Subsistema de Prestacin de

Servicios
SIS 2015
Dra. Noem Lam Osnaya

Diciembre de 2014

Tarjetas y Formatos
Primarios de Unidades
Mdicas

Subsistema de Prestacin de
Servicios
SIS

PROGRAMAS CON
CAMBIOS

PROGRAMA
SOCIAL

Programa de Desarrollo Humano

OPORTUNIDADES
cambia
a
PROSPERA Programa de Inclusin
Social.
Modificacin en variables.
Consultas Peso para la Talla.

Nutricin en
nios menores
de 5 aos

Control y seguimiento de la nutricin

y grado de desnutricin para
indicador Peso para la Talla en nios
PROSPERA.

INCLUSIN DE PROGRAMA

Lactancia
Materna

Exclusiva en menores de seis meses.

De 6 meses a menores de 3 aos.

PROGRAMAS CON CAMBIOS

Desagregacin por padecimiento
para Sndrome metablico.
Salud del Adulto y
el Anciano

Factor de riesgo: Sobrepeso

(detecciones y seguimiento).
Hemoglobina Glucosilada.

Revisin de pies en DM (Total y con

pie diabtico).

PROGRAMAS CON
CAMBIOS
INFANCIA

Desarrollo infantil.
Estimulacin temprana.

VACUNACIN

Promotores y
brigadistas
juveniles de
salud sexual y
reproductiva

Biolgicos, dosis y grupos de edad.

Informe Especial de Influenza
Estacional.

Tipo de servicio amigable

(Exclusivo, Mixto, Horizontal).
Capacitaciones recibidas.
Intervenciones realizadas.

Ao 2015
Tarjeta

Clave

CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIN DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

SIS-SS-18-P

CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIN DE ANEMIA NIOS MENORES DE 5 AOS

SIS-SS-18Hb-P

REGISTRO Y CONTROL DE LEPRA

SIS-SS-19-P

REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS

SIS-SS-20-P

REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRNICAS

SIS-SS-EC-P

REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS

SIS-SS-26-P

REGISTRO E IDENTIFICACIN DEL CASO DE TAENIOSIS/CISTICERCOSIS

SIS-SS-37-P

CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN

LACTANCIA

SIS-SS-38-P

CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIN DE ANEMIA MUJERES EMBARAZADAS SIS-SS-38-Hb-PROSPERA

Nutricin
y
Lactancia Materna

 Para desnutricin D, Peso para

la edad (P/E)
Para desnutricin leve, moderada
y grave, Peso para la talla (P/T)

EXC L U S I VA

D e 6 m e se s

me nor e s de

a me nor e s

6 m e se s

de 3 a os

ORIENTACIN
ALIMENTARIA
*

LA C T A N C IA M A T ER N A

Registre con una X si el menor de 6

meses ha recibido lactancia materna
exclusiva.
Anote con una X si la madre refiere
que se proporciona leche materna
adems de otros lquidos y/o alimentos
al nio(a) de 6 meses a menores de 3
aos de edad.

* 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 ao; 3.- INTEGRACIN A LA DIETA FAMILIAR al primer ao de edad; 4.- ALIMENTACIN
CORRECTA en mayores de un ao de edad y hasta los 19.

Orientacin Alimentaria de acuerdo a su edad, anote el nmero segn

corresponda a la edad y la orientacin brindada a la madre o responsable del
nio(a) o adolescente.

Salud del Adulto y

Anciano

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRNICAS

1.- Diabetes
CLUES

2.- Hipertensin Arterial

NOMBRE DE LA UNIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIN

3.- Obesidad

4.- Dislipidemias

LOCALIDAD

5.-Sndrome Metablico

MUNICIPIO

ANTECEDENTES

FAMILIARES:
EXPEDIENTE ____________________________
ENF. CARDIOVASCULAR
|__| HTA |__|
NOMBRE _______________________________
DIABETES |__|
ENF. CEREB. VASCULAR |__|
FECHA DE NACIMIENTO |__|__||__|__||__|__|__|__|
DISLIPIDEMIAS |__|
EN:
ABUELOS |__|
PADRES |__| TOS |__|
ENTIDAD DE NACIMIENTO |__|__|
HERMANOS |__|
OTROS |__|
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PERSONALES:
EDAD ________ SEXO _______ TALLA ______
ENF. CARDIOVASCULAR
|__| DIABETES |__|
PERTENECE A ALGN PUEBLO INDGENA SI |__| NO |__|
HTA |__| TABAQUISMO |__| ALCOHOLISMO |__|
DOMICILIO 1 ____________________________
DISLIPIDEMIAS |__|
POST MENOPAUSIA |__|
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL |__|
DOMICILIO 2 ____________________________
AFILIACIN SPSS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|

