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CUADERNOS DE NEUROLOGIA

INTRODUCCIN
Tradicionalmente conocida como Neuralgia de Arnold, actualmente este nombre se ha
tendido a dejar de lado, privilegindose el trmino topogrfico, ms que fisiopatolgico, de
neuralgia occipital. La neuralgia occipital es un sndrome doloroso de la regin occipital que
afecta a los territorios inervados tanto por el nervio occipital mayor como por el nervio
occipital menor (1, 2, 3). La literatura es equvoca frente a su definicin, cuestionando
incluso la existencia de una verdadera neuralgia occipital esencial, siendo ms aceptadas las
causas secundarias (1,4,5). Otras causas de dolor occipital que no comprometan a los nervios
occipitales mayor o menor, se considerarn como diagnstico diferencial y no como dentro
de las causas secundarias. As, se evitarn expresiones como neuralgia occipital propiamente
tal o neuritis del nervio occipital mayor, dado que estas se refieren a la verdadera neuralgia
occipital, motivo de la presente revisin.
ANATOMIA (6,7)
Antes de caracterizar a la neuralgia occipital, es necesario recordar brevemente la anatoma
de la regin occipital y cervical posterior alta.
Los nervios occipitales son el nervio occipital mayor (Gran nervio de Arnold), el nervio
occipital menor y el 3er nervio occipital. El nervio occipital mayor es la continuacin del
ramo dorsal de C2 aunque tambin tiene un componente C3. Emerge entre el atlas y el
msculo oblicuo inferior de la cabeza, perfora el msculo esplenio de la cabeza y la
aponeurosis del msculo trapecio e inerva la piel del occipucio, as como parte de los
msculos de la nuca.
El nervio occipital menor es el ramo cutneo ms superior del plexo cervical, dependiendo
fundamentalmente de la raiz C2. Contornea el borde posterior del msculo
esternocleidomastoideo hacia arriba y se distribuye por la piel del occipucio,
anastomosndose lateralmente con nervio occipital mayor.
El tercer nervio occipital es rama directa del ramo dorsal de la raiz C3 e inerva la piel de la
nuca en la zona de la linea media.
El nervio gran auricular, rama del plexo cervical (C2C3), tambin emerge por detrs del
msculo esternocleidomastoideo, dirigindose a la zona retroauricular. Inerva parte del
pabelln auricular y el ngulo de la mandbula.

ETIOLOGA
Como fue comentado en la introduccin, la neuralgia occipital primaria es rara, e incluso
algunos dudan de su existencia (1). La teora sugiere un proceso inflamatorio del nervio
occipital mayor o menor, debido a la contraccin muscular crnica, provocando isquemia
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neural. Adems el nervio se encuentra sometido a cierto de grado de torque por la accin de
los msculos trapecio y esternocleidomastoideo (2). Ms comnmente la neuralgia occipital
se desarrolla posterior a un "latigazo" cervical o a una contusin occipital, otras causas
secundarias se resumen en la tabla 1 (2,5,8). Generalmente los nervios estn inflamados y
sensibles porque se encuentran atrapados dentro de los msculos a travs de los cuales ellos
pasan. El espasmo muscular y el dolor estn a menudo asociados al atrapamiento de los
nervios occipital mayor o menor, lo cual a su vez provoca dolor localizado y contraccin
muscular, constituyendo un crculo vicioso de espasmo-dolor-espasmo (8).

