviene desde el
nacimiento a los seis meses de edad, tal y como ocurre
en la endotropa congnita, antes del establecimiento

de estos cimientos de la binocularidad, cada ojo

funcionar de modo independiente y, con frecuencia,
especializndose en mirar hacia un determinado campo:
el ojo derecho sigue un objeto que se mueve hacia la
izquierda y el ojo izquierdo el que se desplaza hacia la
derecha. Todo ello en autntica fijacin cruzada y
ayudndose del giro ceflico, expresado en el clsico
tortcolis que caracteriza la endotropa con fijacin en
aduccin. La recuperacin funcional de la visin
binocular bifoveal en esta forma de desequilibrio
oculomotor ser imposible conseguir, porque nunca tuvo
oportunidad de conformarse. Slo se podr llegar a una
unin binocular entre estructuras retinianas de ambos
ojos, pero jams a una visin bifoveal.
* La correspondencia retiniana anmala de la
microtropa
La hiptesis ms aceptada es la de Lang (1974), que
considera la microtropa como fenmeno esencialmente
sensorial, en el que la desviacin ocular se constituye
en base a la existencia de una correspondencia
retiniana anmala.
Para Lang, en todos los casos, independientemente
del tipo de fijacin que presente el paciente, sea central
o excntrica, la correspondencia retiniana anmala
ser de tipo armnico, establecindose entre la fvea
del ojo fijador y el punto zero de Jampolsky.
En un trabajo realizado por Prieto Daz (1974), sobre
el estudio de la correspondencia retiniana con los cristales
estriados de Bagolini, todos los pacientes percibieron los
haces luminosos en cruz, deduciendo la existencia de una
CRA-A. Por otra parte, en el estudio de la estereoagudeza
los valores nunca mejoraron los 60 segundos.
* El horror fusionis de Bielschowsky
El horror fusionis es una entidad de mecanismo
desconocido. Se caracteriza por la imposibilidad de
adaptacin sensorial a una desviacin ocular establecida.
No hay posibilidad de neutralizacin, por lo que la
diplopa es la regla, a veces dramtica cuando el ngulo
de desviacin es pequeo. Lo que importa recalcar en
este apartado es el rechazo manifiesto de adaptacin a
la situacin motora anormal. O lo que es lo mismo, a la
instauracin de correspondencia retiniana anmala,
en lo que se puede denominar fenmeno de repulsin
de las imgenes (Javal, 1869), o antipata a la
visin simple (Von Graefe, 1854). En palabras
del oftalmlogo alemn, es como si hubiera
incompatibilidad entre los ojos para la visin simple.
Los ojos tienen imposibilidad para adaptarse a ser
las dos mitades de un rgano simple (Doppelauge

Alteraciones sensoriales del estrabismo

de Hering). Ambos funcionan como si fueran dos

rganos sensorialmente independientes.
Aunque podemos encontrar horror fusionis primario,
es ms frecuente la aparicin secundaria tras ciruga o
despus de tratamientos ortpticos rehabilitadores.

Etiologa de la correspondencia retiniana anmala

Ante un desequilibrio oculomotor sin impotencia
funcional muscular paraltica o restrictiva, hay dos formas
mediante las que el organismo lucha contra esta situacin
incmoda e intolerable debida a la diplopa. Una forma
de reaccin antidiplpica es motora, con intentos de
reaccin y bsqueda del paralelismo de los ejes oculares,
observado en heteroforias y en estrabismos intermitentes,
mediante el reenderezamiento espontneo del eje visual
del ojo desviado. La otra forma de reaccin antidiplpica
es sensorial, a travs de la neutralizacin,
escotomizndose el rea extendida desde la fvea al punto
zero de Jampolsky del ojo desviado. El escotoma foveal,
que evita la confusin de imgenes, es fcil dado el hbito
que tiene el individuo en la vida diaria a este tipo de
neutralizacin. Ms difcil es el escotoma del punto zero,
por tratarse de un mecanismo para evitar la diplopa,
aunque se puede llegar a conseguir en virtud de la
plasticidad cortical que existe cuando el desequilibrio
oculomotor aparece en momentos precoces de la vida.
Este escotoma no se puede establecer en edad adulta.
La neutralizacin, que comienza siendo mecanismo
antidiplopa, su fin ltimo es positivo y mas elevado.
Consiste en preparar el terreno para el asentamiento del
proceso de adaptacin positiva de nuestro binculo a la
nueva y anormal situacin motora que se ha establecido.
Se conseguir mediante la aparicin de una nueva y
anmala colaboracin de los ojos: la correspondencia
retiniana anmala. Ambos procesos de adaptacin,
neutralizacin y correspondencia retiniana anmala,
coexisten con mucha frecuencia.
De lo expuesto extraemos la siguiente conclusin:
En primer lugar se habr establecido la alteracin motora
para, a continuacin, desarrollar la alteracin sensorial.
Es decir, la correspondencia retiniana anmala sera
el producto de un trastorno motor previo. Lo primero
ser el estrabismo y, secundariamente, aparece la
adaptacin sensorial a esta situacin, o sea, la
correspondencia de reas que, en principio, no eran
correspondientes. Esta creencia se tiene desde la mitad
del siglo XIX. Incluso, autores geniales como Von
Graefe, que en principio pensaba que la
correspondencia retiniana anmala era situacin

235

patolgica innata, claudica aceptando que esta

perversin sensorial era ilacin del estrabismo.
Esta consecuencia y dependencia del trastorno
sensorial a una primera alteracin motora, no es
aceptado por todos los autores, pues cmo se podra
explicar la existencia de la microtropa, en la que no se
puede entender que el primum movens sea el
desequilibrio motor y en la que lo sensorial prime sobre
el pequeo disturbio de la motilidad, que sera
fcilmente compensado por el individuo con estado
sensorial normal?.
Si revisamos la literatura mdica, analizando
opiniones vertidas por los diferentes autores tras meditar
e investigar sobre el mecanismo ntimo de la
correspondencia retiniana anmala, llegamos a
la conclusin de que nada se sabe al respecto.
Desconocemos hasta el hecho ms elemental: si la
correspondencia retiniana fisiolgica es funcin innata
(Hering) o funcin adquirida (Helmholz), que se va
estableciendo conforme el nio empieza a percibir el
mundo de su entorno. Es posible que un defecto congnito
de alguno de los mecanismos que posibilitan el desarrollo
de la visin binocular sea el origen de la enfermedad.
La finalidad esencial de la colaboracin armnica
de los ojos es la fusin de las imgenes, que, recibidas
en la retina, llegan al cerebro a travs de la va retinogenculo-calcarina. La colaboracin binocular ser
bifoveal en el individuo normal, y entre la fvea del ojo
fijador y un rea excntrica del ojo desviado en el
estrabismo con correspondencia retiniana anmala.
Ahora bien, la correspondencia retiniana anmala
slo tendr sentido si en su establecimiento existe
posibilidad de fusionar ambas imgenes y, al menos
tericamente, slo ser posible si se trata de endotropa
con comienzo establecido despus de los seis meses y
cuyo ngulo de desviacin sea pequeo. Se descarta de
esta opcin: a) La exotropa, en la que no hay posibilidad
de llegada a la estacin cerebral, lugar donde se
encuentran las clulas binoculares, las vas procedentes
de la fvea del ojo fijador y del punto zero del ojo
desviado, al ser esta ltima una va no cruzada; b) La
endotropa congnita, que aparece antes de que estn
establecidos los cimientos de la binocularidad; y c) Los
estrabismos de ngulo importante, en los que la
histologa del punto zero del ojo desviado no es apta
para poder dar una imagen de calidad que pueda fusionar
con la imagen procedente de la fvea del ojo fijador, no
pasando en estos casos de la fase de neutralizacin.
Una correspondencia retiniana anmala exige
fusin, asimismo anmala, con movimientos fusionales
anmalos.

