TUBERCULOSIS

EPIDEMIOLOGIA
Durante gran parte del siglo XX, la tuberculosis fue en Chile un problema de
extrema gravedad con tasas de 260 enfermos por 100.000 habitantes. En la
actualidad existen 13.6 enfermos por cada cien mil chilenos anualmente, segn
indicadores epidemiolgicos MINSAL
La Eliminacin de la tuberculosis como problema de Salud Pblica, se
obtendr cuando se alcance la tasa de 5 por 100.000 para todo el pas. De
acuerdo a lo previsto por el programa de TBC, esta meta podra cumplirse
antes del ao 2020.
DEFINICION
La Tuberculosis es una infeccin bacteriana contagiosa causada por la bacteria
Mycobacterium tuberculosis, el cua afecta principalmente a los pulmones (tbc
pulmonar), pero puede comprometer cualquier rgano (tbc extrapulmonar).
Va de transmisin: Por gotitas y areo, siendo sta la principal va de
transmisin y requiere de una exposicin prxima, frecuente y prolongada.
Otra va de transmisin es la leche no pasteurizada, que se da mas en los
pases que tienen un gran porcentaje de tbc.
Las extrapulmonares se dan por diseminacin de la infeccin primaria.
TIPOS
TUBERCULOSIS PULMONAR :
DEFINICIN.
Infeccin producida por la bacteria mycobacterium tuberculosis,
comprometiendo la regin pulmonar.
FISIOPATOLOGA.
Se inhalan las partculas suspendidas en el aire y cuando estas llegan a los
alvolos, comienza la infeccin.
- Estadio I: En los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos
alveolares no activados, donde se multiplican y producen la liberacin de
citoquinas, estas atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo
fagocitarn los bacilos. Parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar
va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del
organismo.
- Estadio II o estado de simbiosis (Fase de Crecimiento Logartmico): Se
produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares entre los das 7
y 21.

- Estadio III: la Necrosis tisular y de los macrfagos crea un medio desfavorable

para la multiplicacin de los bacilos.

- Estadio IV: Sencibilizacin de los linfocitos CD4, activacin de linfoquinas que

activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno
dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente
a la enfermedad.

- Estadio V: Ocurre si la secuencia en la patogenia contina y se produce la

licuefaccin del material y ste drena a la va area. En este medio los
macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean condiciones idneas
para la multiplicacin extracelular de los bacilos.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media
del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos
inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos
bacilos inhalados.

MANIFESTACIONES CLNICAS.
La fase primaria de la enfermedad normalmente no causa sntomas. Pero se
pueden presentar:
Tos productiva, con espectoracin amarillenta y/o esputos hemoptoicos
(caracterstica ms importante de la enfermedad)
Si la espectoracin sanguinolena se acenta, puede generarse Hemoptisis
(hemorragia de sangre del tejido pulmonar) que pueden llevar al paciente a:
Anemia
Shock,
Trastornos en la ventilacin pulmonar, con disnea.
Fatiga (por alteracin en la ventilacin).
Sibilancias, crepitaciones.
Dolor torcico.
fiebre: Paradjicamente no es alta, ya que se estabiliza en 37.5 grados y se
manifiesta en horas de la noche.
Sudoracin nocturna.
Prdida involuntaria de peso.

PRONSTICO.
Los sntomas se pueden aliviar en 2 a 3 semanas. El pronstico es excelente si
la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia
rpidamente.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.

DEFINICIN.
Infeccin producida por mycobacterium tuberculosis en cualquier rgano o
tejido que no sean los pulmones. Por orden de frecuencia se da en ganglios
linfticos, pleura, aparato genitourinario, huesos y articulaciones, meninges y
peritoneo. Dentro de la TBC extrapulmonar ms frecuentes se encuentran:

TUBERCULOSIS GANGLIONAR (ADENITIS TUBERCULOSA).

Afecta principalmente a pacientes infectados por el VIH. Se manifiesta
inicialmente con adenopatas nicas o mltiples indoloras y firmes que en su
evolucin forman fstulas por donde se expulsa el material caseoso las cuales
pueden mejorar espontneamente mediante cicatrizacin.

TUBERCULOSIS PLEURAL.
Las lesiones en la pleura se deben a la penetracin de algunos bacilos
tuberculosos en el espacio pleural, segn la capacidad de reaccin del
hospedador el derrame puede ser escaso o pasar inadvertido y desaparecer
espontneamente o bien producir fiebre, dolor precordial de tipo pleurtico y
disnea.

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA.
Puede afectar a cualquier tramo del aparato genitourinario y suele ocurrir
debido a la diseminacin por va hematgena que sigue la infeccin primaria.
Produce sntomas como polaquiuria, disuria, hematuria y el dolor en la fosa
renal, sin embargo existen pacientes asintomticos solo se descubre despus
de producirse graves lesiones en riones.

La tuberculosis genital se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres.

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR.
Se produce debido a la reactivacin de focos hematgenos o con una
diseminacin procedente de los ganglios linfticos paravertebrales prximos.
Afecta principalmente a las articulaciones que soportan el peso como columna,
caderas y rodillas. La

TUBERCULOSIS DIGESTIVA Y PERITONEAL

Puede afectar cualquier tramo del tubo digestivo a travs de; deglucin de los
esputos con la correspondiente siembra directa, diseminacin hematgena. Los
sitios ms afectados son el leon terminal y el ciego. Los signos son dolor
abdominal, diarrea, obstruccin, hematoquezia y una tumoracin palpable en
el abdomen. Suele haber fiebre, prdida de peso y sudores nocturnos.
La Peritonitis tuberculosa aparece despus de una siembra directa de bacilos
tuberculosos procedentes de los rganos intraabdominales o de unos ganglios
linfticos rotos, o por va hematgena. Clnicamente presenta ascitis, dolores
abdominales, fiebre y prdida de peso.

FACTORES DE RIESGO
Personas que conviven en un ambiente de hacinamiento con alguien que tiene
la enfermedad.
Personas inmunosuprimidas por enfermedades como VIH/SIDA y/o por uso de
medicamentos esteroides o inmunosupresores.
Residentes en asilos, albergues o instituciones penales.
Adulto mayor, RN y lactante
Desnutricin

METODOS DIAGNOSTICO (Para todos los tipos de TBC)

Estn constituidas por:
Tcnicas bacteriolgicas: La baciloscopa y el cultivo.
Examen histopatolgico: la biopsia de tejidos.

Nota:
El examen histopatolgico tiene su principal indicacin en las localizaciones
extrapulmonares de la tuberculosis.
El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriologa o la demostracin indirecta
de su presencia a travs de la histopatologa, constituyen la comprobacin del
diagnstico de la tuberculosis.
Procedimientos como: Radiologa, Exmenes bioqumicos de laboratorio, la Reaccin
Tuberculnica, la Historia Clnica u otros, pueden sugerir el diagnstico, pero ste debe
confirmarse con la demostracin del Micobacterium tuberculosis.

Extrapulmonar :
Ganglionar:
- Anlisis Contenido ganglionar.
- Biopsia de ganglio

Pleural:
- Anlisis de Lquido pleural
- Biopsia pleural

Genital:
- Biopsia de endometrio, trompa, epiddimo u otro tejido: debe ser incluida en
agua destilada o suero fisiolgico estril.

Osteoarticular:
- Anlisis Lquido articular.
- Biopsia Tejido seo

Intestinal:
- El laboratorio no hace rutinariamente investigacin de tuberculosis en
deposiciones, la baciloscopa no es confiable, ya que la presencia de BAAR
puede deberse a M. tuberculosis de procedencia pulmonar (por deglucin de la
expectoracin) o a micobacterias no tuberculosas por la presencia de stas en

los alimentos. Adems el cultivo se contamina en una alta proporcin debido a

la existencia de gran cantidad de flora asociada.

- Biopsia

TRATAMIENTO

El tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas se sustenta en la

quimioterapia abreviada. Al igual que todas las acciones del Programa de
Control de la Tuberculosis (PCT) el tratamiento es gratuito para todos los
enfermos.
La administracin del tratamiento ser preferentemente ambulatoria y
controlada, es decir directamente observada o supervisada por el personal de
salud y, en casos excepcionales, por otras personas capacitadas a quienes se
encomiende esta responsabilidad. Las drogas se administrarn todas juntas, de
una vez, en el tiempo que el enfermo precise para ello. Se debe evitar
fraccionar la dosis diaria en horas separada
En los todos los esquemas se distinguir una Fase Inicial, con administracin
diaria de las dosis (DD) y una de continuacin (o consolidacin) con dosis
intermitentes
bisemanales (DB)
Se utilizarn regmenes de quimioterapia diferenciados de acuerdo a la clasifi
cacin de los enfermos, distinguindose un esquema primario y otro primario
simplifi cado para los casos nuevos; un esquema secundario para los pacientes
antes tratados que consulten nuevamente con baciloscopas positivas (recadas
y abandonos de tratamientos anteriores); esquemas de retratamiento para los
enfermos multirresistentes y para los
casos crnicos, y esquemas diferenciados en situaciones especiales.

ESQUEMAS

ESQUEMA PRIMARIO:
Enfermos nuevos, tambin llamados Vrgenes de Tratamiento (VT), con
tuberculosis pulmonar o extrapulmonar confirmada bacteriolgicamente, ya
sea con la baciloscopa o el cultivo.

Casos con enfermedad extensa, severa o de mal pronstico, aun cuando no

tengan confirmacin bacteriolgica.
Duracin de 6 meses: Fase diaria de 2 meses (10 semanas) y Fase bisemanal
de 4 meses (16 semanas)

A los pacientes con Tuberculosis pulmonar cavitaria al inicio, que mantengan

baciloscopas o cultivos positivos al segundo mes de tratamiento, se les debern
administrar 40 DB (igual a 5 meses) en vez de 32 (igual a 4 meses),
prolongndose por lo tanto la duracin del tratamiento en este caso pasa a siete
Tratamiento
de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriologa
meses.
positiva

Frmacos

Fase diaria

Fase bisemanal

(50 dosis)

(32 dosis)

2 meses 10 semanas

4 meses 16 semanas

Isoniazida

300mg

800mg

Rifampicina

600mg

600mg

Pirazinamida

1.500mg

Etambutol

1.200mg

ESQUEMA PRIMARIO SIMPLIFICADO:

Pacientes nuevos (VT) con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin
confirmacin bacteriolgica (bacteriologa Negativa), dadas sus caractersticas
clnicas de menor severidad y de menor contagiosidad, recibirn un esquema
primario simplificado. Duracin de 6 meses: Fase diaria 2 meses / bisemanal 4
meses.

Frmacos

Fase diaria (50 dosis) 2 meses

10 semanas

Fase bisemanal (32 dosis) 4 meses

16 semanas

Isoniazida

300mg

800mg

Rifampicin
a

600mg

600mg

Pirazinamid 1.500mg
a

ESQUEMA SECUNDARIO:
Pacientes con antecedentes de tratamientos anteriores:

- Antes Tratados (AT): Recada y abandonos recuperados

Recibirn esquema secundario, que correspondiente a un tratamiento
primario reforzado, en nmero de drogas y dsis. A estos pacientes se les
deber practicar de rutina un estudio de sensibilidad a las drogas empleadas
anteriormente al inicio del tratamiento.
Duracin: 9 meses, Fase diaria I de 1 mes / Fase diaria II de 1mes / Fase
Bisemanal de 7 meses

- Portadores de tuberculosis multirresistente y Casos crnicos, Debern ser

derivados al mdico especialista del nivel secundario.

Tratamiento en enfermos antes tratados

Frmacos

Fase diaria I

Fase diaria II

Fase bisemanal

25 dosis (1 mes)

25 dosis (1 mes) 56 dosis (7

mese)

Isoniazida

300mg

300mg

800mg

Rifampicina

600mg

600mg

600mg

Pirazinamida

1.500mg

1.500

Etambutol

1.200mg

1.200mg

Estreptomicina

750mg

2.400mg

ESQUEMA DE RETRATAMIEENTO:
Los fracasos confirmados de los tratamientos primarios o secundarios Debern
ser derivados al mdico neumlogo de referencia en el Servicio de Salud
correspondiente o al mdico encargado del programa.
Para estos casos se utilizar un esquema normado de retratamiento que
consiste en la asociacin de tres drogas de uso excepcional, no empleadas en

los tratamientos primarios o secundarios: Kanamicina (K), Ethionamida (Et) y

Ciprofl oxacino (Cp), adems de dos drogas de primera lnea a las cuales exista baja
probabilidad de resistencia adquirida: Etambutol (E) y Pirazinamida (Z),
administradas diariamente por un tiempo mnimo de 3
El tiempo total de tratamiento ser de 18 a 24 meses. Se practicar una
baciloscopa y cultivo mensualmente. La etapa intensiva debe mantenerse
hasta la negativizacin del cultivo; despus, deber seguirse el tratamiento un
ao ms, para consolidacin de los resultados.

Frmacos

Fase inicial 60 dosis diarias

(3 meses- 12 sem.)

Fase continuacinI 300 dosis

diarias
(15 meses 60 sem.)

Kanamicina

1.000mg

---

Ethionamida

750 mg

750mg

Ciprofloxacin 1.000mg
o

---

Pirazinamida 1.500mg

1.500mg

Etambutol

1.200mg.

1.200mg

QUIMIOPROFILAXIS.
La quimioprofilaxis consiste en la administracin de Isoniacida a personas con
riesgo de desarrollar una tuberculosis. Los elementos bsicos para decidir la
quimioprofilaxis en contactos que constituyen el mayor grupo beneficiario de
ella, son los siguientes:
Estudio bacteriolgico y localizacin de la enfermedad en el caso ndice
(pulmonar bacilfero).
Edad del contacto (menor de 15 aos).
Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa activa en el contacto (Rx.
y examen clnico negativo).

PRIMARIA: Personas no infectadas, PPD (-), para protegerlas de la infeccin.

SECUNDARIA: Personas ya infectados, PPD (+), para evitar que desarrollen la

enfermedad.

ADMINISTRACIN:
Contactos menores de 15 aos: entrega semanal. Duracin 6 meses.
VIH (+): entrega cada 15 das. Duracin 12 meses.

Medicamento
: Isoniacida, 5mg/Kg de peso diariamente, en una sola toma,
en adultos y nios, sin exceder los 300 mg.

CONTRAINDICACIONES DE LA PROFILAXIS.
1. Portadores de una enfermedad tuberculosa activa.
2. Individuos con antecedentes de dao heptico secundario a Isoniacida o con
historia de reacciones adversas a esta droga. La quimioprofilaxis con Isoniacida
debe indicarse con precaucin:
3. En individuos con ms de 35 aos de edad, por el mayor riesgo de toxicidad
heptica.
4. Frente al empleo de medicamentos que tengan interaccin con la isoniacida.
5. Individuos con ingesta diaria exagerada de alcohol.

CONTROL

Tratamiento primario y secundario

Control mensual por mdico neumlogo
Durante el tratamiento se efectuar una baciloscopa mensual y un
Cultivo al segundo mes.
Baciloscopia al 6 mes o al trmino del tratamiento, para documentar la
curacin del paciente.
Radiografa de trax al iniciar el tratamiento y al fi nalizarlo, de acuerdo a las
disponibilidades del recurso.

Despus del alta bacteriologa de expectoracin en aquellos pacientes que

reaparezcan los sntomas

Retratamiento
Control mensual por mdico neumlogo
Controles clnicos a los 3 y 6 meses despus de terminado el tratamiento
Baciloscopa y cultivo mensual del 1 al 12 mes de tratamiento y despus a
los 15,18, 21 y 24 meses.
Prueba de sensibilidad a todo cultivo positivo desde el 6 mes en adelante.
Radiografas Inicial, luego a los 6, 12, 18 y 24 meses

Quimioprofilaxis
Controles Mensuales, dirigidos a evaluar la adherencia a la quimioprofilaxis o la
aparicin de manifestaciones adversas. Interrogar en forma dirigida sobre
anorexia, naseas, vmitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash
cutneo y parestesias. La presencia de alguno de estos sntomas por ms de 3
das debe ser motivo de suspensin de la droga y evaluacin mdica.

ROL DE ENFERMERA EN EL TRATAMIENTO DE LA TBC EN APS

Consiste en la atencin individual e integral, realizada por la Enfermera a los
pacientes tuberculosos y su familia, con fines de educacin, control y
seguimiento.

Objetivos:
Educar al paciente y su familia sobre la enfermedad, formas de contagio,
importancia del tratamiento supervisado y de la baciloscopa mensual.
Contribuir a la adherencia del paciente a su tratamiento mediante una buena
comunicacin.
Identificar en el paciente conductas de riesgo de abandono y programar
medidas de prevencin.

Primera consulta Enfermera.

Establecer una relacin cordial con el paciente.

Valorar conocimiento de su diagnstico y evaluar grado de comprensin acerca

de su enfermedad. Sobre el tiempo de permanencia del paciente en el lugar,
perspectivas de cambio de domicilio o de trabajo, para coordinar su traslado y
decidir junto con l el lugar ms adecuado para el tratamiento.
Educacin sobre la enfermedad, tratamiento controlado, exmenes, posibles
reacciones al tratamiento.
Iniciar censo de contactos, visita epidemiolgica para identificacin de
contactos en terreno, citacin y estudio.
Aplicacin Score de Riesgo de Abandono utilizando el formato normado de la
tarjeta de tratamiento.
Plan de Atencin de Enfermera para la prevencin del abandono en base al
puntaje del score de riesgo de abandono.
Identificacin de las necesidades del paciente (hospitalizacin, previsin,
trabajo, cercana al lugar de tratamiento, otros).
Derivar al paciente a otros miembros del equipo de acuerdo a riesgos.
Apertura de la tarjeta de tratamiento controlado.

Segunda consulta Enfermera.

Se realiza al cambio de fase o iniciacin de tratamiento intermitente.
Informar al paciente sobre la continuacin del tratamiento en fase intermitente
y la importancia de las baciloscopas de seguimiento.
Reforzar la educacin sobre la enfermedad.
Revisin del cumplimiento de estudio de contactos.
Evaluar la aparicin de reacciones adversas a los medicamentos (RAM).

Tercera consulta Enfermera.

Se realiza al alta del paciente, se indica que debe consultar precozmente en
caso de presentar sintomatologa respiratoria.
Educacin
Revisin final del estudio de contacto.

Otras consultas durante el tratamiento.

Inasistencias al tratamiento, para identificar causa y decidir estrategia.

Llevar el registro de cada caso y de las actividades relacionadas con las

Quimioprofilaxis.

Funciones y actividades del profesional de enfermera en la quimioprofilaxis.

Consulta Enfermera, al Ingreso debe realizar educacin al familiar responsable
sobre la administracin de la Quimioprofilaxis, posibles reacciones Adversas y
controles.
Supervisin de la Quimioprofilaxis y controlar semanalmente.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.
Fibre >38c Axilar
Hemoptisis
Reacciones Toxicas y multirresistencia a los frmacos
Casos sociales: Personas que viven en zonas rurales, o que no tienen
acceso
al consultorio, y personas con enfermedades mentales que no tengan cuidador
primario.
Pacientes con VIH/Sida.

MANEJO DEL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO.

El tratamiento Farmacolgico es el mismo que se ocupa en APS. Sin embargo
los cuidados estn enfocados en las diversas acciones realizadas por la
Enfermera, todo con el objetivo de ayudar en el tratamiento del paciente y en
Interrumpir la cadena de transmisin de la Tuberculosis entre pacientes,
pacientes y personal hospitalario a travs del buen uso de las Precauciones
estndares.

ROL DE ENFERMERA EN EL TRATAMIENTO DE TBC INTRAHOSPITALARIO.

Reportar caso para control epidemiolgico, en el caso de que no sea

notificado

Recepcin del paciente

Revisar fichas e indicaciones

Coordinar sala de Aislamiento Areo

Derivar paciente a sala de Aislamiento areo


Informar al personal frente a las medidas de precaucin estndar, uso de
mascarilla y lavado de mano a la entrada y salida de la sala.

Mantener y verificar que se cumplan las medidas de precaucin estndar

Control de signos vitales cada 4 hr.

Controlar la Saturacin de oxigeno cada 4 hrs.

Posicionar al paciente en Semi fowler

Valorar el patrn respiratorio: Taquipnea, faringitis, movimientos

asimtricos o retraccin del trax, movimiento torcico disminuido, aleteo
nasal, uso de musculatura accesoria (cuello, abdomen), crepitos, roces
pleurales a la auscultacin, matidez a la percusin sobre el reas afectadas,
Hemoptisis, secreciones: purulento, verde, amarillo o blanco (cantidad escasa o
abundante).

Administracin oxgeno, segn corresponda.

Aspiracin de secreciones, segn corresponda.

En caso de fiebre utilizar medidas fsicas

Instalar Va venosa perifrica.

Administracin de lquidos endovenosos por indicacin mdica y

mantener cuidados de fleboclisis

Elaborar plan de suero segn indicacin mdica

Administrar tratamiento segn indicacin mdica, son los mismo que se

usan en atencin primaria.

Controlar el Cumplimiento de tratamiento especfico.

Observar reacciones adversas de medicamento

Toma de muestras de exmenes de laboratorio

Toma de examen Baciloscopia y/o de contenido Gstrico, segn

corresponda.

Evaluar resultados de exmenes de laboratorio

Gestionar y Verificar cumplimiento de Kinesioterapia

Evaluar signos de complicacin respiratoria como: cianosis, polipnea, uso

de musculatura accesoria y compromiso de conciencia.

En presencia de atelectasia, lateralizar al paciente en sentido contrario a

esta, para evitar compresin del alveolo.

Controlar y proporcionar dieta indicada.

Indicar aseo y confort evitando corrientes de aire.


Tranquilizar a la paciente, brindndole apoyo, confianza, cario y
proteccin.

Mantener informada a la familia sobre el estado de salud del usuario.

Desarrollar plan educativo individual y familiar.

Controlar su evolucin

Registro

Previo a su alta, pasar al paciente a dispensario antituberculoso para el

seguimiento de caso.

NORMAS DE PREVENCIN DE TBC

EDUCACIN A LA POBLACIN
Sobre los mecanismos de transmisin de la enfermedad, las tcnicas para su
control y la importancia del diagnstico temprano de las formas contagiosas.
Se debe insistir en que el hacinamiento favorece la infeccin
y las pobres condiciones de vida, el paso de infeccin a enfermedad.

ADMINISTRACIN DE VACUNA BCG A RN

La vacuna BCG, es producida gracias al bacilo Calmette-Guerin (vacuna BCG),
el cual es un bacilo tuberculoso al que se le ha quitado la propiedad de
diseminarse en sujetos normales, al ser inyectado en la piel (intradrmico)
produce una tuberculosis exclusivamente limitada al sitio de la inyeccin, que
es la que genera una especie de "inmunidad" o "alergia" capaz de inmovilizar
en el futuro los bacilos tuberculosos, es decir, que sta vacuna no protege
contra la TBC, si no que pretende evitar que el bacilo de koch se disemine a
otros rganos (meninges, huesos, rin, peritoneo, etc.), o al resto del pulmn
(forma miliar) creando defensa para cuando se presente la enfermedad.
En marzo del ao 2005, se elimin la segunda dosis de BCG que se aplicaba a
los escolares de 6 aos como refuerzo de la primera dosis, debido a que la OMS

recomend que se administrara una dosis nica de BCG al nacer, ya que sta
confiere su proteccin mxima antes del primer ao de vida, protegiendo a los
nios menores de 5 aos de edad la diseminacin masiva de la tuberculosis
como son la tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa. Adems no es
recomendable la segunda dosis ya que se considera que sta no agrega una
proteccin adicional contra la TBC.

Indicaciones de la administracin de la vacuna:

Recin nacidos con peso igual o mayor a 2000g. al egresar de la maternidad.
Menores de un ao no vacunados al nacer.
Contactos de tuberculosos bacilferos, menores de 5 aos, no vacunados con
BCG, al trmino de la quimioprofilaxis.

Contraindicaciones:
Recin nacidos con menos de 2.000 gramos de peso. Cuando alcancen este
peso deben vacunarse.
Recin nacido con SIDA clnico.
Recin nacidos hijos de madre VIH(+) salvo indicacin mdica especfica.
Nios con enfermedades cutneas extensas sobreinfectadas o que
comprometan el rea de vacunacin.
Enfermedades asociadas y tratamientos que determinen inmunodepresin
(corticoides y otros)
Eritroblastosis fetal.
Aplicacin:
La vacunacin BCG est incorporada en el Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI) el que asume la gestin y evaluacin La evaluacin de la
cobertura y el efecto protector corresponder a ambos programas, PAI y PCT.
PRUEBA DE TUBERCULINA (PPD: DERIVADO PROTEICO PURIFICADO)
La prueba de Tuberculina (PPD) permite medir la alergia producida por la
infeccin tuberculosa. La reaccin de tuberculnica diferencia entre reactores y
no reactores. Los reactores representan personas que han sido infectadas por
el bacilo de Koch. Aplicada a una poblacin, separa infectados de no
infectados y el hacerlo permite establecer la prevalencia de la infeccin
tuberculosa en esa poblacin. La utilizacin de la reaccin tuberculnica con
fines clnicos o epidemiolgicos, exige la mxima exactitud y estandarizacin a
fin de obtener resultados confiables, reproducibles y comparables. Esta
necesidad ha conducido a establecer la prueba tuberculnica estndar,

entendindose como tal el procedimiento cuantitativo que consiste en la

medicin cuidadosa de las reacciones de la piel a la inyeccin intradrmica de
una dosis uniforme de tuberculina.

Esta definicin incluye los siguientes parmetros:

Utilizacin de un producto estndar: es el Derivado Proteico Purificado (P.P.D.)
obtenido del mismo lote de tuberculina (RT 23) preparado en el Instituto de
Suero de Copenhague en 1958.
Utilizacin de una concentracin uniforme en cuanto a la solucin que se
emplee (0.04 mgs. por 1 ml).
Tcnica de aplicacin intradrmica de Mantoux, que permite medir con
exactitud la cantidad de sustancia activa que se inyecta (0.1 ml. equivalente a
2 UT).

Indicaciones de la reaccin tuberculnica:

Evaluacin de la respuesta a la vacuna BCG.
Identificacin de pacientes de alto riesgo de hacer tuberculosis: La prueba de
la tuberculina debe realizarse a la poblacin que presente mayor probabilidad
de infeccin y que podran beneficiarse de un tratamiento, o tambin a
aquellos sujetos en los que se sospeche enfermedad tuberculosa.
Personas en contacto con pacientes con enfermedad TB pulmonar o larngea.
Pacientes con infeccin VIH.
Personas con factores de riesgo para TB como diabetes mellitus, silicosis,
corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal
crnica grave, neoplasias hematolgicas, cncer de cabeza y cuello,
gastrectoma, sndrome de malabsorcin crnica o bajo peso.
Empleados o residentes en instituciones como hospitales, prisiones asilos de
ancianos, centros de deshabituacin de toxicmanos.
Personas procedentes de reas del mundo con incidencia elevada de TBC.
Estudios epidemiolgicos.
Prueba de aproximacin diagnstica en nios y adultos.
Personas con lesiones radiolgicas sugestivas de TB antigua curada, pero que
no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.
Embarazadas: La PPD no se recomienda como una prueba de screening en el
embarazo, dado que el embarazo en s mismo no aumenta el riesgo de

infeccin TB. Sin embargo, la prueba de la tuberculina es segura y fiable en la

mujer gestante y est indicada en las siguientes situaciones:
Sntomas sugestivos de TB.
Infeccin VIH.
Otras enfermedades que elevan el riesgo de TB.
Contacto con personas con TB pulmonar o laringea.
Inmigrantes de reas con alta incidencia de TB.

Tcnica de la reaccin tuberculinica.

Dosis: 0.1 ml. (2 U.T.)
Lugar de inoculacin: Antebrazo izquierdo, borde externo, unin del tercio
superior con tercio medio, en la cara ventral.
Va de administracin: La inyeccin de la dosis produce una roncha aplanada y
plida de bordes netos y de aspecto punteado, como la cscara de una
naranja. No debe guiarse por el tamao de la ppula para inyectar. La tcnica
debe ser asptica, pero no requiere antisepsia de la piel, slo lavado con agua
si es necesario.
La lectura debe realizarse antes de 48 y 72 hrs. De la inoculacin de la dsis.

Mantoux: tcnica

Lectura de la prueba de tuberculina.

Medir con regla transparente milimetrada, registrando la lectura en mm y no
como positivo o negativo. Si no existe induracin marcar como 0 mm.
Determinar con exactitud los sitios en que se encuentran en el borde izquierdo
y derecho de la reaccin, palpando suavemente con el dedo ndice la zona
indurada (no debe incluirse en la medicin el rea enrojecida de la reaccin).

Medir el dimetro transverso mayor de la induracin en direccin

perpendicular al antebrazo.

Interpretacin de la prueba tuberculnica.

Tradicionalmente se ha considerado como PPD (+) aquel que presenta 10 mm o
ms de induracin. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la
interpretacin de la reaccin de tuberculina depende del propsito para el cual
se la practica. A mayor la respuesta al PPD, ms probable que la infeccin se
deba al M. tuberculosis. Pero, cualquier reaccin, aunque sea menor de 10 mm,
puede ser considerada signifi cativa en determinadas situaciones clnicas,
especialmente en nios menores de 5 aos de edad no vacunados con BCG y
ante cualquier grado de inmunodepresin. Las ltimas recomendaciones
internacionales hacen una mayor diferenciacin:

0-4mm, no reactor

: No infectado y falsos negativos

5-9 mm. Reactores dbiles

por BCG.

: Infectados, reacciones cruzadas, vacunados

10-14mm. Reactores francos

BCG, reaccones cruzadas.

: infectados, pscientes TBC, vacunados con

>15 mm, reactores intensos

: Infectados o enfermos TBCa

Nota:
Esta solucin debe mantenerse entre 2 y 8 grados Celsius, no expuesta a la luz solar.
Segn recomendaciones del laboratorio productor, despus de extraer la primera
dosis, el vial tapado debe ser almacenado entre +2 y +8 C. Cualquier remanente
debe ser usado dentro de las siguientes 24 horas.
Factores que pueden alterar la reaccin: Mala tcnica de aplicacin: (dosis
inadecuada, mayor profundidad de la inyeccin).

QUIMIOPROFILAXIS (DESCRITA ARRIBA)

PROGRAMA TBC (donde se incluye: mtodo diagnstico, tratamiento y

prevencin)

Definicin de programa:

El Programa de Control y Eliminacin de la Tuberculosis (PROCET) es un

Programa de Salud pblica de alcance nacional, descentralizado, cuyas normas
y operaciones tcnicas se cumplen en todos los niveles de la estructura del
Sistema Nacional de Servicios de Salud del pas, y en la Secretarias Regionales
Ministeriales de Salud.

Objetivo General:
Reducir significativamente el riesgo de infeccin, la morbilidad y mortalidad por
tuberculosis en Chile, hasta obtener su eliminacin como Problema de Salud
Pblica.

Meta sanitaria:
El Ministerio de Salud, se ha propuesto alcanzar la meta de eliminacin
avanzada ,definida como tasa de morbilidad de 10 por 100.000 habitantes, en
el ao 2010, y la de eliminacin como problema de Salud Pblica, tasa de 5
por 100.000 habitantes, en el ao 2020.

Diagnstico de enfermera
Adulto con riesgo potencial de desarrollar enfermedad infectocontagiosa,
relacionado con alteracin de su patrn respiratorio manifestado por cuadro de
tos de ms de un mes de evolucin con esputo rosado y sudoracin nocturna.
Objetivos

Acciones

Indicadores

Evaluacin

Realizar pesquisa
(2 sesiones).

-Control de signos vitales

- Toma de baciloscopia

Baciloscopia

- Coordinar y enviar examen

Confirmar
diagnostico de
TBC ( 3 sesiones)

Que el adulto y su
familia conozca
sobre la patologa,
su tratamiento y
complicaciones (3
sesiones).

Que el adulto se
adhiera al
tratamiento (1
sesin).

- Entrega del segundo frasco

de baciloscopia para su
realizacin en el hogar
-Educar sobre la realizacin
de la baciloscopia en el
hogar.
-Educar sobre la importancia
que tiene el uso de una
mascarilla durante los
primeros 5 das.
- Coordinar y citar a la
familia del paciente para la
educacin y realizacin de
pesquisa.
- Verificar la confirmacin de
su diagnstico.
-Educar sobre su patologa y
complicaciones.
- Iniciar tratamiento para
TBC
- Realizar cartola de
tratamiento.
- Coordinar los fines de
semanas y feriados con
SAPU, para la administracin
de frmacos.
-Informar y coordinar
horarios de administracin
de frmacos en CESFAM o
CES.
-Informar al paciente sobre
la continuacin del
tratamiento y la importancia
de las baciloscopas de

Devolucin de
conocimientos

Asistencia a
tratamiento

Adulto con
tuberculosis
confirmada,
adquiere
conocimientos de
su patologa, y se
adhiere al
tratamiento
satisfactoriament
e.

seguimiento.
- Informar al usuario sobre la
coloracin roja en la orina
debido a la rifanpicina.
-Frente a las inasistencias de
tratamiento, identificar
causa y decidir estrategia.
-Tranquilizar al paciente y
familia, brindndole apoyo.
-Controlar su evolucin
- Citar para tratamiento al
da siguiente.
-Registro

SBO ( parte de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 5 aos

)

EPIDEMIOLOGIA :
Dentro de las IRA bajas, las ms importantes son el SBO, que da cuenta del 2325% del total, constituyendo la principal causa especfica de morbilidad
peditrica en Chile, y la neumona, cuyo promedio anual es 2,1%.

DEFINICIN:
Conjunto de manifestaciones clnicas determinadas por obstruccin de la va
respiratoria intratorcica, de forma aguda (menos de 2 semanas de
evolucin).no es una patologia propiamente tal .

CAUSA
El principal agente causal de SBO es el Virus Respiratorio Sinsicial.

FACTORES DE RIESGO

Exgenos:
Exposicin a infeccin viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza,
Influenza, Adenovirus, Rinovirus).
Nivel socioeconmico o cultural bajo
Hacinamiento
Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo; uso de parafina, carbn
lea)
Contaminacin atmosfrica
Lactancia materna insuficiente
Temperatura ambiental baja

Endgenos:
Sexo masculino
Caractersticas de la va area del lactante (calibre ms pequeo;
hiperreactividad bronquial)
Respuesta inmune alterada
Antecedentes de prematuridad
Alergia a protenas alimentarias o atopia.
Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atopica, rinitis alrgica) en familiares
de primer grado.

FISIOPATOLOGIA :
Al generarse la infeccin ya sea por VRS u otro agente, se genera una serie de
alteraciones que desencadenarn un SBO estos incluyen: edema (inflamacin)
de la va area y tejido peribronquial, contraccin del msculo liso bronquial,
obstruccin intraluminal (secreciones) y anomalas estructurales (compresin
extrnseca, malacia).
Puede suscitarse situaciones de obstruccin bronquial con disminucin o
abolicin de las sibilancias, precisamente cuando el grado de obstruccin
aumenta hasta comprometer el flujo areo. Esto ocurre, por ejemplo, en las
bronquiolitis, en que se producen en ocasiones lesiones intensas del epitelio
con descamacin en los bronquiolos, la obstruccin es importante
manifestndose por disminucin de ruidos respiratorios y sibilancias, aumento
de disnea, tiraje y cianosis. (Triada de O'Brien). La disminucin o abolicin de
las sibilancias no indica una mejora del cuadro clnico sino un signo alarmante

de obstruccin bronquial creciente que lleva a la insuficiencia respiratoria y, a

veces, a la muerte sbita y no prevista.

SIGNOS Y SINTOMAS
Sibilancias, Tos, Dificultad para respirar:
Secreciones bronquiales (flemas, expectoracin) que son frecuentes, provienen
de las glndulas mucosas que se encuentran a lo largo de la mucosa bronquial,
son muy espesas y difciles de eliminar en forma espontnea.
Ocasionalmente fiebre.
A la auscultacin se puede presentar sibilancias y estertores.

DIAGNOSTICO:
No requiere, en caso de sospecha de neumonia Rx.

Para determinar agente causal: Aspirado nasofarngeo: Permite identificar

fundamentalmente virus respiratorios y se procesa mediante
inmunofluorescencia indirecta (IFI) o cultivos celulares. La sensibilidad de la IFI
para Adenovirus es de 50% y de 80% para VRS, Parainfluenza e Influenza

TRATAMIENTO:
El tratamiento ser basado en el puntaje obtenido en la evaluacin de
gravedad, que consiste en asignar un puntaje de 0 a 3 a 5 variables: fcia Resp.
Sibilancia, Cianosis y retraccin.
El puntaje mnimo es 5 o menos (gravedad leve) y mximo es de 12 (gravedad
Mxima).

Medidas generales:

Posicin semisentada( fowler) , alimentacin fraccionada, ropasuelta, control

de la temperatura
(Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6horas, en caso de fiebre sobre
38,5C rectal o 38C axilar).

