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Corso integrato di

FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07

Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata D.Campanacci

Fisiopatologia delle
valvulopatie cardiache

Apparato valvolare del cuore

Apparato valvolare del cuore


in diastole

in sistole

Il circolo cardiaco

Mitrale

Tricuspide

Aortica

Valvulopatie: caratteristiche generali


1. Tipo:

stensi: restringimento o riduzione delle superfici di


apertura
insufficienza: incompleta chiusura od incontinenza
steno-insufficienza: combinazione di queste due condizioni

2. Modalit di insorgenza:

graduale o cronica: consente un adattatamento


allaumento del carico di lavoro (grazie all incremento
della massa miocardica o ipertrofia)
acuta: nessun adattamento emodinamico (insufficienza
cardiaca acuta)

Valvulopatie: caratteristiche generali


3. Effetti a livello delle camere cardiache:

sovraccarico di volume o diastolico: aumento del


precarico o quantit di sangue che giunge ai
ventricoli durante la diastole, determina
ipertrofia eccentrica (aumento dimensioni dei
sarcomeri e dilatazione cavit ventricolari)

sovraccarico di pressione o sistolico: aumento


delle resistenze alla eiezione durante la sistole,
determina ipertrofia concentrica (aumento
numero dei sarcomeri e riduzione delle cavit
ventricolari poi dilatazione)

Sovraccarico sistolico

Sovraccarico diastolico

Valvulopatie: caratteristiche generali


4. Disturbi funzionali:
aumento delle pressioni a monte della
valvola/e interessate con trasmissione
retrograda al distretto venoso sistemico o
polmonare
caduta della gittata cardiaca (= gittata
sistolica x FC) o insufficiente adeguamento
di questultima alle richieste dellorgansimo

Conseguenze emodinamiche delle valvulopatie

Valvulopatie: caratteristiche generali

5. Progressione:

fase di compenso: viene mantenuta la portata


cardiaca e la funzione sistolica (fase che pu
anche essere asintomatica o paucisintomatica)
fase di scompenso: insufficienza cardiaca
(sintomatica)

Principali valvulopatie

Stenosi mitralica
Insufficienza mitralica
Stenosi aortica
Insufficienza aortica
Valvulopatie tricuspidaliche

Mitrale

Tricuspide

Aortica

Stensi mitralica
Anatomia:

2 lembi valvolari, corde tendinee, anulus


Superficie: 4-6 cm2 (limite critico:1-1,5 cm2)

Eziologia:

malattia reumatica, calcificazione (anziani) malattie autoimmuni

Fisiopatologia:

ostacolo al passaggio di sangue attraverso la valvola AV e, quindi, al riempimento


ventricolare sn durante la diastole
pressione atrio sn, gradiente pressorio AV riempimento ventricolare mantenuto,
portata cardiaca mantenuta (a riposo)
pressione atrio sn si trasmette in senso retrogrado alle vene e capillari polmonari
ipertensione polmonare cronica
congestione polmonare cronica sindrome funzionale ventilatoria restrittiva

Conseguenze cliniche:

dispnea da sforzo, fibrillazione atriale, emoftoe, edema polmonare acuto


Ipotensione, astenia e ridotta tolleranza allo sforzo, scompenso cardiaco congestizio

Esame obiettivo:

rinforzo del I tono


schiocco di apertura della mitrale
soffio o rullio diastolico
reperti ausculatatori della ipertensione arteriosa polmonare: accentuazione componente
polmonare del II tono, soffio sistolico e soffio diastolico della valvola polmonare (o soffio
di Graham Steel)

Insufficienza mitralica
Anatomia:

3 lembi valvolari, corde tendinee, anulus


Superficie: 4-6 cm2 (limite critico:1-1,5 cm2)

Reumatica, degenerativa, infettiva, ischemica,dilatazione ventricolo sn

reflusso di sangue dal ventricolo allatrio sn durante la sistole (cio da una cavit
ad alta pressione verso una cavit a bassa pressione)
insuff. cronica:
Ridotta gittata cardiaca, ridotta pressione arteriosa, ipertrofia e dilatazione del
vent. sin (ipertrofia eccentrica), distensibilit atrio sn.
insuff. acuta:
assenti meccanismi di adattamento: massivo pressione sisto-diastolica in atrio
sn e circolo polmonare e riduzione gittata anterograda

Eziologia:

Fisiopatologia:

Conseguenze cliniche:

insuf. cronica: astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, dispnea, scompenso cardiaco
insuf. acuta: edema polmonare acuto, sindrome da bassa portata

Esame obiettivo:

soffio pansistolico alla punta, irradiato verso la base o verso la ascella


III tono protodiastolico
accentuazione dello sdoppiamento del II tono

Principali valvulopatie

Stenosi mitralica
Insufficienza mitralica
Stenosi aortica
Insufficienza aortica
Valvulopatie tricuspidaliche

Mitrale

Tricuspide

Aortica

Stensi aortica

Anatomia:

Restringimento della via di efflusso del ventr. sn a livello:

sottovalvolare
valvolare od orifiziale
sopravalvolare

Eziologia:

Fisiopatologia:

Conseguenze cliniche:

Esame obiettivo:

congenita, degenerativa, post-reumatica


Infettiva

ostacolo alleiezione ventr. sn durante la sistole


1. pressione sistolica del ventr. sn e del gradiente di pressione tra ventr. sn ed aorta,
2. sovraccarico di pressione V.sn, incremento massa miocardica (ipertrofia
concentrica)e mantenimento portata;
3. Alterazione funzione diastolica V.sn (rigidit parietale o ridotta distensibilit
V.sin)
4. Progressivo deterioramento del compenso e della funzione sistolica, insuff. cardiaca,
scompenso cardiaco globale

sincope, angina durante sforzo fisico, dispnea, morte improvvisa


fase avanzate: dispnea a riposo, edema polmonare acuto

Soffio sistolico aortico irradiato alle carotidi


Polso arterioso piccolo e lento

Insufficienza aortica
Anatomia:

