Artculo de Revisin

Complicaciones Neurolgicas de la Anestesia Neuroaxial

Dr. Vctor M. Whizar-Lugo*, Dr. Juan C. Flores-Carrillo**
*Servicios Profesionales de Anestesiologa y Medicina del Dolor
Centro Mdico del Noroeste
Adscrito. Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital General de Tijuana
ISESALUD
Tijuana B.C., Mxico
www.anestesia-dolor.org vwhizar@anestesia-dolor.org
** Interno de Pregrado
Hospital General de Tijuana
ISESALUD
Facultad de Medicina, UABC
Tijuana B.C., Mxico

Resumen
En las ltimas tres dcadas se han incrementado en uso de los bloques neuroaxiales debido a que producen anestesia
excelente y segura, analgesia postoperatoria y tienen una baja incidencia de complicaciones severas. La mayora
de los anestesilogos vemos a la anestesia regional como una alternativa segura de la anestesia general; menos
eventos de tromboembolia, de infarto del miocardio, menor posibilidad de delirio postanestsico, menor tiempo de
recuperacin comparado con la anestesia general, adems de tener costos reducidos. Debido a estos y otros factores
es que se han incrementado los pacientes manejados con anestesia regional en todas las edades y tipos de enfermos;
peditricos, en obstetricia, ambulatorios y ancianos por mencionar algunos. Sin embargo, los riesgos y beneficios de
los bloqueos neuroaxiales son diferentes en cada paciente. Las complicaciones graves son raras: desde inyecciones
i.v. accidentales de anestsicos locales hasta dao cerebral irreversible. Hay una gran variedad de eventos deletreos
como la puncin dural con o sin cefalea, parestesias, dolor lumbar, hematoma epidural, meningitis asptica, irritacin
neurolgica transitoria, cauda equina, y muchos ms. Esta revisin se orienta en los riesgos neeurolgicos de los
bloqueos neuroaxiales.
Palabras clave. Complicaciones neurolgicas, anestesia neuroaxial.

Abstract
The last 30 years have seen an increased use of central neuroaxial blockades as they provide excellent and safe anesthesia,
postoperative analgesia, and a low incidence of severe complications. Most anesthesiologist see regional anesthesia
to be a secure alternative technique to general anesthesia due to fewer thromboembolic events, a lower incidence of
myocardial infarction and early postoperative cognitive dysfunction, and shorter recovery times compared to general
anesthesia, as well as a lower cost. Consequently, an increasing number of blockades are performed in all types of
patients from pediatrics to geriatrics, obstetrics, and outpatient cases. The risks and benefits of central blockades,
however, might differ in these patients. Serious complications after neuroaxial blocks, ranging from accidental IV
injections to severe brain damage, are uncommon, but do happen. There are many possible complications such dural
puncture, post dural puncture headache, paresthesias, low back pain, epidural hematoma, aseptic meningitis, transient
neurological syndrome, cauda equina syndrome, and many others. This review addresses the risks of neurological
complications following central neuroaxial blockades.
Key words. Neurological complications, neuroaxial anesthesia.

Anestesia en Mxico 2006;18(3): 133-144

133

Introduccin

l primer paciente que anestesi por va raqudea el Dr.

August Karl Gustav Bier tuvo la primer complicacin
descrita en anestesia neuroaxial; era el 16 de agosto
de 1898. Bier le haba inyectado 15 mg de cocana al 0.5%
a travs de un trocar 14 y el paciente desarroll severo
dolor de cabeza. El mismo profesor Bier y su colaborador
Hildenbrandt tambin sufrieron de esta complicacin
neurolgica al anestesiarse uno al otro.1 Las complicaciones
de la anestesia regional evolucionaron a la par de esta
modalidad de anestesia, de tal manera que en la segunda
mitad del siglo XX los clnicos y los investigadores iniciaron
una plyade de estudios encaminados a desarrollar
anestsicos locales (ALs) ms seguros, mejores equipos para
anestesia neuroaxial, a comprender la fisiopatologa de las
complicaciones y a desarrollar estndares de buena prctica
en anestesia regional. Los pacientes que son sometidos a
anestesia o analgesia neuroaxial, o bien, que se les realiza
algn tipo de bloqueo neuroaxial diagnstico o teraputico
estn expuestos a mltiples complicaciones. Algunos de
estos eventos deletreos se relacionan en forma indirecta
con la tcnica de anestesia y otros ms son producidos por
el procedimiento anestsico mismo o las drogas inyectadas.
El objetivo de este artculo es revisar las complicaciones
generales de la anestesia neuroaxial, haciendo nfasis en las
de tipo neurolgico con especial atencin a su diagnstico
temprano y manejo oportuno, a la vez que se mencionan los
lineamientos preventivos que estn aprobados.

Consideraciones fundamentales
Para comprender las complicaciones de la anestesia
neuroaxial y su manejo oportuno se hace necesario revisar
algunos conceptos bsicos de anatoma, fisiologa y
farmacologa relacionados al sistema nervioso central (SNC),
en especial a la mdula espinal.
El aporte de la sangre arterial hacia la mdula espinal est
dado primordialmente por tres sistemas arteriales muy
frgiles, que provienen en forma de algunas ramas del
cayado artico y de la aorta torcica, las que al llegar a la
mdula espinal, la recorren por su superficie externa y envan
ramas anteriores y posteriores que perforan la sustancia
medular como se observa en la figura 1.
La arteria espinal anterior es continuacin de la arteria de
Adamkiewicz, y es la que suple sangre al engrosamiento
lumbar de la mdula espinal y al cono medular. El sector
medio de la mdula est irrigado por la arteria radicular
torcica, que tiene algunas colaterales de las arterias
intercostales, ramas directas de la aorta. Las arterias
vertebrales dan origen a la arteria radicular cervical que
suple sangre al sector cervical medular, incluyendo la
porcin engrosada. La arteria espinal anterior aporta el
75% de la irrigacin medular, y el resto est dado por las
arterias espinales posteriores. Es importante recordar que en
el engrosamiento lumbar medular es donde se originan los
nervios del plexo lumbosacro, que gobiernan la motricidad
de las extremidades inferiores y el control esfinteriano. De
ah la importancia de mantener siempre el flujo vascular
134

Anestesia en Mxico 2006;18(3): 133-144

Figura 1. Esquemas de la circulacin arterial de la mdula espinal.

A) Ramos colaterales de la arterial espinal anterior. b) Ramos
penetrantes de la arterial espinal posterior. c) Plexo perimedular.
ab) Area de superposicin de a y b. ac) Area de superposicin
de a y c.

medular en toda su extensin. La arteria de Adamkiewicz

es un vaso muy especial, con anatoma cambiante, que con
frecuencia es mencionado como un factor de importancia
en el desarrollo de severas complicaciones neuroespinales
relacionadas o no con la anestesia neuroaxial. Por ejemplo,
cuando esta arteria es ateromatosa el flujo a la arteria
espinal anterior se disminuye. Si esta condicin se asocia a
hipotensin arterial post bloqueo neuroaxial o bajo anestesia
general, o ambas, se puede desarrollar un sndrome de
arteria espinal anterior con paraplejia definitiva. Otra
posibilidad de compromiso del flujo vascular de esta arteria
se da con los incrementos de presin en el plexo venoso
intravertebral (tumores abdominales, embarazo, ciruga
laparoscpica) que en conjunto con la obstruccin de esta
arteria pueden inducir isquemia medular lumbar. En ciruga
vascular con pinzamiento artico mayor de 15 minutos, se
puede producir paraplejia hasta en uno de cada 200 casos,
y cuando este tiempo es mayor a 30 minutos, las lesiones
por isquemia medular se presentan hasta en un 10%. Se han
descritos casos obsttricos y no obsttricos manejados con
anestesia extradural que desarrollan paraplejia atribuida a
sndrome de arteria espinal anterior de difcil explicacin.
Otra zona medular con vascularizacin crtica se encuentra
entre C5 y T2. Esta rea es muy vulnerable a la isquemia ya
que est en un punto equidistante entre las circulaciones
colaterales que enriquecen el flujo sanguneo de la arteria

espinal anterior, tanto desde arriba como desde abajo.

