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Elaborao tcnica:
Adriana Cavalcanti, Alfredo Jos Monteiro Scaff, Aluisio
Gomes da Silva Junior, Alzira de Oliveira Jorge, Amanda
Balbi Loureno, Ana Paula Silva Cavalcante, Andria
Ribeiro Abib, Bruna Alessandra Vale Delocco, Brunno
Vieira Teixeira de Carvalho, Carina Brahim, Carla
Almeida Alves, Cludia Soares Zouain, Cristiane Branco
Vidal Bustamante dos Santos, Danielle Conte Alves,
Fbio de Freitas Guedes Junqueira, Jacqueline Alves
Torres, Jos Felipe Riani Costa, Jorge Lus da Cunha
Carvalho, Jorge Luizi Pinho, Jos Douglas Oliveira
Nascimento, Karla Santa Cruz Coelho, Ktia Audi Curci,
Kylza Aquino Estrella, Luciana Massad Fonseca, Maria
Sophia Fukayama, Martha Regina de Oliveira, Melina
Tejo Canedo, Michelle Mello de Souza Rangel, Natlia
Alencar Braga, Renata Fernandes Cachapuz, Renato
Veras, Rochele Alberto Martins Santos, Ricardo Camacho
Campello, Ricardo Heber Pinto Lima; Simone Fabiano
Mendes, Tzung Su Yun Costa, Vnia Cardoso.
Projeto grfico:
Gerncia de Comunicao Social - GCOMS/DICOL
Fotografia (capa):
Getty Image
Apoio Bibliotecrio:
Iara Vidal Pereira de Souza - CODOB/DIGES
Ficha Catalogrfica
Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar / Agncia Nacional de
Sade Suplementar (Brasil). 4. ed. rev. e atual.
Rio de Janeiro : ANS, 2011.
244 p.
ISBN 978-85-63059-15-4
1. Promoo da Sade. 2. Preveno de Doenas. 3. Sade Suplementar. I. Ttulo.
CDD 613
Catalogao na fonte Biblioteca ANS - Coordenao de Documentao e Biblioteca (CODOB)
COLABORAO
Associao Brasileira de Odontologia ABO
Snia Groisman
ABRASBUCO
SBD
Sumrio
Lista de abreviaturas e siglas
11
Apresentao
13
Introduo
15
17
1. Antecedentes e conceituao
17
18
20
22
Referncias
23
II. Parmetros tcnicos para a implementao de programas de promoo da sade e preveno de riscos e
doenas na sade suplementar
Roteiro para o planejamento dos programas
25
26
29
30
32
33
37
2. Fatores de risco
38
38
42
2.3. Tabagismo
46
48
52
54
Referncias
54
59
61
1.1. Introduo
61
62
64
66
67
69
70
72
73
2.1. Introduo
73
73
73
74
74
76
76
76
3. Sade do adulto
3.1. Doenas crnicas no transmissveis
3.1.1. Introduo
77
77
77
78
79
84
3.1.5. Neoplasias
90
99
104
112
4. Sade do idoso
112
4.1. Introduo
112
113
115
115
118
4.6. Imunizao
119
121
4.7.1. Iatrogenia/polifarmcia
121
124
129
141
4.7.5. Imobilidade
142
144
146
146
148
149
5. Sade da mulher
150
5.1 Introduo
150
152
152
153
159
165
172
6. Sade do homem
173
6.1. Introduo
173
173
174
176
177
183
184
184
7.1. Introduo
184
186
186
187
189
192
193
195
200
202
202
8. Sade bucal
203
8.1. Introduo
203
204
204
205
205
8.2.4. M ocluso
206
8.2.5 Edentulismo
206
207
209
209
210
210
211
212
8.4.6. Gestantes
212
213
215
Referncias
216
231
231
2. Pr-requisitos mnimos
231
3. Detalhamento do plano de ao
232
232
VI. Glossrio
233
243
ANS
AVC
CA
Circunferncia Abdominal
CID
CIPA
CLT
DA
Doena de Alzheimer
DCNT
DM
Diabetes Mellitus
DST
ECM
HAS
HPV
Papilomavrus Humano
IAM
IBGE
IMC
Inca
IU
Incontinncia Urinria
MS
Ministrio da Sade
OMS
OPAS
PCMSO
PNAN
PPRA
PSA
SIP
Sipat
SESMT
SUS
TMB
UV
Radiao Ultravioleta
em-se tornado mais frequente o debate sobre o envelhecimento populacional e o aumento na prevalncia
de doenas crnicas e suas implicaes para a sustentabilidade do setor de sade suplementar.
E isso que a ANS vem buscando. Discutir o tema, pautlo como prioritrio na Agenda Regulatria e traar estratgias de ao.
Com certeza uma das tarefas mais importantes a serem
desenvolvidas e qualificadas o estimulo a programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas.
Nesse tema todos os envolvidos saem ganhando: o sistema
de sade, os beneficirios, as operadoras de planos privados de
assistncia a sade e prestadores de servios de sade.
Assim, espero que esse manual seja um instrumento importante de consulta de orientao na formulao dos programas
para promoo de sade e preveno de doenas e contribua
para a construo desta nova forma de se organizar a sade no
sistema suplementar brasileiro.
Mauricio Ceschin
Diretor-Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar
Apresentao
Vivemos um momento importante de mudana de paradigma: o objetivo do sistema de sade deve ser promover a
sade e, no somente, tratar doenas.
Introduo
Aes de promoo e proteo da sade so fundamentais para a reorientao dos modelos assistenciais, sendo uma
estratgia de articulao transversal que objetiva a melhoria na
qualidade de vida e a reduo dos riscos sade, por meio da
construo de polticas pblicas saudveis, que proporcionem
melhorias no modo de viver.
Os primeiros conceitos de promoo da sade foram definidos pelos autores Winslow, em 1920, e Sigerist, em 1946. Este
definiu como as quatro tarefas essenciais da medicina: a promoo da sade, a preveno das doenas, a recuperao e a reabilitao. Posteriormente, Leavell e Clark, em 1965, delinearam
o modelo da histria natural das doenas, que apresenta trs
nveis de preveno: primria, secundria e terciria. As medidas para a promoo da sade, em nvel de preveno primrio,
no so voltadas para determinada doena, mas destinadas a
aumentar a sade e o bem-estar gerais (BUSS, 2003).
Tendo em vista que o conceito de Leavell e Clark possui enfoque centrado no indivduo, com certa projeo para a famlia ou
grupos, verificou-se sua inadequao para as doenas crnicas
no-transmissveis, pois a preveno de tais doenas envolve
medidas no s voltadas para os indivduos e famlias, como
tambm para o ambiente e os estilos de vida (BUSS, 2003).
O movimento de promoo da sade surgiu no Canad, em
1974, por meio da divulgao do documento A new perspective
on the health of canadians, tambm conhecido como Informe
Lalonde. A realizao desse estudo teve como pano de fundo os
custos crescentes da assistncia sade e o questionamento do
modelo centrado no mdico no manejo das doenas crnicas,
visto que os resultados apresentados eram pouco significativos
(BUSS, 2003).
Por meio do Informe Lalonde, identificou-se que a biologia
humana, o meio ambiente e o estilo de vida estavam relacionados s principais causas de morbimortalidade no Canad; no
entanto, a maior parte dos gastos diretos com sade concentrava-se na organizao da assistncia. Foram propostas, portanto,
cinco estratgias para abordar os problemas do campo da sade:
promoo da sade, regulao, eficincia da assistncia mdica,
pesquisa e fixao de objetivos. Esse Informe favoreceu a realizao da I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de
Sade, em 1978, em Alma-Ata, com grande repercusso em quase
todos os sistemas de sade do mundo (BUSS, 2003).
Em 1986, ocorreu a I Conferncia Internacional sobre
Promoo da Sade, que originou a Carta de Ottawa. De acordo
com esse documento, promoo da sade o nome dado ao pro-
1. Antecedentes e conceituao
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19
Avaliar significa realizar um julgamento sobre uma interveno com o objetivo de auxiliar na tomada de decises (CONTANDRIOPOULOS et al.,1997:31)
sendo considerada uma importante ferramenta para verificar a eficcia das
aes estabelecidas e subsidiar o processo de planejamento.
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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Sistema de Informao
Nesse sentido, de extrema relevncia estimular a incorporao da avaliao e do monitoramento dos programas de promoo da sade e preveno de
riscos e doenas como prtica permanente realizada pelas operadoras de planos de sade. Tal iniciativa tem por objetivo viabilizar a tomada de decises e
a definio de estratgias de interveno, bem como caminhar no sentido de
qualificar a ateno sade no setor suplementar.
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
o de riscos e doenas
Carta de Ottawa
http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Ottawa.pdf
Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do
Sul (Celafiscs)
www.Celafiscs.org.br/
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
http://www.cdc.gov
Conferncias Internacionais de Promoo da Sade
http://www.who.int/healthpromotion/conferences/en/
Ministrio da Sade
http://portal.saude.gov.br/saude/
Ministrio da Sade Alimentao e Nutrio
http://nutricao.saude.gov.br/
Organizao Pan-Americana de Sade
http://www.opas.org.br/
Poltica Nacional de Promoo da Sade
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_ saude_nv.pdf
Public Health Agency of Canada
http://www.phac-aspc.gc.ca/new_e.html
U.S. Preventive Services Task Force
http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (Brasil). Instruo
Normativa Conjunta n 1 de 30 de dezembro de 2008 da Diretoria de
Normas e Habilitao das Operadoras DIOPE e da Diretoria de Normas
e Habilitao dos Produtos DIPRO. Dispe sobre o cadastramento,
monitoramento e os investimentos em programas de promoo da sade e
preveno de riscos e doenas por parte das operadoras de planos privados
de assistncia sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 31 dez. 2008.
Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao_
integra.asp?id=1752&id_original=0>. Acesso em: 16 jul. 2009.
BRASIL. Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agncia Nacional
de Sade Suplementar ANS e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, 29 jan. 2000. Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/
portal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 16 jul. 2009.
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
II. Parmetros tcnicos para a implementao de programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Grupos e situaes especiais (gestantes, nutrizes, adolescentes, indivduos com doenas cardiovasculares etc.).
6. Definir a COBERTURA DO PROGRAMA, ou seja, o nmero de indivduos que participam de cada programa em relao populao-alvo. A
cobertura deve ser definida de acordo com a populao-alvo estabelecida
pela operadora, sendo importante definir metas progressivas, periodicamente.
Destaca-se que, para a efetividade das aes e obteno de resultados positivos na sade dos beneficirios, recomenda-se que os programas alcancem o
maior nmero possvel de beneficirios.
7. Estabelecer a FORMA DE CAPTAO DOS PARTICIPANTES DO
PROGRAMA: especificar como feito o contato com a populao-alvo para
alocao nos programas de promoo da sade e preveno de doenas.
Exemplos: diagnstico epidemiolgico; frequncia de utilizao; exames peridicos de sade; demanda espontnea, e outros.
8. Estabelecer o LOCAL DE DESENVOLVIMENTO DO PROGRAMA: especificar municpio e/ou bairros e se o programa ser desenvolvido em unidade
da rede prpria ou conveniada.
9. Definir quais ATIVIDADES sero DESENVOLVIDAS/PREVISTAS:
informar se realizaro consultas; exames; palestras; grupos operativos, de
autoajuda, teraputicos, e outros; atividades multidisciplinares (atividades
fsicas e ldicas), entre outros. Em etapa posterior referente ao monitoramento dos resultados enviados semestralmente devero ser informados:
periodicidade da realizao das atividades, nmero e frequncia de beneficirios que participam de cada atividade e de mais de uma atividade.
10. Realizar CAPACITAO PERMANENTE DOS PROFISSIONAIS
Os profissionais de sade que faro parte da equipe do Programa de
Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Controle de Doenas
devero, obrigatoriamente, receber capacitao especfica para uso da
tecnologia de cuidado adequada, acolhimento humanizado e prticas
educativas voltadas aos beneficirios e seu meio social. fundamental
que a equipe composta para atuao no programa possua formao
especfica na rea, seja capacitada para cuidar de populao-alvo em
sua integralidade, considerando, no contexto do cuidado, no s as
questes biolgicas, como tambm as epidemiolgicas.
de suma relevncia a vigilncia sade por equipe de sade multidisciplinar, entendida como a postura ativa que os profissionais de
sade devem assumir, desencadeando aes estratgicas especficas
para prevenir doenas e minimizar os danos com o adequado acompanhamento de sade, programando a captao dos usurios e realizao
de busca ativa daqueles sem o acompanhamento programado.
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II. Parmetros tcnicos para a implementao de programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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II. Parmetros tcnicos para a implementao de programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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A avaliao em sade tem como objetivo subsidiar a tomada de decises, por meio da identificao dos problemas e da reorientao de
aes e servios desenvolvidos; avaliar a incorporao de novas prticas assistenciais e mensurar o impacto das aes implementadas pelos
servios e programas.
A avaliao deve ser realizada por meio de indicadores capazes de
mensurar a efetividade (o resultado esperado est sendo alcanado?)
e a eficincia (a ao proposta melhor nos resultados que outras
possibilidades? Os recursos utilizados esto otimizados para o melhor
resultado?) dos processos de trabalho em sade e os resultados obtidos
com a implementao das aes. Destaca-se a utilizao de medidas
que levem em conta a satisfao dos pacientes com os servios. A
avaliao, contudo, no deve ser considerada um fim em si mesma,
mas um processo disparador de um movimento de transformao na
direo da qualidade desejada. O processo avaliativo gera conhecimentos sobre os problemas, sobre os diversos atores envolvidos nos
programas e sobre as realidades que queremos transformar. importante lembrar que os sistemas que j fornecem informaes regulares
para a ANS (SIP,SIB, DIOPS e as guias da TISS) so fontes importantes
de dados que podem ser aproveitados para o planejamento e avaliao
dos programas.
A operadora dever especificar o tipo de sistema de informao existente
para armazenamento e consolidao dos dados (formulrios, softwares
etc...) e os indicadores de estrutura, processo e resultado utilizados. Os
captulos relacionados a cada rea de Ateno Sade trazem exemplos de dados e indicadores que podem ser utilizados pelas operadoras.
Deve-se, ainda, especificar a cobertura alcanada (em relao meta);
a periodicidade da avaliao e os resultados encontrados.
15. Discriminar as REFERNCIAS utilizadas na elaborao do projeto.
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A abordagem relacionada adoo de uma alimentao saudvel e prtica de atividade fsica torna-se imprescindvel, tendo em vista que as evidncias cientficas demonstram que fatores ligados alimentao e inatividade
fsica esto envolvidos com o desenvolvimento de diversas doenas.
O consumo elevado de gorduras saturadas e colesterol diettico aumenta
o risco de doena coronariana, isquemia e outras doenas cardiovasculares.
O alto consumo de gorduras totais e saturadas tambm est associado ao
aumento no risco de alguns tipos de cncer, como os de intestino, reto, mama,
endomtrio e prstata (WORLD CANCER RESEARCH FUND; AMERICAN
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Pesquisas tm comprovado que os indivduos fisicamente aptos e/ou treinados tendem a apresentar menor incidncia da maioria das doenas crnicodegenerativas, consequncia dos benefcios fisiolgicos e psicolgicos decorrentes da prtica regular da atividade fsica (CARVALHO et al, 1996). Alm
disso, vrios estudos mostram que indivduos que passam de um estilo de vida
sedentrio para um comportamento fisicamente ativo, ou que deixam de ser
fisicamente inaptos para serem fisicamente aptos, experimentam taxas mais
baixas de doena e mortalidade prematura, em comparao com aqueles que
continuam sendo sedentrios ou inaptos (ACSM, 2007).
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2. Fatores de risco
2.1. Sobrepeso e obesidade
A prevalncia de sobrepeso e obesidade considerada um importante
problema de sade pblica, tanto nos pases desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento. Em 2002, estimativas da OMS apontavam para a
existncia de mais de um bilho de adultos com excesso de peso, sendo 300
milhes considerados obesos. Atualmente, estima-se que mais de 115 milhes
de pessoas sofram de problemas relacionados com a obesidade nos pases em
desenvolvimento (BRASIL, 2004).
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
A obesidade uma doena crnica que envolve fatores sociais, comportamentais, ambientais, culturais, psicolgicos, metablicos e genticos.
Caracteriza-se pelo acmulo de gordura corporal resultante do excesso de
consumo de calorias e/ou inatividade fsica (WHO, 1995; BRASIL, 2004).
O balano energtico positivo o determinante mais imediato do acmulo
excessivo de gordura e acontece quando a quantidade de energia consumida
maior do que a quantidade de energia gasta na realizao das funes vitais
e de atividades em geral. Os fatores que levam um indivduo ao balano
energtico positivo variam de pessoa para pessoa (BRASIL, 2006b).
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IMC (kg/m)
Baixo Peso
< 18,5
Peso Adequado
18,5 - 24,9
Sobrepeso
> 25,0
Pr-obeso
25,0 - 29,9
Obesidade Grau I
30,0 - 34,9
Obesidade Grau II
35,0 - 39,9
> 40,0
40
Entre as limitaes do uso do IMC est o fato de que esse indicador pode
superestimar a gordura em pessoas muito musculosas e subestimar a gordura
corporal de pessoas que perderam massa muscular, como no caso de idosos.
Nesse caso, conforme preconizado pelo MS, considera-se como ponto de corte
para sobrepeso em idosos (> 60 anos) o IMC maior que 27 kg/m (BRASIL,
2004 apud BRASIL, 2006b).
O diagnstico de sobrepeso pode ser associado avaliao de outros indicadores, como a Circunferncia Abdominal (CA) ou de Cintura. A CA deve ser
um dado antropomtrico utilizado como referncia para risco cardiovascular a
ser registrado na histria clnica de cada paciente. uma medida relacionada
gordura intra-abdominal, ou seja, demonstra obesidades centrais, sendo
utilizada para verificar a presena de risco de desenvolvimento de doenas
cardiovasculares. O aumento do risco verificado em homens com CA > 102
cm e em mulheres com CA > 88 cm (BRASIL, 2006a).
Outra maneira de diagnosticar o sobrepeso e a obesidade a realizao da
avaliao da composio corporal. Dentre os diversos mtodos para efetuar
tal avaliao, os mtodos duplamente indiretos que utilizam as dobras cutneas e os que utilizam a bioimpedncia eltrica tm se demonstrado viveis
(FERNANDES, 2003, MARINS; GIACHINNI, 2003).
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Fator
Mulheres
< 5%
< 8%
6-14%
Abaixo da mdia
9-22%
15%
Mdia
23%
16-24%
Acima da mdia
24-31%
> 25%
>32%
Preferir alimentos de alta densidade calrica, ricos em gordura saturada, acares simples e sdio;
Ingerir pouca quantidade de alimentos ricos em fibras;
Beliscar alimentos a toda hora;
Ingerir grandes quantidades de doces;
Ingerir alimentos compulsivamente ou comer exaustivamente em situaes de estresse emocional;
Manter-se em absoluta inatividade fsica.
