MANUAL DE

HEPATITES
VIRAIS
Organizao:
Vanessa Salete de Paula
Marcelle Bottecchia
Livia Melo Villar
Vanessa Faria Cortes
Letcia de Paula Scalioni
Dbora Lopes dos Santos
Marcia Terezinha Baroni
Rachid Saab Cunha
Tain Pellegrino Martins

MANUAL de hepatites virais / Organizao: Vanessa Salete de Paula,

Marcelle Bottecchia, Livia Melo Villar, Vanessa Faria Cortes,
Letcia de Paula Scalioni, Dbora Lopes dos Santos, Marcia
Terezinha Baroni, Rachid Saab Cunha, Tain Pellegrino Martins.
- 1. ed. - Rio de Janeiro: Rede Sirius; OUERJ, 2015.
215 p. : il.
ISBN 978-85-88769-90-8 (E-Book)
1. Hepatite por vrus. I. Ttulo.
CDU 616.61

Reitor
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A BIBLIOTECA OUERJ composta por diversos volumes

em diferentes reas temticas. Representa o trabalho de Pesquisa, Magistrio, Consultoria, Extenso e Auditoria de inmeros profissionais de diversas instituies nacionais e extra-nacionais.
O objetivo da biblioteca ser til como instrumentao e base epistemolgica dos Graduandos, Ps-graduandos e profissionais das
reas pertinentes aos temas publicados. Por ser um material didtico pblico poder ter uso pblico especialmente para treinamento, formao acadmica e extensionista de alunos e profissionais.

Evidentemente que cada caso da BIBLIOTECA OUERJ deve ser encarado dentro de um contexto a que foi inicialmente proposto. Especialmente deve-se levar em conta as limitaes vigentes do estado darte, das
circunstancias e da finalidade inicial a que foi proposta. As derivaes
e extrapolaes podem ser adotadas desde que no se deixe de vislumbrar sempre, estes limites de escopo inicial que norteou estes trabalhos.

Ns do OUERJ, agradecemos especialmente aos autores, a todos
os profissionais que compem os Conselhos Editoriais, Executivos e
Consultivo do OUERJ. Agradecimento especial a REDE SIRIUS e a Pro
Reitoria de Extenso e Cultura da UERJ que possibilita esta publicao.

Diretoria do OUERJ

SUMRIO
O QUE SO HEPATITES VIRAIS?
HEPATITE A
HEPATITE B
HEPATITE C
HEPATITE DELTA
HEPATITE E
DIAGNSTICO DAS HEPATITES VIRAIS
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

8
16
48
70
100
118
142
152

INTRODUO
8

O QUE SO
HEPATITES VIRAIS?


Entende-se por hepatite
os quadros que apresentam uma
alterao difusa no parnquima
heptico, caracterizadas por uma
leso necroinflamatria dos hepatcitos, de gravidade varivel.
Mesmo apresentando variaes
importantes de incidncia e prevalncia, de acordo com a regio
geogrfica, as hepatites virais representam um problema sanitrio
da maior relevncia, em praticamente todos os pases do mundo.
Agrupadas, muitas vezes, como
doena nica, em razo da similaridade de suas manifestaes clnicas, as hepatites virais
so doenas distintas causadas por diversos vrus que tem
o DNA ou RNA como seu material gentico, envelopados e
no envelopados, com diferentes caractersticas funcionais
e estruturais. Essas entidades

so bem conhecidas e distintas, quanto etiologia, epidemiologia, evoluo, prognstico

e profilaxia (KOONIN & DOLJA, 1993; ZANOTTO et al, 1996).

O conceito de hepatites
virais, que conhecido desde a
poca de Hipocrates, s foi estudado mais cientificamente aps
os casos ocorridos posteriormente a Segunda Guerra Mundial, mais precisamente aps a
vacinao de trabalhadores do
estaleiro de Bremen (Alemanha)
contra a varola (vacina preparada com linfa humana). Dos
trabalhadores vacinados, 15%
se tornaram ictricos, sendo evidente a associao desta enfermidade a um agente de transmisso parenteral (LURMAN, 1885).

No inicio do sculo XX, foram relatados surtos de hepatite de perodo de longa incu-

10

bao (50 a 180 dias), os quais

foram observados em muitos
pases e foram associados s
transfuses de sangue, ao uso de
medicao injetvel com seringas e agulhas no esterilizadas
e a administrao de vacina, como
por exemplo, o surto de hepatite/
ictercia ocorrido entre os militares que foram vacinados contra a
febre amarela durante a Segunda Guerra Mundial. MacCallum,
em 1947, designou os termos
vrus da hepatite A (HAV) e
vrus da hepatite B (HBV)
referindo-se
aos
supostos
agentes etiolgicos das hepatites de perodo de curta incubao ou infecciosa (18 a 37
dias) e de perodo de longa in
cubao ou soro-homologa (50
a 180 dias), respectivamente.
Esta terminologia foi adotada
pelo comit das hepatites vi-

rais da Organizao Mundial

de Sade (OMS) e utilizada
ate hoje (KRUGMAN, 1989).

Embora novos vrus tenham sido isolados e, em algum momento, associados as
hepatites (Huang et al. 2000;
Hinrichsen et al. 2002) tem-se
como certa, a existncia de cinco
tipos de hepatites virais de importncia mdica (Tabela 1).
O vrus da hepatite B foi o primeiro deles a ser identificado
(1970), seguido pelo vrus da hepatite A (FEINSTONE et al, 1973),
vrus da hepatite D (HDV) (RIZZETO et al, 1977), vrus da hepatite E (BALAYAN et al, 1983) e
vrus da hepatite C (CHOO et al,
1989). Outros agentes foram
identificados em indivduos com
hepatite ps-transfusional no
A-E, porm uma relao causal entre infeco por estes v-

rus e hepatopatias ainda no pode ser confirmada. Dentre eles, destacam-se o vrus da hepatite G (HGV) (SIMONS et al, 1995), vrus
TT (TTV) (NISHIZAWA et al, 1997) e SEN-V (TANAKA et al, 2001).

11

Figura 1. Localizao do fgado no corpo humano

12

Diariamente, na clnica encontram-se casos de hepatites que

no podem ser atribudos a nenhum dos vrus conhecidos e por
isso importante o estudo dessa
doena. Alm disso, ainda existem vrias hepatites relacionadas
com vrus capazes de produzir
quadros definidos (citomegalovrus, vrus do herpes, etc.) assim
como vrus considerados exticos (arenavirus, vrus ebola, etc.).
Existem ainda as hepatites cuja
origem atribuda a agentes nocivos no virais, como por exemplo,
a hepatite alcolica que causada pela ingesto em excesso de
bebidas alcolicas, hepatite medicamentosa que causada pela
ingesto em excesso de alguns
medicamentos ou agentes qumicos txicos para o fgado e
as hepatites autoimunes que
so causadas pela agresso do

nosso prprio sistema imune (HOWARD et al, 1984).

De acordo com seu mecanismo habitual de transmisso,
as hepatites virais so comumente classificadas em dois grandes
grupos: o primeiro corresponde
quelas cuja transmisso se faz
pelas vias fecal e oral, englobando
as hepatites A e E e no segundo,
situam-se as que so transmitidas atravs de contato direto com
o sangue contaminado, representadas pelas hepatites B, C e Delta.

Das cinco hepatites virais conhecidas, as mais importantes para a sade pblica so, as causadas pelo HBV
e HCV. Isso se deve combina
o da epidemiologia e clnica
dessas doenas. Epide miologicamente, a relevncia dessas doenas deve-se larga distribuio
geogrfica e ao enorme nmero de

indivduos mundialmente infectados. Do ponto de vista clnico,

ambas apresentam elevado potencial de cronificao, o que pode
levar cirrose e ao cncer heptico (SHERLOCK & DOOLEY, 1997).

A hepatite A tem alta prevalncia em regies onde precrio o saneamento ambiental,
o que cria condies propcias
para sua disseminao. Essa caracterstica faz com que a hepatite A seja amplamente encontrado
no Brasil, apesar de evidncias
de que a sua transmisso j no
acontece to precocemente
quanto em dcadas passadas,
quando a quase totalidade das
crianas
tornava-se
infectada at os 5 anos de idade (VITRAL et al, 1998).

A OMS estima cerca de
400 milhes sejam portadoras crnicas da hepatite B (ZU-

CKERMAN, 1999) e que existam de cerca de 170 milhes de

portadores crnicos para a hepatite C, fato que tem levado as
autoridades de sade pblica a
considerar a hepatite C como a
grande pandemia do sculo XXI
(SHERLOCK & DOOLEY, 1997).

A hepatite Delta possui
associao obrigatria com a
hepatite B, largamente disseminada em extensas regies
do territrio brasileiro particularmente na Regio Amaznica
e pelo grande potencial de gravidade clnica, esse tipo de hepatite
reveste-se de grande importncia no quadro sanitrio nacional (BENSABATH et al, 1987).

A hepatite E ocorre em numerosos pases em desenvolvimento, onde tem sido associada
epidemias transmitidas por gua
contaminada com resduos de

13

14

esgoto (SHERLOCK & DOOLEY,

1997). Normalmente no se associa a casos graves, uma vez que,
como a hepatite A, no tem potencial de cronificao. Estudos
recentes demonstram a presena da hepatite E em populaes
brasileiras, mas pouco se sabe
sobre
a
histria
natural dessa doena no Brasil
(TRINTA
et
al,
2001).

bem conhecido que as
hepatites virais ocorrem em
todo o mundo, com diferentes prevalncias e vias de trans
misso (Tabela 2). Entretanto,
mesmo com todo o conhecimento
acumulado nas ltimas dcadas,
ainda existem lacunas importantes sobre a epidemiologia dessas
doenas. Esse fato demonstra
que existe ainda um longo caminho a ser trilhado para que se
chegue a atingir um conhecimen-

to pleno sobre a epidemiologia

dessas viroses. Por essa razo,
importante a continuidade de
investigaes epidemiolgicas.

A persistncia do HBV
freqente em recm-nascidos
(79%), incomum em adultos
(<5%) e intermediria em crianas (THOMAS & ZOULIM, 2012).

15

Figura 2. Campanha de Conscientizao do Governo Federal

Fonte: Governo Federal

16

CAPTULO 1
HEPATITE A

vrus da hepatite A
(HAV) distribudo mundialmente, devido s mudanas epidemiolgicas e os diferentes perfis
de endemicidade a doena um
problema de sade pblica. Embora as vias de transmisso sejam bem compreendidas e exitirem vacinas eficazes e seguras, a
epidemiologia esta mudando nos
pases com endemicidade intermediria, onde vem ocorrendo
um aumento de pessoas sucetveis a doena e consequentemente o aumento no nmero de surtos. Os focos da doena podem
ser dificeis de serem controlados,
principalmente, devido a casos
assintomticos que podem ocorrer entre as crianas menores
de 5 anos de idade. Atualmente,
a hepatite A esta se deslocando
para as idades mais avanadas e
casos em adultos e adolescentes

vem ocorrendo com frequencia.

Alm das pessoas expostas a surtos, e que ingerem gua e alimentos contaminados, pessoas que
viajam para reas endemicas e
homens que fazem sexo com homens, usurios de drogas e profissionais que trabalham com crianas podem estar em risco se no
tiverem imunidade contra o HAV.
O quadro clnico bem conhecida, na maioria das vezes a doena
autolimitada, mas casos de hepatite A fulminatante vem sendo
descritos na literatura. No estado do Rio de Janeiro, assim como
nos pases em deselvolvimento,
a prevalncia da hepatite A esta
relacionada com o perfil socio-economico da populao e com as
condies de saneamento bsico.
EPIDEMIOLOGIA

A epidemiologia da hepatite A est intimamente relaciona-

17

18

da ao nvel de desenvolvimento
econmico, ao grau de saneamento bsico e as condies de higiene. Portanto, uma relao inversa
encontrada entre o nvel socioeconmico e a prevalncia de anticorpos anti-HAV. Estes fatores
levam a diferentes padres epidemiolgicos de hepatite A. Em populaes onde as condies sanitrias so inadequadas ou mesmo
inexistentes, a maioria das crianas se infecta nos primeiros anos
de vida e desenvolve a forma assintomtica da doena, de maneira que, acima dos 10 anos, a populao quase toda j imune ao
vrus. Este padro hiperendmico
verificado nos pases em desenvolvimento da sia, da frica e em
certos locais da Amrica Latina.

Por outro lado, quando se
trata de pases bem desenvolvidos, com alto padro de higiene

e saneamento bsico, um padro

epidemiolgico oposto verificado, consequentemente existe
um grande nmero de indivduos
suscetveis, pois a infeco pelo
HAV totalmente ausente at a
terceira dcada de vida. Nestes
pases as barreiras ambientais
impedem o contato com o vrus
na infncia. Na Europa, observa-se que a prevalncia de anticorpos contra o HAV baixa em todas
as faixas etrias, consequentemente, h um aumento de casos
clnicos e de casos fatais da doena, pois a infeco atinge mais
a idade adulta, onde a doena se
desenvolve de forma sintomtica. Em pases com economia em
transio, como em alguns pases
em desenvolvimento, aonde as
condies de saneamento bsico e de higiene vm melhorando
nas ltimas dcadas, encontra-

-se um padro epidemiolgico

de endemicidade intermediria.

Nestes locais, vem ocorrendo a reduo na prevalncia
de anti-HAV entre crianas e em
adultos jovens e consequentemente o deslocamento da infeco pelo HAV para faixas etrias
mais elevadas. Segundo dados do
inqurito nacional conduzido em
27 capitais das cinco macrorregies do Brasil, a prevalncia global
para a infeco pelo HAV (anti-HAV) foi de 39,5% em indivduos
com idade inferior a 20 anos no
pas. O percentual de crianas expostas ao HAV na faixa etria de 5
a 9 foi de 27,0% e de 44,1% para
o grupo de 10 a 19 anos. Esses
resultados apontam para o aumento da exposio com a idade
e colocam o conjunto das capitais
do Brasil como regio de intermediria endemicidade. Apesar

disso, o Brasil apresenta regies

com diferentes padres de endemicidade. A regio com maior
soroprevalncia para anticorpos
anti-HAV em indivduos com menos de 20 anos a do Norte com
58,3%, seguido do Centro Oeste
com 54,1%, Nordeste 53,1% e
Distrito Federal com 41,6%. Todas
essas regies foram consideradas
de endemicidade intermediria.
J a regio Sul apresenta a menor soroprevalncia com 30,8%,
seguido da regio Sudeste com
32,5%. Estas regies so consideradas de baixa endemicidade.

Como resultado, uma parcela cada vez maior da nossa populao adulta permanece suscetvel ao HAV, levando ocorrncia
de surtos e casos espordicos,
uma vez que o vrus no foi eliminado do ambiente. Sendo assim, a infeco pelo HAV conti-

19

nua sendo a forma mais comum

dentre as hepatites virais agudas.

20

ESTRUTURA VIRAL

O HAV pertence a famlia Picornaviridae e o
nico membro do gnero
Hepatovirus. A partcula viral
tem formato icosadrico, no
envelopada e mede aproximadamente 27 a 32 nm de dimetro.
As partculas so bastante estveis no ambiente, especialmente
quando associadas com matria
orgnica, apresentando um elevado grau de resistncia a pH
baixos e temperatura elevadas,
estas caractersticas facilitam a
transmisso por via fecal-oral e
gua e alimentos contaminado.
GENOMA VIRAL

O genoma dividido em
trs regies: 1) uma regio no

codificante presente na extremidade 5 (5NC), com cerca de 735

nucleotdeos, corresponde a 10%
do genoma e est covalentemente ligada protena viral VPg; que
tem importante papel na iniciao
da traduo e atua como stio de
entrada do ribossoma; 2) uma regio de leitura aberta que codifica
protenas estruturais (componentes do capsdeo) e no estruturais
(protenas importantes para replicao e sntese de novas partculas virais) e 3) uma pequena regio no codificante presente na
extremidade 3 com cerca de 63
nucleotdeos a qual ps-transcricionalmente
poliadenilada.
A traduo da regio de leitura
aberta do genoma do HAV produz
uma poliprotena com cerca de
2.225 a 2.227 aminocidos, a qual
leva produo de precursores
proteicos denominados P1, P2 e P3.

A regio P1 processada em protenas estruturais VP1, VP2, VP3, e a

protena viral VP4, que essencial
para a formao da partcula viral.
A clivagem das regies P2 e P3
leva produo de protenas no
estruturais que esto envolvidas
com o processo de replicao viral, desenvolvendo funes na
sntese do RNA viral e na etapa de
montagem do virion. Atravs da
clivagem da regio P2 so obtidas
as protenas 2A, que est associada com a morfognese do nucleocapsdeo, 2B, que est envolvida
com o aumento da permeabilidade das membranas celulares e 2C,
envolvida na replicao do genoma viral. A P3 clivada em quatro protenas no estruturais, 3A,
3B, 3C e 3D. A protena 3A altamente hidrofbica e tem funo
de ancorar as protenas 3B e 3C.
A protena 3B responsvel pela

iniciao do processo de replicao do genoma viral, a protena

3C a protease responsvel pela
clivagem das protenas, e a protena 3D tem a funo de RNA
polimerase dependente de RNA.

21

22

Figura 3. Vacina infantil contra Hepatite A.

Fonte: Ministrio da Sade

REPLICAO VIRAL

A entrada do vrus no organismo ocorre atravs da ingesto de partculas virais que
infectam o trato digestrio, a replicao do HAV ocorre no fgado,
no citoplasma dos hepatcitos.
A replicao iniciada com a interao do HAV a receptores especficos presentes na superfcie
da clula hospedeira, aps o reconhecimento pelos receptores
o vrus internalizado por endocitose. No citoplasma da clula, o
vrus perde o capsdeo proteico,
e o genoma de RNA fita simples e
polaridade positiva passa a atuar
como RNA mensageiro (RNAm)
para a sntese da poliprotena viral. O stio de entrada interna do
ribossomo (IRES), presente na regio 5NC, direciona a traduo do
genoma viral usando a maquinaria
ribossomal da clula hospedeira.

A traduo da poliprotena
se inicia com a ligao do IRES
subunidade 40S do ribossomo
celular. Protenas no estruturais
do HAV (2B-3Dpol) sintetizam
uma cpia do RNA complementar
de polaridade negativa (replicativo intermedirio), que servir
de molde para a sntese de novas
fitas de polaridade positiva, que
sintetizaro novas protenas virais. Aps a traduo e sntese
das protenas estruturais e no
estruturais as fitas positivas so
empacotadas para a formao de
novas partculas virais e depois
sofrem clivagem de maturao na
regio de juno entre as protenas VP2 e VP4. Aps este processo, a partcula viral montada, as
partculas completas so sintetizas contendo um capsdeo icosadrico com 60 cpias de cada protena estrutural e com o RNA de

23

polaridade positiva; as partculas

incompletas so sintetizas sem o
RNA do HAV, ambas as partculas
so secretadas pelos hepatcitos.

24

VARIABILIDADE
GENTICA

Os primeiros experimentos para verificar a variabilidade
gentica do vrus da hepatite A
foram realizados atravs do sequenciamento da regio VP1/2A.
As distncias genticas encontradas entre as cepas do HAV sequenciadas foram distribudas
de forma desigual, permitindo
a classificao do HAV em diferentes gentipos. Nesta regio,
os gentipos apresentam variabilidade nucleotdica superior a
15%. Inicialmente o HAV foi classificado em sete gentipos I a VII,
mas posteriormente os gentipos
da hepatite A foram reclassifica-

dos em seis gentipos, I a VI, com

base em sequncias derivadas da
regio VP1 completa. Os gentipos I, II e III so divididos em subgenotipos A e B, com a diferena
gentica de 7 a 7,5% entre os
subgenotipos da regio VP1/P2A.
Recentemente, um novo subtipo C foi proposta no gentipo I.
Os gentipos I-III so associados
com infeces em humanas, enquanto gentipos IV-VI esto associados com infeco em smios.
Os gentipos do HAV e subgenotipos apresentam uma distribuio
geogrfica especfica. Em todo o
mundo, o gentipo I o mais prevalente, e o subgenotipo IA mais
comum do que o subgenotipo
IB. O subtipo IA circula na America do Norte e Sul, sia e frica.
O subtipo IB predominante no
Oriente Mdio e frica do Sul. No
Brasil a co-circulao dos subge-

notipos IA e IB foi observada. Os

isolados do gentipo II foram inicialmente identificados na Frana em Serra Leoa na dcada de
70 e 80. No entanto, atualmente
a deteco deste gentipo raramente relatada. O subgenotipo
IIA pode ter sido originado na
frica Ocidental. O gentipo III
tem uma distribuio global, cepas pertencentes ao subtipo III,
foram identificadas em pases da
sia e Europa, bem como em Madagscar e Estados Unidos. Um
aumento na distribuio do gentipo IIIA foi relatado recentemente na Coria, Rssia e Estnia.
Na ndia, surtos de hepatite A notificados foram causados pelo gentipo IIIA. No Japo, os subtipos
IIIA e IIIB co-circulam amplamente com cepas dos gentipos IA e IB.

TRANSMISSO

A hepatite A adquirida
principalmente pela via fecal-oral,
incluindo o contato pessoa-a-pessoa e ingesto de gua ou alimentos
contaminados por fezes de indivduos infectados. Em raras ocasies,
o HAV tambm pode ser
transmitida
atravs
da
transfuso
de
sangue
ou
hemoderivados
provenientes
de doadores infectados e assintomticos que doam sangue
no perodo de viremia O HAV
altamente transmissvel, portanto, a ocorrncia de surtos
freqentemente relatada, especialmente nos locais onde a imunidade na populao baixa.
TRANSMISSO POR GUA OU
ALIMENTOS CONTAMINADOS

O surtos de hepatite A
por gua ou alimentos con-

25

26

taminados a partir de um
fonte nica so caracterizados por
um aumento brusco do nmero
pessoas com ictercia em um
curto perodo de tempo. contaminao pela gua ocorre comumente entre pessoas que bebem
gua contaminada ou nadam em
guas contaminadas por esgoto.
A transmisso de origem alimentar ocorre quando a pessoa que
manipula o alimento esta contaminada e no tem medidas de higiene adequadas, principalmente quando no lava as mos aps
ir ao banheiro, neste caso o HAV
transferido para os alimentos
atrves da mo contaminada durante a preparao ou quando
as plantas destinadas para alimentar torna-se contaminada
com fezes durante colheita ou
processamento antes de chegar
ao estabelecimento de servi-

o de alimentao ou em casa.
A contaminao por alimentos,
tambm pode ocorrer atravs da
ingesto de frutos do mar infectados, principalmentes ostras e
mexilhes. A deteco e seqenciamento de HAV RNA de amostras de gua, alimentos e dos
pacientes infectados so ferramentas teis para a identificao
da fonte de transmisso de HAV.