El flujo sanguneo de la medula espinal (FSME) parece
modificarse por los AL y algunos aditivos como la epinefrina
al ser inyectados en el neuroeje. Por ejemplo, ropivacana
produce vasoconstriccin dosis dependiente en los vasos
piales espinales y cerebrales. Se ha encontrado que al
ser inyectada en el espacio subaracnoideo de ratas se
disminuye el FSME en forma rpida y transitoria, llegando
a bajar hasta un 55% en concentraciones no clnicas del 2%.
Tambin bupivacana racmica produce un efecto parecido
que se incrementa al adicionar epinefrina. Se discute si
este efecto es por vasoconstriccin o por disminucin de
la tasa metablica de la mdula espinal durante anestesia.2
Estas modificaciones al FSME no se han asociado a lesiones
permanentes, por lo que estos AL se consideran seguros
cuando son inyectados en el neuroeje, en especial en el
espacio subaracnoideo lumbosacro. Lidocana, tetracana y
mepivacana no producen estos cambios en el FSME.
Otras consideraciones de importancia que pueden asociarse
a dao neural son las alteraciones anatmicas del raquis
como las malformaciones vasculares, los tumores locales o
metastsicos, enfermedades neurolgicas preexistentes, o
infecciones.

Complicaciones secundarias
Las complicaciones que se relacionan con la anestesia
neuroaxial en el mbito quirrgico se pueden dividir en dos
grupos iniciales; a) Las atribuidas al procedimiento anestsico
y b) Las resultantes de los cambios fisiolgicos producidos
por los frmacos inyectados.
De todas las complicaciones debidas a los bloqueos
subaracnoideos o peridurales, un estudio realizado en
Finlandia3 encontr que las de tipo neurolgico fueron
las ms frecuentes, como se observa en la tabla 1. Estos
investigadores encontraron 1;17,741 pacientes manejados
con bloqueo subaracnoideo y 1;24,285 casos peridurales,
con una incidencia global de una complicacin por cada
18,947 casos, siendo los pacientes tratados con anestesia
subaracnoidea los ms graves o irreversibles. Otro estudio
clsico realizado en Francia4 en forma prospectiva en varios
centros hospitalarios, que incluy a 736 anestesilogos
mostr que de 103,730 bloqueos regionales hubo 40,640
raquias, 30,413 peridurales, 21,278 bloqueos perifricos y
11,229 anestesias regionales intravenosas. Estos autores
encontraron 98 complicaciones severas, en 89 de ellos se
atribuy a la tcnica anestsica. Hubo 32 paros cardiacos de
los cuales siete fueron mortales. Veintisis de estos paros
sucedieron durante anestesia subaracnoidea (6 muertes), tres
durante bloqueo extradural y tres en bloqueos perifricos.
Hubo 34 complicaciones neurolgicas (radiculopatas, cauda
equina, paraplejia), 21 de las cuales se asociaron a parestesias
durante la puncin o la inyeccin de frmacos. Hubo 23
pacientes con crisis convulsivas atribuidas a la inyeccin
inadecuada de anestsico local.
La muerte por dao cerebral irreversible que se observa en los
enfermos con bloqueos intratecales o peridurales obedece
en la mayora de los casos a sobredosis del anestsico local,

Tabla 1. Complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial3

Causas de reclamo
Subaracnoidea
Peridural
Total
Paro cardaco
2 (2)
0
2
Neurolgicas
31 (19)
7 (4)
38
Infecciosas
4 (4)
6 (2)
10
Toxicidad aguda por AL
0
2 (2)
2
Sobredosis de opioides
0
1 (1)
1
Cefalea
9
8
17
Otras
13
3
16
Entre parntesis los enfermos que fallecieron o con dao neural
permanente

a inyeccin intravascular inadvertida del anestsico local

o de algn coadyuvante o al descuido del anestesilogo.
Junto con la paraplejia no reversible, son las dos catstrofes
ms temidas en la anestesia neuroaxial.5

Complicaciones neurolgicas
Las complicaciones neurolgicas debidas a los
procedimientos de anestesia neuroaxial son las ms
frecuentes y las que dejan un mayor nmero de secuelas.6
Es por esto que estos desafortunados eventos han ocupado
un papel preponderante en la prctica clnica de todo
anestesilogo y en el entorno de pacientes y cirujanos. En
1947 hubo dos pacientes en Gran Bretaa que continan
siendo controversia;7 Cecil Wooley y Albert Roe fueron
raquianestesiados el mismo da por el Dr. Malcolm Gram,
anestesilogo del hospital Chesterfield Royal; ambos
pacientes resultaron con paraplejia definitiva que al principio
se atribuy a contaminacin de las ampolletas por cido
fenico, sustancia donde se les mantena sumergidas para
esterilizarlas por su superficie externa y al parecer contamin
el AL a travs de fracturas diminutas en las ampolletas.
Treinta aos despus el anestesilogo responsable de estos
pacientes revel la posibilidad de contaminacin de las
agujas y jeringas que utiliz. Al parecer se identific un tercer
paciente con un accidente similar que fue anestesiado ese
mismo da. Estos hechos hicieron que la anestesia raqudea
sufriera un retraso drstico en Gran Bretaa y tal vez en otros
pases. La recuperacin de la anestesia subaracnoidea ha
sido muy paulatina desde ese desafortunado hecho.
Las complicaciones neurolgicas secundarias a las diversas
tcnicas de anestesia neuroaxial y a los frmacos empleados
se pueden incluir en seis grandes grupos, como se enlistan
en la tabla 2.
En los siguientes prrafos se describen por separado cada
uno de estos seis grupos de complicaciones neurolgicas de
los bloqueos del neuroeje con la idea de sustentar las bases
que conducen a establecer protocolos de manejo preventivo,
al igual que para establecer un diagnstico y tratamiento
oportuno cuando se ha presentado la complicacin.
Toxicidad neurolgica por anestsicos locales. Los ALs se
dividen en dos grupos de acuerdo a su estructura qumica;
los esteres y los amino-amida. La figura 3 muestra un
esquema con la toxicidad decreciente de ambos grupos.8 Se
aprecia que en el grupo ster la cocana es el AL ms txico
y la procana y cloroprocana son los menos txicos. Observe
que estos dos ltimos ALs son los menos txicos de ambos
grupos. Los ALs amino-amida son los ms utilizados en
Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.

135

Tabla 2. Complicaciones neurolgicas de la anestesia neuroaxial

Tipo
Manifestaciones
Toxicidad por AL
Sistmicas
Crisis convulsivas
Locales
Puncin dural

Manejo
Intubacin traqueal
Anticonvulsivantes, Lpidos i.v?