6.-Sobrepeso

JURISDICCIN

ENTIDAD

DATOS DEL DIAGNSTICO

DIAGNSTICO(S).
Ingreso
Reingreso
I n g r e s o s: (Anote la fecha del ingreso o reingreso
da, mes y ao)
1) D.M. |__|__|__|__|__|__| 3) OBESIDAD |__|__|__|__|__|__|
TIPO
2) HTA |__|__|__|__|__|__| 4) DISLIPIDEMIAS|__|__|__|__|__|__|
5) SNDROME METABLICO |__|__|__|__|__|__|
6) SOBREPESO |__|__|__|__|__|__|
DETECCIN SE LE REALIZ POR:
PESQUISA |__|
POR SINTOMATOLOGA |__|
TRATAMIENTO PREVIO: SI |__|
NO |__|

CONTROL
FECHA

PESO
I M C CC
(KG)

TENSIN
GLUCEARTERIAL
MIA
SIST- DIAST(mg/dl)
LICA
LICA

COLESTEROL
TRATAMIENTO PRESCRITO PACIENTE GRUPO COMPLI- REFE- BAJA
Hb Revisin
TRIGLICONTROLA AYUDA CACIO- RENCIA
+++
A1c
NO
FARMAFARMACRIDOS
DO
MUTUA NES +
pies
++
Total
LDL
HDL
%
COLGICO * COLGICO **
***
****

OBSERVACIONES

CLASIFICACION DE DIAGNSTICO (S): . Diabetes, Hipertensin Arterial, Obesidad, Dislipidemias o ms de una enfermedad crnica.
*1.Alimentacin Saludable 2.Actividad Fsica 3.Eliminar hbitos tabquico y/o alcohlico
**1.-Glibenclamida-tableta 5mg, 2.-Metformina tableta 850 mg, 3.-Acarbosa tableta 50 mg, 4.-Insulina nph 100 UI 5 ml, 5.-Captopril tableta 25 mg, 6.-Enalapril cpsula/tableta 10 mg, 7.-Hidroclorotiazida tableta 25 mg, 8.Metoprolol tableta 100 mg, 9.-Propranolol tableta 10 mg, 10.-Nicardipino Comprimidos 30 mg, 11.-Nifedipino cpsula 10 mg, 13.-Verapamil gragea 80 mg, 14.-Losartn gragea 50 mg, 15.-Irbesartn tableta 150 mg, 16.Candesartn tableta 16 mg, 17.-cido nicotnico tableta 500 mg, 18.-Atorvastatina tableta 20 mg, 19.-Bezafibrato tableta 200 mg, 20.-Ezetimiba tableta 10 mg, 21.-Pravastatina tableta 10 mg, 22.-Simvastatina tableta 20 mg,
23.-Rosuvastatina tableta 10 mg, 24.-cido acetil saliclico tableta 300 mg, 25.-cido acetil saliclico tableta 500 mg, 26.-Alopurinol 100 mg, 27.-Alopurinol 300 mg, 28.-Clopidogrel gragea 75 mg, 29.-Clortalidona tableta 50 mg,
30.-Dinitrato de isosorbida 10 mg, 31.-Ezetimiba tableta 10 mg, 32.-Furosemida ampolleta 20 mg, 33.-Insulina Asprtica 10ml, 34.-Insulina Detemir 100 UI 3ml - con 1 pluma, 35.-Insulina Detemir 100 UI 3ml - con 5 plumas, 36.Insulina glargina 100 UI 10 ml, 37.-Insulina glargina 100 UI 3ml con 5 plumas, 38.-Insulina lenta 100 UI 10 ml, 39.-Insulina lispro 100 UI 10 ml, 40.-Insulina lispro protamina 2 cart. 3 ml/frasco 10 ml, 41.-Insulina nph 100 UI
10ml, 42.-Insulina rpida 100 UI 5 ml, 43.-Insulina rpida 100 UI 10ml, 44.-Irbesartn tableta 300 mg, 45.-Irbesartn-Hidroclorotiazida 150 mg/12.5 mg, 46.-Irbesartn-Hidroclorotiazida 300 mg/12.5 mg, 47.-Linagliptina 5 mg,
48.-Losartn-Hidroclorotiazida 50 mg/12.5 mg, 49.-Nifedipino comprimido 30 mg, 50.-Prazosina cpsula 1 mg, 51.-Propranolol tableta 40 mg, 52.-Saxagliptina 5 mg, 53.-Sitagliptina 100 mg, 54.-Telmisartn tableta 40 mg, 55.Verapamil ampolleta 5 mg, 56.-Vildagliptina 50mg
*** Paciente Controlado: Anote Si y el nmero de padecimiento (De acuerdo al resultado de la consulta efectuada en ese da) 1.Diabetes, 2.Hipertensin 3.Obesidad 4.Dislipidemia 5.Sndrome metablico 6. Sobrepeso.
Ejemplo; Diabtico controlado Si 1. No controlado anote No.
****Escriba en la casilla el nmero de veces que asiste en el mes
+ 1. Retinopata 2.Nefropata 3.Neuropata 4.Pie Diabtico 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular 7.Apnea del Sueo 8.Otra
++REFERENCIA I. Unidad de consulta externa II. Hospital general III. Hospital de especialidad
+++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defuncin 4.Perdido 5.Otro motivo