TRANSMISSO
PESSOA-PESSOA
A
forma
mais
comum de transmisso do
HAV ocorre quando existe
o contato pessoal prolongado e prximo entre individuos infectados e suscetveis.
A eliminao prolongada do
HAV nas fezes, antes e depois
o aparecimento dos sintomas,
facilita a transmisso pessoa

- pessoa. Este tipo de transmisso comum ocorrer no contato

intradomiciliar, em instituies
fechadas, como escolas, creches
e berrios, lugares que existem aglomeraes de pessoas,
compartilhamento de objetos,
condies de higiene inadequadas e alta proporo de indivduos suscetveis hepatite A.
Surtos intradomiciliares ocorrem com frequncia devido ao
compartilhamento de objetos
e contato das pessoas que vivem em uma mesma residncia.
As crianas assintomticas facilitam a transmisso do HAV. Na
transmisso pessoa-pessoa pode
ser detectado apenas uma genotipo ou mais de um gentipo se
diferentes fontes de infecoo
estiverem envolvidas no surto.

HOMENS QUE FAZEM SEXO

COM HOMENS (HSH)

A transmisso sexual por
si s no uma via de transmisso do HAV. Contudo a tranmisso pode ocorrer entre homens
que fazem sexo com homens
como conseqncia direta da
relao sexual oral anal e o contato com fezes contaminadas
pelo HAV. A eliminao dos vrus nas fezes ocorre antes do
incio dos sintomas e continua
alm da fase sintomtica, a disseminao prolongada do HAV
nas fezes facilita a transmisso
atravs do contato oral-anal.
USURIOS DE DROGAS INJETVEIS (UDI)
O aumento da transmisso do HAV entre os usurios de drogas pode ser
associado com precarias condi-

27

28

es sanitrias e de higiene pessoal, e fatores relacionados ao

estilo de vida e comportamento
sexual (sexual oral-anal). O HAV
no considerado um patgeno
com transmisso atravs do sangue nas mesmas extenso que
HBV e HCV. No entanto, a tranmisso percutnea no pode ser
excludo devido ao compartilhamento freqente de agulha e seringas entre usurios de droga.
Na Noruega foi relatado surtos
da hepatite A do subgenotipo
IIIA entre usurios de drogas.

QUADRO CLNICO

A hepatite A caracterizada como uma doena aguda e
na maioria das vezes auto-limitante; os sintomas podem variar
de uma forma assintomtica rpida ou at hepatite fulminante
(<1%). Aps a infeco ocorre
o perodo de incubao ou pr-clnico, geralmente neste perodo o paciente no apresenta
os sintomas caractersticos de
hepatite. Este perodo caracterizado pelo tempo entre a exposio ao vrus e o incio dos
sintomas, esta fase pode variar
de 15 a 50 dias, com uma mdia
de 30 dias, onde ocorre a replicao viral ativa e excreo viral nas fezes. A transmisso do
vrus pode ocorrer durante a
fase pr-clnica devido elevada carga viral que excretada.

A segunda fase, conhecida

como fase prodomica, caracterizada pelo aparecimento de

sintomas no especficos e pode
variar desde alguns dias at mais
do que uma semana antes do incio da ictercia. Em mais da metade dos pacientes, este perodo
caracterizado por anorexia,
febre, fadiga, mal-estar, mialgia,
nuseas e vmitos. Os sintomas inespecficos como coriza,
tosse, dor de cabea e dor de
garganta tambm podem estar
presentes. Os sintomas observados na fase prodomica tendem
a diminuir com o aparecimento
da ictercia, contudo o mal-estar e a anorexia podem persistir.

A terceira fase ictrica
ou de
hepatite viral aguda comea com o aparecimento
de urina escura devido excreo de bilirrubina, fezes claras e
amarelamento da pele e mem-

29

30

branas mucosas. A fase ictrica

comea dentro de 10 dias aps
os primeiros sintomas e observada em mais de 85% dos casos
de infeco pelo HAV. Entre as
crianas com idade inferior a 5
anos de idade, apenas 50% apresentam sintomas de hepatite viral aguda, a maioria dos casos
assintomtico o que facilita a
transmisso silenciosa do vrus.

A ictercia no observada em todos os casos sintomticos da hepatite A; hepatite
anictrica pode ocorrer. O paciente geralmente se recupera completamente dentro de 2
meses. Na literatura no h registros de formas crnicas da
doena, embora tenha havido
casos em que a doena se estendeu por mais de 6 meses.

Ocasionalmente,
leses
mais extensas do fgado podem

ocorrer, levando a leso heptica grave, a que se refere insuficincia heptica como aguda
ou hepatite fulminante, que
uma complicao rara, caracterizada por febre alta, dor abdominal, vmitos e ictercia.
A hepatite fulminante seguida de morte pode ocorrer, mas
tais casos so raros, e tendem a
ocorrer mais comumente em indivduos mais velhos. Manifestaes extra-hepticas de HAV
so incomuns, mas podem ser
observadas. Aproximadamente
5-15% dos pacientes tm esplenomegalia. Existe tambm uma
forma rara de hepatite, hepatite
colesttica e ictrica, que pode
ser grave e pode persistir por
vrios meses antes da resoluo
completa da doena. Em alguns
pacientes, a anorexia e diarreia ocorrem periodicamente.


A recorrncia da doena
ocorre entre 3 e 20% de casos de
hepatite aguda e pode ser mais ou
menos grave do que a manifestao original, e geralmente acontece de 4-15 semanas depois que
os sintomas iniciais foram resolvidos. Aps o desaparecimento
dos sintomas os pacientes podem continuar eliminando o HAV
nas fezes em baixas quantidades.
PATOGNESE

A infeco por hepatite A
geralmente ocorre aps a ingesto do HAV em material contaminado com fezes. O HAV entra
pela via gastrointestinal absorvido e se prolifera na mucosa
digestiva. Aps a proliferao o
HAV circula na corrente sangunea e atravs da circulao portal e sistmica chega ao fgado
onde inicia a replicao viral nos

hepatcitos. Nos hepatcitos o

RNA do HAV tem funo de RNA
mensageiro e utilizado para a
sntese de novas partculas virais. As novas partculas virais
so eliminadas pelos hepatcitos e chegam aos canalculos biliares; em seguida so encontradas na bile e no intestino, onde
infectam as fezes com uma elevada concentrao (109 a 1010
copies/mL). As partculas so
eliminadas nas fezes no inicio da
infeco, antes do aumento da
alanina aminostransferase (ALT)
e aparecimento dos sintomas ou
ictercia. Os pacientes infectados
com o HAV que so assintomticos tambm eliminam os vrus
das fezes e podem ser fonte de
infeco da doena.

Durante a infeco, no perodo de viremia o HAV detectado no sangue com carga viral

31

32

de 2 a 4 logs menores do que

geralmente encontrado nas fezes. O vrus eliminado na circulao sangunea pela membrana
basolateral. A viremia precede
o aparecimento dos sintomas
clnicos pelo menos duas semanas antes e os ttulos virais declinam aps o aparecimento dos
sintomas, contudo o HAV RNA
pode ser detectado no sangue
at 10 semanas aps o inicio da
infeco. Estudos com infeco
experimental em primatas detectaram o HAV-RNA nas glndulas salivares e na orofaringe
sugerindo uma replicao inicial
nesses locais. Contudo, a carga viral detectada na saliva foi
menor do que a encontrada no
sangue. Os estudos com primatas no humanos so importantes para esclarecer a patognese
do HAV, porm vrios aspectos

ainda precisam ser elucidados.

O DIAGNSTICO
LABORATORIAL

Diagnstico bioqumico

Os testes bioqumicos da
funo heptica podem ser usados como auxiliar para o diagnstico da hepatite A, entretanto
no um teste especifico, apenas
indica que o paciente apresenta
alteraes bioqumicas que podem estar relacionadas inflamao no fgado. Entre os testes
bioqumicos incluem a medio
da bilirrubina total no soro, fosfatase alcalina (ALT) e aspartato aminotransferase (AST), mas
apenas ALT um teste especfico para a hepatite. Em pacientes sintomticos, as elevaes
de ALT e AST ocorrem com frequncia. O diagnstico labora-

torial deve incluir hemograma

completo, tempo de atividade da
protrombina (ATP) e transaminases sricas. Em pacientes com
falncia heptica aguda trs variveis so avaliadas para definir
o prognstico da insuficincia
heptica fulminante: (1) idade,
menor que 11 anos ou maior de
40 anos; (2) durao da ictercia,
antes do incio da encefalopatia
superior a 7 dias; e (3) elevao
das enzimas sricas, bilirrubina
e o tempo de protrombina que
indicam um mau prognstico.
Tipicamente, os nveis totais de
bilirrubina no soro permanecem abaixo de 10 mg/dl, mas os
nveis de 20 mg/dl podem ocasionalmente ser observados. As
concentraes de ALT e AST fornecem uma avaliao quantitativa de danos no fgado durante
a infeco aguda. ALT est loca-

lizada principalmente no fgado,

e limitado para o citosol dos
hepatcitos, enquanto AST encontrada na mitocndria (80%)
e citosol (20%).
Esta compartimentalizao das
enzimas pode explicar parcialmente o padro de transaminases observado em muitas formas
de doenas hepticas, uma vez
que durante a hepatite aguda,
os nveis de ALT so significativamente mais elevados do que
os nveis de AST, resultando em
uma maior proporo dos nveis
de ALT/AST (> 1,4). A leso hepatocelular torna-se evidente
devido acentuada elevao dos
nveis das transaminases hepticas, em muitas vezes maior do
que 500 UI/L, logo aps o perodo prodromico. No entanto,
excees podem ocorrer em situaes em que o paciente de-

33

34

senvolve grave necrose tecidual, resultando em um aumento

da liberao de AST no sangue.
O aumento das transaminases
ocorre na fase prodromica, atingindo um pico ao mesmo tempo
em que ocorrem os sintomas clnicos, neste perodo as concentraes acima de 1.000 UI/L so
comuns. Em dois meses, 60%
dos pacientes tm testes bioqumicos normais, atingindo quase
100% em 6 meses. Como a albumina a principal protena
secretora produzida pelo fgado,
e importante para a regulao
de concentrao osmtica, ela
tambm til para acompanhar
o prognstico da doena. Os testes bioqumicos no permitem
que a diferenciao da hepatite
A de outras formas de hepatite
aguda, de modo que os testes sorolgicos so necessrios para

identificar o agente etiolgico.

O diagnstico sorolgico
Ensaios
imunoenzimticos
(ELISA)
O diagnstico laboratorial do
vrus da hepatite A pode ser feito atravs de testes sorolgicos
especficos para a deteco de
anti-HAV IgM. A presena destes anticorpos na maioria dos
indivduos aparece aps o perodo de incubao viral e deteco do anti-HAV IgM um dos
testes mais importante para
o diagnstico da hepatite A.
Os anticorpos anti-HAV da classe IgM so detectados por testes imunoenzimticos (ELISA),
a partir do incio dos sintomas,
geralmente aumentam rapidamente entre 4 e 6 semanas aps
a infeco e, em seguida, caem
para nveis indetectveis dentro

de 4 a 6 meses, raramente persiste por mais de 12 meses, em

mdia permanecem detectveis
durante 3 meses. A sensibilidade e a especificidade da deteco
de anticorpos anti-HAV IgM nos
testes comerciais geralmente
so superiores a 99%. Na maioria dos casos as transaminases
sricas normalizam antes de anti-HAV IgM se torna indetectvel.
Os anticorpos anti-HAV da classe IgG so detectados por testes
imunoenzimticos que detectam anti-HAV total, estes testes
detectam anticorpos IgM e IgG
simultaneamente.
Os anticorpos anti-HAV IgG persistem por anos e fornecem proteo contra a reinfeco. Apesar
da deteco deste anticorpo no
distinguir infeco aguda recente de uma infeco passada, esses
anticorpos indicam imunidade

contra a doena, e sua deteco

pode ser usado para estudos epidemiolgicos de prevalncia da
infeco pelo HAV, bem como a
avaliao de resposta vacinal.

Os anticorpos anti-HAV
IgM e IgG podem ser detectadas simultaneamente de 1 a 2
semanas aps o incio dos sintomas. Os ttulos de anti-HAV
IgG podem subir gradualmente,
atingindo nveis elevados durante a fase de convalescncia e
diminurem aps a fase o aparecimento dos sintomas, contudo
os ttulos de anti-HAV IgG persistirem conferindo imunidade
contra reinfeco. A deteco
de anticorpos anti-HAV total
utilizado para determinar o estado imune de um indivduo
aps a vacinao ou infeco.
Pacientes
imunocomprometidos e transplantados po-

35

dem
desenvolver
infeco
aguda sem anti-HAV IgM.

36

Ensaio
imunocromatogrfico

Os ensaios imunocromatogrficos, conhecidos como teste
rpido, podem ser utilizados para
deteco de anti-HAV IgM e IgG,
estes testes so eficazes quando
aplicada ao diagnstico clnico
devido sua simplicidade, rapidez e especificidade. Contudo,
estes testes so mais indicados
quando o paciente apresenta altos ttulos de anticorpos. A maioria dos testes imunoenzimticos para a deteco de anti-HAV
total so ensaios competitivos
e por isto detectam simultaneamente anti-HAV IgM e IgG, enquanto que o teste rpido detectam IgM e IgG separadamente.

Diagnstico
molecular

Os mtodos moleculares
como amplificao em cadeia
da polimerase (PCR), PCR em
tempo-real e sequenciamento
no so utilizados rotineiramente no diagnostico da hepatite A,
mas so ferramentas uteis para
estudar o curso clnico da doena, genotipagem, caracterizao
viral do HAV e fazer um diagnstico precoce e diferencial.
Como o vrus da hepatite A um
vrus de RNA, para fazer a amplificao do HAV-RNA necessrio
fazer uma reao de transcrio
reversa antes da tcnica de PCR
e PCR em tempo-real. Estudos
utilizando PCR de transcrio reversa (RT-PCR) tm demonstrado que HAV RNA pode ser detectado no sangue mais cedo do que
os anticorpos, e que a viremia

pode estar presente por um perodo muito mais longo que a fase
de convalescncia da hepatite A.

A amplificao do RNA viral por PCR realizada em duas
reaes (RT-PCR e nested PCR).
Esta tcnica atualmente utilizada para a deteco de HAV RNA
em diferentes tipos de amostras
como em soro, plasma, saliva,
suspenso fecal, gua e alimentos contaminados. Embora seja
observada uma carga viral elevada do HAV nas amostras de fezes,
a deteco, quantificao e genotipagem do HAV RNA na maioria das vezes so realizadas em
amostras de soro, devido presena de inibidores de fezes que
podem interferir com a deteco do material gentico de HAV.
A deteco por PCR ou PCR em
tempo real tem um papel importante no diagnstico preco-

ce de infeco, especialmente
no perodo de janela imunolgica, durante surtos e em casos
de hepatite aguda de etiologia
desconhecida, atualmente estas
so as tcnicas mais sensveis e
especficas para a deteco do
HAV em amostras clnicas. A deteco de RNA do HAV antes de
IgM anti-HAV pode ser utilizado
como um mtodo de diagnstico
precoce durante surtos de hepatite A e ou em pacientes com
sintomas de hepatite sem sorologia definida. Contudo, o diagnstico molecular de hepatite A
ainda no usado em laboratrios clnicos e de bancos de sangue, como atualmente realizado para hepatite B e hepatite C.
O PCR em tempo-real permite a
deteco e a quantificao simultnea do HAV e pode ser utilizado
para o diagnstico de pacientes

37

38

sem anticorpos especficos para

hepatite A e para a monitorizao
da infeco em casos excepcionais ou em trabalhos de investigao sobre o HAV. A velocidade e
a elevada sensibilidade desta
tcnica permite a anlise rpida de amostras em larga escala, como em surtos epidmicos.
Estudos
de
correlao entre carga viral, marcadores sorolgicos e bioqumicos so utilizados em
estudos longitudinais para determinar a quantificao do RNA
do HAV, durao viremia e perodo excreo do HAV nas fezes.

O sequenciamento utilizado para genotipagem viral
e investigao de surtos epidemiolgicos, onde amostras
de pacientes, gua e ou alimentos contaminados podem
ser sequenciadas para inves-

tigao da fonte de infeco.

39

Figura 4. Rotas dos Vrus

Fonte: Revista Pesquisa (FAPESP)

PREVENO E
CONTROLE

40

Higiene

Como o vrus da hepatite A transmitida de pessoa para pessoa
por via fecal-oral, bons hbitos de higiene como lavar as mos aps
ir ao banheiro e antes de preparar os alimentos fundamental para
a preveno, alm de condies sanitrias favorveis. As pessoas que
viajam para reas endmicas devem evitar a exposio hepatite A,
evitando a ingesto de alimentos mal lavados e gua no filtrada.
Vacinao

Atualmente existem vacinas atenuadas e inativadas para hepatite A. A vacina atenuada utilizada na China. As vacinas que so mais
utilizadas e licenciadas na maioria dos pases a inativada. Essas vacinas contm partculas virais que so produzidas em cultura de clulas,
purificadas e inativadas com formalina, e adsorvido a um adjuvante de
hidrxido de alumnio. Devido ao lento crescimento do vrus e o baixo titulo em cultura celular a vacina tem um preo elevado. Contudo,
o HAV apresenta apenas um sorotipo, as vacinas inativadas so altamente imunognicas e protegem contra a infeco. Geralmente a vacina administrada em duas ou trs doses dependendo do fabricante.

Os pases desenvolvidos recomendam a vacinao contra
hepatite A para as pessoas com maior risco de adquirir a doena,

incluindo os viajantes para regies de alta endemicidade de

hepatite A, os usurios de drogas ilcitas, pessoas que esto
em maior risco de desenvolver
a doena fulminante, tais como
pessoas com infeco crnica de
HCV. Contudo, nos ltimos anos,
alguns pases como Estados
Unidos adotaram a imunizao
universal de crianas e os casos
diminuram em mais de 95%.
Da mesma forma, em Israel, um
pas de endemicidade intermediria para o HAV, aps a poltica
de vacinao do HAV, foi observado em todo o pas a diminuio na incidncia de hepatite
A e nas taxas de casos agudos,
graves e fulminante. Nos pases
de endemicidade intermediaria
onde as condies socioeconmicas e sanitrias esto melhorando e o nmero de indivduos

suscetveis aumentou consideravelmente nas ltimas dcadas,

existe uma grande discusso
sobre a implementao da vacina no calendrio infantil devido
ao alto custo da vacina, mas estudos tem mostrado que a imunizao universal impacta favoravelmente e que e o nus com
a doena maior que os benefcios da vacina. Na Argentina apenas uma dose foi administrada
na vacinao universal, as taxas
de soroconverso foram satisfatrios e esta estratgia pode ser
utilizada em pases onde houve
uma transio de alta para baixa endemicidade nas ltimas
dcadas e onde o vrus ainda
encontrado no meio ambiente.

No Brasil, a vacina est
disponvel na rede particular e
recentemente foi aprovado a incorporao da vacinada da he-

41

42

patite A na rotina nacional do

programa de imunizao do sistema nico de sade (SUS). Assim como ocorreu nos outros pases que j adotaram a vacina no
calendrio de vacinao infantil
futuramente espera-se uma reduo dos casos espordicos de
hepatite A e nos surtos epidmicos.
Nos pases com alta
endemicidade a vacinao no
recomendada, pois a maioria
da populao teve contato com
o vrus na infncia e adquiriram
imunidade. Como mencionado
acima, as recomendaes para a
vacinao esto diretamente relacionadas a prevalncia e incidncia da hepatite A; e as mudanas na epidemiologia da doena
pode alterar a perspectiva de futuro sobre a imunizao em pases onde o saneamento est passando por uma rpida melhora.

PREVENO DOS
CASOS SECUNDRIOS
DE HEPATITE
Caso confirmado

o caso que corresponde
definio de caso clnico (paciente com doena aguda com
um incio discreto dos sintomas
e ictercia ou nveis elevados de
aminotransferases) e confirmado laboratorialmente (anticorpos anti-HAV IgM reagente).

Caso provvel

Pessoa assintomtica ou
com sintomas discretos e que
tem uma relao epidemiolgica com a pessoa com resultados
laboratoriais confirmados de
hepatite A ou esteve exposta a
surto ou alimentos e gua contaminada durante os 15-50 dias
antes de incio dos sintomas.

Quando um caso clinico confirmado, o caso ndice e seus familiares devem receber orientao
verbal e escrita sobre a importncia de lavar as mos aps usar
o banheiro e antes de preparar
alimentos. importante que todos os membros da famlia pratiquem os hbitos de higiene, pois
alguns podem j ter adquirido
a hepatite A e estar excretando
o vrus da hepatite A nas fezes.
Indivduos cuja higiene pessoal inadequada (por exemplo,
crianas ou pessoas com graves
dificuldades de aprendizagem)
devem ser vigiados para garantir
que eles lavam as mos corretamente aps a defecao. Objetos
como copos, talheres, pratos,
mamadeira, chupeta devem ser
utilizados apenas pelo doente.
A pessoa com hepatite A deve
ser dispensada do trabalho, da

43

44

escola ou creche para evitar a

disseminao do vrus e surtos
entre os indivduos suscetveis.

Uma avaliao deve ser
realizada para tentar identificar a possvel fonte de infeco;
por exemplo, histria de viagem
pas endmico ou histria de
contato com um caso conhecido
de hepatite A durante o perodo
de incubao, ingesto de gua
ou alimento contaminado. Se
nenhuma fonte evidente de infeco for identificada, e o caso
ndice frequenta um ambiente
de acolhimento de crianas de
pr-escola ou na escola primria, a infeco pode ter sido adquirida de uma criana infectada
assintomtica. Nestas circunstncias, podem ser necessrias
medidas de sade pblica no
ambiente onde h suspeita do
foco da infeco onde esta ocor-

rendo o surto da hepatite A.

PROFILAXIA PR-EXPOSIO

A vacinao da hepatite A pr-exposio oferece proteo contra a infeco pelo vrus da hepatite A (HAV). recomendado para
pessoas que esto em maior risco de infeco e para qualquer pessoa
que pretenda obter imunidade.

Pessoas que buscam proteo imunolgica, mas so alrgicas
aos componentes da vacina devem receber Ig. A administrao deve
ser repetida se a proteo necessria para perodos superiores a
5 meses. Para as pessoas que necessitam de repetidas doses de Ig, o
rastreio do seu estado imunolgico til para evitar doses desnecessrias de Ig.

A PROFILAXIA PS-EXPOSIO

Nas pessoas que tenham sido expostas ao HAV e que no tenham sido previamente vacinados deve ser administrada uma dose
de Ig (0.02ml/kg) dentro de duas semanas aps a exposio. Pessoas
que receberam uma dose de vacina contra hepatite A pelo menos 2
semanas antes da exposio HAV no precisam receber Ig.

