Cancer Gastrico

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA
"AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU"
Facultad de Medicina Humana

Curso:
Patologa
Tema:
Cncer gstrico
Docente :Gomez Anchante Victor
Ciclo
:V
Integrantes:
- Ascarza Aiquipa Sheyla
- Morales Muoz Dalia
- Moron Ormeo Edward
- Truyenque Pacheco Jhazmin
- Yanque Muoz Angela
- Moscaiza Ramos Manuel
- Gonzales Martinez Fernando
- Arca Mavila Jordi
- Quispe Huaman Katia
- Hernandez Ramos Percy
- Rosas Aguado Powell
Ica Per
2016
DEDICATORIA
El presento trabajo lo dedicamos a Dios
por guiarnos en mi camino, a mis padres
por el apoyo constante y esta prestigiosa
institucin
que
nos
alberga
para
formarnos como futuros profesionales de

xito y servir a mi pas con honor y
responsabilidad.
(los Alumnos).
INDICE
CARATULA...................................................................................................... 1
DEDICATORIA................................................................................................. 2
INTRODUCCION.............................................................................................. 5
CNCER GASTRICO........................................................................................ 6
DEFINICIONES....................................................................................... 6
1.
1.1.
Cncer............................................................................................ 6
1.2.
Cncer Gstrico...............................................................................7
1.3.
Existen varios tipos de cncer de estmago......................................8
1.3.1.
Adenocarcinoma:.........................................................................8
1.3.2.
Linfoma:....................................................................................... 8
1.3.3.
Tumores carcinoides:....................................................................9
ETIOLOGIA............................................................................................ 9
2.
2.1.
Poblacin con alto riesgo para sufrir cncer gstrico......................11
a)
Ulcera pptica crnica del estmago..................................................11
b)
Plipos gstricos.............................................................................. 12
c)
Enfermedad de Mntrier...................................................................12
d)
Gastritis crnica atrfica...................................................................12
2.2.
Lesiones precancerosas................................................................13
2.3.
Factores Psicoemocionales............................................................13
3.
EPIDEMIOLOGIA..................................................................................13
3.1.
A nivel mundial............................................................................. 13
3.2.
En el Per...................................................................................... 18
3.3.
Regin Ica.................................................................................... 18
4.
ETIOPATOGENIA..................................................................................19
5.
FISIOPATOLOGA................................................................................. 21
6.
DIAGNOSTICO..................................................................................... 28
6.1.
Biopsia.......................................................................................... 28
6.2.
Endoscopa...................................................................................29
6.3.
Ultrasonido endoscpico................................................................30
6.4.
Radiografa.................................................................................... 31
6.5.
Tomografa computarizada.............................................................31
6.6.
Ingestin de bario..........................................................................33
6.7.
Exploracin por tomografa computarizada (CT o CAT)....................33
6.8.
Resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI).............34
6.9.
Estudio de tomografa por emisin de positrones (positron emission
tomography, PET) o PET-CT.....................................................................34

6.10.
Laparoscopia.............................................................................. 34
TRATAMIENTO..................................................................................... 35
7.
7.1.
Ciruga para cncer de estmago....................................................36
7.2.
Ciruga paliativa para el cncer irresecable.....................................39
7.3.
Quimioterapia para cncer de estmago.........................................43
7.4.
Terapia dirigida contra el cncer de estmago.................................47
7.5.
Radioterapia para cncer de estmago...........................................48
8.
PREVENCIN DEL CNCER GSTRICO................................................51
CONCLUSION................................................................................................ 56
RECOMENDACIONES.................................................................................... 57
RESUMEN..................................................................................................... 59
BIBLIOGRAFA.............................................................................................. 60
INTRODUCCION
En el trabajo que se presenta a continuacin se trata un tema muy importante
como lo es el Cncer gstrico, el cual es un agente causante de muertes a
nivel mundial.
El cncer lo constituye todo tumor maligno que se caracteriza por una
multiplicacin anormal y desordenada de clulas, las cuales tienen la
caracterstica de invadir los tejidos adyacentes (metstasis).
El principal atributo de los tumores malignos es su capacidad de diseminacin
fuera del lugar de origen. La invasin de los tejidos vecinos puede producirse
por extensin o infiltracin, o a distancia, produciendo crecimientos secundarios
conocidos como metstasis. La localizacin y va de propagacin de las
metstasis vara en funcin de los cnceres primarios.
Cuanto ms agresivo y maligno es un cncer, menos recuerda a la estructura
del tejido del que procede, pero la tasa de crecimiento del cncer depende no
slo del tipo celular y grado de diferenciacin, sino tambin de factores
dependientes
del
husped.
Una
caracterstica
de
malignidad
es
la
heterogeneidad celular del tumor. Debido a las alteraciones en la proliferacin

celular, las clulas cancerosas son ms susceptibles a las mutaciones. Segn
estimaciones globales el cncer gstrico es el cuarto cncer ms comn, y la
segunda causa ms comn de muerte por cncer en el mundo, sobrepasado
slo por el rpido aumento del cncer de pulmn desde la dcada de 1970.1 El
adenocarcinoma gstrico, comnmente denominado carcinoma gstrico o
cncer gstrico, es el tumor gstrico maligno ms comn, constituye el 95 % de
las neoplasias malignas del estmago.
Existe gran variacin mundial en la incidencia y mortalidad de la enfermedad lo
cual parece mantener importantes pistas en la investigacin de las causas y
prevencin de la enfermedad.
El cncer gstrico es una enfermedad de mal pronstico, pues su historia
natural termina con la muerte del paciente por metstasis o por un progresivo
deterioro del estado general.
CNCER GASTRICO
1. DEFINICIONES
1.1. Cncer
Cncer es el nombre que se da a un conjunto de enfermedades
relacionadas. En todos los tipos de cncer, algunas de las clulas
del cuerpo empiezan a dividirse sin detenerse y se diseminan a
los tejidos del derredor.
El cncer puede empezar casi en cualquier lugar del cuerpo
humano,
el
cual
est
formado
de
trillones
de
clulas.
Normalmente, las clulas humanas crecen y se dividen para

formar nuevas clulas a medida que el cuerpo las necesita.
Cuando las clulas normales envejecen o se daan, mueren, y
clulas nuevas las remplazan.
Sin embargo, en el cncer, este proceso ordenado se
descontrola. A medida que las clulas se hacen ms y ms
anormales, las clulas viejas o daadas sobreviven cuando
deberan morir, y clulas nuevas se forman cuando no son
necesarias. Estas clulas adicionales pueden dividirse sin
interrupcin y pueden formar masas que se llaman tumores.
Muchos cnceres forman tumores slidos, los cuales son masas
de tejido. Los cnceres de la sangre, como las leucemias, en
general no forman tumores slidos.
1.2.
Cncer Gstrico
El cncer de estmago o cncer gstrico es un tipo de
crecimiento celular maligno producido con capacidad de invasin
y destruccin de otros tejidos y rganos, en particular el esfago y

el intestino delgado, causando cerca de un milln de muertes en
el mundo anualmente. En las formas metastsicas, las clulas
tumorales pueden infiltrar los vasos linfticos de los tejidos,
diseminarse a los ganglios linfticos y, sobrepasando esta
barrera, penetrar en la circulacin sangunea, despus de lo cual
queda abierto virtualmente el camino a cualquier rgano del
cuerpo.
A pesar de la disminucin de la incidencia del carcinoma en los
ltimos aos, esta enfermedad todava es la causa de muerte
ms comn por cncer en todo el mundo.
El cncer de estmago es un tipo de cncer que se forma en los
tejidos que revisten el estmago. La mayora comienza en las
clulas de la capa interna del estmago (la mucosa), que suele
elaborar y secretar moco y otros lquidos. Estos tipos de cncer
se llaman adenocarcinomas y representan el 90 % de los casos
de cncer de estmago.
1.3.
Existen varios tipos de cncer de estmago
1.3.1. Adenocarcinoma:
Alrededor del 95% de los cnceres del estmago son de este
tipo. Cuando se utilizan los trminos cncer de estmago o
cncer
gstrico
frecuentemente
se
refieren
un
adenocarcinoma. Estos cnceres se originan en las clulas

que forman la capa ms interna del estmago.
1.3.2. Linfoma:
Hace referencia a los tumores cancerosos del sistema
inmunolgico. Alrededor del 4% de los cnceres de estmago
son linfomas. El tratamiento y el pronstico dependen del tipo
de linfoma.
Tumores del estroma gastrointestinal (GIST): Estos tumores
son poco comunes y se originan en la pared del estmago a
partir de las llamadas clulas intersticiales de Cajal. Algunos
de estos tumores no son cancerosos, es decir, son benignos.
1.3.3. Tumores carcinoides:

Estos tumores se originan de clulas productoras de hormona
del estmago. La gran mayora de estos tumores no se
propaga a otros rganos. Los tumores carcinoides son los
responsables de casi el 3% de los tumores cancerosos del
estmago.
2. ETIOLOGIA
Se ha demostrado que ciertas condiciones se asocian con un mayor
riesgo de cncer.
La anemia perniciosa se asocia con un riesgo de 4 a 6 veces mayor de
contraer cncer gstrico que la poblacin general. La ciruga gstrica por
padecimientos benignos a largo plazo (posterior a 15 aos), se asocia
con un incremento del riesgo de cncer gstrico en los bordes de los
tejidos residuales de la gastrectoma.
Tambin se evidencia un incremento de riesgo de carcinoma gstrico
despus de vagotoma con piloroplastia. Existe un mayor riesgo de
carcinoma gstrico en trabajadores de las minas de carbn, chacareros,
ceramistas, trabajadores del caucho y personas relacionadas con
procesamiento de la madera.
No se ha determinado si este riesgo es profesional o refleja en realidad
el estrato socioeconmico de estos trabajadores. Recientemente se ha
sugerido que un genotipo inactivo de la enzima glutatin transferasa (la
cual est involucrada en procesos de detoxificacin de compuestos
potencialmente carcinognicos) puede estar asociado con un riesgo
incrementado de cncer gstrico en la poblacin China.
Numerosos investigadores han postulado que la dieta es el factor
principal en la etiologa del cncer gstrico: Una dieta de alto riesgo es la
que contiene escasa cantidad de grasas y protenas animales, alta
cantidad de carbohidratos complejos, cereales en granos y tubrculos,
pocos vegetales de hoja y frutas frescas (sobre todo ctricos), y

abundante sal que incrementa el poder mutagnico de los nitritos.
La elevada incidencia de lesiones precursoras, gastritis atrfica crnica,
metaplasia intestinal y displasia observadas como estadios secuenciales
en el proceso precanceroso estn muy relacionadas con cambios
qumicos gstricos y su incidencia aumenta en relacin lineal con los
niveles de pH, nitratos y nitrito en el jugo gstrico. Forman descubri que
no existe relacin entre las concentraciones salivales de nitritos y
nitratos y la incidencia de carcinoma gstrico. Sin embargo, en este
estudio se seal que esta relacin podra ser resultado de la asociacin
entre el consumo de vitamina C que es un nitrito eliminador de otros
factores protectores en los vegetales y el consumo de nitrato.
En otros estudios tampoco se ha comprobado la asociacin entre la
exposicin a nitratos y el riesgo de cncer gstrico. La incidencia es alta
en pacientes que abusan del consumo de tabaco y alcohol. La infeccin
por Helicobacter pylori cobr un inters importante en salud pblica
desde su identificacin en 1983. H. pylori es una bacteria microaeroflica
gramnegativa de distribucin mundial. Se considera un factor de riesgo
importante para carcinoma gstrico de manera particular en mujeres y
negros y en un estudio reciente Alexander G. A. refiere mayor riesgo en
hispanos. La infeccin por Helicobacter pylori podra ser un cofactor
importante en la patogenia de esta condicin maligna. Los hechos que
apoyan la relacin son:
a) En EUA se ha demostrado una incidencia aumentada de H. pylori
en pacientes con cncer gstrico,
b) Se ha demostrado un aumento en la incidencia de H. pylori en
China, donde existe una elevada tasa de cncer gstrico,
c) Su alta frecuencia en reas del mundo donde la incidencia de
cncer gstrico son altas,
d) Estudios de casos y controles han demostrado que existe un riesgo
relativo mayor de infeccin por H. pylori en pacientes con cncer
gstrico,
e) Se ha estimado que la infeccin por H. pylori contribuye en ms del
60% del riesgo de carcinoma gstrico en una poblacin dada. En
Mxico se encontr una incidencia de 87.2% de infeccin por H.
10
pylori en pacientes con cncer gstrico, contra 82.5% de controles.