Farmacolgico:

Educacion al familiar o cuidador pirmario:

Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria..Volver a consultar en caso de:
fiebre alta mantenida por ms de 2 horas, aumento de la dificultad respiratoria
(instruir sobre polipnea y retraccin torcica)

SBO RECURRENTE

Definicion

Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos

primeros aos de la vida. En la gran mayora de los casos, el lactante que
consulta por un sndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde
un punto de vista clnico como de respuesta al tratamiento en forma similar a
un nio asmtico,
aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad
escolar.

Clasificacin

Leve
Menos de 1 episodio mensual.
Sin alteracin de la calidad de vida del nio.

Moderado
Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o
ms.
Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el
llanto,
risa, esfuerzo.

Severo
Sibilancias permanentes.
Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos
con
el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos.
Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de
hospitalizaciones.
Hiperinsuflacin torcica.

TRATAMIENTO
Leve:
Indicado y controlado en atencin primaria

Salbutamol en aerosol con aerocmara durante las exacerbaciones, 2 puff cada

6 horas.

Moderado: Indicado en atencin secundaria y controlado en atencin primaria

Durante las exacerbaciones: Salbutamol con aerocmara: 2 puff cada 4 6
horas durante todo el perodo sintomtico.
De mantencin (antiinflamatorio): Beclometasona (Corticoide tpico inhalado)
en dosis equivalente a 200-400 g.

Severo: Indicado y controlado por especialista del nivel secundario.

Tratamiento de mantencin:
Salbutamol+Bromuro de Ipratropio: Segn indicacin mdica
Beclometasona: 400-800 g, segn indicacin mdica
Budesonida: Cuando se superan los 800 ug de beclometasona.

COMPLICACIONES :
Neumona
Atelectasia
Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo
Insuficiencia respiratoria

PREVENCIN
Medidas de prevencion :
Mantener un ambiente limpio, libre de contaminacin (humo de tabaco, esmog
o contaminacin domiciliaria).
Evitar la exposicin al fro.

Evitar el hacinamiento (contacto con enfermos).

Evitar aglomeraciones.
Fomentar la lactancia materna.
Ingresar a la sala cuna a la mayor edad del nio posible
Recordar que se debe realizar visita dom. Para evaluar fact. De riesgo.

GES
Beneficiarios menores de 5 aos, con confirmacin diagnstica de IRA Baja.
Tratamiento: Desde confirmacin diagnstica.
Seguimiento: Kinesioterapia respiratoria dentro de 72 hrs. desde indicacin.

MANEJO DE ENFERMERIA:
Urgencia (mismo que alta)

Realizar cuidados de enfermera intrahospitalario:

Mantener posicin Fowler 45.
Supervisar los cuidados de oxigenoterapia
Realizar aseo de cavidades cada 6 horas con S.F. 0,9%
Aspiracin de secreciones.
Aplicar medidas fsicas para bajar fiebre.
Administracin de Tto. medico.
Solicitar orden de ex . Rx. trax al medico de turno.
Derivacin a kinesiologa en sala IRA en APS dentro de 72 hrs. desde
diagnostico.
Verificar el estado de instrumental intrahospitalario (VVP, sondas, etc).

-Educar a los padres en :

Medidas preventivas (disminucin de factores de riesgo tanto exgenas y
endgenas modificables)

Cuidados a tener en el domicilio.

El uso de inhalador con aerocmara y dosificacin de Tto indicado por medico
Entrega de material educativo relacionado con enfermedad que cursa su hijo
(factores de riesgo, complicaciones etc.)
Brindar apoyo emocional a los padres y lactante.
Coordinar con kinesilogo y medico tratante los cuidados requirentes del
lactante durante la hospitalizacin.
Indicacin de la continuacin del tratamiento en APS tras 48 hrs. Despus del
alta con mdico

SNDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOACIDOTICO

EPIDEMIOLOGIA
Es el coma metablico ms frecuente entre los DM tipo 2, especialmente en
adultos mayores, que presentan largos periodos de descompensacin o
patologa agregada y tiene una elevada letalidad. Su mortalidad oscila entre
15% y 20% y se explica por el mayor promedio de edad.

DEFINICIN
Es un trastorno metablico asociado al dficit parcial de insulina.
Se caracteriza por:
Hiperglicemia habitualmente > 600-1000 mg./dl.
Deshidratacin severa
Hiperosmolaridad
Ausencia de Cetoacidos

ETIOLOGA
Agentes teraputicos: glucocorticoides inmunosupresores, fenitoina, CPZ,
propanolol, diurticos
Procedimientos teraputicos: ciruga, alimentacin parenteral, peritoneo
dilisis

Enfermedades crnicas: DM, IRC, IC, HTA, secuelas de AVE, alcoholismo,

enfermedades psiquitricas.
Patologas agudas: infecciones, quemaduras extensas, hemorragia digestiva,
AVE, IAM, pancreatitis.

FISIOPATOLOGA
Su causa es una insuficiencia insulnica y/o desenfreno de hormonas
catablicas. No es cetoacidotico por que niveles significativos de insulina que
a nivel heptico son suficientes para inhibir la cetognesis, pero no para
mantener la utilizacin perifrica de la glucosa.
Su evolucin es insidiosa y prolongada, la deshidratacin con frecuencia lleva a
un shock hipovolmico y compromiso de la funcin renal, provocando una
retencin del nitrgeno ureico de la sangre.
La hiperosmolaridad propia del sndrome, se explica por la extrema
hiperglicemia y por la frecuente elevacin del sodio plasmtico
La deshidratacin, el shock hipovolmico y la hipercoagulabilidad propia del
sndrome, favorecen las trombosis e isquemias en territorios coronario,
cerebral, distal y visceral. Ello puede ser facilitado por la presencia de
ateromas y circulacin crtica en estas reas y por el sndrome de coagulacin
intravascular secundario a la sepsis, importante causa desencadenante de este
sndrome.
La elevada diuresis lleva a una severa prdida de electrolitos, pero al igual que
en la cetoacidosis diabtica, los cationes intracelulares (K y P) pasan al
extracelular al movilizarse los sustratos metablicos. Ello explica la eventual
elevacin del potasio y fsforo srico.

SIGNOS Y SNTOMAS
- Polidipsia y poliuria,
-Astenia,
-Fatigabilidad,
-Somnolencia
-Compromiso progresivo del sensorio, (principal causa de consulta)
-Desidratacion severa
-Convulsion
-Hipotermia (signo de mal pronostico)

DIAGNSTICO
Historia Clnica
Exmenes de laboratorio: Glicemia, ELP, Creatinina srica, Nitrgeno ureico,
Gases arteriales, Cetonas sricas y urinarias. Orina completa y sedimento.
Hemograma.

- Hiperglicemia: 600-1000 mg/dl.

- Hiperosmolaridad: mayor de 340 mOsm/l.
- Na: normal o aumentado (hemoconcentracin)
- K+: normal o disminuido, dependiendo de las prdidas de la diuresis
osmtica.
- Bicarbonato: Generalmente > 12 mEq/L (media, 17 mEq/L)
-Nitrgeno ureico del plasma: Habitualmente se encuentra elevado.

-Leucocitosis: > 20.000

Descartar factores precipitantes: Realizar cultivos de sangre y orina, Rx trax,

etc, en caso de sospecha de infeccin.

TRATAMIENTO
El coma hiperglicemico es una Emergencia Grave que obliga a hospitalizar al
paciente de preferencia en UCI Tratamiento, sin embargo la primera atencin
se realiza en los servicios de urgencia
El principal objetivo teraputico no es la normalizacin de la glucemia, sino la
reposicin de lquidos y electrolitos.

Urgencia
Administrar O2 si saturacin < 95, Glasgow 8, crisis convulsiva.
Proteccin de va area si Glasgow 8.
Instalacin VVP
Instalacin monitor

Tomar EKG normal o telemedicina

Control de signos vitales inicial y luego cada 15 min.
Tomar exmenes de sangre segn indicacin mdica (glicemia, ELP, Creatinina
srica, Nitrgeno ureico, Gases arteriales, Cetonas sricas y urinarias)
Tomar HGT inmediato
Correccin hidroelectroltica: Administracin de fludos: Suero fisiolgico si Na
normal, salino hipotnico 0,45% si Na elevado.
Administracin de insulina EV, segn indicacin mdica
< 200 mg/dL: no precisa insulina.
201250 mg/dL: 2 U
251300 mg/dL: 4 U
301350 mg/dL: 6 Uwww.urgenciasmedicas.org
351400 mg/dL: 8 U
> 400 mg/dL: 10 U.
Glasgow cada 15 min.
Instalacin de Sonda Foley.
Preparacin de paciente para instalacin de CVC
Coordinar con UCI para traslado (en urgencia hospital)
Informar traslado de usuario a servicio de urgencia hospitalario

Realizada las primeras intervenciones se realiza luego paciente en UCI:

Ventilacin mecnica si lo requiere
Monitorizacin, controlando signos vitales horaria y SOS.
Balance hdrico cada 12 horas.
Tomar HGT cada 4 hrs. y SOS.
Tomar ECG segn indicacin mdica y signos de descompensacin cardiaca
Continuar reposicin hidroelectroltica
Administracin de insulina, segn esquema y SOS
Medicin de PVC

PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR

IMPLEMENTACION DEL ENFOQUE DE RIESGO

EPIDEMIOLOGA
ECV Primera causa de mortalidad
El 2006, 3 de cada 10 personas fallecieron por causa CV

OBJETIVO
Reducir la morbimortalidad asociada a ECV
Su principal logro fue incluir el enfoque de riesgo cardiovascular total
(Probabilidad de presentar un evento CV en los prximos 10 aos)
Su enfoque se encuentra incluido en las Metas Sanitarias 2011 2020 en:
Aumentar sobrevida de ECV
Aumentar poblacin controlada ECNT
Aumentar la proporcin de personas con factores protectores de salud
Disminuir la poblacin de personas con factores de riesgo para la salud.

FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACION DE FRCV
Edad y Sexo
Antecedentes Personales CV

FR
Mayores

NO MODIFICABLES

Antecedentes Familiares CV (1 grado)

Tabaquismo
HTA
Diabetes
Dislipidemia

FR

Obesidad

Condicionantes

Obesidad abdominal
Sedentarismo

MODIFICABLES

Colesterol HDL < 40 mg/dL

TG > 150 mg/dL

CLASIFICACIN RIESGO CARDIOVASCULAR ABSOLUTO

Bajo

< 5%

Moderado

5 9%

Alto

10 19%

Muy Alto

> 20%

%: Probabilidad de presentar un
evento CV en 10 aos

Las personas < de 35 aos no se debera aplicar la tabla (Solo mostrar

Complicaciones de los FR presentes)
Las personas > 75 su edad constituye su principal FR.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS Y MANEJO.

FR
HTA

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

Riesgo Alto

Riesgo muy Alto

< 5%

5 9%

10 19%

< 20%

Si no logra

Si no logra

Si no logra

Si no logra

estabilizar PA
dentro de los 6
meses con
modificacin de
estilo de vida,
considerar uso de
Frmaco.
CONTROL EN 6
MESES

DLP

Si no logra
estabilizar
LDL (160-199)
modificando estilo
de vida, iniciar
tratamiento
farmacolgico.
CONTROL ANUAL
CON PERFIL
LIPIDICO

DM

Promover
intervenciones de
cambios de estilo
de vida:
Alimentacin,
Actividad fsica y
tabaquismo.
Metas Teraputicas:
HbA1c < 7%
PA < 130/80
LDL 70 -100

estabilizar PA dentro
de 3 - 6 meses con
modificacin de
estilo de vida,
considerar uso de
Frmaco.

estabilizar PA indicar
cambios en la
alimentacin,
actividad fsica e
iniciar tratamiento
farmacolgico.

estabilizar PA indicar
cambios en la
alimentacin,
actividad fsica e
iniciar tratamiento
farmacolgico.

CONTROL EN 3
MESES

CONTROL EN 3
MESES

CONTROL EN 3
MESES

Si no logra
estabilizar
LDL (>100) y posee
DM, iniciar dieta
hipocalrica e iniciar
tratamiento
farmacolgico.

Si no logra
estabilizar
LDL (>70) y posee
DM, iniciar dieta
hipocalrica e iniciar
tratamiento
farmacolgico.

Con LDL >100 iniciar

dieta hipocalrica +
Estatinas.

Con LDL 70 100

iniciar dieta
hipocalrica +
Estatinas.

Si no logra
estabilizar
LDL (160-199)
dentro de 3 6
meses con
modificacin de
estilo de vida, iniciar
tratamiento
farmacolgico.
CONTROL ANUAL
CON PERFIL LIPIDICO

Evaluar indicacin
de IECA + Estatinas
segn otros FR
asociados

PROGRAMA DEL ADULTO

OBJETIVO
Mejorar el nivel de salud de la poblacin adulta a travs de Estilos de Vida
Saludable
Disminuir la carga de ECNT
Satisfacer las necesidades medicas
Mejorar el acceso, oportunidad y tratamiento
Rehabilitar en caso de enfermedad.

PRESTACIONES
EMPA
Consumo de Alcohol
AUDIT
Consejera Breve o Derivacin a SM
Tabaquismo
Fagestrom
Consejera Breve
Peso
Talla
CC
Mujeres 88
Hombres 102
Consejera en alimentacin saludable
IMC
IMC 25 30 Sobrepeso
IMC > 30 Obesidad
Consejeria en alimentacin Saludable

HTA
> 140/90 Referir a Perfil de PA
DM
100 125: Consejera en alimentacin Saludable
> 126: Referir a confirmacin Diagnostica
VDRL
Tomar con FR (Gays, Marakiwis, Angustiaos y los preciosos)
Valorar Falso Positivo (Neumona)
TBC
Tomar Baciloscopia con tos productiva > 15 dias, asociada a fiebre nocturna.
PAP 25 a 64 aos
Fecha de ultimo PAP > 3 aos, derivar a matrona.
DLP 40 aos y mas
CT 200 239 (Consejeria en aliemtacion saludable y actividad fsica)
CT > 240 Referir a confirmacin diagnostica
Mamografa Mujeres de 50 aos
Examen realizado (Normal y Alterado)
Examen realizado en otras edades (Normal y Alterado)
Control de ECNT
Consulta con Enfermera
Consulta Nutricional
Educacin Grupal (Actividad Complementaria)
VDI
Consulta Mdica de especialidad

PROGRAMA DEL ADULTO MAYOR

OBJETIVOS
Mantener y recuperar la autonoma del AM
Disminuir la mortalidad por enfermedad prevenible
Promover, prevenir y restaurar la salud en el AM

PRESTACIONES
Control de Salud del AM
EMPAM
Examen Heteroadministrado
Silla de Ruedas, Ceguera y Secuelados importante de ACV y a todo aquel que a
simple viste sea discapacitado, NO DEBE APLICARSE EMPAM, SOLO APLICAR
INDICE DE BARTHEL.
Parte A (Autovalente o Dependiente)
Baarse o Ducharse
Manejo de Dinero
Toma sus medicamentos
Prepara su comida
Hace tareas de casa
MMSE
< 13 Alterado (Aplicar Pfeffer a acompaante)
> 14 Normal (Reforzar y promover conductas positivas)
Escolaridad
Tomas objeto con brazos extendidos con ambas manos y
Recoge objeto desde el suelo en cuclillas con ambas manos
SI ES AUTOVALENTE, CONTINUAR CON PARTE B.
SI ES DEPENDIENTE, REALIZAR INDICE DE BARTHEL + PFEFFER (DEL
INFORMANTE)
Parte B (Autovalente con o sin riesgo)
Control y tratamiento de HTA
Control y tratamiento de DM
Lee

MMSE
Bajoneado (Si Respuesta es positiva, aplicar Yesavage)
Ansioso (Si Respuesta es positiva, aplicar Yesavage)
UP and Go < 10 segundos normal
Estacin Unipodal > 5 normal
SI EL ADULTO MAYOR PRESENTA AMBAS PRUEBAS ALTERADAS, CEGUERAS, USO
DE SEDANTES O 4 FARMACOS AL DIA, DERIVAR A MEDICO Y A TALLER DE
CAIDAS.
Autovalente Sin Riesgo (> 46), derivar a acciones de promocin y prevencin.
(Taller de Cadas, etc)
Autovalente Con riesgo (<45), derivar a mdico y educar en adherencia a
programa que corresponda.

PACAM
Beneficiarios > de 70 aos inscritos en APS y con sus controles al da.
Crema de pur aos dorados
Bebida lctea sin lactosa
Vacuna Antiinfluenza
> 65 aos
Durante Marzo y Abril
Vacuna Neumo-23
> 65 aos
Enfermedades por Neumococo
Atencin Domiciliaria de pacientes con discapacidad severa.
VDI

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, MANEJO AMBULATORIO- ADULTOS

DEFINICIN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin de evolucin aguda o
subaguda que compromete el parnquima pulmonar ocasionado por la invasin de
microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario. La gravedad de la
infeccin respiratoria vara desde cuadros leves que pueden confundirse con resfros,
bronquitis o infecciones de la va area superior, hasta cuadros graves con elevado
riesgo vital que deben ser manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo.

EPIDEMIOLOGA

En Chile, el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumona ocurren en personas de

65 aos y mas con ms de 23.782 casos en el ao 2001 con una tasa de mortalidad de
112,6/1000 en personas de 65 a 79 aos, elevndose a 1.034,5/1000 en los mayores
de 80 aos, ocupando la sptima y tercera causa de muerte respectivamente.
Su incidencia va en aumento en nuestro pas asociado al envejecimiento de la
poblacin y el aumento de las enfermedades crnicas (cardiopata coronaria,
insuficiencia cardiaca, EPOC, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crnica,
diabetes, neoplasias). En Chile, la neumona es la principal causa de muerte por
enfermedades infecciosas y la tercera causa especfica de muerte en la poblacin
adulta.
Se estima que la prevalencia de neumona en los servicios de atencin ambulatoria
corresponde a 3-5% de las consultas por patologa respiratoria.

FACTORES DE RIESGO

En la poblacin general:
>65 aos, comorbilidad, colonizacin ororfaringea por grmenes patgenos, micro o
macroaspiracin, alteracin del sistema de transporte mucociliar,

Factores de Riesgo de muerte:

Edad >70 aos, rpida progresin de infiltrados a la radiografa, ausencia de fiebre,
shock sptico, corticoterapia o inmunosupresores, incontinencia de esfnteres,
hipoxemia, hipotensin arterial, comorbilidad mltiple- neurolgica/neoplasia, infeccin
por Pseudomona Aeruginosa, retraso de inicio tratamiento > 8hrs.

ETIOLOGA

Los principales son: S. pneumoniae, M. pneumoniae (con mayor frecuencia en jvenes),

S. aureus o H. Influenzae , casis siempre sujeto a enfermedades crnicas y finalmente
P. aeruginosa en los casos de etiologa definida.

FISIOPATOLOGA
El patgeno ingresa al pulmn a travs del aire siendo inhalados por la boca o la nariz
o al ingerir un alimento. Una vez en el pulmn, los virus invaden las clulas del
revestimiento de las vas areas y los alveolos. Esta invasin a menudo conduce a la
muerte celular, ya sea directa o por medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune
responde a la infeccin viral provoca ms dao pulmonar. Las clulas blancas,
principalmente linfocitos, activan una variedad de mediadores qumicos de inflamacin
como son las citoquinas que aumentan la permeabilidad de la pared del bronquio
alveolar permitiendo el paso de los fluidos. La combinacin de destruccin celular y el
paso de fluidos al alveolo empeoran el intercambio gaseoso. Adems de dao
pulmonar, muchos virus favorecen a otros rganos y pueden interferir mltiples
funciones. La infeccin viral puede ser susceptible al husped a la infeccin bacteriana.

SINTOMAS
Evolucin aguda, caracterizado por compromiso del estado general, sudoracin,
calofros, tos, expectoracin mucopurulenta, dolor torcico y dificultad respiratoria,
estado mental alterado

SIGNOS
Taquicardia >o = 120 lpm, Taquipnea >o= 20 rpm, fiebre > 37,8C, PA Sistlica < 90,
Diastlica < 60 y signos focales en el examen pulmonar (matidez, broncofona, roncus,
crepitaciones), Sat.O2 <90% con FiO2 ambiental.

GES
Acceso:
Beneficiario de 65 aos y ms:
Con sintomatologa respiratoria aguda tendr acceso a diagnstico
Con sospecha de NAC tendr acceso a confirmacin diagnstica y tratamiento de
medicamentos durante las primeras 48 horas.
Con confirmacin diagnstica, continuar tratamiento.
Diagnstico

Confirmacin diagnstica: dentro de 48 horas desde primera consulta.

Tratamiento
Inicio desde primera consulta.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de neumona comunitaria es clnico-radiogrfico. Aunque ambos no con
certeza el agente etiolgico de la infeccin pulmonar.
La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su
localizacin, extensin y gravedad; adems permite diferenciar la neumona de otras
patologas (ver cuadro de diagnstico diferencial), detectar posibles complicaciones, y
puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.
En paciente ancianos (>65 aos) suelen no presentar los sntomas respiratorios
clsicos y/o fiebre, consultando por sntomas inespecficos como decaimiento, anorexia,
confusin mental, incontinencia, o descompensacin de enfermedades crnicas. Por
otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades como
insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica y
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cuya sintomatologa dificulta an ms la
pesquisa de los signos clnicos clsicos de la neumona.

A quienes realizar Rx de trax

Paciente adulto que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad respiratoria
aguda, y presenta algn signo focal en el examen pulmonar.
Paciente mayor de 65 aos con compromiso de conciencia, fiebre y/o
descompensacin de una enfermedad crnica de causa desconocida.
Paciente con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crnica, que
consulta por sntomas respiratorios y/o fiebre, independientemente de los hallazgos en
el examen pulmonar.
Si un paciente consulta por tos y/o expectoracin y no tiene alteraciones en los signos
vitales, ex. pulmonar y el estado de conciencia, no sera necesario solicitar una
radiografa de trax.
Diagnostico Diferencial de NAC en Adulto

EXMENES MICROBIOLGICOS Y DE LABORATORIO

Los exmenes microbiolgicos permiten identificar el agente causal de la neumona y
su patrn de sensibilidad a antibiticos. El tratamiento antimicrobiano dirigido contra
un patgeno conocido permite reducir el espectro de accin de los frmacos, los
costos, el riesgo de reacciones adversas y la resistencia antibitica. Sin embargo, no es
necesario realizar estudios microbiolgicos extensos a todos los pacientes con

neumona comunitaria. Los estudios deben estar guiados por la gravedad de la

neumona, los factores de riesgo epidemiolgico y la respuesta al tratamiento emprico.
Recomendaciones:
No se recomienda realizar exmenes microbiolgicos rutinarios en los pacientes
manejados en el medio ambulatorio, considerando su bajo riesgo de complicaciones y
muerte con el tratamiento antimicrobiano emprico. En pacientes con tos persistente y
compromiso de su estado general, se sugiere obtener muestras de expectoracin para
baciloscopas y cultivo de Koch.
El riesgo de complicaciones y muerte de los enfermos hospitalizados por neumona
comunitaria justifica la realizacin de exmenes de laboratorio y microbiolgicos
bsicos:
Se sugiere solicitar los siguientes exmenes de laboratorio: hemograma, pruebas de
funcin renal y heptica, glicemia, protena C reactiva, electrolitos plasmticos,
creatininemia y gases en sangre arterial.
En los pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales se recomienda solicitar
los siguientes exmenes microbiolgicos: tincin de gram y cultivo de expectoracin,
hemocultivos aerobios (2), gram y cultivo de lquido pleural.
En los pacientes con neumona grave hospitalizados en la Unidad de Cuidado
Intermedio y UCI se recomienda adems solicitar los siguientes exmenes
microbiolgicos: muestras de suero pareadas para la pesquisa de patgenos atpicos
(M. pneumoniae, C. pneumoniae) y muestras de orina para la deteccin de antgenos
de Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae.
La deteccin de antgenos de virus Influenza A y B se recomienda en adultos con
neumona que requieren ser hospitalizados y en ancianos durante la poca de alta
incidencia de infeccin por Influenza (perodo de otoo-invierno).
Es importante recordar que el estudio microbiolgico podra ser til en el manejo de
pacientes con neumona comunitaria grave, brotes de neumona con caractersticas
clnico-epidemiolgicas particulares, y en pacientes con falla clnica y fracaso del
tratamiento antimicrobiano emprico.
TRATAMIENTO
La evaluacin de gravedad se establece a travs de la identificacin de factores de
riesgo los cuales determinaran el manejo del paciente

 Edad mayor de 65 aos.

Comorbilidad: cardiopata coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar
crnica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular con secuela motora,
insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica crnica, alcoholismo, neoplasia activa.
Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma y confusin mental.
Frecuencia cardiaca 120 latidos/min.
Hipotensin arterial (PA < 90/60 mmHg).
Frecuencia respiratoria 20 resp/min.
Temperatura axilar < 35 > 40 C.
SaO2 menor de 90% respirando aire ambiente.
En la radiografa de trax: compromiso radiogrfico multilobar o bilateral, presencia de
cavitacin o derrame pleural.
Presencia de comorbilidad descompensada. Ej.: diabetes, cardiopata, asma o EPOC
descompensado.
Factores sociales y problemas de adherencia al tratamiento. Ej.: educacin incompleta,
ruralidad, trastornos psiquitricos, alcoholismo.

NINGUNO

1 FACTOR >O

Manejo AmbulatorioJuicio Clnico

Manej

En ausencia de factores de riesgo se recomienda manejo ambulatorio, en presencia de

un factor de riesgo se recomienda manejo ambulatorio o en el hospital segn la
experiencia previa y el juicio clnico, en presencia de dos o ms factores de riesgo se
recomienda que sea manejado en el hospital.
El juicio clnico y la experiencia del mdico deben predominar sobre los modelos
predictivos, los cuales no son infalibles, y deberan siempre considerar las aspiraciones
e inquietudes de los enfermos en la toma de decisiones acerca del lugar de manejo y
tratamiento prescrito.
Recomendaciones para pacientes de bajo riesgo de manejo ambulatorio
1. Ante la sospecha clnica de una neumona se sugiere confirmar el diagnostico con
una radiografa de trax; si no es posible obtener una radiografa, se sugiere tratar al
paciente como si tuviera una infeccin pulmonar porque el pronstico del paciente
empeora cuando se retrasa el inicio del tratamiento antibitico.
2. Es importante aplicar una evaluacin objetiva de la gravedad y determinar si existe
algn criterio de hospitalizacin. El manejo ambulatorio de un paciente con neumona
implica la ausencia de criterios clnicos y/o sociales de riesgo que recomienden su
hospitalizacin.

3. La evaluacin del paciente debe considerar la medicin de la saturacin arterial de

oxigeno mediante oximetra de pulso, y si la SaO2 es inferior a 90%, se recomienda
que sea ingresado al hospital para corregir la insuficiencia respiratoria.
4. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente antes de 8
horas de realizado el diagnostico.
5. El paciente debe ser enviado a su domicilio con indicacin de reposo, control de
temperatura, hidratacin oral, dieta liviana e inicio del tratamiento antimicrobiano via
oral.
6. Se recomienda clasificar a los pacientes con neumona comunitaria ambulatoria en
dos categoras de riesgo:
Grupo 1:
Pacientes menores de 65 aos sin conmorbilidad ni criterios de gravedad de manejo
ambulatorio.
Tratamiento:
o Amoxicilina 0,75-1 gramo cada 8 horas via oral por 7 dias.
o Claritromicina 500 mg cada 12 horas via oral por 7 dias.

Grupo 2:
Pacientes mayores de 65 anos y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.
Tratamiento:
1. Amoxicilina-acido clavulanico 500/125 mg cada 8 horas via oral por 7 dias.
2. Amoxicilina-acido clavulanico 875/125 mg cada 12 horas via oral por 7 dias.
3. Cefuroxima 500 mg cada 12 horas via oral por 7 dias.

En presencia de alergia o fracaso de tratamiento con agentes -lactamicos y/o

serologia positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella sp. se recomienda
agregar: Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o
Azitromicina 500 mg/da VO.
7. El paciente debe acudir a control en el policlnico al finalizar el tratamiento
antimicrobiano o inmediatamente en caso de evolucin desfavorable: persistencia de la
fiebre por ms de tres das, aumento de la dificultad respiratoria o compromiso del
estado general, aparicin de criterios de gravedad.
8. El tratamiento antimicrobiano prescrito debe durar siete das, excepto cuando se
indica azitromicina que bastaran cinco das.
9. El mdico de urgencia deber entregar al paciente la hoja de citacin a control en el
Servicio de Respiratorio, con el propsito de asegurar el seguimiento expedito de los
enfermos en el mbito ambulatorio.

Recomendaciones para pacientes con neumona comunitaria de riesgo moderado o

elevado que requieren hospitalizacin
1. En el Servicio de Urgencia se debe evaluar la gravedad del enfermo y medir la
saturacin arterial de oxigeno con oximetra de pulso, si la SaO2 es inferior a 90% se
debe corregir la insuficiencia respiratoria administrando oxigeno por naricera o
mascarilla y se debe efectuar la medicin de gases arteriales.
2. Solicitar dos hemocultivos aerbicos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano.
3. Realizar deteccin rpida de virus respiratorios de hisopado o aspirado nasofarngeo
durante la poca de alta circulacin de virus en la comunidad.
4. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente antes de 8
horas de realizado el diagnostico.
5. Si se detecta infeccin por virus Influenza A o B se debe indicar aislamiento
respiratorio en cohorte y prescribir terapia antiviral.
6. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano emprico:
Grupo 3:
Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de
gravedad moderada.
Tratamiento:
o Ceftriaxona 1-2 g/dia o Cefotaxima 1 g cada 8 horas EV por 7-10 das. Administrar de
inmediato antes de las 8 horas.
Brocodilatadores:salbutamol, berodual.
Grupo 4:
Pacientes con neumona comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de
Cuidado Intermedio o UCI.
Tratamiento:
Ceftriaxona 2 g/dia o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV asociado a Eritromicina 500 mg
cada 6 h,
Levofloxacina 500-1.000 mg/dia
Moxifloxacina 400 mg/dia EV por 10-14 das.

7. La duracin del tratamiento antimicrobiano en la neumona comunitaria de riesgo

moderado o NAC grave que requiere hospitalizacin es 10 a 14 das.

* El tratamiento antibitico apropiado reduce la duracin de la sintomatologa asociada

a la neumona, el riesgo de complicaciones y la mortalidad. En la mayora de los casos,
no es posible identificar el agente microbiolgico que ocasiona la infeccin y por esto
el tratamiento antibitico se prescribe en forma emprica.

COMPLICACIONES DE NAC
Las complicaciones pulmonares mas frecuentes son: atelectasias, derrames pleurales,
paraneumonicos o empiemas pleurales, abscesos pulmonares, neumotrax y
pioneumotorax.
Complicaciones extrapulmonares por diseminacin hematogena es menos frecuente y
son producidas principalmente por: Haemophilus influenzae, Streptococus alfa
hemoltico y Stafhylococcus aereus.
Existen factores de riesgo del husped: inmunodeficiencias primarias o
asociadas a desnutricin, prematurez, sndrome nefrtico, tratamiento esteroidal,
neumonas post virales (influenza, sarampin o varicela) y factores asociados a
condiciones que favorecen la aspiracin pulmonar: dao neurolgico, alteraciones de la
deglucin y Sepsis oral.

NAC MANEJO AMBULATORIO EN NIOS

DEFINICION: Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral, bacteriana
o mixta. Los trminos bronconeumonia y neumonitis no deben utilizarse para
denominar entidades clnicas.
AGENTE ETIOLOGICO

EPIDEMIOLOGA
De todos los fallecidos por IRA, en ms del 90% de los casos la causa del deceso es la
neumona. En Chile, sigue siendo la principal causa de mortalidad infantil tarda. Dentro
de las IRA bajas, las ms importantes son el SBO, que da cuenta del 23- 25% del total,
constituyendo la principal causa especfica de morbilidad peditrica en Chile, y la
neumona, cuyo promedio anual es 2,1%.
GES
a. Acceso: Beneficiarios menores de 5 anos, con confirmacin diagnostica de IRA Baja.
b. Oportunidad:
Tratamiento: Desde confirmacin diagnostica.

Seguimiento: Kinesioterapia respiratoria dentro de 72 hrs. desde indicacin.

CUADRO CLINICO
Anamnesis: Los sntomas ms comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria.
En el menor de 3 meses o en el prematuro puede haber sntomas aislados o poco
manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo
alimentario, diarrea.
En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario,
quejido, polipnea, retraccin torcica, aleteo nasal.
En el preescolar y escolar puede haber adems: puntada de costado, dolor
abdominal, vmitos, calofros, expectoracin.
Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente en escolares y adolescentes que
presentan tos persistente, buen estado general y concomitancia de otros casos
familiares similares.
Examen fsico: La signologa es variable segn la edad:
En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la
frecuencia respiratoria, retraccin torcica, quejido. Con frecuencia se auscultan
crepitaciones, espiracin prolongada, sibilancias y no los signos clsicos de
condensacin pulmonar.
En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos signos de
condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo tubario y crepitaciones.
LABORATORIO: Radiografa de trax, preferentemente AP y lateral. Utilidad en
confirmar diagnstico, controlar evolucin y descartar complicaciones (atelectasia).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Lactante menor: Septicemia y meningititis.
Preescolar y escolar: Apendicitis agudal.
Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico
y de lpidos.
Neumona en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologas infecciosas
(Pneumocystis carinii, TBC y otras).

TRATAMIENTO
*TODO NIO MENOR DE 3 MESES DEBE HOSPITALIZARSE (riesgo de apnea y paro
cardiorrespiratorio)
En los pacientes de 3 meses o ms la indicacin de hospitalizacin depende de la
gravedad clnica.
Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin
fraccionada segn tolerancia, evitar exceso de abrigo.

Medicamentos:
Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. En caso de
fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Si es necesario, puede agregarse medidas
fsicas (bao o compresas tibias).
Broncodilatadores segn norma, en caso de obstruccin bronquial.
En atencin primaria, dada la dificultad de establecer el diagnstico etiolgico, viral o
bacteriano, considerar las recomendaciones clnicas para inicio de antibioterapia.
- Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por 7 das, mximo 750 mg
cada 8 horas.
- En caso de vmitos, se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sdica 200.000
U/kg/da, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que se pueda utilizar la va
oral. Mximo 2 millones cada 12 horas.
- Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12
horas por 14 das o Azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria, separada de los
alimentos, por 5 das. Si no se dispone de un macrlido de accin prolongada, usar
Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 14 das.
Instrucciones a la madre o cuidador (a):
Control mdico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el nio mayor.
Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre mayor de
40C, compromiso sensorial, aspecto txico, aumento de la polipnea y la retraccin.

COMPLICACIONES
Derrame pleural, Neumotrax, Derrame pericrdico, Miocarditis, Septicemia.

PICADURAS

ARAA DE RINCN

Manejo Laxoceles Laeta

Descripcin: La araa de rincn mide aproximadamente de 1 a 3 cm. de largo

(incluyendo las patas), es de color caf obscura y tiene el cefalotrax en forma
de violn. Su tonalidad puede variar a colores ms claros (caf amarillento). A

diferencia de otras araas, Loxosceles laeta tiene solamente tres pares de ojos,
caracterstico de la especie lo que es til para su identificacin.
Ubicacin geogrfica: En chile desde la 1 a 8 regin.
Mecanismo de Toxicidad: El veneno se inyecta de las glndulas salivales a
travs de los quelceros. Este veneno est compuesto de esfingomielinasa D, el
principal factor dermonecrtico y hemoltico, junto con otras enzimas.

Epidemiologa
Puede ocurrir durante todo el ao, pero es ms frecuente en primavera y
verano. Generalmente ocurre al comprimirla contra la piel durante la noche
cuando la persona duerme (38%) o al vestirse (32%) con ropa colgada por
largo tiempo en la muralla o en armarios. La mordedura es frecuente en cara y
extremidades. La araa es vista en un 60% de los casos e identificada en un
13%.

Fisiopatologa de la lesin: Los cuadros producidos por la mordedura de las

araas del gnero Loxosceles se conoce como loxoscelismo y adopta dos
formas clnicas:
a) Loxoscelismo cutneo (aproximadamente un 90% de los casos)
b) Loxoscelismo cutneo visceral.
Tanto el Loxoscelismo cutneo como el cutneo visceral tienen un comienzo
similar caracterizado por sensacin de clavadura urente en el sitio de la
mordedura. El que puede derivar en Loxoscelismo cutneo necrtico que
aparece en el curso de 24 a 48 horas con una placa violcea (placa livedoide) ,
evolucionando a la gangrena seca que termina por desprenderse en un lapso
de 15 das o ms o bien derivar en Loxoscelismo cutneo edematoso que se
caracteriza por un edema de dimensiones extraordinarias con menor
componente de necrosis y eritema. Este cuadro es el de mejor pronstico. En el
Loxoscelismo cutneo los sntomas generales son poco frecuentes y de escasa
importancia.