A vacinao em massa ps - exposio para conter a propagao
de HAV em surtos tem se mostrado eficaz para bloquear a expanso
do surto epidmico.

A sorologia de triagem de contatos de pessoas infectadas para
anti-HAV, antes de serem dadas Ig no recomendada porque a triagem pode atrasar a sua administrao.

45

46

HEPATITE A
NO RIO DE JANEIRO

No Rio de Janeiro casos de
hepatite A ocorrem com frequncia, principalmente durante o
vero, onde as pessoas tem mais
contato com guas contaminadas, observa-se a ocorrncia de
surtos intradomiciliares, em creches, escolas e em comunidades
fechadas. Assim como tem sido
observado no Brasil, o Rio de
Janeiro vive uma mudana do
perfil epidemiolgico da hepatite A e os casos esto se deslocamento para faixas etrias mais
elevadas. Como a prevalncia da
doena esta relacionada com os
padres econmicos e de saneamento bsico, comum observar
no Rio de Janeiro padres de endemicidade diferentes de acordo
com a populao estudada, geralmente nos bairros e cidades

onde o poder aquisitivo maior

a prevalncia menor. Contudo,
com as melhorias no saneamento bsico, mesmo nas populaes menos favorecidas encontra-se um nmero elevado de
crianas e jovens sem imunidade prvia ao HAV. Como descrito
anteriormente, a hepatite A auto-limitada e em crianas menores de 5 anos geralmente ocorre
de forma assintomtica; com a
mudana no perfil epidemiolgico de alta para mdio-baixa
endemicidade a doena ocorre
em adolescentes e jovens-adultos onde a maioria dos casos
sintomtico. Devido ao aumento de casos agudos tambm tem
sido observado casos de hepatite A fulminante no Rio de Janeiro
(<1%). No Rio de Janeiro ocorre
a cocirculao dos gentipos IA
e IB, os dois gentipos so en-

contrados no meio ambiente e em

surtos epidmicos; contudo, nos
casos espordicos da doena a
maioria dos pacientes se infectam
com HAV do gentipo IA. Os casos
de hepatite fulminante podem
estar relacionados ao gentipo
IA ou IB, mostrando que a gravidade da doena no esta associada ao gentipo do vrus e sim as
caractersticas do hospedeiro.

Para fins de vigilncia epidemiolgica so considerados
dados confirmados de hepatite A,
os casos notificados de indivduos com anti-HAV IgM confirmado
ou que preencham as condies
de caso suspeito e ou que tenham
vinculo epidemiolgico com
caso confirmado de hepatite A.

Em estudo de base populacional foi encontrada uma baixa
prevalncia nas capitais da regio
Sudeste, entre indivduos de cinco

e 19 apenas 32,5% das crianas

e jovens tinham anticorpos anti-HAV total. De acordo com o Sistema de notificao de agravos (SINAN), entre os casos confirmados
de hepatite A de 2007 a 2012 na
regio sudeste, 34,9% ocorreram
no Rio de Janeiro. Com a implementao da vacina no calendrio infantil espera-se que o nmero de casos notificados diminua.

47

48

CAPTULO 2
HEPATITE B

A hepatite B a mais pe-

rigosa das hepatites e uma das

principais doenas do mundo. Os
portadores da hepatite B podem
desenvolver doenas hepticas
graves tais como a cirrose e carcinoma hepatocelular. O vrus provoca hepatite aguda em um tero
dos atingidos, e um em cada mil
infectados pode ser vtima de hepatite fulminante. Em 10% dos
casos a doena torna-se crnica, sendo esta situao mais frequente em homens (WHO, 2014).

Ao examinar milhares de
amostras de soro de diferentes
reas geogrficas do mundo foi
observado que uma amostra de
soro de um aborgene da Austrlia continha um antgeno que reagia especificamente com um anticorpo presente no soro de um
paciente hemoflico dos Estados
Unidos. Estudos posteriores re-

velaram que este antgeno Austrlia era relativamente raro na

populao da America do Norte e
no oeste europeu, porm era prevalente em algumas regies africanas e asiticas e entre pacientes com leucemia, sndrome de
Down e hepatite aguda (BLUMBERG et al, 1967; BAYER et al,
1968). Em 1968 foi estabelecida a
correlao entre o antgeno Austrlia (agora designado antgeno
de superfcie do vrus da hepatite
B ou HBsAg) e a infeco pelo vrus da hepatite B (PRINCE, 1968;
OKOCHI & MURAKAMI, 1968).
Posteriormente, a purificao
do vrus da Hepatite B (HBV)
foi realizada a partir do soro de
portadores do HBsAg e a partcula completa (vrion) foi detectada por microscopia eletrnica (DANE et al, 1970).

O HBV pertence famlia

49

50

Hepadnaviridae, a qual compreende um pequeno numero de vrus

que compartilham varias caractersticas em comum, tais como: o
tamanho, ultraestrutura do vrion,
organizao genmica e um mecanismo particular de replicao
do DNA viral. A separao dessa
famlia dada em dois gneros:
Orthohepadnavirus e Avihepadinavirus; este ltimo representando os vrus que infectam as aves
(patos, garas, gansos e cegonhas)
e no primeiro, esto includos os
vrus que infectam os mamferos
(seres humanos, esquilos, marmotas e primatas no-humanos)
(KIDD- LJUNGGREN et al, 2002).
Epidemiologia da infeco

De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS)
aproximadamente 240 milhes
de pessoas esto cronicamente
infectadas pelo HBV no mundo.

Estes portadores crnicos servem como fonte de infeco para

outros indivduos (WHO, 2014).
A infeco pelo HBV exibe altas
prevalncias para o HBsAg (8% a
15%) no Sudeste asitico, China,
Filipinas, frica, bacia amaznica e Oriente Mdio. Prevalncia
intermediaria (2-7%) observada no leste europeu, sia central,
Japo, Israel e ex-Unio Sovitica,
enquanto que prevalncias baixas
(<2%) so encontradas na Amrica do Norte, Europa Ocidental,
Austrlia e sul da Amrica Latina
(MARGOLIS et al, 1991).

51

Figura 5. Distribuio Mundial do HBV

Fonte: Adaptado do CDC

(www.who.int/entity/ith/diseases/hepatitisB/en/).

52

O Brasil atualmente considerado uma rea de endemicidade

intermediria para a infeco pelo HBV, porm observam-se taxas
variveis de prevalncia em diferentes regies do pas, sendo ento
divididas em sub-regies, uma vez que localidades vizinhas podem
apresentar graus distintos de endemicidade. A OMS classifica a Regio Sudeste como de baixa endemicidade. Todavia, os resultados do
inqurito sugerem a ocorrncia de baixa endemicidade (menor que
1%) da infeco pelo vrus da hepatite B no conjunto das capitais de
cada macrorregio e do Distrito Federal (BOLETIM EPIDEMIOLGICO
HEPATITES VIRAIS, 2011).

Figura 6. Distribuio do HBV no Brasil

Fonte: Ministrio da Sade

ESTRUTURA GENMICA

O HBV possui um mecanismo nico entre os vrus que infectam o
homem, o qual permite a produo de diferentes tipos de partculas virais. Em preparaes para
microscopia eletrnica do soro
de indivduos infectados podem
ser observados trs tipos de partculas: as completas infecciosas,
as incompletas esfricas e as incompletas filamentosas (GANEM
& SCHNEIDER, 2001) (Figura 3).

As partculas incompletas
so encontradas em excesso (em
torno de 1013/ml) no soro de
indivduos infectados. Ambas as
partculas subvirais, apresentam
um dimetro de 22nm. As partculas virais infecciosas so esfricas com dimetro de aproximadamente 42nm. Estes vrions
apresentam um envelope lipdico
externo, composto pelas prote-

nas S (small), M (middle) e L

(large), o qual constitui o HBsAg.
O nucleocapsdeo possui simetria
icosaedrica e constitudo pela
protena do core (HBcAg) e pelo genoma viral (TIOLLAIS et al, 1985)

GENOMA VIRAL

O genoma do HBV um dos
menores entre os genomas virais
que infectam o homem. Este genoma composto por uma molcula
de DNA de fita parcialmente dupla
com 3.200 pb (Figura 5). A fita mais
longa e complementar aos RNAs
virais e possui polaridade negativa (GERLISH & ROBINSON, 1980).
Na fita de polaridade positiva, que
possui uma regio de fita simples,
a posio da extremidade 5 terminal fixa, enquanto que a posio da extremidade 3 terminal
e varivel. Assim, o comprimento
da fita positiva e varivel, corres-

53

54

pondendo entre 50-90% do comprimento da fita complementar.

Prxima as extremidades 5
de ambas as fitas observa-se uma
pequena seqncia de 11 nucleotdeos, que so diretamente repetidas e por isso so chamadas de
direct repeats (DR1 e DR2). Essas
seqncias so importantes para a
iniciao da replicao viral (SEEGER et al, 1986; WILL et al, 1987).
Todo o genoma do HBV codificante, possuindo quatro fases de
leitura aberta conhecidas como
pr-S/S, pr-C/C, P e X (Figura 5).
Todos os genes so codificados
pela fita longa e possuem pelo menos uma regio de sobreposio a
outro gene. A sobreposio dessas
quatro fases de leitura aumenta a
capacidade de sntese protica em
aproximadamente 50% do esperado para a totalidade do genoma do
HBV (GANEM & VARMUS, 1987).

FASE DE LEITURA
PR-S/S

O gene pr-S/S inclui as regies pr-S1, pr-S2 e S, com trs
cdons de iniciao na mesma
fase de leitura. A maior protena
que compe o HBsAg a large (L),
cujo cdon de iniciao est localizado no inicio da regio pr-S1 e
codificada pelas regies pr-S1,
pr-S2 e S. A protena de tamanho
intermedirio conhecida como
middle (M) codificada pelas regies pr-S2 e S. A partir do cdon de iniciao localizado no inicio da regio S, a menor protena
(small S) sintetizada. Essas protenas possuem o mesmo cdon
de terminao, o qual se localiza
no final da regio S. Essas protenas podem se apresentar sob as
formas glicosiladas e no glicosiladas (SEEGER & MASON, 2000).
Os trs tipos de protenas no so

distribudos uniformemente entre as diferentes formas de partculas virais. Partculas subvirais

de 22nm so compostas predominantemente por protenas S,
apresentando quantidades variveis de protena M e pouca ou nenhuma protena L. Entretanto, as
partculas completas (vrions) so
enriquecidas de protenas L. Uma
vez que as protenas L contm os
stios de ligao do HBV aos receptores especficos nos hepatcitos (NEURATH et al, 1986; KLINGMULLER & SCHALLER, 1993) este
enriquecimento de protenas L
poderia prevenir as partculas
subvirais, que so mais numerosas, de competir com os vrions
pelos receptores presentes na superfcie celular (GANEM, 1996).

A protena M tambm atua
como elemento de ligao para
a adsoro do HBV. A protena

S, que a principal protena que

forma o HBsAg, capaz de induzir resposta imunolgica protetora (anti-HBs) contra o HBV, e o
antgeno utilizado na formulao
de vacinas (GROB, 1998). Mutaes em eptopos especficos,
ocorrendo dentro do gene S, podem interferir na proteo vacinal, na anlise de resultados sorolgicos, bem como prejudicar a
terapia baseada na utilizao de
anticorpos especficos para suprimir a infeco em indivduos transplantados (BLUM, 1993;
WALLACE & CARMAN, 1994).
FASE DE LEITURA
PR-C/C

A regio pr-C/C possui
dois cdons de iniciao na mesma fase de leitura. O HBeAg
traduzido a partir de um nico
cdon de iniciao da regio pr-

55

56

-C. produzido um polipeptdio

precursor de 214 aminocidos,
sendo 29 aminocidos pertencentes a regio pr-C e os demais ao
gene C. O produto enviado para
o reticulo endoplasmtico rugoso
onde processado atravs da clivagem nas suas extremidades, o
que resulta na formao do HBeAg com 159 aminocidos. O HBeAg ento secretado na circulao
sangunea, sendo um indicador
de replicao viral (GARCIA et al,
1988; NASSAL & RIEGER, 1993).

O cdon de iniciao do
HBcAg est localizado a 87 nucleotdeos aps o stio de iniciao
da regio pr-C. O polipeptdio
do core possui 185 aminocidos.
O nucleocapsdeo viral formado por 180 monmeros desta
protena que espontaneamente se agrupam para formar uma
partcula icosadrica (NASSAL &

SCHALLER, 1996). O HBcAg ainda capaz de induzir a produo

de anticorpos (anti-HBc) independentemente de clulas T, tanto na infeco natural pelo HBV
quanto em animais imunizados
(MILICH & MCLACHLAM, 1986).

Diversas mutaes na regio pr-C/C tem sido descritas
por vrios autores (CARMAN et
al, 1989; FIORDALISI et al, 1990;
MARUYAMA et al, 2000; DE CASTRO et al, 2001). Uma das mutaes mais freqentes a troca de
uma guanina no nucleotdeo 1896
por uma adenina, alterando o cdon 28 da protena HBeAg, inicialmente UGG, em um cdon de
terminao (UAG) para a traduo
protica. Com isso, no ocorre a
expresso do HBeAg. Os gentipos
B, C, D e E apresentam uma uracila
nesta posio, explicando assim,
a alta prevalncia de mutantes

A1896 na sia e no Mediterrneo

onde os trs primeiros gentipos
so encontrados. A infeco pelo
HBV mutante na regio do pr-core, incapaz de secretar HBeAg,
tem sido associada com hepatite fulminante (SATO et al, 1995),
hepatite crnica severa (BRUNETTO et al, 1989) e tambm j
foi descrita em pacientes assintomticos (OKAMOTO et al, 1990).

O GENE P

O gene P cobre aproximadamente trs quartos do genoma
e codifica uma enzima com atividade de DNA polimerase transcripatse reversa e RNAse H. Existem
quatro domnios na polimerase
viral: o domnio aminoterminal,
que atua como protena terminal
ou primase, o qual necessrio
para o inicio da sntese da fita de
DNA de polaridade negativa; uma

regio conhecida como espaadora que aparentemente no possui

nenhuma funo em particular; o
domnio de transcriptase reversa
e o domnio C-terminal que possui
uma atividade de RNAse H. Existe
uma homologia entre a polimerase viral e outras transcriptases reversas, em particular essas
enzimas compartilham o motivo
YMDD (Tyr-Met-Asp-Asp), que
essencial para a atividade de transcrio reversa (TOH et al, 1983).

O GENE X

O gene X o menor e codifica um peptdeo com aproximadamente 154 aminocidos que
somente pode ser detectado nos
hepatcitos infectados. A seqncia do gene X conservada entre
os hepadnavirus que infectam mamferos, mas est ausente nos vrus que infectam as aves. A funo

57

58

exata desta protena na infeco

pelo HBV ainda no foi completamente definida, mas acredita-se
que este gene no seja necessrio
para a encapsidao e replicao
viral (FEITELSON & DUAN, 1997).

O gene X um gene regulador que pode ativar a transcrio
de certos genes virais e celulares (HENKLER & KOSHY, 1996).
REPLICAO DO HBV

Os mecanismos e os primeiros eventos de adeso e entrada
nos hepatcitos ainda no esto
bem estabelecidos. Sabe-se que
vrios receptores esto envolvidos nesse processo. Uma vez no
citoplasma, o nucleocapsdeo
transportado para o ncleo, aonde o genoma viral liberado. O
DNA viral de fita dupla parcial
convertido em um DNA circular
de fita dupla covalentemente fe-

chado (cccDNA) atravs da atuao da DNA polimerase (BOCK et

al, 1994). O cccDNA responsvel
pela perpetuao da infeco pelo
HBV, uma vez que essas molculas serviro de moldes transcricionais para a produo de RNA
pr-genmico, o qual essencial
para a replicao viral e alguns
RNA mensageiros (RNAm) que sero necessrios para traduo de
protenas virais. Todo RNA viral
transportado para o citoplasma,
onde sua traduo resultar no
envelope viral, core, protenas da
polimerase assim como os polipeptdeos X e pr-core. Em seguida, os nucleocapsdeos so reunidos no citoplasma e, durante esse
processo, uma nica molcula de
RNA genmico incorporada na
montagem do core viral. Uma vez
que o RNA viral encapsidado,
a transcrio reversa iniciada.


A sntese da dupla fita do
DNA viral sequencial. A primeira fita feita a partir do molde
de RNA encapsidado. Durante ou
aps a sntese dessa fita, o RNA
degradado e a sntese da segunda fita iniciada, utilizando-se a
primeira fita recm sintetizada
como molde. Alguns nucleocapsdeos, contendo o genoma maduro,
so transportados de volta para
o ncleo, onde seus DNAs genmicos podem ser convertidos em
cccDNA para manter um estoque
intranuclear estvel de moldes
transcricionais. A maioria, entretanto, passa pelo retculo endoplasmtico rugoso para adquirir o
envelope lipoproteico viral. Com o
envelope formado pelas protenas
de superfcie L, M e S, os vrions
presentes nas vesculas do retculo endoplasmtico rugoso so
secretados (POLLACK & GANEM,

1993; PAPATHEODORIDIS et al,

2002; GANEM & PRINCE, 2004).

59

60

Tabela 1. Principais caractersticas dos vrus que causam Hepatite

Fonte: Ministrio da Sade

SUBTIPOS DO HBSAg
Quatro determinantes antignicos foram distinguidos baseados em diferenas nas partculas
formadas pelo HBsAg small, so
eles: d/y e w/r. A diferena entre
eles gerada pela substituio de
amonicidos nas posies 122 e
160, respectivamente (OKAMOTO
et al, 1987a). Todos os subtipos
descritos possuem em comum
o determinante a e de acordo
com COUROUC e colaboradores
(1976), existem oito serotipos:
adr, ayr, ayw1, ayw2, ayw3, ayw4,
adw2 e adw4. Pelo uso do determinante q+/q-, nove subtipos do
HBsAg puderam ser descritos.
GENTIPOS DO HBV

OKAMOTO e colaboradores
(1988) sugeriram que os subtipos
poderiam ser um tipo de classificao das diferentes linhagens do

HBV dentro de subtipos genticos.

Os gentipos do HBV divergem
em 8% da seqncia nucleotdica
do genoma completo. No h uma
correlao direta entre os gentipos e subtipos, pois alguns subtipos podem ser encontrados em
mais de um gentipo diferente.

Atualmente o HBV possui
oito gentipos bem caracterizados (A-H) e dois em estudos (I
e J) (SUNBUL, 2014). Os gentipos do HBV apresentam uma
distribuio geogrfica caracterstica nas diferentes regies do
mundo. No Brasil, os gentipos
mais encontrados so os A, D e
F (BOTTECCHIA et al, 2008a).

MUTAES NO
GENOMA DO HBV

61

62

A substituio de nucleotdeos pode ter importantes
conseqncias na patognese,
na imunoprofilaxia, na resistncia aos frmacos e na persistncia vrica (NORDER et al, 1992).

A taxa de mutao do HBV
foi estimada ser entre 1,4 e 3,2
x 10-5 substituies/sitio/ano.
Esta taxa de mutao mais
alta do que a que normalmente acontece nos vrus de DNA e
mais prxima a certos vrus de
RNA (OKAMOTO et al, 1987b).

A taxa de substituies in
vivo depende de vrios fatores.
Alguns deles so relativos ao HBV
(genoma compacto e replicao
por transcrio reversa), alguns ao
seu hospedeiro (resposta imune) e
outros aos tratamentos antivirais
(KIDD-LJUNGGREN et al, 2002).
TRANSMISSO

O HBV principalmente
encontrado no sangue de indivduos infectados. A carga viral
pode ser maior que dez bilhes
de vrions/mililitro de sangue em
portadores com sorologia positiva
para o HBeAg. Alm disso, o HBV
pode ser detectado em outros
fluidos corporais, como na urina,
saliva, fluido nasofaringeano, smen e fluido menstrual (ALTER
et al, 1977; DAVISON et al, 1987).

A transmisso do HBV ocorre pela exposio vertical, atravs
da relao sexual, pela exposio
ao sangue ou derivados, pelo transplante de rgo ou tecidos e atravs de seringas compartilhadas
pelos usurios de drogas intravenosas (BEASLEY & HWANG, 1987).
QUADRO CLNICO

A hepatite B pode variar
desde uma doena aguda autoli-

mitada, at uma forma grave como

a hepatite fulminante. Pode, ainda,
apresentar um curso crnico com
evoluo para cirrose heptica
ou, como acontece com os portadores sadios, cursar como patologia com baixssima ou mesmo
nenhuma agresso ao hepatcito.
Cerca de 90-95% dos pacientes
adultos infectados evoluem para
a cura, e menos de 1% dos indivduos desenvolvem uma hepatite
fulminante. Entretanto, crianas
infectadas atravs de transmisso
vertical, apresentam mais de 90%
de chance de se tornarem portadores crnicos (ALBERTI et al, 1983).

O perodo de incubao da
hepatite B de 50-180 dias, com
mdia de 75 dias. Aps este tempo inicia-se o chamado perodo
prodrmico (pre-ictrico), que
dura vrios dias e se caracteriza
pelo aparecimento de fraqueza,

anorexia e mal-estar geral. Nesta

fase, os doentes podem sentir dores abdominais difusas, nuseas,
intolerncia a vrios alimentos,
desconforto abdominal e vmitos.
O aparecimento de ictercia, com
colria e hipocolia fecal (perodo
ictrico), ocorre em somente 20%
dos doentes, sendo a hepatite B
uma doena assintomtica no restante dos casos. Quando aparece a
ictercia, os sintomas gerais, como
febre e mialgias, diminuem de intensidade. Neste momento se elevaro os nveis sricos das bilirrubinas, principalmente da frao
direta. As transaminases estaro
muito elevadas no soro, expressando a ocorrncia de leses hepatocticas. Este quadro ictrico
costuma durar cerca de 20 dias ou
mais, e pode, s vezes, provocar
pruridos cutneos. O perodo de
convalescncia dura, em media, de

63

20 a 30 dias (MCINTYRE, 1990).

64

PREVENO E
TRATAMENTO

A preveno da hepatite B
visa reduzir os casos de hepatite,
tanto aguda quanto crnica e, conseqentemente, as complicaes
desencadeadas pelo agravamento
desta infeco. Estes fatores dependem da seleo e controle de
doadores de sangue, smen, tecidos e da educao da populao
em relao s formas de transmisso, atravs de programas de
conscientizao e treinamento de
profissionais de sade. O modo
mais eficaz de prevenir a hepatite
B e atravs das vacinas, incluindo
programas de vacinao que englobam crianas e adolescentes em
todo mundo, alm de adultos que
constituam uma populao sob
especial risco para esta infeco

(HOLLINGER & LIANG, 2001). No

Brasil, a vacina contra hepatite B
foi implementada em 1992. A mesma faz parte do calendrio infantil
de imunizaes do Ministrio da
Sade e est disponibilizada nos
postos de sade para pessoas at
37 anos e a indivduos sob especial risco em qualquer faixa etria.

