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LEUCEMIA E

A CAVIDADE
ORAL
Daniel Ferreira, Joo Pinto, Jorge Castro, Jos Cunha, Mariana Martins, Teresa Lapa
Especialidades Mdicas I
Ano Letivo 2015/2016

Leucemia e
a Cavidade
Oral

Leucemia- Jorge Castro


Tipos de Leucemia- Jos Cunha
Tratamento Daniel Ferreira
Complicaes na cavidade oral Mariana Martins
Leucemia e a Odontopediatria Teresa Lapa
Tratamento dentrio em pacientes com Leucemia Joo Pinto

Leucemia
Neoplasia maligna com origem nas clulas imaturas (clulas
estaminais) da medula ssea;
Caracterizado por uma produo de glbulos brancos descontrolada
fazendo com que a medula ssea lance uma grande quantidade de
clulas brancas imaturas na corrente sangunea;
Afeta: produo de hemcias, leuccitos e plaquetas.
Estas clulas defeituosas e cancergenas percorrem todo o corpo,
podendo alojar-se noutros rgos como fgado, bao e rins causando
metstases.

Kumar, R et al

Leucemia - Sintomas
Anemia - ocorre quando o nmero de glbulos vermelhos no
sangue baixa. Pode causar cansao, falta de ar;
Hemorragias devem-se a um reduzido nmero de plaquetas
em circulao, podendo causar facilmente feridas, hemorragias
gengivais e aparecimento de hemorragias na pele ou mucosas;
Infeces - Os linfcitos doentes no protegem contra infeces,
so ineficazes.
Aumento de volume dos gnglios linfticos e do bao;
Febre;
Transpirao nocturna;
Perda de peso.
Kumar, R et al

Leucemias vs Linfomas
Leucemias
Neoplasias malignas das clulas hematolgicas
(eritrcitos, leuccitos (neutrfilos, eosinfilos, basfilos,
moncitos e linfcitos)) com populao neoplsica
major no sangue perifrico.

Linfomas
Neoplasias malignas das clulas linfoides sem componente
major no sangue perifrico.

Leucemias vs Linfomas
Classificao das neoplasias hematolgicas
Linhagem celular (linfide ou mielide) + Estadio de diferenciao
consoante o estado de maturao. Ex: Se forem linfcitos B muito
maduros designa-se o linfoma de plasmocitoma.
Modificaes fenotpicas
As clulas neoplsicas expressam
Morfolgicas
diferentes molculas de superfcie
Citoqumicas
consoante o seu estado de
Imunolgicas
maturao.

Modificaes genotpicas
Prprias arranjos de Igs ou TCR
Adquiridas translocaes

Tipos de Leucemia
De acordo com a rapidez:

Desenvolvimento e
agravamento rpidos

Desenvolvimento e
agravamento lentos

Crnica

Aguda

(clulas maduras mas


anormais)

(clulas imaturas)

Pode ser
assintomtica
inicialmente

Clulas sanguneas
muito anmalas e
disfuncionais

De acordo com as clulas afetadas (glbulos brancos):

Clulas linfides

Clulas mielides

Leucemia linfoctica/linfoblstica

Leucemia mielide/mielognica

Kumar, R et al

4 tipos mais comuns de Leucemia:


Leucemia Linfoctica Crnica (LLC)
Mais frequente aps os 55 anos
Raramente afeta crianas
Maioritariamente assintomtica

Existem ainda outros tipos de


leucemia, mas manifestam-se
mais raramente.

Leucemia Mielide Aguda (LMA)


Afeta adultos e crianas
Leucemia Linfoctica Aguda (LLA)
Tipo de leucemia mais comum em
crianas
Leucemia Mielide Crnica (LMC)
Afeta principalmente adultos
Kumar, R et al

Leucemia Linfoctica Aguda (LLA)


Glbulos brancos
anormais

Acumulao na
medula ssea

LLA

Rpida
Progresso

Clulas anormais libertados na corrente


sangunea com destino aos rgos

clulas B > clulas T

Indivduos mais afetados:


- <15 anos (maioria diagnosticada entre 2-4 anos)
- >45 anos (menos comum)

Kumar, R et al

Possveis sintomas

-clulas B: impedem
instalao de infees.
-clulas T: destroem
clulas infetadas.