236

Estrabismos

5.4

TRATAMIENTO DE LA NEUTRALIZACION
Y DE LA CORRESPONDENCIA RETINIANA ANOMALA

Los tratamientos de las alteraciones sensoriales del

estrabismo (neutralizacin y correspondencia
retiniana anmala) siempre han tropezado con la
dificultad de su realizacin. Nos tenemos que basar en
respuestas e interpretaciones subjetivas de pacientes de
muy corta edad, con cooperacin muy difcil. Por otra
parte, si pretendemos esperar a que el nio sea mayor,
nos har perder la poca preciosa y precisa de la
plasticidad sensorial.

Tratamiento de la neutralizacin y de la CRA

El tratamiento de la neutralizacin, mediante
ejercicios ortpticos, practicando masajes foveolares,
u otros procedimientos, como los que pretenden hacer
despertar conciencia de diplopa, quedan restringidos a
una pequea serie de alteraciones de la visin
binocular, que presentan, con seguridad completa,
correspondencia retiniana normal, como las
heteroforias con dificultades de fusin, insuficiencias
de convergencia y endotropas acomodativas. Pretender
eliminar la neutralizacin en un desequilibrio
oculomotor, sin certeza de curar su correspondencia
retiniana anmala, es una temeridad, y en el momento
actual se proscribe y contraindica: ... nada justifica en
estos casos emprender un tratamiento intil y que puede
ser muy peligroso (Jampolsky, 1971).
El tratamiento ortptico antisupresivo est descrito
en los captulos correspondientes a las enfermedades
en que est indicado.
La rehabilitacin de la correspondencia retiniana
anmala mediante largos perodos de ejercicios
ortpticos, que tan de moda estuvieron en Europa en
las dcadas de los 50 y 60, resultaron absoluto fracaso
en base a resultados obtenidos. Sirvi, no obstante, para
poner a prueba la paciencia del estrablogo y familiares
del enfermo, y, tambin, para que furamos
profundizando en el conocimiento patognico y
fisiopatolgico de los desrdenes binoculares. Con
sinceridad, creo que la experiencia que conseguimos
no fue tiempo perdido.
El fracaso de estas sesiones de tratamiento ortptico,
dieron paso de la mano de autores tan prestigiosos como

Sattler, Cppers, Bagolini, Pigassou etc, a la terapia

de la correspondencia retiniana anmala con prismas.
Aparecieron avalados por la superioridad, sobre
procedimientos anteriores, de permitir su utilizacin
muy precozmente en nios, ejercitando el efecto durante
todo el da, de gran ventaja sobre los ejercicios
realizados con mquinas, basados en sesiones diarias
de corta duracin durante cierto tiempo, y en los que,
adems, se precisaba la colaboracin del pequeo. Este
tratamiento se vio favorecido por la aparicin de los
prismas Fresnel, que permiti el uso de potencias ms
elevadas que con los convencionales y que fueron
decisorios para iniciar este tipo de terapia.
Primero se intent buscar la ortoforia sensorial
colocando prismas del valor del ngulo objetivo y, ante
la imposibilidad de su obtencin por la persistencia de
la endotropa primitiva, se trat de poner los ojos en
divergencia sensorial hiperprismando al paciente con
8 dioptras (tcnica de Sattler). El resultado sigui
siendo un fracaso ms.
Posiblemente Rene Pigassou ha sido el ltimo
bastin, resistiendo ante lo que casi todos los autores
pensaban que ya era un imposible.
Esta genial autora, en sus ltimos trabajos
relacionados con este tema, dice que la base del
tratamiento prismtico de la correspondencia retiniana
anmala radica en:
a) Poner en divergencia sensorial mediante
sobrecorreccin prismtica de 12 a 20 dioptras,
repartiendo la potencia entre ambos ojos, y vigilando el
mantenimiento de esta situacin motora por la tendencia
del individuo con CRA a comerse dioptras.
b) Cambio de ojo fijador mediante penalizacin del
dominante, colocando ante l la mayor potencia
prismtica y, si fuera preciso, adicionar al prisma un
filtro de Bangerter.
Tambin en esta dcada (1973), el profesor Maurice
Qur en referencia al tratamiento mediante
penalizacin de lejos, escriba ... provoca la
desaparicin de la CRA y de las perversiones
optomotoras. A menudo, al comienzo, se aprecia un
rpido despertar de la CRN, marcada por la
aparicin de una diplopa fisiolgica. Poco tiempo

Alteraciones sensoriales del estrabismo

despus, nadie hablaba de las penalizaciones sino,

exclusivamente, como mtodo de profilaxis y
tratamiento de la ambliopa.
Estos tratamientos de reeducacin de los trastornos
sensoriales del estrabismo, totalmente desacreditados
y en la actualidad no practicados, a mi juicio no deberan
caer en el completo olvido de los estrablogos. Creo
que pueden ser punto de partida de nuevas
investigaciones. Son tratamientos muy difciles de
aplicar de modo razonablemente serio en el nio, al
depender del factor subjetivo. Exigen personal
especializado competente y realizarse de forma correcta,
empleando mucho tiempo, a veces aos en las formas
graves. Tambin, es necesario contar con padres muy
motivados, con gran paciencia y dispuestos a hacer lo
que el mdico indique. Con frecuencia, su nica
exigencia es ver pronto rectos los ojos de su hijo, sin
entender ese concepto, jams comprendido por ellos,
que se llama binocularidad.
No me quedo con las ganas de mostrar al lector de
este libro lo que Emile Javal escriba en 1896 con

237

relacin a la reeducacin ortptica: ... la primera vez

que expuse a Von Graefe mis procedimientos de
tratamiento, este compaero tan clebre por su
benevolencia como por sus mritos profesionales me
dej estupefacto dicindome que la gente no es digna
de tanto esfuerzo. La experiencia de la vida me ha
enseado que Von Graefe tena razn. Se ha visto que
para conducir a buen fin ciertas curas, es preciso un
tiempo y una paciencia por encima de cualquier medida
razonable.
No obstante, para terminar este captulo, y
advirtiendo al lector que no tengo argumentos cientficos
en los que apoyarme, creo que, ante una endotropa
de ngulo pequeo, no demasiado importante, pero con
necesidad de intervencin quirrgica por exigencia
esttica, un tratamiento prismtico previo, con finalidad
de desorganizar la relacin binocular anmala
existente, podra ser efectivo para que tras una ciruga,
obviamente pequea, pudiera reprogramarse la nueva
situacin sensorio-motora creada, ms perfecta desde
el punto de vista esttico, evitando movimientos
fusionales anmalos.