Tabla 1
Causas de Neuralgia Occipital
Trauma (post latigazo cervical)
Contusin occipital
Compresin vertebral
Post craneotoma occipital
Herpes zoster sine herpete
Gota
Diabetes
Inflamacin vascular
CUADRO CLNICO
Es ms frecuente en mujeres en la quinta dcada de la vida y su sntoma eje, aunque no
exclusivo, es el dolor occipital (3,8). El dolor parte de la unin cervico-occipital y desde ah
se irradia hacia el vertex en forma paroxstica (ramalazos) o continua (Fig 1). Generalmente
es unilateral y su carcter es punzante ms que lancinante. Frecuentemente se irradia ms all
de la zona inervada por el nervio occipital afectado, pudiendo referirse a la zona
retroauricular, temporal, parietal, frontal y retro-ocular (3,8). Esto ltimo es debido a la
relacin de continuidad existente entre el asta posterior de los primeros segmentos cervicales
con el tracto espinal de nervio trigmino que desciende hasta C3 C4, constituyendo lo que
se ha llamado el ncleo trigeminocervical, con intercambio de informacin va neuronas (7).
No es comn encontrar puntos de gatillo, pero puede observarse que la percusin o presin
del nervio afectado puede inducir parestesias o disestesias en su territorio inervado, ms
raramente puede reproducir el dolor . Tambin se ha descrito disminucin del dolor al
comprimir el punto de emergencia del nervio (2,3,8) .
La piel del cuero cabelludo puede encontrarse sensible, incluso el cepillarse el cabello puede
provocar dolor (8). Por espasmo muscular reflejo, puede existir limitacin de los
movimientos cervicales de rotacin y flexin (5).

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Figura 1. A la izquierda se observa la

zona habitual de dolor.
A la derecha se dibujan las ramas del
nervio occipital mayor
CRITERIOS DIAGNSTICOS
La international headache society (IHS) en su clasificicacin de las cefaleas y algias
craneofaciales de 1988, asigna a la neuralgia occipital en la categora 12.6 y la define como
un dolor punzante paroxstico en la distribucin del nervio occipital menor o mayor,
acompaado por una hipoestesia o disestesias en el area afectada (IHS) (9). Establece los
siguientes criterios diagnsticos :
A.- El dolor se siente en la distribucin de los nervios occipital menor o mayor.
B.- El dolor es de tipo punzante aunque un dolor quemante puede persistir entre los
paroxismos.
C.- El nervio afectado se encuentra sensible a la palpacin.
D.- El cuadro clnico cede temporalmente con el bloqueo anestsico local del nervio
afectado.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (2,3,5,8)
Existe la impresin de que la mayora de los casos catalogados como neuralgia occipital son
en verdad sndromes de dolor occipital referidos desde estructuras cervicales o tejidos
distintos del nervio occipital mayor o menor. De este modo, los principales diagnsticos
diferenciales a considerar son :
Cefalea tensional : Caractersticamente el dolor es occipital, cervical o en cintillo, de
intensidad leve a moderada y sin un carcter neuroptico. Puede o no asociarse a contractura
muscular cervical clnicamente evidente.
Migraa "cervicognica" : Tambin conocido como Sd. de Barstchi-Rochaix, relacionado al
Sd. de Barr-Lieou, consiste en la evocacin de crisis de migraa por movimientos cervicales
mediante compresin de las arterias vertebrales por osteofitos en el canal vertebral.
Actualmente no es aceptado como entidad nosolgica, estimndose que se trata de migraas
vertebrobasilares con irradiacin cervical.
Cefalea del tercer nervio occipital : Sndrome propuesto por Bogduk, tampoco
universalmente aceptado, consistente en dolor en el dermatoma del tercer nervio occipital
(rama C3), posterior a un latigazo cervical con disfuncin zigoapofisiaria C2 C3.
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Neuralgia de C2 : Muy similar a la neuralgia occipital en la distribucin del dolor, se

