Livro Epidemiologia PDF

MINISTRIO DA SADE
Volume nico
1 edio atualizada
Braslia DF 2016
MINISTRIO DA SADE
Volume nico
1 edio atualizada
Braslia DF 2016
2016 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a
reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1a edio atualizada setembro/2016 verso eletrnica

Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da
Epidemiologia em Servios
Setor Comercial Sul, Quadra 4,
Edifcio Principal, bloco A, 5 andar
CEP: 70304-000 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: svs@saude.gov.br
Editor-Geral
Alexandre Fonseca Santos SVS/MS
Editores Cientficos
Adele Schwartz Benzaken SVS/MS
Daniela Buosi Rohlfs SVS/MS
Eduardo Hage Carmo SVS/MS
Maria de Ftima Marinho de Souza SVS/MS
Snia Maria Feitosa Brito SVS/MS
Editora Executiva
Elisete Duarte SVS/MS
Superviso da Produo Editorial

Thas de Souza Andrade Pansani SVS/MS
Reviso de Lngua Portuguesa
Maria Irene Lima Mariano SVS/MS
Diagramao
Edite Damsio da Silva CGDEP/SVS/MS
Thaisa Abreu Oliveira CGDEP/SVS/MS
Projeto Grfico
Fabiano Camilo Nucom/SVS/MS
Sabrina Lopes Nucom/SVS/MS
Capa
Fred Lobo Nucom/SVS/MS
Normalizao
Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI
Os quadros, figuras e tabelas constantes na obra,
quando no indicados por fontes externas, so de
autoria dos prprios colaboradores.
Editora Assistente
Izabel Lucena Gadioli SVS/MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios.
Guia de Vigilncia em Sade : [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, CoordenaoGeral de Desenvolvimento da Epidemiologia e Servios. 1. ed. atual. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
773 p.
Modo de acesso: Word Wide Web: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_1ed_atual.pdf>
ISBN 978-85-334-2179-0
1. Vigilncia em sade guia. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Sade pblica. I. Ttulo.
CDU 614.4 (036)
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0357
Ttulo para indexao

Guide to Health Surveillance
Sumrio
Apresentao | 6
Captulo 1 | 8
Influenza | 9
Doena Meningoccica | 37
Outras Meningites | 51
Captulo 2 | 81
Coqueluche | 82
Difteria | 99
Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda | 117
Sarampo | 131
Rubola | 150
Sndrome da Rubola Congnita | 167
Varicela/Herpes-Zster | 178
Ttano Acidental | 191
Ttano Neonatal | 202
Captulo 3 | 211
Botulismo | 212
Clera | 223
Doenas Diarreicas Agudas | 242
Febre Tifoide | 258
Captulo 4 | 268
Infeco pelo HIV e Aids | 269
Hepatites Virais | 294
Sfilis Adquirida e em Gestante | 308
Sfilis Congnita | 316
Captulo 5 | 325
Hansenase | 326
Tuberculose | 360
Captulo 6 | 398
Febre Amarela | 399
Febre do Nilo Ocidental | 417
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses | 425
Captulo 7 | 436
Dengue | 437
Febre de Chikungunya | 460
Captulo 8 | 479
Doena de Chagas | 480
Leishmaniose Tegumentar Americana | 504
Leishmaniose Visceral | 521
Malria | 543
Captulo 9 | 577
Esquistossomose Mansoni | 578
Geo-Helmintases | 589
Tracoma | 595
Captulo 10 | 606
Hantaviroses | 607
Leptospirose | 620
Peste | 641
Raiva | 654
Captulo 11 | 684
Acidentes por Animais Peonhentos | 685
Captulo 12 | 705
Intoxicao Exgena | 706
Vigilncia em Sade do Trabalhador | 713
Violncia Interpessoal/Autoprovocada | 725
Captulo 13 | 737
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias | 738
Equipe de Colaboradores | 766
Apresentao
Esta primeira edio impressa do Guia de Vigilncia em Sade (GVS), editada pela
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), vem atualizar a sua
verso eletrnica, publicada em 2014. Esta publicao substituiu e ampliou o escopo do
Guia de Vigilncia Epidemiolgica (GVE), cuja primeira edio foi publicada em 1985. O
GVE cumpriu, por dcadas, o papel de orientar as aes de vigilncia, preveno e controle
de doenas de importncia na sade pblica no pas.
Diante dos novos desafios e de um novo contexto, em que diferentes estratgias e
tecnologias so incorporadas s aes de sade pblica e a vigilncia em sade passa a ser
entendida como um processo contnuo e sistemtico de coleta, consolidao, disseminao
de dados sobre eventos relacionados sade, que visa ao planejamento e implementao
de medidas de sade pblica para a proteo da sade da populao, a preveno e
controle de riscos, agravos e doenas, bem como para a promoo da sade (Portaria n
1.378/2013), faz-se necessria a reviso e permanente atualizao do GVS. Dessa forma,
esta edio atualiza as estratgias e recomendaes relacionadas s aes de sade pblica
para o enfrentamento das doenas transmissveis e se alinha aos dispositivos da Portaria n
204, de 17 de fevereiro de 2016, que define a Lista Nacional de Notificao Compulsria de
Doenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica, e da Portaria n1.984, de 12 de setembro de
2014, que define a lista nacional destas doenas e agravos que devem ser monitorados por
meio da estratgia de vigilncia em unidades sentinelas.
O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um instrumento de informao.
Contempla tambm as dimenses de protocolos de conduta, baseadas na aplicao do
conhecimento cientfico no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicas
que orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de importncia
em sade pblica. A publicao do GVS visa disseminar os procedimentos relativos aos
fluxos, prazos, instrumentos, definies de casos suspeitos e confirmados, funcionamento
dos sistemas de informao em sade, condutas, medidas de controle e demais diretrizes
tcnicas para operacionalizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade.
Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais
disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso de contedos
sempre que haja novas evidncias ou estratgias disponveis. Para tanto, a Portaria n 45,
de 25 de abril de 2016, instituiu o Grupo de Trabalho que ter a atribuio de sua reviso
peridica, com a finalidade de incluir, excluir ou atualizar as diretrizes tcnicas referentes
s definies, procedimentos, fluxos e instrumentos referentes aos agravos, doenas e
eventos de sade pblica. Nesse sentido, recomenda-se aos leitores do GVS, especialmente
queles que o utilizam para balizar suas prticas profissionais em sade pblica, estarem
atentos s verses eletrnicas, que podem indicar eventualmente atualizao de parte de
seu contedo. Atualizaes mais abrangentes de contedo, sempre que houver, demandaro
nova edio impressa.
Para a elaborao desta edio atualizada do GVS, como nas edies anteriores do GVE,
parte do contedo de alguns textos foi mantida, em um processo de construo coletiva
e histrica. Assim, importa agradecer a todos os profissionais, gestores e colaboradores
que participaram da elaborao das edies anteriores destas publicaes bem como aos
editores, s equipes tcnicas da SVS/MS, membros de seus comits tcnicos assessores e
demais colaboradores que participaram com empenho desta 1 edio, identificados ao
final do seu terceiro volume.
A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-se a
autoria institucional das recomendaes contidas neste GVS Secretaria de Vigilncia em
Sade do Ministrio da Sade, como instituio coordenadora do Sistema Nacional de
Vigilncia em Sade.
Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste GVS dissemine as informaes e
recomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das
prticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todos
os municpios do pas e, em ltima instncia, que esta publicao contribua, em alguma
medida, para a melhoria da sade da populao brasileira.
CAPTULO
Influenza
Doena Meningoccica
Outras Meningites
Influenza
Influenza
CID 10: J11
Influenza sazonal
Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda do sistema respiratrio, de elevada transmissibilidade e distribuio global. Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral, tem
evoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.
Sinonmia
Gripe e influenza humana.
Agente etiolgico
O vrus influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice nica
e se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C.
O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e periodicamente sofre alteraes
em sua estrutura genmica, o que contribui para a existncia de diversos subtipos. So responsveis pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e classificados de acordo com os
tipos de protenas que se localizam em sua superfcie, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A protena H est associada infeco das clulas do trato respiratrio superior,
onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada das partculas virais do interior
das clulas infectadas. O vrus influenza tipo A infecta o homem, sunos, cavalos, mamferos
marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente humanos; e o tipo C, humanos e sunos.
O vrus tipo B sofre menos variaes antignicas e, por isso, est associado com epidemias mais localizadas.
O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena subclnica e no ocasiona
epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em sade pblica.
Reservatrio
O homem, sunos, equinos, focas e aves so os principais reservatrios. As aves migratrias, principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante papel na
disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.
Modo de transmisso
Em geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujas
clulas possuem receptores para os vrus humanos e avirios.
A transmisso direta (pessoa a pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas,
expelidas pelo indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e tossir.
Guia de Vigilncia em Sade
Eventualmente, pode ocorrer transmisso pelo ar, pela inalao de partculas residuais, que
podem ser levadas a distncias maiores que 1 metro.
Tambm h evidncias de transmisso pelo modo indireto, por meio do contato com
as secrees de outros doentes. Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarem
a introduo de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficincia
da transmisso por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais,
como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato
com a superfcie contaminada.
A infecciosidade est relacionada com a excreo viral pelo trato respiratrio superior,
porm a correlao entre a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e pode
variar, particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente.
Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 4 dias.
Perodo de transmissibilidade
Indivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e 48 horas antes
do incio de sintomas, porm em quantidades mais baixas do que durante o perodo
sintomtico. Nesse perodo, o pico da excreo viral ocorre principalmente entre as
primeiras 24 at 72 horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por volta
do 5 dia, aps o incio dos sintomas.
Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses.
As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente,
com maior carga viral e por longos perodos.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade aos vrus influenza adquirida a partir da infeco natural ou por meio de
vacinao, sendo que esta garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da sua
composio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa ter
pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infeco por uma cepa variante do mesmo
vrus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemias
e a necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as cepas circulantes.
Manifestaes clnicas
Classicamente, o quadro clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com
sintomas de sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia,
cefaleia e prostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em aproximadamente 7
dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas
e em alguns casos, principalmente em indivduos com fatores e/ou condies de risco,
pode evoluir para sndrome respiratria aguda grave (SRAG). Em crianas com menos
10
Influenza
de 2 anos de idade, considera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo
que referida) e sintomas respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de
outro diagnstico especfico.
Complicaes
Alguns casos podem evoluir com complicaes, especialmente em indivduos
com doena crnica, idosos e crianas menores de 2 anos, o que acarreta elevados
nveis de morbimortalidade.
As mais comuns so:
pneumonia bacteriana e por outros vrus;
sinusite;
otite;
desidratao;
piora das doenas crnicas;
pneumonia primria por influenza, que ocorre predominantemente em pessoas
com doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mitral) ou em mulheres grvidas.
A principal complicao so as pneumonias, responsveis por um grande nmero de
internaes hospitalares no pas.
Diagnstico
Diagnstico clnico
O quadro clnico inicial da doena caracterizado como SG. O diagnstico depende
da investigao clnico-epidemiolgica e do exame fsico.
Diagnstico laboratorial
A amostra clnica preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerando a
influenza sazonal, o perodo para coleta preferencialmente entre o 3 e o 7 dia aps o
incio dos primeiros sintomas.
Nos casos de SRAG hospitalizado e bito por SRAG a coleta deve ser realizada
independente do dia de incio dos sintomas, incluindo os casos em unidade de terapia
intensiva (UTI).
O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos componentes
da vigilncia de influenza, a qual se baseia nas estratgias de vigilncia sentinela de SG,
SRAG em UTI e vigilncia universal da SRAG.
Nas unidades de sade sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de
SNF e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana epidemiolgica (SE).
Para as unidades de sade sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos
os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta de
amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.
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As amostras so processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao em

cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real. Nos laboratrios
que ainda no realizam as tcnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo
mtodo da imunofluorescncia indireta (IFI). Na tcnica de IFI, utiliza-se um painel
de soros que detecta, alm das influenzas A e B, outros vrus respiratrios de interesse
(vrus sincicial respiratrio, parainfluenza 1, 2 e 3 e adenovrus). De forma complementar e para controle de qualidade, so utilizadas as tcnicas de biologia molecular e
isolamento viral.
Os exames iniciais so realizados nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e
os complementares, como a caracterizao antignica e gentica dos vrus isolados, alm da
anlise de resistncias aos antivirais, nos laboratrios de referncia qualificados pela Organizao Mundial da Sade (OMS). A caracterizao complementar para influenza, das amostras enviadas pelos laboratrios de referncia, realizada no Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), o qual a referncia para as Amricas como centro colaborador da OMS.
Orientaes sobre coleta, transporte, acondicionamento e envio das amostras esto
descritas no Anexo A.
Diagnstico diferencial
As caractersticas clnicas no so especficas e podem ser similares quelas causadas
por outros vrus respiratrios, que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus sincicial respiratrio, adenovrus, coronavrus, entre outros.
Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais infeces virais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a denominao de sndrome
gripal, o que torna difcil o diagnstico diferencial apenas pelo exame clnico.
Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respiratrios (Figura 1).
Oportunidade para o resultado laboratorial

Os resultados de tipificao do vrus influenza devem ser disponibilizados em tempo
oportuno, com o objetivo de monitorar o vrus e o aumento da circulao.
O prazo para envio oportuno do resultado de diagnstico laboratorial da influenza de
7 dias, contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberao do resultado.
As amostras biolgicas coletadas nas unidades de sade devem ser encaminhadas aos
Lacen o mais breve possvel pela equipe de vigilncia epidemiolgica local.
Para as anlises complementares do vrus influenza, so pontuados alguns critrios
de envio de amostras do Lacen para seu laboratrio de referncia regional, conforme o
perodo sazonal e tambm a regio geogrfica. O detalhamento destas e outras informaes laboratoriais esto descritas no Guia para Rede Laboratorial de Vigilncia de
Influenza no Brasil.
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Influenza
Figura 1 Algoritmo de diagnstico laboratorial para influenza e outros vrus

respiratrios
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e preparao de 3 alquotas da

amostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratrio de referncia
Protocolo de reao em cadeia da polimerase de transcrio

reversa (RT-PCR) em tempo real para vrus influenza
(+)
Influenza
Inconclusivo
Protocolo de RT-PCR em tempo real

para outros vrus respiratrios
Repetir o protocolo de
RT-PCR em tempo real
Inconclusivo
(+)
Influenza
(-)
influenza
(-)
Influenza
(+)
Outros vrus
Imunofluorescncia
indireta (IFI)
(-)
Outros vrus
De acordo com os critrios

Laboratrio de referncia
Recepo da amostra - Aspirado de nasofaringe ou swab oro/nasofaringe
Protocolo de RT-PCR
em tempo real
Caracterizao
antignica
Caracterizao
gentica
Resistncia aos
antivirais
De acordo com os critrios

Envio para o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
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Tratamento
Os antivirais fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza) so medicamentos de escolha para o tratamento de influenza (Quadro 1).
Quadro 1 Posologia e administrao dos medicamentos utilizados para o
tratamento de influenza
Droga
Faixa etria
Adulto
Oseltamivir
Criana maior
de 1 ano de
idade
Criana menor de 1 ano

de idade
Posologia
75mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
15kg
>15kg a 23kg
>23kg a 40kg
>40kg
0 a 8 meses
3mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
9 a 11meses
3,5mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
Adulto
10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias
Criana 7 anos
10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias
Zanamivir
Fonte: GSK/Roche e CDC.
Para o tratamento no perodo neonatal (tratamento durante 5 dias), recomenda-se:

recm-nascido pr-termo: 1mg/kg/dose, de 12 em 12 horas at 38 semanas de idade;
perodo neonatal:
- recm-nascidos com menos de 38 semanas de idade: 1mg/kg/dose, de 12 em12
horas;
- recm-nascidos entre 38 a 40 semanas de idade: 1,5mg/kg/dose, de 12 em12 horas;
- recm-nascidos com mais de 40 semanas de idade: 3mg/kg/dose, de 12 em 12 horas.
A indicao de zanamivir somente est autorizada em casos de intolerncia gastrointestinal grave, alergia e resistncia ao oseltamivir. O zanamivir contraindicado em menores de 5
anos para tratamento ou quimioprofilaxia e para todo paciente com doena respiratria crnica pelo risco de broncoespasmo severo. O zanamivir no pode ser administrado para paciente
em ventilao mecnica porque essa medicao pode obstruir os circuitos do ventilador.
O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a durao dos sintomas, principalmente em pacientes com imunossupresso.
O Ministrio da Sade (MS) disponibiliza estes medicamentos no Sistema nico
de Sade (SUS); para isso, recomendado o uso do receiturio simples para a prescrio do medicamento.
Recomenda-se seguir o Protocolo para a classificao de atendimento e manejo clnico
do paciente suspeito de infeco por influenza.
14
Influenza
Devem ser tratados imediatamente com fosfato de oseltamivir (Tamiflu) os pacientes com:
SRAG indivduo de qualquer idade com SG e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
- saturao de SpO2 <95% em ar ambiente;
- sinais de desconforto respiratrio ou aumento da frequncia respiratria avaliada
de acordo com idade;
- piora nas condies clnicas de doena de base;
- hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente.
SG indivduos considerados com condies de risco para complicaes:
- grvidas em qualquer idade gestacional, purperas at duas semanas aps o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
- adultos 60 anos; crianas <5 anos (sendo que o maior risco de hospitalizao
em menores de 2 anos, especialmente nos menores de 6 meses, que apresentam
maior taxa de mortalidade);
- populao indgena aldeada; indivduos menores de 19 anos de idade em uso
prolongado de cido acetilsaliclico (risco de sndrome de Reye);
- indivduos que apresentem: pneumopatias (incluindo asma); pacientes com tuberculose de todas as formas (h evidncias de maior complicao e possibilidade de reativao); cardiovasculopatias (excluindo hipertenso arterial sistmica);
nefropatias; hepatopatias; doenas hematolgicas (incluindo anemia falciforme);
distrbios metablicos (incluindo diabetes mellitus); transtornos neurolgicos e
do desenvolvimento que podem comprometer a funo respiratria ou aumentar
o risco de aspirao (disfuno cognitiva, leso medular, epilepsia, paralisia cerebral, sndrome de Down, acidente vascular cerebral AVC ou doenas neuromusculares); imunossupresso associada a medicamentos, neoplasias, HIV/
aids ou outros; obesidade (especialmente aqueles com ndice de massa corporal
IMC 40kg/m2 em adultos).
Indivduos sem condies de risco para complicaes e se o critrio mdico
considerar necessrio.
Indivduo de qualquer idade com quadro de insuficincia respiratria aguda durante
o perodo sazonal.
Informaes adicionais para tratamento

Quando ocorrer suspeita de eventos adversos ao antiviral, a notificao deve ser feita
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) por meio do Sistema de Notificaes em
Vigilncia Sanitria (Notivisa).
Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais, tais como diarreia,
nusea, vmito, ou outros graves, podem ter a absoro oral do fosfato de oseltamivir reduzida, mas, nesses casos, no h indicao para aumento da dose ou do tempo de utilizao. Entretanto, relatos de sries de casos sugerem possvel benefcio em casos graves ou em pessoas
com imunossupresso, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de 5 dias.
15
Para pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, deve ser
administrada uma dose adicional.
A dose deve ser ajustada no caso de insuficincia renal, com base no clearence de creatinina. As recomendaes para o ajuste esto apresentadas no Quadro 2.
Quadro 2 Recomendaes para ajuste de doses de oseltamivir na insuficincia renal
Comprometimento renal/
Clearance de creatinina
Leve
Clearance>60-90mL/min
Moderado
Clearance>30-60mL/min
Severo
Clearance>1030mL/min
Pacientes em hemodilisea
Clearance10mL/min
Pacientes em Dilise Peritoneal
Contnua Ambulatorial (DPCA)c
Clearance10mL/min
Tratamento
(5 dias)
Profilaxia
(10 dias)
75mg, 12 em 12h
75mg, 1x/dia
30mg, 12 em 12h
30mg, 1x/dia
30mg, 1x/dia
30mg em dias alternados
30mg aps cada sesso de

hemodiliseb
30mg aps cada sesso alternada

de hemodilise
Dose nica de 30mg

administrada imediatamente
aps troca da dilise.
30mg 1 vez por semana

imediatamente aps troca da
dilised
Em hemodilise, a dose deve ser 30mg aps cada sesso de hemodilise. Hemodilise: 1 hora aps a sesso em dias alternados no
total de 5 dias consecutivos (pacientes com dilise em regime de 3 vezes por semana) ou seja , total de 3 doses de 30mg de oseltamivir
equivaleria ao tratamento total habitualmente recomendado de 5 dias para pacientes no portadores de insuficincia renal crnica.
b
Apenas 3 doses aps cada sesso de hemodilise, considerando-se que num perodo de 5 dias, sero realizadas 3 sesses.
c
Em dilise peritoneal, a dose deve ser de 30mg uma vez por semana. Dilise peritoneal: recomendada apenas 1 dose 1 vez por
semana, a qual equivale ao tratamento completo. Para profilaxia, 1 dose 1 vez por semana, durante 2 semanas.
d
2 doses de 30mg cada, considerando-se os 10 dias, onde ocorrero apenas 2 sesses de dilise.
a
Orientar o afastamento temporrio das atividades de rotina (trabalho, escola), de acordo com cada caso, avaliando o perodo de transmissibilidade da doena.
Tratamento adjunto de antibitico com antiviral

Recomenda-se que os mdicos sigam as indicaes dos protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI),
a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira
de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) e a Federao Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia (Febrasgo).
Quimioprofilaxia
Os antivirais apresentam de 70 a 90% de eficcia na preveno da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinao. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada
no recomendvel, pois pode promover a resistncia viral.
A quimioprofilaxia com antiviral geralmente no recomendada se o perodo aps a
ltima exposio a uma pessoa com infeco pelo vrus for maior que 48 horas (considera-se exposta a pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza).
16
Influenza
Para ampliar a efetividade da quimioprofilaxia, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposio pessoa com influenza e continuar por mais 7 dias aps a
ltima exposio conhecida.
Os esquemas teraputicos para quimioprofilaxia da influenza em adultos e crianas
so apresentados no Quadro 3.
Quadro 3 Esquemas teraputicos para quimioprofilaxia de influenza
Droga
Faixa etriaa
Adulto
Oseltamivir
Criana
maior de 1
ano de idade
Criana
menor de 1
ano de idade
Zanamivir
Posologia
75mg/dia, via oral, por 10 dias
15kg
>15kg a 23kg
>23kg a 40kg
>40kg
0 a 8 meses
3mg/kg, via oral, por 10 dias
9 a 11 meses
3,5mg/dia, via oral, por 10 dias
Adulto
10mg: duas inalaes de 5mg/dia, por 10 dias
Criana a partir de 5 anos
10mg: duas inalaes de 5mg/dia, por 10 dias
Fonte: GSK/Roche e CDC.

a
Em crianas com menos de 3 meses de idade no recomendada a quimioprofilaxia a menos que a situao seja julgada como crtica.
Indicaes da quimioprofilaxia para influenza

Pessoas com risco elevado de complicaes no vacinadas ou vacinadas h menos de
duas semanas, aps exposio a caso suspeito ou confirmado de influenza.
Crianas com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, que necessitem de uma 2a
dose de vacina com intervalo de 1 ms para serem consideradas vacinadas. E aquelas
com condies ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmadas no intervalo entre a 1a e a 2a dose ou com menos de duas semanas aps a 2a dose.
Pessoas com graves deficincias imunolgicas (por exemplo, pessoas que usam medicamentos imunossupressores e pessoas com aids com imunodepresso avanada)
ou outros fatores que possam interferir na resposta vacinao contra a influenza,
aps contato com pessoa infectada.
Profissionais de laboratrio, no vacinados ou vacinados h menos de 15 dias, e que
tenham manipulado amostras clnicas de origem respiratria que contenham o vrus
influenza sem uso adequado de equipamento de proteo individual (EPI).
Trabalhadores de sade, no vacinados ou vacinados h menos de 15 dias, que estiveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos geradores de aerossis
ou na manipulao de secrees de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o
uso adequado de EPI.
Residentes de alto risco em instituies fechadas e hospitais de longa permanncia,
durante surtos na instituio.
17
- Instituio fechada e hospitais de longa permanncia aqueles com pernoite de residente e trabalhador, tais como: asilos, orfanatos, presdios, hospitais psiquitricos.
- Surto em instituies fechadas ou hospitais de longa permanncia ocorrncia de dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vnculo
epidemiolgico.
- A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos recomendada para
controlar surtos somente se a instituio ou hospital de longa permanncia for
destinado para pessoas com condies e fatores de risco para complicaes.
Neste caso, indica-se, em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses
ambientes, o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situao vacinal. Para trabalhadores
e profissionais de sade, recomendada, somente para os no vacinados ou
vacinados h menos de duas semanas, a quimioprofilaxia com antiviral na instituio por no mnimo duas semanas e at pelo menos 7 dias aps a identificao do ltimo caso.
Caractersticas epidemiolgicas
A influenza uma doena sazonal, de ocorrncia anual; em regies de clima temperado, as epidemias ocorrem quase que exclusivamente nos meses de inverno.
No Brasil, o padro de sazonalidade varia entre as regies, sendo mais marcado naquelas com estaes climticas bem definidas, ocorrendo com maior frequncia nos meses
mais frios, em locais de clima temperado.
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza, a gripe espanhola
(1918-20), a gripe asitica (1957-60) e a de Hong Kong (1968-72), que, juntas, resultaram
em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos.
Uma caracterstica importante das pandemias a substituio da cepa atual por
uma nova cepa pandmica. Nesse contexto, a influenza constitui uma das grandes preocupaes das autoridades sanitrias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antignicas cclicas sazonais. Alm disso, existe a
possibilidade de haver pandemias, pela alta capacidade de mutao antignica do vrus
influenza A, inclusive com troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida
disseminao e impacto entre os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.
A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu aps o ano de
2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, devido ao vrus influenza A
(H1N1) pdm09, com mais de 190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena.
Verifica-se maior gravidade em idosos, crianas, pessoas com comprometimento imunolgico, cardiopatias e pneumopatias, entre outros.
18
Influenza
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar as cepas dos vrus influenza circulantes no Brasil.
Avaliar o impacto da vacinao contra a doena.
Acompanhar a tendncia da morbidade e da mortalidade associadas doena.
Identificar grupos e fatores de risco para influenza.
Responder a situaes inusitadas.
Detectar e oferecer resposta rpida circulao de novos subtipos que poderiam
estar relacionados pandemia de influenza.
Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
Estudar a resistncia aos antivirais.
Vigilncia sentinela da influenza

Rede sentinela em influenza e sua composio
Unidades sentinelas para registro de informao de casos de SG e SRAG so unidades
ou servios de sade j implantados e cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Gripe
(SIVEP-Gripe), que atuam na identificao, registro, investigao e diagnstico de casos
suspeitos e confirmados.
De acordo com a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014, do Ministrio da Sade, a
rede sentinela em influenza composta por unidades de sade definidas pelos gestores e
tcnicos dos municpios, estados e Distrito Federal, sendo habilitadas por processo de pactuao no respectivo Colegiado de Gesto, segundo o fluxo estabelecido pelas Secretarias
Municipais de Sade e Secretarias Estaduais de Sade.
Os stios sentinelas para a vigilncia da influenza esto distribudos em unidades de
sade de todas as Unidades Federadas (UFs) e tm como objetivo principal identificar os
vrus da influenza circulantes no Brasil, para:
contribuir com a composio da vacina contra influenza;
isolar espcimes virais para o envio ao Centro Colaborador de Influenza referncia
nas Amricas para a OMS;
conhecer a patogenicidade e virulncia do vrus influenza circulante em cada perodo sazonal, visando orientao teraputica;
garantir representatividade mnima da circulao viral em todas as UFs do pas,
tanto de casos graves como de casos leves;
identificar situao inusitada e precoce de possvel novo subtipo viral.
O registro de casos de SG e SRAG dever ser feito pelas unidades sentinelas e inserido
no SIVEP-Gripe, o qual o instrumento oficial de registro das informaes. Tal registro
deve ser realizado de acordo com o fluxo estabelecido e organizado em cada UF.
19
Os casos identificados em unidades de vigilncia sentinela devem ser notificados pelo

profissional de sade, no SIVEP-Gripe, no qual esto disponveis as fichas individuais e
relacionadas ao agregado de casos. O acesso ao sistema restrito a tcnicos.
Para a informao do agregado de SG da unidade sentinela, deve-se selecionar o
nmero de atendimentos por SG na respectiva semana epidemiolgica por faixa etria e sexo,
utilizando, como critrios de incluso, os atendimentos por: gripe, SG, influenza, resfriado,
faringite, laringite, amigdalite, traquete, infeco das vias areas superiores (IVAS), dor de
garganta, rinorreia e laringotraquete. Tambm podero ser utilizados os seguintes CID 10: J00
Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite aguda no especificada; J03.9 Amigdalite
aguda no especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traquete aguda; J04.2 Laringotraquete
aguda; J06 (todos) Infeco aguda das vias areas superiores e no especificadas; J10 (todos)
Influenza devido a vrus influenza identificado; e J11 (todos) Influenza devido a vrus influenza
no identificado. E para a informao dos agregados de atendimentos de SRAG, selecionar as
internaes classificadas como pneumonia e influenza de acordo com os cdigos CID 10: J09
a J18 da unidade sentinela, tambm por semana epidemiolgica.
Metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza
SG realizar, no mnimo, 80% de registros (SIVEP-Gripe) e coleta de material por
SE, 5 amostras de SNF; alimentar o Sistema SIVEP-Gripe semanalmente e informar
proporo de atendimentos por SG, em relao ao total de atendimentos no servio,
semanalmente.
SRAG registrar, no mnimo, 80% dos casos de SRAG internados na UTI, com
devida coleta de amostra, envio ao Lacen e digitao no SIVEP-Gripe, semanalmente. Coletar, do total dos casos registrados, 80% de amostra. Realizar em 90%
das semanas epidemiolgicas registro do nmero de internaes que ocorreram na
instituio por CID 10: J09 a J18.
As metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza so monitoradas conforme a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014, do Ministrio da Sade. O no cumprimento implica na necessidade de elaborao de justificativa, que ser avaliada e auxiliar na
tomada de deciso para a suspenso do repasse financeiro.
Vigilncia universal de SRAG

A vigilncia universal de SRAG foi implantada no Brasil em 2009, em decorrncia da
pandemia de influenza e, a partir deste fato, o Ministrio da Sade incluiu esta notificao
na rotina dos servios de vigilncia em sade.
Definio de caso
Vigilncia sentinela
SG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta e com incio dos sintomas nos ltimos 7 dias.
20
Influenza
SRAG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta que apresente dispneia e que foi hospitalizado em UTI.
Vigilncia universal de SRAG
Caso de SRAG indivduo de qualquer idade, internado com SG e que apresente
dispneia ou saturao de O2 <95% ou desconforto respiratrio. Deve ser registrado
o bito por SRAG independentemente de internao.
Em indivduos com mais de 6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio
sbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos
um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia;
Em indivduos com menos de meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio
sbito, mesmo que referida, e sintomas respiratrios.
SRAG confirmado para influenza ou outro vrus respiratrio
Indivduo com SRAG pelo vrus influenza ou outro vrus respiratrio confirmado
por laboratrio.
Caso de SRAG para o qual no foi possvel coletar ou processar amostra clnica para
diagnstico laboratorial e que tenha sido contato prximo de um caso laboratorialmente confirmado ou pertena mesma cadeia de transmisso para influenza.
Vigilncia de surto de SG
Surto em comunidade fechada ou semifechada ocorrncia de pelo menos 3 casos
de SG ou bitos, observando-se as datas de incio dos sintomas.
Surto em ambiente hospitalar ocorrncia de pelo menos 3 casos de SG ou casos e
bitos confirmados para influenza vinculados epidemiologicamente, em uma determinada unidade (enfermaria, UTI), observando-se as datas de incio dos sintomas,
e que tenham ocorrido no mnimo 72 horas aps a admisso.
Critrio de confirmao de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial positivo em, pelo menos, uma das 3 amostras coletadas. Nessa
situao, todos os demais casos suspeitos relacionados ao surto, ou seja, integrantes da mesma
cadeia de transmisso, devero ser confirmados por vnculo (critrio clnico-epidemiolgico).
Critrio de descarte de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial negativo nas amostras coletadas, conservadas e transportadas
de modo adequado ao laboratrio. Nessa situao, todos os demais casos de SG relacionados ao surto (mesma cadeia de transmisso) devero ser descartados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).
21
Notificao
O que deve ser notificado?
Caso de SRAG hospitalizado deve ser notificado de forma individual em sistema
informatizado especfico.
Surto de SG deve ser notificado de forma agregada no mdulo de surto do Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan NET), assinalando, no campo Cdigo
do Agravo/Doena da Ficha de Investigao de Surto, o CID J06. Nos casos de surtos,
a vigilncia epidemiolgica local dever ser prontamente notificada/informada.
Os casos de surto de SG que evolurem para forma grave, de acordo com a definio
de caso de SRAG, devero ser notificados individualmente em sistema informatizado especfico.
O que no deve ser notificado?
Casos isolados de SG, com ou sem fator de risco para complicaes pela doena, inclusive aqueles para os quais foi administrado o antiviral.
Quando casos isolados de SG forem atendidos em unidades sentinelas e triados para
coleta de amostras, devem ser registrados no SIVEP-Gripe.
Investigao
Caracterizao clnico-epidemiolgica inicial
Para caracterizar e descrever o evento, a autoridade de sade local dever registrar:
dados de identificao do paciente;
antecedentes de exposio;
tipo de contato com casos semelhantes (contato prximo, utilizao de ambiente
comum, entre outros);
caractersticas clnicas dos casos suspeitos, atentando para a existncia, no grupo
acometido, de pessoas com fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes
da doena. Atentar para:
- verificao da notificao do surto corresponde definio padronizada;
- verificao da histria vacinal (contra influenza) dos casos;
- descrio sobre se houve indicao e realizao de quimioprofilaxia;
- destaque de outras informaes relevantes, detectadas durante a investigao
epidemiolgica, que no esto contempladas na ficha de investigao de influenza.
Para efeito operacional, diante da ocorrncia de surtos de sndrome gripal sero considerados na cadeia de transmisso apenas os casos identificados no momento da investigao, no sendo necessria a incluso dos demais casos identificados posteriormente,
mesmo que tenham vnculo epidemiolgico.
22
Influenza
Medidas de preveno e controle

Imunizao
Vacina influenza trivalente (fragmentada, inativada)
realizada anualmente para preveno da doena.
Pode ser administrada antes da exposio ao vrus e capaz de promover imunidade
efetiva e segura durante o perodo de circulao sazonal do vrus.
A composio e a concentrao de antgenos hemaglutinina (HA) so atualizadas a
cada ano, em funo dos dados epidemiolgicos que apontam o tipo e cepa do vrus influenza que est circulando de forma predominante nos hemisfrios Norte e Sul.
A estratgia de vacinao no pas direcionada para grupos prioritrios com predisposio para complicaes da doena e a vacina administrada anualmente. Recomenda-se
uma dose da vacina em primovacinados e uma dose nos anos subsequentes.
Indicao
Crianas com idades de 6 meses a menores de 5 anos de idade.
Gestantes.
Purperas at 45 dias aps o parto.
Trabalhador de sade dos servios pblicos e privados, nos diferentes nveis de complexidade, cuja ausncia compromete o funcionamento desses servios.
Povos indgenas: para toda a populao indgena, a partir dos 6 meses de idade.
Indivduos com 60 anos ou mais de idade.
Populao privada de liberdade e funcionrios do sistema prisional.
A vacinao de pessoas com comorbidades ou condies clnicas especiais ser realizada em todos os postos de vacinao e nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais (CRIE). Nestes casos, mantm-se a necessidade de prescrio mdica, que dever
ser apresentada no ato da vacinao. A indicao da vacina influenza sazonal est destacada
no Quadro 4.
Contraindicao
Menores de 6 meses de idade.
Indivduos com histria de reao anafiltica prvia ou alergia grave relacionada ao
ovo de galinha e seus derivados.
Indivduos que, aps o recebimento de qualquer dose anterior, apresentaram hipersensibilidade imediata (reao anafiltica).
23
Quadro 4 Categorias de risco clnico com indicao da vacina influenza sazonal

Categoria de risco clnico
Indicaes
Asma em uso de corticide inalatrio ou sistmico (moderada ou grave)
DPOC
Bronquiectasia
Doena respiratria crnica
Fibrose cstica
Doenas intersticiais do pulmo
Displasia broncopulmonar
Hipertenso arterial pulmonar
Crianas com doena pulmonar crnica da prematuridade
Doena cardaca congnita
Doena cardaca crnica
Hipertenso arterial sistmica com comorbidade

Doena cardaca isqumica
Insuficincia cardaca
Doena renal nos estgios 3,4 e 5
Doena renal crnica
Sndrome nefrtica
Paciente em dilise
Atresia biliar
Doena heptica crnica
Hepatites crnicas
Cirrose
Diabetes
Diabetes mellitus tipo I e tipo II em uso de medicamentos

Condies em que a funo respiratria pode estar comprometida pela
doena neurolgica
Doena neurolgica crnica
Considerar as necessidades clnicas individuais dos pacientes incluindo

AVC, indivduos com paralisia cerebral, esclerose mltipla e condies
similares
Doenas hereditrias e degenerativas do sistema nervoso ou muscular
Deficincia neurolgica grave
Imunossupresso
Obesos
Transplantados
Portadores de trissomias
Imunodeficincia congnita ou adquirida

Imunossupresso por doenas ou medicamentos
Obesidade grau III
rgos slidos
Medula ssea
Sndrome de Down, Sndrome de Klinefelter, Sdrome de Wakany, dentre
outras trissomias
Via de administrao
Preferencialmente, por via intramuscular.
Pode ser administrada na mesma ocasio de outras vacinas ou medicamentos, procedendo-se s aplicaes em locais diferentes.
24
Influenza
Vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao

A vacina influenza constituda por vrus inativados, o que significa que contm somente vrus mortos existindo comprovao de que no podem causar a doena , alm
de possuir um perfil de segurana excelente e bons nveis de tolerncia. Processos agudos
respiratrios (gripe e resfriado) aps a administrao da vacina significam processos coincidentes e no esto relacionados com a vacina. Os eventos adversos ps-vacinao (EAPV)
podem ser relacionados composio da vacina, aos indivduos vacinados, tcnica usada
em sua administrao, ou a coincidncias com outros agravos. De acordo com sua localizao, podem ser locais ou sistmicos e, de acordo com sua gravidade, podem ser leves,
moderados ou graves.
Manifestaes locais as manifestaes locais, como dor e sensibilidade no local da injeo, eritema e endurao, ocorrem em 10 a 64% dos pacientes, sendo
benignas e autolimitadas, geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os
casos, h uma recuperao espontnea e no se requer ateno mdica. Os abscessos, normalmente, encontram-se associados com infeco secundria ou erros na
tcnica de aplicao.
Manifestaes sistmicas possvel tambm que apaream manifestaes gerais
leves, como febre, mal-estar e mialgia, que podem comear entre 6 e 12 horas aps
a vacinao e persistir por 1 a 2 dias. Essas manifestaes so mais frequentes em
pessoas que no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina por exemplo,
as crianas.
Reaes de hipersensibilidade as reaes anafilticas so raras e podem ocorrer
devido hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Reaes anafilticas
graves relacionadas a doses anteriores tambm contraindicam doses subsequentes.
Manifestaes neurolgicas raramente algumas vacinas de vrus vivos atenuados
ou mortos podem anteceder a sndrome de Guillain-Barr (SGB), que se manifesta
clinicamente como polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao,
parestesias e deficit motor ascendente de intensidade varivel. Geralmente, os sintomas aparecem entre 7 e 21 dias, no mximo at 42 dias (6 semanas) aps a exposio
ao possvel agente desencadeante. At o momento, h poucas evidncias se a vacina
influenza pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com histria
pregressa desta patologia. Recomenda-se precauo na vacinao dos indivduos
com histria pregressa da SGB, mesmo sabendo ser bastante rara. Os riscos e benefcios devem ser discutidos com o mdico.
Para o encerramento apropriado dos casos notificados de EAPV, o Programa Nacional
de Imunizaes (PNI) conta com uma rede de profissionais responsveis pela notificao,
investigao e avaliao dos casos nas Unidades Federadas e com o Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e Outros Imunobiolgicos (CIFAVI).
25
Precaues padro
A implementao das precaues padro constitui a principal medida de preveno da
transmisso entre pacientes e profissionais de sade e deve ser adotada no cuidado de todos
os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doena de base. Compreendem:
higienizao das mos antes e aps contato com o paciente;
uso de Equipamentos de Proteo Individual EPI (avental e luvas, no contato com
sangue e secrees);
uso de culos e mscara se houver risco de respingos;
descarte adequado de resduos, segundo o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade da Anvisa.
Precaues para gotculas

Alm das precaues padro, devem ser implantadas as precaues para gotculas,
que sero utilizadas para pacientes com suspeita ou confirmao de infeco por influenza.
Recomenda-se:
uso de mscara cirrgica ao entrar no quarto, com permanncia a menos de 1 metro
do paciente descart-la aps a sada do quarto;
higienizao das mos antes e depois de cada contato com o paciente (gua e sabo
ou lcool gel);
uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte;
limitar procedimentos indutores de aerossis (intubao, suco, nebulizao);
uso de dispositivos de suco fechados.
manter paciente, preferencialmente, em quarto privativo;
quando em enfermaria, respeitar a distncia mnima de 1m entre os leitos durante o
tratamento com oseltamivir.
Situaes com gerao de aerossis

No caso de procedimentos que gerem aerossis com partculas <5m, que podem ficar
suspensas no ar por longos perodos (intubao, suco, nebulizao), recomenda-se:
uso de EPI avental e luvas, culos e mscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou
PFF3, pelo profissional de sade, durante o procedimento de assistncia ao paciente;
manter o paciente preferencialmente em quarto privativo;
uso de mscara cirrgica no paciente durante transporte.
Limpeza e desinfeco de superfcies

Remoo de sujidades com gua e sabo ou detergente.
Limpeza com soluo de hipoclorito de sdio em pisos e superfcies dos banheiros.
Frico de outras superfcies e objetos com lcool 70%.
Uso de EPI adequado.
Fazer descarte adequado de resduos, segundo o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade da Anvisa.
26
Influenza
Outras medidas que evitam a transmisso da

influenza e outras doenas respiratrias
Frequente higienizao das mos, principalmente antes de consumir algum alimento.
Utilizar leno descartvel para higiene nasal.
Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir.
Higienizar as mos aps tossir ou espirrar. No caso de no haver gua e sabo, usar
lcool gel.
Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca.
No compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas.
Manter os ambientes bem ventilados.
Evitar contato prximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza.
Evitar sair de casa em perodo de transmisso da doena.
Evitar aglomeraes e ambientes fechados (procurar manter os ambientes
ventilados).
Adotar hbitos saudveis, como alimentao balanceada e ingesto de lquidos.
Orientar o afastamento temporrio do trabalho, escola, entre outros, at 24 horas
aps cessar a febre.
Cuidados no manejo de crianas em creches

Encorajar cuidadores e crianas a lavar as mos e os brinquedos, com gua e sabo,
quando estiverem visivelmente sujos.
Encorajar os cuidadores a lavar as mos, aps contato com secrees nasais e orais
das crianas, principalmente quando a criana estiver com suspeita de sndrome
gripal.
Orientar os cuidadores a observar se h crianas com tosse, febre e dor de garganta,
principalmente quando h notificao de surto de SG na cidade; os cuidadores devem notificar os pais quando a criana apresentar os sintomas citados acima.
Evitar o contato da criana doente com as demais. Recomenda-se que a criana doente fique em casa, a fim de evitar a transmisso da doena.
Orientar os cuidadores e responsveis pela creche que notifiquem secretaria de
sade municipal, caso observem um aumento do nmero de crianas doentes com
SG ou com absentesmo pela mesma causa.
Cuidados adicionais com gestantes, purperas e crianas

para evitar infeces secundrias (pneumonia) e a transmisso
da doena
Gestante buscar o servio de sade caso apresente sintomas de sndrome gripal;
na internao para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a gestante estiver
com sintomas de influenza.
Purpera aps o nascimento do beb, se a me estiver doente, deve ser orientada
a usar mscara e higienizar as mos imediatamente aps tocar nariz, boca e sempre
que for amamentar ou prestar cuidados ao recm-nascido.
27
Criana em caso de recm-nascidos, priorizar o seu isolamento, junto com a me

(no utilizar berrios). Os profissionais e mes devem higienizar as mos e os utenslios do beb (mamadeiras, termmetros).
Para mais informaes, consultar o Protocolo de Tratamento de Influenza (2015).
Condutas frente a surtos e eventos

A influenza pode se disseminar rapidamente entre as populaes, especialmente as
que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considervel e
interrupo das atividades dirias. Por isso, importante que, diante de situaes de surto
ou epidemia, sejam adotadas medidas especficas para interrupo.
Recomendaes para instituies fechadas
e hospitais de longa permanncia
Vacinar anualmente todos os residentes e funcionrios.
Realizar coleta de amostra para diagnstico de influenza em caso suspeito, at que se
tenham no mnimo dois casos confirmados.
Realizar busca ativa diria at pelo menos uma semana aps a identificao do
ltimo caso.
Realizar quimioprofilaxia nos casos elegveis, de acordo com orientaes do
Protocolo de Tratamento de Influenza (2015).
Implementar medidas de preveno precauo padro e precauo de gotculas
e aerossis para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmao de
influenza por 7 dias aps o incio dos sintomas ou por at 24 horas aps o desaparecimento da febre e dos sintomas respiratrios.
Isolamento em quarto privativo ou, quando no disponvel, isolamento de coorte
(pessoas com sintomas compatveis).
Evitar visitas. Caso ocorram, usar EPI de acordo com a situao.
Recomendaes para escolas e creches
No h indicao de quimioprofilaxia para comunidade escolar, exceto nas indicaes citadas, devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consideradas com condies e fator de risco para complicaes por influenza, de acordo
com protocolo de tratamento de influenza.
Alunos, professores e demais funcionrios que adoecerem devem permanecer em
afastamento temporrio por 48 horas na suspeita clnica de influenza, podendo ser
liberado o retorno escola se clinicamente estvel, sem uso de antitrmico e sem
febre h 24 horas. Ao retornar escola, manter os cuidados de etiqueta respiratria
durante sintomas.
No est indicada a suspenso de aulas e outras atividades para controle de surto de
influenza como medida de preveno e controle de infeco.
28
Influenza
Recomendaes para populao privada de liberdade

Vacinar anualmente a populao privada de liberdade (carcerria).
No h indicao de quimioprofilaxia para a populao carcerria em caso de surto,
por no se tratar de populao de risco de complicao para influenza. Deve ser feita
a quimioprofilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condio ou
fator de risco para complicaes.
O caso suspeito ou confirmado dever ser mantido em cela individual.
Evitar trnsito de profissionais entre alas com e sem doentes.
Realizar coleta de amostra para diagnstico de influenza em caso suspeito at que
haja no mnimo dois casos confirmados.
Realizar busca ativa diria at pelo menos uma semana aps a identificao do
ltimo caso.
Medidas adicionais
Residentes sintomticos devem ser mantidos, na medida do possvel, em seus quartos. Se circularem, devero usar mscara cirrgica.
Limitar aglomerao, considerando a possibilidade de servir refeio no quarto.
Restringir movimentao dos profissionais que atuam em reas onde h doentes
para reas no atingidas pelo surto.
Evitar novas admisses ou transferncia de sintomticos.
Influenza por novo subtipo viral

Descrio
A influenza constitui-se em uma das grandes preocupaes das autoridades sanitrias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes
antignicas cclicas sazonais, havendo maior gravidade entre os idosos, as crianas, os
imunodeprimidos, os cardiopatas e os pneumopatas, entre outros. Alm disso, existe a
possibilidade de ocorrerem pandemias devido alta capacidade de mutao antignica
do vrus influenza A, inclusive com troca gentica com vrus no humanos, ocasionando
rpida disseminao e impacto entre os suscetveis no imunes, com grande repercusso
social e econmica.
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza (a Gripe Espanhola,
entre 1918-20; a Gripe Asitica, entre 1957-60; e a de Hong Kong, entre 1968-72) que, somadas, resultaram em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos. Uma caracterstica importante das pandemias que cada nova cepa pandmica substitua a anterior.
A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu enormemente
aps o ano de 2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, com mais de
29
190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena, denominada influenza pandmica A (H1N1) 2009. Este novo subtipo viral foi identificado em abril de 2009, em junho
do mesmo ano foi declarada a fase 6 e, em agosto de 2010, a fase ps-pandmica.
Uma pandemia de influenza pode ocorrer quando um vrus no humano ganha a habilidade de transmisso inter-humana (humano para humano) de forma eficiente e sustentada, e espalhando-se globalmente. Os vrus da gripe que tm o potencial para causar uma
pandemia so referidos como "vrus da gripe com potencial pandmico.
Exemplos de vrus da gripe com potencial pandmico incluem influenza aviria A
(H5N1) e (H7N9), da "gripe aviria". Estes so os vrus no humanos (circulam entre humanos e aves em algumas partes do mundo). Infeces humanas com esses vrus tm ocorrido raramente, mas se qualquer um deles passar por mutao poder adquirir capacidade
de infectar seres humanos e espalhar-se facilmente de pessoa para pessoa, o que poderia
resultar em uma pandemia.
A preparao para uma pandemia inclui a vigilncia permanente de vrus da gripe humana e animal, avaliaes de risco dos vrus da gripe com potencial pandmico, bem como
o desenvolvimento e aperfeioamento de ferramentas de preparao que podem ajudar os
profissionais de sade pblica, no caso de uma pandemia por influenza, pois a gripe imprevisvel, tal como so as pandemias futuras. Entre as ferramentas e atividades da vigilncia, a elaborao de um plano de preparao para uma possvel pandemia fundamental,
tanto pelos gestores do nvel nacional como pelos gestores das Unidades Federadas.
Notificao
Todo caso suspeito de influenza por novo subtipo de influenza deve ser notificado
imediatamente Secretaria de Sade do Municpio, Estado, Distrito Federal ou diretamente
ao Ministrio da Sade por um dos seguintes meios:
Telefone: 0800-644-6645
E-mail: notifica@saude.gov.br
Site: www.saude.gov.br/svs
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33
Anexo A
Orientaes para coleta, armazenamento, transporte e envio de
amostras para diagnstico laboratorial de influenza
Coleta de amostras
Indicao
Diante de um caso de sndrome gripal ou sndrome respiratria aguda grave (apresentando
ou no fator de risco para complicaes), podero ser coletadas amostras clnicas de secreo de
nasofaringe e/ou orofaringe (conforme a tcnica de coleta) para deteco de vrus respiratrio.
Sndrome gripal (SG) a coleta deve ser realizada nas unidades sentinelas mediante
o cumprimento da definio de caso, oportunidade de coleta (at o 7 dia do incio
dos sintomas) e a meta de coleta de 5 casos de SG por semana em cada unidade
sentinela de SG.
Sndrome respiratria aguda grave (SRAG) a coleta deve ser realizada em todos
os casos de SRAG hospitalizados, incluindo os casos em UTI em unidades de sade
sentinelas da influenza.
Surto de SG devem ser coletadas amostras clnicas de no mximo 3 casos de SG
que estiverem at o 7 dia de incio dos sintomas. Sugere-se que a coleta seja feita em
casos situados em distintos pontos da mesma cadeia de transmisso. Em situaes
de surto, as coletas de amostras clnicas devem ser realizadas na unidade de sade
mais prxima ou dentro do prprio ambiente, se houver condies de minimizar a
transmisso do agente infeccioso durante o procedimento.
Tcnica para a coleta
Na coleta de amostras de trato respiratrio para o diagnstico laboratorial da
influenza, deve-se maximizar a colheita de clulas epiteliais infectadas pelo vrus. Aspirados
nasofarngeos (ANF) tm um maior teor celular e so superiores aos swabs nasofarngeos
e orofarngeos (SNF) no que concerne ao isolamento do vrus influenza. Os swabs e as
lavagens de garganta so de uso limitado no diagnstico de influenza, uma vez que a maior
parte das clulas capturadas por meio desta tcnica do epitlio escamoso. Os ANF, SNF
e as lavagens so aceitos para a cultura, imunofluorescncia, e deteco de antgeno viral.
Na impossibilidade de utilizar a tcnica de aspirado de nasofaringe, como alternativa, poder ser utilizada a tcnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe
(Figura 1), exclusivamente com swab de Rayon.
No dever ser utilizado swab de algodo, pois o mesmo interfere nas metodologias
moleculares utilizadas.
As amostras de secreo respiratria devem ser mantidas em temperatura adequada
de refrigerao (4 a 8C) e encaminhadas aos Laboratorios Centrais de Sade Pblica (Lacen), preferencialmente no mesmo dia da coleta.
34
Influenza
Figura 1 Tcnicas para a coleta de aspirado nasofarngeo e swab combinado

Aspirado nasofarngeo
Swab combinado
Swab nasal
Swab oral
Acondicionamento, transporte e envio de amostras para diagnstico

Todas as unidades coletoras (unidades de sade) devero encaminhar as amostras,
devidamente embaladas e armazenadas, aos Lacen, acompanhadas da ficha epidemiolgica
devidamente preenchida.
As amostras devero ser acondicionadas em tripla embalagem, de maneira a que se
mantenha a temperatura adequada (4 a 8C), at a chegada ao Lacen.
O Lacen dever acondicionar a amostra em caixas especficas (UNB3373) para transporte de substncias infecciosas, preferencialmente em gelo seco. Na impossibilidade de
obter gelo seco, a amostra poder ser congelada a -70C e encaminhada em gelo reciclvel.
Atualmente, a Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica da Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGLAB/SVS/MS) disponibiliza aos Lacen
servio de transporte das amostras biolgicas para os respectivos laboratrios de referncia,
duas vezes por semana, para realizar exames complementares e de maior complexidade.
O envio e a comunicao com a informao do nmero de conhecimento areo devem ser imediatos para o respectivo laboratrio de referncia. O transporte das amostras
deve obedecer as Normas da Associao Internacional de Transporte Areo (International
Air Transport Association IATA).
Indicao para a coleta de amostras em situao de bito
Recomenda-se a realizao apenas nos locais com capacidade tcnica para coletar
amostras para um possvel diagnstico post mortem dos casos de SRAG, sem diagnstico
etiolgico prvio e em situaes especiais indicadas pela vigilncia epidemiolgica.
Os cidos nucleicos virais podem ser detectados em diversos tecidos, principalmente
de brnquios e pulmes, os quais constituem espcimes de primeira escolha para o diagnstico laboratorial de vrus influenza pela tcnica de reao em cadeia da polimerase de
transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real. Devem ser coletados, no mnimo, oito fragmentos de cada tecido com dimenses aproximadas de 1 a 3cm.
Amostras de outros stios das vias areas tambm podem ser submetidas a culturas e
a ensaios moleculares. Desta forma, as amostras coletadas de rgos diferentes devem ser
acondicionadas em recipientes separados e devidamente identificados.
Os pontos anatmicos para a coleta de amostras so:
regio central dos brnquios (hilar), dos brnquios direito e esquerdo e da traqueia
proximal e distal;
35
parnquima pulmonar direito e esquerdo;

tonsilas e mucosa nasal;
fragmentos do miocrdio (ventrculo direito e esquerdo), do sistema nervoso central
(crtex cerebral, gnglios basais, ponte, medula e cerebelo) e do msculo esqueltico
de pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomilise, respectivamente;
espcimes de qualquer outro rgo, mostrando aparente alterao macroscpica,
podem ser encaminhados para investigao da etiologia viral.
No entanto, considerando a principal infeco secundria influenza, foram contempladas neste item orientaes para coleta de amostras para o diagnstico bacteriano diferencial, bem como para o diagnstico histopatolgico.
Acondicionamento das amostras
Para diagnstico viral
As amostras frescas coletadas de diferentes stios das vias respiratrias ou de qualquer outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em
recipientes estreis, e imersas em meio de transporte viral ou soluo salina tamponada (PBS pH 7,2), suplementadas com antibiticos.
Imediatamente aps a coleta, os espcimes, identificados com sua origem tecidual,
devem ser congelados e transportados em gelo seco.
Para diagnstico diferencial bacteriano
As amostras frescas coletadas de diferentes stios das vias respiratrias ou de qualquer
outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estreis, e imersas em soluo salina tamponada (PBS pH 7,2), sem antibiticos.
Imediatamente aps a coleta, os espcimes, identificados com sua origem tecidual, devem
ser mantidos e transportados sob refrigerao (4C) ao laboratrio para diagnstico.
Para diagnstico histopatolgico
A coleta de amostras para realizao do diagnstico histopatolgico deve ser feita
observando-se os protocolos em vigncia nos servios locais de patologia.
Acondicionar as amostras em frasco de vidro, com boca larga, com formalina tamponada a 10%.
Utilizar parafina sem compostos adicionais (por exemplo: cera de abelha, cera de
carnaba etc.) no processo de parafinizao dos fragmentos.
Envio de amostras e documentao necessria
Ficha completa de notificao (Sinan e/ou SIVEP-Gripe), de solicitao de exame
do indivduo, sistema (GAL) ou outro disponvel, com o endereo para envio do
resultado laboratorial.
Resumo do histrico clnico.
Cpia de qualquer resultado laboratorial pertinente.
Cpia do laudo preliminar ou conclusivo da necropsia.
36
Doena Meningoccica
Doena Meningoccica
CID 10: A39.0 Meningite Meningoccica; A39.2 Meningococcemia aguda
Descrio
A doena meningoccica uma infeco bacteriana aguda. Quando se apresenta na
forma de doena invasiva, caracteriza-se por uma ou mais sndromes clnicas, sendo a meningite meningoccica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave.
Agente etiolgico
A Neisseria meningitidis (meningococo) um diplococo gram-negativo, aerbio, imvel, pertencente famlia Neisseriaceae. A composio antignica da cpsula polissacardica
permite a classificao do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L,
W, X, Y e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X so os principais responsveis pela ocorrncia
da doena invasiva e, portanto, de epidemias. Os meningococos so tambm classificados
em sorotipos e sorossubtipos, de acordo com a composio antignica das protenas de
membrana externa PorB e PorA, respectivamente.
A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material gentico que
responsvel pela produo da cpsula e, com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteo
conferida pelas vacinas sorogrupo especfica, esse fenmeno pode ter consequncias no
uso e formulao das vacinas antimeningoccicas.
A caracterizao gentica de isolados de meningococo, que pode ser efetuada por diferentes mtodos moleculares, usada para monitorar a epidemiologia da doena meningoccica,
permitindo a identificao de um clone epidmico, assim como a permuta capsular entre cepas.
Reservatrio
O homem, sendo a nasofaringe o local de colonizao do microrganismo. A colonizao assintomtica da nasofaringe pela N. meningitidis caracteriza o estado de portador que
ocorre frequentemente, chegando a ser maior que 10% em determinadas faixas etrias nos
perodos endmicos, podendo o indivduo albergar o meningococo por perodo prolongado.
As taxas de incidncia de portadores so maiores entre adolescentes e adultos jovens e
em camadas socioeconmicas menos privilegiadas.
Modo de transmisso
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secrees respiratrias de pessoas infectadas, assintomticas ou doentes. A transmisso por fmites no importante.
Perodo de incubao
Em mdia, de 3 a 4 dias, podendo variar de 2 a 10 dias.
37
Aps a colonizao da nasofaringe, a probabilidade de desenvolver doena meningoccica invasiva depender da virulncia da cepa, das condies imunitrias do hospedeiro
e da capacidade de eliminao do agente da corrente sangunea, pela ao de anticorpos
sricos com atividade bactericida mediada pela ativao do complemento. O bao tambm
exerce um importante papel na eliminao da bactria na corrente sangunea.
Persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, a bactria eliminada da nasofaringe aps 24 horas de antibioticoterapia adequada.
Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade geral, entretanto, o grupo etrio de maior risco so as crianas
menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano.
A doena meningoccica invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetveis recentemente colonizadas por uma cepa patognica. Inmeros fatores de risco tm sido associados, tais como: infeces respiratrias virais recentes (especialmente influenza), aglomerao no domiclio, residir em quartis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos
de estudantes, tabagismo (passivo ou ativo), condies socioeconmicas menos privilegiadas e contato ntimo com portadores. O risco de desenvolver doena invasiva entre contatos
domiciliares de um doente cerca de 500 a 800 vezes maior que na populao geral.
Asplnia (anatmica ou funcional), deficincia de properdina, de C3 e de componentes terminais do complemento (C5 a C9) tambm esto associadas a um maior risco de desenvolvimento
de doena meningoccica. As pessoas com tais condies clnicas, em funo da incapacidade de
provocar a morte intracelular da bactria, apresentam maior risco de episdios recorrentes de doena meningoccica e, portanto, so consideradas grupos prioritrios para profilaxia com vacinas.
Em portadores, a colonizao assintomtica da nasofaringe por meningococos tipveis
e no tipveis e por outras espcies de Neisseria como, por exemplo, a N. lactamica acaba
funcionando como um processo imunizante e resulta em produo de anticorpos protetores.
Manifestaes clnicas
A infeco invasiva pela N. meningitidis pode apresentar um amplo espectro clnico,
que varia desde febre transitria e bacteremia oculta at formas fulminantes, com a morte
do paciente em poucas horas aps o incio dos sintomas.
A meningite e a meningococcemia so as formas clnicas mais frequentemente observadas, podendo ocorrer isoladamente ou associadas. A denominao doena meningoccica torna-se apropriada nesse contexto, sendo adotada internacionalmente.
O quadro de meningite pode se instalar em algumas horas, iniciado com intensa sintomatologia, ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanhado de outras manifestaes
(Quadro 1), geralmente indistinguveis de outras meningites bacterianas. A meningite meningoccica a forma mais frequente de doena meningoccica invasiva e associa-se, em
cerca de 60% dos casos, presena de leses cutneas petequiais bastante caractersticas.
38
Doena Meningoccica
Quadro 1 Sinais e sintomas de meningite bacteriana e meningococcemia

Sinais/sintomas
Meningite bacteriana
(meningite meningoccica
e meningite causada por
outras bactrias)
Doena meningoccica
(meningite meningoccica
com meningococcemia)
Meningococcemia
Sinais e sintomas no especficos comuns

Febrea
Vmitos/nuseas
Letargia
Irritabilidade
Recusa alimentar
Cefaleia
Dor muscular/articular
Dificuldade respiratria
Sinais e sintomas no especficos menos comuns
Calafrios/tremores
Dor abdominal/distenso
Dor/coriza no nariz, ouvido e/ou garganta
NS
NS
Sinais e sintomas mais especficos

Petquiasb
Rigidez na nuca
Alterao no estado mentalc
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na cor da pele
Choque
Hipotenso
Dor na perna
Extremidades frias
Abaulamento da fontanelad
Fotofobia
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Inconscincia
Estado clnico precrio/txico
Paresia
Deficit neurolgico focale
Convulses
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Sinais de choque
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na colorao da pele
Taquicardia e/ou hipotenso
Dificuldade respiratria
Dor na perna
Extremidades frias
Estado clnico precrio/txico
Estado de alterao mental/diminuio da conscincia
Baixo dbito urinrio
Fonte: Nice (2010).
Legenda:
Sinais e sintomas presentes
Sinais e sintomas ausentes
NS
No se sabe se sinal/sintoma est presente (sem

evidncias cientficas reportadas)
Nem sempre presente, especialmente em recm-nascidos.

Deve-se estar ciente de que uma erupo pode ser menos visvel em tons de pele mais escuras verificar solas dos ps e mos.
Inclui delrio, confuso, sonolncia e diminuio da conscincia.
d
Relevante apenas em crianas menores de 2 anos.
e
Incluindo o envolvimento do nervo craniano e anormalidade da pupila.
a
b
c
39
Em lactentes com meningite, a pesquisa de sinais menngeos extremamente difcil e

a rigidez de nuca nem sempre est presente. Nestas circunstncias, deve-se realizar o exame
cuidadoso da fontanela bregmtica:
abaulamento e/ou aumento de tenso da fontanela, aliados a febre, irritabilidade,
gemncia, inapetncia e vmitos.
Em lactentes jovens, sobretudo no perodo neonatal, a suspeita de meningite torna-se notadamente mais difcil, pois a sintomatologia e os dados de exame fsico so os mais diversos possveis:
no recm-nascido, a febre nem sempre est presente;
observa-se, muitas vezes, hipotermia, recusa alimentar, cianose, convulses, apatia e
irritabilidade que se alternam, respirao irregular e ictercia.
Em 15 a 20% dos pacientes com doena meningoccica, identificam-se formas de
evoluo muito rpidas, geralmente fulminantes, devidas somente septicemia meningoccica, sem meningite, e que se manifestam por sinais clnicos de choque e coagulao intravascular disseminada (CIVD), caracterizando a sndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Trata-se de um quadro de instalao repentina, que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e
vmitos, seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular, taquicardia, pulso fino e rpido, queda de presso arterial, oligria e m perfuso perifrica.
Suspeita-se da sndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros de instalao precoce, em doente com sinais clnicos de choque e extensas leses purpricas. A CIVD que se
associa determina aumento da palidez, prostrao, hemorragias, taquicardia e taquipneia.
Um rash maculopapular, no petequial, difcil de distinguir de um exantema de origem viral e geralmente de curta durao, pode estar presente no incio do quadro em at
15% das crianas com meningococcemia.
No Quadro 1, so apresentados os principais sinais e sintomas observados nos casos de
meningite bacteriana (meningite meningoccica e meningite causada por outras bactrias)
e doena meningoccica (meningite meningoccica e/ou meningococcemia).
Complicaes
As convulses esto presentes em 20% das crianas com meningite meningoccica.
Sua ocorrncia, assim como a presena de sinais neurolgicos focais, menos frequente que
nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus influenzae sorotipo B.
Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em algumas horas. Associa-se
a elevadas taxas de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a grande maioria dos bitos
nas primeiras 48 horas do incio dos sintomas.
Diagnstico
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos so:
Cultura pode ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, principalmente lquido cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de leses petequeais.
40
Doena Meningoccica
considerada padro ouro para diagnstico da doena meningoccica, por ter alto
grau de especificidade. Tem como objetivo o isolamento da bactria para identificao da espcie, e posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do
meningococo invasivo.
Exame quimiocitolgico do LCR permite a contagem e o diferencial das clulas;
e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do
diagnstico final, pelo baixo grau de especificidade.
Bacterioscopia direta pode ser realizada a partir do LCR e outros fluidos corpreos normalmente estreis e de raspagem de petquias. A colorao do LCR pela
tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar
morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes no caso do meningococo, um
diplococo gram-negativo.
Contraimuneletroforese cruzada (CIE) o material clnico preferencial para o
ensaio o LCR e o soro. A tcnica detecta os antgenos do meningococo A, B, C e
W presentes na amostra clnica. Apesar de apresentar uma alta especificidade (em
torno de 90%), a sensibilidade baixa, especialmente em amostras de soro.
Aglutinao pelo Ltex detecta o antgeno bacteriano em amostras de LCR e soro,
ou outros fluidos biolgicos. Partculas de ltex, sensibilizadas com antissoros especficos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar
o antgeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) detecta o DNA da N. meningitidis presente nas amostras clnicas (LCR, soro e sangue total). Tambm permite a genogrupagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (qPCR) uma
modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA alvo com maior
sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao.
Mais informaes sobre os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos
laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras, bem como
detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites,
encontram-se no Anexo A do texto Outras Meningites.
Depender da forma de apresentao da doena.
Nas formas clnicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenas
exantemticas, principalmente as virais e doenas do trato respiratrio superior.
Para meningoccemia, os principais so sepse de outras etiologias, febres hemorrgicas
(dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma ctero-hemorrgica (doena de Weill), malria (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.
Nas meningites, o diagnstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes
causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o H. influenzae, alm das formas
virais e outras causas de meningoencefalite.
41
Tratamento
A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, de preferncia,
logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico
deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e
cuidadosa assistncia.
O Quadro 2 apresenta a recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica em crianas e adultos.
Quadro 2 Recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica
Grupo etrio
Crianas
Adultos
Antibiticos
Dose (endovenosa)
Intervalo
Penicilina ou
200.000-400.000UI/kg/dia
4 em 4 horas
Ampicilina ou
200-300mg/kg/dia
6 em 6 horas
Ceftriaxone
100mg/kg/dia
12 em 12 horas
Ceftriaxone
2g
12 em 12 horas
Durao
5 a 7 dias
7 dias
O uso de corticoide nas situaes de choque discutvel, pois h controvrsias a respeito da influncia favorvel ao prognstico.
No Brasil, a doena meningoccica endmica, com ocorrncia de surtos espordicos.
O meningococo a principal causa de meningite bacteriana no pas.
Os coeficientes de incidncia tm se mantido estveis nos ltimos anos, com aproximadamente 1,5 a 2,0 casos para cada 100.000 habitantes.
Acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm aproximadamente 40 a 50% dos
casos notificados ocorrem em crianas menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes
de incidncia da doena so observados em lactentes, no primeiro ano de vida.
Nos surtos e epidemias, observam-se mudanas nas faixas etrias afetadas, com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens.
A letalidade da doena no Brasil situa-se em torno de 20% nos ltimos anos. Na forma
mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%.
Desde a dcada de 1990, os sorogrupos circulantes mais frequentes no Brasil foram o C e o
B. Aps um perodo de predomnio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005, um aumento
no nmero e na proporo de casos atribudos ao sorogrupo C em diferentes regies do pas.
Em meados de 2010, devido ao aumento de circulao do sorogrupo C e alta incidncia da doena observada em crianas, a vacina meningoccica C (conjugada) foi introduzida no calendrio de vacinao da criana.
42
Doena Meningoccica
Objetivos
Monitorar a situao epidemiolgica da doena meningoccica no pas.
Detectar surtos precocemente.
Orientar a utilizao e avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle.
Monitorar a prevalncia dos sorogrupos e sorotipos de N. meningitidis circulantes.
Monitorar o perfil da resistncia bacteriana das cepas de N. meningitidis identificadas.
Definio de caso
Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
nuca e outros sinais de irritao menngea (Kernig e Brudzinski), convulses e/ou manchas
vermelhas no corpo.
Nos casos de meningococcemia, atentar para eritema/exantema, alm de sinais e sintomas inespecficos (sugestivos de septicemia), como hipotenso, diarreia, dor abdominal,
dor em membros inferiores, mialgia, rebaixamento do sensrio, entre outros.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem
no ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.
Confirmado
Todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e cujo diagnstico seja confirmado por meio dos exames laboratoriais especficos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/ou Ltex.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e que apresente
histria de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente para
N. meningitidis por um dos exames laboratoriais especficos, mas que no tenha
realizado nenhum deles.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com bacterioscopia da
amostra clnica com presena de diplococo Gram-negativo.
Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com clnica sugestiva de
doena meningoccica com presena de petquias (meningococcemia).
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.
Notificao
Doena de notificao compulsria, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou
bitos de notificao imediata.
Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades competentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e
43
privados, por intermdio de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite.
Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso
(incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena.
A Ficha de Investigao de Meningite o instrumento utilizado para a investigao.
Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for
negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia).
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o
caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas
identificadas na investigao como contato prximo do caso.
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.
- Verificar os resultados de exames de sangue/soro e/ou LCR e/ou raspados de leses petequiais encaminhados ao laboratrio.
- Verificar a evoluo clnica do paciente.
Para identificao da rea de transmisso
- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e outros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,
para identificar possveis fontes de infeco.
Para determinao da extenso da rea de transmisso
Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
- Identificar todos os contatos prximos e prolongados do caso.
- Investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios.
- Verificar histrico vacinal do paciente e contatos.
- Avaliar a cobertura vacinal do municpio.
Coleta e remessa de material para exames
- A coleta de espcimes clnicos (LCR, sangue, e/ou leses petequiais) para o
diagnstico laboratorial deve ser realizada logo aps a suspeita clnica de doena
meningoccica, preferencialmente antes do incio do tratamento com antibitico.
44
Doena Meningoccica
- A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para

o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o
mais prximo possvel do momento do incio do tratamento.
- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no
laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse
material e/ou a cepa de N. meningitidis j isolada dever ser encaminhada para
o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnstico
mais especfico.
- O LCR deve ser coletado exclusivamente por mdico especializado seguindo as
normas tcnicas e fluxos recomendados nos anexos A e B do texto Outras Meningites.
- Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio das
medidas de controle cabveis, embora sejam imprescindveis para confirmao
do caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encerramento das investigaes.
obrigatria a coleta de material clnico do paciente para realizao dos exames
laboratoriais para confirmao do diagnstico etiolgico e identificao do sorogrupo de N. menigitidis circulante.
Anlise de dados
Esta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde interpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever ser orientada por
algumas perguntas, tais como:
Qual foi ou quais foram a(s) fonte(s) de infeco?
O caso sob investigao transmitiu a doena para outra(s) pessoa(s)?
Trata-se de caso(s) isolado(s), ou de um surto?
Existem medidas de controle a serem executadas?
Isso significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da
ficha de investigao de um caso. A anlise rotineira dos dados registrados no banco do Sinan considerada atividade fundamental para que se alcance o objetivo final da Vigilncia
Epidemiolgica, que o controle das doenas.
Algumas atividades consideradas inerentes vigilncia da doena meningoccica so:
Acompanhamento semanal do nmero de casos de doena meningoccica por municpio, para detectar surtos.
Anlise da situao epidemiolgica da doena meningoccica utilizando os indicadores de morbimortalidade: incidncia, mortalidade e letalidade por faixa etria,
sazonalidade, sorogrupo circulante, entre outros.
Anlise de indicadores operacionais da vigilncia: oportunidade de realizao da
quimioprofilaxia, oportunidade de investigao e encerramento dos casos, percentual de meningites bacterianas confirmadas por critrio laboratorial, cobertura vacinal, entre outros.
45
Encerramento de caso
Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a concluso do caso.
O encerramento de um caso de doena meningoccica pode ser realizado pelos seguintes critrios:
critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou Ltex) caso com identificao da N. meningitidis na cultura de amostras clnicas, ou com deteco do DNA
da bactria por PCR na amostra clnica, ou com presena de antgenos bacterianos
na amostra clnica detectados por CIE ou Ltex.
critrio laboratorial inespecfico (bacterioscopia) caso com presena de diplococos Gram-negativos na amostra clnica.
critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos, mas
que teve contato prximo com caso confirmado por critrio laboratorial especfico
em um perodo anterior, de at 15 dias, ao aparecimento dos sintomas.
critrio clnico caso de meningococcemia ou de meningite meningoccica associada meningococcemia, sem exames laboratoriais positivos.
necropsia bito com achados anatomopatolgicos compatveis com meningite
meningoccica e/ou meningococcemia.
Relatrio final
Os dados da investigao em situaes de surto ou aglomerado de casos ou bitos
devero ser sumarizados em um relatrio com informaes sobre a distribuio dos casos
por tempo, lugar e pessoa.

Objetivos
Prevenir casos secundrios entre os contatos prximos de um caso suspeito de doena meningoccica.
Prevenir casos de doena meningoccica entre crianas menores de 1 ano.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia, embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem
sido adotada como uma medida eficaz na preveno de casos secundrios. Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do primeiro caso.
O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primeiros dias
aps o incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais
rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de doena meningoccica.
46
Doena Meningoccica
Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham

o mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comunicantes de creches
e escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.
A quimioprofilaxia tambm est indicada para o paciente no momento da alta ou na
internao no mesmo esquema preconizado para os contatos prximos, exceto se o tratamento da doena foi realizado com ceftriaxona.
No h recomendao para os profissionais da rea de sade que atenderam o caso de
doena meningoccica, exceto para aqueles que realizaram procedimentos invasivos (intubao orotraqueal, passagem de cateter nasogstrico) sem utilizao de equipamento de
proteo individual adequado (EPI).
O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferencialmente at 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o perodo de incubao da doena. Alternativamente, outros antibiticos podem ser utilizados para a quimioprofilaxia (Quadro 3). A recomendao para uso
preferencial e/ou restrito da rifampicina, alm do tratamento da tuberculose no pas, visa
evitar a seleo de cepas resistentes de meningococos.
Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia,
pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos. A relao
risco/benefcio do uso de antibiticos pela gestante dever ser avaliada pelo mdico assistente.
Quadro 3 Esquema quimioprofiltico indicado para doena meningoccica
Droga
Rifampicina
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
Idade
Dose
Intervalo
<1 ms
5mg/kg/dose
12 em 12 horas
Crianas 1
ms e adultos
10mg/kg/dose (mximo de 600mg)
12 em 12 horas
<12 anos
125mg; intramuscular
12 anos
250mg; intramuscular
>18 anos
500mg; uso oral
Durao
2 dias
Dose nica
Dose nica
Todos os contatos prximos de um caso de doena meningoccica, independentemente do estado vacinal, devero receber a quimioprofilaxia. importante observar o carto de vacina. As crianas menores de 1 ano que no so vacinadas
devem receber a quimioprofilaxia e atualizar o carto vacinal.
47
Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da doena, e as vacinas
contra o meningococo so sorogrupo ou sorossubtipo especficas.
So utilizadas na rotina para imunizao e tambm para controle de surtos.
Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C
Est disponvel no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana do Programa Nacional
de Imunizao (PNI/MS). A imunizao primria consiste de duas doses, aos 3 e 5 meses
de vida, e o reforo entre 12 e 15 meses de idade.
Tambm ofertada nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE),
sendo recomendada nas seguintes situaes:
Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
Imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina fixadora de manose.
Pessoas menores de 13 anos com HIV/aids.
Implante de cclea.
Doenas de depsito (distrbios bioqumicos, geneticamente determinados, nos
quais um defeito enzimtico especfico produz um bloqueio metablico que pode
originar uma doena, por exemplo: doena de Tay-sachs, doena de Gaucher e
doena de Fabry).
Dependendo da situao epidemiolgica, a vacina poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepresso contempladas no referido manual.
contraindicada para pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente deste
imunobiolgico. Os eventos adversos so eritema, endurao e dor/sensibilidade no local
da injeo, febre baixa e irritabilidade, sonolncia, alterao no sono, perda de apetite, diarreia, vmitos, cefaleia, vesculas, dermatite (inflamao da pele), urticria e prurido. H
relatos raros de petquias e prpuras (manchas purpreas na pele e mucosas).
Manejo e controle de surto

Os surtos de doena meningoccica esto entre as situaes mais desafiadoras para as
autoridades de sade pblica, devido ao potencial de grande morbidade e mortalidade, com
muita repercusso social e nos meios de comunicao.
As respostas sanitrias variam em cada surto e dependero da identificao, ou no,
de vnculo epidemiolgico entre os casos, das faixas etrias acometidas, da distribuio
geogrfica e de outros riscos.
O objetivo do manejo dos surtos de doena meningoccica interromper a cadeia de
transmisso e evitar a ocorrncia de novos casos.
No Quadro 4, apresentado um glossrio com o significado de termos importantes
para investigao de surto de doena meningoccica.
48
Doena Meningoccica
Quadro 4 Glossrio de termos importantes na investigao de surtos de

doena meningoccica
Termos
Definio
Caso primrio
Paciente com doena meningoccica sem histria de contato com caso suspeito ou
confirmado
Caso coprimrio
Contato prximo que adoece nas primeiras 24 horas do incio da manifestao clnica
do caso primrio
Caso secundrio
Contato prximo que adoece aps 24 horas do incio da manifestao clnica do caso primrio
Portador
Indivduo colonizado, na nasofaringe, pela N. meningitidis, sem manifestao clnica

da doena
Surto
Ocorrncia de casos alm do que esperado para populao ou determinado grupo

de indivduos, em um perodo especfico do tempo, que atendem aos critrios de
surtos comunitrios ou institucionais estabelecidos
Surto comunitrio
Ocorrncia de 3 ou mais casos primrios, do mesmo sorogrupo, confirmados por

critrio laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3
meses, em residentes da mesma rea geogrfica, que no sejam comunicantes entre
si, resultando em uma taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes
Surto institucional
Ocorrncia de 3 ou mais casos, do mesmo sorogrupo, confirmados por critrio

laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3 meses,
entre pessoas que compartilham o mesmo ambiente (trabalho, escola, ou outra
instituio) mas que no tenham contato estabelecido uns com os outros, resultando
em um taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes
Taxa de ataque
primria
(casos/100.000 hab.)
TA = [(casos primrios do mesmo sorogrupo confirmados no perodo 3 meses)/

(populao sob risco)] x 100.000
Os casos secundrios devem ser excludos, e cada grupo de casos coprimrios deve ser
considerado como 1 caso
Recomendaes para o bloqueio vacinal

A vacinao de bloqueio est indicada nas situaes em que haja a caracterizao de um
surto de doena meningoccica (Quadro 4), para o qual seja conhecido o sorogrupo responsvel
por meio de confirmao laboratorial especfica (cultura e/ou PCR) e haja vacina eficaz disponvel.
A vacinao somente ser utilizada a partir de deciso conjunta das trs esferas de gesto.
A estratgia de vacinao (campanha indiscriminada ou discriminada) ser definida
considerando a anlise epidemiolgica, as caractersticas da populao e a rea geogrfica
de ocorrncia dos casos.
Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinao devero estar de acordo com as normas tcnicas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizao do Ministrio da Sade (PNI/MS).
Aps a vacinao, so necessrios de 7 a 10 dias para a obteno de ttulos protetores
de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas vacinadas, no perodo de at 10 dias aps a vacinao, no devem ser considerados falhas da vacinao. Esses casos podem ocorrer, visto
que o indivduo pode ainda no ter produzido imunidade ou estar em perodo de incubao da doena, que varia de 2 a 10 dias.
49
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50
Outras Meningites
Outras Meningites
Meningites bacterianas
CID 10: G00.0 Meningite por Haemophilus influenzae
CID 10: G00.1 Meningite pneumoccica
CID 10: G00.2 G00.9 Meningite por outras bactrias
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por bactrias.
Agentes etiolgicos
Pode ser causada por uma grande variedade de bactrias. A prevalncia de cada bactria est associada a um dos seguintes fatores:
idade do paciente, porta de entrada ou foco sptico inicial;
tipo e localizao da infeco no sistema nervoso central (SNC);
estado imunitrio prvio;
situao epidemiolgica local.
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite esto listados a seguir.
Neisseria meningitidis (meningococo)
No Brasil a principal causa de meningite bacteriana (tratada em captulo sobre
Doena Meningoccica).
Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Bactria gram-positiva com caracterstica morfolgica esfrica (cocos), disposta aos pares.
alfa-hemoltico e no agrupvel. Possui mais de 90 sorotipos capsulares, imunologicamente
distintos, que causam doena pneumoccica invasiva (meningite, pneumonia bactermica, sepse e artrite) e no invasiva (sinusite, otite mdia aguda, conjuntivite, bronquite e pneumonia).
Haemophilus influenzae
Bactria gram-negativa que pode ser classificada em seis sorotipos (A, B, C, D, E, F),
a partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O H. influenzae, desprovido de
cpsula, se encontra nas vias respiratrias de forma saprfita, podendo causar infeces
assintomticas ou doenas no invasivas, tais como bronquite, sinusites e otites, tanto em
crianas quanto em adultos.
51
Outras bactrias
Destacam-se: Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus sp. especialmente os do
grupo B; Streptococcus agalactie; Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus; Pseudomonas
aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter sp.; Salmonella sp.; Proteus sp.
Reservatrio
O principal o homem.
Modo de transmisso
Em geral de pessoa a pessoa, atravs das vias respiratrias, por gotculas e secrees
da nasofaringe.
Perodo de incubao
Em geral, de 2 a 10 dias, em mdia 3 a 4 dias. Pode haver alguma variao em funo
do agente etiolgico responsvel.
varivel, dependendo do agente infeccioso e da instituio do diagnstico e
tratamento.

A suscetibilidade geral. As crianas menores de 5 anos, principalmente as menores
de 1 ano, e pessoas maiores de 60 anos so mais suscetveis doena.
Em relao meningite pneumoccica, idosos e indivduos portadores de quadros
crnicos ou de doenas imunossupressoras tais como sndrome nefrtica, asplenia anatmica ou funcional, insuficincia renal crnica, diabetes mellitus e infeco pelo HIV apresentam maior risco de adoecimento.
No caso do pneumococo, H. influenzae sorotipo b e M. tuberculosis a imunidade
conferida por meio de vacinao especfica.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico, em geral, grave e caracteriza-se por febre, cefaleia, nusea, vmito,
rigidez de nuca, prostrao e confuso mental, sinais de irritao menngea, acompanhadas
de alteraes do lquido cefalorraquidiano (LCR).
No curso da doena podem surgir delrio e coma. Dependendo do grau de comprometimento enceflico (meningoencefalite), o paciente poder apresentar tambm convulses,
paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos
fulminantes com sinais de choque tambm podem ocorrer.
A irritao menngea associa-se aos seguintes sinais:
Sinal de Kernig resposta em flexo da articulao do joelho, quando a coxa colocada em certo grau de flexo, relativamente ao tronco.
52
Outras Meningites
- H duas formas de se pesquisar esse sinal:

. paciente em decbito dorsal eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; h
flexo da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia;
. paciente em decbito dorsal eleva-se o membro inferior em extenso, fletindo-o sobre a bacia; aps pequena angulao, h flexo da perna sobre a coxa.
Essa variante chama-se, tambm, manobra de Lasgue.
Sinal de Brudzinski flexo involuntria da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se tentar fletir a cabea do paciente.
Crianas de at 9 meses podero no apresentar os sinais clssicos de irritao
menngea. Neste grupo, outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnstica, tais
como: febre, irritabilidade ou agitao, choro persistente, grito menngeo (criana
grita ao ser manipulada, principalmente quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou no de vmitos, convulses e abaulamento
da fontanela.
As informaes sobre as manifestaes clnicas da Doena Meningoccica esto tratadas em texto especfico sobre o tema.
Complicaes
As principais complicaes so perda da audio, distrbio de linguagem, retardo
mental, anormalidade motora e distrbios visuais.
Diagnstico
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meningite bacteriana so:
cultura (padro ouro) LCR, sangue, raspado de leses petequiais ou fezes;
reao em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro, e outras amostras;
aglutinao pelo ltex LCR e soro;
contraimuneletroforese (CIE) LCR e soro;
bacterioscopia direta LCR e outros fluidos estreis;
exame quimiocitolgico do lquor.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos infecciosos ocorre o aumento de elementos figurados (clulas), causando turvao, cuja intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo dessas clulas
(Quadro 1).
No Anexo A esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amostras,
fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites bacterianas.
53
Quadro 1 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para

meningites bacterianas
LCR
Meningite bacteriana
Referncia
Meningite tuberculosa
Aspecto
Turvo
Lmpido ou ligeiramente turvo

(opalescente)
Lmpido
Cor
Branca-leitosa ou
ligeiramente xantocrmica
Incolor ou xantocrmica
Incolor, cristalino
(gua de rocha)
Cloretos
Diminudos
Diminudos
680 750mEq/L
Glicose
Diminuda
Diminuda
45 a 100mg/dL
Protenas
totais
Aumentadas
Aumentadas
15 a 50mg/dL
Globulinas
Positiva (Gama-globulina)
Positiva (Alfa e gama-globulinas)
Leuccitos
200 a milhares (neutrfilos)
25 a 500 (linfcitos)
0 a 5/mm3
Tratamento
O tratamento com antibitico deve ser institudo assim que possvel. A adoo imediata do tratamento antibitico no impede a coleta de material para o diagnstico etiolgico,
seja LCR, sangue ou outros espcimes clnicos, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita, preferencialmente, antes de iniciar o tratamento ou o mais prximo possvel
desse momento.
O tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da
doena e importante para o prognstico satisfatrio.
O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como
reposio de lquidos e cuidadosa assistncia.
De maneira geral, o tratamento antibacteriano feito de maneira emprica, pois o
agente etiolgico desconhecido; toma-se como base o conhecimento dos agentes bacterianos prevalentes na comunidade, assim como seu perfil de suscetibilidade antimicrobiana,
nas diversas faixas etrias.
A durao do tratamento antibitico em pacientes com meningite bacteriana varia de
acordo com o agente isolado e deve ser individualizada de acordo com a resposta clnica.
O esquema recomendado para doena meningoccica est apresentado no texto especfico.
Para lactentes com at 2 meses de idade

Nesta faixa etria utiliza-se, inicialmente, a associao da ampicilina com uma cefalosporina de terceira gerao (cefotaxima). A ceftriaxona deve ser evitada no perodo neonatal, por competir com a bilirrubina.
Outra opo iniciar o tratamento com associao de ampicilina com um aminoglicosdeo gentamicina ou amicacina. Esta associao empregada no s pelo espectro de
cada antibitico em si, mas tambm devido ao sinergismo que apresenta contra algumas
54
Outras Meningites
enterobactrias tambm responsveis por meningite nesta faixa etria. Alternativamente

pode-se empregar, em vez da ampicilina, a penicilina.
Caso o diagnstico etiolgico seja estabelecido pela cultura do LCR, pode-se ento
usar um nico antibitico, sendo que sua escolha depender do antibiograma.
O Quadro 2 apresenta a dose preconizada segundo antibacteriano para lactentes com
menos de 2 meses de idade com meningite bacteriana.
Quadro 2 Dose preconizada dos antibacterianos em lactentes com menos de 2
meses de idade com meningite bacteriana
Antibitico
Ampicilina
Penicilina cristalina
Cefotaxima
Amicacina
Gentamicina
Idade
Dose diria (endovenosa)
Intervalo (horas)
7 dias (peso <2.000g)
100mg/kg/dia
12 em 12
7 dias (peso >2.000g)
150mg/kg/dia
8 em 8
>7 dias (peso <2.000g)
150 a 200mg/kg/dia
8 em 8
>7 dias (peso >2.000g)
200 a 300mg/kg/dia
6 em 6
100.000UI/kg/dia
12 em 12
150.000UI/kg/dia
8 em 8
>7 dias (peso <2.000g)
150.000UI/kg/dia
8 em 8
>7 dias (peso >2.000g)
200.000UI/kg/dia
6 em 6
7 dias
100 a 150mg/kg/dia
12 em 12
>7 dias
200mg/kg/dia
6 em 6
15mg/kg/dia
12 em 12
20mg/kg/dia
12 em 12
>7 dias
30mg/kg/dia
8 em 8
5mg/kg/dia
12 em 12
7,5mg/kg/dia
12 em 12
>7 dias
7,5mg/kg/dia
8 em 8
Crianas com mais de 2 meses de idade

O tratamento emprico de meningites bacterianas em crianas com mais de 2 meses de
idade deve ser iniciado com uma cefalosporina de terceira gerao ceftriaxona ou cefotaxima. O esquema emprico clssico utilizando a associao de ampicilina e cloranfenicol s
se justifica se houver indisponibilidade das drogas previamente citadas.
Nos casos de pacientes com histria de anafilaxia aos antibiticos -lactmicos, podese usar o cloranfenicol no tratamento emprico inicial.
Assim que se obtiver o resultado da cultura, o esquema antibitico deve ser reavaliado
e direcionado para o agente (Quadro 3).
55
Quadro 3 Terapia antibitica para crianas com mais de 2 meses de idade com
meningite bacteriana
Patgeno
Intervalo
(horas)
Antibitico
Dose diria
Durao (dias)
Penicilina G ou
200.000 a 400.000UI/kg/dia
4 em 4
Ampicilina
200 a 300mg/kg/dia
6 em 6
Ceftriaxona ou
100mg/kg/dia
12 em 12
Cefotaxima
200mg/kg/dia
6 em 6
Resistente penicilina e
sensvel cefalosporina
de 3 gerao
Ceftriaxona ou
100mg/kg/dia
12 em 12
Cefotaxima
200mg/kg/dia
6 em 6
Resistente penicilina
e cefalosporina de
3 gerao e sensvel
rifampicina
Vancomicina +
cefalosporina
de 3 gerao
+ rifampicina
60mg/kg/dia
6 em 6
100mg/kg/dia
12 em 12
20mg/kg/dia
12 em 12
Ceftriaxona ou
100mg/kg/dia
12 em 12
Cefotaxima
200 mg/kg/dia
6 em 6
Outros bacilos gramnegativos (Escherichia

coli, Klebsiella sp)
Ceftriaxona ou
100mg/kg/dia
12 em 12
Cefotaxima
200mg/kg/dia
6 em 6
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima
150 a 200mg/kg/dia
8 em 8
21
30mg/kg/dia
12 em 12
21
Streptococcus pneumoniae
Sensvel penicilina
Resistncia intermediria
penicilina
10 a 14
7 a 10
21
Ampicilina +
Listeria monocytogenes
Amicacina
Adultos
A antibioticoterapia, segundo etiologia, deve ser ajustada de acordo com resultados do
teste de sensibilidade (Quadro 4).
Quadro 4 Terapia antibitica para adultos com meningite bacteriana, segundo
etiologia
Agente etiolgico
Antibitico
Dose
Intervalo
(horas)
56
Via de
administrao
7
Ceftriaxone
12 em 12
2g
Endovenosa
Enterobactrias
Pseudomonas
Durao
(dias)
10 a 14
Meropenem
8 em 8
Outras Meningites
Resistncia bacteriana
H. influenzae
Aproximadamente 30% dos isolados de H. influenzae sorotipo b (Hib) produzem
beta-lactamases e, portanto, so resistentes ampicilina. Estas cepas produtoras de betalactamase permanecem sensveis s cefalosporinas de terceira gerao.
S. pneumoniae
Apesar de existirem diferenas geogrficas marcantes na frequncia de resistncia do
pneumococo s penicilinas, as taxas vm aumentando progressivamente. Estudos realizados
em nosso meio demonstram que a incidncia de isolados em amostras de LCR no suscetveis
penicilina atingiu valores acima de 30%. Estes mesmos estudos demonstram que, ainda no
nosso meio, a resistncia do pneumococo s cefalosporinas de terceira gerao ainda baixa.
Nos casos de meningite por pneumococos resistentes penicilina e cefalosporinas,
deve-se utilizar a associao de vancomicina com uma cefalosporina de terceira gerao
(cefotaxima ou ceftriaxona). Dever ser adicionada a rifampicina ao esquema nas seguintes situaes:
piora clnica aps 24 a 48 horas de terapia com vancomicina e cefalosporina de terceira gerao;
falha na esterilizao liqurica; ou
identificao de pneumococo com concentrao inibitria mnima (CIM) 4g/mL
para cefotaxima ou ceftriaxona (Quadro 3).
A vancomicina, em funo de sua baixa penetrao liqurica, no deve ser utilizada
como agente isolado no tratamento de meningite bacteriana.
No Brasil, as principais ocorrncias de meningite bacteriana, de relevncia para a sade pblica, so as causadas por N. meningitidis (meningococo), S. pneumoniae (pneumococo) e Hib.
O pneumococo a segunda maior causa de meningite bacteriana no Brasil. Tambm
responsvel por outras doenas invasivas, como pneumonia, bacteremia, sepse e doenas
no invasivas, como otite mdia, sinusite, entre outras. No Brasil, as crianas de at 2 anos
de idade so as mais acometidas pela meningite pneumoccica. Em 2010, a vacina conjugada 10-valente, que protege contra dez sorotipos do pneumococo, foi disponibilizada no
calendrio de vacinao da criana para crianas menores de 1 ano de idade.
Em 1999, foi introduzida no pas a vacina contra o Hib, responsvel por vrias doenas
invasivas, como meningites e pneumonias, sobretudo em crianas. O Hib era a segunda
causa mais comum de meningite bacteriana no Brasil, sendo responsvel por uma incidncia mdia anual em menores de 1 ano de 23,4 casos/100.000 hab. at 1999. Observou-se,
aps a introduo da vacina, reduo de mais de 90% no nmero de casos, incidncia e
nmero de bitos por meningite por H. influenzae.
57
Meningites virais
CID 10: A87 Meningite Viral
Descrio
espinhal, causado por vrus.
Agente etiolgico
Os principais so os vrus do gnero Enterovrus. Neste grupo esto includos os trs
tipos de poliovrus, 28 tipos antignicos do vrus echo, 23 tipos do vrus coxsackie A, seis
do vrus coxsackie B e cinco outros enterovrus.
Entretanto, outros vrus tambm podem causar meningite viral (Quadro 5).
Quadro 5 Principais agentes etiolgicos da meningite viral
RNA
DNA
Enterovrus
Arbovrus
Vrus da caxumba
Arenavrus (coriomeningite linfocitria)
HIV 1
Vrus do sarampo
Adenovirus
Vrus do grupo herpes
Varicela-zster
Epstein-Barr
Citomegalovrus
Reservatrio
O principal o homem.
Modo de transmisso
Nas infeces por enterovrus predomina a via fecal-oral, podendo ocorrer tambm
por via respiratria.
Perodo de incubao
Para os enterovrus, situa-se comumente entre 7 e 14 dias, podendo variar de 2 a 35 dias.
No caso dos enterovrus, podem ser eliminados nas fezes por diversas semanas e pelas
vias areas superiores por perodos que variam de 10 a 15 dias.
Vulnerabilidade
As crianas constituem o grupo mais vulnervel s infeces causadas pelos
enterovrus.
58
Outras Meningites
Manifestaes clnicas
Quando se trata de enterovrus, as mais frequentes so: febre, mal-estar geral, nusea
e dor abdominal na fase inicial do quadro, seguidas, aps cerca de 1 a 2 dias, de sinais de
irritao menngea, com rigidez de nuca geralmente acompanhada de vmitos.
importante destacar que os sinais e sintomas inespecficos que mais antecedem e/
ou acompanham o quadro da meningite assptica por enterovirus so: manifestaes gastrointestinais (vmitos, anorexia e diarreia), respiratrias (tosse, faringite) e ainda mialgia
e erupo cutnea.
Em geral o restabelecimento do paciente completo, mas em alguns casos pode permanecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insnia e mudanas de personalidade. A durao do quadro geralmente inferior a uma semana.
Complicaes
Em geral, nos casos de enterovrus no h complicaes, a no ser que o indivduo seja
portador de alguma imunodeficincia.
Diagnstico
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite viral de extrema importncia para a vigilncia epidemiolgica, quando se trata de situao de surto.
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meningite viral dependem do agente etiolgico:
sorologia (pesquisa de anticorpos IgG e IgM) soro;
isolamento viral em cultura celular lquor e fezes;
reao em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro e outras amostras;
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos infecciosos ocorre o aumento de elementos figurados (clulas), que em geral
nas meningites virais, devido baixa celularidade, pouco alteram macroscopicamente
o aspecto do lquor; porm, existem alteraes bioqumicas e celulares, de acordo com
o Quadro 6.
Nos Anexos A e B esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de
amostras, fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites virais.
59

meningites virais
Caractersticas
Meningite viral
Encefalite
Aspecto
Lmpido
Lmpido
Cor
Incolor ou opalescente
Incolor
Normal
Normal
Cloretos
Glicose
Normal
Lmpido
Incolor, cristalino
(gua de rocha)
680 a 750mEq/L
45 a 100mg/dL
Protenas
totais
Levemente
aumentadas
Discretamente aumentadas
15 a 50mg/dL
Globulinas
Negativa ou positiva
Aumento discreto (Gamaglobulina)
Leuccitos
5 a 500 linfcitos
1 a 100 linfcitos
0 a 5mm3
Deve ser feito com outras encefalites e meningoenfelalites.
Tratamento
O tratamento antiviral especfico no tem sido amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento de suporte, com avaliao criteriosa e acompanhamento clnico.
Tratamentos especficos somente esto preconizados para a meningite herptica (HSV
1 e 2 e VZV) com aciclovir endovenoso.
Na caxumba, a gamaglobulina especfica hiperimune pode diminuir a incidncia de
orquite, porm no melhora a sndrome neurolgica.
As meningites virais tm distribuio universal. Podem ocorrer casos isolados e surtos
principalmente relacionados aos enterovrus. A frequncia de casos se eleva nos meses do
outono e da primavera.
O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e tambm a eventos adversos ps-vacinais.
A partir de 2004, foi desencadeada a implantao do diagnstico laboratorial das meningites virais, com o objetivo de se conhecer melhor os agentes virais causadores deste
agravo no pas.
60
Outras Meningites
Meningite por outras etiologias

CID 10: G02 Meningite em outras doenas infecciosas e parasitrias
classificadas em outra parte
Descrio
espinhal, causado por fungos e parasitas.
Agente etiolgico
Destacam-se os fungos do gnero Cryptococcus, sendo as espcies mais importantes
a C. neoformans e a C. gattii. Entretanto, outros agentes, como protozorios e helmintos,
tambm podem ocasionar meningite (Quadro 7).
Devido importncia da etiologia fngica, em especial da meningite criptoccica, este
captulo ser direcionado especificamente a este tema.
Quadro 7 Outros agentes etiolgicos que podem causar meningite
Fungos
Protozorios
Helmintos
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Candida albicans
Toxoplasma gondii
Infeco larvria da Taenia solium
Candida tropicalis
Trypanosoma cruzi
Cysticercus cellulosae (Cisticercose)
Histoplasma capsulatum
Plasmodium sp
Angyostrongylus cantonensis
Paracoccidioides brasiliensis
Aspergillus fumigatus
Reservatrio
Microfocos relacionados a habitat de aves, madeira em decomposio em rvores,
poeira domiciliar, outros habitat, como de morcegos e outros animais; onde houver
concentrao estvel de matria orgnica, pode representar fontes ambientais potenciais
para a infeco. Alm de pombos, outras aves tambm so importantes reservatrios,
sobretudo aquelas relacionadas criao em cativeiro no ambiente domstico, como
canrios e periquitos.
Modo de transmisso
Geralmente ocorre devido inalao das formas leveduriformes do ambiente.
Perodo de incubao
Desconhecido. Casusticas brasileiras exibem mdia de surgimento de sinais e sintomas entre 3 semanas e 3 meses antes da admisso, mas individualmente pode variar de 2
dias a 18 meses ou mais.
61
Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral; o C. neoformans tem carter predominantemente oportunista; o C. gatti atinge prioritariamente crianas e jovens hgidos.
Manifestaes clnicas
Apresenta-se mais frequentemente como meningite ou meningoencefalite aguda ou
subaguda, entretanto aparecem leses focais nicas ou mltiplas no SNC, simulando neoplasias, associadas ou no ao quadro menngeo; isto tem sido associado ao C. gattii.
As manifestaes variam de acordo com o estado imunolgico do paciente.
No indivduo com comprometimento imunolgico (aids ou outras condies de
imunossupresso), a meningoencefalite aguda, com ampla variedade de sinais, podendo inclusive no haver sinais de irritao menngea. Nos pacientes com aids que apresentam cefaleia, febre, demncia progressiva e confuso mental, a meningite criptoccica
deve ser considerada.
No indivduo imunocompetente, o quadro exuberante, e os sintomas comumente
descritos so: cefaleia, febre, vmitos, alteraes visuais, rigidez de nuca. Outros sinais neurolgicos, como ataxia, alterao do sensrio e afasia, so comuns. Pode ocorrer evoluo
para torpor ou coma.
Complicaes
Pode evoluir com significativo nmero de sequelas; as mais frequentes so diminuio
da capacidade mental (30%), reduo da acuidade visual (8%), paralisia permanente de
nervos cranianos (5%) e hidrocefalia.
Diagnstico
Os principais exames a serem realizados no LCR para o esclarecimento diagnstico de
casos suspeitos de meningite criptoccica so:
exame micolgico direto com preparao da tinta da China;
cultura para fungos padro ouro;
aglutinao pelo ltex pesquisa de antgeno (Crag);
No Anexo A esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amostras,
fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites.
O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processos
infecciosos, ocorre o aumento de elementos figurados (clulas) e alteraes bioqumicas,
podendo ou no causar turvao. Nos casos de meningite por fungos, as alteraes mais
frequentes so apresentadas no Quadro 8.
62
Outras Meningites

meningites por fungos
Caracterstica
Meningoencefalite por fungos
Normal
Aspecto
Lmpido
Lmpdo
Cor
Incolor
Incolor, cristalino "gua de rocha"
Cloretos
Normal
680 a 750mEq/L
Glicose
Diminuda
45 a 100mg/dL
Protenas totais
Aumentadas
15 a 50mg/dL
Globulinas
Aumento (gama-globulina)
Leuccitos
Acima de 10cls/mm (linfcitos e moncitos)
0 a 5mm3
Deve ser feito com outras afeces neurolgicas, como outras meningites, principalmente as virais, abscessos, meningites bacterianas parcialmente tratadas ou neoplasias, e
com as afeces comuns no paciente com aids, como toxoplasmose, tuberculose, histoplasmose, linfoma e a leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Tratamento
O tratamento da meningite criptoccica se baseia na presena ou no de imunossupresso e nas drogas disponveis.
O tratamento dividido em trs fases: induo, consolidao e manuteno. Dependendo do estado imunolgico do paciente e da disponibilidade do medicamento, vrios
esquemas podem ser adotados.
O trmino da fase de induo e incio da fase de consolidao recomendado somente
quando o paciente apresentar cultura para fungos negativa no LCR aps a 2 semana e/ou
melhora dos sinais clnicos.
Cabe ressaltar que os pacientes portadores de condies de imunossupresso devero
ser submetidos fase de manuteno do tratamento por 12 a 24 meses.
Os esquemas teraputicos preconizados para o tratamento da criptococose de SNC
esto apresentados no Quadro 9.
A micose abrange duas entidades distintas do ponto de vista clnico e epidemiolgico:
criptococose oportunista, cosmopolita, associada a condies de imunodepresso celular
causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade neoformans;
criptococose primria de hospedeiro aparentemente imunocompetente, endmica
em reas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade gattii. Pode ter carter epidmico.
63
Mundialmente a criptococose por C. neoformans variedade neoformans atinge

indivduos imunocomprometidos acompanhando o sexo e idade dos grupos de risco.
No Brasil, ocorre como primeira manifestao oportunista em cerca de 4,4% dos casos
de aids e estima-se a prevalncia da criptococose associada a aids entre 8 e 12% em
centros de referncia da regio Sudeste. Entretanto, nas regies Norte e Nordeste do Brasil
predominam casos de criptococose em indivduos sem evidncia de imunodepresso, tanto
no sexo masculino quanto no feminino, causados pela variedade gattii, comportando-se
esta micose como endemia regional. A meningoencefalite criptoccica ocorre em pessoas
residentes destas regies, incluindo jovens e crianas, com elevada morbidade e letalidade
(37 a 49%), revelando padres regionais marcadamente distintos da criptococose por
variedade neoformans, amplamente predominante nas regies Sudeste e Sul do pas. A
mortalidade por criptococose estimada em 10% nos pases desenvolvidos, chegando a
43% nos pases em desenvolvimento.
Objetivos
Monitorar a situao epidemiolgica das meningites por H. influenzae e S.
penumoniae.
Orientar a utilizao das medidas de preveno e controle disponveis e avaliar a
efetividade do uso destas.
Detectar precocemente surtos.
Avaliar o desempenho das aes de vigilncia.
Monitorar a prevalncia dos sorotipos e o perfil da resistncia bacteriana das cepas
de H. influenzae e S. pneumoniae circulantes no pas.
Definio de caso
Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
nuca, sinais de irritao menngea (Kernig, Brudzinski), convulses e/ou manchas vermelhas no corpo.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade os sintomas clssicos acima referidos podem no
ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.
Confirmado
Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae
Todo caso suspeito, confirmado por meio dos seguintes exames laboratoriais especficos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/ou ltex; ou
64
Outras Meningites
todo caso suspeito de meningite com histria de vnculo epidemiolgico com caso
confirmado laboratorialmente para H. influenzae por um dos exames especificados
acima, mas que no tenha realizado nenhum exame laboratorial especfico.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena, inclusive de outras meningites por outras etiologias.
Notificao
A meningite por H. influenzae de notificao compulsria imediata. Os surtos e aglomerados de casos ou bitos de meningites por outras etiologias tambm so de notificao
imediata. A meningite por S. pneumoniae monitorada em hospitais sentinelas.
Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades competentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia, e pelos de laboratrios pblicos e privados, atravs de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. A notificao
deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do
preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite ou da Ficha de Investigao de Surtos.
Quadro 9 Esquemas teraputicos para meningite criptoccica
Tratamento da meningite criptoccica e outras formas de criptococose de SNC
Estado imunolgico
Induo
Consolidao
Manuteno
Anfotericina B: 1mg/kg/dia endovenosa +

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em
6h por 14 dias
Fluconazol: 400mg/dia via

oral por 6 a10 semanas

Imunocompetente
5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas
Anfotericina B: 1mg/kg/dia endovenosa por 6 a 10 semanas
Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a

6mg/kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em
6h por 14 dias
Fluconazol: 400mg/dia via

oral por 10 semanas

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas
Imunodeprimido (HIV ou
outra imunossupresso)
Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6

mg/kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas
Em caso de intolerncia ou impossibilidade do uso de anfotericina B e suas
formulaes lipdicas
Fluconazol: 800 a 1.600mg/dia via oral + 5-flucitozina 100mg/kg/dia 6 em 6h
ou
Fluconazol: 200 a 400mg/

dia via oral por 12 a 24
meses
ou
Itraconazol: 200mg/dia
via oral por 12 a 24 meses
Fluconazol: 1.600mg a 2.000mg/dia via oral por 6 a 10 semanas ou

Fluconazol: 400 a 800mg/dia via oral por 10 a 12 semanas
65
Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso
(incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena.
A ficha de investigao o instrumento utilizado para a investigao. Todos os seus
campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia).
As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o
caso, dados do pronturio, entrevistas com familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas identificadas na investigao como contato prximo do caso.
- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.
- Verificar os resultados de exames do espcime clnico encaminhados ao laboratrio.
- Verificar a evoluo clnica do paciente.
- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e outros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,
para identificar possveis fontes de infeco.
- Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
. identificar todos os contatos prximos do caso;
. investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios, ou possveis casos
relacionados;
. verificar histrico vacinal do paciente e contatos;
. avaliar a cobertura vacinal do municpio.
- A coleta de espcimes clnicos para o diagnstico laboratorial deve ser realizada
logo aps a suspeita clnica de meningite, preferencialmente antes do incio do
tratamento com antibitico.
- A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para
o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o
mais prximo possvel do momento do incio do tratamento.
66
Outras Meningites
- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse
material e/ou a cepa de bactria j isolada devero ser encaminhados para o
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnstico
mais especfico.
- O LCR deve ser coletado exclusivamente pelo mdico seguindo as normas tcnicas e fluxos recomendados nos Anexos A e B.
- Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio das
medidas de controle cabveis, embora essas sejam imprescindveis para confirmao do caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encerramento da investigao.
Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a concluso do caso. O encerramento de um caso de meningite pode ser realizado pelos critrios
diagnsticos a seguir especificados.
Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae
- Critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou ltex) caso com identificao da bactria na cultura, ou com deteco do DNA da bactria por PCR,
ou com presena de antgenos bacterianos na amostra clnica detectados por CIE
(H. influenzae) ou ltex nas amostras clnicas.
- Critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos,
mas que teve contato prximo com caso confirmado de H. influenzae, por critrio
laboratorial especfico, em um perodo anterior (de at 15 dias) ao aparecimento
dos sintomas.

Objetivos
Prevenir a ocorrncia de casos secundrios em contatos prximos de meningite.
Reduzir a morbimortalidade das meningites bacterianas, prevenindo casos em
crianas menores de 1 ano de idade por vacinas contra meningite tuberculosa, por
H. influenzae e por S. pneumoniae.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia est indicada somente para os contatos prximos de casos suspeitos de meningite por H. influenzae e doena meningoccica (ver no captulo especfico).
Muito embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como
uma medida eficaz na preveno de casos secundrios.
Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir
do primeiro caso. O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primeiros
67
dias aps o incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais
rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de meningite por H. influenzae, nas situaes a seguir elencadas.
Contatos prximos de qualquer idade, e que tenham pelo menos um contato menor
que 4 anos no vacinado ou parcialmente vacinado.
Em creches e escolas maternais, est indicada quando dois ou mais casos de doena
invasiva ocorreram em um intervalo de at 60 dias.
Tambm indicada para o doente em tratamento, caso no esteja recebendo cefalosporina de terceira gerao.
As crianas que no so vacinadas devero receber a quimioprofilaxia e atualizar o
carto vacinal.
Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham
o mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comunicantes de creches
e escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.
O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferencialmente at 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o perodo de incubao da doena (Quadro 10).
Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia,
pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos. A relao
risco/benefcio do uso de antibiticos pela gestante dever ser avaliada pelo mdico assistente.
Quadro 10 Esquema de quimioprofilaxia por meio de rifampicina indicado para
Agente
etiolgico
H. influenzae
Faixa etria
Dose
Intervalo
(horas)
Durao
(dias)
Adultos
600mg/dose
24 em 24
>1 ms at 10 anos
20mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)
24 em 24
<1 ms
10mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)
24 em 24
Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da meningite bacteriana,
sendo as vacinas especficas para determinados agentes etiolgicos. So utilizadas na rotina
para imunizao de crianas menores de 1 ano. Esto disponveis no Calendrio Nacional
de Vacinao da Criana do Programa Nacional de Imunizaes (PNI/MS) (Quadro 11).
Tambm so ofertadas nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(CRIE) (Quadro 12).
68
Outras Meningites
Quadro 11 Vacinas utilizadas pelo Programa Nacional de Imunizaes para a

preveno das meningites bacterianas na rotina
Vacinas
Vacina adsorvida
difteria, ttano,
pertssis, hepatite
B (recombinante)
e Haemophilus
influenzae b
(conjugada) (Penta)
Preveno/doena
Indicao
Meningite e outras infeces

causadas pelo H. influenzae
tipo b; alm de difteria,
ttano, coqueluche e
hepatite B
Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de

idade) com intervalo de 60 dias entre as doses,
em no mnimo 30 dias. O primeiro reforo deve
ser administrado aos 15 meses e o segundo aos
4 anos de idade, ambos com a vacina adsorvida
difteria, ttano e pertssis (DTP). Em indivduos
com mais de 4 anos de idade sem nenhum
reforo, administrar apenas 1 reforo. A idade
mxima para administrar as vacinas com o
componente pertssis de clulas inteiras 6
anos, 11 meses e 29 dias
Administrar o mais precocemente possvel. Em

crianas prematuras ou com baixo peso ao
nascer, adiar a vacinao at elas atingirem 2kg.
Na rotina dos servios, administrar at 4 anos,
11 meses e 29 dias
Vacina BCG
Contra as formas graves

de tuberculose (miliar e
menngea)
Crianas vacinadas na faixa etria preconizada

que no apresentam cicatriz vacinal aps 6
meses, revacinar apenas uma vez
Em crianas filhas de me HIV positivas no
vacinadas, a vacina deve ser administrada
naquelas assintomticas e sem sinais de
imunodeficincia, sendo a revacinao
contraindicada. A vacinao contraindicada
para indivduos portadores de HIV
Vacina
pneumoccica
10-valente
(conjugada)
(Pneumo 10)
Doenas invasivas e otite

mdia aguda causadas por
dos sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19F e 23F
Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de

idade), com intervalo de 60 dias entre as doses,
em no mnimo 30 dias, em crianas menores de
1 ano de idade. O reforo deve ser feito entre
12 e 15 meses, preferencialmente aos 12 meses.
Em crianas entre 12 e 23 meses de idade sem
comprovao vacinal, administrar dose nica
Vacina
polissacardica
contra o S.
pneumoniae 23
valente (Pneumo 23)
Infeces pneumoccicas
dos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5,
6B, 7F, 8, 9N,9V, 10A, 11A,
12F,14,15B,17F,18C,19,19F,
20,22F,23F, 33F
Uma dose suficiente para conferir proteo

contra os sorotipos dos pneumococos contidos
na vacina. Esta vacina disponibilizada para
toda a populao indgena acima de 2 anos
de idade. Para a populao a partir de 60 de
idade, a revacinao indicada uma nica vez,
devendo ser realizada 5 anos aps a dose inicial
69
Quadro 12 Situaes em que as vacinas so recomendadas nos Centros de

Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE)
Vacinas
Indicaes
indicada nos casos de substituio da pentavalente por DTP acelular + Hib,
transplantados de medula ssea e rgos slidos e nos menores de 19 anos e no
vacinados, nas seguintes situaes:
HIV/aids;
imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de
complemento;
imunodepresso teraputica ou devido a cncer;
Vacina contra
o Haemophilus
influenzae tipo b
(Hib)
asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;

diabetes mellitus;
nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica;
trissomias;
cardiopatia crnica;
pneumopatia crnica;
asma persistente moderada ou grave;
fibrose cstica;
fstula liqurica;
doenas de depsito
Vacina pneumoccica
10-valente
(conjugada)
(Pneumo 10)
Esta vacina est disponvel para as crianas de 2 meses a menores de 5 anos de

idade
A partir desta idade indicada a vacina pneumoccica 23 valente, conforme
indicao
HIV/aids;
asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
pneumopatias crnicas, exceto asma;
asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;
cardiopatias crnicas;
nefropatias crnicas/hemodilise/sndrome nefrtica;
transplantados de rgos slidos ou medula ssea;
imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
Vacina polissacardica
contra o
Streptococcus
pneumoniae 23
valente (Pneumo 23)
diabetes mellitus;
fstula liqurica;
fibrose cstica (mucoviscidose);
doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;
implante de cclea;
trissomias;
imunodeficincias congnitas;
hepatopatias crnicas;
doenas de depsito;
crianas menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de
gestao e submetidas a assistncia ventilatria (CPAP ou ventilao mecnica);
a dose a mesma para adultos e crianas acima de 2 anos
Informaes adicionais podem ser encontradas no Manual de Vigilncia Epidemiolgica de

Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014), no Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (2014) e na Portaria do Ministrio da Sade n 1.498, de 19 de julho de 2013.
70
Outras Meningites
Bibliografia
Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos
ps-vacinao. Braslia, 2014. 250 p.
especiais. Braslia, 2014. 160 p.
Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 1.946, de 19 de julho de 2010. Institui, em todo
o territrio nacional, o Calendrio de Vacinao para os Povos Indgenas. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt1946_19_07_2010.html>. Acesso
em: 19 ago. 2014.
Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 3.318, de 28 de outubro de 2010. Institui, em
todo o territrio nacional, o Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, o Calendrio do
Adolescente e o Calendrio do Adulto e Idoso. Disponvel em: <http://brasilsus.com.br/
legislacoes/gm/106024-3318.html>. Acesso em: 19 ago. 2014.
______ Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes.
Informe Tcnico da Introduo da Vacina Meningoccica C (conjugada) no
Calendrio de Vacinao da Criana: Incorporao 2 semestre de 2010. Braslia, 2010.
Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes.
Proposta para Introduo da Vacina Pneumoccica 10-valente (conjugada) no
Calendrio Bsico de Vacinao da Criana: Incorporao maro 2010. Braslia, 2010.
71
Anexo A
Procedimentos tcnicos para coleta das amostras
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite de extrema importncia para a
Vigilncia Epidemiolgica, tanto na situao endmica da doena quanto em situaes de surto.
Para todo caso suspeito de meningite bacteriana, utilizar o kit de coleta para o diagnstico laboratorial, distribudo pelos Lacen para todos os laboratrios locais.
Este kit composto de:
1 frasco para hemocultura com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante SPS;
1 frasco com o meio de cultura gar chocolate base Mller-Hinton e 5% de sangue
desfibrinado de carneiro ou cavalo;
3 frascos estreis sem anticoagulante, preferencialmente com tampa de borracha,
sendo 1 para coleta de sangue (obteno do soro) e os outros 2 para a coleta de
lquido cfalorraquidiano (LCR) nos quais sero realizados os exames citoqumico,
bacterioscopia e os de aglutinao do ltex, contraimunoeletroforese (CIE) e reao
em cadeia da polimerase em tempo real (qPCR);
2 lminas sem uso prvio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterioscopia
(uma corada e processada no laboratrio do hospital e a outra enviada para o Lacen).
Coleta do LCR
A puno do LCR um procedimento invasivo e requer precaues semelhantes aos
de um ato cirrgico. Quando solicitada, deve ser feita exclusivamente por mdico especializado, em um centro com as condies mnimas para este tipo de procedimento.
A puno frequentemente realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1, sendo
mais indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contraindicaes para a puno
lombar a existncia de infeco no local da puno (piodermite). No caso de haver hipertenso
endocraniana grave, aconselhvel solicitar um especialista para a retirada mais cuidadosa do
lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a anlise de outros espcimes clnicos.
Aps a coleta de 3mL de LCR, o mdico, ainda na sala de coleta, deve proceder do
seguinte modo:
semear 0,5 a 1mL do LCR em meio de cultura gar chocolate;
o restante do LCR deve ser colocado em dois frascos separadamente, um para os
exames de bacterioscopia e citoqumico e o outro para o CIE, ltex e qPCR.
Coleta do sangue
No sangue so realizados os exames de cultura (hemocultura), ltex, CIE e qPCR. Os
procedimentos para a coleta do sangue so:
selecionar uma rea com veia perifrica de fcil acesso e garrotear;
com algodo, aplicar lcool a 70% em forma concntrica, partindo do lugar de onde
a amostra vai ser coletada para a rea perifrica;
72
Outras Meningites
aplicar soluo de polivinilpirrolidona iodo (PVPI) a 10% e esperar que seque para
que exera sua ao oxidante. Caso o paciente seja alrgico ao iodo, efetuar duas
vezes a aplicao do lcool a 70%;
colher aproximadamente 3 a 5mL de sangue venoso quando tratar-se de crianas, e
5mL a 10mL em caso de adultos;
semear o sangue, inoculando-o no frasco de cultura em um volume apropriado para
que sua diluio final no meio seja de 10 a 15% (cultura peditrica) ou 10 a 20% para
adultos. Para meios de cultura industrializados, seguir a recomendao do fabricante;
inclinar lentamente o frasco para evitar a formao de cogulos;
distribuir o volume de sangue restante (3mL) no frasco sem anticoagulante para
obter o soro no qual sero realizados os testes de aglutinao do ltex, CIE e qPCR.
Fluxo interlaboratorial
Laboratrio Local LL
Semeia o LCR.
Realiza os exames quimiocitolgico, bacterioscpico e ltex (no soro e LCR).
Encaminha ao Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen):
- o material semeado (LCR e sangue) para isolamento e identificao bacteriana;
- o soro e o LCR para realizao de CIE e qPCR, quando implantado no Lacen; e
- as duas lminas de bacterioscopia para CQ, sendo uma corada e a outra no.
Informa os resultados Vigilncia Epidemiolgica.
Quando o LL realizar a cultura, deve enviar a cepa isolada para o Lacen.
Laboratrio de Referncia Estadual Lacen
Realiza a CIE no soro e LCR.
Faz o qPCR no soro e LCR, caso a tcnica esteja implantada no Lacen.
Procede semeadura do LCR e/ou aos exames que no tenham sido feitos pelo LL.
Confirma a identificao bioqumica e sorolgica das cepas bacterianas recebidas ou
por ele isoladas.
Faz teste de sensibilidade concentrao inibitria mnima (CIM).
Fecha os casos com a Vigilncia Epidemiolgica.
Envia ao LRR amostras de soro e lquor para o Controle de Qualidade Analtica.
Encaminha ao LRN as cepas de Neisseria meningitidis Men, Haemophilus influenzae
Hi e Streptococcus pneumoniae Spn dos casos fechados ou de resultados,
respectivamente, para Controle da Qualidade (CQ) ou para concluso diagnstica.
Laboratrio de Referncia Nacional
Confirma a CIM das cepas isoladas segundo critrios do Clinical and Laboratory
Standard Institute (CLSI).
Procede ao CQ das cepas identificadas e que lhe foram enviadas pelos Lacen.
Realiza os exames necessrios para os resultados inconclusivos enviados pelos Lacen
e qPCR em casos especiais, como surtos.
73
Observao
Os resultados e laudos laboratoriais sero informados Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB) conforme o preconizado.
Todo material dever ser enviado ao Lacen, devidamente identificado e acompanhado de
cpia da Ficha de Investigao do Sinan, que servir de orientao quanto aos exames indicados.
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
Para cultura, realizar a semeadura do LCR no local de coleta sempre que possvel. Caso
contrrio, envi-lo em temperatura ambiente para ser semeado no laboratrio.
Conservao, transporte e biossegurana
Para cultura, transportar o material clnico em temperatura ambiente o mais imediatamente possvel ao laboratrio. Nunca transport-lo congelado ou sob refrigerao.
As amostras semeadas de LCR e sangue do mesmo modo devem ser encaminhadas ao
laboratrio em temperatura ambiente o mais rapidamente possvel.
Os exames citoqumico e bacterioscpico devem ser feitos em menor tempo possvel
para evitar a deteriorao celular e bacteriana, o que dificulta suas identificaes.
O lquor e sangue/soro para os exames da CIE, aglutinao do ltex e qPCR podem ser conservados em temperatura ambiente por at uma hora. Caso no seja possvel realizar os exames
neste tempo, conserv-los em geladeira a 4C por at 24 horas e, acima deste tempo, congel-los.
O frasco deve estar envolvido em papel alumnio ou papel de embalagem estril.
Para evitar quebra ou perda do espcime durante o transporte, os frascos devem estar
acondicionados em uma caixa devidamente protegida com espuma flon ou papel e com
uma seta sinalizando o sentido em que deve ser carregada.
Devem-se registrar nas caixas os nomes do remetente e do destinatrio, e que se trata
de material biolgico.
Detalhamento sobre os principais exames laboratoriais
realizados para diagnstico das meningites
A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes clnicos. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no
ato da entrada do paciente na unidade de sade, no primeiro atendimento, preferencialmente antes da utilizao da primeira dose do antibitico (Quadro 1).
Cultura
Tanto para o LCR quanto para o sangue, um exame de alto grau de especificidade.
Seu objetivo identificar a espcie da bactria, podendo ser realizado com diversos tipos
de fluidos corporais, sendo o padro ouro para diagnstico das meningites. A identificao do sorogrupo ou sorotipos das cepas bacterianas isoladas de grande relevncia para
acompanhar as tendncias das meningites e para a investigao de surtos e/ou epidemias.
As cepas devem ser encaminhadas ao Lacen e ao Instituto Adolfo Lutz de So Paulo (IAL),
para estudos moleculares complementares.
74
Outras Meningites
Contraimunoeletroforese cruzada (CIE)

Os polissacardeos de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo eltrico, sob determinadas condies
de pH e fora inica, migram em sentido contrrio ao do anticorpo. Assim, tanto o antgeno
quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam
uma linha de precipitao que indica a positividade da reao. A contraimunoeletroforese
fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identificao de Neisseria meningitidis, e de 90% na identificao de H. influenzae e uma especificidade da reao de 98%. O
material indicado para o ensaio o LCR, soro e outros fluidos.
Aglutinao pelo ltex
Partculas de ltex, sensibilizadas com antissoros especficos, permitem, por tcnica de
aglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar o antgeno bacteriano em lquor, soro e
outros fluidos biolgicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores
do fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste
de ltex da ordem de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N.
meningitidis. A especificidade da reao de 97%.
Bacterioscopia
A colorao do LCR pela tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de
especificidade, caracterizar morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes. Pode ser
realizada a partir do lquor e outros fluidos corpreos normalmente estreis e raspagem
de petquias.
Quimiocitolgico
Compreende o estudo da celularidade, ou seja, permite a contagem e o diferencial das
clulas e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico
final, por seu baixo grau de especificidade.
Reao em cadeia da polimerase (PCR)
A deteco do DNA bacteriano pode ser obtida por amplificao da cadeia de DNA
pela enzima polimerase, que permite a identificao do agente utilizando oligonucleotdeos
especficos. A qPCR uma modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA
alvo com maior sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao. A qPCR j est
validada no Brasil, sendo a tcnica utilizada na rotina diagnstica das meningites bacterianas em alguns Lacen e no LRN.
Alm dos mtodos supracitados, h outros inespecficos que so utilizados de forma
complementar. So eles: tomografia computadorizada, raios X, ultrassonografia, angiografia cerebral e ressonncia magntica.
Os exames realizados pelos Lacen so: cultura, antibiograma, CIE, ltex, bacterioscopia e qPCR.
75
Quadro 1
bacteriana
Tipo de
diagnstico
Cultura
Cultura
CIE
Tipo de
material
Quantidade
Sangue
10 a 20% do
volume total do
frasco
Lquor
Lquor ou
soro
5 a 10 gotas
1mL
Coletaa e conservao de material para diagnstico de meningite
N de
amostras
Recipiente
Armazenamento/
conservao
Frasco adequado para

hemocultura (caldo
BHI ou TSB acrescido
de SPS)
Colocar imediatamente em
estufa entre 35 e 37oC, logo
aps a semeadura, at o envio
ao laboratrio
Fazer subculturas em gar
chocolate aps 8 horas
Frasco com meio de

cultura gar chocolate
base Mller-Hinton ou
similar
Semear imediatamente
ou at 3hs aps a
puno
Incubar a 35-37oC em
atmosfera de CO2 (chama de
vela), mido aps a semeadura,
at o envio ao laboratrio
Frasco estril
Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Enviar imediatamente
ao laboratrio,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
Frasco estril
Ltex
Soro
Sangue colhido sem

anticoagulante
Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio
Nunca refrigerar
at 1 hora
conservar a 4oC
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio
Aps separar o soro,

enviar imediatamente
ao laboratrio ou
conservar
Ltex
Lquor
1 a 2mL
Frasco estril
at 1 hora
conservar a 4oC
ao laboratrio,
conservado em gelo
Bacterioscopia
Lquor
1 gota a partir
do sedimento
do material do
quimiocitolgico
2 lminas de
microcospia virgens
Frasco estril
at 3 horas
ao laboratrio
Tempo superior a 3 horas,
conservar a 4oC
Frasco estril
As amostras devem ser
aliquotadas em tubos As amostras devem ser
novos, pequenos, com estocadas a -20oC at seu
transporte
tampa de rosca com
anel de vedao (tipo
cryovials)
Quimiocitolgico
Lquor
Reao em cadeia
Lquor e/
da polimerase em
ou soro
tempo real (qPCR)
2mL
Transporte
2mL
500mL
A coleta do material clnico deve ser realizada preferencialmente no ato do primeiro atendimento.
76
Deve ser feito

rapidamente,
preferencialmente
congelada a -20oC ou
em gelo seco, ou no
mnimo a +4oC
Outras Meningites
Nenhum dos exames citados substitui a cultura de lquor e/ou sangue. A recuperao
do agente etiolgico vivel de extrema importncia para a sua caracterizao e para o monitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos.
Na suspeita de meningite por agente bacteriano anaerbico, a eliminao do ar residual deve ser realizada aps a coleta do material. Transportar na prpria seringa da coleta,
com agulha obstruda, em tubo seco e estril ou inoculada direto nos meios de cultura. Em
temperatura ambiente, o tempo timo para transporte de material ao laboratrio de 15
minutos para um volume menor que 1mL e 30 minutos para um volume superior.
O exame de ltex deve ser processado com muito cuidado, para que no ocorram
reaes inespecficas. Observar, portanto, as orientaes do manual do kit, uma vez que a
sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.
77
Anexo B
Fluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)
O diagnstico laboratorial especfico das meningites virais, em situaes de surtos e
em alguns casos isolados, de extrema importncia para a Vigilncia Epidemiolgica.
A seguir, esto descritas as normas de coleta dos espcimes, os exames laboratoriais
disponveis e as suas interpretaes. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no ato
da entrada do caso suspeito na unidade de sade, no primeiro atendimento.
Deve ser utilizado o kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral,
distribudo pelos Lacen em todo o territrio nacional, constitudo de:
1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para lquor;
2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para soro;
1 coletor universal para fezes.
Exames laboratoriais
Isolamento viral em cultura celular
Pode ser realizado com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente lquor
e fezes. So utilizados cultivos celulares sensveis, para o isolamento da maioria dos vrus
associados s meningites asspticas: RD (rabdomiossarcoma embrionrio humano), Hep-2
(carcinoma epidermoide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano).
Reao de soroneutralizao e de imunofluorescncia
Tcnicas imunolgicas para identificao do vrus isolado. Sero utilizados conjuntos
de antissoros especficos para a identificao dos sorotipos.
Reao em cadeia da polimerase (PCR e PCR em tempo real)
Tcnica baseada na amplificao de sequncias nucleotdicas definidas presentes no
DNA ou RNA viral. Possui alto grau de especificidade quanto identificao do agente
etiolgico, sendo utilizada para deteco direta, ou identificao de diferentes grupos de
vrus associados s meningites virais.

Pesquisa de anticorpos no soro do paciente
Sero utilizados testes de soroneutralizao, em amostras pareadas de soro, para a pesquisa de anticorpos para enterovrus; para os demais vrus, sero utilizados ensaios imunoenzimticos com a finalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM.
78
Outras Meningites
Quadro 1 Coleta e conservao de material para diagnstico de meningite viral

Tipo de
diagnstico
Isolamento e
identificao
Isolamento e
identificao
Deteco
direta
Pesquisa de
anticorpos da
classe IgG
Pesquisa de
anticorpos da
classe IgM
Tipo de
material
Quantidade
Lquor
1,5 a 2mL
Fezes
4 a 8g
(aproximadamente
1/3 do coletor)
Lquor
Soro
Soro
1,5 a 2mL
5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro
5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro
N de
amostras
Perodo da
coleta
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada
Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo e
conservar a -70oC
ou a -20oC at 24
horas
Enviar
imediatamente
ao laboratrio em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotrmicas
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
1 coletor
universal
Conservar em
geladeira por at
72 horas
Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada
Enviar
imediatamente
Acondicionar
ao laboratrio em
imediatamente em
banho de gelo ou
banho de gelo
em gelo seco em
caixas isotrmicas
2 (s sero
processadas
as amostras
pareadas)
1a amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
2a amostra
15 a 20 dias
aps a 1a (fase
convalescente)
1 amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
Recipiente
Armazenamento/
conservao
Aps a retrao
do cogulo,
de polipropileno separar o soro e
com tampa
conservar a
rosqueada
-20oC
2 frascos
1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada
Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC
Transporte
Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel
Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel
Observaes
Estes exames so realizados a partir de contato com a Secretaria Estadual de Sade
e Lacen.
As amostras devem ser encaminhadas ao laboratrio com as seguintes informaes:
nome do paciente; estado e cidade de notificao; cidade, estado e pas de residncia do
paciente; tipo de amostra (lquor e/ou fezes); data de incio dos sintomas; data de coleta
da amostra; data de envio da amostra para o laboratrio; histria de vacinao recente; e
histria de viagem recente.
As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadas
ao laboratrio, em condies adequadas de transporte (caixas isotrmicas com gelo reciclvel e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de lquor).
79
Todo material dever ser enviado ao laboratrio, devidamente identificado e

acompanhado de cpia da Ficha de Investigao de Meningite, que servir de
orientao quanto aos exames indicados.
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental
importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
O material deve chegar ao Lacen no prazo de 12 a 24 horas aps a coleta.
O tempo de procedimento tcnico para o isolamento de vrus e sua identificao de
30 dias, contados a partir da entrada da amostra no laboratrio de referncia para o diagnstico de meningite viral.
80
CAPTULO
Coqueluche
Difteria
Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda
Sarampo
Rubola
Sndrome da Rubola Congnita
Varicela/Herpes-Zster
Ttano Acidental
Ttano Neonatal
Coqueluche
Coqueluche
CID 10: A37
Descrio
Doena infecciosa aguda, de alta transmissibilidade, de distribuio universal. Importante causa de morbimortalidade infantil. Compromete especificamente o aparelho respiratrio (traqueia e brnquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactentes,
pode resultar em um nmero elevado de complicaes e at em morte.
Sinonmia
Tosse comprida ou tosse convulsa.
Agente etiolgico
Bordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aerbio, no esporulado, imvel e pequeno,
provido de cpsula (formas patognicas) e de fmbrias.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio natural. Ainda no foi demonstrada a existncia de
portadores crnicos, embora possam ocorrer casos oligossintomticos, com pouca importncia na disseminao da doena.
Modo de transmisso
Ocorre, principalmente, pelo contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscetvel, por meio de gotculas de secreo da orofaringe eliminadas durante a fala, a tosse e o
espirro. Em alguns casos, pode ocorrer a transmisso por objetos recentemente contaminados com secrees de pessoas doentes, mas isso pouco frequente, pela dificuldade de o
agente sobreviver fora do hospedeiro.
Perodo de incubao
Em mdia, de 5 a 10 dias, podendo variar de 4 a 21 dias, e raramente, at 42 dias.
Para efeito de controle, considera-se que o perodo de transmisso se estende do 5
dia aps a exposio do doente at a 3 semana do incio das crises paroxsticas (acessos de
tosse tpicos da doena). Em lactentes menores de 6 meses, pode prolongar-se por at 4 ou 6
semanas aps o incio da tosse. A maior transmissibilidade cai de 95% na 1a semana da doena (fase catarral) para 50% na 3a semana, sendo praticamente nula na 3a semana, embora,
ocasionalmente, j tenham sido isoladas bactrias na 10 semana de doena.
82
A suscetibilidade geral. O indivduo torna-se imune em duas situaes, descritas a seguir.
Ao adquirir a doena a imunidade duradoura, mas no permanente.
Pela vacina mnimo de 3 doses com a pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B), um
reforo aos 15 meses de idade, e um segundo reforo aos 4 anos de idade com a trplice bacteriana (DTP). A imunidade no permanente; aps 5 a 10 anos, em mdia,
da ltima dose da vacina, a proteo pode ser pouca ou inexistente.
Manifestaes clnicas
A coqueluche evolui em trs fases sucessivas:
Fase catarral com durao de uma a duas semanas, inicia-se com manifestaes
respiratrias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse
seca), seguidos pela instalao gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e
frequentes, evoluindo para crises de tosses paroxsticas.
Fase paroxstica geralmente afebril ou com febre baixa, mas, em alguns casos,
ocorrem vrios picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestao
tpica os paroxismos de tosse seca caracterizados por crise sbita, incontrolvel, rpida e curta, com cerca de cinco a dez tossidas em uma nica expirao. Durante os
acessos, o paciente no consegue inspirar, apresenta protruso da lngua, congesto
facial e, eventualmente, cianose, que pode ser seguida de apneia e vmitos. A seguir,
ocorre uma inspirao profunda atravs da glote estreitada, podendo originar o som
denominado de guincho. O nmero de episdios de tosse paroxstica pode chegar
a 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente noite. A frequncia e a intensidade dos episdios de tosse paroxstica aumentam nas duas primeiras semanas
e, depois, diminuem paulatinamente. Essa fase dura de duas a 6 semanas.
Fase de convalescena os paroxismos de tosse desaparecem e do lugar a episdios de tosse comum. Essa fase persiste por duas a 6 semanas e, em alguns casos,
pode se prolongar por at 3 meses. Infeces respiratrias de outra natureza, que se
instalam durante a convalescena da coqueluche, podem provocar o reaparecimento
transitrio dos paroxismos.
Em indivduos no adequadamente vacinados ou vacinados h mais de 5 anos, a coqueluche, com frequncia, no se apresenta sob a forma clssica, podendo manifestar-se
sob formas atpicas, com tosse persistente, porm, sem paroxismos, guincho caracterstico
ou vmito ps-tosse.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de
indivduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Nessas crianas, a doena se manifesta com paroxismos clssicos, algumas vezes associados a
cianose, sudorese e vmitos. Tambm podem estar presentes episdios de apneia, parada
respiratria, convulses e desidratao decorrente dos episdios repetidos de vmitos. O
cuidado adequado para esses bebs exige hospitalizao, isolamento, vigilncia permanente
e procedimentos especializados.
83
Coqueluche
Complicaes
Respiratrias pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativao de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotrax,
ruptura de diafragma.
Neurolgicas encefalopatia aguda, convulses, coma, hemorragias intracerebrais,
hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
Outras hemorragias subconjuntivais, otite mdia por B. pertussis, epistaxe, edema
de face, lcera do frnulo lingual, hrnias (umbilicais, inguinais e diafragmticas),
conjuntivite, desidratao e/ou desnutrio.
Diagnstico
Diagnstico especfico
realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de material colhido
de nasofaringe (Anexo A), com tcnica adequada ou pela tcnica de reao em cadeia da
polimerase (PCR) em tempo real. A coleta do espcime clnico deve ser realizada antes da
antibioticoterapia ou, no mximo, at 3 dias aps seu incio. Por isso, importante procurar
a unidade de sade ou entrar em contato com a Coordenao da Vigilncia Epidemiolgica
na Secretaria de Sade do municpio ou estado.
Para realizao da cultura e PCR em tempo real, os procedimentos de coleta e transporte
da amostra para o laboratrio so os mesmos do isolamento. A cultura considerada como o
padro ouro no diagnstico da coqueluche. altamente especfica (100%), mas a sensibilidade varia entre 12 e 60%, dependendo de fatores como: antibioticoterapia prvia, durao dos
sintomas, idade e estado vacinal, coleta de espcime, condies de transporte do material, tipo
e qualidade do meio de isolamento e transporte, presena de outras bactrias na nasofaringe,
tipo de swab, tempo decorrido desde a coleta, transporte e processamento da amostra. Como a
B. pertussis apresenta tropismo pelo epitlio respiratrio ciliado, a cultura deve ser feita a partir
da secreo nasofarngea. A coleta do material de pacientes suspeitos de coqueluche dever ser
realizada preferencialmente no incio dos sintomas caractersticos da doena (perodo catarral)
e antes do incio do tratamento ou, no mximo, com at 3 dias de antibioticoterapia.
No se dispe, at o momento, de testes sorolgicos adequados e padronizados. Os
novos mtodos em investigao apresentam limitaes na interpretao.
importante salientar que o isolamento e deteco de antgenos, produtos bacterianos
ou sequncias genmicas de B. pertussis so aplicveis ao diagnstico da fase aguda.
Exames complementares
Para auxiliar na confirmao ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados os
seguintes exames:
Leucograma auxilia no diagnstico da coqueluche, geralmente, em crianas e
pessoas no vacinadas. No perodo catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa
84
e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfcitos/mm3. Os leuccitos totais no final

dessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leuccitos/mm3. No perodo paroxstico, o nmero de leuccitos pode ser elevado para 30 mil ou 40 mil/mm3,
associado a uma linfocitose de 60 a 80%. A presena da leucocitose e linfocitose
confere forte suspeita clnica de coqueluche, mas sua ausncia no exclui o diagnstico da doena, por isso necessrio levar em considerao o quadro clnico e os
antecedentes vacinais. Em lactentes e pacientes vacinados e/ou com quadro clnico
atpico, pode no se observar linfocitose.
Raio X de trax recomendado em menores de 4 anos de idade, para auxiliar no
diagnstico diferencial e/ou na presena de complicaes. caracterstica a imagem
de corao borrado ou franjado, porque as bordas da imagem cardaca no so
ntidas, em decorrncia dos infiltrados pulmonares.
Deve ser feito com as infeces respiratrias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, entre outras.
Outros agentes tambm podem causar a sndrome coqueluchoide, dificultando o
diagnstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovrus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella
bronchiseptica e a Bordetella avium so patgenos de animais que raramente acometem o
homem, exceto quando imunodeprimido.
Tratamento
O tratamento e a quimioprofilaxia da coqueluche, at 2005, se apoiavam preferencialmente no uso da eritromicina, macroldeo bastante conhecido. Esse antibitico bastante
eficaz na erradicao, em cerca de 48 horas, da B. pertussis da nasofaringe das pessoas com a
doena (sintomtica ou assintomtica). Administrado precocemente, de preferncia no perodo catarral, o medicamento pode reduzir a intensidade, a durao da doena e o perodo
de transmissibilidade. Apesar disso, h limitaes no seu uso, pois a eritromicina administrada de 6 em 6 horas por 7 a 14 dias, dificultando a adeso ao tratamento. Alm disso,
pode apresentar vrios efeitos colaterais, incluindo sintomas gastrointestinais. Em crianas
menores de 1 ms de idade, o uso da eritromicina est associado ao desenvolvimento da
sndrome de hipertrofia pilrica, doena grave que pode levar morte.
Demonstrou-se que a azitromicina e a claritromicina, macroldeos mais recentes, tm
a mesma eficcia da eritromicina no tratamento e na quimioprofilaxia da coqueluche. A
azitromicina deve ser administrada uma vez ao dia durante 5 dias e a claritromicina, de 12
em 12 horas durante 7 dias. Os novos esquemas teraputicos facilitam a adeso dos pacientes ao tratamento e, especialmente, quimioprofilaxia dos contatos ntimos. A azitromicina
pode ser usada no tratamento das crianas com menos de 1 ms de idade.
Embora no haja confirmao da associao entre o uso de azitromicina e o risco de
desenvolver a sndrome de hipertrofia pilrica, a criana deve ser acompanhada pelos profissionais de sade.
85
Coqueluche
Nos casos de contraindicao ao uso da azitromicina e da claritromicina, recomenda-se o sulfametoxazol + trimetropin. A eritromicina ainda poder ser usada, porm contraindicada para menores de 1 ms de idade e nas situaes em que ocorra intolerncia ou
dificuldade de adeso.
Os antibiticos e suas respectivas posologias indicados para tratamento da coqueluche
so os mesmos usados na sua quimioprofilaxia (Quadro 1).
Mulheres no ltimo ms de gestao ou purperas, que tiveram contato com caso suspeito ou confirmado e apresentarem tosse por 5 dias ou mais, independente da situao epidemiolgica, devem realizar o tratamento para coqueluche. Alm de gestantes e purperas,
recm-nascidos tambm devero ser tratados.
Quadro 1 Esquemas teraputicos e quimioprofilticos da coqueluche
Primeira escolha: Azitromicina
Idade
Posologia
10mg/kg em uma dose ao dia durante 5 dias
<6 meses
o preferido para esta faixa etria
6 meses
10mg/kg (mximo de 500mg) em uma dose no 1 dia e 5mg/kg (mximo de

250mg) em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia
Adultos
500mg em uma dose no 1 dia e 250mg em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia

Segunda escolha: Claritromicinaa
Idade
Posologia
<1 ms
No recomendado
8kg:
7,5mg/kg de 12 em 12h durante 7 dias
1 a 24 meses
>8 kg:
62,5mg de 12 em 12h durante 7dias
3 a 6 anos
125mg de 12 em 12h durante 7 dias
7 a 9 anos
187,5mg de 12 em 12h durante 7dias
10 anos
Adultos

Eritromicina (em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores)
Idade
Posologia
<1 ms
No recomendado devido associao com a sndrome de hipertrofia pilrica
1 a 24 meses
125mg de 6 em 6h durante 7 a 14 dias
2 a 8 anos
>8 anos
250-500mg de 6 em 6h durante 7 a 14 dias
Adultos

Sulfametoxazol-Trimetoprin (SMZ-TMP), no caso de intolerncia a macroldeob
Idade
Posologia
<2 meses
Contraindicado
6 semanas 5 meses
SMZ 100mg e TMP 20mg de 12 em 12h durante 7 dias
6 meses 5 anos
SMZ 200mg e TMP 40mg de 12 em 12h durante 7 dias
6 a 12 anos
SMZ 400mg e TMP 80mg de 12 em 12h durante 7dias
Adultos
SMZ800mg e TMP 160mg de 12 em 12h durante 7dias
Apresentao de 125mg/5mL.
b
Droga alternativa se houver contraindicao de azitromicina, claritromicina ou eritromicina.
a
86
Para crianas menores de 1 ano, pode-se tornar necessria a indicao de oxigenoterapia, aspirao de secreo oronasotraqueal, assistncia ventilatria no invasiva ou, em
casos mais graves, ventilao mecnica, assim como drenagem de decbito, hidratao e/
ou nutrio parenteral.
Desde a dcada de 1990, verifica-se significativa reduo na incidncia dos casos de
coqueluche no Brasil, decorrente da ampliao das coberturas vacinais de tetravalente e
trplice bacteriana. No incio daquela dcada, a incidncia era de 10,6/100.000 hab. e a cobertura vacinal de cerca de 70%. Quando as coberturas se elevaram para valores prximos a 95 e 100%, entre 1998 e 2000, a incidncia foi reduzida para 0,9/100.000 hab. Com
a manuteno das altas coberturas vacinais, a incidncia continuou a cair, passando de
0,72/100.000 hab., em 2004, e para 0,32/100.000 hab., em 2010. Em meados de 2011, entretanto, observou-se um aumento sbito do nmero de casos da doena, que ultrapassou
o limite superior esperado do diagrama de controle, construdo com dados referentes ao
perodo de 2006 a 2010. Em 2012, o nmero de casos, registrados por semana epidemiolgica, manteve-se em nveis superiores ao esperado. As hipteses que explicam esse aumento
ainda esto sendo investigadas. Vale ressaltar que, nos ltimos anos, houve melhora do
diagnstico laboratorial com a introduo de tcnicas biomoleculares. Destaca-se que esse
comportamento tambm vem ocorrendo em outros pases.
Objetivos
Acompanhar a tendncia temporal da doena, para deteco precoce de surtos e
epidemias, visando adoo de medidas de controle pertinentes.
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
Reduzir a morbimortalidade por coqueluche no pas.
Vigilncia em situao endmica

Definio de caso em situao endmica e em casos isolados
Caso suspeito
Indivduo com menos de 6 meses de idade
- Todo indivduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de
qualquer tipo h 10 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas rpidas e curtas
(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
87
Coqueluche
. cianose;
. apneia;
. engasgo.
Indivduo com idade igual ou superior a 6 meses
- Todo indivduo que, independentemente do estado vacinal, apresente tosse de
qualquer tipo h 14 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
. vmitos ps-tosse.
Alm disso, acrescenta-se condio de caso suspeito todo indivduo que apresente
tosse, em qualquer perodo, com histria de contato prximo com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial.
Em crianas com menos de 2 meses de idade, a sintomatologia pode ser diferente, pois
nessa condio o uso da vacina pode levar ocorrncia de casos atpicos. Nesse sentido,
o tratamento deve ser estabelecido pelo critrio clnico, at que se obtenha o resultado do
exame laboratorial, se disponvel.
Em situaes excepcionais, em que exista forte suspeita clnica de um caso de coqueluche pelo mdico assistente, deve-se proceder coleta de swab de nasofaringe e ao tratamento adequado, mesmo quando no se atenda a todos os critrios descritos na definio
de caso.
Caso confirmado
Critrio laboratorial todo caso que atenda a definio de caso suspeito de
coqueluche e que tenha isolamento por cultura ou identificao por PCR de B.
pertussis.
Critrio clnico-epidemiolgico todo caso que atenda a definio de caso suspeito e que teve contato com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial,
entre o incio do perodo catarral e at 3 semanas aps o incio do perodo paroxstico da doena.
Critrio clnico
- Para indivduos com idade inferior a 6 meses todo indivduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 10 dias ou mais
associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxstica tosse paroxstica tosse sbita incontrolvel, com tossidas
rpidas e curtas (cinco a dez), em uma nica expirao;
. vmitos ps-tosse;
. cianose;
. apneia;
. engasgo.
88
- Para indivduos com idade igual ou superior a 6 meses todo indivduo,

independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 14
dias ou mais associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
. vmitos ps-tosse.
Salienta-se que, ao se confirmar ou descartar o caso de coqueluche pelo critrio clnico, deve-se analisar, concomitantemente sintomatologia, a idade, a situao vacinal, o
perodo da tosse associado ao de transmissibilidade (21 dias), o resultado de hemograma,
e demais informaes porventura disponveis. Essas variveis no so excludentes entre si.
O hemograma um exame complementar indicativo, mas no determinante na confirmao ou descarte dos casos suspeitos de coqueluche, pois a situao vacinal pode influenciar no seu resultado.
Descartado
Caso suspeito que no se enquadre em nenhuma das situaes descritas para
caso confirmado.
Notificao
A coqueluche uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional. A
investigao laboratorial recomendada em todos os casos atendidos nos servios de sade,
para fins de confirmao e estabelecimento de medidas para o tratamento e reduo de sua
disseminao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Coqueluche.
Investigao
Durante a investigao, priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda no foi
instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias.
Preencher todos os campos da ficha de investigao relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
- Anotar os antecedentes epidemiolgicos e clnicos.
- Observar, com ateno, se o caso notificado se enquadra na definio de caso
suspeito de coqueluche.
- Acompanhar a evoluo do caso e o resultado da cultura ou PCR de B. pertussis.
89
Coqueluche

- Verificar se h indcios de outros casos suspeitos no local de residncia, creche
ou na escola. Quando no se identificarem casos nesses locais, interrogar sobre
deslocamentos e permanncia em outras reas. Esses procedimentos devem ser
feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis, alm de
lideranas da comunidade.
- Busca ativa de casos.
- Aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, em creches, escolas, locais de trabalho e
em unidades de sade.
Investigao de comunicantes
- Utilizar a definio de caso de comunicante com contato ntimo em situao
endmica.
- A investigao de comunicantes com contato ntimo dever ser realizada em residncia, creche, escola e em outros locais que possibilitaram o contato ntimo com
o caso.
- Coletar material de nasofaringe dos comunicantes, a fim de realizar cultura e/
ou PCR de B. pertussis, quando no hover oportunidade de coleta adequada do
caso suspeito.
- Verificar a situao vacinal dos comunicantes, considerando esquema bsico de
3 doses (tetra ou pentavalente) em menores de 1 ano de idade e duas doses de reforo registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, atualizar o esquema
vacinal dos menores de 7 anos com a pentavalente ou a vacina DTP.
- Preencher os campos referentes aos dados dos comunicantes na ficha de investigao da coqueluche.
- Manter a rea sob vigilncia at 42 dias aps a identificao do ltimo caso (perodo mximo de incubao observado).
- Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe dos casos suspeitos
atendidos nas unidades de sade, a fim de confirmar os casos e identificar a
circulao da B. pertussis.
Anlise de dados
Deve proporcionar conhecimentos atualizados sobre a distribuio dos casos de coqueluche, segundo o lugar e a faixa etria, a letalidade da doena, a efetividade dos programas de vacinao e a deteco de possveis falhas operacionais da atividade de controle
da doena na rea, entre outros. Na ocorrncia de surtos, necessrio sistematizar as informaes em tabelas e grficos, considerando critrios de confirmao do diagnstico,
proporo de casos em vacinados, padres de distribuio da doena e cobertura vacinal.
Tal anlise orientar as medidas de controle adequadas.
90
Os casos notificados devero ser classificados de acordo com os critrios mencionados
na seo "Definio de casos em situao endmica e casos isolados".
Relatrio final
Quando a doena se manifestar apenas sob a forma endmica, a cada final de ano,
deve-se elaborar um relatrio contendo informaes sobre o desempenho operacional da
vigilncia epidemiolgica, tendncia temporal, distribuio espacial da doena, cobertura
vacinal em menores de 1 ano e homogeneidade.
Vigilncia da coqueluche em situao de surto ou epidemia

Em surtos e epidemias, a definio de caso mais sensvel, o que auxilia na identificao
e notificao de um nmero elevado de suspeitos, que necessitam ser acompanhados, com o
propsito de se verificar o desenvolvimento de um ou mais sintomas tpicos da coqueluche.
Nessa situao, a administrao da quimioprofilaxia dever ser realizada de maneira
mais ampla, j que a definio de comunicante com contato ntimo modificada, quando
comparada com a situao endmica.
Definio de surto
Surto domiciliar dois ou mais casos em um domiclio, sendo um deles confirmado
pelo critrio laboratorial e o segundo por um dos trs critrios de caso confirmado (a
definio de caso para surto deve ser usada, especialmente para a deteco rpida da
magnitude do surto). Os casos devem ocorrer dentro de um perodo mximo de 42 dias.
Surtos em instituies dois ou mais casos, sendo um confirmado pelo critrio laboratorial e o outro por um dos trs critrios, que ocorram no mesmo tempo (casos
que ocorrerem dentro de um intervalo mximo de 42 dias entre o incio dos sintomas do caso ndice) e no mesmo espao (no mesmo ambiente de convvio), com a
evidncia de que a transmisso tenha ocorrido em pelo menos um dos casos no ambiente institucional. Esta definio de surto tambm deve ser utilizada em escolas,
creches, ambientes de cuidados de sade, alojamentos e presdios, entre outros, para
levantamento rpido de possveis casos suspeitos.
Surtos em comunidades quando o nmero de casos confirmados, que inclui ao menos
um caso confirmado pelo critrio laboratorial, for maior do que o nmero de casos esperado para local e tempo, com base na anlise de registros anteriores, realizada a partir de
uma srie histrica da incidncia da doena em uma determinada populao circunscrita.
Definio de casos suspeitos em situao de surtos ou epidemias

Indivduos com menos de 6 meses de idade todo indivduo com idade inferior a 6
meses, independentemente da situao vacinal, que apresente tosse h 10 dias ou mais.
Indivduos com 6 meses de idade ou mais todo indivduo, independentemente
da situao vacinal, que apresente tosse h 14 dias ou mais.
91
Coqueluche
Os casos de coqueluche, nessas situaes, sero confirmados, conforme os critrios de confirmao descritos anteriormente (laboratorial ou clnico-epidemiolgico
ou clnico).
Essas definies tm finalidade epidemiolgica e no para o desencadeamento de profilaxia e tratamento.
Definio de comunicantes com contato ntimo e prolongado

em situaes de surtos e epidemias
Pessoas que tiveram exposio face a face, a mais ou menos 1 metro de distncia,
com caso suspeito ou confirmado (amigos prximos, colegas de escola, de esportes,
indivduos que moram no mesmo domiclio, namorados, profissionais de sade, entre outros), dentro do intervalo entre 21 dias antes do incio dos sintomas do caso
at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica.
Roteiro da investigao em situaes de surtos e epidemias

Alm dos passos orientados para situao endmica, deve-se:
comunicar comunidade/instituio ou grupo familiar a ocorrncia de surto;
adotar as definies de caso para surto, com a finalidade de rpida avaliao da magnitude da situao;
identificar casos e comunicantes ntimos de acordo com a definio de surto e estabelecer tratamento ou quimioprofilaxia, respectivamente;
coletar secreo nasofarngea de comunicantes;
verificar situao dos comunicantes e vacinar seletivamente os menores de 7 anos. A
vacinao seletiva utilizar pentavalente ou DTP, a depender da idade;
manter a rea sob vigilncia por 42 dias;
realizar busca ativa de outros casos na rea de circulao;
preencher a ficha de investigao epidemiolgica;
notificar e investigar imediatamente;
realizar a distribuio dos casos por pessoa, tempo e espao, com atualizao diria
(se houver nmero grande de casos), identificando casos suspeitos com definio de
surto, caso suspeito que atenda a situao endmica e casos confirmados, bem como
os bitos.
O material para diagnstico laboratorial deve ser coletado da nasofaringe para realizao de cultura e/ou PCR dos pacientes sintomticos. Na impossibilidade de coletar material
de todos os casos, selecionar uma amostra adequada de pacientes, considerando:
tempo da doena coletar espcime clnico de casos em fase aguda da doena,
preferencialmente at 4 semanas de evoluo;
tempo de uso de antibitico priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda
no tenha sido instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias;
distribuio dos casos coletar casos de pontos distintos, como, por exemplo, diferentes creches, aldeias e salas de aula.
92
de responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica, laboratrios

centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder coleta de material para
exame, de acordo com a organizao de cada local. fundamental que a coleta seja feita por
pessoal devidamente treinado.
Em investigao de surtos deve-se escrever um relatrio final, abordando:
magnitude do problema e adequao das medidas adotadas para impedir a continuidade de transmisso da doena;
relao entre o surto e possveis falhas vacinais;
as aes de preveno adotadas e as que devem ser mantidas, a curto e mdio prazo,
na rea;
situao do programa de imunizao na rea, principalmente com referncia manuteno de elevadas e homogneas coberturas vacinais, e conservao e aplicao
da vacina utilizada;
avaliao da vigilncia da doena na rea;
medidas adotadas para superar os problemas do programa de imunizao, quando pertinentes;
medidas adotadas em relao vigilncia busca ativa de casos, definio
de fluxo de vigilncia para a rea, definio de conduta para identificao e
investigao de outros surtos e capacitao de pessoal para coleta e transporte
de material.
Diagnstico laboratorial em situao de surtos

Em situao de surto domiciliar, todos os casos sintomticos devem ter amostra de
nasofaringe coletada para a realizao de cultura.
Em situao de surtos institucionais ou comunitrios, deve-se coletar amostra de
nasofaringe de todos os casos que atendam a definio de suspeitos para situao endmica, de preferncia 48 horas antes do incio do tratamento ou quimioprofilaxia, para
a realizao de cultura. Recomenda-se que 10% das amostras sejam enviadas para o
laboratrio de referncia nacional, para realizao de PCR e anlise genotpica dos espcimes isolados.
Tratamento e quimioprofilaxia em surtos e epidemias

Todo comunicante que teve contato ntimo com caso suspeito de coqueluche que
atenderem a definio de caso em surto ou epidemia, considera-se caso suspeito e deve
receber tratamento.
Situaes especiais em surto ou epidemia:
Gestantes mulheres no ltimo ms de gestao que apresentem tosse, com durao de 5 dias ou mais, devem receber tratamento (Quadro 1).
Purpera caso uma purpera apresente tosse por 5 dias ou mais no perodo psparto, ela e a criana devero ser tratadas.
93
Coqueluche
Medidas de preveno e controle em situao endmica

Imunizao
As vacinas pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B) e trplice bacteriana (DTP) devem
ser aplicadas em crianas, mesmo quando os responsveis refiram histria da doena. A vacina pentavalente indicada, em 3 doses, para crianas com menos de 1 ano de idade (com
2, 4 e 6 meses) e dois reforos com vacina DTP aos 15 meses e 4 anos de idade, podendo ser
aplicada nas crianas com menos de 7 anos (6 anos, 11 meses e 29 dias) de idade. A vacina
DTPa (acelular) recomendada para crianas com risco aumentado de desenvolver ou que
tenham desenvolvido eventos graves adversos vacina com clulas inteiras, disponibilizada
nos Centros de Referncias para Imunobiolgicos Especiais (CRIE).
Outra estratgia utilizada na preveno da coqueluche vacinar todas as gestantes com a
vacina do tipo adulto dTpa. Essa vacina dever ser administrada a cada gestao, a partir da
27a 36a semanas de gestao, preferencialmente, podendo ser administrada at 20 dias antes
da data provvel do parto, considerando que os anticorpos tm curta durao, portanto, a vacinao na gravidez no levar a alto nvel de anticorpos protetores em gestaes subsequentes.
A depender da situao vacinal da gestante encontrada, administrar uma dose da vacina
dTpa para iniciar esquema vacinal, completar ou administrar como dose de reforo. Este esquema dever ser completado at 20 dias antes da data provvel do parto com a dT (dupla adulto).
de fundamental importncia a vacinao dos profissionais de sade que atuam em
maternidades e em unidades de internao neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Canguru), atendendo recm-nascidos e crianas com menos de 1 ano de idade.
Para profissionais de sade, realizar imunizao, segundo critrios discriminados abaixo.
Com esquema de vacinao bsico completo dT administrar dTpa e reforo a
cada 10 anos com dTpa.
Com esquema de vacinao bsico para ttano incompleto menos de trs doses,
administrar uma dose de dTpa e completar o esquema com uma ou duas doses de dT
de forma a totalizar trs doses da vacina contendo o componente tetnico.
Controle dos comunicantes e quimioprofilaxia

Comunicante qualquer pessoa exposta a contato prximo e prolongado no perodo de at 21 dias antes do incio dos sintomas da coqueluche e at 3 semanas aps
o incio da fase paroxstica.
Contatos ntimos so os membros da famlia ou pessoas que vivem na mesma
casa ou que frequentam habitualmente o local de moradia do caso. So tambm
comunicantes aqueles que passam a noite no mesmo quarto, como pessoas
institucionalizadas e trabalhadores que dormem no mesmo espao fsico. Outros
tipos de exposies podem definir novos comunicantes, como no caso de situaes
em que h proximidade entre as pessoas (1 metro) na maior parte do tempo e
rotineiramente (escola, trabalho ou outras circunstncias que atendam a este
94
critrio). Algumas situaes podem requerer julgamento especfico para a indicao

de quimioprofilaxia, especialmente se h grupos vulnerveis envolvidos.
Vacinao seletiva
Para os comunicantes, familiares e escolares, menores de at 6 anos, 11 meses e 29 dias,
no vacinados, com esquema vacinal incompleto ou com situao vacinal desconhecida,
deve-se administrar uma dose da vacina contra a coqueluche (DTP ou pentavalente) e fazer
a orientao de como proceder para completar o esquema de vacinao.
Para os menores de 1 ano, indica-se a vacina pentavalente, e para as crianas com
idade entre 1 e 6 anos completos, a vacina DTP.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia indicada para comunicantes:
com idade inferior a 1 ano, independentemente da situao vacinal. Os recm-nascidos devem ser avaliados pelo mdico;
com idade entre 1 e 7 anos no vacinados, com situao vacinal desconhecida ou
que tenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP + Hib, DTP + Hib + Hepatite
B ou DTP;
maiores de 7 anos que tiveram contato ntimo e prolongado com um caso suspeito
de coqueluche, se:
- tiveram contato com o caso ndice no perodo de 21 dias que precederam o incio
dos sintomas do caso at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica; ou
- tiverem contato com um comunicante vulnervel no mesmo domiclio.
que trabalham em servio de sade ou com crianas.
Consideram-se comunicantes vulnerveis:
recm-nascidos que tenham contato com sintomticos respiratrios;
crianas com menos de 1 ano de idade, com menos de 3 doses de vacina pentavalente ou tetravalente ou DTP;
crianas menores de 10 anos de idade, no imunizadas ou com esquema vacinal
incompleto (menos de 3 doses de vacina pentavalente, tetravalente ou DTP);
mulheres no ltimo trimestre de gestao;
pessoas com comprometimento imunolgico;
pessoas com doena crnica grave.
Tossidores identificados no grupo dos comunicantes vulnerveis devem ser considerados casos suspeitos de coqueluche. Portanto, devem ser notificados e tratados, independentemente do resultado laboratorial. Alm disso, deve-se coletar material de nasofaringe para
cultura ou PCR, preferencialmente, antes do incio da antibioticoterapia.
O tratamento e a quimioprofilaxia tm os mesmos esquemas teraputicos (Quadro 1).
Portador de coqueluche todo indivduo que no apresentou sinais e sintomas sugestivos, mas que obteve isolamento da B. pertussis pela cultura ou identificao pelo PCR
95
Coqueluche
em tempo real. A quimioprofilaxia tambm indicada a esse portador, pois a presena do

agente etiolgico no organismo humano favorece a disseminao da doena a outros indivduos vulnerveis.
Situaes especiais
Neonatos filho de me que no fez ou no completou o tratamento adequado
(Quadro 1) deve receber quimioprofilaxia.
Gestantes em qualquer fase da gestao, a mulher que se enquadrar na definio
de caso suspeito em situao de endemia ou na definio para indicao de quimioprofilaxia deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia (Quadro 1).
Bibliografia
CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Pertussis (Whooping
Cough) Vaccination, 2013. Disponvel em: <www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/
default.htm>. Acesso em: 18 fev. 2014.
PUBLIC HEALTH ENGLAND. Pertussis: guidance, data and analysis, 2013. Disponvel
em: <www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/WhoopingCough/>.
Acesso em: 31 jul. 2014
VERONESI, R; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2005.
96
Anexo A
Orientaes para cultura de material usado no
diagnstico laboratorial da coqueluche
Coleta de secreo nasofarngea
Para a coleta, devero ser utilizados swabs finos com haste flexvel, estreis e alginatados ou de Dracon.
Retirar os tubos com meio de transporte (Regan-Lowe RL), com antibitico, da
geladeira e deix-los atingir a temperatura ambiente.
A secreo nasofarngea dever ser coletada introduzindo o swab na narina at encontrar resistncia na parede posterior da nasofaringe, realizando movimentos rotatrios. Coletar o material de uma narina (Figura 1).
Figura 1 Coleta de material da nasofaringe
Aps a coleta, estriar o swab na superfcie inclinada do meio de transporte e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte (meio semisslido RL).
- Identificar o tubo com o nome e a idade, indicando se caso suspeito ou comunicante, bem como a data e o horrio da coleta.
Entrar em contato com o laboratrio que ir receber o material coletado, para que
as providncias dadas continuidade do exame sejam tomadas (preparo de meio de
cultura e outras).
Ateno
O swab deve permanecer dentro do respectivo tubo.
Transporte do material coletado
O material dever ser encaminhado ao laboratrio imediatamente aps a coleta, em
temperatura ambiente.
Cada espcime clnico dever ser acompanhado da ficha de encaminhamento de
amostra ou de cpia da ficha de investigao epidemiolgica da coqueluche, conforme definio no mbito estadual com a Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
Se a opo for a ficha de investigao epidemiolgica, deve-se anotar se o material
(espcime clnico) do caso ou do comunicante.
97
Coqueluche
Na impossibilidade de um encaminhamento imediato aps a coleta, os materiais

devero ser incubados em estufa a 35-37C por um perodo mximo de 48 horas,
sendo encaminhados em temperatura ambiente.
Se o perodo de transporte do material pr-incubado exceder 4 horas ou se a temperatura ambiente local for elevada, recomenda-se o transporte sob refrigerao.
Ateno
Os tubos com meio de transporte que no forem utilizados no mesmo dia devem ser
mantidos na geladeira at o momento da coleta.
Verificar, sempre, o prazo de validade do meio de transporte (2 meses) antes de utiliz-lo.
Estabelecer com o laboratrio uma rotina referente ao envio de amostras (horrio e
local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliao peridica da qualidade das
amostras enviadas, bem como outras questes pertinentes.
98
Difteria
Difteria
CID 10: A36
Descrio
Doena toxi-infecciosa aguda, contagiosa, potencialmente letal, imunoprevenvel,
causada por bacilo toxignico, que frequentemente se aloja nas amgdalas, faringe, laringe,
nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. caracterizada por apresentar placas
pseudomembranosas tpicas.
Sinonmia
Crupe.
Agente etiolgico
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftrica,
quando infectado por um fago especfico.
Reservatrio
O principal o prprio doente ou o portador, sendo esse ltimo mais importante na
disseminao do bacilo, pela maior frequncia na comunidade e por ser assintomtico. A
via respiratria superior e a pele so locais habitualmente colonizados pela bactria.
Modo de transmisso
Ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa suscetvel,
por meio de gotculas de secreo respiratria, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
Em casos raros, pode ocorrer a contaminao por fmites. O leite cru pode servir de veculo de transmisso.
Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
Em mdia, at duas semanas aps o incio dos sintomas. A antibioticoterapia adequada elimina, na maioria dos casos, o bacilo diftrico da orofaringe, 24 a 48 horas aps
sua introduo.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual se torna
extremamente importante na disseminao da difteria.
99
A suscetibilidade geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentria, que protegem o beb nos primeiros
meses de vida, ou atravs de infeces inaparentes atpicas, que conferem imunidade em
diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposio dos indivduos. A imunidade
tambm pode ser adquirida ativamente pela vacinao com toxoide diftrico.
A proteo conferida pelo soro antidiftrico (SAD) temporria e de curta durao (em
mdia, duas semanas). A doena normalmente no confere imunidade permanente,
devendo o doente continuar seu esquema de vacinao aps a alta hospitalar.
Manifestaes clnicas
A presena de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se instalam nas amgdalas e invadem estruturas vizinhas, a manifestao clnica tpica. Essas
placas podem-se localizar na faringe, laringe e nas fossas nasais, e, com menos frequncia,
tambm so observadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pnis (ps-circunciso) e cordo umbilical.
A doena se manifesta clinicamente por comprometimento do estado geral do paciente, que pode se apresentar prostrado e plido. A dor de garganta discreta, independentemente da localizao ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente no
muito elevada, variando de 37,5 a 38,5C, embora temperaturas mais altas no afastem
o diagnstico.
Nos casos mais graves, h intenso edema do pescoo, com grande aumento dos gnglios linfticos dessa rea (pescoo taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais
e submandibulares. Dependendo do tamanho e localizao da placa pseudomembranosa,
pode ocorrer asfixia mecnica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte.
O quadro clnico produzido pelo bacilo no toxignico tambm determina a formao
de placas caractersticas, embora no se observem sinais de toxemia ou a ocorrncia de
complicaes. No entanto, as infeces causadas pelos bacilos no toxignicos tm importncia epidemiolgica por disseminarem o C. diphtheriae.
Formas clnicas
Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina diftrica) a mais comum.
Nas primeiras horas da doena, observa-se discreto aumento de volume das
amgdalas, alm da hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formao
das pseudomembranas caractersticas, aderentes e invasivas, constitudas por placas
esbranquiadas ou amarelo-acinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou
negra, que se tornam espessas e com bordas bem definidas. Essas placas se estendem
pelas amgdalas, recobrindo-as, e, frequentemente, invadem as estruturas vizinhas,
podendo ser observadas nos pilares anteriores, vula, palato mole e retrofaringe,
100
Difteria
adquirindo aspecto necrtico. O estado geral do paciente agrava-se, com a evoluo

da doena, em virtude da progresso das pseudomembranas e da absoro cada vez
maior de toxina.
Difteria hipertxica (difteria maligna) denominao dada aos casos graves, intensamente txicos, que, desde o incio, apresentam importante comprometimento
do estado geral. Observa-se a presena de placas de aspecto necrtico, que ultrapassam os limites das amgdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. H um
aumento importante do volume dos gnglios da cadeia cervical e edema periganglionar, pouco doloroso palpao, caracterizando o pescoo taurino.
Nasal (rinite diftrica) mais frequente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante angina diftrica. Desde o incio observa-se secreo nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca leses nas
bordas do nariz e no lbio superior.
Larngea (laringite diftrica) na maioria dos casos, a doena se inicia na regio
da orofaringe, progredindo at a laringe. uma forma bastante comum no Brasil. Os
sintomas iniciais, alm dos que so vistos na faringe diftrica, so: tosse, rouquido,
disfonia e dificuldade respiratria progressiva, podendo evoluir para insuficincia
respiratria aguda. Em casos raros, pode haver comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o diagnstico.
Cutnea apresenta-se sob a forma de lcera arredondada, com exsudato fibrinopurulento e bordas bem demarcadas que, embora profunda, no alcana o tecido
celular subcutneo. Devido pouca absoro da toxina pela pele, a leso ulcerada de
difteria pode se tornar subaguda ou crnica e raramente acompanhada de repercusses cutneas. No entanto, seu portador constitui-se em reservatrio e disseminador do bacilo diftrico, da sua importncia na cadeia epidemiolgica da doena.
Outras localizaes apesar de raro, o bacilo diftrico pode acometer a vagina
(ulceraes e corrimento purulento), o ouvido (processo inflamatrio exsudativo do
duto auditivo externo) e conjuntiva ocular (a infeco pode ser inaparente ou manifestarse sob a forma de conjuntivite aguda, com eventual formao da membrana).
Complicaes
Podem ocorrer desde o incio da doena at, na maioria dos casos, a 6a ou 8a semana,
quando os sintomas iniciais j desapareceram. Podem estar relacionadas com a localizao
e a extenso da membrana; a quantidade de toxina absorvida; o estado imunitrio do paciente; a demora no diagnstico e no incio do tratamento.
As principais complicaes da difteria so:
Miocardite responsvel pelo maior nmero de bitos a partir da 2a semana da
doena. Decorre da ao direta da toxina no miocrdio ou, ainda, da intoxicao do
sistema de conduo cardaco. Os sinais e sintomas mais encontrados so alteraes
de frequncia e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento
101
de sopro e sinais de insuficincia cardaca congestiva (ICC). As alteraes eletrocardiogrficas mais encontradas so alterao de repolarizao, extrassistolias, taquicardia ou bradicardia, distrbio de conduo atrioventricular e corrente de leso.
Neurite consiste de alteraes transitrias, decorrentes da ao da exotoxina no
sistema nervoso perifrico, ocasionando as neurites perifricas. As manifestaes
geralmente so tardias, ocorrendo entre a 2a e a 6a semana de evoluo, mas
podem aparecer alguns meses depois. A forma de apresentao mais comum e
mais caracterstica a paralisia do vu do palatino, com desvio unilateral da vula,
ocasionando voz anasalada, engasgos e regurgitao de alimentos pelo nariz,
podendo ocorrer broncoaspirao. Em alguns casos, observa-se paresia ou paralisia
bilateral e simtrica das extremidades, com hiporreflexia. Tambm pode ocorrer
paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficincia respiratria. A
paralisia dos msculos oculares, determinando diplopia e estrabismo, tambm pode
ser observada.
Renais de acordo com a gravidade do caso, pode-se detectar a presena de albuminria em diferentes propores. Na difteria grave, pode-se instalar uma nefropatia
txica com importantes alteraes metablicas e, mais raramente, insuficincia renal aguda. Geralmente, quando h miocardite, pode ocorrer tambm insuficincia
renal grave.
Em geral, a difteria uma doena grave que necessita de assistncia mdico-hospitalar
imediata e isolamento.
Diagnstico
realizado pelo isolamento e identificao do C. diphtheriae por meio de cultura de
amostras biolgicas, coletadas adequadamente, das leses existentes (ulceraes, criptas
das amgdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que so as localizaes mais comuns, ou de outras leses cutneas, conjuntivas, genitlia externa, entre outras, mesmo sem
as provas de toxigenicidade (Anexo A). Essa tcnica considerada o padro ouro para o
diagnstico da difteria.
O diagnstico diferencial feito entre a:
difteria cutnea e o impetigo, ectima, eczema, lceras;
difteria nasal e a rinite estreptoccica, rinite sifiltica, corpo estranho nasal;
difteria amigdaliana ou farngea e a amigdalite estreptoccica, angina monoctica,
angina de Plaut Vicent, agranulocitose;
difteria larngea e o crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalao de
corpo estranho.
102
Difteria
Tratamento
Tratamento especfico
A medida teraputica eficaz na difteria a administrao do SAD, que deve ser feita
em unidade hospitalar, e cuja finalidade inativar a toxina circulante o mais rpido possvel, possibilitando a circulao de excesso de anticorpos em quantidade suficiente para
neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.
O SAD no tem ao sobre a toxina j impregnada no tecido, por isso sua administrao deve ser feita o mais precocemente possvel diante de suspeita clnica bem
fundamentada.
O SAD tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), um produto cada vez
mais purificado, em razo do que se considera rara a possibilidade de este produto causar
complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro. Mesmo assim, a sua
administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de equipamentos de emergncia e a presena do mdico. Quando o servio no dispe de condies para atendimento das emergncias, a pessoa
deve ser encaminhada imediatamente a outro servio, capaz de garantir administrao do
soro com segurana. Por isso, antes da indicao do soro deve ser procedida a anamnese,
com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que algumas informaes so
fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou encaminhar para outros
servios, tais como:
se anteriormente apresentou quadros de hipersensibilidade;
se em outra oportunidade j fez uso de soros de origem equina;
se mantm contato frequente com animais, principalmente com equinos, seja por
necessidade profissional ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientao do manual de procedimentos para vacinao.
Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realiz-los so elencados a seguir.
Lavar as mos com gua e sabo.
Organizar todo o material: seringa, agulha e outros materiais necessrios ao tratamento preventivo da anafilaxia adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide,
oxignio, soro glicosado e fisiolgico, equipamento de soro e material para assistncia ventilatria.
Cateterizar uma veia de grosso calibre no antebrao e instalar o soro fisiolgico ou
glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.
103
Controlar os sinais vitais, antes de iniciar a administrao do soro.