3 lembi valvolari, chiusura della valvola garantita anche da aorta ascendente

Eziologia:

degenerativa, post-reumatica, congenita (bicuspide), lue, ipertensione arteriosa

reflusso di sangue dallaorta nel ventricolo sn durante la diastole


insuf. cronica:
aumenta il volume diastolico del vent. sn e, per la legge di F. Starling, il
volume sistolico in grado di mantenere adeguata la gittata anterograda;
ipertrofia e dilatazione del ventr. sn (ipertrofia eccentrica), insufficienza
ventr. sn, scompenso cardiaco globale
insuf. acuta:
della pressione di riempimento ventricolare e, a monte, del circolo
polmonare,

Fisiopatologia:

Conseguenze cliniche:

insuf. cronica: abnorme pulsatilit arteriosa e aumento PA differenziale, dispnea


da sforzo, angina
insuf. acuta: dispnea, ortopnea, edema polmonare acuto, sindrome da bassa
portata, tachicardia

Esame obiettivo:

Soffio diastolico da rigurgito e soffio sistolico da eiezione aortico


II tono aortico indebolito,PAS, PAD, polso arterioso ampio e celere

Legge di Frank-Starling
Relazione V/P, in condizioni di isometria nel cuore
isolato, fu dimostrata da Otto Frank nel 1884 e
successivamente enunciata da Starling nel 1918: la
forza di contrazione sviluppata dalle fibre
cardiache durante la sistole, e quindi la quantit di
sangue espulsa dal ventricolo, dipendono dalla
lunghezza iniziale delle fibre, cio dal volume
telediastolico. Il volume telediastolico, che dipende
dal ritorno venoso, determina la gittata sistolica.

Principali valvulopatie

Stenosi mitralica
Insufficienza mitralica
Stenosi aortica
Insufficienza aortica
Valvulopatie tricuspidaliche

Mitrale

Tricuspide

Aortica

Valvulopatie tricuspidaliche
Anatomia:

3 lembi valvolari, corde tendinee, anulus


Comuni le alterazioni della anatomia di tipo funzionale (da dilatazione del
ventr dx e dellanello tricuspidalico secondarie a cardiopatie)

Eziologia:

Infettiva, reumatica, carcinoide, endocardiofibrosi, traumi toracici, congenite

Fisiopatologia:
pressione venosa sistemica, a monte della valvola alterata
congestione venosa a livello epatico, splancnico, renale e degli arti inferiori
Insuffcienza funzionale degli organi relativi

Conseguenze cliniche:

epatomegalia pulsante con epatalgia da sforzo, tensione addominale, turbe


dispeptiche
scompenso cardiaco congestizio: oliguria, edemi declivi, versamenti sierosi
fase avanzate: dispnea a riposo, edema polmonare acuto

Esame obiettivo:

segni fisici analoghi a quelli delle corrispondenti valvulopatie anche se


attenuati per il regime pressorio meno elevato nelle sezioni dx
rumori e toni a genesi tricuspidalica si evidenziano od accentuano nella fase
inspiratoria (ritorno venoso alle sezioni cardiache di dx)
turgore venoso a livello delle giugulari

Fisiopatologia delle
aritmie cardiache

Jos Perez A day in hospital, 1929

Sistema di conduzione del cuore


Destra

Sinistra

Sistema di conduzione del cuore

Aritmie
aritmie ipercinetiche
aritmie ipocinetiche

Meccanismi di formazione delle


aritmie ipercinetiche
1.

Aumento della frequenza propria del nodo del seno;

2.

Acquisizione del ritmo dominante da parte di un


pacemaker (latente o patologico) che scarica ad una
frequenza superiore a quella del nodo del seno;

3.

Fenomeno del rientro;

4.

La cosiddetta triggered activity

Meccanismi di formazione delle


aritmie ipocinetiche
1. Diminuzione della frequenza del nodo del seno,
che conserva il governo del ritmo cardiaco;
2. Assunzione, per carenza di attivit del nodo del
seno, del governo del ritmo da parte di un
pacemaker latente che agisce mantenendo
invariato il proprio automatismo;
3. Disturbi della conduzione A-V

Cause principali di aritmie


Funzionali
Organiche
Cardiache primitive:

Cardiopatia ischemica
Cardiopatie valvolari
Cardiomiopatie primitive
Miocarditi

Cardiache secondarie a:
tireotossicosi
feocromocitoma
squilibri elettrolitici

Classificazione delle aritmie ipercinetiche


Extrasistoli (o battiti ectopici o battiti prematuri)
Atriali
Giunzionali
Ventricolari
Tachicardie sopraventricolari
Sinusale
Tachicardia atriale ectopica (con blocco)
Ritmo giunzionale accelerato
Sindromi da preeccitazione
Tachicardia parossistica sopraventricolare
Tachiaritmie sopraventricolari
Flutter atriale
Fibrillazione atriale
Tachicardie ventricolari
Ritmo ventricolare accelerato
Tachicardia parossistica ventricolare
Torsione di punta
Fibrillazione ventricolare

Classificazione delle artimie ipocinetiche

Bradicardia sinusale
Malattia del nodo del seno
Ritmo giunzionale
Blocchi atrio-ventricolare
di I grado
di II grado
Mobiz 1 (fenomeno di Luciani- Wenckebach)
Mobiz 2

di III grado

Blocchi di branca

Fisiopatologia delle aritmie


Le aritmie interferiscono con la corretta funzione del cuore
attraverso numerosi meccanismi i cui effetti possono
essere cos sintetizzati:
1. Effetti legati alla modificazione della frequenza cardiaca
1. Effetti legati alla perdita della contrazione atriale (es.F.atriale)
1. Effetti legati al consumo di O2 aumentato da parte del miocardio
2. Effetti legati alla riduzione del flusso coronarico
1. Effetti sul sincronismo della contrazione ventricolare

Rapporti tra profilo fisiopatologico delle


aritmie e quadro sintomatologico

In generale non possibile abbinare i vari disturbi del ritmo


con sintomi e segni specifici.

La comparsa di sintomi determinata sia dalla presenza


della aritmia che da altre numerose variabili:
1.
2.
3.
4.

condizioni contrattili del miocardio


stato del circolo coronarico
stato del circolo arterioso periferico
durata della aritmia

Questi fattori tendono a fare del sintomo un parametro


spesso personale, che deve essere tuttavia indagato.