Leucemia Mielide Aguda (LMA)


Glbulos brancos
anormais

Acumulao na
medula ssea

LMA

Rpida
Progresso

MAS: Clulas anormais imaturas


no se desenvolvem
Tambm podem ser produzidos glbulos VERMELHOS e PLAQUETAS ANORMAIS.

Tipo mais comum de leucemia aguda!


8 subtipos diferentes (baseados na clula de origem):

M0 Mieloblstica (anlise especial)


M1 Mieloblstica (sem maturao)
M2 Mieloblstica (com maturao)
M3 - Promieloctica

Kumar, R et al; Kim, JR

M4 Mielomonoctica
M5 Monoctica
M6 Eritroleucemia
M7 Megacarioblstica

Incapazes de
criar infees

Crescimento rpido

Leucemia Linfoctica Crnica (LLC)


Clulas da Medula
ssea

Sangue

-Gnglios linfticos
-Fgado
-Bao

Linfcitos anormais

LLC Progresso Lenta

Dificuldade a
combater infees

Crnica -> Linfcitos anormais demoram muito tempo a desenvolver e multiplicar-se

Progresso Lenta -> Pode demorar vrios ANOS a tornar-se grave!


Afeta idades mais avanadas e maioritariamente assintomtica.
Kumar, R et al

Leucemia Mielide Crnica (LMC)


Clulas da Medula
ssea

Sangue

-Gnglios linfticos
-Fgado
-Bao

Linfcitos anormais

LMC Progresso Lenta

Dificuldade a
combater infees

Crnica, MAS:
Pode passar a progredir RAPIDAMENTE -> Espalha-se a quase qualquer rgo do corpo

Associa-se a um cromossoma Philadelphia (Ph) anormal!


->10-15% de todos os tipos de leucemia
-> Idade mdia: 67 anos
Kumar, R et al

-ABL sofre uma translocao (rearranjo)


9-22 com a fuso de duas partes de
cromossomas 9 e 22 dando origem ao
cromossoma philadelphia.
-ABL e BCR fundem-se no BCR/ABL.

Tratamento

Popat , UR; Kovacs, MJ

Tratamento
Induo da Remisso

Alguns meses

Exames deixam de revelar a presena de clulas


leucmicas

Preveno de recada
Consolidao
Popat, UR; Kovacs, MJ

Reinduo

Manunteno

De alguns
meses a mais
de 2 anos

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)


Ps-Remisso

Outros cuidados a ter

Citarabina ou Aracytin

Intensificao das
doses da quimioterapia

Cateter vascular

Transplante de medula
ssea

Alopurinol

Mylotarg

Antimicrobianos

7-10 dias

Induo da Remisso

Idarrubicina ou
Daunorrubicina

Medicamentos que
estimulam a produo
normal de GB
Popat, UR; Kovacs, MJ

Leucemia Mieloide Crnica (LMC)


Quando entra em fase aguda

Mesilato de Imatinib

Mesilato de Imatinib
(para ajudar a
controlar)

Predomnio de clulas blsticas


na medula ssea
(fase aguda)

Transplante de Medula
ssea
Dasatinibe

Popat, UR; Kovacs, MJ

LLA
(25%)

Transplante de clulas-
tronco hematopoiticas

LMA
(75%)

Leucemia Linfoctica Aguda (LLA)


Induo da Remisso

Avaliao
inicial

Idade
Quadro clnico
Resultados laboratoriais
Resposta ao tratamento inicial

NOTA
A causa do prognstico desfavorvel pode ser a presena do
CROMOSSOMA PHILADELPHIA (5% das LLA de infncia e
25% das LLA do adulto).

Usa-se Mesilato de Imatinib em conjunto com a quimioterapia


e o transplante de medula ssea.
Outros cuidados a ter

Tratamento
adequado

Escolhido
segundo um
protocolo

Cateter vascular
Dieta
Transfuses

A fase de preveno
de recada pode durar
aproximadamente 2
anos.