ANVERSO

Datos de Identificacin
EXPEDIENTE ____________________________
NOMBRE _______________________________
FECHA DE NACIMIENTO |__|__||__|__||__|__|__|__|
ENTIDAD DE NACIMIENTO |__|__|
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD ________ SEXO _______ TALLA ______
PERTENECE A ALGN PUEBLO INDGENA SI |__| NO |__|
DOMICILIO 1 ____________________________
DOMICILIO 2 ____________________________
AFILIACIN SPSS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|__|

Antecedentes

Datos del Diagnstico

Si el paciente tiene dos enfermedades crnico

degenerativas, anote la fecha del diagnstico en cada una
de ellas. Si el paciente presenta tres o ms anote la fecha
del diagnstico en cada una de ellas y adems regstrelo
tambin como sndrome metablico.
Para este ltimo no considerar Sobrepeso.

Considere paciente controlado para:

*Obesidad: Paciente que haya disminuido del 5% al 10% del peso corporal con
relacin a la medicin de su ingreso al tratamiento.
*Sndrome metablico: Considere caso controlado de sndrome metablico cuando se
haya controlado diabetes mellitus y al menos otro padecimiento con los que se integr
el diagnstico. Si no est contemplada la diabetes, considere al menos dos
padecimientos en control.
Tenga en cuenta los siguientes valores de referencia para considerarse en control:
Presin arterial: menor a 130/85 mm/Hg
Hemoglobina Glucosilada (HbA1c): por debajo de 7% o Glucosa en ayuno entre 70 y
130 mg/dl.
Colesterol total: menor a 200
mg/dl
Triglicridos: menor a 150 mg/dl
Obesidad: Paciente que haya disminuido del 5% al 10% del peso corporal con relacin
a la medicin de su ingreso al tratamiento.
Nota: Si en el sndrome metablico se encuentra el diagnstico de diabetes mellitus,
sta deber estar controlada de manera obligatoria, ms alguno de los otros
componentes que lo integran.
IMPORTANTE: Sobrepeso no es un criterio para integrar el Sndrome
Metablico.

Datos del Diagnstico

6) Sobrepeso, anotar la fecha de ingreso o

reingreso (da, mes, ao).

*Sobrepeso: Considere caso controlado de sobrepeso al paciente que haya

mantenido cifras en control (IMC menor a 25) por 6 meses, durante ese periodo se
reportar mensualmente en tratamiento, al sptimo mes se registrar tanto en
tratamiento como en control. Si el paciente durante el control presenta un IMC
mayor a 29.9 se registrar como Obesidad.
Baja: Anote la clave que corresponda al motivo por el cual el paciente egresa del
programa. 1. Cambio de domicilio; 2. Rechazo al tratamiento; 3. Defuncin; 4.
Perdido; 5. Otro motivo, incluya en este ltimo a los pacientes controlados de
Sobrepeso que slo presentan este Factor de riesgo.
Observaciones: Anote los datos adicionales que considere pertinentes para el adecuado
control del caso, especialmente la concomitancia con otros padecimientos. Recuerde
especificar qu tipo de alteracin encontr en pies. Si presenta mediciones de
microalbuminuria, proteinuria o creatinina regstrelos en esta rea.