Los tumores de la unin gastroesofgica y cardias no se
correlacionan con infeccin por Helicobacter pylori.
2.1.
Poblacin con alto riesgo para sufrir cncer gstrico

Tericamente presentan alto riesgo los pacientes afectos de las
enfermedades siguientes:
a) Ulcera pptica crnica del estmago
El problema de la transformacin cancerosa de la lcera
pptica del estmago es toda va de los ms contravertidos en
Patologa digestiva (*). La escasa degeneracin de la lcera
pptica en nuestra casustica estamos convencidos que se
debe a la meticulosidad de los exmenes hsticos y al mejor
conocimiento del cncer ulceriforme, que hace aos se crea
era una lcera pptica degenerada. En general se ha admitido
que todo ulceros0 gstrico que sufre a diario, sin ritmo ni
horario, tiene poco apetito y ha enflaquecido debe inducir a
pensar que su lcera pptica ha degenerado. No obstante, tal
tipo evolutivo es idntico al de la lcera pptica simple
exteriorizada. Tampoco una historia clnica larga, de aos de
evolucin, con perodos de sufrir y de bienestar, corresponde
siempre a lcera pptica, pues el cncer ulceriforme con
frecuencia evoluciona en igual forma.
b) Plipos gstricos.
Como en el colon y el recto, las lesiones polipoides del
estmago, se pueden clasificar en: a) lesiones sin potencial
maligno y B) lesiones potencialmente malignas. En el
estmago las primeras son ms frecuentes que las segundas,
a la inversa de lo que ocurre en el colon y el recto.
c) Enfermedad de Mntrier.
Se han publicado casos aislados de concomitancia de
enfermedad de Mntrier y cncer gstrico. En nuestra
opinin antes de afirmar que tal afeccin es un estado
orecanceroso, conviene recalcar que en ninguno de los casos
que hemos podido leer en la literatura, tanto nacional como
11
extranjera, no se indica que la enfermedad de Mntrier

hubiese sido diagnosticada por biopsia endoscpica aos
antes, y que ulteriormente haya evolucionado hacia la
malignidad.
d) Gastritis crnica atrfica.
Es el denominador comn de todas las lesiones citadas
precedentemente. La gastritis crnica atrfica es una lesin de
la mucosa del estmago, de etiologa desconocida, quiz de
origen multifactorial, que conduce a la atrofia completa de las
glndulas del antro y del fundus (atrofia progresiva de la
mucosa gstrica).
2.2.
Lesiones precancerosas
La O.M.S en la reunin de expertos celebrada en Londres en
1978, defini la displasia como la concomitancia de grados
dispares de atipia celular, anomalas de diferenciacin y
alteraciones de la organizacin arquitectura1 de la mucosa
gstrica. La displasia es un concepto hstico: representa una
2.3.
anomala de la renovacin y del desarrollo tisulares.

Factores Psicoemocionales
La hiptesis psicosomtica de la etiologa del cncer en general, y
la del cncer gstrico en particular, todava dista mucho de estar
corroborada en la actualidad. Quiz un da no lejano se
demuestre que una existencia empobrecida, restringida a pautas
estereotipadas de conducta, de sentimiento y de inteligencia sea
ms vulnerable al cncer, como se acepta actualmente que lo es
a las infecciones.
12
3. EPIDEMIOLOGIA
3.1. A nivel mundial
El cncer gstrico (adenocarcinoma) es el quinto tumor maligno
ms frecuente en el mundo. En el ao 2012, se diagnosticaron
cerca de un milln de casos nuevos. Existe una amplia variacin
geogrfica en su presentacin. Ms de la mitad de los casos se
concentran en Japn y China. Tambin es un cncer comn en
Sudamrica, Europa del Este y algunos pases del Oriente Medio
y, en cambio, es poco frecuente en Europa, Estados Unidos,
Australia y frica.
En los pases occidentales, la incidencia (= nmero de casos
nuevos por ao) del cncer de estmago distal (= de cuerpo y
antro) est disminuyendo pero est aumentando el cncer de la
unin gastroesofgica y de la parte proximal (= de cardias) del
estmago.
El riesgo de desarrollar un cncer gstrico aumenta a partir de los
50 aos y es mximo en la sptima dcada de la vida. El cncer
gstrico es dos veces ms frecuente en varones que en mujeres.
A pesar del descenso continuo de las tasas de incidencia y
mortalidad, por cncer gstrico, este contina siendo la segunda
causa de muerte por cncer en el mundo. En el ao 2000 el
nmero de casos nuevos fue mayor de un milln, dos tercios de
los cuales aparecieron en los pases en desarrollo; ese nmero
aumenta cada ao debido al envejecimiento de la poblacin. Las
tasas ms altas se presentan en Japn, China, Corea, pases del
Este de Europa, pases tropicales de Amrica del Sur y Costa
Rica. Las tasas ms bajas ocurren en la poblacin blanca de los
Estados Unidos, Australia y frica.
La supervivencia de los pacientes con cncer gstrico es muy
baja, tanto en los pases industrializados como en los que estn
en vas de desarrollo, debido a que la mayora de los casos se
diagnostican en etapas avanzadas, cuando la probabilidad de
curacin es muy reducida. En Japn, las tasas generales de
supervivencia son considerablemente mayores gracias a los
13
programas masivos de deteccin temprana, lo que permite aplicar

el tratamiento oportuno.
La mayora de los tumores del estmago son de origen epitelial
(97%), se clasifican como adenocarcinomas y han sido divididos
en dos principales tipos: difuso e intestinal.
Difieren en su epidemiologa, etiologa,
patognesis
comportamiento.
tipo
El
adenocarcinoma
de
difuso
indiferenciado, produce metstasis ms temprano, se presenta

por igual en toda la poblacin, es ms frecuente en poblaciones
jvenes que el intestinal y est ms relacionado con factores
genticos.
El adenocarcinoma de tipo intestinal es bien diferenciado, de
crecimiento expansivo y es prevalente en poblaciones de alto
riesgo de cncer gstrico y en hombres de mayor edad.
Se ha relacionado con factores ambientales. La disminucin de la
incidencia de cncer gstrico se atribuye principalmente a la
disminucin del tipo intestinal. Los cambios que preceden a la
aparicin de este tipo de cncer son la gastritis crnica atrfica, la
metaplasia y la displasia. El proceso completo tarda por lo menos
dos dcadas. En todas las etapas de este proceso interactan la
predisposicin gentica, los factores de riesgo y los factores de
proteccin, facilitando, retrasando o evitando el desarrollo del
cncer.
Factores de riesgo y proteccin
La infeccin con Helicobacter pylori, especialmente desde edades
tempranas, la historia familiar de cncer gstrico, el bajo nivel
socioeconmico, la produccin endgena de nitrosaminas, la alta
ingesta de compuestos nitrosados e irritantes y el bajo consumo
de frutas y verduras, han sido asociados con mayor riesgo de
padecer cncer gstrico de tipo intestinal. Las variaciones
geogrficas en las tasas de incidencia de este tumor, las
tendencias temporales decrecientes y las variaciones del riesgo
en las poblaciones que emigran, sugieren que existen factores
ambientales
que
cumplen
un
papel
carcinognesis gstrica.
Heliocobacter pylori y cncer gstrico
14
importante
en
la
Se reconoce que la infeccin con Helicobacter pylori es la

principal causa de gastritis crnica, lceras ppticas y el principal
factor de riesgo para el desarrollo de cncer gstrico. La infeccin
se adquiere, en la mayora de los casos, en la infancia, y es
capaz de permanecer en el hospedero toda la vida. Sin embargo,
solo un grupo muy pequeo desarrolla cncer gstrico o lceras
ppticas, mientras que un gran nmero de infectados (ms del
70%) son asintomticos. Los aspectos ms relevantes de la
infeccin son: la inflamacin crnica, la proliferacin celular
excesiva y la disminucin de la secrecin cida, lo cual puede
modular el proceso de carcinognesis. Surge la pregunta sobre
cules son las circunstancias o mecanismos que predisponen al
hospedero infectado para que desarrolle las patologas gstricas
ms o menos severas.
Algunos estudios sugieren la existencia de cepas de H. pylori ms
virulentas, de acuerdo con algunos fenotipos de lamisma. Las
cepas productoras de la toxina VacA y las que poseen el gen
cagA, han sido asociadas con mayor riesgo de metaplasia
intestinal y cncer gstrico. Sin embargo, algunas investigaciones
encontraron que la fuerza de la asociacin vara entre diferentes
poblaciones, o no se encuentra asociacin, ni se han podido
identificar en la bacteria, los genes o polimorfismos de mayor
riesgo para lceras o cncer . Actualmente, varios factores de
virulencia de la bacteria, estn siendo ampliamente investigados.
Por otra parte, investigaciones recientes muestran que los
pacientes infectados y que presentan gastritis atrfica severa,
gastritis predominante en el cuerpo o metaplasia intestinal, tienen
mayor riesgo de cncer gstrico, as como tambin aquellas
personas con lceras gstricas o plipos hiperplsicos. Pero no
existe ese riesgo entre los pacientes con lceras duodenales. Se
ha postulado que las enfermedades gstricas, asociadas con la
infeccin por H. pylori se deben principalmente a una inapropiada
regulacin de la respuesta inmune y que la respuesta
15
antiinflamatoria contribuye a la patognesis del cncer. El

supuesto anterior se debe a que dentro del grupo de personas
infectadas por H. pylori, las que presentan determinados
polimorfismos del gen IL-1B, que codifica la citoquina inflamatoria
interleucina-1, tienen mayor riesgo de padecer lesiones
precancerosas y cncer gstrico. Esos polimorfismos, en
presencia de H. pylori, causan sobre expresin de la protena IL 1, lo que produce una disminucin significativa de las
secreciones cidas del estmago, que junto con la hipoclorhidria,
crean
un
ambiente
de
riesgo
de
cncer
gstrico,
que
incrementado el dao, permitiendo la acumulacin de bacterias y

sus toxinas y de mediadores antiinflamatorios.
Se sospecha que el resultado final de la infeccin est
determinado por la extensin y severidad de la inflamacin
gstrica (gastritis extensiva al cuerpo, hipoclorhidria y atrofia), la
cual depende de interacciones complejas entre la edad en que
fue adquirida la infeccin, los mecanismos de respuesta inmune
del husped, la virulencia de la bacteria y la dieta.
Historia familiar
El riesgo de padecer cncer gstrico es mayor en personas con
una historia familiar positiva de cncer gstrico. Esta disposicin
puede ser el resultado de factores genticos ambientales.
Tambin se ha demostrado que la prevalencia de metaplasia
intestinal
de
gastritis
atrfica
hipoclorhidria
es
significativamente mayor en familiares de pacientes con cncer

gstrico, infectados por H. pylori, que en controles tambin
infectados. Brenner et al. (2000) encontraron que la infeccin por
la cepa caga positiva y una historia familiar de cncer gstrico,
eran factores independientes, y los sujetos que reunan esas dos
condiciones tenan 16 veces ms riesgo de padecer este tumor.
Como se discuti antes, la herencia de polimorfismos que
disminuyen la secrecin cida del estmago (p.e. IL-1B), en
presencia de H. pylori, podra explicar, en parte, el mayor riesgo
de padecer cncer gstrico en las personas infectadas por esa
16
bacteria y con una historia familiar positiva. Estos seran