Sndrome de irritacin transitoria

Analgsicos

Cefalea
Hipotensin intracraneal

Analgsicos, lquidos, parche hemtico, reposo, cafena

Lquidos

Traumticas

Por la aguja

Cefalea, Dolor referido

Por el catter

Dolor referido sbito

Por sangrado

Dolor lumbar, parestesias, prdida

del control de esfnteres

Qumicas
Por el AL
Por aditivos
Por conservadores
Infecciosas
Meningitis
Aracnoiditis
Absceso peridural
Por inyeccin de aire
Peridural
Subaracnoideo

Parestesias, dolor, incontinencia

esfinteriana
Aracnoiditis?
Aracnoiditis?

Esteroides? Analgsicos
Esteroides? Analgsicos
Esteroides? Analgsicos

Fiebre, dolor
Dolor, dficit neurolgico
Fiebre, dolor, tumefaccin

Antimicrobianos, analgsicos
Esteroides, analgsicos
Drenaje, antimicrobianos, analgsicos, antitrmicos

Sind. Compresin medular

Cefalea, nusea, vmito

Sintomtico

clnica, en especial lidocana, bupivacana y ropivacana. Es

interesante ver que la mezcla racmica de bupivacana est
entre los ms txicas, y que lidocana junto con la prilocana
son los ms tolerables de este grupo.

Las manifestaciones de toxicidad de los ALs se deben a

concentraciones elevadas en sangre o a toxicidad local.
Son dos los sistemas ms afectados y de inters primordial
en anestesiologa; el sistema cardiovascular y el sistema

Figura 2. Esquema que muestra el espectro aproximado de

la toxicidad relativa decreciente de varios anestsicos locales.
Modificada de8

136

Analgsicos, gabapentina o similares, esteroides, terapia

fsica
Retiro del catter, analgsicos, gabapentina o similares,
esteroides
TAC, RNM positivas para hematoma peridural es indicativo
de ciruga urgente

Anestesia en Mxico 2006;18(3): 133-144

nervioso central (SNC). En esta revisin solo se describen los

efectos deletreos sobre este ltimo sistema. Estos efectos
secundarios de toxicidad neurolgica se manifiestan en
dos reas; las que se desencadenan por concentraciones
sanguneas elevadas, usualmente sbitas, de AL y obedecen
a su accin sobre los canales de sodio en el SNC, y las que se
dan por la aplicacin directa del AL sobre, o en la cercana de
las estructuras neurales, en especial la inyeccin de lidocana
en el espacio subaracnoideo.
Toxicidad en el SNC. Los anestesilogos que hemos

Figura 3. Bloqueo del ganglio estrellado con tcnica de tres manos.

Note la sangre carotidea contenida en el tubo de inyeccin debida
a puncin vascular.

Tabla 3. Manejo inmediato de las manifestaciones clnicas de toxicidad por AL

Manifestacin
Manejo
Adormecimiento de lengua y boca

Vigilancia estrecha

Alteraciones sensoriales y de conducta

Oxgeno

Contracciones musculares

BZD, oxgeno

Convulsiones generalizadas

BZD, intubacin traqueal,

lpidos i.v.?

Observaciones*
Posibilidad de concentraciones sanguneas
limtrofes alrededor de 6 g/mL
Concentraciones sanguneas txicas entre 6 a 10
g/mL.
Las mioclonas suelen preceder a las
convulsiones y al colapso cardiovascular. Niveles
de 10 g/mL
Manifestacin grave que fcilmente evoluciona
a falla cardiovascular. Recomendable manejo
agresivo. Niveles de 10 a 15 g/mL

Intubacin, BZD, VM, lpidos

Etapa transicional grave. 15 g/mL
i.v.?
BZD, intubacin traqueal,
Niveles de 20 g/mL
Falla respiratoria
lpidos i.v.?
RCP usual y prolongada,
Niveles de 30 o ms g/mL
Toxicidad cardiovascular
antiarrtmicos, lpidos i.v.
Complete el expediente sin omitir datos, platique con el grupo mdico y la familia.
Muerte
Busque asesora legal
BZD= Benzodiazepinas, RCP= Resucitacin cardiopulmonar, VM= Ventilacin mecnica, *Niveles plasmticos de lidocana.
Inconsciencia

presenciado uno o ms eventos de toxicidad aguda

manifestada por crisis convulsivas y/o estado de coma
secundarios a la administracin inapropiada de un AL
sabemos que se trata de una situacin que requiere de
diversas acciones por parte de todo el equipo mdico y
de enfermera disponibles en ese momento. Por fortuna,
esta complicacin es poco frecuente y suele asociarse
al bloqueo epidural y a algunos bloqueos perifricos
donde existen estructuras vasculares, como por ejemplo el
bloqueo del ganglio estrellado (Figura 4). Los mecanismos
que explican este evento se basan en la elevacin sbita
de las concentraciones plasmticas del AL usado que
alcanzan los inoforos de sodio de las neuronas cerebrales
y se fijan transitoriamente en el poro interno, donde van a
permanecer por tiempo variable. La dextrobupivacana es
el AL que tiene mayor afinidad por esta parte del canal de
sodio y es por esto que el manejo, en especial la resucitacin
cardiopulmonar, debe de prolongarse ms tiempo cuando
se ha utilizado este AL. Los niveles plasmticos txicos varan

Figura 4. Escalera ascendente de los sntomas secundarios a

toxicidad sistmica por anestsicos locales. A mayor concentracin
plasmtica, ms severidad de la reaccin sistmica.

de un AL a otro AL, y tambin hay variables en cada enfermo,

as como en los diferentes sistemas. La hipoxia y la acidosis
metablica favorecen la toxicidad por AL. La fase inicial de
excitacin del SNC pasa a una depresin generalizada que
puede llegar al coma y a la muerte. La excitacin inicial
es secundaria a la inhibicin de los circuitos inhibitorios
del SNC. Al incrementarse los niveles sanguneos de AL se
inhiben ambas vas, la inhibitoria y las vas facilitadoras lo
que lleva a depresin generalizada del SNC.9
El trataamiento de estos eventos neurolgicos sbitos por
concentraciones plasmticas txicas de ALs debe de iniciarse
de inmediato cuando se tiene la sospecha clnica. El manejo
establecido de las manifestaciones neurolgicas se basa
en la escalera de sntomas y signos ilustrada en la figura
4. Las primeras manifestaciones clnicas son relativamente
inocuas y no necesitan de un manejo especfico. De hecho,
el adormecimiento perioral y el sabor metlico que refieren
los enfermos se usa en algologa como un indicador
clnico para la suspensin de las infusiones de lidocana
intravenosa utilizadas en el tratamiento de algunos dolores
neuropticos.10 En la tabla 3 se enlistan las manifestaciones
clnicas, se resume el manejo inmediato para cada escaln
y se dan las concentraciones de lidocana aproximadas en
cada etapa de toxicidad. Es importante hacer notar que en
algunos pacientes esta secuencia clsica de manifestaciones
txicas no es del todo cierta, y en ocasiones puede haber
colapso cardiovascular sin manifestaciones neurolgicas
previas. El tiempo entre una manifestacin de toxicidad y el
siguiente sntoma es muy variable y en ocasiones difcil de
evaluar, por lo que la vigilancia continua es mandatoria una
vez que se ha iniciado esta escalera de signos y sntomas de
intoxicacin aguda por ALs.
Neurotoxicidad local. En los ltimos aos del siglo pasado
se publicaron mltiples casos de neurotoxicidad local por
lidocana intratecal, sugiriendo un riesgo de neuropata
lumbosacra persistente despus de una inyeccin de
1/1300 raquianestesias, y de 1/200 casos de anestesia
Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.

