SEGURO DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD (H.C.M.

)
E INDEMNIZACIN DE VIDA
TIPO DE SOLICITUD

INCLUSIN

EXCLUSIN

INDEMNIZACIN

PERSONAL
DOCENTE:
ACTIVO

ADMINISTRATIVO:
CONTRATADO

PENSIONADO

OBRERO:

JUBILADO

DATOS DEL
TRABAJADOR

Apellidos y Nombres:

MENDOZA PERAZA JHOS SHINEAD

Fecha de Solicitud
Da: 13 Mes: ENERO

Fecha de
Nacimiento:
05/06/1991

C.I. Nro: 21.024.655

Cargo: OFICINISTA

SOBREVIVIENTE

Ao: 2017

DEDICACION

N Telfono:

Vicerrectorado:
V.P.A.

04125089609

DATOS DEL CNYUGE

C.I. Nro:

Apellidos y Nombres:

Cargo:

Institucin donde labora:

N Telfono:

DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

Apellido y Nombre

C
.I

Fecha
de
Nacimie

Sexo

Parentesc
o

Indemnizacin
%

Firma
Trabajador

Firma y Sello
Coordinacin de Bienestar