Os objetivos do tratamento
de pacientes infectados pelo HBV
so: reduzir o nvel de viremia e
a melhora da disfuno heptica.
Atualmente existem dois tipos de
tratamento para a infeco pelo
HBV: interferon e os antivirais.
Pelo fato do HBV no codificar
sua prpria protease ou integrase
(como no HIV) e que o seu mecanismo primrio precariamente entendido, a polimerase viral
torna-se o alvo mais importante
no desenvolvimento de terapias
anti-HBV. A polimerase do HBV

 essencial para a replicao viral e o bloqueio de sua atividade

ir interromper a replicao viral
completamente (LEE et al, 2002).
Interferon

Por muitos anos, a administrao do Interferon (IFN) foi o principal instrumento da
terapia. Cerca de 30% dos pacientes que toleraram esse regime tiveram a perda do HBeAg, o
desenvolvimento de anticorpos
anti-HBe e o declnio dos nveis
sricos das enzimas hepticas.
Com a soroconverso para anti-HBe e a normalizao dos nveis
de ALT a melhora bem sucedida depois que a terapia descontinuada (WONG et al, 1993).

No entanto, os efeitos colaterais causados pelo tratamento
com IFN- (febre, mialgias, trombocitopenia e depresso) o torna

difcil para muitos pacientes. Alm

do mais, em muitos pacientes
ocorre uma leso heptica aguda
durante o uso do medicamento,
freqentemente, um pouco antes
ou durante a diminuio do HBeAg (GANEM & PRINCE, 2004).

65

Anlogos de
Nucleosdeos/
Nucleotdeos

Na dcada de 90, a terapia contra o HBV teve um grande impacto pelo sucesso das
drogas que bloqueiam diretamente a replicao viral. Todas
as drogas desenvolvidas at o
momento so anlogos de nucleotdeo/nucleosdeo que atu-

am na transciptase reversa viral.

66

Lamivudina

A lamivudina (3TC) foi o
primeiro anlogo de nucleotdeo
com eficcia contra o HBV, sendo
muito utilizada tambm contra a
infeco causada pelo HIV. Essa
droga pode inibir a atividade RNA
e DNA dependente da DNA polimerase do HBV (BESSESEN et al,
1999). Atualmente a emergncia da resistncia a lamivudina j
e bem reconhecida, sendo elas:
rtV173L, rtL180M e rtM204V/I
(BOTTECCHIA et al. 2007). BENHAMOU e colaboradores (1999)
encontraram ruptura de viremia
relacionada aos mutantes que escapam no motivo YMDD em 53%
dos pacientes aps dois anos de
tratamento.
Esse estudo indica que esses tipos de
mutantes iro ocorrer eventu-

almente na maioria dos pacientes durante a monoterapia com

lamivudina e que a emergncia
da resistncia acelerada pelos
altos nveis de replicao viral.

Adefovir

Demonstrou boa eficcia
contra HBV em pacientes HBeAg positivos, com uma reduo
mdia dos nveis sricos do HBV
DNA. A freqncia de soroconverso para HBeAg intensa e h
uma melhora histolgica no fgado (MARCELLIN et al, 2003). A
eficincia de inibio de replicao no s dos mutantes do HBV
resistentes a lamivudina in vitro
e in vivo boa. Foram identificadas cepas mutantes, entretanto,
a taxa de desenvolvimento de resistncia baixa. Aps um tratamento prolongado, a mutao rtN236T foi isolada (ANGUS et al,

2003). Em pacientes infectados

com o gentipo A2 do HBV e que
possuem o polimorfismo na posio rtL217R, a eficcia do adefovir diminuda Adefovir possui uma atividade de resgate em
pacientes previamente tratados
com lamivudina e que possuem
mutaes de resistncia a lamivudina (BOTTECCHIA et al, 2008b).

Entecavir

Entecavir um anlogo de
nucleotdeo deoxyguanina, que
inibe a replicao do HBV de 651.600 vezes a mais que a lamivudina (LEVINE et al, 2002). As mutaes de resistncia ao entecavir
s se desenvolvem em cepas que
contenham mutaes pr-existentes de resistncia a lamivudina. As
mutaes relacionadas ao entecavir so divididas em dois grupos:
I) rtV173L+rtL180M+rtM204V

que selecionam as mutaes rtM250V+rtI169T e II) rtL180M+rtM204V que selecionam as mutaes rtrtT184+rtS202, as quais
foram observadas em pacientes
que passaram a utilizar o entecavir como droga de resgate (XU &
CHEN, 2006). Sendo assim, o entecavir uma boa opo apenas
para pacientes nunca tratados.
Tenofovir

Possui uma atuao similar
tanto em pacientes co-infectados
(HBV/HIV) quanto em pacientes
mono infectados pelo HBV. O tratamento com tenofovir leva a uma
diminuio da carga viral em 4-6
log, e de 30-100% dos pacientes
tiveram o HBV DNA indetectvel
por PCR a partir da 24a semana de
tratamento (WONG & LOK, 2006).

AMINI-BAVIL-OLYAEE e colaboradores (2009) descreveram
que a mutao rtA194T causa re-

67

68

sistncia ao tenofovir. Essa mutao difcil de ser selecionada,

fazendo com que o tenofovir demonstre excelentes resultados no
tratamento da hepatite B crnica
e seja o medicamente de primeira escolha para tratar pacientes
previamente tratados ou no.
VACINAO

A vacina para hepatite B
composta principalmente pela
protena S do envelope viral e
tem mostrado eficcia, segurana e proteo a todos os subtipos
conhecidos do HBV. A primeira
vacina foi licenciada no inicio da
dcada de 80 e era produzida
a partir de plasma humano de
portadores crnicos do HBsAg
(SZMUNESS et al, 1980). A possibilidade de transmisso de outros agentes infecciosos tambm
transportados pelo sangue motivou o desenvolvimento da vacina

recombinante que, produzida a

partir da tcnica de DNA recombinante para a expresso do HBsAg em leveduras, tem demonstrado uma boa imunogenicidade
contra o HBV. O esquema vacinal
indicado de trs doses nos meses 0, 1 e 6 via intramuscular. A
deteco de ttulos de anticorpos
anti-HBs 10UI/L, aparecendo
de um a dois meses aps a ltima
dose, confere imunidade contra o
HBV. Predisposio gentica, indivduos do sexo masculino, tabagismo, obesidade, idade superior
a 40 anos, tratamento hemodialtico, infeces pelo HIV e HCV so
alguns dos fatores que tem sido
atribudo a uma no-resposta vacinal (ASSAD & FRANCIS, 2000).

69

70

CAPTULO 3
HEPATITE C

ESTRUTURA VIRAL

Na dcada de 70, com o desenvolvimento dos testes sorolgicos para a deteco de marcadores da infeco pelos vrus das
hepatites A e B (HAV e HBV), foram observados vrios casos de
hepatite por transmisso sangunea que no eram causadas pelo
HAV e HBV (FEINSTONE et al,
1975) e, assim estabeleceu-se o
conceito de hepatite no-A, no-B
(NANB). Foi observado que pelo
menos 10% das transfuses sanguneas resultavam em hepatite
NANB (AACH et al, 1991), causando dano heptico persistente
e evoluindo em pelo menos 20%
dos casos para cirrose heptica
nas infeces crnicas. Alm disso, uma parcela dos casos ocorria
esporadicamente na comunidade e no estava associada necessariamente transfuso sangu-

nea e recepo de derivados

do sangue (ALTER et al, 1982).

Em 1989, o principal
agente etiolgico das hepatites
NANB foi descrito por Choo e colaboradores (1989) a partir do
isolamento de vrios clones de
cDNA por meio de hibridaes
que se justapunham, utilizando
estudos de clonagem e sequenciamento gentico. Este agente foi definido como o vrus da
hepatite C (HCV) e classificado
dentro do gnero Hepacivirus,
na famlia Flaviviridae (CHOO
et al, 1991; SIMMONDS, 2004).
A partcula viral tem dimetro
aproximado de 70nm (HE et al,
1987; SIMMONDS, 2004), estrutura tridimensional anloga
dos Flavivrus e simetria icosadrica, com espculas de 6-8 nm
em sua superfcie (PRINCE et al,
1996). As partculas virais apre-

71

72

sentam elevada heterogeneidade

bioqumica pela sua associao
com anticorpos ou lipoprotenas (ROINGEARD et al, 2004).
Os vrions podem circular na
corrente sangunea complexados s lipoprotenas de baixa densidade, s imunoglobulinas, ou como partculas
livres (LINDENBACH, 2013).

GENOMA VIRAL

O HCV possui estrutura
genmica composta por uma
fita simples de RNA de polaridade positiva com aproximadamente 9.400 nucleotdeos
(CHOO et al, 1991; LI et al, 1995).
A anlise estrutural do vrus revelou que o material gentico
envolto por um nucleocapsideo,
composto principalmente por
protenas do core, e ainda protegido por um envelope lipdico (RO-

SENBERG et al, 2001). O envelope

lipdico contm duas glicoprotenas principais incorporadas a
sua estrutura, protena do envelope 1 (E1) e 2 (E2) (DRUMMER
et al., 2004; VIEYRES et al, 2014).

O genoma constitudo por
uma nica fase de leitura aberta
(ORF open reading frame), que
codifica uma poliprotena de cerca de 3000 aminocidos (3010
3033 aa) e durante e aps a
traduo, sofre uma srie de clivagens por proteases virais e do
hospedeiro produzindo protenas
estruturais (E1, E2 e core) e no
estruturais (p7, NS2, NS3, NS4A,
NS4B, NS5A e NS5B) (CHOO et
al,1991) (Figura 1). Alm disso,
flanqueado por duas regies no
traduzidas (RNT): a extremidade
5, que a mais conservada do genoma viral e contm o sitio interno de entrada ribossomal (IRES

 internal ribossome entry site) e a extremidade 3 que apresenta a

cauda poli-U, critica no incio da replicao viral (CHOO et al, 1991).
A poliprotena precursora clivada em diversas protenas individuais
mediante a ao de proteases virais e celulares. O segmento amino
terminal da fase de leitura aberta processado pela peptidase sinal do
hospedeiro para ento produzir a protena do nucleocapsdeo (core),
duas glicoprotenas do envelope (E1 e E2), representando 25% do
genoma localizado na poro aminoterminal. Os 75% restantes codifica as protenas no estruturais p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A
e NS5B as quais sofrem ao das proteases virais (LOHMANN, 2013).

Figura 6. Genoma e Poliprotena do HCV

Fonte: Adaptado de LYRA at al., 2004

73

74

As protenas estruturais
so representadas pelo core e
envelope. A protena do core
composta por 191 aa (peso molecular ~21 kDa) constituintes
do capsdeo viral que associam-se, provavelmente, pela poro
N-terminal ao RNA genmico
para formar o nucleocapsdeo
(DRAZAN, 2000). o primeiro
domnio expresso durante a sntese da poliprotena. No glicosilada e comparada a outras
protenas do HCV, a mais conservada. Resultados de analises
de sequencias obtidas de diversas
cepas demonstraram homologia
de 81% a 88% em sequencias
nucleotdicas e 96% em sequencias de aminocidos (SIMMONDS
et al, 1994; DAVIS et al, 1999).
A protena madura constituda por uma regio de ligao
RNA-terminal (Domnio I, ~120

aminocidos) e uma regio C-terminal de ligao a membrana

(Domnio II, ~50 aminocidos).
As protenas do core formam
homodmeros e multmeros que
so estabilizados por ligaes
intermoleculares de dissulfeto (KUSHIMA et al, 2010) sendo
capaz de se agrupar espontaneamente para formar o capsdeo
viral e interagir com as glicoprotenas do envelope E1 e E2 (FORNS et al, 1999). Em sua regio
C-terminal h uma sequncia de
20 aa com funo de sinalizao
que direciona a glicoprotena
E1 ao retculo endoplasmtico
granular (FORNS et al, 1999).

As glicoprotenas do envelope viral E1 (35 kDa) e E2
(70 kDa) so as principais protenas estruturais expressas na
superfcie das partculas virais
do HCV, so produzidas a par-

tir de clivagem enzimtica e esto envolvidas nos processos

de interao com o receptor e
fuso celular (GRAKOUI et al,
1993; TAKIKAWA et al, 2000).

Em termos antignicos, a
protena E2 apresenta uma regio hipervarivel (HVR1) que
pode induzir a produo de anticorpos neutralizantes, funcionando como um mecanismo de
escape, evadindo desta forma
da resposta imune do hospedeiro (BUKH et al, 1995; PENIN
et al, 2004; LYRA et al, 2004).

A HVR1 desempenha papel
importante na evoluo da infeco pelo HCV. Os casos de resoluo na fase aguda apresentam
menor variabilidade (nas sequncias de E2) dentro de um mesmo paciente em relao queles
casos que evoluem para hepatite
crnica (CHEN & WANG, 2007).

Alm disso, a protena E2 apresenta um stio de ligao para

CD81, que uma protena de
membrana (26 kDa), encontrada em diversas clulas, incluindo
hepatcitos, clulas do sistema
imune, fibroblastos e clulas endoteliais e, podem participar do
processo de penetrao do HCV
nessas clulas. Alm da interao das protenas E2 com CD81
para penetrao nos hepatcitos,
o HCV ainda utiliza o receptor de
lipoprotena de baixa densidade
(LDL-R) (CHEN & WANG, 2007).

A ligao com LDL-R e SRB1 leva a mudanas conformacionais na partcula viral permitindo o envolvimento de outros
co-receptores de membrana do
hepatcito (CD 81, claudina-1 e
ocludina) (JAHAN et al, 2011).
As protenas E1 e E2 ainda so os
principais alvos para produo

75

76

de vacinas e tm sido bastante estudadas quanto sua variabilidade, sendo a protena E1 tambm
utilizada em propsitos clnicos
de diagnostico em testes de genotipagem (CHEN & WANG, 2007).

A protena p7 um polipeptdeo de 63 aa que parcialmente clivado a partir de E2.
composto por um pequeno fragmento hidrofbico (hexmeros)
que tem atividade de canal inico e pode ter um importante papel na maturao e liberao da
partcula viral (SAKAI et al, 2003;
ROINGEARD et al, 2004; AWEYA
et al, 2013). Inicialmente, a protena p7 necessria para a montagem do vrus por meio da interao com NS2 (JIRASKO et al,
2010; BOSON et al, 2011; MA et al,
2011; POPESCU et al, 2011; STAPLEFORD & LINDENBACH, 2011;
TEDBURY et al, 2011). Seu segun-

do papel importante envolve sua

capacidade de oligomerizar e formar canais inicos hexamricos e
heptamricos especficos para ctions (MONTSERRET et al, 2010).

Dessa forma, a protena p7
capaz de equilibrar o pH dentro
dos compartimentos secretrios
e endolisossomais das clulas
produtoras de vrus (WOZNIAK
et al, 2010). Foi observado que
na ausncia desta protena, as
partculas virais no foram produzidas, sugerindo fortemente
que sua atividade de canal inico (atuao como viroporina)
protege as partculas virais da
exposio prematura ao baixo
pH durante a maturao e sada
do vrus (WOZNIAK et al, 2010).

A protena NS2 uma protena no-estrutural zinco-dependente de 23 kDa que contm
trs domnios aminoterminais

transmembrana e um domnio
cistena protease carboxiterminal (JIRASKO et al, 2010). a
primeira protease viral ativada
pelo polipeptdeo e responsvel
pela clivagem (ao cis) da juno NS2/NS3 (NS2/NS3 protease) e pela maturao das protenas no estruturais restantes
(DUMOULIN et al, 2003). Sabe-se
tambm, que a atividade de protease da NS2 fundamental para
que ocorra a replicao completa do HCV in vivo, entretanto a
mesma dispensvel para replicao do vrus in vitro (ROINGEARD
et al, 2004, JIRASKO et al, 2008).

A protena NS3 (serina
protease especfica) uma protena no-estrutural hidroflica de
aproximadamente 70 kDa. Apresenta atividade serina-protease
(NS3/4A) na regio N-terminal,
porm para que a clivagem (ao

trans) da poliprotena seja eficiente, necessria a presena

do cofator NS4A, principalmente
no stio NS4B/NS5A (BRASS et al,
2006). Alm disso, apresenta atividade de helicase (RNA-helicase/
NTPase) na extremidade C-terminal com funo de separar o RNA
de cadeia dupla o que essencial
para a replicao do RNA (DE
FRANCESCO et al, 2000; RANEY
et al, 2010; SALAM et al, 2014).

A protena NS4A composta por aproximadamente 54
aa (8 kDa) e funciona como cofator para serina protease NS3 e
tambm incorporada como componente integral do core (ROINGEARD et al, 2004). A protena
NS4B (p27) (23 kDa), por sua
vez, a protena viral do HCV
menos caracterizada, porm, alguns estudos sugeriram que ela
seja responsvel por induzir a

77

78

alteraes nas membranas celulares denominada teia membranosa (ROINGEARD et al, 2004).
A protena NS5A uma fosfoprotena de ligao ao RNA que apresenta trs domnios e desempenha papel essencial na montagem
da partcula viral em grande parte por seu domnio III (TELLINGHUISEN et al, 2008; KIM et al,
2011). A montagem de partculas virais requer o recrutamento de NS5A pelas gotas lipdicas,
onde interage com protenas do
core (MASAKI et al. 2008), apolipoprotena (apo) E e anexina
A2 (BENGA et al, 2010; CUN et
al, 2010; BACKES et ai, 2010).
A regio NS5B possui uma sequncia
semi
conservada
que codifica uma RNA-polimerase dependente de RNA.
Essa enzima no apresenta mecanismos de reparo, o que acar-

reta uma elevada porcentagem

de erros devido a incorporao
de nucleotdeos durante a replicao do RNA, o que torna o
genoma viral susceptvel a inmeras substituies de nucleotdeos (FORNS & BUKH, 1999).

Os stios para a atividade
da protena NS5B possuem especial afinidade de ligao com
segmentos de poli U, como aquele presente na extremidade da
regio 3 NC do HCV. A existncia
de um elemento de replicao
cis no seu domnio C-terminal,
em conjunto com a regio 3NC,
garante a iniciao da replicao
do genoma completo a partir da
regio 3NC (YOU et al, 2004).

REPLICAO VIRAL

A replicao do HCV, mesmo com os avanos no desenvolvimento de cultivos celulares,

ainda est pouco esclarecida e o

modelo aceito mais utilizado para
estudo aquele baseado na similaridade do ciclo dos vrus pertencentes famlia Flaviviridae.

O incio da replicao ocorre na membrana do hepatcito
com a adsoro da partcula viral.
Acredita-se que o receptor de LDL
e glicosaminoglicanas realizam a
ligao celular inicial de baixa afinidade (BARTH et al, 2003), antes
da interao das protenas E1 e
E2 com os receptores SR-BI (scavenger receptor class B type I) e
CD81 (SCARSELLI et al, 2002).

Fatores adicionais como o
receptor do fator de crescimento
epidrmico (EGFR) e receptor de
efrina A2 so importantes para a
entrada do HCV, e possivelmente modulam a interao entre
CD81 e CLDN1 (LUPBERGER et
al, 2011). As molculas claudi-

na-1 (CLDN1) e ocludina (OCLN)

tambm foram relacionadas a
entrada do vrus (EVANS et al,
2007; PLOSS et al, 2009). Contudo, a associao entre virion e
colesterol parece estar relacionada fase tardia de entrada do
HCV, durante ou antes da fuso,
atravs da interao com o receptor de absoro do colesterol NPC1L1 (SAINZ et al, 2012).
A adsoro do vrus ocorre por
endocitose mediada por clatrina, enquanto a fuso requer o
pH baixo encontrado nos endossomos (TSCHERNE et al, 2006).

Aps internalizao e desnudamento, o genoma viral exposto para assim iniciar a traduo e replicao. O RNA do HCV
tem funo de RNA mensageiro
(RNAm), logo a traduo iniciada a partir do reconhecimento do
sitio interno de entrada ribosso-

79

80

mal (IRES) localizado na regio

5 NC. A poliprotena resultante
clivada por proteases celulares
e virais (NS2/NS3 e NS3/NS4A),
produzindo
dez
protenas.

Enquanto ocorre a traduo, a atividade de RNA-polimerase RNA - dependente (transcriptase) gera uma fita de RNA,
de polaridade negativa, complementar ao RNA viral, que serve
tambm de molde para que haja
a sntese de novas fitas de RNA de
polaridade positiva que serviro
para a formao de novos vrus
(PAWLOTSKY,2004;PENINetal,2004).
A montagem do vrus um
processo associado a sntese de lipdios da clula (BARTENSCHLAGER et al, 2011).

Aps a clivagem, a protena do core madura passa da
membrana do RE para gotculas lipdicas citoplasmticas

(CLDS) com auxlio da molcula

diacilglicerol aciltransferase-1
(DGAT1) (HERKER et al, 2010). A
formao do nucleocapsdeo envolve a interao da protena
NS5A com a protena do core. O
direcionamento do RNA para os
locais de montagem do nucleocapsdeo coordenado atravs
da interao entres as glicoprotenas NS2, p7, NS3 e NS5A e uma
srie de sinais so responsveis
pela translocao das protenas
de envelope E1 e E2 pelo RE (JIRASKO et al, 2010; POPESCU
et al, 2011).
Aps termino da etapa de montagem, a partcula viral montada ento transportada, via
complexo de golgi (CG), para
ser exocitada da clula hospedeira (PAWLOTSKY, 2004).

81

Figura 7. Principais etapas de replicao do HCV

Fonte: Adaptado de PAWLOTSKY & GISH, 2006

82

VARIABILIDADE
GENTICA

A replicao do HCV apresenta alta taxa de erros o que gera
mutaes em uma taxa de aproximadamente 10-5 por nucleotdeo
por replicao, proporcionando
uma elevada diversidade viral. As
regies 5NC, core, regio hipervarivel 1 e NS5B so as regies
mais utilizadas para genotipagem
do HCV (STUMPF & PYBUS, 2002).

A partir do sequenciamento e analise filogentica da regio
NS5 do HCV foi possvel classificar
o vrus em gentipos (homologia
de 65,7% a 68,9%) e subtipos
(homologia de 76,9% a 80,1%).
Atualmente existem 7 gentipos
(1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7), sendo cada um
subdividido em subtipos nomeados alfabeticamente, de acordo
com a sua ordem de descoberta
(SIMMONDS et al, 1994; MURPHY

et al, 2007; SMITH et al, 2014).