Popat, UR; Kovacs, MJ

Cura

70% das crianas


50% dos adultos

Antibiticos
Antiemticos

Prognstico
desfavorvel
ou recada

Terapia mais agressiva


Transplante de m edula
ssea

Leucemia Linfoctica Crnica (LLC)


Pacientes que necessitam de
tratamento

Pacientes que no necessitam


de tratamento

Pacientes com apenas


ligeiras alteraes na
contagem das clulas
sanguneas

Frmacos
Fludarabina
Clorambucil

Doena benigna

Cladribina
Doxorrubicina

AVALIAES MDICAS
PERIDICAS

Prednisona
Vincristina
Rituximab

Popat, UR; Kovacs, MJ

Campath

Transplante
Transplante de medula
ssea

Complicaes na cavidade oral


Podem ser classificadas em :
PRIMRIAS - resultam da infiltrao direta dos tecidos pelas
clulas leucmicas
SECUNDRIAS - associadas com a anemia, a trombocitopenia e
a granulocitopenia, ou seja, resultado da invaso da medula ssea
e substituio das clulas saudveis pelas clulas neoplsicas.
TERCIRIAS - relacionadas com a terapia adotada e incluem
efeitos de citotoxicidade direta e indireta

Carneiro, FM et al

Primrias e Secundrias
Os primeiros sinais ou sintomas da leucemia podem ocorrer na cavidade oral , sendo mais comuns nas fases agudas da
doena.
Gengivite,
Hiperplasia gengival em casos graves pode levar necrose do ligamento periodontal
Aumento da papila e da gengiva marginal
Gengiva frivel/delgada (sangra com facilidade)
Hemorragia (deficincia no processo de cicatrizao)
Petquias
Ulcerao de mucosa no palato, assoalho oral e lngua
Imagens de hiperplasia gengival ( em
cima) e petquias na boca (em baixo)

Infeces sistmicas podem surgir a partir de complicaes bucais, colocando em risco a vida do paciente.
Carneiro, FM et al; de Sousa, SC et al

Leucemia
mielide aguda
Mucosa plida (anemia)
Hemorragias
espontneas (gengiva,
palato, lbios e lngua)
Ulcerao oral
Petquias
Hiperplasia gengival

Francisconi, C et al

Leucemia
mielide crnica
Aumento da gengiva e
do tecido mucoso
devido infiltrao das
clulas leucmicas.

Leucemia
linfoctica aguda
Palidez da mucosa
Hemorragia gengival ou
equimoses
Linfoadenopatia da
cabea e pescoo
lceras extensas
Lngua esbranquiada

Leucemia
linfoctica crnica
Manifestaes orais
desta leucemia esto
relacionadas com fases
avanadas da doena
Inchao local com ou
sem lceras e dor
Hemorragias
recorrentes
Aumento do palato
Infiltrao gengival

Tercirias (quimioterapia)
Estima-se que 70% dos pacientes com doenas neoplsicas recebem quimioterapia antineoplsica no decorrer
do tratamento.
A mucosa oral muito sensvel, assim como as estruturas bucais, aos efeitos txicos destes frmacos.
40% dos pacientes oncolgicos submetidos a quimioterapia apresentam complicaes orais, podendo ser
decorrentes da estomatoxicidade direta ou indireta, sendo as mais comuns:
Mucosite
Xerostomia
Infees oportunistas (candidase e herpes) devido imunossupresso.

Hespanhol, FL et al; Carneiro, FM et al

Imagem de mucosite (esquerda) e de candidiase (direita)

Grfico das manifestaes orais encontradas em ambos os sexos por faixa etria

Hespanhol, FL et al

Mucosite
Inflamao e ulcerao da mucosa
oral, causando dor, desconforto,
disfagia e debilidade sistmica.
a manifestao oral mais
incidente em ambos o s sexos.
Surge uns dias aps o inicio do
tratamento, e pode resultar da
mielosupresso, citotoxicidade
direta dos quimioterpicos,
supresso imunolgica ou
hiperreatividade.

Hespanhol, FL et al; Carneiro, FM et al

Xerostomia

Candidase

apontada como a 2 complicao


oral mais incidente, principalmente
na leucemia e no sexo feminino.