137

subaracnoidea continua. Los estudios in vitro y algunos

estudios clnicos han demostrado que los AL tienen diversos
grados de toxicidad cuando son aplicados directamente
sobre los tejidos neurales. Se ha encontrado un sndrome
de irritacin transitoria de races posteriores (SIT) entre 0
a 40% con diversas concentraciones y osmolaridades de
lidocana intratecal, de tal forma que en la actualidad se
han recomendado algunos ALs como drogas alternativas a
lidocana intratecal. Los primeros casos de SIT se reportaron
en el inicio de la dcada de 1990,11,12,13,14,15 El cuadro clnico
se manifiesta a las pocas horas de que ha desaparecido
el efecto de la anestesia raqudea, se manifiesta por dolor
moderado a severo, agudo, como calambres o contracturas
musculares, localizado en la regin lumbar, gltea y en
ocasiones irradiado a las extremidades inferiores, bilateral.
Puede haber disestesias pero no hay casos informados de
involucro esfinteriano ni de lesin neurolgica permanente.
La exploracin neurolgica al igual que los estudios de
conduccin nerviosa son siempre normales. Adems de
los ALs, hay otros factores que pudieran estar involucrados
como son la obesidad, la ciruga ambulatoria, al igual que
la posicin de litotoma. Liguori y cols.16 no encontraron SIT
con 45 mg intratecales de mepivacana 1.5% en pacientes
jvenes sometidos a artroscopa de rodilla, mientras que el
22% de los enfermos que recibieron 60 mg subaracnoideos
de lidocana 2% tuvo SIT. Se ha comparado lidocana 2%
isobrica vs. lidocana 5% hiperbrica, vs. bupivacana 0.75%
hiperbrica intratecales en pacientes sometidos a artroscopa
de rodilla o plastia inguinal, encontrando 16 % de SIT en
los que recibieron lidocana vs. 0% en el grupo tratado con
bupivacana. Pareciera que la edad es un factor que influye
directamente en la aparicin de SIT ya que se observ que
esta fue ms frecuente en los pacientes con edad promedio
de 49 aos (rango 36-63). Un mecanismo posible es que
las fibras nerviosas de los ms jvenes toleran mejor el
estiramiento posicional que los pacientes ms viejos. El
dolor de SIT es muy intenso hasta en un tercio de los que
lo presentan y desaparece en el transcurso de una semana,
sin dejar secuelas. La mepivacana es un frmaco seguro
cuando se inyecta en el espacio subaracnoideo y se le ha
relacionado con 6.4% de SIT. El tratamiento de los pacientes
que desarrollan SIT es sintomtico. El dolor se puede tratar
con opioides adicionados de analgsicos no narcticos y
las benzodiazepinas son tiles en los casos con contraccin
muscular. Es importante que el paciente comprenda que
este efecto es transitorio y suele desaparecer al quinto da
despus del bloqueo subaracnoideo.17 Algunos autores han
mencionado que el SIT est relacionado con dolor miofascial
y puede ser aliviado con la inyeccin de ALs en los puntos
gatillo.18
Puncin de la duramadre. La cefalea post puncin dural
(CPD) fue la primer complicacin de la anestesia neuroaxial
y hasta la fecha se atribuye a la salida del LCR hacia la
cavidad peridural, hiptesis creada por Bier a finales del
siglo antepasado. La CPD puede ocurrir en dos escenarios
diferentes; por puncin dural intencionada (anestesia
subaracnoidea, mielografa, toma de LCR), y en aquellos
casos en que la puncin dural es no intencionada. En esta
ltima eventualidad la puncin accidental de la duramadre
sucede durante el intento de anestesia peridural y puede ser
138

Anestesia en Mxico 2006;18(3): 133-144

advertida o pasar desapercibida. La CPD se ha relacionado

a mltiples factores, siendo el ms importante el tamao y
el diseo de la punta de la aguja de puncin.19 En trminos
generales se acepta que agujas con punta no cortante, o de
corte modificado, y ms pequeas reducen la incidencia de
la CPD. En un estudio con pacientes jvenes comparando
Atraucan 26, Quincke 26 y Whitacre 27 encontramos una
incidencia de CPD del 2.9%, 0% y 3% respectivamente, sin
diferencia significativa. La incidencia global de CPD en este
estudio fue del 2%.20 Otros factores descritos son la edad
y el sexo; los pacientes en los extremos de la vida tienen
menos posibilidades de CPD, las mujeres son ms propensas
a desarrollar CPD. El manejo de la CPD tiene una historia muy
interesante y controvertida, si bien, la mayora de los autores
consideran al parche hemtico como el estndar de oro para
el tratamiento de la cefalea que no responde a frmacos.
El tratamiento inicial de la CPD incluye reposo, hidratacin,
analgsicos, cafena. Cuando la CPD persiste mas all de 24
horas, o es muy intensa, se debe colocar un parche hemtico
peridural (PHP). El uso de parches epidurales con solucin
salina, esteroides o coloides sintticos no es recomendable
ya que sus resultados son pobres y no existen suficientes
evidencias que justifiquen su empleo. Desde la introduccin
de PEH en los 1960s se le ha tenido como un procedimiento
teraputico eficaz y seguro, si bien, no es un procedimiento
inocuo. Se recomienda volmenes entre 10 a 20 mL de
sangre autloga. Cantidades menores de 10 mL no obtienen
resultados satisfactorios, y ms de 20 mL pueden tener
efectos secundarios. Las complicaciones del PEH incluyen
dolor lumbar bajo, dolor radicular, sndrome lumbovertebral,
sndrome de cauda equina, irritacin menngea, hematoma,
fiebre, neumoencfalo, y hasta convulsiones.21,22
Cuando se punciona la duramadre con una aguja de Touhy,
debe de intentarse el bloqueo peridural en otro espacio
intervertebral. En esta situacin es importante administrar la
dosis inicial y las dosis subsecuentes aun ms fraccionadas y
lentas ya que existe la posibilidad remota de paso del catter
o de los ALs al espacio subaracnoideo por el orificio dural
creado.23
Traumticas. Las complicaciones neurolgicas traumticas
de la anestesia neuroaxial son poco frecuentes y en su
mayora son debidas a inexperiencia, a bloqueos difciles,
o a descuido. Se pueden agrupar en tres etiologas; a)
Secundarias a la aguja de bloqueo, b) Debidas al catter
neuroaxial y c) Por sangrado inducido durante la puncin
espinal o durante el retiro del catter epidural. Se han descrito
casos aislados de complicaciones raras como por ejemplo
un paciente con lesin medular producida por la aguja
hipodrmica utilizada para la infiltracin subcutnea de AL.24
Las complicaciones debidas a trauma directo ocasionado por
la aguja del bloqueo son uno de los efectos deletreos ms
temidos por los pacientes. Puede manifestarse como trauma
medular, usualmente del cono en los intentos de bloqueo
lumbar alto,6 o como radiculopatas. La primera de estas
lesiones es la ms grave y debe de ser tratada de inmediato
con dosis altas de esteroides, analgsicos y antiepilpticos.
La fisioterapia temprana favorece buena evolucin. El uso de
naloxona o naltrexona en el trauma medular es controvertido.
La figura 5 muestra la RNM de una enferma que tuvo lesin
medular durante un bloqueo raqudeo para operacin

cesrea. El catter peridural tambin puede producir

lesiones traumticas en el canal espinal. Por fortuna, estas
lesiones son muy raras en las estructuras neurales, no as
en los vasos peridurales donde con frecuencia los penetra y
puede producir dos situaciones clnicas; hematoma peridural
o inyeccin intravenosa de AL y/o aditivos.