O gentipo 1 do HCV o
mais prevalente em todo mundo
sendo responsvel por 46% de
todos os casos de infeco entre
adultos, seguido pelo gentipo 3
(22%), 2 (13%), 4 (13%), 6 (2%),
e 5 (1%). O subtipo 1b o mais comum entre os subtipos (GOWER
et al, 2014). A presena de um nico gentipo com numerosos subtipos em uma regio geogrfica
um padro sugestivo de um longo
perodo endmico de infeces.
Por outro lado, a presena de
mais de um gentipo do vrus,
com cada um deles representado por apenas poucos subtipos
pode indicar introduo recente
destes isolados em reas endmicas (SMITH et al,1997; LAMPE
et al, 2010). No Brasil, o gentipo
1 o mais prevalente seguido do
gentipo 3, e em menor propor-

o pelo gentipo 2; porm, j foram descritos os gentipos 4 e 5

em alguns estudos (CAMPIOTTO
et al, 2005; RIBEIRO et al, 2009;
PEREIRA et al, 2009; LAMPE et
al, 2013; GOWER et al, 2014).

A heterogeneidade gentica do HCV faz com que este
apresente quasispcies, que so
vrus com genomas muito semelhantes, porm com homologia
entre 90,8% a 99% nas sequncias de nucleotdeos (UEDA et al,
2004). Esse fenmeno apresenta importante papel no curso da
infeco pelo HCV, uma vez que
a presso imunolgica seleciona
variantes resistentes no hospedeiro (PLAUZOLLES et al, 2013).

A elevada variabilidade
gentica do HCV apresenta implicaes clnicas que incluem:
I) patogenicidade da doena heptica, uma vez que a infeco

pelo gentipo 1 ou presena de

mltiplas quasispcies parece
se correlacionar com a maior
gravidade; II) influncia na resposta antiviral, seja devido aos
gentipos 1 e 4 ou presena de
cepas com mutaes de resistncia (RAV- resistant-associated variants) (TONG et al, 2008).

Recentemente, um estudo realizado na regio Norte
do Brasil demonstrou que pacientes com hepatite C crnica infectados pelo gentipo 1
apresentam
maior
atividade necroinflamatoria e grau
de fibrose comparado aos pacientes com gentipo 3 do
HCV (FECURY et al., 2014).

Estudos realizados por sequenciamento direto de amostras de pacientes no tratados
demonstraram presena de RAVs
pr-existentes aos inibidores de

83

84

protease (substituies nas posies D168, Q80, R155, T54, V36

V55 e V170) (PERES-DA-SILVA et
al., 2010). As mutaes nas posies R155K e A156T da regio
NS3 esto associadas elevada resistncia aos inibidores de protease. (COURCAMBECK et al, 2006).

Outro inibidor de protease avaliado foi o simeprevir,
onde estudos in vivo e in vitro
demonstraram mutaes de resistncia nas posies Q41R,
V36M, F43S, T54S, Q80K/R/L,
R155K, A156T/V, e D168N/
A/V/E/H/T (WU et al, 2013).
Quanto a regio NS5, a mutao
S282T tem sido associada a resistncia ao sofosbuvir (inibidor
de polimerase) (LAM et al, 2012).
No entanto, esta mutao no
encontrada com frequncia em
pacientes com HCV no tratados
(KUNTZEN et al, 2008). Para a re-

gio NS5A, o frmaco em processo mais avanado o daclastavir,

que apresentou mutaes de resistncia nas seguintes posies
L31V, P32L, Q54L, Y93H, M28T,
Q30H, Q30R, L31M, L31V, P32L
e Y93C (GAO et al, 2010; LEMM
et al, 2010; FRIDELL et al, 2010).

A distribuio do perfil
mutao diferente entre as populaes do mundo e vai se tornar bastante importante na elaborao de diretrizes regionais,
que certamente tero suas particularidades de acordo com a
distribuio e perfil de mutao
de cada regio, a fim de se obter uma eficcia mxima apesar
da variabilidade gentica e diferentes regimes de tratamento.
TRANSMISSO

A exposio parenteral
a forma mais eficiente de trans-

misso do HCV. Com a incluso

dos testes de deteco de anticorpos anti-HCV em bancos de
sangue, a transmisso do vrus
diminui bastante em transfuses
de sangue e derivados. Com isto,
grande maioria das infeces por
HCV est associada utilizao
de drogas injetveis e, por isso, a
preveno deste comportamento
de risco ir eliminar grande parte das infeces. O uso de drogas
intravenosas (DIV) uma das
principais formas de transmisso do HCV nos ltimos 40 anos
em pases como os Estados Unidos e a Austrlia, e atualmente
este o principal fator de risco
em pases desenvolvidos (ALTER, 2002; DORE et al, 2003;
KLEVENS et al, 2012; HAGAN et
al, 2013). Nesses pases, o uso
de DIV responde por cerca de
70% a 80% das contamina-

es pelo HCV ocorridas nos ltimos 30 anos (ALTER, 2002;

DORE et al, 2003; HAGAN et al,
2013; KLEVENS et al, 2012).

Outras formas de infeco pelo HCV incluem os procedimentos mdicos e exposio nosocomial, transplante
de rgos, exposio ocupacional, transmisso vertical e
sexual (KLEVENS et al, 2012).

Procedimentos com equipamentos ou seringas contaminadas se apresentam como uma
forma possvel de transmisso.
Estima-se que aproximadamente 2 milhes de indivduos se
infectem por esta via. Em pases
subdesenvolvidos, muitas vezes
ocorre a reutilizao de material ou ausncia de esterilizao.
Alm disso, muitas terapias so
realizadas em ambiente domstico por indivduos no habili-

85

86

tados o que aumenta significativamente o risco de infeco

pelo HCV (HAURI et al, 2004).

Acredita-se que entre os
anos de 1960 e 1991, antes da
introduo dos testes sorolgicos nos bancos de sangue, 5% a
15% dos receptores de hemoderivados infectaram-se com HCV
e, atualmente, aps a adoo dos
testes de rastreamento, o risco
de infeco por transfuso sangunea est em torno de 0,001%
por unidade de sangue transfundida. A prevalncia do anti-HCV
em doadores de rgos, varia
de 4,2% a 5,1% dependendo do
teste realizado. Receptores de
rgos slidos de doadores anti-HCV positivos apresentam elevadas taxas de soroconverso.
Em estudo realizado com transplantados renais, 35% dos receptores de doadores com anti-HCV

reagente desenvolveram doena

heptica no ps-transplante, e
74% apresentaram evidncias de
viremia. Apesar desses dados, as
evidncias ainda so limitadas e
so necessrios novos estudos
para avaliar o impacto do transplante de rgos na prevalncia
do HCV (MARTINS et al, 2011).

Quanto aos acidentes ocupacionais, os acidentes perfurocortantes so uma forma bem
documentada de transmisso
do HCV, apresenta taxas de soroconverso aps uma nica
exposio percutnea com objeto sabidamente contaminado
variando entre 3% e 10% (MITSUI et al, 1992; SARRAZIN et al,
2010; MARTINS et al, 2011).

A transmisso vertical apresenta taxas variando entre 0% a
20%, com mdia em torno de 5%
na maioria dos estudos (TALER

et al,1991, MARTINS et al, 2011).

Por fim, o papel da transmisso
sexual ainda no foi bem estabelecido (SY & JAMAL 2006), constituindo este um fato controverso
na epidemiologia da hepatite C
devido divergncia entre resultados (KLEVENS et al, 2012).

A maioria dos trabalhos
afirma que as chances de transmisso so baixas ou quase nulas e as porcentagens oscilam
entre 0% e 3% (ALTER et al,
1989; KLEVENS et al, 2012).

PATOGNESE

Apesar do HCV apresentar
baixa infectividade e lenta taxa de
replicao, 80 a 85% dos pacientes desenvolvem infeco assintomtica persistente, que pode progredir para cirrose e carcinoma
hepatocelular (MAASOUMY et al,
2012; HAJARIZADEH et al, 2013).

Depois da inoculao do
HCV, o perodo de incubao varivel. O RNA do HCV no sangue
(ou fgado) pode ser detectado
por PCR dentro de vrios dias a
oito semanas. Os nveis de aminotransferases comeam a se elevar
aproximadamente 6 a 12 semanas
depois da exposio (de 1 a 26 semanas) e esta elevao varia consideravelmente entre os indivduos, mas tende a ser mais de 10-30
vezes superior ao limite normal
(que em torno de 800U/L). Os
anticorpos anti-HCV so encontrados no soro por ensaio imunoenzimtico em 8 semanas depois da exposio, porm podem
ser detectados por meses em alguns casos (FORMAN & VALSAMAKIS, 2011; GUPTA et al, 2014).
Baixos nveis de anticorpos anti-HCV durante a
fase aguda da doena da infec-

87

88

o so associados com resoluo espontnea da infeco

(LEWIS-XIMENEZ et al., 2010).
A maioria dos novos casos ser
assintomtica e com um curso
clinicamente no aparente ou
moderado. A ictercia ocorre em
menos de 25% dos pacientes com
hepatite C aguda e no ser notada na maioria dos pacientes (VOGEL et al, 2009). Outros sintomas
que podem ocorrer so: nusea,
dor no quadrante superior direito e fadiga. Em pacientes que
apresentam sintomas de hepatite aguda, a doena tem durao
de 2 a 12 semanas.

Com a resoluo dos sintomas, os nveis de aminotransferases normalizam em cerca de
40% dos pacientes e a perda de
HCV RNA indicando cura ocorre em menos de 20% dos casos
independente da normalizao

das aminotransferases. A hepatite fulminante devido a hepatite C rara (FORMAN & VALSAMAKIS, 2011; GUPTA et al, 2014).
Nos indivduos com infeco aguda no resolvida, 70-80%, evoluem para a forma crnica, onde
o vrus replica-se persistentemente e possvel detectar o RNA
viral no soro ou tecido heptico,
na presena de resposta imune
(BLACKARD et al. 2008). A hepatite C crnica definida pela presena do RNA do HCV por mais
de 6 meses e nestes casos a taxa
de resoluo espontnea baixa.

A diversidade gentica do
HCV e sua alta taxa de mutao
podem estar associadas ao escape do reconhecimento imune. Por
outro lado, fatores do hospedeiro
podem estar associados a resoluo espontnea do HCV, entre
eles: a resposta de linfcito TCD4

especifica para HCV, altas taxas de

anticorpos neutralizantes contra
protenas estruturais do HCV, o polimorfismo do gene da IL28B e alelos especficos HLA-DRB1 e DQB1
(LAUER et al, 2001; THOMAS
et al, 2009; RAUCH et al, 2010).
A maioria dos pacientes com hepatite C crnica assintomtica ou
apresentam sintomas no especficos leves (KLEVENS et al, 2012;
MAASOUMY et al, 2012; HAJARIZADEH et al, 2013). O sintoma
mais frequente fadiga e os menos
frequentes so nusea, fraqueza,
mialgia, artralgia e perda de peso.
Os nveis de aminotransferases
podem variar consideravelmente durante o curso natural de infeco crnica. Cerca de um tero
dos pacientes tem nveis normais
de ALT (MARTINOT-PEIGNOUX
et al, 2001, PUOTI et al, 2002).
Cerca de 25% dos pacientes tem

concentrao srica de ALT entre

2 a 5 vezes acima do limite superior normal. H pouca correlao
entre as concentraes de aminotransferases e histologia heptica,
pois at mesmo pacientes com
nveis normais de ALT demonstram evidencia histolgica de inflamao crnica na maioria dos
casos (MATHURIN et al, 1998).
Dos indivduos cronicamente infectados, aproximadamente 15 a
20% desenvolvem cirrose num
perodo de 10 a 30 anos e, por ano,
1-5% destes doentes desenvolve
hepatocarcinoma (HCC) (KLEVENS et al, 2012; MAASOUMY et al,
2012; HAJARIZADEH et al, 2013).

Cerca de 30 a 40% dos
pacientes com hepatite crnica
apresentam manifestaes extra-hepticas entre elas: manifestaes hematolgicas (crioglobulinemia mista e linfoma), doenas

89

autoimunes (tireoidite, presena

de vrios autoanticorpos), doena
renal (glomerulonefrite membranoproliferativa), doenas dermatolgicas (porfiria cutnea tardia
e lichen planus) e diabetes mellitus (ZIGNEGO & CRAXI, 2008).

90

EPIDEMIOLOGIA

A ferramenta mais utilizada para estimar a prevalncia da
hepatite C so estudos de soroprevalncia realizados em doadores de sangue (DE ALMEIDA-NETO et al, 2013; NISHIYA et al,
2014), usurios de drogas (OLIVEIRA-FILHO et al, 2014; SANTOS CRUZ et al, 2013) e pacientes
submetidos hemodilise (FREITAS et al, 2013; BOTELHO et al,
2008). No entanto, por se tratar
de populaes com caractersticas especficas (grupos de risco
para hepatite C), estes estudos

podem no representar a prevalncia real da infeco pelo HCV.

Estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS) demonstram que 130 a 170 milhes esto infectados pelo HCV o que
significa uma prevalncia de 2,2
a 3% sobre a populao mundial
(WHO, 2014). A cada ano, mais
de 350000 pessoas morrem de
doenas no fgado relacionadas
com a hepatite C (WHO, 2014). A
prevalncia global do HCV igual
a 1,6% correspondendo a 115
milhes de infeces, e a prevalncia de viremia igual a 1.1%
correspondendo a 80 milhes
de casos (GOWER et al, 2014).
Embora o HCV tenha distribuio
mundial, existe um elevado grau
de variao geogrfica em sua prevalncia (GOWER et al, 2014). A
prevalncia de anti-HCV alta na
sia Central (5,4%), Leste Euro-

peu (3,3%), Meio Oeste da regio

Norte da frica (3,1%) e regies
Central e Oeste da frica Subsaariana (4,2 e 5,3%, respectivamente). Prevalncias intermedirias
so encontradas no sul da frica Subsaariana (1,3%), Europa
Central (1,3%), Austrlia (1,4%),
America Latina (1-1,25). Baixas
prevalncias so observadas na
Oceania (0,1%), Caribe (0,8%) e
Oeste Europeu (0,9%) (GOWER et
al, 2014). Os pases com as taxas
mais altas de infeco crnica so:
Egito (22%), Paquisto (4,8%) e
China (3,2%) sendo o principal
modo de transmisso nesses pases atribudo s injees usando
seringas contaminadas (WASLEY & ALTER 2000; WHO 2014).

Estima-se que o nmero
de pacientes HCV RNA positivos
seja de 80 a 90% dos indivduos
com positividade para anti-HCV.

Alguns grupos so mais afetados: usurios de drogas, hemodialisados, pessoas que receberam transfuso antes de 1991.
Na Europa e nos Estados Unidos,
a hepatite C crnica a causa
mais comum de doena crnica
de fgado e a maioria dos transplantes de fgado so para os
casos de hepatite C crnica (KLEVENS et al, 2012).

No perodo de 1999 a 2011,
foram notificados no SINAN
82.041 casos confirmados de hepatite C no Brasil, onde a maioria estava localizada nas regies
Sudeste (67,3%) e Sul (22,3%)
(MINISTRIO DA SADE, 2012).
A taxa mdia de nmero de casos
foi de 5,4 casos por 100 mil habitantes e a maioria dos indivduos
apresentavam faixa etria de 55 a
59 anos de idade (15,8 casos/100
mil hab).
O coeficiente

91

92

de mortalidade por hepatite C de

um bito a cada 100 mil habitantes
em 2010. A principal fonte de infeco o uso de drogas (27,4%),
seguido da transfuso sangunea
(26,9%) e contato sexual (18,5%)
(MINISTRIO DA SADE, 2012).
Em estudo realizado na populao brasileira entre 10 e 69 anos
residente nas 5 regies geogrficas brasileiras, a prevalncia de
anti-HCV igual a 1,38%. Em indivduos com mais de 20 anos de
idade, a soropositividade para anti-HCV foi igual a 0,97% na regio
Nordeste, 1,64% na regio Centro
Oeste, 1,63% na regio Sudeste,
1,7% na regio Sul e 3,22% na regio Norte (PEREIRA et al, 2009).

No Brasil, a prevalncia de
anti-HCV tambm varia de acordo
com o grupo estudado com 0,6%
em usurios de crack, 0,8% em
profissionais de beleza, 1% em

homens que fazem sexo com homens, 1,4% em motoristas de caminho e 6,9% em indivduos infectados pelo HIV (FREITAS et al.,
2010; SANTOS-CRUZ et al, 2013;
VILLAR et al, 2014a,b; SOARES
et al., 2014; FREITAS et al, 2014).

No perodo de 1999 a 2011
foram notificados 4694 casos de
hepatite C no Estado do Rio de
Janeiro. Em 2010, a taxa de deteco de hepatite C por 100.000
habitantes no Estado do Rio de
Janeiro foi igual a 5,8, o que superior a mdia nacional (5,4).
Neste mesmo ano, o coeficiente de mortalidade por hepatite C
por 100.000 habitantes foi 1,8 no
Estado do Rio de Janeiro (MINISTRIO DA SADE, 2012). Estudos
realizados em alguns grupos no
Rio de Janeiro demonstraram prevalncias de anti-HCV de 0,2% entre crianas (VILLAR et al., 2014),

0,5% em gestantes (LEWIS-XIMENEZ et al., 2002), 1,09% em

doadores de sangue (ANDRADE
et al., 2006), 6,6% em pacientes
com lpus eritematoso sistmico (COSTA et al., 2002) e 10,1%
em usurios de drogas intravenosas (OLIVEIRA et al., 2009).
PREVENO

At o momento no existe
uma vacina disponvel contra a
hepatite C. Desta forma, a eliminao dos comportamentos de
risco fundamental para que as
taxas de incidncia da infeco
sejam reduzidas e, consequentemente, diminuio dos casos de
doena heptica. Para erradicar
o HCV, a transmisso deve ser eliminada de trs modos: triagem
de casos de HCV e consequente
conscientizao destes indivduos para que evitem a infeco de

outros indivduos, tratamento dos

indivduos positivos e mudana
de poltica e comportamento para
prevenir novas infeces e reinfeces (HAGAN & SCHINAZI, 2013).

A exposio percutnea a
sangue contaminado com o HCV
um dos principais modos de
transmisso do vrus. Com o advento da triagem sorolgica para
HCV em bancos de sangue, o uso
de drogas injetveis um dos
principais modos de transmisso
em todo mundo, logo medidas
educativas voltadas para reduo de transmisso neste grupo,
tais como no compartilhamento
de seringas e agulhas, poderiam
reduzir a transmisso do HCV. A
transmisso do HCV tambm pode
ser minimizada pelo no compartilhamento de outros objetos perfurocortantes, tais como laminas
de barbear, alicate de unha e ou-

93

94

tros (HAGAN & SCHINAZI, 2013).

A transmisso sexual do
HCV ainda controversa, particularmente em casais heterossexuais e monogmicos com taxas de 0
a 0,6% de novas infeces por ano
(RUSSELL et al, 2009). Entretanto esta via de transmisso a terceira mais relatada entre os casos
de hepatite C documentados no
Brasil (MINISTRIO DA SADE,
2012). Logo, estratgias de educao sexual com encorajamento
de uso de preservativos e prticas
seguras podem auxiliar na preveno da transmisso do HCV.
Nas ltimas duas dcadas, vrios
candidatos a vacinas profilticas
e teraputicas baseadas em diversas estratgias (induo de anticorpos vs. resposta de clulas T),
usando diferentes veculos (protenas recombinantes, peptdeos,
DNA, partculas semelhantes a

vrus, vetores virais e leveduras)

e para diferentes regies da poliproteina do HCV tem sido desenvolvidas em modelos animais incluindo roedores e chimpanzs.
Algumas destas vacinas j esto
em fase II de avaliao e os estudos tm demonstrado respostas
vigorosas de clulas TCD4 e TCD8,
entretanto ainda no est claro se
estas respostas podem ser capazes de prevenir a infeco crnica
e se efetiva para todos os gentipos do vrus (DRUMMER, 2014).
TRATAMENTO

Por muitas dcadas, o tratamento padro da infeco crnica
pelo HCV consistia na administrao da combinao de interferon
peguilado alfa-2a ou alfa-2b (PEG-IFN) e ribavirina (FRIED et al.
2002). Os pacientes que respondem ao tratamento devem apre-

sentar resposta virolgica sustentada (RVS) determinada pela

ausncia de RNA viral no perodo
de seis meses aps o tratamento
(PAWLOTSKY, 2009). O tratamento com PEG-IFN e ribavirina ainda
recomendado no Brasil e a durao do mesmo varia de acordo
com o gentipo infectante. Indivduos infectados pelo gentipo
1 devem receber PEG-IFN e RBV,
durante 48 a 72 semanas, assim
como os indivduos infectados
pelos gentipos 4 e 5. O esquema
recomendado para o tratamento de indivduos infectados pelos
gentipos 2 e 3, na inexistncia
de fatores preditores de baixa
RVS como, fibrose avanada ou
cirrose e carga viral superior a
600.000UI/mL, a associao de
IFN convencional e RBV, durante
24 semanas. Na existncia desses fatores, o esquema recomen-

dado a associao de PEG-IFN

e RBV, durante 24 a 48 semanas
(MINISTRIO DA SADE, 2011).

O tratamento com IFN e
ribavirina eficaz em aproximadamente 80% dos doentes infectados com o gentipo 2 ou 3 e
menos de 50% dos doentes com
o gentipo 1 (PAWLOTSKY, 2009).
Alguns fatores j foram relacionados a falta de resposta ao tratamento com interferon peguilado e
ribavirina, entre eles, os nveis de
colesterol LDL, taxa de alfafetoproteina, nveis de cido hialurnico, polimorfismo de base nica
da interleucina 28B (IL-28B), nveis basais de vitamina D (VILLAR
et al., 2013; WADA, 2014). Os
principais efeitos adversos do
tratamento convencional para
hepatite C so: alteraes hematolgicas, sintomas semelhantes
a gripe, dor de cabea, fadiga, fe-

95

96

bre e mialgia (relacionados ao

interferon) e anemia hemoltica,
tosse, dispneia, gota, nuseas,
erupes cutneas e teratogenicidade (relacionados a ribavirina)
(MINISTRIO DA SADE, 2011).

Devido a baixa taxa de resposta ao tratamento com dupla
terapia, agentes antivirais de
ao direta (DAAs) tm sido desenvolvidos. Estes agentes pertencem a diferentes classes de
medicamentos, tais como inibidores da atividade da protease
NS3/4A (telaprevir, boceprevir,
simeprevir, faldaprevir, asunaprevir, danoprevir, vaniprevir,
ABT-450-ritonavir, MK5172 e GS9451), inibidores do complexo
de replicao de NS5A (daclatasvir, lidipasvir, ABT-267, GS-5816,
e MK-4782), inibidores nucleotidicos e no nucleosidicos da
polimerase (GHANY et al. 2011;

GENTILE et al, 2014; FEENEY

et al, 2014; KANDA et al, 2014).

