DEFINICIN Y ETIOPATOGENIA

El hiperaldosteronismo primario es un trastorno que se caracteriza

por una hipersecrecin de aldosterona que es relativamente
independiente del sistema renina-angiotensina y que no se inhibe
despus de la carga con sodio. En el tbulo renal distal, la
aldosterona aumenta la resorcin de Na + y agua y la eliminacin de
K+ y H+. Su exceso lleva al desarrollo de la hipertensin arterial.
Causas/formas
1) Ms frecuentes
a) Adenomas secretores de aldosterona (30-50 %): se originan
debido a una proliferacin monoclonal; la secrecin de aldosterona no
depende de la angiotensina II, pero s que tiene relacin con las
oscilaciones diarias de la concentracin de ACTH en el suero.
b) Hiperaldosteronismo
suprarrenal bilateral).

idioptico

bilateral (hiperplasia

2) Menos frecuentes
a) Hiperplasia suprarrenal unilateral (micro- o macronodular).
b) Hiperaldosteronismo familiar.
Tipo I: se debe a la mutacin de los genes: CYP112 codificante para
la aldosterona sintasa y CYP111 codificante para 11-hidroxilasa,
que lleva a la formacin de un gen quimrico responsable de la
sntesis de aldosterona en la zona fascicular suprarrenal, zona
dependiente de ACTH. La administracin de dexametasona (que
disminuye la concentracin de ACTH) inhibe la secrecin excesiva de
aldosterona y por ello este tipo se denomina hiperaldosteronismo
sensible
a los
glucocorticoides
(glucocorticoid
remediable
aldosteronism, GRA).
Tipo II: adenoma secretor de aldosterona de tipo familiar y/o
hiperplasia idioptica bilateral; el hiperaldosteronismo no depende de
la ACTH, el defecto gentico no est aclarado, aunque probablemente
afecta al gen CYP11b2.

Tipo III: causado por una mutacin germinal en el gen KCNJ5 del
canal de potasio. Cursa con una importante hiperplasia suprarrenal
y sntomas severos de hiperaldosteronismo.
c) Carcinoma corticosuprarrenal secretor de aldosterona.
d) Tumores con produccin ectpica de aldosterona (p. ej.
neoplasias ovricas o renales).

En el 50 % de los enfermos afectados por adenomas suprarrenales

secretores de aldosterona se han demostrado mutaciones somticas
del gen KCNJ5, cuya expresin final determina que los canales de
potasio sean menos selectivos, permitiendo el flujo de iones de sodio
y posteriormente de calcio a las clulas de la capa glomerular
suprarrenal, por lo que aumenta la sntesis de aldosterona. En
pacientes con adenomas suprarrenales en los cuales se ha
demostrado una mutacin del gen KCNJ5, los sntomas de
hiperaldosteronismo estn muy pronunciados.

CUADRO CLNICO E HISTORIA NATURAL

Sntomas: el sntoma principal es la existencia de una hipertensin
arterial resistente, a menudo de curso grave, que puede estar
acompaada de otros sntomas como debilidad muscular, poliuria,
polidipsia, parestesias y calambres musculares, tetania (sntomas
debidos a una deficiencia severa de potasio y de alcalosis);
normovolemia (al principio se nota hipervolemia a causa de retencin
de agua y sodio, posteriormente aparece una diuresis espontnea
y normalizacin del volumen del fluido extracelular el fenmeno
escape probablemente asociado al aumento de la secrecin del
pptido natriurtico atrial). Un exceso de aldosterona acta
sinergsticamente con la angiotensina II, llevando a necrosis, fibrosis
y proliferacin de los miocitos, hipertrofia cardaca, remodelacin
y fibrosis vascular y al perjuicio de la funcin del endotelio vascular.
En los riones, especialmente en presencia de una ingesta alta de
sodio en la dieta, se desarrolla un dao en las arteriolas pequeas
y medias produciendo nefropata.

