23/1/2017

Neuromoduladoresparaeltratamientodeldolorenlaartritisreumatoide|Cochrane

Cochrane

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Neuromoduladores para el tratamiento del dolor en la artritis reumatoide

Esta traduccin est desactualizada. Haga clic aqu (/CD008921/MUSKEL_neuromodulators-for-pain-managementin-rheumatoid-arthritis) para ver la ltima versin en ingls de esta revisin.
Este resumen de una revisin Cochrane presenta los conocimientos proporcionados por estudios de investigacin sobre el
efecto de los neuromoduladores en el dolor en pacientes con artritis reumatoide.
La revisin muestra que en pacientes con artritis reumatoide
- El nefopam, la capsaicina tpica y el cannabis oromucoso pueden mejorar los niveles de dolor
- El cannabis oromucoso puede mejorar levemente el sueo
- No se encontr ningn ensayo que evaluara si los neuromoduladores afectan el estado funcional, la calidad de vida, los
retiros debido a la analgesia inadecuada o la depresin
Tampoco se cuenta con informacin precisa acerca de los efectos secundarios graves y las complicaciones. Los efectos
secundarios posibles del nefopam encontrados en los ensayos incluyen nuseas, sequedad bucal, sudoracin y cansancio. Sin
embargo, tambin se informaron complicaciones poco frecuentes que incluyen convulsiones y arritmias cardacas.
Los efectos secundarios comunes del tratamiento con capsaicina tpica incluyen irritacin y ardor local en la piel. Se
informaron reacciones alrgicas ms graves, aunque poco frecuentes.
Los efectos secundarios posibles del cannabis oromucoso encontrados en esta revisin incluyeron mareos, fatiga y prdida del
equilibrio. Aunque no se observaron en esta revisin, los lectores deben ser conscientes de que tambin se han reportado
complicaciones poco frecuentes como psicosis y pensamiento suicida.
Qu es la artritis reumatoide y qu son los neuromoduladores?
Cuando se tiene artritis reumatoide, el sistema inmunitario, que combate normalmente la infeccin, ataca el recubrimiento de
las articulaciones. Esto que hace que las articulaciones se hinchen, se pongan rgidas y dolorosas. En general, primero afecta
las articulaciones pequeas de las manos y los pies. En la actualidad no existe cura de la AR, de modo que los tratamientos se
centran en el alivio del dolor y la rigidez, as como en mejorar la capacidad de movimiento.
En trminos generales, los neuromoduladores se definen como sustancias que alteran la forma en que los nervios se
comunican entre s y, en consecuencia, el nivel de actividad general del cerebro. Se cree que al actuar sobre estas seales
nerviosas, estos frmacos pueden reducir la cantidad de dolor que siente el individuo. Los neuromoduladores utilizados
algunas veces en el tratamiento del dolor incluyen agentes anticonvulsivos (frmacos usados para prevenir las crisis
convulsivas); ketamina oral, intramuscular o intravenosa; nefopam oral o intravenoso; capsaicina tpica, medicamentos
derivados del cannabis (orales, oromucosos o inhalados); y ms recientemente la toxina botulnica intraarticular.
Mejor estimacin de lo que le sucede a los pacientes con artritis reumatoide que toman neuromoduladores
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Nefopam oral
Dolor (las puntuaciones ms altas significan peor dolor o ms intenso)
- Los pacientes que tomaron nefopam calificaron su dolor con 21 puntos menos en una escala de 0 a 100 despus de 2
semanas de tratamiento con este frmaco (mejora absoluta del 21%)
- Los pacientes que tomaron nefopam calificaron su dolor con 18 puntos en una escala de 0 a 100 despus de 2 semanas
- Los pacientes que tomaron un placebo calificaron su dolor con 39 puntos en una escala de 0 a 100
Eventos adversos totales
- Veintisiete de 100 pacientes experimentaron un evento adverso despus de cuatro semanas de tratamiento con nefopam
(diferencia absoluta de 27%). Los eventos que predominaron fueron nuseas (56%), sudoracin (44%), insomnio (11%), prurito
(11%) y malestar general (11%). Estos se resolvieron completamente al interrumpir el tratamiento
- Treinta y cinco de 100 pacientes que tomaron nefopam sufrieron un evento adverso
8 pacientes de 100 que recibieron placebo presentaron un evento adverso.
Capsaicina tpica
Dolor (las puntuaciones ms altas significan peor dolor o ms intenso)
- Los pacientes que tomaron capsaicina calificaron su dolor con 34 puntos menos en una escala de 0 a 100 despus de 2
semanas de tratamiento (mejora absoluta del 34%)