Rapporti tra profilo fisiopatologico delle


aritmie e quadro sintomatologico-2
In linea generale si pu dire che i sintomi soggettivi determinati
dalla presenza di una aritmia possono derivare da 4
meccanismi principali:
1. percezione del battito cardiaco irregolare (?)
2. interferenza col riempimento coronarico (?)
3. Interferenza con il riempimento diastolico (?)
4. Influenza della aritmia sulla funzione di pompa del cuore

A. Ipercinetiche (?)

A. ipocinetiche (?)

Rapporto tra profilo fisiopatologico delle


aritmie e quadro sintomatologico-3
1. Il sintomo pi comune la percezione del cuore che batte
velocemente o in maniera irregolare e cio il cardiopalmo
ritmico
aritmico
2. Se il circolo coronarico compromesso possono comparire sintomi
legati alla ipoperfusione coronarica (angina) perch si riduce il
tempo di riempimento diastolico delle coronarie;
3. Nelle aritmie caratterizzate da riduzione dealla portata cardiaca
su base ipercinetica sono presenti segni e sintomi di scompenso
retrogrado (dispnea) e anterogrado (pallore, confusione mentale,
sudorazione) e turbe della coscienza.
4. Nelle aritmie caratterizzate da riduzione dealla portata cardiaca
su base ipocinetica sono presenti segni e sintomi di ipoperfusione
del periferica e soprattutto cerebrale quali: vertigini, lipotimie e
sincopi

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FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07

Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata D.Campanacci

Cardiovascular pathophysiological continuum


Myocardial
infarction
Coronary thrombosis

Neurohormonal
activation

Myocardial ischemia

Arrhythmias and
Sudden
loss of muscle
death
Remodeling

CAD
Atherosclerosis
LVH

Ventricular enlargement
CHF

Fattori di rischio

Ipertensione
Iperlipidemia
Diabete
Fumo, ecc.

Death

Dzau and Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244

Cardiovascular and renal pathophysiological continuum


Tissue injury
(MI, stroke, renal
insufficiency, PAD
Atherothrombosis and
Progressive CV disease

Early tissue dysfunction

Pathological
remodelling

Target organ damage

Oxidative and
mechanical stress
Inflammation

Risk factors

End-organ failure
(CHF, ESRD)

Death

Dzau VJ et al, Circulation 2007

Ipertensione arteriosa

This illustration depicts one


of
William
Harvey's
experiments
in
his
De
Sanguinis Cordis or On the
Circulation of the Blood
(1628). Venal valves had
already been discovered, but
here Harvey shows that venal
blood flows only toward the
heart. He ligatured an arm to
make obvious the veins and
their valves, then pressed
blood away from the heart
and showed that the vein
would remain empty because
it was blocked by the valve.

The first direct blood


pressure measurement is
attributed to the Reverend
Stephen Hales in 1733.

Definizione
Valori di PAS (massima) 140 mmHg e/o
PA diastolica (minima) 90 mmHg in
pazienti che non stanno assumendo alcun
farmaco antipertensivo
Organizzazione Mondiale della Sanit (OMS)

Societ Internazionale dellIpertensione (ISH)


Societ Europea della Ipertensione (ESH)
Joint National Committee (USA)

Prevalenza
Corrisponde al numero totale di pazienti con
ipertensione arteriosa in una popolazione
La ipertensione arteriosa colpisce:

circa il 38% della popolazione adulta Italiana


circa il 45% della popolazione adulta Europea

In Italia pi di 15 milioni di individui sono


affetti da ipertensione arteriosa

Complessit della ipertensione arteriosa


Eziologia e patogenesi complesse e multifattoriali
Forme primarie e secondarie

Profilo fisiopatologico complesso e composito


Significato aspecifico dellincremento dei valori di PA.
Valori di PA = paz. con profili fisiopatologici
Valori di PA

paz. con profili fisiopatologici =

Coinvolgimento ed esaltazione di sistemi fisiologici


SNS, SRAA
Transitoriet di alcuni meccanismi fisiopatologici
Variabilit del soggetto nel tempo

Ipertensione arteriosa

Aspetti fisiopatologici essenziali

Pressione arteriosa =
Portata cardiaca x Resistenze vascolari periferiche
.

Volume sistole
x
Frequenza cardiaca

80% piccole arterie


precapillari
20% arterie di grossomedio calibro

Modificazioni di PC e RVP ed et

Ipertensione arteriosa

Aspetti fisiopatologici essenziali

Pressione arteriosa =
portata cardiaca x resistenze periferiche totali
I meccanismi ipertensivi possono agire mediante:

Aumento della portata cardiaca


Aumento delle resistenze periferiche

Classificazione della ipertensione


in base alla eziologia
Forma primitiva (essenziale o idiopatica)
Forme secondarie ad eziologia nota *

comprendono il 5-10% dei casi che conseguono ad


una causa diagnosticabile e, spesso, correggibile

Fisiopatologia della ipertensione arteriosa


primitiva: Aspetti prevalenti
Aspetti genetici
Iperattivit del sistema nervoso simpatico
Alterazioni dei sistemi neuro-umorali
Sodio-sensibilit
Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)
Attivit del sistema RAA
Altri fattori neuro-ormonali (es. AVP)

Diabete ed insulino-resistenza

Aspetti genetici: forme monogeniche (rare)

Lifton et al, Nat Gen 1992

Aspetti genetici: forme combinate


La ipertensione pi spesso la risultante della
interazione tra le influenze genetiche ed i
condizionamenti ambientali (stress, livello di
sedentariet, obesit e tipo di dieta) che possono
favorire l'aumento dei valori pressori ed
influenzare il decorso e la prognosi della malattia

Pressione arteriosa (mmHg)

Effetto additivo dei fattori genetici ed ambientali sui


valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica
190

Componente ambientale

170

Componente genetica

150

140 mmHg

130
110

90 mmHg

90
70
50
SBP

DBP

SBP

Normali

DBP

SBP

DBP

SBP

DBP

Ipertesi ambientalI

SBP

DBP

SBP

DBP

Ipertesi genetici

Carrettero O & Oparil S, Circulation 2000

Fisiopatologia della ipertensione arteriosa


primitiva: Aspetti prevalenti
Aspetti genetici
Iperattivit del sistema nervoso simpatico
Alterazioni dei sistemi neuro-umorali
Sodio-sensibilit
Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)
Attivit del sistema RAA
Altri fattori neuro-ormonali (es. AVP)

Diabete ed insulino-resistenza

Sistema nervoso simpatico e controllo P.A.