238

Estrabismos

5.5

AMBLIOPIA

Concepto
Este vocablo, etimolgicamente procede del griego
amblus, dbil, y opsis, visin.
En 1743, Geoges Louis Leclerc, conde de Buffon,
consider esta enfermedad asociada al estrabismo, e,
incluso, recomend la oclusin del ojo sano durante
varias horas al da, como forma gimnstica para
recuperar la visin.
En 1777, Josef Jayme Plenk da carcter y concreta
la ambliopa de forma muy parecida a como se hace en
la actualidad. (Tratado de las enfermedades de los
ojos. Traduccin del latn por el Dr. D. Domingo Vidal
en edicin de 1797 (pg. 167).
Casi todas las definiciones emitidas por los diferentes
autores, desde Von Graefe a mediados del siglo XIX
hasta nuestros das, han girado en torno a la opinin de
que, de una u otra manera, la ambliopa es un dficit
visual sin causa orgnica o anatmica que lo justifique.
A mi juicio, quien mejor la define es Alfred
Bangerter (1953), que en su libro Traitement de
lamblyopie (pg. 17) escribe: Ambliopa es
disminucin de visin sin lesin orgnica o con lesin
orgnica cuya importancia no es proporcional a la
magnitud de aquella disminucin.
Debe considerarse incontrovertible que cualquier
deficiencia de visin curada por ejercicio visual es
siempre ambliopa funcional. Afecta entre 2 y 4% de
la poblacin general.
Cuando investigados los medios transparentes del
ojo (crnea, cristalino, humor vtreo) y valorado el fondo
ocular, no se aprecia patologa que pueda justificar el
dficit visual, debe pensarse en aquellos procesos que
pueden causar ambliopa funcional: estrabismo,
anisometropa, ametropas o nistagmo. Nunca se debe
descartar la posibilidad de patologa retroocular (a nivel
del nervio ptico o de las vas pticas), no visible
oftalmoscpica o biomicroscpicamente o, incluso, la
posibilidad, no excepcional, de enfermedad, en la que
determinados agentes etiolgicos pudieran haber
ocasionado microlesiones con mnimas alteraciones

histolgicas, imposibles de detectar con los medios de

exploracin a nuestro alcance, y encasillada como
ambliopa idioptica (Parinaud, 1899). Sin embargo,
y sto es importante, hay que tener siempre presente
que la ambliopa etiquetada como idioptica pudiera ser
una microtropa.
Por ltimo, advertir que sobre la base de ambliopa
orgnica, atribuible a determinada patologa, se puede
haber desarrollado ambliopa funcional y que el
tratamiento rehabilitador de sta no va a curar la
enfermedad, pero s puede mejorar el cuadro deficitario
visual (ambliopa relativa de Bangerter).
La ambliopa funcional, por lo comn, es unilateral.
Su aparicin es antes de la edad de cuatro aos, que es
el periodo llamado sensible, tras el cual podemos
considerar que la visin se encuentra estabilizada.

Tipos de Ambliopa funcional

En relacin a la etiopatogenia que desencadena la
ambliopa, podemos considerar, de acuerdo con Von
Noorden (1967), los siguientes tipos:
* Ambliopa funcional por estrabismo.
* Ambliopa funcional refractiva anisometrpica.
* Ambliopa funcional refractiva isometrpica.
* Ambliopa funcional por nistagmo.
* Ambliopa por deprivacin visual o ex anopsia.
* Ambliopa idioptica.

AMBLIOPA FUNCIONAL POST-ESTRABISMO

Hoy no admite duda que la ambliopa no es causa de
estrabismo (como crean Schweigger, Poulard, Lagleyze
y Abadie), sino consecuencia del mismo (como pensaba
Alfred von Graefe, Donders, Lagrange y Meyer).
Fue lucha encarnizada y de la mayor importancia,
puesto que lo autores que crean que la ambliopa preceda
al estrabismo y era su agente etiolgico, se oponan al
tratamiento por considerarlo intil, y, en consecuencia,
se situaban en posicin contraria al progreso.

Alteraciones sensoriales del estrabismo

La ambliopa es, sin duda, la consecuencia ms

dramtica de la desviacin estrbica, sobre todo cuando
aparece en el perodo de vida en el que aun existe
inmadurez del sistema visual (antes de los 5 aos de
edad), y que da lugar, segn Francis Bernard
Chavasse, a detencin o simple estancamiento de la
normal evolucin ontognica. Me refiero a la ambliopa,
que, de modo comn, los oculistas entienden como
ambliopa funcional por inhibicin.
Lo dicho no exime que una enfermedad orgnica,
por ejemplo: catarata congnita unilateral, o leucoma
corneal importante, pueda tener como consecuencia la
desviacin del ojo enfermo.
Se ha podido comprobar la evolucin de la agudeza
visual en la infancia, considerandose bastante
representativos los siguientes valores:
EVOLUCION DE LA AGUDEZA VISUAL EN LA INFANCIA

Agudeza visual a los 3 meses ........

0,05

Agudeza visual al ao ....................

0,2 a 0,4

Agudeza visual a los 2 aos ...........

0,4 a 0,6

Agudeza visual a los 3 aos ...........

0,6 a 0,8

Agudeza visual a los 4 aos ...........

0,9 a 1,0

En base a considerar a la ambliopa como trastorno

sensorial, que acontece en un periodo de la vida
en el que la corteza cerebral presenta an gran
plasticidad, y siendo consecuencia de una alteracin
precoz de la experiencia visual, han aparecido teoras
patognicas muy diversas: fijacin del escotoma de
neutralizacin en un estrabismo monocular,
detencin del desarrollo alcanzado hasta ese
momento, inhibicin activa emanando de la fvea
del ojo dominante por competencia binocular,
inhibicin pasiva por falta de maduracin histolgica
de la fvea del ojo desviado por disminucin de la
nitidez de la imagen, etc.
Lo que s tenemos como realidad es que en la
ambliopa estrbica est patente, por una parte, la
detencin del normal desarrollo fisiolgico de la visin
a partir del comienzo de la enfermedad (ambliopa por
freno) y, tambin, la existencia de disminucin de
agudeza visual por retraso de la visin ya conseguida
(ambliopa por abolicin).

239

Cuando encuentro ambliopa funcional postestrbica, me formulo la siguiente pregunta: el ojo

dominante es normal?
a) Algunos autores refieren la frecuencia de
hiperagudeza en el ojo dominante del estrbico
ambliope, fenmeno que no comparto. Lo que s
he visto bastantes veces en clnica es,
precisamente, todo lo contrario. O sea,
hipoagudeza en el ojo dominante de nios
afectados de ambliopa funcional estrbica.
Pero, lo ms interesante es comprobar, que a lo
largo del tratamiento mediante oclusin de este
ojo, la mejora del ojo ambliope se acompaa con
frecuencia de una paradjica mejora de visin
del ojo dominante, a pesar de haber estado ocluido
en este tiempo. Este fenmeno es otra
demostracin de la influencia interocular.
b) Ha sido descrita la disminucin de sensibilidad
al contraste y trastornos acomodativos en el ojo
dominante de estrbicos ambliopes.
En la ambliopa funcional por estrabismo, el
verdadero origen y autntico motor desencadenante de
las consecuencias es la alteracin de la binocularidad.
Puede demostrarse clnicamente por los cambios que
aparecen en el ojo dominante al desarrollarse ambliopa
en el ojo desviado. Tambin, en los cambios que
encontramos en este mismo ojo dominante al irse
recuperando la ambliopa con el tratamiento. Y es que
la binocularidad controla las funciones monoculares e
influye sobre las mismas, de igual modo que las
funciones monoculares tambin marcan su influencia
sobre la binocularidad. Existe, pues, dependencia
completa entre ambos ojos en todos los niveles del
sistema nervioso, desde la retina al cerebro, tanto en
sus aspecto sensorial como motor. Con ello quiero decir
que la ambliopa funcional, pese a ser considerada
como un aspecto identificado habitualmente con la
monocularidad, no puede jams desglosarse de la
funcin binocular.
Es universalmente admitido, que, ante un problema
ocular acaecido en un beb, por ejemplo una lcera
corneal, es preferible ocluir, por tiempo breve, los dos
ojos que ocluir slo el ojo enfermo, con el fin de evitar
la influencia nociva de la monocularidad, por s misma,
sobre la binocularidad. Esto ha sido corroborado por
Vital-Durand (1979), por Crawford y von Noorden
(1980) y por Hoyt (1984), que han conseguido de esta
manera evitar la ambliopa funcional, si bien a costa