Formatos Primarios en la Unidad Mdica

Ao 2015

Clave

REGISTRO DIARIO DE PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA

SIS-SS-01P-Bis

HOJA DIARIA DE SALUD MENTAL

SIS-SS-03-P

HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE REHABILITACIN

SIS-SS-04-P

HOJA DIARIA DE TRABAJO SOCIAL

SIS-SS-05-P

REGISTRO DE APLICACIN DE BIOLGICOS

SIS-SS-06-P

PROMOCIN DE LA SALUD. ESCUELA Y SALUD

SIS-SS-07-P

REPORTE DE LABORATORIO

SIS-SS-08-P

REPORTE DE RAYOS X

SIS-SS-09-P

REPORTE DE ANATOMA PATOLGICA

SIS-SS-10-P

REPORTE DE OTROS GABINETES

SIS-SS-11-P

HOJA DE ATENCIN OBSTTRICA

SIS-SS-12-P

HOJA DE HOSPITALIZACIN

SIS-SS-13-P

REPORTE DE ACTIVIDADES DE HOSPITALIZACIN

SIS-SS-15-P

REGISTRO DE MINISTRACIN DE MICRONUTRIMENTOS

SIS-SS-28-P

REGISTRO DE CAPACITACIN DE MADRES

SIS-SS-29-P

CONTROL INTERNO DE SESIONES

SIS-SS-SES-P

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD DE LA ADOLESCENCIA. GRUPOS ADOLESCENTES

PROMOTORES DE SALUD
PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES. CDULA DE
REGISTRO DE PROMOTORES Y BRIGADISTAS JUVENILES

PROGRAMA DE COMUNIDADES SALUDABLES. CONCENTRADO DE ORGANIZACIN

COMUNTARIA
COMUNIDADES SALUDABLES. ORGANIZACIN COMUNITARIA. REGISTRO DE
CAPACITACIN
REGISTRO DE TELECONSULTA

SIS-SS-GAPS
SIS-SS-SSRA
SIS-SS-ORG-COM
SIS-SS-ORG-COM-CAP
SIS-SS-39-P

Infancia

SIS-SS-04-P

HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE REHABILITACIN

F EC HA :
DIA

N OM B R E UN ID A D :

C LUES:

M ES

AO

N OM B R E:

ESTIM ULACIN

AMARILLO

VERDE

O BS ERV A C I O NES
LENGUAJE

OCUPACIONAL

MECANOTERAPIA

HIDROTERAPIA

TEM PRANA

FISIOTERAPIA

CONTRARREFERIDO

REFERIDO

PACIENTE REHABILITADO

PROSPERA

SEXO

NOMBRE y/o EXPEDIENTE

EDAD

No.

NMERO DE ASISTENCIA
EN EL AOS

T IP O D E T ER A P IA
F S IC A

SIS-2015

ESTIM ULACIN

AMARILLO

VERDE

LENGUAJE

OCUPACIONAL

MECANOTERAPIA

HIDROTERAPIA

TEM PRANA

FISIOTERAPIA

CONTRARREFERIDO

F S IC A

REFERIDO

PACIENTE REHABILITADO

NMERO DE ASISTENCIA
EN EL AOS

PROSPERA

TIP O DE TERAP IA

Marque con una "X" cuando el paciente sea beneficiario de

PROSPERA Programa de Inclusin Social.
Estimulacin temprana. Registre con una X a todos los nios(as)
menores de 5 aos que asisten al taller de estimulacin temprana,
marque en la columna correspondiente: normal (verde) o rezago
en el desarrollo (amarillo), de acuerdo al ltimo resultado de la
Prueba de Tamizaje Evaluacin del Desarrollo Infantil (EDI)
contenido en su expediente en el Formato nico de Aplicacin.

Aplicacin de
Biolgicos

REGISTRO DE APLICACIN DE BIOLGICOS

SEGUNDA PARTE

SIS-SS-06-P

REGISTRO DE APLICACIN DE BIOLGICOS

PRIMERA PARTE

SIS-SS-06-P
SIS-2015

SIS-2015
FECHA:
DA

FECHA:
DA
UNIDAD:

CLUES:

JURISDICCIN:

BIOLGICO

DOSIS / GRUPO POBLACIONAL

LOCALIDAD:

MES

APLICACIN

UNIDAD:

CLUES:

JURISDICCIN:

BIOLGICO

TOTAL

DOSIS / GRUPO POBLACIONAL

RECIN NACIDO
(HASTA 28 DAS)

