ASOCIACION DE CAPACITACION INFANTIL DE SUGAMUXI

ACISUG

A C IS U G

ENCUESTA RIESGO BIOMECANICO

COPIA CONTROLADA
Cdigo: F-SIGVersin:01
Fecha de Aprobacin:
28/11/2016

Este cuestionario pretende identificar sntomas y factores de riesgo Biomecnico existentes en los
puestos de trabajo para su anlisis. El tratamiento de los datos realizado ser confidencial.
Por favor, RESPONDE A TODAS LAS PREGUNTAS sealando con X la casilla correspondiente.
Fecha: ......... (Da) / ......... (Mes) / ............ (Ao)
1. Es: Hombre ___
Mujer ___
2. Qu edad tiene? .(aos)
3. Jornada Laboral: Diurna ___ Nocturna ___
4 Tipo de contratacin: _____________________________________________________
5. Cargo dentro de la Institucin: ______________________________________________
6. Seale si ha sufrido alguna de estas enfermedades
Artritis reumatoidea ___

Esguinces-luxaciones ___

Tendinitis-Bursitis ___

Fracturas ___

Osteoartritis ___

Enfermedades
___

Sind. De tnel del carpo

___

Ninguna ___

columna

Si ha sufrido fracturas, especifique en que parte del cuerpo

_______________________________________________________________________________
Si sufre enfermedades de la columna, especifique cual
_______________________________________________________________________________
7. Durante los ltimos 3 das ha realizado algn esfuerzo fsico importante fuera de su trabajo?
SI ___ NO ___
8. Ha padecido alguna enfermedad durante los ltimos 7 das? SI ___ NO___
En
caso
de
ser
afirmativo
descrbala
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Cuantos aos y meses tiene realizando el trabajo actual? Aos ___ Meses ___
10. Se queda a trabajar tiempo extra? SI ___ NO ___
No. De horas promedio por semana __________

Elabor
Ayda Y. Martnez
Ballesteros
Responsable SIG

Revis
Jaime Vidal Martnez V
Representante Legal

Aprob
Ana Ofelia Vargas
Hernndez
Coordinadora de
Modalidad

ASOCIACION DE CAPACITACION INFANTIL DE SUGAMUXI

ACISUG

A C IS U G

ENCUESTA RIESGO BIOMECANICO

COPIA CONTROLADA
Cdigo: F-SIGVersin:01
Fecha de Aprobacin:
28/11/2016

11. Ha tenido alguna molestia muscular durante el ltimo ao? SI ___ NO ___ Si la respuesta es
NO pase a la pregunta # 13
12. Favor de poner una X a la palabra que mejor describa su problema
___ Prdida de calor
___ Dolor
___ Rigidez
___ Adormecimiento

___ Debilidad

___ Comezn

___ Calambre

___ Ardor

___ Hinchazn

Elabor
Ayda Y. Martnez
Ballesteros
Responsable SIG

Revis
Jaime Vidal Martnez V
Representante Legal

Aprob
Ana Ofelia Vargas
Hernndez
Coordinadora de
Modalidad

13. Use la escala de numeracin que muestra abajo y aada un nmero en la tabla
correspondiente a la(s) parte(s) donde sienta alguna molestia, ya sea anterior o posterior

14. Cundo not por primera vez la dolencia? Aos ___ Meses ___
15 Cunto dura cada episodio?
Horas ___ 1 da ___ 1 semana ___ 1 mes ___ 6 meses ___ Ms de 6 meses ___
16. Cuntos episodios separados ha tenido en el ltimo ao? ____
17. Qu piensa que caus la dolencia?
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
18. Cmo calificara esta dolencia? Ningn dolencia ___ Tolerable ___ Insoportable ___
19. Ha tenido que faltar a su trabajo a causa de esta dolencia? SI ___ NO ___
En caso de ser afirmativo especifique el No. De das de incapacidad ___
20. Cmo considera su puesto de trabajo? Tomando en cuenta que el 1 es adecuado para el tipo
de actividades, su cuerpo se siente cmodo y el 10 es inadecuado. (Marque con una X).

10

En caso que la respuesta haya sido inadecuado, describa por qu considera as su puesto de
trabajo.
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