El Loxoscelismo cutneo visceral ocurre aproximadamente en el 10% del total

de casos. Es un cuadro grave y de alta letalidad. Durante las primeras 24 a 48
hrs. de ocurrido el accidente aparece fiebre alta y sostenida, anemia violenta y
progresiva, hematuria y hemoglobinuria que puede llegar a producir
insuficiencia renal aguda por la intensa hemlisis intravascular. Sin tratamiento
adecuado su evolucin puede ser fatal.

Cuadro Clnico

Manifestaciones cutneas: La mordedura puede ser relativamente dolorosa o

bien pasar inadvertida. El dolor secundario a la isquemia se presenta
usualmente entre las 2 a 18 horas despus. La necrosis puede desarrollarse
rpidamente en cuestin de horas o bien tardar varios das. En la mayor parte
de los casos el diagnstico se puede realizar antes de 6-8 horas.
Se evidencia: eritema, edema y sensibilidad que progresa a un halo
vasocontrictivo azul-grisceo que se extiende alrededor del sitio de la
mordedura. Despus, aparece una mcula sanguinolenta o gris oscura rodeado
de una zona de eritema y edema. El eritema es reemplazado por una
decoloracin violcea caracterstica de la piel (Placa livedoide). Gradualmente
esta lesin necrtica se va ensanchando y los bordes se van haciendo
irregulares. El centro de la lesin usualmente est por debajo de la superficie
de la piel, lo que junto a la coloracin violcea ayudan a diferenciar esta
mordedura de las de otros artrpodos. La lesin isqumica puede evolucionar
a necrosis antes de 3-4 das y formar la escara antes de 4-7 das. La herida,
segn su extensin y profundidad puede requerir de ciruga reconstructiva. Se
ha visto que las lesiones ms severas son en reas de tejido graso, como los
muslos y glteos.

Manifestaciones Sistmicas: Solo se presenta en algunos pacientes, el

comienzo de los sntomas usualmente se inicia antes de las 24 horas. Incluyen
fiebre, febrculas, taquicardia, nuseas, vmitos, mialgias, artralgias, hemlisis,
ictericia, coagulacin intravascular diseminada (CID). Falla renal, coma,
hipotensin y convulsiones se han descrito menos frecuentemente. La anemia
hemoltica puede aparecer rpidamente o tardar 2-3 das en presentarse.

Diagnostico Diferencial:
Otras picaduras y/o mordeduras
Otras condiciones mdicas:
Sndrome de Steven-Johnson
Necrlisis epidrmica txica
Eritema nodoso
Eritema multiforme
Herpes simple infectado crnico
Herpes zoster

Exmenes de Laboratorio
No existen exmenes de laboratorio que confirmen el diagnstico. El exmen
ms importante es determinar la presencia de hemlisis, hemoglobinuria o
hematuria. Luego de 2 a 6 horas de ocurrida la mordedura, suele aparecer
hematuria que debe ser monitoreada precozmente con Sedimento de orina,
Hemograma con recuento plaquetario y creatinina. En casos de loxoscelismo
cutneo-visceral estos exmenes deben realizarse periodicamente, adems de
PT, PTT y tests de funcin renal. Adems, se ha observado que el veneno
puede alterar los tests de compatibilidad ABO.

Tratamiento:
Medidas Generales

ABC de la reanimacin

Disposicin del paciente:

a) Domicilio: Historia de mordedura de ms de 24 horas, sin evidencia de
hemlisis y que las complicaciones de la herida puedan ser manejadas en
forma ambulatoria.
b) Hospitalizacin: Historia de exposicin de menos de 24 horas. Pacientes con
evidencia de hemlisis, efectos sistmicos o complicaciones de la herida.

2) Medidas Especficas
1.- Tratamiento del loxoscelismo cutneo:
a) Cuidado local: La mayora de las mordeduras requieren de fro local, muy til
ya que la esfingomielinasa D es ms activa a altas temperaturas,
inmovilizacin, elevacin de la zona afectada y profilaxis de ttano segn
pauta del MINSAL.
b) Prurito: Clorfenamina: 4 mg. cada 4-6 hrs. por va oral. Por va parenteral 10
-20 mg. en 24 horas
c) Infeccin: Antibiticos en forma profilctica para infecciones por estafilococo
y estreptococo (Cloxacilina, flucloxacilina o cefalexina).
d) Dolor: Analgsicos no narcticos para el dolor leve y narcticos para el dolor
moderado e intenso. El fro local tambin ayuda a disminuir el dolor.
e) Inhibidores de los leucocitos PMN: Dapsona: 50 mg/da (fraccionado en dos
dosis), mximo 200 mg/da. Colchicina: 1,2 mg va oral, seguido de 0,6 mg c/2

horas por 2 das y luego 0,6 mg c/4 horas por 2 das ms. Estas drogas inhiben
la migracin de los PMN y pueden ser efectivas en la progresin rpida de la
necrosis cutnea, an despus de 48 horas.
f) No est indicado el uso de Suero Antiloxosceles.

2.- Tratamiento del Loxoscelismo visceral y/o cutneo-visceral

a).- Antihistaminicos: Clorfenamina: 4 mg. cada 4-6 hrs. por va oral. Por va
parenteral 20 mg. en 24 horas dividido en 4 dosis.
b).- Esteroides: Han sido utilizados, pero su eficacia no ha sido comprobada.
Betametasona: 0,025 mg/kg/dosis EV cada 6 horas por 48 horas, o
Hidrocortisona: 100 mg EV cada 6 horas por 48 horas.
c.- Diuresis: Asegurar mantener diuresis, si se comprueba hemoglobinuria
alcalinizar orina con bicarbonato (3 mEq/Kg/Da).
d.- Transfusiones en caso de hemlisis severa.
e.- Peritoneo o hemodilisis en caso de falla renal.
f.- Suero antiloxosceles: Su eficacia an no ha sido demostrada. Se recomienda
su uso hasta 6 horas posterior a la mordedura con sospecha de sndrome
cutneo-visceral y solo en casos especiales hasta 12 horas posterior a la
mordedura. Su uso es exclusivamente hospitalario, dado el riesgo de shock
anafilctico. El Suero Antiloxosceles es una solucin inyectable de
inmunoglobulinas especficas, purificadas y concentradas, obtenidas de suero
de equinos. Su uso es restringido.
3).-Terapias opcionales de beneficio no comprobado
a).- Excisin quirrgica de la zona de mordedura: No tiene ninguna utilidad y
adems puede aumentar las complicaciones.
b).- O2 hiperbrico: Ha sido utilizado, pero su eficacia no ha sido comprobada

Esquema abreviado:

Medidas de Prevencin:

 Mantener una buena limpieza en todas las habitaciones del hogar, detrs y
debajo de los muebles, rincones, parte posterior de los cuadros, detrs del
lavaplatos y artefactos de bao. Aspirar prolijamente en forma peridica.
Separar las camas de las paredes para evitar que las araas bajen por
aquellas.
No colgar ropas ni toallas en muros o puertas.
Revisar las sbanas y los rincones antes de acostarse.
Evitar que los nios jueguen a la escondida al interior del clset o rincones
que no hayan sido previamente aseados.
Retirar lea apilada y otros desperdicios de las reas exteriores. Cuando lo
haga, use guantes, camisa de manga larga, pantalones y zapatos.
Si hay picadura o mordedura sospechosa, es fundamental poner hielo en la
zona afectada en forma intermitente y segn la tolerancia (no ms de 15
minutos cada hora). El hielo ayuda a inactivar el veneno de la araa, que es
ms activo a altas temperaturas.
Acudir al servicio de urgencia ms cercano al domicilio en caso de sospecha
de mordedura por araa de rincn.

ARAA DE TRIGO O VIUDA NEGRA

Manejo Latrodectus mactans

Descripcin: mide entre 1,5 a 3 cm, presenta un abdomen globuloso, negro

aterciopelado con manchas de color rojo en su extremo pstero-dorsal
semejante en su forma a un reloj de arena. Los ejemplares machos y los
juveniles presentan manchas de color amarillento. Los machos son ms
pequeos. Es de hbito nocturno habita principalmente en reas rurales, en
campos de trigo, en pilas de lea, grietas, garajes, bodegas, muros de piedra.
Se ha encontrado tambin en inodoros y baos qumicos porttiles.

Ubicacin geogrfica: est ampliamente distribuido en el mundo. En Amrica

Latina la especie ms comn es Latrodectus mactans describindose otras que
no existen en Chile.

Fisiopatologa de la lesin: La alfa-latroxina, su principal compuesto activo,

acta como una neurotxica presinptica que se une a los receptores de la
placa neuromuscular induciendo la formacin de canales permeables al calcio y
a otros cationes monovalentes; lo que produce la liberacin masiva de
neurotrasmisores (acetilcolina, catecolaminas, GABA) provocando las
manifestaciones clnicas caractersticas.

Cuadro clnico
Los sntomas son casi todos neurolgicos se caracteriza por fenmenos
dolorosos, secretorios y espasmdicos. Predominan los sntomas locales sobre
los generales, aunque no se observa reaccin local a la mordedura. Despus de
un perodo de latencia de 10 a 60 minutos aparece dolor que se irradia desde
el sitio de la mordedura a todo el cuerpo. El paciente siente sensacin de
angustia, dolor generalizado, espasmos musculares, aumento de secreciones
(sudoral, lagrimal, nasal y salival). Este cuadro alcanza su mxima intensidad
en el curso de las 24 horas y luego declina hasta desaparecer al cabo de 1
semana.

Diagnstico
Las pruebas analticas son de escasa utilidad, siendo los datos mas frecuentes
una discreta leucocitosis, aumento de la CPK y bilirrubina.

Diagnstico Diferencial
Debe hacerse con apendicitis aguda, lcera perforada, ileo, clico biliar o renal
e invaginacin intestinal.

Tratamiento:

Los calambres o rigidez musculares son signos distintivos y muchas veces

afectan el abdomen, hombros y espalda. Puede haber priapismo
(endurecimiento indeseado del pene), retencin urinaria, sudoracin, nuseas,
vmitos, diarrea, taquicardia e hipertensin. En la mayora de los pacientes, los
sntomas se resuelven en 48 a 72 horas.

El tratamiento bsico consiste en:

-Monitorizacin ABC
-Administrar relajantes musculares y analgsicos potentes segn indicacin
medica
-Es aconsejable aplicar compresas fras o calientes para aliviar el dolor. No hay
tratamientos locales para prevenir o reducir la toxicidad sistmica, no se
recomiendan tcnicas de presin o inmovilizacin de la zona, ya que la
retencin del veneno all incrementa los efectos locales.
-No se debe succionar la herida para intentar extraer el veneno, ya que esta
medida no es eficaz y slo incrementa el riesgo de infeccin porque se
introduce la flora bacteriana bucal en la herida.

Prevencin
Se basa preferentemente en el control de las araas, medidas de higiene y de
educacin a la poblacin.
1. Control de Latrodectus mactans: inundar o quemar las malezas y restos de
cultivos invadidos. Rociamiento areo con insecticidas en campos infestados.
2. Profilaxis del Latrodectismo: por existir un riesgo ocupacional, los obreros
del campo deberan usar calzado cerrado, guantes y protectores en hombro y
cuello donde cargan las gavillas. Abstenerse de circular o de tenderse en el
pasto donde se sabe la existencia de la araa.

PICADURAS DE INSECTOS

La mordedura de las hormigas y la picadura de abejas, avispas o avispones

generalmente causan una reaccin inmediata y dolorosa en la piel. Y es ms
probable que las picaduras de mosquitos, pulgas y caros provoquen picazn
antes que dolor.

Sntomas.
La sintomatologa que no implica una urgencia vara segn el tipo de insecto y
la vctima. La mayora de las personas experimenta dolor localizado,
enrojecimiento, hinchazn o picazn. Tambin se puede tener sensacin de
ardor, entumecimiento u hormigueo. En casi todos los casos, las mordeduras

son tratables en casa fcilmente; no obstante, hay reacciones alrgicas

severas que requieren atencin mdica urgente.

Medidas generales para mordeduras y picaduras:

Quitar anillos cercanos y artculos que puedan apretar, debido a que el rea
afectada se puede hinchar.
Quitar el aguijn si est presente, raspando con la parte posterior de una
tarjeta de crdito u otro objeto de borde recto. No utilizar pinzas, ya que stas
pueden apretar el saco del veneno y aumentar su cantidad liberada.
Lavar muy bien el rea con agua y jabn.
Cubrir el sitio de la picadura con hielo (envuelto en un trozo de tela) por 10
minutos, retirarlo por 10 minutos y repetir el proceso.
Si es necesario, tomar un antihistamnico (previamente indicado por su
mdico) o aplicar cremas que reduzcan la picazn.
Mantener a la vctima bajo observacin para asegurarse de que no presente
seales de infeccin (como aumento del enrojecimiento, hinchazn o dolor).

No se debe:
No se debe aplicar torniquetes.
No se debe administrar estimulantes, antiinflamatorios ni cualquier otro
medicamento para el dolor, a menos que el mdico lo prescriba.

Acudir a asistencia mdica si existe

Dificultad para respirar, respiracin entrecortada o sibilante.
Hinchazn en cualquier parte de la cara.
Sensacin de opresin en la garganta.
Sensacin de debilidad.
Coloracin azulada.

Medidas de prevencin
No provocar a los insectos.

 Evitar los movimientos rpidos y bruscos cerca de colmenas o nidos de

insectos.
Evitar el uso de perfumes y ropa con figuras florales o de color oscuro.
Utilizar los repelentes para insectos apropiados y ropa protectora. Cuando se
encuentre al aire libre, aplique repelente de insectos sobre la piel que est al
descubierto. Tambin en la parte alta de sus botas, en la manga del pantaln y
en los puos de la camisa. Use camisas de manga larga, pantalones y zapatos.
Se debe ser cuidadoso al comer en espacios abiertos, en especial con las
bebidas azucaradas o en reas prximas a colectores de basura, que a menudo
atraen a las abejas.
Las personas que tienen alergias serias a picaduras o mordeduras de insectos
deben llevar consigo un botiqun de emergencia de epinefrina (que requiere
receta mdica) y sus amigos y familiares tienen que aprender a utilizarlo en
caso de una reaccin.

Qu hacer con las garrapatas

Deben sacarse lo ms pronto posible para evitar que la persona contraiga las
enfermedades que causan las picaduras de estos insectos.
Para hacerlo, debe:
Limpiar el sitio de la picadura con alcohol para fricciones.
Tomar la garrapata lo ms cerca posible de su piel. Tirar hacia fuera, usando
pinzas o las puntas de los dedos protegidas con un pauelo de papel o un
pao; tiene que hacerlo de manera suave, hasta que la garrapata se suelte.
No aplastar ni tocar la garrapata con sus manos desnudas. Arrojar el insecto
al inodoro y soltar el agua.
No colocar ni fsforo caliente ni esmalte de uas ni vaselina sobre la
garrapata. Esto no sirve de nada y puede ser peligroso.
Despus de remover la garrapata, limpiar el rea de la picadura. Lavar las
manos con agua y jabn.

HIPOGLICEMIA
Definicin: Es la presencia de un nivel bajo de azcar (glucosa) en la sangre en los
primeros das despus del nacimiento.
Epidemiologa: de 1 a 3 nacidos de 1000
Fisiopatologa: disminucin de glucosa en torrente sanguneo, impide el
almacenamiento de esta, utilizando reservas glucgeno y inhibe la utilizacin de

glucosa en cuerpo, producto de inadecuada nutricin (ayuno>3horas) tambin por

defecto de nacimiento, inmadurez, asfixia, estrs, frio
Factores de riesgo: sepsis, trastorno endocrino, ayuno prolongado, restriciion
crecimiento intra uterino, asfixia, macrosomia, madre con diabetes, prematuro.
Signos y sntomas: cianosis, apnea, sudoracin, hipotona, temblor fino, irritabilidad,
piel palida, nauseas y vomitos.
Exmenes: glicemia < 45mg/dl en sangre
Glicemia, hemograma, VHS, electrolitos, orina, HGT

Tratamiento:
HGT < 40 60mg/dl: Alimentacin con lactancia materna precoz, toma hgt seriado
cada 1 0 2 horas, con 2 hgt normales tomar cada 4 horas y dar lactancia materna
frecuente y alta.
Glicemia sangunea < 45mg/dl: sino tengo vvp administrar 1mg glucagon subcutneo o
IM, hasta acceso venoso, vvp o central, bolo de 2mg/kg glucosa 10%, infusin continua
glucosa 10% 4 6mg/kg, evaluar niveles de glucosa 30 a 60min, si 1 a 2 controles
normales pasar hgt cada 4 horas.
Complicaciones: restraso desarrollo, convulsion, dao neurolgico.

Diagnostico:
Trastorno metablico relacionado a hipoglicemia del recin nacido manifestado por
signos frecuentes (hipoactividad, llanto dbil, reflejo se succin y deglucin dbil
Objetivo: Contribuir a mejorar el trastorno metablico
Acciones:
Control de funciones vitales
Observar signos de alarma
Si se observan signos de hipoglicemia realizar hemo-glucotest con tira reactiva, de
acuerdo al resultado comunicar al pediatra.
Si la glicemia est menor 40 mg/dl, colaborar con la teraputica que indica el
pediatra mientras se confirme el resultado inicial con el dosaje de glicemia por
laboratorio.
Continuar con el monitoreo de glicemia segn indicacin del pediatra, hasta mantener
la glicemia dentro de los valores normales.
Explicar a la madre las consecuencias de la hipoglicemia en el recin nacido.
Evaluar la produccin de leche materna y el reflejo de succin y deglucin del bebe.

Diagnostico

Recin nacido con hipoglicemia relacionado a periodo de adaptacin

Objetivo: Contribuir a mantener la temperatura corporal normal del recin nacido
Acciones:
Control de funciones vitales, especialmente la temperatura cada 2 horas.
Evitar las corrientes de aire.
Valorar los factores externos de prdidas de calor.
Mantener al recin nacido en un ambiente trmico neutro (34C para el recin nacido
a trmino y 36C para el recin nacido pretrmino)
Mantener lo suficientemente abrigado al recin nacido.
Mantener puertas y ventanas cerradas
Evitar exposicin del recin nacido a corrientes bruscas de aire.
Si el recin nacido est en incubadora evitar abrir inncesariamenete

INSUFICIENCIA RENAL
Epidemiologa

Es una patologa de alta mortalidad, en promedio 50 %; que se ha mantenido a pesar

de los adelantos mdicos y de los avances en el conocimiento de esta entidad. La
incidencia estimada al momento de ingresar al hospital es de 1% y entre 2 y 5% en
pacientes hospitalizados.
Definicin

La insuficiencia renal es una alteracin del funcionamiento normal de los riones en la

cual stos son incapaces de excretar las sustancias txicas del organismo de forma
adecuada. Se caracteriza por el deterioro de la funcin renal en un periodo que
comprende desde horas hasta das y que se traduce en una incapacidad del rin para
excretar productos nitrogenados y mantener homeostasis de electrolitos y fluidos.

Las causas de la insuficiencia renal son diversas.

Fisiopatologa y tipos de IR

Existen 2 tipos de insuficiencia renal: aguda y crnica; se diferencian no slo por

los problemas o complicaciones que desencadenan y desarrollan IRC e IRA
respectivamente), sino tambin que fisiolgicamente actan de manera distinta.
Insuficiencia renal aguda

Se caracteriza por una disminucin rpida de la filtracin glomerular, que se

traduce por la retencin de productos nitrogenados (azoemia), una alteracin en la
homeostasia y habitualmente por oliguria. Posee una elevacin diaria de 0,5 mg/dl de
creatinina o una disminucin del aclaramiento de la creatinina igual o mayor al 50%
sobre sus valores basales.
Se clasifica en 3 tipos

Insuficiencia renal aguda prerrenal:

Es la reduccin de la funcin renal de causa hemodinmica, sin dao estructural, que

puede ser revertida, si se reconoce la causa a tiempo. Se presenta en un 55-60% de los
casos. Puede corresponder a un dficit absolutos de lquidos (vmitos, diarrea,
diurticos) o relativo (IC, insuficiencia heptica, sepsis, drogas hipotensoras). Se
caracteriza por presentar excrecin urinaria menor a 20 meq/lt y FeNa menor a 1%.
Los pacientes mayores son especialmente susceptibles a esta etiologa. Esto Provoca:
Azoemia (aumento de la concentracin plasmtica de creatinina y urea), por
disminucin de la filtracin glomerular y Alteracin de la composicin de la orina
(osmolalidad y densidad elevadas). La eliminacin de sodio estar disminuida.

Insuficiencia renal aguda Renal

Implica dao parenquimatoso: tubular, intersticial, glomerular y/o vascular. Se
presenta en un 30-40% de los casos, secundario a isquemia (NTA), que cursa con
excrecin de sodio mayor a 40 meq/lt, y FeNa mayor a 2% o bien. Las toxinas tambien
son responsables de esta causa: aminoglicsidos, medios de contraste ev,
quimioterapia, entre otros. La nefritis intersticial aguda, ocurre por una reaccin a
drogas.

Insuficiencia renal aguda posrenal

Es secundaria a la obstruccin del flujo urinario, hay compromiso de ambos tractos o

de uno solo. Se produce por factor mecanico (obstruccin prosttica, cncer cervicouterino, compromiso del retroperitoneo, urolitiasis bilateral, necrosis papilar) o cambios
en la perfusin renal.

Insuficiencia renal crnica

Es el fracaso mantenido, progresivo, global e irreversible de las funciones renales,

debido a la reduccin de la masa nefrotica. Es la existencia de lesin renal o filtrado
glomerular (FG) <60 ml/min 1,73 m2 durante un perodo de igual o mayor a 3 meses. A

nivel glomerular se produce inicialmente un mecanismo de compensacin:

vasodilatacin de la arteriola aferente, aumento de la presin intraglomerular y
aumento de la fraccin de filtracin, luego va seguido de proteinuria, hipertensin e
insuficiencia renal progresiva.

Se producen:

-Toxicidad urmica
-Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: aparecen cuando el filtrado
glomerular esta severamente reducido.
- Alteracin en metabolismo de protenas: La reduccin del FG a <60 ml/min perminte
una menor eliminacin de estos compuestos.
- Alteraciones cardiovasculares: Los eventos cardiovasculares (cardiopata isqumica,
insuficiencia cardiaca, vasculopata perifrica, accidente vascular cerebral).

Signos y sntomas

Los parmetros que permiten definir una IRA son principalmente bioqumicos:
Aumento de la creatinina plasmtica 0.5 mg/dl sobre el nivel basal
Aumento de la creatinina plasmtica de 50 % del valor basal
Reduccin del clearence de creatinina en al menos 50%
Oliguria ( < 400 ml/ 24 hrs)
Anuria.
Anemia
Hiperkalemia, acidosis, hipocalcemia, hipofosfemia, hipermagnesemia, hiperuricemia,
Sndrome urmico.

Diagnstico

Este se efecta a travs de la valoracin: historia clnica, examen fsico,

exmenes de laboratorio y Perfil Bioqumico con ionograma y creatinemia, Gases
venosos, Urocultivo, Clearence de Creatinina, Proteinuria, Electrolitos, Ecografa Renal,
Nitrogeno Ureico en sangre, radiolgico, finalmente la biopsia renal.
Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia renal aguda depende de la causa principal, ste

incluye

Hospitalizacin
Control de la causa responsable que desencaden la IRA, como la prdida excesiva de
lquidos.
Control Presin Arterial
Restablecer la entrega tisular de oxgeno:
Aporte de cristaloides y/o coloides para restablece euvolemia.
Correccin de trastorno del intercambio gaseoso; ventilacin mecnica
Mantener hemodinamia estable, mediante el apoyo de drogas vasoactivas.
Evitar o suspender nefrotxicos.
Correccin de trastorno electroltico (hiperkalemia).
Correccin de trastorno cido-base (bicarbonato es menor a 18 meq/lt o pH menor a
7.3).
Tratamiento de medicamentos: Diurticos: furosemida (diurtico de asa), Lactato de
sodio, Cloruro de sodio, Bicarbonato de sodio o lactato, Kayexalato, Gluconato de
calcio. Glucosa e insulina, Carbonato de calcio y dopamina
Transufision de glbulos rojos lavados

El tratamiento de la IRC depende del grado de funcin renal, ste incluye:

-Control de factores cardiovasculares: Glicemia, control lipdico, el ejercicio moderado.

- Restriccin proteica.
-Agua y sal
-administracin de Bicarbonato: Cuando el FGR es inferior a 25 ml/min.
-Uso slo o combinado de quelantes del fsforo, con o sin calcio
-Administracin exgena de eritropoyetina
-Administracin de medicamentos:
Antihipertensivo: IECA Enalapril
Diurticos de asa: Furosemida:
Hidroxido de aluminio
Digoxina

Diazepan o fenitona
Acido folico (vitamina D)
Glbulos rojos desplamatizado
Calcitriol (calcio)

- Dilisis: Es el proceso de eliminar los productos de desecho y el exceso de agua de la

sangre. Hay dos modalidades:
Hemodilisis En esta tcnica en que la sangre sale fuera del cuerpo a travs de un tubo
y se limpia por medio de un filtro especial, en una mquina de dilisis. La sangre limpia
es devuelta al cuerpo.

Dilisis peritoneal Procedimiento en que la sangre se limpia dentro del cuerpo, usando
una de las membranas del propio cuerpo, el peritoneo.
- Transplante Renal

PATOLOGAS QUE DESENCADENAN INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

La mayora de enfermedades renales atacan a las nefronas provocando que estas

pierdan su capacidad de filtracin. Las etiologas patolgicas ms relevantes son:

PATOLOGAS

PREVALENCIA

Hipodisplasias

18%

Glomerulopatas:

14,9%

Nefropata lpica
Nefropata por reflujo:

10,9%

Pielonefritis
Nefropatas vasculares:

9,8%

Sndrome Hemoltico Urmico (SHU)

HIPODISPLASIA RENAL: Es una disminucin congnita del tamao del rin, con un
nmero relativamente escaso y variable de nefronas y con un funcionalismo normal en
relacin con la masa del rgano.
NEFRITIS LPICA: Es una enfermedad autoinmune con depsito de complejos inmunes
e infiltracin de clulas inflamatorias en distintos tejidos del organismo. Afecta

aproximadamente a 3 de cada 10.000 personas. En nios con LES, alrededor de la

mitad tendr alguna forma o grado de compromiso renal.
PIELONEFRITIS: Es una inflamacin bacteriana del rin con destruccin del tejido renal
y compromiso de la va urinaria. Generalmente es focal, a veces est circunscrita a una
pequea zona de un rin, pero puede extenderse a todo un rin o a ambos. Se
distinguen formas agudas (se presenta de forma sbita y no tiene complicaciones,
salvo una inflamacin renal) y crnicas (cuando la infeccin se prolonga y no
desaparece)
AUGE Insuficiencia Renal Crnica Terminal:

1. Acceso:
Beneficiario con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento.
2. Oportunidad
Tratamiento
Desde confirmacin Diagnstica:
-Menores de 15 aos:
Inicio de Peritoneo dilisis: dentro de 21 das
Hemodilisis: segn indicacin mdica
Contraindicaciones de Peritoneo dilisis:
Enfermedad Intestinal Inflamatoria
Absceso Intestinal
Isquemia Mesentrica

Contraindicaciones de Hemodilisis en menores de 15 aos

Cncer Activo
Enfermedad Crnica con esperanza de vida menor de dos aos

INTOXICACIONES (FUENTE PUC-CITUC)

Las intoxicaciones constituyen un problema frecuente en Pediatra. Estudios

efectuados en diversos lugares revelan que hasta el 7% de las consultas de
Urgencia corresponden a ingestiones e intoxicaciones, que en nios pequeos
habitualmente son el producto de un accidente. En adolescentes y adultos, por
el contrario, se deben casi siempre a la ingesta voluntaria con fines suicidas.
Segn el reporte anual (1994) del Centro de Informacin Toxicolgica y de
Medicamentos de la Universidad Catlica - CITUC - el 75 % de las

Intoxicaciones son por ingestin, por lo que el vaciamiento gstrico es una

medida fundamental en el inicio del tratamiento. El grupo etrio mas
comprometido es aqul que se extiende entre los 12 meses y los 5 aos de
edad, con un 45 % de los casos totales. Con respecto al sexo, predominan,
levemente, los pacientes de sexo masculino. Al revisar las causas de
Intoxicacin, en primer lugar estn los medicamentos, con un 44%, seguidos
de productos Industriales y Qumicos con un 11% y productos de Aseo y
Plaguicidas con un 10 y 8 % respectivamente. Al analizar el grupo de
medicamentos, los mas frecuentes son aquellos que comprometen el Sistema
Nervioso Central con un 53,6 %, seguidos por medicamentos para el Tracto
Respiratorio y los Antimicrobianos. Entre los que afectan el Sistema Nervioso
Central predominan las benzodiazepinas con 52,2 %,seguidas por los
antidepresivos con un 13,2 %.
Los nios generalmente ingieren un solo compuesto, mientras que los adultos y
adolescentes tienden a tener ingestiones mltiples.
Debe interrogarse cuidadosamente a los familiares y acompaantes acerca de
la posibilidad de acceso a frmacos y la presencia de envases de ellos en las
cercanas, los que se deben presumir originalmente llenos. Los trastornos
resultantes de una intoxicacin se producen habitualmente a las cuatro horas
postingestin, pero los alimentos pueden retardar su inicio. El grado de
compromiso orgnico y el tiempo que tomen ellas en expresarse depender de
la forma de ingreso al organismo. La ingestin, aspiracin, contacto drmico y
otras formas de contaminacin tienen su propia dinmica. En nios las causas
son diferentes segun edad.
La evaluacin clnica debe ser rpida y debe considerar, en primer lugar el
registro de signos vitales, mantenimiento de la via area permeable,
evaluacin neurolgica y la funcin cardiocirculatoria. La orofaringe debe ser
examinada en bsqueda de quemaduras o trozos de material txico.

Definicin
Una intoxicacin es un evento donde un organismo vivo es expuesto a un
qumico que afecta adversamente el funcionamiento del mismo.

CAUSAS:
Exposiciones accidentales
Intentos suicidas
Sobredosis durante el curso de una terapia
Errores de prescripcin

Consecuencia de abuso de sustancias.

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES.

Anamnesis
Nombre del medicamento o sustancia qumica.
Cantidad aproximada a la que se expuso el paciente.
Va de exposicin.
Tiempo transcurrido desde la exposicin.
Sntomas presentes.
Presencia de vmitos.
Consumo de algn medicamento en forma habitual.
Existencia de otros familiares con los mismos sntomas.
Con paciente inconsciente o intento suicida averiguar datos con familiares y
testigos.
Frente a ingestas desconocidas, asumir siempre el peor Escenario posible.

Al encontrarnos con un paciente Intoxicado o al diagnosticar una Intoxicacin

deberemos actuar asegurndonos de mantener con vida al paciente. Lo ms
IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al txico.
- Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la
secuencia del ABC de la reanimacin, es decir :
A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones.
B. Respiracin.
C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes
iniciar de inmediato la reanimacin con masaje cardaco y respiracin boca a
boca.

Si el paciente est consciente y coopera se debe iniciar la secuencia del

tratamiento de la intoxicacin. Identificar, en lo posible, el txico y si est
identificado planificar la terapia especfica. Para identificar el txico son muy
importante la anamnesis y el examen fsico ya que los anlisis de laboratorio
generalmente informan tardamente el origen de la intoxicacin. Para

orientarse en este sentido es muy til manejar los Sindromes Txicos. El ABC
del tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:
A. Evitar la absorcin del Txico.
B. Favorecer la adsorcin del Txico.
C. Favorecer la eliminacin del Txico.
D. Antagonizar el Txico.

A PARA EVITAR LA ABSORCIN DEL TXICO:

1. Descontaminacion de piel y fanreos:

Es importante esta medida en pesticidas del tipo de los organofosforados, as
como en ciertos hidrocarburos, especialmente en los aromticos (tolueno,
xileno, benzeno y trementina) y en los derivados del petrleo (kerosene, lquido
de encendedores, ter de petrleo y bencina blanca o bencina comn). Varios
de estos compuestos pueden adems producir quemaduras de primer grado, lo
que aumenta la posibilidad de su absorcin.
Acciones:
Sacar la ropa.
Lavar profusa y rpidamente con agua a fin de evitar el efecto corrosivo u otro.
Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las
reacciones qumicas pueden aumentar el dao.

2. Descontaminacin de los ojos por irritantes qumicos.

En el lugar en que ocurre el accidente se debe iniciar el lavado profuso, y a
presin, del ojo con solucin salina, separando y levantando los prpados. La
instilacin de algun anstesico local (dimecana 2% ), puede facilitar la labor. A
continuacin debe solicitarse el examen de un oftalmlogo.
3. Emesis y lavado gstrico:
El mtodo mas importante para prevenir la absorcin es remover la sustancia
antes que sea absorbida. Aunque la evacuacin gastrointestinal es ms
efectiva si se hace poco despus de la ingestin, algunas drogas pueden
permanecer en el estmago hasta 48 horas despus de ella. Por eso, salvo
contraindicaciones especficas, se debe efectuar una pronta evacuacin

gstrica por emesis o lavado. Independientemente del tiempo, la emesis es el

procedimiento inicial de vaciamiento gstrico. La induccin mecnica del
vmito no se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. Tampoco es til
en el caso de los cuerpos extraos.
a) Contraindicaciones absolutas:
Compromiso de conciencia.
Material ingerido es un poderoso custico (lcali o acido).
La sustancia ingerida causa depresin neurolgica en corto tiempo.
b) Contraindicaciones relativas.
Lactantes < 6 m pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar.
Enfermedad respiratoria o cardaca severa.
Hipertensin arterial incontrolable.

Emesis:
Los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que
vomitan espontneamente, pero slo en un 4,3% cuando el vmito es inducido.
Las indicaciones para la induccin del vmito han sido revisadas y se acepta
una divisin de estos compuestos en tres grupos:
a) La emesis es generalmente aceptada:
En agentes con toxicidad del SNC u otros efectos txicos graves.
Hidrocarburos halogenados aromticos (tricloroetileno, tetracloruro de
Carbono, cloruro de metileno).
Hidrocarburos aromticos (tolueno, xileno, benceno, trementina).
Cualquier hidrocarburo o destilado del petrleo que tenga aditivos peligrosos
(metales pesados, insecticidas, nitrobenceno o anilina).

b) La emesis no es recomendada:
En productos en que no hay evidencia de que sean absorbidos, pero que tienen
altas posibilidades de ser aspirados: aceite mineral para sellar o para pulir
madera, gasolina, kerosene, lquido de encendedor, ter de petrleo, diluyente
de pintura, trementina mineral.

c) No requieren emesis:

Los agentes no txicos que no producen sntomas del SNC o tracto respiratorio,
pero que podran producir neumonias lipodeas de grado menor si fueran
aspirados: asfalto o alquitrn, lubricantes como aceite de transmisin y grasas
gruesas, aceite mineral o petrolatum lquido (laxantes, aceite de para bebs,
aceite bronceador, aceite para calentadores y diesel).
Los agentes usados en la produccin de emesis son:

a) Jarabe de Ipeca: Provoca vmitos a los 15- 30 minutos de la ingestin.

La dosis recomendada en nios es:
* 6-12 meses: 5-10 ml (no repetir).
* 1-12 aos: 15 ml (se puede repetir ).
* > 12 aos: 30ml (se puede repetir).
Es conveniente darla con lquidos (bebidas gaseosas o agua) y movilizar al
nio, lo que aumenta la respuesta.
b) Apomorfina:
Su uso es una alternativa al jarabe de Ipeca. Es un derivado de la morfina y
poderoso emtico, pero puede causar depresin respiratoria. La dosis
recomendada en nios es: 0,07 mg/k SC (no repetir).

Lavado gstrico:
Debe ser considerado un medio secundario de remocin de un txico. Se debe
usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de Jarabe de Ipeca
o en pacientes con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. Es
de gran valor si se efecta dentro de las primeras 4 horas despues de la
ingestin. En el paciente consciente se debe introducir una sonda
nasogstrica gruesa (32-36 F). Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la
sonda se coloca por via nasal u oral. Para confirmar su correcta ubicacin se
ausculta epigastrio mientras se inyecta 60 a100 ml de aire. Debe usarse 15
ml/kg/ciclo, y usar siempre solucin salina isotnica con el medio interno del
paciente. Volmenes mayores podran facilitar la distensin gstrica,
disminuyendo el
volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y favoreciendo el
vaciamiento gstrico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorcin
del txico. No es necesario agregar aditivos al lquido de lavados.