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O tratamento inicial do indivduo obeso ou pr-obeso visa promover perdas de 5 a 10% do peso inicial em at seis meses de tratamento, com manuteno do novo peso em longo prazo. Espera-se uma perda mdia de peso de
0,5 a 1 kg/semana (BRASIL, 2006a).
Alm da alimentao e da atividade fsica, programas voltados ao controle
e reduo da obesidade devem envolver uma abordagem comportamental,
enfocando questes como: motivao, condies para adeso e manuteno
do tratamento; apoio familiar; tentativas anteriores, insucessos e obstculos
para as mudanas no estilo de vida.
O estado nutricional tem uma dimenso biolgica referente relao entre
o consumo alimentar e a utilizao do alimento, sendo influenciado pelo
estado de sade, mas tambm tem uma dimenso psicossocial referente s
condies de vida, trabalho e renda, acesso a bens e servios bsicos, estrutura e relaes intrafamiliares, fatores psicolgicos e culturais. Portanto, o
estado nutricional traduz um processo dinmico de relaes entre fatores de
ordem biolgica, psquica e social (BURLANDY, 2004 apud BRASIL, 2006b).
No que tange s mudanas nos hbitos de vida, a responsabilidade do
profissional de sade no deve se traduzir em um processo de normatizao nem de culpabilizao dos indivduos (GARCIA, 1992; RITO, 2004 apud
BRASIL, 2006b). Dessa forma, o profissional de sade deve objetivar a integralidade do ser humano durante a interveno e abordar questes sociais,
psicolgicas, genticas, clnicas e alimentares implicadas no sobrepeso e na
obesidade, tanto em indivduos quanto em coletividades (BURLANDY, 2004
apud BRASIL, 2006b).
42
Recomendaes da ACSM e AHA para adultos saudveis com 65 anos ou mais (ou
adultos com idade entre 50 a 64 anos portadores de condies crnicas, como artrite)
Realizar 30 minutos de atividade fsica moderada 5 dias por semana
OU
Realizar 20 min de exerccios vigorosos 3 dias por semana
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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Leve
Moderada
Vigorosa
Caminhada
Caminhada
Caminhada
Caminhada em torno da
casa, escritrio ou loja.
Caminhada a um ritmo
muito vigoroso.
Atividades cotidianas e
Laborais (ocupacionais)
Limpeza Pesada
Atividades cotidianas e
Laborais (ocupacionais)
Sentado utilizando o
computador para trabalho e
utilizando objetos leves.
Em p executando trabalho
leve como fazer uma cama,
lavar pratos, passar roupas e
preparar comida.
Vender em balco.
Lazer e Esportes
Lazer e Esportes
Lazer e Esportes
Basquete- Arremessos.
Ciclismo no plano-esforo
leve.
Danar- dana de salo
lento, dana de salo rpido.
Pescar dentro do rio
andando.
Golfe-caminhando. Velejar,
Wind surf.
Natao recreativa.
Tnis de mesa.
Voleibol- recreao
Basquete-jogo.
Ciclismo no plano- esforo
moderado ou vigoroso.
Futebol-recreao ou
competio.
Natao- moderado/vigoroso.
Tnis simples.
Voleibol-competio ou
vlei de praia
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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2.3. Tabagismo
O tabagismo, desde 1993, considerado uma dependncia qumica decorrente
do uso de substncias psicoativas de acordo com a dcima verso da Classificao
Internacional de Doenas (CID-10) da OMS. Entretanto, embora seja uma patologia, constitui-se tambm como um dos principais fatores de risco para mais de
50 outras doenas, destacando-se as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as
doenas respiratrias obstrutivas crnicas (BRASIL, 2003b).
A OMS considera o tabagismo como um grande problema de sade pblica,
devendo ser tratado como uma pandemia, responsvel por cerca de cinco
milhes de mortes (quatro milhes em homens e um milho em mulheres) por
ano em todo o mundo (WHO, 2002 apud BRASIL, 2007).
46
relacionados aos cuidados com as doenas associadas ao tabagismo consomem de 6% a 15% do gasto total com sade (BRASIL, 2004).
De acordo com os resultados do Relatrio Vigitel Brasil 2006, a frequncia de fumantes na populao adulta (maior ou igual a 18 anos) das 27
capitais do Brasil estudadas foi de 16,2%, sendo maior no sexo masculino
(20,3%) do que no sexo feminino (12,8%). Em ambos os sexos, a frequncia
de fumantes aumentou com a idade at os 54 anos de idade, decrescendo a
partir de ento e alcanando a menor frequncia nos indivduos com 65 anos
de idade. Alm disso, a maior frequncia de adultos que fumam foi observada
em Porto Alegre e Rio Branco (21,2%) e a mais baixa em Salvador (9,5%)
(BRASIL, 2007). No Relatrio Vigitel de 2007 a frequncia de fumantes na
populao adulta no sofreu alteraes, inclusive quanto ao perfil em relao
s faixas etrias. Porto Alegre (21,7%) permaneceu com a maior frequncia de
adultos fumantes, enquanto que Salvador (11,5%) se manteve com a menor
frequncia (BRASIL, 2009a). J o Relatrio Vigitel 2008 apresentou uma
diminuio da frequncia de fumantes adultos de 15,2%, mantendo-se maior
no sexo masculino (19,1%) do que no sexo feminino (11,9%). Entre homens,
a frequncia de fumantes se mostrou relativamente estvel at os 54 anos de
idade, declinando a seguir. Entre mulheres, a frequncia de fumantes aumentou com a idade ao longo das faixas etrias at os 54 anos, declinando nas
faixas etrias subsequentes (BRASIL, 2009b).
A recomendao para abandono do tabagismo deve ser universal, tendo
em vista que est envolvido com o aumento da incidncia de vrias doenas.
Tanto as intervenes farmacolgicas quanto as no farmacolgicas, bem
como o simples aconselhamento de parar de fumar, possuem benefcio comprovado para efetivo abandono do tabagismo. No entanto, fundamental que
o paciente esteja disposto a parar de fumar (BRASIL, 2006a).
No que se refere aos mtodos utilizados para cessao de fumar para
os quais existem evidncias cientficas sobre sua eficcia, esses incluem a
abordagem cognitivo-comportamental e alguns medicamentos. A abordagem
cognitivo-comportamental combina intervenes cognitivas com treinamento
de habilidades comportamentais. Os componentes principais dessa abordagem
envolvem: a deteco de situaes de risco de recada; e o desenvolvimento
de estratgias de enfrentamento. Esse tipo de abordagem envolve o estmulo
ao autocontrole para que o indivduo possa tornar-se um agente de mudana
de seu prprio comportamento (BRASIL, 2001b).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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48
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Essa abordagem possui cinco passos bsicos e consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar (PAAPA) o indivduo que deseja parar
de fumar. Pode ser feita por qualquer profissional de sade durante a consulta
de rotina, com durao, no mnimo, de 3 minutos e, no mximo, de 5 minutos, em mdia, em cada contato. Indicada a todos os fumantes. considerada
uma importante estratgia em termos de sade pblica, e tambm oferece a
vantagem do baixo custo.
1 consulta no momento da abordagem;
Acompanhamento a partir da data que parou de fumar:
uma abordagem que combina intervenes cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais, muito utilizada para o tratamento
das dependncias. Os componentes principais dessa abordagem envolvem: a
deteco de situaes de risco de recada; e o desenvolvimento de estratgias
de enfrentamento.
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Para mais informaes a respeito da farmacoterapia, bem como das atividades desenvolvidas no tratamento e controle do tabagismo, consulte a publicao Abordagem e Tratamento do Fumante: consenso 2001, do Instituto
Nacional do Cncer (Inca); e a Portaria n 442, de 13 de agosto de 2004.
Disponveis, respectivamente, em:
http://www.Inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/tratamento_consenso.pdf
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/PT-442.htm
Aes complementares de divulgao e estmulo para adeso do
beneficirio ao programa
Comemorao de datas pontuais
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
51
Mais informaes:
http://www.Inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=29agosto2008&link=odia.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9294.htm
Informaes sobre tabagismo, com sensibilizao sobre os malefcios
do tabagismo sade e os benefcios de deixar de fumar
Incluir no site informaes sobre tabagismo;
Incluir informaes sobre tabagismo no servio de atendimento ao
cliente via telefone.
Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao
Nmero de consultas ao stio da operadora no link relacionado ao
Programa de Preveno do Tabagismo (monitoramento mensal);
Nmero de ligaes ao SAC da operadora para buscar informaes
sobre tabagismo.
O lcool uma das poucas drogas psicotrpicas que tm seu consumo admitido e incentivado pela sociedade. Nas ltimas dcadas, o seu consumo vem
aumentando no mundo todo, sendo que a maior parte deste aumento deve-se
aos pases em desenvolvimento. Calcula-se que, mundialmente, o lcool esteja
relacionado a 3,2% de todas as mortes e 4,0% das Disabilities Adjusted Life Year
(DALY), e nos pases em desenvolvimento, com baixa mortalidade, dentre eles
o Brasil, o lcool o fator de risco que mais contribui para a carga de doenas,
sendo responsvel por 6,2% das DALY (BRASIL, 2004).
52
De acordo com um estudo conduzido pela Universidade de Harvard e instituies colaboradoras sobre a carga global de doenas, o lcool responsvel
por cerca de 1,5% de todas as mortes no mundo, bem como 2,5% do total de
anos vividos ajustados para incapacidade. Ainda segundo o mesmo estudo,
essa carga inclui transtornos fsicos (cirrose heptica, miocardiopatia alcolica etc) e leses decorrentes de acidentes (industriais e automobilsticos,
por exemplo) influenciados pelo uso indevido de lcool (MURRAY E LOPEZ,
1996 apud BRASIL, 2003c).
O consumo excessivo de lcool um importante fator de risco para morbimortalidade no nosso pas, alm de ser um fator de risco para acidente vascular cerebral, fibrilao atrial e insuficincia cardaca, doenas neurolgicas,
transtornos mentais, cirrose, pancreatite e certos tipos de cncer (BRASIL,
2004; BRASIL, 2006a). A relao entre o uso do lcool, outras drogas e os
eventos acidentais ou situaes de violncia, evidencia o aumento na gravidade das leses e a diminuio dos anos potenciais de vida da populao,
expondo as pessoas a comportamentos de risco (BRASIL, 2003c).
O consumo de lcool medido por doses e a quantidade de etanol contido
em cada dose varia entre os pases. No Brasil, cada dose de bebida alcolica
contm 14g de etanol. O teor alcolico das bebidas varia no somente entre os
diferentes tipos de bebida, mas tambm entre bebidas do mesmo tipo (BRASIL,
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
2006b). O volume de lcool (etanol) em cervejas e vinhos, bebidas fermentadas, varia de 4% a 7% e de 10% a 13%, respectivamente, enquanto as bebidas
alcolicas destiladas, como a aguardente, vodka e usque, contm entre 30% e
50% de volume de lcool. Cada grama de etanol contm 7 quilocalorias (kcal)
(WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997 apud BRASIL, 2006b).
Para indivduos que consomem bebidas alcolicas, preconiza-se a ingesto
mxima equivalente a duas doses dirias para homens e uma dose diria para
mulheres (1 dose corresponde a 1 lata de cerveja/350ml ou 1 clice de vinho
tinto/150 ml ou 1 dose de bebida destilada/40 ml) (BRASIL, 2006b).
Os dados da pesquisa Vigitel Brasil 2006 mostram que a frequncia de
adultos que consumiram, nos ltimos trs meses, quatro doses (mulheres) ou
cinco doses (homens) de bebidas alcolicas em um nico dia, variou entre 12,1%
em Curitiba e 22,1% em Salvador. O consumo foi duas vezes mais frequente em
homens (16,1%) do que em mulheres (8,1%), assim como nas faixas etrias mais
jovens, alcanando cerca de 30% dos homens e de 10% das mulheres entre 18 e
44 anos de idade (BRASIL, 2007). Em 2007, esse consumo representou trs vezes
mais no sexo masculino (27,2%) um aumento de, aproximadamente, duas vezes
em relao ao ano anterior, do que o consumo entre as mulheres (9,3%). Nesse
ano, a capital que apresentou a maior frequncia de consumo abusivo de lcool
foi So Luis (23,1%), enquanto que a menor frequncia ficou com So Paulo
(13,4%) (BRASIL, 2009a). No Relatrio Vigitel Brasil 2008 a maior frequncia
de consumo abusivo de lcool voltou a ser a de Salvador (24,9%) e a menor foi
registrada em Curitiba (10,7%). Nesse ano, no conjunto da populao adulta das
27 cidades estudadas, a frequncia do consumo abusivo de bebidas alcolicas
foi de 19,0%, mantendo a razo de quase trs vezes entre homens (29,0%) e
mulheres (10,5%), aumentando em relao ao ano anterior. Nos dois sexos, a
frequncia foi maior nas faixas etrias mais jovens, entre 18 e 44 anos de idade.
A partir dos 45 anos de idade, o consumo abusivo de bebidas alcolicas declina
progressivamente at chegar a 8,7% dos homens e 1,6% das mulheres com 65
ou mais anos de idade (BRASIL, 2009b).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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Referncias
III. Fatores de risco e proteo para doenas
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Os profissionais de sade, que desenvolvem aes de cuidado, devem encarar a sade como um processo permanente de
busca de equilbrio dinmico de todos os fatores que compem
a vida humana (BOFF, 1999). Devem ainda procurar contribuir
para que os indivduos, de maneira autnoma e utilizando suas
prprias ferramentas, possam passar pelas situaes que implicam no adoecer da maneira mais saudvel possvel, buscando
ampliar sua qualidade de vida de acordo com a condio de
sade ou doena que apresentem. Os estilos de vida individuais mais saudveis no devem ser descontextualizados de seus
ambientes sociais e portanto, aes voltadas para as comunidades e instituies so tambm necessrias para que se efetive a
melhor qualidade de Vida.
Para tanto, indispensvel a criao de vnculos solidrios
e articulao funcional entre os diversos atores, fato dificultado
diante do atual modelo de ateno praticado na sade suplementar. Dessa forma, a implementao de programas voltados
s reas de Ateno Sade, com a organizao e o monitoramento por meio do estabelecimento de intervenes por linhas
de cuidado, por constiturem-se em um novo modo de estruturar
a ateno sade, no qual o beneficirio se encontra no centro
da organizao do sistema, podem contribuir para a adoo de
uma prtica mais cuidadora, integral e, portanto, mais efetiva.
Sendo assim, a proposta de interveno por meio das linhas
de cuidado constitui-se em modelos matriciais de organizao
da ateno sade que visam integralidade do cuidado e
integram aes de promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas para as especificidades de grupos ou necessidades
individuais, permitindo no s a conduo oportuna e responsvel dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnstico e teraputica em todos os nveis da ateno, como tambm
uma viso global das condies de vida (BRASIL, 2006a).
Segundo Ceclio e Merhy (2003), o desenho da linha de cuidado entende a produo da sade de forma sistmica, a partir
de redes macro e microinstitucionais, em processos extremamente dinmicos, aos quais est associada a imagem de uma
linha de produo voltada ao fluxo de assistncia ao beneficirio, centrada em seu campo de necessidades.
Segundo Boff (1999), o cuidado uma caracterstica essencial do ser humano e pressupe uma postura de convivncia,
interao e comunho. As relaes de cuidado devem ocorrer na
perspectiva sujeito/sujeito e no na perspectiva sujeito/objeto.
60
Para organizar a ateno sade, as linhas de cuidado podem ser divididas e organizadas por vrios critrios, tais como:
Por fases de vida: da Criana (recm-nato, infantes, pr-escolar, escolar, adolescente), da Mulher (gestante, adulta, menopausa) e do Idoso.
Por agravos: Doenas respiratrias, Hipertenso, Diabetes, Cnceres,
Doena renal, AIDS etc.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
1. Sade da criana
1.1. Introduo
A Ateno Sade da Criana representa um campo prioritrio dentro
dos cuidados sade das populaes. Para que essa rea de ateno sade
se desenvolva de forma mais efetiva e eficiente, alm do conhecimento sobre
as caractersticas relacionadas morbimortalidade, tais como aspectos biolgicos, demogrficos e socioeconmicos, importante salientar o papel que
desempenham os servios e os sistemas de sade, que incluem as aes desenvolvidas no setor suplementar.
Para promover a melhoria nesse campo da sade, necessrio desenvolver
um conjunto de aes de promoo, preveno e proteo da criana, considerando os aspectos epidemiolgicos, sociais, culturais, ecolgicos e psicolgicos, visando formulao e construo de polticas saudveis para esse
segmento populacional.
Os Programas de Promoo e Preveno voltados Sade da Criana
devem deslocar o foco da assistncia baseada em patologias para uma modalidade de ateno que contemple a criana no seu processo de crescimento e
desenvolvimento e o direito cidadania. Alguns dos grandes eixos estratgicos so: a reduo da mortalidade infantil, a humanizao e promoo da
qualidade da ateno prestada, a mobilizao social e poltica, bem como o
estabelecimento de parcerias e a promoo de vida saudvel.
A reduo da mortalidade infantil ainda um grande desafio no pas.
Apesar da importante queda na ltima dcada, decorrente da reduo da mortalidade infantil ps-neonatal (28 dias a 1 ano de vida), os ndices ainda so
elevados. H uma estagnao da mortalidade infantil neonatal no pas (0 a 27
dias de vida) principal componente da mortalidade infantil desde a dcada
de 1990 e uma concentrao nas regies e populaes mais pobres, refletindo as desigualdades sociais. Essa situao agravada quando se reconhece
que, em sua maioria, essas mortes precoces podem ser consideradas evitveis.
As causas perinatais, a pneumonia e a diarreia associadas desnutrio so
as principais causas de morte no primeiro ano de vida e merecem ateno e
destaque (BRASIL, 2005a).
Portanto, o nascimento saudvel, a promoo do crescimento, desenvolvimento e alimentao saudveis, bem como a preveno de doenas respiratrias, so aes que no podem deixar de ser realizadas em toda a sua
plenitude e em todos os nveis de ateno.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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Demanda espontnea;
62
Encaminhamentos por prestadores - divulgar o programa entre os prestadores que compem a rede da operadora, envolv-los nas atividades
programticas e orient-los a encaminhar mulheres e crianas que se
enquadram no perfil definido para o programa;
Identificao das gestantes e purperas: utilizar o perfil de utilizao de
consultas, exames e internaes para identificar as gestantes e purperas
da carteira e utilizar uma das formas de captao listadas anteriormente.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
63
A seguir propomos alguns temas prioritrios, bem como atividades especficas a serem implementadas conforme as caractersticas dos programas.