240

Estrabismos

y riesgo de alterarse la binocularidad por hundimiento

de los receptores binoculares. Es decir, que si la
deprivacin de estmulos luminosos es uniocular, la
ambliopa es mucho ms grave que si hubiera sido
binocular.
Hoy se cree que la localizacin neural, donde la
deprivacin deja su impronta, es la corteza cerebral
(Gillard y Crewther, 1990). Todo el gran sistema de la
visin, extendido desde la retina hasta la corteza
cerebral, adquiere su desarrollo en base al testimonio e
informacin recibida. A mi juicio, hay dos grandes
enigmas que aun desconocemos: a) En qu momento
lo funcional se transforma en orgnico?; y b) Por qu
hay estrabismos alternantes unas veces, y estrabismos
monoculares otras, en pacientes que la anisometropa
no puede justificarlo?
Para que la ambliopa funcional pueda desarrollarse,
es preciso que el estrabismo comience precozmente,
antes de los tres y medio-cuatro aos y que se trate de
estrabismo constante y monocular. El estrabismo de
comienzo tardo, intermitente o alternante, tiene pocas
posibilidades de desarrollar ambliopa.
Para poder hablar de ambliopa funcional, hay que
conocer la agudeza visual del paciente con su correccin
ptica y tener constancia de que la diferencia existente
entre uno y otro ojo sea de dos lneas o superior en el
cuadro de optotipos.
Se considera ambliopa profunda cuando la agudeza
visual es de 1/10 o inferior. Ambliopa media entre
1/10 y 1/3. Ambliopa ligera cuando es menor de 1/3.
Una de las caractersticas que dan carcter a la
ambliopa estrbica, diferencindola de las otras
ambliopas funcionales, es la posibilidad de perder la
capacidad de fijar con la fvea, con instauracin de
fijacin excntrica, que agrava el pronstico funcional.
Por ltimo, quiero referir otro carcter esencial de
la ambliopa del estrbico, que es la disminucin, a veces
muy importante, de la agudeza visual central, con
presencia, incluso, de escotoma campimtrico central,
con mximo respeto de la sensibilidad perifrica.

Exploracin
El estudio de la ambliopa funcional en un paciente
diagnosticado de estrabismo est basado en:
* Anamnesis. Conociendo el tiempo que el nio lleva
con el ojo desviado, si la desviacin ha sido
monocular o alternante, constante o intermitente
y, sobre todo, si se le ha practicado tratamiento de
oclusin del ojo dominante y cmo lo ha realizado.

* Determinacin de la refraccin, comparando el

defecto de los dos ojos (anisometropa).
* Valoracin de la agudeza visual con su correccin
ptica.
* Exploracin ocular general para descartar
cualquier patologa de los medios transparentes o
de fondo de ojo.
* Tipo de fijacin del ojo ambliope.
* Otros estudios.
a) La determinacin de la refraccin, agudeza
visual y exploracin de los medios transparentes y
del fondo ocular, remito al lector al Captulo 6
(Exploracin de las alteraciones oculomotoras), con el
fin de evitar repeticiones innecesarias.
b) Estudio de la fijacin
El diagnstico es fcil cuando la fijacin patolgica
del individuo es demasiado importante y burda, como
ocurre en fijaciones excntricas arraigadas, cuya rea
de fijacin coincide con el ngulo de estrabismo, de tal
forma que al ocluir el ojo dominante no hay rectificacin
por parte del ojo desviado ambliope. Tambin en
pacientes sin fijacin, que al ocluir el ojo fijador
mantienen perdida la mirada del otro. Ahora bien, hay
casos que se precisan procedimientos de exploracin
ms finos.
La fijacin se determina mediante el visuscopio de
Cppers, que es un oftalmoscopio con un punto de
fijacin en forma de estrella. El paciente ha de mirarla
de frente (visuscopia activa), y el mdico comprueba el
lugar que la estrella ocupa en el fondo ocular. As
determina el punto de la retina que utiliza el paciente
para fijar, observando la particular relacin que este
punto tiene con la fvea (visible muchas veces por el
reflejo foveolar).
Para hacer el estudio de la fijacin del ojo en que
sospechamos la ambliopa funcional, ocluimos el otro
ojo (dominante). De esta manera evitamos la prdida
de atencin del nio que por estar mirando con este ojo
algn objeto de su inters, perdera valor el
procedimiento. Asimismo, es importante bajar la luz del
visuscopio para facilitar la fijacin fcil de la estrella
sin que deslumbre.
Por ltimo quiero decir que hay retinas sin reflejo
foveolar claro, y pacientes de difcil colaboracin. En
stos no es fcil saber, a veces, el tipo de fijacin que
presentan.
Realizada la prueba, podemos saber si el paciente
presenta:

Alteraciones sensoriales del estrabismo

* Fijacin central o foveal.

La estrella del visuscopio es registrada por la fvea,
visible sobre todo cuando hay reflejo foveolar. Es
importante recalcar que la fijacin cuando es foveal, se
hace de manera muy segura y estable, a diferencia de
los siguientes tipos, ya patolgicos.
* Fijacin central titubeante
En este tipo de fijacin, se aprecia como la estrella
del visuscopio titubea en diferentes puntos situados
alrededor de la fvea. Es como si hubiera un escotoma
central que dificultara la captacin de la estrella por la
fvea.
* Fijacin oscilante
Es un tipo de fijacin especial. Se aprecia que se
comporta como saltando de la fvea a otro punto
retiniano. Es forma de trnsito entre fijacin central y
excntrica.
* Fijacin nistgmica
A veces, sobre todo si no hay gran colaboracin
por parte del nio, es difcil diferenciar la fijacin
nistgmica de la fijacin titubeante ms o menos
inestable. Normalmente, los movimientos de fijacin
nistgmicos son ms regulares y rpidos que la
anarqua que suele apreciarse en fijaciones inestables.
Adems, la fijacin nistgmica es, normalmente,
bilateral.
* Sin fijacin
En este modo, el paciente no es capaz de fijar la
estrella del visuscopio, ni cualquier objeto o test que
desde el exterior se le presente. Se encuentra con la
mirada perdida o ausente.
* Fijacin excntrica
Se trata de un tipo de fijacin, que al igual que en
la central, el nio la hace sin titubeos, aunque,
normalmente, de manera menos estable, y con la
particularidad de ser realizada con un punto retiniano
que no se corresponde con la fvea. El mecanismo
patognico de la fijacin excntrica del estrbico, es
desconocido, aunque desde Cppers hasta nuestros das
no han faltado teoras para explicarlo.
Brock y Givner (1952) valoraron la agudeza visual
en base a la excentricidad de la fijacin: a 10 de la
fvea correspondera una AV = 0,7; a 1 de la fvea
AV = 0,3; a 3 de la fvea AV = 0,2; a 6 de la fvea
AV = 0,1.