B PARA FAVORECER LA ADSORCN

Absorbentes:
Carbn activado:
Constituye el principal adsorbente de materiales txicos. La capacidad de
disminuir la absorcin de diferentes drogas parece ser mayor que los emticos.
Actua primariamente adsorbiendo el producto txico antes que deje el
estmago e intestino delgado. Es til en intoxicaciones por barbitricos,
digitlicos, carbamazepina, teofilina, metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina,
atropina, cido saliclico, amfetaminas, cianuro y otros.
La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg. Se debe administrar mezclado con 100200 ml de agua. Debe darse con posterioridad a la induccin de vmitos con
jarabe de Ipeca. En drogas de liberacin retardada, con circulacin
enteroheptica marcada (tricclicos, teofilina, carbamazepina, digitlicos) o
altamente txicos, se recomienda usarlo en forma continuado cada 4 horas por
24 a 48 horas. Esto se considera una modalidad de dilisis intestinal.
Contraindicaciones:
En general no existen salvo intoxicaciones por lcalis o acidos, cido brico,
cianuro, etanol, metanol, fierro. En intoxicacin por paracetamol, si es que
existe la posibilidad de usar N-Acetil cistena, debe evitarse el uso de carbn
activado.

C PARA FAVORECER LA ELIMINACIN

Catrticos y evacuantes intestinales:

Pueden usarse para remover txicos no absorbidos o que pueden ser
excretados en el intestino. Existe controversia con respecto a su uso. En nios
son poco utilizados ya que pueden llevar a prdida excesiva de lquidos; al
igual pueden provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se puede usar el sulfato
de magnesio: 250 mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en nios de 6 a 12
aos, a dosis de 14 gr al da, dividido en 4 dosis, en nios de 1 a 5 aos: 7 gr al
da en 4 dosis y en menores de 1 ao debe usarse 3,35 gr al da en cuatro
dosis.

Eliminacin renal:

El rin constituye el principal rgano de excrecin de algunas drogas. Se

puede aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la
filtracin glomerular y el flujo urinario.
En el caso de los acidos dbiles como los barbitricos y salicilatos, la diuresis
forzada, con alcalinizacin ( pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con xito. Se
usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/ kg en un perodo de 8 horas. Debe
descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nio.
En el caso de las bases dbiles, como la metadona, se puede forzar la
eliminacin con acidificacin de la orina (pH < 5.5 ). Se logra administrando
acido ascrbico 0,5 a 2 gramos endovenoso u oral. Se debe lograr diuresis
elevadas (7 -10 ml/k/h) con la administracin de 20 a 30 ml/k/h, junto con el
uso de diurtico como furosemida o manitol. La dopamina es til en provocar
diuresis en pacientes en los cuales la administracin de volumen y diurticos
es insuficiente.
Dilisis peritoneal (DP) y hemodilisis:
La DP es de limitada efectividad en la remocin de drogas. Para la mayora de
los txicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada
con manipulacin acido-bsica.
La HD es util en ciertas intoxicaciones: litio, saliclicos, etanol, metanol; sin
embargo es inferior a la hemoperfusin. La hemoperfusion que utiliza filtros
capaces de adsorber molculas liposolubles, es til en intoxicaciones por
barbitricos y teofilina aunque en esto tambin es efectivo el carbn activado
en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 48 hrs.

D ANTAGONIZAR EL TXICO
ANTDOTO

USO

Acetilcistena (en chile no hay ev)

Paracetamol

Antiveneno Loxosceles Laeta

Loxosceles Laeta

Amilo, nitrito

Cianuro

Atropina

Organofosforados

Anticuerpos digoxin-especficos

Glicosidos Cardiacos

Deferoxamina

Hierro

Dimercaprol

Metales Pesados

Edetato disdico de calcio (CaNa2EDTA)

Plomo

Etanol

Metanol; Etilenglicol

Fitomenadiona (vitamina K1)

Derivados Cumarnicos

Flumazenil

Benzodiazepinas

Hidroxocobalamina

Cianuro

Azul de Metileno

Metahemoglobinemia

Naloxona

Opiceos

Obidoxima - Toxogonin

Insecticidas Organofosforados

Penicilamina

Cobre

Piridoxina

Isoniacida

Sodio,nitrito

Cianuro

Sodio, tiosulfato

Cianuro

Succimer

Metales Pesados

ERAPIA DE SOPORTE
1. Respiratorio:
- Proteccin de la via area.
- Mantenimiento de la funcion respiratoria.
Considerar intubacin traqueal en pacientes con compromiso de conciencia por
el alto riesgo de aspiracin.
Considerar que un alto numero de intoxicados con compromiso de conciencia
hipoventilan; de all que deben asistirse primero con amb y luego con VM.

2. Cardiovascular:

El apoyo hemodinmico es bsico en pacientes con una gran variedad de

intoxicaciones (barbitricos, narcticos, tranquilizantes, antidepresivos
tricclicos, digitlicos). En ellos la hipotensin es frecuente por aumento de la
capacitancia venosa y la disminucin del retorno venoso, o por falla
miocrdica. De no corregirse este factor, el pronstico empeora. Un apoyo
hemodinmico adecuado consiste en el uso de soluciones I.V. y drogas cardio y
vasoactivas. Inicialmente se usar suero fisiolgico, y, si no hay respuesta:
catecolaminas (dopamina o noradrenalina).
3. Temperatura:
La hipertermia puede complicar algunas intoxicaciones (saliclicos,
anticolinrgicos), requirindose medidas para disminurlas. El uso de medios
fsicos, como paos frios y baos de esponja puede bastar. La hipotermia se ve
en intoxicaciones por barbitricos, fenotiazinas y carbamazepina. En este caso
se aplicarn frazadas calientes y eventualmente dilisis con lquidos calientes.

EPOC

EPIDEMIOLOGIA
En Chile, las enfermedades respiratorias poseen un aumento en su prevalencia,
siendo est la tercera causa de mortalidad en la poblacin en general, y de
ellas, el EPOC representa 22%, siendo la segunda causa de deceso y la quinta
causa de discapacidad. La mortalidad es de 14,9 % en adultos mayores (> 65
aos) y 16,9 en los adolescentes (> 14 aos) por el aumento del consumo de
tabaco en un 40%.

DEFINICION
Enfermedad pulmonar que se caracteriza por limitacin irreversible al flujo
areo, usualmente es progresiva, cuyo agente etiolgico mas importante es el
tabaco, el cual determina grados variables de enfisema e inflamacin crnica
de la va area perifrica.
Esta enfermedad se caracteriza por dos patologias asociadas

ENFISEMA

Es un trastorno pulmonar caracterizado por hiperinsuflacin con alteraciones

destructivas de las paredes alveolares que conduce a la perdida de elasticidad
pulmonar (capacidad del pulmn de poder retornar a su posicin original luego
de la inspiracin) y disminucin del intercambio gaseoso.

BRONQUITIS CRNICA
Es la inflamacin prolongada de los bronquios, y se reconoce clnicamente por
la hipersecrecin mucosa crnica. Esto se debe a un aumento de las clulas
caliciformes (producen ms moco de lo normal) y una disminucin de las
clulas ciliadas, las que son insuficientes para remover tal cantidad de moco,
generndose entonces, una rpida proliferacin de patgenos dando paso a
infeccin, inflamacin y estrechez del canal bronquial, dificultando as, el paso
del aire. Usualmente se puede acompaar de tos.
Se considera bronquitis crnica cuando esta presente por ms tres meses
consecutivos en dos aos sucesivos, sin tener otro tipo de patologa que la
produzca.

CLASIFICACIN

Se puede clasificar segn el patron respiratorio ( basado en resultado de

espirometria)

a.- Patrn Obstructivo: se define como una reduccin del flujo areo, que es
producto del aumento de la resistencia de las vas areas (asma, bronquitis), o
bien por la disminucin de la retraccin elstica del parnquima (enfisema),
esta se detecta mediante la relacin FEV 1/FVC, que ser menor del 70%.

b.- Patrn Restrictivo: Se caracteriza por la reduccin de la capacidad pulmonar

total, ya sea por alteraciones del parnquima (fibrosis, ocupacin, amputacin),
del trax (rigidez, deformidad) o de los msculos respiratorios y/o de su
inervacin.

c.- Patrn Mixto (obstructivo-restrictivo): Combina las caractersticas de los dos

anteriores. Algunos pacientes con EPOC evolucionados, provocan cierto grado
de atrapamiento areo comportndose ste como volumen residual, por lo que
conllevar a una disminucin de la capacidad vital forzada (FVC). Para
diferenciar esta situacin de otra que tuviera realmente obstruccin y
restriccin (una bronquitis crnica en un paciente con fibrosis pulmonar), se
deben realizar un estudio completo de los volmenes pulmonares.

Resumen de los Patrones Espirometricos

Obstructivo
FVC

Restrictivo

Mixto

Normal

FEV1
FEV1/FVC

Normal

FISIOPATOLOGA

INHALACIN HUMO DEL CIGARRILLO

Las molculas que componen el producto de la combustin de los cigarrillos se
dividen en micropartculas (nicotina, el agua, alquitrn, etc.) y gases nocivos
(nitrosaminas, acetaldehdo, etc.). Todas estas sustancias ingresan al sistema
areo pulmonar produciendo su efecto lesivo en distintas partes de la va
area, segn su capacidad de penetracin en funcin de su tamao.

Proteasa: enzima llamada elastasa liberada por neutrfilos durante el proceso

inflamatorio, con el fin de eliminar los productos de degradacin tisular en el
lugar de la inflamacin. Si sta enzima no es inhibida, comienza a degradar
tejido sano, provocando destruccin de las fibras elsticas (proteolisis
plmonar).
Si hay un proceso inflamatorio permanente o constante (como ocurre en los
fumadores por las toxinas del cigarro) el N de esta enzima es mayor a su
inhibidor, ALFA1 AT (Es una protena srica priducida por el hgado, que se
encuentra habitualmente el pulmon), por lo tanto se produce un desequilibrio,
y la accin de ALFA1 AT, no es efectiva.

DEFICIENCIA HEREDITARIA ALFA 1 ANTITRIPSINA (ALFA1 AT) (POCO COMN)

Lo mismo de arriba, se genera un desequilibrio entre el N de elastasa y su
inhibidor, por lo tanto ante un proceso inflamatorio pulmonar, no se detiene de
manera efectiva la accin de la enzima, provocando que sta degrade tejido
sano.

FACTORES DE RIESGO
Hbito tabaquico
Gnero: Ms frecuentes en hombres, lo que podra guardar relacin con
diferencias en el hbito tabquico.
Nivel Socio Econmico bajo (NSEB); Esto se debe a las condiciones de la
vivienda, hacinamiento, desnutricin, etc.
Dficit de alfa -1- antitripsina.
Contaminacin ambiental (humo de la lea y cigarrillo).

SIGNOS Y SNTOMAS
Tos: frecuentes en la maanas y acompaada por esputo mucoso.

Expectoracin: por hipersecrecin de las glndulas bronquiales

Disnea: por aumento de resistencias de las vas areas, al paso del aire,
alteracin del intercambio gaseoso, hiperinsuflacin de los pulmones que
condiciona una posicin desventajosa del diafragma, debilidad y fatiga
muscular, alteracin gasomtrica (hipoxemia e hipercapnia).

(Hipoxemia: disminucin anormal de la presin

parcial de oxgeno en sangre arterial.
(Hipercapnia: aumento de la presin parcial de dixido de carbono (CO2),
medida en sangre arterial)

DIAGNSTICO (SOLO ESAS DOS SON PARA DIAGNSTICO LOS OTROS NO SON
PARA DIAGNOSTICAR EN GUA CLNICA EN PARTE DIAG. SALEN SOLO ESTOS
DOS EXAMENES)

Historia clnica:
> 40 aos. Fumador, signos y sntomas de EPOC

Espirometria: Metodo diagnostico de confirmacion que permite medir

volumenes pulmonares movilizados.
Que mide:

Esto es por las moscas

Volumen corriente: volumen de aire que se mueve en cada inspiracion el cual
es 500ml.
Volumen de reserva inspiratorio: max volumen de aire inspirado a partir del
volumen corriente.
Volumen de reserva espiratorio: max volumen de aire espirado a partir del
volumen corriente
Volumen residual: volumen que queda en el pulmon despues de una espiracion
max.
Capacidad vital: volumen de aire capaz de ser movilizado por los pulmones . Es
la suma de VC+VRI+VRE.
Capacidad inspiratoria: suma de VC+VRI.
Capacidad residual funcional: es la cantidad de aire que permanece despues de
una espiracion normal , es la suma de VRE+VR

Radiografa de trax: Es el examen de primera eleccin para el diagnostico del

EPOC, adems permite excluir otras enfermedades.

COMPLICACIONES
Infecciones respiratorias y neumonas
Insuficiencia respiratoria aguda y/o crnica
Neumotrax

TRATAMIENTO: (Segn Gua Clnica)

General
Abandono del Hbito Tabaquico
Educacin
Vacuna Antineumoccica: en personas sobre 65 aos y en pacientes con EPOC
por el riesgo de hospitalizacin y complicaciones durante los perodos
invernales .

Fase Estable
Segn grado de Obstruccin se clasifican en escalones para el tratamiento:
1er Escaln : Salbutamol 2 puff, SOS
2do Escaln : Salbutamol 2 puff c/ 6 hrs. O Bromuro de Ipatropio 2-3 puff c/6
hrs.
3er Escaln : Salmeterol 1puff c/12 hrs,
Teofilina de accin prolongada: Dosis de carga 2,5 a 5 mg/kg en 30 minutos,
luego 0,2 a 0,5/kg/hr. Si est recibiendo teofilina previamente no usar dosis de
carga.
4to Escaln : Prednisona, 5-10 mg/da (comp de 5 y 20 mg) y oxgenoterapia

Exacerbaciones
Se considera EPOC agudizado a la exacerbacin aguda de los sntomas
crnicos con aparicin de un
deterioro en la situacin clnica del paciente que cursa con una o ms de las
siguientes situaciones :
Aumento de la disnea
Aumento de la tos y la expectoracin
Esputo purulento
Combinaciones de los previos .

Causas de Agudizacin
Infecciosas
Bacteriana

: H. Influenzae, S. Neumoniae, M. Catarrahlis

Vrica

: V. respiratorio Sincicial, Influenza, Adenovirus, Rinovirus

No infecciosas
: Hiperreactividad Bronquial, Polucin Ambiental, Tabaco,
Abandono de tto. IC, TEP, Neumotorax, Sedantes entre otros

Salbutamol c/ aerocmara 4 a 6 puff C/20 min. X 3 veces.

Slo si no hay salbutamol en aerosol, NBZ c/ solucin de Salbutamol 0,5-1ml en
3 ml de SF en 15 min.
Prednisona 0,5 mg. Va Oral. O Hidrocortisona
Antibitico si Fiebre >38C, aumento de volumen de expectoracin
mucopurulenta .
AMOXICILINA/CLAVULNICO 875/125 mg/8h /7-10 das.
LEVOFLOXACINO (V.O.) 500-750 mg/24h /5 das o MOXIFLOXACINO (V.O.) 400
mg/24 h/5 das. (En los casos ms graves o rebeldes (situacin no habitual) se
puede utilizar)
CIPROFLOXACINO 500-750 mg/12 h/10-14 das (En enfermos con
bronquiectasias con sospecha de infeccin por Pseudomonas aeruginosa est
indicado el tratamiento con)
Oxigenoterapia si SATO2 < 90%
Naricera con 1 a 4 litros, no es exacta ni constante.
Mascarilla Venturi 24 a 50% de FiO2, con el objetivo de lograr una PaO2 > 60
mmhg o saturacin > a 90%.
Si no se obtiene una PaO2 > 60 mmgh, se debe seguir aumentando la FiO2 con
la mascarilla de Venturi, si durante este proceso se produce un aumento de la
PCO2 o un pH < 7,30 debe considerarse la ventilacin mecnica.
Mascarilla bolsa reinhalacin, Si se requiere una FiO2 >50% (Administracin de
O2 sbre 40% puede ocasionar retencin de VO2 y acidosis respiratorias por
hipoventilacin y por empeoramiento de las relaciones ventilacin- perfusin,
por eso debe utilizarse este tipo de ventilacin si se requiere mayor O2)

Analgsicos y tranquilizantes: Los potenciales depresores del centro

respiratorio deben ser evitados. Ante pacientes agitados se puede usar
Haloperidol.

CONSIDERACIONES PARA HOSPITALIZAR:

Presencia de comorbilidades de alto riesgo, mencionadas anteriormente.

Respuesta inadecuada a los sntomas tras manejo ambulatorio.
Incremento marcado de la disnea.
Imposibilidad de comer o dormir debido a los sntomas.
Hipoxemia progresiva.
Hipercapnia progresiva.
Cambios en el estado mental.
Incapacidad del paciente para cuidar de s mismo (apoyo social pobre)
Duda diagnstica

LAS INDICACIONES PARA INGRESO A CUIDADOS INTENSIVOS O INTERMEDIOS

SON:
Falla respiratoria actual o inminente.
Presencia de otra disfuncin orgnica severa, por ejemplo shock, insuficiencia
renal o heptica, o alteracin neurolgica grave.
Inestabilidad hemodinmica.

MANEJO DE ENFERMERA EN EPOC EXACERBADO

URGENCIA
- Se debe realizar un evaluacin clnica del paciente, con una historia clnica
que recoja datos como :
Das de duracin de los sntomas
Caractersticas de la tos y del esputo
Presencia de fiebre
Grado de disnea
Limitacin de actividad fsica
Cumplimiento del tratamiento de base

Valorar datos previos como el grado de severidad de EPOC (leve, moderardo,

grave, muy grave )
Gasometria basal en fase estable o en reagudizacin previa .

Ay B: Evaluar vas areas; presencia de secreciones, tipo de secreciones,

disnea, frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria, tos, tiraje
intercostal, cianosis
Posicionar al paciente en fowler.
Monitorizacin de signos vitales, con nfasis en Sat de O2 y fcia. Respiratoria
Valorar: disnea, tos, esputo, utilizacin de musculatura accesoria, cianosis
Administracin de Oxigenoterapia
Aspiracin de secreciones en SOS.
Si persiste alteracin respiratoria colaborar con instalacin de T. endotraqueal.
Conectar a ventilador o ventilar a travs de Ambu, si es necesario.
Instalacin de sonda nasogstrica segn indicacin mdica.

C: Evaluar presin arterial, frecuencia cardiaca, PAM, accesos venosos.

Instalacin de va venosa y colaborar en la instalacin de CVC

Toma de exmenes
- Administracin de medicamentos:
Salbutamol en aerosol o nebulizacin con salbutamol, Prednisona, Antibiticos,
segn indic. mdica.

D:Evaluar Glasgow cada 30 minutos.

- Pruebas complementarias:
Gasometria arterial basal (segn saturacin basal de O2)
Hemocultivos
Radiografa de trax
Exmenes de Sangre: Hemograma , electrolitos , funcin renal y heptica y
niveles de frmacos en sangre como teofilina , digoxina .

Electrocardiograma
Cultivo de esputo sobre todo en caso de EPOC grave y con frecuentes
reagudizaciones o con antecedentes de bronquiectasias .

La observacin debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la

respuesta teraputica o la indicacin de hospitalizacin.
EN EPOC DESCOMPENSADO HOSPITAL
Lo mismo pero:
CSV cada 4 hrs. Las 1eras 24 hrs
Valorar Glasgow cada 4 hrs. 1eras 24hrs.
Observar cambios Respiratorios: Valorar posible insuficiencia respiratoria
Indicacin de Aseo y confort
Dsis de prednisona: 40 mg/da de prednisona durante un mximo de 10 das
en dosis decrecientes.
Realizar balance
Observar signos de IC Derecha. Administracin de diurticos segn indicacin
mdica.
Manejo de SNG si la tiene
Toma de exmenes de sangre

EN EPOC DESCOMPENSADO UCI

Lo mismo ms toma de exmenes de sangre diario y segn necesidad,
Ventilacin Mecnica

Ventilador mecnico
El ventilador se considera como un generador de presin positiva en la va
area que suple la fase activa del ciclo respiratorio, es utilizado para permitir el
intercambio gaseoso alvolo capilar, para abrir o mantener la ventilacin de
los alvolos. Este soporte ventilatorio es mantenido hasta el momento en el
que el paciente recupera el control y la musculatura que interviene en la
respiracin y es capaz de reanudar con seguridad la ventilacin espontnea.
Evaluar el correcto funcionamiento del tubo endotraqueal

Comprobar que el patrn ventilatorio establecido corresponde a los parmetros

pautados.
Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volmenes, Fraccin inspiratoria
de oxigeno, saturacin de oxigeno, CO2 en aire inspirado, presin positiva
espiratoria (PEEP), frecuencia respiratoria, modo de ventilacin, etc.
Comprobar la adaptacin del paciente al ventilados comprobando:
Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiracin
Existencia de acortamiento de la respiracin y uso de musculatura accesoria
Simetra del movimiento del trax
Vigilar el estado hemodinmico del paciente
Vigilar el color de la piel y llenado capilar
Vigilar la reaccin psicolgica de la imposibilidad de la comunicacin (ansiedad,
ira, hostilidad, etc.)
Control de gases arteriales capilares

Tubo endotraqueal (TET):

Adherir el tubo a las paredes de la traquea mediante el inflado del baln de
neumotaponamiento que posee el TET. Se recomienda mantener una presin
inferior a la presin de perfusin capilar (entre 15-20 mmHg)
Vigilar la presin del manguito cada 6-8 horas
Sealizar de alguna forma la introduccin del TET en centmetros, a la comisura
labial o la aleta de la fosa nasal. anotndolo esto en los registros de enfermera
Fijacin externa del TET mediante venda.
Cambiar los sitios de fijacin cada 24 hrs. O segn necesidad.
Comprobar que las tubuladuras del respirador no desplazan nunca el TET.
Fijarlas a un brazo (sujeta tubuladuras) manteniendo el TET lo ms
perpendicular posible al paciente
Extremar las precauciones durante la movilizacin del paciente (cambios
posturales, pruebas radiolgicas, higiene, etc.)
Cambio del equipo cada 24 hrs.

Eliminacin de las secreciones bronquiales:

Aspirar por va endotraqueal las secreciones traqueobronquiales mediante un

dispositivo de succin que se establezca con anterioridad (sistema cerrado o
sistema convencional) cada 2 hrs. o segn necesidad.
Valorar las secreciones de las va area, viscosidad, color y olor, etc., para
detectar infecciones respiratorias. Si son muy viscosas es posible que haya que
aumentar la humidificacin del aire inspirado
Registrar aspiraciones realizadas, caractersticas de las secreciones extradas

Humidificacin del aire inspirado.

Higiene de va area superior: Aseo de cavidades cada 4 hrs.

Control de la infeccin:
Utilizar mtodos efectivos para el control de la infeccin:
Mtodos efectivos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material
Correcto lavado de manos antes y despus de cualquier manipulacin.
Cuidado de los equipos de terapia respiratoria.
Cambios de tubuladura de los ventiladores segn protocolo de la unidad.
Cambio de humidificadores y nebulizadores segn las instrucciones del
fabricante o protocolo de la unidad y siempre que se manche de secreciones

Conectar al SIPAP o BIPAP; Es un equipo de flujo continuo que utiliza un

caudalmetro para establecer dos niveles de presin, la presin baja y un
segundo flujmetro para establecer el incremento de flujo y por ende de
presin, durante el tiempo inspiratorio. Es una modalidad para proveer un
apoyo ventilatorio no invasivo.

AL ALTA DE LA CRISIS SE DEBE:

1. Entregar indicaciones teraputicas por escrito, incluyendo esteroides orales.
2. Revisar y educar en la tcnica inhalatoria.
3. Referir a control mdico identificando el lugar de de control.

GARANTIAS EXPLICITAS
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Diagnstico: 30 das desde el inicio de sospecha (mdico).
Terapia EPOC estable: < 24 hrs. Del diagnstico.
Manejo de exacerbaciones: Inmediato en EPOC diagnosticado.
Entrenamiento fsico: < 6 meses desde solicitud mdica.
Oxigenoterapia Ambulatoria: < 7 das desde solicitud por especialista.

ESPECIFICACIONES

Broncodilatadores :

Salbutamol: Agonista selectivo sobre receptores 2 -adrenrgicos, relaja el

msculo liso bronquial y disminuye la resistencia de vas areas. Con poca o
ninguna accin sobre receptores 1 -adrenrgicos del msculo cardiaco.
Puede ser Mediante nebulizacin o en aerosol.
RAM: Alteracin del gusto, sensacin de ardor en la lengua, mareos, nuseas,
sudacin, inquietud, cefalea, calambres musculares, reacciones de
hipersensibilidad, taquicardia, tos, etc.

Salmeterol: Agonista selectivo de accin prolongada de los receptores 2

-adrenrgicos. Inhibe la liberacin en pulmn de mediadores procedentes de
mastocitos, inhibe as la respuesta al alrgeno inhalado y atena la
hiperreactividad bronquial.
Adminidtrado en aerosol
RAM Cefalea, temblor, palpitaciones, calambres musculares.

Teofilina: Relaja el msculo liso bronquial y los vasos pulmonares por accin
directa sobre los mismos, aumenta el aclaramiento mucociliar. Otras acciones:
vasodilatacin coronaria, diuresis, estimulante cerebral, cardaco y del msculo
esqueltico

Comprimido de 100 mg.

Menor efecto broncodilatador que los b2 agonistas y anticolinrgicos.
RAM Epigastralgia, nuseas, vmitos, arritmias, cefalea, irritabilidad,
convulsiones.
Constituyen la segunda lnea de tratamiento.

Bromuro de Ipratropio: Efecto anticolinrgica sobre el msculo liso bronquial y

broncodilatacin subsiguiente.
Cada dosis contiene Ipratropio Bromuro 20 mcg/dosis. 1 aerosol con 200 dosis.
RAM: Tos, taquicardia, faringitis, irritacin local, sequedad de boca o garganta,
cefalea, mareos, broncoespasmo paradjico, nuseas, trastornos de motilidad
gastrointestinal.
Su efecto mximo se obtiene ms lentamente (30 a 90 minutos)
El tiempo de accin es de 4 a 8 horas.

Corticoide

Prednisona oral: Corticosteroide. Antiinflamatorio. Inmunosupresor.

Comprmido de 5-20 mg.
RAM: hipertensin, debilidad muscular, distensin abdominal, eritema facial,
cefaleas, vrtigo.

Hidrocortisona: Es un corticoide sinttico: protege los niveles de glucosa

mediante induccin de glucogenosntesis, promueve la gluconeognesis a
partir de las protenas; facilita liplisis. Tiene la capacidad de suprimir las
manifestaciones inflamatorias. Si bien es considerado ser un inmunosupresor,
dosis teraputicas de glucocorticoides no disminuyen significativamente las
concentraciones de anticuerpos.
Frasco ampolla de 100 y 500 mg polvo liofilizado I.M. e I.V.
RAM: Fiebre, cefalea, hipotensin.

.SEGUN GUIA
CLINICA.

ESTOS LOS DEJO PORSIACA, PERO NO SALEN EN TRATAMIENTO POR EPOC.

Aminofilina: Broncodilatador antiasmtico

Presentacin:
Inyectable: Cada ampolla contiene 10 ml de Aminofilina 250 mg.
Comprimido: Cada comprimido contiene 100 mg 200 mg.
Reacciones adversas: Vmitos, taquicardia, rash, confusin, dolor en el pecho,
mareos, convulsiones.

4.- Bromuro de Ipratropio: Efecto anticolinrgica sobre el msculo liso bronquial

y broncodilatacin subsiguiente.
Presentacin: Cada dosis contiene Ipratropio Bromuro 20 mcg/dosis. 1 aerosol
con 200 dosis.
Reacciones adversas; Tos, taquicardia, faringitis, irritacin local, sequedad de
boca o garganta, cefalea, mareos, broncoespasmo paradjico, nuseas,
trastornos de motilidad gastrointestinal.
Su efecto mximo se obtiene ms lentamente (30 a 90 minutos)
El tiempo de accin es de 4 a 8 horas.

Berodual: Antiasmtico (agonista beta-2 adrenrgico + anticolinrgico).

Presentacin: Cada 1 ml (20 gotas) contiene: Fenoterol Bromhidrato 0.5 mg;
Bromuro de Ipratropio 0.25 mg. Frasco-gotario conteniendo 20 ml.
Reacciones adversas: rash cutneo (cara, labios, lengua), sequedad de boca,
cefalea, mareo, taquicardia, vmito, constipacin, diarrea.

Corticoides.

3.- Beclometasona: Broncodilatador asmticos y corticoide.

Presentacin: Inhalador 50 y 250 mcg: cada envase conteniendo 200 dosis.
Reacciones adversas: molestias farngeas, enronquecimiento, tos hipertensin,
debilidad muscular, distensin abdominal, eritema facial, cefaleas, vrtigo

4.-

Budesonida: Broncodilatador asmticos, corticoide y antialrgico

Presentacin: Cada dosis contiene: Budesonida 200 mcg. Envase conteniendo
200 dosis
Reacciones adversa: molestias farngeas, enronquecimiento, tos hipertensin,
debilidad muscular, distensin abdominal, eritema facial, cefaleas, vrtigo.

HIPERTENSION ARTERIAL

La presin arterial se define como la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de
las arterias y esta determinado por el gasto cardiaco y por la resistencia vascular
sistmica (arteriolas), cualquier cambio en estos 2 factores alteran la PA.

GC = FC x Vol.
Eyeccin

P/A = GC x RVS

Causa cambios en GC o RVS HTA

Definicin: Enf crnica caracterizada por un aumento persistente de la PA sobre limites

normales PAS > o = 140, PAD > o = 90 mmHg.

Epidemiologa: Prevalencia mundial 26,4%, en Chile en > 17 aos es de un 33,7% y

mas frecuente en hombres.

Valor optimo de PA: 115/ 75 mmHg.

Los niveles elevados de PA producen cambios estructurales en el sistema arterial que

afectan rganos nobles como: cerebro, corazn, rin determinando las principales
complicaciones de esta enfermedad.

Clasificacin: - HTA primaria o esencial es mas frecuente se da en el 90% de los

hipertensos
- HTA secundaria menos frecuente en un 10% de los casos (causas identificables)

Etiologa:

Coartacin aortica (estrechamiento de la aorta)

Estenosis de la arteria renal- aumenta el sistema Renina Angiotensina-Aldosterona
Utilizacin de ACO, Hiperaldosteronismo, Exceso de glucocorticoides

Factores de riesgo:
Factores de riesgo mayores:
No modificables: edad, sexo, antecedentes de enf. CV personal y en familiares de
primer grado.
Modificables: tabaquismo, HTA, DM, Dislipidemia.

Factores de riesgo condicionantes modificables: Obesidad, Obesidad abdominal,

Sedentarismo, Colesterol HDL< 40 mg/dL., Triglicridos >150 mg/dL.

Riesgo Bajo: sin FR mayores

Riesgo Moderado: 1 FR mayor
Riesgo Alto: 2 FR mayores
Riesgo Mximo: 3 o ms FR mayores, como: DM o ECV ateroesclertica o dislipidemias
aterognicas.

Fisiopatologa: los riones, el sistema endocrino y el sistema nervioso controlan tanto la

salida de sangre del corazn como la resistencia perifrica.
Los riones son el rgano principal en el control de la PA, junto con las glndulas
suprarrenales que regulan el volumen sanguneo y los ELP, Na, K, Ca, Cl.
- Aumenta la poscarga disfuncin sistlica Hipertrofia Ventrculo Izquierdo
disfuncin diastolita ICC
- Aumenta la demanda de oxigeno del miocardio IAM
- Dao arterial ateroesclerosis acelerada
Vasos cerebrales AVE hemorrgico
Vasos renales IRC Retinopata

Signos y sntomas: cefalea, tinitus, fotopsia, visin borrosa, epistaxis, mareos

matutinos PCV

Diagnostico: La confirmacin diagnostica es clave para el diagnstico, tratamiento y

seguimiento, para esto se realiza un perfil de PA que consiste en realizar al menos dos
mediciones adicionales de presin arterial en cada brazo, separados al menos 30
segundos, en das distintos y en un lapso no mayor a 15 das. Si los valores difieren por
ms de 5 mmHg, se debe tomar lecturas adicionales hasta estabilizar los valores. Se
clasificar como hipertenso a personas cuyo promedio de mediciones sea mayor o
igual a 140/90 mmHg.

Una sola medicin de PA no hace el diagnostico, excepto si es mayor a 180/ 110

mmHg.

Se recomienda realizar la medicin con esfigmomanmetro de mercurio y

fonendoscopio.

Para realizar la medicin PA, las personas deben estar en reposo al menos 5 minutos,
evacuar vejiga en caso necesario y al menos 30 minutos si han realizado ejercicio fsico
intenso, han fumado, tomado caf o alcohol.

Una vez confirmado el diagnstico de HTA, corresponde realizar una evaluacin clnica
integral, con el objetivo de pesquisar otros FRCV, dao en rgano blanco o
comorbilidad, lo que permitira establecer el nivel de RCV de la persona.
Anamnesis y examen fsico. Medicin de:
- Presin arterial en ambos brazos, para seleccionar el brazo con la mayor presin para
controles posteriores de existir una diferencia. Controlar presiones en dos posiciones
(decbito/de pie o sentado/de pie).
- Pulso
- Peso, estatura
- Clculo de IMC
- Circunferencia de cintura
Solicitud de exmenes bsicos de laboratorio: hematocrito, creatinina plasmtica,
examen completo de orina, glicemia, uricemia, perfil lipdico, potasio plasmtico y ECG.

Clasificacin de la Sociedad Europea de Presin arterial (PA mmHg).

Categora
Optima
Normal
Normal alta

PA Sistlica
< 120
120 - 129
130 - 139

PA Diastlica
< 80
80 - 84
85 - 89

HTA etapa 1
HTA etapa 2
HTA etapa 3
HTA Sistlica aislada

140 - 159
160 - 179
> o = 180
> o = 140

90 - 99
100 - 109
> o = 110
< 90

Complicaciones: En orden de frecuencia son: ECV, enfermedades coronarias,

insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y ateromatosis perifrica.

Tratamiento: El objetivo principal es reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad

cardiovascular, a travs del control de todos los FRCV modificables identificados tales
como tabaquismo, dislipidemia, diabetes, obesidad, sedentarismo y la propia HTA.

No farmacolgico: dieta hiposdica, ejercicio fsico (aerbico, caminata, bicicleta),

disminuir en consumo de alcohol, caf y habito tabaquico, terapias de relajacin.
Farmacolgico: Personas con PA > o = 160/100 mmHg y aquellas con RCV alto o muy
alto, se benefician desde el momento del diagnstico de HTA.

En pacientes con RCV bajo, es posible iniciar cambios en estilo de vida y esperar 3
meses antes de iniciar el tto farmacolgico. Si despus de 3 meses con estas medidas
la presin arterial no se normaliza, iniciar tratamiento farmacolgico.

Frmaco
Betabloqueadores
Diurticos de tiazdicos
Diurticos de Asa
Inhibidores de la ECA
Antialdosternicos (ahorradores de potasio)
DIURETICO
ARA II (Antagonista Receptor Angiotensina
II)
Calcioantagonistas

Atenolol, Propanolol
Hidroclorotiazida
Furosemida
Captopril, Enalapril
Espirolactona
Losartn, Valsartn
Nifedipino, Nitrendipino, Amlodipino

Framingham, es una escala de valoracin de riesgo coronario, y considera una

estimacin de la incidencia de eventos coronarios y la prevalencia de los factores de
riesgo como, colesterol total, colesterol HDL, presin arterial, diabetes y tabaquismo,
segn edad y sexo, en la poblacin chilena de 35 a 74 aos.

GES: HTA esencial en pacientes >15 aos

Requisito de
edad

15 aos o ms que sean hipertensos o sospecha de HTA

Atencin
garantizada

Diagnstico y tratamiento

Diagnstico

Dentro de 45 das despus de la primera consulta con PA

140/90, para confirmar o descartar el diagnstico. Incluye
exmenes de sangre y orina

Tratamiento

Si el mdico lo indica la persona deber comenzar el

tratamiento con medicamentos dentro de 24 horas desde la
confirmacin. En caso de no requerir frmacos se garantiza
consulta y educacin por enfermera o nutricionista.
Interconsulta a especialista dentro de 90 das segn
derivacin mdica

Proteccin
financiera

Gratuito

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ALTAS

Epidemiologia : Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen uno de

los principales problemas de salud a nivel mundial en nios menores de 5 aos
por ser una de las primeras causas de mortalidad y morbilidad. Los nios
suelen padecer de 4 a 8 episodios de IRA en un ao. Segn estimados estas
infecciones representan en este grupo etario, entre el 30% y el 50% de las
visitas a los establecimientos de salud, as como entre el 20% y 40% de las
hospitalizaciones peditricas en la mayora de los pases en vas de desarrollo

ETIOLOGIA :
El 90% de estos episodios son de origen viral y el resto a otros agentes,
como Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae yStreptococcus spp

RESFRO COMN.