Lembramos que partindo da integralidade como princpio norteador do modelo
de assistncia sade, essas aes podem tanto atravessar como serem atravessadas por programas de diferentes temas prioritrios, tais como ateno
sade do adolescente, ateno sade da mulher, entre outros.
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Prematuridade;
Idade gestacional;
Apgar;
Idade materna;
Condies de alta da maternidade (intercorrncias, internao em
UTI neonatal, uso de antibiticos ou outros medicamentos, ictercia,
entre outras).
Orientaes bsicas
A importncia do Aleitamento Materno;
O aspecto do umbigo;
Imunizao;
Realizao do Teste do Pezinho;
Realizao do Teste do Olhinho Triagem Oftalmolgica Neonatal;
Realizao do Teste da Orelhinha Triagem Auditiva Neonatal
A importncia da Caderneta de Sade da Criana no acompanhamento
do crescimento, ganho de peso e desenvolvimento.
Crianas de risco
Os recm-nascidos de alto risco so aquelas crianas que demandam ateno especializada e atendimento multiprofissional, como: neurologia, oftalmologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, dentre outros. As
caractersticas apresentadas pelas crianas com risco ao nascer so:
Peso ao nascer (< 2500 g);
Prematuro (< 37 semanas de gestao);
Asfixia (Apgar < 7 no 5 minuto de vida);
Me adolescente (< 18 anos);
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65
66
Aes sugeridas
Avaliar integralmente a criana, sem restringir o atendimento apenas queixa apresentada (no perder oportunidades para abordagem
global da criana);
Realizar grupos educativos, tendo como participantes as mes ou responsveis pelas crianas;
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O exerccio que a criana faz para retirar o leite da mama tambm muito
importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando
uma melhor conformao do palato duro, o que fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma boa ocluso dentria. O desmame precoce pode
levar ruptura do desenvolvimento motor/oral adequado, podendo prejudicar
as funes de mastigao, deglutio, respirao e articulao dos sons da fala,
ocasionar m ocluso dentria, respirao bucal e alterao motora/oral.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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Orientaes bsicas
Amamentao exclusiva at os 6 meses e preveno do desmame precoce;
Vantagens do leite humano para a criana;
Vantagens da amamentao para a mulher;
Vantagens para a dentio e a fala da criana;
Intervalo e durao das mamadas;
Adequada posio e pega na amamentao;
Causas de diminuio da produo de leite materno;
Tcnicas para aumentar a produo de leite;
Importncia da postura me/beb na amamentao;
Preveno das rachaduras de mama;
No existncia de leite materno fraco;
Proteo do leite humano contra doenas na criana;
O uso desnecessrio de gua ou ch durante a amamentao exclusiva;
evitar o uso de chupetas;
Formas de preveno de fissuras;
Presena de ingurgitamento mamrio;
Uso de artefatos que podem prejudicar o aleitamento materno;
Tcnica da ordenha manual do leite humano.
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A alimentao saudvel desde o incio da vida fetal e ao longo da primeira infncia, contemplando a alimentao da gestante, da nutriz, o aleitamento materno e a introduo oportuna da alimentao complementar tem
impactos positivos, afetando no somente o crescimento e desenvolvimento
da criana, mas tambm as demais fases do curso da vida. O inverso tambm
ocorre; a alimentao inadequada pode levar ao risco nutricional, como a
desnutrio ou excesso de peso, gerando um aumento da suscetibilidade
para doenas crnicas no transmissveis na vida adulta, como diabetes,
obesidade, doenas do corao e hipertenso. (BRASIL, 2006b).
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Aes sugeridas
Promoo, apoio e estmulo ao aleitamento materno exclusivo at o 6
ms e complementar at dois anos de vida ou mais;
Valorizao do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, a
partir da Caderneta da Criana;
Orientao da alimentao da criana com base nos 10 passos da alimentao da criana menor de 2 anos;
Incentivo ao uso de alimentos regionais, especialmente frutas, legumes
e verduras;
Incentivo ao consumo de alimentos fontes de ferro;
Incentivo mastigao;
Orientao sobre o consumo de alimentos fontes de vitamina C junto
com alimentos fontes de ferro para aumentar a biodisponibilidade
desse micronutriente;
Orientao sobre as principais fontes de Vitamina A e de Iodo;
Estmulo ao uso moderado do sal iodado e correto armazenamento do
sal no domiclio.
Ateno aos distrbios nutricionais e anemias carenciais
Realizar, no pr-natal, aes de preveno e combate alimentao
inadequada, com orientao para alimentao saudvel, incentivo ao
aleitamento materno;
Avaliar o estado nutricional de todas as crianas de 0 a 6 anos;
Orientar sobre a alimentao da criana at 2 anos de idade ou mais;
Identificar os fatores de risco nutricionais, como baixo peso ao nascer,
prematuridade ou doenas associadas;
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http://www.telessaudebrasil.org.br/php/index.php?portal=subportal1
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
2.2.1. Desenvolvimento de aes de promoo da sade, preveno, tratamento e reabilitao dos agravos sade do adolescente por meio dos
seguintes eixos
Identificar os principais problemas de sade da carteira de beneficirios, buscando informaes sobre seus determinantes;
Planejar e desenvolver prticas educativas e participativas que permeiem as aes dirigidas aos adolescentes e jovens, no mbito individual e coletivo;
Abordar os conceitos ampliados de sade e da origem multifatorial dos
agravos sade, aplicando-os em sua prtica;
Estimular a vacinao dos adolescentes de acordo com as normas do MS;
Fornecer ateno multiprofissional.
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Idade
5
15
50
85
95
10
14,23
15,09
17,00
20,19
23,20
11
14,60
15,53
17,67
21,18
24,59
12
14,98
15,98
18,35
22,17
25,95
13
15,36
16,43
18,95
23,08
27,07
14
15,67
16,79
19,32
23,88
27,97
15
16,01
17,16
19,69
24,29
28,51
16
16,37
17,54
20,09
24,74
29,10
17
16,59
17,81
20,36
25,23
29,72
18
16,71
17,99
20,57
25,56
30,22
19
16,87
18,2
20,80
25,85
30,72
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3. Sade do adulto
3.1. Doenas crnicas no transmissveis
3.1.1. Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define como Doenas Crnicas
No Transmissveis (DCNT) as enfermidades cerebrovasculares, cardiovasculares e renovasculares, neoplasias, doenas respiratrias e diabetes mellitus. A
OMS tambm inclui aquelas doenas que contribuem para o sofrimento dos
indivduos, famlias e sociedade, como as desordens mentais e neurolgicas, as
doenas bucais, sseas e articulares, desordens genticas e patologias oculares
e auditivas. Considera-se que todas elas requerem contnua ateno e esforos
de um grande conjunto de equipamentos de polticas pblicas e pessoas em
geral. Nesse manual, restringe-se o escopo das DCNT abordadas, fixando-se
no cuidado integral para doenas cardiovasculares, neoplasias, hipertenso
arterial e diabetes mellitus, pois se referem a um conjunto de doenas que tm
fatores de risco em comum e, portanto, podem ter uma abordagem comum na
sua preveno (OMS, 2005).
Iniciativas importantes de preveno de DCNT esto sendo implementadas e baseia-se no fortalecimento dos sistemas de vigilncia em sade para
o cuidado integral, no fortalecimento das aes de promoo da sade, no
fortalecimento e reorientao dos sistemas de sade e no monitoramento e
na avaliao das atividades planejadas. Reorientar os modelos de ateno
sade requer a compreenso da situao de sade de determinado local para
se poder atuar na realidade de sade. Em se tratando das DCNT, elas tm sua
especificidade, especialmente no que diz respeito qualidade de vida das
pessoas e de suas famlias. Portanto, nessa perspectiva, h de se destacar o
controle integrado, a ao integrada com outros setores e a tomada de deciso
baseada em evidncias cientficas (BRASIL, 2008a).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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As aes preventivas e teraputicas incluem intervenes de baixa intensidade, com aconselhamentos quanto realizao de atividade fsica, dieta
saudvel, abandono do tabagismo e manuteno de peso e cintura nas faixas
consideradas saudveis. Intervenes de intensidade moderada iniciam com
a intensificao de hbitos de vida saudveis e avaliao do uso de medidas
farmacolgicas destinadas cessao do tabagismo e utilizao de agentes
antiplaquetrios, especialmente naqueles sob maior risco. Alm das intervenes de intensidade moderada, as intervenes de intensidade alta incluem o
uso de medicamento e, na ausncia de contraindicaes, o uso de frmacos
para pacientes obesos. O uso da vacinao anual contra influenza, por ser
uma medida pontual, de baixo custo e com benefcios no-cardiovasculares
adicionais, poderia ser considerado para pacientes com menos de 60 anos, de
alto risco ou com doenas cardiovasculares instaladas (DUNCAN et al, 2006).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Abaixo de
30 anos
Entre
30 e 69 anos
Acima de
69 anos
58% da populao
106,7 milhes
38% da populao
69,9 milhes
4% da populao
7,4 milhes
Prevalncia: 0,1%
X 0,001
Prevalncia: 12%
X 0,12
Prevalncia: 20%
X 0,20
N DE PACIENTES
1,07
N DE PACIENTES
8,39
N DE PACIENTES
1,48
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Diabetes Mellitus
ou
glicemia em jejum 126 mg/dL
ou
glicemia de duas horas 200 mg/dL
glicemia em jejum < 126 mg/dL
*O diagnstico exige confirmao. **Limite inferior estabelecido em 100 mg/dL pela American Diabetes Association e
em 110 mg/dL pela OMS.Alimentao Saudvel e Atividade Fsica
Indivduos em alto risco (com tolerncia glicose diminuda) podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2.
82
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
A educao alimentar um dos pontos fundamentais na preveno primria e tratamento do DM, no sendo possvel um bom controle metablico sem
uma alimentao adequada. O objetivo geral da orientao nutricional auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o
melhor controle metablico, enquanto os objetivos especficos so: contribuir
para a normalizao da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular,
fornecer calorias suficientes para a obteno e/ou manuteno do peso corpreo saudvel, prevenir complicaes agudas e crnicas do DM e promover
a sade atravs da nutrio adequada (SBD, 2003).
Monitoramento
O monitoramento dos pacientes portadores de diabetes mellitus e as metas
de tratamento bsico incluem:
Controle glicmico;
Automonitorizao domiciliar da glicemia;
Hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes ao ano em pacientes
que esto atingindo a meta estabelecida e mais frequentemente (at
4 vezes ao ano) para aqueles com mudanas na terapia ou que no
estejam atingindo controle glicmico ideal;
Avaliao clnica e laboratorial adicional;
Orientao alimentar;
Atividade fsica;
Controle da hipertenso arterial;
Controle da dislipidemia;
Controle do tabagismo;
Orientao odontolgica;
A perda de 5% a 10% de peso, alm de possibilitar o alcance das metas glicmicas, retarda a progresso, reduz as necessidades insulnicas e permite, em
alguns casos, a retirada do tratamento farmacolgico (SBD, 2005). A prtica
de exerccio regular melhora o controle glicmico, reduz fatores de risco cardiovasculares, contribui para a perda de peso e pode prevenir o aparecimento
de diabetes em indivduos de alto risco (BRASIL, 2006d).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Controle das complicaes decorrentes da doena: p diabtico, retinopatia diabtica, nefropatia diabtica, neuropatia diabtica.
83
Meta
Periodicidade
Plano alimentar
Alimentao saudvel
18,5<IMC<25kg/m ou perda
de peso
Atividade fsica
Fumo
No fumar
<7%
Glicemia de jejum
90-130 mg/dL
Mensal
Colesterol LDL
<100 mg/dL
Anual
Colesterol HDL
>40 mg/dL
Anual
Triglicerdeos
<150 mg/dL
Anual
Presso arterial
<130/80 mmHg
A cada consulta
Vacinao
Influenza
Vacinao anual
(BRASIL, 2006d)
Aes sugeridas
Orientar os beneficirios sobre a importncia das mudanas nos hbitos
de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira;
Orientar os beneficirios sobre a automonitorizao (glicosria e glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina;
Programar, junto equipe, estratgias para a educao do beneficirio;
Orientar sobre a verificao dos nveis da presso arterial, peso, altura
e CA junto aos profissionais de sade;
Orientar os beneficirios sobre as complicaes do DM;
Planejar grupos de seguimentos para DM;
84
A pesquisa Vigitel mostrou que, em 2008, o nmero de pessoas que referiram diagnstico prvio de hipertenso chegou a 23,1%, sendo ligeiramente
menor entre os homens (20,3%) do que entre as mulheres (25,5%). Segundo o
estudo, a hipertenso se torna mais comum com a idade, alcanando cerca de
6% dos indivduos entre os 18 e 24 anos e cerca de 60% nas pessoas acima de
65 anos (BRASIL, 2009a).
Dados do Vigitel 2008, analisados para a populao beneficiria de planos
de sade, apontam em 23,4% o nmero de pessoas que refere diagnstico
mdico prvio de hipertenso arterial, variando de 21,2% nos homens a 25,2%
nas mulheres. A referncia ao diagnstico de hipertenso arterial aumentou
com a idade em ambos os sexos e foi quase o dobro entre indivduos com
menor escolaridade comparados aos indivduos com maior escolaridade.
Classificao
A medida da presso arterial o elemento chave para o estabelecimento do
diagnstico de hipertenso arterial sistmica. De acordo com as V Diretrizes
Brasileiras de Hipertenso Arterial (SBC, SBH, SBN, 2007), classificamos os
nveis de PA para pessoas com mais de 18 anos conforme tabela 1. A publicao do VII JNC (Joint National Committee) em 2003 forneceu uma nova
classificao da hipertenso e introduziu o conceito de pr-hipertenso, em
que pacientes com presso arterial limtrofe, que possuem um maior risco de
eventos cardiovasculares que pacientes normotensos (tabela 2).
Presso arterial
presso arterial
sistlica (mmHg)
tima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limtrofe
130 a 139
ou
85 a 89
Estgio 1
140 a 159
ou
90 a 99
Estgio 2
160 a 179
ou
100 a 109
Estgio 3
180
ou
110
> 140
< 90
isolada
Presso arterial
diastlica (mmHg)
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Hipertenso sistlica
condio
85
Presso arterial
condio
Presso arterial
arterial
sistlica (mmHg)
Normal
< 120
< 80
Pr-hipertenso
120 a 139
ou
80 a 89
Hipertenso estgio 1
140 a 159
ou
90 a 99
Hipertenso estgio 2
160
ou
100
diastlica (mmHg)
Diagnstico e acompanhamento
A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso tem por objetivo
(BRASIL, 2006e):
Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico;
Avaliar a presena de leses em orgos-alvo;
Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares e risco cardiovascular global;
Diagnosticar doenas associadas HAS;
Diagnosticar, quando houver, a causa da HAS.
Para atingir tais objetivos, so fundamentais: histria clnica, exame
fsico, avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso. A rotina complementar mnima para pacientes hipertensos composta pelos seguintes exames
(FUCHS, 2006):
Exame de urina: bioqumica e sedimento;
Creatinina srica;
Potssio srico;
Colesterol total;
Glicemia de jejum;
86
Eletrocardiograma de repouso.
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Diastlica
< 130
< 85
130-139
85-89
140-159
90-99
160-179
100-109
180
110
Seguimento
Reavaliar em 1 ano. Estimular mudanas no estilo de
vida.
Reavaliar em 6 meses* Insistir em mudanas no estilo de
vida.
Confirmar em 2 meses**. Considerar exames de monitorizao (MAPA/MRPA).
Confirmar em 1 ms**. Considerar exames de monitorizao (MAPA/MRPA).
Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1
semana**.
*Se as presses sistlica e diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo
maior nvel de presso.
**Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente.
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87
88
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Consumo preferencial de peixe e carnes brancas das aves, preparadas sem pele; uso restrito de carnes vermelhas, com retirada da
gordura visvel; uso moderado de crustceos, evitando-se a adio de
gorduras saturadas em seu preparo.
Evitar o consumo de gema de ovo, leite, manteiga e outros derivados na forma integral, dando preferncia a produtos desnatados.
Evitar o uso de margarinas slidas e usar, com parcimnia, margarinas cremosas ou alvarinas.
Usar leos insaturados, tais como soja, canola, oliva, milho,
girassol e algodo, com preferncia pelos trs primeiros; evitar o uso
de leo de coco e dend.
Evitar frituras.
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Estresse oxidativo:
89
Profissionais de sade;
Comunidade
Aes de conscientizao:
Campanhas temticas peridicas, tais como dia municipal, estadual e/ou nacional da hipertenso, semana da hipertenso etc.
Outras aes:
Incorporao das aes de preveno, deteco e controle da
hipertenso arterial nos programas de ateno primria sade,
incluindo tambm crianas e adolescentes.
Estabelecimento de normas governamentais para reduzir o contedo de sdio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados;
Monitorizar as aes de preveno e controle da hipertenso arterial e suas consequncias por meio de eficientes indicadores de sade.
3.1.5. Neoplasias
90
nas duas primeiras dcadas do sculo XXI, principalmente devido ao envelhecimento populacional (WHO, 2002). Estima-se por volta de 9 milhes de
mortes por neoplasia em 2015 e 11 milhes e quatrocentas mil em 2030.
Entre os principais tipos de neoplasias que atingem as populaes humanas esto: pulmo, responsvel por 1,3 milho de mortes por ano; estmago,
com aproximadamente, 1 milho de mortes por ano; fgado e clon, com
650 mil mortes por ano; e mama, com cerca de 500 mil mortes por ano. Os
tipos mais frequentes de neoplasia em homens, em ordem numrica de bitos
globais, so: pulmo, estmago, fgado, colorretal, esfago e prstata. J entre
mulheres, pode-se relacionar mama, pulmo, estmago, colorretal e cervical
(WHO, 2007).
De acordo com as estimativas do Instituto Nacional do Cncer (Inca) para
o ano de 2008, a ocorrncia de cncer no Brasil foi de, aproximadamente,
466.730 novos casos. Desse total, cerca 231.860 casos novos ocorreram no
sexo masculino e 234.870, no sexo feminino. Nesse ano, a neoplasia mais
incidente na populao brasileira foi o cncer de pele no melanoma com,
aproximadamente, 115.000 casos novos. Entre os homens, os tipos mais
comuns, excetuando o de pele no melanoma, foram os de prstata e pulmo, estimados em 49.000 e 18.000, respectivamente, enquanto que entre
as mulheres, as neoplasias de mama, com 49.000 casos, e colo de tero, com
19.000, representaram as maiores incidncias (BRASIL, 2007a).
