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DADOS DO REQUERENTE
Nome:
Matrcula:
Telefone:
Cargo:
CPF:
Lotao:
Endereo:
E-mail:
Atravs deste, venho requerer o pagamento da AJUDA DE CUSTO prevista no artigo 53 1, da Lei 8.112/90,
combinado com o Decreto n 4.004/2001.
DECLARAO
DECLARO, sob as penas da lei, que fui/serei acompanhado do(s) seguinte(s) dependente(s):
Nome: ________________________________________________ Parentesco: ___________
Nome: ________________________________________________ Parentesco: ___________
Nome: ________________________________________________ Parentesco: ___________
Nome: ________________________________________________ Parentesco: ___________
Local e data:
Assinatura do requerente:
Departamento do Pessoal Universidade Federal de Gois - Caixa Postal 131, Campus Samambaia - 74001 970, Goinia GO, Brasil - Fone: (062) 3521-1301