El principal agente causal es el rinovirus.

FORMA DE CONTAGIO:
Por gotitas a traves de forma directa o indirecta.

SIGNOS Y SINTOMAS
Coriza , congestin nasal con obstruccin nasal uni o bilateral (lamembrana
mucosa que tapiza la cavidad nasal se inflama produciendo las mucosidades),
malestar general, disminucin del olfato y del gusto, estornudos, tos, ojos
llorosos (la inflamacin obstruye los canales de drenaje de los conductos
lagrimales), alteracin del timbre nasal de la voz, inapetencia frecuentemente
dolor de garganta y a veces dolor de cabeza que se localiza en la frente y
alrededor de los ojos, dolor muscular y fiebre leve. En los nios es ms fcil
que aparezca la fiebre ms elevada (38-39 C), adems de producirse estos
sntomas de forma ms intensa y tener dificultad para coger el sueo, ya que
al no saber eliminar las mucosidades y tener las fosas nasales relativamente
pequeas, se les obstruye la nariz ms fcilmente.

FISIOPATOLOGIA
La invasin vrica provoca la liberacin de los mediadores bioqumicos de la
inflamacin, provocando un aumento de la permeabilidad vascular que produce
rinorrea y obstruccin nasal, irritacin e inflamacin farngea, vasodilatacin
local (que origina tambin obstruccin nasal) y aumento de la produccin de
mucosidad que provoca tos y rinorrea. Se sensibilizan los receptores del rbol
respiratorio originando estornudos y tos, aparte de producirse estimulacin de
tipo colinrgico que origina rinorrea, aumento de la produccin de mocoy t o s
y br onc o c ons t r i c c i n que tambin provoca tos.

Metodos de diag: basadosen los datos clinicos y en la exploracion.

TTO:
Estos estan basados en disminuir los signos y sintomas del resfriado:
Hidratacin, reposo, limpieza de narinas con SF o agua con sal, control de la
fiebre: paracetamol gotas, comprimido, diclofenaco sup. Ibuprofeno.

Los ms utilizados son el cido acetilsaliclico, el ibuprofeno y el paracetamol.

COMPLICACIONES
Otits aguda , sinusitis aguda.

AMIGDALITIS AGUDA
Engloba de manera inespcifica la inflamacin de la orofaringe y ganglios
linfticos de de la orofaringe, las tonsilas o amgdalas palatinas, apareciendo
habitualmente en la clnica en forma de faringoamigdalitis aguda.

ETIOLOGIA :
Admigdalitis virica ( corresponde a un 50 % de los casos), mononeuclosis
infecciosa, herpes simple, etc.
Admigdalitis bacteriana: s: anginas por estreptococo beta-hemoltico del grupo
A, por estreptococo beta-hemoltico del grupo no A, y por otras bacterias no
estreptoccico.

FISIOPATOLOGIA:
El anillo de Waldeyer ubicado desde la rinofaringe hasta la base de la lengua ,
abarca las admigdalas linguales, palatinas, faringeas, peritubaricas. Tiene
funcion inmunologica frente a respuestas frente a antigenos de forma locas y
serica.
Esta constantemente en contacto con microorganismos tanto saprofitos , o nop
que pueden ser causantes de la infeccion. Ademas La posibilidad de que un
microorganismo colonice en esta mucosa est en relacin directa con la
capacidad de fijarse a la superficie del epitelio y eludir de esta forma el arrastre
mecnico. Slo colonizan los microorganismo que se adhieren.

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor farngeo, escozor, odinofagia, sensacin de opresin farngea. Otros
sntomas acompaantes esuelen ser la otalgia refleja, uni o bilateral, la
dificultad para la alimentacin por la disfagia-odinofagia y sntomas generales
constitucionales, como astenia en grado variable y fiebre . En nios puede
aparecer de forma prodrmica sintomatologa digestiva: diarrea, nauseas,
vmito.

DIAGNOSTICO:

basados en los datos clinicos y en la exploracion.. El examen demuestra

generalmente signos inflamatorios importantes de las amigdalas, que pueden
estar recubiertas por un exudado fibrinoso o purulento, que debe ser
diferenciado de las pseudomembranas de la difteria farngea.

TTO:
Hidratacin, reposo, rgimen blando, Penicilina o eritromicina, paracetamol
gotas-comp. Ibuprofeno..

COMPLICACIONES :
Aabscesos amigdalianos que requieren drenaje quirrgico
Glomerulonefritis posestreptoccica
Fiebre reumtica: Es una enfermedad inflamatoria que se puede presentar
despus de una infeccin con bacterias estreptococos (como la faringitis
estreptoccica o la escarlatina). La enfermedad puede afectar el corazn, las
articulaciones, la piel y el cerebro.

FARINGITIS
Es la inflamacin aguda de la orofaringe con inclusin de las amgdalas
palatinas, que puede ser causada por una gran variedad de microorganismos,
principalmente de tipo vrico

ETIOLOGIA :
La mayora de los casos son procesos virales e incluyen los virus que causan
el Resfriado comn, Gripe o virus de la influenza, Adenovirus, Mononucleosis.
Procesos infecciosos debidos a bacterias. Entre las bacterias ms habituales se
incluyen Estreptococo del Grupo A.
Tabaco, alimentos excesivamente calientes o contaminados, por chupar objetos
contaminados.

FISIOPATOLOGIA:
Es similar a la de la admigdalitis ya que se ubican admigdalas cuya funcion es
produccion de inmunoglobulinas tanto en el sitio y a nivel sanguineo.

SIGNOS Y SINTOMAS :
Malestar general.
Fiebre sobre 38
Adenopatas cervicales y dolorosas.
Disfagia.
Enrojecimiento de la faringe y mucosidad.
Presencia de placas de exudado blanquecino o grisceo en amgdalas y/o
faringe.
Mal aliento.
Vmitos.
Inflamacin de adenoides (voz nasalizada, respiracin bucal, ronquido
nocturno, e incluso apnea obstructiva del sueo infantil).

TIPOS :
Faringitis membranosa: causada por Corynebacterium Diphteriae. Es
responsable de la Difteria Farngea. Casi erradicada por campaas de
vacunacion.
Faringitis vesicular o ulcerosa: causada por virus , se caracteriza por ulceras .
su metodo de diag es a traves de fortis.
Faringitis exudativa: Estreptococo -hemoltico del grupo A. Produce la
denominada Faringitis Estreptoccica, siendo la infeccin bacteriana ms
comn de la garganta . existen presentaciones mucho ms grave, debido a que
hay cepas del estreptococos que pueden producir toxinas, las cuales pueden
provocar una erupcin por Fiebre Escarlatina, como reaccin alrgica a dichas
toxinas.
Faringitis eritematosa causada por Estreptococos -hemolticos del grupo A.
Produce la denominada, Faringitis Estreptoccica, Sarampin , Rubola,
Adenovirus.

METODOS DE DIAG:
Hemograma.
Velocidad de sedimentacin globular.
Determinacin del nivel de antiestreptolisinas (ASLO).
Frotis farngeo. Se suele realizar en cuadros severos y recidivantes, ya que nos
permite identificar los grmenes responsables de la infeccin.

Antibiograma. Permite conocer la sensibilidad de dichos grmenes al

tratamiento antibitico

TTO:
Antiinflamatorios no esteroideos por va oral o rectal.
Corticoides para aquellos casos que cursan con dolor.
Antibiticos. La mayora de las faringitis agudas son causadas por virus, por lo
que no se curan con antibiticos.
stos frmacos tan solo se deben prescribir y usar si el Otorrinolaringlogo
sospecha de la existencia de una infeccin bacteriana primaria, como ocurre en
el caso de la faringitis estreptoccica, tambin en una infeccin viral
complicada, o bien cuando se produce una complicacin en una afeccin
faringoamigdalar.

COMPLICACIONES:
Enfermedad reumtica o glomerulonefritis aguda.

SINUSITIS
La sinusitis se define como la Inflamacin de la mucosa de los senos
paranasales, pero habitualmente implica siempre un grado de afectacin de la
mucosa nasal (rinosinusitis).
Se subdivide en aguda, subaguda o crnica segn la duracin de los sntomas
sea inferior a
30 das, entre 30 y 90 das o superior a 3 meses.

ETIOLOGIA:
Las infecciones vricas predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana
(80% de los casos), mientras que el componente alrgico es significativo en el
20% restante. La sinusitis bacteriana casi siempre surge como complicacin de
una de las anteriores.
Streptococcus pneumoniae (30%) Haemophilus influenzae (20%) Moraxella
catharralis (20%

FISIOPATOLOGIA:
El mecanismo fisiopatolgico bsico que desencadena la Rinosinusitis es la
obstruccin del orificio de drenaje del seno. A partir de la obstruccin se va a
generar una hipoxia y alteracin del recambio gaseoso dentro del seno,
responsable los siguientes cambios en la mucosa: vasodilatacin, alteracin de
la funcin ciliar (estancamiento de secreciones) y alteracin de la secrecin
glandular (aumento de las clulas caliciformes y aumento dela viscosidad del
moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer la
retencin de las secreciones y la posterior infeccin.

SIGNOS Y SINTOMAS:
Sntomas catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que no ha empezado a mejorar
tras
10 das es la presentacin ms habitual y debe diferenciarse de los catarros
encadenados.
Concurrencia de fiebre elevada ( 39 C) y rinorrea mantenidas 3 das con
afectacin del estado general.
El dolor de cabeza y facial estn presentes slo en un tercio de los nios y es
poco frecuente en los pequeos.

METODOS DIAGNOSTICO:
a traves de signos clinicos y rx de senos paranasales. En general si la rinorrea
dura mas de 10 dias, se asocia a sinusitis bacteriana. Proyectando luz contra
senos paranasales (transiluminacin) para buscar signos de inflamacin.
percusin sobre el rea sinusal para encontrar infeccin

TTO:
Como tratamiento sintomtico analgsico y antipirtico son efectivos
paracetamol e ibuprofeno
El tto antibiotico de primera linea es amoxicilina , asociado al patogeno
causante
Streptococcus pneumoniae (30%
Tto Secundario se utiliza amoxicilina- clavulamica , si se asocia a Haemophilus
influenzae (20%)
y Moraxella catharralis (80%) son por produccin de betalactamasas.

TTO QUIRURGICO:
Se realiza en presencia de complicaciones o de sinusitis crnica (duracin
superior a las
12 semanas) fracasado el tto mdico farmacolgico correcto. El objetivo de la
ciruga es triple:
Corregir los factores locales que favorezcan la obstruccin del complejo
ostiomeatal (zona donde desembocan los senos paranasales)
Restaurar los orificios de drenajes sinusal y mejorar la ventilacin;
Eliminar las secreciones y la mucosa con patologa irreversible.

COMPLICACIONES
Absceso
Infeccin sea (osteomielitis)
Meningitis
Infeccin cutnea alrededor del ojo (celulitis orbitaria)

TRATAMIENTO PARA LAS IVAS

Antibioticos . la mayor parte de los IVAS son de carcter viral, asi que los
antibioticos no tienen curso en estas patologias, a menos que a traves de algun
ex. Especifico se demuestre que la pat. Es por una bacteria.
Reposo en cama y diminucion de act fisica: esta medida disminuye los
sintomas y evita el contagio con terceros
Analgesicos y antipireticos: ibuprofeno, paracetamol
Antihistaminicos: Clorfenamina
Lavado de manos frecuente de enfermo y contactos: aunque no es
propiamente una terapia, esta medida es la ms til para reducir las
posibilidades de diseminacin.

Nota: aspirina no en los nios porque se asocia al sindrome de reye: Es un dao

cerebral (encefalopata) sbito (agudo) y problemas con la funcin heptica de
causa desconocida.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ALTAS

Epidemiologia : Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen uno de

los principales problemas de salud a nivel mundial en nios menores de 5 aos
por ser una de las primeras causas de mortalidad y morbilidad. Los nios
suelen padecer de 4 a 8 episodios de IRA en un ao. Segn estimados estas
infecciones representan en este grupo etario, entre el 30% y el 50% de las
visitas a los establecimientos de salud, as como entre el 20% y 40% de las
hospitalizaciones peditricas en la mayora de los pases en vas de desarrollo

ETIOLOGIA :
El 90% de estos episodios son de origen viral y el resto a otros agentes,
como Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae yStreptococcus spp

RESFRO COMN.

El principal agente causal es el rinovirus.

FORMA DE CONTAGIO:
Por gotitas a traves de forma directa o indirecta.

SIGNOS Y SINTOMAS
Coriza , congestin nasal con obstruccin nasal uni o bilateral (lamembrana
mucosa que tapiza la cavidad nasal se inflama produciendo las mucosidades),
malestar general, disminucin del olfato y del gusto, estornudos, tos, ojos
llorosos (la inflamacin obstruye los canales de drenaje de los conductos
lagrimales), alteracin del timbre nasal de la voz, inapetencia frecuentemente
dolor de garganta y a veces dolor de cabeza que se localiza en la frente y
alrededor de los ojos, dolor muscular y fiebre leve. En los nios es ms fcil
que aparezca la fiebre ms elevada (38-39 C), adems de producirse estos
sntomas de forma ms intensa y tener dificultad para coger el sueo, ya que
al no saber eliminar las mucosidades y tener las fosas nasales relativamente
pequeas, se les obstruye la nariz ms fcilmente.

FISIOPATOLOGIA
La invasin vrica provoca la liberacin de los mediadores bioqumicos de la
inflamacin, provocando un aumento de la permeabilidad vascular que produce
rinorrea y obstruccin nasal, irritacin e inflamacin farngea, vasodilatacin
local (que origina tambin obstruccin nasal) y aumento de la produccin de
mucosidad que provoca tos y rinorrea. Se sensibilizan los receptores del rbol
respiratorio originando estornudos y tos, aparte de producirse estimulacin de
tipo colinrgico que origina rinorrea, aumento de la produccin de mocoy t o s
y br onc o c ons t r i c c i n que tambin provoca tos.

Metodos de diag: basadosen los datos clinicos y en la exploracion.

TTO:
Estos estan basados en disminuir los signos y sintomas del resfriado:
Hidratacin, reposo, limpieza de narinas con SF o agua con sal, control de la
fiebre: paracetamol gotas, comprimido, diclofenaco sup. Ibuprofeno.

Los ms utilizados son el cido acetilsaliclico, el ibuprofeno y el paracetamol.

COMPLICACIONES
Otits aguda , sinusitis aguda.

AMIGDALITIS AGUDA
Engloba de manera inespcifica la inflamacin de la orofaringe y ganglios
linfticos de de la orofaringe, las tonsilas o amgdalas palatinas, apareciendo
habitualmente en la clnica en forma de faringoamigdalitis aguda.

ETIOLOGIA :
Admigdalitis virica ( corresponde a un 50 % de los casos), mononeuclosis
infecciosa, herpes simple, etc.
Admigdalitis bacteriana: s: anginas por estreptococo beta-hemoltico del grupo
A, por estreptococo beta-hemoltico del grupo no A, y por otras bacterias no
estreptoccico.

FISIOPATOLOGIA:

El anillo de Waldeyer ubicado desde la rinofaringe hasta la base de la lengua ,

abarca las admigdalas linguales, palatinas, faringeas, peritubaricas. Tiene
funcion inmunologica frente a respuestas frente a antigenos de forma locas y
serica.
Esta constantemente en contacto con microorganismos tanto saprofitos , o nop
que pueden ser causantes de la infeccion. Ademas La posibilidad de que un
microorganismo colonice en esta mucosa est en relacin directa con la
capacidad de fijarse a la superficie del epitelio y eludir de esta forma el arrastre
mecnico. Slo colonizan los microorganismo que se adhieren.

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor farngeo, escozor, odinofagia, sensacin de opresin farngea. Otros
sntomas acompaantes esuelen ser la otalgia refleja, uni o bilateral, la
dificultad para la alimentacin por la disfagia-odinofagia y sntomas generales
constitucionales, como astenia en grado variable y fiebre . En nios puede
aparecer de forma prodrmica sintomatologa digestiva: diarrea, nauseas,
vmito.

DIAGNOSTICO:
basados en los datos clinicos y en la exploracion.. El examen demuestra
generalmente signos inflamatorios importantes de las amigdalas, que pueden
estar recubiertas por un exudado fibrinoso o purulento, que debe ser
diferenciado de las pseudomembranas de la difteria farngea.

TTO:
Hidratacin, reposo, rgimen blando, Penicilina o eritromicina, paracetamol
gotas-comp. Ibuprofeno..

COMPLICACIONES :
Aabscesos amigdalianos que requieren drenaje quirrgico
Glomerulonefritis posestreptoccica
Fiebre reumtica: Es una enfermedad inflamatoria que se puede presentar
despus de una infeccin con bacterias estreptococos (como la faringitis
estreptoccica o la escarlatina). La enfermedad puede afectar el corazn, las
articulaciones, la piel y el cerebro.

FARINGITIS

Es la inflamacin aguda de la orofaringe con inclusin de las amgdalas

palatinas, que puede ser causada por una gran variedad de microorganismos,
principalmente de tipo vrico

ETIOLOGIA :
La mayora de los casos son procesos virales e incluyen los virus que causan
el Resfriado comn, Gripe o virus de la influenza, Adenovirus, Mononucleosis.
Procesos infecciosos debidos a bacterias. Entre las bacterias ms habituales se
incluyen Estreptococo del Grupo A.
Tabaco, alimentos excesivamente calientes o contaminados, por chupar objetos
contaminados.

FISIOPATOLOGIA:
Es similar a la de la admigdalitis ya que se ubican admigdalas cuya funcion es
produccion de inmunoglobulinas tanto en el sitio y a nivel sanguineo.
SIGNOS Y SINTOMAS :
Malestar general.
Fiebre sobre 38
Adenopatas cervicales y dolorosas.
Disfagia.
Enrojecimiento de la faringe y mucosidad.
Presencia de placas de exudado blanquecino o grisceo en amgdalas y/o
faringe.
Mal aliento.
Vmitos.
Inflamacin de adenoides (voz nasalizada, respiracin bucal, ronquido
nocturno, e incluso apnea obstructiva del sueo infantil).

TIPOS :
Faringitis membranosa: causada por Corynebacterium Diphteriae. Es
responsable de la Difteria Farngea. Casi erradicada por campaas de
vacunacion.
Faringitis vesicular o ulcerosa: causada por virus , se caracteriza por ulceras .
su metodo de diag es a traves de fortis.

Faringitis exudativa: Estreptococo -hemoltico del grupo A. Produce la

denominada Faringitis Estreptoccica, siendo la infeccin bacteriana ms
comn de la garganta . existen presentaciones mucho ms grave, debido a que
hay cepas del estreptococos que pueden producir toxinas, las cuales pueden
provocar una erupcin por Fiebre Escarlatina, como reaccin alrgica a dichas
toxinas.
Faringitis eritematosa causada por Estreptococos -hemolticos del grupo A.
Produce la denominada, Faringitis Estreptoccica, Sarampin , Rubola,
Adenovirus.

METODOS DE DIAG:
Hemograma.
Velocidad de sedimentacin globular.
Determinacin del nivel de antiestreptolisinas (ASLO).
Frotis farngeo. Se suele realizar en cuadros severos y recidivantes, ya que nos
permite identificar los grmenes responsables de la infeccin.
Antibiograma. Permite conocer la sensibilidad de dichos grmenes al
tratamiento antibitico

TTO:
Antiinflamatorios no esteroideos por va oral o rectal.
Corticoides para aquellos casos que cursan con dolor.
Antibiticos. La mayora de las faringitis agudas son causadas por virus, por lo
que no se curan con antibiticos.
stos frmacos tan solo se deben prescribir y usar si el Otorrinolaringlogo
sospecha de la existencia de una infeccin bacteriana primaria, como ocurre en
el caso de la faringitis estreptoccica, tambin en una infeccin viral
complicada, o bien cuando se produce una complicacin en una afeccin
faringoamigdalar.

COMPLICACIONES:
Enfermedad reumtica o glomerulonefritis aguda.

SINUSITIS

La sinusitis se define como la Inflamacin de la mucosa de los senos

paranasales, pero habitualmente implica siempre un grado de afectacin de la
mucosa nasal (rinosinusitis).
Se subdivide en aguda, subaguda o crnica segn la duracin de los sntomas
sea inferior a
30 das, entre 30 y 90 das o superior a 3 meses.

ETIOLOGIA:
Las infecciones vricas predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana
(80% de los casos), mientras que el componente alrgico es significativo en el
20% restante. La sinusitis bacteriana casi siempre surge como complicacin de
una de las anteriores.
Streptococcus pneumoniae (30%) Haemophilus influenzae (20%) Moraxella
catharralis (20%

FISIOPATOLOGIA:
El mecanismo fisiopatolgico bsico que desencadena la Rinosinusitis es la
obstruccin del orificio de drenaje del seno. A partir de la obstruccin se va a
generar una hipoxia y alteracin del recambio gaseoso dentro del seno,
responsable los siguientes cambios en la mucosa: vasodilatacin, alteracin de
la funcin ciliar (estancamiento de secreciones) y alteracin de la secrecin
glandular (aumento de las clulas caliciformes y aumento dela viscosidad del
moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer la
retencin de las secreciones y la posterior infeccin.

SIGNOS Y SINTOMAS:
Sntomas catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que no ha empezado a mejorar
tras
10 das es la presentacin ms habitual y debe diferenciarse de los catarros
encadenados.
Concurrencia de fiebre elevada ( 39 C) y rinorrea mantenidas 3 das con
afectacin del estado general.
El dolor de cabeza y facial estn presentes slo en un tercio de los nios y es
poco frecuente en los pequeos.

METODOS DIAGNOSTICO:

a traves de signos clinicos y rx de senos paranasales. En general si la rinorrea

dura mas de 10 dias, se asocia a sinusitis bacteriana. Proyectando luz contra
senos paranasales (transiluminacin) para buscar signos de inflamacin.
percusin sobre el rea sinusal para encontrar infeccin

TTO:
Como tratamiento sintomtico analgsico y antipirtico son efectivos
paracetamol e ibuprofeno
El tto antibiotico de primera linea es amoxicilina , asociado al patogeno
causante
Streptococcus pneumoniae (30%
Tto Secundario se utiliza amoxicilina- clavulamica , si se asocia a Haemophilus
influenzae (20%)
y Moraxella catharralis (80%) son por produccin de betalactamasas.

TTO QUIRURGICO:
Se realiza en presencia de complicaciones o de sinusitis crnica (duracin
superior a las
12 semanas) fracasado el tto mdico farmacolgico correcto. El objetivo de la
ciruga es triple:
Corregir los factores locales que favorezcan la obstruccin del complejo
ostiomeatal (zona donde desembocan los senos paranasales)
Restaurar los orificios de drenajes sinusal y mejorar la ventilacin;
Eliminar las secreciones y la mucosa con patologa irreversible.

COMPLICACIONES
Absceso
Infeccin sea (osteomielitis)
Meningitis
Infeccin cutnea alrededor del ojo (celulitis orbitaria)

TRATAMIENTO PARA LAS IVAS

Antibioticos . la mayor parte de los IVAS son de carcter viral, asi que los
antibioticos no tienen curso en estas patologias, a menos que a traves de algun
ex. Especifico se demuestre que la pat. Es por una bacteria.
Reposo en cama y diminucion de act fisica: esta medida disminuye los
sintomas y evita el contagio con terceros
Analgesicos y antipireticos: ibuprofeno, paracetamol
Antihistaminicos: Clorfenamina
Lavado de manos frecuente de enfermo y contactos: aunque no es
propiamente una terapia, esta medida es la ms til para reducir las
posibilidades de diseminacin.

Nota: aspirina no en los nios porque se asocia al sindrome de reye: Es un dao

cerebral (encefalopata) sbito (agudo) y problemas con la funcin heptica de
causa desconocida.
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ALTAS

Epidemiologia : Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen uno de

los principales problemas de salud a nivel mundial en nios menores de 5 aos
por ser una de las primeras causas de mortalidad y morbilidad. Los nios
suelen padecer de 4 a 8 episodios de IRA en un ao. Segn estimados estas
infecciones representan en este grupo etario, entre el 30% y el 50% de las
visitas a los establecimientos de salud, as como entre el 20% y 40% de las
hospitalizaciones peditricas en la mayora de los pases en vas de desarrollo

ETIOLOGIA :
El 90% de estos episodios son de origen viral y el resto a otros agentes,
como Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae yStreptococcus spp

RESFRO COMN.

El principal agente causal es el rinovirus.

FORMA DE CONTAGIO:

Por gotitas a traves de forma directa o indirecta.

SIGNOS Y SINTOMAS
Coriza , congestin nasal con obstruccin nasal uni o bilateral (lamembrana
mucosa que tapiza la cavidad nasal se inflama produciendo las mucosidades),
malestar general, disminucin del olfato y del gusto, estornudos, tos, ojos
llorosos (la inflamacin obstruye los canales de drenaje de los conductos
lagrimales), alteracin del timbre nasal de la voz, inapetencia frecuentemente
dolor de garganta y a veces dolor de cabeza que se localiza en la frente y
alrededor de los ojos, dolor muscular y fiebre leve. En los nios es ms fcil
que aparezca la fiebre ms elevada (38-39 C), adems de producirse estos
sntomas de forma ms intensa y tener dificultad para coger el sueo, ya que
al no saber eliminar las mucosidades y tener las fosas nasales relativamente
pequeas, se les obstruye la nariz ms fcilmente.

FISIOPATOLOGIA
La invasin vrica provoca la liberacin de los mediadores bioqumicos de la
inflamacin, provocando un aumento de la permeabilidad vascular que produce
rinorrea y obstruccin nasal, irritacin e inflamacin farngea, vasodilatacin
local (que origina tambin obstruccin nasal) y aumento de la produccin de
mucosidad que provoca tos y rinorrea. Se sensibilizan los receptores del rbol
respiratorio originando estornudos y tos, aparte de producirse estimulacin de
tipo colinrgico que origina rinorrea, aumento de la produccin de mocoy t o s
y br onc o c ons t r i c c i n que tambin provoca tos.

Metodos de diag: basadosen los datos clinicos y en la exploracion.

TTO:
Estos estan basados en disminuir los signos y sintomas del resfriado:
Hidratacin, reposo, limpieza de narinas con SF o agua con sal, control de la
fiebre: paracetamol gotas, comprimido, diclofenaco sup. Ibuprofeno.

Los ms utilizados son el cido acetilsaliclico, el ibuprofeno y el paracetamol.

COMPLICACIONES

Otits aguda , sinusitis aguda.

AMIGDALITIS AGUDA
Engloba de manera inespcifica la inflamacin de la orofaringe y ganglios
linfticos de de la orofaringe, las tonsilas o amgdalas palatinas, apareciendo
habitualmente en la clnica en forma de faringoamigdalitis aguda.

ETIOLOGIA :
Admigdalitis virica ( corresponde a un 50 % de los casos), mononeuclosis
infecciosa, herpes simple, etc.
Admigdalitis bacteriana: s: anginas por estreptococo beta-hemoltico del grupo
A, por estreptococo beta-hemoltico del grupo no A, y por otras bacterias no
estreptoccico.

FISIOPATOLOGIA:
El anillo de Waldeyer ubicado desde la rinofaringe hasta la base de la lengua ,
abarca las admigdalas linguales, palatinas, faringeas, peritubaricas. Tiene
funcion inmunologica frente a respuestas frente a antigenos de forma locas y
serica.
Esta constantemente en contacto con microorganismos tanto saprofitos , o nop
que pueden ser causantes de la infeccion. Ademas La posibilidad de que un
microorganismo colonice en esta mucosa est en relacin directa con la
capacidad de fijarse a la superficie del epitelio y eludir de esta forma el arrastre
mecnico. Slo colonizan los microorganismo que se adhieren.

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor farngeo, escozor, odinofagia, sensacin de opresin farngea. Otros
sntomas acompaantes esuelen ser la otalgia refleja, uni o bilateral, la
dificultad para la alimentacin por la disfagia-odinofagia y sntomas generales
constitucionales, como astenia en grado variable y fiebre . En nios puede
aparecer de forma prodrmica sintomatologa digestiva: diarrea, nauseas,
vmito.

DIAGNOSTICO:

basados en los datos clinicos y en la exploracion.. El examen demuestra

generalmente signos inflamatorios importantes de las amigdalas, que pueden
estar recubiertas por un exudado fibrinoso o purulento, que debe ser
diferenciado de las pseudomembranas de la difteria farngea.

TTO:
Hidratacin, reposo, rgimen blando, Penicilina o eritromicina, paracetamol
gotas-comp. Ibuprofeno..

COMPLICACIONES :
Aabscesos amigdalianos que requieren drenaje quirrgico
Glomerulonefritis posestreptoccica
Fiebre reumtica: Es una enfermedad inflamatoria que se puede presentar
despus de una infeccin con bacterias estreptococos (como la faringitis
estreptoccica o la escarlatina). La enfermedad puede afectar el corazn, las
articulaciones, la piel y el cerebro.

FARINGITIS
Es la inflamacin aguda de la orofaringe con inclusin de las amgdalas
palatinas, que puede ser causada por una gran variedad de microorganismos,
principalmente de tipo vrico

ETIOLOGIA :
La mayora de los casos son procesos virales e incluyen los virus que causan
el Resfriado comn, Gripe o virus de la influenza, Adenovirus, Mononucleosis.
Procesos infecciosos debidos a bacterias. Entre las bacterias ms habituales se
incluyen Estreptococo del Grupo A.
Tabaco, alimentos excesivamente calientes o contaminados, por chupar objetos
contaminados.

FISIOPATOLOGIA:
Es similar a la de la admigdalitis ya que se ubican admigdalas cuya funcion es
produccion de inmunoglobulinas tanto en el sitio y a nivel sanguineo.

SIGNOS Y SINTOMAS :

Malestar general.
Fiebre sobre 38
Adenopatas cervicales y dolorosas.
Disfagia.
Enrojecimiento de la faringe y mucosidad.
Presencia de placas de exudado blanquecino o grisceo en amgdalas y/o
faringe.
Mal aliento.
Vmitos.
Inflamacin de adenoides (voz nasalizada, respiracin bucal, ronquido
nocturno, e incluso apnea obstructiva del sueo infantil).

TIPOS :
Faringitis membranosa: causada por Corynebacterium Diphteriae. Es
responsable de la Difteria Farngea. Casi erradicada por campaas de
vacunacion.
Faringitis vesicular o ulcerosa: causada por virus , se caracteriza por ulceras .
su metodo de diag es a traves de fortis.
Faringitis exudativa: Estreptococo -hemoltico del grupo A. Produce la
denominada Faringitis Estreptoccica, siendo la infeccin bacteriana ms
comn de la garganta . existen presentaciones mucho ms grave, debido a que
hay cepas del estreptococos que pueden producir toxinas, las cuales pueden
provocar una erupcin por Fiebre Escarlatina, como reaccin alrgica a dichas
toxinas.
Faringitis eritematosa causada por Estreptococos -hemolticos del grupo A.
Produce la denominada, Faringitis Estreptoccica, Sarampin , Rubola,
Adenovirus.

METODOS DE DIAG:
Hemograma.
Velocidad de sedimentacin globular.
Determinacin del nivel de antiestreptolisinas (ASLO).

Frotis farngeo. Se suele realizar en cuadros severos y recidivantes, ya que nos

permite identificar los grmenes responsables de la infeccin.
Antibiograma. Permite conocer la sensibilidad de dichos grmenes al
tratamiento antibitico

TTO:
Antiinflamatorios no esteroideos por va oral o rectal.
Corticoides para aquellos casos que cursan con dolor.
Antibiticos. La mayora de las faringitis agudas son causadas por virus, por lo
que no se curan con antibiticos.
stos frmacos tan solo se deben prescribir y usar si el Otorrinolaringlogo
sospecha de la existencia de una infeccin bacteriana primaria, como ocurre en
el caso de la faringitis estreptoccica, tambin en una infeccin viral
complicada, o bien cuando se produce una complicacin en una afeccin
faringoamigdalar.

COMPLICACIONES:
Enfermedad reumtica o glomerulonefritis aguda.

SINUSITIS

La sinusitis se define como la Inflamacin de la mucosa de los senos

paranasales, pero habitualmente implica siempre un grado de afectacin de la
mucosa nasal (rinosinusitis).
Se subdivide en aguda, subaguda o crnica segn la duracin de los sntomas
sea inferior a
30 das, entre 30 y 90 das o superior a 3 meses.

ETIOLOGIA:
Las infecciones vricas predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana
(80% de los casos), mientras que el componente alrgico es significativo en el
20% restante. La sinusitis bacteriana casi siempre surge como complicacin de
una de las anteriores.
Streptococcus pneumoniae (30%) Haemophilus influenzae (20%) Moraxella
catharralis (20%

FISIOPATOLOGIA:
El mecanismo fisiopatolgico bsico que desencadena la Rinosinusitis es la
obstruccin del orificio de drenaje del seno. A partir de la obstruccin se va a
generar una hipoxia y alteracin del recambio gaseoso dentro del seno,
responsable los siguientes cambios en la mucosa: vasodilatacin, alteracin de
la funcin ciliar (estancamiento de secreciones) y alteracin de la secrecin
glandular (aumento de las clulas caliciformes y aumento dela viscosidad del
moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer la
retencin de las secreciones y la posterior infeccin.

SIGNOS Y SINTOMAS:
Sntomas catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que no ha empezado a mejorar
tras
10 das es la presentacin ms habitual y debe diferenciarse de los catarros
encadenados.
Concurrencia de fiebre elevada ( 39 C) y rinorrea mantenidas 3 das con
afectacin del estado general.
El dolor de cabeza y facial estn presentes slo en un tercio de los nios y es
poco frecuente en los pequeos.

METODOS DIAGNOSTICO:

a traves de signos clinicos y rx de senos paranasales. En general si la rinorrea

dura mas de 10 dias, se asocia a sinusitis bacteriana. Proyectando luz contra
senos paranasales (transiluminacin) para buscar signos de inflamacin.
percusin sobre el rea sinusal para encontrar infeccin

TTO:
Como tratamiento sintomtico analgsico y antipirtico son efectivos
paracetamol e ibuprofeno
El tto antibiotico de primera linea es amoxicilina , asociado al patogeno
causante
Streptococcus pneumoniae (30%
Tto Secundario se utiliza amoxicilina- clavulamica , si se asocia a Haemophilus
influenzae (20%)
y Moraxella catharralis (80%) son por produccin de betalactamasas.

TTO QUIRURGICO:
Se realiza en presencia de complicaciones o de sinusitis crnica (duracin
superior a las
12 semanas) fracasado el tto mdico farmacolgico correcto. El objetivo de la
ciruga es triple:
Corregir los factores locales que favorezcan la obstruccin del complejo
ostiomeatal (zona donde desembocan los senos paranasales)
Restaurar los orificios de drenajes sinusal y mejorar la ventilacin;
Eliminar las secreciones y la mucosa con patologa irreversible.

COMPLICACIONES
Absceso
Infeccin sea (osteomielitis)
Meningitis
Infeccin cutnea alrededor del ojo (celulitis orbitaria)

TRATAMIENTO PARA LAS IVAS

Antibioticos . la mayor parte de los IVAS son de carcter viral, asi que los
antibioticos no tienen curso en estas patologias, a menos que a traves de algun
ex. Especifico se demuestre que la pat. Es por una bacteria.
Reposo en cama y diminucion de act fisica: esta medida disminuye los
sintomas y evita el contagio con terceros
Analgesicos y antipireticos: ibuprofeno, paracetamol
Antihistaminicos: Clorfenamina
Lavado de manos frecuente de enfermo y contactos: aunque no es
propiamente una terapia, esta medida es la ms til para reducir las
posibilidades de diseminacin.

Nota: aspirina no en los nios porque se asocia al sindrome de reye: Es un dao

cerebral (encefalopata) sbito (agudo) y problemas con la funcin heptica de
causa desconocida.

CANCER PULMONAR

EPIDEMIOLOGA
El cncer es la 2 causa de muerte en Chile. En hombres es la segunda causa
de Cancer (1era prstata) y en la mujer es la 5ta causa (1era, vescula)

DEFINICIN
Proliferacin anormal de clulas en el tejido pulmonar y en el rbol bronquial, lo
cual produce una mutacin a nivel del material gentico intracelular que lleva a
crear neoplasias de tipo malignas.

FISIOPATOLOGA

Los cnceres pulmonares surgen a partir de una sola clula epitelial

transformada en las vas respiratorias traqueobronquiales. Los carcingenos
(humo de cigarrillo, gas radn, otros agentes ocupaciones y ambientales) se
unen al cido desoxirribonucleico celular y lo daa. Esta lesin resulta en
cambios celulares, crecimiento celular anormal y eventualmente en una clula
maligna. A medida que el cido desoxirribonucleico pasa a las clulas hijas,
ste sufre cambios ulteriores y se vuelve inestable. Con la acumulacin de
cambios genticos, el epitelio pulmonar experimenta transformacin maligna
de epitelio normal a un carcinoma invasor.
El carcinoma de clulas escamosas surge del epitelio bronquial y tiene una
localizacin ms central. El adenocarcinoma se presenta como masas o
ndulos perifricos y a menudo presenta metstasis. El carcinoma de clulas
grandes es un tumor de crecimiento rpido que tiende a surgir en la periferia.
El cncer de clulas bronqueoalveolares surge de los bronquios terminales y
alveolos y suele ser de crecimiento lento.
Tambin se puede generar Ca de pulmn, a partir de una diseminacin de Ca
de otra parte del cuerpo.