Figura 5. Imgenes sagital y axial del cono medular ponderadas

en FSE T2 donde se observa una alta seal en la porcin central
del cono medular secundario a edema y/o hemorragia. Imagen
tomada con permiso de www.anestesia-dolor.org

Por inyeccin de aire. En nuestro medio es frecuente

observar que la mayora de los anestesilogos utilizan aire
cuando realizan un bloqueo peridural. Si bien esta es una
tcnica aceptada, existe la posibilidad de eventos adversos,
algunos de ellos con efectos catastrficos. Saberski y su
grupo25 revisaron los datos publicados de 1966 a 1995 sobre
complicaciones del bloqueo peridural, encontrando que no
haba informes relacionados al uso de solucin salina, pero si
hubo casos complicados por la inyeccin de aire. Mencionan
casos de neumoencfalo, compresin medular y radicular,
enfisema subcutneo, aire en retroperitoneo, embolismo
areo, parestesias, mayor incidencia de CPD, y anestesia o
analgesia incompletas. Cuando se inyecta aire para localizar
el espacio epidural es prudente reducir al mximo el volumen
utilizado para disminuir las eventualidades mencionadas. El
uso creciente de tcnicas de bloqueo peridural combinado
con anestesia general podra aumentar los efectos del
aire epidural, si se utiliza xido nitroso. Este gas difunde
rpidamente a las cavidades y puede duplicar el volumen
de la burbuja (s) del aire inyectado en la cavidad peridural.
Cuando se punciona la duramadre y se inyecta aire, este puede
migrar hacia el sistema ventricular y producir neumoencfalo
manifestado por cefalea, nausea, vomito, convulsiones o
hemiparesia. El manejo de las lesiones por aire inyectado en
la cavidad epidural es conservador, orientado a los sntomas
particulares de cada enfermo.
Qumicas. Las complicaciones de este grupo no son
frecuentes o no las vemos ya que suelen presentarse en el
postoperatorio tardo o cuando los pacientes han sido dados
de alta del hospital. El uso indiscriminado de sustancias no
permitidas en el espacio peridural o subaracnoideo es con
mucho la causa ms frecuente que produce aracnoiditis
crnica en el entorno anestesiolgico. La inyeccin de
algunos conservadores ha sido puesta en duda. Para
evitar esta complicacin es prudente solo utilizar frmacos
aprobados por la FDA o por la Secretara de Salud para ser

inyectados en el neuroeje.
Infecciosas. Las complicaciones infecciosas debidas a la
anestesia neuroaxial se haban considerado como poco
frecuentes y ahora se estiman entre 1:1000 a 1:100,000
bloqueos por lo general en pacientes con algn factor
determinante.26 Se considera que las embarazadas que
se manejan con anestesia o analgesia epidural se pueden
complicar con infeccin de la cavidad peridural 1:145,00027
y hay que tener presente que se han informado casos
ocasionales de abscesos epidurales sin el antecedentes de
bloqueo neuroaxial. La bacteria ms frecuentemente aislad
es el S. aureus, por lo que es prudente iniciar tratamiento aun
en ausencia de un cultivo positivo, con penicilinas sintticas
de segunda o tercera generacin. Otros grmenes menos
frecuentes son los estreptococos aerbicos y anaerbicos,
bacilos gramnegativos y anaerobios. Es recomendable que
los abordajes del neuroeje sean ejecutados con tcnica estril
y el anestesilogo debiera de utilizar bata estril despus
de un aseo quirrgico de manos y antebrazos y haber
desinfectado en forma correcta la piel del sitio a bloquear.

Complicaciones neurolgicas en pacientes que

toman productos que modifican la coagulacin
sangunea.
La trombocitopenia, el uso de heparinas de bajo peso
molecular (HBPM), de heparina regular, de anticoagulantes
orales, de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
y de hierbas que interfieren con la coagulacin son ahora
preocupacin de todos los anestesilogos, en especial
cuando se planea utilizar tcnicas regionales y muy en lo
particular, bloqueos neuroaxiales. Se conoce que los pacientes
que toman frmacos u otros productos que modifican la
coagulacin sangunea y que son candidatos para anestesia
neuroaxial representan un reto especial en anestesiologa
ya que el fantasma del hematoma epidural ronda la escena.
La imagen 6 muestra un hematoma en la cavidad peridural
despus de una puncin con aguja de Touhy en un enfermo
con anticoagulantes. Por fortuna ya existen lineamientos
muy precisos sobre la conducta correcta de manejo, y es

Figura 6. Hematoma peridural inducido por una puncin con aguja

de Touhy en un paciente anticoagulado.
Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.

139

Tabla 5. Resumen de las recomendaciones del consenso de la ASRA en relacin al uso de anticoagulantes y anestesia-analgesia
neuroaxial.28
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

8.

La decisin para realizar un bloqueo del neuroeje en un paciente que recibe HBPM debe de realizarse en bases individuales
sopesando el riesgo de hematoma neuroaxial vs. los beneficios de la anestesia regional.
No se recomienda monitorizar los niveles de antiXa ya que no es predictivo del riesgo de sangrado.
Frmacos concomitantes que potencian sangrado como los anti adhesivos plaquetarios o anticoagulantes orales
condicionan un riesgo adicional para el desarrollo de sangrado espinal.
Si se observa sangre durante la insercin de la aguja o el catter, la primera dosis de HBPM deber administrase hasta las 24
h despus.
Si un paciente recibe HBPM en el preoperatorio, la anestesia neuroaxial debe posponerse cuando menos 10 a 12 h despus
de la ltima dosis de HBPM. Los que reciben dosis elevadas de HBPM, por ejemplo 1 mg/kg de enoxaparina cada 12 horas,
deben de esperar ms de 24 h.
Una solo puncin subaracnoidea puede ser la tcnica anestsica ms segura.
La primera dosis de HBPM se debe de administrar no antes de 24 h despus de anestesia neuroaxial. Los catteres
neuroaxiales deben de retirarse antes de iniciar HBPM, y la primera dosis debe de darse 2 h despus de haber retirado el
catter.
Si el enfermo est recibiendo HBPM y tiene un catter neuroaxial, este no debe de ser retirado hasta despus de 10 1 12 h
de haber recibido la ltima dosis de HBPM.

mandatario en la actualidad seguir estas recomendaciones.

El consenso de la American Society of Regional Anestesia
(ASRA) ha sido publicado en diversas ocasiones y se resume
en la tabla 5.28
Los hematomas en el canal espinal secundarios a tcnicas
de anestesia neuroaxial son una situacin de alarma que
requieren de ciruga inmediata. La figura 7 ilustra la bondad
de la remocin del hematoma antes de 8 horas de ocurrido.29
Cuando la ciruga se retarda ms de 24 horas la recuperacin
completa es menor del 10%.