- Los pacientes que tomaron capsaicina calificaron su dolor con 14 puntos en una escala de 0 a 100 despus de dos semanas
- Los pacientes que tomaron un placebo calificaron su dolor con 48 puntos en una escala de 0 a 100
Eventos adversos
No hay datos
Cannabis oromucoso
Dolor (las puntuaciones ms altas significan peor dolor o ms intenso)
- Los pacientes que tomaron cannabis oromucoso calificaron su dolor con 0,7 puntos menos en una escala de 0 a 5 despus de
cinco semanas de tratamiento
- Los pacientes que tomaron cannabis oromucoso calificaron su dolor con 2,6 puntos en una escala de 0 a 5 despus de cinco
semanas
- Los pacientes que tomaron un placebo calificaron su dolor con 3,3 puntos en una escala de 0 a 5
Calidad del sueo
- Los pacientes que recibieron cannabis oromucoso consideraron su sueo 1,2 puntos mejor en una escala de 0 a 10 despus
de cinco semanas de tratamiento (mejora absoluta del 12%)
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- Los pacientes que tomaron cannabis oromucoso calificaron su dolor con 4,6 puntos en una escala de 0 a 10 despus de cinco
semanas
- Los pacientes que tomaron un placebo calificaron su dolor con 3,4 puntos en una escala de 0 a 10
Eventos adversos totales
- Veintisiete de 100 pacientes experimentaron un evento adverso despus de cuatro semanas de tratamiento con cannabis
oromucoso (diferencia absoluta del 27%). Los eventos ms comunes fueron mareos (26%), mareos leves (10%), sequedad
bucal (13%), nuseas (6%) y cadas (6%). Estos se resolvieron completamente al interrumpir el tratamiento
- Treinta y cinco de 100 pacientes que tomaron cannabis oromucoso sufrieron un evento adverso
8 pacientes de 100 que recibieron placebo presentaron un evento adverso.
Al considerar la bibliografa cientfica publicada completa se identificaron cuatro ensayos de frmacos que evaluaron
diferentes neuromoduladores. Dos estudios pequeos con un total de 52 pacientes evaluaron el frmaco nefopam (que slo
est disponible en ciertas partes del mundo). Un ensayo prob la crema de capsaicina (31 participantes) y uno un aerosol
bucal derivado del cannabis (58 participantes). Nota: En la mayora de los pases el uso de cannabis medicinal es ilegal y por lo
tanto no est disponible.
Cuando los pacientes tomaron nefopam mostraron una mayor mejora en los niveles de dolor, en promedio 21 puntos en una
escala de 100 puntos, en comparacin con los pacientes que recibieron un placebo (una sustancia inactiva sin valor como
tratamiento). Sin embargo, los pacientes que recibieron nefopam tambin presentaron efectos secundarios, que constaron
principalmente de nuseas y sudoracin. Muchos pacientes interrumpieron los frmacos debido a que los sntomas eran muy
desagradables. Estos estudios se realizaron en los aos ochenta cuando el tratamiento para la AR era muy diferente al actual.
Hasta que se realicen estudios adicionales ms amplios para evaluar mejor el nefopam, y haya muchos otros frmacos
efectivos para el alivio del dolor en el mercado, los riesgos de sufrir daos parecen superar los beneficios, lo cual es un
argumento en contra de su uso sistemtico.
En el nico estudio pequeo que prob la crema de capsaicina (0,025%) en pacientes con dolor de rodilla persistente, los
pacientes tambin presentaron un mejor alivio del dolor con la crema de capsaicina en comparacin con los que recibieron
una crema de placebo. En promedio, los pacientes que recibieron el tratamiento activo mejoraron en 34 puntos ms (de 100
puntos) que el grupo de control. El efecto secundario ms comn fue una sensacin de ardor local en el sitio en que se aplic
la crema. Este efecto generalmente leve fue moderado a grave en unos pocos pacientes. Alrededor del 50% de los pacientes
que utilicen crema de capsaicina en la piel presentarn este ardor local, aunque slo dos de 100 interrumpirn el tratamiento
debido a este efecto.
El nico estudio pequeo del aerosol bucal Setivax derivado del cannabis tambin mostr una reduccin en los niveles de
dolor de los pacientes, aunque menor. El dolor se midi en una escala de 0 a 5 puntos y hubo una mejora de 0,74 puntos en
los pacientes que recibieron Setivax. Alrededor de uno de cada tres pacientes que tomaron esta medicacin present un
efecto secundario, comnmente mareos (26%), sequedad bucal (13%) o mareos leves (10%). Aunque es slo un estudio, si se
ponderan estos efectos secundarios y el beneficio mnimo en los niveles de dolor, no es posible recomendar el uso de esta
medicacin hasta la realizacin de ensayos adicionales.