Fatores de risco
O desenvolvimento da neoplasia pode ocorrer a partir de fatores ou agentes
externos e por fatores genticos herdados. O envelhecimento considerado
um outro fator fundamental para o estabelecimento da doena. A incidncia
do cncer aumenta de forma importante com o avano da idade, provavelmente, devido ao acmulo de risco durante a vida associado com a tendncia
de que os mecanismos de controle celular tendem a ser menos eficazes com o
envelhecimento do indivduo (WHO, 2007).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
91
92
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Diretrizes
Devido sua relevncia no perfil de morbimortalidade da populao brasileira, ficou definido que as neoplasias malignas, em especial as de prstata,
clon e reto, colo de tero e mama, devem constar do monitoramento no
Programa de Qualificao da Sade Suplementar. importante a abordagem dessas neoplasias, alm do cncer de pulmo, no desenvolvimento de
Programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas. As neoplasias de colo de tero e de mama so abordadas na parte desse manual
que trata da rea de Ateno Sade da Mulher, enquanto as demais so
abordadas a seguir.
As diretrizes assumidas pela ANS esto definidas na Poltica Nacional de
Controle e Preveno de Cncer estabelecido pelo Inca/MS. Assim como as
prioridades da poltica de controle de cncer no Brasil devem ser estabelecidas
com base no perfil de morbidade e mortalidade dos diversos estados e municpios do pas, que varia amplamente de regio para regio, as operadoras
de planos privados de sade devem basear suas aes de acordo com o perfil
demogrfico e de morbimortalidade de sua carteira de beneficirios.
Cncer de pulmo
O cncer de pulmo , entre todas as neoplasias malignas, o de maior
incidncia em todo o mundo. Essa taxa vem crescendo por volta de dois
por cento ao ano, sendo considerado o mais letal (ZAMBONI, 2002; INCA,
2007a). Atualmente, a principal causa de morte por neoplasias na populao
masculina da Amrica do Norte e do continente europeu e a mortalidade
por essa doena vem crescendo de forma significativa nos pases da sia,
da Amrica Latina e da frica (ZAMBONI, 2002). Trata-se de um evento de
alta mortalidade e de baixa sobrevida, uma vez que apenas 13% a 21% dos
indivduos diagnosticados com a doena sobrevivem por at cinco anos nos
pases desenvolvidos e, entre 7% e 10%, sobrevivem pelo mesmo perodo nos
pases em desenvolvimento (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2007a).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
93
Fatores de risco
O tabagismo considerado o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de cncer de pulmo, uma vez que, dos casos diagnosticados, o
correspondente a 90% tem forte associao com o consumo de tabaco e seus
derivados (BRASIL, 2007a). Em meados do sculo passado, foram desenvolvidos os primeiros estudos controlados demonstrando a relao do tabagismo
com o ocorrncia de cncer do pulmo (ZAMBONI, 2002; INCA, 2007a). Dados
da OMS revelam que tal hbito capaz de aumentar esse risco em 30 vezes
em consumidores de longa data e em 30 a 50% em fumantes passivos, e no
existe dose ou quantidade segura estabelecida (WHO, 2002).
Entre os homens, o hbito de fumar considerado o responsvel pela
maior frequncia dos casos existentes e pode chegar a mais de 90% em
algumas populaes. J entre as mulheres, o tabaco responsvel por pouco
menos de metade dos casos de cncer pulmonar. O tabagismo representa hoje
uma pandemia entre mulheres jovens, o que deve resultar, com o passar dos
anos, em um incremento significativo na incidncia de doenas relacionadas
ao consumo do tabaco nesse grupo (ZAMBONI, 2002).
Estima-se que mais de 90% dos tumores do pulmo poderiam ser evitados,
simplesmente com o abandono do consumo do tabaco. Essa estratgia reduz
o risco do cncer do pulmo. A diminuio do risco depende da quantidade
de tabaco consumida e do nmero de anos de abandono. Entre aqueles que
desenvolvem a doena que sofreram grande exposio ao tabaco, ou seja,
fumantes de mais de 20 cigarros por dia, por mais de 20 anos e que tragavam profundamente a fumaa, a diminuio do risco menos significativa
(ZAMBONI, 2002).
Alguns agentes qumicos relacionados, principalmente, ao ambiente ocupacional so responsveis pela formao de neoplasias de pulmo, entre eles
esto o arsnico, asbesto, berlio, cromo, radnio, nquel, cdmio e cloreto de
vinila. Muitos estudos observacionais tm demonstrado que essa doena est
tambm relacionada ao baixo consumo de frutas, verduras e nutrientes, tais
como beta-caroteno (WHO, 2002; BRASIL, 2007a).
Outros fatores, como a doena pulmonar obstrutiva crnica (enfisema pulmonar e bronquite crnica), os fatores genticos e histria familiar de cncer
de pulmo tambm podem estar relacionados doena (INCA, 2007a).
Preveno
94
Devido grande associao do consumo de tabaco com o cncer de pulmo, fica claro que a estratgia mais efetiva de combate doena a preveno primria fundada no combate ao uso de tabaco. Como j foi descrito
anteriormente, o sucesso de tal ao permitiria uma reduo muito significativa da incidncia e da mortalidade da doena.
Cncer de prstata
O cncer de prstata ocupa, atualmente, a segunda posio entre as causas
de morte por cncer na populao masculina (INCA, 2007b; BRASIL, 2007a).
Cerca de dois teros dos casos ocorrem a partir dos 65 anos. Por isso, entre
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Fatores de risco
95
96
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Esses tumores malignos apresentam, a cada ano, cerca de 945 mil casos
novos. Nos ltimos seis anos, estima-se que foram diagnosticados aproximadamente cerca de 2,4 milhes de indivduos com cncer de clon e reto.
(INCA, 2006a; INCA, 2007c).
Nas trs ltimas dcadas, as taxas de incidncia de cncer de clon e reto
sofreram um aumento de 76,7% entre homens, passando de 2,44/100.000
para 4,32/100.000; e de 69% entre mulheres, indo de 2,80/100.000 para
4,75/100.000. O nmero estimado de casos novos em 2003 foi de 9.530 entre
os homens e 10.545 em mulheres, o que corresponde a taxas brutas de incidncia de 10,96/100.000 e 11,73/100.000 respectivamente (SASSE, 2007). A
sobrevida mundial desse tipo de neoplasia, em cinco anos, corresponde a 44%
em mdia (INCA, 2006a; INCA, 2007c).
As estimativas de incidncia de cncer no Brasil para 2006, publicadas
pelo Inca, apontavam o cncer colorretal como o quinto tumor maligno mais
frequente entre homens (com 11.390 casos novos) e o quarto entre as mulheres (com 13.970 casos novos). Esses dados representam uma incidncia de 12
casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. A maior
incidncia de casos ocorre na faixa etria entre 50 e 70 anos, mas os riscos
j aumentam a partir dos 40 anos (INCA, 2006a; INCA, 2007c). Para o ano de
2008, essa estimativa correspondeu a 12.490 casos em homens e de 14.500 em
mulheres, representando uma incidncia de 13 casos novos para cada 100.000
homens e 15 casos novos para cada 100.000 mulheres (BRASIL, 2007a).
Tem sido observado um aumento das taxas de mortalidade dessa patologia
ao longo das ltimas dcadas. No Brasil, o nmero de bitos esperados para
o ano de 2003, entre homens e mulheres, era de 3.700 bitos masculinos e
4.270 bitos no sexo feminino. Esse quadro representou, naquele ano, taxas
brutas de mortalidade de 4,24/100.000 da doena em homens e 4,73/100.000
em mulheres (SASSE, 2007).
Fatores de risco
Um dos principais sinais de suspeita de cncer colorretal consiste no aparecimento de anemia de origem no determinada, com suspeita de perda de
sangue crnica, em indivduos com mais de 50 anos. Outros sinais e sintomas
gastrointestinais, tais como desconforto, dor e ou massa abdominal, melena,
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
97
98
Realizar aes educativas abordando questes relacionadas ao tabagismo, alimentao saudvel, consumo de lcool, atividade fsica,
fatores hormonais e radiao;
Grupos de apoio e discusso para os portadores de neoplasias;
Apoio psicossocial;
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Dessa forma, necessrio que as operadoras, como gestoras do cuidado, tenham um novo olhar para o grupo de trabalhadores para os quais
presta assistncia sade. Torna-se de extrema importncia considerar
a sade e a doena como processos dinmicos, estreitamente articulados
com os modos de desenvolvimento produtivo da humanidade em determinado momento histrico.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
99
E enumera as aes:
Assistncia ao trabalhador vtima de acidente de trabalho ou portador
de doena profissional e do trabalho;
Participao, no mbito de competncia do SUS, em estudos, pesquisas,
avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes
no processo de trabalho;
Participao, no mbito de competncia do SUS, da normatizao,
fiscalizao e controle das condies de produo, extrao, armazenamento, transporte, distribuio e manuseio de substncias, de
produtos, de mquinas e equipamentos que apresentem riscos sade
do trabalhador;
Avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade;
Informao ao trabalhador, sua respectiva entidade sindical e s
empresas sobre os riscos de acidente do trabalho, doena profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizaes, avaliaes
ambientais e exames de sade, de admisso e de demisso, respeitados
os preceitos da tica profissional;
Participao na normatizao, fiscalizao e controle dos servios de
sade do trabalhador nas instituies e empresas pblicas e privadas;
Reviso peridica da listagem oficial de doenas originadas no processo de trabalho, tendo na sua elaborao a colaborao de entidades sindicais;
Garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao rgo competente a interdio de mquina, de setor de servio ou de todo ambiente
de trabalho, quando houver exposio a risco iminente para a vida ou
sade dos trabalhadores.
100
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
A Vigilncia em Sade do Trabalhador necessita atentar para essas mudanas em curso nos processos de sade/doena e na atuao da sade pblica
em geral, a fim de dar respostas efetivas aos problemas colocados para os
trabalhadores, problemas esses de ordem bastante complexa e de difcil resoluo mediante unicamente aes curativas e preventivas. Nesse sentido, as
aes de sade devem pautar-se na identificao de riscos, danos, necessidades, condies de vida e de trabalho, que, em ltima instncia, determinam as
formas de adoecer e morrer dos grupos populacionais (BRASIL, 2001a).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
101
102
Com relao aos planos individuais, a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, relacionados ou no com
a sade ocupacional, respeitadas as segmentaes contratadas, obrigatria.
Sendo assim, a proposio de medidas voltadas para a sade do trabalhador
pode contribuir para a diminuio de custos (reduo da sinistralidade), preveno de doenas do trabalho e promoo da sade.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
103
Exames peridicos:
104
Glicemia em jejum;
Colesterol total;
HDL;
Triglicerdeos;
Creatinina;
cido rico;
Potssio;
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RX PA e perfil;
ECG;
Teste ergomtrico;
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105
Exames peridicos
106
Glicemia em jejum ;
Colesterol total;
HDL;
Triglicerdeos;
Creatinina;
cido rico;
Potssio;
RX PA e perfil;
ECG;
Ecocardiograma;
Teste ergomtrico;
Microalbuminria;
Fundoscopia;
Clearance de creatinina;
Proteinria 24 horas;
TSH.
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Visita domiciliar;
Assistncia domiciliar.
Obs: Os exames e a frequncia de sua utilizao devem ser avaliados de
acordo com a estratificao de risco de cada paciente.
Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao
Percentual de beneficirios com ndice de Massa Corporal (IMC) entre
18,9 e 24,9 kg/m;
Percentual de beneficirios com IMC acima de 25,0 kg/m;
Percentual de beneficirios inscritos com IMC 25,0 kg/m que perderam pelo menos 10% de peso em seis meses;
Percentual de beneficirios com dislipidemia;
Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis
normais de lipdios no sangue no final de trs meses;
Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis
normais de lipdios no sangue no final de seis meses;
Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis
normais de lipdios no sangue no final de um ano;
Percentual de beneficirios que no realizam atividade fsica, no
mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana;
Percentual de beneficirios que no realizavam atividade fsica, no
mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana e passaram a realizar no
final de trs meses;
107
Exames peridicos:
Expressa o nmero de anos que se espera viver um recm-nascido que, ao longo de sua vida, esteja exposto s taxas
de mortalidade observadas na populao ao momento de seu nascimento.
108
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Glicemia capilar;
Glicemia em jejum;
Hemoglobina glicada;
Colesterol total;
HDL;
Triglicerdeos;
Creatinina;
cido rico;
Potssio;
RX PA e perfil;
ECG;
Teste ergomtrico;
Microalbuminria;
Fundoscopia;
Clearance de creatinina;
Proteinuria 24 horas;
TSH.
Famlias multigeracionais se traduzem em arranjos domiciliares onde o idoso reside com o filho ou filhos e netos.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
109
110
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Percentual de beneficirios diabticos com a hemoglobina glicada controlada no final de seis meses;
Percentual de beneficirios diabticos com a hemoglobina glicada controlada no final de um ano;
Percentual de beneficirios diabticos que deram entrada no prontosocorro no final de trs meses;
Percentual de beneficirios diabticos que deram entrada no prontosocorro no final de seis meses;
Percentual de beneficirios diabticos que deram entrada no prontosocorro no final de um ano;
Percentual de beneficirios diabticos que evoluram com nefropatia
diabtica no final de um ano*;
Percentual de beneficirios diabticos que evoluram com retinopatia
diabtica no final de um ano*.
* A evoluo desse parmetro deve ser considerada para avaliao do programa aps 4 anos, porm os dados devem
ser registrados para o mapeamento.
111
4. Sade do idoso
4.1. Introduo
O envelhecimento da populao no Brasil e no mundo hoje um fenmeno
global e uma notcia presente, variando nas caractersticas que assume e se
consolida. As projees indicam que, em 2050, a populao idosa mundial
ser de 1,9 bilho de pessoas, o equivalente populao infantil de 0 a 14
anos de idade (ANDREWS, 2000). O envelhecimento traz consigo marcada
transio epidemiolgica, com conhecida prevalncia das taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares (BRASIL, 2006f)
Na Europa, onde esto os pases com maior contingente de idosos, o processo de envelhecimento populacional ocorreu de maneira gradual, tendo
sido acompanhado pela criao de servios de sade, educao e estrutura
socioeconmica. Na atualidade, entretanto, ainda que o contingente de idosos
seja superior nos pases desenvolvidos, os pases em desenvolvimento tm
um processo de envelhecimento populacional mais acelerado do que o Velho
Mundo europeu (KALACHE, 1987).
Diante desse cenrio, optou-se por apresentar aqui uma abordagem que
valorize a especificidade e as necessidades do idoso para fins de planejamento
de sade. Sem pretender esgotar esta temtica, uma vez que j foi tratada
anteriormente em outro captulo, o objetivo desse trabalho sugerir uma
abordagem para o acompanhamento da pessoa idosa.
112
redescobrir possibilidades de viver sua prpria vida com a mxima autonomia e qualidade possveis. Essa possibilidade aumenta na medida em que a
sociedade considera o contexto familiar e social e consegue reconhecer as
potencialidades e o valor das pessoas idosas.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
113
114
A avaliao funcional determina no s o comprometimento funcional dessa populao, como tambm sua necessidade de acompanhamento.
Mtodos para realizar a avaliao incluem observao direta e questionrios
sistematizados por meio de escalas. Muito embora as escalas no possuam a
sensibilidade e especificidade presentes nos testes laboratoriais, no fornecendo diagnsticos, so instrumentos extremamente teis na coleta de dados
e na definio de estratos de risco (APPLEGATE et al, 1990). Ainda, essencial
que todo o processo de avaliao esteja vinculado ao de acompanhamento,
preveno e cuidado, uma vez que o diagnosticado e recomendado por ocasio da avaliao funcional a base para o que vem a seguir.
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A avaliao global do idoso desenvolvida por uma equipe multiprofissional e almeja quantificar as capacidades e os problemas de sade, estabelecendo um planejamento teraputico em longo prazo e o gerenciamento dos
recursos necessrios. O objetivo especfico de uma avaliao multidimensional
do idoso, assim como o lugar onde ela realizada, vai diferenciar o modelo
da mesma; todavia, h aspectos que so essenciais: 1) a avaliao funcional
como foco da avaliao; 2) o levantamento dos fatores fsicos, psicolgicos
e socioeconmicos que fazem parte da histria do sujeito; 3) a noo de que
cada um desses aspectos deve ser avaliado por membros da equipe interdisciplinar (KANE, 2004).
115
H instrumentos de avaliao j definidos na literatura das reas de geriatria e gerontologia, com uso extensivo no Brasil, em etapas de validao
diferenciadas (PAIXO JR; REICHENHEIM, 2005). Usualmente, utiliza-se a
avaliao multifuncional subdividida em estado funcional, sade mental e
funcionamento social do indivduo idoso, descritas a seguir:
As atividades de vida diria (autocuidado): aquelas relacionadas a alimentar-se, banhar-se, vestir-se, mobilizar-se, deambular, ir ao banheiro
e manter o controle sobre as necessidades fisiolgicas. Por exemplo, o
uso da escala de Katz, que foi originalmente desenvolvida para estudar
os resultados do tratamento e o prognstico dos idosos e doentes crnicos (KATZ et al, 1963). uma avaliao do que a pessoa pode executar
de fato, avaliando-se seis atividades, nessa ordem: capacidade de tomar
banho, vestir-se, realizar transferncias, usar o toalete, ser continente e
alimentar-se. Cada atividade pontuada em trs categorias: independncia, necessidade de assistncia limitada ou dependncia;
As atividades instrumentais de vida diria (participao do idoso em
seu entorno social), relacionadas utilizao de meios de transporte,
manipulao de medicamentos, realizao de compras, realizao de
tarefas domsticas leves e pesadas, utilizao do telefone, preparo
das refeies e cuidados com as prprias finanas (LAWTON, 1969).
LAWTON (1969) uma escala, por exemplo, que possui oito itens para
avaliao, apresentados em forma hierrquica, sendo o primeiro a utilizao do telefone, o item de menor complexidade e a capacidade de
utilizar dinheiro como o de maior complexidade.
116
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117
A manuteno da capacidade funcional, com preservao da independncia, autonomia e hbitos de vida uma questo de qualidade de vida
no s para o indivduo idoso, mas tambm para a famlia e a sociedade. O
envelhecimento ativo uma construo que se inicia com hbitos de vida
cultivados desde sempre e j discutidos na sade do adulto deste manual. Ao
final, a presena de doena crnica, quando adequadamente acompanhada,
no define a sade ou no do idoso. Aqui, a discusso a respeito de sade
est vinculada preservao da capacidade funcional do indivduo, ou seja,
a capacidade de manter as habilidades fsicas e mentais para uma vida independente e autnoma (RAMOS, 2003).
118
4.6. Imunizao
Dentre as aes preventivas, os programas de imunizao habitualmente
se destacam por sua reconhecida eficcia e vantajosa relao de custo/benefcio. Assim como na populao peditrica, a vacinao na terceira idade
confirma uma importante tendncia na rea da sade: melhor prevenir do
que remediar.