Complicaciones neurolgicas en la paciente

obsttrica
La mujer embarazada de trmino constituye un grupo muy
especial ya que por un lado es la expresin de salud plena
de dos sujetos, y por el otro, son las personas que con
mayor frecuencia reciben anestesia-analgesia neuroaxial,
ya sea para operacin cesrea y/o analgesia obsttrica.
Las complicaciones neurolgicas ms frecuentemente
informadas son la CPD, dolor lumbar postparto, dao de
nervios perifricos, lesiones que ocupan espacio en el canal
espinal como los hematomas. La CPD cobra especial inters
en la embarazada ya que hay que establecer el diagnstico

Figura 7. La remocin temprana de los hematomas peridurales

en el canal espinal est en relacin directa con el grado de
recuperacin.29

140

Anestesia en Mxico 2006;18(3): 133-144

diferencial con otras cefaleas como por ejemplo la migraa,

cefalea mixta, trombosis de senos venosos cerebrales, entre
otros. La CPD en las embarazadas se da en tres escenarios
diferentes; a) Puncin dural no advertida durante intento
de anestesia o analgesia peridural, b) Despus de puncin
subaracnoidea intencionada para anestesia de operacin
cesrea y c) Posterior a bloqueo combinado subaracnoideoperidural ya sea para analgesia obsttrica u operacin
cesrea. La incidencia ms elevada se da cuando el bloqueo
se hace con aguja de Touhy 16 o 17, pudiendo alcanzar
cifras entre 61 y 85%. Cuando se usan agujas raqudeas
de pequeo calibre la incidencia de CPD es muy baja, y
hay autores que informan no haber observado CPD en sus
series (Tabla 4).30 El dolor lumbar postparto se presenta en
el 30 al 50% de las embarazadas, sntoma que no se va a
incrementar con el bloqueo anestsico, sea este epidural,
subaracnoideo o mixto. Aun el uso de ALs ms concentrados
durante la analgesia epidural no incrementa el riesgo de
dolor lumbar por lo que es prudente discutir estos datos
con las enfermas antes del bloqueo. El manejo del dolor
en estas enfermas es el usual que para dolor lumbar bajo.
Las neuropatas perifricas son poco frecuentes y se han
informado hasta 36.2 casos por 10,000 partos y suelen
desaparecer a las 72 horas postparto. Las que persisten
ms de seis semanas y se asocian a la analgesia peridural
son de 1.9 por cada 10,000 partos.31 Se asocian a isquemia
neural prolongada por la posicin durante el parto, misma
que es facilitada por la misma analgesia (no percepcin
del dolor isqumico). Se pueden manejar con esteroides y
fisioterapia, siendo esta ltima la parte vital del tratamiento.6
Tabla 4. Incidencia (%) de CPD en pacientes obsttricas.30
Aguja
Incidencia
Aguja
Incidencia
Sprotte 24
0.7 a 4.2
Gertie Marx 26
0
Gertie Marx 24
3.5
Atraucan 26
1.9
Whitacre 25
1.2 a 3.8
Durasafe 27
1.0
Quincke 25
4.7 a 7.1
Quincke 27
2.7 a 3.5
Durasafe 25
1.0
Whitacre 27
0
Quincke 26
5.2

Prevencin de la complicaciones por anestesia

neuroaxial
Como en muchas otras reas de la medicina, en anestesiologa
existen estndares de seguridad encaminados a prevenir
accidentes e incidentes que hacen la prctica de nuestra
especialidad ms segura. Numerosos grupos de investigadores
preocupados por mejorar la calidad de atencin han
diseado normas de seguridad en diversas reas; va area
difcil, pacientes con riesgo de hipertermia maligna, anestesia
obsttrica de alto riesgo, anestesia regional, dolor, etc. En
anestesia neuroaxial se han hecho varias recomendaciones
basadas en consensos o en experiencias obtenidas por
estudios de investigacin o a travs de meta-anlisis. La
primera regla es respetar el derecho del paciente a elegir
entre anestesia regional o cualquier otra tcnica anestsica.
Si despus de explicarle los riesgos y beneficios de todas las
alternativas anestesiolgicas el enfermo decide no anestesia
regional, no debemos forzarlo a cambiar su opinin. Una
historia clnica completa que incluya exploracin neurolgica
encaminada a buscar dficit neurolgico son indispensables
antes de proceder con la anestesia regional. De igual manera
son mandatarios los exmenes preoperatorios, en especial
las pruebas de coagulacin (TP, TPT, INR y plaquetas). El
conocimiento de la anatoma de la regin por anestesiar y de
las tcnicas de bloqueo regional son tambin mandatorias,
al igual que el monitoreo prebloqueo y durante la ciruga,
similar al que se hace en anestesia general; presin arterial,
electrocardiograma, frecuencia respiratoria, oximetra
de pulso y temperatura. En nuestra prctica aadimos
el monitoreo del estado de despierto con la escala de
Ramsay,32,33 en especial en aquellos pacientes que son
sedados durante la anestesia regional.
Ya se comentaron los lineamientos a seguir con los enfermos
que reciben HBPM. Si bien estas recomendaciones no son
perfectas, son hasta hoy el estndar de oro en el cuidado
de estos pacientes y est por determinarse si con estas
recomendaciones se logra abatir la incidencia de hematomas
en la cavidad peridural.
Recomendaciones para localizar el espacio peridural. Como
se observa en la figura 8, la distancia entre la piel y el espacio
peridural posterior vara segn la regin anatmica. La
mayor parte de los bloqueos peridurales se realizan en la
regin lumbar, sitio donde el espacio peridural posterior es
ms amplio y por ello ms difcil de perforar la duramadre.
Wong y Chang34 estudiaron la distancia entre la piel y el
espacio peridural en 159 pacientes no obsttricas en los
que se realizaron bloqueos peridurales lumbares a travs de
la lnea media. Encontraron que en el interespacio L1-2 la
relacin entre la edad (r2 = 0.137, p 0.05), peso (r2 = 0.35,
P 0.0003), y la relacin peso-talla (r2 = 0.36, P 0.0002) con
la distancia de la piel al espacio peridural. El estudio griego
de Stamatakis y su grupo35 realizado en 406 pacientes de
ambos sexos encontr una distancia de la piel a la cavidad
epidural de la regin lumbar de 4.980.95 cm con valores
significativamente mayores en los hombres (5.370.88 cm)
vs. mujeres (4.830.93 cm. Esta distancia estuvo relacionada
con el peso, IMC y la superficie corporal. Un estudio hecho
en la regin cervical (C7-T1)36 report una distancia de la

piel al espacio peridural de 4.810.81 cm y un anlisis de

regresin linear demostr una correlacin significativa de
esta distancia con el peso (r2 = 0.53, p < 0.0001), IMC (r2 =
0.58, p < 0.0001), indicando que el peso y el IMC pueden ser
una gua para la identificacin de la profundidad del espacio
peridural cervical C7-T1.
Persiste la controversia sobre cual tcnica es ms segura;
prdida de la resistencia vs. gota suspendida de Gutirrez.
Hoffmann y cols.37 compararon ambas tcnicas utilizando aire
para la perdida de la resistencia y sugieren que esta ltima
es ms segura a nivel lumbar ya que se puede disminuir el
riesgo de puncin dural, mientras la gota suspendida de
Gutirrez se recomienda en la regin torcica y cervical por la
elevada presin negativa en estas regiones. Recordar que el
uso de aire para localizar el espacio peridural no es la mejor
tcnica como ya lo han mencionado Sabesrki y cols,25 y ms
reciente lo ratific Figueredo en una revisin bibliogrfica
extensa.38 Este autor menciona la combinacin de aire con
lquido como una tcnica segura durante la identificacin de
la cavidad epidural con tcnica de prdida de la resistencia.