At o presente momento,
telaprevir, boceprevir, simeprevir
e sofosbuvir j foram licenciadas
para o uso. Atualmente no Brasil,
a terapia tripla (IFN + ribavirina +
telaprevir ou boceprevir) recomendada para pacientes com gentipo 1 que no responderam ao
tratamento com terapia dupla ou
com fibrose avanada (MINISTRIO DA SADE, 2013). Estas drogas demonstraram taxas de RVS
de 67%- 75% em estudos de fase
III com pacientes infectados pelo
HCV gentipo 1 (POORDAD et
al, 2011; JACOBSON et al, 2011).

Em relao aos efeitos adversos, foram observados para
Boceprevir, anemia, pele seca
e disgeusia e para o Telaprevir, anemia, nuseas, exantema, diarreia, prurido e sinto-

mas anorretais (MS, 2012).

Por ser uma protena essencial
para a montagem e replicao
viral, inibidores de NS5A so antivirais potentes e atuam em concentraes picomolares, embora apresente resposta diferente
nos gentipo 1a e 1b (WANG et
al, 2012). Daclatasvir, lidipasvir,
ABT-267, GS-5816, e MK-4782
so inibidores de NS5A sendo
testados em estudos de fase II-III, com alguma probabilidade
de licenciamento em curto perodo de tempo. Estes agentes tm
demonstrado reaes adversas
mnimas, porm j foram encontradas as seguintes mutaes
de resistncia M28T, L31M / V, e
Y93C / N (FEENEY et al, 2014).
A RNA-polimerase dependente de
RNA (NS5B) responsvel pela
replicao do RNA do HCV. Tal
como acontece com os inibidores

da transcriptase reversa do HIV,

existem duas classes principais
de inibidores de NS5B. Estes so
os inibidores de nucleosdeos (s),
que se ligam ao local ativo da enzima e causa a terminao prematura da cadeia, ou nucleotdeos
(t), que se ligam fora do sitio ativo,
mas causam uma alterao conformacional que inibe a atividade da RNA polimerase (FEENEY
et al, 2014; WELZEL et al, 2014).

Nos ltimos anos, a pesquisa clnica na rea de novos
tratamentos para a hepatite C
crnica tem se dedicado ao desenvolvimento de regimes baseados em antivirais de ao
direta, com o objetivo de aumentar a eficcia do tratamento e
melhorar a tolerabilidade e segurana. O sofosbuvir o primeiro
composto que tem sido avaliado em regimes combinados livre

97

98

de interferon. Este medicamento

pertence aos inibidores de nucleotdeos do genoma viral e atua na
polimerase como um terminador
de cadeia durante o processo de
replicao do HCV, e exibe atividade antiviral pan-genotpica
com uma elevada barreira resistncia (DEGASPERI & AGHEMO,
2014). Estudos clnicos demonstraram taxas de resposta de 83 a
96% em pacientes infectados com
gentipos 1, 2 e 3 Outros medicamentos inibidores da polimerase que ainda esto sendo testados so: mericitabine (t), VX-135
(t), desabuvir (s), BMS-791325
(s), GS-9669 (WELZEL et al,
2014; FEENEY et al, 2014).

O desenvolvimento de formulaes com doses fixas tem reduzido a interao entre os medicamentos e reduzido a durao da
terapia (8-12 semanas) o que pode

facilitar a aplicao de novos regimes com DAAs. Entretanto, o alto

custo destes medicamentos ainda
um dos grandes empecilhos para
o uso rotineiro na prtica clinica.

99

CAPTULO 4
100

HEPATITE DELTA


O vrus da hepatite D ou
Delta (HDV), descoberto em 1977
por Rizzetto e colaboradores
reconhecido como o mais patognico e infeccioso entre os vrus hepatotrpicos (PONZETTO
et al, 1987; FONSECA, 1993). Ele
possui um antgeno denominado delta (HDAg), que o componente interno de uma partcula
virus-like, composta por uma
pequena molcula de RNA e pelo
HDAg, envoltos pelo antgeno de
superfcie do HBV (HBsAg). J
que o HBsAg essencial para a
entrada nos hepatcitos e disperso clula-clula, o HDV s pode
infectar portadores crnicos do
HBV (superinfeco) ou coinfectar indivduos simultaneamente
com o HBV (coinfeco) (RIZZETTO et al, 1991). O HDV possui um
poder notvel de dominncia e
supresso, apresentando efeito

inibitrio sobre a sntese dos antgenos virais do HBV durante a

superinfeco, particularmente
sobre o HBsAg e o HBcAg (RIZZETTO et al, 1977), alm de ser
o responsvel pela exacerbao e
agravamento da doena heptica
em indivduos infectados pela hepatite B (RIZZETTO et al, 1980).

O HDV est classificado como a espcie prottipo
do gnero Deltavirus que, at
o momento, um gnero separado, no sendo classificado taxonomicamente em nenhuma
famlia de vrus (ICTV, 2012).
EPIDEMIOLOGIA DA
INFECO

A infeco pelo HDV representa um grave problema de
sade pblica principalmente
em reas endmicas para o HBV,
estimando-se que aproximada-

101

102

mente 18 milhes de pessoas no

mundo estejam infectadas pelo
HDV (Figura 1). Ser portador crnico da hepatite B principal fator epidemiolgico, o que poder
ser observado nas populaes
nativas da Amaznia brasileira
(BENSABATH et al, 1987; FONSECA et al, 1988; FONSECA et al,
1994; BRAGA et al, 2001), peruana (CASEY et al, 1996), venezuelana (HADLER et al, 1983) e,
em determinadas reas da frica
(LESBORDES et al, 1986). O fato
de ser HBsAg positivo tambm se
aplica como fator epidemiolgico
aos grupos susceptveis de infeco para hepatite B, como os toxicmanos, os hemodializados e os
politransfundidos (RIZZETTO et
al, 1977; FONSECA, 1993). Curiosamente na sia a incidncia para
o HDV baixa, independente de
possuir uma alta prevalncia de

portadores do HBV. Uma possvel

explicao para o observado seria
1) o HDV ainda no est difundido
nessa populao, ou 2) essa populao resistente infeco pelo
HDV (CHEN et al, 1992). J em
pases com baixa prevalncia de
infeco pelo HBV, a infeco pelo
HDV ocorre principalmente os
grupos mais suscetveis (RIZZETTO et al, 1977; FONSECA, 1993).
Estudos europeus mostraram
uma prevalncia maior do que
20% nos indivduos HBsAg positivos. Com um maior conhecimento sobre o vrus delta e seu
modo de transmisso, houve a
implementao de medidas preventivas como o uso de seringas,
agulhas e material mdico descartveis, alm da introduo
dos programas de vacinao para
HBV, o que diminuiu significativamente a incidncia para

cerca
de
5
a
10%
(GAETA
et
al,
2000).

Entretanto, estudos demonstram que os imigrantes seriam um reservatrio residual de HDV no sul da Europa (RIZZETTO & CIANCIO, 2012). Nos Estados Unidos, os usurios
de drogas so uma grande reocupao (KUCIRKA et al, 2010).

103

Figura 7. Distribuio do HDV

Fonte: Adaptado de PASCARELLA & NEGRO, 2010

104

Como j foi citado, O HDV
endmico nas populaes nativas da Amaznia brasileira, onde
est associado a manifestaes
mais graves de doena heptica (BENSABATH & DIAS, 1983;
BENSABATH et al, 1987; GOMES-GOUVA et al, 2008, 2009;
MENDES-CORREA et al, 2011).

Na regio amaznica, os
anticorpos anti-HDV podem ser
encontrados em at 34% dos
indivduos portadores do HBsAg (Fonseca et al, 1988; MENDES-CORREA et al, 2011). De
acordo com o Ministrio da
Sade, no perodo de 1999 a
2011, foram notificados 2.197
casos de hepatite D no Brasil.
A maioria dos casos concentra-se na regio Norte (76,4%).
(Ministrio da Sade, 2012)

Os programas de vacinao para o HBV foram introduzi-

dos como controle da infeco e

esto sendo efetivos reduzindo o
nmero de portadores do HBV e,
consequentemente os portadores de HDV na Bacia Amaznica
(RIZZETTO & CIANCIO, 2012).
Nunes e colaboradores, em 2007,
no encontraram nenhum marcador para o HDV em um estudo
realizado em uma reserva indgena no Par. Em regies no endmcias, os dados sobre a prevalncia do HDV so escassos.
ESTRUTURA GENMICA

O HDV um vrus hbrido
e defectivo, sendo o nico vrus
satlite que depende do envelope
do helper HBV para dar suporte
montagem e liberao de novas
partculas de HDV e contribuir
para a capacidade dessas partculas em se ligar e infectar clulas susceptveis (RIZZETTO et al,

1977). Sendo assim, o HDV no

um vrus hepatotrpico autnomo. Apesar de se replicar nos
hepatcitos, at o momento no
foram identificados receptores
para o HDV nestas clulas. Considerado como subvrus satlite do
HBV, o HDV classificado como a
espcie prottipo do gnero Deltavirus que, at o momento, um
gnero separado, no sendo classificado taxonomicamente em
nenhuma famlia de vrus (ICTV,
2012). Suas partculas so pequenas, variando de 30 - 36 nm de dimetro, esfricas e envelopadas.
O genoma composto por uma
molcula de RNA de fita simples,
circular e polaridade negativa, envolvido por cerca de
70 a 200 molculas de HDAg
(WANG et al, 1986; RYU et al,
1993; GUDIMA et al, 2002).
O envelope viral formado pelas

protenas de envelope do HBV

(HBsAg), em todas as suas formas (large, middle e small) (SUREAU, 2006), alm de lipdios
da clula hospedeira (HUGHES
et al, 2011) que so adquiridos
durante a coinfeco com o HBV.

GENOMA VIRAL

O HDV RNA possui um tamanho reduzido, estrutura circular e replicao atravs do
mecanismo de crculo rolante. O
genoma do HDV (~1700 nt) codifica para o antgeno delta (HDAg)
(FLORES et al. 2012).
No
entanto, estudos mais especficos
do genoma viral propem que ele
compreenda um domnio viroide-like de aproximadamente 350 nt,
contendo ribozimas cruciais para
sua replicao, fusionado a outro
domnio, contendo a regio codificante para o HDAg. O genoma do

105

106

HDV menor do que o de qualquer outro agente infeccioso de

animais e a sua sequncia nucleotdica rica em citocinas (C) e guaninas (G) permite um alto grau
de pareamento intramolecular de
bases, o que gera a formao de
uma estrutura em forma de bastonete, no ramificada (WANG et
al, 1986; HUGHES et al, 2011).

A clula infectada pelo HDV
contm o genoma, uma fita complementar e um RNA linear, de
aproximadamente 800 nt. A fita
complementar possui a sequncia aberta de leitura da nica
protena do HDV, entretanto, esta
protena de 195 aminocidos (aa)
traduzida a partir de um RNA
mensageiro (RNAm) (TAYLOR,
2012). O terceiro RNA que surge
durante a replicao do HDV possui a mesma polaridade da fita
complementar, porm de forma

linear, com a extremidade 5 capeado e a extremidade 3 poliadenilada (GUDIMA et al, 2000). Esse
RNA, que funciona como RNAm,
tem aproximadamente 800 nt
e codifica para a nica protena
codificada pelo vrus, o HDAg.

REPLICAO DO HDV

Acredita-se que o receptor
no hepatcito seja o mesmo que
o do HBV, j que ambos os vrus
possuem o mesmo envelope. A infecciosidade do HDV depende da
ligao de um domnio na regio
N-terminal da poro pr-S1 da
protena large do HBsAg ao receptor no hepatcito (BARRERA
et al, 2005; ENGELKE et al, 2006).
Uma segunda regio localizada no
loop antignico das trs protenas de envelope do HBV tambm
necessria para infecciosidade
(ABOU-JAOUD & SUREAU, 2007;

SALISSE & SUREAU, 2009), porm

ainda no est claro se o loop antignico e os determinantes pr-S1
atuam sinergicamente ou independentemente na entrada viral.

Longarela e colaboradores
(2013) demonstraram que a entrada do HDV nos hepatcitos depende tambm de uma interao
com glicosaminoglicanos (GAG),
mais especificamente o heparan
sulfato localizado na matriz extracelular das clulas hepticas.

O vrus perde o envelope aps entrada no hepatcito e
um sinal de localizao no HDAg
transloca o nucleocapsdeo para
o ncleo celular (XIA et al, 1992).
Para que haja a replicao, o vrus
utiliza RNA polimerases da clula
do hospedeiro, que reconhece o
genoma como um DNA fita dupla,
devido a sua estrutura dobrada em
forma de bastonete (LAI, 2005).

Trs tipos de RNA so produzidos

durante a replicao: RNA genmico circular, RNA antigenmico
complementar ao circular e um
RNA antigenmico poliadenilado
linear de 0,8 kb, que o RNA mensageiro contendo a fase de leitura aberta que codifica o HDAg.
107

79,2%
3,2%

108

3,2%
8,8%
5,7%

Figura 8. Prevalncia da infeco pelo HDV em 2010

Fonte: Governo Federal

(http://www.aids.gov.br/publicacao/2012/boletim_de_hepatites_virais_2012).


Sugere-se que a RNA polimerase II a responsvel pela
replicao do HDV; entretanto
um estudo mostrou que as RNA
polimerase I e III tambm interagem com o HDV RNA (GRECO-STEWART et al, 2009). A replicao do HDV RNA circular
ocorre atravs de um mecanismo de crculo rolante (rolling-circle), que nico entre os vrus que infectam animais, porm
comum aos virides de plantas.

O HDV RNA primeiramente sintetizado como uma molcula
linear, contendo muitas cpias do
genoma, mas no RNA genmico
e na fita complementar, uma sequncia de 85 nucleotdeos atua
como ribozima, que tem a capacidade de auto-clivar o RNA linear
em monmeros (WU et al, 1989).
Esses monmeros se ligam
para que haja a formao de um

RNA circular, mas o papel da

RNA ligase do hospedeiro nesse processo ainda controverso.

O HDAg a nica protena
conhecida que codificada pelo
genoma do HDV. Ela se apresenta em duas isoformas: L-HDAg
(large) de 27 kDa com 214 aminocidos e a S-HDAg (small) de
24 kDa com 195 aminocidos. A
sequncia N-terminal das duas
isoformas a mesma, sendo diferenciadas apenas por 19 aminocidos na poro C-terminal
da isoforma L-HDAg. A fase de
leitura aberta da fita complementar gera ambas as isoformas devido a uma heterogeneidade no
cdon 196 (WEINER et al, 1988).
Um stop cdon nessa posio leva
a traduo da isoforma S-HDAg;
entretanto, quando a enzima celular
adenosina-deaminase-1
edita o RNA, ocorre uma mu-

109

110

dana na sequncia UAG => UGG e ento, a isoforma L-HDAg produzida (WANG et al, 1986; JAYAN & CASEY, 2002), fazendo com que
a isofroma S-HDAg retorne ao ncleo para dar suporte replicao viral (TAYLOR,2006; YAMAGUCHI et al, 2001). A isoforma L-HDAg atua como um regulador negativo da replicao do HDV, sendo imprescendvel para a montagem do vrion (CHANG et al, 1994).

Portanto, a edio do RNA fundamental para o ciclo replicativo do HDV, controlando os nveis de cada isoforma e, consequentemente, o balano entre sntese viral e montagem da partcula.

Figura 9. Representao esquemtica da partcula de HDV

Fonte: FONSECA, 2002


Algumas modificaes aps
a traduo da isoforma L-HDAg,
principalmente a prenilao do
resduo de cistena na poro
C-terminal, essencial para sua
capacidade de ligao ao HBsAg e
montar a partcula viral (GLENN
et al, 1992). A metilao do S-HDAg por arginina metiltransferase na arginina-13 (um domnio de
ligao do RNA) essencial para
a translocao do S-HDAg para o
ncleo e para replicao da fita de
RNA complementar, para que haja
a formao do RNA genmico (LI
et al, 2004). Por isso, modificaes
ps-traducionais determinam o
balano do ciclo de vida viral e so
alvos teraputicos importantes no
desenvolvimento de novas drogas.

Uma vez no ncleo, as molculas L-HDAg formam complexos com S-HDAg e novas construes de RNA genmico, que sero

exportados para a membrana de

Golgi atravs de um sinal na poro C-terminal da isoforma L-HDAg. Na membrana, estes complexos se associam as protenas
de envelope do HBV para criao
do vrion infeccioso (BARRERA
et al, 2005; WANG et al, 1991). A
interao da poro C-terminal
da isoforma L-HDAg com a cadeia
pesada de clatrina da rede trans-Golgi essencial para a montagem viral (HUANG et al, 2007).
VARIABILIDADE DO HDV

Anlises de diferentes isolados demonstraram que o tamanho do genoma varia entre 1672 e
1697 nt, mas que apesar disso, as
sequncias so altamente variveis (CASEY & GERIN, 1995; RADJEF et al, 2004; DENY, 2006). A
divergncia de sequncias dentro
de um mesmo gentipo pode che-

111

112

gar a at 18% e entre gentipos

diferentes varia de 20-40% (Hughes et al, 2011). Em um indivduo, a populao viral circulante
pode ser bem variada (quasispecies) (Deny, 2006), o que se deve a
no atividade de leituta das RNAs
polimerases. A taxa de mutao
na regio no-codificante do genoma do HDV de 3,52x10-3
substituies de base/stio do genoma/ano, enquanto que para a
regio codificante de 1,49x10-3
para substituies no sinnimas,
e 0,67x10-3para substituies sinnimas (KRUSHKAL & LI, 1995).

No entanto, essa variabilidade no homognea por todo
genoma, as regies da ribozima
auto-cataltica e o domnio de ligao do HDAg ao RNA so extremamente conservadas, enquanto
a regio C-terminal da protena
LHDAg bastante divergente. At

a introduo de tcnicas de biologia molecular para a genotipagem,

a mesma era realizada por anlise
imuno-histoqumica do tecido heptico (HSU et al, 2000) ou pelo
polimorfismo no comprimento de
fragmentos de restrio (RFLP)
de produtos de reao em cadeia
da polimerase (PCR) (WU et al,
1995). Atualmente a genotipagem realizada atravs do
sequenciamento direto e anlise
molecular de rvores filogenticas, demonstrando a existncia de
oito diferentes gentipos (RADJEF
et al, 2004; LE GAL et al, 2006).
GENTIPOS DO HDV
Baseado na divergncia
em 20 - 40% da sequncia nucleotdica do genoma completo,
atualmente o HDV dividido em
8 gentipos (LE GAL et al, 2006;

DENY, 2006; HUGHES et al, 2011).

O gentipo 1 o mais prevalente
no mundo (SHAKIL et al, 1997). O
gentipo 2 (previamente conhecido como 2a) encontrado no Japo, Taiwan e em algumas regies
russas (ZHANG et al. 1996; WU
et al, 1998; IVANIUSHINA et al,
2001). O gentipo 3 (o mais divergente de todos) encontrado na
regio da Bacia Amaznica (PARAN et al, 2006), enquanto que
o gentipo 4 (previamente conhecido como 2b) encontrado em
Taiwan e no Japo (SAKUGAWA et
al, 1999). J os gentipo 5-8 foram
descritos em africanos, incluindo
seus descendentes que migraram
para o norte da Europa (RADJEF
et al, 2004; LE GAL et al, 2006).
DOMINNCIA VIRAL

Tanto a coinfeco quanto
a superinfeco HBV/HDV supri-

mem a replicao do HBV em pacientes e em sistemas modelos.

Cerca de 80% dos pacientes so
HBeAg negativos, e a maioria possui baixos nveis de HBV no soro
(SAGNELLI et al, 2000; CROSS et
al, 2008; ZACHOU et al, 2010; WEDEMEYER & MANNS, 2010). Uma
das explicaes para a dominncia do HDV seria que as protenas
codificadas pelo HDV regulam negativamente a replicao do HBV,
reprimindo a atividade de duas
regies enhancer do HBV. Outra
explicao que a protena L-HDAg transativa o gene MxA induzido por interferon-, inibe a replicao do helper HBV reduzindo a
exportao do RNAm viral a partir
do ncleo (WILLIAMS et al, 2009;
WEDEMEYER & MANNS, 2010).

Apesar da influncia do
HDV sobre o HBV, aproximadamente 20% dos pacientes com he-

113

patite D so HBeAg e/ou HBV-DNA positivo (HUGHES et al, 2011).

114

TRANSMISSO

Assim como o HBV, o HDV
transmitido via parenteral
atravs da exposio ao sangue
ou fluidos corpreos contaminados (FARCI, 2003). Testes em
chimpanzs demonstraram que
uma pequena inoculao suficiente para transmitir a infeco
(PONZETTO et al, 1987). Dessa forma, as taxas de transmisso continuam elevadas entre
usurios de droga intravenosa.

A transmisso intrafamiliar
ocorre e parece ser comum em
regies de elevada prevalncia,
sendo conhecida como transmisso parenteral inaparente, principalmente relacionada com pequenas leses na pele por picadas
de insetos ou atravs de mucosas.

A transmisso perinatal do HDV

incomum. Devido triagem de
produtos do sangue, novas infeces em pacientes hemoflicos, receptores de transfuso de sangue,
e pacientes que recebem hemodilise no so mais vistos em pases desenvolvidos (HSIEH, 2006).
TRATAMENTO

O principal objetivo do tratamento da hepatite Delta no
apenas a eliminao do HDV, mas
tambm controlar a infeco da
hepatite B. Portanto, o principal
desafio em definir a terapia ideal a complexidade em ter como
alvo duas infeces persistentes.
O HDV utiliza exclusivamente enzimas fornecidas pelos hepatcitos do hospedeiro para a replicao viral. Dessa forma, o HDV
no possui enzimas virais especficas que poderiam ser usadas

como alvo teraputico para inibir

a sua replicao. At o momento,
o interferon- parece ser a nica droga disponvel com atividade antiviral significativa contra o
HDV (HEIDRICH et al, 2013), mas
algumas questes permanecem
sem resposta, como por exemplo, a durao do tratamento.

Terapias mais longas parecem estar associadas com maiores
taxas de resposta, mas ainda no
est claro quais pacientes podem
interromper com segurana o tratamento aps 1 ano (GUNSAR et al,
2005). Um melhor entendimento
da biossntese viral e das interaes HDV-hospedeiro e HDV/HBV
so cruciais para a identificao
de novos agentes teraputicos. At
o momento no existem drogas
que atuem diretamente no RNA
viral ou no HDAg e abordagens
experimentais como inibio da

ribozima ainda esto muito longe

dos ensaios clnicos. A etapa de
montagem das novas partculas
essencial para uma infeco bem
sucedida e este processo envolve
uma modificao ps-traducional
do L-HDAg. Alguns estudos mostraram que, prevenindo a prenilao, a interao do L-HDAg com
o HBsAg interrompida e a sntese de novos vrions bloqueada.
Em modelo animal, esses inibidores
demonstraram-se
efetivos na eliminao viral (BORDIER et al, 2003).