Abrir todos os frascos do soro heterlogo indicado e, com ajuda de uma seringa,
aspirar e colocar no interior de um frasco de 250 ou 500mL de soro glicosado ou
fisiolgico previamente esvaziado.
Iniciar o gotejamento, de modo lento (15 a 20 gotas por minuto), do soro heterlogo
prescrito em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
no antebrao do paciente. Lembrar-se de que, quanto mais rapidamente o paciente
receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
A superviso mdica deve ser permanente durante a aplicao do soro.
Observar continuamente o paciente, por mais ou menos duas horas, aps a administrao do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, os sinais vitais, e observando colorao e temperatura das extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda
de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
Em caso de alguma reao indesejvel, parar imediatamente o gotejamento do soro,
continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5% e iniciar o tratamento
com adrenalina, anti-histamnicos e corticosteroides.
Durante a infuso o paciente pode desenvolver mal-estar, mudana de voz, dificuldade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se parar imediatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas cabveis
para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.
Assim que o paciente melhorar, reiniciar o gotejamento do soro heterlogo.
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da administrao de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as
manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia, razo pela qual no se
indica a sua realizao.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir
imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possvel. Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.
Outras informaes podem ser consultadas no Manual de Vigilncia Epidemiolgica
de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014), em Tratamento para Anafilaxia reao de
hipersensibilidade tipo I, e no Manual de Procedimentos para Vacinao (2001), em Procedimentos preliminares administrao dos soros heterlogos.
Administrao do SAD
As doses do SAD no dependem do peso e da idade do paciente, e sim da gravidade e
do tempo da doena (Quadro 1). A administrao do SAD deve ser feita por via intramuscular ou, preferencialmente, por via endovenosa, sendo diluda em 100mL de soro fisiolgico, em dose nica.
104
Difteria
Quadro 1 Esquema de administrao do soro antidiftrico (SAD)

Forma clnica
Dosagem
Leve (nasal, cutnea, amigdaliana)
40.000UI, endovenoso
Laringoamigdaliana ou mista
60.000 a 80.000UI, endovenoso
Graves ou tardias (4 dias de doena)
80.000 a 120.000UI, endovenoso
Antibioticoterapia
O uso de antibitico deve ser considerado como medida auxiliar da terapia especfica,
objetivando interromper a produo de exotoxina, pela destruio dos bacilos diftricos e
sua disseminao.
Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procana, com
a mesma eficcia, durante 14 dias, conforme orientao a seguir:
eritromicina 40 a 50mg/kg/dia (dose mxima de 2g/dia), por via oral.
penicilina G cristalina 100.000 a 150.000UI/kg/dia, em fraes iguais, de 6 em 6
horas, por via endovenosa.
penicilina G procana 50.000UI/kg/dia (dose mxima de 1.200.000UI/dia), em
duas fraes iguais de 12 em 12 horas, por via intramuscular.
Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituda pela
penicilina G procana para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. A clindamicina constitui boa alternativa eritromicina e s penicilinas, na dose de 20 a 40mg/kg/dia,
em fraes iguais de 8 em 8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.
Tratamento sintomtico
O tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manuteno do equilbrio hidreletroltico (gotejamento endovenoso de soro glicofisiolgico, com acrscimo de
glicose a 25 ou 50% para aumentar a oferta calrica), dieta leve, nebulizao ou vaporizao. Deve-se proceder aspirao das secrees com frequncia.
No havendo aceitao dos alimentos e dos lquidos por via oral, deve-se administrlos por sonda nasogstrica.
Tratamento das complicaes diftricas

A observao do paciente com difteria deve ser contnua, considerando-se a possibilidade da ocorrncias das complicaes citadas a seguir.
Insuficincia respiratria o agravamento precoce da insuficincia respiratria
constitui indicao de traqueostomia. A paralisia da musculatura respiratria (diafragma e msculos intercostais) exige, eventualmente, a instalao de aparelhos de
respirao assistida. Nos casos leves e moderados de laringite, quando houver comprometimento respiratrio alto, pode-se administrar dexametasona em dose inicial
de 0,6mg/kg, seguida por 0,4mg/kg/dia, por via endovenosa, em fraes iguais de
6 em 6 horas, como medida antiedematosa. Porm, caso o paciente continue com
sinais progressivos de obstruo alta ou se j se apresentar ao mdico com quadro
105
de insuficincia respiratria alta estabelecida, a traqueostomia deve ser feita sem

demora, evitando-se que o paciente apresente hipxia severa.
Miocardite a teraputica para esta complicao baseia-se no repouso absoluto no
leito, durante pelo menos 3 semanas, na restrio de sdio e no emprego de cardiotnicos e diurticos. Deve ser realizado eletrocardiograma.
Polineurites a cura costuma ser espontnea, em tempo varivel, mas o paciente
deve ser mantido internado e em observao constante.
Insuficincia renal aguda tratamento conservador, dilise peritoneal.
Prognstico
Depende do estado imunitrio do paciente, da precocidade do diagnstico e da instituio do tratamento. Os fatores associados ao mau prognstico so:
tempo da doena sem instituio de tratamento (pior se acima de 3 dias);
presena de edema periganglionar;
presena de manifestaes hemorrgicas;
presena de placas extensas na orofaringe;
miocardite precoce;
presena de insuficincia renal.
A difteria ocorre durante todos os perodos do ano e pode afetar todas as pessoas no
imunizadas, de qualquer idade, raa ou sexo. Observa-se um aumento de sua incidncia
nos meses frios e secos (outono e inverno), quando mais comum a ocorrncia de infeces respiratrias, principalmente devido aglomerao em ambientes fechados, que
facilitam a transmisso do bacilo. Contudo, no se observa esse padro sazonal nas regies
sem grandes oscilaes de temperatura. A doena ocorre com maior frequncia em reas
com precrias condies socioeconmicas, onde a aglomerao de pessoas maior, e onde
se registram baixas coberturas vacinais. Os casos so raros quando as coberturas vacinais
atingem patamares homogneos de 80%.
Nas ltimas dcadas, o nmero de casos notificados no Brasil vem decrescendo progressivamente. Em 1990, foram confirmados 640 casos da doena, com coeficiente de incidncia de 0,45/100.000 hab. Essa magnitude foi sendo reduzida progressivamente, at
atingir 58 casos em 1999 (0,04/100.000 hab.) e zero caso em 2012. Destaca-se, entretanto, a
ocorrncia de um surto de difteria, em 2010, no estado do Maranho. Desde 2007, ocorreram 4 bitos pela doena, 3 dos quais no ano de 2010. A letalidade esperada varia entre 5 e
10%, atingindo 20% em certas situaes. A cobertura vacinal com a DTP vem-se elevando
neste perodo, passando de 66%, em 1990, para mais de 93,84%, em 2012.
106
Difteria
Objetivos
Investigar todos os casos suspeitos e confirmados com vistas adoo de medidas de
controle pertinentes para evitar a ocorrncia de novos casos.
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
Acompanhar a tendncia da doena, para deteco precoce de surtos e epidemias.
Definio de caso
Suspeito
Toda pessoa que, independentemente da idade e estado vacinal, apresenta quadro
agudo de infeco da orofaringe, com presena de placas aderentes ocupando as amgdalas, com ou sem invaso de outras reas da faringe (palato e vula) ou outras localizaes (ocular, nasal, vaginal, pele, por exemplo), com comprometimento do estado geral
e febre moderada.
Confirmado
Critrio laboratorial
Cultura com prova de toxigenicidade todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva.
Cultura sem prova de toxigenicidade todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae, mesmo sem provas de toxigenicidade positiva.
Critrio clnico-epidemiolgico
Todo caso suspeito de difteria:
com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou
com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante ntimo de portador, indivduo no qual se isolou o C. diphtheriae.
Critrio clnico
Quando for observado:
placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
placas suspeitas na traqueia ou laringe;
simultaneamente, placas em amgdalas, toxemia importante, febre baixa desde o incio do quadro e evoluo, em geral, arrastada;
miocardite ou paralisia de nervos perifricos, que pode aparecer desde o incio dos
sintomas sugestivos de difteria ou at semanas aps.
107
Critrio anatomopatolgico (necropsia)

Quando a necropsia comprovar:
placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
placas na traqueia e/ou laringe.
Descartado
Caso suspeito no confirmado por nenhum dos critrios descritos anteriormente.
Notificao
A notificao deve ser registrada utilizando-se a Ficha de Investigao da Difteria do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, para desencadeamento da investigao e adoo das medidas de controle pertinentes.
Investigao
Deve ser realizada a investigao dos casos e dos comunicantes imediatamente aps
a notificao do caso suspeito, devido ao curto perodo de incubao e alta transmissibilidade da doena. O procedimento visa deteco precoce de outros casos. Nesse sentido,
importante desencadear busca ativa, ou seja, ir comunidade, escola, local de trabalho e
perguntar se h casos de amigdalite. Alm disso, deve-se verificar se, nos servios de emergncia e internao, apareceram casos com clnica compatvel com difteria, pois a instituio da teraputica especfica, o mais precocemente possvel, diminui a letalidade da doena.
A Ficha de Investigao da Difteria contm os elementos essenciais a serem coletados
em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outras observaes podem ser includas,
conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao da Difteria, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
Confirmao da suspeita diagnstica
- anotar, na ficha de investigao, dados dos antecedentes epidemiolgicos e dados clnicos;
- observar, com ateno, se o caso notificado enquadra-se na definio de caso de
difteria, a fim de evitar a notificao inadequada de casos;
- anotar dados do pronturio do paciente, entrevistar a equipe de assistncia, o
prprio paciente (quando possvel) e familiares;
- acompanhar a evoluo do paciente e o resultado das culturas de C. diphtheriae.
108
Difteria
Identificao da rea de transmisso

- verificar se, no local de residncia, de trabalho, na creche, na escola, entre outros,
h indcios de outros casos suspeitos;
- esses procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis e lideranas da comunidade.
Determinao da extenso da rea de transmisso
- aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, na creche, na escola, no local de trabalho
e em unidades de sade.
Comunicantes
Comunicantes so indivduos que tiveram contato com o caso suspeito de difteria,
sob o risco de adoecimento, quer sejam moradores do mesmo domiclio ou no. Sua
investigao deve ser feita, tambm, em instituies, em comunidades e em outros locais
que possibilitaram o contato com o caso. Todos os comunicantes de um caso suspeito
de difteria devero ser submetidos a exame clnico e ficar sob vigilncia por um perodo
mnimo de 7 dias.
Para comunicantes que trabalhem em profisses que envolvam manipulao de alimentos, ou contato frequente com grande nmero de crianas, grupo de maior risco, ou
com pessoas com comprometimento imunolgico, recomenda-se o afastamento de seus
locais de trabalho at que se tenha o resultado da cultura. Se positivo, o afastamento dever ocorrer por 48 horas aps a administrao do antibitico (ver item Quimioprofilaxia).
Recomenda-se a quimioprofilaxia aos comunicantes no vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido.
Se, por motivos operacionais, no for possvel coletar material de todos os comunicantes, recomenda-se priorizar os que tm contato com crianas (professores, atendentes
de creche, entre outros); pessoas que apresentam diminuio da imunidade; manipuladores
de alimentos; pessoas no vacinadas, inadequadamente vacinadas ou com estado vacinal
desconhecido. Os comunicantes com resultado da cultura positiva devero receber a quimioprofilaxia, conforme o parecer do mdico que os reexaminou.
Na investigao dos comunicantes indispensvel:
preencher os campos da Ficha de Investigao da Difteria referentes aos comunicantes;
coletar material de naso e orofaringe e de leso de pele dos comunicantes, a fim de
se realizar cultura de C. diphtheriae;
verificar a situao vacinal dos comunicantes, considerando as doses registradas na
caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com
a DTP (trplice bacteriana), DTP+Hib+Hepatite B (pentavalente) ou dT (dupla bacteriana), de acordo com as orientaes do Quadro 2.
109
Quadro 2 Conduta para imunizao de comunicantes, de acordo com a situao vacinal

Histria vacinal
Menores de 7 anos
1 ano
<1 ano
7 anos ou mais
No vacinados
Iniciar o esquema
com pentavalente
Iniciar o esquema
com DTP
Iniciar o esquema com dT
Vacinao
incompleta
Completar o esquema
com pentavalente
Completar o esquema com DTP
Completar o esquema com a dT
Vacinao
completa
No se aplica
Aplicar uma dose de dT como reforo, se a

ltima dose foi aplicada h mais de 5 anos

- Deve-se retirar material das leses existentes (ulceraes, criptas das amgdalas),
exsudatos de orofaringe e de nasofaringe (localizaes mais comuns), ou de outras leses cutneas, conjuntivas e genitlia externa, entre outras, por meio de
swab estril, antes da administrao de qualquer teraputica antimicrobiana.
- Deve-se realizar cultura separada do material de nasofaringe ou da via oral e de
leso de pele.
- Na coleta do material da orofaringe, no remover a pseudomembrana, pois sua
remoo acelera a absoro da toxina e leva a sangramento.
- A coleta deve ser efetuada antes da administrao de antibiticos, devendo ser
sempre realizada.
- de responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos
laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a
essas coletas, de acordo com a organizao de cada local.
No devem ser aguardados os resultados dos exames para o desencadeamento das
medidas de controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis
para a confirmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
O caso de difteria deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias
da notificao. A classificao final do caso dever seguir os critrios descritos no item
Definio de caso.
Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao da bactria na populao.
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigao epidemiolgica da difteria.
110
Difteria
Figura 1 Roteiro de investigao epidemiolgica da difteria

Caso
Notificao imediata
Coleta de material para

cultura
Preenchimento
da Ficha de
Investigao
Epidemiolgica
Vacinao seletiva
com DTP ou
DTP+HiB, na rea
de residncia,
escola, creche
Investigao imediata
Busca ativa de
outros casos na rea
de residncia,
escola,
creche, trabalho
Investigao
dos comunicantes
Coleta de secreo naso e

orofarngea e de leses de pele
Verificar situao dos

comunicantes e vacinar, se necessrio
Realizar quimioprofilaxia dos

comunicantes

Imunizao
A vacinao com o toxoide diftrico a medida de controle mais importante da difteria. O emprego sistemtico dessa vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo,
alm de diminuir a incidncia de casos clnicos, determina importante reduo do nmero
de portadores, induzindo a chamada imunidade coletiva.
Os indivduos adequadamente imunizados neutralizaro a toxina produzida pelo bacilo diftrico, responsvel pelas manifestaes clnicas da doena. A vacinao normalmente feita de forma sistemtica, com aplicao de rotina do imunobiolgico pelos servios
de sade, ou em forma de campanhas de vacinao ou, ainda, de bloqueio, realizada diante
da ocorrncia de um caso suspeito da doena.
Considera-se adequadamente vacinado quem recebeu:
3 doses de vacina DTP (contra difteria, ttano e coqueluche) ou tetravalente (DTP+Hib),
ou pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B ) contra difteria, ttano, coqueluche, infeces
graves causadas pelo Haemophilus influenzae e Hepatite B, ou dupla infantil (dT), aos
2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo mnimo entre as doses de 30 dias (o ideal o
111
intervalo de 2 meses). O primeiro reforo aplicado aos 15 meses e o segundo reforo

aos 4 anos de idade (podendo ser aplicado entre 4 e 6 anos); reforo com a dT (dupla
adulto) a cada 10 anos.
Caso a criana no comprovar o esquema de vacinao, iniciar esquema de acordo
com a idade.
Para maiores de 7 anos, aplicar 3 doses da vacina dT (dupla adulto), com intervalo
mnimo entre as doses de 30 dias e reforo de 10 em 10 anos.
Proteo individual para evitar disseminao da bactria

Os doentes com difteria devem ser mantidos em isolamento respiratrio durante 14
dias aps a introduo da antibioticoterapia apropriada. Os fmites devem receber cuidados apropriados, segundo as normas de biossegurana. O ideal suspender as medidas
relativas s precaues respiratrias somente quando duas culturas de secrees obtidas de
nasofaringe, em meios especficos, forem negativas para C. diphtheriae.
A realizao de duas culturas de material coletado das leses cutneas, pelo menos 24
horas depois de completada a antibioticoterapia, obrigatria inclusive nos doentes com
difteria cutnea.
Comunicantes
Vacinao
Deve-se verificar a situao vacinal de todos os comunicantes, considerando as doses
registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com a DTP, pentavalente ou dT, de acordo com as orientaes do Quadro 2.
Todos os comunicantes devero ser mantidos em observao durante 7 dias, contados
a partir do momento da exposio.
O SAD no deve ser administrado com finalidade profiltica.
Portadores
So portadores de difteria aqueles que alojam o C. diphtheriae na nasofaringe ou na
pele (no caso da difteria cutnea), sem apresentarem sintomatologia. Sua identificao resulta com o exame positivo por cultura, que caracteriza como estado de portador, com evoluo ou no para difteria. Essa identificao extremamente importante para o controle
da disseminao da doena, uma vez que portadores so mais frequentes que casos e so
responsveis pela maior parte das transmisses na comunidade.
Quimioprofilaxia
Medicamento de escolha eritromicina, de acordo com a orientao a seguir:
- crianas 40 a 50mg/kg/dia (mxima de 2g/dia), divididas em 4 doses iguais,
durante 7 dias, por via oral;
- adultos 500mg, de 6 em 6 horas, durante 7 dias, por via oral.
112
Difteria
Aps completar duas semanas de uso do antibitico, dever ser coletada uma nova
amostra de secreo da orofaringe e realizar cultura adequada para C. diphtheriae. Se o
resultado for positivo, dever ser feito tratamento adicional com eritromicina, durante 10
dias. Se no houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftrico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) devero ser utilizados, supondo-se ou
confirmando-se ter havido o que raro resistncia eritromicina.
fundamental o desencadeamento de bloqueio vacinal na rea de residncia, local de
trabalho, escola ou creche de ocorrncia do caso ou de identificao de portadores.
Bibliografia
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Banco de leite humano:
funcionamento, preveno e controle de riscos. Braslia, 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Procedimentos para Vacinao. Elaborao
de Clelia Maria Sarmento de Souza Aranda et al. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade;
Fundao Nacional de Sade, 2001.
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos
adversos ps-vacinao. 4. ed. Braslia, 2014.
especiais. Braslia, 2006.
PIMENTEL, A. M. et al. O uso da DL-Carnitina com proteo miocrdica na difteria.
Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 65, n. 6, p. 205-209, 1989.
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO (SINAN). Ficha de
Notificao. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/
SinanNet/fichas/Difteria.pdf>. Acesso em: 29 set. 2014.
VERONESI, R; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2005.
113
Anexo A
Orientaes para diagnstico laboratorial da difteria
Coleta de secreo nasofarngea
Material necessrio
2 swabs descartveis, estreis (um para nariz e outro para garganta);
2 tubos com meio de cultura PAI (um para nariz e outro para garganta);
na impossibilidade de se utilizar o meio de PAI, pode-se utilizar o de Loeffle;
um abaixador de lngua descartvel;
culos;
mscaras descartveis;
luvas descartveis;
sacos plsticos;
fita crepe;
etiquetas para identificao dos tubos.
Condies para a coleta
Observar as condies do meio de transporte, principalmente sua data de validade. O meio deve ser amarelo claro, com consistncia firme e sem reas liquefeitas
ou ressecadas.
Antes de se iniciar a coleta, deve-se observar se o algodo que veda os tubos no est
molhado e se as demais caractersticas dos meios encontram-se adequadas. Em caso
contrrio, os meios devem ser inutilizados.
Os swabs utilizados no devero apresentar sinais de violao da embalagem, umidade do algodo ou qualquer outra anormalidade que possa indicar contaminao.
Deve-se verificar sempre o prazo de validade na embalagem.
Procedimento de coleta
A coleta do material dever ser realizada na suspeita do(s) caso(s) de difteria.
A coleta dever ser realizada preferencialmente antes do incio do tratamento com
antimicrobiano, contudo dever sempre ser feita.
Retirar os meios de transporte da geladeira e deix-los atingir a temperatura ambiente.
Identificar um tubo como nariz e outro como garganta.
Introduzir um swab na narina do paciente at a nasofaringe e gir-lo. Com o mesmo
swab, fazer o mesmo procedimento na outra narina.
O segundo swab ser utilizado para coletar ao redor da superfcie da garganta, passando ao redor da superfcie da garganta, pelas amgdalas e vula. Caso se verifique
a presena de placa pseudomembranosa, o swab deve ser passado cautelosamente ao
114
Difteria
redor da mesma, tomando-se o cuidado de no remov-la. A remoo da pseudomembrana leva ao aumento da absoro de toxina.
A coleta no dever ser realizada em domiclio, mas sim no hospital e sob acompanhamento mdico.
Uma coleta adequada evita um grande nmero de bactrias da microbiota normal
da orofaringe, o que aumenta consideravelmente a positividade do resultado.
O material deve ser semeado imediatamente no meio de transporte.
Recomendaes do cuidado com o meio de transporte do material coletado
Meio de transporte
- O meio de transporte utilizado o PAI.
- O meio de PAI deve ser armazenado em geladeira, evitando-se coloc-lo na porta.
- O prazo de validade do meio de 3 meses a partir da data de fabricao.
- Os tubos com o meio de PAI devem ser acondicionados em sacos plsticos fechados para se evitar a entrada de umidade.
- O swab deve ser armazenado temperatura ambiente, em local seco.
Procedimentos para transporte do espcime coletado
- Passar o swab em toda a extenso (superfcie) do meio, girando-o e fazendo o
movimento de ziguezague, a partir da base at o pice.
- Encaminhar o material coletado ao laboratrio temperatura ambiente, imediatamente aps a coleta. Na impossibilidade do encaminhamento imediato aps
a coleta, incubar temperatura de 37C por um perodo mximo de 24 horas.
Encaminhar em seguida temperatura ambiente.
- Prender os dois tubos com fita crepe e identific-los com nome do doente e/ou
comunicante, idade, data e hora da coleta.
- Encaminhar os tubos com a ficha de encaminhamento de amostra ou com cpia
da ficha de investigao epidemiolgica, conforme definio da coordenao estadual da vigilncia.
Recomendaes adicionais
- Por ser doena de transmisso respiratria, necessrio o uso de mscaras, com
vistas a conferir proteo ao profissional que realiza a coleta. A mscara dever
ser utilizada tanto para coleta de caso(s) suspeito(s) quanto de comunicantes.
- No dever ser feita nenhuma improvisao do material. imprescindvel que o
meio de transporte e o swab estejam obedecendo rigorosamente as condies de
uso no momento da coleta.
- Todo o material descartvel utilizado na coleta dever ser acondicionado em saco
plstico, vedado com fita crepe, identificado como contaminado e recolhido no
lixo hospitalar.
115
Quadro 1 Orientaes quanto conduta para o diagnstico laboratorial de

difteria, segundo o tipo de material coletado
Tipo de
material
poca da coleta
Indicao
Coleta e transporte
Tipo de exame
Na coleta de material
da nasofaringe,
introduzir o swab e
gir-lo, retirando-o
Exsudatos
de oro e
nasofaringe
Exsudatos
de leses de
pele
116
To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos
To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos
No momento em que
se estiver pesquisando
portadores
Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores
Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores
O material deve ser

semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente
O material deve ser
semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente
Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae
Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae

CID-10: A80
Descrio
A poliomielite uma doena infectocontagiosa viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia flcida, de incio sbito, que ocorre em cerca de 1% das infeces causadas
pelo poliovrus. O deficit motor instala-se subitamente e sua evoluo, frequentemente, no
ultrapassa 3 dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo
como principais caractersticas a flacidez muscular, com sensibilidade preservada, e a arreflexia no segmento atingido.
Sinonmia
Paralisia infantil.
Agente etiolgico
Poliovrus, sorotipos 1, 2 e 3, pertencentes ao gnero Enterovirus, famlia Picornaviridae. Os poliovrus selvagens dos trs sorotipos podem causar paralisia flcida o sorotipo
1 com maior frequncia e o sorotipo 3 mais raramente. A circulao do sorotipo 2 no tem
sido registrada desde 1999.
Reservatrio
O homem, especialmente crianas.
Modo de transmisso
Ocorre por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (mais frequentemente),
por objetos, alimentos e gua contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela
via oral-oral, atravs de gotculas de secrees da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). A
falta de saneamento, as ms condies habitacionais e a higiene pessoal precria constituem
fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.
Perodo de incubao
Geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
No se conhece com preciso, mas pode iniciar-se antes do surgimento das manifestaes clnicas. O vrus encontrado nas secrees da orofaringe aps 36 a 72 horas a partir
da instalao da infeco. Em indivduos infectados, a eliminao do vrus pela orofaringe
persiste por um perodo de aproximadamente uma semana, e nas fezes, por cerca de 3 a 6
semanas, enquanto nos indivduos reinfectados a eliminao do vrus ocorre em menor
quantidade por perodos mais reduzidos.
117
Todas as pessoas no imunizadas, seja pela infeco natural, seja pela vacinao, so
suscetveis de contrair a doena.
A infeco natural ou a vacinao conferem imunidade duradoura para o sorotipo
correspondente ao poliovrus responsvel pelo estmulo antignico. Embora no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes podem ser reinfectadas e eliminar o poliovrus, ainda
que em menor quantidade e por um perodo menor de tempo. Essa reinfeco mais comum pelos poliovrus tipos 1 e 3.
O recm-nascido apresenta proteo nos primeiros meses de vida extrauterina, pois
provido de anticorpos sricos maternos da classe IgG, transferidos da me sensibilizada
para o feto por via placentria.
Manifestaes clnicas
A infeco pelo poliovrus selvagem apresenta-se sob diferentes formas clnicas:
Forma inaparente ou assintomtica pode ser identificada apenas por exames laboratoriais especficos. Ocorre em 90 a 95% das infeces.
Forma abortiva caracteriza-se por sintomas inespecficos: febre, cefaleia, tosse e
coriza, e manifestaes gastrointestinais, como vmito, dor abdominal e diarreia.
Como na forma inaparente, s possvel estabelecer diagnstico por meio do isolamento do vrus. Ocorre em cerca de 5% dos casos.
Forma meningite assptica no incio, apresenta-se com as mesmas caractersticas
da forma abortiva. Posteriormente, surgem sinais de irritao menngea (Kernig e
Brudzinski positivos) e rigidez de nuca. Ocorre em cerca de 1% das infeces.
Forma paraltica acomete em torno de 1 a 1,6% dos casos, e apenas as formas paralticas possuem caractersticas clnicas tpicas, que permitem sugerir o diagnstico
de poliomielite, entre elas:
- instalao sbita da deficincia motora, acompanhada de febre;
- assimetria, acometendo, sobretudo, a musculatura dos membros, com mais
frequncia os inferiores;
- flacidez muscular, com diminuio ou abolio de reflexos profundos na
rea paralisada;
- sensibilidade preservada;
- persistncia de alguma paralisia residual (sequela), aps 60 dias do incio da doena.
Todas essas formas clnicas podem ser observadas, a depender do local de comprometimento do sistema nervoso central e, em alguns casos, podem apresentar quadro de
paralisia grave e levar morte.
118
Diagnstico
Exames especficos
Isolamento do vrus realizado a partir de amostra de fezes do caso ou de seus
contatos, para confirmao diagnstica. A identificao do agente viral isolado pode
ser realizada por meio de testes de soroneutralizao com o uso de soros imunes
especficos; preconiza-se a tcnica de reao em cadeia da polimerase de transcrio
reversa (RT-PCR). Essa tcnica amplifica sequncias nucleotdicas especficas presentes no RNA que compe o genoma viral, permite reconhecer se o vrus isolado
pertence ao gnero Enterovirus, e identifica o sorotipo do poliovrus isolado e sua
origem, se vacinal ou selvagem.
Sequenciamento nucleotdico identifica o genoma do poliovrus isolado na
regio do gene que codifica a principal protena da superfcie viral (VP1), onde a
maior parte das anlises moleculares realizada. A sequncia nucleotdica obtida
comparada com a sequncia do vrus vacinal Sabin padro do sorotipo correspondente e so avaliadas as mutaes ocorridas nesta regio. Todos os poliovrus circulantes podem acumular mutaes e adquirem diferentes classificaes (Quadro 1).
Caso a sequncia no tenha relao com a cepa vacinal, o vrus classificado como
poliovrus selvagem. Os poliovrus derivados readquirem as caractersticas biolgicas dos poliovrus selvagens, tais como neurovirulncia e capacidade de circulao
por tempo prolongado na comunidade. Realizam-se as mesmas aes de vigilncia
epidemiolgica frente a esses vrus e aos vrus selvagens.
Os poliovrus, selvagem e vacinal, tambm podem ser isolados a partir de amostras de
gua de esgoto. As mesmas tcnicas j descritas podem ser utilizadas para a identificao
do enterovrus detectado.
Quadro 1 Classificao do poliovrus, segundo o percentual de mutaes na
regio do gene que codifica a principal protena da superfcie viral (VP1)
Sorotipo
Classificao
Percentual de mutaes
1e3
Poliovrus relacionado vacina (PVRV)
<1
Poliovrus relacionado vacina (PVRV)
<0,6
1e3
Poliovrus derivado vacinal (PVDV)
Poliovrus derivado vacinal (PVDV)
0,6
119
Coleta de amostras de fezes dos casos

A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovrus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante semanas, os melhores resultados de isolamento so alcanados com amostras fecais coletadas na fase aguda
da doena, ou seja, at o 14 dia do incio da deficincia motora.
Todo caso conhecido dever ter uma amostra de fezes, coletada no mximo at 60
dias aps o incio da deficincia motora. Em crianas que apresentam obstipao intestinal,
dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina.
O swab retal somente recomendado em casos de paralisia flcida aguda (PFA) que
foram a bito antes da coleta adequada de fezes.
Coleta de amostras de fezes de contatos
Devero ser coletadas nas seguintes situaes:
contatos de caso com clnica compatvel com poliomielite, quando houver suspeita
de reintroduo da circulao do poliovrus selvagem;
contato de caso em que haja confirmao do vrus derivado vacinal. Contatos, intradomiciliares ou no, so priorizados para coleta de amostras de fezes.
No coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite nos
ltimos 30 dias.
Exames inespecficos
Eletromiografia os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so comuns a um grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Esse exame
pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus
achados so analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e evoluo clnica.
Lquor permite o diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr e
com as meningites que evoluem com deficincia motora. Na poliomielite, observase um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver um pequeno
aumento de protenas. Na sndrome de Guillain-Barr observa-se uma dissociao
proteinocitolgica, com aumento acentuado de protenas sem elevao da
celularidade, e nas meningites observa-se um aumento do nmero de clulas, com
alteraes bioqumicas.
Anatomopatologia o exame anatomopatolgico do sistema nervoso no permite a confirmao diagnstica, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto,
dada a predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do corno anterior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes
histolgicas podem ser sugestivas e possibilitam fechar o diagnstico diante de um
quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inflamatria, perivasculite linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia
120
(neurnios sendo fagocitados por clulas da microglia). Essas alteraes so comuns

a quaisquer encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.
Deve ser feito com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam PFA.
As principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so: sndrome de
Guillain-Barr, mielite transversa (Quadro 2), meningite viral, meningoencefalite e outras
enteroviroses (enterovrus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo A tipo 7). Para o
adequado esclarecimento diagnstico, a investigao epidemiolgica e a anlise dos exames
complementares so essenciais.
Quadro 2 Elementos para o diagnstico diferencial entre poliomielite, sndrome
de Guillain-Barr e mielite transversa
Especificao
Instalao da paralisia
Poliomielite
24 a 28 horas
Sndrome de
Guillain-Barr
Mielite transversa
Desde horas at 10 dias
Desde horas at 4 dias
Sempre presente no incio da

paralisia, desaparece no dia
seguinte
No frequente
Raramente presente
Paralisia
Aguda, assimtrica,
principalmente proximal
Geralmente aguda,
simtrica e distal
Aguda, simtrica em
membros inferiores
Reflexos
osteotendinosos
profundos
Diminudos ou ausentes
Globalmente ausentes
Ausentes em membros
inferiores
Sinal de Babinsky
Ausente
Ausente
Presente
Sensibilidade
Grave mialgia
Parestesia, hipoestesia
Anestesia de MMII com

nvel sensitivo
Sinais de irritao
menngea
Geralmente presentes
Geralmente ausentes
Ausentes
Comprometimento de
nervos cranianos
Somente nas formas bulbares
Pode estar presente
Ausente
Insuficincia respiratria Somente nas formas bulbares
Em casos graves,
exacerbada por
pneumonia bacteriana
Em geral torcica, com

nvel sensorial
Lquido
cefalorraquidiano
Inflamatrio
Dissociao proteinocitolgica
Clulas normais ou
elevadas; aumento
moderado ou acentuado
de protenas
Disfuno vesical
Ausente
s vezes transitria
Presente
Alta
Febre ao incio
Normal, ou pode-se detectar

Reduo da velocidade
Velocidade de conduo
apenas reduo na amplitude do de conduo motora e
nervosa
potencial da unidade motora
sensitiva
Presena ou no de fibrilaes
Eletromiografia (EMG)
Potencial da unidade motora

com longa durao e aumento
da amplitude
Presena ou no de
fibrilaes e pontas
positivas
Potencial da unidade
motora pode ser normal
ou neurognico
Dentro dos limites da

normalidade
Dentro dos limites da

normalidade
121
Tratamento
No h tratamento especfico para a poliomielite.
Todos os casos devem ser hospitalizados, procedendo-se ao tratamento de suporte, de
acordo com o quadro clnico do paciente.
At o incio da dcada de 1980, a poliomielite apresentou alta incidncia no Brasil, em
muitos casos, ocasionando sequelas permanentes. No Brasil, o ltimo caso de poliomielite
causada pelo poliovrus selvagem ocorreu em 1989.
A eliminao da doena no pas foi alcanada por meio da administrao da vacina
oral contra a plio (VOP) em campanhas de vacinao em massa e na vacinao de rotina
das crianas, aliadas vigilncia epidemiolgica da PFA.
Em 1994, aps 3 anos de ausncia da circulao do poliovrus selvagem no Continente
Americano, a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade certificou essa regio como livre da transmisso autctone do poliovrus selvagem.
Mesmo nesse cenrio, importante estar atento para o risco de importaes de casos
de pases onde ainda h circulao endmica do poliovrus selvagem (Nigria, Paquisto e
Afeganisto), o que demanda aes permanentes e efetivas de vigilncia da doena e nveis
adequados de proteo imunolgica da populao.
Em pases com baixas coberturas vacinais e/ou heterogneas, tm ocorrido surtos de
poliomielite causados por poliovrus derivado da vacina (PVDV), nos quais a doena j
estava sob controle.
Vigilncia epidemiolgica de PFA

Objetivos
Manter o Brasil livre da circulao de poliovrus selvagem.
Monitorar a ocorrncia de casos de PFA em menores de 15 anos de idade.
Acompanhar e avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das PFA no pas.
Assessorar tecnicamente os demais nveis do Sistema nico de Sade (SUS).
Definio de caso
Suspeito
Todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em indivduos com menos
de 15 anos de idade, independentemente da hiptese diagnstica de poliomielite.
Caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em indivduo de qualquer idade, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias
que antecedem o incio do deficit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas
122
que viajaram para pases com circulao de poliovrus selvagem e apresentaram suspeita diagnstica de poliomielite.
Confirmado
Poliovrus selvagem caso de PFA, em que houve isolamento de poliovrus selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus contatos, independentemente de
haver ou no sequela aps 60 dias do incio da deficincia motora.
Poliomielite associada vacina (PAV) caso de PFA em que h isolamento de vrus vacinal na amostra de fezes e presena de sequela compatvel com poliomielite,
60 dias aps o incio da deficincia motora. H dois tipos:
- PFA, que se inicia entre 4 e 40 dias aps o recebimento da vacina oral contra a
plio (VOP), e que apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60
dias aps o incio do deficit motor;
- caso de poliomielite associado vacina por contato PFA que surge aps contato
com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85
dias aps a exposio ao contato vacinado e o indivduo apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o deficit motor.
- em qualquer das situaes acima, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes e
sequela neurolgica compatvel com poliomielite so condies imprescindveis
para que o caso seja considerado como associado vacina.
Poliovrus derivado vacinal caso de PFA com sequela 60 dias aps deficit motor
e isolamento de PVDV (Quadro 1) para poliovrus tipo 1 e 3 e igual ou superior a
0,6% para poliovrus tipo 2.
Poliomielite compatvel caso de PFA que no teve coleta adequada na amostra
de fezes e que apresentou sequela aos 60 dias ou evoluiu para bito ou teve evoluo
clnica ignorada.
Descartado (no poliomielite)
Caso de PFA no qual no houve isolamento de poliovrus selvagem na amostra adequada de fezes, ou seja, amostra coletada at 14 dias do incio da deficincia motora em
quantidade e temperatura satisfatrias.
Notificao
Todo caso de PFA deve ser notificado imediatamente pelo nvel local Secretaria Municipal de Sade. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de Investigao de
Paralisia Flcida Aguda/Poliomielite.
Alm disso, todo caso suspeito de PAV e/ou PVDV deve ser notificado no Sistema de
Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SIEAPV), por intermdio da Ficha de
Investigao/Notificao de Evento Adverso Ps-vacinao.
Os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial perifrica no devem ser notificados e investigados.
123
Investigao
Todo caso de PFA deve ser investigado, nas primeiras 48 horas aps o conhecimento,
com o objetivo de coletar as informaes necessrias para a correta classificao do caso
(Figura 1). Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de deciso quanto ao desencadeamento em tempo hbil das medidas de controle indicadas em cada situao.
Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.
Figura 1 Fluxograma de investigao epidemiolgica de paralisia flcida aguda:
conduta frente a casos suspeitos
Caso suspeito de PFA
Notificao imediata e
investigao em 48 horas
Coletar uma amostra de

fezes at o 14o dia do
deficit motor (DM)
Investigar ocorrncia de
outros casos na rea
Realizar avaliao aos

60 dias do DM
Completar a investigao
epidemiolgica
Encerrar o caso, atualizar Sinan e retroalimentar fontes

notificadoras
124
Analisar cobertura vacinal

contra plio na rea
Reforar, se necessrio, as
atividades de vacinao
na rea
Dados clnicos e epidemiolgicos

Registrar, na ficha de investigao, dados clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais da
doena. Os dados so coletados por meio das informaes obtidas dos familiares, dos profissionais que prestaram assistncia ao paciente, alm das contidas no pronturio de internao e das coletadas por ocasio da visita domiciliar.
Coleta e remessa de material para exames coletar uma amostra de fezes de todos
os casos de PFA at o 14 dia do incio do deficit motor, para pesquisa de poliovrus,
e enviar para o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen), de acordo com o tpico de diagnstico laboratorial e o Anexo A.
Identificao da rea de transmisso visitar imediatamente o domiclio para
complementar dados da ficha de investigao (histria vacinal, fonte de infeco,
entre outras informaes) e buscar outros casos, quando necessrio.
Anlise de dados epidemiolgicos importante que cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal) realize anlises peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, de forma a avaliar a sua qualidade e a sensibilidade do sistema
quanto notificao e investigao dos casos de PFA, visando produzir informaes teis ao processo de tomada de deciso sobre as aes de vigilncia e
controle da doena.
O caso de PFA deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias da notificao, quando se realiza a avaliao neurolgica. necessrio que todos os achados da
investigao epidemiolgica sejam minuciosamente avaliados. A classificao final do caso
dever seguir os critrios descritos no item Definio de caso.

A vacinao a principal medida de preveno da poliomielite.
Proteo individual para evitar circulao viral

Caso haja suspeita de infeco por poliovrus selvagem ou PVDV em pacientes internados, orienta-se a tomada de precaues entricas durante o perodo de transmissibilidade
(6 semanas). Essas precaues bloqueiam a transmisso de doenas infecciosas por meio do
contato direto ou indireto com as fezes contaminadas.
Proteo da populao
A principal proteo ocorre pela manuteno de elevadas coberturas vacinais na
rotina e das campanhas de vacinao em massa, com as vacinas oral e injetvel. Quando
houver casos notificados de PFA com hiptese diagnstica de poliomielite, recomendase a vacinao com VOP indiscriminada para menores de 5 anos na rea de abrangncia
do caso.
125
Orientaes de vacinao para o viajante

De acordo com a Nota Informativa Conjunta n 07/2014 CGDT/CGPNI/DEVIT/SVS/
MS sobre a Declarao de Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional, relacionada ao aumento dos casos de poliomielite no mundo, do Ministrio da Sade, os
viajantes devem se orientar pelas recomendaes a seguir explicitadas, at a erradicao
mundial da doena.
Indivduos que chegam ao Brasil, provenientes de
pases com circulao do poliovrus selvagem
A depender da situao epidemiolgica encontrada, pessoas de quaisquer idades, independentemente da histria vacinal anterior, podem receber uma dose da vacina oral,
imediatamente aps sua chegada, e, posteriormente, os menores de 15 anos podem completar o esquema bsico, considerando, para isto, os documentos comprobatrios individuais
apresentados, desde que claramente registrados, independentemente do pas que os emitiu.
Indivduos que planejam viagem ao exterior, a pases
com circulao do poliovrus selvagem
Aqueles que tenham esquema de vacinao completo contra a poliomielite devem receber uma dose da vacina poliomielite 1,2,3 (inativada) VIP ou vacina poliomielite 1,2,3
(atenuada) VOP 4 semanas antes da data da viagem. Ressalta-se que indivduos com
viagens de urgncia a estes pases devem ser orientados a receber uma dose de VOP ou VIP
at o momento da partida, conforme situaes e recomendaes a seguir.
Para indivduos que receberam 3 doses ou mais de VOP ou VIP, caso a ltima dose
tenha sido administrada h mais de 12 meses, garantir antes da viagem uma nica
dose de reforo com VOP, com exceo de gestantes e pessoas com comprometimento imunolgico e/ou seus contatos, que devem receber VIP.
Crianas com menos de 5 anos (at 4 anos 11 meses e 29 dias) de idade, que esto
iniciando o esquema vacinal, devem seguir o esquema sequencial VIP/VOP.
Crianas que j iniciaram o esquema sequencial VIP/VOP devero complet-lo, seguindo a sequncia de administrao do esquema VIP/VOP.
Crianas que tenham iniciado o esquema vacinal com VOP devero complet-lo
com VOP.
s crianas menores de 2 meses de idade, garantir pelo menos uma nica dose de
VIP, a saber:
- at a 6 semana de vida, administrar uma dose e no considerar como vlida para
o esquema bsico (sequencial);
- a partir da 6 semana de vida, administrar uma dose e considerar como vlida
para o esquema bsico (sequencial).
Nos primeiros 6 meses de idade, caso a criana esteja com esquema vacinal atrasado,
recomenda-se a administrao da vacina com intervalo mnimo de 30 dias, seguindo a sequncia de aplicao da vacina do esquema VIP/VOP.
126
Se essa criana, ao viajar, no tiver completado o esquema vacinal no Brasil, dever

faz-lo no pas de destino.
Adolescentes e adultos (exceto gestantes e pessoas com comprometimento imunolgico e/ou seus contatos) devem receber pelo menos uma dose de VOP antes da
viagem e aqueles com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria
vacinal anterior devem receber, logo que possvel, a complementao deste esquema, ainda no Brasil ou no pas de destino da viagem.
As gestantes devem receber pelo menos uma dose de VIP antes da viagem e aquelas
com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria vacinal anterior
devem receber, logo que possvel, a complementao deste esquema, ainda no Brasil
ou no pas de destino da viagem.
A VIP tambm deve ser administrada nos indivduos suscetveis que se apresentam
em situaes especiais que contraindicam o uso da VOP, a exemplo de pessoas com
comprometimento imunolgico e/ou seus contatos.
importante assegurar que o viajante complete o esquema vacinal apropriado para
a idade, de acordo com o esquema bsico vacinal preconizado.
Os postos de vacinao devero registrar a vacinao na caderneta de vacinao
para a ltima dose da vacina contra a poliomielite, incluindo dados como a data de
vacinao e lote da vacina. Registrar ainda no Sistema de Informao do Programa
Nacional de Imunizaes (SIPNI).
Validar as doses administradas na rotina somente se o intervalo entre elas for maior
ou igual a 30 dias. Se houver necessidade de completar o esquema vacinal, administrar doses posteriores conforme as devidas recomendaes.
Os registros das doses de VOP e VIP administradas em indivduos com idade igual
ou acima de 5 anos devem ser realizados por sala de vacina e por idade: 5 a 6 e 7 ou
mais no SIPNI.
Funes da educao em sade

Identificao e anlise de fatores inerentes equipe de sade e populao que interfiram nos propsitos de manuteno da eliminao da poliomielite.
Articulao com as organizaes existentes na comunidade (governamentais e no
governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes nos programas de manuteno da eliminao da poliomielite.
Capacitao de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas s organizaes comunitrias, para atuarem junto s equipes de sade na notificao, investigao e controle de casos de paralisia flcida aguda, tendo em vista a manuteno da
eliminao da poliomielite.
Capacitao das equipes de sade para atuarem, de forma conjunta, com pessoas,
grupos e organizaes da comunidade.
Divulgao de informaes sobre poliomielite, vacinao, notificao, investigao e
medidas de controle adotadas.
127
O monitoramento da qualidade do sistema de vigilncia epidemiolgica da PFA poliomielite feito a partir da avaliao de indicadores e metas mnimas, conforme listado
a seguir.
Taxa de notificao de paralisia flcida aguda identificar por ano, no mnimo,
um caso de PFA para cada 100 mil hab. menores de 15 anos de idade.
Proporo de casos investigados em 48 horas pelo menos 80% dos casos notificados devem ser investigados dentro das 48 horas aps a notificao.
Proporo de casos com coleta oportuna de fezes pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vrus, coletada at o 14 dia do incio
da deficincia motora, em quantidade e condies de temperatura para anlise.
Proporo de notificao negativa/positiva semanal pelo menos 80% das unidades notificantes devem informar a ocorrncia ou no de casos de paralisia flcida
aguda, semanalmente.
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Atheneu, 2005.
129
Anexo A
Conservao e transporte de amostras de fezes
Acondicionar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferncia nos coletores distribudos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada
deve ser equivalente a 8g ou a dois teros da capacidade de um coletor universal/
padro. O coletor deve estar devidamente identificado com o nome completo do
paciente, data da coleta e local de procedncia da amostra.
Os recipientes contendo amostras fecais devem ser, o mais brevemente possvel, estocados e conservados em freezer a -20C at o momento do envio. Na impossibilidade
da utilizao de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8C) por at no mximo 3
dias, no devendo as amostras jamais serem colocadas em congelador comum.
O transporte deve ser feito em caixa trmica com gelo seco e/ou reciclvel. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plstico individual bem
vedado, para que em caso de descongelamento ou vazamento no haja risco de contaminao de outras amostras.
A caixa trmica deve conter uma quantidade de gelo suficiente para garantir uma
temperatura mnima de no mximo 8C at as amostras chegarem aos Lacen e destes serem enviadas para os laboratrios de referncia, a fim de serem examinadas. A
caixa trmica deve ser fechada por fora com fita adesiva e acondicionada em outra
caixa de papelo de acordo com as especificaes do Departamento de Aviao Civil (DAC), da Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia (Infraero) ou da
Agncia Nacional de Transportes Terrestres (ANTT).
Uma cpia da ficha de envio de amostras devidamente preenchida e acondicionada em saco plstico, para evitar que seja molhada, deve ser enviada ao laboratrio
acompanhando as amostras de fezes.
130
Sarampo
Sarampo
CID 10:B05
Descrio
Doena viral, infecciosa aguda, potencialmente grave, transmissvel, extremamente
contagiosa e bastante comum na infncia. A viremia provoca uma vasculite generalizada,
responsvel pelo aparecimento das diversas manifestaes clnicas.
Agente etiolgico
RNA vrus pertencente ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
Ocorre de forma direta, por meio de secrees nasofarngeas expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Por isso, a elevada contagiosidade da doena. Tambm tem sido
descrito o contgio por disperso de aerossis com partculas virais no ar, em ambientes
fechados, como escolas, creches e clnicas.
Perodo de incubao
Geralmente de 10 dias, podendo variar entre 7 e 18 dias, desde a data da exposio at
o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias at o incio do exantema.
Inicia-se de 4 a 6 dias antes do exantema e dura at 4 dias aps seu aparecimento. O
perodo de maior transmissibilidade ocorre entre os 2 dias antes e os 2 dias aps o incio do
exantema. O vrus vacinal no transmissvel.
De um modo geral, todas as pessoas so suscetveis ao vrus do sarampo.
Lactentes, cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas, possuem imunidade
passiva conferida por anticorpos transmitidos pela via transplacentria. Essa imunidade
transitria e pode perdurar at o final do 1o ano de vida, razo pela qual pode haver interferncia na resposta vacinao em menores de 12 meses de vida. No Brasil, cerca de 85%
das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.
131
Manifestaes clnicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5C, exantema mculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos na mucosa
bucal, antecedendo o exantema) (Figura 1). De forma simplificada, as manifestaes clnicas do sarampo so divididas em trs perodos.
Perodo de infeco dura cerca de 7 dias, iniciando-se com perodo prodrmico, quando surge a febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e
fotofobia. Do 2 ao 4 dia desse perodo, surge o exantema, quando se acentuam os
sintomas iniciais. O paciente apresenta prostrao e leses caractersticas de sarampo (exantema cutneo mculo-papular de colorao vermelha, iniciando na regio
retroauricular).
Perodo toxmico a ocorrncia de superinfeco viral ou bacteriana facilitada
pelo comprometimento da resistncia do hospedeiro doena. So frequentes as
complicaes, principalmente nas crianas at os 2 anos de idade, especialmente as
desnutridas e os adultos jovens.
Remisso caracteriza-se pela diminuio dos sintomas, com declnio da febre. O
exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamao fina, lembrando
farinha, da o nome de furfurcea.
durante o exantema que, geralmente, se instalam as complicaes sistmicas, embora a encefalite possa aparecer aps o 20 dia.
Figura 1 Sinais e sintomas do sarampo
TEMPERATURA
DIAS DE DOENA
2
10
41,5
36,5
ERUPO
MANCHA DE KOPLIK
CONJUNTIVITE
CORIZA
TOSSE
Fonte: Krugman & Ward (1958).
Complicaes
Febre por mais de 3 dias, aps o aparecimento do exantema, um sinal de alerta e
pode indicar o aparecimento de complicaes, como infeces respiratrias, otites, doenas
diarreicas e neurolgicas. Na ocorrncia dessas complicaes, a hospitalizao pode ser
necessria, principalmente em crianas desnutridas e em imunocomprometidos.
132
Sarampo
Diagnstico
Realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doena,
desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos
especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco.
Para deteco de anticorpos, so utilizadas as seguintes tcnicas:
ensaio imunoenzimtico (ELISA), para dosagem de IgM e IgG utilizado pela rede
laboratorial de sade pblica no Brasil;
inibio de hemoaglutinao (HI), para dosagem de anticorpos totais;
imunofluorescncia, para dosagem de IgM e IgG; e
neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
imprescindvel assegurar a coleta de amostras de sangue de casos suspeitos, sempre
que possvel no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dia do aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mas,
mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratrio.
O teste de IgM com resultado reagente ou inconclusivo, independentemente da suspeita, deve ser notificado imediatamente para a continuidade da investigao e coleta da
segunda amostra de sangue (S2), que obrigatria para a classificao final dos casos. Ela
dever ser realizada entre 20 e 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os casos suspeitos esto sujeitos a dvidas diagnsticas, devido a:
dificuldade em reconhecer o sarampo entre outras doenas exantemticas com quadro clnico semelhante, com possibilidade de se apresentarem reaes cruzadas relacionadas ao diagnstico laboratorial;
aparecimento de resultados laboratoriais falso-positivos; e
casos com histria vacinal fora do perodo previsto para evento adverso.
Tambm necessria a coleta de espcimes clnicos para a identificao viral, a fim de
se conhecer o gentipo do vrus, diferenciar um caso autctone de um caso importado e
diferenciar o vrus selvagem do vacinal. O vrus do sarampo pode ser identificado na urina,
nas secrees nasofarngeas, no sangue, no lquor ou em tecidos do corpo pela tcnica de
reao em cadeia da polimerase (PCR).
As amostras dos espcimes clnicos devem ser coletadas at o 5 dia a partir do incio
do exantema preferencialmente, nos 3 primeiros dias (Anexo A). Em casos espordicos,
o perodo de coleta pode se estender, aproveitando a oportunidade de coleta das amostras
para identificao viral.
A conduta para classificar um caso suspeito de sarampo, a partir da interpretao do
resultado dos exames sorolgicos, tem relao direta com o perodo quando a amostra foi
coletada (oportuna ou tardia), conforme apresenta a Figura 2.
133
Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte do caso suspeito de sarampo

Coleta de sangue (S1) no primeiro contato com o paciente
+
investigao epidemiolgica
<
5
do dias
ex do
an in
te ci
m o
a
Avaliar resultado de
sorologia
Perodo de
coleta do soro
a
2
do 8 di
ex as d
an o
te in
m c
a io
Coletar 2 sorologia
(S2) entre 20 e 25
dias aps a S1
IgM -
Reinvestigao epidemiolgica
SIM
Avaliar: histrico de
viagem/contato e
sintomasa
IgM +
Coletar S2 com 20 a 25 dias

aps S1
Caso suspeito sem

2 amostrab
Avaliar resultado: h
aumento de IgG?c
NO
NOa
SIM
Coletar material (urina ou secreo

nasofarngea) para identificao
viral, preferencialmente at o 5o dia
do incio do exantema
Avaliar resultado: vrus

selvagem detectado?
SIM
NOd
CONFIRMAR
DESCARTARd
Em casos suspeitos com histria de viagem e/ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra
de soro para descartar um falso-negativo.
b
Casos soropositivos para IgM sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados avaliados individualmente,
considerando: tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem
a regio endmica e/ou contato com caso confirmado; aspectos clnicos apresentados; e situao epidemiolgica. Mais um fator
importante a ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial, tambm merecedor de cuidadosa anlise e interpretao.
c
A avaliao do aumento do ttulo de IgG nas amostras pareadas deve ser igualmente individualizada e cuidadosa, considerando:
histria prvia de doenas imunolgicas; intervalo de tempo da primeira coleta para a segunda; e histria de vacinao.
d
O caso suspeito com PCR negativa no deve ser descartado, visto que pode ocorrer falha durante a coleta, o armazenamento e o
transporte da amostra.
a
134
Sarampo
O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenas exantemticas febris agudas, entre as quais se destacam rubola, exantema sbito (Rosola Infantum),
dengue, enteroviroses, eritema infeccioso (Parvovrus B19), febre de Chikungunya, Zika
vrus e riquetsiose.
Tratamento
No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento profiltico com antibitico contraindicado.
Recomenda-se a administrao da vitamina A em todas as crianas acometidas pela
doena, para reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais, no mesmo dia do diagnstico do
sarampo, nas dosagens indicadas a seguir.
Crianas com menos de 6 meses de idade 50.000UI, sendo uma dose em aerossol,
no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Crianas entre 6 e 12 meses de idade 100.000UI, sendo uma dose em aerossol, no
dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Crianas com mais de 12 meses de idade 200.000UI, sendo uma dose em aerossol
ou cpsula, no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicao, deve-se manter a hidratao e o suporte nutricional,
e diminuir a hipertermia. Muitas crianas necessitam de 4 a 8 semanas para recuperar o
estado nutricional.
O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre crianas menores
de 5 anos de idade, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos pases em desenvolvimento.
uma doena com distribuio universal, com variao sazonal. Nos climas temperados, observa-se aumento da incidncia no perodo compreendido entre o final do inverno
e o incio da primavera. Nos climas tropicais, a transmisso parece aumentar depois da
estao chuvosa.
O comportamento endmico-epidmico do sarampo varia de um local para outro, e
depende basicamente da relao entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da populao, bem como da circulao do vrus na rea.
Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas, e esto abaixo de 95%, a doena tende a se comportar de forma endmica, com a ocorrncia de epidemia a cada 2 a 3 anos,
aproximadamente. Na zona rural, a doena se apresenta com intervalos cclicos mais longos.
O sarampo afeta ambos os sexos, igualmente. A incidncia, a evoluo clnica e a letalidade so influenciadas pelas condies socioeconmicas, nutricionais, imunitrias e aquelas que favorecem a aglomerao em lugares pblicos e em pequenas residncias.
Nos pases que conseguem manter altos nveis de cobertura vacinal, a incidncia da
doena reduzida, ocorrendo em perodos cclicos que variam entre 5 e 7 anos. Quando
135
indivduos suscetveis se acumulam e chegam a um quantitativo suficiente para sustentar uma

transmisso ampla, podem ocorrer surtos explosivos, capazes de afetar todas as faixas etrias.
No Brasil, o sarampo uma doena de notificao compulsria desde 1968. At 1991,
o pas enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada 2 anos em mdia. O maior nmero de
casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando uma taxa de incidncia
de 97,7/100.000 hab. At o incio da dcada de 1990, a faixa etria mais atingida foi a de
menores de 15 anos.
At o final dos anos 70, essa virose era uma das principais causas de bito dentre
as doenas infectocontagiosas, sobretudo em menores de 5 anos, em decorrncia de
complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 1980, houve um declnio gradativo
no nmero de bitos, com 15.638 registros. Essa reduo foi atribuda ao aumento da
cobertura vacinal e melhoria da assistncia mdica ofertada s crianas com complicaes
ps-sarampo. Na dcada de 1990, ocorreram 822 bitos, ou seja, cerca de 20 vezes menos
que o valor registrado na dcada anterior.
Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000, com a implantao do Plano Nacional de Eliminao do Sarampo, cujo marco inicial foi a realizao
da primeira campanha nacional de vacinao contra a doena. Em 1997, aps 4 anos de relativo controle, observou-se o recrudescimento do sarampo no pas, inicialmente com surtos em So Paulo, e logo sua expanso para todas as Unidades Federadas (UF), com 91.810
casos notificados e 53.664 confirmados, taxa de incidncia de 32,6/100.000 hab. e 61 bitos.
O Ministrio da Sade, visando fortalecer a vigilncia epidemiolgica do sarampo,
criou, em 1999, um Grupo Tarefa com a designao de um tcnico de vigilncia do sarampo
para cada uma das 27 UFs, e dois para o nvel nacional em cada estado. Naquele ano, dos
10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 8,9% foram confirmados, e destes, 42% por
laboratrio. Dos 8.199 casos suspeitos de sarampo notificados no ano 2000, 0,4% foram
confirmados, e destes, 83% por laboratrio. Os ltimos casos autctones ocorreram ainda
no ano 2000, no estado do Mato Grosso do Sul.
Entre 2001 e 2005, foram confirmados 10 casos de sarampo no Brasil, 4 deles classificados como casos importados (do Japo, Europa e sia). J em 2006, foram confirmados
57 casos em dois surtos isolados, no estado da Bahia, com gentipo D4, embora no fosse
identificada a fonte primria da infeco. Entre os anos de 2007 e 2009, foram notificados
4.517 casos suspeitos, sem registro de caso confirmado. No perodo de 2010 a 2012, foram
notificados 4.380 casos suspeitos, dos quais 2,6% foram confirmados, todos relacionados a
casos importados ou secundrios a estes, identificando-se os seguintes gentipos: G3; D4;
D8; e B3. Estes gentipos circulavam nos continentes europeu e africano, e os trs ltimos
citados no haviam circulado anteriormente no Brasil. Alm disso, 1096 casos de sarampo
foram confirmados nos anos de 2013 e 2014, com maior registro de confirmados nos estados de Pernambuco e Cear.
Com o aumento da sensibilidade e especificidade da vigilncia do sarampo, importante a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com o objetivo
de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as
medidas de controle do caso.
136
Sarampo
A Figura 3 apresenta o sumrio da evoluo das estratgias de controle do sarampo no

Brasil, no perodo de 1967 a 2014, compreendendo um perodo de mais de 40 anos desde a
introduo da vacina, e de aproximadamente 20 anos de intensificao de aes de vacinao e de vigilncia da doena no pas.
Figura 3 Estratgias de controle do sarampo, incidncia dos casos e cobertura
vacinal. Brasil, 1967 a 2014
Intensificao vacinal
CE, PE e regies
metropolitanas
100
1986
190
Intensificao
vacinal PE
5a Campanha
de Seguimento
70
60
1a Campanha
de Seguimento
es
50
s ci
nde
niz
is
dua
3a Campanha
de Seguimento
PES
Cam
Inte
pan
nsif
has
ica
esta
nas
nal
cio
Na
ma
gra
4 Campanha
de Seguimento
a
gra
imu
de
ia
Pro
rod
No uo
tifi
ca da va
o
c
com ina
pu
ls
r
10
Int
20
Campanha Nacional
de Vacinao contra
a Rubola de 12 a
39 anos
2a Campanha
de Seguimento
dad
o
a
40
30
Campanha
Intensificao
PB
Plano de Eliminao do Sarampo

1a Campanha Nacional
67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
Incidncia
190
80
70
60
50
40
% Cobertura vacinal
Incidncia por 100.000 hab.
80
100
30
20
10
0
Cobertura vacinal
Objetivos
Manter a eliminao do sarampo mediante uma vigilncia epidemiolgica sensvel,
ativa e oportuna, permitindo a identificao e a notificao imediata de todo e qualquer caso suspeito na populao, com medidas de controle pertinentes.
Monitorar as condies de risco.
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que, independentemente da idade e da situao vacinal, apresentar
febre e exantema maculopapular acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou
todo indivduo suspeito com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 dias, ou
de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
137
Confirmado
Todo caso suspeito comprovado como um caso de sarampo a partir de, pelo menos,
um dos critrios a seguir.
Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou soropositivo
para IgM e a anlise clnica epidemiolgica indicativa de confirmao de sarampo. Todos
os casos IgM-positivos ou reagentes para o sarampo devem ser analisados pela Secretaria
Municipal de Sade (SMS), Secretaria de Estado de Sade (SES) e Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).
Vnculo epidemiolgico
Caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo confirmados por exame laboratorial, que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 7 e 18 dias da exposio
ao contato.
Classificao dos casos confirmados de sarampo, de acordo com a fonte de infeco
Caso importado caso cuja infeco ocorreu fora do pas durante os 14 a 23 dias
prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importao infeco contrada localmente, como parte
de uma cadeia de transmisso originada de um caso importado, de acordo com a
anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos.
Caso com origem de infeco desconhecida caso em que no foi possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps investigao epidemiolgica minuciosa.
Caso ndice primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, encontrando-se a fonte de infeco no territrio
nacional. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes clnicos para
a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundrio caso novo, a partir do contato com o caso ndice. A confirmao
deve ser feita por laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
Caso autctone primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o vrus deve circular no pas por mais de 12 meses, em uma
mesma cadeia de transmisso).
Descartado
Todo paciente considerado como caso suspeito e no comprovado como um caso de
sarampo, de acordo com os critrios elencados a seguir.
Seguir os critrios de descarte laboratorial apresentados na Figura 2.
138
Sarampo
Vnculo epidemiolgico
Caso suspeito de sarampo que tem como fonte de infeco um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial; ou
caso suspeito em localidade onde ocorre surto ou epidemia de outras doenas exantemticas febris, comprovadas por diagnstico laboratorial. Nessa situao, os casos
devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provvel fonte
de infeco identificada.
O descarte clnico de um caso de sarampo representa uma falha do sistema de
vigilncia epidemiolgica.
Critrios para descarte de caso suspeito de sarampo associado temporalmente vacina
Descarte por evento adverso vacina versus data da ltima dose da vacina caso
notificado como suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra de sangue ou o resultado do exame laboratorial foi reagente ou soropositivo para IgM,
ou em que a avaliao clnica e epidemiolgica indicou uma associao temporal
entre a data do incio do exantema e a data do recebimento da ltima dose da vacina
com o componente contra o sarampo, que se enquadra nas especificaes:
- febre com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o 5 e o
12 dia aps a vacinao, e durao mdia de 1 a 2 dias, podendo chegar at 5 dias;
- exantema com durao de 1 a 2 dias, geralmente benigno, que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; e
- cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao.
O critrio para confirmao ou descarte de um caso suspeito de sarampo pode ser
observado na Figura 2.
Notificao
Considerando-se a alta infectividade e contagiosidade da doena, todo caso suspeito
de sarampo deve ser comunicado por telefone SMS dentro das primeiras 24 horas aps o
atendimento do paciente e tambm SES, por telefone, fax ou e-mail, para acompanhamento junto ao municpio. Alm disso, a notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao de Doenas
Exantemticas Febris Sarampo/Rubola.
Investigao
A investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal.
As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devem responder s demandas bsicas da anlise epidemiolgica, ou seja, quem foi afetado, quando ocorreram os casos e
onde se localizam. A partir dessas informaes, so desencadeadas as condutas adequadas
situao.
139
O caso suspeito de sarampo deve ser investigado no prazo mximo de 48 horas aps a
notificao conforme apresentado na Figura 4.
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola relativos aos dados gerais, individuais e de residncia.
Figura 4 Roteiro da investigao epidemiolgica
Notificao de caso
suspeito em at 24 horas
Investigao em at
48 horas
Identificar novos casos

suspeitos
Coletar material para

sorologia e identificao
viral
Realizar medidas de
controle
Identificar ocorrncia de
surtos
Enviar ao laboratrio
Bloqueio vacinal aps a

identificao do caso
suspeito (at 72 horas)
Identificar rea de
transmisso
Avaliar a cobertura
vacinal da rea
Laboratrio informa o
resultado SMS/SES/MS
SMS e SES
encerram o caso

Para confirmar a suspeita diagnstica todas as informaes necessrias verificao do diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente sobre a situao
clnica e epidemiolgica do caso suspeito. A investigao, de forma geral, iniciada
pela visita ao domiclio do caso suspeito de sarampo, especialmente para completar
as informaes do quadro clnico apresentado, quando se deve:
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao; e
- estabelecer um prazo entre 7 e 21 dias para realizar nova visita domiciliar, desta
vez para acompanhar a evoluo do caso detectar a ocorrncia de eventuais
complicaes ou no , verificar o surgimento de novos casos ou descart-los.
140
Sarampo
Para identificar a rea de transmisso a investigao na comunidade tem o objetivo de verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos, no notificados. Ela realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito,
ambiente de trabalho, escola, creche, igreja e outros locais frequentados pelo paciente nos ltimos 7 a 21 dias. Essa investigao deve ser minuciosa, para:
- coletar dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s
perguntas bsicas: quem foi afetado? Quando e como ocorreram os casos? Onde
se localizam?
- realizar a coleta de uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso
de a amostra no ter sido colhida no servio de sade responsvel pela notificao;
- identificar a provvel fonte de infeco;
- avaliar a cobertura vacinal da rea;
- verificar possvel ocorrncia de surtos em outras reas;
- tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orientar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada:
qual a estratgia a ser implementada? Qual sua abrangncia?
- orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio
de sade a presena de pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
Para determinao da extenso da rea de transmisso a partir da notificao de
um caso suspeito de sarampo, durante a atividade de investigao do caso, realizar
busca ativa em sua rea geogrfica, a fim de detectar outros possveis casos. As aes
de busca ativa incluem:
- visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias,
quartis, entre outros;
- contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras);
- visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris
na rea, particularmente se esses servios no tm notificado casos suspeitos; e
- visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se
foram realizados exames para a deteco de casos de sarampo, rubola ou outro
quadro semelhante, que no tenham sido notificados.
Para identificar um surto de sarampo necessrio que o profissional de sade
esteja atento e saiba identificar um caso suspeito de sarampo, independentemente da
idade e estado vacinal, e verifique, durante a consulta ou investigao, se o indivduo
viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos ltimos 30
dias ou se teve contato com outra pessoa portadora dos mesmos sintomas.
Definio de surto de sarampo desde a eliminao da circulao do vrus do sarampo no pas, no ano 2000, um nico caso confirmado de sarampo considerado
surto no Brasil, independentemente do local ou perodo de ocorrncia.
Coleta e remessa de material para exames em todo caso suspeito de sarampo,
deve-se coletar espcimes clnicos para sorologia (Anexo A).
141
O caso deve ser encerrado no prazo de at 30 dias a partir do registro tanto no Boletim de
Notificao Semanal (BNS) como no Sinan. Caso o encerramento no acontea em at 60 dias, o
sistema encerrar automaticamente esses registros, significando o fato como falha da vigilncia.

No plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos diminui a intensidade dos contgios. Deve-se evitar, principalmente, a frequncia s escolas ou creches,
agrupamentos e qualquer contato com pessoas suscetveis, at 4 dias aps o incio do perodo exantemtico. O impacto do isolamento dos doentes relativo medida de controle,
porque o perodo prodrmico da doena j apresenta elevada transmissibilidade do vrus e,
geralmente, no possvel isolar os doentes, a no ser no perodo exantemtico. A vigilncia dos contatos deve se realizar pelo perodo de 21 dias.
Como o risco de transmisso intra-hospitalar muito alto, deve-se promover a vacinao seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internao do caso suspeito de sarampo ou, a depender da situao, de todos os profissionais do hospital. Pacientes internados
devem se submeter a isolamento respiratrio de aerossol, at 4 dias aps o incio do exantema.
Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo na populao. O risco
da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao do vrus do
sarampo em vrias regies do mundo, e se acentua na medida da facilidade em viajar por
esses lugares.
A principal medida de controle do sarampo a vacinao dos suscetveis: vacinao
de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao vacinal e campanhas de
vacinao de seguimento.
Vacinao na rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra o sarampo deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013, do Ministrio da Sade). Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de
idade, deve ser realizada com duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral
e/ou tetraviral), conforme descrito a seguir.
Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina trplice viral.
Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
Indivduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina trplice
viral, conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que
comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola) ou
sarampo monovalente.
142
Sarampo
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
do treinamento de pessoal de sala de vacinao;
da avaliao do programa de imunizaes;
da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao;
da realizao do monitoramento rpido de cobertura vacinal.
Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, consequentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situao vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir:
contatos a partir dos 6 meses at 11 meses e 29 dias devem receber uma dose da vacina
trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao, devendo-se agendar a
dose 1 de trplice para os 12 meses de idade e a dose de tetraviral para os 15 meses de idade;
contatos a partir dos 12 meses at 49 anos de idade devem ser vacinados conforme
as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013, do Ministrio da Sade), descritas no item Vacinao de Rotina;
contatos acima de 50 anos que no comprovarem o recebimento de nenhuma dose
de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao oportuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para
implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve
ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos 6 meses de idade e deve
abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos; ou todo
o municpio, quando indicado.
143
Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica maior conhecimento
da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores coberturas vacinais.
Durante a campanha deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
Campanha de seguimento contra o sarampo
A vacinao em campanhas de seguimento uma atividade que se realiza periodicamente, em nvel nacional, com o objetivo de alcanar crianas no vacinadas ou com
esquema incompleto, principalmente aquelas em idade pr-escolar. Essa estratgia recomendada sempre que h o acmulo de crianas desprotegidas em determinada faixa etria,
seja pela soma dos no vacinados, seja pela falha primria da vacina.
Nas campanhas de seguimento, a vacina administrada de forma indiscriminada.
O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcanada na
rotina dos servios em um determinado perodo ou conforme a situao epidemiolgica
do sarampo.
Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
Monitoramento rpido de coberturas (MRC)
O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a programao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza
a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da
visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os no vacinados.
144
Sarampo
Recomendaes gerais para vacinao

estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos os
municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia do sarampo e permite a
eliminao da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de
transmisso. Para avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o monitoramento rpido de cobertura vacinal (MRC) deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao
entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e imunizaes, Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da Famlia (ESF).
Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras. Para informaes adicionais consultar o Manual de vigilncia
epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao (2014).
Estratgias complementares de preveno

Estratgias de vacinao para a preveno de casos ou surtos
Intensificao da vacinao extramuros
Compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos servios de
sade (extramuros). O principal objetivo dessa estratgia, adotada quando os ndices de
vacinao contra o sarampo/rubola se encontram abaixo de 95%, eliminar bolses de
suscetveis (no vacinados) e assim garantir todos os municpios com cobertura vacinal em
um nvel suficientemente seguro para a manuteno da imunidade de grupo.
A intensificao vacinal consiste, sobretudo, na realizao de vacinao casa a casa
(incluindo residncias, escolas, creches, orfanatos, entre outros) de indivduos com 12 meses
at 49 anos de idade no vacinados na rotina do servio, nas campanhas de multivacinao
e/ou de seguimento, especialmente dos que vivem em reas urbanas e rurais de difcil
acesso. Deve-se avaliar a situao vacinal de cada indivduo nesta faixa etria e vacinar
quando for o caso.
Campanhas de multivacinao
As campanhas de multivacinao so importantes oportunidades para aumentar as
coberturas vacinais.
Por ocasio das campanhas de multivacinao, so vacinadas as crianas de 12 meses
a menores de 5 anos de idade que no foram atendidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento.
Para prevenir a disseminao do vrus do sarampo aps um caso importado, todo
esforo adicional para vacinar essas pessoas deve ser realizado.
145
Bibliografia
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Especiais. 4. ed. Braslia, 2014.
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vacinao para eliminao da rubola no Brasil, 2008. Braslia, 2008.
Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as
terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento
Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em
sade pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional e estabelece
fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade.
Braslia, 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/
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Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 1.498, de 19 de julho de 2013. Redefine o
Calendrio Nacional de Vacinao, o Calendrio Nacional de Vacinao dos Povos
Indgenas e as Campanhas Nacionais de Vacinao, no mbito do Programa Nacional de
Imunizaes (PNI), em todo o territrio nacional. Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1498_19_07_2013.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
Vigilncia Epidemiolgica. Relatrio da verificao dos critrios de eliminao da
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CUNHA, J.; KREBS, L. S.; BARROS, E. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rpida.
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146
Sarampo
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PLOTKIN, A. S.; ORENESTEIN, W. A.; OFFIT, P. A. (Ed.) Vaccines. 5th ed. Philadelphia:
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SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introduo Virologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Controle de Doenas.
Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Vacinao: orientaes
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TONELLI, E.; FREIRE, L. M. S. Doenas Infecciosas na Infncia e Adolescncia. [S.l.]:
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vaccine Safety Basics: learning manual.
Genebra, 2013.
147
Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
Isolamento viral urina
Coletar de 15 a 100mL de urina, em frasco estril;
coletar, preferencialmente, a 1 urina da manh, aps higiene ntima, desprezando
o 1 jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a 1 urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas;
imediatamente aps a coleta, colocar a urina em caixa para transporte de amostra
com gelo reciclvel e enviar ao Laboratrio Central de Sade Pblica Lacen, dentro
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada;
processar a amostra no Lacen ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500rpm, a 4C (se possvel);
- ressuspender o sedimento em 2mL de meio de transporte de vrus ou em soluo
salina estril com adio de antibiticos.
congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao
Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo
seco obtido a partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for
possvel, congelar a -70C, estoc-los a 4C e envi-los ao laboratrio de referncia
nacional, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias (72 horas), no mximo.
Isolamento viral secreo nasofarngea
Introduzir um swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e
na nasofaringe;
colocar os swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e
enviar ao laboratrio de referncia nacional. No congelar;
outra maneira de coletar utilizar uma sonda acoplada a um equipo de soro com a
ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
Sorologia sangue
Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no primeiro atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do exantema.
Material sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A separao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em
148
Sarampo
temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no

for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3mL.
Conservao e envio ao Lacen aps a separao do soro, conservar o tubo com o
soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
Remessa enviar ao laboratrio no prazo mximo de 2 dias, colocando o tubo em
embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo ou gelox.
Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2 dias (48 horas),
conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do transporte para o
laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao Lacen de 4 dias.
149
Rubola
Rubola
CID 10: B06
Descrio
Doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade e
acomete principalmente crianas. Sua importncia epidemiolgica est relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformaes congnitas, como cardiopatias, catarata e surdez.
Quando a infeco ocorre durante a gestao, o recm-nascido poder apresentar a sndrome da rubola congnita (SRC).
Agente etiolgico
Vrus RNA, do gnero Rubivrus e da famlia Togaviridae.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
Ocorre por meio de contato com secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. O
vrus disseminado por gotculas ou pelo contato direto com pessoas infectadas.
A transmisso indireta, que pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos
contaminados com secrees nasofarngeas, sangue e urina.
Perodo de incubao
Em geral, varia de 14 a 21 dias, com mdia de 17 dias. A variao mxima observada
de 12 a 23 dias.
Aproximadamente de 5 a 7 dias antes do incio do exantema e at 7 dias aps o exantema.
A imunidade ativa adquirida por meio da infeco natural ou por vacinao. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses
de idade.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado por exantema mculo-papular e puntiforme difuso,
com incio na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente para o tronco
e membros.
150
Febre baixa e linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior tambm so

possveis de ocorrer. Geralmente, antecedem o exantema no perodo de 5 a 10 dias e podem
perdurar por algumas semanas.
Formas inaparentes so frequentes, principalmente em crianas. Adolescentes e adultos podem apresentar um perodo prodrmico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia comum e raramente
ocorrem manifestaes hemorrgicas.
Complicaes
Apesar de raras, as complicaes podem ocorrer com maior frequncia em adultos,
destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestaes hemorrgicas (1 para 3 mil casos).
Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide Manifestaes clnicas.
O diagnstico laboratorial realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue na
fase aguda da doena, desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema.
Os anticorpos especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda
da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco (Anexo A).
No existem indicaes para solicitar e realizar o exame de rotina para rubola no pr-natal, em gestantes. O exame s deve ser solicitado e realizado mediante suspeita de rubola na gestante ou quando a mesma for contato com uma pessoa com doena exantemtica.
Caso a gestante no tenha comprovao da vacina contra rubola (rubola monovalente,
dupla viral ou trplice viral) na cardeneta de vacinao, se necessrio, a pesquisa de IgG
para rubola (gestante assintmatica e sem contato prvio com outra doena exantemtica)
dever ser solicitada. Caso o resultado seja negativo ou no reagente, indicar a vacinao
contra rubola imediatamente aps o parto (Figura 3).
Tcnicas de diagnstico laboratorial
Para deteco de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes tcnicas:
ensaio imunoenzimtico (ELISA) para dosagem de IgM e IgG utilizado rotineiramente pela rede laboratorial de sade pblica de referncia para rubola;
inibio de hemoaglutinao (HI) para dosagem de anticorpos totais;
imunofluorescncia para dosagem de IgM e IgG;
neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possvel,
no primeiro atendimento ao paciente.
151
Rubola
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dias aps o aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias mas
mesmo assim devem ser enviadas ao laboratrio.
A realizao da segunda coleta (S2) obrigatria e imprescindvel para a classificao
final dos casos, e deve ser realizada de 20 a 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independentemente da suspeita, devem
ser comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao da
investigao e da coleta da segunda amostra de sangue. A partir de 2009, devido eliminao da transmisso do vrus autctone da rubola no pas, essa conduta passou a ser obrigatria. Nesses casos, todas as amostras devero ser enviadas ao laboratrio de referncia
nacional para reteste. Em caso de IgM positivo, importante o envio dos soros da 1a e 2a
amostras de sangue e do material clnico para identificao viral.
Identificao viral
O vrus da rubola pode ser identificado na urina, secrees nasofarngeas, sangue,
lquido cefalorraquidiano ou em tecidos do corpo. A identificao viral tem por finalidades:
determinar o padro gentico circulante no pas, diferenciar os casos importados de rubola
e o vrus selvagem do vrus vacinal.
Critrios para a coleta de espcimes clnicos para identificao
Em presena de surto de rubola.
Casos importados, independentemente do pas de origem.
Em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para a
rubola, observando o perodo de coleta adequado.
Deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (herpes vrus
6), eritema infeccioso (parvovrus B19), enteroviroses (coxsackie e echo), febre de
Chikungunya e Zika vrus. Para tanto, considerar a situao epidemiolgica do local: se
houve surtos, casos isolados, reas de baixa cobertura vacinal, resultados sorolgicos IgM+
para rubola e sarampo. Discutir com os tcnicos responsveis das secretarias municipais,
estaduais (vigilncia epidemiolgica e laboratrio) e com a Secretaria de Vigilncia em
Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) (exantematicas@saude.gov.br) a indicao e a
interpretao dos exames laboratoriais para a realizao do diagnstico diferencial das
doenas exantemticas febris. Para a realizao dos exames para o herpes vrus tipo 6 e
parvovrus B19, necessria a avaliao epidemiolgica de cada caso.
Tratamento
No h tratamento especfico para a rubola. Apenas os sinais e sintomas so tratados.
152
A vigilncia e o combate da rubola foram impulsionados pela implementao do Plano
de Erradicao do Sarampo no pas, desde 1999. Em 2002, foram registrados 1.480 casos no
Brasil, o que corresponde a um decrscimo de 95% quando comparado a 1997. Entre 2000
e 2012, foram confirmados 37.663 casos de rubola. Nesse perodo, foram detectadas mudanas significativas no comportamento da doena. Em 2005, houve um surto no estado do
Rio Grande do Sul, com 44 casos confirmados e identificao do gentipo 1D, o mesmo que
circulava na Europa. Em 2006 e 2007, verificaram-se incrementos no nmero de casos confirmados e surtos nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Cear e So Paulo, com gentipo
2B. Em 2008, com a intensificao da vigilncia epidemiolgica e a ampliao da vacinao de
bloqueio, o nmero de casos se reduziu em 273,6%, quando comparado com o ano de 2007.
Tambm em 2008 ocorreu no Brasil a maior Campanha de Vacinao contra Rubola
do mundo, com 65,9 milhes de pessoas na faixa etria de 19 a 39 anos de idade vacinadas,
nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Maranho. Nos demais estados, a faixa etria foi de 20 a 39 anos de idade. A campanha alcanou
uma cobertura vacinal de 94%.
Diante dos esforos realizados para controlar essa doena, o Brasil cumpriu a meta de
eliminao da rubola e da SRC, at o ano de 2010. Entre 2010 e 2014, no se registraram
casos da doena. A Figura 1 mostra as estratgias de controle e a incidncia anual de rubola no Brasil nos anos de 1992 a 2014.
Objetivos
Detectar a circulao de vrus em determinado tempo e rea geogrfica;
identificar a populao sob risco para SRC nessas reas;
proteger a populao suscetvel.
Figura 1 Estratgias de controle e incidncia anual de rubola. Brasil, 1992 a 2014
Incidncia/100.000 hab.
25
Notificao compulsria
20
15
10
5
0
Implantao
da VTV - 1 a
11 anos
Campanha de
Seguimentob
e
Campanha de
MIF_1UFa
Seguimentob
MIF_1PR
MIF_13UFa
Campanha ltimos casos

Nacional de de Rubola PE
Vacinao
e SP
contra
23 e
Rubola
29/12/2008
2008
ltimos
casos de
SRC
MIF_11UFa
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14c
Ano
MIF_XXUF - Vacinao em Mulheres em Idade Frtil e nmero de Unidade Federativa Implantada.

b
Vacina dupla viral e Vacina trplice viral.
c
Dados atualizados em 23/05/2014.
a
153
Rubola
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que apresentar febre e exantema mculo-papular, acompanhado de
linfoadenopatia retroauricular, occipital e/ou cervical, independentemente de idade e situao vacinal.
Ou todo indivduo com febre, acompanhada de exantema ou linfoadenopatia com as
caractersticas mencionadas acima e que tenha histria de viagem ao exterior nos ltimos
30 dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
Confirmado
Critrio laboratorial quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos for positiva para rubola.
Vnculo epidemiolgico quando o caso suspeito teve contato com um ou mais
casos de rubola, confirmados por laboratrio, e apresentou os primeiros sintomas
da doena entre 12 e 23 dias aps o contato com o(s) caso(s).
Critrio clnico por se tratar de uma doena em eliminao no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos suspeitos
de rubola devem ter diagnstico laboratorial.
Descartado
Critrio laboratorial seguir os critrios de descarte laboratorial apresentados na
Figura 2.
Vnculo epidemiolgico quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais
casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, estiverem
ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril,
confirmada por diagnstico laboratorial.
Com associao temporal vacina avaliao clnica e epidemiolgica indica
associao temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento
da ltima dose da vacina, mesmo que no tenha sido realizada coleta de amostra.
Os critrios para descarte, como associao temporal vacina, so os seguintes:
febre com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o 5
e o 12 dia aps a vacinao e durao de cerca de 1 a 2 dias, podendo chegar at
5 dias; exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge
entre o 7 e o 14 dia aps a administrao da vacina; cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia
aps a vacinao; linfadenopatias que se instalam entre o 7 e o 21 dia aps a
data de vacinao.
154
Classificao dos casos confirmados de rubola,

de acordo com a fonte de infeco
Caso importado de rubola
Infeco ocorrida fora do pas durante os 12 a 23 dias prvios ao surgimento do
exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A coleta de
espcimes clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com
o paciente.
Caso relacionado com importao
Infeco contrada localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmisso
originada por um caso importado, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/
ou virolgicos.
Caso com origem de infeco desconhecida
Caso em que no seja possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps a investigao epidemiolgica minuciosa.
Caso ndice
Primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente
relacionados, sendo a fonte de infeco no territrio nacional. A coleta de espcimes clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundrio
Caso novo a partir do contato com o caso ndice. A confirmao deve ser feita por
laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
Caso autctone
Primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o
vrus deve circular no pas por mais de 12 meses em uma mesma cadeia de transmisso).
A Figura 2 apresenta o roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola.
Notificao
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente Secretaria Municipal
de Sade, seguindo o fluxo definido pelo nvel estadual.
A notificao e a investigao da rubola devem ser realizadas utilizando a Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan).
Investigao
Todo caso suspeito de rubola deve ser investigado em at 48 horas. Alm disso, a
possibilidade de deteco de novos casos deve ser considerada (Figura 3).
155
Rubola
Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola

Coleta de sangue (S1) no primeiro contato com o paciente
+
investigao epidemiolgica
Coletar nova amostra (5

a 28 dias do exantema) e
retestar
Avaliar resultado de
sorologia
<
5
do dia
ex s d
an o i
te nc
m io
a
do a
as em
di ant
8 x
a2 e
5 o do
ci
in
Perodo da
coleta do soro
IgM
IgM +
SIM
Reinvestigao
epidemiolgica
Avaliar: histrico de
viagem/contato e
sintomasa
Caso suspeito sem

2a amostrab
NOa
Coletar amostra de
sangue para segunda
sorologia (S2) de 20 a 25
dias aps a S1
Coletar material (urina ou

SNF) para identificao viral
preferencialmente at o 5o dia
do incio do exantema
Avaliar resultados:
h aumento de IgG?c
Avaliar resultados: vrus

selvagem detectado?b
NO
SIM
SIM
NOd
Confirmar
Descartar
Para casos suspeitos com histria de viagem e/ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra de soro, com intuito de descartar
um falso-negativo.
b
Casos com IgM positivo sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados; cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando: o tempo
da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem a regio endmica e/ou contato com caso confirmado;
aspectos clnicos apresentados e situao epidemiolgica. Outro fator importante que deve ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial, interpretando
cuidadosamente conforme descrito acima.
c
A avaliao do aumento do titulo de IgG nas amostras pareadas deve ser individualizada e cuidadosa, considerando: histria prvia de doenas imunolgicas, intervalo
de tempo da primeira coleta para a segunda e histria de vacinao. Esses fatores podem interferir no aumento do IgG.
d
O caso suspeito com PCR negativo no deve ser descartado, visto que pode ocorrer falha durante a coleta, o armazenamento e o transporte da amostra.
a
156
Figura 3 Fluxograma do roteiro de investigao epidemiolgica de caso suspeito

de rubola
Notificar o caso suspeito
em at 24 horas
Investigar em at 48h
Coletar dados clnicos
Identificar novos
casos suspeitos
Identificar
ocorrncia de surtos
Identificar rea
de transmisso
Avaliar a cobertura
vacinal da rea
Coletar material para

sorologia e identificao
viral
Realizar medidas de
controle
Fazer bloqueio vacinal

em at 72h
Laboratrio informa
o resultado
secretaria municipal
de sade/secretaria
estadual de sade/
Ministrio da Sade
Secretarias municipais e
estaduais de sade
encerram o caso
A Figura 3 apresenta o fluxograma do roteiro de investigao epidemiolgica de caso
suspeito de rubola.
Preencher todos os campos da ficha de investigao.
Para confirmar a suspeita diagnstica a investigao, de forma geral, iniciada
por meio da visita domiciliar feita para:
- completar as informaes sobre o quadro clnico do caso suspeito;
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao;
- estabelecer um prazo entre 7 e 23 dias para realizar a revisita, a fim de detectar a
ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos;
- acompanhar a evoluo do caso;
- confirmar ou descartar o caso.
157
Rubola
Para identificar a rea de transmisso

A finalidade verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos que no foram notificados na comunidade.
realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso
suspeito (vizinhana, local de trabalho, colgios, creche, igrejas, entre outros) nos ltimos 7
a 23 dias. Investigar minuciosamente:
coletar dados que permitam responder s perguntas: quem foi afetado? Quando e
como ocorreram os casos? Onde se localizam?
coletar uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, caso a amostra no
tenha sido colhida no servio de sade que fez a notificao;
identificar a provvel fonte de infeco;
avaliar a cobertura vacinal da rea;
verificar se esto ocorrendo surtos em outras reas;
tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orientar
a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada: qual a
estratgia a ser implementada? Qual a sua abrangncia?
orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio de
sade o surgimento de casos de pessoas com sinais e sintomas de rubola;
identificar possveis deslocamentos do caso suspeito de rubola;
identificar possveis contatos com casos suspeitos ou confirmados.
A busca ativa dos casos feita a partir da notificao de um caso suspeito de rubola, mediante:
visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias, quartis, entre outros locais;
contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras e outros);
visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris
na rea, particularmente se esses servios no vm notificando casos suspeitos;
visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se foram
realizados exames para a deteco de sarampo, rubola, ou outro quadro semelhante, e que no tenham sido notificados.
Para identificar um surto de rubola
Devido eliminao da circulao do vrus da rubola no pas a partir de 2009, um
caso confirmado de rubola considerado um surto, independentemente da localidade ou
perodo de sua ocorrncia.
Coleta e envio de material para exames
Em todo caso suspeito de rubola, devero ser coletados espcimes clnicos para sorologia e identificao viral (Anexo A).
158
Anlise de dados
Em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas anlises
peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da forma mais padronizada possvel,
abrangendo, conforme j referido, a distribuio temporal, a localizao espacial e a distribuio segundo os atributos pessoais.
Distribuio temporal (quando?) a anlise temporal considera a distribuio do
nmero de casos notificados e confirmados (segundo critrio laboratorial e vnculo
epidemiolgico), de acordo com o intervalo de tempo, como, por exemplo, semana
epidemiolgica, ms ou ano. Tambm devem ser calculados os coeficientes de incidncia e mortalidade mensais e anuais, conforme a situao epidemiolgica vigente,
para verificao da tendncia da doena na populao. A distribuio no tempo
um dado essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou da reduo
da ocorrncia de casos na populao, e para o estabelecimento da variao sazonal
da doena.
Localizao espacial (onde?) a anlise da situao, segundo a localizao dos casos, permite o conhecimento da rea geogrfica de ocorrncia, que pode ser melhor
visualizada, assinalando-se com cores diferentes em um mapa, destacando:
- local de residncia dos casos (rua, bairro, distrito, municpio, estado, pas);
- local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro de obra, quartis, entre outros);
- zona de residncia ou permanncia (urbana e rural);
- as reas que concentram elevado nmero de suscetveis.
Distribuio segundo atributos pessoais (quem?) a anlise da distribuio, segundo atributos pessoais, permite conhecer o perfil da populao que est sendo
acometida, e se o comportamento da doena apresenta fatores distintos que indicam
mudanas em seu perfil, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etria. Para
isso, importante considerar:
- a distribuio dos casos confirmados, por faixa etria;
- a histria vacinal dos casos confirmados, segundo nmero de doses recebidas;
- histria de deslocamento;
- outros atributos, tais como ocupao e escolaridade.
O caso deve ser encerrado, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Boletim de
Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea em at 60 dias,
o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa uma falha da vigilncia.
Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.
159
Rubola

Objetivo
Evitar a reintroduo do vrus no Brasil e a transmisso da doena.
Estratgias
As crianas e adultos acometidos de rubola devem ser afastados da escola, da creche,
do local de trabalho e tambm de outros locais, durante o perodo de transmissibilidade (5
a 7 dias antes do incio do exantema e pelo menos 7 dias depois).
Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia da rubola na populao. O risco da
doena para indivduos suscetveis permanece em funo da circulao do vrus da rubola
em vrias regies do mundo e da facilidade em viajar para esses lugares.
A principal medida de controle feita por meio da vacinao dos suscetveis, que
inclui: vacinao de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao e/ou
campanhas de vacinao.
Vacinao de rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498, de 19 de julho
de 2013, do Ministrio da Sade). Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e
ou tetraviral), conforme descrito a seguir.
Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina trplice viral.
Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
Indivduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina trplice viral,
conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola).
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
do treinamento de pessoal de sala de vacinao;
da avaliao do programa de imunizaes;
da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao;
da realizao do monitoramento rpido de cobertura vacinal.
160
Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, consequentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situao vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir.
Contatos a partir dos 6 meses at 11 meses e 29 dias de idade devem receber uma
dose da vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao,
devendo-se agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade.
Contatos a partir dos 12 meses at 49 anos de idade devem ser vacinados conforme
as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498, de 19 de julho de 2013, do Ministrio da Sade), descritas no item Vacinao de rotina.
Contatos acima de 50 anos que no comprovarem o recebimento de nenhuma dose
de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
As gestantes suscetveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes,
durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena.
Quando a gestante tem contato com um doente de rubola, deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e orientao.
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao oportuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para
implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve
ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos 6 meses de idade e deve
abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos; ou todo
o municpio, quando indicado.
Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos
de comunicao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior
161
Rubola
conhecimento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em

maiores coberturas vacinais.
Durante a campanha, deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
Monitoramento rpido de coberturas (MRC)
O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a programao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza
a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da
visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os no vacinados.
Recomendaes gerais para vacinao
estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos
os municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia da rubola e permite
a eliminao da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de
transmisso. Para avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o MRC deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e
imunizaes, Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da
Famlia (ESF).
Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras. Para informaes adicionais consultar o Manual de vigilncia
epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao (2014).
162
Bibliografia
Vigilncia Epidemiolgica. Manual tcnico-operacional: campanha nacional de
vacinao para eliminao da rubola no Brasil, 2008. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 104, 25 de janeiro de 2011. Define as
163
Rubola

Saunders, 2008.
TONELLI, E.; FREIRE, L. M. S. Doenas Infecciosas na Infncia e Adolescncia. [S.l.]:
MEDSI, 2000. v. 1.
Genebra, 2013.
164
Anexo A
Procedimentos
Isolamento viral urina
Coletar de 15 a 100mL de urina, em frasco coletor estril.
Coletar, preferencialmente, a 1 urina da manh, aps higiene ntima, desprezando
o 1 jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a 1 urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas.
Imediatamente aps a coleta, colocar a urina em caixa para transporte de amostra
com gelo reciclvel e enviar ao Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen), dentro
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada.
Processar a amostra no Lacen ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a 4C (se possvel);
- ressuspender o sedimento em 2 mL de meio de transporte de vrus ou em soluo
salina estril com adio de antibiticos.
Congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao
laboratrio de referncia nacional, em gelo seco (o gelo seco obtido a partir do
congelamento de substncia gasosa especial); se no for possvel, congelar a -70C,
estoc-los a 4C e envi-los ao laboratrio de referncia nacional, em gelo reciclvel,
dentro de 3 dias (72 horas), no mximo.
Isolamento viral secreo nasofarngea
Introduzir um swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e na
nasofaringe.
Colocar os swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e
enviar ao laboratrio de referncia nacional. No congelar.
Outra maneira de coletar utilizar uma sonda acoplada a um equipo de soro com a
ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
Sorologia sangue
Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no 1
atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do
exantema.
Material sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A separao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em
165
Rubola
temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no

for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3mL.
Conservao e envio ao Lacen aps a separao do soro, conservar o tubo com o
soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
Remessa enviar ao laboratrio no prazo mximo de 2 dias, colocando o tubo em
embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2 dias (48
horas), conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do transporte
para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao Lacen de
quatro dias.
166

CID 10: P35.0
Descrio
Complicao da infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, principalmente
no 1o trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar abortamento,
morte fetal ou anomalias congnitas.
Agente etiolgico
Vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus e famlia Togaviridae.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
Transmisso pela via transplacentria, aps a viremia materna.
Recm-nascidos com sndrome da rubola congnita (SRC) podem excretar o vrus
da rubola nas secrees nasofarngeas, sangue, urina e fezes por longos perodos. O vrus
pode ser encontrado em 80% das crianas no 1 ms de vida, 62% do 1 ao 4 ms, 33% do
5 ao 8 ms, 11% entre 9 e 12 meses, e 3% no 2 ano de vida.
suscetvel a pessoa que no tenha tido contato com o vrus.
A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao confere, em geral, imunidade permanente.
Manifestaes clnicas
As principais manifestaes clnicas no recm-nascido so: catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congnita (persistncia do canal arterial, estenose artica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental.
Outras manifestaes clnicas podem ocorrer, mas so transitrias, como: hepatoesplenomegalia, hepatite, ictercia, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, adenopatia, meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefaes lineares nas
metfises) e exantema crnico.
A prematuridade e o baixo peso ao nascer esto, tambm, associados rubola congnita.
As crianas com SRC frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas
podem ter apenas uma malformao, sendo a deficincia auditiva a mais comum.
167
Diagnstico
O feto infectado produz anticorpos especficos IgM e IgG para rubola, antes mesmo
do nascimento.
A presena de anticorpos IgM especficos para rubola, no sangue do recm-nascido,
evidncia de infeco congnita, uma vez que os anticorpos IgM maternos no ultrapassam
a barreira placentria. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianas com
SRC at o 5 ms de vida, em 60% de 6 a 12 meses, e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente
so detectados aps o 18 ms. Se a sorologia for IgM+, recomenda-se a coleta imediata de
espcime clnico (swab nasofarngeo), para identificao do gentipo do vrus.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto
atravs da placenta, sendo encontrados tambm nos recm-natos normais, nascidos de
mes imunes rubola. No possvel diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles
produzidos pelo prprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade
de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms, a
persistncia dos nveis de anticorpos IgG no sangue do recm-nascido altamente sugestiva de infeco intrauterina.
Os exames laboratoriais so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico
definitivo (Anexo A).
O diagnstico diferencial da SRC inclui infeces congnitas por citomegalovrus, varicela zster, Coxsackievirus, Echovirus, vrus herpes simples, HIV, vrus da hepatite B, parvovrus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Plasmodium sp. e Tripanosoma cruzi.
Tratamento
No existe tratamento antiviral efetivo. Os cuidados devem ser direcionados s
malformaes congnitas e deficincias observadas. Quanto mais precoces forem a deteco e a interveno, seja clnica, cirrgica ou reabilitadora, melhor ser o prognstico da criana.
Com a vigilncia epidemiolgica ativa, a adoo de medidas de controle frente a surtos
(vacinao de bloqueio) e a implantao da estratgia de controle acelerado da SRC, bem
como a realizao de campanhas de vacinao de Mulher em Idade Frtil (MIF) em todos
os estados brasileiros em 2001 e 2002, houve reduo substancial do nmero de casos de
rubola e de SRC no pas a partir de 2002.
Ressalta-se que a SRC era considerada um evento raro, mas, ainda assim, de grande
transcendncia, devido ao elevado custo associado ao tratamento, intervenes clnicas e
epidemiolgicas e educao, alm das sequelas que essa doena pode causar no indivduo,
168
ao longo da vida. Acredita-se que muitos casos no tenham sido diagnosticados ou notificados, resultando em vieses nas anlises.
Em 2003, foi estabelecida a meta de eliminao da rubola e da SRC nas Amricas at
2010. No ano de 2008, o Brasil realizou a Campanha Nacional de Vacinao para a Eliminao da Rubola. Esta campanha teve como pblico-alvo a populao de 12 a 39 anos de
idade de ambos os sexos, na qual foram adotadas estratgias diferenciadas, por faixas etrias e estado, e teve como meta vacinar 70.234.908 pessoas. Foram registradas 67.953.226 de
doses aplicadas, alcanando uma cobertura nacional de 97% e uma homogeneidade entre
os municpios de 47,8%. Com essa ao, o pas cumpriu o compromisso assumido em 2003
junto aos demais pases das Amricas para a eliminao da rubola e SRC at o ano de 2010.
Em 2011, o Brasil realizou a quinta campanha nacional de seguimento com a vacina
trplice viral para a populao de 1 a 6 anos de idade, com a meta de vacinar 17.094.519
crianas; alcanou cobertura vacinal de 98%, sendo que 86% dos municpios alcanaram
cobertura igual ou maior que 95%.
Ressalta-se que, no perodo de 2010 a 2014, no houve casos confirmados de SRC
no Brasil.
Objetivos
Notificar e investigar todos os casos suspeitos de SRC.
Orientar sobre as medidas de controle adequadas.
Realizar monitoramento da situao da doena e suas caractersticas.
Definio de caso
Suspeito
Todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de rubola.
Todo recm-nascido cuja me foi contato de caso confirmado de rubola, durante
a gestao.
Toda criana, at 12 meses de idade, que apresente sinais clnicos compatveis com
infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da histria materna.
Confirmado
Caso suspeito que apresente malformaes congnitas compatveis com SRC e evidncia laboratorial da infeco congnita pelo vrus da rubola: presena de anticorpos
IgM especficos ou elevao persistente dos ttulos de anticorpos da classe IgG, detectados
atravs de ensaio imunoenzimtico ELISA em amostras pareadas, com intervalo de 6 meses (Figura 1).
169
Critrio clnico
Na ausncia de resultados laboratoriais para a confirmao do diagnstico e se o recm-nascido ou criana de at 12 meses apresentar prematuridade e/ou baixo peso mais os
seguintes sinais clnicos ou complicaes, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma
congnito ou cardiopatia congnita ou surdez. Por se tratar de uma doena em eliminao
no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos
suspeitos de SRC devem ter diagnstico laboratorial.
Figura 1 Confirmao e descarte de casos suspeitos de sndrome da rubola
congnita (SRC) pelo critrio laboratorial
Recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado
de rubola durante a gestao, ou criana de at 12
meses que apresente sinais clinicos compativeis a com
infeco congnita pelo virus da rubola, independente
da histria materna
Notificar
Colher amostra de sangue

para sorologia, logo aps o
nascimento ou suspeita de SRC
IgM+
Coletar espcimes
clnicos (swab)
Confirmar o caso
Vacinao de bloqueio
IgM
IgG +
IgM
IgG
Descartar o caso
Coletar 2a amostra aos 6

mesesb de idade
Se o IgG mantiver o
ttulo anterior ou for
maior
Se houver queda
acentuada do ttulo
de IgG, comparado ao
anterior
Confirmar o caso
Descartar o caso
a
Sinais clnicos compatveis com SRC: catarata/glaucoma, cardiopatia congnita, surdez, retinopatia pigmentar, prpura, hepatoesplenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscncia ssea.
b
Coletar uma segunda amostra de espcimes clnicos para identificao viral aos 6 meses de vida e aos 9 meses de vida, com o objetivo
de avaliar a excreo viral dessas crianas e de casos de rubola ou de SRC associadas s mesmas.
170
Aborto ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola

Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestao durante a qual se comprovou a ocorrncia de rubola materna, independentemente de confirmao de afeco
no feto.
Infeco congnita
Caso suspeito que apresentar evidncia laboratorial de infeco congnita pelo vrus
da rubola, sem nenhuma manifestao clnica compatvel com SRC.
Descartado
O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes condies:
ttulos de IgM e IgG ausentes em crianas menores de 12 meses de vida;
ttulos de IgG diminuindo, em velocidade compatvel com a transferncia de anticorpos maternos detectados por ensaio imunoenzimtico, a partir do nascimento;
quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorolgico do recm-nascido
no estiverem disponveis e os dados clnicos forem insuficientes para confirmar o
caso pela clnica;
ttulos de IgG ausentes na me.
Notificao
A notificao de todos os casos suspeitos deve ser feita, de imediato, para a Comisso
de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Unidade de Sade.
Dever ser notificado todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado
de rubola durante a gestao, ou toda criana at 12 meses de vida que apresente sinais
clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da
histria materna. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Doenas
Exantemticas Febris Sarampo/Rubola. Em situaes de abortamento ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola, informar, na referida ficha, a ocorrncia do aborto ou
natimortalidade, no campo das Observaes Adicionais.
Investigao
Todo caso suspeito da SRC deve ser investigado, em at 48 horas aps a notificao,
com o objetivo de:
confirmar ou descartar o caso, conforme os critrios estabelecidos;
desencadear as medidas de controle pertinentes;
obter informaes detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a
comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena.
Todos os campos da ficha de investigao devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informao for negativa.
171
Toda gestante, com resultado sorolgico de IgM+ para rubola, ou que teve contato
com casos confirmados de rubola, deve ser acompanhada pelo servio de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de verificar a ocorrncia de abortos, natimortos, ou o nascimento
de crianas com malformaes congnitas ou sem qualquer anomalia.
Durante a investigao epidemiolgica dos casos de SRC, deve-se avaliar os locais por
onde a me esteve no perodo de 30 dias prvios gravidez at o final do 1o trimestre (dentro ou fora do pas) e eventuais contatos com pessoas que estiveram no exterior.
Roteiro da investigao (Figura 2)
Preencher todos os campos da ficha de investigao, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
- Preencher dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente.
- Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, se realize exame fsico e se observe
a evoluo do doente, para enriquecer as anlises e tambm para que possam
servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local.
Para identificao de novos casos de SRC
- Realizar busca ativa nos livros de registros de internao e alta de pacientes e no
Sistema de Informao Hospitalar (SIH-SUS) em maternidades, unidades neonatais, e tambm nos livros de registros de servios peditricos especializados,
como cardiologia, oftalmologia, neurologia, otorrinolaringologia e fonoaudiologia. A busca ativa como instrumento da vigilncia ativa deve ser realizada semanalmente, para que todos os casos identificados sejam investigados imediatamente, e assim no se perder a oportunidade da investigao.
- Definir uma unidade sentinela por estado, priorizando as capitais e os municpios
de referncia regional ou hospitais ou unidades que j atendem e/ou acompanham malformaes congnitas. Algumas unidades devem ser includas como
unidades sentinelas: hospitais de doenas transmissveis, clnicas peditricas, oftalmolgicas, hospitais de cirurgias cardacas, que atendam crianas menores de
1 ano de idade.
- Os hospitais e clnicas da rede privada devem ser includos entre as unidades
sentinelas do estado.
- Em locais de ocorrncia de surto, alm do acompanhamento das gestantes que
tiveram diagnstico de rubola confirmado, deve-se realizar vigilncia ativa prospectiva nas maternidades, unidades neonatais e peditricas, por um perodo de
pelo menos 9 meses aps o trmino do surto.
172
Figura 2 Roteiro de investigao e medidas de preveno e controle da sndrome

da rubola congnita
Notificar caso suspeito em at 24h
Investigar em at 48h
Ateno mdica/
dados clnicos
Identificar
ocorrncia de surtos
Coleta de material
para sorologia
SIM
Identificar rea
de transmisso
Resultado do exame
Negativo
Positivo
Determinar a extenso da
rea de transmisso
Adotar medidas de
preveno e controle
Monitoramento da
rea
de transmisso
Encerrar o caso
Bloqueio
vacinal
Acompanhamento de
mulheres grvidas expostas
e recm-nascidos
Educao em
sade
Todo material coletado dever ser enviado, devidamente identificado e acompanhado

de cpia da ficha de investigao, que servir para orientar os tcnicos do laboratrio
quanto aos exames indicados, de acordo com o perodo que antecedeu a suspeita
da infeco.
A informao sobre histria vacinal da me muito importante para subsidiar a
anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos.
No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas
de controle e atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para a confirmao de casos e norteiem o encerramento das investigaes. Se o teste de IgM for negativo,
a criana pode ser retirada do isolamento.
173
Anlise de dados
A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema, a caracterizao clnica da coorte, a identificao de oportunidades perdidas de vacinao, a adequao das medidas de controle adotadas e, finalmente, a avaliao do impacto
das estratgias de vacinao atuais na preveno da SRC.
Os casos devem ser encerrados, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Boletim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa uma
falha da vigilncia.
Relatrio final
Os dados da ficha de investigao devero estar adequadamente preenchidos e digitados no Sinan, no perodo de at 60 dias aps a notificao do caso, para as anlises epidemiolgicas necessrias.

Imunizao
Proteo da populao
Aps o conhecimento de um surto de rubola, importante avaliar a distribuio etria
dos casos confirmados e a situao vacinal, alm da cobertura vacinal na rea. Se o surto estiver ocorrendo em um grupo no vacinado, realizar vacinao, visando, principalmente, interromper a circulao viral, reduzindo o risco de exposio de gestantes suscetveis ao vrus.
Devem ser organizadas divulgao nos meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades para esclarecer a populao sobre a doena, a gravidade da infeco intrauterina e a importncia da vacinao.
Recomendaes para vacinao
A medida de controle, quando da deteco de um caso de SRC, a vacinao de bloqueio, que deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domiclio e na creche,
caso a criana venha a frequentar este tipo de estabelecimento. Esta recomendao se faz
pertinente em virtude de o vrus ser excretado pelas secrees nasofarngeas e urina at 1
ano de idade.
Deve-se administrar a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), no grupo etrio de 12 meses a 49 anos de idade, na rotina, e, nos bloqueios, de 6 meses de vida a 49 anos
de idade. A dose da vacina trplice viral administrada nas crianas menores de 1 ano de idade
no ser considerada como dose vlida na rotina de vacinao. Aos 12 meses, a criana dever
ser vacinada com a 1 dose da trplice viral (dose vlida), devendo receber uma dose da vacina
tetraviral aos 15 meses de idade, em complementao ao esquema contra rubola.
174

necessrio isolamento de contatos do recm-nascido, uma vez que o vrus pode estar
presente em fluidos corporais. A infeco pode ser transmitida aos suscetveis, sendo importante a vacinao dos profissionais de sade e dos contactantes. importante evitar o
contato de gestantes com a criana.
Bibliografia
Vigilncia Epidemiolgica. Manual tcnico-operacional: Campanha Nacional de
Vacinao para Eliminao da Rubola no Brasil, 2008. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 104, 25 de janeiro de 2011. Define as
175

Saunders, 2008.
TONELLI, E.; FREIRE, L. M. S.. Doenas Infecciosas na Infncia e Adolescncia. [S.l.]:
MEDSI, 2000. v. 1.
Genebra, 2013.
176
Anexo A
O Quadro 1 apresenta procedimentos para coleta e conservao de material para diagnstico da sndrome da rubola congnita.
Quadro 1 Orientaes para procedimentos laboratoriais
Tipo de
diagnstico
Tipo de
material
Quantidade
No de
amostras
Recipiente
Armazenamento/
conservao
Tubo plstico
ou vidro,
com tampa
de rosca ou
frasco com
vcuo
Geladeira local: 4o
a 8oC at 48 horas
Lacena: 20oC
No 9o ms de vida
Frasco estril
de plstico
com meio
especifco
Em geladeira at
48 horas (sem
congelar)
Perodo da coleta
Sangue
Sorolgico
Obteno da
amostra
Puno
venosa
Crianas:
2-5mL
1a ao nascer;
At 2
Atravs de swab.
Secrees
Isolamento
nasofaringeas
viral
Uma amostra
de cada narina
e uma da
nasofaringe
Urina
a
2a no 6o ms de
vida
Aps o resultado
de IgM positivo
No 6o ms de vida
Transporte
Gelo reciclvel
em at 48
horas aps a
coleta
Lacena: freezer a
-70oC
Lacen: Laboratrio Central de Sade Pblica.
177
CID: B01 a B02
Descrio
Varicela
Infeco viral primria, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de
exantema de aspecto mculo-papular e distribuio centrpeta, que, aps algumas horas,
torna-se vesicular, evolui rapidamente para pstulas e, posteriormente, forma crostas, em
trs a quatro dias. Podem ocorrer febre moderada e sintomas sistmicos.
A principal caracterstica clnica o polimorfismo das leses cutneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido.
Em crianas, geralmente benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clnico mais exuberante.
Herpes-zster
Decorre da reativao do vrus da varicela, que permanece em latncia. A reativao
ocorre na idade adulta ou em pessoas com comprometimento imunolgico, portadores de
doenas crnicas, neoplasias, aids e outras.
O quadro clnico pleomrfico, manifestando-se desde doena benigna at outras
formas graves, com xito letal.
Aps a fase de disseminao hematognica, em que o vrus atinge a pele, ele progride
centripetamente pelos nervos perifricos at os gnglios nervosos, onde poder permanecer, em latncia, por toda a vida.
Causas diversas podem levar reativao do vrus que, progredindo centrifugamente
pelo nervo perifrico, atinge a pele e causa a caracterstica erupo do herpes-zster.
Excepcionalmente, h pacientes que desenvolvem herpes-zster aps contato com doentes de varicela e, at mesmo, com outro doente de zster, o que indica a possibilidade de
uma reinfeco em paciente j previamente imunizado. tambm possvel uma criana
adquirir varicela por contato com doente de zster.
Sinonmia
Varicela: catapora.
Agente etiolgico
Vrus RNA. Vrus Varicella-zoster (VVZ), famlia Herpetoviridae.
Reservatrio
O homem.
178
Modo de transmisso
Pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secrees respiratrias (disseminao area de partculas virais/aerossis) e, raramente, atravs de contato com leses de pele.
Indiretamente, transmitida por meio de objetos contaminados com secrees de vesculas e membranas mucosas de pacientes infectados.
Perodo de incubao
Entre 14 e 16 dias, podendo variar de 10 a 21 dias aps o contato. Pode ser mais curto
em pacientes imunodeprimidos e mais longo aps imunizao passiva.
Varia de 1 a 2 dias antes do aparecimento do exantema e estende-se at que todas as
leses estejam em fase de crosta.
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episdio de varicela. Infeces subclnicas so raras.
A imunidade passiva transferida para o feto pela me que j teve varicela assegura, na
maioria das vezes, proteo at quatro a seis meses de vida extrauterina.
Manifestaes clnicas
Varicela
Perodo prodrmico inicia-se com febre baixa, cefaleia, anorexia e vmito,
podendo durar de horas at 3 dias. Na infncia, esses prdromos no costumam
ocorrer, sendo o exantema o primeiro sinal da doena. Em crianas imunocompetentes, a varicela geralmente benigna, com incio repentino, apresentando
febre moderada durante 2 a 3 dias, sintomas generalizados inespecficos e erupo cutnea ppulo-vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuio centrpeta).
Perodo exantemtico as leses comumente aparecem em surtos sucessivos de
mculas que evoluem para ppulas, vesculas, pstulas e crostas. Tendem a surgir
mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte
superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias areas superiores.
O aparecimento das leses em surtos e a rpida evoluo conferem ao exantema o polimorfismo regional caracterstico da varicela: leses em diversos estgios (mculas, ppulas, vesculas, pstulas e crostas), em uma mesma regio do corpo.
Nos adultos imunocompetentes, a doena cursa de modo mais grave do que nas crianas, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre mais elevada e
prolongada, o estado geral mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicaes mais comuns podem levar a bito, principalmente devido pneumonia primria.
179
A varicela est associada sndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianas e

adolescentes que fazem uso do cido acetilsalislico (AAS) durante a fase aguda. Essa sndrome se caracteriza por um quadro de vmitos aps o prdromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuio progressiva do nvel da conscincia, com edema cerebral
progressivo. A sndrome de Reye resultado do comprometimento heptico agudo, seguido
de comprometimento cerebral. Portanto, est contraindicado o uso de AAS por pacientes
com varicela.
Varicela e gravidez
A infeco materna no 1o ou no 2o trimestre da gestao pode resultar em embriopatia.
Nas primeiras 16 semanas de gestao, h risco maior de leses graves ao feto, que podem resultar em baixo peso ao nascer, malformaes das extremidades, cicatrizes cutneas,
microftalmia, catarata e retardo mental.
Gestantes no imunes, que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zster, devem receber a imunoglobulina humana contra esse vrus, disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE).
A taxa de ataque para sndrome de varicela congnita, em recm-nascidos de mes
com varicela no 1o semestre de gravidez, de 1,2%; quando a infeco ocorreu entre a 13
e a 20 semana de gestao, de 2%. Recm-nascidos que adquirem varicela entre 5 e 10
dias de vida, cujas mes se infectaram entre 5 dias antes do parto e 2 dias aps, esto mais
expostos varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infeco intrauterina e
a ocorrncia de varicela antes dos 2 anos de idade esto relacionadas ocorrncia de zster
em idades mais jovens.
Herpes-zster
O quadro clnico do herpes-zster , quase sempre, tpico. A maioria dos doentes refere, antecedendo s leses cutneas, dores nevrlgicas, alm de parestesias, ardor e prurido
locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A leso elementar uma vescula sobre
base eritematosa.
A erupo unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana e segue o trajeto de um
nervo. Surge de modo gradual e leva de 2 a 4 dias para se estabelecer. Quando no ocorre
infeco secundria, as vesculas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui para a
cura em duas a 4 semanas. As regies mais comprometidas so a torcica (53% dos casos),
cervical (20%), correspondente ao trajeto do nervo trigmeo (15%) e lombossacra (11%).
Em pacientes imunossuprimidos, as leses surgem em localizaes atpicas e, geralmente,
disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva combinao de paralisia facial
perifrica e rash no pavilho auditivo, denominada sndrome de Hawsay-Hurt, com prognstico de recuperao pouco provvel. O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell)
apresenta a caracterstica de distoro da face. Leses na ponta e asa do nariz sugerem
envolvimento do ramo oftlmico do trigmeo, com possvel comprometimento ocular. Nos
pacientes com herpes-zster disseminado e/ou recidivante, aconselhvel fazer sorologia
para HIV, alm de pesquisar neoplasias malignas.
180
Complicaes
Ataxia cerebelar aguda.
Trombocitopenia.
Infeco bacteriana secundria de pele impetigo, abscesso, celulite, erisipela, causadas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou outras que podem levar
a quadros sistmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou
meningite e glomerulonefrite.
Sndrome de Reye associada ao uso de cido acetilsaliclico, principalmente em
crianas.
Infeco fetal, durante a gestao, pode levar embriopatia, com sndrome da varicela congnita (expressa-se com um ou mais dos seguintes sintomas: malformao
das extremidades dos membros, microoftalmia, catarata, atrofia ptica e do sistema
nervoso central).
Varicela disseminada ou varicela hemorrgica em pessoas com comprometimento
imunolgico.
Nevralgia ps-herptica (NPH) dor persistente por 4 a 6 semanas aps a erupo
cutnea que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. mais frequente em
mulheres e aps comprometimento do trigmeo.
Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide manifestaes clnicas.
Os exames laboratoriais no so utilizados para confirmao ou descarte dos casos de
varicela, exceto quando necessrio fazer o diagnstico diferencial em casos graves.
Os testes sorolgicos mais utilizados so ensaio imunoenzimtico (EIE), aglutinao
pelo ltex (AL) e imunofluorescncia indireta (IFI), embora a reao em cadeia da polimerase (PCR) seja considerada o padro ouro para o diagnstico de infeco pelo VVZ
(principalmente em caso de varicela grave).
O vrus pode ser isolado das leses vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupo ou identificado pelas clulas gigantes multinucleadas, em lminas preparadas, a partir
de material obtido de raspado da leso, ou pela inoculao do lquido vesicular em culturas
de tecido, porm a identificao das clulas gigantes multinucleadas no especfica para o
VVZ. A identificao do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo fluorescente ou
por cultura em tecido, por meio de efeito citoptico especfico, porm esse mtodo de alto
custo e sua disponibilidade limitada.
181
Varola (erradicada); coxsackioses; infeces cutneas; dermatite herpetiforme; impetigo; erupo variceliforme de Kaposi; riquetsioses, entre outras.
Tratamento
Para pessoas sem risco de agravamento da varicela, o tratamento deve ser sintomtico. Pode-se administrar antitrmico, analgsico no salicilato e, para atenuar o prurido,
anti-histamnico sistmico. Alm disso, deve-se fazer a recomendao da higiene da pele
com gua e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infeco secundria,
recomenda-se o uso de antibiticos, em especial para combater estreptococos do grupo
A e estafilococos.
O tratamento especfico da varicela realizado por meio da administrao do antiviral
aciclovir, que indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado
por via endovenosa, nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, tem demonstrado
reduo de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunolgico.
O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condies de risco de
agravamento no est indicado at o momento, exceto para aquelas com idade inferior
a 12 anos, portadoras de doena dermatolgica crnica, pessoas com pneumopatias
crnicas ou aquelas que estejam recebendo tratamento com cido acetilsaliclico por
longo tempo, pessoas que recebem medicamentos base de corticoides por aerossol ou
via oral ou via endovenosa.
As indicaes para o uso do aciclovir so:
Crianas sem comprometimento imunolgico 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes
ao dia, dose mxima de 800mg/dia, durante 5 dias.
Crianas com comprometimento imunolgico ou casos graves deve-se fazer
uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido
durante uma hora, durante 7 a 14 dias.
Adultos sem comprometimento imunolgico 800mg, via oral, 5 vezes ao dia,
durante 7 dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24 horas
da doena, ficando a indicao a critrio mdico.
Adultos com comprometimento imunolgico 10 a 15mg de aciclovir endovenoso, 3 vezes ao dia por no mnimo 7 dias.
Embora no haja evidncia de teratogenicidade, no se recomenda o uso deste medicamento em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicaes
como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso.
Com relao profilaxia, no h indicao do uso do aciclovir em pessoas sem risco
de complicao por varicela e vacinadas.
A terapia antiviral especfica, iniciada em at 72 horas aps o surgimento do rash, reduz a ocorrncia da NPH, que a complicao mais frequente do herpes-zster. O uso de
182
corticosteroides, na fase aguda da doena, no altera a incidncia e a gravidade do NPH,

porm reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal teraputico muito grande, porm no h uma
droga eficaz para seu controle. So utilizados: creme de capsaicina, de 0,025% a 0,075%;
lidocana gel, a 5%; amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, via oral; carbamazepina, em doses
de 100 a 400mg, via oral; benzodiazepnicos, rizotomia, termocoagulao e simpatectomia.
O tratamento sintomtico pode ser feito em regime ambulatorial, enquanto que pessoas acometidas por varicela grave ou herpes-zster disseminado devem ser hospitalizadas
imediatamente, em regime de isolamento de contato e respiratrio.
Varicela
No h dados consistentes sobre a incidncia de varicela no Brasil. Entretanto, a estimativa de cerca de 3.000.000 de casos ao ano. No perodo de 2008 a 2012, a taxa de
internao variou de 2,3 a 5,2/100.000 hab., o que representa uma variao de 2.300 a 5.200
internaes por ano no SUS. As regies com maiores incidncias no perodo foram a Centro-Oeste e a Norte.
A anlise das internaes por faixa etria demonstra que estas se concentram em
crianas de 1 a 4 anos de idade, seguindo-se as crianas com menos de 1 ano e de 5 a
9anos de idade, respectivamente. Embora o maior nmero absoluto de hospitalizaes seja
observado entre crianas, grupo em que se espera o maior nmero de casos da doena,
proporcionalmente, os adultos apresentam maior risco de evoluir com complicaes, hospitalizao e bito.
O coeficiente de mortalidade variou de 0,4 a 0,7 entre os anos de 2007 e 2012.
A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumentou com a idade, chegando a
4,6% na faixa etria de 50 anos ou mais e 2,6% na faixa etria de 15 a 49 anos, no perodo
de 1998 a 2007.
Herpes-zster
A partir de 1981, o herpes-zster passou a ser reconhecido como uma infeco frequente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observaes epidemiolgicas demonstraram ser uma manifestao inicial de infeco pelo HIV, cuja ocorrncia preditiva
de soropositividade para HIV, em populaes de risco. A incidncia de herpes-zster
significativamente maior entre indivduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15
vezes mais frequente nos primeiros). A incidncia cumulativa de zster por 12 anos aps a
infeco pelo HIV foi de 30%, taxa relativamente constante, podendo caracterizar manifestao precoce ou tardia da infeco pelo HIV. Complicaes, como retinite, necrose aguda
de retina e encefalite progressiva fatal, tm sido relatadas com mais frequncia em pacientes
HIV positivos.
183
Objetivos
Avaliar o impacto da vacinao antivaricela-zster no pas sobre a morbimortalidade por varicela.
Conhecer a incidncia de casos graves de varicela no pas.
Conhecer a mortalidade por varicela no pas.
Conhecer os padres de ocorrncia da doena (sazonalidade e distribuio por
faixa etria).
Estabelecer medidas de controle frente a situaes de surtos e grupos populacionais
de alto risco para complicaes e morte.
Definio de caso de varicela

Suspeito
Varicela
Paciente com quadro discreto de febre moderada, de incio sbito, que dura de 2 a 3
dias, e sintomas generalizados inespecficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e outros) e erupo cutnea ppulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuio centrpeta cabea e tronco).
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela e que necessite ser hospitalizado, ou tenha evoludo para bito.
Confirmado
Varicela
Paciente com quadro infeccioso agudo, de incio sbito, que apresenta exantema maculopapulovesicular difuso, cujas vesculas evoluem para crostas, em 2 a 3 dias, sem outra
causa aparente, com ou sem confirmao laboratorial.
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela grave e que necessite ser hospitalizado ou tenha evoludo para bito.
Descartado
Caso suspeito de varicela no grave, cuja avaliao clnico-epidemiolgica conclua
como sendo outra doena.
Caso suspeito de varicela grave, com diagnstico laboratorial negativo para varicela
ou confirmado como outra doena.
184
Definio de surto
Surto de varicela
Considerar como surtos de varicela a ocorrncia de nmero de casos acima do limite
esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituies, como creches,
escolas e hospitais peditricos.
Surto de varicela em ambiente hospitalar
Define-se surto em ambiente hospitalar a ocorrncia de um nico caso confirmado de
varicela. E o contato para varicela em ambiente hospitalar caracterizado pela associao
do indivduo com uma pessoa infectada de forma ntima e prolongada, por perodo igual
ou superior a uma hora, e/ou dividindo o mesmo quarto hospitalar, tendo criado assim a
possibilidade de contrair a infeco. Nesses casos a vacina monovalente est indicada nos
comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de 9 meses de idade, at 120 horas (5
dias) aps o contato.
Surto de varicela em ambiente de creche
Define-se surto em creche a ocorrncia de um nico caso confirmado de varicela em
crianas ou profissional que mantm contato direto com a comunidade escolar.
Notificao
Somente os casos graves, surto ou bito devem ser notificados e registrados no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio da Ficha de Notificao Individual ou da Ficha de Investigao de Surto.
Investigao
Preconiza-se investigar os casos graves.
Preencher todos os campos dos itens da ficha especfica.
necessrio consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar
as informaes clnicas sobre o paciente. Essas informaes serviro para definir se
o quadro apresentado compatvel com a varicela grave. Sugere-se que se faa uma
cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento da anlise.
Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra varicela, se entrou em contato com casos de varicela ou herpes-zster ou se j teve a doena em algum momento
de sua vida.
185
Registrar a data da vacinao.

Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais.
Verificar se, na residncia, outros casos esto ocorrendo. Investigar minuciosamente: deslocamentos do caso, de seus familiares e/ou de amigos (considerar todos os
deslocamentos que antecederam 10 dias do incio do exantema, inclusive os de curta
durao), para identificar a ocorrncia de outros casos.
O caso ser encerrado de acordo com as classificaes descritas no item Definio
de caso.

Objetivos
Restringir a disseminao do VVZ.
Reduzir os nmeros de internaes, complicaes e bitos pela varicela.
Vacinao
A vacina varicela est licenciada no Brasil na apresentao monovalente ou tetraviral
(sarampo, caxumba, rubola e varicela).
A vacina varicela de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose
da vacina deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) de VVZ
atenuado. A vacina varicela pode conter gelatina e traos de antibiticos, como neomicina,
kanamicina e eritromicina. O componente varicela da vacina tetraviral apresenta as mesmas especificaes da vacina monovalente.
Cada dose de ambas as vacinas de 0,5mL, devendo ser aplicada por via subcutnea.
Indicaes
Rotina
A vacina tetraviral oferecida na rotina aos 15 meses de idade para as crianas que receberam a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) entre 12 e 14 meses de idade.
Caso a criana no tenha recebido a trplice antes dos 15 meses, esta dever ser administrada, devendo ser agendada a tetraviral pelo menos 30 dias aps a trplice.
Situaes especiais
Povos indgenas, independentemente da idade.
Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (profissionais de sade, cuidadores e familiares) suscetveis doena que estejam em convvio familiar domiciliar ou hospitalar com pacientes com comprometimento imunolgico.
Crianas acima de 1 ano de idade imunocompetentes e suscetveis doena, no
momento da internao, onde haja caso de varicela.
186
Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos 3 semanas

antes do procedimento, desde que no estejam com comprometimento imunolgico.
Pessoas com nefropatias crnicas.
Pessoas com sndrome nefrtica.
Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Receptores de transplante e de clulas-tronco hematopoiticas para pacientes
transplantados h 24 meses ou mais, sendo contraindicadas quando houver doena,
enxerto versus hospedeiro.
Crianas e adolescentes infectados pelo HIV suscetveis varicela nas categorias clnicas (CDC) N, A e B com CD4> 200 clulas/mm3 (15%). Recomenda-se a vacinao de
crianas expostas, mesmo j excluda a infeco pelo HIV, para prevenir a transmisso
da varicela em contato domiciliar com pessoas com comprometimento imunolgico.
Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral (com imunidade celular preservada).
Doenas dermatolgicas graves, tais como: ictiose, epidermlise bolhosa, psorase,
dermatite atpica graves e outras assemelhadas.
Uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por 6 semanas aps a vacinao).
Asplenia anatmica e funcional e doenas relacionadas.
Trissomias.
Pessoas em uso de corticoides:
- que estiverem recebendo baixas doses (menor que 2mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente). O uso de corticosteroides por via
inalatria, tpica ou intra-articular no contraindica a administrao da vacina;
- se o corticoide tiver sido suspenso h pelo menos um ms, quando usado em
doses superiores s referidas acima.
Situaes de surto
Hospitalar
- Em situao de surtos hospitalares, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes acima de 9 meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.
- Administrar IGHAVZ, s crianas menores de 9 meses de idade, gestantes
suscetveis e imunocomprometidos, at 96 horas aps o contato com o caso ndice.
- Nas situaes de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina,
importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de
pessoas desenvolva a doena.
Creche
- A vacina monovalente no indicada para bloqueio de surto de varicela em creche.
- Identificar o nmero de crianas entre 15 meses e 2 anos de idade incompletos (1
ano, 11 meses e 29 dias), que no tiveram varicela e que frequentaram a instituio nas ltimas 4 semanas, para atualizao do esquema vacinal.
187
- Identificar o nmero de pessoas com comprometimento imunolgico e as gestantes suscetveis que tiveram contato com os casos para administrao da IGHAVZ
no perodo de 96 horas.
- Monitorar o aparecimento de casos novos.
- Na admisso de novas crianas, verificar se o carto de vacinao est atualizado
com a administrao de tetraviral. Caso no esteja e se a criana tiver mais que 2
anos de idade, aguardar 21 dias para iniciar a frequncia.
- Aps 21 dias sem novos casos, considera-se o surto controlado.
- Os surtos de varicela devem ser registrados no boletim de notificao de surtos,
do Sinan.
- As crianas com varicela devero ficar no seu domiclio at que todas as leses
tenham evoludo para crosta.
- As doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinao e constar no sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI).
Contraindicaes da vacina
Nos casos em que a vacina contraindicada, deve-se fazer o uso da imunoglobulina
humana antivaricela-zster (IGHAVZ).
Pacientes com comprometimento imunolgico, exceto nos casos previstos nas indicaes.
Durante o perodo de 3 meses aps a suspenso de terapia imunodepressora ou um
em caso de corticoterapia.
Gestao (mulheres em idade frtil vacinadas devem evitar a gravidez durante um
ms aps a vacinao).
Reao de anafilaxia dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes.
Administrao recente de sangue, plasma ou imunoglobulina (recomenda-se intervalo mnimo de 3 meses entre a administrao destes produtos e a vacina).
Eventos adversos da vacina
Locais sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem ocorrer em cerca
de 20% dos vacinados nas primeiras horas aps a aplicao. Erupo leve semelhante varicela pode surgir no local da aplicao de 8 a 19 dias aps a vacinao em
aproximadamente 3,5% dos vacinados.
Sistmicos febre pode ocorrer em cerca de 15% dos vacinados, at 40 dias depois
da vacinao. Erupo variceliforme, com cinco leses, em mdia, pode ocorrer 5
a 26 dias aps a vacinao. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anafilaxia foram
relatados raramente, assim como plaquetopenia.
Alrgicos anafilaxia rara.
Outros problemas associados vacinao
Ver Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014).
188
Imunoglobulina humana antivaricela-zster (IGHAV)

A IGHAV obtida de plasma humano contendo ttulos altos de IgG contra o vrus da
varicela. Contm de 10 a 18% de globulina e timerosol como conservante. Geralmente as
apresentaes contm 125UI por frasco, com o volume variando de 1,25 a 2,5mL; observar
as orientaes do fabricante a cada nova partida do produto.

Indicaes
A utilizao de IGHAVZ depende do atendimento de trs condies: suscetibilidade,
contato significativo e condio especial de risco, como definidas abaixo.
Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto :
- crianas ou adultos imunodeprimidos;
- crianas com menos de 1 ano de idade em contato hospitalar com VVZ;
- gestantes;
- recm-nascidos de mes nas quais o incio da varicela ocorreu nos 5 ltimos dias
de gestao ou at 48 horas depois do parto;
- recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me
nunca teve varicela;
- recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000g ao nascer), independentemente de histria materna de varicela.
Que o comunicante seja suscetvel, isto :
- pessoas imunocompetentes e com comprometimento imunolgico sem histria
bem definida da doena e/ou de vacinao anterior;
- pessoas com imunodepresso celular grave, independentemente de histria anterior de varicela.
Que tenha havido contato significativo com o VVZ, isto :
- contato domiciliar contnuo permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado;
- contato hospitalar pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora.
A IGHVZA no tem qualquer indicao teraputica. Seu uso tem finalidade exclusivamente profiltica.
Esquema
125UI/10kg de peso, dose mxima de 625UI, at 96 horas aps a exposio.
Contraindicao
Anafilaxia dose anterior.
Eventos adversos
Locais eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns.
Sistmicos febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema, ocasionalmente.
Alrgicos anafilaxia rara.
189
Outras medidas
Lavar as mos aps tocar nas leses.
Isolamento crianas com varicela no complicada s devem retornar escola aps
todas as leses terem evoludo para crostas. Crianas imunodeprimidas ou que apresentam curso clnico prolongado s devero retornar s atividades aps o trmino
da erupo vesicular.
Pacientes internados isolamento de contato e respiratrio at a fase de crosta.
Desinfeco concorrente dos objetos contaminados com secrees nasofarngeas.
Imunoprofilaxia em surtos de ambiente hospitalar.
Bibliografia
CAMERON, J. C. et al. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the
U.K. and Ireland. Archives of Disease in Childhood, London, v. 92, p. 1062-1066, 2007.
GUESS, H. A. et al. Population-Based Studies of Varicella Complications. Pediatrics,
Springfield, v. 78, n. 4, p. 723-727, Oct. 1986.
RIVEST, P. et al. Severe complications associated with varicela: Province of Quebec: April
1994 to March 1996. Canadian Journal of Infectious Diseases, [S.l.], v. 12, n. 1, p. 21-26,
jan./fev. 2001.
190
Ttano Acidental
Ttano Acidental
CID 10: A35
Descrio
Doena infecciosa aguda no contagiosa, prevenvel por vacina, causada pela
ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de
hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.
Agente etiolgico
C. tetani um bacilo gram-positivo esporulado, anaerbico, semelhante cabea de
um alfinete, com 4 a 10m de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver
no meio ambiente por vrios anos.
Reservatrio
O C. tetani normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo
ser identificado em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, guas putrefatas, poeira das ruas,
trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena).
Modo de transmisso
A infeco ocorre pela introduo de esporos em soluo de continuidade da pele e
mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). Em condies favorveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas vegetativas, que so responsveis pela produo de toxinas tetanolisina e tetanopasmina. A presena de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infeco contribuem para diminuir o potencial
de oxirreduo e, assim, estabelecer as condies favorveis ao desenvolvimento do bacilo.
Perodo de incubao
Perodo compreendido entre o ferimento (provvel porta de entrada do bacilo) e o
primeiro sinal ou sintoma. curto: varia de 5 a 15 dias. Quanto menor for o tempo de incubao (menor que 7 dias), maior a gravidade e pior o prognstico.
Perodo de progresso
Compreendido entre o aparecimento do primeiro sinal ou sintoma at o primeiro espasmo muscular espontneo. varivel, porm quanto menor o perodo de progresso,
pior o prognstico.
No h transmisso direta de um indivduo para outro.
191
A suscetibilidade universal e independe de sexo ou idade.
A imunidade permanente conferida pela vacina (observar as condies ideais inerentes ao imunobiolgico e ao indivduo). Recomenda-se 3 doses e 1 reforo a cada 10 anos,
ou a cada 5 anos, se gestante.
A doena no confere imunidade. Os filhos de mes imunes apresentam imunidade
passiva e transitria at 4 meses de vida. A imunidade conferida pelo soro antitetnico
(SAT) dura cerca de duas semanas, enquanto que aquela conferida pela imunoglobulina
humana antitetnica (IGHAT) dura cerca de 3 semanas.
Manifestaes clnicas
Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas, ausncia de febre ou
febre baixa, hiperreflexia profunda e contraturas paroxsticas que se manifestam estimulao do paciente (estmulos tteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente). Em
geral, o paciente se mantm consciente e lcido.
Os sintomas iniciais costumam ser relacionados com a dificuldade de abrir a boca
(trismo e riso sardnico) e de deambular, devido hipertonia muscular correspondente.
Com a progresso da doena, outros grupos musculares so acometidos. Pode haver dificuldade de deglutio (disfagia), rigidez de nuca, rigidez paravertebral (pode causar opisttono), hipertonia da musculatura torcica, msculos abdominais e de membros inferiores.
As contraturas paroxsticas ou espasmos acontecem sob a forma de abalos tonicoclnicos,
que variam em intensidade e intervalos, de acordo com a gravidade do quadro. A hipertonia torcica, a contrao da glote e as crises espsticas podem determinar insuficincia
respiratria, causa frequente de morte nos doentes de ttano.
Nas formas mais graves ocorre hiperatividade do sistema autnomo simptico (disautonomia), com taquicardia, sudorese profusa, hipertenso arterial, bexiga neurognica e
febre. Tais manifestaes agravam o prognstico da doena.
Complicaes
No curso da doena podem ocorrer diversas complicaes, destacando-se pneumonia,
infeco urinria, sepse, asfixia por obstruo alta ou insuficincia respiratria baixa, fratura de vrtebras e de costelas.
Diagnstico
essencialmente clnico e no depende de confirmao laboratorial (vide Manifestaes clnicas).
Os exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no controle das
complicaes. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h infeco
secundria associada. As transaminases e a ureia podem se elevar nas formas graves. Nos
casos de insuficincia respiratria, importante realizar gasometria e dosagem de eletrlitos.
192
Ttano Acidental
As radiografias de trax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnstico de

infeces pulmonares e fraturas de vrtebras. As culturas de sangue, secrees e de urina
so indicadas apenas nos casos de infeco secundria.
Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos diferenciais:
Intoxicao pela estricnina h ausncia de trismos e de hipertonia generalizada,
durante os intervalos dos espasmos.
Meningites h febre alta desde o incio, ausncia de trismos, presena dos sinais de
Kerning e Brudzinsky, cefaleia e vmito.
Tetania os espasmos so, principalmente, nas extremidades, sinais de Trousseau e
Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.
Raiva histria de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulso,
ausncia de trismos, hipersensibilidade cutnea e alteraes de comportamento.
Histeria ausncia de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se
distrai, desaparecem os sintomas.
Intoxicao pela metoclopramida e intoxicao por neurolpticos podem levar ao
trismo e hipertonia muscular.
Processos inflamatrios da boca e da faringe, acompanhados de trismo o trismo
pode ser causado por: abscesso dentrio, periostite alvolo-dentria, erupo viciosa do dente siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula, abscesso amigdalino
e/ou retrofarngeo.
Doena do soro pode cursar com trismo, que decorrente da artrite tmporomandibular, que se instala aps uso de soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses
maculopapulares cutneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e
outras artrites.
As condies seguintes, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnstico diferencial do ttano:
osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca;
espondilite septicmica;
hemorragia retroperitoneal;
lcera pptica perfurada;
outras causas de abdome agudo;
epilepsia e outras causas de convulses.
Tratamento
A hospitalizao dever ser imediata em unidade assistencial apropriada, com mnimo
de rudo, de luminosidade, e temperatura estvel e agradvel. Casos graves tm indicao
de terapia intensiva, onde existe suporte tcnico necessrio ao seu manejo e suas complicaes, com consequente reduo das sequelas e da letalidade. No h necessidade de uso de
proteo individual, pois a doena no contagiosa.
193
Os princpios bsicos do tratamento do ttano so:

sedao do paciente;
neutralizao da toxina tetnica;
eliminao do C. tetani encontrado no foco da infeco;
debridamento do foco infeccioso;
medidas gerais de suporte.
Sedao/relaxamento do paciente
O relaxamento muscular o principal objetivo do tratamento do ttano e visa: permitir a ventilao, reduzir o estmulo doloroso e evitar hipertonia e espasmos.
Nos pacientes com ttano grave, sugere-se o uso de bloqueadores neuromusculares
nos pacientes refratrios ao uso de outros relaxantes musculares. Os opioides tm sido
utilizados em associao com outras drogas para analgossedao no ttano. As recomendaes para administrao de benzodiazepnicos e miorrelaxantes so apresentadas no
Quadro 1.
Quadro 1 Recomendao para uso de sedativos/miorrelaxantes
Doses
Sedativos/
miorrelaxantes
Adultos
Crianas
Via de administrao
Diazepam
1 a 10mg/kg/dia
0,1 a 2mg/kg/dose
Endovenosa
Midazolan (em substituio

ao Diazepam)
0,07 a 0,1mg/kg/dia
0,15 a 0,2mg/kg/dia
Intramuscular
Clorpromazina (indicada
quando no houver resposta
satisfatria com o Diazepan)
25mg a 50mg/kg/dia
(at 1g/dia)
Crianas acima de 6
meses 0,55mg/kg/dia
Endovenosa
Neutralizao da toxina tetnica

Soro antitetnico
O soro antitetnico (SAT) preconizado para a preveno e o tratamento do ttano. A
sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes
relativas ao uso anterior do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano
recebido anteriormente. apresentado na forma lquida, em ampolas de 2mL (5.000UI),
5mL (5.000UI) ou 10mL (10.000 ou 20.000UI).
O SAT tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), com meia-vida menor que
14 dias em indivduos, sendo um produto cada vez mais purificado, em razo do que se
considera rara a possibilidade de causar complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro. Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servios de
sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de equipamentos de emergncia e a presena do mdico. Quando o servio no dispe das condies
mnimas para atendimentos de emergncia, a pessoa deve ser encaminhada imediatamente
a outro servio capaz de garantir administrao do soro com segurana. Por isso, antes da
indicao de qualquer soro heterlogo, deve-se proceder anamnese, com interrogatrio
194
Ttano Acidental
rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que algumas informaes so fundamentais para

orientar a deciso sobre administrar o soro ou encaminhar para outros servios, tais como:
se a pessoa, anteriormente, apresentou quadros de hipersensibilidade;
se a pessoa, em outra oportunidade, j fez uso de soros de origem equina;
se a pessoa mantm contato frequente com animais, principalmente com equinos,
seja por necessidade profissional (veterinrio, por exemplo) ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientao do manual de procedimento para vacinao.
Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realizar estas atividades so os descritos a seguir.
Lavar as mos com gua e sabo.
Organizar todo o material seringa, agulha e outros materiais necessrios ao tratamento
preventivo da anafilaxia: adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide, oxignio, soro
glicosado e fisiolgico, equipo de soro e material para assistncia ventilatria.
Cateterizar uma veia de grosso calibre no antebrao e instalar o soro fisiolgico ou
glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.
Controlar os sinais vitais, antes de iniciar a administrao do soro.
Abrir todos os frascos do soro heterlogo indicado e, com ajuda de uma seringa,
aspirar e colocar no interior de um frasco de 250 ou 500mL de soro glicosado ou
fisiolgico previamente esvaziado.
Iniciar o gotejamento lentamente (15 a 20 gotas por minuto) do soro heterlogo
prescrito, em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
no antebrao do paciente. importante salientar que, quanto mais rapidamente o
paciente receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
A superviso mdica deve ser permanente durante a aplicao do soro heterlogo.
Observar continuamente o paciente, por mais ou menos 2 horas, aps a administrao do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, controlando sinais vitais e observando colorao e temperatura das
extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
Em caso de alguma reao indesejvel, parar imediatamente o gotejamento do soro
heterlogo, continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5% e iniciar o
tratamento com as drogas indicadas (adrenalina, anti-histamnicos e corticosteroides).
Durante a infuso, o paciente pode desenvolver mal-estar, mudana de voz,
dificuldade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se
parar imediatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas
cabveis para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.
195
Assim que o paciente melhorar, reiniciar o gotejamento do soro heterlogo.

Recomenda-se manter o paciente sob observao hospitalar aps a aplicao dos
soros heterlogos, por pelo menos 24 horas.
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da administrao
de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as manifestaes
de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia.
A administrao de doses subsequentes de soros contraindicada.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possvel.
Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao
e acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.
Imunoglobulina humana antitetnica

apresentada sob a forma lquida ou liofilizada, em frasco-ampola de 1mL ou 2mL,
contendo 250UI. A imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) tem meia-vida de 21 a
28 dias, em indivduos sem imunizao prvia, enquanto a meia-vida de soro equino purificado menor que 14 dias em indivduos normais, sem comprometimento imunobiolgico.
A IGHAT est indicada para:
Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de
qualquer soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico, entre outros).
Indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano,
mesmo que vacinados. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no
lugar do SAT, devido meia-vida maior dos anticorpos.
Recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas
ou no tenham sido adequadamente vacinadas.
Recm-nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me.
As recomendaes dos imunobiolgicos (SAT e IGHAT) para a neutralizao da toxina tetnica, bem como para o seu uso profiltico, so apresentadas no Quadro 2.
Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico
Imunobiolgico
Imunoglobulina humana
antitetnica (IGHAT)
Soro antitetnico (SAT)a
196
Dosagem
Dose profiltica
(250UI)
Via de
administrao
Observaes
(500UI)
Aplicar em grupo muscular

diferente daquele no qual
for aplicada a vacina que
contenha o toxoide tetnico
Dose profiltica
(5.000UI)
Se intramuscular,
administrar em duas massas
musculares diferentes
Dose teraputica
Dose teraputica
(20.000UI)
A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.
Intramuscular
Intramuscular ou
endovenosa
Se endovenosa, diluir em
soro glicosado a 5%, com
gotejamento lento
Ttano Acidental
Eliminao do C. tetani
A penicilina G cristalina ou o metronidazol so antibiticos de escolha na eliminao
do C. tetani (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com o uso
de metronidazol.
Quadro 3 Recomendao para uso do antibitico para eliminao do C. tetani
Antibitico
Dosagem
Adultos
Crianas
Via de
administrao
Esquema
Durao
Penicilina G
Cristalinaa
2.000.000UI/
dose
50.000 a
100.000UI/
kg/dia
Endovenosa
4 em 4 horas
7 a 10 dias
Metronidazola
500mg
7,5mg
Endovenosa
8 em 8 horas
7 a 10 dias
Debridamento do foco
Limpar o ferimento suspeito com soro fisiolgico ou gua e sabo. Realizar o debridamento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remoo das
condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo antissptica (lcool a
70%, clorexidina, permanganato de potssio a 1:5.000). Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com solues oxidantes.
No h comprovao de eficcia do uso de penicilina benzatina nas infeces cutneas
para profilaxia do ttano acidental.
Medidas gerais
Internar o paciente, preferencialmente, em quarto individual com reduo acstica,
de luminosidade e temperatura adequada (semelhante temperatura corporal). De
acordo com a gravidade, intern-lo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Instalar oxignio, aparelhos de aspirao e de suporte ventilatrio.
Manipular o paciente somente o necessrio.
Garantir a assistncia por equipe multiprofissional e especializada.
Realizar puno venosa (profunda ou disseco de veia).
Sedar o paciente antes de qualquer procedimento.
Manter as vias areas permeveis (se necessrio, intubar, para facilitar a aspirao
de secrees).
Realizar a hidratao adequada.
Utilizar analgsico para aliviar a dor ocasionada pela contratura muscular.
Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento).
Utilizar heparina de baixo peso molecular (5.000UI, 12 em 12 horas, subcutnea),
em pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos.
Em paciente sob sedao profunda, mudar decbito para preveno de escaras.
197
No Brasil, observa-se um declnio do nmero de casos de ttano acidental. Na dcada
de 1990, foram registrados em mdia mais de 1.000 casos por ano, caindo em mdia para
460 casos por ano na dcada de 2000. A maior proporo ocorre na regio Nordeste e atinge
com maior frequncia a faixa etria entre 40 e 59 anos, seguida pela faixa acima de 60 anos.
Na dcada de 2000, foram registrados em mdia 141 bitos por ano, com uma letalidade
mdia anual de 31%, considerada elevada, quando comparada com a verificada nos pases
desenvolvidos (entre 10 e 17%). A maioria dos casos de ttano acidental ocorre nas categorias dos aposentados-pensionistas, trabalhador agropecurio, seguida pelos grupos de
trabalhador da construo civil (pedreiro) e dona de casa.
Objetivos
Reduzir a incidncia dos casos de ttano acidental.
Implementar aes de vigilncia epidemiolgica.
Conhecer todos os casos suspeitos e investigar, oportunamente, 100% deles, com o
objetivo de assegurar diagnstico e tratamento precoce.
Adotar medidas de controle, oportunamente.
Conhecer o perfil e o comportamento epidemiolgico.
Identificar e caracterizar a populao sob risco.
Recomendar a vacinao da populao sob risco.
Avaliar o impacto das medidas de controle.
Promover educao continuada em sade, incentivando o uso de equipamentos e
objetos de proteo, a fim de evitar ocorrncia de ferimentos ou leses.
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: disfagia, trismo, riso sardnico, opisttono, contraturas musculares localizadas
ou generalizadas, com ou sem espasmos, independentemente da situao vacinal, da histria de ttano e de deteco ou no de soluo de continuidade de pele ou mucosas.
Confirmado
Todo caso suspeito, descartado para outras etiologias e que apresenta um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos
msculos da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua),
contratura da musculatura paravertebral (opisttono), da cervical (rigidez de nuca), de
membros (dificuldade para deambular), independentemente da situao vacinal, da histria prvia de ttano e de deteco de soluo de continuidade da pele ou mucosas. A lucidez
do paciente refora o diagnstico.
198
Ttano Acidental
Descartado
Todo caso suspeito que, aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios
de confirmao.
Notificao
A notificao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por profissionais
da sade ou por qualquer pessoa da comunidade equipe de vigilncia epidemiolgica do
municpio, que a encaminhar s equipes de vigilncia epidemiolgica regional ou estadual
que, por sua vez, enviar ao Ministrio da Sade. Aps a notificao, dever proceder-se
investigao imediatamente.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), atravs do preenchimento da Ficha de Investigao do Ttano Acidental.
Investigao
Iniciar a investigao imediatamente aps a notificao de um caso suspeito para permitir a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. O instrumento de coleta de
dados a Ficha de Investigao do Ttano Acidental, do Sinan, na qual todos os campos
devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades
de cada situao.
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Anotar os dados da histria clnica (consultar a ficha de atendimento e/ou pronturio, entrevistar o mdico assistente ou algum da famlia ou acompanhante e realizar
visita domiciliar e/ou no local de trabalho, para completar as informaes sobre a
manifestao da doena e possveis fatores de risco no meio ambiente).
Acompanhar a evoluo do caso e as medidas implementadas no curso da doena e
encerrar a investigao epidemiolgica no Sinan.
Para identificao da rea de risco
- Verificar a ocorrncia de outros casos no municpio, levantar os fatores determinantes, identificar a populao de risco e traar estratgias de implementao das
aes de preveno do ttano.
- Casos de ttano em consequncia de aborto, s vezes, podem ser mascarados
quanto ao diagnstico final.
O caso de ttano acidental deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de
199
caso. Atualizar, se necessrio, o Sinan, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e

o Sistema de Informao Hospitalar do SUS (SIH-SUS).

Objetivo
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano acidental no pas.
Estratgias
Vacinao
A principal forma de preveno do ttano vacinar a populao desde a infncia com
a vacina antitetnica, composta por toxoide tetnico, associado a outros antgenos (DTP,
dTpa, Penta, DT ou dT). O esquema completo recomendado de 3 doses administradas
no 1 ano de vida, com reforos aos 15 meses e 4 anos de idade. A partir dessa idade, um
reforo a cada 10 anos aps a ltima dose administrada.
Conduta frente a ferimentos suspeitos
O esquema de condutas profilticas se encontra no Quadro 4.
Quadro 4 Esquema de condutas profilticas de acordo com o tipo de ferimento e
situao vacinal
Histria de vacinao prvia
contra ttano
Ferimentos com risco mnimo de ttanoa

Vacina
SAT/IGHAT
Incerta ou menos de 3 doses
Simc
No
3 doses ou mais, sendo a

ltima dose h menos de 5
anos
No
No
3 ou mais doses, sendo a

ltima dose h mais de 5 anos
e menos de 10 anos
No
No

ltima dose h 10 ou mais anos
Sim
No

ltima dose h 10 ou mais anos
em situaes especiais
Sim
No
Outras condutas
Limpeza e
desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
desbridar o foco de
infeco
Ferimentos com alto risco de ttanob

Vacina
SAT/IGHAT
Simc
Sim
No
No
Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)
Nod
Nod
Sime
Outras condutas
Desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
remover corpos
estranhos e tecidos
desvitalizados
Desbridamento
do ferimento e
lavagem com gua
oxigenada
Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.
Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
b
Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Essa vacinao visa proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT (soro antitetnico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetnica). Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem
ser aplicados em locais diferentes.
c
Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina, est tambm indicada IGHAT ou SAT.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
e
200
Ttano Acidental
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201
Ttano Neonatal
Ttano Neonatal
CID 10: A33
Descrio
Doena infecciosa aguda, grave, no contagiosa, que acomete o recm-nascido nos
primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco,
irritabilidade e choro constante.
Sinonmia
Ttano umbilical e mal de sete dias.
Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbico e esporulado, produtor de vrias
toxinas, sendo a tetanospasmina responsvel pelo quadro de contratura muscular.
Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do
cavalo. Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em
espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho no esterilizados.
Modo de transmisso
Por contaminao, durante a manipulao do cordo umbilical ou por meio de procedimentos inadequados realizados no coto umbilical, quando se utilizam substncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos.
Perodo de incubao
Aproximadamente 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias.
No doena contagiosa, portanto, no existe transmisso de pessoa a pessoa.
A suscetibilidade universal, afetando recm-nascidos de ambos os sexos. A doena
no confere imunidade. A imunidade do recm-nascido conferida pela vacinao adequada da me que recebeu 3 doses de vacina antitetnica. Se a gestante tomou a ltima dose h
mais de 5 anos, dever receber 1 dose de reforo. Os filhos de mes vacinadas nos ltimos
5 anos com 3 doses apresentam imunidade passiva e transitria at 2 meses de vida. A
imunidade passiva, atravs do soro antitetnico (SAT), dura em mdia duas semanas, e pela
Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT), cerca de 3 semanas.
202
A partir do ltimo trimestre de 2014, todas as gestantes com esquemas incompletos

de 3 doses de dT adulto devero receber uma dose de vacina antitetnica acelular (dTpa), e
uma dose a cada gestao. Devendo ter o esquema completo com duas doses de dT e uma
dose de dTpa at 20 dias antes da data provvel do parto, a dTpa poder ser aplicada desde
a 27a semana de gestao.
Manifestaes clnicas
O recm-nascido apresenta choro constante, irritabilidade, dificuldade para mamar
e abrir a boca, decorrente da contratura dolorosa dos msculos da mandbula (trismo),
seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextenso dos membros inferiores e hiperflexo dos membros superiores, com as mos fechadas, flexo dos punhos (atitude de boxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opisttono) e intercostal, causando dificuldade respiratria. A contrao da
musculatura da mmica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura
da musculatura dos lbios, como se o recm-nascido fosse pronunciar a letra U. As contraturas de musculatura abdominal podem ser confundidas com clica intestinal. Quando h
presena de febre, ela baixa, exceto se houver infeco secundria.
Os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (ttil, luminoso, sonoro, por temperaturas elevadas) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clnico, o recm-nascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de apneia passam a ser constantes, podendo levar ao bito.
O coto umbilical pode-se apresentar normal ou com caractersticas de infeco, que
dura cerca de 2 a 5 dias.
Complicaes
Disfuno respiratria, infeces secundrias, disautonomia, taquicardia, crise de
hipertenso arterial, parada cardaca, miocardite txica, embolia pulmonar, hemorragias,
fraturas de vrtebras, entre outras.
Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico e no existe exame laboratorial especfico para
diagnstico do ttano.
Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle das complicaes e respectivas orientaes do tratamento. O hemograma normal, mas pode apresentar discreta
leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a ureia sanguneas podem elevar-se nas formas graves. A gasometria e a dosagem de eletrlitos so importantes quando h insuficincia respiratria. A radiografia do trax e da coluna vertebral torcica deve ser realizada para
diagnosticar infeces pulmonares e possveis fraturas de vrtebras. Culturas de secrees,
urina e sangue so indicadas nos casos de infeco secundria.
203
Ttano Neonatal
Septicemia na sepse do recm-nascido pode haver hipertonia muscular, o estado
geral grave e cursa com hipertermia ou hipotermia, alteraes do sensrio e evidncias do foco sptico (diarreia e onfalite, por exemplo). O trismo no frequente,
nem ocorrem os paroxismos espsticos.
Encefalopatias podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente evidente logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises convulsivas.
O trismo no uma manifestao frequente.
Distrbios metablicos hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose.
Outros diagnsticos diferenciais epilepsia, leso intracraniana por traumatismo
do parto, peritonites, onfalites e meningites.
Tratamento
O recm-nascido deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI) ou em
enfermaria apropriada, acompanhado por uma equipe mdica e de enfermagem experiente
e treinada na assistncia dessa enfermidade, o que pode reduzir as complicaes e a letalidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico, reduo da luminosidade, de rudos e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser contnua,
vigilante quanto s emergncias respiratrias decorrentes dos espasmos, realizando pronto
atendimento com assistncia ventilatria nos casos de dispneia ou apneia.
Os princpios bsicos do tratamento do ttano neonatal visam curar o paciente, diminuindo a morbidade e a letalidade causada pela doena. A adoo das medidas teraputicas
de responsabilidade mdica e o tratamento consiste em:
sedao do paciente antes de qualquer procedimento (sedativos e miorrelaxantes de
ao central ou perifrica Quadro 1);
adoo de medidas gerais que incluem manuteno de vias areas permeveis (intubar para facilitar a aspirao de secrees), hidratao, reduo de qualquer tipo de
estmulo externo, alimentao por sonda e analgsicos;
utilizao de IGHAT ou, em caso de indisponibilidade, administrao de SAT
(Quadro 2);
antibioticoterapia os frmacos de escolha so a penicilina G cristalina ou o metronidazol (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com
o uso de metronidazol.
Quadro 1 Recomendao para uso de sedativos/miorrelaxantes
Sedativos/miorrelaxantesa
Doses
Via de administrao
Diazepam
0,3 a 2mg/kg/dose
Endovenosa
Midazolan (alternativa para o Diazepam)
0,15 a 0,20mg/kg/dia
Endovenosa
204
Outros sedativos e anticonvulsivantes (curare, hidrato de cloral a 10%, fenobarbital)

podero ser utilizados a critrio mdico.
Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico
Imunobiolgico
Imunoglobulina
humana
antitetnica
(IGHAT)
Soro antitetnico
(SAT)a
Dosagem
250UI
Via de administrao
Observaes
Somente intramuscular
Dose profiltica
(5.000UI)
Dose teraputica
(20.000UI)
Intramuscular ou
endovenosa
Solicitar indicaes dos Centros de

Referncia para Imunobiologicos
Especias da regio ou do estado
Se intramuscular, administrar em
duas massas musculares diferentes
Se endovenoso, diluir em soro
glicosado a 5%, com gotejamento
lento
Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento). Ainda no h consenso quanto indicao ou
no da dessensibilizao.
a
Quadro 3 Recomendao para uso de antibiticos (erradicao do C. tetani)

Antibiticoa
Dosagem
Via de administrao
Frequncia
Durao
Penicilina G
Cristalina
200.000UI/
kg/dia
Endovenosa
4 em 4 horas
7 a 10 dias
Metronidazol
(alternativa
Penicilina G
Cristalina)
7,5mg
Endovenosa
8 em 8 horas
7 a 10 dias
A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico. Outros antimicrobianos podero ser necessrios em casos de infeco
secundria (onfalites, pneumonia, infeco urinria e sepse).
a
Erradicao do C. tetani (cuidados com o coto umbilical)

Alm da antibioticoterapia, o debridamento do foco infeccioso importante. O
tratamento cirrgico do foco deve ser precedido do uso da antitoxina tetnica e de grande
relevncia a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados. A ferida deve ser limpa
com substncias oxidantes (gua oxigenada) ou antisspticas (lcool a 70%, clorexidina),
permanganato de potssio a 1/5.000 (1 comprimido diludo em meio litro de gua) e
mantida aberta. A indicao de debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente
avaliada pela equipe mdica. No necessrio proteo individual especial, uma vez que
no se trata de doena contagiosa.
Com a implementao de uma poltica de eliminao do ttano neonatal como problema
de sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, principalmente
nas Amricas. A meta estabelecida pela Organizao Mundial da Sade (OMS) de menos
de um caso novo por 1.000 nascidos vivos por distrito ou municpio, em cada pas. A doena
continua existindo como problema de sade pblica apenas em pases de menor desenvolvimento econmico e social, principalmente no Continente Africano e no Sudeste Asitico.
No Brasil, entre 2003 e 2012, ocorreram 85 casos de ttano neonatal, com maior registro nas regies Norte e Nordeste. Nesse perodo, verificou-se uma tendncia decrescente no
205
Ttano Neonatal
comportamento da doena, com reduo de 88% no nmero de casos. A taxa de incidncia

no pas est abaixo do preconizado pela OMS, porm, em alguns municpios, a meta da
OMS ainda no foi alcanada.
Fatores de risco para o ttano neonatal

Baixas coberturas da vacina antitetnica em mulheres em idade frtil (MIF).
Partos domiciliares assistidos por parteiras tradicionais ou outros indivduos sem
capacitao e sem instrumentos de trabalho adequados.
Oferta inadequada de pr-natal em reas de difcil acesso.
Baixa qualificao do pr-natal.
Alta hospitalar precoce e acompanhamento deficiente do recm-nascido e da purpera.
Deficiente cuidado de higiene com o coto umbilical e higiene com o recm-nascido.
Baixo nvel de escolaridade das mes.
Baixo nvel socioeconmico.
Baixa qualidade da educao em sade.
Objetivos
Conhecer todos os casos suspeitos de ttano neonatal.
Investigar os casos suspeitos.
Mapear as reas de risco.
Analisar dados e adotar medidas de controle pertinentes.
Fortalecer aes preventivas.
Avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle.
Definio de caso
Suspeito
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade em mamar, choro constante, independentemente do estado vacinal da me, do local e das condies do parto. So tambm considerados suspeitos todos os bitos, nessa mesma faixa etria, de crianas que apresentem
essas mesmas caractersticas, com diagnstico indefinido ou ignorado.
Confirmado
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade respiratria, recusou amamentao e
apresentou dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, contratura dos msculos
da mmica facial, olhos cerrados, pele da fronte pregueada, lbios contrados, hiperflexo
dos membros superiores junto ao trax, hiperextenso dos membros inferiores e crises de
contraturas musculares, com inflamao ou no do coto umbilical.
206
Descartado
Todo caso suspeito que, aps a investigao epidemiolgica, no preencha os critrios
de confirmao de caso.
Notificao
A notificao dos casos suspeitos ou confirmados de ttano neonatal dever ser feita
por profissionais de sade ou por qualquer pessoa da comunidade Vigilncia Epidemiolgica Municipal, que repassar a informao aos rgos regionais, estaduais e federal responsveis pela vigilncia epidemiolgica nessas esferas.
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao do Ttano Neonatal.
Investigao
A investigao deve ser feita imediatamente (nas primeiras 72 horas) aps a notificao de um caso suspeito ou confirmado. No se deve restringir ao mbito hospitalar: convm buscar informaes complementares no domiclio, com familiares, preferencialmente
com a me do recm-nascido.
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao do Ttano Neonatal,
referentes aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia, lembrando que
todos os campos so necessrios e importantes para caracterizao e anlise do caso.
Coletar e anotar na Ficha de Investigao do Ttano Neonatal os dados da histria e as manifestaes clnicas do caso. Em geral, deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas
sobre o paciente.
Verificar a histria vacinal da me e registrar a data da vacinao, caso haja comprovante. No h necessidade de iniciar o esquema vacinal, e sim dar continuidade ao
iniciado, desde que haja comprovao das doses anteriores.
Acompanhar a evoluo dos casos e as medidas implementadas para a resoluo dos
problemas identificados durante a investigao epidemiolgica.
Identificar os fatores ou situaes de risco que esto associados ocorrncia de
casos, tais como: baixas coberturas vacinais em MIF; ocorrncia de partos domiciliares; parteiras tradicionais atuantes sem capacitao; baixas coberturas e a
qualidade do pr-natal; dificuldades de acesso aos servios de sade; qualidade do
servio prestado populao; desconhecimento das formas de prevenir a doena,
por parte da populao; buscar informao sobre a resistncia da populao alvo
s medidas preventivas.
207
Ttano Neonatal
Identificar o local onde ocorreu a contaminao do parto ou o tratamento inadequado do coto umbilical. Avaliar de modo geral o servio prestado comunidade.
Frente identificao de casos de ttano neonatal, importante reforar a investigao dos bitos neonatais da localidade.
Avaliar situao da organizao dos servios e do processo de trabalho
infraestrutura mnima para a ateno materno-infantil; capacitao dos recursos
humanos existentes; funcionamento das salas de vacina e da rede de frio;
oportunidades perdidas de vacinao; atividades extramuros; nvel de integrao de
trabalho intrassetorial.
Determinao da extenso de reas de risco
- Busca ativa deve ser realizada sistematicamente, principalmente nas reas consideradas de risco, silenciosas, onde h rumores, onde a notificao inconsistente e irregular ou as que no tenham notificado casos. Atividades de busca ativa
devem incluir reviso de pronturios de hospitais e clnicas, registros de igrejas,
cemitrios e cartrios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e lderes comunitrios.
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias ao esclarecimento do caso,
definir o diagnstico final e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM e o Sistema de Informao Hospitalar do
SUS SIH-SUS). O caso dever ser encerrado em at 60 dias.
Relatrio final
Enviar relatrio detalhado do caso, informando dados clnicos e epidemiolgicos da
criana e situao vacinal da me, bem como informaes sobre o pr-natal.

Objetivos
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano neonatal no pas.
Pr-natal
A realizao do pr-natal extremamente importante para prevenir o ttano neonatal.
quando se inicia o estabelecimento de um vnculo entre a usuria e a unidade de sade,
onde sero realizadas as aes de vacinao (atualizao ou incio do esquema vacinal),
promoo do parto assptico, da amamentao, do planejamento familiar e dos cuidados
de higiene com o recm-nascido, em especial do coto umbilical. Nesse sentido, necessrio
melhorar a cobertura e a qualidade do pr-natal e da ateno ao parto e puerprio.
Vacinao
A principal forma de prevenir o ttano neonatal a vacinao de todas as MIF
(Quadro 4).
208
Quadro 4 Protocolo de imunizao de mulheres em idade frtil (MIF)

Histria de vacinao prvia
contra ttano
MIF
Gestantes
No gestantes
Sem nenhuma dose

registrada
Iniciar o esquema vacinal com dT o mais

Esquema vacinal com 3 doses,
precocemente possvel com 2 doses,
intervalo de 60 dias e, no mnimo,
intervalo de 60 dias e, no mnimo, 30 dias
30 dias
e 1 dose de dTpa
Esquema vacinal incompleto

(registrado)
Se 1 dose, completar com 1 dose de dT e

1 dose de dTpa. Se 2 doses dT, completar
o esquema com dTpa, intervalo de 60
dias e, no mnimo, 30 dias
Completar o esquema vacinal

com dT, intervalo de 60 dias e, no
mnimo, 30 dias
3 doses ou mais registradas
Aplicar 1 dose de dTpa a cada gestao
No necessrio vacinar
Recomenda-se que todas as gestantes tenham 3 doses de dT ou dT mais dTpa at 20 dias antes da data provvel de parto. Mas, se a
gestante chegar tardiamente ao servio de sade e no tiver o esquema completo de vacinao para os componentes difteria, ttano
e pertssis acelular, devero ser asseguradas no mnimo 2 doses, sendo, preferencialmente, a primeira dose com dTpa e, a segunda,
com dT, devendo a 2 dose ser administrada at 20 dias antes da data provvel do parto. O esquema vacinal dever ser completado
no puerprio ou em qualquer outra oportunidade.
a
Atendimento durante o parto e puerprio

O atendimento higinico ao parto medida fundamental na profilaxia do ttano neonatal. O material utilizado, incluindo instrumentos cortantes, fios e outros, deve ser estril
para o cuidado do cordo umbilical e do coto. Tal medida ser alcanada com atendimento
mdico-hospitalar adequado, ensino de boas prticas de higiene s parteiras e educao em
sade continuada.
Tambm para o sucesso das medidas, as mes e os responsveis devem ser orientados
em todas as oportunidades sobre os cuidados com os recm-nascidos e o tratamento higinico do coto umbilical com lcool a 70%.
importante enfatizar que a consulta do puerprio de extrema importncia para
orientaes e deteco de prticas que predispem doena, bem como para a atualizao
do calendrio vacinal, tanto da me quanto da criana.
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Ttano Neonatal
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210
CAPTULO
Botulismo
Clera
Doenas Diarreicas Agudas
Febre Tifoide
Botulismo
Botulismo
CID 10: A05.1
Descrio
Doena neuroparaltica grave, no contagiosa, resultante da ao de toxinas produzidas pela bactria Clostridium botulinum. Apresenta-se nas formas de botulismo alimentar,
botulismo por ferimentos e botulismo intestinal e caracteriza-se por manifestaes neurolgicas e/ou gastrointestinais.
Agente etiolgico
O C. botulinum um bacilo gram-positivo, anaerbio e esporulado. Em sua forma
vegetativa, pode produzir pr-toxina botulnica.
So conhecidas 8 tipos de toxinas botulnicas: A, B, C1, C2, D, E, F e G. Os que causam
doena no homem so: A, B, E e F, sendo os mais frequentes o A e o B.
As condies ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de toxina, so: anaerobiose, pH alcalino ou prximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de gua de
0,95 a 0,97 e temperatura tima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas
prximas das encontradas no solo (acima de 25 at 40C), enquanto o tipo E capaz de
proliferao a partir de 3C (considerada psicrfila moderada).
Reservatrio
Os esporos do C. botulinum so amplamente distribudos na natureza, em solos e sedimentos de lagos e mares. So identificados em produtos agrcolas, como legumes, vegetais
e mel, e em intestinos de mamferos, peixes e vsceras de crustceos.
Modo de transmisso
Botulismo alimentar
Ocorre por ingesto de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados,
que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada.
Os alimentos mais comumente envolvidos so:
conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi);
produtos crneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em gordura carne de lata);
pescados defumados, salgados e fermentados;
queijos e pasta de queijos;
raramente, alimentos enlatados industrializados.
212
Botulismo por ferimentos

uma das formas mais raras de botulismo. Ocasionado pela contaminao de ferimentos com C. botulinum, que, em condies de anaerobiose, assume a forma vegetativa e
produz toxina in vivo.
As principais portas de entrada para os esporos so lceras crnicas com tecido necrtico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, infeces dentrias ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em usurios de drogas
injetveis e leses nasais ou sinusais em usurios de drogas inalatrias. Embora raros, so
descritos casos de botulismo acidental associado ao uso teraputico ou esttico da toxina
botulnica e manipulao de material contaminado em laboratrio (transmisso pela via
inalatria ou contato com a conjuntiva).
Botulismo intestinal
Resulta da ingesto de esporos presentes no alimento, seguida da fixao e multiplicao
do agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produo e absoro de toxina. A ausncia da
microbiota de proteo permite a germinao de esporos e a produo de toxina na luz intestinal.
Perodo de incubao
Botulismo alimentar
Pode variar de duas horas a 10 dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentrao de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubao.
Botulismo por ferimento
Pode variar de 4 a 21 dias, com mdia de 7 dias.
O perodo no conhecido devido impossibilidade de determinar o momento da
ingesto de esporos.
Perodos de incubao curtos sugerem maior gravidade e maior risco de ocorrncia
do bito.
No h transmisso interpessoal.
Suscetibilidade e vulnerabilidade
Botulismo alimentar
Toda pessoa est vulnervel, devido ampla distribuio do agente etiolgico na natureza.
Pessoas que, por algum motivo, apresentam fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, ou, ainda, ferimentos produzidos por
213
Botulismo
agulhas em usurios de drogas injetveis e leses nasais ou sinusais em usurios de drogas

inalatrias so mais vulnerveis.
Em decorrncia da ausncia de microbiota de proteo intestinal, as crianas com idade entre 3 e 26 semanas so mais vulnerveis, bem como adultos que passaram por cirurgias
intestinais, que apresentam acloridria gstrica, doena de Crohn e/ou uso de antibiticos
por tempo prolongado, que tambm levam alterao da microbiota intestinal.
Manifestaes clnicas
Botulismo alimentar
A doena se caracteriza por instalao sbita e progressiva.
Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurolgicos.
As manifestaes gastrointestinais mais comuns so nuseas, vmitos, diarreia e dor
abdominal, e podem anteceder ou coincidir com os sinais e sintomas neurolgicos.
Os primeiros sinais e sintomas neurolgicos podem ser inespecficos, tais como cefaleia, vertigem e tontura. Os principais sinais e sintomas neurolgicos so: viso turva, ptose
palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca, leo paraltico, hipotenso sem taquicardia e reteno urinria, evoluindo para paralisia flcida motora descendente, associada
a comprometimento autonmico disseminado. As manifestaes comeam no territrio
dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa particularidade distingue o
botulismo da sndrome de Guillain-Barr, que uma paralisia flcida aguda ascendente.
Com a evoluo da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispneia, insuficincia respiratria e tetraplegia flcida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente
simtrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma caracterstica
importante no quadro clnico do botulismo a preservao da conscincia. Na maioria dos
casos, tambm no h comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnstico
diferencial com outras doenas neurolgicas.
O botulismo pode apresentar progresso por uma a duas semanas e estabilizar-se por
mais duas a 3 semanas, antes de iniciar a fase de recuperao, com durao varivel, que
depende da formao de novas sinapses e restaurao da funo. Nas formas mais graves,
o perodo de recuperao pode durar de 6 meses a 1 ano, embora os maiores progressos
ocorram nos primeiros 3 meses aps o incio dos sintomas.

O quadro clnico semelhante ao do botulismo alimentar; entretanto, os sinais e sintomas
gastrointestinais no so esperados. Pode ocorrer febre decorrente de contaminao secundria
do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situaes em que no se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doena. Ferimentos ou cicatrizes
nem sempre so encontrados em focos ocultos, como em mucosa nasal, seios da face e pequenos
abscessos em locais de injeo, devem ser investigados, especialmente em usurios de drogas.
214
Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com constipao leve sndrome de morte sbita. A doena manifesta-se, inicialmente, por constipao e irritabilidade, seguidas de sinais e sintomas neurolgicos caracterizados por
dificuldade de controle dos movimentos da cabea, suco fraca, disfagia, choro fraco,
hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento respiratrio. Casos leves, caracterizados apenas por dificuldade em deglutir
e fraqueza muscular discreta tm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo
intestinal na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
Tem durao de duas a 6 semanas, com instalao progressiva dos sinais e sintomas
por uma a duas semanas, seguida de recuperao em 3 a 4 semanas.
Complicaes
Desidratao e pneumonia por aspirao podem ocorrer precocemente, antes mesmo
da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. A longa permanncia sob assistncia ventilatria e os procedimentos invasivos so considerados importantes fatores de risco para as infeces respiratrias, que podem ocorrer em qualquer
momento da hospitalizao.
Diagnstico
Diagnstico clnico
Anamnese
Para a investigao das doenas neurolgicas que se manifestam por fraqueza muscular descendente, faz-se necessrio realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fatores de risco especficos para botulismo. Deve-se avaliar o incio e a progresso dos principais sinais e sintomas neurolgicos apresentados.
Na suspeita de botulismo alimentar, tambm devem ser investigados:
alimentos ingeridos nos ltimos 3 dias e, quando possvel, at 10 dias;
tempo decorrido entre a ingesto e o aparecimento da doena;
existncia de outros casos e fonte comum de ingesto de alimentos;
outros fatores de risco como ferimentos, imunizao e infeces virais recentes,
picada de insetos, viagens, exposio a agentes txicos, medicamentos e uso de
drogas endovenosas;
outras pessoas com sinais e sintomas semelhantes.
Exame fsico geral
De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurolgicos, sendo estes os primeiros e mais importantes achados ao se examinar o paciente.
215
Botulismo
Sinais de desidratao, distenso abdominal e dispneia podem estar presentes.