NICA

29 DAS A 11 MESES

POBLACIN EN RIESGO
VARICELA
4 A 5 AOS

1 A 4 AOS
SEGUNDA
PRIMERA

2 a 11 MESES

SEGUNDA

4 A 11 MESES

TERCERA

6 A 11 MESES

CUARTA

18 A 23 MESES

POBLACIN EN RIESGO

10 A 19 AOS
EMBARAZADAS

PENTAVALENTE ACELULAR
DPaT + VPI + Hib

20 Y MS AOS

PARA COMPLETAR ESQUEMA

1 A 4 AOS

40 A 59 AOS

60 Y MS AOS

RECIN NACIDO
(0-7 DIAS)

PRIMERA

PRIMERA

PRIMERA

15 A 39 AOS
MUJERES NO
EMBARAZADAS

15 A 39 AOS

DGIS

2 A 11 MESES
HOMBRES

SEGUNDA

2 A 11 MESES

TERCERA

6 A 11 MESES

40 A 59 AOS

60 Y MS AOS

HEPATITIS B

DGIS

10 A 19 AOS
EMBARAZADAS

PARA COMPLETAR ESQUEMA

1 A 4 AOS

20 Y MS AOS

POBLACIN EN RIESGO

15 A 39 AOS

Td
TETNICO
DIFTRICO

HEPATITIS A
POBLACIN EN RIESGO

SEGUNDA

1 A 10 AOS

MUJERES NO
EMBARAZADAS

DPT

40 A 59 AOS

60 Y MS AOS

15 A 39 AOS

4 AOS
NICA
HOMBRES

40 A 59 AOS

5 A 6 AOS
60 Y MS AOS
PRIMERA

2 A 7 MESES

SEGUNDA

4 A 7 MESES

TERCERA

6 A 7 MESES

PRIMERA

2 A 11 MESES

10 A 19 AOS
ROTAVIRUS

EMBARAZADAS
20 Y MS AOS

SEGUNDA

4 A 11 MESES

TERCERA

12 A 23 MESES

PARA COMPLETAR ESQUEMA

12 A 23 MESES

REFUERZO

15 A 39 AOS

NEUMOCCICA
CONJUGADA

MUJERES NO
EMBARAZADAS

40 A 59 AOS

60 Y MS AOS

15 A 39 AOS

NEUMOCCICA
POLISACARIDA
(23 SEROTIPOS)

NICA

65 AOS

POBLACIN EN RIESGO

PRIMERA

SRP
TRIPLE VIRAL

REFUERZO

PARA COMPLETAR ESQUEMA

HOMBRES

6 AOS

40 A 59 AOS

60 Y MS AOS

Tdpa

EMBARAZADAS A PARTIR DE LA SEMANA 20 DE GESTACIN

TIFODICA

SEGUNDA

PRIMERA

1 AO

REFUERZO

2 A 9 AOS
INMUNOGLOBULINA ANTITETNICA
1 A 4 AOS
ANTITOXINA TETNICA EQUINA
10 A 19 AOS

SR
DOBLE VIRAL

REFUERZO

ANTITOXINA DIFTRICA EQUINA

20 A 29 AOS
ANTIALACRN (FRASCOS)
30 Y MS AOS
ANTIVIPERINO (FRASCOS)
PRIMERA
SUEROS Y FABOTERPICOS

MUJERES DE 5 AO DE PRIMARIA Y 11 AOS

NO ESCOLARIZADA
VPH

ANTICORALILLO (FRASCOS)

SEGUNDA
ANTIARCNIDO (FRASCOS)
MUJERES 14 Y MS AOS

TERCERA
OTROS
6 A 11 MESES

SABIN

REFUERZO

1 A 2 AOS

3 A 4 AOS

OTROS

LOCALIDAD:

AO

NOMBRE DEL RESPONSABLE:

APLICACIN

1 A 3 AOS
PRIMERA

BCG

MES

AO

NOMBRE DEL RESPONSABLE:

TOTAL

Anverso

Reverso

Registro de aplicacin de biolgicos

Cada que se aplique una vacuna, anote un palote en el espacio que
corresponda al biolgico aplicado.

Menor de
un ao

BCG

PENTAVALENTE

HEPATITIS B

ROTAVIRUS

NEUMOCCICA
CONJUGADA

Recin nacidos
(hasta 28 das) y
de 29 das a 11
meses de vida

Aplicar 3
dosis

Aplicar 3
dosis

Aplicar 3 dosis en
nios de 2 a 7
meses de vida

Aplicar 2
dosis

Un ao de
edad

PENTAVALENTE

HEPATITIS B

BCG

NEUMOCCICA
CONJUGADA

SRP Triple viral

Aplicar 4ta dosis

Dosis que
completen
esquema de 1 a 4
aos

Completar
esquemas

Aplicar 3ra dosis

Aplicar 1ra dosis

Poblacin en
riesgo para:

HEPATITIS A

Hijos de jornaleros agrcolas de 1 a 8

aos que trabajan en los campos
agrcolas y a nios de 1 a 3 aos que
asisten a estancias infantiles y guarderas
(centros para la atencin, cuidados y
desarrollo integral infantil). Tambin
incluye personal militar, naval,
trabajadores de expendios de alimentos
y otros que por sus ocupaciones se
consideren de riesgo.