241

Pickwell (1996) da las siguientes referencias:

A 1 de la fvea AV = 0,6; a 2,5 de la fvea AV = 0,5;
a 7 de la fvea AV = 0,3; a 12 de la fvea AV = 0,1.
Diferenciada de la visuscopia activa descrita, existe
otra forma, llamada visuscopia pasiva, cuya mecnica
es la siguiente: Con el ojo dominante ocluido, situamos
la estrella del visuscopio sobre la fvea del ojo ambliope,
preguntando al paciente si la ve de frente o lateralizada.
Si la ve de frente, estamos ante una fijacin central o
foveal; si la ve lateralizada, se trata de una fijacin
excntrica. Otra posibilidad es que el escotoma central
sea de tal intensidad que el paciente no llega siquiera a
percibir la estrella del visuscopio.
Es interesante recalcar que tiene ms importancia
la fijacin ocular que la agudeza visual que posea el
punto retiniano que fija, para considerarle punto
portador de la direccin visual principal. O sea, que
este punto retiniano represente el zero oculomotor de
Dietkes.
c) Otros estudios
Sensibilidad al contraste
En la ambliopa estrbica, para algunos autores
estaran afectadas las frecuencias espaciales altas, y
respetadas las bajas. A diferencia de la ambliopa
anisometrpica, en la que las alteradas seran todas las
frecuencias espaciales. Otros no lo comparten.
Con el examen de la sensibilidad al contraste
podemos vigilar el efecto teraputico de los mtodos
de oclusin. En el primer mes de tratamiento, la mejora
de este parmetro en el ojo ambliope parece ser factor
pronstico importante, que indica recuperacin visual
(Abrahamsson, 1988). La apreciacin de ambliopa es
indicacin interesante de examen, porque la evolucin
es ms precisa, ms completa, y permite vigilar la
importancia deficitaria de la superficie de visin,
subtendida por la curva de sensibilidad .
Comerford utiliza el estudio de la sensibilidad al
contraste para confirmar una ambliopa irrecuperable.
Otros autores como Howel (1983), no le da valor alguno.
Prueba de Amman-Burian
Se realiza de la manera siguiente:
* Si anteponemos un cristal obscuro de densidad
suficiente a un ojo normal, comprobamos que la
agudeza visual disminuye.
* Si esta misma operacin la hacemos ante un ojo
que presenta lesiones orgnicas, la disminucin de
la agudeza visual es ms importante todava.

242

Estrabismos

* Ahora bien, si anteponemos este mismo cristal a

un ojo estrbico con ambliopa funcional, la
agudeza visual no disminuye e incluso puede
mejorar. Se estima que el ojo ambliope se encuentra
mejor en condiciones mespicas que en
condiciones fotpicas.
Este hecho fue corroborado por Barbeito en 1986,
al comprobar las conclusiones de Burian (1959):
al disminuir la luminancia, la depresin que sufre
la agudeza visual es mucho mayor en los
individuos normales que en los ambliopes
estrbicos.
Test de past pointing
Mediante este test comprobaremos si ha habido
alteracin de la localizacin espacial en el ojo ambliope.
Comenzamos haciendo la prueba en el ojo director.
Ocluimos el ojo ambliope, solicitando al paciente que ponga
un dedo sobre su frente por encima de ojo no ocluido; el
mdico coloca delante de este ojo una linterna a 25 30
cm y pide que toque con este dedo su luz. La maniobra
se repite varias veces para cerciorarse que se hace bien.
A continuacin se tapa el ojo dominante y se repite
todo lo anterior en el ojo ambliope, comprobando, a
veces, que el paciente no puede hacerlo, quedando su
dedo separado de la luz de la linterna colocada ante
este ojo. Esto nos indicar la alteracin de la capacidad
localizadora de este ojo.
Potenciales evocados visuales
Saraux refiere una disminucin de la amplitud de
PEV en el ojo ambliope, a veces asociado a una
morfologa atpica. Este cuadro puede llegar a
normalizarse con rehabilitacin de la ambliopa.
Arden encuentra ausencia del PEV en ambliopes
cuya visin es muy pobre, y que tambin mejora despus
del tratamiento mediante oclusin.
Se ha comprobado que los PEV con flash (PEVf) no
tienen valor alguno. Son normales en ambliopas.
Siempre es preciso hacer la valoracin con PEV
estructurados (PEVe).
Algunos autores se pronuncian por las latencias
aumentadas de la onda P1 en los ambliopes.
Otros piensan que la exploracin de los PEV, no
ayuda nada al estudio y seguimiento de la ambliopa.
Estudio campimtrico
Consiste en determinar la existencia de un escotoma
central en la exploracin campimtrica monocular del
ojo ambliope. Est en relacin con la agudeza visual
encontrada.

Puede ser interesante la prueba de Brockbank y

Downey (1959), consistente en la deteccin de la mancha
ciega en el ojo dominante y a continuacin en el ojo
ambliope. Despus se mide la distancia existente entre
el centro de la mancha ciega y el punto de fijacin. As
es posible comprobar la diferencia entre ambos ojos
cuando existe fijacin excntrica en uno de ellos.
Alteracin de la cintica ocular en la ambliopa
estrbica
Segn Qur, la EOG puede detectar anarqua en
las dos ondas cuando hay ambliopa funcional
postestrbica y fija el ojo ambliope. Las dos sacdicas
son normales cuando fija el ojo sano. Contrasta con la
congruencia que existe cuando la ambliopa es orgnica.
Nistagmus optocintico y ambliopa funcional
Las alteraciones de la respuesta optocintica no
guardan relacin alguna con las alteraciones sensoriales
del estrabismo (neutralizacin, ambliopa y
correspondencia retiniana anmala).

AMBLIOPA FUNCIONAL REFRACTIVA

ANISOMETRPICA
Sobre 252 pacientes jvenes, de edades comprendidas
entre 5 y 20 aos con anisometropa, en los que: polo
anterior, medios transparentes, fondo ocular y motilidad
extrnseca fueron normales, mis conclusiones son:
a)Las formas de anisometropa estudiadas fueron
las siguientes:
Anisometropa mipica ........................................... 36 casos
Anisometropa hipermetrpica ............................... 28 casos
Anisometropa por astigmatismo hipermetrpico .. 28 casos
Anisometropa por astigmatismo mipico .............. 99 casos
Anisometropa por astigmatismo mixto ................. 60 casos

b) El periodo en el que la ambliopa anisometrpica

se adquiere, acaece en edad temprana, antes de los 4
aos, si bien puede alargarse hasta los 10. Sin embargo,
la poca plstica en la que puede emprenderse el
tratamiento es mucho ms tardo, y podemos ver
recuperacin, incluso, en edad adulta.

Alteraciones sensoriales del estrabismo

c) Ante toda ambliopa anisometrpica hay que

asegurarse de no estar en presencia de un
microestrabismo. Es de gran utilidad para el diagnstico
el test de las 4 dioptras de Irvine-Jampolsky asistido
con videocmara.
d) La agudeza visual del ambliope por
anisometropa no presenta las dificultades de
separacin que tiene el ambliope estrbico. Este puede
tener buena agudeza visual angular (optotipos aislados)
y psima agudeza morfoscpica (optotipos asociados).
Es lo que se conoce como fenmeno de
amontonamiento o crowding.
e) El tratamiento fundamental radica en la
compensacin ptica de la anisometropa, siempre
previa cicloplejia. Con frecuencia este tratamiento
aislado es suficiente, pero puede requerir un tiempo
importante en la recuperacin. Como dir despus, he
llegado a prescribir hasta correcciones anisometrpicas
de 8 dioptras. Paul Simon Etienne Ginestous (1901)
comprob que anisometropas, incluso de 6 dioptras,
no constituyen obstculo alguno para mantener la visin
binocular (Du rtablissement de la vision binoculaire
dans le traitement du strabisme, pg. 99).
Procuro evitar en lo posible el tratamiento oclusivo
o, como mucho, realizo oclusin horaria (3 4 horas al
da).
Puede, en determinados casos, acelerarse el
tratamiento mediante una terapia ortptica activa
antisupresin. Por ejemplo, el procedimiento del filtro
rojo, mediante el cual se coloca un cristal rojo delante
del ojo dominante, solicitando al paciente que sobre una
hoja haga determinados dibujos con un bolgrafo rojo.
El ojo dominante ve la hoja de escritura roja pero no
puede percibir lo que sobre ella est dibujando, que slo
es visto por el ojo ambliope.
f) El pronstico de mejora de la agudeza visual de
este tipo de ambliopa es por lo comn bueno.