Vacina contra Influenza (gripe)
Sua eficcia na populao geritrica semelhante da populao geral
(grau de proteo de 70-75%). A imunidade induzida pela infeco natural
ou pela vacina s eficaz para a cepa viral que evocou tal resposta ou por
cepas antigenicamente semelhantes, reforando a importncia da vigilncia
epidemiolgica das cepas circulantes e, por conseguinte, do carter anual
do programa de vacinao. importante orientar os pacientes de que outros
agentes etiolgicos (rinovrus, parainfluenza, adenovrus, vrus sincicial respiratrio, coronavrus) tambm podem ser responsveis por quadros clnicos
gripais indistinguveis dos causados pelo Influenza, evitando que os indivduos deixem de ser vacinados por julgarem que a vacina falhou no ano
anterior. Por antecederem o outono/inverno (meses mais frios), o perodo
maro/abril ideal para a vacinao.
Recomendaes
Indivduos com alto risco para complicaes por influenza: a) 60
anos b) portadores de doenas crnicas (cardiovasculares, pulmonares,
hemoglobinopatias, renais, metablicas; e c) portadores de imunodeficincia (primria, adquirida ou iatrognica);
Indivduos que mantm contato constante com pessoas de alto risco de
apresentar complicaes por influenza, como: profissionais de sade,
cuidadores, e familiares (incluindo crianas);
O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) pode colonizar o trato respiratrio e est frequentemente envolvido em infeces das vias areas
altas (rino-sinusites, otite mdia) e baixas (traqueobronquite, pneumonia),
constituindo importante causa de hospitalizaes e bitos em pacientes
idosos. Atualmente, a vacina utilizada composta por 23 sorotipos de
pneumococo, promovendo cobertura de 88% das cepas identificadas nos
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
119
Vacina Anti-Pneumoccica
Estados Unidos e com reatividade cruzada contra outras cepas pneumoccicas. A infeco natural no confere imunidade e, portanto, indivduos
que tiveram a doena devem ser vacinados se necessrio.
Recomendaes
Indivduos 60 anos, com uma ou mais doenas crnicas (doena
pulmonar obstrutiva crnica, diabetes, insuficincia cardaca, cirrose,
doenas renais etc.), especialmente se moradores de instituies de longa
permanncia ou com histrico de infeces e internaes recorrentes;
Indivduos asplnicos (funcionais ou esplenectomizados) ou que aguardem esplenectomia, sendo nesse ltimo caso recomendada a vacinao
com pelo menos 2 semanas de antecedncia;
Imunodeficincias adquiridas (SIDA, leucemia, linfoma), iatrognicas
e transplantados;
Situaes especiais: portadores de fstula liqurica e alcolatras
(KROGER, 2006).
Revacinao
Imunocompetentes:
65 anos (dar a 2 dose aps transcorridos 5 anos ou mais da 1
dose e nos pacientes que tinham 65 anos na ocasio da 1 dose);
Recomendaes
Todos os adultos necessitam completar uma srie primria de imunizao
com a Dt (consiste em 3 doses, sendo o intervalo de 4 semanas entre a 1 e 2
dose, e de 6 a 12 meses entre a 2 e 3 dose). Todos os adultos devem receber
uma dose da Dt aproximadamente 10 anos aps completar a srie primria
(KROGER, 2006).
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Outras vacinas
Vacinao para Hepatite B: deve ser considerada em regies de alta
endemicidade e em pacientes de alto risco (homossexuais do sexo masculino, heterossexuais promscuos, hemoflicos, pacientes em hemodilise, profissionais de sade e indivduos em contato domstico com
portadores de infeco crnica pelo vrus da hepatite B);
Vacinao para preveno do Herpes Zoster e Neuralgia Ps-herptica:
estudos preliminares demonstraram eficcia na incidncia de herpes
zoster e neuralgia ps-herptica em indivduos idosos soropositivos
para o vrus da varicela-zoster que receberam a vacina. Embora ainda
no exista uma recomendao especfica para a populao brasileira,
os pases que utilizam esta vacina recomendam seu uso a partir dos
60 anos.
Iatrogenia
Iatrogenia refere-se aos efeitos adversos ou s complicaes causadas pela
interveno mdica, seja um medicamento, um exame complementar ou uma
terapia de reabilitao. A reao adversa droga a iatrogenia mais comum.
Os idosos frequentemente so portadores de mltiplas doenas crnicas,
para as quais so prescritas muitas medicaes, sendo tambm tratados por
vrios mdicos especialistas simultaneamente. Essas comorbidades, associadas
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4.7.1. Iatrogenia/Polifarmcia
121
122
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Polifarmcia
o termo que descreve o uso de vrios medicamentos pelo mesmo paciente,
situao que aumenta a ocorrncia das reaes adversas e interaes medicamentosas, podendo haver sinergismo ou antagonismo. Para os idosos, a polifarmcia comumente a regra, e no a exceo.
Como os estudos clnicos geralmente excluem idosos com comorbidades,
a relao custo/benefcio do uso de muitas drogas nesse grupo de pacientes
no est clara. Os efeitos adversos muitas vezes no so reconhecidos, pois
as manifestaes so inespecficas ou mimetizam outras doenas. Ento,
outra droga prescrita para tratar esses sintomas, levando polifarmcia e
aumentando o risco de outros eventos adversos.
As interaes medicamentosas so comuns na populao geritrica. Os
fatores de risco para isso so: polifarmcia, comorbidades, efeitos adversos
prvios, demncia, maior nmero de mdicos tratando o paciente, o uso
simultneo de drogas que causem hipotenso, sedao ou efeitos anticolinrgicos. O risco de interao medicamentosa aumenta com o nmero
de medicaes usadas, ocorrendo em 13% dos pacientes em uso de duas
medicaes e em 82% dos que usam mais de seis. Quando uma droga
acrescentada durante atendimento de urgncia, aumenta o risco potencial
de reaes adversas e interao medicamentosa.
As drogas cardiovasculares, antibiticos, diurticos, anticoagulante, hipoglicemiantes, corticoides, opioides, anticolinrgicos, benzodiazepnicos e
anti-inflamatrio no hormonal so categorias muito comumente implicadas
em efeitos colaterais nos idosos, dentre eles, distrbios eletrolticos, alteraes
da funo renal, gastrointestinal, hemorragia e anormalidades endcrinas.
A toxicidade anticolinrgica comum nos idosos que usam com frequncia medicaes com esses efeitos. As manifestaes clnicas associadas aos
efeitos centrais so: inquietude, agitao, confuso mental, desorientao,
alucinao, tremor, convulses, sedao e coma. Os efeitos anticolinrgicos
perifricos so: taquicardia, hipertenso, midrase, anidrose, ressecamento
de mucosas, hipertermia, reduo da motilidade do trato gastrointestinal e
reteno urinria.
Devido ao conjunto desses fatores (alteraes fisiolgicas do envelhecimento, polifarmcia e comorbidades associadas), os idosos tm um risco
aumentado de apresentarem intervalo QT no eletrocardiograma prolongado.
Essa alterao est relacionada a maior risco de arritmias ventriculares e
morte sbita cardaca.
A m adeso teraputica mais comum entre os pacientes idosos, pois
eles usam maior nmero de medicaes. Entre as causas de tomada incorreta
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Outro fator de risco que merece ser citado o uso de varfarina. A idade
avanada parece ser fator de risco independentemente para hemorragia induzida
por anticoagulante (FRANCESCHI, 2008). Algumas variveis que influenciam o
risco de sangramento em idosos incluem o aumento da sensibilidade a varfarina,
o uso simultneo de drogas que interagem com a varfarina ou aumentam o risco
de sangramento e comorbidades que aumentam o risco de hemorragia.
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Fisiopatologia
125
A bexiga em perodo de enchimento mantm os esfncteres uretrais contrados, devido ativao do sistema nervoso simptico e musculatura
detrusora relaxada, devido inibio do sistema parassimptico. Todo esse
controle regulado em uma regio cerebral chamada centro de mico pontina
(CMP), presente na poro dorso-lateral da ponte. Quando a bexiga enche de
forma importante, o CMP troca o mdulo de enchimento para esvaziamento,
com a ativao principalmente do sistema nervoso parassimptico. Uma parte
importante do controle da mico a inibio do lobo frontal. O lobo frontal
aprende a inibir o CMP, mantendo-o constantemente no mdulo de enchimento. A perda da inibio do lobo frontal a principal razo de IU em
pacientes com sndromes demenciais ou com doenas neurodegenerativas.
Tipos de incontinncia
A IU pode ser determinada como transitria ou estabelecida.
a) Transitria: causas Reversveis de IU
O mnemnico DRIIIPP (Delirium; Restrio de mobilidade; Infeco do
trato urinrio; Inflamao- vaginite atrfica; Impactao fecal; Poliria;
Polifarmcia) muito utilizado para deteco de condies reversveis que
podem causar ou contribuir para IU. Discutiremos em detalhe cada um
deles separadamente.
O surgimento da IU durante um quadro de delirium geralmente reversvel. Uma vez detectada e corrigida a causa da alterao do estado
mental, a continncia estabelecida.
A infeco do trato urinrio (ITU) leva incontinncia urinria quando a
urgncia o principal sintoma. Sua prevalncia elevada na populao
geritrica, afetando 50% em idosos internados. Uma vez tratada a infeco, cessa a IU.
Incontinncia pode ser exacerbada por atrofia urogenital em mulheres na ps-menopausa. Mais de 40% de mulheres na ps-menopausa
queixam-se de sintomas urinrios. Pequenas doses de estrognio intravaginal podem melhorar os sintomas clnicos.
126
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Dentre os diagnsticos nosolgicos, a Doena de Alzheimer (DA) usualmente a forma mais frequente de demncia, sendo responsvel por cerca de 50
a 60 % dos casos na Europa e Amrica do Norte, enquanto na China, Japo e
Rssia, , em geral, menos prevalente do que a demncia vascular, apontando
para uma interrogao na efetividade do acompanhamento da hipertenso
arterial e doenas cardiovasculares nesses pases. No Brasil, estudos epidemiolgicos nas cidades de Catanduva e So Paulo, a Doena de Alzheimer foi
responsvel pela prevalncia de respectivamente 54,1% e 59,8% (BOTTINO,
2004; HERRERA, 2002; FREITAS, 2006). Devido a essa importncia, ser discutida separadamente.
130
Doena de Alzheimer;
Demncia semntica,
Demncias no degenerativas:
Demncia vascular: Demncia vascular isqumica subcortical
(Estado lacunar, Doena de Binswanger, infarto estratgico);
Demncia multi-infarto.
Causas txico-metablicas:
lcool;
Hipovitaminose B12;
Encefalopatia heptica;
Encefalopatia urmica;
Hipotireoidismo;
Distrbios do sdio;
Clcio e glicose;
Medicaes.
Causas infecciosas
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Doena de Alzheimer
A Doena de Alzheimer considerada um importante problema de sade
pblica em todo o mundo, devido a sua prevalncia entre os idosos, associada mortalidade, incapacidade e altos custos gerados para o sistema de
sade. At o presente, os fatores de risco bem estabelecidos para a doena so:
idade avanada, histria familiar positiva, sndrome de Down, baixo nvel
educacional e gnero feminino. A doena se inicia frequentemente aps os
60 anos de idade e evolui de forma gradual, em geral durante um perodo de
8 a 12 anos, embora exista grande variabilidade na velocidade de progresso
(FREITAS, 2006).
Quadro clnico
No quadro de demncia leve, na fase inicial (durao em mdia de 2 a 3
anos), o comprometimento da memria proeminente, associado desorientao progressiva no tempo e espao, alteraes de linguagem e dificuldade
para a resoluo de problemas complexos. Alteraes do comportamento
podem acontecer (ansiedade, irritabilidade, retraimento etc) e mais raramente,
ideias delirantes. O esclarecimento desses sintomas para a famlia do idoso
de fundamental importncia, uma vez que esses ocorrem na rotina do sujeito
idoso e provocam situaes de constrangimento e inadequao nas relaes.
A fase intermediria (durao: 2 a 10 anos), caracterizada por deteriorao da memria mais acentuada e pelo aparecimento de alteraes focais
como afasia, apraxia, agnosia, alteraes visuoespaciais e visoconstrutivas. Os sintomas psicolgicos e comportamentais (agitao, agressividade,
perambulao, distrbios do sono e outros), so mais comuns a partir dessa
fase. Na fase avanada (durao: 8 a 12 anos), todas as funes cognitivas
esto alteradas e h perda total da capacidade para executar atividades de
vida diria.
Investigao diagnstica
132
Embora o diagnstico da Doena de Alzheimer seja considerado um diagnstico de excluso, uma histria clnica, exames fsicos detalhados e avaliao cognitiva atravs de testes especficos permitem alcanar uma preciso
de diagnstico em at 90 % dos casos aproximadamente (FREITAS, 2006).
No presente, existe uma grande variedade de testes cognitivos que podem ser
empregados para o diagnstico, sendo o Mini Exame do Estado Mental, Teste
do Desenho do Relgio e Teste de Fluncia Verbal, exemplos de testes breves
que tm sido muito utilizados na prtica diria. Nos casos duvidosos ou muito
iniciais, avaliaes neuropsicolgicas mais extensas podem ser necessrias.
Os exames complementares laboratoriais e de neuroimagem possuem papel
determinante no diagnstico diferencial de outras demncias. As recomendaes do Departamento Cientfico de Neurologia Cognitiva e Envelhecimento
da Academia Brasileira de Neurologia esto listados no Quadro a seguir.
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Opcionais:
Laboratoriais
Exame de LCR
HemogramaCompleto
Demncia de incio precoce (< 65 anos)
Uria, Creatinina
T4 livre, TSH
Albumina,Clcio
Hidrocefalia comunicante
Vitamina B12
VDRL, Anti HIV (< 60 anos)
Neuroimagem
Neuroimagem
RM volumetria, RM espectroscopia e
Eletroencefalograma
Auxiliar na avaliao demncia x
encefalopatia
Legenda: SPECT Tomografia por emisso de fton nico, PET- Tomografia por emisso de prtons, RM- Ressonncia
Magntica
Embora existam mais de 60 causas de demncias, algumas so mais prevalentes nos idosos e devem ser descartadas antes de se considerar o diagnstico
de doena de Alzheimer. As demncias vasculares compreendem sndromes
clnicas distintas associadas doena cerebrovascular. Elas se caracterizam,
usualmente, por incio abrupto, declnio em degraus, disfuno executiva, distrbios da marcha e labilidade emocional, associados s evidncias de leso/
crebrovascular na neuroimagem. Nos casos tpicos, em que h uma correlao temporal entre o evento vascular e o dficit cognitivo, a diferenciao
mais simples. As dificuldades para o diagnstico ocorrem, entretanto, quando
as duas condies (demncia vascular e Doena de Alzheimer) coexistem.
Diagnstico diferencial
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133
As demncias frontotemporais so caracterizadas pelo incio de transtornos da personalidade e conduta social, alm de distrbios da linguagem e
disfuno executiva, que precedem as alteraes da memria. Na Demncia
com Corpsculos de Lewy, ocorre declnio cognitivo progressivo, associado a
alucinaes visuais recorrentes, sinais de parkinsonismo, flutuaes da cognio, alteraes visuoespaciais e disfuno executiva.
Tratamento
No presente, no dispomos de medicamentos capazes de interromper ou
modificar o curso natural da doena. Para uma estratgia eficaz de tratamento, necessria uma abordagem conjunta do paciente, familiares e cuidadores. As metas primrias do tratamento consistem em reduzir o ritmo de
progresso da doena, minimizao dos seus principais sintomas, reduo
da dependncia funcional e do risco de internao. Para isso, so institudas
medidas farmacolgicas e no farmacolgicas.
Aps o diagnstico, os princpios gerais para a abordagem dos pacientes
com Doena de Alzheimer consistem em: identificao e tratamento de causas
clnicas que podem exacerbar o quadro clnico de demncia; suspenso de
drogas potencialmente deletrias s funes cognitivas; esclarecimento dos
familiares com relao aos objetivos e limitaes do tratamento.
O tratamento farmacolgico disponvel restringe-se ao tratamento sintomtico, que pode ser capaz de promover benefcios do ponto de vista cognitivo, comportamental e funcional. Atualmente, os medicamentos aprovados
pela Food and Drugs Administration (FDA) para tratamento da Doena de
Alzheimer e suas indicaes so:
Inibidores da acetilcolinesterase
um distrbio da rea afetiva e do humor com forte impacto nas atividades de vida, alm de ser a doena psiquitrica que mais comumente leva ao
suicdio. Esse ltimo tem uma fundamental importncia, pois estima-se que
134
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Depresso
a maioria das pessoas que se suicidam teve uma consulta com seu mdico no
ms anterior, e entre um tero e a metade, na semana anterior ao suicdio, por
outro motivo que no depresso (MITTY, 2008; FISKE, 2009).
Entre os idosos atendidos em unidades de ateno primria, cerca de 17 a
30% apresenta sintomas depressivos, estatstica que pode variar na dependncia dos critrios diagnsticos adotados J a prevalncia de depresso maior,
cujos critrios j esto mais bem estabelecidos, de 1 a 5% nos idosos em
geral, mas pode chegar a 43% se considerarmos aqueles institucionalizados.
As mulheres so particularmente mais susceptveis e sua prevalncia duas
vezes maior que entre os homens (DOMBROVSKI, 2008; SNOWDON, 2002).
Tendo em vista a estigmatizao social, associada aos sintomas causados
pela depresso, algumas pessoas idosas julgam ser intil relatar o problema ao
profissional. Concomitante a isso, se os profissionais de sade no estiverem
atentos para a identificao desses sinais e sintomas ou os considere parte
normal do processo de envelhecimento, seguramente o diagnstico passar
despercebido (WETHERELL, 2009).
Cerca de 50 a 60% dos casos no so detectados, tornando a depresso
subdiagnosticada e subtratada. A depresso pode coexistir com a demncia
em sua fase inicial. As respostas pouco coerentes na avaliao do estado
mental so comuns na depresso. No obstante, um dos problemas clnicos
mais complexos enfrentados pelos profissionais da sade que tratam idosos
distinguir entre depresso na etapa tardia da vida e o incio de uma demncia
(BRASIL, 2006f).
Fatores de risco (GAZALLE, 2004; CASTRO-COSTA, 2008)
Antecedentes depressivos prvios;
Doena incapacitante;
Doena dolorosa;
Abandono e/ou maus tratos;
Internao;
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136
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Distrbio cognitivo;
Distrbios do comportamento e da conduta;
Etilismo de incio recente.
necessrio um acompanhamento sistemtico para avaliar melhor o quadro depressivo e sua evoluo, conhecendo melhor a histria do sujeito, seu
contexto, suas necessidades e dificuldades. Esses elementos so essenciais para
realizao de uma compreenso psicodinmica, estabelecimento de vnculo,
conhecimento das reais necessidades do indivduo atravs do planejamento
em equipe multidisciplinar, pactuando com o idoso o seu projeto teraputico (BRASIL, 2006f). Os principais recursos teraputicos so: atendimento
individual - psicoterapia e farmacoterapia; atendimento em grupo; atividades
comunitrias; e atendimento famlia (FULTON, 2009).