Conclusiones de los autores:

Actualmente hay pruebas dbiles de que el nefopam oral, la capsaicina tpica y el cannabis oromucoso son superiores al
placebo en cuanto a la reduccin del dolor en pacientes con AR. Sin embargo, cada agente se asoci con un perfil de
efectos secundarios significativo. La confianza en los clculos no es fuerte debido a las dificultades con el cegamiento, el
nmero reducido de participantes evaluados y la ausencia de datos sobre los eventos adversos. En algunos pacientes, sin
embargo, incluso un grado pequeo de alivio del dolor puede considerarse valioso. Hasta que haya ms investigacin,
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debido a la naturaleza relativamente leve de los eventos adversos, la capsaicina podra considerarse un tratamiento
adicional para los pacientes con dolor local persistente y una respuesta inadecuada o intolerancia a otros tratamientos.
Por el contrario, el nefopam oral y el cannabis oromucoso tienen perfiles de efectos secundarios ms significativos, y los
daos potenciales parecen superar el logro de cualquier beneficio moderado.
Leer el resumen completo...

Antecedentes:
El tratamiento del dolor es una gran prioridad para los pacientes con artritis reumatoide (AR). A pesar de las deficiencias
en los datos de la investigacin, los neuromoduladores han obtenido una amplia aceptacin clnica como complementos
del tratamiento de los pacientes con dolor musculoesqueltico crnico.

Objetivos:
El objetivo de esta revisin fue determinar la eficacia y la seguridad de los neuromoduladores para el tratamiento del
dolor en pacientes con AR. Los neuromoduladores incluidos en esta revisin fueron: anticonvulsivos (gabapentina,
pregabalina, fenitona, valproato de sodio, lamotrigina, carbamazepina, levetiracetam, oxcarbazepina, tiagabina y
topiramato), ketamina, bupropin, metilfenidato, nefopam, capsaicina y canabinoides.

Estrategia de bsqueda:
Se realiz una bsqueda asistida por ordenador en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane
Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(
2010, 4 trimestre), MEDLINE (de 1950 hasta la 1
semana de noviembre de 2010), EMBASE (semana 44 de 2010) y PsycINFO (de 1806 hasta semana 2 de noviembre de
2010). Tambin se realizaron bsquedas en los resmenes de congresos del American College of Rheumatology (ACR) y la
European League against Rheumatism (EULAR) de 2008 y 2009, y se realiz un bsqueda manual de las listas de
referencias de los artculos.

Criterios de seleccin:
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararan cualquier neuromodulador con otro tratamiento (activo o
placebo, incluidos los tratamientos no farmacolgicos) en pacientes adultos con AR que presentaran al menos una
medida de resultado clnicamente relevante.

Obtencin y anlisis de los datos:

Dos revisores cegados extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos de forma independiente. Se
emplearon metanlisis para examinar la eficacia de un neuromodulador en cuanto al dolor, la depresin y la funcin, as
como su seguridad.

Resultados principales:
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En esta revisin se incluyeron cuatro ensayos con alto riesgo de sesgo. Dos ensayos evaluaron el nefopam oral (52
participantes), un ensayo evalu la capsaicina tpica (31 participantes) y uno el cannabis oromucoso (58 participantes).
Los anlisis agrupados identificaron una reduccin significativa de los niveles de dolor a favor del nefopam sobre el
placebo (diferencia de medias ponderada [DMP] -21,16; IC del 95%: -35,61 a -6,71; nmero necesario a tratar [NNT] 2; IC
del 95%: 1,4 a 9,5) despus de dos semanas. No hubo datos suficientes para evaluar los retiros debido a eventos adversos.
El nefopam se asoci con un aumento significativo de los eventos adversos (CR 4,11; IC del 95%: 1,58 a 10,69; NNTD 9; IC
del 95%: 2 a 367), entre los cuales predominaron las nuseas y la sudoracin.
En un ensayo con poblacin mixta, el anlisis cualitativo de los pacientes con AR demostr una mayor reduccin
significativa del dolor, que favoreci la capsaicina tpica sobre el placebo en la semana uno y dos (DM -23,80; IC del 95%:
-44,81 a -2,79; NNT = 3; IC del 95%: 2 a 47; DM -34,40; IC del 95%: -54,66 a -14,14; NNT 2; IC del 95%: 1,4 a 6
respectivamente). No hubo datos de seguridad disponibles por separado para los pacientes con AR; sin embargo 44% de
los pacientes present ardor en el sitio de la aplicacin y un 2% se retir debido a este evento.
Un ensayo pequeo de baja calidad evalu el cannabis oromucoso en comparacin con placebo y encontr una
diferencia pequea significativa a favor del cannabis en la puntuacin del dolor actual de calificacin verbal (DM -0,72;
IC del 95%: -1,31 a -0,13) despus de cinco semanas. Los pacientes que recibieron cannabis presentaron una probabilidad
significativamente mayor de sufrir un evento adverso (cociente de riesgos [CR] 1,82; IC del 95%: 1,10 a 3,00; NNTD 3; IC del
95%: 3 a 13). Los ms comunes fueron mareos (26%), sequedad bucal (13%) y mareos leves (10%).

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Publicado:
18 enero 2012
Autores:
Bethan LRichards, Samuel LWhittle, RachelleBuchbinder
Grupo de Revisin Principal:
Musculoskeletal Group (http://musculoskeletal.cochrane.org)

RichardsB, WhittleS, BuchbinderR. Neuromoduladores para el tratamiento del dolor en la artritis reumatoide. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012 Issue 1. Art. No.: CD008921. DOI: 10.1002/14651858.CD008921

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