Anisometropa mipica
Los 36 casos seleccionados con anisometropa fueron
nios con edades comprendidas entre seis y doce aos.
Epoca de la vida en la que la variabilidad del defecto
refractivo no es grande y en que las lesiones
degenerativas por miopa no son importantes, para no
mezclar organicidad y el problema funcional que
estamos considerando.

243

Conclusiones:
* Las ambliopas funcionales observadas han
ocurrido a partir de 7 dioptras.
* Esto no significa que anisometropas ms
importantes puedan estar exentas de ambliopa
funcional.
* No existe proporcin entre la magnitud de la
anisometropa mipica y el grado de ambliopa.
* A menores de 10 aos se les puede mandar lentes
correctoras convencionales con buena tolerancia
hasta 8 dioptras de anisometropa mipica.
* Aun con lesiones importantes en el ojo miope, la
ambliopa se debe considerar, en principio, como
funcional.

Anisometropa hipermetrpica
En este grupo, la edad tiene menos importancia que
en el caso anterior, al no existir en este defecto de
refraccin los trastornos degenerativos que tipifican a
la miopa. Han sido seleccionados 28 casos con edades
comprendidas entre seis y veinte aos.
Conclusiones:
* La importancia de la ambliopa funcional es
proporcional al grado de anisometropa.
* Las diferencias de agudeza visual, a pesar de la
correccin ptica, se empiezan a observar a partir
de anisohipermetropas de 1,50 dioptras.
* Ambliopa funcional franca aparece a partir de 3,50
dioptras.
* Las anisohipermetropas de 5 dioptras en adelante,
dan lugar a ambliopas extremadamente importantes.
* La prueba maculo-macular me parece excelente
para indicar si debemos emprender tratamiento.
* En nios menores de 12 aos la correccin
completa de la anisohipermetropa conduce, con
mucha frecuencia, a curacin de la ambliopa sin
ms tratamientos complementarios.
* Los resultados de la oclusin en el tratamiento de
la anisometropa hipermetrpica con ambliopa son
muy buenos.

Anisometropa astigmtico-mipica
Con anisometropa por astigmatismo mipico he
seleccionado 99 casos.

244

Estrabismos

Conclusiones:
* La anisometropa por astigmatismo de 2 dioptras,
tras corregir la ametropa, corresponde a una
agudeza visual de 2/3.
* La anisometropa por astigmatismo de 3 dioptras,
corresponde tras corregir la ametropa a una
agudeza visual de 1/2.
* La anisometropa por astigmatismo de 5 dioptras,
corresponde tras corregir la ametropa a una
agudeza visual de 1/3.

Su tratamiento se practica portando las gafas

adecuadas, con correccin ametrpica total desde el
principio, independientemente de la importancia del
defecto. Es error prescribir la correccin ptica de forma
progresiva con el fin de que el nio se vaya
acostumbrando.
Es muy caracterstico que al principio, y aun con
sus lentes adecuadas, no se consiga una agudeza visual
perfecta. E, incluso, a veces ni buena, siendo preciso
llevar las gafas durante meses de modo permanente para
que vaya mejorando la visin progresivamente. Las
lentes suelen ser bien toleradas por el nio. Esta
ambliopa funcional es de buen pronstico.

Anisometropa astigmtico-hipermetrpica
Se han seleccionado 28 casos con anisometropa
astigmtico-hipermetrpica.
Conclusiones:
* La ambliopa funcional se inicia a partir de 2
dioptras.
* La ambliopa funcional es proporcional al grado
de anisometropa.
* La ambliopa funcional empieza a ser importante
(agudeza inferior a 1/3) a partir de 3,50 dioptras.
* El problema se agrava si se trata de astigmatismo
hipermetrpico compuesto.
* Responde muy bien al simple tratamiento ptico
de la ametropa, aunque a veces es preciso que
transcurra bastante tiempo.
* He tenido cuatro casos de diplopa post-oclusin,
originada por descompensacin de una endoforia. De
estos casos, en tres la diplopa cedi espontneamente,
y en uno hubo que recurrir a la prismacin. Estos
nios tenan entre diez y catorce aos.
Los astigmatismos mipicos compuestos me dieron
valores muy anrquicos y sin resultados claros.
Las anisometropas con astigmatismos mixto, dada
la gran variedad de combinaciones en que concurren,
me imposibilitan aportar conclusiones serias.

AMBLIOPA FUNCIONAL POR NISTAGMO

El nistagmo congnito presenta alteracin de
agudeza visual, condicionada por diversos factores:
a) Lesiones orgnicas que a veces acompaan a esta
enfermedad: albinismo, catarata congnita,
aniridia, degeneraciones tapeto-retinianas,
fibroplasia retrolental, acromatopsia, atrofias
pticas, anomalas congnitas papilares, lesiones
corio-retinianas etc.
b) Ametropas que, frecuentemente, se asocian al
nistagmo congnito manifiesto (astigmatismo,
hipermetropa y miopa).
c) En el nistagmo encontramos ambliopa,
posiblemente por deprivacin visual nistgmica
propiamente dicha, que va a depender del tipo,
amplitud y frecuencia del nistagmo, as como de
la existencia, o no, de zona neutra de bloqueo, y
del aprovechamiento de la misma por el
individuo.
d) Puede haber ambliopa estrbica sobreaadida.

AMBLIOPA FUNCIONAL REFRACTIVA ISOMETRPICA

AMBLIOPA POR DEPRIVACIN VISUAL

O EX ANOPSIA

La ambliopa funcional bilateral, es particularmente

frecuente en hipermetropas y astigmatismos de cierta
entidad, cuya profilaxis y tratamiento debe realizarse
precozmente mediante prescripcin del defecto.

Ambliopa por deprivacin se considera a la que

resulta por falta de estmulos morfolgicos en la poca
de maduracin del sistema visual. La estimulacin
luminosa simple no es suficiente para evitarla.