No h febre, a menos que haja uma complicao infecciosa. No botulismo por ferimento, pode ocorrer febre secundria infeco da ferida por outras bactrias.
A frequncia cardaca normal ou baixa, se no houver hipotenso (presente nas formas graves, com disfuno autonmica).
Exame neurolgico
Avaliar nvel de conscincia; deficit de fora muscular nos membros e comprometimento da musculatura ocular, facial e bulbar.
Verificar movimentos da lngua e do palato; movimentos da face; reflexos profundos (aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial); sensibilidade; comprometimento do sistema nervoso autnomo; acuidade visual e preservao da audio.
O diagnstico laboratorial baseado na anlise de amostras clnicas e bromatolgicas
(casos de botulismo alimentar) para identificao da toxina ou isolamento da bactria.
Mais informaes podem ser encontradas no Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo (2006).
Diagnstico eletrofisiolgico
A eletroneuromiografia permite identificar se a leso no sistema nervoso perifrico
localiza-se na raiz, nos plexos, no nervo, no msculo ou na juno neuromuscular. Dessa
forma, esse exame de grande valor no diagnstico de botulismo ao demonstrar o comprometimento da juno neuromuscular, mais especificamente da membrana pr-sinptica,
causada pela toxina botulnica. Alm disso, o exame auxilia no diagnstico diferencial com
outras doenas com quadros clnicos semelhantes.
Existem muitas doenas neurolgicas que podem se manifestar com fraqueza muscular sbita e paralisia flcida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critrios utilizados para
diferenci-las do botulismo.
Alm dessas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser consideradas no diagnstico diferencial: doena de Lyme, neuropatia diftrica, neuropatias txicas
alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros neurolgicos e/ou psiquitricos meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicao por atropina, beladona, metanol, monxido de carbono, fenotiaznicos e envenenamento por curare.
Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais
de envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaes abaixo relacionadas,
em indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade dessa doena:
movimentos involuntrios;
diminuio do nvel de conscincia;
216
ataxia;
crises epilpticas (convulses);
espasticidade, hiperreflexia profunda, presena de clnus ou sinal de Babinski e sinais de liberao piramidal nos membros acometidos por fraqueza;
assimetria significativa da fora muscular;
deficit sensitivo.
Quadro 1 Diagnstico diferencial de botulismo
Condio
Botulismo
Fraqueza muscular
Presente, simtrica e
descendente
Envolve a face
Sndrome de
Guillain-Barr
Sndrome de
Muller-Fisher
(variante da
Sndrome de
Guillain-Barr)
Miastenia
gravis
Sensibilidade
Alteraes discretas
(parestesias)
No h deficit
Caractersticas do lquor
Normal ou com leve
hiperproteinorraquia
sensitivo
Ascendente e simtrica
Hipoestesia em bota
e luva
O envolvimento da face
menos comum que no
botulismo
Deficit de
sensibilidade
profunda
Dissociao proteno-citolgica
Hiperproteinorraquia
Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)
Parestesias
Na 1a semana, pode ser normal
Parestesias ou
diminuio da
sensibilidade da face
e da lngua
Dissociao proteno-citolgica
Hiperproteinorraquia
Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)
Normal
Normal
Fraqueza simtrica da face

Diplegia facial, ptose
palpebral, dificuldade de
mastigao e de deglutio
No h comprometimento de
membros
Flutuante envolvimento
ocular (ptose palpebral e
diplopia) frequente
Tratamento
O xito da teraputica do botulismo est diretamente relacionado precocidade com
que iniciada e s condies do local onde ser realizada.
O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de
terapia intensiva (UTI). Observa-se significativa reduo da letalidade quando o paciente
tratado nessas unidades.
Basicamente, o tratamento da doena se apoia em dois conjuntos de aes: tratamento
de suporte e tratamento especfico.
Tratamento de suporte
As medidas gerais de suporte e monitorizao cardiorrespiratria so as condutas mais
importantes no tratamento do botulismo. A disfagia, regurgitao nasal, comprometimento
dos movimentos da lngua, palato e, principalmente, da musculatura respiratria so
sinais indicativos de gravidade e exigem ateno redobrada e ao imediata para evitar
broncoaspirao e insuficincia respiratria. Nesses casos, a assistncia ventilatria
essencial para evitar o bito, podendo ser necessria por 4 (toxina tipo B) a 8 semanas
217
Botulismo
(toxina tipo A) ou mais, se houver complicaes. O tratamento de suporte baseia-se

fundamentalmente nos seguintes procedimentos:
assistncia ventilatria pode ser necessria para cerca de 30 a 50% dos casos. Para se
indicar a intubao traqueal num paciente com botulismo, no necessrio esperar
que a PCO2 esteja elevada ou que a saturao de O2 diminua, pois a espera de tais
sinais pode representar maior risco de instalao da insuficincia respiratria. Os
critrios para indicao de intubao so essencialmente clnicos. Para indic-la,
pode-se basear em cuidadosa avaliao da capacidade do paciente em garantir a
permeabilidade das vias areas superiores. As paralisias podem causar asfixia e
obstrues respiratrias altas (observar a mobilidade da lngua e do palato, disfonia
e disfagia); capacidade vital (aferida por espirmetro): em geral, a intubao
indicada quando a capacidade vital menor que 12mL/kg;
traqueostomia: nem sempre necessria, devendo ter sua indicao avaliada caso a caso;
lavagens gstricas, enemas e laxantes podem ser teis nos casos de botulismo alimentar, com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto naqueles
em que houver leo paraltico;
hidratao parenteral e reposio de eletrlitos, alm de alimentao, por meio de
sondas, devem ser mantidas at que a capacidade de deglutio seja recuperada.
Os antimicrobianos aminoglicosdeos e tetraciclinas podem piorar a evoluo do
botulismo, especialmente em crianas, devido reduo da entrada de clcio no
neurnio, potencializando o bloqueio neuromuscular.
Visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produo, pelo uso do soro antibotulnico (SAB) e de antibiticos. Antes de iniciar o tratamento especfico, todas as amostras
clnicas para exames diagnsticos devem ser coletadas.
O SAB atua contra a toxina circulante, que ainda no se fixou no sistema nervoso. Por
isso, recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possvel
(at 7 dias); caso contrrio, poder no mais ser eficaz. Apresenta-se em forma de soro heterlogo, equino, geralmente em apresentao bivalente (contra os tipos A e B) ou trivalente
(tipos A, B e E).
A dose uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa,
diluda em soluo fisiolgica a 0,9%, na proporo de 1:10, para infundir em aproximadamente 1 hora.
A solicitao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que
diagnosticou o caso ou pela equipe de vigilncia epidemiolgica, sempre que for acionada
inicialmente. A liberao do soro estar condicionada ao preenchimento da Ficha de Investigao do Botulismo do caso suspeito, prescrio mdica e relatrio sucinto do quadro clnico.
A indicao da antitoxina deve ser criteriosa, pois no isenta de riscos, uma vez que
de 9 a 20% das pessoas tratadas podem apresentar reaes de hipersensibilidade. Nos casos
218
de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de 10 a 20

milhes UI/dia, para adultos, e 300.000UI/kg/dia, para crianas, em doses fracionadas de 4
em 4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol tambm pode ser utilizado na
dose de 2g/dia, para adultos, e 15mg/kg/dia, para crianas, via intravenosa, de 6 em 6 horas.
O debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento,
preferencialmente aps o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
No botulismo intestinal, em menores de 1 ano de idade, acredita-se que a lise de bactrias
na luz intestinal, provocada pelo antibitico, pode piorar a evoluo da doena por aumento
dos nveis de toxina circulante. Em adultos, esse efeito no tem sido descrito, mas deve ser considerado quando a porta de entrada para a doena for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia no esto indicados para crianas menores de 1 ano de idade com botulismo intestinal.
No botulismo alimentar, a indicao de antibiticos ainda no est bem estabelecida.
Prognstico
O tratamento de suporte adequado pode resultar em completa recuperao. A letalidade do botulismo diminui de forma considervel quando a assistncia mdica aos pacientes prestada em unidades de terapia intensiva (UTI). Mortes precoces geralmente
resultam de falha em reconhecer a gravidade da doena e retardo em iniciar o tratamento.
Quando ocorrem aps a segunda semana, resultam em complicaes, geralmente associadas ventilao prolongada.
A distribuio do botulismo mundial, com casos espordicos ou surtos familiares,
em geral relacionados produo e conservao de alimentos de maneira inadequada.
No Brasil, a notificao de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistemtica a
partir de 1999 e at hoje, na maioria dos casos investigados, a toxina identificada foi a do tipo A
e os alimentos mais envolvidos foram conservas caseiras de carne suna (carne de lata), palmito
(caseiro ou industrializado), pat (caseiro ou industrializado), tortas salgadas e tofu caseiro.
Objetivos
Detectar precocemente os casos, visando promover a assistncia adequada e reduzir
a morbidade e letalidade da doena.
Caracterizar o surto segundo distribuio de pessoa, tempo e lugar.
Identificar a fonte de contaminao e o modo de transmisso.
Propor medidas de preveno e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocorrncia de novos casos.
Avaliar as medidas de controle implantadas.
219
Botulismo
Definio de caso
Suspeito
Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos
Indivduo que apresente paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia.
A exposio a alimentos potencialmente suspeitos da presena da toxina botulnica
nos ltimos 10 dias ou histria de ferimentos nos ltimos 21 dias refora a suspeita.
Caso suspeito de botulismo intestinal
Criana menor de 1 ano com paralisia flcida aguda de evoluo insidiosa e progressiva, que apresente um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: constipao, suco
fraca, disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea.
Adulto que apresente paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou
dispneia, na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum (por
exemplo, mel, xaropes de milho) refora a suspeita em menores de 1 ano.
Confirmado
Caso suspeito no qual foi detectada toxina botulnica em amostra clnica e/ou no
alimento efetivamente consumido.
Caso suspeito de botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o C. botulinum, produtor de toxinas, em amostras de fezes ou material obtido do ferimento.
Caso suspeito com vnculo epidemiolgico com o caso confirmado e/ou histria de
consumo de alimento com risco para a presena da toxina botulnica, 10 dias antes dos
sinais e sintomas, e/ou eletroneuromiografia compatvel com botulismo e/ou ferimento em
condies de anaerobiose, nos ltimos 21 dias.
bito
Indivduo que foi a bito com quadro clnico compatvel com botulismo, com confirmao clnico-epidemiolgica e/ou clnico-laboratorial.
220
Notificao
Devido gravidade da doena e possibilidade de ocorrncia de outros casos resultantes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso considerado surto
e emergncia de sade pblica. Todo caso suspeito de botulismo exige notificao vigilncia epidemiolgica local e, posteriormente, a notificao deve ser registrada no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) por meio do preenchimento da Ficha de
Investigao do Botulismo.
Investigao
Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir
a ocorrncia de novos casos.
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao do Botulismo relativos a dados
gerais, notificao individual e residncia.
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Caracterizar clinicamente o caso.
- Verificar se j foi coletado e encaminhado material para exame diagnstico
(amostras clnicas e bromatolgicas).
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo clnica dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
Para identificao e determinao da extenso da rea de ocorrncia de casos
- Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que
consumiram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de sade
que atendem populao circunvizinha residncia dos casos e nos hospitais
com UTI.
- Quando a fonte da contaminao for um alimento de larga distribuio, seja de
origem industrial ou artesanal, toda a rea de distribuio do alimento suspeito
dever ser rastreada no intuito de se buscar novos casos suspeitos e interromper
o consumo do alimento envolvido.
O caso de botulismo deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias, de acordo com
os critrios de definio de caso.
221
Botulismo

Orientar as medidas de preveno e controle, de acordo com o modo de transmisso
e resultados da investigao do caso. Nos casos de transmisso alimentar, deve-se eliminar
a permanncia da fonte atravs da interrupo do consumo, distribuio e comercializao
dos alimentos suspeitos.
Apesar de a toxina botulnica ser letal e apenas uma pequena quantidade causar doena, as toxinas so termolbeis e podem ser destrudas se aquecidas a 80C por, no mnimo,
10 minutos.
Para a preveno da produo de toxina botulnica pelo C. botulinum, importante
que haja:
preveno de germinao de esporos;
processamento trmico adequado de alimentos enlatados e outros processos, como
salga e secagem, fermentao ou acidificao;
boas prticas de higiene.
Imunizao
A administrao do toxoide botulnico polivalente recomendada apenas a pessoas
com atividade associada manipulao do microrganismo.
Aes de educao em sade

Orientar a populao sobre o preparo, conservao e consumo adequado dos alimentos associados a risco de adoecimento.
Bibliografia
Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica do
botulismo. Braslia, 2006.
222
Clera
Clera
CID 10: A00
Descrio
Doena infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae O1
ou O139, com manifestaes clnicas variadas. Frequentemente, a infeco assintomtica
ou oligossintomtica, com diarreia leve. Pode tambm se apresentar de forma grave, com
diarreia aquosa e profusa, com ou sem vmitos, dor abdominal e cibras. Esse quadro,
quando no tratado prontamente, pode evoluir para desidratao, acidose, colapso circulatrio com choque hipovolmico e insuficincia renal.
Sinonmia
Clera morbo, clera asitica.
Agente etiolgico
O V. cholerae (sorogrupo O1 ou O139) um bacilo gram-negativo, com flagelo polar,
aerbio ou anaerbio facultativo. O V. cholerae patognico do sorogrupo O1 pode ainda
ser classificado nos biotipos clssico ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikogima), mas
ambos os biotipos so indistinguveis bioqumica e antigenicamente.
O biotipo El Tor menos patognico que o biotipo clssico e causa, com mais
frequncia, infeces assintomticas e leves. A relao entre o nmero de doentes e o
de portadores com o biotipo clssico de 1:2 a 1:4; com o biotipo El Tor, a relao de
1:20 a 1:100.
Reservatrio
O homem um dos reservatrios naturais. No entanto, o V. cholerae O1 tambm
pode ser isolado de ambientes aquticos, principalmente associados a esturios, indicando que animais marinhos, como moluscos e crustceos, podem ser reservatrios
naturais. Em pases como os Estados Unidos, Itlia e Austrlia, alguns surtos foram
relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos. O biotipo El Tor persiste na gua do mar por cerca de 60 dias, o que aumenta sua probabilidade de manter a
transmisso e circulao.
223
Modo de transmisso
O V. cholerae eliminado pelas fezes ou vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou
no e pode ser transmitido das maneiras a seguir.
Transmisso direta ocorre pela contaminao pessoa a pessoa, devido, principalmente, elevada existncia de assintomticos (portadores sadios).
Transmisso indireta ocorre, principalmente, pela ingesto de gua ou alimentos
contaminados.
Perodo de incubao
Varia de algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, esse perodo de 2 a 3 dias.
Perdura enquanto houver eliminao do vbrio nas fezes, o que ocorre, na maioria dos
casos, at poucos dias aps a cura. Para fins de vigilncia, o perodo aceito como padro
de 20 dias.
Algumas pessoas tornam-se portadores crnicos, eliminando o V. cholerae de forma
intermitente por meses e at anos.
A suscetibilidade varivel e aumenta na presena de fatores que diminuem a acidez
gstrica (acloridria, gastrectomia, alcalinizantes e outros).
A infeco produz elevao de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado,
em torno de 6 meses. Repetidas infeces tendem a incrementar a produo de IgA secretora nos indivduos, gerando constantes estmulos resposta imunolgica, o que leva
imunidade de longa durao. Esse mecanismo pode explicar a resistncia demonstrada
pelos adultos em reas endmicas.
Manifestaes clnicas
Pode haver desde infeces inaparentes at diarreia profusa e grave. Alm da diarreia,
podem surgir vmitos, dor abdominal e, nas formas severas, cibras, desidratao e choque.
Febre no uma manifestao comum. Nos casos graves mais tpicos (menos de 10% do
total), o incio sbito, com diarreia aquosa, abundante e incoercvel, com inmeras dejees dirias. A diarreia e os vmitos, nesses casos, determinam uma extraordinria perda
de lquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.
224
Clera
Complicaes
So decorrentes da depleo hidrossalina imposta pela diarreia e pelos vmitos e mais
frequentes em idosos, diabticos ou pessoas com doena cardaca prvia.
A desidratao no corrigida levar deteriorao progressiva da circulao, da funo renal e do balano hidroeletroltico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequncia, pode ocorrer choque hipovolmico, necrose tubular renal, leo
paraltico, hipocalemia (levando a arritmias) e hipoglicemia (com convulso e coma em
crianas). A acloridria gstrica se agrava no quadro clnico da doena.
O aborto comum no 3 trimestre de gestao, em casos de choque hipovolmico. As
complicaes podem ser evitadas, com adequada hidratao precoce.
Diagnstico
O V. cholerae pode ser isolado a partir da cultura de fezes ou vmito de doentes ou
portadores assintomticos. O diagnstico laboratorial da clera deve ser utilizado para
investigao de todos os casos suspeitos quando a rea for considerada livre de circulao do agente. Em outra situao, dever ser utilizado em conjunto com o critrio
clnico-epidemiolgico.
O diagnstico diferencial deve ser feito com as diarreias agudas de outras etiologias,
como as seguintes.
Sndromes disenteriformes causadas por amebas e bactrias, enterite por vbrios no
aglutinveis, febre tifoide e forma lgica da malria maligna ou tropical.
Diarreia por bactrias E. coli, Shigella, Salmonella no Typhi, Campylobacter, Yersinia e outras.
Diarreia por vrus rotavrus, adenovrus entricos.
Diarreia por protozorios Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium.
Diarreia por helmintos Strongyloides stercoralis e Schistossoma mansoni, na
forma toxmica.
Diarreia em pacientes com aids.
Outras doenas de transmisso hdrica-alimentar principalmente por S. aureus, C.
botulinum e B. cereus.
225
Tratamento
O tratamento fundamenta-se na reposio rpida e completa da gua e dos sais perdidos pela diarreia e vmitos. Os lquidos devero ser administrados por via oral ou parenteral, conforme o estado do paciente. A observao dos sinais e sintomas fundamental,
no decorrer da diarreia de qualquer etiologia, para identificar o grau de desidratao do
paciente e decidir o plano de reposio adequado (Quadro 1).
Formas leves e moderadas hidratao oral, com soluo de reidratao oral
(SRO).
Formas graves hidratao endovenosa + antibioticoterapia (Quadro 2), cujo objetivo reduzir a perda de lquidos e a durao da diarreia.
Quadro 1 Avaliao do estado de hidratao do paciente
Observe
Estado geral
Bem alerta
Irritado, intranquilo
Comatoso, hipotnico
Olhos
Normais
Fundos
Muito fundos
Lgrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Bebe normalmente
Sedento, bebe rpido e

avidamente
Bebe com dificuldade ou

incapaz de beber*
Sede
Explore
Sinal de prega
Desaparece rapidamente
Desaparece lentamente
Desaparece muito lentamente

(mais de 2 segundos)
Pulso
Cheio
Rpido, fraco
Muito fraco ou ausente*
Normal (at 3 segundos)
Prejudicado (de 3 a 5
segundos)
Muito prejudicado (mais de 5

segundos)*
Enchimento capilar
Decida
SEM SINAIS DE
DESIDRATAO
Se apresentar dois ou mais

sinais: DESIDRATAO
Se apresentar dois ou mais

sinais, incluindo pelo menos
um dos destacados com
astersco (*): DESIDRATAO
GRAVE
Trate
-
Use Plano A
Use Plano B
Use Plano C
Quadro 2 Recomendaes para antibioticoterapia e posologia

Antibitico
Eritromicina
(6 em 6 horas por 3 dias)
Azitromicina
(dose nica)
Criana
Adulto
Gestante
12,5mg/kga
500mga
20mg/kga
1,0g
1,0ga
20mg/kg
1,0g
2 a 4mg/kg
300mga
Ciprofloxacino
(dose nica)
Doxiciclina
(dose nica)
a
226
Primeira opo de tratamento para cada grupo.
Clera
Plano A (para prevenir a desidratao no domiclio)

Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar. Explica ao paciente ou acompanhante o que fazer no domiclio.
Oferecer ou ingerir mais lquidos que o habitual para prevenir a desidratao.
- O paciente deve tomar lquidos caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e
sopas) ou SRO aps cada evacuao diarreica (Quadro 3).
- No se deve utilizar refrigerantes nem adoar o ch ou suco.
Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
Se o paciente no melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais e
sintomas abaixo, lev-lo imediatamente ao servio de sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias.
- At 6 meses de vida 10mg/dia.
- Acima de 6 meses de vida 20mg/dia.
Plano B (para tratar a desidratao por via oral

na unidade de sade)
Destina-se a pacientes COM sinais de desidratao, mas com capacidade de ingerir
lquidos, que devem ser tratados com SRO na unidade de sade, onde devero permanecer
at a reidrataco completa.
Administrar SRO:
- a quantidade de soluo ingerida depende da sede do paciente;
- a SRO deve ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente deve receber de 50 a 100mL/kg de
SRO para serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
Durante a reidratao, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro 1.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.
227
Durante a permanncia do paciente ou acompanhante no servio de sade, eles devem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
Quadro 3 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada
evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria
Idade
Volume
Menor de 1 ano
50-100mL
De 1 a 10 anos
100-200mL
Maior de 10 anos
Quantidade que o paciente aceitar
Plano C (tratar a desidratao grave na unidade hospitalar)

Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e
reposio (Quadro 4).
Avaliar o paciente continuamente. Se no houver melhora da desidratao, deve-se
aumentar a velocidade de infuso.
Quando o paciente conseguir ingerir lquidos, geralmente duas a 3 horas aps o
incio da reidratao venosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo
a reidratao endovenosa.
Interromper a reidratao por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24
horas de tratamento.
Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa devem permanecer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratao por via oral.
228
Clera
Quadro 4 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de acordo

com a faixa etria
Fase rpida menor de 5 anos (fase de expanso)
Soluo
Volume
Tempo de administrao
Iniciar com 20mL/kg

Soro fisiolgico 0,9%
Repetir essa quantidade at que a criana esteja

hidratada, reavaliando os sinais clnicos aps cada fase
de expanso administrada
30 minutos
Para recm-nascidos e cardiopatas graves, comear

com 10mL/kg
Fase rpida maior de 5 anos (fase de expanso)
Soluo
Volume total
1 Soro fisiolgico 0,9%
30mL/kg
30 minutos
70mL/kg
2 horas e 30 minutos
2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo
Volume em 24 horas
Peso at 10kg
100mL/kg
Peso de 10 a 20kg
1.000mL + 50mL/kg de peso que exceder

10kg
Peso acima de 20kg
1.500mL + 20mL/kg de peso que exceder

20kg
Soro glicosado 5% + soro fisiolgico

0,9% na proporo de 1:1 (reposio)
Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do paciente
Soro glicosado 5% + soro fisiolgico

0,9% na proporo de 4:1 (manuteno)
+
KCl 10%
2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno
A deficincia do sistema de abastecimento de gua tratada, a falta de saneamento bsico, o destino inadequado dos dejetos, a alta densidade populacional, as carncias habitacionais e a higiene inadequada favorecem a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
A incidncia maior nos perodos mais secos do ano, quando h diminuio do volume de
gua nos reservatrios e mananciais.
Dependendo das condies demogrficas e qualidade de vida, o surgimento da doena
em reas indenes pode ter caractersticas explosivas. No mundo, nas reas epidmicas, o
grupo etrio mais atingido o de pessoas com mais de 15 anos de idade. Ao passo que, nas
reas endmicas, pessoas com menos de 15 anos de idade so as mais atingidas. A incidncia maior no sexo masculino.
229
A 7a pandemia de clera, iniciada em 1961 nas Ilhas Clebes e causada pelo Vibrio
cholerae El Tor, chegou ao Brasil em 1991 pela fronteira do Amazonas com o Peru, expandindo-se de forma epidmica para as regies Norte e Nordeste e fazendo incurses
ocasionais nas demais regies. A partir de 1995, a doena tornou-se endmica, com 95%
dos casos concentrados na regio Nordeste. Aps o incio da epidemia no pas, o ano de
1993 registrou o maior nmero de casos (mais de 60.000) e de bitos (670). A partir da,
o nmero de casos oscilou, com declnio gradativo at 2001, quando foram registrados 7
casos, procedentes dos estados do Cear, Alagoas, Sergipe e Pernambuco. Os ltimos casos
autctones foram registrados em 2004 (21 casos em Pernambuco) e em 2005 (5 casos em
Pernambuco). Posteriormente, 2 casos importados foram identificados, sendo 1 caso procedente da Angola.
frica, em 2006 (Distrito Federal), e 1 caso procedente da Repblica Dominicana, em
2011 (So Paulo). Os ltimos bitos pela doena ocorreram no ano 2000, quando foram
registrados 20 bitos.
Objetivos
Reduzir a incidncia e a letalidade.
Prevenir a morbimortalidade por clera.
Impedir ou dificultar a propagao da doena.
Controlar surtos.
Definio de caso
Suspeito
Em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae patognico (sorogrupos O1 e
O139), so considerados casos suspeitos:
qualquer indivduo, independentemente de faixa etria, proveniente de reas com
ocorrncia de casos de clera, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de
sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o perodo mximo de incubao
da doena);
pessoas residentes no mesmo domiclio do caso suspeito que apresentem diarreia;
qualquer indivduo com diarreia, independentemente de faixa etria, que more com
pessoas que retornaram de reas endmicas ou epidmicas, h menos de 30 dias
(tempo correspondente ao perodo de transmissibilidade do portador somado ao
dobro do perodo de incubao da doena); e
230
Clera
todo indivduo com mais de 10 anos de idade que apresente diarreia sbita,
lquida e abundante. A presena de desidratao rpida, acidose e colapso
circulatrio refora a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade
operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica permitam, esse limite
dever ser modificado para maiores de 5 anos (especificamente reas de risco
ainda sem casos).
Em reas com evidncia de circulao do V. cholerae patognico (V. cholerae O1 patognico j isolado em pelo menos 5 amostras de casos autctones ou ambientais):
qualquer indivduo que apresente diarreia aguda, independentemente de faixa etria.
Confirmado
Indivduo com diarreia, que apresente isolamento de V. cholerae patognico (sorogrupos O1 e O139) nas fezes ou vmitos.
Em reas onde h evidncia de circulao do V. cholerae, no se coleta material
para exame de laboratrio de todos os casos suspeitos. Esses exames so feitos por
amostragem (de acordo com a situao epidemiolgica local e a capacidade de
suporte laboratorial). Nessa situao, a funo do laboratrio monitorar a circulao
do Vibrio, avaliar a resistncia aos antibiticos e detectar a introduo de novos
sorotipos, em casos autctones ou importados.
Em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de rea com circulao de V. cholerae, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de sua
chegada. Esse caso ser considerado caso importado para a regio onde foi atendido, desde que outra etiologia tenha sido afastada laboratorialmente, e ser considerado autctone para a regio da qual procedeu.
Em reas com circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarreia aguda,
desde que no haja diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra etiologia.
- Menores de 5 anos de idade que apresentem diarreia aguda e histria de contato
com caso de clera, num prazo de 10 dias, desde que no haja diagnstico clnico
e/ou laboratorial de outra doena.
231
Quanto a paciente adulto procedente de rea de circulao do V. cholerae, com

apenas um exame laboratorial negativo para essa bactria e sem isolamento de outro
agente etiolgico, o caso no pode ser descartado. Deve-se considerar a intermitncia
na eliminao do Vibrio e a possibilidade de ter ocorrido coleta e/ou transporte
inadequado da amostra, devendo o paciente ficar sob observao.
Portador
Indivduo que, sem apresentar os sinais e sintomas da doena ou apresent-los de forma subclnica, elimina o V. cholerae por determinado perodo. Esse tipo de caso pode ser
responsvel pela introduo de epidemia em rea indene ou pela manuteno da circulao
do V. cholerae.
Descartado
Todos os casos que no se enquadrem nas definies de confirmados.
Caso importado
o caso em que a infeco ocorreu em rea diferente daquela onde foi diagnosticado,
tratado ou teve sua evoluo. Nessa situao particular, muda o fluxo da notificao, que
deve ser feita para o local de procedncia, acompanhada de Ficha de Investigao da Clera
j iniciada, para ser completada no que se refere fonte de infeco e outras informaes
epidemiolgicas relevantes.
Do ponto de vista da vigilncia epidemiolgica, o caso importado somente merece ser
especificado como tal em reas de risco silenciosas ou de baixa incidncia, pela pouca probabilidade de se contrair a doena nesses locais, ou por se tratar de caso ndice, que exige
uma investigao para a implantao das medidas de controle.
Notificao
Todo caso suspeito dever ser comunicado de imediato por telefone, fax ou e-mail s
autoridades, por se tratar de uma doena com risco de disseminao para outras reas do
territrio nacional ou mesmo internacional.
A notificao de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma
avaliao de risco realizada pelo Ministrio da Sade, utilizando um algoritmo de deciso.
Esta avaliao pode classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia
nacional ou internacional.
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Clera.
232
Clera
Investigao
A investigao deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de caso suspeito
ou confirmado, utilizando a Ficha de Investigao da Clera. Tal investigao tem como
objetivo orientar as medidas de preveno e controle em tempo oportuno.
A investigao de todos os casos suspeitos e confirmados est recomendada para todas
as reas silenciosas. Nas outras reas, em situaes de surto, recomenda-se a investigao
de todos os casos por ocasio do incio deste evento. A partir da progresso do processo
epidmico e do aumento do nmero de casos, a investigao completa deve ser realizada
medida que os limites operacionais o permitam (Figura 1).
e residncia.
- Caracterizao clnica do caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas da
diarreia e do vmito; grau de desidratao. Dever ser observado se j foi iniciada
a reidratao oral.
- Se indicada a investigao laboratorial, coletar e encaminhar ao laboratrio amostra de fezes ou vmito, caso esse procedimento no tenha sido ainda efetuado por
profissionais da unidade de sade (verificar qualidade da amostra coletada).
- Acompanhar a evoluo do(s) caso(s) e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
- Reconstituir as atividades realizadas pelo caso, nos 10 dias que precederam ao
incio dos sinais e sintomas, tais como:
. investigar a histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e
pas, bem como o tempo de permanncia;
. verificar se a rea de procedncia do caso tem ocorrncia de clera;
. examinar histrias de contato com caso compatvel com clera;
. buscar informaes sobre a gua para consumo humano (fontes de abastecimento, qualidade e tratamento) e sobre a situao da disposio dos dejetos e
resduos slidos.
233
Figura 1 Fluxograma de investigao de casos suspeitos de clera

Caso suspeito
Caracterizao clnica do caso

Hidratao
Coleta de material para exame e envio ao
laboratrio
Notificao imediata vigilncia epidemiolgica
Verificar se j rea com circulao do Vibrio
cholerae
Verificar se da
mesma rea de
procedncia de
casos anteriores
Com casos
registrados
Discutir informaes
com equipe tcnica
(saneamento,
vigilncia ambiental,
educao em sade,
laboratrio)
Urbana ou rural
Para identificao
da rea de
transmisso
(visita domiciliar
e comunidade)
Histria de
contato com
caso confirmado
Em trnsito
Histria do
deslocamento
Dentro da prpria
rea de ocorrncia
rural ou urbana
Condies de
saneamento
no domiclio
Desencadeia
investigao
Verificar o
trajeto durante
os ltimos
10 dias que
antecederam
os sintomas
Investigar a fonte
provvel de
infeco caso ainda
no seja conhecida
De rea urbana
do mesmo
municpio
para rea rural
e vice-versa
De um
municpio/estado
Adoo e/ou
fortalecimento
de medidas de
preveno e controle
Em trnsito vide
origem do caso
Condies de
saneamento
no trabalho
Para determinao
da extenso da
transmisso
Sintomtico
Proceder como
novo caso suspeito
Assintomtico
Educao
em sade
Investigao
de contatos
Vigilncia de novos casos de

diarreia nos prximos 30 dias,
por meio da monitorizao
das doenas diarreicas (MDDA)
Identificao da fonte de contaminao

Vigilncia
ambiental
gua
Coleta de gua para exame bacteriolgico
Para determinao
da provvel fonte
de infeco

Efluentes
Coleta de material para exame bacteriolgico
Adoo de
medidas
pertinentes
Saneamento
Educao
em sade

Alimentos
Coleta de gua para exame bacteriolgico
234
Vigilncia
sanitria
Clera

- Realizar levantamento dos casos de doena diarreica aguda, no local de ocorrncia de casos suspeitos de clera, visando verificar o aumento de incidncia,
principalmente em maiores de 5 anos.
- Realizar busca ativa nas reas de provvel procedncia:
. em reas com casos confirmados no domiclio (contatos), na comunidade
(quarteiro, bairro, rua, ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da
rea de ocorrncia, da distribuio dos casos e da capacidade operacional),
nos servios de sade, farmcias, curandeiras, por meio de entrevistas com
lideranas comunitrias;
. em reas silenciosas a inexistncia de casos, em uma determinada rea, nem
sempre significa que a doena no esteja ocorrendo. A falta de conhecimento
sobre a doena, a ocorrncia de oligossintomticos e o difcil acesso da populao aos servios de sade contribuem para a existncia de reas silenciosas;
. em reas de risco deve ser feita a busca ativa de casos, com a finalidade de
detectar precocemente a ocorrncia de surtos e desencadear as medidas de preveno e controle adequadas.
- Coleta de amostras ambientais colocar mechas (swab de Moore) para coleta de
amostras ambientais, principalmente nas colees de gua onde desguam esgotos (ver procedimento no Anexo A).
. Em algumas reas, o conjunto de condies socioeconmicas e culturais pode
favorecer a instalao e rpida disseminao do V. cholerae. A anlise da distribuio dos casos, de acordo com as reas de ocorrncia, proporcionar o
conhecimento do comportamento da clera, em todos os nveis, e subsidiar
o planejamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de
preveno e controle.
Determinao da fonte de infeco
- Procedncia da gua de consumo humano e cuidados com o tratamento.
- Procedncia de alimentos que so ingeridos crus (frutas, legumes e verduras).
- Procedncia e situao de higiene do acondicionamento e distribuio de
pescados.
- Investigao de indivduos que manipulam alimentos, principalmente quando
houver surto com provvel fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitrios).
- Investigao de provveis portadores sadios.
- Coletar amostras dos alimentos, o mais precocemente possvel, considerando os
resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
235
No aguardar os resultados das anlises laboratoriais de alimentos e meio ambiente

para desencadear as medidas de controle e outras atividades de investigao, embora
eles sejam imprescindveis para confirmao de casos.
O caso de clera deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso,
ou ento definio de bito, que todo bito por consequncia direta da doena e de suas
complicaes, desde que afastadas outras causas.
Informaes complementares
Monitorizao das doenas diarreicas agudas
de fundamental importncia que as equipes de vigilncia epidemiolgica locais implantem ou implementem a Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA) em
sua rea de abrangncia, acompanhando seu comportamento no tempo e sua distribuio
por faixa etria.
Uma elevao do nmero de casos de diarreia, em determinado local e perodo e na
faixa etria de maiores de 15 anos, sugestiva de surto de clera. A participao do laboratrio necessria para a confirmao dos primeiros casos.
rea de circulao do V. cholerae
Aquela onde j foi isolado o V. cholerae O1 em, pelo menos, 5 amostras (clnicas autctones e/ou ambientais).
Algumas reas tm um risco potencial, que deve ser considerado com especial ateno.
Entre elas, encontram-se localidades situadas ao longo de eixos rodovirios ou ferrovirios,
reas periporturias, locais com populaes assentadas abaixo do ponto de despejos de esgotamentos sanitrios ou s margens de colees hdricas que recebam esgotos.
rea de risco para clera

Local ou regio onde o conjunto de condies socioeconmicas e ambientais favorece
a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
necessrio delimitar o micro ou o macroambiente e os locais de suposta circulao
de V. cholerae, para se definir o carter e a abrangncia das aes preventivas e assistenciais
de sade pblica. A delimitao dessas reas deve ser definida pelo nvel local, no precisando, necessariamente, obedecer aos limites impostos por fronteiras poltico-administrativas. A rea de risco pode ser uma nica residncia, uma rua, um bairro etc.
236
Clera
Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para definio e delimitao de reas de risco, so:
falhas na operacionalizao e distribuio de gua para consumo humano;
destino e tratamento inadequado dos dejetos;
ausncia ou deficincia de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo;
solos baixos e alagadios que permitem a contaminao da gua por materiais fecais
(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
densidade populacional elevada;
baixa renda per capita;
populaes confinadas (em presdios, asilos, orfanatos, hospitais psiquitricos,
quartis, entre outros locais);
hbitos higinicos pessoais inadequados, que propiciam a contaminao fecal/oral;
polos receptores de movimentos migratrios;
eventos com grandes aglomeraes populacionais (festas populares, feiras, romarias);
deficit na oferta de servios de ateno sade;
difcil acesso informao;
reas periporturias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodovirios e ferrovirios.
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiolgico aos fatores mencionados. A identificao e a delimitao dessas reas so
importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas reas de circulao sejam identificados.
Proteo individual
Seguir as normas de precaues padres para casos hospitalizados ou ambulatoriais,
com desinfeco concorrente de fezes, vmitos, vesturio, roupa de cama e desinfeco terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vmitos no domiclio.

Uma das aes prioritrias o investimento pblico para melhoria da infraestrutura dos servios de abastecimento de gua para consumo humano, coleta e tratamento de
esgotos e resduos slidos, no sentido de prover a populao de condies adequadas de
saneamento bsico, contribuindo para a preveno, controle e reduo dos riscos e casos
da doena. Estas medidas devero ser realizadas pela vigilncia epidemiolgica, sanitria e
ambiental, assistncia sade, saneamento, educao em sade, rgos de meio ambiente
e de recursos hdricos, para implementao de atividades de controle da doena. Assim,
necessrio seguir as orientaes expostas abaixo.
Realizar adequada coleta, acondicionamento, transporte e disposio final dos resduos slidos, tanto domsticos quanto das unidades de sade.
237
Garantir o destino e o tratamento adequado dos dejetos, tanto domsticos quanto

das unidades de sade.
Exercer de forma sistemtica a vigilncia do V. cholerae nos meios de transporte e
terminais porturios, aeroporturios, rodovirios e ferrovirios, e nas fronteiras de
maior risco entrada do agente etiolgico.
Promover medidas que visem reduo do risco de contaminao de alimentos, em
especial no comrcio ambulante.
Estabelecer processos de trabalho para garantir a qualidade dos processos de limpeza, desinfeco e sanitizao, especialmente para servios de sade e para a rea de
preparo de alimentos.
Promover as atividades de educao em sade.
Garantir o acesso da populao aos servios de diagnstico e tratamento.
Na inexistncia de acesso gua potvel, realizar o tratamento da gua no domiclio
utilizando-se a soluo de hipoclorito de sdio 2,5%. Na falta da soluo de hipoclorito
de sdio 2,5%, ferver a gua durante 5 minutos. Marcar os 5 minutos aps o incio da fervura/ebulio. Acondicionar a gua em recipientes limpos e hermeticamente fechados.
Orientar o isolamento entrico de casos sintomticos em domiclio.
So medidas no recomendadas e totalmente incuas as tentativas de preveno e
controle da clera por meio da quimioprofilaxia de massa, da vacinao e da restrio
circulao de pessoas e mercadorias. Diante da ameaa da clera, as presses para que se
adotem tais tipos de medidas so geradas pelo pnico entre a populao ou pela desinformao dos profissionais.
Tratamento da gua no domiclio

O tratamento da gua em domiclios deve obedecer aos seguintes passos.
Filtrar a gua utilizando filtro domstico ou coar em coador de papel ou pano limpo.
Na impossibilidade de filtrar ou coar, colocar a gua em um vasilhame limpo e
deixar decantar (descer o material em suspenso) at que fique limpa.
Aps a decantao, coletar a gua da parte de cima do vasilhame e colocar em uma
vasilha limpa.
Colocar 2 gotas de soluo de hipoclorito de sdio a 2,5% para cada litro de gua,
para inativao/eliminao de microrganismos que causam a doena.
Aguardar 30 minutos para beber a gua.
O acondicionamento da gua j tratada deve ser feito em recipientes higienizados,
preferencialmente de boca estreita, para evitar a contaminao posterior pela
introduo de utenslios (canecos, conchas e outros) para retirada da gua.
Mais informaes podem ser obtidas no Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica
da Clera (2010).
238
Clera
Bibliografia
ANDRADE, A. P. M. Gastroenterite aguda. In: SCHVARTSMAN, C. R.; GORETE, A.:
FARHAT, S. C. L. Pediatria Pronto Socorro. Barueri, SP: Manole, 2009.
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1993.
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artigos e superfcies em estabelecimento de sade. Braslia, 1993.
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preveno em alimentos e ambiente. Braslia, 1993. 43 p.
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Epidemiologia. Coordenao de Doenas Entricas. Manual de clera: subsdios para a
vigilncia epidemiolgica. 2. ed. Braslia, 1993. 35 p.
______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Coordenao de Saneamento.
Clera, aes de saneamento para preveno e controle. Braslia, 1994. 51 p.
Vigilncia Epidemiolgica. Capacitao em monitorizao das doenas diarreicas
agudas MDDA: manual do monitor. Braslia, 2009.
Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed., rev.
Braslia, 2010.
Vigilncia Epidemiolgica. Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica da Clera.
Braslia, 2010.
Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia, preveno e controle de
doenas transmitidas por alimentos. Braslia, 2010.158 p.
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can be done. Geneva, 2009.
______. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health
workers. 4th ed. Geneva, 2005.
240
Clera
ANEXO A
Coleta de amostras de material clnico
Instrumento
Swab retal
Mtodo
Transporte e viabilidade da amostra
Introduzir o swab na ampola retal,

comprimindo-o, em movimentos
rotatrios suaves, em toda a extenso
da ampola
Processar as amostras acondicionadas em meio

de Cary-Blair, de 24 a 72 horas aps a coleta, se
mantidas em temperatura ambiente (no caso de
temperatura ambiente acima de 30C, colocar o
meio de Cary-Blair em recipiente com gua em
Inocular no meio de transporte
temperatura natural) ou em at 7 dias, se mantidas
Cary-Blair ou em 10-20mL de gua
peptonada alcalina (pH entre 8,4 8,6) sob refrigerao (entre 4 e 8C)
Processar as amostras acondicionadas em tubos de
gua peptonada alcalina at 12 horas aps a coleta
Recolher parte das fezes com o auxlio
de um swab
Swab fecal
Introduzir o swab no meio de

transporte Cary-Blair ou gua
peptonada alcalina
O meio de transporte Cary-Blair conserva, por at

4 semanas, numerosos tipos de bactrias, inclusive
vibries. No entanto, como o swab, retal ou fecal,
contm outros microrganismos da flora normal,
recomenda-se process-lo de 24 a 72 horas aps
a coleta (a 30C) ou em at 7 dias, se mantido sob
refrigerao (4 a 8C)
As amostras coletadas por swab devem ser
semeadas de imediato se no forem acondicionadas
no meio de transporte apropriado
Fezes
in natura
Recolher entre 3 e 5g de fezes,

diarreicas ou no, em recipiente de
boca larga, limpo e/ou esterilizado
(no utilizar substncias qumicas)
Evitar recolher amostras fecais
contidas nas roupas, superfcie de
cama ou cho
A semeadura deve ser realizada imediatamente aps

a coleta
Utilizar tiras de papel de filtro, tipo

xarope ou mata-borro (2,5cm de
largura por 6,5cm de comprimento)
Papel de filtro
Espalhar as fezes diarreicas ou

emulsionadas em gua em 2/3 de uma Colher a amostra, tampar e observar a umidade (a
das superfcies do papel, com o auxlio amostra s vlida enquanto o papel de filtro se
de um fragmento de madeira ou outro mantiver mido)
material disponvel
Acondicionar as tiras de papel de filtro
em invlucros plsticos, perfeitamente
vedados
241

CID 10: A00 a A09
Descrio
Caracterizam-se pela diminuio da consistncia das fezes, aumento do nmero de
evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e sangue (disenteria). So autolimitadas, com durao de at 14 dias. Podem ser classificadas em trs tipos:
diarreia sem desidratao; diarreia com desidratao; e diarreia com desidratao grave.
Quando tratadas incorretamente ou no tratadas, levam desidratao grave e ao distrbio
hidroeletroltico, podendo ocorrer bito, principalmente quando associadas desnutrio.
Sinonmia
Gastroenterite aguda, dor de barriga, disenteria, desarranjo, destempero, entre outras.
Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos de origem infecciosa so as bactrias e suas toxinas, vrus, parasitos e toxinas naturais (Quadros 1, 2 e 3).
Reservatrio
O reservatrio especfico para cada agente etiolgico, sendo os principais: humanos,
primatas, animais domsticos, aves, bovinos, sunos, roedores e outros (Quadros 1, 2 e 3).
Quadro 1 Principais bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas, modos
de transmisso, reservatrios e grupos etrios dos casos
Agente etiolgico
Grupo etrio dos casos
Modo de transmisso e principais fontes
Reservatrio
Bacillus cereus
Todos
Alimentos
Ambiente e alimentos
Staphylococcus aureus
Todos
Alimentos
Humanos e animais
Campylobacter spp.
Todos
Fecal-oral, alimento, gua, animais

domsticos
Aves, bovinos e ambiente
Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)
Todos
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa
Humanos
E. coli enteropatognica
Crianas
Humanos
E. coli enteroinvasiva
Adultos
Humanos
E. coli ntero-hemorrgica
Todos
Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa
Humanos
Salmonella no tifoide
Todos, principalmente crianas
Fecal-oral, alimento, gua
Aves, mamferos domsticos e

silvestres, bem como rpteis
Shigella spp
Todos, principalmente crianas
Primatas
Yersinia enterocolitica
Todos
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa,

animal domstico
Sunos
Vibrio cholerae
Todos, principalmente adultos
Ambiente
Fonte: CDC (1990), com adaptaes.
242
Quadro 2 Principais fontes vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas, modos
de trasmisso, reservatrios e grupos etrios dos casos
Agente etiolgico
Astrovrus

Crianas e idosos
Calicivrus
Todos
Adenovrus
entrico
Crianas
Modo de transmisso e
principais fontes
Fecal-oral, alimento, gua,
nosocomial
Fecal-oral, nosocomial
Fecal-oral, alimento, gua,
Reservatrio
Provavelmente humanos
Norwalk
Todos
Rotavrus grupo A
Crianas
Fecal-oral, nosocomial,
alimento, gua, pessoa a
pessoa
Humanos
Rotavrus grupo B
Todos
Fecal-oral, gua, pessoa a

pessoa
Humanos
Rotavrus grupo C
Todos
Fecal-oral
Humanos
pessoa a pessoa
Humanos
Quadro 3 Principais parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas, modos

de transmisso, reservatrios e grupos etrios dos casos
Agente etiolgico
Modo de transmisso e
principais fontes
Reservatrio
Balantidium coli
Indefinido
Fecal-oral, alimentos, gua
Primatas, roedores e
sunos
Cryptosporidium
Crianas e adultos com aids
Fecal-oral, alimentos,
gua, pessoa a pessoa,
animais domsticos
Humanos, bovinos, outros

animais domsticos
Entamoeba
histolytica
Todos, principalmente
adultos
Humanos
Giardia lamblia
Todos, principalmente
crianas
Humanos, animais
selvagens e domsticos
Cystoisospora belli
Adultos com aids
Fecal-oral
Humanos
Modo de transmisso
O modo de transmisso especfico para cada agente etiolgico (Quadros 1, 2 e 3), e
pode acontecer transmisso direta ou indireta:
Transmisso direta pessoa a pessoa (por exemplo, mos contaminadas) e de animais para pessoas.
Transmisso indireta ingesto de gua e alimentos contaminados e contato com
objetos contaminados (por exemplo, utenslios de cozinha, acessrios de banheiros,
equipamentos hospitalares).
A contaminao pode ocorrer em toda a cadeia de produo alimentar, desde
as atividades primrias at o consumo (plantio, transporte, manuseio, cozimento,
acondicionamento). Os manipuladores de alimentos e locais de uso coletivo tais como
escolas, creches, hospitais, hotis, restaurantes e penitencirias apresentam maior risco de
transmisso. Ratos, baratas, formigas e moscas tambm contaminam alimentos e utenslios.
243
Perodo de incubao
especfico para cada agente etiolgico (Quadros 4, 5 e 6).
Quadro 4 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena das
principais bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas
Manifestaes clnicas
Agente etiolgico
Diarreia
Febre
Vmito
Perodo de
incubao
Durao da
doena
Bacillus cereus
Geralmente pouco importante
Rara
Comum
1 a 6 horas
24 horas
Staphylococcus aureus
Geralmente pouco importante
Rara
Comum
1 a 6 horas
24 horas
Campylobacter
Pode ser disentrica
Varivel
Varivel
1 a 7 dias
1 a 4 dias
Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)
Aquosa, pode ser profusa
Varivel
Eventual
12 horas a 3 dias
3 a 5 dias
E. coli enteropatognica
Aquosa, pode ser profusa
Varivel
Varivel
2 a 7 dias
1 a 3 semanas
E. coli enteroinvasiva
Pode ser disentrica
Comum
Eventual
2 a 3 dias
1 a 2 semanas
E. coli ntero-hemorrgica
Inicia aquosa, com sangue a seguir
Rara
Comum
3 a 5 dias
1 a 12 dias
Salmonella no tifoide
Pastosa, aquosa, s vezes, com sangue
Comum
Eventual
8 horas a 2 dias
5 a 7 dias
Shigella
Pode ser disentrica
Comum
Eventual
1 a 7 dias
4 a 7 dias
Yersinia enterocolitica
Mucosa, s vezes, com presena de

sangue
Comum
Eventual
2 a 7 dias
1 dia a 3 semanas
Vibrio cholerae
Pode ser profusa e aquosa
Geralmente
afebril
Comum
5 a 7 dias
3 a 5 dias
Quadro 5 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos

principais vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico
Manifestaes clnicas
Diarreia
Febre
Vmito
Perodo de incubao
Durao da doena
Astrovrus
Aquosa
Eventual
Eventual
1 a 14 dias
1 a 14 dias
Calicivrus
Aquosa
Eventual
Comum em crianas
1 a 3 dias
1 a 3 dias
Adenovrus entrico
Aquosa
Comum
Comum
7 a 8 dias
8 a 12 dias
Norwalk
Aquosa
Rara
Comum
18 horas a 2 dias
12 horas a 2 dias
Rotavrus grupo A
Aquosa
Comum
Comum
1 a 3 dias
5 a 7 dias
Rotavrus grupo B
Aquosa
Rara
Varivel
2 a 3 dias
3 a 7 dias
Rotavrus grupo C
Aquosa
Ignorado
Ignorado
1 a 2 dias
3 a 7 dias
244
Quadro 6 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos

principais parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico
Manifestaes clnicas
Diarreia
Febre
Abdmen
Perodo de
incubao
Durao da
doena
Balantidium coli
Eventual com muco

ou sangue
Rara
Dor
Ignorado
Ignorado
Cryptosporidium
Abundante e aquosa
Eventual
Cibra eventual
1 a 2 semanas
4 dias a 3 semanas
Entamoeba
histolytica
Eventual com muco

ou sangue
Varivel
Clica
2 a 4 semanas
Semanas a meses
Giardia lamblia
Incoercveis fezes
claras e gordurosas
Rara
Cibra/
Distenso
5 a 25 dias
Semanas a anos
Cystoisospora belli
Incoercvel
Ignorado
Ignorado
2 a 15 dias
2 a 3 semanas
especfico para cada agente etiolgico.
A suscetibilidade geral. Certos grupos, como crianas (principalmente as menores
de 1 ano que sofreram desmame precoce e que so desnutridas), idosos, imunodeprimidos
(portadores de HIV/aids, de neoplasias ou indivduos que receberam transplantes de rgos), pessoas com acloridria gstrica tm suscetibilidade aumentada.
As DDA no conferem imunidade duradoura.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado pelo aumento do nmero de evacuaes (3 episdios
no perodo de 24 horas), com alterao da consistncia das fezes, geralmente amolecidas
ou aquosas. Pode haver presena de sangue ou muco e ser acompanhada de dor abdominal,
febre, nusea e vmito. Em geral o quadro clnico autolimitado, com durao de 2 a 14
dias, que pode variar desde manifestaes leves at graves, com desidratao e disturbios
hidroeletrolticos, principalmente quando associadas desnutrio.
As manifestaes clnicas mais frequentes esto descritas nos Quadros 4, 5 e 6, de
acordo com o agente etiolgico.
Complicaes
Em geral, so decorrentes da desidratao e do desequilbrio hidroeletroltico. Quando no so tratadas adequada e precocemente, pode ocorrer bito por choque hipovolmico e/ou hipopotassemia. Nos casos crnicos ou com episdios repetidos, podem acarretar
desnutrio crnica, com retardo do desenvolvimento ponderoestatural em crianas.
245
Diagnstico
Diagnstico clnico
O primeiro passo para o diagnstico a realizao da anamnese. Para isso, algumas
informaes so fundamentais: idade do paciente, durao da doena diarreica atual, caractersticas das fezes (consistncia e presena de sangue ou muco), frequncia e volume
das evacuaes, associao da diarreia a vmitos, dor abdominal, febre (durao), tenesmo
(tentativa dolorosa de evacuar), cibras.
importante tambm excluir as causas no infecciosas de diarreia aguda: uso recente
de medicaes (laxativos, anticidos, antibiticos), ingesto de bebidas alcolicas, excesso
de bebidas lcteas.
A histria epidemiolgica e social, nesses casos, tambm ajuda na conduo do
diagnstico: local onde o paciente reside e suas condies sanitrias, histria de viagem
recente a lugares endmicos ou no endmicos. Alm disso, importante saber se o paciente
portador de doena que possa estar relacionada com o quadro ou interferir no manejo
da diarreia (hipertenso arterial sistmica, diabetes, doenas cardacas, doenas hepticas,
doenas pulmonares crnicas, insucincia renal, alergia ou intolerncia alimentar, ser
portador de HIV/aids, ser intolerante a algum alimento). O passo seguinte a realizao de
exame fsico cuidadoso, identificando-se os sinais e sintomas da desidratao (avaliao do
estado de hidratao do paciente, conforme Quadro 7).
O diagnstico das causas etiolgicas da DDA laboratorial, por meio de exames parasitolgicos, cultura de bactrias e pesquisa de vrus, em amostras de fezes. O diagnstico
laboratorial importante para que seja conhecido o padro dos agentes etiolgicos circulantes
sendo imprescindvel, na vigncia de surtos para orientar as medidas de preveno e controle.
As fezes devem ser coletadas antes da administrao de antibiticos. Deve-se evitar coletar
amostras fecais contidas nas roupas dos pacientes, na superfcie de camas ou no cho.
As orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras de fezes esto apresentadas no Anexo A.
Tratamento
A avaliao do estado de hidratao do paciente deve orientar a escolha entre os trs
planos de tratamento a seguir preconizados (Quadro 7).
Plano A (para prevenir a desidratao no domiclio)

Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao. O tratamento domiciliar. Explicar ao paciente ou acompanhante o que fazer no domiclio.
246
Oferecer ou ingerir mais lquidos que o habitual para prevenir a desidratao.

- O paciente deve tomar lquidos caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao oral (SRO) aps cada evacuao diarreica (Quadro 8).
- No utilizar refrigerantes nem adoar o ch ou suco.
Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
Se o paciente no melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais e
sintomas abaixo, lev-lo imediatamente ao servio de sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
Orientar o paciente ou acompanhante para:
Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:
- at 6 meses de idade 10mg/dia;
- maiores de 6 meses de idade 20mg/dia.
Quadro 7 Avaliao do estado de hidratao do paciente
OBSERVE
Estado geral
Bem alerta
Irritado,Intranquilo
Comatoso, hipotnico*
Olhos
Normais
Fundos
Muito fundos
Lgrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Sede
Bebe normalmente
Sedento, bebe rpido e

avidamente
Bebe com dificuldade ou incapaz de

beber*
Sinal da prega
Desaparece
rapidamente
Desaparece lentamente
Desaparece muito lentamente (mais

de 2 segundos)
Pulso
Cheio
Rpido, fraco
Muito fraco ou ausente*
Normal
Prejudicado
(at 3 segundos)
(de 3 a 5 segundos)
Muito prejudicado* (mais de 5

segundos)
EXPLORE
Enchimento capilar1
DECIDA
-
SEM SINAIS DE
DESIDRATAO
Se apresentar dois
ou mais sinais: COM
DESIDRATAO
Se apresentar dois ou mais sinais

incluindo pelo menos um dos
destacados com asterisco (*): COM
DESIDRATAO GRAVE
TRATE
-
247
USE PLANO A
USE PLANO B
USE PLANO C
Quadro 8 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada

evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria
Idade
Volume
Menores de 1 ano
50-100mL
De 1 a 10 anos
100-200mL
Maiores de 10 anos
Quantidade que o paciente aceitar
Plano B (para tratar a desidratao por via oral

na unidade de sade)
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao, mas com capacidade de ingerir lquidos, que devem ser tratados com SRO na unidade de sade, onde devero
permanecer at a reidratao completa.
Administrar SRO:
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente dever receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
Durante a reidratao, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro 7.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.
Durante a permanncia do paciente ou acompanhante no servio de sade, eles devem ser orientados a:
- manter a alimentao habitual; e
Plano C (para tratar a desidratao grave na unidade hospitalar)

Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 9).
248
Quadro 9 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de

acordo com a faixa etria
Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo
Volume
Iniciar com 20mL/kg

Repetir essa quantidade at que a criana esteja
hidratada, reavaliando os sinais clnicos aps
cada fase de expanso administrada
Soro fisiolgico 0,9%
30 minutos
Para recm-nascidos e cardiopatas graves,

comear com 10mL/kg
Fase rpida maiores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo
Volume total
1 Soro fisiolgico 0,9%
30mL/kg
30 minutos
70mL/kg
2 horas e 30 minutos
2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo
Volume em 24 horas
Peso at 10kg
100mL/kg
Peso de 10 a 20kg
1.000mL + 50mL/kg de peso

que exceder 10kg
Peso acima de 20kg
1.500mL + 20mL/kg de peso

que exceder 20kg
Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9%
na proporo de 1:1
(reposio)
Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do

paciente
Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9%
na proporo de 4:1
(manuteno)
+
KCl 10%
2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno
Avaliar o paciente continuamente. Se no houver melhora da desidratao, deve-se

aumentar a velocidade de infuso.
Quando o paciente conseguir ingerir lquidos, geralmente duas a 3 horas aps o
incio da reidratao endovenosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo a reidratao endovenosa.
Interromper a reidratao por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24
horas de tratamento.
Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa devem permanecer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratao por via oral.
249
Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou

outras patologias associadas diarreia
Paciente com sangue nas fezes
Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o estado de
hidratao do paciente, utilizando-se o Quadro 7, e reidrat-lo de acordo com os planos A,
B ou C. Aps a reidratao, iniciar a antibioticoterapia.
Tratamento em crianas
O tratamento em crianas deve ser feito com ciprofloxacino, em doses de 15mg/kg a cada
12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftriaxona, em
doses de 50 a 100mg/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.
Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida a presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do
tratamento, encaminhar para internao hospitalar.
Crianas com quadro de desnutrio devem ter o primeiro atendimento em qualquer
unidade de sade, devendo-se iniciar hidratao e antibioticoterapia de forma
imediata, at a chegada ao hospital.
Tratamento em adultos
O tratamento em adultos deve ser feito com 500mg de ciprofloxacino a cada 12 horas,
por 3 dias.
Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.
Se mantiver presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento:
se o paciente estiver com condies gerais boas, deve-se iniciar o tratamento com 2g
de ceftriaxona, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
se o paciente estiver com condies gerais comprometidas, dever ser encaminhado
para internao hospitalar.
Incio da diarreia
Paciente com diarreia h mais de 14 dias de evoluo deve ser encaminhado para a
unidade hospitalar.
Se for criana menor que 6 meses e apresentar sintomas de desidratao, reidrat-la
e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
Quando no houver condies de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o
responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
Se o paciente no estiver com sinais de desidratao e nem for menor de 6 meses,
encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.
250
Desnutrio grave
Em caso de desidratao, iniciar a reidratao e encaminhar o paciente para a unidade hospitalar.
Entregar ao paciente ou responsvel envelopes de SRO em quantidade suficiente e
recomendar que continue a hidratao at a chegada unidade hospitalar.
Para o diagnstico de desnutrio grave em criana, utilizar a Caderneta de Sade
da Criana do Ministrio da Sade.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 390C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.
Observaes quanto ao uso de medicamentos

em pacientes com diarreia
Antibiticos devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras
condies os antibiticos so ineficazes e no devem ser prescritos.
Antiparasitrios devem ser usados somente para:
- amebase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos nos quais se identifiquem nas fezes trofozotos de Entamoeba histolytica englobando hemcias;
- giardase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identificados cistos
ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal.
Os antidiarreicos e antiemticos no devem ser usados.
A diarreia a segunda causa de mortes em crianas menores de 5 anos em todo o
mundo. Quase 1 em cada 5 mortes de crianas cerca de 1,5 milho por ano se deve
diarreia. Ela mata mais crianas do que a aids, a malria e o sarampo juntos.
No Brasil, a doena diarreica aguda reconhecida como importante causa de morbimortalidade, mantendo relao direta com as precrias condies de vida e sade dos indivduos, em consequncia da falta de saneamento bsico, de desastres naturais (estiagem,
seca e inundao) e da desnutrio crnica, entre outros fatores.
A Vigilncia Epidemiolgica das DDA (MDDA), de acordo com a Portaria 1.984 de
2014, do tipo sentinela, a qual permite monitorar somente a ocorrncia dos casos notificados em unidades de sade eleitas sentinelas pela vigilncia epidemiolgica das Secretarias
Municipais de Sade, com o intuito principal de acompanhar a tendncia e a deteco de
alteraes no padro local das doenas diarreicas agudas de forma a identificar, em tempo
oportuno, surtos e epidemias.
251
A MDDA deve ser entendida como um processo de elaborao e anlise de mensuraes rotineiras capazes de detectar alteraes no ambiente ou na sade da populao e que
se expressem por mudanas na tendncia das diarreias. Consiste na coleta, consolidao e
anlise de dados mnimos idade, procedncia, data do incio dos sintomas e do atendimento e plano de tratamento dos casos que buscam atendimento na unidade de sade.
Objetivos
Monitorar os casos de doenas diarreicas agudas, visando detectar precocemente
surtos da doena.
Investigar suas causas.
Conhecer os agentes etiolgicos circulantes.
Manter atividades contnuas de educao em sade.
Aprimorar as medidas de preveno e controle.
Reduzir a morbimortalidade.
Definio de caso
Caso
Pessoa que apresente aumento do nmero de evacuaes (trs ou mais episdios no
perodo de 24 horas) com alterao da consistncia das fezes, geralmente aquosas ou amolecidas, com durao de at 14 dias.
Caso novo
Quando, aps a normalizao da funo intestinal por um perodo de 48 horas, o paciente apresentar novo quadro de DDA.
Surto
A ocorrncia de dois casos ou mais de diarreia, relacionados entre si, aps a ingesto
de alimento ou gua da mesma origem.
Para as doenas de transmisso hdrica e alimentar consideradas raras, como botulismo e clera, a ocorrncia de apenas um caso considerada surto.
Notificao
A DDA no doena de notificao compulsria nacional em se tratando de casos
isolados. A notificao desses casos deve ser feita somente pelas unidades sentinela com
a MDDA implantada. A notificao deve ser feita por meio de formulrios e a secretaria
municipal de sade ou estadual deve registrar o caso diretamente no Sistema Informatizado
de Vigilncia Epidemiolgica das DDA (Sivep-DDA).

Surto de DDA
A notificao de surto de DDA compulsria e imediata. Deve ser feita no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) com indicao de sndrome diarreica.
Os dados decorrentes da investigao do surto tambm devem ser inseridos neste sistema.
252
Quando a causa suspeita da diarreia for gua e/ou alimentos contaminados, utilizar a
Ficha de Investigao de Surto-DTA (doenas transmitidas por alimentos) do Sinan.

Investigao
importante que a investigao seja realizada em conjunto com a vigilncia sanitria, vigilncia ambiental, laboratrio de sade pblica e outras reas conforme necessrio,
como, por exemplo, ateno sade, saneamento, secretaria de agricultura e outros.
Nos surtos causados por gua e alimentos, a investigao deve ser realizada conforme
especificaes contidas no Manual Integrado Vigilncia, Preveno e Controle de Doenas Transmitidas por Alimentos (2010), realizando-se inqurito entre os participantes da
refeio para definir o alimento de risco e inspeo sanitria para identificar os fatores que
contriburam para a contaminao do alimento.
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao de Surto-DTA do Sinan, referentes identificao da ocorrncia.
Caracterizar clinicamente o caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas
da diarreia e do vmito; estado de hidratao. Dever ser observado se j foi iniciada a
reidratao oral, com lquidos habitualmente disponveis no domiclio do paciente ou
utilizao do SRO.
Caracterizar os atributos relativos aos grupos etrios e sexo mais atingidos; grupos,
segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer; e outras caractersticas especficas
dos indivduos afetados da populao em geral. A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil),
atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes etc.), condies de vida (estrato
social, condies ambientais e sanitrias, situao econmica), entre outras.
Para confirmar a suspeita diagnstica em geral, no incio da investigao, emprega-se uma definio de caso mais sensvel, a fim de facilitar a identificao, a
extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode
levar a hipteses importantes. Somente quando as hipteses ficarem mais claras, o
investigador passar a utilizar uma definio mais especfica e restrita.
Para identificao da rea de transmisso realizar levantamento sobre a histria
do paciente, locais de alimentao, participao em eventos.
- Reconstituir as atividades do paciente, nos 10 dias que precederam o incio dos
sintomas: histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e pas;
e tempo de permanncia.
- Realizar levantamento sobre condies de saneamento, como fontes de abastecimento
de gua e o tratamento dispensado, situao do manuseio, acondicionamento e
253
dispensao de resduos slidos/lixo nos ambientes domiciliar, de trabalho, escolar e

em qualquer outro em que haja a suspeita da transmisso.
- Identificar a distribuio geogrfica predominante bairro de residncia, escola,
local de trabalho, ou outra localidade.
- A anlise espacial, da extenso da rea de transmisso, permite identificar se o
surto afeta uniformemente toda a rea, ou se h locais que concentram maior
nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta
uma concentrao num determinado ponto, sugestivo serem a gua, alimento
ou outras fontes comuns os possveis causadores da transmisso.
- indicado que sejam coletadas amostras clnicas de pacientes, dos alimentos e da
gua, o mais precocemente possvel, considerando-se os resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
- Quando houver coleta de amostras de gua em surtos de DDA, deve-se solicitar
que o laboratrio faa o exame microbiolgico (para identificar o agente
etiolgico) e no somente a anlise da potabilidade da gua.
Encerramento de surto
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias investigao, o surto deve
ser encerrado nos sistemas de informao.
Vigilncia sobre fatores ambientais

Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para definio e delimitao de reas de risco, so:
ausncia, deficincia ou intermitncia do abastecimento de gua;
destino e tratamento inadequado dos dejetos;
ausncia ou deficincia de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo;
solos baixos e alagadios que permitam a contaminao da gua por materiais fecais
(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
densidade populacional elevada;
baixa renda per capita;
populaes confinadas (presdios, asilos, orfanatos, hospitais psiquitricos,
quartis etc.);
hbitos higinicos pessoais inadequados, que propiciem a contaminao fecal/oral;
polos receptores de movimentos migratrios;
eventos com grandes aglomeraes populacionais (festas populares, feiras,
romarias etc.);
oferta precria de servios de ateno sade;
difcil acesso informao;
reas periporturias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodovirios e ferrovirios.
254
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do

agente etiolgico aos fatores mencionados.
A identificao e a delimitao dessas reas so importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas
reas de circulao sejam identificados.

A educao em sade, particularmente em reas de elevada incidncia de diarreia,
fundamental.
Devem-se orientar as medidas de higiene e de manipulao de gua e alimentos.
Os locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais, penitencirias, que podem apresentar riscos maximizados quando as condies sanitrias no so adequadas,
devem ser alvo de orientaes e campanhas especficas.
Considerando a importncia das causas alimentares nas diarreias das crianas, fundamental o incentivo prorrogao do tempo de aleitamento materno, por ser, comprovadamente, uma prtica que confere elevada proteo a esse grupo populacional.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Capacitao em Monitorizao das Doenas Diarreicas
Agudas: manual do monitor. Braslia, 2010.
doenas transmitidas por alimentos. Braslia, 2010.158 p.
CENTERS OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Viral agents of gastroenteritis
public health importance and outbreak management. Morbidity and Mortality Weekly
Report Recommendations and Reports MMWR, Atlanta, GA, v. 39, n. RR-05, 27 Apr.
1990.
UNICEF. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diarrhoea: why children are still dying
and what can be done, 2009. Disponvel em: <http://www.unicef.org/media/files/Final_
Diarrhoea_Report_October_2009_final.pdf>. Acesso em: 23 dez. 2013.
255
Anexo A
Orientaes para coleta, transporte
e conservao de amostras de fezes
Pesquisa de bactrias
O exame a ser realizado a cultura de fezes (coprocultura). Para isso utiliza-se, principalmente, a tcnica de swab retal ou fecal em meio de transporte Cary-Blair. Na coleta de
amostras de fezes por swab retal, seguir o roteiro abaixo:
umedecer o swab em soluo siolgica ou gua destilada esterilizadas;
introduzir a extremidade umedecida do swab (2cm) no esfncter retal do paciente,
comprimindo-o, em movimentos rotatrios suaves, por toda a extenso do esfncter;
colocar em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando a amostra for colocada em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-la, se
possvel, em at 48 horas. Acima desse tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No
caso de amostras refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente.
Na coleta de amostras de fezes por swab fecal, seguir o roteiro:
o swab fecal se diferencia do swab retal porque a ponta do swab introduzida diretamente no frasco coletor (sem formol) com fezes do paciente;
esse procedimento deve ser feito at 2 horas aps a coleta no frasco, pois, passado
esse perodo, as bactrias da ora intestinal podem destruir as bactrias patognicas
causadoras da diarreia;
esse swab deve ser acondicionado em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando colocado em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-lo, se possvel, em at
48 horas. Acima deste tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No caso de amostras
refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente.
Recomenda-se a coleta de duas a trs amostras por paciente, desde que haja disponibilidade de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as
amostras encaminhadas.
Pesquisa de vrus
Indicar que o paciente colete em torno de 5 gramas de fezes in natura e coloque a
amostra em um frasco coletor de fezes sem formol, com tampa rosqueada. importante que o frasco seja identificado com nome completo do paciente e seja acondicionado em saco plstico.
Conservar em geladeira por at 5 dias; aps esse tempo, conservar em freezer.
Quando o paciente criana, coleta-se material da fralda:
- material slido, coletar com esptula e colocar no frasco coletor;
- material lquido, acondicionar a fralda em saco plstico e encaminhar ao laboratrio.
O swab retal s indicado em caso de bitos.
256
Pesquisa de parasitos
Deve ser coletada uma quantidade mnima de 20 a 30g de fezes (aproximadamente
a metade de um coletor de 50mL) em frasco coletor de fezes, com tampa rosqueada.
Em neonatos, colher na prpria fralda, evitando o contato das fezes com a urina.
De preferncia, colher as fezes antes da administrao de qualquer medicamento,
uma vez que alguns prejudicam a pesquisa dos parasitos em geral. Esses medicamentos so: antidiarreicos, antibiticos, anticidos, derivados de bismuto e de brio,
vaselina e leos minerais.
Antibiticos, como a tetraciclina, afetam a flora intestinal normal, causando diminuio ou ausncia temporria dos organismos nas fezes, pois esses parasitos se alimentam de bactrias intestinais. Portanto, o diagnstico s ser seguro de 2 a 3
semanas aps a suspenso do antibitico.
Recomenda-se a coleta em conservante de, no mnimo, 3 amostras em dias alternados ou 5 amostras em dias consecutivos. Para pesquisa de larvas de Strongyloides
stercoralis, trofozotos de protozorios e Blastocystis hominis, h necessidade de obteno de uma ou mais amostras frescas que devem ser encaminhadas imediatamente ao laboratrio clnico.
Para verificar a eficcia da teraputica, um novo exame dever ser realizado 3 a 5
semanas aps o tratamento.
O uso de laxantes s indicado quando h necessidade de confirmar o diagnstico
de amebase, giardase e estrongiloidase, por meio de fezes liquefeitas. Nesse caso, o mdico deve prescrever o uso de laxantes e os mais recomendados so os salinos, tais como o
fosfato de sdio e o sulfato de sdio tamponado, pois causam menos danos na morfologia
dos parasitos. Essa prtica indicada para clnicas e hospitais, onde os espcimes fecais so
enviados ao laboratrio imediatamente aps a coleta. Caso a coleta seja feita em casa, enviar
imediatamente todo o contedo de uma evacuao induzida ao laboratrio, ou preservar
uma frao do material com o conservante. Nesse material so pesquisados ovos, larvas,
cistos e trofozotos.
257
Febre Tifoide
Febre Tifoide
CID 10: A01.0
Descrio
Doena bacteriana aguda, de distribuio mundial, associada a baixos nveis socioeconmicos, principalmente em reas com precrias condies de saneamento, higiene pessoal
e ambiental.
Sinonmia
Doena das mos sujas.
Agente etiolgico
Salmonella enterica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bacilo gram-negativo da famlia Enterobacteriaceae.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
Duas formas de transmisso so possveis:
Direta pelo contato direto com as mos do doente ou portador.
Indireta relacionada gua e aos alimentos, que podem ser contaminados pelas fezes ou urina do doente ou portador. A contaminao dos alimentos ocorre,
geralmente, pela manipulao de portadores ou pacientes oligossintomticos (com
manifestaes clnicas discretas).
Os legumes irrigados com gua contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus
(moluscos e crustceos), leite e derivados no pasteurizados, produtos congelados e enlatados podem veicular S. Typhi.
O congelamento no destri a bactria, de modo que sorvetes, por exemplo, podem
ser veculos de transmisso.
A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, de 106 a 109 bactrias.
Infeces subclnicas podem ocorrer com a ingesto de um nmero bem menor de bactrias.
Fatores extrnsecos aos alimentos, com destaque para aqueles relacionados com o
meio ambiente, tais como temperatura e umidade existentes nos stios de conservao, armazenamento, produo, comercializao e seu consumo tambm interferem, de modo
significativo, no crescimento e viabilidade de S. Typhi.
Classificao de alguns alimentos segundo risco de contaminao por S. Typhi:
Alto risco leite cru, moluscos, mexilhes, ostras, pescados crus, hortalias, legumes e frutas no lavadas e gua no potvel.
258
Mdio risco alimentos intensamente manipulados logo aps o cozimento ou requentados e massas.
Baixo risco alimentos cozidos que so consumidos imediatamente, verduras fervidas, alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.
Perodo de incubao
Normalmente, de uma a 3 semanas (em mdia, duas semanas), a depender da dose
infectante.
A transmissibilidade ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes ou na
urina, o que, geralmente, acontece desde a 1a semana da doena at o fim da convalescena. Cerca
de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos at 3 meses aps o incio da doena. Alm
disso, de 2 a 5% dos pacientes transformam-se em portadores crnicos, aps a cura. Estes so de
extrema importncia por constiturem o nico elo da cadeia de transmisso da doena. Tanto
entre os doentes, quanto entre os portadores, a eliminao da S. Typhi costuma ser intermitente.

Indivduos com acloridria gstrica, idosos e imunodeprimidos so mais vulnerveis.
A imunidade adquirida aps a infeco ou a vacinao no definitiva.
Manifestaes clnicas
Os sinais e sintomas clssicos so febre alta, cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal,
anorexia, dissociao pulso/temperatura, constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco achado raro) e hepatoesplenomegalia.
Complicaes
Enterorragia
Complicao da 3a semana de doena que ocorre em cerca de 3 a 10% dos casos. A
quantidade de perda sangunea varivel e pode ser volumosa.
Quando macia, observa-se queda sbita da temperatura, palidez, colapso circulatrio, agitao, sensao de sede intensa (sinais de choque hipovolmico). Detectar
os sinais de choque hipovolmico precocemente essencial para o manuseio clnico
desta complicao.
A colorao do sangue pode variar, dependendo do intervalo de tempo decorrido
entre o sangramento e a sua eliminao.
Perfurao intestinal
a complicao mais temida, em virtude da gravidade.
Ocorre em 3% dos casos, surgindo por volta do 20o dia da doena, particularmente,
nas formas graves e tardiamente diagnosticadas.
259
Febre Tifoide
Caracteriza-se por dor sbita na fossa ilaca direita, seguida por distenso e hiperestesia abdominal.
Os rudos peristlticos diminuem ou desaparecem, a temperatura decresce rapidamente, o pulso acelera, podendo surgir vmitos.
O doente apresenta-se ansioso e plido.
Em poucas horas, surgem sinais e sintomas de peritonite.
As dores ento atingem todo o abdome, surgem vmitos biliosos ou em borra de
caf, sudorese fria e respirao curta.
Desaparece a macicez heptica.
A imagem radiolgica de pneumoperitnio indicativa de perfurao de vscera
oca; no entanto, sua ausncia no afasta o diagnstico.
Outras complicaes digestivas

Colecistite, ulcerao de clon, estomatites, parotidites, pancreatite e abscessos esplnicos ou hepticos.
Demais complicaes
Outros rgos tambm podem manifestar complicaes das mais variadas:
Corao miocardite tfica decorrente da toxemia, constituindo causa de bito em
virtude da insuficincia cardaca, inicialmente direita e, posteriormente, global.
Complicaes vasculares flebites que surgem nos casos de evoluo mais prolongada.
Sistema nervoso encefalites (formas bulbares, cerebelares e corticais), podendo
ocorrer alteraes psquicas, como meningite purulenta e neurite perifrica.
Rins leses glomerulares. Raramente observa-se proteinria e hematria transitria.
Ossos e articulaes processos de periostites, ostetes, osteomielites, monoartrites
e poliartrites.
Outras complicaes menos frequentes miosite, iridociclite e coriorretinite.
Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
Caso clinicamente compatvel, com associao epidemiolgica a um caso confirmado
por critrio laboratorial e/ou a uma regio endmica.
realizado atravs de: isolamento e identificao do agente etiolgico, nas diferentes
fases clnicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), e em menor escala
aspirado medular (mielocultura) e urina (urocultura). O diagnstico tambm pode ser realizado pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR).
Hemocultura apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doena
(75%, aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferncia, antes que o
paciente tenha tomado antibitico. Recomenda-se a coleta de duas a 3 amostras, no
havendo necessidade de intervalos maiores que 30 minutos entre elas.
260
Coprocultura a pesquisa da S. Typhi nas fezes indicada a partir da 2a at a 5

semana da doena, assim como no estgio de convalescena e na pesquisa de portadores. No estado de convalescena, indicada a coleta de amostras do material com
intervalos de 24 horas. No caso da suspeita de portadores assintomticos, particularmente aqueles envolvidos na manipulao de alimentos, recomenda-se a coleta de 7
amostras sequenciadas.
Mielocultura trata-se do exame mais sensvel (90% de sensibilidade). Alm disso,
apresenta a vantagem de se mostrar positivo mesmo na vigncia de antibioticoterapia prvia. As desvantagens so o desconforto para o doente, por ser um procedimento invasivo, e a necessidade de pessoal mdico com treinamento especfico para
o procedimento de puno medular, por se tratar de processo de alta complexidade.
Urocultura tem valor diagnstico limitado; a positividade mxima ocorre na 3
semana de doena.
Deve ser feito com todas as doenas entricas de diversas etiologias, como, por exemplo, Salmonella entrica sorotipo Paratyphi A, B, C, Yersinia enterocoltica, entre outras.
Devido ao quadro clnico inespecfico, doenas como pneumonias; tuberculose (pulmonar, miliar, intestinal, meningoencefalite e peritonite); meningoencefalites; septicemia
por agentes piognicos; colecistite aguda; peritonite bacteriana; forma toxmica de esquistossomose mansnica; mononucleose infecciosa; febre reumtica; doena de Hodgkin; abscesso heptico; abscesso subfrnico; apendicite aguda; infeco do trato urinrio; leptospirose; malria; toxoplasmose; tripanossomase e endocardite bacteriana devem fazer parte
do diagnstico diferencial.
Tratamento
O tratamento , geralmente, ambulatorial, reservando-se a hospitalizao para os casos mais graves.
Especfico
Cloranfenicol
Adultos 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 4g/dia.
Crianas 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 3g/dia.
A via de administrao preferencial a oral.
Quando os doentes tornam-se afebris, o que em geral ocorre a partir do 5 dia de tratamento, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianas).
O tratamento mantido por 15 dias aps o ltimo dia de febre, perfazendo um mximo de 21 dias.
Nos doentes com impossibilidade de administrao por via oral deve ser utilizada a
via parenteral.
261
Febre Tifoide
Eventos adversos h possibilidade de toxicidade medular, que pode se manifestar sob a forma de anemia (dose dependente) ou, raramente, de anemia aplstica
(reao idiossincrsica).
No h evidncias de que exista resistncia da S. Typhi ao cloranfenicol no Brasil. Os
insucessos teraputicos no devem ser atribudos resistncia bacteriana, sem comprovao laboratorial e sem antes se afastar outras causas.
Ampicilina
Adultos 1.000 a 1.500mg/dose, via oral, de 6 em 6 horas, at dose mxima de
6g/dia.
Crianas 100mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas.
A administrao oral prefervel parenteral. A durao do tratamento de 14 dias.
Amoxicilina
Adultos 3g/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
Crianas 100mg/kg/dia at a dose mxima de 4g, via oral, de 8 em 8 horas.
A durao do tratamento de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poder haver
maior frequncia de intolerncia gastrointestinal.
Quinolonas
H, pelo menos, duas quinolonas com eficcia comprovada contra a S. Typhi: o ciprofloxacino e a ofloxacina.
So contraindicadas para crianas e gestantes.
No Brasil, estas drogas esto particularmente indicadas para casos comprovados de
resistncia bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados.
Provavelmente, so as melhores opes para os portadores de HIV ou aids.
Ciprofloxacino
Adultos 500mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias. Caso no seja
possvel a via oral, utilizar a via endovenosa, na dose de 200mg, de 12 em 12 horas.
Ofloxacina
Adultos 400mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas ou 200 a 400mg/dose, via oral,
de 8 em 8 horas. A durao do tratamento de 10 a 14 dias.
Ceftriaxona
1 a 2g via intramuscular ou endovenosa em dose nica.
Os pacientes devem receber adequado tratamento de suporte. Convm atentar para o
aparecimento de complicaes graves, como hemorragia e perfurao intestinal, pois,
para a ltima, a indicao cirrgica imediata.
262
Tratamento especfico para o estado de portador

Preconiza-se a utilizao de ampicilina ou amoxicilina, nas mesmas doses e frequncia
para tratamento do paciente.
Aps 7 dias do trmino do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com intervalos de 30 dias entre elas. Se o portador for manipulador de alimentos, realizar coprocultura uma vez por semana, durante 3 semanas. Caso uma delas seja positiva, essa srie pode
ser suspensa e o indivduo deve ser novamente tratado, de preferncia, com uma quinolona
(ciprofloxacino 500mg), via oral, de 12 em 12 horas, durante 4 semanas, e orientado quanto
ao risco que ele representa para os seus comunicantes e para a comunidade. O tempo ideal
de tratamento para portadores crnicos ainda no est bem definido. Pacientes com litase
biliar ou anomalias biliares, que no respondem ao tratamento com antimicrobianos, devem ser colecistectomizados.
Na salmonelose septicmica prolongada, as salmonelas tm nos helmintos um local
favorvel para sua proliferao. De modo geral, o tratamento antiesquistossomtico, ao erradicar a helmintase, faz cessar a septicemia e promove a cura da salmonelose.
No Brasil, a febre tifoide ocorre sob a forma endmica, com superposio de epidemias,
especialmente nas regies Norte e Nordeste, refletindo as condies de vida de suas populaes.
Tem-se verificado uma tendncia de declnio nos coeficientes de incidncia e letalidade da doena.
A doena acomete com maior frequncia a faixa etria entre 15 e 45 anos de idade em
reas endmicas. A taxa de ataque diminui com a idade.
Objetivos
Reduzir a incidncia e a letalidade.
Impedir ou dificultar a propagao da doena.
Controlar surtos.
Definio de caso
Suspeito
Critrio clnico
Indivduo com febre persistente, acompanhada ou no de um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas:
cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociao pulso/temperatura,
constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco
achado raro) e hepatoesplenomegalia.
263
Febre Tifoide
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Indivduo que apresente achados clnicos compatveis com a doena, alm de isolamento de S. Typhi ou deteco pela tcnica de PCR.
Indivduo com quadro clinicamente compatvel e com vnculo epidemiolgico ao caso
confirmado por critrio laboratorial.
Portador
Indivduo que, aps enfermidade clnica ou subclnica, continua eliminando bacilos.
bito
Ser considerado bito por febre tifoide aquele em que:
os achados clnicos forem compatveis com a doena e houver isolamento da S.
Typhi (incluindo cultura da bile e da medula ssea, obtidas durante autpsia) ou
deteco pela tcnica de PCR;
os achados clnicos forem compatveis e houver vnculo epidemiolgico com um
caso confirmado por critrio laboratorial.
Descartado
Caso que no se enquadra nas definies de caso confirmado.
Notificao
A febre tifoide uma doena de notificao compulsria. Todo caso suspeito deve ser
notificado em at 7 dias e registrado no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Febre Tifoide.
Investigao
Consiste em um estudo de campo, realizado a partir de casos (comprovados ou suspeitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a sua ocorrncia do ponto de vista de
suas implicaes para a sade coletiva e deve conduzir sempre que possvel confirmao
diagnstica; determinao das caractersticas epidemiolgicas da doena; identificao das
causas do fenmeno e orientao sobre as medidas de controle adequadas.
Preencher todos os campos relativos a dados gerais, notificao individual e residncia, que constam na Ficha de Investigao da Febre Tifoide do Sinan.
264

- Registrar os dados da histria clnica, sinais e sintomas.
- Verificar se j foi coletado e encaminhado material para exame diagnstico (fezes,
sangue, urina) e se houve uso prvio de antibitico.
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
- Pesquisar a existncia de casos semelhantes, na residncia, no local de trabalho e
de estudo ou outros estabelecimentos e instituies coletivas, dentre outros.
- Proceder busca ativa de casos na rea.
- Identificar os comunicantes e, entre estes, pesquisar portadores mediante realizao de coprocultura.
- Deve ser providenciada a coleta de amostras clnicas, de gua e alimentos suspeitos, o mais precocemente possvel. da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar,
orientar ou mesmo proceder a essas coletas.
- As medidas de controle e outras atividades da investigao devem ser desencadeadas imediatamente suspeio de casos de febre tifoide, mesmo antes dos
resultados dos exames, muito embora sejam imprescindveis para confirmao
de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
O caso de febre tifoide deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso.

Medidas de saneamento
Por ser uma doena de veiculao hdrica, o controle da febre tifoide est intimamente relacionado ao desenvolvimento adequado do sistema de saneamento bsico, principalmente em relao ao fornecimento de gua potvel, em quantidade suficiente, e
adequada manipulao dos alimentos. Na ausncia de rede pblica de gua e esgoto, a
populao deve ser orientada sobre como proceder em relao ao abastecimento de gua
e ao destino de dejetos.
Sistema pblico de abastecimento de gua
Realizar a limpeza e desinfeco dos reservatrios de distribuio, sempre que
necessrio.
Manter presso positiva na rede de distribuio de gua.
265
Febre Tifoide
Reparar possveis pontos de contaminao (rachaduras, canalizaes abertas, entre outros).

Realizar periodicamente anlise bacteriolgica da gua.
Sistema individual de abastecimento de gua (poos, cisternas, minas)
Proceder limpeza e desinfeco do sistema, fazendo a desinfeco da gua.
Imunizao
Utilizam-se 2 tipos de vacina contra a febre tifoide (Quadro 1), mas esta no a
principal forma para o controle. Portanto, no recomendada em situaes de surto e
de calamidade.
As vacinas disponveis no possuem alto poder imunognico e a imunidade conferida
de curta durao. So indicadas apenas para trabalhadores que entram em contato com
esgoto ou em outras situaes especficas de exposio a condies de risco elevado.
Quadro 1 Tipos de vacina, esquemas bsicos de vacinao contra febre tifoide e
eventos adversos ps-vacinais mais comuns
Tipo de vacina
Apresentao
Esquema bsico
de vacinao
Vacina
composta de
bactria viva
atenuada
Frascos unidos,
contendo 3
cpsulas
Uma dose (3
cpsulas), via
oral, a partir dos
5 anos de idade.
Administrar, sob
superviso, em
dias alternados:
1, 3 e 5 dias
Vacina
polissacardica
Frascos de uma,
20 ou 50 doses,
a depender
do laboratrio
produtor
Uma dose
(0,5mL),
subcutnea, a
partir dos 2 anos
de idade
Reforo
Eventos
adversosa
Uma dose a
cada 5 anos
Desconforto
abdominal,
nuseas, vmitos,
febre, dor de
cabea e erupes
cutneas
Nas situaes
de exposio
contnua,
revacinar a
cada 2 anos
Febre, dor de
cabea e eritema
no local da
aplicao
Conservao
Entre 2 e 8C
O
congelamento
provoca a
perda de
potncia
Reaes locais e sistmicas so relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 horas e regredindo, geralmente, nas
primeiras 48 horas depois da aplicao da vacina.
a

Destacar os hbitos de higiene pessoal, principalmente a lavagem correta das mos.
Esse aspecto fundamental entre pessoas que manipulam alimentos e trabalham na ateno a pacientes e crianas.
Observar cuidados na preparao, manipulao, armazenamento e distribuio de alimentos, bem como na pasteurizao ou ebulio do leite e produtos lcteos.
Medidas referentes aos dejetos

Orientar a populao quanto:
importncia da limpeza e reparo de fossas.
ao uso correto de fossas spticas e poos absorventes, em locais providos de rede de gua.
266
Medidas referentes aos alimentos

Alguns procedimentos devem ser adotados, de modo a evitar a transmisso da febre
tifoide a partir da ingesto de alimentos contaminados. Entre eles, destacam-se:
a origem da matria-prima ou do produto alimentcio e datas de produo devem
ser conhecidas, e estas devem estar dentro do prazo de validade;
o armazenamento do alimento deve ocorrer em condies que confiram proteo
contra a contaminao e reduzam, ao mximo, a incidncia de danos e deteriorao;
a manipulao do alimento deve ocorrer em locais que tenham implantado as boas
prticas de fabricao (RDC n 216, de 15 de setembro de 2004, da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria Anvisa), e ser feita por indivduos com bons hbitos de
higiene, que no sejam portadores de S. Typhi e nem apresentem doena diarreica;
realizar coprocultura como exame admissional para indivduos que manipulam alimentos e que apresentarem doena diarreica aguda;
o preparo dever envolver processos e condies que evitem a presena de S. Typhi
no alimento pronto para consumo;
os utenslios e equipamentos utilizados na produo de alimentos devem estar cuidadosamente higienizados, para evitar a contaminao do produto;
a conservao do produto alimentcio acabado e pronto para consumo deve ocorrer
em ambientes especiais (com refrigerao), para que sejam mantidas as suas caractersticas e seja evitada a proliferao de microrganismos;
o alimento pronto para consumo dever ser armazenado e transportado em condies tais que evitem a possibilidade de sua contaminao.
Medidas gerais
Orientar sobre a importncia da:
limpeza e desinfeco das caixas dgua de instituies pblicas (escolas, creches,
hospitais, centros de sade, asilos, presdios ), a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se necessrio;
limpeza e desinfeco das caixas dgua domiciliares, a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se necessrio;
fervura e clorao da gua, pela populao.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual integrado de
Febre Tifoide. Braslia, 2008. 92 p.
267
Infeco pelo HIV e Aids
CAPTULO

Hepatites Virais
Sfilis Adquirida e em Gestantes
Sfilis Congnita
268

CID 10: Infeco pelo HIV Z21; B20-B24, Aids B20; B21; B22; B24,
Gestante HIV Z21 e Criana exposta ao HIV Z20.6
Descrio
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e sua manifestao clnica
em fase avanada, ou sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), ainda representam
um problema de sade pblica de grande relevncia na atualidade, em funo do seu carter pandmico e de sua transcendncia.
Os indivduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave disfuno do sistema imunolgico, medida que vo sendo destrudos os linfcitos T CD4+, uma
das principais clulas alvo do vrus.
A histria natural dessa infeco vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia
antirretroviral (TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando em aumento da sobrevida
dos pacientes, mediante reconstituio das funes do sistema imunolgico e reduo de
doenas secundrias.
Sinonmia
HIV: vrus da aids, vrus da imunodeficincia humana.
Aids: Sida, doena causada pelo HIV, sndrome da imunodeficincia adquirida.
Agentes etiolgicos
HIV-1 e HIV-2 so retrovrus da famlia Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos
retrovrus citopticos e no oncognicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima
denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do cido ribonucleico
(RNA) viral para uma cpia do cido desoxirribonucleico (DNA), que pode ento se
integrar ao genoma do hospedeiro.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal), pelo sangue
(via parenteral e de me para filho) e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor.
A transmisso pode ocorrer mediante: relaes sexuais desprotegidas; utilizao de
sangue ou seus derivados no testados ou no tratados adequadamente; recepo de rgos
ou smen de doadores no testados; reutilizao e compartilhamento de seringas e agulhas;
acidente ocupacional durante a manipulao de instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secrees de pacientes.
269
A transmisso vertical (de me para filho) pode ocorrer durante a gestao, o parto e
a amamentao.
Os indivduos com infeco muito recente (infeco aguda) ou imunossupresso
avanada tm maior concentrao do HIV no sangue (carga viral alta) e nas secrees
sexuais, aumentando a transmissibilidade do vrus.
Outros processos infecciosos e inflamatrios favorecem a transmisso do HIV,
especialmente a presena das infeces sexualmente transmissveis (IST).
Perodo de incubao
O tempo entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, denominada sndrome retroviral aguda (SRA), de 1 a 3 semanas.
Perodo de latncia
Aps a infeco aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da aids
em mdia de 10 anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeficincia associada
infeco pelo HIV, no aids, podem aparecer com tempo de latncia varivel aps a infeco aguda.

No Brasil, os gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), as mulheres
profissionais do sexo, travestis, transexuais e pessoas que usam drogas podem ser considerados populaes-chave.
Manifestaes clnicas
Infeco aguda
Esta fase da doena tambm chamada de sndrome retroviral aguda ou infeco primria, e se manifesta clinicamente em pelo menos 50% dos pacientes. O diagnstico desta
fase pouco realizado, devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, quanto por resposta
imune intensa e rpida queda na contagem de linfcitos T CD4+ de carter transitrio.
Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle
da viremia nesta fase da infeco.
Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes
clnicas podem variar, desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha mononucleose.
Os pacientes podem apresentar sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia, faringite,
mialgia, artralgia, exantema maculopapular eritematoso; ulceraes mucocutneas, envolvendo
mucosa oral, esfago e genitlia; hiporexia, adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia,
perda de peso, nuseas e vmitos. Alguns pacientes, ainda, podem apresentar candidase oral,
neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome de Guillain-Barr. A sndrome
270
retroviral aguda autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em 3 a 4 semanas.
Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vrios meses.
Fase assintomtica
A infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clnicos so mnimos ou inexistentes. Os
exames sorolgicos para o HIV so reagentes e a contagem de linfcitos T CD4+ pode estar
estvel ou em declnio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor.
Fase sintomtica inicial

O portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos de
intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, conhecidos como
complexo relacionado aids (ARC). So indicativos de ARC a candidase oral e a presena
de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com durao superior a 1 ms, sem causa
identificada: linfadenopatia generalizada, diarreia, febre, astenia, sudorese noturna e perda
de peso superior a 10%.
HIV/nefropatia associada
Alteraes da funo renal relacionadas imunodeficincia incluem distrbios hidroeletrolticos, glomerulopatias, e at a doena renal crnica (DRC).
Aids/doenas oportunistas
Uma vez agravada a imunodepresso, o portador da infeco pelo HIV apresenta infeces oportunistas (IO), causadas por microrganismos no considerados usualmente patognicos, ou seja, no capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune normal. No
entanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem, eventualmente, causar
IO. Porm, nessa situao, as infeces necessariamente assumem um carter de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas (ver seo Definio de casos).
Aids/tumores associados
Sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.
Alteraes neurolgicas induzidas pelo HIV

O HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, frequentemente, ao
aparecimento de manifestaes neurolgicas, tais como encefalopatia e neuropatia perifrica, particularmente nas fases mais avanadas da infeco.
Complicaes
Alm das IO, tumores, nefropatia e alteraes neurolgicas descritas acima, a infeco
pelo HIV pode agravar o prognstico e a progresso de outras doenas transmissveis em
caso de coinfeco (tuberculose, hepatites virais, sfilis, entre outras).
271
Diagnstico
A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante que o
profissional saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de infeco pelo
HIV. Alm disso, imprescindvel conhecer os conceitos de janela diagnstica e soroconverso.
Janela diagnstica o tempo decorrido entre a infeco e o aparecimento ou deteco
de um marcador da infeco, seja ele RNA viral, DNA proviral, antgeno p24 ou anticorpo.
A durao desse perodo depende do tipo do teste, da sensibilidade do teste e do mtodo
utilizado para detectar o marcador. A soroconverso o perodo que denota o processo de
desenvolvimento de anticorpos contra um patgeno especfico.
Considera-se adequado trabalhar com o perodo mdio de janela imunolgica de 30
dias, pois nele a maioria dos indivduos apresentar resultados positivos nos conjuntos de
testes diagnsticos para a deteco da infeco pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto,
que muitos fatores podem contribuir para que esse tempo no seja estabelecido para todos
os indivduos, pois a soroconverso individualizada, existindo, ainda, os soroconversores
lentos. Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30
dias aps a data da coleta desta amostra.
Diagnstico da infeco pelo HIV em crianas
com idade menor ou igual a 18 meses
A identificao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da terapia antirretroviral, para a profilaxia das infeces oportunistas e o manejo
das intercorrncias infecciosas e dos distrbios nutricionais.
Ser considerada infectada a criana com 18 meses ou menos quando se obtiver
resultado detectvel em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos
seguintes mtodos:
quantificao do RNA viral plasmtico carga viral;
deteco do DNA pr-viral e carga viral.
A carga viral, para fins diagnsticos em crianas com idade inferior a 18 meses, deve
ser feita considerando as indicaes a seguir.
A primeira carga viral deve ser colhida com 4 semanas de vida ou preferencialmente 6 semanas, se a criana tiver recebido profilaxia antirretroviral.
Em recm-nascidos sintomticos, a carga viral pode ser colhida em qualquer momento.
Em crianas que foram amamentadas deve-se realizar, imediatamente, a primeira
carga viral.
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses,
a segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a criana apresente carga viral detectvel no primeiro teste, deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 1.
importante que nas consultas o pediatra confirme que a criana no foi amamentada. Para as crianas amamentadas, deve-se realizar a primeira carga viral imediatamente.
272
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses, a
segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a carga viral tenha um resultado detectvel, o exame deve ser repetido assim
que possvel.
Se a segunda carga viral tambm for detectvel, considera-se a criana como infectada
pelo HIV.
Caso a criana apresente carga viral abaixo do limite de deteco no primeiro teste,
deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 2.
Resultados positivos com carga viral abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser
cuidadosamente analisados devido possibilidade de um resultado falso-positivo
(Figura 2).
Figura 1 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral
carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral detectvel no 1 teste
Criana que chega ao atendimento com idade de
1 a 18 meses (1o teste)
Detectvela
Repetir com nova amostrab

(2o teste)
Detectvela
Abaixo do limite de detecoc
Criana infectada
Repetir aps 2 meses (3o teste)
Detectvela
Abaixo do limite de detecoc
Criana infectada
Criana provavelmente no infectada
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/mL
sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
b
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
c
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
a
273
Figura 2 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral

carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral abaixo do limite de deteco
no primeiro teste
Criana que chega ao
atendimento com idade de 1 a
18 meses (1o teste)
Abaixo do limite
de deteco (1o teste)a
Repetir o teste aps 2

meses (2o teste)
Detectvelb
Abaixo do limite
de detecoa
Repetir o teste com nova

amostra (3o teste)c
Criana provavelmente
no infectada
Detectvelb
Abaixo do limite
de detecoa
Criana infectada
Criana provavelmente
no infectada
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
b
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/
mL sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
c
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
a
Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectvel, o exame deve ser repetido
aps o 4 ms de vida. Se a segunda carga viral tambm for indetectvel, considera-se
a criana provavelmente no infectada.
A documentao da sororeverso da criana no infectada pelo HIV deve ser feita
com uma sorologia para HIV no reagente aps 18 meses.
Para mais detalhes, consultar os documentos Manual Tcnico para o Diagnstico da
Infeco pelo HIV e Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo da infeco
pelo HIV em crianas e adolescentes (2014).
274
Diagnstico da infeco pelo HIV em crianas com idade

superior a 18 meses, adolescentes e adultos
Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos, privados e conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS) devem adotar obrigatoriamente os
procedimentos sequenciados dos fluxogramas, que so constantemente atualizados, de
acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013 , apresentados no Manual
Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV.
O resultado no reagente liberado com base em um nico teste; entretanto, caso persista a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a
data da coleta da primeira amostra.
O resultado reagente sempre confirmado com um segundo teste diferente. Com
base na especificidade dos testes de triagem, dois resultados reagentes so utilizados para o
diagnstico da infeco. importante ressaltar que todos os indivduos recm-diagnosticados
devem realizar o exame de quantificao da carga viral (CV) que, em realidade, compe um
terceiro teste e cujo resultado ratifica a presena da infeco no indivduo.
Os fluxogramas de nmeros 1, 2 e 3 (Figuras 3, 4 e 5) so os preferenciais, por combinarem os testes mais modernos, os quais permitem agilizar o diagnstico da infeco, e
tambm so os que apresentam o melhor custo-efetividade. Por esses motivos, so indicados como sendo os de primeira escolha para aplicao nas situaes para as quais est
recomendada sua aplicao.
Estratgias para testagem empregando testes rpidos de HIV

Em termos gerais, o teste rpido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que
permite fornecer o resultado durante o perodo da visita do indivduo (consulta mdica,
atendimento em Centro de Testagem e Aconselhamento CTA, atendimento em domiclio,
atendimento em unidade de testagem mvel, em organizao no governamental, entre
outros). Uma vez diagnosticado como portador da infeco pelo HIV, o indivduo deve ser
encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do
SUS ou para um Servio de Assistncia Especializada (SAE).
Fluxograma 1 Dois testes rpidos (TR1 e TR2) realizados

em sequncia com amostras de sangue total
Dois testes rpidos (TR1 e TR2) diferentes so usados sequencialmente, com amostras de sangue, com o objetivo de melhorar o valor preditivo positivo do fluxograma de
testagem. A amostra de sangue pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno
venosa em tubo contendo anticoagulante. O sangue total obtido por puno digital deve
ser preferencialmente utilizado, porque permite a testagem na presena do indivduo. O
Fluxograma 1 (Figura 3) indicado para ser aplicado nas situaes definidas a seguir.
rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regies
de difcil acesso;
programas do Ministrio da Sade, tais como Rede Cegonha, Estratgia Sade da
Famlia, Consultrio na Rua, Quero Fazer, entre outros programas;
275
Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e Unidade de Testagem Mvel;

segmentos populacionais flutuantes;
segmentos populacionais mais vulnerveis;
parceiros de pessoas vivendo com HIV/aids;
acidentes biolgicos ocupacionais;
gestantes no pr-natal e que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja
idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando o
resultado do teste no momento do parto no conhecido;
abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;
laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas com at cinco amostras dirias
para diagnstico da infeco pelo HIV);
pessoas em situao de violncia sexual;
pacientes atendidos em pronto-socorros;
pacientes com diagnstico de tuberculose;
pacientes com diagnstico de hepatites virais;
outras situaes especiais definidas pela Secretaria de Vigilncia em Sade do
Ministrio da Sade (SVS/MS) para aes de vigilncia, preveno e controle das
doenas sexualmente transmissveis e aids.
Figura 3 Fluxograma 1: dois testes rpidos de fabricantes diferentes (TR1 e TR2)
so usados sequencialmente
Amostra
(sangue)
Realizar teste
rpido 1 (TR1)
Vlido?
Sim
No
Repetir teste
rpido 1
(TR1)a
Resultado
reagente?
Sim
Vlido?
No
Sim
Realizar teste
rpido 2
(TR2)
Vlido?
Sim
Resultado
reagente?
No
No
No
Amostra no
reagente para HIVc
Repetir teste
rpido 2 (TR2)a
Primeira
discordncia?
Coletar uma amostra por puno venosa e

encaminh-la para ser testada com um dos
fluxogramas definidos para laboratrio
a
b
c
Amostra
reagente
para HIVb
Sim
Sim
Sim
No
Vlido?
No
Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.

Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).

Legenda:
276
Processo predefinido
Processo
Exige uma tomada de deciso
Finalizador
Fluxograma 2 Um teste rpido utilizando fluido oral (TR1-FO)

seguido por um teste rpido utilizando sangue (TR2)
No Fluxograma 2 (Figura 4), dois testes rpidos (TR1-FO e TR2) so usados sequencialmente, o primeiro com amostra de fluido oral e o segundo com amostra de sangue, que
pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa, em tubo contendo anticoagulante. Este fluxograma permite a testagem na presena do indivduo e indicado para
ser utilizado fora de unidades de sade, em campanhas de testagem e em populaes de alta
vulnerabilidade, pois as amostras de fluido oral oferecem baixo risco biolgico.
Fluxograma 3 Triagem com imunoensaio de 4 gerao e

teste molecular como teste complementar/confirmatrio
O Fluxograma 3 (Figura 5) utiliza um imunoensaio de 4 gerao (IE4G) como teste
de triagem, e um teste molecular como teste complementar para amostras reagentes na
triagem. O imunoensaio de triagem apesar de ser de 4a gerao, menos sensvel que o teste
molecular. Portanto, amostras reagentes no teste de triagem e com nmero de cpias maior
ou igual a 5.000 cpias/mL no teste molecular representam infeco pelo HIV. No entanto,
uma amostra reagente no imunoensaio de triagem, mas negativa no teste molecular, pode
Figura 4 Fluxograma 2: dois testes rpidos (TR1-FO e TR2) de fabricantes diferentes
Amostra
(fludo oral - FO)
Realizar teste
rpido 1 (TR1-FO)
Vlido?
Sim
No
Repetir teste
rpido 1 (TR1-FO)a
Resultado
reagente?
Sim
Vlido?
No
Sim
Realizar teste
rpido 2 (TR2)
Amostra
(sangue)
No
No
Amostra no reagente
para HIVc
Repetir teste
rpido 2 (TR2)a
Coletar uma amostra por puno venosa e

encaminh-la para ser testada com um dos
fluxogramas definidos para laboratrio
a
b
c
Vlido?
No
Sim
Sim
Vlido?
Resultado
reagente?
Sim
Amostra
reagente
para HIVb
No
No
Primeira
discordncia?
Sim
No
Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.

Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).

Legenda:
Processo
Finalizador
277
Figura 5 Fluxograma 3: Imunoensaio de 4a gerao (IE4aG) seguido de teste molecular

Realizar IE4aG
(T1)
Amostra
(soro ou plasma)
Resultado
reagente?
No
Amostra no
reagente para HIVa
Sim
Realizar teste
molecular (T2)
Resultado
5.000
cpias/mL?
No
Realizar teste WB, IB

ou IBR (T3)
Resultado no
reagente?
No
Sim
Amostra reagente
para HIVb
Resultado
reagente?
No
Resultado
indeterminadoa
Sim
Amostra no
reagente para HIVa
Sim
a
b
Coletar segunda amostra para repetir para repetir IE4aG para concluir o resultado.

Legenda:
Processo
Finalizador
representar infeco pelo HIV-2, reao falso positivo do teste de triagem ou indicar infeco em um indivduo com carga viral abaixo do limite de deteco. A confirmao do
diagnstico desses indivduos deve ser realizada com um teste sorolgico complementar do
tipo western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR). Este fluxograma permite
o diagnstico mais precoce da infeco pelo HIV.
Fluxograma 4 Triagem com imunoensaio de 3 gerao e

teste molecular como teste complementar/confirmatrio
O Fluxograma 4 (Figura 6) utiliza um imunoensaio de 3 gerao (IE3G) como teste
de triagem e oferece a opo de utilizar um teste molecular como teste complementar/confirmatrio para amostras reagentes na triagem. Os fluxogramas 3 e 4 diferem na gerao do
imunoensaio utilizado na etapa inicial. A confirmao do diagnstico do indivduo deve ser
realizada com um teste sorolgico complementar do tipo WB, IB ou IBR.
Fluxograma 5 Triagem com imunoensaio de 3 gerao e western blot

(WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste complementar
O Fluxograma 5 (Figura 7) oferece a opo de utilizar um imunoensaio de 3 gerao
como teste de triagem e um teste sorolgico complementar do tipo WB, IB ou IBR para
amostras reagentes na triagem.
278
Figura 6 Fluxograma 4: Imunoensaio de 3a gerao (IE3aG) seguido de teste molecular

Amostra
(soro ou plasma)
Realizar IE3aG
(T1)
Resultado
reagente?
Sim
Amostra no
reagente para HIVa
No
Realizar teste WB,

IB ou IBR (T3)
Sim
Realizar teste
molecular (T2)
Resultado
5.000
cpias/ml?
Resultado no
reagente?
No
Sim
Amostra reagente
para HIVb
Resultado
reagente?
No
Resultado
indeterminadoa
Sim
Amostra no
reagente para HIVa
Sim
b
Coletar segunda amostra para repetir para repetir IE3aG para concluir o resultado.
a
Legenda:
Processo
Finalizador
Figura 7 Fluxograma 5: Imunoensaio de 3a gerao (IE3aG) e western blot (WB),

imunoblot (IB) ou imonublot rpido (IBR) como teste complementar
Amostra
(soro ou plasma)
Realizar IE3aG
(T1)
Resultado
reagente?
No
Amostra no
reagente para HIVa
No
Realizar teste
molecular
Sim
Realizar teste WB, IB
ou IBR (T3)
Resultado
reagente?
No
Amostra indeterminada
para HIVb
No
para HIVb
Sim
Sim
Resultado
5.000
cpias/mL?
Amostra reagente para HIVc

Sim
b
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
c
Coletar uma segunda amostra para repetir para repetir IE de 3aG para concluir o resultado.
a

Legenda:
Processo
Finalizador
279
Fluxograma 6 Triagem com imunoensaio de 4 gerao e western blot

(WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste complementar
O Fluxograma 6 (Figura 8) indica um imunoensaio de 4 gerao (IE4aG) como teste
de triagem e um WB. IB ou IBR como teste complementar, para amostras reagentes na
triagem. Esta combinao de testes a que mais possibilita a ocorrncia de resultados discrepantes quando a amostra for proveniente de indivduo com infeco recente. Para minimizar este problema, quando possvel, recomenda-se que seja realizado um teste molecular
nas amostras que apresentarem resultado indeterminado entre IE4aG e WB, IB ou IBR.
Fase aguda a sorologia para a infeco pelo HIV geralmente negativa. O diagnstico diferencial realizado com doenas virais ou no virais exantemticas agudas, a exemplo de mononucleose.
Fase sintomtica o diagnstico diferencial realizado com meningites bacterianas, afeces do sistema nervoso central e pneumonias, entre outras doenas.
Figura 8 Fluxograma 6: Imunoensaio de 4a gerao (IE4aG) e western blot (WB),
imunoblot (IB) ou imonublot rpido (IBR) como teste complementar
Amostra
(soro ou plasma)
Realizar IE4aG
(T1)
Resultado
reagente?
No
Amostra no reagente para HIVa
Sim
Realizar teste WB,
IB ou IBR (T2)
Resultado
reagente?
No
Realizar teste molecular

(T3)
Sim
Resultado
5.000
cpias/mL?
Resultado reagente para HIVb
No
para HIVc
Sim
a
b
c
Coletar uma segunda amostra para repetir para repetir IE de 4aG para concluir o resultado.
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.

Legenda:
280
Processo
Finalizador
Tratamento
Os objetivos do tratamento so melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida,
pela reduo da carga viral e reconstituio do sistema imunolgico. O documento Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos
(2013) introduz uma nova poltica de Tratamento como Preveno (TasP, da sigla em ingls
Treatment as Prevention), que oferece a todos os pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo aps a confirmao do diagnstico. Essa medida, alm de melhorar a qualidade
de vida das pessoas diagnosticadas, reduz a probabilidade de transmisso do vrus.
Outras informaes tambm podem ser encontradas no documento Protocolo clnico e
diretrizes teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes (2014).
Na primeira metade da dcada de 1980, a epidemia de HIV/aids manteve-se basicamente restrita s regies metropolitanas do Sudeste e Sul do pas. As principais vias de
transmisso eram: sexual, entre gays e outros HSH; sangunea, por transfuso de sangue e
hemoderivados; e pelo uso de drogas injetveis mediante o compartilhamento de seringas.
Nesse perodo, a velocidade de crescimento da incidncia e as taxas de mortalidade eram
elevadas, e a estrutura assistencial para a aids encontrava-se em fase de implantao e implementao, tendo sido priorizadas medidas dirigidas melhoria da qualidade e controle do sangue e seus derivados. Como consequncia imediata dessas medidas, observou-se
uma diminuio drstica de casos de aids entre hemoflicos e transfundidos.
Nos ltimos anos da dcada de 1980 e incio dos anos 1990, a epidemia assumiu outro
perfil. A transmisso heterossexual passou a ser a principal via de transmisso do HIV
e apresenta tendncia de crescimento em anos recentes, acompanhada de uma expressiva participao das mulheres na dinmica da epidemia. Observou-se ainda, na dcada de
1990, um processo de interiorizao e pauperizao da epidemia, que, tendo se iniciado nos
estratos sociais de maior escolaridade, avanou nos de menor escolaridade.
De acordo com parmetros estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS), a epidemia de HIV/aids no pas concentrada, ou seja, apresenta taxa de prevalncia da infeco pelo
HIV menor que 1% entre parturientes residentes em reas urbanas e maior que 5% em subgrupos
populacionais sob maior risco para infeco pelo HIV, sendo de 5,9% entre usurios de drogas
ilcitas, de 10,5% entre gays e outros HSH e de 4,9% entre mulheres profissionais do sexo. A taxa
de prevalncia da infeco pelo HIV, no pas, na populao de 15 a 49 anos, mantm-se estvel em
aproximadamente 0,6% desde 2004, sendo 0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens.
Dados mostram que gays e outros HSH, diagnosticados com aids e que fazem parte da
subcategoria de exposio bissexual, podem servir de ponte da infeco para mulheres.
Outra populao que deve ser mencionada, por tambm desempenhar um papel de ponte
de disseminao do HIV na populao geral, so as pessoas que usam drogas.
Os dados epidemiolgicos referentes ao HIV e aids no Brasil podem ser encontrados
na pgina <www.aids.gov.br>.
281
No Brasil, desde os anos de 1980, a vigilncia epidemiolgica da aids baseada na
notificao compulsria de casos.
A notificao compulsria da infeco pelo HIV permite caracterizar e monitorar tendncias, perfil epidemiolgico, riscos e vulnerabilidades na populao infectada, com vistas
a aprimorar a poltica pblica de enfrentamento da epidemia.
A vigilncia da infeco pelo HIV e da aids est baseada num modelo de vigilncia dos
eventos: infeco pelo HIV, adoecimento (aids), e bito, por meio de sistemas de informao de rotina e de estudos seccionais e longitudinais.
A vigilncia epidemiolgica do HIV e da aids baseia-se em dados fornecidos pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), e em registros de bitos, do Sistema
de Informaes sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais
(Siscel) e Sistema de Controle Logstico de Medicamentos (Siclom).
Objetivo
Monitorar o comportamento do HIV/aids e seus fatores condicionantes e determinantes,
com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e avaliar o seu impacto.
Definio de caso
Definio de caso de infeco pelo HIV em indivduos com menos de 13 anos de idade
todo indivduo diagnosticado com infeco pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes.
- Para indivduos com idade igual ou inferior a 18 meses checar a publicao
Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em
crianas e adolescentes (2014).
- Para indivduos com idade superior a 18 meses e inferior a 13 anos checar
Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013 e Manual Tcnico para o
Diagnstico da Infeco pelo HIV.
Definio de caso de infeco pelo HIV em indivduos com 13 anos ou mais de
idade todo indivduo com 13 anos ou mais de idade diagnosticado com infeco
pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes no Manual Tcnico para o Diagnstico
da Infeco pelo HIV, de acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro
de 2013 (Figuras 3, 4, 5, 6 e 7 deste texto).
Critrio excepcional bito todo bito com meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito e investigao epidemiolgica inconclusiva.
Nos quadros 1, 2, 3, 4, 5 e 6 so apresentados critrios e informaes que auxiliam na
definio de casos de aids para fins de vigilncia epdemiolgica.
282
Quadro 1 Critrios de definio de casos de aids em indivduos com 13 anos de

idade ou mais
1. Critrio CDC adaptado Reviso 2013
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido) ou virolgico, normatizados
pelo Ministrio da Sade
+
Evidncia de imunodeficincia: diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de aids
(Quadro 2)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+<350clulas/mm3
2. Critrio Rio de Janeiro/Caracas
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio, e teste rpido) ou virolgico, normatizados
pelo Ministrio da Sadea
+
Somatrio de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doenas (Quadro 3)
3. Critrio excepcional bitob
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum campo da Declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio, e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o item Diagnstico da infeco pelo HIV na Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013.
a
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja, tenha
evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
b
Quadro 2 Doenas indicativas de aids: diagnsticos definitivo e/ou presuntivo

Diagnstico definitivo
Diagnstico presuntivo
Candidose de traqueia, brnquios ou pulmes
Candidose do esfago
Cncer cervical invasivo
Citomegalovirose sistmica (em qualquer outro

local, exceto fgado, bao e linfonodos)
Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar
Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer rgos e no exclusivamente
nos pulmes ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um desses rgos associado a
qualquer outra localizao)
Retinite por citomegalovrus

Herpes simples mucocutneo (perodo superior
a 1 ms)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Isosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Toxoplasmose cerebral
Linfoma primrio do crebro (em qualquer idade)
Micobacteriose disseminada (exceto tuberculose

ou hansenase em rgos outros que no os
pulmes, pele ou linfonodos cervicais ou hilares;
ou em um desses rgos associado a qualquer
outra localizao).
Linfoma no-Hodgkin de clulas B (fentipo imunolgico desconhecido) e outros

linfomas dos seguintes tipos histolgicos: linfoma maligno de clulas grandes ou
pequenas no clivadas (tipo Burkitt ou no-Burkitt) e linfoma maligno imunoblstico
sem outra especificao (termos anlogos: sarcoma imunoblstico, linfoma maligno de
clulas grandes ou linfoma imunoblstico)
Sepse recorrente por Salmonella (no tifoide)
Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)
283
Quadro 3 Escala com a pontuao para cada sinal, sintoma ou doena do Critrio
Rio de Janeiro/Caracas
Escala de sinais, sintomas ou doenas
Sinais/sintomas/
doenas
Anemia e/ou
linfopenia e/ou
trombocitopenia
Descrio
Pontos
Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e 25% em mulheres; ou hemoglobina

inferior a 6,8mmol/L (menos de 11,0g/dL) em homens e inferior a 6,2mmol/L (menos de 10g/
dL) em mulheres
Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos inferior a 1 x 109/L (menos de 1.000 clulas/mm3)

Trombocitopenia: contagem de plaquetas inferior a 100 x 109/L (menos de 100.000 clulas/mm3)
Astenia
Por um perodo igual ou superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica
Caquexia
Perda de peso involuntria superior a 10% do peso habitual do paciente com ou sem
emaciao, excluda a tuberculose como causa bsica
Dermatite
persistente
Leses eczematosas localizadas ou generalizadas de evoluo crnica, leses

papulovesiculosas disseminadas sem etiologia definida ou micoses superficiais de evoluo
crnica resistentes ao tratamento habitual
Diarreia
Constante ou intermitente, por um perodo igual ou superior a 1 ms
Febre
Igual ou superior a 38C, de forma constante ou intermitente, por um perodo igual ou

superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica
Linfadenopatia
Maior ou igual a 1cm, acometendo dois ou mais stios extrainguinais, por um perodo igual
ou superior a 1 ms
Tosse
Tosse persistente associada ou no a qualquer pneumonia (exceto tuberculose) ou

pneumonite, determinadas radiologicamente ou por qualquer outro mtodo diagnstico
Candidose oral ou
leucoplasia pilosa
Candidose oral: inspeo macroscpica de placas brancas removveis em base eritematosa

ou pela inspeo microscpica de material obtido da mucosa oral com achados
caractersticos
Leucoplasia pilosa: placas brancas no removveis na lngua
284
Disfuno do
sistema nervoso
central
Confuso mental, demncia, diminuio do nvel de conscincia, convulses, encefalite,

meningites de qualquer etiologia conhecida (exceto a por Cryptococcus neoformans) ou
desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares anormais, excludas as disfunes originadas
por causas externas
Herpes-zster em
indivduo com at
60 anos de idade
Leses dermatolgicas em diferentes fases de evoluo, precedidas e/ou acompanhadas por

dor, acometendo um ou mais dermtomos
Tuberculose
pulmonar, pleural
ou de linfonodos
localizados numa
nica regio
Tuberculose de linfonodos com localizao nica, pleural, pulmonar no especificada ou

cavitria diagnosticada por padro radiolgico especfico, inspeo microscpica (histologia
ou citologia), cultura ou deteco de antgeno em material obtido diretamente do tecido
afetado ou de fluidos desse tecido
Outras formas de
tuberculose
Tuberculose de linfonodos localizados em mais de uma cadeia, disseminada, atpica ou

extrapulmonar diagnosticada por padro radiolgico especfico (miliar, infiltrado intersticial,
no cavitrio) e/ou inspeo microscpica (histologia ou citologia), pesquisa direta, cultura
ou deteco de antgeno em material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos
desse tecido
10
Sarcoma de
Kaposi
Diagnstico definitivo (inspeo microscpica: histologia ou citologia) ou presuntivo

(reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes e/ou placas eritematosas/violceas
caractersticas na pele e/ou mucosas)
10
Quadro 4 Critrios de definio de casos de aids em crianas menores de 13 anos

de idade
1. Critrio CDC adaptado Reviso 2013
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido) ou virolgico, normatizados
pelo Ministrio da Sadea de acordo com idade atual da crianab
+
Diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de imunodeficincia de carter moderado ou grave (Quadro 5)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual da criana (Quadro 6)
Critrio excepcional bitoc
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum campo da Declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o documento Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV.
a
Suplemento I da publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV (2010).
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja, tenha
evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
c
Quadro 5 Doenas, sinais ou sintomas indicativos de imunodeficincia em crianas

menores de 13 anos de idade, diagnosticadas por mtodo definitivo (d) e presuntivoa
Carter leve
Aumento crnico
da partida
Dermatite
persistente
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Linfadenopatia
(0,5cm em mais
de dois stios)
Infeces
persistentes
ou recorrentes
de vias areas
superiores (otite
mdia e sinusite)
Carter moderado
Carter grave
Anemia por mais de 30 dias (d)

Candidose oral (d)
Diarreia recorrente ou crnica (d)
Febre persistente (superior a 1 ms) (d)
Gengivo-estomatite herptica recorrente
Hepatite (d)
Herpes simples em brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal (antes de 1 ms de
idade) (d)
Herpes-zster (d)
Infeco por citomegalovrus (antes de 1
ms de idade) (d)
Leiomiossarcoma (d)
Linfopenia (por mais de 30 dias) (d)
Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse
Miorcardiopatia (d)
Nefropatia
Nocardiose (d)
Pneumonia linfoide intersticial
Toxoplamose (antes de 1 ms de idade)
Trombocitopenia
Tuberculose pulmonar
Varicela disseminada
Candidose do esfago, traqueia (d), brnquios (d) ou pulmo (d)

Citomegalovirose, exceto fgado, bao ou linfonodos (maiores que 1 ms
de idade) (d)
Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar
Criptococose extrapulmonar (d)
Criptosporidiose (com diarreia por um perodo superior a 1ms) (d)
Encefalopatia (determinada pelo HIV)
Herpes simples em brnquios, pulmes ou trato gastrointestinal (d)
Herpes simples mucocutneo (perodo superior a 1 ms, em crianas
com mais de 1 ms de idade)
Histoplasmose disseminada (d)
Infeces bacterianas graves, mltiplas ou recorrentes (d)
Isosporidiose intestinal crnica (d)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Linfoma de no-Hodgkin de clulas B e outros linfomas dos tipos
histolgicos, linfoma maligno de clulas grandes ou clivadas (Burkitt ou
no-Burkitt), ou linfoma malignoimunoblstico sem outra especificao (d)
Linfoma primrio do crebro (d)
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Micobacteriose disseminada (exceto tuberculose e hansenase e no em
pulmes, pele, linfonodos cervicais/hilares)
Sarcoma de Kaposi
Sepse recorrente por Salmonella (no tifoide) (d)
Sndrome de emaciao
Toxoplasmose cerebral (em crianas com mais de 1 ms de idade)
Tuberculose disseminada ou extrapulmonar
A definio da gravidade das doenas, sinais e/ou sintomas corresponde s categorias da classificao clnica do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC, 1994).
a
285
Quadro 6 Contagem de linfcitos T CD4+ de acordo com a idade da criana

Faixa etria
Contagem de linfcitos T CD4+ (% do total de linfcitos)
<12 meses
<1.500 clulas por mm3 (<25%)
De 1 a 5 anos
<1.000 clulas por mm3 (<25%)
De 6 a 12 anos
<500 clulas por mm3 (<25%)
Definio de casos de gestante/parturiente/purpera com HIV

Toda mulher em que for detectada a infeco por HIV, ou aquela que j tenha o diagnstico confirmado de HIV ou aids, no momento da gestao, parto, ou puerprio.
Definio de casos de criana exposta ao HIV
Toda criana nascida de me infectada, ou que tenha sido amamentada por mulher
infectada pelo HIV.
Notificao
A notificao de doenas constantes da Lista Nacional de Notificao Compulsria de
doenas, agravos e eventos de sade pblica obrigatria aos mdicos e outros profissionais
de sade que atuam na assistncia ao paciente, em conformidade com os Arts. 7 e 8 da Lei
n 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A infeco pelo HIV est includa na Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, alm dos casos de aids, gestantes/parturientes/purperas com HIV e de crianas expostas.
A notificao registrada no Sinan mediante o preenchimento das seguintes fichas:
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes com 13 anos ou mais;
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes Menores de 13 anos;
Ficha de Notificao/Investigao de Criana Exposta ao HIV; e
Ficha de Investigao de Gestante HIV+, utilizada para notificar casos de gestante,
parturiente e purpera.
Investigao
Para a investigao de casos de infeco pelo HIV/aids indispensvel o preenchimento de todos os campos das fichas do Sinan.
As informaes a serem coletadas durante a investigao incluem dados gerais do indivduo e do local de notificao do caso, antecedentes epidemiolgicos com nfase nos
comportamentos e vulnerabilidades, dados de laboratrio, e outros dados relacionados ao
critrio de definio de caso, ao tratamento e evoluo do caso. Para a investigao de
casos em crianas menores de 13 anos de idade, coletar os antecedentes epidemiolgicos da
me do indivduo.
Para a investigao de casos de HIV em gestante/parturiente/purpera com HIV e
criana exposta ao HIV, alm dos dados gerais da gestante/parturiente/purpera e do local
286
de notificao do caso, coletar os antecedentes epidemiolgicos da me da criana exposta

relacionados ao pr-natal e ao parto. Da criana exposta ao HIV devem ser coletados dados
gerais e outras informaes relacionadas profilaxia com antirretrovirais, diagnstico da
infeco e sua evoluo.
Para a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, cuja investigao demanda o levantamento de dados comportamentais, da maior importncia a garantia do sigilo das informaes.
Quando houver suspeita de transmisso por transfuso de sangue e hemoderivados,
necessria uma investigao conjunta com a Vigilncia Sanitria, que inclui o rastreamento
da bolsa de sangue e hemoderivados e a identificao de doadores e outros receptores, para
a confirmao ou no dessa via de transmisso, impedindo a ocorrncia de novos casos.

Objetivos
Desencadear a investigao das fontes de infeco e transmisso comuns.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso por meio das aes de
preveno.
Evitar a disseminao da doena.
Prevenir a evoluo para formas mais graves da doena.
Estratgias
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sexual
Tendo em vista que o maior nmero de indivduos com HIV/aids no pas apresenta,
como principal via de transmisso, a sexual, priorizam-se aes que enfatizem estratgia da
preveno combinada, que entendida como o uso simultneo de diferentes abordagens de
preveno (biomdica, comportamental e socioestrutural), que operam em mltiplos nveis
(individual, parcerias/relacionamentos, comunitrio e social) para responder a necessidades especficas de determinados pblicos e de determinadas formas de transmisso do HIV.
Embora a preveno combinada se caracterize pelo conjunto das trs categorias de interveno, consideradas numa lgica complementar, importante conceituar cada uma delas.
Intervenes profilticas voltadas reduo do risco de exposio, de transmisso ou
de infeco pelo HIV podem ser classificadas como intervenes clssicas, ou seja, que
possuem evidncia cientfica e so essencialmente relacionadas a mtodos de barreira fsica
ao vrus (preservativos masculino e feminino), consideradas e adotadas desde o incio do
combate epidemia. Podem tambm ser classificadas como novas tecnologias de preveno, isto , intervenes inovadoras no campo cientfico (profilaxia ps-exposio PeP ,
profilaxia pr-exposio PreP e tratamento para todos).
As estratgias de interveno comportamental buscam incentivar mudanas de comportamento que contribuam para a reduo do risco e da vulnerabilidade do HIV, em nvel
individual, relacional, comunitrio e social. Envolvem, fundamentalmente, instrumentos e
abordagens de informao, educao e comunicao.
287
As intervenes estruturais integram um conjunto de fatores e condies ambientais que influenciam diretamente as percepes, comportamentos e, consequentemente, a prpria sade dos indivduos. Essa abordagem ampliada do que so fatores e condies estruturais inclui caractersticas do ambiente fsico, social, cultural, econmico
e poltico. No contexto de HIV/aids so atividades destinadas a alterar caractersticas
estruturais especficas, como legislaes e normativas, relacionadas diretamente s pessoas que vivem com HIV/aids ou populaes-chave, alm das questes que envolvem
estigma e discriminao. O principal objetivo das intervenes estruturais criar um
ambiente favorvel para que intervenes biomdicas e comportamentais se consolidem como prtica de sade.
Entre as intervenes biomdicas disponibilizadas no Brasil, destacam-se:
distribuio de preservativos masculinos e femininos;
distribuio de gel lubrificante;
oferta de testagem voluntria;
preveno e manejo das IST;
preveno e manejo de coinfeces e comorbidades;
preveno da transmisso vertical do HIV;
tratamento para todos;
PeP;
PreP.
Medidas a serem adotadas para preveno
da transmisso ps-exposio ao HIV
A quimioprofilaxia antirretroviral est recomendada em todos os casos de exposio
de risco infeco pelo HIV. Todas as informaes a respeito podem ser obtidas no Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para profilaxia antirretroviral ps-exposio de risco
infeco pelo HIV (2015).
Para situaes especficas de violncia sexual, as informaes constam da norma tcnica:
Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes.
Para situaes especficas relacionadas exposio ocupacional, as informaes esto
disponveis no documento Recomendaes para atendimento e acompanhamento de
exposio ocupacional material biolgico: HIV e hepatites B e C (2009).
Medidas a serem adotadas em gestante/parturiente/purpera
com HIV e criana exposta

Devem ter incio no pr-natal, quando se esclarece gestante sobre os benefcios do
diagnstico precoce do HIV. Nesse sentido, os servios de pr-natal e de sade da mulher
devem disponibilizar o acesso ao teste anti-HIV e promover aes de aconselhamento.
288
Preveno da transmisso materno-infantil do HIV

Vrios so os fatores associados ao aumento do risco de transmisso do HIV, de me para filho:
virais (carga viral, gentipo e fentipo viral e resistncia viral);
maternos (estado clnico e imunolgico, presena de IST e outras coinfeces, estado nutricional);
obsttricos (durao de ruptura das membranas amniticas, via do parto, presena
de hemorragia intraparto);
inerentes ao recm-nascido (prematuridade, baixo peso ao nascer);
aleitamento materno as mulheres portadoras do HIV devem ser aconselhadas a
no amamentar e a lactao dever ser inibida; o aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher) contraindicado.
As normas preconizadas para assistncia ao pr-natal e ao parto encontram-se disponveis no Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para preveno da transmisso
vertical de HIV, sfilis e hepatites virais (2015).
Investigao em criana exposta
Para a investigao da criana exposta, deve-se estar atento para os aspectos a seguir.
Dados de identificao e residncia da gestante/parturiente/purpera/nutriz da
criana exposta.
Identificao da evidncia laboratorial e informao sobre o momento em que
foi realizada a coleta do material, no qual se evidenciou a infeco pelo HIV, na
gestante/parturiente/purpera/nutriz da criana exposta (considerar o primeiro
resultado reagente).
Avaliao do protocolo da profilaxia no pr-natal registrar o momento em que foi
iniciado o pr-natal, se a gestante anteriormente gravidez j atendia ao critrio de
definio de caso de aids, se foi indicada profilaxia e se no foi feita.
Avaliao do protocolo da profilaxia no parto informar sobre o uso da profilaxia
no pr-natal, verificar as condies clnicas da gestante no momento do parto, fazer
uso da profilaxia no parto e iniciar a profilaxia na criana.
Avaliao do protocolo da profilaxia na criana e acompanhamento anotar os
dados de identificao da criana (nome, data de nascimento e sexo), a exposio
ao aleitamento materno ou cruzado, a concluso ou no da profilaxia e diagnstico
laboratorial (carga viral e sorologia).
Dever ser registrada a ocorrncia de bito relacionado aids.
Encerramento de caso o caso encerrado com a confirmao do status sorolgico
da criana em at 18 meses:
- infectado quando existirem dois resultados de cargas virais detectveis ou sorologia reagente aps os 18 meses de vida;
- no infectado quando existirem dois resultados de cargas virais indetectveis
ou sorologia no reagente aos 18 meses de vida;
- indeterminado quando os resultados laboratoriais forem inconclusivos;
289
- perda de seguimento quando o servio perde contato com a criana, antes da

concluso do diagnstico laboratorial;
- bito quando ocorrido durante o perodo de acompanhamento, antes da definio do status viral ou sorolgico da criana, independentemente de se esse
bito estava relacionado aids ou no.
Profilaxia da transmisso vertical
As gestantes portadoras do HIV devero iniciar a profilaxia da transmisso vertical a
partir da 14 semana, com terapia antirretroviral tripla. Para consultar as normas tcnicas
de profilaxia, ver a publicao Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para preveno da
transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais (2015).
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso
em pessoas que usam lcool e outras drogas
Todas as intervenes dirigidas s pessoas que usam lcool e outras drogas seguem os princpios da reduo de danos. Recomenda-se desenvolver aes e estratgias de promoo da sade, cidadania, protagonismo e cuidado integral, no sentido de construir estratgias de cuidado
individualizadas e que considerem o grau de risco de transmisso e de adoecimento. Alm disso,
deve-se promover a vinculao das pessoas aos servios de sade, conforme cada necessidade.
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sangunea
Injees e instrumentos perfurocortantes recomendaes especficas devem ser
seguidas, durante a realizao de procedimentos que envolvam a manipulao de
material perfurocortante:
- mxima ateno durante a realizao dos procedimentos;
- jamais utilizar os dedos como anteparo, durante a realizao de procedimentos
que envolvam materiais perfurocortantes;
- as agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da
seringa com as mos;
- no utilizar agulhas para fixar papis;
- todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre
outros), mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes perfurao;
- os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos
acima do limite de dois teros de sua capacidade total e devem ser colocados
sempre prximos do local onde realizado o procedimento.
Transfuso de sangue e hemoderivados todo doador de sangue dever ser
cuidadosamente triado, afastando aqueles em risco de infeco pelo HIV. Todo
sangue aceito para ser transfundido dever ser, obrigatoriamente, testado para
deteco de anticorpos anti-HIV. Essas medidas aumentam a segurana da transfuso
de sangue, mas no eliminam totalmente o risco, em virtude do perodo de janela
290
imunolgica. A conscientizao dos doadores, no sentido de autoavaliarem os

riscos de infeco pelo HIV a que porventura tenham sido expostos, constitui-se na
melhor medida de preveno da transmisso do HIV por essa via.
Doao de smen e rgos a transmisso do HIV pela doao de rgos ou smen deve ser prevenida pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores.
Oferta da vacina papilomavrus humano 6, 11, 16 e 18
(recombinante) - vacina HPV quadrivalente
Considerando que as neoplasias anogenitais e as leses intraepiteliais decorrentes do
HPV ocorrem com mais frequncia em pacientes portadores de HIV e de aids, a vacina
HPV foi incorporada para o pblico alvo mulheres de 9 a 26 anos, 11 meses e 29 dias de
idade vivendo com HIV, uma vez que estudos apontam que o cncer cervical tem cinco vezes mais probabilidade de se desenvolver em mulheres HIV positivas do que na populao
geral. Portanto, esse grupo dever ser vacinado de maneira diferenciada: meninas, adolescentes e mulheres de 9 a 26 anos de idade vivendo com HIV devero receber a vacina com
intervalo de doses de 0, 2 e 6 meses, independentemente de CD4+ e preferencialmente em
terapia antirretroviral.
A vacinao deste grupo passa a ser realizada em todos os postos de vacinao, nos
Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e nos Centros de Ateno
Especializado (SAE) que possuem sala de vacina. Para isto, necesrio apresentar prescrio mdica para mulheres vivendo com HIV no ato da vacinao. muito importante
que as meninas entre 11 e 13 anos j contempladas na rotina de vacinao tambm recebam
as trs doses neste esquema vacinal indicado. Caso elas j tenham recebido as duas doses no
esquema estendido (zero e seis meses), ser indicada a terceira dose no intervalo mnimo de
quatro meses aps segunda dose.
As aes de educao em sade para preveno do HIV/aids so orientadas a partir de
avaliao das tendncias e caractersticas da epidemia, em cada local, e das condies econmicas, sociais e culturais dos grupos mais afetados. Pautam-se pelas intervenes voltadas, prioritria, mas no exclusivamente, para populaes-chave, tais como profissionais do
sexo, pessoas que usam drogas, gays e outros HSH, travestis, transexuais, jovens e pessoas
que vivem e convivem com o HIV/aids.
Bibliografia
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e prticas de risco relacionadas s infeces sexualmente transmissveis entre usurios
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293
Hepatites Virais
Hepatites Virais
CID 10: B15 B19.9
Descrio
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes vrus hepatotrpicos que
apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. Possuem
distribuio universal e so observadas diferenas regionais de acordo com o agente etiolgico.
Sinonmia
Tiria; amarelo.
Agentes etiolgicos
Os mais relevantes so os vrus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV).
Esses vrus pertencem, respectivamente, s seguintes famlias: Picornaviridae, Hepadnaviridae, Flaviviridae, Deltaviridae e Hepeviridae.
Reservatrio
O homem o reservatrio de maior importncia epidemiolgica. Na hepatite E, estudos mostram que sunos, roedores e aves tambm podem ser reservatrios.
Modo de transmisso
As hepatites virais A e E so transmitidas pela via fecal-oral e esto relacionadas s
condies de saneamento bsico, higiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos.
As hepatites virais B, C e D so transmitidas pelo sangue (via parenteral, percutnea
e vertical), esperma e secreo vaginal (via sexual). A transmisso pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados, como lminas de barbear e de depilar, escovas de
dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e
para confeco de tatuagens, materiais para escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack). Pode ocorrer
a transmisso tambm em acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos
cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso, endoscopia, entre outros, quando as
normas de biossegurana no so aplicadas.
A transmisso vertical pode ocorrer no momento do parto. O risco maior para hepatite B, ocorrendo em 70 a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicao viral. Na hepatite C, a transmisso vertical menis frequente. Para mais informaes sobre transmisso
vertical, consultar Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para preveno da transmisso
vertical de HIV, sfilis e hepatites virais (2015).
Perodo de incubao
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
294
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
Quadro 1 Principais caractersticas dos vrus que causam a hepatite
Agentes
etiolgicos
Vrus da
hepatite A
(HAV)
Vrus da
hepatite B
(HBV)
Genomas
RNA
Modos de
transmisso
Fecal-oral
Sexual
DNA
Parenteral
Percutnea
Vertical
Vrus da
hepatite C
(HCV)
Perodo de
incubao
15-45 dias
(mdia de 30 dias)
30-180 dias
(mdia de 60 a 90
dias)
Sexual
RNA
Parenteral
15-150 dias
Percutnea
(mdia de 50 dias)
Vertical
Vrus da
hepatite D
(HDV)
Sexual
RNA
Parenteral
Percutnea
Vertical
Vrus da
hepatite E
(HEV)
RNA
Fecal-oral
30-180 dias
Esse perodo
menor na
superinfeco
14-60 dias
(mdia de 42 dias)
Perodo de
transmissibilidade
Duas semanas antes do incio
dos sintomas at o final da 2
semana da doena
De duas a 3 semanas antes
dos primeiros sintomas, se
mantendo enquanto o HBsAg
estiver detectvel. O portador
crnico pode transmitir o HBV
durante vrios anos
Uma semana antes do
incio dos sintomas, se
mantendo enquanto o
paciente apresentar HCV-RNA
detectvel
Na superinfeco, de duas a 3
semanas antes dos primeiros
sintomas, se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectvel. Na coinfeco,
uma semana antes do incio
dos sintomas, e se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectvel
Duas semanas antes do incio
dos sintomas at o final da 2
semana da doena
No caso da hepatite B, os pacientes com HBeAg (marcador de replicao viral)

reagente tm maior risco de transmisso do HBV do que pacientes HBeAg no
reagentes.
Na hepatite C, a presena do HCV-RNA, que determina a condio de viremia do
HCV, indica o risco de transmisso da hepatite C. Alguns estudos indicam que a
carga viral do HCV diretamente proporcional ao risco de transmisso do vrus. Em
gestantes coinfectadas pelo HCV e HIV, a chance de transmisso vertical maior do
que em gestantes infectadas apenas pelo HCV.

A suscetibilidade varia de acordo com o agente etiolgico.
Hepatite A so suscetveis os indivduos sorologicamente negativos para o anti-HAV IgG. A imunidade duradoura e especfica e pode ser adquirida pela infeco
com o vrus ou pela vacina, sendo essas formas indistinguveis ao perfil sorolgico.
295
Hepatites Virais
Hepatite B so suscetveis os indivduos com perfil sorolgico HBsAg, anti-HBc

e anti-HBs negativos, concomitantemente. A imunidade adquirida naturalmente
estabelecida pela presena do anti-HBc e anti-HBs reagentes. Eventualmente, o anti-HBc pode ser o nico indicador da imunidade natural detectvel, pois, com o tempo, os nveis de anti-HBs podem tornar-se indetectveis. A vacina contra a hepatite
B induz formao do anti-HBs isoladamente.
Hepatite C so suscetveis os indivduos com perfil sorolgico anti-HCV negativo.
O indivduo infectado pelo vrus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um
perodo indefinido, porm esse padro no distingue se houve resoluo da infeco
ou se o indivduo tornou-se portador crnico. No existe vacina para a hepatite C.
Hepatite D (Delta) como o HDV defectivo e necessita do antgeno de superfcie
do HBV para causar infeco e se replicar, os indivduos suscetveis hepatite B
tambm o so para a hepatite D. Assim, h situaes em que os suscetveis infeco
pelo HBV com perfil sorolgico HBsAg, anti-HBc e anti-HBs negativos, concomitantemente, possuem o risco de sofrerem a infeco simultnea por ambos os vrus.
Aqueles indivduos que se encontram infectados cronicamente pelo HBV so suscetveis ao HDV. A imunidade para a hepatite D pode ser conferida indiretamente pela
vacina contra a hepatite B.
Hepatite E so suscetveis os indivduos sorologicamente negativos para o anti-HEV IgG. A infeco no confere imunidade duradoura. No existe vacina para a
hepatite E.
Manifestaes clnicas
Aps entrar em contato com o vrus, o individuo pode desenvolver hepatite aguda oligo/assintomtica ou sintomtica. Esse quadro agudo pode ocorrer na infeco por
qualquer um dos vrus e possui seus aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros 6 meses.
Hepatite aguda
Perodo prodrmico ou pr-ictrico ocorre aps o perodo de incubao do
agente etiolgico e anteriormente ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so
inespecficos: anorexia, nuseas, vmitos, diarreia ou, raramente, constipao, febre
baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, averso ao paladar e/ou olfato, mialgia,
fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular.
Fase ictrica com o aparecimento da ictercia, em geral, h diminuio dos sintomas
prodrmicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia.
Fase de convalescena segue-se ao desaparecimento da ictercia. A recuperao
completa ocorre aps algumas semanas, mas a fraqueza e o cansao podem persistir
por vrios meses.
296
Hepatite crnica
Os vrus B, C e D so os que costumam causar doena crnica (persistncia do vrus
aps 6 meses), e esta pode cursar de forma oligo/assintomtica ou sintomtica. Nesses casos, os indivduos apresentam sinais histolgicos de leso heptica (inflamao, com ou
sem fibrose) e marcadores sorolgicos ou virolgicos de replicao viral.
Indivduos com infeco crnica, que no apresentam manifestaes clnicas, com replicao viral baixa ou ausente e que no apresentam evidncias de alteraes graves histologia heptica, so considerados portadores assintomticos. Nessas situaes, a evoluo
tende a ser benigna. Contudo, eles so capazes de transmitir hepatite e tm importncia
epidemiolgica na propagao da endemia.
Hepatite fulminante
Termo utilizado para designar a insuficincia heptica aguda, caracterizada pelo surgimento de ictercia, coagulopatia e encefalopatia heptica em um intervalo de at 8 semanas.
Trata-se de uma condio rara e potencialmente fatal, cuja letalidade elevada (40 a 80%
dos casos).
Basicamente, a fisiopatologia est relacionada degenerao e necrose macia dos hepatcitos. O quadro neurolgico progride para o coma ao longo de poucos dias aps a
apresentao inicial.
Complicaes
Nos casos crnicos das hepatites B, C e D pode ocorrer cirrose heptica e suas complicaes, alm de carcinoma hepatocelular.
O risco de cronificao pelo vrus B depende da idade na qual ocorre a infeco. Em
menores de 1 ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos o risco varia entre 20 e 50%, e em adultos
de cerca de 10%. Para o vrus C, a taxa de cronificao varia entre 60 e 90%, sendo maior em
funo de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficincias, idade maior
que 40 anos). Na hepatite D, a cronicidade elevada na superinfeco, chegando a mais de
70% dos casos e menor na coinfeco, por volta de 5%.
Diagnstico
Diagnstico clnico
A anamnese do paciente fundamental para estabelecer as hipteses diagnsticas e
direcionar a pesquisa laboratorial na suspeita de hepatites virais. Deve ser realizada avaliando-se a faixa etria, a histria pregressa e a presena de fatores de risco, como o compartilhamento de acessrios no uso de drogas injetveis, inaladas ou pipadas, prtica sexual no
segura, convivncia intradomiciliar e intrainstitucional com pacientes portadores de hepatite, condies sanitrias, ambientais e de higiene, entre outros. Contudo, convm lembrar
que no possvel determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em dados
clnicos e epidemiolgicos, exceto em casos e surtos de hepatite A.
297
Hepatites Virais
Exames inespecficos
Aminotransferases (transaminases) a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanino aminotransferase (ALT/TGP) so marcadores de agresso hepatocelular. Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores at 25 a 100 vezes acima do normal,
embora alguns pacientes apresentem nveis bem mais baixos, principalmente na hepatite
C. Em geral, essas enzimas comeam a elevar-se uma semana antes do incio da ictercia
e se normalizam em cerca de 3 a 6 semanas de curso clnico da doena. Nas formas crnicas, na maioria das vezes, elas no ultrapassam 15 vezes o valor normal e, por vezes, em
indivduos assintomticos, o nico exame laboratorial sugestivo de doena heptica.
Bilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da frao no conjugada (indireta), quanto da conjugada (direta), essa ltima apresenta-se predominante. Na urina, pode ser detectada precocemente, antes
mesmo do surgimento da ictercia.
Outros exames auxiliam na avaliao da funo heptica, como: dosagem de protenas
sricas, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase (GGT), atividade de protrombina, alfafetoprotena e contagem de leuccitos e plaquetas.
Provas especficas
Com base na histria clnica e epidemiolgica, recomenda-se a pesquisa inicial dos
marcadores sorolgicos e virolgicos.
Hepatite A (Quadro 2)
- Anti-HAV IgM a presena deste marcador define o diagnstico de hepatite
aguda A. detectado a partir do 2o dia do incio dos sintomas da doena e comea a declinar aps a 2a semana, desaparecendo aps 3 meses.
- Anti-HAV IgG este marcador est presente na fase de convalescena e persiste
indefinidamente, proporcionando imunidade especfica. um importante marcador epidemiolgico por demonstrar a prevalncia de contato com o HAV em
determinada populao.
- Anti-HAV Total a expresso se refere a um teste capaz de detectar anticorpos
anti-HAV das classes IgG e IgM.
Quadro 2 Interpretao dos marcadores sorolgicos da hepatite A
Interpretao
Anti-HAV total
Anti-HAV IgM
(+)
(+)
Infeco passada/imunidade (por contato

prvio com o HAV ou por vacina)
(+)
()
Suscetvel
()
()
Hepatite aguda pelo HAV

Infeco recente
298
Hepatite B (Quadros 3 e 4)
- HBsAg (antgeno de superfcie do HBV) pode ser detectado por meio de testes rpidos ou laboratoriais. o primeiro marcador da infeco, detectvel em
torno de 30 a 45 dias aps a infeco, e pode permanecer detectvel por at 120
dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir alm de 6 meses, caracteriza a infeco crnica.
- Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do capsdeo do
HBV) um marcador de infeco recente, geralmente surge 30 dias aps o
aparecimento do HBsAg e encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco.
- Anti-HBc Total a expresso se refere a um teste capaz de detectar anticorpos
anti-HBc das classes IgG e IgM.
- Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV) quando presente nos ttulos adequados (pelo menos 10UI/mL), este marcador
confere imunidade ao HBV. O seu surgimento, normalmente, est associado
ao desaparecimento do HBsAg, funcionando como um indicador de cura e
imunidade. Est presente isoladamente em pessoas que tomaram a vacina
contra o HBV.
- HBV-DNA (DNA do HBV) o material gentico do vrus. Sua quantificao corresponde carga viral circulante no indivduo. Por ser um indicador direto da presena do vrus, pode ser usado como teste confirmatrio no
diagnstico da infeco pelo HBV. Tambm usado no acompanhamento do
tratamento da infeco.
- HBeAg antgeno da partcula e do vrus da hepatite B.
- Anti-HBe anticorpo especfico contra o antgeno e do vrus da hepatite B.
Quadro 3 Interpretao e conduta frente aos marcadores sorolgicos para
triagem de hepatite B
Interpretao/conduta
Incio de fase aguda
Necessrio repetir sorologia aps 30 dias
Hepatite aguda ou crnica
Solicitar anti-HBc IgM
Cura (desaparecimento do HBsAg)
Solicitar Anti-HBs
HBsAg
Anti-HBc total
(+)
()
(+)
(+)
()
(+)
()
()
Suscetvel
Indicar vacina ou pedir anti-HBs para confirmar soroconverso,
caso a pessoa informe que j foi vacinada
299
Hepatites Virais
Quadro 4 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite B

Condio de
caso
HBsAg
Anti-HBc
total
Anti-HBc
IgM
HBeAg
Anti-HBe
Anti-HBs
Suscetvel
()
()
()
()
()
()
Perodo de
incubao
(+/)
()
()
()
()
()
Hepatite B aguda
(+)
(+)
(+)
(+/)
(+/)
()
Final da fase
aguda
()
(+)
()
()
(+)
()
Hepatite B
crnica
(+)
(+)
()
(+/)
(+/)
()
Hepatite B
curada
()
(+)
()
()
(+/)
(+)a
Imunizado por
vacinao
()
()
()
()
()
(+)
Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs no detectado por estar em baixos ttulos.
Hepatite C
- Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) pode ser detectado por meio do teste rpido ou teste sorolgico laboratorial. o marcador que indica contato
prvio com o vrus. detectado na infeco aguda ou crnica e no paciente
curado, no diferenciando, portanto, a fase da doena. Aps a infeco, esse
marcador demora de 8 a 12 semanas para ser detectado, mantendo-se reagente indefinidamente.
- HCV-RNA (RNA do HCV) utilizado para comprovar a presena do vrus.
Pode ser detectado entre uma a duas semanas aps a infeco. Quando no detectado, pode indicar a cura ou resposta sustentada ao tratamento.
Hepatite D (Quadro 5)
- Anti-HDV total determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG contra o HDV.
- HDV-RNA utilizado como marcador de replicao viral tanto na fase aguda
como na fase crnica da doena e como controle de tratamento. Pode ser detectado 14 dias aps a infeco.
Na infeco pelo vrus da hepatite D, observam-se as formas de ocorrncia a seguir:
Superinfeco portador crnico do HBV infectado pelo vrus delta.
Coinfeco infeco simultnea pelo HBV e delta em indivduo suscetvel.
300
Quadro 5 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite D

Formas
HBsAg
Anti-HBc total
Anti-HBc IgM
Anti-HDV total
Anti-HBs
Coinfeco
(+)
(+)
(+)
(+)
()
Superinfeco
(+)
(+)
()
(+)
()
Cura
()
(+)
()
(+)
(+)
Hepatite E (Quadro 6)
- Anti-HEV IgM anticorpo especfico para hepatite E em todos os indivduos
infectados recentemente. Torna-se positivo de 4 a 5 dias aps incio dos sintomas,
desaparecendo de 4 a 5 meses depois.
- Anti-HEV IgG anticorpo indicativo de infeco pelo vrus da hepatite E no
passado. Est presente na fase de convalescena e persiste indefinidamente.
- Anti-HEV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite E das classes IgM e IgG.
Quadro 6 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite E
Interpretao
Anti-HEV total
Anti-HEV IgM
(+)
(+)
Infeco passada/imunidade
(+)
()
Suscetvel
()
()
Hepatite E aguda
Infeco recente
O perfil epidemiolgico da regio e a sazonalidade orientam sobre as doenas que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. No perodo prodrmico, as principais so:
mononucleose infecciosa (causada pelo vrus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovirose e outras viroses, nas quais, geralmente, o aumento das aminotransferases no ultrapassa
500UI/L. No perodo ictrico, devem-se considerar: leptospirose, febre amarela, malria e
dengue hemorrgica. H, tambm, outros tipos de hepatite, como: hepatite alcolica, medicamentosa, autoimune ou transinfecciosa (acompanha infeces generalizadas, como
sepse). As ictercias hemolticas (como anemia falciforme) e a colestase extra-heptica por
obstruo mecnica das vias biliares (ocasionada por tumores, clculo de vias biliares, adenomegalias abdominais) tambm devem ser consideradas na definio diagnstica.
Tratamento
Hepatite aguda
No existe tratamento especfico para as formas agudas, exceto para hepatite C. Para
as demais hepatites, se necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, vmitos e
prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at a normalizao das aminotransferases. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool.
301
Hepatites Virais
Hepatite crnica
A deciso de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progresso da doena,
a probabilidade de resposta teraputica, os eventos adversos do tratamento e a presena
de comorbidades.
A forma aguda da hepatite C e as formas crnicas das hepatites B, C e D tm diretrizes
clnico-teraputicas definidas e atualizadas, e podem ser encontradas nos seguintes documentos: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite C e Coinfeces (2011);
e Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Crnica B e
Coinfeces (2010).
Prognstico
Hepatite A
Geralmente, aps 3 meses o paciente est recuperado. Apesar de no haver forma crnica da doena, h a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno
das aminotransferases em nveis elevados, por vrios meses. A forma fulminante, apesar de
rara (menos que 0,1 a 0,4% dos casos), apresenta prognstico ruim. O quadro clnico mais
intenso medida que aumenta a idade do paciente.
Hepatite B
A hepatite B aguda normalmente tem um bom prognstico, com resoluo da infeco em
cerca de 90 a 95% dos casos. Menos de 1% poder evoluir para hepatite fulminante. Cerca de 10%
persistiro HBsAg reagentes por mais de 6 meses, caracterizando a hepatite crnica. Parte dos pacientes com hepatite crnica evoluiro para cirrose e outros podero desenvolver carcinoma hepatocelular sem, necessariamente, terem apresentado cirrose heptica caso a transmisso do HBsAg
tenha sido vertical ou a infeco tenha ocorrido durante a infncia a cronificao mais comum.
Hepatite C
No curso da infeco, a cura espntanea aps a infeco aguda pelo HCV pode ocorrer em
25 a 50% dos casos. Habitualmente, a hepatite C diagnosticada em sua fase crnica. Como os sintomas so, muitas vezes, escassos e inespecficos, a doena evolui durante dcadas sem diagnstico.
Hepatite D
Na superinfeco, o ndice de cronicidade significativamente maior (70%), se comparado ao que ocorre na coinfeco (5%). Na coinfeco, pode haver uma taxa maior de
casos de hepatite fulminante. J a superinfeco determina, muitas vezes, uma evoluo
mais rpida para cirrose.
Hepatite E
No h relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes,
porm, a hepatite mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade
em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no 3 trimestre, podendo ocorrer, em
qualquer perodo da gestao, abortos e mortes intrauterinas.
302
Por representarem um problema de sade pblica no Brasil, as hepatites virais so de
notificao compulsria desde o ano de 1996. No Brasil e no mundo, o comportamento
das hepatites virais tem apresentado grandes mudanas nos ltimos anos. A melhoria das
condies de higiene e de saneamento bsico das populaes, a vacinao contra a hepatite
B e as novas tcnicas moleculares de diagnstico do vrus da hepatite C constituem fatores
importantes que se vinculam s transformaes no perfil dessas doenas.
A heterogeneidade socioeconmica, a distribuio irregular dos servios de sade, a
incorporao desigual de tecnologia avanada para diagnstico e tratamento de enfermidades so elementos importantes que devem ser considerados na avaliao do processo
endemo-epidmico das hepatites virais no Brasil.
Objetivo geral
Monitorar o comportamento das hepatites virais e seus fatores condicionantes e determinantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e
avaliar o seu impacto.
Definio de caso
Caso confirmado de hepatite A
Indivduo que apresente anti-HAV IgM reagente.
Indivduo com suspeita clnica que apresente vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite A na declarao de bito.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite sem etiologia especificada
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite A aps investigao.
Caso confirmado de hepatite B
Indivduo que apresente um ou mais dos marcadores reagentes ou exame de biologia
molecular para hepatite B, conforme listado abaixo:
- HBsAg reagente;
- anti-HBc IgM reagente;
- HBV-DNA detectvel.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite B na declarao de bito.
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite B aps investigao.
Caso confirmado de hepatite C
molecular para hepatite C, conforme listado abaixo:
303
Hepatites Virais
- anti-HCV reagente;
- HCV-RNA detectvel.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite C na declarao de bito.
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite C aps investigao.
Caso confirmado de hepatite D
Caso confirmado de hepatite B, com pelo menos um dos marcadores abaixo:
- anti-HDV total reagente;
- HDV-RNA detectvel.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite D na declarao de bito.
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite D aps investigao.
Caso confirmado de hepatite E
molecular para hepatite E, conforme listado abaixo:
- anti-HEV IgM e anti-HEV IgG reagentes;
- HEV-RNA detectvel.
Indivduo que evoluiu ao bito com meno de hepatite E na declarao de bito.
na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite E aps investigao.
Notificao
As hepatites virais so doenas de notificao compulsria regular (em at 7 dias).
Portanto, todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao das Hepatites Virais. As fichas devem ser encaminhadas ao nvel hierarquicamente
superior ou ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica municipal, regional,
estadual ou federal.
As principais fontes notificadoras so: unidades de sade, hemocentros e bancos de
sangue, clnicas de hemodilise, laboratrios, comunidade, escolas, creches, entre outras.
Alm disso, casos podem ser captados no Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM),
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sistemas de Informaes Hospitalares (SIH) e nos sistemas de informao das Vigilncias Sanitria e Ambiental.
Investigao
Objetivos
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso por meio das aes de preveno.
Prevenir a evoluo para a cronicidade da doena.
304
Estratgias
Aps a notificao de casos de hepatites virais, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica com o preenchimento da Ficha de Investigao das Hepatites Virais do
Sinan. Todos os campos devem ser preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens podem ser includos no campo observaes, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
Na investigao de casos de transmisso pessoa a pessoa ou fecal-oral, deve-se investigar se os pacientes se expuseram a possveis fontes de contaminao, particularmente de gua de uso comum e refeies coletivas.
Na investigao de casos de hepatites virais de transmisso sangunea/sexual, deve-se investigar histria de compartilhamento de objetos contaminados, como lminas de barbear
e de depilar, escovas de dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para
colocao de piercing e para confeco de tatuagens, materiais para escarificao da pele
para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack) e de acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos cirrgicos,
odontolgicos, hemodilise, transfuso (principalmente se ocorridas antes de 1993), endoscopia, entre outros, em que no se aplicaram as normas adequadas de biossegurana.
Identificar a ocorrncia da prtica de relaes sexuais desprotegidas ou abuso sexual.
importante buscar histria de comunicantes e outros casos suspeitos e/ou confirmados
de hepatite, levantando hipteses sobre como ocorreu a transmisso, para identificao
de indivduos assintomticos, preveno da disseminao da doena e possveis surtos.

Objetivo
Evitar a disseminao dos vrus das hepatites.
Estratgias
Para hepatite A ou E, aps a identificao dos primeiros casos, estabelecer medidas junto
comunidade e familiares, visando cuidados com a gua de consumo, manipulao de
alimentos e com as condies de higiene e saneamento bsico. Para casos de hepatites B,
C e D, nas situaes em que se suspeite de infeco coletiva, em servios de sade, fornecedores de sangue ou hemoderivados que no esto adotando medidas de biossegurana, investigar caso a caso, buscando a fonte da infeco. Quando observada situao de
surto, comunicar a vigilncia sanitria para a adoo de medidas cabveis.
Orientao de instituies como creches, pr-escolas e outras, para adoo de medidas rigorosas de higiene, desinfeco de objetos, bancadas e cho, utilizando-se
hipoclorito de sdio 2,5% ou gua sanitria.
Realizao de lavagem e desinfeco com hipoclorito de sdio daqueles alimentos
que so consumidos crus.
Afastamento do paciente, se necessrio, de suas atividades normais. Para casos
de hepatite A e E, essa situao deve ser reavaliada e prolongada em surtos em
instituies que abriguem crianas sem o controle esfincteriano (uso de fraldas),
onde a exposio entrica maior.
305
Hepatites Virais
Solicitao de exames no pr-natal (hepatite B).

Solicitao de sorologia para hepatites de doadores e receptores de rgos.
Para preveno de hepatites B, C e D, de transmisso sangunea e sexual, os indivduos
devem ser orientados quanto aos mecanismos de transmisso dessas doenas e ao no
compartilhamento de objetos de uso pessoal, como lminas de barbear e de depilar,
escovas de dente, materiais de manicure e pedicure. Quanto aos usurios de drogas
injetveis e inalveis, orientar o no compartilhamento de agulhas, seringas, canudos
e cachimbos. O uso de preservativos recomendado em todas as prticas sexuais.
Monitoramento de pacientes hemoflicos e usurios crnicos de hemoderivados.
Imunizao O Ministrio da Sade disponibiliza vacinas contra as hepatites A e B.
- A vacina adsorvida hepatite A (inativada) purificada indicada para vacinao
contra a infeco causada pelo HAV. Em crianas, ela tem demonstrado elevada
proteo aps uma dose. Observa-se soroconverso em 4 semanas aps a vacinao
em mais de 99% de indivduos inicialmente soronegativos, com incio aps uma
dose, paralelamente ao incio da proteo contra a doena clnica. Essa vacina est
disponvel na rede pblica para as crianas com 12 meses de idade em esquema de
dose nica. A idade mxima para sua administrao de 1 ano, 11 meses, 29 dias.
Nos CRIE, a vacina indicada em esquema diferenciado para pacientes suscetveis
hepatite A, a partir de 12 meses de idade, com hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do HCV, portadores crnicos do HBV, de coagulopatias, pacientes com HIV/aids, imunodepresso teraputica ou por doena
imunodepressora, doenas de depsito, fibrose cstica (mucoviscidose), trissomias,
candidatos a transplante de rgo slido (cadastrados em programas de transplantes), transplantados de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula
ssea), doadores de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea) cadastrados em programas de transplantes e hemoglobinopatias.
- A vacina Hepatite B (recombinante) recomendada, de forma universal, a partir do
nascimento. A aplicao da primeira dose nas primeiras 12-24 horas de vida resulta
em alta eficcia na preveno da infeco transmitida verticalmente. A vacinao de
crianas confere imunidade prolongada, persistindo mesmo com a queda de ttulo de
anticorpos que ocorre com o passar dos anos. Usualmente, no so recomendadas
doses de reforo da vacina, que por sua vez protege tambm contra infeco pelo
HDV, j que este vrus s existe em pessoas infectadas pelo HBV. A vacina administrada em esquema de trs doses. Para os recm-nascidos deve-se administrar 1 dose
ao nascer, o mais precocemente possvel, nas primeiras 24 horas, preferencialmente
nas primeiras 12 horas aps o nascimento, ainda na maternidade. Esta dose pode ser
administrada at 30 dias aps o nascimento. O de vacinao contra hepatite B deve
ser completado com a vacina penta (vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis, hepatite B [recombinante] e Haemophilus influenzae B [conjugada]), aos 2, 4 e 6 meses de
vida. As crianas que iniciam esquema vacinal a partir de 1 ms de idade at 4 anos,
11 meses e 29 dias devem receber trs doses da vacina penta, com intervalo de 60
dias entre as doses, mnimo de 30 dias. Os indivduos a partir de 5 anos de idade sem
comprovao vacinal, devem receber trs doses da vacina hepatite B com intervalo de
306
30 dias entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira
dose (0, 1 e 6 meses). Para aqueles com esquema vacinal incompleto, no reiniciar o
esquema, apenas complet-lo conforme situao encontrada. Para gestantes em qualquer faixa etria e idade gestacional recomenda-se administrar trs doses da vacina
hepatite B, considerando o histrico de vacinao anterior. Em recm-nascidos de
mes portadoras da hepatite B, administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas, podendo a imunoglobulina
ser administrada no mximo at 7 dias de vida.
Imunoglobulina a imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAB) indicada para pessoas no vacinadas, ou com esquema incompleto, aps exposio
ao vrus da hepatite B.
Os trabalhadores da sade devem obedecer s normas universais de biossegurana e imunizao contra a hepatite B.
Recm-nascidos de mes portadoras do vrus da hepatite B devem receber a 1a
dose da vacina contra hepatite B e imunoglobulina preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se estas normas forem devidamente obedecidas, a amamentao no contraindicada.
Realizao de aes de educao: alm das medidas de controle especficas para
as hepatites virais, aes de educao em sade devem ser desenvolvidas para os
profissionais de sade e para a comunidade em geral.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 7. ed.
Braslia, 2008. 372 p.
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Manual dos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais. 4. ed. Braslia, 2014. 160 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Instruo Normativa do
Calendrio Nacional de Vacinao. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para hepatite
viral C e coinfeces. Braslia, 2011. 103 p.
______. Ministrio da Sade. Protocolo clnico e ciretrizes teraputicas para o
tratamento da hepatite viral crnica B e coinfeces. Braslia, 2010. 132 p.
FOCACCIA, R. Hepatites Virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de
Infectologia. So Paulo: Atheneu, p. 286-350, 1996.
FONSECA, J. C. F. Histria natural da hepatite crnica B. Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical, [S.l.], v. 40, n. 6, p. 672-677, 2007.
HALBUR, P. G. et al. Comparative pathogenesis of infection of pigs with hepatitis
E viruses recovered from a pig and a human. Journal of Clinical Microbiology,
Washington, v. 39, n. 3, p. 918-923, 2001.
307
Sfilis Adquirida e em Gestante

CID 10 Sfilis adquirida: A53.9, CID 10 Sfilis em gestante: 098.1
Descrio
A sfilis uma infeco bacteriana sistmica, de evoluo crnica, causada pelo Treponema pallidum. Quando no tratada progride ao longo de muitos anos, sendo classificada
em sfilis primria, secundria, latente recente, latente tardia e terciria.
Sinonmia
Lues, cancro duro, lues venrea, sifilose, mal venreo.
Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio.
Modo de transmisso
Pode ser sexual, vertical ou sanguneo. A transmisso sexual a predominante. Os
stios de inoculao do T. pallidum so, em geral, os rgos genitais, podendo ocorrer
tambm manifestaes extragenitais (lbios, lngua e reas da pele com soluo de continuidade). A transmisso vertical pode ocorrer durante toda a gestao, resultando, muitas vezes, em graves danos para o feto ou para a criana.
Perodo de incubao
De 10 a 90 dias mdia de 21 dias a partir do contato sexual infectante.
A transmissibilidade da sfilis adquirida requer a presena de leses (cancro duro, condiloma plano, placas mucosas, leses midas), sendo em torno de 100%. Em gestantes, a
sfilis pode ser transmitida para o concepto (transmisso vertical) por via transplacentria,
em qualquer fase da gestao: mdia de 100% na fase primria, 90% na fase secundria e
30% na fase latente.

A suscetibilidade infeco universal e os anticorpos produzidos em infeces
anteriores no so protetores. O indivduo pode adquirir sfilis sempre que se expuser
ao T. pallidum.
308
Manifestaes clnicas
Sfilis primria caracteriza-se por apresentar no local de inoculao uma mcula
ou ppula vermelha escura que progride rapidamente para uma ulcerao denominada cancro duro. Este aumenta em tamanho (0,5 a 2,0cm) em uma a duas semanas
at a tpica leso ulcerada, indolor, com bordos endurecidos, bem delimitados, e
fundo liso e brilhante. O cancro duro geralmente nico, podendo ocorrer leses
mltiplas que diferem na aparncia clnica. Ele permanece de 2 a 6 semanas e desaparece com ou sem tratamento. Nas mulheres, a fase primria de difcil diagnstico clnico, devido ao cancro duro no causar sintomas e sua localizao ser
geralmente em parede vaginal, crvix ou perneo.
Sfilis secundria marcada pela disseminao dos treponemas pelo organismo.
Suas manifestaes duram, em mdia, entre 4 e 12 semanas. As leses so constitudas por ppulas palmo-plantares, placas mucosas, poliadenopatia generalizada, alopecia em clareira, madarose e condilomas planos. As leses dessa fase desaparecem
independentemente de tratamento, e aproximadamente 25% dos pacientes podem
apresentar recrudescimento.
Sfilis latente tem fase de durao varivel em que no se observam sinais e sintomas clnicos, sendo o diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes imunolgicos. dividida em latente recente (at 1 ano de infeco) e latente tardia (mais
de 1 ano de infeco).
Sfilis terciria os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos,
ou mais, do contgio. As leses so pobres em treponemas e podem surgir em diversos
rgos e tecidos. Entre as manifestaes mais comuns esto leses cutneo-mucosas,
que se apresentam como tubrculos ou gomas; apresentaes neurolgicas, tais como
o tabes dorsalis e demncia; doena cardiovascular sob a forma de aneurisma artico;
manifestaes sseas e articulares, como periostite, ostete gomosa ou esclerosante,
artrites, sinovites, ndulos justa-articulares, artropatia de Charcot.
Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.
Perodo toxmico
O quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simultneo de mltiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observados isolados ou simultaneamente.
Remisso
A remisso espontnea da infeco improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j
instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com
a antibioticoterapia.
309
Diagnstico
Para o diagnstico laboratorial da sfilis deve ser considerada a fase evolutiva da infeco. Podem ser utilizados os seguintes exames:
Microscopia direta pesquisa do T. pallidum em material coletado por esfregao de
leso cutneo-mucosa. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta
inadequada dos espcimes, tratamento prvio e coleta nas fases finais da evoluo
das leses, quando a quantidade de T. pallidum est muito reduzida.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
Teste no treponmico (VDRL Veneral Disease Research Laboratory, RPR
Rapid Plasma Reagin e TRUST Toluidine Red Unheated Serum Test) indicada
para o diagnstico e seguimento teraputico, devido propriedade de ser passvel
de titulao. Suas principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos
e falso-negativos. Os resultados falso-positivos podem decorrer de reaes cruzadas
com outras infeces treponmicas ou outras doenas (lpus, artrite reumatoide,
hansenase, entre outras). Os resultados falso-negativos podem ocorrer devido a
baixa sensibilidade do kit utilizado ou pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido como efeito prozona. Por esta razo, os laboratrios fazem a triagem das
amostras utilizando o soro puro e tambm o soro diludo. O ttulo indica a ltima
diluio que apresentou reatividade.
Teste treponmico (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption,
TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay e suas variaes, MHTP Micro-hemoaglutinao indireta,
Teste Rpido teste imunocromatogrfico ou de dupla migrao e EQL Eletroquimioluminescente) so testes qualitativos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico.
Os fluxogramas laboratoriais para diagnstico e acompanhamento da sfilis podem
ser consultados no Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s
pessoas com infeces sexualmente transmissveis (2015) e na Portaria no 3.242/DDAHV/
MS, de dezembro de 2011, ou outro documento que venha a substitu-la.
No indivduo infectado pelo T. pallidum, os testes treponmicos permanecem reagentes
indefinidamente, mesmo nos indivduos tratados. Os no treponmicos tendem negativao
aps o tratamento e por isso so utilizados no seguimento. No entanto, alguns indivduos podem
apresentar testes no treponmicos persistentemente reagentes, em baixas titulaes, aps o tratamento (cicatriz sorolgica). Essa baixa titulao tambm se verifica nos indivduos com sfilis
latente, por isso, na ausncia de registro de tratamento, indivduos com ttulos baixos em testes no
treponmicos devem ser tratados. O Quadro 1 resume as informaes dos testes treponmincos e
no treponmicos e as devidas condutas. Outras informaes podem ser consultadas no curso Sfilis Diagnstico laboratorial no Brasil, disponvel no Programa de Educao Distncia Telelab.
310
Quadro 1 Resultado de testes treponmicos e no treponmicos, interpretao

e conduta
Teste no
treponmico
(VDRL ou RPR)
Teste treponmico
(FTA-Abs, Elisa,
TPHA, teste rpido)
Sfilis recente ou prvia
Tratar
Provvel falso-positivo
Realizar teste treponmico

convencional
Interpretao
Conduta
Se no reagente, no tratar
Sfilis primria ou latente

previamente tratada ou
no tratada
Tratar se no tiver informao de

tratamento prvio
Ausncia de infeco ou
perodo de incubao
Em caso de suspeita clnica e/

ou epidemiolgica, solicitar nova
coleta de amostra em 30 dias
Sfilis primria cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venreo, donovanose, cncer, leishmaniose tegumentar, trauma.
Sfilis secundria farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosas, hansenase, colagenoses.
Sfilis terciria tuberculose, leishmaniose tegumentar, esporotricose, aneurismas
congnitos, tumor intracraniano, distrbios psiquitricos.
Tratamento
A penicilina o medicamento de escolha para todas as apresentaes da sfilis e a
avaliao clnica do caso indicar o melhor esquema teraputico. Os esquemas teraputicos
podem ser consultados na publicao Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a
ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis (2015). No Quadro 2
pode ser visto o resumo dos esquemas teraputicos para sfilis.
Quadro 2 Resumo de esquemas teraputicos para a sfilis
Estadiamento
Esquema teraputico
Alternativa
Sfilis primria, secundria e

latente recente (com menos de 1
ano de evoluo
Penincilina G Benzatina, 2,4 milhes UI,

intramuscular, dose nica (1,2 milho UI em
cada glteo)
Doxiciciclina, 100mg, via oral, 2 vezes/dia, por 15

dias (exceto em gestantes)
ou
ceftriaxona, 1g, intravenoso ou intramuscular, 1 vez/
dia, por 8 a 10 dias para gestantes e no gestantes
Sfilis latente tardia (com mais

de 1 ano de evoluo) ou latente
com durao ignorada, e sfilis
terciria
Penincilina G Benzatina, 2,4 milhes UI,

intramuscular, semanal por trs semanas. Dose
total 7,2 milhes UI
Doxiciciclina, 100mg, via oral, 2 vezes/dia, por 30

dias (exceto em gestantes)
ou
ceftriaxona, 1g, intravenoso ou intramuscular, 1 vez/
dia, por 8 a 10 dias para gestantes e no gestantes
Neurossfilis
Penincilina cristalina, 18 a 24 milhes UI/dia,

intravenoso, doses de 3 a 4 milhes UI a cada 4
horas ou por infuso contnua por 14 dias
Ceftriaxona, 2g, intravenoso ou intramuscular, 1

vez/dia, por 10 a 14 dias
311
No Brasil, estudos em conscritos das foras armadas mostram uma reduo de prevalncia
de sfilis de 0,85% em 2002 para 0,53% em 2007. Em relao sfilis em gestantes, os dados obtidos por meio de pesquisas em parturientes mostram uma reduo da prevalncia de sfilis ao
longo dos ltimos anos no pas, passando de 1,6% em 2004 para 0,85% em 2010/2011. Entretanto, novos estudos de monitoramento esto sendo realizados considerando o aumento do nmero de casos de sfilis em gestantes e sfilis congnita observados no pas nos anos de 2013 e 2014.
Objetivos
Identificar os casos de sfilis adquirida e em gestantes para subsidiar as aes de
preveno e controle da sfilis e da sfilis congnita.
Monitorar o perfil epidemiolgico da sfilis adquirida e em gestante e suas tendncias.
Monitorar a sfilis adquirida de acordo com seu estadiamento.
Definio de caso
Sfilis adquirida
Todo indivduo assintomtico ou com evidncia clnica de sfilis primria ou secundria (presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no
treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente.
Sfilis em gestante
Caso suspeito gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou teste no treponmico reagente com qualquer titulao.
Caso confirmado gestante que apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente, independente de qualquer evidncia clnica
de sfilis, realizados durante o pr-natal; e gestante com teste treponmico reagente e
teste no treponmico no reagente ou no realizado, sem registro de tratamento prvio.
Notificao
de notificao compulsria regular (em at 7 dias) todo caso confirmado como sfilis
adquirida ou em gestante, segundo os critrios de definio de caso descritos acima, devendo
ser notificado vigilncia epidemiolgica. A notificao registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante o preenchimento e envio da Ficha de
Notificao/Investigao de Sfilis Adquirida e da Ficha de Investigao de Sfilis em Gestante.
A notificao e vigilncia desses agravos so imprescindveis para o monitoramento e
eliminao da transmisso vertical. O Brasil, junto Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS), trabalha para a eliminao da sfilis congnita nas Amricas, cuja meta atingir 0,5 caso/1.000 nascidos vivos.
312

Objetivos
Desenvolver aes para reduzir a morbimortalidade.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso.
Interromper a cadeia de transmisso.
Estratgias
Sfilis adquirida
Realizar testagem para HIV, sfilis e hepatites virais B e C.
Vacinar contra hepatite B: ver calendrio de vacinao do Programa Nacional de
Imunizao (PNI) do Ministrio da Sade.
Enfatizar a adeso ao tratamento.
Orientar para que a pessoa conclua o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais
tiverem desaparecido.
Oferecer preservativos, orientando o uso em todas as relaes sexuais e informando
sobre as tcnicas de uso.
Notificar e investigar o caso.
Marcar os retornos para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para
o controle de cura.
Solicitar o comparecimento das parcerias sexuais para serem atendidas e tratadas.
Sfilis em gestante
A gestante infectada deve ser diagnosticada e prontamente tratada, assim como suas
parcerias sexuais. Portanto, a medida mais efetiva de controle da infeco consiste no cumprimento das recomendaes presentes no Caderno de Ateno Bsica: Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco e Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral
s pessoas com infeces sexualmente transmissveis (2015). As medidas de controle devem
abranger os momentos antes da gravidez, durante a gravidez e no momento da internao
para o parto ou curetagem por abortamento.
Antes da gravidez
Realizar testagem para sfilis em mulheres que manifestem a inteno de engravidar.
Realizar diagnstico em parcerias sexuais.
Iniciar imediatamente tratamento das mulheres e suas parcerias sexuais aps diagnstico.
Durante a gravidez
Realizar uma testagem para sfilis no 1 trimestre da gravidez ou na 1 consulta, e
outra, no incio do 3 trimestre.
Na ausncia de teste treponmico, considerar para o tratamento da gestante o teste
no treponmico reagente, com qualquer titulao, desde que no tenha sido tratada
anteriormente de forma adequada ou o registro do tratamento no esteja disponvel.
313
Tratamento adequado para sfilis materna: tratamento realizado somente com

penicilina; tratamento completo, adequado na dose e no tempo, de acordo com a
fase clnica da doena; finalizao do tratamento em at 30 dias antes do parto.
Vacinar contra hepatite B, de acordo com o calendrio de vacinao do PNI do
Ministrio da Sade.
Oferecer preservativos, orientando o uso em todas as relaes sexuais e informando
sobre as tcnicas de uso.
Solicitar o comparecimento da(s) parceria(s) sexual(is), para atendimento e tratamento:
- as parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce
podem estar infectadas, mesmo apresentando testes imunolgicos no reagentes
e, portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).
- as parcerias sexuais expostas h mais de 1 ano a paciente com sfilis latente devem
ser avaliadas clnica e sorologicamente e tratadas de acordo com o diagnstico.
No momento da internao para o parto ou curetagem por abortamento
Realizar a testagem para a sfilis, independentemente de ter sido testada no pr-natal.
Tratar a me, parceria(s) sexual(is) e recm-nascido(s), no caso de diagnstico positivo, de acordo com o Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno
integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis (2015).
Encaminhar para seguimento ambulatorial a me, parceria(s) sexual(is) e recmnascido(s).
Realizar investigao dos casos utilizando o Protocolo de investigao de casos de
transmisso vertical do HIV e sfilis (2014).
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio tcnico preliminar do estudo SentinelaParturiente. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed. Braslia, 2010.
de DST e Aids. Capacitao para o manejo das doenas sexualmente transmissveis.
Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST e
Aids. Curso bsico de Vigilncia Epidemiolgica: sfilis congnita, sfilis em gestantes,
infeco pelo HIV em gestantes e crianas expostas. 2. ed. Braslia, 2009.
314

DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005.
DST/AIDS. Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed. Braslia,
2006.
DST e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 2006.
de DST e Aids. Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis:
manual de bolso. Braslia, 2007.
DST e Aids. Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis. Braslia, 2015.
LYNN, W. A.; LIGHTMAN, S. Syphilis and HIV: a dangerous combination. Lancet
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ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Eliminacin mundial de la sfilis
congnita: fundamentos y estrategia para la accin. Genebra, 2008.
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ZWARCWALD, C. L. et al. HIV-related risky practices among Brazilian young men, 2007.
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br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2011001300003&lng=en&nrm=iso>.
Acesso em: 12 jun. 2013.
315
Sfilis Congnita
Sfilis Congnita
CID 10 Sfilis congnita: A50
Descrio
A sfilis congnita resulta da disseminao hematognica do Treponema pallidum da
gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentria ou no momento do parto.
Sinonmia
Lues.
Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio.
Modo de transmisso
O T. pallidum, quando presente na corrente sangunea da gestante, atravessa a barreira
placentria e penetra na corrente sangunea do feto. A transmisso vertical pode ocorrer
em qualquer fase da gestao ou estgio clnico da infeco materna e durante o parto, se
houver leses genitais maternas. No entanto, existe uma dependncia do estado da infeco
na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, mais treponemas estaro circulantes e,
portanto, mais gravemente o feto ser afetado. Inversamente, infeco antiga leva formao progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco do concepto, produzindo
leses mais tardias na criana. Ocasionalmente, h possibilidade de transmisso direta do
T. pallidum por meio do contato da criana com o canal de parto ou perneo (transmisso
perinatal), se houver leses genitais maternas (cancro duro, condiloma plano). Nenhum
dado indica associao do leite materno com a transmisso me-criana.
Perodo de incubao
No h um perodo de incubao estabelecido para a criana desenvolver a doena.
Ao nascer, a criana com sfilis congnita pode apresentar-se aparentemente saudvel ou
com manifestaes clnicas menos intensas, vindo a manifestar a doena mais tardiamente
(meses ou anos depois), quando sequelas graves e irreversveis podem se instalar.
A transmisso vertical pode ocorrer por todo o perodo gestacional e parto.
316
Manifestaes clnicas
Quadro clnico varivel, a depender: do tempo de exposio fetal ao treponema
(durao da sfilis na gestao sem tratamento); da carga treponmica materna; da virulncia
do treponema; do tratamento da infeco materna; da coinfeco materna pelo HIV ou
outra causa de imunodeficincia. Esses fatores podero acarretar aborto, natimorto ou bito
neonatal, bem como sfilis congnita sintomtica ou assintomtica ao nascimento. Hoje,
predominam as formas oligo ou assintomticas. Didaticamente, divide-se a sfilis congnita
em precoce ou tardia, conforme a manifestao clnica tenha aparecido antes ou depois dos
dois primeiros anos de vida.
Outras informaes sobre a sfilis congnita podem ser consultadas na publicao Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces
sexualmente transmissveis (2015).
Sfilis congnita precoce

Mais da metade das crianas podem ser assintomticas ao nascer ou ter sinais muito discretos ou pouco especficos. Quando a criana apresenta sinais e sintomas, estes surgem logo
aps o nascimento ou nos primeiros 2 anos de vida, comumente nas 5 primeiras semanas.
Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascer, os principais sintomas so: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por exemplo, pnfigo palmo-plantar,
condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao
estudo radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem
pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, fissura
peribucal (rgades periorais), sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite.
Sfilis congnita tardia

Os sinais e sintomas so observados a partir do 2 ano de vida, geralmente devido infeco
por treponemas menos virulentos ou infeco materna de longa durao. Essa fase da doena
caracteriza-se pelo aparecimento de estigmas que, em geral, resultam da cicatrizao das leses
iniciais produzidas pelo treponema. As principais caractersticas da sfilis congnita tardia so: tbia
em lmina de sabre, articulaes de Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos
medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em amora, mandbula curta,
arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica e dificuldade no aprendizado.
Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.
Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. No entanto, as leses
tardias j instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas
com a antibioticoterapia.
317
Sfilis Congnita
Complicaes
A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio
de tecido cutneo-mucoso e sseo, alm das graves sequelas neurolgicas.
Diagnstico
A sfilis congnita precoce diagnosticada at o 2 ano de vida, por meio de avaliao
epidemiolgica da situao materna e avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana.
De uma forma geral, a utilizao de testes imunolgicos permanece sendo a principal
forma de se estabelecer o diagnstico da sfilis. So divididos em testes no-treponmicos e
treponmicos. O significado de testes positivos, treponmicos ou no, no soro dos recmnascidos, limitado em razo da transferncia passiva de anticorpos IgG maternos que,
no entanto, tendem progressivamente a declinar at a sua negativao, ao fim de alguns
meses. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao contrrio, os ttulos se mantm ou ascendem,
caracterizando uma infeco ativa. Tambm considerada infeco ativa lactentes com
teste no treponmico com ttulos maiores do que os da me. Outras informaes sobre a
sfilis congnita esto disponveis na publicao Protocolo clnico de diretrizes teraputicas
para a ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis (2015).
Pesquisa direta a pesquisa do T. pallidum em material coletado de leso cutneomucosa, secreo nasal, assim como de placenta e de cordo umbilical, um
procedimento que apresenta sensibilidade de 70 a 80% e especificidade que pode
alcanar 97%, dependendo da experincia do avaliador. Os fatores que diminuem
a sensibilidade do teste so: coleta inadequada, tratamento prvio e coleta nas fases
finais da evoluo das leses, quando a quantidade de T. pallidum estar muito
reduzida. Alm das tcnicas descritas, podem ser realizados estudos histopatolgicos
para a identificao do agente em material de bipsia ou necrpsia.
Reao em cadeia da polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
Teste no treponmico (VDRL Veneral Disease Research Laboratory, TRUST
Toluidine Red Unheated Serum Test e RPR Rapid Plasma Reagin) indicada
para o diagnstico e seguimento teraputico, devido propriedade de ser passvel de
titulao. A sensibilidade do teste na fase primria de 78%, elevando-se nas fases
secundria (100%) e latente (cerca de 96%). Recm-nascidos de mes com sfilis,
mesmo os no infectados, podem apresentar anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Recm-nascidos com ttulos superiores ao da me (mais de
duas diluies) tm suspeita de sfilis congnita. Recm-nascidos com testes no reagentes, mas com suspeita epidemiolgica, devem repetir estes testes aps o terceiro
ms, devido possibilidade de positivao tardia.
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Teste treponmico (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption,

TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, EQL Eletroquimioluminescente e Testes Rpidos) trata-se
de testes qualitativos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos,
teis para confirmao do diagnstico, mas de uso limitado em recm-nascidos,
pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Recomenda-se
a anlise clnico-epidemiolgica de cada caso, especialmente o histrico da doena
materna, para aplicao das condutas clnicas. Em crianas maiores de 18 meses,
um resultado reagente de teste treponmico confirma a infeco, pois os anticorpos
maternos transferidos passivamente j tero desaparecido da circulao sangunea
da criana. Geralmente, os anticorpos detectados por estes testes permanecem positivos para o resto da vida do indivduo, mesmo aps tratamento adequado.
Hemograma completo alteraes hematolgicas como anemia, leucocitose (em
geral com linfocitose ou monocitose) e plaquetopenia so os achados mais frequentes na sfilis congnita.
Exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) a ocorrncia de alteraes no LCR
muito mais frequente nas crianas sintomticas com outras evidncias de sfilis
congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar de infectadas. Nesse sentido, a
sensibilidade da avaliao do LCR menor em crianas assintomticas. Deve-se ressaltar a necessidade de uma avaliao cuidadosa dos parmetros de referncia para
anlise dos resultados, considerando-se a dificuldade de interpretao por fatores
como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as alteraes encontradas. Os resultados da avaliao liqurica so menores em crianas que tm uma
avaliao clnica normal em associao a um teste no treponmico igual ou menor
do que quatro vezes o da me que foi adequadamente tratada durante a gravidez e
que apresenta avaliao imunolgica posterior ao tratamento mostrando ttulos de
anticorpos no treponmicos que permaneceram baixos ou estveis (VDRL 1:2;
RPR 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o ttulo imediatamente anterior. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda criana
com o diagnstico/suspeita de sfilis congnita receba tratamento especfico que seja
adequado para o tratamento da neurossfilis.
Outros exames laboratoriais na avaliao bioqumica na dosagem de bilirrubinas, pode-se observar elevao tanto da bilirrubina indireta (por hemlise), como
da direta (por hepatite neonatal). Neste ltimo caso, observa-se tambm elevao
moderada das transaminases.
Diagnstico radiolgico
Raio-X de ossos longos tendo em vista a frequncia e o aparecimento precoce
das alteraes sseas, a avaliao radiolgica de ossos longos apresenta grande
importncia diagnstica. As alteraes radiolgicas indicativas de envolvimento
de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero) so encontradas em
75% a 100% das crianas que se apresentam com evidncias clnicas (incluindo
osteocondrite, ostete e periostite) de sfilis congnita recente. Entretanto, a utilizao
319
Sfilis Congnita
das alteraes radiolgicas como critrio diagnstico da sfilis congnita em crianas

assintomticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim,
justifica-se a realizao desta avaliao por imagem nos casos suspeitos de sfilis
congnita, tendo em vista que entre 4 a 20% dos recm-nascidos assintomticos
infectados as imagens radiolgicas representam a nica alterao.
O mltiplo comprometimento de rgos e sistemas impe o diagnstico diferencial
com septicemia e outras infeces congnitas (rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, infeco congnita por vrus herpes simples, malria e doena de Chagas). Leses mais tardias
podero ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e at escabiose. Na sfilis congnita tardia, a presena das manifestaes clnicas bastante caracterstica e dificilmente
confundida com outras patologias.
Tratamento
As penicilinas cristalina e procana tm sido as drogas de escolha para o tratamento
da sfilis congnita, embora alguns estudos mostrem que a penicilina cristalina determina
nveis liquricos mais altos e constantes quando comparada com a procana. A penicilina
benzatina tem pouca penetrao liqurica, podendo no atingir ou manter nveis treponemicidas no sistema nervoso central. So relativamente frequentes relatos de falha teraputica com o uso de penicilina benzatina na sfilis congnita, por isso no se recomenda seu uso
para tratar o caso suspeito ou confirmado de sfilis congnita. No h tambm indicao de
uso de outros antibiticos no tratamento da sfilis congnita.
O esquema de tratamento recomendado para sfilis congnita pode ser consultado nas
Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces
sexualmente transmissveis (2015).
Seguimento
Todo recm-nascido cuja me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por 18
meses, de acordo com os seguintes parmetros:
consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de idade, bimestrais do 6 ao 12 ms;
realizar teste no treponmico com 1 ms, 3, 6, 12, 18 meses de idade, interrompendo
o seguimento com dois exames consecutivos de exames no treponmicos negativos;
realizar teste treponmico para sfilis com 18 meses de idade para a confirmao do caso;
caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, deve-se proceder repetio dos exames imunolgicos, ainda que no esteja
no momento previsto acima;
diante de elevao do ttulo imunolgico ou da sua no negativao at os 18 meses
de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;
recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral por 2 anos;
320
nos casos em que o LCR mostrar-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao
liqurica a cada 6 meses at sua normalizao; alteraes persistentes indicam avaliao clnico-laboratorial completa e retratamento;
nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial, e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.
Considerando estimativa da Organizao Mundial da Sade (OMS), aproximadamente 25% das gestantes infectadas apresentam como desfecho morte fetal ou aborto espontneo e 25%, recm-nascido com baixo peso ao nascer ou infeco grave. No Brasil, estudos
de soroprevalncia de HIV e sfilis realizados em parturientes nos anos de 2004 e 2010 apresentaram uma taxa de prevalncia de sfilis em gestantes de 1,6% e 0,85%, respectivamente.
Considerando o ltimo estudo, so estimadas aproximadamente 25 mil gestantes infectadas
com sfilis por ano no Brasil.
A sfilis congnita um agravo 100% evitvel, desde que a gestante seja identificada
e as medidas recomendadas sejam tomadas. Entretanto, novos estudos de monitoramento
esto sendo realizados no pas dado o aumento do nmero de casos de sfilis em gestantes e sfilis congnita. O Brasil signatrio junto Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) da Iniciativa Regional para a Eliminao
da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Sfilis na Amrica Latina e Caribe, assumindo
o compromisso para a eliminao da sfilis congnita, com meta de reduo da incidncia
para 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos.
Objetivos
Monitorar o perfil epidemiolgico da sfilis congnita e suas tendncias.
Identificar os casos de sfilis congnita para subsidiar as aes de preveno e controle, intensificando-as no pr-natal.
Acompanhar e avaliar as aes para a eliminao da sfilis congnita.
Definio de caso
Primeiro critrio
Criana cuja me apresente, durante o pr-natal ou no momento do parto, testes
para sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao e treponmico reagente, e que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na impossibilidade de a maternidade realizar o teste treponmico, apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao no momento do parto.
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Sfilis Congnita
Criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na impossibilidade de a maternidade realizar o teste no treponmico, apresente teste treponmico reagente no momento do parto.
Criana cuja me apresente teste treponmico reagente e teste no treponmico no
reagente no momento do parto, sem registro de tratamento prvio.
Segundo critrio
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes
evidncias sorolgicas:
titulaes ascendentes (testes no treponmicos);
testes no treponmicos reagentes aps 6 meses de idade (exceto em situao de
seguimento teraputico);
testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade;
ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me, em lactentes;
teste no treponmico reagente com pelo menos uma das alteraes: clnica, liqurica ou radiolgica de sfilis congnita.
Terceiro critrio
Aborto ou natimorto cuja me apresente testes para sfilis no treponmico reagente
com qualquer titulao ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no
momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
Quarto critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra da leso, bipsia ou necrpsia de criana, aborto ou natimorto. Em caso
de evidncia sorolgica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida.
Tratamento inadequado
Entende-se por tratamento inadequado:
tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou
instituio de tratamento dentro do prazo em at 30 dias antes do parto; ou
parceiro(s) sexual(is) com sfilis no tratado ou tratado inadequadamente.
322
Notificao
A sfilis congnita doena de notificao compulsria regular (em at 7 dias). A notificao registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante
o preenchimento e envio da Ficha de Notificao/Investigao de Sfilis Congnita, que deve
ser preenchida pelo mdico ou outro profissional de sade no exerccio de sua funo. As
principais fontes de notificao da sfilis congnita so as maternidades (onde se realiza a
triagem para sfilis na admisso para o parto ou curetagem) e ambulatrios peditricos (onde
se realiza a puericultura), principalmente para crianas que nasceram de parto domiciliar ou
no foram diagnosticadas na maternidade.