Demncia e depresso Formas de associao e diagnstico diferencial
At meados dos anos 80, o foco da ateno da maior parte dos estudos
desenvolvidos nessa rea estava na diferenciao clnica entre a demncia
pura e a chamada pseudo-demncia depressiva. A partir de ento, diversos
estudos passaram a se referir, com mais frequncia, aos quadros nos quais
coexistem depresso e demncia. Tais estudos so importantes tanto do ponto
de vista de suas possibilidades teraputicas como do melhor entendimento
dos mecanismos biolgicos subjacentes comuns a esses distrbios (STOPPE;
SCALCO, 2006 apud BOTTINO et al, 2006).
Forma de Associao
Depresso na demncia
demncia)
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137
Demncia
Presente
Ausente
No evidente
Rpida
Lenta
Enfatizada
Minimizada
Detalhada
Vaga
Incapacidade
Enfatizada
No enfatizada
Menor
Maior
Apetite
Transtorno de apetite
Normal
Boa
Ausente
familiares de depresso
138
- no sei
Incidncia de respostas do tipo
- quase certo
Habitual
No habitual
No habitual
Habitual
No habitual
Habitual
Varivel
Ausente
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Delirium
Delirium uma sndrome caracterizada por confuso mental aguda, distrbio da ateno, do ciclo sono/viglia e da atividade psicomotora que pode estar
anormalmente elevada ou reduzida. Inicia-se aguda ou subagudamente e compromete a conscincia, apresentando curso flutuante durante o dia e se manifesta por comprometimento global das funes cognitivas (WACKER, 2005).
Em sua quase totalidade, o delirium secundrio a uma doena fsica
como infeces urinrias ou pulmonares e doenas cardiovasculares. Todavia,
outras causas comuns so: reao adversa a uma medicao, abstinncia a
hipnticos e sedativos, lcool ou outra droga de abuso, internaes, anestesia
geral, desidratao e privao do sono (SANTOS, 2005).
No idoso, a forma mais comum de apresentao de delirium a hipoativa,
com sonolncia ou torpor, sendo por isso raramente diagnosticada. Nessas
circunstncias, geralmente os familiares so os primeiros a perceberem as primeiras alteraes do estado mental do paciente, acham-no muito quietinho,
podendo ser confundido com um quadro de depresso. Outra forma de apresentao o delirium hiperativo. Nesse caso o paciente fica muito agitado,
podendo ficar agressivo, extremamente confuso e sem conseguir dormir. O
tipo hiperativo por vezes diagnosticado como um surto psictico ou um
quadro demencial.
O delirium est frequentemente associado ao distrbio do ciclo sono/
viglia, quando alguns pacientes podem se mostrar sonolentos durante o dia
e agitados noite. As alteraes de comportamento so comuns, como o
aumento da atividade psicomotora, agitao e perambulao. Muitos pacientes ficam inquietos, tentam se levantar inoportunamente do leito, arrancando,
quando hospitalizados, equipos endovenosos, cateteres e sondas. Extremos da
atividade psicomotora podem se alternar no curso de 24 horas num mesmo
paciente, como sonolncia diurna e inquietude noturna (MAYO, 2000).
Inouye et al (1990) desenvolveram um questionrio de avaliao diagnstica de delirium, a partir dos critrios diagnsticos do Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), questionrio denominado confusion assessment method (CAM). Fabbri et al (2001) demonstraram a validade
e a confiabilidade da verso em lngua portuguesa do CAM, concluindo que
esse instrumento afere a presena de delirium de forma adequada e que pode
ser utilizado de forma confivel na avaliao de pacientes idosos atendidos
em servios de urgncia. O diagnstico de delirium requer a presena de quatro caractersticas apresentadas na tabela abaixo.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
139
Os principais diagnsticos diferenciais para o delirium incluem as sndromes demenciais, doenas psiquitricas e a depresso. A relao entre delirium e
demncia complexa, ambas sndromes coexistem em muitos pacientes idosos
hospitalizados, e a presena de um quadro demencial pr-existente um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de um quadro de delirium.
Cerca de 40% dos pacientes com delirium na forma hipoativa (quieta, introvertida), so erroneamente diagnosticados como deprimidos (WACKER, 2005).
O delirium uma emergncia mdica cujo desfecho depende do diagnstico e tratamentos corretos da(s) causa(s) determinante(s). O prognstico
varivel e dependente de diversos fatores tais como a gravidade e a importncia da causa determinante, condies de sade do indivduo, idade e estado
mental prvio.
140
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Sendo uma sndrome multifatorial, a boa caracterizao da histria elucida aspectos da sua etiologia. A histria de queda deve ser profundamente
investigada perguntando-se sobre o que aconteceu antes, durante e depois da
queda. Se houve perda da conscincia e se algum presenciou o acidente.
Existe aqui o efeito de morbidade cintica. A queda provoca a perda de confiana para andar levando imobilidade com todas as suas consequncias. Da
medidas preventivas serem de extrema relevncia, sendo vlidos todos os esforos
para a investigao dos fatores etiolgicos relacionados com esta ocorrncia, uma
vez que origina graves consequncias para a vida de rotina do idoso.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
141
4.7.5. Imobilidade
A sndrome de imobilidade (SI) considerada uma das grandes sndromes
geritricas, resultante da limitao de movimentos e da capacidade funcional,
que geram empecilho mudana postural e translocao corporal. Na prtica do cuidado com o paciente, verifica-se uma incapacidade do mesmo de
se deslocar sem auxlio. Levantamentos no Canad e Austrlia mostram que
25% dos idosos da comunidade e 75% dos institucionalizados tm SI (LEDUC,
2006). A taxa de mortalidade entre os pacientes com SI gira em torno de 40%.
Nem todo paciente confinado ao leito necessariamente tem sndrome de imobilidade (SI). Podem ser usados critrios maiores (dficit cognitivo moderado a
grave e mltiplas contraturas) e critrios menores (lcera de presso, disfagia,
incontinncia dupla e afasia). Para definir SI, devemos ter os critrios maiores
associados a pelo menos dois critrios menores (LEDUC, 2006).
Causas da Sndrome de Imobilidade:
Temporrias: fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas, infeces etc.
Crnicas (vide quadro)
Doena cardiorrespiratria
Doenas vasculares
Doena muscular
Doena neurolgica
Doena dos ps
Iatrogenia medicamentosa
Dficit neurossensorial
Cegueira / Surdez
Outras causas
Isolamento social
142
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Atrofia da pele
lcera de decbito
Escoriaes
Equimose
Dermatite
Micose
Sistema esqueltico
Osteoporose
Artrose e anquilose
Fraturas
Sistema muscular
Atrofia
Encurtamento de tendes
Hipertonia
Contraturas
Sistema cardiovascular
TVP
TEP
Isquemia cerebral
Hipotenso postural
Edema linftico
Sistema urinrio
Incontinncia
ITU
Reteno urinria
Sistema digestivo
Desnutrio
Fecaloma
Disfagia
Gastroparesia
Sistema nervoso
Depresso
Piora do quadro demencial
Inverso ciclo sono-viglia
Delirium
Sistema respiratrio
Pneumonia
Insuficincia respiratria
Resposta diminuda a insulina
Resposta diminuda da suprarrenal
Diminuio da excreo de sdio, potssio e
fosfato
Reteno hdrica
Capacidade aerbica diminuda
Eritropoiese diminuda
VO2 mxima diminuda
Sntese de vitamina D diminuda
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Sistema endcrino e
metablico
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sexo feminino;
uso de corticides
Maiores
144
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Diagnstico
A densitometria ssea o exame utilizado para estabelecer o diagnstico
precoce da doena, uma vez que as radiografias convencionais s detectam
diminuio da densidade ssea quando a perda superior a 30%. Os stios
avaliados so a coluna lombar e o fmur proximal segundo os critrios da
OMS. Nas pessoas idosas, devido aos osteofitos e degenerao vertebral,
podem encontrar resultados falsos negativos. Nesses casos, utiliza-se o antebrao para o exame. Deve-se considerar a avaliao de mulheres na psmenopausa que apresentam um ou mais fatores de risco citados anteriormente
e aps os 65 anos, independentemente da presena de fatores de risco, tanto
para as mulheres quanto para os homens.
A avaliao laboratorial realizada para verificar os distrbios secundrios do metabolismo mineral. Solicita-se dosagem de TSH, PTH intacto,
cortisol urinrio livre e eletroforese de protenas. Para acompanhar a eficcia
do tratamento, aps trs meses de seu incio, dosam os biomarcadores sseos
de formao e reabsoro, como a osteocalcina e o C-telopeptdeo, respectivamente. Quando se deseja acompanhar a eficcia do tratamento, pode-se
repetir o exame dentro de 24 meses (BRASIL, 2006f).
Preveno e tratamento
So essenciais, na preveno e no tratamento da osteoporose, a promoo
de uma alimentao saudvel. Deve-se ofertar os componentes (oligoelementos) essenciais na sntese ssea como as calorias, o clcio, a pr-vitamina
D, o magnsio, o zinco, o boro, a vitamina K e a vitamina C, diariamente.
Simultaneamente s orientaes alimentares recomenda-se a prtica de atividade fsica, a exposio solar e a adoo de medidas para a preveno de
quedas. Na osteoporose estabelecida, o tratamento feito com clcio, vitamina D, antirreabsortivos sseos ou formadores sseos.
Dficits sensoriais
O envelhecimento acarreta per si um declnio das funes fsicas, dentre
elas a acuidade visual e a auditiva. No entanto, esse declnio deve ser avaliado
em busca do diagnstico de leses reversveis que podem ser confundidas com
o envelhecimento normal. Sendo assim, um idoso com queixa de declnio
da acuidade visual ou auditiva no deve receber o diagnstico de coisas da
idade, at que outras alteraes nesses rgos sejam descartadas.
Deficit visual
145
Deficit auditivo
A comunicao verbal uma das ferramentas mais utilizadas entre os
seres humanos para a troca de informaes e nas relaes sociais. Comunicar
compartilhar ideias e pensamentos por meio da linguagem e, para tanto,
entre outros aspectos, necessria a preservao da audio. A deficincia
auditiva entre os idosos ou presbiacusia caracteriza-se pela diminuio da
sensibilidade auditiva e reduo na inteligibilidade da fala, comprometendo
a comunicao verbal. A principal consequncia do declnio na capacidade
comunicativa do idoso o isolamento social, com a privao de fontes de
informao e comunicao (JERGER, 1994).
A avaliao otorrinolaringolgica necessria para avaliar o dficit auditivo e a indicao ou no de um aparelho de amplificao sonora (prtese
auditiva). Esses aparelhos podem minimizar os problemas ocasionados pela
privao sensorial auditiva, permitindo assim o resgate da percepo dos
sons da fala e dos sons ambientais, promovendo a melhoria da habilidade da
comunicao e da autoestima dos indivduos (TSCHIEDEL, 2003).
Ateno domiciliar s pessoas idosas
Embora a Ateno Domiciliar no esteja contemplada entre as aes de
cobertura obrigatria na sade suplementar, a oferta dessa modalidade de
ateno, principalmente para os idosos, tem se tornado bastante comum
nos planos privados de sade. A Ateno Domiciliar definida como um
conjunto de aes realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio
do usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em que o idoso est
inserido, de seus potenciais e limitaes, articulando promoo, preveno,
diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo, assim, o desenvolvimento e adaptao de suas funes de maneira a restabelecer sua independncia e a preservao de sua autonomia.
Dessa forma, a ateno domiciliar favorece o desenvolvimento e a adaptao das funes do idoso de maneira a restabelecer sua independncia e
preservar sua autonomia.
146
Populao-alvo
Beneficirios com idade igual ou maior a 60 anos.
Formas de captao de beneficirios para o programa
Prioritariamente, busca ativa (envio de material explicativo para o domiclio do beneficirio, contatos telefnicos etc) e demanda espontnea.
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Sistema de informao
Dever ser capaz de monitorar e acompanhar as atividades programadas e os beneficirios inscritos, podendo apresentar uma ou mais das
seguintes funcionalidades:
Controle de entrada e sada de inscritos;
Monitoramento da frequncia de participao dos inscritos nas atividades do
programa com emisso de alerta para busca ativa de beneficirios faltosos;
Monitoramento dos resultados obtidos durante o desenvolvimento
do programa.
Atividades especficas sugeridas
Orientao aos familiares (cuidados dirios com o idoso, preveno
de quedas);
Orientao para execuo de atividades de vida diria;
Oficinas (nutrio, terapia ocupacional, grupos de convivncia, ldicas, entre outras);
Atividades de lazer assistido;
Sensibilizao sobre o tema do envelhecimento saudvel para idosos e
familiares atravs de palestras ou outras atividades organizadas/patrocinadas pela operadora;
Acompanhamento com equipe multiprofissional para preveno e/ou
controle das complicaes clnicas comuns a essa fase da vida, tais como
hipertenso arterial, diabetes, incontinncia urinria, osteoporose, entre
outras;
Atividades fsicas orientadas;
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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Sistema de informao
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Dever ser capaz de monitorar e acompanhar as atividades programadas e os beneficirios inscritos, podendo apresentar uma ou mais das
seguintes funcionalidades:
Controle de entrada e sada de inscritos;
Monitoramento da frequncia de participao dos inscritos nas atividades do programa com emisso de alerta para busca ativa de
beneficirios faltosos;
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
149
5. Sade da mulher
5.1. Introduo
Segundo estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),
as mulheres representam aproximadamente 51% da populao brasileira, no
ano de 2009 (BRASIL, 2009c). O perfil epidemiolgico desse grupo populacional segue a heterogeneidade caracterstica do pas e apresenta diferenas
significativas entre as vrias regies do Brasil (BRASIL, 2004b).
As principais causas de mortalidade da populao feminina brasileira
so: as doenas cardiovasculares; as neoplasias, em especial as de mama,
pulmo e colo de tero; as pneumonias; o Diabetes Mellitus e as causas
externas (BRASIL, 2004b).
150
A abordagem de gnero tambm explica a tendncia de se desenvolverem programas para a sade das mulheres com enfoque restrito s questes
relacionadas ao ciclo gravdico-puerperal, pois traduzem a viso restrita do
papel social da mulher como me e domstica (BRASIL, 2004b). Com isso, ao
se estruturarem aes de promoo da sade e preveno de riscos e agravos
especficos para mulheres, preciso evitar o lugar comum e buscar estratgias
capazes de atender s aspiraes de mulheres com diferentes estilos de vida e
em diferentes faixas etrias.
Seguindo nessa linha, prope-se como diretriz geral dessa rea de ateno:
a elaborao de programas que abordem a mulher em sua integralidade, em
todas as fases de seu ciclo vital, que ofeream subsdios para que desenvolva
sua autoestima, autoconfiana, conscincia sobre seu corpo e sobre os processos de sade/doena que possam influenciar sua vida e aos quais esto
mais expostas, considerando-se os aspectos culturais, biolgicos, emocionais,
econmicos e sociais e resguardando-se as identidades e especificidades de
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Cobertura
Capacitao profissional
Os profissionais de sade que faro parte da equipe do programa de promoo e preveno devero, obrigatoriamente, receber capacitao especfica
para uso da tecnologia de cuidado adequada, acolhimento humanizado e
prticas educativas voltadas s beneficirias, considerando seu meio social.
fundamental que a equipe composta para atuao no programa possua formao especfica em ateno sade da mulher e seja capacitada para cuidar de
mulheres em sua integralidade, considerando, no contexto do cuidado, no s
as questes biolgicas, como tambm as epidemiolgicas e as de gnero.
Atividades
A seguir propomos alguns temas prioritrios, bem como atividades especficas, a serem implementadas conforme as caractersticas dos programas.
Lembramos que, partindo da integralidade como princpio norteador do
modelo de assistncia sade, essas aes podem tanto atravessar como
serem atravessadas por programas de diferentes temas prioritrios, tais como
ateno sade do adulto e do idoso, ateno sade da criana e do adolescente, entre outros.
Mulheres em idade frtil
Temas sugeridos
Direitos sexuais e reprodutivos
Orientao sexual
Planejamento familiar
Mtodos anticoncepcionais
Contracepo de emergncia
Responsabilidades e consequncias relacionadas criao de filhos
Doenas sexualmente transmissveis
Sexualidade
Autoestima
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Alteraes na libido
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156
Treinar equipes de profissionais em sade sexual e reprodutiva, planejamento familiar e anticoncepo, de modo a constituir equipes de
referncia para o atendimento individualizado da clientela;
Consulta de enfermagem;
Consulta mdica especializada ginecologista;
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Hemograma completo
Colesterol total
HDL/LDL
Triglicerdeos
Amilase
Lipase
VDRL
FTA-abs
PPD
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
157
Grupo de apoio;
Atividades fsica e ldica.
Aes para programas que abordem temas como: alteraes da libido;
sexualidade e autoestima
Consulta de enfermagem;
Consulta mdica especializada ginecologista;
Consulta com psiclogo;
Consulta com nutricionista;
Terapia sexual;
Atividade fsica;
Atividade em grupo para debater temas relativos a direitos sexuais e
reprodutivos, orientao sexual, autoimagem, autoestima, cuidados
corporais, sexualidade, situaes cotidianas que podem interferir com a
libido, tais como: estresse no trabalho, planejamento financeiro, organizao dos diversos papis da mulher na vida moderna etc.
Exemplos de variveis e indicadores para monitoramento e avaliao
Proporo de mulheres inscritas no programa que referem j ter tido
relaes sexuais;
Proporo de mulheres inscritas no programa que j participaram de
alguma atividade do programa voltada orientao sexual;
Proporo de mulheres inscritas no programa que tiveram consulta
ginecolgica aps terem iniciado a vida sexual;
158
Proporo de inscritos no programa que referem uso de plula, esterilizao feminina, esterilizao masculina e/ou preservativo;
Percentagem da contracepo por meio de mtodos contraceptivos
masculinos entre todos os usurios de mtodos contraceptivos;
Proporo de mulheres inscritas no programa que referem utilizar preservativo nas relaes sexuais;
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
159
Populao-alvo
Gestantes/purperas
O programa poder ter aes especficas voltadas para o perodo gravdico-puerperal, selecionando como populao-alvo mulheres que se encontram
nessa condio. Alguns exemplos de definio de populao-alvo:
Todas as gestantes e purperas da operadora;
Todas as gestantes da operadora;
Todas as gestantes e purperas pertencentes a uma determinada
faixa etria ou situao especial (ex: adolescentes, baixo risco, alto
risco etc);
Formas de identificao e captao da populao-alvo
Gestantes/purperas
Alm das estratgias de identificao de mulheres em idade frtil descritas
no exemplo de programa de promoo da sade sexual e reprodutiva, considerar o perfil de utilizao de consultas, exames e internaes para identificar
as gestantes e purperas da carteira e utilizar uma das formas de captao
listadas acima.