Doena oportunista causada pela


proliferao de espcies de Candida,
principalmente a C. albicans.
3 complicao mais incidente,
tambm na leucemia e sexo
feminino
Muitos dos casos de bito em
pacientes com cancro resultam da
septicemia fngica, sendo 60% dos
casos associados a infeces
preexistentes.

A h ipertermia secundria associada


terapia tambm promove a
xerostomia e o decrscimo da
qualidade e quantidade da saliva.
Afeta no s os dentes e a mucosa
como tambm interfere no
conforto, nutrio, dificuldade na
fala, deglutio e reteno das
prteses

Leucemia e a Odontopediatria
Diagnstico

Leucemia
linfoblstica/linfoctica
aguda de clulas B

Leucemia linfoblstica
/linfoctica aguda de
clulas T

Kumar, R et al

Clulas de
Origem

Sinais Clnicos

Crianas
Sintomas
relacionados
Clulas B
precursoras na reposio de
medula ssea medula.
Pancitopenia.
Agressivo.
Clulas T
precursoras
(muitas vezes
de origem
tmica)

Adolescentes (> )
Massa tmica e s
vezes com
envolvimento da
medula.
Agressivo

Leucemia Linfoctica Aguda -> neoplasia


mais frequente da infncia
Causa mais frequente de morte por
neoplasia nas crianas.
Taxa de 95% de remisso completa.
Pior prognstico
1. Idade <2
2. Aparecimento na adolescncia e na idade
adulta
3. Contagem de clulas sanguneas
perifricas > 10000
4. Presena de aberraes citogenticas
particulares.

Manifestaes Orais Peditricas


As manifestaes orais
so mais frequentes
nas fases de
diagnstico e
tratamento.

Diagnstico

Infiltrao Leucmica

Gengivas e Amgdalas

Tratamento

Imunossupresso e
Tratamento
Antineoplsico

Ulceraes,
Sangramentos e
Infees

Terapia das leucemias -> alto nvel de complicaes sistmicas e bucais


O dentista deve reconhece-las
de forma a conhecer o
momento em que deve intervir

Ventriglia, M et al; Carneiro, FM et al

Manifestaes Orais Peditricas


Trombocitopenia
Neutropenia
Granulcitos comprometidos

Infiltrao leucmica direta


Hiperplasia gengival
generalizada que difere
quanto gravidade

+ COMUNS
Sangramento e hiperplasia
gengival
Infees oportunistas
Alteraes sseas

Lowal, K et al

Manifestaes Orais Peditricas


Anomalias Dentrias e Maturao
Tratamento anti-neoplsico aumenta o
risco de anomalias dentrias (agenesia,
razes curtas e dilaceradas). Maturao
dentria afetada em relao faixa etria.

Sade Oral
Pacientes em tratamento de
quimioterapia de fase de induo
-> sade oral, CPO e ndices
gengivais deteriorados.
Mudana na quantidade e
qualidade da saliva

Lowal, K et al

Outras complicaes
Transplantados de medula
Doena de enxerto vs hospedeiro.
Eritema
Eroso
Ulceraes da mucosa
Alteraes tipo lquen
Xerostomia
Raro
Infiltraes leucmicas na
mandbula
Trismo
Mucormicose
Aspergilose Oral

Manifestaes orais ps-tratamento


Quanto mais jovem for o
paciente, maior parece ser a
possibilidade da quimioterapia
afetar a cavidade oral.
Efeitos colaterais em crianas
<12 anos aumentam em mais
do dobro.

ndice mittico elevado


nas clulas da mucosa
oral.

Hespanhol, FL et al

Manifestaes orais ps-tratamento

Hespanhol, FL et al

Tratamento Dentrio
Durante o Tratamento Anti-
Neoplsico
Problemas mais frequentes
Mucosite, Sangramento Gengival,
Candidose, Herpes, Xerostomia e Infees
Dor ao escovar os dentes.
Tratamento
Bochecho com clorohexidina 2x ao dia
Candida: Nistatina
Herpes: Acyclovir tpico
Saliva artificial e pastilhas elsticas sem
acar podem ser prescritas para a
xerostomia.