NEUMOCCICA
POLISACRIDA
(23 serotipos)

Pacientes con asma y

otras enfermedades
pulmonares crnicas,
cardiopatas, VIH,
hemoglobinopatas
(anemia de clulas
falciformes), problemas
renales crnicos,
diabetes mellitus y
artritis.

VARICELA

Nios de 12 meses de edad y

mayores que estn en
albergues, guarderas (centros
para la atencin, cuidados y
desarrollo integral infantil),
casa cuna. As como a
personas mayores a 12 aos
con inmunodeficiencias (VIH,
Cncer, Nefropatas, etc.).

 SABIN: Es exclusivo para Fases Intensivas de Vacunacin.

Td: El registro de refuerzo incluirn las terceras dosis.

Tdpa: El registro de la dosis ser exclusivo para mujeres a

partir de la semana 20 de gestacin.
VPH: El registro de la tercera dosis corresponde a las dosis de
la estrategia de vacunacin de rescate y para la poblacin con
VIH exclusivo para la Secretaria de Salud.
El registro de dosis aplicadas ser para mujeres de 5 grado de
primaria y 11 aos no escolarizadas, aplicando en la 3 Semana
Nacional de Salud la primera dosis y en la 2 Semana Nacional de
Salud la segunda dosis.

Promotores y Brigadistas
Juveniles de Salud Sexual
y Reproductiva

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES (SSRA)

SIS-SS-SSRA

CDULA DE REGISTRO DE PROMOTORES Y BRIGADISTAS JUVENILES SSRA

FECHA:
DA

MES

AO

DATOS DEL SERVICIO AMIGABLE O UNIDAD DE SALUD

NOMBRE DE LA UNIDAD:

CLUES:

TIPO DE SERVICIO AMIGABLE:

EXCLUSIVO

MIXTO

HORIZONTAL

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL GRUPO:

NOMBRE DEL GRUPO:

PROMOTORES Y BRIGADISTAS JUVENILES

NUEVOS
ACTIVOS
TOTAL DE INTEGRANTES DEL GRUPO

CAPACITACIONES RECIBIDAS

TEMA

NMERO DE PROMOTORES
Hombres

Mujeres
TOTAL
PROMOTORES
CAPACITADOS

INTERVENCIONES REALIZADAS POR PROMOTORES Y BRIGADISTAS

NOMBRE DE LA INTERVENCIN:

TEMA DE LA INTERVENCIN:
TOTAL DE INTERVENCIONES AL MES

Nombre y firma del responsable Jurisdiccional del Programa

SIS-2015

DATOS DEL SERVICIO

AMIGABLE O UNIDAD DE
SALUD
TIPO DE SERVICIO AMIGABLE:

EXCLUSIVO

MIXTO

HORIZONTAL

Marque con una X, slo uno de ellos, segn

corresponda:

TIPO DE
SERVICIO

Exclusivo. Diseado para la atencin exclusiva de las

y los adolescentes, tanto en su espacio fsico como en
su personal quienes deben ser capacitados para la
adecuada atencin de este grupo de edad.
Mixto. Personal capacitado para la atencin de la salud
sexual y reproductiva de las y los adolescentes.
Horizontal. Aqul que haciendo uso general de su
estructura define un horario para la atencin de las y
los adolescentes, esto implica que todo su personal
debe estar capacitado para realizar esta tarea.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL GRUPO:

NOMBRE DEL GRUPO:

PROMOTORES Y BRIGADISTAS JUVENILES

CAPACITACIONES RECIBIDAS
NUEVOS

ACTIVOS
TOTAL DE INTEGRANTES DEL GRUPO

CAPACITACIONES RECIBIDAS

TEMA

NMERO DE PROMOTORES
Hombres

Mujeres
TOTAL
PROMOTORES
CAPACITADOS

INTERVENCIONES REALIZADAS POR PROMOTORES Y BRIGADISTAS

NOMBRE DE LA INTERVENCIN:

TEMA DE LA INTERVENCIN:

Tema: l que se trata en cada una de las sesiones llevadas a cabo durante el mes y que
TOTAL DE INTERVENCIONES AL MES
tienen como finalidad capacitar a los promotores en temas de salud sexual y prepararlos
para la realizacin de sus propias intervenciones.
Nombre y firma del responsable Jurisdiccional del Programa

Nmero de promotores: Promotores segn sexo que se han capacitado en cada uno de
los temas de salud reproductiva, referidos en el rubro anterior.
SIS-2015

Total promotores capacitados: Nmero total de promotores capacitados en el mes.