Objetivos
Desenvolver aes para reduzir a morbimortalidade.
Definir e indicar as medidas de controle da transmisso vertical da sfilis.
Interromper a cadeia de transmisso para eliminar a sfilis congnita.
Estratgias
Realizar testagem para sfilis em mulheres em idade frtil e sua(s) parceria(s)
sexual(is).
Realizar teste no treponmico no 1 trimestre de gestao ou na primeira consulta
do pr-natal, no incio do 3 trimestre e no momento do parto.
Tratar e acompanhar adequadamente todas as gestantes diagnosticadas com sfilis e
sua(s) parceria(s) sexual(is).
Investigar o(s) recm-nascido(s) de parturiente com testes no treponmicos reagentes.
Tratar adequadamente todos os casos de sfilis congnita.
Notificar vigilncia epidemiolgica todos os casos de sfilis em gestante e de
sfilis congnita.
Estabelecer comits/grupos de trabalho estaduais e municipais de investigao de
casos de sfilis congnita.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio tcnico preliminar do estudo SentinelaParturiente. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco. Braslia, 2012.
Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed.
Braslia, 2010.
323
Sfilis Congnita
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST e

Aids. Curso bsico de Vigilncia Epidemiolgica: sfilis congnita, sfilis em gestantes,
infeco pelo HIV em gestantes e crianas expostas. 2. ed. Braslia, 2009.
de DST e Aids. Capacitao para o manejo das doenas sexualmente transmissveis.
Braslia, 2005.
DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST
e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso. Braslia, 2006.
de DST/AIDS. Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed.
Braslia, 2006.
DST e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 2006.
DST e Aids. Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis. Braslia, 2015.
de DST e Aids. Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis:
manual de bolso. Braslia, 2007.
LYNN, W. A.; LIGHTMAN, S. Syphilis and HIV: a dangerous combination. Lancet
Infectious Diseases, [S.l.], v. 4, n. 7, p. 456-466, July 2004. doi: 10.1016/S14733099(04)01061-8.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Eliminacin mundial de la sfilis
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SOUZA-JNIOR, P. R. B. Deteco da infeco pelo HIV durante a gestao: resultados
do Estudo-Sentinela Parturiente, Brasil, 2002. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 38,
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Geneva, 2001.
ZWARCWALD, C. L. et al. HIV-related risky practices among Brazilian young men,
2007. Cadernos Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2013. Disponvel em: <http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2011001300003&lng=en&nrm=iso>.
Acesso em: 12 jun. 2013.
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CAPTULO
Hansenase
Tuberculose
Hansenase
Hansenase
CID 10: A30
Descrio
Doena crnica, infectocontagiosa, causada por um bacilo capaz de infectar grande
nmero de indivduos (alta infectividade), embora poucos adoeam (baixa patogenicidade). Essas propriedades no ocorrem em funo apenas das caractersticas intrnsecas do
agente etiolgico, mas dependem, sobretudo, da relao com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos.
A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem. Outrora
motivo de estigma e excluso, h mais de 20 anos, a doena tem tratamento capaz de curar
a totalidade dos casos.
Agente etiolgico
O Mycobacterium leprae um parasita intracelular bacilo lcool-cido resistente. a nica
espcie de micobactria que infecta nervos perifricos, especificamente as clulas de Schwann.
Este bacilo no cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, no cultivvel in vitro.
O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder
imunognico do M. leprae.
Reservatrio
O homem reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados tatu, macaco mangabei e chimpanz. Os doentes com muitos bacilos (multibacilares MB) sem tratamento hansenase virchowiana
e hansenase dimorfa so capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio
exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na mucosa nasal).
Modo de transmisso
A transmisso se d por meio de uma pessoa com hansenase, forma infectante da
doena MB, sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior, infectando outras
pessoas suscetveis. Estima-se que 90% da populao tenha defesa natural que confere imunidade contra o M. leprae, e sabe-se que a suscetibilidade ao bacilo tem influncia gentica.
Assim, familiares de pessoas com hansenase possuem chances maiores de adoecer.
A principal via de eliminao do bacilo pelo doente e a mais provvel via de entrada
deste no organismo so as vias areas superiores (mucosa nasal e orofaringe), por meio de
contato prximo e prolongado, muito frequente na convivncia domiciliar. Por isso, o domiclio apontado como importante espao de transmisso da doena.
Perodo de incubao
Dura em mdia de 2 a 7 anos, no obstante haja referncias a perodos mais curtos, de
7 meses, como tambm mais longos, de 10 anos.
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Os doentes com poucos bacilos paucibacilares (PB) no so considerados importantes como fonte de transmisso da doena devido baixa carga bacilar. As pessoas com a
forma MB, no entanto, constituem o grupo contagiante, mantendo-se como fonte de infeco enquanto o tratamento especfico no for iniciado.
H uma forma de alta resistncia infeco pelo bacilo a hansenase tuberculoide
, na qual h manifestaes em relao exacerbao da resposta imunocelular, com limitao de leses, formao de granuloma bem definido e destruio completa dos bacilos.
Tambm pode ocorrer a forma de alta suscetibilidade hansenase virchowiana , na qual
h uma deficincia da resposta imunocelular, com excessiva multiplicao de bacilos e disseminao da doena para o tecido nervoso e vsceras. Entre essas duas formas polares, est
a forma instvel da doena hansenase dimorfa , a qual pode permanecer como dimorfa
ou apresentar caractersticas das formas clnicas tuberculoide ou virchowiana.
Na hansenase virchowiana, alm da deficincia imunolgica celular, observa-se a exacerbao e especificidade da resposta humoral. Pacientes com a forma virchowiana e dimorfa
apresentam, no curso da evoluo da doena, altas concentraes de anticorpos especficos ao
M. leprae no soro, como o anti PGL-1, associados depresso da imunidade celular.
A eficcia da resposta imune feita por clulas capazes de fagocitar a bactria e destru-la, representada apenas por sua frao antignica macrfagos, por meio do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC).
Devido ao longo perodo de incubao, a hansenase menos frequente em menores
de 15 anos de idade; contudo, em reas de maior prevalncia ou deteco da doena em
focos domiciliares, aumenta a incidncia de casos nessa faixa etria.
Manifestaes clnicas
Caractersticas clnicas
As manifestaes clnicas da doena esto diretamente relacionadas ao tipo de resposta ao M. leprae:
Hansenase indeterminada forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na
maioria dos casos ou evolui para as formas polarizadas em cerca de 25% dos casos,
o que pode ocorrer no prazo de 3 a 5 anos. Geralmente, encontra-se apenas uma
leso, de cor mais clara que a pele normal, com distrbio da sensibilidade, ou reas
circunscritas de pele com aspecto normal e com distrbio de sensibilidade, podendo
ser acompanhadas de alopecia e/ou anidrose.
Hansenase tuberculoide forma mais benigna e localizada que aparece em pessoas
com alta resistncia ao bacilo. As leses so poucas (ou nica), de limites bem definidos e
pouco elevados, e com ausncia de sensibilidade (dormncia). Ocorre comprometimento
simtrico de troncos nervosos, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular. Prximos
s leses em placa, podem ser encontrados filetes nervosos espessados. Nas leses e/ou
trajetos de nervos, pode haver perda total da sensibilidade trmica, ttil e dolorosa, ausncia
de sudorese e/ou alopecia. Pode ocorrer a forma nodular infantil, que acomete crianas de
327
Hansenase
1 a 4 anos, quando h um foco multibacilar no domiclio. A clnica caracterizada por

leses papulosas ou nodulares, nicas ou em pequeno nmero, principalmente na face.
Hansenase dimorfa (ou borderline) forma intermediria, resultante de uma imunidade
tambm intermediria, com caractersticas clnicas e laboratoriais que podem se aproximar do polo tuberculoide ou virchowiano. A variedade de leses cutneas maior e estas
apresentam-se como placas, ndulos eritemato-acastanhados, em grande nmero, com
tendncia simetria. As leses mais caractersticas dessa forma clnica so denominadas
leses pr-foveolares ou foveolares, sobre-elevadas ou no, com reas centrais deprimidas
e aspecto de pele normal, com limites internos ntidos e externos difusos. O acometimento
dos nervos mais extenso, podendo ocorrer neurites agudas de grave prognstico.
Hansenase virchowiana (ou lepromatosa) nesse caso, a imunidade celular nula
e o bacilo se multiplica com mais facilidade, levando a uma maior gravidade, com
anestesia dos ps e mos. Esse quadro favorece os traumatismos e feridas, que por
sua vez podem causar deformidades, atrofia muscular, inchao das pernas e surgimento de leses elevadas na pele (ndulos). As leses cutneas caracterizam-se por
placas infiltradas e ndulos (hansenomas), de colorao eritemato-acastanhada ou
ferruginosa, que podem se instalar tambm na mucosa oral. Podem ocorrer infiltrao facial com madarose superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhes auriculares,
espessamento e acentuao dos sulcos cutneos. Pode, ainda, ocorrer acometimento
da laringe, com quadro de rouquido, e de rgos internos (fgado, bao, suprarrenais e testculos), bem como a hansenase histoide, com predominncia de hansenomas com aspecto de queloides ou fibromas, com grande nmero de bacilos. Ocorre
comprometimento de maior nmero de troncos nervosos de forma simtrica.
A hansenase pode apresentar perodos de alteraes imunes, os estados reacionais. Na
hansenase dimorfa, as leses tornam-se avermelhadas e os nervos, inflamados e doloridos.
Na forma virchowiana, surge o eritema nodoso hansnico: leses nodulares, endurecidas
e dolorosas nas pernas, braos e face, acompanhadas de febre, mal-estar, queda do estado
geral e inflamao de rgos internos. Essas reaes podem ocorrer mesmo em pessoas que
j concluram o tratamento, ou seja, mesmo naquelas que j foram curadas da infeco.
Reaes hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, mais frequentes nos casos MB.
Essas reaes podem ocorrer antes do diagnstico da doena (s vezes, levando suspeita diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com poliquimioterapia
(PQT), e caracterizam-se por:
Reao Tipo 1 ou reao reversa aparecimento de novas leses dermatolgicas
(manchas ou placas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, com
ou sem espessamento e neurite;
Reao Tipo 2 ou reao de eritema nodoso hansnico a expresso clnica mais
frequente, cujo quadro inclui ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de
febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e neurite.
Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades
provocadas pela hansenase. Portanto, importante que o diagnstico das reaes seja feito
328
precocemente, para incio imediato do tratamento das reaes, visando prevenir essas incapacidades. Frente suspeita de reao hansnica, recomenda-se:
confirmar o diagnstico de hansenase e fazer a classificao operacional;
diferenciar o tipo de reao hansnica; e
investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais e outros).
Complicaes
As complicaes da hansenase, muitas vezes, confundem-se com a evoluo do prprio quadro clnico da doena. Muitas delas dependem da resposta imune dos indivduos
acometidos, outras esto relacionadas presena do M. leprae nos tecidos e, por fim, algumas das complicaes decorrem das leses neurais caractersticas da hansenase.
Complicaes diretas
Decorrentes da presena do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades macias, como o caso dos pacientes MB.
Rinite hansnica decorre da massiva infiltrao da mucosa do trato respiratrio superior. A ulcerao da mucosa septal leva exposio da cartilagem com necrose e sua
perfurao ou mesmo perda completa desse suporte da pirmide nasal. Se houver comprometimento dos ossos prprios nasais, o colapso nasal completo, com o surgimento
do caracterstico nariz desabado ou em sela. Na arcada dental superior, a invaso ssea
permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruio da espinha
ssea nasal anterior elimina o ngulo obtuso nasolabial, deixando-o em ngulo agudo, o
que leva a um aspecto simiesco se j houver o colapso nasal antes referido.
Na mucosa oral, os principais sinais podem ser observados na gengiva na poro anterior
da maxila, palato duro e mole, vula e lngua. Clinicamente, as leses se apresentam, geralmente
assintomticas, como ndulos que necrosam e ulceram. Contudo, o comprometimento lingual
pode ser sintomtico. O grau de envolvimento do palato est relacionado durao da doena,
que, dependendo da evoluo do processo infiltrativo, pode levar perfurao.
Na rea ocular, a triquase decorre de processo inflamatrio do prprio bulbo piloso ou
por atrofia dos tecidos que apoiam os folculos, com posicionamento anmalo do clio podendo atingir crnea e conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos, com perdas tanto
ciliares como supraciliares, pode levar madarose ciliar e supraciliar. As alteraes da ris podem ser descritas como atrofias irianas do estroma, do epitlio pigmentrio ou totais, ndulos
inespecficos e ndulos especficos (prolas irianas), irites agudas, irites crnicas, sinquias
anteriores e sinquias posteriores. Esses comprometimentos oculares so importantes e necessitam de acompanhamento constante de ateno oftalmolgica ou preveno ocular. Por
fim, os frequentes infiltrados inflamatrios de plpebras e pele da regio frontal permitem o
surgimento de rugas precoces e pele redundante palpebral, resultando em blefarocalase.
Complicaes devido leso neural

Podem ser divididas em primrias e secundrias, sendo as primeiras decorrentes do
comprometimento sensitivo e motor e as outras, resultantes dessas.
329
Hansenase
Os troncos nervosos mais acometidos, no membro superior, so o nervo ulnar, nervo

mediano e nervo radial. A leso do nervo ulnar acarreta a paralisia dos msculos intersseos e lumbricais do quarto e quinto dedos da mo. Estabelece-se assim um desequilbrio de
foras no delicado aparelho flexo-extensor dos dedos. A falange proximal hiperextendida
e os flexores profundos flexionam exageradamente as falanges distais o resultado a mo
em garra. O nervo mediano, acometido na regio do punho, leva paralisia dos msculos
tnares, com perda da oposio do polegar. A leso do nervo radial, menos acometido entre
eles, conduz perda da extenso de dedos e punho, causando deformidade em mo cada.
No membro inferior, a leso do tronco tibial posterior leva garra dos artelhos e importante perda de sensibilidade da regio plantar, com graves consequncias secundrias
(lceras plantares). A leso do nervo fibular comum pode provocar a paralisia da musculatura dorsiflexora e eversora do p. O resultado a impossibilidade de elevar o p, com
marcada alterao da dinmica normal da marcha (p cado).
Na face, a leso do ramo zigomtico do nervo facial causa paralisia da musculatura orbicular, com consequente impossibilidade de ocluso das plpebras, levando ao lagoftalmo.
As complicaes secundrias so devidas, em geral, ao comprometimento neural, embora requeiram um segundo componente causador. Este o caso da lcera plantar que,
decorrente basicamente da alterao de sensibilidade da regio plantar, necessita de uma
fora de frico e trauma continuado nessa regio para que a lcera surja. Da mesma forma,
a perda da sensibilidade autonmica, que inerva as glndulas sebceas sudorparas, leva
perda da pliabilidade da pele, deixando-a seca e frgil ao trauma.
Complicaes devido s reaes

A hansenase doena de evoluo crnica, mas durante seu curso podem ocorrer de
forma abrupta complicaes das reaes como: febre alta, dor no trajeto dos nervos, surgimento de leses da pele (placas ou ndulos) e piora do aspecto de leses preexistentes. Esses
quadros so denominados reaes hansnicas ou estados reacionais. Trata-se de alteraes do
sistema imunolgico que se expressam por manifestaes inflamatrias agudas e subagudas e
ocorrem com maior frequncia nas formas MB, durante ou depois do tratamento com PQT.
As reaes tambm levam a algumas complicaes especficas, como o caso da orquite
aguda dolorosa, podendo ocasionar atrofia testicular e o surgimento posterior de ginecomastia.
Da mesma forma, amiloidose pode ser uma complicao em casos virchowianos, com
frequentes reaes do tipo 2.
No aparelho ocular, os estados reacionais podem levar a complicaes especficas
como as esclerites, uvetes, irites e iridocilites. As medidas de preveno ocular so fundamentais para evitar leses irreversveis no globo ocular, inclusive a cegueira.
Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e condies de vida do paciente, alm do exame dermatoneurolgico para
identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de
nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico).
330
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea (suspeita de

hansenase neural pura), e aqueles que apresentam rea com alterao sensitiva e/ou autonmica duvidosa e sem leso cutnea evidente devero ser encaminhados para unidades
de sade de maior complexidade, para confirmao diagnstica. Recomenda-se que, nessas
unidades, os casos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurolgico criterioso,
coleta de material para exames laboratoriais (baciloscopia ou histopatologia cutnea ou
de nervo perifrico sensitivo), aos exames eletrofisiolgicos e/ou a outros mais complexos,
para identificar comprometimento cutneo ou neural discreto e para diagnstico diferencial com outras neuropatias perifricas.
Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame ainda mais criterioso, diante da
dificuldade de aplicao e interpretao dos testes de sensibilidade. Recomenda-se utilizar
o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 anos.
O diagnstico de hansenase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras
doenas curveis. Se vier a causar impacto psicolgico, tanto em quem adoeceu quanto
nos familiares ou em pessoas de sua rede social, essa situao requerer uma abordagem apropriada pela equipe de sade, que favorea a aceitao do problema, superao
das dificuldades e maior adeso ao tratamento. Essa ateno deve ser oferecida no momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e, se necessrio,
aps a alta.
A classificao operacional (Quadro 1) do caso de hansenase, visando ao tratamento
com PQT, baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os seguintes critrios:
PB casos com at 5 leses de pele;
MB casos com mais de 5 leses de pele.
Quadro 1 Classificao operacional da hansenase
Caractersticas
331
Clnicas
Baciloscpicas
reas de hipo ou anestesia, parestesias,

manchas hipocrmicas e/ou eritemohipocrmicas, com ou sem diminuio da
sudorese e rarefao de pelos
Negativa
Placas eritematosas, eritematohipocrmicas, at 5 leses de pele bem

delimitadas, hipo ou anestsicas, podendo
ocorrer comprometimento de nervos
Negativa
Leses pr-foveolares (eritematosas planas

com o centro claro). Leses foveolares
(eritematopigmentares de tonalidade
ferruginosa ou pardacenta), apresentando
alteraes de sensibilidade
Positiva
(bacilos e
globias ou com
raros bacilos)
ou negativa
Eritema e infiltrao difusos, placas

eritematosas de pele infiltradas e de bordas
mal definidas, tubrculos e ndulos,
madarose, leses das mucosas, com
alterao de sensibilidade
Positiva
(bacilos
abundantes e
globias)
Formas clnicas
Classificao
operacional
Indeterminada
(HI)
Tuberculoide
Paucibacilar
(PB)
(HT)
Dimorfa
(HD)
Multibacilar
(MB)
Virchowiana
(HV)
Hansenase
Na hansenase virchowiana, afora as leses dermatolgicas e das mucosas, ocorrem

tambm leses viscerais.
Incapacidade e funo neural: avaliao da incapacidade fsica
imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica no
momento do diagnstico, na ocorrncia de estados reacionais e na alta por cura (trmino da PQT).
A avaliao neurolgica deve ser realizada:
no incio do tratamento;
a cada trs meses durante o tratamento se no houver queixas;
sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular,
incio ou piora de queixas parestsicas;
no controle peridico de doentes em uso de corticoides por estados reacionais e neurites;
na alta do tratamento;
no acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural com 15, 45, 90 e 180 dias.
Recomenda-se utilizar o formulrio de avaliao neurolgica simplificada para verificar a integridade da funo neural.
Todos os doentes devem ter o grau de incapacidade fsica avaliado, no mnimo, no
diagnstico e no momento da alta por cura. A determinao do grau de incapacidade fsica
realizada pelo teste de fora muscular e de sensibilidade dos olhos, mos e ps.
Recomenda-se a utilizao do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6
monofilamentos: 0,05g, 0,2g, 2g, 4g, 10g e 300g) nos pontos de avaliao de sensibilidade
em mos e ps e do fio dental (sem sabor) para os olhos, ao realizar o teste de sensibilidade.
Nas situaes em que no estiver disponvel o estesimetro, deve-se fazer o teste de sensibilidade de mos e ps ao leve toque da ponta da caneta esferogrfica.
Para avaliar a fora motora, preconiza-se o teste manual da explorao da fora muscular, a partir da unidade msculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de
oposio fora da gravidade e resistncia manual, em cada grupo muscular referente
a um nervo especfico. Os critrios de graduao da fora muscular podem ser expressos
como forte, diminuda e paralisada, ou de 0 a 5 (Quadro 2).
Quadro 2 Critrios de graduao da fora muscular
Fora
Forte
Diminuda
Paralisada
Descrio
5
Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia
Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial
Realiza o movimento completo contra a gravidade sem resistncia
Realiza o movimento parcial
Contrao muscular sem movimento
Paralisia (nenhum movimento)
O formulrio para avaliao do grau de incapacidade fsica deve ser preenchido e obedecer s caractersticas expressas no Quadro 3.
332
Quadro 3 Critrios de avaliao do grau de incapacidade fsica

Grau
Caractersticas
Olhos fora muscular das plpebras e sensibilidade da crnea preservadas e conta dedos
a 6 metros ou acuidade visual 0,1 ou 6:60
0
Mos fora muscular das mos preservada e sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica
Ps fora muscular dos ps preservada e sensibilidade plantar: sente o monofilamento
2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica
Olhos diminuio da fora muscular das plpebras sem deficincias visveis e/ou diminuio ou perda da sensibilidade da crnea: resposta demorada ou ausente ao toque do fio
dental ou diminuio/ausncia do piscar
Mos diminuio da fora muscular das mos sem deficincias visveis e/ou alterao da
sensibilidade palmar: no sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta
esferogrfica
Ps diminuio da fora muscular dos ps sem deficincias visveis e/ou alterao da
sensibilidade plantar: no sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica
Olhos deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: lagoftalmo; ectrpio.
entrpio; triquase; opacidade corneana central, iridociclite e/ou no conta dedos a 6
metros ou acuidade visual <0,1 ou 6:60, excludas outras causas
Mos deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro

ssea, atrofia muscular, mo cada, contratura, feridas
Ps deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro ssea,
atrofia muscular, p cado, contratura, feridas
Exame baciloscpico a baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando
disponvel, deve ser utilizada como exame complementar para a classificao dos
casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia no exclui o
diagnstico da hansenase.
Exame histopatolgico indicado como apoio na elucidao diagnstica e em pesquisas.
Diagnstico das reaes
O diagnstico dos estados reacionais realizado pelo exame fsico geral e dermatoneurolgico do doente (Quadro 4). Tais procedimentos so igualmente fundamentais para
o monitoramento do comprometimento de nervos perifricos e avaliao da teraputica
antirreacional, cuja identificao no contraindica o incio do tratamento (PQT).
As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas mediante a investigao
cuidadosa dos sinais e sintomas especficos, valorizao das queixas e exame fsico geral,
com nfase na avaliao dermatolgica e neurolgica simplificada. Essas ocorrncias devero ser consideradas como situaes de urgncia e encaminhadas s unidades de maior
complexidade, para tratamento nas primeiras 24 horas.
O tratamento no deve ser interrompido se os estados reacionais aparecerem durante
esse perodo, inclusive porque ele reduz a frequncia e a gravidade das reaes. Se os estados reacionais forem observados aps o tratamento especfico para a hansenase, no
necessrio reiniciar o tratamento, e sim iniciar a teraputica antirreacional.
333
Hansenase
Quadro 4 Sntese das reaes hansnicas (tipos 1 e 2) em relao classificao

operacional da hansenase: casos paucibacilares e multibacilares
Episdios reacionais
Reao reversa (reao tipo 1)
Eritema nodoso hansnico (reao tipo 2)
Formas clnicas
Paucibacilar
Multibacilar
Incio
Antes do tratamento com

poliquimioterapia (PQT) ou nos
primeiros 6 meses do tratamento; pode
ser a primeira manifestao da doena
Pode ser a primeira manifestao da

doena; pode ocorrer durante ou aps o
tratamento com PQT
Causa
Processo de hiper-reatividade
imunolgica, em resposta ao antgeno
(bacilo ou fragmento bacilar)
Processo de hiper-reatividade imunolgica,

em resposta ao antgeno (bacilo ou
fragmento bacilar)
Manifestaes
clnicas
Aparecimento de novas leses que

podem ser eritemato-infiltradas
(aspecto erisipeloide)
Reagudizao de leses antigas
Dor espontnea nos nervos perifricos
Aumento ou aparecimento de reas
hipo ou anestsicas
As leses preexistentes permanecem

inalteradas; h aparecimento
brusco de ndulos eritematosos,
dolorosos palpao ou at mesmo
espontaneamente, que podem evoluir
para vesculas, pstulas, bolhas ou lceras
Comprometimento
sistmico
No frequente
frequente; apresenta febre, astenia,

mialgias, nuseas (estado toxmico) e dor
articular
Fatores associados
Edema de mos e ps; aparecimento

brusco de mo em garra e p cado
Edema de extremidades irite,

epistaxes, orquite, linfadenite, neurite ;
comprometimento gradual dos troncos
nervosos
Hematologia
Pode haver leucocitose
Leucocitose, com desvio esquerda, e

aumento de imunoglobulinas; anemia
Evoluo
Lenta; podem ocorrer sequelas

neurolgicas e complicaes, como
abcesso de nervo
Rpida; o aspecto necrtico pode ser

contnuo, durar meses e apresentar
complicaes graves
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reaes de hansenase
e exigem segura diferenciao: eczemtides; nervo acrmico; pitirase versicolor; vitiligo; pitirase rsea de Gilbert; eritema solar; eritrodermias e eritemas difusos vrios; psorase; eritema
polimorfo; eritema nodoso; eritemas anulares; granuloma anular; lpus eritematoso; farmacodermias; fotodermatites polimorfas; pelagra; sfilis; alopcia areata (pelada); sarcoidose; tuberculose; xantomas; hemoblastoses; esclerodermias; e neurofibromatose de Von Recklinghausen.
Tratamento
Tratamento poliquimioterpico (PQT)
O tratamento da hansenase eminentemente ambulatorial, utiliza os esquemas teraputicos padronizados (PQT) e est disponvel nas unidades pblicas de sade definidas pelos
municpios para o tratamento do doente com hansenase. A PQT uma associao de rifampcina, dapsona e clofazimina, na apresentao de blster que mata o bacilo e evita a evoluo
da doena, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a
cadeia epidemiolgica da doena. Logo no incio do tratamento, a transmisso da doena
interrompida e, se o tratamento realizado de forma completa e correta, a cura garantida.
334
A informao sobre a classificao operacional fundamental para selecionar o esquema de tratamento adequado. Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do
esquema padro (PQT) ajustada de acordo com a idade e o peso. J no caso de pessoas
com intolerncia a um dos medicamentos do esquema padro, so indicados esquemas
substitutivos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizado
pelo esquema teraputico, dentro do prazo recomendado.
Esquemas teraputicos
Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a classificao operacional (Quadros 5 e 6).
Quadro 5 Esquemas teraputicos utilizados para paucibacilar (PB): 6 cartelas
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada
Criana
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com
administrao supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada
Durao: 6 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas em at 9 meses; na 6 dose, os
pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de
incapacidade fsica, antes de receber alta por cura
A gravidez e o aleitamento no contraindicam o tratamento PQT padro.

Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato de que a rifampicina
pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo sua ao.
Quadro 6 Esquemas teraputicos utilizados para multibacilar (MB): 12 cartelas
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100mg) com administrao
supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com
administrao supervisionada
Criana
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diria de 50mg
autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cpsulas de 50mg) com administrao
supervisionada e uma dose de 50mg autoadministrada em dias alternados
Durao: 12 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do
grau de incapacidade fsica, antes de receberem alta por cura
Os pacientes MB que, excepcionalmente, no mostrarem melhora clnica, apresentando leses ativas da
doena ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devero ser encaminhados para avaliao
em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional), para se verificar a conduta mais adequada para o caso
335
Hansenase
No tratamento de crianas com hansenase, deve-se considerar o peso corporal como

fator mais importante do que a idade, seguindo as orientaes a seguir.
Crianas com peso superior a 50kg deve-se utilizar o mesmo tratamento prescrito
para adultos.
Crianas com peso entre 30 e 50kg deve-se utilizar as cartelas infantis (marrom/azul).
Crianas com menos de 30kg deve-se fazer os ajustes de dose conforme Quadro 7.
Quadro 7 Esquemas teraputicos utilizados para crianas ou adultos com peso
inferior a 30kg
Droga
Rifampicina (RFM) em suspenso
Dapsona (DDS)
Clofazimina (CFZ)
Dose poliquimioterapia (PQT)

Mensal
Dose (mg/kg)
10 a 20
Diria
1a2
Mensal
1a2
Diria
Mensal
Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classificao (PB ou MB), conforme avaliao do centro de referncia; alm disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural.
Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em
caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/
ou piora da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura.
Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares, como hemograma, TGO,
TGP e creatinina, podero ser solicitados no incio do tratamento, para acompanhamento dos
pacientes. A anlise dos resultados desses exames no dever retardar o incio da PQT, exceto
nos casos em que a avaliao clnica sugerir doenas que contraindiquem o incio do tratamento.
Efeitos adversos dos medicamentos e condutas
Os efeitos adversos aos medicamentos que compem a PQT no so frequentes e, em
geral, so bem tolerados. Entretanto, a equipe da unidade de sade deve estar sempre atenta
para identificao de possveis intercorrncias, devendo, quando necessrio, encaminhar o
paciente unidade de referncia para que receba o tratamento adequado.
A seguir, so apresentados os possveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados
na PQT e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem
adotadas para combat-los. O diagnstico desses efeitos colaterais fundamentalmente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados.
Rifampicina
Cutneos rubor de face e pescoo, prurido e rash cutneo generalizado.
Gastrointestinais diminuio do apetite e nuseas. Eventualmente, podem ocorrer vmitos, diarreias e dor abdominal leve.
Hepticos mal-estar, perda do apetite, nuseas e ictercia. So descritos dois tipos
de ictercias: a leve ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A
336
medicao deve ser suspensa e o doente, encaminhado unidade de referncia, se as

transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal.
Hematopoticos trombocitopenia, prpuras ou sangramentos anormais, como
epistaxes. Podem tambm ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o
doente deve ser encaminhado ao hospital.
Anemia hemoltica tremores, febre, nuseas, cefaleia e, s vezes, choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve. Raramente ocorre uma sndrome pseudogripal,
quando o doente apresenta febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores sseas.
Esse quadro pode evoluir com eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda,
trombocitopenia, anemia hemoltica e choque.
- Essa sndrome pseudogripal, muito rara, se manifesta a partir da 2 ou 4 dose
supervisionada, devido hipersensibilidade por formao de anticorpos antirrifampicina, quando o medicamento utilizado em dose intermitente.
- A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria.
- A secreo pulmonar avermelhada no deve ser confundida com escarros hemoptoicos.
- A pigmentao da conjuntiva no deve ser confundida com ictercia.
Clofazimina
Cutneos ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao
da pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a
pele pode ficar com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas
leses hansnicas e regridem, muito lentamente, aps a suspenso do medicamento.
Gastrointestinais diminuio da peristalse e dor abdominal, devido ao depsito
de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na
inflamao da poro terminal do intestino delgado. Esses efeitos podero ser encontrados, com maior frequncia, na utilizao de doses de 300mg/dia por perodos
prolongados, superiores a 90 dias.
Dapsona
Cutneos sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia.
Hepticos ictercias, nuseas e vmitos.
Hemolticos tremores, febre, nuseas, cefaleia, s vezes choque, podendo tambm
ocorrer ictercia leve, meta-hemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga,
desmaios, anorexia e vmitos.
Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer insnia e neuropatia motora perifrica.
Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episdios reacionais
Talidomida
Teratogenicidade;
sonolncia, edema unilateral de membros inferiores, constipao intestinal, secura
de mucosas e, mais raramente, linfopenia;
337
Hansenase
neuropatia perifrica, no comum no Brasil, pode ocorrer em doses acumuladas

acima de 40g, sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.
Efeitos colaterais dos corticosteroides
Hipertenso arterial;
disseminao de infestao por Strongyloides stercoralis;
disseminao de tuberculose pulmonar;
distrbios metablicos:
- reduo de sdio e potssio;
- aumento das taxas de glicose no sangue;
- alterao no metabolismo do clcio, levando osteoporose;
- elevao do colesterol e triglicerdios;
- sndrome de Cushing;
- sndrome plurimetablica;
gastrointestinais gastrite e lcera pptica;
urolitase;
catarata e glaucoma;
agravamento de infeces latentes, acne cortisnica e psicoses.
Condutas gerais em relao aos efeitos colaterais dos medicamentos
A equipe de sade deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais
e, imediatamente, realizar a conduta adequada.
No caso de nuseas e vmitos incontrolveis
Suspender o tratamento;
encaminhar o paciente para a unidade de referncia;
solicitar exames complementares, para realizar diagnstico diferencial com
outras causas;
investigar e informar unidade de referncia se os efeitos ocorrem aps a ingesto da
dose supervisionada de rifampicina, ou aps as doses autoadministradas de dapsona.
No caso de ictercia
Suspender o tratamento se houver alterao das provas de funo heptica, com
valores superiores a duas vezes os normais;
encaminhar o paciente unidade de referncia;
fazer a avaliao da histria pregressa alcoolismo, hepatite e outras doenas
hepticas;
solicitar os exames complementares necessrios para realizar diagnstico diferencial;
investigar se a ocorrncia desse efeito est relacionada com a dose supervisionada de
rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
338
No caso de anemia hemoltica

Suspender o tratamento;
encaminhar o paciente unidade de referncia ou ao hematologista, para avaliao
e conduta;
investigar se a ocorrncia desse efeito est relacionada com a dose supervisionada de
rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
No caso de metaemoglobinemia
Leve suspender o medicamento e encaminhar o doente unidade de referncia;
observar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspenso do
medicamento;
Grave encaminhar para internao hospitalar.
No caso de sndrome pseudogripal
Suspender a rifampicina imediatamente, encaminhar o doente unidade de referncia e avaliar a gravidade do quadro;
nos quadros leves, administrar anti-histamnico, antitrmico, e deixar o doente sob
observao por pelo menos 6 horas;
nos casos moderados e graves, encaminhar o doente unidade de referncia para
administrar corticosteroides (hidrocortisona, 500mg/250mL de soro fisiolgico
30 gotas/minuto, via intravenosa e, em seguida, prednisona via oral, com reduo
progressiva da dose at a retirada completa).
No caso de efeitos cutneos provocados pela clofazimina
Prescrever a aplicao diria de leo mineral ou creme de ureia, aps o banho, e
orientar para evitar a exposio solar, com o objetivo de minimizar esses efeitos.
No caso de farmacodermia leve at sndrome de Stevens-Johnson,
dermatite esfoliativa ou eritrodermia provocadas pela dapsona
Interromper definitivamente o tratamento com a dapsona e encaminhar o paciente
unidade de referncia.
No caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosteroides
Observar as precaues ao uso de corticosteroides;
encaminhar imediatamente unidade de referncia.
Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro servio, enviar, por escrito, todas as informaes disponveis: quadro clnico, tratamento PQT, resultados de exames laboratoriais (baciloscopia e outros), nmero de doses tomadas, se apresentou episdios reacionais, qual o tipo, se apresentou ou apresenta efeito colateral a alguma medicao, causa provvel do quadro, entre outras.
Esquemas teraputicos substitutivos

A substituio do esquema padro por esquemas substitutivos dever acontecer, quando necessria, sob orientao de servios de sade de maior complexidade.
339
Hansenase
Tratamento de reaes hansnicas

imprescindvel:
diferenciar o tipo de reao hansnica;
avaliar a extenso do comprometimento de nervos perifricos, rgos e outros sistemas;
investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais;
conhecer as contraindicaes e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no
tratamento da hansenase e em seus estados reacionais;
instituir, precocemente, a teraputica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas visando preveno de incapacidades;
encaminhar os casos graves para internao hospitalar.
A ocorrncia de reaes hansnicas no contraindica o incio da PQT, no implica sua
interrupo e no indicao de reincio de PQT se o paciente j houver concludo
seu tratamento.
Nas situaes em que h dificuldade de encaminhamento imediato, aplicar os seguintes procedimentos at a avaliao:
Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite;
iniciar prednisona na dose de 1mg/kg/dia ou dexametasona na dose de 0,15mg/kg/dia
em casos de pacientes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliao clnica. Devem ser
tomadas precaues quanto sua utilizao:
- registro do peso, da presso arterial e da taxa de glicose no sangue, para controle;
- fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongyloides stercoralis, prevenindo a disseminao sistmica desse parasita (tiabendazol
50mg/kg/dia, em 3 tomadas, por 2 dias, ou 1,5g/dose nica; ou albendazol, na
dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos);
- a profilaxia da osteoporose deve ser feita com clcio 1.000mg/dia, vitamina D 400800UI/dia ou bifosfonatos (por exemplo, alendronato 10mg/dia, administrado com
gua, pela manh, em jejum). Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentao matinal ocorra, no mnimo, 30 minutos aps a ingesto do comprimido de alendronato.
O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por profissionais com maior
experincia ou por unidades de maior complexidade. Ao se encaminhar a pessoa com hansenase
para esse acompanhamento, dever ser utilizada a ficha de referncia/contrarreferncia padronizada pelo municpio, contendo todas as informaes necessrias, incluindo a data do incio do
tratamento, esquema teraputico, nmero de doses administradas e tempo de tratamento.
Geralmente, o tratamento dos estados reacionais ambulatorial e deve ser prescrito e
supervisionado por um mdico.
A Figura 1 apresenta o fluxo do tratamento das reaes hansnicas.
Reao tipo 1
Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg/dia ou dexametasona na dose de 0,15mg/kg/
dia em casos de pacientes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliao clnica;
340
manter a PQT, se o doente ainda estiver em tratamento especfico;

imobilizar o membro afetado com tala gessada, em caso de neurite associada;
monitorar a funo neural sensitiva e motora;
reduzir a dose de corticoide, conforme resposta teraputica;
programar e realizar aes de preveno de incapacidades.
Figura 1 Tratamento das reaes hansnicas
Reaes hansnicas
Reao tipo 1 ou reversa
Leses antigas mais eritematosas, edematosas
e doloridas; leses novas; sintomas sistmicos
pouco frequentes; neurite
Tratamento
Corticosteroides prednisona 1,0mg/kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige: controle
de presso arterial, glicemia, presso intraocular,
parasitoses intestinais, infeces intercorrentes e
reposio de clcio
Reao tipo 2 ou eritema nodoso

Eritema nodoso, eritema polimorfo; mo e p reacionais;
sintomas sistmicos como febre, mal-estar e anorexia
so frequentes; neurite; irite, iridociclite, artralgias e
glomerulonefrite (proteinria)
Tratamento
Talidomida: 100 a 400mg/dia
Na imposibilidade de uso de talidomida, corticosteroides
1,0mg/kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige: controle de
presso arterial, glicemia, presso intraocular, parasitoses
intestinais, infeces intercorrentes e reposio de clcio
A talidomida proibida para mulheres grvidas ou em risco
de engravidar
Acompanhamento: exame dermatoneurolgico, avaliao neurolgica simplificada a cada 30 dias, orientao para autocuidado
Melhora
Evoluo da
reao
Avaliar a diminuio da dose do

corticoide e/ou talidomida: orientao
Encaminhar para unidade de
referncia, para avaliar necessidade de
descompresso neural
Piora
Estados reacionais
graves: internao
hospitalar
NEURITE
Uso de corticosteroide
Reao tipo 2
A talidomida a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade
do quadro (para mulheres em idade frtil, observar a Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003, que
dispe sobre o uso da talidomida, e a Resoluo Anvisa RDC n 11, de 22 de maro de 2011,
que dispe sobre o controle da substncia talidomida e do medicamento que a contenha). Na
impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona, na dose de 1mg/kg/dia ou 0,15mg/kg/dia
de dexametasona em casos de pacientes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliao clnica.
Manter a PQT, se o doente ainda estiver em tratamento especfico;
introduzir corticosteroide em caso de comprometimento neural, segundo o esquema j referido;
imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada;
341
Hansenase
monitorar a funo neural sensitiva e motora;

reduzir a dose da talidomida e/ou do corticoide, conforme resposta teraputica;
programar e realizar aes de preveno de incapacidades.
Indicaes da corticoterapia para reao tipo 2
Contraindicaes talidomida;
mulheres grvidas ou sob risco de engravidar;
presena de leses oculares reacionais, com manifestaes de hiperemia conjuntival com
ou sem dor, embaamento visual, acompanhadas ou no de manifestaes cutneas;
edema inflamatrio de mos e ps (mos e ps reacionais);
glomerulonefrite; orquiepididimite; artrite; vasculites; eritema nodoso necrotizante;
reaes de tipo eritema polimorfo-smile e sndrome de Sweet-smile.
Os casos de reao crnica ou subintrante reao intermitente, cujos surtos so to
frequentes que, antes de terminado um, surge o outro, respondem ao tratamento com corticosteroides e/ou talidomida; porm, to logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda
recrudesce. Isto pode acontecer mesmo na ausncia da doena ativa, e perdurar por muitos
anos aps o tratamento da doena. Nesses casos recomenda-se:
observar a coexistncia de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, infeces concomitantes, crie dentria, estresse emocional;
aps excluir atividade de doena (recidiva), utilizar a clofazimina, associada ao corticosteroide ou talidomida, no seguinte esquema: clofazimina em dose inicial de
300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/dia por mais 30 dias.
Esquema teraputico substitutivo para reao tipo 2
Utilizar a pentoxifilina, aps alimentao, na dose de 1.200mg/dia, dividida em doses de 400mg de 8 em 8 horas, associada ou no ao corticoide.
- Pode ser uma opo para os casos onde a talidomida for contraindicada, como
mulheres grvidas e sob risco de engravidar.
- A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomnio de vasculites.
- Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurolgicos.
Tratamento cirrgico das neurites
Indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para reduzir a compresso
do nervo perifrico por estruturas anatmicas constritivas prximas. O doente dever ser
encaminhado para avaliao em unidade de referncia de maior complexidade, para descompresso neural cirrgica, de acordo com as seguintes indicaes:
neurite que no responde ao tratamento clnico padronizado, por 4 semanas;
neurites subintrantes ou reentrantes;
neurite do nervo tibial aps avaliao, por ser geralmente silenciosa e nem sempre responder bem ao corticoide. A cirurgia pode auxiliar na preveno da ocorrncia de lceras plantares.
342
Dor neural no controlada e/ou crnica

A dor neuroptica (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatrio, associado ou no compresso neural, ou por sequela da neurite, devendo ser contemplada no
tratamento da neuropatia.
Doentes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora,
devem ser encaminhados aos centros de referncia para o tratamento adequado.
Para doentes com quadro neurolgico de difcil controle, as unidades de referncia tambm podero adotar protocolo clnico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa
(em ambiente hospitalar), na dose de 1g por dia, at melhora acentuada dos sinais e sintomas,
at o mximo de trs pulsos seguidos, quando ser substituda por prednisona via oral.
Para doentes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora,
podero ser utilizados antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina,
clo-mipramina) ou fenotiaznicos (clorpromazina, levomepromazina) ou anticonvulsivantes (carbamazepina, oxicarbamazepina, gabapentina, topiramato), observando-se as interaes medicamentosas correspondentes.
Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles
tomam a dose supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos nas doses a serem autoadministradas em domiclio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do doente, esclarecimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se
reforar a importncia do exame dos contatos e agendar o exame clnico e a vacinao dos
contatos. O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade e para o controle da adeso ao tratamento.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados em
seus domiclios, no mximo em 30 dias, com o objetivo de manter o tratamento e evitar
o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o doente deve se submeter reviso
sistemtica por mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa identificao de reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou outras intercorrncias, os pacientes devem
ser examinados em intervalos menores.
Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento
mensal, sendo recomendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou outras
pessoas de sua convivncia, que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para
evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo
realizado pelos doentes deve ser valorizado, para estimular a continuidade das prticas de
autocuidado apoiado.
Casos de hansenase que apresentem outras doenas associadas (aids, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhados s unidades de sade de maior complexidade para avaliao.
343
Hansenase
Critrios de alta por cura

O encerramento da PQT deve acontecer segundo os critrios de regularidade no
tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema
mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao
do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados aps a alta. Situaes a
serem observadas:
Condutas para pacientes irregulares os que no completaram o tratamento
preconizado PB (6 doses, em at 9 meses) e MB (12 doses, em at 18 meses)
devero ser avaliados quanto necessidade de reincio ou possibilidade de
aproveitamento de doses anteriores, visando finalizao do tratamento dentro
do prazo preconizado.
Condutas para indicao de outro ciclo de tratamento em pacientes MB para
o doente MB sem melhora clnica ao final das 12 doses de PQT, a indicao de um
segundo ciclo de 12 doses de tratamento dever se basear na associao de sinais de
atividade da doena, mediante exame clnico e correlao laboratorial (baciloscopia
e, se indicada, histopatologia) em unidades de referncia.
Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completar as 12 doses. Esses casos podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de
pele. A maioria desses doentes continuar a melhorar aps a concluso do tratamento com
12 doses; possvel, no entanto, que alguns deles no demonstrem qualquer melhora e, se
isso acontecer, devero ser avaliados em servio de referncia (municipal, regional, estadual
ou nacional) quanto necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.
Situaes ps-alta por cura

Reaes ps-alta por cura
Pacientes na situao de ps-alta por cura podem apresentar reaes hansnicas. Neste
caso, preciso fazer o diagnstico diferencial com recidivas e seguir os esquemas de tratamento j apresentados.
Recidiva
Definem-se como recidivas todos os casos de hansenase, tratados regularmente com
esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados, que receberam alta por cura, isto
, saram do registro ativo da doena no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), e que voltaram a apresentar novos sinais e sintomas clnicos de doena infecciosa
ativa. Os casos de recidiva em hansenase geralmente ocorrem em perodo superior a cinco
anos aps a cura. Aps a confirmao da recidiva, esses casos devem ser notificados no modo
de entrada recidiva.
Considerando-se que a hansenase apresenta critrios clnicos distintos para a sua classificao operacional (PB e MB) e, consequentemente, esquemas teraputicos diferentes, estabelece-se o diagnstico de recidiva, segundo a classificao operacional, a seguir apresentada.
344
Diagnstico de recidiva segundo classificao operacional paucibacilar (PB)

Paciente que, aps alta por cura e tratamento com 6 doses de PQT/PB ou com outros
esquemas substitutivos protocolados em portaria, apresentar novos nervos afetados, novas
reas com alteraes de sensibilidade, novas leses e/ou exacerbao de leses anteriores
e que no respondam ao tratamento com corticosteroide nas doses recomendadas
por pelo menos 30 dias para leses cutneas de RR (reao tipo 1) e por 90 dias para
comprometimento neurolgico (neurite) , alm de pacientes com surtos reacionais
tardios, que em geral ocorrem cinco anos aps a alta.
Diagnstico de recidiva segundo classificao operacional multibacilar (MB)
Paciente que, aps alta por cura e tratamento com 12 ou 24 doses de PQT/MB ou com
outros esquemas substitutivos preconizados em portaria, apresentar novas leses cutneas
e/ou evoluo de leses antigas, novas alteraes neurolgicas que no respondam ao
tratamento com talidomida e/ou corticosteroide nas doses e nos prazos recomendados;
baciloscopia positiva (ndice baciloscpico) igual ou maior que a do momento da cura,
coletado nos mesmos stios (se disponvel, considerar a baciloscopia existente); pacientes
com surtos reacionais tardios, geralmente aps cinco anos da alta, que podem ocorrer em
perodo menor, alm de, quando disponvel, manuteno de altos nveis de ELISA antiPGL1 e/ou com bacilos ntegros bem definidos no raspado drmico e/ou bipsia de pele.
Para a investigao dos casos de recidiva, deve ser preenchida a Ficha de Investigao
de Suspeita de Recidiva, a ser encaminhada com a Ficha de Notificao/Investigao
da Hansenase do Sinan para a Vigilncia Epidemiolgica do municpio. importante
investigar e diferenciar recidiva das situaes de reao reversa, insuficincia teraputica e
falncia teraputica, definidas a seguir.
Reao reversa (reao tipo 1) considerando-se que os quadros de reao reversa
se caracterizam por reagudizao das leses antigas e surgimento de novas leses eritematoplacares inflamatrias e agudas, importante avaliar sua distino dos quadros
de recidivas, geralmente insidiosos e pouco inflamatrios. O diagnstico diferencial
entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames clnicos e laboratoriais, especialmente a baciloscopia de raspado intradrmico nos casos MB. Os casos
que no respondam ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser
encaminhados s unidades de referncia para confirmao de recidiva. No Quadro 8,
encontram-se descritas as diferenas clnicas que se aplicam maioria dos casos.
Insuficincia teraputica situao especial em que o paciente no recebeu tratamento adequado e suficiente, por diferentes motivos, tais como:
- casos com irregularidade ao tratamento padro PQT;
- casos que foram erroneamente classificados como PB, quando deveriam ter sido
classificados como MB;
- casos MB tratados com esquemas nos quais os pacientes receberam apenas clofazimina diria e rifampicina mensal, por inviabilidade de utilizao da dapsona do
esquema padro;
- casos geralmente muito avanados e anrgicos, com muitos hansenomas e infiltraes, com ndice baciloscpico maior que 3+ e/ou ELISA anti-PGLI elevados
345
Hansenase
que receberam 12 doses PQT/MB e, aps avaliao clnica e/ou baciloscpica na

referncia, tero necessidade de 12 doses adicionais. A insuficincia teraputica
com o esquema padro se trata de caso especial por problemas de biodisponibilidade, interaes medicamentosas e/ou falhas de absoro.
Casos de insuficincia teraputica no devem ser notificados como recidiva, e sim
como outros reingressos, explicando-se o motivo insuficincia teraputica no
campo observao, se j estiverem em alta do tratamento. Pacientes que ainda no
receberam alta por cura do tratamento, como no caso das 12 doses, continuaro no
registro ativo, sem necessidade de nova notificao, devendo ser informada apenas no
Boletim de Acompanhamento Mensal a necessidade de 12 doses adicionais.
Falncia teraputica situao rara que deve ser motivo de suspeita, quando:
- o paciente diagnosticado com hansenase no apresentar sinais de melhora clnica durante o tratamento regular e adequadamente indicado de 6 ou 12 doses PQT.
- situao em que o paciente MB recebeu at 24 doses de PQT/MB, portanto j
ultrapassou o critrio de insuficincia teraputica, e que, na alta por cura, apresentar sinais de atividade clnica e/ou presena de bacilos ntegros bem definidos
no raspado drmico e/ou exame histopatolgico de pele e, quando disponvel,
manuteno de altos nveis de ELISA anti-PGL1 (IgM). Esse tipo de caso pode
ocorrer por:
. resistncia bacteriana aos medicamentos preconizados, que dever ser investigada clnica e laboratorialmente na referncia;
. alteraes enzimtico-metablicas dos pacientes que implicam a diminuio da eficcia dos medicamentos, que ser aventada quando, na investigao molecular de resistncia medicamentosa, o bacilo no apresentar a
mutao de resistncia a algum dos principais medicamentos da PQT.
Os casos de falncia teraputica no devem ser notificados como recidiva, e sim
como outros reingressos, explicando-se o motivo falncia teraputica no campo
observao, se j estiverem em alta do tratamento. Pacientes que ainda no receberam
alta por cura do tratamento, como no caso das 24 doses, continuaro no registro ativo
sem necessidade de nova notificao, devendo ser informada apenas no Boletim de
Acompanhamento Mensal a mudana de esquema teraputico.
Resistncia medicamentosa
Casos de hansenase com suspeita de falncia do tratamento com PQT so os que
tm maior probabilidade de apresentar bacilo com resistncia medicamentosa e, por isso,
devem ser encaminhados s unidades de referncia capacitadas para o acompanhamento
desse tipo de paciente, seguindo-se estratgias padronizadas em mbito nacional.
346
Quadro 8 Diferenas clnicas entre reao e recidiva na hansenase

Caractersticas
Reao
Recidiva
Perodo de ocorrncia
Frequente durante a poliquimioterapia

(PQT) e/ou menos frequente no perodo
de dois a trs anos aps trmino do
tratamento
Em geral, perodo
superior a cinco
anos aps trmino
da PQT
Surgimento
Sbito e inesperado
Lento e insidioso
Leses antigas
Algumas ou todas podem se tornar

eritematosas, brilhantes, intumescidas
e infiltradas
Geralmente
imperceptveis
Leses recentes
Em geral mltiplas
Poucas
Ulcerao
Pode ocorrer
Raramente ocorre
Regresso
Presena de descamao
Ausncia de
descamao
Comprometimento neural
Muitos nervos podem ser rapidamente

envolvidos, ocorrendo dor e alteraes
sensitivo-motoras
Poucos nervos
podem ser
envolvidos, com
alteraes sensitivomotoras de evoluo
mais lenta
Resposta a medicamentos antirreacionais
Excelente
No pronunciada
Situaes especiais
Hansenase e gestao
Em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas padro de PQT para tratamento da hansenase tm sua
utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de hansenase e no grvidas
devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do tratamento
de hansenase.
As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em
uma pessoa j infectada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando tambm podem
ocorrer os estados reacionais e os episdios de recidivas. Nas mulheres portadoras de hansenase, a gestao tende a apresentar poucas complicaes, exceto pela anemia, comum em doenas
crnicas. Os recm-nascidos, porm, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao aps o trmino da exposio PQT.
Hansenase e tuberculose
Deve ser mantido o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando que,
nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, ser administrada diariamente), acrescido dos medicamentos especficos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema padro de PQT:
para os casos PB, acrescenta-se a dapsona;
para os casos MB, acrescenta-se a dapsona e a clofazimina at o trmino do tratamento da tuberculose, quando dever ser acrescida a rifampicina do esquema
padro da hansenase;
347
Hansenase
para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por

contraindicao dessa droga, utiliza-se o esquema substitutivo prprio para esses
casos, no tratamento da hansenase;
para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por
resistncia do Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utiliza-se o esquema padro de PQT da hansenase.
Hansenase e infeco pelo HIV e/ou aids
Deve ser mantido o esquema de PQT, de acordo com a classificao operacional. Especial
ateno deve ser dada s reaes hansnicas que podem ocorrer com maior gravidade.
Hansenase e outras doenas
Em casos de associao da hansenase com doenas hepticas, renais ou hematolgicas, a escolha do melhor esquema teraputico para tratar a hansenase dever ser discutida
com especialistas das referidas reas.
Preveno e tratamento de incapacidades fsicas

A principal forma de prevenir a instalao de deficincias e incapacidades fsicas o
diagnstico precoce. A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento de PQT. As aes de preveno de incapacidades e deficincias fazem parte da rotina dos servios de sade e so recomendadas para
todos os pacientes (Figura 2).
Figura 2 Avaliao de incapacidades na hansenase
Paciente faz avaliao neurolgica
simplificada e/ou avaliao do grau de
incapacidade
AUTOCUIDADO
Presena de
incapacidades (olhos,
mos ou ps)?
SIM
NO
GRAU 0
GRAU 1
GRAU 2
Orientaes
Avaliaes peridicas:
orientaes e
autocuidado
Avaliaes peridicas: orientaes;

autocuidado curativo; exerccios;
medicamentos; e cirurgias reparadoras
348
Autocuidados
A preveno das incapacidades fsicas realizada por meio de tcnicas simples e orientao ao doente para a prtica regular de autocuidado apoiado. So procedimentos, tcnicas
e exerccios que o prprio indivduo, devidamente apoiado, incentivado e capacitado, dever realizar regularmente no prprio domiclio e em outros ambientes, durante o tratamento
e aps a alta, para prevenir incapacidades e deformidades fsicas decorrentes da hansenase.
Os pacientes devem ser orientados a fazer a autoinspeo diria e, se necessrio, estimulados a usar proteo, especialmente para os olhos, nariz, mos e ps.
Indicao de cirurgia de reabilitao

Pacientes com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e lagoftalmo, bem como outras incapacidades, tais como madarose superciliar, desabamento
da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha e atrofia cutnea da face, devero ser encaminhados para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de referncia
especializados, de acordo com os seguintes critrios: ter completado o tratamento de PQT;
e estar sem apresentar estados inflamatrios reacionais e/ou uso de medicamentos antirreacionais h pelo menos 1 ano.
A Organizao Mundial da Sade informa que 102 pases e territrios reportaram
casos de hansenase em 2014, mostrando uma prevalncia mundial da doena de 175.554
casos em tratamento. O nmero de casos novos detectados em todo o mundo em 2014 foi
de 213.899. Neste ano, o Brasil ocupou a segunda posio em nmero de casos novos de
hansenase, com 31.064, correspondendo a 14,5%. A primeira posio est com a ndia,
com 125.785 casos novos, o que corresponde a 58,8% do total.
No Brasil, no perodo de 2005 a 2014, houve reduo de 16% do coeficiente de prevalncia
de hansenase. Em 2014 esse indicador foi de 1,27 casos/10.000 hab., correspondendo a 25.738 casos em tratamento. Entretanto, a prevalncia de hansenase ainda apresenta importantes variaes
regionais e estaduais. As regies e estados do Sul e Sudeste (exceto Esprito Santo) apresentaram
nveis de eliminao da doena como problema de sade pblica. Nas regies Norte, Nordeste e
Centro-Oeste, (exceto Rio Grande do Norte e Alagoas) ainda h coeficientes elevados, sobretudo
nos estados do Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Maranho, Rondnia e Par.
Em 2014, o coeficiente de deteco geral de casos novos foi de 15,3/100.000 hab., o que
corresponde a um padro de alta endemicidade. A reduo desse coeficiente de 2005 a 2014
foi de 43%. Os coeficientes de deteco da hansenase apresentam tendncia de reduo no
Brasil, mas ainda com patamares muito altos nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste,
com coeficientes mdios de 35,4/100.000 hab., 24,7/100.000 hab. e 38,6/100.000 hab., respectivamente. As regies Sudeste e Sul apresentam parmetros mdios de endemicidade,
com coeficientes de, respectivamente, 5,3/100.000 hab. e 3,6/100.000 hab.
O coeficiente de deteco em menores de 15 anos prioridade da poltica atual da
hansenase no pas, por indicar focos de infeco ativos e transmisso recente. Por isso,
349
Hansenase
estratgia como a Campanha Nacional de Hansenase e Geo-helmintases realizada em

2013, 2014 e 2015 teve como um dos objetivos identificar casos suspeitos de hansenase
em escolares do ensino pblico fundamental, de 5 a 14 anos de idade. Em 2014, esse
coeficiente foi de 4,88/100.000 hab., o que corresponde a 2.341 casos novos nessa faixa
etria e um parmetro de endemicidade alto. No pas, a reduo desse coeficiente de 2005
a 2014 foi de 33,5%.
O coeficiente de grau 2 de incapacidade fsica estima a transcendncia da doena e sinaliza a condio de acesso e de diagnstico precoce da doena. Em 2014 essa incapacidade
ocorreu em 2.039 casos novos, o que corresponde a 1,01/100.000 hab.
Em 2014, o percentual de examinados dentre os contatos domiciliares de casos novos
de hansenase registrados, nos anos das coortes, foi de 76,6%. No mesmo ano, o percentual
de cura dos casos novos nos anos da coorte na populao geral foi de 82,7%.
Quanto ao recorte raa/cor em 2014, o coeficiente de deteco de casos novos de hansenase por raa na populao de cor preta e parda foi de 23,6/100.000 hab. e 19,3/100.000
hab., respectivamente, correspondendo a 21.554 casos novos, enquanto que para a populao geral do pas foi de 15,3/100.000 hab. (31.064 casos novos). Esses coeficientes correspondem a parmetros de endemicidade muito alto na populao de cor preta e alto na
populao de cor parda e na populao geral. A proporo de casos na populao negra
(pretos e pardos) entre os casos novos diagnosticados foi de 69,4%.
Objetivos
Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmisso e prevenir as incapacidades fsicas.
Examinar e orientar contatos domiciliares de casos novos de hansenase, com enfoque na deteco em fase inicial da doena e reduo das fontes de transmisso.
Examinar e orientar os indivduos que residem em reas de elevada endemicidade
(reas territoriais de maior risco), com enfoque na deteco precoce e reduo das
fontes de transmisso.
Definio de caso
Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais cardinais:
leso(es) e/ou rea(s) da pele com alterao da sensibilidade trmica e/ou dolorosa
e/ou ttil; ou
espessamento de nervo perifrico, associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/
ou autonmicas; ou
presena de bacilos M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregao intradrmico ou na biopsia de pele.
Caso novo de hansenase refere-se pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento especfico.
350
Notificao
A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional e investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica
de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao da Hansenase
do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), que deve ser preenchida por profissional de sade, no local em que o paciente foi diagnosticado. A notificao deve seguir o fluxo do Sinan estabelecido para cada unidade de sade, permanecendo uma cpia no pronturio.
Investigao
A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles
que convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. A partir do
diagnstico de um caso de hansenase, deve ser feita, de imediato, a investigao epidemiolgica. As pessoas que vivem com o doente correm maior risco de ser infectadas e de adoecer do que a populao geral. A entrada do caso suspeito de hansenase deve se dar pela
unidade bsica de sade, porta de entrada ao Sistema nico de Sade (SUS).
O modo de entrada caso novo corresponde ao caso de hansenase que nunca recebeu
qualquer tratamento especfico.
O modo de entrada outros reingressos representa situaes em que o paciente recebeu algum tipo de sada, a exemplo de abandono, e retorna requerendo tratamento especfico para hansenase exceo dos casos de recidiva. Outras entradas possveis so transferncia do mesmo municpio (outra unidade), transferncia de outro municpio (mesma
Unidade da Federao UF), transferncia de outro estado, transferncia de outro pas e
recidiva. Para recidiva, ver item sobre investigao de recidivas.
Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e
pelas esferas municipal, estadual e federal do sistema de sade. A anlise dos dados permitir conhecer a distribuio espacial dos casos, por sexo, faixa etria, classificao operacional, e avaliar a tendncia da endemia.
Acompanhamento de caso
Informaes relativas ao acompanhamento do caso so teis para a avaliao da efetividade do tratamento e da qualidade da ateno.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados nos
domiclios em no mximo 30 dias, buscando-se a continuidade do tratamento at a cura.
No ato do comparecimento unidade de sade, para receber a medicao especfica preconizada de modo supervisionado, o paciente deve ser avaliado por um mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico, objetivando avaliar a evoluo
351
Hansenase
clnica da doena, identificar reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos em

uso, e surgimento de dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presena do doente na unidade de sade para agendar
os contatos domiciliares para exame clnico, orientao e administrao da vacina BCG,
conforme preconizado.
O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades,
deve obedecer aos processos administrativos internos da organizao institucional. importante reiterar que constem do pronturio os seguintes formulrios:
cpia da ficha de notificao/investigao;
protocolo complementar de diagnstico de hansenase em menores de 15 anos de idade;
formulrio para avaliao do grau de incapacidade;
formulrio para avaliao neurolgica simplificada;
formulrio de vigilncia de contatos domiciliares de hansenase;
outros formulrios que se fizerem necessrios para o acompanhamento eficiente
dos doentes.
Informaes sobre a evoluo clnica e psicossocial, administrao das doses supervisionadas e vigilncia de contatos devero constar do registro regular, no pronturio de todos os doentes.
Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam
atualizao das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, mediante o preenchimento do Boletim de Acompanhamento de casos do Sinan.
O municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente, s unidades de sade,
o Boletim de Acompanhamento com o nome dos pacientes notificados, para atualizao
das informaes. Aps atualizao, as unidades de sade devero devolv-lo vigilncia
epidemiolgica para a digitao no Sinan. As alteraes dos casos no Sinan s podero ser
feitas no primeiro nvel informatizado.
O Boletim de Acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de sade ao
final de cada ms, ao nvel hierrquico superior, preenchido com as seguintes informaes: data
do ltimo comparecimento; classificao operacional atual; esquema teraputico atual; nmero de
doses de PQT/OMS administradas; nmero de contatos examinados; e, em caso de encerramento
do caso, tipo de encerramento, data do encerramento e o grau de incapacidade na alta por cura.
Recomenda-se avaliar anualmente, durante 5 anos, todos os contatos no doentes. Contudo,
para fins de registro no Boletim de Acompanhamento, o nmero de contatos domiciliares registrados e examinados deve ser informado apenas uma vez.
As informaes relativas ao seguimento dos contatos domiciliares devero constar somente
no pronturio do paciente.
O encerramento da PQT (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de
regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada
esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta. Para pacientes
PB, o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas em at 9 meses. Na 6 dose,
352
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e avaliao do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Para MB, o
tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
A sada por abandono deve ser informada quando os pacientes com classificao operacional
PB no comparecerem ao servio de sade para tratamento por mais de 3 meses, a contar da data
do ltimo comparecimento, e os pacientes com classificao operacional MB no comparecerem
por mais de 6 meses. Esses pacientes devem ser localizados, para que se reinicie um novo ciclo de
tratamento, e informados no campo modo de entrada como outros reingressos. Outros encerramentos possveis so transferncia para o mesmo municpio, para outro municpio, para outro
estado, para outro pas, bito por hansenase ou por outra causa, como erro diagnstico.
A Figura 3 apresenta o acompanhamento de caso confirmado da hansenase.
Figura 3 Acompanhamento de caso confirmado
Caso confirmado de hansenase
5 leses
Baciloscopia negativa
Classificar
paucibacilar (PB)
Iniciar tratamento:
Poliquimioterapia (PQT)/PB/6
doses
>5 leses
Baciloscopia
negativa ou positiva
Classificar
multicibacilar (MB)
A baciloscopia, sempre que

disponvel, deve ser realizada
Observe-se que o resultado
negativo da baciloscopia no
exclui o diagnstico
Iniciar tratamento:
PQT/MB/12 doses
Fornecer orientaes ao paciente, preencher Ficha de Investigao/Notificao da Hansenase

e notificar o caso; examinar contatos domiciliares; realizar avaliao neurolgica simplificada
e avaliar o grau de incapacidade fsica; solicitar exames complementares; fornecer 1 dose
supervisionada e agendar 2 dose supervisionada
Acompanhamento: orientar sistematicamente o paciente; fornecer dose supervisionada
mensal; realizar visita domiciliar em caso de irregularidade no tratamento e, se necessrio,
fornecer PQT no domiclio; manter sistema de aprazamento e controle das doses
supervisionadas; realizar educao em sade para os familiares e atualizar, mensalmente,
Boletim de Acompanhamento de casos
CRITRIO DE ALTA POR CURA
Paciente PB: 6 doses supervisionadas em at 9 meses
Paciente MB: 12 doses supervisionadas em at 18 meses
Orientar quanto alta do paciente, avaliar o grau de incapacidade fsica e informar a alta no
Boletim de Acompanhamento mensal do caso
353
Hansenase
Vigilncia de casos em menores de 15 anos de idade

As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de hansenase em menores de 15 anos de idade, devem preencher o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos (PCID<15). Se confirmado o caso, a unidade de sade deve remeter esse protocolo Secretaria Municipal da Sade (SMS), juntamente
com a Ficha de Notificao/Investigao da Hansenase, anexando cpia no pronturio. A SMS,
mediante a anlise do PCID<15 encaminhada pela unidade de sade, deve avaliar a necessidade
de promover a investigao/validao do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais experientes ou referncia regional/estadual, para confirmao do diagnstico.
O Programa Estadual de Hansenase ao identificar o caso no sistema de informao, deve
confirmar o preenchimento do PCID<15 pela SMS ou Regional de Sade responsvel; ou solicitar cpia do PCID<15, quando necessrio, para avaliar a necessidade de confirmao diagnstica.
Vigilncia de recidivas
Diante de um caso suspeito de recidiva, a unidade de sade do municpio responsvel
deve preencher a Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva e encaminhar o caso para
a unidade de referncia mais prxima. Uma vez confirmado o diagnstico, a unidade de
sade deve remeter a ficha para a SMS, juntamente com a Ficha de Notificao/Investigao
da Hansenase, anexando cpia no pronturio do paciente.
A Secretaria Estadual de Sade (SES), por meio do Programa Estadual de Hansenase, ao
identificar um caso de recidiva no sistema de informao, deve confirmar o preenchimento
da ficha ou solicitar sua cpia Secretaria Municipal de Sade (SMS) ou Regional de Sade
responsvel, quando necessrio, para avaliar a necessidade de confirmao diagnstica.
A SMS e a SES, mediante a anlise dessa ficha, devem avaliar a necessidade de promover a validao do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais experientes, referncias regionais/estaduais, para confirmao do diagnstico.
Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e
municipais investiguem mensalmente as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao do
formulrio de intercorrncias aps a alta.
As unidades de referncia devem avaliar a possibilidade de resistncia medicamentosa nesses casos, e encaminhar material para exames laboratoriais nos centros nacionais de referncia.
A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia
que procedeu confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem
complicao devero ser contrarreferenciados, para tratamento e acompanhamento na
unidade bsica de sade.
Classificao dos indicadores de monitoramento do programa
Indicadores so aproximaes quantificadoras de um determinado fenmeno. Podem
ser usados para ajudar a descrever determinada situao e para acompanhar mudanas ou
tendncias em um perodo de tempo.
Os indicadores de sade permitem a comparabilidade entre diferentes reas ou diferentes momentos, e fornecem subsdios ao planejamento das aes de sade. Os indicadores para o monitoramento da hansenase constam dos Quadros 9a e 9b.
354
Quadro 9a Indicadores de monitoramento do progresso da eliminao da

hansenase como problema de sade pblica
Indicador
Construo
Utilidade
Parmetros
Medir a magnitude da
endemia
Hiperendmico: 20,00/10.000
hab.
Muito alto: 10,0 a 19,90/10.000 hab.
Alto: 5,00 a 9,90/10.000 hab.
Mdio: 1,00 a 4,90/10.000 hab.
Baixo: <1,00/10 mil hab.
Medir fora de morbidade,

magnitude e tendncia da
endemia
Hiperendmico: >40,00/100.000
hab.
Muito alto: 20,00 a
39,99/100.000hab.
Alto: 10,00 a 19,99/100.000 hab.
Mdio: 2,00 a 9,99/100.000 hab.
Baixo: <2,00/100.000 hab.
Numerador: casos novos em menores de 15

anos de idade residentes em determinado local
e diagnosticados no ano da avaliao
Denominador: populao de 0 a 14 anos de
idade, no mesmo local e perodo
Fator de multiplicao: 100.000
Medir fora da transmisso

recente da endemia e sua
tendncia
Hiperendmico: 10,00/100.000
hab.
Muito alto: 5,00 a
9,99/100.000hab.
Alto: 2,50 a 4,99/100.000 hab.
Mdio: 0,50 a 2,49/100.000 hab.
Baixo: <0,50/100.000 hab.
Taxa de casos novos

de hansenase
com grau 2 de
incapacidade fsica
no momento do
diagnstico por
100.000 hab.a
Numerador: casos novos com grau 2 de

incapacidade fsica no diagnstico, residentes
em determinado local e detectados no ano da
avaliao
Denominador: populao residente no mesmo
local e perodo
Avaliar as deformidades
causadas pela hansenase na
populao geral e comparlas com outras doenas
incapacitantes. Utilizado
em conjunto com a taxa de
deteco para monitoramento
da tendncia de deteco
oportuna dos casos novos de
hansenase
A tendncia de reduo da taxa

de deteco, acompanhada da
queda deste indicador caracteriza
reduo da magnitude da
endemia
Proporo de casos
de hansenase
com grau 2 de
incapacidade fsica
no momento do
diagnstico, entre
os casos novos
detectados e
avaliados no anoa
Numerador: casos novos com grau 2 de

incapacidade fsica no diagnstico, residentes
em determinado local e detectados no ano da
avaliao
Denominador: casos novos com grau de
incapacidade fsica avaliado, residentes no
mesmo local e perodo
Fator de multiplicao: 100
Avaliar a efetividade das

atividades da deteco
oportuna e/ou precoce de
casos
Alto: 10,00%
Mdio: 5,00 a 9,90%
Baixo: <5,00%
Proporo de casos
de hansenase
curados com grau
2 de incapacidade
fsica dentre os
casos avaliados no
momento da alta
por cura no anoa
Numerador: nmero de casos de hansenase

residentes e curados com incapacidade fsica
grau 2 no ano da avaliao
Denominador: total de casos de hansenase
residentes e que foram encerrados por cura com
grau de incapacidade fsica avaliados no ano da
avaliao
Avaliar a transcendncia
da doena e subsidiar a
programao de aes de
preveno e tratamento de
incapacidades ps-alta
Alto: 10,00%
Mdio: 5,00 a 9,90%
Baixo: <5,00%
Proporo de casos
de hansenase
segundo gnero
entre o total de
casos novos
Numerador: casos de hansenase do sexo

feminino
Denominador: total de casos novos
Avaliar a capacidade dos

servios em assistir os casos de
hansenase
No especifica parmetro
Proporo de
casos segundo
classificao
operacional entre
o total de casos
novos
Numerador: casos de hansenase multibacilar

Avaliar os casos em risco de

desenvolver complicaes
para realizar o correto
reabastecimento de
poliquimioterpico (PQT)
Taxa de deteco
de casos novos
segundo raa/cor
entre populao das
respectivas raas/cor
Numerador: casos de hansenase segundo raa/

cor.
Denominador: populao da respectiva raa/cor
Medir a magnitude da
endemia segundo raa/cor
Taxa de prevalncia
anual de hansenase
por 10.000 hab.
Numerador: casos em curso de tratamento em

determinado local em 31/12 do ano de avaliao
Denominador: populao total no mesmo local
de tratamento e ano de avaliao
Taxa de deteco
anual de casos
novos de hansenase
por 100.000 hab.
Numerador: casos novos residentes em

determinado local e diagnosticados no ano da
avaliao
Denominador: populao total residente, no
mesmo local e perodo
Taxa de deteco
anual de casos
novos de
hansenase, na
populao de 0 a 14
anos, por 100.000
hab.
Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75%.
355
Hansenase
Quadro 9b Indicadores para avaliar a qualidade dos servios de hansenase

Indicador
Construo
Utilidade
Parmetros
Proporo de cura de
hansenase entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa,b
Numerador: casos novos de hansenase

residentes em determinado local,
diagnosticados nos anos das coortes e
curados at 31/12 do ano da avaliao
Denominador: total de casos novos de
hansenase residentes no mesmo local e
diagnosticados nos anos das coortes
Avaliar a qualidade da ateno e do

acompanhamento dos casos novos
diagnosticados at a completitude
do tratamento
Bom: 90,0%
Regular: 75,0-89,9%
Precrio: <75,0%
Proporo de casos de
hansenase em abandono de
tratamento entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa,b,c

diagnosticados nos anos das coortes que
abandonaram o tratamento at 31/12 do
ano de avaliao
diagnosticados nos anos das coortes
Avaliar a qualidade da ateno e do

acompanhamento dos casos novos
diagnosticados at a completitude
do tratamento
Bom: <10%
Regular: 10 a 24,9%
Precrio: 25%
Proporo de contatos
examinados de casos
novos de hansenase
diagnosticados nos anos das
coortesa,b
Numerador: contatos dos casos novos

de hanseniase examinados por local de
residncia atual e diagnosticados nos anos
das coortes (Paucibacilares diagnosticados
no ano anterior ao ano da avaliao e
multibacilares diagnosticados dois anos
antes do ano da avaliao).
Denominador: total de contatos dos
casos novos de hansenase registrados por
local de residncia atual e diagnosticados
nos anos das coortes (Paucibacilares
diagnosticados no ano anterior ao ano da
avaliao e multibacilares diagnosticados
dois anos antes do ano da avaliao)
Mede a capacidade dos servios

em realizar a vigilncia de contatos
de casos novos de hansenase,
aumentando a deteco oportuna
de casos novos
Bom: 90,0%
Regular: 75,0-89,9%
Precrio: <75,0%
Proporo de casos de
recidiva entre os casos
notificados no ano
Numerador: casos de recidiva de

hansenase notificados
Denominador: total de casos notificados
no ano
Identificar municpios notificantes

de casos de recidiva para
monitoramento de falncia
teraputica
No especifica
parmetro
Proporo de casos novos

de hansenase com grau de
incapacidade fsica avaliado
no diagnstico

com o grau de incapacidade fsica avaliado
no diagnstico, residentes em determinado
local e detectados no ano da avaliao
Denominador: casos novos de hansenase,
residentes no mesmo local e diagnosticados
no ano da avaliao
Medir a qualidade do atendimento

nos servios de sade
Bom: 90,00%
Regular: 75,00 a
89,90%
Precrio: <75,00%
Proporo de casos curados

no ano com grau de
incapacidade fsica avaliado
entre os casos novos de
hansenase no perodo das
coortesa,b
Numerador: casos curados no ano com o

grau de incapacidade fsica avaliado por
ocasio da cura residentes em determinado
local, no perodo das coortes.
Denominador: total de casos curados no
ano residentes no mesmo local, no perodo
das coortes.
Medir a qualidade do atendimento

nos servios de sade
Bom: 90,00%
Regular: 75,00 a
89,90%
Precrio: <75,00%
Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devem ser retirados do denominador os casos considerados
como erro diagnstico e nas seguintes situaes:
para avaliao municipal, desmarcar transferncias para outros municpios, outros estados e outros pases;
para avaliao regional, desmarcar transferncias para outros municpios fora de sua regional, outros estados e outros pases;
para avaliao estadual, excluir transferncia para outros estados e outros pases.
b
Os anos das coortes so diferenciados conforme a classificao operacional atual e data de diagnstico de hansenase:
Paucibacilar (PB) todos os casos novos PB que foram diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliao.
Multibacilar (MB) todos os casos novos MB que foram diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliao.
c
A sada por abandono deve ser informada quando os pacientes com classificao operacional PB no comparecerem ao servio
de sade por mais de 3 meses, a contar da data do ltimo comparecimento, e os pacientes com classificao operacional MB no
comparecerem ao servio de sade por mais de 6 meses.
a
356
Os indicadores apresentados nos quadros acima podem ser classificados em dois grupos, de acordo com o tipo de avaliao a que se destinam.
Indicadores de monitoramento do progresso da eliminao da hansenase enquanto problema de sade pblica medem a magnitude ou transcendncia do problema
de sade pblica. Referem-se, portanto, situao verificada na populao ou no meio
ambiente, em um dado momento ou determinado perodo. Exemplo: coeficiente de
deteco de casos e proporo de casos com deformidades detectados no ano.
Indicadores para avaliao da qualidade dos servios de hansenase medem o
trabalho realizado, seja em funo da qualidade ou da quantidade. Exemplo: proporo de contatos examinados de casos novos de hansenase diagnosticados nos
anos das coortes.
Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na UF, independentemente do local de deteco e/ou tratamento. O planejamento
das atividades de hansenase um instrumento de sistematizao de nvel operativo que
perpassa todas as aes, desde o diagnstico situacional, passando pela estratgia de interveno e monitorizao, at a avaliao dos resultados alcanados.

Detectar precocemente casos
A procura dos casos de hansenase deve se dar na assistncia prestada populao
nas unidades de sade dos municpios brasileiros. Na consulta clnica para qualquer outra
doena, deve-se observar a presena de leses dermatolgicas e relatos feitos pelo usurio
sobre a presena de reas com alterao de sensibilidade. A descoberta de caso de hansenase feita por deteco ativa e passiva, mediante as seguintes aes:
busca sistemtica de doentes;
investigao epidemiolgica de contatos;
exame de coletividade, com inquritos e campanhas;
exame das pessoas que demandam espontaneamente os servios gerais de unidade de
sade, por outros motivos que no sinais e sintomas dermatolgicos ou neurolgicos;
exame de grupos especficos, em prises, quartis, escolas, e de pessoas que se submetem a exames peridicos, entre outros;
mobilizao da comunidade adstrita unidade, principalmente em reas de alta
magnitude da doena, para que as pessoas demandem os servios de sade sempre
que apresentarem sinais e sintomas suspeitos.
Em todas essas situaes, deve-se realizar o exame dermatoneurolgico para o diagnstico de hansenase.
Para que o diagnstico da hansenase seja feito oportunamente, existem condies
importantes, referentes populao, s unidades de sade e aos profissionais de sade,
conforme a seguir.
A populao deve conhecer os sinais e sintomas da doena e estar informada de que
a hansenase tem cura mediante tratamento, e estar motivada a busc-lo nas unidades de sade de seu municpio.
357
Hansenase
As unidades de sade devem ter seus servios organizados para desenvolver as atividades da hansenase, garantindo o acesso da populao a eles.
Os profissionais de sade devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas da doena, ou seja, treinados para diagnosticar e tratar os casos de hansenase,
como tambm para realizar aes de promoo da sade.
Garantir tratamento especfico

Os medicamentos devem estar disponveis em todas as unidades bsicas de sade de
municpios endmicos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses
preconizado, segundo o esquema teraputico administrado.
Realizar a investigao epidemiolgica de contatos

O domiclio apontado como importante ambiente de transmisso da doena. A investigao epidemiolgica nesse espao fundamental para a descoberta de casos entre
aqueles que convivem ou conviveram com o doente, como estratgia para a reduo da
carga da doena. Para fins operacionais, considera-se contato domiciliar toda e qualquer
pessoa que resida ou tenha residido com a pessoa com hansenase.
Considera-se contato social toda e qualquer pessoa que conviva ou tenha convivido
em relaes familiares ou no, de forma prxima e prolongada. Os contatos sociais incluem
vizinhos, colegas de trabalho, de escola, entre outros, que passam mais de 20 horas por semana com o caso ndice. Para contatos de vizinhana, sero consideradas todas as pessoas
que vivem na residncia ao lado, na frente ou nos fundos da residncia do caso ndice.
A vigilncia de contatos consiste na investigao de todos os contatos domiciliares
registrados dos casos novos detectados, devendo ser realizada:
anamnese dirigida a sinais e sintomas da hansenase;
exame dermatoneurolgico (exame da superfcie corporal e palpao de nervos);
checagem da presena de cicatriz de BCG;
repasse de orientaes ao contato registrado sobre perodo de incubao, transmisso, e sinais e sintomas precoces da hansenase; e sobre seu eventual aparecimento,
indicando, nesses casos, a procura da unidade de sade.
Vacinaao BCG (bacilo de Calmette-Gurin)
A administrao da vacina BCG dever ser aplicada nos contatos familiares sem presena de
sinais e sintomas de hansenase no momento da avaliao, independentemente de serem contatos de
casos PB ou MB. Se o contato apresentar leses suspeitas de hansenase, deve-se encaminh-lo para
consulta mdica; e se for indene, orientar sobre a doena e encaminh-lo para aplicao intradrmica de BCG. A aplicao da vacina BGC depende da histria vacinal e segue os seguintes critrios:
na ausncia de cicatriz, deve-se administrar uma dose da vacina BCG;
na presena de uma cicatriz, faz-se uma dose de BCG, mantendo o intervalo mnimo de 6 meses entre as doses;
na existncia de duas cicatrizes, no aplicar BCG.
Todo contato de hansenase deve receber a orientao de que a BCG no uma vacina
especfica para essa doena, sendo destinada, prioritariamente, aos contatos domiciliares.
358
Contatos domiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no

necessitam da aplicao de outra dose de BCG.
Contatos domiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a 1a
dose, devem seguir as seguintes instrues: sem cicatriz, prescrever uma dose; com uma cicatriz
de BCG, prescrever uma dose; com duas cicatrizes de BCG, no prescrever nenhuma dose.
Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos domiciliares, recomenda-se
aplicar uma dose, independentemente da idade.
Contatos de hansenase que esto em tratamento para tuberculose e/ou j tratados
para esta doena no necessitam de imunoprofilaxia com a vacina BCG.
importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao
HIV e outras situaes de imunodepresso, incluindo corticoterapia. Para pessoas vivendo
com HIV/aids, devem-se seguir as recomendaes especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou atenuados. Para mais informaes, consultar o Manual de Normas e
Procedimentos para Vacinao (2014).
Bibliografia
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo - RDC n
11, de 22 de maro de 2011. Dispe sobre o controle da substncia Talidomida e do
medicamento que a contenha. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, n.
57, 24 mar. 2011. Seo 1, p. 79.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes para
vigilncia, ateno e eliminao da hansenase como problema de sade pblica.
Manual tcnico-operacional. Braslia, 2016. 58 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Normas e
Procedimentos para Vacinao. Braslia, 2014.
ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade. Diretrizes de hansenase. Vitria,
2008. 112 p.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno sade do adulto: hansenase.
Belo Horizonte, 2006. 62 p.
RIO DE JANEIRO (Cidade). Secretaria Municipal de Sade. Linha de cuidado da
hansenase. Rio de Janeiro, 2010. 51 p.
359
Tuberculose
Tuberculose
CID 10: A15 a A19
Descrio
Doena infecciosa e transmissvel, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta
prioritariamente os pulmes, embora possa acometer outros rgos e sistemas.
Sinonmia
Peste cinzenta; tsica pulmonar; doena do peito.
Agente etiolgico
A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espcies que integram o
complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti,
M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitrio, a espcie mais
importante a M. tuberculosis.
O M. tuberculosis (tambm conhecido como bacilo de Koch) um bacilo lcool-cido
resistente (BAAR), fino, ligeiramente encurvado, que possui de 1 a 4 micra de comprimento. parasita intracelular aerbio. No produz toxinas conhecidas. Sua multiplicao lenta
e apresenta inmeros antgenos em sua superfcie.
Reservatrio
O principal reservatrio o homem. Outros possveis reservatrios so gado bovino,
primatas, aves e outros mamferos.
Em alguns locais, o M. bovis assume o papel de principal agente etiolgico causador da
tuberculose e apresenta-se de forma idntica ao M. tuberculosis, com maior frequncia
na forma ganglionar e outras extrapulmonares. A ocorrncia mais frequente em
comunidades que consomem leite e derivados no pasteurizados ou fervidos de
rebanho bovino infectado, em pacientes que residem em reas rurais e profissionais do
campo (veterinrios, ordenhadores, funcionrios de matadouros, entre outros). Uma
vez confirmada a contaminao humana, os servios de vigilncia sanitria devem ser
informados imediatamente, para atuar na identificao precoce das fontes de infeco e
no controle de infeco, prevenindo assim a ocorrncia de novos casos.
Modo de transmisso
A tuberculose uma doena de transmisso area: ocorre a partir da inalao de aerossis, produzidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose de vias areas
(tuberculose pulmonar ou larngea). Somente pessoas com tuberculose ativa transmitem
a doena.
360
Os casos bacilferos, ou seja, que tm baciloscopia de escarro (exame de microscopia

que permite a visualizao de bacilos diretamente no escarro) positivo so os principais
responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso. Durante um ano, numa comunidade, uma pessoa com baciloscopia de escarro positiva infecta, em geral, de 10 a 15 pessoas.
Bacilos que se depositam em roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossis e, por isso, no desempenham papel importante na transmisso da doena.
possvel que o contgio ocorra a partir de outros modos de transmisso como, por exemplo, pela ingesto de leite no pasteurizado contaminado, pela inoculao direta e pela via transplacentria. No entanto, estes eventos so raros.
Perodo de latncia
Em situaes metabolicamente desfavorveis para o bacilo diminuio da pO2 ou pH
baixo no rgo em que est alojado e durante a ao de medicamentos para o tratamento da
tuberculose , o M. tuberculosis pode entrar em estado de latncia, multiplicando-se muito
lentamente durante dias ou at mesmo anos.
Embora o risco de adoecimento seja maior nos primeiros 2 anos aps a primoinfeco,
uma vez infectada, a pessoa pode adoecer em qualquer momento da sua vida.
A transmisso plena enquanto o indivduo estiver eliminando bacilos no escarro,
principalmente quando tem baciloscopia de escarro positiva.
Com o incio do esquema teraputico adequado, a transmisso tende a diminuir gradativamente e, em geral, aps 15 dias de tratamento chega a nveis insignificantes.
Crianas com tuberculose pulmonar geralmente so negativas baciloscopia e, por
isso, costumam ter pouca participao na transmisso da doena.
Suscetibilidade, imunidade e vulnerabilidade

A suscetibilidade infeco praticamente universal. Contudo, nem todos os expostos
se infectam. Se a quantidade de bacilos inalados for pequena, eles podem ser destrudos
antes de produzirem qualquer leso ou de induzirem resposta imune.
A maioria dos infectados resiste ao adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena. Os bacilos ficam encapsulados, em estado latente, em pequenos focos
quiescentes, que no progridem, nem provocam o adoecimento. Esta a infeco latente da
tuberculose (ILTB), que se expressa, na maioria das vezes, pela prova tuberculnica positiva.
Cerca de 5% dos infectados no conseguem impedir a multiplicao inicial do bacilo
e adoecem na sequncia da primoinfeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco
nesta fase, adoecem posteriormente (tuberculose ps-primria ou secundria) por reativao dos bacilos (reativao endgena) ou por exposio a nova fonte de infeco
(reinfeco exgena).
A probabilidade de o portador da ILTB desenvolver a tuberculose ativa depende de
mltiplos fatores, relacionados ao bacilo (virulncia e patogenia) e ao ambiente (proximidade e tempo de permanncia no mesmo ambiente com a fonte infectante).
361
Tuberculose
A competncia imunolgica do prprio hospedeiro tambm tem sua importncia

(maior risco de adoecimento em infectados pelo vrus da imunodeficincia adquirida
HIV, portadores de outras doenas ou pessoas recebendo tratamentos imunodepressores ou
imunossupressores, menores de 2 anos de idade ou maiores de 60 anos e/ou desnutridos).
O adoecimento e o tratamento da ILTB previamente no conferem imunidade contra
novas infeces nem recidivas. A vacina disponvel, a BCG (bacilo de Calmette-Gurin),
tambm no previne o adoecimento, mas evita o desenvolvimento das formas mais graves
da doena (tuberculose miliar e menngea) em menores de 5 anos de idade.
Alguns grupos populacionais, devido s suas condies de sade e de vida, possuem
maior vulnerabilidade para adoecer por tuberculose (Quadro 1).
Quadro 1 Risco de adoecimento por tuberculose nas populaes vulnerveis em
comparao ao risco da populao geral
Populaes vulnerveis
Risco de adoecimento por tuberculose
Indgenas
3 vezes maior
Privados de liberdadea
28 vezes maior
Pessoas que vivem com o HIV/aids (PVHA)a
35 vezes maior
Pessoas em situao de rua
44 vezes maior
Fonte: Sinan (2013); TB-WEB (2013).

a
Imunizao com BCG

A vacina BCG utilizada no Brasil preparada com bacilos vivos atenuados, a partir de
cepas do M. bovis, e apresenta eficcia em torno de 75% contra as formas miliar e menngea
da TB, em indivduos no infectados pelo M. tuberculosis. No entanto, esta proteo pode
variar conforme a prevalncia dos agravos e a resposta de cada indivduo. A vacina est
disponvel gratuitamente, nas salas de vacinao da rede de servios do Sistema nico de
Sade (SUS), incluindo maternidades.
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos de idade, conforme as recomendaes a seguir.
Recm-nascidos com peso maior ou igual a 2kg devem ser vacinados ao nascer, o mais
precocemente possvel, ainda na maternidade ou na primeira visita ao servio de sade.
Crianas vacinadas na faixa etria preconizada que no apresentam cicatriz vacinal
aps 6 meses da administrao da vacina devem ser revacinadas apenas uma vez.
Para indivduos expostos ao HIV, a vacinao deve ser feita das seguintes maneiras:
crianas filhas de me HIV positiva podem receber a vacina o mais precocemente
possvel at os 18 meses de idade, se assintomticas e sem sinais de imunodeficincia;
crianas com idade entre 18 meses e 4 anos, 11 meses e 29 dias, no vacinadas, somente podem receber a vacina BCG aps sorologia negativa para HIV; para estes
indivduos, a revacinao contraindicada;
a partir dos 5 anos de idade, indivduos portadores de HIV no devem ser vacinados, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.
362
Esquema de vacinao e via de administrao

Dose nica de 0,1mL, o mais precocemente possvel, preferencialmente nas primeiras 12
horas aps o nascimento.
A vacina administrada por via intradrmica, na insero do msculo deltoide direito.
Essa localizao permite a fcil verificao da existncia da cicatriz vacinal e limita as reaes
ganglionares regio axilar. Pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas
do Calendrio Nacional de Vacinao.
Precaues gerais
Recomenda-se o adiamento da vacinao nas situaes listadas a seguir.
Recm-nascidos contatos de indivduos bacilferos devero ser vacinados somente
aps o tratamento da tuberculose ou quimioprofilaxia.
A vacina dever ser adiada at 3 meses aps o tratamento com imunodepressores ou
com corticosteroides em dose elevada.
A vacinao tambm deve ser adiada em recm-nascidos com menos de 2kg at que
atinjam este peso.
Contraindicaes
Indivduos a partir dos 5 anos de idade, portadores de imunodeficincia congnita
ou adquirida, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.
Indivduos acometidos de neoplasias malignas.
Pacientes em tratamento com corticosteroides em dose elevada (equivalente dose
de prednisona de 2mg/kg/dia, para crianas at 10 kg ou de 20mg/dia ou mais, para
indivduos acima de 10kg) por perodo superior a duas semanas.
Pacientes em uso de outras terapias imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia, dentre outros).
Grvidas.
Manifestaes clnicas
A forma pulmonar, alm de ser mais frequente (85,5% dos casos novos de tuberculose
em 2012), tambm a mais relevante para a sade pblica, especialmente a positiva
baciloscopia, pois a principal responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso
da doena.
Entretanto, no raramente (em 14,5% dos casos em 2012), a tuberculose manifestase sob diferentes apresentaes clnicas, que podem estar relacionadas com idade,
imunodepresso e rgo acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, alm da tosse,
podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnstica individualizada.
Tuberculose pulmonar
Em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma a tosse (seca ou produtiva, com
expectorao purulenta ou mucoide, com ou sem sangue). Recomenda-se que todo sintomtico
respiratrio pessoa com tosse por 3 semanas ou mais seja investigado para a tuberculose.
363
Tuberculose
Outros sinais e sintomas comuns da tuberculose pulmonar so febre vespertina (em geral,
at 38,5C), sudorese noturna, anorexia e emagrecimento. A ausculta pulmonar pode apresentar
diminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal. Indivduos em bom
estado geral e sem perda do apetite tambm podem ter tuberculose pulmonar.
Em crianas menores de 10 anos, as manifestaes clnicas podem variar. A forma pulmonar costuma ser negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de bacilos nas leses.
Alm disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar. O achado clnico que se destaca
na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais e frequentemente
vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, inapetncia, perda de peso e sudorese noturna, s
vezes profusa. A hemoptise rara. O exame fsico pode ser inexpressivo. H predomnio da
localizao pulmonar sobre as extrapulmonares.
Pela variedade de suas manifestaes clnicas, recomenda-se que o diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia seja realizado com
base em um sistema de escores, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Diagnstico da tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes com
baciloscopia e teste rpido molecular negativos, baseado em sistema de escores
Quadro clnico-radiolgico
Contato de
adulto com
tuberculose
Prova
tuberculnicaa
Estado
nutricional
Adenomegalia hilar ou
padro miliar e/ou
Febre ou sintomas
como tosse, adinamia,
expectorao,
emagrecimento,
sudorese por duas
semanas ou mais
15 pontos
Condensao ou infiltrado
(com ou sem escavao)
inalterado por duas
semanas ou mais e/ou
(com ou sem escavao)
por duas semanas ou mais,
evoluindo com piora ou sem
melhora com antibiticos
para germes comuns
Prximo, nos
ltimos 2 anos
10 pontos
5mm em no
vacinados com
BCG; vacinados
2 anos; e
imunossuprimidos
ou
10mm em
vacinados <2 anos
15 pontos
15 pontos
Assintomtico ou com
sintomas h menos de
duas semanas
de qualquer tipo por
menos de duas semanas
0 ponto
5 pontos
Infeco respiratria
com melhora aps uso
de antibiticos para
germes comuns ou sem
antibiticos
Radiografia normal
Desnutrio
grave
5 pontos
Ocasional ou
negativo
0 ponto
0 a 4mm
0 ponto
-5 pontos
-10 pontos
Interpretao:
40 pontos (diagnstico muito provvel): recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose.
30 a 35 pontos (diagnstico possvel): indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento, a critrio mdico.
<30 pontos (diagnstico pouco provvel): deve-se prosseguir com a investigao na criana. Dever ser feito
diagnstico diferencial com outras doenas pulmonares e podem ser empregados mtodos complementares
de diagnstico, como baciloscopias e cultura de escarro induzido ou de lavado gstrico, broncoscopia, bipsia
e histopatolgico de leses suspeitas e outros exames de mtodos rpidos.
Fonte: SANTANNA et al. (2006).
a
Esta interpretao no se aplica a revacinados com BCG.
364
Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianas surge com diagnstico de

pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para microrganismos comuns.
Em pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA), a apresentao clnica da tuberculose
influenciada pelo grau de imunossupresso e, de maneira geral, a investigao diagnstica
da tuberculose nesses casos semelhante investigao na populao geral. A tuberculose
deve ser pesquisada em todas as consultas mediante o questionamento sobre a presena de
qualquer um dos seguintes sintomas: febre, tosse, sudorese noturna e emagrecimento. Eles
indicam a possibilidade de tuberculose ativa.
Recomenda-se que toda PVHA com tosse, independente do tempo, realize baciloscopias
de escarro, cultura com identificao de espcie e teste de sensibilidade antimicrobiano (TS). Nos
assintomticos, recomenda-se investigar a ILTB anualmente por meio da prova tuberculnica.
Tuberculose extrapulmonar
A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sistemas acometidos. As principais formas diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no
Brasil so pleural e/ou empiema pleural tuberculoso, ganglionar perifrica, meningoenceflica, miliar, larngea, pericrdica, ssea, renal, ocular e peritoneal. Sua ocorrncia aumenta em PVHA, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.
frequente a associao da tuberculose extrapulmonar pulmonar (tuberculose
mista). Por isso, todo caso extrapulmonar tambm deve ser investigado para
tuberculose pulmonar.
Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
O diagnstico clnico-epidemiolgico pode ser considerado na impossibilidade de se
comprovar a suspeita por meio de exames laboratoriais (bacteriolgicos e/ou biomoleculares). Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames complementares (imagem, histolgicos, entre outros).
Diagnstico bacteriolgico
Exame microscpico direto baciloscopia direta
A pesquisa do bacilo lcool-cido resistente (BAAR), pelo mtodo de Ziehl-Nielsen,
a tcnica mais utilizada. A baciloscopia do escarro, quando executada corretamente, permite detectar a maioria dos casos pulmonares.
365
Tuberculose
A baciloscopia direta de escarro est indicada na investigao da tuberculose em:

paciente sintomtico respiratrio (SR);
paciente com suspeita clnica ou radiolgica de tuberculose pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
paciente com suspeita clnica de tuberculose extrapulmonar (neste caso tambm
deve ser feita a baciloscopia de materiais biolgicos especficos).
A baciloscopia de escarro diagnstica deve ser realizada em duas amostras:
uma coletada na primeira consulta ou visita domiciliar (na identificao do sintomtico respiratrio);
e outra coletada na manh do dia seguinte, de preferncia, ao despertar (independentemente do resultado da primeira amostra).
Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps
esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees
nasais, ou a que contm somente saliva. O volume ideal de 5 a 10mL. Nenhuma
amostra de escarro deve ser desprezada sem prvia anlise laboratorial.
Nos casos em que houver indcios clnicos e radiolgicos de tuberculose e as duas amostras de diagnstico apresentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais,
conforme avaliao individual.
A baciloscopia de escarro deve ser realizada mensalmente no acompanhamento da evoluo bacteriolgica do paciente pulmonar bacilfero, para se verificar a eficcia do tratamento por
meio da negativao do escarro. O resultado da baciloscopia dever ser registrado no laboratrio conforme apresentado no Quadro 3.
Quadro 3 Registro do resultado da baciloscopia para pesquisa de bacilos lcoolcido resistentes (BAAR)
BAAR por campo microscpico
Resultado
Nenhum BAAR em 100 campos examinados
Negativo
De 1 a 9 BAAR por campo, em 100 campos observados
Quantidade de bacilos visualizados
++
Mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos observados
+++
O resultado positivo da baciloscopia, em qualquer amostra, indica tuberculose.

Quando houver de 1 a 9 BAAR por campo, em 100 campos observados (amostra
paucibacilar) (Quadro 3), ser necessrio realizar cultura com identificao de espcie.
366
O incio do tratamento nestes casos, enquanto se aguarda o resultado da cultura, fica a

critrio mdico.
Outros espcimes clnicos podem ser utilizados para a investigao do M. tuberculosis,
como urina, secreo purulenta de leses sugestivas, fluidos orgnicos oriundos de lavado
gstrico e brnquico, escarro induzido, material de bipsia e de resseco. Nesses materiais
a sensibilidade da baciloscopia bem menor do que no escarro e, por isso, a cultura nessas
amostras obrigatria.
Cultura para micobactria com identificao de espcie
um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da tuberculose.
Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura de escarro pode aumentar em
at 30% o diagnstico bacteriolgico da doena.
Os meios mais comumente utilizados so os slidos a base de ovo, Lwenstein-Jensen
e Ogawa-Kudoh (menor custo, menor contaminao e maior tempo para o crescimento
bacteriano 14 a 30 dias, podendo se estender por at 60 dias) ou meios lquidos (com sistemas automatizados, menor tempo para o crescimento bacteriano 5 a 12 dias, podendo
se estender por at 42 dias).
A identificao da espcie feita por mtodos bioqumicos e fenotpicos ou pode ser
analisada por meio de tcnicas moleculares.
Teste de sensibilidade antimicrobiano (TS)
o exame laboratorial realizado para detectar a resistncia dos isolados de M. tuberculosis aos frmacos utilizados no tratamento da tuberculose. Os frmacos testados so, em
geral, rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina.
Quando alguma resistncia for detectada, a amostra dever ser encaminhada ao Laboratrio de Referncia Nacional pelo Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para
a realizao do teste de sensibilidade s drogas de segunda linha, no qual sero testadas a
canamicina, a amicacina, a capreomicina e a ofloxacina.
Os mtodos disponveis para a realizao do teste de sensibilidade nos laboratrios nacionais so o mtodo das propores, que utiliza meio slido, com resultado em at 42 dias de
incubao, e os mtodos que utilizam meio lquido, com resultado disponvel entre 5 e 13 dias.
Diagnstico biomolecular
Teste rpido molecular para tuberculose
O teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) um teste de amplificao de cidos nucleicos utilizado para deteco de DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes rifampicina pela tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real.
O tempo de execuo do teste no laboratrio de duas horas, e o resultado detecta presena
ou ausncia do complexo M. tuberculosis e indica sensibilidade ou resistncia rifampicina.
O PCR identifica material gentico de microrganismos vivos ou mortos e no est indicado
para o acompanhamento do tratamento. Para esse fim, devem ser realizadas baciloscopias
367
Tuberculose
mensais de controle e, nos casos de retratamento, indica-se a realizao de TRM-TB, baciloscopia

de escarro, cultura para micobactrias e teste de sensibilidade antimicrobiano.
No Brasil, o TRM-TB est indicado, prioritariamente, para o diagnstico de tuberculose pulmonar em adultos e crianas. Vale salientar que a sensibilidade do TRM-TB para
o diagnstico em crianas <10 anos mais baixa, sendo necessrio utilizar o escore clnico
contemplado no Quadro 2 para o diagnstico da tuberculose nessa populao, ou seja, nessa populao o resultado negativo no exclui tuberculose.
O TRM-TB poder ser utilizado para amostras extrapulmonares de lquor, gnglios linfticos e outros tecidos e deve ser realizado em condies adequadas de biossegurana. Nessas amostras, o resultado negativo no exclui tuberculose, sendo necessrio manter a investigao.
O resultado de cada teste gerado automaticamente e relatado como positivo ou negativo para M. tuberculosis, e, nos casos positivos, como sensvel ou resistente rifampicina.
Outros exames laboratoriais podem ser utilizados como auxiliares no diagnstico
da tuberculose, mas somente a baciloscopia direta, a cultura e o TRM-TB so
considerados confirmatrios de tuberculose ativa.
Recomenda-se que todo caso de tuberculose realize cultura com TS, levando em considerao as situaes a seguir apresentadas.
Locais com acesso ao TRM-TB
Todo caso suspeito de tuberculose deve ter uma amostra de escarro coletada para realizao do TRM-TB. Quando se tratar de populaes vulnerveis (populao em situao
de rua, populao privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, PVHA e
contatos de tuberculose drogarresistente - TBDR), coletar nesse mesmo momento amostra
de escarro para realizao de cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana.
No Quadro 4, so encontrados os resultados do TRM-TB e os encaminhamentos para
realizao de cultura e TS para os casos novos de tuberculose.
Nos casos de retratamento, o TRM-TB poder ser realizado para identificao da resistncia
rifampicina, mas o diagnstico da tuberculose dever ser realizado pela baciloscopia e/ou cultura.
Nos retratamentos, de suma importncia que, j no primeiro contato, o paciente
colete amostras de escarro para cultura e TS, alm da baciloscopia e do TRM-TB.
No Quadro 5, encontram-se os resultados da baciloscopia, do TRM-TB e os encaminhamentos para realizao de cultura com TS para os casos de retratamento da tuberculose.
O TRM-TB no identifica micobactrias no tuberculosas (MNT). Em caso de
suspeita de MNT, solicitar cultura com identificao de espcie no processo de investigao diagnstica.
Solicitar TRM-TB, cultura e TS para a populao vulnervel no momento da primeira consulta (Quadro 4).
Solicitar baciloscopia, TRM-TB, cultura e TS para todos os casos de retratamento no
momento da primeira consulta (Quadro 5).
368
Quadro 4 Resultados do teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) e seus

respectivos encaminhamentos
Resultado do TRM-TB
Populao
Mycobacterium tuberculosis
Negativo
Encaminhamentos para realizao de cultura e teste de

sensibilidade antimicrobiano (TS)
Resistncia rifampicina
Positivo
Negativo
Positivo
Pacientes sem sintomas: excluir tuberculose

Caso novo
(nunca antes
tratado para
tuberculose)
Pacientes com sintomas: continuar a investigao coletar

amostra de escarro para realizao de cultura e TS
X
Paciente com tuberculose: iniciar esquema bsico Solicitar

cultura e TS
Caso novo
(nunca antes
tratado para
tuberculose) em
populaes mais
vulnerveisb
Pacientes sem sintomas: aguardar resultados de cultura e TS

j solicitados
Pacientes com sintomas: continuar a investigao e

aguardar os resultados da cultura e TS j solicitados
X
Paciente com tuberculose: iniciar esquema bsico e

aguardar os resultados da cultura e TS j solicitados
X
a
b
Paciente com tuberculose: encaminhar referncia terciria,

realizar cultura e TSa, repetir o TRM-TB
Paciente com tuberculose: encaminhar referncia terciriaa

e aguardar os resultados da cultura e TS, repetir o TRM-TB
O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser tomadas em at 7 dias.
Populao em situao de rua, populao privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, pessoas vivendo com HIV/aids e contatos de tuberculose drogarresistente.
Quadro 5 Resultados do teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) e seus

respectivos encaminhamentos nos casos de retratamento
Populao
Baciloscopia
Negativo
Positivo
Resultado do TRM-TB
Mycobacterium tuberculosis
Negativo
Positivo
Resistncia rifampicina
Negativo
Positivo
Pacientes sem sintomas:

aguardar resultados de cultura e TS
j solicitados
Pacientes com sintomas:
continuar a investigao aguardar os
resultados da cultura e TS j solicitados
Tuberculose provvel:
iniciar esquema bsico e aguardar os
resultados da cultura e TS j solicitados
Retratamentos
Encaminhamentos para realizao

de cultura e teste de sensibilidade
antimicrobiano (TS)
Paciente com tuberculose:

iniciar esquema bsico e aguardar os
resultados da cultura e TS j solicitados.
Rever tratamento aps os resultados
Paciente com tuberculose:
encaminhar referncia terciriaa e
aguardar os resultados da cultura e
TS j solicitados, repetir TRM-TB
Continuar a investigao:
encaminhar referncia secundria
para elucidao diagnstica e
TS j solicitados
Continuar a investigao:
encaminhar referncia secundria
para elucidao diagnstica e
TS j solicitados, repetir TRM-TB
O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser realizadas em at 7 dias.
369
Tuberculose
Locais sem acesso ao TRM-TB

Nos locais onde no houver a disponibilidade do TRM-TB, o diagnstico da doena ser
realizado por meio da baciloscopia, ou seja, ser necessria a coleta de duas amostras de escarro.
Alm disso, a cultura dever ser realizada independentemente do resultado da baciloscopia. Para isso, deve ser utilizada uma das amostras coletadas. Para todas as culturas
positivas, o TS dever ser realizado em meio slido ou automatizado.
Outros exames laboratoriais
Histopatologia
um mtodo empregado na investigao, na suspeita de tuberculose ativa nas formas
extrapulmonares ou nas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena
difusa (como na tuberculose miliar), ou em indivduos imunossuprimidos. No material
colhido, alm de baciloscopia e cultura, ser feito o exame histopatolgico para verificar
se h processo inflamatrio granulomatoso (granuloma com necrose de caseificao) que,
embora no confirmatrio, compatvel com tuberculose.
Adenosina deaminase
Altos nveis de adenosina deaminase (ADA) nos lquidos pleural, pericrdico, sinovial,
asctico e no lquor, associados a outras evidncias, tm sido aceitos como critrio diagnstico para tuberculose, principalmente de tuberculose pleural. Quando encontrada em
nveis normais, o diagnstico da tuberculose nesses stios fica praticamente afastado.
A dosagem de ADA pode ser realizada em laboratrios de mdio porte, pois uma
tcnica simples e de baixo custo e possui alta acurcia.
Diagnstico por imagem

Radiografia de trax
Representa mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da tuberculose
e deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
Diferentes achados radiolgicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou
no passado. No entanto, no existe nenhuma imagem radiolgica patognomnica de tuberculose. Desta forma, sempre devem ser realizados exames laboratoriais comprobatrios.
As principais funes do exame radiolgico em pacientes com baciloscopia positiva so
excluir outra doena pulmonar associada e avaliar a extenso do acometimento e sua evoluo
radiolgica, sobretudo nos pacientes que no respondem ao tratamento antituberculose.
As leses sugestivas de tuberculose em radiografias de trax localizam-se, em geral,
nas partes altas e dorsais dos pulmes, particularmente no pulmo direito ou em ambos, e
podem apresentar-se como opacidades, infiltrados, ndulos, cavidades, fibroses, retraes,
calcificaes, linfadenomegalia, aspecto miliar e mesmo sem alterao alguma. Esta ltima
possibilidade mais frequente em PVHA com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de 200
clulas/mm3.
370
Para notificao de casos de tuberculose, os resultados das radiografias de trax devem

ser registrados como:
normal sem imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares;
suspeito com imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo (opacidades ou
infiltrados radiolgicos, ndulos, cavidades, fibroses, retraes, linfonodomegalia,
calcificaes ou aspecto miliar);
sequela com imagens sugestivas de leses cicatriciais (fibroses, retraes ou
calcificaes);
outras doenas com imagens sugestivas de pneumopatias no tuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias).
Outros exames
Broncoscopia, ultrassonografia, tomografia, ressonncia nuclear magntica podem ser
solicitados, como auxiliares diagnsticos, a critrio mdico, nos casos em que h suspeita
de tuberculose (pulmonar sem confirmao laboratorial ou extrapulmonar) e tambm para
excluir outras doenas, especialmente na PVHA e em outras situaes de imunodepresso.
Teste para o diagnstico de HIV

A associao de tuberculose e infeco pelo HIV tem repercusses negativas na evoluo das duas doenas. O diagnstico precoce de infeco pelo HIV em portadores de
tuberculose ativa e o incio oportuno da terapia antirretroviral reduzem a mortalidade na
coinfeco TB-HIV.
De acordo com a Portaria n 29, de 17 de dezembro de 2013, do Ministrio da Sade,
e pela oportunidade do resultado, o teste rpido dever ser priorizado para populaes
vulnerveis, incluindo os casos de tuberculose. Se o resultado para HIV for positivo, o paciente deve ser encaminhado para o Servio de Ateno Especializada (SAE) a PVHA mais
prximo de sua residncia, a fim de dar continuidade ao tratamento da tuberculose e iniciar
tratamento da infeco pelo HIV.
O teste para diagnstico do HIV (rpido ou sorolgico, mas preferencialmente o
rpido) deve ser oferecido o mais cedo possvel a todo indivduo com diagnstico
estabelecido de tuberculose, independentemente da confirmao bacteriolgica.
Prova tuberculnica
A realizao da prova tuberculnica consiste na inoculao intradrmica de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis (purified protein derivative PPD) para medir
a resposta imune celular a estes antgenos.
particularmente importante na avaliao de contatos assintomticos de pessoas com tuberculose, uma vez que utilizada, em adultos e crianas, no diagnstico de ILTB. Na criana,
tambm muito importante como coadjuvante no diagnstico da tuberculose ativa (Quadro 2).
No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT-23 (PPD purified protein derivative, RT
reset tuberculin 23), aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do
371
Tuberculose
antebrao esquerdo, na dose de 0,1mL, que contm 2UT (unidades de tuberculina). A soluo
da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2 e 8C e ao abrigo da luz solar.
Profissionais capacitados so responsveis pela aplicao e leitura da prova tuberculnica.
A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao, podendo ser estendida para 96 horas.
Na leitura, deve-se medir o maior dimetro transverso da endurao palpvel com
rgua milimetrada transparente e registrar o resultado em milmetros. A interpretao do
resultado e a indicao do tratamento da ILTB dependem da probabilidade de infeco
latente, do risco de adoecimento por tuberculose, do tamanho da endurao e da idade.
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, entre outras enfermidades, so doenas importantes a serem
consideradas no diagnstico diferencial da tuberculose.
Alm dessas doenas, sabe-se que MNT podem produzir quadros clnicos semelhantes ao da tuberculose, sendo necessrio, para o diagnstico diferencial, realizar cultura com
identificao de espcie, em laboratrios de referncia. At o momento foram identificadas
mais de 150 espcies de MNT. Dentre as consideradas patognicas, so frequentes o Mycobacterium avium, o Mycobacterium kansasii e o Mycobacterium abscessus.
importante considerar a possibilidade de MNT sempre que houver imagem radiolgica pulmonar de cavidade(s) com paredes finas, nos casos sem melhora clnica com o uso
adequado do esquema bsico para tratamento da tuberculose e quando a baciloscopia de
escarro continuar positiva aps o 2 ms de tratamento. Casos de MNT devem ser acompanhados por servios de referncia.
Informaes adicionais sobre o diagnstico de tuberculose podem ser encontradas no
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil (2011).
Tratamento
Trata-se de uma doena curvel em praticamente todos os casos novos, sensveis aos
medicamentos antituberculose, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa (associao medicamentosa adequada, doses corretas e uso por tempo suficiente) e a correta operacionalizao do tratamento.
Acolhimento
O tratamento da tuberculose sensvel aos medicamentos de primeira linha tem durao mnima de 6 meses e por isso fundamental que o profissional de sade acolha o
usurio no servio de sade, desde o diagnstico at sua alta. A abordagem humanizada e
o estabelecimento de um forte vnculo entre profissional de sade e usurio auxiliam tanto
no diagnstico como na adeso ao tratamento.
O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto s caractersticas clnicas da
tuberculose e do tratamento a que ser submetido e para as possveis consequncias do uso
irregular dos medicamentos e eventos adversos.
372
Ateno especial deve ser dada aos pacientes que se encontram nas seguintes situaes:
populao em situao de rua;
privados de liberdade;
indgenas;
PVHA;
institucionalizados em asilos, albergues, instituies psiquitricas;
usurios de lcool e outras drogas; e
casos de retratamento.
Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda
pessoa com diagnstico de tuberculose possa, sem atraso e com qualidade, receber o tratamento adequado.
Tratamento diretamente observado (TDO)

O TDO consiste na observao diria da ingesto dos medicamentos antituberculose
por um profissional capacitado da equipe de sade, por, no mnimo, 3 observaes semanais do incio ao fim (24 ingestes observadas na fase intensiva e 48 na fase de manuteno).
Recomenda-se, como estratgia principal para adeso ao tratamento, que todos os
casos de tuberculose recebam o TDO.
Excepcionalmente, a unidade de sade poder propor ao doente que a observao seja
realizada por uma pessoa da famlia, de equipamentos da assistncia social ou da comunidade, capacitados por profissional da equipe de sade. Um profissional de sade dever
visitar o paciente e o seu responsvel semanalmente para monitorar o tratamento, com
ateno reforada, uma vez que so menores as taxas de cura e maior o abandono quando
um familiar faz a observao.
O local e o horrio da administrao do medicamento devem estar de acordo com as
necessidades do usurio, e nunca do servio.
Os medicamentos devero ser administrados uma nica vez ao dia e, apesar da melhor
absoro ser obtida com ingesto em jejum, podem ser administrados em qualquer horrio,
mesmo durante refeies.
Regimes de tratamento
O tratamento da tuberculose sensvel deve ser desenvolvido sob regime ambulatorial e
realizado preferencialmente na ateno bsica. A hospitalizao somente est recomendada
em casos especiais:
meningoencefalite tuberculosa;
intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio;
estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;
intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no tuberculose, que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e
373
Tuberculose
casos em situao de vulnerabilidade social, como ausncia de residncia fixa ou

grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente retratamentos, falncias ou casos de multirresistncia.
Esquemas de tratamento
Os frmacos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose sensvel so a isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para pacientes com 10
anos de idade ou mais, estes frmacos apresentam-se em comprimidos de doses fixas combinadas (RHZE e RH). Para crianas menores de 10 anos de idade, o etambutol no est
indicado e a apresentao dos frmacos varia de acordo com as diferentes faixas de peso.
Para indicar os esquemas padronizados, considera-se:
caso novo caso de tuberculose ativa nunca submetido medicao para tratamento da tuberculose, ou submetido por menos de 30 dias;
retratamento caso de recidiva (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente,
que recebeu alta por cura comprovada ou por completar o tratamento) ou de reingresso aps abandono (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente, mas que
deixou de tomar a medicao por mais de 30 dias consecutivos).
Esquema bsico
Para pacientes com 10 anos de idade ou mais (2RHZE/4RH)
Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 6):
casos novos de tuberculose pulmonar e/ou extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV;
retratamentos, exceto se a forma for meningoenceflica.
Quadro 6 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em pacientes com 10
anos de idade ou mais
Fases do
tratamento
a
b
Frmacos
Faixa de peso
Unidade/dose
RHZEa
20 a 35kg
2 comprimidos
Intensiva
150/75/400/275mg
(2RHZEa)
36 a 50kg
3 comprimidos
comprimido em dose fixa

combinada
>50kg
4 comprimidos
RHb
20 a 35kg
2 comprimidos
36 a 50kg
3 comprimidos
>50kg
4 comprimidos
Manuteno
150/75mg
(4RHb)
comprimido em dose fixa

combinada
Meses
RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).
O esquema bsico pode ser administrado em gestantes nas doses habituais, mas, nestes
casos, est recomendado o uso concomitante de piridoxina 50mg/dia pelo risco de toxicidade neurolgica no recm-nascido (pela isoniazida).
374
Para crianas com menos de 10 anos de idade (2RHZ/4RH)

casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV;
retratamentos, exceto a forma meningoenceflica.
Quadro 7 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em crianas com menos
de 10 anos de idade
Peso do paciente e dose
Fases do
tratamento
Frmacos
At 20kg
21 a 25kg
26 a 30 kg
31 a 35 kg
36 a 40 kg
41 a 45 kg
45 kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
15 (10-20)
300
450
500
600
600
600
Isoniazida
10 (7-15)
200
300
300
300
300
300
Pirazinamida
35 (30-40)
750
1000
1000
1500
1500
2000
Rifampicina
15 (10-20)
300
450
500
600
600
600
Isoniazida
10 (7-15)
200
300
300
300
300
300
Rifampicina
2RHZ
4RHb
a
b
Meses
RHZ: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z).

Esquema para tratamento da tuberculose meningoenceflica

Para pacientes com 10 anos de idade ou mais
casos novos de tuberculose meningoenceflica;
retratamentos de tuberculose meningoenceflica.
Quadro 8 Esquema para tratamento da tuberculose meningoenceflica em
pacientes com 10 anos de idade ou mais
Fases do
tratamento
Frmacos
Unidade/dose
RHZEa
20 a 35kg
2 comprimidos
Intensiva
150/75/400/275mg
(2RHZEa)
comprimido em dose
fixa combinada
36 a 50kg
3 comprimidos
>50kg
4 comprimidos
RH
20 a 35kg
2 comprimidos
Manuteno
150/75mg
36 a 50kg
3 comprimidos
(7 RHb)
comprimido em dose
fixa combinada
>50kg
4 comprimidos
Faixa de peso
Meses
10
RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra

localizao, usar o esquema para tuberculose meningoenceflica.
Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroide ao esquema
antiTB: prednisona oral (1 a 2mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona intravenoso nos
375
Tuberculose
casos graves (0,3 a 0,4mg/kg/dia), por 4 a 8 semanas, com reduo gradual da dose nas 4
semanas subsequentes.
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Para criana com menos de 10 anos de idade
Utiliza-se o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno por
mais 6 meses, totalizando 12 meses de tratamento. Na meningoencefalite tuberculosa, deve
ser associado corticosteroide ao esquema antituberculose: prednisona (1-2mg/kg/dia, dose
mxima de 30mg/dia) oral por 4 semanas, com reduo gradual da dose nas 4 semanas
subsequentes. Caso se utilize outro corticosteroide, usar a tabela de equivalncia entre eles.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem ser classificados em:
menores, que podem ser manejados na Ateno Bsica e normalmente no determinam a suspenso do medicamento antituberculose (Quadro 9); e
maiores, que normalmente causam a suspenso do tratamento. Nesses casos, os pacientes precisam ser avaliados em unidades de referncia secundria (Quadro 10).
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante.
Quando o evento adverso corresponde a uma reao de hipersensibilidade
grave, como plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal, entre outras,
o medicamento suspeito no pode ser reiniciado aps a suspenso, pois, na
reintroduo, a reao adversa ainda mais grave.
Quadro 9 Efeitos adversos menores associados ao tratamento antituberculose
Efeito adverso
Provveis frmacos responsveis
Conduta
Nusea, vmito, dor abdominal
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Reformular o horrio da administrao da

medicao (2 horas aps o caf da manh ou com
o caf da manh); considerar o uso de medicao
sintomtica; e avaliar a funo heptica
Suor/urina de cor avermelhada
Rifampicina
Orientar
Prurido ou exantema leve
Isoniazida
Rifampicina
Medicar com anti-histamnico
Dor articular
Pirazinamida
Isoniazida
Medicar com analgsicos ou anti-inflamatrios no

hormonais
Neuropatia perifrica
Isoniazida (comum)
Etambutol (incomum)
Medicar com piridoxina (vitamina B6), na dosagem

de 50mg/dia
Hiperuricemia sem sintomas
Pirazinamida
Orientar dieta hipopurnica
Hiperuricemia com artralgia
Pirazinamida
Etambutol
Orientar dieta hipopurnica e medicar com

alopurinol e colchicina, se necessrio
Cefaleia, ansiedade, euforia, insnia
Isoniazida
Orientar
376
Quadro 10 Efeitos adversos maiores associados ao tratamento antituberculose

Efeito adverso
Provveis frmacos
responsveis
Conduta
Exantema ou
hipersensibilidade de
moderada a grave
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Suspender o tratamento; reintroduzir os

medicamentos um a um aps a resoluo
do quadro; substituir o esquema nos casos
reincidentes ou graves por esquemas especiais sem
a medicao causadora do efeito
Psicose, crise convulsiva,

encefalopatia txica ou coma
Isoniazida
Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial

sem a referida medicao
Suspender o etambutol e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao
dose-dependente, e quando detectada
precocemente, reversvel. Raramente se desenvolve
toxicidade ocular durante os 2 primeiros meses
com as doses recomendadas
Neurite ptica
Etambutol
Hepatotoxicidade
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Suspender o tratamento; aguardar a melhora dos

sintomas e a reduo dos valores das enzimas
hepticas; reintroduzir um a um aps avaliao
da funo heptica; considerar a continuidade do
esquema bsico ou esquema especial substituto,
conforme o caso
Estreptomicina
Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema

Hipoacusia
Vertigem, nistagmo
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia
Rifampicina
hemoltica, agranulocitose,
vasculite
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema

Nefrite intersticial
Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema

Rabdomilise com
mioglobinria e
insuficincia renal
Pirazinamida
Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema

O monitoramento laboratorial com hemograma e avaliao bioqumica

(funo renal e heptica) deve ser realizado mensalmente em pacientes com os
sinais ou sintomas acima relacionados, bem como naqueles com maior risco de
desenvolvimento de efeitos adversos (pessoas com mais de 40 anos, alcoolistas,
desnutridos, hepatopatas e PVHA).
Se o esquema bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo do evento adverso, o
paciente dever ser tratado com esquemas especiais. O seguimento desses pacientes deve ser
realizado nos servios de referncia para tratamento da tuberculose.
Observaes sobre o tratamento da tuberculose

A maior parte dos casos utilizar os esquemas padronizados e receber o tratamento e
acompanhamento na Ateno Bsica, sejam casos novos ou retratamentos.
377
Tuberculose
No caso do retratamento, coletar material (antes da reintroduo do esquema de

tratamento) para baciloscopias e TRM-TB, cultura para micobactria com identificao
de espcie e teste de sensibilidade antimicrobiano. Esses procedimentos confirmam o
diagnstico de tuberculose e detectam precocemente resistncias aos frmacos. Aps
a coleta de material, o paciente deve reiniciar o esquema de tratamento. Ele dever ser
reavaliado aps os resultados dos demais exames.
Devem ser encaminhados para servios de referncia secundria ou terciria, para avaliao e definio de conduta, os casos que necessitem de esquemas especiais por efeitos adversos maiores (Quadro 10) ou comorbidades ou de esquemas para TBDR, alm dos casos
que evoluem para falncia teraputica.
Pacientes com baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento.
Pacientes com baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) no incio do tratamento que mantm essa situao at o 4 ms.
Pacientes com baciloscopia de escarro positiva inicial seguida de negativao e novos resultados positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento.
Infeco pelo HIV/aids, hepatopatias e insuficincia renal so exemplos de condies
que merecem ateno especializada de servios de referncia para tratamento da tuberculose.
O esquema de tratamento da tuberculose em diabticos igual ao da populao geral.
No entanto, devido interao medicamentosa com hipoglicemiantes orais, a depender de
avaliao clnica individualizada, pode-se considerar a substituio do hipoglicemiante oral
por insulina durante o tratamento (para manter a glicemia de jejum 160mg/dL) e a extenso
do tratamento por mais 3 meses na fase de manuteno.
Em casos cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, o tratamento poder ser prolongado na sua fase de manuteno por mais 3 meses, com o parecer emitido
pela referncia.
Tratamento da ILTB
Para indicar o tratamento da ILTB, fundamental afastar a possibilidade de tuberculose ativa por meio de avaliao clnica e outros exames diagnsticos, entre os quais, destaca-se a radiografia de trax. Quando bem indicado, o tratamento da ILTB com isoniazida
reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento.
No tratamento da ILTB em adultos, adolescentes e crianas, o frmaco usado a isoniazida, na dose de 5 a 10mg/kg de peso, at a dose mxima de 300mg/dia (Quadro 11).
Quadro 11 Tratamento da infeco latente da tuberculose (ILTB) em adultos,
adolescentes e crianas
Medicamento
Tempo de tratamento
Isoniazida, 5 a 10mg/kg/dia, dose mxima

de 300mg/dia
270 doses que devero ser tomadas de 9 a 12 meses
378
A quantidade de doses ingeridas mais importante do que o tempo de tratamento. Por

isso, recomenda-se que esforos sejam feitos para que o paciente complete o total de doses
programadas, mesmo com a eventualidade de uso irregular. As indicaes de tratatamento
da ILTB esto descritas no Quadro 12.
Quadro 12 Indicao do tratamento da infeco latente da tuberculose (ILTB),
desde que afastado o diagnstico de doena ativa
Alto risco (indicado tratamento em qualquer idade)
Sem prova
tuberculnica
realizada
Recm-nascido coabitante de caso ndice bacilfero

Pessoa vivendo com HIV/aids com cicatriz radiolgica em tratamento prvio
Pessoa vivendo com HIV/aids contato de caso de tuberculose pulmonar
PPD 5mm
Crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas com BCG no

primeiro ano de vida ou no vacinadas, maiores de 2 anos de idade
Contatos com crianas de povos indgenas, independente da BCG
Contatos adultos e adolescentes maiores de 10 anos
Pessoas vivendo com HIV/aids
Indivduos em uso de inibidores do TNF-
Pessoas com alteraes radiolgicas fibrticas sugestivas de sequela de tuberculose
Transplantados em terapia imunossupressora
PPD 10mm
Crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas com BCG no

primeiro ano de vida, menores de 2 anos de idade
Crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas para o BCG aps o
primeiro ano de vida
Silicose
Neoplasia de cabea e pescoo
Neoplasias hematolgicas
Insuficincia renal em dilise
Converso
tuberculnicaa
Indivduos contatos de tuberculose bacilfera

Profissionais de sade
Profissionais de laboratrio de micobactria
Trabalhadores do sistema prisional
Trabalhadores de instituies de longa permanncia
Risco moderado (tratamento indicado em menores de 65 anos)
PPD 5mm
Uso de corticosteroides (>15mg de prednisona por >1 ms)
PPD 10mm
Diabetes mellitus
Risco leve (tratamento indicado em menores de 50 anos)
PPD 10mm
a
Baixo peso (<85% do peso ideal);

Tabagistas (1 mao/dia);
Calcificao isolada (sem fibrose) na radiografia
2a prova tuberculnica com incremento de 10mm em relao 1a prova tuberculnica, com intervalo mnimo de 8 semanas entre as provas.
Observaes importantes sobre o tratamento da ILTB

Todas as PVHA, assintomticas para a tuberculose, devem ser submetidas prova
tuberculnica anualmente. Neste grupo, quando a endurao for 5mm, recomenda-se o tratamento da ILTB com isoniazida (aps excluda tuberculose ativa), devido ao elevado risco de adoecimento.
PVHA e contatos de doentes bacilferos, independentemente do resultado da prova
tuberculnica, devem tratar a ILTB, aps excluda a tuberculose ativa.
379
Tuberculose
Na populao indgena, recomenda-se o tratamento da ILTB para os contatos recentes

de doentes de tuberculose, com prova tuberculnica 5mm, independentemente da
idade e do estado vacinal, aps ter sido afastada a possibilidade de tuberculose ativa.
A tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais de importncia prtica. A
incidncia observada maior em reas de grande concentrao populacional e precrias
condies socioeconmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. De acordo com dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que no mundo, em 2012, ocorreram cerca de 8,6 milhes de casos novos de tuberculose.
Em 2012, 22 pases, juntos, concentraram mais de 80% desses casos, e o Brasil faz parte
deste grupo, ocupando a 16a posio em nmero de casos (Global TB Report OMS, 2013).
Entre 2003 e 2012, em mdia, anualmente, foram diagnosticados 73 mil casos novos da
doena. A tendncia da taxa de incidncia, no Brasil, de queda (Figura 1).
Figura 1 Taxas de incidncia de tuberculose (todas as formas e pulmonar
bacilfera). Brasil, 2003 a 2012
50
44,4
43,4
41,5
100.000 hab.
40
30
38,7
37,9
38,8
38,1
36,4
36,8
36,7
28,3
23,2
22,7
21,7
21,3
21,8
21,2
20,8
21,0
20,7
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
20
10
0
Todas as formas
Pulmonar bacilfera
PVHA, privados de liberdade, pessoas em situao de rua, indgenas e profissionais

de sade apresentam maior risco de adoecimento por tuberculose no Brasil. Por essa
razo, devem ser considerados populaes especiais e direcionadas aes especficas para
esses grupos.
Para quebrar a cadeia de transmisso da tuberculose e, por consequncia, reduzir a
taxa de incidncia, a OMS preconiza que o percentual de cura seja de, pelo menos, 85%, e
de abandono, menor que 5%. O Brasil, no ano de 2011, registrou 73,8% de cura de casos
novos de tuberculose pulmonar bacilfera e 10,6% de abandono ao tratamento. Para dados
atualizados, consultar <www.saude.gov.br/tuberculose>.
380
Objetivo
Reduzir a morbimortalidade por tuberculose, conhecer a magnitude da doena, sua
distribuio e tendncia e os fatores associados, dando subsdios para as aes de controle.
Definies de caso
Suspeito
Indivduo com tosse por 3 semanas ou mais (sintomtico respiratrio) e/ou outros
sinais e sintomas, como febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, inapetncia,
com imagens radiolgicas compatveis com a doena considerado caso suspeito e, portanto, deve ser investigado para tuberculose.
O sintomtico respiratrio, por definio, toda pessoa que tem tosse por 3 ou mais
semanas. Nas populaes especiais, a suspeita de tuberculose surge com pontos de corte
diferenciados para o tempo de tosse (Quadro 13):
privados de liberdade duas semanas ou mais; e
PVHA, indgenas, pessoas em situao de rua independentemente do tempo
do sintoma.
Quadro 13 Durao mnima do perodo de tosse para investigao da tuberculose
em populaes vulnerveis
Populaes vulnerveis
Privados de liberdade
Tempo de tosse
Duas semanas ou mais
Pessoas que vivem com o HIV/aids (PVHA)

Pessoas em situao de rua
Independentemente do tempo de sintoma
Indgenas
A presena de tosse, febre, sudorese noturna ou emagrecimento nas PVHA indica a

possibilidade de tuberculose ativa e demanda a necessidade de investigao.
Confirmado
O caso de tuberculose pode ser confirmado pelos critrios a seguir.
Critrio laboratorial todo caso que, independentemente da forma clnica,
apresenta pelo menos uma amostra positiva de baciloscopia, ou de cultura, ou de
TRM-TB.
Critrio clnico-epidemiolgico todo caso que no preenche o critrio de
confirmao laboratorial acima descrito, mas que recebeu o diagnstico de
tuberculose ativa. Essa definio leva em considerao dados clnico-epidemiolgicos
associados avaliao de outros exames complementares (como os de imagem,
histolgicos, entre outros).
381
Tuberculose
Descartado
todo aquele que no atende aos critrios de confirmao acima descritos, principalmente quando h diagnstico de outra doena.
Notificao
Mediante confirmao de um caso de tuberculose, a unidade de sade (pblica ou
privada) que identifica o caso responsvel por sua noticao. Outros servios tambm
podem notificar o caso, como por exemplo os laboratrios.
A notificao e a investigao epidemiolgica devem ser registradas no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), com o preenchimento da Ficha de Notificao/
Investigao da Tuberculose. Nessa ficha, esto contempladas informaes obtidas sobre o
paciente, o lugar, a situao clnica e a classificao do caso de acordo com seu tipo de entrada:
caso novo qualquer pessoa que nunca utilizou medicamento antituberculose, ou
o utilizou por menos de 30 dias. Verificar, insistentemente, com o paciente e seus
familiares, se no houve tratamento prvio para tuberculose por 30 dias ou mais;
recidiva o caso de tuberculose ativa que foi tratado anteriormente e recebeu alta
por cura comprovada ou por ter completado o tratamento;
reingresso aps abandono o caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente por mais
de 30 dias, mas que deixou de tomar o medicamento por 30 dias consecutivos ou mais;
no sabe refere-se ao caso com histria prvia desconhecida. Deve ser registrado apenas
quando esgotadas todas as possibilidades de investigao da histria anterior do paciente;
transferncia refere-se ao paciente que compareceu unidade de sade, para dar
continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade, desde que no tenha havido
interrupo do uso do medicamento, por 30 dias ou mais. Neste ltimo caso, o tipo
de entrada deve ser reingresso aps abandono. Todo paciente transferido por outra unidade deve ser notificado pela unidade que o recebe;
ps-bito o caso de tuberculose que no foi registrado no Sinan e foi descoberto
ou notificado aps a morte do paciente, em decorrncia da realizao de investigao
epidemiolgica. Vale salientar que para esse tipo de entrada necessrio que o paciente no tenha iniciado o tratamento e que nunca tenha sido notificado anteriormente.
Notifica-se apenas o caso confirmado de tuberculose (critrio clnico-epidemiolgico
ou laboratorial).
A recidiva e o reingresso aps abandono so considerados casos de retratamento. As
definies de tipo de entrada transferncia, no sabe e ps-bito so operacionais e
utilizadas para efeitos de registro no Sinan.
Os dados devem ser obtidos diretamente com o paciente e complementados por meio
de seu pronturio, de resultados de exames e outras fontes. Alm de determinar as principais
caractersticas epidemiolgicas da tuberculose, a investigao pode ensejar a descoberta de
novos casos ou ainda de contactantes com infeco latente.
A ficha de notificao/investigao preenchida pela unidade notificante dever ser encaminhada ao primeiro nvel informatizado para que seja includa no Sinan. A partir de
382
ento, a base de dados sobre tuberculose formada e possvel a realizao da anlise situacional. Dessa forma, importante o preenchimento correto e completo, evitando campos
em branco ou preenchidos como ignorado.
Algumas estratgias devem ser assumidas pela equipe da vigilncia epidemiolgica,
visando ao aumento da sensibilidade do sistema de vigilncia da tuberculose, por exemplo
o monitoramento de outros sistemas de informao em sade, nos quais o diagnstico de
tuberculose pode ser registrado: Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de
Sade (SIH/SUS), Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e o Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).
Investigao
O caso suspeito deve ser investigado, buscando-se a confirmao diagnstica, de preferncia, laboratorial.
Busca ativa de sintomticos respiratrios
Atividade com objetivo de identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou
superior a 3 semanas sintomtico respiratrio , visando identificar precocemente os casos,
iniciar o tratamento oportunamente e assim quebrar a cadeia de transmisso.
A busca de sintomtico respiratrio deve ser realizada permanentemente por todos os servios de sade (nveis primrio, secundrio e tercirio) e tem sido uma estratgia recomendada
internacionalmente.
As equipes de sade precisam estar atentas ao nmero de sintomticos respiratrios
esperados de acordo com a populao de sua rea de abrangncia no perodo de 1 ano. Para
fins operacionais, o parmetro nacional usado de que 1% da populao geral seja sintomtica respiratria. Todos os sintomticos respiratrios identificados devem ser avaliados
clnica e laboratorialmente.
As atividades de busca precisam ser registradas no livro de registro do sintomtico respiratrio, que possui campos de preenchimento para dados relacionados ao indivduo (nome, idade,
sexo e endereo) e resultados do exame de escarro para diagnstico (1a e 2a baciloscopias).
Algumas estratgias devem ser usadas para busca de sintomtico respiratrio, como especificado a seguir.
Interrogar sobre a presena e durao da tosse nos servios de sade e nas visitas domiciliares (VD), independentemente do motivo da ida do usurio ao servio ou da VD.
Orientar os sintomticos respiratrios identificados sobre a coleta do escarro.
Coletar duas amostras de escarro para baciloscopia, sendo uma no momento da
identificao do sintomtico respiratrio e outra na manh do dia seguinte. Nos locais onde h equipamento de TRM-TB, necessria a coleta de apenas uma amostra
de escarro no momento da identificao do sintomtico respiratrio. A coleta pode
ser realizada em algum local aberto da unidade de sade, preferencialmente ao ar
livre, onde o paciente disponha de privacidade.
383
Tuberculose
Registrar as atividades no instrumento padronizado (livro de registro do sintomtico respiratrio).

Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos baciloscopia e ao
teste rpido molecular da tuberculose.
Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos: proporo de sintomticos respiratrios identificados, proporo de sintomticos respiratrios examinados (dentre os identificados), proporo de baciloscopias positivas.
Acompanhamento
Uma vez confirmado o diagnstico, o caso de tuberculose deve ser acompanhado at o
seu encerramento. Algumas estratgias de acompanhamento do tratamento so recomendadas.
Utilizar o Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento de tratamento dos casos
de tuberculose.
O primeiro nvel informatizado deve enviar o boletim de acompanhamento, gerado
pelo Sinan, periodicamente (recomenda-se mensalmente) s unidades de sade, para
que seja preenchido durante todo o perodo de tratamento.
As unidades de sade devem preencher o boletim de acompanhamento e enviar ao
primeiro nvel informatizado para insero dos dados no Sinan.
O boletim de acompanhamento contm informaes relacionadas aos resultados de
exames laboratoriais, aos exames de contatos, e situao de encerramento do caso. Os resultados de exames registrados como em andamento na ficha de investigao precisam ser
informados no boletim de acompanhamento e atualizados no Sinan.
O fluxo de registro da investigao contempla, pelo menos, 4 instrumentos (Figura 2).
Figura 2 Instrumentos de registro utilizados na investigao epidemiolgica da
tuberculose
Fluxo
Instrumento de registro
Caso suspeito
Pronturio
Realizao de exames diagnsticos
Descartado
No notificar
Confirmado
Notificar
Exame de
contatos
Incio do tratamento
Acompanhamento
Encerramento
- Livro de registro de
sintomticos respiratrios
- Ficha de notificao/
investigao (Sinan)
- Livro de registro e
acompanhamento dos casos
de tuberculose
- Boletim de acompanhamento
(Sinan)
- Livro de registro e
acompanhamento dos casos
de tuberculose
384
Encerramento
Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos de tuberculose em tratamento com o esquema bsico (de durao de 6 meses) sejam encerrados em at 9 meses, e
que os casos de tuberculose meningoenceflica (de durao de 12 meses) sejam encerrados
no sistema em at 15 meses.
O encerramento de casos realizado de acordo com os critrios a seguir.
Cura paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em qualquer ms de acompanhamento e outra ao final do tratamento (5o ou 6o ms). Para
os casos com necessidade de ampliar o tempo de tratamento, sero considerados
os 2 ltimos meses. A alta por cura tambm ser dada ao paciente que completou
o tratamento sem evidncia de falncia, e teve alta com base em critrios clnicos e
radiolgicos, por impossibilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura.
Abandono paciente que fez uso de medicamento por 30 dias ou mais e interrompeu
o tratamento por mais de 30 dias consecutivos.
Abandono primrio paciente que fez uso de medicamento por menos de 30 dias e
interrompeu por mais de 30 dias consecutivos ou quando o paciente diagnosticado
no iniciar o tratamento.
bito por tuberculose quando o bito apresentar a tuberculose como causa bsica.
A causa bsica do bito deve estar de acordo com as informaes contidas no SIM.
bito por outras causas por ocasio do conhecimento da morte do paciente por
qualquer causa bsica que no seja tuberculose, mesmo que a tuberculose esteja
constando como causa associada no SIM. A causa do bito deve estar de acordo com
as informaes contidas no SIM.
Transferncia quando o doente for transferido para outro servio de sade.
A transferncia deve ser processada por meio de documento que contenha
informaes sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. de
responsabilidade da unidade de origem a confirmao de que o paciente compareceu
unidade para a qual foi transferido.
Mudana de diagnstico quando ocorrer alterao no diagnstico e for elucidado
que no se tratava de um caso de tuberculose.
Mudana de esquema quando o paciente necessitar da adoo de regimes
teraputicos diferentes do esquema bsico, seja por intolerncia e/ou por toxicidade medicamentosa.
Tuberculose drogarresistente (TBDR) quando houver confirmao, por
meio de teste de sensibilidade antimicrobiana, de resistncia a qualquer medicamento antituberculose.
Falncia ser registrada nas seguintes situaes:
- persistncia da baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento;
- doentes que no incio do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (+ + ou + + +) e mantiveram essa situao at o 4o ms;
- baciloscopia positiva inicial seguida de negativao e de novos resultados positivo por 2 meses consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento.
385
Tuberculose
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas proximidades do

5o ou 6o ms do tratamento, isoladamente, no significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos (baciloscopia,
cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana) para melhor definio.
Investigao de contatos
A investigao de contatos de fundamental importncia para controle da doena,
uma vez que, por meio dessa investigao, possvel identificar os casos de tuberculose
ativa, iniciar precocemente o tratamento e quebrar a cadeia de transmisso da doena.
Essa ao tambm permite a identificao dos casos de ILTB, o que possibilita a preveno do desenvolvimento da tuberculose ativa.
Algumas definies so importantes para o desenvolvimento do trabalho de investigao de contatos.
Caso ndice primeiro caso de tuberculose ativa diagnosticado na cadeia
de transmisso. Prioritariamente so casos de tuberculose pulmonar com
baciloscopia positiva.
Contato toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice no momento do diagnstico da tuberculose. Esse convvio pode ser em casa, em ambientes
de trabalho, em instituies de longa permanncia ou na escola.
A avaliao do grau de exposio do contato deve ser individualizada, considerandose a forma da doena, o ambiente e o tempo de exposio.
Tendo em vista que crianas com tuberculose, independentemente da forma
clnica, em geral desenvolvem a doena aps transmisso por um contato com
adulto que tem baciloscopia positiva, preconiza-se a investigao de todos os
seus contatos.
Todos os contatos identificados devero ser avaliados. Crianas menores de 5 anos,
PVHA e portadores de outras condies (doenas ou tratamentos) imunodepressoras ou
imunossupressoras devero ter prioridade na avaliao. No processo de avaliao de contatos, deve-se obedecer as orientaes a seguir.
Entrevistar o caso ndice, o quanto antes, para identificao das pessoas que sero
consideradas contatos.
Estabelecer uma lista de contatos contendo dados relevantes: nome, idade, tipo de
convvio (casa, ambiente de trabalho, escola), formas de localizao dos contatos
(endereo e/ou telefone) e outros dados.
Convidar todos os contatos para comparecer unidade de sade, a fim de que sejam
realizados exame fsico e criteriosa anamnese. Contatos sintomticos devero ser
investigados, prioritariamente, para tuberculose ativa, e os assintomticos para ILTB
(Figuras 3 e 4).
Visitar os contatos que no comparecerem unidade de sade.
386
Figura 3 Fluxograma para investigao de contatos de casos de tuberculose com

mais de 10 anos de idade
Pessoas com mais de 10 anos de idade
Consulta
Assintomtico
Sintomtico
Prova tuberculnica (PT)
Investigar tuberculose (TB) ativa
PT 5mm
PT <5mm
TB ativa
RX trax
Repetir PT em 8 semanas
Excluda TB ativa,
prosseguir investigao
Tratar TB
Normal
Suspeito
Tratar ILTB
Prosseguir
com a
investigao
Converso da PT
Sem converso da
PT
RX trax
Alta e orientao
Suspeito
Normal
Prosseguir com a investigao
Tratar ILTB
Figura 4 Fluxograma para investigao de contatos de casos de tuberculose com

menos de 10 anos de idade
Crianas com menos de 10 anos de idade
Consulta
Assintomtico
Sintomtico
RX trax e prova tuberculnica (PT)
Investigar tuberculose (TB) ativaa
RX trax normal
PT com critrio de
ILTBb
PT sem critrio de
ILTBb
Tratar ILTB
Repetir PT em 8
semanas
Sem converso da PT
Alta e orientao
a
b
387
RX trax suspeito
Prosseguir com
investigao de TB ativaa
TB ativa
Tratar TB
Excluda TB ativa,
prosseguir investigao
Converso da PT
Tratar ILTB
Empregar o quadro de pontuao (Quadro 2).

PT (prova tuberculnica) 5mm em crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas com
BCG no primeiro ano de vida ou no vacinadas, maiores de 2 anos, e crianas indgenas independente da BCG.
PT 10mm crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas para BCG no primeiro ano de
vida, menores de 2 anos. PT 10mm em crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas
para o BCG aps o primeiro ano de vida, vacinadas h menos de 2 anos.
Tuberculose
Registrar o resultado da avaliao do contato em pronturio.

Orientar os pacientes quanto aos resultados laboratoriais: no sendo constatada tuberculose ou no existindo indicao de tratamento da infeco latente, solicitar que
retornem unidade de sade em caso de aparecimento de sinais e sintomas afins,
particularmente sintomas respiratrios.
Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado
da prova tuberculnica.
O tratamento da ILTB recomendado para a populao geral, no entanto h prioridade para crianas menores de 10 anos, portadores de imunodepresso e em outros casos
considerados de risco (Quadro 11).
Monitoramento do tratamento da ILTB
recomendado que os casos de tratamento da ILTB sejam notificados em instrumentos de registro padronizados:
ficha de notificao do tratamento da ILTB;
boletim de acompanhamento do tratamento da ILTB;
livro de registro e acompanhamento do tratamento da ILTB;
livro de registro da aplicao e leitura da prova tuberculnica.
Os instrumentos de registro do tratamento da ILTB sero adotados de forma voluntria pelos estados, que podero reproduzi-los e implant-los em seus territrios, bem como
implantar um sistema de informao prprio do tratamento da ILTB.
O tratamento da ILTB ser monitorado pela esfera nacional, por meio de relatrio
anual dos estados com o nmero de pacientes em tratamento da ILTB e seu perfil epidemiolgico, com as seguintes informaes: nmero de casos em tratamento, sexo e idade,
perfil socioeconmico, nmero de casos com radiografia de trax realizada, indicao
do tratamento da ILTB, percentual de casos em tratamento com isoniazida, e desfecho.
Visita domiciliar e busca de faltosos
A visita domiciliar objetiva identificar sintomticos respiratrios, agendar exame de
contatos, reforar as orientaes, verificar possveis obstculos adeso, procurar solues
para super-los e evitar o abandono. Dessa forma, o servio de sade pode promover a
adeso ao tratamento e estreitar os vnculos com o paciente e a famlia. O usurio deve ser
avisado sobre a visita e assegurado sobre o sigilo quanto s suas informaes.
Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso de tuberculose diagnosticado, especialmente aos que tm baciloscopia positiva e a todo caso que no comparea ao servio de
sade quando agendado.
A visita domiciliar tambm deve ser realizada logo aps a verificao do no comparecimento ao TDO na unidade de sade. O contato telefnico imediato aps a falta pode
facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.
388
Vigilncia em ambiente hospitalar

Em hospitais e nos demais servios de sade, preciso atentar descoberta de casos
de tuberculose, pronta instituio do tratamento e notificao. Sabe-se que os casos
detectados em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavorveis, seja pela sua
gravidade, ou ainda pelo risco de descontinuidade do tratamento aps a alta hospitalar.
Dessa forma, os funcionrios dessas instituies devem ser capacitados para busca ativa na
unidade hospitalar e para o adequado manejo dos casos diagnosticados.
Deve haver um fluxo de referncia e contrarreferncia organizado pelo hospital com
os demais servios da rede que permita troca de informaes com os responsveis pela
vigilncia epidemiolgica local.
Por ocasio da alta hospitalar, visando continuidade do tratamento, os profissionais de
sade do hospital devem agendar consulta na unidade de sade em que o paciente dar seguimento ao tratamento e informar ao paciente o endereo do servio e o horrio em que ser
atendido. Alm disso, um relatrio em que constem os resultados de exames laboratoriais e o
tratamento realizado deve ser entregue ao paciente e unidade de sade de destino.
A farmcia hospitalar uma fonte importante de informao, pois a lista de pacientes
que retiram medicamentos especficos de tuberculose deve ser conferida com as notificaes efetuadas, evitando a subnotificao de casos.
Vigilncia em outras instituies

A vigilncia de tuberculose em instituies de longa permanncia, como presdios,
albergues, asilos e outras, precisa ser organizada de forma que haja a busca peridica de
casos, investigao diagnstica, exame de contatos quando da ocorrncia de caso com baciloscopia positiva e realizao do TDO. Cabe aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica estadual e municipal organizar as aes junto a essas instituies e estabelecer fluxo de
informaes integrado aos servios de sade.
Vigilncia entre populaes vulnerveis

Algumas populaes so consideradas prioritrias para o controle da doena, devido
ao maior risco de adoecimento por tuberculose, como profissionais de sade, PVHA, privada de liberdade, em situao de rua, povos indgenas e contatos de tuberculose resistente.
Populao privada de liberdade
Todos os ingressos do sistema prisional devem ser investigados para tuberculose, conforme orientaes do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria do Ministrio
da Justia e do Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil (2011).
A busca ativa de casos deve ser realizada em dois momentos: no ingresso no sistema
penitencirio e por meio de busca ativa peridica, no mnimo uma vez ao ano, entre toda a
populao j encarcerada.
So recomendados: exame de baciloscopia direta de escarro, exame de cultura e teste de
sensibilidade no momento da investigao. O screening radiolgico uma estratgia importante
para essa populao, pois permite a identificao de casos assintomticos ou de casos com baciloscopia negativa. Esse screening deve ser implantado na porta de entrada do sistema prisional.
389
Tuberculose
Os contatos de cela de um caso devem ser investigados para tuberculose ativa. A existncia de sintomas, independentemente do tempo de durao, e/ou RX sugestivo indicam a
necessidade de realizao de baciloscopia, cultura e TS.
No est indicada prova tuberculnica para os contatos em ambiente prisional, pois nestes locais h alta probabilidade de ocorrncia de reinfeces em curto espao de tempo. No
entanto, indicado realizar a prova tuberculnica nos contatos infectados pelo HIV/aids, desde que descartada tuberculose ativa, visando ao incio imediato do tratamento da ILTB.
O isolamento respiratrio no sistema prisional est indicado, por um perodo de 15
dias, apenas para os casos de tuberculose identificados no momento do ingresso, casos suspeitos ou confirmados de resistncia aos frmacos antituberculose e casos de falncia.
Todos os casos de tuberculose identificados entre as pessoas privadas de liberdade
devem ser notificados no Sinan, mencionando a origem prisional. importante utilizar os
instrumentos de registro para deteco e acompanhamento dos casos pela unidade prisional (UP) de modo a permitir:
a localizao dos pacientes na prpria UP e, por ocasio de transferncias, entre
UPs, a fim de garantir a continuidade do tratamento;
a proviso de medicamentos para o conjunto do sistema penitencirio e para cada UP;
o monitoramento da deteco, do acompanhamento e da avaliao do tratamento.
Deve ainda existir fluxo para envio dos boletins de acompanhamento primeira esfera informatizada do sistema. Quando ocorrerem transferncias entre UPs, a unidade de
origem responsvel por informar unidade de destino sobre os dados referentes ao diagnstico e ao tratamento.
Populao em situao de rua
A tuberculose um grave problema de sade pblica na populao em situao de rua,
sempre com elevada taxa de incidncia e de abandono do tratamento.
Estratgias de controle da tuberculose para a populao em situao de rua devem ser
construdas intra e intersetorialmente, envolvendo diversos setores da sade, assistncia
social e sociedade civil.
A busca ativa de sintomticos respiratrios (SR) nos equipamentos sociais e na rua
deve ser estabelecida entre a sade e a assistncia social. O ideal que todos os que apresentem tosse, independentemente do tempo, sejam examinados. Sempre que possvel, convm
solicitar e coletar, no primeiro contato, material para baciloscopia, cultura e TS.
Por se tratar de uma populao com caracterstica migratria, comum que haja vrias
entradas no dispositivo da assistncia social e da sade. Por isso, importante que os pronturios registrem o acompanhamento dos casos e todos os locais frequentados pelos pacientes.
Devido aos altos percentuais de abandono de tratamento, devem-se buscar estratgias
de adeso em conjunto com a rede mapeada, ofertando e realizando o TDO.
Populao indgena
Para o xito das aes de vigilncia e controle da tuberculose nas reas indgenas,
necessrio que as Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena (EMSI) desenvolvam
390
estratgias adaptadas realidade local, considerando as especificidades geogrficas e

culturais de cada grupo tnico.
Ao se realizar a busca ativa de SR em reas indgenas, recomenda-se que todos os indivduos com tosse, independente do tempo, sejam avaliados.
Para o diagnstico laboratorial, recomenda-se a solicitao da baciloscopia (1a e 2a
amostra) e da cultura, com a identificao de espcie e TS para todo indgena maior de 10
anos com suspeita clnica de tuberculose pulmonar. Em crianas indgenas menores de 10
anos, o diagnstico deve ser realizado com o auxlio do sistema de escore. A radiografia de
trax deve ser solicitada para todo indgena com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
A notificao de todo caso de indgena com tuberculose deve ser registrada no Sinan e
no Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena (SIASI), gerenciado pela Secretaria
Especial de Sade Indgena (SESAI).
A vigilncia dos contatos deve ser realizada entre todos os habitantes de um domiclio
e, em alguns casos, estendida para outros ncleos familiares que mantenham intensa interao com o caso de tuberculose identificado.
Recomenda-se o tratamento da ILTB aos contatos recentes de casos de tuberculose
(bacilferos ou no) com prova tuberculnica 5mm, independentemente da idade e do
estado vacinal e aps ter sido afastada a possibilidade de tuberculose em atividade.
O TDO recomendado para todos os casos diagnosticados (novos ou retratamentos).
Pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA)
As PVHA esto mais vulnerveis tuberculose, sendo essa a principal causa associada
definida de bito entre as doenas infecciosas nesse grupo, o que justifica especial ateno
s pessoas com coinfeco TB-HIV. A presena de tosse, febre, sudorese noturna ou emagrecimento nas PVHA indica a possibilidade de tuberculose ativa e demanda a necessidade
de investigao.
As aes prioritrias destinadas aos pacientes com tuberculose e s PVHA esto relacionadas a seguir.
Garantir ao paciente com tuberculose:
- acesso precoce ao diagnstico da infeco pelo HIV por meio da oferta da testagem, preferencialmente utilizando o teste rpido;
- acesso oportuno ao tratamento antirretroviral nos SAE a PVHA.
Garantir s PVHA:
- diagnstico precoce da tuberculose ativa e tratamento oportuno;
- realizao da prova tuberculnica e acesso ao tratamento da infeco latente da
tuberculose.
No SUS, a rede de ateno tuberculose composta por unidades da ateno bsica,
ambulatrios especializados (referncias secundrias e tercirias), hospitais e rede laboratorial. Nessa rede, os SAE so incorporados como referncia secundria e, por isso, o
Ministrio da Sade os recomenda como locais preferenciais de acompanhamento das pessoas com coinfeco TB-HIV. Esta considerada uma importante estratgia para queda da
morbimortalidade na coinfeco.
391
Tuberculose
A reduo da carga de tuberculose em PVHA e do HIV entre as pessoas com tuberculose depende de uma boa articulao entre os dois programas no nvel local. O papel
dos gestores determinante na superao dos desafios e na consolidao de um sistema de
sade comprometido com as necessidades especficas dessa populao.
Coleta e anlise de dados clnicos e epidemiolgicos

Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e
pelos nveis municipal, estadual e federal do sistema de sade.
Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram um banco de dados
especfico, que pode ser exportado para o formato Data Base File (DBF). Esse arquivo poder
ser utilizado para anlise de dados sobre tuberculose. Os dados gerados no Sinan permitem
o clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos importantes para a anlise do comportamento da tuberculose no pas e para o monitoramento e avaliao das aes de controle.
No Quadro 14 so apresentados os principais indicadores para o monitoramento da
situao epidemiolgica e operacional do controle da tuberculose.
No site www.saude.gov.br/tuberculose est disponvel um guia para tabulao dos
principais indicadores operacionais e epidemiolgicos da tuberculose.
Quadro 14 Principais indicadores para o monitoramento do controle da tuberculose
Epidemiolgicos
Indicadores
Taxa de incidncia de tuberculose (todas as formas)
Taxa de mortalidade por tuberculose
Operacionais
Proporo de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera

Proporo de casos novos de tuberculose com testagem anti-HIV
Proporo de casos de retratamento com realizao de cultura
Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera que realizam tratamento direto observado
Proporo de contatos de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera examinados
Para que as informaes se tornem efetivamente teis, imprescindvel que anlises

de qualidade das bases de dados (completitude, consistncia, duplicidade e vinculao de
registros) sejam efetuadas regularmente.
Vigilncia dos tratamentos especiais para tuberculose

Casos especiais de tuberculose so aqueles que no tiveram indicao de uso do esquema bsico, seja pela ocorrncia de reaes adversas, certas comorbidades ou por resistncia a
algum medicamento antituberculose. Esses casos devero ser notificados no Sistema de Informao de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB), um sistema online, complementar
ao Sinan, que permite notificar, acompanhar e encerrar estes casos, alm dos casos de MNT.
392
Todos os casos especiais de tratamento da tuberculose devero ser acompanhados nas

referncias para o tratamento da doena, sendo as referncias secundrias indicadas para
tratar pacientes que apresentaram efeitos adversos maiores e comorbidades e as referncias tercirias os casos de tuberculose resistente (ver Manual de Recomendaes para o
Controle da Tuberculose no Brasil, 2011).
Fluxo de notificaes: Sinan versus SITE-TB
Todos os casos confirmados de tuberculose devem obrigatoriamente ser notificados no Sinan. Os casos de tuberculose que iniciaram tratamento com o esquema bsico e necessitarem utilizar algum esquema especial de tratamento devero ser encerrados no Sinan como mudana de
esquema, falncia, mudana de diagnstico ou TBDR, de acordo com as suas especificidades.
Aps serem encerrados no Sinan, os casos de tuberculose com indicao de esquemas
especiais ou de TBDR sero notificados no SITE-TB.
Os casos de MNT no precisam ser notificados previamente no Sinan. Caso isso ocorra, eles devem ser encerrados como mudana de diagnstico no Sinan antes de serem
notificados no SITE-TB.
Os casos coinfectados de tuberculose e HIV em que a rifampicina for substituda pela rifabutina e casos que, mesmo com a identificao de algum tipo de resistncia, mantiverem o esquema bsico, no sero considerados tratamentos especiais portanto, no devero ser notificados
no SITE-TB. O acompanhamento desses casos deve ser feito no Sinan at seu encerramento.
Classificao dos casos no SITE-TB
Os casos inseridos no SITE-TB devero ser classificados como:
tuberculose com esquema especial (TB) qualquer caso de tuberculose sensvel ou
sem comprovao laboratorial de resistncia, que utilize outro tratamento, diferente
do esquema bsico ou rifabutina na coinfeco TB-HIV;
tuberculose drogarresistente (TBDR) caso de tuberculose com qualquer tipo de
resistncia comprovada por TS, que utilize outro tratamento, diferente do esquema bsico;
Micobactria no tuberculosa (MNT) casos com identificao de micobactrias
no tuberculosas pelos mtodos laboratoriais (cultura para micobactria com identificao de espcie).
No Quadro 15 so apresentados os tipos de entrada dos pacientes de TB, TBDR e
MNT no SITE-TB.
Durante a notificao da tuberculose drogarresistente no sistema, h necessidade de
classificao do caso conforme o padro de resistncia do bacilo identificado pelo TS (Quadro 16).
O caso notificado diretamente no SITE-TB, permanecendo na situao aguardando
validao. Uma vez validado, o caso recebe numerao sequencial gerada pelo prprio sistema, que o seu nmero de notificao.
Antes de iniciar a notificao, recomendada a verificao do caso por nome e data de
nascimento, para evitar possveis duplicaes e se possibilitar a vinculao de novos registros a tratamentos anteriores, caso o paciente j tenha sido notificado no sistema.
393
Tuberculose
Quadro 15 Tipos de entrada dos pacientes de Tuberculose com esquema especial,

Tuberculose drogarresistente e Micobactria no tuberculosa no Sistema de
Informao de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB)
Tipos de
entrada
Tuberculose com esquema

especial (TB)
Tuberculose
drogarresistente (TBDR)
Qualquer pessoa que nunca

se submeteu ao tratamento
de TBDR, ou o fez por menos
de 30 dias
Qualquer pessoa que nunca se

submeteu ao tratamento para
MNT, ou o fez por menos de
30 dias
Caso novo
Micobactria no tuberculosa
(MNT)
Reingresso
aps
abandono
Caso de TB sensvel tratado

anteriormente com esquema
especial, mas que deixou de
tomar os medicamentos por
30 dias consecutivos ou mais
Caso de TBDR tratado

para TBDR, mas que deixou de
tomar os medicamentos por
Caso de MNT tratado

anteriormente para MNT
que deixou de tomar os
medicamentos por 30 dias
consecutivos ou mais
Recidiva
Caso de TB sensvel, tratado

especial e que recebeu alta por
cura comprovada ou por ter
completado o tratamento
Caso de TBDR, tratado

para TBDR e que recebeu alta
por cura comprovada ou por
ter completado o tratamento
Caso de MNT tratado

anteriormente para MNT e que
recebeu alta por cura comprovada
ou por ter completado o
tratamento
Falncia ao
primeiro
tratamento
Caso de TB sensvel que

apresentou falncia ao
primeiro tratamento de
tuberculose (ainda sem
comprovao laboratorial de
resistncia)
Caso de TBDR que

primeiro tratamento de
TBDR
Caso de MNT que apresentou

falncia ao primeiro tratamento
para MNT
Caso de TBDR que

retratamento de TBDR
Caso de MNT que apresentou

falncia ao retratamento para
MNT
Caso de TB sensvel que

retratamento (recidiva ou
Falncia ao
reingresso aps abandono)
retratamento
de tuberculose (ainda sem
comprovao laboratorial de
resistncia)
Mudana de
esquema
Caso de TB sensvel tratado

com esquema bsico ou
esquema especial que
necessitou mudar o esquema
de tratamento
Mudana do
padro de
resistncia
Caso de TBDR que necessitou

Caso de MNT que necessitou
mudar o esquema de
mudar o esquema de
tratamento em decorrncia
tratamento
de efeitos adversos
Caso de TBDR em que h
alterao do padro de
resistncia com necessidade
de um novo tratamento para
TBDR
Em caso do esquema em
uso, porm sem alterao do
padro de resistncia, no
necessrio renotificar o caso
Quadro 16 Classificao da tuberculose drogarresistente (TBDR) de acordo com o

padro de resistncia
Classificao
Descrio
Monorresistncia
Resistncia a 1 frmaco antituberculose
Polirresistncia
Resistncia a 2 ou mais frmacos antituberculose, exceto associao

rifampicina e isoniazida
Multirresistncia
Resistncia a pelo menos rifampicina e isoniazida
Resistncia extensiva
Resistncia a rifampicina e isoniazida, associada fluoroquinolona e a um

injetvel de segunda linha (amicacina e capreomicina)
394
Acompanhamento de casos
As informaes do caso, tais como insero de resultados laboratoriais, devem ser preenchidas, no mnimo, mensalmente, para que os dados estejam atualizados no momento da
realizao do pedido de medicamentos. Esse procedimento repetidamente realizado at o
encerramento do caso.
Em situaes de transferncia de paciente entre unidades de referncia, no h necessidade
de notificar novamente o paciente. A unidade de referncia que transfere o paciente deve selecionar a opo transferncia e indicar o nome da referncia de destino (situao somente possvel
entre referncias/hospitais cadastrados no sistema). Alm disso, esta unidade tambm pode realizar a transferncia de medicamentos, se necessrio. A unidade de sade receptora dever aceitar a
transferncia do caso e dos medicamentos e dar continuidade ao tratamento. Nesse caso necessrio remover a medicao do estoque atual e transferi-la para o servio que ir receber o paciente.
Gerenciamento de medicamentos para esquemas especiais
O SITE-TB tambm possibilita o gerenciamento dos medicamentos especiais, o que
aumenta a importncia da notificao, validao e atualizao dos casos de tuberculose
notificados nesse sistema.
Recomenda-se verificar os esquemas, datas de incio e fim do tratamento, dose, frequncia semanal e concentrao de cada medicamento prescrito antes de realizar o pedido. O gestor dos medicamentos realiza todos os pedidos de medicamentos pelo sistema.
H necessidade de nova solicitao quando o estoque de qualquer medicamento atingir a
quantidade para 30 dias de durao.
Recomenda-se que a dispensao dos medicamentos no sistema para cada paciente
seja registrada, no mnimo, mensalmente.
Encerramento de casos e acompanhamento ps-cura
Os casos de TB, TBDR e MNT sero encerrados no SITE-TB como cura, tratamento
completo, abandono, falncia, bito por tuberculose, bito por outra causa, transferido para outro pas, mudana de esquema, TBDR, mudana de diagnstico ou outras.
Os encerramentos desses casos esto contemplados no Quadro 17.
Acompanhamento ps-cura
preconizado o acompanhamento do caso de tuberculose resistente por, pelo menos, 5 anos aps a cura, com o objetivo de detectar precocemente a recidiva.
As coordenaes dos Programas de Controle da Tuberculose em todas as esferas
(nacional, estadual e municipal), os laboratrios e os servios responsveis pelo atendimento dos pacientes devem ter acesso ao SITE-TB, contribuindo para a vigilncia epidemiolgica dos casos de tuberculose que realizam tratamentos especiais.

As principais medidas de preveno e controle da tuberculose dizem respeito identificao
de casos suspeitos e tratamento adequado dos casos confirmados. Tambm so importantes a oferta
395
Tuberculose
da vacina BCG, que previne as formas mais graves em crianas, a implementao da identificao
e do tratamento da ILTB, alm das medidas de controle de infeco por aerossis em servios de
sade (ver mais no Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2011).
Quadro 17 Encerramentos dos casos de tuberculose com esquema especial,
tuberculose drogarresistente e micobactria no tuberculosa
Tipos de
entrada
Tuberculose com esquema especial (TB)
Tuberculose drogarresistente (TBDR) e

Micobactria no tuberculosa (MNT)
Cura
Paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo

uma em qualquer ms de acompanhamento e outra ao final do
tratamento (5o ou 6o ms). Para os casos com necessidade de
ampliar o tempo de tratamento, sero considerados os 2 ltimos
meses
Para registrar cura, devem-se considerar o tempo

previsto para o tratamento, as avaliaes clnicas,
radiolgica e bacteriolgica. Recomenda-se a
realizao de cultura para controle do tratamento a
cada 3 meses. Ser considerado curado o caso de
tuberculose multidrograrresistente (TBMDR) que
apresentar pelo menos 3 culturas negativas aps o
12o ms de tratamento
Tratamento
completo
Paciente que completou o tratamento sem evidncia de falncia,

e teve alta com base em critrios clnicos e radiolgicos, por
impossibilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura
Refere-se ao paciente que completou o tempo

estipulado para o tratamento, com evoluo clnica
e radiolgica favorveis, porm sem as culturas de
acompanhamento realizadas
Abandono
Quando o paciente interrompeu o tratamento por 30 dias

consecutivos ou mais
Quando o paciente interrompeu o tratamento por

Falncia
Ser registrada nas seguintes situaes: persistncia da baciloscopia

de escarro positiva ao final do tratamento; doentes que no incio
do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (+
+ ou + + +) e mantiveram essa situao at o 4o ms; baciloscopia
positiva inicial seguida de negativao e de novos resultados
positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas
proximidades do 5o ou 6o ms do tratamento, isoladamente, no
significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente
dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos (baciloscopia,
cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana) para melhor definio
Paciente que apresente duas ou mais culturas

positivas, dentre as 3 recomendadas aps 12o ms
de tratamento ou 3 culturas positivas consecutivas
aps o 12 ms de tratamento, com intervalo
mnimo de 30 dias. A falncia poder tambm ser
considerada de acordo com a avaliao mdica e
a deciso de alterar o tratamento precocemente
devido piora clnica e radiolgica
bito por
tuberculose
Paciente cujo bito foi causado pela tuberculose, ocorrido durante

o tratamento. A causa do bito deve estar de acordo com as
informaes do SIM
Paciente cujo bito foi causado pela tuberculose,

ocorrido durante o tratamento. A causa do bito
deve estar de acordo com as informaes do SIM
bito por
outra causa
Paciente cujo bito foi devido a causas diferentes da tuberculose,

ocorrido durante o tratamento. A causa do bito deve estar de
acordo com as informaes do SIM
Paciente cujo bito foi devido a causas diferentes da

tuberculose, ocorrido durante o tratamento. A causa do
bito deve estar de acordo com as informaes do SIM
Transferido
para outro
pas
Paciente que transferido para outro pas. Casos transferidos para

outros servios de sade no devem ser encerrados para realizar a
transferncia
Paciente que transferido para outro pas. Casos

transferidos para outros servios de sade no
devem ser encerrados para realizar a transferncia
Mudana de
esquema
Ser dado para aqueles pacientes que necessitarem alterar o

esquema especial j adotado
Ser dado para aqueles pacientes que necessitarem

alterar o esquema especial j adotado
TBDR
Quando houver confirmao, por meio de teste de sensibilidade

antimicrobiana, de resistncia a qualquer medicamento
antituberculose
Caso de TBDR que evoluiu com ampliao da

resistncia, sendo necessria a troca de categoria.
Por exemplo, um caso de monorresistncia
isoniazida que evoluiu para multirresistncia
Mudana de
diagnstico
Ser dada quando ocorrer alterao no diagnstico e for elucidado

que no se tratava de um caso de tuberculose
Ser dada quando ocorrer alterao no diagnstico

e for elucidado que no se tratava de um caso de
tuberculose
Outras
Campo aberto para descrio do encerramento diferente dos

enumerados acima
Campo aberto para descrio do encerramento

diferente dos enumerados acima
396
Bibliografia
BOLETIM BRASILEIRO DE AVALIAO DE TECNOLOGIAS EM SADE. Xpert
MTB/RIF no diagnstico da tuberculose pulmonar. Braslia: Anvisa, ano 6, n. 16, set.
2011. 14 p. Tema do fascculo: tuberculose pulmonar.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de recomendaes para o controle da
tuberculose no Brasil. Braslia, 2011.
______. Ministrio da Sade. Recomendaes para o manejo da coinfeco TB-HIV em
servios de ateno especializada a pessoas vivendo com HIV/aids. Braslia, 2012.
BURGESS, L. J.; SWANEPOEL, C. G.; TALJAARD, J. J. The use of adenosine deaminase as
a diagnostic tool for peritoneal tuberculosis. Tuberculosis (Edinburgh), Edinburgh, v. 81,
n. 3, p. 243-248, 2001.
CONDE, M. B.; SOUZA, G. R. M. Pneumologia e tisiologia: uma abordagem prtica. So
Paulo: Atheneu, 2009.
FARGA, V.; CAMINERO, J. A. Tuberculosis. Santiago de Chile: Mediterraneo, 2011.
KATARIA, Y. P.; KHURSHID, I. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous
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KRITSKI, A.; MELO, F. A. F. Tuberculosis in adults. In: PALOMINO, J. C.; LEO, S. C.;
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SANTANNA, C. C. et al. Evaluation of a proposed diagnostic scoring system for
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VARANDA, W.; ADORNO, R. C. F. Descartveis urbanos: discutindo a complexidade da
populao de rua e o desafio para polticas de sade. Sade e Sociedade, So Paulo, v. 13,
n. 1, p. 56-69, 2004.
397
CAPTULO
Febre Amarela
Febre do Nilo Ocidental
Febre Maculosa Brasileira e
Outras Riquetsioses
Febre Amarela
Febre Amarela
CID 10:A95
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, imunoprevenvel, cujo agente etiolgico transmitido
por artrpodes, e que possui dois ciclos epidemiolgicos de transmisso distintos: silvestre
e urbano. Do ponto de vista etiolgico, clnico, imunolgico e fisiopatolgico, a doena a
mesma. Reveste-se da maior importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica e elevado potencial de disseminao em reas urbanas.
Agente etiolgico
O vrus da febre amarela um arbovrus prottipo do gnero Flavivirus, da famlia Flaviviridae.
Hospedeiros e reservatrios
No ciclo silvestre da febre amarela, os primatas no humanos (macacos) so os principais hospedeiros e amplificadores do vrus. O homem participa como um hospedeiro acidental. No ciclo urbano, o homem o nico hospedeiro com importncia epidemiolgica.
Os mosquitos so considerados os verdadeiros reservatrios do vrus da febre amarela.
Uma vez infectados, permanecem assim durante toda a vida. Apenas as fmeas transmitem
o vrus, pois o repasto sanguneo tem como intuito prover nutrientes essenciais para a maturao dos ovos e a consequente completude do ciclo gonotrfico. A transmisso tambm
ocorre de forma vertical, na qual as fmeas dos mosquitos podem transferir o vrus para a
sua prole, favorecendo a manuteno do vrus na natureza.
Modo de transmisso
O vrus transmitido pela picada dos mosquitos transmissores infectados. No h
transmisso de pessoa a pessoa.
No ciclo urbano, a transmisso ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados (Figura 1). No ciclo silvestre, os transmissores so mosquitos com hbitos estritamente silvestres, sendo os gneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na Amrica
Latina. No Brasil, a espcie Haemagogus janthinomys destaca-se na transmisso, embora a
Haemagogus leucocelaenus tenha ganhado importncia na ltima dcada. Outras espcies
j foram encontradas naturalmente infectadas com vrus da febre amarela e possivelmente
participam de forma secundria na transmisso, tais como: Haemagogus albomaculatus,
Sabethes glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes cyaneus, Sabethes soperi. Algumas
espcies documentadas com infeco pelo vrus, como Aedes serratus, Aedes scapularis e
Psorophora ferox, necessitam de mais estudos para definir a sua importncia na epidemiologia da doena (Figura 1).
399
Figura 1 Ciclos Epidemiolgicos (silvestre e urbano) da febre amarela no Brasil
Perodo de incubao
Varia de 3 a 6 dias, embora se considere que possa se estender at 15 dias.
Compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no homem, e outro extrnseco, que
ocorre no vetor. A viremia humana dura, no mximo, 7 dias, e vai de 24-48 horas antes do
aparecimento dos sintomas at 3 a 5 dias aps o incio da doena, perodo em que o homem
pode infectar os mosquitos transmissores.
No mosquito, aps um repasto com sangue infectado, o vrus migra para as glndulas salivares, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubao. A partir deste momento, a fmea
do mosquito capaz de transmitir o vrus amarlico at o final de sua vida (6 a 8 semanas).
A infeco confere imunidade duradoura. Os filhos de mes imunes podem apresentar
imunidade passiva e transitria durante os 6 primeiros meses de vida.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracteriza-se por manifestaes de insuficincia heptica e
renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco)
e um toxmico, que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para bito
em aproximadamente uma semana.
Perodo de infeco dura cerca de 3 dias, tem incio sbito e sintomas inespecficos como febre, calafrios, cefaleia (dor de cabea), lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos.
400
Febre Amarela
Remisso ocorre declnio da temperatura e diminuio dos sintomas, provocando

uma sensao de melhora no paciente. Dura poucas horas, no mximo um a dois dias.
Perodo toxmico reaparece a febre, a diarreia e os vmitos tm aspecto de borra
de caf. Instala-se quadro de insuficincia hepatorrenal caracterizado por ictercia,
oligria, anria e albuminria, acompanhado de manifestaes hemorrgicas:
gengivorragia, epistaxe, otorragia, hematmese, melena, hematria, sangramentos
em locais de puno venosa e prostrao intensa, alm de comprometimento do
sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evoluo para coma e morte. O
pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociao pulsotemperatura conhecida como sinal de Faget.
Diagnstico
Exames especficos
Sorologia realizada pelo mtodo de captura de anticorpos IgM (MAC-ELISA), junto
com avaliao dos dados clnicos e epidemiolgicos, considerando reaes cruzadas
e inespecficas.
- Outros mtodos de sorologia podem ser utilizados, como o teste de inibio da
hemaglutinao em amostras pareadas (com intervalo de 15 dias da 1 para a 2
coleta), ou IgG-ELISA, e requerem apoio dos dados clnicos e epidemiolgicos
para concluir o diagnstico.
Pesquisa de vrus em cultura de clulas, na fase inicial da doena, para isolamento
viral ou deteco de genoma do vrus pela tcnica da reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR), em amostras de sangue ou de tecidos, conservadas em temperaturas ultrabaixas.
A deteco de antgeno viral (imuno-histoqumica) pode ser realizada em amostras
de tecidos (principalmente do fgado) conservadas em temperatura ambiente, em
formalina tamponada a 10%.
O exame histopatolgico do fgado apresenta leses sugestivas de febre amarela,
como a necrose mdio-lobular ou mdio-zonal e a presena de corpsculos acidfilos de Coulcilman.
Exames complementares inespecficos
Alguns exames inespecficos so realizados e conhecidos como provas de funo heptica e renal. As provas de funo heptica buscam avaliar e manejar os pacientes com
disfuno heptica, visando detectar a presena de doena heptica, fazer diagnstico diferencial com outras doenas, avaliar a extenso da leso do tecido heptico e orientar na
conduo do tratamento.
No caso de suspeita da febre amarela (FA), importante investigar os fatores explicitados a seguir.
401
Bilirrubina no sangue
- Bilirrubina direta valores de referncia no adulto: 0,1 a 0,3mg/100mL sangue.
- Bilirrubina total valores de referncia no adulto: 0,3 a 1,2mg/100mL sangue.
- A elevao desses nveis com predomnio do aumento da bilirrubina direta sugere leso mais intensa dos hepatcitos, com evidncia importante de ictercia nas
mucosas e/ou pele.
Aminotransferases
- Aspartato Aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutmica Oxalactica (TGO).
- Alanina Aminotransferase (ALT) ou Transaminase Glutmica Pirvica (TGP).
- Valores de referncia no adulto: AST/TGO at 40U/L; e ALT/TGP at 30U/L.
- Valores >1.000U/L so indicativos de doena associada com leso extensa do tecido
heptico, como o que normalmente ocorre nos casos graves de febre amarela.
Ureia e Creatinina
- Os nveis normais da creatinina no adulto variam entre 0,6 e 1,3mg/dL, e os de
ureia, entre 10 e 45mg/dL.
- As variveis sexo, idade e peso do paciente devem ser consideradas na interpretao desses resultados.
- Em geral, valores de creatinina acima de 1,5 ou 1,6mg/dL podem ser um indicativo de complicaes e/ou de doena renal.
As formas leve e moderada da febre amarela so de difcil diagnstico diferencial, pois
podem ser confundidas com outras doenas infecciosas que atingem os sistemas respiratrio, digestivo e urinrio. As formas graves, com quadro clnico clssico ou fulminante,
devem ser diferenciadas de malria por Plasmodium falciparum, leptospirose, alm de formas fulminantes de hepatites, febres hemorrgicas de etiologia viral, dengue hemorrgica,
outras arboviroses, septicemias e outras doenas com curso ctero-hemorrgico.
Tratamento
apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitalizao,
deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e das perdas sanguneas, quando
indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido em Unidade de Terapia Intensiva
(UTI), com vista a reduzir as complicaes e o risco de bito.
O ciclo silvestre endmico nas regies tropicais da frica e das Amricas. Em geral,
apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de tempo que podem variar de 3 a 7
anos, alternados por perodos com menor nmero de casos. Em virtude da irregularidade
no tempo entre os intervalos epidmicos, no possvel afirmar que apresenta um aspecto
cclico. Em geral, na populao humana, o aparecimento de casos tem sido precedido de
epizootias de primatas no humanos (PNH).
402
Febre Amarela
Desde 1942, no h registro no Brasil da forma de transmisso pelo A. aegypti (ciclo

urbano) da febre amarela. Os casos confirmados aps 1942 so resultado de transmisso
silvestre. Os focos endmicos at 1999 estavam situados nos estados das regies Norte,
Centro-Oeste e rea pr-amaznica do Maranho, alm de registros espordicos na parte
oeste de Minas Gerais.
Entre 2000 e 2008, observou-se uma expanso da circulao viral no sentido leste
e sul do pas, detectada em reas classificadas h vrias dcadas como silenciosas. Em
outubro de 2008, procedeu-se a uma nova delimitao, a qual levou em conta vrios fatores: evidncias da circulao viral, ecossistemas (bacias hidrogrficas, vegetao), corredores ecolgicos, trnsito de pessoas, trfico de animais silvestres e critrios de ordem
operacional e organizao da rede de servios de sade que facilitassem procedimentos
operacionais e logsticos nos municpios. Foram redefinidas, ento, duas reas no pas:
a) rea com recomendao de vacina (ACRV), correspondendo quelas anteriormente
denominadas endmica e de transio, com a incluso do sul de Minas Gerais, at ento considerada rea indene de risco potencial; b) rea sem recomendao de vacina
(ASRV), correspondendo, basicamente, s reas indenes, incluindo tambm o sul da
Bahia e o norte do Esprito Santo, que antes eram consideradas reas indenes de risco
potencial (Figura 2).
Figura 2 reas com e sem recomendao de vacina de febre amarela no Brasil, 2012
rea sem recomendao de vacina (ASRV)

rea com recomendao de vacina (ACRV)
800
1600
2400
Quilmetros
403
Objetivos
Reduzir a incidncia da febre amarela silvestre.
Impedir a transmisso urbana.
Detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas de controle.
Definio de caso humano

Suspeito
Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), de incio sbito, acompanhado de
ictercia e/ou manifestaes hemorrgicas, residente em (ou procedente de) rea de risco
para febre amarela ou de locais com ocorrncia de epizootia confirmada em primatas no
humanos ou isolamento de vrus em mosquitos vetores, nos ltimos 15 dias, no vacinado
contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.
Em situaes de surto, recomenda-se adequar a definio de caso suspeito, tornando-a
mais sensvel para detectar o maior nmero possvel de casos, levando-se em conta o
amplo espectro clnico da doena.
Confirmado
Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies:
isolamento do vrus da febre amarela;
deteco do genoma viral;
deteco de anticorpos da classe IgM pela tcnica de MAC-ELISA em indivduos
no vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos pela
tcnica de inibio da hemaglutinao (IH), em amostras pareadas;
achados histopatolgicos com leses nos tecidos compatveis com febre amarela.
Tambm ser considerado caso confirmado o indivduo assintomtico ou oligossintomtico,
originado de busca ativa, que no tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA)
positiva ou positividade por outra tcnica laboratorial conclusiva para a febre amarela.
Critrio de vnculo epidemiolgico
Todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para bito em menos de 10 dias, sem
confirmao laboratorial, em perodo e rea compatveis com surto ou epidemia, em que
outros casos j tenham sido confirmados laboratorialmente.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as
amostras foram coletadas em tempo oportuno para a tcnica laboratorial realizada; ou caso
suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.
404
Febre Amarela
Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser
prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de doena
grave com risco de disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo internacional.
A notificao deve ser registrada por meio do preenchimento da Ficha de Investigao
da Febre Amarela, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
A obrigatoriedade da notificao imediata Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS) sofreu alterao com o Regulamento Sanitrio Internacional-2005 (RSI-2005), que
passou a vigorar em todo o mundo em 15 de junho de 2007. Nesse contexto, a notificao
de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma avaliao de risco, por
meio de instrumento de deciso aplicado pelo Ministrio da Sade. O instrumento pode
classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia nacional ou internacional, e determinar a necessidade de notificar aos rgos internacionais de sade.
Investigao
Imediatamente aps a notificao de um ou mais casos de febre amarela, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, pois um caso pode significar a existncia de um surto, o
que impe a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. A Ficha de Investigao
da Febre Amarela contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao
de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando
a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
Preencher todos os campos relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
de residncia.
Para confirmao da suspeita diagnstica
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas do paciente. Estas informaes serviro para definir se o quadro
apresentado compatvel com a doena.
- Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra a febre amarela e registrar
a data da ltima dose de vacina recebida. Esta informao tambm utilizada
como subsdio para definio dos exames laboratoriais a serem solicitados para
auxiliar no esclarecimento diagnstico.
- Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
405

- Verificar se o local de residncia ou de visitao corresponde a uma rea de provvel transmisso do vrus amarlico.
- Investigar minuciosamente: deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos
(considerar todos aqueles que antecederam 15 dias do incio dos sintomas,
inclusive os de curta durao) para caracterizar se houve permanncia em local
de provvel circulao viral; notcias de adoecimento e/ou mortes de macacos
naquele perodo, bem como averiguar esta ocorrncia em anos anteriores; os
procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou
responsveis, bem como com lideranas da comunidade tais dados permitiro
identificar o provvel local de transmisso do vrus amarlico e verificar se tratase de rea com recomendao de vacinao.
- Quando o paciente residir em rea reconhecidamente com recomendao de
vacinao, a caracterizao do local de transmisso facilitada. Entretanto, a histria
dos deslocamentos de todos os casos suspeitos permitir definir com maior grau de
certeza o local provvel de infeco (LPI). importante observar que mesmo a
permanncia de poucas horas em local de risco pode resultar em infeco.
A identificao da rea onde se deu a transmisso de fundamental importncia
para nortear o processo de investigao e definir as reas de extenso da aplicao de
intensificao da vigilncia e adoo das medidas de preveno e controle.
- Busca ativa de casos humanos.
- Aps a identificao do LPI, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos
humanos suspeitos, casa a casa e em unidades de sade.
- Alm daqueles com sinais e sintomas evidentes de febre amarela, deve-se
considerar os bitos com quadros sugestivos da doena, ocorridos nos dias
anteriores na comunidade, e os oligossintomticos, inclusive todos os indivduos
da rea que apresentaram febre (vigilncia de casos febris), com ou sem outras
manifestaes clnicas, pois os resultados dos exames laboratoriais iro esclarecer
o diagnstico.
- Na suspeita de transmisso urbana, o procedimento o mesmo e a delimitao da
busca tambm se baseia na rea onde se suspeita ter havido a transmisso.
- Recomenda-se, quando possvel, a realizao de inqurito sorolgico em indivduos sem sintomatologia, residentes na rea de ocorrncia dos casos suspeitos,
para deteco de anticorpos IgM (casos agudos).
- Indivduos com infeco assintomtica representam fonte de infeco para os
mosquitos vetores durante a fase de viremia.
- Preferencialmente, incluem-se no inqurito sorolgico os indivduos suspeitos de
terem sido expostos infeco, excluindo-se os vacinados h mais de 10 dias e h
menos de 10 anos.
406
Febre Amarela
- Esses inquritos devem ser organizados rapidamente, buscando-se apoio tcnico e logstico de profissionais dos nveis hierrquicos superiores e laboratrios de referncia.
- O percentual de positividade dar uma ideia da magnitude do surto e a anlise
individual de todos os casos positivos encontrados no levantamento indicar se
todos procedem da rea de transmisso delimitada no incio da investigao.
- Os resultados serviro como mais um elemento para avaliar se as medidas de
controle adotadas so suficientes ou precisam ser redimensionadas.
- Logo aps a suspeita clnica de febre amarela, coletar material de todos os casos
(bitos, formas graves ou oligossintomticas), de acordo com as normas tcnicas
preconizadas, observando criteriosamente todas as recomendaes.
- da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos
laboratrios centrais de sade pblica (Lacen) ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a essas coletas. No se deve aguardar os resultados dos
exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da
investigao, embora sejam imprescindveis para a confirmao de casos e para
nortear o encerramento das investigaes.
- Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas
de coleta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas
se no for dosagem de IgM, alm do estado vacinal do paciente, que pode levar a
resultados falso-positivos.
Relatrio final
Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais
concluses, das quais se destacam:
se o caso foi decorrente de falhas de vacinao, principalmente de baixa cobertura
vacinal na rea ou conservao inadequada da vacina, o que impe a adoo de medidas de aprimoramento dos servios de sade no territrio;
se o indivduo foi infectado acidentalmente, por ser turista ou um novo habitante
da rea, e se no tinha conhecimento de que deveria ser vacinado 10 dias antes do
deslocamento para a rea endmica;
se a rea era considerada indene e/ou que medidas especiais de vacinao para a proteo
de todas as populaes sob risco foram e ainda devem ser adotadas e/ou estendidas;
descrio das situaes em que houve proximidade da rea de circulao viral com
centros urbanos infestados pelo A. aegypti, ou se os pacientes foram deslocados para
hospitais situados nesses centros; quais as medidas adotadas para evitar a transmisso, e se foi dado o alerta do risco de urbanizao s autoridades estaduais e nacionais. Lembrar que, nas atuais condies de infestao do pas pelo A. aegypti, podem
ser indicadas amplas campanhas vacinais emergenciais.
A situao epidemiolgica da febre amarela no Brasil exige uma vigilncia ativa de
casos, visando identificar oportunamente qualquer suspeita de urbanizao. Toda suspeita
407
da doena impe uma investigao bastante criteriosa, para que se possa verificar se houve
transmisso urbana, pois falhas na coleta de informaes podem levar a falsas concluses.
Admite-se que houve ocorrncia de transmisso urbana quando o caso preencher os
trs critrios abaixo:
confirmao de caso de febre amarela em ambiente urbano infestado com A. aegypti,
com nveis de infestao acima de 5%, em indivduo que no reside nem se deslocou
para ambiente silvestre;
evidncia de que, no centro urbano, houve permanncia de indivduos com diagnstico de febre amarela silvestre, com aparecimento de novos casos;
isolamento do vrus da febre amarela A. aegypti em ambiente urbano onde houve
confirmao de caso da doena.
Se algum desses critrios for preenchido, a Secretaria de Vigilncia em Sade deve
ser alertada.
Vigilncia de epizootias
A vigilncia de epizootias de primatas no humanos (macacos) um eixo do programa de vigilncia da febre amarela que visa deteco oportuna da circulao viral, alm
de ser til na delimitao das reas de transmisso, orientando locais com populaes sob
risco e mapeando reas para intensificao das aes de vigilncia, preveno e controle.
Definio de caso primata no humano de qualquer espcie, encontrado morto
(incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local do territrio nacional.
A notificao da morte de macacos deve servir como evento de alerta do risco de transmisso silvestre de febre amarela; aps investigao, pode subsidiar planos de aes em reas
afetadas (com transmisso ativa) ou ampliadas (reas prximas), para efeito da intensificao
da vigilncia e adoo, oportuna e adequada, das medidas de preveno e controle.
Todo caso de epizootia suspeita deve ser notificado, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao de Epizootia e, com base nas caractersticas levantadas a partir dos achados da investigao, as epizootias notificadas devem ter a classificao a seguir especificada.
Epizootia indeterminada
Rumor do adoecimento ou morte de macaco, com histrico consistente, sem coleta de
amostras para diagnstico laboratorial. Incluem-se nessa classificao aqueles eventos em que
a investigao epidemiolgica no reuniu amostras para investigao da causa da epizootia.
Epizootia em primata em investigao

Morte de macaco, constatada em investigao local, com coleta de amostras do animal
objeto da notificao ou com coleta de amostras secundrias na investigao (amostras
de primatas remanescentes da rea, contactantes do animal doente ou morto). Adicionalmente, a investigao na rea do LPI pode reunir amostras indiretas para contriburem
na investigao, tais como vetores para pesquisa de vrus, casos humanos sintomticos ou
indivduos assintomticos no vacinados, identificados na busca ativa.
408
Febre Amarela
Epizootia confirmada para febre amarela

Por laboratrio resultado laboratorial conclusivo para a febre amarela em pelo
menos um animal do LPI.
Por vnculo epidemiolgico epizootia em primata associada evidncia de circulao viral em vetores, outros primatas ou humanos no LPI. Devem ser considerados o tempo e a rea de deteco, avaliando caso a caso, em conjunto com as
Secretarias Estaduais de Sade (SES) e a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS).
Epizootia descartada para febre amarela

Resultado laboratorial negativo para febre amarela ou com confirmao de bito por
outras causas.
Roteiro bsico de investigao epidemiolgica de epizootias

A informao da morte de macaco pode partir de qualquer cidado ou instituio e
deve ser repassada para as autoridades de sade locais da Secretaria Municipal de Sade
(SMS) ou Unidades Regionais, e s SES, que devem notificar imediatamente (at 24 horas)
ao nvel central do Sistema nico de Sade (SUS).
Iniciar a investigao local, visando verificar a veracidade da informao. Os responsveis
pela investigao devem se deslocar para o local, para estimar a magnitude do evento,
considerando o histrico, o nmero de animais acometidos (doentes ou mortos), o perodo de
ocorrncia, o LPI, a fim de determinar a intensidade da transmisso e a rea de abrangncia.
Depois de constatada a veracidade dos fatos, completar a ficha de notificao e o relatrio de investigao de epizootias, considerando os aspectos abaixo.
O preenchimento de informaes detalhadas da rea e do entorno do LPI; convm
avaliar detalhes da presena de populao de primatas e mosquitos na rea, outros
animais, tipo de vegetao, cultura, bacia hidrogrfica (rios, lagos, lagoas) e, se possvel, registro fotogrfico, georreferenciando os locais de destaque da investigao.
A coleta de amostras para diagnstico deve ser feita preferencialmente no local onde
o animal foi encontrado doente ou morto, principalmente pelo risco de disperso de
agentes patognicos de uma rea supostamente afetada para outra rea supostamente
no afetada.
O material de eleio para o diagnstico de febre amarela em primatas doentes
sangue/soro; e de animais mortos, os materiais so: fgado, bao, rim, pulmo, corao e linfonodos.
Acondicionar o material coletado para pesquisa de vrus da febre amarela (sangue
ou vsceras) em nitrognio lquido ou gelo seco (temperatura ultrabaixa); por sua
vez, as amostras de tecidos para exame antomo-patolgico e imuno-histoqumica
necessitam de acondicionamento em frascos separados, com formol a 10%, em temperatura ambiente.
Realizar coleta de crebro para diagnstico diferencial da raiva, principalmente em
animais de vida livre, cujo estado de sanidade desconhecido. No acondicionar as
amostras para diagnstico de raiva em formol.
409
O encaminhamento das amostras deve seguir o fluxo de envio de amostras de material biolgico, de acordo com sua regio, e/ou fluxo da Coordenao Geral de Laboratrios (CGLAB). O Lacen o responsvel pelo encaminhamento das amostras
para os laboratrios de referncia regional (LRR) e nacional (LRN).
Avaliar, em conjunto com as diferentes esferas de gesto, a necessidade de aes adicionais de intensificao da vigilncia, vacinao, comunicao e controle vetorial.
Por fim, cabe ressaltar que essa iniciativa compe um planejamento para o desenvolvimento e consolidao da rede de vigilncia de epizootias aplicada vigilncia da febre
amarela, cujo escopo ampliar a sensibilidade do sistema e sua aceitabilidade.
Informaes complementares, assim como documentos e fichas necessrios para a Vigilncia de Epizootias podem ser obtidos no Guia de Vigilncia de Epizootias em Primatas
No Humanos e Entomologia Aplicada Vigilncia da Febre Amarela (2014), ou ainda, na
pgina do Ministrio da Sade.
Vigilncia entomolgica
Ferramenta complementar da vigilncia da febre amarela, cujo objetivo contribuir na
determinao da causa de casos humanos e epizootias em primatas no humanos suspeitos
de febre amarela.
O isolamento do vrus amarlico em amostras de vetores coletadas nas reas de ocorrncia dos eventos suspeitos permite a confirmao por vnculo epidemiolgico. Assim, a
investigao entomolgica recomendada quando se apresentar como alternativa para atribuio de causa de eventos suspeitos, tais como casos humanos ou epizootias em primatas
no humanos sem coleta de amostras, com coleta inoportuna de amostras ou com resultado
laboratorial no conclusivo para febre amarela. Adicionalmente, aplica-se a outras situaes
de relevncia epidemiolgica em que a investigao entomolgica possa contribuir na determinao da causa do evento e das espcies vetoras envolvidas, bem como na avaliao
do risco de transmisso local.
Roteiro bsico de investigao entomolgica

A investigao entomolgica de eventos suspeitos de febre amarela dever ser planejada de forma integrada entre o Laboratrio de Entomologia, as Vigilncias Epidemiolgica
e/ou Ambiental e o Lacen, a fim de viabilizar fluxos e encaminhamentos de amostras de
mosquitos para diagnstico adequado e oportuno.
Em situaes de focos naturais de transmisso do vrus em atividade, as capturas de
vetores do vrus da febre amarela devem levar em considerao a notificao prvia de
mortes de PNH e casos humanos suspeitos. De maneira geral, deve-se atentar para as recomendaes a seguir.
Realizar a investigao entomolgica no LPI dos casos humanos e epizootias em PNH,
a partir da investigao epidemiolgica, do histrico de deslocamentos (exposio a situaes de risco) e do histrico clnico-epidemiolgico do paciente (data de incio dos
sintomas versus perodo de incubao do vrus). No caso de epizootia em PNH, a investigao dever ser conduzida no local onde o animal foi encontrado morto ou doente.
410
Febre Amarela
A equipe de investigao dever ser composta por no mnimo 2 profissionais capacitados, devidamente imunizados contra febre amarela, alm de raiva, ttano,
hepatite B e outras vacinas recomendadas, para execuo de atividades de campo,
os quais devero exercer as atividades de acordo com as recomendaes de biossegurana vigentes.
Capturar os mosquitos durante pelo menos trs dias consecutivos, das 9:00 s 16:00
horas, para produzir amostra representativa da fauna potencialmente vetora do local
(coleta direcionada para as espcies com implicao na epidemiologia da febre amarela) e suficientemente grande, aumentando as possibilidades de isolamento viral. A
captura dever almejar mosquitos adultos, os quais devero ser coletados com pu
entomolgico e aparelho de suco oral (com ou sem reservatrio).
Selecionar pelo menos dois pontos de captura, definidos a partir de um ponto de
referncia (LPI), distando de 100 a 200 metros um do outro. Quando o LPI for prximo de reas com adensamento populacional ou aglomerado urbano, dever ser
realizada a investigao tambm no ambiente habitado (antropizado), utilizando-se
a mesma metodologia descrita, visto que o evento pode se configurar como risco de
reurbanizao da transmisso por A. aegypti ou A. albopictus.
Em reas de mata fechada com dossel florestal elevado, obter as amostras de mosquitos
adultos tanto no nvel do solo quanto no nvel da copa das rvores. Na impossibilidade
de realizar capturas em nvel de copa, seja por ausncia de profissionais devidamente
capacitados para essa atividade ou por ausncia de equipamentos adequados, desenvolver a investigao entomolgica com capturas apenas no nvel do solo.
A Ficha de Investigao Entomolgica da Febre Amarela dever ser preenchida com
as informaes da investigao e, obrigatoriamente, encaminhada junto com as
amostras, por meio de ofcio, do Lacen para o laboratrio de referncia.