SYMPATHETIC NERVOUS
SYSTEM

Frequenza
cadiaca
Cardiac
output

Total systemic
vascular
resistance

Na+ retention
Volume Expansion

Renin

Angiotensin II

Aldosterone

Aspetti di iperattivit del sistema


nervoso simpatico nella ipertensione
Aumento dei livelli plasmatici di catecolamine
Aumento dei livelli tissutali di catecolamine
Aumento del traffico nervoso a livello muscolare

Fisiopatologia della ipertensione arteriosa


primitiva: Aspetti prevalenti
Aspetti genetici
Iperattivit del sistema nervoso simpatico
Alterazioni dei sistemi neuro-umorali
Sodio-sensibilit
Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)
Attivit del sistema RAA
Altri fattori neuro-ormonali (es.AVP)

Diabete ed insulino-resistenza

Condizioni associate con


esagerata sodio-sensibilit

Et anziana
Razza nera
Diabete
Presenza di ridotta funzionalit renale
Iperattivit del sistema nervoso simpatico
Iperattivit del sistema renina-angiotensina

10-YEAR INCIDENCE OF STABLE HYPERTENSION IN BHT


PATIENTS AND CONTROL AND RESPONSE TO I.V. NaCl LOADING
0,6

Na-sensitive
Na-resistant
Control

Event rate

0,5
0,4

43%

RR= 1.7 (1.2-3.8)

0,3

25%

0,2

5%

0,1
0
0

10

Years of follow-up
Borghi C et al, J Hypertens 1997

Modificazioni della risposta vasodilatatoria alla Bradichinina


nellavambraccio di pazienti ipertesi e normotesi
600

* p<0.05

Ipertesi
Normotesi

400

FBF
D%

*
200

BRADYKININ
0.005 0.015 0.05
g/100 ml/min

SNP
1

g/100 ml/min
Taddei S et al, 2001 (in press)

Cardiovascular event-free survival curves in hypertensive


patients according to Ach-stimulated forearm blood flow (FBF)

Event-free survival

1
0,8

3rd terzile

0,6
2nd terzile

0,4
p=0.0012
(Log-rank test)

0,2

1st terzile
1st terzile= 30-184 % increase FBF from baseline
2nd terzile= 185-333% increase FBF from baseline
3rd terzile= 334-760% increase FBF from baseline

0
0

12

24

36

48

Follow-up, months

60

72

84

Perticone F et Al, Circulation 2001

Distribuzione del sistema RAA


Sistema plasmatico circolante
Apparato juxtaglomerulare

PA arteriola afferente e Na tubulare

Sistema tissutale
Cuore e vasi

Endotelio vascolare

Sistema Renina-angiotensina-aldosterone
Angiotensinogen
Endopeptidase

Renin

Non-ACE
}
Catepsin G
Chymase

Angiotensin
III, IV
(fragments)

AT1
receptors

Prorenin

Angiotensin I

ACE
Angiotensin II
AT2
Other
receptors receptors

-Aldosterone release
-Vasocostriction
-Thrist
-Tubular Na+reabsorption
-ADH secretion
-Cell hypertrophy
-Ca++-transport

-Vasodilatation
- Cell growth
-Antioxidant action
-Apoptosis?

VIP
Sost-P
Enkefalin
Bradikinin
Inactive
fragments

RAA overactivity in secondary


form of hypertension
Renovascular hypertension
Malignant hypertension
Renin-secreting tumor
Aldosterone-secreting adenoma (Conn disease)
Adrenal hyperplasia

Fisiopatologia della ipertensione arteriosa


primitiva: Aspetti prevalenti
Aspetti genetici
Iperattivit del sistema nervoso simpatico
Alterazioni dei sistemi neuro-umorali
Sodio-sensibilit
Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)
Attivit del sistema RAA
Altri fattori neuro-ormonali (es.AVP)

Diabete ed insulino-resistenza

Definition of insulin resistance


Uno stato di disregolazione della
omeostasi insulina-glucosio nel quale la
capacit della insulina di stimolare la
captazione ed utilizzazione del glucosio da
parte dei tessuti periferici (muscoli e
tessuto adiposo) risulta ridotto.

% Glucose utilization

What is Insulin Resistance?


120
100

Normal
IR (mild)
IR (severe)

80
60
40
20
0
0

0,1

10

100

Insulin concentration (ng/ml)


Adapted from Olefsky MJ et al. In: Rifkin H, Porte D Jr. Diabetes Mellitus
Theory and Practice, 4th Edition: Insulin Resistance in Man: p125.

Prevalence of insulin resistance


according to metabolic disorders
IGT
Diabetes
Hypercholesterolemia
Low HDL-C
Hypertriglyceridemia
Hyperuricemia
Hypertension
Metabolic syndrome

0
Bonora E et al, Diabetes 1998

20

40

60

Prevalence (%)

80

100

Correlazione tra resistenza insulinica, ipertensione


e complicanze CV
Resistenza insulinica
Iperinsulinemia

SNS

RAA

Ritenzione di Na

Ipertensione
Cardiopatia
ischemica

Ictus e AIT

Arteriopatia
periferica

Cardiopatia ischemica

Ischemia miocardica

Coronary heart disease

Left coronary artery with anterior descending


and circumflex branches. Normal findings.

Coronary angiogram of right coronary artery.


Initial findings: Severe stenosis in a long
segment near the origin from the aorta and a
complicated, long-segment double stenosis
with associated ulceration below.