marcadores tiles para identificar individuos con alto riesgo de
cncer gstrico y dirigir los esfuerzos para erradicar la bacteria, o
darles seguimiento tendiente a detectar el cncer en etapa
temprana.
Nivel socioeconmico
Se ha demostrado que la mortalidad por cncer gstrico est
estrechamente relacionada con las condiciones socioeconmicas
en los primeros aos de la vida. Esta conclusin es consistente
con la mayor prevalencia de infeccin con H. pylori, en la niez de
poblaciones pobres.
3.2.
En el Per
El cncer al estmago es la primera causa de mortalidad por
cncer en el Per y, segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), ocupa el segundo lugar en el mundo. Adems, podra
estar asociado a factores genticos, ambientales y alimentarios.
De acuerdo a la Vigilancia Epidemiolgica de Cncer, se estim
que en el ao 2011, se produjeron a nivel nacional un total de 4
863 defunciones por cncer de estmago en el Per. Los
departamentos con mayor incidencia de mortalidad por cncer
gstrico fueron Hunuco, Huancavelica, Junn y Pasco.
3.3.
Regin Ica
El cncer gstrico ocupa el primer lugar de incidencia en la regin
de Ica, seguido del cncer al pulmn, prstata, mama y cuello
17
uterino, indic hoy lunes Edith Velsquez , coordinadora regional

del Programa Estratgico de Prevencin y Control del Cncer de
la Diresa.
La representante de la Direccin Regional de Salud (Diresa),
sostuvo que se registraron 83 casos de cncer gstrico, con
mayor incidencia entre los hombres, 60 casos de cncer de
prstata , 62 de pulmn , 26 de mama y 21 de cuello uterino .
4. ETIOPATOGENIA
El cncer de estmago o gstrico puede desarrollarse en cualquier parte
del estmago y puede extenderse a travs del estmago a otros
rganos. El cncer puede crecer a lo largo de la pared del estmago en
el esfago o el intestino delgado. Tambin puede extenderse a travs de
la pared del estmago a los ndulos linfticos prximos y a rganos
tales como el hgado, el pncreas, y el colon o bien puede extenderse a
rganos distantes, tales como los pulmones, a los nodos de linfa sobre
el hueso del collar, y a los ovarios.
Cuando el cncer se extiende a otra parte del cuerpo, el nuevo tumor
tiene la misma clase de clulas anormales y del mismo nombre que el
tumor primario. Por ejemplo, si el cncer de estmago se extiende al
hgado, las clulas de cncer en el hgado son clulas del cncer de
estmago y la enfermedad se llama cncer gstrico metasttico a
hgado, no Hepatocarcinoma.
Si las clulas de cncer se encuentran en la muestra del tejido fino, el
paso siguiente es descubrir el grado de la enfermedad. Con las diversas
pruebas que se realizan se determina si el cncer se ha separado y, si
es as, a qu partes del cuerpo afecta. Ya que, como se ha dicho
anteriormente, el cncer de estmago puede trasladarse al hgado, al
pncreas, y a otros rganos cerca del estmago as como a los
pulmones, hallndose con una exploracin de TAC (tomografa axial
computarizada), un examen de ultrasonido, u otras pruebas para
comprobar estas reas.
La ubicacin exacta puede que no se sepa hasta despus de ciruga. El
cirujano quita nodos de linfa prximos a la localidad del cncer y puede
tomar muestras del tejido fino de otras reas en el abdomen. Todas
18
estas muestras son examinadas por un patlogo para comprobar si hay

clulas de cncer. Las decisiones sobre el tratamiento despus de la
ciruga dependen de estos resultados.
4.1.
Lesiones y condiciones precursoras de cncer gstrico

Se han identificado diversos factores de riesgo para este cncer,
la mayora de 8,9 ellos con asociaciones de baja magnitud, que
incluyen el tabaquismo , la ingestin de sal, los alimentos
ahumados, los nitritos, o el tener familiares de primer grado de
consanguinidad con historia de cncer gstrico. Tambin se
asocian con este cncer los estratos socioeconmicos bajos, el
sexo masculino, la raza negra, la presencia de adenomas
gstricos, el grupo sanguneo A, la anemia perniciosa, la gastritis
atrfica,
la
enfermedad
de
Mntrier,
el
sndrome
de
PeutzJeghers con hamartomas gstricos y el antecedente de

gastrectoma parcial por lesiones benignas, practicada, por lo
menos, con quince aos de anterioridad. La herencia juega un
papel importante; se calcula que de 1% a 3% de los casos se
asocian con sndromes de predisposicin gentica. La mutacin
en las Ecadherinas ocurre en 25% de las familias con una
predisposicin autosmica dominante a cncer gstrico, tipo
difuso; este subtipo se ha denominado como 10 cncer gstrico
difuso hereditario. Es conocido, tambin, el hecho de que cuando
las personas de zonas de alto 10 riesgo migran a zonas de bajo
riesgo, sus descendientes presentan una incidencia de cncer
menor que sus progenitores. Sin embargo, la asociacin ms
estudiada en los ltimos aos es con la infeccin por Helicobacter
pylori, que ha sido demostrada de manera constante en diversas
clases de estudio y revisiones sistemticas. Se estima que son
cerca de 500.000 los casos de cncer gstrico producidos
anualmente por H. pylori. Pelayo Correa ha propuesto una
hiptesis etiopatognica basada en la evolucin secuencial de las
lesiones histolgicas que preceden a la aparicin del cncer
invasor: gastritis superficial, gastritis crnica atrfica, metaplasia
intestinal, displasia y, finalmente, cncer. H. pylori es de alta
19
prevalencia en zonas rurales, en las clases de bajo nivel

socioeconmico; parece ejercer una actividad citotxica que
altera la barrera protectora de la mucosa gstrica frente a
compuestos como el N-nitroso, la sal y otros irritantes, lo cual
favorece el desarrollo de gastritis crnica atrfica que, al
alcalinizar el pH, favorece la proliferacin bacteriana. Esto
favorece la transformacin de las aminas secundarias en
nitrosaminas que, al ser absorbidas por la mucosa, permiten el
cambio por metaplasia intestinal en el epitelio, proceso que puede
transformarse en displasia y posterior carcinoma.
Se conocen como lesiones precursoras a las alteraciones
histolgicas asociadas con mayor riesgo de cncer y como
condiciones precursoras, a aquellos factores que crean un
ambiente favorable para la gnesis del cncer.
4.1.1. Lesiones precursoras
Gastritis crnica atrfica
Metaplasia intestinal
Adenomas gstricos
Enfermedad de Mntrier
4.1.2. Condiciones precursoras
Infeccin por Helicobacter pylori
Ulcera pptica gstrica
Antecedentes de gastrectoma parcial
Anemia perniciosa
5. FISIOPATOLOGA
Antes de iniciar con los procesos especficos involucrados en la
carcinognesis, es importante el concepto de Homeostasis celular: que
20
explica
los
procesos
reguladores
normales
del
crecimiento
reproduccin celular. Para lograr el equilibrio en los tejidos, las

poblaciones
celulares
renovables
deben
efectuar
funciones
relacionadas:
a) proliferar con oportunidad y fidelidad apropiadas del contenido de
DNA,
b) diferenciarse en un patrn compatible con la funcin normal del
tejido,
c) involucionar de manera tal que las tasas de proliferacin e involucin
guarden el equilibrio,
d) reparar cualquier dao al DNA resultante de la exposicin a
mutgenos como radiacin, toxinas y virus transformantes. Un
defecto de cualquiera de estas funciones, puede causar la formacin
de un tumor.
Carcinognesis: El trmino cncer se refiere a un grupo de
enfermedades caracterizadas por el crecimiento autnomo de clulas
neoplsicas anormales. El cncer es resultado de una prdida de la
regulacin de los aspectos crticos de la funcin celular, como
proliferacin, diferenciacin y apoptosis. Sin la restriccin apropiada de
estos procesos, las clulas neoplsicas se producen en gran nmero,
invaden estructuras adyacentes y desarrollan colonias metastsicas. La
Historia Natural de la mayor parte de los tipos de cncer sugieren que el
desarrollo de estas caractersticas anormales ocurre de manera
progresiva.
Inicio: Se define como la exposicin a agentes que introducen un
cambio gentico hereditario, es decir, agentes que inducen mutaciones
decisivas para la unin de metabolitos carcingenos electroflicos al
DNA. Promocin: Es la exposicin de las clulas iniciadas a agentes
que inducen su proliferacin. A veces, esta proliferacin permite otras
mutaciones espontneas que culminan en la expresin de fenotipo
maligno (transformacin maligna).
Progresin: Describe el desarrollo progresivo de un mayor crecimiento
local, invasin y metstasis de las clulas transformadas. La evolucin
21
de un tejido hacia la malignidad altera los mecanismos homeostticos y

se caracteriza por:
a) Falta de respuesta a los reguladores del crecimiento normal,
b) Fenotipo invasivo y
c) Evadir la destruccin del tumor mediada por el sistema inmunolgico.
Se cree que los tumores son de origen clonal es decir que todas las
clulas de un tumor se originan en una sola clula progenitora por
trastornos de la regulacin del crecimiento.
La evolucin de un tejido hacia la malignidad implica varias etapas. La
primera evidencia visible de transformacin neoplsica es la displasia,
un estado en el que las clulas epiteliales muestran alteraciones de
tamao, forma y organizacin. La displasia es una reaccin comn de
los tejidos a la inflamacin crnica o a la exposicin de toxinas o
irritantes ambientales. El grado de desviacin de la estructura normal de
las clulas y tejidos definen la displasia como leve, moderada, o severa.
Las clulas displsicas mantienen cierto grado de control sobre la
proliferacin celular, por lo que es generalmente reversible una vez
retirado el factor inductor. Sin embargo la displasia grave se acompaa
de evolucin hacia carcinoma cuando no se interviene, y muy raramente
tiene regresin hacia un tipo histolgico menor y progresa hacia
adenocarcinoma en 75% de los casos en el transcurso de 18 meses. La
caracterstica ms notable de un carcinoma es la capacidad para invadir
la membrana basal y propagarse sin considerar los lmites de tejido
normal.
Enfermedad local es el trmino empleado para referirse a un tumor
invasivo confinado a su tejido de origen. Una vez abierta la brecha en la
membrana basal, la siguiente barrera a la diseminacin del tumor es el
drenaje linftico. La propagacin del tumor a los ganglios linfticos que
drenan el tejido de origen se llama enfermedad regional. La etapa final
de la evolucin del tumor es la metstasis, mediante la cual se
establecen colonias independientes de tumor en sitios distantes
favorables al crecimiento del tumor. Una condicin premaligna es un
cambio histolgico en una mucosa sana que aumente el riesgo de
22
cncer. Los cambios intragstricos asociados con el desarrollo de cncer

son:
a) Gastritis atrfica,
b) metaplasia intestinal, y
c) plipos gstricos.
La metaplasia se puede clasificar segn las enzimas intestinales
demostrables y el tipo de mucina secretada. La metaplasia incompleta
que secreta sulfomucina se considera como una probable lesin
premaligna. La displasia se considera el precursor usual de la
transformacin maligna y se observa tanto en el epitelio foveolado
normal como en la metaplasia intestinal. Los plipos epiteliales gstricos
son hiperplsicos y adenomatosos. Los primeros de distribucin en todo
el estmago son mltiples y miden menos de 2 cm, las clulas de las
glndulas
qusticas
circundante.
Los
dilatadas
plipos
son
idnticas
adenomatosos
al
epitelio
generalmente
gstrico
solitarios,
frecuentemente localizados en el antro de ms de 2 cm de dimetro, con

clulas hipercrmicas con ncleos elongados de arquitectura uniforme,
son los que experimentan el riesgo mximo de malignizacin de 38%. En
cambio los plipos hiperplsicos se asocian a un pequeo riesgo de
malignidad. En la actualidad se cuenta con datos suficientes para
sostener que, aunque el carcinoma gstrico se ulcera con frecuencia, la
lcera gstrica benigna muy rara vez experimenta transformacin
maligna. En general se acepta que el riesgo de cncer gstrico por una
lcera gstrica es bajo, incluso en Japn. La clasificacin histolgica
precisa de los carcinomas gstricos basada exclusivamente en la
morfologa es difcil debido a la heterogeneidad de estas lesiones,
derivada sin duda de un origen policlonal y multifocal de los tumores.
Lauren propuso un sistema de clasificacin histolgica (el ms aceptado
en Occidente) que los categoriza en: intestinal y difuso, que
corresponden
las
categoras
diferenciado
no
diferenciado
respectivamente.
a) Los intestinales o diferenciados tienen patrn de crecimiento
expansivo, y se observa con frecuencia infiltracin linfoctica del
23
estroma en la periferia del tumor y alrededor de ella, tambin se