Imunizao
A vacina contra febre amarela (VFA) a medida mais importante e eficaz para preveno e controle da doena. constituda por vrus vivos atenuados da cepa 17DD, derivada
de uma amostra africana do vrus amarlico. Apresenta eficcia acima de 95%.
Conservao
A conservao e a manipulao da vacina devem ser realizadas de acordo com normas
tcnicas estabelecidas pelo laboratrio produtor, sendo de vital importncia para a manuteno da sua qualidade imunognica. Portanto, algumas orientaes devem ser rigorosamente obedecidas:
na instncia central ou regional, dever ser conservada a -20C, em freezer ou cmara fria negativa;
na sala de vacinao, a conservao feita em geladeira, com temperatura variando
entre 2 e 8C.
411
Reconstituio
A vacina reconstituda deve ser mantida em temperatura de 2 a 8C, preferencialmente
a 5C. Mantidas essas condies, o prazo de validade aps reconstituio de 6 horas.
O diluente deve estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira, no
mnimo, 6 horas ou 1 dia antes de ser utilizado.
Via de administrao
Subcutnea, em dose nica de 0,5mL.
Indicao da vacina
Residentes ou viajantes para as reas com recomendao da vacina (todos os estados
das regies Norte e Centro Oeste; Minas Gerais e Maranho; alguns municpios dos
estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul)
devem ser vacinados pelo menos 10 dias antes da viagem, no caso de pessoas que
nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinao. Em o caso de revacinao, este prazo no se aplica.
Pessoas que se deslocam para pases em situao epidemiolgica de risco, conforme
as recomendaes do Regulamento Sanitrio Internacional (RSI). A vacinao indicada para toda a populao a partir dos 9 meses de idade, com a administrao de
dose de reforo aos quatro anos de idade.
Algumas particularidades devem ser destacadas:
Em pessoas a partir de 5 anos de idade, que receberam uma dose da vacina antes de
completar 5 anos de idade, administrar uma nica dose de reforo, com intervalo
mnimo de 30 dias entre as doses;
pessoas a partir de 5 anos de idade, que nunca foram vacinadas ou sem comprovante
de vacinao administrar a primeira dose da vacina e 1 dose de reforo, 10 anos
aps a administrao dessa dose;
pessoas a partir dos 5 anos de idade que receberam 2 doses da vacina considerar
vacinado e no administrar nenhuma dose;
para pessoas com 60 anos ou mais, que nunca foram vacinadas ou sem comprovante
de vacinao, o mdico dever avaliar o benefcio/risco da vacinao, levando em
conta o risco da doena e o risco de eventos adversos nessa faixa etria e/ou decorrentes de comorbidades;
para gestantes, independentemente do estado vacinal, a vacinao est contraindicada. Na impossibilidade de adiar a vacinao, como em situaes de emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos, epidemias ou viagem para rea de risco de contrair
a doena, o mdico dever avaliar o benefcio/risco da vacinao;
para as mulheres que estejam amamentando crianas com at 6 meses de idade,
independentemente do estado vacinal, a vacinao no est indicada, devendo ser
adiada at a criana completar 6 meses de vida. Na impossibilidade de adiar a vacinao, como em situaes de emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos, epidemias ou viagem para rea de risco de contrair a doena, o mdico dever avaliar
o benefcio/risco da vacinao. Em caso de mulheres que estejam amamentando e
412
Febre Amarela
receberam a vacina, o aleitamento materno deve ser suspenso, preferencialmente,

por 28 dias aps a vacinao (com um mnimo de 15 dias);
em pacientes com imunodeficincia, a administrao da vacina deve ser condicionada avaliao mdica individual de risco-benefcio e no deve ser realizada em caso
de imunodepresso grave;
em crianas com menos de 2 anos de idade nunca vacinadas com VFA, no administrar essa vacina simultaneamente com a vacina trplice viral ou tetra viral. O intervalo mnimo entre as vacinas de 30 dias, salvo em situaes especiais que impossibilitem manter o intervalo indicado. Se a criana recebeu anteriormente as vacinas
trplice viral e febre amarela, no deve haver interferncia na imunogenicidade entre
elas, as duas podero ser administradas simultaneamente ou sem intervalo mnimo
entre as doses. Se a criana recebeu apenas uma das vacinas (trplice viral ou febre
amarela), estabelecer preferivelmente o intervalo mnimo de 30 dias entre as doses;
em situao de suspeita de surto, epizootia ou confirmao da circulao viral em
vetores silvestres, a dose inicial deve ser antecipada para 6 meses de idade e essa dose
no ser considerada vlida para fins de cobertura da rotina. Revacinar aos 9 meses
e aos 4 anos de idade;
nos casos de doenas agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro, com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena em curso;
pacientes que tenham desencadeado doena neurolgica de natureza desmielinizante (Sndrome de Guillain-Barr, encefalomielite disseminada aguda e esclerose
mltipla) no perodo de 6 semanas aps a aplicao de dose anterior da VFA deve
receber a vacina aps avaliao mdica;
pacientes transplantados de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea) devem
ser avaliados caso a caso, considerando o risco epidemiolgico. Caso se decida pela
vacinao, deve ser respeitado o prazo mnimo de 24 meses aps o transplante.
Imunidade
Os anticorpos protetores aparecem entre o 7 e o 10 dia aps a aplicao da vacina, razo pela qual a imunizao deve ocorrer 10 dias antes de se ingressar em rea de transmisso.
Contraindicaes
Crianas menores de 6 meses de idade.
Indivduos com histria de reao anafiltica relacionada a substncias presentes na
vacina (gelatina bovina, ovo de galinha e seus derivados, por exemplo).
Pacientes com alguma das condies abaixo:
- infectados pelo HIV com imunossupresso grave, com a contagem de clulas
CD4 <200 clulas/mm3 ou menos de 15% do total de linfcitos para crianas
menores de 6 anos;
- em tratamento com drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimioterapia,
radioterapia, imunomoduladores);
- submetidos a transplante de rgos;
413
- imunodeficincia primria;
- imunodepresso de qualquer natureza;
- neoplasia;
- histria pregressa de doenas do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausncia de timo ou remoo cirrgica).
Eventos adversos
As manifestaes mais comuns so dor local, mal-estar, cefaleia, dores musculares e
febre baixa, o que ocorre em 2 a 5% dos vacinados, por volta do 5 ao 10 dia. Essas manifestaes duram de 1 a 2 dias.
Reaes de hipersensibilidade imediata, como erupo, urticria, angioedema e choque
anafiltico podem ocorrer de 30 minutos at duas horas aps a administrao do imunobiolgico, porm so incomuns (incidncia menor que 1/1.000.000 hab.) e mais frequentes em
pessoas com histrico de alergia a protenas do ovo. Anafilaxia e manifestaes alrgicas so
eventos raros e podem ocorrer como reao a qualquer um dos componentes da vacina.
Embora menos frequentes, podem ocorrer tambm eventos adversos mais graves. No
Brasil, tem sido observado maior risco de ocorrncia dessas situaes em reas onde no h
recomendao de vacina na rotina.
Os eventos adversos graves incluem reaes de hipersensibilidade, doena neurolgica aguda associada VFA (DNA-VFA) encefalite, meningite, doenas autoimunes com
envolvimento do sistema nervoso central e perifrico. Foram descritos raros casos de encefalite ps-vacinal, na maioria das vezes em menores de 6 meses.
Entretanto, a doena viscerotrpica aguda associada VFA (DVA-VFA) o evento adverso de maior letalidade. Trata-se da disseminao do vrus vacinal para diversos rgos,
com choque, derrame pleural e abdominal e falncia mltipla dos rgos.
Algumas situaes e indivduos tm sido identificados como de maior risco para eventos adversos graves aps a vacinao contra febre amarela, a exemplo de pessoas portadoras
de doenas autoimunes, como lpus eritematoso sistmico, e primovacinao em idosos
com mais de 70 anos de idade. Em tais situaes, a vacinao requer avaliao mdica e
anlise cuidadosa de risco versus benefcio. No ltimo caso, justifica-se a vacinao quando
o idoso residir em rea com risco de transmisso de febre amarela ou para l se dirigir.
Muitos dos eventos relatados aps a vacinao contra febre amarela constituem-se em sinais
e/ou sintomas de diversas doenas frequentes na populao, por isso nem sempre possvel distinguir os que so causados pela vacina e os causados por outros problemas coincidentes temporalmente. O pequeno nmero de casos de doena viscerotrpica avaliados e a ampla utilizao desta
vacina no mundo, associados aos dados de estudos dos casos, apontam para uma predisposio
individual ainda no conhecida, muito difcil de ser identificada previamente ao uso da vacina.
Notificao e investigao
Devem-se notificar as reaes locais graves, bem como os casos de abscesso e surtos de reaes locais que podem estar relacionados com o lote vacinal e/ou erro de
tcnica (erros de imunizao).
414
Febre Amarela
Eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados

acima do esperado (surto).
Notificar e investigar todos os casos de eventos adversos graves.
A administrao da vacina poder ser feita simultaneamente com outras vacinas vivas
ou com intervalo mnimo de duas semanas para aplicao.
No so contraindicaes: vacinao recente contra poliomielite, exposio recente ao
sarampo ou rubola, e alergia que no tenha sido de natureza anafiltica.
Outras informaes podem ser consultadas no Manual de Vigilncia Epidemiolgica
de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014).
Recomendaes para a vacinao
A vacina contra febre amarela objetiva conferir proteo individual e coletiva, bloqueando a propagao geogrfica da doena, na preveno de epidemias.
Dever estar disponvel de forma permanente nos servios de sade da rede pblica.
As estratgias recomendadas para o alcance da cobertura de 100%, de forma
homognea, so:
vacinao de rotina nas unidades de sade;
vacinao por equipes mveis nas zonas urbana e rural;
utilizao de campanhas de multivacinao.
Diante de risco de febre amarela urbana, realizar campanha de vacinao em massa e
aes emergenciais de combate ao A. aegypti. Na zona rural, realizar a vacinao casa a casa
e monitoramento rpido de cobertura vacinal.
A vacinao de bloqueio feita diante de um caso humano suspeito, de epizootias
confirmadas para febre amarela ou de confirmao da circulao viral em vetores silvestres,
numa rea de abrangncia de 30km ao redor do caso.
Controle vetorial
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente, mediante
utilizao de tela no seu local de permanncia, pois ele pode se constituir em fonte de infeco. Adotar aes emergenciais de eliminao do A. aegypti, principalmente no ambiente
onde os casos esto internados. Fortalecer as aes de combate vetorial nos municpios
situados prximos s reas de transmisso, visando reduzir os ndices de infestao para
zero. O detalhamento das aes de controle vetorial deve seguir as orientaes do Programa
Nacional de Controle da Dengue.
Estratgias de preveno da reurbanizao da febre amarela

Induzir a manuteno de altas taxas de cobertura vacinal em reas infestadas por A.
aegypti, nas reas com recomendao de vacina no pas.
Orientar o uso de proteo individual das pessoas que vivem ou adentram reas
enzoticas ou epizoticas.
Eliminar o A. aegypti em cada territrio ou manter os ndices de infestao muito
prximos de zero (consultar o captulo sobre dengue neste Guia).
415
Isolar os casos suspeitos durante o perodo de viremia, em reas infestadas pelo A. aegypti.
Realizar identificao oportuna de casos para pronta interveno da vigilncia
epidemiolgica.
Implementar a vigilncia laboratorial das enfermidades que fazem diagnstico diferencial com febre amarela.
Implementar a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras: recomenda-se solicitar apresentao do certificado internacional de vacinao, com menos de 10 anos da ltima dose aplicada para viajantes procedentes de pases ou reas endmicas de febre amarela.
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416

CID 10: A92.3
Descrio
Infeco viral aguda que pode transcorrer de forma subclnica ou com sintomatologia
de distintos graus de gravidade, variando desde febre passageira acompanhada ou no de
mialgia at sinais e sintomas de acometimento do sistema nervoso central com encefalite ou
meningoencefalite grave. As formas mais graves ocorrem com maior frequncia em pessoas
com mais de 50 anos de idade.
Agente etiolgico
O vrus da febre do Nilo Ocidental pertence ao gnero Flavivirus da famlia Flaviviridae, e faz parte do complexo de vrus da Encefalite Japonesa, assim como os vrus Saint
Louis, Rocio, Murray Valley e Ilhus, entre outros.
Hospedeiros e reservatrios
O ciclo de transmisso do vrus envolve aves e mosquitos. Nos mosquitos, a transmisso vertical do vrus favorece a sua manuteno na natureza.
Tambm pode infectar humanos, equinos, primatas e outros mamferos. Algumas espcies de aves atuam como reservatrios e amplificadores do vrus, em decorrncia da elevada e prolongada viremia que apresentam, quando atuam como fonte de infeco para os
vetores. O homem e os equinos so considerados hospedeiros acidentais e terminais, uma
vez que a viremia se d por curto perodo de tempo e em nveis insuficientes para infectar
mosquitos, encerrando o ciclo de transmisso.
Vetores
O principal gnero envolvido na transmisso o Culex, mas outros gneros j foram
encontrados naturalmente infectados com o vrus. Entre as espcies infectadas, Culex pipiens e Culex tarsalis despontam como as mais importantes nos Estados Unidos da Amrica
(EUA). Nesse gnero, algumas espcies sobrevivem ao inverno, o que permite manter o
ciclo de transmisso mesmo em baixas temperaturas.
As espcies Culex quiquefasciatus e Aedes albopictus, ambos com registros de isolamento do vrus, apresentam elevada abundncia e ampla distribuio no Brasil, constituindo-se como potenciais vetores do vrus do Nilo Ocidental no pas.
Modo de transmisso
Ocorre pela picada de mosquitos, que se infectam ao realizar o repasto sanguneo em
aves infectadas e em perodo de viremia. O vrus se replica no intestino dos mosquitos e migra para as glndulas salivares, de onde pode ser transmitido para outros animais durante
417
novos repastos sanguneos. Uma vez infectados, os mosquitos so capazes de transmitir o

vrus durante toda a vida (Figura 1).
Figura 1 - Ciclo de transmisso da febre do Nilo Ocidental
Hospedeiros Acidentais
Reservatrios e Vetores
Aves
Mosquitos
Virus
Equdeos
Mosquitos
Homem
Aves
Aves
Outras formas mais raras de transmisso j foram relatadas e incluem transfuso

sangunea, transplante de rgos, aleitamento materno e transmisso transplacentria. A
transmisso por contato direto j foi demonstrada em laboratrio para algumas espcies de
aves. No h transmisso de pessoa para pessoa.
Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.
Nas aves, a viremia pode durar vrios dias, dependendo da espcie, e pode ultrapassar
trs meses. Esquilos e coelhos podem desenvolver viremia suficientemente elevada para infectar mosquitos, levantando a possibilidade de que pequenos mamferos podem contribuir
para o ciclo de transmisso do vrus do Nilo Ocidental.
A suscetibilidade varia entre as espcies, sendo aves, humanos e equinos os hospedeiros mais acometidos pela doena. Aps a infeco, os hospedeiros podem desenvolver
imunidade duradoura.
418
Manifestaes clnicas
Em geral, a infeco gera um quadro clnico inaparente. Estima-se que 20% dos
indivduos infectados desenvolvem sintomas, na maioria das vezes leves (febre do
Nilo Ocidental).
A forma leve da doena caracteriza-se por febre aguda de incio abrupto, frequentemente acompanhada de mal-estar, anorexia, nusea, vmito, dor nos olhos, dor de cabea,
mialgia, exantema mculo-papular e linfoadenopatia.
Aproximadamente um em cada 150 indivduos infectados desenvolve doena neurolgica severa (meningite, encefalite ou poliomielite), cujo maior fator de risco a idade avanada. A encefalite mais comumente relatada do que as demais manifestaes
neurolgicas. Apresentam-se com febre, fraqueza, sintomas gastrointestinais e alterao no
padro mental, podendo apresentar ainda exantema mculo-papular ou morbiliforme,
envolvendo pescoo, tronco, braos e pernas, fraqueza muscular severa e paralisia flcida.
So includas as apresentaes neurolgicas como ataxia e sinais extrapiramidais, anormalidades dos nervos cranianos, mielite, neurite tica, polirradiculite e convulso.
Existe descrio de miocardite, pancreatite e hepatite fulminante.
Diagnstico
O teste diagnstico mais eficiente a deteco de anticorpos IgM contra o vrus do
Nilo Ocidental em soro (coletado entre o 8 e o 14 dia aps o incio dos sintomas) ou em
lquido cefalorraquidiano (LCR) (coletado at o 8 dia a partir do incio dos sintomas),
utilizando a tcnica de captura de anticorpos IgM (ELISA).
Pacientes recentemente vacinados ou infectados com outro Flavivrus (como por
exemplo, febre amarela, dengue, encefalite japonesa e Saint Louis) podem apresentar resultado de IgM-ELISA positivo (reao cruzada) e deve haver confirmao por outras tcnicas, como a soroneutralizao.
Outras provas, como inibio da hemaglutinao, deteco do genoma viral por reao em cadeia da polimerase (PCR), isolamento viral e exame histopatolgico seguido de
imuno-histoqumica, tambm podem ser utilizados.
Meningoencefalite sem causa conhecida, encefalite ou meningite de provvel etiologia
viral, alm de outras doenas do sistema nervoso central. Tambm so considerados, para
o diagnstico diferencial, casos suspeitos de outras doenas febris agudas, como a dengue,
a leptospirose, a febre maculosa e outras arboviroses.
419
Tratamento
Para os quadros moderados e leves sem comprometimento do sistema nervoso central, no existe tratamento especfico. apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao
paciente que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos,
quando indicado.
Nas formas graves, com envolvimento do sistema nervoso central, o paciente deve ser
atendido numa Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com o intuito de reduzir as complicaes
e o risco de bito. O tratamento de suporte, frequentemente envolvendo hospitalizao,
reposio intravenosa de fluidos, suporte respiratrio e preveno de infeces secundrias.
O vrus do Nilo Ocidental foi isolado pela primeira vez em Uganda, em 1937. Desde
ento, a febre do Nilo Ocidental foi identificada em humanos e animais na frica, sia,
Oceania, Europa e Oriente Mdio. Nas Amricas, emergiu em 1999 nos EUA, onde foram
registrados mais de 36 mil casos, dos quais cerca de 16 mil manifestaram a forma grave,
com duas mil mortes (taxa de letalidade de 12,8% entre os casos graves) at 2012. A partir
de ento, o vrus dispersou para outros pases das Amricas do Norte e Central, chegando
Amrica do Sul em 2004, quando foi isolado em aves e/ou equinos na Colmbia, Venezuela
e Argentina. No Brasil, achados sorolgicos sugerem a circulao do vrus em animais (aves
e equdeos), principalmente na regio do Pantanal, desde 2011. Entretanto, foi no estado do
Piau em 2014, que ocorreu o primeiro registro de caso humano de encefalite pelo vrus do
Nilo Ocidental no pas, destacando a importncia da abordagem sindrmica de doenas do
sistema nervoso central para deteco de casos humanos.
Considerando evidncias que apontam a transmisso em animais desde 2011 e a deteco do primeiro caso humano de encefalite pelo vrus do Nilo Ocidental no Brasil em
2014, o sistema de vigilncia deve se basear na identificao e investigao de casos de
encefalites, meningites e outras doenas virais do sistema nervoso central de etiologia desconhecida, incluindo diagnstico diferencial com outras arboviroses. Adicionalmente, a
vigilncia epidemiolgica deve buscar a identificao precoce da circulao viral a partir da
vigilncia de epizootias em aves e equdeos. Epizootias, principalmente com manifestaes
neurolgicas, so indicativos de possvel infeco pelo vrus da febre do Nilo Ocidental.
Objetivo
Detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas e reas de intensificao da vigilncia, preveno e controle.
420
Definio de caso
Suspeito
Indivduo com quadro de doena febril inespecfica, acompanhada de manifestaes neurolgicas (compatveis com meningite, encefalite, meningoencefalite) de etiologia desconhecida.
Provvel
Caso suspeito com um ou mais dos seguintes achados:
deteco de anticorpos da classe IgM contra o vrus do Nilo Ocidental, no ensaio
imunoenzimtico ELISA;
deteco da elevao do ttulo de anticorpos da classe IgG especficos para o vrus
da Febre do Nilo Ocidental em amostras pareadas de soro das fases aguda e convalescente, com intervalo de 14 a 21 dias entre as amostras (triagem por ELISA ou
inibio de hemaglutinao, e confirmao por Teste de Neutralizao por Reduo
de Placas de Lise PRNT).
Confirmado
Caso provvel com um ou mais dos seguintes achados:
deteco do vrus do Nilo Ocidental ou de antgeno viral ou de genoma viral em
sangue, soro, tecidos, lquido cefalorraquidiano ou outras secrees orgnicas;
deteco de soroconverso (aumento de quatro vezes ou mais no ttulo de anticorpos da classe IgG em amostras pareadas) com confirmao no teste de PRNT em
amostras sricas ou de lquido cefalorraquidiano (fases aguda e de convalescncia);
deteco de anticorpos da classe IgM contra o vrus do Nilo Ocidental em amostra
de lquido cefalorraquidiano ou soro, na fase aguda, por MAC-ELISA.
A deteco de anticorpos IgM especficos para o vrus do Nilo Ocidental e/ou anticorpos IgG (por ELISA) em uma nica amostra srica ou de lquido cefalorraquidiano deve ser
confirmada com apoio das tcnicas de soroneutralizao.
Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve
ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de
doena grave com risco de disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo
internacional. A obrigatoriedade da notificao imediata Organizao Pan-Americana da
Sade (OPAS) segue as normas estabelecidas no Regulamento Sanitrio Internacional-2005
(RSI-2005) e qualquer evento de sade com suspeita da febre do Nilo Ocidental deve ser
comunicado s autoridades de sade em at 24 horas.
A notificao e a investigao da febre do Nilo Ocidental devem ser orientadas pela
Ficha de Investigao da Febre por Virus do Nilo Ocidental, disponvel no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.
421
Vigilncia em aves
A mortandade de aves, sem etiologia definida, fator de alerta para a vigilncia da
febre do Nilo Ocidental e deve ser notificada, seguindo-se as etapas de investigao.
A implantao de pontos sentinelas de vigilncia de aves mortas em zoolgicos, parques e praas, assim como a realizao de inquritos sorolgicos em aves residentes e migratrias, pode contribuir para a identificao da entrada ou da circulao do vrus no pas.
O levantamento da fauna entomolgica pode ser til para o mapeamento de reas
receptivas ao vrus, considerando a distribuio das espcies potencialmente vetoras do
vrus nas Amricas.
A investigao entomolgica de eventos envolvendo a mortandade de aves ou equinos, ou mesmo o adoecimento desses animais sem causa conhecida, fundamental para
identificar o ciclo de transmisso e subsidiar a tomada de deciso e a adoo de medidas
de preveno e controle. Dadas as caractersticas de transmisso observadas nos pases das
Amricas onde o vrus emergiu na ltima dcada, acredita-se que o mosquito Culex quinquefasciatus, amplamente distribudo no pas, seja o potencial vetor mais importante numa
possvel introduo do vrus no pas. Nesse sentido, o Guia de Vigilncia do Culex quinquefasciatus (2011) apresenta recomendaes relacionadas vigilncia, ao manejo e controle
integrado de mosquitos, com o intuito de subsidiar os profissionais de sade pblica que
atuam no controle de vetores.
Vigilncia em equinos
A vigilncia da febre do Nilo Ocidental em equinos deve ser realizada a partir da rede
de vigilncia de epizootias, inclusive buscando o diagnstico diferencial com a raiva, cujas
amostras do sistema nervoso central coletadas para diagnstico podem ser encaminhadas
para diagnstico diferencial da febre do Nilo Ocidental, assim como das encefalites equinas,
do Leste, do Oeste e Venezuelana.
A vigilncia de epizootias em equinos, com sintomatologia neurolgica, pode contribuir na identificao precoce da circulao viral, sobretudo em reas rurais, considerando
a interface com populaes de aves silvestres nesses ambientes.
Vigilncia sentinela
A utilizao de animais como sentinelas tem sido prtica utilizada em reas onde j
foi detectada a circulao viral. Entretanto, para se instituir esta prtica no pas, existe a
necessidade de conhecer melhor a sua efetividade, custos e segurana. Aves domsticas
(galinhas), sorologicamente negativas, podem ser introduzidas em pontos de relevncia
epidemiolgica e testadas periodicamente para o monitoramento da infeco pelo vrus do
Nilo Ocidental nestes animais.
422
Medidas de controle
Devem-se verificar as reas de ocorrncia do vrus do Nilo Ocidental antes de deslocamentos em viagens a passeio ou a trabalho nas Amricas do Norte, Central e do Sul,
principalmente naquelas localidades com ocorrncia recente de casos.
Como proteo individual, recomenda-se usar repelentes e evitar exposio aos vetores, principalmente ao amanhecer e entardecer. Uso de tela em janelas e portas pode
ser recomendado.
Ao poder pblico, cabe dar nfase aos setores com atuao nas reas de controle integrado de vetores, visando ao controle, que inclui:
reduo dos criadouros de mosquitos: eliminar todos os recipientes descartveis que
possam acumular gua. Ateno especial deve ser dada aos pneus;
melhoria de saneamento bsico: mosquitos do gnero Culex se criam em fossas e
remansos de rios e/ou lagoas poludas;
controle qumico e biolgico dos criadouros que no possam ser descartados;
o controle qumico de mosquitos adultos deve ser reservado para as situaes de
surto, com objetivo de bloqueio da transmisso.
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424
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Febre Maculosa Brasileira

e Outras Riquetsioses
CID 10: A77.0
Descrio
No Brasil, a febre maculosa brasileira causada por Rickettsia rickettsii a riquetsiose
mais prevalente e reconhecida. No entanto, recentemente novas riquetsioses tambm causadoras de quadros clnicos da febre maculosa tm sido confirmadas em diversas regies
do pas. Desta forma, neste captulo, a designao febre maculosa ser dada a um grupo de
doenas causadas por riqutsias transmitidas por carrapatos.
A febre maculosa uma doena infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos,
de gravidade varivel, que pode cursar com formas leves e atpicas at formas graves com
elevada taxa de letalidade.
Agente etiolgico
Bactria gram-negativa intracelular obrigatria: Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri.
Vetores
No Brasil, os principais vetores e reservatrios so os carrapatos do gnero Amblyomma, tais como A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencialmente, qualquer espcie de carrapato pode ser reservatrio, por exemplo, o carrapato do
co, Rhipicephalus sanguineus.
Os equdeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais
como o gamb (Didelphys sp) tm importante participao no ciclo de transmisso da febre
maculosa e h estudos recentes sobre o envolvimento destes animais como amplificadores
de riqutsias, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados.
Modo de transmisso
Nos humanos, a febre maculosa adquirida pela picada do carrapato infectado com
riqutsia, e a transmisso geralmente ocorre quando o artrpode permanece aderido ao
hospedeiro por um perodo de 4 a 6 horas.
Nos carrapatos, a perpetuao das riqutsias possibilitada por meio da transmisso
vertical (transovariana), da transmisso estdio-estdio (transestadial) ou da transmisso
atravs da cpula, alm da possibilidade de alimentao simultnea de carrapatos infectados com no infectados em animais com suficiente riquetsemia. Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral de 18 a 36 meses.
Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.
425
Manifestaes clnicas
Por ser uma doena sistmica, a febre maculosa pode apresentar um curso clnico
varivel, desde quadros clssicos a formas atpicas sem exantema.
O incio costuma ser abrupto e os sintomas so inespecficos de incio (febre, em geral
alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado; nuseas; vmitos).
Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doena surge o exantema mculo-papular,
de evoluo centrpeta e predomnio nos membros inferiores, podendo acometer regio
palmar e plantar em 50 a 80% dos pacientes com esta manifestao.
Embora seja o sinal clnico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode
dificultar e/ou retardar o diagnstico e o tratamento, determinando uma maior letalidade.
Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, depois, em hemorrgico, constitudo principalmente por equimoses ou sufuses.
No paciente no tratado, as equimoses tendem confluncia, podendo evoluir para
necrose, principalmente em extremidades.
Nos casos graves, comum a presena de:
edema de membros inferiores;
hepatoesplenomegalia;
manifestaes renais com azotemia pr-renal caracterizada por oligria e insuficincia renal aguda;
manifestaes gastrointestinais, como nusea, vmito, dor abdominal e diarreia;
manifestaes pulmonares, como tosse, edema pulmonar, infiltrado alveolar com
pneumonia intersticial e derrame pleural;
manifestaes neurolgicas graves, como deficit neurolgico, meningite e/ou meningoencefalite com lquor claro;
manifestaes hemorrgicas, como petquias e sangramento muco-cutneo,
digestivo e pulmonar.
Se no tratado, o paciente pode evoluir para um estgio de torpor e confuso mental,
com frequentes alteraes psicomotoras, chegando ao coma profundo. Ictercia e convulses podem ocorrer em fase mais avanada da doena. Nesta forma, a letalidade, quando
no ocorre o tratamento, pode chegar a 80%.
Diagnstico
Exames especficos
Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI)
Mtodo sorolgico mais utilizado para o diagnstico das riquetsioses (padro ouro).
Em geral, os anticorpos so detectados a partir do 7o at o 10o dia de doena. Os anticorpos
IgM podem apresentar reao cruzada com outras doenas (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com critrio. J os anticorpos IgG aparecem pouco
tempo depois dos IgM e so os mais especficos e indicados para interpretao diagnstica.
426
O diagnstico laboratorial por RIFI estabelecido pelo aparecimento de anticorpos

especficos, que aumentam em ttulo com a evoluo da doena, no soro de pacientes.
Deve-se coletar a primeira amostra de soro nos primeiros dias da doena (fase aguda) e a segunda amostra de 14 a 21 dias aps a primeira coleta. A presena de um aumento de quatro vezes nos ttulos de anticorpos, observado em amostras pareadas de soro,
o requisito para confirmao diagnstica pela sorologia. O processamento das amostras
deve ser preferencialmente pareado, ou seja, nas mesmas condies e analisadas pelo
mesmo operador.
Exemplos de interpretao de resultados de RIFI esto demonstrados no Quadro 1. O
resultado deve ser interpretado dentro de um contexto clnico e epidemiolgico.
As amostras para sorologia devem ser encaminhadas ao laboratrio de referncia,
acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo seco (Anexo A). A Ficha de Investigao da Febre Maculosa com informaes clnico-epidemiolgicas do paciente deve acompanhar a amostra.
Quadro 1 Exemplos de interpretao de resultados de Reao de
imunofluorescncia indireta (RIFI) para riqutsias do grupo febre maculosa em duas
amostras de soro
Primeira
amostraa
Segunda
amostrab
Interpretao e comentrio
No reagente
No reagente
No reagente
64
Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc
No reagente
128
Confirmado
64
64
128
256
128
512
Confirmado
256
512
256
1.024
Descartado
Confirmado
Primeira amostra colhida no incio dos sintomas.

Segunda amostra de 14 a 21 dias aps a primeira coleta.
Diante da possibilidade de retardo na cintica de anticorpos, eventualmente, o surgimento da soroconverso pode ocorrer mais
tardiamente. Assim, diante de um caso clnico-epidemiolgico compatvel, recomenda-se fortemente que uma terceira amostra seja
coletada 14 dias aps a segunda. Esta recomendao deve ser reforada, por exemplo, diante de um paciente cujo tratamento com
antibioticoterapia especfica foi institudo precocemente.
a
b
c
Pesquisa direta da riqutsia

Imuno-histoqumica realizada em amostras de tecidos obtidas em bipsia de
leses de pele de pacientes infectados, em especial os graves, ou em material de
necrpsia, como fragmentos de pulmo, fgado, bao, corao, msculos e crebro.
A imuno-histoqumica em leses vasculticas de pele considerada o mtodo mais
sensvel para a confirmao de febre maculosa na fase inicial da doena.
Tcnicas de biologia molecular reao em cadeia da polimerase (PCR), realizada
em amostras de sangue, cogulos formados aps centrifugao do sangue coletado,
427
tecido de bipsia ou necrpsia. Apesar de ser um mtodo rpido, no possui um padro especfico, e a sensibilidade e a especificidade diagnsticas podem variar entre
os testes. As tcnicas de biologia molecular possibilitam melhor e mais adequada
caracterizao dos dois grupos de riqutsias: o grupo febre maculosa, no qual esto
includas R. rickettsii, R. parkeri, R. africae, complexo R. conorii, entre outros; e o
grupo do tifo (GT), constitudo por R. prowazekii e R. typhi. Para esclarecimento de
resultados inconclusivos, a PCR deve ser utilizada na primeira amostra.
Isolamento cultura com isolamento da riqutsia o mtodo diagnstico ideal. Deve
ser realizado sob condies de biossegurana NB3. O isolamento do agente etiolgico
feito a partir do sangue (cogulo) ou de fragmentos de tecidos (pele e pulmo obtidos por bipsia) ou de rgos (pulmo, bao, fgado obtidos por necrpsia), alm do
carrapato retirado do paciente. O vetor coletado dever ser acondicionado em frasco
com propiletlico e encaminhado ao laboratrio de referncia para ixoddeos.
Exames inespecficos e complementares
Hemograma
A anemia e a plaquetopenia so achados comuns e auxiliam na suspeita diagnstica.
Os leuccitos podem apresentar desvio esquerda.
Enzimas
Creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), aminotransferases (ALT/TGP e
AST/TGO) e bilirrubinas (BT) esto geralmente aumentadas.
As amostras para isolamento devem ser coletadas, preferencialmente, antes do
uso de antibiticos, exceto as amostras para sorologia, que podem ser colhidas
em qualquer tempo, e encaminhadas ao Laboratrio Central de Sade Pblica
(Lacen), devidamente identificadas e acompanhadas das solicitaes de exames
preenchidas. Tambm deve ser anexada uma cpia da Ficha de Investigao da
Febre Maculosa preenchida, para orientar o processo de investigao e identificao
laboratorial do agente. A coleta deve ser realizada logo aps a suspeita clnica de
febre maculosa e de acordo com as normas tcnicas.
O diagnstico precoce muito difcil, principalmente durante os primeiros dias de doena,
quando as manifestaes clnicas tambm podem sugerir leptospirose, dengue, hepatite viral,
salmonelose, meningoencefalite, malria e pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
Com o surgimento do exantema, os diagnsticos diferenciais so meningococcemia,
sepse por estafilococos e por gram-negativos, viroses exantemticas (enteroviroses, mononucleose infecciosa, rubola, sarampo), outras riquetsioses do grupo do tifo, erliquiose,
borrelioses (doena de Lyme), febre purprica brasileira, farmacodermia, doenas reumatolgicas (como lpus), entre outras.
Embora o exantema seja um importante e fundamental achado clnico, sua presena
no deve ser considerada a nica condio para fortalecer a suspeita diagnstica.
428
Tratamento
O sucesso do tratamento, com consequente reduo da letalidade potencialmente
associada febre maculosa, est diretamente relacionado precocidade de sua introduo e especificidade do antimicrobiano prescrito. As evidncias clnicas, microbiolgicas e epidemiolgicas estabelecem que a doxiciclina o antimicrobiano de escolha para
teraputica de todos os casos suspeitos de infeco pela Rickettsia rickettsii e de outras
riquetsioses, independentemente da faixa etria e da gravidade da doena. Na impossibilidade de utilizao da doxiciclina, oral ou injetvel, preconiza-se o cloranfenicol como
droga alternativa.
Em geral, quando a teraputica apropriada iniciada nos primeiros 5 dias da doena,
a febre tende a desaparecer entre 24 e 72 horas aps o incio da terapia e a evoluo tende a
ser benigna. A teraputica empregada rotineiramente por um perodo de 7 dias, devendo
ser mantida por 3 dias, aps o trmino da febre. O esquema teraputico indicado est apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Antibioticoterapia recomendada
Adultos
Doxiciclina
100mg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso,

devendo ser mantido por 3 dias aps o trmino da febre. Sempre que possvel a doxiciclina
deve ser priorizada.
Cloranfenicol
500mg de 6 em 6 horas, por via oral, devendo ser mantido por 3 dias aps o trmino
da febre. Em casos graves, recomenda-se 1g, por via endovenosa, a cada 6 horas, at a
recuperao da conscincia e melhora do quadro clnico geral, mantendo-se o medicamento
por mais de 7 dias, por via oral, na dose de 500mg, de 6 em 6 horas.
Crianas
Doxiciclina
Para crianas com peso inferior a 45kg, a dose recomendada 2,2mg/kg de 12 em 12 horas,
por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3
dias aps o trmino da febre. Sempre que possvel seu uso deve ser priorizado.
Cloranfenicol
50 a 100mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a recuperao da conscincia e melhora do quadro

clnico geral, nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou endovenosa, dependendo das
condies do paciente.
A partir da suspeita de febre maculosa, a teraputica com antibiticos deve ser iniciada
imediatamente, no se devendo esperar a confirmao laboratorial do caso.
No recomendada a antibioticoterapia profiltica para indivduos assintomticos
que tenham sido recentemente picados por carrapatos, uma vez que dados da literatura
apontam que tal conduta poderia, dentre outras consequncias, prolongar o perodo de
incubao da doena.
A doxiciclina na apresentao para uso endovenoso e do cloranfenicol na apresentao
lquida, para uso oral, so disponibilizados exclusivamente pelo Ministrio da Sade.
429
A febre maculosa e outras riquetsioses tm sido registradas em reas rurais e urbanas do Brasil. A maior concentrao de casos verificada nas regies Sudeste e Sul, onde
de maneira geral ocorre de forma espordica. A doena acomete a populao economicamente ativa (20-49 anos), principalmente homens, que relataram a exposio a carrapatos,
animais domsticos e/ou silvestres ou frequentaram ambiente de mata, rio ou cachoeira.
Cabe destacar que 10% dos registros da doena so em crianas menores de 9 anos de
idade. Quanto sazonalidade, verifica-se que o perodo de maior incidncia em outubro,
perodo no qual se observa maior densidade de ninfas de carrapatos, podendo variar de
regio para regio.
A febre maculosa tem sido registrada em So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro,
Esprito Santo, Bahia, Santa Catarina, Paran, Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Gois,
Cear e Mato Grosso do Sul.
A Rickettsia rickettsii o agente etiolgico mais frequente e produz casos mais graves,
embora existam outras espcies de riqutsias infectantes associadas doena.
Objetivos
A vigilncia da febre maculosa compreende a vigilncia epidemiolgica e ambiental,
tendo como objetivos:
detectar e tratar precocemente os casos suspeitos, visando reduzir letalidade;
investigar e controlar surtos, mediante adoo de medidas de controle;
conhecer a distribuio da doena, segundo lugar, tempo e pessoa;
identificar e investigar os locais provveis de infeco (LPI);
recomendar e adotar medidas de controle e preveno.
Definio de caso
Suspeito
Indivduo que apresente febre de incio sbito, cefaleia, mialgia e que tenha relatado
histria de picada de carrapatos e/ou contato com animais domsticos e/ou silvestres e/ou ter frequentado rea sabidamente de transmisso de febre maculosa, nos
ltimos 15 dias;
Indivduo que apresente febre de incio sbito, cefaleia e mialgia, seguidas de aparecimento de exantema mculo-papular, entre o 2o e o 5o dias de evoluo, e/ou
manifestaes hemorrgicas.
430
Confirmado
Indivduo cujos sinais, sintomas e antecedentes epidemiolgicos atendem definio
de caso suspeito e no qual infeco por riqutsias do grupo febre maculosa tenha sido confirmada laboratorialmente em uma das provas diagnsticas:
RIFI quando houver soroconverso dos ttulos de RIFI IgG, entendida como:
- primeira amostra de soro (fase aguda) no reagente e segunda amostra (colhida 14
a 21 dias aps) com ttulo 128; ou
- aumento de, no mnimo, quatro vezes os ttulos obtidos em duas amostras de soro,
coletadas com intervalo de 14 a 21 dias.
imuno-histoqumica reagente para antgenos especficos de Rickettsia sp.
tcnicas de biologia molecular PCR, grupo febre maculosa detectvel.
isolamento em cultura do agente etiolgico.
S utilizado para o encerramento de casos que foram a bito e que tenham apresentado sinais e sintomas compatveis com a doena, alm de antecedentes epidemiolgicos
(frequentado reas sabidamente de transmisso de febre maculosa), e tenham apresentado
picada de carrapatos e/ou relatado contato com animais domsticos e/ou silvestres e/ou
vnculo com casos confirmados laboratorialmente, no tendo sido possvel a coleta oportuna de material para exames.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado para outra doena.
Caso suspeito sem dados suficientes para confirmar o diagnstico de febre maculosa.
Notificao
Todo caso suspeito de febre maculosa requer notificao compulsria e investigao,
por se tratar de doena grave. Um caso pode significar a existncia de um surto, o que impe a adoo imediata de medidas de controle.
A notificao da febre maculosa deve ser registrada no Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (Sinan), atravs do preenchimento da Ficha de Investigao da Febre Maculosa.
Investigao
Deve-se iniciar a investigao imediatamente aps a notificao, para permitir que as
medidas de controle e preveno de novos casos possam ser adotadas em tempo oportuno.
Cabe equipe de investigao confirmar a existncia de amostras e encaminhar providncias quanto coleta dos espcimes clnicos necessrios para o diagnstico laboratorial, de
acordo com as normas estabelecidas.
431
O instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao da Febre Maculosa, padronizada para utilizao em todo o pas. Todos os campos devero ser criteriosamente
preenchidos, mesmo quando a informao for negativa (Figura 1).
Figura 1 Fluxograma de investigao epidemiolgica da febre maculosa brasileira
Caso suspeito de febre maculosa brasileira
Ateno mdica /
dados clnicos
Investigar
Notificar
Busca ativa de casos

Colher espcimes clnicos para
exame laboratorial
e iniciar coleta
de dados
Casos suspeitos
Negativo
Descartar
o caso
Iniciar tratamento
Investigar
outros
agravos
Acompanhar
evoluo
Investigar com detalhes

o local provvel de infeco
Positivo
Avaliar
necessidade
de inqurito
sorolgico
em humanos
Foco antigo
Transmisso
em rea
rural/silvestre
Educao
em sade
Foco novo
Provvel transmisso no
peri e/ou intradomiclio
Pesquisa entomolgica de
possveis reservatrios
Cura clnica
bito
Positiva
presena
do vetor no
peri e/ou
intradomiclio
Encerrar
o caso
Encerrar
o caso
Vigilncia ambiental
Medidas
de proteo
individual
Medidas
de proteo
coletiva
Negativa
Ausncia
do vetor no
peri e/ou
intradomiclio
Identificao completa do paciente, do local de atendimento e de sua residncia.
Levantar dados junto ao paciente e aos familiares; consultar o pronturio e, se possvel,
entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente e
definir se o quadro apresentado compatvel com a doena.
432
Identificao da rea de transmisso verificar se os locais de residncia, trabalho

ou lazer correspondem s reas de provvel transmisso da febre maculosa. Observar se existe alta infestao de carrapatos na rea; criao de animais domsticos,
como ces e cavalos; e a presena de animais silvestres (capivaras, gambs).
Determinao da extenso da rea de transmisso na vigncia de um nmero
maior de casos, fazer a investigao epidemiolgica para buscar estabelecer os mecanismos causais de transmisso da doena e extenso da rea de transmisso.
Pesquisa vetorial
Quando pertinente, coletar carrapatos em humanos, ces e equdeos, a fim de caracterizar as espcies de carrapatos existentes, e, se possvel, o isolamento das riqutsias circulantes.
O caso de febre maculosa deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da
notificao. A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso.
Consolidao dos dados
Considerar os aspectos envolvidos relativos a tempo, pessoa e principalmente
rea geogrfica.

As principais atividades preventivas na febre maculosa so aquelas voltadas s aes
educativas, informando populao sobre caractersticas clnicas, unidades de sade e servios para atendimento, reas de risco, ciclo do vetor e orientaes tcnicas, buscando-se
evitar o contato com os potenciais vetores, como as listadas a seguir.
Promoo de capacitaes de profissionais da sade envolvidos no diagnstico, tratamento e vigilncia.
Formulao e implementao de leis voltadas para o controle de animais em
rea urbana.
Orientao tcnica de veterinrios, profissionais do turismo e da agropecuria em
geral sobre controle e/ou contato com vetores em reas no urbanas e urbanas.
Orientaes para reas de foco de febre maculosa

Nos locais com casos de febre maculosa, recomenda-se o uso de vestimentas que
evitem o contato com os carrapatos. Recomenda-se que as vestimentas (inclusive
calados e meias) sejam de cor clara, a fim de facilitar a visualizao do vetor.
Em reas no urbanas, utilizar macaco de manga comprida, com elstico nos
punhos e tornozelos, meias e botas de cano longo. A parte inferior do macaco
deve ser inserida dentro das meias. Vedar as botas com fita adesiva de dupla face
ou passar uma fita invertida na bota de tal forma que a parte aderente da fita fique
virada para fora.
433
Em rea urbana, utilizar camisa de manga comprida com punhos fechados. Cala
com a parte inferior inserida dentro das meias e vedada com fita adesiva. Calados
fechados e de cor clara.
Repelentes podem ser aplicados roupa e aos calados.
Vetores detectados nas roupas devem ser coletados com o auxlio de pina ou utilizando-se fita adesiva.
No esmagar o carrapato com as unhas, pois ele pode liberar as bactrias e contaminar partes do corpo com leses.
Examinar o prprio corpo a cada 3 horas, a fim de verificar a presena de carrapatos
e retir-los, preferencialmente, com o auxlio de pina. Quanto mais rpido forem
retirados, menor a chance de infeco.
Manter vidros e portas fechados em veculos de transporte na rea de risco.
Orientaes gerais
Evitar entrar em reas infestadas por carrapatos.
Comunicar Secretaria de Sade sobre reas infestadas em ambiente urbano.
desaconselhado utilizar produtos lquidos, ps, suspenses, sabonetes
para controlar vetores em animais ou em vegetao e estruturas fsicas sem a
orientao profissional.
Bibliografia
CHAPMAN, A. S. Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky
Mountain Spotted Fever, Ehrlichioses, and Anaplasmosis United States: a Practical
guide for physicians and other health-care and public health professionals. Morbidity and
Mortality Weekly Report (MMWR): recommendations and reports, Atlanta, v. 55, n.
RR04, p. 1-27, 2006.
PURVIS, J. J.; EDWARDS, M. S. Doxycycline use for rickettsial disease in pediatric
patients. The Pediatric Infectious Disease Journal., Baltimore, v. 19, p. 871-874, 2000.
SEXTON, D. J. Treatment of Rocky mountain spotted fever: 2012. Up To Date.
Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-rocky-mountainspotted-fever>. Acesso em: 29 abr. 2014.
WOODS, C. R. Rocky Mountain spotted fever in children. Pediatric Clinics of North
America, Philadelphia, v. 60, n. 2, p. 455-470, 2013.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model Essential Medicines for Children,
2011. Geneva, 2011. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/a95054_eng.
pdf>. Acesso em: 29 abr. 2014.
434
Anexo A
Orientaes para coleta, conservao e encaminhamento de
espcimes clnicos
O Quadro 1 mostra, esquematicamente, orientaes gerais para os exames especficos laboratoriais.
Quadro 1 Orientaes para coleta, conservao e
encaminhamento de espcimes clnicos
Tipo de
material
Exames
Fase de coleta
Quantidade e
recipiente
1a amostra: a partir do 1o
contato com o paciente
Sorologia
Sangue
Cultura
(Isolamento)
Reao em cadeia da
polimerase
Cultura
(isolamento)
Tecidos
Pele
Amostras
de fgado,
pulmo, pele,
rim, bao
(colhidas em
necropsia)
2a amostra: de duas a 4
semanas aps a data da
primeira coleta
10mL em tubo seco

(sem anticoagulante)
Incio dos sintomas, antes

da antibioticoterapia, ou
at 48 horas do incio da
medicao
Pr 2mL em tubo seco

e transferir o cogulo
para um flaconete
com tampa de rosca
com 1mL de meio de
transporte (BHI)
De preferncia, nos
primeiros 5 dias da doena
e, a rigor, antes do incio do
tratamento antimicrobiano
especfico
No mnimo 1mL,
podendo ser
encaminhado em
tubos contendo EDTA
ou cogulo
Incio do aparecimento
da leso de pele
(exantema, petquias),
preferencialmente antes do
incio da antibioticoterapia
Colocar o fragmento
de pele em flaconete
com tampa de rosca
com 1mL de meio de
transporte BHI
Imuno-histoqumica
Necrpsia efetuada
idealmente antes de se
completarem 24 horas aps
o bito
Reao em cadeia da
polimerase
Fragmentos de bipsia
de pele devem conter a
leso vascultica. Colher,
preferencialmente, nos
primeiros 5 dias de doena
e, impreterivelmente, antes
do incio do tratamento
antimicrobiano especfico
Blocos de parafina
contendo quantidade
representativa das
amostras coletadas
Enviar, junto com
laudo de necrpsia,
os achados macro e
microscpicos
Fragmentos de
tamanho varivel,
acondicionados em
frascos, com meio
BHI (infuso crebrocorao)
Conservao e
transporte
Aps retrao do
cogulo em temperatura
ambiente, colocar em
geladeira (4-8C) por
no mximo 24 horas.
Encaminhar ao laboratrio
de referncia em caixa de
isopor com gelo
Encaminhar ao laboratrio
de referncia no prazo
mximo de 8 horas (no
caso de PCR, at 24
horas), em isopor com
gelo
Caso no seja possvel,
congelar em freezer
a -70C ou em
nitrognio lquido.
Aps o congelamento,
transportar em isopor
com gelo seco
Acondicionar os blocos de
parafina em embalagem
que permita transporte
sem danific-los, em
temperatura ambiente (no
mximo at 40C)
Se encaminhado em 24
horas, acondicionar em
isopor, com gelo. Para
prazos maiores, congelar
em freezer a -70C ou
em nitrognio lquido.
Aps o congelamento,
transportar em isopor,
com gelo seco
435
CAPTULO
Dengue
Febre de Chikungunya
Dengue
Dengue
CID 10: A90
Descrio
Doena febril aguda, que pode apresentar um amplo espectro clnico: enquanto a
maioria dos pacientes se recupera aps evoluo clnica leve e autolimitada, uma pequena parte progride para doena grave. a mais importante arbovirose que afeta o homem,
constituindo-se em srio problema de sade pblica no mundo. Ocorre e disseminada
especialmente nos pases tropicais e subtropicais, onde as condies do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti e do Aedes albopictus.
Sinonmia
Febre de quebra-ossos, febre da dengue.
Agente etiolgico
Um vrus RNA, arbovrus do gnero Flavivirus, pertencente famlia Flaviviridae. At
o ano de 2013, so conhecidos 4 sorotipos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4.
Vetores
Mosquitos do gnero Aedes. A espcie A. aegypti a mais importante na transmisso da doena e tambm pode ser transmissora do vrus da febre amarela urbana e do
vrus chikungunya.
O A. albopictus o vetor de manuteno da dengue na sia. Embora j esteja presente
nas Amricas, at o momento, no foi associado transmisso da dengue nesta regio.
Modo de transmisso
A transmisso se faz pela picada dos mosquitos A. aegypti, no ciclo homem A. aegypti homem.
Foram registrados casos de transmisso vertical (gestante beb) e por transfuso sangunea.
Perodo de incubao
Varia de 4 a 10 dias, sendo em mdia de 5 a 6 dias.
Compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no homem, e outro extrnseco, que
ocorre no vetor.
Quando o vrus da dengue circulante no sangue de um humano em viremia
(geralmente um dia antes do aparecimento da febre at o 6o dia da doena) ingerido pela
fmea do mosquito durante o repasto, o vrus infecta o intestino mdio e depois se espalha
437
sistemicamente ao longo de um perodo de 8 a 12 dias. Aps esse perodo de incubao

extrnseca, o vrus pode ser transmitido para humanos durante futuros repastos. Este
perodo de incubao influenciado por fatores ambientais, especialmente temperatura.
Em seguida o mosquito permanece infectante at o final da sua vida (6 a 8 semanas).
A suscetibilidade ao vrus da dengue universal.
A imunidade permanente para um mesmo sorotipo (homloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heterloga) existe temporariamente por 2 a 3 meses. A fisiopatogenia da
resposta imunolgica infeco aguda por dengue pode ser:
Primria ocorre em pessoas no expostas anteriormente ao flavivrus, no qual o
ttulo dos anticorpos se eleva lentamente.
Secundria ocorre em pessoas com infeco aguda por dengue, mas que tiveram
infeco prvia por flavivrus no qual o ttulo de anticorpos IgG se eleva rapidamente, com aumento menos marcado de anticorpos IgM.
Fatores de risco individuais determinam a gravidade da doena e incluem idade, etnicidade e, possivelmente, comorbidades (asma brnquica, diabetes mellitus, anemia falciforme) e infeco secundria. Crianas mais novas, particularmente, podem ser menos
capazes que adultos de compensar o extravasamento capilar e esto consequentemente em
maior risco do choque da dengue. Estudos soroepidemiolgicos em Cuba e na Tailndia
consistentemente corroboram o papel da infeco heterotpica secundria como um fator
de risco para dengue grave, embora existam alguns relatos de casos de dengue grave associados com a infeco primria. A dengue grave tambm regularmente observada durante
infeco primria em bebs nascidos de mes imunes dengue.
Manifestaes clnicas
A infeco por dengue pode ser assintomtica ou causar doena cujo espectro inclui
desde formas oligossintomticas at quadros graves com choque, com ou sem hemorragia,
podendo evoluir para o bito.
Normalmente, a primeira manifestao da dengue a febre alta (39 a 40C) de incio
abrupto que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaleia, mialgia, artralgia, prostrao, astenia, dor retro-orbital, exantema, prurido cutneo. Anorexia, nuseas e vmitos so
comuns. Nessa fase febril inicial da doena, pode ser difcil diferenci-la de outras doenas
febris, por isso uma prova do lao positiva aumenta a probabilidade de dengue. Cabe salientar
que outras enfermidades podem ter prova do lao positiva. Manifestaes hemorrgicas leves,
como petquias e sangramento de membranas mucosas, podem ocorrer. Observa-se geralmente um aumento e maior sensibilidade do fgado depois de alguns dias da febre.
No perodo de desfervescncia da febre, geralmente entre o 3 e o 7 dia da doena,
pode ocorrer o aumento da permeabilidade capilar, em paralelo com o aumento dos nveis
de hematcrito. Isto marca o incio da fase crtica da doena. Leucopenia progressiva seguida por uma rpida diminuio na contagem de plaquetas precede o extravasamento de
438
Dengue
plasma. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectveis, de acordo com o grau
do extravasamento e o volume de fluidos infundidos. O grau de aumento do hematcrito
acima da linha de base geralmente reflete a gravidade do extravasamento de plasma. O
choque ocorre quando um volume crtico de plasma perdido atravs do extravasamento,
o que geralmente ocorre entre os dias 4 ou 5 (com intervalo de 3 a 7 dias) de doena, geralmente precedido por sinais de alarme.
So sinais de alarme:
dor abdominal intensa e contnua, ou dor palpao do abdome;
vmitos persistentes;
acumulao de lquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericrdico);
sangramento de mucosa ou outra hemorragia;
hipotenso postural e/ou lipotmia;
hepatomegalia maior do que 2cm;
aumento progressivo do hematcrito.
O choque caracteriza-se por pulso rpido e fraco, diminuio da presso de pulso
(diferena entre as presses sistlica e diastlica 20mmHg em crianas; em adultos, esse
valor indica choque mais grave), extremidades frias, demora no enchimento capilar, pele
pegajosa e agitao. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestaes neurolgicas,
como convulses e irritabilidade. O choque de curta durao, e pode levar ao bito em um
intervalo de 12 a 24 horas ou recuperao rpida, aps terapia antichoque apropriada. O
choque prolongado e a consequente hipoperfuso de rgos resulta no comprometimento
progressivo destes, bem como em acidose metablica e coagulao intravascular disseminada. Isso, por sua vez, leva a hemorragias graves, causando diminuio de hematcrito em
choque grave. Alm disso, comprometimento grave de rgos, como hepatites, encefalites
ou miorcardites e/ou sangramento abundante (gastrointestinal, intracraniano) pode tambm ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque bvios.
So sinais de choque:
presso diferencial convergente (presso arterial diferencial <20mmHg);
hipotenso arterial;
extremidades frias, cianose;
pulso rpido e fino;
enchimento capilar lento (>2 segundos).
Aps as 24-48 horas da fase crtica, uma reabsoro gradual do fluido que havia sido
extravasado para o compartimento extravascular ocorrer nas 48-78 horas seguintes. H
uma melhora do estado geral, retorno do apetite, os sintomas gastrointestinais diminuem, o
estado hemodinmico estabiliza-se e a diurese retorna. Alguns pacientes podem apresentar
um rash cutneo. Alguns podem sentir prurido generalizado. Bradicardia e mudanas no
eletrocardiograma so comuns durante esse estgio (Figura 1).
439
Outras manifestaes clnicas que tambm podem ocorrer so:

letargia, sonolncia e/ou irritabilidade (em crianas);
diminuio da diurese;
diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia;
desconforto respiratrio.
Figura 1 Evoluo clnica e laboratorial da dengue
Dias de doena
Temperatura
Potencias problemas clnicos
10
20
40
60
80
40oC
Desidratao
Choque
Sangramento
Reabsoro
Sobrecarga de
fluidos
Comprometimento de rgos
Plaquetas
Mudanas laboratorias
Hematcrito
Virologia
Viremia
IgM
Infeco primria
Sorologia
IgG
IgG
Infeco secundria
IgM
Evoluo da dengue
Fonte: OMS (2009), com adaptaes.
440
Febril
Crtica
Fase de recuperao
Dengue
Diagnstico
Exames especficos
Pesquisa de anticorpos IgM por testes sorolgicos (ELISA).
Pesquisa de vrus (tentativa de isolamento viral);
Pesquisa de genoma do vrus da dengue por reao em cadeia da polimerase de
transcrio reversa (RT-PCR);
Pesquisa de antgeno NS1;
Estudo anatomopatolgico seguido de pesquisa de antgenos virais por imunohistoqumica.
Exames inespecficos
Hematcrito, contagem de plaquetas e dosagem de albumina so os mais importantes
para o diagnstico e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que
apresentarem sinais de alarme, sangramento, e para pacientes em situaes especiais, como
crianas, gestantes, idosos (>65 anos), portadores de hipertenso arterial, diabetes mellitus,
asma brnquica, alergias, doenas hematolgicas ou renais crnicas, doena grave do sistema cardiovascular, doena cido-pptica ou doena autoimune.
A descrio dos exames especficos e inespecficos est apresentada no Anexo A.
Devido s caractersticas da dengue, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em
sndromes clnicas:
sndrome febril enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepatites
virais, malria, febre tifoide e outras arboviroses (Oropouche);
sndrome exantemtica febril rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso,
exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (Mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, doena
de Henoch-Schonlein, entre outras;
sndrome hemorrgica febril hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria
grave, riquetsioses e prpuras;
sndrome dolorosa abdominal apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptico, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda, entre outras;
sndrome do choque meningococcemia, septicemia, meningite por influenza
tipo B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e choque cardiognico (miocardites);
sndrome menngea meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
441
Tratamento
Baseia-se principalmente em hidratao adequada, levando em considerao o estadiamento da doena (grupos A, B, C e D), segundo os sinais e sintomas apresentados pelo
paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais de alarme.
importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmtico para correo rpida com infuso de fluidos. Quanto ao tipo de unidade de sade para o atendimento
dos pacientes de dengue, deve-se levar em considerao o estadiamento da doena, seguindo as indicaes elencadas abaixo.
Grupo A
So os pacientes com as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue (nos lactentes, alguma irritabilidade e choro persistente
podem ser a expresso de sintomas como cefaleia e algias) com:
- prova do lao negativo e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas;
- ausncia de sinais de alarme;
- sem comorbidades, grupo de risco ou condies clnicas especiais.
Estes pacientes devem ter acompanhamento ambulatorial.
Grupo B
So os pacientes com as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue com:
- sangramento de pele espontneo (petquias) ou induzido (prova do lao positiva);
- ausncia de sinais de alarme.
Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores
de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou
outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doena pulmonar obstrutiva
crnica, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpuras), doena renal crnica, doena cido-pptica, hepatopatias e doenas autoimunes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade de sade com leitos de observao.
Grupo C
So os pacientes que apresentam as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue com presena de algum sinal de alarme e manifestaes
hemorrgicas presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade hospitalar.
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer servio de sade,
independentemente do nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa
rpida, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia. Se houver
resposta inadequada aps as trs fases de expanso, deve-se conduzir como Grupo D.
442
Dengue
Grupo D
So os pacientes que apresentam as caractersticas a seguir.
Caso suspeito de dengue com:
- presena de sinais de choque, desconforto respiratrio ou disfuno grave de rgos;
- manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento preferencialmente em unidade com
terapia intensiva.
Deve-se manter avaliao clnica contnua de todos os pacientes hospitalizados,
registrando sinais vitais, diurese, controle hdrico, assim como os sinais de alarme.
Essa classificao determina as decises clnicas, de laboratrio, de hospitalizao e
teraputica, pois o paciente pode, durante a evoluo da doena, passar de um grupo
a outro, em curto perodo de tempo.
Para mais informaes sobre o manejo do paciente, consultar o Guia Dengue: diagnstico e manejo clnico - adulto e criana (2013).
a doena viral transmitida por mosquito que se espalha mais rapidamente no mundo.
Nos ltimos 50 anos, a incidncia aumentou 30 vezes, com aumento da expanso geogrfica
para novos pases e, na presente dcada, para pequenas cidades e reas rurais. Estima-se
que 50 milhes de infeces por dengue ocorram anualmente, e que aproximadamente 2,5
bilhes de pessoas vivam em pases onde a dengue endmica.
H referncias de epidemias desde o sculo XIX no Brasil. No sculo passado, h relatos em 1916, em So Paulo, e em 1923, em Niteri, no Rio de Janeiro, sem diagnstico
laboratorial. A primeira epidemia, documentada clnica e laboratorialmente, ocorreu em
1981-1982, em Boa Vista, Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram
epidemias, atingindo o Rio de Janeiro e algumas capitais da regio Nordeste. Desde ento,
a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrncia
de epidemias, geralmente associadas com a introduo de novos sorotipos em reas anteriormente indenes ou alterao do sorotipo predominante.
No perodo entre 2002 e 2011, a dengue se consolidou como um dos maiores desafios
de sade pblica no Brasil. Nele, a epidemiologia da doena apresentou alteraes importantes, destacando-se o maior nmero de casos e hospitalizaes, com epidemias de grande
magnitude, o agravamento do processo de interiorizao da transmisso, com registro de
casos em municpios de diferentes portes populacionais e a ocorrncia de casos graves acometendo pessoas em idades extremas (crianas e idosos).
Ao longo desses 10 anos, foram registrados, aproximadamente, 4,8 milhes de casos provveis de dengue, o que representa um nmero quatro vezes maior em relao
aos 10 anos anteriores. A tendncia de crescimento nos casos de dengue tambm
observada em relao s hospitalizaes, com cerca de 555.000 pacientes internados
nesse mesmo perodo.
443
A tendncia de aumento das formas graves da doena se reflete diretamente no registro

dos 2.797 bitos, sendo que cerca de 80% deles esto concentrados entre os anos de 2006 e 2011.
O processo de interiorizao da transmisso j observado desde a segunda metade da
dcada de 1990 mantm-se no perodo de 2002 a 2011. Aproximadamente 90% das epidemias ocorreram em municpios com at 500.000 habitantes, sendo que quase 50% delas em
municpios com populao menor que 100.000 habitantes.
A dinmica de circulao viral dessa dcada foi caracterizada pela circulao simultnea
e com alternncia no predomnio dos sorotipos virais DENV1, DENV2 e DENV3. No segundo semestre de 2010, ocorreu a introduo do DENV4 a partir da regio Norte, seguida por
uma rpida disperso para diversas Unidades da Federao ao longo do 1o semestre de 2011.
A circulao simultnea dos diversos sorotipos vem determinando o cenrio de hiperendemicidade da doena, responsvel pelos altos nveis de transmisso atuais. A sucesso
de sorotipos predominantes determinou ciclos de grande transmisso de dengue no pas,
que atingiram seus picos em 2002 (DENV3), 2008 (DENV2) e 2010 (DENV1), e que foram
responsveis por cerca de 50% dos registros de dengue dessa dcada.
Outra importante mudana observada na epidemiologia da doena foi o deslocamento
da faixa etria dos acometidos pela dengue, com migrao da gravidade dos casos para crianas, a partir de 2006, que teve seu pice nas epidemias ocorridas no ano de 2008, em especial
no estado do Rio de Janeiro. Essa mudana no padro de ocorrncia da doena foi observada
com a recirculao do sorotipo DENV2 no pas. Em direo oposta durante a epidemia de
2010, cujo sorotipo predominante foi o DENV1, observou-se tambm a migrao da gravidade dos casos, com uma maior incidncia na faixa etria de maiores de 60 anos.
Compete vigilncia epidemiolgica acompanhar sistematicamente a evoluo temporal da incidncia de casos em cada rea da cidade, comparando com os ndices de infestao vetorial; organizar discusses conjuntas com equipes de controle de vetores, assistncia
e todas as instncias de preveno e controle da dengue envolvidas, visando adoo de
medidas capazes de reduzir (impedir) a circulao viral.
Objetivos
Reduzir a ocorrncia de bitos evitveis por dengue mediante identificao dos seus
possveis determinantes e definio de estratgias para aprimoramento da assistncia aos casos.
Reduzir a magnitude de ocorrncia de dengue por meio da identificao precoce
de reas com maior probabilidade de ocorrncia de casos, visando orientar aes
integradas de preveno, controle e organizao da assistncia.
Realizar monitoramento para deteco precoce da circulao viral e mudana no
padro dos sorotipos.
Construir, manter e alimentar sistema(s) de informaes sobre dengue, visando ao
acompanhamento de tendncia e construo de indicadores epidemiolgicos, com
444
Dengue
o objetivo de orientar aes, avaliar efetividade dos programas de preveno e controle, bem como apoiar estudos e pesquisas voltadas ao aprimoramento da vigilncia
e controle.
Fornecer indicadores epidemiolgicos que apoiem a definio de grupos e reas
prioritrias para uso de novas tecnologias seguras e efetivas de controle.
Definio de caso
Suspeito
Pessoa que viva em rea onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos ltimos 14 dias para rea com ocorrncia de transmisso de dengue (ou presena de A. aegypti).
Deve apresentar febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes manifestaes:
nusea, vmitos;
exantema;
mialgias, artralgia;
cefaleia, dor retro-orbital;
petquias;
prova do lao positiva;
leucopenia.
Tambm pode ser considerado caso suspeito toda criana proveniente de (ou residente
em) rea com transmisso de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias,
e sem foco de infeco aparente.
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme
todo caso de dengue que, no perodo de defervescncia da febre, apresenta um ou
mais dos seguintes sinais de alarme:
dor abdominal intensa e contnua, ou dor a palpao do abdome;
vmitos persistentes;
acumulao de lquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericrdico);
sangramento de mucosa ou outra hemorragia;
letargia ou irritabilidade;
hipotenso postural e/ou lipotimia;
hepatomegalia maior do que 2cm;
aumento progressivo do hematcrito.
Caso suspeito de dengue grave
todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos resultados abaixo.
Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia,
extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a 3 segundos,
pulso dbil ou indetectvel, presso diferencial convergente 20mmHg; hipotenso
arterial em fase tardia, acumulao de lquidos com insuficincia respiratria.
445
Sangramento grave, segundo a avaliao do mdico (exemplos: hematmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central).
Comprometimento grave de rgos, tais como: dano heptico importante (AST/
ALT>1.000), sistema nervoso central (alterao da conscincia), corao (miocardite) ou outros rgos.
Confirmado
todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente sorologia IgM, NS1
teste rpido ou ELISA, isolamento viral, RT-PCR, imuno-histoquimica (Figura 2).
Figura 2 Fluxograma da coleta de amostras laboratoriais e confirmao de casos
Caso suspeito de dengue
Amostra
5 dias
Amostra
6 dias
Sem amostra
Pesquisa de antgeno NS1

Reao em cadeia da polimerase
de transcrio reversa
Isolamento viral
Sorologia IgM
Verificar vnculo
epidemiolgico
Resultado
Positivo
Resultado
Negativo
Resultado
Reagente
Resultado
No reagente
Sem vnculo
Caso descartado
Caso confirmado
de dengue
Caso no
conclusivo 2a
amostra sorologia
Caso confirmado
de dengue
Caso descartado
Com vnculo
Caso confirmado
Fonte: Adaptao do fluxograma sugerido na Reunin de expertos sobre sistema de vigilancia integral en dengue de 28-31 de mayo
2013. Ciudad de Panam, Panam.
Nos perodos epidmicos, os casos com sorologia negativa, mesmo que as amostras tenham sido coletadas em tempo oportuno, podero ser confirmados por
critrio clnico-epidemiolgico desde que tenham vnculo com um caso confirmado laboratorialmente, e que tenham sido descartadas outras etiologias.
No curso de uma epidemia, a confirmao pode ser feita por meio de critrio
clnico-epidemiolgico, exceto nos primeiros casos da rea, que devero ter confirmao laboratorial.
Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratrio (sorologia
IgM, NS1 teste rpido ou ELISA, isolamento viral, RT-PCR, imuno-histoqumica). Na
impossibilidade de realizao de confirmao laboratorial especfica, considerar confirmao por vnculo epidemiolgico com um caso confirmado laboratorialmente.
Durante surtos, tambm se consideram casos provveis de dengue aqueles casos
notificados que no puderam ser investigados, pois se considera que todos possuem vnculo clnico-epidemiolgico.
446
Dengue
bito
Todo paciente que cumpra os critrios da definio de caso suspeito ou confirmado
que morreu como consequncia da dengue. Quanto a pacientes com dengue e comorbidades que evolurem para bito durante o curso da doena, a causa bsica do bito dever ser
considerada a dengue.
Recomenda-se que os bitos por dengue sejam revisados por uma comisso interdisciplinar e deve haver estudos laboratoriais especficos para dengue. Na impossibilidade
de realizao de confirmao laboratorial especfica, considerar confirmao por vnculo
epidemiolgico com um caso confirmado laboratorialmente.
Descartado
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos critrios a seguir.
Diagnstico laboratorial negativo (sorologia IgM). Deve-se confirmar se as amostras foram coletadas no perodo adequado (Figura 2).
Tenha diagnstico laboratorial de outra entidade clnica.
Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigaes clnica e epidemiolgica
so compatveis com outras doenas.
Notificao
Por ser uma doena de notificao compulsria, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser comunicado ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica o mais rapidamente possvel. Esse servio dever informar imediatamente equipe de controle vetorial
local para a adoo das medidas necessrias ao combate do vetor. A notificao deve
ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), atravs da
Ficha de Investigao da Dengue.
Em situaes epidmicas, a coleta e o fluxo dos dados devem permitir o acompanhamento da curva epidmica, com vistas ao desencadeamento e avaliao das medidas de controle. Os casos graves devem ser notificados e investigados imediatamente,
preferencialmente, durante o perodo de internao.
O bito suspeito por dengue um evento de notificao imediata. Na sua ocorrncia,
a vigilncia epidemiolgica deve ser notificada no mximo em at 24 horas.
Investigao
Envolve uma sequncia de aes diferenciadas, de acordo com a situao epidemiolgica do municpio. As condutas de vigilncia e controle so diferenciadas,
dependendo do status da infestao pelo Aedes e da circulao do vrus da dengue
em cada rea.
447
Roteiro de investigao
rea no infestada
O objetivo da vigilncia monitorar a introduo do Aedes, procurando detectar
precocemente os seus focos, debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos
suspeitos, de acordo com as definies de caso preconizadas. As seguintes atividades devem
ser realizadas:
notificar imediatamente os casos suspeitos s instancias envolvidas na preveno e
controle da dengue;
realizar investigao do caso suspeito para detectar o local provvel de infeco; no
caso de suspeita de autoctonia, solicitar equipe de controle vetorial pesquisa de A.
aegypti na rea;
solicitar a coleta de sangue e encaminhar imediatamente ao laboratrio de referncia para confirmao laboratorial.
rea infestada sem transmisso de dengue
O objetivo da vigilncia monitorar os ndices de infestao predial, acompanhar as
atividades das equipes de controle, visando conhecer a distribuio geogrfica do vetor,
bem como seus ndices de infestao, a fim de identificar as reas de maior risco para a introduo do vrus, e acionar as medidas pertinentes, detectando, oportunamente, os casos
e determinando o local provvel de infeco.
Nessa situao, recomenda-se implementar a vigilncia das febres agudas exantemticas e a vigilncia sorolgica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial
de rubola e/ou sarampo, que tiveram resultado sorolgico negativo para ambos).
rea com histria prvia de transmisso de dengue
O objetivo detectar precocemente a circulao viral, nos perodos no epidmicos, e
diminuir o nmero de casos e o tempo de durao da epidemia nos perodos epidmicos.
Aes para perodos no epidmicos
Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o municpio e estado, preenchendo a ficha de notificao.
Investigar, com busca ativa, os possveis casos suspeitos nas proximidades da residncia, trabalho ou outros locais que os pacientes tenham frequentado.
Coletar material para sorologia de todos os pacientes suspeitos e concluir os casos.
Atentar para as normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A.
Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilncia epidemiolgica municipal/estadual e pelo laboratrio.
Investigar imediatamente os bitos notificados, para identificao e correo dos
seus fatores determinantes.
Elaborar ou atualizar plano de contingncia.
448
Dengue
Acompanhar a curva epidemiolgica para detectar mudana no padro de transmisso. Sugere-se o uso de diagramas de controle ou outros mtodos estatsticos
para o acompanhamento do aumento de casos. Uma vez detectado o aumento, criar
sala de situao para acompanhar indicadores epidemiolgicos, entomolgicos, de
assistncia ao paciente e de atividades desenvolvidas durante esse perodo, visando
preparao oportuna para uma possvel epidemia (acionar medidas estabelecidas
no plano de contingncia para o momento de alerta).
Aes para perodos epidmicos
Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o municpio e para o estado.
Investigar todos os casos de dengue considerados graves.
Realizar a sorologia em apenas uma amostragem dos pacientes com dengue, pois
a confirmao da maioria dos casos ser feita pelo critrio clnico-epidemiolgico,
aps a confirmao laboratorial da circulao viral na rea. Em geral, tem-se estabelecido que se colha sangue de um a cada dez pacientes (10%) com suspeita de
febre da dengue. A coleta obrigatria para 100% dos casos graves. Atentar para as
normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A.
Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilncia epidemiolgica estadual e pelo laboratrio.
Investigar imediatamente os bitos notificados, para identificao e correo dos
seus fatores determinantes.
Reorganizar o fluxo de informao, para garantir o acompanhamento da curva epidmica; analisar a distribuio espacial dos casos, a fim de orientar as medidas de
controle; acompanhar os indicadores epidemiolgicos (incidncia e letalidade), para
conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistncia sade.
Vigilncia ativa de casos
Implantar vigilncia ativa de casos e do vrus a partir da estrutura local, podendo-se
incluir a implantao de unidades sentinelas, em reas da cidade, para realizar coleta de material biolgico (sangue e/ou soro) de indivduos com suspeita de dengue, para isolamento
e/ou sorologia. Esse procedimento permitir o monitoramento da circulao viral e poder
detectar, mais precocemente, a introduo de um novo sorotipo na cidade.
Busca ativa de casos graves
- Realizar busca ativa de casos suspeitos de dengue grave nas unidades de sade,
no se devendo aguardar apenas a notificao passiva.
- Quando o evento estiver ocorrendo em um grande centro urbano, alm dessa
busca, deve-se alertar os servios de emergncia para a possibilidade de casos
graves e solicitar a notificao imediata dos casos suspeitos ao servio de vigilncia. Esse alerta facilita a busca ativa e a mensurao da magnitude da ocorrncia
de casos graves.
449
Investigao de bitos
- Investigar, imediatamente aps a ocorrncia, os bitos com manifestaes clnicas e/ou laboratoriais que levem suspeita de dengue.
- Devem ser coletadas informaes do pronturio do paciente de cada dia de internao e de todos os servios de sade nos quais o paciente foi atendido.
- Alm das informaes do pronturio, realizar investigao junto aos familiares,
para preenchimento das informaes do atendimento prestado ao paciente nos
servios de sade, bem como das informaes de sade antes do adoecimento
por dengue.
- Essa investigao visa identificar possveis causas associadas organizao dos
servios de sade ou gravidade da dengue que levou ao bito.
- Essa atividade deve ser realizada mesmo em perodos epidmicos.
O caso de dengue deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. Os
dados de notificao, junto com os resultados dos exames laboratoriais, traro os subsdios
para o diagnstico final, considerando as definies de caso.
Anlise de dados
A anlise dos dados permite a avaliao da magnitude do problema, orienta e avalia as
medidas que vm sendo adotadas. Ela precisa ser feita sistematicamente, em todos os nveis
do sistema, e sua periodicidade depender da situao epidemiolgica e da organizao do
fluxo de informaes. preciso considerar os dados referentes distribuio, densidade
do vetor e ocorrncia de casos, para que as informaes possam subsidiar a anlise da
situao epidemiolgica e otimizar o uso dos recursos de controle disponveis.
Os dados referentes aos casos devem ser consolidados, agrupados e ordenados, segundo caractersticas de pessoa, tempo e lugar, para possibilitar uma avaliao de tendncia
da doena e a comparao com igual perodo de anos anteriores (se for o caso). As tabelas
devem ser atualizadas periodicamente, bem como as curvas endmica e epidmica, para
que forneam uma viso global do evento e permitam o acompanhamento sistemtico de
sua evoluo. Nos relatrios, convm empregar linguagem clara e acessvel, visando sua
divulgao para a populao, imprensa e dirigentes dos rgos de sade. Os municpios podem utilizar diagrama de controle, que possibilita analisar os nveis endmicos da doena e,
assim, identificar precocemente a ocorrncia de epidemias.
So listadas a seguir sugestes de informaes a serem monitoradas:
nmero e incidncia de casos provveis (casos notificados excluindo os casos descartados) e confirmados de dengue;
nmero de casos confirmados de dengue grave;
proporo de casos provveis de dengue distribudos por sexo;
proporo de casos com confirmao laboratorial;
proporo e incidncia de casos provveis de dengue por faixa etria;
nmero e incidncia de internaes por faixa etria;
450
Dengue
ocorrncia de bitos por dengue (nmero e taxa de letalidade);

proporo de sorotipos isolados;
proporo de sorologias positivas.
Vigilncia entomolgica e medidas de preveno e controle

O vetor o nico elo vulnervel da cadeia de transmisso da doena. Assim, o controle da incidncia de dengue est centrado na reduo da densidade de infestao dos
seus vetores.
Perodos no epidmicos
Vigilncia entomolgica e controle de vetores
As atividades de vigilncia entomolgica devem ser executadas rotineiramente em
toda a rea urbana do municpio, com a finalidade de levantar os ndices larvrios (predial,
Breteau, recipientes, entre outros) para monitoramento das aes executadas e possveis redirecionamentos necessrios. Esse o momento ideal para a adoo de medidas que visem
impedir epidemias futuras. fundamental que os depsitos de difcil acesso sejam rotineiramente inspecionados, devendo ser adotada estratgia diferenciada para essa inspeo.
Uma vez identificados os criadouros do vetor, as atividades de rotina voltam-se para a
reduo destes depsitos, empregando-se preferencialmente mtodos mecnicos. Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente nos recipientes que no possam
ser removidos, destrudos, descartados, cobertos ou manipulados de forma que se tornem
incapazes de permitir a reproduo do vetor. As aes de rotina, alm de contriburem para
a reduo da infestao por A. aegypti, podem prevenir a sua reintroduo em outras reas.
Aps deteco do aumento no nmero de casos, deve-se iniciar a intensificao do
combate ao Aedes.
Assistncia ao paciente
A identificao dos casos suspeitos, o estadiamento clnico, o manejo adequado e a organizao dos servios de sade so fatores crticos para evitar a ocorrncia do bito. Toda
a equipe de sade tem papel fundamental na vigilncia do usurio, a partir da ateno bsica, passando pelos servios de urgncia, unidades especiais de atendimento, enfermarias e
unidades de terapia intensiva. Para isso fundamental que esteja sensibilizada e capacitada.
Nesse sentido, a capacidade da gesto fundamental para que os servios sejam articulados
em rede, com garantia de acesso, acompanhamento do paciente e qualidade de ateno.
Uma vez detectada a ocorrncia de casos, preciso adotar concomitantemente as
seguintes medidas:
organizar imediatamente a rede de ateno sade, de maneira a se garantir o rpido atendimento dos pacientes;
capacitar os profissionais de sade, de acordo com a necessidade, no diagnstico e
tratamento da doena, nas suas diversas apresentaes clnicas;
451
disponibilizar o protocolo de atendimento padronizado para toda a rede;

divulgar as unidades de referncia para casos graves.
Educao em sade, comunicao e mobilizao social
Realizar atividades de educao em sade e mobilizao social, como divulgao de
informaes gerais sobre medidas de preveno, a saber:
eliminar os criadouros dos mosquitos da dengue;
informar sobre o ciclo do mosquito;
informar os locais com maior concentrao de mosquitos ou casos da doena;
informar os principais sintomas da doena;
recomendar a procura pelo atendimento na rede de sade.
Perodos epidmicos
Vigilncia entomolgica e controle de vetores
As aes de rotina (visita casa a casa, mobilizao da populao, mutires de limpeza)
devem ser intensificadas. Quando a situao epidemiolgica (surto ou epidemia) indicar
aes que venham a ultrapassar a capacidade operativa do municpio, deve ser solicitado
apoio em nvel estadual.
As aplicaes de inseticida a ultra baixo volume (UBV), mesmo com eficcia diminuda, so indicadas em situaes epidmicas. So utilizadas para reduzir ou mesmo interromper a transmisso (eliminao de fmeas infectadas), devendo ser programadas para
repeties semanais. As avaliaes entomoepidemiolgicas devero ser consideradas para
interromper essas aplicaes, que esto sujeitas a influncias climticas e operacionais, as
quais contribuem para diminuio de sua eficcia, razo pela qual devem ser adotados procedimentos especficos para minimizar tais problemas. Nesse perodo, recomendada a
intensificao de controle, como:
delimitar os quarteires a serem trabalhados dentro da rea de transmisso;
avaliar os indicadores operacionais, na rea delimitada, no perodo anterior (ltima visita realizada, criadouros predominantes, ndice de pendncia, execuo do
controle vetorial nos pontos de maior concentrao de criadouros, tais como ferrosvelhos, cemitrios, borracharias, entre outros);
realizar atividades de eliminao mecnica e tratamento de criadouros, reduo de
pendncia, bloqueio focal nas reas delimitadas com o objetivo de fechar cada rea
em, no mximo, uma semana;
priorizar superviso na rea estabelecida;
realizar mutiro de limpeza com a comunidade e servios de limpeza urbana na
rea delimitada;
fortalecer aes integradas com as equipes de sade local (se existentes) da rea delimitada, definindo atribuies especficas de atuao;
definir, em conjunto com a comunicao, apoio s aes de bloqueio.
452
Dengue
Organizao da assistncia
Em perodos epidmicos, o aumento sbito de casos de dengue procura dos servios
de sade pode determinar o seu colapso. Por esta razo, necessrio que cada municpio/
estado tenha um plano de contingncia para essa situao, o qual consiste em um minucioso planejamento que contm o detalhamento das atividades garantidoras do rpido acesso
dos pacientes aos servios de sade, com menor tempo de espera para o atendimento.
Este processo de organizao exige a atuao integrada dos servios de ateno e vigilncia, conforme descrito nas Diretrizes para a Organizao dos Servios de Ateno
Sade em Situao de Aumento de Casos ou Epidemias de Dengue (2013).

As aes de comunicao e mobilizao so de responsabilidade das trs esferas de gesto, devendo ser conduzidas de forma intersetorial, com apoio de entidades da sociedade civil.
Devem ser utilizados meios de comunicao de massa (por seu grande alcance e eficcia),
alm de se produzir e distribuir material que contemple as especificidades regionais.
Recomenda-se a definio de um porta-voz para:
transmitir informaes atualizadas;
divulgar sinais e sintomas da complicao da doena, para evitar bitos;
alertar sobre os perigos da automedicao, como o uso de analgsicos e antitrmicos, em especial o cido acetilsaliclico (AAS) e seus derivados;
orientar a populao a procurar a unidade bsica de sade ao surgirem os primeiros sintomas;
prestar esclarecimentos sobre medidas de autocuidado (vigorosa hidratao oral e
repouso) e reforar as aes realizadas no perodo no epidmico.
Proteo individual
Roupas que minimizem a exposio da pele durante o dia, quando os mosquitos
so mais ativos, proporcionam alguma proteo s picadas dos vetores da dengue e
podem ser incentivadas principalmente durante surtos.
Repelentes compostos por DEET, IR3535 ou Icaridin podem ser aplicados na pele
exposta ou nas roupas. O uso dos repelentes deve estar em estrita conformidade com
as instrues do rtulo.
A utilizao de mosquiteiro proporciona boa proteo para aqueles que dormem
durante o dia (por exemplo: bebs, pessoas acamadas e trabalhadores noturnos).
Para reduo das picadas por mosquitos em ambientes fechados, recomenda-se o
uso de inseticidas domsticos em aerossol, espiral ou vaporizador.
Instalao de estruturas de proteo no domiclio, como telas em janelas e portas,
tambm pode reduzir as picadas.
453
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455
Anexo A
O diagnstico laboratorial especfico dos pacientes com suspeita de dengue indicado de acordo com a situao epidemiolgica de cada rea. A seguir, descrevem-se os
exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e os procedimentos para coleta dos
espcimes biolgicos.
Exames especficos
A comprovao laboratorial das infeces pelo vrus da dengue (DENV) pode ser feita
por meio de isolamento viral, deteco de genoma viral da reao em cadeia da polimerase
de transcrio reversa (RT-PCR), deteco da protena NS1 do vrus, pesquisa de anticorpos (sorologia) ou por estudo histopatolgico seguido de pesquisa de antgenos virais por
imuno-histoqumica.
Isolamento viral o mtodo mais especfico (padro ouro) e permite a identificao do sorotipo do vrus (DENV) responsvel pela infeco. Pode ser realizado
em amostras de sangue, lquido cfalo-raquidiano (LCR) e fragmentos de vsceras
(fgado, bao, corao, pulmo, rim e crebro). A amostra de sangue deve ser coletada na 1a semana da doena, durante o perodo de viremia, preferencialmente
at o 4o dia do incio dos sintomas. Para a identificao viral, utiliza-se a tcnica
de imunofluorescncia, que se baseia na reao de um anticorpo marcado com um
fluorocromo (anticorpos fluorescentes) com o seu antgeno homlogo. A coleta de
espcimes biolgicos para a tentativa de isolamento viral dever ser orientada pela
vigilncia epidemiolgica, respeitando-se a capacidade dos laboratrios de referncia. O sucesso desse mtodo depende em parte da preservao da amostra clnica,
sendo recomendado mant-la sob baixas temperaturas (-70oC).
Deteco do genoma viral pelo mtodo da transcrio reversa seguida da PCR
no utilizada na rotina diagnstica, contudo tem importncia para o diagnstico
dos casos em que as tcnicas de rotina foram insuficientes para a definio diagnstica, especialmente nos casos que evoluram a bito. O mtodo pode ser realizado
em amostras de sangue, soro, LCR, fragmentos de vsceras (fgado, bao, linfonodos,
corao, pulmo, rim e crebro) e ainda em lotes de mosquitos vetores. Esta tcnica
permite a deteco de quantidades reduzidas de cido nucleico viral presente nas
amostras biolgicas, pela amplificao do c-DNA obtido a partir do RNA viral, utilizando iniciadores especficos dos sorotipos do DENV. As elevadas sensibilidade e
especificidade e a deteco de quantidades mnimas de material gentico em amostras de paciente fazem do RT-PCR um mtodo para o diagnstico precoce de infeco por DENV. Os resultados falso-positivos geralmente esto relacionados com
a manipulao inadequada das amostras. Como na tcnica anterior, ideal que as
456
Dengue
amostras clnicas sejam coletadas no perodo de viremia e conservadas em baixas

temperaturas (-70oC).
Pesquisa de antgeno NS1 o NS1 um importante marcador de viremia e est
presente no soro de pacientes infectados com o vrus da dengue durante a fase clnica inicial da doena. Este teste apresenta alta sensibilidade (varivel de acordo com
o sorotipo) durante os primeiros dias da febre, sendo encontrado tanto na infeco
primria quanto na secundria. Apesar de o teste NS1 apresentar alta sensibilidade
e especificidade quando comparado a outras tcnicas diagnsticas, a interpretao
do resultado deve ser feita com cautela, e resultados negativos no afastam a possibilidade de dengue. Est disponvel em duas metodologias: NS1 teste rpido (imunocromatogrfico) e NS1 ELISA. O Ministrio da Sade disponibiliza kits de teste NS1
ELISA para triagem das amostras para isolamento viral em unidades sentinelas.
Pesquisa de anticorpos (sorologia) o mtodo de escolha para a confirmao
laboratorial na rotina. Existem vrias tcnicas, sendo a captura de IgM por ELISA
(MAC ELISA) o mtodo de escolha, pois detecta infeces atuais ou recentes.
Baseia-se na deteco de anticorpos IgM para o DENV. Na maioria dos casos,
somente uma amostra de soro necessria para a confirmao diagnstica,
contudo um resultado negativo em amostra de soro coletada em fase recente (antes
do 6 dia aps o incio dos sintomas) no exclui o diagnstico de dengue, uma vez
que, em alguns casos, os nveis de IgM tornam-se detectveis pelo teste somente
aps esse perodo. O anticorpo IgM antidengue desenvolve-se rapidamente,
geralmente a partir do 5o dia do incio da doena na maioria dos casos, e tanto
as primoinfeces, quanto as infeces secundrias, apresentam esses anticorpos
detectveis. A deteco dos anticorpos IgM do vrus de dengue de extrema
importncia, tanto para o diagnstico de casos suspeitos, quanto para as aes da
vigilncia epidemiolgica.
Outras tcnicas tambm podem ser utilizadas no diagnstico sorolgico de dengue, incluindo a pesquisa de anticorpos IgG (ELISA) e o teste de inibio de hemaglutinao (IH), que exigem amostras do soro pareadas (fase aguda e convalescente recente)
de casos suspeitos.
Diagnstico histopatolgico seguido de pesquisa de antgenos virais por imunohistoqumica realizado em material obtido aps a morte do paciente. As leses
anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado, bao, corao, linfonodos,
rins e crebro. O diagnstico presuntivo. A imuno-histoqumica permite a
deteco de antgenos virais em cortes de tecidos fixados em formalina e emblocados
em parafina, corados pela fosfatase alcalina ou peroxidase marcada com anticorpo
especfico. Essa tcnica bastante sensvel e especfica, sendo considerada exame
confirmatrio, e deve ser utilizada aps o diagnstico histopatolgico presuntivo.
457
Quadro 1 Coleta, rotulagem, conservao e transporte das amostras para

diagnstico laboratorial de dengue
Tipos de
espcime
biolgico
Quantidade
Perodos para
coleta
Recipientes
Armazenamento
e conservao
Sangue
Obteno da
amostra: puno
venosa ou puno
intracardaca
(bito)
Crianas:
2-5mL
Adultos: 10mL
1 ao 4 dia de
doena
Tubo estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Transporte
imediato: 4C at
no mximo 48h;
aps este perodo,
manter a -80C
Nitrognio
lquido ou
gelo seco
Pesquisa de antgeno NS1
Tecidos (fgado,
rim, corao,
bao, linfonodos)
Obteno
da amostra:
necropsia ou
puno
Fragmento de
1cm
Logo aps
o bito (no
mximo at 24
horas)
Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Freezer
(-70C) ou
nitrognio lquido
Nitrognio
lquido ou
gelo seco
Sorolgico
Sangue/soro
Obteno da
amostra: puno
venosa ou puno
intracardaca
(bito)
Crianas:
2-5mL
Adultos: 10mL
Entre o 6o e o
30o dia aps
o incio de
sintomas
Tubo estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Freezer
(-20C)
Nitrognio
lquido ou
gelo seco
Histopatologia
e
imuno-histoqumica
Tecido
Obteno
da amostra:
necrpsia ou
puno
Logo aps
o bito (no
mximo at 12
horas)
Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Temperatura
ambiente,
em formalina
tamponada
Temperatura
ambiente
Mtodos de
diagnstico
Isolamento viral
Reao em cadeia
da polimerase de
transcrio reversa
(RT-PCR)
Transporte
Os frascos devem obrigatoriamente conter rtulo com as seguintes informaes: nome

completo do paciente, data da coleta e natureza da amostra (tipo de espcime clnico).
A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a coleta, manuseio, acondicionamento e transporte dos espcimes biolgicos.
Exames inespecficos
Os exames inespecficos devem ser solicitados de acordo com a classificao clnica.
Grupo A
Hemograma completo a critrio mdico.
Grupo B
Hemograma completo obrigatrio para todos os pacientes, devendo a coleta ser
feita no momento do atendimento, e a liberao do resultado em at duas horas
(mximo 4 horas); avaliar a hemoconcentrao.
458
Dengue
Outros exames, de acordo com a condio clnica associada

(condies clnicas especiais, presena de comorbidades)
Grupo C e D
Hemograma completo.
Dosagem de albumina srica e transaminases.
Exames de imagem recomendados: radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de
Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonogrfico mais sensvel
para diagnosticar derrames cavitrios, quando comparado radiografia.
Outros exames, conforme necessidade: glicose, ureia, creatinina, eletrlitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma.
Alteraes observadas
Hemograma a contagem de leuccitos varivel, podendo ocorrer desde leucopenia at leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitria um achado comum.
Coagulograma aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e
trombina. Diminuio de fibrinognio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina.
Bioqumica hipoalbuminemia e discreto aumento dos testes de funo heptica:
aminotransferase aspartato srica AST (conhecida anteriormente por transaminase glutmico-oxalactica TGO) e aminotransferase alanina srica ALT (conhecida anteriormente por transaminase glutmico pirvica TGP).
459
CID A92.0
Descrio
Doena produzida pelo vrus chikungunya (CHIKV), transmitida por mosquitos do
gnero Aedes, que cursa com enfermidade febril aguda, subaguda ou crnica. A enfermidade
aguda se caracteriza, principalmente, por incio sbito de febre alta, cefaleia, mialgias e dor
articular intensa, afetando todos os grupos etrios e ambos os sexos. Em uma pequena
porcentagem dos casos a artralgia se torna crnica, podendo persistir por anos. As formas
graves e atpicas so raras, mas quando ocorrem podem, excepcionalmente, evoluir para bito.
A febre de chikungunya uma enfermidade endmica nos pases do Sudeste da sia,
frica e Oceania. Emergiu na regio das Amricas no final de 2013.
O nome chikungunya deriva de uma palavra do idioma makonde, falado no sudeste da
Tanznia, que significa curvar-se ou tornar-se contorcido, descrevendo a postura adotada
pelos pacientes devido artralgia intensa.
Sinonmia
Chikungunya, CHIK, CHIKV, infeco pelo vrus chikungunya.
Agente etiolgico
O vrus chikungunya (CHIKV) possui genoma de RNA positivo de fita simples, pertencente ao gnero Alphavirus da famlia Togaviridae.
Vetores
O Aedes aegypti e o A. albopictus so os principais vetores. Enquanto o A. aegypti est
distribudo em regies tropicais e subtropicais, o A. albopictus tambm pode ser encontrado em latitudes temperadas.
Outras espcies de Aedes podem transmitir o vrus, tais como A. futcifer, A. vittatus,
A. africanus, A. fulgens, A. luteocephalus, A. dalzieli, A. vigilax, A. camptorhynchites, como
se observa no continente africano. Alm desses, Culex annulirostris, Mansonia uniformis e
Anopheles sp. tm sido, ocasionalmente, associados com a transmisso do CHIKV.
No Brasil, o A. aegypti encontra-se disseminado em todos os estados, estando amplamente disperso em reas urbanas. O A. albopictus foi identificado em um grande nmero
de municpios, sendo encontrado no peridomiclio e em ambientes naturais ou modificados
adjacentes. A ampla distribuio dessas espcies no Brasil torna o pas suscetvel propagao do CHIKV no territrio nacional.
460
Ciclos
O CHIKV originrio da frica, onde foi identificado originalmente na Tanznia em
casos humanos febris e em mosquitos A. aegypti. Posteriormente, foi descrito tambm o
ciclo silvestre: primatas no humanos mosquitos primatas no humanos.
A transmisso humana do CHIKV normalmente sustentada pelo ciclo urbano. No
entanto, o ciclo silvestre mantm o vrus em ambientes selvagens na frica e sia. Nos
ambientes silvestres podem ocorrer acidentalmente casos humanos espordicos. No comum os arbovrus passarem de ciclos de transmisso silvestre para ciclos de transmisso
urbana, o que presumivelmente ocorreu com o CHIKV.
Hospedeiros
Os principais hospedeiros dos arbovrus so humanos e primatas no humanos, alm
de outros vertebrados como roedores, pssaros e pequenos mamferos.
Modo de transmisso
A transmisso se d por meio da picada das fmeas dos mosquitos A. aegypti e A. albopictus infectadas pelo CHIKV.
Casos de transmisso vertical podem ocorrer no momento do parto de gestantes virmicas e, muitas vezes, provocam infeo neonatal grave.
Pode ocorrer transmisso por via transfusional, todavia rara se atendidos os protocolos recomendados.
Perodo de incubao e transmissibilidade

O perodo de incubao intrnseco, que ocorre no homem, em mdia de 3 a 7 dias
(podendo variar de 1 a 12 dias). O extrnseco, que ocorre no vetor, dura em mdia 10 dias.
Os mosquitos adquirem o vrus a partir de um hospedeiro virmico. Depois do perodo de incubao extrnseca, o mosquito capaz de transmitir o vrus a um hospedeiro
suscetvel, como o homem. Em seguida, o mosquito permanece infectante at o final da sua
vida (6 a 8 semanas).
O perodo de viremia no homem pode perdurar por at 10 dias e, geralmente, inicia-se
2 dias antes da apresentao dos sintomas.
Todos os indivduos no previamente expostos ao CHIKV (suscetveis) tm risco de
adquirir infeco e manifestar a doena, desenvolvendo imunidade duradoura e protetora
contra novas infeces.
Manifestaes clnicas
Geralmente, os sintomas iniciam-se entre 3 e 7 dias aps a picada do mosquito (podendo variar de 1 a 12 dias). O CHIKV causa enfermidade aguda, que pode evoluir para
quadros subagudos e crnicos, com persistncia dos sintomas por meses e at anos.
461
Nem todos os indivduos infectados pelo CHIKV desenvolvem sintomas. Estudos

mostram que 3 a 28% apresentam infeco assintomtica. Quando comparada a outras arboviroses, a taxa de assintomticos baixa, no entanto o nmero de pacientes que necessitam de atendimento elevado.
Fase aguda
A fase aguda dura em mdia 7 dias, podendo variar de 3 a 10 dias, e se caracteriza pelo
aparecimento abrupto de febre alta (>38,5C), dor articular (artralgia) intensa e exantema
maculopapular. Este ocorre geralmente de 2 a 5 dias aps o incio da febre, em aproximadamente metade dos pacientes. Cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, nusea, vmitos,
poliartrite e conjuntivite so manifestaes menos frequentes que surgem em diferentes
momentos da doena.
Fatores de risco individuais, tais como idades extremas (neonatos e idosos) e presena
de comorbidades podem determinar a gravidade da doena.
Fase subaguda
Durante esta fase a febre desaparece, podendo haver persistncia ou agravamento da
artralgia. Poliartrite distal, exacerbao da dor articular nas regies previamente acometidas e tenossinovite hipertrfica subaguda em punhos e tornozelos so observadas comumente 2 a 3 meses aps o incio da doena.
Nesta fase tambm podem estar presentes astenia, prurido generalizado e exantema
maculopapular em tronco, membros e regio palmoplantar. Muitas vezes surgem leses
purpricas, vesiculares e bolhosas, essas duas ltimas mais frequentes em crianas. Alguns
pacientes desenvolvem doena vascular perifrica transitria (sndrome de Raynaud), fraqueza, fadiga e sintomas depressivos. Se os sintomas persistirem por mais de 3 meses aps
o incio da doena, considera-se instalada a fase crnica.
Fase crnica
Esta fase se inicia aps a fase subaguda (>3 meses), sendo definida por sintomas inflamatrios, articulares e musculoesquelticos persistentes.
O sintoma mais comum o acometimento articular persistente nas mesmas articulaes atingidas durante a fase aguda e subaguda, caracterizado por dor com ou sem edema,
limitao de movimento e, eventualmente, deformidade. O acometimento poliarticular e
simtrico, mas pode ser assimtrico e monoarticular. H tambm relatos de dor durante a
fase crnica nas regies sacroilaca, lombossacra e cervical. Alguns pacientes podero evoluir com artropatia destrutiva semelhante artrite psorisica ou reumatoide.
Outras manifestaes descritas durante a fase crnica so fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuroptica, fenmeno
de Raynaud, alteraes cerebelares, distrbios do sono, alteraes da memria, deficit de
ateno, alteraes do humor, turvao visual e depresso. Esta fase pode durar at 3 anos.
A prevalncia da fase crnica muito varivel entre os estudos, podendo atingir mais
da metade dos pacientes que tiveram a fase aguda sintomtica da febre de chikungunya. Os
462
principais fatores de risco para a cronificao so idade acima de 45 anos, desordem articular preexistente e maior intensidade das leses articulares na fase aguda.
Manifestaes atpicas e formas graves

As manifestaes atpicas durante a febre de chikungunya podem surgir por efeito
direto do vrus, pela resposta imune ou por toxicidade das drogas utilizadas durante o tratamento, ocorrendo, entretanto, em menos de 5% dos casos (Quadro 1).
Uma das manifestaes atpicas bem estabelecidas da infeco pelo chikungunya a
convulso, que acomete com maior frequncia pessoas com histria prvia de epilepsia e/
ou alcoolismo.
Quadro 1 Formas atpicas da febre de chikungunya
Sistema/rgo
Manifestaes
Nervoso
Meningoencefalite, encefalopatia, convulso, Sndrome de Guillain-Barr,

sndrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias
Olho
Neurite ptica, iridociclite, episclerite, retinite e uvete
Cardiovascular
Miocardite, pericardite, insuficincia cardaca, arritmia, instabilidade

hemodinmica
Pele
Hiperpigmentao por fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas,

ulceraes aftosa-like
Rins
Nefrite, insuficincia renal aguda
Outros
Discrasia sangunea, pneumonia, insuficincia respiratria, hepatite,

pancreatite, sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico,
insuficincia adrenal
Fonte: Rajapakse et al. (2010) apud OPAS (2011, p.14), com adaptaes.
As manifestaes atpicas graves tm como grupo de risco pessoas com comorbidades

(histria de convulso febril, diabetes, asma, insuficincia cardaca, alcoolismo, doenas
reumatolgicas, anemia falciforme, talassemia, hipertenso, obesidade, entre outras), neonatos, gestantes, pessoas com mais de 65 anos de idade e aqueles que esto em uso de alguns
frmacos (cido acetilsaliclico, anti-inflamatrios e paracetamol em altas doses).
No grupo de pessoas com mais de 65 anos de idade, a maior preocupao a descompensao de doenas preexistentes. Estudos mostram que pacientes com idade acima
de 65 anos tm uma taxa de letalidade cerca de 50 vezes maior do que indivduos abaixo
de 45 anos.
Em neonatos, destacam-se as seguintes complicaes: encefalopatia, alteraes cardiovasculares e hemodinmicas, bem como hemorragias.
Outras manifestaes graves incluem: sndrome hiperlgica, eventos tromboemblicos, prpura, insuficincia heptica, manifestaes hemorrgicas, hepatite fulminante, vasculites e paralisia facial.
463
Gestantes
A infeco pelo CHIKV no perodo gestacional no modifica o curso da gravidez; no
h evidncias de efeitos teratognicos e h raros relatos de abortamento espontneo.
Mes com febre de chikungunya no perodo intraparto podem transmitir o vrus aos
recm-nascidos por via transplacentria, com taxa de transmisso de at 49%, ocasionando
formas graves em cerca de 90% dos neonatos. Ao que tudo indica, a realizao de cesariana
no altera o risco da transmisso e o vrus no transmitido pelo aleitamento materno.
Diagnstico
Exames especficos
Os resultados dos seguintes testes laboratoriais confirmam uma infeco recente
com CHIKV:
pesquisa de vrus isolamento do CHIKV;
pesquisa de genoma de vrus deteco de RNA de CHIKV por reao em cadeia
da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real ou RT-PCR clssico/convencional;
pesquisa de anticorpos IgM por testes sorolgicos ensaio imunoenzimtico ELISA;
teste de neutralizao por reduo em placas (PRNT);
demonstrao de soroconverso (negativo positivo ou aumento de quatro vezes)
nos ttulos de IgG por testes sorolgicos (ELISA ou teste de Inibio da Hemaglutinao IH) entre as amostras nas fases aguda (preferencialmente primeiros 8 dias
de doena) e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos
sintomas, ou 10-14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda. As orientaes para
procedimentos laboratoriais so apresentadas no Anexo A.
Exames inespecficos
Os exames inespecficos so solicitados conforme estadiamento do paciente. As alteraes hematolgicas so semelhantes s observadas em outras viroses com leucopenia e
predominncia de linfocitose; a trombocitopenia rara. A velocidade de hemossedimentao (VHS) geralmente elevada. Protena C reativa se encontra aumentada durante a fase
aguda e pode permanecer elevada por algumas semanas.
O principal diagnstico diferencial com dengue, pois so vrus transmitidos pelo
mesmo vetor e as manifestaes clnicas da fase aguda so similares (Quadro 2). importante descartar dengue em todos os casos, principalmente nos que apresentarem manifestaes clnicas atpicas, sem histrico de deslocamento para reas com transmisso, bem
como realizar avaliaes mais exaustivas nos grupos de risco.
464
Quadro 2 Comparao de caractersticas clnicas e laboratoriais entre a febre do

chikungunya e denguea
Caractersticas clnicas
Febre de chikungunya
Dengue
+++
++
++
+++
+/-
Cefaleia
++
++b
Erupo cutnea
++
Discrasias sanguneas
+/-
++
Leucopenia
++
+++
Neutropenia
+++
+++
++
Hematcrito elevado
++
Trombocitopenia
+++
Febre
Mialgias
Artralgias
Choque
Linfopenia
Fonte: Staples et al. (2010) apud OPAS (2011, p.14), com adaptaes.
a
Frequncia de sintomas a partir de estudos em que as duas doenas foram diretamente comparadas entre pacientes em busca de
cuidados; +++ = 70-100% dos pacientes; ++ = 40- 69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0%;
b
geralmente retro-orbital.
A febre de chikungunya pode no ter as manifestaes tpicas (febre, artralgia importante e exantema) ou pode coexistir com outras doenas infecciosas e no infecciosas. Por
isso, o diagnstico diferencial deve levar em considerao os aspectos epidemiolgicos, tais
como local de residncia, histrico de viagens e de exposio.
Outras enfermidades a considerar so: malria, leptospirose, infeces por outros alphavrus (exemplo: vrus Mayaro), artrite ps-infecciosa (Chlamydia, Shigella, gonorreia,
febre reumtica), artrite reumatoide juvenil, mononucleose infecciosa e primoinfeco por
HIV. Destaca-se que, na regio amaznica, a malria e febre Mayaro so endmicas e fazem
parte do diagnstico diferencial obrigatrio.
Tratamento
At o momento, no h tratamento antiviral especfico para febre de chikungunya. A terapia utilizada analgesia e suporte s descompensaes clnicas causadas pela doena. necessrio estimular a hidratao oral dos pacientes. A droga de escolha o paracetamol. Tambm podem ser utilizados outros analgsicos para alvio de dor, como a dipirona. Nos casos
refratrios, recomenda-se a utilizao da codena. Informaes detalhadas sobre o tratamento
dos pacientes esto presentes na publicao Febre do Chikungunya: Manejo Clnico (2014).
Os anti-inflamatrios no esteroides (ibuprofeno, naproxeno, cido acetilsaliclico) no
devem ser utilizados na fase aguda da doena, devido possibilidade de o diagnstico ser
465
na realidade dengue e pela possibilidade da coexistncia das duas doenas. O cido acetilsaliclico tambm contraindicado nessa fase da doena pelo risco de sndrome de Reye e de
sangramento. Os esteroides esto contraindicados na fase aguda, pelo risco do efeito rebote.
Para os pacientes de grupo de risco e/ou com sinais de gravidade, necessrio estar
atento avaliao hemodinmica para a instituio, se necessrio e de imediato, de terapia
de reposio de volumes e do tratamento das complicaes, conforme quadro clnico. Tambm necessrio avaliar a existncia de disfuno renal, sinais e sintomas neurolgicos,
insuficincia heptica, acometimento cardaco, hemoconcentrao e trombocitopenia.
O diagnstico laboratorial especfico na fase crnica da infeco pelo CHIKV feito
por meio da sorologia. importante o diagnstico diferencial com outras doenas que causam acometimento articular, por isso, deve-se investigar marcadores de atividade inflamatria e imunolgica.
Para o tratamento podem ser utilizadas injees intra-articulares de corticoide, antiinflamatrio no hormonal tpico ou oral, e metotrexate em pacientes com sintomas articulares
refratrios. Considerar uso de morfina e derivados para analgesia de difcil controle.
Recomenda-se a avaliao inicial dos casos crnicos por mdico, que verificar a existncia de outras condies inflamatrias e recomendar sobre a necessidade de tratamento
por meio de fisioterapia e/ou de exerccios de intensidade leve ou moderada.
Trata-se de uma enfermidade emergente nas Amricas causada pelo CHIKV e transmitida para os seres humanos pelos mesmos vetores da dengue. Historicamente, as epidemias de chikungunya tm se apresentado como cclicas, com perodos interepidmicos que
oscilam entre 4 e 30 anos.
Apesar do relato de casos semelhantes no incio de 1770, o CHIKV s foi isolado de
soros humanos e de mosquitos durante a epidemia (1952-1953) na Tanznia. Na sia, cepas
de CHIKV foram isoladas em 1960, durante grandes surtos urbanos em Bangkok, na Tailndia, e nas dcadas de 60 e 70 em Calcut e Vellore, na ndia. Nos anos 80, apenas surtos
espordicos e pequena transmisso foram relatados.
No sculo XXI, a primeira epidemia por CHIKV ocorreu em 2004, em Lamu, no Qunia, com 13.500 casos. Nos quatro anos seguintes, o vrus espalhou-se pelas ilhas do Oceano
ndico, ndia, Sudeste da sia e Europa. Desde ento, o vrus tem expandido sua distribuio geogrfica mundial, provocando grandes epidemias na sia e frica. Em 2005-2006,
nas Ilhas da Reunio, no Oceano ndico, ocorreu uma epidemia, com 266.000 pessoas infectadas, com mais de 200 bitos.
Em 2006, a epidemia propagou-se do Oceano ndico para a ndia, onde se alastrou por
17 estados do pas, infectando 1,39 milho de pessoas antes do final daquele ano. Da ndia,
os casos se propagaram para as Ilhas de Andaman e Nicobar, Sri Lanka, Ilhas Maldivas,
Singapura, Malsia, Indonsia e numerosos outros pases por meio de viajantes virmicos.
Em 2007, ocorreu transmisso autctone no norte da Itlia aps introduo do vrus no
pas por um viajante oriundo da ndia.
466
Em 2010, o vrus continuou causando doena na ndia, na Indonsia, em Myanmar, na

Tailndia, nas Maldivas, e reapareceu na Ilha da Reunio. Nesse mesmo ano, foram identificados casos importados em Taiwan, na Frana, nos Estados Unidos e no Brasil, trazidos
por viajantes advindos, respectivamente, da Indonsia, da Ilha da Reunio, da ndia e do
Sudoeste Asitico.
A partir de dezembro de 2013, uma epidemia por CHIKV afetou diversas ilhas do
Caribe. At a primeira metade de setembro de 2014, a transmisso autctone da doena foi
identificada em diversos pases e territrios do continente americano, no Caribe, Amrica
Central, Amrica do Sul e Amrica do Norte (Anguilla, Antigua e Barbuda, Aruba, Bahamas, Barbados, Ilhas Virgens Britnicas, Ilhas Cayman, Colmbia, Costa Rica, Curaao,
Dominica, Repblica Dominicana, El Salvador, Guiana Francesa, Granada, Guadalupe,
Guiana, Haiti, Jamaica, Martinica, Panam, Porto Rico, So Bartolomeu, So Cristvo e
Nevis, Ilha de So Martinho, So Martinho, Santa Lcia, So Vicente e Granadinas, Suriname, Trinidad e Tobago, Ilhas Turcas e Caicos, Estados Unidos, Ilhas Virgens dos EUA, Venezuela), com a notificao de 706.093 casos suspeitos e 9.803 confirmados em laboratrio.
Como se trata de um vrus emergente nas Amricas, cuja populao encontra-se inteiramente suscetvel e onde a ampla distribuio de mosquitos transmissores est estabelecida, fatores que favorecem a rpida transmisso do vrus, considera-se que existe o risco
iminente de que o CHIKV continue se espalhando para outras reas da Amrica do Norte,
Amrica Central e Amrica do Sul. Destaca-se que a taxa de ataque da doena, durante
epidemias, pode variar de 38% a 63%, atingindo rapidamente grande parte da populao.
Objetivos
Detectar precocemente os casos e o local provvel de infeco (LPI).
Reduzir a magnitude de ocorrncia de febre de chikungunya por meio da identificao precoce de reas com maior probabilidade de ocorrncia de casos, visando orientar aes integradas de preveno, controle e organizao dos servios
de sade.
Fornecer indicadores entomolgicos e epidemiolgicos que apoiem a definio de
grupos e reas prioritrias de interveno.
Definio de caso
Suspeito
Paciente com febre de incio sbito, acima de 38,5C, e artralgia ou artrite intensa de
incio agudo, no explicado por outras condies, sendo residente em (ou tendo visitado)
reas endmicas ou epidmicas at duas semanas antes do incio dos sintomas, ou que tenha
vnculo epidemiolgico com caso confirmado.
467
Confirmado
Caso suspeito com um dos seguintes parmetros laboratoriais nos testes especficos
para diagnstico de CHIKV (orientaes para procedimentos laboratoriais esto descritas
no Anexo A):
isolamento viral positivo;
deteco de RNA viral por RT-PCR;
deteco de IgM em uma nica amostra de soro (coletada durante a fase aguda ou
convalescente);
demonstrao de soroconverso (negativo positivo ou aumento de quatro vezes)
nos ttulos de IgG por testes sorolgicos (ELISA ou teste de IH) entre as amostras
nas fases aguda (preferencialmente primeiros 8 dias de doena) e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos sintomas, ou 10-14 dias aps a coleta
da amostra na fase aguda;
PRNT positivo para o CHIKV em uma nica amostra de soro (coletada durante a
fase aguda ou convalescente).
Em situao de epidemia de CHIKV em uma determinada rea, o diagnstico deve
ocorrer somente por critrio clnico-epidemiolgico, exceto para as formas atpicas
e bitos.
bito
Investigar todo bito de caso suspeito ou confirmado de CHIKV, visando identificar as
causas e propor intervenes que evitem novos bitos.
Esta investigao deve ser iniciada imediatamente aps a ocorrncia do bito. Devem
ser coletadas todas as informaes do pronturio em todos os servios de sade nos quais
o paciente foi atendido. Alm das informaes do pronturio, deve-se realizar investigao junto aos familiares, para preenchimento das informaes do atendimento prestado
ao paciente nos servios de sade, bem como do estado de sade do indivduo antes do
adoecimento por CHIKV.
O objetivo da investigao identificar possveis causas associadas organizao dos
servios de sade ou gravidade da doena que levou ao bito, assim como descartar outras
doenas ou agravos.
O bito por febre de chikungunya um evento raro e precisa ser exaustivamente investigado, sendo necessria confirmao laboratorial.
Descartado
Todo caso suspeito de febre de chikungunya que possui um ou mais dos critrios
a seguir:
diagnstico laboratorial especfico negativo (dois resultados negativos em amostras
pareadas de IgM), desde que se comprove que as amostras tenham sido coletadas
oportunamente e transportadas adequadamente, conforme recomendado (Anexo A);
468
possuir diagnstico laboratorial de outra enfermidade;

seja um caso suspeito sem exame laboratorial, cuja investigao clnica e epidemiolgica seja compatvel com outras doenas.
Notificao
Por ser uma doena de notificao compulsria imediata, todo caso suspeito deve
ser comunicado em at 24 horas do atendimento, ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica
Municipal e a todas as esferas do Sistema nico de Sade (SUS). O servio de vigilncia
epidemiolgica dever informar imediatamente equipe de controle vetorial local para a
adoo das medidas necessrias ao combate do vetor. A notificao deve ser registrada no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), atravs da ficha de notificao/
investigao especfica.
Durante a ocorrncia de casos importados e de perodo no epidmico, devem ser
preenchidos todos os campos dos itens da ficha de notificao/investigao epidemiolgica
relativos aos dados gerais, notificao individual, manifestaes clnicas, exames laboratoriais e concluso do caso.
Durante epidemias, a notificao passa a ser semanal e o municpio pode adotar o
preenchimento apenas da notificao, entretanto, a ficha de investigao deve ser preenchida para os primeiros casos da rea, aqueles que apresentem manifestaes atpicas, casos
graves ou bitos. Essa medida visa garantir a oportunidade de notificao.
Investigao
reas com casos importados de febre de chikungunya
Municpios com a presena de A. aegypti e/ou A. albopictus, e que tenham registro de
casos confirmados laboratorialmente com histrico de deslocamento nos ltimos 15 dias
para reas com transmisso.
Notificar os casos suspeitos em at 24 horas do atendimento, ao Servio de Vigilncia
Epidemiolgica Municipal e a todas as esferas do SUS.
Realizar busca ativa de casos suspeitos de chikungunya aps a confirmao de casos
importados.
Colher e/ou solicitar amostras de todos os casos suspeitos e encaminhar imediatamente ao laboratrio de referncia para confirmao.
Investigar oportunamente 100% dos casos suspeitos, identificando o LPI.
Informar imediatamente a equipe de controle vetorial local para adoo das medidas
necessrias ao controle do vetor.
Incluir os casos suspeitos no Sinan em at 7 dias, e encerrar os casos em at 60 dias.
Elaborar/atualizar os planos de contingncia.
469
rea com casos autctones de febre de chikungunya espordicos ou aglomerados

Municpios com presena de A. aegypti e/ou A. albopictus e que tenham registro de
casos confirmados laboratorialmente sem histrico de deslocamento nos ltimos 15 dias.
Notificar os casos autctones espordicos ou aglomerados em at 24 horas do
atendimento, ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica Municipal e a todas as esferas
do SUS.
Realizar busca ativa de casos suspeitos de chikungunya aps a confirmao de casos
autctones.
Investigar oportunamente os casos suspeitos, identificando o LPI, e possveis
manifestaes atpicas e bitos, visando ao aprimoramento da ateno mdica
oferecida pelo municpio no que se refere ao acesso e manejo clnico.
Colher e/ou solicitar amostras dos casos suspeitos e encaminhar imediatamente ao
laboratrio de referncia para confirmao.
Informar imediatamente a equipe de controle vetorial local para a adoo das
medidas necessrias ao controle vetorial.
Elaborar ou atualizar os planos de contingncia.
rea com epidemia de febre de chikungunya
Municpios com presena de A. aegypti e/ou A. albopictus e que tenham registro de
casos confirmados e com transmisso estabelecida.
Notificar semanalmente de acordo com o fluxo estabelecido para o municpio e para
o estado. Reduzir gradativamente a investigao dos casos de acordo com a situao
epidemiolgica da localidade e da capacidade da vigilncia.
Investigar as manifestaes atpicas e bitos, colher amostras laboratoriais destes
casos e encaminhar imediatamente ao laboratrio de referncia para confirmao
laboratorial, especialmente nas reas com transmisso de dengue autctone, pois
pode se tratar de caso graves de dengue. Alertar a assistncia nestas situaes.
Elaborar/acionar o plano de contingncia.
Elaborar boletim informativo sobre a situao da doena e medidas adotadas.
Analisar a distribuio espacial dos casos, a fim de orientar as medidas de controle,
acompanhar os indicadores epidemiolgicos (incidncia, grupos de risco), para
conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistncia sade.
rea com epidemia simultnea de febre de chikungunya e dengue
Em cenrios com transmisso simultnea das duas doenas, considerar as mesmas
recomendaes contidas nos protocolos de dengue e chikungunya.
Anlise de dados
A anlise dos dados das investigaes deve permitir a avaliao da magnitude
do problema e orientar/avaliar as medidas que vm sendo adotadas. Deve ser feita
470
sistematicamente, em todas as esferas do governo, e sua periodicidade depender da

situao epidemiolgica e da organizao do fluxo de informaes. preciso considerar
os dados referentes distribuio, ocorrncia de casos e densidade do vetor, para que as
informaes possam subsidiar a anlise da situao epidemiolgica e otimizar o uso dos
recursos de controle disponveis.
Alm dos indicadores de vigilncia epidemiolgica e operacionais, importante a anlise dos casos de chikungunya, segundo forma clnica da doena (aguda e crnica).

Manejo Integrado de Vetores (MIV)
Um programa operacional de controle efetivo para o vetor transmissor da dengue fornece as bases para uma preparao adequada contra o CHIKV, uma vez que ambos os vrus
so transmitidos pelo mesmo mosquito A. aegypti. Portanto, para responder introduo
do CHIKV, recomenda-se utilizar e intensificar as aes de vigilncia e controle do vetor,
desenvolvidas para a dengue, conforme preconizado nas Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue (2009), que seguem os preceitos estabelecidos
pela Estratgia de Gesto Integrada da Dengue nas Amricas (EGI-dengue).
Para garantir o xito do componente de MIV para dengue e CHIKV, fundamental
contar com a participao e a colaborao intersetorial, em todos os nveis de governo e dos
rgos de sade, educao, meio ambiente, desenvolvimento social e turismo, entre outros.
O MIV baseado tambm na participao de organizaes no governamentais (ONGs)
e organizaes privadas, buscando-se a participao de toda a comunidade. Ressalta-se a
importncia de fornecer informaes claras e de qualidade sobre a doena por intermdio
dos meios de comunicao.
Considerando a alta infestao por A. aegypti, bem como a presena do Ae. albopictus
no pas, recomenda-se que as medidas de preveno e controle sejam orientadas para reduzir a densidade do vetor.
Portanto, necessrio:
intensificar as aes de controle do A. aegypti, principalmente a eliminao de
criadouros do vetor nos domiclios, pontos estratgicos (PE) e reas comuns de
bairros e cidades (por exemplo, parques, escolas e prdios pblicos);
organizar campanhas de limpeza urbana para eliminao de depsitos em reas
especficas em que a coleta de lixo no regular;
implementar medidas de controle nos locais de reproduo do vetor, atravs
da utilizao dos mtodos preconizados nas diretrizes nacionais: eliminao e
tratamento de depsitos, envolvendo ativamente os moradores e a comunidade por
intermdios de aes educativas;
definir as reas de alta vulnerabilidade de transmisso e priorizar locais onde h
concentrao de pessoas (por exemplo, escolas, terminais, hospitais, centros de sade);
em reas onde forem detectados casos autctones ou importados da doena, sugerese a realizao de bloqueio de casos com equipamentos portteis de Ultra Baixo
471
Volume (UBV) para eliminao dos mosquitos adultos infectados, com o intuito
de bloquear a propagao da transmisso do CHIKV. Deve-se considerar tambm
a utilizao de equipamentos montados em veculos (UBV pesado) nas reas com
transmisso intensa. Ressalta-se que esta ao excepcional, e s eficaz quando
executada com pessoal adequadamente capacitado e treinado de acordo com as
orientaes tcnicas do Ministrio da Sade. Alm disso, a ao deve ser realizada
em conjunto com as demais atividades de controle preconizadas. A nebulizao com
adulticidas considerada a principal ao para interromper a transmisso intensa
e permite que o servio tenha tempo de consolidar as atividades de eliminao de
criadouros. Observao: o uso de UBV tem maior eficincia quando utilizados
equipamentos portteis, incluindo a nebulizao do peridomiclio;
escolher adequadamente o inseticida a ser utilizado, em concordncia com as
recomendaes do WHOPES/OMS, do Ministrio da Sade e dos dados relativos
resistncia das populaes de mosquito aos inseticidas;
realizar a manuteno para o funcionamento adequado dos equipamentos, alm de
contar com um estoque estratgico de inseticidas para realizao da atividade;
intensificar as aes de superviso do trabalho de campo, tanto do tratamento focal
como das atividades de nebulizao espacial.
importante ressaltar que a aplicao integral (simultnea ou coordenada) das aes
de controle vetorial controle de adultos e larvas, capacitao de pessoal, aes de limpeza
urbana e atividades de mobilizao social e comunicao com a comunidade essencial
para obter um impacto maior no menor tempo possvel.
Medidas de preveno pessoal

Pessoas infectadas com o CHIKV so o reservatrio de infeco para outras pessoas,
tanto em casa como na comunidade. Portanto, medidas de proteo pessoal, para minimizar a exposio dos pacientes aos mosquitos, tornam-se imperativas para evitar a propagao do vrus e, consequentemente, da doena.
importante informar a pessoa infectada e outros membros da famlia e da comunidade sobre os mtodos para minimizar este risco, tanto por intermdio da reduo da
populao do vetor como da possibilidade de contato entre o vetor e as pessoas.
Para minimizar o contato vetor-paciente, recomenda-se:
a pessoa infectada repousar sob mosquiteiros impregnados ou no com inseticida;
o paciente e os demais membros da famlia devem usar mangas compridas para
cobrir as extremidades;
utilizar repelentes contra insetos aplicados pele ou mesmo roupa exposta,
considerando que seu uso deve estar estritamente de acordo com as instrues
contidas no rtulo do produto;
usar telas protetoras nas portas e janelas.
As medidas de preveno pessoais so eficazes na preveno da transmisso do vrus
para outras pessoas.
472

Recomenda-se a definio de um porta-voz para transmitir informaes atualizadas e
orientar a populao sobre:
eliminao de criadouros dos mosquitos;
o ciclo do mosquito;
os depsitos predominantes do vetor e as localidades com maior concentrao de
mosquito ou casos da doena;
os sinais e sintomas da doena;
os perigos da automedicao, em especial o uso do cido acetilsaliclico e seus derivados;
a necessidade de procurar a unidade bsica de sade ao surgirem os primeiros sintomas.
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474
Anexo A
Trs tipos principais de testes de laboratrio so utilizados para diagnosticar CHIKV:
isolamento do vrus, reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) e sorologia. As amostras colhidas na primeira semana aps o incio dos sintomas devem ser testadas
por dois mtodos: sorolgico (IgM e IgG ELISA ou IH; PRNT) e virolgico (RT-PCR e isolamento). As amostras so geralmente sangue (virolgico) ou soro (sorolgico), mas nos casos
neurolgicos com caractersticas meningoencefalticas, lquido cefalorraquidiano tambm
pode ser coletado para os testes laboratoriais (virolgico e sorolgico). Nos casos fatais, a deteco do vrus por isolamento e por RT-PCR pode ser feita a partir de fragmentos de rgos.
A seleo do teste laboratorial adequado baseia-se na origem da amostra (humana ou
coleta de mosquitos) e no tempo de doena (data de incio dos sintomas x data de coleta),
no caso de seres humanos.
Independentemente do teste, a amostra dever ser enviada com uma via da ficha epidemiolgica (modelo Sinan), devidamente preenchida, includa no Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL). As amostras devem ser encaminhadas atravs de ofcio, com
endereo completo, nmero de telefone e e-mail da instituio solicitante, se possvel especificando os exames solicitados.
Isolamento viral
A tentativa de isolamento do vrus pode ser realizada em mosquitos coletados no campo ou em amostras na fase de viremia (entre o 1 e o 8 dia, preferencialmente at o 5 dia de
doena) de soro, sangue total e lquido cefalorraquidiano (em casos de meningoencefalite).
Devem ser coletados 2mL de sangue total com seringa estril descartvel, acondicionando
em tubo plstico estril com tampa de rosca, sem aditivos (EDTA, citrato etc.) e congelado
imediatamente (-70C). As amostras de soro (2mL) podem ficar a 4C, no mximo por 6
horas e imediatamente congeladas no freezer a -70C ou no nitrognio lquido.
As amostras devem ser transportadas refrigeradas o mais rapidamente possvel (dentro de 48 horas) para o laboratrio, para inoculao em linhagem de clulas sensveis ou em
camundongos. O CHIKV produzir efeito citoptico tpico dentro de 3 dias aps a inoculao em uma variedade de linhagens de clulas, incluindo clulas Vero, C6/36, BHK-21, e
HeLa. O isolamento do vrus pode ser realizado em frascos T-25 ou frascos estreis. No entanto, dados recentes sugerem que o isolamento em frascos estreis mais sensvel e produz
efeitos citopticos (CPE), se comparado com frascos tradicionais. O isolamento de CHIKV
deve ser confirmado por imunofluorescncia indireta (IFI) ou Fixao do Complemento,
utilizando-se antissoro CHIKV especfico ou por RT-PCR do sobrenadante de cultura ou
de suspenso de crebro de camundongos recm-nascidos. At a introduo e transmisso
estabelecida do vrus no Brasil, o isolamento do vrus s pode ser realizado em laboratrios
de Biossegurana Nvel 3 (BSL-3), para se reduzir o risco de transmisso viral.
475
Em caso de bito, devem-se obter fragmentos de vsceras, acondicionados separadamente em frascos estreis, sem adio de conservantes ou aditivos, devidamente identificados (local do fragmento de vscera, data da coleta e nome do paciente) e congelados imediatamente no freezer (-70C) ou no nitrognio lquido. Para o transporte deste material,
indispensvel usar gelo seco. Os tubos devero ser de plstico, previamente esterilizados,
com tampa de rosca, devidamente rotulados, lacrados com fita adesiva, envolvidos por gaze
ou saco plstico, antes de serem colocados no gelo seco. Para exames de histopatologia e
imuno-histoqumica, as amostras sero fixadas no formol e devem ser mantidas e transportadas em temperatura ambiente.
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, nmero de
protocolo em ordem numrica e nome da Unidade de Sade. Ao fazer a identificao na
etiqueta, usar caneta com tinta resistente ao meio de conservao (gelo) ou lpis.
Deteco do genoma viral pelo mtodo da transcrio reversa

seguida da reao em cadeia da polimerase (RT-PCR)
Diversos ensaios de RT-PCR para a deteco de RNA do CHIKV foram publicados
na literatura. PCR em tempo real com ensaios fechados devem ser utilizados devido sua
maior sensibilidade e menor risco de contaminao cruzada. Assim como no isolamento
do vrus, a amostra utilizada de sangue total, soro, LCR ou fragmentos de vsceras, e deve-se obedecer aos mesmos cuidados preconizados para coleta, armazenamento e transporte
recomendados para o isolamento viral.
Pesquisa de anticorpos (sorologia)

Para o diagnstico sorolgico, o soro obtido a partir de sangue total utilizado em
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). No se deve congelar o sangue total, pois a
hemlise pode interferir no resultado do teste de sorologia. As amostras devem ser coletadas em duas fases diferentes: aguda (preferencialmente entre os primeiros 8 dias de doena)
e convalescente (preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos sintomas ou entre o
14 e o 30 dias aps a coleta de fase aguda). Deve-se coletar, no mnimo, 5mL de sangue
sem anticoagulante, com seringa estril descartvel ou em tubo a vcuo com gel separador,
realizando posteriormente a separao do soro sanguneo. Acondicionar o soro obtido em
tubos estreis de plstico resistente com tampa de rosca.
Para evitar risco de hemlise, deve-se fazer a separao do soro antes de envi-lo ao
laboratrio. Deixar o sangue na temperatura ambiente por 20 a 30 minutos para permitir
a retrao do cogulo, centrifugar a 1.500rpm durante 10 minutos. Para separar o soro, no
caso em que no for disponibilizada uma centrifuga, deixar repousar na temperatura ambiente por 2 a 24 horas (se for para sorologia) ou na geladeira a 4C (fora do congelador),
por um perodo mximo de 6 horas (se for para isolamento viral). O soro, assim obtido,
deve ser decantado ou aspirado com pipeta Pasteur. Os soros obtidos para realizao de
estudos sorolgicos podem ficar em temperatura ambiente por 24 horas e, em seguida,
conservados a -20C (no freezer) at o momento do transporte ou da realizao dos testes.
O envio dos soros dever ser feito com os tubos envolvidos em plstico, colocados em
caixa de isopor contendo gelo seco ou gelo comum. Recomenda-se colocar o gelo comum
476
em sacos plsticos ou o uso de bobinas (placas, gelox etc.). Quando o tempo de permanncia das amostras na unidade for inferior a 8 horas, estas devem estar armazenadas a temperatura de 2 a 8C e o seu transporte para o laboratrio deve ser dirio, em caixa com gelo.
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, nmero de
protocolo em ordem numrica e nome da Unidade de Sade. Ao fazer a identificao na
etiqueta, usar caneta com tinta resistente ao meio de conservao (gelo) ou lpis.
Teste de neutralizao por reduo de placas (PRNT)

O diagnstico sorolgico pode ser feito pela demonstrao de anticorpos IgM, por
converso sorolgica de IgG especficos para CHIKV em amostras pareadas (ELISA IgG ou
IH) ou demonstrao de anticorpos neutralizantes para o CHIKV (PRNT). Anticorpos IgM
especficos para CHIKV so demonstrados pela utilizao de tcnicas que detectam a imunoglobulina M (IgM), como o ELISA de captura (IgM-ELISA). Nos casos de reatividade
cruzada no IgM-ELISA entre membros do sorogrupo do Vrus da Floresta Semliki (SFV),
o PRNT recomendado para confirmao dos resultados do IgM-ELISA. Tal reatividade
pode ser observada, uma vez que se recomenda sempre incluir outros vrus dentro do sorogrupo SFV (como, por exemplo, o vrus Mayaro) para validar a especificidade da reatividade. Em reas com transmisso estabelecida, outros testes sorolgicos podem ser utilizados
para a elucidao do diagnstico laboratorial, como o IH e o teste de FC.
Quadro 1 Coleta, rotulagem, conservao e transporte das amostras para
diagnstico laboratorial de chikungunya
Mtodos de
diagnstico
Quantidade
Perodos para
coleta
Recipientes
Armazenamento e
conservao
Sangue ou soro
Obteno da
amostra: puno
venosa ou puno
intracardaca
(bito)
2mL
1 ao 8 dia
de doena
(preferencialmente
no 5 dia)
Tubo estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Transporte
imediato: 4C
at no mximo
48horas; aps este
perodo, manter a
-80C
Tecidos (fgado,
rim, corao, bao,
linfonodos)
Obteno da
amostra: necropsia
ou puno
Fragmento
de 1cm
Logo aps o bito

(no mximo at 24
horas)
Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Freezer
(-70C) ou
nitrognio lquido
Sorolgico
Soro
Obteno
da amostra:
puno venosa
intracardaca
(bito)
No mnimo
5mL
Fase aguda:
preferencialmente
nos primeiros 8 dias
de doena
Fase convalescente:
preferencialmente
entre 15 e 45 dias
aps incio dos
sintomas
Tubo estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Freezer
(-20C)
Gelo seco ou
gelo comum
Histopatologia
e
imuno-histoqumica
Tecidos (fgado,
rim, corao, bao,
linfonodos)
Fragmento
de 1cm
Logo aps o bito

(no mximo at
24horas)
Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca
Temperatura
ambiente
Fixadas no
formol
Isolamento viral
Reao em cadeia
da polimerase de
transcrio reversa
477
Tipos de espcime
biolgico
Transporte
Nitrognio
lquido ou gelo
seco
Os perodos especficos de coleta para cada tipo de exame seguem a lgica da resposta
imune j identificada nos seres humanos. Pode-se, ento, prever resultados tpicos de acordo com a data da coleta e o teste realizado, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Resultados tpicos das amostras testadas em vrios intervalos de tempo
aps infeco
Dias aps o incio
da doena
Teste de vrus
Teste de anticorpos
Dia 1 - 3
Reao em cadeia da polimerase de

transcrio reversa = Positivo
Isolamento = Positivo
IgM = Negativo
PRNT = Negativo
Dia 4 - 8

transcrio reversa = Positivo
Isolamento = Negativo
IgM = Positivo
PRNT = Negativo
> Dia 8

transcrio reversa = Negativo
Isolamento = Negativo
IgM = Positivo
PRNT = Positivo
Fonte: OPAS (2011), com adaptaes.
478
CAPTULO
Doena de Chagas
Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose Visceral
Malria
Doena de Chagas
Doena de Chagas
CID 10: B57
Descrio
uma antropozoonose de elevada prevalncia e expressiva morbimortalidade. Apresenta curso clnico bifsico, composto por uma fase aguda (clinicamente aparente ou no)
e uma fase crnica, que pode se manifestar nas formas indeterminada, cardaca, digestiva
ou cardiodigestiva.
Sinonmia
Tripanossomase americana.
Agente etiolgico
Protozorio flagelado Trypanosoma cruzi.
Reservatrios
Centenas de espcies de mamferos (silvestres e domsticos) presentes em todos os biomas
do Brasil podem ser considerados reservatrios, como quatis, gambs e tatus, que se aproximam
de casas no meio rural (galinheiros, currais, depsitos), e na periferia das cidades, e algumas
espcies de morcegos, por compartilharem ambientes comuns ao homem e animais domsticos.
Nesse sentido, o reservatrio um sistema ecolgico, no qual o parasito transmitido
na natureza e se mantm. Portanto, uma mesma espcie de mamfero pode ter importncia
como reservatrio em uma regio, mas no em outra. A competncia do reservatrio
garantida pela presena de parasitos no sangue perifrico em quantidade suficiente para
infectar o vetor.
Em outros casos, animais infectados por T. cruzi, mas com parasitemia insuficiente
para atuarem como reservatrios, podem ser considerados sentinelas, por indicarem a presena de um ciclo de transmisso do T. cruzi acontecendo na proximidade.
Vetores
So insetos da subfamlia Triatominae (Hemiptera, Reduviidae), conhecidos popularmente como barbeiro, chupo, procot ou bicudo. Tanto os machos quanto as fmeas, em
todas as fases de seu desenvolvimento, so hematfagos. A oviposio ocorre entre 10 e 30
dias aps a cpula e o nmero de ovos varia de acordo com a espcie e, principalmente, em
funo do estado nutricional da fmea. Uma fmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu perodo de vida adulta. No h transmisso vertical do T. cruzi no vetor.
A associao dos vetores a diversos habitat dinmica, ou seja, uma espcie hoje considerada exclusivamente silvestre pode se tornar domiciliada se as condies em que vive
forem alteradas.
480
Com a interrupo da transmisso vetorial por Triatoma infestans no pas, quatro outras
espcies de triatomneos tm especial importncia na transmisso da doena ao homem:
Triatoma brasiliensis, Panstrongylus megistus, Triatoma pseudomaculata e Triatoma sordida.
Outras espcies, por sua distribuio regional, so: Triatoma rubrovaria (Rio Grande
do Sul), e Rhodnius neglectus (Gois), Triatoma vitticeps (Rio de Janeiro e Esprito Santo),
Panstrongylus lutzi (Cear e Pernambuco), Rhodnius nasutus (Cear e Rio Grande do Norte).
As espcies do gnero Rhodnius encontram-se predominantemente associadas a palmeiras, enquanto as espcies do gnero Triatoma e Panstrongylus vivem preferencialmente
em associao com hospedeiros terrestres.
A maioria dos triatomneos deposita seus ovos livremente no ambiente, entretanto, alguns possuem substncias adesivas que fazem com que os ovos fiquem aderidos ao substrato.
Essa uma caracterstica muito importante, uma vez que ovos aderidos s penas de aves e
outros substratos podem ser transportados passivamente por longas distncias, promovendo
a disperso da espcie. A introduo no domiclio de materiais com ovos aderidos (como folhas de palmeiras para cobertura de casas e lenha) pode favorecer o processo de colonizao.
Modo de transmisso
O vetor (triatomneo), ao se alimentar em mamferos infectados com elevadas taxas
de T. cruzi, pode se infectar e, ao se alimentar novamente, infecta outro mamfero, inclusive
o homem.
As formas habituais de transmisso de T. cruzi para o homem so as listadas a seguir.
Vetorial acontece pelo contato do homem suscetvel com as excretas contaminadas dos triatomneos, que, ao picarem os vertebrados, costumam defecar aps
o repasto, eliminando formas infectantes do parasito, que penetram pelo orifcio
da picada, mucosas ou por soluo de continuidade deixada pelo ato de coar
(Figura 1).
Vertical ocorre, principalmente, pela via transplacentria e pode ocorrer em qualquer fase da doena (aguda ou crnica). A transmisso pode ocorrer durante a gestao ou no momento do parto. H possibilidade de transmisso pelo leite, durante
a fase aguda da doena. J em nutrizes na fase crnica, a transmisso durante a
amamentao pode ocorrer em casos de sangramento por fissura mamria e no
propriamente pelo leite.
Por via oral quando h ingesto de alimentos contaminados acidentalmente com
o parasito, seja o triatomneo ou suas fezes. Tambm pode ocorrer por meio da ingesto de carne crua ou mal cozida de caa ou alimentos contaminados pela secreo
das glndulas anais de marsupiais infectados. Ocorre em locais definidos, em um
determinado tempo, por diferentes tipos de alimentos geralmente encontrando-se
vetores ou reservatrios infectados nas imediaes da rea de produo, manuseio
ou utilizao do alimento contaminado. o tipo de transmisso que geralmente est
associada aos surtos de doena de Chagas aguda (DCA). Em grande parte dos casos,
tem como possvel fundamentao o consumo de alimentos contaminados pela no
adoo de boas prticas de higiene na manipulao dos alimentos e pela invaso
481
Doena de Chagas
humana de habitat silvestres, que aumenta os riscos associados proximidade de

vetores e reservatrios silvestres.
Transfusional tambm representa importante via de propagao da doena nos
centros urbanos, sendo considerada a principal forma de transmisso em pases no
endmicos (Canad, Espanha, Estados Unidos e outros) e em pases latino-americanos que estejam em processo de controle da transmisso vetorial. No Brasil, devido
efetividade do controle dos servios de hemoterapia e, consequentemente, maior
qualidade do sangue para transfuso, tem-se alcanado significativo impacto no
controle da transmisso transfusional do T. cruzi.
Por transplante de rgos a doena, em sua fase aguda, apresenta-se mais grave,
uma vez que os receptores so submetidos terapia imunossupressora. A confirmao do diagnstico da infeco baseada no isolamento do agente, no sangue ou em
bipsias de pele, e/ou soroconverso.
Por acidentes laboratoriais acidentes laboratoriais tambm podem ocorrer devido a contato com culturas de T. cruzi, exposio s fezes de triatomneos contaminadas ou sangue (de casos humanos ou de animais) contendo formas infectantes do parasito.
Figura 1 Ciclo de transmisso vetorial da doena de Chagas
1
No vetor
barbeiro
O inseto/vetor pica e defeca ao mesmo

tempo. O tripomastigota presente nas
fezes passa ferida na pele ao coar
ou esfregar
Transforma-se em tripomastigotas
8
Os tripomastigotas invadem as
clulas onde se transformam em
amastigotas
No
homem
i
Os amastigotas multiplicamse dentro das clulas

assexuadamente
Multiplicam-se
Tripanomastigotas sanguneos
so absorvidos por novo inseto
em nova picada
Nova picada
Os tripanossomas ento
invadem novas clulas em
diferentes regies do corpo
e se multiplicam como
amastigotas
Transformam-se em
epimastigotas no intestino
do inseto
d
i = Estgio infeccioso
d = Estgio diagnstico
Os amastigotas transformam-se
em tripomastigotas e destroem
a clula saindo para o sangue
Fonte: CDC (2013), traduzida.
482
Por outras formas acidentais foram registrados casos, principalmente em crianas, pela ingesto acidental do triatomneo e/ou contato direto com as excretas do
inseto contaminado com T. cruzi.
Perodo de incubao
Transmisso vetorial 4 a 15 dias.
Transmisso vertical transmitida em qualquer perodo da gestao, sendo mais
provvel no ltimo trimestre, durante o parto ou no ps-parto.
Transmisso oral de 3 a 22 dias.
Transmisso transfusional 30 a 40 dias ou mais.
Transmisso por acidentes laboratoriais at 20 dias aps exposio.
Outras formas de transmisso no existem perodos de incubao definidos.
A maioria dos indivduos com infeco por T. cruzi alberga o parasito no sangue, nos
tecidos e rgos, durante toda a vida.
Manifestaes clnicas
Fase aguda (inicial)
Predomina o parasito em nmero elevado circulante na corrente sangunea.
A manifestao mais caracterstica a febre constante, inicialmente elevada (38,5 a
39C), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais. As manifestaes de sndrome febril podem persistir por at 12 semanas. Esta fase, mesmo no tratada nem diagnosticada,
pode evoluir com desaparecimento espontneo da febre e da maior parte das outras manifestaes clnicas, evoluindo para a fase crnica. Em alguns casos, com quadro clnico mais
grave, pode evoluir para bito.
Tambm possvel detectar anticorpos IgM. Gradativamente, h reduo da parasitemia e aumento gradual de anticorpos IgG (da 4 6 semana de infeco).
Sintomatologia inespecfica na maioria dos casos ocorre:
- prostrao, diarreia, vmitos, inapetncia, cefaleia, mialgias, aumento de linfonodos;
- exantema cutneo de localizao varivel, com ou sem prurido e de aparecimento fugaz;
- irritao em crianas menores, que apresentam frequentemente choro fcil
e copioso.
Sintomatologia especfica caracterizada pela ocorrncia, com incidncia varivel, de uma ou mais das seguintes manifestaes:
- sinais e sintomas de miocardite difusa com vrios graus de gravidade;
- sinais de pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco;
- manifestaes sindrmicas de insuficincia cardaca, derrame pleural;
- edema de face, de membros inferiores ou generalizado;
- tosse, dispneia, dor torcica, palpitaes, arritmias;
- hepatomegalia e/ou esplenomegalia, de leve a moderada intensidade.
483
Doena de Chagas
Sinais de porta de entrada, caractersticos da transmisso vetorial, como o sinal de

Romaa (edema bipalpebral unilateral por reao inflamatria penetrao do parasito, na
conjuntiva e adjacncias) ou o chagoma de inoculao (leses furunculoides, no supurativas, em membros, tronco e face, por reao inflamatria penetrao do parasito, que se
mostram descamativas aps duas ou 3 semanas) so menos frequentes.
Deve-se ressaltar que a picada de um triatomneo pode causar reaes alrgicas locais
ou sistmicas, sem que isso signifique necessariamente infeco por T. cruzi.
Quadros clnicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em lactente ou em casos de reativao (pessoas com comprometimento imunolgico).
No caso da DCA por transmisso oral, os surtos estudados parecem indicar diferenas
na evoluo clnica por esta forma de transmisso. Tm sido relatados: exantema cutneo,
hemorragia digestiva (hematmese, hematoquezia ou melena), ictercia, aumento das aminotransferases, alm de quadros mais frequentes e mais graves de insuficincia cardaca.
Fenmenos de enterite, abdome agudo, sangramento fecal, choque, hepatite focal podem
ocorrer e tm significao prognstica variada, devendo ser rotineiramente pesquisados e
monitorados. Ressalta-se que a morbimortalidade mais elevada na transmisso oral que a
observada nos casos agudos por transmisso vetorial.
Fase crnica
A parasitemia baixa e intermitente. Inicialmente assintomtica e sem sinais de comprometimento cardaco e/ou digestivo, e pode apresentar-se com as formas elencadas a seguir.
Forma indeterminada paciente assintomtico e sem sinais de comprometimento
do aparelho circulatrio (clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax normais)
e do aparelho digestivo (avaliao clnica e radiolgica normais de esfago e clon).
Esse quadro poder perdurar por toda a vida do indivduo infectado ou pode evoluir
tardiamente para a forma cardaca, digestiva ou associada (cardiodigestiva).
Forma cardaca evidncias de acometimento cardaco que, frequentemente, evolui
para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva (ICC).
Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e considerada responsvel
pela maior frequncia de bitos na doena de Chagas crnica (DCC).
Forma digestiva evidncias de acometimento do aparelho digestivo que pode evoluir para megaclon e/ou megaesfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos.
Forma associada ou mista (cardiodigestiva) ocorrncia concomitante de leses
compatveis com as formas cardacas e digestivas.
Diagnstico
So preconizados mtodos parasitolgicos diretos e/ou mtodos sorolgicos, a depender da fase clnica da doena (Figura 2).
484
Figura 2 Eventos fisiopatolgicos da doena de Chagas
Eventos histopatolgicos
Introduo
do
Trypanosoma
30% sintomtica
Fase aguda
70% assintomticos
Fase crnica
Evento 3
Ac. IgM
Evento 2
Parasitemia
Evento 4
Ac. IgG
Evento 1
Manifestaes
Clnicas
Chagoma
50%
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100 110 120 130 140
150
>30 anos
IFI-IgG
Elisa-recombinante
Elisa-IgG
Serolgico
Parasitolgico
Conc. Strout
Gota fresca
Gota gruesa
Cultivo
Serolgico
IFI-IgM
Elisa-IgM
Elisa-recombinante
Clnico
Diagnstico
Dias
Fonte: OPAS (2007).
Fase aguda
Mtodos parasitolgicos diretos
O exame parasitolgico o mais indicado nesta fase. definido pela presena de parasitos circulantes, demonstrveis no exame direto do sangue perifrico. Incluem:
pesquisa a fresco de tripanossomatdeos execuo rpida e simples, sendo mais
sensvel que o esfregao corado. A situao ideal a realizao da coleta com paciente febril e dentro de 30 dias do incio de sintomas;
mtodos de concentrao de rpida execuo e baixo custo, so eles: Strout,
micro-hematcrito e creme leucocitrio. Recomendados como primeira escolha de
diagnstico para casos sintomticos com mais de 30 dias de evoluo, devido ao
declnio da parasitemia com o decorrer do tempo. As amostras de sangue devem ser
examinadas dentro de 24 horas, devido possvel lise dos parasitos;
lmina corada de gota espessa ou de esfregao possui menor sensibilidade que os
mtodos anteriores, sendo realizado prioritariamente na regio da Amaznia Legal,
em virtude da facilidade de sua utilizao em concomitncia com o diagnstico da
malria. Em casos de elevada parasitemia, como na fase aguda da doena, na transmisso transfusional e em pessoas com comprometimento imunolgico, pode ser
um achado casual no exame de esfregao para contagem diferencial de leuccitos.
485
Doena de Chagas
Recomenda-se a realizao simultnea de diferentes exames parasitolgicos

diretos. Quando os resultados do exame a fresco e de concentrao forem
negativos na primeira coleta, devem ser realizadas novas coletas at a confirmao
do caso e/ou desaparecimento dos sintomas da fase aguda, ou confirmao de
outra hiptese diagnstica.
Mtodos sorolgicos
Constituem-se em mtodos indiretos, no sendo os mais indicados para o diagnstico
de fase aguda. Podem ser realizados quando os exames parasitolgicos forem negativos
e a suspeita clnica persistir. Tm utilidade complementar e devem sempre ser colhidos
em casos suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratrio Central de Sade
Pblica (Lacen). As metodologias utilizadas so a hemaglutinao indireta (HAI), a imunofluorescncia indireta (IFI) e o mtodo imunoenzimtico (ELISA). A reao de fixao
de complemento (reao de Machado-Guerreiro) no mais utilizada pelos laboratrios da
rede do Sistema nico de Sade (SUS).
As tcnicas sorolgicas que podem ser utilizadas para confirmao de DCA so as que
se seguem.
Deteco de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG para confirmao, so necessrias duas coletas com intervalo mnimo de 21 dias entre uma e outra, sendo
preferencialmente de execuo pareada (incluso da 1 e da 2 amostras no mesmo
ensaio para efeitos comparativos).
Deteco de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM tcnica complexa, e pode
apresentar resultados falso-positivos em vrias doenas febris. Para realiz-la, o paciente deve apresentar alteraes clnicas compatveis com DCA e histria epidemiolgica sugestiva. mais adequada na fase aguda tardia, quando as repeties dos
exames de pesquisa direta apresentarem resultados negativos.
Fase crnica
Nessa fase, o diagnstico essencialmente sorolgico e deve ser realizado utilizandose um teste com elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade: HAI,
IFI e ELISA. A confirmao do caso ocorre quando pelo menos dois testes (distintos) so
reagentes, sendo o ELISA, preferencialmente, um destes.
Devido parasitemia pouco evidente nesta fase, os mtodos parasitolgicos convencionais possuem baixa sensibilidade. Os mtodos parasitolgicos indiretos (hemocultura e xenodiagnstico) podem ser usados em situaes especficas, tais como em
caso de resultados sorolgicos inconclusivos ou para verificao de efeito teraputico
de frmacos tripanocidas.
Outras tcnicas sorolgicas, como a prova de quimioluminescncia para o diagnstico
da doena de Chagas, tm se mostrado promissoras. Entretanto, ainda no foi validada pelo
Laboratrio de Referncia Nacional do Ministrio da Sade, e por isso no recomendada
para o diagnstico da doena de Chagas.
486
A confirmao laboratorial de um caso de doena de Chagas na fase crnica ocorre

quando h positividade em dois testes sorolgicos de princpios distintos ou com
diferentes preparaes antignicas, sendo preferencialmente um destes o ELISA.
Mtodos parasitolgicos indiretos
Xenodiagnstico consiste na alimentao de ninfas do triatomneo livre de infeco, com sangue do paciente suspeito. Existem duas formas: natural ou direto (o
vetor pica diretamente o paciente) e artificial ou indireto (o vetor alimentado com
sangue da pessoa sob investigao por meio de membranas apropriadas). A tcnica
artificial, que tem sensibilidade semelhante natural, deve ser utilizada sempre que
possvel, pois mais confortvel s pessoas, evita reaes alrgicas decorrentes da
picada do triatomneo, alm de permitir a repetio do teste com maior facilidade.
Cultura para T. cruzi mtodo que se baseia no cultivo de amostras clnicas (sangue, lquor, entre outras) em meio de cultura para identificao do T. cruzi.
Diagnstico molecular
Reao em cadeia da polimerase (PCR) tcnica de uso restrito e realizada por
centros de pesquisa, devido ausncia de protocolos definidos e procedimentos
operacionais padronizados, assim como de kits comerciais para uso na rotina da
vigilncia. Desta forma, a PCR no pode ser considerada um mtodo de diagnstico
isolado para confirmao ou descarte de caso de doena de Chagas aguda ou crnica.
Exames complementares gerais
Para a verificao do estado geral das pessoas com DCA, proposta uma relao de
exames laboratoriais complementares:
hemograma completo com plaquetas;
urinlise (EAS);
provas de funo heptica;
radiografia de trax;
eletrocardiografia convencional;
provas de coagulao (TTPA);
endoscopia digestiva alta;
ecodopplercardiografia;
exame do lquor.
Ressalta-se que o incio do tratamento etiolgico independe da realizao de tais exames
inespecficos. O detalhamento encontra-se no Consenso Brasileiro de Doena de Chagas (2005).
Diagnstico no recm-nascido
O exame parasitolgico do recm-nascido de me sororreagente deve ser realizado
prioritariamente nos 10 primeiros dias de vida. Se o resultado for positivo, a criana ser
submetida imediatamente ao tratamento especfico.
487
Doena de Chagas
No caso de recm-nascidos com exame microscpico direto negativo e com alteraes

clnicas compatveis com a doena, tambm indicado o tratamento especfico. Os casos de
recm-nascidos com exame parasitolgico negativo e sem sintomatologia compatvel com
DCA devem retornar aos 9 meses, para realizarem dois testes sorolgicos para pesquisa
de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG. Antes desse perodo, o resultado poder sofrer
interferncia da imunidade passiva. Se ambas as sorologias forem negativas, descarta-se a
possibilidade de transmisso vertical; caso haja discordncia entre os resultados dos testes,
um terceiro teste de princpio diferente deve ser realizado, tal como preconizado para o
diagnstico da fase crnica.
Em casos nos quais a me tiver diagnstico de DCA ou com coinfeco T. cruzi+HIV,
recomenda-se a pesquisa do parasito at 2 meses aps o nascimento (exames parasitolgicos diretos, xenodiagnstico indireto/artificial e hemocultura).
Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malria, dengue, febre tifoide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda,
infeco por coxsakievrus, sepse e doenas autoimunes. Tambm doenas que podem cursar com eventos ctero-hemorrgicos, como leptospirose, dengue, febre amarela e outras
arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira, hantaviroses e rickettsioses.
Tratamento
O benznidazol o frmaco de escolha disponvel. O nifurtimox pode ser utilizado
como alternativa em casos de intolerncia ou que no respondam ao tratamento com benznidazol. O tratamento especfico eficaz na maioria dos casos agudos (>60%) e congnitos
(>95%), e em 50 a 60% em casos crnicos recentes.
O tratamento etiolgico tem como objetivos curar a infeco, prevenir leses orgnicas ou sua evoluo e diminuir a possibilidade de transmisso de T. cruzi.
indicado tambm para pacientes na fase crnica, na forma indeterminada, especialmente em crianas e adultos jovens. Em virtude da toxicidade dos frmacos disponveis, no
recomendado o tratamento durante a gestao, a menos que se trate de caso agudo e grave.
Os esquemas teraputicos referentes ao benznidazol, assim como a indicao de nifurtimox como terapia alternativa, encontram-se no Consenso Brasileiro de Doena de
Chagas (2005).
O tratamento dos casos leves, sem complicaes, e das formas indeterminadas pode
ser feito em unidade ambulatorial (unidade bsica de sade, unidade de sade da famlia,
centros de sade), por mdico generalista que conhea as particularidades do medicamento
e da doena de Chagas, sendo referenciados para unidades de sade de maior complexidade
os casos que apresentam complicaes, como cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerncia ou reaes adversas ao benznidazol (dermopatia grave, neuropatia, leses
em mucosa, hipoplasia medular).
488
A dispensao do benznidazol feita pelo Ministrio da Sade, mediante solicitao

no Sistema de Informao de Insumos Estratgicos (SIES), e o nifurtimox dispensado pelo
Grupo Tcnico de Doena de Chagas da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio
da Sade. A solicitao deve ser realizada por intermdio do e-mail chagas@saude.gov.br.
Tratamento de suporte
O afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas, bem como a recomendao de dieta especfica, ficam a critrio mdico, com especial ateno aos casos
com comprometimento cardaco para os quais as restries hdrica e sdica estaro indicadas. O uso de bebidas alcolicas proibido durante o tratamento, pelo efeito antabuse
proporcionado pela interao do lcool com o benznidazol. A internao hospitalar indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros
hemorrgicos e meningoencefalite.
Seguimento clnico
Recomenda-se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em Doena de
Chagas (2005), para a verificao de cura e o acompanhamento em longo prazo do caso tratado.
Critrios de cura
No existem critrios clnicos que possibilitem definir com exatido a cura de pacientes com DCA.
Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica. Recomenda-se realizar exames sorolgicos convencionais (IgG) anualmente, por 5 anos, devendo-se encerrar
a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes.
possvel utilizar a PCR para o controle da parasitemia ps-tratamento, por ser mais
exequvel que os mtodos parasitolgicos de enriquecimento.
O controle clnico evolutivo de alteraes cardacas e digestivas recomendado para
orientao ao paciente sobre a evoluo de sua doena.
Devido ao ciclo silvestre da doena ocorrer somente no continente americano, sua distribuio espacial se limita a ele primariamente. Entretanto, pases no endmicos possuem
casos por outros mecanismos de transmisso.
No Brasil, a epidemiologia da doena de Chagas foi alterada devido s aes de controle, de mudanas ambientais, econmicas e sociais, alm da maior concentrao da populao em reas urbanas ocorrida nas ltimas dcadas no pas. A associao dessas aes
culminou com a Certificao da Interrupo da Transmisso da Doena de Chagas pelo
principal vetor domiciliado, o T. infestans, concedida em 2006 pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS).
O ltimo inqurito nacional, realizado em aproximadamente 105.000 crianas menores
de 5 anos no perodo de 2001 a 2008, demonstrou uma prevalncia de 0,03% (32 casos).
Destes, 20 (0,02%) com positividade materna concomitante (sugerindo a transmisso
489
Doena de Chagas
congnita) e 11 (0,01%) com positividade apenas na criana, indicando provvel transmisso

vetorial. Os resultados desse trabalho apontam a inexistncia de transmisso de doena de
Chagas por via vetorial domiciliar sustentada no Brasil.
Entretanto, o risco de transmisso vetorial da doena de Chagas persiste em funo:
da existncia de espcies de triatomneos autctones com elevado potencial de
colonizao;
da presena de reservatrios de T. cruzi e da aproximao cada vez mais frequente
das populaes humanas a esses ambientes;
da persistncia de focos residuais de T. infestans, ainda existentes em alguns municpios dos estados da Bahia e do Rio Grande do Sul.
Soma-se a esse quadro a ocorrncia de casos e surtos por transmisso oral, vetorial
domiciliar sem colonizao e vetorial extradomiciliar, principalmente na Amaznia Legal.
Entre o perodo de 2008 e 2012, foram registrados casos confirmados de DCA na maioria
dos estados brasileiros Acre, Alagoas, Amap, Amazonas, Cear, Esprito Santo, Gois,
Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Par, Paran, Paraba, Piau, Rio de Janeiro,
Rio Grande do Sul, Rondnia, Sergipe e Tocantins , com uma mdia anual de 168 casos.
Entretanto, a maior distribuio, cerca de 90%, concentra-se na regio Norte. Destes, o
estado do Par responsvel por 84% dos casos. Em relao s principais formas provveis
de transmisso ocorridas no pas, 64% foram por transmisso oral, 10% por transmisso
vetorial e em 13% no foi identificada a forma de transmisso.
Objetivos
Detectar precocemente casos de DCA, com vistas aplicao de medidas de preveno de ocorrncia de novos casos.
Proceder investigao epidemiolgica de todos os casos agudos, visando identificar
a forma de transmisso e, consequentemente, adotar medidas adequadas de controle.
Monitorar a infeco por T.cruzi na populao humana, com inquritos sorolgicos
peridicos e estatsticas das testagens de bancos de sangue.
Monitorar o perfil de morbimortalidade.
Manter eliminada a transmisso vetorial por T. infestans e sob controle as outras
espcies importantes na transmisso humana da doena.
Incorporar aes de vigilncia sanitria, ambiental, de vetores e reservatrios de forma integrada com as aes de vigilncia epidemiolgica.
Definio de caso
Caso suspeito de doena de Chagas aguda
Pessoa com febre persistente (>7 dias) com uma ou mais das seguintes manifestaes
clnicas: edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficincia cardaca), manifestaes hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa, chagoma de inoculao, ou que:
490
- tenha tido contato direto com triatomneo ou suas excretas; ou

- tenha recebido sangue/hemocomponentes ou transplante de clulas/tecidos/rgos contaminados por T.cruzi; ou
- tenha ingerido alimento suspeito contaminado pelo T. cruzi; ou
- seja recm-nascido, de me infectada.
Caso confirmado de doena de Chagas aguda
Parasitolgico T. cruzi circulante no sangue perifrico identificado por meio de
exame parasitolgico direto.
Sorolgico caso suspeito com sorologia reagente com anticorpos da classe IgM
anti-T. cruzi por IFI; ou sorologia reagente com anticorpos da classe IgG anti-T.
cruzi por IFI, com alterao na concentrao de IgG de pelo menos 2 ttulos em um
intervalo mnimo de 21 dias em amostras preferencialmente pareadas; ou soroconverso por qualquer um dos mtodos (ELISA, HAI ou IFI).
A Figura 3 esquematiza o fluxo para confirmao e/ou descarte de casos de DCA pelo
critrio laboratorial.
Figura 3 Fluxograma para confirmar ou descartar casos suspeitos de doena de
Chagas aguda (DCA), segundo critrio laboratorial
Notificao de caso suspeito de DCA
Coleta de amostras de sangue perifrico - para testes

parasitolgicos e sorolgicos simultaneamente
Realizar
sorologiaa
Realizar exames
parasitgicos
Resultado
positivo
Resultado
negativo
Confirma
o caso
Repetir
o exame
Resultado
positivo
Confirma
o caso
Resultado
negativo
Deteco de IgM
Reagente
No
Confirma
o caso
Descarta
o casob
Deteco de IgG (coletar duas amostras

com intervalo mnimo de 21 dias)
Descarta o caso se os exames

sorolgicos tambm forem negativos
Soroconverso
ou aumento de
2 ou mais ttulos
Confirma
o caso
No reagente
ou reagente
sem aumento
de 2 ttulos
Descarta
o caso
A confirmao pelo critrio sorolgico deve ser avaliada criteriosamente levando em considerao o intervalo entre as datas de incio
de sintomas e coleta da amostra de sangue, alm de evidncias clnicas e epidemiolgicas.
b
Na deteco de IgM descartar o caso somente aps a avaliao da sorologia por IgG. Considerar sororreagente para IgM o ttulo
1:40 e para IgG 1:80.
a
491
Doena de Chagas
Os casos de DCA devem ser confirmados sempre por meio de diagnstico laboratorial. Apenas em situaes eventuais, pode-se adotar critrio clnico-epidemiolgico para
casos suspeitos com os exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no
reagentes, e que possuam vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA por critrio laboratorial, durante surto de DCA por transmisso oral.
Caso descartado de doena de Chagas aguda
Caso suspeito, com resultado dos exames laboratoriais negativos ou no reagentes, ou
que tiver outra doena com diagnstico. Em funo da pouca expresso clnica apresentada
em muitos casos na fase aguda e do longo e silencioso curso da enfermidade, o caso notificado pode ser descartado como caso crnico ou por reativao da doena.
Definio de caso segundo provveis formas de transmisso

Reservam-se para confirmao de casos de DCA particularidades segundo a provvel
forma de transmisso.
Caso confirmado de doena de Chagas por transmisso oral
Caso em que se excluram outras vias de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de
um alimento como fonte comum de transmisso e habitualmente a ocorrncia simultnea de
mais de um caso com vinculao epidemiolgica (procedncia, hbitos e elementos culturais).
Caso confirmado de doena de Chagas por transmisso vetorial
Caso em que se excluram outras vias de transmisso, e com evidncia clnica (sinal de
Romaa ou chagoma de inoculao) e/ou epidemiolgica da ocorrncia de triatomneos no
local de infeco. Normalmente observa-se a ocorrncia de caso isolado.
Caso confirmado de doena de Chagas por acidente laboratorial
Caso que teve contato com culturas de T. cruzi, exposio s fezes de triatomneos contaminadas ou sangue (de casos humanos ou de animais) contendo formas infectantes do parasito. Normalmente ocorre entre laboratoristas, profissionais de sade ou pesquisadores.
Caso confirmado de doena de Chagas por transmisso vertical
Recm-nascido de me com exame parasitolgico positivo ou sorolgico reagente
para T. cruzi e que apresente:
exame parasitolgico positivo a partir do nascimento; ou
exame sorolgico reagente a partir do 9 ms de nascimento (antes disso, os anticorpos maternos ainda podem estar presentes na criana) e sem evidncia de infeco
por outras formas de exposio ao T. cruzi.
Embora no sejam objeto da vigilncia, os pacientes portadores da forma crnica podem ser confirmados, considerando-se paciente sem quadro indicativo de doena febril nos
ltimos 60 dias e presena de um dos seguintes exames:
492
sorologia anti-T. cruzi (IgG) reagente por dois mtodos baseados em princpios distintos (ELISA, HAI ou IFI);
xenodiagnstico positivo para T. cruzi;
hemocultura positiva para T. cruzi em amostras de sangue e lquor; ou diagnstico
post mortem.
Em casos de reativao da doena de Chagas, que ocorre em situaes de imunodepresso, pode-se visualizar o parasito no sangue perifrico, lquor ou outros lquidos corporais. Assim, podem ser empregados mtodos parasitolgicos diretos para o diagnstico. A
negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de reativao da doena
de Chagas. As reaes sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade nesses casos,
justamente em funo da resposta imune comprometida. Ressalta-se que, com a reviso
da definio de caso para a vigilncia epidemiolgica de aids no Brasil, a partir de janeiro
de 2004, em todo o territrio nacional, a reativao da doena de Chagas (miocardite e/ou
meningoencefalite) passou a ser reconhecida oficialmente na lista de doenas indicativas
de aids para o SUS, tendo em vista as evidncias clnicas e epidemiolgicas da reativao
dessa condio em pacientes com aids (informao disponvel na publicao Critrios de
Definio de Casos de Aids em Adultos e Crianas (2004).
A Figura 4 esquematiza o fluxo para confirmao e/ou descarte de casos de DCC pelo
critrio laboratorial, ressaltando-se que no representa alvo para notificao compulsria
pelo Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica.
Notificao
A ocorrncia de casos suspeitos de DCA requer imediata notificao (at 24 horas
aps a suspeio). A notificao deve ser prontamente informada s autoridades de sade
por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e privados, via contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. O registro da
notificao deve ser feito por meio da Ficha de Investigao de Doena de Chagas Aguda do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Os surtos de doena de Chagas
aguda devero ser tambm notificados ao Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia
em Sade (CIEVS).
Investigao
Imediatamente aps a notificao de caso suspeito, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica com a Ficha de Investigao de Doena de Chagas Aguda. A finalidade adotar medidas de controle oportunamente e prevenir a ocorrncia de novos casos.
Todos os campos devem ser criteriosamente preenchidos, garantindo-se a qualidade e a
completitude dos dados. Alm das informaes contidas na Ficha de Investigao de Doena
de Chagas Aguda, no processo de investigao se faz necessria a busca de outras informaes
complementares, conforme descrito a seguir, para um adequado encerramento do caso.
493
Doena de Chagas
Figura 4 Fluxograma para confirmar ou descartar casos suspeitos de doena de

Chagas crnica, segundo critrio laboratorial
Identificao de caso suspeito de doena de
Chagas crnica (paciente assintomtico)
Coleta de sangue perifrico
Realizar duas sorologias IgG

por mtodos diagnsticos
distintos
Duas sorologias
IgG reagentes
Uma sorologia reagente

e outra no reagente
Duas sorologias
no reagentes
Descarta
o casoa
Confirma
o caso
Repetir
os 2 testes
Iniciar
tratamentoa
Duas sorologias
reagentes
Duas sorologias no
reagentes
Uma sorologia reagente

e outra no reagente
Confirma
o caso
Descarta
o caso
Inconclusivo
Iniciar
tratamentoa
a
O tratamento indicado seguindo-se as recomendaes do Consenso Brasileiro em Doena de Chagas (2005).
Identificao do caso
Preencher todos os campos da ficha, se o paciente atender aos critrios de definio de
caso suspeito de DCA.
Para confirmar a suspeita diagnstica deve-se registrar dados relativos aos critrios
de confirmao, fonte provvel de transmisso e gravidade do caso.
Para identificao do tipo e da rea de transmisso
- A transmisso vetorial tem maior possibilidade de ocorrer em casos isolados em
um local onde h registro de ocorrncia do vetor, seja atravs da vigilncia ambiental ou atravs de relato dos moradores. Geralmente, a transmisso ocorre no
local onde a pessoa reside ou dorme eventualmente.
494
- A transmisso oral geralmente est associada a surtos, mas tambm pode ocorrer em casos isolados. Convm realizar um recordatrio alimentar com o paciente,
para identificar a possibilidade de ingesto de algum alimento suspeito. Mediante
a identificao de um alimento suspeito, deve-se identificar sua procedncia, local
de preparao e de consumo. Geralmente, estes alimentos so preparados em locais
com higiene precria, prximos a reas de mata e sem telas de proteo nas janelas
e portas, ou at mesmo em rea aberta (embaixo de palmeiras, por exemplo).
necessrio listar todas as pessoas que possam ter ingerido o alimento suspeito.
- A transmisso vertical pode ser confirmada apenas se o caso suspeito for criana. Em
pessoas adultas, no possvel garantir que essa tenha sido a forma de transmisso.
- A transmisso transfusional s pode ter ocorrido se a pessoa recebeu sangue ou
algum outro hemocomponente em at 120 dias antes do incio dos sintomas.
- Devem ser realizadas aes no local provvel de infeco, de acordo com as formas de transmisso:
. Transmisso vetorial investigao entomolgica e de reservatrios, associadas a aes de vigilncia ambiental;
. Transmisso oral investigao entomolgica, de reservatrios e inspeo sanitria (foco na cadeia produtiva com base nas boas prticas de manipulao
dos alimentos);
. Transmisso vertical exames laboratoriais na me e familiares (incluindo
todos os filhos);
. Transfusional/transplante inspeo sanitria em servios de hemoterapia e
de transplante (hospitais ou hemocentros), comunicao e ao integrada com
a hemovigilncia;
. Transmisso por acidentes laboratoriais verificar utilizao apropriada de
equipamentos de proteo individual (EPI), comunicao de acidente de trabalho (CAT) vigilncia sade do trabalhador (quando aplicvel).
- Busca ativa de caso humano aps a identificao do possvel local de transmisso,
iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na localidade, tanto na fase
aguda quanto na crnica. No caso de suspeita de transmisso oral, aps a identificao
da(s) possvel(is) situao(es) em que o alimento foi consumido, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos que tenham ingerido o mesmo alimento suspeito.
- Captura e identificao de vetores e reservatrios equipe treinada em pesquisa de vetores deve ser deslocada para a rea de ocorrncia, para realizar investigao entomolgica e de reservatrios. Os espcimes coletados devem ser
enviados ao laboratrio de entomologia capacitado para identificao e verificao de infeco por T. cruzi. recomendado tambm o envio de espcimes para
o Laboratrio de Referncia Nacional para identificao de fonte alimentar.
- Logo aps a suspeita clnica de DCA, coletar material de todos os casos suspeitos
para o exame parasitolgico e sorolgico, de forma simultnea para evitar perda
495
Doena de Chagas
da oportunidade da coleta. da responsabilidade dos profissionais da vigilncia

epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar
ou mesmo proceder a essas coletas. No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e de outras atividades da
investigao, embora sejam imprescindveis para a confirmao de casos e para
nortear o encerramento das investigaes. Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas de coleta e os dias de aparecimento dos
sintomas, e a necessidade de amostras pareadas para exame sorolgico.
O caso dever ser encerrado em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso
dever obedecer os critrios estabelecidos em Definio de caso.
A vigilncia entomolgica para doena de Chagas deve ser implantada em todo o pas,
respaldada em dois pilares:
vigilncia passiva participao da populao na notificao de triatomneos.
vigilncia ativa realizada por equipes de entomologia do municpio ou do estado,
sem necessariamente estar baseada na prvia notificao pelo morador.
As estratgias adotadas devem ser adequadas realidade de cada local, sendo que a
vigilncia passiva com participao da populao prioritria e est indicada para a maioria dos cenrios. Por outro lado, a vigilncia ativa deve ser realizada obrigatoriamente nos
municpios com focos residuais de T. infestans. Para o xito da vigilncia passiva, essencial
que o servio de sade envolvido proporcione resposta rpida para 100% das notificaes
recebidas, mesmo naqueles casos em que o inseto encaminhado no seja um triatomneo. A
demora ou ausncia de retorno ao cidado pode rapidamente desestimular as notificaes
e assim diminuir a sensibilidade deste tipo de vigilncia.
Aps a interrupo da transmisso vetorial pelo T. infestans, ampliou-se a importncia
da transmisso de doena de Chagas por outros mecanismos, anteriormente considerados
inusitados. A transmisso de T. cruzi tem sido registrada com frequncia em reas anteriormente indenes para transmisso da doena de Chagas, como na Regio Amaznica. Em vrias regies brasileiras, tem-se observado alteraes ambientais que favorecem a adaptao de
vetores aos ambientes artificiais, estabelecendo novos espaos para o aparecimento da doena.
Dessa forma, tambm se tem observado a domiciliao de espcies secundrias, mesmo que em escala muito inferior ao observado anteriormente ao controle do T. infestans.
Por isso, necessrio manter em funcionamento a vigilncia entomolgica nos municpios,
com o objetivo de identificar oportunamente situaes que possam indicar risco de reintroduo de transmisso vetorial sustentada da doena de Chagas.
Recomenda-se o controle de populaes de triatomneos por meio da utilizao de
inseticidas piretroides aplicados no intra e peridomiclio apenas em situaes especficas.
A indicao de borrifao deve considerar a espcie triatomnica encontrada nas pesquisas
496
entomolgicas no intra e/ou peridomiclio da unidade domiciliar, bem como seu comportamento e nvel de domiciliao (Anexos A, B e C). No caso da indicao da borrifao,
convm realiz-la nas paredes internas e externas do domiclio, alm dos abrigos de animais
ou anexos, quando possurem superfcies de proteo (paredes) e cobertura superior (teto).