Determinanti della perfusione miocardica

Resistenze
vascolari
coronariche

Flusso
coronarico

Apporto O2

Frequenza cardiaca

Consumo O2

Contrattilit
Tensione
parietale sistolica

Capacit di
trasporto di O2

Source: Eugene Braunwald

Fattori che intervengono nella


genesi dellischemia miocardica
Riduzione
miocardio

dellapporto

Aumento del consumo


ossigeno (MVO2)

di

Ossigeno

al

miocardico

di

Determinanti della perfusione miocardica


Autoregolazione
Forze compressive
extravascolari

Controllo metabolico

Resistenze
Vascolari coronariche

Fattori
umorali
Controllo
nervoso

Flusso
coronarico

Apporto O2

Rilassamento
diastolico V.sin
Pressione arteriosa

Consumo O2

Source: Eugene Braunwald

Schema di sviluppo e progressione dellaterosclerosi


Cellule
Schiumose

Strie
Lipidiche

Lesione
Intermedia

Ateroma

Crescita dovuta principalmente allaccumulo di lipidi

Prima decade

Dalla terza decade

Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

Placca Lesione/rottura
Fibrosa
complicata

Muscolo liscio
e collagene

Trombosi,
ematoma

Dalla quarta decade

Effetti dellischemia a livello


miocardico
Gli effetti indotti dallischemia a livello
miocardico sono di tre tipi:
alterazioni metaboliche
alterazioni elettriche
alterazioni meccaniche

Alterazioni metaboliche nel miocardio ischemico


In condizioni di normale ossigenazione, il miocardio ha un metabolismo
strettamento aerobio e catabolizza gli acidi grassi ed il glucosio a CO2 e H2O.
In presenza di ischemia gli acidi grassi non possono essere ossidati ed il
glucosio viene metabolizzato a lattato:
diminuzione il pH intracellulare
Riduzione delle riserve di fosfati ad alta energia (ATP e creatinin-fosfato)
La riduzione delle riserve di ATP interferisce con lo scambio ionico a livello
del sarcolemma:
aumento Na+ i.c.
riduzione K+ i.c.
Laumento del Na+ i.c. promuove un incremento del Ca++ i.c. (per un
aumento scambio Na+/Ca++) mentre la ridotta disponibilit di ATP riduce
lestrusione di Ca++ dalla cellula
Laumento del Ca++ i.c. produce un sovraccarico di Ca++ mitocondriale e ci
deprime ulteriormente il metabolismo e la funzione miocardica
Inoltre la produzione, a livello del tessuto ischemico, di radicali liberi derivati
dallossigeno per fenomeni di perossidazione, possono danneggiare la
membrana cellulare e quindi contribuire al danno ischemico

Alterazioni elettriche nel miocardio ischemico


Secondariamente alle alterazioni metaboliche, lanossia altera
le propriet elettriche delle cellule miocardiche modificando
lequilibrio
elettrolitico
intra/extracellulare
e
queste
modificazioni possono essere rilevate allECG
I segni ECG caratteristici sono quelli di
ischemia
lesione
necrosi
NB. Questi termini sono utilizzati in elettrocardiografia clinica
per definire degli aspetti morfologici dellECG ma corrispondono
ad alterazioni strutturali ben identificabili

Ischemia

Lesione

Necrosi

Progressione dellECG nellinfarto miocardico

Alterazioni meccaniche nel miocardio ischemico

Generalit

Le alterazioni meccaniche conseguenti allischemia possono essere permanenti o transitorie,


ma protrarsi anche a lungo dopo la risoluzione dellischemia stessa (miocardio stordito o
stunned myocardium).

Effetti sulla funzione contrattile (sistolica):

Se larea interessata piccola (<3-5%) si ha riduzione segmentaria della funzione contrattile


del miocardio

se larea ischemica sufficientemente ampia (<20%), si ha depressione della funzione


globale del ventricolo sinistro con:

della gettata sistolica


della portata cardiaca
della frazione di eiezione.

Se lischemia interessa il 20-25% della massa ventricolare sinistra: scompenso

Se lischemia interessa i muscoli papillari o altri segmenti del miocardio responsabili del
funzionamento dellapparto mitralico: insufficienza mitralica

Effetti sulla funzione diastolica:

riduzione del rilasciamento ventricolare, e prolungamento del periodo di rilasciamento


isovolumetrico

ostacolo al normale riempimento del ventricolo, aumento della pressione diastolica,


congestione venosa a monte

Manifestazioni cliniche della ischemia miocardica


Angina pectoris:
squilibrio transitorio tra domanda e apporto di O2 al miocardio
la ischemia reversibile e non provoca danno anatomico permanente
nel caso in cui non si associ a sintomi, si parla di ischemia silente
Infarto miocardico:
consegue a unischemia miocardica protratta
porta a danno cellulare irreversibile o necrosi miocardica
Scompenso cardiaco:
pu manifestarsi come complicanza di un infarto acuto o pregresso
pu essere precipitato da ischemia miocardica transitoria o aritmie
Aritmie:
possono essere lunico segno di una cardiopatia ischemica
Arresto cardiaco:
evolve rapidamente verso la morte, in assenza
rianimatorie o quando la rianimazione inefficace

di

manovre

Corso integrato di

FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07

Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata D.Campanacci

Insufficienza cardiaca

Historical perspective of CHF


Progress of understanding
HF is a dropsical syndrome
HF is a central cardiac pump problem
HF is caused by decompensated ventricular hypertrophy
HF is a circulatory dysfunction
HF is a disorder of renal function
HF is an endocrinopathy
HF is a fever
HF is a complicated milieu of pump dysfunction,
remodeling, humoral perturbation and subsequent
circulatory insufficiency

Heart Failure: A Major Public Health


Problem
Affects >6 million persons worldwide
>1 million new cases per year (worldwide)
Number of hospitalizations quadrupled in last 15
ys
Five year survival 50%
Sudden death most common mode of death
Risk of sudden death - 5 times the general
population

La catena di eventi delle malattie


CV
Infarto
Miocardico
Trombosi coronarica

Rimodellamento
ventricolare

Angina pectoris

Morte
improvvisa

Attivazione
Neuro-ormonale

Ischemia miocardica
Dilatazione & Disfunzione
Aterosclerosi

ventricolare sinistra
Ipertrofia VS
Ipertensione

Fattori di rischio Iperlipidemia


Diabete
Fumo, ecc.