observa una metaplasia intestinal en la mucosa vecina,
b) los difusos o no diferenciados tienen un patrn de crecimiento
infiltrativo, no hay infiltracin linfocitaria.
Las vas de diseminacin del carcinoma gstrico son similares a las de
otras lesiones gastrointestinales. En la submucosa hacia rganos
vecinos mediante conductos linfticos y por vas transperitoneal y
hematgena. Los cnceres difusos pueden extenderse con amplitud en
la submucosa; es posible hallar clulas cancerosas aisladas a una
distancia de varios centmetros del tumor principal en el estmago en
apariencia indemne. Los cnceres de tipo intestinal se extienden a una
distancia de apenas unos milmetros del tumor principal. El pronstico es
directamente
proporcional
la
cantidad
de
ganglios
linfticos
comprometidos. La incidencia de invasin ganglionar linftica aumenta

en relacin directa con la profundidad de la penetracin tumoral. La
invasin de los ganglios linfticos es mayor en el caso de carcinomas
originados en el tercio proximal del estmago que en tumores surgidos
en el tercio distal. El sitio ms frecuente de metstasis es el hgado y
secundariamente los pulmones. Los pacientes con metstasis hepticas
tienen baja supervivencia, el 95% de los pacientes fallecen en el
transcurso de 12 meses, si no se reseca el tumor primario. Una vez que
el cncer alcanza la superficie peritoneal del estmago, las clulas
malignas pueden ser liberadas en la cavidad peritoneal general y dar
lugar a depsitos peritoneales y a tumores pelvianos.
Sntomas y signos
Los rasgos clnicos dependen del tiempo de enfermedad, edad del
paciente y la localizacin, la extensin y el tipo de tumor.
En su fase ms temprana, el carcinoma del estmago se asocia con
escasos sntomas sistmicos. Los tumores localizados en los tractos de
entrada o salida del estmago se relacionan con sntomas disppticos
leves antes de provocar los de obstruccin. Los carcinomas del cuerpo
del estmago pueden mantenerse clnicamente silenciosos hasta una
24
fase muy tarda o asociarse con sntomas vagos como anorexia o

molestias epigstricas.
Los sntomas ms frecuentes de cncer de estmago son:
Dolor epigstrico e indigestin
Anorexia
Prdida ponderal
Vmitos o hematemesis
Melena
Disfagia
Lesin ocupante del abdomen
Diarrea y esteatorrea.
Los sntomas son inespecficos. No existen signos o sntomas

patognomnicos del carcinoma gstrico.
Las llamadas manifestaciones clsicas corresponden a una fase
avanzada de la enfermedad.
La inespecificidad de los sntomas tempranos es una de las razones de
la frecuencia del diagnstico tardo. Se reconocen 3 patrones clnicos
usuales:
insidioso,
obstructivo y
lcera gstrica.
a) Insidioso:
Estos tumores son los que representan mayores dificultades
diagnsticas debido a la inespecificidad de los sntomas iniciales.
Este fenmeno se debe sobre todo a tumores localizados en cuerpo
del estmago y a la mnima interferencia a la funcin gstrica en un
estadio temprano de la enfermedad. En el caso de los tumores
ulcerados la hematemesis o melena pueden ser muy significativas y
existe el riesgo de perforacin aguda. Los primeros sntomas de
estos tumores insidiosos son: dolor o molestias epigstricos,
anorexia, nuseas, prdida ponderal y anemia.
b) Obstructivo:
25
Los sntomas de estos tumores varan segn la localizacin en el

cardias o en el ploro. En ambos casos, las manifestaciones clnicas
son consecuencia de la obstruccin.
Si el tumor se ubica en la unin gastroesofgica o cerca de ella, el
paciente en general refiere disfagia creciente, en un primer momento
para los slidos y luego para los lquidos. Una vez que el cncer
ocupa el estrecho tracto de entrada del estmago, se observa una
prdida de peso muy acelerada. Se ha observado que el 50% de los
casos de pseudo-acalasia son producto de la estrechez maligna.
Si el cncer afecta a la regin pilrica, los sntomas tardos
corresponden a los de la estenosis pilrica. A menudo, es imposible
establecer si la obstruccin es secundaria a un cncer o una lcera si
el diagnstico se basa con exclusividad en las manifestaciones
clnicas. Los sntomas tempranos de este tipo de tumor con
frecuencia remedan los de la lcera pptica. El peritoneo pelviano
puede
estar
tachonado
con
siembras
tumorales,
pueden
desarrollarse masas voluminosas debido a las clulas que caen por

declive y pueden debutar con sntomas de obstruccin de la
defecacin.
c) Tipo lcera pptica:
Alrededor de un tercio de los pacientes con carcinoma gstrico se
presentan con antecedentes de dispepsia de varios aos de
evolucin antes del descubrimiento del tumor maligno. Algunos de
ellos reciben sobre todo un tratamiento mdico por lcera gstrica
crnica.
La obstruccin pilrica condiciona aumento de la presin intragstrica
Lo cual puede condicionar a su vez a reflujo gastroesofgico
caracterizado por pirosis, regurgitacin y agruras. Ninguno de los
sntomas mencionados es patognomnico de cncer de estmago.
Si el mdico no considera la posibilidad de un carcinoma gstrico, es
posible que el paciente sea tratado en forma emprica de una
enfermedad ulcerosa o no recibe ningn tratamiento en el caso de
tumores avanzados, el hallazgo puede consistir en una lesin
26
ocupante palpable, ascitis, metstasis en los ganglios linfticos

superficiales o ictericia.
En el momento en que se manifiestan signos fsicos de cncer
gstrico la enfermedad ya es incurable. La presencia de ganglios
supra clavicular izquierdo o periumbilicales u otros sitios distantes,
son signos de enfermedad avanzada y pronstico ominoso.
6. DIAGNOSTICO
Antes de solicitar pruebas ms complejas, se realiza un anlisis de
sangre, que permite valorar el estado general de salud y un estudio de
sangre en heces, que indica la existencia de algn problema en el tubo
digestivo.
Con esta informacin, el mdico valora la necesidad de completar el
estudio con otras pruebas. Las ms habituales son las siguientes:
6.1.
Biopsia.
Puede que su mdico sospeche cncer si se observa un rea que
luce anormal en una endoscopia o en un estudio por imgenes,
aunque la nica manera de saber con certeza si en realidad se
trata de cncer es mediante una biopsia. Durante una biopsia, el
mdico extrae una muestra del rea anormal.
Las biopsias para saber si se trata de cncer de estmago se
hacen con ms frecuencia durante la endoscopia superior. Si
durante la endoscopia el mdico observa cualquier rea anormal
en el revestimiento del estmago, se pueden pasar instrumentos
27
por el endoscopio para tomar muestras y luego realizar una

biopsia.
Algunos cnceres de estmago se encuentran profundamente
ubicados dentro de la pared del estmago, lo que puede dificultar
realizar una biopsia con un endoscopio convencional. Si el
mdico sospecha que el cncer podra estar ms profundamente
en la pared del estmago, se puede usar una ecografa
endoscpica para guiar una aguja delgada y hueca hacia la pared
del estmago para obtener una biopsia.
Tambin se pueden obtener biopsias de reas de posible
propagacin del cncer, tal como ganglios linfticos adyacentes o
reas sospechosas en otras partes del cuerpo.
6.2.
Endoscopa.
Esta prueba le permite al mdico observar el interior del cuerpo.
La persona puede estar sedada, y el mdico inserta por la boca
un tubo delgado, flexible e iluminado llamado gastroscopio o
endoscopio, que pasa por el esfago hasta llegar al estmago e
intestino
delgado.
La
sedacin
consiste
en
administrar
medicamentos que provoquen sensacin de mayor relajacin,

tranquilidad o somnolencia. Durante la endoscopia, el mdico
puede extraer una muestra de tejido, como una biopsia, y
estudiarla para detectar signos de cncer.
28
6.3.
Ultrasonido endoscpico.
Esta prueba es similar a la endoscopia, pero el gastroscopio tiene
en el extremo una pequea sonda de ultrasonido que produce
una imagen detallada de la pared del estmago. El ultrasonido
utiliza ondas de sonido para crear una imagen de los rganos
internos. La imagen de ultrasonido ayuda a los mdicos a
determinar la extensin del cncer en el estmago y los ganglios
linfticos, tejidos y rganos circundantes, tales como el hgado o
las glndulas suprarrenales.
6.4.
Radiografa.
Este estudio radiolgico se realiza para examinar el revestimiento
interno del esfago, el estmago y la primera parte del intestino
delgado. Este estudio se usa con menos frecuencia que la
endoscopia para detectar cncer de estmago u otros problemas
estomacales, ya que puede pasar por alto algunas reas
29
anormales y no le permite a los mdicos tomar muestras de

biopsia. Sin embargo, este estudio es menos invasivo que la
endoscopia, y puede ser til en algunas situaciones.
Para este estudio, el paciente toma una solucin caliza que
contiene una sustancia llamada bario. El bario aplica una capa
sobre el revestimiento del esfago, estmago y el intestino
delgado. Entonces se toman varias radiografas. Debido a que los
rayos X no pueden traspasar a travs de la capa de bario, esto
resaltar cualquier anomala del recubrimiento de estos rganos.
Para identificar los cnceres de estmago tempranamente, se usa
una tcnica de doble contraste. Con esta tcnica, despus de
tragar la solucin que contiene bario, se pasa un tubo delgado y
se bombea aire al estmago, lo que hace que la capa de bario
sea muy delgada y se puedan ver incluso anomalas pequeas.
6.5.
Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (computed tomography, CT) es un
estudio de radiografa que produce imgenes transversales
detalladas de su cuerpo. En lugar de tomar una sola imagen,
como se hace en una radiografa convencional, una tomografa
computarizada toma muchas imgenes mientras gira a su
alrededor. Luego, una computadora combina estas fotografas en
imgenes de secciones transversales de la parte del cuerpo que
se est estudiando.
Antes del estudio, es posible que le pidan que tome una o dos
pintas de una solucin de contraste y/o que le apliquen una lnea
30
intravenosa mediante la cual se le inyecte un tinte de contraste.

Esto ayuda a delinear mejor las estructuras en su cuerpo.
El contraste que se inyecta puede causar cierto enrojecimiento y
sensacin de calor. Algunas personas son alrgicas al tinte y les
da urticaria, o en raras ocasiones, unas reacciones ms serias
como dificultad respiratoria y presin arterial baja. Asegrese de
decir al mdico si es alrgico a algo o si ha tenido alguna vez una
reaccin a cualquier material de contraste utilizado para rayos X.
El tomgrafo que se utiliza para este estudio consiste en un anillo
grande similar a una rosca (dona) grande, con una camilla
estrecha que se desliza hacia adentro y afuera de la abertura
central. Usted tendr que acostarse inmvil sobre la camilla
mientras se realiza el examen. Las tomografas computarizadas
toman ms tiempo que las radiografas convencionales, y usted
puede sentirse un poco confinado por el anillo mientras se toman
las fotografas.
La tomografa computarizada muestra el estmago con bastante
claridad, y frecuentemente puede confirmar la localizacin del
cncer. Adems, puede mostrar los rganos adyacentes al
estmago, tal como el hgado, as como los ganglios linfticos y
los rganos distantes donde pudiese haber propagacin del
cncer. La CT puede ayudar a determinar la extensin (etapa) del
cncer, y si la ciruga puede ser una buena opcin de tratamiento.
Biopsia con aguja guiada por CT: las tomografas computarizadas
pueden tambin ser usadas para guiar la aguja de una biopsia
hacia un rea donde se sospecha propagacin del cncer. Para
este procedimiento, el paciente permanece en la camilla de
tomografa mientras un mdico mueve una aguja de biopsia hacia
la masa a travs de la piel. Las tomografas computarizadas se
repiten hasta que la aguja est dentro de la masa. Se extrae una
muestra mediante una biopsia con aguja fina (un fragmento
diminuto de tejido) o una biopsia por puncin con aguja gruesa
(un cilindro delgado de tejido) y se observa con un microscopio.
31
6.6.
Ingestin de bario.
Con la ingesta de bario, la persona bebe un lquido que contiene
bario y se toman una serie de placas radiogrficas. El bario cubre
el revestimiento interno del esfago, estmago e intestinos, de
manera que los tumores u otras anormalidades resultan ms
fciles de ver en la radiografa.
6.7.
Exploracin por tomografa computarizada (CT o CAT).