Lowal, K et al

Depois do Tratamento Anti-


Neoplsico
Consultas peridicas com intervalo 3-6 meses.
Quando em remisso
Tratar como um paciente normal.
Tratamentos invasivos -> hemograma
Anomalias orofaciais
Hipoplasia do esmalte, paragem no
desenvolvimento dentrio e distrbios na
maturao do dente. -> Tratamentos estticos
e restauradores
Risco acrescido de desenvolver carcinoma
epidermide oral secundrio a transplantes de
medula alognicos.

Tratamento dentrio em pacientes


com Leucemia
Mucosite

Ulceraes
Disfuno salivar
Infees oportunistas

Candida albicans

Herpesviridae

Sangramento gengival (espontneo)


Petquias
Ulcerao e necrose em reas de doena
periodontal avanada Paciente com LLC

Hiperplasia gengival mandibular em


paciente com LLA

Linfadenopatia generalizada
Trombocitopenia
Hiperplasia gengival
Mucosa mais plida

Princpios
ndices hematolgicos
Neutrfilos
Plaquetas

(<1000/mm3 ) Terapia profiltica com antibiticos


(40000 - 600000/mm3 ) Necessidade de transfuso

Protocolos
Tipos de interveno
Terapia antineoplsica
Contexto multidisciplinar
Objetivos
Preveno de infees;
Controlo da dor;
Manuteno da funo oral;
Gesto de complicaes da terapia antineoplsica
Zimmermann et. al

Pr-quimioterapia
Direcionado s necessidades agudas
Exames clnicos e radiogrficos
Extraes

10-14 dias antes

Dentes no restaurveis

Se houver envolvimento pulpar

Instrues H.O.:

Escovagem dentria
Uso de fio dentrio
Massagem gengival ps-escovagem

Aplicao de flor e selantes de fissura


Eliminar possveis fontes de infeo e trauma
Terceiros molares

Zimmermann et. al

Toljanic et. al:


Conduziram um estudo em que se concluiu que o
tratamento de leses odontolgicas pode ser adiado
at depois da quimioterapia
Elad et. al, Sonis et. al, Little et. al, Toljanic et. al, Haytac et. al, US
National Cancer Institute, American Academy of Pediatric Dentistry

Durante a quimioterapia
Especial ateno diviso entre pacientes de alto, moderado e
baixo risco
Risco elevado

Colutrios, solues anti-spticas e administrao IV de antibiticos


Clorohexidina, Nystatin (Candida albicans), Acyclovir (Herpesviridae)

Risco moderado e baixo

Evitar maior parte dos tratamentos (apenas tipo I, II, III e IV), sendo apenas
realizados antes ou 21 dias depois do incio
Profilaxia antimicrobiana

Controlo do sangramento

Agentes vasoconstritores
Epinefrina
Gaze e Rolos de algodo
Agentes hemostticos com colagnio
cido tranexmico
Candidase p seudomembranosa do p alato - colonizao Candida

Zimmermann et. al

Ps-quimioterapia
Aps 2 anos livre da doena se pode considerar um baixo risco e
recomear um tratamento normal

Recomeo do tratamento ortodntico


Intervenes do tipo V e VI com restries, mas exequveis
Ateno contnua aos ndices hematolgicos
Cirurgia ortogntica, colocao de implantes e outros
procedimentos mais invasivos
Cuidados com a higiene oral

Pasta com flor


Consultas regulares ao Mdico Dentista, mais frequentes que de um paciente
comum

Zimmermann et. al

Complicaes dos tratamentos

Endodontia falhada num p aciente com LMA ulcerao e


necrose gengival

Lerman M et. al

Abcesso p eri-implantar em paciente diagnosticado com LMA nas 2 semanas seguintes

Gesto dos tratamentos

Francisconi et. al

Perguntas
Qual o tipo de leucemia mais comum em crianas?
1.
2.
3.
4.
5.

Leucemia Linfoctica Crnica


Leucemia Mielide Crnica
Leucemia Linfoctica Aguda
Tricoleucemia
Leucemia Mielide Aguda

Perguntas
Qual a complicao terciria mais incidente?
1.
2.
3.
4.
5.

Mucosite
Xerostomia
Herpes
Candidase
Sangramento gengival

Referncias Bibliogrficas

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