A preveno da enfermidade est intimamente relacionada forma de transmisso.
Para transmisso vetorial, imprescindvel instituir prticas de manejo sustentvel do
ambiente, higiene e medidas corretivas em locais com infestao e melhoria nas condies
de moradia. Assim, deve-se orientar a populao para:
manter quintais limpos, evitando acmulo de materiais, e manter criaes de animais afastadas da residncia;
no confeccionar coberturas para as casas com folhas de palmeira;
vedar frestas e rachaduras nas paredes e usar telas em portas e janelas;
adotar medidas de proteo individual, como uso de repelentes e roupas de mangas longas
durante a realizao de atividades noturnas, bem como o uso de mosquiteiros ao dormir.
Quando o morador encontrar triatomneos no domiclio:
no esmagar, apertar, bater ou danificar o inseto;
proteger a mo com luva ou saco plstico;
os insetos devero ser acondicionados em recipientes plsticos, com tampa de rosca
para evitar a fuga, preferencialmente vivos;
amostras coletadas em diferentes ambientes (quarto, sala, cozinha, anexo ou silvestre)
devero ser acondicionadas, separadamente, em frascos rotulados, com as seguintes
informaes: data e nome do responsvel pela coleta, local de captura e endereo.
Em relao transmisso oral, as principais medidas esto listadas a seguir.
Intensificar aes de vigilncia sanitria e inspeo, em todas as etapas da cadeia de
produo de alimentos suscetveis contaminao, com especial ateno ao local de
manipulao de alimentos.
Instalar a fonte de iluminao distante dos equipamentos de processamento do alimento para evitar a contaminao acidental por vetores atrados pela luz.
Realizar aes de capacitao para manipuladores de alimentos e de profissionais de
informao, educao e comunicaco.
Resfriamento ou congelamento de alimentos no previne a transmisso oral por T.
cruzi, mas a coco acima de 45C, a pasteurizao e a liofilizao, sim.
Na transmisso vertical, o que de certo modo uma situao particular de preveno
secundria, a gestante deve adotar as medidas para prevenir a infeco por outras formas
de transmisso. Em casos de gestante sabidamente infectada, instituir o tratamento ao recm-nascido/criana imediatamente aps a confirmao do diagnstico, para aumentar a
chance de cura.
Em gestantes que residiram em regies endmicas ou apresentam suspeita epidemiolgica de infeco chagsica, importante a confirmao da infeco durante a gestao e
497
Doena de Chagas
o monitoramento, no s da me, como tambm do recm-nascido. Deve ser dada especial

ateno quelas com coinfeco e com suspeita de DCA, quando o ndice de transmisso
muito mais elevado. Em nutrizes com diagnstico de DCA, no se deve oferecer amamentao no peito, em virtude da elevada parasitemia durante a fase aguda. No caso de coinfeco T.
cruzi-HIV, o risco de parasitemia elevada deve tambm ser considerado e monitorado, sendo
recomendado, ademais, no oferecer amamentao em funo das indicaes do Programa
DST/aids e hepatites virais para nutrizes portadoras de infeco por HIV. J em nutrizes portadoras da fase crnica de DCC, no se recomenda a suspenso da amamentao, exceto nos
casos em que se verifica sangramento por fissura mamria, promovendo o contato do sangue
materno infectado com a mucosa oral do lactente. A transmisso transfusional est controlada devido s efetivas polticas de segurana do sangue. Quando houver sinalizao deste tipo
de transmisso durante a investigao, fundamental identificar e informar ao servio de
hemoterapia e hemovigilncia a chance de possvel liberao de sangue/hemocomponentes
contaminados, para rastreamento e localizao de possveis novos casos.
Outro componente importante para preveno da doena a educao em sade, fundamentada em trs eixos: aes de comunicao em sade, mobilizao social e educao
permanente, que devem ser conduzidas sempre em consonncia com as polticas vigentes.
fundamental a divulgao das informaes sobre doena de Chagas dirigidas populao em geral, e, em particular, aos formadores de opinio, aos profissionais de sade e
s pessoas atingidas pela doena (e s de sua convivncia). Essas aes devem ser realizadas
de forma integrada mobilizao social.
Os agentes comunitrios de sade possuem papel fundamental na mobilizao e
orientao populao e no envolvimento das UBS no processo de vigilncia e controle da
doena, integrando sua atuao dos agentes de endemias. Devem ser apresentados mostrurios com o ciclo de vida dos triatomneos e exemplares das espcies predominantes no
municpio, alm de materiais educativos a serem utilizados durante as visitas pelos agentes.
Deve ser estabelecido o fluxo para encaminhamento de insetos suspeitos e as formas de
preenchimento de fichas de notificao de insetos.
Assim, as equipes responsveis pela Ateno Bsica no municpio devem realizar aes
de educao, treinamentos, capacitaes e atualizaes dos profissionais das reas de sade
e de educao para implementao das aes de vigilncia e controle da doena de Chagas.
importante o envolvimento das secretarias municipais de educao e supervisores
pedaggicos, para o estabelecimento das estratgias de envolvimento, na rede de ensino
fundamental, do tema doena de Chagas para escolares residentes em rea rural, visando
o repasse da orientao aos pais com vistas ao encaminhamento de insetos unidade de
servio de sade designada para o recebimento do inseto.
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500
Anexo A
Fluxograma de atendimento busca ativa positiva para
Triatoma infestans
Identificao de T. infestans na unidade domiciliar (UD) pela busca
ativa (equipe SES ou SMS) vivo ou morto; um ou mais exemplares;
positivo ou no para T. cruzi
Se encontrado apenas exemplar morto

durante a pesquisa ou se no forem
encontrados outros exemplares
Se encontrado
exemplar vivo durante
a pesquisa
Borrifar toda a UD
(intra e peri)
Borrifar toda a UD
(intra e peri)
Estender pesquisa para

toda a localidade por 3
anos consecutivos
Se nova
UD+:
reiniciar processo
Se todas as UDspor 3 anos
Reavaliar UD no 6o ms
subsequente
Se no for encontrado
novo exemplar
Se for encontrado novo

exemplar, reiniciar
processo
Considerar rea livre de T. infestans e

encerrar atividades
sugerida a utilizao de medidas de proteo das casas e individual, manejo ambiental e

orientaes sobre boas prticas no manejo de alimentos consumidos in natura, visando
preveno da doena de Chagas por transmisso oral.
501
Doena de Chagas
Anexo B
Fluxograma de atendimento busca ativa positiva para espcies
de triatomneos capturados tanto em ectopos silvestres como
artificiais, com constituio frequente de colnias domiciliares
Espcies capturadas tanto em ectopos silvestres como artificiais, com constituio
frequente de colnias domiciliares: Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma
maculata, Triatoma pseudomaculata, Triatoma rubrovaria, Triatoma sordida.
Identificao de triatomneos com potencial de colonizao pela busca ativa
(equipe SES ou SMS), independente da positividade para T. cruzi
Se encontrado pelo menos um exemplar adulto

vivo ou colnia, durante a pesquisa
Borrifar toda a unidade

domiciliar (UD)
(intra e peri)
Estender a pesquisa por um raio mnimo de 100

metros a partir da UD+
Nova UD+:
reinicar processo
Todas as UDs-
Reavaliar apenas as UD+ no

6o ms subsequente
Se no for encontrado novo

exemplar ou se for encontrado
exemplar morto
Se no for encontrado novo

exemplar vivo, reiniciar o
processo
Encerrar atividades
sugerida a utilizao de medidas de proteo das casas e individual, manejo ambiental e

orientaes sobre boas prticas no manejo de alimentos consumidos in natura, visando
preveno da doena de Chagas por transmisso oral.
502
Anexo C
Fluxograma de atendimento busca ativa positiva para
espcies de triatomneos capturadas em domiclios,
mas ainda predominantemente silvestres
Espcies capturadas em domiclios, mas ainda predominantemente silvestres: Triatoma tibiamaculata, Triatoma vitticeps, Panstrongylus geniculatus, Panstrongylus lutzi, Rhodnius domesticus, Rhodnius nasutus, Rhodnius neglectus, Rhodnius pictipes, Rhodnius robustus, e outras.
Identificao de triatomneos de espcies silvestres pela
busca ativa no intradomiclio (ID) (equipe SES ou SMS),
independente da positividade para T. cruzi
Se encontrado ovos
ou ninfas no ID,
durante a pesquisa
Se encontrados
apenas adultos
(invasores)
Borrifar toda a unidade

domiciliar (UD)
(intra e peri)
No borrifar
Comunicar Gerncia de Chagas do Ministrio

da Sade (61-3213.8550 / 3213.8118 ou
chagas@saude.gov.br)
sugerida a utilizao de medidas de proteo das casas e individual,

manejo ambiental e orientaes sobre boas prticas no manejo de
alimentos consumidos in natura, visando preveno da doena de
Chagas por transmisso oral.
503

CID 10: B55.1
Descrio
Doena infecciosa, no contagiosa, causada por protozorio, de transmisso vetorial,
que acomete pele e mucosas.
Sinonmia
lcera de Bauru, nariz de tapir, boto do Oriente.
Agente etiolgico
Protozorio do gnero Leishmania. No Brasil, foram identicadas 7 espcies, sendo 6
do subgnero Viannia e uma do subgnero Leishmania. As 3 principais espcies so:
Leishmania (Leishmania) amazonensis;
Leishmania (Viannia) guyanensi;
Leishmania (Viannia) braziliensis.
Reservatrios
Infeces por leishmanias que causam a leishmaniose tegumentar americana (LTA)
foram descritas em vrias espcies de animais silvestres (roedores, masurpiais, edentados e
candeos silvestres), sinantrpicos (roedores) e domsticos (candeos, feldeos e equdeos).
Com relao a esses ltimos, seu papel na manuteno do parasito no meio ambiente ainda
no foi esclarecido.
Vetores
Os vetores da LTA so insetos denominados ebotomneos, pertencentes ordem
Diptera, famlia Psychodidae, subfamlia Phlebotominae, gnero Lutzomyia, conhecidos
popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros, dependendo da localizao geogrca.
No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so L. whitmani, L.
intermedia, L. umbratilis, L. wellcomei, L. flaviscutellata e L. migonei.
Modo de transmisso
Picada de fmeas de ebotomneos infectadas. No h transmisso de pessoa a pessoa.
Perodo de incubao
No homem, em mdia de 2 meses, podendo apresentar perodos mais curtos (duas
semanas) e mais longos (2 anos).
504
A infeco e a doena no conferem imunidade ao paciente.
Manifestaes clnicas
Classicamente, a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa (ou mucocutnea), que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas, descritas no Atlas da Leishmaniose Tegumentar Americana (2006) e no Manual de
Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007). A forma cutnea caracteriza-se
por apresentar leses indolores, com formato arredondado ou ovalado, apresentando base
eritematosa, infiltrada e de consistncia firme, bordas bem delimitadas e elevadas, fundo
avermelhado e com granulaes grosseiras. J a forma mucosa caracteriza-se pela presena
de leses destrutivas localizadas na mucosa, em geral nas vias areas superiores.
Complicaes
Complicaes por intercorrncia na evoluo da doena, podem surgir intercorrncias que exijam cuidados.
Infeco secundria das lceras:
- leso em mucosa nasal, que pode levar rinite purulenta e a complicaes, como
sinusite at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe. A complicao com broncopneumonia a principal responsvel por bitos, nos casos
de forma mucosa;
- leso extensa no centro da face, que pode levar trombose de seio cavernoso.
Leses na boca e faringe podem causar sialorreia e diculdade na deglutio, levando desnutrio.
Em leses avanadas da laringe, pode haver perda da voz e obstruo da passagem
do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traqueostomia de urgncia.
Leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, perda
do olho.
Miase pode surgir como complicao de lceras.
Meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma lcera da
face para a base do crnio.
Diagnstico
O diagnstico laboratorial constitui-se fundamentalmente pelos exames:
parasitolgico pesquisa de amastigotas em esfregao da leso ou imprint de fragmentos de tecido do paciente;
imunolgicos intradermorreao de Montenegro (IDRM) ou sorologia por imunofluorescncia (IFI) ou ensaio imunoenzimtico (ELISA);
molecular reao em cadeia da polimerase (PCR).
505
Recomenda-se a conrmao do diagnstico por mtodo parasitolgico, antes do incio do tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica fora do habitual e/ou
m resposta a tratamento anterior.
Para mais informaes, consultar Atlas da Leishmaniose Tegumentar Americana (2006).
Leishmaniose cutnea realizar diagnstico diferencial com slis, hansenase,
tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma, granuloma
facial de linha mdia, sarcoidose, lpus eritematoso discoide, psorase, inltrado
linfoctico de Jessner, vasculites, lceras de estase venosa, lceras decorrentes da
anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo,
outros tumores.
Leishmaniose mucosa o diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, linfomas, rinoma, rinosporidiose, entomoftoromicose, hansenase virchowiana, slis terciria, perfurao
septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alrgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outras doenas mais raras.
Coinfeco Leishmania-HIV
As propostas para atender s necessidades do servio na implantao das aes de vigilncia e controle em pacientes coinfectados Leishmania-HIV no Brasil esto descritas no
Manual de Recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento de pacientes
com a coinfeco Leishmania-HIV (2011).
A LTA pode modicar a progresso da doena pelo HIV e a imunodepresso causada por
esse vrus facilita a progresso da LTA. No h um perfil clnico definido associado coinfeco em pacientes portadores de HIV. Achados no usuais podem ser observados nos pacientes
coinfectados, como, por exemplo, o encontro de Leishmania spp. em pele ntegra, e sobrepondo
leso de sarcoma de Kaposi, ou em leses de Herpes simplex e Herpes-zster. Pode, ainda, haver
acometimento do trato gastrointestinal e do trato respiratrio para a coinfeco Leishmania-HIV.
Recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LTA, independentemente da idade. Ressalta-se a importncia de obter o resultado da sorologia para
HIV o mais rapidamente possvel, para orientar a conduta clnica especca.
Condies em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para LTA
Qualquer tipo de leso cutnea ou mucosa com mais de duas semanas de evoluo, em
pacientes expostos rea de transmisso de LTA, em qualquer poca da vida.
Tratamento
A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente, com exceo dos pacientes
coinfectados com HIV e gestantes. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo
antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha so a anfotericina B e o isotionato
506
de pentamidina, conforme descrito no Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar

Americana (2007) e no Manual de recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento de pacientes com a coinfeco Leishmania-HIV (2011).
Recomendaes
recomendvel o repouso fsico relativo e a abstinncia de bebidas alcolicas durante
o perodo de tratamento, devido s possveis alteraes hepticas.
Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,
hepatopatias ou doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrco duas vezes por semana, hemograma e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (ureia e creatinina),
pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina).
Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da
dose ou suspenso da droga, bem como a indicao de teraputica alternativa.
Tratamento para crianas

Emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de pacientes adultos.
Os esquemas teraputicos e acompanhamento das formas cutnea localizada ou disseminada, mucosa e difusa da LTA esto descritas no Quadro 1.
Quadro 1 Tratamento e acompanhamento das formas cutnea localizada ou
disseminada, mucosa e difusa da leishmaniose tegumentar americana
Droga
Dose
Via
Durao
Monitoramento
durante tratamento
Acompanhamento
aps tratamento
1 Escolha
Antimoniato
N-metil
glucamina
Cutnea localizada ou
disseminada: 15mg/kg/dia (10 20mg Sb+5/kg/dia)
Mucosa: 20mg/Sb+5/kg/dia
Difusa: 20mg/Sb+5/kg/dia
Endovenosa ou
intramuscular
Cutnea localizada
ou disseminada:
20 dias
Mucosa: 30 dias
Difusa: 20 dias
<50 anos: semanal

50 anos:
acompanhamento
eletrocardiografico
duas vezes por semana.
Demais exames
semanalmente
Mensal, por 3 meses.

No havendo resposta
satisfatria, deve-se
utilizar as drogas
alternativas
Alternativas
1mg/kg/dia diariamente ou em
dias alternados (dose mxima
diria de 50mg)
Deve ser administrada at atingir Endovenosa
as seguintes doses totais:
Forma cutnea: 1 a 1,5g
Forma mucosa: 2,5 a 3g
Doses aplicadas
em perodos
variveis; depende
da tolerncia
Dirio
Anfotericina B
lipossomala
1 a 4mg/kg/dia
Endovenosa
Diariamente, at
completar 1 a
1,5g de dose total
Isotionato de
pentamidina
4mg/kg/dia, em dias alternados
Endovenosa ou
intramuscular
3 a 10 aplicaesb
Desoxicolato de
anfotericina B
Mensal, por 3 meses
Duas vezes por semana
a
Esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da leishmaniose visceral (LV), mas no existe registro para uso na leishmaniose tegumentar americana (LTA), sendo considerada uma droga off label para essa indicao, pois ainda no h eccia comprovada por meio de ensaios clnicos controlados que possam respaldar o seu
uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do mdico que o prescreve. A recomendao est baseada em experincias relatadas na literatura
que permitem indicar o uso da anfotericina B lipossomal para LTA, nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
b
Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e 10 aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis ou L. (L.) amazonensis.
507
Esquemas teraputicos para indivduos portadores de coinfeco Leishmania-HIV esto descritos nos Quadros 2 e 3.
Quadro 2 Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada ou
disseminada da leishmaniose tegumentar americana em pacientes com a coinfeco
Leishmania-HIV
Droga
Dose
Via
Durao
Monitoramento
durante tratamento
Acompanhamento
aps tratamento
1 Escolha
Desoxicolato de
anfotericina B
1mg/kg/dia (dose
mxima diria de
50mg)
Endovenosa
Doses aplicadas em perodo

varivel; depende da tolerncia
Dose total acumulada de pelo
menos 1,5g
Dirio
Mensal, por 3 meses
Alternativas
Antimoniato
N-metil
glucamina
15mg/kg/dia
Endovenosa ou
intramuscular
20 dias
Isotionato de
pentamidina
4mg/kg/dia, em dias
alternados
Intramuscular
ou endovenosa
3 a 10 aplicaesa
4mg/kg/dia
Endovenosa
Diariamente at completar 1 a
1,5g de dose total
Anfotericina B
lipossomalb
Semanal
Semanal
(duas vezes)
Mensal, por 3 meses
Dirio
Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e 10 aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis
ou L. (L.) amazonensis.
b
Esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da leishmaniose visceral (LV),
mas no existe registro para uso na leishmaniose tegumentar americana (LTA), sendo considerada uma droga off label para essa indicao, pois ainda no h eccia comprovada por meio de ensaios clnicos controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso
off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do mdico que o prescreve. A recomendao est baseada
em experincias relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina B lipossomal para LTA, nos casos em que todas as
demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
a
Quadro 3 Tratamento e acompanhamento da forma mucosa ou cutneo-mucosa da

leishmaniose tegumentar americana em pacientes com a coinfeco Leishmania-HIV
Droga
Dose
Via
Durao
Monitoramento
durante tratamento
Acompanhamento
aps tratamento
1 Escolha
Desoxicolato de
anfotericina B
1mg/kg/dia
(dose mxima
diria de 50mg)
Endovenosa
Doses aplicadas em perodo

varivel, dependendo da
tolerncia
Dirio
Mensal, por 6 meses
Semanal
Mensal, por 6 meses
Dirio
Mensal, por 3 meses
Dose total acumulada de 1 a 1,5g

Alternativas
Antimoniato
N-metil
glucamina
20mg/kg/dia de
Sb+5
Endovenosa ou
intramuscular
30 dias
Isotionato de
pentamidina
4mg/kg/dia, em
dias alternados
Intramuscular
ou endovenosa
10 aplicaes
1 a 4mg/kg/dia
Endovenosa
3g de dose total
Anfotericina B
lipossomalb
10 aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis.

Esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da leishmaniose visceral (LV),
mas no existe registro para uso na leishmaniose tegumentar americana (LTA), sendo considerada uma droga off label para essa indicao, pois ainda no h eccia comprovada por meio de ensaios clnicos controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso
off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do mdico que o prescreve. A recomendao est baseada
em experincias relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina B lipossomal para LTA, nos casos em que todas as
demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
a
508
Seguimento ps-tratamento
Os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clnico e laboratorial para
avaliao da resposta e, tambm, para a deteco de possvel recidiva aps terapia inicial
bem-sucedida.
LTA e outros patgenos

Pode ocorrer associao de LTA com outras doenas, tais como: esquistossomose mansnica, hansenase, tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, paracoccidiodomicose, malria
e cromoblastomicose, entre outras. Nesses casos, em doenas cujo tratamento for com dose
nica ou poucas doses, como esquistossomose mansnica e malria, pode-se tratar, inicialmente, essas doenas com as drogas indicadas e, posteriormente, comear o tratamento para
LTA com antimoniais pentavalentes em suas doses habituais, ou ento administrar anfotericina B em esquema padronizado. As outras doenas devem ser tratadas com seus respectivos
esquemas teraputicos, associando-se a anfotericina B na sua dose habitual.
Critrios de cura
O critrio de cura clnico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses.
Entretanto, para ns de encerramento do caso no Sistema de Informao de Agravos de
Noticao (Sinan), no necessrio aguardar o trmino do acompanhamento.
Os critrios de cura para pacientes acometidos pela forma cutnea so definidos pela
epitelizao das leses ulceradas, com regresso total da infiltrao e do eritema, at 3 meses
aps a concluso do esquema teraputico. Entretanto, nos casos em que no se cumpriram
os critrios supracitados, sugere-se o prolongamento da observao at se completarem 6
meses. J o critrio de cura para os acometidos pela forma mucosa definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at 6 meses aps a
concluso do esquema teraputico. Tais critrios, bem como o acompanhamento regular,
esto descritos no Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
Situaes que podem ser observadas

Devido a diversos fatores, como, por exemplo, a dificuldade de acesso s unidades de sade, o tratamento da LTA muitas vezes descontinuado. Esta descontinuidade interfere diretamente na eficcia teraputica. Neste sentido, alguns conceitos e condutas necessitam ser conhecidos pelos profissionais de sade que manejam os pacientes de LTA, conforme descrito a seguir.
Tratamento regular
Forma cutnea caso que utilizou de 10 a 20mg Sb+5/kg/dia de antimoniato de
N-metil glucamina entre 20 e 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas
entre as doses.
Forma mucosa caso que utilizou 20mg Sb+5/dia de antimoniato de N-metil glucamina entre 30 e 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
509
Tratamento irregular
Forma cutnea e mucosa caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou para o qual tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre
as doses.
Falha teraputica caso que recebeu 2 esquemas teraputicos regulares sem apresentar remisso clnica.
Recidiva reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do corpo, no
perodo de at 1 ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco,
considerando-se a histria da doena atual e a realidade epidemiolgica de transmisso do agravo, bem como os possveis deslocamentos do paciente.
Abandono caso em que no houve constatao da cura clnica e que no compareceu, unidade de sade, at 30 dias aps o 3o agendamento para avaliao. O 3o
agendamento refere-se ao 3o ms aps o trmino do esquema teraputico.
Conduta frente s situaes que podem ser observadas
Tratamento regular paciente que comparece mensalmente consulta, durante 3
meses aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta
por cura clnica no transcorrer desse perodo ou ser iniciado o retratamento, caso
tenha ocorrido reativao da leso.
Tratamento irregular caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses
prescritas, iniciar, de imediato, o esquema teraputico completo, a no ser que se
apresente clinicamente curado. Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das
doses preconizadas, observam-se as seguintes condutas:
- cura clnica;
- melhora clnica aps 3 meses de observao, reavaliar para alta, ou reiniciar o
esquema teraputico completo;
- sem melhora clnica reiniciar, de imediato, o esquema teraputico.
Abandono incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser
que o indivduo se apresente clinicamente curado.
Orientaes dirigidas para o diagnstico
precoce e o tratamento adequado dos casos humanos
As aes voltadas para o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos casos de
LTA so de responsabilidade das Secretarias Municipais de Sade (SMS), com o apoio das
Secretarias Estaduais de Sade (SES) e do Ministrio da Sade. Para tanto, faz-se necessrio
organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompanhar e, quando indicado,
encaminhar os pacientes com suspeita de LTA para as unidades de referncia ambulatorial
ou hospitalar. Sendo assim, devem-se oferecer as condies para a realizao do diagnstico e tratamento precoces, bem como estabelecer o uxo de referncia e contrarreferncia.
O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontnea
nas unidades de sade, busca ativa de casos em reas de transmisso, quando indicado pela
vigilncia epidemiolgica ou pela equipe de sade da famlia, ou ainda nas reas de risco
onde for difcil o acesso da populao s unidades de sade.
510
Para estruturao e organizao dos servios de diagnstico e tratamento, bem como

para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes com LTA, necessrio:
identicar as unidades de sade e os prossionais que assistiro os pacientes. Recomenda-se a indicao de, pelo menos, um mdico, um enfermeiro e um auxiliar de
enfermagem em cada equipe;
denir o laboratrio e o prossional da mesma unidade de sade ou de referncia
que ir realizar, pelo menos, a leitura da IDRM e do exame parasitolgico;
capacitar os prossionais que iro compor a equipe multiprossional das unidades
bsicas e laboratoriais de sade ou das referncias, responsvel pelo diagnstico laboratorial e clnico e pelo tratamento;
sensibilizar os prossionais da rede para a suspeita clnica, envolvendo todas as equipes de sade da famlia;
suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para diagnstico e
tratamento;
estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as condies necessrias para o acompanhamento, visando reduo do abandono e das complicaes
causadas, principalmente devido aos efeitos da adversidade aos medicamentos;
estabelecer o uxo de referncia e contrarreferncia para o diagnstico clnico e laboratorial e para o tratamento;
implantar ou aprimorar o uxo de informao de interesse vigilncia e assistncia;
avaliar e divulgar regularmente as aes realizadas pelos servios, bem como a situao epidemiolgica da LTA;
proceder investigao de todos os pacientes com LTA que evoluram para bito,
preenchendo a cha de investigao padronizada, a m de apontar as causas provveis do bito. Essa cha encontra-se disponvel no Anexo K do Manual de Vigilncia
de Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
Nas ltimas dcadas, a LTA apresentou mudanas no seu comportamento. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em
contato com orestas, a LTA comeou a ocorrer em zonas rurais j praticamente desmatadas e em regies periurbanas.
Observa-se a coexistncia de um duplo perl epidemiolgico, expresso pela manuteno de casos oriundos dos focos antigos ou de reas prximas a eles, e pelo aparecimento
de surtos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econmicas, como
garimpos, expanso de fronteiras agrcolas e extrativismo, em condies ambientais altamente favorveis transmisso da doena.
No perodo de 1993 a 2012, a LTA apresentou mdia anual de 26.965 casos autctones
registrados e coeciente de deteco mdio de 15,7 casos/100.000 hab. Ao longo desse perodo, observou-se uma tendncia no crescimento da endemia, registrando-se os coecientes
mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 casos/
100.000 hab., respectivamente.
511
Ao se analisar a evoluo da LTA no Brasil, observa-se uma expanso geogrca, sendo

que, no incio da dcada de 1980, foram registrados casos autctones em 19 Unidades Federadas
e, no ano de 2003, foi conrmada autoctonia em todas as Unidades da Federao. A regio Norte vem contribuindo com o maior nmero de casos (cerca de 37,3% do total de casos registrados, no perodo) e com os coecientes mdios mais elevados (73,3 casos/100.000 hab.), seguida
das regies Centro-Oeste (35,4 casos/100.000 hab.) e Nordeste (18,8 casos/100.000 hab.).
A partir do indicador da densidade de casos, houve identificao, no perodo de 2009 a
2011, de 20 circuitos ativos de produo da doena de importncia epidemiolgica, os quais
foram responsveis por 48,5% do total de casos registrados em 2011, distribudos em 477
municpios do total de 1.792 que apresentaram casos em todo o pas.
Objetivos
Identicar e monitorar as unidades territoriais de relevncia epidemiolgica.
Investigar e caracterizar surtos.
Monitorar formas graves, com destruio de mucosa.
Identicar precocemente os casos autctones em reas consideradas no endmicas.
Reduzir o nmero de casos em reas de transmisso domiciliar.
Adotar medidas de controle pertinentes, aps investigao epidemiolgica, em reas
de transmisso domiciliar.
Monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
Definio de reas de transmisso

Alm dos indicadores usualmente j utilizados, foi proposta a utilizao de outros
indicadores, como:
indicadores epidemiolgicos (mdia de casos de LTA e densidade de casos por rea
n de casos de LTA por Km2 em um perodo de 3 anos);
indicadores de densidade demogrca (populao urbana e rural, sexo, faixa
etria, ocupao);
indicadores agropecurios (percentual de minifndio e latifndio, volume de extrao de madeira, rea de plantao de banana);
indicadores ambientais (ecossistema e vetor predominante).
Com esses indicadores, foram elaborados mapas temticos e analisadas as reas de
maior produo de casos, denindo-se unidades de agregao espacial, como segue.
Unidade territorial frao do territrio denida por critrios polticos e administrativos (territrio nacional, Unidades da Federao, municpios e bairros) e por critrios
operacionais (localidades, focos, polos e circuitos espaciais de produo de doenas),
sendo o nvel de organizao selecionado de acordo com o objetivo de viabilizar a
gesto territorial e as anlises dos processos que se concretizam no espao social.
Circuito rea extensa, com grande concentrao de casos em um perodo de 3
anos, constitudo por diversos polos, podendo superpor mais de um municpio ou
512
Unidade Federada. Os circuitos so decorrentes de processos sociais e ambientais,

por isso podem apresentar expanso ou retrao em funo das caractersticas de
seus determinantes.
Polo unidade espacial, caracterizada pela intensa densidade de casos, quando comparada a reas vizinhas; apresenta limites frequentemente pouco denidos. uma unidade
de anlise dinmica, na qual seus limites e intensidade de transmisso apresentam grande variao. Do ponto de vista epidemiolgico, um polo sinaliza uma rea de transmisso intensa, frequente, com possveis caractersticas diferentes das demais regies.
Localidade delimitao de uma rea com caractersticas e denominaes prprias,
podendo ser uma cidade, uma ou mais vilas, um ou mais bairros ou propriedades
rurais (fazendas, stios, chcaras ou usinas; na maioria das vezes, um conjunto de pequenas propriedades que venham a constituir uma s localidade), identicada pelo
nome do principal dos componentes. A localidade contm um ou mais imveis, com
a mesma via de acesso principal, tendo limites naturais (acidentes geogrcos ou
articiais). Para a delimitao do espao geogrco da abrangncia de uma localidade,
o rgo responsvel pelo controle realiza uma operao denominada reconhecimento
geogrco, que compreende basicamente a identificao da localidade, dos imveis
nela existentes, anexos e nmero de habitantes, suas vias de acesso, condies sanitrias, recursos de assistncia e meios de comunicao. Para tanto, utilizam-se plantas
de reas urbanas ou elaboram-se croquis para reas rurais, nas quais se incluem as
informaes necessrias, segundo os objetivos de cada programa de controle.
A partir desses conceitos, a metodologia de vigilncia de unidades territoriais permite aos gestores e prossionais de sade a avaliao das reas de risco para onde as medidas devero ser direcionadas. Portanto, haver facilidade para o planejamento das aes, a
denio de prioridades, a racionalizao de recursos, a avaliao e a tomada de deciso.
Vigilncia de casos humanos

Definio de casos
Suspeito
Leishmaniose cutnea indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo
granuloso e bordas inltradas em moldura.
Leishmaniose mucosa indivduo com presena de lcera na mucosa nasal,
com ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato
e nasofaringe.
Conrmado
Preencher, no mnimo, um dos seguintes critrios:
residncia, procedncia ou deslocamento em ou para rea com conrmao de
transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos ou indireto;
transmisso e IDRM positiva;
513

transmisso por outros mtodos de diagnstico positivo.
Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo caso
com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial, e com residncia, procedncia ou deslocamento em ou para rea com conrmao de transmisso.
- Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio
complementar para conrmao do diagnstico.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico
conrmado de outra doena.
Notificao
Doena de noticao compulsria, em que todo caso conrmado deve ser noticado e
investigado pelos servios de sade, por meio da Ficha de Investigao da Leishmaniose Tegumentar Americana do Sinan. O seu registro importante para o conhecimento, a investigao,
bem como para a classicao epidemiolgica (caso autctone ou importado) e o acompanhamento dos casos. Uma vez detectado um caso importado, aps sua investigao, ele dever ser
noticado no Sinan e ao servio de sade estadual ou municipal do local provvel de infeco.
Investigao
A Ficha de Investigao da Leishmaniose Tegumentar Americana contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos dessa
cha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa ou
ignorada. Outros itens e observaes devem ser investigados, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.
A deteco de casos de LTA pode ocorrer por meio de:
demanda espontnea s unidades de sade;
busca ativa de casos em reas de transmisso;
visitas domiciliares dos prossionais do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) e Estratgia de Sade da Famlia (ESF);
encaminhamentos de suspeitos feitos pela rede bsica de sade.
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigao da LTA.
Identicao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e da residncia.
Preencher os dados complementares, alm de outros relevantes investigao do caso,
como antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.
514
Figura 1 Investigao epidemiolgica da leishmaniose tegumentar americana (LTA)

Caso confirmado de leishmaniose cutnea
Notificao
Coleta de dados clnicos
e epidemiolgicos do
paciente
Ateno mdica/dados clnicos
Investigao
Exame laboratorial
Aplicao da intradermorreao
de Montenegro (IRM)
Diagnstico parasitolgico
Esfregao da leso
Negativo
Positivo
Avaliar: clnica,
epidemiologia e IRM
Incompatvel
Descartar o caso
Investigar
outros agravos
Compatvel
Tratar
Cura clnica
Identificar local
provvel de infeco
Positivo
Negativo
Avaliao da clnica
e epidemiologia
Descartar o caso
Compatvel
Acompanhar 1 a 3 meses
Regresso e
reepitelizao da
leso
Caso confirmado
Reativao ou no
fechamento da leso
Incompatvel
Investigar
outros agravos
Educao em sade
Medidas
de proteo
individual
Medidas
de proteo
coletiva
Foco antigo
Foco novo
Transmisso em
rea silvestre
Provvel transmisso no
peri e/ou intradomiclio
Busca ativa de casos
Pesquisa
entomolgica
Casos suspeitos
Encaminhar
para unidade
de sade
Fazer 2 esquema
Positiva
presena
do vetor no
peri e/ou
intradomiclio
Controle
vetorial
Encerrar o caso
Reativao ou no
fechamento da leso
Encaminhar para
centro de
referncia
Negativa
ausncia
do vetor no
peri e/ou
intradomiclio
Controle de
reservatrio
Avaliar e se necessrio
iniciar droga de 2
escolha
Caracterizao do local provvel de infeco (LPI) estabelecer o LPI, a partir da

histria clnica e epidemiolgica e dos dados entomolgicos, destacando a importncia da sua caracterizao para:
- vericar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso
da LTA;
- investigar se houve deslocamento do paciente para reas endmicas, em perodo
at 6 meses anterior ao incio dos sinais e sintomas;
- levantar se h conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestaes
clnicas, no local onde o paciente reside ou trabalha, entre outros;
- proceder pesquisa entomolgica de foco, caso ela ainda no tenha sido realizada, a m de denir a possibilidade de transmisso domiciliar.
Esses procedimentos devem ser feitos mediante busca em pronturios e entrevista
com os profissionais de sade, paciente, familiares ou responsveis.
515
Evoluo do caso
Para a vigilncia da LTA, de extrema importncia tratar e acompanhar os casos
conrmados e conhecer sua evoluo clnica, conforme normas tcnicas, visando reduzir a
forma grave da doena (forma mucosa) e evitar deformidades.
Todo caso de LTA deve ser encerrado de forma oportuna, conforme evoluo clnica
do paciente, preferencialmente, no se deixando ultrapassar o perodo mximo de 180 dias
aps a noticao.
Os objetivos da vigilncia entomolgica so:
Conhecer as espcies de ebotomneos nas reas novas de transmisso de LTA, no
ambiente antrpico.
Conhecer as espcies de ebotomneos nas reas endmicas para LTA, no ambiente
antrpico, desde que no se tenha o conhecimento prvio das mesmas.
Estabelecer curvas de sazonalidade para as espcies de ebotomneos de importncia mdico-sanitria.
Monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies de ebotomneos
em relao aos seus ectopos naturais.
Metodologia
So propostas duas metodologias: a pesquisa entomolgica nos focos e o monitoramento entomolgico. A pesquisa entomolgica tem como objetivo conhecer as espcies de
flebotomneos nas reas de transmisso da LTA no ambiente antrpico e deve ser realizada
principalmente em reas novas de transmisso; por sua vez, o monitoramento entomolgico tem como objetivo monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies
de flebotomneos em relao aos seus ectopos naturais, bem como estabelecer curvas de
sazonalidade para as espcies de importncia mdico-sanitria. Para mais informaes,
consultar o Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
Anlise dos dados

Os dados referentes s pesquisas entomolgicas devem ser consolidados, agregando as
informaes por espcie, por armadilha e por ponto de coletas. Esses dados so indispensveis para a construo dos indicadores entomolgicos que se encontram disponveis no
Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
Vigilncia de reservatrios e hospedeiros

Reservatrios silvestres
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais silvestres, entretanto,
importante a realizao de estudos, de modo a se ampliar o conhecimento a esse respeito.
Para isto, a SES dever ser acionada e, junto ao Ministrio da Sade, avaliar a necessidade
516
dessa investigao. Uma vez vericada sua importncia, o Ministrio acionar o centro de
referncia nacional, para a execuo das atividades de investigao e pesquisa em conjunto
com a SES e a SMS.
Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais domsticos para a
LTA. No entanto, em reas de transio ou de ocorrncia concomitante de LTA e leishmaniose visceral, faz-se necessria a identicao da espcie do parasito. Para isso, a SES
dever avaliar a necessidade dessa identicao. Uma vez vericada sua importncia, a SES
demandar ao Ministrio da Sade, que acionar o Centro de Referncia Nacional para a
execuo da atividade.

Preveno
Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de carter individual e coletivo devem ser estimuladas, tais como:
uso de repelentes, quando houver exposio a ambientes onde os vetores, habitualmente, possam ser encontrados;
evitar a exposio nos horrios de atividades do vetor (crepsculo e noite); em reas
de ocorrncia de L. umbratilis, evitar a exposio durante o dia e a noite;
uso de mosquiteiros de malha na (tamanho da malha 1,2 a 1,5mm e denier 40 a
100), bem como a telagem de portas e janelas;
manejo ambiental com limpeza de quintais e terrenos, a m de alterar as condies do
meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor;
poda de rvores, de modo a aumentar a insolao, para diminuir o sombreamento
do solo e evitar as condies favorveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento de larvas de ebotomneos;
destino adequado do lixo orgnico, a m de se impedir a aproximao de mamferos comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco para os ebotomneos;
limpeza peridica dos abrigos de animais domsticos;
manuteno de animais domsticos distantes do intradomiclio durante a noite, de
modo a reduzir a atrao dos ebotomneos para esse ambiente;
em reas potenciais de transmisso, sugere-se uma faixa de segurana de 400 a 500
metros entre as residncias e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza ter que
ser planejada para evitar eroso e outros problemas ambientais.
Controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas da LTA, as estratgias de controle devem ser exveis, distintas e adequadas a cada regio ou foco em particular.
A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores e a situao epidemiolgica da
LTA, aliada ao conhecimento ainda insuciente sobre vrios aspectos, evidenciam a complexidade do controle desta endemia.
517
Para se denir as estratgias e a necessidade das aes de controle para cada rea de
LTA a ser trabalhada, devero ser considerados os aspectos epidemiolgicos, bem como
seus determinantes. Para tanto, so necessrias:
a descrio dos casos de LTA, segundo idade, sexo, forma clnica, local de transmisso (domiciliar ou extradomiciliar);
a distribuio espacial dos casos;
a investigao na rea de transmisso, para se conhecer e buscar estabelecer determinantes, tais como:
- presena de animais, a m de vericar possveis fontes alimentares e ectopo favorvel ao estabelecimento do vetor;
- presena de lixo, que poder atrair animais sinantrpicos para as proximidades
do domiclio;
a identificao de condies de moradia que facilitam o acesso do vetor;
a delimitao e a caracterizao da rea de transmisso.
Essa investigao indicar a necessidade da adoo de medidas de controle da LTA,
salientando-se que o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos casos humanos,
bem como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situaes.
Orientaes dirigidas para o controle de vetores
Controle qumico
Recomenda-se a utilizao de inseticidas de ao residual como medida de controle vetorial no mbito da proteo coletiva. Essa medida dirigida apenas para o inseto
adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a
populao humana no domiclio, diminuindo, consequentemente, o risco de transmisso
da doena.
O controle qumico est recomendado nas seguintes situaes:
em reas com ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, em um perodo
mximo de 6 meses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associado
a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto ,
que haja a adaptao das espcies L. intermedia, L. pessoai, L. whitmani, L. migonei,
L. scheri ao ambiente domiciliar; ou
em reas com ocorrncia de casos humanos de LTA na faixa etria inferior a 10 anos,
num perodo mximo de 6 meses do incio dos sintomas, entre a ocorrncia de um
caso e outro, associado a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto , que haja a adaptao das espcies L. intermedia, L. pessoai,
L. whitmani, L. migonei, L. scheri ao ambiente domiciliar.
A rea a ser borrifada dever compreender um raio inicial de 500m, em torno dos
domiclios onde ocorreram os casos humanos. Em reas rurais em que os domiclios estejam muito dispersos, essa distncia dever ser ampliada para 1Km. Quando os domiclios
estiverem prximos mata, o raio de 1Km dever ser obedecido, excluindo-se as reas
da mata.
518
A aplicao de inseticida dever ser restrita s unidades domiciliares e dever ser realizada nas paredes internas e externas do domiclio e dos anexos, como abrigos de animais,
paiis, barraces e outros, desde que possuam cobertura superior e que apresentem superfcies laterais de proteo, at uma altura mxima de 3m.
O ciclo dever ocorrer no perodo que antecede as chuvas ou imediatamente aps, perodo favorvel ao aumento da densidade vetorial. A aplicao de um novo ciclo depender
da ocorrncia de novos casos na mesma rea e da presena de qualquer espcie suspeita ou
incriminada como vetora no intradomiclio.
As especificaes quanto ao controle vetorial esto descritas no Manual de Vigilncia
da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
Avaliao do controle qumico
A avaliao das aes de controle qumico de fundamental importncia para a verificao do seu impacto, devendo ser considerada a persistncia do inseticida nas superfcies
tratadas e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor. Essa atividade dever
ser executada pela SES.
A indicao do controle qumico dever ser determinada pelas anlises conjuntas
dos dados epidemiolgicos e entomolgicos. No h indicao do controle qumico para
ambiente silvestre.
Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios
Reservatrios silvestres
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres.
Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais domsticos com
LTA. A eutansia ser indicada somente quando os animais doentes evolurem para
o agravamento das leses cutneas, com surgimento de leses mucosas e infeces
secundrias, que podero levar o animal ao sofrimento. O tratamento de animais
doentes no uma medida aceita para o controle da LTA, pois poder conduzir ao
risco de selecionar parasitos resistentes s drogas utilizadas para o tratamento de
casos humanos.

Divulgao populao sobre a ocorrncia da LTA na regio, municpio, localidade,
orientando para o reconhecimento de sinais clnicos e a procura dos servios para o
diagnstico e tratamento, quando houver caso suspeito.
Capacitao das equipes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade, Estratgia
de Sade da Famlia, vigilncias ambiental e epidemiolgica e outros prossionais de
reas ans para diagnstico precoce e tratamento adequado.
519
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar
Americana. Braslia, 2007.
520
CID 10: B55.0
Descrio
Doena crnica e sistmica, que, quando no tratada, pode evoluir para bito em mais
de 90% dos casos.
Sinonmia
Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun.
Agente etiolgico
Protozorios tripanosomatdeos do gnero Leishmania. Nas Amricas, a Leishmania (Leishmania) chagasi a espcie comumente envolvida na transmisso da leishmaniose visceral (LV).
Reservatrios
Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia
canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais
prevalente que no homem.
No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon
thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).
Vetores
No Brasil, duas espcies esto relacionadas com a transmisso da doena: Lutzomyia
longipalpis, a principal; e Lutzomyia cruzi, tambm incriminada como vetora em reas
especcas dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Ainda, possvel que uma
terceira espcie, Lutzomyia migonei, tambm participe da transmisso de LV, devido sua
alta densidade em reas com ausncia de L. longipalpis e/ou L. cruzi e registro de casos autctones da doena, mas isto precisa ser mais estudado.
A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperaturas: pode
ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos. A atividade
dos ebotomneos crepuscular e noturna.
No intra e peridomiclio, a L. longipalpis encontrada, principalmente, prxima a uma
fonte de alimento. Durante o dia, esses insetos cam em repouso, em lugares sombreados e
midos, protegidos do vento e de predadores naturais.
Esses insetos so conhecidos popularmente por mosquito-palha, tatuquira, birigui,
entre outros, dependendo da regio geogrfica.
Modo de transmisso
A transmisso ocorre pela picada dos vetores infectados pela Leishmania (L.) chagasi.
No ocorre transmisso de pessoa a pessoa.
521
Perodo de incubao
No homem, de 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 e 6 meses, e, no co, varia de 3
meses a vrios anos, com mdia de 3 a 7 meses.
Crianas e idosos so mais suscetveis.
Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes, que parecem ter
pouca importncia como defesa.
S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doena. Aps a infeco, caso o indivduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames
que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo. Isso
requer a presena de antgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus
antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo tempo, depois da infeco
inicial. Essa hiptese est apoiada no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imunossupresso podem apresentar quadro de LV muito alm do perodo habitual de incubao.
Manifestaes clnicas
uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de longa durao, perda de
peso, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia e anemia, dentre outras. Quando no tratada, pode evoluir para o bito em mais de 90% dos casos.
Infeco inaparente ou assintomtica

No h evidncia de manifestaes clnicas. Ressalta-se que os pacientes com infeco
inaparente no so noticados e no devem ser tratados.
A suspeita clnica da LV deve ser levantada quando o paciente apresentar febre e esplenomegalia associada ou no hepatomegalia.
Complicaes
Destacam-se otite mdia aguda, piodermites, infeces dos tratos urinrio e respiratrio. Caso no haja tratamento com antimicrobianos, o paciente poder desenvolver um
quadro sptico com evoluo fatal. As hemorragias so geralmente secundrias plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais encontradas. A hemorragia digestiva e a
ictercia, quando presentes, indicam gravidade do caso.
Identificar pacientes de LV com mais chance de evoluir para situaes de maior gravidade e para o bito de fundamental importncia, a fim de se adotar aes profilticas e
teraputicas adequadas e reduzir a letalidade. O mdico dever definir os exames a serem
solicitados e decidir se o acompanhamento e o tratamento podero ser realizados no ambulatrio ou se o paciente dever ser encaminhado a um hospital de referncia.
A recomendao oficial do sistema de avaliao do risco de vida foi criada em estudo
prospectivo conduzido em Teresina-PI. O sistema consiste em dois modelos de predio
divididos por grupos de idades: crianas com 2 anos ou menos e pacientes com mais de 2
anos. Os sistemas de escores propostos so apresentados nos Quadros 1 e 2.
522
Quadro 1 Modelos de prognstico construdos pela adio de variveis clnicas ou

de variveis clnicas e laboratoriais, ponderadas pela fora da associao estatstica
para a morte em pacientes com menos de 2 anos de idade com diagnstico de
leishmaniose visceral Teresina, 2005-2008
Peso da varivel no modelo

clnico e laboratorial
<12 meses
>12 meses
1-2 stios
3-4 stios
5-6 stios
Varivel
Idade
Sangramento
Edema
Ictercia
Dispneia
AST ou ALT acima de 100UK/La
Pontuao mxima
11
AST aspartato aminotransferase; ALT alanina aminotransferase.
Quadro 2 Modelos de prognstico construdos pela adio de variveis clnicas ou

de variveis clnicas e laboratoriais, ponderadas pela fora da associao estatstica
para a morte em pacientes com mais de 2 anos de idade diagnosticados com leishmaniose visceral Teresina, 2005-2008
Varivel

clnico e laboratorial
Idade
2-20 anos
20-40 anos
>40 anos
1-2 stios
3-4 stios
5-6 stios
Aids
Edema
Ictercia
Dispneia
Infeco bacteriana
Leuccitos abaixo de 1.500/mm3

Plaquetas abaixo de 50.000/mm3
Sangramento
Insuficincia renal
Pontuao mxima
11
20
Taxa de filtrao glomerular abaixo de 60mL/min/m2 ou creatinina srica acima dos nveis superiores para a idade.
523
O estudo de validao desses modelos identificou que os pacientes com diagnstico

suspeito ou confirmado de LV com pontuao maior ou igual a 4, baseados apenas nos
critrios clnicos, ou com pontuao maior ou igual a 6, baseados nos critrios clnicos e
laboratoriais, so os que apresentam risco aumentado de evoluir para bito. Neste contexto,
a avaliao inicial do paciente com diagnstico suspeito ou confirmado de LV dever ser
direcionada identificao desses casos com maior risco de evoluir para bito.
Diagnstico
Conforme disposto no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral
(2006), o diagnstico pode ser realizado no mbito ambulatorial e, por se tratar de uma
doena de noticao compulsria e com caractersticas clnicas de evoluo grave, deve
ser feito de forma precisa e o mais precocemente possvel.
As rotinas de diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser
implantadas obrigatoriamente em todas as reas com transmisso ou em risco de transmisso.
Baseia-se em exames imunolgicos e parasitolgicos.
Diagnstico imunolgico
Pesquisa de anticorpos contra Leishmania
Imunouorescncia indireta (RIFI) consideram-se como positivas as amostras
reagentes a partir da diluio de 1:80. Nos ttulos iguais a 1:40, com clnica sugestiva
de LV, recomenda-se a solicitao de nova amostra em 30 dias.
Testes rpidos imunocromatogrficos so considerados positivos quando a linha
controle e a linha teste aparecem na fita ou plataforma (conforme Nota Tcnica n 45/
UVR/CGDT/DEVEP/SVS/MS).
Ensaio imunoenzimtico (ELISA) Este teste no est disponvel na rede pblica
de sade, no entanto, algumas unidades de sade da rede privada utilizam kits de
ELISA registrados e comercializados no Brasil.
Ttulos variveis dos exames sorolgicos podem persistir positivos por longo
perodo, mesmo aps o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na
ausncia de manifestaes clnicas, no autoriza a instituio de teraputica.
Diagnstico parasitolgico
o diagnstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito, em
material biolgico obtido preferencialmente da medula ssea por ser um procedimento
mais seguro , do linfonodo ou do bao. Este ltimo deve ser realizado em ambiente hospitalar e em condies cirrgicas.
Examinar o material aspirado de acordo com esta sequncia: exame direto, isolamento
em meio de cultura (in vitro), isolamento em animais suscetveis (in vivo), bem como novos
mtodos de diagnstico.
524
Realizar diagnstico diferencial com enterobacteriose de curso prolongado (associao de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactria), malria, brucelose, febre
tifoide, esquistossomose hepatoesplnica, forma aguda da doena de Chagas, linfoma, mieloma mltiplo, anemia falciforme, entre outras.
As propostas para atender s necessidades do servio na implantao das aes de vigilncia e controle em pacientes coinfectados Leishmania-HIV no Brasil esto descritas no
Manual de recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento de pacientes
com a coinfeco Leishmania-HIV (2011).
No h um perfil clnico definido associado coinfeco em pacientes portadores de
HIV. Existem, no entanto, casos de indivduos coinfectados cuja leishmaniose evolui sem
nenhum impacto aparente da infeco pelo HIV.
Todas as formas de apresentao da infeco por Leishmania spp. j foram descritas
em pessoas infectadas pelo HIV. A trade clssica da LV tambm a manifestao mais comum da doena na coinfeco: hepatoesplenomegalia, febre e pancitopenia so observadas
em 75% dos casos.
O diagnstico da coinfeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmaniose em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de
efeitos adversos, resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LV, independentemente da idade. Ressalta-se a importncia de obter o resultado da sorologia para
HIV o mais rpido possvel, para se orientar a conduta clnica especca. Crianas
cujas mes apresentaram testes negativos para HIV durante a gravidez podero ser
consideradas como potenciais excees, desde que se exclua o risco de contrair o HIV
aps o nascimento. Em crianas menores de 18 meses, dever ser seguido o algoritmo
de diagnstico especco para essa faixa etria, apresentado no Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e Adolescentes (2014).
Condies em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para LV
Febre associada hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes expostos rea de transmisso, em qualquer perodo. considerado como rea de transmisso, para ns de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio do pas que tenha
noticado pelo menos um caso de leishmaniose durante o perodo em que o paciente
esteve exposto.
Tratamento
Sempre que possvel, a conrmao parasitolgica da doena deve preceder o tratamento. Porm, quando o diagnstico sorolgico ou parasitolgico no estiver disponvel ou
na demora da sua liberao, o tratamento deve ser iniciado.
525
O sistema de escores indicadores de gravidade disposto nos Quadros 1 e 2 deste

guia serve como um critrio para deciso sobre o nvel de ateno onde o tratamento do
paciente dever ser realizado. Quando o escore clnico for maior ou igual a 4, ou o escore
clnico-laboratorial for maior ou igual a 6, o tratamento deve ser realizado em mbito
hospitalar. Para os demais casos, a hospitalizao do paciente opcional. O tratamento
engloba teraputica especfica e medidas adicionais, como hidratao, antitrmicos, antibiticos, hemoterapia e suporte nutricional. Exames laboratoriais e eletrocardiogrficos
devero ser realizados durante o tratamento para acompanhar a evoluo e identificar
possvel toxicidade medicamentosa.
O antimonial pentavalente tem a vantagem de poder ser administrado no nvel ambulatorial, o que diminui os riscos relacionados hospitalizao.
A anfotericina B a nica opo no tratamento de gestantes e de pacientes que tenham
contraindicaes ou que manifestem toxicidade ou refratariedade relacionada ao uso dos
antimoniais pentavalentes.
Recomenda-se o antimoniato de N-metil glucamina como frmaco de primeira escolha para o tratamento da LV, exceto em algumas situaes, nas quais se recomenda o uso da
anfotericina B, prioritariamente em sua formulao lipossomal.
A lista de indicaes para utilizao da anfotericina B lipossomal inclui pacientes que
atendam a pelo menos um dos critrios abaixo:
idade menor que 1 ano;
idade maior que 50 anos;
escore de gravidade: clnico >4 ou clnico-laboratorial >6;
insuficincia renal;
insuficincia heptica;
insuficincia cardaca;
intervalo QT corrigido maior que 450ms;
uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT;
hipersensibilidade ao antimonial pentavalente ou a outros medicamentos utilizados
para o tratamento da LV;
infeco pelo HIV;
comorbidades que comprometem a imunidade;
uso de medicao imunossupressora;
falha teraputica ao antimonial pentavalente ou a outros medicamentos utilizados
para o tratamento da LV;
gestantes.
Nas situaes em que o paciente apresente hipersensibilidade ou falha teraputica ao antimonial pentavalente e no se enquadre em nenhum dos critrios de indicao para utilizao
da anfotericina B lipossomal, poder ser adotado como alternativa teraputica o desoxicolato
da anfotericina B.
Os Quadros 3 a 5 apresentam os resumos para o tratamento da LV utilizando antimoniato de N-metil glucamina, anfotericina B lipossomal e o desoxicolato de anfotericina B.
526
Quadro 3 Resumo do tratamento de leishmaniose visceral (LV) com antimoniato

de N-metil glucamina
Indicao
Na impossibilidade de uso de anfotericina B lipossomal, os pacientes de LV com maior risco de bito

podem ser tratados com o antimoniato de N-metil glucamina. Nesse caso, deve-se garantir rigoroso
acompanhamento de possveis eventos adversos ou complicaes secundrias s comorbidades, uma vez
que a sua resposta teraputica parece ser mais demorada
Apresentao
Ampolas de 5mL contendo 1.500mg (300mg/mL) de antimoniato de N-metil glucamina, equivalentes a

405mg (81mg/mL) de antimnio pentavalente (Sb+5)
Dose e via de aplicao
20mg/Sb+5/kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, uma vez ao dia, por no mnimo 20 e no mximo
40 dias. A dose prescrita refere-se ao antimnio pentavalente (Sb+5). Dose mxima de 3 ampolas ao dia
Administrao
Endovenosa ou intramuscular. Administrar preferencialmente por via endovenosa lenta. A dose poder ser
diluda em soro glicosado a 5% (100mL) para facilitar a infuso endovenosa
Eventos adversos
Artralgias, mialgias, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal,
dor no local da aplicao, febre, cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite
Monitorar enzimas hepticas, funo renal, amilase e lipase srica
Recomendaes
Em pacientes com idade maior que 40 anos ou que tenham antecedentes familiares de cardiopatia, deve-se
realizar eletrocardiograma no incio, durante (semanalmente) e ao final do tratamento para monitorar o
intervalo QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T
Quadro 4 Resumo do tratamento de leishmaniose visceral (LV) com anfotericina B lipossomal

Apresentao
Frasco/ampola com 50mg de anfotericina B lipossomal liofilizada
3mg/kg/dia, durante 7 dias, ou 4mg/kg/dia, durante 5 dias em infuso venosa, em uma dose diria
Reconstituir o p em 12mL de gua estril para injeo, agitando vigorosamente o frasco por 15 segundos, a
fim de dispersar completamente a anfotericina B lipossomal
Diluio
Obtm-se uma soluo contendo 4mg/mL de anfotericina B lipossomal. Essa soluo pode ser guardada
por at 24 horas temperatura de 2C a 8C. Rediluir a dose calculada na proporo de 1mL (4mg) de
anfotericina B lipossomal para 1mL a 19mL de soro glicosado a 5%. A concentrao final ser de 2mg a
0,2mg de anfotericina B lipossomal/mL
A infuso dever ser iniciada em, no mximo, 6 horas aps a diluio final
Tempo de infuso
30 a 60 minutos
Eventos adversos mais

frequentes
Febre, cefaleia, nusea, vmitos, tremores, calafrios e dor lombar
A anfotericina B lipossomal deve ser mantida sob refrigerao (temperatura de 2C a 8C) e protegida contra
a exposio luz. Esses cuidados no so necessrios durante o perodo de infuso
Recomendaes
Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos. Repor potssio, quando indicado. Seguir as orientaes
quanto diluio e ao tempo de infuso. Em caso de eventos adversos durante a infuso do medicamento,
administrar antitrmicos ou anti-histamnicos meia hora antes da infuso, evitando o uso de cido
acetilsaliclico
Na disfuno renal, com nveis de creatinina duas vezes acima do maior valor de referncia, o tratamento
dever ser suspenso por 2 a 5 dias e reiniciado em dias alternados, quando os nveis de creatinina
diminurem
527
Quadro 5 Resumo do tratamento de leishmaniose visceral (LV) com desoxicolato de anfotericina B

Apresentao
Frasco com 50mg de desoxicolato sdico de anfotericina B liofilizada

1mg/kg/dia por infuso venosa, durante 14 a 20 dias
A deciso quanto durao do tratamento deve ser baseada na evoluo

clnica, considerando a velocidade da resposta e a presena de comorbidades
Dose mxima diria de 50 mg
Diluio
Reconstituir o p em 10mL de gua destilada para injeo. Agitar o frasco

imediatamente at que a soluo se torne lmpida. Essa diluio inicial tem
5mg de anfotericina B/mL e pode ser conservada temperatura de 2C a
8C e protegida da exposio luminosa por, no mximo, uma semana, com
perda mnima de potncia e limpidez. Para preparar a soluo para infuso,
necessria uma nova diluio. Diluir cada 1mg (0,2mL) de anfotericina B da
soluo anterior em 10mL de soro glicosado a 5%
A concentrao final ser de 0,1mg/mL de anfotericina B
Tempo de infuso
2 a 6 horas
Eventos adversos mais

frequentes
Febre, cefaleia, nuseas, vmitos, hiporexia, tremores, calafrios, flebite, cianose,

hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia e alterao da funo renal
A anfotericina B deve ser mantida sob refrigerao (temperatura de 2C a 8C)
e protegida da exposio luz. Esses cuidados no so necessrios durante o
perodo de infuso (GR-A)
Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos (GR-A)
Recomendaes
Repor potssio quando indicado. Seguir as orientaes quanto diluio e ao

tempo de infuso
Em caso de eventos adversos durante a infuso do medicamento, administrar
antitrmicos ou anti-histamnicos meia hora antes da infuso, evitando o uso de
cido acetilsaliclico
Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor
de referncia, o tratamento dever ser suspenso por 2 a 5 dias e reiniciado em
dias alternados, quando os nveis de creatinina reduzirem
Informaes adicionais sobre o tratamento de pacientes com leishmaniose visceral podem ser consultadas no Manual de Leishmaniose Visceral: recomendaes clnicas para reduo da letalidade (2011).
Condutas diante do abandono de tratamento

Entende-se por abandono de tratamento todo caso que no completou 20 doses de tratamento com antimonial pentavalente no tempo preestabelecido, ou pacientes que, no tendo recebido alta, no compareceram at 30 dias aps o agendamento, para avaliao clnica.
Quando houver a interrupo no tratamento, deve ser considerado o nmero de doses, o
estado clnico atual e o tempo decorrido da ltima dose. Caso o paciente retorne antes de 7
dias de interrupo da droga, completar o tratamento; aps 7 dias, considerar o Quadro 6.
Quadro 6 Retorno aps interrupo do tratamento de leishmaniose visceral
Nmero de doses
528
Clinicamente curado
Clinicamente doente
Menos de 10
Reiniciar tratamento
10 ou mais
Observar
Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e

tratamento adequado dos casos humanos
As Secretarias Municipais de Sade (SMS), com o apoio das Secretarias Estaduais de
Sade (SES), tm a responsabilidade de organizar a rede bsica de sade para suspeitar,
assistir, acompanhar e/ou encaminhar para referncia hospitalar os pacientes com LV. Para
tanto, necessrio estabelecer um uxo de referncia e contrarreferncia, bem como oferecer as condies para diagnosticar e tratar precocemente os casos de LV. O atendimento
pode ser realizado por meio da demanda passiva, registro e busca ativa de casos em reas
de maior risco ou quando indicadas pela vigilncia epidemiolgica, ou ainda onde o acesso
da populao rede dicultado por diversos fatores.
importante, na fase de organizao dos servios de sade para atendimento precoce
dos pacientes:
identicar os prossionais e unidades de sade de referncia para o atendimento aos
pacientes, bem como para a execuo dos exames laboratoriais;
capacitar os recursos humanos que iro compor a equipe multiprossional das unidades bsicas de sade ou hospitalar responsveis pelo atendimento e realizao dos
exames laboratoriais;
sensibilizar todos os prossionais da rede para a suspeita clnica;
suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para os diagnsticos clnico e laboratorial e tratamento, visando assim melhorar a resolutividade
e contribuir para diagnstico e tratamento precoces e, consequentemente, para a
reduo da letalidade;
integrar as equipes do Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e da Estratgia Sade da Famlia (ESF);
estabelecer uxo de atendimento para os pacientes, integrando as aes de vigilncia
e assistncia;
oferecer condies necessrias para o acompanhamento dos pacientes em tratamento, evitando-se assim o abandono e as complicaes da doena;
aprimorar o sistema de informao e rotineiramente divulgar, informar e atualizar os prossionais de sade sobre a situao epidemiolgica da doena, bem como
sensibiliz-los para a suspeita clnica;
realizar atividades de educao em sade, visando participao ativa da comunidade, para que busque o atendimento precoce, bem como contribua de forma participativa para as medidas de controle da doena (manejo ambiental, controle vetorial,
controle do reservatrio, entre outras).
Todo caso suspeito deve ser submetido a investigao clnica, epidemiolgica e aos
mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja conrmado, inicia-se o tratamento segundo
procedimentos teraputicos padronizados e acompanha-se o paciente mensalmente (para
avaliao da cura clnica).
529
Os casos de LV com maior risco de evoluir para bito devem ser internados e tratados
em hospitais de referncia e os leves ou intermedirios devem ser assistidos no nvel ambulatorial, em unidades de sade com prossionais capacitados.
Qualidade da assistncia
comum diagnosticar pacientes com LV em fase avanada, devido demora com que
os doentes procuram os servios de sade e baixa capacidade de deteco dos casos pelos
prossionais da rede bsica de sade. Portanto, o servio de vigilncia local deve estruturar
as unidades de sade, promovendo a capacitao de prossionais para suspeitar, diagnosticar e tratar precocemente os casos, bem como organizar o servio para agilizar o diagnstico laboratorial e a assistncia ao paciente. Deve ser denido, estabelecido e divulgado o
uxo das unidades de referncia e contrarreferncia.
Nas reas de transmisso intensa, bem como nas reas cobertas pelo PACS/ESF,
recomendada a realizao de busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para
atendimento mdico.
Todos os prossionais de sade devem ser alertados e sensibilizados para o problema,
e importante que a populao seja constantemente informada sobre os servios disponveis e sobre a necessidade de buscar atendimento precocemente. Recomenda-se divulgar o
seguinte alerta aos profissionais de sade:
Esta uma rea com transmisso de LV. Portanto, todo paciente com febre e
esplenomegalia um caso suspeito.
O paciente deve ser notificado, investigado, diagnosticado e tratado o mais
precocemente possvel, ou encaminhado para o servio de referncia.
Critrios de cura
So essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre precoce e acontece por volta do
5 dia de medicao; a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas.
Ao nal do tratamento, o bao geralmente apresenta reduo de 40% ou mais, em relao
medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos (hemoglobina e leuccitos) surge a
partir da 2a semana. As alteraes vistas na eletroforese de protenas se normalizam lentamente,
podendo levar meses. O ganho ponderal do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora
do estado geral. Nessa situao, o controle por meio de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps
o tratamento, e na ltima avaliao, se permanecer estvel, o paciente considerado curado. O
aparecimento de eosinolia ao nal do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de bom
prognstico. As provas sorolgicas no so indicadas para seguimento do paciente.
No Brasil, uma doena endmica, no entanto tm sido registrados surtos frequentes.
Inicialmente, sua ocorrncia estava limitada a reas rurais e a pequenas localidades urbanas,
530
mas encontra-se em franca expanso para grandes centros. A LV est distribuda em 21 Unidades da Federao, atingindo as cinco regies brasileiras. Por esta razo, nota-se que ela apresenta aspectos geogrficos, climticos e sociais diferenciados.
Na dcada de 1990, aproximadamente 90% dos casos noticados de LV ocorreram na
regio Nordeste. medida que a doena se expande para as outras regies, essa situao vem
se modicando e, em 2012, a regio Nordeste foi responsvel por 43,1% dos casos do pas.
Os dados dos ltimos 10 anos revelam a periurbanizao e a urbanizao da LV, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP),
Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina (PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE),
Camaari (BA) e as epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande
(MS) e Palmas (TO).
No perodo de 2003 a 2012, a mdia anual de casos de LV foi de 3.565 casos e a incidncia de 1,9 caso/100.000 hab. No mesmo perodo, a letalidade mdia foi de 6,9%, atingindo os
maiores percentuais nos anos de 2003 (8,5%) e 2004 (8,2%).
A doena mais frequente em crianas com menos de 10 anos (41,9%) e o sexo masculino proporcionalmente o mais afetado (62,8%).
A razo da maior suscetibilidade em crianas explicada pelo estado de relativa imaturidade imunolgica celular, agravado pela desnutrio, to comum nas reas endmicas, alm
de uma maior exposio ao vetor no peridomiclio. Por outro lado, o envolvimento do adulto
tem repercusso signicativa na epidemiologia da LV, pelas formas frustras (oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso clnica.
Objetivos
Realizar o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos casos humanos.
Reduzir o contato do vetor com os hospedeiros suscetveis.
Reduzir as fontes de infeco para o vetor.
Promover aes de educao em sade e mobilizao social.
Critrios para classificao de reas para a vigilncia e controle da LV

A classificao epidemiolgica dos municpios para LV tem como objetivo conhecer
qualitativamente o risco e a intensidade da transmisso da doena. Para tanto, devem ser
consideradas as definies a seguir.
Municpios silenciosos
Onde no h histrico de registro de casos autctones de LV em seres humanos e em ces
nos ltimos 3 anos. Esses municpios so classificados segundo vulnerabilidade e receptividade.
Vulnerabilidade
Definida pela possibilidade da introduo ou circulao de fontes de infeco de Leishmania infantum chagasi. O municpio considerado vulnervel quando cumpre pelo menos um dos seguintes critrios:
531
ser contguo a municpio(s) com transmisso de LV canina ou humana, considerando o territrio nacional e os pases de fronteira;
possuir fluxos migratrios nacionais ou internacionais intensos;
integrar o mesmo eixo rodovirio de outros municpios com transmisso.
Receptividade
Definida pela presena confirmada de longipalpis ou cruzi.
De acordo com a vulnerabilidade e a receptividade, os municpios silenciosos obedecem classificao a seguir.
Municpios silenciosos vulnerveis receptivos atendem aos critrios estabelecidos para vulnerabilidade e receptividade.
Municpios silenciosos vulnerveis no receptivos atendem aos critrios estabelecidos para a vulnerabilidade, mas no para a receptividade.
Municpios silenciosos no vulnerveis receptivos no atendem aos critrios estabelecidos para vulnerabilidade, mas atendem ao de receptividade.
Municpios silenciosos no vulnerveis no receptivos no atendem aos critrios estabelecidos para vulnerabilidade e receptividade.
Municpios com transmisso
Onde h histrico de registro de casos autctones de LV humana ou canina nos ltimos 3 anos, sendo classificados conforme detalhado a seguir.
Municpios apenas com casos caninos onde no h histrico de registro de casos
humanos autctones, mas h registro de casos caninos autctones nos ltimos 3 anos.
Municpios com transmisso recente de LV humana registraram pela primeira vez
casos autctones de LV em humanos, nos ltimos 3 anos.
Municpios endmicos apresentam transmisso contnua de LV h pelo menos 3 anos.
Visando otimizar os recursos humanos e financeiros, bem como priorizar as aes de
vigilncia e controle, os municpios endmicos foram estratificados segundo a intensidade
de transmisso. Como critrio, utilizou-se a mdia anual de casos novos autctones dos
ltimos 3 anos, segundo municpio de infeco, conforme dados registrados no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Os municpios so estratificados segundo
a intensidade de transmisso em:
espordica municpios classificados como endmicos ou com transmisso recente
de LV humana, cuja mdia anual de casos humanos nos ltimos 3 anos maior que
zero e menor que 2,4;
moderada municpios classificados como endmicos ou com transmisso recente
de LV humana, cuja mdia anual de casos humanos nos ltimos 3 anos maior ou
igual a 2,4 e menor que 4,4;
intensa municpios classificados como endmicos ou com transmisso recente
de LV humana, cuja mdia anual de casos humanos nos ltimos 3 anos maior ou
igual a 4,4.
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Municpios em situao de surto: municpios com transmisso, independentemente

da classificao epidemiolgica, que apresentem um nmero de casos humanos
superior ao esperado.
A estratificao dos municpios segundo a intensidade da transmisso atualizada periodicamente pelo Ministrio da Sade, e est disponvel em: www.saude.gov.br/svs.
O nvel estadual poder refazer a estratificao de seus municpios para definir o nvel
de prioridades dentro de sua Unidade da Federao, redefinindo seus pontos de cortes a
partir dos decis da mdia de casos dos ltimos 3 anos, conforme metodologia utilizada para
estratificao nacional dos municpios.
Os municpios de transmisso moderada e intensa de mdio ou grande porte (com populao igual ou superior a 50.000 hab.) devem estratificar seu territrio em reas de Trabalho
Local (ATL). Essa estratificao visa direcionar o municpio na priorizao, planejamento, execuo e avaliao das aes de vigilncia e controle da LV.
A ATL poder ser um ou mais setores censitrios agregados; um conjunto de quadras
da rea urbana; um conjunto de bairros; reas de abrangncia da ESF ou reas de trabalho
do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), entre outros. A ATL uma unidade
operacional, que no coincide necessariamente com unidades administrativas do municpio,
embora isso seja o desejvel. Para fins da estratificao, deve-se considerar a homogeneidade
das reas a serem agregadas. Cada ATL dever ter, preferencialmente, uma populao entre
10.000 e 30.000 hab.
importante evidenciar que as medidas de controle so distintas para cada situao epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser trabalhada, conforme detalhamento no Manual de
Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).
Vigilncia em humanos
Definio de caso
Caso humano suspeito
Todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com febre e
esplenomegalia, ou todo indivduo de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre
e esplenomegalia, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais frequentes
na regio.
Caso humano conrmado
Critrio laboratorial a conrmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios:
- encontro do parasito no exame parasitolgico direto ou cultura;
- teste imunocromatogrfico rpido (k39) positivo;
- imunouorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que excludos outros diagnsticos diferenciais.
533
Critrio clnico-epidemiolgico paciente de rea com transmisso de LV, com

suspeita clnica sem conrmao laboratorial, mas com resposta favorvel ao
tratamento teraputico.
Os casos humanos confirmados podem ainda ser classificados como:
Caso novo confirmao da doena por um dos critrios acima descritos pela primeira vez em um indivduo ou o recrudescimento da sintomatologia aps 12 meses
da cura clnica, desde que no haja evidncia de imunodecincia.
Recidiva recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica.
Infeco
Todo indivduo com exame sorolgico reagente ou parasitolgico positivo, sem manifestaes clnicas. Esses casos no devem ser noticados e nem tratados.
Notificao
A LV humana uma doena de noticao compulsria, portanto, todo caso suspeito
deve ser noticado e investigado pelos servios de sade, por meio da Ficha de Investigao da
Leishmaniose Visceral do Sinan.
A deteco de casos de LV pode ocorrer por intermdio de:
demanda espontnea unidade de sade;
busca ativa de casos no local de transmisso;
visitas domiciliares dos prossionais do PACS e da ESF;
encaminhamento de suspeitos, atravs da rede bsica de sade.
Investigao de casos humanos de LV

A investigao epidemiolgica faz-se necessria para:
identicar se o caso autctone ou importado (caso seja importado, informar o
servio de vigilncia epidemiolgica estadual ou municipal do local provvel de infeco - LPI);
vericar se a rea endmica ou se um novo local de transmisso;
conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (idade e sexo);
realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnica e laboratorialmente;
orientar medidas de controle, conforme a situao epidemiolgica da rea.
A Ficha de Investigao da Leishmaniose Visceral contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes
devem ser investigados, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Dados referentes ao vetor e ao reservatrio no constam na Ficha de Investigao da
Leishmaniose Visceral. Quando necessrio, conforme critrios de classicao da rea, devem ser coletados e preenchidos em planilhas especcas.
Identicao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e residncia.
534

Preencher os campos relativos aos dados complementares, alm de outros relevantes investigao do caso, como: antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.
Caracterizao do LPI estabelecer o possvel local de infeco do caso, de acordo
com a histria epidemiolgica e o conhecimento de ocorrncia de outros casos em
perodos anteriores. A caracterizao da rea de transmisso de fundamental importncia para o processo de investigao e adoo de medidas de controle. No processo
de caracterizao do LPI, deve-se:
- investigar se o paciente se deslocou para reas endmicas em perodo at 6 meses
anterior ao incio dos sinais e sintomas;
- se rea nova de transmisso, caracterizar a espcie de Leishmania;
- realizar busca ativa de casos humanos e caninos;
- realizar levantamento entomolgico, caso no tenha sido ainda vericada a
presena do vetor;
- conhecer as caractersticas ambientais, sociais e econmicas.
Esses procedimentos devem ser feitos mediante busca em pronturios e entrevista
com os profissionais de sade, paciente, familiares ou responsveis.
Investigao de bitos
Todos os supostos bitos por LV devem ser investigados.
As fontes de informaes para a investigao e monitoramento dos bitos podem ser
o Sinan, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e a noticao informal do
servio ou da comunidade.
Todos os supostos bitos de LV devem ser investigados, para se determinar a causa da
morte. Para mais informaes, consultar o Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).
Aps a coleta de dados (junto famlia, comunidade, ao pronturio hospitalar, ao
pronturio da unidade de sade, aos prossionais que atenderam o paciente, entre outros),
as informaes devem ser consolidadas e o caso discutido com todos os prossionais envolvidos, objetivando a adoo de medidas que possam corrigir as decincias e, consequentemente, reduzir a letalidade da LV.
Encerramento de caso humano
Todo caso deve ser encerrado no Sinan, no perodo mximo de 60 dias. Os servios de
vigilncia epidemiolgica municipal e estadual devero estar atentos para o encerramento
de todos os casos suspeitos de LV.
O objetivo das investigaes entomolgicas levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os ebotomneos transmissores da LV.
535
Vrias metodologias podem ser empregadas do ponto de vista operacional:

coleta manual com tubo de suco tipo Castro;
coleta manual com capturador motorizado;
coleta com armadilhas luminosas (modelo CDC ou similar);
armadilhas com animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao das metodologias anteriores.
Algumas consideraes sobre as tcnicas para coleta de ebotomneos esto descritas
no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral.
Levantamento
Objetivos
Vericar a presena de L. longipalpis ou L. cruzi, em municpios sem casos humanos
de LV ou em municpio silenciosos.
Vericar a presena de L. longipalpis ou L. cruzi, em municpios com transmisso espordica, moderada ou intensa, e onde no tenham sido realizadas investigaes anteriores.
Conhecer a disperso do vetor no municpio, a m de apontar aqueles sem casos
autctones de LV, as reas receptivas para a realizao do inqurito amostral canino
e, nos municpios com transmisso da LV, orientar as aes de controle do vetor.
A unidade de pesquisa para a zona rural ser a localidade e, para a zona urbana, a
classificao epidemiolgica e/ou utilizao dos setores de zoneamento para o controle do
Aedes aegypti.
A coleta de ebtomos dever ser realizada em todos os setores ou localidades do
municpio, utilizando-se de duas at dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha dever ser instalada no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais. Os
domiclios selecionados devero ser, de preferncia, aqueles sugestivos para a presena do
vetor, tais como residncias com peridomiclio que possuam presena de plantas (rvores,
arbustos), acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas,
porcos, cavalos, cabritos, aves em geral, entre outros). As condies socioeconmicas e o
tipo de moradia so critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da
unidade domiciliar.
Investigao
Os objetivos da investigao entomolgica so vericar a presena de L. longipalpis ou
L. cruzi, em municpios com a ocorrncia do primeiro caso de LV ou em situaes de surto,
e conrmar a rea como de transmisso autctone.
Pesquisar as paredes do intradomiclio, especialmente dos dormitrios. No peridomiclio, devero ser pesquisados, principalmente, os anexos e os abrigos de animais. A coleta manual dever ser iniciada uma hora aps o crepsculo e prosseguir, se possvel, at as 22 horas.
A utilizao das armadilhas de isca luminosa dever obedecer a mesma metodologia
empregada no levantamento entomolgico.
536
Monitoramento
O objetivo conhecer a distribuio sazonal e a abundncia relativa das espcies L.
longipalpis ou L. cruzi, visando estabelecer o perodo mais favorvel para a transmisso da
LV e direcionar as medidas de controle qumico do vetor.
Recomenda-se para municpios com transmisso moderada ou intensa. Devero ser
selecionados um ou mais municpios, de acordo com as regies climticas e topogrcas.
Sabe-se que a presena e a utuao estacional das populaes de ebotomneos, em uma
determinada regio geogrca, esto ligadas aos fatores climticos, como temperatura,
umidade relativa do ar, ndice pluviomtrico, e aos fatores siogrcos, como composio
do solo, altitude, relevo e tipo de vegetao.
O domiclio escolhido dever ser, preferencialmente, sugestivo para a presena do vetor: residncias com peridomiclio, presena de plantas (rvores, arbustos), acmulo de
matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos, cavalos, cabritos,
aves em geral, entre outros).
As condies socioeconmicas e o tipo de moradia podem ser critrios para a seleo da unidade domiciliar. Embora as pesquisas no ambiente intradomiciliar no estejam priorizadas, sabe-se que o monitoramento permite vericar a abundncia relativa
do vetor no peridomiclio e no intradomiclio, com a nalidade de orientar medidas de
controle nesses ambientes. Para tanto, as pesquisas no peridomiclio e no intradomiclio
devero ser concomitantes.
Os municpios devem realizar as aes de vigilncia entomolgica. Entretanto,
caso estes no possuam um servio de entomologia organizado, as SES devero realizar
as atividades entomolgicas de forma complementar, buscando um trabalhado integrado com os municpios, para que haja otimizao dos recursos e efetividade das aes
de controle do vetor.
Vigilncia no co
Definio de caso
Caso canino suspeito
Todo co proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com manifestaes clnicas compatveis com a leishmaniose visceral canina (LVC), como febre irregular,
apatia, emagrecimento, descamao furfurcea e lceras na pele em geral no focinho,
orelhas e extremidades , conjuntivite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e
crescimento exagerado das unhas.
Caso canino confirmado
Critrio laboratorial co com manifestaes clnicas compatveis de LVC e que
apresente teste sorolgico reagente ou exame parasitolgico positivo.
Critrio clnico-epidemiolgico co proveniente de reas endmicas ou onde
esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clnico compatvel de LVC, sem a
conrmao do diagnstico laboratorial.
537
Co infectado
Todo co assintomtico com sorologia reagente ou exame parasitolgico positivo, em
municpio com transmisso conrmada.
Aes de vigilncia
As aes de vigilncia do reservatrio canino devero ser desencadeadas conforme
descrito a seguir.
Alertar os servios e a categoria mdica veterinria quanto ao risco da transmisso da LVC.
Divulgar para a populao informaes sobre a ocorrncia da LVC na regio e
alertar sobre os sinais clnicos e os servios para o diagnstico, bem como informar
sobre as medidas preventivas para eliminao dos provveis criadouros do vetor.
O poder pblico dever desencadear e implementar as aes de limpeza urbana em
terrenos, praas pblicas, jardins, logradouros, entre outros, destinando a matria
orgnica recolhida de maneira adequada.
Na suspeita clnica de co, delimitar a rea para investigao do foco. Dene-se
como rea para investigao aquela que, a partir do primeiro caso canino (suspeito
ou conrmado), estiver circunscrita em um raio de no mnimo 100 ces a serem
examinados. Nessa rea, dever ser desencadeada a busca ativa de ces sintomticos,
visando coleta de amostras para exame parasitolgico e identicao da espcie de
Leishmania. Uma vez conrmada a L. chagasi, coletar material sorolgico em todos os
ces da rea, a m de avaliar a prevalncia canina e desencadear as demais medidas.
Monitoramento
Inqurito sorolgico amostral dever ser realizado nas seguintes situaes:
municpios silenciosos e receptivos isto , onde L. longipalpis ou L. cruzi foram
detectadas, mas no tenha sido conrmada a transmisso da LV humana ou canina,
com a nalidade de vericar a ausncia de enzootia;
municpios com transmisso moderada e intensa permitir avaliar as taxas de
prevalncia em cada setor, e, consequentemente, identicar as reas prioritrias a
serem trabalhadas.
O inqurito poder ser realizado em todo o municpio ou em parte dele, dependendo
do seu tamanho e da distribuio do vetor. Deve-se utilizar amostragem estraticada por
conglomerados, podendo ser o estrato o setor do Programa de Erradicao do Aedes aegypti
(PEAa), bairro ou quarteiro.
Para cada setor, ser calculada a amostra de ces, considerando-se a prevalncia esperada e o nmero de ces do setor.
Para os municpios que j tenham uma estimativa de prevalncia conhecida, convm
utilizar esse valor como parmetro. Caso contrrio, utilizar a prevalncia de 2%.
Setores com populao canina inferior a 500 ces devero ser agrupados com um ou
mais setores contguos, para o clculo da amostra. Por outro lado, em municpios com populao inferior a 500 ces, dever ser realizado inqurito canino censitrio.
Para mais informaes, ver o Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose
Visceral (2006).
538
Inqurito sorolgico censitrio dever ser realizado nas seguintes situaes:

zona urbana de municpio classicado como silencioso e receptivo, com populao
canina menor que 500 ces;
setores urbanos de municpios com populao acima de 20.000 hab., classicados
como de transmisso moderada ou intensa;
zona rural de municpios em qualquer uma das situaes de transmisso de LV.
O objetivo o controle, atravs da identicao de ces infectados, para a realizao da
eutansia, como tambm para avaliar a prevalncia. Dever ser realizado anualmente, no perodo de agosto a novembro, de preferncia, por no mnimo 3 anos consecutivos, independentemente da noticao de novos casos humanos conrmados de LV.
Para no haver sobrecarga nos laboratrios centrais de sade pblica (Lacen) na realizao dos exames, o planejamento das aes dever ser realizado em conjunto com as instituies que compem o Programa de Vigilncia de LV no estado.
Tcnicas de diagnstico em ces

Duas tcnicas diagnsticas sorolgicas sequenciais para avaliao da prevalncia e
identificao dos ces infectados em inquritos caninos amostrais ou censitrios so recomendadas: o teste imunocromatogrfico rpido (TR) e o ELISA. O TR recomendado
para a triagem de ces sorologicamente negativos e o ELISA para a confirmao dos ces
sororreagentes ao teste TR.
A triagem com o TR poder ser realizada a partir de amostras de sangue total, soro ou
plasma. Para exame confirmatrio com ELISA, indicada a utilizao de amostra de soro
sanguneo, no sendo recomendado o uso de papel filtro.
O TR poder ser realizado em campo ou em laboratrio, de preferncia, pela esfera
municipal, enquanto o ELISA dever ser realizado em Lacen ou em laboratrios e centros
de controle de zoonoses (CCZ) municipais, de acordo com a pactuao local. importante
que haja periodicamente o controle de qualidade dos exames realizados. O Laboratrio de
Referncia Nacional realiza o controle de qualidade dos Lacen, e estes realizam o controle
de qualidade das respectivas instituies no estado. As orientaes quanto periodicidade
e ao quantitativo de amostras para o controle de qualidade so definidas pelo Laboratrio
de Referncia Nacional em conjunto com o Ministrio da Sade.
importante ressaltar que, em situaes nas quais o proprietrio do animal exigir uma
contraprova, esta dever ser uma prova sorolgica, realizada por um laboratrio da rede de
referncia. O tempo estimado para liberao do resultado depender do tempo de deslocamento da amostra at as referncias, sendo a mdia esperada de 15 dias. Os resultados liberados pelos laboratrios de referncia sero considerados ociais para ns de diagnstico
da infeco e da doena.
Os laboratrios particulares ou pertencentes a universidades e clnicas veterinrias
que realizem o diagnstico da LVC devero participar do programa de controle de qualidade preconizado pelo Ministrio da Sade, enviando os soros para os laboratrios de
referncias (nacional ou estaduais). Aqueles laboratrios podero ainda estar oficializados
dentro da rede de laboratrios estadual ou municipal, por meio de atos normativos.
539

Medidas de preveno
Dirigidas populao humana
Medidas de proteo individual, tais como: uso de mosquiteiro com malha fina, telagem de portas e janelas, uso de repelentes, no se expor nos horrios de atividade do vetor
(crepsculo e noite) em ambientes onde este habitualmente pode ser encontrado.
Dirigidas ao vetor
Manejo e saneamento ambiental, por meio da limpeza urbana, eliminao e destino
adequado dos resduos slidos orgnicos, eliminao de fonte de umidade, no permanncia de animais domsticos dentro de casa, dentre outras aes que reduzam o nmero de
ambientes propcios para proliferao do inseto vetor.
Dirigidas aos ces
Controle da populao canina errante;
nos casos de doao de animais, realizar exame sorolgico para LV antes da doao;
uso de telas em canis individuais ou coletivos;
coleiras impregnadas com deltametrina a 4%, como medida de proteo individual
para os ces.
Ainda no h estudos que avaliem o uso das vacinas para LVC.
Medidas de controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas e do conhecimento ainda insuciente
sobre os vrios elementos que compem a cadeia de transmisso da LV, as estratgias de
controle desta endemia ainda so pouco efetivas e esto centradas no diagnstico e tratamento precoces dos casos humanos, reduo da populao de ebotomneos, eliminao
dos reservatrios e atividades de educao em sade.
Vale destacar que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento dos casos e as atividades educativas devem ser, em todas as situaes, priorizadas, lembrando que as demais
medidas de controle devem estar sempre integradas, para que possam ser efetivas.
Orientaes dirigidas ao controle do vetor
A indicao das atividades voltadas para o controle vetorial depender das caractersticas epidemiolgicas e entomolgicas de cada localidade.
As recomendaes propostas para cada rea esto descritas conforme a classicao
epidemiolgica. Para mais informaes, ver o Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).
As aes de controle devero sempre ser realizadas de forma integrada.
540
Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino

Eutansia de ces
Recomendada a todos os animais com sorologia positiva ou parasitolgico positivo.
Para a realizao da eutansia, basear-se na Resoluo n 1.000, de 11 de maio de 2012,
do Conselho Federal de Medicina Veterinria, que dispe sobre os procedimentos e mtodos de eutansia em animais e d outras providncias, entre as quais merecem destaque:
os procedimentos de eutansia so de exclusiva responsabilidade do mdico veterinrio, que, dependendo da necessidade, pode delegar sua prtica a terceiros, que os
realizar sob sua superviso. Na localidade ou municpio onde no existir mdico
veterinrio, a responsabilidade ser da autoridade sanitria local;
realizar, segundo as legislaes municipal, estadual e federal, no que se refere compra e
armazenamento de drogas, sade ocupacional e a eliminao de cadveres e carcaas;
os procedimentos de eutansia, se mal empregados, esto sujeitos legislao federal de crimes ambientais.
Destino de cadveres
Os cadveres de animais submetidos eutansia ou que tiveram morte devido leishmaniose devero ser considerados como resduos de servios de sade. Portanto, o destino
dos cadveres desses animais dever obedecer ao previsto na RDC n 306, de 07 de dezembro de 2004, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que dispe sobre o
regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade.
Recomendaes de vigilncia e controle da LV especficas
para cada uma das classificaes dos municpios
As recomendaes de vigilncia e controle da LV diferem de acordo com a classificao
epidemiolgica dos municpios. Os municpios silenciosos devem focar as suas aes na vigilncia entomolgica e vigilncia de reservatrios domsticos, por meio da realizao anual de
levantamentos entomolgicos e inquritos sorolgicos amostrais da populao canina, alm
de aes de saneamento ambiental e de educao em sade. Em municpios com registro de
primeiro caso ou em situao de surto, recomenda-se a realizao de investigao entomolgica para direcionamento do controle qumico vetorial, bem como atividades de saneamento
ambiental, inqurito censitrio canino anual no local de transmisso e eutansia dos ces
sororreagentes. Nos municpios de transmisso espordica, alm das aes recomendadas
para os municpios silenciosos, recomenda-se a eutansia dos ces sororreagentes, identificados por meio de inquritos sorolgicos censitrios anuais, bem como aes de vigilncia
e assistncia de casos humanos. Os municpios de transmisso moderada e intensa devem,
adicionalmente s aes recomendadas aos demais municpios (silenciosos e de transmisso
espordica), realizar o monitoramento entomolgico e o controle qumico vetorial, por meio
de dois ciclos anuais de aplicao de inseticidas de ao residual. Os uxogramas relativos s
recomendaes especcas para cada uma dessas classificaes dos municpios esto detalhados no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).
541
Bibliografia
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542
Malria
Malria
CID 10: B50 a B54
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, cujos agentes etiolgicos so protozorios transmitidos por vetores. No Brasil, a magnitude da malria est relacionada elevada incidncia
da doena na regio amaznica e sua potencial gravidade clnica. Causa considerveis
perdas sociais e econmicas na populao sob risco, principalmente naquela que vive em
condies precrias de habitao e saneamento.
Sinonmia
Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre ter benigna,
febre ter maligna, alm de nomes populares como maleita, sezo, tremedeira, batedeira
ou febre.
Agente etiolgico
Cinco espcies de protozorios do gnero Plasmodium podem causar a malria humana: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi.
No Brasil, h trs espcies associadas malria em seres humanos: P. vivax, P.
falciparum e P. malariae.
O P. ovale est restrito a determinadas regies do continente africano e a casos importados de malria no Brasil. O P. knowlesi, parasita de macacos que tem sido registrado em
casos humanos, ocorre apenas no Sudeste Asitico.
Reservatrio
O homem o principal reservatrio com importncia epidemiolgica para a malria humana.
Vetores
Mosquitos pertencentes ordem Diptera, infraordem Culicomorpha, famlia Culicidae, gnero Anopheles Meigen, 1818. Este gnero compreende aproximadamente 400 espcies, das quais cerca de 60 ocorrem no Brasil e 11 delas tm importncia epidemiolgica
na transmisso da doena: An. (Nyssorhynchus) darlingi Root, 1926; An. (Nys.) aquasalis
Curry, 1932; espcies do complexo An. (Nys.) albitarsis s. l.; An. (Nys.) marajoara Galvo &
Damasceno, 1942; An. (Nys.) janconnae Wilkerson & Sallum, 2009; An. (Nys.) albitarsis s.
s. Rosa-Freitas & Deane, 1989; An. (Nys.) deaneorum Rosa-Freitas, 1989; espcies do complexo An. (Nys.) oswaldoi; An. (Kerteszia) cruzii Dyar & Knab, 1908; An. (K.) bellator Dyar
& Knab, 1906 e An. (K.) homunculus Komp, 1937. Os vetores da malria so popularmente
conhecidos por carapan, murioca, sovela, mosquito-prego e bicuda.
543
An. darlingi o principal vetor de malria no Brasil, cujo comportamento altamente antropoflico e endofgico (entre as espcies brasileiras, a mais encontrada picando
no interior e nas proximidades das residncias). Ele encontrado em altas densidades
e com ampla distribuio no territrio nacional, exceto no serto nordestino, no Rio
Grande do Sul e nas reas com altitude acima de 1.000 metros. capaz de manter a
transmisso mesmo quando em baixa densidade populacional de mosquitos. Esta espcie
cria-se, normalmente, em guas de baixo fluxo, profundas, lmpidas, sombreadas e com
pouco aporte de matria orgnica e sais. Entretanto, em situaes de alta densidade, o An.
darlingi acaba ocupando vrios outros tipos de criadouro, incluindo pequenas colees
hdricas e criadouros temporrios.
Outras espcies tambm tm importncia epidemiolgica no Brasil, mas em menor
escala ou em regies geogrficas menos abrangentes. Do complexo albitarsis, apenas An.
deaneorum, An. marajoara e An. janconnae j foram incriminadas como vetoras de Plasmodium. As formas imaturas deste complexo de espcies so encontradas tanto em criadouros
temporrios quanto permanentes.
An. aquasalis uma espcie cujas formas imaturas so geralmente encontradas em
criadouros ensolarados, permanentes, semipermanentes ou temporrios, e com gua salobra, caractersticas que influenciam fortemente sua distribuio, sendo encontrada, em
geral, mais prximo de regies litorneas, apesar de existirem alguns registros de criadouros mais distantes da faixa costeira, mas ainda com teor salino. A espcie encontrada em grande parte da Costa Atlntica sul-americana, sendo seu limite sul o estado
de So Paulo. A importncia desta espcie como vetora , aparentemente, relacionada a
situaes de alta densidade.
Nas regies de Mata Atlntica, os anofelinos do subgnero Kerteszia podem ser responsveis por surtos ocasionais de malria. Essas espcies tm, como criadouros, plantas
que acumulam gua (fitotelmatas), como as bromlias, muito comuns nessa regio.
Os hbitos das espcies de anofelinos podem variar muito em regies diferentes e ao
longo do ano. Assim, estudos para verificar o horrio de atividade e comportamento dos
anofelinos servem como linha de base para monitorar possveis mudanas comportamentais ao longo dos anos.
O reconhecimento da rea de trabalho com a composio e caracterizao das espcies
ocorrentes deve servir de subsdio para definio de reas receptivas (reas onde a presena,
densidade e longevidade do vetor tornam possvel a transmisso autctone) e para a tomada de decises para as aes de controle vetorial, bem como a avaliao dessas atividades.
Modo de transmisso
Ocorre por meio da picada da fmea do mosquito Anopheles, quando infectada pelo
Plasmodium spp.
Ao picar uma pessoa infectada, os plasmdios circulantes no sangue humano, na fase
de gametcitos, so sugados pelo mosquito, que atua como hospedeiro principal e permite
o desenvolvimento do parasito, gerando esporozotos no chamado ciclo esporognico.
Por sua vez, os esporozotos so transmitidos aos humanos pela saliva do mosquito no
544
Malria
momento das picadas seguintes. O ciclo do parasito dentro do mosquito tem durao
variada conforme as espcies envolvidas, com durao mdia de 12 a 18 dias, sendo, em
geral, mais longo para P. falciparum do que para P. vivax.
O risco de transmisso depende do horrio de atividade do vetor. Os vetores so abundantes nos horrios crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, so encontrados
picando durante todo o perodo noturno. O horrio em que h maior abundncia de mosquitos varia de acordo com cada espcie, nas diferentes regies e ao longo do ano.
No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Outras formas de transmisso, tais como transfuso sangunea, compartilhamento de agulhas contaminadas ou
transmisso congnita tambm podem ocorrer, mas so raras.
Perodo de incubao
Varia de acordo com a espcie de plasmdio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax,
13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.
Perodo de latncia
Nas infeces por P. vivax e P. ovale, alguns esporozotos originam formas evolutivas
do parasito denominadas hipnozotos, que podem permanecer em estado de latncia no
fgado. Estes hipnozotos so responsveis pelas recadas da doena, que ocorrem aps perodos variveis, em geral dentro de 3 a 9 semanas aps o tratamento para a maioria das
cepas de P. vivax, quando falha o tratamento radical (tratamento das formas sanguneas e
dos hipnozotos).
O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes.
Os gametcitos surgem na corrente sangunea em perodo que varia de poucas horas para o
P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum, a partir do incio dos sintomas. Caso no seja
adequadamente tratado, o indivduo pode ser fonte de infeco por at 1 ano para malria
por P. falciparum; at 3 anos para P. vivax; e por mais de 3 anos para P. malariae.
Toda pessoa suscetvel.
Indivduos que apresentaram vrios episdios de malria podem atingir um estado de
imunidade parcial, com quadro oligossintomtico, subclnico ou assintomtico. Mas uma
imunidade esterilizante, que confere total proteo clnica, at hoje no foi observada.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracterizado por febre precedida de calafrios, seguida de sudorese profusa, fraqueza e cefaleia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie
de plasmdio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos, vrios dias
antes dos paroxismos da doena, a exemplo de nuseas, vmitos, astenia, fadiga e anorexia.
545
Perodo de infeco
A fase sintomtica inicial caracteriza-se por mal-estar, cansao e mialgia. O ataque
paroxstico, que pode demorar dias para se instalar, inicia-se com calafrio, acompanhado de
tremor generalizado, com durao de 15 minutos a uma hora. Na fase febril, a temperatura
pode atingir 41C, a febre pode ser acompanhada de cefaleia, nuseas e vmitos, e seguida
de sudorese intensa. Bao e fgado podem estar aumentados e dolorosos palpao.
Remisso
Caracteriza-se pelo declnio da temperatura (fase de apirexia). A diminuio dos sintomas causa sensao de melhora no paciente. Contudo, novos episdios de febre podem
acontecer em um mesmo dia ou com intervalos variveis, caracterizando um estado de
febre intermitente.
Perodo toxmico
Se o paciente no recebe teraputica especfica, adequada e oportuna, os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, dependendo da resposta imunolgica do organismo, aumento da parasitemia e espcie de plasmdio.
As formas graves esto relacionadas parasitemia elevada, acima de 2% das hemcias
parasitadas, podendo atingir at 30% dos eritrcitos. So sinais de malria grave e complicada: hiperpirexia (temperatura >41C), convulso, hiperparasitemia (>200.000/mm3),
vmitos repetidos, oligria, dispneia, anemia intensa, ictercia, hemorragias e hipotenso
arterial. Pode cursar com alterao de conscincia, delrio e coma.
As gestantes, as crianas e as pessoas infectadas pela primeira vez esto sujeitas a
maior gravidade da doena, principalmente por infeces pelo P. falciparum, que, se
no tratadas adequadamente e em tempo hbil, podem ser letais.
Diagnstico
O diagnstico correto da infeco malrica s possvel pela demonstrao do parasito, ou de antgenos relacionados, no sangue perifrico do paciente, pelos mtodos diagnsticos especificados a seguir.
Gota espessa o mtodo amplamente adotado no Brasil para o diagnstico da malria.
Mesmo aps o avano de tcnicas diagnsticas, este exame continua sendo um mtodo
simples, eficaz, de baixo custo e de fcil realizao. Quando executado adequadamente,
considerado padro ouro pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Sua tcnica
baseia-se na visualizao do parasito por meio de microscopia ptica, aps colorao
com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciao especfica dos
parasitos, a partir da anlise da sua morfologia, e dos seus estgios de desenvolvimento
encontrados no sangue perifrico. A determinao da densidade parasitria, til para a
546
Malria
avaliao prognstica, deve ser realizada em todo paciente com malria, especialmente
nos portadores de P. falciparum. Por meio desta tcnica possvel detectar outros
hemoparasitos, tais como Trypanosoma sp. e microfilrias.
Esfregao delgado possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa cerca
de 30 vezes mais eficaz na deteco da infeco malrica). Porm, este mtodo permite, com mais facilidade, a diferenciao especfica dos parasitos a partir da anlise
de sua morfologia e das alteraes provocadas no eritrcito infectado.
Testes rpidos para a deteco de componentes antignicos de plasmdio
testes imunocromatogrficos representam novos mtodos de diagnstico rpido de
malria. So realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal
contra antgenos especficos do parasito. Em parasitemia superior a 100 parasitos/L,
podem apresentar sensibilidade de 95% ou mais quando comparados gota espessa.
Grande parte dos testes hoje disponveis discrimina, especificamente, o P. falciparum
das demais espcies. Por sua praticidade e facilidade de realizao, so teis para a
confirmao diagnstica, no entanto seu uso deve ser restrito a situaes onde no
possvel a realizao do exame da gota espessa por microscopista certificado e
com monitoramento de desempenho, como reas longnquas e de difcil acesso aos
servios de sade e reas de baixa incidncia da doena. Estes testes no avaliam
a densidade parasitria nem a presena de outros hemoparasitos e no devem ser
usados para controle de cura devido possvel persistncia de partes do parasito,
aps o tratamento, levando a resultado falso-positivo.
Diagnstico por tcnicas moleculares as tcnicas moleculares mais utilizadas
para o diagnstico da malria so o Nested PCR (reao da polimerase em cadeia)
ou PCR convencional, e o PCR em tempo real. O custo elevado, a dificuldade em
sua interpretao, a falta de infraestrutura e a falta de mo de obra especializada
restringem o uso dessas tcnicas aos laboratrios de referncia.
O diagnstico diferencial feito com febre tifoide, febre amarela, leptospirose, hepatite
infecciosa, leishmaniose visceral, doena de Chagas aguda e outros processos febris.
Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se com outras doenas
infecciosas dos tratos respiratrio, urinrio e digestivo, seja de etiologia viral ou bacteriana.
No perodo de febre intermitente, as principais doenas que se confundem com a malria so: infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, leishmaniose
visceral, endocardite bacteriana e leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.
Tratamento
Os medicamentos antimalricos so disponibilizados gratuitamente em todo o territrio nacional, em unidades do Sistema nico de Sade (SUS).
O diagnstico oportuno, seguido imediatamente de tratamento correto, o meio mais efetivo para interromper a cadeia de transmisso e reduzir a gravidade e a letalidade da malria.
547
Objetivos do tratamento
O objetivo do tratamento visa atingir o parasito em pontos chaves do seu desenvolvimento (Figura 1), didaticamente dividido em:
interromper o ciclo das formas sanguneas (esquizogonia sangunea), responsvel
pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco;
destruir as formas hepticas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozotos) das
espcies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recadas tardias;
interromper a transmisso do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametcitos).
Para atingir esses objetivos, diversos medicamentos so utilizados. Cada um deles atua
de forma especfica para impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.
Figura 1 Representao esquemtica do ciclo evolutivo do Plasmodium no homem
Mosquito
Gametognese
Homem
Esporozoto
Trofozoto
Microgametcito
Macrogametcito
Esquizonte
Hipnozoto
Merozoto
Esquizogonia exoeritroctica
(Fgado)
Formas em
anel
Esquizogonia
eritroctica
(sangue)
Segmentado
Esquizonte
Trozoto
Esquizogonia eritroctica
(Fgado)
Deciso sobre o tratamento

A deciso de como tratar o paciente com malria deve ser precedida de informaes
sobre os seguintes aspectos:
espcie de plasmdio infectante, pela especificidade dos esquemas teraputicos a
serem utilizados;
548
Malria
idade do paciente, devido maior toxicidade ser em crianas e idosos;

histria de exposio anterior infeco, uma vez que indivduos primoinfectados
tendem a apresentar formas mais graves da doena;
condies associadas, tais como gravidez e algumas comorbidades;
gravidade da doena, pela necessidade de hospitalizao e de tratamento com esquemas especiais de antimalricos.
O tratamento deve ser iniciado imediatamente, de forma a reduzir a parasitemia e
evitar o agravamento do quadro. Quando a hospitalizao for necessria, o tratamento deve
ser iniciado antes mesmo do encaminhamento.
Condies em que a hospitalizao do paciente com malria prefervel em relao
ao tratamento ambulatorial:
crianas <5 anos;
idosos >60 anos;
gestantes;
pacientes imunodeprimidos; e
todo paciente com qualquer sinal de malria grave convulso, hiperparasitemia
(>200.000/mm3), vmitos repetidos, oligria, dispneia, anemia intensa, ictercia,
hemorragias e hipotenso arterial.
Orientaes para o tratamento

A adeso ao tratamento fundamental para a cura da doena. Portanto, todos os
profissionais de sade envolvidos no tratamento da malria devem orientar os pacientes
quanto importncia do uso correto dos medicamentos, utilizando linguagem compreensvel. Sempre que possvel, deve-se optar pelo tratamento supervisionado, para aumentar a adeso.
As orientaes quanto aos tipos de medicamento que esto sendo oferecidos, forma
de ingeri-los e aos horrios de administrao devem ser adequadas s diferentes caractersticas do paciente. Em diversos lugares, os responsveis por distribuir e orientar o tratamento utilizam envelopes de cores diferentes para cada medicamento.
Muitas vezes, os pacientes no utilizam ou no dispem de relgio para verificar as
horas. Os termos de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas podem no ajudar o paciente.
O uso de expresses como manh, tarde e noite, para indicar o momento da ingesto
do remdio, recomendvel. Sempre que possvel, deve-se orientar os acompanhantes ou
responsveis, alm dos prprios pacientes, que podem estar desatentos devido aos sintomas
da doena.
Esquemas de tratamento
Para facilitar o trabalho dos profissionais de sade das reas endmicas e garantir a
padronizao dos procedimentos necessrios para o tratamento da malria, o Guia Prtico
de Tratamento da Malria no Brasil (2010) apresenta tabelas e quadros com todas as
549
orientaes relevantes sobre a indicao e uso dos antimalricos preconizados no Brasil, de

acordo com o grupo etrio dos pacientes.
Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em considerao o grupo etrio,
recomenda-se que as doses dos medicamentos sejam ajustadas ao peso do paciente, para
se garantir boa eficcia e baixa toxicidade no tratamento da malria. Quando no houver
balana disponvel para verificao do peso, recomenda-se utilizar a relao peso/idade
apresentada nas tabelas do Guia Prtico de Tratamento da Malria no Brasil (2010).
Os medicamentos devem ser ingeridos, preferencialmente, s refeies.
No caso da combinao artemter e lumefantrina, recomenda-se ingesto junto
com alimentos gordurosos.
No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses.
Caso surja ictercia durante o tratamento, a primaquina deve ser suspensa e o paciente encaminhado para uma referncia em tratamento de malria.
Malria por P. vivax ou por P. ovale
Utiliza-se a cloroquina para o tratamento das formas sanguneas em associao com a
primaquina para o tratamento das formas hepticas latentes. A primaquina deve ser utilizada, preferencialmente, em 7 dias, para facilitar a adeso (Quadro 1).
Quadro 1 Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias (esquema curto)
Nmero de comprimidos por medicamento por dia
1 dia
Idade/peso
Cloroquinaa
2 dia
3 dia
4 ao 7 dia
Primaquina
Primaquina
Primaquina Primaquina
Cloroquinaa
Cloroquinaa
infantila
infantila
infantila
infantila
6-11 meses 5-9kg
1/2
1/4
1/4
1/2
1-3 anos 10-14kg
1/2
1/2
4-8 anos 15-24kg
Idade/peso
Cloroquinaa
Primaquina
Primaquina
Cloroquinaa
Cloroquinaa
adultoa
adultoa
adultoa
adultoa
9-11 anos 25-34kg
12-14 anos 35-49kg
15 anos 50kg
Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria

Cloroquina: comprimidos de 150mg; primaquina infantil: comprimidos de 5mg; e primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
O tratamento com primaquina em 14 dias est indicado quando for possvel garantir a
adeso ou quando ocorrer uma recada aps o tratamento em 7 dias com a dose adequada
de primaquina (Quadro 2).
No caso de pacientes com mais de 70 kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao
peso (Quadro 3).
550
Malria
No caso de uma recada, aps o tratamento com primaquina em 14 dias, est indicado
o uso da profilaxia com cloroquina semanal por 12 semanas (Quadro 4).
Crianas com menos de 6 meses de vida e gestantes no devem receber a primaquina.
Portanto, sero tratadas apenas com cloroquina, com o mesmo esquema utilizado para P.
malariae (Quadro 5). Nestes casos, devem receber cloroquina semanal profiltica por 12
semanas para a preveno de recadas (Quadro 4). Esta profilaxia pode ser interrompida
e a primaquina utilizada quando as crianas completam 6 meses de idade ou, no caso das
gestantes, no momento do parto, mesmo que planejem amamentar.
Quadro 2 Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
com cloroquina em 3 dias e primaquina em 14 dias (esquema longo)
1 dia
Idade/peso
Cloroquinaa
2 dia
4 ao 14
dia
3 dia
Primaquina
Primaquina
Cloroquinaa
Cloroquinaa
infantila
infantila
intantila
infantila
6-11 meses 5-9kg
1/2
1/2
1/4
1/2
1/4
1/2
1/4
1-3 anos 10-14kg
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
4-8 anos 15-24kg
Idade/peso
Cloroquinaa
Primaquina
Primaquina
Cloroquinaa
Cloroquinaa
adultoa
adultoa
adultoa
adultoa
9-11 anos 25-34kg
1/2
1/2
1/2
1/2
12-14 anos 35-49kg
1/2
15 anos 50kg
Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.

Cloroquina: comprimidos de 150mg; primaquina infantil: comprimidos de 5mg; e primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
Quadro 3 Ajuste da dose e tempo de administrao da primaquina para pacientes

com peso igual ou superior a 70kg
Peso
(kg)
Dose total de primaquina

(mg)
70-79
Tempo de administrao (dias)

Esquema longo
(15mg/dia)
Esquema curto
(30mg/dia)
240
16
80-89
272
18
90-99
304
20
10
100-109
336
22
11
110-120
368
24
12
551
Quadro 4 Esquema recomendado para preveno das recadas frequentes por

Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale com cloroquina semanal em 12 semanas
Nmero de comprimidos por semana
Idade/peso
Cloroquinaa
<6 meses 1-4kg
1/4
6-11 meses 5-9kg
1/4
1-3 anos 10-14kg
1/2
4-8 anos 15-24kg
3/4
9-11 anos 25-34kg
12-14 anos 35-49kg
1 e 1/2
15 anos 50kg
Cloroquina: comprimidos de 150mg.
Malria por P. malariae

Utiliza-se apenas a cloroquina por 3 dias (Quadro 5).
Quadro 5 Tratamento das infeces pelo Plasmodium malariae para todas as
idades e das infeces por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale em gestantes e
crianas com menos de 6 meses, com cloroquina em 3 dias
Nmero de comprimidos por dia
Idade/peso
Cloroquinaa
1 dia
2 dia
3 dia
<6 meses 1-4kg
1/4
1/4
1/4
6-11 meses 5-9kg
1/2
1/4
1/4
1-3 anos 10-14kg
1/2
1/2
4-8 anos 15-24kg
9-11 anos 25-34kg
12-14 anos 35-49kg
15 anos 50kg
Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.

Cloroquina: comprimidos de 150mg.
Malria por P. falciparum ou malria mista (P. falciparum e P. malariae)

Utiliza-se o tratamento com combinaes fixas de derivados de artemisinina (ACT),
artemter e lumefantrina (Quadro 6) ou artesunato e mefloquina (Quadro 7), para o tratamento das formas sanguneas, e a primaquina para eliminao dos gametcitos.
Gestantes no primeiro trimestre da gravidez e crianas menores de 6 meses no devem
receber primaquina nem ACT; nestes casos faz-se o tratamento com quinina e clindamicina
(Quadro 8).
552
Malria
Quadro 6 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a

combinao fixa de artemter + lumefantrina em 3 dias e primaquina
em dose nica
Nmero de comprimidos por medicamento por dose
1 dia
Idade/peso
2 dia
Manh
Noite
Manh
3 dia
Noite
Manh
Noite
Artemter +
lumefantrinaa
Primaquinaa
6m-2 anos 5-14kg
1/2
3-8 anos 15-24kg
9-14 anos 25-34kg
1 e 1/2
15 anos 35kg
Artemter + lumefantrinaa
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo-se ingerir o comprimido
com gua ou leite.
A dose de primaquina no necessria quando o paciente no reside, ou permanece, em rea de transmisso.
a
Comprimido: 20mg de artemeter e 120mg de lumefantrina; primaquina: comprimidos de 15mg.
Quadro 7 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a

combinao fixa de artesunato + mefloquina em 3 dias e primaquina
em dose nica
1 dia
Idade/peso
Artesunato +
mefloquinaa
2 dia
3 dia
Primaquinaa
Infantil
Adulto
Infantil
Adulto
Infantil
Adulto
6-11 meses 5-8kg
1/2
1-5 anos 9-17kg
6-11 anos 18-29kg
1 e 1/2
12 anos 30kg
idade das pessoas.
Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo-se ingerir o comprimido
com gua ou leite.
A dose de primaquina no necessria quando o paciente no reside, ou permanece, em rea de transmisso.
a
Comprimido infantil: 25mg de artesunato e 50mg de mefloquina; comprimido adulto: 100mg de artesunato e 200mg de mefloquina;
primaquina: comprimidos de 15mg.
Gestantes no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem receber apenas tratamento com ACT (Quadros 9 e 10).
553
Quadro 8 Esquema recomendado para tratamento das infeces no complicadas

por Plasmodium falciparum no primeiro trimestre da gestao e crianas com
menos de 6 meses, com quinina em 3 dias e clindamicina em 5 dias
Nmero de comprimidos por dose por dia
Idade/peso
1, 2 e 3 dias
4 e 5 dias
Clindamicinaa
Quininaa
Clindamicinaa
<6 meses 1-4kg
1/4 (manh)
1/4 (noite)
1/4
(12 em 12 horas)
1/4
(12 em 12 horas)
Gestantes
12-14 anos 30-49kg
1 e 1/2 (manh)
1 (noite)
1/2
(6 em 6 horas)
1/2
(6 em 6 horas)
Gestantes
15 anos 50kg
2 (manh)
2 (noite)
1
(6 em 6 horas)
1
(6 em 6 horas)
A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de 1 ms. Nesse caso, administrar quinina na dose
de 10mg de sal/kg a cada 8 horas, at completar um tratamento de 7 dias.
Sulfato de quinina: comprimidos de 500mg do sal; clindamicina: comprimidos de 300mg.
Quadro 9 Esquema recomendado para o tratamento das infeces por

Plasmodium falciparum em gestantes no segundo e terceiro trimestres da gestao
com a combinao fixa de artemter + lumefantrina em 3 dias
Nmero de comprimidos de artemter + lumefantrinaa
Idade/peso
1 dia
2 dia
3 dia
Manh
Noite
Manh
Noite
Manh
Noite
9-14 anos 25-34kg
15 anos 35kg
idade das pessoas.
No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
Comprimido: 20mg de artemter e 120mg de lumefantrina.
Quadro 10 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum em gestantes

no segundo e terceiro trimestres da gestao com a combinao fixa de artesunato
+ mefloquina em 3 dias
Idade/peso
12 anos 30kg
Nmero de comprimidos de artesunato + mefloquinaa

1 dia
2 dia
3 dia
idade das pessoas.
Comprimido de artesunato + mefloquina: 100mg de artesunato e 200mg de mefloquina.
Malria mista (P. falciparum e P. vivax ou P. ovale)

O tratamento deve incluir ACT para interromper o ciclo das formas sanguneas, associado primaquina por 7 ou 14 dias, para destruir as formas hepticas latentes de P. vivax
ou P. ovale, alm dos gametcitos. A primaquina deve ser utilizada, preferencialmente, em
7 dias, para facilitar a adeso (Quadro 11).
554
Malria
Quadro 11 Tratamento das infeces mistas por Plasmodium falciparum e

Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
Esquema para
P. falciparum
Primaquinaa
Idade/peso
1 ao 3 dias
6-11 meses 5-9kg
1-3 anos 10-14kg
4-8 anos 15-24kg
Idade/peso
9-11 anos 25-34kg
12-14 anos 35-49kg
Artemter + lumefantrina
(Quadro 6)
ou
Artesunato + mefloquina
(Quadro 7)
15 anos 50kg
4 dia
5 dia
6 dia
7 ao 10 dias
Infantil
Infantil
Infantil
Infantil
1/2
Adulto
Adulto
Adulto
Adulto
Primaquina infantil: comprimidos de 5mg; primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
O tratamento com primaquina em 14 dias est indicado quando for possvel garantir
a adeso (Quadro 12).
Quadro 12 Tratamento das infeces mistas por Plasmodium falciparum e
Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema longo)
Esquema para
P. falciparum
Idade/peso
4 dia
5 dia
6 dia
7 ao 17 dias
Infantil
Infantil
Infantil
Infantil
1/2
1/2
1/2
1/4
1/2
1/2
1/2
ou
Adulto
Adulto
Adulto
Adulto
Artesunato + mefloquina
(Quadro 7)
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
1 ao 3 dias
6-11 meses 5-9kg
1-3 anos 10-14kg
4-8 anos 15-24kg
Idade/peso
9-11 anos 25-34kg
12-14 anos 35-49kg
15 anos 50kg
Primaquinaa
Artemter + lumefantrina
(Quadro 6)
Primaquina infantil: comprimidos de 5mg; primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
No caso de pacientes com mais de 70kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao
peso (Quadro 3).
Nas infeces mistas de P. falciparum com P. malariae, o tratamento deve ser feito com
ACT, associado dose nica de primaquina (Quadros 6 ou 7).
Gestantes no primeiro trimestre da gravidez e crianas menores de 6 meses no devem
receber primaquina nem ACT; nestes casos faz-se o tratamento com quinina e clindamicina
555
(Quadro 8). Gestantes no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem receber apenas
tratamento com ACT (Quadros 9 e 10). Aps tratamento, gestantes e crianas menores de
6 meses devem receber cloroquina semanal profiltica por 12 semanas, para a preveno de
recadas (Quadro 4). Esta profilaxia pode ser interrompida e a primaquina utilizada quando
as crianas completam 6 meses de idade ou, no caso das gestantes, no momento do parto,
mesmo que planejem amamentar.
Paciente apresentando apenas gametcitos de P. falciparum
Caso o paciente tenha sido tratado para malria por P. falciparum h mais de 30 dias, o tratamento deve ser o mesmo utilizado para o de malria falciparum (ACT e primaquina). Caso o
paciente tenha sido tratado para malria por P. falciparum h menos de 30 dias, deve ser administrada apenas primaquina em dose nica, exceto para gestantes e crianas com menos de 6 meses
de vida, que no devem receber primaquina. Essas orientaes esto apresentadas no Quadro 13.
Quadro 13 Orientao de tratamento para pacientes com resultado da lmina
apresentando apenas gametcitos de Plasmodium falciparum (Fg)
ltimo tratamento de
malria por P. falciparum
Menos de 30 dias
Mais de 30 dias ou nunca

tratou
Residncia ou permanncia
em rea de transmisso
Orientao
Sim
Primaquina 0,75mg/kg
(ver dose nos Quadros 6 ou 7)
No
No tratar
Sim
Tratar com o esquema da Tabela 6 ou da Tabela 7
No
Tratar com esquema da Tabela 6 ou da Tabela 7,

porm sem primaquina
No administrar primaquina em gestantes, nem em crianas menores de 6 meses de idade.
Malria grave e complicada por P. falciparum ou P. vivax

A malria grave deve ser considerada uma emergncia mdica, e o tratamento especfico
para malria deve ser administrado em conjunto com medidas de suporte vida do paciente.
Preferencialmente, o tratamento deve ser feito com artesunato por via endovenosa por 6 dias,
associado a clindamicina endovenosa por 7 dias, devido ao seu rpido efeito na diminuio da
parasitemia (Quadro 14). Diante da impossibilidade de uso de medicao endovenosa, ou como
dose inicial antes do envio do caso para a referncia mais prxima, pode ser utilizado o artemter intramuscular, que, se mantido, deve durar por 5 dias e deve ser associado clindamicina
intramuscular por 7 dias (Quadro 14). Crianas com menos de 6 meses de vida e gestantes no
primeiro trimestre da gravidez no devem receber derivados de artemisinina (artesunato ou
artemter); nestes casos, o tratamento deve ser feito com quinina endovenosa associada clindamicina endovenosa por 7 dias (Quadro 14). Os derivados da artemisinina podem ser usados,
excepcionalmente, no primeiro trimestre de gestao em casos de malria grave, se for iminente
o risco de vida da me. Durante o tratamento para malria grave, os medicamentos podem ser
modificados para administrao oral assim que o paciente estiver em condies de deglutir.
556
Malria
Quadro 14 Esquemas recomendados para o tratamento da malria grave e

complicada pelo Plasmodium falciparum e pelo Plasmodium vivaxa, em todas as
faixas etrias
Artesunatob: 2,4mg/kg (dose de ataque) por via
endovenosa, seguida de 1,2mg/kg administrados
aps 12 e 24 horas da dose de ataque. Em seguida,
manter uma dose diria de 1,2mg/kg durante 6 dias.
Se o paciente estiver em condies de deglutir, a
dose diria pode ser administrada em comprimidos,
por via oral.
Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses

dirias, por 7 dias. Cada dose dever ser diluda
em soluo glicosada a 5% (1,5mL/kg de peso) e
infundida gota a gota em 1 hora. Se o paciente
estiver em condies de deglutir, a dose diria pode
ser administrada em comprimidos, por via oral, de
acordo com o Quadro 8.
No indicado para gestantes no 1 trimestre

OU
Artemter: 3,2mg/kg (dose de ataque) por via
intramuscular. Aps 24 horas, aplicar 1,6mg/kg/
dia, durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de
tratamento). Se o paciente estiver em condies de
deglutir, a dose diria pode ser administrada em
comprimidos, por via oral.

infundida gota a gota em uma hora. Se o paciente
acordo com o Quadro 8.
No indicado para gestantes no 1 trimestre

OU
Quinina: administrar quinina endovenosa, na dose
de 20mg/kg de dicloridrato de quinina (dose de
ataque)c, diluda em 10mL/kg de soluo glicosada
a 5% (mximo de 500mL de SG 5%), por infuso
endovenosa durante 4 horas. Aps 8 horas do incio
da administrao da dose de ataque, administrar
uma dose de manuteno de quinina de 10mg de
sal/kg, diludos em 10mL de soluo glicosada 5%/
kg, por infuso endovenosa (mximo de 500mL de
soluo glicosada 5%), durante 4 horas. Essa dose
de manuteno deve ser repetida a cada 8 horas,
contadas a partir do incio da infuso anterior,
at que o paciente possa deglutir; a partir desse
momento, deve-se administrar comprimidos de
quinina na dose de 10mg de sal/kg a cada 8 horas,
at completar um tratamento de 7 dias.

infundida gota a gota em 1 hora. Se o paciente
acordo com a Quadro 8.
ESTE ESQUEMA INDICADO PARA GESTANTES DE
1 TRIMESTRE E CRIANAS MENORES DE 6 MESESd
Se Plasmodium vivax, iniciar primaquina aps a recuperao da via oral, de acordo com os quadros 1 (esquema curto) ou 2 (esquema longo).
Dissolver o p de artesunato (60mg por ampola) em diluente prprio ou em uma soluo de 0,6mL de bicarbonato de sdio 5%. Esta
soluo deve ser diluda em 50mL de soro glicosado 5% e administrada por via endovenosa, em uma hora.
c
Outra possibilidade administrar quinina em infuso endovenosa (ou bomba de infuso) numa dose de ataque de 7mg do sal/kg
durante 30 minutos, seguida imediatamente de 10mg do sal/kg diludos em 10mL/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500mL),
em infuso endovenosa, durante 4 horas.
d
A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de 1 ms. Nesse caso, administrar apenas quinina.
a
Controle de cura
Recomenda-se o controle de cura, por meio da lmina de verificao de cura (LVC),
para todos os casos de malria, especialmente os casos de malria por P. falciparum. O controle de cura tem como objetivos verificar a reduo progressiva da parasitemia, observar a
eficcia do tratamento e identificar recadas oportunamente. Recomenda-se a realizao de
LVC da seguinte forma:
P. falciparum em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias aps o incio do tratamento.
P. vivax ou mista em 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias aps o incio do tratamento.
557
O dia em que o diagnstico realizado e que se inicia o tratamento considerado

como dia zero (D0). Por exemplo, se o tratamento se iniciou no dia 2 de agosto, este dia
considerado D0; 3 dias aps o incio do tratamento ser o dia 5 de agosto (D3).
A malria representa grave problema de sade pblica no mundo. Em 2012, houve registro de ocorrncia da doena em 104 pases e territrios nas regies tropicais e subtropicais
no mundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima 219.000.000 de novos casos e
660.000 mortes por ano, principalmente em crianas menores de 5 anos e mulheres grvidas.
A rea endmica do Brasil compreende a regio amaznica brasileira, incluindo os
estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e
Maranho. Esta regio responsvel por 99% dos casos autctones do pas. Fora da regio
amaznica, mais de 80% dos casos registrados so importados dos estados pertencentes
rea endmica brasileira, de outros pases amaznicos, do continente africano, ou do Paraguai. Entretanto, existe transmisso residual de malria no Piau, no Paran e em reas
de Mata Atlntica nos estados de So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Esprito Santo.
Desde 2000, tem havido uma reduo de mais de 50% no nmero de casos de malria no Brasil. Em 2012, foram detectados cerca de 250.000 casos. O nmero de casos
graves e bitos tambm apresentou uma grande reduo no mesmo perodo, estando em
torno de 4.500 e menos de 100, respectivamente, no ano de 2012. A letalidade por malria
na regio amaznica baixa (2/100.000 hab.), enquanto no restante do pas chega a ser
100 vezes maior. O bito nas reas extra-amaznicas ocorre, na maior parte das vezes,
em pessoas que foram infectadas em outros pases ou em estados da regio amaznica e
no receberam diagnstico e tratamento adequados e em tempo oportuno. Essa situao
decorre da dificuldade na suspeio de uma doena relativamente rara nessas reas e da
desinformao dos viajantes a respeito dos riscos de contrair a doena.
Mesmo na rea endmica, o risco de adoecimento no uniforme. Este risco medido pela incidncia parasitria anual (IPA), calculada pelo nmero de casos dividido pela
populao sob risco e expresso em casos por mil habitantes. A IPA serve para classificar
as reas de transmisso em alto (50), mdio (<50 e 10) e baixo risco (<10), de acordo
com o nmero de casos por mil habitantes.
A malria est fortemente relacionada pobreza. No Brasil, 86% dos casos ocorrem em reas rurais ou indgenas. Nos seis estados com maior transmisso, do total de
municpios prioritrios para o Brasil Sem Misria, devido ao baixo IDH, baixa renda per
capita e outros indicadores de pobreza, 48% so tambm prioritrios para malria, ou
seja, possuem IPA 10.
A malria uma doena com alto potencial epidmico, sofrendo variaes bruscas
de acordo com variaes climticas e socioambientais, e, principalmente, variaes na
qualidade e quantidade de intervenes de controle. A sazonalidade da malria diferente em cada estado da regio amaznica. De forma geral, h um pico sazonal de casos de
malria no perodo de transio entre as estaes mida e seca.
558
Malria
Objetivos
Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malria;
identificar grupos, reas e pocas de maior risco;
detectar precocemente epidemias;
investigar autoctonia de casos em reas onde a transmisso est interrompida;
recomendar as medidas necessrias para prevenir ou reduzir a ocorrncia da doena;
avaliar o impacto das medidas de controle.
Definio de caso
Suspeito
Regio amaznica
Toda pessoa que apresente febre, seja residente em (ou tenha se deslocado para) rea
onde haja possibilidade de transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior
data dos primeiros sintomas; ou toda pessoa submetida ao exame para malria durante
investigao epidemiolgica.
Regio extra-amaznica
Toda pessoa residente em (ou que tenha se deslocado para) rea onde haja possibilidade
de transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas,
e que apresente febre, acompanhada ou no dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansao, mialgia; ou toda pessoa submetida ao exame para malria durante investigao
epidemiolgica.
Podem surgir casos com incio dos sintomas em perodo superior a 30 dias aps contato
com reas de transmisso de malria, assim como casos de malria decorrentes de transmisso no vetorial.
Confirmado
Toda pessoa cuja presena de parasito ou algum de seus componentes tenha sido identificada no sangue por exame laboratorial.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria. Quando houver
forte evidncia epidemiolgica, deve-se repetir o exame em 24 ou 48 horas, ou at a confirmao de outra doena.
Recada
Caso confirmado de malria por P. vivax que ocorre entre 3 e 9 semanas aps um
diagnstico por P. vivax.
559
Os casos identificados em at um ano aps a infeco primria, nas reas fora da regio
amaznica, devem ser considerados como recadas, quando a investigao epidemiolgica
indicar que eles no tiveram contato subsequente com rea de possvel transmisso de malria. A malria por P. ovale, vista raramente somente em casos importados, tambm pode
levar a recadas. A malria mista por P. vivax com qualquer outra espcie tambm pode
apresentar recada da malria vivax, uma vez que a recada diz respeito reativao de hipnozotos, e portanto no se aplica malria por P. falciparum ou por P. malariae.
Notificao
A notificao dever ser feita tanto na rede pblica como na rede privada.
Regio amaznica
A malria uma doena de notificao compulsria regular e todo caso suspeito deve
ser notificado em at 7 dias s autoridades de sade pelo Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria), utilizando Ficha de Notificao de Caso de
Malria. necessrio notificar tambm todos os exames de controle de cura.
Regio extra-amaznica
A malria uma doena de notificao compulsria imediata, portanto, todo caso
suspeito deve ser notificado s autoridades de sade em at 24 horas, pelo meio mais rpido
disponvel (telefone, fax, e-mail). A notificao tambm deve ser registrada no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando a Ficha de Investigao de Malria. O encerramento do registro da notificao deve ser completado no sistema no prazo
mximo de 30 dias. Devem-se notificar tambm todos os exames de controle de cura que
forem positivos a partir do D3.
A identificao dos casos suspeitos pode ocorrer por deteco passiva, quando o paciente procurar a unidade de sade notificante para atendimento; ou deteco ativa, quando
o profissional de sade se desloca aos locais de residncia, trabalho ou lazer dos indivduos,
oferecendo atendimento.
Preenchimento das fichas de notificao
Todos os campos da ficha devem ser criteriosamente preenchidos e digitados. Devem
ser evitados duplicidades de registros e dados inconsistentes. Para garantir uma boa qualidade da informao, necessria a avaliao sistemtica e peridica dos dados coletados e
digitados. Tal avaliao deve ser realizada em todos os nveis do sistema.
Medidas a serem adotadas aps a suspeio de um caso

Confirmao diagnstica
A primeira medida realizar o diagnstico do paciente por meio da gota espessa, esfregao ou teste rpido (Figuras 2 e 3), em menos de 24 horas. O diagnstico deve ser feito
de acordo com as orientaes do Manual de Diagnstico da Malria (2009).
560
Malria
Figura 2 Algoritmo de deciso aps realizao da gota espessa

Gota espessa
Resultado positivo
para malria
Resultado positivo para

outros hemoparasitos
Tratamento imediato e
assistncia ao paciente
Encaminhar para
atendimento
Controle de cura
aps o tratamento
Notificar vigilncia da
doena em questo
Resultado negativo
Investigar
outras causas
Se persistirem os
sintomas, repetir
gota espessa aps
24h ou 48h
Figura 3 Algoritmo de deciso aps a realizao do teste rpido

Teste rpido
Resultado positivo
para malria
Realizar controle de
cura com gota espessa
Resultado negativo
Investigar
outras causas
Se persistirem os
sintomas, repetir
gota espessa aps
24h ou 48h
Aps o diagnstico, o tratamento especfico deve ser institudo imediatamente e a necessidade de hospitalizao deve ser considerada. Ao ser observada a necessidade de hospitalizao em outra unidade de referncia que no a mesma do atendimento inicial, a
dose de ataque de medicamento parenteral ou a primeira dose do tratamento oral deve ser
administrada antes do transporte do paciente.
Investigao
O principal objetivo da investigao do caso a identificao do local onde mais provavelmente ocorreu a transmisso, uma vez que esta informao ir nortear as atividades de
preveno e controle da doena (Figura 4). A investigao deve ser feita mediante entrevista
com o paciente, familiares, responsveis ou pessoas da comunidade.
Deve-se levar em considerao que a transmisso se deu entre uma e duas semanas
antes do incio dos sintomas e que os horrios de maior possibilidade de transmisso so o
561
entardecer, o amanhecer e todo o perodo da noite. Desta forma, na maior parte dos casos,
o local de residncia pode ser considerado o local provvel de infeco (LPI), quando se
registra transmisso autctone.
Figura 4 Algoritmo de investigao a partir de um caso novo de malria
Resultado positivo
para malria
Investigao do local
provvel de infeco
Identificao do local de
residncia (ou permanncia) atual
Residncia em
rea receptivaa
Residncia em
rea no receptiva
- Deteo ativab de casos

com tratamento imediato
- Controle vetorial
- Educao em sade e
mobilizao social
rea receptiva rea onde existe a possibilidade de transmisso de malria pela presena do mosquito vetor.
Deteco ativa a busca de possveis casos de malria pode ser feita pelo exame de indivduos sintomticos ou no, em um raio de
1km, podendo ser estendido de acordo com a capacidade operacional.
Em situaes nas quais o indivduo no resida em rea de transmisso, ou habitualmente no permanea em sua residncia no perodo da noite, devem ser considerados os
deslocamentos para outras localidades, incluindo municpios ou pases onde exista transmisso de malria. importante identificar o LPI da forma mais precisa possvel.
As atividades de trabalho ou lazer que contriburam com a maior exposio do paciente ao vetor devem ser investigadas. Estas atividades, no caso do Sivep-Malria, sero
registradas no item principal atividade nos ltimos 15 dias da ficha de notificao.
Devido persistncia da transmisso em alguns focos de malria na regio extraamaznica (ainda que com baixa ocorrncia), estes devem ser considerados na investigao do
LPI, uma vez que surtos de malria podem ocorrer em reas sem registro de casos autctones.
Alguns conceitos devem ser considerados nas investigaes da malria: receptividade
(presena, densidade e longevidade do vetor que tornam possvel a transmisso autctone), e vulnerabilidade (relacionada chegada de portadores de malria, oriundos de reas
endmicas, que contribuem para iniciar ou reintroduzir a transmisso autctone em reas
anteriormente sem transmisso de malria).
As possibilidades de transmisso no vetorial, apesar de raras, tambm devem ser
consideradas na investigao em que um contato com rea de transmisso vetorial no
foi identificado.
562
Malria
Deteco ativa de casos

Aps a notificao de um ou mais casos de malria e determinao do local de transmisso, faz-se a deteco ativa ou busca ativa (BA) de outros casos, sintomticos ou no.
Prope-se a realizao da deteco ativa, em um raio de 1km do local provvel de infeco
(LPI) e do local de residncia do caso, quando esta estiver em rea receptiva. Este raio pode
ser ampliado para 2km, de acordo com a capacidade operacional (Figura 4).
O primeiro ciclo de BA deve ser iniciado, no LPI, logo aps a deteco do caso, a fim de
identificar outros indivduos potencialmente infectados na rea. O segundo e terceiro ciclos
de deteco ativa devem ser feitos, tanto no LPI quanto no local de residncia, quando este
for em rea receptiva, levando-se em considerao o perodo para o surgimento de novos
casos a partir do caso ou casos inicialmente identificados. Desta forma, devem ser considerados o perodo necessrio para o desenvolvimento do parasito no mosquito (10 a 18 dias)
e o perodo de incubao, que varia de acordo com a espcie de plasmdio. As figuras 5 e 6,
abaixo, representam estes dois perodos e os perodos indicados para realizao de deteco
ativa (busca ativa).
Em casos importados, uma vez que o LPI se encontra em outro municpio e muitas
vezes em outro pas, no se realiza o primeiro ciclo de BA. Mantm-se o segundo e terceiro
ciclos caso o local de residncia seja rea receptiva.
possvel sintetizar a orientao para realizao dos ciclos de BA com o seguinte exemplo: na semana 20, a busca deve ser direcionada pelos casos com incio dos sintomas na prpria semana 20, assim como nas semanas 15 e 16; na semana 21, a busca deve ser direcionada
pelos casos das semanas 16, 17 e 21, e assim por diante. Desta forma, toda semana deve ser
iniciada com o planejamento dos locais para realizao da BA em cada localidade.
Se durante a deteco ativa forem identificados novos indivduos com o parasito, novos ciclos de deteco ativa devem ser feitos a partir desses novos casos, at que no sejam
identificados mais indivduos parasitados.
Anlise dos dados
A anlise dos dados da notificao permite a avaliao da magnitude, segundo as caractersticas de pessoa, tempo e lugar. A equipe de vigilncia na esfera municipal, ou nos
Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), dever fazer anlise contnua dos dados
para caracterizar a transmisso e adoo das medidas adequadas e oportunas ao controle
da malria. Estas aes sero constantemente reavaliadas, para medio do impacto sobre a
transmisso da doena e redirecionamento, caso necessrio.
As principais informaes geradas pela anlise dos dados so:
distribuio da doena por sexo, faixa etria, LPI e perodo da ocorrncia;
anlise da situao da doena, segundo os indicadores de risco de transmisso e de
gravidade (IPA, percentual de P. falciparum, coeficiente de internao, mortalidade
e letalidade);
descrio de fatores determinantes e condicionantes envolvidos na transmisso;
indicadores entomolgicos;
infraestrutura de servios disponveis.
563
A divulgao permanente das informaes geradas e das aes desencadeadas por estas anlises pode ser feita por meio de oficinas de trabalho, reunies de avaliao, boletins
epidemiolgicos, seminrios, congressos e publicaes cientficas.
O diagrama de controle uma ferramenta estatstica que possibilita detectar precocemente mudanas na incidncia esperada de uma doena em um determinado local
e perodo. Para o uso dessa tcnica, calcula-se o nvel endmico de malria para determinado municpio, utilizando-se como referncia uma srie histrica da incidncia dos
casos do municpio. So definidos um limite superior e um limite inferior para cada perodo. O nmero de casos atual plotado no diagrama de controle permite a interpretao
da situao atual de transmisso.
Figura 5 Perodos indicados para realizar deteco ativa P. falciparum
Surgimento de gametcitos
Incio dos sintomas
Perodo mnimo de
desenvolvimento no mosquito
Perodo de incubao
Perodo mnimo de
incubao no homem
Realizar 2o ciclo
de busca ativa
Realizar 3o ciclo
de busca ativaa
-12 -11-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Perodo a ser
investigado o local
provvel de infeco
Realizar 1o ciclo
de busca ativa
Semana 15
Semana 16
Perodo mximo de
desenvolvimento no mosquito
Semana 17
Semana 18
Semana 19
Perodo mximo de incubao

no homem
Semana 20
Semana 21
Caso o incio do tratamento tenha ocorrido aps o surgimento de gametcitos, estender este perodo pelo mesmo nmero de dias
(entre o surgimento de gametctitos e incio do tratamento).
Figura 6 Perodos indicados para realizar deteco ativa P. vivax

Incio dos sintomas
(J com presena de gametcitos)
Perodo mnimo de
desenvolvimento no
mosquito
Perodo de incubao
Perodo mnimo de
incubao no homem
Realizar 2o ciclo
de busca ativa
Realizar 3o ciclo
de busca ativaa
-17 -16 -15 -14 -13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Perodo a ser
investigado o local
provvel de infeco
Semana 14
Realizar 1o ciclo
de busca ativa
Semana 15
Semana 16
Perodo mximo de
desenvolvimento no
mosquito
Semana 17
Semana 18
Perodo mximo de incubao

no homem
Semana 19
Semana 20
Semana 21
Caso o incio do tratamento tenha ocorrido mais de 24hs aps o incio dos intomas, estender este perodo pelo mesmo nmero de
dias (entre o incio dos intomas e incio do tratamento).
Registro de casos acima do limite superior indica possvel ocorrncia de epidemia ou surto de malria no municpio e deve gerar investigao imediata para ao
de conteno de forma oportuna.
564
Malria
Registro de casos abaixo do limite inferior indica padro de notificao inferior

ao esperado, o que pode ser uma real reduo de casos, subnotificao ou, ainda,
atraso no envio das informaes ao mdulo on-line do Sivep-Malria.
O diagrama de controle, atualizado diariamente, est disponvel no site da Secretaria
de Vigilncia em Sade (SVS) e tambm do Sivep-Malria, e pode ser analisado para cada
um dos municpios da regio amaznica, bem como para cada um dos estados.
Figura 6 Fases do controle eliminao
ILPa <5%
em casos febris
<1 caso/1.000 hab.

sob risco/ano
Certificao
da OMS
0 casos
adquiridos no local
3 anos
Controle
Pr-eliminao
Eliminao
1a reorientao do
Programa
Preveno da
reintroduo
2a reorientao do
Programa
ILP = proporo de lminas ou testes rpidos positivos.

Fonte: OMS (2012), traduzido.
a
Vigilncia de outros hemoparasitos

Na estrutura da vigilncia do Programa de Malria, existe uma integrao com as vigilncias de doena de Chagas e microfilria. Os profissionais de sade responsveis por
realizar o diagnstico de malria vm sendo capacitados para identificar Trypanossoma sp.
e microfilrias na gota espessa. A partir da deteco de um desses hemoparasitos, deve fazer a notificao imediata para a vigilncia destas doenas, alm de encaminhar o paciente
para esclarecimento diagnstico e tratamento em uma unidade de referncia. Essa ao
integrada possibilita deteco imediata de hemoparasitos, oportunizando o tratamento, o
que pode mudar o prognstico de pacientes com doena de Chagas aguda.
Aes integradas na sade indgena

A malria tem impacto negativo nas condies de vida das pessoas, especialmente das
populaes indgenas, por serem mais vulnerveis, principalmente as que residem em reas
remotas e de difcil acesso.
competncia da Secretaria Especial de Sade Indgena (Sesai) coordenar e executar
o processo de gesto do Subsistema de Ateno Sade Indgena.
Considerando-se a contnua migrao e a relao destas populaes com diferentes
reas receptivas para a transmisso da malria, essencial que haja comunicao e articulao constantes entre DSEI, estados e municpios. Tal articulao deve buscar o planejamento e a integrao de aes contnuas de vigilncia, preveno e controle da malria.
Alm disso, a responsabilidade para reduo de casos de malria nessa populao deve ser
compartilhada, estabelecendo relao entre as metas pactuadas no municpio com as estabelecidas para sade indgena.
565
Aes integradas na ateno primria

As atividades de vigilncia pressupem, em geral, uma integrao efetiva com a Ateno Primria como estrutura de base para as aes de vigilncia. A Portaria Ministerial n
44, de 3 de janeiro de 2002, afirma a necessidade de incluir aes de epidemiologia e de
controle de doenas na Rede de Ateno Primria e reafirma a importncia do trabalho
dos agentes comunitrios de sade, na preveno e controle de malria e dengue. Neste
processo de integrao das aes, outras portarias ministeriais foram publicadas no sentido
de incorporar microscopistas e agentes de controle de endemias s equipes da Estratgia
Sade da Famlia (ESF).
As aes de preveno e controle de malria tm como base o diagnstico e tratamento
da doena, no sentido de atender adequadamente a populao, mas tambm interromper a
cadeia de transmisso. Este servio deve estar disponvel em toda a rede de ateno primria
dos municpios endmicos, alm das aes de busca ativa, acompanhamento do tratamento
e educao em sade.
Dentro da gesto municipal, os postos para diagnstico e tratamento da malria devem ser considerados como uma rede voltada para expandir a capilaridade da ateno primria para reas distantes e de difcil acesso, onde necessrio manter o alcance oportuno
ao diagnstico e tratamento de malria, a fim de interromper a cadeia de transmisso. Desta
forma, no devem ser necessrios em reas onde j existe cobertura da ateno primria,
responsvel por todas estas aes.
A vigilncia entomolgica para malria um dos componentes dentro do programa de
controle de malria que apoia diretamente o componente de controle vetorial. Para tanto,
devem-se buscar informaes regulares referentes biologia e comportamento do vetor
capazes de direcionar as estratgias de controle vetorial disponveis, com vista a aumentar
sua efetividade.
Os parmetros entomolgicos so informaes complementares aos dados epidemiolgicos e geogrficos para a escolha das intervenes, anlise da dinmica da transmisso
e avaliao do impacto das medidas. Dados recentes de um municpio, obtidos por outros
organismos ou instituies, podem ser usados, poupando o esforo de campo e otimizando
o trabalho por parte das gerncias municipais.
As populaes de vetores so fortemente influenciadas pela interao com o ambiente e com humanos. Dessa forma, importante a observao e registro de caractersticas
ambientais das reas prioritrias para malria, mudanas climticas, alteraes de corpos
hdricos, reas desmatadas, movimentos populacionais, entre outros.
Outro objetivo do monitoramento entomolgico subsidiar e orientar a tomada de
decises na esfera federal quanto seleo de produtos para controle de vetores, mudanas
nas polticas de manejo de inseticidas e nas diretrizes nacionais de controle vetorial.
Todas as atividades deste monitoramento devem ser registradas nas fichas do Sistema
de Informaes Vetores-Malria e digitadas no sistema.
566
Malria
Na regio amaznica
A vigilncia entomolgica em reas endmicas e prioritrias para malria requer a
medio e monitoramento de alguns parmetros entomolgicos.
A definio dos pontos de monitoramento deve priorizar reas com maior nmero
de casos autctones e, tambm, reas com uso intensivo de inseticidas. A frequncia de
monitoramento de cada ponto deve, idealmente, possibilitar o registro e observao das
variaes sazonais, acompanhando as mudanas na dinmica do ciclo das guas no perodo
de um ano. O planejamento deste monitoramento deve levar em considerao a capacidade
operacional dos programas de malria municipais e estaduais, a fim de garantir a cobertura
e frequncia necessrias nos pontos prioritrios.
A medio dos indicadores entomolgicos deve ser feita duas a trs vezes ao
ano. A escolha do momento para esta atividade deve ser fundamentada em aspectos
epidemiolgicos e operacionais que sejam de maior interesse. Aps completar um ciclo
de observaes entomolgicas, recomenda-se selecionar outra localidade representativa de
outro estrato ou outra localidade prioritria, visando obter uma amostragem mais ampla
dentro do municpio.
Indicadores entomolgicos
Densidade larvria
Fornece informaes sobre a presena das formas imaturas de anofelinos em um criadouro. Deve ser feita para determinar a necessidade de intervenes de manejo ambiental
ou controle larvrio, caso sejam identificadas larvas das principais espcies vetoras em criadouros prximos a reas frequentadas pela populao.
Densidade anoflica
Refere-se a uma estimativa da populao de fmeas adultas de anofelinos em determinada localidade. Deve ser usada, principalmente, para monitorar a populao de anofelinos
adultos ao longo do ano. Espera-se que ocorra uma reduo na densidade em reas com
aes contnuas de controle vetorial.
Horrio de pico
O horrio de pico de atividade hematofgica estima o horrio de maior risco de transmisso, ao determinar quando h o maior nmero de mosquitos em atividade. Este comportamento vetorial varia entre espcies, entre reas diferentes onde a mesma espcie
encontrada, e de acordo com fatores ambientais, tais como vento, chuva e temperatura. Este
indicador, em conjunto com o grau de endofagia, auxilia a identificar a interveno adequada de preveno e controle de malria. determinado por meio do clculo do ndice de
picada/homem/hora (IPHH) durante todo o perodo de observao (nmero de mosquitos
capturados por capturador para cada hora).
567
Endofilia
Refere-se ocorrncia de comportamento de pouso preferencialmente no interior dos domiclios, principalmente aps a hematofagia pelas fmeas. Essa caracterstica observada quando se realiza coleta de mosquitos em repouso nas paredes e serve como indicador para escolha
da borrifao residual intradomiciliar como interveno de controle vetorial adequada.
Endofagia
Refere-se atividade vetorial dentro dos domiclios; obtido pela comparao que
se faz em um mesmo perodo entre a quantidade de mosquitos em atividade dentro e fora
do domiclio.
Paridade
Por meio da relao entre fmeas jovens (no paridas) e fmeas mais velhas (paridas),
identifica-se o percentual de mosquitos que tm potencial para estar infectados. Quanto
mais fmeas paridas, maior a longevidade desta populao e, portanto, maior a possibilidade de contriburem para a manuteno da transmisso. Atividades de controle vetorial
bem executadas tendem a reduzir a proporo de fmeas paridas na populao de vetores.
Residualidade do inseticida
Usada para verificar se a concentrao de inseticida nas paredes ou nos mosquiteiros
suficiente para matar ao menos 80% dos mosquitos adultos expostos. Desta forma, indica,
de acordo com o perodo em que realizada, se a atividade de borrifao residual intradomiciliar foi bem executada e o momento em que precisa ser repetida; ou se o mosquiteiro
precisa ser substitudo.
Na regio extra-amaznica
O objetivo da avaliao entomolgica na regio extra-amaznica est relacionado ao
conhecimento do status de receptividade dessa rea, por meio da identificao das espcies
comprovadamente competentes como vetoras de Plasmodium predominantes e sua densidade. O objetivo principal colaborar no esclarecimento da autoctonia dos casos onde o
local provvel de infeco no est definido.
Em reas onde so realizadas atividades de controle vetorial, o monitoramento entomolgico deve ser feito da mesma forma do recomendado para a regio amaznica e de
acordo com a capacidade operacional.

Do controle eliminao
A interrupo da transmisso de malria o objetivo final do controle desta doena.
Com ampliao rpida e esforos sustentveis, a eliminao da malria possvel em cenrios de baixa transmisso. No entanto, em reas de transmisso moderada a alta, possvel
reduzir fortemente a transmisso, mas a eliminao pode requerer novas ferramentas e
estratgias. O cenrio de eliminao de malria pode ser resumido na Figura 6.
568
Malria
Figura 7 Municpios brasileiros classificados segundo cenrio de eliminao da

transmisso do P. vivax, 2013
Fases de eliminao P. vivax

Controle
Pr-eliminao
Eliminao
Preveno da reintroduo
Figura 8 Municpios brasileiros classificados segundo cenrio da eliminao da

transmisso de P. falciparum, 2013
Fases de eliminao P. falciparum

Controle
Pr-eliminao
Eliminao
Preveno da reintroduo
569
Em reas com transmisso alta e estabilizada, onde j foi alcanada uma forte reduo (o percentual de at 5% de positividade de lminas pode servir de indicador para esse cenrio), deve ser
introduzido um perodo de consolidao. Neste perodo, estabelecem-se: (i) medidas de controle
sustentveis, garantindo a manuteno da reduo alcanada, mesmo frente doena limitada; (ii)
servios de sade adaptados situao epidemiolgica e clnica, com baixa carga de doena e nveis
reduzidos de imunidade; (iii) sistemas de vigilncia fortalecidos para permitir uma resposta rpida
a novos casos. Essa fase precede a deciso de reorientar programas no sentido da eliminao.
reas com transmisso baixa e estabilizada (<1 caso/1.000 hab./ano) devem seguir
fase de eliminao, com a eliminao de P. falciparum, que normalmente ocorre antes de P.
vivax, onde essas espcies coexistam. Entretanto, antes dessa deciso, necessrio levar em
conta a factibilidade total da eliminao, considerando: a situao entomolgica, capacidade programtica, comprometimento poltico e de recursos, alm de potenciais ameaas ao
sucesso da estratgia, inclusive a situao da malria nas reas e pases vizinhos. A eliminao da malria requer iniciativas regionais e forte comprometimento poltico.
reas com ausncia de casos autctones por trs anos consecutivos so elegveis para
serem consideradas zonas livres de malria.
Falhas na sustentabilidade do controle de malria, com descontinuidade das aes de preveno e controle, podem resultar no reaparecimento da sua transmisso e devem ser evitadas.
Para tanto, interesse pblico e governamental nas aes intensificadas de controle e eliminao
devem ser sustentveis, mesmo que a carga de malria tenha sido fortemente reduzida.
Em nvel global, dos 104 pases endmicos em 2012, 79 esto classificados como em
fase de controle, dez esto em fase de pr-eliminao e dez em fase de eliminao. Outros
cinco sem transmisso atual esto classificados como em fase de preveno da reintroduo.
Dos 5.565 municpios do Brasil, 156 foram classificados como em fase de controle, 38
em pr-eliminao, 447 em fase de eliminao e 4.924 em fase de preveno da reintroduo, quanto transmisso do P. vivax (Figura 7). Em relao transmisso do P. falciparum,
existem 73 municpios em fase de controle, 12 em pr-eliminao, 330 em eliminao e
5.150 em fase de preveno da reintroduo (Figura 8).
Diagnstico e tratamento
O tratamento oportuno da malria, alm de curar o indivduo e diminuir sua incapacidade
e risco de complicaes, busca reduzir rapidamente a produo de gametcitos para interromper a cadeia de transmisso. Estratgias que buscam promover a deteco pelo diagnstico e
melhorar o acesso aos servios, aliadas existncia de medicamentos altamente eficazes, so
capazes de reduzir a transmisso da doena, prevenindo a ocorrncia de novos casos.
Quanto mais rapidamente a pessoa for tratada, menos vai disseminar a doena. Isto
ainda mais evidente na malria por P. falciparum, em que a produo dos gametcitos s
se d depois do incio dos sintomas. Contudo, o fator determinante, qualquer que seja a
espcie do parasito, o tratamento correto iniciado oportunamente.
Para que a estratgia funcione, os municpios endmicos devem ter uma rede de postos de diagnstico e tratamento que garanta acesso oportuno ao diagnstico e tratamento
com boa qualidade.
570
Malria
Medidas de proteo individual

O objetivo principal reduzir a possibilidade da picada do mosquito transmissor de
malria. Para isso, recomendam-se as medidas a seguir.
Usar cortinados e mosquiteiros sobre a cama ou rede, se possvel impregnados com
inseticidas de longa durao. Alm de ser uma medida de proteo individual, tem
efeito de controle vetorial quando usado pela maior parte da comunidade envolvida.
Usar telas em portas e janelas e, quando disponvel, ar-condicionado.
Evitar frequentar locais prximos a criadouros naturais de mosquitos, como beira de
rio ou reas alagadas, do final da tarde at o amanhecer, pois nesses horrios h um
maior nmero de mosquitos transmissores de malria circulando.
Proteger as reas do corpo que o mosquito possa picar, com o uso de calas e camisas
de mangas compridas e cores claras.
Usar repelentes base de DEET (N-N-dietilmetatoluamida) ou de icaridina nas partes descobertas do corpo. Este tipo tambm pode ser aplicado sobre as roupas.
- O uso deve seguir as indicaes do fabricante em relao faixa etria e
frequncia de aplicao.
- Deve ser observada a existncia de registro em rgo competente.
- Em crianas menores de 2 anos de idade, no recomendado o uso de repelente
sem orientao mdica.
- Para crianas entre 2 e 12 anos, usar concentraes at 10% de DEET, no mximo
3 vezes ao dia.
Preveno em viajantes
As orientaes aos viajantes devem estar adequadas ao risco de adoecimento durante
uma viagem, dependendo das caractersticas do indivduo, da viagem e do local de destino.
Recomenda-se que os viajantes recebam, antes da viagem, uma avaliao e orientao criteriosa realizada por profissionais especializados em sade do viajante. Uma lista dos centros
de referncia de atendimento ao viajante divulgada pelo Ministrio da Sade.
Ao ser identificado potencial risco de adquirir malria, devem ser orientadas as medidas de preveno contra picada de mosquitos j descritas no item acima. Outra informao
importante a orientao para busca ao diagnstico e tratamento imediatamente aps o
incio dos sintomas, uma vez que o atraso no tratamento est associado a um maior risco de
gravidade e bito, principalmente em viajantes que, em geral, no so imunes.
A quimioprofilaxia (QPX), uso de antimalricos em pequenas doses durante o perodo
de exposio, deve ser reservada para situaes especficas, nas quais o risco de adoecer de
malria grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves, relacionados ao uso das drogas quimioprofilticas.
No Brasil, onde a malria tem baixa incidncia e h predomnio de P. vivax em toda a
rea endmica, a eficcia da profilaxia para essa espcie de Plasmodium baixa. Assim, pela
ampla distribuio da rede de diagnstico e tratamento para malria, no se indica a QPX
para viajantes em territrio nacional. Entretanto, a QPX poder ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitaro reas de alto risco de transmisso de P. falciparum
571
na regio amaznica, que permanecero na regio por tempo maior que o perodo de incubao da doena (e com durao inferior a 6 meses) e em locais cujo acesso ao diagnstico
e tratamento de malria estejam distantes mais de 24 horas.
O viajante deve ser orientado a buscar o servio de sade caso apresente sintomas de
doena dentro de 6 meses aps o retorno de uma rea de risco de transmisso, mesmo que
tenha realizado quimioprofilaxia.
Controle vetorial
As atividades de controle vetorial de malria so complementares ao diagnstico e tratamento. O controle vetorial deve ser desenvolvido, preferencialmente, na esfera municipal,
e tem como objetivo principal reduzir o risco de transmisso, prevenindo a ocorrncia de
epidemias, com a consequente diminuio da morbimortalidade.
O risco de transmisso pode ser estimado pela taxa de inoculao entomolgica (EIR),
que calculada pelo nmero de picadas infectantes num determinado perodo. Para isso,
necessrio ter dados de infectividade de mosquitos e o ndice de picada/homem/hora. A
reduo do EIR um bom indicador da efetividade das aes de controle vetorial, em conjunto com o tratamento adequado e oportuno.
Deve-se analisar a capacidade operacional instalada no municpio para as atividades
de controle vetorial que se pretende realizar e, com base nela, definir em quantas localidades prioritrias possvel fazer controle vetorial e, no caso do controle qumico ou biolgico, seguir todos os critrios de periodicidade, qualidade e cobertura.
A seleo de intervenes dever se basear em determinantes definidos e depender
da possibilidade de se cumprir os requisitos e as indicaes necessrias para que a ao de
controle seja eficaz. A possibilidade de se usar duas ou mais aes de controle de modo
simultneo deve ser considerada sempre que indicado e operacionalmente possvel.
Todas as informaes a respeito das atividades de controle vetorial devem ser registradas na ficha do Sistema de Informao e Controle de Vetores (Vetores-Malria) e digitadas
no sistema.
Manejo integrado de vetores
a otimizao dos recursos para o controle vetorial por meio da tomada de deciso racional.
Deve ser custo-efetivo e com o emprego de aes sustentveis compatveis com o sistema de sade local. Inclui:
estabelecimento de panorama regulatrio e legislatrio para a sade pblica, de forma a assegurar a implementao efetiva e sustentvel das intervenes para preveno de doenas transmitidas por vetores;
colaborao entre diferentes setores pblicos e privados cujas aes impactam na
populao de vetores;
fortalecimento e envolvimento de comunidades locais e organizaes no governamentais para assegurar sua participao e comprometimento no planejamento,
desenho e implementao de intervenes de controle vetorial;
572
Malria
integrao de mtodos qumicos e no qumicos que sejam apropriados ao cenrio

ecoepidemiolgico local;
considerao sobre a ecologia dos vetores locais (criadouros, ciclo de vida,
comportamentos de alimentao e repouso), padres de transmisso da doena,
recursos e condies socioeconmicas prevalentes para direcionamento das
estratgias e intervenes;
desenvolvimento de infraestrutura fsica essencial e fortalecimento dos requisitos tcnicos e habilidade de gesto dos profissionais em todas as esferas de governo envolvidas.
Controle qumico de vetores adultos
Baseado em borrifao residual intradomiciliar, nebulizao espacial e mosquiteiros
impregnados com inseticida de longa durao.
So utilizados inseticidas piretroides, compostos sintticos anlogos ao piretro que,
de forma geral, so menos txicos aos mamferos do que outros inseticidas. Os inseticidas fornecidos pelo Ministrio da Sade para controle vetorial para malria so alfacipermetrina (suspenso concentrada), lambda-cialotrina (concentrado emulsionvel) e
etofemproxi (p molhvel).
Borrifao intradomiciliar
O controle de mosquitos adultos feito por pulverizao de inseticida de efeito residual nas paredes internas dos domiclios. Os ciclos de borrifao intradomiciliar devem
respeitar a residualidade do inseticida. Vale ressaltar que, para uma ao de borrifao intradomiciliar ser efetiva, necessrio que, na localidade onde ela vai ocorrer, a cobertura
mnima de residncias atendidas seja de 80%.
Mosquiteiros impregnados com inseticida de longa durao (MILD)
Somente devem ser utilizados MILD de marcas recomendadas pela OMS.
Espera-se, como efeito da distribuio macia de MILD, reduo na quantidade de
mosquitos picando no interior das residncias.
O impacto dos MILD ser especialmente importante em localidades com evidncias
epidemiolgicas e/ou entomolgicas de transmisso intradomiciliar (grande quantidade de
casos em crianas menores de 10 anos e mosquitos picando no interior das residncias).
Os mosquiteiros impregnados sero mais efetivos quanto maior for o nmero de pessoas protegidas na localidade.
Para garantir a cobertura tima, preciso que a distribuio seja gratuita e que os
mosquiteiros sejam instalados diretamente pelos agentes de sade, que devem informar a
populao quanto importncia do uso dirio, limitao no nmero de lavagens e ao uso
adequado. A cobertura deve ser monitorada rotineiramente por meio de visitas peridicas
(pelo menos a cada 4 meses).
Nebulizao espacial
As aes de nebulizao no devem ser utilizadas na rotina de controle vetorial, pois,
devido sua efemeridade e enorme quantidade de variveis ambientais e entomolgicas
573
envolvidas, so normalmente muito pouco efetivas. Sendo assim, a nebulizao deve ser utilizada somente em situaes de surtos e epidemias, com o objetivo de diminuir a populao de
mosquitos potencialmente infectados, no devendo ser usada em reas esparsas. As nebulizaes, quando indicadas, devem ser realizadas por 3 dias consecutivos no horrio de pico de
atividade hematofgica, seguidas de um intervalo de 5 dias sem aplicao. Cada ciclo (3 dias
consecutivos mais descanso de 5 dias) pode ser feito em no mximo trs vezes, podendo ser
interrompido se a densidade de fmeas paridas de Anopheles cair consideravelmente.
Controle larvrio
Deve-se priorizar, para o controle larvrio de Anopheles, o ordenamento do meio, ou
manejo ambiental, por drenagem, aterro e modificao do fluxo da gua, pois so aes definitivas e tm, normalmente, maior impacto na transmisso de malria. Alternativamente,
podem-se tratar criadouros artificiais e de pequeno porte por meio de biolarvicidas, fazendo, concomitantemente, controle da vegetao (macrfitas) aqutica e limpeza das margens
destas colees de gua. importante notar, entretanto, que os parmetros fsico-qumicos
da gua podem influenciar na eficcia do produto. O controle de criadouro com biolarvicida s efetivo se toda a rea de criao do vetor (ou a maior parte dela) na localidade de
interveno for tratada e se for mantida a frequncia de tratamento conforme a durao da
interveno. H de se levar em considerao que o controle dos insetos adultos tem maior
impacto sobre a capacidade vetorial do que as atividades de controle larvrio, pois, para
terem efeito na transmisso, as medidas de controle larvrio devem impactar de forma importante a densidade de formas imaturas. Na regio amaznica, na maioria das situaes,
muito difcil atingir os nveis de cobertura necessrios para impactar a transmisso de
malria com medidas de controle base de biolarvicidas.
Na regio extra-amaznica
Deve-se fazer controle qumico de vetores, caso haja presena de vetor potencial e
ocorrncia de mais de dois casos autctones. Nesta situao de surto, a utilizao da nebulizao espacial deve ser avaliada e, quando indicada, dever seguir as mesmas recomendaes acima. A borrifao residual intradomiciliar no medida essencial na conteno de
surtos, mas pode ser utilizada no caso de ocorrncias sazonais.

Por meio da informao de qualidade e oportuna sobre a doena e sua transmisso,
possvel promover a mobilizao de entidades, governos, da prpria populao e de lideranas locais para realizao e intensificao de aes impactantes como, por exemplo:
adoo de medidas de preveno individuais e coletivas;
manuseio correto e manuteno dos MILD;
procura imediata pelo diagnstico logo aps o incio dos primeiros sintomas;
realizao do tratamento completo e adequado, seguindo os esquemas e horrios
recomendados;
574
Malria
realizao de exames de controle de cura aps concluso do tratamento;

aceitao da borrifao intradomiciliar de acordo com a indicao e programao
dos servios de sade;
articulao com os demais setores envolvidos no controle de malria, alm do setor
de sade.
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576
CAPTULO
Esquistossomose Mansoni
Geo-helmintases
Tracoma
CID 10: B65.1
Caractersticas Gerais
Descrio
Doena parasitria, de evoluo crnica, cuja magnitude da prevalncia, severidade
das formas clnicas e evoluo a caracterizam como um importante problema de sade
pblica do pas.
Sinonmia
Xistose, barriga dgua e doena dos caramujos.
Agente etiolgico
Schistosoma mansoni, um helminto pertencente classe dos Trematoda, famlia Schistossomatidae e gnero Schistosoma.
So vermes digenticos, delgados, de colorao branca e sexos separados (caracterstica dessa famlia); a fmea adulta, mais alongada, encontra-se alojada em uma fenda do
corpo do macho, denominada canal ginecforo.
Hospedeiros
Definitivo
O homem o principal hospedeiro definitivo e nele o parasita apresenta a forma adulta, reproduz-se sexuadamente e possibilita a eliminao dos ovos do S. mansoni no ambiente, pelas fezes, ocasionando a contaminao das colees hdricas.
Os primatas, marsupiais (gamb), ruminantes, roedores e lagomorfos (lebres e coelhos) so considerados hospedeiros permissivos ou reservatrios; porm, no est clara a
participao desses animais na transmisso e epidemiologia da doena, apesar da capacidade de todos em eliminar ovos nas fezes.
Intermedirio
O ciclo biolgico do S. mansoni depende da presena do hospedeiro intermedirio no
ambiente. Os caramujos gastrpodes aquticos, pertencentes famlia Planorbidae e gnero
Biomphalaria, so os organismos que possibilitam a reproduo assexuada do helminto. Os
planorbdeos so caramujos pulmonados e hermafroditas, que habitam colees de gua
doce, com pouca correnteza ou parada, como riachos e crregos.
No Brasil, as espcies Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria
tenagophila esto envolvidas na disseminao da esquistossomose. H registros da distribuio geogrfica das principais espcies em 24 estados, localizados, principalmente, nas
regies Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste.
578
Modo de transmisso
O homem adquire a esquistossomose por meio da penetrao ativa da cercria na pele.
Aps a infeco, as cercrias se desenvolvem para uma forma parasitria primria denominada esquistossmulo, que inicia o processo de migrao, via circulao sangunea e
linftica, at atingir o corao e em seguida os pulmes.
Os esquistossmulos chegam aos vasos sanguneos e alcanam o fgado, onde evoluem
para as formas adultas.
Nos vasos portais mesentricos, ocorre a sobreposio da fmea no canal ginecforo
do macho e, consequentemente, a cpula, seguida de oviposio.
No ambiente aqutico, acontece a ecloso dos ovos e liberao do miracdio, que a
forma ativa infectante do hospedeiro intermedirio. Essa forma apresenta grande capacidade de locomoo e afinidade quimiottica com os moluscos; a sua garantia de sobrevivncia
est diretamente relacionada ao encontro com o hospedeiro intermedirio. Algumas horas
aps a penetrao dos miracdios no caramujo, inicia-se um complexo processo de alteraes morfolgicas que daro origem s cercrias.
O contato com guas contaminadas por cercrias utilizadas para atividades profissionais ou de lazer, como banhos, pescas, lavagem de roupa e loua ou plantio de culturas
irrigadas, com presena de caramujos infectados pelo S. mansoni, constitui risco para se
adquirir a esquistossomose.
Perodo de incubao
Em mdia, de 1 a 2 meses aps a infeco, que corresponde fase de penetrao das
cercrias, seu desenvolvimento, at a instalao dos vermes adultos no interior do hospedeiro definitivo.
O homem infectado pode eliminar ovos viveis de S. mansoni a partir de 5 semanas
aps a infeco e por um perodo de 6 a 10 anos, podendo chegar at mais de 20 anos. Os
hospedeiros intermedirios comeam a eliminar cercrias aps 4 a 7 semanas da infeco
pelos miracdios. Os caramujos infectados eliminam cercrias por toda a vida, que aproximadamente de 1 ano.
Qualquer pessoa suscetvel, embora existam variaes individuais.
H evidncias de que certo grau de resistncia esquistossomose se faz presente na
maioria dos indivduos expostos em reas hiperendmicas, mas esse mecanismo no est
perfeitamente esclarecido. Essa resistncia, em grau varivel, faz com que grande parte das
pessoas continuamente expostas no desenvolva infeces com grandes cargas parasitrias.
Por isso, o nmero de pessoas com manifestaes clnicas severas reduzido, em relao ao
total de portadores.
579
Manifestaes clnicas
Classificao clnica
As manifestaes clnicas correspondem ao estgio de desenvolvimento do parasito no
hospedeiro. A maioria das pessoas infectadas pode permanecer assintomtica, dependendo
da intensidade da infeco. Clinicamente, a esquistossomose pode ser classificada em fase
inicial e fase tardia.
Fase inicial
Penetrao das cercarias atravs da pele. Predominam as manifestaes alrgicas,
sendo mais intensas nos indivduos hipersensveis e nas reinfeces. Alm das alteraes
dermatolgicas, ocorrem tambm manifestaes gerais devido ao comprometimento em
outros tecidos e rgos.
Formas agudas
- Assintomtica a maioria dos portadores no apresenta sintomas da doena e
pode ainda ser confundida com outras doenas da infncia, quando ocorre, em
geral, o primeiro contato com os hospedeiros intermedirios da esquistossomose.
s vezes, diagnosticada nas alteraes encontradas nos exames laboratoriais de
rotina (eosinofilia e ovos viveis de S. mansoni nas fezes).
- Sintomtica aps a infeco, ocorrem manifestaes pruriginosas na pele, semelhantes a picadas de inseto e eczema de contato, que podem durar at 5 dias
aps a infeco, conhecidas como dermatite cercariana. A febre de Katayama pode
ocorrer aps 3 a 7 semanas de exposio. caracterizada por alteraes gerais que
compreendem: linfodenopatia, febre, cefaleia, anorexia, dor abdominal e, com menor frequncia, o paciente pode referir diarreia, nuseas, vmitos e tosse seca. Ao
exame fsico, pode ser encontrada hepatoesplenomegalia. O achado laboratorial de
eosinofilia elevada bastante sugestivo, quando associado a dados epidemiolgicos.
Fase tardia
Formas crnicas iniciam-se a partir dos 6 meses aps a infeco e podem durar
vrios anos. Podem surgir os sinais de progresso da doena para diversos rgos,
chegando a atingir graus extremos de severidade, como hipertenso pulmonar e
portal, ascite, ruptura de varizes do esfago. As manifestaes clnicas variam de
acordo com a localizao e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta
do indivduo ou do tratamento institudo. Apresentam-se nas seguintes formas:
- Hepatointestinal caracteriza-se pela presena de diarreias e epigastralgia. Ao
exame fsico, o paciente apresenta fgado palpvel, com nodulaes que, nas fases
mais avanadas dessa forma clnica, correspondem a reas de fibrose decorrentes
de granulomatose periportal ou fibrose de Symmers.
- Heptica a apresentao clnica dos pacientes pode ser assintomtica ou
com sintomas da forma hepatointestinal. Ao exame fsico, o fgado palpvel
e endurecido, semelhana do que acontece na forma hepatoesplnica. Na
ultrassonografia, verifica-se a presena de fibrose heptica, moderada ou intensa.
580
- Hepatoesplnica compensada a caracterstica fundamental desta forma a

presena de hipertenso portal, levando esplenomegalia e ao aparecimento de
varizes no esfago. Os pacientes costumam apresentar sinais e sintomas gerais
inespecficos, como dores abdominais atpicas, alteraes das funes intestinais
e sensao de peso ou desconforto no hipocndrio esquerdo, devido ao crescimento do bao. s vezes, o primeiro sinal de descompensao da doena a hemorragia digestiva com a presena de hematmese e/ou melena. Ao exame fsico,
o fgado encontra-se aumentado, com predomnio do lobo esquerdo, enquanto o
bao aumentado mostra-se endurecido e indolor palpao. A forma hepatoesplnica predomina nos adolescentes e adultos jovens.
- Hepatoesplnica descompensada inclui as formas mais graves de esquistossomose mansoni, responsveis pelos bitos. Caracteriza-se por diminuio acentuada do estado funcional do fgado. Essa descompensao relaciona-se ao de
vrios fatores, tais como os surtos de hemorragia digestiva e consequente isquemia heptica e fatores associados (hepatite viral, alcoolismo).
Existem, ainda, outras formas clnicas, descritas a seguir.
A forma vasculopulmonar, a hipertenso pulmonar, verificadas em estgios avanados da doena, e a glomerulopatia.
Entre as formas ectpicas, a mais grave a neuroesquistossomose (mielorradiculite
esquistossomtica), caracterizada pela presena de ovos e de granulomas esquistossomticos no sistema nervoso central.
- O diagnstico difcil, mas a suspeita clnica e epidemiolgica conduz, com segurana, ao diagnstico presuntivo.
O diagnstico e a teraputica precoces previnem a evoluo para quadros incapacitantes e bitos. A prevalncia dessa forma nas reas endmicas tem sido subestimada.
Mais informaes esto disponveis no Guia de vigilncia epidemiolgica e controle
da mielorradiculopatia esquistossomtica (2006).
Outras localizaes so formas que aparecem com menos frequncia. As mais
importantes localizaes encontram-se nos rgos genitais femininos, testculos, na
pele, na retina, tireoide e corao, podendo aparecer em qualquer rgo ou tecido do
corpo humano.
Forma pseudoneoplsica a esquistossomose pode provocar tumores que parecem
neoplasias e, ainda, apresentar doena linfoproliferativa.
Doenas associadas que modificam o curso da esquistossomose salmonelose
prolongada, abscesso heptico em imunossuprimidos (aids, infeco pelo vrus
t-linfotrpico humano [HTLV], pessoas em uso de imunossupressores) e outras
hepatopatias (virais, alcolica, entre outras).
Diagnstico
Como a esquistossomose, em suas diversas formas clnicas, se assemelha a muitas outras doenas, o diagnstico de certeza s feito por meio de exames laboratoriais. A histria
581
do doente mais o fato de ser originrio de (ou haver vivido em) regio reconhecidamente
endmica orietam o diagnstico.
Os mtodos laboratoriais utilizados no diagnstico da esquistossomose podem ser
classificados em:
Diretos detectam o parasito, suas partes, ovos, substncias antignicas ou fragmentos celulares. Os exames parasitolgicos de fezes, bipsia retal, pesquisa de antgenos
circulantes e reao em cadeia da polimerase (PCR) so os mais recomendados.
Indiretos dependem de marcadores bioqumicos e imunolgicos associados infeco, entre os quais se destacam os exames ultrassonogrficos e os testes imunolgicos de reao intradrmica ou sorolgica.
O diagnstico laboratorial bsico consiste na realizao de exames coproscpicos,
preferencialmente com uso de tcnicas quantitativas de sedimentao. Entre elas, a mais
utilizada a tcnica de Kato-Katz, a qual possibilita a visualizao e contagem dos ovos por
grama de fezes, fornecendo um indicador quantitativo que permite avaliar a intensidade da
infeco e a eficcia do tratamento. o mtodo escolhido para inquritos coproscpicos de
rotina nas reas endmicas e em investigaes epidemiolgicas.
O PCR e os testes sorolgicos possuem sensibilidade ou especificidade suficiente e
seriam teis, principalmente, em reas de baixa prevalncia da doena, ou em pacientes
com baixa parasitemia e imunodeprimidos (portadores do HIV), porm no apresentam
praticidade na rotina diria.
Outros exames complementares
A ultrassonografia de grande auxlio no diagnstico da fibrose de Symmers e nos
casos de hepatoesplenomegalia. A bipsia retal ou heptica, apesar de no indicada para
utilizao na rotina, pode ser til em casos suspeitos e na presena de exame parasitolgico
de fezes negativo.
A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenas, em funo das diferentes manifestaes que ocorrem durante sua evoluo.
Dermatite cercariana pode ser confundida com doenas exantemticas, como
dermatite por larvas de helmintos (Ancylostoma duodenale, Necator americanus,
Strongyloides stercoralis, Ancilostoma brasiliensis), por produtos qumicos lanados
nas colees hdricas ou, ainda, por cercrias de parasitas de aves.
Esquistossomose aguda o diagnstico diferencial deve ser feito com outras doenas infecciosas agudas, tais como febre tifoide, malria, hepatites virais anictricas A
e B, estrongiloidase, amebase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomase
aguda, brucelose e doena de Chagas aguda.
Esquistossomose crnica nessa fase, a doena pode ser confundida com outras
parasitoses intestinais, como amebase, estrongiloidase, giardase, alm de outras
582
doenas do aparelho digestivo, como as afeces que cursam com hepatoesplenomegalia: calazar, leucemia, linfomas, hepatoma, salmonelose prolongada, forma hiperreativa da malria (esplenomegalia tropical) e cirrose.
Tratamento
Baseia-se na utilizao de medicamento especfico para a cura da infeco (Quadro 1):
Praziquantel medicamento preconizado para todas as formas clnicas, respeitados
os casos de contraindicao; distribudo gratuitamente pelo Ministerio da Sade
aos estados e municpios.
Quadro 1 Esquema teraputico esquistossomtico
Medicamento
Praziquantel
Forma de
apresentao
Dosagem
Efeitos colaterais/
reaes adversas
Orientao
Comprimidos
de 600mg
Adultos: 50mg/kg de peso

Crianas: 60mg/kg de peso
Via oral, dose nica
Predominncia de diarreia e
dor abdominal
No h evidncias de provocar
leses txicas graves no fgado ou em outros rgos
Repouso por, pelo

menos, 3 horas aps a
ingesto do medicamento, para prevenir nuseas e tonturas (sintomas
passageiros)
O tratamento de suporte deve ser institudo para as diversas alteraes. O protocolo

de tratamento pode ser consultado no documento Cadernos de Ateno Bsica Vigilncia
em Sade Esquistossomose.
Contraindicaes do praziquantel e da oxaminiquina

De maneira geral, recomenda-se no adotar os medicamentos que compem a teraputica antiesquistossomtica nas seguintes situaes:
durante a gestao;
durante a fase de amamentao; se a nutriz for medicada, ela s deve amamentar a
criana 72 horas aps a administrao da medicao; o risco/benefcio do tratamento deve ser avaliado pelo mdico;
crianas menores de 2 anos;
insuficincia heptica grave (fase descompensada da forma hepatoesplnica); e
insuficincia renal ou outras situaes graves de descompensao clnica, a critrio mdico.
A esquistossomose mansoni uma doena de ocorrncia tropical, registrada em 54
pases, principalmente na frica, Leste do Mediterrneo e Amrica. Na Amrica do Sul,
destacam-se a regio do Caribe, Venezuela e Brasil. Na frica e Leste do Mediterrneo,
atinge as regies do Delta do Nilo e pases como Egito e Sudo.
No Brasil, uma endemia que atinge 19 Unidades da Federao. Cerca de 99% dos
casos esto concentrados nas regies Nordeste e Sudeste. Est presente, de forma endmica,
583
do Maranho at Minas Gerais, com focos no Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran,
Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul.
Possui baixa letalidade e as principais causas de bito esto relacionadas s formas
clnicas graves. Entre 2004 e 2013, registraram-se, em mdia, cerca de 517 bitos anuais
pela doena no pas.
A Figura 1 apresenta, de forma esquemtica, o sistema de vigilncia da esquistossomose.
Figura 1 Algoritmo do Sistema de Vigilncia da Esquistossomose
Sistema de Vigilncia da
Esquistossomose
rea no
endmica
rea endmica
Educao
em Sade
Percentual de
positividade
<15%
Tratar somente os
casos positivos
Inquritos
censitrios
Diagnstico
positivo para
Schistosoma
mansoni
Mapeamento Diagnstico
de casos
de coletas
graves
hidricas
Percentual de
positividade
15 a 25%
Percentual de
positividade
>25%
Tratamento
oportuno
Tratar os
positivos e
conviventes
Tratar
coletivamente
a localidade
Controle de
cura
Registro das atividades no Sistema de

Informao do Programa de Vigilncia e
Controle da Esquistossomose (SISPCE)
Notificao
no Sinan
Investigao
Local provvel
de infeco
Verificao de
autoctonia
Objetivos
No intuito de evitar a instalao de focos urbanos, importante manter a vigilncia
ativa nas periferias das cidades, em virtude do grande fluxo migratrio de pessoas procedentes de municpios endmicos, com os objetivos de reduzir:
a ocorrncia de formas graves e bitos;
a prevalncia da infeco;
584
o risco de expanso geogrfica da doena;

adotar medidas de controle em tempo oportuno.
Definio de caso
Suspeito
Indivduo residente em (e/ou procedente de) rea endmica com quadro clnico sugestivo das formas aguda, crnica ou assintomtica, com histria de contato com as colees
de guas onde existam caramujos eliminando cercrias. Todo caso suspeito deve ser submetido a exame parasitolgico de fezes.
Confirmado
Critrio clnico laboratorial todo indivduo que apresente ovos de S. mansoni
em amostra de fezes, tecidos ou outros materiais orgnicos e/ou formas graves da
esquistossomose aguda, hepatoesplnica, abscesso heptico, enterobacteriose associada, neurolgica (mielorradiculopatia esquistossomtica), nefroptica, vasculopulmonar, ginecolgica, pseudotumoral intestinal e outras formas ectpicas.
Descartado
Caso suspeito ou notificado sem confirmao laboratorial.
Notificao
Doena de notificao compulsria nas reas no endmicas. Entretanto, todas as formas graves na rea endmica tambm devem ser notificadas, bem como todos os casos
diagnosticados na rea endmica com focos isolados (Cear, Par, Piau, Rio de Janeiro, So
Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul).
Os casos confirmados devem ser notificados s autoridades competentes por contato
telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. A notificao deve ser registrada
no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento
da Ficha de Investigao de Esquistossomose.
Nas reas endmicas, o registro dos dados operacionais e epidemiolgicos de rotina
deve ser realizado por meio do Sistema de Informaes do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (SISPCE).
Investigao
Investigar todos os casos notificados nas reas indenes, vulnerveis e nas reas focais
em vias de eliminao.
Uma vez concluda a investigao, o caso dever ser classificado como:
autctone, se a transmisso ocorreu no mesmo municpio onde foi investigado;
importado, se a transmisso ocorreu em outro municpio diferente daquele em que
foi investigado;
indeterminado, se o local da transmisso inconclusivo ou desconhecido;
descartado, se o caso notificado no tiver confirmao laboratorial.
585
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao da Esquistossomose,
relativos aos dados do paciente, de residncia e complementares.
- Anotar, na ficha de investigao, os resultados laboratoriais.
- Verificar o local de procedncia da pessoa, realizar exame coproscpico dos conviventes e pesquisa malacolgica para identificao dos caramujos nas colees
hdricas existentes e verificao da infeco.
- Observar as condies locais que favorecem a instalao de focos de transmisso
da doena: a distribuio geogrfica dos caramujos hospedeiros intermedirios
(B. glabrata, B. straminea e B. tenagophila) e os movimentos migratrios de carter transitrio ou permanente de pessoas oriundas das reas endmicas.
- Tanto em reas rurais quanto urbanas, a investigao deve ser conduzida para
identificar os locais de transmisso, com vista eliminao dos fatores de risco.
Conduta frente a um surto
- A ocorrncia de surtos de esquistossomose rara e, geralmente, s acontece
quando grupos de pessoas (escolares, militares, turistas e praticantes de esportes
radicais), residentes em rea indene, viajam para rea endmica e entram em contato com colees hdricas contaminadas com cercrias, desenvolvendo a forma
aguda da doena. Nesses casos, todo o grupo deve ser submetido a exames de
fezes e investigado. Os casos positivos devero ser tratados e acompanhados para
verificao de cura.
Confirmado por critrio laboratorial qualquer caso suspeito que apresente ovos
de S. mansoni nas fezes ou com achado de ovos em tecidos ou materiais orgnicos.
bito se no houver confirmao pelo exame parasitolgico de fezes,
considerar como caso confirmado aquele com achado de ovos de S. mansoni no
exame histopatolgico.
Caso descartado caso notificado cujo resultado laboratorial no foi confirmado
ou teve como diagnstico outra doena.