Una exploracin por CT (en ingls) crea una imagen
tridimensional del interior del cuerpo utilizando rayos X desde
diferentes ngulos. Luego, una computadora combina estas
imgenes en una vista detallada de cortes transversales que
muestra anomalas o tumores. Una exploracin por CT tambin
se puede utilizar para medir el tamao del tumor. En ocasiones,
se administra un tinte especial, denominado medio de contraste,
antes de la exploracin, a fin de obtener mejores detalles en la
imagen. Generalmente, este tinte se administra tanto en forma de
6.8.
solucin para tragar como dentro de una vena.

Resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI).
Una MRI (en ingls) usa campos magnticos, en lugar de rayos
X, para producir imgenes detalladas del cuerpo. Tambin se
pueden usar las MRI para medir el tamao del tumor. Se
administra un tinte especial, denominado medio de contraste,
antes de la exploracin, a fin de crear una imagen ms clara.
Generalmente, este tinte se inyecta en una vena del paciente.
32
6.9.
Estudio de tomografa por emisin de positrones (positron

emission tomography, PET) o PET-CT.
Una PET generalmente se combina con una CT (consulte
anteriormente), lo cual se denomina PET-CT (en ingls). Sin
embargo, es posible que escuche al mdico hablar de este
procedimiento como simplemente una PET. La PET es una forma
de crear imgenes de los rganos y los tejidos internos del
cuerpo. Se inyecta en el cuerpo del paciente una pequea
cantidad de una sustancia azucarada radiactiva. Esta sustancia
azucarada es absorbida por las clulas que utilizan la mayor
cantidad de energa. Debido a que el cncer tiende a utilizar
energa de manera activa, este absorbe una cantidad mayor de la
sustancia radiactiva. Luego, una exploracin detecta esta
sustancia para generar imgenes del interior del cuerpo.
6.10. Laparoscopia.
Si este estudio se realiza, por lo general, se hace slo despus de
que se haya encontrado el cncer de estmago. Aunque la CT o
el MRI pueden crear imgenes detalladas del interior del cuerpo,
stos pueden pasar por alto algunos tumores, especialmente si
son
muy
pequeos.
Los
mdicos
podran
realizar
una
laparoscopia antes de cualquier otra ciruga para ayudar a

confirmar que un cncer de estmago sigue solamente en el
estmago y puede ser removido totalmente mediante ciruga.
Tambin se puede realizar antes de la quimioterapia, radiacin, o
ambas, si estas son planificadas antes de la ciruga.
Este procedimiento se realiza en el quirfano (sala de
operaciones) mientras el paciente est bajo anestesia general
(dormido profundamente). Conlleva insertar un laparoscopio (un
tubo delgado y flexible) a travs de una pequea abertura
quirrgica en el costado del paciente. El laparoscopio tiene una
pequea cmara de vdeo en su extremo, la cual enva imgenes
del interior del abdomen a una pantalla de televisin. Los mdicos
pueden observar detenidamente las superficies de los rganos y
los ganglios linfticos adyacentes, o incluso tomar pequeas
33
muestras de tejido. En ocasiones, el mdico lavar el abdomen

con solucin salina (agua salada), si no parece que el cncer se
ha propagado. El lquido (llamado lavado peritoneal) luego se
extrae para ser examinado y determinar si contiene clulas
cancerosas. De ser as, el cncer se ha propagado, aun cuando
no se pueda ver la propagacin.
Algunas veces, esta prueba se combina con la ecografa para
proveer una mejor imagen del cncer.
7. TRATAMIENTO
Usted tendr que comparar los beneficios de cada tratamiento con los
posibles efectos secundarios y riesgos. Sus opciones de tratamiento
dependen de muchos factores. La localizacin y la etapa (extensin de
la propagacin) del tumor son muy importantes. Para seleccionar su plan
de tratamiento, usted y el equipo de profesionales que atiende su cncer
tambin tomarn en cuenta su edad, estado general de salud y sus
preferencias personales.
Los tratamientos principales para el cncer de estmago son:
7.1.
Ciruga para cncer de estmago

La ciruga es parte del tratamiento para muchas etapas diferentes
del cncer de estmago, si es posible llevarla a cabo. Si un
paciente tiene un cncer en etapa 0, I, II o III y est lo
suficientemente saludable (a menudo con otros tratamientos), en
este momento la ciruga ofrece la nica probabilidad realista para
curar el cncer de estmago.
Dependiendo del tipo y la etapa del cncer de estmago, se
podra realizar la ciruga para remover el cncer y parte o todo el
estmago, as como algunos ganglios linfticos cercanos. El
34
cirujano intentar dejar el estmago tan normal como sea posible.

Algunas veces, tambin ser necesario extirpar otros rganos.
Incluso cuando el cncer est demasiado propagado como para
extirparse completamente, los pacientes se podran beneficiar de
una ciruga porque podra ayudar a prevenir el sangrado del
tumor o evitar que el estmago sea bloqueado por el crecimiento
del tumor. Este tipo de ciruga se llama ciruga paliativa, lo que
quiere decir que alivia o previene los sntomas, pero no se espera
que cure el cncer.
Por lo general, el tipo de operacin depende de la parte del
estmago donde se encuentre el cncer y cunto cncer hay en
el tejido circundante. Para tratar el cncer de estmago, se
pueden emplear diferentes clases de ciruga:
7.1.1. Reseccin endoscpica
La reseccin endoscpica de la mucosa y la reseccin
endoscpica de la submucosa slo se pueden realizar para
tratar algunos cnceres en etapas muy iniciales, cuando las
probabilidades de propagacin a los ganglios linfticos son
muy bajas.
Estos procedimientos no requieren de un corte (incisin) en la
piel. En cambio, el cirujano pasa un endoscopio (un tubo largo
y flexible que tiene una pequea cmara de vdeo en el
extremo) por la garganta y hacia el estmago. A travs del
endoscopio se pueden pasar instrumentos quirrgicos para
extirpar el tumor y parte de la pared estomacal normal que lo
rodea.
Estos procedimientos no se realizan tan frecuentemente en los
Estados Unidos como en otros pases (como Japn), en los
que el cncer de estmago es ms comn y donde se detecta
con ms frecuencia en etapas tempranas gracias a pruebas
de deteccin. Si usted se va a someter a esta clase de ciruga,
debe ser en un centro donde el personal tenga experiencia
realizando esta tcnica.
7.1.2. Gastrectoma subtotal (parcial)
35
A menudo, esta operacin se recomienda si el cncer slo se

encuentra en la seccin inferior del estmago. Algunas veces
tambin se usa para cnceres que slo se encuentran en la
parte superior del estmago.
Se extirpa slo una parte del estmago, y algunas veces junto
a una parte del esfago o la primera parte del intestino
delgado (el duodeno). La seccin remanente del estmago es
entonces reconectada. Tambin se extrae parte del omento
(una capa en forma de un delantal de tejido adiposo que
recubre al estmago y a los intestinos) junto con los ganglios
linfticos adyacentes, y posiblemente el bazo y partes de otros
rganos cercanos.
Despus de la ciruga, resulta ms fcil alimentarse si slo se
ha extirpado una parte del estmago en lugar del estmago
por completo.
7.1.3. Gastrectoma total
Esta operacin se emplea si el cncer se ha propagado por
todo el estmago. A menudo tambin se recomienda si el
cncer se encuentra en la parte superior del estmago, cerca
del esfago.
El cirujano extirpa por completo el estmago y los ganglios
linfticos cercanos, el epipln, y puede extraer el bazo y partes
del esfago, los intestinos, el pncreas, y otros rganos
cercanos. El extremo del esfago entonces se adhiere a parte
del intestino delgado. Esto permite que los alimentos pasen
por el tracto intestinal. Sin embargo, las personas a quienes se
les ha extirpado el estmago solo pueden comer una pequea
cantidad de alimentos a la vez. Debido a esto, estas personas
deben tener ms comidas al da.
La mayora de las gastrectomas subtotales y totales se realiza
a travs de una incisin (corte) grande en la piel del abdomen.
En algunos centros, se pueden llevar a cabo usando la
laparoscopia, la cual permite extirpar el estmago a travs de
varias incisiones ms pequeas en el abdomen. Aunque este
36
abordaje muestra ser promisorio, muchos mdicos creen que

se requiere de ms estudio antes de ser considerado un
tratamiento convencional contra el cncer de estmago.
7.1.4. Colocacin de una sonda de alimentacin
Algunos pacientes presentan dificultad para
consumir
suficientes nutrientes despus de la ciruga del cncer de

estmago. El tratamiento posterior, como quimioterapia con
radiacin, puede empeorar este problema. Para ayudar con
este problema, se puede colocar un tubo en el intestino al
momento de realizar la gastrectoma. El extremo de este tubo,
llamado tubo de yeyunostoma o tubo J, permanece fuera de
la piel en el abdomen. A travs de este tubo se pueden
administrar productos nutritivos en lquido directamente hasta
el intestino para ayudar a prevenir y tratar la desnutricin.
7.1.5. Extirpacin de los ganglios linfticos
En la gastrectoma subtotal o la total, se extirpan los ganglios
linfticos cercanos. La extirpacin de los ganglios linfticos es
una parte muy importante de la operacin. Muchos mdicos
creen que el xito de una ciruga est directamente asociado
con el nmero de ganglios linfticos extirpados por el cirujano.
En los Estados Unidos, se recomienda que cuando se hace
una gastrectoma se extirpen al menos 15 ganglios linfticos
(llamada linfadenectoma D1). Los cirujanos en Japn han
reportado muy buenos resultados al extirpar incluso ms
ganglios
linfticos
cercanos
al
cncer
(llamada
linfadenectoma D2).
Los cirujanos en Europa y Estados Unidos no han podido
igualar los resultados que han obtenido los cirujanos
japoneses. No est claro si esto se debe a que los cirujanos
en Japn tienen ms experiencia (el cncer de estmago es
mucho ms comn en Japn), los pacientes japoneses suelen
presentar una enfermedad en etapa ms temprana (porque se
someten a pruebas de deteccin del cncer de estmago) y
37
estn ms saludables, o si existen otros factores que

desempaan un papel.
En cualquier caso, para extirpar con xito todos los ganglios
linfticos, se necesita un cirujano calificado con experiencia en
la operacin del cncer de estmago. Pregunte a su cirujano
sobre su experiencia en la operacin del cncer de estmago.
Los estudios demuestran que los resultados son mejores
cuando el cirujano y el hospital tienen vasta experiencia en el
tratamiento de pacientes con cncer de estmago.
7.2.
Ciruga paliativa para el cncer irresecable