Insufficienza cardiaca
Morte

Insufficienza Cardiaca:
Cause
Cardiopatia ischemica (IMA)
Ipertensione arteriosa
Cardiomiopatia primitive (dilatativa)
Valvulopatie, Aritmie

Eziologia della insufficienza cardiaca

Fisiopatologia insufficienza
cardiaca

Definizione fisiopatologica di
Insufficienza cardiaca (I.C.)
Anomalia della funzione cardiaca tale che
il cuore non in grado di pompare sangue
in maniera adeguata alle richieste
metaboliche o di farlo solo a spese di un
aumento della pressione di riempimento
ventricolare e/o di unattivazione dei
sistemi neuroendocrini.
E. Braunwald

La regolazione della funzione cardiaca


I tre fattori fondamentali coinvolti
nella regolazione della funzione
cardiaca sono:
il precarico
il postcarico
la contrattilit (o stato inotropo)

Svuotamento
Ventricolare
Post-carico

Riempimento
Ventricolare
Pre-carico

.
.

Contrattilit
Ventricolare

Pre-carico
Tensione passiva esercitata dal volume
sanguigno
sulla
parete
ventricolare
al termine della diastole.
Un aumento del precarico permette
l'espulsione di un maggior volume
di sangue nella circolazione polmonare
e sistemica.

Post-carico
E indice della resistenza che si oppone
al ventricolo in aorta e nellalbero
arterioso e che il ventricolo deve superare
per poter pompare il sangue in circolo.
Dipende dal gradiente di pressione
ventricolo/aorta e soprattutto dai valori di
pressione aortica e sistemica.

Contrattilit
Propriet peculiare del muscolo cardiaco
che e' in grado intrinsecamente di contrarsi
in modo pi o meno efficace condizionando
la gitatta cardiaca.
La contrattilit influenzata dal pre- e
post carico (legge di Frank-Starling).

La regolazione intrinseca
(Legge di Frank-Starling)

Il
cuore
si
pu
adattare
autonomamente ai cambiamenti del
volume di sangue che riceve.
Quanto pi un fascio muscolare
cardiaco disteso durante la diastole
(fase di riempimento ventricolare), tanto
pi energica sar la sua contrazione
durante la sistole (fase di espulsione del
sangue)

Meccanismo di Frank-Starling

Fattori emodinamici che condizionano la


funzione cardiaca e insufficienza cardiaca
La alterazione della funzione cardiaca pu
quindi conseguire a condizioni che
modificano:
Il pre-carico ventricolare:
modalit di riempimento VS (es.aritmie)

Il post-carico ventricolare:
resistenza alla eiezione VS (es.HBP)

La contrattilita intrinseca:
propriet del miocardio (es.IMA, CMP)

Meccanismi di attivazione neuro-ormonale

Fisiopatologia della insufficienza


cardiaca
In termini fisiopatologici la comparsa di
insufficienza cardiaca pu conseguire a:

(1) Ridotta gittata cardiaca


(disfunzione sistolica)
(2) Ridotto riempimento ventricolare
sinistro (disfunzione diastolica)
(3) Attivazione del sistema neuroormonale
(SNS, SRAA,Peptidi atriali e AVP?)
che condizionano il quadro clinico e la
comparsa di sintomi.

Disfunzione sistolica
Consiste nellincapacit da parte del
cuore di espellere una adeguata
quantit di sangue ad ogni sistole.
Cause:
Perdita di miociti
IMA

Depressione
contrattilit
Cardiomiopatie

generalizzata

della

Disfunzione diastolica
Consiste nellalterato riempimento
delle cavit ventricolari che impedisce
al cuore di disporre di una adeguata
quantit di sangue da espellere.
Cause:
Ipertrofia Ventricolare sinistra (I.A.)
Fibrosi miocardica (Card.Ischemica)
Alterazione del pericardio

Systolic and diastolic heart


failure

Diastolic heart
failure

Systolic heart
failure

Attivazione neuro-ormonale
Consiste nellattivazione di sistemi
neuro-endocrini
che
rappresnetano
iniziali meccanismi di compenso e
successivamente
accelerano
la
progressione dello scompenso.
Sono:
Sistema nervoso simpatico (SNS)
Sistema Renina-angiotensina-aldosterone (SRAA)
Sistema dei peptidi natriuretici

Fisiopatologia del S.Nervoso Simpatico e I.C


Nello scompenso cardiaco esiste sempre un
variabile grado di attivazione del sistema
nervoso simpatico
Tale attivazione ha, inizialmente, un
significato compensatorio finalizzato al
mantenimento di una perfusione adeguata
degli organi vitali
La stessa attivazione, nel lungo periodo,
condiziona negativamente la performance
dellintero sistema cardiovascolare

Fisiopatologia del S.Nervoso Simpatico e I.C


Nel cuore scompensato diminuisce
progressivamente la densit dei
recettori adrenergici sulle miocellule
per
"protezione
nei
confronti
dellaumento
delle
catecolamine
circolanti
La diminuzione dei recettori sulle
miocellule riduce la riserva contrattile
e favorisce lo sviluppo di scompenso
cardiaco

Attivazione simpatica e prognosi della I.C.

Fisiopatologia del RAS e I.C.


Cardiac dysfunction

Renin

Angiotensin I

Angiotensinogen
Other paths

ANGIOTENSIN II

AT1
Vasoconstriction
Post-loading

ACE

RECEPTORS

AT2

Na+-retention Vasodilatation
Pre-loading

Antiproliferative
Action

Conseguenze dellattivazione del sistema


RAS
Sodio-ritenzione
Perdita di potassio a livello renale
Fibrosi miocardica e vascolare
Danno vascolare diretto
Disfunzione dei barocettori
Inibizione della captazione della noradrenalina

Natriuretic Peptides:
Origin and Physiologic Effects
Peptide

Primary
origin

Atrial natriuretic
peptide

Cardiac atria

Brain natriuretic
peptide

Ventricular
myocardium

C-type natriuretic
peptide

Physiologic
effects
Vasodilation

Sodium excretion

Decreased aldosterone levels

Vascular endothelium,
kidney, lung, heart,
brain

Inhibition of the RAAS


Inhibition of sympathetic
nervous activity
Vasodilation
Decreased aldosterone levels
Decreased vascular
smooth muscle growth

Modified from Burnett et al. J Hypertens 1999;17:S3

SURVIVAL AND CARDIAC EVENT-FREE PLOTS FOR PTS


WITH CHF SUBDIVIDED ACCORDING TO PLASMA LEVELS
OF BNP

Maeda K et al, JACC 2000

Interazione tra attivazione neuro-ormonale, ridotta


performance ventricolare e sviluppo di I.C.