Alteraciones sensoriales del estrabismo

Es oportuno referir los experimentos de David

Hubel y Torsten Wiesel. Estos autores suturaron los
prpados de un ojo a gatos de una semana de vida, y
cuando transcurrieron dos meses y medio volvieron a
reabrir los prpados de este ojo. El resultado fue que
las capas de clulas que en el cuerpo geniculado reciben
informacin de este ojo ocluido aparecan al
microscopio plidas y mucho ms delgadas que sus
compaeras que reciban aferencias procedentes del ojo
normal. Tambin comprobaron que las clulas de la
corteza cerebral perdan la conexin con el ojo ocluido,
activndose, sin embargo, al estimular el ojo normal.
Los gatos quedaban ciegos en su comportamiento del
ojo que se haba suturado.
Continuando con otros experimentos, en base a la
forma de practicar la oclusin, ms que la privacin
de luz, vieron que fundamentalmente era la privacin
de estmulos morfolgicos los responsables de este
deterioro histolgico. Determinaron, asimismo, la
existencia de un periodo crtico, perodo sensible o
perodo de susceptibilidad, por supuesto temporal,
durante el cual transcurren los hechos referidos. Este
periodo, en el gato, se extiende entre el primero y
cuarto mes. La oclusin de un ojo en un gato adulto
no produca estos efectos. Ello significaba que el
efecto nocivo de la privacin monocular se produce
solamente cuando ocurre sobre neuronas en estado de
inmadurez.
Pero Hubel y Wiesel precisaron ms, pues
necesitaban saber las posibilidades de recuperacin.
Observaron que si abran el ojo que se haba suturado,
despus de llevar como mnimo una semana y no se
practicaba ningn tratamiento, el dao continuaba igual.
Sin embargo, cuando se practicaba la oclusin del ojo
bueno, siempre y cuando se hiciera durante la poca
del periodo crtico (antes de los cuatro meses), se obtena
recuperacin del ojo ambliope, algo que no se produca
si la oclusin se iniciaba posteriormente.
Piensan estos autores que la ambliopa por
deprivacin es debido a destruccin de conexiones que
ya existan en el nacimiento y no a la falta de formacin
de las mismas.

245

Y, por ltimo, algo que fue extraordinariamente

interesante, y es que cuando el experimento de suturar
los prpados lo hicieron en los dos ojos, no encontraron
un efecto nocivo doble como era lo presumible, sino
que lo comprobado fue que haba un mayor nmero de
clulas corticales receptivas. Es decir, el control es
mayor ocluyendo los dos ojos que hacindolo sobre uno,
como vimos antes al hacer referencia a la ambliopa
postestrbica.
Las causas ms frecuentes de ambliopa ex-anopsia
son el ptosis congnito y la patologa de los medios
transparentes (crnea, cristalino y humor vtreo), siendo
la catarata congnita, los leucomas corneales y la
opacidad del vtreo las ms habituales.
En este grupo hay que incluir los casos en que fue
preciso tapar un ojo durante cierto tiempo, tal es el
tratamiento de lceras corneales o traumatismos oculares
en nios pequeos. Y tambin los que pueden aparecer
en la recuperacin de ambliopa funcional mediante
oclusin, por aplicar mal ritmo a los periodos de
descanso del ojo ocluido.

AMBLIOPA IDIOPTICA
A veces, no es posible encontrar patologa orgnica
alguna ni evidencia de enfermedad susceptible
de ocasionar ambliopa (alteracin refractiva,
anisometropa, estrabismo, nistagmo, etc.), teniendo que
encasillar el cuadro en el cajn de sastre de ambliopa
idioptica.
Escribe Parinaud: ... sera interesante constatar,
si en los casos de este gnero pudiera existir
degeneracin de los elementos retinianos maculares,
invisibles al oftalmoscopio.
Ya dijimos anteriormente, que ante una ambliopa
unilateral con las caractersticas reseadas, hay que tener
siempre presente la posibilidad de microtropa.
Siempre, sin olvidar la agnosia, la ambliopa histrica
y la ambliopa simulada.

246

Estrabismos

5.6

TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPIA ESTRABICA

El tratamiento de la ambliopa estrbica comprende:

a) Correccin del defecto refractivo.
b) Tratamiento de la ambliopa funcional.
c) Profilaxis de recidiva de la ambliopa recuperada.
En el tratamiento del estrabismo, la curacin de la
ambliopa es la primera etapa, y fundamental, porque
para llegar a conseguir la binocularidad es preciso que
se igualen la visin de ambos ojos. La meta final siempre
debe ser la colaboracin binocular de ambas fveas.
Ante esta ausencia, en tanto permanezcamos en el
periodo plstico, siempre encontraremos recidiva de la
ambliopa.
La correccin del defecto refractivo lo hacemos
previa cicloplejia. En nios utilizamos atropinizacin
de 7 das. No obstante, y por motivos de orden social, a
veces usamos ciclopentolato con el ritmo de 2 gotas
cada quince minutos durante una hora.
La determinacin del defecto lo realizamos mediante
refractometra automtica y esquiascopia. Casi siempre
ambos resultados coinciden.
Las gafas son prescritas a partir del ao de edad.
Hay que cerciorarse de que la correccin es llevada de
modo permanente, sin permitir concesin alguna.

Tratamiento de la ambliopa funcional

El tratamiento de la ambliopa funcional estrbica
lo iniciamos a partir del momento en que existe
diferencia de 2/10 entre ojo dominante y ojo desviado.
Es muy importante estar seguro de la existencia de
estrabismo. Ante la duda, es prudente esperar con
vigilancia, porque las consecuencias de la oclusin sobre
la persona no estrbica podra ser dramtica.
Universalmente es admitido, que el mejor
tratamiento para la ambliopa funcional estrbica es la
oclusin total permanente del ojo dominante, mediante
parche adhesivo sobre la piel.
Emile Javal (1896) emple este mtodo para vencer
la neutralizacin y la ambliopa. Buffon ya lo haba
utilizado, y William Mackenzie (1830) literalmente nos

dijo en su Trait pratique des maladies des yeux (pg.

226): ... cuando un solo ojo bizquea y la imperfeccin
de la visin en este ojo no es muy pronunciada, pueden
fortificarse los msculos sustrayendo la luz del ojo sano
y obligando al enfermo a ejercer de forma natural el
ojo bizco con una pequea pantalla cncava cubierta
de seda verde. El enfermo encuentra que la visin se
mejora gradualmente por el ejercicio. Si el enfermo es
un nio, es preciso hacerle ejercer el ojo dbil
hacindole jugar a la pelota, leer libros impresos con
caracteres gruesos o hacindole mirar gravados.
Debe realizarse de forma alternada con la oclusin
del ojo ambliope (oclusin alternante), en un ritmo
variable de acuerdo a la edad del paciente. Aconsejamos
que el parche no se quite ni para dormir. De esta manera
se evita entrar en cierta laxitud por parte de algunos
padres, que transforma lo que debe ser un momento, en
tiempo ms prolongado. Slo se permitir quitar el
oclusor durante el rato que dura la higiene personal del
nio.
El comienzo del tratamiento lo hacemos a partir de
6 meses de edad, que es la poca en que la mcula tiene
suficiente riqueza histolgica, adems de que es el
momento ontognico en el que han comenzado a ser
efectivas las conexiones retino-genculo-corticomesenceflicas. A esta temprana edad, que no es posible
tener seguridad de la visin que hay en cada ojo, para
practicar, o no, oclusin nos basamos nicamente en la
dominancia motora.
El tratamiento es muy efectivo durante el tiempo
sensible (perodo crtico) del desarrollo de la visin, en
razn de la gran plasticidad cerebral que existe. Ms
difcil es saber el tiempo que dura este periodo crtico,
y aun ms tener el convencimiento de si es equiparable
en el estrabismo con el resto de enfermedades
susceptibles de originar ambliopa funcional, como
pudieran ser la anisometropa o el nistagmo. Es posible
que el periodo de plasticidad en determinados procesos
dure toda la vida y siempre estemos a tiempo de mejorar
la ambliopa. Por ejemplo: la anisometrpica.
El tratamiento mediante oclusin directa es excelente
hasta los 4 aos. A partir de entonces, va perdiendo su
efectividad. Desde los 7 aos, muchas veces hay que

Alteraciones sensoriales del estrabismo

plantear si es o no conveniente realizarlo, basndonos

sobre todo en problemas sociales, y sin dejar de lado el
peligro de la diplopa que se habr de estar vigilando.
El ritmo de tratamiento oclusivo alternante que
practicamos es el siguiente:
* Hasta los 2 aos de edad ....