Para las personas con cncer de estmago irresecable, a
menudo la ciruga sigue siendo empleada para ayudar a controlar
el cncer o para ayudar a prevenir o aliviar los sntomas o las
complicaciones.
7.2.1. Gastrectoma subtotal:
Para algunas personas
que
estn
lo
suficientemente
saludables como para tolerar una ciruga, la extirpacin de la

parte del estmago que contiene el tumor puede ayudar a
tratar problemas, tales como hemorragia, dolor, u obstruccin
en el estmago, incluso si esto no cura el cncer. Debido a
que el objetivo de esta ciruga no es curar el cncer,
usualmente no es necesario extirpar los ganglios linfticos
adyacentes ni partes de otros rganos.
7.2.2. Derivacin gstrica (gastroyeyunostoma): los tumores en
la parte inferior del estmago pueden posteriormente crecer lo
suficiente como para bloquear el paso de los alimentos. Para
las personas que estn lo suficientemente saludables como
para tolerar una ciruga, una opcin para ayudar a prevenir o
tratar este problema consiste en una derivacin de la parte
inferior del estmago. Este procedimiento se realiza al adherir
parte del intestino delgado (llamado yeyuno) a la parte
superior del estmago, lo que permite que los alimentos
salgan del estmago a travs de la nueva conexin.
7.2.3. Ablacin endoscpica del tumor:
38
En algunos casos, como en personas que no estn

suficientemente saludables como para tolerar una ciruga, se
puede usar un endoscopio (un tubo largo y flexible que se
pasa por la garganta) para guiar un rayo lser y vaporizar
partes del tumor. Esto se puede hacer para detener el
sangrado o ayudar a aliviar una obstruccin sin hacer una
ciruga.
7.2.4. Colocacin de una endoprtesis (stent): otra opcin para
evitar que un tumor obstruya la abertura al inicio o el final del
estmago consiste en usar un endoscopio para colocar un
"stent" (un tubo de metal hueco) en la abertura. Esto ayuda a
mantenerla abierta y permite que pasen los alimentos. Para
los tumores que estn en la parte superior del estmago
(proximal), el stent se coloca donde se une el esfago con el
estmago. Para los tumores que estn en la parte inferior del
estmago (distal), el stent se coloca en la unin entre el
estmago y el intestino delgado.
7.2.5. Colocacin de una sonda de alimentacin: algunas
personas con cncer de estmago no pueden ingerir
suficientes alimentos o bebidas como para obtener una
nutricin adecuada. Se puede realizar una operacin menor
para colocar una sonda de alimentacin a travs de la piel del
abdomen y hacia la parte distal del estmago (conocido como
tubo de gastrostoma o tubo G) o hacia el intestino delgado
(conocido como tubo de yeyunostoma o tubo J). Esto permite
que se administren lquidos nutritivos por este tubo.
Posibles complicaciones y efectos secundarios de la
ciruga
La ciruga del cncer de estmago es difcil y podran
presentarse complicaciones, como sangrado despus de la
ciruga, cogulos de sangre y dao a los rganos cercanos
durante la operacin. Rara vez, las conexiones nuevas hechas
39
entre los extremos del estmago o el esfago y el intestino

delgado presentan una fuga.
Las tcnicas quirrgicas han mejorado en los aos recientes,
slo entre el 1% y 2% de las personas mueren despus de la
ciruga del cncer de estmago. Esta cifra es mayor cuando la
operacin es ms extensa, como cuando se extirpan todos los
ganglios linfticos, pero es menor cuando los cirujanos que
practican la operacin son altamente calificados.
Despus de una gastrectoma total o subtotal, no se le
permitir ingerir alimentos o bebidas al menos por varios das.
Esto se hace para permitir que el tracto digestivo sane y para
asegurar que no existen fugas en partes que han sido
suturadas durante la operacin.
Usted podra presentar efectos secundarios despus de
recuperarse de la ciruga. stos pueden incluir nusea, acidez,
dolor abdominal, diarrea, particularmente despus de comer.
Estos efectos secundarios ocurren ya que debido a la
extirpacin de parte o todo el estmago, los alimentos llegan
muy rpidamente a los intestinos despus de comer. A
menudo los efectos secundarios se alivian con el paso del
tiempo, aunque en algunas personas pueden durar por mucho
tiempo. Su mdico puede recetarle medicinas para ayudar a
aliviar estos efectos secundarios.
Sern necesarios algunos cambios en su alimentacin
despus de una gastrectoma parcial o total. El cambio mayor
es que usted necesitar comer comidas ms pequeas y con
mayor frecuencia. La cantidad de estmago extrada afectar
cunto usted necesitar cambiar la manera en que se
alimenta.
El estmago ayuda al cuerpo a absorber algunas vitaminas.
Por lo tanto, las personas que se hayan sometido a una
gastrectoma subtotal o total pueden presentar deficiencias
40
vitamnicas. Si se extirpan ciertas partes del estmago, los

mdicos normalmente prescriben complementos vitamnicos,
de los cuales algunos slo pueden administrarse mediante
inyeccin.
Antes de la ciruga, pregunte a su cirujano qu cantidad de
estmago ser extirpado. Algunos cirujanos tratan de dejar lo
ms que puedan del estmago para que los pacientes puedan
alimentarse lo ms normalmente posible. Sin embargo, es
probable que el cncer reaparezca. Usted y su mdico deben
hablar sobre la extensin de la ciruga antes de realizarla.
7.3.
Quimioterapia para cncer de estmago

La quimioterapia (quimio) usa medicamentos contra el cncer que
se inyectan en una vena o se administran por la boca como
tabletas. Estos medicamentos entran al torrente sanguneo y
llegan a todas las partes del cuerpo, lo que hace que este
tratamiento sea til contra el cncer que se ha propagado a
rganos fuera de donde se origin.
41
Para ayudar a tratar el cncer de estmago, la quimioterapia se

puede emplear de maneras diferentes:
a) La quimio se puede administrar antes de la ciruga para el
cncer de estmago. Esto, conocido como tratamiento
neoadyuvante, puede reducir el tamao del tumor, y
posiblemente facilitar la ciruga. Adems, puede ayudar a
evitar que el cncer regrese y ayuda a los pacientes a vivir por
ms tiempo. Para algunas etapas de cncer de estmago, la
quimioterapia neoadyuvante es una de las opciones del
tratamiento
convencional.
menudo,
se
administra
nuevamente quimioterapia despus de la ciruga.

b) La quimioterapia se puede administrar despus de la ciruga
para extirpar el cncer. Esto es conocido como tratamiento
adyuvante. El objetivo de la quimioterapia adyuvante es
destruir cualquier clula cancerosa que haya quedado y que
no se puede ver por ser demasiado pequea. Esto puede
evitar que el cncer regrese. A menudo, la quimioterapia se
administra con radioterapia despus de la ciruga para el
cncer de estmago. A esta combinacin se le llama
quimiorradiacin. Este tratamiento resulta especialmente til
para cnceres que no podran ser extrados completamente
mediante ciruga.
c) La quimioterapia se puede administrar como tratamiento
primario (principal) del cncer de estmago que se ha
propagado (ha hecho metstasis) a rganos distantes. Puede
42
ayudar a reducir el tamao del cncer o desacelerar su

crecimiento, lo que puede aliviar los sntomas de algunos
pacientes y ayudarlos a vivir por ms tiempo.
Los doctores administran la quimioterapia en ciclos, con cada
perodo de tratamiento seguido de un perodo de descanso para
permitir que su cuerpo se recupere. Por lo general, cada ciclo
dura varias semanas.
Se puede utilizar un nmero de medicamentos de quimioterapia
para tratar el cncer de estmago, incluyendo:
5-FU (fluorouracilo), a menudo administrado con leucovorn
(cido folnico)
Capecitabina (Xeloda)
Carboplatino
Cisplatino
Docetaxel (Taxotere)
Epirrubicina (Ellence)
Irinotecn (Camptosar)
Oxaliplatino (Eloxatin)
Paclitaxel (Taxol)
7.3.1. Efectos secundarios de la quimioterapia

Los medicamentos de quimioterapia atacan a las clulas que se
estn dividiendo rpidamente, razn por la cual funcionan contra
las clulas cancerosas. Sin embargo, otras clulas en el cuerpo,
tales como aquellas en la mdula sea (donde se producen
nuevas clulas sanguneas), el revestimiento de la boca y los
intestinos, as como los folculos pilosos, tambin se dividen
rpidamente. Estas clulas tambin se pueden afectar por la
quimioterapia, lo cual ocasiona los efectos secundarios. El tipo de
efecto secundario depende del tipo de medicamentos que se
usen, la cantidad que se administre y la duracin del tratamiento.
Los efectos secundarios a corto plazo comunes de la mayora de
los medicamentos de quimioterapia pueden incluir:
Nuseas y vmitos
Prdida del apetito
Prdida del cabello
Diarrea
lceras en la boca
43
Mayor posibilidad de infeccin (a causa de una escasez de
glbulos blancos)
Sangrado o aparicin de moretones despus de cortes o
lesiones menores (a causa de una escasez de plaquetas)

Cansancio y dificultad para respirar (debido a la escasez de
glbulos rojos)
Estos
efectos
secundarios
son
usualmente
temporales
desaparecen despus de finalizar el tratamiento. Por ejemplo, el

cabello usualmente volver a crecer despus de finalizado el
tratamiento. Asegrese de hablar con el equipo de profesionales
de la salud que le atiende sobre cualquier efecto secundario que
tenga. Con frecuencia hay formas para reducir estos efectos
secundarios.
Por
ejemplo,
se
le
pueden
administrar
medicamentos para prevenir o reducir las nuseas y los vmitos.

Algunos
medicamentos
de
quimioterapia
tienen
efectos
secundarios especficos. A usted se le debe proporcionar

informacin especfica sobre cada medicamento que reciba y esta
informacin se debe revisar antes de comenzar el tratamiento.
Neuropata: el cisplatino, el oxaliplatino, el docetaxel, y el
paclitaxel pueden causar dao a nervios fuera del cerebro y la
mdula espinal. Esto en ocasiones puede derivar en sntomas
(principalmente en los pies y las manos) como dolor, ardor,
hormigueo, sensibilidad al fro o al calor, y debilidad. En la
mayora de los casos, estos sntomas desaparecen una vez
finalice el tratamiento, pero en algunos pacientes pueden durar
mucho tiempo. El oxaliplatino tambin puede afectar los nervios
en la garganta, lo que causa dolor de garganta que empeora
cuando se trata de comer alimentos o beber lquidos fros. Este
dolor puede causar dificultad para tragar o incluso respirar, y
puede durar varios das despus del tratamiento.
Lesiones al corazn: la doxorrubicina, la epirrubicina y algunos
otros medicamentos pueden causar dao permanente al corazn
si se usan por mucho tiempo o en altas dosis. Por esta razn, los
44
mdicos controlan cuidadosamente las dosis y usan estudios del

corazn, tal como ecocardiogramas o exploraciones MUGA para
supervisar la funcin cardiaca. El tratamiento con estos
medicamentos se suspende tan pronto surja el primer signo de
dao al corazn.
El sndrome de pies y manos puede ocurrir durante el
tratamiento con capecitabina o 5-FU (cuando se administra como
una infusin). Este sndrome comienza con un enrojecimiento de
las manos y los pies, lo que puede progresar luego, causando
dolor y sensibilidad en las palmas de las manos y las plantas de
los pies. Si la afeccin empeora, pueden presentarse ampollas o
descamacin de la piel, lo que algunas veces ocasiona lceras
abiertas y dolorosas. No existe un tratamiento especfico, aunque
algunas cremas pueden ayudar. Estos sntomas gradualmente se
alivian cuando se suspende el medicamento o se reduce la dosis.
La mejor manera para prevenir un sndrome de pies y manos
grave consiste en notificar a su mdico cuando surjan los
sntomas iniciales para que se pueda modificar la dosis del
medicamento.
7.4.
Terapia dirigida contra el cncer de estmago

Los medicamentos de quimioterapia atacan las clulas que se
dividen rpidamente, por lo que son a menudo eficaces contra las
clulas cancerosas. Sin embargo, hay otros aspectos de las
clulas cancerosas que las hacen diferentes a las clulas
normales. En aos recientes, los investigadores han creado
nuevos medicamentos para tratar de atacar estas diferencias.
Puede que los medicamentos dirigidos funcionen en algunos
casos cuando los medicamentos de quimioterapia convencionales
no sean eficaces. Estos medicamentos tambin suelen provocar
menos efectos secundarios graves que los medicamentos de
quimioterapia convencionales.
a) Trastuzumab: El trastuzumab (Herceptin) es un anticuerpo
monoclonal, una versin artificial de una protena muy
especfica del sistema inmunolgico, que ataca a la protena
45
HER2. Administrar trastuzumab con quimioterapia puede

ayudar a algunos pacientes con cncer de estmago
avanzado, positivo a HER2, a vivir por ms tiempo en
comparacin con la quimioterapia sola.
b) Ramucirumab
Para que los cnceres crezcan y se propaguen, necesitan
crear nuevos vasos sanguneos de modo que los tumores
reciban sangre y nutrientes. Una de las protenas que le enva
una seal al organismo para que forme nuevos vasos
sanguneos se llama VEGF. Para actuar, la VEGF se une a las
protenas de la superficie celular llamados receptores. El
ramucirumab (Cyramza) es un anticuerpo monoclonal que
se une a un receptor de VEGF. Esto evita que la VEGF se una
al receptor y le enve una seal al organismo para que forme
ms vasos sanguneos, lo que puede ayudar a desacelerar o
detener el crecimiento y la propagacin del cncer.
7.5.
Radioterapia para cncer de estmago