Controle dos portadores como estratgia de preveno
Identificao dos portadores de S. mansoni, por meio de inquritos coproscpicos e
da demanda dos servios de sade.
586
Tratamento dos portadores para reduzir a carga parasitria e impedir o aparecimento de formas graves, de acordo com a prevalncia encontrada na localidade:
- prevalncia menor que 15%: tratar somente os casos diagnosticados;
- prevalncia entre 15 e 25%: tratar os casos positivos e os conviventes;
- prevalncia superior a 25% tratar toda a localidade.
Para o diagnstico e tratamento dos portadores, necessrio o trabalho conjunto das
Equipes de Sade da Famlia (ESF) e dos agentes de controle de endemias, para garantir
uma cobertura de tratamento satisfatria.
Educao em sade
As atividades de educao em sade e de mobilizao comunitria devem preceder e
acompanhar todas as atividades de busca de casos, com o objetivo de promover atitudes e
prticas que modifiquem as condies favorecedoras e mantenedoras da transmisso.
A orientao da populao quanto s maneiras pelas quais se previne a esquistossomose um fator indispensvel para o sucesso da interveno. Deve ser realizada pelos agentes
de sade, por profissionais das unidades bsicas e de forma integrada com o setor da Educao, com o objetivo de alcanar os escolares residentes nas reas endmicas.
Controle de hospedeiros intermedirios

So aes de natureza complementar, indicadas nas situaes de levantamento de
reas ainda no trabalhadas, investigao e controle de focos, e em reas com registro de
altas prevalncias.
Consideram-se as seguintes aes:
pesquisa de colees hdricas para determinao do seu potencial de transmisso; e
quando indicado, tratamento qumico de criadouros de importncia epidemiolgica.
Outras informaes podem ser consultadas no documento Vigilncia e Controle de
Moluscos de Importncia Epidemiolgica: de diretrizes tcnicas (2008).
As aes de controle de hospedeiros intermedirios devem ser realizadas em parceria
com as instituies ou rgos competentes, e com a participao da comunidade.
Saneamento ambiental
No controle da esquistossomose e com vista sua eliminao, o saneamento
ambiental cria condies que reduzem a proliferao e a contaminao dos hospedeiros
intermedirios, com consequente diminuio do contato do homem com os agentes
transmissores (caramujos infectados). As principais medidas de saneamento ambiental que
podem contribuir para o alcance desse objetivo so:
aterro, drenagem ou retificao de colees hdricas; revestimento e canalizao de
cursos dgua;
limpeza e remoo da vegetao marginal e flutuante; abastecimento de gua para
consumo humano;
esgotamento sanitrio;
controle do represamento de guas;
587
correo de sistemas de irrigao;

melhoria da infraestrutura sanitria; e
instalaes hdricas e sanitrias domiciliares.
A seleo dessas medidas deve levar em conta os condicionantes locais e regionais
quanto ao uso das colees hdricas e os costumes da populao. A medida selecionada
deve ser aquela que provoque o menor impacto no meio ambiente, observando-se a legislao ambiental em vigor.
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588
Geo-helmintases
Geo-helmintases
Ascaridase CID 10: B77
Trichurase CID 10: B79
Ancilostomase CID 10: B76
Descrio
So infeces causadas por parasitos que se desenvolvem no trato intestinal humano e
que completam seu ciclo evolutivo no solo, o que acarreta sua contaminao, bem como da
gua e dos alimentos, com ovos ou larvas desses agentes.
Os geo-helmintos que causam maior carga de morbidade e para os quais existem
tcnicas de diagnstico e medidas de controle comprovadamente viveis so o Ascaris
lumbricoides, o Trichuris trichiura e os ancilostomdeos Ancylostoma duodenale e
Necator americanus.
Sinonmia
Ascaris lumbricoides lombriga ou bicha;
Trichuris trichiura verme chicote;
Ancylostoma duodenale e Necator americanus amarelo ou opilao.
Agente etiolgico
Os geo-helmintos so vermes pertencentes classe dos nematdeos e se caracterizam
por apresentar corpo cilndrico, alongado e revestido por uma forte cutcula trocada a cada
mudana de fase, e que lhes confere grande resistncia tanto no ambiente externo quanto
no interior do hospedeiro.
Ascaris lumbricoides nematdeo da famlia Ascarididae e do gnero Ascaris.
o geo-helminto de maior tamanho corporal, podendo atingir 30cm, considerado o
mais importante sob o aspecto epidemiolgico.
Trichuris trichiura pertence famlia Trichuridae e ao gnero Trichuris. um
verme de pequeno porte (3 a 5cm), com corpo afilado na extremidade anterior e
espesso na posterior, o que lhe confere aspecto de chicote. Localiza-se principalmente no intestino grosso do hospedeiro.
Ancylostoma duodenale e Necator americanus pertencem famlia Ancylostomidae e aos gneros Ancylostoma e Necator, respectivamente. So parasitos de aproximadamente 1cm de tamanho, que habitam a regio do duodeno. Possuem uma
ampla cavidade bucal, provida de lminas (N. americanus) e dentes (A. duodenale),
que lhes permitem aderir parede do intestino em busca de alimento (tecido e sangue). Isto pode promover um acentuado quadro de anemia no hospedeiro parasitado, o que explica a ancilostomase ser conhecida popularmente como amarelo. No
Brasil, mais de 80% das infeces dos ancilostomdeos so por Necator americanus.
589
Hospedeiro
Hospedeiro definitivo
O homem.
Hospedeiro intermedirio
No h hospedeiros intermedirios envolvidos na transmisso das geo-helmintases.
Vetores
Embora sem extensa comprovao da importncia de vetores, alguns insetos como
formigas e principalmente moscas podem carrear mecanicamente os ovos dos geo-helmintos presentes nas fezes humanas e contaminar alimentos expostos.
Aves, anfbios e rpteis podem transportar os ovos nos seus intestinos e elimin-los no
ambiente por meio de seus dejetos. Chuvas e ventos tambm contribuem na disseminao
dos ovos, contaminando mananciais de gua e sistemas de produo de alimentos.
Modo de transmisso
O homem adquire a ascaridase e a tricurase mediante ingesto de ovos embrionados
presentes em alimentos crus mal lavados ou pela ingesto de gua contaminada, no tratada ou no filtrada. Hbitos inadequados de higiene como no lavar as mos aps utilizar
instalaes sanitrias, antes da alimentao ou da manipulao de alimentos constituem
importantes formas de contaminao.
J a ancilostomase ocorre mediante penetrao ativa das larvas infectantes do A. duodenale ou N. americanus na pele ntegra do hospedeiro. A contaminao ocorre quando h
contato direto com solo contaminado por fezes humanas (mais frequente) ou por via oral.
Perodo de incubao
A durao do ciclo evolutivo dos geo-helmintos, que compreende o perodo desde a
contaminao at a eliminao de ovos no ambiente, por meio das fezes, varia de acordo
com a espcie infectante, mas em geral situa-se em torno de 60 a 80 dias.
A transmisso ocorre quando a pessoa infectada elimina ovos viveis no ambiente.
Esse perodo pode chegar a 5 anos aps a contaminao e prolongar-se caso o paciente sofra
sucessivas reinfeces e no receba tratamento adequado.
A suscetibilidade humana universal. Entretanto, crianas em idade escolar apresentam um importante papel epidemiolgico na disseminao das geo-helmintases, pois
constituem um grupo altamente suscetvel e so responsveis pela eliminao de grande
quantidade de ovos no ambiente por meio das fezes. Essa condio tende a se agravar quando as crianas so expostas a precrias condies de higiene e falta de saneamento bsico.
590
Geo-helmintases
A prevalncia e a intensidade de infeco por A. lumbricoides e T. trichiura comumente

atingem os nveis mais elevados entre crianas de 5 a 14 anos, enquanto a ancilostomase
afeta mais adultos com mais de 20 anos. A imunidade adquirida dos adultos observada
mediante reduo da prevalncia e da carga parasitria, quando comparada s faixas etrias
mais jovens, principalmente nas reas endmicas.
Manifestaes clnicas
Na maioria das vezes, as pessoas com geo-helmintases so assintomticas. Entretanto,
altas cargas parasitrias e ocorrncia de poliparasitismo podem desencadear manifestaes
clnicas severas.
Na fase inicial, pode haver febre, suores, fraqueza, palidez, nuseas e tosse. Aps o
surgimento das formas adultas dos vermes no intestino, o paciente pode apresentar desconforto abdominal, clicas intermitentes, perda de apetite, diarreia, dores musculares e
anemia de diversos graus.
As principais manifestaes clnicas provocadas pela infeco por helmintos esto relacionadas m absoro de nutrientes, reduo da capacidade de ingesto de alimentos
e obstruo das vias areas. No entanto, a gravidade da doena est associada, principalmente, ao impacto crnico e insidioso sobre a sade e a qualidade de vida dos infectados.
A migrao de grandes quantidades de larvas para o fgado e para os pulmes pode
ocasionar desconforto na regio heptica, nsia de vmito, febre e tosse, podendo desencadear um quadro de pneumonia vermintica, caracterizada pelos sintomas acima referidos,
achados de consolidaes efmeras e grosseiras nos pulmes e aumento dos leuccitos eosinfilos no sangue perifrico. A desnutrio ou associao com outras enfermidades pode
agravar o quadro clnico.
Nos pacientes acometidos por ancilostomases, possvel verificar leses cutneas devido penetrao ativa das larvas e, no caso de reinfeces, pode haver o desenvolvimento
de processo de hipersensibilidade. Estas leses cutneas, na forma de pontos inflamados
e com muito prurido, so popularmente conhecidas como coceira da terra, muito semelhante coceira da gua ou dermatite cercariana pela penetrao de formas larvares de
diversos trematdeos, entre eles o Schistosoma mansoni.
Diagnstico
Realizado por meio de exames parasitolgicos de fezes, pelos mtodos de sedimentao espontnea disponveis na rotina, para a visualizao dos ovos dos helmintos.
Quando se objetiva a contagem de ovos por grama de fezes, que permite avaliar a intensidade da infeco, o mtodo de diagnstico recomendado a tcnica de Kato-Katz. Os
mtodos imunolgicos, em geral, no so satisfatrios e no dispensam a coproscopia. S
tm indicao quando o exame de fezes for inconclusivo.
591
No caso da ascaridase, o diagnstico diferencial deve ser feito com estrongiloidase,
amebase, apendicite, pneumonias bacterianas e outras parasitoses. No entanto, os quadros clnicos no possibilitam distinguir as verminoses intestinais, pois as complicaes
obstrutivas, como, por exemplo, as causadas por A. lumbricoides, podem ser semelhantes
s produzidas por outras causas. No caso da ancilostomase deve ser feito com anemia por
outras etiologias e outras parasitoses.
Tratamento
Realizado com medicamentos de uso oral, de amplo espectro e de baixo custo. O medicamento de primeira escolha disponibilizado gratuitamente na rede de ateno sade
o albendazol na apresentao de 400mg. Entretanto, existem outras opes disponveis:
mebendazol, levamizol, flubendazol, piperazina e palmoato de pirantel. Esses medicamentos, em geral, apresentam poucos efeitos colaterais e baixa toxicidade, mas no devem ser
utilizados durante a gestao.
Nos casos de obstruo intestinal decorrente da ascaridase, aps a tentativa de paralisao dos vermes com piperazina, uso de laxante salino e massageamento do abdome, pode
haver necessidade de interveno cirrgica.
As geo-helmintases so as infeces mais frequentes em todo o mundo e ocorrem
principalmente nos pases em desenvolvimento, onde, associadas s precrias condies
de higiene, falta de acesso gua e ao saneamento bsico, se configuram como grave problema de sade pblica, afetando as populaes mais pobres e vulnerveis. A ocorrncia de
infeces graves mais comum em crianas com idades entre 5 e 15 anos.
Cerca de 1,2 bilho de pessoas esto infectadas pela ascaridase, e de 700 a 800 milhes, pela tricurase ou ancilostomases. H cerca de 45 milhes de crianas em idade
escolar que esto em risco de infeco helmntica em 30 pases das Amricas. No Brasil,
ocorrem em todas as Unidades da Federao, principalmente nas zonas rurais e periferias
de centros urbanos. Estima-se que a prevalncia varie entre 2 e 36% em municpios de baixo
ndice de Desenvolvimento Humano (IDH-M), sendo 70% desses casos em escolares.
Objetivo
Reduzir a prevalncia das geo-helmintases por meio do controle das fontes de
contaminao do meio ambiente, com administrao de medicamentos de amplo espectro.
Notificao
As geo-helmintases no so doenas de notificao compulsria nacional. Entretanto
fazem parte do Plano Integrado de Aes Estratgicas de Doenas em Eliminao.
592
Geo-helmintases

O tratamento coletivo uma forma efetiva de controle das geo-helmintases, uma vez
que reduz a carga parasitria e as fontes de contaminao do ambiente (Figura 1).
Figura 1 Algoritmo de controle das geo-helmintases
Controle das geo-hemintases
Educao em sade
Anlise de situao
epidemiolgica
(escolares)
Saneamento
ambiental
Percentual de positividade
<20%
(Baixo risco)
20 a 50%
(Risco moderado)
>50%
(Alto risco)
Tratar somente os
casos positivosa
Tratar coletivamente
a localidade uma vez
ao ano
Tratar coletivamente a
localidade duas vezes
ao ano
Caso positivo todo indivduo que apresente ovos de A. lumbricoides, T. trichiura ou ancilostomdeos em amostras de fezes.
Fonte: OMS (2011).
Anlise da situao epidemiolgica em escolares

necessrio inicialmente analisar a situao de sade da rea a ser trabalhada: situao
do saneamento local, dados disponveis sobre a ocorrncia de infeco por geo-helmintos,
populao escolar, levantamento das prevalncias por meio de exames parasitolgicos de
fezes para aplicar a estratgia de tratamento adequada.
O tratamento deve ser realizado pelos profissionais de sade das unidades bsicas das
reas de adstrio das escolas. reservado o direito do escolar ou do seu responsvel em
no aderir ao tratamento. Para o sucesso da interveno, necessrio o trabalho conjunto
das equipes que atuam na Vigilncia em Sade e na Ateno Primria, e dos profissionais
da educao, para se garantir uma cobertura de tratamento satisfatria.
Educao em sade
Os programas de educao em sade alertam para a importncia do conhecimento
sobre as consequncias da ao dos geo-helmintos na sade da populao e conscientizam
sobre as necessidades de mudanas de hbitos de higiene, nos mbitos pessoal e coletivo. Os
profissionais de sade e os professores desempenham um importante papel nesse processo
de mudana.
Orientaes sobre higiene pessoal e coletiva incluem:
uso de instalaes sanitrias, visando evitar a contaminao do solo;
lavagem adequada das mos antes de comer ou manusear alimentos;
593
higienizao cuidadosa dos alimentos que sero ingeridos crus (hortalias, frutas
e legumes);
proteo dos alimentos contra poeira, moscas e outros vetores;
no utilizao de fezes humanas como adubo sem tratamento adequado;
utilizao de calados e roupas adequadas, quando em ambiente contaminado.
As aes de saneamento ambiental buscam proteger e melhorar as condies de vida
da populao, mediante o abastecimento de gua para consumo humano, esgotamento sanitrio, coleta e disposio de resduos slidos e lquidos, melhoria de infraestrutura sanitria, instalaes hidrossanitrias domiciliares, controle de vetores e de reservatrios de
doenas transmissveis.
Monitoramento dos dados

importante registrar os dados referentes ao nmero de escolares matriculados, prevalncia, tratamentos realizados e cobertura de tratamento de geo-helmintases nos municpios.
Bibliografia
DE SILVA, R. N. et al. Soil-transmitted helminth infections: updating the global picture.
Trends in parasitol., Oxford, v. 19, p. 547-551, 2003.
HOTEZ, P. J. et al. Soil transmitted helminth infections: The nature, causes and burden
of the condition. Bethseda, Maryland: Fogarty International Center, National Institutes of
Health, 2003. Working paper n. 3, Disease Control Priorities Project. 81 p.
KATZ, N.; CHAVES, A.; PELLEGRINO, J. A simple device for quantitative stool thicksmear technique in schistosomiasis mansoni. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, So Paulo, v.
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WORD HEALTH ORGANIZATION. Helminth control in school age children: a guide
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______. Prevention and control of schistosomiasis and soiltransmitted
helminthiasis: report of a WHO Expert Committee. Geneva, 2002. (WHO technical
report series, 912). 57 p.
594
Tracoma
Tracoma
CID 10: A71
Descrio
Afeco inflamatria ocular, uma ceratoconjuntivite crnica recidivante que, em
decorrncia de infeces repetidas, produz cicatrizes na conjuntiva palpebral superior. As
leses podem evoluir e causar mudanas na posio da plpebra superior e dos clios, cujo
atrito com o globo ocular poder ocasionar alteraes da crnea, provocando graus variados
de opacificao, que podem evoluir para a reduo da acuidade visual, at a cegueira.
Agente etiolgico
A bactria gram-negativa Chlamydia trachomatis, nos sorotipos A, B, Ba e C.
Reservatrio
O homem, com infeco ativa na conjuntiva ou outras mucosas, principalmente crianas com at 10 anos de idade, em populaes onde o tracoma endmico.
Vetores
Alguns insetos, como a mosca domstica (Musca domestica), e a lambe-olhos
(Hippelates sp.).
Modo de transmisso
Ocorre durante a infeco ativa, tanto na forma direta, de pessoa a pessoa, por
contato com as secrees oculares, como na forma indireta, por meio de contato com
objetos contaminados como toalhas, lenos e fronhas. As moscas podem contribuir para a
disseminao da doena por transmisso mecnica.
Perodo de incubao
De 5 a 12 dias.
A transmisso ocorre enquanto houver leses ativas nas conjuntivas, por um perodo
que pode durar vrios anos.

A suscetibilidade universal. As crianas so as mais vulnerveis, inclusive s reinfeces. No se observa imunidade natural ou adquirida infeco pela C. trachomatis.
595
Manifestaes clnicas
O tracoma se inicia sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar
e infiltrado inflamatrio difuso que se estende pelo epitlio conjuntival, especialmente na
conjuntiva tarsal superior.
Nos casos mais brandos da doena, os folculos podem regredir espontaneamente. Nos
casos mais graves, os folculos evoluem para necrose, com formao de pequenos pontos
cicatriciais na conjuntiva. Aps repetidas infeces, forma-se um nmero cada vez maior
de pontos necrticos, levando formao de cicatrizes mais extensas. As cicatrizes podem
levar formao de entrpio (plpebra com a margem virada para dentro do olho) e triquase (clios em posio defeituosa nas bordas da plpebra, tocando o globo ocular). Essa
alterao pode provocar ulceraes corneanas, com consequente opacificao, que pode
levar a graus variados de diminuio da acuidade visual e cegueira.
No tracoma, a inflamao produz espessamento e opacificao difusa da conjuntiva.
Podem-se observar dois tipos de reao conjuntival na inflamao tracomatosa: os folculos
e a infiltrao difusa, que podem ocorrer simultaneamente. Para fins da classificao diagnstica, definem-se graus de inflamao tracomatosa da conjuntiva:
predominncia de inflamao folicular tracoma folicular (TF);
predominncia de infiltrao e espessamento difuso da conjuntiva tracoma
intenso (TI).
Nas formas sequelares do tracoma, observam-se sinais de cicatrizao tracomatosa da
conjuntiva tarsal superior, chamada tracoma cicatricial (TS), triquase tracomatosa (TT) e
opacificao corneana (CO).
A sintomatologia associada ao tracoma inflamatrio inclui lacrimejamento, sensao
de corpo estranho, discreta fotofobia e prurido. Uma grande proporo de casos de tracoma, principalmente entre as crianas mais jovens, assintomtica.
As pessoas que apresentam entrpio, triquase e aqueles com ulceraes corneanas
referem dor constante e intensa fotofobia.
Infeces bacterianas secundrias podem estar associadas ao quadro, contribuindo
para aumentar a gravidade da doena.
Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico do tracoma essencialmente clnico-epidemiolgico. realizado por
meio de exame ocular externo, utilizando-se lupa binocular de 2,5 vezes de aumento.
Utilizado para a constatao da circulao do agente etiolgico na comunidade e no
para a confirmao de cada caso individualmente.
Cultura tcnica laboratorial padro; no disponvel para uso na rotina das aes
de vigilncia epidemiolgica do tracoma, por ser um procedimento caro.
596
Tracoma
Imunofluorescncia direta tcnica mais simples e disponvel nos laboratrios da

rede pblica (ver no Anexo A as orientaes para coleta de material). O mtodo
se baseia na identificao de corpsculos elementares extracelulares da clamdia,
utilizando-se um anticorpo monoclonal dirigido contra um antgeno comum aos
15 sorotipos da C. trachomatis. A tcnica consiste na observao ao microscpio de
campo escuro de lminas contendo raspado de clulas da conjuntiva tarsal superior,
coradas com anticorpos monoclonais contra a C. trachomatis fluorescentes. Apesar
de sua alta especificidade, sua sensibilidade baixa para o tracoma, sendo, portanto,
mais adequada para o estabelecimento de focos endmicos.
As tcnicas de amplificao do cido nucleico reao em cadeia da polimerase (PCR)
apresentam maior sensibilidade para a deteco da clamdia, mas no esto disponveis
para uso na rotina das aes de vigilncia epidemiolgica do tracoma.
Deve ser realizado com as outras conjuntivites foliculares, como foliculoses, conjuntivite
folicular txica e conjuntivites foliculares agudas e crnicas de qualquer etiologia (exemplos:
herpes simples, adenovrus, molusco contagioso, conjuntivite de incluso do adulto).
Tratamento
O objetivo do tratamento curar a infeco e interromper a cadeia de transmisso
da doena.
O tratamento com antibitico indicado para portadores das formas ativas do tracoma (TF e/ou TI). A azitromicina o medicamento preconizado e seu uso foi regulamentado
pela Portaria no 67, de 22 de dezembro de 2005, do Ministrio da Sade. Porm, outros
antibiticos podem ser administrados conforme os esquemas teraputicos descritos abaixo:
Azitromicina 20mg/kg de peso para menores de 12 anos de idade, e 1g para adultos, em dose nica, via oral.
Eritromicina 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas (50mg/kg de
peso, por dia).
Tetraciclina 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas (somente para
maiores de 10 anos).
Doxiciclina 50mg, de 12 em 12 horas, via oral, durante 3 semanas (somente para
maiores de 10 anos).
Sulfadiazina (Sulfa) 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas.
Pode-se realizar tratamento tpico, por meio de colrio de sulfa ou de azitromicina e
pomada de tetraciclina, porm estas apresentaes no se encontram disponveis no mercado nacional.
Tratamento coletivo
O tratamento coletivo uma medida que tem como objetivo diminuir a circulao
da clamdia na comunidade e atingir as metas de eliminao do tracoma como causa de
597
cegueira. Diferentes estratgias de tratamento podem ser utilizadas e so apresentadas na

Figura 1.
Figura 1 Estratgias de tratamento para a eliminao do tracoma como causa de
cegueira
Estratgia de tratamento para a eliminao
do tracoma como causa de cegueira
Comunidade com
percentual de positividade
de tracoma folicular (TF)
<10%
Comunidade com
percentual de positividade
de TF 10% entre crianas
de 1 a 9 anos de idade
Tratar os casos
e seus contatos
domiciliares
Tratar coletivamente
toda a comunidade por 3
anos consecutivos
Se a prevalncia de TF permanecer entre 5% e <10% aps 3 anos consecutivos de

tratamento coletivo, deve-se avaliar a necessidade de continuidade da estratgia de
tratameno coletivo e intensificar a interveno de promoo e educao em sade
Tratamento cirrgico
Todos os casos suspeitos de entrpio palpebral e triquase tracomatosa devem ser encaminhados para avaliao oftalmolgica para verificar a necessidade de cirurgia corretiva
das plpebras.
A epilao dos clios indicada aos pacientes que vivem em locais de difcil acesso,
enquanto aguardam cirurgia.
Todos os casos de CO devem ter a sua acuidade visual medida e ser encaminhados
referncia oftalmolgica.
Controle do tratamento
Todos os casos positivos de tracoma inflamatrio (TF/TI) devem ser examinados aps
6 e 12 meses do incio do tratamento.
Critrio de alta
Alta clnica do caso ativo ocorre quando, transcorridos 6 meses aps o incio do
tratamento, no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio.
Alta curado sem cicatrizes ocorre quando, aps 12 meses de incio do tratamento,
no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio, nem esto presentes as
formas cicatriciais do tracoma.
598
Tracoma
Alta curado com cicatrizes ocorre quando, aps 12 meses de incio do tratamento,
no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio, porm observa-se a presena de cicatrizes conjuntivais caractersticas do tracoma.
O critrio para encerramento do caso o da alta por cura sem cicatrizes, situao
em que o registro do caso deve sair do sistema de informao.
Indivduos que apresentam formas clnicas sequelares TS, TT e/ou CO sempre
sero casos positivos de tracoma sequelar e permanecem em registro no sistema
de informao local para avaliao peridica.
Estimativas globais da OMS, em 2010, apontam a existncia do tracoma em 59 pases.
So aproximadamente 21 milhes de pessoas com tracoma ativo, 8,2 milhes com triquase
tracomatosa e 1,3 milho de cegos devido ao tracoma.
Apesar de uma diminuio acentuada da prevalncia de tracoma ativo nas ltimas
dcadas no pas, em especial a partir dos anos 1970, observa-se que ele persiste como problema de sade pblica em reas mais pobres do Brasil.
Dados do ltimo inqurito de prevalncia da doena em escolares, realizado entre
2002 e 2008 em 27 estados do Brasil, em 1.514 municpios amostrados (com ndice de Desenvolvimento Humano Municipal IDH-M menor que a mdia nacional), mostraram
que o tracoma, em sua forma transmissvel, apresenta prevalncia em torno de 5%. Em
37,6% dos municpios amostrados foram encontrados coeficientes acima de 5%, o que
considerado pela OMS como parmetro indicativo de que a doena no atingiu as metas de
eliminao enquanto causa de cegueira.
Dados do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) revelam que entre
2008 e 2014 um total de 2.572.015 pessoas foram examinadas e 110.774 casos foram detectados, na maioria TF, em populao com menos de 15 anos de idade, em 715 municpios.
Vigilncia Epidemiolgica
Objetivos
Controlar a ocorrncia de tracoma, mediante a realizao regular de busca ativa de
casos e visita domiciliar dos contatos.
Realizar o diagnstico e tratar os casos com infeco ativa, adotando medidas de
vigilncia e controle pertinentes.
Monitorar a ocorrncia e distribuio da doena, para verificar a tendncia e situao epidemiolgica.
Avaliar o impacto das medidas adotadas, com vista eliminao da doena como
causa de cegueira.
599
Definio de caso
Suspeito
Indivduos que apresentam histria de conjuntivite prolongada ou referem sintomatologia ocular de longa durao (ardor, prurido, sensao de corpo estranho, fotofobia,
lacrimejamento e secreo ocular), especialmente na faixa etria de 1 a 10 anos de idade.
Os contatos de casos confirmados de tracoma tambm devem ser considerados casos suspeitos.
Confirmado
Qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais
dos seguintes sinais:
inflamao tracomatosa folicular presena de 5 folculos de, no mnimo, 0,5mm
de dimetro, na conjuntiva tarsal superior;
inflamao tracomatosa intensa presena de espessamento da conjuntiva tarsal
superior, com mais de 50% dos vasos tarsais profundos no visualizados;
cicatrizao conjuntival tracomatosa presena de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior, com aparncia esbranquiada, fibrosa com bordas retas, angulares ou estreladas;
triquase tracomatosa quando, pelo menos, um dos clios atrita o globo ocular
ou h evidncia de recente remoo de clios, associados presena de cicatrizes na
conjuntiva tarsal superior sugestivas de tracoma;
opacificao corneana caracteriza-se pela ntida visualizao da opacidade sobre a pupila, com intensidade suficiente para obscurecer pelo menos uma parte da margem pupilar.
No existem casos isolados de tracoma. Se no houver caso associado ao caso ndice,
o diagnstico de conjuntivite de incluso. A conjuntivite de incluso uma afeco ocular
que tem como agente etiolgico Chlamydia trachomatis dos sorotipos D e K (diferentes do
tracoma), encontrado no trato genital de indivduos adultos. Costuma afetar jovens sexualmente ativos e, assim como no tracoma, o tratamento consiste no uso de antibiticos, como
a azitromicina ou doxiciclina.
A exceo feita aos casos de TS, que indicariam uma infeco no passado, ou cicatrizes tracomatosas associadas s formas ativas (TF/TI), que indicariam que o caso ndice tem
a doena h muito tempo.
A constatao de um caso isolado na comunidade requer investigao epidemiolgica
de seus contatos. Se no se identificar relao com os contatos, provavelmente um caso
importado, que contraiu a doena em outro local.
Em reas onde no existe registro da ocorrncia da doena, ao ser detectado um caso
novo de tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, recomenda-se que seja colhido
raspado conjuntival da plpebra superior de alguns indivduos, do mesmo local, que apresentem sinais de tracoma, para a confirmao da circulao da clamdia. O material colhido
deve ser examinado pelo mtodo de imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais (Anexo A). Se o resultado do exame de uma das lminas for positivo, confirma-se a
presena de circulao da clamdia na comunidade.
600
Tracoma
Descartado
Qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, no apresentar sinais
clnicos de tracoma.
Notificao
O tracoma no uma doena de notificao compulsria, entretanto uma doena
sob vigilncia epidemiolgica, de interesse nacional. O registro das atividades de vigilncia
e controle do tracoma deve ser realizado no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se o Boletim de Inqurito do Tracoma. Alm de registrar as
atividades de busca ativa e de informaes sobre os casos positivos no Sinan no nvel local,
deve-se elaborar a ficha de acompanhamento dos casos, para controle do tratamento.

Objetivo
Diminuir a transmisso, a distribuio e a ocorrncia da doena na populao.
Estratgia
recomendada a estratgia SAFE (S-cirurgia, A-antibiticos, F-lavagem facial, E-melhorias ambientais e de saneamento) para a eliminao do tracoma como causa de cegueira
(Figura 2).
Figura 2 Estratgia para eliminao do tracoma como causa de cegueira
Estratgia SAFE
S
Cirurgia
A
Antibioticoterapia
F
Higiene pessoal
Triquase
tracomatosa
Tracoma ativo
(TF)
Rede de referncia
oftalmolgica
Ateno Bsica/
Programa Sade na
Escola/Estratgia Sade
da Famlia
E
Melhoria ambiental
Ao
intersetorial
Municpio
de maior risco
epidemiolgico
Busca ativa do tracoma inflamatrio e da triquase tracomatosa

Populaes em situao
de extrema pobreza,
populao indgena e
quilombolas
601
Infere-se que a doena no apresenta risco de evoluir para a cegueira quando:

a prevalncia de TF/TI encontra-se abaixo de 5%, em populao de 1 a 9 anos de
idade, em todos os municpios, distritos, territrios e comunidades;
o nmero de casos de TT for menor que 1 caso por mil habitantes, em populao
15 anos de idade.
Investigao epidemiolgica em reas de risco
A investigao epidemiolgica deve dirigir-se prioritariamente s comunidades/territrios do municpio com mais baixos indicadores de pobreza e de qualidade de vida.
Deve-se ampliar o conhecimento do diagnstico de situao epidemiolgica nestes
espaos e identificar reas de risco, por meio de inquritos domiciliares de prevalncia de
tracoma em crianas de 1 a 9 anos de idade nas comunidades.
Para conhecimento da situao das triquases tracomatosas, deve-se utilizar a estratgia de busca ativa em populao adulta, em antigas reas hiperendmicas, ou triagem de
suspeitos de casos em populao adulta, por meio de inquritos de base populacional.
Fortalecimento das aes de vigilncia e
controle no mbito da ateno primria
A participao da ateno primria fundamental para a vigilncia e o controle do tracoma, com vistas a sua eliminao como causa de cegueira. A Estratgia Sade da Famlia,
adotada nas prticas de ateno primria do Sistema nico de Sade (SUS), constitui-se em
importante interveno de ateno s populaes mais vulnerveis, identificando espaos
geogrficos de maior risco, e contribuindo para um melhor acesso ao tratamento e s aes
educativas de promoo e preveno de doenas.
Vigilncia dos eventos adversos ao tratamento com antibitico
Deve ser instituda a vigilncia de eventos adversos pelo uso da azitromicina, com a
finalidade de se conhecer a ocorrncia, distribuio e frequncia de tais eventos e subsidiar
a adoo de medidas de segurana oportunas. So efeitos adversos associados ao uso da
azitromicina: diarreia, dor abdominal, nusea, vmito e desconforto abdominal.
Articulao com outras doenas em eliminao
para o uso de estratgias integradas
Recomenda-se a adoo de estratgias integradas de ao com outras doenas em
eliminao hansenase, geo-helmintases, esquistossomose, oncocercose, entre outras
doenas consideradas mais prevalentes e que persistem nas populaes mais vulnerveis,
identificadas como de maior risco epidemiolgico , como medida para otimizar recursos intra e intersetoriais e obter maior impacto na diminuio da carga destas doenas
na populao.
Vigilncia ps-eliminao do tracoma como causa de cegueira
Aps o atendimento dos indicadores de eliminao do tracoma como causa de cegueira em todas as reas de risco, o monitoramento da situao epidemiolgica do tracoma
602
Tracoma
deve ser institudo para se verificar a manuteno dos indicadores de prevalncia de TF, em
crianas de 1 a 9 anos de idade, abaixo de 5% e a ocorrncia de menos de 1 caso de triquase
tracomatosa por 1.000 habitantes.
Medidas referentes s vias de transmisso
Melhorias ambientais
As reas de maior prevalncia de tracoma, em sua maioria, apresentam deficientes
condies de saneamento, de destino adequado de dejetos e de acesso gua, sendo esses
fatores determinantes para a manuteno de elevados nveis endmicos. Assim, as melhorias de saneamento e de acesso ao abastecimento de gua, em conjunto com melhorias
ambientais, representam importantes medidas de preveno e controle da doena. Neste
sentido, fundamental a articulao intra e intersetorial para planejamento integrado de
projetos de melhorias ambientais e de saneamento.
Desenvolvimento de aes de educao em sade
O desenvolvimento de aes educativas em sade tem importante impacto nas atividades de preveno e controle da doena, pois mobiliza a populao para a criao de
recursos e a participao ativa no processo.
Recomenda-se:
intensificar as orientaes para incentivo s prticas de cuidados corporais e de lavagem facial das crianas, em especial nas escolas e creches;
enfatizar a importncia do uso individual de objetos pessoais como toalhas, fronhas,
lenis e redes, entre outros;
planejar as aes educativas para disponibilizar informaes sobre formas de transmisso do conhecimento, envolvendo professores e toda a comunidade;
produzir e disponibilizar material para o desenvolvimento das aes educativas,
organizando, junto com o grupo envolvido, dramatizaes, histrias, criao de cartazes e folhetos;
buscar apoio dos meios de comunicao de massa, enquanto forma de divulgao e
preveno da doena, como reforo para as prticas propostas.
Bibliografia
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de dezembro de 2005. Dispe sobre a incluso da azitromicina no tratamento sistmico
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dez. 2012.
604
Tracoma
Anexo A
Procedimentos para a coleta de material para exame laboratorial
Para a realizao de exame laboratorial pela tcnica de imunofluorescncia direta com
anticorpos monoclonais, deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior dos indivduos.
Material necessrio
Livro de registro dos indivduos a serem submetidos coleta.
Kits de coleta de exames lminas apropriadas e swabs.
Frasco com metanol ou acetona.
Lpis e caneta para identificao.
Isopor com gelo reciclvel.
Saco de lixo.
Gaze.
Soluo salina isotnica.
Orientaes para a coleta
Anotar, com lpis, na lmina, o nome do indivduo de quem foi feita a coleta e a data.
Anotar o mesmo nome no livro apropriado.
Remover, com gaze, lgrimas e secrees; se necessrio, limpar com soro fisiolgico.
A gaze deve ser jogada no lixo apropriado, aps o uso.
Everter a plpebra superior.
Para assegurar a adequada coleta, deve-se esfregar o swab firmemente sobre a placa tarsal
superior do canto externo para o interno e vice-versa (por 10 vezes), rolando o swab.
Colocar o swab sobre a metade inferior do crculo da lmina, rolando-o em uma direo.
Levantar o swab em relao lmina, sem mudar sua posio na mo; girar a lmina 180. Rolar o swab na mesma direo anterior, usando agora a metade restante
do crculo.
Atentar para que toda a superfcie do swab tenha estado em contato com o crculo.
Esperar secar o raspado, por 5 minutos, e, ento, fixar a lmina com duas gotas do
metanol. Usar como suporte superfcies que no sejam danificadas pelo metanol.
Aps a lmina estar seca, coloc-la na caixa de lminas, que, por sua vez, deve ser
acondicionada no isopor com gelo. As caixas com as lminas devem ser guardadas
dentro de um freezer temperatura de 20C, no final de cada dia de trabalho.
Retirar do local todo o material utilizado, jogando o material contaminado no lixo,
que deve ser levado a local apropriado.
605
CAPTULO
Hantavirose
Leptospirose
Peste
Raiva
10
Hantavirose
Hantavirose
CID 10 B33.4
Descrio
Nas Amricas, a hantavirose se manifesta sob diferentes formas, desde doena febril
aguda inespecca, at quadros pulmonares e cardiovasculares mais severos e caractersticos, podendo evoluir para a sndrome da angstia respiratria (SARA). Na Amrica do
Sul, foi observado importante comprometimento cardaco, passando a ser denominada de
sndrome cardiopulmonar por hantavrus (SCPH).
Agente etiolgico
Vrus do gnero Hantavirus, da famlia Bunyaviridae, sendo o nico buniavrus que
no um arbovrus.
Nas Amricas, existem duas linhagens de hantavrus: uma patognica, que est associada ocorrncia de casos de SCPH, pois foi identicada em roedores e em pacientes, e
outra, que, at o momento, s foi detectada em roedores silvestres, ainda sem evidncias de
causar a doena em seres humanos.
No Brasil, h variantes associadas a casos da SCPH (Araraquara, Juquitiba, Castelo
dos Sonhos, Anajatuba, Laguna Negra, Parano e Rio Mamor) e algumas identificadas, at o momento, somente em roedores e de patogenicidade desconhecida (Rio
Mearim e Jabor).
Reservatrios
Roedores silvestres so os principais.
No Hemisfrio Sul, os reservatrios so roedores da subfamlia Sigmodontinae, enquanto que, no Hemisfrio Norte, so das subfamlias Sigmodontinae e Arvicolinae.
No Brasil, as principais espcies de roedores silvestres reservatrios so Necromys
lasiurus, cujo hantavrus associado o Araraquara, e est amplamente disseminado nos
ambientes de Cerrado e Caatinga; Oligoryzomys nigripes, reservatrio do vrus Juquitiba, presente nas reas de Mata Atlntica; utiaritensis, identicado como reservatrio da
variante Castelo dos Sonhos, e Calomys callidus, que alberga a variante Laguna Negra,
ambas detectadas em uma rea de transio entre Cerrado e Floresta Amaznica. O roedor microtis foi capturado na Floresta Amaznica albergando a variante Rio Mamor, e e
Holochilus sciurus, no estado do Maranho, como reservatrios das variantes Anajatuba
e Rio Mearim.
No roedor, a infeco pelo hantavrus transmitida de forma horizontal e no letal, o
que o torna um reservatrio por longo perodo, provavelmente por toda a vida.
607
Modo de transmisso
A infeco humana ocorre mais frequentemente pela inalao de aerossis, formados
a partir da urina, fezes e saliva de roedores infectados. Outras formas de transmisso, para
a espcie humana, foram tambm descritas, porm pouco frequentes:
percutnea, por meio de escoriaes cutneas ou mordedura de roedores;
contato do vrus com mucosa (conjuntival, da boca ou do nariz), por meio de mos
contaminadas com excretas de roedores;
transmisso pessoa a pessoa, relatada, de forma espordica, na Argentina e no Chile,
sempre associada ao hantavrus Andes.
Perodo de incubao
Em mdia, de uma a 5 semanas, com variao de 3 a 60 dias.
O perodo de transmissibilidade do hantavrus no homem desconhecido. Estudos
sugerem que o perodo de maior viremia seria alguns dias que antecedem o aparecimento
dos sinais e sintomas.
Manifestaes clnicas da SCPH

Fase prodrmica
Na fase prodrmica, os pacientes iniciam com manifestaes mais frequentes de
febre, mialgias, dor dorsolombar, dor abdominal, astenia, cefaleia intensa e sintomas
gastrointestinais como nuseas, vmitos e diarreia. Esse quadro inespecfico pode durar
cerca de 1 a 6 dias, podendo prolongar-se por at 15 dias, e depois regredir. Quando surge tosse seca, deve-se suspeitar da possibilidade de evoluo para uma fase clnica mais
severa, a cardiopulmonar.
Fase cardiopulmonar
Caracterizada pelo incio da tosse, que em geral seca, mas, em alguns casos, pode
ser produtiva, acompanhada por taquicardia, taquidispneia e hipoxemia. Tais manifestaes podem ser seguidas por uma rpida evoluo para edema pulmonar no cardiognico,
hipotenso arterial e colapso circulatrio. Na radiografia do trax, observa-se infiltrado
intersticial difuso bilateral que rapidamente evolui com enchimento alveolar, especialmente
nos hilos e nas bases pulmonares. Derrame pleural, principalmente bilateral, de pequena
magnitude, comum. A rea cardaca normal. O ndice cardaco baixo e a resistncia
vascular perifrica elevada, o oposto do que se observa no choque sptico. Comprometimento renal pode aparecer, mas em geral se apresenta de leve a moderado, embora insuficincia renal aguda possa ocorrer, especialmente, em infeces causadas por vrus que no
ocorrem no Brasil. Devido sua gravidade, h mais risco de bitos nesta fase.
608
Hantavirose
Diagnstico
Especfico
Os exames laboratoriais realizados pelos laboratrios de referncia so:
Ensaio imunoenzimtico (ELISA)
- ELISA-IgM cerca de 95% dos pacientes com SCPH tm IgM detectvel em
amostra de soro coletada no incio dos sintomas, sendo, portanto, mtodo efetivo
para o diagnstico de hantavirose.
- A tcnica ELISA-IgG, ainda que disponvel na rede pblica, utilizada em estudos epidemiolgicos para detectar infeco viral anterior em roedores ou em
seres humanos.
Imuno-histoqumica particularmente utilizada para o diagnstico nos casos de
bitos, quando no foi possvel a realizao do diagnstico sorolgico in vivo.
Reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) til para
identicar o vrus e seu gentipo, sendo considerado exame complementar.
As amostras devem ser coletadas de acordo com o Anexo A.
Doenas de origem infecciosa leptospirose, inuenza e parainuenza, dengue,
febre amarela e febre do Valle Rift, doenas por vrus Coxsackies, Adenovrus e Arenavrus (febre de Lassa), triquinelose, malria, pneumonias (virais, bacterianas, fngicas e atpicas), septicemias, riquetsioses, histoplasmose, pneumocistose.
Doenas no infecciosas abdmen agudo de etiologia variada, SARA por outras
etiologias, edema agudo de pulmo (cardiognico), pneumonia intersticial por colagenopatias (lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide); doena broncopulmonar obstrutiva crnica (DBPOC).
Tratamento
No existe tratamento com drogas antivirais especficas para hantavrus.
Todo caso suspeito de SCPH deve ser removido para Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) o mais breve possvel.
Forma prodrmica/inespecfica
O tratamento dos pacientes com formas leves da SCPH sintomtico.
A hidratao, quando necessria, deve ser cuidadosa para evitar sobrecarga de volume.
Rigoroso controle dos dados vitais dos parmetros hemodinmicos e ventilatrios so exigidos para evitar desencadeamento ou agravamento do quadro cardiorrespiratrio.
609
Forma grave
Nos pacientes com formas mais graves e com piora dos parmetros hemodinmicos e
ventilatrios, preconiza-se a cuidadosa infuso endovenosa de lquidos, que, se excessiva,
poder precipitar o edema pulmonar. O manejo adequado do aporte lquido o principal
elemento teraputico. O balano hdrico outro parmetro de grande importncia, necessitando de controle da diurese, com sondagem vesical (no obrigatria) e da funo renal.
O volume de lquidos administrados por via endovenosa deve ser suciente para manter a pr-carga e assegurar um uxo plasmtico renal adequado, mantendo balano hdrico
negativo ou, pelo menos, igual a zero, para no aumentar o edema pulmonar (no mximo,
2.500mL nas 24 horas para os adultos).
Pode-se empregar solues coloidais e plasma para se obter um balano hdrico negativo ou igual a zero, suciente para otimizar a volemia, com presso venosa central (PVC)
menor que 6cm de gua, e manter um bom uxo renal.
Nos pacientes graves, recomenda-se o acesso venoso central e instalao da PVC para
avaliao e monitoramento da pr-carga.
Precocemente, drogas cardiotnicas vasoativas devem ser introduzidas para manter as condies hemodinmicas e prevenir o choque, como a noradrenalina (de 0,01
a 1,0g/kg/min), que permite utilizao em soluo concentrada, possibilitando baixo
volume de infuso.
Como segunda opo, deve ser utilizada a dopamina (de 2 a 5g/kg/min, em dose
dopa, e de 5 a 10g/kg/min, em dose beta), ambas por via endovenosa, de forma contnua.
A dobutamina (de 8 a 15g/kg/min) deve ser reservada para os casos refratrios, em
associao com mais de uma droga vasoativa, quando h suspeita de queda do desempenho
miocrdico, visto que o seu emprego isolado, na vigncia de hipotenso arterial severa,
pode precipitar arritmias cardacas.
Quando essas drogas no estiverem disponveis, a adrenalina e a fenilefrina so empregadas como drogas de segunda escolha.
Nos pacientes mais graves, h necessidade de suporte e monitorizao hemodinmica
e ventilatria, de forma contnua. Deve-se ministrar o aporte de oxignio garantindo a saturao arterial de, pelo menos, 90% nos pacientes que necessitarem.
Nos casos com insucincia respiratria leve e quadro clnico estvel, pode-se instituir
a ventilao no invasiva precoce (Suporte Ventilatrio com Dois Nveis Pressricos BIPAP/Presso Positiva Contnua na Via Area CPAP).
Os pacientes com desconforto respiratrio mais acentuado e os que apresentarem
saturao do O2 menor que 80%, com sinal de fadiga respiratria e radiograa de trax
compatvel com SARA grave, devero ser assistidos com assistncia ventilatria invasiva
(mecnica). Nessa condio, necessrio instituir Presso Positiva no Final da Expirao
(PEEP) entre 10 e 18cm3 de H2O, na tentativa de diminuir o edema e o risco de sangramento pulmonar. Na assistncia respiratria mecnica, emprega-se a modalidade presso
controlada, ajustando-se a presso inspiratria, para no se ultrapassar o pico inspiratrio
de 35 a 40cm3 e se manter adequada a troca de CO2 (35 a 45cm3).
610
Hantavirose
Na modalidade volume controlada, sempre que possvel, pode-se ajustar o volume

corrente para 5 a 7mL/kg de peso corporal, na tentativa de controle com FiO2 abaixo de
60%, variando de acordo com a necessidade.
Recomenda-se o isolamento do paciente em condies de proteo com barreiras
(avental, luvas e mscara dotadas de filtros N95).
Em algumas regies, possvel observar um padro de sazonalidade, possivelmente
em funo da biologia/comportamento dos roedores reservatrios.
Apesar de a ocorrncia da doena ser registrada em todas as regies brasileiras, o Sul,
o Sudeste e o Centro-Oeste concentram maior percentual de casos confirmados. A presena da SCPH at o momento relatada em 16 Unidades da Federao: Amazonas, Bahia,
Distrito Federal, Gois, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Par,
Paran, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rondnia, Santa Catarina
e So Paulo.
As infeces ocorrem em reas rurais na sua grande maioria, em situaes ocupacionais relacionadas agricultura, sendo o sexo masculino com faixa etria de 20 a 39 anos o
grupo mais acometido.
A taxa de letalidade mdia de 46,5% e a maioria dos pacientes necessita de assistncia hospitalar.
Objetivos
Reduzir a letalidade.
Detectar precocemente casos e/ou surtos.
Identicar fatores de risco associados doena.
Recomendar medidas de preveno e controle.
Definio de caso de SCPH

Suspeito
Paciente com quadro febril (acima de 38C), mialgia, cefaleia e sinais e sintomas de
insucincia respiratria aguda de etiologia no determinada, na primeira semana
da doena; ou
paciente com enfermidade aguda, apresentando quadro de insucincia respiratria
aguda, com evoluo para bito na primeira semana da doena; ou
paciente com quadro febril (acima de 38C), mialgia, cefaleia e que tenha exposio
a uma situao de risco, relacionado ou no a casos conrmados laboratorialmente.
611
Entendem-se como situaes de risco ocorridas nos ltimos 60 dias que

antecederam o incio dos sintomas:
exposies a atividades de risco (vide Para identificao do local provvel de
infeco) para a infeco por hantavrus; ou
existncia de populao de roedores silvestres e/ou condies ambientais
favorveis ao seu estabelecimento em locais frequentados pelo paciente.
Confirmado
Caso suspeito com os seguintes resultados de exames laboratoriais:
sorologia reagente para anticorpos sricos especcos para hantavrus da classe IgM;
imuno-histoqumica de tecidos positiva (identicao de antgenos especcos de
hantavrus); ou
RT-PCR detectvel para hantavrus.
Indivduo com quadro clnico de insucincia respiratria aguda, que tenha evoludo
para bito, sem coleta de amostras para exames especcos, e que tenha frequentado reas
conhecidas de transmisso de hantavrus ou exposio mesma situao de risco de pacientes conrmados laboratorialmente nos ltimos 60 dias.
Descartado
Todo caso suspeito que, durante a investigao, tenha diagnstico conrmado laboratorialmente de outra doena ou que no preencha os critrios de conrmao acima denidos.
Notificao
Doena de noticao compulsria imediata e de investigao obrigatria. Em todo caso
suspeito, a noticao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de Investigao da Hantavirose.
Investigao
Iniciar, o mais precocemente possvel, a investigao do caso suspeito com vista
identicao do local provvel de infeco (LPI) e dos fatores que propiciaram a ocorrncia da
infeco. O instrumento usado para a investigao a ficha de investigao do Sinan. Todos os
campos da ficha devem ser rigorosamente preenchidos, mesmo se a informao for negativa.
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e dados de residncia. Na
impossibilidade de o paciente fornecer os dados, buscar as informaes junto aos familiares,
vizinhos e colegas de servio.
612
Hantavirose

Levantar as informaes do pronturio e entrevistar os prossionais da rea mdica e
de enfermagem, bem como coletar as informaes clnicas e os achados laboratoriais e radiolgicos do paciente. Levantar informaes sobre atendimento anterior em outro servio
ou no mesmo hospital.
Busca de contatos sintomticos ou oligossintomticos realizar busca ativa de
contatos do paciente junto residncia ou local de trabalho ou de lazer, conforme identicao de situao de risco ou exposio. Incluir todos os indivduos com
processo infeccioso inespecco ou com sintomas respiratrios, nos ltimos 60 dias,
antes do aparecimento dos sintomas do caso sob investigao. Para cada novo caso
suspeito encontrado, coletar material para sorologia e preencher uma nova Ficha de
Investigao da Hantavirose.
Para identificao do LPI devem ser investigadas situaes de risco para infeco
por hantavrus nos ltimos 60 dias que precedem o incio dos sintomas:
- teve contato direto e/ou viu roedor silvestre vivo ou morto ou seus vestgios (fezes, urina e/ou cheiro da urina, sangue, saliva, roeduras, pegadas, trilhas, manchas e outros sinais de roedores);
- presena de capim Brachiaria spp.;
- roas abandonadas, faixas de capim no ocupadas;
- mudana no perl agrcola ou outros fenmenos naturais peridicos que alterem a disponibilidade de alimentos (gros) para os roedores silvestres, como a
fruticao de rvores nativas e a orao das taquaras;
- fatores ambientais que provoquem o deslocamento de roedores para as residncias ou arredores, queimadas, enchentes, alagamentos, entre outros;
- alteraes climticas e fenmenos naturais peridicos com reexos diretos na populao de roedores;
- atividades ocupacionais realizadas em rea rural ou silvestre (aragem, plantio ou
colheita em campo, treinamento militar a campo e outros);
- ambientes fechados (galpo, paiol, sto, silo, poro, depsitos, despensa e outros
semelhantes): transporte, armazenagem e moagem de gros; arrumao ou manuseio de fardos de capim, lenha ou outros semelhantes; limpeza de celeiros ou
outras construes (estufas, tulhas, paiis e silos); limpeza de maquinrio agrcola; adentramento, repouso, descanso e/ou limpeza de residncias ou qualquer
tipo de habitao ocupada ou no, independentemente do perodo;
- atividades de lazer/turismo em locais rurais ou silvestres: caa, pesca, ecoturismo,
treinamento militar, pesquisas cientcas.
Recomenda-se aos profissionais de sade que usem mscaras de presso negativa ou
descartveis, ambas com filtro PFF3, sempre que a investigao epidemiolgica exigir que
frequentem locais com suspeita de contaminao por hantavrus, sejam ambientes fechados
ou no.
613

- se conrmado o caso, deve-se determinar a magnitude da situao epidemiolgica, ou seja, identicar se trata-se de um caso isolado ou de um surto. Para tanto,
deve-se realizar busca ativa de casos suspeitos no municpio ou, at mesmo, na
regio de procedncia, considerando-se um perodo de at 60 dias anteriores ao
incio dos sintomas do caso conrmado; a busca deve incluir a populao residente na rea, hospitais, clnicas e servio de vericao de bito (SVO);
- coletar material para diagnstico sorolgico e identicar os LPI, vericando se o
local o mesmo do caso ndice ou se existem outros, de todos os indivduos com
manifestaes clnicas compatveis com a SCPH;
- se o LPI for determinado em reas desconhecidas de transmisso de SCPH,
ou, ainda, se o caso apresentar alguma situao atpica ou cujo reservatrio se
desconhea, a Secretaria de Vigilncia em Sade deve ser noticada para avaliar
a necessidade de realizar investigao ecoepidemiolgica de hantavrus.
Coleta de material para diagnstico laboratorial coletar material para diagnstico
laboratorial, de acordo com as normas tcnicas apresentadas no Anexo A, encaminhando-o
para Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) ou para o laboratrio de referncia.
A investigao deve ser encerrada com as informaes levantadas no prazo de 60 dias.
O caso ser encerrado com sua confirmao ou descarte, com definio do LPI e com os
fatores determinantes relativos infeco para a concluso do caso.

As medidas de preveno e controle devem ser fundamentadas em manejo ambiental
atravs, principalmente, de prticas de higiene e medidas corretivas no meio ambiente, como
saneamento e melhoria nas condies de moradia, tornando as habitaes e os locais de trabalho imprprios instalao e proliferao de roedores (antirratizao), associados s desratizaes focais (no domiclio e/ou no peridomiclio), quando extremamente necessrio.
Para a eliminao do vrus no ambiente, recomenda-se a utilizao de produtos base
de compostos fenlicos, soluo de hipoclorito de sdio a 2,5%, lisofrmio, detergentes e
lcool etlico a 70%.
Em relao populao em geral

Informar os moradores da regio sobre a doena, os roedores envolvidos e as vias de
transmisso. Orient-los a respeito das medidas de preveno e controle da hantavirose e
sobre a importncia de procederem s aes de antirratizao nos reservatrios para manter a rea livre da presena desses animais:
roar o terreno em volta da casa;
dar destino adequado aos entulhos existentes;
manter alimentos estocados em recipientes fechados e prova de roedores, alm de
outras medidas de efeito imediato e necessrias situao especca.
614
Hantavirose
Em relao aos LPI ou outros locais

potencialmente contaminados
Limpeza e descontaminao do interior de ambientes dos supostos LPI feitas por uma
equipe orientada a realizar essas atividades, sempre munida de equipamentos de proteo individual de nvel de biossegurana 3, seguindo as normas de biossegurana.
Abrir as portas e janelas das residncias, habitaes, silos, paiis, entre outros, para
serem arejadas por, no mnimo, 30 minutos antes de a equipe ingressar no ambiente
para proceder limpeza do local.
Umedecer pisos, paredes e utenslios no interior dos imveis contaminados, bem
como roedores mortos ou presena ou sinais de fezes e urina de ratos, com uma
soluo de gua sanitria a 10% (1 litro de gua sanitria + 9 litros de gua) ou de
detergente. Aguardar, pelo menos, meia hora antes de iniciar a limpeza, que deve ser
sempre feita com o piso e locais bastante midos.
Os alimentos e outros materiais com evidncias de contaminao devem ser eliminados em sacos plsticos resistentes, previamente molhados com desinfetante e
enterrados a uma profundidade de pelo menos 50cm.
Utilizar luvas de borracha durante a manipulao de roedores mortos e objetos ou
alimentos contaminados. Ao trmino do trabalho, lavar as luvas com soluo de desinfetante, antes de serem retiradas; e, em seguida, lavar as mos com gua e sabo.
Em relao aos profissionais de vigilncia

Ventilar as habitaes fechadas por tempo indeterminado por, pelo menos, 30 minutos antes da entrada das pessoas.
Os tcnicos que ingressarem em locais fechados e passveis de contaminao com
excretas de roedores devem estar com proteo respiratria, usando mscara ou respiradores com ltros de alta ecincia PFF3 e luvas de borracha.
Em relao aos ecoturistas, pesquisadores de fauna e flora,

caadores e pescadores
Montar os acampamentos longe de locais com presena de roedores e evitar deitar
diretamente no solo.
Ninhos, escombros, lixes, acmulos de lenha ou produtos agrcolas, palha ou outros materiais so habitat preferenciais de roedores.
- Manter alimentos e resduos em recipientes fechados e prova de ratos nos
acampamentos.
- Enterrar os alimentos (50cm) a uma distncia maior que 30m do acampamento
para descart-los.
- A gua deve estar contida em recipientes fechados e recomenda-se que seja fervida ou clorada (duas gotas de gua sanitria para cada litro dgua). Aps a clorao, aguardar 30 minutos antes de consumir.
615
Em relao aos roedores

A estratgia de controle ser denida com base no conhecimento prvio da biologia
e do comportamento dos roedores, de acordo com seus habitat em cada rea (domiciliar,
peridomiciliar ou silvestre). Dessa forma, o controle pode abranger duas linhas de ao, a
seguir apresentadas.
Antirratizao
Eliminar todos os resduos, entulhos e objetos inteis que possam servir para abrigos, tocas e ninhos de roedores, bem como reduzir suas fontes de gua e alimento.
Armazenar insumos e produtos agrcolas (gros, hortigranjeiros e frutas) em silos
ou tulhas situados a uma distncia mnima de 30m do domiclio. O silo ou tulha dever estar suspenso a uma altura de 40cm do solo, com escada removvel e ratoeiras
dispostas em cada suporte.
Os produtos armazenados no interior dos domiclios devem ser conservados em
recipientes fechados e a 40cm do solo. Essa altura necessria para se realizar a limpeza com maior facilidade.
Vedar fendas e quaisquer outras aberturas com tamanho superior a 0,5cm, para evitar a entrada de roedores nos domiclios.
Remover diariamente, no perodo noturno, as sobras dos alimentos de animais
domsticos.
Caso no exista coleta regular, os lixos orgnicos e inorgnicos devem ser enterrados
separadamente, respeitando-se uma distncia mnima de 30m do domiclio e de
fontes de gua.
Qualquer plantio deve sempre estar a uma distncia mnima de 50m do domiclio.
O armazenamento em estabelecimentos comerciais deve seguir as mesmas orientaes para o armazenamento em domiclio e em silos de maior porte.
Em locais onde haja coleta de lixo rotineira, os lixos orgnico e inorgnico devem
ser acondicionados em lates com tampa ou em sacos plsticos e mantidos sobre
suporte a, pelo menos, 1,5m de altura do solo.
Desratizao
Em reas rurais e silvestres, no rotineiramente recomendado o controle qumico de
roedores, tendo em vista que as medidas de antirratizao geralmente so sucientes. Se
necessrio, frente a uma alta infestao, s poder ser feita nas reas limite entre o domiclio
e o peridomiclio, sempre por prossionais especializados.
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ROSA, E. S. T. et al. Molecular epidemiology of Laguna Negra Virus, Mato Grosso State,
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Emerg. Infect. Dis., Atlanta, v. 17, n. 8, p. 1527-1530, 2011.
617
Anexo A
Quadro 1 Orientaes para procedimentos laboratoriais
Tipo de
diagnstico
Tipo de
material
Quantidade
Sangue venoso
(soro)
ELISA IgM
ELISA IgG
Cogulos de
sangue so
muito teis para
o diagnstico
Uma amostra
Mdia de 5mL
de sangue ou
soro
Sangue do
corao (em
caso de bito)
Reao em
cadeia da
polimerase
de
transcrio
reversa
(RT-PCR)
N de
amostras
Se no
concluir o
diagnstico,
colher at 2 a
3 amostras do
paciente vivo
Perodo da
coleta
1 amostra:
logo no
primeiro
atendimento
mdico
Tubo seco
2 amostra: nos
(sem anticoaprimeiros dias
gulante)
de internao
3 amostra: 2-3
semanas aps
o incio dos
sintomas
Uma amostra
Necrpsia:
realizar at 8
horas aps o
bito
Tubo
criognico
plstico
resistente a
baixssimas
temperaturas
1,5cm
Material de
necrpsia
(fragmentos de
pulmo, bao,
rim, linfonodo,
Imunocorao,
histoqumica
pncreas,
glndula
pituitria,
crebro e
figado)
Fragmentos de
1cm2 fixados
em formol
tamponado
Uma amostra
a 10% ou em
blocos de
parafina
Necrpsia:
realizar
preferencialmente at
8 horas aps o
bito
Armazenamento/
conservao
Transporte
Preferencialmente
em congeladores
(freezers) a -20C
Colher at o
7 dia aps
o incio dos
sintomas
Soro, plasma,
sangue, cogulo,
Mdia de 5mL
ou bipsia, de
pulmo
Em caso de
bito, colher
fragmentos de
pulmo, rim,
bao e fgado
Recipiente
Frasco
contendo
soluo
de formol
tamponado a
10%
Caixa de isopor,
com gelo reciclvel
Em geladeira, por
um tempo mximo
de 24 horas
Caixa apropriada
para transporte
de materiais
infectantes:
constituda de
recipiente de
Imediatamente aps
alumnio com
a coleta, colocar
tampa plstica
em congeladores
de rosca, suporte
(freezers) a -70C,
para o recipiente
ou em gelo seco ou
de alumnio,
nitrognio lquido
algodo hidrfilo,
caixa de isopor
com gelo seco, e
caixa de papelo
para proteo
externa ao isopor
No refrigerar;
conservar em
temperatura
ambiente
No refrigerar:
transportar em
temperatura
ambiente
Bloco de
parafinado
Observaes quanto ao encaminhamento das amostras

Quando no for possvel a utilizao das embalagens indicadas no Quadro 1, para
transporte, observar o mnimo de segurana:
Utilizar frascos secos, de plstico resistente (de preferncia criotubos; nunca utilizar
frascos de vidro), com fechamento hermtico, protegidos com papel, toalha ou gaze.
618
Hantavirose
Cada frasco deve estar identificado com o nome do paciente e a data da coleta
do material.
Cada amostra dever ser acompanhada de ficha de solicitao de exames, contendo
todas as informaes relativas ao paciente (nome completo, idade, data do incio dos
sintomas, data da coleta da amostra, procedncia, atividade ocupacional, contato
com roedores silvestres ou suas excretas).
Realizar o transporte em caixa de isopor contendo gelo seco, em quantidade suficiente para que as amostras cheguem ao laboratrio ainda congeladas.
Se no houver gelo seco ou nitrognio lquido, o transporte de soro poder ser feito
em caixa de isopor contendo gelo reciclvel, sempre se observando os cuidados para
evitar acidentes com o material biolgico e assegurando que a quantidade de gelo
seja suficiente para manter o material refrigerado at a chegada ao laboratrio. Nesse
caso, a amostra possivelmente no ser adequada para a realizao de reao em
cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR).
Comunicar o envio de amostras para anlise por telefone, ao laboratrio, principalmente se a remessa for feita nos ltimos dias da semana.
preciso planejar a chegada e a recepo dos materiais no laboratrio em finais de
semana e/ou feriados, para no haver perda ou extravio de amostras.
O cogulo, retirado da amostra de sangue dos casos suspeitos de hantavirose (no de
seus comunicantes), e que deve ser preservado para realizao de RT-PCR, dever
ser encaminhado juntamente com a respectiva amostra de soro, sempre em gelo
seco ou botijo de nitrognio lquido.
619
Leptospirose
Leptospirose
CID 10: A27
Descrio
Doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro clnico pode variar desde um
processo inaparente at formas graves.
Sinonmia
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre outonal, doena dos porqueiros, tifo canino e outras, embora sejam termos evitados por serem
passveis de confuso.
Agente etiolgico
Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se
conhecem 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans.
A unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram
identificados, cada um com o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma espcie animal possa albergar um ou mais sorovares.
Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentao clnica no homem.
No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni esto relacionados aos casos
mais graves.
Reservatrios
Animais sinantrpicos domsticos e selvagens. Os principais so os roedores das espcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato
preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). Esses animais no desenvolvem a doena
quando infectados e albergam a leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e
contaminando gua, solo e alimentos.
O R. norvegicus o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um dos mais
patognicos para o homem. Outros reservatrios so caninos, sunos, bovinos, equinos,
ovinos e caprinos.
O homem apenas hospedeiro acidental e terminal, dentro da cadeia de transmisso.
Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados.
A penetrao do microrganismo ocorre atravs da pele com presena de leses, pele
ntegra imersa por longos perodos em gua contaminada ou atravs de mucosas.
620
Outras modalidades de transmisso possveis, porm com rara frequncia, so: contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados; transmisso acidental em laboratrios; e ingesto de gua ou alimentos contaminados.
A transmisso pessoa a pessoa rara, mas pode ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees e tecidos de pessoas infectadas.
Perodo de incubao
Varia de 1 a 30 dias (mdia entre 5 e 14 dias).
Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses,
anos ou por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.
A imunidade adquirida ps-infeco sorovar-especfica, podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez se o agente etiolgico de cada episdio pertencer
a um sorovar diferente do(s) anterior(es).
Manifestaes clnicas
Variam desde formas assintomticas e subclnicas at quadros clnicos graves, associados a manifestaes fulminantes.
As apresentaes clnicas da leptospirose so divididas em duas fases: fase precoce
(fase leptospirmica) e fase tardia (fase imune).
Fase precoce
Caracteriza-se pela instalao abrupta de febre, comumente acompanhada de cefaleia,
mialgia, anorexia, nuseas e vmitos, e pode no ser diferenciada de outras causas de doenas febris agudas.
Corresponde de 85 a 90% das formas clnicas, mas poucos casos so identificados e
notificados nessa fase da doena, em decorrncia das dificuldades inerentes ao diagnstico
clnico e confirmao laboratorial.
Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor
ocular e tosse. Exantema ocorre em 10 a 20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purprico, distribudos no tronco ou regio prtibial. Em menos de 20% dos casos de leptospirose tambm podem ocorrer hepatomegalia,
esplenomegalia e linfadenopatia.
A fase precoce da leptospirose tende a ser autolimitada e regride entre 3 e 7 dias sem
deixar sequelas. Costuma ser diagnosticada como uma "sndrome gripal", "virose" ou outras
doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou influenza.
importante notar a existncia de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de doenas febris agudas. Sufuso
621
Leptospirose
conjuntival um achado caracterstico da leptospirose e observada em cerca de 30% dos

pacientes. Esse sinal aparece no final da fase precoce e caracteriza-se por hiperemia e edema
da conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais.
Com a progresso da doena, os pacientes tambm podem desenvolver petquias e
hemorragias conjuntivais. Geralmente, a leptospirose associada intensa mialgia, principalmente em regio lombar e nas panturrilhas. Entretanto, nenhum desses sinais clnicos
da fase precoce suficientemente sensvel ou especfico para diferenci-la de outras causas
de febre aguda.
Fase tardia
Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evoluo para
manifestaes clnicas graves, que se iniciam aps a primeira semana da doena, mas podem aparecer mais cedo, especialmente em pacientes com apresentaes fulminantes.
A manifestao clssica da leptospirose grave a sndrome de Weil, caracterizada pela
trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragia, mais comumente pulmonar. A ictercia
considerada um sinal caracterstico e apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa
(ictercia rubnica). Geralmente, a ictercia aparece entre o 3 e o 7 dia da doena e sua
presena costuma ser usada para auxiliar no diagnstico da leptospirose, sendo um preditor
de pior prognstico devido a sua associao com essa sndrome. Entretanto, essas manifestaes podem se apresentar concomitantemente ou isoladamente, na fase tardia da doena.
A sndrome de hemorragia pulmonar, caracterizada por leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio, vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestao distinta e importante da leptospirose na fase tardia. No entanto, importante observar
que manifestaes graves da leptospirose, como hemorragia pulmonar e insuficincia renal,
podem ocorrer em pacientes anictricos. Portanto, os mdicos no devem se basear apenas
na presena de ictercia para identificar pacientes com leptospirose ou com risco de complicaes graves da doena. Enquanto a letalidade geral nos casos de leptospirose notificados
no Brasil de 10%, nos pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maior que 50%.
O comprometimento pulmonar da leptospirose se apresenta com tosse seca, dispneia,
expectorao hemoptoica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose.
A hemoptise franca indica extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando
insuficincia respiratria (sndrome da hemorragia pulmonar aguda e sndrome da angstia respiratria aguda SARA) e a bito. Na maioria dos pacientes, porm, a hemorragia
pulmonar macia no identificada at que uma radiografia de trax seja realizada ou que
o paciente seja submetido intubao orotraqueal. Assim, deve-se manter uma suspeio
para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais
de insuficincia respiratria, independentemente da presena de hemoptise. Alm disso, a
leptospirose pode causar SARA na ausncia de sangramento pulmonar.
Outros tipos de ditese hemorrgica, frequentemente em associao com trombocitopenia, tambm podem ocorrer, alm de sangramento nos pulmes, fenmenos hemorrgicos na pele (petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno), nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos internos, inclusive no sistema nervoso central.
622
Os casos com comprometimento pulmonar podem evoluir para insuficincia respiratria aguda, hemorragia macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto
e, muitas vezes, esse quadro precede o quadro de ictercia e insuficincia renal. Nesses casos, pode ocorrer bito nas primeiras 24 horas de internao.
Complicaes
A insuficincia renal aguda uma importante complicao da fase tardia e ocorre em
16 a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficincia renal
aguda, caracterizada por ser no oligrica e hipocalmica, devido inibio de reabsoro
de sdio nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e consequente
perda de potssio. Durante esse estgio inicial, o dbito urinrio de normal a elevado, os
nveis sricos de creatinina e ureia aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia
moderada a grave. Com a perda progressiva do volume intravascular, os pacientes desenvolvem insuficincia renal oligrica devido azotemia pr-renal. Nesse estgio, os nveis de
potssio comeam a subir para valores normais ou elevados. Devido perda contnua de
volume, os pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda e no responder reposio intravascular de fluidos, necessitando de incio imediato de dilise para tratamento da
insuficincia renal aguda.
Outras complicaes frequentes na forma grave da leptospirose so: miocardite,
acompanhada ou no de choque e arritmias agravados por distrbios eletrolticos; pancreatite; anemia; e distrbios neurolgicos como confuso, delrio, alucinaes e sinais
de irritao menngea. A leptospirose uma causa relativamente frequente de meningite assptica. Embora menos frequentes, tambm podem-se observar encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central,
neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, sndrome de Guillain-Barr
e mielite.
Convalescena e sequelas
Nesta fase, astenia e anemia podem ser observadas. A convalescena dura de 1 a 2
meses, perodo no qual podem persistir febre, cefaleia, mialgias e mal-estar geral por alguns
dias. A ictercia desaparece lentamente, podendo durar por semanas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente; em alguns casos,
porm, os nveis de anticorpos permanecem elevados por vrios meses. A eliminao de
leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por uma semana at vrios meses
aps o desaparecimento dos sintomas.
623
Leptospirose
Diagnstico
Exames especficos
O mtodo laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente.
Na fase precoce, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue por meio de exame
direto, de cultura em meios apropriados, inoculao em animais de laboratrio ou deteco do DNA do microrganismo pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR). A
cultura finaliza-se (positiva ou negativa) aps algumas semanas, o que garante apenas um
diagnstico retrospectivo.
Na fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas. No entanto, pelas dificuldades inerentes realizao dos exames de cultura, os mtodos
sorolgicos so prioritariamente escolhidos para o diagnstico da leptospirose (Anexo A).
Os mais utilizados so o ensaio imunoenzimtico (ELISA-IgM) e a microaglutinao
(MAT). Estes exames devem ser realizados pelos Laboratrios Centrais de Sade Pblica
(Lacen). Exames complementares de maior complexidade ou no disponibilizados nos
Lacen (imuno-histoqumica, tcnicas baseadas em PCR e tipagem de isolados clnicos, por
exemplo) podem ser solicitados ao laboratrio de referncia. As amostras para os exames
especficos devem seguir as orientaes do Anexo A.
Exames inespecficos
Exames iniciais e de seguimento
Hemograma e bioqumica ureia, creatinina, bilirrubina total e fraes, TGO, TGP, gama
glutamil transferase (GGT), fosfatase alcalina (FA), creatinoquinase (CPK), Na+ e K+. Se necessrio, tambm devem ser solicitados radiografia de trax, eletrocardiograma (ECG) e gasometria arterial. Na fase inicial da doena, as alteraes laboratoriais podem ser inespecficas.
As alteraes mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da
doena, so:
elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, podendo atingir
nveis elevados;
plaquetopenia;
leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda;
gasometria arterial, mostrando acidose metablica e hipoxemia;
aumento de ureia e creatinina;
potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda
(potssio elevado pode ser visto ocasionalmente e, nesse caso, indica pior prognstico);
CPK elevada;
aminotransferases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referncia
(geralmente no ultrapassam 500UI/dL), podendo estar a AST (TGO) mais elevada
que a ALT (TGP);
624
anemia normocrmica a observao de queda nos nveis de Hb e Ht durante exames seriados sem exteriorizao de sangramentos pode ser indcio precoce de sangramento pulmonar;
FA e GGT normais ou elevadas;
atividade de protrombina (AP) diminuda ou tempo de protrombina (TP) aumentado ou normal;
baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so
frequentes no exame sumrio de urina;
lquor com pleocitose linfomonocitria ou neutroflica moderada (abaixo de 1.000
clulas/mm3, comum na segunda semana da doena, mesmo na ausncia clnica
da evidncia de envolvimento menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos,
gerando confuso com meningite bacteriana inespecfica;
radiografia de trax infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congesto e
SARA; e
ECG fibrilao atrial, bloqueio atrioventricular e alterao da repolarizao ventricular.
A leptospirose ictrica est associada a aumentos sricos de bilirrubina direta e
pode ser diferenciada de hepatites virais por achados de aumento nos nveis de CPK,
leve a moderada elevao de aminotransferases (<400U/L) e leucocitose com desvio
esquerda. O achado de hipocalemia moderada a grave til para diferenciar a
leptospirose de outras doenas infecciosas que causam insuficincia renal aguda.
Fase precoce dengue, influenza (sndrome gripal), malria, riquetsioses, doena
de Chagas aguda, toxoplasmose, febre tifoide, entre outras.
Fase tardia hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malria grave,
dengue grave, febre tifoide, endocardite, riquetsioses, doena de Chagas aguda,
pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, esteatose aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal,
sndrome hemoltico-urmica, outras vasculites, incluindo lpus eritematoso sistmico, entre outras.
Tratamento
Assistncia mdica ao paciente
Hospitalizao imediata dos casos graves, visando evitar complicaes e diminuir a
letalidade. Nos casos leves, o atendimento ambulatorial .
A Figura 1 tem como objetivo ajudar na orientao de condutas teraputicas no
primeiro atendimento de pacientes com sndrome febril aguda suspeita de leptospirose,
mas no deve ser usado como o nico instrumento de deciso teraputica. Uma vez
reconhecidos os sinais de alerta do paciente, devem-se iniciar as condutas indicadas
na Figura 2.
625
Leptospirose
Figura 1 Algoritmo de atendimento I: Sndrome febril aguda, suspeita de

leptospirose
Contato fsico com reas alagadas, lama ou
esgoto, principalmente aps fortes chuvas ou
ocorrncia de enchentes OU que resida ou
trabalhe em reas de risco da doena, nos 30
dias antes do incio dos sintomas
Sndrome Febril Aguda:

febre, cefaleia e mialgia
Sinais de alerta (presena de um
ou mais dos seguintes sinais)
1. Dispneia, tosse e taquipneia
2. Alteraes urinrias, geralmente
oligria
3. Fenmenos hemorrgicos,
incluindo
escarros hemoptoicos
4. Hipotenso
5. Alteraes do nvel de conscincia
6. Vmitos frequentes
7. Arritmias
8. Ictercia
Avaliao Clnica
Presena de
Sinais de Alerta
Encaminhar para unidade hospitalar de
referncia:
- Iniciar condutas para o primeiro
atendimento de pacientes de
leptospirose com sinais de alerta, de
acordo com a Figura 2
- Preencher Ficha de Investigao da
Leptospirose e coletar amostras para
provas diagnsticas
Leucocitose
(>10.000/cels/mm3)
Ausncia
de Sinais de Alerta
- Leucograma de urgncia
- Preencher Ficha de Investigao
da Leptospirose
- Informar ao paciente a
importncia dos sinais de alerta
- Acompanhar ambulatorialmente
(retorno em 24 a 72h)
Unidades de coleta de leucograma:

(a definir pela Secretaria
Municipal de Sade)
Hospital de
referncia
Leuccitos normais
Leucopenia
(<4.000/cels/mm3)
1. Tratamento:
Doxiciclina: 100mg, via oral, de 12 em 12 horas por 5 a 7 dias
(no deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos, mulheres grvidas
e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias)
OU
Amoxicilina: Adultos: 500mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias
Crianas: 50mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas, por 5 a 7
dias
2. Solicitar sorologia para leptospirose, que deve ser enviada para o
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen).
3. Alguns casos de leptospirose leve, mesmo quando tratados, podem
evoluir para quadros mais graves, em questo de horas ou dias. Cabe
ao mdico orientar o paciente quanto s complicaes possveis ou
ocorrncia de sinais de alerta
4. Manter vigilncia do paciente at a fase de convalescena (1 a 2 semanas)
5. Exames inespecficos: hemograma completo, ureia e creatinina, bilirrubinas
e transaminases, sdio e potssio. Se necessrio, solicitar radiografia de
trax e gasometria arterial. Outros exames dependem da evoluo clnica
- Investigar outras doenas

- Avaliar necessidade de
outras medidas e exames
complementares
Contatar a Vigilncia
Epidemiolgica ou Ambiental
da SMS
626
Figura 2 Algortimo II: condutas no primeiro atendimento de pacientes de

leptospirose e com sinais de alerta
Iniciar no primeiro atendimento
Penicilina cristalina 1.500.000UI,
intravenosa, 6 em 6h OU
Ceftriaxona: 1g intravenoso ao dia
(se dvida no diagnstico, fazer
2g/dia)
Se contraindicao: Azitromicina:
500mg intravenosa ao dia
Solicitar no primeiro
atendimento
Hemograma,
Na+, K+, Ureia, Creatinina
TGO, TGP, BT, BD, CPKa
Sorologia para leptospirose
Hemocultura para leptospira
Hemocultura para aerbios
Avaliar no primeiro atendimento

Presso arterial
Frequncia respiratria
Sat O2 (ar ambiente)
Escala de Glasgow
Diurese nas ltimas 6 a 12h
Sangramento
Avaliar padro respiratrio na

presena de:
Tosse ou
Escarro hemoptoico ou
Frequncia respiratria (FR)>28ipm
ou
Estertores crepitantes ou
SatO2<92% (ar ambiente)
SIM
Gasometria arterial
Radiografia de trax
PaO2<60 mmHg ou raio X

Infiltrado bilateral ao RX ou
FR>28ipm e SatO2<92% (ar ambiente) e
estertores crepitantes bilaterais
NO
Soro fisiolgico 0,9% 500mL, intravenoso, em

bolus, repetir at 3X
Monitorizar padro respiratrio
Se piora respiratria, reiniciar algoritmo
NO
SIM: pneumonite
internao precoce em UTI
Avaliar diurese aps hidratao
Suporte ventilatrio precoce

(ventilao no invasiva ou
preferencialmente ventilao mecnica
com estratgia protetora)
Avaliar diurese
Ausncia de diurese
(<0,5mL/kg/h
Presena de diurese
(>0,5mL/kg/h)
SARA com IRA oligricab

1) Indicar dilisea (PA)
2) Se presso arterial baixa
e sinais de desidratao,
fazer hidratao mnima
(soro fisiolgico 0,9%500mL)d
Com monitorizao
respiratria
3) Se PA ainda baixa, iniciar
droga vasoativac
Obs.: Se indicada,
a dilise deve ser
iniciada em <4 a 6h
SARA com IRA no

oligrica
1) Se creatinina 4 mg/dL
ou ureia 150 mg/dL
indicar dilisec
2) Reposio volmica
criteriosa com
monitorizao
respiratria
3) Se diurese <500mL
em 12h ou ureia e
creatinina crescentes,
indicar dilisec
Ausncia de diurese
(<0,5mL/kg/h)
IRA oligrica
1) Fazer furosemida 100mg,
intravenosa (dose nica)
2) Se diurese, tratar como IRA no
oligrica
3) Se no teve diurese, indicar
dilise
4) Se PA baixa, iniciar droga
vasoativa e
5) Se piora respiratria, reiniciar
fluxograma
Presena de diurese
(>0,5mL/kg/h)
IRA no oligrica
1) Hidratao vigorosa
com soro fisiolgico
0,9% (80mL/kg/dia)
2) Se PA<60 ou
PA<90X60mmHg,
iniciar droga
vasoativa e
3) Se piora
respiratria,
reiniciar fluxograma
TGO: transaminase glutmico oxalactica; TGP: transaminase glutmico pirvica; BT: bilirrubina total; BD: bilirrubina direta e CPK: creatinofosfoquinase.
SARA: sndrome da angstia respiratria; IRA: insuficincia renal aguda.
Droga vasoativa: noradrenalina (0,05 ug/kg/min) ou dopamina (5 ug/kg/min).
d
Presso arterial (PA) baixa: PA mdia <60mmHg ou PA sistlica <90mmHg.
a
b
c
627
Leptospirose
Antibioticoterapia
A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia
costuma ser maior na 1 semana do incio dos sintomas (Quadro 1).
Quadro 1 Antibioticoterapia recomendada para pacientes com leptospirose
Fase
Antibitico
Criana
Doxiciclinaa,b
100mg, via oral, de 12

em 12 horas, por 5 a
7 dias
Amoxicilinab
500mg, via oral, de 8 em

8 horas, por 5 a 7 dias
50mg/kg/dia, via oral, a intervalos de 6 a 8 horas, por 5 a 7 dias
Penicilina cristalinac
50 a 100 mil UI/kg/dia, intravenosa, em 4 ou 6 doses
Penicilina G Cristalinac
1.500.000UI, intravenosa,
de 6 em 6 horas
Ampicilinac
1g, intravenosa, de 6 em
6 horas
50 a 100mg/kg/dia, intravenosa,
dividido em 4 doses
Ceftriaxonac
1 a 2g, intravenosa, de
24 em 24 horas
em uma ou 2 doses
Cefotaximac
1g, intravenosa, de 6 em
6 horas
em 2 a 4 doses
Fase precoce
Fase tardia
Adulto
A doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menos de 9 anos de idade, mulheres grvidas e pacientes portadores de nefropatias
ou hepatopatias.
b
A azitromicina e a claritromicina so alternativas para pacientes com contraindicao para uso de amoxicilina e doxiciclina.
c
O tratamento com antibiticos intravenosos (IV) deve durar pelo menos 7 dias.
a
As medidas teraputicas de suporte devem ser iniciadas precocemente com o

objetivo de evitar complicaes, principalmente as renais, e bito.
A leptospirose tem distribuio universal. No Brasil, uma doena endmica; tornase epidmica em perodos chuvosos, principalmente nas capitais e reas metropolitanas,
devido s enchentes associadas aglomerao populacional de baixa renda, condies
inadequadas de saneamento e alta infestao de roedores infectados.
Nos ltimos 10 anos, vm-se confirmando uma mdia anual de mais de 3.600 casos,
no pas. As regies Sudeste e Sul concentram o maior nmero de casos confirmados, seguidas pelo Nordeste. Nesse mesmo perodo, so registrados 375 bitos em mdia, a cada ano.
Trata-se de uma zoonose de grande importncia social e econmica por apresentar
elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como tambm por sua letalidade, que pode chegar a 40% nos casos mais graves.
Algumas ocupaes facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em
limpeza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinrios,
628
tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, entre

outras. Contudo, a maior parte dos casos ainda ocorre entre pessoas que habitam ou trabalham em locais com infraestrutura sanitria inadequada e expostos urina de roedores.
Objetivos
Reduzir a letalidade da doena.
Monitorar a ocorrncia de casos e surtos.
Identificar os sorovares circulantes.
Definio de caso
Suspeito
Indivduo com febre, cefaleia e mialgia, que apresente pelo menos um dos critrios
abaixo elencados.
Critrio 1
Presena de antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores data de
incio dos sintomas, como:
exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdricas;
exposio a fossas, esgoto, lixo e entulho;
atividades que envolvam risco ocupacional, como coleta de lixo e de material para
reciclagem, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais,
agricultura em reas alagadas;
vnculo epidemiolgico com um caso confirmado por critrio laboratorial; e
residncia ou local de trabalho em rea de risco para leptospirose.
Critrio 2
Presena de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
ictercia;
aumento de bilirrubinas;
sufuso conjuntival;
fenmeno hemorrgico;
sinais de insuficincia renal aguda.
Confirmado
Caso suspeito associado a um ou mais dos seguintes resultados de exames:
ELISA-IgM reagente, mais soroconverso na MAT com duas amostras, entendida
como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e uma segunda amostra (14
dias aps a data de incio dos sintomas com mximo de at 60 dias) com ttulo maior
ou igual a 200.
629
Leptospirose
Aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da MAT, entre duas amostras sanguneas coletadas com um intervalo de aproximadamente 14 dias aps o incio dos
sintomas (mximo de 60 dias) entre elas.
Quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior ou
igual a 800 na MAT confirma o diagnstico.
Isolamento da leptospira em sangue.
Em casos de bitos
Deteco de DNA por PCR em amostra de sangue com anticoagulante, em pacientes
que evoluram para bito antes do 7 dia do incio dos sintomas.
Quando o paciente for a bito aps o 7 dia do incio dos sintomas:
- no sendo possvel coletar duas amostras e o municpio no dispuser de Sistema de Verificao de bito (SVO), avaliar o quadro e encerrar pelo critrio
clnico-epidemiolgico;
- se uma nica amostra tiver sido coletada e apresentar ttulo 800, confirmar o caso.
Imuno-histoqumica ou outras anlises antomo-patolgicas coradas com tinta de
prata positivas.
Todo caso suspeito que apresente febre e alteraes nas funes heptica, renal ou vascular, associado a antecedentes epidemiolgicos (descritos na definio de caso suspeito) que,
por algum motivo, no tenha coletado material para exames laboratoriais especficos, ou estes
tenham resultado no reagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena.
O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico
para leptospirose (ELISA-IgM, MAT), com amostra sangunea coletada antes do
7 dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra dever
ser coletada, a partir do 7 dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico, conforme referido anteriormente.
Descartado
Teste de ELISA-IgM no reagente em amostra sangunea coletada a partir do 7 dia de
incio de sintomas. Em pacientes provindos de reas rurais, o clnico dever tambm
considerar histria clnica e antecedentes epidemiolgicos para o fechamento do caso.
Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconverso nem aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos), com amostras sanguneas coletadas a
partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas.
Notificao
A leptospirose uma doena de notificao compulsria no Brasil. Tanto a ocorrncia
de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificadas, o mais rapidamente
possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica e controle.
630

(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Leptospirose.
Investigao
A investigao epidemiolgica de caso suspeito ou confirmado dever ser realizada
com base no preenchimento da Ficha de Investigao da Leptospirose, devendo seguir o
roteiro disposto na Figura 3.
Preencher todos os campos relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
da residncia do paciente.
Figura 3 Roteiro de investigao da leptospirose
Investigao do caso
Vigilncia
epidemiolgica
Vigilncia
ambiental
Identificao do local
provvel de infeco
(LPI) e reas de
transmisso
Coleta de
dados clnicoepidemiolgicos
Coleta e remessa
de material para
exame laboratorial
No
Sim
Diagnstico
descartado
Avaliar critrios
clnicoepidemiolgicos
Descarte
Antirratizao
Diagnstico
confirmado
Acompanhar
evoluo
Confirmao
Cura
631
bito
Desencadear medidas
de controle e manejo
integrado de roedores
Desratizao
Informao, educao e
comunicao (IEC)
em sade
Leptospirose
Coleta de dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais

Dados epidemiolgicos
- Dar ateno especial para ocupao e situao de risco ocorrida nos 30 dias que
antecederam os primeiros sintomas do paciente. Registrar a data e o endereo do
local provvel de infeco (LPI) e a ocorrncia de casos anteriores de leptospirose
humana ou animal nesse local.
- Para identificao do LPI, importante saber se o paciente relatou:
. contato com gua, solo ou alimentos com possibilidade de contaminao pela
urina de roedores;
. contato direto com roedores ou outros reservatrios animais;
. condies propcias proliferao ou presena de roedores nos locais de trabalho ou moradia;
. ocorrncia de enchentes, atividades de lazer em reas potencialmente contaminadas, entre outras;
. a rea provvel de infeco (urbana, rural, periurbana); e o ambiente provvel
de infeco (domiciliar, trabalho, lazer ou outros).
- Realizar mapeamento de todos os casos, para se conhecer a distribuio espacial
da doena e possibilitar a identificao de reas de aglomerao de casos humanos. A utilizao de ndices de pluviometria e de algumas ferramentas, como o
geoprocessamento, sero importantes para o direcionamento pontual das reas
de risco a serem priorizadas pelo controle. As reas de risco so definidas aps o
mapeamento dos LPI de cada caso, associando-as:
. s reas com antecedentes de ocorrncia da doena em humanos e/ou em animais; aos fatores ambientais predisponentes topografia, hidrografia, temperatura, umidade, precipitaes pluviomtricas, pontos crticos de enchente, pH
do solo, condies de saneamento bsico, disposio, coleta e destino do lixo;
. aos fatores socioeconmicos e culturais classes sociais predominantes, nveis
de renda, aglomeraes populacionais, condies de higiene e habitao, hbitos e costumes da populao, proteo aos trabalhadores sob risco;
. aos nveis de infestao de roedores na rea em questo.
Dados clnicos registrar o local e a data de atendimento, os sinais e sintomas apresentados pelo paciente desde o incio do quadro clnico, a ocorrncia de hospitalizao, as datas de incio de sintomas, internao e alta.
Dados laboratoriais levantar dados referentes coleta e encaminhamento de
amostra(s) para diagnstico laboratorial, tcnicas utilizadas (ELISA-IgM, MAT),
datas de coleta e respectivos resultados frente data de incio de sintomas.
- Para confirmar a suspeita diagnstica por se tratar de uma doena com diagnsticos diferenciais com vrias doenas febris, ictricas ou no, e em algumas situaes ocorrerem surtos concomitantes de hepatite, dengue e outras doenas, deve-se
atentar para o fato de que os exames inespecficos podem ser teis para fortalecer
ou afastar a suspeita diagnstica. A unidade de atendimento dever estar orientada
para solicitar os exames inespecficos de rotina para os casos suspeitos, bem como
632
exames especficos para outras doenas caso o diagnstico diferencial assim o exija.
Os exames inespecficos podero ser sugestivos para confirmao ou descarte do
caso, na dependncia da evoluo clnica e dos exames sorolgicos especficos.
O caso deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da data da notificao. A
classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso. O
fluxo para o encerramento de caso pelo critrio laboratorial apresentado nas figuras 4 e 5.

As medidas de preveno e controle devem ser direcionadas aos reservatrios,
melhoria das condies de proteo dos trabalhadores expostos e das condies higinicosanitrias da populao, e s medidas corretivas sobre o meio ambiente, diminuindo sua
capacidade de suporte para a instalao e proliferao de roedores.
Figura 4 Algoritmo I - encerramento do caso de leptospirose com amostra colhida
antes do 7 dia do incio dos sintomas
Amostra colhida antes do 7 dia
do incio de sintomas
ELISA-IgM
No reagente
ELISA-IgM
Reagente ou indeterminado
Fazer microaglutinao (MAT)
No reagente
Colher 2a amostra com
intervalo aproximado
de 14 dias do incio dos
sintomas
Confirmar
Sem
soroconverso
Descartar
<800
800
Confirmar
Com
soroconverso
No podendo
Podendo colher 2a
amostra, colher a partir do colher 2a amostra a partir
do 7 dia, avaliar o caso
7 dia e seguir Figura 5
visando descartar ou
confirmar pelo critrio
clnico-epidemiolgico
Reagente

intervalo aproximado de 14
dias do incio dos sintomas
Com soroconverso
Confirmar
No podendo
colher 2a amostra,
avaliar o caso visando
descartar ou confirmar
pelo critrio clnicoepidemiolgico
633
Sem soroconverso
Descartar
No podendo
colher 2a amostra, avaliar o
caso visando descartar ou
confirmar pelo critrio clnicoepidemiolgico
Leptospirose
Figura 5 Algoritmo II - encerramento do caso de leptospirose quando amostra for

colhida a partir do 7 dia do incio dos sintomas
Amostra colhida a partir do 7
dia do incio dos sintomas
ELISA-IgM No
reagente
ELISA-IgM Reagente ou
indeterminado
Descartar
Fazer microaglutinao
(MAT)
No reagente
Reagente
Colher 2 amostra com

intervalo mnimo de 7 dias
a
Com soroconverso
<800
800
Sem soroconverso
Confirmar
Confirmar

intervalo mnimo de 7 dias
Descartar
No podendo
colher 2a amostra, avaliar
o caso visando descartar
ou confirmar pelo critrio
Com soroconverso
Sem soroconverso
Confirmar
Descartar
No podendo
colher 2a amostra, avaliar
o caso visando descartar
ou confirmar pelo critrio
Relativas s fontes de infeco

Controle da populao de roedores aes programadas de controle de roedores,
com ciclos peridicos de desratizao nas reas de maior risco para contrair a doena; e intensificao das aes de educao em sade nessas reas, com nfase nas
medidas de antirratizao. Tambm devem ser desratizadas, periodicamente, as bocas de lobo localizadas no entorno das reas de transmisso de leptospirose.
Segregao e tratamento de animais de produo e companhia acometidos pela doena. No caso de animais de produo, deve-se atentar s medidas de barreiras sanitrias impostas pelos demais rgos envolvidos com a questo, como, por exemplo,
o Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento.
Criao de animais seguindo os preceitos das boas prticas de manejo e posse responsvel. Deve-se cuidar da higiene animal, especialmente da remoo e destino
adequados de resduos alimentares, excretas, cadveres e restos de animais, limpeza
e desinfeco permanentes dos canis ou locais de criao, medidas essenciais para
evitar a proliferao de roedores e o risco de adoecimento e transmisso de leptospirose no ambiente da criao.
634
Armazenamento apropriado dos alimentos pelos proprietrios de imveis residenciais, comerciais ou rurais, em locais inacessveis aos roedores. Tambm se deve
manter esses imveis livres de entulho, materiais de construo ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores, assim como vedar frestas e vos nos
telhados, paredes e demais estruturas da alvenaria ou construo. No se deve deixar
os alimentos de animais expostos por longos perodos e sim recolh-los logo aps os
animais terem se alimentado. As latas de lixo devem ser bem vedadas, e seu contedo, destinado ao servio de coleta pblico.
Tratamento adequado dos resduos slidos, coletados, acondicionados e destinados
aos pontos de armazenamento e tratamento definidos pelo rgo competente. Nas
reas urbanas, deve-se ter especial cuidado com o armazenamento e destinao do
lixo domstico, principal fonte de alimento para roedores nessas reas.
Manuteno de terrenos, pblicos ou privados, murados, limpos e livres de mato e
entulhos, evitando condies propcias instalao e proliferao de roedores.
Relativas s fontes de exposio

Conhecimento da distribuio espacial e temporal dos casos, mapeamento das
reas e do perodo de ocorrncia dos casos, assim como dos locais com maior potencial para a transmisso de leptospirose, criando um banco de dados das reas
prioritrias, para controle e preveno. Para isso, pode-se recorrer epidemiologia
e ao geoprocessamento.
Uso de informaes dos sistemas de previso climtica, para desencadear alertas de
risco de enchentes s populaes que vivem em reas sujeitas a esses eventos e, com
isso, orient-las a evitar a exposio s guas das enchentes, caso estas venham a
ocorrer. Deve-se, tambm, articular um sistema de troca de informaes e de colaborao nas intervenes, juntamente com a Defesa Civil, o Corpo de Bombeiros e
demais rgos atuantes em situaes de catstrofes e acidentes naturais.
Organizao de um sistema de orientao aos empregadores e profissionais que atuam nos servios de coleta e segregao de resduos slidos, tratamento de efluentes,
limpeza e manuteno de galerias de guas pluviais e esgotos, controle de pragas,
manipulao e criao de animais, entre outras atividades afins, sobre a necessidade
do uso de equipamentos de proteo individual.
Relativas s vias de transmisso

Cuidados com a gua para consumo humano
Garantia da utilizao de gua potvel, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano, haja vista serem comuns quebras na canalizao durante as enchentes.
Limpeza da lama residual das enchentes
A lama das enchentes, de alto poder infectante, adere a mveis, paredes e cho. Recomenda-se retirar essa lama (sempre com a proteo de luvas e botas de borracha) e lavar o local, desinfetando-o a seguir com uma soluo de hipoclorito de sdio a 2,5%, na seguinte proporo:
635
Leptospirose
para 20 litros de gua, adicionar duas xcaras de ch (400mL) de hipoclorito de

sdio a 2,5%. Aplicar essa soluo nos locais contaminados com lama, deixando agir
por 15 minutos.
Limpeza de reservatrios domsticos de gua
(caixa dgua e cisternas)
Nas enchentes, o sistema domstico de armazenamento de gua pode ser contaminado, mesmo quando no atingido diretamente pela gua da enchente: o sistema de distribuio de gua pode apresentar fissuras/vazamentos nas tubulaes, cujo contato e entrada de
gua poluda permite a contaminao da rede. Para limpar e desinfetar o reservatrio (caixa
dgua), recomenda-se:
esvaziar a caixa dgua e lav-la esfregando bem as paredes e o fundo. Nesse procedimento, devem-se usar botas e luvas de borracha;
esvaziar a caixa dgua completamente; retirar toda a sujeira encontrada, utilizando
p, balde e panos;
aps a limpeza da caixa dgua, colocar 1 litro de hipoclorito de sdio a 2,5% para
cada 1.000 litros de gua do reservatrio;
abrir a entrada (registro ou torneira) da caixa dgua e ench-la com gua limpa;
aps 30 minutos, abrir as torneiras da casa por alguns segundos, para entrada da
gua clorada na tubulao domstica;
aguardar 1 hora e 30 minutos para que ocorra a desinfeco do reservatrio e
das canalizaes;
abrir as torneiras da casa e aproveitar a gua liberada nesse momento, para limpeza
geral de cho e paredes.
Cuidados com os alimentos
fundamental que as aes de vigilncia sanitria relativas produo, armazenamento, transporte e conservao dos alimentos sejam continuadas e que os locais destinados a essas atividades sejam inacessveis a roedores. No caso de enchentes, perigosa
qualquer tentativa de reaproveitamento dos alimentos que entraram em contato com as
guas de enchentes: eles devero ser descartados.
Como medida de preveno antes do incio das chuvas, o ideal armazenar os alimentos em locais elevados, acima do nvel das guas.
No cuidado geral com os alimentos, algumas medidas tornam-se necessrias.
Mant-los devidamente acondicionados e fora do alcance de roedores, insetos ou
outros animais.
Lavar as mos com gua tratada, antes de manipular os alimentos.
Alimentos enlatados: latas que permanecerem em bom estado, no amassadas e perfeitamente vedadas, desde que se tenha a certeza de no ter havido contato dos alimentos
nelas contidos com guas potencialmente contaminadas, podero ser lavadas com gua
limpa e sabo e mergulhadas por 30 minutos em uma soluo de 1 litro de gua para 1
colher (sopa) de hipoclorito de sdio a 2,5%, para desinfeco. importante procurar as
autoridades sanitrias locais para orientao quanto s solues a serem utilizadas.
636
O efetivo controle de roedores e da leptospirose depende, em primeira instncia, das
melhorias das condies de saneamento ambiental e de habitao. Portanto, prope-se:
guas superficiais e esgotos
- Desassoreamento, limpeza, preservao de vegetao marginal e, se necessrio,
canalizao de crregos.
- Emprego de tcnicas de drenagem e/ou aterramento de guas livres supostamente contaminadas.
- Construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto em
reas urbanas, bem como a adequada limpeza e manuteno dessas galerias.
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos sistemas de coleta, afastamento e
tratamento de esgotos domsticos e industriais.
Resduos slidos
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos sistemas de coleta e tratamento
de resduos domsticos e industriais. Deve-se destinar os resduos coletados para
aterramento sanitrio, reciclagem, compostagem e outras formas de tratamento,
conforme o tipo de resduo e as exigncias legais.
Infraestrutura urbana
- Execuo de obras de engenharia que evitem ou contenham enchentes e alagamentos em reas habitadas.
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos servios de varrio e limpeza
de reas pblicas, especialmente daquelas localizadas nas reas de maior risco de
ocorrncia de leptospirose.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sistema Nacional de
Agravos de Notificao (SINAN). Braslia, 2013.
LEVETT, P. N. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, Washington, v. 14, n. 2, p.
296-32, 2001.
PELISSARI, D. M. et al. Systematic Review of Factors Associated to Leptospirosis in Brazil,
2000-2009. Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, v. 20, n. 4, p. 565-574, out./dez. 2011.
637
Leptospirose
Anexo A
Quadro 1 Coleta e conservao de material para diagnstico de leptospirose
Tipo de
diagnstico
Cultura
Tipo de
material
Sangue
Microaglutinao
Soro
(sem
hemlise)
ELISA-IgM
Soro
(sem
hemlise)
Reao da
polimerase em
cadeia (PCR)
Plasma ou
soro
Histopatologia e
imunohistoqumica
Blocos em
parafina ou
tecidos em
formalina
tamponada
Quantidade
1, 2 e 3 gotas
por tubo
(total:
3 tubos
por paciente)
3mL
3mL
1mL
Conforme
manuais de
patologia
N de
amostras
Perodo da coleta
Recipiente
Transporte
Estocagem
longo prazo
Fase aguda,
preferencialmente
antes de tratamento
antibitico. Ideal at
o 7 dia do incio dos
sintomas
Meio
semisslido
Temperatura
ou lquido de
ambiente
cultura EMJH ou
Fletcher
1 a 2 semanas
nos meios
adequados, em
temperatura
ambiente e no
escuro
Amostras pareadas
nas fases aguda e
convalescente. A
primeira colhida no
primeiro atendimento
e a segunda, com
intervalo aproximado
de 14 dias do incio dos
sintomas (mx. 60)
Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4oC)
Congelado
-20C
1 ou 2
Colher amostra no
primeiro atendimento
(fase aguda da
doena) e seguir
os algoritmos I e II
(Figuras 4 e 5 do texto)
Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4o C )
Congelado
-20C
Fase aguda: incio dos

sintomas em 1-10 dias
Frasco
adequado para
congelamento
Congelado
- 20C
(ideal: -70C)+
Post mortem
Frasco
adequado para
transporte
de blocos de
parafina ou
frascos com
a soluo de
preservao
Temperatura
ambiente
Temperatura
ambiente
Teste de ELISA-IgM
O teste imunoenzimtico ELISA-IgM um teste sorolgico simples, que pode ser executado pelos laboratrios centrais (Lacen). um teste altamente sensvel e especfico, usado
para triar amostras biolgicas (soro) de pacientes com suspeita de leptospirose. Segundo a
literatura, o mtodo permite a deteco de anticorpos (IgM) a partir da primeira semana
(aproximadamente 7 dias) de curso da doena at cerca de 2 meses. No entanto, reaes
cruzadas devido presena de outras doenas podem ser observadas, bem como o nmero
de amostras com deteco de anticorpos pode variar em funo de dois fatores: prevalncia
da doena e critrios clnicos empregados para avaliar a populao testada; e data de coleta
das amostras para tal teste. Independentemente de o resultado ser reagente ou no, realizar
638
o teste de microaglutinao, seguindo as orientaes dos algoritmo I e II: encerramento do

caso de leptospirose com amostra colhida antes e depois do 7 dia do incio dos sintomas
(Figuras 4 e 5 do texto).
Reao de microaglutinao
A prova de aglutinao microscpica (microaglutinao) realizada a partir de antgenos
vivos considerada como o exame laboratorial padro ouro, recomendada, inclusive, pela
Organizao Mundial da Sade (OMS), para a confirmao do diagnstico da leptospirose. Alm de detectar anticorpos especficos, usada na identificao e classificao dos
sorovares isolados e deve ser realizada em laboratrios especializados ou de referncia preconizados pela Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB).
Geralmente os anticorpos comeam a surgir na primeira semana da doena e alcanam ttulos mximos em torno da terceira e quarta semanas. Os ttulos decaem progressivamente e persistem baixos durante meses e at anos. Este fato dificulta a avaliao, no
sentido de se concluir, diante de um exame reagente, se estamos diante de uma infeco
em atividade ou de uma infeco passada (memria celular). Por esta razo recomenda-se
comparar duas amostras de soro, a primeira colhida na fase aguda da doena e a segunda,
duas a trs semanas aps o incio dos sintomas. O aumento de 4 vezes ou mais (2 ou mais
diluies) no ttulo de anticorpos da 1 para a 2 amostra confirma o diagnstico de infeco aguda. Se houver um resultado no reagente na primeira amostra e um resultado
reagente com ttulo maior ou igual a 200 na segunda amostra, teremos o que se conhece
como soroconverso, o que tambm confirma o caso.
Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibiticos pode interferir na resposta imunolgica alterando os ttulos de anticorpos. Por esta razo muitos pacientes no chegam
a apresentar soroconverso ou o aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos entre a primeira
e a segunda amostra, o que impediria a sua confirmao se no fossem realizados outros
exames laboratoriais confirmatrios (isolamento, PCR e outros).
Excepcionalmente, quando se conta apenas com uma amostra sangunea com teste de
microaglutinao reagente, com ttulo igual ou maior que 800, confirma-se o caso.
Dessa forma, preciso cuidado na interpretao do diagnstico sorolgico. Diversos
fatores, como a tcnica utilizada, a ordem cronolgica das amostras coletadas durante a
evoluo da doena, tratamento com antibiticos, cicatriz sorolgica, nvel de circulao
endmico-epidmico e circulao de outras doenas, podem influenciar no resultado
laboratorial, de maneira que a interpretao desses resultados deve sempre ser baseada
no exame de amostras sequenciais. O pareamento importante para detectar a soroconverso, caracterizando infeco recente ou atual e encerrando dessa forma o caso pelo
critrio laboratorial.
O ELISA-IgM s vezes pode tornar-se positivo um pouco mais cedo do que o MAT,
mas pode haver resultados tanto falso-positivos, como falso-negativos, no dando nenhuma indicao do sorotipo infectante, ou dados epidemiolgicos potencialmente importantes. Os testes de ELISA no so confiveis e no devem ser considerados isoladamente.
639
Leptospirose
Exames laboratoriais em caso de bito por sndrome febril

Em caso de bito de pacientes com sndrome febril, febril-ictrica ou febril-hemorrgica, sem diagnstico sorolgico definitivo, recomenda-se colher, imediatamente aps o bito,
amostra de 10 ml de sangue para pesquisa de anticorpos - IgM, mesmo que amostras anteriormente tenham sido colhidas.
A amostra de soro deve ser identificada, mantida refrigerada e enviada ao Lacen juntamente com a ficha de notificao devidamente preenchida.
A coleta para sorologia servir para diagnstico laboratorial de leptospirose e outras patologias que cursem com um quadro semelhante, como hepatite viral, febre amarela, dengue
e hantavirose.
Para meningococcemia e septicemia, sugere-se tambm colher sangue para hemocultura.
Estes procedimentos so particularmente importantes em casos de bito de pacientes
internados (UTI ou enfermaria) cuja etiologia ainda no foi esclarecida.
Recomenda-se tambm a coleta de tecidos, conforme descrito a seguir.
Amostras de tecidos para histopatologia

e imuno-histoqumica aps o bito
importante coletar amostras de tecidos (fragmentos de aproximadamente 1cm) de
diversos rgos, incluindo o crebro, pulmo, rim, fgado, pncreas, corao e msculo esqueltico (panturrilha). As amostras devem ser coletadas o mais rpido possvel, no mximo
at 8 horas aps a morte. Devem ser identificadas e conservadas em soluo de formalina
tamponada ou embebidas em parafina e transportadas em temperatura ambiente. A ficha de
notificao e um resumo dos achados macroscpicos devem ser encaminhados juntamente
com as amostras.
Cada Lacen dever orientar os servios de vigilncia e assistncia de sua Unidade
Federada acerca da melhor maneira de proceder coleta e encaminhamento de amostras
nestes casos, bem como dever estabelecer os fluxos com os laboratrios de referncia para a
realizao dos exames, se necessrio.
Outros exames, como o PCR, cultura e isolamento de leptospiras, podem ser realizados
por laboratrios de referncia (amostras criopreservadas).
A utilizao da PCR muito importante na ocorrncia de bitos precoces que impedem
a coleta de uma segunda amostra e tambm para o diagnstico precoce da doena, para orientar o manejo clnico condicionado confirmao do caso por MAT no perodo imunognico.
importante considerar que os mtodos buscam respostas diferentes (PCR antgeno; MAT
anticorpo). Os mtodos devem ser utilizados de forma complementar e no substitutiva na
fase correta da doena.
As tentativas de cultura do organismos tm uma taxa de sucesso extremamente baixa e
no so, portanto, teis para o diagnstivo individual.
640
Peste
Peste
CID 10: A20
Descrio
Doena infecciosa aguda, transmitida principalmente por picada de pulga infectada,
que se manifesta sob trs formas clnicas principais: bubnica, septicmica e pneumnica.
Constitui-se em um perigo potencial para as populaes, devido persistncia da infeco
em roedores silvestres.
Agente etiolgico
Yersinia pestis, bactria que se apresenta sob a forma de bacilo gram-negativo, com
colorao mais acentuada nos polos (bipolar).
Reservatrio
A peste uma zoonose de roedores que pode infectar outros mamferos (ces, gatos,
coelhos, camelos), inclusive o homem. No Brasil, os roedores mais frequentemente encontrados infectados so: Necromys, Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Rattus rattus, Galea,
Trychomys. Alguns marsupiais (carnvoros) so frequentemente envolvidos, durante epizootias em roedores, principalmente Monodelphis domestica.
Vetores
So pulgas que podem permanecer infectadas durante meses, se existirem condies
propcias de temperatura e umidade.
Xenopsylla cheopis, X. brasiliensis, X. astia tm grande capacidade vetora; Nosopsyllus
fasciatus e Leptopsylla segnis so menos eficientes. Ctenocephalides canis e C. felis podem
transmitir peste de animais domsticos para o homem; Pulex irritans tambm um provvel vetor. Polygenis bolhsi jordani e P. tripus (parasitas de roedores silvestres) tm grande
importncia na ocorrncia de epizootias da doena, entre os roedores nos campos e nos
imveis, assim como na gnese da peste humana no Brasil.
Modo de transmisso
O principal modo de transmisso da peste bubnica ao homem pela picada de pulgas
infectadas, mas tambm pode haver transmisso pessoa a pessoa pelo contato com bubes
supurados. No caso da peste pneumnica, as gotculas transportadas pelo ar e os fmites de
pacientes so a forma de transmisso mais frequente de pessoa a pessoa. Tecidos de animais
infectados, fezes de pulgas e culturas de laboratrio tambm so fontes de contaminao,
para quem os manipula sem obedecer s regras de biossegurana.
641
Perodo de incubao
De 2 a 6 dias para peste bubnica e 1 a 3 dias no caso de peste pneumnica.
O perodo de transmissibilidade da peste pneumnica comea com o incio da expectorao, permanecendo enquanto houver bacilos no trato respiratrio. Para a peste bubnica o perodo dura enquanto houver bubes supurados.
Qualquer indivduo susceptvel. A imunidade temporria relativa e no protege
contra grandes inculos.
Manifestaes clnicas
Peste bubnica
O quadro clnico se apresenta com calafrios, cefaleia intensa, febre alta, dores generalizadas,
mialgias, anorexia, nuseas, vmitos, confuso mental, congesto das conjuntivas, pulso rpido e
irregular, taquicardia, hipotenso arterial, prostrao e mal-estar geral. Os casos da forma bubnica podem, com certa frequncia, apresentar sintomatologia moderada ou mesmo benigna. No 2o
ou 3o dia de doena, aparecem as manifestaes de inflamao aguda e dolorosa dos linfonodos da
regio, ponto de entrada da Y. pestis. Este o chamado bubo pestoso, formado pela conglomerao de vrios linfonodos inflamados. O tamanho varia de 1 a 10cm; a pele do bubo brilhante,
distendida e de colorao vermelho escuro; extremamente doloroso e frequentemente se fistuliza,
com drenagem de material purulento. Podem ocorrer manifestaes hemorrgicas e necrticas,
devido ao da endotoxina bacteriana sobre os vasos.
Peste septicmica primria

Forma muito rara, na qual no h reaes ganglionares visveis. caracterizada pela
presena permanente do bacilo no sangue. O incio fulminante, apresentando febre
elevada, pulso rpido, hipotenso arterial, grande prostrao, dispneia, fcies de estupor,
dificuldade de falar, hemorragias cutneas, s vezes serosas e mucosas, e at nos rgos
internos. De modo geral, a peste septicmica aparece na fase terminal da peste bubnica
no tratada.
Peste pneumnica
Pode ser secundria peste bubnica ou septicmica, por disseminao da bactria
atravs do sangue (hematgena). a forma mais grave e mais perigosa da doena, pelo seu
quadro clnico e pela alta contagiosidade, podendo provocar epidemias explosivas. Inicia-se
com quadro infeccioso grave, de evoluo rpida, com abrupta elevao trmica, calafrios,
arritmia, hipotenso, nuseas, vmitos, astenia e obnubilao mental. Em princpio, os sinais e
sintomas pulmonares so discretos ou ausentes. Depois surge dor no trax, respirao curta e
642
Peste
rpida, cianose, expectorao sanguinolenta ou rsea, fluida, muito rica em germes. Aparecem
fenmenos de toxemia, delrio, coma e morte, se no houver tratamento precoce e adequado.
Perodo de infeco
Cerca de 5 dias aps a infeco, os microrganismos inoculados difundem-se pelos
vasos linfticos at os linfonodos regionais, que passaro a apresentar inflamao, edema,
trombose e necrose hemorrgica, constituindo os caractersticos bubes pestosos. Quando
se institui tratamento correto, este perodo se reduz para 1 ou 2 dias.
Perodo toxmico
Dura de 3 a 5 dias, correspondendo ao perodo de bacteremia. A ao da toxina nas
arterolas e capilares determina hemorragias e necrose. Petquias e equimose so encontradas quase sempre na pele e mucosas. H hemorragias nas cavidades serosas, nos aparelhos
respiratrio, digestivo e urinrio. Nos casos graves, estas manifestaes conferiro pele
um aspecto escuro.
Remisso
Em geral, inicia-se por volta do 8o dia e caracteriza-se por regresso dos sintomas,
febre caindo em lise e bubes reabsorvidos ou fistulados. Quando o quadro de peste bubnica, pode haver remisso mesmo sem tratamento, em uma proporo considervel dos
casos; entretanto, nos casos da peste pneumnica, se no for instituda terapia adequada, o
bito ocorre em poucos dias.
Diagnstico
realizado mediante o isolamento e identificao da Y. pestis, em amostras de aspirado
de bubo, escarro e sangue. Pode-se realizar Imunofluorescncia direta e tambm sorologia,
por meio das tcnicas de Hemaglutinao/Inibio da Hemaglutinao (PHA/PHI), ensaio
imunoenzimtico (ELISA), Dot-ELISA, e exames bacteriolgicos, por meio de cultura e hemocultura. As orientaes para procedimentos laboratoriais so apresentadas no Anexo A.
A peste bubnica deve ser diferenciada de adenites regionais supurativas, linfogranuloma venreo, cancro mole, tularemia e sfilis. Em alguns focos brasileiros, a peste bubnica
pode, inclusive, ser confundida com a leishmaniose tegumentar americana. A forma septicmica deve ser diferenciada de outras septicemias bacterianas e de doenas infecciosas
de incio agudo e de curso rpido e grave. Nas reas endmicas de tifo exantemtico, tifo
murino e febre maculosa, pode haver dificuldade diagnstica com a septicemia pestosa. A
peste pulmonar, pela sua gravidade, deve ser diferenciada de outras pneumonias, broncopneumonias e estados spticos graves.
643
A suspeita diagnstica de peste pode ser difcil no incio de uma epidemia ou

quando a existncia de casos da doena ignorada em uma localidade, uma
vez que os primeiros sinais e sintomas so semelhantes aos de outras infeces
bacterianas. A histria epidemiolgica compatvel facilita a suspeio do caso.
Tratamento
O tratamento com antimicrobianos deve ser institudo precoce e intensivamente, no
se devendo aguardar os resultados de exames laboratoriais devido gravidade e rapidez
da instalao do quadro clnico. Amostras para exame devem ser colhidas antes do incio
do tratamento. O ideal que se institua a teraputica especfica nas primeiras 15 horas aps
o incio dos sintomas.
Aminoglicosdeos so os antimicrobianos de eleio. A estreptomicina considerada
o antibitico mais eficaz no tratamento da zoonose (1g ou 30mg/kg/dia de 12 em 12 horas,
intramuscular, mximo de 2g/dia, por 10 dias). A melhor dentre elas a gentamicina (adultos: 5mg/kg/dia; crianas: 7,5mg/kg/dia, intramuscular ou intravenoso, de 8 em 8 horas,
por 10 dias), que pode ser prescrita na gestao e na infncia. Se houver resistncia, dispese da amicacina (15mg/kg/dia, de 12 em 12 horas, por 10 dias). Nas meningites, devem ser
associados ao cloranfenicol.
Fluoroquinolonas podem ser comparadas estreptomicina e so assim prescritas: ofloxacina (400mg de 12 em 12 horas, via oral), levofloxacina (500mg de 24 em 24 horas, via oral)
e ciprofloxacina (500 a 750mg em adultos e 40mg/kg/dia para crianas em duas tomadas,
via oral). Dispe-se, agora, de novas opes nas situaes de m perfuso: a ciprofloxacina
(400mg ou 30mg/kg/dia de 12 em 12 horas ou, nos casos crticos, de 8 em 8 horas por via intravenosa) e a levofloxacina (500mg intravenoso de 24 em 24 horas), para as quais s havia o
cloranfenicol. A avaliao de risco x benefcio deve ser extremamente criteriosa nas crianas.
Cloranfenicol droga de eleio para as complicaes que envolvem espaos tissulares
(peste menngea, pleurite) e na vigncia de hipotenso severa. A via de administrao pode ser
oral ou venosa. A dosagem de 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, durante 10 dias. Pode ser utilizado no tratamento de quaisquer formas de peste com bons resultados e sua associao com os
aminoglicosdeos sempre deve ser considerada nas formas graves da doena.
Tetraciclinas so efetivas no tratamento de peste sem complicaes. Prescrever 500mg
de 6 em 6 horas para adultos e 25-50mg/kg/dia para crianas, via oral, at um mximo de
2g, por 10 dias. A doxiciclina uma excelente opo na seguinte posologia: 200mg como
dose de ataque e manuteno de 100mg de 12 em 12 horas ou 4mg/kg/dia no primeiro dia
com uma dose de manuteno de 2,2mg/kg/dia para aqueles pacientes com menos de 45kg.
Sulfamidas so drogas de segunda linha e s devem ser utilizadas quando outros antimicrobianos mais potentes e incuos no estiverem disponveis. A dose de ataque da sulfadiazina de 2-4g e a manuteno de 1g ou 100/150mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas,
requerendo a alcalinizao da urina. A associao trimetropimsulfametoxazol (cotrimoxazol) (adultos 160/800mg ou 8mg/kg/dia de trimetropim de 12 em 12 horas, por 10 dias)
continua sendo utilizada na forma ganglionar.
644
Peste
No tratamento da peste em gestantes e crianas, importante atentar para a escolha do

antibitico, devido aos efeitos adversos. Experincias tm mostrado que os aminoglicosdeos so eficazes e seguros para me, feto e crianas. A gentamicina indicao formal para
tratamento da peste em mulheres grvidas.
Tratamento de suporte: para os casos potencialmente fatais, requer que o paciente permanea estritamente isolado durante as primeiras 48 horas do tratamento pelo risco de supervenincia da pneumonia, devendo a internao ocorrer preferencialmente em unidade
com estrutura que garanta a monitorao dinmica e medidas de sustentao para a correo dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsico, alm de combate septicemia, evitando
o choque, a falncia mltipla de rgos, a sndrome da angstia respiratria do adulto e a
coagulao intravascular disseminada (CIVD).
Focos naturais de peste persistem na frica, sia, Sudeste da Europa, Amrica do
Norte e Amrica do Sul, devido persistncia da infeco em roedores silvestres e ao seu
contato com roedores sinantrpicos. Na Amrica do Norte, h peste na regio ocidental dos
Estados Unidos. Na Amrica do Sul, tem sido notificada no Brasil, Bolvia, Equador e Peru.
No Brasil, existem duas reas principais de focos naturais: regio Nordeste e Terespolis, no estado do Rio de Janeiro. O foco da doena do Nordeste est localizado na
regio semirida do Polgono das Secas, em vrios estados (Piau, Cear, Rio Grande
do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia) e nordeste de Minas Gerais (Vale do
Jequitinhonha), alm de outra zona no estado de Minas Gerais, fora do Polgono das
Secas, no Vale do Rio Doce. O foco de Terespolis fica localizado na Serra dos rgos,
nos limites dos municpios de Terespolis, Sumidouro e Nova Friburgo (Figura 1).
Figura 1 Regies pestgenas do Brasil
Para mais informaes, consultar o Manual de Vigilncia e Controle da Peste (2008).
645
Objetivos
Reduzir a letalidade.
Diagnosticar precocemente os casos humanos.
Monitorar e controlar os focos naturais.
Definio de caso
Suspeito
Paciente sintomtico ganglionar (presena de bubes ou adenite dolorosa) ou respiratrio (tosse, dispneia, dor no peito, escarro muco-sanguinolento) com febre e um ou mais
dos seguintes sinais e sintomas: calafrios, cefaleia, dores no corpo, fraqueza, anorexia, hipotenso e/ou pulso rpido/irregular, oriundo de zonas ativas de ocorrncia de peste (1 a
10 dias).
Confirmado
Todo caso com quadro clnico de peste e diagnstico laboratorial confirmado.
Caso humano com quadro clnico compatvel com nosologia pestosa, claramente
associado com peste comprovada em roedores, ou pulgas, ou carnvoros.
Caso com quadro clnico sugestivo, bastante compatvel com peste, de ocorrncia
em regio pestgena reconhecida como tal e associado a indcios de peste animal.
Caso com quadro clnico no caracterstico, porm ainda assim considerado compatvel com peste, ocorrido em regio pestgena conhecida, e aliado a indcios seguros
de peste animal.
Descartado
Caso suspeito:
com diagnstico laboratorial negativo;
com histria epidemiolgica no compatvel;
com histria epidemiolgica, que no apresente manifestao clnica; ou
que tenha apresentado diagnstico positivo diferencial para outra doena.
Notificao
Notificao imediata, sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional (2005). Todos os
casos suspeitos devem ser imediatamente notificados por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias. As notificaes de forma rpida visam preveno de novos casos e at
mesmo de um surto.
Adicionalmente, a notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Peste.
646
Peste
Investigao
Todos os casos de peste devem ser cuidadosamente investigados, no s para o correto
diagnstico dos pacientes, como tambm para orientao sobre as medidas de controle a
serem adotadas. O instrumento de coleta de dados, a ficha de investigao (disponvel no
Sinan), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina.
necessrio preencher criteriosamente todos os campos da ficha, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades
e peculiaridades de cada situao (Figura 2).
Figura 2 Roteiro da investigao epidemiolgica da peste
Ocorrncia de caso suspeito de
peste
1a etapa de investigao
Atendimento clnico
Avaliao criteriosa da
histria clnica e do exame fsico
Investigao criteriosa sobre
dados de carter epidemiolgico
De acordo com dados clnico-epidemiolgicos,
confirmar ou descartar a suspeita do(s) caso(s)
Mantida a suspeita diagnstica, coletar material para testes

laboratoriais de acordo com procedimentos do Anexo A
Realizar investigao epidemiolgica de campo
Busca ativa
de outros
casos
suspeitos
Busca ativa
de roedores
mortos
(epizootias)a
Diagnstico laboratorial das amostras coletadas,

visando identificao da presena da Y. pestis
Bacteriolgico
Coleta de
espcimes para testes
laboratoriais, tanto
dos casos humanos
como dos animais
suspeitos
Sorolgico
De posse de todos os dados, fazer uma reavaliao do(s) caso(s)

classificando em conformidade com o resultado da investigao
a
As notificaes de epizootias de roedores devem ser objeto de investigao, visando esclarecer sua etiologia e determinar seu
potencial de acometimento humano.
647
e dados de residncia.
Para confirmar a suspeita diagnstica anotar dados sobre critrio de confirmao, classificao da forma clnica e gravidade.
Para identificao da rea de transmisso verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso da doena (focos naturais de peste).
- Busca ativa de caso humano aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na localidade.
- Captura, identificao e exames de reservatrios e vetores capturar roedores
e realizar a buscativa de epizootias em roedores, pois sua morte na rea de peste
sugestiva de circulao da Y. pestis. Proceder tambm captura, identificao e
exame das pulgas existentes no local para pesquisa da Y. pestis. Se confirmada a
positividade entre esses animais, deve-se proceder coleta sangunea em ces e
gatos da rea onde ocorreu o caso. Esse trabalho deve ser executado por equipes
experientes, com observncia das normas de biossegurana.
Logo aps a suspeita clnica de peste, coletar material para exame, antes de iniciar o
tratamento, conforme Anexo A.
O caso de peste deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de
caso e tambm de bito, que todo caso investigado, confirmado para peste com evoluo para bito.

So essenciais na preveno e controle da peste:
Monitoramento da atividade pestosa coleta regular de amostras de sangue de ces,
para que sejam realizados testes sorolgicos de deteco de anticorpos especficos
contra a peste. Essas atividades so realizadas rotineiramente (de 6 em 6 meses ou
pelo menos uma vez ao ano) nos focos ativos de peste, buscando detectar a circulao da Y. pestis e o percentual de positividade em animais, a fim de se caracterizar as
reas de risco para transmisso humana.
Busca de situaes que indiquem aumento do risco de contgio (ndices de roedores
e pulgas acima do usual, infestao murina domiciliar).
648
Peste
Identificao precoce de casos, para pronta interveno da Vigilncia Epidemiolgica.

Investigaes contingenciais indicadas quando so detectados eventos de importncia epidemiolgica para peste. Devem incluir: busca ativa de casos, captura de
roedores e coleta de ectoparasitos para isolamento da bactria por cultura bacteriolgica e/ou sua identificao por tcnicas moleculares.
Vigilncia nas reas porturias e aeroporturias. realizada pela Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Alerta para a possibilidade de importao da peste.
Qualquer indivduo que tenha tido contato com paciente de peste pneumnica
dever ficar sob observao durante 7 dias (diagnstico precoce e adoo de
medidas de preveno). Os contatos devem ser informados a respeito dos sinais,
sintomas e gravidade da doena, para a busca de assistncia mdica imediata, caso
haja alterao no seu estado de sade, e o mdico deve ser informado sobre o
fato de ter havido contato com paciente de peste. Deve ser observada tambm a
presena de pulgas e roedores nas naves e aeronaves.
Controle vetorial
O ambiente onde vivem os contatos deve ser desinfestado de pulgas, por meio do uso
de inseticidas (destacam-se os carbamatos e piretroides). Esta medida necessita ser estendida a todas as habitaes que possam estar infestadas com pulgas contaminadas. Se houver
indicao de desratizao ou antirratizao, a eliminao das pulgas deve anteceder a eliminao dos roedores.

Devem ser dadas orientaes quanto necessidade de:
evitar que roedores disponham de abrigo e alimento prximo s habitaes humanas, com divulgao de formas de elimin-los destes ambientes;
eliminar as pulgas previamente desratizao (sem seus hospedeiros habituais, as
pulgas podem invadir o ambiente domstico);
evitar contato com roedores silvestres em reas de foco pestoso.
Proteo de contatos
Quimioprofilaxia indicada para contatos de pacientes com peste pneumnica e
para indivduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas nos focos da
doena (Quadro 1).
Quadro 1 Esquemas teraputicos para quimioprofilaxia da peste
Antibitico
Esquema teraputico
Sulfadiazina
2 a 3g/dia, em 4 ou 6 tomadas, durante 6 dias
Sulfametoxazol + trimetoprima
400mg e 80mg, respectivamente, de 12 em 12 horas, durante 6 dias
Tetraciclina
1g/dia, durante 6 dias
Crianas menores de 7 anos no devem fazer uso de tetraciclinas.
649
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia e Controle da Peste. Braslia, 2008. 91 p.
PESSOA-JUNIOR, M. et al. Relao Gentica entre as cepas de Yersinia pestis isoladas
durante epizootia no foco da chapada do Araripe, Pernambuco, Brasil, MLVA. Rev. Biol.,
v. 11, p. 7-13, 2014.
PEREIRA, S.V.C. Avaliao do sistema de vigilncia epidemiolgica da peste no Brasil,
2000-2009. 2012. 58 f. Dissertao (Mestrado em Epidemiologia em Sade Pblica).
Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca - Fundao Oswaldo Cruz., Rio de
Janeiro, 2012.
650
Peste
Anexo A
O diagnstico laboratorial compreende o isolamento e identificao da Y. pestis, bem
como a deteco de anticorpos, em material biolgico coletado. Portanto, pode ser realizado por tcnicas bacteriolgicas e sorolgicas. Devero ser encaminhados para contraprova
todos os resultados positivos e duvidosos e 10% dos resultados negativos. No Quadro 1,
consta o tipo de material que deve ser coletado, dependendo da forma clnica da doena.
No Quadro 2 esto as orientaes para coleta e conservao de material para diagnstico
bacteriolgico.
Quadro 1 Tcnicas recomendadas para diagnstico da peste
Material
Origem
Homem
Fonte
Bacteriolgicas
Sorolgicas
Aspirado de linfonodo
+++
NA
Sangue
+++
NA
Escarro
+++
NA
Medula ssea (bito)
+++
NA
NA
+++
+++
NA
Soro
NA
+++
Vsceras
NA
Soro
NA
+++
Sangue
NA
Swab de orofaringe
NA
Soro
NA
+++
Vsceras
NA
+++
NA
Soro
Roedores sensveis:
Sigmodontinae (Akodon,
Calomys, Cerradomys,
Holochilus, Necromys,
Nectomys, Oligoryzomys,
Oxymicterus, Rhipidomys,
Wiedomys) e Echimyidae
(Thrichomys)
Roedores resistentes Galea,
Rattus spp.
Carnvoros domsticos (ces,
gatos)
Carnvoros selvagens: Didelphis,
Monodelphis, Marmosa
Tcnicas
Sangue e tecidos:
pulmo, fgado, bao,
medula de fmur
Pulgas
+++: altamente recomendado; +: recomendado; NA: no se aplica
651
Quadro 2 Coleta e conservao de material para diagnstico bacteriolgico

Forma da
doena
Tipo de material
Acondicionamento das
amostras para transporte e
diagnstico bacteriolgico
Anlises bacteriolgicas
Exame de esfregao corado (azul de
metileno ou gram)
Bubnica
Aspirado de bubo
Semeio em duas placas de gelose

(blood agar base). Colocar o fago
antipestoso em uma placa
Cary-Blaira
metileno ou gram)
Pneumnica
Septicmica
bito
Esputo
Semeio em duas placas de gelose

(blood agar base). Colocar o fago
antipestoso em uma placa
Hemocultura
2mL de sangue em 20mL

de caldo (BHI)b
Digitotomia (falange)
In natura (em frasco

estanque)
Subcultivo em gelose e teste de

bacterifago
Enquanto perdurar a ausncia de
crescimento, repetir os subcultivos a
cada 48 horas, at 8 dias
Aspirar a medula ssea, fazer
esfregaos e semeio em duas placas
de gelose (uma com fago)
metileno ou gram); semeio em duas
placas de gelose (uma com o fago)
Morte recente: sangue

Cary-Blair
Aspirado de bubo

metileno ou gram): semeio em duas
placas de gelose (uma com o fago)
Cary-Blair um meio de transporte recomendado para coleta e transporte de espcimens clnicas.

BHI (brain heart infusion) um meio utilizado para cultivo e transporte de material biolgico.
O teste sorolgico amplamente usado. No diagnstico de casos humanos, so

testadas duas amostras: uma na fase aguda da doena (at 5 dias a partir do incio
dos sintomas) e outra na fase de convalescena (15 dias ou mais). A positividade
para o teste de hemaglutinao passiva (PHA) considerada a partir da diluio
1:16. As amostras de soro devem ser acondicionadas em tubos de poliestireno de
tampa rosqueada ou tubos de vidro com rolha de cortia ou borracha.
Aplicao: soro humano, de roedores e outros mamferos.
Como calcular o ttulo da amostra?
O resultado da hemaglutinao o ltimo poo com aglutinao completa.
O resultado da inibio o ltimo poo com qualquer aglutinao.
O nmero de poos com aglutinao especfica calculado pela diferena entre o
nmero de poos com aglutinao e o de poos com inibio.
O ttulo da amostra encontrado no Quadro 3, considerando o nmero de poos
com aglutinao especfica.
652
Peste
Quadro 3 Interpretao da aglutinao especfica

N de poos com aglutinao especfica
Ttulo
Resultado
1:4
negativo
1:8
negativo
1:16
positivo
1:32
positivo
1:64
positivo
1:128
positivo
1:256
positivo
1:512
positivo
1:1.024
positivo
10
1:2.048
positivo
11
1:4.096
positivo
12
1:8.192
positivo
O Quadro 4 mostra alguns exemplos de interpretao da inibio.

Quadro 4 Interpretao da inibio
Amostra
Leitura
Ttulo
Resultado
1:8
negativo
1:32
positivo
1:32
positivo
1:8
negativo
1:16
positivo
1:8
negativo
1:64
positivo
10
1:256
positivo
10
1:8
negativo
>12
>12
HA
HI
Diferena
653
Raiva
Raiva
CID 10: A82
Descrio
Antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus presente na saliva e
secrees do animal infectado, principalmente pela mordedura e lambedura. Caracteriza-se
como uma encefalite progressiva e aguda que apresenta letalidade de aproximadamente 100%.
Sinonmia
Encefalite rbica e hidrofobia.
Agente etiolgico
O vrus rbico pertence famlia Rhabdoviridae e gnero Lyssavirus.
Possui aspecto de projtil e genoma constitudo por RNA.
Apresenta dois antgenos principais: um de superfcie, constitudo por uma glicoprotena, responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes e adsoro vrus-clula, e
outro interno, constitudo por uma nucleoprotena, que grupo especfico.
O gnero Lyssavirus apresenta 8 gentipos, sendo que o gentipo 1 Rabies vrus
(RABV), o nico presente na Amrica Latina e no Brasil, pode ser expresso, de acordo
com o perfil, em 12 variantes antignicas, conforme seus respectivos hospedeiros naturais
(terrestres ou areos).
No Brasil, foram encontradas 7 variantes antignicas: variantes 1 e 2, isoladas dos ces;
variante 3, de morcego hematfago Desmodus rotundus; e variantes 4 e 6, de morcegos
insetvoros Tadarida brasiliensis e Lasiurus cinereus. Outras duas variantes encontradas
em Cerdocyon thous (cachorro do mato) e Callithrix jacchus (sagui de tufos brancos) no
so compatveis com o painel estabelecido pelo Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), para estudos do vrus rbico nas Amricas.
Reservatrio
Apenas os mamferos transmitem e so acometidos pelo vrus da raiva.
No Brasil, caninos e felinos constituem as principais fontes de infeco nas reas urbanas.
Os quirpteros (morcegos) so os responsveis pela manuteno da cadeia silvestre,
entretanto, outros mamferos, como candeos silvestres (raposas e cachorro do mato),
feldeos silvestres (gatos do mato), outros carnvoros silvestres (jaritatacas, mo pelada),
marsupiais (gambs e sarus) e primatas (saguis), tambm apresentam importncia
epidemiolgica nos ciclos enzoticos da raiva.
Na zona rural, a doena afeta animais de produo, como bovinos, equinos e outros.
654
Modo de transmisso
Penetrao do vrus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas.
O vrus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema
nervoso perifrico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir da, dissemina-se
para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica, sendo eliminado pela
saliva das pessoas ou animais enfermos.
Por finalidade didtica, considera-se que a cadeia epidemiolgica da doena apresenta
4 ciclos de transmisso: urbano, rural, silvestre areo e silvestre terrestre (Figura 1). O ciclo
urbano passvel de eliminao, por se dispor de medidas ecientes de preveno, tanto em
relao ao homem quanto fonte de infeco.
Figura 1 Ciclos epidemiolgicos de transmisso da raiva
Ciclo silvestre areo
Ciclo silvestre
terrestre
Ciclo rural
Ciclo urbano
Perodo de incubao
extremamente varivel, desde dias at anos, com uma mdia de 45 dias no homem.
Em crianas, o perodo de incubao tende a ser menor que no indivduo adulto.
Est diretamente relacionado localizao, extenso e profundidade da mordedura,
arranhadura, lambedura ou contato com a saliva de animais infectados; distncia entre o
local do ferimento, do crebro e troncos nervosos; concentrao de partculas virais inoculadas e cepa viral.
Para cada espcie animal, o perodo de incubao diferente, variando de 15 dias a 4
meses, exceto para os quirpteros, cujo perodo pode ser maior (Quadro 1).
655
Raiva
Quadro 1 Perodo de incubao do vrus rbico, por espcie animal

Espcie
Perodo de Incubao
Canina
40 a 120 dias
Herbvora
25 a 90 dias
Quirptera
Prolongado (sem informao)
Nos ces e gatos, a eliminao de vrus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clnicos e persiste durante toda a evoluo da doena. A morte do animal
acontece, em mdia, entre 5 e 7 dias aps a apresentao dos sintomas.
Ainda no se sabe ao certo sobre o perodo de transmissibilidade de animais silvestres.
Especificamente os quirpteros podem albergar o vrus por longo perodo, sem sintomatologia aparente.
Todos os mamferos so suscetveis.
A imunidade conferida por meio de vacinao, acompanhada ou no por soro. Dessa
maneira, pessoas que se expuseram a animais suspeitos de raiva devem receber o esquema
profiltico, inclusive indivduos com profisses que favorecem a exposio.
Manifestaes clnicas
Aps um perodo varivel de incubao, surgem os prdromos, que duram em mdia
de 2 a 10 dias, e os sinais clnicos so inespecficos.
O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia,
cefaleia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensao
de angstia.
Podem ocorrer linfoadenopatia, por vezes dolorosa palpao, hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perifricos, prximos ao local da mordedura, bem como alteraes
de comportamento.
A infeco progride, surgindo manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados, e/ou convulses.
Espasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta
ingerir lquido, apresentando sialorreia intensa. Os espasmos musculares evoluem para um
quadro de paralisia, levando a alteraes cardiorrespiratrias, reteno urinria e obstipao intestinal. Observa-se, ainda, a presena de disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia.
O paciente se mantm consciente, com perodo de alucinaes, at a instalao de
quadro comatoso e a evoluo para bito. O perodo de evoluo do quadro clnico, depois
de instalados os sinais e sintomas at o bito, , em geral, de 2 a 7 dias.
656
O paciente com raiva furiosa e/ou paraltica deve ser isolado e a equipe mdica do
hospital dever usar Equipamentos de Proteo Individual (EPI).
Diagnstico
A confirmao laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada por:
imunofluorescncia direta (IFD) nas amostras de tecidos de impresso de crnea,
raspado de mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folculos pilosos, obtidos por
bipsia de pele da regio cervical. A sensibilidade dessas provas limitada e, quando
negativas, no se pode excluir a possibilidade de infeco;
prova biolgica (PB) isolamento do vrus, atravs da inoculao em camundongos
ou cultura de clulas;
deteco de anticorpos especficos no soro ou lquido cefalorraquidiano, pela tcnica de soroneutralizao em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de vacinao antirrbica;
reao em cadeia da polimerase (PCR) deteco e identificao de RNA do vrus
da raiva.
A realizao da autpsia de extrema importncia para a confirmao diagnstica.
O sistema nervoso central (crebro, cerebelo e medula) dever ser encaminhado para o
laboratrio, conservado refrigerado, quando a previso de chegada ao laboratrio for de
at 24 horas, e congelado aps esse prazo. Na falta de condies adequadas de refrigerao,
conservar em soluo salina com glicerina a 50%, em recipientes de paredes rgidas, hermeticamente fechados, com identificao de material de risco biolgico e cpia da Ficha de
Investigao da Raiva.
Para orientar o trabalho da vigilncia epidemiolgica, fundamental encaminhar as
amostras de casos positivos para tipificao antignica.
Para mais informaes, consultar o Manual de Diagnstico Laboratorial da Raiva (2008).
No existem dificuldades para estabelecer o diagnstico quando o quadro clnico vier
acompanhado de sinais e sintomas caractersticos da raiva, precedidos por mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso. Esse quadro clnico
tpico ocorre em cerca de 80% dos pacientes.
No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematfagos, cuja forma predominantemente paraltica, o diagnstico incerto e a suspeita recai em outros agravos que
podem ser confundidos com raiva humana: ttano; pasteurelose, por mordedura de gato e
de co; infeco por vrus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; botulismo e
febre por mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculao); encefalite ps-vacinal; quadros psiquitricos; outras encefalites virais,
especialmente as causadas por outros rabdovrus; e tularemia. Cabe salientar a ocorrncia
657
Raiva
de outras encefalites por arbovrus e intoxicaes por mercrio, principalmente na regio

Amaznica, apresentando quadro de encefalite compatvel com o da raiva.
Ressalta-se que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao acompanhante e
deve ser bem documentada, com destaque para sintomas prodrmicos, antecedentes epidemiolgicos e vacinais. No exame fsico, frente suspeita clnica, observar atentamente
o fcies, presena de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alteraes
do comportamento.
Tratamento
Em 2004, foi registrado nos Estados Unidos o 1 relato de tratamento de raiva humana em paciente que no recebeu vacina ou soro antirrbico e evoluiu para cura. A descrio detalhada da teraputica realizada nessa paciente encontra-se publicada no protocolo
de Milwaukee.
No Brasil, em 2008, foi confirmada raiva em um paciente do estado de Pernambuco. A
investigao demonstrou que o caso se vinculava mordida de morcego hematfago. Aps
confirmao diagnstica laboratorial, foi iniciado o protocolo de Milwaukee adaptado
realidade brasileira, denominado Protocolo do Recife, resultando no primeiro registro de
cura de raiva humana no pas.
O Protocolo do Recife deve ser adotado frente a casos confirmados da doena. Vale
ressaltar que o tratamento deve ser aplicado o mais precocemente possvel.
Esse protocolo consiste, basicamente, na induo de coma, uso de antivirais e reposio de enzimas, alm da manuteno dos sinais vitais do paciente. Sua aplicao deve ser
orientada diretamente pela equipe da SVS/MS.
A raiva ocorre em todos os continentes, com exceo da Oceania e Antrtida. endmica na maioria dos pases africanos e asiticos.
A distribuio da raiva no uniforme, podendo haver reas livres e outras de baixa ou
alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoticas. Praticamente
todos os casos morrem.
No Brasil, a raiva endmica, com grandes variaes entre as regies do pas. At
2005, dezenas de casos de raiva humana eram registrados anualmente no pas. A partir de
2006, o nmero de casos caiu para um dgito e vem se mantendo nessa faixa.
Os ltimos casos de raiva humana transmitida por co ou gato, portadores das
Variantes virais 1 ou 2, ocorreram em 1981 na Regio Sul, em 2001 nas Regies Sudeste e
Centro-Oeste, em 2004 na Regio Norte e mais recentemente, em 2013, na Regio Nordeste.
No ano de 2014, foi alcanada a meta de zero casos, uma vez que no houve registro de
raiva humana causada por co ou gato, com as respectivas variantes citadas.
658
Na vigilncia da raiva, os dados epidemiolgicos so essenciais tanto para os profissionais de sade, a fim de que seja tomada a deciso de profilaxia de ps-exposio em tempo
oportuno, como para os mdicos veterinrios, que devem adotar medidas de bloqueio de
foco e controle animal. Assim, a integrao entre assistncia mdica e as vigilncias epidemiolgica/ambiental so imprescindveis para o controle dessa zoonose.
Objetivos
Investigar todos os casos suspeitos de raiva humana e animal, assim como determinar sua fonte de infeco, com busca ativa de pessoas sob exposio de risco ao
vrus rbico.
Determinar as reas de risco para raiva.
Monitorar a raiva animal, com intuito de evitar ocorrncia de casos humanos.
Realizar e avaliar os bloqueios de foco.
Realizar e avaliar as campanhas de vacinao antirrbica de caninos e felinos.
Propor e avaliar as medidas de preveno e controle.
Realizar aes educativas de forma continuada.
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite, com antecedentes ou no de
exposio infeco pelo vrus rbico.
Confirmado
Caso suspeito com sintomatologia compatvel, para a qual a IFD, ou PB, ou PCR, foi
positiva para raiva.
Paciente com quadro neurolgico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de sndrome paraltica com progresso para coma, sem possibilidade de diagnstico laboratorial, mas com antecedente de exposio a uma provvel
fonte de infeco.
Nos casos em que a suspeita da raiva humana for mencionada aps bito, sem
diagnstico laboratorial, a possibilidade de exumao deve ser considerada,
pois h tcnicas laboratoriais disponveis que apresentam grande sensibilidade e
especificidade.
659
Raiva
Descartado
Todo caso suspeito com IFD e PB negativas ou que, durante a investigao, teve seu
diagnstico confirmado laboratorialmente por outra etiologia.
Notificao
Notificao de caso humano de raiva
Todo caso humano suspeito de raiva de notificao compulsria e imediata nas esferas municipal, estadual e federal. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de
Investigao da Raiva.
Notificao de acidente por animal potencialmente transmissor da raiva
Todo atendimento por acidente por animal potencialmente transmissor da raiva deve
ser notificado pelos servios de sade, por meio da Ficha de Investigao de Atendimento
Antirrbico do Sinan. A ficha deve ser devidamente preenchida e inserida no Sinan, independentemente de o paciente ter indicao de receber vacina ou soro.
Notificao de eventos adversos vacina ou soro
Devem ser notificados todos os eventos ocorridos aps a aplicao de um produto
imunobiolgico, respeitando-se a plausibilidade biolgica da ocorrncia, realizando-se um
diagnstico diferencial abrangente e descartadas condies ocorridas concomitantemente
ao uso da vacina sem qualquer relao com ela. No Manual de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2008), encontram-se definies de caso para os eventos adversos
especficos ou no para cada vacina.
A profilaxia da raiva humana, incluindo a utilizao da vacina ou da vacina+soro,
deve ser anotada em carto de vacina com data de aplicao, lote da vacina e datas das
prximas doses a serem aplicadas. Para soro, anotar a quantidade de UI/kg ou mL e o
lote das ampolas utilizadas.
Investigao
Imediatamente ou at 72 horas aps a notificao de um caso de raiva, deve-se iniciar
a investigao epidemiolgica, para que as medidas de controle possam ser adotadas. O
instrumento de coleta de dados, a Ficha de Investigao da Raiva, contm os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem
ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e
observaes podem ser includos em relatrio anexo, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
660
A Figura 2 apresenta o roteiro da investigao.
Preencher todos os campos, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
de residncia.
Figura 2 Roteiro para investigao de casos de raiva humana
Notificao de Caso Humano Suspeito
Investigao
Busca ativa de
pessoas agredidas
Ciclo de transmisso e local

provvel de infeco
Coletas de dados clnicos

e epidemiolgicos
Interveno/
bloqueio de foco
Resultados dos
exames
Negativo
Positivo
Descartar Confirmar
Encerrar
o caso
Envio de material
para tipificao
antigncia
Silvestre
Urbano
Coleta de material
para exame
Busca ativa
de pessoas
e animais
agredidos
Outro caso
Nova
investigao
Vacinao
de ces e
gatos
Recolhimento de animal errante
Mobilizao
comunitria
Educao
em sade
Monitoramento laboratorial
Morcegos
Sem caso
Notificar e intervir
em conjunto com
Sanidade Animal e/ou
Meio Ambiente
Encerrar
investigao
Busca ativa
de pessoas
agredidas
Identificao
de abrigos e
manejo
Outras espcies
Busca ativa
de pessoas
Educao Sanitria
Monitoramento
laboratorial
Educao em
sade
Avaliao

- Devem ser coletadas as informaes referentes ao incio dos sintomas, datas de
investigao, hospitalizao e exposio ao vrus rbico, espcie animal agressora
e local provvel de infeco (LPI). No encerramento da investigao, devem ser
661
Raiva
informados o critrio de confirmao, a classificao final, a evoluo do caso, a

data do bito (se houver) e a data do encerramento.
- Como, em geral, quando se suspeita de raiva humana, os doentes so hospitalizados, impem-se a consulta do pronturio e a entrevista ao mdico assistente para
completar as informaes clnicas sobre o paciente. Essas informaes serviro
para definir se o quadro apresentado compatvel com a doena.
- Convm acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
- No local de ocorrncia da exposio, identificar fatores de risco, como baixa cobertura vacinal canina, presena de ces errantes, regime de criao de ces (com
proprietrio restrito, parcialmente restrito, com mais de um proprietrio), presena de casos suspeitos ou confirmados de raiva animal e outros elementos que
possam determinar o grau de risco de disseminao.
- Avaliar os riscos de infeco a que foi exposto o animal, em perodos de at 180
dias antes, e a ocorrncia de epizootias sugestivas de encefalites.
- Em caso de morcegos, devem ser avaliados ainda, quando possvel, a espcie, hbitos alimentares, localizao de possveis abrigos, risco de infeco para outras
espcies animais, mudanas climticas, alteraes no meio ambiente, mudanas
de processos produtivos e empreendimentos imobilirios, entre outros aspectos.
- Buscar, no LPI, pessoas e outros animais que foram expostos ao mesmo animal
agressor ou a outros animais suspeitos.
- Verificar o acesso dos expostos aos servios de sade e realizar busca ativa dos
pacientes faltosos e/ou que abandonaram a profilaxia da raiva humana.
- Nos casos de suspeita de raiva humana transmitida por morcegos hematfagos,
recomenda-se observar: presena de esfoliao em animais e/ou humanos; existncia de circulao viral; aparecimento de casos de encefalites em humanos, anteriormente ao evento relatado; existncia de animais de criao (bovinos, equdeos,
caprinos, entre outros); presena de reas de desmatamento ou reflorestamento;
mudana de processos produtivos (rotatividade em culturas e/ou na agropecuria);
presena de moradias sem proteo adequada, ou seja, que permitam a entrada dos
morcegos; novos assentamentos urbanos e rurais, regies de garimpo, reas com
projetos de explorao de madeira e outras culturas; proximidade de povoados com
matas florestais; ocorrncia de baixos indicadores socioeconmicos.
A identificao da rea onde ocorreu a transmisso de fundamental importncia
para direcionar a continuidade do processo de investigao e a extenso das medidas
de vigilncia e controle imediatas.
Para identificao do ciclo de transmisso
- Recomendam-se a realizao das tcnicas convencionais em 100% das amostras
suspeitas e a tipificao antignica pela tcnica de imunifluorescncia indireta
(IFI) com o uso de anticorpos monoclonais de isolados de vrus da raiva em
662
humanos, em ces e gatos de reas livres ou controladas e de animais silvestres,

com o objetivo de caracterizar a origem da cepa viral e da fonte de infeco.
Coleta e remessa de amostra para diagnstico
- Logo aps a suspeita clnica de raiva, deve-se orientar sobre a coleta de amostra
para laboratrio. Quando do bito, imprescindvel coletar e enviar fragmentos
do crtex, hipocampo, tronco enceflico, cerebelo e medula ao laboratrio, para
confirmao do caso, de acordo com os critrios apresentados no item Definio
de caso, observando-se criteriosamente todas as recomendaes.
- da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos
laboratrios centrais de sade pblica (Lacen) ou de referncia viabilizar, orientar
ou mesmo proceder a essas coletas.
No se deve aguardar os resultados dos testes laboratoriais para desencadear as medidas de
controle e outras atividades de investigao, embora tais resultados sejam imprescindveis
para confirmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
O caso de raiva humana deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso deve seguir os critrios de caso confirmado e descartado
descritos no item Definio de caso.
Relatrio final
Os dados da investigao devero ser consolidados em um relatrio com as principais
concluses, das quais podem ser destacadas:
interveno sobre a fonte de infeco dados de cobertura vacinal animal, bloqueios
de foco, nmero de animais capturados, animais submetidos eutansia, envio de
amostras ao laboratrio, aes educativas e mobilizao comunitria;
dados pessoais sexo, idade, ocupao, zona urbana ou rural;
antecedentes epidemiolgicos tipo da exposio (arranhadura, mordedura, lambedura, contato indireto), localizao (mucosa, cabea/pescoo, mos/ps, tronco,
membros superiores/inferiores), tipo de ferimento (nico, mltiplo, superficial, profundo, dilacerante), espcie do animal agressor e data da exposio;
dados de atendimento hospitalizao (avaliao da qualidade do atendimento ao
paciente), vacinao e/ou sorovacinao, nmero de doses aplicadas e data de incio
de tratamento;
exames laboratoriais amostra encaminhada, teste laboratorial e tipo de exame realizado.

Medidas de preveno e controle da raiva humana
A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel.
663
Raiva
Os casos suspeitos de raiva humana, principalmente aqueles que sero submetidos ao

tratamento pelo Protocolo do Recife, no devem receber vacina ou soro antirrbico.
Vacina antirrbica humana
A vacina antirrbica indicada para a profilaxia da raiva humana, sendo administrada em indivduos expostos ao vrus da doena, em decorrncia de mordedura, lambedura
de mucosa ou arranhadura provocada por animais transmissores, ou como profilaxia em
pessoas que, por fora de suas atividades ocupacionais, esto permanentemente expostas ao
risco da infeco pelo vrus.
Em algumas situaes, a indicao da profilaxia complementada com a administrao de soro.
A vacina de cultivo celular mais potente que a elaborada no sistema nervoso central
de animais, segura e praticamente isenta de risco. No h registro de eventos adversos neurolgicos, os mais temidos.
A vacina antirrbica apresentada sob a forma liofilizada, acompanhada do diluente,
em ampolas contendo dose nica de 0,5mL ou 1,0mL, conforme o laboratrio produtor. A
potncia mnima das vacinas de 2,5UI/dose.
Deve ser conservada em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre 2 a 8C
at o momento de sua aplicao.
Via intramuscular
- A dose indicada pelo fabricante no depende da idade, do sexo ou do peso do paciente.
- A aplicao deve ser profunda, na regio do deltoide ou vasto lateral da coxa. Em
crianas at 2 anos de idade, est indicado o vasto lateral da coxa.
Via intradrmica
- A dose de 0,1mL.
- Deve ser aplicada em locais de drenagem linftica, geralmente nos braos, na
insero do msculo deltoide.
- No est indicada para pessoas em tratamento com drogas que possam diminuir
a resposta imunolgica, tais como a cloroquinina.
- Para certificar que a vacina por via intradrmica foi aplicada corretamente, observar a formao da ppula na pele.
- Se, eventualmente, a vacina for aplicada erroneamente por via subcutnea ou intramuscular, deve-se repetir o procedimento e garantir que a aplicao seja feita
por via intradrmica.
Contraindicao
No h contraindicao para gestantes, lactantes, pessoas com doena intercorrente
ou que estejam em outros tipos de tratamentos. Sempre que possvel, recomenda-se a interrupo do tratamento com corticoides e/ou imunossupressores, ao se iniciar o esquema de
vacinao, pois no indicado fazer a imunoprofilaxia em pessoa imunodeprimida.
664
Eventos adversos
As vacinas contra a raiva produzidas em meios de cultura so seguras, causam poucos
eventos adversos e, na quase totalidade dos casos, so de pouca gravidade. No entanto,
como qualquer imunobiolgico, deve-se ficar atento a possveis reaes de maior gravidade,
principalmente neurolgicas ou de hipersensibilidade. Em situao de eventos adversos
neurolgicos ou de hipersensibilidade grave, aps reavaliao da necessidade da manuteno do esquema profiltico, a vacina deve ser substituda por outra que no contenha
albumina humana (disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais
CRIE). Na impossibilidade de troca da vacina, administr-la sob tratamento especfico prvio (Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao, 2014).
Soro antirrbico uso humano (SAR)
Indicao
Para profilaxia da raiva humana aps exposio ao vrus rbico. Sua indicao depende da natureza da exposio e das condies do animal agressor.
O uso do SAR no necessrio quando o paciente recebeu esquema profiltico completo anteriormente. No entanto, deve ser recomendado, se houver indicao, em situaes
especiais, como pacientes imunodeprimidos ou dvidas com relao ao esquema profiltico anterior.
O SAR no deve ser utilizado em situao de reexposio ao vrus da raiva ou em caso
de pessoas que j tenham feito seu uso anteriormente.
Composio
Soluo concentrada e purificada de anticorpos obtidos a partir do soro de equinos
imunizados com antgenos rbicos.
Apresentao
Forma lquida, geralmente em ampolas com 5mL (1.000UI).
Conservao
Manter entre 2 e 8C, sendo ideal a temperatura de 5C. No pode ser congelado, pois
o congelamento provoca a perda de potncia, forma agregados e aumenta o risco de reaes.
Administrao
A dose de 40UI/kg de peso. A dose mxima de 3.000UI. A dose pode ser dividida e
administrada em diferentes msculos, simultaneamente.
Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponvel no mximo em at 7 dias aps a aplicao da 1 dose de vacina de cultivo celular, ou
seja, antes da aplicao da 3 dose da vacina. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio.
Deve-se infiltrar na(s) leso(es) a maior quantidade possvel da dose do soro que a
regio anatmica permita. Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas, a dose
665
Raiva
pode ser diluda, o mnimo possvel, em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam
infiltradas. Para essa diluio, utiliza-se o mximo de 3 vezes da quantidade indicada, preferencialmente at duas vezes.
Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea (quadrante
superior externo). Nas crianas com idade menor de 2 anos, deve ser administrado na face
lateral da coxa. No se deve aplicar o soro na mesma regio em que foi aplicada a vacina.
A infiltrao no local do ferimento proporciona proteo local importante, pois impede
a disseminao e neutraliza as toxinas produzidas pelo vrus rbico para as terminaes
nervosas. Esta conduta fundamental para a neutralizao local do vrus rbico (diminui
a replicao viral local), e se constitui em um procedimento que evita falhas da teraputica.
Eventos adversos
Os soros produzidos so seguros, mas podem causar eventos adversos, como qualquer
imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa
evoluo. A possibilidade de ocorrncia dessas reaes nunca contraindica a sua prescrio.
Aps receber o SAR, o paciente dever ser observado no servio de sade pelo prazo
de 2 horas. Apesar de ser bastante raro o evento adverso imediato, o servio de sade dever
contar com condies de atendimento de urgncia no caso de o paciente apresentar reao
anafiltica (edema de glote).
A pessoa deve ser alertada para procurar imediatamente um servio de sade caso
aparea qualquer reao principalmente entre o 7 e o 12 dia depois do recebimento
do SAR , como cefaleia, febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, dores
intensas no local da administrao, entre outras. Para mais informaes, ver o Manual de
vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao (2014).
O teste de sensibilidade ao SAR tem valor preditivo baixo e, por isso, no mais indicado. A conduta mais importante antes da administrao o interrogatrio rigoroso sobre
os antecedentes do paciente, avaliando-se:
ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade;
uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea (como os antipeonhentos aranhas, escorpies, cobras, entre outros); e
existncia de contatos frequentes com animais, principalmente com equdeos, nos
casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
Em caso de resposta afirmativa a um dos itens acima destacados, classificar o paciente
como de risco e considerar a possibilidade de substituio do SAR pela imunoglobulina
humana antirrbica (IGHAR), se disponvel. Caso no haja disponibilidade de IGHAR,
aconselha-se a pr-medicao do paciente, antes da aplicao do soro heterlogo (conforme as opes de pr-medicao nos Quadros 2, 3 e 4).
Antes da administrao do SAR, aconselha-se sempre a seguinte rotina, para qualquer paciente.
666
Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9% (gotejamento lento).
Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparados: laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e a idade; frasco de soro fisiolgico
e/ou soluo de Ringer lactado; soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio
de 1:1.000) e de aminofilina (10mL, igual a 240mg).
Pr-medicao: na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2
da histamina (anti-histamnicos) e um corticosteroide em dose anti-inflamatria.
O esquema de pr-medicao de efeitos adversos dever ser aplicado de 15 a 30 minutos antes da administrao do SAR. Verificar o tempo que os medicamentos levam para
fazer efeito, principalmente os de via oral. Lembrar tambm que alguns anti-histamnicos
causam sonolncia, devendo o paciente ser avaliado adequadamente caso esteja desacompanhado (se est dirigindo e quanto tempo demora para chegar ao seu destino).
Quadro 2 Opo 1 via parenteral
Medicamento
Criana
Adulto
Antagonistas dos receptores H1 da histamina

Maleato de dextroclorfeniramina ou
0,08mg/kg
Prometazina
0,5mg/kg
5mg
50mg

Cimeditina ou
10mg/kg
Raniditina
1,5mg/kg
Corticosteroide
10mg/kg
300mg
50mg
500mg
Quadro 3 Opo 2 via oral

Medicamento
Posologia
Dose mxima

Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope)
0,2mg/kg
5mg

Cimeditina ou
20 a 30mg/kg
400mg
Raniditina
1 a 2mg/kg
300mg
Corticosteroide
667
Hidrocortisona (via venosa) ou
10mg/kg
1.000mg
Dexmetasona (fostato) intramuscular
2 a 4mg
20mg
Raiva
Quadro 4 Opo 3 esquema misto

Medicamento
Posologia
Dose mxima
Antagonistas dos receptores H1 da histamina (via oral)

Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope)
0,2mg/kg
5mg
Antagonistas dos receptores H2 da histamina (via parenteral)

Cimeditina ou
20 a 30mg/kg
400mg
Raniditina
1 a 2mg/kg
300mg
Corticosteroide
Hidrocortisona (via venosa) ou
10 mg/kg
1.000mg
Dexmetasona (fostato) intramuscular
2 a 4mg
20 mg
Imunoglobulina antirrbica humana (IGHAR)

A IGHAR uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de
hemoderivados de indivduos imunizados com antgeno rbico. um produto mais seguro
que o soro antirrbico de origem animal, porm de produo limitada e, por isso, de baixa
disponibilidade e alto custo.
Indicao
Em substituio ao SAR, nas seguintes situaes especiais:
na vigncia de hipersensibilidade ao SAR;
na vigncia de histria pregressa de utilizao de outros heterlogos (origem equdea);
na vigncia de contatos frequentes com animais, principalmente com equdeos, por
exemplo, nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
Composio
Anticorpos especficos contra o vrus da raiva, obtidos do plasma de doadores selecionados, imunizados recentemente com antgenos rbicos.
Apresentao
Forma liofilizada ou lquida, geralmente em frasco-ampola ou ampola com 150UI
(1mL), 300UI (2mL) e 1.500UI (10mL), ou seja, na concentrao de 150UI/mL, conforme
o laboratrio produtor.
Quando a IGHAR for apresentada na forma liofilizada, o diluente deve estar na mesma
temperatura da vacina, sendo necessrio coloc-lo no refrigerador, pelo menos, 6 horas antes
da reconstituio. As orientaes para a reconstituio esto no Manual de Procedimentos
para Vacinao (2001). Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.
Conservao
Manter entre 2 e 8C, sendo ideal a temperatura de 5C. No pode ser congelada, pois o
congelamento provoca a perda de potncia, forma agregados e aumenta o risco de reaes.
668
Administrao
Dose nica, de 20UI/kg de peso.
A leso (ou leses) deve(m) ser rigorosamente lavada(s) com gua e sabo. A maior
quantidade possvel da dose prescrita do IGHAR deve ser infiltrada na leso (ou leses).
Quando necessrio, o IGHAR pode ser diludo em soro fisiolgico at, no mximo, o dobro
do volume, preferencialmente. Nas crianas com idade inferior a 2 anos, a IGHAR deve ser
administrada na face lateral da coxa, em que no foi aplicada a vacina. Nas crianas maiores
e nos adultos, o msculo deltoide deve ser poupado, ficando livre para a administrao da
vacina. A IGHAR est disponvel nos CRIE.
A infiltrao no local do ferimento proporciona proteo local importante, pois
impede a disseminao e neutraliza as toxinas produzidas pelo vrus rbico para as
terminaes nervosas. Esta conduta fundamental para neutralizao local do vrus
rbico, assim como a replicao viral local, e se constitui em um procedimento que
evita falhas da teraputica.
Profilaxia pr-exposio
A vacina indicada para pessoas com risco de exposio permanente ao vrus da raiva,
durante atividades ocupacionais, como:
mdicos veterinrios, bilogos, profissionais e auxiliares de laboratrios de virologia
e anatomopatologia para a raiva;
estudantes de medicina veterinria, zootecnia, biologia, agronomia;
tcnicos em agropecuria e reas afins;
pessoas que atuam na captura, conteno, manejo, coleta de amostras, vacinao,
pesquisas, identificao e investigaes epidemiolgicas em mamferos domsticos
(co e gato), de produo (bovdeos, equdeos, caprinos, ovinos e sunos) e/ou silvestres (quirpteros, candeos silvestres, primatas no humanos e outros) de vida
livre ou de cativeiro, inclusive funcionrios de zoolgicos, espelelogos, guias de
ecoturismo, pescadores; e
outros profissionais que trabalhem em reas de risco, como os carteiros, que podem
ser vtimas de ataques por ces.
Pessoas com risco de exposio ocasional ao vrus, como turistas que viajam para reas
endmicas ou epidmicas para risco de transmisso da raiva, principalmente canina, devem
ser avaliadas individualmente, podendo receber a profilaxia pr-exposio, dependendo do
risco a que estaro expostas durante a viagem. As vantagens da profilaxia pr-exposio so:
simplificar a terapia ps-exposio, eliminando a necessidade de imunizao passiva
com SAR ou IGHAR, e diminuir o nmero de doses da vacina;
desencadear resposta imune secundria mais rpida (booster), quando iniciada
ps-exposio.
669
Raiva
Esquema
3 doses.
Dias de aplicao: 0, 7, 28.
Via de administrao, dose e local de aplicao:
- intramuscular profunda, utilizando dose completa, no msculo deltoide ou vasto
lateral da coxa. No aplicar no glteo;
- intradrmica, 0,1mL na insero do msculo deltoide.
Controle sorolgico (titulao de anticorpos): a partir do 14 dia aps a ltima dose
do esquema.
- So considerados satisfatrios ttulos de anticorpos >0,5UI/mL. Em caso de ttulo
insatisfatrio, isto , <0,5UI/mL, aplicar uma dose completa de reforo, pela via
intramuscular, e reavaliar a partir do 14 dia aps a aplicao.
- Profissionais que realizam pr-exposio devem repetir a titulao de anticorpos
com periodicidade de acordo com o risco a que esto expostos. Os que trabalham
em situao de alto risco, como os que atuam em laboratrios de virologia e anatomopatologia para raiva, e os que trabalham com a captura de morcegos, devem
realizar a titulao a cada 6 meses.
- No est indicada a repetio da sorologia para profissionais que trabalham em
situao de baixo risco como, por exemplo, funcionrios de pet shops, veterinrios que trabalham em rea de raiva controlada e outros.
- O controle sorolgico exigncia indispensvel para a correta avaliao do esquema de pr-exposio.
- Recomenda-se coleta de 5mL de sangue em tubo seco (sem anticoagulante), que
deve ser centrifugado preferencialmente no mesmo dia, para separar o soro.
- Enviar, no mnimo, 2mL de soro para o laboratrio.
- Em caso de amostra hemolisada, coletar nova amostra.
- O soro deve ser conservado a 4C (em geladeira), por, no mximo, 5 dias; aps
esse perodo, deve ser congelado a -20C. Evitar congelamento e descongelamento e enviar refrigerado ao laboratrio.
- Caso no seja possvel obter o soro, pode ser remetido o sangue total. Nesse caso,
mant-lo refrigerado a 4C, por, no mximo, 2 dias, e nunca congelar.
- importante identificar o frasco com letra legvel, contendo nome completo do
paciente, acompanhado por uma ficha de requisio com informaes a respeito
dos dias das vacinas tomadas e esquemas de tratamento profilticos antirrbicos
anteriores, alm do motivo da solicitao da titulao.
- O material deve ser acondicionado em recipiente bem vedado, colocado em caixa isotrmica com gelo, mantendo uma temperatura entre 4 e 8C. Proteger o frasco, para
evitar o contato direto com o gelo, e no haver perda da identificao da amostra. Para
mais informaes, ver o Manual de Diagnstico Laboratorial da Raiva (2008).
670
Profilaxia ps-exposio: condutas em possveis exposies ao vrus da raiva

imprescindvel a limpeza do ferimento com gua corrente abundante e sabo, ou
outro detergente, pois isso diminui, comprovadamente, o risco de infeco.
- Realizar, o mais rpido possvel, aps a agresso, e repetir na unidade de sade,
independentemente do tempo transcorrido.
- A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento; em seguida, devem ser utilizados antisspticos que inativem o vrus da
raiva (como o livinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de
clorexidine ou lcool-iodado).
Os antisspticos devero ser utilizados uma nica vez, na primeira consulta, e, posteriormente, sempre que possvel, a regio deve ser lavada com soluo fisiolgica.
No se recomenda a sutura dos ferimentos. Quando for absolutamente necessrio,
aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as
bordas, o soro antirrbico, se indicado, dever ser infiltrado 1 hora antes da sutura.
Proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso o paciente
no seja vacinado ou tenha sido submetido a esquema vacinal incompleto) e uso de
antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica. Para maiores informaes,
ver o Manual de Normas e Procedimentos para Vacinao (2014).
Nas aplicaes seguintes da vacina, devem-se realizar cuidados gerais orientados
pelo profissional de sade, de acordo com a avaliao da leso.
Utilizar a Ficha de Atendimento Antirrbico Humano para auxiliar na conduo
da anamnese.
Quando o diagnstico laboratorial do animal agressor for negativo pela tcnica
de IFD, o esquema profiltico do paciente, a critrio mdico, pode ser suspenso,
aguardando-se o resultado da PB. Isso no se aplica para equdeos (cavalos, burros,
jumentos), exceto nos casos em que os fragmentos encaminhados para diagnstico
destes animais tenham sido o tronco enceflico e a medula.
Os acidentes causados por animais devem ser avaliados quanto aos aspectos a seguir:
Acidentes leves
- Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos, polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;
- lambedura de pele com leses superficiais.
Acidentes graves
- Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p;
- ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo;
- lambeduras de mucosas;
- lambeduras de pele onde j existe leso grave;
- ferimentos profundos causados por unhas de animais;
- qualquer ferimento provocado por morcego.
671
Raiva
Os contatos indiretos, como a manipulao de utenslios potencialmente contaminados,

a lambedura na pele ntegra e acidentes com agulhas durante a aplicao da vacina
animal, no so considerados acidentes de risco e no exigem esquema profiltico.
O Quadro 5 apresenta a sntese para o esquema profiltico em humanos, conforme a
classificao, o ferimento e o animal envolvido no acidente.
Caractersticas do animal envolvido no acidente
Co e gato
- Estado de sade do animal no momento da agresso avaliar se o animal estava sadio ou se apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o
acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage, em defesa prpria, a estmulos dolorosos ou a outras provocaes) geralmente indica uma reao normal do animal,
enquanto a agresso espontnea (sem causa aparente) pode indicar alterao do
comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Mas o animal tambm pode agredir devido sua ndole ou adestramento.
- Possibilidade de observao do animal por 10 dias mesmo se o animal estiver sadio no momento do acidente, importante que seja mantido em observao por 10
dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar de alguns dias a
anos, mas, em geral, de cerca de 60 dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva,
ou seja, o perodo em que o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do
final do perodo de incubao, variando entre 2 e 5 ou mais dias antes do aparecimento
dos sinais clnicos, persistindo at sua morte, que pode ocorrer em at 5 (ou mais) dias
aps o incio dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por 10 dias; se em
todo esse perodo permanecer vivo e saudvel, no h risco de transmisso do vrus.
- Procedncia do animal necessrio saber se a regio de procedncia do animal
rea de raiva controlada ou endmica ou silenciosa.
- Hbitos de vida do animal classificar como domiciliado ou no.
. Animal domiciliado vive exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato
com outros animais desconhecidos e s sai rua acompanhado pelo dono.
Desse modo, esses animais podem ser classificados como de baixo risco em
relao transmisso da raiva.
. Animais que passam longos perodos fora do domiclio, sem controle, devem
ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietrio ou tenham recebido vacinas, o que geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao.
Animais silvestres todos os animais silvestres, como morcego de qualquer espcie, micos (sagui ou soim), macaco, raposa, guaxinim, quati, gamb, roedores
silvestres, cachorro do mato, feldeos selvagens, entre outros, devem ser classificados
como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que,
nesses animais, a patogenia da raiva no bem conhecida.
672
Quadro 5 Esquema para profilaxia ps-exposio antirrbica humana com vacina

de cultivo celular
Condies do animal agressor
Tipo de exposio
Co ou gato sem suspeita de raiva

no momento da agresso
Contato indireto
Co ou gato clinicamente suspeito

de raiva no momento da agresso
Co ou gato raivoso,
desaparecido ou morto;
animais silvestrese (inclusive
os domiciliados); animais
domsticos de interesse
econmico ou de produo
Lavar com gua e sabo
No tratar
No tratar
No tratar

Acidentes leves
Iniciar esquema profiltico com duas

doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
Ferimentos superficiais,
pouco extensos, geralmente
nicos, em tronco e
membros (exceto mos e
polpas digitais e planta dos
ps); podem acontecer em
decorrncia de mordeduras
ou arranhaduras causadas
por unha ou dente

Observar o animal durante 10 dias
aps a exposioa: se o animal
permanecer sadio no perodo de
observao, encerrar o caso; se o
animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, administrar 5 doses de
vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28)
Lambedura de pele com

leses superficiais
Acidentes graves
Ferimentos na cabea, face,

pescoo, mo, polpa digital
e/ou planta do p

aps exposioa,b
Iniciar esquema profiltico com duas
doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
Ferimentos profundos,
mltiplos ou extensos, em
qualquer regio do corpo
Se o animal permanecer sadio no

perodo de observao, encerrar o
caso
Lambedura de mucosas
Se o animal morrer, desaparecer ou se

tornar raivoso, dar continuidade ao
esquema profiltico, administrando
o soroc,d e completando o esquema
at 5 doses aplicar uma dose entre
o 7 e o 10 dias e uma dose nos dias
14 e 28
Lambedura de pele onde j

existe leso grave
Ferimento profundo
causado por unha de
animal

aps a exposioa
Se a suspeita de raiva for descartada
aps o 10 dia de observao,
suspender o esquema profiltico e
encerrar o caso

Iniciar imediatamente
o esquema profiltico
com 5 doses de vacina,
administradas nos dias 0, 3,
7, 14 e 28
Se o animal morrer, desaparecer ou se

tornar raivoso, completar o esquema
at 5 doses. Aplicar uma dose entre
o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias
14 e 28

Iniciar o esquema profiltico com soroc
e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7,
14 e 28
aps a exposio.
Se a suspeita de raiva for descartada
aps o 10 dia de observao,
suspender o esquema profiltico e
encerrar o caso

Iniciar imediatamente o
esquema profiltico com
soroc e 5 doses de vacina,
administradas nos dias 0, 3,
7, 14 e 28
necessrio orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a unidade de sade se o animal morrer, desaparecer ou se tornar
raivoso, uma vez que podem ser necessrias novas intervenes de forma rpida, como a aplicao do soro ou o prosseguimento do
esquema de vacinao.
a
preciso avaliar, sempre, os hbitos do co e do gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esquema profiltico as pessoas
agredidas pelo co, ou gato, que, com certeza, no tm risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do
domicilio (exclusivamente); que no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompanhados dos
seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o
animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o esquema. Manter o animal sob observao durante 10 dias
e somente iniciar o esquema indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso nesse perodo.
b
O soro deve ser infiltrado dentro e ao redor da leso (ou leses). Quando no for possvel infiltrar toda a dose, aplicar o mximo possvel.
A quantidade restante, a menor possvel, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local
anatmico diferente de onde foi aplicada a vacina. Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas, a dose pode ser diluda em soro
fisiolgico, em quantidade suficiente, para que todas as leses sejam infiltradas.
c
Nos casos em que se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro antirrbico, ou quando no h soro disponvel no momento,
aplicar a dose recomendada de soro no mximo em at 7 dias aps a aplicao da 1 dose de vacina de cultivo celular, ou seja, antes da
aplicao da 3 dose da vacina. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio.
d
Nas agresses por morcegos ou qualquer espcie de animal silvestre, deve-se indicar sorovacinao independentemente da gravidade
da leso, ou indicar conduta de reexposio.
e
673
Raiva
O risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre elevado, independentemente

da espcie e da gravidade do ferimento. Por isso, todo acidente com morcego deve ser
classificado como grave.
Animais domsticos de interesse econmico ou de produo bovinos, bubalinos,
equdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros tambm so animais de risco. Para avaliar a
indicao da profilaxia de pr ou ps-exposio importante conhecer o tipo, frequncia
e grau do contato ou exposio que os tratadores e outros profissionais tm com esses
animais e levar em considerao o risco epidemiolgico da doena na localidade.
Animais de baixo risco os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao)
so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva, no sendo necessrio, portanto, indicar profilaxia da raiva em caso de acidentes causados por eles:
- ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
- rato de telhado (Rattus rattus);
- camundongo (Mus musculus);
- cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus);
- hamster (Mesocricetus auratus);
- coelho (Oryetolagus cuniculus).
Conduta em caso de possvel reexposio ao vrus da raiva
Pessoas com reexposio ao vrus da raiva, que j tenham recebido profilaxia de psexposio anteriormente, devem ser submetidas a novo esquema profiltico, de acordo com
as indicaes do Quadro 6. Para essas pessoas, quando possvel, tambm recomendvel a
pesquisa de anticorpos. Em caso de reexposio com histrico de esquema profiltico anterior completo, e se o animal agressor, co ou gato, for passvel de observao, considerar a
hiptese de somente observar o animal.
Quadro 6 Esquemas de reexposio com uso de vacina de cultivo celular
Tipo de esquema
Esquema de reexposio
Completo
At 90 dias: no realizar esquema profiltico

Aps 90 dias: duas doses, uma no dia e outra no dia 3
Incompletoa
At 90 dias: completar o nmero de doses

Aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o caso)
No considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do que aquelas referidas nas notas acima.
Em caso de reexposio, com histria de esquema anterior completo, no necessrio

administrar SAR ou IGHAR. No entanto, o soro poder ser indicado se houver dvidas
ou conforme a anlise de cada caso, exceto nos pacientes imunodeprimidos, que devem
receber, sistematicamente, soro e vacina. Para estes casos, recomenda-se que, ao final do
esquema, seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose.
674
Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de

vacina, como os que receberam o esquema completo de ps-vacinao e vrios esquemas
de reexposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta com o nmero de doses
aplicadas. Nesses casos, se possvel, deve-se solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se
o ttulo de anticorpos neutralizantes (AcN) for 0,5UI/mL, no necessrio indicar profilaxia da raiva humana ou, caso tenha sido iniciada, pode ser suspensa.
Conduta em caso de adentramento de morcegos
Adentramento definido como a entrada de morcegos no interior de edificaes. Na
situao de adentramento, deve-se avaliar o risco de exposio do paciente.
A profilaxia da raiva, com uso de soro e vacina, deve ser indicada nos casos de contato com
o morcego e, tambm, nos casos duvidosos em que no possvel descartar o contato, como, por
exemplo, quando o informante ao acordar se depara com um morcego no interior de sua casa.
Orientar as pessoas para nunca matar ou manipular diretamente um morcego. Se
possvel, captur-lo utilizando proteo para as mos, isolando-o com panos, caixas
de papel, balde, ou mant-lo em ambiente fechado para posterior captura por pessoas
capacitadas. Se possvel, enviar o morcego para identificao e diagnstico laboratorial
da raiva. Para isso, entrar em contato com o servio de sade municipal ou estadual.
Abandono de esquema profiltico
O atendimento do esquema profiltico antirrbico humano deve ser garantido todos os
dias, inclusive nos finais de semana e feriados, at a ltima dose prescrita (esquema completo).
de responsabilidade do servio de sade que atende o paciente realizar busca ativa
imediata daqueles que no comparecerem nas datas agendadas para a aplicao de cada
dose da vacina prescrita.
A interrupo de esquema profiltico da raiva, quando indicada pela unidade de sade, no caracterizada como abandono da profilaxia.
Paciente em uso da vacina de cultivo celular
No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as 5 doses devem ser administradas
no perodo de 28 dias a partir do incio do esquema.
As condutas indicadas para pacientes que no compareceram na data agendada so
expostas a seguir.
No caso de o paciente faltar para a 2a dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 3 dose com intervalo mnimo de 2 dias.
No caso de o paciente faltar para a 3 dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 4 dose com intervalo mnimo de 4 dias.
No caso de o paciente faltar para a 4 dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 5 dose para 14 dias aps.
No caso de o paciente faltar para a 5 dose, aplicar no dia em que comparecer.
As doses de vacinas agendadas, no caso de no comparecimento, devero sempre ser
aplicadas em datas posteriores s agendadas, nunca adiantadas.
675
Raiva
Em caso de esquema de pr-exposio, completar as doses, mantendo os intervalos

conforme esquema recomendado, e no reiniciar nova srie.
Medidas de preveno e controle para raiva animal

Aspectos clnicos da raiva animal
Raiva em ces
Os animais mais jovens so mais suscetveis infeco, cujo perodo de incubao
varia de alguns dias a 2 meses, em mdia.
A fase prodrmica persiste, aproximadamente, por 3 dias. O animal demonstra alteraes sutis de comportamento, anorexia, esconde-se, parece desatento e, por vezes, nem
atende ao prprio dono. Nessa fase ocorre um ligeiro aumento de temperatura, dilatao de
pupilas e reflexos corneais lentos.
H duas formas de raiva no co, a seguir especificadas.
A raiva furiosa que causa angstia, inquietude, excitao e agressividade, que se manifesta como expresso natural s sensaes de dor a que o animal submetido, devido
excitao do sistema nervoso central e preservao da conscincia (morde objetos,
outros animais e o prprio dono), alteraes do latido (latido bitonal), dificuldade de
deglutio, sialorreia, tendncia a fugir de casa, excitao das vias geniturinrias, irritao no local da agresso, incoordenao motora, crise convulsiva, paralisia, coma e
morte. Na fase prodrmica da raiva, os sintomas so inaparentes, podendo ser comparados aos sintomas de qualquer infeco viral (desconforto, febre e apatia).
A forma paraltica da raiva se manifesta de forma leve ou sem fase de excitao e
manifestaes de agressividade, apresentando sinais de paralisia que evoluem para a
morte devido ao comprometimento respiratrio central.
O desconforto que a raiva causa pode se traduzir pela fuga do animal de seu domiclio,
quando ele percorre espaos indeterminados, envolvendo-se em brigas com outros
ces e disseminando o vrus rbico.
Deve-se considerar que os sinais e sintomas das formas no seguem, necessariamente,
sequncias obrigatrias ou apresentam-se em sua totalidade. Os sinais e sintomas da raiva
em ces podem ocorrer segundo sequncias aleatrias ou mesmo de forma parcial. O curso
da doena de 5 a 7 dias e o animal pode eliminar vrus pela saliva a partir do 5 dia antes
da manifestao dos sintomas.
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva canina: cinomose, doena
de Aujeszky, eclampsia, encefalites de diversas etiologias, traumas, infestao por helmintos
(migrao de larvas para no crebro), intoxicao por estricnina, atropina, medicamentos ou
por plantas txicas, ingesto de corpos estranhos, ttano, traumas, reaes adversas a vacinas.
676
Raiva em gatos
Com maior frequncia, a raiva em gatos se manifesta sob a forma furiosa, com sinais
semelhantes aos dos ces.
A mudana de comportamento no usualmente referida, devido ao comportamento
natural dos gatos, que saem s ruas sem controle de superviso e de mobilidade.
Em consequncia das prprias caractersticas dos felinos, o primeiro ataque feito com
as garras e depois com a mordida. Devido s caractersticas anatmicas dos gatos, os ferimentos provocados com suas unhas podem causar dilaceraes mais intensas e profundas do que
as suas mordeduras. As leses provocadas pela arranhadura de gatos so classificadas como
graves e, tambm, devem ser consideradas as infeces oportunistas delas decorrentes.
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva felina: encefalites, intoxicaes, reaes adversas a vacinas e traumatismos cranioenceflicos.
A forma paraltica da raiva em ces e gatos frequente quando a doena transmitida
por morcegos.
Raiva em bovinos
A raiva em bovinos ocorre, predominantemente, pela transmisso por morcegos hematfagos (Desmodus rotundus).
O perodo mdio de incubao de 30 a 90 dias, enquanto o perodo de transmissibilidade ainda no est bem determinado. Entretanto, a saliva de um bovino raivoso veicula
o vrus, da mesma forma que os candeos e os quirpteros.
Os principais sinais da raiva em bovinos so: incoordenao motora, paralisias ascendentes dos membros plvicos, posicionamento em decbito esternal, atonia do rmen,
tremores musculares, salivao, movimentos de pedalagem, opisttono, paralisia da cauda,
tenesmo, nistagmo, diminuio dos reflexos palpebrais e linguais, ataxia e morte.
Em geral, os bovinos raivosos se isolam do rebanho, podem manifestar sinais de engasgo, como se algum obstculo estivesse em sua garganta, e podem ser encontrados atolados em poas de gua, devido incapacidade de se locomoverem por estarem submetidos
a estmulo doloroso pela gua.
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva bovina: babesiose, botulismo, doenas metablicas, encefalopatia espongiforme bovina (BSE), febre catarral maligna, herpes-vrus, intoxicaes por plantas txicas, por organofosforados, listeriose, rinotraquete infecciosa, outras encefalites infecciosas e bacterianas, ttano.
Raiva em outros animais domsticos
A sintomatologia da raiva em equdeos, ovinos, caprinos e sunos bastante semelhante dos bovinos.
Depois de um perodo de excitao com durao e intensidade variveis, apresentam
sintomas paralticos que impedem a deglutio e provocam incoordenao nos membros
plvicos. Muitos animais apresentam alterao de comportamento e ingesto de objetos
estranhos. Em ruminantes, ocorre parada de ruminao, tenesmo. Observa-se prurido intenso no local da infeco, levando equinos a se automutilarem.
677
Raiva
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva em outros animais domsticos: clostridiose, encefalites virais de equinos, encefalites bacterianas, encefalomalcia, herpes vrus, intoxicaes por plantas txicas, por organofosforados, picaduras por
cobras e aranhas, pseudorraiva, scrapie.
Raiva em animais silvestres
A raiva, na natureza, registrada em diversas espcies de animais silvestres.
Com base em estudos epidemiolgicos, considera-se que lobos, raposas, coiotes e chacais so os mais suscetveis.
Nos morcegos (hematfagos ou no hematfagos), guaxinim e mangustos, a suscetibilidade precisa de mais estudos para ser definida.
A sintomatologia dos candeos silvestres , na maioria das vezes, do tipo furiosa, semelhante dos ces.
Raiva em morcegos
A patogenia da doena pouco conhecida.
O mais importante a considerar o fato de que o morcego pode albergar o vrus rbico
em sua saliva e ser infectante antes de adoecer, por perodos maiores que os de outras espcies.
Pode ocorrer uma fase de excitabilidade seguida de paralisia, principalmente das asas,
o que faz com que estes animais deixem de voar.
Alguns registros de raiva em morcegos referem raiva furiosa tpica, com paralisia e
morte; raiva furiosa e morte sem paralisia; raiva paraltica tpica e morte.
Deve-se ressaltar que morcegos (hematfagos ou no) encontrados em horrio e local
no habitual so considerados suspeitos e podem estar infectados com vrus da raiva.
Diagnstico laboratorial em diferentes espcies animais
O diagnstico laboratorial essencial tanto para a eleio de estratgias e definio de
interveno e definio de condutas de profilaxia da raiva humana em pessoas expostas ao
risco da infeco, quanto para o conhecimento do risco da doena na regio de procedncia
do animal. Os materiais de eleio para exame so crebro, cerebelo e medula. Em se tratando de equdeos, enviar tambm o tronco enceflico e a medula. Caso no seja possvel
realizar a coleta do material, pode-se enviar a cabea ou o animal inteiro, quando de pequeno porte. O material dever ser coletado por profissional habilitado e imunizado, de acordo
com tcnicas de biossegurana (ver Manual de Diagnstico Laboratorial da Raiva, 2008).
Definio de caso suspeito e confirmado em ces e gatos
(variantes rbicas 1 e 2)
Caso suspeito
Todo co ou gato que apresente sintomatologia compatvel com raiva, que venha a
bito por doenas com sinais neurolgicos e por causas a esclarecer, com ou sem histria
de agresso por outro animal suspeito ou raivoso.
678
Caso confirmado
Todo co ou gato suspeito que, submetido a exame laboratorial, revele positividade
para raiva, ou todo co ou gato suspeito que tenha sido clinicamente diagnosticado como
raivoso, por mdico veterinrio, e tenha evoludo para bito, ainda que no tenha sido enviado material para diagnstico laboratorial.
Como proceder diante de casos de raiva canina?
Notificar imediatamente o caso vigilncia epidemiolgica municipal da SMS, Unidade de Vigilncia em Zoonoses/UVZ (quando existir) e Coordenao Estadual do
Programa de Vigilncia Epidemiolgica/Ambiental, Controle e Profilaxia da Raiva,
das Secretarias Estaduais de Sade.
Se o animal estiver vivo, no matar. Juntamente com a autoridade sanitria, garantir
que seja observado com segurana, em ambiente isolado, tendo alimentao adequada, para o acompanhamento da evoluo do quadro. Se o animal apresentar sintomatologia compatvel com a raiva e no houver possibilidades de observao em
local seguro, recomenda-se sua eutansia, por profissional habilitado. Se o animal
morrer, providenciar o envio do encfalo ao laboratrio, devidamente conservado
em gelo. A conservao em formol contraindicada pelos laboratrios, pois impede
o desenvolvimento de tcnicas de isolamento viral e imunolgicas.
Deciso/ao (agir em at 72 horas aps a notificao)
Investigar o caso;
analisar a situao;
definir as intervenes.
Intervenes em casos de raiva em caninos e/ou felinos por variantes 1 e 2
Incluem, entre outras aes, a investigao de animais com contato direto com caso
suspeito, a retirada destes animais, a intensificao do envio de amostras para diagnstico
laboratorial, a vacinao de ces e gatos casa a casa. As informaes sobre as coberturas vacinais dos animais da rea endmica, quando disponveis, so importantes para o processo
de deciso quanto extenso inicial e seletividade do bloqueio.
Em reas urbanas, nos bloqueios de focos de ces e/ou gatos que envolvam a vacinao
destes animais, a determinao da extenso territorial para este bloqueio dever avaliar o
risco de transmisso da raiva para outros ces e/ou gatos, assim como aos seres humanos
da rea considerada.
Os ces e gatos que tenham sido mordidos por animais raivosos devem ser submetidos
eutansia.
Se o proprietrio se negar a seguir a recomendao de eutansia, o animal deve ser
vacinado com a aplicao de 3 doses de vacina antirrbica canina (VARC), nos dias 0, 7 e
679
Raiva
30, e submetido a isolamento por 180 dias, em ambiente domiciliar, com acompanhamento
mdico veterinrio, mediante termo de responsabilidade assinado pelo proprietrio.
Para os animais agredidos, que tenham sido vacinados e estejam dentro do perodo de imunidade previsto para esse imunobiolgico (1 ano), se houver recusa do proprietrio em fazer eutansia, o animal deve ser vacinado (1 dose e 1 reforo, no intervalo de 30 dias) e submetido a isolamento por 180 dias, em ambiente domiciliar, com acompanhamento mdico veterinrio, mediante termo de responsabilidade assinado pelo proprietrio, ou em servio municipal de zoonoses.
Em caso de qualquer alterao no estado de sade do animal, o proprietrio deve notificar
aos servios de vigilncia em sade. Diante da recusa do proprietrio em proceder s medidas acima, os profissionais de sade, legalmente baseados nos cdigos sanitrios (federal, estadual ou municipal), devem recolher o animal que foi agredido por animal raivoso do domiclio ou via pblica.
Notas
Diante da alta disperso da raiva canina de variantes 1 e 2, no se recomendam as
aes de isolamento e reforo vacinal para reas silenciosas, epizoticas, endmicas
e epidmicas de raiva por estas variantes.
Isolamento por 180 dias animal mantido em local que se caracteriza por um canil
ou gatil seguro, com grade de proteo, de tamanho adequado, com condies salubres e de higiene, gua e comida disponvel, completamente isolado, sem contato
direto com rea externa ou com pessoas ou com outros animais.
Termo de responsabilidade documento datado e assinado pelo proprietrio em 2
vias, contendo:
- endereo completo do proprietrio;
- dados do proprietrio (nome completo, nmero do Registro Geral RG, nmero
do Cadastro Geral de Contribuintes da Receita Federal CPF);
- dados do animal (espcie, nome, sexo, raa, idade, pelagem);
- termos textuais comprometendo o proprietrio a manter o animal em isolamento
completo por 180 dias, com acompanhamento peridico por mdico veterinrio;
- emisso de laudo semanal pelo mdico veterinrio que contenha informaes
sobre estado de sade do animal (co ou gato);
- compromisso de notificao imediata ao servio de sade local, no caso de mudana de comportamento ou desaparecimento do animal confinado, e no caso
de morte, em que tambm dever ser feito encaminhamento de material para
diagnstico laboratorial de raiva.
O isolamento e reforo vacinal s podero ser aplicados em reas consideradas
controladas para raiva canina das variantes 1 e 2 do vrus rbico.
Intervenes em casos de raiva em morcegos positivos
Encaminhar, de imediato, as pessoas que tiveram contato direto com morcegos ou que
sofreram agresso, para unidades bsicas de sade ou unidades de referncia, para que as medidas profilticas sejam aplicadas de acordo com norma tcnica de profilaxia antirrbica vigente.
680
No recomendado o bloqueio vacinal em ces e gatos, nem a busca ativa de outros morcegos (colnias) para envio ao laboratrio, diante de um caso positivo de raiva em morcegos.
Intervenes em casos de raiva em animais de produo
Encaminhar de imediato, para unidades bsicas de sade ou unidades de referncia, as
pessoas que tiveram contato direto com animais de produo, para que as medidas profilticas sejam aplicadas de acordo com norma tcnica de profilaxia antirrbica vigente.
No h recomendao para realizar-se vacinao de ces e gatos, pois essas medidas
no se mostraram impactantes para controle da raiva nessas espcies. Nelas, a sintomatologia de raiva, em geral, no a de agresso aos seres humanos. So, portanto, consideradas
de baixo risco na transmisso da raiva.
Os casos de raiva em animais de produo (bovinos, equinos e outros) devem ser notificados imediatamente s autoridades da agricultura para o desencadeamento das aes de controle:
indicao de vacinao nos rebanhos, captura e controle de morcegos hematfagos e educao
sanitria, de acordo com o Manual Tcnico do Controle da Raiva dos Herbvoros (2009).
Devem ser organizadas aes de esclarecimento populao, utilizando-se meios de
comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras. importante informar populao
sobre o ciclo de transmisso da doena e sua gravidade, e esclarecer sobre o risco e as aes
que envolvam a participao efetiva da comunidade.
Investigao
Deve prosseguir com a investigao da quantificao de casos em animais e a caracterizao da rea do foco, com vistas a:
delimitar a rea do foco com base nos critrios estabelecidos pelo rastreamento da
possvel fonte de infeco, barreiras naturais e organizao do espao urbano;
informar e envolver a comunidade para participao efetiva nas aes de controle;
vacinar os animais suscetveis. Essa vacinao dos suscetveis dentro da rea de foco
deve ser do tipo casa a casa, com o objetivo de vacinar e revacinar 100% da populao canina exposta ao risco da infeco na rea de foco, devendo ser realizada nas
primeiras 72 horas aps a deteco do caso positivo/foco;
recolher ces de rua;
realizar, em abrigos ou alojamentos isolados e especficos para ces e gatos, a observao clnica dos animais agressores, por um perodo de 10 dias;
estimular e providenciar o envio de amostras para diagnstico laboratorial;
revacinar ces e gatos em observao clnica;
estimular tanto a notificao negativa como a positiva.
Aspectos especficos do controle da raiva animal
Casos surgidos aps 90 dias de interveno caracterizam novos focos.
A concomitncia de casos dispersos em um municpio, considerando a baixa notificao, caracteriza uma epizootia.
Sobretudo em reas de relevncia epidemiolgica para a raiva canina por variantes 1
e 2, impe-se a necessidade da constituio de servio de:
681
Raiva
- recolhimento de ces sem controle recolhimento rotineiro dos animais sem

controle; permanncia por perodos curtos, no superiores a 3 dias teis em canis
pblicos (CCZ/UVZ) ou abrigos ou alojamentos isolados e especficos para ces e
gatos, a fim de se limitar a disseminao de infeces especficas da espcie, como
cinomose e parvovirose, enquanto eles permanecerem no ambiente;
- vacinao de ces o sucesso no controle da raiva canina depende de uma cobertura vacinal acima de 80% da populao canina estimada; portanto, as estimativas devem ser estabelecidas de forma cientificamente comprovada ou mais confivel possvel; a estratgia a ser adotada nas campanhas de vacinao em massa
pode ser do tipo casa a casa, postos fixos ou mistos (casa a casa + postos fixos),
a critrio de cada municpio. Recomenda-se que, nas campanhas de vacinao
contra a raiva dos ces, estes sejam vacinados a partir dos 2 meses de idade, com
a orientao de 1 dose de reforo aps 30 dias.
O controle da raiva silvestre, sobretudo do morcego hematfago, exige uma interveno especfica. Em funo da gravidade das agresses por morcegos, deve-se
comunicar o caso imediatamente aos servios de sade e aos servios da rea da
agricultura, para o desencadeamento das aes de controle; dever ser assumido de
acordo com a competncia de cada instituio, e reportar-se publicao Morcegos
em reas urbanas e rurais: manual de manejo e controle (1998), e ao Manual Tcnico
do Controle da Raiva dos Herbvoros (2009).