Performance
ventricolare
Resistenze
allefflusso

Resistenze
vascolari

Malattia
cardiaca

Disfunzione sistolica
Disfunzione diastolica

Gittata
cardiaca
Attivazione
neurormonale

Ritenzione
di Na+ e
H2O

Catecolamine
RAS
ANP
BNP
AVP
Dopamina

Sintomi/funzione cardiaca/sopravvivenza

EFFETTO DEI FARMACI SULLA


FUNZIONE CARDIACA E SULLA STORIA
NATURALE DELLO SCOMPENSO
CARDIACO

storia
naturale

ACE-inibitori
Sartani
-bloccanti

Inotropi
Diuretici
Tempo

Cumulative survival (%)

Plasma ANP and prognosis in


CHF
100
80

ANP < 125 pg/ml

60

P<0.01

40

ANP > 125 pg/ml

20
0

12

15

18

21

24

Months of follow-up
Gottlieb S et al JACC 1989

Treatment of heart failure guided by plasma


brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations
Cardiovascular event

Heart failure or death


Pts remaining event-free (%)

Pts remaining event-free (%)

BNP group
Clinical group

100
90
80

p=0.049

70

p=0.034

60
50
0

30

60

90

120

150

180 0

30

60

90

120

150

180

Time after randomisation (weeks)


Troughton RW et al, Lancet 2000

INSUFFICIENZA CARDIACA:
fisiopatologia

Corso integrato di

FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07

Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia

Vertigini, lipotimia
sincope e coma

Vertigine, lipotimia, sincope e coma


Vertigine
Lipotimia

Stato
di
coscienza
100%

Sincope

Transitorie
perdite di
Coscienza
TPC

Coma

0%

Vertigine, lipotimia sincope e coma

Vertigine: Definizione
Il termine vertigine definisce qualsiasi
condizione di disorientamento soggettivo
ed obiettivo nello spazio circostante senza
deficit di coscienza ma con frequenti
sintomi di accompagnamento (nausea,
vomito, sudorazione, ipotensione, ecc.).

Vertigine, lipotimia sincope e coma

Vertigine: Classificazione generale


Vertigine soggettiva (90%): il paziente
percepisce che lo spazio che lo circonda si
sta muovendo intorno a lui che resta
relativamente immobile.
Vertigine obiettiva (10%): il paziente
percepisce che lui che si muove rispetto
allo spazio che lo circonda e che resta
relativamente immobile.

Vertigine, lipotimia sincope e coma

Vertigine: Classificazione soggettiva


Vertigine rotatoria: il paziente percepisce che
lo spazio si muove intorno in maniera pi o meno
vorticosa. E la forma pi comune e diffusa.
Vertigine ondulatoria: il paziente percepisce
che lo spazio si muove secondo un senso di
oscillazione sullasse longitodinale o trasversale
Vertigine sussultoria: il paziente percepisce un
senso di trascinamento in alto o in basso
(es.come accade in ascensore, pavimento che
sprofonda)

Vertigine, lipotimia sincope e coma

Vertigine, lipotimia sincope e coma


Vertigine: Classificazione fisiopatologica
Vertigine centrali: a partenza dal tronco
encefalico.
Vertigini periferiche:
labirintica.

partenza

oto-

Vertigini psicogene: non correlate ad un


meccanismo
organico
a
significato
fisiopatologico

Vertigine, lipotimia sincope e coma


Aspetti anamnestico/semeiologici delle vertigini
Caratteristiche

V.Periferiche

V.Centrali

Improvviso
Parossistico

Insidioso
Continuo

Massima iniziale

Lieve

Minuti/ore

Giorni/settimane

Nistagmo verticale

Assente

Comune

Influenza movimenti

Notevole

Lieve o nulla

Tinniti, sordit

Comuni

Assenti

Test di Romberg
Altri n,cranici

Negativo
Rari

Positivo
Comuni

Inizio
Quadro clinico
Intensit
Durata

Vertigine, lipotimia sincope e coma


Vertigine: Cause principali
Vertigine centrali:

Insufficienza verterbo-basilare
Neoplasie cerebrali, Sclerosi multipla
Sindrome post-commotiva
Epilessia temporale, Emicrania con aura, cause oculari

Vertigini periferiche:

Malattie o malfunzioni oto-labirintiche.


M.di Menire (vertigine, acufeni, sordit progressiva)

Vertigini psicogene:

Stati di tensione emotiva, ansia


Nevrosi (claustrofobia, agorafobia)
S.da Iperventilazione

Vertigine, lipotimia sincope e coma

Sincope: Definizione
Il termine sincope definisce una sindrome
clinica drammatica caratterizzata da
improvvisa e transitoria perdita di
coscienza associata ad incapacit a
mantenere il tono posturale.

Vertigine, lipotimia sincope e coma

Lipotimia: Definizione
Il termine lipotimia definisce una sindrome
clinica caratterizzata da progressivo sviluppo di
ipostenia associata spesso ad incapacit a
mantenere il tono posturale e preceduta da
sintomi vegetativi (pallore, sudorazione, senso
di mancamento, cardiopalmo.)

Vertigine, lipotimia sincope e coma

Pre-lipotimia: Definizione
Il termine pre-lipotimia definisce una sindrome
clinica caratterizzata dalla comparsa di sintomi
combinati di probabile ipoperfusione cerebrale
senza perdita di coscienza. Pu rappresentare
una forma parziale di lipotimia vera
riconoscendo le stesse cause o la conseguenza
di un episodio pseudo-lipotimico.