La radioterapia usa rayos o partculas de alta energa para
destruir las clulas cancerosas en un rea especfica del cuerpo.
Para ayudar a tratar el cncer de estmago, la radiacin se puede
emplear de maneras diferentes:
Antes de la ciruga y para algunos cnceres, se puede
administrar la radiacin con quimioterapia (quimio) para tratar
de reducir el tamao del tumor y as facilitar la ciruga.
46
Despus de la ciruga, se puede usar la radioterapia para

destruir los remanentes muy pequeos de cncer que no
pueden ser vistos o extirpados durante la ciruga. La
radioterapia, especialmente cuando se combina con los
medicamentos quimioteraputicos como el 5-fluorouracilo (5FU), puede postergar o prevenir la recurrencia de cncer
despus de la ciruga y podra ayudar a los pacientes a vivir
ms tiempo.
La radioterapia se puede usar para desacelerar el crecimiento
y aliviar los sntomas del cncer avanzado del estmago,
como el dolor, el sangrado y problemas para comer.
La radioterapia externa es el tipo de radioterapia que a
menudo se usa para tratar el cncer de estmago. Este
tratamiento enfoca la radiacin en el cncer desde una
mquina que est fuera del cuerpo. A menudo se usan tipos
especiales de radiacin externa, tales como radioterapia
conformal tridimensional (3D-CRT) y radioterapia de intensidad
modulada (IMRT). Estos tratamientos usan computadoras y
tcnicas especiales para enfocar la radiacin en el cncer y
limitar el dao a los tejidos normales adyacentes.
Antes de iniciar el tratamiento, el equipo de radiacin
cuidadosamente tomar medidas para determinar los ngulos
correctos para emitir los haces de radiacin, y las dosis
adecuadas de radiacin. La radioterapia es muy similar a la
radiografa, pero la radiacin es mucho ms intensa. El
procedimiento en s no es doloroso. Cada tratamiento dura
47
slo unos minutos, aunque el tiempo de preparacin (colocarle

en el lugar correcto para el tratamiento) usualmente toma ms
tiempo. Por lo general, los tratamientos se administran 5 das a
la semana por varias semanas o meses. Los efectos
secundarios de la radioterapia para el cncer de estmago
pueden incluir:
Problemas en la piel que van desde enrojecimiento hasta
ampollas y descamacin en el rea por donde pasan los
rayos.
Nuseas y vmitos
Diarrea
Cansancio
Bajos recuentos sanguneos
Por lo general, stos desaparecen varias semanas despus de
haberse completado el tratamiento.
Cuando se administra radiacin con quimioterapia, a menudo
los efectos secundarios empeoran. Los pacientes pueden
presentar problemas para ingerir alimentos y suficientes
lquidos. Algunos necesitan lquidos a travs de una vena (IV)
o necesitan que se les coloque una sonda de alimentacin
para obtener nutricin durante el tratamiento.
7.6.
Seguimiento y vigilancia
Todos los pacientes deben ser controlados de forma sistemtica;
este seguimiento debe incluir una historia clnica completa y
exploracin fsica cada cuatro a seis meses durante los primeros
tres aos, ya que 80% de las muertes ocurren durante este
48
perodo, despus del cual el riesgo de recada se reduce

gradualmente. Para el seguimiento se debe tener en cuenta si se
trata de tumores tempranos o avanzados. Los tumores tempranos
sometidos a reseccin endoscpica, deben ser seguidos con una
endoscopia y, luego, cada tres meses durante el primer ao,
tomando biopsia de la cicatriz de la reseccin; en caso de recidiva
tumoral sobre la cicatriz, se puede realizar nuevo manejo
endoscpico. Si el tratamiento inicial fue una gastrectoma, se
sigue el primer ao con una endoscopia cada seis meses y,
luego, se realiza una endoscopia anual durante los primeros cinco
aos y, luego, cada dos aos hasta los diez aos. Para los
pacientes con tumores T2, el control debe efectuarse en consulta
tres veces al ao durante los tres primeros aos; luego, una vez
al ao hasta los cinco aos y cada dos aos hasta los diez aos.
La aparicin de sntomas o signos sugestivos de recidiva deben
ser determinantes para solicitar los exmenes pertinentes. Los
tumores avanzados (T3-T4) deben ser seguidos en consulta
mdica cada tres meses durante el primer ao. A los pacientes
que sobrevivan ms all del primer ao, se les debe controlar
cada seis meses durante cinco a ocho aos. La aparicin de
sntomas determina la necesidad de estudios complementarios.
Se deben supervisar los niveles de vitamina B12 en quienes se
practic gastrectoma total.
8. PREVENCIN DEL CNCER GSTRICO
El cncer gstrico tiene un mal pronstico, en especial porque la
mayora de los casos se diagnostican en estados avanzados, cuando la
probabilidad de curarse es muy baja. La prevencin primaria de este
cncer debe tener en cuenta la promocin del consumo de frutas y
verduras frescas, la reduccin del consumo de alimentos picantes,
salados e irritantes y, en determinados sujetos, la erradicacin de H.
pylori.
La administracin suplementaria de micronutrientes (quimioprevencin),
para prevenir el cncer gstrico y otros cnceres, ha sido contradictoria
y muy cuestionada.
49
Algunas
correlaciones
encontradas
con
la
suplementacin
de
antioxidantes, han sido menores que con alimentos, aunque parece que
la vitamina C y los betacarotenos podran tener algn impacto.
En las poblaciones y grupos de alto riesgo deben tomarse medidas
audaces, de salud pblica, por medio de una "intervencin social",
promoviendo y facilitando la disponibilidad y consumo de frutas y
verduras ricas en antioxidantes, desde la infancia. Adems, hay
evidencia de que mejorando el almacenaje y el transporte de los
alimentos, se mantendrn mejor su "frescura" y el contenido de
antioxidantes, contribuyendo al efecto protector. En poblaciones
tropicales con altas tasas de cncer gstrico, sera fcil promover la
produccin y consumo de frutas y verduras ricas en vitaminas
antioxidantes (mangos, ctricos, papayas, pejibaye, ayotes, pias, etc),
porque tal tipo de alimentos se produce con facilidad en esas reas.
Estas intervenciones tendran ventajas adicionales y podran ser
beneficiosas, no solo para la prevencin de varios cnceres, sino
tambin para disminuir el riesgo de enfermedades cardacas, diabetes y
las relacionadas con el sobrepeso.
Tambin se ha propuesto la erradicacin masiva de H. pylori para
prevenir el cncer gstrico. Sin embargo, aunque combinar antibiticos
es una buena solucin para tratar las patologas gstricas en algunos
individuos infectados por H. pylori, ello no representa una solucin
definitiva. La erradicacin masiva de H. pylori para prevenir el cncer
gstrico, es cuestionada por el alto costo, el riesgo de generar cepas
resistentes a los antibiticos y por no ofrecer garantas de erradicacin
definitiva. Adems, no ha sido bien valorado el impacto de la
erradicacin en las lesiones precancerosas, y es difcil predecir cuntos
cnceres se evitaran si se erradica H. pylori. Un buen medio preventivo
podra ser la vacunacin, que es la prctica mdica ms efectiva para
controlar una infeccin en la escala global. En todo caso, todava no se
ha aprobado una vacuna, para los humanos, contra esa bacteria.
Mientras aparece una vacuna adecuada, se han elaborado criterios que
establecen, segn las diferentes poblaciones, cules son los sujetos que
deben recibir tratamiento. Adems, los recientes aportes de El-Omar y
50
colaboradores (2000 y 2001), en relacin con los polimorfismos

genticos del hospedero con mayor riesgo de desarrollar cncer, podran
orientar an ms sobre los sujetos infectados que deberan recibir
tratamiento contra la bacteria.
Es importante considerar que para prevenir el cncer gstrico,
posiblemente no ser suficiente eliminar un slo factor de riesgo, porque
el cncer gstrico ocurre a travs de un proceso multifactorial y con
diferentes estadios. Para elaborar e implementar un programa de
prevencin, ser necesaria la participacin de un grupo multidisciplinario
de cientficos y clnicos que enfrenten el problema de una forma integral.
Alimentacin
Los efectos protectores de la dieta rica en vegetales, frutas, ctricos y
fibras son contundentes. La ingesta adecuada de cido ascrbico est
asociada con un riesgo menor de carcinoma gstrico. Ha sido
demostrado que el cido ascrbico inhibe la formacin de compuestos
N-nitroso y retrasa la progresin de clonas celulares transformadas.
Tambin se ha demostrado en modelos animales que el beta-caroteno
inhibe el desarrollo del cncer gstrico tal vez impidiendo la expresin
fenotpica maligna en clulas transformadas. Dada la relacin existente
entre Helicobacter pylori y el cncer gstrico, la erradicacin de esta
bacteria cobra importancia significativa. Se recomienda el esquema de
amoxicilina + claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones o
ranitidina y citrato de bismuto, en este esquema cuando hay alergia a las
penicilinas se puede usar metronidazol. Despus de una semana se
puede verificar la erradicacin de H. pylori. Los pacientes que presenten
una lcera gstrica en quienes las biopsias no han demostrado
malignidad, debern tratarse con antiulcerosos durante un periodo de 4
a 6 semanas y posteriormente se repetir la endoscopia y si la lcera
gstrica persiste, el siguiente paso a seguir ser la reseccin gstrica.
Hallisey en Inglaterra propuso una conducta agresiva ante la sospecha
de cncer gstrico. La conducta consisti en realizar endoscopias a
todos los pacientes mayores de 40 aos que se presentaban a la
consulta con dispepsia. En este estudio se demostr un incremento de
diagnstico de cncer gstrico temprano de 1 a 26% y aumentaron las
resecciones curativas al 63%.
51
Deteccin temprana
Los programas de deteccin se basan en el supuesto de que el cncer
temprano (aquel que est circunscrito a la mucosa y submucosa), si no
se trata, puede progresar a cncer avanzado, y luego a la muerte del
paciente.
En Japn, donde el cncer gstrico es un problema importante de salud
pblica, se han implantado programas masivos de deteccin temprana,
por medio de fotofluorografa. Los pacientes sospechosos de presentar
una lesin cancerosa detectados por Rayos X, se someten a una
gastroscopa y biopsia. Los casos con cncer se someten a una ciruga.
Esos programas han tenido un xito reconocido ah, pero, se ha
cuestionado la baja especificidad del mtodo y su costo-efectividad. Es
un proceso caro porque requiere de un grupo de mdicos y tcnicos
especializados y de equipos de alta tecnologa. Adems, ese sistema
debe ser adaptado a las circunstancias socioeconmicas y culturales de
los pases o grupos donde se trata de instalar. Es importante hacer
nfasis en la necesidad de que los programas de deteccin sean
econmicos, simples y efectivos, especialmente para pases pobres, con
altas tasas de cncer gstrico. Algunos han cuestionado si todos los
cnceres tempranos finalizan en cncer invasor, por lo cual es
importante determinar el impacto de los programas de deteccin en las
tasas de mortalidad por este tipo de cncer.
Hace poco tiempo, se introdujo en Japn la prueba de pepsingenos
sricos, se basa en que los niveles de pepsingenos I y II (PG I y PG II)
en suero reflejan el estadofuncional y morfolgico de la mucosa gstrica.
Varios estudios muestran que valores bajos de la razn PGI/PG II
significan alto riesgo de gastritis crnica atrfica y cncer gstrico, y la
determinacin de estos niveles puede ser usada como un mtodo de
tamizaje para esas patologas. El sistema tiene muchas ventajas, porque
es sencillo y barato, aunque antes de usarlo masivamente, se deben
determinar, en la poblacin donde se va a emplear, los puntos de corte
(cut off ) de los niveles sricos de PGs I y II, que discriminan las
diferentes lesiones precancerosas y cncer. Despus sera necesario
evaluar el impacto del programa que usa estos marcadores, en las tasas
de mortalidad por cncer gstrico. Se ha demostrado que la sensibilidad
52
de la deteccin masiva se incrementa cuando se combinan la