CLASIFICACIN
El cncer pulmonar se divide en dos grupos, lo que facilita su manejo y orienta
a las opciones de tratamiento
Cncer de clulas no pequeas (75 a 80%)

Carcinoma escamoso: es el tipo histolgico ms frecuente. Se presenta,

generalmente, como un ndulo o una masa pulmonar, que puede cavitarse y
parecer un absceso pulmonar.

Adenocarcinoma: puede no estar relacionado con hbito tabquico y

desarrollarse en relacin a zonas de fibrosis o cicatrices pulmonares.

Carcinoma de clulas alveolares (bronquiolo-alveolar): es menos frecuente que

los anteriores. Se desarrolla dentro de los espacios alveolares, simulando una
neumonia. Produce expectoracin abundante (broncorrea).

Cncer de clulas pequeas (20 a 25%): formado por clulas pequeas, de

forma redondeada u oval, de aspecto linfocitario, aunque con un tamao dos
veces al de un linfocito. Habitualmente est diseminado al momento del
diagnstico, dando frecuentemente metstasis a hgado, huesos, cerebro y
glndulas suprarrenales. Generalmente no son resecables quirrgicamente. Sin

embargo generalmente son sensibles a la quimioterapia y radioterapia, aunque

rara vez en forma curativa.

ETAPIFICACIN

Cncer de clulas no pequeas (75 a 80%)

Etapa oculta : Clulas cancerosas en el esputo, no existe tumor
Etapa 0

: Ca se encuentra localizado en un rea, carcinoma in situ

Etapa 1

: Ca no est nicamente en el pulmn, rodeado por tejido normal

Etapa 2

: Ca diseminado a ganglios linfticos

Etapa 3

: Ca extendido a pared torcica o diafragma, ganglios

Etapa 4

: Ca diseminado a otras partes del cuerpo

Recurrente

: Ca reapareci despus de haber recibido tratamiento

Ca de pulmn de clulas pequeaS

Etapa limitada

: Ca en el pulmn y ganglios cercanos

Etapa extensa

: Ca diseminado fuera del pulmn

Etapa recurrente : Ca reaparece despus de recibir tratamiento, en el pulmn u otra

parte

FACTORES DE RIESGO
Fumadores Activos y Pasivos
Contaminacin ambiental: como azufre, emisiones de vehculos, contaminantes
de refineras y fbricas.
Exposicin profesional: carcingenos industriales como arsnico, asbesto.
Dficit de vitamina A: se supone que la vitamina A esta relacionada con la
regulacin de la diferenciacin de las clulas (alimentos con Vitamina A =
zanahoria, zapallo, acelgas, espinacas, albahacas)
Predisposicin gentica: antecedentes familiares de cncer

SIGNOS Y SNTOMAS

Disnea
Tos
Hemoptisis
Disfagia por extensin esofgica del tumor
Sntomas de derrame pleural.
Neumona o atelectasia que no mejora
Anorexia
Fatiga
Prdida de peso
Dolores osteomusculares
Cefalea
Sncope
Convulsiones
Cambios mentales recientes

La sintomatologa suelen ser inespecficas y tardas, por lo que se recomienda

el estudio dirigido buscando un cncer pulmonar en todo paciente fumador con
sntomas respiratorios, especialmente si tienen ms de 50 aos de edad.

DIAGNSTICO
Radiografa de trax: Evidencia masa en mediastino o ndulo pulmonar,
neumona atpica o derrame pleural.
Tomografa axial computarizada
Biopsia:
Broncoscopa: Consiste en la introduccin de un tubo flexible en el rbol
bronquial que permite tomar muestras para estudio de citologa y biopsias.
Mediastinoscopa: consiste en la introduccin de tubo rgido desde hueco
supraesternal entre el esternn y la trquea lo que permite tomar biopsias de
ganglios mediastnicos sospechosos de tener compromiso tumoral. Confirma la
presencia de cncer, su histologa y colabora en la etapificacin.

Puncin pleural: En caso de derrame. Permite tomar citologa del lquido

pleural, y colaborar a la etapificacin del cncer pulmonar.

Exmenes para detectar Diseminacin

Cintigrama Oseo, TAC de Cerebro o RNM de Cerebro, tomografa axial
computarizada de trax extendida (para examinar hgado y glndulas
suprarrenales).

TRATAMIENTO
El tipo de tratamiento depende de la histologa del cncer (clulas no pequeas
o clulas pequeas); si es resecable, es decir, si es posible extirparlo
completamente y de si el paciente es operable, o sea, si el paciente est en
condiciones mdicas de tolerar la ciruga requerida (definido por su evaluacin
funcional respiratoria y cardiovascular).

Ciruga: reseccin en cua: Se extirpa una porcin daada bien circunscrita sin
importar los planos segmentarios. El rea que se va ha eliminar se asegura con
grapas, se diseca y se sutura. En la etapa postoperatoria se utiliza tubo de
trax y drenaje con sellado de agua.

lobectoma, neumonectoma.

Radioterapia: reduce el tamao del tumor y elimina la presin en estructuras

vitales vecinas. Permite controlar el sntoma de la metstasis a la medula e
irradiacin al cerebro. La radiacin puede tambin ayudar a aliviar la tos, el
dolor torxico, la disnea, la hemoptisis, el dolor heptico y seo. Esta mejora
de los sntomas puede durar semanas o meses, por lo cual ayuda a mejorar la
calidad de vida del paciente. A su vez la radioterapia puede ser toxica para el
tejido normal lo cual puede producir complicaciones como esofagitis,
neumonitis y fibrosis pulmonar, lo cual disminuye la funcin respiratoria y
reserva pulmonar. Es importante valorar muy de cerca el estado nutricional, el
enfoque psicolgico, nivel de fatiga y signos de anemia e infeccin, durante
todo el tratamiento.

Quimioterapia: se usa para controlar el crecimiento de los tumores y tratar

metstasis distantes y cncer de clulas pequeas de pulmn.

Apoyo psicolgico.

En la mayora de los casos, el cncer metastsico al pulmn es un signo de que

el cncer se ha diseminado al torrente sanguneo. Normalmente, el cncer
estar presente incluso en sitios que no se pueden observar con una
tomografa computarizada. En estas circunstancias, extirpar los tumores
visibles por medio de una ciruga por lo general no sirve de mucho, por lo que
usualmente se opta por el tratamiento con quimioterapia.
Algunas veces cuando el tumor primario ha sido extirpado y el cncer se ha
diseminado slo a reas limitadas del pulmn, los tumores pulmonares se
pueden extirpar con ciruga. Sin embargo, el tumor principal debe ser curable,
los tumores pulmonares se tienen que extirpar por completo y el paciente debe
ser lo suficientemente fuerte para someterse a la ciruga y la recuperacin.

COMPLICACIONES
Metstasis / Muerte

PROCESO DE ENFERMERA

VALORACIN GENERAL PACIENTE ONCOLGICO:

Evaluacin sistemtica cuidadosa Comunicacin no Verbal.

1.- HISTORIA:
Informacin General:
Molestias actuales
Severidad: localizacin, calidad, cantidad.
Caractersticas: comienzo, duracin, frecuencia.
Factores desencadenantes
Factores que alivien o agraven molestias.
Opinin del paciente sobre lo que cree que le ocurre.
Alteraciones actuales: Enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, diabetes,
obesidad, enfermedad renal.
Estado de salud previo: infancia, alteaciones previas, lesiones,
hospitalizaciones y operaciones.

Alergias
Estado de salud y estilo de vida actuales: medicacin recibida mediante
prescripcin y venta libre, dieta e ingesta de lquidos, higiene bucal y estado
dentario, patrones de sueo, patrones de eliminacin, nivel educacional,
ocupacin, incluyendo la exposicin a carcingenos. Estilos de vida: ejercicios,
cafena, alcohol, tabaco, sexualidad, sol.
Historia mdica familiar: edad y estado de salud de los miembros de la familia
Revisin general de sistemas: Peso, tolerancia al ejercicio, mucosas, cabeza y
cuello, vas respiratorias, funcin cardiovascular, funcin neruolgica, sistema
hemotolgico, funcin gastrointestinal, vas urinarias y vejigas, aparato genial
femenino, mamas aparato genital masculino, sistema muscoloesquletico,
sistema endocrino

2.- EXPLORACIN FSICA

Valoracin de la TOS: Seca - Hmeda: (Producta o no productiva), Inicio y

duracin, relacin con la hora del da, Severidad . Sntomas asociados,
Frmacos utilizados en su control.

DISNEA: Sensacin de falta de aire, Ansiedad y angustia, Aleteo nasal, Uso de

musculatura accesoria, Retraccin costal.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

EL DIAGNSTICO PRIORITARIO AL PACIENTE CON CANCER SIEMPRE VA A SER EL

DOLOR Y EL RIESGO DE INFECCIN

I.- DIAGNOSTICO PRIORITARIOS CANCER:

1.- DOLOR CRONICO. R/C agentes biolgicos, procesos cancergenos (masa

tumoral) M/P fascie, expresin verbal, inquietud, escala EVA 8

Objetivo:

Que el seor X, alivie su dolor con ayuda del equipo de salud, en un corto
plazo.

Indicadores:
EVA
Intervenciones:
Realizar valoracin exhaustiva del dolor.
Observar claves no verbales de malestar
Evaluar experiencias pasadas de dolor
Asegurar cuidados analgsicos.
Controlar factores ambientales
Seleccionar medidas farmacolgicas que alivien el dolor
Utilizar mtodos de valoracin adecuadas.
Incorporar al paciente al programa de alivio del dolor y cuidados paliativos.

2.- DIAGNSTICOS PRIORITARIOS CANCER:

2.- Alteracin de la respuesta inmunitaria R/C Procesos neoplsicos (tumorales)

en etapa III, alteracin de la flora normal, edad, hospitalizacin prolongada

OBJETIVO:
Prevenir infecciones

INTERVENCIONES:

ACTIVIDADES

FUNDAMENTOS

RESULTADOS ESPERADOS

1.- Valorar en busca de

signos de infeccin:

Los signos y sntomas de

infeccin pueden
disminuir en pacientes
inmunosuprimidos. La
identificacin rpida de

Temperatura y signos
vitales normales

a) Control de signos vitales c/

4 horas

Ausencia de signos de
inflamacin edema,

b) Vigilar exmenes de
laboratorio: hemograma
(recuento de leucocitos)
Revisar los sitios que
puedieran ser puerta de
entrada para
microorganismos patgenos
(herida, sitio de infusin,
pliegues cutneos, cavidad
bucal, perineo)

Informar almdicosobre
fiebre sobre los 38,5 ms,
escalofros, diaforesis,
auento de volumen, calor,
dolor, eritema, exudado.
Cambios en el estado de la
respiracin o psquicos,
polaquiuria o disuria,
malestar, mialgias,

infecciones y el comienzo
inmediato del tratamieto
reducen la mosrbilidad y
mortalidad por infeccin

eritema, dolor, calor local

Ruidos respiratorios
normales a la ausculatacin

La deteccin temprana
de infeccin facilita la
pronta intervencin

artralgias.
Realiar cultivos y realizar
pruebas de sensibilidad
segn estnindicados antes
de comenzar tratamiento
antibitico

Con el fin de identificar el

microorganismo y el
tratamiento
antimicrobiano ms
adecuado. El empleo de
antibiticos adecuados
favorece la proliferacin
de flora adicioal y la
aparecin de cepas
resistentes a antibiticos
(Brunner pag 322)

Realizar medidas para

minimizar las infecciones:

La prevencin del
contacto con
microorganismos
patgenos ayuda a
prevenir las infecciones.

1.- Comentar con el usuario y

su familia.
a) La transferencia del
usuario a un cuarto privado
si el recuento de leucocitos
es menos a 1.000 mm3
b) La importancia de que el
usuario evite el contacto con

Ausencia de bacterias
patgenas en los cultivos

personas enfermas o que

acaban de ser vacunadas
2.- Lavado de manos antes y
despus de cada
procedimiento (educar al
personal)
3.- Evitar los mtodos de
penetracin en recto o
vagina (por ejemplo al medir
la temperatura, a la
exploracin)
4.- Emplear ablandadores de
heces si procede
5.-Alentar al individuo para
que camine en la habitacin
o bien, cambios de posicin
frecuentes

2) Las manos son fuente

importante de
contaminacin
3) La frecuencia de
absesos rectales y
perianales e infeccin
ulterior es considerable.
La manipulacon de esas
zonas puede daar
laintegridadde las
membranas y estimular
la profresin de la
infeccin
5) Con el fin de reducir la
oportunidad de que se
presenteen heridas en la
piel y stasis de las
secreciones pulmonares

No colocar catter urinarios,

y si es necesario, utilizar
tcnica asptica estricta.

1.- Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilacin perfusin

asociado a procesos neoplsicos (tumorales) en epitelio pulmonar M/P disnea,
tos, uso de musculatura accesoria,
PaO2 75, dolor.

2.- Limpieza ineficaz de las vas areas R/C retencin de secreciones,

alteraciones de las paredes bronquiales por proceso cancergeno M/P tos
ineficaz, respiracin ruidosa, disnea, secreciones abundantes.

Actividades:

1.- Oxigenoterapia:
Control de Signos Vitales
Identificar y anotar patrn respiratorio.
Auscultacin de caractersticas de ruidos respiratorios y la presencia de
secreciones.
Lavados de manos antes y despus de cada procedimiento
Verificar indizacin medica con el oxigeno del pacte.
Mantener humedificador en el nivel correspondiente.
Cambiar mascarilla o bigotera c/24 hrs o segn normas.
Registrar procedimiento y funcin respiratoria.
Proporcionar oxigeno mientras se traslada.
Aseo de cavidades c/ 6 hrs.
Posicin Semifowler o fowler alta.
Observar presencia o ausencia de signos de dificultad respiratoria: disnea,
coloracin de la piel

2.- Aspiracin de la va area

Lavado de manos clnico.
Guantes de procedimiento.
Aspirar secreciones bucales c/ 6 hrs y SOS segn tcnica.
Cambio de sonda segn norma del servicio.
Registrar procedimiento y caractersticas de las secreciones.

Otras intervenciones de Enfermera:

La atencin de enfermera ser dirigida a atender las necesidades fisiolgicas

(mayormente respiratorios) y psicolgicas del paciente, teniendo como
principal objetivo el alivio del dolor, molestias y prevencin de complicaciones.

Educar al paciente y familia sobre los efectos secundarios del tratamiento

especifico y formas o estrategias para su enfrentamiento.

Aliviar los problemas respiratorios: Educar en cuanto a tcnicas para eliminar

secreciones de las vas respiratorias, mediante ejercicios respiratorios,
fisioterapia torcica, succin, uso de medicamentos broncodilatadores segn
indicacin mdica, etc.

A medida que el tumor se disemina y aumenta su volumen comprime los

bronquios o afecta una zona del tejido pulmonar lo cual disminuye el
intercambio gaseoso, a lo cual se debe valorar el uso de O2 complementario.
Se debe valorar la aparicin de disnea y dirigir la atencin a disminuirla,
mediante posiciones que permitan la expansin pulmonar

Reducir la fatiga: Lo cual afecta directamente la calidad de vida del paciente,

ya que se presenta exacerbado con trastornos del sueo, dolor y molestias,
hipoxemia, nutricin deficiente o efectos psicolgicos de la enfermedad. Por lo
tanto se debe educar con respecto a tcnicas de conservacin de la energa o
referencias a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales o programas de
rehabilitacin.

Apoyo psicolgico: Dirigido tanto al paciente como a la familia identificando

tambin recursos potenciales de ayuda para ambos y el enfrentamiento de
mejor manera de este tipo de enfermedad. Con frecuencia se debe ayudar a
enfrentar un pronostico desfavorable y la progresin progresiva de este, por lo
cual se le debe guiar a la toma de decisiones sobre posibles opciones
terapeutitas y mtodos para mantener la calidad de vida durante el curso de la
enfermedad y opciones teraputicas para el final de la vida.

Tratamiento

Ciruga

Disminuir el temor y la angustia por los posibles resultados de la operacin

Valoracin preoperatoria minuciosa
Cuidados perioperatorios generales
Reforzar y aclarar la informacin transmitida por el mdico.
Entregar informacin tanto al interesado como a su familia respecto a la
operacin misma

Evaluar respuesta del enfermo a la operacin

Proporcionar comodidad al paciente
Educacin para el postoperatorio
Cuidados de la herida
Actividad
Alimentacin
Medicamentos
Planificar el proceso de regreso al hogar
Fomentar reinsercin comunitaria a travs de participacin en grupos de apoyo
a personas con Cncer

Radioterapia

Disminuir el temor y la angustia por los posibles resultados de la radioterapia

Disipar temores en relacin a los efectos del tratamiento en otras personas, en
el tumor y en los tejidos sanos del enfermo.
Explicar el procedimiento y la descripcin del equipo que se utiliza, duracin de
las sesiones, posible necesidad que deba permanecer inmvil durante la
radiacin y ausencia de nuevas sensaciones
Que los familiares conozcan su participacin antes del procedimiento, durante
el mismo y despus de este.
Que el paciente conozca que habr restriccin de visitas si la radioterapia se
administra a travs de implantacin.
Explicar la transitoriedad de los sntomas producidos por la radioterapia, dando
nfasis que no indican deterioro ni progreso de la enfermedad.
Valorar en especial: Piel, estado nutricional y mucosas.
Proteger la piel contra la posible irritacin (sugerir uso de lociones y cremas)
Indicar indispensable higiene dental para eliminar restos de alimentos y
prevenir la irritacin de la boca.
Apoyo en las AVD por presencia (probable) de fatiga y debilidad.

Quimioterapia
Lquidos y electrolitos

Valorar estado nutricional e hidroelectroltico del paciente.

Promover ingestin de lquidos y alimentos adecuadamente

Infeccin y hemorragia
Identificar los factores que agraven el peligro de anemia, infecciones y
trastornos hemorrgicos.
Asepsia para disminuir infeccin
Prevenir traumatismos
Realizacin seriada de exmenes de laboratorio (hematolgicos
principalmente)
Orientar al enfermo y su familia a como mantener estos cuidados en el hogar

ADM de agentes quimioteraputicos

Valorar al enfermo durante la ADM del medicamento quimioteraputico
minuciosamente por el riesgo de extravasacin del medicamento.
Informar de inmediato al medico en caso de extravasacin para aplicar
medidas de correccin; en especial si se trata de medicamentos que producen
necrosis si se depositan en el subcutneo.

Problemas secundarios derivados del cncer y su tratamiento

Infecciones
Identificar factores que predispongan al paciente a la infeccin
Revisar resultados de laboratorio
Examen fsico (por la inmunosupresin es comn que las infecciones no se
acompaen de fiebre, dolor, hinchazn, eritema u otros.)

Disminucin del recuento de leucocitos

Toma seriada de recuento de glbulos blancos
Existen 3 tipos de GB: Neutrfilos (60-70%), basfilos y eosinfilos (30-40%)
Disminucin de neutrfilos: neutropenia

Interpretar resultados obtenidos en los exmenes para tomar medidas

pertinentes de aislamiento

Hemorragia
Identificar factores que predispongan al paciente a la hemorragia (supresin de
mdula sea por quimioterapia, radiacin y otros frmacos que afectan la
coagulacin y la funcin de las plaquetas
Examen fsico
Valorar estado de heces, orina, vmitos y otros en busca de sangre abundante
Valorar sitios de puncin
Valorar estado mental

Problemas cutneos
Identificar factores que predispongan al paciente a padecer problemas
cutneos (nutricin, incontinencia, inmovilidad, inmunosupresin, etc)
Valorar presencia de ALOPECIA y el significado que tiene para el enfermo y su
familia

Nutricin
Cuantificacin diaria de PESO e ingesta calrica
Medidas antropomtricas y exmenes complementarios
Valorar cambios en los patrones alimentarios (anorexia, nauseas, vmitos, etc)

Dolor
Identificar origen y sitio del dolor, valorando los factores los factores que
promueven la percepcin del enfermo.
Utilizar escala de EVA o alternativas
Manejo medicamentoso del dolor segn prescripcin mdica

Fatiga
Valorar sensacin de agotamiento, debilidad, falta de energa e incapacidad
para realizar AVD

Valorar presencia de factores estresantes, fisiolgicos o psicolgicos que

contribuyen a este estado

USUARIO PORTADOR DE CANCER PULMONAR EN ETAPA DE POSTRACIN:

CUIDADOS PALIATIVOS

El profesional de enfermera que atiende a un enfermo terminal ha de

tener en cuenta, que tanto ste como su familia, se encuentran en un perodo
de aceptacin de la terminalidad, de asimilar que los tratamientos curativos ya
no son efectivos y de comprender en que consisten los cuidados paliativos, por
lo que tienen un trabajo muy amplio para realizar
Es importante mencionar que el contacto con la familia no termina
cuando fallece el paciente, por lo que es aconsejable hablar con ellos, para
indicarles que estn interesados en seguir manteniendo una relacin con ellos
despus de la prdida y si es posible, concertar una nueva visita para valorar
sus reacciones posterior a la prdida, aclarar sus dudas y explicar las etapas
del duelo, las reacciones normales y ofrecerles su ayuda.

VALORAR EN LA FAMILIA:

SENTIMIENTOS

COGNICIONES

SENSACIONES FISICAS

Tristeza: Necesidad de
proteccin

Confusin

Falta de aire

Preocupacin

Opresin en el pecho

Alucionaciones

Hipersensibilidad al ruido

Enfado: por frustracin o

falta de control frente a
la enfermedad (Me
siento impotente porque
no puedo hacer nada)
Culpa
Ansiedad
Soledad
Sensacinde impotencia
Insensibilidad
Shock
Alivio
Cansancio, fatiga

Vaco en el estmago
Debilidad Muscular
Falta de energa

DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
Duelo anticipado R/C desconocimiento acerca de pronstico de la enfermedad,
muerte inminente M/P fascie, llanto, negacin, expresiones verbales de
angustia, miedo, aislamiento social.

Duelo anticipado (pre-muerte). Es un tiempo caracterizado por el shock inicial ante el diagnstico y
la negacin de la muerte prxima, mantenida en mayor o menor grado hasta el final; tambin por la
ansiedad, el miedo y el centrarse en el cuidado del enfermo. Este perodo es una oportunidad para
prepararse psicolgicamente para la prdida16 y deja profundas huellas en la memoria.

La atencin primaria es el nivel asistencial ideal para ayudar a las personas en duelo. En muchas
ocasiones la enfermera conoce a la persona y asiste de su enfermedad al familiar fallecido, en el
domicilio, estableciendo una relacin especial con la familia en este periodo tan crtico para ella.

Intervenciones con el usuario y familia en fase terminal:

1.- Construir una adecuada relacin profesional con el doliente es el
fundamento y el principio de todo. Una buena relacin de cuidados se
caracterizar por:
Tener una estrategia, con unos objetivos centrados en el doliente y negociados
con l, as como unas actividades encaminadas a conseguirlos
Producirse en un tiempo y en un espacio.
Desarrollarse entre iguales Ambos (enfermera, usuario y familia) se mantienen
en el mismo nivel de poder, todos somos seres humanos que interactan en un
marco profesional de cuidados.
Realizarse en una direccin, es decir, que aunque es una relacin entre iguales,
hay una persona que ayuda (el profesional) y otra persona que recibe la ayuda
(el doliente), y no a la inversa.
Con empata: el profesional trata de sintonizar con las emociones del doliente y
adems se lo hace ver, le hace ver que est rozando lo que siente.
Ser genuina y autntica, mostrando un inters por lo que nos cuenta la persona
en duelo, tomando conciencia del sufrimiento del otro.
Respetar, no dejar entrar en nuestra mente los juicios de valor que
automticamente se nos activan cuando tenemos una persona delante.
Mantenerse dentro del marco profesional establecido. Subrayando las
caractersticas profesionales de la relacin para evitar malos entendidos y
reacciones de transferencia-contratransferencia dramticas.

2.- Escucha activa. La escucha activa es atenta, centrada e intensa; es una

escucha del otro y de uno mismo:
Es atenta, porque el profesional est con los cinco sentidos.
Es centrada, debido a que se vive el aqu y ahora del momento.
La escucha de nosotros mismos mientras estamos con el doliente, el
conectarnos con nuestras emociones y tomar conciencia de lo que nos dicen.
Intervenciones con la Familia, posterior a la prdida:
Ayudar a la familia a aceptar que la prdida es real: debido a que una reaccin
muy comn es la negacin del hecho, para lo cual es interesante que participa
en la medida que se sea posible en los rituales tradicionales del funeral que le
ayudarn a la confirmacin de la prdida. El objetivo es buscar la aceptacin
intelectual y emocional
Trabajar las emociones y el dolor de la prdida: los dolientes muchas veces
manifiestan que no son capaces de sentir, de experimentar un bloqueo
evitando pensamientos dolorosos, a la vez que idealizan al familiar fallecido
Adaptarse a un nuevo ambiente donde el fallecido est ausente: Es importante
que la persona asimile actividades y lugares que antes eran compartidos y
ahora ya no. Esto genera un profundo sentimiento de abandono y
resentimiento sobre el difunto (ME DEJO SOLA). Adems se plantear un
cuestionamiento sobre si mismo, sus capacidades y sus valores vitales
El ser capaz de seguir adelante con la vida cotidiana y la vida personal no
supone olvidar al difunto: sino encontrarle un lugar adecuada para l y
recordarlo de forma que no entorpezca la hora de establecer nuevas relaciones

Como recomendaciones generales es interesante tener en cuenta en el duelo

lo siguiente:
Abordar cuestiones como los sentimientos de culpabilidad, real o irreal, la
ansiedad y el sentimiento de impotencia.
Evitar sedar a la persona en exceso, ya qye una persona sedad en el funeral
puede incluso no recordar luego el hecho, lo que puede dificultar la
recuperacin posterior
Evitar los planteamientos simplistas como: por lo menos tiene otro hijo, ha
sido voluntad divina. Esos comentarios estn orientados a tranquilizar al
emisor de las frases, facilitndole el salir del paso, pero al familiar
superviviente.

A veces un silencio respetuoso acompaado de un lo estn pasando mal y es

lgico informar a los familiares de que entendemos y compartimos su
sufrimiento, lo que reforzar la percepcin de no estar solos
Explicar a la familia que un duelo normal tarde hasta 1 ao en resolverse y en
qu consiste con el fin de evitar pensamiento como creer estar volvindose
locos.
Observar el estado de salud de la viuda o viudo o cuidador por el alto riesgo de
enfermedad en los primeros meses.
Cncer Pulmonar

Definicin:

Proliferacin anormal de clulas en el tejido pulmonar y en el rbol bronquial, lo cual

produce una mutacin a nivel del material gentico intracelular que lleva a crear
neoplasias de tipo malignas. Dicho proceso tiene gran relacin con el consumo de
tabaco. Corresponde habitualmente a carcinoma que se origina en las clulas que
revisten los bronquios, puede invadir estructuras adyacentes: vsceras torxicas, pared
del trax y diafragma.

Epidemiologia:

El cncer es la 2 causa de muerte en Chile. Siendo sus principales ubicaciones el

estmago en primer lugar y el pulmn en el segundo.
El 85% de los pacientes que tienen Ca pulmonar son fumadores.
Edad de presentacin el riesgo aumenta en los >50 aos.
El cncer al pulmn alcanza una tasa de 12,11 por 100.000 habitantes.
El predominio es de hombres donde ocupa el 2 lugar dentro de los cnceres que lo
afectan y para ambos sexos ocupa el 4 lugar.
En Chile la mortalidad por cncer de trquea, bronquios y pulmn presenta una curva
con tendencia al aumento. La tasa de mortalidad en el ao 2004 fue de 13,2 por 100
habitantes de ambos sexos. En la mujer presenta una clara tendencia al ascenso: m7.9
por 100 mil mujeres en el ao 1999 y 8,7 en el 2004.

Fisiopatologa:

Los cnceres pulmonares surgen a partir de una sola clula epitelial transformada en
las vas respiratorias traqueobronquiales. Los carcingenos (humo de cigarrillo, gas
radn, otros agentes ocupaciones y ambientales) se unen al cido desoxirribonucleico

celular y lo daa (proteina p 53 esta determina la division celular y la apoptosis). Esta

lesin resulta en cambios celulares, crecimiento celular anormal y eventualmente en
una clula maligna. A medida que el cido desoxirribonucleico pasa a las clulas hijas,
ste sufre cambios ulteriores y se vuelve inestable. Con la acumulacin de cambios
genticos, el epitelio pulmonar experimenta transformacin maligna de epitelio normal
a un carcinoma invasor.
El carcinoma de clulas escamosas surge del epitelio bronquial y tiene una localizacin
ms central. El adenocarcinoma se presenta como masas o ndulos perifricos y a
menudo presenta metstasis. El carcinoma de clulas grandes es un tumor de
crecimiento rpido que tiende a surgir en la periferia. El cncer de clulas
bronqueoalveolares surge de los bronquios terminales y alveolos y suele ser de
crecimiento lento.
La mayora de los tumores pulmonares nuevos empiezan en los bronquios y por ello se
utiliza el trmino de carcinoma bronco gnico.
Exposicin a los factores de riesgo ms predisposicin gentica.

Tipos de cncer:

Ca de pulmn de clulas no pequeas: 70%, se asocia a haber fumado anteriormente,

haber convivido con un fumador y estar expuesto a radn. Reciben su nombre
dependiendo del tipo de clulas encontradas: carcinoma escamocelular,
adenocarcinomas, carcinoma de clulas grandes, carcinoma adenoescamoso.

Etapa oculta Clulas cancerosas en el esputo, no existe tumor

Etapa 0

Ca se encuentra localizado en un rea, carcinoma in situ

Etapa 1

Ca no est nicamente en el pulmn, rodeado por tejido normal

Etapa 2

Ca diseminado a ganglios linfticos

Etapa 3

Ca extendido a pared torcica o diafragma, ganglios

Etapa 4

Ca diseminado a otras partes del cuerpo

Recurrente

Ca reapareci despus de haber recibido tratamiento

Ca de pulmn de clulas pequeas: 15-20%, se asocia a personas que fuman o solan

fumar.

Etapa limitada

Ca en el pulmn y ganglios cercanos

Etapa extensa

Ca diseminado fuera del pulmn

Etapa recurrente
parte

Ca reaparece despus de recibir tratamiento, en el pulmn u otra

Periodo Prepatogenio.

Se considera que alrededor de un 90% de los cnceres pulmonares son producto del
hbito tabquico, por lo que esta enfermedad es altamente prevenible, y muy poco
frecuente en no fumadores. Tambin hay evidencias de mayor riesgo de cncer en los
fumadores pasivos. Quienes dejan de fumar reducen su riesgo, aunque este puede
mantenerse ms alto que el de los no fumadores por muchos aos o de por vida, segn
la cantidad de cigarrillos fumados.
Otros factores de riesgo de cncer pulmonar son la exposicin a asbesto, y a arsnico.
Por otra parte los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica tienen mayor prevalencia
de cncer pulmonar.

Factores de Riesgo:

Humo del tabaco: el cncer de pulmn es 10 veces ms comn entre fumadores de

cigarrillos que entre no fumadores.
Fumadores pasivos: personas expuestas al humo del cigarro en lugares cerrado
Contaminacin ambiental: en la atmsfera se han identificado diversos carcingenos,
como azufre, emisiones de vehculos, contaminantes de refineras y fbricas.
Exposicin profesional: la exposicin crnica a carcingenos industriales como
arsnico, asbesto, se han relacionado con el desarrollo de cncer de pulmn.
Dficit de vitamina A: se supone que la vitamina A esta relacionada con la regulacin
de la diferenciacin de las clulas (alimentos con Vitamina A = zanahoria, zapallo,
acelgas, espinacas, albahacas)
Predisposicin gentica: antecedentes familiares de cncer.

Cabe mencionar que en Chile el inicio del hbito tabquico, comienza

aproximadamente a los 13 - 14 aos, aumentando los fumadores a mayor edad escolar
y existiendo una mayor prevalencia en la mujer (40% en un universo de 2.967
escolares de educacin bsica y media) (Estudio Realizado en Santiago de Chile).
Otras intervenciones son: Decreto 95 que establece las advertencias en los envases y
acciones publicitarias hechas con tabaco.

Ministerio de Salud, contempla entre las Metas que el Sector Salud hacia el ao 2010
alcanzar disminucin de los ndices de prevalencia de consumo de tabaco en la
poblacin del pas.

Disminuir la prevalencia de fumadores en poblacin general de 40% a 30% (25%)

Disminuir la prevalencia de fumadores entre escolares de 8 bsico de 27% a 20%
(26%)
Disminuir la prevalencia en mujeres en edad frtil de 45% a 40% (11%)

Periodo Patognico:

Presencia de cuadro respiratorio de evolucin trpida o reiterativo y antecedente de

tabaquismo, EPOC. La clnica depende de la etapa del tumor. Asintomtico en etapas
iniciales.

Sntomas:
Tos persistente
Hemoptisis
Hemorragias altas
Disnea
Sibilancias
Atelectasia
Dolor de pecho persistente
Prdida de apetito
Baja de peso
Debilidad y fatiga
Derrame pleural
ICC
Fiebre

Diagnostico:

La radiografa de trax evidencia masa en mediastino o ndulo pulmonar, neumona

atpica o derrame pleural, siendo fundamental la calidad de la imagen y del informe.

En el nivel secundario y relacionado con el examen clnico, el especialista solicitar

tomografa axial computarizada y broncoscopa.

Toracocentesis TAC de trax con contrate

Cintigrama seo:
TAC de cerebro
Puncin pleural

Tratamiento:

El tipo de tratamiento depende de la histologa del cncer (clulas no pequeas o

clulas pequeas); si es resecable, es decir, si es posible extirparlo completamente y
de si el paciente es operable, o sea, si el paciente est en condiciones mdicas de
tolerar la ciruga requerida (definido por su evaluacin funcional respiratoria y
cardiovascular).
Ciruga: reseccin en cua: se extirpa una porcin daada bien circunscrita sin importar
los planos segmentarios. El rea que se va ha eliminar se asegura con grapas, se
diseca y se sutura. En la etapa postoperatoria se utiliza tubo de trax y drenaje con
sellado de agua.
Lobectoma, neumonectoma.
Radioterapia: reduce el tamao del tumor y elimina la presin en estructuras vitales
vecinas. Permite controlar el sntoma de la metstasis a la medula e irradiacin al
cerebro. La radiacin puede tambin ayudar a aliviar la tos, el dolor torxico, la disnea,
la hemoptisis, el dolor heptico y seo. Esta mejora de los sntomas puede durar
semanas o meses, por lo cual ayuda a mejorar la calidad de vida del paciente. A su vez
la radioterapia puede ser toxica para el tejido normal lo cual puede producir
complicaciones como esofagitis, neumonitis y fibrosis pulmonar, lo cual disminuye la
funcin respiratoria y reserva pulmonar. Es importante valorar muy de cerca el estado
nutricional, el enfoque psicolgico, nivel de fatiga y signos de anemia e infeccin,
durante todo el tratamiento.
Quimioterapia: se usa para controlar el crecimiento de los tumores y tratar metstasis
distantes y cncer de clulas pequeas de pulmn.
Apoyo psicolgico
Complicaciones:

Metstasis cerebro, nervios y msculos

Metstasis en hueso

Taponamiento cardiaco

Derrame pleural

Sndrome de vena cava superior (deterioro del flujo sanguneo a travs de la

vena cava superior a la aurcula derecha. Los sntomas que hacen sospechar de este
sndrome son la disnea, tos, e inflamacin de la cara, cuello, tronco superior y
extremidades se presenta distensin de la vena del cuello, distensin de la vena del
trax, edema de la cara o de las extremidades superiores, pltora y taquipnea.
Raramente, tambin se pueden presentar cianosis)

Compresin de la mdula

Sobrevida: Relacin inversa entre la sobrevida a los 5 aos y el estado de la lesin,

una sobrevida 12% a los 5 aos

Periodo de resolucin
El tratamiento es multidisciplinario e incluye ciruga de trax, imagenologia,
kinesoterapia y enfermera, entre otros, que se efectan slo en centros terciarios.
Derivacin:

VALORACIN GENERAL PACIENTE ONCOLGICO:

Evaluacin sistemtica cuidadosa Comunicacin no Verbal.