DIAGNSTICO
Se deben realizar pruebas diagnsticas con el fin de detectar el
hiperaldosteronismo primario en pacientes con hipertensin arterial:
1) moderada (>160-179/100-109 mm Hg) o grave (>180/110 mm
Hg)
2) resistente (>140/90 mm Hg a pesar del uso de 3 frmacos
hipotensivos)
3) con hipocaliemia espontnea o inducida por diurticos
4) con un tumor
(incidentaloma)

suprarrenal

detectado

de

forma

incidental

5) en pacientes con familiares de primer grado diagnosticados de

hiperaldosteronismo o bien con historia familiar que indique una
incidencia
temprana
de
hipertensin
arterial
o accidentes
cerebrovasculares en jvenes (<40 aos de edad).
Exploraciones complementarias
1. Pruebas bioqumicas bsicas:
1) hipocaliemia (puede que no aparezca en caso de hipertrofia
suprarrenal bilateral o, menos frecuentemente, en adenomas); la
concentracin srica del potasio debe estar evaluada tras haber
retirado aquellos frmacos que influyen en el equilibrio sodio-potasio
y en la actividad del sistema RAA ms adelante, con la ingesta
normal del sodio y potasio en la dieta; cuanto mayor es la ingesta de
sodio, mayor es la probabilidad de aparicin de hipocaliemia. En
algunos pacientes la hipocaliemia se evidencia durante el tratamiento
hipotensor con diurticos
2) aumento de la eliminacin de potasio por la orina en pacientes con
hipocaliemia (>30 mmol/d)

3) concentracin srica de sodio cercana al LSN o hipernatremia

4) alcalosis metablica.
2. Pruebas hormonales: se deben extraer muestras de sangre para
evaluar la ARP y el nivel srico de aldosterona por la maana,
ptimamente tras 2 h en bipedestacin. En un paciente hospitalizado
tomar 2 muestras de sangre: por la maana en posicin horizontal
y tras 2 h de bipedestacin. Antes de las pruebas hormonales del
sistema RAA, hay que compensar la deficiencia de potasio y retirar
frmacos que puedan influir en el equilibrio sodio-potasio y el sistema
RAA: espironolactona, eplerenona, amilorida y otros diurticos
4 semanas antes de la prueba (resultados falso negativos); bloqueantes, clonidina metildopa (resultados falso positivos),
calcioantagonistas
dihidropiridnicos,
IECA,
bloqueadores
de
receptores de angiotensina II (ARA-II) e inhibidores de renina
2 semanas antes de la prueba (resultados falso negativos). Segn
muchos autores, los nicos frmacos que se pueden administrar a un
paciente sometido al proceso diagnstico del hiperaldosteronismo
primario son: verapamilo (preparado de liberacin prolongada) y bloqueadores. Si los valores de la presin arterial exigen el uso de
otros frmacos hipotensores, hay que tenerlo en cuenta al interpretar
los resultados.
1) Disminucin de la actividad de renina plasmtica (ARP)
y aumento de la concentracin plasmtica de aldosterona
basal (en reposo):
a) ARP <0,77 nmol/l/h (<1,0 ng/ml/h)
b) aldosterona en el plasma >416 pmol/l (15 ng/dl)
c) ndice aldosterona-renina (IAR; aldosterona [ng/dl]:
[ng/ml/h]) >20-40 (depende del mtodo de laboratorio).

ARP

2) ARP y concentracin plasmtica de aldosterona en las

pruebas dinmicas:
a) no se evidencia un aumento de la ARP y de aldosterona en
respuesta a los factores que normalmente estimulan el sistema
RAA: 3 das de dieta hiposdica (hasta 20-30 mmol/d, p. ej. dieta
de arroz y fruta), seguida de un test postural de 3-4 h o test
postural de 2-3 horas precedido por la administracin de 20-