1/1 ojo director/ojo ambliope

* A los 2 aos de edad ............

2/1 ojo director/ojo ambliope

* A los 3 aos de edad ............

4/1 ojo director/ojo ambliope

* A los 4 aos de edad ............

6/1 ojo director/ojo ambliope

* A los 5 aos de edad ............ 10/1 ojo director/ojo ambliope

* A los 6 aos de edad ............ 15/1 ojo director/ojo ambliope
* A los 7 aos de edad ............ 30/1 ojo director/ojo ambliope

El control de la dominancia/ambliopa lo realizamos

cada mes. Una vez recuperada la ambliopa, y aplicando
el tratamiento preventivo de la recidiva, se revisa cada
tres meses.
Por encima de los 6 aos, si no vemos recuperacin
satisfactoria en el plazo de tres meses, suspendemos el
tratamiento oclusivo. Puede aplicarse la penalizacin
ptica durante cierto tiempo.
No practicamos la oclusin inversa de Cppers, ni
siquiera en casos de fijacin excntrica. La oclusin
intermitente (de algunas horas al da), a veces s la
hacemos, una vez recuperada la ambliopa y si hay
inters en que parte del da el nio se encuentre con los
dos ojos al descubierto (pacientes ortofricos con
endotropa acomodativa pura), y tambin, a veces, por
motivos sociales.
No utilizamos el tratamiento prismtico inverso de
Pigassou, ni el prismtico directo de Starkewitch o
Baranowska. Tampoco, la oclusin con filtro rojo sobre
el ojo ambliope (Von Noorden), ni los sectores, ni el
mtodo del disco de CAM, ni los tratamientos plepticos
de Cppers o de Bangerter. A mi juicio, el paso del
tiempo ha demostrado la falta de efectividad de estos
procedimientos, sin entrar en el detalle de si es debido
al procedimiento en s o a la dificultad de su realizacin.
Lo cierto es que hoy no se utilizan.
Por ltimo, una forma de tratamiento mdico del que
se viene hablando desde 1992 es mediante levodopa-

247

carbidopa. Este medicamento fue aprobado por la FDA

en 1988, y se ha venido utilizando para el tratamiento
de la enfermedad de Parkinson. Su mecanismo de accin
se hace sobre los mecanismos de neuromodulacin y
cambios de plasticidad de la corteza cerebral visual.
Los autores que han venido utilizndolo hablan de
factor de ayuda al tratamiento oclusivo.

Profilaxis de aparicin o de recidiva de la ambliopa

Con esta finalidad pueden utilizarse la penalizacin
ptica y farmacolgica, los filtros calibrados o la capa
de laca ms o menos suave aplicada sobre la superficie
del cristal de la gafa.
Henri Parinaud, en el siglo XIX, utilizaba la
penalizacin farmacolgica con atropina, instilada
peridicamente sobre el ojo dominante, para favorecer
la alternancia y evitar la ambliopa.
Ren Onfray en 1909 escribe en su libro Manuel
pratique du strabisme (pgs. 135 y 136): ... la
atropinizacin del ojo fijador es muy til. Tiene por objeto
volver temporalmente ambliope al ojo sano para dar el
relevo de agudeza al ojo desviado no atropinizado. Es
otro medio teraputico, suspendiendo de modo temporal
las funciones del ojo fijador. La suspensin de funciones
al ojo fijador hace aumentar la agudeza visual del ojo
ambliope y suprime la neutralizacin.

Penalizacin ptica
Su utilizacin en la curacin de la ambliopa, de
modo ms generalizado, se inici con Pouliquen en
1955, aunque los primeros trabajos que se publican los
aporta Pfandl en 1958.
Este tratamiento del estrabismo estuvo muy de moda
en las dcadas de los 60 y 70, hasta tal extremo que
Qur en 1973 escriba: ... las penalizaciones pticas
son eficaces, antes de los 5 aos, sobre ciertas
ambliopas rebeldes a la oclusin, pero,
independientemente de la edad, su competencia
privilegiada es la recidiva de la ambliopa, la cura de
la dominancia anormal, de las perversiones sensoriales
binoculares y de la alteraciones optomotoras.
Despus se pudo comprobar que las bondades de
este mtodo quedaban muy lejos de lo que en principio
se crey, que era suponer que la balanza espacial que
se consegua con el mtodo penalizador traduca un
autntico procedimiento de reeducacin, que terminaba
en la curacin de las alteraciones sensoriales y

248

Estrabismos

motoras. No obstante, puede mantenerse como terapia

alternativa a la oclusin y a otras formas de penalizar el
ojo dominante, admitindose como tratamiento
complementario de la ambliopa.
Existen varios tipos de penalizaciones:
a) Penalizacin de cerca (Pouliquen)
* Correccin exacta del ojo dominante
mantenindole atropinizado.
* Hipercorreccin de +2 + 3 dioptras en el
ojo ambliope.
En este mtodo, el ojo dominante ser utilizado en
visin lejana, en tanto el ojo ambliope lo har en visin
prxima, favorecido por la hipercorreccin realizada.
Es un mtodo cuya indicacin se propuso para
ambliopas profundas, que haban tenido mala respuesta
al tratamiento oclusivo.
b) Penalizacin de lejos (Pfandl)
* Hipercorreccin de +3D en el ojo dominante.
* Correccin exacta en el ojo ambliope.
En este tipo de penalizacin ptica se pretende que
el ojo ambliope sea utilizado en visin lejana, aunque
el dominante lo sea en visin prxima.
A veces, es preciso aadir un filtro calibrado sobre
el cristal de la penalizacin.
Este mtodo slo es aplicable en ambliopas no
importantes y, sobre todo, como forma de mantenimiento
de la ambliopa recuperada con el fin de evitar su recidiva.
c) Penalizacin alternante (Qur)
* Hipercorreccin de +3D en el ojo dominante.
* Hipercorreccin de +3D en el ojo no dominante.

Dos pares de gafas, que en cada una de ellas se ha

practicado la hipercorreccin de un cristal, para
utilizarlas de forma alternada.
La indicacin est en el paciente recuperado de
ambliopa, o para evitar su aparicin, anulando el
inconveniente esttico de la oclusin, o de la laca
aplicada sobre el cristal de la gafa.
d) Penalizacin total (Berrondo)
* Hipocorreccin de -4D -5D y atropinizacin
permanente del ojo dominante.
* Correccin exacta del ojo ambliope.
Esta penalizacin trata de excluir de forma total
el ojo dominante. Es simple sucedneo de la oclusin
directa.
e) Penalizacin selectiva (Lavat)
* Correccin exacta del ojo dominante y
atropinizacin permanente.
* Bifocal en el ojo dominado, con correccin
exacta de lejos e hipercorreccin de +2D en
visin prxima.
Mediante este procedimiento, el ojo dominante ser
utilizado de lejos y el ojo dominado de cerca.
f) Penalizacin ligera (Weiss)
* Hipercorreccin de +1D +1,5D del ojo
dominante.
* Correccin exacta del ojo dominado.
Pretende mantener la ambliopa recuperada. Este
procedimiento se puede comparar a la colocacin de
filtros calibrados tipo Ryser, o a la delgada capa de laca
sobre el cristal.