O processo educativo no programa da raiva (ciclos de transmisso: urbana, rural e
silvestre areo e terrestre) tem como ferramentas bsicas a participao da sociedade e a comunicao social, devendo ser necessariamente envolvidos os servios
interinstitucionais, intersetoriais e multidisciplinares (profissionais de sade, agricultura, escolas, universidades, meio ambiente, organizaes representativas da sociedade civil organizada, organizaes no governamentais ONGs, associaes de
moradores, sindicatos rurais, proprietrios de animais de estimao, proprietrios
de animais de produo e a populao em geral).
Estimular a posse responsvel de animais, como um processo educativo continuado.
Incentivar os proprietrios a realizar a castrao dos animais de estimao, visando
no ocorrncia de prenhez indesejvel.
Adotar medidas de informao/comunicao/divulgao em meios eletrnicos, que
levem a populao a reconhecer a gravidade de qualquer tipo de exposio a um animal suspeito; a necessidade de atendimento imediato, a gravidade da doena, as medidas auxiliares que devem ser adotadas em relao s pessoas que foram expostas
e/ou agredidas; a identificao dos sintomas de um animal suspeito e a comunicao
aos servios de vigilncia epidemiolgica/ambiental.
Divulgar nos servios existentes, desmistificando quanto s reaes adversas causadas pelos imunobiolgicos utilizados na profilaxia da raiva humana, e estimular
682
a responsabilidade do paciente com o cumprimento do esquema completo indicado e em tempo oportuno, visando diminuio do abandono e do risco de ocorrncia de casos.
No valorizar a proteo de animais sem controle ou irrestritos e desconhecidos,
mostrando o potencial zoontico como reservatrio de doenas desses animais, assim como o incmodo e agresses que os mesmos podem ocasionar.
Estimular a vacinao contra a raiva em ces e gatos.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. Controle da raiva dos
herbvoros. Braslia: MAPA, 2009. 124 p. (Manual Tcnico).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Diagnstico
Laboratorial da Raiva. Braslia, 2008. 108 p.
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Manual de Normas e Procedimentos para
Vacinao. Braslia : Ministrio da Sade, 2014. 176 p.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
adversos ps-vacinao. 3. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2014. 252 p.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
______. Morcegos em reas urbanas e rurais: manual de manejo e controle. Braslia:
Funasa, 1998. 117 p. (Manuais).
KOTAIT, I.; CARRIERI, M. L.; TAKAOKA, N. Y. Raiva: aspectos gerais e clnica. So
Paulo: Instituto Pasteur, 2009. 49 p. (Manuais, 8).
683
CAPTULO
11
Acidentes por Animais Peonhentos
Acidentes Ofdicos
CID 10: X20 e W59
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio das presas de
serpentes (aparelho inoculador), podendo determinar alteraes locais (na regio da picada)
e sistmicas.
Agentes causais
Os acidentes por serpentes de importncia mdica no Brasil so divididos em quatro tipos:
Botrpico causado por serpentes dos gneros Bothrops e Bothrocophias (jararaca,
jararacuu, urutu, cruzeira, caissaca). o de maior importncia e distribuio dentre os acidentes ofdicos no Brasil.
Crotlico ocasionado por serpentes do gnero Crotalus (cascavel). No pas representado apenas pela espcie Crotalus durissus.
Laqutico provocado por serpentes do gnero Lachesis (surucucu-pico-de-jaca, surucucu-de-fogo, surucutinga). No pas causado somente pela espcie Lachesis muta.
Elapdico causado por serpentes dos gneros Micrurus e Leptomicrurus. O gnero Micrurus (coral verdadeira) o principal representante de importncia mdica
da famlia Elapidae no Brasil.
Outros gneros de serpentes causam acidentes de menor gravidade e so encontrados em todo o pas: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cip), Clelia (muurana, cobra-preta),
Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra dgua), Eunectes (sucuri),
Boa (jiboia), entre outras.
Manifestaes clnicas
Acidente botrpico
Manifestaes locais dor, edema e equimose na regio da picada (pode progredir
ao longo do membro acometido). As marcas de picada e sangramento nem sempre
so visveis nos pontos de introduo das presas. Bolhas com contedo seroso ou
sero-hemorrgico podem surgir e originar reas de necrose, que, juntamente com
infeco secundria, constituem as principais complicaes locais e podem levar
amputao e/ou deficit funcional do membro.
Manifestaes sistmicas sangramentos em pele e mucosas so comuns (gengivorragia, equimoses a distncia do local da picada); hematria, hematmese e hemorragia em outras cavidades. Hipotenso pode ser decorrente de sequestro de lquido no membro picado ou hipovolemia consequente a sangramentos, que podem
contribuir para a instalao de insuficincia renal aguda.
685
Acidente laqutico
As manifestaes locais e sistmicas so indistinguveis do quadro botrpico. A diferenciao clnica se faz quando nos acidentes laquticos esto presentes alteraes
vagais (nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarreia, hipotenso, choque).
Acidente crotlico
Manifestaes locais no se evidenciam alteraes significativas. Dor e edema so
usualmente discretos e restritos ao redor da picada. Eritema e parestesia so comuns.
Manifestaes sistmicas manifestaes neuroparalticas com progresso
crnio-caudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvao visual e oftalmoplegia.
Distrbios de olfato e paladar, ptose mandibular e sialorreia podem ocorrer com
o passar das horas. Raramente, a musculatura da caixa torcica acometida, o
que ocasiona insuficincia respiratria aguda. Essas manifestaes neurotxicas
regridem lentamente, porm so reversveis. Raramente pode haver gengivorragia
e outros sangramentos discretos. Progressivamente, surgem mialgia generalizada e
escurecimento da cor da urina (cor de coca-cola ou ch preto). A insuficincia
renal aguda a principal complicao e causa de bito.
Acidente elapdico
Manifestaes locais dor e parestesia na regio da picada so discretos, no havendo leses evidentes.
Manifestaes sistmicas fcies miastnica ou neurotxica (comum ao acidente
crotlico). As possveis complicaes so decorrentes da progresso da paralisia da
face para msculos respiratrios.
Acidentes por outras serpentes

A maioria das picadas causa apenas traumatismo local. Nos acidentes por Phylodrias
e Clelia pode haver manifestaes no graves na regio da picada (edema, dor e equimose).
Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado na rotina clnica exame laboratorial de rotina para confirmao do tipo de veneno circulante.
Nos acidentes botrpicos, laquticos e crotlicos, exames de coagulao devem ser
realizados para confirmao diagnstica e avaliao da eficcia da soroterapia (Anexo A).
Para as reas onde h superposio na distribuio geogrfica de serpentes do grupo
Bothrops e do gnero Lachesis, o diagnstico diferencial somente possvel com a identificao do animal ou, no caso de acidente laqutico, pela possibilidade de desenvolvimento
de manifestaes vagais.
686
Tratamento
O tratamento feito com a aplicao do antiveneno (soro) especfico para cada tipo de
acidente, de acordo com a gravidade do envenenamento (Quadro 1).
Quadro 1 Nmero de ampolas de antiveneno especfico indicado para cada tipo e
gravidade do acidente
Acidente
Antiveneno
Botrpico
Laqutico
SABb
SABLc
ou
SABCd
SABL
SACe
Crotlico
ou
SABC
Elapdico
SAElaf
Gravidade
N de
ampolas
Leve: quadro local discreto, sangramento discreto em pele ou

mucosas; pode haver apenas distrbio na coagulao
2a4
Moderado: edema e equimose evidentes, sangramento sem

comprometimento do estado geral; pode haver distrbio na
coagulao
4a8
Grave: alteraes locais intensas, hemorragia grave, hipotenso/

choque, insuficincia renal, anria; pode haver distrbio na
coagulao
12
Moderado: quadro local presente; pode haver sangramentos, sem

manifestaes vagais
10
Grave: quadro local intenso, hemorragia intensa, com

manifestaes vagais
20
Leve: alteraes neuroparalticas discretas; sem mialgia,

escurecimento da urina ou oligria
Moderado: alteraes neuroparalticas evidentes, mialgia e

mioglobinria (urina escura) discretas
10
Grave: alteraes neuroparalticas evidentes, mialgia e

mioglobinria intensas, oligria
20
Considerar todos os casos como potencialmente graves pelo risco

de insuficincia respiratria
10
Devido potencial gravidade do acidente laqutico, so considerados clinicamente moderados ou graves, no havendo casos leves.
SAB = Soro antibotrpico (pentavalente);
SABL = Soro antibotrpico (pentavalente) e antilaqutico;
d
SABC = Soro antibotrpico (pentavalente) e anticrotlico;
e
SAC = Soro anticrotlico;
f
SAEla = Soro antielapdico (bivalente).
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (2001) e do Guia de Vigilncia
Epidemiolgica (2009).
a
b
c
Em acidentes botrpicos deve-se utilizar prioritariamente o soro antibotrpico (SAB).

O soro antibotrpico e antilaqutico (SABL) indicado para o tratamento de todos os casos
de acidentes por serpentes do gnero Lachesis ou em casos de impossibilidade de diferenciao entre os acidentes botrpico e laqutico. O soro antibotrpico e anticrotlico (SABC)
deve ser utilizado no tratamento de acidentes botrpicos ou crotlicos em situao de falta
dos SAB e soro anticrotlico (SAC), respectivamente.
Devido natureza heterloga, a administrao dos antivenenos pode causar reaes adversas precoces ou tardias. No entanto, testes de sensibilidade cutnea no so recomendados, pois,
alm de terem baixo valor preditivo, retardam o incio da soroterapia.
687
A maioria dos acidentes ofdicos no Brasil ocasionada por serpentes do gnero Bothrops, seguido pelo gnero Crotalus. Poucos so os casos de acidentes por Micrurus e Lachesis.
As regies brasileiras onde h maior incidncia so Norte e Centro-Oeste. Os meses
de maior frequncia de acidentes so os quentes e chuvosos, perodos de maior atividade
em reas rurais.
Os acidentes ofdicos so mais frequentes na populao rural, no sexo masculino e em
faixa etria economicamente ativa.
A maioria dos acidentes classificada clinicamente como leve, porm, a demora no
atendimento mdico e soroterpico pode elevar consideravelmente a taxa de letalidade.
688
Escorpionismo
CID 10: X22
Descrio
O envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio do aparelho
inoculador (ferro) de escorpies, podendo determinar alteraes locais e sistmicas.
Agentes causais
Os escorpies de importncia mdica no Brasil pertencem ao gnero Tityus, com quatro espcies principais:
T. serrulatus (escorpio-amarelo);
T. bahiensis (escorpio-marrom);
T. stigmurus (escorpio-amarelo do Nordeste); e
T. obscurus (escorpio-preto da Amaznia).
Podem ser encontrados em reas secas, biotas midos, reas costeiras e regies urbanas. O hbito noturno registrado para a maioria das espcies. Dentro do domiclio,
podem se esconder em armrios, calados ou sob peas de roupas deixadas no cho, aumentando o risco de acidentes.
So animais carnvoros e alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Seus predadores incluem lacraias, aranhas, formigas, lagartos, serpentes, sapos, aves
e alguns mamferos.
Manifestaes clnicas
Manifestaes locais a dor (instalao imediata em praticamente todos os casos)
o principal sintoma, podendo se irradiar para o membro e ser acompanhada de
parestesia, eritema e sudorese local. Em geral, o quadro mais intenso de dor ocorre
nas primeiras horas aps o acidente.
Manifestaes sistmicas aps intervalo de minutos, at poucas horas (duas a
trs), podem surgir, principalmente em crianas: sudorese profusa, agitao psicomotora, tremores, nuseas, vmitos, sialorreia, hipertenso ou hipotenso arterial,
arritmia cardaca, insuficincia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A presena dessas manifestaes indica a suspeita do diagnstico de escorpionismo, mesmo na ausncia de histria de picada ou identificao do animal.
Apesar de a intensidade das manifestaes clnicas depender da quantidade de veneno
inoculada, em geral os adultos apresentam quadro local benigno, enquanto crianas constituem o grupo mais suscetvel ao envenenamento sistmico grave.
689
Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado exame laboratorial
de rotina para confirmao do tipo de veneno circulante.
Alguns exames complementares so teis para auxlio no diagnstico e acompanhamento de pacientes com manifestaes sistmicas (Quadro 2).
Quadro 2 Exames complementares para o diagnstico e acompanhamento de
vtimas de escorpionismo com manifestaes sistmicas
Exame
Alteraes
Eletrocardiograma
Taqui ou bradicardia sinusal, extrassstoles ventriculares, distrbios na repolarizao

ventricular, presena de ondas U proeminentes, alteraes semelhantes s
observadas no infarto agudo do miocrdio e bloqueio na conduo ventricular
Radiografia de trax
Aumento da rea cardaca e sinais de edema pulmonar agudo
Ecocardiografia
Hipocinesia do septo interventricular e de parede, s vezes associada a regurgitao

mitral
Bioqumicos
Creatinofosfoquinase (CPK) e sua frao MB elevadas, hiperglicemia,

hiperamilasemia, hipopotassemia e hiponatremia
Quando no h histrico de picada e/ou identificao do agente causal, o diagnstico
diferencial deve ser feito com acidente por aranha do gnero Phoneutria (aranha-armadeira), que provoca quadro local e sistmico semelhante ao do escorpionismo.
Tratamento
Na maioria dos casos, onde h somente quadro local, o tratamento sintomtico e
consiste no alvio da dor por infiltrao de anestsico sem vasoconstritor, como lidocana
2%, ou analgsico sistmico, como dipirona 10mg/kg.
O tratamento especfico consiste na administrao do soro antiescorpinico (SAEsc)
ou soro antiaracndico (Loxosceles, Phoneutria, Tityus) (SAA) aos pacientes clinicamente
classificados como moderados ou graves (Quadro 3). Em acidentes escorpinicos, devese utilizar prioritariamente o SAEsc. O SAA indicado em casos de impossibilidade de
diferenciao entre os acidentes com aranhas do gnero Phoneutria e escorpies do gnero
Tityus, ou em situao de falta do SAEsc.
690
Quadro 3 Nmero de ampolas de soro antiescorpinico ou antiaracndico

(Loxosceles, Phoneutria, Tityus) especfico de acordo com a gravidade do acidente
Antivenenos
Gravidade
Leve: dor e parestesia locaisc
Acidente
Escorpinico
SAEsca
ou
SAAb
N de ampolas
Moderado: dor local intensa associada a uma ou mais

manifestaes (nuseas, vmitos, sudorese, sialorreia,
agitao, taquipneia e taquicardia)
2a3
Grave: alm das manifestaes clnicas citadas na

forma moderada, h presena de uma ou mais
das seguintes manifestaes: vmitos profusos e
incoercveis, sudorese profusa, sialorreia intensa,
prostrao, convulso, coma, bradicardia, insuficincia
cardaca, edema pulmonar agudo e choque
4a6
SAEsc = Soro antiescorpinico.

SAA = Soro antiaracndico (Loxosceles, Phoneutria, Tityus).
Tempo de observao das crianas picadas: 6 a 12 horas.
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (2001).
a
b
c
No escorpionismo, o tempo entre o acidente e o incio de manifestaes sistmicas

graves relativamente mais curto do que nos acidentes ofdicos. Desse modo, em especial
quanto s crianas, o diagnstico e o tratamento oportunos so cruciais na reverso do quadro de envenenamento, sendo o suporte s condies vitais do acidentado indispensveis
para o sucesso do tratamento.
Devido natureza heterloga, a administrao dos antivenenos pode causar reaes
adversas precoces ou tardias. No entanto, testes de sensibilidade cutnea no so recomendados, pois, alm de terem baixo valor preditivo, retardam o incio da soroterapia.
De carter predominantemente urbano, o escorpionismo tem se elevado, particularmente nos estados das regies Nordeste e Sudeste. Na poca de calor e chuvas, perodo de
maior atividade dos escorpies, h um incremento no nmero de acidentes.
A maioria dos casos tem evoluo benigna. Casos graves e bitos so mais frequentes
em crianas menores de 10 anos, principalmente quando causados pela espcie T. serrulatus.
691
Aranesmo
CID 10: X21
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio do aparelho inoculador (quelceras) de aranhas, podendo determinar alteraes locais e sistmicas.
Agentes causais
As aranhas de interesse mdico no Brasil so representadas pelos gneros:
Loxosceles (aranha-marrom) podem atingir 1cm de corpo e at 4cm de envergadura
de pernas. Constroem teias irregulares em fendas de barrancos, sob cascas de rvores,
telhas e tijolos, atrs de quadros e mveis e em vestimentas, geralmente ao abrigo da
luz. No so agressivas e picam, em especial, quando comprimidas contra o corpo. As
principais causadoras de acidentes so: L. intermedia, L. laeta e L. gaucho.
Phoneutria (aranha-armadeira, aranha-macaca, aranha-da-banana) atingem 3 a
4cm de corpo e at 15cm de envergadura de pernas. No constroem teia geomtrica e so de hbito predominantemente noturno. Os acidentes ocorrem, frequentemente, dentro das residncias, ao se calar sapatos e botas ou manusear materiais
de construo, entulho ou lenha. No Brasil, ocorrem as espcies: P. nigriventer, P.
bahiensis, P. keyserlingi, P. fera, P. reidyi, P. boliviensis, P. pertyi e P. eickstedtae.
Latrodectus (viva-negra) constroem teias irregulares entre vegetaes arbustivas
e gramneas, podendo apresentar hbitos domiciliares e peridomiciliares. Somente as
fmeas, que apresentam corpo de 1cm de comprimento e at 3cm de envergadura
de pernas, so causadoras de acidentes, que ocorrem normalmente quando so comprimidas contra o corpo. No Brasil, at o momento so conhecidas duas espcies: L.
geometricus e L. curacaviensis (ou L. gr. mactans).
Outras aranhas comuns no peridomiclio, como as representantes da famlia Lycosidae
(aranha-de-grama, aranha-de-jardim) e as caranguejeiras, no representam um problema de
sade pblica. Eventualmente podem ocasionar acidente com picada dolorosa, porm sem
potencial de repercusso sistmica de importncia.
Manifestaes clnicas
Loxoscelismo
Manifestaes locais picada, usualmente pouco dolorosa, que pode no ser percebida. Aps algumas horas: dor, eritema e edema na regio da picada; equimose
central e reas de palidez (placa marmrea). Eventualmente, bolhas com contedo
sero-hemorrgico; rea endurecida palpao. A leso cutnea pode evoluir com
necrose seca e lcera.
692
Manifestaes sistmicas queixas inespecficas (mal-estar, cefaleia, febre, exantema). A presena de hemlise intravascular caracteriza a chamada forma cutneohemoltica (cutneo-visceral) do loxoscelismo, observada na minoria dos casos, em
geral nas primeiras 72 horas aps a picada. Os casos graves podem evoluir com
insuficincia renal aguda.
Foneutrismo
Manifestaes locais dor irradiada e de incio imediato (sintoma mais caracterstico), que pode ser bastante intensa nas primeiras 3 a 4 horas aps a picada; o
quadro pode ser acompanhado por edema e sudorese no local e parestesia ao longo
do membro. As marcas dos pontos de inoculao podem ou no ser visualizadas.
Manifestaes sistmicas associados ao quadro local, os pacientes podem apresentar
taquicardia, hipertenso arterial, agitao psicomotora e vmitos. Crianas podem apresentar manifestaes graves, como sudorese profusa, sialorreia, priapismo, hipotenso,
choque e edema pulmonar agudo, que ocasionalmente podem evoluir para bito.
Latrodectismo
Manifestaes locais dor local de pequena intensidade, que evolui com sensao
de queimao; ppula eritematosa e sudorese localizada.
Manifestaes sistmicas so frequentemente alteraes motoras (dor irradiada;
contraes espasmdicas dos membros inferiores; contraturas musculares intermitentes; tremores; dor com rigidez abdominal, que pode simular abdome agudo) e
fcies latrodectsmica (contratura facial e trismo dos masseteres). Manifestaes
menos frequentes: opresso precordial, taquicardia e hipertenso arterial, nuseas,
vmitos, sialorreia e priapismo.
Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado na rotina hospitalar
exame laboratorial para confirmao do tipo veneno circulante.
Na forma cutneo-hemoltica, as alteraes laboratoriais podem ser subclnicas, com
anemia aguda e hiperbilirrubinemia indireta. Elevao dos nveis sricos de ureia e creatinina observada somente quando h insuficincia renal aguda.
No latrodectismo, as alteraes laboratoriais so inespecficas. So descritos distrbios
hematolgicos (leucocitose, linfopenia), bioqumicos (hiperglicemia, hiperfosfatemia), do
sedimento urinrio (albuminria, hematria, leucocitria) e eletrocardiogrficos (fibrilao atrial, bloqueios, diminuio de amplitude do QRS e da onda T, inverso da onda T,
alteraes do segmento ST e prolongamento do intervalo QT).
As alteraes laboratoriais do foneutrismo so semelhantes s do escorpionismo, notadamente aquelas decorrentes de comprometimento cardiovascular.
693
Os quadros de dor local observados nos acidentes por aranha Phoneutria e escorpinicos so indistinguveis. Nesses casos, mesmo que o agente no seja identificado, realizado
o tratamento sintomtico e, se houver indicao de soroterapia, deve ser utilizado o SAA.
Tratamento
Loxoscelismo
O tratamento soroterpico indicado em pacientes classificados clinicamente como
moderados ou graves (Quadro 4).
A administrao dos antivenenos deve ser feita por via intravenosa, conforme descrito
para os soros antiofdicos, devendo ser tomados cuidados perante a possibilidade de ocorrncia de reaes adversas.
A limitao ao uso de antiveneno se deve ao diagnstico tardio, muitas vezes
realizado j com a necrose cutnea delimitada. Nesse caso, medidas de suporte,
como uso de antisspticos, lavagem com permanganato de potssio (KMnO4)
1:40.000 (1 comprimido em 4 litros de gua) e curativos so recomendados at
ser realizada a remoo da escara. Pode ser necessrio tratamento cirrgico para
o manejo da lcera e correo da cicatriz.
Foneutrismo
Tratamento sintomtico: compressa morna no local da picada e analgsico sistmico;
infiltrao anestsica local ou troncular sem vasoconstritor, como lidocana 2%. Havendo
recorrncia da dor, pode ser necessria nova infiltrao, em geral, em intervalos de 60 minutos. Caso no haja resposta satisfatria ao anestsico, recomenda-se o uso de meperidina
50-100mg para adultos ou 1mg/kg para crianas, por via intramuscular.
A soroterapia tem indicao restrita, conforme a gravidade do acidente, sendo utilizado o SAA (Quadro 4).
Latrodectismo
Tratamento sintomtico e de suporte:
antissepsia local;
aplicao de gelo, inicialmente, ou compressa de gua morna, posteriormente, no
local da picada;
benzodiazepnicos do tipo Diazepan: 5 a 10mg para adultos e 1 a 2mg/dose para
crianas, intravenoso, de 4 em 4 horas, se necessrio;
gluconato de clcio 10%: 10 a 20mL para adultos e 1mg/kg para crianas, intravenoso lentamente, de 4 em 4 horas, se necessrio;
clorpromazina: 25 a 50mg para adultos e 0,55mg/kg/dose para crianas, intravenoso, de 8 em 8 horas, se necessrio;
694
analgsicos, se necessrio;
outros medicamentos: morfina, prostigmina, fenobarbital e fenitona;
observao mnima por 24 horas.
Quadro 4 Nmero de ampolas de soro antiaracndico (Phoneutria, Loxosceles e
Tityus) ou antiloxosclico indicado para cada tipo e gravidade do acidente
Acidentes
Fonutrico
Antivenenos
SAAa
SALoxb
Loxosclico
ou
SAA
Gravidade
N de ampolas
Leve: dor local, edema, eritema, sudorese, piloereo
Moderado: dor local intensa, sudorese, vmitos

ocasionais, agitao psicomotora, hipertenso arterial
2a4
Grave: sudorese profusa, sialorreia, vmitos profusos,

priapismo, choque, edema pulmonar agudo
5 a 10
Leve: aranha identificada, leso incaracterstica,

ausncia de comprometimento sistmico
Moderado: independentemente da identificao

do agente, leso sugestiva ou caracterstica,
manifestaes sistmicas inespecficas (exantema,
febre), ausncia de hemlise
5c
Grave: leso caracterstica, manifestaes clnicas e/ou

evidncias laboratoriais de hemlise intravascular
10c
SAA = Soro antiaracndico (Phoneutria, Loxosceles e Tityus).

SALox = Soro antiloxosclico (trivalente).
Recomenda-se a associao com prednisona: em adultos, 40 mg/dia; e em crianas, 1 mg/kg/dia, durante 5 dias.
a
b
c
Em acidentes loxosclicos, deve-se utilizar prioritariamente o soro antiloxosclico (trivalente) (SALox). O SAA indicado em situao de falta do SALox.
Devido natureza heterloga, a administrao dos antivenenos pode causar reaes
adversas precoces ou tardias. No entanto, testes de sensibilidade cutnea no so recomendados, pois, alm de terem baixo valor preditivo, retardam o incio da soroterapia.
Os acidentes por Loxosceles ocorrem com maior frequncia nos meses de outubro a
maro, com sazonalidade semelhante dos acidentes ofdicos e escorpinicos.
O maior nmero de acidentes fonutricos registrado de janeiro a maio, sendo que a
regio Sul do pas concentra a maioria das notificaes.
O latrodectismo de baixa incidncia. Os estados de Minas Gerais, So Paulo, Bahia e
Santa Catarina apresentam o maior nmero de notificaes.
695
Acidentes por Lonomia e Outras Lagartas

CID 10: X25
Descrio
Envenenamento causado pela penetrao de cerdas de lagartas (larvas de lepidpteros) na pele, ocorrendo a inoculao de toxinas que podem determinar alteraes locais e,
nos envenenamentos pelo gnero Lonomia, manifestaes sistmicas.
Agentes causais
As principais famlias de lepidpteros causadoras de acidentes so a Megalopygidae e
a Saturniidae. Os representantes da famlia Megalopygidae (megalopigdeos), conhecidos
como lagartas cabeludas, apresentam cerdas pontiagudas, curtas e que contm glndulas
de veneno, entremeadas por outras longas, coloridas e inofensivas. J as lagartas da famlia
Saturniidae (saturndeos), conhecidas como lagartas espinhudas, tm cerdas semelhantes
a espinhos, ramificadas e pontiagudas, de aspecto arbreo, com tonalidades, em especial,
esverdeadas. Nessa famlia se inclui o gnero Lonomia.
As lagartas do gnero Lonomia apresentam toxinas capazes de provocar envenenamentos moderados ou graves. H duas espcies descritas para o Brasil: L. obliqua e L. achelous, esta ltima encontrada principalmente na regio Norte. O gnero o nico, at o momento, responsvel por manifestaes sistmicas caracterizadas por quadros hemorrgicos.
So conhecidas por diversos nomes populares, entre eles taturana, oruga e ruga.
Alimentam-se durante a noite, permanecendo nos troncos das rvores durante o dia.
Os megalopigdeos so solitrios, enquanto os saturndeos tm hbitos gregrios, fazendo
com que acidentes ocorram com vrias lagartas.
Manifestaes clnicas
Manifestaes locais dor imediata (queimao), irradiada para o membro, com
rea de eritema e edema na regio do contato. Podem-se evidenciar leses puntiformes eritematosas nos pontos de inoculao das cerdas e adenomegalia regional
dolorosa. Bolhas e necrose cutnea superficial so raras. Os sintomas normalmente
regridem em 24 horas, sem maiores complicaes.
Manifestaes sistmicas somente observadas nos acidentes por Lonomia. Instalam-se algumas horas aps o acidente, mesmo depois da regresso do quadro local.
Presena de queixas inespecficas (cefaleia, mal-estar, nuseas e dor abdominal), que
muitas vezes esto associadas ou antecedem manifestaes hemorrgicas (gengivorragia, equimoses espontneas ou traumticas, epistaxe). Hematria, hematmese e
hemoptise podem indicar maior gravidade. Insuficincia renal aguda e hemorragia
intracraniana tm sido associadas a bitos.
696
Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado na rotina hospitalar
exame laboratorial para confirmao do veneno circulante.
O tempo de coagulao (TC) til no auxlio ao diagnstico e no acompanhamento
ps-soroterapia (Anexo A). O TC pode ser acompanhado por provas de coagulao (tempo
de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de trombina). A contagem
de plaquetas permanece inalterada, exceto nos casos graves. Hemlise subclnica pode ser detectada. Ureia e creatinina se elevam na vigncia de insuficincia renal aguda. Caso o paciente
apresente torpor, diminuio do nvel de conscincia e coma recomenda-se a realizao de
tomografia computadorizada de crnio para deteco de sangramento intracraniano.
Se o agente causal no for identificado e houver somente manifestaes locais, no
possvel fazer o diagnstico diferencial de acidente por Lonomia e outros lepidpteros.
Tratamento
O tratamento do quadro local realizado com medidas sintomticas: lavagem e compressas na regio com gua fria ou gelada, analgsicos e anti-histamnicos sistmicos e infiltrao local com anestsico do tipo lidocana 2% sem vasoconstritor.
Nos acidentes com manifestaes hemorrgicas, o paciente deve ser mantido em repouso, evitando-se intervenes traumticas, como injees intramusculares, punes e
manipulaes cirrgicas at a normalizao da coagulopatia.
O tratamento soroterpico indicado em pacientes classificados clinicamente como
moderados ou graves (Quadro 5).
Quadro 5 Nmero de ampolas de soro antilonmico de acordo com a gravidade
do acidente
Acidente
Lonmico
Antiveneno
SALona
Gravidade
N de ampolas
Leve: quadro local apenas, sem sangramentos ou

distrbios na coagulao
Moderado: quadro local presente ou no; tempo

de coagulao alterado; sangramentos ausentes ou
presentes apenas em pele ou mucosas
Grave: quadro local presente ou no; tempo de

coagulao alterado; sangramentos em vsceras (risco
de morte)
10
SALon = Soro antilonmico.

a
Se um paciente entrar em contato com lagarta, mas no apresentar sangramento ou

alterao na coagulao, recomenda-se observao clnica e controle laboratorial durante
as primeiras 24 horas aps o acidente. Se nesse perodo surgir quadro hemorrgico e/ou
alterao da coagulao, indicada a soroterapia especfica.
697
No Sul e Sudeste do pas, regies de maior incidncia, o registro dos acidentes maior
de janeiro a abril. De modo geral, acidentes com lagartas ocorrem majoritariamente na
zona urbana, porm os acidentes lonmicos so mais frequentes na zona rural. A faixa etria de 20 a 49 anos a mais acometida, com predominncia no sexo masculino. Fatores de
risco para gravidade envolvem a quantidade e a intensidade do contato com as lagartas e a
presena de traumatismos que podem levar a hemorragia macia ou em rgo vital.
Objetivos
Reduzir a incidncia dos acidentes por animais peonhentos por meio da promoo
de aes de educao em sade.
Reduzir a gravidade e, consequentemente, a letalidade dos acidentes por meio do
atendimento oportuno e adequado ao acidentado.
Definio de caso
Paciente com evidncias clnicas compatveis com envenenamento por animal peonhento, com ou sem a identificao do animal causador do acidente.
Para a vigilncia epidemiolgica, so considerados confirmados todos os casos que se
enquadrem nessa definio, independentemente da realizao de tratamento soroterpico.
Diagnstico etiolgico: alm dos sinais e sintomas apresentados pelo acidentado,
requerida a identificao fsica (por profissional competente) do animal causador do acidente, apresentado pela vtima ou familiar.
Notificao
Agravo de notificao compulsria, independentemente de o paciente ter sido submetido soroterapia. O registro da notificao no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan) realizado mediante o preenchimento da Ficha de Investigao de Acidentes por Animais Peonhentos.
Investigao
a obteno detalhada de dados do acidente, mediante o preenchimento da Ficha de
Investigao de Acidentes por Animais Peonhentos, com o objetivo de determinar fatores
de risco relacionados ao acidente, o tipo de envenenamento ocorrido, a classificao clnica
do caso e a necessidade de soroterapia. A investigao deve ser realizada em todos os casos
confirmados, mesmo os que no receberam tratamento soroterpico. Todos os campos da
ficha devem ser preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Dados complementares devem ser includos em relatrio anexo.
698
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos (complementares) e epidemiolgicos
Levantar dados junto ao paciente e/ou familiares; consultar o pronturio mdico e,
se possvel, o mdico assistente, para complementar as informaes clnicas do paciente e
definir se o quadro clnico apresentado compatvel com o tipo de envenenamento diagnosticado e, quando cabvel, com o tipo e quantidade de antiveneno administrado.
Identificao de reas de risco de acidentes
Realizar busca ativa de animais peonhentos, se possvel, no local de ocorrncia do
acidente e redondezas, visando ao mapeamento das reas de maior risco de acidentes quanto densidade de animais e populao exposta.
O caso deve ser encerrado oportunamente considerando-se as seguintes alternativas:
Cura paciente que, independentemente de receber soroterapia, no evolua para o
bito e no apresente sequela em decorrncia do acidente.
Cura com sequela paciente que, independentemente de receber soroterapia, no
evolua para o bito e apresente uma ou mais sequelas em decorrncia do acidente.
Nos acidentes ofdicos e no loxoscelismo, podem ocorrer complicaes em decorrncia de infeco ou necrose extensa (deficit funcional ou amputao do membro acometido em acidentes ofdicos). Leso renal irreversvel tambm determina a
ocorrncia de sequelas. No escorpionismo e foneutrismo, usualmente no h sequelas, que s ocorrem devido a complicaes de procedimentos invasivos, geralmente
em pacientes que necessitaram de hospitalizao em unidade de terapia intensiva.
bito pelo acidente bito decorrente da atuao direta da peonha inoculada
no organismo.
bito por outras causas bito decorrente de eventos extrnsecos atuao da
peonha no organismo, tais como reao adversa ao soro e septicemia, entre outros.
Todo acidente por animal peonhento que evolua para bito deve ser investigado, visando identificao de possveis falhas na assistncia, como: atendimento
clnico e/ou soroterpico tardio, erros de diagnstico e tratamento, e falta de antiveneno especfico para o tipo de acidente.
Anlise de dados
Tem como objetivo atualizar os conhecimentos sobre caractersticas epidemiolgicas
dos acidentes no que diz respeito, principalmente, distribuio das incidncias por reas
699
geogrficas, aos tipos de envenenamento, sazonalidade, aos grupos etrios, utilizao

de antivenenos, letalidade, eficincia da distribuio e da aplicao dos antivenenos e s
possveis falhas na assistncia mdica, no diagnstico e no tratamento dos casos.
O conhecimento sobre as reas de maior risco e a distribuio geogrfica dos diferentes tipos de acidentes permite formular estratgias para a organizao da assistncia mdica
e planejar aes de vigilncia, tais como a distribuio de antivenenos de acordo com o
perfil epidemiolgico dos eventos.
Informaes complementares
Todo paciente deve ser atendido por mdico para o diagnstico e indicao do tratamento. Recomenda-se que todos os pacientes submetidos a soroterapia sejam hospitalizados para monitoramento da evoluo e possvel aparecimento de reaes adversas ao
antiveneno, avaliao da eficcia da soroterapia e verificao da ocorrncia de complicaes
locais e/ou sistmicas.
O diagnstico e o tratamento oportunos so fatores fundamentais para o prognstico
do paciente.
A inoculao de pequena quantidade de peonha pode determinar o aparecimento
tardio dos sintomas. Desse modo, indica-se a observao mnima de 6 a 12 horas em todos
os casos cujas manifestaes clnicas no sejam evidentes no momento da admisso.
O paciente deve ser avaliado, minuciosamente, para se evitar a administrao
errnea ou desnecessria de antiveneno nos casos de acidente sem envenenamento,
por animal no peonhento, ou por erro no diagnstico.

Por serem animais silvestres, legalmente proibida a captura e o transporte sem licena da autoridade competente. Porm, em ambientes urbanos, os animais peonhentos
fazem parte da fauna sinantrpica e so passveis de controle e manejo quando em objeto
de normatizao tcnica do Ministrio da Sade. No caso de escorpies, o Manual de Controle de Escorpies (2009) respalda o manejo e o controle; porm, para os outros animais
peonhentos de importncia em sade, a coleta est condicionada licena expedida pelas
autoridades competentes (vide: Lei n 5.197, de 3 de janeiro de 1967; Instruo Normativa
Ibama n 141, de 19 de dezembro de 2006).
Praguicidas e outros produtos txicos no tm ao comprovada no controle de artrpodes peonhentos (em especial dos escorpies) no ambiente. Alm disso, h escassez de
estudos acerca do impacto, ambiental e na sade humana, da utilizao de praguicidas para
o controle de artrpodes peonhentos.
700
Apesar de no serem bem conhecidos os fatores que acarretam mudanas no padro

das populaes de animais peonhentos em um determinado meio, desequilbrios ecolgicos (ocasionados por desmatamentos, uso indiscriminado de agrotxicos, praguicidas e outros produtos qumicos, processos de urbanizao) e alteraes climticas tm participao
no incremento dos acidentes e, consequentemente, importncia na sade pblica.
Proteo individual
Utilizar equipamentos de proteo individual (EPI), como luvas de raspa de couro e
calados fechados, durante o manuseio de materiais de construo (tijolos, pedras,
madeiras e sacos de cimento); transporte de lenhas; movimentao de mveis; atividades rurais; limpeza de jardins, quintais e terrenos baldios, entre outras atividades.
Olhar sempre com ateno o local de trabalho e os caminhos a percorrer.
No colocar as mos em tocas ou buracos na terra, ocos de rvores, cupinzeiros,
entre espaos situados em montes de lenha ou entre pedras. Caso seja necessrio
mexer nestes lugares, usar um pedao de madeira, enxada ou foice.
No amanhecer e no entardecer, evitar a aproximao da vegetao muito prxima ao
cho, gramados ou at mesmo jardins, pois nesse momento que serpentes esto em
maior atividade.
No mexer em colmeias e vespeiros. Caso estas estejam em reas de risco de acidente, contatar a autoridade local competente para a remoo.
Inspecionar roupas, calados, toalhas de banho e de rosto, roupas de cama, panos de
cho e tapetes, antes de us-los.
Afastar camas e beros das paredes e evitar pendurar roupas fora de armrios.
Proteo da populao
No depositar ou acumular lixo, entulho e materiais de construo junto s habitaes.
Evitar que plantas trepadeiras se encostem s casas e que folhagens entrem pelo
telhado ou pelo forro.
Controlar roedores existentes na rea.
No montar acampamento prximo a reas onde normalmente h roedores (plantaes, pastos ou matos) e, por conseguinte, maior nmero de serpentes.
No fazer piquenique s margens de rios, lagos ou lagoas, e no encostar-se a barrancos durante pescarias ou outras atividades.
Limpar regularmente mveis, cortinas, quadros, cantos de parede e terrenos baldios
(sempre com uso de EPI).
Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, forros e rodaps.
Utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em portas, janelas e ralos.
Manter limpos os locais prximos das residncias, jardins, quintais, paiis e celeiros.
Combater insetos, principalmente baratas (so alimentos para escorpies e aranhas).
Preservar os predadores naturais dos animais peonhentos.
701

As estratgias de atuao junto s populaes expostas aos riscos de acidentes devem
incluir noes de preveno dos acidentes e medidas de orientao para a no realizao de
prticas caseiras alternativas no manejo das vtimas, tais como:
uso de torniquete ou garrote, pois tem sido associado a complicaes locais nos acidentes ofdicos (favorece a concentrao de veneno e impede o fluxo sanguneo na
regio da picada);
inciso e suco no local da picada (propiciam infeco cutnea e hemorragia local,
no tendo eficcia na reduo da absoro do veneno);
uso de substncias caseiras no local da picada (alho, esterco, borra de caf). A crena
nessas medidas pode provocar o retardo no encaminhamento do paciente para a
Unidade de Sade, alm de causar infeces locais.
Soros antivenenos e os pontos de

atendimento mdico de referncia
Os antivenenos utilizados no Brasil so produzidos por quatro laboratrios oficiais,
conveniados ao Ministrio da Sade, e distribudos s Secretarias Estaduais de Sade (SES),
que definem os pontos estratgicos para atendimento dos acidentados.
Deve-se levar em considerao minimamente, para a descentralizao dos antivenenos e pontos de atendimento nas Unidades da Federao, os seguintes aspectos, ponderando-se as diferentes realidades e necessidades regionais:
presena de animais peonhentos de importncia em sade e registros de acidentes;
tempo de deslocamento dos diversos locais provveis de acidente at o ponto de
atendimento mdico de referncia mais prximo;
estrutura do servio de sade para abordagem das diversas situaes clnicas em
acidentes por animais peonhentos, incluindo a administrao de antivenenos e o
manejo do acidentado em caso de reao adversa ao antiveneno;
estrutura de rede de frio, para armazenamento de imunobiolgicos, compatvel com
o Manual de Rede de Frio (2001).
O planejamento das necessidades de antivenenos vincula-se informao
epidemiolgica proveniente da notificao dos acidentes no Sinan. Por isso, esse
instrumento fundamental para orientar as polticas de produo e distribuio
de imunobiolgicos no pas.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as
sade pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional e estabelece fluxo,
critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 26 jan. 2011. Seo 1. p. 37.
702

Vigilncia Epidemiolgica. Manual de controle de escorpies. Braslia, 2009. 72 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Situao epidemiolgica
das zoonoses de interesse para a sade pblica. Boletim eletrnico epidemiolgico, [S.l.],
v. 10, n. 2, 2010.
CARDOSO, J. L. C. Animais peonhentos no Brasil: biologia, clnica e teraputica dos
acidentes. 2 ed. So Paulo: Sarvier; 2009.
FUNDAO NACIONAL DE SADE (Brasil). Manual de diagnstico e tratamento de
acidentes por animais peonhentos. 2. ed. Braslia, 2001. 120 p.
703
Anexo A
Tcnica para determinao do tempo de coagulao (TC)
Retirar o sangue com seringa plstica cuidadosamente, evitando a formao de cogulo e consequente dificuldade de escoamento deste fluido.
Colocar 1mL em cada um dos dois tubos de vidro (13x100mm), que devem estar
secos e limpos.
Colocar os tubos em banho-maria a 37C.
A partir do 5 minuto, e a cada minuto, retirar sempre o mesmo tubo para leitura.
Inclinar o tubo at a posio horizontal: se o sangue escorrer pela parede, recolocar o
tubo no banho-maria (o movimento deve ser suave, para evitar falso encurtamento
do tempo).
Referir o valor do TC naquele minuto em que o sangue no mais escorrer pela parede interna do tubo, quando inclinado.
Confirmar o resultado com o segundo tubo, que permaneceu em repouso no banho-maria.
Quadro 1 Interpretao dos resultados do tempo de coagulao
Tempo
Resultado
At 9 minutos
Normal
De 10 a 30 minutos
Prolongado
Acima de 30 minutos
Incoagulvel
Os valores do TC variam pouco com o dimetro do tubo empregado, mas sofrem

variaes com o volume do sangue adicionado, com o nmero de inclinaes do tubo
e com a temperatura do banho.
704
CAPTULO
12
Intoxicao Exgena
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Violncia Interpessoal/Autoprovocada
Intoxicao Exgena
Intoxicao Exgena
CID 10: T65.9
Descrio
Intoxicao exgena o conjunto de efeitos nocivos representados por manifestaes
clnicas ou laboratoriais que revelam o desequilbrio orgnico produzido pela interao de
um ou mais agentes txicos com o sistema biolgico.
Agente txico
Agente txico uma substncia qumica, quase sempre de origem antropognica, capaz de causar dano a um sistema biolgico, alterando uma ou mais funes, podendo provocar a morte (sob certas condies de exposio). De modo geral, a intensidade da ao do
agente txico ser proporcional concentrao e ao tempo de exposio.
Fases da intoxicao
Os complexos eventos envolvidos na intoxicao, desde a exposio s substncias
qumicas at o aparecimento de sinais e sintomas, podem ser desdobrados, para fins de operacionalizao da vigilncia em sade, em quatro fases descritas, tradicionalmente, como
as fases da intoxicao. A compreenso destas fases permite definir melhor as abordagens
do ponto de vista de vigilncia em sade, assistncia, preveno e promoo da sade das
populaes expostas e intoxicadas por substncias qumicas.
Fase de exposio
Corresponde ao contato do agente txico com o organismo. Nessa fase importante
considerar, entre outros fatores, a via de incorporao do agente txico, a dose ou concentrao do mesmo, suas propriedades fsico-qumicas, bem como o tempo durante o qual
se deu a exposio. A suscetibilidade da populao exposta tambm fator importante a
ser considerado.
Fase toxicocintica
Corresponde ao perodo de movimentao do agente txico no organismo. Nesta
fase destacam-se os processos de absoro, distribuio, armazenamento, biotransformao
e eliminao do agente txico ou de seus metablitos pelo organismo. As propriedades fsico-qumicas das substncias qumicas determinam o grau de acesso aos rgos alvo, assim
como a velocidade de eliminao do organismo. Portanto, a toxicocintica da substncia
tambm condiciona a biodisponibilidade.
706
Fase toxicodinmica
Compreende a interao entre as molculas das substncias qumicas e os stios de ao,
especficos ou no, dos rgos, podendo provocar desde leves distrbios at mesmo a morte.
Fase clnica
Nesta fase h evidncias de sinais e sintomas, ou ainda alteraes patolgicas detectveis mediante provas diagnsticas, caracterizando os efeitos nocivos provocados pela interao da substncia qumica com o organismo.
Perodos da intoxicao
Considerando as fases envolvidas na intoxicao, a abordagem da populao exposta
levar em conta os dois perodos a seguir.
Subclnico quando ainda no existem as manifestaes clnicas, mas existe histria de contato direto ou indireto com as substncias qumicas. A definio das aes
de sade depender das caractersticas da substncia qumica e da exposio.
Clnico neste momento os sinais e sintomas, quadros clnicos e sndromes so evidentes e determinaro as aes de sade a serem adotadas. Pelo grande nmero de
substncias qumicas existentes e considerando que muitas vezes a exposio mltipla, a sintomatologia inespecfica, principalmente na exposio de longo prazo.
Tipos de intoxicao
As intoxicaes s substncias qumicas podem ser agudas e crnicas e podero se
manifestar de forma leve, moderada ou grave.
Intoxicao aguda
As intoxicaes agudas so decorrentes de uma nica exposio ao agente txico ou
mesmo de sucessivas exposies, desde que ocorram num prazo mdio de 24 horas, podendo causar efeitos imediatos sobre a sade. Na intoxicao aguda, o estabelecimento da
associao causa/efeito mais evidente, uma vez que se conhece o agente txico. Pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave, a depender da quantidade da substncia qumica
absorvida, do tempo de absoro, da toxicidade do produto e do tempo decorrido entre a
exposio e o atendimento mdico. Manifesta-se atravs de um conjunto de sinais e sintomas, que se apresentam de forma sbita, alguns minutos ou algumas horas aps a exposio
excessiva de um indivduo ou de um grupo de pessoas.
Intoxicao crnica
A intoxicao crnica pode manifestar-se por meio de inmeras doenas, que atingem
vrios rgos e sistemas, com destaque para os problemas neurolgicos, imunolgicos, endocrinolgicos, hematolgicos, dermatolgicos, hepticos, renais, malformaes congnitas, tumores, entre outros.
707
Intoxicao Exgena
Os efeitos danosos sobre a sade humana aparecem no decorrer de repetidas exposies, que normalmente ocorrem durante longos perodos de tempo. Os quadros clnicos
so indefinidos, inespecficos, sutis, gerais, de longa evoluo e muitas vezes irreversveis.
Os diagnsticos so difceis de serem estabelecidos e h uma maior dificuldade na associao causa/efeito, principalmente quando h exposio de longo prazo a mltiplos produtos.
Vale salientar que um indivduo com intoxicao aguda tambm pode apresentar sinais e/ou sintomas de intoxicao crnica. Portanto, sempre que algum sair de um quadro
de intoxicao aguda deve ser seguido ambulatorialmente para investigao de efeitos tardios e, se for o caso, monitoramento da exposio de longo prazo e investigao de intoxicao crnica.
Objetivos
Contribuir para diminuir a morbimortalidade decorrente da exposio a substncias qumicas.
Fortalecer o sistema de notificao em todos os casos de exposio e intoxicaes
por substncias qumicas no territrio nacional.
Orientar a tomada de decises e as medidas de interveno atravs da anlise oportuna e completa da informao.
Analisar a tendncia do evento e identificar seus fatores determinantes.
Propor planos, programas e projetos para a preveno dos riscos e agravos, manejo
das intoxicaes por substncias qumicas, e a promoo da sade da populao.
Definio de caso
Exposto e/ou intoxicado
Caso suspeito
Indivduo com histria pregressa ou atual de exposio a substncias qumicas e que
apresenta algum sinal e/ou sintoma clnico e/ou alteraes laboratoriais.
Caso confirmado
Critrio laboratorial indivduo com alterao em exames laboratoriais que evidenciem a intoxicao por substncias qumicas. No caso de bito, a confirmao se
dar por meio de exame mdico legal.
Critrio clnico indivduo com antecedente comprovado de exposio a substncias qumicas com manifestaes clnicas de intoxicao.
Por nexo epidemiolgico indivduo com quadro clnico compatvel relacionado
no tempo e no espao com outro(s) caso(s) confirmado(s), evento(s) ambiental(is)
ou laboral(is) em que substncias qumicas estejam implicadas.
708
Surto
Episdio no qual duas ou mais pessoas apresentem quadro clnico compatvel com
intoxicao por substncias qumicas num mesmo lugar ou zona geogrfica, onde se comprove a exposio efetiva ao agente causal e se identifiquem fatores de risco associados.
As seguintes condies devem ser consideradas como alerta para tomada de medidas imediatas:
intoxicao de gestantes e lactantes;
intoxicao em menores de idade;
intoxicao por substncias qumicas proibidas ou de uso ilegal, como os agrotxicos ilegais (no registrados ou proibidos);
emergncia com envolvimento de substncias qumicas (acidentes, desastres naturais, desastres tecnolgicos, por exemplo);
surtos.
Fluxo de atuao da vigilncia

Para fins da vigilncia, a abordagem da populao poder ser reativa ou proativa
(Figura 1).
Abordagem reativa
A abordagem ser reativa quando a deteco de indivduos intoxicados for realizada
a partir da demanda espontnea da populao aos servios de sade, bem como denncia
de exposio humana, que dar incio ao processo por meio da notificao compulsria no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), busca ativa, anlises de sistemas
de informao do setor sade e de outros setores.
Desde o ano de 2010, a notificao das intoxicaes exgenas compulsria e deve ser
registrada no Sinan pelo preenchimento da Ficha de Investigao de Intoxicao Exgena.
Abordagem proativa
A abordagem ser proativa quando os servios de sade, por meio de aes integradas
de assistncia e vigilncia em sade, realizarem a identificao, triagem e monitoramento
de indivduos expostos, incluindo trabalhadores, numa populao de determinado territrio. Essa identificao poder ser realizada por intermdio do cadastramento de reas
potencialmente contaminadas, com populao exposta, ou potencialmente exposta, no Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a reas Contaminadas
(SISSOLO). Esta vigilncia composta pelos seguintes elementos:
caracterizao da exposio ambiental identificao das populaes expostas a
reas ou ambientes contaminados por qumicos;
caracterizao de exposio ocupacional identificao de trabalhadores expostos a
atividades ou ambientes contaminados por qumicos;
definio de contaminantes de interesse e estabelecimento de rotas de exposio
humana;
registro no SISSOLO e notificao no Sinan;
709
Intoxicao Exgena
elaborao e implementao de aes e/ou protocolos de sade de populaes expostas;

incluso das aes de vigilncia em sade das populaes expostas nos instrumentos
de gesto do Sistema nico de Sade (SUS);
organizao dos servios de sade onde a exposio humana contaminao esteja
inserida no contexto do territrio;
desenvolvimento de aes de vigilncia e promoo sade da populao, bem
como de educao e comunicao de risco em sade.
Figura 1 Esquema de atuao da vigilncia em sade de populaes expostas a
substncias qumicas
Proativa: preveno, recuperao e promoo
Educao/Comunicao de Risco em Sade

Identificao e
priorizao
Avaliao / Anlise / Diagnstico
Informao do local
SISSOLO
SINAN-IE
Preocupaes da comunidade
Contaminantes de interesse
Rotas de exposio
Bancos de dados de
interesse
Dados
epidemiolgicos
Mecanismos de transporte
Implicaes para a sade
Protocolo
Rotina
Vigilncia e Ateno Sade
Agentes comunitrios
Ateno bsica e especializada
Sade do trabalhador
Vigilncia epidemiolgica,
Sanitria e Sade Ambiental
Rede de laboratrios
Outras reas
Concluses e recomendaes
Sistemas de Informao
Investigao
O instrumento utilizado para a investigao a Ficha de Investigao de Intoxicao
Exgena, na qual todos os campos devem ser criteriosamente preenchidos, inclusive quando a informao for negativa ou incompleta.
Roteiro de investigao
Identificao do paciente e do ambiente
Descrever as caractersticas inerentes ao indivduo afetado, informando perodo de
tempo, local de ocorrncia e circunstncias da exposio.
Realizar avaliao em campo para descrever os aspectos relacionados ao histrico da
circunstncia de exposio, das atividades laborais realizadas, da caracterizao do ambiente residencial e de trabalho, bem como descrever os dados de sade relacionados exposio e sua compatibilidade com o quadro clnico-epidemiolgico.
710
Anlise de dados
Proporcionar conhecimento atualizado sobre as caractersticas epidemiolgicas das
exposies/intoxicaes, principalmente no que tange distribuio da incidncia por reas geogrficas, tipos de agente txico, sazonalidade, grupos etrios, letalidade, possveis falhas na assistncia mdica, no diagnstico e no tratamento dos casos. Alm disso, subsidiar
as aes de proteo e promoo da sade, e preveno de doenas e agravos.
O caso dever ser encerrado oportunamente at o prazo mximo de 180 dias, a partir
da data de notificao no Sinan, ocasio em que deve ser elaborado relatrio contendo a
sntese da investigao.
Medidas de preveno e recomendaes

Identificar e analisar as atividades e situaes que apresentem risco de exposio a
substncias qumicas.
Realizar aes de vigilncia de forma participativa, com o objetivo de buscar a preveno, a promoo e a proteo da sade da populao sob risco de exposio.
Promover articulao com instituies e entidades das reas de sade, meio ambiente, trabalho e outras afins, no sentido de garantir maior eficincia das aes de
promoo da sade.
Bibliografia
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712

Descrio
A Poltica Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora Portaria n 1.823, de
23 de agosto de 2012 define os princpios, as diretrizes e as estratgias a serem observados
pelas trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), para o desenvolvimento da
ateno integral sade do trabalhador, com nfase na vigilncia, visando promoo e
proteo da sade dos trabalhadores e reduo da morbimortalidade decorrente dos
modelos de desenvolvimento e dos processos produtivos.
De acordo com a Portaria n 3.120, de 1o de Julho de 1998, a Vigilncia em Sade do
Trabalhador compreende uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes
dos agravos sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos
tecnolgico, social, organizacional e epidemiolgico, com a finalidade de planejar, executar
e avaliar intervenes sobre esses aspectos, de forma a elimin-los ou control-los.
As diretrizes para implementao da vigilncia em sade do trabalhador no Sistema
nico de Sade definem que a vigilncia epidemiolgica dos agravos relacionados ao trabalho estabelece a perspectiva da distribuio segundo as caractersticas da pessoa, de tempo
e de espao, devendo identificar a relevncia por grupo ocupacional e ramo de atividade
econmica. Os critrios de vulnerabilidade de uma populao envolvida so definidos a
partir das situaes de risco identificadas.
A ao de interveno decorrente da anlise epidemiolgica organizada de forma
participativa e se opera pela modificao do processo de trabalho/atividade, conjugando
aspectos epidemiolgicos ao contexto social das relaes de trabalho e com a base tcnica
em que o trabalho se desenvolve. A participao dos trabalhadores qualifica a capacidade
de resposta s demandas, ao incluir o saber dos trabalhadores, amplia sua capilaridade de
ao e sua fora de negociao por melhores condies de trabalho.
Pode-se dizer que a Vigilncia em Sade do Trabalhador (VISAT) se configura como
uma ao compartilhada e mltipla; interinstitucional, interdisciplinar e multiprofissional.
A VISAT fundamentada tecnicamente por uma epidemiologia contextualizada e de base
territorial local e participativa, constituindo uma organizao de um processo de vigilncia
com base na sade coletiva e na ao popular. Em sntese, trata-se de informao social e
epidemiolgica para ao de interveno de vigilncia sanitria intersetorial e popular.
Notificao
A notificao compulsria em todos os Servios de Sade do pas, que quando necessrio recebero suporte tcnico matricial da Rede de Ateno Nacional de Sade do Trabalhador. Aplica-se, para fins de notificao, a definio de trabalhador descrita no Art. 3
da Politica Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora: Todos os trabalhadores,
713
homens e mulheres, independentemente de sua localizao, urbana ou rural, de sua forma de insero no mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vnculo empregatcio,
pblico ou privado, assalariado, autnomo, avulso, temporrio, cooperativados, aprendiz,
estagirio, domstico, aposentado ou desempregado so sujeitos desta Poltica (Portaria n
1.823, de 23 de agosto de 2012).
714
Acidente de Trabalho Grave, Fatal e com

Crianas e Adolescentes
CID 10: Y96
No Brasil, entre os anos de 2007 e 2013, foram registradas 347.712 notificaes de
acidentes de trabalho graves, sendo 14.449 notificaes em menores de 18 anos. Em termos
de tendncias, observa-se um incremento gradativo da frequncia absoluta e relativa de
registro no Brasil e nas regies para os agravos no perodo.
importante definir quais as perspectivas das aes a partir do registro de casos, que
configuram a situao de sade de uma regio e identificam situaes crticas decorrentes
da magnitude e gravidade dos casos relacionados ao trabalho objetos de aes de vigilncia.
No Brasil, para os anos de 2007 a 2013, das notificaes de acidentes graves no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), o grupo de ocupao de trabalhadores e
trabalhadoras do setor de produo de bens e servios representou 46,51% das notificaes
(o setor engloba trabalhadores da construo civil, extrao mineral, indstria de bens de
capital e manufatura), seguido do setor de servios, vendedores do comrcio em lojas e
mercados, com 21%, e dos setores de servios de reparao e manuteno e agropecurio,
florestais e pesca com 8,3%.
Em relao aos acidentes fatais, o setor de produo de bens e servios representou
51,21% das notificaes, seguido do setor de servios, vendedores do comrcio em lojas
e mercados, com 14,18%; agropecurio, florestais e pesca, com 11,63%; e o de servios de
reparao e manuteno, com 7%.
A Vigilncia em Sade do Trabalhador faz integrao com outros setores da Vigilncia
em Sade e com as Redes de Ateno, sendo importante ressaltar a Vigilncia Epidemiolgica
como iniciadora do processo de investigao epidemiolgica dos casos. Ressalta-se a importncia da articulao entre a Vigilncia Epidemiolgica e as outras Vigilncias (sanitria, ambiental), tanto para a investigao quanto para o acompanhamento e encerramento dos casos.
A Vigilncia em Sade do Trabalhador, por meio de suas aes especficas, subsidia a
Vigilncia Epidemiolgica na investigao dos casos suspeitos, nas anlises, acompanhamento e encerramento dos casos, uma vez que estas aes, em termos metodolgicos, estabelecem em relao a cada caso um processo especfico, construindo a dimenso temporal
intrnseca a cada ao de vigilncia.
Objetivos
Contribuir para diminuir a morbimortalidade decorrente dos acidentes graves, fatais e em menores de 18 anos.
715
Fortalecer, em todos os casos, o sistema de notificao de acidentes de trabalho no

territrio nacional.
Orientar a tomada de decises e as medidas de interveno, por meio da anlise
oportuna e completa da informao.
Analisar a tendncia do evento e identificar seus fatores determinantes.
Propor planos, programas e projetos para a preveno dos riscos e agravos relacionados ao trabalho, e promover a sade dos trabalhadores e trabalhadoras.
Definio de caso
So considerados acidentes de trabalho aqueles que ocorram no exerccio da atividade
laboral, ou no percurso de casa para o trabalho.
Acidente de trabalho fatal
aquele que leva a bito imediatamente aps sua ocorrncia ou que venha a ocorrer
posteriormente, a qualquer momento, em ambiente hospitalar ou no, desde que a causa
bsica, intermediria ou imediata da morte seja decorrente do acidente.
Acidente de trabalho grave
quando o acidente ocasiona leso que resulte em internao hospitalar; queimaduras
graves, politraumatismo, fraturas, amputaes, esmagamentos, luxaes, traumatismo crnioenceflico; desmaio (perda de conscincia) provocado por asfixia, choque eltrico ou outra causa externa; qualquer outra leso, levando hipotermia, doena induzida pelo calor ou inconscincia requerendo ressuscitao; acelerao de parto ou aborto decorrente do acidente.
Acidentes do trabalho em crianas e adolescentes
quando o acidente de trabalho acontece com pessoas menores de 18 anos, na data de
sua ocorrncia. Observao: de acordo com o Art. 2 da Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990,
do Estatuto da Criana e do Adolescente, criana toda pessoa com idade entre 0 e 12 anos
incompletos, e adolescente toda pessoa com idade entre 12 e 18 anos.
Medidas de preveno e recomendaes

De modo geral, as medidas de preveno e as recomendaes so a seguir indicadas.
Identificao e anlise das atividades laborais que apresentem risco de acidentes de
trabalho grave, incluindo fatais e em menores de 18 anos.
Realizao de inspees de vigilncia nos ambientes de trabalho, com objetivo de buscar a promoo e a proteo da sade dos trabalhadores em atividades com riscos
associados, de forma participativa e territorializada.
Promoo da articulao com instituies e entidades das reas de Sade, Trabalho,
Meio Ambiente, Previdncia e outras afins, no sentido de garantir maior eficincia
das aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador.
716
Acidente de Trabalho com Exposio a

Material Biolgico
CID 10: Z20.9
Descrio
Acidente envolvendo sangue e outros fluidos orgnicos, ocorrido com o indivduo
durante seu trabalho, no qual houve exposio a materiais biolgicos potencialmente
contaminados.
Definio de caso
Suspeito
Objetivando diminuir as possibilidades de no captao desses acidentes nos servios
de sade responsveis pelo atendimento, deve-se considerar como caso todo acidente de
trabalho fatal, grave ou ocorrido com menor de 18 anos em que existam evidncias
sugestivas de acidente, mesmo quando houver dvidas.
Confirmado
Acidente envolvendo materiais perfurocortantes que possam estar potencialmente
contaminados (sangue e outros fluidos orgnicos humanos e de animais) ocorrido na
manipulao de resduos e animais durante o desenvolvimento do trabalho.
Descartado
Todos os casos que no se enquadrem na definio de caso confirmado aps a investigao.
Condio
Exposio a material biolgico sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes
(smen, secreo vaginal, lquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e
amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e
saliva), exceto se contaminado com sangue (Anexo B).
Notificao
Deve ser preenchida a Ficha de Investigao de Acidente de Trabalho com Exposio
a Material Biolgico do Sinan, alm das fichas individuais, de acordo com os agravos de
notificao compulsria, tais como nos casos de aids, ttano e hepatites. Os surtos devem
ser investigados, conforme referido na Portaria de relao de doenas, agravos e eventos em
sade pblica de notificao compulsria.
717
O acidente dever ser registrado em Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT). O

Anexo A apresenta o fluxo da notificao do acidente de trabalho.
Avaliao da exposio no acidente com material biolgico

Deve ocorrer imediatamente aps o acidente e, inicialmente, basear-se em uma adequada anamnese do acidente, caracterizao do paciente fonte, anlise do risco, notificao
do acidente e orientao de manejo e medidas de cuidado com o local exposto.
A exposio ocupacional ao material biolgico deve ser avaliada quanto ao potencial
de transmisso de HIV e hepatites A e B com base nos critrios relacionados a seguir.
Tipo de exposio.
Tipo e quantidade de fluido e tecido.
Status sorolgico da fonte.
Status sorolgico do acidentado.
Susceptibilidade do profissional exposto.
Quanto ao tipo de exposio
As exposies ocupacionais podem ser as descritas a seguir.
Exposies percutneas leses provocadas por instrumentos perfurantes e/ou cortantes (agulhas, bisturis, vidrarias, por exemplo).
Exposies em mucosas respingos em olhos, nariz, boca e genitlia.
Exposies em pele no ntegra. Por exemplo: contato com pele com dermatite, feridas abertas, mordeduras humanas consideradas como exposio de risco, quando
envolverem a presena de sangue.
Nesses casos, tanto o indivduo que provocou a leso quanto o lesionado devem
ser avaliados.
Quanto ao tipo de fluido e tecido
Fluidos biolgicos de risco
Hepatite B, C e HIV sangue, lquido orgnico contendo sangue visvel e lquidos
orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, lquor e lquidos
peritoneal, pleural, sinovial, pericrdico e amnitico). Devem ser considerados os
protocolos das especialidades mdicas.
Materiais biolgicos considerados potencialmente no infectantes
Hepatite B e C escarro, suor, lgrima, urina, vmitos, fezes, secreo nasal, saliva,
exceto se tiverem sangue.
Quantidade de fluidos e tecidos
As exposies de maior gravidade envolvem:
maior volume de sangue
718
- leses profundas provocadas por material cortante;

- presena de sangue visvel no instrumento;
- acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artria de paciente-fonte;
- acidentes com agulhas de grosso calibre;
- agulhas com lmen.
Maior inoculao viral
- paciente-fonte com HIV/aids em estgio avanado;
- infeco aguda pelo HIV;
- situaes com viremia elevada;
- deve-se observar, no entanto, que existe a possibilidade de transmisso, mesmo
quando a carga viral for baixa e quando houver a presena de pequeno volume
de sangue.
Status sorolgico da fonte (origem do acidente)
O paciente-fonte dever ser avaliado quanto infeco pelo HIV, hepatite B e hepatite
C, no momento da ocorrncia do acidente. As informaes disponveis no pronturio s
nos auxiliam se os resultados de exames forem positivos para determinada infeco (HIV,
hepatite B e hepatite C).
Caso a fonte seja conhecida, mas sem informao de seu status sorolgico, necessrio orientar o profissional acidentado sobre a importncia da realizao dos
exames HBsAg, Anti-HBc IgM, Anti-HCV e Anti-HIV.
Deve ser utilizado o teste rpido para HIV, sempre que disponvel, junto com os
exames acima especificados.
Caso haja recusa ou impossibilidade de realizar os testes, considerar o diagnstico
mdico, sintomas e histria de situao de risco para aquisio de HIV, hepatite B e
hepatite C.
Exames de deteco viral no so recomendados como testes de triagem quando a
fonte desconhecida.
Levar em conta a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HIV, vrus
B e vrus C prevalncia de infeco naquela populao, local onde o material perfurante foi encontrado (emergncia, bloco cirrgico, dilise), procedimento ao qual
ele esteve associado, presena ou no de sangue etc.
Status sorolgico do acidentado
Verificar realizao de vacinao para hepatite B.
Comprovar imunidade por meio do Anti-HBs.
Realizar sorologia do acidentado para HIV, hepatite B e hepatite C.
Controle mdico e registro de agravos
Quanto ao controle mdico das exposies ao sangue e aos fluidos corporais, devem
ser considerados dois momentos: as profilaxias pr-exposio e ps-exposio.
719
A vacinao no perodo de admisso do profissional de sade, antes do incio efetivo

da exposio, eleva a taxa de adeso e a preveno de infeco, uma vez que nesse perodo
h um aumento do risco de acidentes. O rastreamento pr-vacinao, atravs do Anti-HBs,
no indicado a no ser que a instituio considere vivel o procedimento.
Em relao preveno de transmisso do vrus C e HIV em profissionais de sade,
a nica orientao o seguimento rigoroso das medidas de segurana, pois no h vacina
contra hepatite C e HIV. Nos casos de acidente com material biolgico, deve-se realizar o
seguimento de acordo com as condutas frente a acidente com material biolgico.
Recomendaes
Avaliao do acidente (Anexo C)
Estabelecer o material biolgico envolvido sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, lquor, lquido sinovial, lquido pleural,
peritoneal, pericrdico e amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e saliva), exceto se contaminados com sangue.
Tipo de acidente perfurocortante, contato com mucosa, contato com pele com
soluo de continuidade.
Conhecimento da fonte:
- fonte comprovadamente infectada;
- fonte exposta a situao de risco;
- fonte desconhecida, material biolgico sem origem estabelecida.
Orientaes e aconselhamento ao acidentado

Com relao ao risco do acidente.
Possvel uso de quimioprofilaxia.
Consentimento para realizao de exames sorolgicos.
Comprometer o acidentado com seu acompanhamento durante 6 meses.
Preveno da transmisso secundria.
Suporte emocional, devido ao estresse ps-acidente.
Orientar o acidentado a relatar de imediato os seguintes sintomas: linfoadenopatia,
rash, dor de garganta, sintomas de gripe (sugestivos de soroconverso aguda).
Reforar a prtica de biossegurana e precaues bsicas em servio.
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721
Anexo A
Fluxograma de notificao de acidente de trabalho
Leso por
causas
externas
(acidente)
Sim
Paciente estava
trabalhando?
Inclui-se ainda o
acidente ocorrido em
qualquer situao em
que o trabalhador
esteja representando os
interesses da empresa
ou agindo em defesa de
seu patrimnio.
No
Ignorado
Sim
Leso grave ou
fatal?
H indcios
de que estava
trabalhando?
No
Paciente estava
indo para/
voltando do
trabalho?
Sim
No
Sim No
Sim
Notificar
no Sinan e
investigar
acidente
722
Paciente menor
de 18 anos?
No
No notificar
Anexo B
Fluxograma de exposio a material biolgico
Acidente
com material
biolgico
Cuidados e
avaliao
Acidentado
Origem do
material
conhecida?
No
Cuidados locais
imediatos com a
rea exposta
Sim
Fonte
desconhecida
Paciente-fonte
conhecido
Determinar o
risco de exposio
(tipo de material
biolgico e tipo de
exposio)
Avaliar risco de
infeco
Emitir
CAT/Sinan
Anamnese. Avaliar
pronturio e exames
laboratoriais prvios
No
Realizar sorologia no
acidentado:
Anti-HIV, Anti-HCV, AntiHBs, Anti-HBc, HBsAg
ALT/GP
Paciente autoriza
exames
(consentimento
informado)
Realizar sorologia no
paciente-fonte:
Teste rpido HIV, Anti-HIV,
Anti-HBc total, HBsAg AntiHCV
H risco de
infeco?
(considerar fonte,
tipo de material
biolgico e tipo
de exposio)
Sim
para
HCV
Sim
para
HBV
Sim
para
HIV
Ps
para
HIV
Aplicar
protocolo HIV
Resultado
dos exames
Ps
para
HBC
Aplicar
protocolo HBV
Neg.
Sim
Comunicar ao pacientefonte e acidentado.

Concluir investigao
(no necessrio
seguimento do paciente)
Ps
para
HCV
Aplicar
protocolo HCV
Notificar
723
Anexo C
Fluxograma de avaliao da exposio no acidente com material biolgico
Avaliao da exposio quanto
ao potencial de transmisso
Tipo de exposio
Tipo de fluido
Percutneas
Leses provocadas
por instrumentos
perfurocortantes
Em mucosas
Respingos em olhos,
nariz, boca e genitlia
Status sorolgico
da Fonte
Fluidos biolgicos de
risco
Sangue, lquido orgnico
com sangue visvel ou
fluidos potencialmente
infectantes
Materiais biolgicos
potencialmente no
infectantes
Fezes, secreo nasal,
escarro, suor, lgrima,
urina e vmitos, exceto
se tiverem sangue
Quantidade de
fluidos e tecidos
Em pele no ntegra
Contato com pele
com dermatite, feridas
abertas, mordeduras
humanas
Considerar exposio
de risco quando houver
sangue
Analisar fonte e
acidentado
724
Status sorolgico
do Acidentado
Fonte conhecida
Solicitar exames com
acondicionamento pr-teste:
HBs-HBc;
Anti-HBc
Anti-HCV e
Anti-_HIV
Fonte com status sorolgico
desconhecido:
(recusa ou impossibilidade
de realizar os testes),
considerar o diagnstico
mdico, sintomas e histria
de situao de risco. Exames
de deteco viral no so
recomendados como testes
de triagem.
Fonte desconhecida
Considerar a probabilidade
clnica e epidemiolgica
de infeco pelo HIV, HBC
e HCV (prevalncia de
infeco naquela populao
local, onde o material
perfurante foi encontrado,
procedimento ao qual ele foi
associado, presena ou no
de sangue, etc.)
Maior volume de
sangue
Leses profundas para
material cortante,
presena de sangue
visvel no instrumento,
acidentes com agulhas
previamente utilizadas
em veia ou artria,
acidentes com agulha de
grosso calibre, agulhas
com lmen
Maior inoculao viral

Paciente-fonte com
HIV/aids avanada,
infeco aguda para HIV,
situaes com viremia
elevada
Verificar
realizao de
vacinao para
HBV
Comprovao
de imunidade
atravs do AntiHBs
Realizar
sorologia do
acidentado para
HIV, HBV e HCV
CID 10: Y09
Descrio
A Organizao Mundial da Sade (OMS), em 2002, no Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade, definiu a violncia como: Uso da fora fsica ou do poder real ou em
ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade,
que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao.
O fenmeno da violncia possui causas mltiplas, complexas e correlacionadas com
determinantes sociais e econmicos desemprego, baixa escolaridade, concentrao de
renda, excluso social, entre outros , alm de aspectos relacionados aos comportamentos
e cultura, como o machismo, o racismo, o sexismo e a homofobia/lesbofobia/transfobia. A
violncia responsvel por transformaes nos hbitos e comportamentos sociais, na organizao e na arquitetura das cidades.
Tipologia
O Relatrio Mundial sobre a Violncia e Sade da OMS (2002) destaca as seguintes
tipologias, sistematizadas na Figura 1:
Violncia autoprovocada tentativas de suicdio, suicdio, autoflagelao, autopunio, automutilao.
Violncia interpessoal subdivide-se em violncia intrafamiliar e comunitria
(extrafamiliar).
- Violncia intrafamiliar/domstica ocorre entre os membros da prpria famlia,
entre pessoas que tm grau de parentesco, laos consanguneos ou entre pessoas
que possuem vnculos afetivos. Ou seja, existem relaes de parentesco, laos consanguneos ou vnculos afetivos entre vtima e provvel autor(a) da agresso.
- Violncia extrafamiliar/comunitria ocorre entre indivduos sem relao
pessoal, conhecidos ou no. Ou seja, no existem relaes de parentesco, laos
consanguneos ou vnculos afetivos entre vtima e provvel autor(a) da agresso.
Inclui a violncia juvenil, atos aleatrios de violncia, estupro ou outras formas
de violncia sexual praticadas por pessoas sem vnculo afetivo ou laos consanguneos com a vtima. Outro exemplo a violncia institucional ocorrida nas
escolas, locais de trabalho, prises, instituies de sade, entre outras instituies
pblicas ou privadas.
Violncia coletiva subdivide-se em social, poltica e econmica, e se caracteriza
pela subjugao/dominao de grupos e do Estado, como guerras, ataques terroristas ou formas em que h manuteno das desigualdades sociais, econmicas, culturais, de gnero, etrias, tnicas.
725
Figura 1 Tipologia e natureza da violncia
Violncia
Autoprovocada
Comportamento
suicida
Interpessoal
Autoagresso
Intrafamiliar
Crianas e
adolescentes
Parceiro(a)
Coletiva
Comunitria
Pessoa idosa
Conhecido
Social
Poltica
Econmica
Desconhecido
Natureza da violncia
Fsica
Sexual
Psicolgica
Negligncia
Fonte: OMS (2002).
Natureza/formas
Violncia fsica so atos violentos nos quais se faz uso da fora fsica de forma
intencional, no acidental, com o objetivo de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento
ou destruir a pessoa, deixando, ou no, marcas evidentes no seu corpo. Exemplos:
chutes, belisces, tapas, murros, tores, estrangulamentos, queimaduras, ferimentos por arma de fogo, por arma branca, por objetos etc.
Violncia sexual qualquer ao na qual uma pessoa, valendo-se de sua posio
de poder e fazendo uso de fora fsica, coero, intimidao ou influncia psicolgica, com uso ou no de armas ou drogas, obriga outra pessoa, de qualquer sexo, a
ter, presenciar, ou participar, de alguma maneira, de interaes sexuais ou a utilizar,
de qualquer modo, a sua sexualidade, com fins de lucro, vingana ou outra inteno.
Exemplos: estupro, assdio sexual, explorao sexual, pedofilia.
Violncia psicolgica toda forma de rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito, cobrana exagerada, punies humilhantes e utilizao da pessoa para
atender s necessidades psquicas de outrem. toda ao que coloque em risco ou
cause dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Esse tipo
de violncia tambm pode ser chamado de violncia moral, a exemplo do assdio
726
moral. O bullying outro exemplo de violncia psicolgica, que se manifesta em

ambientes escolares ou outros meios, como o cyberbullying.
Negligncia/abandono a omisso pela qual se deixou de prover as necessidades
e cuidados bsicos para o desenvolvimento fsico, emocional e social de uma pessoa.
Exemplos: privao de medicamentos; falta de cuidados necessrios com a sade;
descuido com a higiene; ausncia de proteo contra as inclemncias do meio, como
o frio e o calor; ausncia de estmulo e de condies para a frequncia escola. O
abandono uma forma extrema de negligncia.
Trabalho infantil refere-se a qualquer tipo de atividade efetuada por crianas e
adolescentes de modo obrigatrio, regular, rotineiro, remunerado ou no, que contrarie a legislao trabalhista vigente e que coloque em risco o seu pleno desenvolvimento. A Constituio Federal considera menor trabalhador aquele na faixa de
16 a 18 anos (Art. 7, inciso XXXIII). A Consolidao das Leis do Trabalho (CLT)
probe qualquer trabalho a menores de dezesseis anos de idade, salvo na condio
de aprendiz, a partir dos quatorze anos. O trabalho do menor aprendiz no pode ser
realizado em locais prejudiciais a sua formao, desenvolvimento fsico, psquico,
moral e social, e em horrios e locais que no permitam a frequncia escola.
Tortura o ato de constranger algum com emprego de fora, maus tratos ou grave ameaa, causando-lhe sofrimento fsico e/ou mental, para obter qualquer tipo de
informao, declarao, confisso ou vantagem para si ou terceira pessoa; provocar
ao ou omisso de natureza criminosa; ou em razo de discriminao de qualquer
natureza. Pode se apresentar com mais de uma forma de violncia associada, pois a
pessoa pode ter sofrido violncia fsica, sexual e psicolgica durante a tortura.
Trfico de pessoas inclui o recrutamento, o transporte, a transferncia, o alojamento de pessoas, recorrendo ameaa, ao rapto, fraude, ao engano, ao abuso de
autoridade, ao uso da fora ou outras formas de coao, ou situao de vulnerabilidade, para exercer a prostituio, ou trabalho sem remunerao, escravo ou de servido, ou para a remoo e comercializao de seus rgos e tecidos, com emprego
ou no de fora fsica. O trfico de pessoas pode ocorrer dentro de um mesmo pas,
entre pases fronteirios ou entre diferentes continentes.
Violncia financeira/econmica o ato de violncia que implica dano, perda,
subtrao, destruio, ou reteno de objetos, documentos pessoais, bens e valores
de uma pessoa. Consiste na explorao imprpria ou ilegal, ou no uso no consentido de seus recursos financeiros e patrimoniais. Esse tipo de violncia muito
frequente contra as pessoas idosas, mulheres e pessoas com deficincia. tambm
chamada de violncia patrimonial.
Interveno legal segundo a CID-10, consideram-se os traumatismos infligidos
pela polcia ou outros agentes da lei, incluindo militares em servio, durante a priso
ou tentativa de priso de transgressores da lei, ao reprimir tumultos, ao manter a
ordem ou em outra ao legal. Pode ocorrer com o uso de armas de fogo, explosivos,
gs, objetos contundentes, empurro, golpe, murro, podendo resultar em ferimento,
agresso, constrangimento e morte.
727
Objetivos
Identificar e monitorar os casos de violncia notificados.
Caracterizar e monitorar o perfil das violncias segundo caractersticas da vtima, da
ocorrncia e do(a) provvel autor(a) da agresso.
Identificar fatores de risco e de proteo associados ocorrncia da violncia.
Identificar reas de maior vulnerabilidade para ocorrncia de violncia.
Monitorar os encaminhamentos para a rede de ateno e proteo integral.
Intervir nos casos, a fim de prevenir as consequncias das violncias e encaminhar
para a rede de ateno e proteo.
Formular polticas pblicas de preveno, de ateno integral s pessoas em situaes de violncia, de promoo da sade e da cultura de paz.
Definio de caso
Caso suspeito ou confirmado de violncia domstica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, trfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, interveno legal, violncias
contra pessoas com deficincia, indgenas e populao LGBT (lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais), seja contra mulheres ou homens, em todas as idades. Caso suspeito ou
confirmado de violncia extrafamiliar/comunitria cometida contra crianas, adolescentes,
mulheres e pessoas idosas, independentemente do tipo e da natureza/forma de violncia.
Notificao
A violncia interpessoal/autoprovocada de notificao compulsria em todo o territrio nacional e deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao Individual de Violncia Interpessoal/Autoprovocada. Os profissionais de sade no exerccio da profisso tm o dever
de notificar. Conforme pactuaes locais, profissionais de outros setores, como educao e
assistncia social, podem tambm realizar a notificao.
Sero objetos de notificao caso suspeito ou confirmado de:
violncia domstica/intrafamiliar (todas as naturezas/formas) contra pessoas do
sexo masculino e feminino, em todas as idades;
violncia sexual contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
violncia autoprovocada (tentativa de suicdio) contra pessoas do sexo masculino e
feminino, em todas as idades;
trfico de pessoas contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
trabalho escravo contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
trabalho infantil;
interveno legal contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
violncia extrafamiliar/comunitria cometida contra crianas, adolescentes, mulheres e pessoas idosas, independentemente do tipo e da natureza/forma de violncia,
em conformidade com a legislao vigente;
728
violncias contra pessoas com deficincia, contra indgenas e populao LGBT, independentemente do sexo e da idade da vtima, em funo da maior vulnerabilidade
destes segmentos da populao.
A violncia comunitria ou extrafamiliar contra homens adultos (20 a 59 anos) no
ser objeto de notificao, exceto nas condies de vulnerabilidade j mencionadas.
Durante atendimento em sade, ao se realizar anamnese e exame clnico, deve-se observar a presena de sinais sugestivos ou confirmados de violncias (Quadros 1 a 3), para
auxiliar no planejamento da conduta a ser adotada e no seguimento da pessoa na rede de
cuidado e proteo social disponvel no municpio.
Quadro 1 Sinais e sintomas sugestivos de violncia em pessoas adultas (20 a 59 anos)
Afastamento, isolamento, tristeza, abatimento profundo
Autoflagelao, choro sem causa aparente
Comportamento muito agressivo ou aptico, autodestrutivo, submisso, tmido
Dificuldade de concentrao no trabalho
Distrbios do sono
Queixas crnicas inespecficas sem nenhuma causa fsica bvia
Doenas no tratadas, doenas sexualmente transmissveis
Desnutrio
Gravidez indesejada
Demora em iniciar o pr-natal
Leses fsicas durante a gestao
Ideao e tentativas de suicdio
Quedas e leses inexplicveis
Sndrome da irritao crnica do intestino
Leses fsicas (manchas, marcas, fraturas, feridas)
Queixa de hemorragias vaginal ou retal, dor ao urinar, clicas
Mudanas repentinas de humor
Perda ou excesso de apetite
Prostituio
Roupas rasgadas, manchadas de sangue
Uso abusivo de lcool e outras drogas
Fonte: Goinia (2008) e Ministrio da Sade (2006), com adaptaes.
729
Quadro 2 Sinais e sintomas sugestivos de violncias em crianas e adolescentes

Criana
Alteraes/sinais da violncia
0 a 11 meses
1 a 4 anos
5 a 9 anos
Adolescente
10 a 19 anos
Choros sem motivo aparente
Irritabilidade frequente, sem causa aparente
Olhar indiferente e apatia
Tristeza constante
Demonstrao de desconforto no colo
Reaes negativas exageradas a estmulos comuns ou imposio de

limites
Atraso no desenvolvimento, perdas ou regresso de etapas atingidas
Dificuldades na amamentao, podendo chegar recusa alimentar, e

vmitos persistentes
Distrbios de alimentao
Enurese e encoprese
Atraso e dificuldades no desenvolvimento da fala
Distrbio do sono
Dificuldades de socializao e tendncia ao isolamento

Aumento da incidncia de doenas, injustificveis por causas orgnicas, especialmente as de fundo alrgico
Afeces de pele frequentes, sem causa aparente
Distrbios de aprendizagem, levando ao fracasso na escola
Comportamento extremo de agressividade ou destrutividade
Ansiedade ou medo ligado a determinadas pessoas, objetos ou situaes
Pesadelos frequentes, terror noturno
Tiques ou manias
Comportamentos obsessivos ou atitudes compulsivas
Baixa autoestima e autoconfiana
Automutilao, escarificaes, desejo de morte e tentativa de suicdio
Problemas de ateno ou dificuldade de concentrao
Sintomas de hiperatividade
Comportamento de risco, levando a traumas frequentes ou acidentes
Uso abusivo de lcool e outras drogas

Doenas sexualmente transmissveis
Infeco urinria de repetio
Hiperemia ou secreo uretral ou vaginal
Quedas e leses inexplicveis
Leses fsicas (manchas roxas, fraturas, queimaduras, feridas), s vezes
em vrios estadiamentos
Fonte: Ministrio da Sade (2010), com adaptaes.
Obs.: Os espaos pintados indicam a presena do sinal/sintoma sugestivo de violncia no respectivo ciclo de vida.
730
Quadro 3 Sinais e sintomas sugestivos de violncia em pessoas idosas (60 anos)

Indicadores relativos s pessoas idosas
Fsicos
Comportamentais e
emocionais
Sexuais
Financeiros
Indicadores relativos
s pessoas que
cuidam das pessoas
idosas
Queixas de ter
sido fisicamente
agredido
Mudanas no padro
da alimentao ou
problemas do sono
Queixas de ter
sido sexualmente
agredido
Retiradas
de dinheiro
incomuns ou
atpicas da pessoa
idosa
Pessoa aparece
cansada ou estressada
Quedas e leses
inexplicveis
Medo, confuso ou
apatia
Roupas de
baixo rasgadas,
com ndoas ou
manchadas de
sangue
Retiradas de
dinheiro que no
esto de acordo
com os meios da
pessoa idosa
Parece excessivamente
preocupada ou
despreocupada
Passividade, retraimento
ou depresso crescente
Mudanas de
comportamento
inexplicveis, tais
como agresso,
retraimento ou
automutilao
Mudana de
testamento ou
de ttulos de
propriedade
para beneficiar
novos amigos ou
parentes
Censura a pessoa
idosa por certos atos,
como a incontinncia
Bens que faltam
Trata a pessoa idosa

como criana ou de
modo desumano
A pessoa idosa
no consegue
encontrar joias
ou pertences
pessoais
Tem histria de
abuso de substncias
psicoativas ou de
abusar de outras
pessoas
Atividade suspeita
em conta de
carto de crdito
No quer que a
pessoa idosa seja
entrevistada sozinha
Falta de conforto
quando a pessoa
idosa poderia
arcar com ele
Responde de modo
defensivo quando
questionada; pode ser
hostil ou evasiva
Queimaduras
e hematomas
em lugares
incomuns ou de
tipo incomum
Cortes, marcas
de dedos
ou outras
evidncias de
dominao fsica
Desamparo,
desesperana ou
ansiedade
Medicaes
excessivamente
repetidas ou
subutilizao de
medicaes
Declaraes
contraditrias ou outras
ambivalncias que no
resultam de confuso
mental
Desnutrio ou
desidratao
sem causa
relacionada a
doena
Relutncia para falar

abertamente
Evidncia
de cuidados
inadequados
ou padres
precrios de
higiene
Procura por
assistncia de
sade com
profissionais
ou servios de
sade variados
Fuga do contato fsico,

visual ou verbal com
familiar ou cuidador(a)
A pessoa idosa isolada

pelas outras
Queixas
frequentes de
dores abdominais;
sangramento
vaginal ou anal
inexplicvel
Infeces genitais
recorrentes ou
ferimentos em
volta dos seios ou
da regio genital
Comportamento
sexual que no
combina com os
relacionamentos
comuns da
pessoa idosa
e/ou com a
personalidade
anterior
Uso abusivo de lcool e/

ou outras drogas
Problemas
de sade no
tratados
Nvel de
assistncia
incompatvel com
a renda e os bens
da pessoa idosa
Cuida da pessoa idosa

por um longo perodo
de tempo
Fonte: SMS/So Paulo (2007), com adaptaes.
731
Casos de notificao imediata

Sero objetos de notificao imediata autoridade sanitria municipal os casos de:
Violncia sexual a fim de que as medidas de contracepo de emergncia, profilaxias (DST, HIV e hepatite B) e a coleta de material biolgico sejam realizadas
oportunamente.
Tentativa de suicdio para que a notificao torne-se interveno no caso por
meio do encaminhamento e vinculao da vtima de forma imediata aos servios de
ateno psicossocial e rede de ateno e proteo social.
A notificao imediata possibilita a interveno individual adequada em tempo oportuno, pois subsidia medidas de preveno que tm como base conhecer, identificar fatores
de risco e proteo, cuidar dos casos e acompanh-los.
A notificao dever seguir o fluxograma estabelecido localmente e em conformidade
com as normas e rotinas do Sinan, integrando o fluxo necessrio de coleta, envio e processamento dos dados, anlise e divulgao da informao (Figura 2).
Figura 2 Fluxo de notificao de violncias no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan) Componente Contnuo da Vigilncia de Violncias e
Acidentes (VIVA Sinan)
Servios de sadea
Coleta contnua
1a via: Servio de sade
2a via: Vigilncia epidemiolgicab
Secretaria Municipal de Sade
Vigincia em Sade/Vigilncia Epidemiolgica
Digitao, consolidao e anlise dos dados
Implementao de polticas de enfrentamento
Regionais de Sade
Consolidao e anlise dos dados
Implementao de polticas de enfrentamento
Secretaria Estadual de Sade

Vigincia em Sade/Vigilncia Epidemiolgica
Divulgao dos
resultados
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigincia em Sade
Servios de sade notificam os casos suspeitos ou confirmados de violncias e encaminham as pessoas para a rede de ateno e
proteo, de acordo com necessidades de cada caso e com o tipo e natureza/forma de violncia.
b
Em caso de violncia contra crianas e adolescentes, encaminhar comunicado sobre o evento notificado para os rgos de defesa de
direitos (Conselho Tutelar), de acordo com a Lei n 8.069/1990 (Estatuto da Criana e do Adolescente ECA). Tratando-se de casos de
violncia contra pessoas idosas, encaminhar comunicado sobre o evento notificado para os rgos de defesa de direitos (Ministrio
Pblico ou Conselho do Idoso) ou para os rgos de responsabilizao (Delegacias Gerais ou Especializadas), em conformidade com as
leis n 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e n 12.461/2011.
a
732
Nas situaes de violncia contra crianas e adolescentes, alm da notificao, tambm

compulsria a comunicao para o Conselho Tutelar, de acordo com a Lei n 8.069/1990
(Estatuto da Criana e do Adolescente ECA).
Em relao s violncias contra pessoas idosas, tambm obrigatria a comunicao
ao Ministrio Pblico ou Conselho do Idoso ou Delegacias, em conformidade com as leis
n 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e n 12.461/2011.
Anlise dos dados

A anlise dos dados permite avaliar a magnitude do problema, dando a medida da
sua carga sobre segmentos populacionais vulnerveis, tanto aqueles cuja notificao compulsria determinada por lei (crianas e adolescentes, mulheres e pessoas idosas), quanto outros cuja notificao determinada por demandas das polticas de sade especficas (populaes do campo, da floresta e das guas, indgenas, comunidades tradicionais,
populao LGBT, pessoas com deficincia), como tambm de demandas especficas em
funo das intervenes em sade, como a violncia sexual, tentativas de suicdio e outras
formas de violncia.
A vigilncia da violncia interpessoal/autoprovocada objetiva: identificar e determinar
a frequncia e as caractersticas dos tipos e natureza/forma das violncias; caracterizar as
pessoas em situao de violncia e provveis autores(as) da agresso; identificar populaes
em situao de vulnerabilidade; identificar locais de ocorrncia, o que possibilita direcionar as intervenes para regies prioritrias e de maior risco; disseminar as informaes,
a fim de incorporar o conhecimento sobre o agravo aos servios de sade, para aprimorar
as medidas de preveno, ateno integral e de promoo da sade; subsidiar a formulao
de polticas pblicas e o delineamento de estratgias de enfretamento das violncias e de
promoo da cultura de paz, bem como monitorar e avaliar a ocorrncia das violncias e a
efetividade das aes de vigilncia, preveno, ateno, promoo e proteo.

Algumas estratgias de ao para a preveno da violncia avaliadas como efetivas ou
promissoras foram recomendadas pela OMS e so apresentadas em sntese no Quadro 4.
A ateno integral s pessoas em situao de violncia premissa dos cuidados em
sade e deve ser articulada intersetorialmente com os demais integrantes da rede de proteo integral, da qual fazem parte os executores das polticas sociais, os rgos de proteo
e garantia de direitos, os operadores da lei e da segurana pblica e os organismos no governamentais e comunitrios que atuam na defesa dos direitos humanos e na emancipao
dos sujeitos.
733
Quadro 4 Estratgias de ao efetivas ou promissoras para a preveno de violncias
Crianas
Adolescentes
Violncia por
parceiros ntimos
e violncia sexual
Pessoas idosas
Violncia
autoprovocada
Outras formas de
violncia
Fonte: OMS (2007).
734
Interveno
Efetividade
Papel do setor sade
Melhorar a qualidade e ampliar o acesso

aos cuidados pr e ps-natais
Promissora
Liderana
Programas de visitas domiciliares
Efetiva
Liderana
Capacitao de pais e responsveis
Efetiva
Liderana
Prevenir gestao no pretendida
Promissora
Liderana
Programas de Treinamento em Habilidades

de Vida
Efetiva
Advocacy, colaborao,
avaliao
Reforo da pr-escola para fortalecer os

laos com a escola, aumentar a realizao e
melhorar a autoestima
Efetiva
avaliao
Terapia familiar para crianas e adolescentes

em situao de vulnerabilidade
Efetiva
Liderana
Programas de integrao escola-famlia que

promovam o envolvimento dos pais
Promissora
avaliao
Incentivos educacionais para estudantes do

ensino mdio em risco
Efetiva
avaliao
Programas, nas escolas, de preveno

violncia nos relacionamentos
Efetiva
avaliao
Construo de redes de socializao para

pessoas idosas
Promissora
avaliao
Treinamento de pessoas idosas para

visitarem ou acompanharem indivduos com
alto risco de vitimizao
Promissora
Liderana
Desenvolvimento de polticas e programas

para qualificar o ambiente social,
organizacional e fsico das instituies de
longa permanncia para pessoas idosas
Promissora
Liderana
Restringir acesso aos meios de violncia

autoinflingida, tais como pesticidas,
medicamentos e alturas desprotegidas
Efetiva
Liderana
Preveno e tratamento de depresso, e do

abuso de lcool e outras substncias
Efetiva
Liderana
Intervenes escolares com foco no

gerenciamento de crises, aprimoramento da
autoestima e habilidades de enfrentamento
de crises
Promissora
Liderana
Reduzir demanda por armas de fogo e

acesso a elas
Promissora
avaliao
Campanhas multimdia permanentes para

mudanas de normas culturais
Promissora
Liderana
Bibliografia
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______. Lei n 12.461, de 26 de julho de 2011. Altera a Lei no 10.741, de 1o de outubro
de 2003, para estabelecer a notificao compulsria dos atos de violncia praticados
contra o idoso atendido em servio de sade. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
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735
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Preventing injuries and violence: a guide for
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736
CAPTULO
13
Investigao Epidemiolgica de
Casos, Surtos e Epidemias
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos

e Epidemias
Aspectos gerais
A investigao epidemiolgica de campo de casos, surtos, epidemias ou outras formas
de emergncia em sade uma atividade obrigatria de todo sistema local de vigilncia em
sade, cuja execuo primria responsabilidade de cada respectiva unidade tcnica que,
nesse contexto, pode ser apoiada pelos demais setores relacionados e nveis de gesto do
Sistema nico de Sade (SUS). Ela um dos diferentes segmentos de resposta in loco dos
servios de sade e deve ocorrer de forma integrada e concomitante com as demais aes
relacionadas vigilncia, promoo e assistncia para a preveno e controle de doenas
(transmissveis ou no) ou agravos (inusitados ou no).
Seu objetivo garantir a obteno, de forma correta e completa, por meio de fontes
primrias (coleta direta nos pacientes ou servios de sade) ou secundrias (registros no
eletrnicos de servios de sade ou bases de dados de sistemas de informao), das informaes necessrias referentes a diferentes contextos, tais como:
caso isolado ou agregado de casos de doena ou agravo de notificao compulsria
ou compulsria imediata;
descrio epidemiolgica e identificao de fatores associados ocorrncia de possvel mudana de padro epidemiolgico de doena ou agravo, para dado tempo,
populao e local:
- mudanas dos nveis de doena ou bito acima dos esperados;
- evento com agente etiolgico, fonte, veculo ou via de transmisso novo, desconhecido ou incomum;
- doena na qual a evoluo dos casos mais severa do que o esperado ou os sintomas apresentados so incomuns.
Na sua execuo, deve ser garantida a suficincia, de acordo com cada contexto, de
pessoal especializado e assistncia logstica com uso adequado de equipamentos, recursos
financeiros e servios necessrios transporte, por exemplo. Essa investigao deve ser
iniciada imediatamente aps a notificao de caso isolado ou agregado de doena/agravo,
seja ele suspeito, clinicamente declarado, ou mesmo contato, para o qual as autoridades
sanitrias considerem necessrio dispor de informaes.
Durante a investigao epidemiolgica de campo, importante detectar e controlar, o
mais rpido possvel, de preferncia ainda em seus estgios iniciais, as possveis ameaas
sade da populao considerada sob risco para aquele evento especfico, a fim de se impedir
a ocorrncia de novos casos. Deve-se buscar identificar a fonte de infeco e o modo de
transmisso; grupos expostos a maior risco e fatores de risco (estabelecimento de uma relao causal); confirmar nmero de casos humanos e bitos, resultados das descries clnicas e diagnstico por laboratrio; e determinar as principais caractersticas epidemiolgicas
738
e outras condies que afetem a propagao da doena e as medidas de sade empregadas.

Entre os critrios de urgncia, incluem-se o impacto grave sobre a sade pblica e/ou a
natureza incomum ou inesperada, com alto potencial de propagao.
No se deve confundir as atividades relacionadas investigao epidemiolgica
de campo com a pesquisa epidemiolgica. Apesar de suas semelhanas, a primeira
distingue-se da pesquisa devido sua ativao, geralmente, decorrer da necessidade
de uma resposta rpida para que as medidas de controle possam ser institudas. A
investigao epidemiolgica de campo, muitas vezes, no permite que se cumpra
todo o rigor metodolgico cientfico necessrio para o planejamento e execuo da
pesquisa epidemiolgica.
A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgncia no curso da investigao epidemiolgica e na implementao de medidas de controle. Em determinadas
situaes, especialmente quando a fonte e o modo de transmisso j so evidentes, as aes
de controle devem ser institudas durante ou at mesmo antes da realizao da investigao.
As investigaes epidemiolgicas de campo iniciam-se, com frequncia, sem hiptese
clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulao de hipteses
que, posteriormente, devero ser testadas por meio de estudos analticos como, por exemplo, estudos de caso-controle.
Uma investigao epidemiolgica normalmente uma ao coordenada de resposta que envolve diferentes setores para cumprimento de todas as suas necessidades. Envolve tanto os servios e profissionais relacionados ao exame do doente e de seus contatos,
com detalhamento da sua histria clnica, quanto outros responsveis pelas mais diferentes
aes, como: coleta de amostras para laboratrio (Anexo A); busca de casos adicionais;
identificao do agente infeccioso (seu modo de transmisso ou de ao); busca de locais
contaminados ou de vetores; e identificao de fatores que tenham contribudo para a ocorrncia do caso.
O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes fundamental, pois, dependendo
da enfermidade, pode-se identificar precocemente os casos e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder ao isolamento, para evitar a
progresso da doena na comunidade.
Pode-se dizer, de modo sinttico, que uma investigao epidemiolgica de campo
consiste na repetio das etapas que se encontram a seguir, at que os objetivos referidos
tenham sido alcanados:
consolidao e anlise de informaes j disponveis;
concluses preliminares a partir dessas informaes;
apresentao das concluses preliminares e formulao de hipteses;
definio e coleta das informaes necessrias para testar as hipteses;
reformulao das hipteses preliminares, caso no sejam confirmadas, e comprovao da nova conjectura, caso necessrio;
definio e adoo de medidas de preveno e controle, durante todo o processo.
739
De modo geral, quando da suspeita de doena transmissvel de notificao compulsria, o profissional da vigilncia epidemiolgica deve buscar responder a vrias questes
essenciais para orientar a investigao e as medidas de controle da doena (Quadro 1).
Quadro 1 Questes essenciais e informaes produzidas em uma investigao
epidemiolgica
Questes a serem respondidas
Trata-se realmente de casos da doena sob suspeita?
Confirmao do diagnstico
Quais so os principais atributos individuais dos casos?
Identificao de caractersticas biolgicas,

ambientais e sociais
A partir de que ou de quem foi contrada a doena?
Fonte de infeco
Como o agente da infeco foi transmitido aos doentes?
Modo de transmisso
Outras pessoas podem ter sido infectadas/afetadas a

partir da mesma fonte de infeco?
Determinao da abrangncia da transmisso
A quem os casos investigados podem ter transmitido a

doena?
Identificao de novos casos/contatos/

comunicantes
Que fatores determinaram a ocorrncia da doena

ou podem contribuir para que os casos transmitam a
doena a outras pessoas?
Identificao de fatores de risco
Durante quanto tempo os doentes podem transmitir a

doena?
Determinao do perodo de transmissibilidade
Como os casos se encontram distribudos no espao e no

tempo?
Determinao de agregao ou relao espacial e/

ou temporal dos casos
Como evitar que a doena atinja outras pessoas ou se

dissemine na populao?
Medidas de controle
O profissional responsvel pela investigao epidemiolgica deve estar atento para

orientar seu trabalho na perspectiva de buscar respostas s questes acima referidas. Deve
entender, ainda, que muitos passos dessa atividade so realizados de modo simultneo e
que a ordem aqui apresentada deve-se apenas a razes didticas.
Investigao de caso de uma doena

Em geral, os pacientes que apresentam quadro clnico compatvel com doena includa
na lista de notificao compulsria, ou com algum agravo inusitado, necessitam de ateno
especial, tanto da rede de assistncia sade quanto dos servios de vigilncia epidemiolgica, os quais devem ser prontamente disponibilizados. Salientam-se aqui os procedimentos a seguir especificados.

a primeira providncia a ser tomada no sentido de minimizar as consequncias do
agravo para o indivduo. Quando a doena for de transmisso pessoa a pessoa, o tratamento
contribui para reduzir o risco de transmisso. Portanto, a depender da magnitude do
740
evento, a equipe de vigilncia epidemiolgica deve buscar articulao com os responsveis

pela rede de assistncia sade, para que seja organizado o atendimento populao.
Verificar se os casos esto sendo atendidos em unidade de sade com capacidade
para prestar assistncia adequada e oportuna, de acordo com as caractersticas clnicas
da doena.
Proteo individual
Quando necessrio, adotar medidas de isolamento (entrico, respiratrio, reverso
etc.), considerando a forma de transmisso da doena.
Proteo da populao
Logo aps a suspeita diagnstica, adotar as medidas de controle coletivas especficas
para cada tipo de doena.
Os fundamentos de uma investigao de campo so aplicados tanto para o
esclarecimento de ocorrncia de caso como de epidemia. Vrias etapas so comuns a
ambas as situaes, sendo que, para a segunda, alguns procedimentos complementares
so necessrios. Para facilitar o trabalho dos profissionais, apresenta-se, em primeiro
lugar, o roteiro de investigao de caso, identificando as atividades comuns a qualquer
investigao epidemiolgica de campo, inclusive de epidemias. Posteriormente, so
descritas as etapas especficas para esta ltima situao.
Roteiro da investigao de caso

Neste item, encontram-se descritas, de forma sucinta, as vrias etapas de uma investigao epidemiolgica de casos. Embora apresentadas em sequncia, algumas delas so
desenvolvidas simultaneamente, visto tratar-se de um processo dinmico.
Etapa 1 Coleta de dados sobre os casos
Os formulrios padronizados (fichas de investigao epidemiolgica) da maioria das
doenas includas no sistema de vigilncia epidemiolgica encontram-se disponveis no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Quando se tratar de evento inusitado, independentemente de constar na lista de eventos de notificao compulsria, uma
ficha de investigao especial dever ser elaborada, considerando-se as caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena ou do agravo sob suspeita. O investigador poder acrescentar novos itens que considere relevantes. O espao reservado para observaes deve
ser utilizado para anotar informaes adicionais que possam ajudar no esclarecimento do
evento. O preenchimento de qualquer um desses instrumentos, o formal ou o especfico de
um evento, deve ser muito cuidadoso, registrando-se, com o mximo de exatido possvel,
as informaes de todos os seus campos.
741
Os dados obtidos mediante entrevistas com pacientes, familiares, mdicos e outros

informantes so descritos a seguir.
Identificao do paciente nome, idade, sexo, estado civil, profisso, local de trabalho e de residncia, com ponto de referncia.
Anamnese e exame fsico data de incio dos primeiros sintomas, histria da molstia atual, antecedentes mrbidos, antecedentes vacinais, mudanas de hbitos nos
dias que antecederam aos sintomas e dados de exame fsico.
Suspeita diagnstica na pendncia de dados complementares para firmar o diagnstico, devem ser formuladas as principais suspeitas e assim serem possveis a definio de medidas de controle preliminares e a solicitao de exames laboratoriais.
Meio ambiente depende do tipo de doena investigada. Por exemplo, se a suspeita
de doena de veiculao hdrica, so essenciais as informaes sobre sistemas de
abastecimento e tratamento de gua, destino de resduos lquidos, slidos e lixo,
alagamentos, chuvas; em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas e pesticidas.
Exames laboratoriais estes exames devem ser solicitados com vistas ao esclarecimento do diagnstico do paciente e das fontes de contaminao, veculo de transmisso e pesquisa de vetores, conforme cada situao. Vale ressaltar que, embora os
exames laboratoriais representem uma importante contribuio para a concluso
diagnstica, em muitas ocasies no se faz necessrio aguardar os seus resultados
para dar incio s medidas de controle.
Etapa 2 Busca de pistas
Esta uma etapa essencial da investigao epidemiolgica, pois visa buscar subsdios
que permitiro responder a vrias questes formuladas. Cabe ao investigador, considerando os dados j coletados nas etapas anteriores, estabelecer que outras informaes so importantes para o esclarecimento do evento, sendo relevante para esse raciocnio identificar:
fontes de infeco (a exemplo de gua, alimentos, ambiente insalubre, entre outros);
perodo de incubao do agente;
modos de transmisso (respiratria, sexual, vetorial, entre outros);
faixa etria, sexo, raa e grupos sociais mais acometidos (caractersticas biolgicas
e sociais);
presena de outros casos na localidade (abrangncia da transmisso);
possibilidade da existncia de vetores ligados transmisso da doena;
fatores de risco:
- poca em que ocorreu (estao do ano);
- ocupao do indivduo;
- situao de saneamento na rea de ocorrncia dos casos (fonte de suprimento de
gua, destino dos dejetos e do lixo, entre outros);
- outros aspectos relevantes das condies de vida na rea de procedncia dos casos (hbitos alimentares e aspectos socioeconmicos, por exemplo);
- potenciais riscos ambientais (fsicos, qumicos, biolgicos, entre outros).
742
Independentemente de quem assume a coordenao central da investigao epidemiolgica de campo, as equipes de todas as reas relacionadas devem ser acionadas para
troca de informaes e complementao de dados a serem utilizados nas anlises (parciais
e final), no sentido de se permitir uma caracterizao mais abrangente do evento e orientar
os passos seguintes da investigao. Ou seja, a avaliao dessas e de outras variveis, em seu
conjunto, fornecer as pistas que contribuiro para a identificao do problema e a adoo
de medidas gerais ou especficas a cada unidade tcnica, orientadas para o seu controle.
Etapa 3 Busca ativa de casos
O propsito desta etapa identificar casos adicionais (secundrios ou no) ainda no notificados, ou aqueles oligossintomticos que no buscaram ateno mdica. Tem como finalidade:
tratar adequadamente esses casos;
determinar a magnitude e extenso do evento;
ampliar o espectro das medidas de controle.
Para isso, deve-se identificar e proceder investigao de casos similares no espao
geogrfico onde houver suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa. Essa
busca de casos pode ser restrita a um domiclio, rua ou bairro, e/ou ser realizada em todas
as unidades de sade (centros, postos de sade, consultrios, clnicas privadas, hospitais, laboratrios), ou ainda ultrapassar barreiras geogrficas de municpios ou estados, conforme
as correntes migratrias ou caractersticas dos veculos de transmisso.
Etapa 4 Processamento e anlises parciais dos dados
medida que se for dispondo de novos dados/informaes, deve-se sempre proceder
a anlises parciais, a fim de se definir o passo seguinte, at a concluso da investigao, bem
como at que as medidas de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidao, anlise
e interpretao dos dados disponveis devem considerar as caractersticas de pessoa, tempo,
lugar e os aspectos clnicos e epidemiolgicos, para a formulao de hipteses quanto ao
diagnstico clnico, fonte de transmisso, aos potenciais riscos ambientais e efetividade
das medidas de controle adotadas at aquele momento.
Quando a investigao no se referir a casos isolados, os dados colhidos devero ser consolidados em tabelas, grficos, mapas da rea em estudo e fluxos de pacientes. Essa disposio
fornecer uma viso global do evento, permitindo a avaliao de acordo com as variveis de
tempo, espao e pessoas (quando? Onde? Quem?), possvel relao causal (por qu?), e dever
ser comparada com a informao referente a perodos semelhantes de anos anteriores.
Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais
oportuna e adequada for a anlise, maior ser a efetividade dessa atividade, pois orientar
com mais preciso o processo de deciso-ao.
Etapa 5 Encerramento de caso
As fichas epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas, visando definir-se qual
critrio foi ou ser empregado para o diagnstico final, considerando-se as definies de
caso especficas para cada doena, contidas nos captulos correspondentes desta publicao.
743
Em situaes de eventos inusitados, aps a coleta dos dados dos primeiros casos, devese padronizar o conjunto de manifestaes clnicas e evidncias epidemiolgicas, definindo-se o que ser considerado como caso.
Etapa 6 Relatrio final
Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio que inclua a descrio do evento (todas as etapas da investigao), destacando-se:
causa da ocorrncia, indicando inclusive se houve falha da vigilncia epidemiolgica e/ou dos servios de sade, e quais providncias foram adotadas para sua
correo;
se as medidas de preveno implementadas em curto prazo esto sendo executadas;
descrio das orientaes e recomendaes, em mdio e longo prazos, a serem institudas, tanto pela rea de sade quanto por outros setores;
alerta s autoridades de sade dos nveis hierrquicos superiores, naquelas situaes
que coloquem sob risco outros espaos geopolticos.
Este documento dever ser enviado aos profissionais que prestaram assistncia mdica aos casos e aos participantes da investigao clnica e epidemiolgica, representantes
da comunidade, autoridades locais, e administrao central dos rgos responsveis pela
investigao e controle do evento.
Investigao de surtos e epidemias

Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada rea, sempre devem ser
submetidos investigao em profundidade. A magnitude, extenso, natureza do evento,
a forma de transmisso e os tipos de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas
ou ambientais) so alguns elementos que orientam a equipe sobre a necessidade de serem
investigados todos ou apenas uma amostra dos casos.
O principal objetivo da investigao de uma epidemia ou surto de determinada doena infecciosa identificar formas de interromper a transmisso e prevenir a ocorrncia de
novos casos. Tambm importante avaliar se o referido aumento de casos se trata realmente de uma alterao do padro epidemiolgico esperado ou se um evento esperado para
aquela poca do ano, lugar e populao.
As epidemias tambm devem sempre ser encaradas como experimentos naturais,
cuja investigao permite a identificao de novas questes a serem objeto de novos estudos. Seus resultados devero atuar no foco e contribuir no aprimoramento das aes
de controle.
essencial a deteco precoce de epidemias e surtos, para que medidas de controle sejam adotadas oportunamente, de modo que um grande nmero de casos e bitos possa ser
prevenido. Alm da preveno de novos casos e surtos, a investigao desse tipo de evento
pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenas e novos tratamentos,
ampliar o conhecimento sobre novas doenas e daquelas j conhecidas e, ainda, fazer com
que a populao passe a ter mais confiana no servio pblico de sade.
744
Epidemia
Elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo, em um determinado lugar e perodo de tempo, caracterizando, de forma clara, um excesso em relao frequncia esperada.
Surto
Tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma rea geogrfica geralmente pequena e bem delimitada ou a uma populao institucionalizada (creches, quartis, escolas,
entre outros).
Planejamento do trabalho de campo

Antes de iniciar o trabalho de investigao, os profissionais da vigilncia epidemiolgica devero:
procurar aprender acerca da doena que se suspeita estar causando a epidemia;
verificar o material e os equipamentos necessrios para realizar a investigao;
prever a necessidade de viagens, insumos e outros recursos que dependam de aprovao de terceiros, para as devidas providncias;
definir junto aos seus superiores qual o seu papel no processo de investigao (executor, assessor da equipe local, lder da investigao, entre outros);
constituir equipes multiprofissionais, se necessrio. Nesses casos, o problema e as
atividades especficas a serem desenvolvidas, bem como as respectivas atribuies
de cada membro, devero ser discutidos previamente em conjunto;
a equipe deve partir para o campo com informaes acerca de encaminhamento
de pacientes para tratamento (unidades bsicas e de maior complexidade, quando
indicado), com material para coleta de amostras biolgicas, roteiro de procedimento
de coletas, de procedimentos para transporte de amostras, com relao dos laboratrios de referncia, entre outras. Os procedimentos para coleta, conservao, acondicionamento e transporte de amostras so apresentados no Anexo A.
Roteiro de investigao de epidemias e surtos

Etapa 1 Confirmao do diagnstico da doena
Quando da ocorrncia de uma epidemia, torna-se necessrio verificar se a suspeita
diagnstica inicial enquadra-se na definio de caso suspeito ou confirmado da doena
em questo, luz dos critrios definidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica (vide
captulos especficos deste Guia). Para isso, deve-se proceder, imediatamente, s Etapas 1 e
2 apresentadas no Roteiro da investigao de casos, pois os dados coletados nessas duas etapas serviro tanto para confirmar a suspeita diagnstica como para fundamentar os demais
passos da investigao da epidemia.
Deve-se estar atento para que, na definio de caso, no seja includa uma exposio
ou fator de risco que se deseja testar.
745
Em geral, no incio da investigao, emprega-se uma definio de caso mais sensvel,

que abrange casos confirmados e provveis (e at mesmo os possveis), a fim de facilitar a
identificao, a extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo
que pode levar a hipteses importantes. Somente quando as hipteses ficarem mais claras,
o investigador passar a utilizar uma definio mais especfica e restrita. Nesse caso, por
terem sido excludos os falso-positivos, ser possvel testar hipteses aplicando o instrumental da epidemiologia analtica.
Para doena includa no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, utilizam-se normalmente as definies padronizadas que se encontram nos captulos especficos deste Guia.
Entretanto, a definio pode ser adaptada se o evento ou a forma como ele acontece for
inusitado. Por exemplo, aps a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, pode-se adequar a definio de caso, aumentando sua sensibilidade para identificar o maior nmero
de suspeitos. Essa definio tambm poder ser aperfeioada no decorrer da investigao,
quando j se dispuser de mais informaes sobre as manifestaes clnicas da doena, rea
de abrangncia do evento, grupos de risco, entre outras.
De acordo com a suspeita, um plano diagnstico deve ser definido para orientar
a coleta de material para exames laboratoriais, envolvendo, a depender da doena,
amostra proveniente dos indivduos (fezes, sangue, lquor) e do ambiente (gua, vetores, mechas).
Etapa 2 Confirmao da existncia de epidemia ou surto
O processo da confirmao de uma epidemia ou surto envolve o estabelecimento do
diagnstico da doena e do estado epidmico. Este ltimo diz respeito a uma situao dinmica e transitria, ainda que possa ser prolongada, que se caracteriza pela ocorrncia de um
nmero infrequente de casos, em um dado momento e lugar. Considerando que frequncia
inusitada, tempo e lugar so aspectos fundamentais para estabelecer de modo fidedigno um
estado epidmico, torna-se imprescindvel o conhecimento da frequncia habitual (nvel
endmico) desses casos, naquele lugar e para aquele perodo. A confirmao feita com
base na comparao entre os coeficientes de incidncia (ou do nmero de casos novos) da
doena no momento de ocorrncia do evento investigado e aqueles usualmente verificados
na mesma populao (Anexo B).
Quando do diagnstico de uma epidemia, importante observar os cuidados necessrios, para que seja descartada uma srie de outras circunstncias que no uma epidemia, que podem explicar por que o nmero de casos da doena superou o valor esperado,
tais como:
mudanas na nomenclatura da doena;
alterao no conhecimento da doena que resulte no aumento da sensibilidade
diagnstica;
melhoria do sistema de notificao;
variao sazonal;
implantao ou implementao de programa de sade que resulte no aumento da
sensibilidade de deteco de casos.
746
Uma breve anlise da tendncia temporal da doena deve ser realizada imediatamente,
a fim de se dispor de uma sntese de sua histria natural (se a doena vinha apresentando
tendncia estacionria, ascendente, descendente ou oscilao peridica).
Etapa 3 Caracterizao da epidemia
As informaes disponveis devem ser organizadas de forma a permitir a anlise de algumas caractersticas e responder a algumas questes relativas sua distribuio no tempo,
lugar e pessoa, conforme descritas a seguir (Anexo C).
Relativas ao tempo
Qual o perodo de durao da epidemia?
Qual o perodo provvel de exposio?
Como o perodo de incubao das doenas varivel, a curva epidmica (representao grfica da distribuio dos casos ocorridos durante o perodo epidmico, de acordo
com a data do incio da doena) expressa a disperso dos perodos de incubao individuais, em torno de uma mdia na qual est agrupada a maioria dos casos. Um aspecto
importante a ser considerado na construo dessa curva a escolha do intervalo de tempo
adequado para o registro dos casos. Um critrio til, na escolha desse intervalo, que o
mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incubao da doena em questo.
Relativas ao lugar (distribuio espacial)
Qual a distribuio geogrfica predominante? Bairro de residncia, escola, local de
trabalho? Ou outra?
A anlise espacial permite identificar se o surto ou epidemia afeta uniformemente toda
a rea, ou se h locais que concentram maior nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta uma concentrao dos casos num determinado ponto,
sugestivo que os possveis veculos de transmisso sejam a gua, alimento ou outras fontes
comuns (Anexo D).
Relativas aos atributos das pessoas
Quais os grupos etrios e o sexo mais atingidos?
Quais so os grupos, segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer?
Que outras caractersticas distinguem os indivduos afetados da populao geral?
A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo,
idade, etnia, estado imunitrio, estado civil), atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes etc.), condies de vida (estrato social, condies ambientais, situao econmica), entre outras.
A caracterizao de uma epidemia muito til para a elaborao de hipteses,
com vistas identificao das fontes e modos de transmisso, alm de auxiliar na
determinao da sua durao.
747
Etapa 4 Formulao de hipteses preliminares

Embora, na realidade, o desenvolvimento de conjecturas se d desde o momento em
que se tem conhecimento da epidemia, ao se dispor das informaes relativas pessoa,
tempo e lugar, torna-se possvel a formulao de hipteses mais consistentes e precisas.
As hipteses devem ser testveis, uma vez que a avaliao constitui-se em uma das
etapas de uma investigao epidemiolgica.
Hipteses provisrias so elaboradas com base nas informaes obtidas anteriormente
(anlise da distribuio, segundo caractersticas de pessoa, tempo e lugar) e na anlise da
curva epidmica, uma vez que essa representa um fato biolgico a partir do qual se pode
extrair uma srie de concluses, tais como:
se a disseminao da epidemia se deu por veculo comum, por transmisso pessoa a
pessoa ou por ambas as formas;
provvel perodo de tempo de exposio dos casos s fontes de infeco;
perodo de incubao;
provvel agente causal.
Pela curva epidmica do evento, pode-se perceber se o perodo de exposio foi curto
ou longo, se a epidemia est em ascenso ou declnio, se tem perodos (dias, meses) de remisso e recrudescimento de casos, entre outras informaes.
No contexto da investigao de uma epidemia, as hipteses so formuladas com vistas
a determinar a fonte de infeco, o perodo de exposio dos casos fonte de infeco, o
modo de transmisso, a populao exposta a um maior risco e o agente etiolgico.
De uma maneira geral, a hiptese relativa fonte de infeco e modo de transmisso
pode ser comprovada quando:
a taxa de ataque para expostos maior que para no expostos e a diferena entre elas
estatisticamente significante;
nenhum outro modo de transmisso pode determinar a ocorrncia de casos, com a
mesma distribuio geogrfica e etria.
Avaliao de hipteses
Quando as evidncias epidemiolgicas, clnicas, laboratoriais e ambientais so suficientes para apoiar as hipteses, torna-se desnecessrio o seu teste formal, pois os fatos
estabelecidos so suficientes. Entretanto, quando as circunstncias so menos evidentes,
deve-se lanar mo da epidemiologia analtica, cuja caracterstica principal a utilizao
de um grupo de comparao. Nesse caso, podem ser ento empregados os estudos tipo
caso-controle, entre outros. Essas estratgias so tambm utilizadas para o refinamento de
hipteses que inicialmente no foram bem fundamentadas e ainda quando h necessidade
de estudos adicionais.
Etapa 5 Anlises parciais
Em cada uma das etapas da investigao, e com periodicidade definida de acordo
com a magnitude e gravidade do evento (diria, semanal, mensal), deve-se proceder s
seguintes atividades:
748
consolidao dos dados disponveis, de acordo com as caractersticas de pessoa,

tempo e lugar;
anlises preliminares dos dados clnicos e epidemiolgicos;
discusso dessas anlises com outros profissionais;
formulao de hipteses quanto ao diagnstico clnico, fonte de transmisso e potenciais riscos ambientais;
identificao de informaes adicionais, necessrias elucidao das hipteses levantadas, para a continuidade da investigao;
identificao de informaes adicionais, necessrias para a avaliao da efetividade
das medidas de controle que j esto sendo adotadas;
definio de outras medidas de controle, quando necessrio.
Etapa 6 Busca ativa de casos
Tem como objetivo reconhecer e investigar casos similares no espao geogrfico onde
houver suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa, cuja abrangncia,
conforme descrito no item Investigao de caso de uma doena, mais ou menos ampla
em funo dos dados coletados nas etapas anteriores. Se necessrio, as equipes de outras
reas devem ser acionadas para troca de informaes e complementao de dados, a serem
utilizados nas anlises (parciais e final), no sentido de se caracterizar o evento e orientar os
passos seguintes da investigao.
Etapa 7 Busca de dados adicionais
Quando necessrio, pode-se conduzir uma investigao mais minuciosa de todos
os casos ou de amostra representativa dos mesmos, visando esclarecer e fortalecer as
hipteses iniciais.
Etapa 8 Anlise final
Os dados coletados so consolidados em tabelas, grficos, mapas da rea em estudo, fluxos
de pacientes, entre outros. Essa disposio fornecer uma viso global do evento, permitindo
a avaliao, de acordo com as variveis de tempo, espao e pessoas (quando? Onde? Quem?)
e a relao causal (por qu?), que dever ser comparada com perodos semelhantes de anos
anteriores. A sntese da anlise de curva epidmica encontra-se no Anexo D.
importante lembrar que, em situaes epidmicas, alm das frequncias simples,
necessrio o clculo de indicadores epidemiolgicos (coeficientes de incidncia, letalidade
e mortalidade).
Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais
oportuna e adequada for a anlise, maiores sero as possibilidades para se proceder com
mais preciso, e sob bases firmes, ao processo de deciso-ao.
Caso as informaes no sejam suficientes para permitir a concluso sobre o mecanismo causal do evento, em algumas situaes, deve-se ou sugerir ou realizar uma pesquisa
epidemiolgica (caso-controle, prevalncia) capaz de verificar a existncia de associaes
ou mesmo testar as hipteses levantadas.
749
Etapa 9 Medidas de controle

Logo aps a identificao das fontes de infeco, do modo de transmisso e da populao exposta a elevado risco de infeco, devero ser recomendadas as medidas adequadas de controle e elaborado um relatrio circunstanciado, a ser amplamente divulgado a todos os profissionais de sade.
Na realidade, quando se conhece a fonte de um surto/epidemia, as medidas de controle devem ser imediatamente implementadas, pois esse o objetivo primordial da maioria
das investigaes epidemiolgicas. As medidas podem ser direcionadas para qualquer elo
da cadeia epidemiolgica, quer seja o agente, fonte ou reservatrios especficos, visando
interromper a cadeia de transmisso ou reduzir a suscetibilidade do hospedeiro.
Etapa 10 Relatrio final
Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio que contenha a
descrio do evento (todas as etapas da investigao), incluindo tabelas e grficos e as principais concluses e recomendaes, das quais se destacam:
situao epidemiolgica atual do agravo;
causa da ocorrncia, indicando inclusive se houve falha da vigilncia epidemiolgica
e/ou dos servios de sade e que providncias foram ou sero adotadas para corrigir;
se as medidas de preveno implementadas em curto prazo esto sendo executadas;
descrio das orientaes e recomendaes, a mdio e longo prazos, a serem institudas, tanto pela rea de sade quanto por outros setores;
alerta s autoridades de sade dos nveis hierrquicos superiores, naquelas situaes
que coloquem sob risco outros espaos geopolticos.
Etapa 11 Divulgao
O relatrio e outros produtos resultantes da investigao epidemiolgica, garantidos os
critrios de sigilo e confidencialidade estabelecidos na legislao vigente, devero ser divulgados
aos servios participantes da investigao e, com a maior brevidade possvel, aos demais servios relacionados implementao das medidas recomendadas. interessante, considerando a
necessidade de diferentes estratgias de comunicao para o pblico-alvo, dar cincia dos resultados e recomendaes da investigao de campo tambm aos profissionais que prestaram assistncia sade dos casos; aos servios locais de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental;
aos representantes da comunidade e autoridades locais; administrao central; e aos rgos
responsveis pela investigao e controle do evento. Sempre que possvel, quando se tratar de
surto ou agravo inusitado, divulgar um resumo da investigao em boletins, notas e outros instrumentos tcnicos, no havendo contraindicao, salvo por motivos ticos ou de segurana
nacional (potencial de crise), de estender sua divulgao tambm a fruns cientficos.
Utilizando o Sinan como instrumento til na investigao de surtos

No Sinan, encontra-se disponvel para uso, pelos servios de vigilncia em sade locais, um mdulo de registro de surtos. Nesse mdulo, alm de um instrumento para registro, consolidao e anlise dos surtos, oferecido aos servios um modelo de Ficha de Investigao de Surto, assim como so disponibilizados outros instrumentos, como a Planilha
para Acompanhamento de Surto e a Ficha de Investigao de Surto DTA.
750
Consideraes sobre o uso do mdulo de surtos do Sinan

Independentemente do uso do mdulo de surtos do Sinan, deve-se prioritariamente
cumprir as diretrizes da legislao vigente sobre o registro da notificao individual obrigatria de doenas e agravos e outros eventos adversos ao Sinan e demais sistemas de informao do Ministrio da Sade (Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica
Sivep; Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM, entre outros).
Dependendo da magnitude e do evento sob investigao, a utilizao do mdulo de
surtos do Sinan deve ser acordada entre os gestores dos nveis federal, estadual e municipal,
tanto para iniciar este processo de notificao agregada de casos, quanto para finaliz-lo.
Uma vez firmado acordo entre os citados nveis de gesto, se a magnitude do surto/epidemia afetar a capacidade de investigao-registro dos servios de vigilncia dos sistemas locais,
para os agravos que constem na Lista de Doenas de Notificao Compulsria, pelo menos 10%
dos casos devero ser investigados e cadastrados no Sinan. Dever ser utilizado o mdulo de notificao individual, alm de serem coletadas e processadas amostras biolgicas para esses casos.
Os surtos de doena transmitida por alimento (DTA) possuem algumas caractersticas
que demandam procedimentos especiais, descritos no Anexo E.
Equipes de resposta rpida (ERR)

A equipe de resposta rpida (ERR), no mbito da vigilncia em sade, uma fora-tarefa de carter extraordinrio e contingencial para atuao, preferencialmente, em situaes
de superao da capacidade de rotina dos demais servios de rotina, para fornecer o reforo
tcnico complementar adequado s necessidades do evento, principalmente nas aes que
objetivem detectar, investigar, responder e controlar o evento atual ou evitar novos casos.
comum vincular as atribuies das ERR com foco limitado apenas na investigao
epidemiolgica de campo. Na verdade, ao implementar essa estratgia no seu servio, o gestor
deve considerar a sua possibilidade de aes nas mais diferentes situaes em que a resposta
de campo se faa necessria. Deve considerar, alm do mbito da vigilncia epidemiolgica,
as contingncias relacionadas vigilncia ambiental, sanitria, ao diagnstico laboratorial,
imunizao, uso de equipamentos, descontaminao, e at a necessidade de reforo ou substituio na gesto geral ou especfica dos diversos aspectos relacionados a cada evento de sade.
Para atender a essas necessidades estimadas, cada servio, ao estruturar uma ERR,
deve pensar numa equipe de composio multiprofissional sempre de prontido. Uma fora-tarefa formalmente estabelecida, com recursos fsicos (tais como equipamentos) e mecanismos gerencias (para deslocamento e manuteno das equipes em campo, por exemplo)
suficientes para execuo de cada resposta no tempo em que for necessrio. Seus componentes seriam designados e escalados contingencialmente, a partir da necessidade de resposta de cada evento, por meio dos recursos normais das unidades tcnicas e outros setores
estratgicos, de acordo com as habilidades de cada um, independentemente da sua responsabilidade na rotina. Deve ser garantida tambm a rotatividade necessria para prevenir o
esgotamento fsico e mental intenso dos seus componentes, de modo que seja mantido o
nvel de desempenho nessa linha de frente para resposta em campo.
751
Conforme dito no incio deste captulo, a investigao epidemiolgica de campo

atribuio primria do sistema local de vigilncia em sade, cuja execuo primria
responsabilidade de cada respectiva unidade tcnica de cada nvel de gesto. Nas
diferentes aes relacionadas a um evento adverso de sade, para ativao da ERR
devem ser exclusivas as situaes de superao da capacidade de rotina, devendo a
equipe ser desativada quando tal contexto deixar de existir.
Bibliografia
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<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm>. Acesso em: 12 set. 2014.
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______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.952, de 14 de dezembro de 2011. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2952_14_12_2011.html>.
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em Sade Publica. Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios
do Sistema nico de Sade: guia prtico de campo EPISUS. Braslia, 2013.
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Plano de resposta s
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sp.gov.br>. Acesso em: 15 Mar. 2013.
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752
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4, n. 1, p. 21-27, 1998.
SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica.
Documentos Internos - Guia prtico de investigao epidemiolgica de surtos de
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WALDMAN, E. A.; COSTA ROSA, T. E. Vigilncia em Sade Pblica. So Paulo:
Peirpolis, 1998. (Coleo Sade e Cidadania, v. 7).
753
Anexo A
Orientaes para coleta, conservao, acondicionamento
e transporte de amostras biolgicas
Quadro 1 Procedimentos para coleta e conservao de amostras biolgicas
Tipo de amostra
Secreo das fossas
nasais
Tcnica de coleta
Umedecer o swab em soluo salina estril. Introduzir
em ambas as narinas e, com movimentos giratrios
suaves, colher o material da mucosa nasal e colocar o
swab em meio de transporte para material biolgico
Para cultura, utilizar a tcnica de swab fecal ou retal

em meio de transporte (Cary Blair ou Stuart), ou ainda
utilizar a tcnica de impregnao das fezes em papelfiltro, segundo Wold e Kelterer
Fezes
Fezes in natura para exame direto e colorao de

Gram: utilizar um frasco limpo e seco ou frasco
prprio fornecido pelo laboratrio. Coletar em
torno de 1g de fezes ou menos da metade e fechar
firmemente aps a coleta
Conservao
Meio de transporte adequado
Meio de Stuart ou Amies
Quando colocada em meio de transporte,
encaminhar, se possvel, em at 48 horas em
temperatura ambiente. Acima deste tempo,
sob refrigerao, em at 7 dias
No caso de amostras refrigeradas, respeitar as
especificidades de cada agente. O papel-filtro
deve ser acondicionado em invlucro plstico,
perfeitamente vedado (a amostra s vlida
enquanto o papel-filtro estiver mido)
Enviar as amostras in natura ao laboratrio
em at 2 horas
As margens e superfcies das leses devem ser

descontaminadas, tanto quanto possvel, com lcool a
70% e/ou soluo fisiolgica estril
Proceder a nova limpeza com soluo fisiolgica
Feridas superficiais
Coletar o material purulento localizado na parte mais

profunda da ferida utilizando-se, de preferncia,
aspirado com seringa e agulha
O material coletado deve ser encaminhado

ao laboratrio imediatamente, em meio de
transporte adequado (Stuart ou Amies)
O swab (menos recomendado) ser utilizado quando

no for possvel realizar os procedimentos acima citados
Secreo
de orofaringe
Usar um abaixador de lngua e, com um swab estril,

esfregar sobre as amgdalas e faringe posterior,
evitando tocar na lngua ou bochechas
Procurar o material nas reas com hiperemia,
prximas aos pontos de supurao, ou remover o pus.
Passar o swab firmemente sobre as reas citadas ou
amgdalas e faringe posterior
Encaminhar o material imediatamente ao

laboratrio, em meio de transporte adequado
(Stuart ou Amies)
Transportar imediatamente ao laboratrio
Vmito
Coletar 5g do espcime durante a fase aguda da

doena, em frasco estril de boca larga
Urina
Coletar o jato mdio da 1a mico do dia ou com

intervalo de 2 a 3 horas aps a higiene ntima. Para
pacientes sem controle da mico (crianas), usar saco
coletor aps a higiene prvia
Encaminhar imediatamente ao laboratrio,

sob refrigerao
Sangue
A antissepsia da pele deve ser rigorosa. Coletar 3

amostras com intervalo de 30 minutos entre cada
uma, sendo a quantidade de sangue de 10 a 20mL,
para adultos, e de 3 a 5mL, para crianas. Anotar
em cada frasco o horrio da coleta e o nmero da
amostra. Utilizar metodologia tradicional, inoculando
na proporo de 10% de sangue para frasco contendo
meio de cultura
Inocular a 35-37C por 24 horas ou enviar ao

laboratrio imediatamente
Se a demora for inevitvel, refrigerar a 4C

para evitar o crescimento de outras bactrias
Fonte: Ministrio da Sade (2010).
754
Quadro 2 Coleta e conservao de amostras para toxicologia clnica

Toxicologia clnica
Dosagem de metais pesados
Tipo de amostra
Tcnica de coleta
Conservao
Sangue
Para chumbo: 8mL de sangue total

heparinizado e isento de cogulo
Para cobre e zinco: 2mL de soro ou plasmas
em hemlise
-4oC no freezer, at 60 dias

8oC na geladeira, at 8 dias
Urina
Para mercrio: urina de 24 horas (de

preferncia) ou aproximadamente 200mL de
urina matinal
0,1g de persulfato de potssio para cada 100mL de

urina. Conservar por 8 dias
Exposio aos inseticidas do grupo organofosforados e carbamatos

Determinao das atividades de colinesterase sangunea
Tipo de amostra Tcnica de coleta
Sangue
Mtodo Ellman, G.L. e colaboradores

Emprego de kit (triagem)
Aproximadamente 5mL de sangue para a
separao de soro sem hemlise
Mtodo Ellman modificado por Oliveira Silva/
Fiocruz
Aproximadamente 5mL de sangue coletados
em presena de heparina
Conservao
-20oC no freezer, at a anlise

Procedimento no laboratrio de referncia: separar o
plasma dos eritrcitos e adicionar tampo de lise aos
mesmos. Conservar congelado por at 3 dias
Exposio aos inseticidas do grupo dos piretroides

Tipo de amostra
Tcnica de coleta
Conservao
Sangue
Metodologia por cromotografia lquida

Aproximadamente 10mL de sangue
coletados em presena de heparina
-20C no freezer, at a anlise
Coleta de amostras bromatolgicas e toxicolgicas

Qualquer quantidade da amostra do alimento efetivamente consumido significativa,
uma vez que no se constitui em amostra com fins de anlise fiscal.
A distribuio de microrganismos em lotes ou pores individualizadas no alimento
no homognea. Alm disso, as condies de acondicionamento, conservao, transporte
e manuseio podem variar de unidade para unidade da amostra e interferir na presena e/ou
manifestao do agente. Para avaliar a qualidade de alimentos, so estabelecidas quantidades mnimas, representativas ou no. No que se refere s amostras relacionadas com a DTA,
nem sempre possvel cumprir estas orientaes.
755
Na impossibilidade de se coletar determinada quantidade de alimentos, existem algumas alternativas, tais como:
coletar produtos envolvidos no preparo dos alimentos;
examinar os utenslios (panelas, conchas, colheres etc.) utilizados no preparo dos alimentos, caso no tenham sido lavados. Recolher esse material em sacos plsticos
esterilizados ou de primeiro uso.
Em determinadas situaes (como na suspeita de botulismo), na ausncia de restos de
alimento efetivamente consumido a amostra coletada pode ser a prpria embalagem vazia.
A toxina pode estar presente nas paredes internas e ser retirada para anlise por enxugadura.
Outra unidade do mesmo lote pode no apresentar a toxina botulnica.
A coleta da gua para consumo humano, ofertada no local de produo do alimento
suspeito, deve ser efetuada para comprovar se os padres fsico-qumicos e biolgicos esto
adequados legislao vigente.
756
Anexo B
Clculo do nvel endmico de uma doena e
diagnstico da ocorrncia de uma epidemia
Um dos mtodos utilizados para a vericao de ocorrncia de uma epidemia o Diagrama de Controle, que consiste na representao grca da distribuio da mdia mensal e desvio
padro dos valores da frequncia (incidncia ou casos) observada, em um perodo de tempo
(habitualmente 10 anos). A construo deste diagrama pode ser feita da seguinte forma:
vericar se a distribuio do nmero de casos/incidncia da doena, registrado mensalmente durante os ltimos anos (geralmente 10 anos ou mais), apresenta grandes variaes;
excluir os dados referentes a anos epidmicos;
calcular a mdia aritmtica e os desvios padres (pode ser calculado no programa
Excel) de cada distribuio mensal das incidncias registradas no perodo selecionado;
observar que os valores compreendidos entre aqueles correspondentes mdia de
cada ms acrescidos de 1,96 desvio padro e aqueles de cada mdia mensal menos
1,96 desvio padro (distribuio normal) correspondem ao nvel endmico da doena, ou seja, o limite de variao esperada para cada ms;
representar gracamente (diagrama curvilinear) a distribuio das mdias e desvios
padres da incidncia (diagrama de controle);
observar que, quando os valores observados ultrapassam os do limite mximo da
variao esperada, diz-se que est ocorrendo uma epidemia. Desta maneira, quando
uma doena deixa de ocorrer em determinada rea, o registro de um nico caso pode
congurar uma epidemia ou surto.
Para exemplicar, so apresentados os clculos necessrios construo do diagrama
de controle, utilizando-se os dados do Quadro 1, que contm a incidncia mensal de doena meningoccica/100.000 hab. no Brasil, de 1983 a 2000.
O Quadro 2 e a Figura 1 apresentam a incidncia mdia mensal, os limites superiores
do diagrama de controle e a incidncia mensal observada para a doena em 1994.
Quadro 1 Coeficiente de incidncia da doena meningoccica. Brasil, 1983-2000
Meses
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Jan.
0,08
0,08
0,06
0,11
0,15
0,12
0,14
0,24
0,22
0,20
0,22
0,29
0,27
0,28
0,34
0,28
0,23
0,24
Fev.
0,08
0,07
0,05
0,08
0,11
0,11
0,13
0,16
0,17
0,19
0,23
0,21
0,23
0,28
0,26
0,22
0,22
0,16
Mar.
0,10
0,07
0,05
0,10
0,17
0,14
0,15
0,20
0,18
0,25
0,29
0,27
0,37
0,33
0,31
0,29
0,24
0,20
Abr.
0,08
0,08
0,06
0,07
0,15
0,18
0,17
0,18
0,19
0,22
0,36
0,28
0,28
0,31
0,31
0,25
0,25
0,18
Maio
0,12
0,11
0,07
0,10
0,17
0,17
0,24
0,25
0,21
0,23
0,36
0,31
0,39
0,36
0,36
0,35
0,29
0,25
Jun.
0,11
0,09
0,06
0,11
0,16
0,22
0,27
0,26
0,23
0,25
0,31
0,41
0,47
0,43
0,43
0,43
0,36
0,26
Jul.
0,11
0,11
0,07
0,17
0,17
0,30
0,31
0,30
0,30
0,29
0,36
0,49
0,49
0,53
0,48
0,45
0,33
0,30
Ago.
0,11
0,10
0,07
0,15
0,12
0,29
0,27
0,28
0,28
0,29
0,34
0,44
0,45
0,50
0,42
0,33
0,28
0,28
Set.
0,09
0,08
0,06
0,12
0,13
0,17
0,20
0,32
0,28
0,28
0,30
0,40
0,43
0,38
0,40
0,31
0,24
0,32
Out.
0,08
0,10
0,07
0,13
0,15
0,15
0,20
0,28
0,30
0,29
0,29
0,32
0,37
0,38
0,30
0,31
0,23
0,28
Nov.
0,09
0,09
0,06
0,12
0,13
0,17
0,19
0,24
0,21
0,20
0,24
0,31
0,32
0,30
0,28
0,27
0,20
0,24
Dez.
0,06
0,07
0,05
0,10
0,11
0,17
0,15
0,22
0,20
0,21
0,22
0,27
0,27
0,26
0,29
0,23
0,19
0,22
757
Quadro 2 Incidncia mdia mensal, limite mximo esperado e limite mnimo

esperado para doena meningoccica, 1994
Mdia
Desvio padro
Limite mximo
esperado
Limite mnimo
esperado
Jan.
0,1472727
0,0638891
0,2724954
0,0220501
Fev.
0,1254545
0,0562785
0,2357605
0,0151486
Mar.
0,1545455
0,0739410
0,2994698
0,0096211
Abr.
0,1380000
0,0873863
0,3092771
-0,0332771
Maio
0,1845455
0,0844232
0,3500149
0,0190760
Jun.
0,1881818
0,0850668
0,3549128
0,0214509
Jul.
0,2263636
0,1015158
0,4253346
0,0273927
Ago.
0,2090909
0,0982298
0,4016213
0,0165605
Set.
0,1845455
0,0963705
0,3734316
-0,0043407
Out.
0,1854545
0,0902622
0,3623685
-0,0296413
Nov.
0,1581818
0,0633748
0,2823964
0,0339672
Dez.
0,1418182
0,0664557
0,2720714
0,0115650
Meses
Figura 1 Diagrama de controle da doena meningoccica, no perodo 19831993. Brasil, 1994

0,5
0,5
0,45
Casos/100.000 hab.
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0,0
Jan.
Fev.
Mar.
Abr.
1994
Maio
Jun.
Mdia
Jul.
Ago.
Set.
Out.
Nov.
Dez.
Limite mximo esperado
758
Anexo C
Classificao das epidemias de acordo
com sua progresso no tempo
Exposio macia comum de curta durao (epidemia explosiva) quando os casos aparecem em rpida sucesso e curto perodo de tempo, a epidemia surge, aumenta de
intensidade e declina, sugerindo a existncia de um veculo comum de transmisso e uma
exposio simultnea de vrios suscetveis. A durao mxima de todo o surto incluiu-se
no perodo mximo de incubao (exemplo: surto de intoxicao alimentar). No caso de
transmisso por veculo comum, devem ser identicados os seguintes perodos ou datas:
pico do surto, incio, m e durao da epidemia e perodo provvel de exposio dos casos
s fontes de infeco.
Figura 1 Representao esquemtica de curvas epidmicas
a) Exposio macia comum de curta durao
b) Exposio macia comum prolongada

(mais de 1 ano)
Perodo de
incubao
mximo
c) Exposio macia comum

seguida de casos secundrios
d) Exposio mltipla epidemia prolongada
Fonte: Reproduzido de Rojas RA. Epidemiologia, volume I, p. 79-80.
Exposio macia comum prolongada embora tambm seja de fonte nica, a exposio dos indivduos fonte prolongada. A curva menos abrupta que a anterior e o
evento, em geral, excede um perodo de incubao (intoxicao por uma partida de alimento contaminado; acidente com a rede de distribuio de gua etc.).
Exposio macia comum seguida de casos secundrios quando nas situaes anteriores ocorrem casos secundrios, em forma de uma segunda onda tardia. Assim, a curva
apresenta, como caractersticas, o prolongamento no tempo e o aspecto bimodal. A durao
total do surto excede um perodo de incubao.
759
Exposio mltipla (epidemias progressivas ou prolongadas) devido a fatores

como difusibilidade, curto perodo de incubao e abundncia de formas clnicas e inaparentes constituindo-se em vrios focos de propagao, o surto se estende at que se esgote o
nmero de suscetveis. Logo, sua durao excede em muito o perodo de incubao. A curva
pode apresentar vrias ondas epidmicas e, s vezes, o perodo transcorrido entre as ondas
compatvel com o perodo de incubao da doena (surtos de infeces respiratrias, clera,
sarampo, varola etc.).
Determinao do provvel perodo de exposio

dos casos em surto por veculo comum
Mtodo do perodo mdio de incubao identica-se a data do pico da epidemia e,
a partir dessa data, calcula-se retrospectivamente, com base no perodo mdio de incubao, o dia provvel de exposio.
Mtodo do perodo mximo e mnimo de incubao identicam-se as datas do primeiro e ltimo caso da epidemia e, a partir dessas datas, calcula-se retrospectivamente, com
base, respectivamente, nos perodos mnimo e mximo de incubao, o perodo provvel de
exposio. Esse mtodo s pode ser aplicado quando a durao da epidemia for, aproximadamente, igual ou menor que a diferena entre o perodo mximo e o mnimo de incubao.
760
Anexo D
Exemplo de anlise e interpretao de curva epidmica
De acordo com a Figura 1, observa-se que o nmero de atendimentos por diarreia nas
unidades de sade de Paulo Afonso comeou a elevar-se a partir da ltima semana de maro
de 1988, atingindo as frequncias mais altas no ms de abril e s voltando a reduzir-se aps
a primeira semana de maio. A mdia diria desses atendimentos, que era de 6,6 4,3 no
ms de fevereiro, alcanou rapidamente 45,7 3,9 entre 19 e 31 de maio. Os casos estavam
distribudos em todas as faixas etrias e atingiam ambos os sexos.
A curva observada permite deduzir que a epidemia teve incio no nal de maro de
1988, estendendo-se por todo o ms de abril e reduzindo sua intensidade aps a primeira
semana de maio. Seu incio foi abrupto, acometendo rapidamente elevado nmero de pessoas, perdurando por mais de 1 ms, o que caracteriza uma epidemia macia e prolongada
de fonte possivelmente comum.
Figura 1 Distribuio dos atendimentos por gastroenterite nas unidades de sade
da 10 Diretoria Regional, 1 de fevereiro a 31 de maio de 1988
80
70
Enchimento
da zona rural,
Glria/BA
Nmero de casos
60
Enchimento
da zona rural,
Fechamento Paulo Afonso/BA
da 2a aduta
50
40
30
CuSO4
Fechamento
da 1a aduta
Incio de
enchimento
20
10
0
Fevereiro
Fonte: Teixeira et al. (1993).
761
Maro
Abril
Maio
Anexo E
Caractersticas da investigao de surtos de
doenas transmitidas por alimento
Os surtos de doenas transmitidas por alimentos (DTA) possuem algumas caractersticas
que demandam procedimentos especiais. Muitas vezes difcil estabelecer a etiologia da doena, pois, em geral, estes surtos so produzidos por vrios agentes etiolgicos e se expressam
por variadas manifestaes clnicas. Por essa razo, diferentemente das outras doenas tambm
importantes para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, no h denies de casos preestabelecidas. A notificao de casos s se torna obrigatria quando se suspeita de ocorrncia de surto.
O propsito fundamental da investigao determinar as circunstncias nas quais o
surto foi produzido e obter informaes que possam orientar as medidas necessrias para
evitar novos casos. As atividades desenvolvidas envolvem, basicamente, comensais (pessoas
que participaram da mesma refeio), denio de caso, coleta de amostras clnicas, bromatolgicas e toxicolgicas, alm da inspeo sanitria. Como em outras situaes epidmicas,
os dados devem ser continuamente analisados para possibilitarem, paralelamente investigao, a adoo de medidas de preveno e controle (processo informao-deciso-ao).
O registro do DTA ser feito no formulrio denominado Inqurito Coletivo de Surto
de Doena Transmitida por Alimento, que se encontra disponvel no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
Investigaes desse tipo de evento envolvem, obrigatoriamente, as vigilncias epidemiolgica e sanitria, desde o primeiro momento, e, na maioria das vezes, prossionais de outros
setores, tais como do Ministrio da Agricultura, da indstria de alimentos (empresas produtoras, fornecedoras e distribuidoras), de companhias de abastecimento de gua, entre outros.
As seguintes orientaes devem ser feitas no momento da noticao:
evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos ou vendidos;
guardar, sob refrigerao, todas as sobras de alimentos, na forma em que se encontram acondicionados, at a chegada do grupo encarregado da investigao;
preservar as embalagens e respectivos acondicionamentos, quando a suspeita estiver
relacionada a produtos industrializados;
orientar os doentes a no se automedicarem e procurarem o servio de sade.
Planejamento das atividades

Por se tratar de um evento muitas vezes grave, sbito e de curta durao, essencial o
rpido e adequado planejamento das atividades a serem desenvolvidas, logo que se tenha
conhecimento da suspeita, atentando-se para:
avaliar o quadro clnico dos doentes, principalmente dos mais graves, para se obter
informaes que orientaro a hiptese diagnstica e a teraputica;
providenciar meio de transporte (se necessrio), formulrios, material para coleta
de amostras;
762
constituir equipe que participar da investigao e discutir, conjuntamente, sobre o

problema e as atividades a serem desencadeadas;
informar ao laboratrio de referncia a ocorrncia do surto, para que se prepare para
receber e processar as amostras;
iniciar a investigao rapidamente e coletar as amostras, antes que os doentes recebam medicao e os alimentos suspeitos sejam descartados;
informar ao nvel hierrquico superior.
Em surtos de grande magnitude, a investigao pode ser feita por amostragem.
Na impossibilidade de realizar esse procedimento, entrevistar o maior nmero possvel de comensais.
Roteiro da investigao de DTA

A metodologia da investigao epidemiolgica a mesma apresentada para casos e
epidemias. O que se apresenta, a seguir, um detalhamento de informaes e procedimentos especcos, para as etapas de eventos relacionados toxinfeco alimentar.
Etapas 1 e 2
Confirmao do diagnstico da doena e da existncia do surto
Diagnosticar a doena e identicar os agentes etiolgicos: obter dados sobre os comensais (doentes e no doentes), alimentos ingeridos (tipo, procedncia, manipulao,
acondicionamento), denio de caso para o evento especco (considerando quadro clnico, perodo de incubao, tempo e lugar), coleta de amostras clnicas (de doentes, no
doentes, manipuladores usuais e no usuais), inspeo sanitria (inspeo da cozinha e de
manipuladores) e coleta de amostras bromatolgicas e toxicolgicas.
Vericar:
durao do perodo de incubao;
sintomas predominantes;
taxa de ataque global no grupo afetado;
circunstncias que envolveram o acidente.
Para identicao do agente causal, pode-se lanar mo de duas estratgias:
reduzir ao mnimo a lista de alimentos suspeitos, considerando cuidadosamente a
qualidade do alimento e as circunstncias: bom meio de cultura (leite, cremes etc.);
exposio temperatura ambiente; manipulao inadequada; oportunidades de contaminao; tempo transcorrido entre a manipulao e o consumo; procedncia etc.
realizar inqurito epidemiolgico individual entre doentes e no doentes, incluindo
coleta de material para exames (nica possibilidade na ausncia de sobras de alimentos, para se fazer diagnstico laboratorial).
763
Confirmao da existncia do surto

As DTA podem se apresentar tanto sob a forma de um surto resultante de exposio
macia comum de curta durao (partilhamento de refeio em situaes especiais: casamentos, aniversrios, reunies etc.), como exposio macia comum prolongada (provocada por partida de alimento contaminado, acidente com rede de abastecimento de gua etc.).
Recomenda-se investigar os aspectos a seguir especificados.
nos estabelecimentos onde o alimento suspeito foi preparado e consumido:
- qual o cardpio do dia em que ocorreu o surto;
- procedncia e mtodo de preparao dos alimentos do cardpio;
- mtodos de armazenamento de alimentos mais perecveis (antes e depois de cozidos);
- estabelecimento de procedncia dos alimentos servidos;
- higiene e sade dos manipuladores dos alimentos;
- presena de leses nas mos ou em qualquer parte descoberta do corpo dos empregados, ou processos supurativos da rinofaringe;
- evidncia da presena de insetos e roedores.
para as pessoas que estavam ou supunha-se que estiveram presentes, quando foram
servidos e consumidos os alimentos suspeitos (anotar dados na cha especca):
- alimentos ingeridos por um perodo de 48 horas antes do aparecimento dos sintomas (em suspeitas de febre tifoide, esse perodo deve ser de 7 a 21 dias);
- dados clnicos e epidemiolgicos.
pacientes hospitalizados ou atendidos por mdico particular:
- obter dados relativos a sintomas, laboratrio, diagnstico e tratamento.
Etapas 3 e 4
Caracterizao da epidemia e formulao de hipteses preliminares:
- identicar a populao acometida e/ou sob risco, de acordo com a caracterstica do evento comensais, no comensais, populao que utiliza a mesma fonte de abastecimento
de gua; rastreamento da rede de distribuio dos alimentos suspeitos, identicao dos
consumidores desses alimentos segundo local de ocorrncia; registro de casos diagnosticados, considerando data de aparecimento dos sintomas; entre outros;
- a partir dos dados coletados, formular as hipteses, considerando os fatores de
risco associados ao surto e possvel fonte de infeco;
- coletar amostras para exames laboratoriais (bromatolgicos, toxicolgicos, bacteriolgicos) dos indivduos (casos e no casos) e do ambiente, orientando-se pelas
hipteses inicialmente formuladas.
Etapas 5, 6 e 7
Anlise parcial, busca ativa de casos e de dados adicionais.
- vericar se as hipteses formuladas esto consistentes com os dados coletados
e se as medidas de controle e tratamento adotadas esto em consonncia com a
possvel fonte de infeco, modo de transmisso, possvel agente causal etc. Aps
essa anlise preliminar, determinar se necessrio fazer busca ativa de casos, de
acordo com as orientaes dos roteiros de investigao de casos e epidemias.
764
Contatar com o responsvel pela organizao do evento (se a suspeita ocorreu em casamento, aniversrio, confraternizao, seminrio etc.), ou com os organismos responsveis pelo
abastecimento de gua e/ou produo, armazenamento e distribuio dos alimentos suspeitos.
Teste de hiptese
Dependendo do tipo, magnitude e abrangncia do evento, muitas vezes faz-se necessrio realizar um estudo de caso-controle para testar as hipteses.
Nessas situaes, observar:
- denio de caso e no caso: no incluir os fatores de risco que se deseja testar na
denio de caso;
- determinao do tamanho da amostra (pode ser calculado no EpiInfo);
- denio de instrumento para coleta de informaes, que pode ser a cha individual de investigao de DTA, que se encontra disponvel no Sinan. Podem-se
acrescentar, caso seja necessrio, variveis especcas ao evento;
- denir e fazer treinamento rpido dos entrevistadores, para padronizar a coleta
de informaes;
- processamento e anlise dos dados;
- interpretao dos resultados.
Quando o nvel local no dispuser de prossional capacitado para desenvolver esse tipo
de estudo, deve-se buscar apoio nos nveis hierrquicos superiores.
Etapa 8
Medidas de preveno e controle:
- evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos, distribudos e comercializados;
- analisar e avaliar a cadeia alimentar envolvida, identicando pontos crticos para
o controle;
- orientar quanto mudana no processo de manipulao, produo, acondicionamento, armazenamento e/ou conservao do alimento;
- manter educao continuada dos prossionais envolvidos no processo de produo e servios;
- estimular a implantao e implementao de normas e rotinas referentes ao assunto;
- estabelecer e estimular um uxo sistemtico com outras instituies que fazem
parte do processo, tais como: Secretaria de Agricultura, de Educao, Ao Social, Meio Ambiente, universidades etc.;
- garantir o acesso da populao s informaes e conhecimentos necessrios
preveno e controle dos surtos de DTA;
- manter informadas as unidades de sade ou demais servios sobre o andamento
da investigao;
- repassar informaes ao pblico;
- estimular a noticao de surtos de DTA.
Etapa 9
Processamento e anlise nal, relatrio nal e divulgao.
765
Equipe de
Colaboradores
Equipe de Colaboradores
Captulo 1
Influenza
Ana Carolina de Lacerda Sousa, Ana Cludia Medeiros de Souza, Daiana Arajo da
Silva, Emerson Luiz Lima Arajo, rica Tatiane da Silva, Fabiano Marques Rosa, Fernando
Couto Motta, Jos Ricardo Pio Marins, Juliana de Almeida Leite, Lbia Roberta de Oliveira
Souza, Marilda Agudo Mendona Teixeira de Siqueira, Mirleide Cordeiro Santos, Sabrina
Lzaro Mendes, Sirlene de Ftima Pereira, Terezinha Maria de Paiva, Thayssa Neiva da
Fonseca, Walquiria Aparecida Ferreira de Almeida, Wyller Alencar de Mello.
Doena Meningoccica
Alexandre Lima Rodrigues da Cunha, Ana Paula Silva de Lemos, Camila de Oliveira
Portela, Camile de Moraes, Flvia Carolina Borges Lbo, Gabriela Andrade Pereira, Indianara
Maria Grando, Jos Cssio de Moraes, Jos Ricardo Pio Marins, Marco Aurlio Safadi, Maria
Ceclia Outeiro Gorla, Srgio de Andrade Nishioka, Sirlene de Ftima Pereira, Telma Regina
Marques Pinto Carvalhanas.
Outras Meningites
Alexandre Lima Rodrigues da Cunha, Ana Paula Silva de Lemos, Camila de Oliveira
Portela, Camile de Moraes, Flvia Carolina Borges Lbo, Gabriela Andrade Pereira,
Indianara Maria Grando, Jos Cssio de Moraes, Marco Aurlio Safadi, Maria Ceclia
Outeiro Gorla, Srgio de Andrade Nishioka, Sirlene de Ftima Pereira, Telma Regina
Marques Pinto Carvalhanas, .
Captulo 2
Coqueluche
Daniela Leite, Eitan Berezin, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa,
Flvia Carolina Borges Lbo, Gabriela Andrade Pereira, Helena Keico Sato, Joo Luis Gallego
Crivellaro, Jos Ricardo Pio Marins, Macednia Pinto dos Santos, Maria Adelaide Millington,
Maria Carolina Coelho Quixad Pereira, Robson Bruniera de Oliveira, Ronaldo Ewald Martins,
Tereza Cristina Vieira Segatto, Znia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei Maria de Matos.
Difteria
Daniela Leite, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flvia Carolina
Borges Lbo, Gabriela Andrade Pereira, Helena Keico Sato, Jos Ricardo Pio Marins, Macednia
Pinto dos Santos, Maria Adelaide Millington, Maria Carolina Coelho Quixad Pereira, Robson
Bruniera de Oliveira, Znia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei Maria de Matos.

Ana Carolina Cunha Marreiros, Ana Cristina Braga, Dionia Garcia de Medeiros Guedes,
Eliane Veiga da Costa, Flvia Carolina Borges Lbo, Macednia Pinto dos Santos, Maria ngela
767
Azevedo, Maria Carolina Coelho Quixad Pereira, Robson Bruniera, Sandra Maria Deotti
Carvalho, Sirlene de Ftima Pereira, Znia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei Maria de Matos.
Sarampo
Fabiano Marques Rosa, Flvia Cardoso de Melo, Flvia Caselli Pacheco, Giselle Anglica
Moreira de Siqueira, Guilherme Almeida Eldio, Indianara Maria Grando, Lucimeire Neris
Sevilha da Silva Campos, Marli Rocha de Abreu Costa, Regina Clia Mendes dos Santos
Silva, Sirlene de Ftima Pereira.
Rubola e Sndrome da Rubola Congnita

Fabiano Marques Rosa, Flvia Cardoso de Melo, Flvia Caselli Pacheco, Giselle Anglica
Moreira de Siqueira, Guilherme Almeida Eldio, Indianara Maria Grando, Lucimeire Neris
Sevilha da Silva Campos, Jos Ricardo Pio Marins, Marli Rocha de Abreu Costa, Regina Clia
Mendes dos Santos Silva, Sirlene de Ftima Pereira, Znia Monteiro Guedes dos Santos.
Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flvia Cardoso de Melo,
Flvia Caselli Pacheco, Giselle Anglica Moreira de Siqueira, Guilherme Almeida Eldio,
Indianara Maria Grando, Lucimeire Neris Sevilha da Silva Campos, Jos Ricardo Pio
Marins, Marli Rocha de Abreu Costa, Sirlene de Ftima Pereira.
Ttano Acidental e Ttano Neonatal

Ana Catarina de Melo Arajo, Ana Carolina Cunha Marreiros, Carla Magda S. Domingues,
Daiana Rangel de Oliveira, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flvia
Carolina Borges Lbo, Macednia Pinto dos Santos, Maria Adelaide Millington, Maria Carolina
Coelho Quixad Pereira, Srgio de Andrade Nishioka, Sirlene de Ftima Pereira, Znia
Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei Maria de Matos.
Captulo 3
Botulismo
Alexander Vargas, Aroldo Carneiro de Lima Filho, Dilma Scalla, Gergia Rocha Falco,
Juliene Meira Borges, Miyoko Jakabi, Moacir Gerolomo, Rejane Maria de Souza Alves, Renata
Carla de Oliveira, .
Clera
Antnio da Silva Macedo, Aroldo Carneiro de Lima Filho, Everaldo Resende Silva,
Irma Nelly Gutierrez Rivera, Isaas da Silva Pereira, Jos Ricardo Pio Marins, Lcia Helena
Berto, Moacir Gerolomo, Rejane Maria de Souza Alves, Snia Maria Linhares de Almeida.

Alexander Vargas, Antnio da Silva Macedo, Aroldo Carneiro de Lima Filho, Daniela
Fortunato Rgo, Dbora Benchimol Ferreira, Jos Tarcsio Mendes Bezerra, Juliene Meira
Borges, Lucimeire Neris Sevilha da Silva Campos, Marcela Lemos Moulin, Regina Clia
Mendes dos Santos Silva, Rejane Maria de Souza Alves, Renata Carla de Oliveira.
768
Febre Tifoide
Alexander Vargas, Francisco Luzio de Paula Ramos, Lucia Helena Berto, Rejane Maria
de Souza Alves, Renata Carla de Oliveira.
Captulo 4
Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Carolina Cunha Marreiros, Ana Flvia
Pires, Ana Izabel Costa de Menezes, Ana Lcia Ferraz Amstalden, Ana Mnica de Mello,
Elisiane Pasini, Francisca Lidiane Sampaio Freitas, Gabriella Nunes Neves, Gerson
Fernando Mendes Pereira, Giovanni Ravasi, Itana Miranda dos Santos, Jos Alonso,
Juliana Uesono, Liliana Pittaluga Ribeiro, Mrcia Rejane Colombo, Maria Bernadete Rocha
Moreira, Miriam Franchini, Paula Emlia Adami, Rodrigo Fvero Clemente, Rodrigo Zilli
Haanwinckel, Ronneyla Nery Silva, Silvano Barbosa de Oliveira, Sirlene de Ftima Pereira.
Hepatites Virais
Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Carolina Cunha Marreiros, Ana Flvia
Pires, Ana Izabel Costa de Menezes, Ana Lcia Ferraz Amstalden, Ana Mnica de Mello,
Edivaldo Luiz Santos, Fernanda Bruzadelli da Costa, Elisiane Pasini, Francisca Lidiane
Sampaio Freitas, Gabriella Nunes Neves, Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni
Ravasi, Itana Miranda dos Santos, Jos Alonso, Juliana Uesono, Liliana Pittaluga Ribeiro,
Marcelo Contardo Moscoso Naveira, Mrcia Rejane Colombo, Maria Bernadete Rocha
Moreira, Maristela Fiorini, Ronneyla Nery Silva, Melina rica Santos, Miriam Franchini,
Paula Emlia Adami, Rodrigo Fvero Clemente, Silvano Barbosa de Oliveira, Simone
Monzani Vivaldini, Sirlene de Ftima Pereira, Vera Lcia Bolzan.
Sfilis Adquirida e em Gestante e Sfilis Congnita

Adele Schwartz Benzaken, Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Flvia Pires, Ana
Izabel Costa de Menezes, Ana Lcia Ferraz Amstalden, Ana Mnica de Mello, Carmen Silvia
Bruniera Domingues, Daiana Santos Marian Dresch, Elisiane Pasini, Francisca Lidiane Sampaio
Freitas, Gabriella Nunes Neves, Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni Ravasi, Isete Maria
Stela, Itana Miranda dos Santos, Jos Alonso, Juliana Uesono, Leonor Henriette de Lannoy
Tavares, Liliana Pittaluga Ribeiro, Luciana Fetter Bertolucci, Mrcia Rejane Colombo, Maria
Bernadete Rocha Moreira, Maria do Socorro Cavalcante, Maria Vitria Ramos Gonalves,
Mariana Veloso Meireles, Miriam Franchini, Paula Emlia Adami, Regina Aparecida Chiarini
Zanetta, Renata Sakai de Barros Correia, Rodrigo Fvero Clemente, Ronneyla Nery Silva,
Silvano Barbosa de Oliveira, Thas Silva Almeida de Oliveira, Valdir Monteiro Pinto.
Captulo 5
Hansenase
Carla Simone Girotto de Almeida Pina, Danielle Bandeira Costa Sousa Freire, Elaine
da Ros Oliveira, Elaine Faria Morelo, Eliane Ignotti, Estefnia Caires de Almeida, Jurema
769
Guerrieri Brando, Larissa Lopes Scholte, Magda Levantezi, Marcos da Cunha Lopes
Virmond, Margarida Cristiana Napoleo Rocha, Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares.
Tuberculose
Adriana Bacelar, Ana Wieczorek Torrens, Andra de Paula Lobo, Cristiane Angeli David,
Daniele Chaves Khleis, Daniele Gomes DellOrti, Daniele Maria Pelissari, Drurio Barreira,
Faber Katsume Johansen, Fbio Moherdaui, Fernanda Dockhorn Costa, Helena Barroso
Bernal, Josu Nazareno de Lima, Marcela Virginnia Cavalcante, Marianna Borba Ferreira de
Freitas Hammerle, Olga Mara Machado Rodrigues, Patrcia Bartholomay Oliveira, Regina
Clia Mendes dos Santos Silva, Rossana Coimbra Brito, Ruy de Souza Jnior, Stefano Barbosa
Codenotti, Tatiana Eustquia Magalhes de Pinho Melo, Vnia Camargo da Costa.
Captulo 6
Febre Amarela
Alessandra Viana Cardoso, Alessandro Pecego Martins Romano, Ana Carolina Cunha
Marreiros, Cristiane Pereira de Barros, Daniel Garkauskas Ramos, Danilo Simonini Teixeira,
Sandra Maria Deotti Carvalho, Silvana Gomes Leal, Sirlene de Ftima Pereira, Suely Nilsa
Guedes de Sousa Esashika, Vanessa Torales Porto, Zouraide Guerra Antunes Costa.

Alessandro Pecego Martins Romano, Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Daniel
Garkauskas Ramos, Danilo Simonini Teixeira, Francisco Anilton Alves Arajo, Srgio de
Andrade Nishioka, Vanessa Torales Porto.

Eduardo Pacheco de Caldas, Elba Regina Sampaio de Lemos, Gilberto Salles Gazeta,
Jos Ricardo Pio Marins, Lidsy Ximenes Fonseca, Marcos Vincius da Silva, Rodrigo Nogueira Angerami, Simone Valria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira.
Captulo 7
Dengue
Ana Simplcio Sobel, Carlos Alexandre Brito, Cristina Jardim, Danielle Cristine
Castanha da Silva, Giovanini Evelim Coelho, Jaqueline Martins, Joo Bosco Siqueira Jnior,
Livia Carla Vinhal, Luciano Pamplona, Mrcia Costa Ooteman Mendes, Maria Aparecida
Arajo Figueiredo, Maria da Glria Lima Cruz Teixeira, Matheus de Paula Cerroni, Priscila
Leal Leite, Renata Perez, Rivaldo Venncio, Rodrigo Fabiano do Carmo Said, Sulamita
Brando Barbiratto.
Fabio Gaiger Silveira, Fernando Campos Avendanho, Giovanini Evelim Coelho, Ima
Aparecida Braga, Isabela Ornelas Pereira, Jaqueline Martins, Joo Bosco Siqueira Jnior,
Joo Luiz de Sousa Carvalho, Jos Cerbino Neto, Juliana Souza da Silva, Kauara Brito
770
Campos, Kleber Giovanni Luz, Livia Carla Vinhal, Luciano Pamplona de Ges Cavalcante,
Maria da Glria Lima Cruz Teixeira, Matheus de Paula Cerroni, Paulo Csar da Silva, Pedro
Fernando da Costa Vasconcelos, Pedro Luiz Tauil, Priscila Leal Leite, Raimunda do Socorro
da Silva Azevedo, Roberta Gomes Carvalho, Rodrigo Fabiano do Carmo Said, Rodrigo Lins
Frutuoso, Sulamita Brando Barbiratto, Vitor Laerte Pinto Jnior.
Captulo 8
Doena de Chagas
Alessandra Viana Cardoso, Alberto Novaes Ramos Jnior, Alejandro Luquetti
Ostermayer, Ana Maria Jansen, Ana Yec das Neves Pinto, Clber Galvo, Dalva Marli
Valrio Wanderley, Eliana Furtado, Mayara Maia Lima, Marcos Takashi Obara, Maria
Aparecida Shikanai Yasuda, Priscilleyne Ouverney Reis, Rafaella Silva Albuquerque, Renato
Vieira Alves, Sebastio Aldo Valente, Vera Valente, Veruska Maia da Costa.
Leishmaniose Tegumentar Americana e Leishmaniose Visceral

Francisco Edilson Ferreira de Lima Jnior, Lourdes Amlia de Oliveira Martins, Lucas
Edel Donato, Marcia Leite de Sousa Gomes, Rafaella Albuquerque e Silva, Renato Vieira Alves.
Malria
Ana Carolina Faria e Silva Santelli, Camila Pinto Damasceno, Carlos Frederico Campelo
de Albuquerque e Melo, Carlos Jos Mangabeira da Silva, Cssio Roberto Leonel Peterka, Cor
Jesus Fernandes Fontes, Daiane Pires Cenci, Eduardo Saad, Fernanda Lossio, Juliana Chedid
Nogared Rossi, Oscar Martin Mesones Lapouble, Paola Barbosa Marchesini, Poliana de Brito
Ribeiro, Sheila Rodrigues Rodovalho.
Captulo 9
Esquistossomose
Jeann Marie Rocha Marcelino, Karina Silva Fiorillo, Ronaldo Guilherme Carvalho Scholte.
Geo-helmintases
Carlos Graeff Teixeira, Fernando Schemelzer Bezerra, Jeann Marie Rocha Marcelino,
Karina Silva Fiorillo, Ronaldo Guilherme Carvalho Scholte.
Tracoma
Andria de Pdua Carelli Dantas, Daniela Vaz Ferreira, Deborah Siccierolli Moraes,
Expedito Jos de Albuquerque Luna, Maria de Ftima Costa Lopes, Norma Helen Medina,
Trcia Anita Arruda da Mota.
Captulo 10
Hantavirose
Ana Nilce Silveira, Eduardo Pacheco de Caldas, Lidsy Ximenes Fonseca, Marlia
Lavocat Nunes, Marcos Vincius da Silva, Mauro da Rosa Elkhoury, Renata Dvila
771
Couto, Rosngela Rosa Machado, Simone Valria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira,
Wanderson Kleber de Oliveira.
Leptospirose
Albert Icksang Ko, Ana Nilce Silveira, Anne Stambovsky Spichler, Antnio Carlos
Seguro, Demcrito de Barros Miranda Filho, Emanuel Carvalho Martins, Fernanda
Voietta Pinna Maniglia, Guilherme de Sousa Ribeiro, Jonas Lotufo Brant, Juliane Cristina
Costa Oliveira, Ktia Eliane Santos Avelar, Lidsy Ximenes Fonseca, Mrcia Buzzar,
Marluce Aparecida Assuno Oliveira, Marcos Vincius da Silva, Marli Rocha de Abreu
Costa, Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky, Martha Maria Pereira, Rafael Mello
Galliez, Renata DAvila Couto, Simone Valria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira,
Vaneide Daciane Pedi.
Peste
Alzira Maria Paiva de Almeida, Celso Tavares, Eduardo Pacheco de Caldas, Simone
Valria Costa Pereira.
Raiva
lvaro Luiz Marinho Castro, Eduardo Pacheco de Caldas, Ivanete Kotait, Lcia Regina
Montebello Pereira, Neide Yumie Takaoka, Ricardo Siqueira Cunha, Rosely Cerqueira de
Oliveira, Silene Manrique Rocha.
Captulo 11
Eduardo Pacheco de Caldas, Flvio Santos Dourado, Guilherme Carneiro Reckziegel.
Captulo 12
Intoxicao Exgena
Cssia de Ftima Rangel Fernandes, Damsio Macedo Trindade, Daniela Buosi Rohlfs,
Fabiana Godoy Malaspina, Fbio Sidonio de Barros Evangelista, Maria Luiza de Jesus
Lawinsky, Maria Paula do Amaral Zaitune, Michael Laurence Zini Lise, Nelma do Carmo
Faria, Patrcia Miyuki Ohara, Priscila Campos Bueno, Simone Sabbag.

Carmen Lcia Miranda Silvera, Jos Carlos do Carmo, Jorge Mesquita Huet Machado,
Luciana de Assis Amorim, Luiz Belino Ferreira Sales, Soraya Wingester Vilas Boas.
Alice Cristina Medeiros, Ana Amlia Galas Pedrosa, Camila Alves Bahia, Cheila
Marina de Lima, Eneida Anjos Paiva, Fabiana Arantes Campos Gadelha, Mrcio Dnis
Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva, Laudicia Batista de Sousa Lima, Luiz Otvio
Maciel, Rurany Esther da Silva.
772
Captulo 13
Aglar Alves da Nbrega, Dalva de Assis, Deise Santos, Eduardo Hage Carmo,
Eduardo Macrio, Elizabeth David dos Santos, George Santiago Dimech, Greice Madeleine
Ikeda do Carmo, Ivonne Natalia Solarte Agredo, Luciane Zappelini Daufenbach, Marcelo
Wada, Marta Helena Paiva Dantas, Maria da Conceio Nascimento Costa, Maria da Glria
Teixeira, Melina rica Santos, Patrcia Pereira Vasconcelos de Oliveira, Priscila Bochi de
Souza, Shirley Lopes Dias,Veruska Maia da Costa, Vivyanne Santiago Magalhes,Wanderson
Kleber de Oliveira, Wanessa Tenrio Gonalves, Wender Oliveira, Wildo Arajo.
Corpo editorial da 1 edio

Jarbas Barbosa da Silva Jr., Cludio Maierovitch Pessanha Henriques, Deborah
Carvalho Malta, Fbio Caldas de Mesquita, Carlos Augusto Vaz de Souza, Snia Maria
Feitosa Brito, Pedro Luiz Tauil, Eliseu Alves Waldman, Djalma Agripino de Melo Filho,
Elisete Duarte, Izabel Lucena Gadioli, Renato Vieira Alves, Pollyanna Teresa Cirilo Gomes,
Gilmara Lima Nascimento, Andria de Ftima Nascimento.
773
ISBN 978-85-334-2179-
9 788533
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
421790

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MINISTRIO DA SADE

2016 Ministrio da Sade.

Tiragem: 1a edio atualizada setembro/2016 verso eletrnica

Superviso da Produo Editorial

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ttulo para indexao

Guia de Vigilncia em Sade

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Guia de Vigilncia em Sade

Criana menor de 1 ano

30mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

45mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

60mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

75mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

3mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

3,5mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Fonte: GSK/Roche e CDC.

Para o tratamento no perodo neonatal (tratamento durante 5 dias), recomenda-se:

Informaes adicionais para tratamento

Guia de Vigilncia em Sade

30mg em dias alternados

30mg aps cada sesso de

30mg aps cada sesso alternada

Dose nica de 30mg

30mg 1 vez por semana

Tratamento adjunto de antibitico com antiviral

30mg/dia, via oral, por 10 dias

45mg/dia, via oral, por 10 dias

60mg/dia, via oral, por 10 dias

75mg/dia, via oral, por 10 dias

3mg/kg, via oral, por 10 dias

3,5mg/dia, via oral, por 10 dias

10mg: duas inalaes de 5mg/dia, por 10 dias

Criana a partir de 5 anos

10mg: duas inalaes de 5mg/dia, por 10 dias

Fonte: GSK/Roche e CDC.

Indicaes da quimioprofilaxia para influenza

Guia de Vigilncia em Sade

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Quadro 4 Categorias de risco clnico com indicao da vacina influenza sazonal

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