Outras formas de modificaes ps-traducionais da protena HDAg, como acetilao,
fosforilao e metilao tambm
podem ser teis como alvos para
novos compostos teraputicos.
Estudos demostraram que peptdeos sintticos especficos para
a regio N-terminal do domnio

115

116

pr-S1 do HBsAg so capazes de

inibir a ligao viral e, portanto, a infecciosidade do HDV, chamando ateno para um alvo teraputico alternativo (BARRERA
et al, 2005; GLEBE et al, 2005;
GRIPON et al, 2005; SCHULZE et
al, 2010, HUGHES et al, 2011).
Drogas capazes de interferir nos processos cruciais
para o ciclo replicativo parece
ser o futuro para o tratamento
da infeco causada pelo HDV.
PREVENO E
CONTROLE

Uma vez que a infeco
do HDV relacionada ao HBV,
as estratgias de preveno so
as mesmas: vacinao para a
hepatite B e a profilaxia ps-exposio (HSIEH et al, 2006).
Vacinas profilticas contra o HDV
ainda esto sendo estudadas. A he-

patite D crnica, adquirida por superinfeco, uma doena grave,

entretanto, uma vacina pode ser
importante para proteger portadores do HBsAg da superinfeco
pelo HDV (ROGGENDORF, 2012).

117

118

CAPTULO 5
HEPATITE E


No incio da dcada de
80, testes sorolgicos desenvolvidos para o vrus da hepatite A,
confirmaram a existncia de um
novo vrus de transmisso entrica at ento desconhecido, associado ocorrncia de um surto
ocorrido em Nova Dli, ndia, em
1955 (WONG et al, 1980; BRADLEY, 1990). quela poca, os
testes realizados demonstraram
que os indivduos acometidos no
surto, causado por um problema
de contaminao do abastecimento de gua potvel, j eram
imunes ao vrus da hepatite A, j
bem caracterizado desde 1973.
O agente associado hepatite
entrica no-A no-B, denominao adotada desde ento, foi
posteriormente
caracterizado
atravs de estudos de caracterizao morfolgica e molecular
(REYES, 1990; TAM, 1991). A he-

patite E, doena causada pelo vrus E da hepatite (HEV), classificao adotada aps os referidos
estudos, foi reconhecida como
endmica ou epidmica em pases da frica, da sia e no Mxico
(PURCELL & EMERSON, 2001).

Em 1997, a descoberta da
circulao do HEV em sunos,
contribuiu para uma reviso sobre a epidemiologia da hepatite E,
visto que, casos autctones foram
descritos em regies previamente
consideradas livres da circulao
do HEV (MENG et al,1997). Ao
longo dos ltimos anos, diferentes espcies foram descritas como
possveis reservatrios do HEV, dinamizando a discusso sobre aspectos epidemiolgicos, patognicos e clnicos sobre este agente,
hoje considerado como nico dentre os principais vrus causadores de hepatite, cuja transmisso

119

120

alm de entrica pode ser zoontica (MENG, 2013). Outras formas

menos freqentes de transmisso envolvem a via parenteral e
a transmisso vertical (KHUROO
et al, 2004; PATRA et al, 2007).

A OMS estima dos 20 milhes de casos de hepatite E
anuais, 56000 resultam em bitos relacionados complicaes da doena (WHO, 2014).

CLASSIFICAO
E MORFOLOGIA

Em 1983, durante um surto
de hepatite entrica no-A no-B ocorrido prximo a Moscow, o
Dr. Balayan realizou o transporte
de amostras a serem investigadas atravs da autoinfeco por
ingesto de amostras de fezes de
pacientes. Nas semanas subseqentes, ele desenvolveu um quadro agudo de hepatite e realizou

coletas seriadas das fezes para observao em microscopia e infeco experimental em macacos do
gnero cynomolgus (WONG et al,
1980; BRADLEY, 1990). O HEV foi
caracterizado a partir da deteco
de partculas semelhantes a vrus
(VLPs) por imunoeletromicroscopia (IEM) (BALAYAN et al, 1983).
O Dr. Balayan j havia sido previamente exposto ao HAV no apresentou resposta sorolgica para
este vrus nem para o vrus da hepatite B (HBV), mas desenvolveu
anticorpos para VLPs recuperados de suas fezes. Inicialmente, o
HEV foi classificado na famlia Caliciviridae devido s semelhanas
morfolgicas compartilhadas com
outros membros dessa famlia. No
entanto, em 2004, aps extensas
avaliaes de dados obtidos aps
a caracterizao de diferentes
genomas, o comit internacional

de taxonomia viral (ICTV) determinou a criao do gnero hepevirus e da famlia Hepeviridae

para reclassificao de isolados
do HEV (FAUQUET et al, 2005).

Anlises de difrao em
raio-X demonstraram que o VHE
apresenta uma partcula no envelopada e esfrica, com aproximadamente 32-34 nm de dimetro e uma superfcie indefinida
com leves depresses (YAMASHITA et al, 2009). O genoma do HEV
consiste de uma fita simples de
RNA de polaridade positiva com
a presena de cap (7-metilguanosina) e de uma cauda poli-A, com
aproximadamente 7200 nucleotdeos (nt). O genoma viral possui duas regies no-codificantes
(NC) nas extremidades 5 e 3, que
so altamente conservadas e possuem 35 e 68-75 nt, respectivamente. Estas regies so elemen-

tos cis regulatrios envolvidos na

replicao do genoma viral, na
traduo e encapsidao, como
observado em outros vrus com
genoma constitudo de RNA. T
rs fases abertas de leitura
(ORFs), descontnuas e parcialmente sobrepostas, organizadas
na ordem 5- ORF1-ORF3-ORF2
-3 compem o genoma ((MENG
et al,1997; AHMAD, 2011). A
ORF1 compe a maior unidade
codificante, localizada na extremidade 5 e possui aproximadamente 5000 nucleotdeos. As
protenas codificadas esto envolvidas no processo replicativo
do genoma viral como a metiltransferase, uma protease semelhante papana, a helicase e a
RNA polimerase RNA dependente
(KOONIN et al, 1992; AGRAWAL
et al, 2001). Alguns domnios homlogos a outros vrus RNA de

121

122

polaridade oriundos de plantas

e animais foram identificados na
ORF1 (PUDUPAKAM et al, 2011).
Uma regio no codificante hipervarivel da ORF1 apresenta
uma diversidade gentica significativa e pode estar envolvida na
eficincia da replicao do HEV.

As diferenas entre genomas observadas para os variados
isolados esto concentradas nesta regio de hipervariabilidade
(HUANG et al, 2004). A ORF2 codifica uma protena de 660 aminocidos, nica estrutural que
compe o capsdeo viral, e contm uma seqncia sinal tpica
prxima regio 5 terminal, seguida de uma regio com cargas
altamente bsicas do genoma viral. Esta regio est envolvida na
encapsidao do transcrito genmico. A ORF2 altamente imunognica e possui diversos epito-

pos (REYES, 1990; MUSHAHWAR

et al, 1996; AHMAD, 2011). Essa
regio alvo para o desenvolvimento de uma vacina, alm de
codificar outros eptopos secundrios na regio central da protena. A ORF3 codifica para uma
fosfoprotena capaz de se associar
ao citoesqueleto da clula, possivelmente servindo como stio de
ancoragem (OKAMOTO, 2007).
Alm disso, essa protena pode
estar envolvida na interao com
a protena fosfatase quinase ativada por mitognese e outras quinases extracelulares promovendo
a sobrevivncia celular atravs da
ativao da cascata de sinalizao intracelular (KORKAYA et al,
2001; NAGASHIMA et al, 2011).

Apesar de apenas um sorotipo ter sido proposto a variabilidade entre os isolados do
VHE diversa (PURCELL, 1994;

OKAMOTO, 2007). Estes agrupam-se em pelo menos quatro

gentipos principais. As classificaes so baseadas na anlise de seqncias completas e/
ou parciais (ORF1 e ORF2) (ZANETTI et al, 1999; SCHLAUDER
& MUSHAHWAR 2001; LU et al,
2006). De acordo com a classificao atual, os quatros principais
gentipos so subdivididos em
subtipos definidos em reconstrues filogenticas (LU et al, 2006).

O gentipo 1 subdividido
em cinco subtipos; 1a-e, o gentipo 2 em dois subtipos; 2a-b, o
gentipo 3 em dez subtipos; 3a-j,
e o gentipo 4 em sete subtipos;
4a-g. No gentipo 1 esto agrupados isolados da sia e da frica
associados ocorrncia endmica
e epidmica da hepatite E nessas
regies. Recentemente, foi identificado em casos espordicos na

Venezuela e Uruguay e em pequenos surtos em Cuba (ECHEVARRA

et al, 2013; MIRAZO et al, 2014).

O gentipo 2 possui uma
amostra prottipo proveniente de um surto ocorrido no Mxico em 1986, e outras provenientes do continente africano
(Chad e Nigria) que foram caracterizadas nos ltimos anos.

O gentipo 3, foi determinado quando em 1997, um grupo
dos EUA fez a primeira descrio
de um isolado do HEV em sunos
(MENG et al,1997). Este isolado
demonstrou estar relacionado a
casos autctones de hepatite E
aguda nos EUA. Estudos subseqentes realizados em reas no
endmicas levaram a caracterizao de outros isolados sunos
e humanos relacionados uma
mesma regio geogrfica e tambm classificados nesse gentipo.

123

124

O gentipo 4, o mais recente caracterizado, tambm inclui
isolados sunos e de casos humanos autctones, porm com circulao mais restrita pases orientais do Leste da sia e da Europa
central (HAKZE-VAN et al, 2011).

A hiptese sobre a transmisso zoontica deste vrus levou a uma srie de investigaes
da circulao em outras espcies.
At 2010, alm do HEV suno, o
vrus foi identificado tambm em
javalis, cervos e aves. Recentemente, outros vrus relacionados,
denominados HEV -like, foram
identificados em ratos, coelhos,
ferrets, visons, raposas, morcegos e alces, alm de um agente
distante relacionado isolado de
amostras de salmondeos (MENG,
2011; KUMAR et al, 2013).

O crescente nmero de seqncias do HEV ou de vrus rela-

cionados (HEV -like), e o aumento

de novos gentipos ou genogrupos em potencial, tem levantado
discusso acerca do atual sistema de classificao do gnero
Hepevirus
(OLIVEIRA-FILHO
et al, 2013; SMITH et al, 2013).

ASPECTOS CLNICOS

A hepatite E pode desenvolver desde quadros assintomticos
at quadros de hepatite fulminante (AGGARWAL, 2011). Em regies endmicas, onde circulam os
gentipos 1 e 2, a taxa de mortalidade varia de 0,5 a 4%. A maioria
dos casos de quadros assintomticos ou associados hepatite
aguda auto-limitada. Nessas regies, a taxa de ataque maior entre jovens e adultos (mdias de 30
anos) (KUMAR et al, 2007), sendo
um dado peculiar considerando o
perfil epidemiolgico padro para

doenas de transmisso fecal-oral

em reas endmicas. Aps um perodo de incubao de 2 a 8 semanas, o sintomas so observados
em torno de 20% dos casos e podem incluir uma fase prodrmica com anorexia, hepatomegalia,
febre, fraqueza e vmito seguida de sintomas clssicos como
ictercia, acolia fecal e colria.

Alm dos sintomas, o aumento dos nveis de enzimas hepticas como bilirrubina, alanina aminotransferase e aspartase
aminotransferase caracterstico
da fase aguda da doena (ZHU et al,
2010; REIN et al, 2012). Durante
as epidemias quando circulam os
gentipos 1 e 2, foi observada uma
taxa de 25% de mortalidade entre
mulheres no terceiro trimestre de
gestao, associada desenvolvimento de quadros fulminantes da
hepatite (TANIGUCHI et al, 2009).

Em regies de baixa endemicidade, a maior ocorrncia de
casos se d entre faixas etrias
mais avanadas e indivduos do
sexo masculino. possvel que
este padro epidemiolgico esteja associado hbitos de consumo (ex: embutidos; carne mal-cozida) (PAVIO & MANSUY, 2010).

Embora a hepatite E seja
uma doena aguda, alguns casos
de persistncia do vrus (casos
crnicos) vm sendo descritos
nos ltimos anos como associados
pacientes submetidos ao tratamento de imunosupresso para
transplante e tambm indivduos
imunocomprometidos pela infeco do HIV ou por apresentar distrbios como linfoma ou leucemia
(LE COUTRE et al, 2009; SCHLOSSER et al, 2012; KOENECKE et al,
2012). exceo desses casos,
apenas um caso foi descrito rela-

125

tando um indivduo imunocompetente com hepatite E arrastada

por um ano. Outras complicaes
como pancreatite e desordens
neurolgicas tambm j foram
observadas para casos agudos e
crnicos (DALTON et al, 2008).

126

TRANSMISSO

O principal modo de transmisso durante os surtos de hepatite E a via entrica, em particular pela ingesto de gua
contaminada. Os indivduos que
eliminam vrus entericamente
durante a fase aguda da doena,
sintomticos ou no, so provavelmente aqueles que mais contribuem para a manuteno do
vrus no ambiente, com a quantidade de vrus excretada chegando
a 108 cpias de genoma por miligrama de fezes. Indivduos que
eliminam HEV nas fezes por um

perodo prolongado tambm podem contribuir para esta manuteno (TEO, 2007). A transmisso pessoa-a-pessoa e vertical no
comum, mas os riscos de infeco pelo HEV e a mortalidade de
crianas nascidas de mes infectadas pelo HEV alta (AGGAEWAL &
NAIK, 1992; TESHALE et al, 2010)

Tendo em vista o curto perodo da fase virmica da infeco, admite-se que a probabilidade de transmisso parenteral
seja baixa. A ocorrncia de transmisso do HEV por transfuso
de sangue em reas endmicas
foi demonstrada em receptores
infectados a partir de doadores
com infeco subclnica e viremia
(KHUROO et al, 2004; GOTANDA
et al, 2007; TAKEDA et al, 2010).

A transmisso do HEV tem
sido relatada como associada a
veiculao hdrica em grandes

e pequenas epidemias. A co-infeco com o vrus da hepatite A

(HAV) tambm tem sido relatada
(PURCELL, 1994). As epidemias
esto associadas aos gentipos 1
e 2 do HEV. No entanto, o HEV j
foi identificado em amostras de
esgoto e de gua do mar pases industrializados, sendo o gentipo
3, o principal, podendo ter uma
papel significante na transmisso
entre humanos (CLEMENTE-CASARES et al, 2003; ISHIDA et al,
2012; MASCLAUX et al, 2013). A
viabilidade do HEV no ambiente e em esgoto ainda desconhecida (YUGO & Meng, 2013).

Atualmente, a hepatite E
considerada uma doena zoontica e transmitida a partir de reservatrios animais, principalmente
sunos. Nesses casos, a transmisso est associada aos gentipos
3 e 4 do HEV (TEI et al, 2003; TEO,

2010). O HEV permanece infeccioso mesmo quando submetido a

temperaturas at 60C, o que sugere a transmisso pelo consumo
de alimentos crus ou mal cozidos
(YUGO & Meng, 2013). Uma srie
de 29 casos espordicos de hepatite E aguda, descritos no Japo,
identificou nove pacientes com
histria recente de consumo de
pores de fgado de suno grelhado (YAZAKI et al, 2003). A pesquisa pelo HEV-RNA em fgados de
sunos comercializados em mercearias prximas s residncias
dos respectivos pacientes revelou
algumas amostras eram positivas
para presena do genoma do HEV.
Um estudo realizado posteriormente demonstrou que pacientes diagnosticados com hepatite
E possuam histrico recente de
consumo de pores de fgado cru
ou mal cozido de suno, e metade

127

128

destes pacientes tambm haviam

consumido pores de intestino de suno (MIZUO et al, 2005).

Nos EUA, amostras de fgado
de suno para consumo foram positivos para presena do genoma
do vrus. Um estudo experimental
demonstrou ainda que as partculas permaneciam infecciosas sob
aquelas condies de armazenamento (FEAGINS et al, 2007). No
Japo, casos espordicos de hepatite E, e casos provenientes de
surtos foram descritos como associados ingesto de carnes de
javalis e de cervos cruas ou mal
cozidas. (TAMADA et al, 2004).
A transmisso zoontica a partir
de contato direto com animais
tambm j foi descrita. Fazendeiros, veterinrios, e funcionrios
que manipulem diretamente os
animais representam grupos de
risco (MENG et al, 2002; RENOU

C, CADRANEL et al, 2007).

Um surto de ictercia em
Cruzeiro foi descrito, durante o
qual 33 passageiros estavam infectados pelo HEV. Neste estudo
de caso-controle verificou-se que
o consumo de bivalves era o fator de risco significativo (SAID et
al, 2009). Moluscos bivalves vm
sendo associados transmisso
de vrus entricos como os adenovrus, rotavrus, norovrus e vrus da hepatite A (RIGOTTO et al,
2005; SINCERO et al, 2006). Em
pases com boa disponibilidade
de saneamento bsico, o papel do
ambiente como fator contribuinte
para transmisso e manuteno
da endemicidade do HEV ainda
pouco esclarecido, ao contrrio das regies endmicas, onde
esta forma de transmisso j
bem caracterizada e reconhecida
(IPPAGUNTA et al, 2007). Estudos

desenvolvidos na Espanha e na
Holanda demonstraram a correlao entre amostras de origem
humana, suna e ambiental para
a mesma regio geogrfica (CLEMENTE-CASARES et al, 2009; RUTJES et al, 2009). Na Espanha, um
estudo prospectivo demonstrou
o impacto das melhorias sanitrias na circulao de HAV em
regies onde programas de vacinao foram estabelecidos desde
o ano de 1999. No entanto, estas
medidas no influenciaram a circulao do HEV, cuja proporo
de deteco permaneceu constante nos ltimos anos, o que
pode sugerir a sua manuteno
em reservatrios animais (RODRIGUEZ-MANZANO et al, 2010).

O risco de transmisso
zoontica do HEV hoje extensivamente estudado, com a des-

crio de novas espcies reservatrias, revelando um potencial

problema para sade pblica.

EPIDEMIOLOGIA DA
HEPATITE E NO MUNDO

A hepatite E sempre foi considerada endmica ou hiperendmica em pases da sia como
ndia e China. A ocorrncia da doena est associada transmisso
fecal-oral somente e humanos e
em sua maioria associada ao gentipo 1 do HEV. No Mxico, em
1986, a partir de um grande surto envolvendo 26 mil indivduos,
o gentipo 2 foi caracterizado
classificando o pas como endmico. No entanto, o gentipo 2
foi somente observado em casos
autctones em alguns pases da
frica ocidental aps algumas dcadas (Lu et al, 2006; TEO, 2010).

129

130

Em regies consideradas
no endmicas, a hepatite E no
era investigada visto que casos
relacionados no eram diagnosticados. Estudos de soroprevalncia realizados demonstraram
que nessas regies a prevalncia
de anticorpos contra o VHE era
maior do que se previa para esse
cenrio epidemiolgico. Assim,
algumas hipteses surgiram, dentre elas, a possibilidade de um vrus relacionado estar circulando,
desvios relacionados sensibilidade dos testes desenvolvidos
para reas endmicas, ou mesmo
a possibilidade de manuteno do
vrus em reservatrios animais.
Esta ltima foi demonstrada pela
primeira vez em 1997 com a caracterizao do VHE suno (MENG
et al, 1997). Portanto, em regies
consideradas no endmicas, relatos de casos espordicos de he-

patite E envolvem viajantes para

regies endmicas, associados ao
gentipo 1, e casos autctones, associados transmisso zoontica
dos gentipos 3 e 4. A maioria dos
casos associados transmisso
zoontica do VHE so por consumo de carne crua ou mal cozida de
sunos, javalis e cervos (COLSON
et al, 2010; BERTO et al, 2013).

As soroprevalncias em reas endmicas pode variar de 25
40%, durante epidemias e nas regies no endmicas pode variar de
1 4%, podendo chegar at 29%,
dependendo do estudo realizado
(MUSHAHWAR, 2008; TEO 2009).

A identificao de novos
reservatrios animais do HEV
est contribuindo para dinamizao da epidemiologia do vrus
que tende a ser atualizada ao longo dos prximos anos (MENG,
2000, IZOPET et al, 2012).

131

132

EPIDEMIOLOGIA DA
HEPATITE E NAS
AMRICAS E NO BRASIL

A primeira evidncia de infeco pelo HEV na Amrica do
Sul foi registrada na Venezuela
em 1994 (PUJOL et al, 1994). As
diferentes prevalncias observadas nos estudos de soroprevalncia realizados refletem a diversidade de metodologias utilizadas
incluindo diferenas para os critrios de amostragem (BENDALL et
al, 2010). A maioria das prevalncias observadas para populaes
urbanas ou rurais variaram de
1% a 10%. Os sintomas da infeco aguda pelo HEV no podem
ser distinguidos de outras formas de hepatites virais. A infeco pelo gentipo 1 do HEV pode
ser grave durante a gravidez, mas
casos de hepatite fulminante em
mulheres grvidas nunca foram

relatados entre mulheres grvidas na Amrica Latina. A infeco

pode ser subclnica quando o indivduo exposto a pequenos inculos do vrus, permanecendo assim no identificado. No entanto,
esse tipo de infeco pode induzir
imunidade parcial, com viremia
e eliminao do vrus nas fezes
(PURDY & KHUDYAKOV, 2011).

Surtos da infeco pelo
HEV foram relatados no Mxico
em 1986, no entanto, a prevalncia observada para este pas
no significantemente superior a outros pases da Amrica
Latina (VELAZQUEZ et al, 1990).

Estudos de caracterizao
molecular identificaram o nico
prottipo do gentipo 2, porm
estudos subseqentes demonstraram a circulao do gentipo 3
em 2009. Surtos e casos espordicos foram descritos em Cuba. Em

alguns casos, a infeco estava

associada a infeco pelo HAV e
em outros casos foi identificado
o gentipo 1 (MONTALVO et al,
2005). Portanto, os gentipos 1, 2
e 3 podem circular em populaes
do Mxico e da regio do Caribe.