Figura 8. Distancias promedio en mm entre el ligamento amarillo

y la duramadre. Volmenes de anestsicos locales requeridos por
cada metmera a bloquear. La imagen de la derecha muestra la
distancia media en cm entre la piel y el espacio peridural en
diferentes regiones anatmicas.

Desde que la American Society of Anesthesiology en la

dcada de 1980 recomend la obligatoriedad de la dosis
epidural de prueba se han disminuido en forma considerable
los eventos secundarios a inyeccin intravenosa de frmacos
anestsicos y coadyuvantes, como se observa en la figura
9. La dosis epidural de prueba fue el factor ms impactante
para la disminucin de las muertes no esperadas.
La introduccin de la dosis epidural de prueba con un AL
aadido de un frmaco vasoactivo como la adrenalina es
una norma aceptada en algunos pases. Quince a 20 g de
epinefrina en 2 mL de salino 0.9% nos da idea si la aguja
o el catter epidural no estn en una vena epidural. Otros
marcadores vasculares usados en la dosis epidural de prueba
son la lidocana 100 mg, cloroprocana 100 mg, bupivacana
25 mg y fentanilo 25 g. No se recomienda usar ropivacana
ya que en el caso de inyeccin intravascular de dosis bajas
de este AL no habra manifestaciones clnicas por su poca
neurotoxicidad. La dosis peridural de prueba fue valorada
por Tanaka y cols, 39 quienes de forma simulada en pacientes
anestesiados con isofluorano encontraron que la presin
Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.

141

Figura 9. Porcentaje por dcadas de casos de anestesia regional de la ASA

(Closed Claims Data) con inyeccin intravascular de anestsicos
locales

arterial es ms til que la frecuencia cardiaca. Otros factores

de importancia en su evaluacin son los enfermos mayores
de 60 aos y aquellos bajo terapia con betabloqueadores en
los cuales la frecuencia cardiaca pierde valor.
En los adultos no es prudente realizar punciones epidurales
bajo anestesia general, prctica aceptable en anestesia
peditrica.

Lpidos intravenosos en el manejo preventivo

y en el tratamiento de toxicidad aguda por
anestsicos locales?
En 2003, Weinberg y su grupo40 publicaron un artculo muy
interesante que podra cambiar la mortalidad secundaria
a la toxicidad aguda de los ALs cuando estos alcanzan
concentraciones plasmticas por arriba de las cifras ya
discutidas. Como mencionan Groban y Butterworth41 en
la editorial que acompaa a esta investigacin, pareciera
que por fin se ha encontrado un tratamiento para la cardio
toxicidad aguda por ALs. El tratamiento habitual de este
evento ha considerado muchos abordajes incluyendo
resucitacin cardiopulmonar avanzada, el uso de
antiarrtmicos, inotrpicos positivos, vasopresores y hasta la
circulacin extracorprea. Weinberg y su grupo sugirieron
que la infusin de lpidos mejora la funcin miocrdica
daada por bupivacana al facilitar la extraccin de este AL
desde las fibrillas ventriculares gracias a su gran afinidad
lipdica.
Hemos visto cuatro enfermos a los que se les inyectaron dosis
excesivas de lidocana durante anestesia local y sedacin
consciente para ritidoplasta. El primer enfermo recibi entre
1500 y 2000 mg de lidocana con epinefrina 1:200,000 en
los primeros 150 minutos y tuvo colapso cardiocirculatorio
precedido cinco minutos antes por mioclonias leves. Este

paciente logr recuperarse con el manejo estndar de

resucitacin cardiaca, pero hubo secuelas neurolgicas
leves. La sedacin consciente en este paciente se hizo
con dexmedetomidina, frmaco al cual se le han descrito
propiedades de neuroproteccin. Los otros tres enfermos se
sedaron con ketamina-midazolam y el cirujano les inyect
entre 1000 y 1400 mg de lidocana con adrenalina por va
subcutnea, dosis superiores a las dosis recomendadas de 7
mg/kg cuando se usa lidocana con epinefrina. A diferencia
del caso anterior, estos tres pacientes se manejaron con una
infusin de 500 mL de lpidos al 20%, iniciada antes de que
hubiera manifestaciones clnicas o ECG de toxicidad. Si bien
este tratamiento preventivo con lpidos i.v. no es un protocolo
de manejo aceptado, se fundamenta en los hallazgos de
Weinberg. Hay casos humanos reportados de tratamiento
de cardiotoxicidad por bupivacana manejados con lpidos.43
Es recomendable tener disponibles en los quirfanos uno o
dos frascos de lpidos al 20% ya sea para uso profilctico o
teraputico de toxicidad por ALs.

Conclusiones
Las lesiones con dao neurolgico permanente y la
muerte por anestesia son los efectos ms temidos de las
diversas tcnicas de anestesia regional, muy en particular
de los procedimientos neuroaxiales. Durante la evaluacin
preanestsica se debe incluir la bsqueda intencionada
de dficit neurolgico previo conocido o no, as como
discutir en forma amplia las muy bajas posibilidades de
complicaciones con secuelas prolongadas o permanentes,
incluyendo la muerte. Es vital que el anestesilogo tenga un
conocimiento amplio y actualizado de todas y cada una de
las tcnicas de anestesia regional, de la farmacologa de las
drogas utilizadas, as como conocer y poder identificar todas
las posibles complicaciones. Solo as se podr establecer
el manejo oportuno cuando estos efectos deletreos se
presentan. Seguir las recomendaciones encaminadas a
prevenir estas complicaciones es una costumbre de la cual
jams nos vamos a arrepentir. En el desafortunado caso
de una complicacin es vital mantener la calma, registrar
los eventos en la hoja de anestesia y nota post anestsica,
tener una charla con todo el equipo mdico y paramdico
involucrado, as como platicar con los familiares sobre el
evento ocurrido sin asumir la responsabilidad en los casos
dudosos. Contacte a su asesor legal de inmediato. La prctica
de la anestesia est catalogada entre las especialidades
mdicas potencialmente ms peligrosas para el paciente y
el anestesilogo y las complicaciones suceden con buenos
doctores, en la prctica de buena medicina, y en ausencia de
negligencia.

Tabla 5. Eficacia de Dosis Epidural Ficticia con 15 g de epinefrina i.v. basada en la mayor frecuencia
cardiaca y presin arterial sistlica en adultos bajo anestesia con isoflurane-N2O.35
Frecuencia cardiaca
Presin arterial sistlica
Sensibilidad
67% (10/15)
100% (15/15)
Especificidad
100% (15/15)
100% (15/15)
Valor predictivo positivo
100% (10/10)
100% (15/15)
Valor predictivo negativo
75% (15/20)
100% (15/15)

142

Anestesia en Mxico 2006;18(3): 133-144

Referencias
1.
2.

3.

4.

5.
6.