PROMOTORES
CAPACITADOS

INTERVENCIONES REALIZADAS
POR PROMOTORES Y
BRIGADISTAS
INTERVENCIONES REALIZADAS POR PROMOTORES Y BRIGADISTAS
NOMBRE DE LA INTERVENCIN:

TEMA DE LA INTERVENCIN:
TOTAL DE INTERVENCIONES AL MES

Tema de la intervencin: Tema relacionado con la salud reproductiva sobre el cual

se trate la intervencin, (Ejemplo: Prevencin del embarazo no planeado en
Nombre yyfirmareproductivos,
del responsable Jurisdiccional del
Programa
adolescentes, diversidad sexual, derechos sexuales
mtodos
anticonceptivos, anticoncepcin de emergencia etc.
Total de intervenciones al mes: Nmero de intervenciones que realizan los
promotores en su comunidad para la prevencin y promocin de la salud sexual y
reproductiva, y que difunden a su poblacin objetivo (sea a travs de ferias de
salud, semana nacional de salud, premio nacional, difusin de informacin en
escuelas, plticas a padres y madres de familia, etc.)

SIS-2015

PROSPERA

Tarjetas y Formatos que solo cambiaron la variable

Oportunidades por Prospera
CLAVE DEL FORMATO

SIS-SS-01P-Bis

NOMBRE DEL FORMATO

REGISTRO DIARIO DE PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA

SIS-SS-12-P

HOJA DE ATENCIN OBSTTRICA

SIS-SS-13-P

HOJA DE HOSPITALIZACIN

SIS-SS-SES-P

CONTROL INTERNO DE SESIONES

SIS-SS-18Hb-P

TARJETA DE CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIN DE ANEMIA NIOS MENORES DE 5

AOS

SIS-SS-38-P

SIS-SS-38-Hb-PROSPERA

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

PROSPERA PROGRAMA DE INCLUSIN SOCIAL. TARJETA DE CONTROL PERSONALIZADO DE LA

DETECCIN DE ANEMIA MUJERES EMBARAZADAS

Formato Primario de Fuera de

la Unidad Mdica
Menor de 5 aos
Calendario Seguimiento
SIS-SS-M1

ESTRATEGIA DE EXTENSIN DE COBERTURA

Menor de cinco aos
I. NOMBRE DEL(LA) NIO(A):
FECHA DE NACIMIENTO: ________________

FECHA EN QUE CUMPLE:

SIS-SS-M1

1 AO: _________________

5 AOS: __________________

PESO AL NACIMIENTO:

COMUNIDAD: _____________________________________________________________________
VIVE EN ESTA COMUNIDAD: SI / NO ____________________________________________________
(ESPECIFIQUE EL NOMBRE)
DOMICILIO: ______________________________________________________________________
LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDGENA
III. FECHA DE
REVISIN

CALENDARIO SEGUIMIENTO

SI

NO

II. REGISTRO DE VACUNACIN

ANTIPOLIO
PENTAVALENTE ACELULAR DPaT+VPI+Hib
SRP TRIPLE VIRAL
B.C.G.

1a.

2a.

3a.

4a.

AO:
MES:
DA:

SEGUIMIENTO EN EL DOMICILIO DEL(LA) NIO(A):

PESO
TALLA (ESTATURA)
NUTRICIN (ANOTAR CLAVE)
LACTANCIA MATERNA
ALIMENTACIN
ACTUAL

BIBERN (MAMILA)
FAMILIAR
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

ATENDIDO(A)
ATENCIN POR
CON DESHIDRATACIN
DIARREA
NMERO DE SOBRES VSO ENTREGADOS

MINISTRACIN DE VITAMINA "A"

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
SNTOMAS EN ESTA REVISIN
ANTIPARASITARIOS ENTREGADOS
MEDICAMENTOS ENTREGADOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
REFERENCIAS

ENFERMEDADES DIARREICAS
OTROS MOTIVOS

MOTIVO DE LA BAJA
OBSERVACIONES:

ANVERSO

SIS-2015

Para los beneficiarios de PROSPERA, si la atencin se realiza en los meses nones (ENE, MAR,
MAY, JUL, SEP o NOV) y en estos meses se entregan los suplementos alimenticios que ofrece el
Programa PROSPERA, deber dividir en dos la celda de MES, en la parte izquierda registrar el
MES de la atencin y en la parte derecha el MES par estadstico siguiente en el cual se deber
contabilizar la entrega de Tratamientos de suplementos alimenticios de PROSPERA, registrndolo
en la fila de ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA; si el MES es par (FEB, ABR, JUN, AGO,
OCT y DIC) no deber realizar la divisin de celda y en el MES de atencin se contabilizar el
Tratamiento si se otorg.

ESTRATEGIA DE EXTENSIN DE COBERTURA

Menor de cinco aos
III. FECHA DE
REVISIN

CALENDARIO SEGUIMIENTO
SIS-SS-M1

AO:
MES:
DA:

SEGUIMIENTO EN EL DOMICILIO DEL(LA) NIO(A):

PESO
TALLA (ESTATURA)
NUTRICIN (ANOTAR CLAVE)
LACTANCIA MATERNA
BIBERN (MAMILA)
FAMILIAR
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
ATENDIDO(A)
ATENCIN POR
CON DESHIDRATACIN
DIARREA
NMERO DE SOBRES VSO ENTREGADOS
ALIMENTACIN
ACTUAL

MINISTRACIN DE VITAMINA "A"

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
SNTOMAS EN ESTA REVISIN
ANTIPARASITARIOS ENTREGADOS
MEDICAMENTOS ENTREGADOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
REFERENCIAS ENFERMEDADES DIARREICAS
OTROS MOTIVOS
MOTIVO DE LA BAJA
OBSERVACIONES:

CLAVES DE SNTOMAS
POR NUTRICIN (Peso para la talla): O = Obesidad y sobrepeso, N = Normal o Sin Desnutricin,
NEVR = En Vas de Recuperacin, REC = Recuperado, L = Leve, M = Moderada, G = Grave
POR ENFERMEDAD:
1. DOLOR DE CABEZA
12. TOS
2. DOLOR DE BARRIGA
13. PARSITOS (BICHOS)
3. DOLOR DE HUESOS
14. ENFERMEDADES DE LOS OJOS
4. DOLOR DE PECHO
15. ENFERMEDADES DE LA PIEL
5. DOLOR DE ODOS
16. HERIDAS, GOLPES
6. DOLOR DE MUELAS
17. FRACTURAS
7. DOLOR DE GARGANTA
18. ENVENENAMIENTO
8. VMITOS
19. QUEMADURAS
9. DIARREA
20. MORDEDURA O PICADURA DE ANIMALES
10. FIEBRE
21. CONVULSIONES
11. GRIPA
22. OTROS
REVERSO

CLAVES DE MEDICAMENTOS

1. CIDO ACETILSALICILICO, TABLETAS

2. ACETAMINOFN, TABLETAS
3. ACETAMINOFN, SOLUCIN
4. ALUMINIO Y MAGNESIO, SUSPENSIN
5. PASTA DE LASSAR
6. BENZOATO DE BENCILO, EMULSIN
7.ALBENDAZOL, TABLETAS
8. ALBENDAZOL, SOLUCIN
9. FUMARATO FERROSO, TABLETAS

10. DEXTROMETORFAN, JARABE

11. CLORANFENICOL OFTLMICO, SOLUCIN
12. CLORFENIRAMINA, TABLETAS
13. CLORFENIRAMINA, JARABE
14. ELECTROLITOS ORALES POLVO, SOBRES
15. VITAMINA A, SOLUCIN
16. LINDANO, SHAMPOO
17. MICONAZOL, CREMA
18. YODOHIDROXIQUINOLEINA, CREMA

SIS-2015

Nutricin.- Anote la clave correspondiente, utilizando las grficas de crecimiento de Peso para la Talla,
segn sea el caso: Normal o Sin desnutricin = N, Si adems de ser normal est en el periodo de
recuperacin de la desnutricin (cinco meses en estado nutricional normal) = NEVR, en el sexto mes de que
el nio contine en estado de nutricin normal se le clasifica como Recuperado = REC. Si el nio o la nia
presenta algn grado de desnutricin; L = Leve, M = Moderada y G = Grave; en caso contrario, si tiene
Sobrepeso u obesidad = O.