determinacin de los niveles de PGs sricos con la serie gastroduodenal
de doble contraste 80. Muchas personas participaran con mayor inters,
en los programas de deteccin, si los resultados de una prueba de
sangre indican que son sujetos de alto riesgo de cncer gstrico. La
identificacin de grupos de alto riesgo, por la historia familiar marcadores
biolgicos, podra disminuir el costo y mejorar la efectividad del mtodo
de deteccin de cncer gstrico.
En Tchira, Venezuela, se encontr que la deteccin temprana de
cncer gstrico, de acuerdo con el modelo japons tradicional, tuvo un
efecto protector y disminuy la mortalidad por cncer gstrico, en el
grupo tamizado.
Costa Rica es uno de los pases con mayores tasas de inicidencia y
mortalidad por cncer gstrico. En el perodo 1995-2000, se llev a cabo
un programa piloto de deteccin temprana, en una muestra de alto
riesgo (Hospital Max Peralta), con la colaboracin de Japn.
Actualmente, nuestro equipo est llevando a cabo un estudio
epidemiolgico basado en la informacin generada por ese programa.
Tambin se est evaluando el costo-efectividad del mismo, con el fin de
elaborar alternativas para mejorarlo e investigamos marcadores de
lesiones gstricas precancerosas y cncer (pepsingenos sricos I y II) y
factores genticos (polimorfismos de interleucinas), as como las
diferentes cepas de H. pylori en la poblacin costarricense (Hospital Max
Peralta, Hospital Caldern Guardia). Se trata de encontrar marcadores
biolgicos para identificar a los sujetos y grupos con mayor riesgo de
cncer gstrico en el pas, y determinar el mtodo ms adecuado para
darles seguimiento o para tratarlos. El objetivo final es encontrar un
sistema de deteccin adecuado al contexto socioeconmico y cultural de
Costa Rica, con el fin de disminuir significativamente la mortalidad por
ese tumor.
53
CONCLUSION
Los cnceres de estmago tienden a desarrollarse lentamente en un perodo
de muchos aos. Antes de que se forme un verdadero cncer, a menudo
ocurren cambios precancerosos en el revestimiento interno (mucosa) del
estmago. Estos cambios tempranos casi nunca causan sntomas y, por lo
tanto, no se detectan. En muchos casos se puede tratar desde los primeros
sntomas de cncer de estmago. Segn los especialistas, una dieta rica en
sal, alimentos ahumados y grasosos aumentan el riesgo de padecer esta
enfermedad.
Los tumores cancerosos que comienzan en diferentes secciones del estmago
podran producir sntomas diferentes y tienden a tener consecuencias
diferentes. La localizacin del cncer tambin puede afectar las opciones de
tratamiento.
El cncer de estmago se origina en las clulas que recubren la capa interna
de este rgano y se disemina a travs de las capas externas. La edad, la dieta
y las afecciones estomacales, influyen en el riesgo de padecer esta
enfermedad. Una infeccin por helicobacter pylori (lcera gastroduodenal),
gastritis crnica, la obesidad y una dieta con alto contenido de sal pueden
causar este tipo de cncer. Los que se contienen en las carnes muy asadas o
quemadas, en altas concentraciones se encuentran personas que consumen
enormes cantidades de papa o de habas, agreg Sierra. En la fase inicial del
cncer de estmago pueden presentarse sntomas como: indigestin e
incomodidad estomacal, sensacin de hinchazn despus de comer, nuseas
moderadas y acidez estomacal. Cuando la enfermedad est avanzada los
sntomas son diferentes. vomita sangre o que la deposicin es negra o que
pierde peso. Si una persona presenta frecuentemente estos sntomas debe
practicarse una endoscopia que identificar el origen de la molestia. Cualquier
sntoma que tenga uno en referente a la boca del estmago, como se
menciona, amerita una endoscopia, puntualiz el especialista.
54
RECOMENDACIONES
Para reducir el riesgo de contraer otras enfermedades, los mdicos en general
recomiendan a los sobrevivientes de cncer que sigan recomendaciones
generales de buena salud. Estas recomendaciones incluyen llevar una dieta
rica en nutrientes y a base de vegetales, dejar de fumar, mantener un peso
saludable, minimizar el consumo de alcohol y mantenerse fsicamente activo.
Evitar o reducir al mximo:
Evitar el consumo de azcar blanco o moreno, miel, dulces, golosinas, etc.
Edulcorar con nctar de agave que se extrae de la savia del cactus y que es
3 veces ms dulce que el azcar pero su ndice glucmico es muy bajo (3-4
veces menor que el de la miel.
Reducir el consumo de patatas excepto de la variedad Nicola. Consumir
boniato, lentejas, guisantes, judas. Sustituir los cereales refinados y
azucarados del desayuno por copos de avena, cereales All Bran o Special
K.
Evitar por completo las grasas vegetales hidrogenadas tipo margarina y
todas las grasas animales cargadas de omega
Evitar las comidas conservadas en sal o con alto contenido de la misma
(embutidos, bacon, jamn) ya que se incrementa la incidencia de cncer de
estmago.
Evitar el consumo de bebidas muy calientes ya que se incrementa la
aparicin de cnceres de la cavidad oral, faringe y esfago.
No ingerir Vitamina B elaborada en comprimidos, inyectables, o cualquier
otra forma medicinal, por el potencial efecto estimulante que puede tener
sobre el tumor. Lo que no quiere decir que no se pueda consumir la
vitamina B presente en los alimentos naturales, los cuales pueden ser
ingeridos sin temor.
Consumir o incrementar:
Incrementar el consumo de verduras crucferas (brcoli, repollo, coles de
Bruselas, col blanca y roja). Se deben cocinar al vapor, en microondas a
baja potencia o fritos con aceite de oliva para que no se pierdan los
55
glucosilonatos ni la vitamina C que contienen. Se debe consumir entre 400 y

800 grs al da de frutas y verduras durante todo el ao.
Incrementar el consumo de frutas frescas muy bien lavadas con agua si se
consumen con piel para retirar posibles rastros de pesticidas o "ecolgicas".
En las frutas de produccin ecolgica (sin pesticidas ni fertilizantes) es
aconsejable consumir la piel (manzanas, peras, melocotn etc) ya que
contiene elevadas cantidades de fibra natural.
Beber al menos 3 tazas de t verde al da dejando la infusin entre 8 y 10
minutos para que se liberen todos los polifenoles contenidos en las hojas.
Incrementar el consumo de frutos rojos como arndanos, frambuesas,
moras, fresas, etc.
Incrementar la actividad fsica ya que se ha demostrado que reduce la
aparicin de varios cnceres (mama, colon, prstata, etc). El objetivo final
es realizar caminatas rpidas una hora al da o ejercicio similar,
adecundose a su estado fsico. Generalmente, el ejercicio se debe
incrementar progresivamente, no importa si al comienzo no se pueda
realizar ms que unos pocos minutos al da. Observar que paulatinamente
se encontrar en mejores condiciones que le permitir aumentar los minutos
de ejercicio.
Mantener un peso corporal razonable (puede ser evaluado segn ndice de
masa corporal, medida de peso relativo que se calcula dividiendo el peso en
kilos por el cuadrado de la altura en metros, el mismo debe hallarse entre
18.5 y 25 kgm2).
RESUMEN
El cncer gstrico es una de las neoplasias que produce mayor mortalidad en
la poblacin mundial. A pesar de que las tasas de incidencia estn
56
disminuyendo, sigue siendo un problema de salud pblica. La informacin y el

conocimiento sobre la epidemiologa de este tumor es abundante. Aqu se
presenta una revisin bibliogrfica actualizada sobre los factores de riesgo
mejor documentados y aceptados por la comunidad cientfica: infeccin por
Helicobacter pylori, dieta, susceptibilidad gentica y nivel socioeconmico.
Adems, se analizan formas de enfrentar esta patologa, por medio de la
prevencin (consumo de frutas y verduras) y la deteccin temprana con Rayos
X y marcadores biolgicos (pepsingenos sricos), en poblaciones o grupos
identificados como de alto riesgo. Se hace hincapi en las interrogantes y retos
que plantean los nuevos conocimientos.
En los ltimos aos la carga de enfermedad por el cncer se ha incrementado
progresivamente con un mayor impacto en las poblaciones de menores
recursos. La necesidad de fortalecer la promocin de hbitos saludables, la
deteccin oportuna de los casos, la expansin de la cobertura de los servicios
oncolgicos as como de expandir la cobertura del financiamiento de problemas
catastrficos como el cncer gastrico. En todo el mundo, el cncer de
estmago es ms habitual en Asia oriental, Amrica del Sur y Europa oriental;
es menos frecuente en Europa occidental, aunque es el quinto ms frecuente
del continente. Su frecuencia en varones es aproximadamente el doble que en
las mujeres. Suele diagnosticarse entre los 60 y 80 aos. En el 2008 en
Europa, 150000 personas fueron diagnosticadas con cncer de estmago. La
marcada variacin en la frecuencia del cncer de estmago entre continentes y
pases se debe principalmente a diferencias en la alimentacin y a los factores
genticos. En Europa un promedio de 1 o 2 de cada cien hombres, y entre 0,5
a 1 de cada cien mujeres presentar cncer de estmago en algn momento
de su vida. Hay marcadas variaciones geogrficas entre los pases alrededor
de todo el mundo, pero tambin entre los pases de Europa.
BIBLIOGRAFA
file:///C:/Users/Equipo/Downloads/70233-90596-1-PB%20(1).pdf
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000223.htm
http://www.monografias.com/trabajos12/cance/cance.shtml
57
http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeestomago/guiadetallada/c
ancer-de-estomago-what-is-what-is-stomach-cancer
http://med.unne.edu.ar/enfermeria/catedras/oncologia/clases/007.pdf
http://larepublica.pe/04-10-2013/cancer-gastrico-es-primera-causa-demortalidad-cancerigena-en-peru
http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-tiposcancer/digestivo/estomago?start=2
http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeestomago/guiadetallada/c
ancer-de-estomago-treating-general-info
http://www.clinicaremei.org/es/articulo/090504-recomendaciones-1.jsp
http://www.cancer.net/es/sobrevivencia/una-vidasaludable/recomendaciones-sobre-nutrici%C3%B3n-durante-y-despu
%C3%A9s-del-tratamiento
58

Cancer Gastrico

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Cancer Gastrico

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

"AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU"

Facultad de Medicina Humana

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

formarnos como futuros profesionales de

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

Existen varios tipos de cncer de estmago......................................8

Poblacin con alto riesgo para sufrir cncer gstrico......................11

Ulcera pptica crnica del estmago..................................................11

Gastritis crnica atrfica...................................................................12

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

Exploracin por tomografa computarizada (CT o CAT)....................33

Resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI).............34

Estudio de tomografa por emisin de positrones (positron emission

tomography, PET) o PET-CT.....................................................................34

Ciruga para cncer de estmago....................................................36

Ciruga paliativa para el cncer irresecable.....................................39

Quimioterapia para cncer de estmago.........................................43

Terapia dirigida contra el cncer de estmago.................................47

Radioterapia para cncer de estmago...........................................48

PREVENCIN DEL CNCER GSTRICO................................................51

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

heterogeneidad celular del tumor. Debido a las alteraciones en la proliferacin

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

Normalmente, las clulas humanas crecen y se dividen para

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

y destruccin de otros tejidos y rganos, en particular el esfago y

Existen varios tipos de cncer de estmago

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

adenocarcinoma. Estos cnceres se originan en las clulas

1.3.3. Tumores carcinoides:

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

pocos vegetales de hoja y frutas frescas (sobre todo ctricos), y

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

pylori en pacientes con cncer gstrico, contra 82.5% de controles.

Poblacin con alto riesgo para sufrir cncer gstrico

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

extranjera, no se indica que la enfermedad de Mntrier

anomala de la renovacin y del desarrollo tisulares.

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

programas masivos de deteccin temprana, lo que permite aplicar

indiferenciado, produce metstasis ms temprano, se presenta

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

Se reconoce que la infeccin con Helicobacter pylori es la

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

antiinflamatoria contribuye a la patognesis del cncer. El

incrementado el dao, permitiendo la acumulacin de bacterias y

significativamente mayor en familiares de pacientes con cncer

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

bacteria y con una historia familiar positiva. Estos seran

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

uterino, indic hoy lunes Edith Velsquez , coordinadora regional

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

estas muestras son examinadas por un patlogo para comprobar si hay

Lesiones y condiciones precursoras de cncer gstrico

PeutzJeghers con hamartomas gstricos y el antecedente de

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

prevalencia en zonas rurales, en las clases de bajo nivel

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

reproduccin celular. Para lograr el equilibrio en los tejidos, las

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ICA

de un tejido hacia la malignidad altera los mecanismos homeostticos y