Vertigine, lipotimia sincope e coma


Disturbo transitorio della coscienza

Perdita transitoria
di coscienza

Lipotimia

Sincope

No perdita transitoria
di coscienza
Pre-lipotimia

Anamnesi
Es.obiettivo

Anamnesi
Es.obiettivo

Indagini strumentali

Indagini strumentali

Approccio al paziente
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
risvegliato con un sacco di gente intorno......

Approccio al paziente
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi
sono risvegliato con un sacco di gente intorno......

Approccio al paziente
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi
sono dovuto sedere a terra ed in pochi minuti mi
sono ritrovato con un sacco di gente intorno......

Vertigine, lipotimia sincope e coma


Sincope/lipotimia (TPC):
Classificazione fisiopatologica
TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
TPC da Ipotensione ortostatica
TPC da causa elettrica cardiaca (aritmie)
TPC da cardiopatia organica
TPC da cause cerebrovascolari

Vertigine, lipotimia sincope e coma


TPC:
TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)

1. Situazionale
2. Vaso-vagale
3. Carotidea
4. Nevralgia glosso-faringea

Vertigine, lipotimia sincope e coma

TPC neurogena
Frequenza cardiaca

Flusso di
perfusione
cerebrale

Pressione arteriosa
Tono vascolare

Vertigine, lipotimia sincope e coma


TPC:
TPC da Ipotensione ortostatica (I.O.)

Si verifica quando la assunzione delle stazione eretta


causa una riduzione eccessiva della pressione arteriosa

Consegue (1) alla incapacit del S.N. autonomo di


attivare i riflessi che adattano il circolo alla postura o
(2)
alla
riduzione
del
volume
intravascolare
(deplezione di volume).

Rappresenta una entit diversa dalla sincope vasovagale


da ortostasi

Vertigine, lipotimia sincope e coma

TPC da ipotensione ortostatica


Frequenza cardiaca

Flusso di
perfusione
cerebrale

Pressione arteriosa
Tono vascolare

Vertigine, lipotimia sincope e coma

TPC:
TPC da cause elettriche cardiache

Si verifica quando la comparsa di alterazioni del ritmo


cardiaco causa una riduzione della gittata cardiaca che
non permette di mantenere una adeguata perfusione
cerebrale.

Pu assumere laspetto si manifestazione lipotimica o


sincopale.

Pu conseguire ad alterazioni del battito cardiaco di


tipo ipercinetico (frequenza troppo elevata) o
ipocinetico (frequenza troppo bassa)

Vertigine, lipotimia sincope e coma

TPC da cause elettriche cardiache


Frequenza cardiaca

Flusso di
perfusione
cerebrale

Pressione arteriosa
Tono vascolare

Vertigine, lipotimia sincope e coma

TPC:
TPC da cardiopatia organica

Si verifica quando la presenza di una malattia cardiaca


non permette di mantenere una portata cardiaca

adeguata alle esigenze di perfusione cerebrale.


Pu conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa,
del tono vascolare periferico e del ritorno venoso
centrale.
Pu assumere laspetto si manifestazione lipotimica o
sincopale.

Vertigine, lipotimia sincope e coma

TPC da cardiopatia organica


Frequenza cardiaca

Flusso di
perfusione
cerebrale

Pressione arteriosa
Tono vascolare
Ritorno venoso

Vertigine, lipotimia sincope e coma

TPC:
TPC da cause cerebrovascolari

Si verifica quando la presenza di una malattia vascolare


cerebrale o aortica riduce il flusso a livelli inadeguati
alle esigenze di perfusione cerebrale.
Pu conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa,
e della perfusione del circolo cerebrale.
Pu assumere laspetto si manifestazione lipotimica o
sincopale associate a sintomi neurologici.

Vertigine, lipotimia sincope e coma

TPC da cause cerebrovascolare


Frequenza cardiaca

Flusso di
perfusione
cerebrale

Pressione arteriosa
Tono vascolare

Compromissione cerebrovascolare

Vertigine, lipotimia sincope e coma


Cause di TPC apparente (pseudo-lipotimie)

Cadute accidentali

Crisi catatoniche

Sincopi neuropsichiatriche

Epilessia

Intossicazioni

Malattie metaboliche

diabete,
ipoO2,
iperventilazione con ipoCO2

Vertigine, lipotimia sincope e coma

Coma: Definizione
Il termine coma definisce uno stato di sopore
profondo con perdita totale o quasi (stato semicomatoso)
della coscienza, della motilit
volontaria e della sensibilit con persistenza
pi o meno compromessa delle funzioni
vegetative

Vertigine, lipotimia sincope e coma


Coma: Classificazione fisiopatologica
Coma senza segni neurologici focali o rigidit nucale
Metabolico (es.diabetico, epatico, endocrino)
Tossico (es.Alcool, oppio e derivati, psicofarmaci, CO)
Misto (es.ipoventilazione polmonare CO2)

Coma con segni neurologici focali


Accidente cerebrovascolare
Trauma cranico
Cause infettive (ascessi) o vascolari (aneurisma) cerebrali

Come con rigidit nucale


Emorraggia subaracnoidea
Meningite o encefalite
Varie (forme neoplastiche o meningismo secondario)

Vertigine, lipotimia sincope e coma


Coma: Classificazione clinica e stadi
Stadio 1 (precoma): Coincide con la fase di profondo torpore in cui il
paziente non agisce spontaneamente, ma agisce in risposta a stimoli
(es.nome) e percepisce e reagisce al dolore. Sfinteri -, deglutizione +

Stadio 2 (coma propriamente detto): Turbe della coscienza pi


profonde e perdita sensibilit al dolore. Soppressa deglutizione.
Conservato riflesso pupillare. Funzioni vegetative e respiro +

Stadio 3 (come profondo): Perdita completa della coscienza. Aboliti i


riflessi. Ipotonia muscolare ed areflessia. Perturbate funzioni vegetative
quali respiro e, pressione, temperatura

Stadio 4 (come depass): Assenza di coscienza e funzioni vegetative il


paziente sopravvive grazie alla strumentazione