Temas sugeridos
Transformaes desencadeadas pela gravidez;
Fases da gestao e evoluo do embrio/feto;
Cuidados corporais durante a gravidez;
Alimentao saudvel;
Atividade fsica;
Sexualidade;
Preparao para o parto;
160
Amamentao;
Recuperao ps-parto;
Planejamento familiar.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Aes de cuidado
Realizar levantamento peridico sobre o nmero de gestantes entre
as beneficirias em idade frtil, programar e avaliar as aes de sade
(pr-natal, exames, pr-natal de alto risco, ateno ao parto, acompanhamento ps-natal);
Desenvolver um programa de ateno obsttrica integral, que englobe
aes de acompanhamento pr-natal, ateno ao parto e acompanhamento ps-natal;
Estimular o incio precoce do pr-natal (at o 4 ms / 120 dias) Mnimo de 6 consultas (preferencialmente, uma no 1 trimestre, duas
no 2 trimestre e trs no 3 trimestre da gestao);
Instituir o uso do Carto da Gestante, baseado no modelo do MS;
Realizar consulta pr-natal com enfermeira obsttrica - para gestantes
de baixo risco obsttrico;
Realizar consulta pr-natal mdica especializada ginecologista;
Fornecer orientaes sobre a prtica de atividade fsica;
Fornecer orientaes sobre os riscos do tabagismo e drogas ilcitas, do
uso rotineiro de bebidas alcolicas e do uso de medicamentos;
Ofertar o atendimento clnico e psicolgico gestante vtima de
violncia domstica e sexual, encaminhando-a para o atendimento
adequado;
Manter continuidade do cuidado at o puerprio, com consultas mais
frequentes no ltimo ms de gestao;
Realizar busca ativa da gestante faltosa ao pr-natal;
Realizar consulta com nutricionista - fornecer orientaes sobre alimentao, visando o ganho de peso ideal no decorrer da gestao; avaliar o
estado nutricional da gestante, incluindo a avaliao de anemia;
161
Gravidez e sexualidade;
Consulta de puerprio;
Planejamento familiar.
Fator RH/ABO;
Hematcrito/ Hemoglobina;
Glicemia;
VDRL;
Anti-HIV 1 e Anti-HIV 2;
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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econmicas, ao incio precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, ao tabagismo (diretamente relacionado quantidade de cigarros
fumados), higiene ntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos
orais. Estudos recentes mostram ainda que o HPV tem papel importante no
desenvolvimento da displasia das clulas cervicais e na sua transformao
em clulas cancerosas. Esse vrus est presente em mais de 90% dos casos
de cncer do colo de tero (INCA, 2006b e FEDERAO BRASILEIRA DAS
SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA & SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CANCEROLOGIA, 2001).
Cerca de 80% dos casos novos de cncer de colo de tero ocorrem em pases
em desenvolvimento onde, em algumas regies, o cncer mais comum entre
as mulheres. Nesses pases, os casos so encontrados em estdios relativamente
avanados e, consequentemente, a sobrevida mdia menor, cerca de 49%.
Considerando que esse tipo de cncer apresenta um dos mais altos potenciais de cura, chegando a 100% quando diagnosticado e tratado em estdios
iniciais ou em fases precursoras, evidente a importncia de desenvolver
polticas de preveno a essa neoplasia.
Na maioria dos pases desenvolvidos, as mulheres so estimuladas a realizar exames citopatolgicos to logo iniciem a vida sexual. No Brasil, o programa de controle desse cncer define como faixa etria prioritria o grupo de
25 a 59 anos de idade. O desenvolvimento de programas de controle de cncer
com nveis elevados de qualidade, cobertura e acompanhamento de mulheres
com leses identificadas de colo de tero, pode reduzir em cerca de 80% a
incidncia do cncer cervical.
A preveno primria desse tipo de cncer baseia-se no estmulo do uso
de preservativos durante a relao sexual, uma vez que a prtica de sexo
seguro uma das formas de evitar o contgio com o HPV, vrus esse que
tem um papel importante para o desenvolvimento do cncer e de suas leses
precursoras (INCA, 2006b).
No Brasil, a principal estratgia utilizada para a deteco precoce da
doena por meio da preveno secundria a realizao do exame preventivo do cncer do colo de tero (conhecido popularmente como exame
de Papanicolau).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
167
Cncer de mama
O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido
sua alta frequncia e, sobretudo, pelos seus efeitos psicolgicos, que afetam
a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. Ele relativamente
raro antes dos 35 anos de idade, mas acima dessa faixa etria sua incidncia
cresce rpida e progressivamente (INCA, 2006b).
Estima-se que, no mundo, ocorra cerca de 1 milho de novos casos por
ano, sendo a primeira causa de morte por cncer entre mulheres. Em 2000,
no Brasil, a taxa de mortalidade padronizada para o cncer de mama foi
de 9,74/100.000 mulheres e essa taxa vem aumentando progressivamente
(BRASIL, 2004b). A gravidade dessa neoplasia to significativa, que se
estima que o cncer de mama o que mais causa mortes entre as mulheres.
Segundo as Estimativas da Incidncia e Mortalidade por Cncer para o Brasil,
elaboradas pelo Instituto Nacional de Cncer para o ano 2008, foram 49.400
novos casos de cncer de mama feminina, que representa um risco estimado
de 51 casos a cada 100 mil mulheres (BRASIL, 2007a).
Histria familiar um importante fator de risco para o cncer de mama,
especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (me ou irm) foram
acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o cncer de mama de
carter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de
cnceres de mama. A idade constitui um outro importante fator de risco,
havendo um aumento rpido da incidncia com o aumento da idade. A
menarca precoce (idade da primeira menstruao), a menopausa tardia (instalada aps os 50 anos de idade), a ocorrncia da primeira gravidez aps os 30
anos e a nuliparidade (no ter tido filhos), constituem tambm fatores de risco
para o cncer de mama (INCA, 2006b).
168
Atividade fsica;
Preveno e deteco precoce de cncer de mama e colo;
Manejo de sintomas comuns na menopausa;
Preveno da osteoporose;
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Alimentao saudvel;
169
Sexualidade ps-menopausa;
Autoestima.
Aes de cuidado
Formar e capacitar equipe multiprofissional de referncia para ateno
sade da mulher na faixa etria dos 40 aos 65 anos;
Realizar atividades educativas em grupo que abordem temas como:
alimentao saudvel, riscos relacionados ao sedentarismo e ao uso de
lcool (avaliar integrao de atividades com programas de preveno
de doenas cardiovasculares e modificao de fatores de risco);
Realizar atividade fsica coletiva;
Realizar consulta com nutricionista;
Realizar aes voltadas para cessao do hbito de fumar (avaliar integrao de atividades com programas antitabagismo);
Realizar campanha e/ou busca ativa para incentivar realizao de
exame de Papanicolau para mulheres com vida sexual ativa, na faixa
etria de 25 a 59 anos;
Garantir que as mulheres tenham acesso ao resultado do exame
de Papanicolau e realizar busca ativa de mulheres com exame
alterado para tratamento;
Orientar sobre o uso de preservativo (individual e/ou em grupo);
Distribuir preservativos;
Realizar consulta mdica especializada ginecologista;
Avaliar periodicamente a qualidade das amostras para exame citopatolgico de colo de tero;
170
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
6. Sade do homem
6.1. Introduo
Em agosto de 2008, o Ministrio da Sade lanou a Poltica de Ateno
Integral Sade do Homem, que busca oferecer subsdios reflexo dos
determinantes da sade do homem, bem como apresenta diversos elementos
condicionantes para a sua sade, resguardando a considerao da necessidade
de aes de promoo e preveno, alm da recuperao (BRASIL, 2008b).
Foi constatado que, aproximadamente, 75% das enfermidades e dos
agravos da populao adulta de homens est concentrada, sobretudo, em
5 (cinco) grandes reas especializadas: cardiologia, urologia, sade mental,
gastroenterologia e pneumologia. Algumas dessas reas j foram abordadas
em outros tpicos desse manual. Consoante com as estratgias e polticas
nacionais, a ANS inicia as discusses sobre a Sade do Homem, apresentando os principais problemas relacionados urologia, com temas sobre a
sade sexual e reprodutiva, de acordo com as especificidades inerentes s
diferentes etapas da vida do homem (Tabela 1).
Grupo etrio
Populao
Infncia
0-9
18.200.403
20
Adolescncia
10 - 24
28.053.005
31
Idade adulta
25 - 59
37.414.895
41
Idoso
60 ou +
7.002.716
90.671.019
100
TOTAL
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173
orientao voltada tambm para o incio adequado de sua vida sexual. Essa
diretriz, portanto, ser dividida entre o acompanhamento urolgico da criana
e, posteriormente, do adolescente.
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A disfuno sexual ertil a incapacidade de obter ereo firme o suficiente para o intercurso sexual quando eroticamente estimulado em pelo
menos metade das tentativas de relacionamento. Decorre de fatores psicognicos ou fsicos e atinge cerca de 50% dos homens acima de 40 anos de idade,
mas pode ocorrer em todas as faixas etrias a partir de 18 anos de idade. O
processo de ereo se inicia com o estmulo ertico. O aproveitamento e a
interpretao do estmulo como favorvel depende de uma srie de condies
emocionais e ambientais. Assim, mesmo diante da parceira de sua preferncia, o homem pode ter dificuldade em desencadear ereo rgida se estiver
submetido a condies de ansiedade pelo desempenho, estresse emocional,
depresso, fadiga fsica e alteraes do humor.
178
Nesse sentido, o inventrio das condies cotidianas do ambiente emocional do paciente fundamental para a identificao de causas psicognicas da
disfuno ertil. Inclusive fatores presentes no subconsciente e a falta de autoconhecimento, muitas vezes no percebidas e refutadas pelo paciente, podem
levar disfuno sexual ertil. Por isso, tornou-se fundamental e faz parte da
avaliao bsica do paciente com essa condio, o diagnstico psicolgico.
Aps o estmulo ertico, o sistema nervoso desencadeia uma srie de
eventos que culminam com a ereo: o estmulo transmitido atravs das vias
crticoespinhais e dos nervos perifricos para a musculatura lisa do pnis,
tanto nos vasos sinusides dos corpos cavernosos quanto nas artrias peniaManual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
A presena de distrbios predominantemente psicognicos pode ser levantada quando o paciente refere relaes sexuais ou erees de qualidade vari-
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
179
Diversos estudos recentes sugerem que a disfuno sexual ertil pode fazer
parte da sndrome metablica, uma vez que essa condio est associada
presena dos mesmos fatores de risco cardiovasculares. A leso endotelial,
presente nas artrias coronarianas, pode tambm estar presente no pnis, e
acredita-se que a investigao e tratamento da disfuno sexual ertil podem
levar diminuio da incidncia de eventos cardiovasculares.
180
A disfuno sexual ejaculatria considerada um problema fundamentalmente psicognico e est associada a estados de ansiedade e depresso. O
reflexo ejaculatrio desencadeado pelos estmulos aferentes provenientes
da regio genital integrados em nvel medular e pode ser modulado pelo
SNC a partir de estmulos eferentes corticais. O mecanismo exato de controle
ejaculatrio ainda no est definido. Existem sinais de que as disfunes
estejam associadas a problemas na liberao e recaptao de serotonina e de
noradrenalina, uma vez que a ejaculao pode ser inibida com a utilizao de
antidepressivos. O aparecimento de distrbios emocionais, a falta de conhecimento sobre a fisiologia, o baixo nvel de educao sexual e o alto nvel de
estresse psicolgico, comuns nas sociedades modernas, so fatores de risco
para o desenvolvimento da disfuno sexual ejaculatria. Recomenda-se que
homens jovens em incio de vida sexual ativa recebam orientao adequada
com a finalidade de prevenir disfuno ejaculatria.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Durante muito tempo foi recomendado que os homens realizassem exames pr-npcias. Essa recomendao era fundamentada no fato de que em
tempos remotos, com o baixo nvel de conhecimento sobre as doenas sexualmente transmissveis, associados a fatores culturais, muitos homens portadores desses problemas poderiam transmiti-los a suas futuras esposas que
nunca haviam tido contato sexual. Dessa forma, a realizao de tais exames
evitava problemas como a transmisso inadvertida da sfilis que, em ltima
instncia, era detectada no pr-natal ou no recm-nascido. Associadamente,
a frequncia com que os homens tinham uretrites e epididimites, secundrias DST, levavam obstruo de canalculos espermticos e ao estreitamento da uretra, os quais poderiam ser causa de infertilidade conjugal.
Por essa razo, em decorrncia desses tipos de problemas, os exames prnpcias eram recomendados para deteco precoce e orientao do casal.
Essa medida ainda deve ser exercida em regies onde o nvel sociocultural
baixo e as informaes no chegam de forma correta aos homens adultos. Todavia, a realizao de espermograma em indivduos que no tiveram
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
181
182
Dentre as opes teraputicas empregadas no cncer de prstata, as modalidades que requerem a castrao, clnica ou cirrgica, so fontes de preocupaes frequentes entre os urologistas e geriatras. A Sndrome da Castrao
compreende no somente as manifestaes de hipogonadismo (perda de libido,
disfuno sexual e ondas de calor), mas tambm leva a anemia, obesidade,
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
183
Bloqueio andrognico
diminuio da massa muscular, alterao do perfil lipdico, fadiga, diminuio da aptido fsica, alteraes do humor e depresso. (TAMMELA, 2004)
Portanto, quando da necessidade do uso dessas modalidades de tratamento, os
pacientes devem ser orientados sobre a possibilidade de ocorrncia dos efeitos
colaterais descritos acima e devem ser adotadas as medidas preventivas (ou
corretivas) apropriadas a cada um deles, como orientao nutricional, prtica
de atividade fsica, tratamento de disfuno sexual, de dislipidemias e de
distrbios do humor.
Sexualidade
Mesmo com o envelhecimento da populao, pouco conhecido sobre
o comportamento e funo sexual dos idosos, e vises estereotipadas desse
assunto ainda so muito frequentes. Problemas sexuais podem ser sinais de
alerta ou consequncias de um problema de sade subjacente, como diabetes, infeco, condies patolgicas do trato urogenital ou cncer. A falta do
diagnstico ou o no tratamento das disfunes sexuais, ou ambos, podem
desencadear problemas como depresso e isolamento social. Assim, os profissionais que atuam na rea de Uro-Geriatria devem avaliar o impacto que as
doenas e tratamentos propostos exercem sobre a sexualidade dos pacientes
idosos atendidos, indicando acompanhamento psicolgico e/ou tratamento
das disfunes sexuais, de acordo com a importncia que o prprio paciente
e/ou seu (sua) parceiro (a) atribuem a essas questes.
7. Sade mental
Tratar significa aumentar o grau de liberdade, de
corresponsabilidade daquele que est se tratando
(BRASIL, 2003a).
7.1. Introduo
184
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno obsessivocompulsivo. Apesar de responsveis diretas por somente 1,4% de todas as
mortes, as condies neurolgicas e psiquitricas foram responsveis por 28%
de todos os anos vividos com alguma desabilitao para a vida (MURRAY E
LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003a).
Alm disso, de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001
apud BRASIL, 2003a), cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de
todo o mundo consomem abusivamente substncias psicoativas, independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo, sendo o mesmo
observado no territrio brasileiro.
A Lei n 9.656/98, ao garantir cobertura a todas as doenas listadas na
Classificao Internacional das Doenas (CID), estabeleceu como obrigatria a
assistncia aos transtornos mentais incluindo o tratamento das leses decorrentes, mesmo as autoinfligidas - em todos os planos de sade comercializados
a partir de 02/01/1999 (BRASIL, 1998).
No perodo de, aproximadamente, dez anos desde a edio dessa Lei, o MS
estabeleceu as diretrizes da Poltica de Sade Mental no pas, com o objetivo de
evitar a cronificao e estimular a ressocializao dos portadores de transtornos
mentais que, historicamente, dispunham de um modelo assistencial baseado no
asilamento, no afastamento do convvio social e na abordagem estritamente
farmacolgica que desconsiderava os aspectos psicossociais dos transtornos
mentais e o direito cidadania de seus portadores. Durante esse mesmo perodo, tambm foi possvel avaliar os avanos e impasses da ateno ofertada no
setor suplementar, justificando-se a incorporao da Sade Mental s reas de
Ateno Sade priorizadas pela ANS e tomando por fundamento as diretrizes
da Poltica de Sade Mental do MS que transcrevemos abaixo:
Reduo da utilizao do recurso da internao hospitalar, por meio da
substituio dessa por servios ambulatoriais e de ateno diria;
Respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental;
Priorizao da Poltica de Reduo de Danos na elaborao de polticas
de preveno ao uso e dependncia de substncias psicoativas: lcool,
tabaco e outras drogas;
Apoio e medidas educativas aos familiares dos pacientes;
Suporte jurdico dessa Poltica, a Lei n 10.216/2001 dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona
o modelo assistencial, dando centralidade ao acompanhamento extra-hospitalar e ao estmulo reinsero social e familiar dos portadores de transtornos
mentais, normatizando a prestao de assistncia em todo o territrio nacional (BRASIL, 2001b).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
185
Ateno multidisciplinar.
186
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
187
psiquitrico. Essa designao tem sido utilizada no lugar dos termos crnico e cronicidade, pelo carter estigmatizante que esses adquiriram em
psiquiatria e em sade mental (RIBEIRO, 2003). Grande parte dos indivduos
aqui agrupados so portadores de transtornos psicticos - esquizofrenia e
transtornos esquizoafetivos, psicoses afetivas e atpicas (WHO, 2004).
A esquizofrenia a principal condio designada como Transtorno Grave
e Persistente, no s por ter a maior prevalncia entre os distrbios graves em
Sade Mental (acometendo cerca de 1% da populao), como tambm por seu
carter estigmatizante, seu curso longo e persistente e o grau de sofrimento
que provoca (ANS, 2008). Dentro de um estudo sobre a carga global das
doenas, de 2000, a esquizofrenia foi considerada responsvel por 2,8% dos
anos perdidos at a morte (YLD) e por 1,1 ano de desabilitao ajustados por
ano de vida DALYs (MURRAY et al, 2001 apud WHO, 2004). H ainda um
outro ponto que merece destaque: a existncia de algum transtorno mental,
principalmente a depresso e a esquizofrenia, considerada fator de risco
para suicdio (WHO, 2004).
O cuidado aos portadores de transtornos mentais graves e persistentes deve
ter o objetivo de produzir maior autonomia, qualidade de vida, aumento da
capacidade de gerenciamento da prpria vida e melhora das relaes sociais.
Um conjunto de cuidados integrados e articulados imprescindvel como
forma de apoio na gesto do bem-estar e da qualidade de vida do paciente.