7.
8.
9.
10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Whizar LV, Carrada PS. Editorial. Anestesia subaracnoidea. Cien

aos despus. Rev Mex Anest 1999;22:1-4.
Iida H, Watanabe Y, Dohi S, Ishiyama T. Direct effects of
ropivacaine and bupivacaine on spinal vessels in canine.
Assessment with closed spinal window technique.
Anesthesiology 1997;87;75-81.
Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA. Severe complications
associated with epidural and spinal anaesthesia in Finland
1987-1993. A study based on patient insurance claims. Acta
Anaesthesiol Scand 1997;41:445-452.
Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K: Serious
complications related to regional anesthesia. Anesthesiology
1997;87:479-486.
Torres-Chvez J, Moreno L, Gmez-Ramrez A. Anestesia
subaracnoidea total accidental. Anest Mex 2004;16;(3).
Whizar LV, Reyes AMA, Cisneros CR, Flores CJ, Segovia GC.
Lesin del cono medular durante anestesia subaracnoidea.
Anest Mex 2005;17:32-37.
Cobe RW. The Wolley and Roe cases. Wolley and Roe vs.
Ministry of Health and others. Anaesthesia 1954;9:249-270.
Whizar LV, Carrada PS. Ropivacana: una novedosa alternativa
en anestesia regional. Rev Mex Anest 1999;22:122-152.
Richards A, McConachie I. The pharmacology of local
anesthetics drugs. Current Anaesth Crit Care 1995;6:41-47.
Kastrup J, Peterson P, Dejgard A, Angelo HR, Hilsted J.
Intravenous lidocaine infusion-a new treatment of chronic
painful diabetic neuropathy. Pain 1987; 28: 69-75.
Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M, et al. Transient neurologic
toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5%
lidocaine. Anesth Analg 1993;76:1154-7.
Sjostrom S, Blass J. Severe pain in both legs after spinal
anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine solution.
Anaesthesia 1994; 49:700-702.
Beardsley D, Holman S, Gantt R, et al. Transient neurologic
deficit after spinal anesthesia: local anesthetic maldistribution
with pencil point needles? Anesth Analg1995; 81:314-20.
Sumi M, Sakura S, Kosaka Y. Intrathecal hyperbaric 0.5%
tetracaine as a possible cause of transient neurologic toxicity.
Anesth Analg 1996; 82:1076-1077.
Pollock JE, Neal JM, Stephenson CA, Wiley CE. Prospective
study of the incidence of transient radicular irritation in
patients undergoing spinal anesthesia. Anesthesiology 1996;
84:1361-1367.
Liguori G, Zayas V, Chisholm M. Transient neurologic symptoms
after spinal anesthesia with mepivacaine and lidocaine.
Anesthesiology 1998;88:619-623.
Martnez GN, Reyes AMA, Whizar LV. Sndrome de irritacin
transitoria secundario a levobupivacana 0.65%. Informe de un
caso. Anest Mex 2006;18:24-33.
Naveira FA, Copeland S, Anderson M, Speight K, Rauck R.
Transient neurologic toxicity after spinal anesthesia, or is it
myofascial pain? Two case reports. Anesthesiology 1998;
88:268-270.
Lybecker H, Djernes M, Schmidt JF: Postdural puncture
headache(PDPH): onset, duration, severity, and associated
symptoms. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:605-612.
Carrada PS, Whizar LV, Prez OA, Cabrera MN. Incidencia de

21.

22.

23.

24.

25.

26.
27.

28.
29.
30.
31.

32.

33.

34.
35.

36.
37.

38.
39.

cefalea postraquia en pacientes jvenes. Estudio doble ciego,

comparativo con Atraucan 26, Quincke 26 y Whitacre 27. Rev
Mex Anest 1997;20:3-10.
Oedit R, van Kooten F, Bakker SL, Dippel DW. Efficacy of the
epidural blood patch for the treatment of post lumbar puncture
headache BLOPP: a randomized, observer-blind, controlled
clinical trial [ISRCTN 71598245]. BMC Neurol 2005;5:12.
Sandesc D, Lupei MI, Sirbu C, Plavat C, Bedreag O, Vernic
C. Conventional treatment or epidural blood patch for the
treatment of different etiologies of post dural puncture
headache. Acta Anaesthesiol Belg 2005;56:265-269.
Whizar LV, Carrada PS, Cisneros CR, Cortes GC, Solar. Migracin
subaracnoidea del catter o del anestsico durante anestesia
epidural-espinal combinada. Informe de un caso. Rev Mex
Anest 1997;20:91-95.
Absalom AR, Martinelli G, Scott NB. Spinal cord injury caused
by direct damage by local anaesthetic infiltration needle. Br J
Anaesth. 2001;87:512-515.
Sabesrki LR, Kondamuri S, Osinubi OYO. Identification of the
epidural space: Is loss of resistance to air a safe technique? Reg
Anesth 1997;22:3-15.
Grewal S, Hocking G, Wildsmith JAW. Epidural abscess. Brit J
Anaesth 2006;96:292-302.
Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural
hematoma, infection, and neurologic injury in obstetrics
patients with epidural analgesia/anesthesia. Anesthesiology
2006;105:394-399.
Anestesia neuroaxial y anticoagulantes. Conferencia de
consenso de opinin. Anest Mex 2004;16(2).
Wulf, H. Epidural anaesthesia and spinal haematoma, Can J
Anaesth. 1996;43:12601271.
MacArthur AL. Neurological complications of regional obstetric
anesthesia. Thech Reg Anesth Pain Manage 2003;7:229-234.
McArthur AJ, McArthur C, Weeks SK. Is epidural anesthesia in
labor associated with chronic low back pain? A prospective
cohort study. Anesth Analg 1997;85:1066-1070.
DeJonghe B, Cook D, Appere-de-Vecchi C, Guyatt G, Meade M,
Outin H. Using and understanding sedation scoring systems: a
systematic review. Intensive Care Medicine 2000; 26: 275-285.
Ramsay MAE, Savege TM, Simpson BRJ & Goodwin R.
Controlled sedation with alpaxalone-alphadolone. British
Medical Journal 1974; 2:656 659.
Wong JO, Chang CL. The distance from the skin to the epidural
space in general population. Ma Zui Xue Za Zhi 1990;28:63-68.
Stamatakis E, Moka E, Siafaka I, Argyra E, Vadalouca A.
Prediction of the distance from the skin to the lumbar epidural
space in the Greek population, using mathematical models.
Pain Pract 2005;5:125-134.
Lin CH, Lu CH, Ning FS. Distance from the skin to the cervical
epidural space. Acta Anaesthesiol Sin 1995;33:161-164.
Hoffmann VLH, Vercauteren MP, Vreugde JP et als. Posterior
epidural space: safety of loss of resistance and hangingdrop
techniques. Brit J Anaesth 1999;83:807-809.
Figueredo E. Techniques for identifying the epidural space. Rev
Esp Anestesiol Reanim 2005;52:401-412.
Tanaka M, Yamamoto S, Ashimura H, Iwai M, Matsumiya N.
Efficacy of an epidural test dose in adult patients anesthetized
with isoflurane: lidocaine containing 15 micrograms
epinephrine reliably increases arterial blood pressure, but not
heart rate. Anesth Analg 1995;80: 310-314.
Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.

143

40. Weinberg G, Ripper R, Feinstein D, Hoffman W. Lipid emulsion

infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac
toxicity. Reg Anesth Pain Med 2003;28:198-202.
41. Groban L, Butterworth J. Lipid reversal of bupivacaine toxicity:
Has the silver bullet been identified? Reg Anesth Pain Med

144

Anestesia en Mxico 2006;18(3): 133-144

2003;28: :167-169.
42. Litz RJ, Popp M, Stehr SN, Koch T. Successful resuscitation of a
patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus
block using lipid infusion. Anaesthesia 2006;61:800-801.