diferencia por la presencia de inyeccin conjuntival y epfora. Es siempre lancinante y
paroxstico. Tambin se le ha llamado cefalea tipo cluster.
Sd. cuello-lengua : Son ataques de dolor occipital precipitados por la rotacin brusca de la
cabeza, asociados a la sensacin subjetiva de parestesias en la hemilengua ipsilateral. Se
produce por compresin de la raiz C2 por subluxacin atlantoaxoidea con compresin de
fibras aferentes propioceptivas de la lengua que pasan desde el asa del hipogloso a la rama
ventral de C2. Generalmente asociado a artritis reumatoidea o laxitud articular congenita.
Trastornos de la unin craneocervical : Anomalas del desarrollo como la malformacin de
Arnold-Chiari pueden provocar dolor occipital, independiente de su asociacin con
hidrocefalia e hipertensin intracraneana. Trastornos adquiridos de la unin craneocervical
como tumores primarios (meningiomas, schwanomas, ependimomas), artritis rematoidea,
mieloma mltiple o enfermedad de paget del hueso, pueden causar dolor occipitocervical por
compromiso directo de la base del craneo o de las estructuras sensibles cervicales superiores.
Espondilosis cervical y hernia discal : Fuertemente cuestionado, no existe evidencia
categrica de ser causa per se de dolor occipital.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicialmente es mdico. Si el dolor es lancinante y paroxstico, se usa
carbamazepina en dosis crecientes; si es sordo y continuo, indometacina (troost).
Eventualmente pueden asociarse. No obstante, los mejores resultados se obtienen con el
bloqueo del nervio afectado. La tcnica mejor descrita corresponde al bloqueo del nervio
occipital mayor (2). Se identifica el punto de emergencia del nervio en la linea nucal media
entre la mastoides y la protuberancia occipital, intentando encontrar un punto de mayor
sensibilidad. Se prepara una jeringa con 6 mg de betametametasona y 1 ml de de lidocaina al
2% (tambin se ha empleado bupivacana). Se prefiere un aguja de 25 G, la cual se dirige
hacia el occipucio hasta sentir resistencia sea para asegurarse de que se encuentra fuera del
espacio subaracnoideo. Se inyectan 0,6 ml para luego redirigir la aguja 5 grados hacia medial
y 5 grados hacia lateral, inyectando 0,6 ml en cada sitio, asegurando un bloqueo exitoso.
Despus se aconseja comprimir y masajear el rea inyectada para diseminar la solucin. El
alivio del dolor aparece 1 a 2 minutos despus y puede mantenerse por largo tiempo. Sin
embargo, lo habitual es que se necesiten bloqueos repetidos (2). Tambin se ha realizado bajo
gua de TAC cerebral.
No se aconseja usar el bloqueo neural como prueba diagnstica, dado que este puede aliviar
el dolor de una cefalea tensional, una migraa u otros dolores referidos a la zona occipital.
En casos rebeldes a tratamiento se ha planteado la neurolisis o neurectoma, con resultados
cuestionables dada la frecuente aparicin de anestesia dolorosa. Otra tcnica es la liberacin
quirrgica del nervio occipital mayor del atrapamiento que se produce en el msculo
trapecio, consiguiendo libertad de dolor en un 75% de los casos por varios meses. No
obstante, la recurrencia tambin es comn, sugiriendo un origen anatmicamente ms
profundo del dolor (2,3).
No existen estudios prospectivos randomizados que evalen la efectividad del bloqueo
neural.
Finalmente, es importante destacar que dentro del enfrentamiento de un paciente con dolor
neuroptico occipital es aconsejable realizar algn mtodo de imgenes de la regin
occipitocervical (TAC, RNM) para descartar alguna causa secundaria de ste.
REFERENCIAS:
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1. Davidoff R. Cranial neuralgias and atypical facial pain . Medlink Neurobase.

www.medlink.com/
2. Troost.T. Occipital neuralgia en Headache and other facial pain.
http://imigraine.net/other/occipital.html.
3. Silverstein S., Liptin R., Saper R., Solomon S., Young W. Headache and facial pain.
AAN Continuum 1995; 1(5) : 103 104.
4. Gobel H., Edmeads J. Disorders of the skull and cervical spine en Olesen J., TfeltHansen P., Welch M. The Headaches. Lippincot Williams & Wilkins. Philadelphia,
2000. Pgs. : 891 - 898.
5. Biondi D. Neck pain & cervicogenic headache: mechanisms, evaluation and treatment
strategies. AAN Syllabi 2000 1KP.005 : 15-25.
6. Feneis H. Nomenclatura anatmica ilustrada. Salvat. Barcelona, 1990. Pg.: 330.
7. Duus P. Topical diagnosis in Neurology. Thieme medical publishers. Stuttgart, 1998.
Pgs.: 105.
8. Sigwald J., Jamet F. Occipital neuralgias en Vinken P.J., Bruyn G.W. Headaches and
cranial neuralgias . Handbook of Clinical Neurology. North Holland publishing
company. Amsterdam, 1968. Pgs.: 368 - 374
9. Headache Classification Committee of the International Headache Society.
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia, and
facial pain. Cephalalgia 1988;8(Suppl 7):1-96.

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