(TENRIO, 2001). Para tal, uma viso do indivduo portador de um transtorno
no reduzido simplesmente a uma patologia (o psictico, o obsessivo, o histrico), um dos pontos mais importantes na constituio dessa forma de
acompanhar o estar no mundo dessas pessoas (GOLDBERG, 1994 ; LEAL,
1997; DELGADO, 1997; TENRIO, 2001).
Dessa forma, os programas voltados para esta clientela devem ter como
objetivo principal reorientar o modelo assistencial no sentido de evitar internaes repetidas e o abandono do tratamento, proporcionando a melhoria
da qualidade de vida e das relaes familiares dos usurios. O trabalho
da ANS tem sido o de incentivar a adoo, pelas operadoras de planos de
sade, de prticas assistenciais voltadas para a preveno da cronificao
dos portadores de transtornos mentais graves a partir da implementao das
seguintes aes:
188
Dependncia (%)
Faixa
Etria
Homens
Mulheres
Mdia
Homens
Mulheres
Mdia
12-17 anos
52,2
44,7
48,3
6,9
3,5
5,2
18-24 anos
78,3
68,2
73,2
23,7
7,4
15,5
25-34 anos
85,6
67,6
76,5
20
7,1
13,5
> 34 anos
82,1
59,5
70,1
16,1
5,1
10,3
Mdia
77,3
60,6
68,7
17,1
5,7
11,2
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189
Dependncia (%)
Substncias
Homens
Mulheres
Mdia
Homens
Mulheres
Mdia
Tabaco
46,2
36,3
41,1
10,1
7,9
Maconha
10,6
3,4
6,9
1,6
0,3
Solventes
8,1
3,6
5,8
0,8
Benzodiazepnicos
2,2
4,3
3,3
1,1
Cocana
3,7
0,9
2,3
Historicamente, as implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas tm sido desconsideradas na compreenso da questo do uso abusivo
e/ou dependncia de lcool e outras drogas; a abordagem dessa questo tem
sido predominantemente psiquitrica ou mdica. A oferta de tratamentos
inspirados em modelos de excluso/separao dos usurios do convvio
social tem predominado, sem, entretanto, alcanar resultados satisfatrios
(BRASIL, 2003a).
190
Fatores de Proteo
Baixa autoestima
Falta de autocontrole
Flexibilidade
Pouca assertividade
Facilidade de cooperao
Autonomia
de ateno e hiperatividade)
Vulnerabilidade social
Responsabilidade
Comunicabilidade
Vinculao familiar-afetiva
Vinculao institucional
Fatores Familiares
Fatores de Risco
Fatores de Proteo
Vinculao Familiar
Valores Familiares
famlia
Padro familiar disfuncional
Relaes Interpessoais
Fatores de Risco
Fatores de Proteo
valorizam o uso
profissional)
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191
192
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Fatores de Proteo
sensao de habilidade
autoestima
autoeficcia
resistncia ao estresse
suporte social
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193
Transtornos ansiosos
Assim como a depresso, os transtornos ansiosos esto entre os mais prevalentes em diversos pases e culturas. Eles compem um vasto espectro de
condies clnicas como, por exemplo, a fobia social, distrbio do estresse
ps-traumtico e transtorno do pnico. O custo anual dos transtornos ansiosos nos EUA em 1990 foi de aproximadamente 64 bilhes de dlares. Muitos
transtornos ansiosos se iniciam ainda na infncia e adolescncia - fases de
vida de risco para tais patologias, mas no progridem necessariamente na fase
adulta. (MAJCHER; POLLACK, 1996 apud WHO, 2004).
Fatores de Risco e Proteo para o desenvolvimento de
Transtornos Ansiosos
Fatores de Risco
Fatores de Proteo
sentimento de autocontrole
abuso infantil
autoestima preservada
suporte social
Transtornos alimentares
194
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195
Em recente pesquisa realizada pela ABP (ABP, 2008), estimou-se a prevalncia dos transtornos mentais mais comuns na infncia e na adolescncia (6
a 17 anos): mais de 3 milhes (8,7%) tm sinais de hiperatividade ou desateno; 7,8% possuem dificuldades com leitura, escrita e contas (sintomas
que correspondem ao transtorno de aprendizagem), 6,7% tm sintomas de
irritabilidade e comportamentos desafiadores, 6,4% apresentam dificuldade
de compreenso e atraso em relao a outras crianas da mesma idade, 4,2%
apresentam sinais importantes de depresso (ABP, 2008).
Na rea dos transtornos ansiosos, 5,9% relataram ansiedade importante
com a separao da figura de apego; 4,2% em situaes de exposio social e
3,9% em atividades rotineiras, como deveres da escola, o futuro e a sade dos
pais. Em relao questo do uso de substncias psicoativas, verificou-se que
mais de 1 milho das crianas e adolescentes (2,8%) apresentam problemas
significativos com lcool e outras drogas. Na rea de problemas de conduta,
como mentir, brigar, furtar e desrespeitar, 3,4% das crianas apresentaram
problemas (ABP, 2008).
Outros dois dados obtidos pela pesquisa merecem destaque: 12,6% das
mes entrevistadas relataram ter um filho com sintomas de transtorno mental
importante a ponto de necessitar de tratamento ou auxlio especializado, o
que equivale a cerca de 5 milhes de crianas, e a maior parte das crianas e
adolescentes apresenta sintomas para mais de um transtorno mental.
196
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Revalncia*
significncia clnica
No pre-
No
cisou de
conseguiu
Tratamento
Convnio/
tratamento*
tratamento
SUS % (IC)
particular
Trat.
% (IC)
Hiperatividade/
8,7%
desateno
Tristeza/desnimo/
choro
4,2%
Ansiedade com
5,9%
separao da figura de
apego
% (IC)
65,8%
41,9%
38,7%
19,4%
(56,6-73,9)
(26,9-58,6)
(23,3-56,8)
(8,6-37,9)
51,4%
40,0%
53,3%
6,7% (0,8-
(33,8-68,7)
(22,4-60,7)
(31,1-74,3)
37,8)
61,9%
33,3%
47,6%
19,0%
(49,6-72,9)
(16,3-56,2)
(24,9-71,4)
(6,6-43,8)
57,3%
39,3%
50,0%
10,7%
(45,3-68,6)
(24,6-56,1)
(32,9-67,1)
(3,3-29,5)
74,5%
34,8%
47,8%
17,4%
(65-82,1)
(18,1-56,4)
(27,9-68,5)
(6,9-37,3)
71,2%
26,7%
60,0%
13,3%
(59,6-80,5)
(10,2-53,7)
(32,4-82,4)
(2,9-43,8)
84,5%
28,6%
57,1%
14,3%
(75,2-90,8)
(18,4-41,6)
(35,6-76,3)
(3,3-44,7)
58,7%
41,7%
37,5%
20,8%
(46,1-70,3)
(25,9-59,3)
(21,0-57,5)
(9,0-41,1)
52,7%
39,1%
52,2%
8,7% (2,0-
(39,9-65,2)
(23,0-58,0)
(32,3-71,4)
30,7)
Dificuldades com
7,8%
Medos especficos
(insetos, trovo etc)
6,4%
e
Ansiedade em situaes
sociais
4,2%
3,9%
rotineiras (provas, o
futuro etc)
Comportamentos
6,7%
desafiadores, opositivos/
irritabilidade
Dificuldades de
6,4%
compreenso/atraso em
relao aos outros da
2,8%
3,4%
56% (35,2-
60,0%
30,0%
10,0%
74,9)
(27,4-85,6)
(11,4-58,8)
(1,5-44,5)
62,2%
33,3%
50,0%
16,7%
(44,4-77,2)
(18,0-53,2)
(27,4-72,6)
(4,0-48,8)
Nota: * prevalncia corresponde aqueles que disseram sim para sintomas e que precisam de tratamento.
** no precisou de tratamento = no precisou e no sabe.
a, b, c, d, e, f, g, h, i, j, k
sintomas sugestivos respectivamente dos diagnsticos de tr. dficit de ateno e hiperatividade,
transtorno depressivo, transtorno de ansiedade de separao, transtorno de aprendizagem, fobias especificas,
transtorno de ansiedade social, tr. de ansiedade generalizada, tr. desafiador opositivo, retardo mental, transtorno por
uso de substncias, transtorno de conduta
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mesma idadei
197
198
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199
200
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201
Estmulo a uma imagem positiva do envelhecimento por meio de informaes educativas sobre o envelhecimento ativo e confrontamento aos
esteretipos negativos sobre o envelhecimento;
Respeito aos contextos e s influncias culturais;
Reconhecimento da importncia das diferenas entre gneros;
Estmulo ao fortalecimento do vnculo entre as geraes;
Respeito e compreenso das questes ticas relacionadas sade e ao
bem-estar na velhice.
de suma importncia ressaltar que esse tema foi tratado com maior
profundidade na rea de ateno sade do idoso.
202
8. Sade bucal
8.1. Introduo
Na sade suplementar, o modelo de ateno em sade bucal caracteriza-se
pelo enfoque curativo do processo sade/doena, desconsiderando seus determinantes sociais e ambientais, hbitos e estilo de vida dos indivduos, valorizando apenas as questes biolgicas.
Os conceitos de acolhimento e vnculo no so compreendidos pelos
cirurgies-dentistas, e as aes em sade bucal, geralmente, ocorrem aps a
instalao das doenas, reforando a nfase na execuo de procedimentos
curativos e restauradores (BRASIL, 2005c). Observam-se a descontinuidade da
ateno e a fragmentao do cuidado, na medida em que cada especialista se
encarrega de uma parte do tratamento, sem que haja um profissional responsvel pelo acompanhamento do usurio pela linha do cuidado.
A ateno odontolgica atravessa uma crise estrutural devido ao esgotamento do modelo hegemnico, caracterizado pelo enfoque biologicista do
processo sade/doena, centrado na assistncia especializada e no predomnio
do uso de tecnologias duras e leve-duras, constituindo-se em um modelo de
alto custo e baixa eficincia.
Durante muitos anos, a assistncia odontolgica no Brasil deu-se de
forma paralela e afastada do processo de organizao dos demais servios
de sade. Em 2003, o Ministrio da Sade MS concluiu um amplo projeto
de levantamento epidemiolgico que avaliou os principais agravos em sade
bucal (BRASIL, 2004c). Em 2004, foram formuladas as Diretrizes da Poltica
Nacional de Sade Brasil Sorridente, que alou a sade bucal a um novo
patamar no contexto das polticas pblicas de sade.
203
204
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
O cncer de boca uma doena que pode ser prevenida de forma relativamente simples, por meio de aes que visem promoo da sade e controle
dos fatores de risco, acesso aos servios de sade e o diagnstico precoce.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
205
8.2.4. M ocluso
A m ocluso uma deformidade dento-facial que se apresenta como
uma variao clnica significativa do crescimento normal, devido a um desvio
morfo-funcional de natureza biofsica do aparelho mastigatrio, resultante da
interao de vrios fatores ambientais e congnitos que interferem na formao e no desenvolvimento do esqueleto crnio-facial, alterando sua funo e
forma (BRASIL, 2006h).
A leso primria, segundo a idade e a constituio ssea do indivduo,
pode provocar distintas leses secundrias. Quanto mais tempo durar uma
leso primria, mais graves e em maior nmero sero as secundrias e os
problemas resultantes desse processo de crescimento desarmonioso.
O diagnstico precoce dessas leses, quando acompanhado de um tratamento
adequado, favorece o rompimento do circuito patolgico ou leso em cadeia.
As oclusopatias tm se constitudo em objeto de muitos estudos epidemiolgicos em nvel internacional, especialmente com relao frequncia e
distribuio desses agravos.
fundamental, epidemiologicamente, a identificao dos indivduos ou
comunidades em que as oclusopatias ou anomalias dento-faciais estejam causando dificuldades funcionais ou impedimento psicossocial, quando estas se
desviam significativamente dos padres estticos aceitveis pela sociedade.
8.2.5. O edentulismo.
206
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Terapia Bsica Periodontal: um conjunto de procedimentos teraputicos que visam eliminao de todo e qualquer agente etiolgico local
e compreende o estabelecimento de protocolos para o diagnstico,
preveno e acompanhamento das doenas periodontais, assim como
a induo de procedimentos no-cirrgicos, como raspagem supragengival e polimento coronrio, visando ao controle, manuteno e ao
monitoramento permanente da sade periodontal (MCLEOD, 2000).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
207
6. Utilizar as informaes epidemiolgicas sobre o conjunto de beneficirios para o planejamento, acompanhamento e avaliao das aes implementadas. O conhecimento produzido fornece uma base racional para auxiliar
a escolha das intervenes a serem implementadas, em funo da situao
encontrada (PEREIRA, 1995);
208
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Aleitamento materno: a melhor forma de estimular o bom desenvolvimento dos dentes e da face do beb e constitui um importante
fator de preveno da m ocluso dentria, devendo ser realizado com
exclusividade at os 6 meses de idade, quando ento, dever ser incentivado o uso progressivo de alimentos em colheres e copos;
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209
210
sua escovao.
A adolescncia uma poca de experimentao. importante a abordagem de fatores de risco como o fumo e o lcool que, alm dos malefcios para
a sade geral, tambm predispem ao mau hlito, cncer bucal, mancha nos
dentes ou doena periodontal.
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
211
212
8.4.6. Gestantes
Os profissionais de sade bucal devem trabalhar de forma integrada com
os demais profissionais responsveis pelo acompanhamento da gestante.
Alteraes hormonais e imunolgicas durante a gestao, mudanas na
composio da placa bacteriana, favorecendo a flora periodontopatognica,
acentuam a resposta gengival e periodontal, modificando o quadro clnico na
falta de um controle adequado de placa. A gravidez por si s no determina o
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213
Selamento oclusal.
214
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
215
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ANS; Braslia, DF: OPAS, 2008.
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230
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2. Pr-requisitos mnimos
A meta de cobertura informada pela operadora de, no
mnimo, 20%?
A operadora possui estratgias de identificao da populao-alvo para o programa?
A operadora possui estratgias de ingresso da populaoalvo no programa?
A operadora possui sistema de informao estruturado,
utilizado para registro e acompanhamento dos beneficirios inscritos no programa?
O sistema de informao permite realizar o controle de
entrada e sada de inscritos?
A operadora informou o coordenador do programa?
3. Detalhamento do plano de ao
V. Critrios de anlise do formulrio de cadastramento dos programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas cadastrados na ans
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Anlise de custo/benefcio mtodo de avaliao econmica que tem por objetivo identificar, medir e valorizar os custos e benefcios sociais de determinadas aes. Distingue-se dos
outros mtodos de avaliao econmica por valorizar tanto os
custos como os resultados em termos monetrios (ROUQUAYROL;
ALMEIDA FILHO, 2003). Pode tambm ser considerada como
a avaliao econmica completa de tecnologias, no mbito
da sade, em que tanto os custos das tecnologias comparadas
quanto seus efeitos so valorizados em unidades monetrias
(BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de
custo/efetividade; Anlise de custo/minimizao; Anlise de
custo-utilidade; Avaliao econmica em sade.
VI. Glossrio
Anlise de custo/efetividade mtodo de avaliao econmica teoricamente menos ambicioso do que a anlise de custo/benefcio. Distingue-se
dessa ltima pelo fato de os resultados ou consequncias dos programas de
sade serem medidos em unidades fsicas (por exemplo, anos de vida ganhos
ou casos detectados). Esse mtodo justifica-se quando os benefcios so dificilmente monetarizveis (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Alm disso,
tambm se considera que seja a avaliao econmica completa, no mbito da
sade, que compara distintas intervenes de sade, cujos custos so expressos em unidades monetrias e os efeitos, em unidades clnico-epidemiolgicas
(BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/benefcio;
Anlise de custo/minimizao; Anlise de custo/utilidade; Avaliao econmica em sade.
Anlise de custo/minimizao - avaliao econmica que compara
somente os custos de duas ou mais tecnologias. Nota: os efeitos sobre a
sade que resultam das tecnologias comparadas so considerados similares (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/benefcio; Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/utilidade; Avaliao
econmica em sade.
Anlise de custo/utilidade - avaliao econmica completa que permite
a comparao entre quaisquer tipos de intervenes de sade e os efeitos
dessas, medidos em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (Avaq) (BRASIL,
2005). Nota: os custos de intervenes de sade so expressos em unidades monetrias. Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/benefcio;
Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/minimizao; Avaliao econmica em sade.
Atividade fsica - qualquer movimento corporalmente produzido pela musculatura esqueltica que resulte em gasto energtico (CASPERSEN, POWEL;
CHRISTENSON, 1985). Trata-se de um comportamento humano caracterizado
por determinantes de ordem biolgica e cultural, igualmente significativos nas
escolhas e nos benefcios derivados desse comportamento (NAHAS, 2006).
Avaliao econmica em sade - anlise comparativa de diferentes tecnologias, no mbito da sade, referentes aos seus custos e aos efeitos sobre
o estado de sade. Nota: as principais tcnicas de avaliao econmica completa so a anlise de custo-efetividade, custo-utilidade, custo-minimizao e
custo-benefcio (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo/efetividade; Anlise de
custo/utilidade; Anlise de custo/minimizao; Anlise custo/benefcio.
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Eficcia refere-se ao resultado de uma interveno realizada sob condies ideais, bem controladas, como nos ensaios clnicos controlados ou em
centros de excelncia.
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Mtodos de apurao de custos - Ferramentas voltadas para o dimensionamento dos custos de servios ou de programas de sade oferecidos por
instituio ou rgo especfico. Nota: os principais mtodos de apurao de
custos podem ser: i) custeio por absoro; ii) custeio direto ou varivel; iii)
custeio por procedimento ou doena; e iv) custeio ABC (BRASIL, 2005).
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III) um bem coletivo compartido individualmente por todos os cidados. Comporta duas dimenses a dimenso do indivduo e dimenso da
coletividade. Essas dimenses devem ser respeitadas em suas contradies e
preservadas enquanto formas de expresso das maneiras de viver possveis
num dado momento (TAMBELLINI, 1988).
Utilidade - Conceito empregado para indicar a satisfao obtida pelo indivduo em consequncia do consumo de bens e servios de sade. Nota: esse
conceito utilizado para denominar uma quantificao da qualidade de vida das
pessoas, que pode no estar baseada necessariamente nas preferncias dos consumidores, podendo resultar de avaliaes feitas por profissionais (BRASIL, 2005).
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Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Glossrio temtico: economia da sade.
Braslia, DF, 2005.
. Plano nacional para o controle integrado das DCNT: promoo da
sade, vigilncia, preveno e assistncia. Braslia, DF, 2006. Em reviso.
CASPERSEN, C .J.; POWEL, K. E.; CHRISTENSON, G. M. Physical activity,
exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related
research. Public Health Reports, v. 100, n. 2, p. 126-131, 1985.
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