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I

SANEAMIENTO EN EL.MBITO RURAL


OCOQO DB- CUESTIONARIO

I T I PT I i

a T O K ItS K B T O :

DISIRTO

T1PODEOCPP
PATRON OOP

B U i ^ *3
CARGO

HktoQv i l

N O M BKtO M TR D

OP QO CENTFO POBLADO

Supervisor

2
FP

dd

mm

ouS

C l / J

15

? 2 0 H ,

20

12

2 O

Disperso..

CP~

DD

FKH A

NCMBRE3Y APELLIDOS

& itrevista-dor

H as ?A y
1 Sector...
<^r*r,r 29 '' DB<arrio...3
Anexo... 1
A A H H ...4
a ro (especificar COti'iJM iD /}D ___________ tj )
Nudeado.........
Seminudeado.

WCS Q 4

QATUM

K M L V lffiE iiiW

?m ? o

PRCMNQA

POBLADO

ZDNAUTM

Caseoi

DEPARTAM ENTO

dd

Anotarel nom breyapellidosdelaspersonasentrevistaclas.


Nombre y Apellidos
Telfono de

OCFP

Cargo

o h \ o \ o \ i\ T

(S el centro poblado no tiene cdigo, anote el nombre del centro poblado ms cercano
que tenga cdigo de centro poblado).

el i j (Vu^nOn

T ~ y,

G i A. r r o

oo n ta d o

.3

A ^ ( (\ >

4.
rigente de la comunidad= 1; Residente de Crganiaaan Comunal (A&3=2;

MODULO I. INFORMACION DELA COMUNIDAD

a r o miembro de CYganizadn C0munal=3; Operador del astema=4; O ro


(espeaficar)=5

(De preferenaa aplicar a Fres dente del CEFP)

TT CLW .ES LA LBMGUA QUE F F B X IM IN A B J LA OOM UNI DAD(1L)?


...Y CUL ES LA SEGUNDA LENGUA(2f L)?

Lengua que hablan


Castellano................................... , .............. ...........................
Quechua....................................... ...........................................
S iipibo conibo...................................................., ...................
AMara......................................................................................
AwaLurii.......................................................................... ............

IT T 2 L

i
3
4

a r o (especificar)

6
T52 CUAL DELOS9GUtgJTg g g M a O ijn W ^ W LA COMUNIDAD?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada Item)
Q e c trid d a d ...........................................................................

(m u fc ^ ijO J ifc N i jy jiA tjLJM ikN iu tj o m H u t m ju i


TrvOSTiB'O'J B4 ELOCFPY CUB4TA OON SMOOSDESANEAMIB'TT?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada tem)

(!)
2
3
4
5

Tiene servicio de:

Establecimientos/ Centros

TOJ

A
Tiene?

Agua?

SSHH/
Baos?

NO

NO

NO

(J )

d>

3)

&

0>

(T \ 2

e sta b le cim ie n to s de 9alud.....................

2. Cabina de Internet.................

2. Centro Educativo Inicial/F R 3N O B .........

3. Servido de Radiotelefona ...

3. Cfentro Efucaivo FHmario....................

4. Servido de Telefona Celular..


5. telfono com unitario............

4. Centro Educativo Secundario................

A. Cul es la capital del d istrito del u + y

L Distanda
(KM)

C Tiempo
Total

0. Cdigo
Hora Min.

B.

fp

E Viadeao- F. Medio de trans


oeso (cdigo) porte (Cbdigo)

____ i
1
10

7
Via: Trocha=1, Camino de herradura=2. Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4. Carretera asfaltadas, Via fluviai/laoustre=e, Via ferrea=7,0tro=8
Medio: Transporte pblioo=1, Cami6n=2, Auto^3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote(lancha=6, Moto=7, Bicideta=8, Aomila=9, A pierio, Otros1

h / l / I O O iJ T E

lo s 'g s tT M iw tw y U iJ lh K J (M 1 3 a J L N IA m N (> jy y itM A


DEAGUA?
3 . . . .......................

f ja s e a 107

108| (TUL TIPO DESSrtM Al Jt HJMINAN nt-fXCF-TASUnUZAN


tASFAMItiASf-NBSTA COMUNIDAD? (Ftepuesta m ltiple)

No

3stema de alcantarillado oonFTAR...................................

106 CMO Sx ABASTECEN DEAQUAENLAOOMUNiQAD?

Camin cisterna o sim ilar......


1
Ro, acequia, manantial o simi
R )5 ].....................................
2
Centro poblado veano............
a ro ________________________________________________

3
4
5

(espeafique)
107

Sstema de alcantarillado sin FTAR....................................


2
Arrastre hidrulico con tanque sptico............................ (3 )
Arrastre hidrulico oon biodigestor...................................
4
Ecolgco o compostera......................................................
5
Cbm postafiJontinuo..........................................................
6
HoQseco ventilado...........................................................
7
a ro _____
8

LA OOMUNIDAD! CB^TO POBLADOCUBJTAOON UN 9SIBAA


DEELIMINACIN DEBCTETAS?
3 ......................... h )
No .....................
^
Verifique y Ffesea 116

(especificar)

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