1.- HISTORIA:
Informacin General:

Molestias actuales
Severidad: localizacin, calidad, cantidad.
Caractersticas: comienzo, duracin, frecuencia.
Factores desencadenantes
Factores que alivien o agraven molestias.
Opinin del paciente sobre lo que cree que le ocurre.
Alteraciones actuales: Enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, diabetes,
obesidad, enfermedad renal.
Estado de salud previo: infancia, alteraciones previas, lesiones, hospitalizaciones y
operaciones.
Alergias
Estado de salud y estilo de vida actuales: medicacin recibida mediante prescripcin y
venta libre, dieta e ingesta de lquidos, higiene bucal y estado dentario, patrones de
sueo, patrones de eliminacin, nivel educacional, ocupacin, incluyendo la exposicin
a carcingenos. Estilos de vida: ejercicios, cafena, alcohol, tabaco, sexualidad, sol.
Historia mdica familiar: edad y estado de salud de los miembros de la familia
Revisin general de sistemas: Peso, tolerancia al ejercicio, mucosas, cabeza y cuello,
vas respiratorias, funcin cardiovascular, funcin neurolgica, sistema hematolgico,
funcin gastrointestinal, vas urinarias y vejigas, aparato genial femenino, mamas
aparato genital masculino, sistema muscoloesquletico, sistema endocrino
2.- EXPLORACIN FSICA:
Piel:
Inspeccin y valoracin: color, temperatura, humedad, turgencia, integridad
Lesiones: tipo, tamao, localizacin, distribucin. Las lesiones pueden ser lunares,
prpuras, placas escamosas, reas ulcerosas, edemas.
Ua: color, ua vidrio reloj, dedos palillo de tambo
Cabeza y Cuello:
Inspeccin: cara, ojos, cavidad bucal, trquea
Palpacin: sensibilidad dolorosa al tacto, masas, ndulos, senos frontales y maxilares,
ganglios, tiroides.
Examen manual de cavidad bucal y lengua
Trax:
Inspeccin: frecuencia y ritmo respiratorio, movimiento de trax, asimetra.
Palpacin: sensibilidad dolorosa al tacto, masas, ndulos cutneos, ganglios supra e
infraclaviculares
Percusin: hiperresonancia, matides

Auscultacin: tono, intensidad, duracin.

Mamas y Axilas:
Inspeccin: reas hundidas, piel naranja, edema, retraccin, inversin, asimetra,
sangrado, secreciones, prominencias venosas.
Palpacin: engrosamiento o bultos, tamao, forma, movilidad, ganglios linfticos
axilares.
Cardiovascular:
Inspeccin: de parte anterior del trax para detectar temblores y palpitaciones,
movimiento trax, asimetra.
Palpacin arteria: frecuencia, ritmo, intensidad. Carotida, braqueal , femoral, peda,
dorsal.
Auscultacin: frecuencia y ritmo apical. Ruidos anmalo,s murmullos
Abdomen:
Inspeccin: venas dilatadas, asimetra, agrandamiento de rganos, masas, lquidos
ascitis, palpacin, sensibilidad dolorosa, al tacto, masas, bordes, contorno, tamao
hgado, vaso, riones, ganglios inguinales.
Auscultacin: Ruidos intestinales ausentes o presentes.
Vejiga, Riones, urteres, pelvis renal:
Inspeccin: asimetra, masas abdominales, flancos, edema extremidades inferiores,
genitales.
Palpacin: sensibilidad dolorosa al tacto, masas, consistencia, contorno, forma de la
pelvis, abdomen y flancos
Genitales femeninos y rectos:
Inspeccin: distribucin anmala de vello, masas o asimetras, lesiones
Palpacin: sensibilidad dolorosa al tacto, masas, consistencia, lquidos sobre ovarios,
tero, regin abdominal interior.
Examen Vaginal y Rectal: integridad y color de las mucosas, lesiones, sangrados,
secreciones, masas, ndulos.
Genitales masculinos y Rectos:
Inspeccin: distribucin anmala de vello, masas o asimetras, lesiones
Palpacin: sensibilidad dolorosa al tacto, masas, consistencia, forma de escroto,
contenido escrotal, ganglios lnfticos inguinales y supraclaviculares, Ginecomastia.
Examen rectal digital prstada: masas, firmeza
Msculo esqueltico:
Inspeccin: hinchazos de tejidos blandos, masas, crecimiento sea visible, edema en
extremidades inferiores.

Palpacin: sensibilidad dolorosa al tacto, masas.

Amplitud de movimiento articular
Neurolgico:
Signos y Sntomas: cefalea, convulsiones, mareos intermitentes, dficit sensoriales
laterizados, parestesia, ataxia, reflejos alterados, prdida brusca sensorial o motora,
cambios en la personalidad.
Hematolgico:
Inspeccin: palidez, petequias, agrandamiento gingival, esplenomegalia,
linfoadenopata,
Palpacin: sensibilidad dolorosa al tacto, masas, agrandamiento esternn, hgado y
ganglios.

3.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Imagenologia: resonancia nuclear magntica, tomografa axial computarizada,

radiografas, ecotomografas, mamografas, cintigrafa.
Sangrre: hemograma, uremia, glicemia, pruebas hepticas, creatinemia, amilasemia,
antgeno prosttico especfico, proteinemia, gasometra arterial, marcadores tumorales.
Endoscpicos: PAN endoscopa alta, colonoscopia, fibrobroncoscopia,
Evaluacin por otros especilistas
Otros: biopsias, centesis, otros especficos segn localizacin.

Drenaje Pleural.
Drenaje Torcico: Sistema compuesto de un tubo de plstico duro que se inserta en el
espacio pleural y/o mediastnico, y se sutura a la piel.
Est basado en la diferencia de presiones de la cavidad pleural v/s la atmsfera.
Se ubica en el 5 espacio intercostal lnea axilar anterior o lnea axilar media.
Indicaciones:
Neumotrax.
Hemotrax.
Empiema pleural.
Derrame pleural.
Esternotoma.

Complicaciones:
Respuesta vasovagal.(baja PA, mareo, taquicardia, sudoracin, vertigo)
Edema pulmonar de reexpansin.
Dolor.
Hematoma local.
Atelectasia o Neumona.
Sangrado por la incisin torcica.
Dao de rganos o estructuras.
Procedimiento armado de sistema de drenaje con un frasco:
Rena el equipo: dispositivo de sello de agua o botella estril, agua bidestilada o
solucin salina estril, soporte para frasco, tubos y conexiones.
Identifique e informe el procedimiento al paciente.
Realice lavado de manos y postura de guantes estriles.
El ayudante presenta el equipo al operador.
Se prepara un campo estril donde se instala el frasco y sus conexiones.
El ayudante vierte solucin salina estril al frasco (1) (trampa de agua) de tal manera
que la varilla que proviene del paciente est sumergida a -2cm de agua.
El tubo corto y rgido (2) es el tubo de salida del aire, es la conexin con el ambiente..
Se cierra el frasco.
Se deja la conexin al paciente lista y sellada con gasa estril en espera de insertar el
tubo.
Generalidades:
Proporciona salida de aire y lquido.
Sirve como vlvula unidireccional (impidiendo que el aire reingrese a la cavidad
nuevamente) y como cmara recolectora.
Los movimientos, la tos, el esfuerzo del paciente favorecen el drene del sistema.
La varilla debe mantenerse a 2cm bajo el agua.
El nivel del frasco siempre debe estar ms bajo que el trax (60cm).

Procedimiento de armado de sistema de drenaje con dos frascos:

Se efecta el mismo procedimiento de armado de la trampa de agua.
El frasco aspirativo es el que se conecta a la aspiracin central.
El frasco aspirativo tiene tres aberturas en el tapn. El tubo largo acta como
manmetro

Llene el frasco aspirativo con agua estril alrededor de -10 -12 cm de agua, esto
depende de la indicacin mdica.
Cierre la tapa del frasco aspirativo y conctelo a la trampa de agua (sello de agua
2cm) por medio de una conexin corta de silicona o ltex estril (1)
Utilice una conexin de silicona larga (2) y conecte el frasco aspirativo al sistema de
aspiracin central.
Deje cubierto el extremo de la conexin del paciente con gasa estril.
Nota:
Tubo de trax: Es un tubo (si son ms de uno se unen con conexiones en Y) con varios
orificios en su parte ms cercana al paciente e introducido en cavidad pleural.
Cmara recolectora: compartimentos graduados donde se recoge el liquido pleural y
permite controlar el volumen, la velocidad, y el tipo de drenado
Cmara de sello de agua: el sello de agua permite la salida de aire desde el trax del
paciente pero no la entrada. En esta cmara habr que vigilar el burbujeo y las
fluctuaciones. El burbujeo es intermitente se produce cuando se conecta por primera
vez al paciente a la unidad de drenaje e inicia aspiracin, cuando hay un
desplazamiento del aire de la cmara recolectora y cuando el paciente tiene una fuga
de aire en el espacio pleural.
Cmara de control de aspiracin: el nivel de agua en la cmara de control de
aspiracin, no la fuente externa de aspiracin, es la que regula la intensidad de
aspiracin. Por ejemplo, si el nivel de agua es -20 cm y hay burbujeo, esa es la presin
ejercida, independientemente de que este mas menos activada la aspiracin
externa. Aumentar la aspiracin externa no hace ms que incrementar el ruido del
burbujeo y la velocidad de evaporacin del agua dentro de la cmara. Un burbujeo
suave y moderado indica que la fuente de aspiracin externa esta correctamente
conectada. En caso de no tener que poner aspiracin se debe de dejar la conexin de
aspiracin del sistema de drenaje abierta al aire.
Cuidados de enfermera en pacientes con drenaje pleural:
Asegurar la permeabilidad del sistema observando como oscila, observar burbujeo.
Evitar acodamiento de los drenajes.
Asegurar longitud adecuada de los drenajes.
Evitar presin sobre los drenajes.
Mantener frascos siempre bajo el nivel trax. (60 cm)
Prevenir cada de los frascos.
Fijar las conexiones a la piel del paciente, para evitar traccin excesiva.
Ordear los tubos CON PRECAUCIN para evitar cogulos.
Mantener dos pinzas Kelly fijas con gasa o apositos, en caso de posible desconexin.
Si el tubo se desplaza o sale debe sellar con apsito estril.

Para traslado del paciente pinzar el drenaje y los frascos deben permanecer bajo el
nivel del trax.
Al llegar a la sala NO OLVIDAR DESPINZAR el drenaje.
No pinzar un drenaje a menos que sea muy necesario, mantenerlo durante el menor
tiempo posible. **
El cese de las fluctuaciones puede significar que el pulmn se haya reexpandido.
Registrar: Hora de medicin, volumen de agua de cada frasco, caractersticas del
contenido drenado.

Medicin del contenido:

Pinzar tubos lo ms cerca posible de la incisin de ellos.
Abrir el sistema, frasco recolector.
Medir contenido drenado y cambiar frasco.
En la primera medicin se debe despinzar gradualmente, para evitar signos
vasovagales.
Conectar tapa a frasco N1.
Iniciar aspiracin.
Despinzar sonda.

Valoracin del contenido y el registro:

Valorar la cantidad, color y consistencia del lquido drenado.
Valoracin horaria y luego cada 2 horas. La cantidad aproximada en las primeras 24
horas es de 1 litro app.
El contenido no debe exceder los 100 ml/hr.
Valora presencia de Dolor segn la Escala de Eva.
Control exhaustivo de Signos vitales: PA Pulso- Respiracin.
Valorar Patrn respiratorio: frecuencia, ritmo, profundidad..
Pedir que tosa o inspire profundo.
Obs. Disnea, cianosis, aumento volumen del trax.
Valorar presencia de enfisema subcutneo.
Control con Rx. de trax

Retiro del tubo:

Depende de la cantidad de lo drenado, aire contenido y reexpansin pulmonar.

Debito < 50cc en 24 hrs. Liquido drenado ser seroso y sin aire.
Control radiolgico previo.
Al retirar el catter se tapa con gasa el orificio para evitar la entrada de aire, no
requiere sutura.
Hacer inspirar aire, botar aire, retomar y luego espirar y retirar.

DAO HEPTICO CRNICO

Enfermedad hepatico crnica, progresiva e irreversible, definida anatomopatologicamente como la presencia de ndulo de regeneracin, rodeados de
fibrosis que alteran la circulacion intrahepatica.

FISIOPATOLOGA
Lo antes mencionado, es consecuencia de la accin de variados agentes como
por ejemplo txicos, drogas, virus, etc. que actan en forma persistente y
sobrepasan la capacidad heptica de defensa y reparacin, por lo que se
produce una respuesta bastante homognea, caracterizada por regeneracin
celular desordenada y produccin de inflamacin y fibrosis. El mantenimiento
del dao y de la reaccin heptica, producen una paulatina disminucin de la
masa hepatocelular y una progresiva distorsin anatmica y funcional. El
resultado final es la cirrosis, desde el punto de vista anatmico y la
insuficiencia heptica crnica, desde el punto de vista funcional.

CAUSAS
Alcohol: A nivel del hgado, el alcohol puede provocar 3 tipos de daos: La
acumulacin de grasa (hgado graso), la inflamacin (hepatitis alcohlica) y la
aparicin de cicatrices (cirrosis):
Virus
Enfermedad autoinmune
Drogas
Alteraciones metablicas
Dficit de alfa 1 antitripsina: esta enzima es sintetizada en el hgado y enviada
a la circulacin, no es el propio dficit en la sangre sino el acmulo de esta
enzima en el parnquima.

Enfermedad de Wilson: La enfermedad de Wilson es enfermedad hereditaria,

autosmica recesiva del metabolismo del cobre, que resulta en una excesiva
acumulacin de este metal en el hgado y otros tejidos.

Hemocromatosis: Corresponde a un trastorno metablico autosmico recesivo,

que genera mutacin de una protena que regula la absorcin de hierro en el
intestino, llevando a la acumulacin progresiva de hierro en el organismo. El
hierro en exceso produce dao celular por diversos mecanismos, siendo
probablemente el ms importante la generacin de dao oxidativo por
generacin de radicales libres. Los tejidos ms afectados son el hgado, el
miocardio y glndulas endocrinas.

Cirrosis
Biliar primaria: inflamacin de los conductos biliares intrahepticos, que
finalmente conducen a la cicatrizacin y obstruccin de los mismos
Biliar secundaria: obstruccin prolongada de los conductos biliares
extrahepticos.

CIRROSIS:
Alteracin difusa del hgado con fibrosis y formacin de ndulos, ambos
fenmenos derivados de necrosis e inflamacin previas mantenidas. El tejido
fibrtico daa la estructura del hgado, bloqueando el flujo de sangre a travs
del rgano. La prdida del tejido heptico normal disminuye la capacidad que
tiene el hgado de procesar nutrientes, hormonas, frmacos y toxinas. Tambin
disminuye la capacidad del hgado para producir protenas y otras sustancias.

SIGNOS Y SNTOMAS
Ictericia, Piel seca e hiperpigmentada, Prurito, Telangestasia
Astenia
Edema de extremidades inferiores, Ascitis
Prdida de peso, Anorexia
Vrices Gstricas y Esofagitis
Alteracin del nivel de conciencia
DIAGNSTICO
Historia clnica: Hepatitis viral, consumo de oh
Imagenologa: (para detectar ascitis, esplenomegalia y circulacin venosa
colateral porto-sistmica. La infiltracin de grasa en el hgado se detecta,
aumento de masa heptica asociada a infiltracin de hierro): Ecografa, TAC
abd o RNM

Bipsia: Es til en el diagnstico y etapificacin de una enfermedad heptica

crnica, definir presencia de cirrosis, establecer el grado de necrosis,
inflamacin o fibrosis, o detectar alteraciones no inflamatorias (vasculares,
infiltrativas, colestasias).

COMPLICACIONES

Hipertensin Portal:
La hipertensin portal se produce por un incremento de la presin en el rbol
portal por dos factores primordialmente: a) Resistencia en su paso por el
hgado, b) Incremento en el flujo vol/min sobrepasando la capacidad normal del
hgado. En el caso de la cirrosis se da por la primera causa.
El incremento de la Resistencia portal vascular al flujo, incrementa la presin
portal, reduce el pasaje efectivo de la sangre a travs del hgado, por lo que
propicia la bsqueda de la fuga de este volumen retenido creando nuevas rutas
o colaterales. Formando vrices esofgicas, Todo este fenmeno se produce
con el nico fin de que llegue la sangre portal a la circulacin sistmica
evitando pasar por el hgado que est fibrtico.

Rotura de vrices esofgicas: Generando una HDA

Encefalopata Txica
La ruptura de las dilataciones varicosas origina procesos de hemorragia de
vrices esofgicas con sangrado digestivo, con hematemesis y melena, esta
sangre en el tubo digestivo se metaboliza y las bacterias de la flora intestinal
normal producen amonio, el cual es absorbido y pasado al sistema general a
travs de la circulacin colateral, llegando al cerebro sin pasar por el hgado
(quita la accin txica), dando como resultado una encefaloopata txica.

Coma Heptico
Se genera si no se trata a tiempo la ruptura de las vrices esofgicas o la
Encefalopata txica,

Ascitis

El incremento de la presin del rbol portal produce incremento de la presin

hidrosttica que, unida a una hipoalbumi-nemia (a causa de la insuficiencia
heptica) y a una vasodilatacin esplcnica, produce la ascitis, que es un
trasudado que llena de lquido libre el abdomen.

Trastornos de coagulacin: Por deficiencia de los factores dependientes de

vitamina K y deficiencia pronunciada del factor VII, ya que todas las protenas
reguladoras, a excepcin del factor VIII y del factor de Von Willenbrand, son
sintetizadas en el hgado, de manera que el hgado desempea un papel
principal en la fase de coagulacin.

Dao Hepatorrenal: insuficiencia renal aguda en pacientes con cirrosis u otra

patologa heptica grave. Se debe a las alteraciones que ocurren a nivel de la
circulacin sangunea, principalmente la vasodilatacin que ocurre a nivel del
territorio esplcnico y ascitis, lo cual lleva a una insuficiencia prerrenal aguda.

CIRROSIS DESCOMPENSADA

DESCOMPENSACIN

CAUSAS
Consumo de alcohol, es la causa ms frecuente de descompensacin en el
dao heptico.

SIGNOS Y SNTOMAS DE DESCOMPENSACIN

Encefalopata heptica:
Ictericia: Se observa clnicamente cuando la concentracin de bilirrubina en
suero ecxede los 2,5 mg/dl.
Ascitis

Fetor heptico: Es un olor particular, descrito a veces como agridulce (olor a

ratn) que se observa en el dao heptico crnico importante, especialmente
cuando hay gran circulacin colateral. Su origen es presumiblemente
gastrointestinal, ya que disminuye con la evacuacin intestinal o con el cambio
de flora.
Hemorragia digestiva: Est directamente relacionada con la hipertensin portal
y a las vrices esofgicas, adems se ve favorecida por las alteraciones en la
coagulacin.

MANEJO (en tutorial)

ASCITIS
ENCEFALOPATA HEPTICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VRICES ESOFGICAS (EN RESUMEN HD ALTA Y
BAJA)

CNCER INFANTIL

EPIDEMIOLOGA:
El cncer infantil es la segunda causa de muerte en Chile, en el grupo de 5 a 9
aos.
La prevalencia es de:

DEFINICIN
Proliferacin atpica de tejidos inmaduros o de origen embrionario, de etiologa
desconocida, muy invasivos de crecimiento rpido y sin finalidad determinada,
que provoca gran impacto emocional. Altamente sensible a tratamiento con
quimioterapia y radiacin haciendo posible la curacin en mas del 50% de los
casos.

LEUCEMIA

EPIDEMIOLOGA:

Corresponden al 40% de los Cncer Infantiles

Incidencia: 4-5 casos * 100 mil nios

146-182 casos nuevos por ao.

DEFINICIN:
Proliferacin clonal descontrolada de clulas hematopoyticas en la mdula
sea. En el nio es la neoplasia ms frecuente del tejido hematopoytico.

ETIOLOGA:
Origen exgeno: agentes qumicos, fsicos, biolgicos con capacidad de
provocar lesiones cromosmicas.
Teora gentica: en gemelos, si uno desarrolla leucemia, el otro tiene 5 veces
ms de probabilidades de desarrollar leucemia en comparacin con otro
hermano. Sndrome de Down tiene el riesgo de desarrollar leucemia 20 veces
ms que un nio normal.
Teora de los oncogenes: por la presencia de oncogenes en el genoma humano
normal. Ellos son los protoncogenes, controlan positivamente la proliferacin
celular. Genes supresores de tumores, actan como controlador negativo del
ciclo celular. Gen de la apoptosis, controla el proceso de muerte celular
programada.

CLASIFICACIN:

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Leucemia mieloide aguda (LMA): afecta una gran variedad de glbulos blancos,
como los granulocitos, los monocitos y las plaquetas. Las clulas leucmicas se
acumulan en la mdula sea, reemplazan a las clulas sanguneas sanas, y se
diseminan al hgado, el bazo, los ganglios linfticos, el sistema nervioso
central, los riones y las gnadas.

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

EPIDEMIOLOGA:

Incidencia de 3 4 casos por 100.000 nios. Representa el 35% de las

enfermedades malignas de la infancia. Es la primera causa de cncer infantil
en Chile
Afecta a un nmero ligeramente superior de nios que de nias. Su incidencia
es mayor en la raza blanca que en la negra. Si bien los hermanos de los nios
leucmicos exhiben un riesgo ligeramente mayor de desarrollar la enfermedad,
la incidencia es relativamente baja (no ms de uno en 500.)

DEFINICIN:
Afecta los linfocitos, un tipo de glbulos blancos. Las clulas leucmicas se
acumulan en la mdula sea, reemplazan las clulas sanguneas sanas, y se
diseminan a otros rganos, entre los que se encuentran el hgado, el bazo, los
ganglios linfticos, el sistema nervioso central, los riones y las gnadas.

FISIOPATOLOGA:
La mdula sea elabora clulas madre sanguneas (clulas inmaduras) que se
convierten, con el tiempo, en clulas sanguneas maduras. Una clula madre
sangunea se puede convertir en una clula madre mieloide o en una clula
madre linfoide.
La clula madre linfoide se convierte en otra clula llamada linfoblasto y luego
en uno de tres tipos de linfocitos (glbulos blancos):
Linfocitos B que producen anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones.
Linfocitos T que ayudan a los linfocitos B a generar los anticuerpos que ayudan
a combatir las infecciones.
Linfocitos citolticos naturales que atacan las clulas cancerosas o los virus.
En el caso de la LLA, hay demasiadas clulas madre que se convierten en
linfoblastos y no maduran para convertirse en linfocitos. Estos linfoblastos
tambin se llaman clulas de leucemia. Las clulas de leucemia no funcionan
como los linfocitos normales y no pueden combatir muy bien las infecciones.
Adems, en la medida que aumenta la cantidad de clulas de leucemia en la
sangre y la mdula sea, hay menos lugar para los glbulos blancos, los
glbulos rojos y las plaquetas sanas. Esto puede producir infecciones, anemia y
sangrados fciles.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Fiebre
Anemia

Sangramiento y/o moretones

Petequias
Infecciones recurrentes
Dolor en los huesos y las articulaciones
Dolor abdominal
Ndulos linfticos inflamados
Dificultad respiratoria (las clulas pueden agruparse en el timo, esta masa de
clulas puede producir dificultad respiratoria)
Debilidad, sensacin de cansancio o aspecto plido.
Prdida de apetito.

GARANTAS CNCER INFANTIL, GES.

CNCER EN MENORES DE 15 AOS

Y Los beneficiarios menores de 25 aos que recidiven, y que hayan tenido

sospecha antes de los 15 aos, tendrn acceso a tratamiento.

Incluyen leucemias, linfomas y tumores slidos.

Patologas Incorporadas: Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los

sinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual:

Todo Cncer

Diagnstico (incluye Etapificacin)

Leucemia: Confirmacin, dentro de 14 das desde sospecha.
Linfomas y Tumores Slidos: Confirmacin, dentro de 37 das desde sospecha.

Tratamiento

Desde confirmacin diagnstica

Leucemias:
Quimioterapia dentro de 24 horas

Tumores slidos y Linfomas:

Quimioterapia dentro de 24 horas
Radioterapia dentro de 10 das, excepto contraindicacin por cicatrizacin, en
que se iniciar entre los 25 y 40 das despus de ciruga.

Leucemias y Linfomas:
Trasplante Mdula sea dentro de 30 das, desde Indicacin.

Seguimiento
Primer control una vez finalizado el tratamiento, dentro de:
7 das en Leucemia
30 das en Linfomas
30 das en Tumores slidos

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA LA SOSPECHA DIAGNOSTICA

SOSPECHA:
Puede ocurrir en el Nivel de atencin primaria o secundaria, la enfermera en el
control de nio o bien el mdico en la consulta morbilidad, a travs de:
Examen clnico
Anamnesis

El mdico puede solicitar:

Hemograma

Radiografa de Trax
Ecotomografa.
Derivacin al especialista de nivel secundario de atencin.

Entre la sospecha y derivacin al especialista no debe mediar ms de una

semana.

DE LEUCEMIA
Criterios de Sospecha:
Se puede sospechar leucemia infantil ante la presencia de cualquiera de los
siguientes sndromes o sntomas:

- Fiebre asociado a citopenia.

- Anemia, en nios mayores de 3 aos, sin antecedentes de sangramientos.
- Sndrome hemorragparo acompaado o no de visceromegalia.
- Dolor seo descartando causas habituales.
- Bicitopenias.

Si luego de la evaluacin por Pediatra, se descarta la Leucemia, el nio

regresar al nivel donde se gener la derivacin.

Si por el contrario, la sospecha es fundada (hemograma), el nio debe ser

referido de acuerdo a la red de derivacin al Centro para Tratamiento del
Cncer Infantil (PINDA).

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA LA CONFIRMACION DIAGNOSTICA

(CENTRO PINDA).
- Examen clnico
- Anamnesis
- Hemograma
- Mielograma
- Inmunofenotipos, Citogentica, Biologa Molecular

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA ETAPIFICACION

Esta etapa y la anterior, se efectan casi simultneamente en el centro de
cncer infantil PINDA. El 100 % de los nios se hospitaliza en esta etapa y es
atendido por el equipo multidisciplinario capacitado: hemato-onclogos
pediatras, otros especialistas, enfermeras onclogas pediatras y tcnicos
paramdicos junto a psiclogos, nutricionistas, asistentes social, odontlogos y
otras especialidades, segn necesidad.

El criterio de confirmacin diagnstica es el resultado del Mielograma con ms

de 25% de blastos.
Los pacientes con leucemia confirmada, debern ser informados
(consentimiento informado)4 por el hemato-onclogo pediatra, de los
resultados de los exmenes, del significado de la enfermedad, alternativas de
tratamiento y sus consecuencias.
El 100 % de los nios se hospitaliza en la Unidad de Oncohematologa.
Se realizan los exmenes, procedimientos e imgenes establecidas segn el
tipo de leucemia, de acuerdo al protocolo respectivo vigente.

La instalacin de catter venoso central para el tratamiento, se realizar

cuando la condicin clnica del nio as lo permite. Antes del tratamiento con
quimioterapia se inicia el proceso de educacin al nio segn su edad y de la
madre o cuidador.
La atencin debe ser efectuada por el equipo multidisciplinario capacitado:
hematoonclogos pediatras, enfermeras onclogos y tcnicos paramdicos
junto con psiclogo, nutricionista, asistente social, odontlogos y otras
especialidades segn necesidad.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO

- Examen Clnico.
- Exmenes de control pre y durante el tratamiento con quimioterapia.
- Exmenes de control post quimioterapia.
- Tratamiento de la neutropenia febril de alto riesgo.
- Exmenes de control durante la radioterapia.
- Exmenes de control post radioterapia.

Los casos confirmados recibirn el tratamiento con quimioterapia y

radioterapia segn corresponda por tipo de leucemia, incluyendo la recada y
trasplante de mdula sea en casos indicados.

QUIMIOTERAPIA
El tratamiento se realiza en centros PINDA, por equipo multidisciplinario
capacitado; mdicos especialistas, enfermeras, tcnicos paramdicos junto con
psiclogo, profesora y qumico farmacutico. Todos los nios se hospitalizan
cerca de 30 das durante su tratamiento y todas las veces que lo requieran, de

acuerdo a las complicaciones asociadas. La Quimioterapia debe ser preparada

en rea centralizada. La quimioterapia debe ser administrada por enfermeras
onclogas pediatras y apoyadas por tcnicos paramdicos capacitados.

RADIOTERAPIA
La Radioterapia se efecta en centros pblicos o privados en convenio, segn
lo establecido en cada protocolo. Los nios, necesitan en algunos casos ser
anestesiados para recibir la radioterapia.

TRANSPLANTE MEDULA OSEA

El nio que cumple con los criterios para Trasplante de Mdula sea (TMO), de
acuerdo a indicaciones de cada protocolo, se evala en Comit PINDA TMO y
se refiere al paciente al Centro PINDA de referencia nacional.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL SEGUIMIENTO

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE RECAIDA

Durante el tratamiento: Control clnico, hemograma y otros exmenes, segn

protocolo.

Al finalizar el tratamiento: Se repetir la evaluacin inicial.

Post tratamiento: Al terminar el tratamiento, se realiza control con exmenes,

con la frecuencia indicada en cada protocolo, hasta completar 5 aos desde el
diagnstico.

1 ao postratamiento:

Control mensual:
Anamnesis, examen fsico, hemograma.
Mantencin de la permeabilidad del catter en los pacientes que lo requieren.

2 ao postratamiento
Control cada tres meses con los exmenes antes sealados.

3 ao en adelante
Control cada seis meses con los exmenes antes sealados.

Finalizado el tratamiento, el nio contina en control por 5 aos desde el

diagnstico, por riesgo de recada y, luego, se continuar el seguimiento
durante 5 aos y ms, para pesquisa de efectos adversos tardos.

Seguimiento biopsicosocial:
Se inicia una vez finalizados los 5 aos desde el diagnstico. Se realizar
exmenes segn el tipo de leucemia y segn lo establece el protocolo de
seguimiento Biopsicosocial.

Se considera recada a la reaparicin de leucemia en mdula sea u otros

sitios. Ante la sospecha de recada, en cualquier momento de la evolucin se
realizan los exmenes para confirmacin diagnstica. El nio se incorpora al
Protocolo de recada correspondiente.

CRITERIOS DE EGRESO
Rechazo de tratamiento por la familia.
Progresin de la enfermedad con quimioterapia.
Abandono de tratamiento.
Fallecimiento.
Trmino de protocolo, a ms de 5 aos del diagnstico.
Solicitud de traslado al extrasistema.

ARTROSIS DE CADERA Y RODILLA

EPIDEMIOLOGIA
La Artrosis u Osteoartritis (OA) es la enfermedad articular de alta frecuencia y
su prevalencia (3, 8% ) va aumentando con la edad y especialmente en
mujeres. En los mayores de 60 aos se estima que ms del 80% presenta
alteraciones radiolgicas en al menos una articulacin, provocndole un
deterioro funcional leve, moderado o grave. En Chile para ambos sexo es ms
frecuente la OA de rodilla pero la OA de cadera es la que provoca una mayor
dismovilidad y secuela.

DEFINICIN OA DE CADERAS
Artrosis u Osteoartritis (OA) a un grupo heterogneo de padecimientos
articulares que se caracterizan primariamente por deterioro y prdida de
cartlago hialino articular, alteraciones del hueso subcondral y variados
compromisos de tejidos blandos que incluye a la membrana sinovial.

DEFINICIN OA DE RODILLAS

Es el desgaste de la articulacin, debido a un proceso normal de

envejecimiento del cartlago o superficie de la articulacin junto a la
degeneracin de los meniscos.

FISIOPATOLOGA
El origen de la enfermedad es multifactorial: bioqumicos, biomecnicos,
inmunolgicos y postinflamatorios a travs de la interleukina 1 (IL-1 citocina
proinflamatoria).
Artrosis
Estadio I: destruccin proteoltica de la matriz
del cartlago.

Destruccin

- Estadio II: Fibrilacin y erosin de la superficie

del cartlago.

Inflamacin de la

del cartlago.

Membrana sinovial.

Liberacin de productos de degradacin

sinovial.
- Estadio III: Las clulas sinoviales ingieren los
productos de degradacin. Produccin de
proteasas y citoquinas inflamatorias.

Remodelacin del
hueso subcondral.

CLASIFICACION

-Primaria: Es la mas comn , tiene como causa el envejecimiento articular y el

uso de la cadera. Se le atribuye al estrs fisiolgico.

- Secundaria: Es producida por factores locales que origina la misma cadera, Ej;
luxacin congnita de cadera.

SIGNOS Y SINTOMAS
- Dolor persistente (en rodilla o cadera) que empeora al cargar el peso corporal
o con subida o bajada de escalas y que alivia con reposo. - El dolor suele ser
ms importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el movimiento.
- Instalacin insidiosa en el tiempo.

- Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos.

- Deformidad sea (articular) y atrofia de cuadriceps (para la OA de rodilla)
- Contractura o rigidez de la articulacin comprometida
- Crepitacin a la movilizacin articular (especialmente la rodilla)
- Derrame articular fro o no-inflamatorio (para la OA de rodilla)

DIAGNSTICOS: Usando historia clnica , examen fsico, laboratorio y Rx:

-Radiografa de cadera y rodilla:

Se solicita Rx de pelvis AP y caderas en abduccin y/o radiografas de rodillas
de pie AP y lateral
-Signos radiolgicos OA de caderas: disminucin del espacio articular, la
esclerosis subcondral, los osteofitos marginales y la aparicin de geodas o
quistes subcondrales.
-Signos radiolgicos OA de Rodilla: Disminucin del espacio articular
fmorotibial medial, lateral o ambos. Esclerosis subcondral. Osteofitos
marginales o rotulianos. La presencia de osteofitos slo de
las espinas tibiales no satisface el criterio.

Exmenes de laboratorio
-Hemograma y VHS (la anemia inexplicada, alteraciones de GB y/o plaquetas,
as como VHS de 40 mm/hr o ms, no son propios de una OA.
Valor normal: VHS; 12 mm/hr.

-Factor Reumatoide (FR): Prueba serolgica inmunolgica Debe ser menor de

25 UI.
Valor normal: < 20 UI.

- Estudios de hierro y endocrinopatas:(hipotiroidismo, acromegalia, etc.) en

menores de 50 aos con artrosis de rodilla o cadera, en ausencia de otra
enfermedad articular conocida preexistente.

- Artrocentesis: en todo paciente con aumento del volumen del lquido articular
en la rodilla, es recomendable tomar una muestra. si es propio de una OA este
debiera ser claro, transparente o leve tinte amarillento, filancia normal (3 cm o
ms).

Confirmacin diagnostica OA de Caderas:

- VHS < a 20 mm/hora
- Osteofitos radiolgicos (femorales o acetabulares)
- Disminucin del espacio articular en la radiografa (superior, axial o medial)

Confirmacin diagnostica OA de Rodilla:

- Mayor de 50 aos
-Osteofitos en rx
- Rigidez matinal de menos de 30 minutos
- Crepitaciones seas
- Sensibilidad sea (dolor a la palpacin de los mrgenes articulares)
- Engrosamiento seo de la rodilla
- Sin aumento de temperatura local al tocar

TRATAMIENTO

OA DE CADERA Y RODILLA LEVE Y MODERADA:

Tratamiento Farmacolgico:

ANALGESIA

-Paracetamol 2 a 4 gr/da es el tratamiento de primera eleccin, si es eficaz es

de preferencia en tratamiento a largo plazo.

Analgesia uso tpico: Su uso es recomendable en aquellos pacientes con OA de

rodillas que no responda al uso de analgsicos simples.

- Capsaisina, que acta en forma tpica disminuyendo la sensacin dolorosa,

requiere de a lo menos 4 aplicaciones al da; el efecto clnico aparece entre los
14 a 28 das de uso.

AINES:
En aquellos pacientes que no tengan una respuesta satisfactoria al uso
apropiado de analgsicos simples y/o agentes tpicos, se puede considerar el
uso de un AINE por va oral. En pacientes > a 65 aos con riesgo GI
aumentado se recomienda el uso de gastroprotectores (inhibidor de la bomba
de protones) o de Coxibs
- Ibuprofeno y Naproxeno.

Opioides:
Pacientes que no tengan una respuesta adecuada a los analgsicos simples o
AINEs, o que tengan contraindicaciones para el uso de los AINEs.
-Codeina y Tramadol.

-Drogas sintomticas de accin lenta para la OA

Frmacos que tiene efectos sintomticos y son de accin lenta.
-Sulfato de glucosamina, el sulfato de condroitina y la diacereina.

Terapia intra-articular (infiltraciones)

Si el paciente no responde a las terapias orales y persiste con dolor y/o tiene
aumento de volumen articular de la rodilla, deber ser derivado al especialista
para considerar el uso de terapia intraarticular. Los corticoides intraarticulares
en episodios de dolor articular agudo, especialmente si se acompaan de
derrame articular. La duracin del efecto es relativamente corta, y el
procedimiento debe ser hecho por un medico reumatlogo.