Recentemente, um estudo
realizado na Venezula, confirmou a co-circulao dos gentipos 1 e 3 em pacientes positivos
para anti-HEV IgM, em pacientes
menores de 20 anos, tambm infectados pelo HAV (MONTALVO
et al, 2008).
Outros
pases da Amrica do sul, incluindo Argentina, Brasil, Chile,
Peru e Uruguay, diagnosticaram
pacientes com hepatite E aguda
atravs da deteco de anti-HEV
IgM e/ou deteco de HEV RNA.
Apenas na Argentina, o gentipo 1 foi identificado em casos
importados. Nos outros pases,

casos autctones foram associados ao gentipo 3 (LOPES DOS

SANTOS et al, 2010a; MUNNE
et al, 2011; MIRAZO et al, 2011)

No Brasil, alguns estudos
de soroprevalncia demonstraram a evidncia de anticorpos
anti-HEV em diferentes grupos
populacionais como em mineiros na Bacia Amaznica (6,1%)
(PANG et al, 1995). Em So Paulo,
pacientes submetidos hemodilise apresentaram prevalncia de
4,9% de anti-HEV (FOCACCIA et
al, 1995). Prevalncias de 2% entre doadores de sangue e de 29%
dos casos de hepatite viral aguda
foram observadas em Salvador,
Bahia (PARANA et al, 1999). No
Laboratrio de Referncia Nacional para Hepatites Virais / Fiocruz / RJ (CRNHV), entre janeiro
de 1994 e dezembro de 1996,
foram diagnosticados 147 casos

133

134

de hepatite viral aguda no A-C,

com prevalncia de anti-HEV de
2,1% (TRINTA et al, 2001). No
Rio de Janeiro, foi observada prevalncia de 2,4% para anti-HEV
na comunidade de Manguinhos
(SANTOS et al, 2002). Estudos
realizados com usurios de drogas no-injetveis e injetveis,
tambm deste estado, revelaram
prevalncias de 6,5% e 11,8%,
respectivamente (TRINTA et al,
2001). Em Londrina, o marcador
anti-HEV IgM foi detectado concomitantemente em quatro pacientes com hepatite A e em um
paciente com hepatite aguda no
A-C sugerindo a hepatite E como
etiologia provvel de alguns casos de coinfeco ou de casos no
esclarecidos (LYRA et al, 2005).

Um estudo realizado em
So Paulo demonstrou pela primeira vez a circulao do HEV

em sunos no Brasil (PAIVA et

al, 2007). Em seguida, outros
estudos realizados em animais
do Rio de Janeiro, Mato Grosso,
Par e Londrina, demonstraram
a circulao do gentipo 3 nessas populaes (SANTOS et al,
2009; DE SOUZA et al, 2012).

As amostras foram classificadas entre prottipos de outras regies no-endmicas onde
amostras de casos humanos foram descritas como relacionadas a amostras circulantes em
sunos para uma mesma regio
geogrfica. No Rio de Janeiro, o
mesmo grupo realizou uma investigao com 64 amostras de
soro de casos agudos de hepatite no A-C atendidos no ncleo
de hepatites virais do Instituto
Oswaldo Cruz, Fiocruz. Dentre
as amostras, foi identificado um
paciente que apresentou soro-

converso (anti-HEV IgM) e viremia, sendo a amostra deste

paciente tambm classificada no
gentipo 3 (LOPES DOS SANTOS
et al, 2010a). Na anlise filogentica, esta amostra demonstrou
estar relacionada a amostras de
sunos. Esta foi a primeira vez
em que se comprovou um caso
agudo de hepatite E no Brasil
e sua associao com amostras
de sunos pode sugerir a transmisso zoontica deste vrus no
pas. Recentemente, foi descrito
um caso de hepatite E crnica
em uma criana transplantada
que apresentava aumento recorrente dos nveis de enzimas hepticas e rejeio celular aguda
(PASSOS-CASTILHO et al, 2014).

Apesar do dados crescentes, a epidemiologia da hepatite E no Brasil ainda possui
lacunas a serem preenchidas

com outros estudos de soroepidemiolgicos e moleculares.

DIAGNSTICO

O diagnstico de HEV
baseado na deteco de anticorpos especficos (IgM e IgG), mas
a sensibilidade e especificidade
dos diferentes testes comerciais
disponveis no so otimizadas.
Tcnicas de amplificao do genoma (HEV RNA) tambm podem ser utilizadas como diagnstico. Esta abordagem pode
identificar casos agudos, alm
de confirmar resultados sorolgicos. Diversos ensaios com
essa abordagem foram descritos para deteco do HEV RNA
em amostras de soro, plasma
ou amostras fecais: reao em
cadeia da polimerase precedida
por transcrio reversa (RT-PCR), nested-PCR; PCR em tempo

135

136

real, e amplificao isotrmica.

Os diferentes protocolos incluem
ensaios genricos estabelecidos
para a deteco dos gentipos
1-4. Embora, atualmente, haja
mais dados sobre a epidemiologia e patognese do HEV, alguns
fluxogramas de diagnstico foram propostos e o critrio de padronizao ainda crtico. Ainda no existente um consenso
sobre as melhores metodologias
para pesquisas sorolgicas e
diagnsticas de infeco aguda.

A partir de dados obtidos
de casos agudos espordicos e de
surtos, sabido que o anti-HEV
IgM detectvel 4 dias aps o
aparecimento dos sintomas e
permanece por at 5 meses. No
entanto, reaes positivas robustas so raras aps 3 meses.
Em mdia, 90% dos pacientes
possui anti-HEV IgM detectvel

por 2 semanas aps o incio dos

sintomas e o anti-HEV IgG detectvel logo aps o aparecimentos do anti-HEV IgM. O anti-HEV
IgG pode permanecer por at 14
anos aps a infeco. Os testes
comerciais apresentam uma variabilidade significativa em termos de sensibilidade e especificidade, o que pode justificar a
discrepncia entre os estudos de
soroprevalncia. A freqncia de
resultados falso positivos de testes para deteco de IgM pode alcanar 2,5% e isso se deve ao fato
de que as metodologias de diagnstico serem baseadas em antgenos gentipo especficos. Apesar da variabilidade gentica que
leva a modificaes importantes
em stios antignicos, os 4 gentipos compartilham domnios de
reao cruzada na protena constituinte do capsdeo (ORF2). Em

geral, os testes incluem antgenos

ou peptdeos imunodominantes
das regies da ORF2 e ORF3 para
deteco de imunoglubulinas de
diferentes classes. Recentemente, os testes desenvolvidos so
baseados na expresso da protena da ORF2 em sistemas recombinantes como de baculovirus
ou Escherichia coli. Embora essa
abordagem tenha aprimorado a
sensibilidade, a especificidade
ainda precisa ser avaliada especialmente considerando aqueles
testes utilizados em regies de
baixa endemicidade, onde a freqncia de resultados IgM falso
positivos maior. Alm das inconsistncias observadas para
sensibilidade e especificidade
dos diferentes testes, a reatividade cruzada dos testes para
deteco do IgM foi observada
para outros vrus hepatotrpicos

como Epstein-Barr (EBV) e Citomegalovrus (CMV). O diagnstico de infeco aguda pelo HEV
utilizando testes comerciais em
casos de pacientes imunocomprometidos pela infeco pelo
HIV, quadros de linfoma ou leucemia, e tambm doadores de rgos, deve ser avaliado de forma
criteriosa considerando que nesses pacientes a soroconverso
pode ser tardia ou mesmo ausente. Alguns estudos demonstraram que testes para deteco
de IgM apresentaram maior sensibilidade e especificidade comparados a testes voltados para
deteco IgG nesses grupos. Entretanto, a deteco molecular de
HEV RNA ainda essencial para o
diagnstico de um quadro agudo.

De um modo geral, a utilizao de tcnicas para deteco
de HEV RNA como marcador de

137

138

infeco aguda ainda um tema

de discusso considerando a variabilidade no desempenho dos
diferentes testes sorolgicos.
No entanto, a sensibilidade para
deteco do RNA viral depende de fatores como o momento
da coleta (estgio da infeco),
transporte e armazenamento da
amostra. A infeco pelo HEV
no pode ento ser excluda caso
o genoma no seja detectado. A
deteco do HEV RNA em amostras biolgicas o padro-ouro
para confirmao de casos agudos de hepatite E, uma vez que,
as tcnicas de deteco de cido
nuclico podem de forma acurada identificar uma infeco corrente. No entanto, o custo dessas
tcnicas restringe sua aplicao
em uma rotina laboratorial de
diagnstico. Tcnicas com diferentes abordagens para detec-

o dos 4 gentipos conhecidos

j foram descritas, mas tambm
apresentam grande variabilidade, em especial, as tcnicas no
comerciais (in-house). Esse
fato se d especialmente porque
os protocolos no so padronizados considerando as diferentes regies do genoma utilizadas
para o rastreamento. R e c e n temente, a organizao mundial
de sade desenvolveu um estudo
para seleo de padres internacionais a serem utilizados em ensaios moleculares para deteco
do HEV RNA. Aps a seleo de
alguns candidatos, estes foram
utilizados para validao de kits
comerciais desenvolvidos para
deteco de HEV RNA. Os padres
foram selecionados por representarem a maioria dos subtipos
do gentipo 3 circulantes em pases industrializados. No entanto,

tambm nesse caso, a variabilidade observada para a sensibilidade entre esses ensaios, reala a
necessidade da padronizao de
metodologias gentipo especficas e o desenvolvimento de protocolos capazes de detectar todos
os gentipos existentes do HEV.

PREVENO E
CONTROLE

A hepatite E uma doena aguda auto-limitada em pacientes imunocompetentes. Em
pacientes imunocomprometidos
ou com outras hepatopatias associadas, a infeco pelo HEV
pode levar ao desenvolvimento
do quadro de hepatite fulminante ou falncia heptica. Nesses
casos, o tratamento com ribavirina por um curto perodo demonstrou colaborar para recuperao completa do paciente

e evitar a necessidade de transplante (PRON et al, 2011). Atualmente, o transplante de fgado

a nica opo de tratamento
validado para pacientes com
falncia heptica fulminante.

Medidas profilticas para
se evitar a infeco pelo HEV, especialmente em grupos de risco
como mulheres grvidas, indivduos imunocomprometidos, e
indivduos transplantados, esto
sendo desenvolvidas. At o momento, dois tipos de vacinas recombinantes esto em desenvolvimento e em testes. A primeira
desenvolvida pela GlaxoSmithKline (Brentford, UK) e o Instituto
de Pesquisas do Exrcito Walter
Reed (Washington, DC, USA) foi
testada no Nepal demonstrando
bons nveis de eficcia e segurana aps a administrao de 3 doses. No entanto, essa vacina teve

139

140

sua produo suspensa (SHRESTHA et al, 2007). A segunda vacina, conhecida como HEV 239,
foi licenciada na China em 2011
e est aprovada para administrao em grupos de alto risco
e ser disponibilizada para pases endmicos (ZHU et al, 2010).
As duas vacinas so baseadas
no gentipo 1, e desta forma seriam eficazes para prevenir a infeco em mulheres grvidas e
viajantes para reas endmicas.
A preveno para outros gentipos circulantes em regies no
endmicas ainda questionvel.

O desenvolvimento de vacinas voltadas para outros gentipos, em especial o gentipo 3, deve
ser considerada pois pode prevenir a infeco crnica pelo HEV.

141

142

CAPTULO 6
DIAGNSTICO DAS
HEPATITES VIRAIS

ASPECTOS GERAIS
DO DIAGNSTICO DAS
HEPATITES VIRAIS

O diagnstico das hepatites de uma forma geral inicialmente sorolgico por mtodos
imunoenzimticos onde ocorre
a deteco de antgenos virais ou
de anticorpos produzidos contra estes antgenos; isso quando
se trata do diagnstico voltado
para dizer ao paciente se ocorre infeco ou no por um dos
agentes virais hepticos (Hepatites A, B, C e Delta). Uma excesso
ocorre para o vrus da hepatite C
(HCV); no qual para confirmao
do resultado sorolgico inicial
necessrio realizar-se tambm a
deteco do cido nuclico viral.

As partculas virais relativas s hepatites causadas pelos
vrus B, C e Delta no podem ser
cultivadas em culturas de clulas

convencionais para isolamento como outros agentes virais,

como por exemplo os adenovrus respiratrios em clulas
Hep2 (Human epithelial type
2), e por isso este tipo diagnstico para fins de pesquisa no
aplicado para estes vrus. Ao
contrrio, o vrus da hepatite A
(HAV) pode ser cultivado em linhagem celular continua FRhK4 (fetal rhesus monkey kidney),
produzindo inclusive efeito citoptico-CPE (citopatic effect).

Os mtodos moleculares
tais como a reao de PCR (polymerase chain reaction) qualitativo ou quantitativo (PCR em tempo real), aplicado para todas
as hepatites virais e tm um papel importante, principalmente
para a epidemiologia molecular
desses vrus que est bastante
relacionada a diversos aspec-

143

144

tos e tambm de grande importncia para o perfil da infeco

em um determinado portador
do vrus. Tambm importante
para definio de conduta medicamentosa ou teraputica/antiviral. H hepatites virais que
no apresentam mtodos sorolgicos de fcil aquisio, principalmente em postos de sade
pblicos, tais como a hepatite
E, que detectada no sangue do
paciente, exclusivamente atravs da pesquisa do cido ribonuclico viral (RNA viral), como
o mtodo de deteco inicial.

A microscopia eletrnica
pode ser aplicada com bastante dificuldade em preparaes
purificadas dos virus hepticos
citados, e por isso praticamente
s em teoria detectado por esta
ferramenta, principalmente com
relao ao HCV. Quando a parti-

cula do vrus da hepatite B (HBV)

foi identificada por Dane, em
1970, a microscopia foi aplicada
para nesta identificao, a partir de preparaes purificadas
do plasma humano. No entanto,
com a introduo da vacina contra o HBV, recombinante e amplamente utilizada, soros contendo
as partculas do HBV completas
ou incompletas, tornaram-se raros, reflexo de um bom controle
da infeco e cobertura vacinal.

Finalmente, importante ressaltar no diagnstico das
hepatites virais, a importncia
dos marcadores bioqumicos, os
quais indicam o estado das funes hepatticas e contribuem
para o bom entendimento dos
resultados virus-especficos laboratoriais. Como marcadores
bioqumicos temos principalmente as transaminases (AST e

ALT), bilirrubinas e enzimas canaliculares (fostatase alcalina,

gama glutamil transpeptidases.

ESPCIME VIRAL

A deteco de qualquer
agente viral causador de uma virose est na dependncia da qualidade, quantidade e do momento em que realizada a coleta da
amostra a ser testada. A preservao da amostra fundamental
devido a necessidade de manter-se a estabilidade das partculas
virais compostas dos antgenos
e do material gentico viral. Anticorpos especficos produzidos
em especficos momentos da infeco viral, como protenas que
so, desnaturam na presena de
altas temperaturas, impedindo
a devida deteco. Por isso toda
amostra viral a ser conduzida
ao laboratrio dever ser pre-

servada, de altas temperaturas.

Para as principais hepatites virais (A, B, C e Delta) o principal espcime viral o soro ou
plasma. No entanto o sangue
total pode ser enviado ao laboratrio que realizar a deteco
e l ser realizado os procedimentos especficos de preparo
da amostra. Neste caso, para sangue total no necessrio manter a amostras no gelo, desde
que seja enviada ao laboratrio
em um prazo de um dia. Em testes sorolgicos de deteco de
antgenos/anticorpos o volume
da amostra muito importante,
pois muita vezes necessria a
re-testagem, e porque geralmente so utilizados volumes em
torno de 100 a 200L para cada
teste sorolgico a ser realizado.
Para a deteco dos genomas
virais por mtodos molecula-

145

146

res, um mesmo volume utilizado

para um nico teste sorolgico
pode ser utilizado para em torno
de 10 amplificaes moleculares
(por exemplo por PCR). Os tubos
de coleta para sangue total necessitam de anticoagulante. Os
mais utilizados so aqueles contendo EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid), identificados com
tubos com tampa roxa. Os tubos
de tampa verde contendo heparina ou aqueles contendo soluo
de citrato de dextrose (acid citrate dextrose), de tampa amarela
tambm podem ser utilizados.

importante ressaltar que
alguns anticoagulantes no so
recomendados para a coleta com
o objetivo de deteco molecular
por PCR, como o caso da heparina, a qual inibe a enzima Taq
DNA polimerase de realizar a polimerizao da cadeia de cido

desoxiribonuclico (DNA). Para

espcimes de soro, os tubos no
devem conter nenhum anticoagulante e, neste caso, so tubos
de tampa vermelha ou dourada.

MTODOS
SOROLGICOS

Vamos considerar como
mtodo sorolgico principalmente os ensaios imunoenzimticos ELISA (enzyme linked
immunosorbent assay). No entanto, tambm podem ser utilizados os testes rpidos que
tm como base a imunocromatografia (tambm conhecida pelo termo em ingles lateral
flow) e testes como o RIBA (recombinant immunoblot assay).

A hepatite causada pelo
HAV apresenta aspectos clnicos
que iro comungar com algumas
infeces hepticas, inclusive as

que ocorrem com menor frequncia como a causada pelo citomegalovirus (CMV), por isso, o
sangue total na primeira semana
do aparecimento dos sintomas
clnicos, dever ser coletado e
submetido ao ensaio imunoenzimtico para deteco de IgM
(imunoglobulina M) para confirmar uma infeco recente.
Caso o teste seja negativo, a presena de imunoglobulinas totais dever ser investigada. A
positividade para imunoglobulinas totais anti-HAV permanecer pelos prximos 7 a 10 dias.

A sorologia da infeco
pelo HBV de extrema importncia para definir o curso da infeco (aguda ou crnica). Vrios
marcadores so considerados
para a interpretao. O primeiro
marcador, bastante importante
a deteco do principal ant-

geno do HBV, o antgeno de superfcie do virus da hepatite B

(hepatitis B surface antigen-HBsAg). A presena deste antgeno
significa que houve infeco e
sua permanncia dever ser verificada nos prximos seis meses porque o prognstico para
a forma crnica da infeco est
condicionada a presena deste
marcador por mais de seis meses
no sangue do paciente. O marcador anti-HBs pode ser fruto de
uma resposta vacinal e por isso
necessrio verificar-se a presena de um terceiro marcador,
o anticorpo contra a protena do
core do HBV, chamado de anti-HBc (hepatitis B core antibody).
Neste caso, os testes do tipo ELISA, detectam anticorpos totais.

O anti-HBc produzido
quando o paciente tm contato
com as partculas virais comple-

147

148

tas de 42nm, uma vez que so

produzidos contra a protena
do cerne viral HBcAg (hepatitis C core antigen). Outros dois
marcadores tm tambm grande importncia: HBeAg (hepatitis B e antigen) e o correspondente anticorpo anti-HBe.

O HBeAg produzido somente quando est havendo replicao ativa do vrus, uma vez
que a produo desse antgeno
a partir da mesma regio codificante para a sntese da proteina do cerne viral (HBcAg), a
qual utiliza um alternativo cdon de iniciao. O anti-HBe tem
portanto similar interpretao.
Cada um dos marcadores citados aparecem em um determinado momento da infeco, no
entanto este modelo no pode
ser considerado um padro,
porque existem mutaes nas

regies codificantes para a sntese das protenas do HBsAg e

do HBcAg/HBeAg que resultam
em antgenos e anticorpos, ou
ausncias de produo de HBeAg e anti-HBe, que confundem
a interpretao. Os vrus mutantes HBsAg so chamados de
mutantes de escape e so problemticos para o diagnstico.

A hepatite B uma doena
sria que acomete a populao
mundial e pode levar o indivduo
a morte. uma doena sexualmente transmissvel, mas tambm pode ser disseminada pelo
sangue contaminado e por isso
foi necessrio o desenvolvimento de mtodos rpidos que detectam o HBsAg em somente uma
gota de sangue. Um exemplo o
teste rpido que tem como base
a fixao do anti-HBs em um papel de filtro (cromatografia de

papel) que pode reagir quando

na presena do HBsAg contido
na gota de sangue a ser testada.

A deteco do HCV sorologicamente, somente um mtodo inicial de triagem, uma vez
que a deteco molecular confirmatria e os ensaios imunoenzimticos no apresentam especificidade de 100%. Para triagem
utilizado o ELISA para detectar
anticorpos no soro do pacientes
com suspeita de infeco pelo
HCV, e que so especficos para a
proteina do cerne e proteinas no
estruturais NS3, NS4 e NS5 do
HCV. Adicionalmente a testagem
para a presena de anticorpos
no soro pode ser realizada utilizando o mtodo RIBA, o qual, da
mesma forma ir detectar, assim
como o ELISA, anticorpos para
antgenos virais. O mtodo RIBA
no um mtodo confirmatrio e

tambm necessrio que seja realizada a testagem pelo mtodo

molecular caso haja positividade
de uma determinada amostra.
Neste caso somente a deteco
do RNA do HCV, para atestar que
um determinado paciente est
infectado. Em casos que ocorre
um resultado negativo para uma
determinada amostra no ELISA,
porem a mesma amostra apresentou resultado positivo para o
RIBA e negativo para a deteco
de RNA do HCV; o significado dessa situao que o paciente em
questo foi infectado pelo HCV,
mas de alguma forma conseguiu
resolver a infeco pelo HCV.

Finalmente falando da sorologia para hepatite Delta (Delta hepatitis-HDV), importante
lembrar que estes vrus utilizam
a protena do HBsAg do HBV
como protena de envelope e

149

150

sendo assim, toda amostra HBsAg positiva, originria de reas

endmicas para a infeco pela
hepatite Delta deveria tambm
ser testadas para os marcadores sorolgicos Anti-HD IgM e
HDAg. O marcador Anti-HD IgM
pode apresentar ttulos baixos e
tardiamente durante a infeco,
por isso, o mtodo sorolgico
deve ser complementado com o
mtodo molecular (deteco de
RNA do HDV) e com o mtodo
ELISA para deteco do HDAg.

MTODOS
MOLECULARES

O PCR atualmente o mtodo molecular mais amplamente utilizado para deteco de genomas das hepatites virais que
estamos tratando. Atualmente
um mtodo relativamente acessvel e bem mais barato do que
10 anos atrs. O sequenciamento nucleotdico, que corresponde
a sequenciar regies especficos
ou todo o genoma viral, fornece
importantes informaes: 1.Presena de mutaes que conferem resistncia a uma sria de
antivirais utilizados, principalmente para controlar a infeco pelo HBV e/ou controlar/
eliminar a infeco pelo HCV;
2. Fundamental para determinar
gentipos circulantes; 3.Definir
susceptibilidade a determinados medicamentos moduladores

(HCV); entre outras aplicaes.

Por isso uma tcnica to importante. No entanto esta tcnica nem sempre est disponvel
para toda a rede laboratorial
pblica e muitas vezes, nem to
pouco para as privadas. A tcnica de sequenciamento nucleotdico complexa no que diz
respeito a anlise ps reao.

A tabela a seguir apresenta os mtodos moleculares
mais utilizados para as principais viroses hepticas que esto
sendo discutidas neste captulo.

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