40 mg de furosemida. Normalmente, la ARP y la concentracin de

aldosterona aumentan en 2-3 veces tras 2-3 h de bipedestacin.
Despus de una dieta hiposdica o tras la administracin de
furosemida se advierte un aumento de varias veces.
b) no se evidencia una disminucin de la concentracin de
aldosterona en respuesta a los factores que inhiben la actividad del
sistema RAA: 3 das de dieta rica en sal (confirmada por un
hallazgo de la eliminacin de sodio por la orina >200 mmol/24 h):
aldosterona
urinaria
>39
nmol/24 h
(14 g/24 h); test
de
supresin con captopril (25 mg VO, tras 1 h de bipedestacin):
no se nota una disminucin de la concentracin plasmtica de
aldosterona al menos del 30 % tras 2 h en la posicin sentada;
test de sobrecarga salina al 0,9 %: administrar iv. una solucin de
NaCl al 0,9 % por 4 h a dosis de 500 ml/h (se debe controlar la
presin arterial y el nivel srico de potasio y recordar que la
sobrecarga salina puede ser peligrosa: en pacientes hipertensos
puede
llevar
a una
crisis
hipertensiva,
y en
caso
del
hiperaldosteronismo primario a una hipocaliemia severa): aldosterona
en el plasma >277 pmol/l (10 ng/dl).
Test de supresin con fludrocortisona (TSF) (0,1 mg 4 d VO
durante 4 das; se debe garantizar una complementacin de sodio
y potasio adecuadas, mantener el nivel srico de potasio ~4 mmol/l
(determinar el nivel srico 4 d). Los resultados que indican un
diagnstico de hiperaldosteronismo primario son: concentracin de
aldosterona en el plasma en el 4. da del test >166 pmol/l (6 ng/dl)
si la ARP est disminuida <0,77 nmol/l/h (1 ng/ml/h), concentracin
del potasio dentro del rango normal y concentracin del cortisol a las
10:00 menor que a las 7:00.
El uso de los factores que inhiben la actividad del sistema RAA
requiere precaucin en particular con pacientes hipertensos con
hipocaliemia.
3. Pruebas de imagen. En el escner: manifestacin del tumor
suprarrenal de >8-10 mm de dimetro. Un engrosamiento del brazo
suprarrenal >6-7 mm o de la glndula entera >10 mm se considera
patolgico. La evaluacin de la rapidez del lavado del contraste
intravenoso ayuda en el diagnstico diferencial entre un adenoma
(lavado
rpido),
carcinoma,
metstasis

y feocromocitoma. RMN: tiene

una
sensibilidad
y especificidad
semejante al escner. Es til en el diagnstico diferencial de los
adenomas secretores de aldosterona y los tumores no funcionantes.
La gammagrafa suprarrenal con un anlogo del colesterol marcado
con 131I puede servir para la deteccin de tumores secretores de
aldosterona mayores de 1,5 cm.
4. Cateterizacin de las venas suprarrenales con evaluacin de
la concentracin de aldosterona: es un mtodo seguro para
diferenciar entre hiperplasia suprarrenal y un adenoma: la
concentracin de aldosterona es 4-5 veces ms alta en el lado del
tumor. Se debe realizar solamente en algunos centros especializados.

Criterios diagnsticos
1. Screening (tamizaje): una disminucin de la ARP <0,77
nmol/l/h (1 ng/ml/h), concentracin de aldosterona >416 pmol/l (15
ng/dl) e ndice aldosterona/renina >20 implican la realizacin de
pruebas funcionales (estimulacin de secrecin de renina o supresin
de secrecin de aldosterona).
2. Confirmacin del diagnstico de hiperaldosteronismo
primario: ausencia de supresin o supresin insuficiente de la
secrecin de aldosterona por los estmulos fisiolgicos (dieta
hiposdica, infusin de NaCl al 0,9 %) o frmacos (fludrocortisona,
captopril) y falta de aumento de ARP tras la bipedestacin.
3. Determinacin de la causa de secrecin autnoma al
establecer el diagnstico del hiperaldosteronismo primario: realizar
pruebas radiolgicas.
1) Adenoma corticosuprarrenal: la concentracin de aldosterona
es ms alta que en la hiperplasia suprarrenal, adems, en el test
postural la concentracin de aldosterona no aumenta e incluso puede
disminuir.
2) Hiperplasia corticosuprarrenal bilateral: la concentracin
basal de aldosterona es menor que en el caso de un adenoma y en un
test postural aumenta en >30 %, tambin se elevan las
concentraciones de la 18-OH-corticosterona (precursor inmediato de
aldosterona) y del cortisol.

3) Hiperaldosteronismo familiar: hay que sospechar esta forma de

hiperaldosteronismo en pacientes con hipertensin arterial en el curso
de
hiperaldosteronismo
en
la
infancia
o cuando
el
hiperaldosteronismo ocurre en familiares con antecedentes de
accidentes cerebrovasculares en la juventud. En el tipo I la
administracin de dexametasona inhibe la secrecin de aldosterona.
4. Pruebas de imagen: el escner o la RMN suprarrenal y en caso
de necesidad la gammagrafa suprarrenal y el cateterismo de las
venas suprarrenales tienen un valor decisivo.