Tratamiento no farmacolgico

-PROGRAMA DE EJERCICIOS: Los ejercicios de fortalecimiento muscular de las

extremidades inferiores tendran beneficios en disminuir el dolor.

-BAJA DE PESO: disminuye el riesgo de desarrollar osteoartrosis. En el caso de

la OA de cadera no existen encuestas que demuestren el beneficio de la baja
de peso. Sin embargo existe una asociacin positiva entre la disminucin de
peso y OA de rodilla.

-AYUDAS TCNICAS: OA de rodilla el uso de ortesis en valgo alivia

significativamente el dolor y mejora la funcin. En OA de cadera no existe
evidencia cientfica que avale el beneficio del uso de bastn o plantillas
especiales. Sin embargo, de acuerdo a la opinin de expertos, su uso pudiera
disminuir las fuerzas que se aplican sobre la articulacin.

-KINESIOTERAPIA MS FISIOTERAPIA: El calor profundo reduce el dolor articular,

tambin mejora la funcionalidad de la marcha, rango articular, las actividades
de la vida diaria, disminuye el dolor.

- FISIOTERAPIA: OA DE RODILLA
Crioterapia: consiste en la destruccin del tejido mediante la aplicacin directa
de fro intenso.
Tens: analgesia inducida por neuroestimulacin transcutnea o percutnea,
para el alivio o bloqueo del dolor crnico o agudo.

- CIRUGA

De cadera:

Artroplastia
La prtesis total de la cadera es la tcnica quirrgica ms empleada, por el
buen resultado que aporta tanto para el alivio del dolor como para mejorar la
funcin de la cadera.

Criterios de Inclusin:
Personas de 65 aos y ms.
Artrosis primaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por especialista.

Artrosis secundaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por

especialista.
Con patologa secundaria asociada, compatible con ciruga.
Con evaluacin anestsica compatible.
Con consentimiento informado.

Criterios de Exclusin:
Locales: cuadro de infeccin articular o periarticular concurrente, insuficiencia
de partes blandas severa.
Generales: enfermedad neurolgica que no permita deambular, enfermedad
mental severa, enfermedades sistmicas incompatibles con ciruga.
Rechazo del paciente a la ciruga.

Prtesis Total de Cadera

Es la sustitucin de la cadera enferma por una prtesis, que consta de dos
componentes: el cotilo y la cabeza protsica que va unida a un vstago dentro
del fmur.
Tipo de prtesis total
-Prtesis Cementadas; se fijan en un segmento y estn indicadas en aquellas
personas con artrosis de cadera, dolorosas y que tengan ms de 65 aos.
-No cementadas; los componentes se fijan a presin y con sistemas adicionales
como tornillos, se utilizan en menos de 65 aos que presentan artrosis de
cadera, especialmente secundaria a una luxacin congnita de cadera,
necrosis asptica de cabeza femoral o traumatismo, se ha continuado
buscando una solucin protsica para ellos.
-Hbrida; es la combinacin de stas, en donde la copa cotilodea se coloca sin
cemento y el componente femoral es cementado. Este procedimiento tiene
poco tiempo de seguimiento por lo que, al igual que en la prtesis no
cementada, no puede asegurarse su xito a largo plazo.

Prtesis parcial de cadera

Sustituyen solo la cabeza del fmur, dejando integra la cavidad acetabular. Se
utilizan solo en casos de fracturas que afectan el cuello del fmur y que no son
posibles o recomendables reconstruir.

De rodilla
En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes
alternativas quirrgicas: aseo articular, artrodesis o artroplasta de rodilla.
El aseo articular (aseo articular artroscpico): Consiste en retirar eventuales
cuerpos libres, regularizar los meniscos y superficies articulares.
La artrodesis es una alternativa que deja la articulacin fija sin movimiento,
pero indolora. No debe indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis
bilateral es incompatible para ponerse de pie.
La artroplastia parcial o total de rodilla est indicada en los casos avanzados de
artrosis: En la primera, se extrae el tejido y hueso daado en la articulacin de
la rodilla y se remplaza el rea con un implante sinttico y en la segunda se
sustituye la articulacin completa sustituda por una prtesis.
Indicaciones al alta:
El tiempo que durar la prtesis es alrededor entre 10 y 20 aos.
El sobrepeso y la actividad fsica de rebote daan su prtesis, disminuyendo su
vida til.
La primera deambulacin se realiza al tercer da de la ciruga, dependiendo de
la tolerancia al dolor y capacidad previa. Una vez que el paciente camine por si
solo o asistido parcialmente, puede darse de alta para que siga levantndose
todos los das en su casa.
Realizar kinesioterapia durante el primer mes y luego empieza a dejar sus
bastones aproximadamente a los dos meses.
Deber dormir boca arriba utilizando un bulto (cojn o almohada) por 6
semanas.
Sentarse en una silla estable y respaldo firme con descansabrazos.
Evitar flexin mayor de 90 grados
Al sentarse siempre mantenga sus rodillas por debajo de las caderas.
Evite doblarse a nivel de la cintura, si se le cae algo no lo recoja.
Evite cruzar las piernas mientras esta sentado o acostado.
Se recomienda un auxiliar para el sanitario.
No arrodillarse.
Debe evitar cargar objetos pesados.
No es recomendable actividades deportivas de impacto.
No debe conducir hasta pasados 3 a 6 meses.

Abstinencia sexual por 2 meses.

Llame al mdico o a la enfermera si:

Hay sangre que est empapando el apsito y el sangrado no se detiene cuando
le aplica presin en el rea
El dolor no desaparece cuando toma un analgsico
Tiene inflamado o dolor en el msculo de la pantorrilla
Los pies o dedos de los pies lucen ms oscuros de lo normal o estn fros al
tacto
Presenta enrojecimiento, dolor, hinchazn o secrecin amarillenta de las
incisiones
Tiene una temperatura superior a 101 F (38 C)
Complicaciones de la ciruga
Hemorragia.
Infeccin.
Trombosis venosa. TEP

GES

ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA LEVE O MODERADA

55 aos.

-Tratamiento: tratamiento mdico dentro de 24 hrs. desde la confirmacin

diagnstica.
-Atencin por especialista: dentro de 120 das desde la derivacin segn
indicacin mdica.

ARTROSIS DE CADERA Y NECESIDAD DE PRTESIS TOTAL

Beneficiarios de 65 aos y ms, con diagnstico confirmado de artrosis de

cadera con limitacin funcional severa, que requieren endoprtesis total.

Tratamiento: Dentro de 240 das desde confirmacin diagnstica.

Seguimiento
1 Control por especialista dentro de 40 das despus de ciruga.
Atencin Kinesiolgica integral ambulatoria, desde 1 da despus de alta.

SEGUIMIENTO
Seguimiento

En el Centro de Salud de APS cada paciente tendr a lo menos dos controles

mdicos y dos controles de enfermera al ao.

La enfermera deber realizar una evaluacin domiciliaria integral a contar de la

segunda semana, para verificar estado general de salud, condiciones de
actividad, actividad fsica, estado de la herida, etc.
La evaluacin por especialista ser entre la segunda y la sexta semana
posterior a la ciruga.
Rehabilitacin Kinesiolgica en la etapa Postoperatoria Tarda: la atencin
integral Kinesiolgica debe realizarse desde el primer da despus del alta
hospitalaria. Se recomienda ensear ejercicios, educando al paciente y familia
para que asuma un rol activo en el proceso de rehabilitacin, con controles de
acuerdo a la capacidad e independencia de traslado del paciente a centro
asistencial.

Proceso de Atencin de Enfermera

Valoracin:
-Anamnesis:
-Edad., Antecedentes mrbidos. -Antecedentes quirrgicos anteriores.
-Presencia de alergias. -Uso de medicamentos.

-Hospitalizaciones anteriores.

Examen Fsico General y Segmentario:

-Presencia de dolor; localizacin, irradiacin, duracin, intensidad; Escala EVA.
-Posturas que mejoran el dolor y condiciones que lo agravan.
-Presencia de inflamacin.
-Estado mental.

Diagnstico: Adulta mayor con requerimiento de ciruga relacionada con OA

severa de cadera manifestado por dolor y limitacin funcional.
Objetivos

Que la adulta
disminuya el
dolor.
Que la adulta
reciba
preparacin
preoperatoria
adecuada.
Que la adulta
y su familia
conozca
acerca de la
ciruga.
Que la adulta
reciba los
cuidados
postoperatorio
s oportunos.

Acciones

Indicadores

Evaluacin

Recibir y registrar al paciente verificando:

exmenes solicitados( grupo Rh, prueba de
coagulacin, hemograma-VHS, perfil bioqumico,
RX y TAC de cadera y E.C.G) consentimiento
informado, orden de hospitalizacin.

Ciruga

Adulta mayo
disminuye
dolor, se
realiza cirug
sin presentar
complicacion
s

Devolucin
conocimien
tos
Escala EVA

-Preparacin Pre operatoria

-Explicar procedimiento.
-Suspensin de medicamentos anticoagulantes 7
das antes de la ciruga.
-Controlar de signos vitales.
-Preparacin de la piel del paciente.
-Mantener ayuno de minimo 8 hrs.
-Instalacin va endovenosa (N18-20).
-Administrar 2 gr de cefazolina EV en 30, previo
a la induccin anestsica y refuerzo de 1 gr si la
ciruga se prolonga ms de 2 horas o el
sangramiento es abundante.
-Retirar prtesis, lentes de contacto, joyas, etc.
-Preparar zona de ciruga: Bao y corte de vello si
es necesario.

Signos
vitales
Exmenes

-Calmar la ansiedad del paciente.

Preparacin Post operatoria

-Recepcin del paciente
-Proporcionar comodidad al paciente.
- Monitoreo CSV c/ 6 horas.
-Aplicar escala EVA
-Administrar analgsicos segn ind.medica para
aliviar el dolor.
- Manejo adecuado de drenajes (Hemosuc;
aspirativo, semiaspirativo o a cada libre)
-Evaluar sitio de incisin; suturas, apsitos.
Evaluacin de la Extremidad; signos de perfusin,
pulsos y llene capilar, coloracin, sensibilidad,
temperatura, presencia de dolor.
-Administrar segn indicacin mdica heparina
de bajo peso molecular HBPM luego de 12 hrs.
-Valorar signos de infeccin: color, temperatura,
secreciones, etc.
-Realizar curacin diaria.
y sonda vesical)
-Mantener balance hdrico y control estricto de
los drenajes.
-Iniciar movilidad activa de extremidades.
-Tomar exmenes (hemograma, y pruebas de
coagulacin)
- Verificar medias o vendas antiemblicas.
-Prevenir luxacin de la prtesis en cadera
operada, realizando cambios de posicin en
bloque.
- Prevenir posibles complicaciones como edema y
hemorragias.
- Coordinar rehabilitacin kinsica postoperatoria
precoz.

-Coordinar realizacin de Rx de caderas.

-Informar a la familia sobre el estado del
paciente.
-Reeducar marcha con ayuda tcnica (bastn o
andador).
-Informar sobre la importancia de continuar con
las terapias fsicas.
-Educar sobre alimentacin saludable para
mantener un peso normal, esto ayudar a
disminuir la carga que tenga que soportar la
nueva articulacin.

CA DE MAMAS

EPIDEMIOLOGIA:
En Chile del total de defunciones por cncer, 48,7% se producen en mujeres.
En el ao 2002, el cncer de mama ocup el tercer lugar entre las causas
de muertes por cncer en la mujer, con una tasa de mortalidad en
ascenso de 13,3/ 100.000(2002), est antecedida slo por la tasa de
mortalidad por cncer de vescula y va biliar y por cncer gstrico, con tasas
de 17,8 y 13,4 respectivamente

DEFINICIN:
Proliferacin descontrolada de clulas pertenecientes a distintos tejidos de la
glndula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y
metastatiza a rganos distantes del cuerpo.
Existen dos tipos principales de cncer de mama:
Carcinoma ductal: representa la mayora de los cnceres de mama y comienza
en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezn.
Carcinoma lobulillar: comienza en los lobulillos que es la parte de la mama
encargada de la produccin de leche.
Carcinoma invasor: propagacin mas alla del lbulo mamario.

FISIOPATOLOGA
Normalmente las clulas proliferan hasta cumplir su funcin, cumpliendo su
ciclo celular para luego pasar a diferenciarse o a apoptosis. En el caso

contrario se produce una mutacin descontrolada o una alteracin

cromosmica en un gen represivo que frena la proliferacin El gen perdido se
denomina gen supresor tumoral. Igualmente, la expresin constitutiva de los
genes antiapoptticos puede traducirse en la inmortalizacin de la clula,
preparando el terreno para cambios genticos adicionales, y en ltimo trmino,
la formacin de un cncer.

FACTORES DE RIESGO (Causas)

Edad avanzada.
Antecedentes personales de cncer de mama o de enfermedad benigna (no
cancerosa) de mama (hiperplasia ductal atpica).
Madre o hermana(s) con cncer de mama.
Terapia de reemplazo hormonal.
Alteraciones genticas (BRCA 1 y BRCA 2 en cncer hereditario de
mama/ovario, PTEN en el sndrome de hereditario).

SIGNOS Y SNTOMAS:
Tumor en la glndula mamaria, regin axilar o supraclavicular (generalmente
indoloro).
Retraccin de la piel o del pezn.
Asimetra de las glndulas mamarias.
Exudado a travs del pezn.
Erosin del pezn.
Enrojecimiento e induracin generalizada de la glndula mamaria
Aumento de la red venosa superficial

DIAGNSTICOS: (DESDE AC PARTE LO DE LA GUA CLNICA)

En APS, se realiza exploracin fsica de mamas en cada control con matrona,
as como tambin, mamografa a mujeres sobre 40 aos asintomticas o
mujeres sobre 30 aos con sintomatologa, que presenten uno de los sgtes
factores de riesgo:
Antecedente de cncer de mama lnea materna.
Antecedentes de histologa premaligna de la mama (hiperplasias atpicas,
cncer lobulillar in situ)

Acude con estudio de mutaciones genticas (BRCA1 BRCA2).

Terapia de reemplazo hormonal por 5 aos y ms.
En caso de ex. Fsico de mamas sospechoso, se derivar a nivel secundario a
Unidad Patologa de Mamas (UPM). Si es normal, continuar control en APS.

CONFIRMACIN DIAGNOSTICA:
Luego de la evaluacin con especialistas en UPM. Se continuar las siguientes
derivaciones:
Si se descarta la sospecha, se continua los con controles en consultorio de
origen.
Si se mantiene la sospecha por imgenes (ecotomografia o mamografa), ya
sea un ndulo palpable o impalpable, pasa al Comit de Ca de Mamas:
Evaluacin, Determinacin de estudio histolgico y definicin de tratamiento.

En la mayor parte de los casos, al ingresar al Comit de Ca de Mamas, se

realizara biopsia percutnea, de piel o de lesiones secundarias para estudio
histolgico aun bajo la sospecha.
Una vez realizado el estudio, se descartar o confirmar patologa maligna de
mamas pasando al tto a eleccin, segn indicacin medica.
Si existe un cncer invasor se deben realizar otros estudios como (en etapas III
y IV). Esto menciona
CINTIGRAMA OSEO
RX TORAX
ECO ABDOMINAL
ENZIMAS

Si es etapa IV, se realizara lo mismo + TAC cerebro

CA: EXAMENE FISICO DE MAMAS, MAMOGRAFA O ECOTOMOGRAFA, BIOPSIA

PERCUTNEA.
CA INVASOR: CINTIGRAMA SEO, RX TRAX, ACO ABDOMINAL, ENZIMAS, TAC
DE CEREBRO.

TRATAMIENTO:
MASTECTOMA TOTAL O CONSERVADORA.

RADIOTERAPIA: Utilizacin de cantidades de radiacin para destruir clulas

cancerosas y evitar que se propaguen.
Radiacin externa
Las radiaciones son generadas y emitidas por mquinas de gran tamao
capaces de realizar tratamientos de muy alta precisin: Acelerador lineal
El mantenimiento de estos aceleradores lineales ha de realizarse
peridicamente y debe ser exhaustivo.

Radioterapia interna
En el tratamiento con radiaciones es frecuente el empleo de determinado
material (istopos radioactivos), que se introduce en el interior del paciente.
Este material emite radiacin y puede tener formas muy variadas: pastillas
semillas, agujas, etc .Este tipo de radioterapia se denomina braquiterapia o
radioterapia interna.
Efectos secundarios:
En piel sana.
Sequedad
Prurito
Flictenas

Luego de la terapia:
Diarrea
Fatiga
Cada del cabello en el rea tratada
Cambios en la boca
Nuseas y vmitos
Cambios sexuales
Cambios en la piel
Dificultad para tragar

Cambios urinarios y en la vejiga

QUIMIOTERAPIA
Antraciclinas: Antibitico que proviene de ciertos tipos de la
bacteria Streptomyces. Las antraciclinas daan el ADN de las clulas
cancerosas, provocando apoptosis. La daunorubicina, doxorrubicina y
epirubicina son antraciclinas.

Efectos secundarios:
Alopecia, cardiotoxicidad o la sensacin de nuseas.
Taxanos: conjunto de medicamentos antineoplsicos que impiden el
crecimiento celular al impedir la divisin de las clulas
Ejemplos: docetaxel y paclitaxel.

HORMONOTERAPIA
Tamoxifeno.: Hormonoterapia, Se usa como terapia adyuvante o adicional
despus del tratamiento primario para cncer de seno en estadio o etapa
precoz. El tamoxifeno acta contra los efectos del estrgeno en estas clulas.
Generalmente se le llama un antiestrgeno. Inhibiendo as el crecimiento
celular.

Efectos secundarios: cogulos, derrames cerebrales, cncer de tero y

catarata.

SEGUIMIENTO EN EL TTO:
Anamnesis y examen fsico
Seguimiento
Cada 3-6 meses por 5 aos
Anualmente despus
Mamografa anual
Monitoreo tratamiento con tamoxifen.

CNCER INFLAMATORIO. (CA TIPO IV)

En este caso, considerando el pobre pronstico de esta enfermedad, se

debe iniciar un esquema agresivo de quimioterapia combinada, seguido de
manejo locoregional. (Mastectoma + regin axilar) En este contexto, los
regmenes que contienen antraciclinas, taxanos o combinacin de estas
drogas, son utilizadas inicialmente. La hormonoterapia puede mejorar
inicialmente la respuesta en tumores con receptores hormonales positivos
.Adems se iniciara el Programa del alivio del dolor y cuidados paliativos.

SEGUIMIENTO:

Si es cncer invasor:
Control clnico, mamografa y ex. Fsico los 3 primeros aos cada 3 a 6 meses
,luego el 4 y 5 ao cada 6 a 12 meses y despus 5 ao anualmente (por
siempre)
Adems, se realizara bp y diseminacin; si el resultado es negativo, sigue los
controles antes mencionados. Si es positivo pasa a tto.

Si es un cncer insitu:
Control clnico, mamografa y ex. Fsico: los controles los 5 primeros aos
sern cada 6 meses, luego del 5to ao es anual para siempre . Tambin se
realizan bp y dependiendo del resultado para a tto o sigue con sus controles.

Egreso:
Traslado a otro Servicio de Salud o al Extrasistema, cuando la paciente lo
solicite.
Rechazo expresado por la paciente a confirmacin histolgica y/o al
tratamiento.
Abandono de tratamiento.
Fallecimiento

GES:
CA DE MAMA EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS

Sospecha: Dentro de 30 das: Consulta con especialista desde la realizacin de

la interconsulta luego de una mamografa sospechosa

Diagnstico: Dentro de los 45 das: confirmacin y etapificacion, desde la

consulta del especialista, acceso a exmenes y estudios.

Tratamiento: Dentro de los 30 das Tto, luego de la confirmacin, la cual

incluye: ciruga, hormonoterapia, QT y RT.

Seguimiento: Dentro de 90 das, seguimiento, desde el termino del tto, ser

evaluado por medico especialista y solicitara si lo amerita nuevos ex. De
seguimiento.

AUTO EXAMEN DE MAMAS

Con buena iluminacin y frente a un espejo coloque las manos detrs de la
cabeza y eleve los codos. Observar ambos senos, su forma, tamao, si hay
masas (bulto) o depresiones (hundimientos), cambios en la textura y coloracin
de la piel y posicin del pezn
Para examinar la mama derecha, coloque la mano derecha detrs de la cabeza
elevando el codo. Con la mano izquierda, con la yema de los dedos, presionar
suavemente con movimientos circulares. Contine dando vuelta a la mama
como las agujas del reloj. Palpar toda la superficie en completando toda la
mama, determine la presencia de masas o dolor.
Examinar el pezn, siempre igual posicin con su dedo pulgar e ndice,
presinelo suavemente, observe si hay salida de secrecin o sangrado.
Ahora examine la mama izquierda, siguiendo los pasos anteriores. Examine la
axila con la yema de los dedos y movimientos circulares tratando de
determinar la presencia de masas
Acustese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado, bajo su hombro
derecho.

Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrs de la

cabeza elevando el codo.
Acustese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado, bajo su hombro
derecho.
Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrs de la
cabeza elevando el codo. Contine dando la vuelta a la mama. Palpe toda la
superficie en busca de una masa o zona hundida
TIPIFICACIN

Por BiRad: Herramienta radiogrfica para garanta de calidad durante los

reportes e interpretaciones de mamografas.
Clase 0

Radiografa insuficiente, necesita una evaluacin adicional con

otro estudio, no es posible determinar alguna patologa.

Clase I

Mamografa negativa a malignidad, sin ganglios o

calcificaiones. 0% de posibilidades de cncer

Clase II

Mamografa negativa a malignidad, pero con hallazgos

benignos (ganglios intramamarios , calcificaciones benignas,
etc). 0% de posibilidades de cncer.

Clase III

Resultado con probable benignidad, pero que requiere control

a 6 meses. Puede presentar ndulos circunscritos o algn
grupo pequeo de calcificaciones puntiformes y redondeadas.
2.24% de posibilidades de cncer.

Clase IV

Resultado dudoso de malignidad. Requiere una confirmacin

histopatolgica. Consta de 3 grados de acuerdo con su
porcentaje de malignidad que van del 3 al 94%
Baja sospecha de malignidad. 3 a 49%
Sospecha media de malignidad. 50 a 89%
Sospecha intermedia de malignidad. 90 a 94%

Clase V

Alta sospecha de malignidad. Requiere biopsia para confirmar

diagnstico. >95% de posibilidades de malignidad.

Clase VI

Malignidad comprobada mediante biopsia.

Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos

Cncer avanzado
Enfermedad oncolgica en progresin; sin evidencia clnica de respuesta hacia la
remisin completa, curacin o mejora.
Cuidados Paliativos
Consisten en la asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo
multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curacin y en que el objetivo esencial
del tratamiento ya no consiste en prolongar la vida.
Para la evaluacin del dolor se utilizan distintas escalas segn la edad y comprensin
del paciente.

EDAD

TIPO DE ESCALA

NOMBRE

0-3

Comportamiento

FLACC

3-5

Auto evaluacin

FLACC

5 - 13

Auto evaluacin

Escala Facial

> 13

Auto evaluacin

Escala Visual Anloga,

EVA

METODO ESCALONADO DE LA OMS PARA CONTROLAR EL DOLOR CAUSADO POR EL

CANCER

La OMS ha creado un mtodo relativamente poco costoso pero eficaz para mitigar el
dolor causado por el cncer en alrededor de 90% de los pacientes.
Este mtodo, llamado Mtodo Escalonado de la OMS para Aliviar el Dolor, puede ser
sintetizado en cinco frases:

Por va oral
A la hora exacta

En forma escalonada: El primer paso no opioide el paracetamol

segundo pasoopioide dbil dolor leve y moderado la codena.
El tercer paso opioide potente dolor moderado e intenso.
En determinados casos se usan otros frmacos coadyuvantes frmacos
psicotrpicos calman temores y la angustia.
Para cada persona, el caso individual: No hay una dosis estndar para los
medicamentos opioides.
En forma detallada: Poner por escrito el tratamiento farmacolgico.

Patologas Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos

que las designen en la terminologa mdica habitual: Todo cncer terminal
a. Acceso: Beneficiario con confirmacin diagnstica de cncer terminal.
b. Oportunidad: Tratamiento: Inicio de tratamiento: Dentro de 5 das desde
confirmacin diagnstica.
c. Proteccin Financiera: tratamiento Integral Cuidados Paliativos Cncer Terminal
mensual $ 36,230 copago 20 copago %7,250.

El principal objetivo, procura Mejorar la calidad de vida de los enfermos con cncer
avanzado de ambos sexos y toda edad; a travs de la oportuna derivacin, ingreso,
evaluacin y tratamiento adecuado y oportuno de la unidad paciente - familia.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

El cncer es actualmente la causa del 12.6 % del total de defunciones en el mundo.
En la actualidad, hay aproximadamente 20 millones de personas vivas que sufren
algn tipo de cncer; para el ao 2020 probablemente habr ms de 30 millones. En
los pases desarrollados la tasa de supervivencia general a 5 aos, es casi un 50%. En
los pases en desarrollo esa cifra es de menos un 30%. En Latino Amrica y el Caribe,
esta cifra se estima en cerca de un 40%. En todo el mundo, la mayora de los cnceres
se diagnostican cuando ya estn en etapas avanzadas e incurables

La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los

pacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en
potencia mortal, gracias a la identificacin temprana, la evaluacin y el tratamiento del
dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.

Los Cuidados Paliativos pretenden:

Controlar o al menos aliviar el dolor y otros sntomas angustiantes;
Ayudar a las personas enfermas a que rearmen su vida junto a sus familias y
consideren la muerte como un proceso normal;
Integrar los aspectos psicolgicos y espirituales, tanto como los cuidados y atenciones
al enfermo;
Ofrecer un sistema de apoyo concreto para ayudar a los pacientes a vivir tan
activamente como puedan hasta la muerte;
A travs de un enfoque de equipo, abordar las necesidades de los pacientes y sus
familias, incluida la orientacin para afrontar la prdida de un ser querido, cuando sea
pertinente;
Mejorar o al menos contribuir a mejorar la calidad de vida y tambin influir
positivamente en el curso de la enfermedad;
No pretenden acelerar o aplazar la muerte;

A nivel nacional, la atencin de los pacientes con cncer avanzado (terminal) se

efecta a travs de lo establecido en las Normas Generales Tcnicas N 31 y 32,
Programa Nacional Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cncer
terminal, del Ministerio de Salud, donde estn contenidos los protocolos del
tratamiento del dolor y control de otros sntomas. De los datos obtenidos de la
evaluacin consolidada de los 28 Servicio de Salud del pas durante el ao 2003,
encontramos que un 7% eran menores de 15 aos. Su principal diagnstico de ingreso
fue Leucemia con un 61,5 %. Respecto del sexo femenino, entre las tres principales
localizaciones, un 46,4 % corresponde a Cncer de mama. Respecto del sexo
masculino, entre las tres principales localizaciones, un 53,6 % corresponde a Cncer
Gstrico.
Objetivo de la Gua Clnica

Pretende contribuir mejorar la calidad de vida de las personas (enfermos y sus familias)
con cncer terminal (avanzado) a travs de estrategias de derivacin y atencin
oportuna, la evaluacin y el tratamiento efectivo

Criterios de inclusin de la poblacin objetivo:

Criterios de Inclusin:
Toda persona con cncer en etapa avanzada o terminal
Derivado por especialista del nivel segundario a la Unidad de Ad. Y CP
Aceptacin escrita del enfermo (consentimiento informado). En situacin de
interdiccin, por su familia.

Criterios de exclusin:

Rechazo del paciente a la terapia, explicitando en el Consentimiento Informado. En

situacin de interdiccin del paciente, lo podr efectuar su familia.

Resmen de Recomendaciones en Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos

1. Los Pacientes deben recibir informacin acerca del manejo del dolor y ser
incentivados para tomar un rol activo (Recomendacin A)
2. Debe seguirse las recomendaciones de analgesia creciente segn la OMS, de
acuerdo a la intensidad del dolor manifiesta por el paciente y evaluada por tablas
estandarizadas (Recomendacin A)

3. Todos los pacientes don dolor moderado a severo deben recibir un tratamiento de
opioides Recomendacin B)
4. La analgesia para un dolor contnuo debe ser dada en forma regular y no segn
necesidad Recomendacin B)
5. La educacin contnua en manejo de dolor debiera estar disponible para todos los
profesionales de salud a cargo de pacientes con cncer. Recomendacin B)
6. Evaluacin: primero debe evaluarse el tipo y severidad del dolor Recomendacin B)
7. El/la paciente debe ser su principal evaluador(a) Recomendacin B)
8. Para un efectivo control del dolor fsico, debe considerarse todas las dimensiones del
dolor: funcional, psicosocial, y espiritual debe
8. Debe emplearse herramientas muy simples para evaluar el dolor. (Recomendacin
B)
9. El dolor agudo severo debe manejarse como una urgencia mdica y el paciente debe
ser evaluado lo antes posible. /Recomendacin C)
10. Sin embargo la evaluacin psicolgica y social de pacientes debiera ser realizada.
Esto debiera incluir la evaluacin de ansiedad y depresin

Actividades recomendadas al ingreso a la Unidad de Cuidados paliativos en cncer

terminal.
PRIMERA CONSULTA

1. Historia personal detallada (de los sntomas, del dolor y del cncer), indispensable
en evaluacin inicial.
2. Examen fsico.
3. Evaluacin psicosocial (del paciente y su familia).
4. Evaluacin de los sndromes dolorosos comunes por cncer.
5. Caractersticas del dolor: localizacin, irradiacin, frecuencia, duracin e intervalos,
calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en
actividad, reposo, sueo, humor, relaciones interpersonales y terapia analgsica
previa.
6. Aplicacin de las pautas de evaluacin segn edad para los sntomas, incluido el
dolor. (escala evaluacin del dolor y otros sntomas segn edad)

ESCALA DE FLACC

EDAD

TIPO DE ESCALA

NOMBRE

0-3

Comportamiento

FLACC

3-5

Auto evaluacin

FLACC

5 - 13

Auto evaluacin

Escala Facial

> 13

Auto evaluacin

Escala Visual Anloga, EVA

PUNTUACION

CONCEPTO

Muy Feliz, sin dolor

1-2

Duele slo un poco

3-4

Duele un poco ms

5-6

Duele an ms

7-8

Duele bastante

9 - 10

Duele tanto como puedas

imaginar

ESCALA VISUAL ANALOGA, EVA

0 ________________________________10
Sin dolor

Dolor insoportable

Preguntas claves respecto del dolor y otros sntomas

1.- Dolor = Ubicacin e irradiacin, identificacin del sntoma
2.- Tipo de dolor: somtico, visceral, Neuroptico, mixto.
3.- Carcter del sntoma, agudo, episdico.
4.- Intensidad
5.- Comienzo y evolucin
6.- Factores que lo modifican (lo alivian o agravan)

7.- Actitud del enfermo

8.- Actitud de la familia
9.- Tratamiento previo

Educacin para el auto-cuidado al paciente y su familia.

Registro en la ficha clnica del paciente.
Siempre al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atencin debe
explicitarse la evaluacin segn EVA de los sntomas incluido el dolor.

Si trae indicaciones de tratamiento farmacolgico, para el control del dolor y otros

sntomas, el paciente puede ser evaluado por la enfermera. Si el resultado de la
evaluacin corresponde a paciente con molestias controladas, puede continuar con el
mismo tratamiento. Si por el contrario, la evaluacin indica que los sntomas no estn
controlados deber ser controlado por el mdico ese mismo da.

Si no trae indicaciones de tratamiento farmacolgico, el paciente debe ser evaluado

por el mdico quin prescribir el tratamiento farmacolgico para el control del dolor y
otros sntomas. La evaluacin inicial, de control y de seguimiento, permite:
La formulacin del diagnstico, y el planteamiento de los objetivos del tratamiento.
La seleccin de la intervencin teraputica apropiada a cada paciente en particular.
La monitorizacin continua y la evaluacin de la eficacia y eficiencia de la intervencin
utilizada.

Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educacin para el autocuidado.

El paciente y sus familiares sern informados sobre la mantencin de un registro

personal diario del control de sus molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidad de
comunicarse telefnicamente a la unidad.
Esta comunicacin deber efectuarse a las 24 horas de iniciado el tratamiento, para
controlar el nivel de alivio alcanzado.
Dependiendo de la informacin telefnica o del reporte diario de los familiares, se
citar para 7 a 10 das a control mdico.

SEGUNDA CONSULTA
Ser efectuada siempre por el mdico, quin reevaluar al paciente y de acuerdo al
grado de control del dolor y de los sntomas molestos lo calificar de:
a) Estable (control del dolor y sntomas molestos): con indicacin de derivacin al nivel
Primario de atencin.
b) Inestable con indicacin de permanecer en este nivel de atencin.

Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al nivel primario de atencin.

a. En el nivel primario de atencin se realizan las actividades de:
Control, examen clnico ambulatorio
Control, examen clnico en domicilio
Con Evaluacin,
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico,
Procedimientos
Educacin para el autocuidado
Seguimiento,
Derivacin y contraderivacin.
b. En este nivel se recibe al paciente en condicin estable, esto significa que tiene
controlado su dolor y tambin todos los sntomas molestos.
c. El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por
diferentes vas (fax-telfono-correo electrnico)
d. El consultorio de atencin debe corresponder al ms cercano al domicilio del
paciente.
e. La atencin puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se
encuentra en condicin postrada.

La atencin del paciente en el consultorio deber ocurrir en no ms de 5 das. Si se

trata de paciente postrado, se deber completar una lista de cotejo sobre las
condiciones del hogar. Esta tarea debe ejecutarla el nivel primario, conocida las
circunstancias del hogar se proceder al traslado del paciente al hogar. La familia
actuar como nexo y ser ella quin concurra al consultorio.
De acuerdo a nuestros actuales resultados, hasta un 50% de los pacientes ingresados
al Programa, son derivados al Nivel Primario de Atencin; este porcentaje vara entre
regiones.
Si, durante el curso de los controles efectuados en este nivel, el paciente recibe la
evaluacin de inestable en ms de dos controles, deber ser derivado al nivel
secundario para su estabilizacin. Si el paciente en esta situacin est postrado en
domicilio, la familia actuar como nexo y ser ella quin concurra al nivel secundario.

Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al nivel secundario de

atencin.
En este nivel de atencin permanecen los pacientes inestables sea en forma
ambulatoria o bien postrados en domicilio. Segn los resultados de la ltima evaluacin

del Programa Nacional (ao 2002), entre el 55 al 75 % de los pacientes se ubican en

este nivel.
El paciente es evaluado en forma continua por el mdico, quin puede indicar el uso de
tratamiento de segunda lnea o bien rotacin de opioides. Las actividades bsicas de
este nivel corresponden a:
Historia Clnica
Examen Fsico
Hospitalizacin transitoria, para la ejecucin de procedimientos: transfusin
sangunea, curaciones, hidrataciones, instalacin y cambio de sondas.
Exmenes de laboratorio
Imgenes
Consulta enfermera y otros profesionales muy en particular del psiclogo
Educacin para el autocuidado y
Seguimiento.
Puede ser necesario la ejecucin de cuidados domiciliarios por los profesionales de este
nivel de atencin, cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de los
profesionales del nivel primario de atencin.

Es probable que dada la evaluacin de los sntomas y el dolor, sea necesario ajustar el
esquema teraputico, cambiar la va de administracin, enfatizar el control psicosocial.
Si no se estabiliza el paciente, sern calificados como refractario al tratamiento
habitual (mltiples sntomas y el dolor), contenidos en los protocolos oficiales y deber
solicitar mediante una interconsulta y adems por va telfono, fax o correo
electrnico, comunicacin con el Nivel Terciario de Atencin, para presentar al paciente
al Comit del Dolor.

Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al nivel terciario de atencin.

Junta mdica Comit
Historia Clnica
Examen Fsico
Procedimientos
Exmenes de Laboratorio
Exmenes Imagenolgicos
Procedimiento complejo (instalacin de catter, alcoholizacin, neurolisis)
Rotacin de Opioides
Radioterapia Paliativa
Hospitalizacin cerrada

La derivacin del paciente con dolor refractario, al nivel terciario de atencin, deber
ocurrir en no ms de 72 horas. El especialista de la unidad de alivio del dolor por
cncer y cuidados paliativos, presentar al comit del dolor, el caso clnico y en
conjunto con los especialistas de este nivel se decidir el plan teraputico.
Todas las actividades contempladas en este nivel poseen indicadores centinelas de
proceso y son monitorizadas mensualmente por el Programa Nacional de Alivio del
Dolor y Cuidados Paliativos.

CRITERIOS DE EGRESO DEL PROTOCOLO

- Fallecimiento
- Rechazo definitivo del tratamiento por el paciente y familia.
- Solicitud de traslado al extrasistema por el paciente y familia.
- Abandono del tratamiento por el paciente y familia.
- Inasistencia o falta de adhesividad al tratamiento.